Эндоскопический гемостаз при язвенном кровотечении: Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении

Современные методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (обзор литературы) | Ермолов

1. Антонов Ю.А. Инфильтрационный эндоскопический гемостаз в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений [Текст]: дис.. канд. мед. наук / Ю. А. Антонов.- Кемерово, 2011.- 122 с.

2. Васильева А. А. Клинико-экспериментальное обоснование программмированного эндоскопического лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений (клинико-экспериментальное исследование) [Текст]: автореф. дис.. канд. мед. наук / А. А. Васильева.-М., 2004. — 21 с.

3. Винокуров М. М. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Хирургия.—2008. — № 2.- с. 33-38.

4. Глюкоза, аскорбиновая кислота и перекись водорода как ингредиенты эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях. Суждение по поводу одного изобретения [Текст] /Л. Я. Тимен, Т. В. Мачнева, И. Е. Трубицина, Б.З. Чикунова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013.- № 5.- С. 89-92.

5. Гостищев В. К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев.- М.: Анта-Эко, 2005.-349 с.

6. Гостищев, В. К. Эндоскопический гемостаз и прогнозирование рецидивной геморрагии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях [Текст] // Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008.- С. 129-175.

7. Грыженко С. В. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: автореф. дисс..канд.мед. наук: 14.00.27 — хирургия / Рязан. ГМУ.- Рязань, 2012.—23 с.

8. Ермолов А. С. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Опыт московского здраво-охранения 1992-2014 гг / Ермолов А. С., Ярцев П. А., Лебедев А. Г., Гуляев А. А., Андреев В. Г., Благовестнов Д. А., Иванов П. А. / Под редакцией А. С. Ермолова.- Москва: Издательский дом Видар-М, 2015.- 640 с.

9. Ефанов А. В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений [Текст]: дис. канд. мед. наук / А. В. Ефанов.- Тюмень, 2006.- 24 с.

10. Затевахин И. И. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / И. И. Затевахин, А. А. Щеголев, Б.Е. Титков.-М.: Курсив, 2002.- 166 с.

11. Ивахов Г. Б. Оценка тяжести состояния и оптимизация предопера-ционной подготовки больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями: автореф. дис.. к.м.н.: М., 2006.-24 с.

12. Использование радиоволнового эндоскопического гемостаза в лечении язвенных настродуоденальных кровотечений / А. Н. Черепанин, А. С. Шкода, К. А. Покровский [и др.] // Анналы хирургии.-2011.- № 6.- С. 47-50.

13. Капралов С. В. Новые технологии в эндоскопической хирургии кровоточащей язвы / С. В. Капралов, Ю. Г. Шапкин // Сборник тезисов 11 Московского международного конгресса по энд. хирургии.- М., 2007.- с. 179-181.

14. Комплексное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением радиоволнового эндоскопического воздействия / А. И. Черепанин, М. С. Синеокая, Б. И. Долгих, Е. И. Нечипоренко, А. М. Нечаенко // Вестник хир. гастроэнтерол. — 2006.- № 1.- с. 69.

15. Кубышкин В. А. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастро-дуоденальных кровотечений / В. А. Кубышкин, Д. Ю. Петров, А. В. Смирнов А.В // Хирургия. — 2013.- № 9.- С. 67-72.

16. Кузьмин-Крутецкий, М. И. Анализ применения первого отечественного аргоноплазменного коагулятора в лечении желудочно-кишечных кровотечений [Текст] / М. И. Кузьмин-Крутецкий, В. В. Артемов, Е. Н. Стяжкин // Актуальные вопросы неотложной эндоскопии: материалы науч.- практ. конф., Санкт-Петербург, 14 декабря 2001 г.- СПб., 2001.- С. 112.

17. Курыгин А. А. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы [Текст] / А. А. Курыгин, О. Н. Скрябин.- СПб.: Сфинкс, 1996. — 370 с.

18. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пер. с англ. [Текст] // Русский медицинский журнал.-2005. — № 14.-С. 902-208.

19. Мусинов И. М. О язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Причины рецидивов. Состояние системы гемостаза. Лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук.- СПб., 2007.- 38 с.

20. Нарезкин Д. В. Хирургическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис.. д-ра мед. наук.-М., 2003.-49 с.

21. Павловский В. Ф. Эндоскопическая термокоагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис.. канд. мед.наук: 14.00.27 — хирургия / Ханты-Манс. М.А.-Омск, 2011.-22 с.

22. Петров Д. Ю. Эффективность применения аргоно-плазменной коагуля-ции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях [Текст]: дис. канд. мед. наук / Д. Ю. Петров.- М., 2009.- 174 с.

23. Пудиков М. Н. Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочнокишечного тракта, осложненных кровотечением: Дис. канд. мед. наук: 14.00.27 — Хирургия / Воронеж. ГМА им. Н. Н. Бурденко.- Воронеж, 2007.- 110 с.

24. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении / А. Г. Короткевич, Ю.А. Антонов, Ф. И. Лобыкин, В. В. Кузнецов // Эндоскопическая хирургия.-2004.-№ 2.-С. 41-45.

25. Тимен Л. Я. Принципиальные особенности эндоскопического программмированного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [Текст] / Л. Я. Тимен, И. Е. Трубицына, Б.З. Чикунова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013.- № 12.- С. 65-74.

26. Черепанин А. И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким анестезиологическим риском: Дис.. д.м.н.: 14.00.27.- Хирургия / ММА им. И. М. Сеченова.- М., 2002.-169 с.

27. Эндоскопическая аргоно-плазменная коагуляция в лечении гастро-дуоденальных кровотечений [Текст] / А. М. Машкин, А. В. Ефанов, А. А. Хойрыш [и др.] // Гастроэнтерология.- 2010.- № 1.- С. 114-115.

28. Эндоскопическая остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива [Текст] / Е. Д. Федоров, А. И. Михалев, С. Ю. Орлов, М. Е. Тимофеев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.- 2002.- № 1.- С. 9-18.

29. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт / Е. Д. Федоров, Р. В. Плахов, М. Е. Тимофеев, А. И. Михалев // Клин. эндоск.- 2003.- № 1.- с. 12-15.

30. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях / Ю.М. Панцырев, С. Г. Шаповальянц, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин, Р. В. Плахов, С. Ю. Орлов, М. С. Тимофеев, П. Я. Чернякевич, Е. С. Никифоров // Сб. трудов 9 Моск. межд. конгр. по эндоск. хирургии.- М., 2005.- с. 250-252.

31. Эндоскопический гемостаз эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения с использованием фибринового клея у больных в критических состояниях / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, Г. А. Уржумцева, Я. И. Чурова // Хирургия.- 2006.- № 8.- с. 17-20.

32. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии / С. С. Юдин.- М.: Медгиз, 1955.-264 с.

33. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip for bleeding ulcers / A.M. Gevers, De Goe de E., M. Simoens, M. Hiele, S. P. Rutgect // Gastrointest. Endosc. — 2002.- v. 55.- p. 46-69.

34. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in children [Text] / F. Unal, M. Cakir, M. Baran [et al.] // Turk. J. Gastroenterol.-2014.- Vol. 25, N. 2.- Р. 147-151.

35. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol infection method for gastro-intestinal ulcer bleeding / S. Asaki // World. J. Surg.- 2000.- v. 24.- N. 4.- p. 294-299.

36. Barkun A. Consensus Recommendations for Managing patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding [Text] / A. Barkun, M. Bardou, J. Marshall // Ann. Intern. Med.- 2003.- Vol. 139, N. 10.- P. 843-857.

37. Barkun A. N. Topical hemostatic agents: a systematic review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding [Text] / A. N. Barkun, S. Moosavi, M. Martel // Gastrointest. Endosc.-2013. — Vol. 77, N. 5.-P. 692-700.

38. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointenctinal bleeding [Text] / A. N. Barkun, M. Bardou, E. J. Kuipers [et al.] // Ann. Intern. Med.- 2010.- Vol. 152, N. 2.- P. 101-113.

39. Leung Ki, E. L. New endoscopic hemostasis methods [Text] / E. L. Leung Ki, J. Y. Lau // Clin. Endosc.-2012. — Vol. 45, N. 3. — Р. 224-229.

40. Management in peptic ulcer hemorrhage: a Dutch national inquiry [Text] / M.E. Leerdam van, E. A. Rauws, A. A. Geraedts, G. N. Tytgat // Endoscopy.- 2000.- Vol. 32, N. 12. — P. 935-942.

41. Monopolar soft-mode coagulation using hemostatic forceps for peptic ulcer bleeding [Text]/ Y. Yamasaki, R. Takenaka, T. Nunoue [et al.] // Hepatogastroenterol.- 2014.- Vol.61, N. 136.- P. 2272-2276.

42. Risk of peptic ulcer bleeding associated with Helicobacter pylori infection, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, low-dose aspirin, and antihypertensive drugs: a case-control study [Text] / N. Nagata, R. Niikura, K. Sekine [et al.] // Aut. Gastroenterol. Hepatol.- 2015.- Vol. 30, N. 2.- P. 292-298.

43. The argon Plasma coagulator [Text] / G. G. Ginsberg, A. N. Barkun, J. J. Bosco [et al.] // Gastrointest. Endosc.- 2002.- Vol. 55.- Р. 807-810.

44. Watson J. P. The tissue effect of argon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosae [Text] / J. P. Watson, M. K. Bennet, S.M. Griffi // Gastrointest. Endosc.-2000.- Vol. 52.- P. 342-345.

45. Yuan Y. Endoscopic clipping for acute non-variceal upper-GI bleeding: a meta-analysis and critical appraisal of randomized controlled trials [Text] /Y. Yuan, C. Wang, R. H. Hunt // Gastrointest. Endosc.-2008.- Vol. 68, N. 2.-Р. 339-351.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО РЕЦИДИВА

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО РЕЦИДИВА

Кочетков А. В., Белевич В. Л., Шершень Д. П., Бояринов Д. Ю.
Кафедра общей хирургии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются существенной проблемой неотложной хирургии, составляя до 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Структура кровотечений за последнее время практически не изменилась. На долю их эрозивно-язвенного происхождения приходится 55-60% случаев. Еще в недавнем прошлом летальность при кровотечениях сохранялась около 10-15%, достигая 50% при их рецидивах, особенно у пожилых пациентов. Широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза и современных схем противоязвенной терапии в лечении кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволило пересмотреть тактику ведения таких больных. Эндоскопические методики остановки кровотечений, дополненные фармакологической поддержкой, в большинстве случаев перешли из разряда временного гемостаза в окончательный гемостаз, что позволило добиться снижения летальности почти в 2 раза, в том числе у лиц старшей возрастной группы с высоким риском оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеет совершенствование уже имеющихся и внедрение новых методов эндоскопического гемостаза. Эффективность эндоскопического гемостаза сегодня достигает 92-96%, а оперативная активность снизилась до уровня 10%.

Нами проанализированы результаты лечения 218 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эрозивно-язвенной природы за последние 10 лет. В 180 случаях диагностированы гастродуоденальные, в 38 – пищеводные кровотечения. Из 180 больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями только у 20 (9%) диагностировано продолжающееся кровотечение по классификации Forest. Основную группу 119 (66%) составили пациенты с кровотечением Forest IIa и IIb. Для остановки кровотечения нами апробированы и используются как изолированные методы эндоскопического гемостаза (орошение раствором капрофера, инъекция разведенного раствора адреналина, электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лигирование и клипирование источника кровотечения), так и их комбинации. Причем в последние время нами все чаще используются инъекционный гемостаз, аргонно-плазменная коагуляция и клипирование источника кровотечения. Все больные комплексно получали полный спектр гемостатической и противоязвенной терапии, включая парентеральное введение Н2-блокаторов, а в последние годы ингибиторы протонной помпы. Изолированные методы использованы у 95 пациентов, комбинированные у 44 больных. У 41 больного эндоскопическое исследование носило диагностический характер ввиду уже состоявшегося кровотечения и наличие фибрина с гемосидерином в дне язвы (FIIc или FIII). Количество рецидивов в группах, в которых применялись изолированные методы оказалось сопоставимы с данными группы пациентов после комбинированного эндоскопического гемостаза, составляя 6-7%. По нашему опыту, при продолжающемся кровотечении методом выбора является комбинированный гемостаз, (сочетание обкалывание язвы физическим способом) или клипирование при видимом сосуде, только таким образом можно добиться окончательной остановки кровотечения. При кровотечении Forrest IIa и IIb могут применяться как изолированные, так и комбинированные методы. Летальных исходов было 2. Причиной явилась полиорганная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Высокая эффективность эндоскопического гемостаз, достигающая сегодня по нашим данным 96% у рассматриваемой категории больных, обеспечивается не только рациональным выбором способа остановки кровотечения, но и полной блокадой кислотопродукции с помощью современных медикаментозных средств. Чрезвычайно важной позицией, которой мы придерживаемся сегодня, является контрольное эндоскопическое исследование в группах с использованным эндоскопическим гемостазом в первые 6-12 часов. В первую очередь это касается пациентов с тяжелой кровопотерей и развитием на этом фоне коагулопатии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со сниженными репаративными процессами, рецидив кровотечения у которых может оказаться смертельным. Предложенный подход позволил снизить оперативную активность с 70% в начале 90-х годов до 5% в настоящее время. Летальных исходов при этом за последние 5 лет не было.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале современной гибкой эндоскопии имеются различные методы гемостаза, индивидуальный выбор которых или их сочетание в зависимости от характера патологического процесса позволяют более чем в 90% случаев избежать выполнение травматичных оперативных вмешательств. Методы оперативной эндоскопии в хирургической тактике лечения стали основными в остановке кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. При эффективности эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся язвенным кровотечением, или неустойчивым гемостазом (FIIa, b, c) контрольное эндоскопическое исследование через 6-12 часов является обязательным и позволяет не только прогнозировать рецидив кровотечения, но и предотвратить его.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | Антонов

1. Чернооков А.И., Рамишвилли В.Ш., Котаев А.Ю. и др. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 1. – С. 11–18. Chernookov A.I., Ramishvilli V.Sh., Kotaev A.Yu., et al. Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh s pepticheskimi yazvami, oslozhnennymi krovotecheniem [Surgical treatment of patients with peptic ulcers, bleeding complications]. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii. 2007; 1: 11–18. (In Russian).

2. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. – М.: Курсив, 2001. – 166 с. Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A., Titkov B.E. Novye tekhnologii v lechenii yazvennykh gastroduodenal’nykh krovotecheniy [New technologies in the treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding]. Moscow: Kursiv Publ., 2001. 166 р. (In Russian).

3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. – 2003. – № 3. – С. 43–49. Pantsyrev Yu.M., Mikhalev A.I., Fedorov E.D. Khirurgicheskoe lechenie probodnykh i krovotochashchikh gastroduodenal’nykh yazv [Surgical treatment of perforated and bleeding gastroduodenal ulcers]. Khirurgiya. 2003; 3: 43–49. (In Russian).

4. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G., et al. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N. 22. – P. 3597– 3601.

5. Аммар Х.А. Выбор тактики хирурга при кровотечениях из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2001. – 152 с. Ammar Kh.A. Vybor taktiki khirurga pri krovotecheniyakh iz ostrykh erozivno-yazvennykh porazheniy zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki: dis. … kand. med. nauk. [Choice of tactics surgeon for bleeding from the acute erosive and ulcerative lesions of the stomach and duodenum. Cand. med. sci. diss.] Saint-Petersburg, 2001. 152 p. (In Russian).

6. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 125 с. Zaytsev M.G. Khirurgicheskoe lechenie yazvennykh zheludochnokishechnykh krovotecheniy v sochetanii s protivoretsidivnoy terapiey: dis. … kand. med. nauk. [Surgical treatment of ulcerative gastrointestinal bleeding in combination with anti-relapse therapy. Cand. med. sci. diss.]. Saint-Petersburg, 2003. 125 p. (In Russian).

7. Adamsen S., Bendix J., Kallehave F., et al. Clinical practice and evidence in endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcer // Scand J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 42, N. 3. – P. 318–323.

8. van Leerdam M.E. Epidemiology of acute upper gastrointesdnal bleeding // Bes. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 22, N. 2. – P. 209–224.

9. Ермолов А.С. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001–2005 г.г. и в 2005 г. // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 6. – С. 49–66. Ermolov A.S. Sostoyanie ekstrennoy khirurgicheskoy pomoshchi pri ostrykh zabolevaniyakh organov bryushnoy polosti v Moskve za 2001– 2005 gg. i v 2005 g. [State of emergency surgery for acute abdominal disease in Moscow in 2001–2005 and 2005]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2006; 6: 49–66. (In Russian).

10. Тверитнева Л.Ф., Ермолов А.С., Утешев Н.С., Миронов А.В. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи // Хирургия. – 2003. – № 12. – С. 44–47. Tveritneva L.F., Ermolov A.S., Uteshev N.S., Mironov A.V. Lechenie gastroduodenal’nykh yazvennykh krovotecheniy v usloviyakh mnogoprofil’nogo statsionara neotlozhnoy pomoshchi [Treatment of gastroduodenal ulcer bleeding in a multi-profile emergency hospital]. Khirurgiya. 2003; 12: 44–47. (In Russian).

11. Larssen L., Moger T., Bjambeth B.A., et al. Transcateter arterial embolization in the management of bleeding duodenal ulcers: A 5.5 year retrospective study of treatment and outcome // Scand. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 43, N. 2. – P. 217–222.

12. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage // Br Mod. Bull. – 2007. – Vol. 83. – P. 307–324.

13. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Вербицкий В.Г. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. – 2002. – № 8. – С. 32–35. Stoyko Yu.M., Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Verbitskiy V.G. Yazvennye zheludochno-kishechnye krovotecheniya [Ulcerative gastrointestinal bleedings]. Khirurgiya. 2002; 8: 32–35 (In Russian).

14. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Андреев А.В. и др. Эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высокой степенью операционного риска // Медицинская консультация. – 1998. – № 3. – С. 22–31. Timen L.Ya., Shertsinger A.G., Andreev A.V., et al. Endoskopicheskiy gemostaz u bol’nykh s yazvennymi gastroduodenal’nymi krovotecheniyami i vysokoy stepen’yu operatsionnogo riska [Endoscopic hemostasis in patients with ulcerous gastroduodenal bleeding and a high degree of operational risk]. Meditsinskaya konsul’tatsiya. 1998; 3: 22–31. (In Russian).

15. Луцевич Э.В., Сахартдинов В.Д. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах // Хирургия. – 1997. – № 1. – С. 43–45. Lutsevich E.V., Sakhartdinov V.D. Sochetannye operatsii pri gastroduodenal’nykh yazvakh [Co-operation with gastroduodenal ulcers]. Khirurgiya. 1997; 1: 43–45. (In Russian).

16. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Хирургия. – 2001. – № 3. – С. 4–7. Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Gol’dberg A.P., et al. Khirurgicheskoe lechenie gastroduodenal’nykh krovotecheniy yazvennoy etiologii [Surgical treatment of gastroduodenal bleeding ulcer etiology]. Khirurgiya. 2001; 3: 4–7. (In Russian).

17. Шерцингер А.Г., Тимен Л.Я., Боур А.В. Эндоскопический гемостаз в экстренной хирургии // Эндоскопическая хирургия. – 1998. – № 1. – С. 61. Shertsinger A.G., Timen L.Ya., Bour A.V. Endoskopicheskiy gemostaz v ekstrennoy khirurgii [Endoscopic hemostasis in emergency surgery]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1998; 1: 61. (In Russian).

18. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding // Scand. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40, N. 8. – P. 914–920.

19. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М. и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 18–23. Shevchenko Yu.L., Korznikova A.A., Stoyko Yu.M., et al. Differentsirovannoe lechenie yazvennykh gastroduodenal’nykh krovotecheniy [Differentiated treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding]. Khirurgiya. 2006; 11: 18–23. (In Russian).

20. Winiarski M., Biesiada Z., Rembiasz K., et al. Incidence and risk factors of rebleeding from gastric and duodenal ulcers// Przegl Lek. – 2003. – Vol. 60, Suppl. 7. – P. 7–12.

21. Winkeltau G.J., Art J., Truong S.N., et al. Endoscopic emergency therapy and eariy elective operation of at risk bleeding types in gastroduodenal ulcer hemorrhagea prospective study // Zentralbl. Chir. – 1995. – Vol. 120, N. 2. – P. 110–115.

22. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. – М.: Медицина, 1987. – 256 с. Petrov V.P., Eryukhin I.A., Shemyakin I.S. Krovotecheniya pri zabolevaniyakh pishchevaritel’nogo trakta [Bleeding in diseases of the digestive tract]. Moscow.: Meditsina Publ., 1987. 256 p. (In Russian).

23. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: учеб. пособие. – М.: РМАПО, 2000. – 48 с. Sotnikov V.N., Dubinskaya T.K., Razzhivina A.A. Endoskopicheskaya diagnostika i endoskopicheskie metody lecheniya krovotecheniy iz verkhnikh otdelov pishchevaritel’nogo trakta [Endoscopic diagnosis and endoscopic techniques for the treatment of bleeding from the upper gastrointestinal tract]. Moscow: RMAPO Publ., 2000. 48 p. (In Russian)

24. Первов Е.А., Агаджанян В.В., Заикин С.И. и др. Эндоскопический мониторинг при хирургическом лечении кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 6. – С. 25–30. Pervov E.A., Agadzhanyan V.V., Zaikin S.I., et al. Endoskopicheskiy monitoring pri khirurgicheskom lechenii krovotochashchikh yazv zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki [Endoscopic monitoring in the surgical treatment of bleeding ulcers of the stomach and duodenum]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2007; 6: 25–30. (In Russian).

25. Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E., et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage // Gastroint. Endosc. – 2004. – Vol. 60. – P. 497–504.

26. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. – 2006. – № 4. – С. 33–38. Podshivalov V.Yu. Endoskopiya krovotochashchikh gastroduodenal’nykh yazv [Endoscopy bleeding gastroduodenal ulcers]. Khirurgiya. 2006; 4: 33–38. (In Russian).

27. Kwan V., Norton I.D. Endoscopic management of non-varicad upper gastrointestinal haemorrhage // ANZ J. Surg. – 2007. – Vol. 77, N. 4. – P. 222–30.

28. Fuster F., Pigue J.M., Teres J., et al. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer // Endoscopy. – 1987. – Vol. 19, N. 1. – P. 11–13.

29. Enns R.A., Gagnon Y.M., Barkun A.N., et al. Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non-variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N 48.– P. 7779–7785.

30. Гузеев А.И., Прилуцких Ю.А. Опыт лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Вестник новгородского государственного университета. – 2000. – № 14. – С. 14–16. Guzeev A.I., Prilutskikh Yu.A. Opyt lecheniya bol’nykh s yazvennymi zheludochno-kishechnymi krovotecheniyami [Experience of treatment of patients with ulcerative gastrointestinal bleeding]. Vestnik novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. 2000; 14: 14–16. (In Russian).

31. Войташевская Н.В. Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 160 с. Voytashevskaya N.V. Ezofagogastroduodenoskopiya v kompleksnom lechenii bol’nykh s yazvennymi gastroduodenal’nymi krovotecheniyami: dis. … kand. med. nauk. [Esophagogastroduodenoscopy in the complex treatment of patients with ulcerous gastroduodenal bleedings. Cand. med. sci. diss.]. Мoscow, 2005. 160 p. (In Russian).

32. Sung J.J., Tsoi K.K., Lai L.H., et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis// Gut. – 2007. – Vol. 56, N. 10. – Р 1364–1372.

33. Freeman M.L. New and old methods for endoscopic control of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Rev. Gastroenterol. Мех. – 2003. – Vol. 68, Suppl. 3. – P. 62–65.

34. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия, как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. – 2005. – № 8. – С. 52–57. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Antisekretornaya terapiya kak sostavnaya chast’ gemostaza pri ostrykh gastroduodenal’nykh yazvennykh krovotecheniyakh [Antisecretory therapy is part of hemostasis in acute gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya. 2005; 8: 52–57. (In Russian).

35. Маргупов Б.А., Маликов Ю.Р., Амонов Г.М. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 1. – С. 44–49. Margupov B.A., Malikov Yu.R., Amonov G.M. Letal’nost’ pri gastroduodenal’nykh krovotecheniyakh [Lethality at gastroduodenal bleeding]. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii. 2007; 1: 44–49. (In Russian).

36. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Беликов А.В. и др. Оптимизация эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве на основании определения параметров микроциркуляции // Анналы хирургии. – 2007. – № 1. – C. 33–36. Shapkin Yu.G., Kapralov S.V., Belikov A.V., et al. Optimizatsiya endokhirurgicheskoy taktiki pri krovotochashchey gastroduodenal’noy yazve na osnovanii opredeleniya parametrov mikrotsirkulyatsii [Optimization of endosurgical tactics for bleeding gastroduodenal ulcers on the basis of determining the parameters of microcirculation]. Annaly khirurgii. 2007; 1: 33–36. (In Russian).

37. Enestvedt B.K., Gralnek I.M., Mattek N., et al. An evaluation of endoscope indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in а larg multicenter consortium // Gastrointest. Endosc. – 2008. – Vol. 67, N. 3. – P. 422–429.

38. Хаджибаев А.М., Маликов Ю.Р., Холматов Л.М. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. – 2005. – № 4. – С. 24–27. Khadzhibaev A.M., Malikov Yu.R., Kholmatov L.M., et al. Rol’ endoskopii v diagnostike i lechenii gastroduodenal’nykh krovotecheniy [The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of gastroduodenal bleedings]. Khirurgiya. 2005; 4: 24–27. (In Russian).

39. Barkun A., Bardou M., Marshall J., et al. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 139, N. 10. – P. 843–857.

Современная диагностика и лечение тяжелого язвенного кровотечения

Полный текст статьи:

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является частой причиной оказания неотложной помощи и госпитализации. Пептическая язвенная болезнь является причиной примерно 50 % всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Другими причинами таких кровотечений являются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, синдром Мэллори-Вейсса, и ангиомы. Более редкими причинами тяжелого кровотечения являются опухоли желудка, кровотечение Делафуа, эзофагит и эрозии двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия является предпочтительным методом обследования пациентов с таким кровотечением из-за ее высокой точности и низкого процента осложнений. Источник кровотечения обнаруживается в более 90 % случаев [1]. У большинства пациентов с язвенным кровотечением не возникает его повторной волны, но у 25 % больных отмечается повторное или продолжающее кровотечение требующее дальнейшей терапии [1,2]. Эндоскопическое обследование может выявить стигматы кровотечения и лежащий в его основе патологический процесс, например язву, что прогностически важно для предсказания вероятности повторного кровотечения. Эта статья повещена следующим вопросам в сфере тяжелых не варикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ:

  • Прогностические клинические критерии неблагоприятного исхода
  • Выбор времени для выполнения эндоскопического исследования
  • Прогностическое значение стигмат язвенного кровотечения
  • Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения
  • Возможности вторичной профилактики повторного язвенного кровотечения

Независимые прогностические признаки плохого исхода тяжелого не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Вне зависимости от эндоскопического лечения, состояние здоровья и «стабильность» пациента с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ (не варикозной этиологии) определяет его исход (табл. 1).

Табл. 1. Независимые клинико-лабораторные факторы риска связанные с неблагоприятным исходом не варикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

  • Возраст старше 60 лет
  • Тяжелые сопутствующие хирургические или терапевтические заболевания
  • Развитие кровотечения в условиях стационара
  • Упорная гипотензия или шок
  • Большое количество крови в стуле, красная кровь в рвотных массах или по назогастральному зонду
  • Переливание более 6 порций эритроцитарной массы на один эпизод кровотечения
  • Тяжелая тромбоцитарная коагулопатия
  • Повторное кровотечение из того же источника во время нахождения в стационаре

Большинство пациентов в этой подгруппе больных с кровотечением имеют пептическую язвенную болезнь являющуюся его причиной. Клиническое состояние пациента с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ используется для решения вопроса о том должен ли он быть госпитализирован (в отделение интенсивной терапии, в палату с мониторным наблюдением или в обычную палату) или обследован амбулаторно. Начальный уровень терапии определяется клиническими симптомами и оценкой таких факторов как:

  • Примерная тяжесть кровопотери и необходимость в ранней ее компенсации.
  • Установление факта продолжающегося кровотечения или активного кровотечения достаточно тяжелого для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
  • Оценка риска для пациента в связи с тяжелыми, нестабильными сопутствующими заболеваниями.

Рекомендуется командный подход к диагностике и лечению тяжелого кровотечения из верхних отделов ЖКТ включающий врачей общей практики, гастроэнтерологов-эндоскопистов, общих хирургов и адекватного количества среднего персонала в условиях отделения интенсивной терапии или прикроватного мониторинга.

Выбор времени для выполнения эндоскопического обследования с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ не варикозной этиологии

Несколько факторов должны учитываться при выборе время и подготовки к исследованию у пациентов с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ [1,2]. Во-первых больной должен быть выведен из состояния тяжелого шока, ортостатической гипотензии и тяжелой гиповолемии. Во вторых — должно быть начато лечение патологии обуславливающей нестабильное состояние пациента — расстройств свертываемости крови, аритмии и гипоксемии. В третьих должно учитываться доступность опытного ассистента(ов), прикроватного мониторирования и аппаратуры для выполнения терапевтической эндоскопии. И, наконец, остановилось ли кровотечение или есть признаки его продолжения такие как упорная тахикардия, ярко-красная кровь (в рвотных массах или по назогастральному зонду) или кровь в стуле [1]. Неадекватная начальная коррекция жизненных показателей пациента и безуспешная терапии другой дестабилизирующей его состояние патологии увеличивает уровень осложнений экстренной эндоскопии [1,2]. Эти факторы могут также уменьшить вероятность успешного выполнения диагностической и терапевтической части процедуры, в особенности, когда не возможно проведение адекватной седации. Выбор времени проведения эндоскопии должен быть оптимальным для безопасного и эффективного выполнения этой лечебно-диагностической процедуры. Для пациентов с менее тяжелым кровотечением (по объему кровопотери, отсутствию ортостатической гипотензии и незначительной анемией), отсутствием признаков его продолжения (т.е. выделения красной крови) и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии (такой, как цирроз печени, коагулопатия или далеко зашедшие сердечные, печеночные или легочные заболевания) имеется больший промежуток времени для назначения эндоскопического исследования. Раннее ее выполнение и выбор дальнейшей тактики — госпитализация или лечение на дому, финансово эффективно у некоторых пациентов, при доступности аппаратуры и персонала [1,3]. Для пациентов нуждающихся в экстренной эндоскопии, рекомендуется комбинированное лечебно/диагностическое вмешательство (табл. 2).

Табл. 2. Общие рекомендации по выполнению эндоскопии при тяжелом кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

  • Защита воздухопроводящих путей
  • Продолжение интенсивной терапии и мониторинга
  • Коррекция коагулопатии
  • Использование рото-гастральных зондов при наличии красной крови и сгустков
  • Использование 2-х канального видеоэндоскопа
  • Наличие в готовности диатермической петли, инъектора и термального зонда

Прогностическая ценность стигматов кровотечения при язвенном кровотечении

Клиническим показанием к неотложной лечебно/диагностической эндоскопии является кровотечение достаточно тяжелое что бы пациент обратился за медицинской помощью. Мы используем стигматы кровотечения для решения вопроса об эндоскопическом лечении. Эндоскопическое лечение в особенности требуется при следующих стигматах — активное артериальное кровотечение, видимый сосуд (без кровотечения), фиксированный тромб (без кровотечения). Основой для этого подхода является факт, что в рандомизированных исследованиях наши пациенты имели значительно лучшие исходы после эндоскопической терапии (термальный зонд, биполярная коагуляция или комбинация инъекционной и терапии и коагуляции) чем получавшие только медикаментозное лечение [1, 2, 5]. Сохраняющееся подтекание крови без других стигматов кровотечения (как видимый сосуд или прикрывающий сгусток) так же подлежит эндоскопическому лечению, хотя это не очень частая патология и в отсутствии коагулопатий в этом случае преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением трудно доказать. Эндоскопическому лечению не подлежат следующие стигматы: плоское пятно, некроз (серый или черный) и чистое дно язвы. Для этих второстепенных стигмат кровотечения рандомизированные исследования не показали значимое преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением [5] и в некоторых старых исследованиях посвященных использованию лазера, не редко встречались осложнения, такие как индукция кровотечения [1,2]. У большинства пациентов кровотечение возникает до госпитализации и у них выявляются второстепенные стигматы язвенного кровотечения. В отличие от этого, у пациентов с кровотечением развившимся после госпитализации по поводу другой патологии (как хирургическое вмешательство или сопутствующее заболевание) чаще наблюдаются важные стигматы кровотечения требующие эндоскопической терапии [1,2].

Выбор техники эндоскопического гемостаза при различных стигматах язвенного кровотечения

Активное артериальное кровотечение

Контроль активного артериального кровотечения чаще достигается при использовании комбинации инъекционной и термальной терапии, чем при монотерапии [6,7]. Техника вмешательства заключается в инъекции эпинефрина (1:10.000) в четыре квадрата вокруг источника кровотечения, а затем коагуляции непосредственно точки кровотечения. Она проводится зондом большого размера (10 F — мультиполярным или термальным зондом). Сначала прилагается плотное, тампонирующее давление, до остановки кровотечения, и затем коагуляция длительными сериями (7-10 секунд) при низкой силе тока.

Отмывание, отсасывание и смена позиции зонда с целью тампонады точки кровотечения облегчает остановку кровотечения и спадение видимого сосуда [1]. Инъекция эпинефрина в 4 квадрата может быть повторена, если кровотечение не полностью остановлено коагуляцией. Успешный эндоскопический гемостаз достигается в примерно 100 % пациентов при использовании этой техники у больных с активным артериальным кровотечением из выглядевших хронически язв. Уровень повторного возникновения кровотечения по данным продолжающегося проспективного исследования составил 25 %. При применении только медикаментозной терапии у сходной группы пациентов рецидив составил 85 % — 95 % [1,2].

Видимый сосуд без кровотечения

При некровоточащем видимом сосуде термокоагуляция непосредственно его области, с использованием той же техники, как и при активном кровотечении, приводит к спадению видимого сосуда и хорошей коагуляции нижележащих сосудов. Эндоскопическое лечение существенно снижает риск рецидива кровотечения по сравнению с использованием только медикаментозной терапии [1]. Его успешное применение снижает уровень повторных кровотечений до цифры ниже 15 %. У сходных пациентов получающих только медикаментозную терапию уровень повторного кровотечения составил 50 %, по данным проспективного, рандомизированного исследования.

Фиксированный сгусток без кровотечения

Тактика при фиксированном сгустке остается противоречивой. Некоторые фиксированные сгустки могут прикрывать видимые сосуды, и в этом случае пациент может выиграть от эндоскопического лечения. Если сгусток скрывает подлежащие стигматы, мы рекомендуем следующий подход:

  1. Инъекция эпинефрина по четырем квадратам с последующим удалением сгустка путем энергичного смывания или петлевого удаления.
  2. Термической коагуляция видимого сосуда (при его наличии).

По крайней мере одно предварительное исследование указывает, что эндоскопическое лечение дает преимущества у пациентов с фиксированным сгустком, хотя второе исследование этого преимущества не подтвердило [8].

