Порядок оказания помощи при травматическом шоке

Травматический шок – это острая реакция организма на тяжелую механическую травму.

Причины шокового состояния:

• уменьшение количества циркулирующей крови в результате кровотечений;
• болевой фактор;
• переломы;
• повреждения внутренних органов.

Выделяют две фазы шока: эректильную и торпидную.

  ПРИЗНАКИ ПЕРВОЙ (ЭРЕКТИЛЬНОЙ) ФАЗЫ ШОКА:

• Повышенная двигательная активность, пострадавший пытается куда-то бежать
• Повышается речевая активность пострадавшего, однако голос глуховат, слова отрывистые
• Повышена болевая чувствительность
• Взгляд больного беспокойный, лицо бледное, артериальное давление нормальное или повышенное

Первая фаза шока – кратковременная, длится не более 5 минут (за исключением ожогового шока) и быстро перетекает во вторую фазу шока.
В торпидной фазе выделяют три степени тяжести. При шоке I степени тяжести больной несколько заторможен. У него сохранена болевая чувствительность, дыхание учащенное. Такое шоковое состояние может развиться на фоне закрытого перелома бедра и голени и других скелетных травмах.
При множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза развивается шок II степени (средней тяжести). В таком состоянии наблюдается учащение пульса, появляется бледность кожных покровов, синюшность, мышечная слабость, заторможенность. Шок III степени развивается при множественных травмах, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах. При этом пострадавший глубоко заторможен, пульс плохо прощупывается, кожные покровы бледные, с синюшным и землистым оттенком.
В состоянии шока IV степени больной начинает терять сознание, синеет, пульс определяется только на крупных сосудах.

  ПРИЗНАКИ ВТОРОЙ (ТОРПИДНОЙ) ФАЗЫ ШОКА:

• Лицо бледное, покрыто холодным потом, зрачки расширены
• Дыхание частое и поверхностное
• Пульс едва прощупывается, частый
• Сознание сохранено, однако пострадавший к окружающему относится равнодушно, на вопросы не отвечает

ВАЖНО:

  ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

1 Устраните воздействие травмирующего фактора.

ВАЖНО:

• Остановите кровотечение, если оно есть. Алгоритмы остановки кровотечений приведены на этой странице.
• Расстегните сдавливающую одежду, обеспечьте проходимость дыхательных путей пострадавшего и приток свежего воздуха.
• При наличии переломов проведите иммобилизацию травмированной части тела. Алгоритм оказания первой помощи при переломах приведен на этой странице.
• При наличии ожогов окажите первую помощь и обездвижьте пострадавшего, чтобы уменьшить боль. Алгоритмы оказания доврачебной помощи при ожогах приведены на этой странице.

2 Дайте пострадавшему обезболивающие препараты.

3 Согрейте пострадавшего.
Отнесите его в теплое помещение, укройте термопокрывалом или теплым одеялом.
Дайте горячего чая, кофе.

4 Контролируйте пульс пострадавшего.

В случае необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации приведен на этой странице.
При развитии шокового состояния пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в медицинское учреждение.

Занятие 1

Артериальная гипертония: как ее распознать?

Артериальная гипертония — широко распространенное в мире заболевание. В России артериальной гипертонией страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений артериальной гипертонии. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения артериальной гипертонии, как мозговой инсульт, остаются одними из самых высоких в мире. Вместе с тем осведомленность наших пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления.

Недостаточная информированность об артериальной гипертонии приводит к недооценке тяжести этого заболевания, к низкой обращаемости за помощью к врачам на ранней стадии болезни, когда еще можно избежать серьезных осложнений. Все это вместе, к сожалению, приводит к недостаточно эффективному лечению: нормализовать уровень артериального давления удается только у 17% женщин, страдающих этим заболеванием, а у мужчин этот показатель еще ниже — менее 6%!

Поэтому, чтобы победить болезнь, необходимо иметь знания о причинах ее возникновения, проявлениях и способах борьбы с нею.

Повышение уровня артериального давления — основное проявление артериальной гипертонии. Однократное повышение артериального давления после эмоционального перенапряжения, тяжелой физической работы и некоторых других воздействий еще не означает, что развилась артериальная гипертония. Только при устойчивом и продолжительном повышении артериального давления врачи говорят о заболевании артериальной гипертонией. Артериальная гипертония — хроническое заболевание.

Артериальное давление характеризуется двумя показателями: верхнее — систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее — диастолическое артериальное давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень артериального давления более 140\90 мм рт.ст.

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень артериального давления более 140\90 мм рт.ст. Эти пределы применимы ко взрослым людям обоих полов.

У большинства больных (90-95%) артериальная гипертония является первичным заболеванием, которое получило в нашей стране название «гипертоническая болезнь», а за рубежом именуется «эссенциальной гипертонией». При гипертонической болезни повышение артериального давления не связано с первичным повреждением каких-либо органов. Важная роль в развитии гипертонической болезни отводится перенапряжению основных нервных процессов. Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание. Длительное повышение артериального давления в результате сложных изменений в организме приводит к нарушению регуляции работы сердца и повышению толщины гладкой мускулатуры сосудов, их спазму, что в свою очередь, ведет к нарушению питания таких важных органов как мозг, сердце и почки.

По уровню артериального давления (АД) выделяют 3 степени гипертонической болезни:

• 1 степень (мягкая гипертония) — АД 140-159 / 90-99 мм.рт. ст.
• 2 степень (умеренная) — АД 160-179 / 100-109 мм. рт. ст.
• 3 степень (тяжелая) — АД равное или превышающее 180/110 мм. рт. ст.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания

1 степень гипертонической болезни, именуемая также «мягкой» формой, отнюдь не является безобидной. Эта форма болезни является наиболее распространенной: ею страдает около 70% пациентов и именно у таких больных риск развития мозговых инсультов увеличивается в 2-4 раза по сравнению с риском у лиц с нормальным артериальным давлением.

Поэтому, к 1 и 2 степени гипертонической болезни отношение должно быть бдительным и не менее серьезным, чем к 3 степени.

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания, не знают, на какие субъективные ощущения следует обратить внимание. Болезнь постепенно прогрессирует. Сначала наблюдается лишь наклонность к повышению артериального давления, повышение его может быть нестойким, но со временем, если болезнь не лечить, артериальное давление становится весьма устойчивым и вызывает тяжелые нарушения состояния внутренних органов.

Как уже упоминалось, наиболее частой причиной артериальной гипертонии является гипертоническая болезнь. Однако, у некоторых больных артериальная гипертония является следствием заболевания ряда органов, т. е. повышение артериального давления — вторичное проявление на фоне изначального поражения почек (например, при их воспалении), артерий, кровоснабжающих почки (при их сужении), а также при расстройстве функций некоторых эндокринных органов (надпочечников, щитовидной железы).

Такая форма артериальной гипертонии носит название симптоматической или вторичной. Выявление истинной причины заболевания и правильное лечение может в таких случаях привести к полному выздоровлению и нормализации артериального давления.

Для своевременного выявления артериальной гипертонии необходимо знать, каковы ее проявления, или, как говорят врачи, симптомы.

Наиболее характерны для повышенного артериального давления проявления со стороны центральной нервной системы и сердца.

Следует также помнить, что при повышении артериального давления могут возникать носовые кровотечения

Частые невротические симптомы — это головная боль, быстрая утомляемость, нервозность, возбудимость, плохой сон.

При длительном течении заболевания возникают изменения со стороны сердца, которые проявляются приступами боли в области сердца, учащенным сердцебиением, нарушением ритма работы сердца, одышкой. Развивается сердечная недостаточность.

Следует также помнить, что при повышении артериального давления могут возникать носовые кровотечения, поэтому, если они повторяются, обязательно надо измерить артериальное давление и обратиться к врачу.

Головная боль, обычно в затылочной области, часто сопутствует повышенному артериальному давлению. В некоторых случаях выраженность головной боли нарастает по мере повышения артериального давления. Однако, бывает и так, что больные даже с высоким артериальным давлением не ощущают головной боли и чувствуют себя хорошо, что затрудняет выявление заболевания. Это зависит от особенностей психологического склада человека и от постепенной адаптации к болезни.

Поэтому, следует быть внимательным к своим ощущениям, но полагаться только на них нельзя: регулярное обращение к врачу и контроль артериального давления позволит вовремя выявить артериальную гипертонию

Травматический шок

Травматический шок — общая реакция организма, развившаяся в ответ на тяжелое повреждение, с последующим расстройством жизненно важных функций организма. Это происходит вследствие тяжелой травмы, сочетанных повреждений головного мозга, внутренних органов, переломов костей. По этиопатогенезу выделяют геморрагический, ожоговый, септический, анафилактический шок.

Травматический шок характеризуется сочетанием мощной болевой импульсации с нарушением дыхания (травма скелета, западание языка, аспирация, гемопневмоторакс, травма легких), кровообращения (наружное и внутреннее кровотечение, ушиб сердца), центральной нервной системы (тяжелая травма головы), повреждением полых и паренхиматозных органов.

Травматический шок имеет фазовое течение. Н.И. Пирогов дал классическое описание эректильной и торпидной фаз шока.

Эректильная фаза обычно кратковременна, проявляется общим беспокойством. Сознание больного сохранено, отмечается двигательное и речевое возбуждение, жалобы на боли. Болевая реакция повышена, холодный липкий пот. Гиперестезия, гиперрефлексия. Систолическое артериальное давление нормальное или повышенное. Пульс учащен.

При травмах опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждениями головного мозга, эректильная фаза шока может проходить на фоне отсутствующего сознания, брадикардии и длительного повышения артериального давления.

Длительность эректильной фазы — от 1-2 минут до нескольких часов, после чего травматический шок переходит в тяжелую торпидную фазу — наступает смена процессов возбуждения с нарастающим торможением.

Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 4 степени: легкий шок, шок средней тяжести, тяжелой степени, терминальное состояние.
I степень: легкий шок.
Общее состояние не внушает опасений. Сознание сохранено, правильно отвечает на вопросы. Кожа и слизистые бледные. Температура нормальная. Артериальное давление — 90-100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, учащенный до 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, но учащенное. Тоны сердца глуховатые. Объём циркулирующей крови снижен на 20%, или на 1000 мл. Особенностью легкой степени шока является способность к обратному развитию при проведении противошоковой терапии.
II степень: кожа с сероватым оттенком, холодная. Пульс до 110 ударов в минуту. Артериальное давление — 80 мм рт. ст. Объём циркулирующей крови снижен на 30%. Дыхание поверхностное, учащенное.
III степень: в этой стадии шока кожа имеет серовато-синюшный цвет, покрыта холодным, липким пот. Больной адинамичен. Пульс — 120-130 ударов в минуту. Артериальное давление — 70 мм рт. ст. Объём циркулирующей крови снижен на 45%.
IV степень: терминальное состояние. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Пульс слабый. Дыхание поверхностное. ОЦК Снижен на 50 %, или на2500 мл.

Терминальное состояние подразделяется на 3 категории:
— предагональное состояние,
— атональное,
— клиническая смерть.

Наиболее информативным критерием при шоке является уровень систолического давления — выше 70 мм рт. ст. считается менее опасным; при падении ниже 50 мм рт. ст. нарушается кровоснабжение жизненно важных органов — сердца и головного мозга.

Изменения кровотока при шоке приводят к нарушению функции печени. Гемолизированная ткань печени выделяет вещество ферритин, способствующее развитию гипотонии.

Нарушения функции почек связаны с расстройством регионарной, кровотока и микроциркуляции, что приводит к уменьшению контрационной и фильтрационной способности. Снижается диурез вплоть до анурии.

При тяжелых множественных или сочетанных повреждениях диагностические мероприятия должны быть разделены на этапы: место происшествия, транспорт, лечебное учреждение. На каждом из этих этапов необходимо определить степень нарушения жизненно важных функций. Необходимо оценить состояние сознания, качество дыхания, проходимость дыхательных путей, состояние пульса, артериальное давление, наличие наружного или внутреннего кровотечения. Затем следует приступить к диагностике травмы опорно-двигательного аппарата.

Особенно затруднительна оценка локализации и тяжести повреждений на фоне выраженного алкогольного опьянения при наличии черепно-мозговой травмы (нарушение сознания).

Первая помощь пострадавшему оказывается на месте проишествия.

В одних случаях она может быть неквалифицированной по типу взаимопомощи, в других — медицинской неспециализированной.

Объём первой помощи зависит от характера и тяжести травмы, от медицинской грамотности.

Клинические исследование Геморрагический шок: Гиперосмолярный лактат натрия, Лактат Рингера — Реестр клинических исследований

Диагностическая эффективность некоторых параметров центральной гемодинамики у детей при шоке Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПРИ ШОКЕ Сафаров З.Ф.1, Шарипов А.М.2, Голубина И.В.3, Кариева Ш.А.4 Email: [email protected]

‘Сафаров Зафар Файзуллаевич — ассистент; 2 Шарипов Алишер Мирхамидович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой; 3Голубина Ирина Вячеславовна — ассистент; 4Кариева Шахноза Абдукамаловна — ассистент, кафедра неотложной педиатрии. Медицина катастроф, Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Аннотация: в данной работе приведены результаты ретроспективного анализа историй болезни 143 детей в возрасте от 12 до 18 лет, находящихся на интенсивной терапии с наличием недостаточности функции жизненно важных органов. Были изучены результаты измерения показателей центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем кровообращения, шоковый индекс Альговера) в качестве диагностических критериев шока у детей.

Было выявлено, что достоверность шокового индекса Альговера достоверно демонстрирует диагностическую эффективность только для распознавания шока 1 стадии. При дальнейшем развитии стадий шока его достоверность значительно снижается. В то время, как разработанная авторами шкала по данным минутного объема кровообращения показывает высокие показатели чувствительности и специфичности, что позволяет считать ее более эффективным критерием диагностики шока у детей на различных стадиях его развития, приемлемый для использования на догоспитальном этапе экстренной медицинской помощи. Ключевые слова: шок у детей, центральная гемодинамика, шоковый индекс Альговера, ударный объем, минутный объем кровообращения, критические состояния.

DIAGNOSTIC EFFICIENCY OF CERTAIN PARAMETERS OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN CHILDREN WITH SHOCK Safarov Z.F.1, Sharipov A-М.2, Golubina I.V.3, Karieva ShA.4

‘Safarov Zafar Fayzullaevich — Teaching 2Sharipov Alisher Mirkhamidovich — Professor, Doctor of Medical Sciences, Head of Department; 3Golubina Irina Vyacheslavovna — Teaching Аssistant; 4Karieva Shakhnoza Abdukamalovna — Teaching Аssistant, DEPARTMENT OF EMERGENCY PEDIATRICS. DISASTER MEDICINE, TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE, TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN

Abstract: this report presents the results of a retrospective analysis of case histories of ’43 children aged ‘2 to ‘8 years who are under intensive care with the presence of insufficiency of the function of vital organs. The results of measurements of central hemodynamic parameters (stroke volume, minute volume of blood circulation, Algover shock index) were studied as diagnostic criteria for shock in children.

It was found that the reliability of the Algover shock index reliably demonstrates diagnostic efficacy only for recognition of stage ‘ shock. With the further development of stages of shock, its reliability is significantly reduced. While the scale developed by the authors according to the minute volume of blood circulation shows high rates of sensitivity and specificity, which makes it a more effective criterion for diagnosing shock in children at various stages of its development, acceptable for use at the prehospital stage of emergency medical care.

Keywords: shock in children, central hemodynamics, shock index of Algover, stroke volume, minute volume of blood circulation.

УДК 616-005

Актуальность: В настоящее время под термином «шок» понимают состояние острой сердечно-сосудистой дисфункции, при котороq снабжение кислородом и питательными веществами тканей недостаточно для обеспечения их метаболических потребностей [1].

Объем и характер противошоковой терапии определяется стадией и тяжестью шока. Большое значение имеет своевременность начатого лечения, а поэтому имеет значение правильная организация помощи, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Не случайно многие исследователи утверждают, что при хорошо продуманной организации работы можно достичь немалого прогресса в лечении, путем квалифицированного применения широко известных методов диагностики и лечения. При этом все большее признание получает постулат, что лечение должно начинаться до постановки точного диагноза [10, 12, 15, 17].

Для оценки проявлений и степени тяжести шока у детей многие авторы используют классификацию, выделяющие три степени шока и терминальные состояния [4, 5].

Прогнозирование результатов лечения — это возможность объективно выбрать лечебную тактику, оценить эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения.

В настоящее время существует более 50 шкал оценки тяжести, однако выбор наиболее информативных из них и простых в употреблении представляет значительные трудности по целому ряду причин: специфика самих шкал, шкалы с физиологическими, анатомическими показателями или их различные комбинации, с проблемами, возникающими вследствие различия понятий и терминов, принятыми в разных странах при определении различных видов повреждений и прочее. При разработке шкальных систем используются два метода: или происходит отбор переменных величин и оценка отдельных переменных величин с помощью экспертов на базе знаний и опыта, или составляется шкала с помощью статистической модели, исходя из набора анатомических, физиологических показателей или их комбинации [2, 6, 7, 16].

В 1954 году Старр [18] на основе экспериментального материала и клинических наблюдений предложил расчетный способ определения ударного объема сердца.

Изучение параметров центральной гемодинамики у детей, как в норме, так и при патологии, является недостаточно изученной проблемой и представляет значительный интерес для врачей различных специальностей. До последнего времени закономерности функционирования сердца и сопряженных с ним кровеносных сосудов пока ещё далеки до окончательного понимания. Это связано с тем, что в настоящее время одной из основных нерешенных проблем физиологии кровообращения остается создание механики сердечно-сосудистой системы как целого и изучение на этой основе закономерностей ее управления. Система кровообращения представляет собой гигантскую иерархию систем и подсистем, имеющих общие и специфические черты, функционирование которых подчинено единой цели — поддержанию, соответствующего принципу оптимальности в биологии, тока крови в органах и тканях живого организма. При этом, возможно лишь поэтапное решение указанной выше глобальной проблемы: изучение в отдельности особенностей функционирования и регуляции каждой из подсистем системы кровообращения, а затем, через установление взаимосвязей между ними, построение модели кровообращения как целого. В этой иерархии центральное место занимает подсистема сердца и сопряженных с ним сосудов, аорта и легочная артерия.

В настоящее время состояние насосной функции сердца оценивается показателями центральной гемодинамики, важнейшими из которых являются ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК) и общее периферическое сопротивление кровотоку (ОПС). Определение УО и МОК осуществляется прямыми (инвазивными) и непрямыми (неинвазивными) методами, а ОПС определяется по формуле Пуазейля.

Вместе с тем, необходимо иметь ввиду, что насосная функция сердца осуществляется посредством ритмичного чередования систолы и диастолы и характеризуется широких комплексом объемно фазовых показателей. Причем не только систолических, но и диастолических, диагностическая значимость которых не меньшая чем первых. Кроме того, установлено, что между важнейшими гемодинамическими показателями, сердечным выбросом и периферическим сопротивлением имеется определенное соотношение. Однако одновременное соответствие обоих показателей нормативам наблюдается лишь у половины обследованных детей. О патологических нарушениях говорит неадекватность соотношений между этими показателями (например, выброс у ребенка увеличен по сравнению с нормативом на 70%, а периферическое сопротивление снижено лишь на 30%) [9]. Причиной тому, что между сердечным выбросом и периферическим сопротивлением не установлено строгого соотношения является ошибочное представление о движении крови по кровеносным сосудам в

режиме Пуазейля. Такое представление противоречит принципу оптимальности в биологии, согласно которому все процессы, протекающие в биологических системах, характеризуются высочайшей экономичностью, иначе говоря, самыми высокими КПД. Если предположить, что кровь течет по кровеносным сосудам в режиме Пуазейля, то гидравлический КПД сосудов был бы чрезвычайно малым — 0,0314%, а он должен приближаться к единице [14]. Около сорока лет тому назад было показано, что режим начальной стадии разгонного течения в трубопроводе (сокращенно «третий режим») обладает высочайшим КПД до 0,95 — 0,99%. В дальнейшем было установлено, что кровь течет по кровеносным сосудам не в режиме Пуазейля, а в самом экономичном «третьем режиме» [13, 14]. На основе концепции движения крови по кровеносным сосудам неинвазивные способы определения параметров центральной гемодинамики, учитывают возраст больного при определении ударного объема сердца по формуле Старра. Значение ударного объема сердца, полученное по формуле Старра, умножают на разные коэффициенты.

Учитывая техническую сложность, опасность развития осложнений при критических состояниях и высокую стоимость проведения инвазивного мониторинга, современная медицина использовать развиваются неинвазивные методы определения сердечного выброса, такие как доплеровское определение скорости аортального кровотока и импедансная реография у детей в критических состояниях.

Доплеровское измерение скорости аортального кровотока (эхокардиографический метод) проводится с помощью датчика, помещаемого в надгрудинную ямку, в пищевод или в трахею. Затем определяется плошадь поперечного сечения аорты с помощью стандартной ультразвуковой техники. Полученные данные этих двух методов используются для расчета сердечного выброса — МОС. Однако авторы не рекомендовали использовать этот метод для гемодинамического мониторинга, так как он не был достаточно достоверным. Кроме того, доплеровское измерение скорости аортального кровотока предполагает допущение о параллельности всех элементарных струек крови, составляющих поток, движущийся через выбранное сечение, и требует высокой точности определения угла падения ультразвукового луча на лоцируемый поток или концы лепестков клапанов.

Импедансная реография (биоимпеданс) также используется для определения ударного объема и основана на регистрации изменений электропроводности грудной клетки, возникающий при соответствующих изменениях объема и скорости кровотока в грудной аорте. Попытки применения этого метода у критических больных были недостаточно успешны, хотя экспериментальные данные на усовершенствованной технике показали более ощутимые результаты, требующие дальнейшего изучения в педиатрической практике. Кроме этого, определение УО и МОС с помощью импедансной реографии во многом зависит как от точности измерения электрического импеданса, так и, в большей мере, от использования установленных полуэмпирическим путем математических зависимостей колебаний электрического импеданса тела человека от величины УО, геометрии грудной клетки, удельного сопротивления крови и др. [3, 8, 11].

Учитывая сложность приемлемости, применение этих способов определение речь не должно быть, особенно, на догоспитальных этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, для диагностики гемодинамических нарушений при критических состояниях у детей в настоящее время для догоспитальной практике не существует высокоинформативного и малоинвазивного эталонного метода определения показателей сердечного выброса (УО, МОС).

Цель исследования: изучение диагностической эффективности некоторых параметров центральной гемодинамики у детей в критическом состоянии с использованием шокового индекса Альговера и МОК

Материалы и методы исследования: Настоящее исследование проведено в клиники Ташкентского Педиатрического Медицинского Института ( ТашПМИ). Был проведён ретроспективный анализ историй болезни. Из общего количество больных 895 были выбраны 143 детей возрасте в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,0±0,16), находящихся в ОРИТ клиники ТашПМИ с соматической патологией и наличием недостаточности функции жизненно важных органов, которые поступили по линии скорой помощи города Ташкента. Пациенты по полу и возрасту распределились следующим образом (табл.1): Из общего количества детей (143), 74 (51,7%) детей составили девочек, 69 (48,2%) детей составили мальчиков.

Шок IV

Возраст Шок I Шок II Шок III степени или Всего

степени степени степени терминальные состоянии

Мальчики 10 39 21 4 74

Девочки 21 33 14 1 69

Итого 31 72 35 5 143

Анализируя данные в зависимости от тяжести состояния, следует констатировать, 138 детей (96,5%) больных был диагностирован шок, а у 5 (3,5%) — терминальные состоянии. Среди всех пациентов с клиникой шока самой многочисленной является шок 2 степень (72 человека, или 52,2%), с шоком 1 степени находилось под наблюдением 31 ребенка (25,5%), с тяжелым шоком находилось на лечении 35 детей (25,3%), в крайне тяжелом.

Больные были разделены на 2 группы. В первую — вошли 63 пациента, умершие в ранние сроки после поступления. Из них 29 умерли во время оказания экстренной медицинской помощи в шоковой палате приёмного отделения. Их средний возраст составил 13,9±2,3 года. У всех больных отмечен шок различного типа III степени. 19 больных, умерли на первые сутки с момента поступления в ОРИТ. Их средний возраст составил 14,6±1,8 года. Из них у 16 пациентов зарегистрирован шок III степени, у 3 — II степени. 15 больных умерло после 2-й сутки с момента поступления в ОРИТ. Средний возраст — 15,2±1,2 лет. Шок различного типа III степени наблюдался у 45, II — у 18 пациентов.

Группу выживших составили 80 больных с благоприятным исходом. Средний возраст 15,3±1,4 года. III степень шока зарегистрирована у 1 пациента, II — у 16, I — у 3 пациентов.

Системная антикоагуляционная терапия в составе интенсивной терапии проведена у 12 пациентов (у 5 пациентов с благоприятным исходом, у 7 — с летальным). У остальных пациентов тромболизис не проводился ввиду поздней госпитализации больных, либо в связи с наличием прямых противопоказаний.

Комплексное обследование больных с шоком включало в себя такие общеклинические методы исследования как тщательный анамнез жизни и заболевания, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Клиническая оценка состояния больного базировалась на объективные методы исследования и аппаратного мониторного контроля. С помощью мониторов контролировались следующие показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему.

Комплексное обследование больных с шоком включало первичную и вторичную ЛБСББ оценку, быстрый и фокусированный.

Частота сокращений сердца (удары в минуту) оценивалась по ЭКГ, достаточно трех отведений.

Артериальное давление (кривая, т.е. мгновенные значения, систолическое, диастолическое и среднее; принято, что средние значения систолического, диастолического и среднего давлений относятся к минуте, однако часто интервал усреднения не определен) измерялось с помощью катетера, проводимого обычно в левую лучевую артерию, и неинвазивно с помощью сфигмоманометра. При этом использовали манжетку различной ширины (они покрывали примерно 2\3 плеча, в зависимости от возраста или от окружности плеча). При исследовании артериального давления ее накладывали на 2 см. выше локтевого сустава так, чтобы под нее можно было подвести палец. Здесь надо учитывать, что неинвазивная измерения могут давать ошибку измерения диастолического давления до 20 мм рт. ст. и становятся затруднительными, когда систолическое давление ниже 40-50 мм рт. ст.

В исследовательской работе для определения изменений параметров центральной гемодинамики у детей использовали формулы Старра (90,97+0,54*ПД-0,57*ДАД-0,61*возраст пациента) и МОК по формуле (ЧСС (в мин)*УО). Провели сравнительный анализ по диагностики шока различных степеней, которые были определены степени шока на основе по клиническим показателями и по шоковому индексу Альговера по формуле (ЧСС (в мин)/ АД).

Кроме того, у больных с шоком определяли следующие параметры и лабораторные показатели:

Температура тела (кожная и/или ректальная) измеряли с помощью термисторных датчиков, подсоединенных к монитору. Разница температур подмышечной и центральной зависит от величины перфузии кожи;

Частоту дыхательных движений; Чрезкожная пульсоксиметрия — неинвазивное измерение насыщение гемоглобина артеризованной капилярной крови кислородом (БаО2), оценка перфузии тканей (по амплитуде), частоты пульса. Датчики подсоединяли к пальцу больного. Метод позволяет при проведении оксигенотерапии избежать токсических концентраций кислорода. Пульсоксиметрия отражает изменения кожной перфузии, на которую влияют такие факторы, как симпатическая иннервация, температура и давление датчика прибора. Пульсоксиметрия — быстрый метод диагностики выраженной гипоксии;

У детей с возможными заболеваниями или осложнениями со стороны легких выполняли по показаниям рентгенографическое исследование грудной клетки.

Для оценки вариационных рядов количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое наблюдаемой переменой (М), стандартная ошибка среднего арифметического (т). В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (М±т).

Все вышеперечисленные параметры были определены и фиксированы на истории болезни при оказании помощи, во время госпитализации (при поступлении в стационар) и при необходимости с первого дня после госпитализации.

Результаты: Учитывая, что в данной работе для определения параметров центральной гемодинамики у детей с критическими состояниями, для объективной оценки полученных результатов мы провели проспективные контрольное исследование у здоровых детей различного возраста. С этой целью нами изучены параметры ЦГ у 40 здоровых детей в возрасте от 12 года до 18 лет.

Исследование здоровых пациентов включало запись электрокардиограммы, которая производилась в первой половине дня через 2 — 2,5 часа после приема пищи, при температуре окружающей среды 21 —22 градуса по Цельсию. У больных ЭКГ записывали при поступлении в стационар затем ежедневно до выведения из шока, а также на 5 сутки лечения и при выписке, в реанимации — проводили кардиомониторинг.

Затем по ним рассчитывались следующие величины насосной функции сердца:

УО (мл) — ударный объем;

МОК (мл) = УО х ЧСС — минутный объем кровообращения;

Рассмотрим объемные параметры центральной гемодинамики, характеризующие насосную функцию сердца у здоровых детей (от 12 до 18 лет).

Таблица 2.Объемные параметры ЦГ у здоровых детей

Параметры Величины М±т

УО (мл) 64,0=0,85

МОК (л) 4,74±2,02

ЧСС 74,29±1,01

Примечание: М — среднее значение; т — ошибка среднего; — стандартное отклонение.

Как видно из таблицы 2 у детей школьного возраста среднее значение ударного объема (УО) находится в пределах 64,0 мл., минутный объем кровообращения (МОК) равняется 4,74 литра при средней частоте сердечных сокращений — 74,29.

Одним из важных показателей насосной функции сердца является ударный объем (УО). У детей возраста (от 12 до 18 лет) этот важный показатель достигает 64,0 мл.

Клинические проявления, по нашим наблюдениям, в 36 случаях преобладало психомоторное возбуждение, а всего у 3 детей преобладали заторможенность и угнетение ЦНС. У большинства больных (у 22 детей) систолическое АД (САД) регистрировалось в пределах нормальных значений (110,71 ± 0,49 мм. рт. ст.), а у 6 больных отмечалось повышение САД на 15 — 20 % (124,25 ± 3,61 мм. рт. ст.), а у 6 детей отмечалась незначительно выраженная гипотония — 93,25 ± 1,97 мм. рт. ст. Диастолическое давление (ДАД) определялось на нормальных величинах (71,0 ± 1,13 мм. рт. ст.). Пульсовое давление (ПД) определялось в пределах незначительных сниженных от нормальных величинах (38,38 ± 1,35 мм. рт. ст.). У 9 детей ЧСС была выше нормы за счёт тахикардии (88,46 ±1,15 ударов в мин.). У 11 детей отмечалась незначительно выраженная тахикардия выше 20% (129 ± 2,48) от нормы (95,43 ± 1,84 ударов в мин.) Кроме того, данные объективного обследования подтверждали наличие у пациентов с шоком первой степени тахипноэ (20,25 ± 0,39). Кожные покровы при этом были бледные, видимые слизистые, ногтевые ложа с цианотичным оттенком, у некоторых больных отмечался цианоз носогубного треугольника.

В среднем, дети с шоком первой степени находились в отделении реанимации и интенсивной терапии до 4 суток.

