03.10.1985

Нормальная ЭКГ: зубец Т

Подробности

Полярность зубца Т в норме у взрослых:

Зубец Т конкордантен комплексу QRS (т.е. основная направленность Т совпадает с основной направленностью QRS)
Может быть отрицательным в отведениях с отрицательным QRS: III, aVR, aVL, aVF, V₁.
Должен быть положительным в I, II, V₃-V₆.
Называется двухфазным, когда первая его половина — над изолинией, а вторая — под изолинией.
Называется инвертированным, когда его амплитуда составляет -0,1 — -0,5 mV.
Называется глубоко отрицательным, когда амплитуда составляет -0,6 — -1,0 mV.

Амплитуда, симметричность и морфология зубца Т в разных отведениях:

В отведениях от конечностей нормальная амплитуда — до 0,5 mV, в грудных отведениях — до 1,0 mV.
В отведениях V₂-V₄ может достигать 1,6 mV у молодых мужчин.
Не должен превышать амплитуду зубца R больше чем на ~10%, кроме отведений V₂-V_4, где у молодых пациентов он бывает значительно выше.
В норме зубец Т асимметричный: первая половина зубца Т более плавная и пологая, а вторая — более крутая.
При брадикардии асимметричность проявляется заметнее, а при тахикардии — наоборот, зубцы Т становятся симметричнее.
Если зубец Т становится симметричным — это может быть признаком ишемии миокарда или гиперкалиемии.
Термин «Снижение амплитуды зубца Т» используется когда амплитуда Т меньше 10% от высоты комплекса QRS.
Термин «Плоский зубец Т» используется если амплитуда Т колеблется между 0,1 и -0,1 mV в отведениях I, II, aVL, V₄-V₆.
Т.н. «Коронарный» зубец Т — это высокий (обычно — более 1,0 mV в грудных отведениях), заостренный, симметричный зубец Т, являющийся признаком острой ишемии миокарда.

Как описать зубец Т при интерпретации ЭКГ:

Если вы видите выраженные изменения зубца Т — используйте общепринятые термины: «снижение амплитуды», «уплощение зубца Т», «инвертированный», «глубоко отрицательный», «высокий», «заостренный», «симметричный» и т.п.
Если изменения зубца Т минимальны и не укладываются в вышеперечисленные термины — целесообразно использовать термин «неспецифические нарушения реполяризации».
После описания изменений зубца Т указывайте возможные причины для дальнейшей дифф.диагностики клиницистом.

Пример 1: зубцы Т на ЭКГ здорового мужчины 30 лет:

В отведениях с положительным зубцом Т видна более плавная — восходящая часть и более крутая — нисходящая.
В отведении aVR — более плавный спад и более крутой подъем.
В отведении aVL зубец Т может быть описан как плоский.

Пример 2: патологические «острые коронарные зубцы Т» при инфаркте нижней стенки ЛЖ:

В отведениях II, III, aVF зубец Т стал симметричным и патологически высоким — классические «острые коронарные зубцы Т».
В отведении III — патологическая элевация ST
в отведениях III, aVF — формирование патологичских Q.

Пример 3: патологические «острые коронарные зубцы Т» при STEMI:

В отведениях III, aVF, V1 — патологическая элавация ST с реципроктной депрессией в I, aVL, V5-V6.
В отведениях V2-V4 зубец Т симметричный и патологически высокий — «острые коронарные зубцы Т».

Пример 4: глубокие отрицательные зубцы Т — синдром Велленса, тип Б:

Отмечаются симметричные отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4 (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как «глубоко отрицательные») — характерный признак поражения LAD — синдром Велленса, тип Б).
Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5

Читать далее:

Дополнительные материалы по теме:

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
ST Morphology — ECGpedia
T wave — LITFL

©2013-2021 Кафедра внутренней медицины No.4 ОНМедУ | Template designed by Hurricane Media
admin: Max Romanchenko Изображения и текст, доступные на этом сайте, разрешается использовать только при указании активной ссылки на главную страницу сайта кафедры внутренней медицины №4 (веб), либо текстовой подписи с аналогичным указанием авторства (печатные издания).

Зубец Т на ЭКГ — норма и патология

Положительный, отрицательный и двухфазный зубцы Т на ЭКГ

Зубец T отражает на ЭКГ процесс реполяризации миокарда желудочков. В зависимости от суммирующего вектора он может быть положительным, отрицательным или двухфазным. Но кроме вектора важна также его амплитуда и морфологическая форма, об этом мы поговорим чуть дальше.

В большинстве отведений, где имеется высокий зубец R, зубец T имеет так же положительное значение. При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот.

зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V3-V6.
зубец T может быть положительным, двухфазным или отрицательным. в отведениях III, aVL и V1-V2
зубец T всегда отрицательный в отведении aVR

Пример ЭКГ№1 — Вариант нормы

Вариант нормальной ЭКГ с отрицательным зубцом Т в отведениях V1-V2

Пример ЭКГ№2 — Вариант нормы

Пример нормальной ЭКГ с отрицательным зубцом Т в отведении III. Возможно, точнее будет сказать, что зубец — двухфазный. Обратите внимание, что в усиленном отведении AVF зубец Т положительный! как это и должно быть в норме

Пример ЭКГ№3 — Патологическая ЭКГ

Здесь имеются отрицательные зубцы Т в отведениях V5-V6, что может говорить о перенесенном инфаркте, хотя данная находка не является специфичной.

Пример ЭКГ№4 — Патологическая ЭКГ

В отведениях V3-V4 зубцы Т явно отрицательные, что не является нормой. В отведениях V5-V6 первая фаза зубца положительная, а вторая — отрицательная — это двухфазный или би-фазный зубец Т, который в этих отведениях также является патологическим

Пример ЭКГ№5 — Патологическая ЭКГ

Здесь имеется, патологический, отрицательный зубец Т в отведениях III и AVF

Кроме полярности у зубца Т есть еще несколько важных характеристик, например форма и амплитуда, но в эта статья не ставит перед собой задачи объять все нюансы, а — лишь научиться находить патологический Т.

Тем не менее мы рассмотрим несколько примеров ЭКГ, запомнить которые стоит каждому врачу. Речь идет о гиперкалемии. На данный монет в архиве нет качественной ЭКГ, поэтому данная запись заимствована из другого ресурса.

Пример ЭКГ№6 — Гиперкалемия

Обратите внимание на особую форму зубцов Т. Например в отведениях V2, V3, I. Зубцы Т высокие с острой вершиной, если вы видите подобную ЭКГ, то стоит проверить уровень калия в крови — это может быть неотложным состоянием.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Признаки ишемии — E-Cardio

Эта глава называется «ишемией» только условно, ведь ишемия — это исключительно клинический синдром, которой может сопровождаться изменениями на ЭКГ. Только по одной лишь ЭКГ «диагноз ишемии» установить невозможно, за исключением случаев явного инфаркта с подъемом ST с классическим изменениями на ЭКГ. Все остальные изменения могут встречаться при других заболеваниях в том числе хронических и являются неспецифическими. Но наша задача научиться интерпретировать ЭКГ, давать клиническую оценку я вас учить не буду.

ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ

1. Высокий, положительный, симметричный зубец Т в грудных отведениях. Встречается крайне редко, но может быть предвестником инфаркта.

2. Отрицательный, симметричный зубец Т в грудных отведениях или отведениях от конечностей. Может быть признаком ишемии (так считают отечественные корифеи), но чаще всего это неспецифическое изменение или знак того, что инфаркт уже прошел.

3. Двухфазный или низкоамплитудный Т (менее 1/10 — 1/8 от зубца R в том же отведении). Наверное может быть признаком острой ишемии если появился внезапно, но чаще всего носит неспецифический характер.

Чтобы упростить расшифровку все эти изменения, кроме первого пункта могут быть «обозваны» одной сакраментальной фразой — «неспецифические нарушения процессов реполяризации в отведениях … + опишите что вы видите словами на ЭКГ …». А решать, что перед вами вы будете опираясь на клинику, рассмотрение которой не предусматривалось данным курсом.

Для понимания о чем идет речь, рассмотрим пару примеров.

ЭКГ 1

Пояснение к ЭКГ 1: Нужно отметить, что в практике не так часто можно встретить ишемию проявляющуюся в виде высоких зубцов Т. Представлена здесь ЭКГ хотя и не совсем соответствует критериям «высоких ишемических Т», но достаточно показательная.

В отведениях V2-V4 мы видим достаточно высокоамплитудные Т, пусть и не совсем симметричные зубцы. Зубец Т в V5 более симметричный, но он не превышает 15-17 мм поэтому сказать что он является «ишемическим» неверно.

Обратите внимание на отведения III и aVF, там присутствуют другие признаки «ишемии» — отрицательные Т, эти отведения отвечают за нижнюю стенку.

Если вы спросите что делать с таким пациентом, то ответ прост. Для начала проверьте предыдущие ЭКГ, если они был точно такими же, то вопрос отпадет сам собой, далее ориентируйтесь на жалобы пациента, только они помогут вам понять ургентность или незначимость ситуации. Конкретно с этим пациентом ничего не случилось и никакой острой ишемии у него не было.

ЭКГ 2

Пояснение к ЭКГ 2: Обратите внимание на отведения V5-V6. В них мы видим отрицательный зубец Т, пусть он и не такой симметричный и острый как рисуют в книжках, но его можно называть «ишемический Т».

Тем не менее учитывая, что не всегда такой Т свидетельствует об острой ишемии, а может быть и следствием перенесенного ранее инфаркта, лучше в расшифровке использовать заготовленную фразу: «Нарушения процессов реполяризации в отведениях V5, V6 «. Тут можно «придраться» еще к отведениям I, II, aVL вольтаж Т и зубцы несколько двухфазные. Поскольку V5, V6, I, aVL отвечают за боковую стенку лучшем заключением было бы написать «Нарушения процессов реполяризации в области боковой стенки».

ЭКГ 3

Пояснение к ЭКГ 3: На этой ЭКГ мы не видим критериев для «ишемических Т», но обратите внимание на V5-V6, зубцов Т практически нет. Это называется сглаженность зубцов Т, подобное изменение ЭКГ встречается при ишемии, но это не специфический признак ишемии, поэтому мы снова используем фразу «Нарушения процессов реполяризации» и снова в области боковой стенки.

В целом, о тех видах «ишемии» которые мы рассмотрели выше, можно сказать следующее — поставить диагноз только по изменения на ЭКГ(без клиники) практически невозможно. Изменения не специфические и в подавляющем большинстве случаев не являются признаком острой ишемии.

Ну, а теперь попробуем сделать ЗАДАНИЕ 5.1

Karell Kiirabi скорая медицинская помощь

Типичные изменения при ИМ

Типичные изменения — патологический Q (≥ 0,04 с и > 1/4 последующего R) или комплекс QS, подъем RS-T, отрицательный (коронарный) T и реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях, противоположных локализации ИМ.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

TABLE 1

	Стандартные отведения					Грудные отведения
	I	II	III	aVL	aVF	V1	V2	V3	V4	V5	V6
Перегородочный						+	+
Пердне-перегородочный						+	+	+	+
Передний								+	+
Распростаненный передний	+			+		+	+	+	+	+	+
Передне-боковой	+			+						+	+
Боковой										+	+
Высокий боковой	+			+
Задне-боковой		+	+		+				+	+	+
Задне-диафрагмальный		+	+		+
Задне-базальный						+	+

TABLE 2

Отведения, в которых регистрируется патологический зубец Q	Локализация инфаркта миокарда
V1, V2	Перегородочная
V1—V4	Передне-перегородочная
V3, V4	Передняя
V1—V6, I, aVL	Вся передняя стенка левого желудочка
V3—V6, I, aVL	Переднебоковая
I, aVL, V6	Боковая
I, aVL	Верхнебоковая
II, III, aVF, V4—V6	Нижнебоковая
II, III, aVF	Нижняя
Высокие зубцы R в отведениях V1, V2	Задняя
Подъем сегмента ST > 1 мм в отведениях V3R, V4R	Правый желудочек

Стадии инфаркта миокарда

ОСТРАЯ СТАДИЯ

Длительность: 1-3 ч – 1-3 дня

Рис.1 Острая стадия инфаркта миокарда

1. Сегмент ST выше изолинии

2. Зубец Т не дифференцируется

ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ

Длительность: 1-3 дня – 1-3 недели

Рис.2 Подострая стадия инфаркта миокарда

1. Сегмент ST начинает опускаться к изолинии

2. Появляется отрицательный зубец Т

СТАДИЯ РУБЦЕВАНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Длительность: 1-3 недели – 3 мес.

Рис.2 Стадия рубцевания инфаркта миокарда

1. Сегмент ST – изоэлектричен

2. Зубец Т – отрицателен

3. Зубец Q – отчётлив

Синдром «разбитого сердца» – клинический случай

Авторы: А.Н. Пархоменко, Я.М. Лутай, О.И. Иркин, С.П. Кушнир, А.А. Степура, Д.А. Белый

Статья в формате PDF

Пациентка П., 70 лет, поступила в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины г. Киева (далее – Институт кардиологии) с жалобами на давящие боли за грудиной, выраженную одышку, слабость. При поступлении артериальное давление (АД) – 135/80 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений – 84 уд./мин; сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии (без ингаляции кислорода) – 93%. Дополнительные тоны и шумы при аускультации сердца, а также хрипы в легких не выслушивались. В анамнезе – хроническая ишемическая болезнь сердца с сопутствующей артериальной гипертонией (выписка – 2013 г.), резекция желудка по поводу онкозаболевания (2012 г.), частичная резекция щитовидной железы (2006 г.) с последующим приемом гормонозаместительной терапии (последние два года уровень гормонов не контролировался).