Возможности вторичной профилактики возвратного язвенного кровотечения

Основными факторами риска развития повторного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является прием нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС), включая аспирин, и инфекция Нр. В настоящее время продолжаются исследования с целью определения нуждаются ли пациенты в антисекреторной терапии после успешной эрадикации Нр. У тщательно отобранных групп пациентов в нескольких небольших исследованиях эрадикация Нр показала значительно более низкий уровень рецидивов кровотечения, чем у пациентов без эрадикации или антисекреторной терапии [9]. У пациентов с другими факторами риска как прием НПВС или аспирина (в любой дозе), тяжелые сопутствующие заболевания, нахождение в отделении интенсивной терапии и гиперсекреторные синдромы (синдром Золлингера -Эллисона) кровотечение может развиться даже после эрадикации Нр [9, 10].

Другой проблемой является возвратная Нр инфекция у пациентов часто посещающих страны 3-го мира. Уровень «возврата» в США и Европе возможно менее 1-2 % в год. Однако в некоторых странах 3-го мира он высок и должен быть выяснен в группе пациентов с язвенным кровотечением. С практической точки зрения для пациентов входящих в группу риска (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и /или принимающие НПВС, или аспирин) должна быть рассмотрена возможность антисекреторной терапии. В этой группе пациентов долговременные проспективные исследования [10, 11] показали, что терапия Н2 блокаторами в полной дозе (Н2 блокаторы как фамотидин 40 мг в день или ранитидин 300 мг в день) принимаемые в 67 % дней из 100 % значительно снижают риск повторного кровотечения по сравнению с пациентами их не получавшими или более редким их приемом (0-30 % дней). В отличие от этого, у пациентов с низкой степенью риска (без тяжелых сопутствующих заболеваниями и не принимающих НПВС или аспирин) должна быть проведена эрадикация Нр без дальнейшего регулярного приема Н2 блокаторов.

У больных с анамнезом язвенного кровотечения и необходимостью в приеме аспирина или НПВС по поводу сопутствующих заболеваний, рекомендуется одновременное назначение блокаторов протонной помпы или мизопростола. Новые селективные блокаторы циклооксигеназы 2, которые должны появиться на рынке США в 1999 году, дают гораздо более низкий уровень изъязвления слизистой ЖКТ и меньше язвенных осложнений, чем неселективные НПВС. В ближайшем будущем применение этих селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 может быть предпочтительным у пациентов с язвенным анамнезом или анамнезом язвенного кровотечения, у которых существует необходимость в приеме НПВС для облегчения симптомов таких тяжелых заболеваний как артриты.

КОМБИНИРОВАННЫЙ (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ) ГЕМОСТАЗ КАК ВОЗМОЖНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ | Сухомлин

1. Борисов А. Е., Михайлов А. П., Акимов В. П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургически- ми заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.) // Вестник хирургии.- 1997.- № 3.- С. 35-39

2. Сухомлин А. К., Шугаев А. И., Еров С. А. Применение терлипрессина в комплексном лечении желудочно-ки- шечных кровотечений у больных с острыми формами ишемической болезни сердца // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2006.- Т. 165, № 6 — С. 95-96

3. Атаманчук Н. С., Бельский Н. Е. Клинико-анатомические особенности при сочетании инфаркта миокарда и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина.- 1978.- № 3.- С. 33-39

4. Родин С. Д. Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда: дисс… канд. мед. наук.- Самара, 2004.- 226 с

5. Селиванов Е. А., Сухомлин А. К., Шугаев А. И. и др. Оптимизация инфузионной терапии желудочно-кишеч- ных кровотечений у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом // Эффективная фарма- котерапия. Гастроэнтерология.- 2013.- № 3.- С. 50-54

6. Горбачев В. Н. Скорость язвенного кровотечения и преимущества хирургической тактики, основанной на ней // IV Международный симпозиум «Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах»: Сб. тез. докл.- СПб., 1996.- С.13-14

7. Кукош М. В., Емельянов Н. В., Разумовский Н. К. Выбор метода лечения язвенных гастродуоденальных кро- вотечений у больных пожилого и старческого возраста // Тез. докл. на 8-м Всероссийском съезде хирур- гов.- Краснодар, 1995.- С. 146-147

8. Поташов Л. В. Некоторые особенности течения хирургических заболеваний у пожилых и стариков // Врач. ведомости.- 1998.- № 1.- С. 68-70

9. Шугаев А. И., Агишев А. С. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2001.- Т. 160, № 3.- С. 114-118

10. Горбачев В. Н., Мирошников Б. И. Хирургическое лечение больных с кровоточащей дуоденальной язвой // Тез. докл. на 8-м Всероссийском съезде хирургов.- Краснодар, 1995.- С. 178-179

11. Всероссийском съезде хирургов.- Краснодар, 1995.- С. 178-179. Шугаев А. И., Сухомлин А. К., Беседина Н. К. Оперативные и эндоскопические методы лечения язвенных га- стродуоденальных кровотечений у больных с острыми формами ишемической болезни сердца // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2006.- Т. 165, № 6.- С. 96-97

12. Шугаев А. И., Зиневич В. П., Тарасов В. А. и др. Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полостей в гериатрии.- СПб.: Диада-СПб, 2000.- 306 с

13. Зайцев В. Т., Алексеенко В. Е., Милостанов В. И. и др. Фиброэндоскопия в диагностике и лечении острых га- стродуоденальных кровотечений // Общая и неотложная хирургия: Республиканский междуведомствен- ный сборник.- Киев: Здоровья, 1978.- № 8.- С. 100-103

14. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. и др. Руководство по клинической эндоскопии / под ред. В. С. Савельева.- М.: Медицина, 1985.- 544 с

15. Сухарев Ю. П., Новиков М. А., Раскотова С. В. и др. Возможности эндоскопического гемостаза при гастроду- оденальных кровотечениях // Материалы второй международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине».- Пенза, 1999.- С. 284-286

16. Чередников Е. Ф., Любых Е. Н., Смольнинов Е. А. Эндоскопическая терапия гастродуоденальных кровотече- ний или хирургическое лечение? // Материалы Всероссийской конференции хирургов.- Саратов, 2003.- С. 165

17. Чайченец Ф. С. Эндоскопический гемостаз клипированием при желудочно-кишечных кровотечениях: дисс… канд. мед. наук.- СПб., 2001.- 146 с

18. Nagasu N. DiPalma J. A. Bleeding ulcer: inject or clip? // Am. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 93 (10)

19. Nagayama K., Tazawa J., Sakai Y., Miyasaka Y., Yu S. H. &all Efficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection // Am J Gastroenterol.- 1999.- Vol. 94 (10).- Р. 2897-2901

20. Королев М. П., Павлова Е. А. Выбор метода эндоскопического гемостаза при острых кровотечениях из верх- них отделов желудочно-кишечного тракта на фоне сердечно-сосудистой патологии // I Всероссийская науч- но-практическая конференция «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии».- 2010.- C. 27-29

21. Терещенко С. Г., Мечева Л. В., Морозова Н. А. и др. Особенности гастродуоденальных кровотечений у пациен- тов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» — 2012.- С. 81-83

22. Hepworth C. C., Swain C. P. Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a review. // Gastroenterol 2000 Jun;14 (3).- Р. 467-476

23. Борисов А. Е., Кузьмин-Крутецкий М. И., Кащенко В. А. Кровотечения портального генеза.- СПб., 2001.- 126 с

24. De Franchis R., Pascal J. P., Burroughs A. K. Definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. A Consensus Development Workshop // J. Hepatol.- 1990.- № 15.- Р. 256-261

25. Groszmann R. J., Bosch J., Grace N. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs placebo in the prevention of the first variceal hemorrhage // Gastroenterology.- 1990.- № 99.- Р. 1401- 1407

26. Назаров В. Е. Индивидуализация комплексного лечения хирургических осложнений язвенной болезни две- надцатиперстной кишки: дисс… д-ра мед. наук.- СПб., 2002.- 242 с

27. D’Amico G., Politi F., Morabito A., and the Liver Study Group of V Cervello Hospital Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double — blind, randomized pragmatic trial

Современные методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

 

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

 

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

 

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

 

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

  • физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
  • инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
  • механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
  • методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

 

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

 

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

 

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

 

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

 

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

 

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

 

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

 

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

 

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

 

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

 

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

 

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

 

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

 

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

 

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

 

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

 

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

 

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

 

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

 

  1. Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

 

  1. Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

 

  1. Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

 

  1. Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

 

  1. Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

 

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

 

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Эффективность эзомепразола в профилактике повторных язвенных кровотечений: рандомизированное исследование

Язвенные кровотечения — одна из наиболее частых причин госпитализации пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Ежегодно в США более 300 тыс. госпитализаций обусловлено этой причиной. Несмотря на возможности современной терапии, заболеваемость и смертность все еще высоки. Так, смертность к тридцатому дню составляет от 5 до 10 %. Целью современного лечения язвенного кровотечения является стабилизация гемодинамики, остановка продолжающегося кровотечения и профилактика рецидивов кровотечения. После комплекса реанимационных мероприятий необходимо безотлагательное проведение эндоскопии для идентификации язв высокого риска и эндоскопического гемостаза. Эти меры помогают снизить риск повторного кровотечения и смертности.

Полагают, что выраженное и длительное подавление секреторной функции желудка, которое достигается внутривенным введением высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП), помогает улучшить исходы заболевания благодаря стабилизации тромба при повышении pH. Действительно, в кислой среде желудка нарушается тромбообразование, более того, стимулируется дезагрегация тромбоцитов. Кислота также облегчает лизис тромба, поскольку активирует пепсин. Таким образом, подавление желудочной секреции может предотвратить фибринолиз.

Несмотря на то что в некоторых плацебо-контролируемых клинических испытаниях ИПП, которые проводились преимущественно в Азии, показано улучшение исходов у пациентов с кровоточащей пептической язвой, результаты исследований, проводившихся в Западной Европе и Северной Америке, были противоречивы. Расовые отличия в количестве париетальных клеток слизистой оболочки желудка и генетический полиморфизм изменяют метаболизм ИПП, а в комплексе с региональными отличиями в инфицированности населения Helicobacter pylori укрепили сомнения в возможности перенести благоприятные результаты, полученные у азиатских пациентов, на все население мира.

Поэтому с целью определения эффективности внутривенной терапии высокими дозами ИПП в подавлении кислотной продукции у пациентов с язвенным кровотечением нами было проведено плацебо-контролируемое исследование с участием большого количества пациентов разного этнического происхождения.

Методы

Дизайн

Рандомизированное многоцентро-вое исследование в параллельных группах со сравнением слепым методом эзомепразола и плацебо, которые применяли и внутривенно, и перорально. Протокол исследования соответствовал руководствам по надлежащей клинической практике и был одобрен местным этическим комитетом в каждом центре. Было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании у всех пациентов.

Критерии включения и участники

Исследование проводилось в 91 центре, расположенных в 16 странах (Австрия, Китай, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Нидерланды, Норвегия, Румыния, Россия, Южная Африка, Испания, Швеция, Турция и Великобритания). Критериям включения соответствовали пациенты от 18 лет и старше, которые госпитализируются с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения (гематемезис, мелена или гематохезия) или уже были госпитализированы ранее по другой причине и у них возникли такие симптомы в ближайшие 24 ч. Обязательным условием было наличие только одной кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) размером не менее 5 мм в диаметре. В исследование включались пациенты, соответствующие одной из категорий эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту: артериальное кровотечение пульсирующей струей (тип Iа), кровь сочится (тип Ib), видимый некровоточащий сосуд (тип IIа), фиксированный тромб (тип IIb). При наличии признаков кровотечения по Форресту типа IIb после удачных попыток удалить тромб (промывание водой или удаление холодной петлей) язва могла быть переведена в другую категорию (Ia, Ib или IIa), а при неудаче — окончательно классифицирована как тип IIb. Другие критерии включения: остановка кровотечения при инъекции адреналина, термокоагуляции или применении обоих методов, либо при наложении клипс, а также оценка трех или менее по шкале Американского общества анестезиологов (AОA).

Критерии исключения пациентов из исследования:
— кровоточащие множественные язвы или наличие наряду с язвой других источников кровотечения в верхнем отделе пищеварительной системы;
— наличие другого основного заболевания;
— ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев;
— наличие показаний к лечению нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в том числе ингибиторами циклооксигеназы-2, ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелем в течение первых 7 дней исследования;
— применение более 40 мг ИПП внутривенно в течение 24 ч до включения в исследование; прием препаратов, способных взаимодействовать с ИПП (например, фенитоин, кларитромицин, итраконазол, кетоконазол, варфарин (и другие антагонисты витамина K), цизаприд, атазанавир или ритонавир). Перед началом внутривенной терапии были проведены клинические лабораторные анализы, в том числе определение антител (IgG) к H.pylori в сыворотке крови. Полный перечень индивидуальных критериев включения и исключения был опубликован ранее.

Рандомизация

Пациенты, соответствовавшие критериям включения, были распределены в случайном порядке в соотношении 1 : 1 при помощи центрального компьютера на две группы, в одной из которых применяли эзомепразол 80 мг внутривенно болюсно в течение 30 мин, а затем в виде инфузии 8 мг/ч на протяжении 71,5 ч, а в другой — плацебо по аналогичной методике.

При подозрении на рецидив кровотечения при возможности проводили повторное эндоскопическое обследование. После завершения внутривенной терапии повторяли лабораторное исследование и всем пациентам (открытая фаза исследования) назначали эзомепразол в дозе 40 мг перорально 1 раз в сутки на протяжении 27 дней. Учитывали все побочные явления.

Наблюдение

Проводился учет всех побочных явлений, связанных с любой процедурой исследования или повлекших вмешательство в схему лечения, уменьшение дозы или назначение дополнительной терапии. Мы оценивали их выраженность как легкую (наличие легко переносимого симптома), умеренную (дискомфорт, приводящий к нарушению повседневной активности) или тяжелую (лишение работоспособности с ограничением повседневной активности).

Независимый совет по мониторингу данных и безопасности наблюдал за проведением исследования и проводил плановый промежуточный анализ безопасности на момент завершения участия в исследовании одной трети и двух третей пациентов.

Конечные точки

Первичной конечной точкой исследования была частота клинически значимых повторных язвенных кровотечений в пределах 72 ч от начала эндоскопического лечения. Клинически значимым повторным кровотечением считалось наличие гематемезиса с выявлением исследователем большого количества свежей крови (> 200 мл) в рвотных массах; или наличие как минимум двух из указанных клинических признаков: рвота свежей кровью, свежая кровь в аспирате из назогастрального зонда, гематохезия или мелена после нормального кала; снижение гемоглобина более чем на 20 г/л (или уменьшение гематокрита > 6 %) или увеличение гемоглобина менее чем на 10 г/л (или увеличение гематокрита < 3 %) в течение 24 ч, несмотря на переливание 2 или более порций крови в течение 24 ч; или нестабильные жизненные показатели при систолическом артериальном давлении 90 мм рт.ст. или меньше либо пульсе 110 ударов в минуту или больше (после достижения стабильности гемодинамики). Кроме того, повторное кровотечение диагностировали, если при эндоскопии находили кровь в желудке (за исключением первых 6 ч после первичного эндоскопического гемостаза) или документировали активное язвенное кровотечение.

Вторичными конечными точками были клинически значимое повторное кровотечение в пределах 7 или 30 дней; смерть от кровотечения или от любой причины; потребность в оперативном вмешательстве, переливании крови и дополнительных днях стационарного лечения из-за повторного кровотечения в пределах 30 дней.

При эндоскопическом обследовании могут возникнуть значительные разногласия в интерпретации признаков кровотечения из язв разными врачами. Все исследователи получили образовательные материалы на DVD, благодаря которым удалось стандартизировать эндоскопическую оценку во всех центрах и оптимизировать включение больных в исследование. Материалы диска содержат современные данные о возможностях эндоскопического и медикаментозного лечения язвенного кровотечения, критерии классификации по Форресту, а также видеофильмы для самообразования, критерии эндоскопического подтверждения повторного кровотечения и важные аспекты фотодокументирования. На встречах исследователей проводились повторные образовательные сессии. Комитет по оценке конечных точек проводил независимый обзор с использованием слепого метода всей фотодокументации, представленной исследователями, целью которого являлось улучшение валидации включения пациентов в исследование. Была обеспечена надлежащая обратная связь, но не проводились post hoc исключение или реклассификация пациентов. Исследователи фиксировали конечные точки в каждом центре. Исследовательская команда AstraZeneca подтверждала соответствие повторного кровотечения разработанным критериям, а комитет по изучению конечных точек оценивал смертность от кровотечения.

Статистические методы

По нашей оценке, частота повторного кровотечения в первые 72 ч составляет 7 % при применении эзомепразола и 15 % — плацебо. Было подсчитано, что размер выборки должен составлять 380 пациентов в каждой группе для 90% мощности различий между группами и 5% уровня статистической значимости.

В исследование включали всех пациентов, которые получили как минимум 1 дозу изучаемого препарата и имели данные последующего наблюдения, необходимые для анализа безопасности лечения. Мы проанализировали эффективность по всем переменным, используя статистический анализ данных всех включенных пациентов.

Результаты

Обследовано как минимум 4146 пациентов, из которых 1313 потенциально подходили для включения в исследование. В период с октября 2005 г. по декабрь 2007 г. из этих пациентов 767 были рандомизированы в группы лечения эзомепразолом (n = 376) или плацебо (n = 391). Исследование завершили 337 пациентов, получавших эзомепразол, и 349 — плацебо.

