При отравлении угарным газом прежде всего необходимо: профилактика отравления и первая помощь

профилактика отравления и первая помощь

Угарный газ: профилактика отравления и первая помощь

Просмотров: 24222

Причиной отравления угарным газом является:

  • Нарушение правил эксплуатации печного отопления (несвоевременное закрытие печной заслонки, недостаточный доступ свежего воздуха в топливник, плохая тяга).
  • Неисправная работа печи и дымохода (трещины в конструкции печи, забитый дымоход).
  • Нахождение человека в очаге пожара.
  • Техническое обслуживание автомобиля в гараже или помещении с плохой вентиляцией.
  • Сон в автомобиле с включенным двигателем.

Угарный газ поступает через легкие, связывается с гемоглобином в крови пострадавшего и блокирует передачу кислорода тканям и органам. От кислородного голодания нарушается работа нервной системы и головного мозга. Чем выше концентрация угарного газа и больше время нахождения в помещении, тем сильнее отравление и выше вероятность летального исхода.

Отсутствие у ядовитого угарного газа цвета и запаха, делают угарный газ особенно опасным.

Симптомы попадания угарного газа могут значительно отличаться между собой – все зависит от количества газа, проникшего в организм. Некоторые из них могут совпадать с другими болезнями, и даже сойти за обычное недомогание. Но граница между умеренным состоянием и смертельной опасностью очень тонка, поскольку данный газ слишком активен, а отравиться им очень легко.
Для составления более удобной классификации специалисты разделили симптомы отравления угарным газом на три категории которые могут образоваться: лёгкая, средняя и тяжёлая.

Лёгкая степень влияния:

  • повышенное давление;
  • головная боль;
  • стук в висках;
  • рвота и тошнота;
  • головокружение и слабость;
  • боль в груди и сухой кашель;
  • увеличенная частота сердечных сокращений;
  • слезливость и возможные слуховые галлюцинации.

Средняя степень влияния:

  • частичный или полный паралич;
  • усиленный шум в ушах;
  • сонливость;

Тяжёлая степень влияния:

  • мышечные судороги;
  • потеря сознания;
  • увеличение зрачков с минимальной световой реакцией;
  • неконтролируемое опорожнение кишечника или мочевого пузыря;
  • затруднённое дыхание;
  • посинение лицевых кожных покровов.

Все эти факторы являются результатом опасной утечки угарного газа. И если вы почувствовали какой-либо из данных симптомов, а рядом находится газифицированный источник, то настоятельно рекомендуем вам покинуть помещение. 

Первая помощь при отравлении

 Надо помнить, что во время выведения пострадавшего из помещения с опасной концентрацией угарного газа, в первую очередь необходимо обезопасить себя, во избежание отравления также. Основным «противоядием» при отравлении угарным газом, служит кислород.

  • Вынести пострадавшего на свежий воздух.
  • Вызвать «скорую помощь».
  • Устранить поступление угарного газа.
  • Проветрить помещение (открыть окна и двери) и покинуть помещение.
  • Если пострадавший в сознании, обеспечить непрерывный доступ свежего воздуха и кратковременное вдыхание нашатырного спирта, растереть тело.
  • Если пострадавший без сознания, необходимо немедленно начать искусственное дыхание до прихода в сознание или до приезда скорой помощи.
  • Сообщить врачу скорой помощи, о подозрении в отравлении угарным газом. 

Первая помощь при отравлении. Медицинская на дому. Первая помощь при отравлении угарным газом

 — Консультации токсиколога

Факторы, способствующие появлению почечной недостаточности, делятся на несколько групп:

  • Травмы и повреждения – падения на спину и сильные удары в область почек.
  • Отравление. При сильном токсическом воздействии или отравлении продуктами жизнедеятельности почка может не справиться со своими функциями. Вредные вещества накапливаются в организме, нарушая работу всех органов и вызывая ХБП.
  • Возраст от 75 лет. На фоне общего старения почки могут давать сбой и терять свою функциональность на 30% и более.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Вредные привычки ослабляют иммунитет и способствуют хроническим заболеваниям.
  • Наследственность. Наличие тяжелых нефрологических болезней у родственников – фактор риска ХБП.
  • Заболевания почек – поражение почечных клубочков (гломерулонефрит) и канальцев (пиелонефрит), камни, опухоли, кистозные образования.
  • Сопутствующие болезни – сахарный диабет, гепатит, поликистоз яичников, подагра, гипертония, &#171,бляшки&#187, в сосудах и т.д.

В группу риска попадают следующие категории людей:

  • дети до года и подростки,
  • женщины в период беременности,
  • онкобольные, проходящие курс химиотерапии,
  • люди, работающие на вредном производстве (с постоянным воздействием токсинов или радиации).

Классификация и симптомы хронической болезни

Течение ХПН подразделяется на 5 стадий в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этот параметр показывает, сколько первичной мочи вырабатывают почки за единицу времени. Также учитывается клиренс креатинина — скорость очищения почек от продуктов метаболизма. Проявления болезни отличаются по стадиям, на основании чего можно определить степень поражения.

1 стадия

Классификация ХБП базируется на показателях СКФ. На первом этапе болезни скорость находится в пределах нормы или немного повышена (от 90 мл/мин). На этой стадии нет никакой угрозы для жизни человека.

Основная опасность состоит в отсутствии ярко выраженной симптоматики. Если вовремя не назначить терапию, болезнь переходит на следующую стадию.

2 стадия

При хронической почечной болезни 2 степени отмечается сниженный показатель СКФ (от 60 до 90). Возникают такие проявления:

  • сокращение объема мочи при дневном мочеиспускании,
  • постоянная жажда,
  • сонливость, быстрая утомляемость после привычных нагрузок,
  • небольшие отеки конечностей после сна,
  • незначительное повышение давления,
  • аритмия.

Вторая стадия диагностируется в основном у людей в возрасте от 60 лет.

3 стадия

На 3 стадии хронической болезни скорость фильтрации снижается до 30-59 мл/мин. Отмечаются следующие симптомы:

  • устойчивые отеки каждый день,
  • скачки артериального давления,
  • частые позывы к мочеиспусканию, при этом суточный диурез значительно снижен,
  • нарушение почечного кровотока, сопровождающееся сонливостью, одышкой, учащенным сердцебиением, анемией,
  • сухость во рту и постоянное чувство жажды,
  • бессонница.

Симптоматика на 3 стадии постоянно нарастает от умеренной (легкой) до средней тяжести.

4 стадия

Хроническое заболевание 4 степени характеризуется тяжелым течением и выраженной симптоматикой. Человек уже не может вести привычный образ жизни, чаще всего становится нетрудоспособным. СКФ снижается до 15-30, мочевина и креатинин перестают выводиться с уриной и накапливаются в крови.

Характерные проявления этой болезни:

  • постоянная слабость в мышцах, утомляемость,
  • сухость во рту,
  • снижение суточного объема мочи или полное ее отсутствие, анурия (моча не поступает в мочевой пузырь),
  • сильная отечность конечностей и лица,
  • явные признаки интоксикации организма (тошнота, рвота, мышечные боли, судороги),
  • распирающие боли в пояснице,
  • сильный кожный зуд.

5 стадия

При ХПН 5 стадии СКФ падает до 15 мл/мин. Это последняя (терминальная) и самая тяжелая степень болезни, при которой в крови скапливается критическая доза токсинов. Почки не справляются с фильтрацией, начинается гибель почечных тканей, прогрессирует уремия (самоотравление продуктами метаболизма). Человек с терминальной ХБП нуждается в искусственной очистке крови с помощью диализа.

На этой стадии почки полностью теряют свою функциональность. Нарушается работа и других органов, в том числе дыхательной системы.

Клиническая картина:

  • потеря аппетита,
  • тошнота и рвота,
  • отеки в течение всего дня,
  • прекращение выработки мочи,
  • сухость слизистых,
  • запах аммиака изо рта,
  • интенсивный кожный зуд,
  • усталость (иногда из-за слабости больной не может передвигаться),
  • анемия,
  • судороги,
  • артериальная гипертензия,
  • сердцебиение, боль за грудиной,
  • бледность кожи.

Риски и последствия

Если игнорировать первые симптомы, болезнь приводит к необратимым последствиям. Запущенные хронические заболевания почек часто провоцируют патологические изменения в других органах:

  • сердечно-сосудистые болезни: ишемия, инфаркт, повышенное АД,
  • эндокринные нарушения: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, потеря репродуктивной функции,
  • поражение опорно-двигательного аппарата (остеопороз).

При позднем диагностировании болезнь приводит к инвалидности. Также среди осложнений почечной недостаточности можно выделить:

  • Присоединение вторичной инфекции. Из-за ослабленного иммунитета возрастает риск плеврита, пневмонии и инфекционных болезней мочевыделительной системы, например, пиелонефрита или уретрита.
  • Кислородное голодание почки. Длительное время в почке нарушена микроциркуляция, из-за чего она атрофируется, ссыхается, перестает фильтровать кровь. На месте разрушенных участков формируется соединительная ткань, которая не может выполнять функции нефронов.
  • Нарушение нервной системы. Накопленные токсины попадают в мозг, поражая всю нервную систему. В связи с этим у человека наблюдаются нервно-психические отклонения.

В тяжелых случаях при отсутствии симптоматического лечения болезнь приводит к коме или к гибели человека.

Методы диагностики ХБП

Диагноз ХБП достаточно сложно поставить на 1-2 стадии заболевания, поскольку признаки на этих этапах практически отсутствуют. Патология на ранних стадиях диагностируется в основном при жалобах на сопутствующие болезни, а также при плохих анализах крови и мочи.

Диагностикой почечной недостаточности занимается врач-уролог или нефролог. Для постановки точного диагноза назначаются следующие манипуляции:

  • общий анализ мочи и крови,
  • забор мочи для пробы Кокрофта-Голда (определяет СКФ),
  • УЗИ почек — позволяет определить структуру почек, выявить патологические изменения, наличие камней и т.д.,
  • МРТ — дает более точное описание повреждений почечной ткани и состояния сосудов.

Лечение почечной недостаточности

После подтверждения диагноза больного переводят на стационарное лечение в нефрологическое или урологическое отделение. Врач назначает комплексную терапию, направленную на:

  • подавление симптоматики,
  • устранение причины болезни,
  • нормализацию общего состояния,
  • восстановление функциональности почек.

На начальных стадиях болезни достаточно корректировки питания и лекарственной терапии. Для предотвращения рецидивов показаны физиотерапевтические процедуры. При тяжелом течении, когда почка не справляется со своими задачами, назначают заместительную терапию (диализ).

На разных этапах заболевания допустимо использовать народные методы лечения, но только проконсультировавшись с врачом.

Питание

При хронической болезни почек показана диета №7 по Певзнеруу, которая способствует очищению организма от шлаков и токсинов. Суточный рацион включает в себя:

  • до 60 г белков,
  • до 450 г углеводов,
  • 100 г жиров,
  • соль не более 2-3 г (при гемодиализе соль практически полностью исключают).

Объем потребляемой жидкости сокращается до 800-1000 мл. Общая энергетическая ценность питания составляет 2500-3000 килокалорий в сутки.

Из рациона полностью исключают:

  • жареную, жирную, копченую пищу,
  • консервы,
  • алкоголь,
  • крепкий чай и кофе,
  • шоколад,
  • бобовые,
  • молочные продукты повышенной жирности.

1-2 раза в неделю рекомендованы разгрузочные дни на соках, овощах или фруктах.

Медикаментозная терапия

Начальная стадия ХБП предполагает симптоматическую терапию: снижение давления, устранение отеков, нормализацию мочеиспускания. На 3-4 стадии добавляют диуретики для устранения одышки и отеков. При нарушении кислотно-щелочного баланса назначают препараты с гидрокарбонатом натрия.

Стандартная терапия хронической болезни почек включает:

  • Сорбенты для вывода токсинов: Полисорб, Карболен, Полифепан.
  • Препараты, усиливающие вывод солей натрия и других отходов азотистого обмена: Леспенефрил.
  • Средства от гипертензии: Лазикс, Фуросемид (диуретики), Допегит, Каптоприл.
  • Железосодержащие препараты от анемии: Ферроцерон, Ферлатум, Мальтофер.
  • Для восстановления минерального обмена (нормального уровня кальция и фосфора): Остеохин, Кальций Д3.
  • Для устранения инфекций чаще всего назначают антибиотики группы аминогликозидов: Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин.
  • Гормональные препараты. Назначают после трансплантации почки (Преднизолон, Метилпреднизолон).

Заместительная терапия

На 5 стадии назначается гемодиализ — очищение крови через аппарат &#171,искусственная почка&#187,.

Людям с пониженным давлением, нарушенной свертываемостью крови и детям показан перитонеальный диализ. В этом случае в качестве фильтра используется не искусственная мембрана (как при гемодиализе), а брюшина пациента. В брюшную полость вводят специальный раствор, в который постепенно выходят продукты распада.

Пересадка почки

На терминальной (последней) стадии ХБП есть единственная возможность избавиться от регулярных процедур гемодиализа — это трансплантация почки.

Пересадка затрудняется поиском донорского органа, на это могут уйти долгие годы.

Чтобы операция прошла успешно и донорский орган прижился, проводится подготовительная программа: коррекция водно-электролитных нарушений, устранение источников инфекции, нормализация давления и сердечно-сосудистой деятельности.

Народные средства

Народную медицину допустимо использовать только после консультации врача.

Наиболее действенные средства:

  • Гранатовый сок — для восстановления дефицита витаминов, укрепления иммунной системы и предотвращения инфекционных заболеваний.
  • Настой кукурузных рыльцев (10 г измельченных рыльцев на литр кипятка). Содержит витамины К, В и аскорбиновую кислоту, обладает мочегонным эффектом.
  • Чай из ягод шиповника для выведения излишков жидкости и устранения отеков. Столовую ложку измельченных ягод заливают 0,5 л кипятка и настаивают 2 часа.