Шок второй степени, по нашим наблюдениям, возникал у 66 детей и у них преобладал заторможенность и угнетение ЦНС. При этом САД у подавляющего большинства детей регистрировалось ниже нормы (110,79±1,47 мм. рт. ст.), ДАД определялось на более низких значениях (68,1 ± 1,21 мм. рт. ст.), чем у больных с шоком первой степени. Пульсовое давление (ПД) определялось в пределах нормальных величинах (42,69 ± 1,10 мм. рт. ст.). Определятся тахикардия (ЧСС до 94,55 ± 1,63 ударов в мин.). У 13 детей отмечалась незначительно выраженная тахикардия выше 50% (152,87 ± 3,73) от нормы (113,13 ± 2,76 ударов в мин.). При этом пульс сниженного наполнения и напряжения. Кроме того, данные объективного обследования подтверждали наличие у пациентов с лёгким шоком тахипноэ (24,11 ± 0,79). Кожные покровы при этом резко бледные, видимые слизистые, ногтевые ложа с цианотичным оттенком, у некоторых больных отмечался цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.

При клинической проявления шока третей степени в течение первого часа нарушался гемодинамика, развивался децентрализация кровообращения. Все 17 больных поступили в детский хирургический стационар с нарушением сознания (8 детей в умеренном и глубоком оглушении, 6 — сопорозном сознании, 3 — в умеренной коме).

Систолическое артериальное давление (112,36 ± 4,40 мм. рт. ст.), ДАД определялось на очень низких значениях (64,82 ± 2,03 мм рт. ст.). Пульсовое давление (ПД) определялось в пределах нормальных величинах (47,55 ± 2,76 мм рт. ст.). Пульс слабого наполнения, иногда нитевидный. Отмечалась относительная брадикардия (109,45 ± 3,01 ударов в мин.). Кожные покровы цианотично-бледные. Дыхание частое, поверхностное (до 27,08±1,55 в мин.).

Терминальные состояния проявлялся у 5 детей, и при поступлении в стационар отмечалась клиника предагонального и агонального состояния (1 девочка поступила в состоянии клинической смерти). Систолическое артериальное давление (89,80±22,47 мм.рт.ст.), ДАД определялось очень низких значениях (44Д0±11,95 мм.рт.ст.). Пульсовое давление (ПД) определялось в пределах нормальных величинах (45,60 ± 14,10 мм.рт.ст.). Пульс на периферических артериях нитевидный или не определяется. Отмечалась выраженная тахикардия выше 50% (176,76 ± 10,13) от нормы (130,80 ± 7,49 ударов в мин.). Кожные покровы цианотично-бледные. Дыхание частое, поверхностное, у 5 детей отмечалось брадипноэ, сатурация кислорода в крови снизилось ниже 80%, всех этих больных интубировано и подключено к ИВЛ.

Основные клинические показатели у детей с шоком при поступлении представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные клинические показатели у детей с критическими состояниями

Степень шока

Показатель 1 степень 2 степень 3 степень

М±m М ± m М±m

САД 116,28 ± 2,36 104,46 ±2,49 81,25 ±4,77

ДАД 70,00 ± 2,00 61,78 ±2,05 47,08 ±2,78

ЧСС 88,46±1,15 94,55 ±1,63 109,45 ±3,01

ЧДД 22,55 ± 0,73 24,11 ±0,79 26,08 ± 1,55

М — среднее значение параметра; т — ошибка среднего; п — количество наблюдений, при этом р < 0,05.

Степень этих изменений взаимосвязана с тяжестью и степенью шока. Из таблицы видно, что показатели САД, ДАД, тахикардия, тахипноэ, позволяют диагностировать и определить степень шока.

В дальнейшем мы рассматривали показателей параметров ЦГ (ЧСС, УО, МОК.) в динамике и в зависимости от степени шока. В таблице 4 представлены параметры ЦГ у детей с критическими состояниями (процент от нормы).

Таблица 4. Параметры ЦГ у детей с критическими состояниями

Показатель Степень шока

1 степень М±m 2 степень М ± m 3 степень М±m Терминальные состоянии М±m

ЧСС 119,54±1,56 127,77 ±2,21 147,91 ± 4,07 176,76±10,13

УО 103 ±0,10 130 ±0,09 115 ±0,07 128±10,98

МОК 113 ± 0,14 122 ±0,08 117±0,10 224±16,44

М — среднее значение параметра, т — ошибка среднего, п-количество наблюдений, р < 0,05

Из таблицы видно, что у детей с шоком первой степени ЧСС превышает нормальные значения на 119%, у детей с шоком второй степени отмечается повышения ЧСС до 127% от нормы, определяется умеренная тахикардия. У детей с шоком третьей степени наблюдается умеренно выраженная тахикардия ЧСС до 148% от нормы. У детей с терминальными состояниями наблюдается более выраженная тахикардия ЧСС до 177% от нормы.

ЧСС УО

Рис. 3.2.1. Динамика ЧСС, УО и МОКу детей с шоком

Ударный объём, как один из показателей ЦГ, у детей с шоком первой степени, по нашим данным в день поступления в стационар УО составляет 97%. У больных с шоком второй степени, в день поступления в стационар составляет 105% от нормы. У детей с шоком третьей степени, при поступлении стационара составляет среднем 110% от нормы. У детей терминальным состояниям УО составляет 128% от нормы.

Из 5 пациентов, поступивших в стационара с клиникой шока четвёртой степени, 1 детей поступили в состоянии клинической смерти, 4 детей были доставлены в предагональном состоянии, у 1 детей в приёмном отделении диагностирована агония. На фоне проведения реанимационных мероприятий удалось записать ЭКГ и определить параметры гемодинамики у 3 детей. Для этих детей была характерна тахикардия до 93 — 112%, УО более чем 102 -152%, МОК на 204 — 216 % от нормы. При этом такую декомпенсацию в работе сердечно-сосудистой системы не могли устранить комплексными реанимационными мероприятиями.

Таким образом, рассматривая центральную гемодинамику у детей с шоком первой степени, следует подчеркнуть, МОК превышает нормальные значения и колеблется от 105% до 120%, что говорит о компенсаторном характере работы сердечно-сосудистой системы. У детей с шоком второй степени, в день поступления в стационар МОК составляет от 121 до 150% от нормы. МОК у больных с тяжёлым шоком третьей степени при поступлении в стационар определяется на уровне от 151 до 200% от нормы. У больных детей с терминальными состояниями при поступлении в стационар МОК составляет на уровне более 201 % от нормы.

Особенно значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались у больных с неблагоприятным исходом состояний. В эту группу входили дети с шоком третьей степени и терминальными состояниями. Параметры ЦГ представлены в таблице 5 (% от нормы).

Таблица 5. Параметры ЦГ у летальных детей с шоком третьей степени и терминальными состояниями

(процент от нормы) (п = 3)

Показатель 1 день М± т

ЧСС 176±10,13

УО 125 ± 14,67

МОК 197 ±13,45

М — среднее значение параметра, т — ошибка среднего, п-количество наблюдений.

Неблагоприятным признаком для этих больных явилось то, что как при поступлении, так и в последующие дни вследствие дефицита ОЦК различного генеза у детей с летальным исходом.

Для верификации шоковых состояний у детей с шоком мы использовали шоковый индекс Альговера.

100 80 60 40 20 0

12

Шок отсутствует 15,4% (п=22)

44

47

11 2 3 2 1

Шок II ст. 15,4% (п=22)

Терминальное состояние 2,1% (п=3)

Мальчики

Девочки

Рис. 2. Распределение больных по полу и степени развития шока согласно индексу Альговера (п=143)

По данным диаграммы, что индекс Альговера при шоке первой степени достоверность высокий при остальных степени шока этот индекс не показал высокую достоверность.

Рис. 3.2.3. Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности индексаААльговера и

шкалы по МОК

Определения степеней тяжести шока и терминальных состояний.

Впервые на основании клинических данных нами было разработана новая шкала, позволяющий определить степени тяжести шока наиболее точно относительно существующих индексов шока (Таблица 6).

Таблица 6. Шкала для определения степени шока по показателям МОК

1 степень от 105 до 120 %.

2 степень 121- 150%

3 степень 151-200%

Терминальная состояния более 201%

Недостатком данного способа является то, что он использовался только у детей с критическими состояниями обоего пола в возрасте от 12 до 18 лет, но не применялся у детей младше 12 возраста.

Техническим результатом нашего способа является повышение точности диагностики, снижение осложнений и летальности у детей с критическими состояниями.

Таким образом, применение нового метода диагностики критических состояний у детей позволяет повысить его точность диагностики, определять его степень догоспитальном и в первые часы поступления больного в стационар и рационально проводить интенсивную терапию.

70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 4. Сравнительная характеристика распределение больных по степеням шока клинических диагнозов,

индекса Альговера и шкалы по МОК

Выводы:

Достоверность шокового индекса Альговера высока только для шока 1 стадии. При дальнейшем развитии стадий шока его достоверность значительно снижается.

Разработанная шкала по МОК при диагностики степени развития шока предоставляет высоких показателей чувствительности и специфичности и это указывает, что использования шкалы по МОК даёт более достоверные результаты при диагностики шока по степеням у детей на ранних этапах оказания экстренной медицинской помощи.

Список литературы / References

1. Альес В. Ф. Интенсивная терапия ожогового шока у детей / Проблемы термической травмы у детей и подростков: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Екатеринбург, 2003. С. 53-54.

2. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Лящедко П.П. Объективная оценка тяжести травм / СПб. Учебное пособие, 1999. 110 с.

3. Гуревич М.И. [и др.]. Определение сердечного выброса методом термодилюции / Физиологический Журнал СССР, 1967. Т. 53. № 3 С. 350-354.

4. Джумабеков Т.А. Принципы интенсивной терапии травматического шока у детей / Политравма у детей хборник тезисов Всероссийского симпозиума. Самара, 2001. С. 29-30.

5. Ерекешов А.С. Определение степени травматического шока и острой кровопотери при множественных переломах и сочетанных повреждениях / Политравма у детей: сборник тезисов Всероссийского симпозиума. Самара, 2001. С. 34-35.

6. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и больных / М.: НИИСП им. Н.В Склифосовского, 1999. 38 с.

7. Картавепко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы // Анестезиология и реаниматология, 1997. № 4. Стр. 74-78.

8. Колотухин А.И., Щетинина Е.И., Окатьев В.С. Особенности сократимости миокарда и изменений внутрисердечной гемодинамики в периоде ожогового шока у детей / Актуальные вопросы диагностики лечения шока у детей: Сборник научных трудов. М., 1989. С. 3-14.

9. Мазо Р.Э., Король С.М. Особенности липидного обмена у детей с первичной артериальной гипертензией. Педиатрия, 1991. № 8. С. 8-11.

10. Назаренко Г.И. Травматический шок / Г.И. Назаренко // Вестник травматологии и ортопедии, 1994. № 1. С. 61 -66.

11. Назаров И.П. Коррекция кровообращения при термической травме / Вестник интенсивной терапии, 2000. № 2. С. 49-51.

12. Нурмагамбетова Б.К. Особенности неотложной помощи и транспортировки детей с сочетанной и комбинированной травмой, осложненной шоком на догоспитальном этапе / Политравма у детей: сборник тезисов Всероссийского симпозиума. Самара, 2001. С. 74-76.

13. Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов. М.: Мир, 1983. 400 с.

63,6

Шок отсутствует 1 степень 2 степень 3 степень

Н Клинический диагноз и По индексу Альговера

Терминальное состояние

14. Поединцев Г.М., Воронова О.К. Пределы нормальных колебаний параметров центральной гемодинамики человека. / В сб.: Медицинские информационные системы. Таганрог, 1993. Вып. 4 (XI). С. 137-143.

15. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S., 1987. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 27:370-378 (486).

16. Lushbaugh M.A. Critical care of the child with burns / M.A. Lushbaugh // Nurs Clin. North. Am., 1981. Vol. 16. № 4. P. 635-646.

17. Morgan W.M. Hemorrhagic and obstructive shock in pediatric patient / W.M. Morgan // NewHorir,1998.Vol. 6. № 2. P. 150-154.

18. Starr I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiac stroke volume from blood pressure and age. // Circulation, 1954. Vol. 9. P. 664-681.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭПИДЕМИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Косова В.Ю.1, Медведев И.Н.2 Email: [email protected]

‘Косова Виктория Юрьевна — магистрант; 2Медведев Илья Николаевич — доктор медицинских наук, доктор биологических наук, профессор, кафедра адаптивной физической культуры и рекреации, факультет физической культуры, Российский государственный социальный университет, г. Москва

Аннотация: в статье анализируется прогрессирование и развитие осложнений артериальной гипертонии (АГ). Рассматриваются современные аспекты эпидемиологии, патогенеза и классификации АГ. Показаны статистические данные по распространению АГ в России и сельской местности. Указываются несколько клинических рекомендаций по снижению верхней границы артериального давления. Описываются факторы кардиоваскулярного риска, основные патогенетические механизмы возникновения первичной АГ, течение АГ в зависимости от гемодинамического и гуморального профилей.

Ключевые слова: артериальная гипертония, АГ, эпидемиология, патогенез, классификация.

MODERN VIEW ON EPIDEMIOLOGY, PATHOGENESIS AND CLASSIFICATION ARTERIAL HYPERTENSION Kosova V.Yu.1, Medvedev I.N.2

‘Kosova Victoria Yuryevna — Master Student; 2Medvedev Ilya Nikolaevich — Doctor of Medicine, Doctor of Biological Sciences, Professor, DEPARTMENT OF ADAPTIVE PHYSICAL CULTURE AND REST, FACULTY OF PHYSICAL EDUCATION,

RUSSIAN STATE SOCIAL UNIVERSITY, MOSCOW

Abstract: the article analyzes the progression and development of complications of arterial hypertension (AH). The modern aspects of epidemiology, pathogenesis and classification of arterial hypertension are considered. Showing statistics on the spread of hypertension in Russia and rural areas. Several clinical guidelines for lowering the upper limit of blood pressure are indicated. Factors of cardiovascular risk, the main pathogenetic mechanisms of primary hypertension, the course of hypertension depending on the hemodynamic and humoral profiles are described. Keywords: arterial hypertension, hypertension, epidemiology, pathogenesis, classification.

УДК 6’6.’2

Современная медицинская наука продолжает активно развиваться и «берет под контроль» все новые и заболевания. Последовательно проводящиеся экспериментальные и клинические исследования обогащают медицинскую науку новыми знаниями и создают основы появления новых препаратов для лечения [12].

К сожалению, артериальная гипертония (АГ) остается заболеванием, распространение, прогрессирование и развитие осложнений которого пока снизить не удается. Все чаще АГ сочетается с различными обменными нарушениями, что усугубляет ее течение и ухудшает

ПАРАМЕТРЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ

 Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Максимишин С.В., Гирш А.О.

Раздел: Клинический опыт

УДК 616.379 – 008.64

МУЗ скорая медицинская помощь, г. Омск, Россия;

МУЗ ОГКБ №1 имени А.Н. Кабанова, г. Омск, Россия;

МУЗ ГКБСМП №1 г. Омск, г. Омск, Россия;

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск, Россия

Резюме. 

Целью исследования являлась оценка параметров гемостаза у больных с травматическим шоком 3 степени тяжести на фоне использования различных вариантов инфузионной терапии. Выявлено, что проведение инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 3 степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах лечения кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 малоэффективно корригирует системную гемодинамику и способствует возникновению негативных изменений гемостаза. Использование в программе инфузионной терапии больных с травматическим шоком 3 степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах лечения кристаллоидного раствора 0,9% натрия хлорида в сочетании с коллоидным раствором 4% модифицированного желатина способствует положительной динамике гемодинамического и волемического статуса пациентов, а также отсутствию влияния на гемостаз.

Ключевые слова: 

травматический шок, инфузионная терапия, гемостаз.

Авторская справка:

Стуканов Максим Михайлович

МУЗ станция скорой медицинской помощи, г. Омск, главный врач, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ОмГМА

Мамонтов Василий Васильевич

МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова; Главный врач, доктор медицинских наук профессор кафедры общей хирургии ОмГМА

Максимишин Сергей Валентинович

МУЗ городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, г. Омск; заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации 

Гирш Андрей Оттович

Омская государственная медицинская академия; доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 

Россия, г. Омск, 644052. ул. 24 Северная, д. 204, корпус 1. кв. 143

E-mail: [email protected]

STRUCTURE OF SHOCK-PRODUCING TRAUMA IN PATIENTS ADMITTED TO I LEVEL INJURY CARE CENTER IN ARKHANGELSK | Matveev

We present structural specification of shock-producing trauma in 140 patients admitted to I level injury care center (Arkhangelsk Regional Hospital) in 2008-2013 and in 104 patients with shock-producing trauma, treated in Arkhangelsk Medical Preventive Institution (MPI) in 2002. Study is observational, cohort, longitudinal, retrospective. Statistic analysis was made by using programmes EpiInfo (TM) 3.4.1. and SPSS 19.0 for Windows. Among 140 patients I degree traumatic shock (TS) was identified in 36 (25,7 %; 95 % CI: 18,5-32,9), II degree — in 72 (51,4 %; 95 % CI: 43,2-59,7), III degree in 30 (21,4 %; 95 % CI: 14,6-28,2) and IV degree in 2 (1,5 %; 95 % CI: 0,5-3,4) patients. As can be seen from the above among patients with shock-producing trauma more than half have TS II degree and its occurrence exceeds 2 times — TS I degree, 2,4 times — TS III degree and 36 times — TS IV degree. Changes are observed in structure of polytrauma and traumatic shock in patients treated in Arkhangelsk Regional Hospital till (2002) and later when the hospital got the status of I level injury care center (2013). Patients’ density with TS I degree increased 2,6 times, with с TS II degree — 5,6 times and with TS III degree — 2,4 times. These structural changes are due to routing of injured in pedestrian accidents and patients with catatrauma to I level injury care center. We have found out statistically significant decrease of patients density with pelvis injury — 1,7 times, 2 times with spinal cord injury and 1,6 times with intra-abdominal injury. However, significant increase of patients density with chest injury in 1,6 times is registered.

Исследование актуальных проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях и разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (на местном, территориальном, региональном и федеральном уровнях), методов обоснования и оптимизации программ диктует необходимость изучения травматического шока, определяющего тяжесть травматической болезни как системной реакции ор ганизма на тяжелую изолированную, множественную и сочетанную травму [1, 6, 7]. Углубленный многофакторный анализ шокогенной травмы и качества медицинской помощи, оказанной на специализированных догоспитальном и госпитальном этапах [3, 15], позволяет определить пути совершенствования системы оказания медицинской помощи в травмоцентрах, что служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий 11 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.07 для предотвращения и минимизации последствий тяжелых травм у пострадавших, в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций [2, 8, 9]. Одной из важнейших задач при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах является раннее выявление жизнеугрожающих синдромов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценка тяжести и характера повреждения костно-мышечной системы, груди, живота, позвоночника, черепно-мозговой травмы как при сочетанных, так и при множественных повреждениях [13, 17]. При этом, во-первых, сочетание диагностического процесса и полноценной противошоковой терапии, несомненно, позволит получить наилучшие результаты лечения. Во-вторых, анализ структуры шокогенной травмы у пострадавших, поступивших в травмоцентры северного региона, имеющего особые социальноэкономические [4, 10] и климатогеографические [5, 16] условия, позволит определить пути совершенствования системы оказания медицинской помощи на региональном уровне. Всё это и побудило провести настоящее исследование. Методы Проведён анализ историй болезней 140 пострадавших в возрасте 18 лет и старше с шокогенной травмой, включая изолированные, множественные и сочетанные повреждения, госпитализированных в период 2008-2013 годов по срочным показанием в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) — травмоцентр первого уровня (основная группа), и 104 пострадавших с шокогенной травмой, лечившихся в ЛПУ г. Архангельска в 2002 году (группа сравнения) (табл. 1). Таблица 1 Распределение пострадавших с шокогенной травмой по лечебно-профилактическим учреждениям г. Архангельска (n = 244) Вид травмы Лечебное учреждение Всего (человек) АОКБ (2008-2013) ЛПУ г. Архангельска (2002) Изолированная 49 — 49 Множественная 14 18 32 Сочетанная 77 86 163 Итого (человек) 140 104 244 Дизайн исследования — обсервационное, когорт-ное, продольное, ретроспективное. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 19.0 для Windows. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий количественных и качественных показателей выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона (х2) и точного двустороннего критерия Фишера. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 5 % (p < 0,05). Результаты Изучена тяжесть травматического шока (ТШ) в зависимости от характера и вида повреждений у пострадавших, поступивших в травмоцентр первого уровня (табл. 2). Таблица 2 Характеристика травматического шока у пострадавших с множественной, сочетанной и изолированной травмой, поступивших в Архангельскую областную клиническую больницу (n = 140) Сте пень тяже сти шока Вид травмы Итого Множествен ная Сочетанная Изолирован ная Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % I 3 21,4 8,3 15 19,5 41,7 18 36,7 50,0 36 25,7 100,0 II 9 64,3 12,5 41 53,2 57,0 22 44,9 30,5 72 51,4 100,0 III 2 14,3 6,7 20 26,0 66,7 8 16,3 26,6 30 21,4 100,0 IV — — 1 1,3 50,0 1 2,1 50,0 2 1,5 100,0 Всего 14 100,0 10,0 77 100,0 55,0 49 100,0 35,0 140 100,0 100,0 Среди 140 пострадавших ТШ I степени определен у 36 (25,7 %; 95 % ДИ: 18,5-32,9), II степени — у 72 (51,4 %; 95 % ДИ: 43,2-59,7), III степени — у 30 (21,4 %; 95 % ДИ: 14,6-28,2) и IV степени — у 2 (1,5 %; 95 % ДИ: 0,5-3,4) пациентов. По характеру повреждений большинство составляет сочетанная травма (55,0 %), меньшим количеством представлены изолированная (35,0 %) и множественная (10,0 %) травмы. Таким образом, среди всех пострадавших с шокогенной травмой более половины имеют ТШ II степени, и его частота превышает в 2 раза частоту ТШ I степени, в 2,4 раза — частоту ТШ III степени и в 36 раз — частоту ТШ IV степени. В структуре множественной травмы у 2/3 пациентов отмечен ТШ II степени (64,3 %; 95 % ДИ: 39,2-89,4), у меньшего в 3 раза количества — ТШ I степени (21,4 %) и в 4,5 раза меньше — ТШ III степени (14,3 %). При изолированной травме почти в половине случаев отмечен ТШ II степени (44,9 %; 95 % ДИ; 30,0 — 58,8), в меньшем количестве — I степени (36,7 %; 95 % ДИ: 23,2-50,2) и III (16,3 %; 95 % ДИ: 6,0-26,7). В одном случае отмечен ТШ IV степени (2,1 %; 95 % ДИ: 0,6-3,5). При сочетанной травме преобладают более тяжелые формы ТШ — II (53,2 %; 95 % ДИ: 42,1-64,4) 12 Экология человека 2016.07 Безопасность в чрезвычайных ситуациях и III (26,0 %; 95 % ДИ: 16,2 — 35,8) степени. В одном случае отмечен ТШ IV степени (1,3 %; 95 % ДИ: 0,5-3,2). В группе пострадавших с ТШ I степени доминирует изолированная травма (50,0 %: 95 % ДИ: 33,6-66,3), ТШ II степени — сочетанная травма (57,0 %; 95 % ДИ: 45,5-68,4), ТШ III степени -сочетанная травма (66,7 %; 95 % ДИ: 49,8-83,5), ТШ IV степени — сочетанная (50 %) и изолированная (50 %) травмы (95 % ДИ: 33,6-66,3). Следует заметить, что ТШ IV степени имели двое пострадавших. Особое место занимает изолированная травма, которая доминирует у пострадавших с ТШ I степени (50,0 %) и статистически значимо превышает удельный вес изолированной травмы при ТШ II (30,5 %) и III (26,6 %) степени, соответственно в 1,6 раза (х2 = 3,89; df = 1; p = 0,048) и 1,9 раза (х2 = 3,73; df = 1; p = 0,043). Обобщая вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что сочетанная шокогенная травма характеризуется наиболее высоким удельным весом тяжелого шока (III и IV степени) — 27,3 %, что превышает в 1,9 раза удельный вес тяжелого (III и IV степени) шока при множественной травме (14,3 %) и в 1,5 раза удельный вес тяжелого шока при изолированной травме (18,4 %). В то же время наиболее высокий удельный вес легкого (I и II степени) шока типичен для изолированной (81,6 %) и множественной (89,7 %) травмы (рис. 1). Рис. 1. Структура травматического шока в зависимости от вида травмы, % В сравнительном аспекте отмечаются изменения структуры политравмы и травматического шока у пострадавших, лечившихся в АОКБ до (2002) и после (2013) определения статуса больницы как травмо-центра первого уровня (рис. 2). Число пострадавших с ТШ за этот период времени выросло в 3,6 раза, с множественной травмой — в 7 раз, с сочетанной травмой — в 3,3 раза. Удельный вес пострадавших с ТШ I степени увеличился в 2,6 раза, ТШ II степени — в 5,6 раза и ТШ III степени в — 2,4 раза. Данные структурные изменения связаны с маршрутизацией пострадавших с дорожно-транспортными травмами и кататравмой в травмоцентр первого уровня. Рис. 2. Распределение пострадавших с шокогенной травмой по виду политравмы и по степени тяжести шока, лечившихся в Архангельской областной клинической больнице в 2013 (n = 91) и 2002 (n = 25) году С лечебно-тактической и организационной точек зрения представляют интерес данные о частоте различных видов повреждений. Среди 140 пострадавших с шокогенной травмой черепно-мозговая травма (ЧМТ) (24,0±4,9) % и переломы конечностей (23,3±4,9) % занимают ведущее место. Далее по частоте встречаемости следуют повреждения груди (19,8+4,6) % и живота (15,9+4,3)%. Другие локализации повреждений представлены значительно меньшим числом (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных с шокогенной травмой по локализации повреждений (n = 140) Число больных в 2013 г. Локализация повреждений Множе ственная травма (n=14) Сочетанная травма (n =77) Изоли рованная травма (n=49) Итого M±m Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Конечность 6 42,9 54 24,5 6 12,3 66 23,3 ± 4,9 Таз — — 21 9,6 — — 21 7,4 ± 3,0 Позвоноч ник 2 14,3 7 3,2 3 6,1 12 4,3 ± 2,3 Грудь 1 7,1 50 22,7 5 10,2 56 19,8 ± 4,6 Живот — — 25 11,4 20 40,8 45 15,9 ± 4,3 ЧМТ 1 7,1 61 27,7 6 12,3 68 24,0 ± 4,9 Множе ственные ранения 4 28,6 2 0,9 9 18,3 15 5,3 ± 2,6 Всего 14 100,0 220 100,0 49 100,0 283 100,0 При множественной травме пострадавшие с переломами конечностей (42,9%) и позвоночника (14,3%) составляют большинство. В группе пострадавших с сочетанной травмой преобладают пострадавшие с ЧМТ (27,7%), переломами конечностей (24,5%) и травмой груди (22,7). При изолированной травме у 31 (63,3 %) человека доминирующий очаг повреждения формировался вследствие резаных и колотых ран с повреждением внутренних органов живота, груди и конечностей с повреждением магистральных сосудов и развитием геморрагического шока. 13 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.07 Проведен мониторинг локализаций повреждений за период 2002 — 2013 годов (рис. 3). Выявлено статистически значимое уменьшение удельного веса пострадавших с травмой таза в 1,7 раза (х2 = 3,94; df = 1; p = 0,047), травмой позвоночника в 2 раза (х2 = 7,20; df = 1; p = 0,007) и травмой живота в 1,6 раза (х2 = 12,17; df = 1; p < 0,001), в то же время отмечается значимое увеличение удельного веса пострадавших с травмой груди в 1,6 раза (х2 = 6,42; df = 1; p = 0,011). Рис. 3. Локализация повреждений при шокогенной множественной и сочетанной травме за период 2002-2013 годов, % Несомненно, данные структурные изменения по локализации повреждений являются следствием изменения социально-экономических факторов и механогенеза травм. Обсуждение результатов Медицинская помощь пострадавшим с политравмой, в том числе полученной в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП), должна быть организована в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», а также с основными принципами оказания такой помощи [11]. Одним из основополагающих принципов организации оказания медицинской помощи при ДТП является госпитализация пострадавших с политравмой в травмоцентры [14, 18, 19]. Принято выделять травмоцентры первого, второго и третьего уровня. В настоящее время следует признать, что одна из самых совершенных систем оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП имеется в Санкт-Петербурге, поскольку по количеству ДТП и пострадавших в них на 100 тыс. населения город существенно превосходит Москву и Россию в целом, однако показатель смертности от этой причины в нем в 2 раза ниже общероссийского и лишь в 1,2 раза выше, чем в Москве [12]. Анализ работы травмоцентров Санкт-Петербурга показал, что летальность при тяжелой механической травме в травмоцентрах первого уровня составляет около 15 %, в травмоцентрах второго уровня — около 20 %, а в других (не специализированных в отношении шокогенной травмы) стационарах — 37 % [14]. При этом наиболее часто в остром и раннем периодах травматической болезни пациенты погибают от шока, кровопотери, отека и дислокации головного мозга, а в более поздний период от пневмонии, сепсиса и других гнойно-инфекционных осложнений [1]. Однако новые формы организации медицинской помощи при тяжелой травме, концентрация пострадавших в травмоцентрах рождают и новые проблемы. Необходима разработка и внедрение новых медико-экономических стандартов лечения пострадавших с сочетанными травмами. Также возникла и необходимость реструктуризации коечного фонда стационаров, в частности, реанимационная обеспеченность в многопрофильных больницах в целом ниже современной потребности при обслуживании сложившихся потоков госпитализированных по экстренным показаниям, что, несомненно, в итоге влияет на показатели госпитальной летальности [15]. В то же время, несмотря на возникшие новые проблемы, анализ литературных источников и анализ работы травмоцентров позволяет сделать вывод о правильности современной концепции создания в регионах страны и крупных городах системы травмоцен-тров, что крайне важно для решения организационных и лечебных вопросов оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в рамках дальнейшего развития теоретических и практических задач медицины катастроф и обеспечения безопасности населения в чрезвычайных ситуациях.

1. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. № 1. C. 6-15.
2. Барачевский Ю.Е. Содержание управления и организации работы службы медицины катастроф в условиях чрезвычайных ситуаций // Главный врач: хозяйство и право. 2009. № 10. С. 37-47.
3. Бойко И.В., Зафт В.Б., Лазаренко Г.О. Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой на этапах медицинской эвакуации // Медицина неотложных состояний. 2013. № 2. С. 77-84.
4. Бузинов P.B., Зайцева Т.Н., Лазарева Н.К., Гудков А.Б. Социально-гигиенический мониторинг в Архангельской области: достижения и перспективы: монография. Архангельск: СГМУ, 2005. 260 с.
5. Гудков А.Б., Лукманова Н.Б., Раменская Е.Б. Человек в приполярном регионе Европейского Севера: эколого-физиологические аспекты. Архангельск: ИПЦ САФУ, 2013. 184 с.
6. Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 4. С. 4-6.
7. Закарян А.А. Система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком: дис.. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 201 1. 330 с.
8. Колесников А.Н., Серединская А.И., Симаков М.М., Бутко А.С., Стасюк В.Н., Высочин В.Н., Лозовский Р.С., Андреева Т.В., Мендзяк Р.М. Проблемы оказания неотложной помощи пациентам с травматическим шоком и основные направления организации интенсивной терапии // Травма. 2011. Т. 12, № 1. С. 12-16.
9. Матвеев Р.П., Медведев Г.М., Гудков А.Б. Возрастно-половая и социальная характеристики пострадавших с политравмой в областном центре северного региона в динамике за 20 лет // Экология человека. 2006. № 1. С. 52-54.
10. Никитин Ю.П., Хаснулин В.И., Гудков А.Б. Современные проблемы северной медицины и усилия учёных по их решению // Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия: Медико-биологические науки. 2014. № 3. С. 63-72.
11. Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». URL: http://old.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1430 (дата обращения 17.08.2015)
12. Статистика ДТП. URL: http://www.vashamashina.ru/statistics-traffic-accident/html (дата обращения 17.08.2015).
13. Суворов С.Г., Розинов В.Н. Смертельный детский дорожно-транспортный травматизм. Организационные аспекты медицинской помощи // Медицина катастроф. 2014. № 4 (88). С. 11 — 15.
14. Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Сененченко Г.И. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, полученной при дорожно-транспортных происшествиях, в Санкт-Петербурге // Экология человека. 2015. № 6. С. 3-8.
15. Хубутия М.Ш., Карасев Н.А., Курилин Б.Л. Развитие реанимационного коечного фонда в многопрофильных стационарах Москвы и его влияние на результаты лечебной деятельности // Скорая медицинская помощь. 2012. № 3. С. 45-49.
16. Чащин В.П., Сюрин С.А., Гудков А.Б., Попова О.Н., Воронин А.Ю. Воздействие промышленных загрязнений атмосферного воздуха на организм работников, выполняющих трудовые операции на открытом воздухе в условиях холода // Медицина труда и промышленная экология. 2014. № 9. С. 20-26.
17. Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Толстихина Т.А., Кузнецов С.Ю. Особенности диагностики и лечения повреждений внутренних органов при тяжелой сочетанной травме // Скорая медицинская помощь. 2003. № 2. С. 110-111.
18. Amini R., Lavoie A., Moore L. Pediatric trauma mortality by type of designated hospital in a mature inclusive trauma system // Journal of emergencies, trauma and shock. 2011. N 4. P. 12-19.
19. Garwe Т. Survival benefit of transfer to tertiary trauma centers for major trauma patients initially presenting to nontertiary trauma centers // Acad. Emerg. Med. 2010. Vol. 17, N 11. P. 1223-1232.

Views

Abstract — 115

PDF (Russian) — 141

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Геморрагический шок — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Шок относится к недостаточной перфузии тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и способностью организма его поставлять. Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок. Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей.В этом упражнении будут изучены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, подгруппы гиповолемического шока, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните определение шока.

• Обобщите оценку геморрагического шока.

• Краткое описание возможных вариантов лечения геморрагического шока.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения ухода и коммуникации для улучшения результатов лечения пациентов с геморрагическим шоком.

Введение

Шок относится к недостаточной перфузии тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и способностью организма его снабжать. Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок.Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей. В этой статье будут рассмотрены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, разновидности гиповолемического шока.

Этиология

Хотя чаще всего о них думают при травмах, существует множество причин геморрагического шока, которые охватывают многие системы.Наиболее частой причиной является тупая или проникающая травма, за которой следуют верхние и нижние желудочно-кишечные источники. Описаны акушерские, сосудистые, ятрогенные и даже урологические источники. Кровотечение может быть как внешним, так и внутренним. Существенная кровопотеря, приводящая к нарушению гемодинамики, может произойти в грудной клетке, брюшной полости или забрюшинном пространстве. Само бедро может вмещать от 1 до 2 л крови. Локализация и контроль источника кровотечения имеют первостепенное значение для лечения геморрагического шока, но выходят за рамки этой статьи.[1] [2] [3] [4]

Эпидемиология

Травма остается ведущей причиной смерти во всем мире, причем примерно половина из них связана с кровотечениями. В США в 2001 году травма была третьей ведущей причиной смерти в целом и ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 1 до 44 лет. Хотя травмы охватывают все демографические группы, они непропорционально сильно затрагивают молодежь: по данным одной страны, 40% травм приходится на возраст от 20 до 39 лет. Из этих 40% наибольшая заболеваемость приходилась на возраст от 20 до 24 лет.[5] [6] [7]

Преобладают случаи геморрагического шока в результате травмы. В течение одного года один травматологический центр сообщил, что 62,2% массивных переливаний крови происходят в условиях травмы. Остальные случаи делятся на сердечно-сосудистую хирургию, реанимацию, кардиологию, акушерство и общую хирургию, при этом при травмах используется более 75% продуктов крови.

По мере того, как пациенты стареют, физиологические резервы уменьшаются, вероятность применения антикоагулянтов увеличивается, а количество сопутствующих заболеваний увеличивается.В связи с этим пожилые пациенты с меньшей вероятностью справятся с физиологическим стрессом геморрагического шока и могут быстрее декомпенсации.

Патофизиология

Геморрагический шок возникает из-за истощения внутрисосудистого объема из-за кровопотери до такой степени, что он не может удовлетворить потребность тканей в кислороде. В результате митохондрии больше не могут поддерживать аэробный метаболизм для производства кислорода и переключаются на менее эффективный анаэробный метаболизм, чтобы удовлетворить потребность клеток в аденозинтрифосфате.В последнем процессе пируват продуцируется и превращается в молочную кислоту для регенерации никотинамидадениндинуклеотида (НАД +) для поддержания некоторой степени клеточного дыхания в отсутствие кислорода.

Организм компенсирует потерю объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сократительной способности с последующей активацией барорецепторов, что приводит к активации симпатической нервной системы и периферической вазоконстрикции. Обычно наблюдается небольшое повышение диастолического артериального давления при сужении пульсового давления.Поскольку диастолическое наполнение желудочков продолжает снижаться, а сердечный выброс уменьшается, систолическое артериальное давление падает.

Из-за активации симпатической нервной системы кровь отводится от некритических органов и тканей, чтобы сохранить кровоснабжение жизненно важных органов, таких как сердце и мозг. Продлевая работу сердца и мозга, это также приводит к тому, что другие ткани лишаются кислорода, что приводит к увеличению выработки молочной кислоты и ухудшению ацидоза. Это ухудшение ацидоза наряду с гипоксемией, если его не исправить, в конечном итоге приводит к потере периферической вазоконстрикции, ухудшению гемодинамики и смерти.

Компенсация организма зависит от сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, возраста и приема вазоактивных препаратов. Из-за этих факторов реакция на частоту сердечных сокращений и артериальное давление чрезвычайно вариабельна, и поэтому на них нельзя полагаться как на единственное средство диагностики.

Ключевым фактором патофизиологии геморрагического шока является развитие коагулопатии, вызванной травмой. Коагулопатия развивается как сочетание нескольких процессов. Традиционно считается, что причиной коагулопатии при травме является одновременная потеря факторов свертывания крови из-за кровотечения, гемодилюции реанимационными жидкостями и дисфункции каскада свертывания, вторичной по отношению к ацидозу и гипотермии.Однако эта традиционная модель коагулопатии, вызванной травмой, может быть слишком ограниченной. Дальнейшие исследования показали, что степень коагулопатии начинается у 25–56% пациентов до начала реанимации. Это привело к признанию коагулопатии, вызванной травмой, как суммы двух различных процессов: острой коагулопатии травмы и коагулопатии, вызванной реанимацией.

Коагулопатия, вызванная травмой, резко ухудшается при наличии ацидоза и гипотермии. Ацидоз отрицательно влияет на активность факторов свертывания, истощение фибриногена и количество тромбоцитов.Гипотермия (ниже 34 ° C) усугубляет коагулопатию, нарушая коагуляцию, и является независимым фактором риска смерти при геморрагическом шоке.

Анамнез и физические данные

Важно распознать степень кровопотери по показателям жизненно важных функций и отклонениям психического статуса. Классификация геморрагического шока Американской коллегии хирургов по продвинутой системе жизнеобеспечения при травмах (ATLS) связывает количество кровопотери с ожидаемыми физиологическими реакциями у здорового пациента весом 70 кг. Поскольку общий объем циркулирующей крови составляет примерно 7% от общей массы тела, это составляет примерно пять литров для среднего пациента мужского пола весом 70 кг.

• Класс 1: потеря объема до 15% от общего объема крови, примерно 750 мл. Частота сердечных сокращений минимально повышенная или нормальная. Обычно нет изменений артериального давления, пульсового давления или частоты дыхания.

• Класс 2: потеря объема от 15% до 30% от общего объема крови, от 750 мл до 1500 мл. Частота сердечных сокращений и частота дыхания повышаются (от 100 до 120 ударов в минуту, от 20 до 24 часов). Пульсовое давление начинает сужаться, но систолическое артериальное давление может не измениться или немного снизиться.

• Класс 3: потеря объема от 30% до 40% от общего объема крови, от 1500 мл до 2000 мл. Происходит значительное падение артериального давления и изменение психического статуса. Частота сердечных сокращений и частота дыхания значительно повышены (более 120 ударов в минуту). Снижается диурез. Заполнение капилляров задерживается.

• Класс 4: потеря объема более 40% от общего объема крови. Гипотония с узким пульсовым давлением (менее 25 мм рт. Ст.). Тахикардия становится более выраженной (более 120 ударов в минуту), а психическое состояние все больше изменяется.Моча минимальная или отсутствует. Заполнение капилляров задерживается.

Опять же, вышесказанное относится к здоровому человеку весом 70 кг. При оценке пациентов необходимо учитывать клинические факторы. Например, пожилые пациенты, принимающие бета-адреноблокаторы, могут изменить физиологический ответ пациента на уменьшение объема крови, подавляя механизм увеличения частоты сердечных сокращений. С другой стороны, пациенты с исходной гипертензией могут иметь функциональную гипотензию с систолическим артериальным давлением 110 мм рт.

Оценка

Первым шагом в лечении геморрагического шока является распознавание. В идеале это должно произойти до развития гипотонии. Пристальное внимание следует уделять физиологической реакции на низкий объем крови. Первыми признаками могут быть тахикардия, тахипноэ и сужение пульсового давления. Холодные конечности и задержка наполнения капилляров являются признаками периферической вазоконстрикции. [8] [9] [10] [11]

При травмах ATLS предлагает алгоритмический подход через первичные и вторичные исследования.Медицинский осмотр и радиологические исследования могут помочь локализовать источники кровотечения. Ультразвук травмы или сфокусированная оценка с сонографией на травму (FAST) во многих случаях включались в первоначальные обследования. Сообщается, что специфичность сканирования FAST превышает 99%, но отрицательный результат УЗИ не исключает внутрибрюшной патологии.

Лечение / менеджмент

С более широким пониманием патофизиологии геморрагического шока лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений.Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме. [12] [13] [14] [15]

Гипотензивная реанимация предложена пациенту с геморрагическим шоком без травмы головы. Цель состоит в том, чтобы достичь систолического артериального давления 90 мм рт.ст., чтобы поддерживать перфузию тканей, не вызывая повторного кровотечения из недавно свернувшихся сосудов.Допустимая гипотензия — это средство ограничения введения жидкости до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено, при этом допускается короткий период субоптимальной перфузии органов-мишеней. Исследования допустимой гипотензии дали противоречивые результаты и должны учитывать тип травмы (проникающая или тупая), вероятность внутричерепной травмы, тяжесть травмы, а также близость к травматологическому центру и окончательный контроль кровотечения.

Количество, тип используемых жидкостей и конечные точки реанимации остаются темами многих исследований и дискуссий.Для реанимации кристаллоидов чаще всего используются физиологический раствор и лактатные рингеры. Недостаток нормального физиологического раствора заключается в том, что он вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз без анионной щели из-за высокого содержания хлоридов, в то время как лактатные звонаги могут вызывать метаболический алкалоз, поскольку метаболизм лактата восстанавливается в бикарбонат.

Последние тенденции в реанимации по борьбе с повреждениями сосредоточены на «гемостатической реанимации», которая способствует раннему использованию продуктов крови, а не обилию кристаллоидов, чтобы минимизировать метаболические нарушения, коагулопатию, вызванную реанимацией, и гемодилюцию, которая возникает при реанимации кристаллоидов.Конечная цель реанимации и соотношение продуктов крови остаются в центре многих исследований и дискуссий. Недавнее исследование не показало значительной разницы в смертности через 24 часа или 30 дней между соотношением 1: 1: 1 и 1: 1: 2 плазмы, тромбоцитов и упакованных эритроцитов. Однако пациенты, которые получали более сбалансированное соотношение 1: 1: 1, с меньшей вероятностью умирали в результате обескровливания в течение 24 часов и имели больше шансов достичь гемостаза.Кроме того, сокращение времени до первого переливания плазмы показало значительное снижение смертность при реанимационных мероприятиях.

Помимо продуктов крови, продукты, предотвращающие расщепление фибрина в сгустках, или антифибринолитики, были изучены на предмет их полезности в лечении геморрагического шока у пациентов с травмами. Было показано, что некоторые антифибринолитики безопасны и эффективны при плановой хирургии. Исследование CRASH-2 представляло собой рандомизированное контрольное испытание транексамовой кислоты по сравнению с плацебо при травмах, которое, как было показано, снижает общую смертность при введении в первые восемь часов травмы. Последующий анализ показывает дополнительную пользу транексамовой кислоты при введении в первые три часа после операции.

Реанимация для контроля повреждений должна происходить в сочетании с оперативным вмешательством для контроля источника кровотечения. Стратегии могут отличаться в зависимости от близости к окончательному лечению.

Дифференциальная диагностика

В то время как кровотечение является наиболее частой причиной шока у травмированного пациента, другие причины шока должны оставаться в дифференциале. Обструктивный шок может возникнуть на фоне напряженного пневмоторакса и тампонады сердца. Эту этиологию следует выявить при первичном обследовании.При травме головы или шеи неадекватная симпатическая реакция или нейрогенный шок — это тип распределительного шока, который вызывается снижением периферического сосудистого сопротивления. На это указывает неуместно низкая частота сердечных сокращений на фоне гипотонии. Ушиб сердца и инфаркты могут привести к кардиогенному шоку. Наконец, следует учитывать другие причины, не связанные с травмой или кровопотерей. У недифференцированного пациента с шоком, септическим шоком и токсическими причинами также различаются причины.

Жемчуг и другие проблемы

Травма является наиболее частой причиной геморрагического шока, но причины могут охватывать несколько систем.

Тахикардия обычно является первым аномальным признаком геморрагического шока. Поскольку организм пытается сохранить доставку кислорода к мозгу и сердцу, кровь отводится от конечностей и нежизнеспособных органов. Это вызывает холодные и смоделированные конечности с задержкой наполнения капилляров. Это шунтирование в конечном итоге приводит к обострению ацидоза.

«Смертельная триада» травмы — ацидоз, гипотермия и коагулопатия.

Коагулопатия, вызванная травмой, может возникать при отсутствии реанимационной гемодилюции.

Реанимация с контролем повреждений основана на трех принципах: допустимая гипотензия, гемостатическая реанимация и хирургическое вмешательство по борьбе с повреждениями. Допустимая гипотензия нацелена на систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст., допуская субоптимальную перфузию к конечным органам в течение ограниченного времени для достижения гемостаза.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин шока, и важно как можно скорее найти причину.Поскольку шок вызывает высокую заболеваемость и смертность, с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры интенсивной терапии, общий хирург, терапевт и реаниматолог.

Благодаря более широкому пониманию патофизиологии геморрагического шока, лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений». Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме.

Результаты зависят от причины, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и реакции пациента на лечение. [5] [16]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Корнблит Л.З., Мур Х.Б., Коэн М.Дж. Коагулопатия, вызванная травмой: прошлое, настоящее и будущее. J Thromb Haemost. 2019 июн; 17 (6): 852-862. [Бесплатная статья PMC: PMC6545123] [PubMed: 30985957]

2.

Karasu E, Nilsson B, Köhl J, Lambris JD, Huber-Lang M.Нацеливание на пути комплемента при полиорганной дисфункции, вызванной политравмой и сепсисом. Фронт Иммунол. 2019; 10: 543. [Бесплатная статья PMC: PMC6437067] [PubMed: 30949180]

3.

Deng M, Scott MJ, Fan J, Billiar TR. Местоположение является ключом к функционированию: HMGB1 при сепсисе и воспалении, вызванном травмой. J Leukoc Biol. 2019 июль; 106 (1): 161-169. [Бесплатная статья PMC: PMC6597316] [PubMed: 30946496]

4.

Истридж Б. Дж., Холкомб Дж. Б., Шакелфорд С. Результаты травматического геморрагического шока и эпидемиология предотвратимой смерти от травм.Переливание. 2019 апр; 59 (S2): 1423-1428. [PubMed: 30980749]

5.

Оваттанапанич Н., Читтаватанарат К., Бенякорн Т., Сирикун Дж. Риски и преимущества гипотензивной реанимации у пациентов с травматическим геморрагическим шоком: метаанализ. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 17 декабря 2018 г .; 26 (1): 107. [Бесплатная статья PMC: PMC6296142] [PubMed: 30558650]

6.

Scerbo MH, Holcomb JB, Taub E, Gates K, Love JD, Wade CE, Cotton BA. В травматологический центр опоздали: серьезная травма конечности без догоспитального жгута увеличила смертность от геморрагического шока.J Trauma Acute Care Surg. 2017 декабрь; 83 (6): 1165-1172. [PubMed: 291

]

7.

Erdman MO, Chardavoyne P, Olympia RP. Школьные медсестры на переднем крае медицины: подход к студенту с тяжелым травматическим кровотечением. НАСН Щ Медсестра. 2019 сентябрь; 34 (5): 280-286. [PubMed: 305]

8.

Nagata N, Ishii N, Manabe N, Tomizawa K, Urita Y, Funabiki T., Fujimori S., Kaise M. Рекомендации по толстокишечному дивертикулярному кровотечению и толстому дивертикулиту: Японская гастроэнтерологическая ассоциация.Пищеварение. 2019; 99 Приложение 1: 1-26. [PubMed: 30625484]

9.

Батлер Ф.К., Холкомб Д. Истридж Б., Фишер А.Д., Глассер Дж. Дж., Герни Дж., Дженкинс Д.А., Йоханнигман Дж., Кинг Д.Р., Котвал Р.С., Литтлджон Л.Ф., Мабри Р.Л., Мартин М.Дж., Майлз Е.А., Монтгомери Х.Р., Северный DM, О’Коннор К.С., Расмуссен Т.Э., Riesberg JC, Spinella PC, Stockinger Z, Strandenes G, Via DK, Weber MA. Расширенная реанимация при оказании медицинской помощи раненым в боевых тактических условиях: изменение руководства TCCC 18-01: 14 октября 2018 г.J Spec Oper Med. 2018 Зима; 18 (4): 37-55. [PubMed: 30566723]

10.

Martel MJ. № 115-Геморрагический шок. J Obstet Gynaecol Can. 2018 декабрь; 40 (12): e874-e882. [PubMed: 30527081]

11.

Ковальски А., Брэндис Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2020 г. Шоковая реанимация. [PubMed: 30521251]

12.

Валентайн С.Л., Бембеа М.М., Мушински Дж. А., Шолетт Дж. М., доктор А, Спинелла П.С., Штайнер М.Э., Туччи М., Хассан Н.Э., Паркер Р.И., Лакруа Дж., Аргент А., Карсон Дж. Л., Реми К.Э., Демарет П., Эмерио Дж., Кнейбер М.К.Дж., Гузетта Н., Холл М.В., Макрэ Д., Карам О., Рассел Р.Т., Стрикер П.А., Фогель А.М., Таскер Р.С., Турджен А.Ф., Шварц С.М., Виллемс А., Джозефсон К.Д., Любанский НЛК. , Lehmann LE, Stanworth SJ, Zantek ND, Bunchman TE, Cheifetz IM, Fortenberry JD, Delaney M, van de Watering L, Robinson KA, Malone S, Steffen KM, Bateman ST., Инициатива по экспертизе трансфузий и анемии в педиатрической больнице (TAXI). Сеть исследований крови педиатрических отделений интенсивной терапии (BloodNet) и Сеть исследователей острых травм легких и сепсиса у детей (PALISI). Консенсусные рекомендации по практике переливания эритроцитов у детей в критическом состоянии из Инициативы по экспертизе переливания крови и анемии в педиатрической больнице. Pediatr Crit Care Med. 2018 сентябрь; 19 (9): 884-898. [Бесплатная статья PMC: PMC6126913] [PubMed: 30180125]

13.

Тан Дж, Ши З, Ху Дж, Ву Х, Ян Ц., Ле Г, Чжао Дж.Оптимальная последовательность хирургических вмешательств для гемодинамически нестабильных пациентов с переломом таза: сетевой метаанализ. Am J Emerg Med. 2019 Апрель; 37 (4): 571-578. [PubMed: 29933894]

14.

Диксон Дж. М., Ван X, Сент-Джон А. Э., Лим Э. Б., Стерн С.А., Уайт, штат Нью-Джерси. Реанимация с контролем повреждений с добавлением вазопрессина в модели тяжелой политравмы с травматическим повреждением головного мозга и неконтролируемым внутренним кровотечением. Mil Med. 01 сентября 2018; 183 (9-10): e460-e466. [PubMed: 29547998]

15.

Hussmann B, Schoeneberg C, Jungbluth P, Heuer M, Lefering R, Maek T., Hildebrand F, Lendemans S, Pape HC. Усиленная объемная догоспитальная терапия не приводит к улучшению результатов у пациентов с тяжелыми травмами и тяжелой черепно-мозговой травмой. BMC Emerg Med. 2019 Янв 23; 19 (1): 13. [Бесплатная статья PMC: PMC6343344] [PubMed: 30674281]

Геморрагический шок — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжающееся образовательное мероприятие

Шок означает недостаточную перфузию тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и кислородом. снабдить его.Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок. Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей. В этом упражнении будут изучены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, подгруппы гиповолемического шока, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните определение шока.

• Обобщите оценку геморрагического шока.

• Краткое описание возможных вариантов лечения геморрагического шока.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения ухода и коммуникации для улучшения результатов лечения пациентов с геморрагическим шоком.

Введение

Шок относится к недостаточной перфузии тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и способностью организма его снабжать. Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок. Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей.В этой статье будут рассмотрены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, разновидности гиповолемического шока.

Этиология

Хотя чаще всего о них думают при травмах, существует множество причин геморрагического шока, которые охватывают многие системы. Наиболее частой причиной является тупая или проникающая травма, за которой следуют верхние и нижние желудочно-кишечные источники. Описаны акушерские, сосудистые, ятрогенные и даже урологические источники. Кровотечение может быть как внешним, так и внутренним.Существенная кровопотеря, приводящая к нарушению гемодинамики, может произойти в грудной клетке, брюшной полости или забрюшинном пространстве. Само бедро может вмещать от 1 до 2 л крови. Локализация и контроль источника кровотечения имеют первостепенное значение для лечения геморрагического шока, но выходят за рамки данной статьи. [1] [2] [3] [4]

Эпидемиология

Травмы остаются ведущей причиной смерти во всем мире, причем примерно половина из них связана с кровотечениями. В США в 2001 году травма была третьей ведущей причиной смерти в целом и ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 1 до 44 лет.Хотя травмы охватывают все демографические группы, они непропорционально сильно затрагивают молодежь: по данным одной страны, 40% травм приходится на возраст от 20 до 39 лет. Из этих 40% наибольшая заболеваемость приходилась на возраст от 20 до 24 лет. [5] [6] [7]

Преобладают случаи геморрагического шока в результате травмы. В течение одного года один травматологический центр сообщил, что 62,2% массивных переливаний крови происходят в условиях травмы. Остальные случаи делятся на сердечно-сосудистую хирургию, реанимацию, кардиологию, акушерство и общую хирургию, при этом при травмах используется более 75% продуктов крови.

По мере того, как пациенты стареют, физиологические резервы уменьшаются, вероятность применения антикоагулянтов увеличивается, а количество сопутствующих заболеваний увеличивается. В связи с этим пожилые пациенты с меньшей вероятностью справятся с физиологическим стрессом геморрагического шока и могут быстрее декомпенсации.

Патофизиология

Геморрагический шок возникает из-за истощения внутрисосудистого объема из-за кровопотери до такой степени, что он не может удовлетворить потребность тканей в кислороде. В результате митохондрии больше не могут поддерживать аэробный метаболизм для производства кислорода и переключаются на менее эффективный анаэробный метаболизм, чтобы удовлетворить потребность клеток в аденозинтрифосфате.В последнем процессе пируват продуцируется и превращается в молочную кислоту для регенерации никотинамидадениндинуклеотида (НАД +) для поддержания некоторой степени клеточного дыхания в отсутствие кислорода.

Организм компенсирует потерю объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сократительной способности с последующей активацией барорецепторов, что приводит к активации симпатической нервной системы и периферической вазоконстрикции. Обычно наблюдается небольшое повышение диастолического артериального давления при сужении пульсового давления.Поскольку диастолическое наполнение желудочков продолжает снижаться, а сердечный выброс уменьшается, систолическое артериальное давление падает.

Из-за активации симпатической нервной системы кровь отводится от некритических органов и тканей, чтобы сохранить кровоснабжение жизненно важных органов, таких как сердце и мозг. Продлевая работу сердца и мозга, это также приводит к тому, что другие ткани лишаются кислорода, что приводит к увеличению выработки молочной кислоты и ухудшению ацидоза. Это ухудшение ацидоза наряду с гипоксемией, если его не исправить, в конечном итоге приводит к потере периферической вазоконстрикции, ухудшению гемодинамики и смерти.

Компенсация организма зависит от сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, возраста и приема вазоактивных препаратов. Из-за этих факторов реакция на частоту сердечных сокращений и артериальное давление чрезвычайно вариабельна, и поэтому на них нельзя полагаться как на единственное средство диагностики.

Ключевым фактором патофизиологии геморрагического шока является развитие коагулопатии, вызванной травмой. Коагулопатия развивается как сочетание нескольких процессов. Традиционно считается, что причиной коагулопатии при травме является одновременная потеря факторов свертывания крови из-за кровотечения, гемодилюции реанимационными жидкостями и дисфункции каскада свертывания, вторичной по отношению к ацидозу и гипотермии.Однако эта традиционная модель коагулопатии, вызванной травмой, может быть слишком ограниченной. Дальнейшие исследования показали, что степень коагулопатии начинается у 25–56% пациентов до начала реанимации. Это привело к признанию коагулопатии, вызванной травмой, как суммы двух различных процессов: острой коагулопатии травмы и коагулопатии, вызванной реанимацией.

Коагулопатия, вызванная травмой, резко ухудшается при наличии ацидоза и гипотермии. Ацидоз отрицательно влияет на активность факторов свертывания, истощение фибриногена и количество тромбоцитов.Гипотермия (ниже 34 ° C) усугубляет коагулопатию, нарушая коагуляцию, и является независимым фактором риска смерти при геморрагическом шоке.

Анамнез и физические данные

Важно распознать степень кровопотери по показателям жизненно важных функций и отклонениям психического статуса. Классификация геморрагического шока Американской коллегии хирургов по продвинутой системе жизнеобеспечения при травмах (ATLS) связывает количество кровопотери с ожидаемыми физиологическими реакциями у здорового пациента весом 70 кг. Поскольку общий объем циркулирующей крови составляет примерно 7% от общей массы тела, это составляет примерно пять литров для среднего пациента мужского пола весом 70 кг.

• Класс 1: потеря объема до 15% от общего объема крови, примерно 750 мл. Частота сердечных сокращений минимально повышенная или нормальная. Обычно нет изменений артериального давления, пульсового давления или частоты дыхания.

• Класс 2: потеря объема от 15% до 30% от общего объема крови, от 750 мл до 1500 мл. Частота сердечных сокращений и частота дыхания повышаются (от 100 до 120 ударов в минуту, от 20 до 24 часов). Пульсовое давление начинает сужаться, но систолическое артериальное давление может не измениться или немного снизиться.

• Класс 3: потеря объема от 30% до 40% от общего объема крови, от 1500 мл до 2000 мл. Происходит значительное падение артериального давления и изменение психического статуса. Частота сердечных сокращений и частота дыхания значительно повышены (более 120 ударов в минуту). Снижается диурез. Заполнение капилляров задерживается.

• Класс 4: потеря объема более 40% от общего объема крови. Гипотония с узким пульсовым давлением (менее 25 мм рт. Ст.). Тахикардия становится более выраженной (более 120 ударов в минуту), а психическое состояние все больше изменяется.Моча минимальная или отсутствует. Заполнение капилляров задерживается.

Опять же, вышесказанное относится к здоровому человеку весом 70 кг. При оценке пациентов необходимо учитывать клинические факторы. Например, пожилые пациенты, принимающие бета-адреноблокаторы, могут изменить физиологический ответ пациента на уменьшение объема крови, подавляя механизм увеличения частоты сердечных сокращений. С другой стороны, пациенты с исходной гипертензией могут иметь функциональную гипотензию с систолическим артериальным давлением 110 мм рт.

Оценка

Первым шагом в лечении геморрагического шока является распознавание. В идеале это должно произойти до развития гипотонии. Пристальное внимание следует уделять физиологической реакции на низкий объем крови. Первыми признаками могут быть тахикардия, тахипноэ и сужение пульсового давления. Холодные конечности и задержка наполнения капилляров являются признаками периферической вазоконстрикции. [8] [9] [10] [11]

При травмах ATLS предлагает алгоритмический подход через первичные и вторичные исследования.Медицинский осмотр и радиологические исследования могут помочь локализовать источники кровотечения. Ультразвук травмы или сфокусированная оценка с сонографией на травму (FAST) во многих случаях включались в первоначальные обследования. Сообщается, что специфичность сканирования FAST превышает 99%, но отрицательный результат УЗИ не исключает внутрибрюшной патологии.

Лечение / менеджмент

С более широким пониманием патофизиологии геморрагического шока лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений.Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме. [12] [13] [14] [15]

Гипотензивная реанимация предложена пациенту с геморрагическим шоком без травмы головы. Цель состоит в том, чтобы достичь систолического артериального давления 90 мм рт.ст., чтобы поддерживать перфузию тканей, не вызывая повторного кровотечения из недавно свернувшихся сосудов.Допустимая гипотензия — это средство ограничения введения жидкости до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено, при этом допускается короткий период субоптимальной перфузии органов-мишеней. Исследования допустимой гипотензии дали противоречивые результаты и должны учитывать тип травмы (проникающая или тупая), вероятность внутричерепной травмы, тяжесть травмы, а также близость к травматологическому центру и окончательный контроль кровотечения.

Количество, тип используемых жидкостей и конечные точки реанимации остаются темами многих исследований и дискуссий.Для реанимации кристаллоидов чаще всего используются физиологический раствор и лактатные рингеры. Недостаток нормального физиологического раствора заключается в том, что он вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз без анионной щели из-за высокого содержания хлоридов, в то время как лактатные звонаги могут вызывать метаболический алкалоз, поскольку метаболизм лактата восстанавливается в бикарбонат.

Последние тенденции в реанимации по борьбе с повреждениями сосредоточены на «гемостатической реанимации», которая способствует раннему использованию продуктов крови, а не обилию кристаллоидов, чтобы минимизировать метаболические нарушения, коагулопатию, вызванную реанимацией, и гемодилюцию, которая возникает при реанимации кристаллоидов.Конечная цель реанимации и соотношение продуктов крови остаются в центре многих исследований и дискуссий. Недавнее исследование не показало значительной разницы в смертности через 24 часа или 30 дней между соотношением 1: 1: 1 и 1: 1: 2 плазмы, тромбоцитов и упакованных эритроцитов. Однако пациенты, которые получали более сбалансированное соотношение 1: 1: 1, с меньшей вероятностью умирали в результате обескровливания в течение 24 часов и имели больше шансов достичь гемостаза.Кроме того, сокращение времени до первого переливания плазмы показало значительное снижение смертность при реанимационных мероприятиях.