Боли появились в течение последних 10-14 дней после стрессовой ситуации, носили прогрессирующий характер. За день до поступления отмечался интенсивный приступ боли в грудной клетке длительностью до 1 ч со снижением АД до 60/40 мм рт. ст. Была вызвана карета скорой медицинской помощи (КСП), боль купирована ненаркотическими анальгетиками. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечался подъeм сегмента ST до 0,5 мм в грудных отведениях, что особенно явно при оценке ЭКГ в сравнении с архивными (рис. 1). От госпитализации пациентка отказалась, однако в связи с рецидивированием болевого синдрома на следующее утро обратилась в поликлинику Института кардиологии. При поступлении на ЭКГ отмечались негативные зубцы Т в грудных отведениях (рис. 1). В результатах лабораторных анализов обращало на себя внимание незначительное, но диагностически значимое повышение МВ-фракции креатинфосфокиназы – КФК (26 Ед/л при норме <24 Ед/л) и тропонина Т (0,39 нг/мл при норме <0,1 нг/мл).

Для оценки нарушений сегментарной сократимости была проведена эхокардиография (ЭхоКГ), по данным которой отмечалась баллоноподобная дилатация апикальных отделов левого желудочка (ЛЖ) – дискинезия. При этом выраженные нарушения сократительной способности ЛЖ не соответствовали минимальным изменениям на ЭКГ и незначительному повышению уровней кардиоспецифических ферментов. Обращала на себя внимание также существенная митральная регургитация 2-3+ и, как следствие описанных изменений, выраженная вторичная легочная гипертензия (градиент на трехстворчатом клапане – 55 мм рт. ст.). Данные ЭхоКГ представлены на рисунке 2.

Пациентка П. была госпитализирована с рабочим диагнозом «острый коронарный синдром (ОКС) без стойкой элевации сегмента ST», и в 1-е сутки ее вели по соответствующему алгоритму (протокол Министерства здравоохранения Украины, 2016) [1]. Были назначены двойная антитромбоцитарная терапия, фондапаринукс, статины, а также антиангинальная и гипотензивная терапия (периндоприл, бисопролол, эплеренон, кверцетин, триметазидин в стандартных дозах). Пациентка соответствовала категории высокого риска развития осложнений (повышение уровня тропонина, динамические изменения ЭКГ, 143 балла по шкале GRACE), поэтому ангиография было проведена на следующее утро [1]. Коронаровентрикулография (КВГ) не выявила поражения коронарных артерий, но характерная конфигурация ЛЖ с акинезом и баллоноподобной дилатацией верхушечных сегментов натолкнула на мысль о синдроме такоцубо (СТ) (рис. 3).

СТ – это неотложное состояние, которое по клинической симптоматике имитирует ОКС и часто характеризуется развитием острой сердечной недостаточности (СН) в результате обратимых нарушений сократительной способности сердца. Термин «такоцубо» (от япон. такоцубо – ловушка для осьминога) впервые был введен японским ученым Н. Sаtо et al. в 1990 г.: при выполнении коронароангиографии ЛЖ пациентов по форме напоминал «керамический сосуд с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов в море» [2].

Причины СТ на сегодняшний день неизвестны. Среди возможных механизмов нарушения сократимости ЛЖ рассматривают множественный коронарный вазоспазм, микроциркуляторную дисфункцию, катехоламиновое оглушение миокарда. Существенную роль в патогенезе заболевания играют избыточное выделение и изменения чувствительности к катехоламинам [3]. Болеют преимущественно женщины в период постменопаузы (80-90%), средний возраст пациентов, по данным различных исследований, составляет 65-68 лет. Согласно клинической модификации Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10-КM), для обозначения этого заболевания предлагается использовать следующие термины: «стрессовая кардиомиопатия», «кардиомиопатия такоцубо» или «синдром такоцубо» (код I51.81). Наиболее полно критерии для диагностики СТ отражены в позиционном документе Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA ESC) [4].

Некоторые из рекомендованных критериев могут быть оценены только ретроспективно (обратимость ЭКГ-изменений и нарушений сократимости ЛЖ). Однако уже на данном этапе диагностического поиска характерные нарушения регионарной сократимости в совокупности с отсутствием значимых изменений в коронарных артериях и несоответствующим объему выявленных нарушений незначительным повышением уровня тропонина свидетельствовали в пользу СТ у нашей пациентки.

Большое значение для диагностики СТ и исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) и острого миокардита имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца [5]. Отличительными признаками СТ при проведении МРТ являются регионарные нарушения сократимости, диффузный или трансмуральный отек миокарда (интенсивный сигнал) в Т2-взвешенном режиме, а также отсутствие или слабая задержка гадолиниевого контраста в фазу позднего контрастирования (LGE) [5]. Кардио-МРТ-исследование рекомендуют всем пациентам с подозрением на СТ в острый период (первые семь суток) заболевания. Результаты кардио-МРТ на 5-е сутки заболевания пациентки П. представлены на рисунке 4. По данным кардио-МРТ, у пациентки П. был подтвержден диагноз СТ, в частности апикальный вариант этого заболевания, который является наиболее распространенным и встречается у 75-80% больных.

Клиническое течение госпитального периода СТ может сопровождаться развитием ряда осложнений. К наиболее частым относят возникновение острой СН, которая наблюдается у 12-45% пациентов. Кардиогенный шок встречается в 6-20% случаев. К частым осложнениям СТ относят также обструкцию выносящего тракта ЛЖ (10-25%), митральную регургитацию (14-25%), аритмические осложнения (фибрилляция предсердий – 5-15%, желудочковые аритмии – 4-9%, брадиаритмии, асистолия – 2-5%) и внутриполостное тромбообразование (2-8%). Описаны редкие случаи (<1%) внутренних и наружного разрывов сердца с гемотампонадой. Вовлечение правого желудочка (ПЖ), по данным кардио-МРТ, наблюдается практически у трети пациентов, однако клинические проявления поражения ПЖ отмечаются значительно реже. Госпитальная летальность при СТ в различных исследованиях колеблется от 1 до 4,5% [6]. Причинами летального исхода часто становятся острая СН, кардиогенный шок и желудочковые аритмии.

HFA ESC были разработаны критерии для оценки риска развития осложнений у пациентов с СТ [4]. Высокий риск осложнений определяется у больных с наличием хотя бы одного большого или двух малых факторов риска (таблица).

Наиболее тяжелой является категория пациентов с развитием явлений кардиогенного шока. У таких больных не рекомендовано использование симпатомиметиков для стабилизации гемодинамики, что может усугубить дисфункцию ЛЖ в условиях предсуществующей гиперсимпатикотонии. Для стабилизации состояния следует применять методы вспомогательного кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации, а при их отсутствии – низкодозовую инфузию левосимендана [7]. У пациентов со значимой обструкцией выносящего тракта ЛЖ рекомендовано использовать β-адреноблокаторы, предпочтительно начинать терапию с внутривенного введения препаратов короткого действия. В качестве альтернативы могут применяться агонисты α1-рецепторов некатехоламинового ряда (например, фенилэфрин) [4].

СТ ассоциируется с состоянием гиперкоагуляции, что обусловлено вазоконстрикцией, гиперактивацией тромбоцитов и активацией свертывающей системы крови на фоне гиперкатехоламинемии. Большинство лиц с СТ госпитализируются с рабочим диагнозом ОКС, поэтому на начальном этапе получают двойную антитромбоцитарную терапию и антикоагулянт. В то же время после подтверждения диагноза СТ большинство авторов рекомендуют отменять прием блокаторов P2Y₁₂-рецепторов. Пациентам с внутриполостным тромбообразованием, фибрилляцией предсердий показано продолжать антикоагулянтную терапию. В некоторых случаях (выраженные сегментарные нарушения и синдром спонтанного контрастирования в ЛЖ) может использоваться профилактическое назначение антикоагулянтов [4]. Рекомендовано также применять β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), особенно у больных с явлениями острой СН.

Диагностические критерии СТ (HFA ESC)

Временные, обратимые нарушения регионарной сократимости ЛЖ или ПЖ, которым часто, но не всегда предшествует стрессовый триггер (эмоциональный или физический).
Региональные нарушения обычно^а выходят за бассейн кровоснабжения одной коронарной артерии и часто проявляются циркулярной дисфункцией вовлеченного сегмента ЛЖ.
Отсутствие причинных изменений в коронарных артериях (в том числе острого повреждения бляшки, формирования внутрикоронарного тромба, диссекции коронарной артерии) или других патологических состояний, которые могли бы объяснить преходящую дисфункцию ЛЖ (например, ГКМП, вирусный миокардит и т.д.).
Новые преходящие изменения на ЭКГ (элевация сегмента ST, депрессия ST, блокада ЛНПГ, инверсия зубца Т и/или удлинение интервала QTс)^б.
Существенное повышение уровня натрийуретических пептидов (BNP или proBNP).
Относительно небольшое повышение уровня тропонинов, которое не соотносится с величиной поражения по данным визуализирующих методов^в.
Восстановление функции ЛЖ по данным методов визуализации в динамике наблюдения (3-6 мес)^г.

Примечания: ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия; ЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса. ^аОписаны случаи острой обратимой дисфункции миокарда в бассейне одной коронарной артерии. ^б Блокада ЛНПГ может сохраняться после СТ, хотя в таких случаях необходимо исключить другие кардиомиопатии. Инверсия зубца Т или удлинение интервала QT могут наблюдаться в течение недель/месяцев после восстановления функции ЛЖ. ^в Описаны тропонин-негативные случаи, хотя они встречаются редко. ^г Описаны минимальные повреждения (инфаркты) миокарда в зоне дисфункции ЛЖ.

В нашем случае пациентка П. может быть отнесена к категории высокого риска развития осложнений (один большой фактор – митральная регургитация до 3+ и два малых фактора – возраст и удлинение QTc). После постановки диагноза СТ она продолжила принимать β-блокаторы, иАПФ, а также один антитромбоцитарный препарат (клопидогрель – с учетом гастроэнтерологического анамнеза). Антикоагулянтная терапия была отменена на 4-е сутки заболевания после постановки диагноза и расширения двигательного режима. На фоне терапии наблюдалось постепенное снижение уровней тропонина и КФК, а также улучшение регионарной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ с полной нормализацией на 10-е сутки, что укрепило уверенность в диагнозе (рис. 5).

ЭКГ при выписке из стационара представлена на рисунке 6. Обращает внимание отсутствие четкой локализации изменений на ЭКГ (глубокие отрицательные зубцы Т определяются практически во всех отведениях) и характерное удлинение интервала QTc.

Пациентка П. была успешно выписана из стационара на 10-е сутки заболевания. На момент выписки состояние стабильное, клиническая симптоматика СН отсутствует.

После выписки из стационара все пациенты должны пройти повторное обследование у кардиолога через 3-6 мес с оценкой динамики изменений на ЭКГ, сократительной способности ЛЖ, а также кардио-МРТ, если данную процедуру не проводили в острый период заболевания. Исследования по длительному наблюдению за больными, перенесшими СТ, свидетельствуют, что эта категория имеет склонность к рецидивированию. Частота рецидива составляет 1-2% в год, а в течение пяти лет может достигать от 5 до 22% с развитием второго эпизода СТ от 3 мес до 10 лет после. Оценка прогноза должна быть индивидуальной в зависимости от характера провоцирующего фактора и сопутствующих заболеваний. По данным регистра SWEDE-HEART, смертность в течение трех лет у лиц с СТ была сходной с таковой у больных острым ИМ; позднее такие же результаты были показаны в регистре INTER-TAK [8]. Увеличение риска смерти отмечалось преимущественно в течение первых трех лет после установления диагноза и было связано с причинами, не обусловленными заболеваниями сердца, например со злокачественными новообразованиями.

Данные о влиянии различных групп препаратов на частоту рецидивирования СТ и вероятности смерти у этих пациентов также противоречивы. Однако определенные позитивные сведения получены для иАПФ / блокаторов рецепторов ангиотензина [9]. Использование β-блокаторов с этой целью выглядит патогенетически обоснованным, однако не нашло подтверждения на практике. Эти препараты остаются для пациентов с развитием аритмических осложнений. Большое значение в длительном ведении больных после СТ имеет устранение возможных триггеров данного заболевания (консультация психолога, коррекция дисфункции щитовидной железы, лечение причинных заболеваний).