Как жить с хроническим заболеванием

При хронической почечной болезни рекомендуется:

  • отказаться от вредных привычек,
  • постоянно контролировать артериальное давление, принимать поддерживающие препараты,
  • укреплять иммунитет с помощью витаминно-минеральных комплексов,
  • исключить стрессовые ситуации и эмоциональное перенапряжение,
  • избегать переохлаждений,
  • следить за массой тела,
  • сократить потребление белковой пищи и соли.

Прогноз продолжительности жизни

Если обратиться к урологу на ранних стадиях и четко следовать его рекомендациям, есть все шансы на полное излечение. Если болезнь перешла в 4-5 степень, полного восстановления функций мочевыделительной системы можно достичь только после пересадки почки. Если не делать гемодиализ на терминальной стадии, человек погибает через несколько недель или месяцев. Регулярное проведение процедуры диализа продлевает жизнь на 15-25 лет.

Загрузка…

Шесть этапов урока CLIL: обзор

Добро пожаловать в блог CLIL! Это самый первый пост в новой части сайта и начало еще одного моего проекта CLIL. Я с нетерпением жду возможности предоставить вам информацию о CLIL, и в этой конкретной статье я хотел бы сосредоточиться на планировании уроков по CLIL.

Планирование уроков

CLIL не требует постоянного контроля времени.

Зачем нужно планировать урок CLIL?

Я не очень разбираюсь в планировании.Или, если честно, я могу очень хорошо планировать. Я просто не слежу за своим планом урока. Просто поставив себе пару целей на уроке, я могу оставаться сосредоточенным. Каждые пару минут просматривать листок, чтобы проверить, какой будет следующая часть моего урока, совсем не весело, не так ли?

Означает ли это, что я не готовлю свой урок? Не в списке.

Перед тем, как начать, важно подумать о целях урока. Как вы можете научить своих студентов новому, если вы ничего не знаете о том, где вы собираетесь их получить? Мы все это знаем, и некоторые учителя (которые снова и снова заслуживают мое уважение) могут готовить свои уроки практически до минуты, не отклоняясь от этого во время урока.

Я не могу этого сделать.

Я заранее планирую только три вещи: цель урока, домашнее задание (которое в любом случае может быть изменено) и действия, которые я мог бы сделать на своем уроке.

Цель урока

Так какова цель урока? На самом деле все очень просто: что вы хотите, чтобы ваши ученики узнали к концу урока? Типичная цель урока формулируется примерно так: «Мои ученики могут…» или «Мои ученики выучили…».

Когда я закончил колледж и стал учителем, я на самом деле сформулировал свои цели именно так.Теперь я просто записываю конец предложения, потому что знаю, что моя цель — помочь ученикам понять.

Домашнее задание

Мне нужно объяснять? Поскольку я всегда слишком много говорю, мне нужно убедиться, что у моих учеников есть время поработать над домашним заданием и на моем уроке, и заставить себя дать им достаточно времени для этого, я планирую объем домашнего задания заранее. Это также помогает отслеживать прогресс всех моих классов.

Деятельность

Это самая интересная часть.Мне нравится пробовать новое, иногда мне даже жалко своих учеников, когда я чувствую, что обращаюсь с ними как с подопытными кроликами, тестируя новые занятия.

Однако действия CLIL можно использовать по-разному. Я сам довольно быстро заметил, что для того, чтобы структурировать, когда использовать то, что я должен был думать о системе, работающей как способ заранее спланировать мой урок. Своеобразный каркас.

Я сейчас планирую свои уроки с помощью этой структуры, и я надеюсь, что она поможет и вам.

Структура урока CLIL

Шесть этапов урока можно использовать в качестве контрольного списка

На мой взгляд, типичный урок CLIL (или вообще любой урок в этом отношении) можно упростить в одну структуру:

  1. Начало урока
  2. Обсуждение домашнего задания
  3. Обучать студентов
  4. Индивидуальная работа
  5. Групповая работа
  6. Конец урока

Эти шесть этапов урока по-разному встречаются во многих книгах об образовании.Иногда добавляется несколько этапов, в других книгах их меньше. Для меня эти шесть — отличный способ структурировать мои уроки.

Так же, как и мой способ обучения, эту структуру следует применять гибко. Начало и конец урока фиксированы (очевидно), но другие этапы могут быть перепутаны, пропущены или применены несколько раз за урок. Например, если вы знаете, что этап обучения продлится слишком долго, вы можете создать несколько коротких моментов обучения.

В этой статье я кратко объясню все эти этапы. В следующих статьях я расскажу о каждом из них более подробно.

Начало урока

Это момент, когда вы активируете своих учеников. Вы мотивируете их заняться вашей темой и активируете их предыдущие знания. Помните, что они могли забыть, что произошло на уроке ранее, и чтобы убедиться, что они понимают более широкую картину, вам придется помочь им увидеть все в перспективе.

Обсуждение домашнего задания

Хотя этот этап пропускается или, по крайней мере, сводится к минимуму на многих уроках, важно помочь вашим ученикам учиться на своих ошибках. Я считаю, что помочь им проверить свои ответы, исправить себя и помочь друг другу понять «почему» — одна из важнейших задач каждого учителя.

Обучать студентов

Очевидно, что на каждом уроке у вас будут инструкции. Это еще один момент, чтобы убедиться, что ваши ученики заняты, а не опираются на стулья и смотрят, как вы делаете всю работу.У меня были ученики, которые были искренне раздражены, когда я заставил их участвовать в моем объяснении, потому что они так привыкли просто сидеть сложа руки и расслабляться на этом этапе урока!

Индивидуальная работа

Студенты должны научиться делать что-то самостоятельно. Да, им нужно научиться сотрудничать. Да, они могут многому научиться друг у друга. Но в какой-то момент они должны это сделать сами. Вот почему так важно, чтобы вы также включали в свои уроки отдельные рабочие моменты.

Групповая работа

Важным аспектом совместной работы является обмен информацией.

Совместное обучение важно и является отличным способом помочь вашим ученикам освоить второй язык, который они изучают. Кроме того, когда ученики объясняют друг другу что-то, это показывает их мастерство в содержании и может повысить их уверенность в себе. Вот почему я считаю, что хорошо организованная (!!) групповая работа важна и должна выполняться на каждом уроке.

Конец урока

Я уверен, что в какой-то момент это случилось и с вами. Вы находитесь прямо в середине короткого инструктажа или все еще помогаете ученику, когда звонит звонок и урок окончен. Это не лучший способ завершить урок, на самом деле это хороший момент, чтобы вовлечь учащихся в рефлексивную деятельность и развить их самих в критических мыслителей. Я знаю, это сложно!

Заключение

Первый пост в этом блоге длинный, спасибо, что прочитали его до сих пор.Мне любопытно, что вы думаете?

Как вы планируете свой урок?

Дайте мне знать в разделе комментариев ниже!

Хотите идей для урока? Загрузите «Руководство по CLIL» с 5 заданиями, которые вы можете сразу же попробовать на своем уроке, подписавшись ниже.

Увидимся в следующий раз!

CISCO Введение в Интернет вещей, глава 5, ответы на вопросы


Другие ответы

Какие два рекомендуемых шага для защиты и защиты беспроводной сети? (Выберите два.)
Обновление прошивки.
Использовать шифрование WPA2-AES.

Какие три пароля наименее безопасны? (Выберите три.)
135792468
Рэндольф
asdfghjkl


Сопоставьте рекомендации по безопасности с описанием.

внедрение мер безопасности человеческих ресурсов : исследование и проверка биографических данных сотрудников

использование элементов управления доступом : назначение ролей пользователей и уровней привилегий

обучение пользователей : обучение пользователей вопросам безопасности

регулярное тестирование реагирования на инциденты : выполнение и тестирование сценариев аварийного реагирования


Какова оптимальная практика безопасности беспроводного маршрутизатора, ограничивающая доступ только к определенным внутренним узлам?
Фильтрация MAC-адресов

Каковы три примера информации, позволяющей установить личность? (Выберите три.)
номер банковского счета
дата рождения
идентификационный номер автомобиля

Как виртуальный помощник может представлять угрозу безопасности?
Возможна утечка личной информации.

Какие два действия в Интернете представляют высокий риск для безопасности? (Выберите два.)
следующие ссылки электронной почты, которые уже были просканированы почтовым сервером
обмен информацией в социальных сетях

Какие три элемента следует объединить при создании надежного пароля? (Выберите три.)
специальные символы
комбинация букв и цифр
фраз

Какова цель хакера в белой шляпе?
защита данных

Какова цель проведения оценки рисков?
оценка активов для оправдания расходов на безопасность

Какое действие может помочь снизить риски в Интернете?
проводить транзакции на веб-сайтах только после проверки правильности URL-адреса

Как USB-накопители представляют угрозу безопасности?
У них есть контроллер, который может быть заражен.

Зачем ИТ-специалисту использовать Zabasearch?
для исследования человека

Что используется для идентификации беспроводной сети?
SSID

Сотрудник использует точку доступа Wi-Fi в кафе для доступа к корпоративной электронной почте. Какие действия может предпринять сотрудник, чтобы снизить риск безопасности при использовании точки доступа?
Шифрование трафика через VPN.

Артемкопытко

% PDF-1.6 % 1 0 obj> endobj 2 0 obj >>> / Thumb 254 0 R / MediaBox [0 0 631 799] / Type / Page >> endobj 3 0 obj >>> / Thumb 259 0 R / MediaBox [0 0 637 799] / Type / Page >> endobj 4 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 5 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 6 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 7 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 8 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 9 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 10 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 11 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 12 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 13 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 14 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 15 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 16 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 17 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 18 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 19 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 20 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 21 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 22 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 23 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 24 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 25 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 26 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 27 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 28 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 29 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 30 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 31 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 32 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 33 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 34 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 35 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 36 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 37 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 38 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 39 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 40 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 41 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 42 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 43 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 44 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 45 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 46 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 47 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 48 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 49 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 50 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 51 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 52 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 53 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 54 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 55 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 56 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 57 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 58 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 59 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 60 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 61 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 62 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 63 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 64 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 65 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 66 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 67 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 68 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 69 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 70 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 71 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 72 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 73 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 74 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 75 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 76 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 77 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 78 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 79 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 80 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 81 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 82 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 83 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 84 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 85 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 86 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 87 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 88 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 89 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 90 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 91 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 92 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 93 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 94 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 95 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 96 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 97 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 98 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 99 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 100 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 101 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 102 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 103 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 104 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 105 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 106 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 107 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 108 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 109 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 110 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 111 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 112 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 113 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 114 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 115 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 116 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 117 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 118 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 119 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 120 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 121 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 122 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 123 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 124 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 125 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 126 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 127 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 128 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 129 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 130 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 131 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 132 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 133 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 134 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 135 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 136 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 137 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 138 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 139 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 140 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 141 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 142 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 143 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 144 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 145 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 146 0 объект> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 147 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 148 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 149 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 150 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 151 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 152 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 153 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 154 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 155 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 156 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 157 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 158 0 obj> / Pattern> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 159 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 160 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 161 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 162 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 163 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 164 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 165 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 166 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 167 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 168 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 169 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 170 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 171 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 172 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 173 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 174 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 175 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 176 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 177 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 178 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 179 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 180 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 181 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 182 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 183 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 184 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 185 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 186 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 187 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 188 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 189 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 190 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 191 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 192 0 obj> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 193 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 194 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 195 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 196 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 197 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 198 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 199 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 200 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 201 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 202 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 203 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 204 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 205 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 206 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 207 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 208 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 209 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 210 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 211 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 212 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 213 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 214 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 215 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 216 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 217 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 218 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 219 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 220 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 221 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 222 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 223 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 224 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 225 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 226 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 227 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 228 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 229 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 230 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 231 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 232 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 233 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 234 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 235 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 236 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 237 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 238 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 239 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 240 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 241 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 242 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 243 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 244 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 245 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 246 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 247 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 248 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 249 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 250 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 251 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 252 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 253 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637..] \ ZZ \ ~ `elmoFEEEEEEEEEEFFFFFFFFGGGGGGGGGGGHHIII ~ IIJIHIIA>? @ EHGEIL8

5 этапов процесса дизайн-мышления

Дизайн-мышление — это методология проектирования, которая обеспечивает основанный на решениях подход к решению проблем. Это чрезвычайно полезно для решения сложных проблем, которые плохо определены или неизвестны, путем понимания вовлеченных человеческих потребностей, переформулирования проблемы в человекоцентричном стиле, создания множества идей в ходе мозговых штурмов и принятия практического подхода. в прототипировании и тестировании.Понимание этих пяти этапов дизайн-мышления позволит любому применять методы дизайн-мышления для решения сложных проблем, которые возникают вокруг нас — в наших компаниях, в наших странах и даже в масштабах нашей планеты.

Мы сосредоточимся на пятиэтапной модели дизайн-мышления, предложенной Институтом дизайна Хассо-Платтнера в Стэнфорде (d.school). d.school — ведущий университет в области преподавания дизайн-мышления. Пять этапов дизайн-мышления, по мнению Д.school, заключаются в следующем: Сопереживать, Определить (проблему), Придумывать, Прототип и Тест. Давайте подробнее рассмотрим пять различных этапов дизайн-мышления.

1. Сочувствовать

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд интерактивного дизайна. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Первым этапом процесса дизайн-мышления является достижение эмпатического понимания проблемы, которую вы пытаетесь решить. Это включает в себя консультации с экспертами, чтобы узнать больше о проблемной области, путем наблюдения, взаимодействия и сочувствия к людям, чтобы понять их опыт и мотивацию, а также погрузиться в физическую среду, чтобы вы могли получить более глубокое личное понимание затронутых проблем.Эмпатия имеет решающее значение для процесса проектирования, ориентированного на человека, такого как дизайн-мышление, и эмпатия позволяет дизайнерам отказаться от собственных представлений о мире, чтобы лучше понять пользователей и их потребности.