Помимо продуктов крови, продукты, предотвращающие расщепление фибрина в сгустках, или антифибринолитики, были изучены на предмет их полезности в лечении геморрагического шока у пациентов с травмами. Было показано, что некоторые антифибринолитики безопасны и эффективны при плановой хирургии. Исследование CRASH-2 представляло собой рандомизированное контрольное испытание транексамовой кислоты по сравнению с плацебо при травмах, которое, как было показано, снижает общую смертность при введении в первые восемь часов травмы. Последующий анализ показывает дополнительную пользу транексамовой кислоты при введении в первые три часа после операции.

Реанимация для контроля повреждений должна происходить в сочетании с оперативным вмешательством для контроля источника кровотечения. Стратегии могут отличаться в зависимости от близости к окончательному лечению.

Дифференциальная диагностика

В то время как кровотечение является наиболее частой причиной шока у травмированного пациента, другие причины шока должны оставаться в дифференциале. Обструктивный шок может возникнуть на фоне напряженного пневмоторакса и тампонады сердца. Эту этиологию следует выявить при первичном обследовании.При травме головы или шеи неадекватная симпатическая реакция или нейрогенный шок — это тип распределительного шока, который вызывается снижением периферического сосудистого сопротивления. На это указывает неуместно низкая частота сердечных сокращений на фоне гипотонии. Ушиб сердца и инфаркты могут привести к кардиогенному шоку. Наконец, следует учитывать другие причины, не связанные с травмой или кровопотерей. У недифференцированного пациента с шоком, септическим шоком и токсическими причинами также различаются причины.

Жемчуг и другие проблемы

Травма является наиболее частой причиной геморрагического шока, но причины могут охватывать несколько систем.

Тахикардия обычно является первым аномальным признаком геморрагического шока. Поскольку организм пытается сохранить доставку кислорода к мозгу и сердцу, кровь отводится от конечностей и нежизнеспособных органов. Это вызывает холодные и смоделированные конечности с задержкой наполнения капилляров. Это шунтирование в конечном итоге приводит к обострению ацидоза.

«Смертельная триада» травмы — ацидоз, гипотермия и коагулопатия.

Коагулопатия, вызванная травмой, может возникать при отсутствии реанимационной гемодилюции.

Реанимация с контролем повреждений основана на трех принципах: допустимая гипотензия, гемостатическая реанимация и хирургическое вмешательство по борьбе с повреждениями. Допустимая гипотензия нацелена на систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст., допуская субоптимальную перфузию к конечным органам в течение ограниченного времени для достижения гемостаза.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин шока, и важно как можно скорее найти причину.Поскольку шок вызывает высокую заболеваемость и смертность, с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры интенсивной терапии, общий хирург, терапевт и реаниматолог.

Благодаря более широкому пониманию патофизиологии геморрагического шока, лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений». Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме.

Результаты зависят от причины, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и реакции пациента на лечение. [5] [16]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Корнблит Л.З., Мур Х.Б., Коэн М.Дж. Коагулопатия, вызванная травмой: прошлое, настоящее и будущее. J Thromb Haemost. 2019 июн; 17 (6): 852-862. [Бесплатная статья PMC: PMC6545123] [PubMed: 30985957]

2.

Karasu E, Nilsson B, Köhl J, Lambris JD, Huber-Lang M.Нацеливание на пути комплемента при полиорганной дисфункции, вызванной политравмой и сепсисом. Фронт Иммунол. 2019; 10: 543. [Бесплатная статья PMC: PMC6437067] [PubMed: 30949180]

3.

Deng M, Scott MJ, Fan J, Billiar TR. Местоположение является ключом к функционированию: HMGB1 при сепсисе и воспалении, вызванном травмой. J Leukoc Biol. 2019 июль; 106 (1): 161-169. [Бесплатная статья PMC: PMC6597316] [PubMed: 30946496]

4.

Истридж Б. Дж., Холкомб Дж. Б., Шакелфорд С. Результаты травматического геморрагического шока и эпидемиология предотвратимой смерти от травм.Переливание. 2019 апр; 59 (S2): 1423-1428. [PubMed: 30980749]

5.

Оваттанапанич Н., Читтаватанарат К., Бенякорн Т., Сирикун Дж. Риски и преимущества гипотензивной реанимации у пациентов с травматическим геморрагическим шоком: метаанализ. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 17 декабря 2018 г .; 26 (1): 107. [Бесплатная статья PMC: PMC6296142] [PubMed: 30558650]

6.

Scerbo MH, Holcomb JB, Taub E, Gates K, Love JD, Wade CE, Cotton BA. В травматологический центр опоздали: серьезная травма конечности без догоспитального жгута увеличила смертность от геморрагического шока.J Trauma Acute Care Surg. 2017 декабрь; 83 (6): 1165-1172. [PubMed: 291

]

7.

Erdman MO, Chardavoyne P, Olympia RP. Школьные медсестры на переднем крае медицины: подход к студенту с тяжелым травматическим кровотечением. НАСН Щ Медсестра. 2019 сентябрь; 34 (5): 280-286. [PubMed: 305]

8.

Nagata N, Ishii N, Manabe N, Tomizawa K, Urita Y, Funabiki T., Fujimori S., Kaise M. Рекомендации по толстокишечному дивертикулярному кровотечению и толстому дивертикулиту: Японская гастроэнтерологическая ассоциация.Пищеварение. 2019; 99 Приложение 1: 1-26. [PubMed: 30625484]

9.

Батлер Ф.К., Холкомб Д. Истридж Б., Фишер А.Д., Глассер Дж. Дж., Герни Дж., Дженкинс Д.А., Йоханнигман Дж., Кинг Д.Р., Котвал Р.С., Литтлджон Л.Ф., Мабри Р.Л., Мартин М.Дж., Майлз Е.А., Монтгомери Х.Р., Северный DM, О’Коннор К.С., Расмуссен Т.Э., Riesberg JC, Spinella PC, Stockinger Z, Strandenes G, Via DK, Weber MA. Расширенная реанимация при оказании медицинской помощи раненым в боевых тактических условиях: изменение руководства TCCC 18-01: 14 октября 2018 г.J Spec Oper Med. 2018 Зима; 18 (4): 37-55. [PubMed: 30566723]

10.

Martel MJ. № 115-Геморрагический шок. J Obstet Gynaecol Can. 2018 декабрь; 40 (12): e874-e882. [PubMed: 30527081]

11.

Ковальски А., Брэндис Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2020 г. Шоковая реанимация. [PubMed: 30521251]

12.

Валентайн С.Л., Бембеа М.М., Мушински Дж. А., Шолетт Дж. М., доктор А, Спинелла П.С., Штайнер М.Э., Туччи М., Хассан Н.Э., Паркер Р.И., Лакруа Дж., Аргент А., Карсон Дж. Л., Реми К.Э., Демарет П., Эмерио Дж., Кнейбер М.К.Дж., Гузетта Н., Холл М.В., Макрэ Д., Карам О., Рассел Р.Т., Стрикер П.А., Фогель А.М., Таскер Р.С., Турджен А.Ф., Шварц С.М., Виллемс А., Джозефсон К.Д., Любанский НЛК. , Lehmann LE, Stanworth SJ, Zantek ND, Bunchman TE, Cheifetz IM, Fortenberry JD, Delaney M, van de Watering L, Robinson KA, Malone S, Steffen KM, Bateman ST., Инициатива по экспертизе трансфузий и анемии в педиатрической больнице (TAXI). Сеть исследований крови педиатрических отделений интенсивной терапии (BloodNet) и Сеть исследователей острых травм легких и сепсиса у детей (PALISI). Консенсусные рекомендации по практике переливания эритроцитов у детей в критическом состоянии из Инициативы по экспертизе переливания крови и анемии в педиатрической больнице. Pediatr Crit Care Med. 2018 сентябрь; 19 (9): 884-898. [Бесплатная статья PMC: PMC6126913] [PubMed: 30180125]

13.

Тан Дж, Ши З, Ху Дж, Ву Х, Ян Ц., Ле Г, Чжао Дж.Оптимальная последовательность хирургических вмешательств для гемодинамически нестабильных пациентов с переломом таза: сетевой метаанализ. Am J Emerg Med. 2019 Апрель; 37 (4): 571-578. [PubMed: 29933894]

14.

Диксон Дж. М., Ван X, Сент-Джон А. Э., Лим Э. Б., Стерн С.А., Уайт, штат Нью-Джерси. Реанимация с контролем повреждений с добавлением вазопрессина в модели тяжелой политравмы с травматическим повреждением головного мозга и неконтролируемым внутренним кровотечением. Mil Med. 01 сентября 2018; 183 (9-10): e460-e466. [PubMed: 29547998]

15.

Hussmann B, Schoeneberg C, Jungbluth P, Heuer M, Lefering R, Maek T., Hildebrand F, Lendemans S, Pape HC. Усиленная объемная догоспитальная терапия не приводит к улучшению результатов у пациентов с тяжелыми травмами и тяжелой черепно-мозговой травмой. BMC Emerg Med. 2019 Янв 23; 19 (1): 13. [Бесплатная статья PMC: PMC6343344] [PubMed: 30674281]

Геморрагический шок — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжающееся образовательное мероприятие

Шок означает недостаточную перфузию тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и кислородом. снабдить его.Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок. Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей. В этом упражнении будут изучены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, подгруппы гиповолемического шока, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Объясните определение шока.

• Обобщите оценку геморрагического шока.

• Краткое описание возможных вариантов лечения геморрагического шока.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения ухода и коммуникации для улучшения результатов лечения пациентов с геморрагическим шоком.

Введение

Шок относится к недостаточной перфузии тканей из-за дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и способностью организма его снабжать. Классически выделяют четыре категории шока: гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и распределительный шок. Гиповолемический шок возникает, когда внутрисосудистый объем уменьшается до сердечно-сосудистой системы. Гиповолемический шок может быть вызван сильным обезвоживанием по разным причинам или кровопотерей.В этой статье будут рассмотрены патофизиология, диагностика и лечение геморрагического шока, разновидности гиповолемического шока.

Этиология

Хотя чаще всего о них думают при травмах, существует множество причин геморрагического шока, которые охватывают многие системы. Наиболее частой причиной является тупая или проникающая травма, за которой следуют верхние и нижние желудочно-кишечные источники. Описаны акушерские, сосудистые, ятрогенные и даже урологические источники. Кровотечение может быть как внешним, так и внутренним.Существенная кровопотеря, приводящая к нарушению гемодинамики, может произойти в грудной клетке, брюшной полости или забрюшинном пространстве. Само бедро может вмещать от 1 до 2 л крови. Локализация и контроль источника кровотечения имеют первостепенное значение для лечения геморрагического шока, но выходят за рамки данной статьи. [1] [2] [3] [4]

Эпидемиология

Травмы остаются ведущей причиной смерти во всем мире, причем примерно половина из них связана с кровотечениями. В США в 2001 году травма была третьей ведущей причиной смерти в целом и ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 1 до 44 лет.Хотя травмы охватывают все демографические группы, они непропорционально сильно затрагивают молодежь: по данным одной страны, 40% травм приходится на возраст от 20 до 39 лет. Из этих 40% наибольшая заболеваемость приходилась на возраст от 20 до 24 лет. [5] [6] [7]

Преобладают случаи геморрагического шока в результате травмы. В течение одного года один травматологический центр сообщил, что 62,2% массивных переливаний крови происходят в условиях травмы. Остальные случаи делятся на сердечно-сосудистую хирургию, реанимацию, кардиологию, акушерство и общую хирургию, при этом при травмах используется более 75% продуктов крови.

По мере того, как пациенты стареют, физиологические резервы уменьшаются, вероятность применения антикоагулянтов увеличивается, а количество сопутствующих заболеваний увеличивается. В связи с этим пожилые пациенты с меньшей вероятностью справятся с физиологическим стрессом геморрагического шока и могут быстрее декомпенсации.

Патофизиология

Геморрагический шок возникает из-за истощения внутрисосудистого объема из-за кровопотери до такой степени, что он не может удовлетворить потребность тканей в кислороде. В результате митохондрии больше не могут поддерживать аэробный метаболизм для производства кислорода и переключаются на менее эффективный анаэробный метаболизм, чтобы удовлетворить потребность клеток в аденозинтрифосфате.В последнем процессе пируват продуцируется и превращается в молочную кислоту для регенерации никотинамидадениндинуклеотида (НАД +) для поддержания некоторой степени клеточного дыхания в отсутствие кислорода.

Организм компенсирует потерю объема за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сократительной способности с последующей активацией барорецепторов, что приводит к активации симпатической нервной системы и периферической вазоконстрикции. Обычно наблюдается небольшое повышение диастолического артериального давления при сужении пульсового давления.Поскольку диастолическое наполнение желудочков продолжает снижаться, а сердечный выброс уменьшается, систолическое артериальное давление падает.

Из-за активации симпатической нервной системы кровь отводится от некритических органов и тканей, чтобы сохранить кровоснабжение жизненно важных органов, таких как сердце и мозг. Продлевая работу сердца и мозга, это также приводит к тому, что другие ткани лишаются кислорода, что приводит к увеличению выработки молочной кислоты и ухудшению ацидоза. Это ухудшение ацидоза наряду с гипоксемией, если его не исправить, в конечном итоге приводит к потере периферической вазоконстрикции, ухудшению гемодинамики и смерти.

Компенсация организма зависит от сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, возраста и приема вазоактивных препаратов. Из-за этих факторов реакция на частоту сердечных сокращений и артериальное давление чрезвычайно вариабельна, и поэтому на них нельзя полагаться как на единственное средство диагностики.

Ключевым фактором патофизиологии геморрагического шока является развитие коагулопатии, вызванной травмой. Коагулопатия развивается как сочетание нескольких процессов. Традиционно считается, что причиной коагулопатии при травме является одновременная потеря факторов свертывания крови из-за кровотечения, гемодилюции реанимационными жидкостями и дисфункции каскада свертывания, вторичной по отношению к ацидозу и гипотермии.Однако эта традиционная модель коагулопатии, вызванной травмой, может быть слишком ограниченной. Дальнейшие исследования показали, что степень коагулопатии начинается у 25–56% пациентов до начала реанимации. Это привело к признанию коагулопатии, вызванной травмой, как суммы двух различных процессов: острой коагулопатии травмы и коагулопатии, вызванной реанимацией.

Коагулопатия, вызванная травмой, резко ухудшается при наличии ацидоза и гипотермии. Ацидоз отрицательно влияет на активность факторов свертывания, истощение фибриногена и количество тромбоцитов.Гипотермия (ниже 34 ° C) усугубляет коагулопатию, нарушая коагуляцию, и является независимым фактором риска смерти при геморрагическом шоке.

Анамнез и физические данные

Важно распознать степень кровопотери по показателям жизненно важных функций и отклонениям психического статуса. Классификация геморрагического шока Американской коллегии хирургов по продвинутой системе жизнеобеспечения при травмах (ATLS) связывает количество кровопотери с ожидаемыми физиологическими реакциями у здорового пациента весом 70 кг. Поскольку общий объем циркулирующей крови составляет примерно 7% от общей массы тела, это составляет примерно пять литров для среднего пациента мужского пола весом 70 кг.

• Класс 1: потеря объема до 15% от общего объема крови, примерно 750 мл. Частота сердечных сокращений минимально повышенная или нормальная. Обычно нет изменений артериального давления, пульсового давления или частоты дыхания.

• Класс 2: потеря объема от 15% до 30% от общего объема крови, от 750 мл до 1500 мл. Частота сердечных сокращений и частота дыхания повышаются (от 100 до 120 ударов в минуту, от 20 до 24 часов). Пульсовое давление начинает сужаться, но систолическое артериальное давление может не измениться или немного снизиться.

• Класс 3: потеря объема от 30% до 40% от общего объема крови, от 1500 мл до 2000 мл. Происходит значительное падение артериального давления и изменение психического статуса. Частота сердечных сокращений и частота дыхания значительно повышены (более 120 ударов в минуту). Снижается диурез. Заполнение капилляров задерживается.

• Класс 4: потеря объема более 40% от общего объема крови. Гипотония с узким пульсовым давлением (менее 25 мм рт. Ст.). Тахикардия становится более выраженной (более 120 ударов в минуту), а психическое состояние все больше изменяется.Моча минимальная или отсутствует. Заполнение капилляров задерживается.

Опять же, вышесказанное относится к здоровому человеку весом 70 кг. При оценке пациентов необходимо учитывать клинические факторы. Например, пожилые пациенты, принимающие бета-адреноблокаторы, могут изменить физиологический ответ пациента на уменьшение объема крови, подавляя механизм увеличения частоты сердечных сокращений. С другой стороны, пациенты с исходной гипертензией могут иметь функциональную гипотензию с систолическим артериальным давлением 110 мм рт.

Оценка

Первым шагом в лечении геморрагического шока является распознавание. В идеале это должно произойти до развития гипотонии. Пристальное внимание следует уделять физиологической реакции на низкий объем крови. Первыми признаками могут быть тахикардия, тахипноэ и сужение пульсового давления. Холодные конечности и задержка наполнения капилляров являются признаками периферической вазоконстрикции. [8] [9] [10] [11]

При травмах ATLS предлагает алгоритмический подход через первичные и вторичные исследования.Медицинский осмотр и радиологические исследования могут помочь локализовать источники кровотечения. Ультразвук травмы или сфокусированная оценка с сонографией на травму (FAST) во многих случаях включались в первоначальные обследования. Сообщается, что специфичность сканирования FAST превышает 99%, но отрицательный результат УЗИ не исключает внутрибрюшной патологии.

Лечение / менеджмент

С более широким пониманием патофизиологии геморрагического шока лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений.Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме. [12] [13] [14] [15]

Гипотензивная реанимация предложена пациенту с геморрагическим шоком без травмы головы. Цель состоит в том, чтобы достичь систолического артериального давления 90 мм рт.ст., чтобы поддерживать перфузию тканей, не вызывая повторного кровотечения из недавно свернувшихся сосудов.Допустимая гипотензия — это средство ограничения введения жидкости до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено, при этом допускается короткий период субоптимальной перфузии органов-мишеней. Исследования допустимой гипотензии дали противоречивые результаты и должны учитывать тип травмы (проникающая или тупая), вероятность внутричерепной травмы, тяжесть травмы, а также близость к травматологическому центру и окончательный контроль кровотечения.

Количество, тип используемых жидкостей и конечные точки реанимации остаются темами многих исследований и дискуссий.Для реанимации кристаллоидов чаще всего используются физиологический раствор и лактатные рингеры. Недостаток нормального физиологического раствора заключается в том, что он вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз без анионной щели из-за высокого содержания хлоридов, в то время как лактатные звонаги могут вызывать метаболический алкалоз, поскольку метаболизм лактата восстанавливается в бикарбонат.

Последние тенденции в реанимации по борьбе с повреждениями сосредоточены на «гемостатической реанимации», которая способствует раннему использованию продуктов крови, а не обилию кристаллоидов, чтобы минимизировать метаболические нарушения, коагулопатию, вызванную реанимацией, и гемодилюцию, которая возникает при реанимации кристаллоидов.Конечная цель реанимации и соотношение продуктов крови остаются в центре многих исследований и дискуссий. Недавнее исследование не показало значительной разницы в смертности через 24 часа или 30 дней между соотношением 1: 1: 1 и 1: 1: 2 плазмы, тромбоцитов и упакованных эритроцитов. Однако пациенты, которые получали более сбалансированное соотношение 1: 1: 1, с меньшей вероятностью умирали в результате обескровливания в течение 24 часов и имели больше шансов достичь гемостаза.Кроме того, сокращение времени до первого переливания плазмы показало значительное снижение смертность при реанимационных мероприятиях.

Помимо продуктов крови, продукты, предотвращающие расщепление фибрина в сгустках, или антифибринолитики, были изучены на предмет их полезности в лечении геморрагического шока у пациентов с травмами. Было показано, что некоторые антифибринолитики безопасны и эффективны при плановой хирургии. Исследование CRASH-2 представляло собой рандомизированное контрольное испытание транексамовой кислоты по сравнению с плацебо при травмах, которое, как было показано, снижает общую смертность при введении в первые восемь часов травмы. Последующий анализ показывает дополнительную пользу транексамовой кислоты при введении в первые три часа после операции.

Реанимация для контроля повреждений должна происходить в сочетании с оперативным вмешательством для контроля источника кровотечения. Стратегии могут отличаться в зависимости от близости к окончательному лечению.

Дифференциальная диагностика

В то время как кровотечение является наиболее частой причиной шока у травмированного пациента, другие причины шока должны оставаться в дифференциале. Обструктивный шок может возникнуть на фоне напряженного пневмоторакса и тампонады сердца. Эту этиологию следует выявить при первичном обследовании.При травме головы или шеи неадекватная симпатическая реакция или нейрогенный шок — это тип распределительного шока, который вызывается снижением периферического сосудистого сопротивления. На это указывает неуместно низкая частота сердечных сокращений на фоне гипотонии. Ушиб сердца и инфаркты могут привести к кардиогенному шоку. Наконец, следует учитывать другие причины, не связанные с травмой или кровопотерей. У недифференцированного пациента с шоком, септическим шоком и токсическими причинами также различаются причины.

Жемчуг и другие проблемы

Травма является наиболее частой причиной геморрагического шока, но причины могут охватывать несколько систем.

Тахикардия обычно является первым аномальным признаком геморрагического шока. Поскольку организм пытается сохранить доставку кислорода к мозгу и сердцу, кровь отводится от конечностей и нежизнеспособных органов. Это вызывает холодные и смоделированные конечности с задержкой наполнения капилляров. Это шунтирование в конечном итоге приводит к обострению ацидоза.

«Смертельная триада» травмы — ацидоз, гипотермия и коагулопатия.

Коагулопатия, вызванная травмой, может возникать при отсутствии реанимационной гемодилюции.

Реанимация с контролем повреждений основана на трех принципах: допустимая гипотензия, гемостатическая реанимация и хирургическое вмешательство по борьбе с повреждениями. Допустимая гипотензия нацелена на систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст., допуская субоптимальную перфузию к конечным органам в течение ограниченного времени для достижения гемостаза.

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин шока, и важно как можно скорее найти причину.Поскольку шок вызывает высокую заболеваемость и смертность, с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры интенсивной терапии, общий хирург, терапевт и реаниматолог.

Благодаря более широкому пониманию патофизиологии геморрагического шока, лечение травм расширилось от простого метода массивной трансфузии до более комплексной стратегии лечения «реанимации с контролем повреждений». Концепция реанимации с контролем повреждений фокусируется на разрешающей гипотензии, гемостатической реанимации и контроле кровотечения для адекватного лечения «летальной триады» коагулопатии, ацидоза и гипотермии, возникающей при травме.

Результаты зависят от причины, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и реакции пациента на лечение. [5] [16]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Корнблит Л.З., Мур Х.Б., Коэн М.Дж. Коагулопатия, вызванная травмой: прошлое, настоящее и будущее. J Thromb Haemost. 2019 июн; 17 (6): 852-862. [Бесплатная статья PMC: PMC6545123] [PubMed: 30985957]

2.

Karasu E, Nilsson B, Köhl J, Lambris JD, Huber-Lang M.Нацеливание на пути комплемента при полиорганной дисфункции, вызванной политравмой и сепсисом. Фронт Иммунол. 2019; 10: 543. [Бесплатная статья PMC: PMC6437067] [PubMed: 30949180]

3.

Deng M, Scott MJ, Fan J, Billiar TR. Местоположение является ключом к функционированию: HMGB1 при сепсисе и воспалении, вызванном травмой. J Leukoc Biol. 2019 июль; 106 (1): 161-169. [Бесплатная статья PMC: PMC6597316] [PubMed: 30946496]

4.

Истридж Б. Дж., Холкомб Дж. Б., Шакелфорд С. Результаты травматического геморрагического шока и эпидемиология предотвратимой смерти от травм.Переливание. 2019 апр; 59 (S2): 1423-1428. [PubMed: 30980749]

5.

Оваттанапанич Н., Читтаватанарат К., Бенякорн Т., Сирикун Дж. Риски и преимущества гипотензивной реанимации у пациентов с травматическим геморрагическим шоком: метаанализ. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 17 декабря 2018 г .; 26 (1): 107. [Бесплатная статья PMC: PMC6296142] [PubMed: 30558650]

6.

Scerbo MH, Holcomb JB, Taub E, Gates K, Love JD, Wade CE, Cotton BA. В травматологический центр опоздали: серьезная травма конечности без догоспитального жгута увеличила смертность от геморрагического шока.J Trauma Acute Care Surg. 2017 декабрь; 83 (6): 1165-1172. [PubMed: 291

]

7.

Erdman MO, Chardavoyne P, Olympia RP. Школьные медсестры на переднем крае медицины: подход к студенту с тяжелым травматическим кровотечением. НАСН Щ Медсестра. 2019 сентябрь; 34 (5): 280-286. [PubMed: 305]

8.

Nagata N, Ishii N, Manabe N, Tomizawa K, Urita Y, Funabiki T., Fujimori S., Kaise M. Рекомендации по толстокишечному дивертикулярному кровотечению и толстому дивертикулиту: Японская гастроэнтерологическая ассоциация.Пищеварение. 2019; 99 Приложение 1: 1-26. [PubMed: 30625484]

9.

Батлер Ф.К., Холкомб Д. Истридж Б., Фишер А.Д., Глассер Дж. Дж., Герни Дж., Дженкинс Д.А., Йоханнигман Дж., Кинг Д.Р., Котвал Р.С., Литтлджон Л.Ф., Мабри Р.Л., Мартин М.Дж., Майлз Е.А., Монтгомери Х.Р., Северный DM, О’Коннор К.С., Расмуссен Т.Э., Riesberg JC, Spinella PC, Stockinger Z, Strandenes G, Via DK, Weber MA. Расширенная реанимация при оказании медицинской помощи раненым в боевых тактических условиях: изменение руководства TCCC 18-01: 14 октября 2018 г.J Spec Oper Med. 2018 Зима; 18 (4): 37-55. [PubMed: 30566723]

10.

Martel MJ. № 115-Геморрагический шок. J Obstet Gynaecol Can. 2018 декабрь; 40 (12): e874-e882. [PubMed: 30527081]

11.

Ковальски А., Брэндис Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2020 г. Шоковая реанимация. [PubMed: 30521251]

12.

Валентайн С.Л., Бембеа М.М., Мушински Дж. А., Шолетт Дж. М., доктор А, Спинелла П.С., Штайнер М.Э., Туччи М., Хассан Н.Э., Паркер Р.И., Лакруа Дж., Аргент А., Карсон Дж. Л., Реми К.Э., Демарет П., Эмерио Дж., Кнейбер М.К.Дж., Гузетта Н., Холл М.В., Макрэ Д., Карам О., Рассел Р.Т., Стрикер П.А., Фогель А.М., Таскер Р.С., Турджен А.Ф., Шварц С.М., Виллемс А., Джозефсон К.Д., Любанский НЛК. , Lehmann LE, Stanworth SJ, Zantek ND, Bunchman TE, Cheifetz IM, Fortenberry JD, Delaney M, van de Watering L, Robinson KA, Malone S, Steffen KM, Bateman ST., Инициатива по экспертизе трансфузий и анемии в педиатрической больнице (TAXI). Сеть исследований крови педиатрических отделений интенсивной терапии (BloodNet) и Сеть исследователей острых травм легких и сепсиса у детей (PALISI). Консенсусные рекомендации по практике переливания эритроцитов у детей в критическом состоянии из Инициативы по экспертизе переливания крови и анемии в педиатрической больнице. Pediatr Crit Care Med. 2018 сентябрь; 19 (9): 884-898. [Бесплатная статья PMC: PMC6126913] [PubMed: 30180125]

13.

Тан Дж, Ши З, Ху Дж, Ву Х, Ян Ц., Ле Г, Чжао Дж.Оптимальная последовательность хирургических вмешательств для гемодинамически нестабильных пациентов с переломом таза: сетевой метаанализ. Am J Emerg Med. 2019 Апрель; 37 (4): 571-578. [PubMed: 29933894]

14.

Диксон Дж. М., Ван X, Сент-Джон А. Э., Лим Э. Б., Стерн С.А., Уайт, штат Нью-Джерси. Реанимация с контролем повреждений с добавлением вазопрессина в модели тяжелой политравмы с травматическим повреждением головного мозга и неконтролируемым внутренним кровотечением. Mil Med. 01 сентября 2018; 183 (9-10): e460-e466. [PubMed: 29547998]

15.

Hussmann B, Schoeneberg C, Jungbluth P, Heuer M, Lefering R, Maek T., Hildebrand F, Lendemans S, Pape HC. Усиленная объемная догоспитальная терапия не приводит к улучшению результатов у пациентов с тяжелыми травмами и тяжелой черепно-мозговой травмой. BMC Emerg Med. 2019 Янв 23; 19 (1): 13. [Бесплатная статья PMC: PMC6343344] [PubMed: 30674281]

Клинический обзор: Геморрагический шок

Резюме

В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение геморрагического шока — состояния, вызванного быстрой и значительной потерей внутрисосудистого объема, что может последовательно приводят к гемодинамической нестабильности, снижению доставки кислорода, снижению перфузии тканей, клеточной гипоксии, повреждению органов и смерти.Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Реанимация вполне может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения. Теперь выяснилось, что пациентам с умеренной артериальной гипотензией, вызванным кровотечением, может быть полезно отложить массивную инфузионную реанимацию до тех пор, пока они не попадут в лечебное учреждение. С другой стороны, использование внутривенных жидкостей, кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови может спасти жизнь тем пациентам, которые находятся в тяжелом геморрагическом шоке.Оптимальный метод реанимации четко не установлен. Уровень гемоглобина 7-8 г / дл, по-видимому, является подходящим порогом для переливания крови тяжелобольным пациентам без признаков тканевой гипоксии. Тем не менее, поддержание более высокого уровня гемоглобина 10 г / дл является разумной целью для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц, подверженных риску инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением.Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики.

Ключевые слова: кровопотеря, расчетный объем крови, кровотечение, потребление кислорода, доставка кислорода, шок, переливание крови

Введение

Опасное для жизни снижение артериального давления часто связано с состоянием шока — состоянием, при котором ткань перфузия не способна поддерживать аэробный метаболизм. Шок может быть вызван снижением сердечного выброса (кардиогенный), сепсисом (распределительный) или уменьшением внутрисосудистого объема (гиповолемия).Последнее может быть вызвано обезвоживанием из-за рвоты или диареи, серьезной потерей жидкости из окружающей среды или быстрой и значительной потерей крови. Менее распространенная форма шока (цитопатический) может возникнуть, когда митохондрии неспособны производить энергию, необходимую для поддержания клеточной функции [1]. Агенты, которые мешают окислительному фосфорилированию, такие как цианид, монооксид углерода и ротенон, могут вызывать этот тип шока.

Кровоизлияние — это неотложная медицинская помощь, с которой часто сталкиваются врачи в отделениях неотложной помощи, операционных и отделениях интенсивной терапии.Значительная потеря внутрисосудистого объема может последовательно привести к гемодинамической нестабильности, снижению перфузии тканей, клеточной гипоксии, повреждению органов и смерти. В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение гиповолемического шока, вызванного кровотечением, также известного как геморрагический шок.