Cписок литературы находится в редакции.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

30.11.2021 Кардіологія Особливості переведення підлітків із вродженою вадою серця у дорослу категорію пацієнтів

Вроджені вади серця (ВВС) є найпоширенішими вродженими аномаліями розвитку. Близько 90% дітей, що мають ВВС, у розвинених країнах досягають зрілого віку. Хоча виживаність при ВВС у країнах із низьким рівнем доходів залишається низькою, розширення доступу до дитячої кардіохірургії у країнах із середнім рівнем доходів привело до незначного зростання виживаності серед підлітків та дорослих із помірною та тяжкою ВВС. Таким хворим необхідне надання кваліфікованої медичної допомоги протягом усього життя. Під егідою відомих світових спільнот 2021 р. було розроблено глобальний консенсусний документ, в якому описані аспекти переходу підлітків із ВВС у дорослу категорію пацієнтів з урахуванням доступних можливостей у країнах із різним ступенем розвитку. …

30.11.2021 Кардіологія Територія правильного ритму: безпека, доведена практикою

Однією із найпоширеніших стійких аритмій є фібриляція передсердь (ФП), що пов’язана з розвитком небезпечних ускладнень та погіршенням якості життя хворих. Відновлення та підтримка нормального синусового ритму – бажана мета для багатьох пацієнтів із ФП, однак ця стратегія обмежена відносно невеликою кількістю антиаритмічних препаратів (ААП), доступних для контролю ритму при ФП. Тож як обрати ефективний і безпечний шлях розв’язання цієї проблеми? Та що насамперед контролювати при ФП – частоту серцевих скорочень (ЧСС) чи ритм? Провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії, д. мед. н. Олег Ігорович Іркін та старша наукова співробітниця відділу аритмій серця (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ), к. мед. н. Олена Миколаївна Романова детально розглянули ці питання в межах ХІІ Національного конгресу кардіологів України, що відбувся цьогоріч у вересні. …

30.11.2021 Кардіологія Порівняльна ефективність сартанів та інгібіторів АПФ у пацієнтів із перенесеним інфарктом міокарда

Для лікування пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) зазвичай рекомендовані препарати, що пригнічують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, такі як інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА). Однак чи однаково ефективні ці ліки для широкого кола пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), досі є предметом дискусій. Метою D. Ko et al. було порівняти клінічну ефективність іАПФ та БРА в осіб із перенесеним ІМ. Пропонуємо до вашої уваги огляд цього дослідження, результати якого опубліковані у виданні Open Heart (2019; 6: e001010). …

30.11.2021 Кардіологія Артеріальна гіпертензія як причина хвороби дрібних церебральних судин

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з основних факторів ризику церебральної хвороби дрібних судин (ХДС). На цю підступну патологію страждають пацієнти незалежно від віку і статусу, але до найбільш уразливої групи ризику належать особи похилого віку. В межах ХХІІ Національного конгресу кардіологів України, що відбувся у вересні, лікарка-неврологиня, к. мед. н. Іванна Леонідівна Ревенько та старша наукова співробітниця експертного консультативно-діагностичного й лікувального центру злоякісної та резистентної артеріальної гіпертензії, д. мед. н. Лариса Анатоліївна Міщенко (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ) акцентували увагу на перебігу, ускладненнях, терапевтичних та профілактичних стратегіях при АГ для запобігання розвитку когнітивних порушень, серцево-судинних ризиків і деменції. …

Реперфузионные зубцы Т при заднем инфаркте миокарда. — КиберПедия

Эти увеличенные зубцы Т в передних грудных отведениях (V1-V3) вследствие реперфузии задней стенки. Они могут быть заподозрены в результате:

1. разрешения боли в груди

2. инверсии зубцов Т в нижних отведениях, что свидетельствует о реперфузии нижнего ИМ (что коррелирует с реперфузией заднего ИМ, так как нижний и задний ИМ часто сопутствуют друг другу.

3. обращает на себя внимание «ранняя» переходная зона с высокими зубцами R в V1-V2, которыми являются аналогами задних зубцов Q. Уменьшение заднего вектора сил при заднем ИМ приводит к меньшему противодействию передним силам, поэтому зубцы R в передних отведениях становятся более выраженными.

Ранняя переходная зона. Инверсия зубцов Т в II, III, aVF. Высокие острейшие зубцы Т в передних отведениях.

Положительные зубцы Т в передних грудных отведениях, вероятно, указывают на реперфузию заднего ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как инвертированные зубцы Т в передних отведениях представляют собой аналог острейших «коронарных» зубцов Т (продолжающаяся окклюзия), но записанные с противоположной стороны. Любые из них могут присутствовать при заднем ИМ, в зависимости от состояния перфузии микрососудов из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Динамика острого заднего инфаркта. Исходно элевация ST в II, III, aVF, депрессия ST и двуфазные зубцы Т в V1-V3 сменяются инверсией зубцов Т в нижних и высокими зубцами Т в передних отведениях (реперфузионные). Вторая пленка снята после купирования болевого синдрома.

У 3/4 больных с депрессией ST в грудных отведениях нет окклюзии артерии!

Новый высокий зубец Т в отведении V1

Появление нового высокого зубца Т в отведении V1 (NTTV1) может быть как нормальным вариантом на ЭКГ, так и плохим предвестником.

· В то время как на нормальной ЭКГ зубцы Т в отведении V1 сглаженные или отрицательные, NTTV1 может быть ранним признаком острейших ишемических изменений.

· Положительные зубцы Т в отведении V1 является патологическими если:

1. Высота зубцов Т в отведении V1 больше, чем в отведении V6

2. Появление нового зубца Т в V1, в сравнении с предыдущими ЭКГ

Причины появления нового зубца Т в отведении V1.

1. Ишемия (ИБС)

2. Гипертрофия левого желудочка

3. Блокада левой ножки п Гиса

4. Высокий вольтаж левого желудочка (у молодых спортсменов)

5. Неправильное расположение электродов

Значение NTTV1

· У 84,4% пациентов в группе из 218 пациентов, перенесших катетеризацию сердца была выявлена тяжелая ИБС (>75% стеноз).

· У пациентов с поражением одного сосуда и NTTV1 >0.15mV, было выявлено поражение:

Левой огибающей артерии (44%)
Правой коронарной артерии (22%)
Левой передней нисходящей артерии (2%)

· У пациентов с поражением двух сосудов и NTTV1 >0.15mV, были выявлены поражения:

Левой огибающей и правой коронарной артерии (69%)
Левой передней нисходящей и левой огибающей артерии (7%)
Левой передней нисходящей и правой коронарных артерий (17%)

При исключении у пациента ГЛЖ или БЛНПГ, новый высокий зубец Т в V1, превышающий по амплитуде зубец Т в отведении V6, может указывать на острейшие изменения и предшествовать острому инфаркту миокарда.

Необходимо всегда сравнивать с предыдущими ЭКГ!

Пять первичных паттернов ишемической депрессии сегмента ST. Эквиваленты инфаркта миокарда с подъемом ST.

Вот некоторые основные понятия.

· ИМПСТ и ИМБПСТ это термины, которые могут запутать врача.

· Термин ИМПСТ означает коронарную окклюзию (или почти окклюзию, без развитого коллатерального кровообращения — другими словами, есть необходимость в тромболизисе или коронарной ангиографии с ЧТКА).

· Термин ИМБПСТ означает «ИМ без окклюзии».

· Эквиваленты ИМПСТ также характеризуются коронарной окклюзией.

· Многие эквиваленты ИМПСТ могут не иметь существенной элевации ST.

· В некоторых эквивалентах ИМПСТ (задний ИМПСТ, боковой ИМПСТ, задне-боковой ИМПСТ), депрессия сегмента ST является единственной или самой заметной особенностью ЭКГ.

Как же быть, с депрессией сегмента ST, которая может представлять собой эквивалент ИМПСТ или ИМБПСТ/субэндокардиальную ишемию?

Существует 5 основных паттернов депрессии сегмента ST.

· ИМБПСТ/субэндокардиальная ишемия могут потребовать немедленное проведение ангиографии и ЧТКА (или АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемия (судя по динамике изменений на ЭКГ и боли в груди) не может контролироваться медикаментозно (аспирин, ингибиторы ГП IIb-IIIa, тиенопиридины, нитраты).

· При ИМБПСТ никогда не должен назначаться тромболизис.

· Назначение Клопидогреля, вероятно, следует избегать при ИМБПСТ, которые имеют высокую вероятность необходимости АКШ (элевация сегмента ST в отведении аVR).

· Вектор элевации сегмента ST является противоположным вектору депрессии сегмента ST, хотя и не обязан иметь такую же величину (в милливольтах).

Диагноз инфаркта миокарда зависит от оси сегмента ST!

В каком отведении элевация ST? Иногда важнее спросить: что находится напротив депрессии ST?

Если депрессия ST в передних отведениях (V1 -V4), то вектор элевации ST находится непосредственно кзади от передних отведений, и существует высокая вероятность заднего ИМПСТ.

Депрессия ST в нижних и левых боковых отведениях (направление вектора вниз и влево) соответствует элевации ST в отведении аVR (вверх и вправо), то есть направлена к основанию сердца. При отсутствии сопутствующей передней элевации ST (переднего ИМПСТ — высокая окклюзия приводит к ИМПСТ передних и базальных отделов), то элевация ST в аVR не является ИМПСТ в отведении аVR. В этом случае элевация ST в аVR, скорее всего, является отражением нижне-боковой депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

· Таким образом, направление элевации сенгмента ST — переднее, заднее, нижнее и левое боковое, вероятно, является эквивалентом ИМПСТ. Передне-верхнее направление оси (передняя элевация ST + V1 и аVR) также являются ИМПСТ.

· Направление оси ST вправо (депрессия ST в отведениях V3-V6 ) или вверх (элевация ST в аVR), вероятно, является ИМБПСТ.

При этом важно понимать, что депрессия сегмента ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, обратная депрессия ST действительно помогает локализовать области с элевацией ST. Например, депрессия ST в V4-V6 не обязательно означает ишемию боковой стенки. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно. Этот факт пока сложно объяснить, но он подтверждается путем сравнения результатов ЭКГ и ангиографии.

Первичные паттерны ишемической депрессии сегмента ST:

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия, нелокализованная.

Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, аVF , III, V3-V6, с элевацией ST в аVR. Тяжелый острый стеноз ствола ЛКА, также может быть 3-сосудистым поражением.

Очень редко пациент переживает окклюзию основного ствола левой КА. Острое поражение левой КА с критическим стенозом является более распространенной находкой, и часто вызывает субэндокардиальную ишемию. Тромболизис не показан. Обе проблемы — 3-сосудистое поражение и острый стеноз левого основного ствола, вероятно, потребуют АКШ — и, таким образом, необходимо избегать назначения клопидогреля.

Поражение основного левого ствола и 3-сосудистое поражение не могут быть дифференцированы на ЭКГ.

Элевация ST в отведении аVR не означает, что есть ИМПСТ в аVR! Напротив, эта элевация является реципрокной к глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательным вектором оси сегмента ST в нижних и боковых отведениях, направленных к верхушке (I, II, аVF, III, V3-V6). Здесь нет окклюзии артерии и нет ИМПСТ. Депрессия ST в прекордиальных отведениях не наибольшая в V1-V4, поэтому задней элевации ST нет.

2. Изолированный задний ИМПСТ: прежде всего, отведения V1 -V4.

Депрессия ST ограничивается грудными отведениями и максимальна в отведениях V2-V4. Таким образом, ось сегмента ST направлена взади.

Задняя ЭКГ: отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9.

Элевация сегмента ST в отведениях V7-V9 подтверждает задний ИМПСТ. Окклюзия огибающей артерии.

3.Задне-боковой ИМПСТ: депрессия ST в грудных отведениях V1-V3 +/- V4

+ депрессия ST в II, III, AVF. Отсутствие депрессии ST в I отведении и минимальная элевация ST в аVL.

— Ось сегмента ST направлена назад и вверх. Небольшая элевация ST в aVL и других боковых отведениях.

— элевация ST в аVL гораздо менее выражена, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2-V3.

4 . Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, как правило депрессия ST, не столь выражена, как в #1.

Депрессия ST в V3, V4-V6. Ось сегмента ST направлена вправо, с небольшим задним и нижним компонентом.

Пациент 77 лет доставлен с отеком легких. Максимальный тропонин 6,7 нг/мл. Выявлен гипокинез нижне-задних сегментов. Все коронарные артерии были поражены, но не окклюзированы. Заднего ИМПСТ нет. Это ИМБПСТ.

В данном случае ось сегмента ST перпендикулярна отведениям III и аVF и направлена к отведению аVR, и против отведений I и II (что приводит к депрессии ST в I и II отв). Таким образом, ось направлена вверх и вправо. Если бы здесь был нижний ИМПСТ, ось сегмента ST была бы направлена к III и аVF (а также давала бы депрессию ST в I и аVL).

5. Изолированный высокий боковой ИМПСТ.

Депрессия ST только в II, III, аVF (депрессия ST является реципрокной к минимальной элевации ST в аVL)

— острая окклюзия огибающей артерии (также старый нижний ИМПСТ с зубцами Q и ранняя реполяризация желудочков, дающая элевацию ST в передних отведениях).

— острая окклюзия первой диагональной артерии

Пациент с кетоацидозом и острым ИМ с подъемом сегмента ST, с окклюзией первой диагональной артерии. Остроконечные зубцы Т за счет гиперкалиемии. Обратите внимание, что элевация ST в аVL гораздо менее выражено, чем реципрокная депрессия ST в II, III, аVF. Ось сегмента ST направлена к аVL и от нижних отведений. Выявлена 100% острая окклюзия первый диагональной артерии, с максимальным тропонином I 110 нг/мл, гипокинез боковых сегментов.

Зубец U на ЭКГ: его происхождение и диагностическое значение

В статье рассматриваются диагностическое значение зубца U на ЭКГ, механизмы его появления и факторы, влияющие на его формирование. На основании накопленных данных научных исследований и литературных источников делается вывод о целесообразности данного явления в клинической практике.

Ключевые слова. ЭКГ, зубец U, медицина, кардиология.

Введение. Зубец U- непостоянный компонент ЭКГ у взрослого человека, регистрируется после зубца T в виде небольшой волны с низкой амплитудой (до 1–2 мм). По направлению соответствует зубцу T [1]. ^{Несмотря на непостоянность данного явления, в актуальной научной литературе периодически появляются статьи, посвященные изучению зубца U.}

Основная часть. Зубец U регистрируется после зубца Т (через 0,01–0,04 сек) в отведениях II, III, AVF, V ₁ –V ₄ [2]. Наилучшая его визуализация наблюдается в отведениях V ₂ , V ₃ . Оптимальная ЧСС- до 96 ударов в минуту, при более высоких показателях зубец Т накладывается на зубец U. Размеры зубца U обратно пропорциональный ЧСС: при замедлении сердечного ритма амплитуда зубца U возрастает [1].

