Оказанию первой медицинской помощи на производстве

Первая помощь предусматривает  комплекс мероприятий, обеспечивающих восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего. Первую помощь должны оказывать  медицинские работники. Но несчастные случаи могут произойти и в тот момент, когда рядом не окажется медицинского работника. Поэтому знать правила оказания первой помощи пострадавшему необходимо всем. Благодаря своевременной и правильно оказанной помощи можно  сохранить здоровье, а иногда и жизнь человека.

Что предусматривает программа обучения оказанию первой доврачебной помощи:

1. Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для оказания первой помощи: определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья и  жизни и здоровья пострадавшего;  устранение угрожающих факторов; прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего;  оценка количества пострадавших;  извлечение пострадавшего из транспортного средства или других труднодоступных мест;  перемещение пострадавшего.
2. Вызов спецслужб, в том числе сотрудников скорой помощи. 
3. Определение наличия сознания у пострадавшего.
4. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и определению признаков жизни у пострадавшего: запрокидывание головы с подъемом подбородка; выдвижение нижней челюсти; определение наличия дыхания, кровообращения, проверка пульса.
5. Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления признаков жизни:  давление руками на грудину пострадавшего; искусственное дыхание. 
6. Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей:  придание устойчивого бокового положения; запрокидывание головы с подъемом подбородка; выдвижение нижней челюсти.
7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке наружного кровотечения: обзорный осмотр пострадавшего на наличие кровотечений; пальцевое прижатие артерии; наложение жгута; максимальное сгибание конечности в суставе; прямое давление на рану; наложение давящей повязки.
8. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью, и по оказанию первой помощи в случае выявления указанных состояний: проведение осмотра головы, шеи, груди, спины, живота и таза, конечностей;  наложение повязок, местное охлаждение при травмах, термических ожогах,  термоизоляция при отморожениях.
9. Придание пострадавшему оптимального положения тела.
10. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки.
11. Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи, другим специальным службам.

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ 

Первая помощь – как спасти жизнь пострадавшему до приезда медиков?

По данным исследований, проведенных в России и за рубежом, каждый четвертый случай гибели от травм на догоспитальном этапе следует считать потенциально предотвратимым. Это значит, что его возможно предотвратить, если проходящие мимо люди окажут правильно первую помощь.

По данным аналитиков: в половине случаев гибель происходит на догоспитальном этапе, а значит 1 из 4 погибших мог быть спасен.

В правилах оказания первой помощи пострадавшим существует 3 важных этапа спасения:

1. «Платиновые минуты» — первая помощь пострадавшему, которая оказывается в первые 5 минут.
2. «Скорая медицинская помощь» — помощь, которая начинает оказываться пострадавшему бригадой скорой медицинской помощи не позднее 20 минут.
3. «Золотой час» — специализированная помощь профессионалов, которая оказывается не позднее 60 минут.

 

Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N477н был утвержден перечень состояний, при которых оказывается первая помощь:

1. Отсутствие сознания.

2. Остановка дыхания и кровообращения.

3. Наружные кровотечения.

4. Инородные тела верхних дыхательных путей.

5. Травмы различных областей тела.

6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.

7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур.

8. Отравления.

А также перечень мероприятий по оказанию первой помощи:

1. Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для оказания первой помощи.

2. Вызов скорой медицинской помощи, других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом.

3. Определение наличия сознания у пострадавшего.

4. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и определению признаков жизни у пострадавшего.

5. Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления признаков жизни.

6. Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей.

7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке наружного кровотечения.

8. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью, и по оказанию первой помощи в случае выявления указанных состояний.

9. Придание пострадавшему оптимального положения тела.

10. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки.

11. Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи, другим специальным службам, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом.

«В обеспечении, так называемой, цепи выживания пациентов за последние два десятилетия сделано очень много: созданы специализированные региональные сосудистые центры и травмоцентры, в большинстве случаев обеспечивается время доезда бригад скорой помощи на экстренные вызовы в течение 20 минут. Однако, одна из самых важных задач, которую предстоит решить в ближайшее время специалистам – обеспечение оказания первой помощи пострадавшим, чтобы они могли дожить до оказания профессиональной медицинской помощи.» — отмечает главный эксперт ЦНИИОИЗ по первой помощи Леонид Дежурный.

Для достижения этой цели планируется провести ряд мер, таких как:

• подготовка лиц, обязанных оказывать первую помощь
• добровольная подготовка граждан
• повышение мотивации граждан оказывать первую помощь
• обучение школьников и студентов
• просвещение по теме оказания первой помощи

Сегодня профессиональному сообществу предстоит решить ряд задач в сфере развития программы о первой помощи, таких как:

• разработать систему методического руководства вопросами оказания первой помощи
• организовать структурные подразделения, обеспечивающие межведомственное взаимодействие и системное совершенствование оказания первой помощи в Российской Федерации

В современном мире, где многое переведено в цифру существуют современные информационные ресурсы коммуникации участников оказания первой помощи, например приложение «Спасатель рядом».*** С помощью этого мобильного приложения добровольцы сообщества получают вызовы от свидетелей несчастного случая и к месту происшествия прибывает ближайший спасатель.

 

Установите себе это приложение и сообщите о происшествии нажав на красную кнопку, возможно это однажды спасет чью-то жизнь.

Опыт других стран показывает, что специальные приложения, которые позволяют быстро вызвать к месту несчастного случая спасателя успешно работают и применяются.

Для повышения мотивации к оказанию первой помощи в реальной жизни и решения проблемы просвещения, специалисты предлагают проводить максимально эффективное обучение граждан младшего возраста, а также чаще рассказывать о том, почему важно знать правила оказания первой помощи и алгоритм действий, если человек оказался свидетелем происшествия или несчастного случая.

*** Деятельность системы не является гарантированным сервисом оказания помощи населению, не заменит и не подменяет деятельность оперативных служб.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Вот уже почти 70 лет Онкоцентр – это уникальный симбиоз науки и клинической практики, мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных, хирургическая школа, известная далеко за пределами России. Здесь изучаются и совершенствуются морфологические, иммунологические и генетические методы диагностики.

Специалисты Блохина – авторы клинических рекомендаций по онкологии.

Ежегодно в Онкоцентре противоопухолевое лечение проходят более 35 тысяч пациентов всех возрастов. Еще почти 6 000 граждан России получают помощь дистанционно – посредством телемедицинских консультаций.

Онкоцентр – это:

• Комбинированное лечение пациентов
• Собственное производство химио- и радиофармацевтических препаратов
• Собственные методы иммунотерапии опухолей
• Передовые технологии реабилитации онкопациентов
• «Центры компетенций» по различным нозологиям, в том числе первый в России центр компетенций по лечению пациентов с опухолями без выявленного первичного очага
• Собственное отделение переливания крови, доноры которого снабжают кровью и ее компонентами исключительно пациентов Онкоцентра
• Первый и единственный онкологический центр, имеющий в своем составе специализированное отделение реабилитации для онкопациентов
• Крупнейшая педагогическая школа в области онкологии в России

На протяжении многих лет Онкоцентр является членом Международного Противоракового Союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и членом Ассоциации Европейских Онкологических Институтов (OECI) в Женеве.

В 2019 году НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина стал полноправным членом ведущей мировой организации, которая объединяет трансплантационные центры Европы и мира — Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина:

• Онкологическая помощь мирового уровня, доступная каждому
• Инновации в онкологии
• Уникальный опыт для коллег

Экстренная и неотложная помощь с проведением сердечно-легочной реанимации

---

         Категория слушателей – медицинские и фармацевтические работники

     Цель: совершенствование практических навыков в сердечно-легочной реанимации и оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

     Содержание курса «Экстренная и неотложная медицинская помощь с проведением сердечно-легочной реанимации».

     Часть I «Сердечно-легочная реанимация с использованием автоматического наружного дефибриллятора».

1. Тактика медицинского работника при остановке дыхания и сердечной деятельности.
2. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей.
3. Техника проведения легочно-сердечной реанимации (искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца) с использованием автоматического наружного дефибриллятора.
4. Техника проведения реанимационных мероприятий одним и двумя медицинскими работниками.
5. Оценка эффективности реанимационных мероприятий.

     Часть II «Технология медицинской помощи в экстренной и неотложной форме».

6. Тактика медицинского работника при неотложных состояниях, в том числе при анафилактическом шоке, обструкции верхних дыхательных путей. Тактика формирования и использования посиндромных укладок для оказания экстренной медицинской помощи.
7. Тактика медицинского работника при кровотечениях. Техника остановки кровотечений, в том числе наложения кровоостанавливающего жгута.
8. Тактика медицинского работника при ранениях, переломах, ожогах и обморожениях. Иммобилизация конечностей с использованием транспортных шин и повязок. Техника транспортировки пострадавших.
9. Тактика медицинского работника при отравлениях. Техника промывания желудка.

     В результате симуляционного обучения слушатели приобретут навыки:

• техники проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца;
• использования автоматического наружного дефибриллятора;
• техники проведения реанимационных мероприятий одним и двумя медицинскими работниками;
• диагностики неотложных состояний;
• алгоритма и техники оказания экстренной помощи при шоковых состояниях;
• действий при обструкции верхних дыхательных путей;
• технологии проведения транспортной иммобилизации и транспортировки пострадавших;
• техники промывания желудка при отравлениях.

Возможно изменение содержания программы под потребности группы (согласовывается заранее при груповом обращении).

            По окончанию симуляционного курса выдается свидетельство о повышении квалификации специалиста «Экстренная и неотложная помощь с проведением сердечно-легочной реанимации».

 

ЦОО «Молодёжный» — Главная страница

 Уважаемые родители!

Отдых детей и молодежи и их оздоровление в период ЗИМНЕЙ оздоровительной кампании 2021-2022 гг. будет осуществляться с учетом оценки всех рисков по распространению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и при соблюдении всех требований Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

 

 Выдача сертификатов посредством МФЦ будет осуществляться в следующие сроки:

Оздоровительная смена в период зимних каникул с 01.11.2021 по 05.12.2021

 

Выдача сертификатов в СПб ГБУ «ЦОО «Молодёжный» по ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ осуществляется в следующие сроки: 

Оздоровительная смена в период зимних каникул с 08.11.2021 по 24.12.2021

 СРЕДА — НЕПРИЁМНЫЙ ДЕНЬ!

 

ВНИМАНИЕ!

Выдача сертификатов на оплату части стоимости путевки в СПб ГБУ «ЦОО «Молодежный» осуществляется ТОЛЬКО по ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ!

При записи на получение сертификата к заполнению обязательны все поля. Вход в ЦОО «Молодёжный» будет осуществляться только при наличии подтверждения записи на электронной почте (скриншот письма или само письмо).

 ЗАПИСАТЬСЯ на получение сертификата на ЗИМНЮЮ смену 

При записи в графе «Ваше имя» следует указывать полное ФИО!

 

Обращаем Ваше внимание, что на территории СПб ГБУ «ЦОО «Молодёжный» действует масочный режим. Посетители без масок приниматься не будут. 

Также, в соответствии со стандартом безопасности, в учреждении действует ограничение по количеству одновременно присутствующих посетителей. Спасибо за понимание!

Для ускорения процесса выдачи сертификатов рекомендуем сделать копии оригиналов документов и предоставить их вместе с оригиналами.

 

Сроки приёма документов на получение Сертификата на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления по категории «Дети работающих граждан» размещены в разделе сайта «Льготные путёвки — Дети работающих граждан»

Сроки приёма документов на получение  Сертификата на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления по категории «Дети из спортивных и творческих коллективов» размещены в разделе сайта «Льготные путёвки — Дети из спортивных и творческих коллективов»
 

 

ПРОВЕДИ ЗИМНИЕ КАНИКУЛЫ ВЕСЕЛО И С ПОЛЬЗОЙ!

ДОЛ ВОСХОД  |  ДОЛ ФРЕГАТ

Даты смены:

Зимние каникулы – 02.01.2022-09.01.2022

«Оставить заявку» — с Вами свяжется сотрудник СПб ГБУ «ЦОО «Молодежный», а также по телефону 405-96-55

 

 

 

 

 

Режим работы СПБ ГБУ  «ЦОО «Молодежный»:

 

Понедельник — четверг:  с 9.00 до 18.00

СРЕДА — НЕПРИЁМНЫЙ ДЕНЬ!

Пятница: с 9.00  до 17.00

Суббота — воскресенье:  выходной день 

Обед: с 13.00 до 14.00

 

 

  

По вопросам оплаты части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

в Санкт-Петербурге открыта «ГОРЯЧАЯ» линия по телефону (812) 405-96-56

в понедельник — четверг c 09:00 до 18:00, в пятницу с 09:00 до 17:00

Подразделения СПб ГКУ «МФЦ».

 

 

Проходимость дыхательных путей

: что, когда, как и почему

После медицинского диагноза и вмешательства у пациента могут возникнуть осложнения, которые повлекут за собой направление к речевому патологу (SLP). Эти консультации часто требуют опыта SLP в оценке и лечении речи, языка, глотания, общения и познания, среди прочего. Тем не менее, эти более широкие области внимания также требуют, чтобы SLP оценил более тонкие области воздействия, исследуя факторы, которые могут повлиять на план лечения, такие как проходимость дыхательных путей.

Что такое проходимость дыхательных путей?

Проще говоря, проходимость дыхательных путей — это способность человека дышать с потоком воздуха, проходящим в дыхательную систему и из нее через ротовые и носовые проходы. На проходимость дыхательных путей могут влиять анатомические или физиологические изменения, препятствующие воздушному потоку, или даже посторонний предмет, например трахеостомическая трубка. Эти факторы становятся особенно важными для речевых патологов, когда механизмы поддержания проходимости дыхательных путей влияют на способность глотать.Взаимосвязь между функцией верхних дыхательных путей, внутриротовым и внутриглоточным давлением и активацией мышц, участвующих в дыхании, взаимодействует во время глотания. Из-за этой прямой связи с глотанием понимание проходимости дыхательных путей имеет решающее значение.

Проходимость дыхательных путей оценивается путем оценки наличия или отсутствия обструктивных признаков или симптомов, которые указывают на то, что дыхательные пути либо закупорены, либо могут быть закупорены. Признаки и симптомы включают такие признаки, как стридор при дыхании, секреции, храпе, затруднения при вдохе и / или выдохе, кашель и изменения респираторного статуса, такие как снижение насыщения кислородом.Обструкция может возникнуть из-за травмы с отеком, прямой травмы дыхательных путей, неврологических нарушений, вдыхания или проглатывания инородного предмета, аллергической реакции, опухолей, изменений голосовых складок, вирусных или бактериальных инфекций, абсцессов языка или надгортанника, бронхита или пневмонии. , ХОБЛ, отравление дымом и многие другие. Некоторые из этих причин могут привести к экстренному или запланированному вмешательству, например интубации или трахеостомии, чтобы обеспечить более прямой доступ к дыханию и обойти препятствие.

Когда при трахеостомии следует учитывать проходимость дыхательных путей?

Изменения, которые происходят в коммуникации и глотании после трахеостомии, хорошо задокументированы (Barrow and King, 2020; Freeman-Sanderson, Togher, Elkins and Kenny, 2018). Проходимость дыхательных путей является незамедлительным фактором после трахеостомии, поскольку она может негативно повлиять на различные функции, такие как кашель, прочистка горла, голос и глотание.

Обычно, когда трахеотомия выполняется впервые, общим стандартом является установка трахеостомической трубки Shiley с манжетой размера 8.На Рисунке 1 представлено сравнение размеров трахеи человека с трахеостомическими трубками наиболее распространенных марок. Следует отметить, что внешний диаметр (OD) и внутренний диаметр (ID) каждой трахеостомической трубки различаются по сравнению с трубками других производителей. Хотя обычно используют трахеостомическую трубку размера 8 с первоначальным размещением независимо от пола, существует явная разница в размере трахеи между полами, при этом женская трахея намного меньше, чем мужская трахея, средний диапазон для женщин составляет 12 .От 5 до 15,7 мм и для мужчин от 15,6 до 19,6 мм (Khade, Yadav, and Divan, 2016).

Рисунок 1: Сравнение размеров трахеи и трахеостомических трубок всех размеров 8 марки

При рассмотрении проходимости дыхательных путей способность пропускать воздух через трахею имеет первостепенное значение. Поскольку внешний диаметр трахеостомической трубки вызывает частичную окклюзию в большинстве и потенциально полную закупорку дыхательных путей у других, знание состояния проходимости становится важной информацией.

Поскольку SLP инициирует оценку глотания у пациента после установки трахеостомической трубки, одним из первых шагов этой оценки является оценка проходимости дыхательных путей.Знание статуса проходимости дыхательных путей пациента предоставит информацию, имеющую отношение к вариантам, как для оценки глотания, так и для вмешательств. С точки зрения глотания, как способность откашливаться и откашливаться может потенциально помочь в защите дыхательных путей во время глотания? Является ли речевой клапан вариантом, который поможет восстановить подсвязочное давление, ощущения, подъем глотки и другие функции, влияющие на глотание (более подробный обзор см. В статье Barrow, 2020)?

Как оценить проходимость дыхательных путей?

Когда у пациента установлена ​​трахеостомическая трубка, существует несколько вариантов оценки проходимости дыхательных путей.Используемый метод зависит от того, находится ли пациент на ИВЛ или он дышит самопроизвольно, а не на ИВЛ. Суддерт (2016) поделился:

, когда пациент находится на ИВЛ.

«После того, как манжета полностью спущена, проходимость дыхательных путей может быть определена путем оценки голоса на выдохе, прослушивания выдоха через верхние дыхательные пути с помощью стетоскопа или путем считывания пикового давления на вдохе (PIP) и / или выдыхаемого объема через вентилятор. . Врач может объективно задокументировать адекватную утечку и проходимость верхних дыхательных путей, считывая 40-50-процентное падение PIP и / или уменьшение выдыхаемого дыхательного объема, измеренного вентилятором.Эти измерения предполагают, что трахеостомическая трубка имеет правильный размер, чтобы обеспечить достаточный воздушный поток вокруг трахеостомы и вверх к верхним дыхательным путям. Это также свидетельствует об отсутствии значительной преграды над трахеостомической трубкой. Затем в контур аппарата ИВЛ можно включить герметичный речевой клапан, пока продолжается механическая вентиляция ».

Если пациент не находится на ИВЛ, тогда два варианта включают прослушивание голоса с выпуском воздуха из манжеты (или трахеостомической трубкой без манжеты) или с помощью окклюзии пальцев.При окклюзии пальца врач спускает воздух из манжеты трахеостомической трубки, если она есть, а затем закрывает ступицу трахеостомической трубки кончиком пальца в перчатке. Врач наблюдает за дыханием пациента и закрывает дыхательные пути сразу после вдоха. Наблюдение за выдохом через рот и нос указывает на потенциальную проходимость дыхательных путей. Если у пациента появляется какой-то голос, кашель или выдувается воздух изо рта и носа, это указывает на то, что пациент выдыхает воздух вокруг трахеостомической трубки.Если нет голоса или воздушного потока, у пациента может быть некоторая или полная окклюзия.

Другой вариант — использовать транстрахеальные измерения давления (TTP) (полный обзор и описание см. В Brooks, 2018). ТТП — объективный метод измерения проходимости дыхательных путей с помощью трахеостомических трубок. Это процесс, включающий использование манометра для измерения давления в дыхательных путях. Исследования показали, что когда измерение ВДП составляет 6–10 см вод. , Preutthipan, and Chantarojanasri, 2005).ТТП может проводиться во время окклюзии пальца или с использованием речевого клапана как при механической вентиляции, так и при ее выключении.

Если дыхательные пути не проходимы, может наблюдаться противодавление (также называемое захватом воздуха). Это происходит из-за того, что то, что вдыхает пациент, не может достаточно выдохнуть через трахеостомическую трубку, вызывая повышение давления под трахеостомической трубкой. Признак обратного давления, который наблюдается, возникает, когда при удалении пальца в месте втулки трахеостомы выходит поток воздуха.Противодавление не только указывает на то, что дыхательные пути не проходимы, но также может предоставить более клинически значимую или даже диагностически важную информацию о том, что происходит с пациентом. Обратное давление — отрицательный знак, указывающий на окклюзию. Эта окклюзия может быть анатомической, физиологической или возникать из-за размещения трахеостомической трубки на месте. Определение причины предоставляет соответствующую информацию, влияющую на следующие шаги в плане ухода.

Когда дыхательные пути не запатентованы, SLP должен предпринять дальнейшие диагностические шаги, поскольку SLP играют роль в определении того, почему возникает противодавление.Первым шагом для устранения проблемы является определение размера трахеостомической трубки. Как видно на рисунке 1, трахеостомическая трубка может быть такого же размера или даже больше, чем трахея. Если у пациента минимальное пространство из-за размера, это подвергает пациента большему риску повреждения слизистой оболочки трахеи, что может привести к таким проблемам, как стеноз, грануляционная ткань и трахеопищеводные свищи, особенно если манжета установлена ​​неправильно. удалось (Кинг и Харрелл, 2019). Если у пациента есть трахеостомическая трубка с манжетой, само ее присутствие может перекрыть дыхательные пути.Манжета предназначена для герметизации дыхательных путей для механической вентиляции; поэтому, если пациент не находится на ИВЛ, манжета чаще всего не требуется (King and Harrell, 2019).