Группы в целом были однородны по демографическим и исходным характеристикам, мужчины составили 68 %, европеоидной расы — 87 %. Исходное сопутствующее лечение было подобным; 40 % всех пациентов принимали НПВП и 27 % — ацетилсалициловую кислоту перед включением в исследование. У 68 % пациентов обнаружили H.pylori. Большинство язв соответствовали критериям Ib и IIa по Форресту (80 % в каждой группе), в группе эзомепразола язв типа Ia было несколько меньше, чем в группе плацебо (7,5 vs 10,3 %) (табл. 1). Из 22 % язв типа IIb при первом эндоскопическом исследовании после попыток удаления тромба только 10 % сохранили принадлежность исходным критериям по Форресту. Группы были сходны по размерам и расположению язвы с несколько большими (> 2 см) размерами и количеством язв в группе плацебо. Эндоскопическая терапия была сходна. Восемь пациентов, включенных в анализ, получили тройную терапию, которая не была предусмотрена протоколом. Все пациенты, кроме одного, получили лечение, назначенное при рандомизации.

Первичные конечные точки

Анализ данных всех включенных пациентов показал, что клинически значимое повторное кровотечение в течение первых 72 ч наблюдалось у 5,9 % пациентов в группе эзомепразола и 10,3 % — в группе плацебо (абсолютное снижение риска 4,4 %; р = 0,026). Этот результат также был подтвержден при анализе данных пациентов, следовавших протокольному лечению (4,8 % в группе эзомепразола и 10,4 % в группе плацебо, абсолютное снижение риска 5,6 %; р = 0,009). Большая часть всех клинически значимых повторных кровотечений происходила в пределах первых 72 ч и находилась на стабильном уровне еще около 7 дней.

Вторичные конечные точки

Преимущества внутривенного применения эзомепразола также были очевидны через 7 и 30 дней. Запланированная априори коррекция первичных конечных точек по исходно проведенному эндоскопическому лечению и post hoc анализ (коррекция как по эндоскопическому лечению, так и по типу язвы по Форресту) также подтвердили результаты (р = 0,026). При плановом post hoc анализе по этническим группам у пациентов двух основных рас в исследовании — европеоидной (87 %) и монголоидной (7 %) — было отмечено сходное относительное снижение частоты повторного кровотечения в пределах 72 ч. Повторное кровотечение происходило реже в группе эзомепразола у пациентов европеоидной (5,5 vs 10,8 % в группе плацебо) и монголоидной расы (3,7 vs 7,4 %). Кроме того, выбор эндоскопического лечения не влиял на эффективность эзомепразола.

Пациенты, получавшие эзомепразол, реже, чем в группе плацебо, нуждались в повторном эндоскопическом лечении (6,4 vs 11,6 %; р = 0,012) или переливании крови (589 vs 935 полных порций перелитой крови; р = 0,034) в течение 30 дней после рандомизации, а также в продлении срока пребывания в стационаре по причине повторного кровотечения (284 vs 500 дней дополнительного пребывания; р = 0,008). В группе эзомепразола меньшее количество пациентов нуждалось в хирургическом лечении (2,7 vs 5,4 %; р = 0,059), были ниже показатели общей смертности в течение 30 дней (0,8 vs 2,1 %; р = 0,22) и смертности от кровотечения (0,53 vs 0,77 %; р = 1,00), однако различия между группами не были значи-мыми.

Побочные явления

Самые частые побочные явления в обеих группах были связаны с повторным кровотечением. Частота коронарных событий была сходной в обеих группах, в том числе не было установлено разницы в частоте инфаркта миокарда к концу исследования (5 пациентов из группы эзомепразола, 7 — плацебо). Местные побочные реакции (тромбофлебит; флебит; покраснение, раздражение или отек в месте инъекции) чаще встречались в группе эзомепразола (4,3 vs 0,5 %), но были легкими, кратковременными и не приводили к отмене лечения.

Обсуждение

Результаты этого крупного международного исследования показали, что внутривенное применение эзомепразола в высоких дозах после проведения эндоскопического гемостаза является доказанно эффективной профилактикой повторного кровотечения в течение 30 дней у пациентов с пептической язвой высокого риска. Такая терапия сопровождалась уменьшением потребности в повторном эндоскопическом лечении, переливании крови и дополнительном пребывании в стационаре по причине повторного кровотечения по сравнению с применением плацебо. Несмотря на то что в группе эзомепразола было меньше пациентов с язвами типа Ia по Форресту, после статистической коррекции незначительных исходных различий результаты не изменились.

Мы полагаем, что наше исследование дополнит существующие литературные данные, которые были подытожены в недавних Кокрановских обзорах, и позволит установить новые стандарты в данной области, что обусловлено тщательным дизайном, учитывающим методологические недостатки предыдущих исследований. Так, были привлечены адекватные методы статистического анализа, проведено обучение врачей и использована фотодокументация язвы, которая гарантировала включение соответствующих пациентов высокого риска и проведение адекватной эндоскопической терапии. До настоящего времени защитный эффект длительной внутривенной инфузии высокой дозы омепразола изучали в гетерогенных популяциях (в том числе и по этническому признаку) у пациентов с различной оценкой по шкале АОА, а также в центрах, использующих нестандартизированные эндоскопические диагностические критерии. Кроме того, применялись несопоставимые методы лечения и использовались различающиеся конечные точки, также отбор пациентов был иногда неадекватным. Такими методологическими ограничениями можно частично объяснить несопоставимость терапевтического эффекта. Несмотря на то что большинство пациентов (87 %) были европеоидной расы, результаты нашего исследования достоверны и могут быть экстраполированы на пациентов монголоидной расы, поэтому являются дополнением ранних исследований, проведенных в Гонконге и других странах с участием преимущественно пациентов монголоидной расы. Выбор активного препарата сравнения основан на существующей практике, нормативных документах и данных метаанализов, свидетельствующих о неэффективности блокаторов h3-гистаминорецепторов. Несмотря на то что оптимальный порог дозы для терапевтического эффекта ИПП является основанием для дискуссии, на данный момент наиболее высоким уровнем доказательности у пациентов высокого риска, которым первоначально проведен гемостаз, характеризуется применение ИПП внутривенно болюсно, а затем в виде длительной инфузии.

Несмотря на стойкое снижение частоты повторных кровотечений и улучшение показателей вторичных конечных точек при внутривенном применении эзомепразола, в исследовании не продемонстрировано статистически достоверных различий в уровне смертности или потребности в оперативном вмешательстве. Это можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, дизайном исследования не предусматривалось выявление различий в уровнях смертности, установленных в обеих группах (0,8 и 2,1 %). Показатели ниже традиционно наблюдаемых, но подобны тем, о которых недавно сообщили Lau и соавт. (2,2–2,5 %). Результаты, которые могут несколько ограничить экстраполяцию полученных данных на всю популяцию, вероятно, обусловлены тем, что были исключены больные с оценкой 4 или 5 по шкале АОА, а также эффективными современной реанимационной терапией и эндоскопическим гемостазом, поскольку возрастные показатели пациентов, сопутствующие заболевания и характеристики язв в данном исследовании подобны таковым в других работах. Потребность в оперативном вмешательстве снизилась с 5,4 до 2,7 % благодаря эзомепразолу, что согласуется с результатами исследования в целом.

Когда исследование проектировалось, мы пытались минимизировать вариабельность при постановке диагноза, обусловленную субъективным фактором исследователей, обучая их классификации язвенных кровотечений. В случае фиксированных тромбов важно использовать тщательное промывание, либо холодную петлю, либо оба метода удаления тромбов, чтобы гарантировать максимально точное при эндоскопической терапии воздействие на кровеносный сосуд в ложе язвы. В результате этой процедуры 55 % язв типа IIb по Форресту были при повторной классификации отнесены к типам Ia, Ib или IIa. Наличие фотодокументации язв в 82 % случаев и консенсус в диагностике и классификации по Форресту одного или двух членов комитета по оценке конечных точек и исследователя в 92 % случаев служили важными факторами валидации и стандартизации этого аспекта при отборе пациентов, обеспечивающими значительно большую внутреннюю валидность. Такая проверка качества не была осуществлена в проведенных ранее исследованиях. Она крайне необходима, особенно в таких многоцентровых международных исследованиях, поскольку преимущества адъювантной терапии ИПП при эндоскопическом гемостазе могут быть продемонстрированы только у пациентов с язвами, характеризующимися высоким риском последующего повторного кровотечения.

Самыми частыми побочными реакциями при применении эзомепразола были местные, в том числе поверхностный тромбофлебит. Вероятно, это класс-эффект, который наблюдался в предыдущих исследованиях с использованием различных ИПП. Важно, что мы не установили повышения частоты сердечно-сосудистых событий в связи с применением ИПП в противоположность предположениям, выдвинутым в метаанализе.

Другим ограничением исследования является неполная стандартизация эндоскопической терапии. Примерно у половины пациентов применяли только инъекцию адреналина, или термокоагуляцию, или наложение гемостатических клипс, тогда как у остальных инъекцию адреналина использовали в дополнение к термокоагуляции или клипсированию. Хотя термокоагуляция и клипсирование имеют сходные результаты, инъекция адреналина менее эффективна в обеспечении гемостаза, чем комбинированная терапия. Протокол исследования не накладывал ограничений на метод эндоскопического гемостаза, чтобы результаты исследования можно было экстраполировать на все лечебные центры — как академические клиники, так и коммунальные больницы, где инъекция адреналина часто используется в качестве монотерапии. Даже с учетом этого ограничения дизайна исследования, принятого для повышения экстраполируемости результатов, наблюдаемый эффект эзомепразола в отношении повторных кровотечений одинаково значим при добавлении к монотерапии или комбинированной эндоскопической терапии.

В заключение необходимо отметить, что это первое международное исследование, обеспечивающее доказательство высокого уровня в поддержку применения высокой дозы эзомепразола внутривенно в качестве адъювантной терапии к эндоскопическому гемостазу при язвенном кровотечении у больных преимущественно европеоидной расы. На наш взгляд, данные свидетельствуют, что эффективность ИПП в профилактике повторных язвенных кровотечений не является специфичной для какой-либо расы и терапия ИПП должна применяться независимо от расовой принадлежности пациента.

Печатается в сокращении
Перевод с англ.
Олега Мазуренко

Впервые опубликовано:
Здоров’я України, 2009.
Тематический номер 6/1
«Гастроэнтерология. Гепатология.
Колопроктология»

Эндоскопический гемостаз при кровотечении из язвенной болезни: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Задний план: Язвенная болезнь — наиболее частая причина кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая терапия может снизить риск повторного кровотечения, продолжающегося кровотечения, необходимости хирургического вмешательства и смертности. Цель этого обзора — сравнить различные методы эндоскопической терапии.

Методы: Исследования были найдены путем поиска в электронных базах данных MEDLINE, Embase, Cochrane, LILACS, DARE и CINAHL. Мы выбрали рандомизированные клинические испытания, в которых оценивали современные эндоскопические методы гемостаза. Оценивались следующие результаты: исходный гемостаз, частота повторного кровотечения, необходимость хирургического вмешательства и летальность. Возможность систематической ошибки публикации оценивалась с помощью воронкообразных диаграмм.Был проведен дополнительный анализ, включая только исследования более высокого качества.

Результаты: Было оценено 28 испытаний с участием 2988 пациентов. Только инъекционная терапия уступала инъекционной терапии с помощью гемоклипса и термической коагуляции при оценке повторного кровотечения и необходимости экстренного хирургического вмешательства. Hemoclip превосходил инъекционную терапию с точки зрения повторного кровотечения; не было статистически значимых различий между только гемоклипом и гемоклипом с инъекционной терапией.В сравнении между гемоклипом и термокоагуляцией наблюдалась значительная неоднородность. Статистически значимых различий между термической коагуляцией и инъекционной терапией не было, хотя их комбинация превосходила только термическую коагуляцию с точки зрения повторного кровотечения.

Выводы: Не следует использовать только инъекционную терапию. Hemoclip превосходит инъекционную терапию, а сочетание гемоклипса с инъекционным веществом не улучшает гемостатическую эффективность по сравнению с одним только гемоклипом.Термокоагуляция имеет такую ​​же эффективность, как и инъекционная терапия; их сочетание превосходит только термическую коагуляцию. Поэтому мы рекомендуем наложение гемоклипсов или комбинированное использование инъекционной терапии с термической коагуляцией для лечения кровотечения из язвенной болезни.

Ключевые слова: Эндоскопический гемостаз; Эндоскопия; Желудочно-кишечное кровотечение; Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; Язвенная болезнь.

Эндоскопический гемостаз при язвенном кровотечении с помощью инъекционных, термических и комбинированных методов

Эндоскопия, проводимая хорошо обученными и опытными эндоскопистами, позволяет поставить окончательный диагноз более чем у 95% пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВЖК), и эндоскопический гемостаз может быть применен при большинство пациентов с сильными стигматами кровотечения: активное кровотечение, видимые сосуды без кровотечения или прилипшие сгустки. Основываясь на этих высоких показателях повторного кровотечения на фоне только медикаментозной терапии, мы теперь рекомендуем эндоскопическое лечение всех пациентов с активным артериальным кровотечением, NBVV и прилипшими сгустками.Устойчивые выделения без других стигматов также включены в эту группу, хотя частота повторных кровотечений на фоне медикаментозной терапии значительно ниже. За последние 15 лет частота язвенных кровотечений снизилась, тогда как распространенность варикозного расширения вен пищевода и желудка и эрозивного эзофагита увеличилась. Тепловая энергия, передаваемая через эндоскопические зонды, коагулирует белки ткани, вызывает отек и сужение сосудов, активирует внутреннюю артериальную (тромбоцитарную) коагуляцию и тем самым уничтожает просвет артерии.Эти контактные устройства можно прикладывать непосредственно к стигматам язвы или к месту кровотечения для сжатия нижележащего сосуда с умеренным аппозиционным давлением перед коагуляцией. Давление на стигматы прерывает кровоток через нижележащий сосуд и снижает эффект теплоотвода. Последующие применения низкоэнергетической и длительной коагуляции с MPEC или нагревательным зондом могут сваривать стенки брыжеечных артерий диаметром до 2,0 мм вместе для эффективной «коаптивной коагуляции» в лаборатории.Комбинированная терапия сочетает в себе механизмы действия для артериального гемостаза двух или более методов лечения. Как инъекция адреналина, так и термическая коагуляция активируют коагуляцию тромбоцитов и вызывают тампонаду сосуда. Кроме того, адреналин вызывает сужение сосудов, а датчики термической коагуляции вызывают вторичный отек и коаптивную коагуляцию. В двух недавних рандомизированных исследованиях исследователи сообщили, что комбинированное эндоскопическое лечение с инъекцией адреналина возле ножки сгустка в основании язвы с последующим механическим сбриванием сгустка, чтобы обнажить лежащие под ним стигматы, и последующей термической коагуляцией с помощью зондов MPEC или нагревателя, резко снизилась частота повторных кровотечений по сравнению с одной только медикаментозной терапией с примерно 34% до менее примерно 5%.Комбинированная терапия с инъекцией адреналина с последующей термической терапией (например, MPEC или нагревательный зонд) снизила частоту повторного кровотечения из язвы до 15–20% для активного артериального кровотечения и примерно до 10% для NBVV. В двух недавних рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось, что комбинация адреналина и термотерапии (мультиполярный зонд) имеет такую ​​же частоту повторных кровотечений, как и гемоклипирование для гемостаза при активном кровотечении из язвы или NBVV. В подгруппе пациентов с тангенциальными язвами комбинированная терапия оказалась лучше, чем лечение гемоклиптики.

Утилита двойной красной визуализации для эндоскопического гемостаза при кровотечении из язвы желудка — FullText — Заболевания пищеварения 2020, Vol. 38, №4

Абстрактные

Двойная красная визуализация (DRI; Red Dichromatic Imaging (RDI)) — это новый тип эндоскопии с улучшенным изображением, состоящий из двух длинных волн, которые вместе могут визуализировать сосуды в глубокой подслизистой оболочке стенки желудочно-кишечного тракта. Мы лечили случай кровотечения из язвы желудка, в котором точку кровотечения можно было четко визуализировать с помощью DRI.Мужчина 71 года, принимавший варфарин по поводу фибрилляции предсердий, заметил дегтеобразный стул, впал в состояние гиповолемического шока и прошел экстренную эзофагогастродуоденоскопию. Процедуру выполняли с помощью прототипа эндоскопа GIF-Y0058 (Olympus Co., Токио, Япония), оснащенного режимом DRI. Язва с активным кровотечением была обнаружена в верхней части желудка, но большой объем кровотечения затруднил определение точки кровотечения с помощью визуализации в белом свете (WLI). При переключении в режим DRI нажатием кнопки на эндоскопе точка кровотечения может быть идентифицирована быстро и точно, поскольку она отображается более темным желтым цветом, чем окружающая область.После этого был достигнут полный гемостаз. Этот случай демонстрирует, что режим DRI может быть полезен для обнаружения точек утечки, которые трудно обнаружить с помощью WLI.

© 2019 S. Karger AG, Базель


Введение

Кровотечение из язвы желудка — распространенное заболевание, при котором иногда требуется экстренный эндоскопический гемостаз. Однако в случае массивного кровотечения часто бывает трудно определить источник кровотечения и достичь гемостаза.Двойное красное изображение (DRI; Red Dichromatic Imaging (RDI)) — это новый тип эндоскопии с улучшенным изображением, который может легко определить точку кровотечения при активной кровоточащей язве желудка.