Единого мнения о механизмах формирования зубца U не существует. Наиболее часто его рассматривают как отражение последней фазы реполяризации желудочков [3]. При этом пауза между зубцами U и Т обусловлена запаздыванием при их реполяризации. Предположительно, зубец U связан с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения [4]. Ряд исследователей полагает, что данное явление обусловлено реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье [5,6]. Существует мнение, что зубец U связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы [7].

Накопленный исследовательский опыт позволяет оценить диагностическое значение зубца U в трех группах пациентов: у спортсменов, в педиатрической практике и у взрослых пациентов.

Было проведено несколько исследований ЭКГ у спортсменов при различных физических нагрузках. При максимальной физической нагрузке и первой минуте восстановительного периода значимых изменений не наблюдалось [8]. Вместе с тем, высокоамплитудный зубец U в 2 и более отведениях в покое/ после физической нагрузки является признаками перенапряжения сердца у высококвалифицированных спортсменов [9].

Зубец U детально изучался у детей и подростков. По данным исследований, он встречается у 70 % детей и подростков в отведениях V2-V4 [10]. У детей с аномалиями сердца зубец U встречается в 61 % случаев, а его изменение (удлинение и возрастание амплитуды) отмечается при гипертрофии миокарда, гипокалиемии и лекарственных отравлениях (наперстянка, хинидин) [11,12]. Кроме того, зубец U наблюдается при острых кишечных инфекциях, токсикозе и лечении ГКС [12].

Среди взрослых пациентов стоит рассмотреть наиболее характерные изменения- высокие и отрицательные зубцы U. Высокие зубцы U (более 1–2 мм/свыше 25 % от зубца T) наиболее часто появляются при брадикардии и выраженной гипокалиемии [13]. Возможно увеличение амплитуды и при других электролитных нарушениях, при повышении ВЧД, гипертрофии левого желудочка и гипертрофической кардиомиопатии. Увеличение зубца U вызывают ряд медикоментов- фенотиазиновые нейролептики, дигоксин, антиаритмики Ia и III класса [14]. Установлено, что амплитуда зубца U резко увеличивается при субарахноидальном кровоизлиянии и других поражениях центральной нервной системы (черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, инфекционные поражения, а также после нейрохирургических операций) [15].

Причинами инверсии зубца U являются морфологические дефекты сердца (поражение коронарных артерий, клапанов сердца, кардиомиопатии), гипертония и гипертиреоз. Предположительно, у пациентов с болью в грудной клетке, зубец U может быть ранним маркером нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда [16].

Выводы. Таким образом информация, которую несет зубец U, наиболее часто является неспецифической. Важно еще раз отметить и трудности его распознавания (наложение на зубец Т при высокой ЧСС). Определение клинической значимости определяется квалификацией врача. При должном его опыте патологическое изменение зубца U может натолкнуть на мысль или подкрепить предположение об органическом поражении сердца/мозга, электролитном дисбалансе или отравлении лекарственными препаратами.

Литература:

1. Абашин А. А. Интерактивный справочник ЭКГ / А. А. Абашин /— Текст: электронный. — URL: https://ru.bookmate.com/books/GK9xdZVW (дата обращения: 18.07.2020).

2. Lepeschkin Е. The U wave of the electrocardiogram. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1969. N2 38. P, 39–45.

3. Ritsema van Eck H. J., Kors J. A., van Herpen G. The elusive U wave: a simpl explanation of its genesis. J Electrocardiol. 2003. № 36. P. 133–137.

4. Postema P. G., Ritsema H,J. van Eck, Opthof Т., G. van Herpen, P. F. H.M. van Dessel Priori, S. G. Wolpert C., Borggrefe М., Kors J A A. A. M. Wilde. IK1 modulates the U-wave Insights in a 100-year-old enigma. Heart Rhythm. 2009. № 6. P. 393–400.

5. Ker J. The Double U Wave-Should the Electrocardiogram be Interpreted. Echocardiographically Journal: Clinical Medicine Insights: Cardiology Publication Date: 07 Sep 2010 Clinical Medicine insights: Cardiology. 2010. № 4, P. 77–83.

6. Conrath С., Opthof T. The patient U wave. Cardiovasc Res. 2005. № 67 (2). P. 184–6.

7. Завьялов А,И. Зубец U электрокардиограммы — «собственная» диастола желудочков. Физиология человека. 1983. № 9 (6). С. 935–938.

8. Яхонтова О. И., Рутгайзер Я. М., Вэленкевич Л. Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов заболеваний внутренних органов. СПб.: ДЕАН, 2002. С. 408.

9. Иорданская Ф. А., Цепкова Н. К., Ипатенко О. Н., Клеев В. В. Электрокардиограмма и уровень электролитов крови в мониторинге текущего функционального состояния спортсменов. Теория и практика физической культуры. 2006, № 4. С. 55–58.

10. Тер-Галстян А. А., Голсгян Ар А, Потапенко Т. Ф. Аномально расположенная хорда и пролапс митрального клапана у детей и подростков. Украинский ревматологический журнал. 2001. № 2 (4). С. 58–62.

11. Conrath С., Opthof T. The patient U wave. Cardiovasc Res. 2005. № 67 (2). P. 184–6.

12. Михельсон В. А., Маневич А. З. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. М.: Медицина, 1976. С. 262.

13. Орлов В.Н, Руководство по электрокардиографии. Издательство МИА, 2007. С. 528.

14. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник, М.: АстраФармСервис, 2010. С. 1615.

15. Лиманкина И. Н. Цереброкардиальный синдром. Вестник аритмологии. 2009. № 58. С. 26–34.

16. Bellet S., Bettinger J. C.. Gottlieb H. et al. Prognostic significance onegative U waves in the electrocardiogram in hypertension. Circulation.1957. № 15. P. 98–10.

17. М. А. Шаленкова, З. А. Михайлова, М. Я. Ржечицкая Зубец U на электрокардиограмме: клиническое значение (обзор) Медицинский альманах. 2012. № 1 (20). С. 196–200.

Основные термины (генерируются автоматически): зубец, III, зубец Т, AVF, амплитуда зубца, диагностическое значение зубца.

Диагностика ЭКГ: острая Т-волна

Пермь Ж. Лето 2015; 19 (3): 79.

Старший врач скорой помощи в Медицинском центре Санта-Клары и доцент кафедры неотложной медицины (хирургия) Стэнфордского университета. Он является медицинским директором программы парамедиков предгорья в Лос-Альтосе, Калифорния. E-mail: [email protected] Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

После удлинения интервала QT острейшие зубцы T — это самый ранний из описанных электрокардиографических признаков острой ишемии, предшествующий подъему сегмента ST.1 Сверхострые зубцы T широкие и симметричные, обычно с повышенной амплитудой и часто связаны с пониженным отрывом ST. 1 Сверхострые зубцы T наиболее очевидны в передних отведениях грудной клетки и становятся более очевидными, когда для сравнения доступна предыдущая электрокардиограмма. 2 Сверхострые зубцы T отмечаются рано после начала коронарной окклюзии и трансмурального инфаркта и, как правило, представляют собой недолговечную структуру, которая быстро превращается в подъем сегмента ST. 3 Электрокардиографическая дифференциальная диагностика сверхострого зубца T включает как трансмуральный острый инфаркт миокарда. и гиперкалиемия, а также ранняя реполяризация, гипертрофия левого желудочка и острый миоперикардит.4

Принципиальным объектом, который следует исключить, является гиперкалиемия — эту морфологию зубца Т можно спутать с острым зубцом Т раннего трансмурального инфаркта миокарда. В отличие от острейших зубцов T, связанных с ишемией или инфарктом миокарда, гиперкалиемические зубцы T имеют тенденцию быть узкими и острыми с выступающей или острой вершиной.4 У пациентов с острейшими зубцами T на фоне подозрения на ишемию или инфаркт миокарда лечение включает симптоматическое лечение. контроль нитроглицерином или морфином, пероральными антиагрегантами (аспирин), рассмотрение антикоагуляции нефракционированным гепарином и частое получение серийных электрокардиограмм в 12 отведениях (каждые 5-10 минут).В этих случаях показана оперативная консультация кардиолога.

Электрокардиограмма в 12 отведениях от 47-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди слева, который разрешился после сублингвального введения нитроглицерина.

Демонстрирует нормальный синусовый ритм с неспецифическими изменениями ST-T, включая сглаживание зубцов T в нижних и боковых отведениях.

Электрокардиограмма в 12 отведениях того же пациента, полученная через 90 минут, при этом пациент испытывает дискомфорт в груди слева 5/10.

Демонстрирует большие симметричные зубцы T с пониженным отрывом сегмента ST, соответствующие острым зубцам T в передних отведениях V ₂ –V ₄.

Электрокардиограмма в 12 отведениях от того же пациента, что и и, полученная через 10 минут после электрокардиограммы в.

Демонстрирует подъем сегмента ST> 1 мм в передних отведениях V ₂ –V ₄, что соответствует острому инфаркту миокарда передней стенки.

Электрокардиограмма в 12 отведениях от 73-летнего мужчины с терминальной стадией почечной недостаточности и гиперкалиемией (уровень калия в сыворотке крови 7.6 мэкв / л).

Демонстрирует пиковые зубцы T в отведениях V _{, 3,} и V4, соответствующие гиперкалиемии.

Зубец T • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ

Обзор зубца T

Зубец Т — это положительное отклонение после каждого комплекса QRS. Он представляет собой реполяризацию желудочков .

Нормальные характеристики зубца Т

Вертикально во всех отведениях, кроме aVR и V1
Амплитуда <5 мм в отведениях от конечностей, <10 мм в прекардиальных отведениях (10 мм мужчины, 8 мм женщины)
Продолжительность относится к интервалу QT

Аномалии зубца Т

Пиковые зубцы T
Сверхострые зубцы T
Инвертированные зубцы T
Двухфазные зубцы T
Зубцы T «верблюжья горбинка»
Сглаженные зубцы T

Пиковые зубцы T

Высокие, узкие, симметрично заостренные зубцы T характерны для гиперкалиемии.

Сверхострые зубцы T (HATW)

Широкие, асимметрично заостренные или « сверхострые » зубцы T (HATW) наблюдаются на ранних стадиях ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и часто предшествуют появлению подъема ST и зубцов Q.Особое внимание следует уделять их размеру по сравнению с предыдущим комплексом QRS, поскольку HATW может казаться «нормальным» по размеру, если предыдущий комплекс QRS имеет небольшую амплитуду.

Они также наблюдаются при стенокардии Принцметала.

Стенокардия Принцметала

Нарушение баланса грудных зубцов T

Нарушение баланса грудных зубцов T происходит, когда вертикальный зубец T больше, чем в V6. Это тип острейшего зубца T .

Нормальный зубец T в V1 инвертирован.Вертикальный зубец T в V1 считается ненормальным, особенно если он высокий (TTV1), и особенно если он новый (NTTV1).
Это открытие указывает на высокую вероятность ишемической болезни сердца, а когда новое подразумевает острую ишемию

Инвертированный зубец T

Перевернутые зубцы T наблюдаются в следующих условиях:

Нормальное обнаружение у детей
Стойкий ювенильный образец зубца Т
Ишемия и инфаркт миокарда (включая синдром Велленса)
Блокада связки ветвей
Гипертрофия желудочков (паттерны «деформации»)
Тромбоэмболия желудочков
Гипертрофическая кардиомиопатия

** Инверсия зубца Т в III отведении — нормальный вариант.Новая инверсия зубца T (по сравнению с предыдущими ЭКГ) всегда ненормальна. Патологическая инверсия зубца T обычно симметрична и глубока (> 3 мм).

Зубцы T детские

Инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях (V1-3) - нормальное явление у детей, что свидетельствует о преобладании сил правого желудочка.

Стойкий ювенильный зубец T

Инверсия зубца Т в правых прекардиальных отведениях может сохраняться и в зрелом возрасте и чаще всего наблюдается у молодых афро-карибских женщин
Стойкие ювенильные зубцы Т асимметричны, неглубокие (<3 мм) и обычно ограничиваются отведениями V1-3

Ишемия и инфаркт миокарда

Инверсии зубца Т из-за ишемии или инфаркта миокарда возникают в смежных отведениях в зависимости от анатомического расположения области ишемии / инфаркта:

Нижний = II, III, aVF
Боковой = I, aVL, V5-6
Передний = V2-6

ПРИМЕЧАНИЕ:

Динамические инверсии зубца Т наблюдаются при острой ишемии миокарда
Фиксированные инверсии зубца Т наблюдаются после инфаркта, обычно в сочетании с патологическими зубцами Q

Нижняя инверсия зубца Т из-за острой ишемии Нижняя инверсия зубца T с зубцами Q — перенесенный инфаркт миокарда Инверсия зубца Т в боковых отведениях из-за острой ишемии Передняя инверсия зубца T с зубцами Q из-за недавнего инфаркта миокарда

Блок ветвления связки

При блокаде ножки пучка Гиса инверсия зубца Т является ожидаемой находкой даже при отсутствии ишемии:

Соответствующее несоответствие относится к тому факту, что за аномальной деполяризацией (например, при блокаде ножки пучка Гиса) должна следовать аномальная реполяризация, которая кажется несогласной с предыдущим комплексом QRS в виде депрессии ST и инверсии зубца T.