В зависимости от временных ограничений на этом этапе собирается значительный объем информации для использования на следующем этапе и для развития лучшего понимания пользователей, их потребностей и проблем, лежащих в основе разработки этого конкретного продукта.

2. Определить (проблему)

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

На этапе определения вы собираете информацию, которую вы создали и собрали на этапе сопереживания. Здесь вы проанализируете свои наблюдения и синтезируете их, чтобы определить основные проблемы, которые вы и ваша команда определили до этого момента. Вы должны попытаться определить проблему как формулировку проблемы, ориентированную на человека.

Чтобы проиллюстрировать, вместо того, чтобы определять проблему как ваше собственное желание или потребность компании, например: «Нам нужно увеличить нашу долю на рынке продуктов питания среди девочек-подростков на 5%», гораздо лучший способ определить Проблема будет в следующем: «Девочки-подростки должны есть питательную пищу, чтобы развиваться, быть здоровыми и расти».

Этап определения поможет дизайнерам в вашей команде собрать отличные идеи для определения функций, функций и любых других элементов, которые позволят им решать проблемы или, по крайней мере, позволить пользователям решать проблемы самостоятельно с минимальными затратами времени. трудность.На этапе «Определение» вы начнете переходить к третьему этапу, «Идея», задавая вопросы, которые помогут вам найти идеи для решения, задавая следующие вопросы: «Как мы можем … побудить девочек-подростков выполнять действие, которое приносит им пользу, а также вовлекает ваши продукты питания или услуги компании? »

3. Ideate

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и фонд Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

На третьем этапе процесса дизайн-мышления дизайнеры готовы начать генерировать идеи.Вы научились понимать своих пользователей и их потребности на этапе сопереживания, а на этапе определения вы проанализировали и синтезировали свои наблюдения и в итоге сформулировали задачу, ориентированную на человека. Имея такой солидный фон, вы и члены вашей команды можете начать «нестандартно мыслить», чтобы находить новые решения для созданной вами постановки проблемы, и вы можете начать искать альтернативные способы рассмотрения проблемы. Существуют сотни техник создания идей, таких как мозговой штурм, мозговой написание, наихудшая возможная идея и SCAMPER.Сеансы мозгового штурма и наихудшей возможной идеи обычно используются для стимулирования свободного мышления и расширения проблемного пространства. Важно получить как можно больше идей или решений проблем в начале фазы идеи. К концу фазы идеи вам следует выбрать некоторые другие техники, которые помогут вам исследовать и проверить свои идеи, чтобы вы могли найти лучший способ либо решить проблему, либо предоставить элементы, необходимые для ее обхода.

4. Прототип

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд дизайна взаимодействия.Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Команда разработчиков теперь создаст ряд недорогих, уменьшенных версий продукта или определенных функций, обнаруженных в продукте, чтобы они могли исследовать решения проблем, сгенерированные на предыдущем этапе. Прототипы могут быть переданы и протестированы в самой команде, в других отделах или на небольшой группе людей за пределами команды разработчиков. Это экспериментальный этап, и его цель — найти наилучшее возможное решение для каждой из проблем, выявленных на первых трех этапах.Решения реализованы в прототипах, и одно за другим они исследуются и либо принимаются, улучшаются и повторно исследуются, либо отклоняются на основе опыта пользователей. К концу этого этапа команда дизайнеров будет лучше понимать ограничения, присущие продукту, и существующие проблемы, а также иметь более четкое представление о том, как реальные пользователи будут вести себя, думать и чувствовать при взаимодействии с конечным продуктом. продукт.

5. Тест

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд интерактивного дизайна.Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Дизайнеры или оценщики тщательно тестируют готовый продукт, используя лучшие решения, определенные на этапе создания прототипа. Это заключительный этап 5-ступенчатой ​​модели, но в итеративном процессе результаты, полученные на этапе тестирования, часто используются для переопределения одной или нескольких проблем и информирования понимания пользователей об условиях использования , как люди думают, ведут себя и чувствуют, и сочувствовать.Даже на этом этапе вносятся изменения и уточнения, чтобы исключить решения проблем и получить как можно более глубокое понимание продукта и его пользователей.

Нелинейная природа дизайн-мышления

Мы могли описать прямой и линейный процесс дизайн-мышления, в котором один этап, по-видимому, ведет к следующему с логическим завершением при пользовательском тестировании. Однако на практике этот процесс осуществляется более гибким и нелинейным образом. Например, разные группы в команде дизайнеров могут проводить более одного этапа одновременно, или дизайнеры могут собирать информацию и прототипы в течение всего проекта, чтобы дать им возможность воплотить свои идеи в жизнь и визуализировать решения проблем.Кроме того, результаты этапа тестирования могут раскрыть некоторые представления о пользователях, что, в свою очередь, может привести к другому сеансу мозгового штурма (Ideate) или разработке новых прототипов (Prototype).

Автор / правообладатель: Teo Yu Siang and Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Важно отметить, что пять этапов не всегда являются последовательными — они не должны следовать какому-либо определенному порядку, и они часто могут происходить параллельно и повторяться итеративно.Таким образом, этапы следует понимать как разные режимы, которые вносят вклад в проект, а не как последовательные этапы. Однако удивительная особенность пятиэтапной модели дизайн-мышления заключается в том, что она систематизирует и определяет 5 этапов / режимов, которые вы ожидаете выполнять в дизайн-проекте — и в любом инновационном проекте по решению проблем. Каждый проект будет включать в себя действия, специфичные для разрабатываемого продукта, но основная идея каждого этапа остается неизменной.

Дизайн-мышление не следует рассматривать как конкретный и негибкий подход к дизайну; Компонентные этапы, указанные на иллюстрации выше, служат руководством для действий, которые вы обычно выполняете.Чтобы получить наиболее чистую и информативную информацию для вашего конкретного проекта, эти этапы можно переключать, проводить одновременно и повторять несколько раз, чтобы расширить пространство решений и сосредоточиться на лучших возможных решениях.

Как вы заметите из иллюстрации выше, одно из основных преимуществ пятиэтапной модели — это способ, которым знания, полученные на более поздних этапах, могут передаваться на более ранние этапы. Информация постоянно используется как для информирования о проблемах и пространствах решений, так и для переопределения проблемы (проблем).Это создает постоянный цикл, в котором дизайнеры продолжают получать новые идеи, разрабатывать новые способы просмотра продукта и его возможных применений, а также развивать гораздо более глубокое понимание пользователей и проблем, с которыми они сталкиваются.

Происхождение 5-ступенчатой ​​модели

В своем основополагающем тексте 1969 года о методах проектирования « Науки об искусственном » лауреат Нобелевской премии Герберт Саймон изложил одну из первых формальных моделей процесса дизайн-мышления. Модель Саймона состоит из семи основных этапов, каждый с составными этапами и действиями, и во многом повлияла на формирование некоторых из наиболее широко используемых сегодня моделей процессов дизайн-мышления.Есть много вариантов процесса дизайн-мышления, используемых в 21, и веках, и, хотя они могут иметь разное количество стадий от трех до семи, все они основаны на тех же принципах, что и в модели Саймона 1969 года. Мы ориентируемся на пятиэтапную модель дизайн-мышления, предложенную Институтом дизайна Хассо-Платтнера в Стэнфорде (d.school).

The Take Away

По сути, процесс дизайн-мышления является итеративным, гибким и ориентирован на сотрудничество между дизайнерами и пользователями с упором на воплощение идей в жизнь на основе того, как реальные пользователи думают, чувствуют и ведут себя.

Дизайн-мышление решает сложные проблемы с помощью:

  1. Сопереживание: понимание человеческих потребностей.
  2. Определение: переосмысление и определение проблемы ориентированными на человека способами.
  3. Придумывание: создание множества идей на сессиях придумывания.
  4. Prototyping: Применение практического подхода к созданию прототипов.
  5. Тестирование: Разработка прототипа / решения проблемы.

Ссылки и где узнать больше

Курс: Дизайн-мышление — Руководство для начинающих:
https: // www.Interaction-design.org/courses/design-thinking-the-beginner-s-guide

Herbert Simon, The Sciences of the Arts of the Sciences (3 rd Edition) , 1996: https://monoskop.org/ images / 9 / 9c / Simon_Herbert_A_The_Sciences_of_the_Artificial_3rd_ed.pdf

Герд Валошек, Введение в дизайн-мышление , 2012: https://experience.sap.com/skillup/introduction-to-design-thinking/ .

Шкала womac: Womac osteoarthritis index — Physiopedia – Клиническая диагностика остеоартроза | Компетентно о здоровье на iLive

Клиническая диагностика остеоартроза | Компетентно о здоровье на iLive

Боль

Чаще всего для оценки болевого синдрома у больных с остеоартрозом используют визуальную шкалу боли (ВАШ Хаскиссона) и шкалу Ликерта. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали их высокую информативность. Первая представляет собой вертикальную или горизонтальную прямую длиной 10 см (0 см — нет боли, 10 см — максимально выраженная боль), вторая — такую же прямую, на которой отложены «баллы боли» от 0 (нет боли) до 5 (максимально выраженная боль). Варианты «классических» аналоговых шкал — хроматическая аналоговая шкала и другие — редко используются в клинических исследованиях остеоартроза. Так как боль является субъективным симптомом, ее выраженность на соответствующей шкале пациент должен отмечать сам.

trusted-source[8], [9], [10], [11]

Утренняя скованность

Утренняя скованность у больных с остеоартрозом — симптом непостоянный; по сравнению с больными ревматоидным артритом ее длительность значительно короче (не более 30 мин). Поэтому она имеет меньшее значение в оценке статуса больного остеоартрозом, чем, например, боль в суставах. N. Bellamy и WW Buchanan (1986) предложили пациентам с остеоартрозом самим оценить важность этого симптома. Большинство больных сочли утреннюю скованность умеренно важным симптомом. Учитывая небольшую продолжительность этого симптома, целесообразно оценивать его тяжесть, а не длительность (в отличие от ревматоидного артрита). Для облегчения оценки аналоговые шкалы адаптированы для показателя утренней скованности.

trusted-source[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Время прохождения 50 футов

Этот показатель применим только при исследовании больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей. Результаты исследования, проведенного N. Bellamy и WW. Buchanan (1984), показали, что даже у больных с гонартрозом и коксартрозом этот показатель малоинформативен, поэтому использование показателя времени прохождения 50 футов в клинических исследованиях у больных с остеоартрозом сомнительно.

Время подъема по лестнице

Аналогично предыдущему показатель времени подъема по лестнице применим лишь при поражении суставов нижних конечностей. Для него не определены стандарты (например, необходимое количество ступенек). Кроме того, ряд сопутствующих болезней (сердечно-сосудистые заболевания, болезни нервной системы) могут значительно влиять на выполнение данного теста. Таким образом, использование показателя времени подъема по лестнице при остеоартрозе также нецелесообразно.

Определение объема движений

Определение объема движений у больных с остеоартрозом применимо только для коленного сустава. Ограниченный объем движений в коленном суставе может отражать не только изменения в суставном хряще, но и в суставной капсуле, околосуставных мышцах, связочном аппарате. При сгибании конечности в коленном суставе взаимное расположение осей бедренной и большеберцовой костей изменяется таким образом, что стандартный механический гониометр не сможет правильно измерить угол. Однако соответствующим образом подготовленный специалист может грамотно измерить углы сгибания и разгибания в коленном суставе, в таком случае этот тест можно включить в протокол исследования. Необходимо заметить, что в клинических исследованиях обнаружена статистически значимая разница объемов движений в коленном суставе между больными, получавшими активное лечение (НПВП) и плацебо.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Расстояние между лодыжками

Расстояние между лодыжками при максимальном разведении нижних конечностей. Этот тест, характеризующий объем приведения в тазобедренном суставе, может быть достаточно информативен, если проводится умелым специалистом. Его информативность продемонстрирована в исследованиях эффективности НПВП у больных с коксартрозом. Однако, подобно другим показателям геометрии суставов, этот тест не рекомендуется использовать в клинических исследованиях.

trusted-source[25], [26], [27], [28]

Расстояние между медиальными мыщелками бедренных костей

Расстояние между медиальными мыщелками бедренных костей при максимальном разведении нижних конечностей — многоплановый тест, характеризующий объемы приведения и наружной ротации в тазобедренных суставах и объем сгибания в коленных — может быть информативен только в случае выполнения подготовленным специалистом. Аналогично предыдущему информативность этого показателя продемонстрирована в клиническом исследовании применения НПВП при остеоартрозе. Необходимость включения данного теста в протокол исследования сомнительна.