Если проблема не связана с трахеостомической трубкой, необходимо провести дополнительное исследование анатомических изменений, таких как отек или повреждение голосовых связок; физиологические воздействия, такие как усиление работы дыхания и выделений; необходимо учитывать поведенческие факторы, такие как беспокойство и стресс.Систематическая оценка каждой области позволяет SLP предоставить команде информацию, имеющую отношение к дальнейшим шагам, которые могут потребоваться для решения проблемы проходимости дыхательных путей и улучшения способности пациента выдыхать через рот и нос. Командный подход обеспечивает более всесторонний анализ систем пациента. Респираторная терапия (ЛТ) может решить проблемы секреции, проблемы с трахеостомической трубкой или другие респираторные факторы, которые могут повлиять на проходимость дыхательных путей. Если потенциальную причину не сразу определить, то направление к ларингологу (ЛОР) может привести к эндоскопическому обследованию для оценки функции голосовых складок, отека или других структурных аномалий или изменений, чтобы лучше оценить причину.Определение причины позволяет провести соответствующее вмешательство и способствует оценке SLP и плану вмешательства при глотании, включая возможность использования речевого клапана.

Зачем нужно оценивать проходимость дыхательных путей?

Функциональное значение координации дыхания и глотания и взаимодействия во время акта глотания до конца не изучено. Глотание включает в себя синергетические отношения между множеством сложных функций, которые включают способность создавать давление, подсвязочное, внутриротовое, глоточное и пищеводное, а также способствовать продвижению болюса через пищеварительный тракт, одновременно защищая дыхательные пути (Martin-Harris, 2008 г.).Дыхательные пути защищены движением структур, подсвязочным давлением, контролем дыхания и использованием кашля и прочистки горла. Эта взаимозависимая связь между глотанием и дыханием уже может быть нарушена после медицинского события, такого как инсульт, травма головного мозга, рак головы и шеи и других диагнозов, которые могут привести к проблемам с проходимостью дыхательных путей. Осложнение трахеостомии только усугубляет проблему и еще больше влияет на взаимосвязь дыхания и глотания.

Не только эти отношения являются ключевыми во время акта глотания, но и обеспечение модификаций поведения и компенсаторных стратегий часто включает в себя способность изменять дыхательное поведение, включая изменения в координации дыхания и глотания.Проходимость дыхательных путей — это первый шаг в рассмотрении взаимосвязи дыхания и глотания и способности вмешиваться, манипулируя дыхательной системой. Было показано, что изменения в паттернах дыхательного глотания связаны с усилением аспирации и затруднением глотания (Martin-Harris, 2008). Чтобы такая координация была оптимальной, дыхательные пути должны быть проходимыми. По этой причине оценка проходимости дыхательных путей является важным первым шагом при проведении оценки глотания у пациента.

Список литературы

Барраза, Г. Ю., Фернандес, К., Халаби, К., Амбросио, С., Симпсер, Э. Ф., и Пирзада, М. Б. (2014). Безопасность использования трахеостомического речевого клапана во время сна у детей: пилотное исследование. Американский журнал отоларингологии, 35 (5), 636-640.

Бартоу, К. и Кинг, К. (2020). Влияние трахеостомы на глотание. Кафе Дисфагия . Получено с https://dysphagiacafe.com/2020/09/24/impact-of-a-tracheostomy-on-swallowing/

.

Брукс, Л.(2018). Младенцы и дети с трахеостомией и зависимостью от искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии: кандидатура и раннее вмешательство с закрытым смещением речевого клапана без утечек. Аэродигестивное здоровье. Получено с https://www.passy-muir.com/journal-3-1-dependence/

.

Фриман-Сандерсон, А. Л., Тогер, Л., Элкинс, М. Р., и Кенни, Б. (2018). Качество жизни пациентов с трахеостомией улучшается с возвращением голоса: оценка опыта пациентов на протяжении всего периода оказания помощи смешанными методами. Сестринское отделение интенсивной интенсивной терапии, 46 , 10-16. DOI: 10.1016 / j.iccn.2018.02.004

Хаде, Б., Ядав, Н., и Диван, К. (2016). Морфометрия трахеи человека у мужчин и женщин с помощью компьютерной томографии — сравнительное исследование. Индийский журнал клинической анатомии и физиологии, 3 , 526 — 530. Doi: 10.5958 / 2394-2126.2016.00121.3

Кинг, К. и Харрелл, М. (2019). Рекомендации по использованию манжеты трахеостомической трубки: влияние, управление и цель. Кафе Дисфагия .Получено с https://dysphagiacafe.com/2019/10/14/tracheostomy-tube-cuff-considerations-impact-management-and-purpose/

.

Мартин-Харрис, Б. (2008). Клинические последствия респираторно-глотательных взаимодействий. Текущие мнения по ороларингологии, хирургии головы и шеи, 16 (3), 194-199. Doi: 10.1097 / MOO.0b013e3282febd4b

Саддерт, Г. (2016). Использование речевого клапана во время искусственной вентиляции легких: больше, чем просто для общения и глотания. Поговорите с Мьюиром. Получено с https: // www.passy-muir.com/talkmuir-6-1-mechanical-vent/.

Utrarachkij, J., Pongsasnongkul, J., Preutthipan, A., & Chantarojanasri, T. (2005). Измерение давления в конце выдоха как индикатора проходимости дыхательных путей над трахеостомией у детей. Журнал Медицинской ассоциации Таиланда, 88 (7), 928-33.

Управление дыхательными путями — MedSchool

История, осмотр, анализы, лекарства и вмешательства

История

Обследование

Исследования

Наркотики

Вмешательства

Энциклопедия лекарств, симптомы и симптомы

Болезни

Симптомы

Клинические признаки

Результаты тестов

Энциклопедия лекарств

Исследование

Обзор

Несколько маневров и устройств можно использовать для восстановления проходимости у пациентов с угрозой проходимости дыхательных путей.На этой странице описаны основные вмешательства, которые могут быть выполнены этим пациентам.

Проходимость дыхательных путей

Перед тем, как использовать какие-либо маневры или вспомогательные средства для прохождения дыхательных путей, сначала проверьте, проходимы ли дыхательные пути.

Если пациент говорит, это говорит о том, что его дыхательные пути не проходимы (однако, это не всегда так). Посмотрите, прислушайтесь и почувствуйте движение воздуха.

Стридор и храп являются признаками поражения дыхательных путей.

• Причины обструкции верхних дыхательных путей
• Отек мягких тканей — анафилаксия, ожоги, перитонзиллярный абсцесс, эпиглоттит, ларинготрахеобронхит (круп)
• Аспирация инородного тела 900 — гортанная деформация , tracheomalacia
• Увеличение / смещение языка
• Поражение / паралич голосовых связок

Маневры в дыхательных путях

Маневры в дыхательных путях используются для облегчения обструкции верхних дыхательных путей и поддержания проходимости дыхательных путей.

• Маневры дыхательных путей

• Наклон головы и подъем подбородка — наклоните голову назад в положение для вдоха, открывая дыхательные пути, и используйте указательный и средний пальцы, чтобы потянуть нижнюю челюсть вперед.
• Выталкивание челюсти — используйте указательные и средние пальцы на каждой руке, чтобы подтолкнуть нижнюю челюсть кпереди, продвигая язык вперед.

• Жемчуг
• Используйте отсос, чтобы очистить ротовую полость от жидкости или инородных тел
• Если есть опасения по поводу перелома шейного отдела позвоночника, следует использовать толчок челюсти
• В противном случае можно использовать наклон головы и подъем подбородка при попытке открыть дыхательные пути

Добавки дыхательных путей

Добавки дыхательных путей используются для устранения обструкции верхних дыхательных путей.

• Ротоглоточные дыхательные пути

• Ротоглоточные дыхательные пути также известны как дыхательные пути Геделя, и их основная роль заключается в перемещении языка в сторону.

Измерьте проходимость дыхательных путей от угла нижней челюсти до резцов верхней челюсти. Во-первых, используйте отсасывание, чтобы убедиться, что во рту нет выделений. Наклоните дыхательные пути вверх, к небу, а затем введите их в полость рта. Как только дыхательные пути достигнут ротоглотки, поверните их на 180 градусов по направлению к гортани.

Орофарингеальные дыхательные пути противопоказаны пациентам в сознании, а также пациентам, которые могут кашлять или иметь активный рвотный рефлекс — эти пациенты не переносят дыхательные пути.

• Назофарингеальные дыхательные пути

• Назофарингеальные дыхательные пути вводятся в нос для устранения обструкции носа.

Измерьте дыхательный путь от кончика мочки уха до ноздри. Направьте дыхательные пути к средней линии, а затем вставьте его назад в носовую полость, пока фланец не достигнет ноздри.

Смазка может использоваться для облегчения введения носоглоточных дыхательных путей.

Назофарингеальные дыхательные пути противопоказаны пациентам с подозрением на перелом носа / основания черепа и пациентам, у которых идет активное кровотечение из носа.

Advanced Airways Interventions

• Bag-Valve-Mask

• Система мешок-клапан-маска представляет собой самонадувающееся устройство, которое способно подавать высокопоточный кислород, давление на выдохе и давление на вдохе.

Система мешок-клапан-маска может использоваться с ротоглоточными или носоглоточными дыхательными путями на месте для облегчения открытия дыхательных путей.

• Интубация

• Если пациенту требуется интубация, она должна выполняться высококвалифицированным персоналом с соответствующим планированием, мониторингом и предварительным лечением.

• Показания к интубации

• Дыхательные пути

• Неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей) — отек мягких тканей, деформация, ожирение, смещение языка
• Неспособность защитить дыхательные пути (е.грамм. для процедур), кровотечение из верхних дыхательных путей, чрезмерная секреция

• Дыхание

• Невозможность вентиляции — потеря сознания, седативный эффект, нервно-мышечное заболевание, истощение
• Неспособность насыщать кислородом — тяжелая острая дыхательная недостаточность

• Кровообращение

  Остановка сердца

• Потенциальные осложнения интубации:

• Во время введения

• Неправильное размещение — пищевод / бронх
• Травма — 85 зубов / ротовая полость / глотка 143 / гортань Гипоксия (из-за задержки интубации)

• Во время интубации

• Механические проблемы — закупорка / перекручивание трубки, потеря целостности манжеты
• Инфекция — ИВЛ-пневмония
• Самостоятельная экстубация

• 1 9 0085

• Боль в горле
• Патология гортани / трахеи — отек, спазм, стеноз
• Паралич голосовых связок

• Крикотиреоидотомия

• Техника удаления крикотиреоидотомии при удалении хрящевидного прохода при экстренной анестезии дыхательных путей у пациента .Это должен выполнять опытный оператор с соответствующим оборудованием и персоналом.

Следующая страница

——————————————- ————————————————— ————————————————— ——————————

Хотите больше такой информации?

• Ваш электронный справочник по клинической медицине
• Руководства по сдаче экзаменов
• Инструменты, необходимые каждому студенту-медику
• Быстрые схемы, чтобы получить ответы, быстро
• Тесты для проверки знаний

Зарегистрироваться сейчас

Авторское право 2021 Медицинская компания.

Обработка искусственного дыхательного пути Обсуждение

После установки искусственного дыхательного пути рекомендуется закрепить трубку для предотвращения случайного удаления или непреднамеренного перемещения. ² Незапланированная экстубация и интубация правого главного бронха имеют тяжелые последствия, включая баротравму, аспирацию, повреждение дыхательных путей и смерть. ³ В результате ранние самодельные методы фиксации включали липкую ленту и иногда наложение швов для обеспечения фиксации.В коммерчески доступных устройствах теперь используются липучки, регулируемые ремни, прикусные блоки, барьерные материалы для защиты кожи и регулируемые устройства для позиционирования трубок.

Интересы безопасности трубки несут проблемы, связанные с пролежнями и повреждениями слизистой оболочки в результате длительного размещения. ⁴ Эта проблема была подчеркнута национальной целью Совместной комиссии по обеспечению безопасности пациентов по профилактике пролежней. ⁵

В идеале устройство для фиксации эндотрахеальной трубки (ЭТТ) легко чистить и позволяет легко перемещать трубку во рту, чтобы уменьшить пролежни и предотвратить смещение.На рисунке 1 изображено обычное коммерчески доступное фиксирующее устройство для ЭТТ у пациента с механической вентиляцией легких.

Обзор литературы

В раннем исследовании Levy and Griego ⁶ сравнивали клейкую ленту, саржевую ленту, саржевую ленту с прикусным блоком, а также липучкой и прикусным блоком в последовательные дни у 36 пациентов с механической вентиляцией легких. Саржевая лента — это тканевая лента, которую во многих средах часто называют трач-лентой. Авторы собрали результаты по 5-балльной шкале Лайкерта в отношении гигиены полости рта, комфорта пациента, удовлетворенности врача и простоты использования, выполненных прикроватной медсестрой, респираторным терапевтом и, если возможно, пациентом.Положение трубки у резца в конце каждой смены регистрировалось, и регистрировалась частота экстубации. Авторы обнаружили, что клейкая лента превосходит все другие методы во всех областях, кроме гигиены полости рта. Использование гибкого прикусного блока было связано с чрезмерным перемещением трубки и повышенным риском экстубации.

Kaplow и Bookbinder ⁷ сравнили 4 метода закрепления ETT, в том числе ремни Lillehei, Comfit (Ackrad Laboratories, Крэнфорд, Нью-Джерси), Dale (Dale Medical Products, Плейнвилл, Массачусетс) и SecureEasy (Smiths Medical, Дублин, Огайо) устройства у 120 субъектов, которым перорально интубировано, оценка проводилась каждые 12 часов.Переменными результата были стабильность трубки, целостность кожи лица, а также удовлетворенность пациента и лица, осуществляющего уход. Авторы сообщили, что у держателей SecureEasy и Dale разрушение кожи лица происходило реже. Жалобы на дискомфорт при повороте были наименее распространены с подвеской Lillehei. Устройство SecureEasy было связано с высочайшей степенью удовлетворенности медсестер.

Barnason et al. ⁸ сравнили метод Лиллехея и хлопковую саржу с использованием коровьего зацепного узла в группе субъектов, интубированных перорально.Авторы оценили частоту незапланированной экстубации, состояние слизистой оболочки полости рта и целостность кожи лица. В исследовании не было обнаружено никакой разницы между двумя методами, но интересно отметить, что общая частота незапланированной экстубации в этом исследовании составила 19%.

Систематический обзор, проведенный Гарднером и др. В 2005 г. ⁹ , пришел к выводу, что на сегодняшний день исследования не смогли определить какой-либо более эффективный метод обеспечения ЭТТ. Тем не менее, это исследование может быть признано за выявление ограничений в литературе на данный момент.

Был опубликован ряд исследований, в которых оценивалась способность устройств сохранять положение трубки перед лицом калиброванной силы в моделях или трупах. ^10–15 В этих исследованиях использовалось множество устройств, от ленты до коммерчески доступных сложных устройств, а также различные методы имитации силы, которая потенциально может сместить трубку. Эти исследования подробно описаны в Таблице 1.

Таблица 1. Исследования

, сравнивающие устройства для фиксации ETT в трупах или моделях

Kupas et al. ¹⁶ выполнили проспективное наблюдательное многоцентровое исследование в 42 учреждениях скорой медицинской помощи, чтобы оценить частоту непреднамеренного смещения трубки с различными методами фиксации.В течение 18 месяцев они изучили 1732 успешных и неудачных постановки дыхательных путей, при которых трубка была закреплена каким-либо образом. Методы закрепления трубок в этом исследовании включали использование липкой ленты, ленты, обернутой вокруг шеи, тканой саржевой или пупочной ленты, внутривенных или кислородных трубок, коммерческих держателей для трубок и ручной стабилизации / без стабилизации. Они также зафиксировали одновременное использование шейного воротника и / или устройства для иммобилизации шейки матки. Смещение ЭТТ произошло в 51 (2,9%) интубации.Факторы, связанные с смещением трубки, включали использование ручной стабилизации и возраст испытуемых <5 лет. Интересно, что ни один объект, использующий ткань (саржевую ленту), не пострадал от смещения трубки. Все остальные методы показали схожую частоту смещения (2,3–4,5%).

Две недавние статьи, опубликованные в Respiratory Care, посвящены оценке ряда новых устройств в лабораторных условиях. ^17,18 Shimizu et al. ¹⁷ использовали манекен (SimMan, Laerdal, Wappingers Falls, New York), перорально интубированный с трубкой, прикрепленной с помощью ленты и ряда имеющихся в продаже устройств.Авторы протестировали 3 марки ленты (Durapore [3M, Сент-Пол, Миннесота], Multipore Dry [3M] и Wardel [Taketora Holdings, Токио, Япония]) с помощью 6 методов и 2 имеющихся в продаже держателей ETT (LockTite [B&B Medical Technologies, Carlsbad, California] и Thomas [Laerdal]) одним методом. Они также протестировали универсальный прикусной блок (B&B Medical Technologies, Карлсбад, Калифорния), используя 2 метода закрепления трубки.

Авторы ¹⁷ создали усилие экстубации, подключив ЭТТ к цифровому датчику силы и вручную потянув перпендикулярно к ротовой полости, пока вся манжета не будет удалена из трахеи.Авторы зафиксировали наибольшее усилие, при котором была удалена трубка, как усилие экстубации. Они обнаружили, что использование широкой клейкой ленты требует наибольшего усилия, чтобы сместить трубку. Они отметили, что, хотя тейп лучше предотвращал экстубацию, их исследование не касалось комфорта, гигиены или давления на кожу подопытных. Shimizu et al. ¹⁷ рекомендовали использовать ленту для фиксации трубки, за исключением пациентов с растительностью на лице, где может быть предпочтительным держатель трубки.

Fisher et al. ¹⁸ недавно оценили 10 имеющихся в продаже устройств (ручной реанимационный держатель ETT с синим ремешком и один с белым ремешком [Амбу, Глен Берни, Мэриленд], держатель ETT Stabilock [Dale Medical Products, Плейнвилл, Массачусетс] , AnchorFast [Холлистер, Либертивилль, Иллинойс], держатель Thomas ETT, Marpac 320 с дополнительным головным убором и без него (Marpac, Альбукерке, Нью-Мексико), держатели Quickstrap и Portex ETT [Smiths Medical, Дублин, Огайо] и держатель ETT с мягкой подкладкой Precision Medical [Teleflex, Лимерик, Пенсильвания]), а также 6 методов с использованием липкой ленты или тканевой (саржевой) ленты.Они провели серию сложных экспериментов с использованием ряда реалистичных моделей, оценивая способность фиксирующих трубку устройств предотвращать смещение и позволять перемещать трубку в полости рта. Исследования смещения трубки включали статическое испытание на буксировку, исследования вращательной головки, вертикального подъема головки и горизонтального поворота головки. Эта группа также однозначно измерила время изменения положения трубки в полости рта с одной стороны на другую. Авторы пришли к выводу, что ни одно устройство не превзошло другие во всех тестах.Они отметили, что многие из коммерческих предохранительных устройств, по-видимому, создают значительное давление, которое может вызвать дискомфорт и образование пролежней. Они отметили, что использование ленты или хлопковой саржи позволяет подгонять ее под лицо модели и, следовательно, снижает проблемы с давлением, наблюдаемые в коммерческих устройствах. Однако коммерчески доступные устройства позволяли перемещать трубку быстрее.

Данные о коммерческих устройствах для фиксации трубок по сравнению с традиционным использованием клейкой или тканевой ленты не смогли описать явных преимуществ любого метода.В таблице 2 перечислены преимущества и недостатки этих двух методов. Два недавних отчета описывают уникальные побочные эффекты (некроз языка, неисправность пилотного баллона), связанные с коммерческими устройствами для фиксации трубок. ^19,20 По нашему собственному опыту, осложнения с этими устройствами возникают с некоторой регулярностью. На рис. 2 показано изгибание термолабильной ЭТТ в месте крепления трубки. Персонал отметил повышенное сопротивление дыхательных путей у этого ранее здорового молодого пациента с травмой. Поток дыхательных путей был зафиксирован.Это воссоздано на рисунке 2B, где показана точка перегиба трубки. На рис. 3 (A – C) показаны пролежни на щеках у 2 разных пациентов после 1 недели положения лежа (> 18 ч / день), которые возникли на краю устройства для фиксации трубки. В таблице 2 сравниваются самодельные и коммерчески доступные системы защиты ETT.

Таблица 2.

Преимущества и недостатки методов стабилизации ЭТТ

Рис. 2.