Блок ветвления левой связки

Блок правой связки (RBBB)

Гипертрофия желудочков

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) вызывает инверсию зубца Т в боковых отведениях I, aVL, V5-6 («деформация» левого желудочка) с морфологией, сходной с морфологией, наблюдаемой в LBBB

Гипертрофия правого желудочка (RVH)

Гипертрофия правого желудочка вызывает инверсию зубца Т в правых прекардиальных отведениях V1-3 (модель «напряжения» правого желудочка), а также в нижних отведениях (II, III, aVF)

Легочная эмболия

Острая деформация правых отделов сердца (e.грамм. вторичный по отношению к массивной тромбоэмболии легочной артерии) вызывает картину, аналогичную RVH
инверсии зубца T в правом прекардиальном (V1-3) и нижнем (II, III, aVF) отведениях

S

_I Q _III T _III

Тромбоэмболия легочной артерии может также вызывать инверсию зубца Т в отведении III как часть образца S _I Q _III T _III
Зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III, зубец Т. инверсия в отведении III

Острый массивный ПЭ с S _I Q _III T _III RBBB TWI V1-3

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД)

События, вызывающие внезапное повышение внутричерепного давления (например,грамм. субарахноидальное кровоизлияние) вызывают широко распространенные глубокие инверсии зубца Т с причудливой морфологией

Двухфазный зубец T

Есть две основные причины двухфазных зубцов T :

Две волны идут в противоположных направлениях:

Двухфазные зубцы T из-за ишемии — зубцы T идут ВВЕРХ , затем ВНИЗ

Двухфазные зубцы T из-за гипокалиемии — зубцы T идут ВНИЗ , затем ВВЕРХ

Синдром Велленса

Синдром Велленса — это паттерн перевернутых или двухфазных зубцов T в V2-3 (у пациентов с / после ишемической боли в груди), которая очень специфична для критического стеноза левой передней нисходящей артерии.

Существует двух паттернов аномалии зубца Т при синдроме Велленса:

Тип A = Двухфазные зубцы T с положительным начальным отклонением и отрицательным конечным отклонением (25% случаев)
Тип B = зубцы T глубоко и симметрично перевернуты (75% случаев)

Примечание : зубцы T со временем эволюционируют от паттерна типа A к паттерну типа B

Wellens Тип A

Wellens, образец A (тип 1)
Wellens, образец A (тип 1)

Wellens, тип B

Wellens Pattern B (Тип 2)
Wellens Pattern B (Тип 2)

«Верблюжий горб» зубцы T

‘ Верблюжий горб ’ Зубцы T — это термин, используемый Амалом Матту для описания зубцов T с двойным пиком.Есть две причины появления зубца T верблюжьего горбика:

Выраженные зубцы U сливаются с концом зубца T, что видно при тяжелой гипокалиемии
Скрытые зубцы P встроены в зубец T, как видно при синусовой тахикардии и различных типах сердечной блокады

Заметные зубцы U из-за тяжелой гипокалиемии Скрытые зубцы P при синусовой тахикардии Скрытые зубцы P при выраженной блокаде сердца 1-й степени Скрытые зубцы P при блокаде сердца 2-й степени с проводимостью 2: 1

Сглаженные зубцы T

Сглаженные зубцы T не являются специфическим признаком, но могут представлять

Ишемия (если динамическая или в смежных отведениях) или
Нарушение электролита, e.грамм. гипокалиемия (если генерализованная)

Ишемия

Динамическое сглаживание зубца T из-за передней ишемии (вверху). Зубцы T возвращаются к норме после исчезновения ишемии (см. Ниже).

Динамическое сглаживание зубца T из-за передней ишемии Зубцы T возвращаются к норме по мере исчезновения ишемии

Гипокалиемия

Обратите внимание на глобальное уплощение зубца T при гипокалиемии, связанное с выраженными зубцами U в передних отведениях (V2 и V3).

Основы библиотеки ЭКГ

LITFL Дополнительная литература

Расширенное чтение

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия.Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

MBBS (UWA) CCPU (RCE, билиарный, DVT, E-FAST, AAA) Стажер по экстренной медицине в Мельбурне, Австралия. Особые интересы в диагностическом и процедурном УЗИ, медицинском образовании и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ LITFL. Twitter: @rob_buttner

Связанные

физиология, варианты и особенности ЭКГ — ЭКГ и ЭХО

Оценка зубца Т представляет собой сложную, но фундаментальную часть интерпретации ЭКГ.Нормальный зубец T у взрослых положительный в большинстве прекардиальных отведений и конечностей. Амплитуда зубца T наиболее высока в V2 – V3. Амплитуда уменьшается с возрастом. Как отмечалось выше, переход от сегмента ST к зубцу T должен быть плавным. Зубец T обычно слегка асимметричен, поскольку его наклон вниз (вторая половина) круче, чем подъем (первая половина). У женщин более симметричный зубец T, более отчетливый переход от сегмента ST к зубцу T и меньшая амплитуда зубца T. Зубец T должен соответствовать комплексу QRS, а это означает, что за чистым положительным комплексом QRS должен следовать положительный зубец T, и наоборот (, рисунок 17, ).В противном случае возникает несоответствие (противоположные направления QRS и T), что может быть связано с патологией. Отрицательный зубец T также называется перевернутым зубцом T.

Рис. 17. Несоответствие и соответствие между QRS и ST-T.

Изменения зубца T, как известно, неправильно интерпретируются, особенно инвертированные зубцы T. Ниже следует обсуждение, целью которого является прояснение некоторых распространенных недоразумений. Все зубцы T проиллюстрированы на Рис.18 .

Рисунок 18. Нормальные и патологические зубцы T.

Положительные зубцы T

Положительные зубцы T редко превышают 6 мм в отведениях от конечностей (обычно самые высокие в отведении II).В грудных отведениях амплитуда наиболее высока в V2 – V3, где она может иногда достигать 10 мм у мужчин и 8 мм у женщин. Однако обычно амплитуда в V2 – V3 составляет около 6 мм и 3 мм у мужчин и женщин соответственно. Зубцы Т, превышающие 10 мм и 8 мм у мужчин и женщин, соответственно, следует рассматривать как отклонение от нормы. Распространенной причиной аномально больших зубцов T является гиперкалиемия, которая приводит к высоким, острым и асимметричным зубцам T. Их следует отличать от острейших зубцов Т, наблюдаемых на очень ранней стадии ишемии миокарда.Сверхострые зубцы T широкие, высокие и симметричные. Их продолжительность непродолжительна; они обычно исчезают в течение нескольких минут после полной окклюзии коронарной артерии (тогда, конечно, сегмент ST будет повышен).

Инверсия зубца T (инвертированные / отрицательные зубцы T)

Инверсия зубца T означает, что зубец T отрицательный. Зубец T отрицательный, если его конечная часть находится ниже базовой линии, независимо от того, находятся ли другие ее части выше базовой линии. Инверсию зубца Т часто неправильно понимают, особенно при ишемии.

Нормальная инверсия зубца T.

Изолированная (одиночная) инверсия зубца T в отведении V1 является обычным и нормальным явлением. Обычно это соответствует комплексу QRS (который отрицателен в отведении V1). Изолированная инверсия зубца T. также встречается в отведениях V2, III или aVL. В любом случае необходимо проверить, является ли инверсия изолированной, потому что, если есть инверсия зубца Т в двух анатомически смежных отведениях, то это патология.

Инверсия зубца Т при ишемии миокарда

Ишемия никогда не вызывает изолированной инверсии зубца T.Это общее заблуждение, что инверсия зубца Т без одновременного отклонения сегмента ST указывает на острую (продолжающуюся) ишемию миокарда. Инверсии зубца Т без одновременного отклонения сегмента ST не являются ишемическими! Однако инверсии зубца T, которые сопровождаются отклонением сегмента ST (либо депрессией, либо повышением), представляют ишемию (но в этом сценарии именно отклонение сегмента ST сигнализирует о продолжении ишемии). Тогда можно задаться вопросом, почему инверсии зубцов Т включены в качестве критериев инфаркта миокарда.Это объясняется тем фактом, что инверсия зубца T действительно происходит после ишемического эпизода, и эти инверсии зубца T обозначаются как постишемические зубцы T . Такие зубцы Т наблюдаются после периодов ишемии, после инфаркта и после успешной реперфузии (ЧКВ).

Постишемическая инверсия зубца T вызвана аномальной реполяризацией. Эти инверсии зубца T симметричны и имеют разную глубину. Они могут быть гигантскими (10 мм и более) или менее 1 мм. Отрицательные зубцы U могут возникать при наличии постишемических инверсий зубцов T.После инфаркта миокарда инверсия зубца Т может стать хронической. Нормализация инверсии зубца Т после инфаркта миокарда — хороший прогностический показатель. См. Рисунок 37.

Вторичная инверсия зубца T.

Вторичные инверсии зубца T — аналогичные вторичным депрессиям сегмента ST — вызываются блокадой ножек пучка Гиса, преждевременным возбуждением, гипертрофией и стимуляцией кардиостимулятора желудочков. Инверсия зубца Т, вторичная по отношению к этим состояниям, обычно симметрична, и одновременно наблюдается депрессия сегмента ST.Обратите внимание, что инверсия зубца T может фактически сохраняться в течение периода после нормализации деполяризации (если она происходит). Это называется памятью зубцов Т или сердечной памятью. Вторичные инверсии зубца T проиллюстрированы на рис. , 19, (а также , рис. 18, D, ).

Рисунок 19. Вторичные инверсии зубца T.

Плоские зубцы T

зубца Т с очень низкой амплитудой часто встречаются в постишемическом периоде. Обычно они наблюдаются в отведениях V1 – V3, если стеноз / окклюзия находится в левой передней нисходящей артерии.Если стеноз / окклюзия находится в левой огибающей артерии или правой коронарной артерии, плоские зубцы T видны в отведениях II, aVF и III.

Двухфазные (двухфазные) зубцы T

Двухфазный зубец T имеет положительное и отрицательное отклонение (Рисунок 37, панель C). Следует отметить, что термин «двухфазный» неудачен, потому что (1) двухфазные зубцы T не несут особой значимости и (2) зубцы T классифицируются как положительные или инвертированные в зависимости от их конечной части; если терминальная часть положительна, то зубец T положительный, и наоборот.Таким образом, следует соответствующим образом классифицировать двухфазный зубец T.

Зубцы Т у детей и подростков

Вектор зубца T направлен влево, вниз и назад у детей и подростков. Это объясняет, почему у этих людей наблюдаются инверсии зубцов Т в грудных отведениях. Инверсия зубца T. может присутствовать во всех грудных отведениях. Однако эти инверсии постепенно нормализуются в период полового созревания. У некоторых людей может наблюдаться стойкая инверсия зубца T в V1 – V4, которая называется персистирующим ювенильным образцом зубца T .Если все зубцы T сохраняются в инвертированном состоянии во взрослом возрасте, это состояние обозначается как идиопатическая глобальная инверсия зубцов T. .

Прогресс зубца Т

Прогрессирование зубца T подчиняется тем же правилам, что и прогрессирование зубца R (см. Предыдущее обсуждение).

Контрольный список для зубца T

I, II, -aVR, V5 и V6: у взрослых должны отображаться положительные зубцы T. aVR отображает отрицательный зубец T.
III и aVL: в этих отведениях иногда наблюдается изолированная (единичная) инверсия зубца T.
aVF: зубец Т положительный, но иногда ровный.
V1: Перевернутый или плоский зубец T довольно часто, особенно у женщин. Инверсия соответствует комплексу QRS.
V7 – V9: должен отображать положительный зубец T.

Эта статья является частью всеобъемлющей главы: Как читать и интерпретировать нормальную ЭКГ

острейший, перевернутый (отрицательный) признак Веллена и признак де Винтера — ЭКГ и ЭХО

Подробное обсуждение физиологии зубца T.Здесь будут обсуждаться только аспекты, относящиеся к ишемии. Общеизвестно, что о зубце T трудно судить, поэтому требуется довольно подробное обсуждение. Сначала будет описан нормальный зубец T. Затем будут подробно рассмотрены ишемические изменения зубца T — , т.е. острейшие зубцы T, перевернутые зубцы T, плоские зубцы T, синдром Веллена и синдром де Винтера .

Нормальный зубец T

Нормальный зубец T соответствует комплексу QRS, что означает, что он имеет то же направление, что и чистое направление комплекса QRS.За чистым положительным комплексом QRS должен следовать чистый положительный зубец T (см. Предыдущее обсуждение согласованности / несоответствия и , рисунок 1, ). Если зубец Т и комплекс QRS движутся в противоположных направлениях, зубец Т считается несогласованным, что является ненормальным. Поскольку большинство отведений ЭКГ имеют чистые положительные комплексы QRS (при нормальных обстоятельствах), зубец Т обычно положительный во всех отведениях. Однако обычно отрицательный зубец Т в отведении V1 также имеет отрицательный комплекс QRS (т.д. отрицательный зубец Т на самом деле соответствует QRS, что делает это нормальным явлением).

Рисунок 1. Несоответствие и соответствие между комплексом QRS и сегментом ST-T.

Переход от сегмента ST к зубцу T должен быть плавным. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей редко превышает 6 мм. В грудных отведениях амплитуда максимальна в V2 – V3; мужчины могут отображать амплитуду зубца Т до 10 мм в этих отведениях, хотя у большинства из них в V2 – V3 наблюдается <6 мм. Амплитуда зубца Т составляет в среднем 3 мм в V2 – V3 у женщин и редко превышает 8 мм.Обратите внимание, что амплитуда зубца T связана с амплитудой комплекса QRS (большие амплитуды QRS дают большие амплитуды зубца T и наоборот). И последнее, но не менее важное: нормальный зубец T слегка асимметричен; наклон нисходящего плеча немного круче восходящего.

Далее следует довольно подробное указание направления зубцов T.

I, II, -aVR, V5 и V6 должны показывать положительные зубцы T. у взрослых.
aVR показывает отрицательный зубец T. у взрослых.
III и aVL могут иногда демонстрировать изолированную (одиночную) инверсию зубца T. Термин , изолированный, означает, что ни в одном из соседних отведений не наблюдается инверсии зубца T.
aVF обычно показывает положительный зубец T, но иногда может быть плоским.
V1 может показать перевернутый или плоский зубец T (особенно часто у женщин). Инверсия соответствует комплексу QRS, который также отрицателен в V1.
V7 – V9 должен отображать положительный зубец T.