Физиологические аспекты геморрагического шока

Оценка кровопотери

Средний объем крови взрослого человека составляет 7% массы тела (или 70 мл / кг массы тела) [2].Расчетный объем крови (ВЭБ) для человека весом 70 кг составляет примерно 5 л. Объем крови зависит от возраста и физиологического состояния. Если индексировать по массе тела, у пожилых людей объем крови меньше. У детей ВЭБ составляет 8–9% от массы тела, а у младенцев ВЭБ достигает 9–10% от их общей массы тела [3].

Оценка кровопотери осложняется несколькими факторами, в том числе потерями с мочой и развитием отека тканей. Чтобы помочь направить замещение объема, кровоизлияния можно разделить на четыре класса (таблица).Класс I — это нешоковое состояние, например, при сдаче единицы крови, тогда как класс IV — предтерминальное событие, требующее немедленной терапии [4]. Массивное кровотечение может быть определено как потеря общего EBV в течение 24-часового периода или потеря половины EBV за 3-часовой период.

Таблица 1

Классификация кровоизлияния

Относительно простой способ оценить острую кровопотерю — рассматривать единичное внутрисосудистое пространство как единичное внутрисосудистое пространство в котором гемоглобин изменяется в зависимости от степени кровопотери и восполнения жидкости (рис.). Если во время кровотечения потери объема не возмещаются, концентрация гемоглобина остается постоянной. В этом состоянии приблизительную оценку кровопотери можно получить, используя классификацию, представленную в таблице. И наоборот, когда кровопотери последовательно заменяются инфузией изоволемической жидкости, оценочная кровопотеря может быть получена следующим образом [5]:

Однокамерная модель сосудистого пространства.

EBL = EBV × ln (H _i / H _f )

Где H _i и H _f обозначают начальный и конечный гематокрит.В этом уравнении подразумевается отсутствие значительных потерь мочи или утечки внутрисосудистой жидкости в ткани. Например, снижение гематокрита с 40% до 26% при полном восполнении кровопотери жидкостью соответствует расчетной кровопотере 2,1 л.

Внутривенное введение жидкости при отсутствии кровотечения также снижает концентрацию гемоглобина. Используя однокамерную модель, первое приближение к гемодилюции с внутривенными жидкостями выглядит следующим образом:

H _f = EBV × H _i / (EBV + введенный объем)

Это наименьшая возможная оценка H _f , потому что введение жидкости и увеличение объема внутрисосудистой жидкости запускают компенсаторные механизмы для увеличения скорости клубочковой фильтрации и уменьшения объема плазмы.

Переливание упакованных эритроцитов человеку, у которого нет активного кровотечения, увеличивает концентрацию гемоглобина на 1 г / дл (или 3% гематокрита) на единицу переливаемых упакованных эритроцитов. Невозможно оценить влияние переливания крови на объем или концентрацию гемоглобина у лиц с активным кровотечением. Измерения давления в центральной венозной или, предпочтительно, в легочной артерии необходимы для оценки степени восполнения жидкости, которая может потребоваться.

Нарушения системной доставки кислорода во время геморрагического шока

Уменьшение объема циркулирующей крови во время тяжелого кровотечения может снизить сердечный выброс и снизить перфузионное давление в органах.Сильное кровотечение нарушает доставку кислорода и питательных веществ к тканям и вызывает состояние шока. Более четкое понимание патофизиологии геморрагического шока может быть получено путем определения процесса доставки и использования кислорода тканями. Общая доставка кислорода (DO ₂ [mlO ₂ / мин на м ² ]) является произведением сердечного индекса (л / мин на м ² ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO ₂ [mlO _{] 2} / л крови]). CaO ₂ рассчитывается как 13.4 × [Hb] × SaO ₂ + 0,03 PaO ₂ , где [Hb] представляет собой концентрацию гемоглобина в крови (г / дл), SaO ₂ представляет собой насыщение гемоглобина кислородом, а PaO ₂ представляет собой парциальное давление кислорода в артериальной крови.

В нормальных аэробных условиях системное потребление кислорода (VO ₂ ) пропорционально скорости метаболизма и варьируется в зависимости от энергетических потребностей организма. VO ₂ может быть рассчитано с использованием принципа Фика как разницы между скоростями доставки кислорода и кислорода, покидающего ткани: VO ₂ = сердечный индекс × (CaO ₂ — CmvO ₂ ), где C _mv O ₂ — содержание кислорода в смешанной венозной крови.Расчет VO ₂ с использованием уравнения Фика не учитывает потребление кислорода в легких, которое может быть значительным при остром повреждении легких [6].

Еще одним полезным параметром при определении оксигенации тканей является доля кислорода, потребляемая для доставки кислорода в ткани, называемая коэффициентом извлечения кислорода и рассчитываемая как (CaO ₂ — CmvO ₂ ) / CaO ₂ .

Связь доставки кислорода с потреблением кислорода во время геморрагического шока

Быстрое уменьшение объема крови может привести к снижению сердечного выброса и DO ₂ с небольшим изменением VO ₂ , потому что кровоток преимущественно распределяется по тканям с повышенными метаболическими потребностями.Повышенная эффективность использования кислорода во время гипоксии отражается в повышении степени извлечения кислорода [7]. Снижение регионального сосудистого сопротивления аденозином, простагландинами и оксидом азота вызывает гипоксическое перераспределение кровотока [8,9]. Несмотря на этот органоспецифический ответ микрососудов, все органы, за исключением, возможно, сердца, испытывают снижение кровотока во время тяжелой гиповолемии [10].

Другой целевой ответ на кровотечение — увеличение количества открытых капилляров в органах, которые на это способны.Например, в скелетных мышцах только часть капилляров обычно открыта для прохождения эритроцитов, тогда как остальные капилляры пропускают только плазму [11]. Во время кровотечения количество открытых капилляров увеличивается пропорционально степени гипоксии тканей [12]. Рекрутирование капилляров сокращает расстояние диффузии от эритроцитов до окружающей ткани [13] и увеличивает площадь поверхности капилляров, доступную для диффузии кислорода [14]. Общий эффект рекрутирования капилляров заключается в поддержании потока кислорода в тканях при более низком давлении кислорода в капиллярах, что является жизненно важной реакцией в органах, находящихся на грани гипоксии.

Сильное и устойчивое снижение DO ₂ в конечном итоге подавляет реакцию микрососудов на гипоксию. Поскольку поток кислорода в тканях нарушается, митохондрии не могут поддерживать аэробный метаболизм, и VO ₂ уменьшается. Скорость DO ₂ , связанная с начальным снижением VO ₂ , определяется как критическая DO ₂ (DO _2crit ) [15]. Эксперименты на животных показывают, что DO _2crit является удивительно постоянным параметром независимо от метода, используемого для снижения DO ₂ , будь то анемия, гипоксемия или гиповолемия [16].

Гиповолемия и изоволемическая анемия

Пациенты с массивным кровотечением могут испытывать различные состояния, от тяжелой гиповолемии, при которой объем крови уменьшается без изменений концентрации гемоглобина, до изоволемической анемии, при которой происходит резкое снижение концентрации гемоглобина при нормальной или даже повышенной крови. объем.

Гиповолемия возникает у людей с быстрым кровотечением, которые не получают внутривенные жидкости. Важность объема циркулирующей крови была продемонстрирована на животных, которым последовательно удаляли аликвоты крови из центральной вены [17].Эти эксперименты показывают, что VO ₂ остается постоянным при уменьшении объема циркулирующей крови. VO ₂ стремительно падает, и смерть наступает быстро ниже DO _2crit , равного 8–10 млO ₂ / мин на кг. В этот критический момент объем крови уменьшается до 50% без изменений концентрации гемоглобина. Гиповолемия связана со значительным снижением сердечного выброса и смешанного венозного давления кислорода.

Агрессивное восполнение жидкости может вызвать состояние изоволемической анемии, которое характеризуется адекватным объемом крови, но пониженной концентрацией гемоглобина и низкой переносимостью кислорода.Изоволемическая анемия возникает, когда кровь для переливания недоступна, или у людей, которые кровоточат, но отказываются принимать продукты крови. Экспериментальная изоволемическая анемия вызывается забором аликвот крови из центральной вены и заменой точного количества взятой крови коллоидным раствором, таким как альбумин. Животные, страдающие прогрессирующей изоволемической анемией, также обнаруживают DO _2crit в районе 10 млO ₂ / мин на кг [18]. DO _2crit достигается при концентрации гемоглобина примерно 4.0 г / дл (соответствует гематокриту <8%). Изоволемическая анемия связана с повышенным сердечным выбросом и более высоким напряжением смешанного венозного кислорода, чем при гиповолемии или гипоксемии [19].

Лица с хронической изоволемической анемией, например, с почечной недостаточностью, переносят снижение гемоглобина до уровней 6-7 г / дл. Фактически, острая гемодилюция не вызывала гипоксии тканей у здоровых добровольцев, у которых концентрация гемоглобина в крови была снижена до 5,0 г / дл [20].Острая изоволемическая гемодилюция снизила системное сосудистое сопротивление и увеличила частоту сердечных сокращений, ударный объем и сердечный индекс, но не было изменений в VO ₂ или в лактате плазмы. В последующем исследовании, проведенном на отдыхающих добровольцах, концентрация гемоглобина была снижена при изоволемической анемии до 4,8 г / дл, снижая DO ₂ до 7,3 млO ₂ / мин на кг без признаков неадекватной системной оксигенации [21].

Клеточные реакции на острую кровопотерю

Компенсированный шок возникает, когда системный DO ₂ падает ниже DO _2crit и ткани превращаются в анаэробные источники энергии.В этих условиях клеточная функция сохраняется до тех пор, пока совокупный выход аэробных и анаэробных источников энергии обеспечивает достаточное количество АТФ для синтеза белка и сократительных процессов. Некоторые ткани более устойчивы к гипоксии, чем другие. Скелетные и гладкие мышцы обладают высокой устойчивостью к гипоксии [22,23], и необратимое повреждение изолированных гепатоцитов происходит только через 2,5 часа ишемии [24]. И наоборот, клетки мозга получают необратимые повреждения уже через несколько минут гипоксии [25].Кишечник особенно чувствителен к снижению перфузии. Слизистая оболочка кишечника и желудка демонстрирует признаки анаэробного метаболизма до того, как будет обнаружено снижение системного VO ₂ [26].

Некомпенсированный шок, приводящий к необратимому повреждению тканей, возникает, когда комбинированные аэробные и анаэробные запасы АТФ недостаточны для поддержания клеточной функции (рис.). Отказ связанных с мембраной ионных транспортных насосов, в особенности связанных с регуляцией кальция и натрия, приводит к потере целостности мембраны и набуханию клеток [27,28].Среди других механизмов, которые приводят к необратимому повреждению клеток во время гипоксии, являются истощение клеточной энергии, клеточный ацидоз, образование свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [29].

Показано изменение потребления кислорода в зависимости от подачи кислорода. Также показаны гипотетические связи этих параметров со стадиями кровотечения (таблица) и изменениями целостности клеточной мембраны. DO _2crit , критическая доставка кислорода.

Системные реакции на острую кровопотерю

Первая реакция на кровопотерю — это попытка сформировать сгусток в месте локального кровотечения.По мере прогрессирования кровотечения катехоламины, антидиуретический гормон и предсердные натрийуретические рецепторы реагируют на воспринимаемую потерю объема за счет вазоконстрикции артериол и мышечных артерий и увеличения частоты сердечных сокращений. Целью этих компенсаторных механизмов является увеличение сердечного выброса и поддержание перфузионного давления. Несколько снижается диурез, и стимулируется жажда для поддержания объема циркулирующей крови.

Беспокойство может быть связано с высвобождением катехоламинов и умеренным снижением мозгового кровотока.У человека с сильным кровотечением также может развиться тахипноэ и гипотония. По мере того как гиповолемия усиливается и возникает гипоксия тканей, усиление вентиляции компенсирует метаболический ацидоз, вызванный повышенным образованием углекислого газа. Компенсаторные механизмы в конечном итоге подавляются потерями объема, и кровоток к почечным и внутренним сосудам уменьшается, а систолическое артериальное давление снижается. Снижение коронарного перфузионного давления отрицательно сказывается на сократимости миокарда; мозговой кровоток снижается, что приводит к потере сознания, коме и, в конечном итоге, к смерти.

Клинические аспекты геморрагического шока

Цели лечения геморрагического шока — остановить кровотечение и восстановить внутрисосудистый объем. В этом обзоре не рассматриваются методы остановки кровотечения, а рассматриваются физиологические и патологические нарушения, вызванные тяжелым кровотечением, и способы их наилучшего лечения.

Клинические проявления

Шок — это состояние гипоперфузии, связанное с гемодинамическими нарушениями, ведущими к коллапсу гомеостаза, или, как поэтически выразился Джон Коллинз Уоррен, «кратковременная пауза в акте смерти» [30].Этиология шока у травмированных пациентов, вероятно, связана с массивной кровопотерей, но необходимо учитывать и другие причины шока. К ним относятся тупое повреждение миокарда, травма спинного мозга, напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда.

Не все пациенты с травмами с гипоперфузией тканей в результате массивного кровотечения поступают в отделение неотложной помощи с признаками шока. Отсутствие конкретного диагноза не должно задерживать реанимацию после тяжелой гиповолемии, когда кровоизлияние предполагается на основании анамнеза, физикального обследования или лабораторных данных.

Быстрая оценка возможного источника кровотечения имеет важное значение, когда подозрение на гемодинамическую нестабильность является острым кровотечением, и необходимо провести тщательное физикальное обследование. Персонал службы экстренной помощи может дать оценку кровопотери на месте происшествия, но всегда следует опасаться таких оценок, поскольку они заведомо неточны. Как правило, молодые пациенты с тахикардией и легкой гипотонией рискуют потерять свои компенсаторные механизмы и могут впасть в глубокий шок, если не будет начата интенсивная терапия.Опора только на систолическое артериальное давление может задержать распознавание шокового состояния. Большинство практикующих могут прощупывать пульс сонной артерии у взрослых. Это эквивалентно систолическому давлению 60 мм рт. Бедренный пульс создается систолическим давлением 60–70 мм рт. Пальпируемый радиальный пульс обычно требует немного более высокого давления.

Желудочно-кишечные кровотечения и травмы — наиболее частые причины кровотечений. Другие причины геморрагического шока включают разрыв аневризмы брюшной аорты, спонтанное кровотечение из-за антикоагуляции и послеродовое кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты (таблица).Разрыв внематочной беременности или разрыв кисты яичника также могут вызвать геморрагический шок без очевидного источника кровопотери [31]. Оценка шока у женщины детородного возраста должна включать тест на беременность и, возможно, кульдоцентез. Остановка кровотечения, а также восстановление объема крови — это лечение шока, вызванного послеродовым кровотечением.