Описание клинического случая

Мужчина 71 года, принимавший варфарин по поводу фибрилляции предсердий, заметил дегтеобразный стул и впал в состояние гиповолемического шока. Его анализы крови показали анемию и повышенный уровень азота мочевины в крови. Его PT-INR не увеличивался; 1.82. Мы заподозрили кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После быстрой инфузии 500 мл раствора Рингера с лактатом и переливания 280 мл эритроцитов жизненные показатели пациента стабилизировались.Затем мы оперативно обследовали его с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Процедуру выполняли с помощью прототипа эндоскопа GIF-Y0058 (Olympus Co., Токио, Япония), оснащенного режимом DRI. Мы обнаружили язву с активным кровотечением из очага поражения в верхней части желудка. Однако массивное кровотечение из поражения затрудняло определение точки кровотечения с помощью визуализации в белом свете или выполнение эндоскопического гемостаза (рис. 1а). При переключении в режим DRI нажатием кнопки на эндоскопе точка кровотечения выглядела более темно-желтым цветом, чем окружающая область, что позволяло нам идентифицировать ее быстро и точно (рис.1б). Мы захватили и коагулировали обнаженный сосуд гемостатическими щипцами (Coagrasper; Olympus Co., Токио, Япония) путем мягкой коагуляции (эффект 5, 80 Вт) с использованием электрохирургической установки (VIO300D; ERBE, Тюбинген, Германия). Процедура позволила добиться быстрого гемостаза (рис. 1в) (видео 1). После возобновления лечения варфарином повторного кровотечения не было. Через 10 месяцев язва полностью закрылась (стадия S2) (рис. 1г). У нашего пациента был атрофический гастрит открытого типа, и его сывороточный тест на антитела против Helicobacter pylori был положительным.После лечения язвы ему была проведена эрадикационная терапия.

Видео 1.

Больную обследовали методом эзофагогастродуоденоскопии с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Мы обнаружили язву желудка с активным кровотечением в верхней части желудка. Обильное кровотечение не позволило идентифицировать место кровотечения с помощью визуализации в белом свете. При переключении в режим двойного красного изображения точка кровотечения была изображена более темным желтым цветом, чем окружающая область, что позволило нам быстро и точно идентифицировать ее.Мы коагулировали обнаженный сосуд кровоостанавливающим зажимом путем мягкой коагуляции на электрохирургической установке. Операция обеспечила быстрый гемостаз.

Рис. 1.

a Обильное кровотечение из поражения не позволило идентифицировать точку кровотечения с помощью визуализации в белом свете. b При переключении в режим двойного красного изображения точка кровотечения была изображена более глубоким желтым цветом, чем окружающая область. Красная стрелка показывает точку кровотечения. c Полный гемостаз достигнут в кратчайшие сроки. d Через 10 месяцев язва полностью ушла.

Обсуждение

DRI — это новый метод эндоскопии с улучшенным изображением, который использует узкополосный свет на двух длинных волнах: 600 и 630 нм. DRI может обнаруживать толстые кровеносные сосуды на глубине 1000–1500 мкм от поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечной стенки [1]. Наганума и др. [2] сообщили, что DRI был полезен для оценки тяжести воспаления с использованием паттерна глубоких сосудов у пациентов с язвенным колитом.Ninomiya et al. [3] предположили, что DRI может повысить как безопасность, так и скорость колоректальной эндоскопической диссекции подслизистой оболочки за счет улучшения видимости артерий. Furuichi et al. [4] аналогичным образом обнаружили, что DRI увеличивает видимость варикозного расширения вен пищевода и красный цвет признака.

DRI также был полезен для визуального определения точки кровотечения и достижения гемостаза как при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, так и при кровотечении во время эндоскопической диссекции подслизистой оболочки [5, 6]. Концентрация гемоглобина в крови пациента различается в зависимости от густого кровотока в месте кровотечения и крови, разбавленной струей воды в окружающей области.Благодаря характеристикам поглощения света гемоглобином крови, свет с узкополосной длиной волны 600 нм улучшает видимость точки кровотечения за счет четкой визуализации этой разницы в концентрации гемоглобина. Таким образом, хорошая видимость точки кровотечения под струей воды является преимуществом, даже если точка истечения находится на стороне силы тяжести.

Этот отчет является первым, демонстрирующим полезность DRI для достижения гемостаза в случае кровотечения из язвы желудка, в котором точку кровотечения было трудно идентифицировать с помощью изображения в белом свете.DRI может упростить гемостатическое лечение кровотечений из язвы желудка, проблемы, с которой часто сталкиваются в повседневной клинической практике.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Макото Игараси за его техническую поддержку и полезную помощь.

Заявление об этике

Авторы получили письменное информированное согласие пациента. Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом Токийского медицинского центра Национальной больничной организации (R18-043).

Заявление о раскрытии информации

Прототип эндоскопа (GIF-Y0058) был предоставлен бесплатно компанией Olympus Co.

Источники финансирования

Авторы не объявили конкретный грант для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства.

Вклад авторов

Ю.К. выполняли гемостаз с согласия пациента на лечение. H.M. и A.F. предоставили помощь и консультации по лечению гемостаза. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Список литературы

  1. Яхаги Н., Фудзимото А., Хории Дж., Ураока Т., Симода М., Такабаяси К. и др. Двойное красное изображение: новая технология эндоскопической визуализации, позволяющая визуализировать толстые кровеносные сосуды в стенке желудочно-кишечного тракта. Endosc Int Open.2019; 7 (12): E1632–5.
  2. Наганума М., Яхаги Н., Бесшо Р., Оно К., Араи М., Мутагучи М. и др. Оценка степени тяжести язвенного колита с помощью эндоскопической двойной красной визуализации глубоких сосудов. Endosc Int Open. 2017 Янв; 5 (1): E76–82.
  3. Ниномия Й., Ока С., Танака С., Хирано Д., Сумимото К., Тамару Ю. и др.Клиническое влияние двойной красной визуализации при колоректальном эндоскопическом расслоении подслизистой оболочки: пилотное исследование. Therap Adv Гастроэнтерол. 2016 сентябрь; 9 (5): 679–83.
  4. Furuichi Y, Gotoda T, Moriyasu F, Ogawa S, Kasai Y, Takeuchi H, et al. Двойное красное изображение (новая передовая эндоскопия) может улучшить видимость и может предсказать глубину диагностики варикозного расширения вен пищевода.J Gastroenterol. 2017 Май; 52 (5): 568–76.
  5. Танака Х, Ока С., Танака С. Эндоскопический гемостаз при струйном дуоденальном кровотечении с использованием двойной красной визуализации. Dig Endosc. 2017 ноя; 29 (7): 816–7.
  6. Fujimoto A, Saito Y, Abe S, Hoteya S, Nomura K, Yasuda H и др.Лечение гемостаза с использованием двойной красной визуализации во время эндоскопической диссекции подслизистой оболочки: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. BMJ Open Gastroenterol. 2019 Март; 6 (1): e000275.

Автор Контакты

Ай Фудзимото, доктор медицинских наук

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии

Национальная больничная организация Токийский медицинский центр, 2-5-1 Хигасигаока, Мегуро-ку

Токио 152-8902 (Япония)

aifujimoto0517 @ gmail.com


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 10 августа 2019 г.
Дата принятия: 28 октября 2019 г.
Опубликована онлайн: 19 декабря 2019 г.
Дата выпуска: июль 2020

Количество страниц для печати: 3
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 0257-2753 (печатный)
eISSN: 1421-9875 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DDI


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Эндоскопический гемостаз с последующей профилактической трансартериальной эмболизацией у пациентов с кровотечением язвенной болезни высокого риска: 5-летний опыт | World Journal of Emergency Surgery

За последние два десятилетия TAE стала популярной в лечении неварикозной UGIB.Его можно использовать как метод остановки кровотечения в случае неудачной эндоскопии или как метод предотвращения повторного кровотечения после успешной первичной эндоскопической терапии [9, 13]. В этом исследовании TAE использовался в качестве профилактического инструмента у пациентов с высоким риском повторного кровотечения после первичной эндоскопии.

Средний возраст пациентов, перенесших профилактическую ТАЕ, составил 70,9 ± 12,5 лет, что выше, чем у других авторов. [9, 14]. Spiliopoulos et al. сообщили в своем ретроспективном исследовании о среднем возрасте 74 года для пациентов, перенесших TAE [13].Характеристики пациентов в недавно опубликованном исследовании Lau et al. аналогичны результатам настоящего исследования, учитывая возраст и характеристики язвы. В азиатских испытаниях сообщается о преобладании пациентов мужского пола; Напротив, европейские исследования сообщают о доле пола, аналогичной нашим результатам [9, 13, 14].

Оценка риска — неоспоримая часть стратегии ведения пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. Даже с учетом последних достижений в эндоскопической, хирургической и интервенционной радиологии все еще существует довольно высокий уровень повторного кровотечения — до 20%, а также смертность от 5 до 10%, особенно у неотобранных пациентов.Выявление факторов риска, предсказывающих высокий риск повторного кровотечения, является одним из способов улучшения результатов у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства [10, 11, 15]. Было предложено несколько критериев для стратификации пациентов высокого и низкого риска. Критерии включают физиологический ответ на кровотечение: острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и значительная потеря внутрисосудистого объема, тахикардия в покое, гипотензия (систолическое артериальное давление <100 мм рт. Ст.) Или изменения положения тела (учащение пульса) и важность эндоскопических данных (размер язвы и полнота эндоскопического гемостаза) [2, 15].Шкала Глазго-Блатчфорда широко рекомендуется для прогнозирования результатов и сроков медицинского вмешательства, включая экстренную эндоскопию, у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [6, 16,17,18,19,20]. Шкала Rockall рассчитывается на основе клинических переменных, указывающих на срочность эндоскопического вмешательства и наличие признаков кровотечения [2, 21]. Шкала Глазго-Блатчфорда и оценка Роколла превосходят их, учитывая их чувствительность при прогнозировании частоты повторного кровотечения [15, 17].Такие факторы, как уровень гемоглобина, размер язвы, артериальное давление, частота сердечных сокращений и оценка ASA были приняты во внимание при принятии решения о дальнейшей терапии после успешной первичной эндоскопии.

TAE может использоваться как в качестве метода остановки кровотечения в случае неудачного эндоскопического лечения, так и в качестве профилактического метода после успешной первичной эндоскопии [9, 14]. Высокий риск повторного кровотечения после первичного эндоскопического гемостаза и критический физиологический статус, связанный с серьезными сопутствующими заболеваниями, были характерными чертами включенной когорты пациентов, определяющими высокий риск хирургического вмешательства и поддерживающими менее агрессивный превентивный подход ТАЕ.Оценка результатов исследования показала, что превентивная эмболизация снижает частоту повторных кровотечений и необходимость хирургического вмешательства в нашей когорте. Недавние европейские и азиатские исследования также показали, что пациенты, перенесшие профилактическую ангиографическую эмболизацию, имели более низкую частоту повторных кровотечений и потребность в хирургическом вмешательстве [14, 22].

Тип, размер и локализация язвы являются очень важными критериями отбора [13]. Частота возникновения язв Форреста Ia, Ib, IIa и IIb с высоким риском различается в нескольких отчетах.Lau et al. включены только пациенты с язвами Форреста Ia, Ib и IIa, у которых больше пациентов с Форрестом Ib, но такое же количество пациентов с язвами Форреста Ia. Laursen et al. также сообщили о более чем трети пациентов с язвой Форреста Иб, Nykanen et al. сообщили о распространенности язв Форреста Ia и Ib у большинства пациентов [9, 14, 23]. В нашем исследовании язвы Форреста Ia и Ib наблюдались у 27%, а язвы Форреста IIa и IIb — у 73% включенных пациентов. Разница в представлении язвы может быть связана с количеством пациентов, которые были направлены поздно, и различной интерпретацией эндоскопических результатов нашими специалистами по эндоскопии.

Одним из основных критериев отбора пациентов из группы высокого риска является шкала Рокалла. Согласно нашему предыдущему исследованию, оценка по Роколлу ≥ 5 была связана с высоким риском повторного кровотечения у пациентов с язвами Форреста Ia – IIb [24]. Mille et al. в своем исследовании провели профилактическую эмболизацию у пациентов из группы высокого риска с язвой Форреста Ia – IIc и оценкой Роколла ≥ 6 [22]. Аналогичный подход был использован для отбора кандидатов на профилактическую ТАЕ в настоящем исследовании.

Наши результаты показали, что пациентам, прошедшим профилактическую ТАЕ, требовалось больше PRBC, чем EA (6.6 ± 2,2 ед. Против 3,6 ± 1,7 ед., p = 0,002). Это можно объяснить более низким уровнем гемоглобина при поступлении по сравнению с ЭА. Mille et al. наблюдали аналогичные результаты в своем исследовании, сравнивая пациентов, которым проводилась профилактическая ТАЕ (3,9 единицы) и группа эндоскопического лечения (1,7 единицы). Они описали группу, получавшую эндоскопическое лечение, как относительно более здоровую [22]. Lau et al. сообщили о среднем значении двух перелитых единиц крови в обеих группах. Laursen et al. сообщили в среднем 4,3 единицы переливания крови для группы TAE и 4 единицы.9 единиц для контрольной группы, но статистической разницы не наблюдалось [14]. Однако скорость переливания FFP была значительно выше в группе EA, чем в группе P-TAE. Причина не ясна, и объяснение, представленное другими авторами, о том, что контрольная группа может иметь более высокое МНО во время представления, не согласуется с нашими результатами, показывающими отсутствие разницы в уровне МНО в группах.

Частота повторных кровотечений после профилактической эмболизации имеет решающее значение для результата.Lau et al. сообщили о частоте повторного кровотечения 6,2% для пациентов, перенесших профилактическую эмболизацию, и 11,4% после стандартного лечения без статистической значимости. Laursen et al. сообщили о частоте повторных кровотечений в 4% в группе, получившей дополнительную ТАЕ, и 14% в контрольной группе [14, 23]. Наши результаты продемонстрировали значительную разницу в пользу TAE (3,4% против 16,2%, p = 0,005). Хирургическое вмешательство было единственным оставшимся вариантом для 2 пациентов, у которых было повторное кровотечение после профилактического TAE, что значительно меньше по сравнению с контрольной группой.Пребывание в отделении интенсивной терапии, госпитализация и смертность не различались в нашем исследовании; аналогичные результаты были получены Lau et al. и Nykanen et al. [9, 14]. Laursen et al. сообщили о более коротких средних сроках пребывания в больнице для пациентов после TAE [23]. Наша стратегия привела к сопоставимым показателям смертности 5,7% и 8,5% между группами, как и в отчетах других авторов [9, 14, 23].

Ограничения исследования

Наиболее значительным ограничением нашего исследования является отсутствие рандомизации, поскольку интервенционный радиолог и персонал интервенционной радиологии недоступны в ночное время и по выходным.Следующим серьезным ограничением является неравномерное распределение пациентов между обеими группами; тем не менее, для улучшения доступности службы инвазивной радиологии, рандомизированное исследование оправдано.

систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

2. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G (1997) Проспективная характеристика

кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, представляющая

с гематохезией. Am J Gastroenterol 92: 231–235

3. Яворски Р.Т., Вонг Р.К., Майдонович С., Баттин Л.С., Фурния А,

Амундсон Д.Е. (1995) Анализ 3294 случаев верхних газов —

троинтестинальное кровотечение в военных медицинских учреждениях. .Am J Gas-

троэнтерол 90: 568–573

4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC (1995) Заболеваемость

частота и смертность от острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в США Королевство. Руководящий комитет и

членов Национального аудита острых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение. BMJ 311: 222–226

5. Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C (2004) Текущая терапия

невариксных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Surg Endosc

18: 186–192

6. Cappell MS, Friedel D (2008) Первоначальное ведение острого верхнего

желудочно-кишечного кровотечения: от первоначальной оценки до эндоскопии желудочно-кишечного тракта

. Med Clin North Am 92: 491–509

7. Ковач Т.О. (2008) Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта —

ing. Curr Gastroenterol Rep 10: 535–542

8. Gralnek M, Jensen DM, Gorbein J, Kovacs TO, Jutabha R,

Freeman ML, King J, Jensen ME, Cheng S, Machicado GA,

Smith JA, Randall GM, Sue M (1998) Клинические и экономические результаты

пациентов с тяжелым кровотечением из язвенной болезни и

видимых сосудов без кровотечения

: анализ двух проспективных клинических испытаний

.Am J Gastroenterol 93: 2047–2053

9. Pedroto I, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T (2012) Является ли своевременное эндо-

scopy ответом на рентабельное лечение острого желудочно-кишечного кровотечения из верхних

? Эндоскопия 44: 721–722

10. Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J

(1997) Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на западе

Шотландия: исследование случая. BMJ 315: 510–514

11. Simoens M, Rutgeerts P (2001) Неварикозный верхний отдел желудка —

яичковое кровотечение.Best Practices Clin Gastroenterol 15: 121–133

12. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV,

Keate RF, Bracy WP, Fleischer DE (2002) Рецидивирующее кровотечение

, связанное с язвенной болезнью с прилипшим сгустком: рандомизированное исследование

, в котором сравнивали эндоскопическое лечение с медикаментозной терапией.