A: Изогните трубку в месте прикрепления, создавая повышенное сопротивление дыхательных путей.B: Воссоздание проблемы, показанной в A.

Рис. 3.

A: Проливная язва на левой щеке пациента после 1 недели положения лежа с использованием имеющегося в продаже держателя эндотрахеальной трубки (ЭТТ). B: Проливная язва на правой щеке пациента после 1 недели положения лежа с использованием имеющегося в продаже держателя ETT. C: Проливная язва на правой щеке пациента после 1 недели положения лежа с использованием имеющегося в продаже держателя ETT.

Эффективное использование ротоглоточных и носоглоточных дыхательных путей

Ротоглоточные и носоглоточные дыхательные пути — это вспомогательные средства, которые можно использовать для получения / поддержания открытых дыхательных путей.Ротоглоточные дыхательные пути (OPA) также известны как оральные дыхательные пути или дыхательные пути по схеме Геделя или просто дыхательные пути Геделя (названные в честь первоначального дизайнера Артура Геделя). ² Назофарингеальные дыхательные пути (NPA) также называют носовыми дыхательными путями, NPAT (носоглоточная трубка дыхательных путей) или носовой трубой. Любое устройство может использоваться в зависимости от показаний к применению и состояния пациента.

Американский Красный Крест. Добавки к дыхательным путям. https://www.redcross.org/images. По состоянию на январь 2019 г.

Функция и индикация

Ротоглотка является основным местом обструкции верхних дыхательных путей у пациентов без сознания или под наркозом.Это связано с тем, что язык и мышцы челюсти вызывают движение языка и надгортанника кзади, что может препятствовать прохождению дыхательных путей. ⁵ Кроме того, риск коллапса верхних дыхательных путей увеличивается у пациентов без сознания или под наркозом, потому что низкий центральный привод снижает активность мускулов-расширителей глотки. ³ OPA помогает устранить эти потенциальные препятствия, поскольку он перемещает язык и структуры подглотки вперед, улучшая проходимость дыхательных путей. ³

Как описано, основным показанием к применению OPA является наличие у пациента риска обструкции дыхательных путей из-за расслабления мышц верхних дыхательных путей или закупорки дыхательных путей языком. Например, если вы выполняете маневр с наклоном головы и подъемом подбородка или толкаете челюсть пациента, чтобы открыть его дыхательные пути, и не можете успешно вентилировать пациента, показано размещение OPA. Кроме того, если вы вентилируете пациента вручную, вы можете случайно надавить на подбородок пациента и заблокировать ему проходимость дыхательных путей.Соответствующее применение OPA может предотвратить возникновение этого непреднамеренного препятствия. Из-за глубины должным образом размещенного OPA их можно использовать только в бессознательном состоянии пациента, чтобы предотвратить рвоту и рвоту желудочным содержимым.

Назофарингеальные дыхательные пути также используются для поддержания дыхательных путей открытыми и могут использоваться пациентами, находящимися в сознании или полубессознательном состоянии. Например, пациенты в полубессознательном состоянии могут нуждаться в NPA, потому что они подвержены риску обструкции дыхательных путей, но не могут иметь OPA из-за неповрежденного рвотного рефлекса.Поливинилхлоридные назофарингеальные дыхательные трубки (NPAT) легко доступны и обычно используются наркологами для пациентов во время индукции или в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей. ⁸ NPA могут также хорошо работать для пациентов, которые сжимают челюсти, что затрудняет введение оральных дыхательных путей, а также для тех, кто находится в полубессознательном состоянии и нуждается в частом назально-трахеальном отсасывании.

Установка и процедуры

Хотя дыхательные пути просты в использовании, важно выбрать подходящий размер.Если дыхательный путь слишком мал, его дистальный конец будет заблокирован языком, что приведет к недостаточной вентиляции. ³ Рентгенологическая оценка положения OPA также показала, что дистальный конец дыхательных путей может попадать в валлекулу или перекрываться надгортанником. ⁵ Если OPA слишком велико, существует риск травматического повреждения окружающих структур гортани ³ и, возможно, ларингоспазма. ⁵

Есть два общих лицевых измерения, рекомендуемых для определения OPA надлежащего размера: расстояние между резцами верхней челюсти и углом нижней челюсти и расстояние от угла рта до угла нижней челюсти.

Ким Дж.К., Ким С.Х., Мин Н.Х., Пак В.К. Определение соответствующих размеров ротоглоточных дыхательных путей у взрослых: корреляция с внешними измерениями лица. Европейский журнал анестезиологии . 2016; 33. 936-942.

Исследование 2016 года определило следующие наиболее подходящие инструменты измерения: ⁴

В области резцов верхней челюсти до угла нижней челюсти у всех пациентов наблюдалась четкая ручная вентиляция через ротоглоточные дыхательные пути, тогда как частично затрудненная вентиляция наблюдалась у 6% пациентов от угла рта до угла нижней челюсти. группа.В области резцов верхней челюсти до угла нижней челюсти механическая вентиляция через ротоглоточные дыхательные пути была адекватной у всех пациентов, но в группе от угла рта до угла нижней челюсти недостаточная вентиляция наблюдалась у 7% пациентов. В области резцов верхней челюсти до угла группы нижней челюсти эндоскопия не выявила ни одного пациента с полной закупоркой дыхательных путей языком, но в углу рта до угла группы нижней челюсти у 40% пациентов была полная непроходимость. языком.В резцах верхней челюсти до угла группы нижней челюсти кончик дыхательных путей выходил за кончик надгортанника у 22% пациентов, в отличие от них ни один из дыхательных путей в углу рта до угла группы нижней челюсти прошел за кончик надгортанника.

Эти результаты показывают, что для получения адекватной вентиляции в сочетании с приемлемым эндоскопическим обзором более приемлемым является измерение угла резцов верхней челюсти относительно угла нижней челюсти для OPA.

Перед введением в дыхательные пути очистите рот от выделений, таких как рвота, кровь или мокрота, с помощью отсасывающего катетера. Поместите ротовые дыхательные пути в рот изогнутым концом в сторону твердого неба или неба. Когда вы вставляете устройство и оно приближается к задней части глотки, поверните устройство на 180 градусов в правильное положение. Другой вариант — использовать лезвие для языка, чтобы осторожно прижать язык каудально, а затем поместить OPA изогнутой частью, обращенной к языку с самого начала.

После введения в дыхательные пути полости рта фланец устройства должен прилегать к губе пациента. Обязательно регулярно оценивайте OPA, чтобы предотвратить защемление или смещение верхней и / или нижней губы. Закреплять устройство скотчем не нужно. Обязательно отсосите дыхательные пути по мере необходимости.

При использовании носоглоточного дыхательного пути также важен выбор правильного размера. Если NPA слишком длинная, она либо попадет в гортань и вызовет раздражение кашля и рвотных рефлексов, либо будет введена в валлекулу, что может вызвать обструкцию дыхательных путей. ¹ Если он слишком короткий, NPA не сможет отделить мягкое небо и опущенное основание языка от глотки. ¹ Чтобы определить правильный размер, измерьте расстояние от кончика носа пациента до кончика мочки уха. Кроме того, выберите NPA, диаметр которого немного меньше диаметра ноздрей пациента. Дистальный конец NPA правильно расположен за основанием языка, но не должен контактировать с надгортанником. Было высказано предположение, что идеальное положение кончика NPA — 1 см над надгортанником. ⁷ Длина NPA является более важным фактором, чем его диаметр при выборе подходящего размера NPA. ⁶

NPA следует вводить так, чтобы скос был направлен к перегородке и следовал естественному изгибу дна носовой полости по мере продвижения. Адекватное нанесение смазки на водной основе снаружи NPA может облегчить введение менее травматичного. После того, как устройство вставлено, фланец должен опираться на отверстие ноздри.

Противопоказания

Использование ротоглоточных дыхательных путей пациенту в сознании с сохранным рвотным рефлексом противопоказано.Пациенты, которые могут кашлять, все еще имеют рвотный рефлекс, и OPA не следует использовать. Если у пациента есть инородное тело, препятствующее прохождению дыхательных путей, также не следует использовать OPA. НПА не следует применять пациентам с переломами носа или сильным кровотечением из носа. В некоторых случаях при вводе дыхательных путей может возникнуть небольшое кровотечение, которое можно отсосать или вытереть.

подсказок

• Будьте осторожны при вводе ротоглоточного или носоглоточного дыхательных путей.
• Избегайте форсирования дыхательных путей ротоглотки, так как это может привести к травме губ и языка.
• Будьте осторожны при повороте ротоглотки на 180 градусов, чтобы не повредить твердое небо.
• Используйте водорастворимую смазку при введении носоглоточных дыхательных путей.
• Если во время введения носоглоточного дыхательного пути чувствуется сопротивление, остановитесь и попробуйте другой наркоз.

---

Список литературы

1. Cherng CH, Huang G. Модифицированный удлиненный носоглоточный дыхательный путь. Журнал клинической анестезии. 2013; 25: 240-246.
2. Guedel AE. J. Am. Med. Доц. 1933; 100: 1862 (перепечатано в «Классическом досье», Survey of Anesthesiology . 1966; 10: 515).
3. Ким Х.Дж., Ким Ш., Мин Дж.Й., Пак В.К. Определение подходящего размера ротоглоточных дыхательных путей у взрослых: оценка с использованием вентиляции и эндоскопического обзора. Американский журнал неотложной медицины. 2017; 35: 1430-1434.
4. Ким Дж.К., Ким С.Х., Мин Н.Х., Пак В.К. Определение соответствующих размеров ротоглоточных дыхательных путей у взрослых: корреляция с внешними измерениями лица. Европейский журнал анестезиологии. 2016; 33: 936-942.
5. Ким С.Х., Ким Дж.Э., Ким Й.Х., Кан BC, Хео С.Б., Ким С.К., Пак В.К. Оценка положения ротоглоточных дыхательных путей с помощью фибробронхоскопа. Анестезия. 2014; 69: 53-57.
6. Робертс К., Уолли Х., Блитман А. Назофарингеальные дыхательные пути: развенчание мифов и установление фактов. Emerg Med J. 2005; 22: 394–6.
7. Stoneham MD. Носоглоточные дыхательные пути. Оценка положения с помощью волоконно-оптической ларингоскопии. Анестезия. 1993; 48: 575–80.
8. Camacho M, Chang ET, Fernandez-Salvador C, Capasso R. Лечение храпа с помощью носоглоточной трубки для дыхательных путей. 2016. https://dx.doi.org/10.1155/2016/3628716
9. Фарзан С, MD, FACP, FCCP. Краткое руководство по респираторным заболеваниям . Прентис Холл. 1997 г. По состоянию на январь 2019 г.

Отсасывание через эндотрахеальную трубку новорожденных, находящихся на ИВЛ

Введение

Эндотрахеальная интубация предотвращает кашлевой рефлекс и нарушает нормальную мукоцилиарную функцию, тем самым увеличивая выработку секрета в дыхательных путях и снижая способность выводить секрет.

Отсасывание через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) необходимо для удаления секрета и поддержания проходимости дыхательных путей, а, следовательно, для оптимизации оксигенации и вентиляции у пациента, находящегося на ИВЛ.

Отсасывание ЭТТ — это обычная процедура, выполняемая интубированным младенцам. Целью отсасывания ЭТТ должно быть максимальное количество удаляемого секрета с минимальными побочными эффектами, связанными с процедурой.

Цель

Цель руководства — изложить принципы ведения младенцев, которым требуется отсасывание ЭТТ, для врачей отделения бабочек Королевской детской больницы.

Определение терминов

• Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) : катетер для дыхательных путей, вводимый в трахею (дыхательное горло) через рот или нос при эндотрахеальной интубации. В Butterfly Ward это обычно без наручников.
  
• Эндотрахеальная интубация : Установка трубки в трахею для поддержания открытых дыхательных путей у пациентов, которые не могут дышать самостоятельно или не могут самостоятельно дышать.
  
• Всасывание ЭТТ : процесс приложения отрицательного давления к дистальному отделу ЭТТ или трахеи путем введения отсасывающего катетера для удаления избыточных или аномальных выделений.
  
• Oropharygyl Suction : Всасывающий катетер через рот для удаления секрета
  
• Всасывание из носоглотки : Всасывающий катетер вводится через нос для удаления выделений
  
• PIP : Пиковое давление вдоха
  
• HFOV : Вентиляция с высокочастотными колебаниями
  
• HFJV : Высокочастотная струйная вентиляция
  
• Открытое отсасывание : Отсасывание выполняется путем отсоединения ЭТТ пациента от вентиляционного устройства во время процедуры и последующего его повторного подключения в соответствии с процедурой.
  
• Закрытое отсасывание : Встроенный отсасывающий катетер подключается к вентиляционному контуру, и процедура отсасывания ЭТТ может выполняться без отключения пациента от вентиляционного контура.
  
• ET CO ₂ : Мониторинг углекислого газа в конце прилива — это уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе, который дает оценку вентиляции
  
• Чрескожный Co ₂ : Измеряет парциальное давление углекислого газа на поверхности кожи, чтобы иметь возможность оценить его, в качестве альтернативы обычному забору артериальной крови.
  
• Обычные режимы вентиляции : основной режим инвазивной вентиляции, используемый для обеспечения респираторной поддержки новорожденных.
  
• Режим TTV + : Целевой дыхательный объем — это режим вентиляции, который устанавливается на вентиляторах, используемых на Butterfly, и направлен на снижение риска повреждения легких младенцев.
  
• Neopuff : реанимационное устройство с тройником, в котором можно установить пиковое давление на вдохе и положительное давление в конце выдоха.
  
• Оксид азота : Ингаляционный селективный легочный вазодилататор, который используется вместе с ИВЛ для лечения гипоксической дыхательной недостаточности, связанной с легочной гипертензией.
  
• Набор : Относится к маневрам, которые помогают раскрыть спавшиеся альвеолы.
  
• Отказ от рекрутмента : Относится к коллапсу альвеол, в данном случае после процедуры аспирации.
  
• СИЗ : Средства индивидуальной защиты. Для процедуры образования аэрозоля, такой как открытое отсасывание, потребуется маска, очки и перчатки.
  

Оценка

Отсасывание ЭТТ должно основываться на клинической оценке младенца.Вдыхаемый газ нагревается и увлажняется (что снижает количество высыхающих выделений и закупоривает дыхательные пути).

Проведите аускультацию с помощью стетоскопа до и после отсасывания ЭТТ, чтобы оценить необходимость и эффективность процедуры.

Внимательно наблюдайте за младенцем до, во время и после процедуры, чтобы оценить исходный уровень, острые физиологические изменения и восстановление. Параметры для наблюдения:

• Насыщение кислородом
• Частота пульса
• Частота дыхания
• Артериальное давление (где возможно)
• ЭТТ CO ₂ или чрескожный CO ₂
• Мониторинг респираторной функции (при обычных режимах вентиляции), включая поток, давление , дыхательный объем и минутный объем
  

Клинические показания для аспирации ЭТТ

• обесцвечивания
  
• Брадикардия
  
• Тахикардия
  
• Отсутствие или уменьшение движения грудной клетки
  
• Видимые выделения при ЭТТ
  
• Повышенное ЭТТ CO ₂ или чрескожное CO ₂
  
• Раздражительность
  
• Грубое или приглушенное дыхание
  
• Повышенная работа дыхания
  
• Колебания артериального давления
  
• Недавняя история большого количества густых / вязких выделений
  

Эффективность аспирации ЭТТ следует оценивать после процедуры, наблюдая:

• Улучшение звуков дыхания
• Удаление секрета
• Повышение насыщения кислородом, чрескожный CO ₂ , частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания
• Снижение работы дыхания, улучшение движения грудной клетки
  

Измерение длины всасывания

Всасывание должно доходить только до конца ЕТТ и никогда не должно превышать 0.5 см от кончика ЭТТ, чтобы предотвратить раздражение и повреждение слизистой оболочки.

Измерение длины до всасывания должно быть предварительно определено в начале смены. Длина определяется по сантиметровым отметкам на ETT; и добавив длину дополнительного пространства адаптера ЕТТ (обычно 1-1,5 см). Если пациент находится на HFOV или HFJV, учитывайте разную длину аспирационных адаптеров.

Оборудование

• Функционирующий настенный аспирационный агрегат с подсоединенной аспирационной трубкой

• Это необходимо проверять в начале смены каждой медсестры и перед каждой процедурой

• Давление всасывания при -80-100 см вод. Ст. ₂ О.Давление всасывания может быть ниже для маленького или нестабильного младенца или выше для удаления густых или вязких выделений. Максимальное давление не должно быть выше -200 см вод. отсасывающие катетеры

• Neopuff настроены на соответствующие настройки (проверяются в начале смены)

• Отсасывающий катетер для открытого отсоса (соответствующие размеры см. в таблице ниже)
  

ETT Размер (мм)	Размер отсасывающего катетера
2.5	5 ФГ
3,0-3,5	6-7 FG
4,0-4,5	8 ФГ

• Отсасывающее устройство для закрытого отсоса (закрытая отсасывающая система Halyard для новорожденных / педиатров) В контур необходимо добавить адаптер ETT. Снимите оригинальный адаптер и установите новый адаптер Fr соответствующего размера, который входит в комплект. Используйте приведенную ниже таблицу, чтобы выбрать правильный размер всасывающего устройства в линию. и отметьте правильную глубину для введения катетера.

ET размер трубки	Всасывание Размер катетера	Расстояние / Цвет для просмотра
2,0 ​​	5 пт.	18 см (между желтой и зеленой полосами)
2.5	6 пт.	19 см (между фиолетовой и красной полосами
3,0	7 Пт	21,5 (между синими и желтыми полосами)
3,5	8 пт.	23 см (между черными и зелеными полосами)
4.0	8 FR	23 см (между черными и зелеными полосами)

• Ампула с физиологическим раствором, шприц на 1 мл и тупая игла (если требуется промывание физиологическим раствором)

Управление

Процедура открытой аспирации на Butterfly

• Отрегулируйте настройки вентилятора в соответствии с исходным уровнем предварительного аспирации (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
  
• По возможности, для выполнения этой процедуры требуется два врача. Если врач сочтет это безопасным, он / она может провести процедуру без посторонней помощи и в этой ситуации должен предупредить других ближайших сотрудников о том, что происходит отсасывание ЭТТ.
  
• Объясните родителям, что вот-вот произойдет.
  
• Определите размер отсасывающего катетера.
  
• Проверить давление всасывания (см. Оборудование).
  
• Предварительное отключение сигналов тревоги.
  
• Оба врача проводят гигиену рук и надевают СИЗ (перчатки на обеих руках, маску и очки).
  
• Защищая ключевые детали, лечащий врач прикрепляет отсасывающий катетер подходящего размера к отсасывающей трубке. Убедитесь, что отсасывающий катетер не касается ничего, что может его загрязнить, например постельное белье.
  
• Соблюдайте физиологические параметры предварительного всасывания.
  
• Когда основной врач и ассистент готовы, ассистент отсоединяет ЭТТ от трубки вентилятора на адаптере ЭТТ.
  
• Врач-терапевт вводит отсасывающий катетер на заданную длину, следя за тем, чтобы катетер прошел только на длину ЭТТ.
  
• Применяя отрицательное давление, врач-терапевт осторожно вращает отсасывающий катетер, когда он выводится из ЭТТ.
  
• Отрицательное давление следует применять только тогда, когда отсасывающий катетер выводится из ЭТТ.
  
• Продолжительность отрицательного давления не должна превышать 6 секунд, чтобы предотвратить гипоксемию
  
• Повторяющиеся проходы катетера не используются, если объем секрета не указывает на другой проход, или если врач определит, что еще один проход необходим
  
• Чтобы предотвратить случайную экстубацию, ассистент осторожно удерживает головку младенца в устойчивом положении и удерживает ЭТТ, пока врач-терапевт отсасывает ЭТТ.
  
• Помощник повторно подключает трубку вентилятора к ЭТТ после завершения всасывания ЭТТ и продолжает обеспечивать сдерживание и комфорт младенцу.
  
• Дайте младенцу отдохнуть перед ротоглоточной и носоглоточной аспирацией. Врач-терапевт отсасывает ротоглотку и носоглотку младенца, позволяя удалить выделения. Для отсасывания ротоглотки можно использовать трубку размера 8 или 10 FG.
  
• Наблюдайте за физиологическими параметрами младенца после отсасывания.
  
• Используйте небольшое количество стерильной воды, если необходимо, чтобы удалить секрет из аспирационной трубки.
  
• Отключить вакуумное давление. Утилизируйте загрязненный катетер, снимите перчатки и выполните гигиену рук.
  
• Убедитесь, что младенец находится в удобном и безопасном положении.
  