Таблица 2

Распространенные причины геморрагического шока

Причина	Примеры (где применимо)
Антитромботическая терапия
	Разрыв слизистой оболочки пищевода и желудка (Мэллори – Вейсс)
	Гастрит
	Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
	Дивертикулы толстой кишки
Акушерские / гинекологические	Предлежание плаценты
	Отслойка плаценты
6
6	Разорванная киста яичника
Легочная	Легочная эмбол
	Рак легкого
	Полостная болезнь легких: туберкулез
Забрюшинное кровотечение
Травма	Разрывы
	Проникающие раны в брюшную полость и грудную клетку
9017 9018 трудно оценить, но обычно отвечает на прямую реанимацию давлением и объемом.Внутригрудные травмы, особенно легкого, сердца или магистральных сосудов, могут привести к потере нескольких литров крови в грудную клетку без внешних признаков кровотечения. Внутрибрюшные травмы твердых органов (селезенка и печень) и магистральных сосудов (разрыв аневризмы, проникающие ранения внутрибрюшных сосудов) могут вызвать быструю потерю всего объема крови в брюшную полость. Обильное кровотечение в желудочно-кишечный тракт из язв или кишечных дивертикулов также может вызвать шок, но у пациента обычно проявляется гематохезия или гематемезис, когда кровопотеря является быстрой и острой. Переломы таза могут скрыть массивное кровотечение при незначительных внешних доказательствах [32]. Неустойчивый таз при физикальном обследовании всегда повышает вероятность значительной кровопотери. Самопроизвольное кровотечение в забрюшинное пространство также может вызвать шок без значительных физических признаков. Переломы нижних конечностей, особенно закрытые переломы бедренной кости, могут легко скрыть 2–3 единицы крови, тогда как открытые переломы могут повредить крупные сосуды и вызвать значительную кровопотерю.Травма головы редко является причиной гипотонии и никогда не является причиной массивной кровопотери, за исключением случаев внешнего кровотечения. Лечение геморрагического шока Основные цели реанимации — остановить источник кровотечения и восстановить объем циркулирующей крови. Пациентам с активным кровотечением следует заменить внутрисосудистую жидкость, поскольку оксигенация тканей не будет нарушена даже при низких концентрациях гемоглобина, пока сохраняется циркулирующий объем.Концентрация гемоглобина у человека с активным кровотечением имеет сомнительную диагностическую ценность, потому что для уравновешивания различных внутрисосудистых компартментов требуется время. Скорее, при терапии следует руководствоваться скоростью кровотечения и изменениями гемодинамических параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии и смешанная венозная сатурация. Восстановление объема внутрисосудистой жидкости Со времен Второй мировой войны общепринятой терапевтической догмой было быстрое восстановление объема крови и достижение нормальных физиологических параметров.Поколения врачей были обучены обращать вспять шок в течение «золотого часа», чтобы сохранить функцию органов и предотвратить смерть. Однако еще в 1918 году Кэннон и его коллеги [33] подвергли сомнению возможность восстановления нормального кровяного давления перед лицом активного кровотечения. Виггерс [34] предложил концепцию «необратимого шока» после того, как показал, что повторного вливания крови глубоко потрясенному животному недостаточно для предотвращения смертности и заболеваемости. Впоследствии Шайрес с соавторами [35] продемонстрировали на экспериментальных препаратах, что кристаллоидные жидкости необходимы в дополнение к крови для восстановления перфузии.Им удалось продемонстрировать отказ натрий-калиевого насоса, в результате которого в клетки попали натрий и вода. Осознание «потерь третьего пространства» в интерстиций и ткани привело к правилу «три к одному» для реанимации: то есть 3 мл кристаллоида (лактат Рингера или физиологический раствор) на каждый 1 мл восстановленной кровопотери. При лечении геморрагического шока следует учитывать четыре вопроса: тип жидкости, которую нужно давать, сколько, как быстро и каковы терапевтические конечные точки.Идеальная жидкость для реанимации не установлена. Правило «три к одному» было применено к классификации кровоизлияний, чтобы установить исходный уровень для руководящей терапии [36], а использование кристаллоидов (лактат Рингера или физиологический раствор) рекомендовано Американским колледжем хирургов [4]. Хотя конечные точки реанимационных мероприятий схожи при использовании лактата Рингера или физиологического раствора, сообщалось о метаболическом гиперхлоремическом ацидозе при вливании больших объемов физиологического раствора (> 10 л) [35]. Коллоидные растворы, такие как альбумин и гетакрахмал (6% гидроксиэтилкрахмал в 0,9% NaCl), можно вводить для быстрого увеличения объема кровообращения. Хотя рассмотрение проблемы кристаллоидов и коллоидов выходит за рамки настоящего обзора, следует отметить, что использование растворов альбумина на начальных этапах реанимации не оказалось более эффективным, чем кристаллоид [37–39]. Метаанализ 26 проспективных рандомизированных исследований (включая в общей сложности 1622 пациента) выявил повышенный абсолютный риск смерти на 4% при использовании коллоидов для реанимации [40].Результаты этого метаанализа вызвали много споров по поводу использования альбумина в качестве заменителя жидкости. К выводам этих анализов следует относиться с осторожностью, поскольку критерии включения для различных исследований, включенных в метаанализ, различались. Однако следует отметить, что Американский колледж хирургов действительно рекомендует использовать альбумин в качестве реанимационной жидкости [4]. Гипертонический раствор Интерес к роли гипертонического раствора во время реанимации после гиповолемического шока сохраняется.Существует ряд доказательств, что использование гипертонического раствора в травмированных больных с закрытой черепно-мозговой травмой может быть эффективным [41], но это спорно и пищевые продукты и медикаменты США не дали разрешение на его использование во время реанимации пациентов. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее гипертонический раствор с декстраном, не обнаружило разницы в выживаемости между группой, получавшей гипертонический раствор, и группой, получавшей декстран [42]. Небольшой объем гипертонического раствора дает определенные преимущества при проникающих травмах [43]. Кровезаменители Кровезаменители были испытаны во многих формах [44]. Отчет Gould с коллегами [45] о влиянии больших доз растворов гемоглобина на пациентов с геморрагической травмой продемонстрировал возможную пользу по сравнению с инфузией кристаллоидов. В этом исследовании 171 пациенту была проведена быстрая инфузия 1–20 единиц поли-HEME (Sigma, Сент-Луис, Миссури, США; полимеризованный гемоглобин человека) вместо человеческой крови. Смертность составила 25% по сравнению с 64% для исторически сопоставимых контрольных лиц.С другой стороны, отрезвляющие результаты рандомизированного проспективного многоцентрового исследования, проведенного Sloan и соавторами [46], в котором пациентов с травматическим геморрагическим шоком лечили гемоглобином, поперечно сшитым диаспирином, останутся препятствием для дальнейших исследований в этой области. на долгие годы вперед. Через 28 дней 24 (46%) из 52 пациентов, которым вводили сшитый диаспирин гемоглобин, умерли по сравнению с 8 (17%) из 46 пациентов, которым вводили физиологический раствор ( P = 0,003). Когда переливать Использование крови и продуктов крови необходимо, если предполагаемая кровопотеря от кровотечения превышает 30% объема крови (кровоизлияние III класса). Определить эту точку во время острого кровотечения было чрезвычайно сложно из-за гемодилюции, вызванной жидкостной реанимацией. Как упоминалось ранее, в то время как формулы были предложены для оценки кровопотери, использование крови в качестве реанимационной жидкости эмпирически [5,47]. В настоящее время пациенту с гипотонией, который не реагирует на 2 л кристаллоида в связи с вероятным кровотечением, следует лечить кровью и продуктами крови.О-отрицательная кровь для женщин и О-положительная кровь для мужчин вводится, если тип крови и сопоставимая кровь недоступны. Переливание крови имеет несколько отрицательных побочных эффектов и было связано с худшим исходом у пациентов с травмой [48]. К осложнениям переливания крови относятся снижение иммунитета и повышенная частота инфекций, а также проблемы, связанные с трансмиссивными заболеваниями и неправильным введением [49,50]. Переливание тяжелобольному пациенту Несколько национальных организаций в США и Канаде выпустили руководство по переливанию крови.К ним относятся согласованные конференции Национальных институтов здравоохранения [51], Американского колледжа врачей [52], Американского общества анестезиологов [53] и Канадской медицинской ассоциации [54]. Эти рекомендации рекомендуют уровень гемоглобина от 6 до 8 г / дл в качестве порогового значения для переливания у пациентов без известных факторов риска. Они также соглашаются в своем неодобрении профилактического переливания крови, поскольку пациенты с уровнем гемоглобина выше 10 г / дл вряд ли получат пользу от переливания крови.Эти рекомендации быстро вошли в повседневную медицинскую практику, что заставило некоторых задуматься о том, недостаточно ли сейчас используются переливания крови [55]. Когда дело доходит до пациентов с высоким риском или тяжелобольных, клинические данные в поддержку рекомендаций по переливанию крови получить труднее, и лечение часто основывается на клинической оценке. Исследование практики переливания крови в Канаде показало, что 28% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии третичного уровня, получали переливания эритроцитов [56].Наиболее частой причиной введения эритроцитов была не концентрация гемоглобина пациента. Вместо этого назначались переливания крови, если у пациентов было острое кровотечение (у 35% пациентов было перелито) или для увеличения DO 2 (25% пациентов, которым переливали кровь). Многоинституциональное проспективное рандомизированное исследование было проведено с целью определить, дают ли ограничительная стратегия переливания эритроцитов и либеральная стратегия эквивалентные результаты у пациентов в критическом состоянии [57].Пациенты включались в исследование в течение 72 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, если их концентрация гемоглобина была ниже 9 г / дл. Пациентов случайным образом распределили либо на либеральную стратегию переливания ( n = 420), при которой значения гемоглобина поддерживались на уровне от 10 до 12 г / дл, либо на ограничительную стратегию переливания, при которой поддерживались значения гемоглобина. от 7 до 9 г / дл ( n = 418). Смертность через 30 дней была одинаковой для двух групп (19% против 23%).Анализ подгрупп показал, что показатели смертности были ниже при использовании стратегии рестриктивного переливания крови среди пациентов с менее острым заболеванием и среди лиц моложе 55 лет. Кроме того, уровень смертности во время госпитализации был значительно ниже в группе ограничительной стратегии (22% против 28%). Эти данные предполагают, что ограничительная стратегия переливания эритроцитов у пациентов в критическом состоянии по крайней мере так же эффективна, как и либеральная стратегия переливания. Более того, проспективное обсервационное исследование 1136 пациентов, проведенное в Европе, показало связь между переливаниями крови и снижением функции органов и повышенной смертностью [58]. Переливание крови пожилым пациентам Толерантность к анемии зависит от набора физиологического резерва, в основном за счет увеличения сердечного выброса. Низкие уровни гемоглобина, которые переносятся более молодыми пациентами, могут быть вредными для пожилых людей. Резервные механизмы у пожилых людей могут быть притуплены с возрастом и наличием стеноза коронарной артерии. Это также может объяснить, почему пожилые пациенты с острым инфарктом миокарда имеют чрезвычайно высокий риск смерти, несмотря на то, что размер инфаркта такой же, как у более молодых пациентов. Исследование, проведенное Wu и соавторами [59], показало, что значительному количеству людей, поступающих в больницу с острым инфарктом миокарда и гематокритом 24% или ниже, может помочь переливание крови. Ретроспективный анализ данных 78 974 пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, показал, что пациенты с более низкими значениями гематокрита (<24%) при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности. Переливание крови было связано со снижением 30-дневной смертности среди пациентов, гематокрит которых при поступлении находился в диапазоне 5–24%.Переливание крови не улучшило выживаемость среди тех, чьи значения гематокрита упали в более высокие диапазоны. Отсроченная реанимация против немедленной Последние данные ставят под сомнение практику начальной агрессивной реанимации геморрагического шока. Кэннон и его коллеги [33] выразили обеспокоенность тем, что повышение артериального давления у пациента с кровотечением приведет к удалению сгустка и увеличению кровотечения. Эта теория была заменена во время Второй мировой войны и во Вьетнаме концепцией, согласно которой восстановление объема крови как можно скорее является ключом к выживанию.Концепция «золотого часа» как периода времени, позволяющего медицинскому персоналу обратить вспять шок и предотвратить повреждение систем органов, на протяжении целого поколения доминировала в мышлении хирургов-травматологов. Bickell и соавторы [60] оспорили этот подход, когда они выполнили рандомизированное проспективное исследование пациентов с проникающими повреждениями туловища, у которых была гипотензия в полевых условиях (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Пациенты были рандомизированы в соответствии с днем ​​месяца для получения либо стандартной реанимации лактатом Рингера, либо установки внутривенных катетеров без внутривенного введения жидкости.Пациенты были исключены, если у них был сердечно-легочный коллапс в полевых условиях, тяжелая травма головы или не требовалось хирургического вмешательства. Всего в исследуемую группу было включено 598 подходящих пациентов из контрольной группы. Группа немедленной реанимации получала в среднем 900 мл жидкости перед госпитализацией по сравнению со 100 мл жидкости в группе отсроченной реанимации. Из группы отсроченной реанимации 70% были выписаны по сравнению с 62% группы немедленной инфузии ( P = 0,04), а в группе отсроченной реанимации было меньше осложнений. Данные о животных демонстрируют снижение риска смерти при использовании жидкостной реанимации при тяжелом кровотечении. С другой стороны, систематический обзор исследований на животных также показал повышенный риск смерти от агрессивной реанимации у животных с менее тяжелым кровотечением [61]. Это открытие предполагает, что чрезмерная жидкостная реанимация может привести к летальному исходу при отсутствии сильного кровотечения. Другое исследование [62] не обнаружило различий в выживаемости у пациентов с геморрагическим шоком, получавших два протокола восполнения жидкости, один из которых требовал восполнения жидкости до систолического артериального давления выше 100 мм рт. артериальное давление выше 70 мм рт. Реанимировать пациента с кровотечением полностью или нет, зависит от скорости кровотечения, способности контролировать кровотечение и наличия коагулопатии. Может случиться так, что чрезмерная реанимация жидкости перед хирургическим гемостазом будет сопровождаться повышенным кровотечением, что в конечном итоге может повлиять на смертность. Хотя у некоторых пациентов с активным кровотечением происходит немедленное кровотечение, у других кровотечение прекращается самопроизвольно. Жидкая реанимация должна быть сосредоточена на повреждениях, которые не будут подвергаться спонтанному гемостазу [63].Проблема заключается в том, чтобы идентифицировать этих пациентов. Конечные точки реанимации Определение конечных точек реанимации также является сложной областью исследования. До 85% пациентов реанимируются в недостаточной степени при использовании артериального давления и диуреза в качестве единственных ориентиров для восполнения жидкости [64]. Проблема может заключаться в «компенсированном шоке», при котором перфузия клеток отстает от общих физиологических параметров. Другие конечные точки, такие как переменные транспорта кислорода, DO 2 , сердечный индекс, VO 2 , лактат, дефицит оснований и pH слизистой оболочки желудка, являются более чувствительными конечными точками клеточной реанимации [65].Недавние данные о параметрах кислорода в тканях также предполагают, что эти меры являются многообещающими маркерами адекватного восстановления перфузии [66]. Было предложено использовать сверхнормальную доставку кислорода, но исследование, проведенное McKinley и соавторами [67], продемонстрировало, что уровни DO 2 выше 600 мл / мин на м 2 не являются гарантированными. Заключение Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение. Реанимация может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения.Теперь выясняется, что пациентам с умеренной гипотонией из-за умеренного кровотечения вполне может быть полезна отсрочка в массивной реанимации, чтобы попасть в учреждение окончательной помощи. С другой стороны, когда пациенты явно находятся в тяжелом геморрагическом шоке, использование внутривенных кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови, когда они доступны, может спасти жизнь. Остаются неопределенности относительно наилучшего метода реанимации, типа жидкости, количества, времени и скорости [68]. Уровень гемоглобина 7–8 г / дл является подходящим порогом для переливания тяжелобольным пациентам без факторов риска тканевой гипоксии.Поддержание уровня гемоглобина 10 г / дл — разумная цель для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц с риском инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением. Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Клинический обзор: геморрагический шок Реферат В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение геморрагического шока — состояния, вызванного быстрой и значительной потерей внутрисосудистого объема, которая может последовательно приводить к гемодинамической нестабильности, снижению доставки кислорода, уменьшению тканей перфузия, клеточная гипоксия, повреждение органов и смерть.Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Реанимация вполне может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения. Теперь выяснилось, что пациентам с умеренной артериальной гипотензией, вызванным кровотечением, может быть полезно отложить массивную инфузионную реанимацию до тех пор, пока они не попадут в лечебное учреждение. С другой стороны, использование внутривенных жидкостей, кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови может спасти жизнь тем пациентам, которые находятся в тяжелом геморрагическом шоке.Оптимальный метод реанимации четко не установлен. Уровень гемоглобина 7-8 г / дл, по-видимому, является подходящим порогом для переливания крови тяжелобольным пациентам без признаков тканевой гипоксии. Тем не менее, поддержание более высокого уровня гемоглобина 10 г / дл является разумной целью для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц, подверженных риску инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением.Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Ключевые слова: кровопотеря, расчетный объем крови, кровотечение, потребление кислорода, доставка кислорода, шок, переливание крови Введение Опасное для жизни снижение артериального давления часто связано с состоянием шока — состоянием, при котором ткань перфузия не способна поддерживать аэробный метаболизм. Шок может быть вызван снижением сердечного выброса (кардиогенный), сепсисом (распределительный) или уменьшением внутрисосудистого объема (гиповолемия).Последнее может быть вызвано обезвоживанием из-за рвоты или диареи, серьезной потерей жидкости из окружающей среды или быстрой и значительной потерей крови. Менее распространенная форма шока (цитопатический) может возникнуть, когда митохондрии неспособны производить энергию, необходимую для поддержания клеточной функции [1]. Агенты, которые мешают окислительному фосфорилированию, такие как цианид, монооксид углерода и ротенон, могут вызывать этот тип шока. Кровоизлияние — это неотложная медицинская помощь, с которой часто сталкиваются врачи в отделениях неотложной помощи, операционных и отделениях интенсивной терапии.Значительная потеря внутрисосудистого объема может последовательно привести к гемодинамической нестабильности, снижению перфузии тканей, клеточной гипоксии, повреждению органов и смерти. В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение гиповолемического шока, вызванного кровотечением, также известного как геморрагический шок. Физиологические аспекты геморрагического шока Оценка кровопотери Средний объем крови взрослого человека составляет 7% массы тела (или 70 мл / кг массы тела) [2].Расчетный объем крови (ВЭБ) для человека весом 70 кг составляет примерно 5 л. Объем крови зависит от возраста и физиологического состояния. Если индексировать по массе тела, у пожилых людей объем крови меньше. У детей ВЭБ составляет 8–9% от массы тела, а у младенцев ВЭБ достигает 9–10% от их общей массы тела [3]. Оценка кровопотери осложняется несколькими факторами, в том числе потерями с мочой и развитием отека тканей. Чтобы помочь направить замещение объема, кровоизлияния можно разделить на четыре класса (таблица).Класс I — это нешоковое состояние, например, при сдаче единицы крови, тогда как класс IV — предтерминальное событие, требующее немедленной терапии [4]. Массивное кровотечение может быть определено как потеря общего EBV в течение 24-часового периода или потеря половины EBV за 3-часовой период. Таблица 1 Классификация кровоизлияния Кровь мл) Класс Параметр I II II III IV <750 750–1500 1500–2000 > 2000 Кровопотеря (%) <15% 15–30% 30–40% > 40 % Частота пульса (уд / мин) <100 > 100 > 120 > 140 Артериальное давление Нормальное Пониженное Пониженное618 Частота дыхания (вдохов / мин) 14–20 20–30 30–40 > 35 Моча (мл / час) > 30 20–30 5–15 Незначительная Симптомы со стороны ЦНС Нормальные Тревожные Сбитые с толку Летаргические Относительно простой способ оценить острую кровопотерю — рассматривать единичное внутрисосудистое пространство как единичное внутрисосудистое пространство в котором гемоглобин изменяется в зависимости от степени кровопотери и восполнения жидкости (рис.). Если во время кровотечения потери объема не возмещаются, концентрация гемоглобина остается постоянной. В этом состоянии приблизительную оценку кровопотери можно получить, используя классификацию, представленную в таблице. И наоборот, когда кровопотери последовательно заменяются инфузией изоволемической жидкости, оценочная кровопотеря может быть получена следующим образом [5]: Однокамерная модель сосудистого пространства. EBL = EBV × ln (H i / H f ) Где H i и H f обозначают начальный и конечный гематокрит.В этом уравнении подразумевается отсутствие значительных потерь мочи или утечки внутрисосудистой жидкости в ткани. Например, снижение гематокрита с 40% до 26% при полном восполнении кровопотери жидкостью соответствует расчетной кровопотере 2,1 л. Внутривенное введение жидкости при отсутствии кровотечения также снижает концентрацию гемоглобина. Используя однокамерную модель, первое приближение к гемодилюции с внутривенными жидкостями выглядит следующим образом: H f = EBV × H i / (EBV + введенный объем) Это наименьшая возможная оценка H f , потому что введение жидкости и увеличение объема внутрисосудистой жидкости запускают компенсаторные механизмы для увеличения скорости клубочковой фильтрации и уменьшения объема плазмы. Переливание упакованных эритроцитов человеку, у которого нет активного кровотечения, увеличивает концентрацию гемоглобина на 1 г / дл (или 3% гематокрита) на единицу переливаемых упакованных эритроцитов. Невозможно оценить влияние переливания крови на объем или концентрацию гемоглобина у лиц с активным кровотечением. Измерения давления в центральной венозной или, предпочтительно, в легочной артерии необходимы для оценки степени восполнения жидкости, которая может потребоваться. Нарушения системной доставки кислорода во время геморрагического шока Уменьшение объема циркулирующей крови во время тяжелого кровотечения может снизить сердечный выброс и снизить перфузионное давление в органах.Сильное кровотечение нарушает доставку кислорода и питательных веществ к тканям и вызывает состояние шока. Более четкое понимание патофизиологии геморрагического шока может быть получено путем определения процесса доставки и использования кислорода тканями. Общая доставка кислорода (DO 2 [mlO 2 / мин на м 2 ]) является произведением сердечного индекса (л / мин на м 2 ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO 2 [mlO ] 2 / л крови]). CaO 2 рассчитывается как 13.4 × [Hb] × SaO 2 + 0,03 PaO 2 , где [Hb] представляет собой концентрацию гемоглобина в крови (г / дл), SaO 2 представляет собой насыщение гемоглобина кислородом, а PaO 2 представляет собой парциальное давление кислорода в артериальной крови. В нормальных аэробных условиях системное потребление кислорода (VO 2 ) пропорционально скорости метаболизма и варьируется в зависимости от энергетических потребностей организма. VO 2 может быть рассчитано с использованием принципа Фика как разницы между скоростями доставки кислорода и кислорода, покидающего ткани: VO 2 = сердечный индекс × (CaO 2 — CmvO 2 ), где C mv O 2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови.Расчет VO 2 с использованием уравнения Фика не учитывает потребление кислорода в легких, которое может быть значительным при остром повреждении легких [6]. Еще одним полезным параметром при определении оксигенации тканей является доля кислорода, потребляемая для доставки кислорода в ткани, называемая коэффициентом извлечения кислорода и рассчитываемая как (CaO 2 — CmvO 2 ) / CaO 2 . Связь доставки кислорода с потреблением кислорода во время геморрагического шока Быстрое уменьшение объема крови может привести к снижению сердечного выброса и DO 2 с небольшим изменением VO 2 , потому что кровоток преимущественно распределяется по тканям с повышенными метаболическими потребностями.Повышенная эффективность использования кислорода во время гипоксии отражается в повышении степени извлечения кислорода [7]. Снижение регионального сосудистого сопротивления аденозином, простагландинами и оксидом азота вызывает гипоксическое перераспределение кровотока [8,9]. Несмотря на этот органоспецифический ответ микрососудов, все органы, за исключением, возможно, сердца, испытывают снижение кровотока во время тяжелой гиповолемии [10]. Другой целевой ответ на кровотечение — увеличение количества открытых капилляров в органах, которые на это способны.Например, в скелетных мышцах только часть капилляров обычно открыта для прохождения эритроцитов, тогда как остальные капилляры пропускают только плазму [11]. Во время кровотечения количество открытых капилляров увеличивается пропорционально степени гипоксии тканей [12]. Рекрутирование капилляров сокращает расстояние диффузии от эритроцитов до окружающей ткани [13] и увеличивает площадь поверхности капилляров, доступную для диффузии кислорода [14]. Общий эффект рекрутирования капилляров заключается в поддержании потока кислорода в тканях при более низком давлении кислорода в капиллярах, что является жизненно важной реакцией в органах, находящихся на грани гипоксии. Сильное и устойчивое снижение DO 2 в конечном итоге подавляет реакцию микрососудов на гипоксию. Поскольку поток кислорода в тканях нарушается, митохондрии не могут поддерживать аэробный метаболизм, и VO 2 уменьшается. Скорость DO 2 , связанная с начальным снижением VO 2 , определяется как критическая DO 2 (DO 2crit ) [15]. Эксперименты на животных показывают, что DO 2crit является удивительно постоянным параметром независимо от метода, используемого для снижения DO 2 , будь то анемия, гипоксемия или гиповолемия [16]. Гиповолемия и изоволемическая анемия Пациенты с массивным кровотечением могут испытывать различные состояния, от тяжелой гиповолемии, при которой объем крови уменьшается без изменений концентрации гемоглобина, до изоволемической анемии, при которой происходит резкое снижение концентрации гемоглобина при нормальной или даже повышенной крови. объем. Гиповолемия возникает у людей с быстрым кровотечением, которые не получают внутривенные жидкости. Важность объема циркулирующей крови была продемонстрирована на животных, которым последовательно удаляли аликвоты крови из центральной вены [17].Эти эксперименты показывают, что VO 2 остается постоянным при уменьшении объема циркулирующей крови. VO 2 стремительно падает, и смерть наступает быстро ниже DO 2crit , равного 8–10 млO 2 / мин на кг. В этот критический момент объем крови уменьшается до 50% без изменений концентрации гемоглобина. Гиповолемия связана со значительным снижением сердечного выброса и смешанного венозного давления кислорода. Агрессивное восполнение жидкости может вызвать состояние изоволемической анемии, которое характеризуется адекватным объемом крови, но пониженной концентрацией гемоглобина и низкой переносимостью кислорода.Изоволемическая анемия возникает, когда кровь для переливания недоступна, или у людей, которые кровоточат, но отказываются принимать продукты крови. Экспериментальная изоволемическая анемия вызывается забором аликвот крови из центральной вены и заменой точного количества взятой крови коллоидным раствором, таким как альбумин. Животные, страдающие прогрессирующей изоволемической анемией, также обнаруживают DO 2crit в районе 10 млO 2 / мин на кг [18]. DO 2crit достигается при концентрации гемоглобина примерно 4.0 г / дл (соответствует гематокриту <8%). Изоволемическая анемия связана с повышенным сердечным выбросом и более высоким напряжением смешанного венозного кислорода, чем при гиповолемии или гипоксемии [19]. Лица с хронической изоволемической анемией, например, с почечной недостаточностью, переносят снижение гемоглобина до уровней 6-7 г / дл. Фактически, острая гемодилюция не вызывала гипоксии тканей у здоровых добровольцев, у которых концентрация гемоглобина в крови была снижена до 5,0 г / дл [20].Острая изоволемическая гемодилюция снизила системное сосудистое сопротивление и увеличила частоту сердечных сокращений, ударный объем и сердечный индекс, но не было изменений в VO 2 или в лактате плазмы. В последующем исследовании, проведенном на отдыхающих добровольцах, концентрация гемоглобина была снижена при изоволемической анемии до 4,8 г / дл, снижая DO 2 до 7,3 млO 2 / мин на кг без признаков неадекватной системной оксигенации [21]. Клеточные реакции на острую кровопотерю Компенсированный шок возникает, когда системный DO 2 падает ниже DO 2crit и ткани превращаются в анаэробные источники энергии.В этих условиях клеточная функция сохраняется до тех пор, пока совокупный выход аэробных и анаэробных источников энергии обеспечивает достаточное количество АТФ для синтеза белка и сократительных процессов. Некоторые ткани более устойчивы к гипоксии, чем другие. Скелетные и гладкие мышцы обладают высокой устойчивостью к гипоксии [22,23], и необратимое повреждение изолированных гепатоцитов происходит только через 2,5 часа ишемии [24]. И наоборот, клетки мозга получают необратимые повреждения уже через несколько минут гипоксии [25].Кишечник особенно чувствителен к снижению перфузии. Слизистая оболочка кишечника и желудка демонстрирует признаки анаэробного метаболизма до того, как будет обнаружено снижение системного VO 2 [26]. Некомпенсированный шок, приводящий к необратимому повреждению тканей, возникает, когда комбинированные аэробные и анаэробные запасы АТФ недостаточны для поддержания клеточной функции (рис.). Отказ связанных с мембраной ионных транспортных насосов, в особенности связанных с регуляцией кальция и натрия, приводит к потере целостности мембраны и набуханию клеток [27,28].Среди других механизмов, которые приводят к необратимому повреждению клеток во время гипоксии, являются истощение клеточной энергии, клеточный ацидоз, образование свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [29]. Показано изменение потребления кислорода в зависимости от подачи кислорода. Также показаны гипотетические связи этих параметров со стадиями кровотечения (таблица) и изменениями целостности клеточной мембраны. DO 2crit , критическая доставка кислорода. Системные реакции на острую кровопотерю Первая реакция на кровопотерю — это попытка сформировать сгусток в месте локального кровотечения.По мере прогрессирования кровотечения катехоламины, антидиуретический гормон и предсердные натрийуретические рецепторы реагируют на воспринимаемую потерю объема за счет вазоконстрикции артериол и мышечных артерий и увеличения частоты сердечных сокращений. Целью этих компенсаторных механизмов является увеличение сердечного выброса и поддержание перфузионного давления. Несколько снижается диурез, и стимулируется жажда для поддержания объема циркулирующей крови. Беспокойство может быть связано с высвобождением катехоламинов и умеренным снижением мозгового кровотока.У человека с сильным кровотечением также может развиться тахипноэ и гипотония. По мере того как гиповолемия усиливается и возникает гипоксия тканей, усиление вентиляции компенсирует метаболический ацидоз, вызванный повышенным образованием углекислого газа. Компенсаторные механизмы в конечном итоге подавляются потерями объема, и кровоток к почечным и внутренним сосудам уменьшается, а систолическое артериальное давление снижается. Снижение коронарного перфузионного давления отрицательно сказывается на сократимости миокарда; мозговой кровоток снижается, что приводит к потере сознания, коме и, в конечном итоге, к смерти. Клинические аспекты геморрагического шока Цели лечения геморрагического шока — остановить кровотечение и восстановить внутрисосудистый объем. В этом обзоре не рассматриваются методы остановки кровотечения, а рассматриваются физиологические и патологические нарушения, вызванные тяжелым кровотечением, и способы их наилучшего лечения. Клинические проявления Шок — это состояние гипоперфузии, связанное с гемодинамическими нарушениями, ведущими к коллапсу гомеостаза, или, как поэтически выразился Джон Коллинз Уоррен, «кратковременная пауза в акте смерти» [30].Этиология шока у травмированных пациентов, вероятно, связана с массивной кровопотерей, но необходимо учитывать и другие причины шока. К ним относятся тупое повреждение миокарда, травма спинного мозга, напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда. Не все пациенты с травмами с гипоперфузией тканей в результате массивного кровотечения поступают в отделение неотложной помощи с признаками шока. Отсутствие конкретного диагноза не должно задерживать реанимацию после тяжелой гиповолемии, когда кровоизлияние предполагается на основании анамнеза, физикального обследования или лабораторных данных. Быстрая оценка возможного источника кровотечения имеет важное значение, когда подозрение на гемодинамическую нестабильность является острым кровотечением, и необходимо провести тщательное физикальное обследование. Персонал службы экстренной помощи может дать оценку кровопотери на месте происшествия, но всегда следует опасаться таких оценок, поскольку они заведомо неточны. Как правило, молодые пациенты с тахикардией и легкой гипотонией рискуют потерять свои компенсаторные механизмы и могут впасть в глубокий шок, если не будет начата интенсивная терапия.Опора только на систолическое артериальное давление может задержать распознавание шокового состояния. Большинство практикующих могут прощупывать пульс сонной артерии у взрослых. Это эквивалентно систолическому давлению 60 мм рт. Бедренный пульс создается систолическим давлением 60–70 мм рт. Пальпируемый радиальный пульс обычно требует немного более высокого давления. Желудочно-кишечные кровотечения и травмы — наиболее частые причины кровотечений. Другие причины геморрагического шока включают разрыв аневризмы брюшной аорты, спонтанное кровотечение из-за антикоагуляции и послеродовое кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты (таблица).Разрыв внематочной беременности или разрыв кисты яичника также могут вызвать геморрагический шок без очевидного источника кровопотери [31]. Оценка шока у женщины детородного возраста должна включать тест на беременность и, возможно, кульдоцентез. Остановка кровотечения, а также восстановление объема крови — это лечение шока, вызванного послеродовым кровотечением. Таблица 2 Распространенные причины геморрагического шока GGT варикоз 9020 Синдром полостного желчного пузыря: туберкулез Причина Примеры (где применимо) Антитромботическая терапия Разрыв слизистой оболочки пищевода и желудка (Мэллори – Вейсс) Гастрит Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Дивертикулы толстой кишки Акушерские / гинекологические Предлежание плаценты Отслойка плаценты 6 6 Разорванная киста яичника Легочная Легочная эмбол Рак легкого Полостная болезнь легких: туберкулез Забрюшинное кровотечение Травма Разрывы Проникающие раны в брюшную полость и грудную клетку 9017 9018 трудно оценить, но обычно отвечает на прямую реанимацию давлением и объемом.Внутригрудные травмы, особенно легкого, сердца или магистральных сосудов, могут привести к потере нескольких литров крови в грудную клетку без внешних признаков кровотечения. Внутрибрюшные травмы твердых органов (селезенка и печень) и магистральных сосудов (разрыв аневризмы, проникающие ранения внутрибрюшных сосудов) могут вызвать быструю потерю всего объема крови в брюшную полость. Обильное кровотечение в желудочно-кишечный тракт из язв или кишечных дивертикулов также может вызвать шок, но у пациента обычно проявляется гематохезия или гематемезис, когда кровопотеря является быстрой и острой. Переломы таза могут скрыть массивное кровотечение при незначительных внешних доказательствах [32]. Неустойчивый таз при физикальном обследовании всегда повышает вероятность значительной кровопотери. Самопроизвольное кровотечение в забрюшинное пространство также может вызвать шок без значительных физических признаков. Переломы нижних конечностей, особенно закрытые переломы бедренной кости, могут легко скрыть 2–3 единицы крови, тогда как открытые переломы могут повредить крупные сосуды и вызвать значительную кровопотерю.Травма головы редко является причиной гипотонии и никогда не является причиной массивной кровопотери, за исключением случаев внешнего кровотечения. Лечение геморрагического шока Основные цели реанимации — остановить источник кровотечения и восстановить объем циркулирующей крови. Пациентам с активным кровотечением следует заменить внутрисосудистую жидкость, поскольку оксигенация тканей не будет нарушена даже при низких концентрациях гемоглобина, пока сохраняется циркулирующий объем.Концентрация гемоглобина у человека с активным кровотечением имеет сомнительную диагностическую ценность, потому что для уравновешивания различных внутрисосудистых компартментов требуется время. Скорее, при терапии следует руководствоваться скоростью кровотечения и изменениями гемодинамических параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии и смешанная венозная сатурация. Восстановление объема внутрисосудистой жидкости Со времен Второй мировой войны общепринятой терапевтической догмой было быстрое восстановление объема крови и достижение нормальных физиологических параметров.Поколения врачей были обучены обращать вспять шок в течение «золотого часа», чтобы сохранить функцию органов и предотвратить смерть. Однако еще в 1918 году Кэннон и его коллеги [33] подвергли сомнению возможность восстановления нормального кровяного давления перед лицом активного кровотечения. Виггерс [34] предложил концепцию «необратимого шока» после того, как показал, что повторного вливания крови глубоко потрясенному животному недостаточно для предотвращения смертности и заболеваемости. Впоследствии Шайрес с соавторами [35] продемонстрировали на экспериментальных препаратах, что кристаллоидные жидкости необходимы в дополнение к крови для восстановления перфузии.Им удалось продемонстрировать отказ натрий-калиевого насоса, в результате которого в клетки попали натрий и вода. Осознание «потерь третьего пространства» в интерстиций и ткани привело к правилу «три к одному» для реанимации: то есть 3 мл кристаллоида (лактат Рингера или физиологический раствор) на каждый 1 мл восстановленной кровопотери. При лечении геморрагического шока следует учитывать четыре вопроса: тип жидкости, которую нужно давать, сколько, как быстро и каковы терапевтические конечные точки.