Gastrointest Endosc 56: 1–6

13. Sung J (2006) Лучший эндоскопический гемостаз при язвенном кровотечении: есть ли у

такое лечение? Gastrointest Endosc 63: 774–775

14.Sung JJ, Luo D, Wu JC, Ching JY, Chan FK, Lau JY, Mack S,

Ducharme R, Okolo P, Canto M, Kalloo A, Giday SA (2011)

Ранний клинический опыт безопасности и эффективности из

Hemospray для достижения гемостаза у больных с острым пептическим

язвенное кровотечение. Эндоскопия 43: 291–295

15. Гидай С.А., Ким Й., Кришнамурти Д.М. и др. (2011) Долгосрочное

рандомизированное контролируемое испытание нового нанопорошкового кровоостанавливающего средства

(TC – 325) для контроля тяжелой формы верхних артерий gastroin-

семенное кровотечение на модели свиньи.Эндоскопия 43: 296–299

16. Смит Л.А., Стэнли А.Дж., Бергман Дж.Дж., Кисслих Р., Хоффман А.,

Тджва Е.Т., Кейперс Э.Дж., фон Гольштейн С.С., Оберг С., Брюлле Э.,

Шмидт П.Н., Игбал Т. , Mangiavillano B, Masci E, Prat F, Morris

AJ (2014) Применение Hemospray при невариксном верхнем газе —

троинтестинальное кровотечение; результаты исследования по оценке применения

Hemospray в просвете просвета. J Clin Gas-

троэнтерол 48: 89–92

17.Barkun AN, Toubouti Y, Rahme E, Bardou M (2009) Эндоскопический

гемостаз при кровотечении язвенной болезни для пациентов с

очагами высокого риска: серия метаанализов. Gastrointest Endosc

69: 786–799

18. Vergara M, Bennett C, Calvet X, Gisbert JP (2014) Эпинефрин

инъекция по сравнению с инъекцией адреналина и второй эндоскопический метод

при язвах с высоким риском кровотечения. Кокрановская база данных Syst

Ред. Doi: 10.1002 / 14651858.CD005584.pub3

19. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC,

Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D

(2009) Заявление PRISMA о

систематических обзорах

и метаанализ исследований, оценивающих вмешательство в здравоохранение —

ций: объяснение и уточнение. J Clin Epidemiol 62 (10): 1–34

20. Центр PROSPERO Revews и распространения, Университет

Йорк. «Руководство по регистрации систематического обзора в

PROSPERO».http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/

21. Баркун А., Барду М., Маршалл Дж.К. (2003) Консенсус-рекомендации

Меры по ведению пациентов с невариксным верхним газом —

троинтестинальное кровотечение. Ann Intern Med 139: 843–857

22. Консолидированные стандарты отчетности Испытания — CONSORT; http: //

www.consort-statement.org/consort-statement/

23. Jadad AR, Moore RA, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds DJM,

Gavaghan DJ et al (1996) Оценка качества отчеты о

рандомизированных клинических испытаниях: необходимо ли ослепление? Контролируемая клиника

Испытания 17: 1–12

24.Центр доказательной медицины, Хедингтон, Оксфорд. Crit-

Темы, прошедшие оценку (CAT). http://www.cebm.net/catmaker-

ebm-Calculators /

25. (RevMan) [Компьютерная программа]. Версия 5.3. Копенгаген: Скандинавский Кокрановский центр

, Кокрановское сотрудничество

26. Хиггинс Дж. П., Томпсон С. Г., Дикс Дж. Дж., Альтман Д. Г. (2003) Меа-

для выявления несогласованности в метаанализах. BMJ 327: 557–560

27. Ljubicic N, Budimir I, Biscanin A, Nikolic M, Supanc V, Hrabar

D, Pavic T (2012) Endoclips против большого или малого объема epi-

нефрина при язвенной болезни рецидивирующее кровотечение.World J Gastroenterol

18: 2219–2224

28. Jubicic L, Supanc V, Vrsalovic M (2004) Эффективность эндоскопического клипирования

при активно кровоточащей язвенной болезни: сравнение с инъекционной терапией полидоканолом

. Гепатогастроэнтерология

51 (56): 408–412

29. Шимода Р., Ивакири Р., Саката Х, Огата С., Киккава А., Отани Х.,

Ода К., Отани А., Цунада С., Фудзимото К. (2003) Оценка из

эндоскопический гемостаз с металлическими зажимами для кровотечения

Язва желудка: сравнение с эндоскопической инъекцией абсолютного этанола

в проспективном рандомизированном исследовании.Am J Gastroenterol

98 (10): 2198–2202

30. Chou YC, Hsu PI, Lai KH, Lo CC, Chan HH, Lin CP, Chen WC,

Shie CB, Wang EM, Chou NH, Chen W, Lo GH (2003) Проспективное рандомизированное исследование

эндоскопического размещения гемоклипса

и инъекции дистиллированной воды для лечения язв с высоким риском кровотечений

. Gastrointest Endosc 57 (3): 324–328

31. Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P

(2002) Рандомизированное испытание, сравнивающее инъекционную терапию с гемоклипсом

и инъекцией в сочетании с гемоклипом при кровотечении —

язв.Gastrointest Endosc 55 (4): 466–469

32. Chung IK, Ham JS, Kim HS, Park SH, Lee MH, Kim SJ (1999)

Сравнение гемостатической эффективности эндоскопического метода зажима hemo-

с инъекцией гипертонического раствора солевого раствора и адреналина и комбинацией этих двух препаратов

для лечения кровоточащих пептических

язв. Gastrointest Endosc 49 (1): 13–18

33. Гргов С., Радованович

´-Dinic

´B, Tasic

´T (2013) Может ли применение

эпинефрина улучшить гемостатический эффект

на

гемоклипа. кровотечение пептической язвы? Проспективное рандомизированное исследование.Voj-

носанит Pregl 70 (9): 824–829

34. Lo CC, Hsu PI, Lo GH, Lin CK, Chan HH, Tsai WL, Chen WC,

Wu CJ, Yu HC, Cheng JS, Lai KH (2006) Сравнение гемостатической эффективности

для инъекции только адреналина и инъекции

в сочетании с терапией гемоклипом при лечении кровотечений высокого риска

язв. Gastrointest Endosc 63 (6): 767–773

35. Арима С., Саката Ю., Огата С., Томинага Н., Цуруока Н., Маннен

К, Шираиши Р., Симода Р., Цунада С., Саката Х, Ивакири Р.,

Fujimoto K (2010) Оценка гемостаза при мягком коагуле —

с использованием эндоскопических гемостатических щипцов по сравнению с

Surg Endosc

123

Гемостатический спрей TC-325 для первичного эндоскопического лечения кровотечений, связанных с язвенной болезнью

Гемостатический спрей TC-325 для первичного эндоскопического лечения кровотечений, связанных с пептической язвой | Практика центр передового опыта социальный-linkedinicon-social-twitter

Мы обнаружили, что вы используете блокировщик рекламы.
PracticeUpdate бесплатен для конечных пользователей, но мы полагаемся на рекламу для финансирования нашего сайта. Пожалуйста, подумайте о поддержке PracticeUpdate, добавив нас в белый список в вашем блокировщике рекламы.

Мы отправили сообщение на указанный вами адрес электронной почты. Если это электронное письмо неверно, обновите настройки, указав правильный адрес. Адрес электронной почты, который вы указали при регистрации, не является действительным.Пожалуйста, обновите свои настройки, указав действительный адрес, прежде чем продолжить использование PracticeUpdate.

Войти на практикуОбновить

Только зарегистрированные пользователи имеют полный доступ к контенту PracticeUpdate.

Дополнительная информация

Заявления о раскрытии информации доступны в профилях авторов:

Дополнительная литература

  • избранный

    Исходы беременности у женщин с ВЗК на тиопуринах и / или анти-TNF

    Алимент.Pharmacol. Ther. · 3 августа 2021 г.

    обновлено

  • история недели

    Сильная ассоциация генетических локусов риска тревожности и посттравматического стрессового расстройства у пациентов с тяжелой болью при панкреатите

    Являюсь.J. Гастроэнтерол · 3 августа 2021 г.

  • избранный

    Частота кровотечений и отмена DOAC у пациентов с декомпенсированным циррозом печени

    Clin.Гастроэнтерол. Гепатол. · 3 августа 2021 г.

  • избранный

    Подтверждение клинически значимых пороговых значений обструкции EGJ с помощью FLIP-панометрии

    Clin.Гастроэнтерол. Гепатол. · 2 августа 2021 г.

    обновлено

  • избранный

    Результаты плановой хирургии доброкачественных колоректальных полипов

    Являюсь.J. Гастроэнтерол · 2 августа 2021 г.

    обновлено

  • избранный

    ДокторСуманта Пал: Общие советы от наставника

    Ранняя карьера · 2 августа 2021 г.

  • избранный

    Практические результаты эпиднадзора за ЭГДС у бессимптомных пациентов с синдромом Линча

    Гастроинтест.Endosc. · 29 июля 2021 г.

  • история недели

    Мониторинг pH-импеданса во время терапии ИПП может выявить необходимость в эскалации лечения

    Гастроэнтерология · 29 июля 2021 г.

  • история недели

    ИПП и риск колоректального рака

    Кишечник · 28 июля 2021 г.

    обновлено

  • избранный

    Долгосрочные эффекты FMT у пациентов с СРК

    Нейрогастроэнтерол.Мотил. · 28 июля 2021 г.

  • избранный

    Маркеры метилирования ДНК могут указывать на холангиокарциному в кистевой цитологии на основе ERCP

    Гастроинтест.Endosc. · 28 июля 2021 г.

Гастроэнтерология Гастроэнтерология

новых методов борьбы с желудочно-кишечным кровотечением — Гастроэнтерология и гепатология

Резюме: На протяжении десятилетий основа эндоскопического гемостаза при широком спектре желудочно-кишечных кровотечений ограничивалась несколькими инструментами и техниками, включая инъекции адреналина, термозонды и гемостатические зажимы, проходящие через прицел.Недавно появилось несколько новых подходов к борьбе с острым желудочно-кишечным кровотечением. Концепции, лежащие в основе этих подходов, разнообразны, начиная от модернизации существующих методов (например, зажимов для увеличения объема и эндоскопического лечения варикоза желудка под контролем УЗИ) до разработки новых технологий (например, гемостатических порошков) и перепрофилирования существующих инструментов (например, допплерографии). эндоскопический зонд). В этой статье представлен научно обоснованный обзор основных достижений эндоскопических методов гемостаза.

Текущие эндоскопические вмешательства первой линии при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (NVUGIB) включают зажимы для прохода через прицел (TTSC) и тепловые датчики, тогда как кровотечение портальной гипертонии из варикозно расширенных вен пищевода или желудка традиционно лечится с помощью перевязки или цианоакрилата (CYA). клей соответственно. 1,2 Хотя количество NVUGIB могло снизиться из-за увеличения использования ингибиторов протонной помпы, 3 лежащие в основе этиологии и факторы риска желудочно-кишечных кровотечений (GIB) стали более сложными.Например, рост числа случаев комбинированного применения антитромботических препаратов привел к увеличению заболеваемости от GIB, 4 , особенно у пожилых людей, 5 и связанных с опухолью GIB, которые демонстрируют уникальную физиологию, все чаще признаются с достижениями в онкологической терапии. 6 Кроме того, рецидивирующее кровотечение при язвенной болезни высокого риска остается проблемой, 7 и спасательная терапия с хирургическим вмешательством сопряжена с более высокой летальностью и более высокими осложнениями. 8 В этой статье представлены несколько достижений в эндоскопической терапии НВУГИБ и варикозно расширенных желудочно-кишечных узлов.

Допплеровский эндоскопический зонд

Допплеровский эндоскопический зонд (DEP) — это инструмент, который проходит через рабочий канал эндоскопа и может использоваться для измерения кровотока под поверхностью слизистой оболочки (рис. 1). Технология не нова, но недавние исследования возобновили интерес к ее полезности. ДЭП был впервые использован в 1982 году для лечения язв, основанный на концепции, согласно которой успешный гемостаз зависит от устранения кровотока из артерии, вызывающей питание 9 , и что постоянный кровоток в русле язвы после эндоскопической терапии коррелирует с неполным лечением и повышенной вероятностью к повторному кровотечению. 10 Кроме того, было высказано предположение, что классификация язв на основе классификации Форреста имеет лишь умеренное согласие между наблюдателями. Международная группа экспертов оценила 100 последовательных видеоэндоскопий кровоточащих пептических язв и обнаружила, что общее согласие между наблюдателями было справедливым (коэффициент κ, 0,426). 11 Таким образом, DEP также считается более объективным подходом к оценке рисков. Предыдущие проспективные когортные исследования и рандомизированные исследования показали, что язвы с положительным течением на DEP имеют более высокую частоту повторного кровотечения, а терапия, направленная на DEP, может снизить риск повторного кровотечения. 12-18 Однако ограничения включают меньший размер выборки и неоднородные вмешательства, в основном состоящие из инъекций адреналина, что неадекватно в качестве монотерапии. 19

Более поздние исследования, проведенные преимущественно Дженсеном и его коллегами, расширили возможности применения DEP. 20-22 В проспективном когортном исследовании 163 пациентов с подтвержденным кровотечением из язвенной болезни Дженсен и его коллеги использовали DEP для характеристики кровотока на основе классификации Форреста (таблица 1) и стигматов недавнего кровотечения (SRH) и после эндоскопического вмешательства. . 22 Язвы были классифицированы как большие СРГ (струйное / пульсирующее артериальное кровотечение, F-Ia; отсутствие кровоточащих видимых сосудов, F-IIa; или прилипший сгусток, F-IIb), либо как промежуточные СРГ (просачивание из основания язвы, F-Ib; или плоское пятно, F-IIc). Авторы обнаружили, что 87,4% основных СРЗ имели положительный кровоток на ДЭП по сравнению с 42,3% СРЗ промежуточного уровня ( P <0,001). 22 После эндоскопического вмешательства остаточный кровоток был обнаружен в 27,4% основных СРЗ по сравнению с 0% промежуточных СРЗ ( P <.005). Интересно, что при сравнении кровотока при DEP поражений F-Ia и F-Ib, значительно более высокий кровоток был обнаружен на исходном уровне (100% против 46,7%, соответственно; P = 0,0022) и после прямой визуальной терапии (35,7%). против 0% соответственно; P = 0,02), а частота повторного кровотечения через 30 дней составила 28,6% против 0% соответственно ( P = 0,042). 22 Эти данные ставят под сомнение давно принятую комбинированную категоризацию поражений F-Ia и F-Ib некоторыми экспертами как активное кровотечение и подразумевают, что DEP играет роль в ограничении риска кровотечений в будущих исследованиях.В исследовании аналогичного дизайна те же авторы применили эти принципы для выяснения естественного течения дивертикулярных кровотечений, снова классифицируя их как серьезное СРЗ (активное кровотечение, отсутствие кровотечения из видимого сосуда или прилипший сгусток), незначительное СРЗ (плоское пятно) или отсутствие СРЗ. . 21 Они обнаружили, что у дивертикулов с большим СРГ после лечения вероятность повторного кровотечения составляла 65,8%, при этом 44,7% этих пациентов нуждались в эндоскопическом, хирургическом или радиологическом вмешательстве. Эти результаты дополнительно подтверждают роль DEP в будущих исследованиях GIB.

В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном слепом исследовании с использованием эндоскопического вмешательства под DEP с современными методами гемостаза, Jensen и его коллеги рандомизировали 148 пациентов с тяжелыми NVUGIB (125 из которых имели язвенную болезнь) для визуальной или эндоскопической терапии под DEP. 20 Первичной конечной точкой было 30-дневное повторное кровотечение с вторичными исходами в виде осложнений, смерти, переливания крови или необходимости хирургического вмешательства или ангиографии. Повторное кровотечение через 30 дней произошло у 26.4% контрольных пациентов по сравнению с 11,1% пациентов в группе DEP ( P = 0,0214), с отношением шансов для повторного кровотечения с DEP, равным 0,35 (95% ДИ, 0,14–0,86). 20 Терапия под контролем DEP позволила достичь 15% абсолютной разницы в количестве повторных кровотечений, что составляет 6,67, необходимое для лечения. Кроме того, авторы отметили, что у 8 из 9 (89%) пациентов, у которых восстановился кровоток в группе DEP, после вмешательств был слабый положительный кровоток на DEP, что дополнительно подтверждает точность DEP. По вторичным исходам различий не было.

Недавние исследования DEP возобновили интерес к его применению в отношении GIB, особенно поражений с SRH. При поражениях верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта положительный поток на DEP присутствует в подавляющем большинстве случаев СРЗ высокого риска, и, похоже, невозможность полностью стереть виновный питающий сосуд может помочь объяснить повторное кровотечение. Ранее стратифицированный риск повторного кровотечения, основанный на классификации Форреста, может потребовать повторной оценки, поскольку DEP предполагает, что поражения F-Ia и F-Ib могут иметь очень разные риски повторного кровотечения.При использовании для определения конечных точек лечения с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, DEP может существенно уменьшить повторное кровотечение. Кроме того, недавний анализ экономической эффективности показал, что стратегии, основанные на DEP, при поражениях высокого риска менее затратны и более эффективны. 23 Однако главное ограничение проистекает из универсальности, поскольку DEP в основном доступен только в избранных крупных академических центрах, требует специальной подготовки и внедряется медленно, несмотря на то, что существует уже более 3 десятилетий.