• Документируйте эффективность и толерантность к отсасыванию в соответствии с технологической схемой в EMR
  
• Если младенцу требуется отсасывание ЭТТ, и можно безопасно выполнить отсасывание с одним клиницистом, процедура такая же, как указано выше, однако основной клиницист потребуется отсоединить ЭТТ от аппарата ИВЛ и зафиксировать трубку той же рукой.Всасывающий катетер нужно будет ввести в катетер «чистой» рукой. Особое внимание следует уделять стабилизации ЭТТ и головы младенца, чтобы ребенок случайно не экстубировал себя.
  

Процедура для техники закрытого отсасывания на Butterfly

• Отрегулируйте настройки вентилятора в соответствии с исходным уровнем предварительного отсасывания (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
  
• Эта процедура безопасна для выполнения одним врачом.
  
• Объясните родителям, что вот-вот произойдет.
  
• Определите размер отсасывающего катетера
  
• Проверьте давление отсасывания (см. Оборудование)
  
• Врач проводит гигиену рук и надевает перчатки.
  
• Снимите синий колпачок с конца всасывающей системы и подсоедините к настенной всасывающей трубке.
  
• Разблокируйте устройство, подняв белый регулирующий клапан всасывания и повернув его на 180 градусов.
  
• При промывании физиологическим раствором закапайте NaCl 0.9% шприцем на 1 мл через порт для лаважа. Затем закапайте 0,3–0,5 мл воздуха, чтобы промыть 0,9% NaCl в трубку.
  
• Введите катетер на необходимую глубину, соответствующий цвет будет виден в окошке у порта лаважа (это будет работать, только если ЭТТ не была обрезана). Цифры на отсасывающем катетере должны совпадать с соответствующим номером на ЭТТ (см. Таблицу ниже).
  
• Выполните отсасывание, нажав на клапан управления отсасыванием, и извлеките катетер на полностью выдвинутую длину.
  
• При необходимости повторите.
  
• По завершении, чтобы очистить катетер от секрета, нажмите на регулирующий клапан всасывания перед медленной закапыванием NaCl через порт для лаважа. Затем продуйте воздух, чтобы полностью очистить систему от NaCl. Снимите шприц и закройте порт для промывания.
  
• Убедитесь, что младенец находится в удобном и безопасном положении.
  
• Задокументируйте эффективность и толерантность к отсасыванию в технологических схемах в EMR.
  
• Заменяйте закрытую всасывающую систему еженедельно и прикрепляйте предусмотренную наклейку, определяющую следующую замену.
  

Обратите внимание, что если вы собираетесь обрезать ЕТТ, сделайте это до присоединения закрытой аспирационной системы. Если вам нужно обрезать ЕТТ после установки закрытой системы всасывания, удалите ее, замените оригинальный адаптер и прикрепите neopuff, обрежьте ЕТТ, а затем вставьте закрытую систему всасывания

Открытое и закрытое всасывание

Есть некоторые свидетельства того, что использование закрытый аспирационный метод во время механической вентиляции у новорожденных поможет сократить фазу декомпозиции вентиляции.

Закрытое отсасывание снижает риск заражения патогенами окружающей среды, уменьшает колонизацию вирусов и бактерий в вентиляционном контуре, а также надежно защищает медперсонал и медицинский персонал от воздействия жидкостей организма пациента. Поэтому целесообразно использовать эту технику при уходе за пациентами с инфекционными респираторными заболеваниями.

Осложнения при аспирации ЭТТ

• Гипоксемия
  
• Ателектаз
  
• Брадикардия
  
• Тахикардия
  
• Повышение ЭТТ CO ₂

• Повышение ЭТТ CO ₂

  905 905 ₂

  905 объем
  

• Травма слизистой оболочки дыхательных путей
  
• Вытеснение ЭТТ
  
• Пневмоторакс
  
• Пневмомедиастинум
  
• Бактеремия и
  
• Пневмония
  
• Пневмония
  
• Колебания скорости кровотока в мозгу :
  

  Обычный физиологический раствор с отсасыванием ЭТТ

  Промывание путем закапывания физиологического раствора в ЭТТ непосредственно перед отсасыванием ЭТТ:

  • Может помочь в удалении густых вязких выделений путем разжижения петли. сенсибилизация и удаление этих выделений
    
  • Вызывает у младенца кашель, который может ослаблять и вытеснять выделения
    
  • Может смазывать ЕТТ
    
  • Может оказывать пагубное воздействие на ребенка — повреждает слизистую дыхательных путей, действует как инородное тело, не вызывает для эффективного кашля, так как голосовая щель остается закрытой у интубированного пациента, способствует колонизации нижних дыхательных путей
    

  
  Нормальный физиологический раствор не следует регулярно закапывать перед отсасыванием ЭТТ младенцам.Его следует закапывать только грудным детям с густыми вязкими выделениями. Количество используемого физиологического раствора составляет 0,1-0,2 мл / кг .
  

  Оксигенация до / после отсасывания

  Оксигенация до и после отсасывания не должна быть рутинной, но:

  • Может снизить частоту гипоксемии и брадикардии, связанных с отсасыванием
    
  • Может вызвать гипероксемию, которая связана с поражением свободными радикалами кислорода и ретинопатия недоношенных
    

  Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости в этом.Это определяется клиническим состоянием младенца, реакцией на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

  FiO ₂ увеличивается на 10-20% по сравнению с исходным уровнем примерно за две минуты до отсасывания и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока ребенок не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием. Следует позаботиться о том, чтобы FiO ₂ младенца снизился до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

  Если оксигенация младенца перед всасыванием гипоксична, или если у младенца наблюдается сильная гипоксия и брадикардия из-за всасывания ЭТТ, перед всасыванием ЭТТ можно использовать 100% кислород.Его следует уменьшить как можно скорее после завершения всасывания.
  

  Набор после отсасывания

  Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости в этом. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

  Рекрутмент после отсасывания , однако, не должен быть обычным для :
  

  • Может уменьшить ателектаз, связанный с отсасыванием, и восстановить функциональную остаточную емкость (FRC) после отсасывания.Гиперинфляция достигается за счет увеличения дыхательного объема (увеличения PIP)
    
  • Может привести к пневмотораксу из-за плохой или быстро меняющейся альвеолярной податливости
    

  При использовании настроек вентилятора частота PIP увеличивается на 10-20% по сравнению с исходным уровнем примерно в течение двух минут после всасывание завершено или пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед всасыванием. Для младенцев, находящихся на ИВЛ в режиме TTV +, может также потребоваться увеличить заданный дыхательный объем на 1 мл / кг, если не происходит изменений доставленного PIP.Следует позаботиться о том, чтобы PIP снизился до исходного уровня как можно скорее после всасывания ЭТТ. Если насыщение кислородом не улучшается в течение двух минут после отсасывания, необходимо обсудить с медицинским персоналом увеличение ПДКВ на 1 см вод. Ст.
  

  Предварительное отсасывание при гипервентиляции

  Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости предварительного отсасывания гипервентиляции. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

  Гипервентиляция с предварительным отсосом не должна быть обычным , но:
  

  • Может снизить гипоксемию, связанную с отсасыванием, и сократить время стабилизации и восстановления непосредственно перед отсасыванием и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока ребенок не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием и уровня ЭТТ или чрескожного CO ₂ (если отслеживается).Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

    Документация

    Документ ясно в EMR:

    • ЭТТ отсасывается
    • Количество секрета в дыхательных путях
    • Цвет секрета в дыхательных путях
    • Толерантность к аспирации
    • Значимые события
      

    Уход в центре семьи

    В обязанности врача, ухаживающего за младенцем, нуждающимся в отсасывании ЭТТ, входит обеспечение понимания родителями причины процедуры, а также возможных осложнений.Родители могут помочь поддержать, содержать и утешить новорожденного, пока медсестра выполняет процедуру.

    Особенности

    Обезболивание / седация

    Некоторым младенцам может потребоваться болюсное введение болюса анальгезии или седативного средства перед отсасыванием, если это ожидается, однако неотложное отсасывание не следует откладывать. Необходимость этого вмешательства основана на клинической оценке. Меры по обеспечению комфорта при кормлении, такие как размещение и сдерживание, также следует использовать после процедуры отсасывания.

    Открытое всасывание для HFOV и HFJV

    Для HFOV и HFJV используйте всасывающий патрубок (закрытый всасывающий патрубок) на конце ETT.

    Открытое отсасывание может быть показано младенцам, получающим HFOV и HFJV, поскольку это может привести к более эффективному удалению густого секрета. Необходимость в этом вмешательстве не является рутинной, и в случае необходимости ее следует заказывать медицинским персоналом. Это процедура для двух человек.
    

    HFVO

    Для младенцев, получающих HFOV, среднее давление в дыхательных путях увеличивается на 2 см. Ч3O по сравнению с исходным значением примерно в течение двух минут после завершения отсасывания или до тех пор, пока ребенок не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием.Следует позаботиться о том, чтобы как можно скорее после отсасывания ЭТТ среднее давление в дыхательных путях снизилось до исходного уровня.

    HFJV

    Для младенцев, получающих HFJV, обычная частота искусственной вентиляции легких может быть увеличена на 1-2 вдоха выше исходного уровня непосредственно перед отсасыванием и продолжаться после завершения отсасывания до тех пор, пока ребенок не вернется к насыщению кислородом перед отсасыванием и чрескожному CO ₂ ( если отслеживается) уровень. Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

    При уходе за пациентами с HFJV в идеале струйный вентилятор следует приостановить во время отсасывания, а затем нажать кнопку ввода, когда процедура будет завершена. Этот шаг предотвращает отключение вентилятора во время всасывания с помощью сигналов тревоги струйных вентиляторов. Однако в некоторых случаях это невозможно из-за нестабильности пациента, за которым вы ухаживаете. Нет необходимости отсоединять от вентилятора, так как вы можете всасывать через порт трубки вентилятора.Убедитесь, что после процедуры у пациента есть хорошее покачивание грудью и горит лампочка готовности, прежде чем покинуть постель пациента.
    

    Оксид азота

    Следует избегать отключения контура вентиляции при терапии iNO, поэтому использование всасывающего порта на линии является наиболее подходящим. Отсасывание ЭТТ должно выполняться быстро, чтобы избежать нарушения рекрутирования легких.

    Инфекционный контроль

    Используйте асептические методы и средства индивидуальной защиты.Всасывающие катетеры следует выбрасывать после каждого случая всасывания, чтобы снизить риск занесения инфекции.

    Если процедура образования аэрозоля проводится на пациенте с соблюдением мер предосторожности, связанных с выделением капель, увеличьте их до мер предосторожности, связанных с воздушно-капельным путем, надев маску N95 / P2, по крайней мере, на время процедуры.

    Безопасность пациентов

    По возможности отсасывание ЭТТ выполняется двумя людьми. Основной врач отсасывает ЭТТ, соблюдая меры инфекционного контроля.Ассистент следит за тем, чтобы ребенок оставался защищенным от случайной экстубации, при необходимости регулирует настройки вентилятора и обеспечивает сдерживание и комфорт младенцу.

    Соответствующие руководящие принципы

    Таблица доказательств

    Таблица доказательств для аспирации эндотрахеальной трубки у вентилируемых новорожденных

    Пожалуйста, не забудьте прочтите заявление об отказе от ответственности.

    Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Эллисон Кендрик, преподавателем клинических медсестер отдела сестринского образования, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела.Обновлено май 2020 г.

    Обструкция верхних дыхательных путей | ACLS-Algorithms.com

    Респираторная проблема № 1

    Введение:

    Обструкция верхних дыхательных путей — частая причина респираторной недостаточности и недостаточности у детей. Верхние дыхательные пути состоят из носовой полости, глотки и гортани. Тремя наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей являются инфекция (круп, эпиглоттит, RSV и т. Д.), отек дыхательных путей (анафилаксия) и обструкция дыхательных путей инородным телом (FBAO).

    На проходимость верхних дыхательных путей могут влиять и другие факторы. К ним относятся увеличенные миндалины / аденоиды и плохой контроль верхних дыхательных путей, связанный с изменениями уровня сознания.

    Идентификация обструкции верхних дыхательных путей:

    Основные признаки, которые помогут определить обструкцию верхних дыхательных путей, включают следующее: тахипноэ, изменение звука голоса или плача ребенка, кашель, похожий на лай, охриплость, стридор на вдохе, слабый подъем груди при вдохе и носовой ход. пылающий.

    В большинстве случаев признаки обструкции верхних дыхательных путей будут более выражены на вдохе, в отличие от признаков обструкции нижних дыхательных путей, которые в большинстве случаев будут более выраженными на выдохе.

    Надвигающиеся признаки дыхательной недостаточности из-за обструкции верхних дыхательных путей включают: выраженное втягивание, снижение или отсутствие дыхательных шумов, уменьшение дыхательного усилия (истощение) и покачивание головой при каждом вдохе.

    Вмешательства по конкретным проблемам:

    После того, как были выполнены начальные общие вмешательства при респираторном дистрессе и дыхательной недостаточности, при необходимости следует проводить вмешательства, специфичные для причины обструкции верхних дыхательных путей.Для целей БАС, три причины, которые рассматриваются ниже, — это круп, отек дыхательных путей и ФБАО.

    Управление крупом:

    Круп, который также может включать другие инфекционные процессы, такие как эпиглоттит и RSV, лечится в зависимости от степени его тяжести. Четыре уровня тяжести включают легкий круп, умеренный круп, тяжелый круп и надвигающуюся дыхательную недостаточность.

    • Легкий круп: Симптомы — хриплый, медный кашель, напоминающий корку. Обычно в состоянии покоя стридор отсутствует, имеется лишь незначительное втягивание грудной клетки. Вмешательства при легком крупе включают возможное введение стероидов (дексаметазон) и наблюдение. Продолжайте использовать Evaluate → Identify → Intervene Sequence.
    • Умеренный круп: Симптомы включают инспираторный стридор и втягивание в покое. У пациента будет относительно свободное возбуждение, но будет частый лай или хриплый кашель. Вмешательства для умеренного крупа: пероральный дексаметазон и небулайзер с рацемическим адреналином.
    • Тяжелый круп: Симптомы такие же, как и при среднем крупе, за исключением того, что у ребенка будет значительное возбуждение и / или летаргия, связанная с обострением гипоксии. Вмешательства — это то же самое, что и средний круп, плюс пациенту не следует ничего есть через рот. Также рассмотрите возможность использования гелиокса, гелий-кислородной смеси, которая помогает снизить сопротивление воздушного потока и приводит к снижению работы дыхания пациента.
    • Надвигающаяся дыхательная недостаточность: В момент надвигающейся дыхательной недостаточности многие из наблюдаемых симптомов могут быть не столь выраженными из-за обострения гипоксемии и гиперкарбии пациента.Повышенная летаргия или снижение уровня сознания часто делают звук лающего кашля слабее, слышимый стридор может стать менее выраженным, а втягивание — слабее. Бледность и цианоз также могут наблюдаться, несмотря на использование дополнительного кислорода. Вмешательства при надвигающейся респираторной недостаточности включают введение кислорода с высокой концентрацией с использованием маски без повторного дыхания, вспомогательную вентиляцию легких при насыщении кислородом <90%, внутривенное или внутримышечное введение дексаметазона, эндотрахеальную интубацию при необходимости и подготовку к возможности установки имплантата. хирургическое удаление дыхательных путей (трахеостомия) при необходимости.

    Лечение отека дыхательных путей (анафилаксии):

    После выполнения начальных общих вмешательств при респираторной недостаточности и недостаточности для лечения анафилаксии используются следующие вмешательства.

    Не забудьте продолжать использовать последовательность действий «Оценить» → «Определить» → «Вмешаться» во время вмешательства.

    Вмешательства: Введите внутримышечно адреналин, внутривенно дифенгидрамин + блокатор h3 (ранитидин) и внутривенно кортикостероид. При бронхоспазме назначьте альбутерол.Подготовьтесь к возможной интубации эндотрахеальной трубки при развитии тяжелого респираторного дистресса или недостаточности. Лечите артериальную гипотензию, связанную с анафилаксией, с помощью LR или NS. Если гипотензия не реагирует на жидкости и адреналин в / м, следует использовать адреналин внутривенно с дозировкой, соответствующей возрасту, в качестве инфузии для контроля гипотензии.

    Лечение обструкции дыхательных путей инородным телом (FBAO):

    После выполнения начальных общих вмешательств по поводу респираторного дистресса и недостаточности, следующие вмешательства используются для управления FBAO.Не забывайте продолжать использовать последовательность «Оценить → Определить → Вмешать» во время вмешательства.

    FBAO следует общим правилам для детей, которые задыхаются. Если ребенок задыхается, но может кашлять и издавать звуки, FBAO является неполным, и ребенку следует разрешить устранить препятствие путем кашля.

    Если ребенок находится в сознании и имеет полную непроходимость, на что указывает неспособность кашлять или шуметь, следует применить следующее вмешательство:

    • Если <1 года: дать пять шлепков по спине, а затем пять толчков грудью
    • Если ≥ 1 года: делать толчки в живот

    Если ребенок перестает отвечать, начните СЛР, начиная с сжатия грудной клетки.

    Выполняйте компрессионные сжатия грудной клетки даже пациентам, у которых отсутствует реакция на пульс. Сжатие грудной клетки создаст давление, которое потенциально может сместить FBAO. После цикла компрессий грудной клетки следует визуализировать ротовую полость, чтобы проверить наличие инородного тела. Если инородное тело видно, удалите его, но не проводите слепое сканирование пальцем .

    Злокачественная обструкция центральных дыхательных путей — Мудамби

    Введение

    У значительной части пациентов с раком легких в какой-то момент в ходе болезни разовьется обструкция центральных дыхательных путей, и до 40% смертей, связанных с раком легких, являются прямым результатом локально-регионарного заболевания (1).Злокачественная обструкция центральных дыхательных путей (ЦАО) чаще всего является результатом первичного рака легких, но может быть результатом любого первичного или метастатического внутригрудного рака. Злокачественные новообразования, прилегающие к дыхательным путям, такие как карцинома пищевода, рак щитовидной железы и первичные опухоли средостения, могут вызывать обструкцию дыхательных путей либо из-за внешнего сдавления, либо из-за прямого роста опухоли в дыхательные пути, в то время как внегрудной рак может метастазировать в дыхательные пути, причем наиболее частыми виновниками являются рак груди, толстой кишки и прямой кишки. злокачественные новообразования почек (2).Злокачественная ХАП, хотя и встречается гораздо реже, может также возникать в результате первичных злокачественных новообразований дыхательных путей (3-5).

    ---

    Классификация злокачественных заболеваний CAO

    Когда предполагается бронхоскопическое вмешательство при злокачественном поражении CAO, характеристики поражения определяют выбор терапевтических методов. Злокачественная CAO подразделяется на внепросветную (внешнюю), эндолюминальную (внутреннюю) или смешанную (комбинированную внутреннюю и внешнюю) (, фигуры 1,2, ).В качестве общего принципа чисто внепросветное сжатие управляется с помощью дилатации, если это необходимо, и стентов дыхательных путей, которые создают направленную наружу радиальную силу для противодействия любым центростремительным силам. Чисто внутрипросветная непроходимость в первую очередь лечится с помощью методов, которые уменьшают внутрипросветное заболевание. Стенты дыхательных путей могут быть использованы после удаления массы в отдельных случаях, чтобы предотвратить повторный рост опухоли за счет барьерного эффекта, если это необходимо. Наконец, смешанное заболевание с внутрипросветным заболеванием и внешним компонентом обычно требует комплексной терапии с внутрипросветным удалением опухоли, возможно, с последующим стентированием дыхательных путей.

    Рисунок 1 Оценка злокачественной обструкции центральных дыхательных путей. (A) подход к лечению злокачественной обструкции центральных дыхательных путей; (B) анатомическая классификация злокачественной обструкции центральных дыхательных путей.

    Рисунок 2 Бронхоскопический вид злокачественной обструкции дыхательных путей.

    ---

    Клиническая картина злокачественного САО

    Симптомы злокачественного КАО могут быть легкими, такими как кашель и одышка при физической нагрузке, но часто тяжелые, приводящие к одышке в покое, кровохарканью, пост-обструктивным инфекциям и асфиксии (6,7).У пациентов с известными внутригрудными злокачественными новообразованиями диагноз CAO может быть относительно очевидным, однако, когда диагноз рака еще не установлен, пациенты часто обращаются после прохождения нескольких курсов лечения от более распространенных причин одышки и хрипов, таких как астма и ХОБЛ. , особенно при медленном росте опухоли (8). При более частом использовании компьютерной томографии (КТ) также иногда встречается бессимптомная ХАП (9-11).