Индекс Дойла

Индекс Дойла представляет собой адаптированный индекс Ричи, разработанный специально для ревматоидного артрита и остеоартроза. Методика теста включает оценку по балльной системе чувствительности суставов при их пальпации, при движениях в них, а также оценку припухлости сустава. По непонятным причинам он не вызвал интереса у ревматологов, его информативность никто не определял. Не исключено, что после проведения дополнительных исследований индекс Дойла будет рекомендован для включения в протокол клинических исследований больных с генерализованным остеоартрозом.

trusted-source[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Оценка припухлости сустава

Оценка припухлости сустава представляется спорной, поскольку у больных с остеоартрозом она может быть обусловлена не только отечностью мягких тканей, но и разрастанием костной. В первом случае на фоне лечения можно ожидать динамику соответствующих показателей, во втором — нет. Несмотря на то, что измерение окружности суставов в сантиметрах было включено в протокол нескольких исследований, информативность этого теста ограничена и зависит от степени подготовленности исследователя. Измерение окружности применимо лишь к коленным суставам и суставам кистей. В первом случае можно использовать стандартную сантиметровую ленту, во втором — специальные пластиковые или деревянные кольца разных размеров. Даже в клинических исследованиях, при которых опыт использования данного теста значительно больший, его редко включают в протокол исследования.

trusted-source[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Оценка кистевой силы

Оценка кистевой силы с помощью пневматического динамометра редко включается в протоколы исследования остеоартроза, вероятно, потому что эти исследования редко фокусируются на остеоартрозе кистей. Этот тест, безусловно, должен выполнять специально подготовленный исследователь. При захвате щипком динамометра I и II пальцами можно отдельно оценить первый запястно-пястный сустав кисти больного при поражении остеоартрозом. Сложность интерпретации динамики показателя кистевой силы снижает ценность теста для клинических исследований.

trusted-source[46], [47], [48], [49]

Потребление анальгетиков

При оценке эффективности симптоматических препаратов, применяемых в терапии остеоартроза, главным критерием является боль в суставах. В таких случаях для дополнительной оценки динамики болевого синдрома используют показатель приема анальгетиков. Обычно для этого применяют парацетамол. Наряду с исследуемым препаратом пациенту в ходе исследования рекомендуют при необходимости принимать парацетамол с обязательным заполнением специально разработанного дневника. Для дополнительной оценки влияния на болевой синдром препаратов, не относящихся к группе симптоматических (например, хондропротекторов), вместо парацетамола можно использовать НПВП с последующим пересчетом принимаемой дозы на эквивалент диклофенака. Учитывая более высокую частоту развития побочных эффектов при назначении НПВП, предпочтение все же следует отдавать парацетамолу. Для объективизации учета обезболивающих препаратов разрабатываются специальные контейнеры с микрочипом, помещенным в крышку, который записывает количество открываний контейнера.

Дозы НПВП, эквивалентные 150 мг диклофенака (Рекомендации Министерства здравоохранения Франции по проведению клинических исследований остеоартроза

НПВП

Доза, эквивалентная 150 мг диклофенака, мг

Напроксен

1100

Ибупрофен

2400

Индометацин

100

Флурбипрофен

300

Кетопрофен

300

Пироксикам

20

trusted-source[50], [51], [52]

Общая оценка

Таким методом можно оценить:

  • эффективность лечения,
  • переносимость лечения,
  • функциональную способность больного,
  • выраженность болевого синдрома.

Первые три пункта независимо друг от друга оценивают врач и больной, последний — только больной. Обычно общая оценка осуществляется по балльной системе.

trusted-source[53], [54], [55], [56]

Оценка здоровья

Методы оценки здоровья больных с остеоартрозом можно разделить на специфические и генерические. Такое деление несколько искусственно, однако оно позволяет дифференцировать методы, используемые для всех суставов одновременно (специфические) и для отдельных суставных групп (генерические).

trusted-source[57], [58], [59], [60]

Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index)

Тест WOMAC представляет собой вопросник для самостоятельного заполнения больным, состоит из 24 вопросов, характеризующих выраженность боли (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функциональную способность (17 вопросов) больных с гонартрозом и коксартрозом. Для заполнения анкеты WOMAC требуется 5-7 мин. Индекс WOMAC — высокоинформативный показатель, который можно использовать для оценки эффективности медикаментозного и немедикаментозного (хирургического, физиотерапевтического) лечения.

trusted-source[61], [62], [63], [64], [65], [66]

Альгофункииональные индексы (АФИ) Лекена

М. Lequesne разработал два АФИ — для остеоартроза коленного и тазобедренного суставов. Тесты Лекена также представляют собой вопросники для самостоятельного заполнения больным, вопросы разделены на три группы — боль или дискомфорт, максимальная дистанция ходьбы и повседневная активность. Вопрос, касающийся сексуальной сферы больного, который был включен автором в анкету для коксартроза, не обязателен для исследования эффективности противоревматических препаратов. Индексы Лекена были рекомендованы EULAR в качестве критерия эффективности при проведении клинических исследований у больных с остеоартрозом (WHO, 1985), а наряду с индексом WOMAC — для оценки эффективности так называемых медленно действующих препаратов (SADOA). Статистически информативность и надежность индексов WOMAC и Лекена одинакова.

Альгофункииональный индекс Драйзера

Альгофункииональный индекс Драйзера разработан специально для клинических исследований при остеоартрозе суставов кистей, представляет собой вопросник из десяти пунктов. Девять из десяти вопросов касаются функции суставов кистей, а десятый (насколько охотно пациент отвечает на рукопожатие) скорее отражает выраженность болевого синдрома. Индекс Драйзера — относительно новый и малоизученный тест, поэтому до выяснения степени его информативности и надежности лучше не включать его в протокол исследования.

trusted-source[67], [68], [69], [70], [71], [72]

Анкета оценки здоровья

Анкета оценки здоровья (HAQ — Health Assessment Questionnaire) разработана в Стенфордском университете J. F. Fries и соавторами (1980), поэтому имеет еще и второе название — Стенфордская анкета. Анкета проста в использовании и может быть заполнена пациентом в течение 5-8 мин без вмешательства врача. Вопросы в анкете разделены на 2 категории: самообслуживание (одеться, встать с постели, личная гигиена и др.) и передвижение. Анкета информативна и надежна, рекомендуется использовать ее для оценки здоровья больного с генерализованным остеоартрозом.

trusted-source[73], [74], [75], [76], [77]

AIMS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) разработана R.F. Meenan и соавторами (1980). 46 вопросов анкеты AIMS разделены на 9 категорий — подвижность, физическая активность, ловкость, социальная роль, социальная активность, повседневная жизнь, боль, депрессия, беспокойство. G. Griffiths и соавторы провели сравнительное исследование анкет WOMAC, HAQ и AIMS и обнаружили некоторое преимущество первой. Авторы рекомендуют использовать анкету WOMAC в исследованиях ОА коленного и/или тазобедренного суставов, а анкеты HAQ и AIMS — в исследованиях генерализованного остеоартроза.

trusted-source[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]

FSI

FSI (Functional Status Index) разработан А.М. Jette, O.L. Deniston (1978) как часть Pilot Geriatric Arthritis Project. Существуют две версии FSI: «классическая», состоящая из 45 вопросов, классифицированных натри категории (зависимость, боль, повседневная активность), для заполнения которой требуется 60-90 мин, и укороченная (пересмотренная), состоящая из 18 вопросов, сгруппированных в 5 групп (общая подвижность, подвижность кисти, самообслуживание, работа по дому, межличностные контакты), для заполнения которой требуется 20-30 мин. Особенностью FSI является обязательное участие опрашивающего лица (врача, исследователя) при заполнении анкеты. FSI можно использовать при проведении клинических исследований у больных с генерализованным остеоартрозом, хотя предпочтение все же следует отдавать HAQ и AIMS.

trusted-source[85], [86], [87]

Методы оценки качества жизни

К настоящему времени разработано несколько методов оценки качества жизни. В клинических исследованиях у больных с остеоартрозом можно использовать четыре из них — Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index и Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire состоит из 36 вопросов для самостоятельного заполнения пациентом в течение 5 мин.. SF-36 и приведенная ниже анкета EuroQol разработаны таким образом, что они могут быть заполнены интервьюером по телефону или разосланы больным по почте.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) состоит из двух частей — непосредственно вопросника из 5 вопросов и ВАШ, на которой пациент оценивает состояние своего здоровья.

Анкета Health Utilities Index была разработана специально для больных со злокачественными опухолями. Вопросы анкеты охватывают 8 признаков: зрение, слух, речь, подвижность, ловкость, познавательная способность, боль и дискомфорт, эмоции. Эту анкету очень редко используют для оценки качества жизни больных ревматического профиля. Обычно предпочтение отдают SF-36, реже — EuroQol.

Анкета Nottingham Health Profile включает 38 пунктов, разделенных на 6 секций: подвижность, боль, сон, социальная изоляция, эмоциональные реакции, уровень активности. Эту анкету больной также может заполнять самостоятельно. Как и предыдущую анкету, Nottingham Health Profile крайне редко используют в ревматологии.

trusted-source[88], [89], [90], [91], [92]

Методы визуализации

К настоящему времени ни для одного лекарственного вещества не доказаны хондропротекторные свойства, которые определены как «…способность замедлять, останавливать или обращать дегенеративный процесс в гиалиновом хряше у больных остеоартрозом». Во многом это объясняется тем, что вопрос о способе идентификации феномена хондропротекции и возможностях в этом плане рентгенографии или альтернативных методов (артроскопия, МРТ) до сих пор широко не обсуждался.

Рентгенография

В последние годы появилось большое количество публикаций, посвященных рентгенографии суставов, пораженных остеоартрозом. Усовершенствованы методики съемки, появилось множество количественных (измерение ширины суставной щели) и полуколичественных (оценка в баллах, степенях) методов оценки рентгенограмм у больных с остеоартрозом. При проведении крупных контролированных исследований рентгенография — наиболее предпочтительный метод визуализации, который может косвенно охарактеризовать динамику морфологических изменений в тканях сустава, пораженного остеоартрозом.

trusted-source[93], [94], [95], [96], [97], [98]

МРТ

Использование МРТ в контролированных исследованиях при остеоартрозе ограничено высокой ценой и малой доступностью. Более того, имеются данные о лишь частичной конкордантности повреждений суставного хряща, обнаруживаемых на МРТ и при артроскопии. L. Pilch и соавторы (1994) обнаружили ошибки в программном обеспечении компьютера, использовавшегося для волюметрических исследований суставного хряща при остеоартрозе. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможностей МРТ при проведении клинических исследований больных с остеоартрозом.

trusted-source[99], [100], [101], [102], [103]

Сцинтиграфия

P. Dieppe и соавторы (1993) подтвердили способность сцинтиграфии в прогнозировании сужения суставной щели при остеоартрозе. Однако ее роль в оценке динамики морфологических изменений в тканях пораженных суставов при проведении клинических исследований остается сомнительной.

trusted-source[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111]

УЗИ

S.L. Myers и соавторы (1995) in vitro продемонстрировали, что высокочастотное УЗИ обеспечивает точное измерение толщины суставного хряща человека, а также воспроизводит точное изображение его поверхности Кроме того, УЗИ — достаточно доступный метод, не сопряженный с лучевой нагрузкой. Однако способность определять хондропротекторные свойства лекарственных веществ с помощью УЗИ не доказана. Требуется дальнейшее изучение возможностей УЗИ в этом направлении.

Артроскопия

Артроскопия дает наиболее достоверную информацию о состоянии суставного хряща и тканей полости сустава. Разработано большое количество систем оценки хондроскопии. Несмотря на это, высокая инвазивность метода резко ограничивает его использование в клинических исследованиях.
 

trusted-source[112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123]

Остеоартроз (остеоартрит). Лечение и прогноз

Лечение. Цели лечения

• Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, научить использованию защиты суставов (избегать длительного стояния, приседаний и т.д.).
• Уменьшить боль.
• Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.
• Улучшить функциональное состояние суставов.
• Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Оценка исходов остеоартрита

Исход заболевания и эффективность терапии оценивают по динамике боли в суставах, скованности, функциональной активности (индексы Lequesne, WOMAC) и качеству жизни больного (анкета SF-36, см. Приложение к статье Ревматоидный артрит).

• Индекс Lequesne включает оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально проходимого расстояния (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса). Балльная оценка каждого вопроса суммируется и составляет счёт тяжести заболевания. Счёт в пределах 1—4 классифицируется как лёгкий OA, 5-7 -умеренный OA, 8—10 — тяжёлый OA, 11 — 13 — очень тяжёлый OA, 14 — крайне тяжёлый OA.

• Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University, — опросник для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли (в покое и при ходьбе — 5 вопросов), скованности (длительность и выраженность — 2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценка проводится по ВАШ в см — от 0 (нет симптомов/ограничений) до 10 (максимальная выраженность симптомов/ограничений), и затем все показатели суммируются.

• Анкета SF-36  оценивает влияние эмоционального и физического состояния пациента при выполнении работы или обычной повседневной деятельности.

Показание к госпитализации. Лечение больных с OA следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженных болей в суставах.

Немедикаментозное лечение. Обучение больных

• Применение образовательных программ для больных позволяет усилить действие ЛС.
• Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов обеспечивает регулярная связь с больным OA по телефону, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок. Обучение больных привлекает гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат. Эти немедикаментозные методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с OA коленных суставов.
• В настоящее время обучение больных в лечении OA имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необходимость дополнительных исследований.

Режим и физическая активность

Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

• Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Беги подъём по лестнице нежелательны.
• При OA с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

• Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием, проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
• Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных OA — как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атриовентрикулярная блокада 3-й степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Применение специальных приспособлений

• Применение повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов.

• Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

• С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с тростью, причём в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее использование трости внесено в международные рекомендации).

Физиотерапия

• Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту • Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при OA • Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект •Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения.

Медикаментозное лечение. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

• Парацетамол показан при умеренных болях (при OA без признаков воспаления ) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет.

• НПВП показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.
♦ Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено.
♦ Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при OA.

♦ Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.

♦ Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.

♦ НПВП при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при OA ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибу-профен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки.

• Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

• Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.

• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сустава показано при OA с симптомами воспаления. При OA ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяюттриамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.

• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при OA коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).

♦ Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки — первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
♦ Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год.

• Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Насонов Е.Л.

Опубликовал Константин Моканов

WOMAC — WOMAC — qwe.wiki

Вопросник используется в ортопедии для оценки тяжести остеопороза пациента

Western Ontario и McMaster университеты Остеоартроз Index ( WOMAC ) широко используется, патентованный набор стандартизированных опросников , используемых специалистами в области здравоохранения для оценки состояния больных с остеоартрозом в колене и бедре , включая боль, ригидность и физическое функционирование суставов , WOMAC также был использован для оценки боли в спине, ревматоидный артрит , ювенильный ревматоидный артрит , системная красная волчанка и фибромиалгии . Это может быть самоуправляемым и был разработано в Западных Онтарио и Макмастер университетах в 1982 году.