Зажимы для больших размеров

В настоящее время терапия первой линии для лечения ЖИБ, связанного с язвой, включает термозонды и ТТСК с инъекцией адреналина под слизистую оболочку или без нее. 24 Несмотря на недавнее улучшение прочности на разрыв, размера и возможности вращения TTSC, ограничения гемостаза во время активного кровотечения включают большие и / или кратерные фиброзные язвы и сложные анатомические области. 25 Зажимы для увеличения объема (OTSC) — это зажимы большего калибра, состоящие из нитинола, металла с эффектом памяти формы и высокой эластичности, позволяющего закрывать большие области слизистой оболочки под высоким давлением, захватывая более глубокие слои ткани и может улучшить гемостаз. 26 Система OTSC заключена в колпачок, установленный на конце эндоскопа и развертываемый с использованием того же механизма, что и аппликаторы с резиновой лентой. В настоящее время на рынке представлены 2 OTSC: система OTSC (Ovesco Endoscopy AG) и зажим для навесного замка (американская эндоскопия), 27 , которые доступны в различных размерах и конфигурациях в зависимости от области применения. Первый был впервые использован в GIB в 2007 году в серии случаев у 11 пациентов с сильным кровотечением или перфорацией. 26

При обзоре всех ретроспективных серий случаев с использованием системы OTSC в период с 2010 по 2018 год Кобара и его коллеги обнаружили, что совокупный успешный гемостаз был достигнут в 85% случаев рефрактерного кровотечения (473/559). 28 В двух недавних высококачественных исследованиях конкретно оценивается роль OTSC-устройства при высокорисковых и рецидивирующих поражениях. В ретроспективном анализе проспективно поддерживаемой когорты Брандлер и его коллеги оценили эффективность OTSC в качестве первичной или спасательной терапии после неудачного первоначального гемостаза у 67 пациентов с поражениями высокого риска, определяемыми как поражения, расположенные на основных артериальных территориях, видимая большая артерия больше 2 мм размером (F-IIa) и / или фиброзные изъязвления со стигматами высокого риска (F-Ia, F-IIa / b). 29 Когорта представляла группу высокого риска с модифицированной оценкой Блатчфорда 10,1 ± 2,5 и оценкой Роколла 6,9 ± 1,4. Большинство поражений были верхними GIB, частота 30-дневного повторного кровотечения составила 28% (18/64). При учете только повторного кровотечения из предыдущего участка OTSC предполагаемая истинная частота успеха составила 81%, что существенно по сравнению с частотой неудач в 40% для поражений высокого риска, леченных с помощью TTSC, как было предложено в предыдущем аннотации тех же авторов. . 30

В проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании STING (эндоскопическое лечение рецидивирующего кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: OTSC [Over the Scope Clip] по сравнению со стандартной терапией) Шмидт и его коллеги рандомизировали 66 пациентов с рецидивирующим кровотечением из язвенной болезни для получения стандартной терапии (31 TTSC, 2 термозонда) по сравнению с OTSC, что позволяет перейти от стандартной терапии к группе OTSC в случае неудачи лечения. 31 Рецидивирующее кровотечение было определено как подтвержденное эндоскопически повторное кровотечение (извергающееся / сочащееся поражение, прилипший сгусток или не кровоточащий видимый сосуд) в язве, ранее успешно вылеченной в течение 7 дней. Первичная комбинированная конечная точка включала стойкое кровотечение или рецидивное кровотечение в течение 7 дней и произошла в 15,2% когорты OTSC по сравнению с 57,6% когорты стандартной терапии ( P = 0,001; абсолютная разница 42,4%; 95% ДИ 21,6 % -63,2%), со 100% успехом, достигнутым у пациентов, которые не прошли стандартную терапию и перешли в группу OTSC.Наконец, в ретроспективном анализе 118 пациентов с NVUGIB, получавших OTSC в качестве терапии первой линии, лечение OTSC у пациентов с высоким риском, основанное на шкале Rockall, может дать преимущество в выживаемости по сравнению с исходной когортой Rockall с 1993 по 1994 год, хотя В оригинальном исследовании Rockall использовались старые методы гемостаза. 32

Поскольку OTSC — относительно новое устройство с множеством применений (например, закрытие свищей и перфораций), его роль в GIB будет продолжать развиваться.На сегодняшний день наилучшие доказательства подтверждают его использование при устойчивых кровотечениях с высоким риском и неэффективности предшествующей эндоскопической терапии (рис. 2). Несмотря на то, что почти все испытания носили ретроспективный характер, в этих рефрактерных поражениях наблюдается общая последовательность и высокие показатели успеха. STING было хорошо спланированным исследованием и единственным проспективным рандомизированным исследованием на сегодняшний день, и оно поддерживает использование OTSC в качестве спасательной терапии. 31 Пример развивающейся роли OTSC включает менее ортодоксальный случай успешного гемостаза при фиброзном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, не дающего перевязки. 33 Основным недостатком является то, что OTSC технически более требователен и требует некоторой степени специализированного обучения, что ограничивает его доступность в настоящее время. Учитывая высокую распространенность и ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с ГИБ, рентабельность ОТСК еще предстоит определить.

Гемостатические порошки

Гемостатические порошки — это минеральные порошки с высокой абсорбцией, которые образуют механический барьер и активируют каскад свертывания крови при контакте с водой. 34 Впервые использованные в вооруженных силах для лечения кровоизлияний, связанных с боевыми действиями, 35 гемостатических порошков были адаптированы для ГИБ в 2011 году в рамках экспериментального исследования при поражениях F-Ia / b. 36 Гемостатический порошок значительно сокращает время свертывания и образует барьер, который исчезает через 48 часов, иногда уже через 24 часа. 34 Гемостатический порошок TC-325 (Hemospray, Cook Medical) является наиболее широко используемым препаратом; другие коммерчески доступные продукты включают EndoClot (EndoClot Plus) и Ankaferd Blood Stopper (Ankaferd Health Products Ltd). 37

Только недавно представленные гемостатические порошки наиболее часто используются в НВУГИБ, при этом большая часть данных поступает из серий случаев и ретроспективного анализа. Реестр GRAPHE — это крупнейшая на сегодняшний день многоцентровая, проспективно поддерживаемая база данных по использованию TC-325 в верхнем GIB. 38 В ретроспективном анализе 202 пациентов в этой проспективной когорте, Haddara и его коллеги обнаружили, что частота немедленного гемостаза составила 96,5%, с частотой рецидивов верхних GIB на 8 и 30 из 26 дней.7% и 33,5% соответственно. 38 Этиология верхних отделов желудочно-кишечного тракта была неоднородной, с язвой у 37,1% пациентов, опухолью у 30,2% и постендоскопической терапией у 17,3%. ТС-325 использовался в качестве спасательной терапии в 53,5% случаев. Авторы отметили благоприятный профиль безопасности и простоту использования без нежелательных явлений; 87,1% эндоскопистов оценили TC-325 как простой или очень простой в использовании. Хотя TC-325 является наиболее часто используемым гемостатическим порошком, ретроспективное исследование 154 пациентов, преимущественно с верхними GIB гетерогенной этиологии, не обнаружило разницы в частоте гемостаза между TC-325 и EndoClot. 39 Гемостаз через 72 часа был достигнут у 81% пациентов, повторное кровотечение произошло у 27%, что согласуется с данными реестра GRAPHE. 39 Имеется мало данных для сравнения TC-325 с текущими стандартными эндоскопическими методами лечения первой линии. Баракат и его коллеги провели пилотное рандомизированное контролируемое испытание TC-325 по сравнению с TTSC (Resolution Clip, Boston Scientific), в котором 39 пациентов с эндоскопически подтвержденными активными NVUGIB были рандомизированы 1: 1. 40 Первоначальный гемостаз был достигнут у 100% пациентов TC-325 и у 90% пациентов TTSC ( P = 0,487). Всем пациентам была проведена повторная эндоскопия: 5 пациентов в группе TC-325 потребовали повторного нанесения по сравнению с 0 в группе TTSC. Повторное кровотечение произошло в 27,8% группы TC-325 и в 15,8% группы TTSC ( P = 0,572). 40 Этиология также была неоднородной, из них 45% приходились на язвы. Хотя это небольшое исследование на сегодняшний день является единственным испытанием, сравнивающим TC-325 с другим методом, его результаты согласуются с предыдущими исследованиями в том, что TC-325 имеет очень высокую начальную скорость гемостаза, но эффект непродолжительный и может быть не лучшим. первоначальный выбор для терапии.

Учитывая простоту использования и широкую область действия TC-325, несколько исследований предполагают роль порошка в диффузных поражениях (рис. 3) в качестве терапии спасения или в качестве дополнения к существующим стандартным методам лечения. В проспективном когортном исследовании TC-325 у 50 пациентов с активными нижними GIB (73% от полипэктомии) исходный гемостаз был зарегистрирован у 98% (n = 49) пациентов, с повторным кровотечением только у 10% (n = 5). . ТС-325 использовался в качестве вспомогательной терапии у 32,7% пациентов и в качестве дополнительной терапии у 42 пациентов.3%. 41 Cahyadi и его коллеги сообщили о своем одноцентровом опыте применения TC-325 у 52 пациентов с диффузными или рефрактерными поражениями, определяемыми как кровотечения, не поддающиеся лечению или не поддающиеся стандартным методам лечения. 42 Все пациенты получали ТС-325 как монотерапию (44%) или как спасательную терапию (56%), с показателем немедленного гемостаза 98%. Однако частота повторных кровотечений на 3-й и 7-й дни составила 43% и 49% соответственно, что могло быть связано с наличием диффузных поражений. В частности, кровотечение, связанное с опухолью, трудно лечить с помощью современных эндоскопических инструментов из-за рыхлой ткани и диффузного выделения.Использование TC-325 при кровоточащих опухолях может быть многообещающей временной терапией перед эмболизацией, операцией или лучевой терапией, что впервые было предложено серией случаев, в которых отмечена тенденция к снижению частоты повторных кровотечений. 43 В многоцентровом ретроспективном исследовании 99 пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением, связанным с опухолью, Pittayanon и его коллеги оценили эффективность TC-325 и предикторы выживаемости. 44 Немедленный гемостаз был достигнут у 97,7% пациентов, при этом повторное кровотечение произошло в 32% случаев; однако 38% пациентов не получали окончательной неэндоскопической терапии.При многопараметрическом анализе значимый прогнозирующий фактор 6-месячной выживаемости получал окончательное лечение (например, хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию или эмболизацию; P = 0,002; отношение рисков 0,24; 95% ДИ 0,09-0,59). , что подразумевает важность TC-325 как моста к окончательной терапии. 44

Наконец, TC-325 использовался в качестве дополнительного агента к стандартной терапии. В ретроспективном анализе 20 пациентов с язвами F-Ia и F-Ib TC-325 использовался с TTSC или термозондом у 60% пациентов или адреналином у 40%; исходный гемостаз был достигнут у 95% пациентов, 7-дневное повторное кровотечение произошло у 16%. 45 Тем не менее, наиболее убедительные доказательства того, что ТС-325 в качестве вспомогательного агента, по-видимому, относятся к кровотечению из варикозно расширенных вен, впервые успешно испытанному в 2013 г. Ибрагимом и его коллегами для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен и постпенточных язв. 46,47 Ибрагим и его коллеги недавно сообщили о рандомизированном клиническом исследовании раннего применения ТС-325 при подтвержденных кровотечениях из варикозно расширенных вен, с первичной комбинированной конечной точкой эндоскопического и клинического гемостаза. 48 Восемьдесят шесть пациентов были рандомизированы в соотношении 1: 1 к раннему TC-325 (в течение 2 часов) плюс обычный уход по сравнению с одним обычным лечением (бандажирование в течение 12-24 часов).Первичная конечная точка была достигнута у 88% пациентов в группе TC-325 и у 63% пациентов из контрольной группы ( P = 0,0057), при этом неэффективность лечения на 5-й день произошла у 12% пациентов в группе TC-325 и у 38%. элементов управления ( P = 0,006). Уровень 6-недельной смертности составил 7% в группе TC-325 по сравнению с 30% в контрольной группе ( P = 0,006), хотя исследование не имело возможности выявить смертность. 48 Обнаружение шестинедельной разницы в смертности поднимает вопрос о том, следует ли проводить более раннюю радикальную терапию при всех кровотечениях из варикозно расширенных вен.Кроме того, недавнее исследование показало, что ТС-325 в качестве дополнения к стандартной терапии является экономически эффективным, что утверждает, что его использование следует рассматривать как раннюю окончательную терапию. 49

Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка под контролем УЗИ

Варикозное расширение вен желудка присутствует примерно у 20% пациентов с циррозом печени и классифицируется в соответствии с классификацией зарина на варикозное расширение вен пищевода и малой кривизны (GOV1s), варикозное расширение вен дна желудка (GFVs; GOV2s или изолированное варикозное расширение вен желудка [IGV] 1s), или эктопический варикоз (IGV2). 50 По сравнению с варикозным расширением вен пищевода, варикозное расширение вен желудка кровоточит реже, но более серьезно. 50 GFVs представляют собой портосистемные шунты с желудочно-диафрагмальным дренажем, которые открывают желудочно-полые и желудочно-почечные шунты, создавая систему с низким давлением, но с высоким потоком. 51 Таким образом, GOV1 обычно лечатся как варикозное расширение вен пищевода с помощью перевязки, но рекомендуемым эндоскопическим лечением GFV является эмболизация клеем CYA, поскольку постбандинговые язвы, эрозия которых превращаются в GFV, могут привести к катастрофическому кровотечению. 2 Два рандомизированных испытания по сравнению клея и бандажа при варикозном расширении желудка продемонстрировали значительно более низкую частоту повторного кровотечения. 52,53 Однако прямое визуальное эндоскопическое склеивание имеет несколько ограничений и осложнений, которые можно обойти с помощью новых методов с использованием эндоскопического ультразвука (EUS). Во-первых, прямая визуализация часто затрудняется во время массивного кровотечения GFV, что делает невозможным безопасное и эффективное склеивание. EUS позволяет не только непосредственно визуализировать GFV, но и нацеливать на перфорирующие вены, питающие варикоз, и для подтверждения облитерации через отсутствие кровотока на допплеровском исследовании. 54 Во-вторых, визуализация с помощью EUS в сочетании с катушками для эмболизации снижает количество используемого клея. Наконец, осложнения эмболизации клеем теоретически уменьшаются за счет меньшего количества используемого клея и катушек, действующих как каркас для предотвращения эмболизации. 54 Следует отметить, что частота клеевых эмболов плохо определена из-за разнородных определений и отсутствия высококачественных исследований. Одно ретроспективное исследование 753 случаев склеивания GFV показало, что частота клеевых эмболов равна 0.7%, но эмболы определялись на основании симптомов. 55 Однако ретроспективный анализ проспективно поддерживаемой когорты пациентов, получающих клей под контролем EUS, по сравнению с намоткой, провел скрининг всех пациентов на наличие эмболов с использованием компьютерной томографии и обнаружил, что частота бессимптомных клеевых эмболов составляет 47% (9/19). 56

При лечении GFV под контролем EUS используются катушки для клея и / или эмболизации под контролем ультразвука. Чаще всего используются 2 рецептуры клея CYA: N-бутил-2-CYA (Histoacryl, B.Браун) и 2-октил-CYA (Dermabond, J&J Medical). 57 N-бутил-2-CYA имеет более короткое время полимеризации и, таким образом, смешивается с липиодолом, маслянистым рентгеноконтрастным агентом, в соотношении от 1: 1 до 1: 2 при использовании в качестве монотерапии клеем. В сочетании с эмболизацией спиралей предпочтительным агентом является 2-октил-CYA, поскольку более длительное время полимеризации позволяет вводить клей без липиодола и полимеризоваться на спиралях. 58 Спирали для эмболизации от 10 до 20 мм в диаметре и от 7 до 14 см в длину выбираются в зависимости от размера GFV, и их развертывают первыми с последующей инъекцией 2-октил-CYA.Клей и / или спирали могут оставаться на месте или могут быть выдавлены в виде отливки в просвет желудочно-кишечного тракта примерно за 3 месяца. 57

Лечение GFV под контролем EUS впервые было описано в 2007 году в серии случаев из 5 пациентов, которые получали инъекции CYA-липиодола, направленные на перфорирующие вены, что теоретически минимизировало количество используемого клея и риск образования клеевых эмболов. 59 Средний объем клея CYA составлял 1,6 мл на обработку. В ретроспективном исследовании 104 пациентов, сравнивающих EUS и прямую визуальную инъекцию клея CYA в активное кровотечение или GFV высокого риска, в руководстве EUS использовалось меньше клея (2.0 ± 0,8 мл против 3,3 ± 1,3 мл; P <0,001) и достигнуто меньшее количество повторных кровотечений (8,8% против 23,7%; P = 0,045). Это подтвердило концепцию, что нацеливание на перфорирующие вены более эффективно и требует меньше клея CYA. Спиральная эмболизация с использованием EUS была введена в 2008 году Леви и его коллегами в успешном отчете о клиническом случае с облитерацией IGV2 60 и позже была применена к 4 пациентам с GFV в серии случаев Ромеро-Кастро и его коллегами. 61 Считается, что основным преимуществом спиралей перед клеем является предотвращение образования клеевых эмболов.В ретроспективном анализе проспективной базы данных Romero-Castro и его коллеги сравнили катушки с клеем CYA при некровоточащих GFV у 11 и 19 пациентов, соответственно, под контролем EUS. 56 Частота облитерации GFV была аналогичной (91% с катушкой против 95% с клеем CYA), но катушки потребовали меньше сеансов. Все пациенты прошли компьютерную томографию для контроля за эмболами, которая выявила бессимптомные клеевые эмболы у 47% (9/19) из группы, получавшей клей CYA. Общая частота нежелательных явлений составила 9% для спирали (1/11) по сравнению с 58% для клея CYA (11/19; P =.01). Помимо демонстрации эффективности спиральной эмболизации, авторы предположили, что спиральная эмболизация была более безопасной и требовала меньшего количества процедур по сравнению с клеем CYA, поскольку оба метода применялись под руководством EUS.

Binmoeller и его коллеги объединили эффективность эмболизации клея и спирали в пилотном исследовании с участием 30 пациентов с GFV, у 16 ​​из которых было активное или недавнее кровотечение. 54 Сначала были развернуты спирали, а затем 2-октил-CYA, с концепцией, согласно которой спирали функционируют как каркас, уменьшающий количество используемого клея и количество клеевых эмболов.Среднее количество использованного клея CYA составляло 1,4 мл на варикоз. Авторы сообщили о 100% гемостазе при остром кровотечении, 96% пациентов нуждались только в 1 сеансе для облитерации GFV. Об осложнениях не сообщалось. Бхат и его коллеги сообщили о своем 6-летнем опыте комбинированной эмболизации клеем и спиралью под контролем EUS у 152 пациентов с GFV, с активным или недавним кровотечением у 112 пациентов и последующим наблюдением у 125 пациентов. 58 Они сообщили о 100% гемостазе при активном кровотечении (n = 7), 99.3% технический успех и облитерация GFV, подтвержденная EUS в 93% последующих наблюдений, при этом 79% пациентов нуждались только в одной процедуре. 58 Частота осложнений была низкой и включала незначительное кровотечение из-за выдавливания клея (3%; n = 4) и клинически значимую тромбоэмболию легочной артерии (1%; n = 1), хотя пациенты не подвергались активному скринингу на наличие клеевых эмболов. Несмотря на ретроспективный характер, этот отчет является самым крупным и полным на сегодняшний день, демонстрирующим высокую техническую и клиническую эффективность и безопасность применения клея и спиральной эмболизации под контролем EUS.Успешный случай эмболизации клеем под контролем EUS в нашем учреждении описан на Рисунке 4. Ограничения вмешательств под контролем EUS включают зависимость от оператора и доступность, которая может быть ограничена центрами третичной медицинской помощи.