    Степень внутрипросветной непроходимости, которая приведет к появлению симптомов, не совсем ясна.Многие считают, что диаметр внутри просвета <50% от нормы свидетельствует о «значительной обструкции дыхательных путей». Распространенный миф, который распространялся в литературе без клинических или физиологических подтверждений, заключается в том, что симптомы напряжения, связанные с CAO трахеи, не будут развиваться до тех пор, пока внутрипросветный диаметр не станет <8 мм, и что симптомы покоя не появятся, пока внутрипросветный диаметр не станет <5. мм (11,12). Использование фиксированного произвольного отсечения для определения того, связаны ли симптомы с CAO, проблематично, поскольку необходимо учитывать множество факторов, помимо простого внутрипросветного диаметра.Хотя степень обструкции является преобладающим фактором ограничения потока, как объясняет уравнение Хагена – Пуазейля, поток через трубку зависит не только от радиуса, но и от других физиологических факторов, таких как длина и перепад давления в трубке, который определяется способность пациента создавать отрицательное внутригрудное давление. Точно так же восприятие одышки зависит от множества переменных. Способность пациента создавать отрицательное внутригрудное давление зависит от силы мышц (которые могут быть затронуты раком и кахексией), эластичности грудной стенки и эластических свойств легких, которые могут быть изменены сопутствующим заболеванием паренхимы.Кроме того, другие факторы, такие как метаболическая потребность, острота возникновения обструкции, степень пост-обструктивного ателектаза, тяжесть основного легочного, сердечного и почечного заболевания, боль и беспокойство, могут также способствовать ощущаемой одышке.

    ---

    Первичный осмотр

    Первичная оценка пациента со злокачественным заболеванием CAO продиктована клинической ситуацией и стабильностью пациента.Хотя тщательная оценка перед лечением желательна, когда пациенты находятся в крайней степени, часто требуется срочное вмешательство, и даже базовые предоперационные тесты, такие как обычные рентгенограммы, могут быть недоступны. В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные и полезные тесты для оценки пациентов со злокачественной CAO, но с пониманием того, что потенциальные преимущества тестов должны быть сопоставлены с рисками, связанными с отсрочкой вмешательства или обострением симптомов, связанных с самим тестированием.

    ---

    Радиографическая оценка

    Рентгенограмма грудной клетки

    Несмотря на то, что базовые рентгенограммы грудной клетки получаются обычно, они редко предоставляют важную информацию для оценки CAO и гораздо менее чувствительны, чем КТ (13). Обычные рентгенограммы иногда могут иметь клиническую ценность, а иногда являются единственными доступными методами визуализации в ситуациях, когда пациенты не могут лежать ровно для осевой визуализации из-за ортопноэ и гипоксии.Кроме того, исходные простые рентгенограммы могут обеспечить быстрое сравнение после вмешательства, поскольку часто бывает непрактично получить серийные компьютерные томограммы. Стандартная задне-передняя (PA) пленка является хорошим инструментом для латерализации патологии, однако оценка центральных дыхательных путей часто ограничивается средостенными и костными структурами, лежащими над центральными дыхательными путями. Боковая рентгенограмма обеспечивает менее скрытую оценку трахеи и часто позволяет обнаружить аномалии, не видимые на лобной пленке, особенно когда обструкция возникает из-за опухолей, затрагивающих переднюю или заднюю стенки дыхательных путей.

    Компьютерная томография

    КТ уже давно признан методом выбора для пациентов с ХАП и может предоставить ценную информацию для планирования процедуры за счет относительно точных оценок длины поражения, степени сужения дыхательных путей и анатомических взаимоотношений со структурами, окружающими дыхательные пути (13). Разработка тонких срезов объемной многодетекторной компьютерной томографии и программного обеспечения явилась прорывом в визуализации центральных дыхательных путей, что позволило улучшить скорость сбора данных, пространственное разрешение и возможность использовать методы постобработки для получения двухмерных изображений и изображений. 3-D рендеринг для увеличения осевых видов.Внепросветная трехмерная визуализация позволяет проводить более анатомически релевантную оценку дыхательных путей по отношению к окружающим структурам, в то время как внутрипросветные реконструкции позволяют проводить виртуальную бронхоскопическую оценку. Основным преимуществом виртуальной бронхоскопии является возможность обойти препятствие для просмотра дистальных отделов дыхательных путей даже при высокой степени или полной просветной непроходимости, которая препятствует прохождению бронхоскопа. Хотя врачам иногда удобнее использовать определенные плоскости просмотра, все доступные визуализации компьютерной томографии могут предоставить дополнительную информацию, чтобы помочь в определении характеристик препятствия и информировать решения по управлению, и было показано, что одновременный просмотр аксиальных, многоплоскостных и трехмерных изображений на одном экране. рабочая станция повышает точность и аккуратность при заболеваниях центральных дыхательных путей (14).Заказывая КТ грудной клетки, важно сообщить рентгенологу о проблеме CAO. CAO — относительно редкая находка при визуализации грудной клетки, и оценка центральных дыхательных путей может быть упущена из-за отсутствия истории болезни. В недавнем ретроспективном обзоре КТ грудной клетки перед лечением у 42 пациентов, которым в конечном итоге были выполнены лечебные бронхоскопические вмешательства по поводу CAO, радиолог не смог идентифицировать CAO в 31% исследований, а в подгруппе пациентов, у которых не было CAO, сообщалось о значительном задержка во времени до терапевтического вмешательства (15).

    При оценке CAO с помощью КТ важно отметить максимальную степень обструкции, длину обструкции и диаметр просвета нормальных дыхательных путей, особенно при рассмотрении вопроса о размещении стента, поскольку эта информация может помочь определить стент подходящего размера. Когда задействованы главные бронхи, контралатеральный главный ствол можно использовать для оценки нормального диаметра. Правый главный стержень обычно немного больше левого, но разница обычно минимальна.КТ-сканирование может переоценить степень обструкции при наличии слизи или крови и является дополнением к бронхоскопической оценке. Следует попытаться определить тип обструкции (внутренняя, внешняя или смешанная), но КТ может ввести в заблуждение, особенно при попытке оценить прорастание опухоли из-за внешних злокачественных новообразований, поскольку слизистые и хрящевые плоскости могут быть трудно визуализировать, а выделения в месте обструкции могут маскироваться. как внутреннее заболевание ( Рисунок 3 ). Другие важные соображения включают расположение обструкции, краниокаудальную длину и отношение к окружающим структурам.При опухолях трахеи расстояние от перстневидного хряща до верхнего края опухоли и расстояние от нижнего края до киля важны для планирования процедуры и хирургического вмешательства. В условиях пост-обструктивного ателектаза фильмы сравнения с предыдущих временных точек могут быть чрезвычайно полезны, поскольку решение о вмешательстве часто откладывается, если дистальный отдел легкого не считается жизнеспособным. Хотя нет доступных данных, которые однозначно предсказывают жизнеспособность закупоренной паренхимы, наиболее вероятными индикаторами нежизнеспособности легких являются продолжительность ателектаза (> 4 недель) и наличие негомогенного усиления, указывающего на некроз (16,17).

    Рисунок 3 Компьютерная томография в аксиальной (A) корональной (B) и сагиттальной (C) плоскостях эндолюминальной левой основной обструкции, вторичной по отношению к плоскоклеточной карциноме, и компьютерная томография в аксиальной (D) корональной (E) и сагиттальной ( F) плоскости смешанной обструкции левого ствола, вторичной по отношению к аденоидно-кистозной карциноме.

    ---

    Исследование функции легких

    Спирометрия может быть полезным инструментом для оценки ограничения воздушного потока из-за CAO и документирования эффекта после обработки (, рис. 4, ).В отличие от заболевания периферических дыхательных путей, CAO обычно не приводит к значительному снижению объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) или жизненной емкости легких (VC) до тех пор, пока обструкция не станет относительно серьезной (18,19). Однако скорость пикового вдоха (PIF) и пикового выдоха (PEF) часто значительно снижается. При обструкции трахеи это приводит к усечению инспираторной и экспираторной конечностей петли объема потока, в то время как при односторонней обструкции главного ствола может наблюдаться двухфазная кривая, возникающая в результате задержки воздушного потока в пораженном легком (19, 20).Существует несколько ограничений спирометрии как инструмента для выявления и количественной оценки злокачественной САП, включая низкую чувствительность, когда обструкция не является тяжелой, отсутствие количественных данных для характеристики тяжести обструкции или реакции на лечение, трудности в интерпретации в условиях сопутствующего периферического обструктивного заболевания, и проблемы с безопасностью и воспроизводимостью при выполнении стандартной спирометрии у пациентов со значительными респираторными нарушениями, связанными с CAO (21-23). Хотя это выходит за рамки этого обзора, было предложено несколько количественных спирометрических критериев для обнаружения непропорционального снижения максимальной скорости потока, ответственного за классическое усечение конечностей вдоха и выдоха, наблюдаемое при визуальной оценке кривых объема потока (24,25).Кроме того, независимые от усилий технологии, такие как визуализация виброотклика (VRI) и импульсная осциллометрия (IOS), показали себя многообещающими в качестве альтернативных методов обнаружения и количественной оценки CAO, но роль этих технологий остается неясной (26-29).

    Рисунок 4 Эндотрахеальная аденокарцинома щитовидной железы, частично перекрывающая трахею. (A) КТ-сканирование с завышенной оценкой диаметра просвета по сравнению с (B) бронхоскопией.Терапевтическая бронхоскопия, использующая комплексный подход для восстановления проходимости трахеи с помощью петли после электрокоагуляции (C) и плазменной коагуляции базовых изображений (D) после аргона. Петли объема потока до (E) и через 1 месяц после вмешательства (F) показывают улучшение усечения инспираторной петли.

    ---

    Диагностическая гибкая бронхоскопия

    Гибкая бронхоскопия в белом свете в качестве диагностического инструмента может обеспечить оценку CAO в реальном времени с возможностью отличить опухоль от связанной крови, секретов или некротической ткани.Считается золотым стандартом в оценке морфологии и степени CAO. Основным преимуществом гибкой бронхоскопии по сравнению с КТ является возможность биопсии поражений, когда препятствующая патология неизвестна, поскольку гистологическое определение подтипов является важным фактором при рассмотрении терапевтического вмешательства. Опухоли, которые очень чувствительны к лучевой терапии или химиотерапии, такие как мелкоклеточный рак легкого, могут не потребовать бронхоскопического вмешательства, если у пациента минимальные симптомы и обструкция не является критической.Гибкая бронхоскопия в условиях CAO может иметь значительные риски, особенно если она выполняется без немедленного доступа к оборудованию и навыкам, необходимым для лечения возможных осложнений. Даже щадящие манипуляции с опухолью могут вызвать кровотечение и отек, которые могут превратить ранее стабильную частичную обструкцию дыхательных путей в аварийную ситуацию. Следует также с осторожностью относиться к использованию седативных средств, особенно нервно-мышечных блокаторов, из-за возможности вызвать полную обструкцию дыхательных путей, вторичную по отношению к потере тонуса мышц, приводящих в движение дыхательные пути (30).

    ---

    Обзор терапевтической бронхоскопии

    В то время как системная химиотерапия, лучевая терапия и иногда хирургическое вмешательство могут быть вариантами окончательного долгосрочного лечения злокачественной CAO, бронхоскопические методы являются краеугольным камнем лечения в острой фазе и часто приводят к резкому и почти немедленному улучшению симптоматики. Успешные результаты лечения пациентов требуют систематического принятия решений, которые включают рассмотрение различных факторов, которые обсуждаются далее в этом разделе.

    Технический успех

    Технический успех терапевтической бронхоскопии обычно определяется как эндолюминальный диаметр после вмешательства, составляющий не менее 50% исходного диаметра дыхательных путей. Это в значительной степени произвольное определение, но оно основано на убеждении, что симптомы обычно не возникают, если обструкция дыхательных путей не превышает 50% просвета. С технической точки зрения, когда она выполняется опытными практикующими врачами, успешная реканализация дыхательных путей обычно достижима, при этом в большинстве исследований указывается, что уровень технического успеха составляет около 90% (31–33).Важно отметить, что это отражает уместность отбора пациентов, поскольку все эти исследования имели существенную систематическую ошибку отбора. Hespanhol et al. в ретроспективном обзоре более 800 терапевтических бронхоскопических процедур по поводу тяжелой обструкции трахеи или главных стволовых бронхов разработал модель прогнозирования технического успеха. В этой модели расположение трахеи, чистое эндобронхиальное заболевание и внешняя компрессия предсказывали благоприятные результаты, в то время как обструкция левого ствола и инфильтрация опухоли слизистой были связаны с меньшей вероятностью успеха (34).Аналогичным образом, в многоинституциональном регистре ACCP для улучшения качества, оценки и обучения (AQuIRE) эндолюминальная обструкция и установка стента благоприятствовали техническому успеху, а обструкция левого главного ствола — неудаче. Дополнительные предикторы неудачи, выделенные в данных реестра AQuIRE и не включенные в модель Hespanhol, включали балл ASA> 3, почечную недостаточность, первичный рак легких и наличие трахеопищеводной фистулы (33).

    Осложнения лечебной бронхоскопии

    Несмотря на чрезвычайно высокий технический успех терапевтической бронхоскопии, осложнения, связанные с терапевтической бронхоскопией, не редкость.Первое исследование по проспективной оценке безопасности ригидной бронхоскопии как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях показало, что у 18% пациентов развиваются респираторные осложнения, хотя они редко бывают опасными для жизни. Осложнения чаще наблюдались у более больных пациентов с оценками 3 или 4 по шкале ASA и шкале эффективности Карновского (KPS) ниже 70 (35). Другой обзор 554 терапевтических бронхоскопических процедур, выполненных в 4 отдельных учреждениях с большим объемом операций, из более крупной, мульти-институциональной базы данных результатов показал, что общий уровень осложнений составляет 19.8%, включая гипоксию (насыщение кислородом <90% в течение> 1 минуты), пневмоторакс, усиление ухода, кровотечение и гипотензию. Общая 30-дневная летальность составила 7,8%, однако только одна из этих смертей произошла в периоперационном периоде. Это исследование включало как доброкачественные, так и злокачественные заболевания, и, хотя большинство процедур выполнялось при доброкачественных заболеваниях, осложнения были более частыми (25%) у пациентов со злокачественными новообразованиями, в первую очередь из-за учащения кровотечений. Другие факторы риска, связанные с осложнениями, включали употребление табака в настоящее время, гипертонию, диабет и наличие эндобронхиального заболевания (36).Недавно сотрудники реестра AQuIRE опубликовали результаты большого проспективного обзора осложнений, связанных с терапевтической бронхоскопией при злокачественной ХАП. Это данные 1115 процедур, выполненных 947 пациентам в 15 центрах. Общие осложнения на уровне 3,9% были намного ниже, чем сообщалось ранее, однако наблюдалась значительная разница в частоте осложнений между учреждениями, при этом частота осложнений в конкретных учреждениях варьировалась от 0,9% до 11,7%. Когда осложнения действительно имели место, 54% приводили к нежелательным явлениям, таким как длительная госпитализация, постоянная инвалидность, смерть или необходимость вмешательства во избежание необратимых нарушений (2.2% от всех процедур), при этом 13,6% зарегистрированных осложнений привели к смерти (0,5% от всех процедур). В целом, тридцатидневная смертность составила 14,8%, причем большинство смертей было связано с прогрессированием основного злокачественного новообразования. Факторы риска, связанные со всеми осложнениями, включали срочные и неотложные процедуры, ASA> 3, повторные процедуры и использование умеренной седации. Факторы риска, связанные со смертью в течение 30 дней, включали оценку Зуброда> 1, ASA> 3, наличие внутрипросветной или смешанной обструкции и установку стента в дыхательных путях (37).

    Принятие решения при злокачественном ЦАО

    Хотя может возникнуть соблазн вмешаться при первых признаках эндобронхиального заболевания, всегда необходимо учитывать тонкий баланс между риском и пользой. Неожиданное эндобронхиальное заболевание может быть обнаружено случайно во время бронхоскопии или при рутинной визуализации без симптомов, указывающих на поражение дыхательных путей (38,39). За исключением редких случаев, когда излечение может быть обеспечено хирургическими или бронхоскопическими средствами, важно помнить, что терапевтические вмешательства в центральных дыхательных путях являются в первую очередь паллиативными с целью облегчения одышки или остановки кровотечения в качестве моста к более окончательной терапии, такой как лучевая или хирургическая резекция.Таким образом, при отсутствии симптомов, как правило, не рекомендуется вмешиваться, основываясь исключительно на рентгенографических или бронхоскопических данных.

    Вмешательство у бессимптомного пациента может быть столь же неуместным, как выбор вмешательства у глубоко больного пациента, когда высок риск процедурных осложнений и смерти. Однако у тщательно отобранных пациентов в критическом состоянии терапевтические бронхоскопические вмешательства часто могут иметь наиболее значительную пользу.Предыдущая работа показала, что пациенты с далеко зашедшим немелкоклеточным раком легкого, успешно пролеченные с помощью эндоскопических методов, имеют показатели выживаемости, аналогичные пациентам с аналогичной стадией НМРЛ без CAO (40). Предыдущая работа показала, что даже у тяжелобольных пациентов с ХАП, бронхоскопические вмешательства часто могут способствовать быстрой экстубации, снижению уровня лечения и долгосрочному выживанию (41).

    Было проведено несколько исследований, в которых предпринимались попытки идентифицировать факторы, специфичные для пациента и заболевания, связанные с успешным паллиативным лечением после терапевтической бронхоскопии для CAO.Ощущаемая пациентом одышка и качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), являются важными показателями результатов в этой популяции, и вмешательства, которые обеспечивают заметную пользу в любой из этих областей, следует считать успешными. Несколько исследований показали, что у пациентов с одышкой можно облегчить симптомы (33,42,43). Изменения одышки и HRQOL не всегда могут быть параллельны друг другу, поскольку HRQOL включает в себя множество факторов (33,41,42). По мере прогрессирования заболевания может наблюдаться прогрессирующее снижение HRQOL, связанное с прогрессированием других симптомов, связанных с раком, даже при улучшении одышки.На сегодняшний день крупнейшим исследованием, оценивающим влияние терапевтической бронхоскопии на одышку и качество жизни, был регистр AQuIRE, о котором говорилось ранее. Парные данные относительно одышки до и после вмешательства и качества жизни были доступны у 197 пациентов для этого анализа. В этой когорте у 48% пациентов наблюдалось значительное улучшение одышки, в то время как у 42% наблюдалось значительное улучшение качества жизни. Что касается HRQOL, наибольшее улучшение имели пациенты с более тяжелой исходной одышкой, в то время как у пациентов с долевой обструкцией — меньшее улучшение (33).

    ---

    Доступны различные инструменты для лечения злокачественной CAO. Некоторые инструменты, такие как жесткий бронхоскоп, используются почти два столетия и служат платформой для других методов. Другие инструменты были адаптированы для использования в дыхательных путях после успешного использования в смежных областях, таких как малоинвазивная хирургия, гастроэнтерология и оториноларингология.Опухоли центральных дыхательных путей неоднородны по внешнему виду и расположению. Каждый инструмент обладает уникальными свойствами и может безопасно и эффективно применяться для лечения злокачественных опухолей дыхательных путей, если врач, владеющий инструментом, понимает эти характеристики.

    ---

    Механическое удаление массы

    Жесткая бронхоскопия

    Жесткий бронхоскоп часто описывают как краеугольный камень терапевтического бронхоскопического лечения злокачественной САП (, рис. 5, ).Хотя некоторые вмешательства можно выполнить только с помощью гибкой бронхоскопии, жесткий бронхоскоп с большим просветом и связанные с ним инструменты всегда должны быть под рукой. Помимо возможности использования инструментов большего размера и отсасывающих катетеров большого объема, которые можно вводить через жесткий бронхоскоп, наконечник жесткого эндоскопа сам по себе является эффективным инструментом для удаления опухоли за счет использования скошенного края, который может выступать наружу. внутрипросветное поражение. Жесткая расширяющая трахеальная трубка или серийные жесткие бронхоскопические расширители также могут использоваться для механического расширения.Использование жесткого бронхоскопа также является обязательным для установки и удаления силиконовых стентов дыхательных путей, которые будут подробно обсуждены в следующем разделе.

    Рисунок 5 Жесткий бронхоскоп: изображения любезно предоставлены Карлом Сторцем.

    Микродебрайдер

    Микродебридер — это универсальный инструмент для удаления опухоли в трахее и проксимальных отделах главных бронхов.Устройство состоит из вращающегося режущего лезвия, заключенного в жесткий металлический отсасывающий катетер, который можно ввести через жесткий бронхоскоп. Количество выбритой ткани пропорционально давлению, приложенному к цели, и обратно пропорционально скорости вращения лезвия. Чтобы избежать непреднамеренного повреждения стенки дыхательного пути, мы рекомендуем использовать аспирацию для втягивания ткани в режущее отверстие инструмента вместо того, чтобы оказывать давление на ткань-мишень. Поскольку инструмент сочетает механическое удаление массы с аспирацией, кровь и остатки тканей могут быть одновременно удалены с поля для обеспечения визуализации цели.Как нетепловой метод, он позволяет быстро уменьшить объем жидкости без необходимости снижения доли вдыхаемого кислорода (FiO ₂ ).