WOMAC измеряет пять элементов для боли (диапазон 0-20 баллов), два для жесткости (оценка диапазон 0-8), и 17 для функционального ограничения (диапазон 0-68 баллов). Физические вопросы функционирования охватывают повседневной деятельности , такие , как использование лестницы, стоя из положения сидя или лежа, стоя, сгибание, ходить, входить и выходить из автомобиля, покупки, надевая или снимая носки, лежа в постели, получать или из ванны, сидя, и тяжелые и легкие домашние обязанности. Вопросы на WOMAC являются подмножеством вопросов балла тазобедренной инвалидности и остеоартрита исхода (Hoos). Таким образом, исследование Hoos также может быть использовано для определения баллов WOMAC.

Тест WOMAC занимает около 12 минут, но также доступны в краткой форме (хотя это не так тщательно протестированы в полной версии). Версии WOMAC были также разработаны, которые могут быть использованы в телефоне или онлайн-опросах.

Он был переведен на более чем 65 языках.

Американский колледж ревматологии отмечает , что надежность повторного тестирования на WOMAC варьируется от боли, скованности и функции подразделов. ACR говорит , что боль несовершенный «были переменными во всех исследованиях , но в целом соответствуют минимальным стандартам.» Надежность для функции шкалы физической «была более последовательной и сильнее … но жесткость подмасштаб показал низкую надежность повторного тестирования.» При использовании в клинических исследованиях, боль и функция шкалы WOMAC выполнять сравнительно или лучше , чем другие тесты в бытии реагировать на изменения экспериментальных вмешательств, но это варьируется для различных подразделов и видов вмешательства.

Пример исследования артрита с использованием Womac обнаружили значительное соотношение доза-реакция между 10% потери веса тела (или усиления) и клинически значимые улучшения (или снижения) в функции WOMAC и боли для людей с остеоартритом коленного сустава.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

<img src=»https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

Клинико–инструментальная оценка влияния длительной терапии Терафлексом на течение гонартроза | Светлова М.С., Хейфец И.В.

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов [1,2].

Наиболее часто при ОА в патологический процесс вовлекаются коленные суставы с развитием гонартроза (ГА). У 25% больных, страдающих ГА, формируются выраженные нарушения функциональной активности, нередко приводящие пациента к утрате трудоспособности [3]. Риск утраты трудоспособности больных ГА сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, и выше, чем при других заболеваниях у этой группы пациентов [4,5].
В последние годы отмечается рост заболеваемости ГА. Постоянная боль в суставах, функциональные ограничения значительно снижают качество жизни пациентов. В связи с вышеизложенным, возможность воздействия на течение заболевания имеет большое социальное и экономическое значение [6,7].
Патогенетическое лечение ОА следует начинать в наиболее ранние сроки от момента постановки диагноза, на начальных стадиях патологического процесса, что обеспечит уменьшение выраженности симптомов, снижение темпов прогрессирования структурных изменений в суставах (разрушения суставного хряща, рост остеофитов), а следовательно, и улучшение качества жизни больных [8–10].
Центральное место в лечении ОА (и, в частности, ГА) занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако нельзя не принимать во внимание достаточно большое количество побочных эффектов данной группы лекарственных средств. Важно также учитывать, что некоторые НПВП способны оказывать отрицательное влияние на метаболизм хряща, возможно, способствуя прогрессированию ОА.
Все это послужило предпосылкой для создания лекарственных средств, обладающих не только симптом–модифицирующим эффектом, но и, возможно, сдерживающих прогрессирование патологического процесса в суставе. Наиболее изученными в этом отношении являются глюкозамин (ГА) и хондроитин сульфат (ХС). Оба препарата в виде монотерапии, а также в комбинации способны уменьшать выраженность симптомов ОА [11–17]. Влияние этих лекарственных средств на прогрессирование заболевания еще требует изучения.
В связи с этим целью проведенного исследования явилось изучение влияния длительной терапии Терафлексом (комбинация ХС и ГА) (3–летнее наблюдение), назначенной на ранних стадиях ГА, на клинические симптомы (боль, скованность, нарушение функции) и течение заболевания.
Было обследовано 244 амбулаторных пациента с достоверным диагнозом ГА, давших письменное согласие на участие в исследовании. На момент включения в исследование и в контрольные сроки оценивались клинические показатели, выполнялась артросонография (АСГ), рентгенологическое исследования коленных суставов. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Aмериканской коллегии ревма­тологов [18]. При отсутствии рентгенологических критериев, диагноз устанавливался при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах <30 минут, ограничение функции) и выявленной при АСГ неровности контура суставных поверхностей костей, образующих сустав. Рентгено­логическая стадия ГА определялась по классификации Келлгрена–Лоуренса [19].
Критериями включения в исследование были: длительность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 месяцев; 0, I, II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие других заболеваний суставов. Критерии исключения: применение препаратов симптоматического действия в течение 3 месяцев до момента включения в исследование (в том числе внутрисуставное введение глюкокортикостероидов), применение препаратов с возможным болезнь–модифицирующим эффектом в анамнезе.
Клинические параметры оценивались определением:
• суммарного альго–функционального индекса Лекена (ФИЛ) для ГА в баллах [20];
• выраженности боли в суставах по визуально–аналоговой шкале в покое и при ходьбе (ВАШ) в мм;
• индексов WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ [21].
• Потребность в НПВП оценивалась в мг в сутки диклофенака для оценки влияния терапии на течение заболевания.
Высота суставного хряща, толщина синовиальной оболочки, а также наличие выпота в полость сустава на момент включения в исследование и в контрольные сроки определялись АСГ–ки на аппарате «Logiq–400 pro» широкополосным линейным датчиком частотой 5–11 МГц. Оценивались размеры латерального и медиального хряща мыщелков бедренной кости в мм. Толщина синовиальной оболочки в мм измерялась по наиболее гипертрофированному участку при поперечном супрапателлярном сканировании. Наличие экссудата в полости сустава и его объем определялось при продольном супрапателлярном сканировании по средней линии надколенника с оценкой площади супрапателлярной сумки.
Рентгенограммы коленных суставов выполнялись в прямой, боковой и аксиальной проекциях в положении максимального разгибания колена для оценки в динамике высоты рентгеносуставной щели (РСЩ). РСЩ измерялась в наиболее суженном участке медиального отдела тибио–феморальной области (ТФО) с использованием лупы с ценой деления 0,1 мм. Степень сужения РСЩ определялась полуколичественным методом в баллах: 0 – отсутствие сужения РСЩ; 1 балл – РСЩ 4,5–5 мм; 2 балла – РСЩ 4–4,5 мм; 3 балла – РСЩ < 4 мм.
Пациенты с ГА были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 104 пациента, которым с момента включения в исследование была начата терапия Терафлексом (Т): 83 (79,7%) женщины и 21 (20,3%) мужчина со средним возрастом 47,4±11,6 лет и средней длительностью ГА 11,5±6,7 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена–Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 22 (20,8%) больных, I – у 51 (49,4%), II – у 31 (29,8%) исследованного. Двухсто­ронний ГА был диагностирован у 71 (68,5%) пациента. Синовит (определялся клинически и по данным АСГ) был выявлен у 31 (29,5%) больного основной группы.
Т назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 месяца, далее по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 месяцев. Повторные курсы лечения Т в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 2 месяцев повторяли с интервалом 1 месяц. Общая длительность приема Т на момент окончания исследования составила 3 года. При усилении болей в суставах больным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг.
Контрольную группу составили 140 пациентов с ГА, 107 (76,4%) женщин и 33 (23,6%) мужчины со средним возрастом 46,7±10,4 лет и средней длительностью ГА 11,7±5,9 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена–Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 29 (20,7%) больных, I – у 67 (47,9%), II – у 44 (31,4%) исследованных. Двухсторонний ГА был диагностирован у 89 (63,8%) пациентов. Синовит выявлен у 36 (25,7%) больных контрольной группы. Пациентам контрольной группы с момента включения в исследование был рекомендован прием 100 мг диклофенака в сутки в сочетании с различными видами физиолечения. При достижении положительного эффекта лечения диклофенак принимался лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг.
На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета STATISTICA. Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины, стандартное отклонение. Характер распределения количественных признаков оценивали по Колмого­ро­ву–Смир­нову. Достоверность различий оценивалась с использованием t–критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и с помощью U–критерия Ман­на–Уитни при ненормальном распределении. Различия считались достоверными при р<0,05.
При длительном приеме Т оказал положительное влияние на симптомы ГА. Уже через 6 месяцев ежедневного приема Т была отмечена положительная динамика всех клинических показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с 31,44±7,12 и 52,82±12,48 мм до 20,89±7,44 и 30,65±12,42 мм соответственно (p<0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12±2,98 баллов), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 172,48±47,54 мм, 48,91±12,75 мм, 554,75±158,97 мм, 785,65±160,51 мм), составив 5,20±2,42 баллов, 98,65±40,32 мм, 25,26±12,69 мм, 376,86±131,34 мм, 528,91±145,21 мм соответственно (р<0,01) через 6 месяцев непрерывного приема Т.
Далее, в соответствии с протоколом исследования, больные принимали Т повторными курсами по 2 месяца с интервалами 1 месяц. Положительная динамика всех клинических показателей сохранялась в течение всего срока наблюдения за больными основной группы.
Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, индекса WOMAC с исходными значениями сохранялась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Так, ФИЛ составил 5,72±2,16, 6,08±2,75, 6,27±2,81 баллов через 1, 2 и 3 года лечения Т соответственно (р<0,05), а индекс WOMAC глобальный – 513,18±156,71, 544,20±151,78, 558,61±153,12 мм в вышеназванные сроки наблюдения соответственно (р<0,05).
На фоне лечения Т значительно снизилась потребность пациентов в НПВП, которая достоверно отличалась от исходной во все сроки наблюдения за больными. После 6 месяцев лечения 22% пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВП, через 1 год – 26,4%, через 2 года – 27,5%, через 3 года – 27,7% сов­сем не принимали НПВП.
В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2 года наблюдения. Однако уже через 2 года лечения достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным.
Достоверность различий в значениях клинических показателей в группе пациентов, лечившихся Т, и в контрольной отсутствовали через 6 месяцев и 1 год наблюдения. Однако через 2 и 3 года лечения все клинические показатели (за исключением выраженности боли по ВАШ в покое исследуемой группы) были достоверно ниже, чем в контрольной. При сравнении основной и контрольной групп выявлены достоверные различия выраженности боли по ВАШ при ходьбе через 3 года наблюдения (37,96±12,84 и 51,25±13,01 мм, р<0,05), ФИЛ – через 2 и 3 года (6,08±2,75 и 8,90±3,54 баллов через 2 года, 6,27±2,81 и 9,45±3,20 баллов через 3 года соответственно, р<0,05) и индекса WOMAC глобального – через 2 и 3 года (544,20±151,78 и 658,24±172,30 мм через 2 года, 558,61±153,12 и 725,27±178,75 мм через 3 года соответственно, р<0,05) (рис. 1 и 2).
Как уже было сказано выше, эпицентром патологического процесса при ОА является суставной гиалиновый хрящ. В ходе проведенного исследования АСГ–ки были исследованы 175 суставов больных основной и 229 – больных контрольной группы, пораженных ГА, на момент включения и в контрольные сроки наблюдения (через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года лечения).
На фоне лечения Т отмечена стабилизация размеров суставного хряща латерального и медиального мыщелков бедренной кости у больных основной группы (статистически значимые различия с исходными значениями отсутствовали во все сроки наблюдения).
В контрольной группе снижение высоты хряща было выявлено уже через 1 год наблюдения, которое, тем не менее, не было статистически достоверным. Однако в этой группе больных статистически достоверное снижение высоты хряща по сравнению с исходными значениями наблюдалось через 3 года лечения. Данные динамики высоты хряща мыщелков бедренной кости в основной и контрольной группах по данным АСГ представлены на рисунке 3.
Синовит той или иной степени выраженности сопровождает течение ОА на всех стадиях развития заболевания, в том числе и на самых ранних. Локальный воспалительный процесс утяжеляет симптомы ОА, способствует его прогрессированию.
Положительное влияние длительной терапии Т на локальный воспалительный процесс было отмечено уже через 6 месяцев терапии. Процент больных с синовитом по данным АСГ был достоверно более низким на фоне лечения Т по сравнению с контрольной группой во все сроки наблюдения (рис. 4). Толщина синовиальной оболочки больных основной группы колебалась в пределах 1,7±0,3–2,2±0,4 мм.
Прогрессирование структурных изменений в коленных суставах ведет к нарастанию клинических проявлений заболевания – усиливается боль, выраженность функциональных расстройств. Для оценки влияния терапии на рентгенологическое прогрессирование ГА используется определение в динамике размеров РСЩ.
Через 1 год лечения Т отрицательная динамика высоты РСЩ в медиальном отделе ТФО практически отсутствовала. Через 2 и 3 года наблюдения различия в высоте РСЩ с исходными значениями не достигли статистической достоверности.
В контрольной группе через 1 год наблюдения отрицательная динамика данного рентгенологического показателя также отсутствовала. Через 2 года отрицательная динамика высоты РСЩ не достигла статистической достоверности различий с исходными значениями. Однако уже через 3 года лечения имело место статистически достоверное уменьшение размеров РСЩ (р<0,05) в данной группе больных. Динамика высоты РСЩ в медиальном отделе ТФО в группе больных, лечившихся Т, и в контрольной группе представлена на рисунке 5.
Рентгенологическое прогрессирование по Кел­л­грену–Лоуренсу на ≥1 рентгенологическую стадию на фоне терапии Т было констатировано у 9 (8,6%) пациентов через 1 год, у 15 (15,4%) – через 2 года, у 25 (24,1%) – через 3 года наблюдения. В контрольной группе утяжеление рентгенологической стадии ГА было выявлено через 1 год – у 13 (9,2%) пациентов, у 26 (18,3%) – через 2 года, у 46 (32,7 %) – через 3 года лечения (рис. 6).
Необходимо отметить, что Т при длительном приеме хорошо переносился пациентами. Лишь у трех больных развились побочные эффекты лечения в виде дискомфорта в эпигастральной области или запоров, не потребовавшие отмены препарата.
Таким образом, Т является эффективным средством длительного лечения ГА. Назначенная на ранних стадиях заболевания терапия Т оказала положительное влияние на симптомы заболевания, сохранявшееся на всех сроках наблюдения за пациентами. По данным АСГ выявлено сдерживающее влияние повторных курсов Т на темпы деградации суставного хряща. Препарат оказал положительное воздействие на воспалительный процесс в коленных суставах, было отмечено снижение частоты выявления синовита при АСГ. На фоне терапии Т констатировано замедление темпов рентгенологического прогрессирования ГА.