Аномалии зубца Т распространены и встречаются в широком диапазоне состояний.К сожалению, многие клиницисты склонны неверно интерпретировать зубец T, а некоторым трудно представить изменения зубца T. Поэтому сейчас мы обсудим каждую аномалию зубца T. и проясним распространенные недопонимания.

Инвертированный (отрицательный) зубец T

Инверсия зубца T означает, что зубец T отрицательный. По определению зубец T отрицательный, если конечная часть зубца T находится ниже базовой линии. Инверсия зубца T фактически классифицируется по амплитуде (глубине).Строго говоря, термин , инверсия зубца T относится к зубцам T, которые имеют отрицательную глубину от 1 до 5 мм. Термин глубокая инверсия зубца T. применяется к зубцам T глубиной от 5 до 10 мм. Термин гигантская инверсия зубца T используется, если зубец T глубже 10 мм. Ишемия миокарда может проявляться любой степенью инверсии зубца T. Ишемия миокарда также может проявляться плоскими зубцами T, которые определяются как зубцы T с амплитудой от +1 до -1 мм.

Ишемические инверсии зубца T.

Распространено заблуждение, что изолированные инверсии зубца Т указывают на острую (продолжающуюся) ишемию.Изолированная инверсия зубца T — то есть инверсия зубца T без сопутствующего отклонения сегмента ST (подъем или депрессия) — никогда не является признаком острой ишемии. Однако инверсии зубца T с сопутствующими отклонениями сегмента ST типичны для ишемии, но в этом сценарии именно отклонение сегмента ST отражает ишемию. Причина, по которой рекомендации включают изолированные инверсии зубца Т в качестве действительных критериев инфаркта миокарда, заключается просто в том, что изолированные инверсии зубца Т возникают после того, как ишемия разрешилась (т.e они подтверждают, что ишемия произошла, но не продолжается). Изолированные инверсии зубца Т у лиц с симптомами ишемии миокарда обозначаются как постишемические инверсии зубца Т. . Чтобы прояснить, изолированные инверсии зубца Т указывают на наличие ишемии. .

Ишемические инверсии зубца T симметричны (нормальный зубец T асимметричен) и, возможно, но редко, глубже 10 мм. Отведения ЭКГ с противоположными углами наблюдения (противоположными отведениям с инверсией зубца T.) обычно показывают положительные зубцы T.Постишемические зубцы T могут сопровождаться отрицательными зубцами U, что еще больше увеличивает вероятность ишемии как основной причины.

Инверсия зубца Т после инфаркта миокарда обычно разрешается в течение нескольких дней или недель, но может стать хронической (определяется как сохраняющаяся> 1 года). Нормализация инверсии зубца Т после инфаркта указывает на некоторое восстановление в области инфаркта.

Рисунок 2 необходимо внимательно изучить. В нем представлены характеристики и значение всех клинически значимых инверсий зубца T.

Рисунок 2. Различные отклонения зубца Т, включая изменения зубца Т, связанные с ишемией миокарда.

Критерии ЭКГ для острого инфаркта миокарда:

Инверсия зубца T ≥1 мм как минимум в двух анатомически смежных отведениях. Эти отведения должны иметь очевидные зубцы R или зубцы R больше, чем зубцы S.

Доказательства того, почему изолированные инверсии зубца Т не указывают на острую ишемию

Следующие наблюдения показывают, почему изолированные инверсии зубца Т не могут быть признаком острой (продолжающейся) ишемии.

Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца (стенокардия) никогда не обнаруживают новых изолированных инверсий зубца T. во время тестирования с физической нагрузкой.
Когда ЭКГ записывается во время продолжающейся боли в груди (стенокардия), инверсия зубца T никогда не возникает без сопутствующего отклонения сегмента ST (депрессия / подъем).
Пациенты с инфарктом миокарда и изолированной инверсией зубца Т имеют прогноз, аналогичный пациентам с полностью нормальной ЭКГ.
Инвертированные зубцы T развиваются между 12 и 24 часами после появления симптомов при ИМпST / ОКС с подъемом сегмента ST.Эти зубцы T следуют за подъемом сегмента ST и, таким образом, указывают на то, что продолжающейся ишемии больше нет.
Инверсии зубца Т с быстрой нормализацией во время ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства) указывают на реперфузию артерии.

Двухфазные (двухфазные) зубцы T

Двухфазный зубец T имеет положительное и отрицательное отклонение. Следует отметить, что термин «двухфазный» неудачен, потому что (i) двухфазные зубцы T не имеют особого значения и (ii) зубцы T классифицируются как положительные или инвертированные в зависимости от их конечной части; если терминальная часть положительна, то зубец T положительный, и наоборот.

Синдром Веллена (признак Веллена, паттерн инверсии зубца Т-ПМЖВ)

Как видно из приведенного выше обсуждения, изолированные инверсии зубца Т не являются острыми и, возможно, даже не более тревожными, чем нормальная ЭКГ (у пациентов с дискомфортом в груди). Из этого правила есть одно заметное исключение, а именно синдром Веллена. Пациенты с синдромом Веллена недавно (в течение 24–48 часов) страдали выраженной стенокардией, но могут не испытывать никаких симптомов во время обращения. Они демонстрируют глубокие и симметричные инверсии зубца T в отведениях V1 – V6, aVL и I (по крайней мере, в отведениях V2 – V5).Значительного отклонения сегмента ST (подъема или депрессии) нет, а тропонины обычно ниже верхнего контрольного предела (или просто немного повышены). Этот синдром вызван тяжелым проксимальным стенозом ПМЖВ (левой передней нисходящей коронарной артерии). У этих пациентов обычно богатое коллатеральное коронарное кровообращение. Типичная ЭКГ представлена на рис. , рис. 3 . Обратите внимание, что в некоторых случаях синдрома Веллена начальная часть сегмента ST может немного наклоняться вверх.

Рисунок 3. Характерные инверсии зубца Т, вызванные синдромом Веллена. Этот образец ЭКГ обычно называют признаком Веллена.

Примерно 10% пациентов с острыми коронарными синдромами страдают синдромом Веллена; В 75% из них разовьется массивный инфаркт миокарда переднего отдела с высоким риском развития сердечной недостаточности, если реваскуляризация не будет проведена оперативно. Синдром Веллена, таким образом, представляет собой случай изолированной инверсии зубца Т., которая протекает очень остро. Ангиографию следует проводить немедленно, чтобы минимизировать риск развития массивного инфаркта.Риск особенно высок у пациентов с инверсией зубца Т в отведениях I и aVL, поскольку практически у всех этих пациентов имеется очень тяжелый проксимальный стеноз ПМЖВ.

Неишемическая инверсия зубца T (отрицательные зубцы T по другим причинам)

Вторичные инверсии зубца T могут быть вызваны блокадой левой ножки пучка Гиса, блокадой правой ножки пучка Гиса, преждевременным возбуждением, гипертрофией левого желудочка, гипертрофией правого желудочка и ритмом кардиостимулятора (если кардиостимулятор стимулирует миокард желудочков).Все это обычные состояния, при которых деполяризация желудочков является аномальной, и это приводит к аномальной реполяризации (сегмент ST-T). Изменения ST-T, наблюдаемые в этих условиях, называются вторичными изменениями ST-T, и они включают отклонение сегмента ST (подъем / депрессию) и инверсию зубца T. Обратите внимание, что инверсия зубца T может сохраняться в течение некоторого времени после нормализации деполяризации (если это вообще происходит). Это явление, называемое памятью зубцов Т, часто наблюдается у пациентов с кардиостимуляторами (зубцы Т продолжают инвертироваться, даже если ритмы не регулируются. Рисунок 4 показывает эти вторичные инверсии зубца T.

Рисунок 4. Вторичные изменения ST-T из-за LBBB (блокада левой ножки пучка Гиса), ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка), БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), преэкитации (синдром WPW) и RVH (гипертрофия правого желудочка).

Модель цереброваскулярного инсульта подразумевает наличие глубоких или гигантских симметричных инверсий зубца T в отведениях V1 – V6, а иногда и отведениях от конечностей. Это происходит у пациентов с инсультом (в большинстве случаев с внутримозговым кровоизлиянием).Также могут наблюдаться удлиненный интервал QT и явные зубцы T. Согласно Суравичу и Шиндлеру, до 30% пациентов с кровотечением могут отображать этот образец ЭКГ, который показан на рис. 2 , панель D .

Гипертрофическая кардиомиопатия может вызывать глубокие изолированные инверсии зубца Т в отведениях V2 – V5. Эти инверсии зубцов T сопровождаются повышенными амплитудами зубцов R и S. См. Рисунок 2, панель D .

Сверхострые зубцы T

Большие зубцы T возникают при нескольких состояниях, таких как гиперкалиемия, ранняя реполяризация и мужской / женский характер.Однако ишемия может вызвать очень большие симметричные зубцы T с широким основанием (в отличие от гиперкалиемии, которая вызывает большие зубцы T с узким основанием). Такие острейшие зубцы T (рис. 2, панель B) возникают в течение нескольких секунд после полной окклюзии коронарной артерии и обычно разрешаются в течение нескольких минут (за ними следует подъем сегмента ST). Следовательно, острейшие зубцы T — это первое изменение ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST / ИМпST. Поскольку они недолговечны, их редко можно встретить в клинической практике. Напомним, что зубцы T не должны превышать 10 мм в грудных отведениях и 5 мм в отведениях от конечностей.

Признак де Винтера (синдром стойкого острейшего зубца Т)

Как упоминалось выше, острейшие зубцы T имеют короткую продолжительность. Есть одно тревожное исключение, а именно признак де Винтера, при котором острейшие зубцы T сохраняются в течение нескольких часов и сопровождаются депрессиями сегмента ST с восходящими сегментами ST. Об этом синдроме, который является признаком проксимальной окклюзии ПМЖВ, было сообщено в 2008 году. Депрессии сегмента ST имеют глубину 1-3 мм в V1 – V6, с восходящим сегментом ST, который продолжается в острейших зубцах T.Сообщалось, что эта картина встречается у 2% пациентов, перенесших острое ЧКВ по поводу ПМЖВ. См. Рисунок 5 .

Рисунок 5. Знак де Винтера.

Псевдонормализованные зубцы T

Если пациенты с ранее известными инверсиями зубца Т (подтвержденными на предыдущих записях ЭКГ) демонстрируют нормализацию этих инверсий во время боли в груди, следует подозревать ишемию миокарда. Это явление, при котором инвертированные зубцы T нормализуются, называется псевдонормализацией , и это убедительно свидетельствует об ишемии.Важно отметить, что это правило применяется независимо от причины инверсии зубца Т (блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, предварительное возбуждение, блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого желудочка, кардиостимулятор и т. Д.). В случае блокады левой ножки пучка Гиса псевдонормализация (встречается в V5, V6, aVL и I) является почти диагностическим признаком ишемии миокарда. Точно так же пациенты, у которых развились инверсии зубца Т после ишемии / инфаркта, могут фактически развить их псевдонормализацию в случае повторной ишемии / повторного инфаркта.

Следующая глава

Патологические (инфарктные) зубцы Q и патологические зубцы R

Главы по теме

Подъем сегмента ST при ишемии (ИМпST) и дифференциальной диагностике

Депрессия сегмента ST при ишемии (ИМбпST, без ИМпST) и дифференциальных диагнозах

Блокада левой связки при острой ишемии и инфаркте

Классификация острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда: ИМпST, ИМбпST и нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда: диагностические критерии и определения

Ведение ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)

Ведение ИМпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) и нестабильной стенокардии

Просмотреть все разделы в Ишемия и инфаркт миокарда

68 причин зубца Т, аномалий сегмента ST

Как часто вы видите некорректную ЭКГ? Возможно, зубец T плоский, необычной формы или перевернутый.Может быть, сегмент ST изогнут, очень минимально вдавлен или показывает некоторый подъем точки J.

Они называются «неспецифическими» изменениями зубца T и сегмента ST на ЭКГ, потому что они просто не сигнализируют о каком-либо заболевании. Здесь мы рассматриваем потенциально основные причины этих раздражающих минимальных изменений ЭКГ и исследуем различные клинические ситуации, которые могут вызвать отклонение зубцов T и сегментов ST от нормы.

В некоторых случаях изменения зубца T могут указывать на определенные состояния, такие как пиковые зубцы T при гиперкалиемии или симметричные инверсии зубца T при ишемии миокарда.Но как насчет всех других аномалий зубца T, таких как плоские зубцы T, двухфазные зубцы T или асимметричные инверсии зубцов T.

Аналогичным образом, аномалии сегмента ST на ЭКГ могут иногда быть вызваны определенной причиной, например инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перикардитом или ишемией миокарда. В других случаях это просто незначительные отклонения.

Просмотрите следующие результаты ЭКГ, если изменение сегмента ST или зубца T действительно указывает на конкретное состояние.Их очень важно не истолковать неправильно.

Полностью прочитав приведенный ниже список, вы полностью поймете, почему упомянутые выше изменения зубца T и сегмента ST иногда называют неспецифическими. Хотя некоторые в их тяжелой форме имеют более классический вид ЭКГ, который может помочь точно установить диагноз, все ситуации индивидуальны. Легкое отклонение (например, легкая гиперкалиемия или очень небольшой ИМ) может показывать только легкое изменение ЭКГ, а не явное отклонение от нормы. Если обнаружение иногда может быть классическим, оно указывается рядом с причиной.