    Микродебридер — эффективный инструмент в умелых руках (44-47). В крупнейшем исследовании, оценивающем этот инструмент как для злокачественной, так и для доброкачественной центральной обструкции (48), операторы смогли последовательно реканализовать просвет дыхательных путей, что привело к средней остаточной обструкции дыхательных путей только 10%. Хотя осложнения возникают нечасто, следует проявлять осторожность при использовании этого устройства, поскольку непреднамеренная резекция стенки дыхательных путей и перфорация окружающих сосудистых структур могут иметь катастрофические последствия (49).Все доступные в настоящее время модели требуют использования жесткого бронхоскопа и ограничены доступом к поражениям, расположенным в трахее и основных стволовых бронхах.

    ---

    Термальная терапия

    Термотерапия использует биологическое воздействие тепла на клетки для разрушения тканей. На основе температуры, которая создается на уровне ткани, был описан ряд патогистологических эффектов (, таблица 1, ).Все тепловые инструменты могут вызывать любой из этих эффектов в зависимости от таких факторов, как тип ткани, характеристики инструмента и приложение, зависящее от оператора (50,52). Рекомендуемые начальные настройки мощности для процедур проходимости дыхательных путей составляют 20–40 Вт, а FiO ₂ должен быть менее 40%, чтобы предотвратить возгорание дыхательных путей.

    Таблица 1 Термическое воздействие на ткани при различных температурах (50,51)
    Полная таблица

    Лазер

    Лазеры (усиление света за счет вынужденного излучения) используют уникальные свойства пространственной и временной когерентности и коллимации для доставки точного луча тепловой энергии в заданную область.Воздействие лазера на ткань зависит от длины волны излучаемого светового луча и цвета целевой ткани. Есть несколько лазеров, доступных для использования в трахеобронхиальном дереве (, таблица 2, ).

    Таблица 2 Свойства обычно используемых лазеров для дыхательных путей (53)
    Полная таблица

    Nd: YAG-лазер является наиболее часто используемым лазером для лечения злокачественных опухолей CAO (32,54-56).Благодаря глубокому проникновению и всасыванию всей белковой тканью, он обладает превосходным коагуляционным и тканевым абляционным эффектом, что очень важно для удаления опухоли эндобронхиальной ткани. Nd: YAP-лазер с длиной волны 1340 нм имеет более высокий коэффициент поглощения в воде, чем Nd: YAG, и может обеспечивать аналогичные коагуляционные и абляционные эффекты, хотя и с гораздо более скромной глубиной проникновения, что может быть преимуществом с точки зрения риска уменьшаются перфорация дыхательных путей и повреждение окружающих структур.Ho: YAG-лазер имеет очень высокий коэффициент поглощения в воде, что улучшает его режущую способность. Тем не менее, он сохраняет свои коагуляционные свойства и успешно используется для лечения злокачественной и доброкачественной обструкции дыхательных путей (57). CO ₂ лазеры с длиной волны 10 600 нм обеспечивают очень точную «режущую» способность. Раньше для лазера CO ₂ требовалось жесткое волокно, которое нельзя было ввести через гибкий бронхоскоп. Недавно были разработаны гибкие волокна CO ₂ для гибкого эндоскопического использования (58).Однако основным ограничением лазера CO ₂ остается его слабый коагуляционный эффект, который ограничивает его использование при эндобронхиальных злокачественных новообразованиях с предрасположенностью к кровотечению.

    Лазер можно использовать как с жестким, так и с гибким бронхоскопом (, рис. 6, ). Лазер следует направлять параллельно стенке дыхательных путей, чтобы снизить риск перфорации и бронховаскулярной фистулы. Диапазон настроек мощности от 20 до 50 Вт, при этом эффекты меняются от коагуляционного до абляционного по мере увеличения мощности.В зависимости от используемого лазера может быть произведен весь спектр гистологических эффектов, и, следовательно, лазеры могут использоваться в качестве единственного метода для коагуляции, гемостаза, резки и вапоризации. Глубина проникновения зависит от длины волны, расстояния наконечника зонда от целевого поражения и оптической глубины (поглощения) ткани. При использовании Nd: YAG-лазера удерживание кончика зонда на расстоянии не менее 1 см от опухоли позволяет минимизировать риск чрезмерного проникновения. Основным преимуществом лазера по сравнению с другими методами термической терапии является то, что он не влияет на работу кардиостимулятора или дефибриллятора.

    Рис. 6 Коагуляция непроходимой плоскоклеточной карциномы дистального отдела трахеи с помощью лазера Nd: YAG через жесткий бронхоскоп.

    Лазерная терапия, отдельно или в сочетании с другими инструментами, показала свою эффективность при лечении злокачественной обструкции дыхательных путей. Клинические эффекты являются немедленными и предсказуемыми. Ретроспективные исследования показали, что лазер может успешно установить проходимость дыхательных путей (особенно при обструкции трахеи или бронхов), улучшить рентгенографические признаки постобструктивной пневмонии и ателектаза, улучшить симптомы и контролировать кровотечение (32,55,59-61).

    В двух крупных одноцентровых ретроспективных исследованиях подробно описан их опыт использования лазера при злокачественных опухолях. Cavaliere et al. выполнила 2610 лазерных резекций у 1838 пациентов за 13-летний период и смогла восстановить проходимость дыхательных путей у 93% при летальности менее 0,4% (32). Moghissi et al. обследовали 1159 пациентов с обструкцией просвета бронхов> 50%, которым было выполнено 2235 процедур с лазером Nd: YAG в течение 21 года.Они обнаружили увеличение диаметра просвета бронхов на 48%, увеличение объема форсированного выдоха за одну секунду на 15% и низкий уровень смертности (0,17%) (62).

    Data поддерживает комбинированное использование лазерной терапии с лучевой терапией с отсроченным эффектом. В одном исследовании выживаемость пациентов, перенесших экстренную паллиативную лазерную фоторезекцию и дистанционную лучевую терапию, была значительно выше, чем у прошлых когорт, которые прошли только экстренную лучевую терапию внешним лучом (63).Кроме того, небольшое рандомизированное контролируемое исследование с участием 29 пациентов сравнивало комбинированную эффективность терапии лазером Nd: YAG и брахитерапии с высокой мощностью дозы только с помощью лазера Nd: YAG. Все эти пациенты ранее лечились от немелкоклеточного рака легкого и имели поражение центральных дыхательных путей, но не соответствовали критериям для дальнейшего хирургического, химиотерапевтического или внешнего лучевого лечения. В группе, получавшей комбинированное лечение, выживаемость без симптомов была выше (медиана 8,5 против 2.8 месяцев), выживаемость без прогрессирования была выше (медиана 7,5 против 2,2 месяца), а количество повторных эндоскопических процедур было меньше (медиана 3 против 15) (64).

    Электрокаутер контактный

    Электрокаутеризация — это форма термического разрушения тканей, в которой используются биологические эффекты электричества, которое преобразуется в тепловую энергию для оказания биологических эффектов. Клинические эффекты могут быть непредсказуемыми, и факторы, влияющие на эффект, включают тип тока, температуру в ткани, сопротивление ткани и продолжительность контакта.Все электрохирургические генераторы используют переменный ток, поскольку он не деполяризует ткани. Формы сигналов переменного тока можно модулировать для получения различных эффектов на ткани. «Режущий ток» — это основная синусоидальная немодулированная форма волны, которая дает большую среднюю мощность, чем переменные формы волны при заданном напряжении. Эта более высокая мощность обеспечивает плавное резание с минимальным термическим повреждением. Путем модуляции формы волны так, что возникают прерывистые всплески синусоидальных волн с высокими пиковыми напряжениями, создается ток «коагуляции».Высокие пиковые напряжения приводят к более высоким температурам на уровне ткани, вызывая термическое повреждение, необходимое для коагуляции. Также можно использовать «смешанный ток», который производит переменные «режущие» и «коагулирующие» токи. Электрокаутеры могут быть монополярными или биполярными. В монополярном режиме электрический ток течет через единственный активный электрод в ткань к заземляющей площадке, прикрепленной к пациенту. При биполярной электрокоагуляции электрическая петля замкнута и присутствует в ткани.

    Специфические гистологические эффекты электрокоагуляции на дыхательные пути были оценены на моделях животных (поросята) и in vivo (65,66). Van Boxem et al. изучал эффекты электрокоагуляции у пациентов, перенесших резекцию легкого по поводу немелкоклеточного рака легкого, и показал, что глубина некроза, наблюдаемая при гистопатологическом исследовании, хорошо коррелировала с внешним видом при бронхоскопии и была прямо пропорциональна продолжительности применения, вызывая повреждение хрящ при наложении на 3 или 5 с (66).

    Электрокаутеризация дыхательных путей применяется с 1930-х годов (67). Его преимущества включают быстрое и точное разрезание тканей и отличные коагуляционные свойства, которые могут использоваться как для профилактического предотвращения кровотечений перед удалением массы тела, так и для лечения активного кровотечения слизистой оболочки. Существует множество жестких и гибких инструментов для подачи электрокаутериального тока (, рис. 7, ). Многоразовый жесткий электрокаутериальный зонд сочетает в себе аспирационные возможности с электрокоагуляцией и может использоваться как для гемостаза, так и для разрушения тканей с помощью жесткого бронхоскопа.Гибкий тупой зонд может обеспечивать аналогичные коагуляционные и осушающие эффекты с помощью гибкого бронхоскопа, однако без дополнительного эффекта одновременного отсасывания, доступного с жестким инструментом. Экзофитные поражения с ножкой на ножке могут быть отделены от основания с помощью гибкой петли для полипэктомии, которую можно проделать с помощью лассо вокруг поражения. Многоразовые гибкие электрокаутерные ножи — очень эффективный инструмент. Они позволяют бронхоскописту делать контролируемые радиальные разрезы вдоль стенозированных сегментов и снижать риск неконтролируемых разрывов слизистой оболочки с последующей баллонной дилатацией.Наконец, электрокоагуляционные щипцы могут использоваться для захвата ткани с дополнительной функцией коагуляции. Хотя изначально тепловые щипцы считались захватывающей технологией, сегодня они редко используются в клинической практике из-за термического повреждения образцов биопсии, которое ограничивает патологическую оценку.

    Рисунок 7 Имеющиеся в продаже электрокаутериальные инструменты для гибкой бронхоскопии. (A) Электрокаутерный нож; (B) электрокаутериальные щипцы; (C) электрокаутериальная ловушка: изображения любезно предоставлены Olympus America Inc.и Boston Scientific Corp.

    Хотя общая анестезия обеспечивает больший комфорт для оператора, электрокоагуляция успешно используется с местной анестезией и седативными препаратами (68,69). Эффективность и безопасность электрокоагуляции в дыхательных путях была доказана при лечении доброкачественных и злокачественных САО, а также при раннем рентгенологически скрытом раке (66,70,71). Качество данных, которые обычно ограничиваются описаниями случаев и сериями случаев, оставляет желать лучшего. Однако с клинической точки зрения это явно эффективный инструмент.В крупнейшем описательном исследовании применения электрокоагуляции у 94 пациентов с доброкачественной (30%) и злокачественной (70%) обструкцией дыхательных путей электрокоагуляция в сочетании с другими методами, такими как баллонная дилатация и стенты дыхательных путей, вызвала значительное эндоскопическое улучшение у 94% пациентов. случаев и улучшение симптомов в 71% случаев (70). Дополнительным преимуществом электрокоагуляции является ее относительно небольшая стоимость по сравнению с конкурирующими технологиями, и было показано, что она дает сопоставимую эффективность в восстановлении проходимости дыхательных путей для Nd: YAG экономически эффективным способом (72).Осложнения при электрокоагуляции редки, но включают кровотечение, перфорацию дыхательных путей, возгорание дыхательных путей и рубцевание / стеноз (73). Риск перфорации и воспаления сводится к минимуму с помощью режима мягкой коагуляции электрокоагуляции (74).

    Аргоно-плазменная коагуляция (APC)

    APC — это разновидность бесконтактной электрохирургии. Система APC состоит из электрохирургического генератора, баллона с газом аргоном и передающего зонда (, рисунки 8, 9, ).Аргон — это бесцветный, химически инертный газ без запаха, который проходит через передающий зонд и ионизируется в аргоновую плазму при воздействии электрической энергии, генерируемой дистальным электродом. Плазма аргона следует по пути наименьшего электрического сопротивления и движется в любом направлении к ближайшей проводящей ткани. Поскольку APC — это форма монополярной электрохирургии, необходима заземляющая площадка для завершения передачи электрической дуги. Воздействие APC на ткань можно регулировать, регулируя скорость потока газа, настройки мощности (ватты) и режим подачи энергии (принудительный, импульсный, точный).Скорость потока аргона должна быть минимальной, необходимой для получения желаемого тканевого эффекта.

    Рисунок 8 Электрохирургическая установка ERBE VIO 300D: изображение предоставлено ERBE, USA, Inc.

    Рисунок 9 Окружной зонд APC: изображение предоставлено ERBE, USA, Inc.

    Существует множество зондов APC с модифицированными наконечниками, предназначенными для направления потока аргоновой плазмы (вперед, сбоку или по окружности).Плазма аргона производит относительно поверхностный тканевой эффект с глубиной проникновения всего 1–3 мм. «Окрашивая» поверхность целевой ткани, бронхоскопист может быстро коагулировать большие участки ткани. Еще одна уникальная особенность заключается в том, что глубина проникновения ограничивается увеличением сопротивления, обеспечиваемым коагулированной и иссушенной тканью. Он чрезвычайно полезен для контроля кровотечения (75) и может использоваться для разрушения тканей при злокачественных опухолях (76), доброкачественных стриктурах (77), респираторном папилломатозе (78), наследственной геморрагической телеангиэктазии (79) и грануляционной ткани (80,81). .Как и в случае электрокаутеризации, данные, подтверждающие использование APC, ограничены описаниями случаев и сериями (75-77,80,81). Однако с клинической точки зрения это широко используемый важный инструмент для контроля кровотечения и уменьшения опухоли в клинической практике.

    APC является термическим способом и, следовательно, имеет такой же риск возгорания в дыхательных путях, что и другие термические методы. Риск перфорации дыхательных путей теоретически намного ниже, чем при электрокоагуляции и лазере. Уникальной проблемой безопасности, связанной с APC, является риск летальной газовой эмболии (82–85).Это осложнение можно смягчить, используя низкие скорости потока (от 0,5 до 0,8 л / мин), уменьшая длительность импульсов в одном месте, используя оптимальные настройки мощности (20-40 Вт) и «окрашивая» очаги поражения вместо продолжительной подачи аргона. на один сайт (86).

    ---

    Холодная терапия

    Криотерапия: зонд и спрей

    Криотерапия — это метод разрушения тканей, при котором обнаженная ткань подвергается многократным циклам экстремально низких температур (ниже -40 ° C).Криотерапия работает через эффект Джоуля-Томсона, при котором определенные газы (например, углекислый газ и закись азота N ₂ O) при переходе от высокого давления к низкому давлению быстро расширяются, что приводит к перепадам температуры, которые могут быстро заморозить целевую ткань. Низкие температуры приводят к внутриклеточному и внеклеточному замерзанию воды, которая затем перекристаллизуется при оттаивании, что приводит к клеточной дегидратации. Криотерапия также вызывает ишемию тканей за счет местного сужения сосудов, повышения вязкости крови и агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию микротромбов и, наконец, гибели клеток в результате апоптоза.

    Гибель клеток зависит от нескольких факторов. Эксперименты на животных in vivo показали, что летальные температуры для единичных циклов охлаждения-оттаивания варьируются в зависимости от типа обрабатываемой ткани (87). В целом разрушение опухоли происходит только при очень низкой температуре (минимум -40 ° C). Более высокая скорость охлаждения действительно вызывает более обширное повреждение и разрушение клеток. Однако это не критично для разрушения клеток, поскольку было показано, что летальное замораживание также происходит при более медленных скоростях охлаждения.Воздействие на клетки различных температур в течение разной продолжительности также увеличивает разрушение клеток. Медленная скорость оттаивания, позволяющая полностью оттаять замороженную ткань, является очень важным фактором, влияющим на гибель клеток, поскольку перекристаллизация воды, которая происходит во время оттаивания, приводит к механическому повреждению клеток. Наконец, повторные циклы охлаждения-оттаивания увеличивают повреждение клеток и способствуют увеличению площади некроза (88,89).

    Система криотерапии состоит из криогенного газа, хранящегося под высоким давлением, и устройства для криохирургии (, рис. 10, ).Закись азота — наиболее часто используемый газ для криотерапии. Устройство для криохирургии состоит из криозонда, линии для подключения криозонда к баллону с газом и консоли питания, которая регулирует поток криогена. Криозонды представляют собой длинные полые трубки, которые переносят криоген к ткани-мишени при активации от консоли питания. Гибкий криозонд (диаметром 1,9 и 2,3 мм) можно пропустить через рабочий канал гибкого бронхоскопа для наложения. Жесткие и полужесткие криозонды, которые вводятся через жесткий бронхоскоп, также доступны, но используются редко, поскольку они не дают существенного преимущества перед гибким зондом.

    Рисунок 10 Система криотерапии, ERBEKROTM CA System: изображение предоставлено ERBE, USA, Inc.

    Техника применения криотерапии зависит от показаний. Криореканализация — это широкий термин, применяемый к использованию криотерапии для установления проходимости закупоренных дыхательных путей. В этом случае криозонд помещается в контакт с тканью-мишенью, злокачественной или доброкачественной, и активируется на короткое время для создания «ледяного шара» ткани на кончике зонда.Сообщается, что продолжительность активации для обеспечения адгезии ткани с зондом составляет от 2 до 20 с (90–92). Мы рекомендуем активацию до тех пор, пока адекватная адгезия не будет визуализирована путем образования «ледяного шара», охватывающего только ткань-мишень. Затем зонд и бронхоскоп отводят от поражения, чтобы удалить прикрепленную ткань. Бронхоскоп, зонд и ткань должны быть осторожно извлечены из дыхательных путей и — bloc , не касаясь стенок дыхательных путей. Ткань и зонд помещают в физиологический раствор для размораживания и отделения ткани от зонда.Этот метод быстрый и эффективный. Когда криотерапия используется для лечения рака легких на ранней стадии или доброкачественных эндобронхиальных поражений, таких как папилломатоз, к целевому поражению применяется несколько циклов охлаждения и оттаивания. Эти циклы выполняются путем размещения зонда на интересующем поражении, активации на 30 с и последующего полного оттаивания мишени перед повторением этого маневра, как правило, с тремя циклами замораживания-оттаивания. Другой метод применения — криотерапия распылением, при которой жидкий азот распыляется через гибкий катетер на пораженное поражение, создавая температуру до -196 ° C без контакта.Поскольку баротравма, включая пневмоторакс и пневмомедиастинум, возникшая в результате неспособности быстро расширяющегося газа выйти через закрытую систему, может возникнуть, необходимо тщательное планирование с использованием открытой системы вентиляции, чтобы обеспечить утечку газа во время использования (93).

    Криотерапия имеет множество применений. Он использовался в мультимодальном подходе для облегчения доброкачественной и злокачественной ХАП (90, 94-96). Диспластические поражения и ранние легкие злокачественные новообразования дыхательных путей лечились криотерапией с приемлемым долгосрочным контролем (97).В качестве вспомогательного средства его часто используют для удаления сгустков крови и некротических опухолей из дыхательных путей. Успех криотерапии при злокачественной обструкции дыхательных путей был проведен в нескольких исследованиях ретроспективно, при этом крупнейшие исследования были рассмотрены и обобщены в Табл. 3 . Подобно микродебрайдеру, криотерапия может использоваться у пациентов с высокими потребностями в кислороде и без необходимости снижения вдыхаемого FiO ₂ .

    Таблица 3 Крупные исследования с использованием криотерапии при злокачественной обструкции дыхательных путей
    Полная таблица

    ---

    Стент дыхательных путей

    Стенты для дыхательных путей — это протезы, используемые для поддержания проходимости просвета дыхательных путей.Стент защищает стенку дыхательных путей от прорастания опухоли или внешнего сжатия после того, как проходимость дыхательных путей была частично или полностью установлена. В настоящее время стенты широко классифицируются на основе составного материала как силикатный, так и саморасширяющийся металлический. Т-образная трубка Монтгомери — это силиконовая трубка Т-образной формы, разработанная для дыхательных путей в 1965 году и до сих пор используемая для лечения подсвязочной и проксимальной обструкции трахеи. Основным недостатком Т-образной трубки является необходимость трахеостомии для фиксации горизонтальной конечности.Первые полностью внутрипросветные силиконовые стенты были представлены Жаном-Франсуа Дюмоном в 1990 году. Силиконовые стенты обычно производятся с шипами вдоль передней стенки, чтобы снизить риск миграции и контакта со слизистой оболочкой, и могут быть прямыми трубками (трахеальными или бронхиальными) или раздвоенными ( Y-стенты). Кроме того, силиконовые стенты можно легко разрезать стандартными ножницами, что позволяет изменять длину конечностей перед установкой. Множество вариантов (включая индивидуальные стенты) доступны от различных производителей (, таблица 4, , , , , рисунок, 11, ).Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) обычно состоят из металлического сплава нитинола (никеля и титана). Нитинол обладает благоприятными характеристиками сверхэластичности и памяти формы, что позволяет стенту деформироваться во время развертывания и восстанавливать свою первоначальную форму при нагревании до температуры его трансформации в дыхательных путях. SEMS может быть голым или покрытым (частично или полностью) силиконом или полиуретаном для предотвращения прорастания опухоли и инородных тел. Основные преимущества SEMS по сравнению со стентами из силикона включают простоту развертывания, более высокое соотношение внутреннего и внешнего диаметров и приспособляемость к извилистым дыхательным путям.Подробное описание каждого стента выходит за рамки данного обзора.