Рис. 1. Динамика ФИЛ в группе больных, лечившихся Т, и в контроле. p<0,05 (через 2 и 3 года наблюдения)
Рис. 2. Динамика индекса WOMAC глобального в группе больных, лечившихся Т, и в контроле.
Рис. 3. Динамика высоты хряща мыщелков бедренной кости в группе больных, лечившихся Т, и в контроле.
Рис. 4. Процент больных с синовитом в группе, лечившейся Т, и в контроле.
Рис. 5. Динамика высоты РСЩ в медиальном отделе ТФО в группе больных, лечившихся Т, и в контроле.
Рис. 6. Процент больных с рентгенологическим прогрессированием ГА в основной группе и в контроле.

Литература
1. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе // Научно–практич. ревматология. – 2000. – № 2. – C. 36–45.
2. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // CONSILIUM MEDICUM. – 2000. – том 2. – № 6. – C. 61–64.
3. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика // CONSILIUM MEDICUM. – 2003. – том 5. – № 2. – C. 46–51.
4. Цурко В.В. Остеоартроз: гериартрическая проблема // РМЖ. – 2005. – том 13. – № 24. – C. 1627–1631.
5. Brandt K.D. Animal models of osteoarthritis. In: Reginster J.–Y., Peletier J.–P., Martel–Pelleter I., Heniotin Y. (eds). Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects / Springer, 1999.
6. Felson D.T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis // Epidemical. Rev. – 1988. – № 10. – P. 1–28.
7. Felson D.T. Osteoarthritis of the knee // Clinical Practis. – 2006. – № 354. – P. 841–848.
8. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике, лечении и профилактике остеоартроза // РМЖ. – 2000. – том 8. – № 9. – С. 377–382.
9. Артемьева Н.А., Жарская Ф.С. К особенностям лечения остеоартроза // Научно–практич. ревматология. – 2001. – № 3. – C. 9.
10. Бадокин В.В. Современная терапия остеоартроза // Леч. врач. – 2001. – № 8. – C. 55–56.
11. Зоткин Е.Г. Рациональная терапия остеоартроза // Научно–практич. ревматология. – 2005. – № 5. – C. 48–51.
12. Лила А.М. Современная фармакотерапия остеоартроза // Terra Medica. – 2005. – том 1. – № 37. – C. 3–9.
13. Biggee B.A. Glucosamine for osteoarthritis // Evidence–Based Healthcare & Pablic Health. – 2005. – № 9. – P. 322–331.
14. Bruyere O., Pavelka K., Rovati L.C. et al. Glucosamine sulphate reduces osteoarhritis progression in postmenopausal with knee osteoarthritis: evidence from two 3–year studies // Menopause. – 2004. – vol. 11. – № 2. – P. 138–143.
15. Clegg D.O. Reda D. J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis // NEJM. – 2006. – № 354. – P. 795–808.
16. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M. et al. Glucosamine sulphate use and delay of progression of knee osteoarthritis // JAMA and archives journals. – 2002. – № 14. – P. 2113–2123.
17. Pavelka K., Gatterova J., Giacovelli G. et al. Glucosamine sulphate prevents total joint replacement in the long–term follow–up of knee osteoarthritis patients // Arthritis Rheum. – 2004. – № 49. – P. 251.
18. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of the arthritis of the knee // Arthritis Rheum. – 1986. – № 29. – P. 1039–1049.
19. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiographic assessment of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. – 1957. – № 16. – P. 494–501.
20. Lequesne M., Samson M., Gerard P., Mery C. Pain–function indices for the follow–up of osteoarthritis of the hip and the knee // Rev. Rheum. Mal. Osteoartic. – 1990. – № 57(9pt2). – P. 32–36.
21. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee // J. Rheumatol. – 1998. – № 15. – P. 1833–1840.

Шкалы оценки функции тазобедренного сустава после эндопротезирования

В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава широко выполняется в ортопедических клиниках всего мира, принося пациентам облегчение страданий и улучшение качества жизни. В подавляющем числе случаев эта операция обеспечивает превосходную функцию уже в ранние сроки, однако в отдаленном периоде у больных разных групп результаты эндопротезирования тазобедренного сустава могут значительно различаться. Факторы, влияющие на выживаемость имплантата — это возраст и пол пациентов, их соматический статус, нозологическая форма заболевания, тип используемого протеза и особенности хирургической техники.

Ничуть не умаляя несомненный положительный эффект и огромный реабилитационный потенциал этого оперативного вмешательства, следует признать, что многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показывает, что по мере увеличения сроков наблюдения результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций. Учитывая, что все изменения функции накапливаются постепенно, пациентов с эндопротезами необходимо периодически подвергать контрольным осмотрам с регистрацией основных показателей, характеризующих состояние искусственного сустава.

Начиная с 50-х годов прошлого столетия было создано множество разнообразных систем оценки для получения объективной, сравнительной информации о краткосрочных и долгосрочных результатах эндопротезирования тазобедренного сустава. Все шкалы, разработанные для этой цели, условно можно разделить на три группы: шкалы, в которых значение каждого признака оценивается отдельно; шкалы, в которых значения всех признаков суммируются и так называемые описательные шкалы.

Классификация шкал в зависимости от используемого метода оценки

  • Количественные шкалы, в которых значение каждого признака оценивается отдельно: Система оценки Шеферд, Ларански, Чанли, Университетского Госпиталя Лос-Анжелеса, Оберга, Специфический Индекс Пациента
  • Количественные шкалы, в которых значения всех признаков суммируются: Система оценки Джудет, Дабиньи и Постеля, Харриса, Андерсона, Сальвати и Вильсон, Система оценки Дефекта, Госпиталя Специальной Хирургии, Джохансона, Героевой, Функциональная Шкала для Нижней Конечности
  • Описательные шкалы: Система оценки Американской Академии Хирургов-Ортопедов, Гершкевича, Система Клинико-Рентгенологическая, Оценка Результатов Эндопротезирования Тазобедренного Сустава, Стандартизированная Система для Отчетов, Опросник для Оценки Исходов Тотальной Артропластики Тазобедренного Сустава

Несмотря на некоторые недостатки количественных шкал (субъективизм оценки, различная ценность идентичных параметров и др.), они позволяют сравнивать результаты оперативных вмешательств в зависимости от патологии, конструкций эндопротезов, сроков наблюдения и соматического статуса пациентов.
 

Количественная шкала М. D’Aubigne и М. Postel

БаллыБольМобильностьВозможность ходить
0Интенсивная и постояннаяАнкилоз в порочном положенииНе ходит
1Выраженная боль даже ночьюДвижений нет; боль или легкая деформацияТолько с помощью костылей
2Выраженная боль при ходьбеСгибание до 40° ограничивает активностьТолько с помощью тростей
3Терпимая боль при ограниченной активностиСгибание от 40° до 60°Менее 1 часа с одной тростью, с большими трудностями — без трости
4Незначительная боль при ходьбе, проходит при отдыхеСгибание от 60° до 80°, пациент дотягивается до стопыДолго — с тростью, короткое время — без трости с хромотой
5Незначительная и непостоянная боль, обычная активностьСгибание от 80° до 90°, отведение менее 15°Без трости, но с легкой хромотой
6Боли нетСгибание более 90° градусов, отведение до 30°Норма

Рейтинговые шкалы функции тазобедренного сустава, предложенные М. D’Aubigne и М. Postel, а затем модифицированные J. Charnley, используются во всем мире. М. D’Aubigne и М. Postel разработали шкалу в 1954 г., a J. Charnley модифицировал ее для оценки результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и опубликовал в 1972 г. Эта система оценивает три параметра — боль, движения и возможность ходить. Оценка производится от 1 (наихудший) до 6 (лучший) баллов. J. Charnley считал, что у большинства пациентов, которым показано эндопротезирование, болевой синдром соответствует 3-4 баллам. После операции 6 баллов считается отличным результатом, 5 — хорошим, В дополнение к незначительной модификации шкалы J. Charnley ввел разделение пациентов на 3 группы в зависимости от физического статуса: А — одностороннее поражение тазобедренного сустава, В — двустороннее поражение, С — другие заболевания, влияющие на способность ходить, такие как ревматоидный артрит, остеоартрит в других суставах, кардиоваскулярные и респираторные заболевания, параплегия и др. J. Charnley считал, что по возможности ходить можно сравнивать только пациентов групп А и В.
 

Количественная шкала J. Charnley

БаллыБольМобильностьВозможность ходить
0Интенсивная и постояннаяАнкилоз в порочном положенииНе ходит
1Выраженная и спонтанная0-30°Несколько ярдов или прикован к постели, 2 трости или костыли
2Выраженная боль при попытке ходьбы60°Время и дистанция очень ограничены без трости
3Терпимая боль, позволяющая ходьбу100°Ограничена с одной тростью, с трудностями — без трости, возможность длительно стоять
4Только после ходьбы160°Большие дистанции — с тростью, ограничено без трости
5Незначительная и непостоянная боль в начале ходьбы210°Без трости, но с хромотой
6Боли нет260°Норма

Система оценки Госпиталя специальной хирургии — HSS Hip Score — является другой модификацией шкалы М. DAubigne и М. Postel. Количество баллов для таких категорий, как боль, функция, способность ходить, мышечная сила и движения, увеличено в ней до 10. Оценочная система Университета Калифорнии (UCLA) почти идентична системе HSS, но дополнительно включает оценку уровня активности.

В 1963 г. С.В. Larson описал систему, которая позже стала более известна как система оценки тазобедренного сустава Айова. Эта шкала оценивает функцию, боль, походку, деформацию и объем движений. Также оценивается мышечная сила, но без количественной оценки. Функция и боль занимают в этой шкале 70 из возможных 100 баллов. Раздел «Функция» охватывает 11 категорий повседневной жизни в зависимости от их важности для большинства людей. Шесть уровней боли варьируют от полного ее отсутствия (максимальный балл — 35) до постоянной боли (0 баллов). Раздел «Походка» базируется на необходимости использования вспомогательных средств и занимает 10 из 100 баллов. Индекс деформации определяется наличием или отсутствием функционально значимой деформации и оценивается в 10 баллов. Один балл присваивается каждым 30° амплитуды движений, таким образом, нормальный уровень в 300° и более оценивается в 10 баллов.


Система оценки тазобедренного сустава Госпиталя специальной хирургии

БаллыБольВозможность ходитьМышечная сила (МС) и движенияФункция
0Непереносимая, постоянная, частый прием сильных лекарствПрикован к постелиАнкилоз с деформациейПолностью зависим
2Постоянная, но переносимая; периодический прием сильных лекарств, салицилаты — частоКресло-каталка, ходункиАнкилоз в хорошей функциональной позицииЧастично зависим
4Нет или несильная в покое; возникает при движениях; салицилаты частоСильно ограничена

МС — от слабой до умеренной; Амплитуда сгибания до 60°; отведение и ротация ограничены

Независим, ограниченная работа по дому, покупки
Без дополнительной опорыВынужден находиться дома
Одна опораМеньше одного квартала
Билатеральная опораМеньше трех кварталов
6В начале движений; улучшением или после значительной активности; салицилаты периодическиУмеренно ограничена

МС — от умеренной до хорошей; амплитуда сгибания до 90°; отведение и ротация ограничены

Большинство работ по дому, покупки — неограниченно
Без дополнительной опорыВынужден находиться дома
Одна опораМеньше одного квартала
Билатеральная опораМеньше трех кварталов
8Незначительная и эпизодическая больНезначительно ограничена

МС — от хорошей до нормальной, амплитуда сгибания более 90°

Очень небольшие ограничения
Без дополнительной опорыХромота
Одна опораХромоты нет
10Боли нетНеограниченнаОтведение и ротация хорошие, МС — норма, движения — почти нормаРабота стоя; нормальная активность
Без дополнительной опоры, хромоты нет

В 1969 г. W.H. Harris предложил систему, которая получала название системы оценки функции тазобедренного сустава Харриса. Как и в системе Айова, боль и функциональные возможности являются двумя наиболее важными аспектами, т.к. определяют показания к хирургическому лечению у большинства пациентов.

Каждая категория оценивается в баллах. Максимальный балл для категории «Боль» — 44, для категорий «Функция», «Амплитуда движений» и «Деформация» — соответственно 47, 5,4. Все 44 балла присваиваются при полном отсутствии боли, вто время как выраженная боль в покое означает 0 баллов. Оценка функции производится на основе 4 категорий: ежедневная активность (14 баллов), хромота (11), вспомогательные средства при ходьбе (11), максимальная длительность ходьбы (11).