Гипокалиемия (депрессия сегмента ST, уплощение зубца Т)
Гиперкалиемия (множественные возможные изменения; в тяжелых случаях классическая находка — пиковые зубцы T)
Гипомагниемия (плоские широкие зубцы T; приводит к удлинению QT)
Гипермагниемия (увеличение амплитуды зубца Т)
Гиперкальциемия (короткий зубец T с укороченным интервалом QT; «зубец J» в тяжелых случаях)
Гипокальциемия (плоские широкие зубцы T; приводит к удлинению интервала QT)
Гипонатриемия (неишемический подъем сегмента ST)
Нарушение памяти T-зубца после стимуляции
Нарушение памяти T-зубца, зависимое от частоты сердечных сокращений BBB
Нарушения ST-T, связанные с LAFB
Нарушения ST-T, связанные с LPFB
Нарушения ST-T, связанные с LBBB
Нарушения ST-T, связанные с БПНПГ
Нарушения ST-T, связанные с NSIVCD
Нарушения ST-T, связанные с WPW
Нарушения ST-T, связанные с ритмом ритма
Нарушения ST-T, связанные с ЖЭ
Миокардит
Ишемия миокарда (классическим является значительная депрессия сегмента ST; в легкой форме может быть просто неспецифическое изменение)
Инфаркт миокарда (ИМ без подъема сегмента ST)
ОЧЕНЬ раннее повреждение миокарда (классический — «острейший зубец T»)
Реципрокные ишемические изменения
Аневризма левого желудочка (классическим является стойкое повышение сегмента ST через 6 недель после ИМ)
Коронарный спазм
Дигоксин
Хинидин
Трициклические антидепрессанты (изменения зубца Т; классический — расширение QRS)
Многие передозировки лекарствами (см. Пример передозировки клонидина ниже; этот случай выглядел как острейший зубец T)
Трепетание предсердий (волны трепетания, перекрывающие зубцы T)
Инфильтративная кардиомиопатия
Кардиомиопатия Такоцубо
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Синдром Бругада
Синдром удлиненного QT
ГЛЖ с деформацией
RVH с деформацией
Перикардит 3 стадии (сглаженные зубцы T)
Токсичность кокаина
Опухоль сердца
Эндокардит Леффлера
Гипотемия
Пролапс митрального клапана
Выпот в перикард
Абсцесс перикарда
Субарахноидальное кровоизлияние (глубокие перевернутые зубцы T, также удлиненный интервал QT)
Субдуральная гематома (глубокие перевернутые зубцы T, также удлиненный QT)
Внутричерепное кровоизлияние (глубокие перевернутые зубцы T, также удлиненный интервал QT)
Инсульт (глубокие перевернутые зубцы T, также удлиненный интервал QT)
После каротидной эндартерэктомии (глубокий перевернутый зубец T, также удлиненный интервал QT)
Гипервентиляция (может вызвать депрессию ST)
Реверсирование отведения от конечности
Смещение отведения ЭКГ
Физиологическая депрессия переходного узла (возникает при синусовой тахикардии)
Псевдо депрессия ST (отклонение базовой линии от артефакта, плохой контакт кожи с электродом)
Повышенное адренергическое состояние (боль, паническая атака и др.)..)
Ранняя реполяризация
Гипотиреоз
Трубная ваготомия
Гипопитуитаризм
Болезнь желчного пузыря
Надпочечниковая недостаточность
Тромбоэмболия легочной артерии
После приема пищи
Стойкий ювенильный зубец T
Левосторонний плевральный выпот
Обычный вариант

Каждый раз, когда вы видите ЭКГ с ненормальным зубцом T или сегментом ST, используйте этот список для определения возможных причин.Вероятно, существуют дополнительные сценарии, о которых я не думал здесь упоминать; пожалуйста, используйте раздел комментариев, чтобы добавить в список.

— Стивен Ломе

Зубец Т — обзор

Зубец Т

Зубец Т представляет собой нескорректированные разности потенциалов реполяризации желудочков. ³³ Процесс восстановления желудочков происходит в общем направлении возбуждения желудочков. Следовательно, можно было бы ожидать, что полярность зубца T будет противоположной полярности комплекса QRS с нулевой чистой площадью желудочкового комплекса (т.е.е., QRS и T). Однако в нормальном сердце средний вектор QRS и средний вектор Т образуют узкий угол, а площадь желудочкового комплекса имеет положительное значение. Это указывает на то, что продолжительность реполяризации должна быть больше в одних частях желудочков, чем в других. Это различие было обозначено как желудочковый градиент . Для обсуждения источников градиента желудочков читатель может обратиться к другим текстам. ^3,41 Как правило, неоднородности реполяризации возникают на небольших расстояниях по всей поверхности сердца и, скорее всего, находятся в пределах стенки желудочка.^3,41 Чтобы объяснить нормальную полярность зубца Т, необходимо предположить, что в области (ах), ответственных за форму зубца Т, волокна, деполяризованные раньше, реполяризовались позже, чем волокна, которые деполяризовались позже (т.е. последовательность реполяризации против последовательности деполяризации).

У нормальных людей вектор Т ориентирован влево, вниз и (у большинства взрослых) вперед. У детей и молодых людей (особенно женщин) ориентация может быть немного задней, но с возрастом становится все более передней.Поскольку вектор T направлен влево и ниже во фронтальной плоскости, зубцы T всегда вертикальные в отведениях I и II и инвертированы в отведении aV _R. Они могут быть вертикальными или перевернутыми в отведениях III и aV _L, в зависимости от того, является ли вектор T более вертикальным или более горизонтальным. В отведении aV _F зубец T обычно прямой, но иногда плоский или слегка перевернутый. В горизонтальной плоскости вектор Т направлен влево и обычно кпереди. Следовательно, зубцы T всегда вертикальные в левых прекардиальных отведениях V ₅ и V ₆.Примерно у 5 процентов женщин зубец Т инвертирован в отведении V ₁. ¹⁹ Перевернутый, двухфазный или плоский зубец Т гораздо реже встречается в отведении V ₂ (менее 10 процентов), лишь изредка наблюдается в отведении V ₃ и исключительно в отведении V ₄ (видно в основном у молодых пациентов). У взрослых мужчин инверсия зубца Т в правых прекардиальных отведениях встречается относительно редко. В серии Лэмба ²⁰ менее 1 процента взрослых мужчин имели инвертированные зубцы T в отведении V ₁.²⁰ Когда инверсия зубца T присутствует в двух или более правых прекардиальных отведениях у здорового взрослого человека, ЭКГ напоминает таковую у нормальных детей и подростков (рис. 1-16), и это явление называется стойким ювенильным паттерном ( Рисунок 1-17).

В отведениях от конечностей самый высокий зубец Т чаще всего наблюдается во II отведении. Амплитуда зубца Т обычно менее 0,6 мВ во всех отведениях от конечностей. ²² В отведениях I и II амплитуда должна быть не менее 0,05 мВ.У женщин подъем зубца Т немного медленнее, чем у мужчин молодого и среднего возраста, а амплитуда зубца Т немного ниже, чем у мужчин. Зубцы T в прекардиальных отведениях самые высокие в отведениях V ₂ и V ₃. У мужчин амплитуда в этих отведениях в среднем составляет около 0,6 мВ, но может достигать 1,0 мВ и более (рис. 1-18). Он значительно ниже у мужчин старше 40 лет. У женщин амплитуда обычно ниже, в среднем от 0,3 до 0,4 мВ; он редко бывает выше 0.8 мВ. Хотя данные Лепешкина (см. Таблицу 1-1) показывают, что амплитуда зубца T существенно не меняется с возрастом, другие обнаружили значительное снижение. ^13,31,42 Для обоих полов зубцы Т обычно ниже в левых прекардиальных отведениях, чем в средних прекардиальных отведениях. Однако они редко считаются нормальными, если амплитуда зубца Т составляет менее 10 процентов от амплитуды зубца R. В задних отведениях (V ₇ –V ₉) зубец T прямой. ³⁵

Нормальный прямой или перевернутый зубец T асимметричен.Наклон начального участка более пологий, чем уклон конечного участка (рис. 1-19). Подъем вертикального зубца Т и спуск перевернутого зубца Т слегка вогнуты. Нормальный зубец T в правых прекардиальных отведениях может быть двухфазным, с вертикальной первой частью и перевернутой второй частью. Отрицательно-положительный двухфазный зубец T является ненормальным, но положительно-отрицательный зубец T не всегда указывает на нормальность.

Зубец ЭКГ Артикул

Непрерывное образование

Как правило, зубец Т на электрокардиограмме (ЭКГ) отражает реполяризацию желудочков.Изменения морфологии зубца Т могут указывать на различные доброкачественные или патологические состояния, поражающие миокард. Правильное знание морфологии зубца T необходимо для успешной оценки и лечения нескольких состояний. В этом упражнении рассматривается определение электрокардиографического зубца T, объясняется, как различные клинические состояния могут вызывать изменения морфологии зубца T, и подчеркивается роль обучения членов межпрофессиональной группы значимости изменений зубца T для улучшения ухода за пациентами.

Цели:

Обрисуйте физиологию, связанную с электрокардиографическим зубцом T.
Опишите морфологию нормального зубца T на стандартной электрокардиограмме.
Обзор распространенных клинических заболеваний, вызывающих изменения морфологии зубца T.
Объясните важность обучения членов междисциплинарной группы значимости изменений электрокардиографического зубца T.

Введение

Зубец T на электрокардиограмме (ЭКГ) обычно представляет реполяризацию желудочков. [1] [2] Однако различная морфология формы волны может указывать на доброкачественное или клинически значимое повреждение или повреждение миокарда. Понимание дифференциального диагноза расхождений зубца T имеет решающее значение для успешного и безопасного лечения различных сердечных патологий. В этой статье дается полный обзор зубца T на ЭКГ, включая то, как он определяется, измеряется и как он может варьироваться.

Этиология

Нормальный зубец T Этиология

Обычно зубец T формируется в конце последней фазы реполяризации желудочков. Реполяризация желудочков — это процесс, при котором миоциты желудочков возвращаются к своему отрицательному потенциалу покоя, чтобы они могли снова деполяризоваться. Хотя эта фаза сердечного цикла является быстрой, вертикальный широкий горб с низкой амплитудой, следующий за комплексом QRS, наблюдается при нормальной морфологии зубца T.

Аномальная этиология зубца Т

Аномалии зубца Т могут представлять собой вариации нормальной электрофизиологии сердца или признаки патологии. Высокие зубцы T (также называемые гиперострыми зубцами T) могут быть ранним признаком инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Морфология зубцов Т может начать расширяться и достигать пика в течение 30 минут после полной окклюзии коронарной артерии и, таким образом, может быть самым ранним признаком инфаркта миокарда на ЭКГ. Зубцы Т будут расширяться и достигать максимума в отведениях, соответствующих окклюзии артерии.[1] Высокие зубцы T также могут быть признаком гипертрофии желудочков, в зависимости от распределения в прекардиальных отведениях. Кроме того, зубцы T могут быть высокими как нормальный вариант. В связи с этим очень важно сравнивать все ЭКГ с повышением морфологии зубца T. Имейте в виду, что повышенные зубцы T могут возникать даже в нормальных условиях у молодых пациентов и спортсменов, обычно в прекардиальных отведениях V2-V4. [3]

Инвертированные зубцы T связаны с ишемией миокарда. Инверсия зубца Т неспецифична для ишемии, и сама инверсия не коррелирует с конкретным прогнозом.Однако, если история болезни свидетельствует об ишемии на фоне инвертированных зубцов T, это коррелятивно. [4] Синдром Веллена — это симметрично перевернутые зубцы T в передних прекардиальных отведениях; эти зубцы T указывают на сильное сужение левой передней коронарной артерии в проксимальном отделе. Распознавание этого состояния жизненно важно для предотвращения большого переднего ИМпST. [5] Тем не менее, признаки Wellens могут наблюдаться при различных других патологиях, таких как легочная болезнь, поэтому необходима соответствующая клиническая корреляция.

Гиперкалиемия — это состояние, которое может вызывать пиковые зубцы T. В зависимости от степени гиперкалиемии пиковые зубцы T могут варьироваться от низкой амплитуды до высоких пиков и синусоидальной формы на ЭКГ. Механизм морфологии зубца Т заключается в ингибировании положительно заряженного внеклеточного калия при реполяризации миокарда. При начальных изменениях ЭКГ при гиперкалиемии зубцы T становятся узкими, заостренными и высокими; эти изменения будут видны во всех отведениях на ЭКГ. По мере прогрессирования гиперкалиемии могут возникать другие отклонения ЭКГ: уменьшение высоты зубца P, расширение QRS, удлинение PR и, в конечном итоге, ЭКГ может стать синусоидальной.[4] [6]

Некоторые лекарства косвенно связаны с аномалиями зубца T. Лекарства, такие как антиаритмические средства, дигоксин и диуретики, могут вызывать нарушения электролитного баланса, приводящие к изменению внешнего вида зубца T. Ключом к дифференциации ишемии / инфаркта от изменений T-волны, вызванных электролитами, является распределение изменений на ЭКГ. Электролитные нарушения вызывают диффузные изменения морфологии зубца Т на всей ЭКГ, а не специфические для распределения коронарных артерий.

Диффузные глубокие симметрично перевернутые зубцы T могут наблюдаться при тяжелой травме или патологии центральной нервной системы. Это так называемые церебральные зубцы T. Состояниями, связанными с церебральными зубцами T, являются ишемический инсульт, внутричерепное кровотечение и черепно-мозговая травма. [4] Блокада левой ножки пучка Гиса изначально вызывает отклонение зубца Т в противоположность главному отклонению QRS. Диффузные инверсии зубца Т на ЭКГ могут быть связаны с перикардитом. Изменения на ЭКГ при перикардите происходят в течение 2–3 недель, сначала с подъемом сегмента ST, затем с инверсией зубца T с возможным разрешением сегмента ST.[7] Массивная тромбоэмболия легочной артерии может вызвать деформацию правого желудочка, которая может проявляться как классический S1Q3T3 (глубокий зубец S в отведении I, зубец Q и инверсия зубца T в отведении III).