Сводка

В то время как TTSC, термозонд и перевязка, вероятно, останутся эндоскопическими методами лечения первой линии для большинства GIB, последние достижения в методах гемостаза обеспечивают эффективные решения для нескольких уникальных ситуаций (Таблица 2).DEP — не новая технология, но ее недавнее возрождение поставило под сомнение точность стратификации риска с помощью классификации Форреста, что отчасти можно объяснить ее скромным соглашением между наблюдателями. При использовании для определения конечных точек эндоскопического лечения при поражениях высокого риска, DEP может увеличить скорость полной облитерации виновных питающих сосудов. OTSC показали себя многообещающими в лечении высокорисковых или рефрактерных поражений, таких как большие фиброзные или кратерные язвы. Многочисленные ретроспективные исследования и одно хорошо спланированное рандомизированное исследование продемонстрировали высокие показатели успеха в гемостазе с использованием OTSC в качестве терапии первой линии или спасательной терапии для НВУГИБ.Гемостатические порошки обладают широчайшей сферой действия, безопасны и просты в использовании, а также демонстрируют удивительную стабильность высоких показателей начального гемостаза в имеющихся в настоящее время исследованиях (примерно 95%). Однако частота повторных кровотечений у них также стабильно высока — от 25% до 30%. Таким образом, гемостатические порошки, вероятно, лучше всего использовать при диффузных истекающих поражениях, таких как кровотечение, связанное с опухолью, в качестве вспомогательного или вспомогательного средства или в качестве моста к окончательной терапии. Наконец, спиральная эмболизация под контролем EUS и эмболизация клеем обладают несколькими ключевыми преимуществами по сравнению с визуально направленным склеиванием для GFV.Когда массивное кровотечение GFV затрудняет визуализацию, EUS позволяет эндоскописту определить местонахождение GFV и нацелить перфорантные вены, питающие варикоз, с облитерацией варикозно расширенных вен, подтвержденной допплером. Точное наведение с помощью EUS уменьшает количество используемого клея, а использование комбинации клея с направляющими EUS с катушками может снизить скорость клеевых эмболов.

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Ссылки

1. Laine L, Jensen DM.Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2012; 107 (3): 345-360.

2. Гарсия-Цао Дж., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертензивное кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени от 2016 года. Гепатология . 2017; 65 (1): 310-335.

3. Льюис Дж. Д., Билкер В. Б., Брензингер С., Фаррар Дж. Т., Стром Б. Л.. Уровень госпитализации и смертности от язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечений в 1990-е годы: связь с продажами нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов, подавляющих кислотность. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2002; 97 (10): 2540-2549.

4. Хансен М.Л., Соренсен Р., Клаузен М.Т. и др. Риск кровотечения при однократной, двойной или тройной терапии варфарином, аспирином и клопидогрелом у пациентов с фибрилляцией предсердий. Арк Интерн Мед. . 2010; 170 (16): 1433-1441.

5. Аббас А.Е., Броди Б., Диксон С. и др. Заболеваемость и прогностическое влияние желудочно-кишечного кровотечения после чрескожного коронарного вмешательства по поводу острого инфаркта миокарда. Ам Дж. Кардиол .2005; 96 (2): 173-176.

6. Шейбани С., Ким Дж. Дж., Чен Б. и др. Естественная история острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за опухолей: краткосрочный успех и длительный рецидив с эндоскопической терапией или без нее. Алимент Фармакол Тер . 2013; 38 (2): 144-150.

7. Камю М., Йенсен Д.М., Ковач Т.О., Йенсен М.Э., Маркович Д., Горнбейн Дж. Независимые факторы риска 30-дневных исходов у 1264 пациентов с кровотечением из язвенной болезни в США: большие язвы хуже. Алимент Фармакол Тер .2016; 43 (10): 1080-1089.

8. Lau JYW, Sung JJY, Lam YH и др. Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. N Engl J Med . 1999; 340 (10): 751-756.

9. Beckly DE, Casebow MP, Pettengell KE. Использование допплеровского ультразвукового датчика для определения артериального кровотока во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия . 1982; 14 (4): 146-147.

10. Wong RC. Эндоскопический допплеровский УЗИ-зонд при остром кровоизлиянии язвенной болезни. Гастроинтест Эндоск . 2004; 60 (5): 804-812.

11. Lau JYW, Sung JJY, Chan ACW и др. Стигматы кровотечения при кровоточащих пептических язвах: исследование согласия международных экспертов. Гастроинтест Эндоск . 1997; 46 (1): 33-36.

12. Ясперсен Д., Кёрнер Т., Взатек Дж., Шорр В., Гастер С.Б., Хаммар С.Х. Эндоскопическая допплерография при кровотечении из язвенной болезни желудка. Клинические исследования . 1992; 70 (8): 705.

13. Kohler B, Riemann JF.Эндоскопический допплер: его значение при оценке гастродуоденальных язв после кровотечения и как инструмент контроля эндоскопической инъекционной терапии. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1991; 26 (5): 471-476.

14. Kohler B, Riemann JF. Эндоскопическая инъекционная терапия гастродуоденальных язв Forrest II и III под контролем эндоскопической допплерографии. Эндоскопия . 1993; 25 (3): 219-223.

15. Колер Б., Риман Дж. Ф. Улучшает ли допплерография прогноз при остром язвенном кровотечении? Гепатогастроэнтерология .1994; 41 (1): 51-53.

16. Колер Б., Майер М., Бенц С., Риман Дж. Ф. Острое язвенное кровотечение. Проспективное рандомизированное исследование для сравнения классификаций Доплера и Форреста в эндоскопической диагностике и терапии. Dig Dis Sci . 1997; 42 (7): 1370-1374.

17. Вонг Р.К., Чак А., Кобаяши К. и др. Роль УЗИ Допплера при остром кровотечении из язвенной болезни: может ли оно предсказать неудачу эндоскопической терапии? Гастроинтест Эндоск . 2000; 52 (3): 315-321.

18. van Leerdam ME, Rauws EA, Geraedts AA, Tijssen JG, Tytgat GN.Роль эндоскопической допплеровской УЗИ у больных с кровотечением из язвенной болезни. Гастроинтест Эндоск . 2003; 58 (5): 677-684.

19. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Добавление второго эндоскопического лечения после инъекции адреналина улучшает исход при язве с высоким риском кровотечения. Гастроэнтерология . 2004; 126 (2): 441-450.

20. Дженсен Д.М., Ковач ТОГ, Оннинг Г.В. и др. Мониторинг кровотока с помощью допплеровского эндоскопического зонда улучшает стратификацию риска и исходы у пациентов с тяжелым невариксным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология . 2017; 152 (6): 1310-1318.e1.

21. Дженсен Д.М., Оннинг Г.В., Ковач Т.О. и др. Естественный анамнез окончательного дивертикулярного кровотечения, основанный на стигматах недавнего кровотечения и колоноскопическом допплеровском мониторинге кровотока для стратификации риска и окончательного гемостаза. Гастроинтест Эндоск . 2016; 83 (2): 416-423.

22. Дженсен Д.М., Оннинг Г.В., Ковач Т.О. и др. Допплеровский эндоскопический зонд как руководство по стратификации риска и окончательному гемостазу кровотечения из язвенной болезни. Гастроинтест Эндоск . 2016; 83 (1): 129-136.

23. Баркун А.Н., Адам В., Вонг RCK. Использование допплеровского зонда при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанного с варикозным расширением вен, менее затратно и более эффективно, чем стандартное лечение [опубликовано в Интернете 14 февраля 2019 г.]. Клин Гастроэнтерол Гепатол . DOI: 10.1016 / j.cgh.2019.02.016.

24. Sung JJ, Chiu PW, Chan FKL, et al. Консенсус Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы по не-варикозному кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обновление 2018 г. Кишечник .2018; 67 (10): 1757-1768.

25. Гралнек И.М., Хамайси И. Является ли устройство с зажимом, не входящим в систему, средством первой линии или терапией экстренной помощи для пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения? Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2018; 16 (5): 627-629.

26. Киршняк А., Кратт Т., Штюкер Д., Браун А., Шурр М.О., Кенигсрайнер А. Новая эндоскопическая зажимная система для лечения повреждений и кровотечений в желудочно-кишечном тракте: первые клинические опыты. Гастроинтест Эндоск . 2007; 66 (1): 162-167.

27. Dinelli M, Omazzi B, Andreozzi P, Zucchini N, Redaelli A, Manes G. Первые клинические опыты с новой эндоскопической зажимной системой для больших объемов. Endosc Int Open . 2017; 5 (3): E151-E156.

28. Кобара Х., Мори Х., Нишияма Н. и др. Система зажимов сверхобъекта: обзор 1517 дел за 9 лет. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2019; 34 (1): 22-30.

29. Брандлер Дж., Баруа А., Зеб М. и др. Эффективность дополнительных зажимов в лечении желудочно-кишечного кровотечения высокого риска. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2018; 16 (5): 690-696.e1.

30. Баруа А., Горосп Э., Ки Сонг Л. В., Буттар Н. Эффективность зажимного устройства с широким охватом при лечении острого кровотечения из гастродуоденальной артерии из язв двенадцатиперстной кишки: одноцентровое исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2014; 109: S553.

31. Schmidt A, Gölder S, Goetz M, et al. Зажимы для увеличения объема более эффективны, чем стандартная эндоскопическая терапия для пациентов с рецидивирующим кровотечением из пептических язв. Гастроэнтерология . 2018; 155 (3): 674-686.e6.

32. Wedi E, Fischer A., ​​Hochberger J, Jung C, Orkut S, Richter-Schrag HJ. Многоцентровая оценка эндоскопического лечения первой линии с помощью OTSC при остром не варикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сравнение с когортой Роколла: исследование FLETRock. Эндоскопическая хирургия . 2018; 32 (1): 307-314.

33. Роблес-Медранда С, Пуга-Техада М, Оспина Дж, Валеро М, Лукашок ХП. Дополнительный клип в лечении фиброзного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2017; 86 (4): 732-733.

34. Holster IL, van Beusekom HM, Kuipers EJ, Leebeek FW, de Maat MP, Tjwa ET. Влияние гемостатического порошка hemospray на коагуляцию и образование сгустков. Эндоскопия . 2015; 47 (7): 638-645.

35. Горди С.Д., Ри П., Шрайбер М.А. Военное применение новых кровоостанавливающих устройств. Эксперт Рев Мед Устройства . 2011; 8 (1): 41-47.

36. Sung JJ, Luo D, Wu JC и др. Ранний клинический опыт безопасности и эффективности Hemospray для достижения гемостаза у пациентов с острым кровотечением из язвенной болезни. Эндоскопия . 2011; 43 (4): 291-295.

37. Weilert F, Binmoeller KF. Новые эндоскопические технологии и достижения в области эндоскопического гемостаза. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016; 14 (9): 1234-1244.

38. Хаддара С., Жак Дж., Леклер С. и др. Новый гемостатический порошок при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: многоцентровое исследование (регистр «GRAPHE»). Эндоскопия . 2016; 48 (12): 1084-1095.

39. Витали Ф, Нэгель А., Атрея Р. и др.Сравнение Hemospray® и Endoclot ™ для лечения желудочно-кишечного кровотечения. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2019; 25 (13): 1592-1602.

40. Баракат Ф.И., де Моура Д.Т.Х., Брунальди В.О. и др. Рандомизированное контролируемое испытание гемостатического порошка в сравнении с эндоскопическим клипированием при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозных расширений [опубликовано в Интернете 29 марта 2019 г.]. Эндоскопическая хирургия . DOI: 10.1007 / s00464-019-06769-z.

41. Hookey L, Barkun A, Sultanian R, Bailey R. Успешный гемостаз активного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием гемостатического порошка в качестве монотерапии, комбинированной терапии или спасательной терапии. Гастроинтест Эндоск . 2019; 89 (4): 865-871.

42. Cahyadi O, Bauder M, Meier B, Caca K, Schmidt A. Эффективность TC-325 (Hemospray) для лечения диффузного или рефрактерного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — опыт одного центра. Endosc Int Open . 2017; 5 (11): E1159-E1164.

43. Pittayanon R, Prueksapanich P, Rerknimitr R. Эффективность Hemospray у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из опухоли. Endosc Int Open . 2016; 4 (9): E933-E936.

44. Pittayanon R, Rerknimitr R, Barkun A. Прогностические факторы, влияющие на исходы у пациентов со злокачественным желудочно-кишечным кровотечением, получавших новый гемостатический порошок с эндоскопической доставкой. Гастроинтест Эндоск . 2018; 87 (4): 994-1002.

45. Синха Р., Локман К.А., Черч Н.И., Плеврис Дж. Н., Хейс, ПК. Использование кровоостанавливающего спрея в качестве дополнения к обычным гемостатическим мерам при неварикозном кровотечении из верхних отделов ЖКТ с высоким риском (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2016; 84 (6): 900-906.e3.

46. Ибрагим М., Эль-Миккави А., Мостафа И., Девьер Дж. Эндоскопическое лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен с помощью гемостатического порошка TC-325: перспективное пилотное исследование. Гастроинтест Эндоск . 2013; 78 (5): 769-773.

47. Ибрагим М., Леммерс А., Девьер Дж. Новое применение Hemospray для достижения гемостаза при активно кровоточащих пост-варикозных перевязочных язвах пищевода. Эндоскопия . 2014; 46 (приложение 1): E263.

48. Ибрагим М., Эль-Миккави А., Абдель Хамид М. и др.Раннее применение гемостатического порошка добавлено к стандартной методике лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: рандомизированное исследование. Кишечник . 2019; 68 (5): 844-853.

49. Баркун А.Н., Адам В., Лу И., Чен Ю.И., Мартель М. Использование Hemospray улучшает соотношение затрат и эффективности при лечении невариксных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дж Клин Гастроэнтерол . 2018; 52 (1): 36-44.

50. Зарин С.К., Лахоти Д., Саксена С.П., Мурти Н.С., Маквана, Великобритания. Распространенность, классификация и естественное течение варикозного расширения вен желудка: долгосрочное катамнестическое исследование с участием 568 пациентов с портальной гипертензией. Гепатология . 1992; 16 (6): 1343-1349.

51. Киёсуэ Х., Ибукуро К., Маруно М., Тануэ С., Хонго Н., Мори Х. Анатомия дренажных путей варикозного расширения вен желудка с помощью мультидетекторной КТ: обзорный обзор. Рентгенография . 2013; 33 (1): 87-100.

52. Ло Г. Х., Лай К. Х., Ченг Дж. С., Чен М. Х., Чианг Х. Т. Проспективное рандомизированное исследование инъекции бутилцианоакрилата в сравнении с перевязкой бандажа при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Гепатология . 2001; 33 (5): 1060-1064.

53. Tan PC, Hou MC, Lin HC, et al. Рандомизированное исследование эндоскопического лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен желудка: инъекция N-бутил-2-цианоакрилата по сравнению с перевязкой. Гепатология . 2006; 43 (4): 690-697.

54. Бинмеллер К.Ф., Вейлерт Ф., Шах Дж., Ким Дж. Чреспищеводное лечение варикозно расширенных вен дна желудка под контролем EUS с использованием комбинированной спирали и инъекции цианоакрилатного клея (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2011; 74 (5): 1019-1025.

55. Cheng LF, Wang ZQ, Li CZ, Lin W, Yeo AE, Jin B.Низкая частота осложнений после эндоскопической обтурации варикозно расширенных вен желудка бутилцианоакрилатом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2010; 8 (9): 760-766.

56. Ромеро-Кастро Р., Эллрихманн М., Ортис-Мойано С. и др. Катушка под контролем EUS в сравнении с терапией цианоакрилатом для лечения варикозного расширения вен желудка: многоцентровое исследование (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2013; 78 (5): 711-721.

57. Бхат Ю.М., Банерджи С., Барт Б.А. и др .; Комитет по технологиям ASGE. Тканевые клеи: цианоакрилатный клей и фибриновый герметик. Гастроинтест Эндоск . 2013; 78 (2): 209-215.

58. Бхат Ю.М., Вейлерт Ф., Фредрик Р.Т. и др. Лечение варикозного расширения вен дна желудка под контролем EUS с комбинированной инъекцией спиралей и цианоакрилатного клея: большой опыт в США более 6 лет (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2016; 83 (6): 1164-1172.

59. Ромеро-Кастро Р., Пеллисер-Баутиста Ф. Дж., Хименес-Саенс М. и др. Инъекция цианоакрилата в перфорирующие питающие вены при варикозном расширении вен желудка под контролем EUS: результаты в 5 случаях. Гастроинтест Эндоск . 2007; 66 (2): 402-407.

60. Леви MJ, Вонг Ки Сонг LM, Кендрик ML, Misra S, Gostout CJ. Эмболизация спиралью под контролем EUS при рефрактерном внематочном кровотечении из варикозно расширенных вен (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2008; 67 (3): 572-574.

61. Ромеро-Кастро Р., Пеллисер-Баутиста Ф., Джованнини М. и др. Терапия спиральной эмболизации под эндоскопическим ультразвуком (EUS) при варикозном расширении вен желудка. Эндоскопия . 2010; 42 (приложение 2): E35-E36.

62.Лайне Л., Петерсон В. Кровоточащая язвенная болезнь. N Engl J Med . 1994; 331 (11): 717-727.

63. Дженсен Д. Должны ли мы использовать допплеровский эндоскопический зонд для лечения пациентов с тяжелым неварикозным желудочно-кишечным кровотечением? да.