При оценке амплитуды движений, по мнению автора, необходимо учитывать значимость изменения амплитуды движения для функции сустава. Предполагается, что амплитуда движений в тазобедренном суставе в разных плоскостях и разных диапазонах имеет разное практическое значение. В частности, первые 45° сгибания имеют большую ценность, чем сгибание в диапазоне от 90 до 130°. В связи с этим каждому диапазону движений в соответствующей плоскости определен соответствующий коэффициент (или индекс), отражающий функциональную значимость данного диапазона. Оценка производится в каждой плоскости и по каждому диапазону. Например, у больного со сгибательной контрактурой в 30°, амплитудой активного сгибания в тазобедренном суставе до 100°, отсутствием ротации и движений во фронтальной плоскости объем движений рассчитывается следующим образом: 75° градусов в диапазоне от 0 до 45° сгибания (в связи с наличием сгибательной контрактуры в 30°) = 15 х 1,0 (индекс) = 15 баллов; 45° сгибания в диапазоне от 45 до 90° = 45 х 0,6 (индекс) = 27 баллов; 10° сгибания в диапазоне от 90 до 100° = 10×0,3 (индекс) = 3 балла.

Общая сумма баллов у данного больного по признаку «Флексия» равна 45, по остальным плоскостям — О (нет движений). Полученную сумму умножаем на 0,05 (заданный коэффициент для категории «Амплитуда движения») и получаем итоговую по данной категории сумму — 2,3 балла.

Для категории «Деформация» ее отсутствие оценивается максимальным баллом — 4. Наличие каждой из перечисленных форм деформации должно сопровождаться вычитанием одного балла, при наличии двух деформаций вычитается 2 балла, трех -3; при наличии всех четырех указанных деформаций сумма данной категории равна нулю.

Состояние левого и правого суставов определяется суммой по всем четырем категориям. Максимальное число баллов для одного сустава, которое можно получить, оценивая состояние пациента по системе Харриса, равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 — как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 — как неудовлетворительная.

Клиника Мауо использует шкалу, основанную на системе Харриса, в которой 45 баллов отведено для боли, 45 — для функции, 8 — для движений и 2 балла присваивается при отсутствии деформации.

Функциональную и социальную адаптацию больных оценивают по шкалам SF-36 и WOMAC.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У СПОРТСМЕНОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХОНДРОПАТИЕЙ


Капустина  Наталья  Владимировна


аспирант  кафедры  спортивной  медицины  Российского  государственного  университета  физической  культуры,  спорта,  молодежи  и  туризма,  г.  Москва


E-mail: 


Смоленский  Андрей  Вадимович


профессор,  д-ор  мед.  наук,  заведующий  кафедрой  спортивной  медицины  Российского  государственного  университета  физической  культуры,  спорта,  молодежи  и  туризма,  г.  Москва


 


KNEE  JOINTS’  FUNCTIONAL  STATUS  ASSESSMENT  WITH  SPORTSMEN  HAVING  POSTTRAUMATIC  CHONDROPATHY


Kapustina  Natalia


postgraduate  of  Sports  Medicine  chair  of  Russian  State  University  of  Physical  Education,  Sport,  Youth  and  Tourism  (SCOLIPE),  Moscow


Smolensky  Andrey


professor,  Doctor  of  Medical  Science,  Head  of  Sports  Medicine  chair  of  Russian  State  University  of  Physical  Education,  Sport,  Youth  and  Tourism  (SCOLIPE),  Moscow


 


АННОТАЦИЯ


Спортивные  нагрузки  и  травмы  коленных  суставов  являются  причиной  развития  посттравматической  хондропатии.  Проведено  обследование  98  спортсменов  игровых  видов  спорта,  перенесших  травмы  коленных  суставов  в  анамнезе.  Выявлено  отрицательное  влияние  посттравматической  хондропатии  на  функциональное  состояние  коленных  суставов  и  качество  жизни  спортсменов  по  опроснику  KOOS. 


ABSTRACT


Sport  exertions  and  traumas  of  knee  joints  are  the  reasons  of  posttraumatic  chondropathy  development.  There  was  conducted  the  survey  of  98  sportsmen  of  playing  sports  who  had  traumas  of  knee  joints  in  past  medical  history.  Negative  influence  of  posttraumatic  chondropathy  on  functional  status  of  knee  joints  and  on  quality  of  life  of  sportsmen  according  to  KOOS  scale  was  elicited. 


 


Ключевые  слова:  спортсмен;  коленный  сустав;  посттравматическая  хондропатия;  шкала  KOOS.


Keywords:  a  sportsman;  knee  joint;  posttraumatic  chondropathy;  KOOS  scale. 


 


Введение.


Травмы  опорно-двигательного  аппарата  и,  в  частности,  коленных  суставов  у  спортсменов  игровых  видов  спорта  остаются  одной  из  наиболее  актуальных  проблем  спортивной  медицины  [1,  2].


В  современной  отечественной  и  зарубежной  литературе  достаточно  широко  освещены  вопросы  диагностики  острых  травм  коленного  сустава  у  спортсменов,  однако  недостаточно  внимания  уделяется  изучению  посттравматических  изменений,  а  так  же  влиянию  хронической  микротравматизации  на  функциональное  состояние  коленных  суставов  у  спортсменов.  Перегрузка  или  длительная  избыточная  нагрузка  на  коленные  суставы,  хроническая  травма,  микротравмы  коленных  суставов  способствуют  «накоплению»  в  нем  целого  ряда  повреждений  и  являются  фактором,  способствующим  развитию  посттравматической  хондропатии  [4,  5,  6,  8].


В  настоящее  время  установлена  роль  посттравматической  хондропатии  в  развитии  и  прогрессировании  дегенеративно-дистрофических  изменений  коленного  сустава  [9].  Даже  небольшие  по  размерам  повреждения  гиалинового  хряща  могут  приводить  к  нарушению  функции  сустава,  что  препятствует  выполнению  движений  на  высоком  уровне  технического  мастерства.  Несвоевременная  диагностика  и,  как  следствие,  позднее  начало  лечения  посттравматической  хондропатии  коленного  сустава,  повышает  риск  развития  деформирующего  остеоартроза  коленных  суставов  у  спортсменов  [9].  Прогрессирующее  течение  дегенеративных  процессов  в  коленных  суставах  у  спортсменов  с  посттравматической  хондропатией  является  основным  лимитирующим  фактором  продолжения  спортивной  карьеры.


В  клинической  практике,  несомненно,  важным  является  тщательное  обследование  пациента  с  применением  объективных  методов  инструментального  обследования.  Однако  очень  важным  фактором  является  субъективная  оценка  своего  состояния  самим  пациентом,  а  так  же  влияние  болезни  на  качество  жизни  и  профессиональную  деятельность,  в  связи  с  чем  широкое  распространение  получило  применение  различных  опросников  и  анкет.  Для  подобных  опросов  применяются  шкалы  WOMAC,  ICRS,  Goldberg,  SF-36,  позволяющие  оценить  влияние  патологии  на  состояние  пациента  [3].


В  спортивной  медицине  одним  из  наиболее  применимых  опросников  является  шкала  KOOS  (Knee  injury  and  osteoarthritis  outcome  score),  разработанная  E.  Roos  (Department  of  Ortopedics,  Lund  University  Hospital,  Sweden)  для  оценки  функции  коленного  сустава  в  повседневной  и  активной  спортивной  жизни  [7,  10].  Шкала  KOOS  сочетает  в  себе  черты  шкал  WOMAC,  SF-36  и  позволяет  оценить  степень  болевого  синдрома,  нарушения  функции  пораженного  сустава  и  влияние  заболевания  на  качество  жизни  пациента.  Отличительной  особенностью  шкалы  KOOS  является  возможность  самооценки  влияния  заболевания  на  спортивную  деятельность,  что  позволяет  применять  ее  в  практике  спортивной  медицины.


Цель  исследования:  Изучить,  используя  шкалу  KOOS,  функциональное  состояние  поврежденного  коленного  сустава  и  установить  влияние  посттравматической  хондропатии  у  спортсменов  игровых  видов  спорта  на  их  профессиональную  деятельность  и  повседневную  жизнь.


Материалы  и  методы  исследования.


В  исследовании  приняло  участие  98  спортсменов  игровых  видов  спорта  (футбол,  гандбол,  волейбол)  различной  спортивной  квалификации  (от  1  взр.  до  МСМК),  с  травмами  коленных  суставов  в  анамнезе.  Средний  возраст  спортсменов  составил  25,8±7,2  лет.  Стаж  занятий  спортом  составил  12±4  года.  Всем  спортсменам  был  проведен  осмотр  врача,  ультразвуковое  исследование  коленных  суставов  (с  подтверждением  результатов  с  помощью  МРТ  исследования),  биомеханическое  тестирование  мышц  сгибателей-разгибателей  коленного  сустава.  По  результатам  обследования  все  спортсмены  были  разделены  на  2  группы:  основная  группа  (n=60)  —  спортсмены  с  установленным  диагнозом  —  посттравматическая  хондропатия  одного  из  коленных  суставов  и  группа  сравнения  (n=38)  —  спортсмены,  у  которых  посттравматической  хондропатии  коленных  суставов  не  выявлено.


Для  изучения  субъективной  оценки  функционального  состояния  поврежденного  коленного  сустава  использовали  шкалу  оценки  исходов  повреждений  и  заболеваний  коленного  сустава  —  KOOS  (Knee  injury  and  osteoarthritis  outcome  score),  состоящей  из  5  подразделов:  «Боль»,  «Симптомы»,  «Сложность  выполнения  ежедневных  бытовых  действий»,  «Спорт,  активность  на  отдыхе»,  «Качество  жизни».  В  соответствии  с  цифровым  значением  от  0  до  4  подсчитывали  количество  полученных  баллов.  Затем  с  помощью  формул  производили  нормализацию  показателей  с  учетом  максимальных  значений  по  каждой  субшкале  в  отдельности  и  вычисление  итогового  индекса  в  целом.  Оценка  показателя:  наилучшая  ситуация  (отсутствие  признака)  значение  →  (стремиться)  к  100,  наихудшая  (максимальная  степень  выраженности  признака)  —  значение  →к  0.


Статистическая  обработка  проводилась  по  общепринятым  методикам.


Результаты  исследования  и  их  обсуждение.


Обеим  группам  спортсменов  было  предложено  заполнить  опросник  —  Шкала  оценки  исходов  повреждений  и  заболеваний  коленного  сустава  —  KOOS.  В  результате  проведенного  опроса  нами  были  получены  следующие  данные:  значение  субшкалы  «Боль»  в  основной  группе  72,3  ±  15,3,  в  группе  сравнения  —  79,5  ±  10,2;  соответственно  «Симптомы»  —  54,8±  8,4  и  74,7±  7,6,  «Сложность  выполнения  повседневных  бытовых  движений»  81,9  ±  12,2  и  85,8  ±  5,6;  «Спорт.  Активность  на  отдыхе»  —  57,8  ±  8,7       и  69,6  ±  7,9;  «Качество  жизни»  —  62,3  ±  16,6  и  71,7  ±  5,8,  «Итоговый  индекс»  —  65,8  ±  11и  76,3  ±  5,9.


Статистическая  обработка  и  оценка  достоверности  различий  по  каждому  разделу  проводилась  с  вычислением  t-  критерия  Стьюдента.


Результаты  статистической  обработки  отражены  в  таблице  1.


Таблица  1.


Значения  показателей  субшкал  KOOS  исследуемых  групп

 

Название/числовой  показатель

основная  группа

(М±σ)

группа  сравнения

(М±σ)

t-статистика

(Р  =0,95,

tгр.  –  1,96)

1.

Боль

72,3±15,3

79,5±  10,2

2,6

2.

Симптомы

54,8±  8,4

74,7±  7,6

9,4

3.

Сложность  выполнения  повседневных  бытовых  движений

81,9±  12,2

85,8±  5,6

1,05

4.

Спорт.  Активность  на  отдыхе

57,8±  8,7

69,6±  7,9

4,07

5.

Качество  жизни

62,3±16,6

71,7±  5,8

3,76

6.

Итоговый  индекс

65,8±  11

76,3±  5,9

3,16


 


Как  видно  из  таблицы,  различия  значений  субшкал  «Боль»,  «Симптомы»,  «Спорт.  Активный  отдых»,  «Качество  жизни»  и  итоговой  оценки  по  шкале  KOOS  между  исследуемыми  группами  статистически  достоверны  (t>  tгр.=  1,96).  Влияние  посттравматической  хондропатии  на  «Сложность  выполнения  повседневных  бытовых  действий»  статистически  не  достоверна  (t<  tгр.=  1,96).  Полученные  данные  свидетельствуют  об  отрицательном  влиянии  посттравматической  хондропатии  на  функциональное  состояние  коленных  суставов  у  спортсменов,  что  подтверждено  достоверными  различиями  значений  субшкал  «Боль»,  «Симптомы»,  «Спорт.  Активный  отдых»,  «Качество  жизни»  и  итоговой  оценки  по  шкале  KOOS  .


Графически  результаты  анкетирования  отражены  на  рис.  1.


 



Рисунок  1.  Сравнительная  оценка  функционального  состояния  травмированных  коленных  суставов  по  итогам  анкетирования


 


Выводы


Таким  образом,  в  результате  проведенного  исследования,  нами  получены  данные,  свидетельствующие  о  том,  что  спортсмены  с  посттравматической  хондропатией  коленных  суставов  имеют  достоверно  более  низкие  значения  показателей  по  шкале  KOOS  по  субшкалам  «Боль»,  «Симптомы»,  «Спорт.  Активный  отдых»,  «Качество  жизни»  и  итоговой  оценки  в  целом  (t>  tгр.=  1,96).  Различия  по  субшкале  «Сложность  выполнения  повседневных  бытовых  движений»  не  достоверны  (t<  tгр.=  1,96). 