Идеальная жидкость для реанимации не установлена. Правило «три к одному» было применено к классификации кровоизлияний, чтобы установить исходный уровень для руководящей терапии [36], а использование кристаллоидов (лактат Рингера или физиологический раствор) рекомендовано Американским колледжем хирургов [4]. Хотя конечные точки реанимационных мероприятий схожи при использовании лактата Рингера или физиологического раствора, сообщалось о метаболическом гиперхлоремическом ацидозе при вливании больших объемов физиологического раствора (> 10 л) [35]. Коллоидные растворы, такие как альбумин и гетакрахмал (6% гидроксиэтилкрахмал в 0,9% NaCl), можно вводить для быстрого увеличения объема кровообращения. Хотя рассмотрение проблемы кристаллоидов и коллоидов выходит за рамки настоящего обзора, следует отметить, что использование растворов альбумина на начальных этапах реанимации не оказалось более эффективным, чем кристаллоид [37–39]. Метаанализ 26 проспективных рандомизированных исследований (включая в общей сложности 1622 пациента) выявил повышенный абсолютный риск смерти на 4% при использовании коллоидов для реанимации [40].Результаты этого метаанализа вызвали много споров по поводу использования альбумина в качестве заменителя жидкости. К выводам этих анализов следует относиться с осторожностью, поскольку критерии включения для различных исследований, включенных в метаанализ, различались. Однако следует отметить, что Американский колледж хирургов действительно рекомендует использовать альбумин в качестве реанимационной жидкости [4]. Гипертонический раствор Интерес к роли гипертонического раствора во время реанимации после гиповолемического шока сохраняется.Существует ряд доказательств, что использование гипертонического раствора в травмированных больных с закрытой черепно-мозговой травмой может быть эффективным [41], но это спорно и пищевые продукты и медикаменты США не дали разрешение на его использование во время реанимации пациентов. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее гипертонический раствор с декстраном, не обнаружило разницы в выживаемости между группой, получавшей гипертонический раствор, и группой, получавшей декстран [42]. Небольшой объем гипертонического раствора дает определенные преимущества при проникающих травмах [43]. Кровезаменители Кровезаменители были испытаны во многих формах [44]. Отчет Gould с коллегами [45] о влиянии больших доз растворов гемоглобина на пациентов с геморрагической травмой продемонстрировал возможную пользу по сравнению с инфузией кристаллоидов. В этом исследовании 171 пациенту была проведена быстрая инфузия 1–20 единиц поли-HEME (Sigma, Сент-Луис, Миссури, США; полимеризованный гемоглобин человека) вместо человеческой крови. Смертность составила 25% по сравнению с 64% для исторически сопоставимых контрольных лиц.С другой стороны, отрезвляющие результаты рандомизированного проспективного многоцентрового исследования, проведенного Sloan и соавторами [46], в котором пациентов с травматическим геморрагическим шоком лечили гемоглобином, поперечно сшитым диаспирином, останутся препятствием для дальнейших исследований в этой области. на долгие годы вперед. Через 28 дней 24 (46%) из 52 пациентов, которым вводили сшитый диаспирин гемоглобин, умерли по сравнению с 8 (17%) из 46 пациентов, которым вводили физиологический раствор ( P = 0,003). Когда переливать Использование крови и продуктов крови необходимо, если предполагаемая кровопотеря от кровотечения превышает 30% объема крови (кровоизлияние III класса). Определить эту точку во время острого кровотечения было чрезвычайно сложно из-за гемодилюции, вызванной жидкостной реанимацией. Как упоминалось ранее, в то время как формулы были предложены для оценки кровопотери, использование крови в качестве реанимационной жидкости эмпирически [5,47]. В настоящее время пациенту с гипотонией, который не реагирует на 2 л кристаллоида в связи с вероятным кровотечением, следует лечить кровью и продуктами крови.О-отрицательная кровь для женщин и О-положительная кровь для мужчин вводится, если тип крови и сопоставимая кровь недоступны. Переливание крови имеет несколько отрицательных побочных эффектов и было связано с худшим исходом у пациентов с травмой [48]. К осложнениям переливания крови относятся снижение иммунитета и повышенная частота инфекций, а также проблемы, связанные с трансмиссивными заболеваниями и неправильным введением [49,50]. Переливание тяжелобольному пациенту Несколько национальных организаций в США и Канаде выпустили руководство по переливанию крови.К ним относятся согласованные конференции Национальных институтов здравоохранения [51], Американского колледжа врачей [52], Американского общества анестезиологов [53] и Канадской медицинской ассоциации [54]. Эти рекомендации рекомендуют уровень гемоглобина от 6 до 8 г / дл в качестве порогового значения для переливания у пациентов без известных факторов риска. Они также соглашаются в своем неодобрении профилактического переливания крови, поскольку пациенты с уровнем гемоглобина выше 10 г / дл вряд ли получат пользу от переливания крови.Эти рекомендации быстро вошли в повседневную медицинскую практику, что заставило некоторых задуматься о том, недостаточно ли сейчас используются переливания крови [55]. Когда дело доходит до пациентов с высоким риском или тяжелобольных, клинические данные в поддержку рекомендаций по переливанию крови получить труднее, и лечение часто основывается на клинической оценке. Исследование практики переливания крови в Канаде показало, что 28% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии третичного уровня, получали переливания эритроцитов [56].Наиболее частой причиной введения эритроцитов была не концентрация гемоглобина пациента. Вместо этого назначались переливания крови, если у пациентов было острое кровотечение (у 35% пациентов было перелито) или для увеличения DO 2 (25% пациентов, которым переливали кровь). Многоинституциональное проспективное рандомизированное исследование было проведено с целью определить, дают ли ограничительная стратегия переливания эритроцитов и либеральная стратегия эквивалентные результаты у пациентов в критическом состоянии [57].Пациенты включались в исследование в течение 72 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, если их концентрация гемоглобина была ниже 9 г / дл. Пациентов случайным образом распределили либо на либеральную стратегию переливания ( n = 420), при которой значения гемоглобина поддерживались на уровне от 10 до 12 г / дл, либо на ограничительную стратегию переливания, при которой поддерживались значения гемоглобина. от 7 до 9 г / дл ( n = 418). Смертность через 30 дней была одинаковой для двух групп (19% против 23%).Анализ подгрупп показал, что показатели смертности были ниже при использовании стратегии рестриктивного переливания крови среди пациентов с менее острым заболеванием и среди лиц моложе 55 лет. Кроме того, уровень смертности во время госпитализации был значительно ниже в группе ограничительной стратегии (22% против 28%). Эти данные предполагают, что ограничительная стратегия переливания эритроцитов у пациентов в критическом состоянии по крайней мере так же эффективна, как и либеральная стратегия переливания. Более того, проспективное обсервационное исследование 1136 пациентов, проведенное в Европе, показало связь между переливаниями крови и снижением функции органов и повышенной смертностью [58]. Переливание крови пожилым пациентам Толерантность к анемии зависит от набора физиологического резерва, в основном за счет увеличения сердечного выброса. Низкие уровни гемоглобина, которые переносятся более молодыми пациентами, могут быть вредными для пожилых людей. Резервные механизмы у пожилых людей могут быть притуплены с возрастом и наличием стеноза коронарной артерии. Это также может объяснить, почему пожилые пациенты с острым инфарктом миокарда имеют чрезвычайно высокий риск смерти, несмотря на то, что размер инфаркта такой же, как у более молодых пациентов. Исследование, проведенное Wu и соавторами [59], показало, что значительному количеству людей, поступающих в больницу с острым инфарктом миокарда и гематокритом 24% или ниже, может помочь переливание крови. Ретроспективный анализ данных 78 974 пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, показал, что пациенты с более низкими значениями гематокрита (<24%) при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности. Переливание крови было связано со снижением 30-дневной смертности среди пациентов, гематокрит которых при поступлении находился в диапазоне 5–24%.Переливание крови не улучшило выживаемость среди тех, чьи значения гематокрита упали в более высокие диапазоны. Отсроченная реанимация против немедленной Последние данные ставят под сомнение практику начальной агрессивной реанимации геморрагического шока. Кэннон и его коллеги [33] выразили обеспокоенность тем, что повышение артериального давления у пациента с кровотечением приведет к удалению сгустка и увеличению кровотечения. Эта теория была заменена во время Второй мировой войны и во Вьетнаме концепцией, согласно которой восстановление объема крови как можно скорее является ключом к выживанию.Концепция «золотого часа» как периода времени, позволяющего медицинскому персоналу обратить вспять шок и предотвратить повреждение систем органов, на протяжении целого поколения доминировала в мышлении хирургов-травматологов. Bickell и соавторы [60] оспорили этот подход, когда они выполнили рандомизированное проспективное исследование пациентов с проникающими повреждениями туловища, у которых была гипотензия в полевых условиях (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Пациенты были рандомизированы в соответствии с днем ​​месяца для получения либо стандартной реанимации лактатом Рингера, либо установки внутривенных катетеров без внутривенного введения жидкости.Пациенты были исключены, если у них был сердечно-легочный коллапс в полевых условиях, тяжелая травма головы или не требовалось хирургического вмешательства. Всего в исследуемую группу было включено 598 подходящих пациентов из контрольной группы. Группа немедленной реанимации получала в среднем 900 мл жидкости перед госпитализацией по сравнению со 100 мл жидкости в группе отсроченной реанимации. Из группы отсроченной реанимации 70% были выписаны по сравнению с 62% группы немедленной инфузии ( P = 0,04), а в группе отсроченной реанимации было меньше осложнений. Данные о животных демонстрируют снижение риска смерти при использовании жидкостной реанимации при тяжелом кровотечении. С другой стороны, систематический обзор исследований на животных также показал повышенный риск смерти от агрессивной реанимации у животных с менее тяжелым кровотечением [61]. Это открытие предполагает, что чрезмерная жидкостная реанимация может привести к летальному исходу при отсутствии сильного кровотечения. Другое исследование [62] не обнаружило различий в выживаемости у пациентов с геморрагическим шоком, получавших два протокола восполнения жидкости, один из которых требовал восполнения жидкости до систолического артериального давления выше 100 мм рт. артериальное давление выше 70 мм рт. Реанимировать пациента с кровотечением полностью или нет, зависит от скорости кровотечения, способности контролировать кровотечение и наличия коагулопатии. Может случиться так, что чрезмерная реанимация жидкости перед хирургическим гемостазом будет сопровождаться повышенным кровотечением, что в конечном итоге может повлиять на смертность. Хотя у некоторых пациентов с активным кровотечением происходит немедленное кровотечение, у других кровотечение прекращается самопроизвольно. Жидкая реанимация должна быть сосредоточена на повреждениях, которые не будут подвергаться спонтанному гемостазу [63].Проблема заключается в том, чтобы идентифицировать этих пациентов. Конечные точки реанимации Определение конечных точек реанимации также является сложной областью исследования. До 85% пациентов реанимируются в недостаточной степени при использовании артериального давления и диуреза в качестве единственных ориентиров для восполнения жидкости [64]. Проблема может заключаться в «компенсированном шоке», при котором перфузия клеток отстает от общих физиологических параметров. Другие конечные точки, такие как переменные транспорта кислорода, DO 2 , сердечный индекс, VO 2 , лактат, дефицит оснований и pH слизистой оболочки желудка, являются более чувствительными конечными точками клеточной реанимации [65].Недавние данные о параметрах кислорода в тканях также предполагают, что эти меры являются многообещающими маркерами адекватного восстановления перфузии [66]. Было предложено использовать сверхнормальную доставку кислорода, но исследование, проведенное McKinley и соавторами [67], продемонстрировало, что уровни DO 2 выше 600 мл / мин на м 2 не являются гарантированными. Заключение Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение. Реанимация может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения.Теперь выясняется, что пациентам с умеренной гипотонией из-за умеренного кровотечения вполне может быть полезна отсрочка в массивной реанимации, чтобы попасть в учреждение окончательной помощи. С другой стороны, когда пациенты явно находятся в тяжелом геморрагическом шоке, использование внутривенных кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови, когда они доступны, может спасти жизнь. Остаются неопределенности относительно наилучшего метода реанимации, типа жидкости, количества, времени и скорости [68]. Уровень гемоглобина 7–8 г / дл является подходящим порогом для переливания тяжелобольным пациентам без факторов риска тканевой гипоксии.Поддержание уровня гемоглобина 10 г / дл — разумная цель для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц с риском инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением. Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Клинический обзор: геморрагический шок Реферат В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение геморрагического шока — состояния, вызванного быстрой и значительной потерей внутрисосудистого объема, которая может последовательно приводить к гемодинамической нестабильности, снижению доставки кислорода, уменьшению тканей перфузия, клеточная гипоксия, повреждение органов и смерть.Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Реанимация вполне может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения. Теперь выяснилось, что пациентам с умеренной артериальной гипотензией, вызванным кровотечением, может быть полезно отложить массивную инфузионную реанимацию до тех пор, пока они не попадут в лечебное учреждение. С другой стороны, использование внутривенных жидкостей, кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови может спасти жизнь тем пациентам, которые находятся в тяжелом геморрагическом шоке.Оптимальный метод реанимации четко не установлен. Уровень гемоглобина 7-8 г / дл, по-видимому, является подходящим порогом для переливания крови тяжелобольным пациентам без признаков тканевой гипоксии. Тем не менее, поддержание более высокого уровня гемоглобина 10 г / дл является разумной целью для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц, подверженных риску инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением.Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Ключевые слова: кровопотеря, расчетный объем крови, кровотечение, потребление кислорода, доставка кислорода, шок, переливание крови Введение Опасное для жизни снижение артериального давления часто связано с состоянием шока — состоянием, при котором ткань перфузия не способна поддерживать аэробный метаболизм. Шок может быть вызван снижением сердечного выброса (кардиогенный), сепсисом (распределительный) или уменьшением внутрисосудистого объема (гиповолемия).Последнее может быть вызвано обезвоживанием из-за рвоты или диареи, серьезной потерей жидкости из окружающей среды или быстрой и значительной потерей крови. Менее распространенная форма шока (цитопатический) может возникнуть, когда митохондрии неспособны производить энергию, необходимую для поддержания клеточной функции [1]. Агенты, которые мешают окислительному фосфорилированию, такие как цианид, монооксид углерода и ротенон, могут вызывать этот тип шока. Кровоизлияние — это неотложная медицинская помощь, с которой часто сталкиваются врачи в отделениях неотложной помощи, операционных и отделениях интенсивной терапии.Значительная потеря внутрисосудистого объема может последовательно привести к гемодинамической нестабильности, снижению перфузии тканей, клеточной гипоксии, повреждению органов и смерти. В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение гиповолемического шока, вызванного кровотечением, также известного как геморрагический шок. Физиологические аспекты геморрагического шока Оценка кровопотери Средний объем крови взрослого человека составляет 7% массы тела (или 70 мл / кг массы тела) [2].Расчетный объем крови (ВЭБ) для человека весом 70 кг составляет примерно 5 л. Объем крови зависит от возраста и физиологического состояния. Если индексировать по массе тела, у пожилых людей объем крови меньше. У детей ВЭБ составляет 8–9% от массы тела, а у младенцев ВЭБ достигает 9–10% от их общей массы тела [3]. Оценка кровопотери осложняется несколькими факторами, в том числе потерями с мочой и развитием отека тканей. Чтобы помочь направить замещение объема, кровоизлияния можно разделить на четыре класса (таблица).Класс I — это нешоковое состояние, например, при сдаче единицы крови, тогда как класс IV — предтерминальное событие, требующее немедленной терапии [4]. Массивное кровотечение может быть определено как потеря общего EBV в течение 24-часового периода или потеря половины EBV за 3-часовой период. Таблица 1 Классификация кровоизлияния Кровь мл) Класс Параметр I II II III IV <750 750–1500 1500–2000 > 2000 Кровопотеря (%) <15% 15–30% 30–40% > 40 % Частота пульса (уд / мин) <100 > 100 > 120 > 140 Артериальное давление Нормальное Пониженное Пониженное618 Частота дыхания (вдохов / мин) 14–20 20–30 30–40 > 35 Моча (мл / час) > 30 20–30 5–15 Незначительная Симптомы со стороны ЦНС Нормальные Тревожные Сбитые с толку Летаргические Относительно простой способ оценить острую кровопотерю — рассматривать единичное внутрисосудистое пространство как единичное внутрисосудистое пространство в котором гемоглобин изменяется в зависимости от степени кровопотери и восполнения жидкости (рис.). Если во время кровотечения потери объема не возмещаются, концентрация гемоглобина остается постоянной. В этом состоянии приблизительную оценку кровопотери можно получить, используя классификацию, представленную в таблице. И наоборот, когда кровопотери последовательно заменяются инфузией изоволемической жидкости, оценочная кровопотеря может быть получена следующим образом [5]: Однокамерная модель сосудистого пространства. EBL = EBV × ln (H i / H f ) Где H i и H f обозначают начальный и конечный гематокрит.В этом уравнении подразумевается отсутствие значительных потерь мочи или утечки внутрисосудистой жидкости в ткани. Например, снижение гематокрита с 40% до 26% при полном восполнении кровопотери жидкостью соответствует расчетной кровопотере 2,1 л. Внутривенное введение жидкости при отсутствии кровотечения также снижает концентрацию гемоглобина. Используя однокамерную модель, первое приближение к гемодилюции с внутривенными жидкостями выглядит следующим образом: H f = EBV × H i / (EBV + введенный объем) Это наименьшая возможная оценка H f , потому что введение жидкости и увеличение объема внутрисосудистой жидкости запускают компенсаторные механизмы для увеличения скорости клубочковой фильтрации и уменьшения объема плазмы. Переливание упакованных эритроцитов человеку, у которого нет активного кровотечения, увеличивает концентрацию гемоглобина на 1 г / дл (или 3% гематокрита) на единицу переливаемых упакованных эритроцитов. Невозможно оценить влияние переливания крови на объем или концентрацию гемоглобина у лиц с активным кровотечением. Измерения давления в центральной венозной или, предпочтительно, в легочной артерии необходимы для оценки степени восполнения жидкости, которая может потребоваться. Нарушения системной доставки кислорода во время геморрагического шока Уменьшение объема циркулирующей крови во время тяжелого кровотечения может снизить сердечный выброс и снизить перфузионное давление в органах.Сильное кровотечение нарушает доставку кислорода и питательных веществ к тканям и вызывает состояние шока. Более четкое понимание патофизиологии геморрагического шока может быть получено путем определения процесса доставки и использования кислорода тканями. Общая доставка кислорода (DO 2 [mlO 2 / мин на м 2 ]) является произведением сердечного индекса (л / мин на м 2 ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO 2 [mlO ] 2 / л крови]). CaO 2 рассчитывается как 13.4 × [Hb] × SaO 2 + 0,03 PaO 2 , где [Hb] представляет собой концентрацию гемоглобина в крови (г / дл), SaO 2 представляет собой насыщение гемоглобина кислородом, а PaO 2 представляет собой парциальное давление кислорода в артериальной крови. В нормальных аэробных условиях системное потребление кислорода (VO 2 ) пропорционально скорости метаболизма и варьируется в зависимости от энергетических потребностей организма. VO 2 может быть рассчитано с использованием принципа Фика как разницы между скоростями доставки кислорода и кислорода, покидающего ткани: VO 2 = сердечный индекс × (CaO 2 — CmvO 2 ), где C mv O 2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови.Расчет VO 2 с использованием уравнения Фика не учитывает потребление кислорода в легких, которое может быть значительным при остром повреждении легких [6]. Еще одним полезным параметром при определении оксигенации тканей является доля кислорода, потребляемая для доставки кислорода в ткани, называемая коэффициентом извлечения кислорода и рассчитываемая как (CaO 2 — CmvO 2 ) / CaO 2 . Связь доставки кислорода с потреблением кислорода во время геморрагического шока Быстрое уменьшение объема крови может привести к снижению сердечного выброса и DO 2 с небольшим изменением VO 2 , потому что кровоток преимущественно распределяется по тканям с повышенными метаболическими потребностями.Повышенная эффективность использования кислорода во время гипоксии отражается в повышении степени извлечения кислорода [7]. Снижение регионального сосудистого сопротивления аденозином, простагландинами и оксидом азота вызывает гипоксическое перераспределение кровотока [8,9]. Несмотря на этот органоспецифический ответ микрососудов, все органы, за исключением, возможно, сердца, испытывают снижение кровотока во время тяжелой гиповолемии [10]. Другой целевой ответ на кровотечение — увеличение количества открытых капилляров в органах, которые на это способны.Например, в скелетных мышцах только часть капилляров обычно открыта для прохождения эритроцитов, тогда как остальные капилляры пропускают только плазму [11]. Во время кровотечения количество открытых капилляров увеличивается пропорционально степени гипоксии тканей [12]. Рекрутирование капилляров сокращает расстояние диффузии от эритроцитов до окружающей ткани [13] и увеличивает площадь поверхности капилляров, доступную для диффузии кислорода [14]. Общий эффект рекрутирования капилляров заключается в поддержании потока кислорода в тканях при более низком давлении кислорода в капиллярах, что является жизненно важной реакцией в органах, находящихся на грани гипоксии. Сильное и устойчивое снижение DO 2 в конечном итоге подавляет реакцию микрососудов на гипоксию. Поскольку поток кислорода в тканях нарушается, митохондрии не могут поддерживать аэробный метаболизм, и VO 2 уменьшается. Скорость DO 2 , связанная с начальным снижением VO 2 , определяется как критическая DO 2 (DO 2crit ) [15]. Эксперименты на животных показывают, что DO 2crit является удивительно постоянным параметром независимо от метода, используемого для снижения DO 2 , будь то анемия, гипоксемия или гиповолемия [16]. Гиповолемия и изоволемическая анемия Пациенты с массивным кровотечением могут испытывать различные состояния, от тяжелой гиповолемии, при которой объем крови уменьшается без изменений концентрации гемоглобина, до изоволемической анемии, при которой происходит резкое снижение концентрации гемоглобина при нормальной или даже повышенной крови. объем. Гиповолемия возникает у людей с быстрым кровотечением, которые не получают внутривенные жидкости. Важность объема циркулирующей крови была продемонстрирована на животных, которым последовательно удаляли аликвоты крови из центральной вены [17].Эти эксперименты показывают, что VO 2 остается постоянным при уменьшении объема циркулирующей крови. VO 2 стремительно падает, и смерть наступает быстро ниже DO 2crit , равного 8–10 млO 2 / мин на кг. В этот критический момент объем крови уменьшается до 50% без изменений концентрации гемоглобина. Гиповолемия связана со значительным снижением сердечного выброса и смешанного венозного давления кислорода. Агрессивное восполнение жидкости может вызвать состояние изоволемической анемии, которое характеризуется адекватным объемом крови, но пониженной концентрацией гемоглобина и низкой переносимостью кислорода.Изоволемическая анемия возникает, когда кровь для переливания недоступна, или у людей, которые кровоточат, но отказываются принимать продукты крови. Экспериментальная изоволемическая анемия вызывается забором аликвот крови из центральной вены и заменой точного количества взятой крови коллоидным раствором, таким как альбумин. Животные, страдающие прогрессирующей изоволемической анемией, также обнаруживают DO 2crit в районе 10 млO 2 / мин на кг [18]. DO 2crit достигается при концентрации гемоглобина примерно 4.0 г / дл (соответствует гематокриту <8%). Изоволемическая анемия связана с повышенным сердечным выбросом и более высоким напряжением смешанного венозного кислорода, чем при гиповолемии или гипоксемии [19]. Лица с хронической изоволемической анемией, например, с почечной недостаточностью, переносят снижение гемоглобина до уровней 6-7 г / дл. Фактически, острая гемодилюция не вызывала гипоксии тканей у здоровых добровольцев, у которых концентрация гемоглобина в крови была снижена до 5,0 г / дл [20].Острая изоволемическая гемодилюция снизила системное сосудистое сопротивление и увеличила частоту сердечных сокращений, ударный объем и сердечный индекс, но не было изменений в VO 2 или в лактате плазмы. В последующем исследовании, проведенном на отдыхающих добровольцах, концентрация гемоглобина была снижена при изоволемической анемии до 4,8 г / дл, снижая DO 2 до 7,3 млO 2 / мин на кг без признаков неадекватной системной оксигенации [21]. Клеточные реакции на острую кровопотерю Компенсированный шок возникает, когда системный DO 2 падает ниже DO 2crit и ткани превращаются в анаэробные источники энергии.В этих условиях клеточная функция сохраняется до тех пор, пока совокупный выход аэробных и анаэробных источников энергии обеспечивает достаточное количество АТФ для синтеза белка и сократительных процессов. Некоторые ткани более устойчивы к гипоксии, чем другие. Скелетные и гладкие мышцы обладают высокой устойчивостью к гипоксии [22,23], и необратимое повреждение изолированных гепатоцитов происходит только через 2,5 часа ишемии [24]. И наоборот, клетки мозга получают необратимые повреждения уже через несколько минут гипоксии [25].Кишечник особенно чувствителен к снижению перфузии. Слизистая оболочка кишечника и желудка демонстрирует признаки анаэробного метаболизма до того, как будет обнаружено снижение системного VO 2 [26]. Некомпенсированный шок, приводящий к необратимому повреждению тканей, возникает, когда комбинированные аэробные и анаэробные запасы АТФ недостаточны для поддержания клеточной функции (рис.). Отказ связанных с мембраной ионных транспортных насосов, в особенности связанных с регуляцией кальция и натрия, приводит к потере целостности мембраны и набуханию клеток [27,28].Среди других механизмов, которые приводят к необратимому повреждению клеток во время гипоксии, являются истощение клеточной энергии, клеточный ацидоз, образование свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [29]. Показано изменение потребления кислорода в зависимости от подачи кислорода. Также показаны гипотетические связи этих параметров со стадиями кровотечения (таблица) и изменениями целостности клеточной мембраны. DO 2crit , критическая доставка кислорода. Системные реакции на острую кровопотерю Первая реакция на кровопотерю — это попытка сформировать сгусток в месте локального кровотечения.По мере прогрессирования кровотечения катехоламины, антидиуретический гормон и предсердные натрийуретические рецепторы реагируют на воспринимаемую потерю объема за счет вазоконстрикции артериол и мышечных артерий и увеличения частоты сердечных сокращений. Целью этих компенсаторных механизмов является увеличение сердечного выброса и поддержание перфузионного давления. Несколько снижается диурез, и стимулируется жажда для поддержания объема циркулирующей крови. Беспокойство может быть связано с высвобождением катехоламинов и умеренным снижением мозгового кровотока.У человека с сильным кровотечением также может развиться тахипноэ и гипотония. По мере того как гиповолемия усиливается и возникает гипоксия тканей, усиление вентиляции компенсирует метаболический ацидоз, вызванный повышенным образованием углекислого газа. Компенсаторные механизмы в конечном итоге подавляются потерями объема, и кровоток к почечным и внутренним сосудам уменьшается, а систолическое артериальное давление снижается. Снижение коронарного перфузионного давления отрицательно сказывается на сократимости миокарда; мозговой кровоток снижается, что приводит к потере сознания, коме и, в конечном итоге, к смерти. Клинические аспекты геморрагического шока Цели лечения геморрагического шока — остановить кровотечение и восстановить внутрисосудистый объем. В этом обзоре не рассматриваются методы остановки кровотечения, а рассматриваются физиологические и патологические нарушения, вызванные тяжелым кровотечением, и способы их наилучшего лечения. Клинические проявления Шок — это состояние гипоперфузии, связанное с гемодинамическими нарушениями, ведущими к коллапсу гомеостаза, или, как поэтически выразился Джон Коллинз Уоррен, «кратковременная пауза в акте смерти» [30].Этиология шока у травмированных пациентов, вероятно, связана с массивной кровопотерей, но необходимо учитывать и другие причины шока. К ним относятся тупое повреждение миокарда, травма спинного мозга, напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда. Не все пациенты с травмами с гипоперфузией тканей в результате массивного кровотечения поступают в отделение неотложной помощи с признаками шока. Отсутствие конкретного диагноза не должно задерживать реанимацию после тяжелой гиповолемии, когда кровоизлияние предполагается на основании анамнеза, физикального обследования или лабораторных данных. Быстрая оценка возможного источника кровотечения имеет важное значение, когда подозрение на гемодинамическую нестабильность является острым кровотечением, и необходимо провести тщательное физикальное обследование. Персонал службы экстренной помощи может дать оценку кровопотери на месте происшествия, но всегда следует опасаться таких оценок, поскольку они заведомо неточны. Как правило, молодые пациенты с тахикардией и легкой гипотонией рискуют потерять свои компенсаторные механизмы и могут впасть в глубокий шок, если не будет начата интенсивная терапия.Опора только на систолическое артериальное давление может задержать распознавание шокового состояния. Большинство практикующих могут прощупывать пульс сонной артерии у взрослых. Это эквивалентно систолическому давлению 60 мм рт. Бедренный пульс создается систолическим давлением 60–70 мм рт. Пальпируемый радиальный пульс обычно требует немного более высокого давления. Желудочно-кишечные кровотечения и травмы — наиболее частые причины кровотечений. Другие причины геморрагического шока включают разрыв аневризмы брюшной аорты, спонтанное кровотечение из-за антикоагуляции и послеродовое кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты (таблица).Разрыв внематочной беременности или разрыв кисты яичника также могут вызвать геморрагический шок без очевидного источника кровопотери [31]. Оценка шока у женщины детородного возраста должна включать тест на беременность и, возможно, кульдоцентез. Остановка кровотечения, а также восстановление объема крови — это лечение шока, вызванного послеродовым кровотечением. Таблица 2 Распространенные причины геморрагического шока GGT варикоз 9020 Синдром полостного желчного пузыря: туберкулез Причина Примеры (где применимо) Антитромботическая терапия Разрыв слизистой оболочки пищевода и желудка (Мэллори – Вейсс) Гастрит Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Дивертикулы толстой кишки Акушерские / гинекологические Предлежание плаценты Отслойка плаценты 6 6 Разорванная киста яичника Легочная Легочная эмбол Рак легкого Полостная болезнь легких: туберкулез Забрюшинное кровотечение Травма Разрывы Проникающие раны в брюшную полость и грудную клетку 9017 9018 трудно оценить, но обычно отвечает на прямую реанимацию давлением и объемом.Внутригрудные травмы, особенно легкого, сердца или магистральных сосудов, могут привести к потере нескольких литров крови в грудную клетку без внешних признаков кровотечения. Внутрибрюшные травмы твердых органов (селезенка и печень) и магистральных сосудов (разрыв аневризмы, проникающие ранения внутрибрюшных сосудов) могут вызвать быструю потерю всего объема крови в брюшную полость. Обильное кровотечение в желудочно-кишечный тракт из язв или кишечных дивертикулов также может вызвать шок, но у пациента обычно проявляется гематохезия или гематемезис, когда кровопотеря является быстрой и острой. Переломы таза могут скрыть массивное кровотечение при незначительных внешних доказательствах [32]. Неустойчивый таз при физикальном обследовании всегда повышает вероятность значительной кровопотери. Самопроизвольное кровотечение в забрюшинное пространство также может вызвать шок без значительных физических признаков. Переломы нижних конечностей, особенно закрытые переломы бедренной кости, могут легко скрыть 2–3 единицы крови, тогда как открытые переломы могут повредить крупные сосуды и вызвать значительную кровопотерю.Травма головы редко является причиной гипотонии и никогда не является причиной массивной кровопотери, за исключением случаев внешнего кровотечения. Лечение геморрагического шока Основные цели реанимации — остановить источник кровотечения и восстановить объем циркулирующей крови. Пациентам с активным кровотечением следует заменить внутрисосудистую жидкость, поскольку оксигенация тканей не будет нарушена даже при низких концентрациях гемоглобина, пока сохраняется циркулирующий объем.Концентрация гемоглобина у человека с активным кровотечением имеет сомнительную диагностическую ценность, потому что для уравновешивания различных внутрисосудистых компартментов требуется время. Скорее, при терапии следует руководствоваться скоростью кровотечения и изменениями гемодинамических параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии и смешанная венозная сатурация. Восстановление объема внутрисосудистой жидкости Со времен Второй мировой войны общепринятой терапевтической догмой было быстрое восстановление объема крови и достижение нормальных физиологических параметров.Поколения врачей были обучены обращать вспять шок в течение «золотого часа», чтобы сохранить функцию органов и предотвратить смерть. Однако еще в 1918 году Кэннон и его коллеги [33] подвергли сомнению возможность восстановления нормального кровяного давления перед лицом активного кровотечения. Виггерс [34] предложил концепцию «необратимого шока» после того, как показал, что повторного вливания крови глубоко потрясенному животному недостаточно для предотвращения смертности и заболеваемости. Впоследствии Шайрес с соавторами [35] продемонстрировали на экспериментальных препаратах, что кристаллоидные жидкости необходимы в дополнение к крови для восстановления перфузии.Им удалось продемонстрировать отказ натрий-калиевого насоса, в результате которого в клетки попали натрий и вода. Осознание «потерь третьего пространства» в интерстиций и ткани привело к правилу «три к одному» для реанимации: то есть 3 мл кристаллоида (лактат Рингера или физиологический раствор) на каждый 1 мл восстановленной кровопотери. При лечении геморрагического шока следует учитывать четыре вопроса: тип жидкости, которую нужно давать, сколько, как быстро и каковы терапевтические конечные точки.Идеальная жидкость для реанимации не установлена. Правило «три к одному» было применено к классификации кровоизлияний, чтобы установить исходный уровень для руководящей терапии [36], а использование кристаллоидов (лактат Рингера или физиологический раствор) рекомендовано Американским колледжем хирургов [4]. Хотя конечные точки реанимационных мероприятий схожи при использовании лактата Рингера или физиологического раствора, сообщалось о метаболическом гиперхлоремическом ацидозе при вливании больших объемов физиологического раствора (> 10 л) [35]. Коллоидные растворы, такие как альбумин и гетакрахмал (6% гидроксиэтилкрахмал в 0,9% NaCl), можно вводить для быстрого увеличения объема кровообращения. Хотя рассмотрение проблемы кристаллоидов и коллоидов выходит за рамки настоящего обзора, следует отметить, что использование растворов альбумина на начальных этапах реанимации не оказалось более эффективным, чем кристаллоид [37–39]. Метаанализ 26 проспективных рандомизированных исследований (включая в общей сложности 1622 пациента) выявил повышенный абсолютный риск смерти на 4% при использовании коллоидов для реанимации [40].Результаты этого метаанализа вызвали много споров по поводу использования альбумина в качестве заменителя жидкости. К выводам этих анализов следует относиться с осторожностью, поскольку критерии включения для различных исследований, включенных в метаанализ, различались. Однако следует отметить, что Американский колледж хирургов действительно рекомендует использовать альбумин в качестве реанимационной жидкости [4]. Гипертонический раствор Интерес к роли гипертонического раствора во время реанимации после гиповолемического шока сохраняется.Существует ряд доказательств, что использование гипертонического раствора в травмированных больных с закрытой черепно-мозговой травмой может быть эффективным [41], но это спорно и пищевые продукты и медикаменты США не дали разрешение на его использование во время реанимации пациентов. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее гипертонический раствор с декстраном, не обнаружило разницы в выживаемости между группой, получавшей гипертонический раствор, и группой, получавшей декстран [42]. Небольшой объем гипертонического раствора дает определенные преимущества при проникающих травмах [43]. Кровезаменители Кровезаменители были испытаны во многих формах [44]. Отчет Gould с коллегами [45] о влиянии больших доз растворов гемоглобина на пациентов с геморрагической травмой продемонстрировал возможную пользу по сравнению с инфузией кристаллоидов. В этом исследовании 171 пациенту была проведена быстрая инфузия 1–20 единиц поли-HEME (Sigma, Сент-Луис, Миссури, США; полимеризованный гемоглобин человека) вместо человеческой крови. Смертность составила 25% по сравнению с 64% для исторически сопоставимых контрольных лиц.С другой стороны, отрезвляющие результаты рандомизированного проспективного многоцентрового исследования, проведенного Sloan и соавторами [46], в котором пациентов с травматическим геморрагическим шоком лечили гемоглобином, поперечно сшитым диаспирином, останутся препятствием для дальнейших исследований в этой области. на долгие годы вперед. Через 28 дней 24 (46%) из 52 пациентов, которым вводили сшитый диаспирин гемоглобин, умерли по сравнению с 8 (17%) из 46 пациентов, которым вводили физиологический раствор ( P = 0,003). Когда переливать Использование крови и продуктов крови необходимо, если предполагаемая кровопотеря от кровотечения превышает 30% объема крови (кровоизлияние III класса). Определить эту точку во время острого кровотечения было чрезвычайно сложно из-за гемодилюции, вызванной жидкостной реанимацией. Как упоминалось ранее, в то время как формулы были предложены для оценки кровопотери, использование крови в качестве реанимационной жидкости эмпирически [5,47]. В настоящее время пациенту с гипотонией, который не реагирует на 2 л кристаллоида в связи с вероятным кровотечением, следует лечить кровью и продуктами крови.