    Таблица 4 Свойства обычно используемых трахеобронхиальных стентов
    Полная таблица

    Рисунок 11 Обычно используемые стенты для дыхательных путей. Саморасширяющиеся металлические стенты: (A) частично покрытый металлический стент без покрытия; (B) полностью покрытый стент. Силиконовые стенты: (C) изображения любезно предоставлены Boston Scientific Corp., Merit Medical и © Novatech SA, Франция.

    Установка стентов для дыхательных путей требует обоснованной клинической оценки, значительного уровня навыков, вдумчивого рассмотрения и предвидения осложнений, которые могут возникнуть во время или после установки. При планировании установки стента необходимо учитывать несколько факторов. Стентирование не лечит опухоль; Таким образом, цель стента для дыхательных путей — либо полностью паллиативная, либо для лечения и предотвращения симптомов CAO, чтобы позволить пациенту получить системную терапию.Поскольку стенты представляют собой инородные тела, которые могут ухудшить определенные симптомы, такие как кашель, и подвергнуть пациента риску позднего осложнения, нужно быть относительно уверенным в том, что симптомы в первую очередь связаны с обструкцией дыхательных путей. Риск роста или рецидива опухоли и варианты системной терапии являются дополнительными факторами, влияющими на принятие решения. Для внешней компрессии стентирование дыхательных путей — единственный доступный бронхоскопический метод, который может привести к увеличению проходимости дыхательных путей. При чисто внутрипросветном заболевании стентирование обычно не является основным методом, однако его можно рассматривать после удаления опухоли для лечения остаточной непроходимости или предотвращения повторного роста опухоли.

    Выбор оптимального стента для поражения начинается с интеграции знаний о нормальной анатомии и их интеграции с деталями, полученными при визуализации и бронхоскопии в белом свете (100). Стент идеального размера плотно прилегает к стенке дыхательных путей, не является ни слишком большим (вызывает грануляцию и ишемию слизистой оболочки), ни маленьким (способствует миграции), и простирается примерно на 5 мм проксимальнее и дистальнее обструкции (100).

    Установка стента из силикона сложна и требует жесткой бронхоскопии и общей анестезии.Их можно размещать методом выталкивания или вытягивания, хотя часто предпочтение отдается технике вытягивания. Стенты обычно вводятся в дыхательные пути путем загрузки смазанного стента в цилиндр интродьюсера с помощью специального загрузчика стентов. Затем интродьюсер помещается в просвет жесткого бронхоскопа, который помещается в желаемое место в дыхательных путях. Стент выталкивается из интродьюсера при небольшом извлечении жесткого бронхоскопа. Предпочтительно небольшое дистальное размещение (техника вытягивания), поскольку проксимально вывести стент легче, чем протолкнуть его дистально.После введения стента для идеального размещения обычно требуется манипуляция жесткими щипцами под прямой визуализацией. Хотя использование этих стентов может быть сложной задачей, они имеют явные преимущества. Силиконовые стенты легко снимаются и перемещаются, и их можно настроить на месте для лучшей подгонки. С другой стороны, в зависимости от производителя, у SEMS есть несколько методов развертывания. Их можно установить с помощью гибкого бронхоскопа с рентгеноскопическим контролем и проволочным проводником или без него.При проксимальном расположении SEMS нелегко изменить положение, а удаление SEMS может быть затруднено. Стенты препятствуют нормальному мукоцилиарному клиренсу и рекомендуется использовать респираторный туалет с помощью распыления гипертоническим солевым раствором с бронходилататором или без него несколько раз в день для удаления секрета.

    В многочисленных исследованиях ретроспективно оценивалась безопасность и эффективность силиконовых стентов и SEMS (12) (, таблица 5, ). Несколько крупных исследований, описывающих использование стентов при CAO, показывают значительную вариабельность в популяции пациентов и включают как доброкачественные, так и злокачественные заболевания (101-103).Кроме того, некоторые описывают свой опыт использования как силиконовых, так и металлических стентов (102, 103). Несмотря на эту неоднородность, можно сделать некоторые клинически значимые выводы. Эти исследования показывают, что клинически значимая CAO, требующая вмешательства, встречается нечасто, что можно успешно и безопасно улучшить проходимость дыхательных путей и облегчить симптомы и что установка стентов требует определенного уровня знаний, который чаще доступен в центрах передового опыта. Эти исследования также подтверждают необходимость осторожности при установке стента в дыхательные пути из-за возникновения таких осложнений, как миграция, непроходимость выделениями и грануляциями, и, реже, язвы, перфорации и инфекции.

    Таблица 5 Крупные исследования стентов дыхательных путей для лечения обструкции центральных дыхательных путей
    Полная таблица

    Несмотря на то, что по-прежнему существует значительный интерес к разработке стентов для дыхательных путей с лекарственным покрытием для повышения эффективности стентирования дыхательных путей и уменьшения осложнений, существует не так много доказательств в поддержку рутинного клинического использования таких стентов (105).

    Большая часть литературы, посвященной осложнениям, связанным со стентированием дыхательных путей, сосредоточена на частоте осложнений.Ост и др. провели крупнейшее исследование осложнений, связанных со стентированием дыхательных путей, при злокачественных новообразованиях (104). В этом ретроспективном обзоре 195 процедур стента, выполненных у 172 пациентов, у 73 пациентов развились инфекции дыхательных путей, связанные со стентом, со средним временем до инфицирования 1 месяц после установки стента, и эти инфекции привели к значительным последствиям, у большинства пациентов потребовалась госпитализация, а у 23% пациентов. пациентов, умерших в течение 14 дней после заражения. Миграция стента, которая может быть катастрофическим событием, приводящим к асфиксии, когда она происходит внутри трахеи, произошла у 27/163 пациентов со средним временем до события 1.43 мес. В случае силиконовых Y-образных стентов, которые очень редко мигрируют и которые исключены из анализа, самая высокая скорость миграции наблюдалась у трубчатых силиконовых стентов.

    ---

    Отсроченные бронхоскопические методы

    Фотодинамическая терапия (ФДТ)

    PDT — это термин, применяемый для использования определенной длины волны света для активации системно или местно вводимого фотосенсибилизирующего агента, который избирательно накапливается в опухолевых клетках.ФДТ работает путем активации предварительно введенного фотосенсибилизатора опухолевых клеток. Эффективный фотосенсибилизатор должен преимущественно накапливаться в опухолевых клетках по сравнению со здоровыми клетками, быть стабильным и иметь соответствующие коэффициенты экстинкции. Фотосенсибилизаторы делятся на порфирины (первое, второе и третье поколение) и непорфирины. В настоящее время ни один из доступных фотосенсибилизаторов не обладает полностью благоприятными характеристиками, но разработка наноносителей с улучшенной проницаемостью и удерживанием в опухолевых клетках может привести к новой эре в ФДТ (106).Наиболее широко используемым фотосенсибилизатором в США является фотофрин, который активируется при воздействии источника света с длиной волны 630 нм (107).

    При воздействии света фотосенсибилизатор поглощает фотоны и выделяет избыток энергии на окружающие структуры. Когда энергия передается, свободные радикалы генерируются для производства активных форм кислорода (АФК). Это реакция типа I. Альтернативно, реакция типа II может происходить с передачей энергии молекулярному кислороду с образованием высокореактивного синглетного кислорода.Обе эти активированные молекулы кислорода имеют короткие периоды полураспада, что означает, что токсические эффекты относительно локализованы (107). Токсическое воздействие фотодинамической терапии на опухолевые клетки бывает трехкратным: прямой цитотоксический эффект высоких уровней АФК в опухолевых клетках, повреждение окружающей микрососудистой сети, питающей опухоль, и привлечение местного иммунного ответа, который приводит как к немедленным, так и к отсроченным эффектам. .

    Перед бронхоскопией необходимо внутривенно ввести фотосенсибилизирующий агент.Оптимально введение должно происходить за 40-50 часов до бронхоскопии, чтобы фотосенсибилизатор вымылся из нормальной слизистой оболочки, уменьшая повреждение здоровых тканей. Затем выполняется гибкая бронхоскопия, при которой источник света (обычно лазерное волокно, излучающее нетепловой свет), излучающий оптимальную длину волны для фотосенсибилизатора, вводится через рабочий канал и активируется рядом с целевой тканью. Рекомендуется наносить 200 Джоулей на обработанный см, и доза энергии может быть изменена в зависимости от размера и местоположения опухоли.Это можно повторить в общей сложности 3 сеанса с интервалом в 6 недель. Через 3 дня после первого сеанса лечения необходимо провести бронхоскопию, чтобы исследовать слизистую и очистить дыхательные пути от отшелушенной слизистой оболочки. Вторая активация остаточного фотосенсибилизатора в опухоли может быть выполнена, если это будет сочтено необходимым во время бронхоскопии для очистки дыхательных путей в течение пяти дней после первоначального введения.

    PDT использовался для паллиативной терапии у пациентов с неоперабельным CAO.Частота ответов колеблется от 41% до 100% (108). Несмотря на значительную неоднородность оцененных клинических исходов, в большинстве исследований сообщается об улучшении одышки, кашля и кровохарканья (61, 109, 110). ФДТ в сочетании с дистанционной лучевой терапией сравнивалась с одной только дистанционной лучевой терапией в рандомизированном исследовании 41 пациента с неоперабельными и непроходимыми опухолями центральных дыхательных путей (109). Пациенты, которым проводилась ФДТ и внешнее лучевое облучение, с большей вероятностью имели полное устранение обструкции дыхательных путей при бронхоскопии (70% vs. 9,5%) и более низкую частоту рецидивов, однако не было никакой разницы в общей выживаемости. ФДТ также сравнивали с лазером Nd: YAG в рандомизированном исследовании 211 пациентов с распространенным раком легкого и эндобронхиальной обструкцией. Хотя общая выживаемость была сходной в обеих группах, при этом ФДТ продемонстрировала лучший клинический ответ через один месяц по сравнению с лазером Nd: YAG (55% против 30%) (110).

    Наиболее частым побочным эффектом ФДТ является светочувствительность, и пациенты должны принимать меры предосторожности, чтобы избегать воздействия света в течение как минимум 2 недель после системного введения фотосенсибилизатора (111).Специфично для PDT, ожидается шелушение слизистой оболочки, которое может вызвать дыхательную недостаточность, и может потребоваться несколько бронхоскопий для удаления некротической ткани. Другие осложнения, связанные с лечением, включают кровохарканье, бронхит, пневмонию и тяжелый эндотрахеальный кандидоз (108).

    Очевидные преимущества ФДТ заключаются в том, что ее можно использовать у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, которые не переносят общую анестезию и когда потребность в кислороде слишком высока для использования методов термоабляции.Однако, как и в случае со многими технологиями, адаптированными для эндобронхиальной терапии, существует ограниченное количество данных, позволяющих определить, каким пациентам с ХБА будет лучше от ФДТ по сравнению с альтернативными абляционными методами. Пациенты с CAO имеют повышенную заболеваемость и смертность и часто приближаются к концу своей жизни. Этот метод требует определенных изменений образа жизни для предотвращения осложнений (избегание воздействия света в течение от двух до шести недель после введения фотосенсибилизатора для предотвращения светочувствительных реакций) и требует серии бронхоскопических процедур.

    Эндолюминальная брахитерапия

    Брахитерапия — это доставка излучения к опухоли из источника, расположенного очень близко к опухоли, что позволяет получать высокие дозы излучения при минимальном воздействии излучения на здоровые ткани. Хотя существует несколько методов размещения источника излучения рядом с опухолью (внутрипросветный, интерстициальный и чрескожный), внутрипросветная брахитерапия преимущественно используется для лечебного и паллиативного лечения эндобронхиальных опухолей.В этом методе катетер с закрытым наконечником помещается рядом с опухолью под бронхоскопическим контролем через нос или искусственные дыхательные пути и фиксируется. Техника после загрузки позволяет радиологу-онкологу вводить шарики иридия-192 через катетер после того, как он помещен, и сводит к минимуму радиационное воздействие на технический персонал. Излучение может доставляться с низкой мощностью дозы (лечение продолжается за один сеанс в течение 20–60 часов), средней мощностью дозы и высокой мощностью дозы. Последние два требуют многократной бронхоскопии для установки катетера, поскольку эти сеансы повторяются несколько раз (112).

    Исследования, оценивающие использование эндобронхиальной брахитерапии, довольно неоднородны, но в целом сообщают о значительном улучшении симптомов одышки, кашля, кровохарканья и рентгенологических данных ателектаза (17,64,113-115). В настоящее время нет никаких доказательств того, что можно направлять отбор пациентов, поддерживать конкретный метод определения мощности дозы или прогнозировать реакцию опухоли, кроме размера опухоли. Брахитерапию целесообразно рассматривать при эндобронхиальных поражениях, возникающих в сегментарных бронхах и распространяющихся в перибронхиальном направлении, недоступных для других абляционных технологий.Наблюдается развитие тяжелых свищей лучевого бронхита, абсцессов, кровотечений (даже с летальным исходом) и инфекций (116–119). Решение об использовании внутрипросветной брахитерапии должно приниматься с учетом опухоли пациента, тяжести симптомов, необходимости срочной реканализации и возможностей учреждения. Поскольку он имеет отсроченный эффект, он не является эффективным методом лечения злокачественной CAO с тяжелыми симптомами.

    ---

    Выводы

    Злокачественная CAO может значительно повлиять на качество жизни пациента, а также на его право на системные методы лечения.В обученных руках бронхоскопические вмешательства могут обеспечить минимально инвазивный вариант восстановления проходимости и обеспечить быстрое улучшение симптомов даже у пациентов в критическом состоянии. Доступны различные инструменты для лечения внутренней, внешней и смешанной обструкции дыхательных путей. Доступные в настоящее время методы быстрого восстановления проходимости дыхательных путей включают механическое удаление массы, термические инструменты, криотерапию и стенты для дыхательных путей. Кроме того, отложенные бронхоскопические методы, такие как фотодинамическая терапия и брахитерапия, хотя и используются реже, также могут быть использованы у отдельных пациентов с не возникшей обструкцией.Каждая модальность обладает уникальными характеристиками и может оказаться бесценной при использовании в оптимальной обстановке. Оценка потенциальных преимуществ и рисков вмешательств для каждого отдельного пациента в процессе принятия решения формирует основу ведения злокачественной ХАП.

    ---

    Благодарности

    Нет.