На  основании  полученных  данных  нами  сделан  вывод  об  отрицательном  влиянии  посттравматической  хондропатии  на  функциональное  состояние  коленных  суставов  у  спортсменов,  что  подтверждено  достоверно  более  низкими  значениями  показателей  функционального  состояния  коленного  сустава:  большей  выраженности  симптомов,  снижения  спортивной  активности  и  качества  жизни.  В  свою  очередь  ограничение  спортивной  активности,  невозможность  тренироваться  в  полную  силу,  являются  факторами,  способствующими  снижению  спортивных  результатов  и,  как  следствие,  продолжению  спортивной  карьеры. 


 


Список  литературы:


1.Герасименко  М.А.  Диагностика  и  лечение  повреждений  и  ортопедических  заболеваний  коленного  сустава  /  М.А.  Герасименко,  А.В.  Белецкий.  Минск:  Тэхналогія,  2010.  —  167  с.


2.Миронов  М.П.  Повреждение  связок  коленного  сустава  /  С.П.  Миронов,  А.К.  Орлецкий,  М.Б.  Цыкунов.  —  М.,  1999.  —  288  с.


3.Новик  А.А.,  Ионова  Т.И.  Руководство  по  исследованию  качества  жизни  в  медицине/  Под  ред.  академика  РАМН  Ю.Л.  Шевченко.  —  М:  ОЛМА-Медиагрупп,  2007.  —  С.  169—170.


4.Редько  К.Г.  Профилактика  развития  деформирующего  артроза  коленного  сустава  природными  полисахаридами:  Экспериментальное  исследование:  автореф.  дис.  …  канд.  мед.  наук.  —  СПб.,  1996.  —  17  с.


5.Buckwalter  J.A.  Articular  cartilage:  degeneration  and  osteoarthritis,  repair,  regeneration,  and  transplantation  /  J.A.  Buckwalter,  H.J.  Mankin  //  Instr.  Course.  Lect.  —  1998.  —  Vol.  4,  №  7.  —  P.  487—504.


6.Hunziker  E.B.  Articular  cartilage  repair:  basic  science  and  clinical  progress.  A  review  of  the  current  status  and  prospects  //  E.B.  Hunziker  //  Osteoarthritis  Cartilage.  —  2002.  —  №  10.  —  P.  1432—1463.


7.Knee  injury  and  osteoarthritis  outcome  score  (KOOS)  development  of  a  self-administered  outcome  measure/  E.M.  Roos  [et  al.]  //  J.  Orthop.  Sports  Phys.  Ther.  1998.  Vol.  28.  P.  88—96.


8.Nielsen  A.B.  &  Yde  J.  Epidemiology  and  traumatolog  soccer  II  Am.  J.  Sports  Med.  —  1989.  —  17.  —  P.  803—807. 


9.Outcome  of  untreated  traumatic  articular  cartilage  defects  of  the  knee:  a  natural  history  study  /  K.D.  Shelbourne  [et  al]  //  J  Bone  Joint  Surg  Am.  —  2003.  —  №  85.  —  P.  8—16.


10.Roos  E.M.  Knee  injury  and  osteoarthritis  outcome  score  (KOOS)  —  validation  of  a  Swedish  version  Scand  /  E.M.  Roos  [et  al.]  //  J.  Med.  Sci.  Sports.  —  1998.Vol.  8.  —  P.  439—446.

Монреальская когнитивная шкала — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Монреальская когнитивная шкала (MoCA, от англ. Montreal Cognitive Assessment) — широко использующийся скрининг когнитивных нарушений[1], созданный в 1996 году Зиадом Насреддином в Монреале, Квебек. Валидация шкалы была выполнена в условиях умеренных когнитивных нарушений, впоследствии шкала стала использоваться в других клинических целях.

Задание на рисование циферблата. Испытуемому предлагается нарисовать часы, показывающие 2:30. Позволяет отслеживать постепенное нарушение обработки паттернов испытуемым в ходе прогрессирования умеренных когнитивных нарушений (MCI) к тяжелой болезни Альцгеймера.

Опросник представляет собой одностраничный тест из 30 пунктов, выполняемых в среднем за 10 минут[2], и доступен на 46 языках (на момент 2017 года).

Шкала оценивает ряд когнитивных функций:

  • кратковременная память и вспоминание (5 баллов) с двумя тестами по запоминанию пяти существительных и восстановлением их из памяти спустя примерно 5 минут.
  • пространственно-зрительные способности с помощью задания рисования циферблата (3 балла) и копии трехмерного куба (1 балл).
  • множественные аспекты исполнительных функций оцениваются задачей на изменения, адаптированной из части B задачи на рисование линии по пронумерованным точкам (1 балл), задача на фонемическую беглость (1 балл) и вербальную абстракцию на два объекта (2 балла).
  • внимание, концентрация и рабочая память оцениваются с помощью задания на поддержку внимания (нахождение цели с помощью нажатия, 1 балл), последовательное вычитание (3 балла) и цифры вперед и назад (1 балл).
  • языковые функции оцениваются с помощью задачи на именование рисунков малознакомых животных (лев, верблюд, носорог; 3 балла), повторение двух синтаксически сложных предложений (2 балла) и упомянутую задачу на беглость.
  • абстрактное мышление оценивается задачей на описание сходства (2 балла)
  • наконец, ориентация во времени и пространстве оценивается путем вопроса о сегодняшней дате и месте проведения теста (6 баллов).

Тест первоначально написан на английском языке, поэтому для адаптации теста в других странах могут потребоваться некоторые изменения помимо непосредственного перевода. Культурные и лингвистические различия могут влиять на нормы и результаты MoCA в разных странах, например, на шведском языке[3]. В некоторых языках предложены дополнительные шкалы для выравнивания различий в образовании испытуемых. В то же время, не все языковые версии прошли валидацию.

Тестовое исследование MoCA[править | править код]

Исследование Насреддина в 2005 показало многообещающие результаты для будущей оценки умеренных когнитивных нарушений (MCI) и ранней болезни Альцгеймера в сравнении с широко известной краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE)[4].

Согласно исследованию по валидации, чувствительность и специфичность MoCA для определения умеренных когнитивных нарушений составили 90% и 87% соответственно, в сравнении с 18% и 100% для MMSE. Дальнейшие исследования показали менее убедительные результаты, но в целом превосходили MMSE[5][6].

Другие исследования описали использование MoCA при болезни Альцгеймера[7][8][9].

Рекомендации[править | править код]

Национальный институт здоровья и Canadian Stroke Network рекомендуют отдельные части MoCA для определения сосудистых когнитивных нарушений[10].

Результаты варьируют между 0 и 30 баллами. Оценка в 26 баллов и более считается нормой. В одном исследовании результат людей без когнитивных нарушений составил в среднем 27,4 балла; у людей с умеренными когнитивными нарушениями — 22,1; у пациентов с болезнью Альцгеймера — 16,2[11].

Поскольку MoCA задействует разные когнитивные функции, она может быть полезна для скрининга разных неврологических заболеваний, характерных для более молодых популяций, в частности болезни Паркинсона[12][13][14], сосудистых когнитивных нарушений[15][16], болезни Гентингтона[17], метастазов в мозг, нарушений сна[18], первичных опухолей мозга (включая глиомы высокой и низкой степени злокачественности)[19], рассеянного склероза и других патологий, в том числе черепно-мозговой травмы, депрессии, шизофрении[20] и сердечной недостаточности. Тест также используется в больницах для оценки возможности пациентов к самообслуживанию и необходимости ухода за ними.

  1. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  2. Donovan Maust, Mario Cristancho, Laurie Gray, Susan Rushing, Chris Tjoa. Chapter 13 — Psychiatric rating scales // Handbook of Clinical Neurology / Michael J. Aminoff, FrançOis Boller, Dick F. Swaab. — Elsevier, 2012-01-01. — Т. 106. — С. 227–237. — doi:10.1016/b978-0-444-52002-9.00013-9.
  3. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  4. Ziad S. Nasreddine, Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society. — 2005. — Vol. 53, iss. 4. — P. 695–699. — ISSN 1532-5415. — doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  5. YanHong Dong, Vijay Kumar Sharma, Bernard Poon-Lap Chan, Narayanaswamy Venketasubramanian, Hock Luen Teoh. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke // Journal of the Neurological Sciences. — 2010-12-15. — Т. 299, вып. 1-2. — С. 15–18. — ISSN 1878-5883. — doi:10.1016/j.jns.2010.08.051.
  6. Tiago C. C. Pinto, Leonardo Machado, Tatiana M. Bulgacov, Antônio L. Rodrigues-Júnior, Maria L. G. Costa. Is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screening superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) in the detection of mild cognitive impairment (MCI) and Alzheimer’s Disease (AD) in the elderly? // International Psychogeriatrics. — 04 2019. — Т. 31, вып. 4. — С. 491–504. — ISSN 1741-203X. — doi:10.1017/S1041610218001370.
  7. Yoshinori Fujiwara, Hiroyuki Suzuki, Masashi Yasunaga, Mika Sugiyama, Mutsuo Ijuin. Brief screening tool for mild cognitive impairment in older Japanese: Validation of the Japanese version of the Montreal Cognitive Assessment (англ.) // Geriatrics & Gerontology International. — 2010. — Vol. 10, iss. 3. — P. 225–232. — ISSN 1447-0594. — doi:10.1111/j.1447-0594.2010.00585.x.
  8. Qi-Hao Guo, Xin-Yi Cao, Yan Zhou, Qian-Hua Zhao, Ding Ding. Application study of quick cognitive screening test in identifying mild cognitive impairment (англ.) // Neuroscience Bulletin. — 2010-02-01. — Vol. 26, iss. 1. — P. 47–54. — ISSN 1995-8218. — doi:10.1007/s12264-010-0816-4.
  9. Cheryl A. Luis, Andrew P. Keegan, Michael Mullan. Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US (англ.) // International Journal of Geriatric Psychiatry. — 2009. — Vol. 24, iss. 2. — P. 197–201. — ISSN 1099-1166. — doi:10.1002/gps.2101.
  10. Hachinski Vladimir, Iadecola Costantino, Petersen Ron C., Breteler Monique M., Nyenhuis David L. National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards // Stroke. — 2006-09-01. — Т. 37, вып. 9. — С. 2220–2241. — doi:10.1161/01.STR.0000237236.88823.47.
  11. Steven Gans, MD. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Test for Dementia (англ.). Verywell Health. Дата обращения 25 октября 2019.
  12. J. C. Dalrymple-Alford, M. R. MacAskill, C. T. Nakas, L. Livingston, C. Graham. The MoCA: Well-suited screen for cognitive impairment in Parkinson disease (англ.) // Neurology. — 2010-11-08. — Vol. 75, iss. 19. — P. 1717–1725. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — doi:10.1212/wnl.0b013e3181fc29c9.
  13. Meike Kasten, Norbert Bruggemann, Alexander Schmidt, Christine Klein. VALIDITY OF THE MoCA AND MMSE IN THE DETECTION OF MCI AND DEMENTIA IN PARKINSON DISEASE (англ.) // Neurology. — 2010-08-03. — Vol. 75, iss. 5. — P. 478–479. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — doi:10.1212/WNL.0b013e3181e7948a.
  14. S. Hoops, S. Nazem, A. D. Siderowf, J. E. Duda, S. X. Xie. Validity of the MoCA and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease (англ.) // Neurology. — 2009-11-23. — Vol. 73, iss. 21. — P. 1738–1745. — ISSN 1526-632X 0028-3878, 1526-632X. — doi:10.1212/wnl.0b013e3181c34b47.
  15. Jan Cameron, Linda Worrall‐Carter, Karen Page, Barbara Riegel, Sing Kai Lo. Does cognitive impairment predict poor self-care in patients with heart failure? (англ.) // European Journal of Heart Failure. — 2010. — Vol. 12, iss. 5. — P. 508–515. — ISSN 1879-0844. — doi:10.1093/eurjhf/hfq042.
  16. Adrian Wong, Yun Y. Xiong, Pauline W. L. Kwan, Anne Y. Y. Chan, Wynnie W. M. Lam. The Validity, Reliability and Clinical Utility of the Hong Kong Montreal Cognitive Assessment (HK-MoCA) in Patients with Cerebral Small Vessel Disease (english) // Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. — 2009. — Т. 28, вып. 1. — С. 81–87. — ISSN 1421-9824 1420-8008, 1421-9824. — doi:10.1159/000232589.
  17. Aleksandar Videnovic, Bryan Bernard, Wenqing Fan, Jeana Jaglin, Sue Leurgans. The Montreal Cognitive Assessment as a screening tool for cognitive dysfunction in Huntington’s disease (англ.) // Movement Disorders. — 2010. — Vol. 25, iss. 3. — P. 401–404. — ISSN 1531-8257. — doi:10.1002/mds.22748.
  18. Josie-Anne Bertrand, Daphné Génier Marchand, Ronald B. Postuma, Jean-François Gagnon. Cognitive dysfunction in rapid eye movement sleep behavior disorder (англ.) // Sleep and Biological Rhythms. — 2013. — Vol. 11, iss. S1. — P. 21–26. — ISSN 1479-8425. — doi:10.1111/j.1479-8425.2012.00547.x.
  19. Robert Anton Olson, Taruna Chhanabhai, Michael McKenzie. Feasibility study of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in patients with brain metastases (англ.) // Supportive Care in Cancer. — 2008-11-01. — Vol. 16, iss. 11. — P. 1273–1278. — ISSN 1433-7339. — doi:10.1007/s00520-008-0431-3.
  20. Saida Fisekovic, Amra Memic, Alma Pasalic. CORRELATION BETWEEN MOCA AND MMSE FOR THE ASSESSMENT OF COGNITION IN SCHIZOPHRENIA // Acta Informatica Medica. — 2012-9. — Т. 20, вып. 3. — С. 186–189. — ISSN 0353-8109. — doi:10.5455/aim.2012.20.186-189.