Эпидемиология

Согласно обновленной статистике сердечных заболеваний и инсульта, опубликованной Американской кардиологической ассоциацией (AHA), примерно 15,5 миллиона американцев в возрасте старше 20 лет страдают ишемической болезнью сердца. Подсчитано, что инфаркт миокарда в США происходит каждые 42 секунды.[8]

Исследование было проведено Sanchis-Gomar et al. для оценки распространенности гиперкалиемии, частой причины изменений зубца Т в общей популяции. В исследование было включено около 2,2 миллиона пациентов, чтобы определить распространенность гиперкалиемии. Sachis-Gomar et al. смогли сделать вывод, что примерно 1,55% или 3,7 миллиона американцев страдают гиперкалиемией. Показатели были повышены у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью, диабетом и гипертонией. У около 6% пациентов с хроническим заболеванием почек и сердечной недостаточностью была обнаружена гиперкалиемия.[9]

Патофизиология

Физиология нормального зубца T

Нормальный зубец T в отведениях I, II и V3-V6 расположен вертикально, а в AVR перевернут. Менее пяти мм в отведениях от конечностей, менее десяти мм в прекардиальных отведениях и различные проявления в III, AVL, AVF и V1-V2 [2]. Это графическое изображение на ЭКГ связано с размещением электродов и электрическими путями сердца.

Аномальный зубец Т Патофизиология

Изменения зубца Т вторичны по отношению к электролитным нарушениям в миокарде, поскольку ЭКГ отражает электрическую энергию сердца.Отток калия из миоцита во время реполяризации необходим для восстановления мембранного потенциала покоя. При болезненных состояниях, таких как ишемия, Na / K-АТФаза не может восстановить этот градиент; когда есть гиперкалиемия, электрохимический градиент для калия, выходящего из клетки, искажается, изменяя фазу реполяризации. Эти изменения во время третьей фазы потенциала действия отражаются отклонениями зубца Т на ЭКГ.

Гистопатология

Реполяризация желудочков отображается на ЭКГ в виде зубца T.Деполяризация желудочков (нулевая фаза) — это открытие Na-каналов, первая фаза — это когда эти Na-каналы начинают закрываться, а K-каналы открываются. Вторая фаза желудочкового потенциала действия поддерживается открытием Са-каналов. Реполяризация (третья фаза) вызвана закрытием этих Са-каналов и открытием К-каналов. Калий вытекает из ячейки за счет своего электрохимического градиента, чтобы восстановить мембранный потенциал покоя от -88 до -90 мВ.

История и физика

Поскольку существует множество различных причин аномалий зубца Т, существует столько же потенциальных проявлений.Подробный анамнез и физикальное обследование, а также тщательный анализ лекарств могут предоставить важную информацию, чтобы предложить конкретный диагноз. Например, история предыдущих эпизодов боли в груди с недавним ухудшением симптомов может указывать на компонент ишемии. Новое или недавно добавленное лекарство, такое как дигоксин, может указывать на возможное лекарственное отравление. [10] Временность проявления — еще одна важная часть для оценки этиологии аномалий зубца T. Острое появление одышки с тахикардией после недавней операции может указывать на тромбоэмболию легочной артерии.Несмотря на то, что в представленных выше презентациях есть четкие симптомы производительности, важно помнить, что во многих случаях изменения зубца Т протекают бессимптомно, поскольку многие причины изменений зубца Т не являются патологическими, например, нормальные варианты или приводят к неправильному смещению.

Оценка

ЭКГ — это один из аспектов клинической оценки пациента. Оценка ЭКГ всегда должна быть интегрирована в полное диагностическое обследование. Метаболические панели и биомаркеры ишемии миокарда необходимы при подозрении на ишемию или электролитные нарушения.Если видны церебральные зубцы T, рекомендуется выполнить компьютерную томографию без контрастного усиления для выявления острых кровотечений или травм центральной нервной системы. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии следует провести КТ-ангиографию.

Лечение / менеджмент

Варианты лечения различаются в зависимости от этиологии изменений зубца T. Некоторые изменения зубца Т не требуют вмешательства. Однако некоторые причины изменений зубца Т связаны с высокой заболеваемостью и смертностью без экстренного вмешательства.

Ишемия и инфаркт

Если наблюдаются острые зубцы Т, указывающие на ишемию в распределении коронарных артерий, лечение должно быть сосредоточено на реперфузии и лечении острого коронарного синдрома. [11]

Гиперкалиемия

При тяжелой гиперкалиемии при наличии пиковых зубцов T следует незамедлительно вводить глюконат кальция для стабилизации сердечной мембраны в надежде предотвратить аритмию. Легкую гиперкалиемию без аномалий зубца Т можно лечить с помощью полистиролсульфоната, связующего вещества калия, инсулина, который вызывает внутриклеточную выработку калия, или фуросемида, который выводит калий из организма через мочевыводящие пути.[12]

Легочная эмболия

Легочная эмболия (ТЭЛА) является частой причиной изменений зубца T. Варианты лечения ПЭ различаются в зависимости от размера и тяжести. Острые массивные и субмассивные ТЭЛА следует рассматривать при катетер-направленном tPA. Более мелкие легочные эмболии при отсутствии гемодинамических нарушений или напряжения правых отделов сердца могут быть обнаружены для системной антикоагуляции. [13] Всем учреждениям, которые в настоящее время или планируют лечить ПЭ в будущем, рекомендуется создать группу реагирования на тромбоэмболию легочной артерии, состоящую из кардиолога и пульмонолога.Эта команда создана для быстрой и точной сортировки новых ПЭ для соответствующего лечения. [14]

Перикардит

Перикардит можно лечить с помощью ибупрофена и колхицина в течение как минимум трех месяцев. Если перикардит рецидивирует, рекомендуется более длительный курс лечения. [15]

Лекарственное взаимодействие или интоксикация

Уровни лекарственного средства в сыворотке могут помочь определить интоксикацию определенным лекарством, которая может вызывать отклонения ЭКГ.При подозрении на интоксикацию или лекарственное взаимодействие во время обследования рекомендуется отменить прием препарата. Некоторые препараты обладают антивозрастными средствами. Например, дигиммунный Fab является агентом первой линии при токсичности дигоксина. Это фрагмент иммуноглобулина, который связывается с дигоксином и нейтрализует его. [10]

Дифференциальная диагностика

Инверсия зубца T

Нормальный вариант
Ишемия миокарда
Деформация желудочков
Цереброваскулярная травма
Гипертрофическая кардиомиопатия
Идиопатический
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада правой ножки пучка Гиса
Желудочковые сокращения

Пиковые зубцы T

Сверхострая фаза инфаркта миокарда
Стенокардия Принцметала
Обычный вариант
Гиперкалиемия
Гипертрофия левого желудочка
Блокада левой ножки пучка Гиса
Острый перикардит [4]

Прогноз

Прогноз зависит в основном от основной этиологии.Нарушения зубца Т, наблюдаемые на ЭКГ, могут быть доброкачественными или представлять собой тяжелые, угрожающие жизни состояния. ЭКГ в сочетании с подробным анамнезом и физическим обследованием предоставит ценную информацию об этиологии и прогнозе для пациента.

Осложнения

Наихудшим осложнением аномалий зубца Т является неправильный диагноз серьезной патологии зубца Т или задержка в лечении. Другие возможные осложнения включают кардиомиопатию, ишемию или инфаркт миокарда, аритмию, тампонаду, сердечную недостаточность и даже смерть.

Консультации

Консультации интервенционного кардиолога уместны при подозрении на инфаркт миокарда. Консультация нефролога рекомендуется при хроническом заболевании почек или тяжелой гиперкалиемии.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах ишемической болезни сердца, а также должны обращаться за медицинской помощью при их возникновении.Американская кардиологическая ассоциация вместе с Американским колледжем кардиологов являются активными сторонниками осведомленности о сердечных заболеваниях. Ежегодно миллионы долларов идут на просвещение общественности по этой теме. [16] Однако важно, чтобы все поставщики медицинских услуг регулярно информировали наших пациентов о возможных проявлениях сердечных заболеваний. Таким образом, наш пациент может быстро и быстро обратиться за помощью.

Согласно отчету USRDS за 2018 год, заболеваемость почек в Соединенных Штатах Америки растет.[17] Хроническая болезнь почек — частая причина электролитных нарушений и, следовательно, может привести к изменениям зубца T. Крайне важно обучать наших пациентов надлежащему изменению факторов риска посредством жесткого контроля диабета и артериального давления. Важна первичная профилактика заболеваний почек. Пациентам с ранее развившейся болезнью почек следует внимательно следить за электролитными нарушениями.

Улучшение результатов команды здравоохранения

При работе в чрезвычайной ситуации важно, чтобы связь между провайдерами на всех уровнях обучения была синхронизирована.[14] Существуют доказательства уровня I в поддержку максимизации межпрофессионального общения, а координация помощи оптимизирует результаты здравоохранения. [18] Несмотря на то, что ЭКГ является ценным инструментом, в том числе в анамнезе и при физикальном обследовании, жизненно важно поставить правильный диагноз и провести раннее вмешательство. Настоятельно рекомендуется использовать протоколы и алгоритмы во всех учреждениях, занимающихся лечением сердечных заболеваний. Таким образом могут быть достигнуты наилучшие результаты для нашего пациента. [Уровень I]

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
ЭКГ, демонстрирующая второй тип паттерна, связанный с синдромом Велленса.В отведениях V2-V3 зубцы T глубоко инвертированы, что типично для зубцов T. Как уже говорилось, зубцы T типа A часто превращаются в зубцы T типа B, что и произошло у этого пациента.
Изображение принадлежит доктору Элизабет Риган
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Морфология зубца Т
Изображение предоставлено S Bhimji MD
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Рисунок 1: Нормальная ЭКГ, показывающая зубцы P (зеленые стрелки), комплекс QRS (синие стрелки) и зубцы T (красные стрелки)
Предоставлено Ясаром Саттаром, MD .

Нормальная ЭКГ: зубец Т

Полярность зубца Т в норме у взрослых:

Амплитуда, симметричность и морфология зубца Т в разных отведениях:

Как описать зубец Т при интерпретации ЭКГ:

Пример 1: зубцы Т на ЭКГ здорового мужчины 30 лет:

Пример 2: патологические «острые коронарные зубцы Т» при инфаркте нижней стенки ЛЖ:

Пример 3: патологические «острые коронарные зубцы Т» при STEMI:

Пример 4: глубокие отрицательные зубцы Т — синдром Велленса, тип Б:

Читать далее:

Дополнительные материалы по теме:

Зубец Т на ЭКГ — норма и патология

Пример ЭКГ№1 — Вариант нормы

Пример ЭКГ№2 — Вариант нормы

Пример ЭКГ№3 — Патологическая ЭКГ

Пример ЭКГ№4 — Патологическая ЭКГ

Пример ЭКГ№5 — Патологическая ЭКГ

Пример ЭКГ№6 — Гиперкалемия

Признаки ишемии — E-Cardio

ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ

Karell Kiirabi скорая медицинская помощь

Типичные изменения при ИМ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Стадии инфаркта миокарда

Синдром «разбитого сердца» – ​клинический случай

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Реперфузионные зубцы Т при заднем инфаркте миокарда. — КиберПедия

Зубец U на ЭКГ: его происхождение и диагностическое значение

Диагностика ЭКГ: острая Т-волна

Зубец T • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ

Обзор зубца T

Нормальные характеристики зубца Т

Пиковые зубцы T

Сверхострые зубцы T (HATW)

Нарушение баланса грудных зубцов T

Инвертированный зубец T

Зубцы T детские

Ишемия и инфаркт миокарда

Блок ветвления связки

Блок ветвления левой связки

Блок правой связки (RBBB)

Гипертрофия желудочков

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Гипертрофия правого желудочка (RVH)

Легочная эмболия

S

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД)

Двухфазный зубец T

Синдром Велленса

Wellens Тип A

«Верблюжий горб» зубцы T

Сглаженные зубцы T

Гипокалиемия

Основы библиотеки ЭКГ

LITFL Дополнительная литература

Расширенное чтение

физиология, варианты и особенности ЭКГ — ЭКГ и ЭХО

Положительные зубцы T

Инверсия зубца T (инвертированные / отрицательные зубцы T)

Нормальная инверсия зубца T.

Инверсия зубца Т при ишемии миокарда

Вторичная инверсия зубца T.

Плоские зубцы T

Двухфазные (двухфазные) зубцы T

Зубцы Т у детей и подростков

Прогресс зубца Т

Контрольный список для зубца T

острейший, перевернутый (отрицательный) признак Веллена и признак де Винтера — ЭКГ и ЭХО

Нормальный зубец T

Инвертированный (отрицательный) зубец T

Ишемические инверсии зубца T.

Доказательства того, почему изолированные инверсии зубца Т не указывают на острую ишемию

Двухфазные (двухфазные) зубцы T

Синдром Веллена (признак Веллена, паттерн инверсии зубца Т-ПМЖВ)

Неишемическая инверсия зубца T (отрицательные зубцы T по другим причинам)

Сверхострые зубцы T

Признак де Винтера (синдром стойкого острейшего зубца Т)

Псевдонормализованные зубцы T

Следующая глава

Главы по теме

Синдром «разбитого сердца» – клинический случай