    ---

    Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    ---

    Список литературы

    1. Cox JD, Yesner RA. Причины неэффективности лечения и смерти при раке легкого. Йельский журнал биол. Медицины, 1981; 54: 201-7. [PubMed]
    2. Маркиони А., Ласаньи А., Буска А. и др. Эндобронхиальные метастазы: эпидемиологическое и клинико-патологическое исследование 174 последовательных случаев. Рак легких 2014; 84: 222-8. [Crossref] [PubMed]
    3. Маккиарини П.Первичные опухоли трахеи. Ланцет Онкол 2006; 7: 83-91. [Crossref] [PubMed]
    4. Harpole DH, Feldman JM, Buchanan S, et al. Карциноидные опухоли бронхов: ретроспективный анализ 126 пациентов. Ann Thorac Surg 1992; 54: 50-4; обсуждение 4-5. [Crossref] [PubMed]
    5. Skuladottir H, Hirsch FR, Hansen HH и др. Легочные нейроэндокринные опухоли: частота встречаемости и прогноз гистологических подтипов. Популяционное исследование в Дании. Рак легких 2002; 37: 127-35.[Crossref] [PubMed]
    6. Браман СС, Уиткомб Мэн. Эндобронхиальный метастаз. Arch Intern Med 1975; 135: 543-7. [Crossref] [PubMed]
    7. Аберс М.С., Сандвалл Б.П., Сампат Р. и др. Постобструктивная пневмония: неописанный синдром. Clin Infect Dis 2016; 62: 957-61. [Crossref] [PubMed]
    8. Джаббардарджани Х., Херт Ф., Киани А. и др. Обструкция центральных дыхательных путей, маскирующаяся под трудноизлечимую астму: ретроспективное исследование.J Bronchology Interv Pulmonol 2009; 16: 6-9. [Crossref] [PubMed]
    9. Henschke CI, Lee IJ, Wu N, et al. КТ-скрининг рака легких: распространенность и частота новообразований средостения. Радиология 2006; 239: 586-90. [Crossref] [PubMed]
    10. Ducrocq X, Thomas P, Massard G и др. Операционный риск и факторы прогноза типичных карциноидных опухолей бронхов. Энн Торак Сург 1998; 65: 1410-4. [Crossref] [PubMed]
    11. Эрнст А., Феллер-Копман Д., Беккер HD и др.Обструкция центральных дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1278-97. [Crossref] [PubMed]
    12. Вахиди М.М., Херт Ф.Дж., Эрнст А. Современное состояние: интервенционная пульмонология. Сундук 2007; 131: 261-74. [Crossref] [PubMed]
    13. Kwong JS, Adler BD, Padley SP и др. Диагностика заболеваний трахеи и главных бронхов: рентгенография грудной клетки или КТ. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 519-22. [Crossref] [PubMed]
    14. Sorantin E, Geiger B, Lindbichler F, et al.Виртуальная трахеобронхоскопия на основе КТ у детей — сравнение с аксиальной КТ и мультипланарной реконструкцией: предварительные результаты. Педиатр Радиол 2002; 32: 8-15. [Crossref] [PubMed]
    15. Харрис К., Алрайес А.Х., Аттвуд К. и др. Отчетность об обструкции центральных дыхательных путей в радиологических отчетах и ​​влияние на бронхоскопические вмешательства на дыхательных путях и исходы для пациентов. Ther Adv Respir Dis 2016; 10: 105-12. [Crossref] [PubMed]
    16. Walker CM, Abbott GF, Greene RE, et al.Визуализация легочной инфекции: классические признаки и закономерности. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 479-92. [Crossref] [PubMed]
    17. Ли П., Купели Э, Мехта АС. Лечебная бронхоскопия при раке легкого. Лазерная терапия, электрокоагуляция, брахитерапия, стенты, фотодинамическая терапия. Clin Chest Med 2002; 23: 241-56. [Crossref] [PubMed]
    18. Миллер РД, Хаятт РЭ. Обструктивные поражения гортани и трахеи: клинико-физиологическая характеристика. Mayo Clin Proc, 1969; 44: 145-61.[PubMed]
    19. Miller RD, Hyatt R. Оценка обструктивных поражений трахеи и гортани с помощью петель потока-объема. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 475-81. [PubMed]
    20. Gascoigne AD, Corris PA, Dark JH, et al. Двухфазная спирограмма: ключ к одностороннему сужению главного бронха. Торакс 1990; 45: 637-8. [Crossref] [PubMed]
    21. Гельб А.Ф., Ташкин Д.П., Эпштейн Д.Д. и др. Nd-YAG лазерная хирургия тяжелого стеноза трахеи, физиологически и клинически замаскированного тяжелой диффузной обструктивной болезнью легких.Chest 1987; 91: 166-70. [Crossref] [PubMed]
    22. Rotman HH, Liss HP, Weg JG. Диагностика обструкции верхних дыхательных путей с помощью исследования функции легких. Chest 1975; 68: 796-9. [Crossref] [PubMed]
    23. Миллер М.Р., Пинкок А.С., Оутс Г.Д. и др. Обструкция верхних дыхательных путей из-за зоба: выявление, распространенность и результаты хирургического лечения. QJ Med 1990; 74: 177-88. [PubMed]
    24. Raposo LB, Bugalho A, Gomes MJ. Вклад кривых потока-объема в обнаружение обструкции центральных дыхательных путей.J Bras Pneumol 2013; 39: 447-54. [Crossref] [PubMed]
    25. Modrykamien AM, Gudavalli R, McCarthy K, et al. Обнаружение обструкции верхних дыхательных путей с помощью результатов спирометрии и петли поток-объем: сравнение количественных и визуальных критериев осмотра. Respir Care 2009; 54: 474-9. [PubMed]
    26. Guntupalli KK, Reddy RM, Loutfi RH, et al. Оценка обструктивного заболевания легких с помощью визуализации вибрационной реакции. J Asthma 2008; 45: 923-30. [Crossref] [PubMed]
    27. Becker HD, Slawik M, Miyazawa T. и др.Визуализация вибрационной реакции как новый инструмент для оценки результатов интервенционной бронхоскопии: проспективное пилотное исследование. Дыхание 2009; 77: 179-94. [Crossref] [PubMed]
    28. Pornsuriyasak P, Ploysongsang Y. Система импульсной осциллометрии в диагностике обструкции центральных дыхательных путей у взрослых: сравнение со спирометрией и плетизмографией тела. Сундук 2009; 136: 123S. [Crossref]
    29. Handa H, Huang J, Murgu SD, et al. Оценка обструкции центральных дыхательных путей с помощью импульсной осциллометрии до и после интервенционной бронхоскопии.Respir Care 2014; 59: 231-40. [Crossref] [PubMed]
    30. Erdös G, Tzanova I. Периоперационная анестезия при образовании средостения у взрослых. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 627-32. [Crossref] [PubMed]
    31. Матисен Диджей, Грилло ХК. Эндоскопическое облегчение злокачественной обструкции дыхательных путей. Ann Thorac Surg 1989; 48: 469-73; обсуждение 73-5. [Crossref] [PubMed]
    32. Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P и др. Эндоскопическое лечение злокачественной обструкции дыхательных путей у 2008 пациентов.Сундук 1996; 110: 1536-42. [Crossref] [PubMed]
    33. Ost DE, Ernst A, Grosu HB, et al. Лечебная бронхоскопия при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: показатели успеха и влияние на одышку и качество жизни. Сундук 2015; 147: 1282-98. [Crossref] [PubMed]
    34. Hespanhol V, Magalhães A, Marques A. Неопластическая тяжелая обструкция центральных дыхательных путей, интервенционная бронхоскопия: анализ принятия решений. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 926-32. [Crossref] [PubMed]
    35. Perrin G, Colt HG, Martin C и др.Безопасность интервенционной жесткой бронхоскопии с использованием внутривенной анестезии и спонтанной вспомогательной вентиляции легких. Перспективное исследование. Chest 1992; 102: 1526-30. [Crossref] [PubMed]
    36. Эрнст А., Симофф М., Ост Д. и др. Перспективный анализ исходов заболеваемости и смертности с поправкой на риск после терапевтических бронхоскопических процедур: результаты мультиинституциональной базы данных результатов. Сундук 2008; 134: 514-9. [Crossref] [PubMed]
    37. Ost DE, Ernst A, Grosu HB, et al.Осложнения после терапевтической бронхоскопии при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: результаты реестра AQuIRE. Сундук 2015; 148: 450-71. [Crossref] [PubMed]
    38. Schwarz C, Schönfeld N, Bittner RC, et al. Значение гибкой бронхоскопии в предоперационном исследовании солитарных легочных узелков. Eur Respir J 2013; 41: 177-82. [Crossref] [PubMed]
    39. Линдфорс К.К., Мейер Дж.Э., Буссе П.М. и др. КТ-оценка местных и региональных рецидивов рака молочной железы.AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 833-7. [Crossref] [PubMed]
    40. Чхаджед П.Н., Баты Ф., Плесс М. и др. Результат лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого с обструкцией центральных дыхательных путей и без нее. Сундук 2006; 130: 1803-7. [Crossref] [PubMed]
    41. Махмуд К., Вахиди М.М., Томас С. и др. Лечебная бронхоскопия улучшает показатели спирометрии, качество жизни и выживаемость при обструкции центральных дыхательных путей. Дыхание 2015; 89: 404-13. [Crossref] [PubMed]
    42. Amjadi K, Voduc N, Cruysberghs Y, et al.Влияние интервенционной бронхоскопии на качество жизни при злокачественной обструкции дыхательных путей. Дыхание 2008; 76: 421-8. [Crossref] [PubMed]
    43. Oviatt PL, Stather DR, Michaud G, et al. Переносимость физических нагрузок, функция легких и качество жизни после интервенционной бронхоскопии. Дж. Торак Онкол 2011; 6: 38-42. [Crossref] [PubMed]
    44. Лунн В., Гарланд Р., Асику С. и др. Микродебрайдерная бронхоскопия: новый инструмент для интервенционного бронхоскописта. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1485-8.[Crossref] [PubMed]
    45. Мелендес Дж., Корнуэлл Л., Грин Л. и др. Лечение большой подсвязочной трахеи шванномы с помощью микродебридерной бронхоскопии. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 510-2. [Crossref] [PubMed]
    46. Wahla AS, Khan I, Bellinger C и др. Использование микродебридерной бронхоскопии для лечения эндобронхиальной лейомиомы. Clin Respir J 2011; 5: e4-7. [Crossref] [PubMed]
    47. Кеннеди М.П., ​​Морис Р.К., Хименес Калифорния и др.Лечение обструкции бронхиальных дыхательных путей с помощью микродебридера с вращающимся наконечником: клинический случай. J Cardiothorac Surg 2007; 2:16. [Crossref] [PubMed]
    48. Casal RF, Iribarren J, Eapen G, et al. Безопасность и эффективность микродебридерной бронхоскопии для лечения обструкции центральных дыхательных путей. Респирология 2013; 18: 1011-5. [Crossref] [PubMed]
    49. Kühnel T, Hosemann W, Rothammer R. Оценка инструментов с электроприводом в амбулаторной ревизионной хирургии носовых пазух.Ринология 2001; 39: 215-9. [PubMed]
    50. Томсен С. Патологический анализ фототермических и фотомеханических эффектов взаимодействия лазера с тканью. Photochem Photobiol 1991; 53: 825-35. [Crossref] [PubMed]
    51. Berlien HP. Тепловое воздействие на биологические ткани. Прикладная лазерная медицина. Берлин: Springer; 2003.
    52. Cummins L, Nauenberg M. Тепловые эффекты лазерного излучения в биологической ткани. Biophys J 1983; 42: 99-102.[Crossref] [PubMed]
    53. Миллер Р.Дж., Мургу SD. Бронхоскопическая резекция экзофитного внутрипросветного образования трахеи. Энн Ам Торак Соц 2013; 10: 697-700. [Crossref] [PubMed]
    54. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, et al. Лечение трахеобронхиальных образований методом лазерной фоторезекции. Chest 1982; 81: 278-84. [Crossref] [PubMed]
    55. Hetzel MR, Nixon C, Edmondstone WM, et al. Лазерная терапия 100 трахеобронхиальных опухолей. Торакс 1985; 40: 341-5.[Crossref] [PubMed]
    56. Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd: YAG лазерная бронхоскопия. Пятилетний опыт работы с 1396 приложениями у 1000 пациентов. Chest 1988; 94: 15-21. [Crossref] [PubMed]
    57. Squiers JJ, Teeter WA, Hoopman JE, et al. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей с помощью лазерной бронхоскопии с гольмием: YAG: 8-летний опыт. Lasers Med Sci 2014; 29: 1437-43. [Crossref] [PubMed]
    58. Brase C, Schwitulla J, Künzel J, et al.Первый опыт использования волоконного СО2-лазера в хирургии стремени и сравнение с методом «одноразового действия». Отол Нейротол 2013; 34: 1581-5. [Crossref] [PubMed]
    59. Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, et al. YAG-лазерная фоторезекция образований, препятствующих центральным дыхательным путям. Chest 1985; 87: 283-8. [Crossref] [PubMed]
    60. Brutinel WM, Cortese DA, McDougall JC и др. Двухлетний опыт применения неодим-YAG-лазера при эндобронхиальной обструкции.Chest 1987; 91: 159-65. [Crossref] [PubMed]
    61. Могисси К., Диксон К., Стрингер М. и др. Место бронхоскопической фотодинамической терапии при запущенном неоперабельном раке легкого: опыт 100 случаев. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 1-6. [Crossref] [PubMed]
    62. Могисси К., Диксон К. Лечение бронхоскопическим лазером NdYAG при раке легких, 30 лет спустя: институциональный обзор. Lasers Med Sci 2006; 21: 186-91. [Crossref] [PubMed]
    63. Desai SJ, Mehta AC, VanderBrug Medendorp S, et al.Опыт выживаемости после лазерной фоторезекции Nd: YAG по поводу первичной бронхогенной карциномы. Chest 1988; 94: 939-44. [Crossref] [PubMed]
    64. Chella A, Ambrogi MC, Ribechini A, et al. Комбинированная брахитерапия лазером Nd-YAG / HDR по сравнению с лазером Nd-YAG только при злокачественном поражении центральных дыхательных путей: проспективное рандомизированное исследование. Рак легких 2000; 27: 169-75. [Crossref] [PubMed]
    65. Verkindre C, Brichet A, Maurage CA, et al. Морфологические изменения, вызванные обширной эндобронхиальной электрокоагуляцией.Eur Respir J 1999; 14: 796-9. [Crossref] [PubMed]
    66. van Boxem TJ, Westerga J, Venmans BJ и др. Тканевые эффекты бронхоскопической электрокоагуляции: бронхоскопический вид и гистологические изменения бронхиальной стенки после электрокоагуляции. Chest 2000; 117: 887-91. [Crossref] [PubMed]
    67. Gilroy F. Первичные злокачественные опухоли нижней трети трахеи: отчет об успешном лечении электрофульгурацией и глубоким рентгеном. Архивы отоларингологии 1932; 16: 182-7.[Crossref]
    68. Sutedja G, van Kralingen K, Schramel FM и др. Фиброоптическая бронхоскопическая электрохирургия под местной анестезией для быстрого облегчения у пациентов со злокачественными новообразованиями центральных дыхательных путей: предварительный отчет. Торакс 1994; 49: 1243-6. [Crossref] [PubMed]
    69. Сагава М., Сато М., Такахаши Х. и др. Электрохирургия с оптоволоконным бронхоскопом и петлей для эндотрахеальных / эндобронхиальных опухолей. J. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 177-9.[Crossref] [PubMed]
    70. Wahidi MM, Unroe MA, Adlakha N, et al. Использование электрокоагуляции в качестве основного метода абляции при злокачественной и доброкачественной обструкции дыхательных путей. Дж. Торак Онкол 2011; 6: 1516-20. [Crossref] [PubMed]
    71. Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG. Бронхоскопическое лечение пациентов с внутрипросветным микроинвазивным рентгенологически скрытым раком легкого, не подходящим для хирургической резекции: последующее исследование. Рак легких 2003; 39: 49-53.[Crossref] [PubMed]
    72. Boxem T, Muller M, Venmans B и др. Nd-YAG-лазер против бронхоскопической электрокоагуляции для облегчения симптоматической обструкции дыхательных путей: исследование экономической эффективности. Сундук 1999; 116: 1108-12. [Crossref] [PubMed]
    73. Хориноути Х, Миядзава Т., Такада К. Исследование безопасности эндобронхиальной электрохирургии при трахеобронхиальных поражениях: многоцентровое проспективное исследование. Журнал бронхологии 2008; 15: 228-32. [Crossref]
    74. Tremblay A, Marquette CH.Эндобронхиальная электрокоагуляция и коагуляция аргоноплазмы: практический подход. Can Respir J 2004; 11: 305-10. [Crossref] [PubMed]
    75. Morice RC, Ece T, Ece F и др. Эндобронхиальная коагуляция аргоновой плазмы для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Chest 2001; 119: 781-7. [Crossref] [PubMed]
    76. Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Коагуляция аргоноплазмы в бронхологии: новый метод — альтернативный или дополнительный? Пневмология 2000; 54: 508-16.[Crossref] [PubMed]
    77. Keller CA, Hinerman R, Singh A, et al. Применение эндоскопической коагуляции аргоноплазмы при осложнениях со стороны дыхательных путей после трансплантации твердых органов. Сундук 2001; 119: 1968-75. [Crossref] [PubMed]
    78. Берглер В., Хениг М., Гётте К. и др. Лечение рецидивирующего респираторного папилломатоза свертыванием аргоноплазмы. Журнал Ларингол Отол 1997; 111: 381-4. [Crossref] [PubMed]
    79. Берглер В., Ридель Ф., Бейкер-Шрейер А. и др.Коагуляция аргоноплазмы для лечения наследственной геморрагической телеангиэктазии. Ларингоскоп 1999; 109: 15-20. [Crossref] [PubMed]
    80. Сато М., Терада Ю., Накагава Т. и др. Успешное применение коагуляции аргоновой плазмы и траниласта для лечения грануляционной ткани, препятствующей прохождению дыхательных путей после анастомоза трахеи. Chest 2000; 118: 1829-31. [Crossref] [PubMed]
    81. Shu L, Hu Y, Wei R. Коагуляция аргоновой плазмы в сочетании с гибким электронным бронхоскопом для лечения грануляционных тканей инородных тел в глубоких бронхах у детей: девять отчетов о случаях.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016; 26: 1039-40. [Crossref] [PubMed]
    82. Редди С., Маджид А., Мишо Г. и др. Газовая эмболия после бронхоскопической аргоноплазменной коагуляции: серия случаев. Сундук 2008; 134: 1066-9. [Crossref] [PubMed]
    83. Shaw Y, Yoneda KY, Chan AL. Церебральная газовая эмболия в результате бронхоскопической аргоноплазменной коагуляции: клинический случай. Дыхание 2012; 83: 267-70. [Crossref] [PubMed]
    84. Kizer N, Zighelboim I, Rader JS.Остановка сердца во время лапаротомии с аргонно-лучевой коагуляцией метастатического рака яичников. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 237-8. [Crossref] [PubMed]
    85. Ousmane ML, Fleyfel M, Vallet B. Венозная газовая эмболия во время операции на печени с аргоно-усиленной коагуляцией. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 225. [Crossref] [PubMed]
    86. Феллер-Копман Д., Луканич Ю.М., Шапира Г. и др. Газовый поток во время бронхоскопической абляционной терапии вызывает газовую эмболию сердца: сравнительное исследование на животных.Сундук 2008; 133: 892-6. [Crossref] [PubMed]
    87. Гейдж А.А., Бауст Дж. Механизмы повреждения тканей в криохирургии. Криобиология 1998; 37: 171-86. [Crossref] [PubMed]
    88. Гейдж А.А., Гость К., Монтес М. и др. Влияние различных скоростей замораживания и оттаивания в экспериментальной криохирургии. Криобиология 1985; 22: 175-82. [Crossref] [PubMed]
    89. Мазур П. Роль внутриклеточного замораживания в гибели клеток, охлажденных с надоптимальной скоростью.Криобиология 1977; 14: 251-72. [Crossref] [PubMed]
    90. Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al. Криореканализация: новый подход к немедленному лечению острой обструкции дыхательных путей. J. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1427-31. [Crossref] [PubMed]
    91. Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, et al. Удаление эндобронхиальной опухоли с помощью гибкого криозонда для немедленного лечения злокачественного стеноза. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 997-1000. [Crossref] [PubMed]
    92. Franke KJ, Szyrach M, Nilius G, et al.Экспериментальное исследование отбора биоптатов с использованием новых гибких криозондов: влияние времени активации, размера зонда, плотности ткани и контактного давления зонда на размер образца биопсии. Легкое 2009; 187: 253-9. [Crossref] [PubMed]
    93. Браунинг Р., Пэрриш С., Саркар С. и др. Первый отчет о новом устройстве криотерапии с регулируемым потоком жидкого азота (SCT) для бронхоскопического лечения заболеваний центральных трахео-бронхиальных дыхательных путей. J Thorac Dis 2013; 5: E103-6.[PubMed]
    94. DiBardino DM, Lanfranco AR, Haas AR. Бронхоскопическая криотерапия. Клиническое применение криозонда, криоспрея и криоадгезии. Ann Am Thorac Soc 2016; 13: 1405-15. [Crossref] [PubMed]
    95. Maiwand MO. Роль криохирургии в паллиативном лечении трахео-бронхиальной карциномы. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 764-8. [Crossref] [PubMed]
    96. Moorjani N, Beeson JE, Evans JM, et al. Криохирургия для лечения доброкачественных поражений трахеи и бронхов.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3: 547-50. [Crossref] [PubMed]
    97. Colt HG, Murgu SD, Korst RJ, et al. Последующее наблюдение и наблюдение за пациентом с раком легких после лечебной терапии: Диагностика и лечение рака легких, 3-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук 2013; 143: e437S-54S.
    98. Marasso A, Gallo E, Massaglia GM, et al. Криохирургия в бронхоскопическом лечении трахеобронхиального стеноза.Показания, пределы, личный опыт. Chest 1993; 103: 472-4. [Crossref] [PubMed]
    99. Maiwand MO, Evans JM, Beeson JE. Применение криохирургии в лечении рака легких. Криобиология 2004; 48: 55-61. [Crossref] [PubMed]
    100. Ланн В. Препятствие центральным дыхательным путям: оценка и управление. В: Simoff M, Sterman D, Ernst A. editors. Торакальная эндоскопия: достижения в интервенционной пульмонологии. Хобокен: Вили-Блэквелл, 2008: 323-9.
    101. Dumon JF. Семилетний опыт работы с протезом Дюмона. J Bronchology Interv Pulmonol 1996; 3: 6-10.
    102. Wood DE, Liu YH, Vallières E, et al. Стентирование дыхательных путей при злокачественном и доброкачественном трахеобронхиальном стенозе. Ann Thorac Surg 2003; 76: 167-72; обсуждение 173-4. [Crossref] [PubMed]
    103. Lemaire A, Burfeind WR, Toloza E, et al. Результаты применения трахеобронхиальных стентов у пациентов со злокачественными заболеваниями дыхательных путей.Ann Thorac Surg 2005; 80: 434-7; обсуждение 7-8. [Crossref] [PubMed]
    104. Ost DE, Shah AM, Lei X, et al. Респираторные инфекции повышают риск образования грануляционной ткани после стентирования дыхательных путей у пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей. Сундук 2012; 141: 1473-81. [Crossref] [PubMed]
    105. Hohenforst-Schmidt W, Zarogoulidis P, Pitsiou G, et al. Стенты с лекарственным покрытием при злокачественной обструкции дыхательных путей: критический обзор литературы.Дж. Рак 2016; 7: 377-90. [Crossref] [PubMed]
    106. Li L, Ха КМ. Системы полимерных наноносителей для фотодинамической терапии. Biomater Res 2014; 18:19. [Crossref] [PubMed]
    107. Chiaviello A, Postiglione I, Palumbo G. Цели и механизмы фотодинамической терапии в клетках рака легкого: краткий обзор. Раки (Базель) 2011; 3: 1014-41. [Crossref] [PubMed]
    108. Maziak DE, Markman BR, MacKay JA, et al. Фотодинамическая терапия при немелкоклеточном раке легкого: систематический обзор.Ann Thorac Surg 2004; 77: 1484-91. [Crossref] [PubMed]
    109. Лам С., Косташук Е.С., Кой Е.П. и др. Рандомизированное сравнительное исследование безопасности и эффективности фотодинамической терапии с использованием фотофрина II в сочетании с паллиативной лучевой терапией по сравнению с одной паллиативной лучевой терапией у пациентов с неоперабельной обструктивной немелкоклеточной бронхогенной карциномой. Photochem Photobiol 1987; 46: 893-7. [Crossref] [PubMed]
    110. Wieman TJ, Mang TS, Fingar VH, et al.Влияние фотодинамической терапии на кровоток в нормальных и опухолевых сосудах. Хирургия 1988; 104: 512-7. [PubMed]
    111. Triesscheijn M, Baas P, Schellens JH, et al. Фотодинамическая терапия в онкологии. Онколог 2006; 11: 1034-44. [Crossref] [PubMed]
    112. Слоусон Р.Г., Скотт Р.М. Лучевая терапия при бронхогенной карциноме. Радиология 1979; 132: 175-6. [Crossref] [PubMed]
    113. Челебиоглу Б., Гуркан О.Ю., Эрдоган С. и др. Эндобронхиальная брахитерапия с высокой мощностью дозы эффективно облегчает симптомы неоперабельного рака легких.Jpn J Clin Oncol 2002; 32: 443-8. [Crossref] [PubMed]
    114. Kelly JF, Delclos ME, Morice RC, et al. Эндобронхиальная брахитерапия с высокой мощностью дозы эффективно облегчает симптомы, вызванные опухолями дыхательных путей: 10-летний опыт онкологического центра им. М. Д. Андерсона. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 697-702. [Crossref] [PubMed]
    115. Huber RM, Fischer R, Haŭtmann H, et al. Паллиативная эндобронхиальная брахитерапия центральных опухолей легких. Проспективное рандомизированное сравнение двух схем фракционирования.Chest 1995; 107: 463-70. [Crossref] [PubMed]
    116. Schray MF, McDougall JC, Martinez A, et al. Лечение злокачественных заболеваний дыхательных путей с помощью лазера и брахитерапии с низкой мощностью дозы.