О-отрицательная кровь для женщин и О-положительная кровь для мужчин вводится, если тип крови и сопоставимая кровь недоступны. Переливание крови имеет несколько отрицательных побочных эффектов и было связано с худшим исходом у пациентов с травмой [48]. К осложнениям переливания крови относятся снижение иммунитета и повышенная частота инфекций, а также проблемы, связанные с трансмиссивными заболеваниями и неправильным введением [49,50]. Переливание тяжелобольному пациенту Несколько национальных организаций в США и Канаде выпустили руководство по переливанию крови.К ним относятся согласованные конференции Национальных институтов здравоохранения [51], Американского колледжа врачей [52], Американского общества анестезиологов [53] и Канадской медицинской ассоциации [54]. Эти рекомендации рекомендуют уровень гемоглобина от 6 до 8 г / дл в качестве порогового значения для переливания у пациентов без известных факторов риска. Они также соглашаются в своем неодобрении профилактического переливания крови, поскольку пациенты с уровнем гемоглобина выше 10 г / дл вряд ли получат пользу от переливания крови.Эти рекомендации быстро вошли в повседневную медицинскую практику, что заставило некоторых задуматься о том, недостаточно ли сейчас используются переливания крови [55]. Когда дело доходит до пациентов с высоким риском или тяжелобольных, клинические данные в поддержку рекомендаций по переливанию крови получить труднее, и лечение часто основывается на клинической оценке. Исследование практики переливания крови в Канаде показало, что 28% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии третичного уровня, получали переливания эритроцитов [56].Наиболее частой причиной введения эритроцитов была не концентрация гемоглобина пациента. Вместо этого назначались переливания крови, если у пациентов было острое кровотечение (у 35% пациентов было перелито) или для увеличения DO 2 (25% пациентов, которым переливали кровь). Многоинституциональное проспективное рандомизированное исследование было проведено с целью определить, дают ли ограничительная стратегия переливания эритроцитов и либеральная стратегия эквивалентные результаты у пациентов в критическом состоянии [57].Пациенты включались в исследование в течение 72 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, если их концентрация гемоглобина была ниже 9 г / дл. Пациентов случайным образом распределили либо на либеральную стратегию переливания ( n = 420), при которой значения гемоглобина поддерживались на уровне от 10 до 12 г / дл, либо на ограничительную стратегию переливания, при которой поддерживались значения гемоглобина. от 7 до 9 г / дл ( n = 418). Смертность через 30 дней была одинаковой для двух групп (19% против 23%).Анализ подгрупп показал, что показатели смертности были ниже при использовании стратегии рестриктивного переливания крови среди пациентов с менее острым заболеванием и среди лиц моложе 55 лет. Кроме того, уровень смертности во время госпитализации был значительно ниже в группе ограничительной стратегии (22% против 28%). Эти данные предполагают, что ограничительная стратегия переливания эритроцитов у пациентов в критическом состоянии по крайней мере так же эффективна, как и либеральная стратегия переливания. Более того, проспективное обсервационное исследование 1136 пациентов, проведенное в Европе, показало связь между переливаниями крови и снижением функции органов и повышенной смертностью [58]. Переливание крови пожилым пациентам Толерантность к анемии зависит от набора физиологического резерва, в основном за счет увеличения сердечного выброса. Низкие уровни гемоглобина, которые переносятся более молодыми пациентами, могут быть вредными для пожилых людей. Резервные механизмы у пожилых людей могут быть притуплены с возрастом и наличием стеноза коронарной артерии. Это также может объяснить, почему пожилые пациенты с острым инфарктом миокарда имеют чрезвычайно высокий риск смерти, несмотря на то, что размер инфаркта такой же, как у более молодых пациентов. Исследование, проведенное Wu и соавторами [59], показало, что значительному количеству людей, поступающих в больницу с острым инфарктом миокарда и гематокритом 24% или ниже, может помочь переливание крови. Ретроспективный анализ данных 78 974 пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, показал, что пациенты с более низкими значениями гематокрита (<24%) при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности. Переливание крови было связано со снижением 30-дневной смертности среди пациентов, гематокрит которых при поступлении находился в диапазоне 5–24%.Переливание крови не улучшило выживаемость среди тех, чьи значения гематокрита упали в более высокие диапазоны. Отсроченная реанимация против немедленной Последние данные ставят под сомнение практику начальной агрессивной реанимации геморрагического шока. Кэннон и его коллеги [33] выразили обеспокоенность тем, что повышение артериального давления у пациента с кровотечением приведет к удалению сгустка и увеличению кровотечения. Эта теория была заменена во время Второй мировой войны и во Вьетнаме концепцией, согласно которой восстановление объема крови как можно скорее является ключом к выживанию.Концепция «золотого часа» как периода времени, позволяющего медицинскому персоналу обратить вспять шок и предотвратить повреждение систем органов, на протяжении целого поколения доминировала в мышлении хирургов-травматологов. Bickell и соавторы [60] оспорили этот подход, когда они выполнили рандомизированное проспективное исследование пациентов с проникающими повреждениями туловища, у которых была гипотензия в полевых условиях (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Пациенты были рандомизированы в соответствии с днем ​​месяца для получения либо стандартной реанимации лактатом Рингера, либо установки внутривенных катетеров без внутривенного введения жидкости.Пациенты были исключены, если у них был сердечно-легочный коллапс в полевых условиях, тяжелая травма головы или не требовалось хирургического вмешательства. Всего в исследуемую группу было включено 598 подходящих пациентов из контрольной группы. Группа немедленной реанимации получала в среднем 900 мл жидкости перед госпитализацией по сравнению со 100 мл жидкости в группе отсроченной реанимации. Из группы отсроченной реанимации 70% были выписаны по сравнению с 62% группы немедленной инфузии ( P = 0,04), а в группе отсроченной реанимации было меньше осложнений. Данные о животных демонстрируют снижение риска смерти при использовании жидкостной реанимации при тяжелом кровотечении. С другой стороны, систематический обзор исследований на животных также показал повышенный риск смерти от агрессивной реанимации у животных с менее тяжелым кровотечением [61]. Это открытие предполагает, что чрезмерная жидкостная реанимация может привести к летальному исходу при отсутствии сильного кровотечения. Другое исследование [62] не обнаружило различий в выживаемости у пациентов с геморрагическим шоком, получавших два протокола восполнения жидкости, один из которых требовал восполнения жидкости до систолического артериального давления выше 100 мм рт. артериальное давление выше 70 мм рт. Реанимировать пациента с кровотечением полностью или нет, зависит от скорости кровотечения, способности контролировать кровотечение и наличия коагулопатии. Может случиться так, что чрезмерная реанимация жидкости перед хирургическим гемостазом будет сопровождаться повышенным кровотечением, что в конечном итоге может повлиять на смертность. Хотя у некоторых пациентов с активным кровотечением происходит немедленное кровотечение, у других кровотечение прекращается самопроизвольно. Жидкая реанимация должна быть сосредоточена на повреждениях, которые не будут подвергаться спонтанному гемостазу [63].Проблема заключается в том, чтобы идентифицировать этих пациентов. Конечные точки реанимации Определение конечных точек реанимации также является сложной областью исследования. До 85% пациентов реанимируются в недостаточной степени при использовании артериального давления и диуреза в качестве единственных ориентиров для восполнения жидкости [64]. Проблема может заключаться в «компенсированном шоке», при котором перфузия клеток отстает от общих физиологических параметров. Другие конечные точки, такие как переменные транспорта кислорода, DO 2 , сердечный индекс, VO 2 , лактат, дефицит оснований и pH слизистой оболочки желудка, являются более чувствительными конечными точками клеточной реанимации [65].Недавние данные о параметрах кислорода в тканях также предполагают, что эти меры являются многообещающими маркерами адекватного восстановления перфузии [66]. Было предложено использовать сверхнормальную доставку кислорода, но исследование, проведенное McKinley и соавторами [67], продемонстрировало, что уровни DO 2 выше 600 мл / мин на м 2 не являются гарантированными. Заключение Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение. Реанимация может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения.Теперь выясняется, что пациентам с умеренной гипотонией из-за умеренного кровотечения вполне может быть полезна отсрочка в массивной реанимации, чтобы попасть в учреждение окончательной помощи. С другой стороны, когда пациенты явно находятся в тяжелом геморрагическом шоке, использование внутривенных кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови, когда они доступны, может спасти жизнь. Остаются неопределенности относительно наилучшего метода реанимации, типа жидкости, количества, времени и скорости [68]. Уровень гемоглобина 7–8 г / дл является подходящим порогом для переливания тяжелобольным пациентам без факторов риска тканевой гипоксии.Поддержание уровня гемоглобина 10 г / дл — разумная цель для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц с риском инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением. Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Клинический обзор: геморрагический шок Реферат В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение геморрагического шока — состояния, вызванного быстрой и значительной потерей внутрисосудистого объема, которая может последовательно приводить к гемодинамической нестабильности, снижению доставки кислорода, уменьшению тканей перфузия, клеточная гипоксия, повреждение органов и смерть.Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Реанимация вполне может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения. Теперь выяснилось, что пациентам с умеренной артериальной гипотензией, вызванным кровотечением, может быть полезно отложить массивную инфузионную реанимацию до тех пор, пока они не попадут в лечебное учреждение. С другой стороны, использование внутривенных жидкостей, кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови может спасти жизнь тем пациентам, которые находятся в тяжелом геморрагическом шоке.Оптимальный метод реанимации четко не установлен. Уровень гемоглобина 7-8 г / дл, по-видимому, является подходящим порогом для переливания крови тяжелобольным пациентам без признаков тканевой гипоксии. Тем не менее, поддержание более высокого уровня гемоглобина 10 г / дл является разумной целью для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц, подверженных риску инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением.Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных параметров гемодинамики. Ключевые слова: кровопотеря, расчетный объем крови, кровотечение, потребление кислорода, доставка кислорода, шок, переливание крови Введение Опасное для жизни снижение артериального давления часто связано с состоянием шока — состоянием, при котором ткань перфузия не способна поддерживать аэробный метаболизм. Шок может быть вызван снижением сердечного выброса (кардиогенный), сепсисом (распределительный) или уменьшением внутрисосудистого объема (гиповолемия).Последнее может быть вызвано обезвоживанием из-за рвоты или диареи, серьезной потерей жидкости из окружающей среды или быстрой и значительной потерей крови. Менее распространенная форма шока (цитопатический) может возникнуть, когда митохондрии неспособны производить энергию, необходимую для поддержания клеточной функции [1]. Агенты, которые мешают окислительному фосфорилированию, такие как цианид, монооксид углерода и ротенон, могут вызывать этот тип шока. Кровоизлияние — это неотложная медицинская помощь, с которой часто сталкиваются врачи в отделениях неотложной помощи, операционных и отделениях интенсивной терапии.Значительная потеря внутрисосудистого объема может последовательно привести к гемодинамической нестабильности, снижению перфузии тканей, клеточной гипоксии, повреждению органов и смерти. В этом обзоре рассматриваются патофизиология и лечение гиповолемического шока, вызванного кровотечением, также известного как геморрагический шок. Физиологические аспекты геморрагического шока Оценка кровопотери Средний объем крови взрослого человека составляет 7% массы тела (или 70 мл / кг массы тела) [2].Расчетный объем крови (ВЭБ) для человека весом 70 кг составляет примерно 5 л. Объем крови зависит от возраста и физиологического состояния. Если индексировать по массе тела, у пожилых людей объем крови меньше. У детей ВЭБ составляет 8–9% от массы тела, а у младенцев ВЭБ достигает 9–10% от их общей массы тела [3]. Оценка кровопотери осложняется несколькими факторами, в том числе потерями с мочой и развитием отека тканей. Чтобы помочь направить замещение объема, кровоизлияния можно разделить на четыре класса (таблица).Класс I — это нешоковое состояние, например, при сдаче единицы крови, тогда как класс IV — предтерминальное событие, требующее немедленной терапии [4]. Массивное кровотечение может быть определено как потеря общего EBV в течение 24-часового периода или потеря половины EBV за 3-часовой период. Таблица 1 Классификация кровоизлияния Кровь мл) Класс Параметр I II II III IV <750 750–1500 1500–2000 > 2000 Кровопотеря (%) <15% 15–30% 30–40% > 40 % Частота пульса (уд / мин) <100 > 100 > 120 > 140 Артериальное давление Нормальное Пониженное Пониженное618 Частота дыхания (вдохов / мин) 14–20 20–30 30–40 > 35 Моча (мл / час) > 30 20–30 5–15 Незначительная Симптомы со стороны ЦНС Нормальные Тревожные Сбитые с толку Летаргические Относительно простой способ оценить острую кровопотерю — рассматривать единичное внутрисосудистое пространство как единичное внутрисосудистое пространство в котором гемоглобин изменяется в зависимости от степени кровопотери и восполнения жидкости (рис.). Если во время кровотечения потери объема не возмещаются, концентрация гемоглобина остается постоянной. В этом состоянии приблизительную оценку кровопотери можно получить, используя классификацию, представленную в таблице. И наоборот, когда кровопотери последовательно заменяются инфузией изоволемической жидкости, оценочная кровопотеря может быть получена следующим образом [5]: Однокамерная модель сосудистого пространства. EBL = EBV × ln (H i / H f ) Где H i и H f обозначают начальный и конечный гематокрит.В этом уравнении подразумевается отсутствие значительных потерь мочи или утечки внутрисосудистой жидкости в ткани. Например, снижение гематокрита с 40% до 26% при полном восполнении кровопотери жидкостью соответствует расчетной кровопотере 2,1 л. Внутривенное введение жидкости при отсутствии кровотечения также снижает концентрацию гемоглобина. Используя однокамерную модель, первое приближение к гемодилюции с внутривенными жидкостями выглядит следующим образом: H f = EBV × H i / (EBV + введенный объем) Это наименьшая возможная оценка H f , потому что введение жидкости и увеличение объема внутрисосудистой жидкости запускают компенсаторные механизмы для увеличения скорости клубочковой фильтрации и уменьшения объема плазмы. Переливание упакованных эритроцитов человеку, у которого нет активного кровотечения, увеличивает концентрацию гемоглобина на 1 г / дл (или 3% гематокрита) на единицу переливаемых упакованных эритроцитов. Невозможно оценить влияние переливания крови на объем или концентрацию гемоглобина у лиц с активным кровотечением. Измерения давления в центральной венозной или, предпочтительно, в легочной артерии необходимы для оценки степени восполнения жидкости, которая может потребоваться. Нарушения системной доставки кислорода во время геморрагического шока Уменьшение объема циркулирующей крови во время тяжелого кровотечения может снизить сердечный выброс и снизить перфузионное давление в органах.Сильное кровотечение нарушает доставку кислорода и питательных веществ к тканям и вызывает состояние шока. Более четкое понимание патофизиологии геморрагического шока может быть получено путем определения процесса доставки и использования кислорода тканями. Общая доставка кислорода (DO 2 [mlO 2 / мин на м 2 ]) является произведением сердечного индекса (л / мин на м 2 ) и содержания кислорода в артериальной крови (CaO 2 [mlO ] 2 / л крови]). CaO 2 рассчитывается как 13.4 × [Hb] × SaO 2 + 0,03 PaO 2 , где [Hb] представляет собой концентрацию гемоглобина в крови (г / дл), SaO 2 представляет собой насыщение гемоглобина кислородом, а PaO 2 представляет собой парциальное давление кислорода в артериальной крови. В нормальных аэробных условиях системное потребление кислорода (VO 2 ) пропорционально скорости метаболизма и варьируется в зависимости от энергетических потребностей организма. VO 2 может быть рассчитано с использованием принципа Фика как разницы между скоростями доставки кислорода и кислорода, покидающего ткани: VO 2 = сердечный индекс × (CaO 2 — CmvO 2 ), где C mv O 2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови.Расчет VO 2 с использованием уравнения Фика не учитывает потребление кислорода в легких, которое может быть значительным при остром повреждении легких [6]. Еще одним полезным параметром при определении оксигенации тканей является доля кислорода, потребляемая для доставки кислорода в ткани, называемая коэффициентом извлечения кислорода и рассчитываемая как (CaO 2 — CmvO 2 ) / CaO 2 . Связь доставки кислорода с потреблением кислорода во время геморрагического шока Быстрое уменьшение объема крови может привести к снижению сердечного выброса и DO 2 с небольшим изменением VO 2 , потому что кровоток преимущественно распределяется по тканям с повышенными метаболическими потребностями.Повышенная эффективность использования кислорода во время гипоксии отражается в повышении степени извлечения кислорода [7]. Снижение регионального сосудистого сопротивления аденозином, простагландинами и оксидом азота вызывает гипоксическое перераспределение кровотока [8,9]. Несмотря на этот органоспецифический ответ микрососудов, все органы, за исключением, возможно, сердца, испытывают снижение кровотока во время тяжелой гиповолемии [10]. Другой целевой ответ на кровотечение — увеличение количества открытых капилляров в органах, которые на это способны.Например, в скелетных мышцах только часть капилляров обычно открыта для прохождения эритроцитов, тогда как остальные капилляры пропускают только плазму [11]. Во время кровотечения количество открытых капилляров увеличивается пропорционально степени гипоксии тканей [12]. Рекрутирование капилляров сокращает расстояние диффузии от эритроцитов до окружающей ткани [13] и увеличивает площадь поверхности капилляров, доступную для диффузии кислорода [14]. Общий эффект рекрутирования капилляров заключается в поддержании потока кислорода в тканях при более низком давлении кислорода в капиллярах, что является жизненно важной реакцией в органах, находящихся на грани гипоксии. Сильное и устойчивое снижение DO 2 в конечном итоге подавляет реакцию микрососудов на гипоксию. Поскольку поток кислорода в тканях нарушается, митохондрии не могут поддерживать аэробный метаболизм, и VO 2 уменьшается. Скорость DO 2 , связанная с начальным снижением VO 2 , определяется как критическая DO 2 (DO 2crit ) [15]. Эксперименты на животных показывают, что DO 2crit является удивительно постоянным параметром независимо от метода, используемого для снижения DO 2 , будь то анемия, гипоксемия или гиповолемия [16]. Гиповолемия и изоволемическая анемия Пациенты с массивным кровотечением могут испытывать различные состояния, от тяжелой гиповолемии, при которой объем крови уменьшается без изменений концентрации гемоглобина, до изоволемической анемии, при которой происходит резкое снижение концентрации гемоглобина при нормальной или даже повышенной крови. объем. Гиповолемия возникает у людей с быстрым кровотечением, которые не получают внутривенные жидкости. Важность объема циркулирующей крови была продемонстрирована на животных, которым последовательно удаляли аликвоты крови из центральной вены [17].Эти эксперименты показывают, что VO 2 остается постоянным при уменьшении объема циркулирующей крови. VO 2 стремительно падает, и смерть наступает быстро ниже DO 2crit , равного 8–10 млO 2 / мин на кг. В этот критический момент объем крови уменьшается до 50% без изменений концентрации гемоглобина. Гиповолемия связана со значительным снижением сердечного выброса и смешанного венозного давления кислорода. Агрессивное восполнение жидкости может вызвать состояние изоволемической анемии, которое характеризуется адекватным объемом крови, но пониженной концентрацией гемоглобина и низкой переносимостью кислорода.Изоволемическая анемия возникает, когда кровь для переливания недоступна, или у людей, которые кровоточат, но отказываются принимать продукты крови. Экспериментальная изоволемическая анемия вызывается забором аликвот крови из центральной вены и заменой точного количества взятой крови коллоидным раствором, таким как альбумин. Животные, страдающие прогрессирующей изоволемической анемией, также обнаруживают DO 2crit в районе 10 млO 2 / мин на кг [18]. DO 2crit достигается при концентрации гемоглобина примерно 4.0 г / дл (соответствует гематокриту <8%). Изоволемическая анемия связана с повышенным сердечным выбросом и более высоким напряжением смешанного венозного кислорода, чем при гиповолемии или гипоксемии [19]. Лица с хронической изоволемической анемией, например, с почечной недостаточностью, переносят снижение гемоглобина до уровней 6-7 г / дл. Фактически, острая гемодилюция не вызывала гипоксии тканей у здоровых добровольцев, у которых концентрация гемоглобина в крови была снижена до 5,0 г / дл [20].Острая изоволемическая гемодилюция снизила системное сосудистое сопротивление и увеличила частоту сердечных сокращений, ударный объем и сердечный индекс, но не было изменений в VO 2 или в лактате плазмы. В последующем исследовании, проведенном на отдыхающих добровольцах, концентрация гемоглобина была снижена при изоволемической анемии до 4,8 г / дл, снижая DO 2 до 7,3 млO 2 / мин на кг без признаков неадекватной системной оксигенации [21]. Клеточные реакции на острую кровопотерю Компенсированный шок возникает, когда системный DO 2 падает ниже DO 2crit и ткани превращаются в анаэробные источники энергии.В этих условиях клеточная функция сохраняется до тех пор, пока совокупный выход аэробных и анаэробных источников энергии обеспечивает достаточное количество АТФ для синтеза белка и сократительных процессов. Некоторые ткани более устойчивы к гипоксии, чем другие. Скелетные и гладкие мышцы обладают высокой устойчивостью к гипоксии [22,23], и необратимое повреждение изолированных гепатоцитов происходит только через 2,5 часа ишемии [24]. И наоборот, клетки мозга получают необратимые повреждения уже через несколько минут гипоксии [25].Кишечник особенно чувствителен к снижению перфузии. Слизистая оболочка кишечника и желудка демонстрирует признаки анаэробного метаболизма до того, как будет обнаружено снижение системного VO 2 [26]. Некомпенсированный шок, приводящий к необратимому повреждению тканей, возникает, когда комбинированные аэробные и анаэробные запасы АТФ недостаточны для поддержания клеточной функции (рис.). Отказ связанных с мембраной ионных транспортных насосов, в особенности связанных с регуляцией кальция и натрия, приводит к потере целостности мембраны и набуханию клеток [27,28].Среди других механизмов, которые приводят к необратимому повреждению клеток во время гипоксии, являются истощение клеточной энергии, клеточный ацидоз, образование свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [29]. Показано изменение потребления кислорода в зависимости от подачи кислорода. Также показаны гипотетические связи этих параметров со стадиями кровотечения (таблица) и изменениями целостности клеточной мембраны. DO 2crit , критическая доставка кислорода. Системные реакции на острую кровопотерю Первая реакция на кровопотерю — это попытка сформировать сгусток в месте локального кровотечения.По мере прогрессирования кровотечения катехоламины, антидиуретический гормон и предсердные натрийуретические рецепторы реагируют на воспринимаемую потерю объема за счет вазоконстрикции артериол и мышечных артерий и увеличения частоты сердечных сокращений. Целью этих компенсаторных механизмов является увеличение сердечного выброса и поддержание перфузионного давления. Несколько снижается диурез, и стимулируется жажда для поддержания объема циркулирующей крови. Беспокойство может быть связано с высвобождением катехоламинов и умеренным снижением мозгового кровотока.У человека с сильным кровотечением также может развиться тахипноэ и гипотония. По мере того как гиповолемия усиливается и возникает гипоксия тканей, усиление вентиляции компенсирует метаболический ацидоз, вызванный повышенным образованием углекислого газа. Компенсаторные механизмы в конечном итоге подавляются потерями объема, и кровоток к почечным и внутренним сосудам уменьшается, а систолическое артериальное давление снижается. Снижение коронарного перфузионного давления отрицательно сказывается на сократимости миокарда; мозговой кровоток снижается, что приводит к потере сознания, коме и, в конечном итоге, к смерти. Клинические аспекты геморрагического шока Цели лечения геморрагического шока — остановить кровотечение и восстановить внутрисосудистый объем. В этом обзоре не рассматриваются методы остановки кровотечения, а рассматриваются физиологические и патологические нарушения, вызванные тяжелым кровотечением, и способы их наилучшего лечения. Клинические проявления Шок — это состояние гипоперфузии, связанное с гемодинамическими нарушениями, ведущими к коллапсу гомеостаза, или, как поэтически выразился Джон Коллинз Уоррен, «кратковременная пауза в акте смерти» [30].Этиология шока у травмированных пациентов, вероятно, связана с массивной кровопотерей, но необходимо учитывать и другие причины шока. К ним относятся тупое повреждение миокарда, травма спинного мозга, напряженный пневмоторакс или тампонада перикарда. Не все пациенты с травмами с гипоперфузией тканей в результате массивного кровотечения поступают в отделение неотложной помощи с признаками шока. Отсутствие конкретного диагноза не должно задерживать реанимацию после тяжелой гиповолемии, когда кровоизлияние предполагается на основании анамнеза, физикального обследования или лабораторных данных. Быстрая оценка возможного источника кровотечения имеет важное значение, когда подозрение на гемодинамическую нестабильность является острым кровотечением, и необходимо провести тщательное физикальное обследование. Персонал службы экстренной помощи может дать оценку кровопотери на месте происшествия, но всегда следует опасаться таких оценок, поскольку они заведомо неточны. Как правило, молодые пациенты с тахикардией и легкой гипотонией рискуют потерять свои компенсаторные механизмы и могут впасть в глубокий шок, если не будет начата интенсивная терапия.Опора только на систолическое артериальное давление может задержать распознавание шокового состояния. Большинство практикующих могут прощупывать пульс сонной артерии у взрослых. Это эквивалентно систолическому давлению 60 мм рт. Бедренный пульс создается систолическим давлением 60–70 мм рт. Пальпируемый радиальный пульс обычно требует немного более высокого давления. Желудочно-кишечные кровотечения и травмы — наиболее частые причины кровотечений. Другие причины геморрагического шока включают разрыв аневризмы брюшной аорты, спонтанное кровотечение из-за антикоагуляции и послеродовое кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты (таблица).Разрыв внематочной беременности или разрыв кисты яичника также могут вызвать геморрагический шок без очевидного источника кровопотери [31]. Оценка шока у женщины детородного возраста должна включать тест на беременность и, возможно, кульдоцентез. Остановка кровотечения, а также восстановление объема крови — это лечение шока, вызванного послеродовым кровотечением. Таблица 2 Распространенные причины геморрагического шока GGT варикоз 9020 Синдром полостного желчного пузыря: туберкулез Причина Примеры (где применимо) Антитромботическая терапия Разрыв слизистой оболочки пищевода и желудка (Мэллори – Вейсс) Гастрит Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Дивертикулы толстой кишки Акушерские / гинекологические Предлежание плаценты Отслойка плаценты 6 6 Разорванная киста яичника Легочная Легочная эмбол Рак легкого Полостная болезнь легких: туберкулез Забрюшинное кровотечение Травма Разрывы Проникающие раны в брюшную полость и грудную клетку 9017 9018 трудно оценить, но обычно отвечает на прямую реанимацию давлением и объемом.Внутригрудные травмы, особенно легкого, сердца или магистральных сосудов, могут привести к потере нескольких литров крови в грудную клетку без внешних признаков кровотечения. Внутрибрюшные травмы твердых органов (селезенка и печень) и магистральных сосудов (разрыв аневризмы, проникающие ранения внутрибрюшных сосудов) могут вызвать быструю потерю всего объема крови в брюшную полость. Обильное кровотечение в желудочно-кишечный тракт из язв или кишечных дивертикулов также может вызвать шок, но у пациента обычно проявляется гематохезия или гематемезис, когда кровопотеря является быстрой и острой. Переломы таза могут скрыть массивное кровотечение при незначительных внешних доказательствах [32]. Неустойчивый таз при физикальном обследовании всегда повышает вероятность значительной кровопотери. Самопроизвольное кровотечение в забрюшинное пространство также может вызвать шок без значительных физических признаков. Переломы нижних конечностей, особенно закрытые переломы бедренной кости, могут легко скрыть 2–3 единицы крови, тогда как открытые переломы могут повредить крупные сосуды и вызвать значительную кровопотерю.Травма головы редко является причиной гипотонии и никогда не является причиной массивной кровопотери, за исключением случаев внешнего кровотечения. Лечение геморрагического шока Основные цели реанимации — остановить источник кровотечения и восстановить объем циркулирующей крови. Пациентам с активным кровотечением следует заменить внутрисосудистую жидкость, поскольку оксигенация тканей не будет нарушена даже при низких концентрациях гемоглобина, пока сохраняется циркулирующий объем.Концентрация гемоглобина у человека с активным кровотечением имеет сомнительную диагностическую ценность, потому что для уравновешивания различных внутрисосудистых компартментов требуется время. Скорее, при терапии следует руководствоваться скоростью кровотечения и изменениями гемодинамических параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии и смешанная венозная сатурация. Восстановление объема внутрисосудистой жидкости Со времен Второй мировой войны общепринятой терапевтической догмой было быстрое восстановление объема крови и достижение нормальных физиологических параметров.Поколения врачей были обучены обращать вспять шок в течение «золотого часа», чтобы сохранить функцию органов и предотвратить смерть. Однако еще в 1918 году Кэннон и его коллеги [33] подвергли сомнению возможность восстановления нормального кровяного давления перед лицом активного кровотечения. Виггерс [34] предложил концепцию «необратимого шока» после того, как показал, что повторного вливания крови глубоко потрясенному животному недостаточно для предотвращения смертности и заболеваемости. Впоследствии Шайрес с соавторами [35] продемонстрировали на экспериментальных препаратах, что кристаллоидные жидкости необходимы в дополнение к крови для восстановления перфузии.Им удалось продемонстрировать отказ натрий-калиевого насоса, в результате которого в клетки попали натрий и вода. Осознание «потерь третьего пространства» в интерстиций и ткани привело к правилу «три к одному» для реанимации: то есть 3 мл кристаллоида (лактат Рингера или физиологический раствор) на каждый 1 мл восстановленной кровопотери. При лечении геморрагического шока следует учитывать четыре вопроса: тип жидкости, которую нужно давать, сколько, как быстро и каковы терапевтические конечные точки.Идеальная жидкость для реанимации не установлена. Правило «три к одному» было применено к классификации кровоизлияний, чтобы установить исходный уровень для руководящей терапии [36], а использование кристаллоидов (лактат Рингера или физиологический раствор) рекомендовано Американским колледжем хирургов [4]. Хотя конечные точки реанимационных мероприятий схожи при использовании лактата Рингера или физиологического раствора, сообщалось о метаболическом гиперхлоремическом ацидозе при вливании больших объемов физиологического раствора (> 10 л) [35]. Коллоидные растворы, такие как альбумин и гетакрахмал (6% гидроксиэтилкрахмал в 0,9% NaCl), можно вводить для быстрого увеличения объема кровообращения. Хотя рассмотрение проблемы кристаллоидов и коллоидов выходит за рамки настоящего обзора, следует отметить, что использование растворов альбумина на начальных этапах реанимации не оказалось более эффективным, чем кристаллоид [37–39]. Метаанализ 26 проспективных рандомизированных исследований (включая в общей сложности 1622 пациента) выявил повышенный абсолютный риск смерти на 4% при использовании коллоидов для реанимации [40].Результаты этого метаанализа вызвали много споров по поводу использования альбумина в качестве заменителя жидкости. К выводам этих анализов следует относиться с осторожностью, поскольку критерии включения для различных исследований, включенных в метаанализ, различались. Однако следует отметить, что Американский колледж хирургов действительно рекомендует использовать альбумин в качестве реанимационной жидкости [4]. Гипертонический раствор Интерес к роли гипертонического раствора во время реанимации после гиповолемического шока сохраняется.Существует ряд доказательств, что использование гипертонического раствора в травмированных больных с закрытой черепно-мозговой травмой может быть эффективным [41], но это спорно и пищевые продукты и медикаменты США не дали разрешение на его использование во время реанимации пациентов. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее гипертонический раствор с декстраном, не обнаружило разницы в выживаемости между группой, получавшей гипертонический раствор, и группой, получавшей декстран [42]. Небольшой объем гипертонического раствора дает определенные преимущества при проникающих травмах [43]. Кровезаменители Кровезаменители были испытаны во многих формах [44]. Отчет Gould с коллегами [45] о влиянии больших доз растворов гемоглобина на пациентов с геморрагической травмой продемонстрировал возможную пользу по сравнению с инфузией кристаллоидов. В этом исследовании 171 пациенту была проведена быстрая инфузия 1–20 единиц поли-HEME (Sigma, Сент-Луис, Миссури, США; полимеризованный гемоглобин человека) вместо человеческой крови. Смертность составила 25% по сравнению с 64% для исторически сопоставимых контрольных лиц.С другой стороны, отрезвляющие результаты рандомизированного проспективного многоцентрового исследования, проведенного Sloan и соавторами [46], в котором пациентов с травматическим геморрагическим шоком лечили гемоглобином, поперечно сшитым диаспирином, останутся препятствием для дальнейших исследований в этой области. на долгие годы вперед. Через 28 дней 24 (46%) из 52 пациентов, которым вводили сшитый диаспирин гемоглобин, умерли по сравнению с 8 (17%) из 46 пациентов, которым вводили физиологический раствор ( P = 0,003). Когда переливать Использование крови и продуктов крови необходимо, если предполагаемая кровопотеря от кровотечения превышает 30% объема крови (кровоизлияние III класса). Определить эту точку во время острого кровотечения было чрезвычайно сложно из-за гемодилюции, вызванной жидкостной реанимацией. Как упоминалось ранее, в то время как формулы были предложены для оценки кровопотери, использование крови в качестве реанимационной жидкости эмпирически [5,47]. В настоящее время пациенту с гипотонией, который не реагирует на 2 л кристаллоида в связи с вероятным кровотечением, следует лечить кровью и продуктами крови.О-отрицательная кровь для женщин и О-положительная кровь для мужчин вводится, если тип крови и сопоставимая кровь недоступны. Переливание крови имеет несколько отрицательных побочных эффектов и было связано с худшим исходом у пациентов с травмой [48]. К осложнениям переливания крови относятся снижение иммунитета и повышенная частота инфекций, а также проблемы, связанные с трансмиссивными заболеваниями и неправильным введением [49,50]. Переливание тяжелобольному пациенту Несколько национальных организаций в США и Канаде выпустили руководство по переливанию крови.К ним относятся согласованные конференции Национальных институтов здравоохранения [51], Американского колледжа врачей [52], Американского общества анестезиологов [53] и Канадской медицинской ассоциации [54]. Эти рекомендации рекомендуют уровень гемоглобина от 6 до 8 г / дл в качестве порогового значения для переливания у пациентов без известных факторов риска. Они также соглашаются в своем неодобрении профилактического переливания крови, поскольку пациенты с уровнем гемоглобина выше 10 г / дл вряд ли получат пользу от переливания крови.Эти рекомендации быстро вошли в повседневную медицинскую практику, что заставило некоторых задуматься о том, недостаточно ли сейчас используются переливания крови [55]. Когда дело доходит до пациентов с высоким риском или тяжелобольных, клинические данные в поддержку рекомендаций по переливанию крови получить труднее, и лечение часто основывается на клинической оценке. Исследование практики переливания крови в Канаде показало, что 28% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии третичного уровня, получали переливания эритроцитов [56].Наиболее частой причиной введения эритроцитов была не концентрация гемоглобина пациента. Вместо этого назначались переливания крови, если у пациентов было острое кровотечение (у 35% пациентов было перелито) или для увеличения DO 2 (25% пациентов, которым переливали кровь). Многоинституциональное проспективное рандомизированное исследование было проведено с целью определить, дают ли ограничительная стратегия переливания эритроцитов и либеральная стратегия эквивалентные результаты у пациентов в критическом состоянии [57].Пациенты включались в исследование в течение 72 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, если их концентрация гемоглобина была ниже 9 г / дл. Пациентов случайным образом распределили либо на либеральную стратегию переливания ( n = 420), при которой значения гемоглобина поддерживались на уровне от 10 до 12 г / дл, либо на ограничительную стратегию переливания, при которой поддерживались значения гемоглобина. от 7 до 9 г / дл ( n = 418). Смертность через 30 дней была одинаковой для двух групп (19% против 23%).Анализ подгрупп показал, что показатели смертности были ниже при использовании стратегии рестриктивного переливания крови среди пациентов с менее острым заболеванием и среди лиц моложе 55 лет. Кроме того, уровень смертности во время госпитализации был значительно ниже в группе ограничительной стратегии (22% против 28%). Эти данные предполагают, что ограничительная стратегия переливания эритроцитов у пациентов в критическом состоянии по крайней мере так же эффективна, как и либеральная стратегия переливания. Более того, проспективное обсервационное исследование 1136 пациентов, проведенное в Европе, показало связь между переливаниями крови и снижением функции органов и повышенной смертностью [58]. Переливание крови пожилым пациентам Толерантность к анемии зависит от набора физиологического резерва, в основном за счет увеличения сердечного выброса. Низкие уровни гемоглобина, которые переносятся более молодыми пациентами, могут быть вредными для пожилых людей. Резервные механизмы у пожилых людей могут быть притуплены с возрастом и наличием стеноза коронарной артерии. Это также может объяснить, почему пожилые пациенты с острым инфарктом миокарда имеют чрезвычайно высокий риск смерти, несмотря на то, что размер инфаркта такой же, как у более молодых пациентов. Исследование, проведенное Wu и соавторами [59], показало, что значительному количеству людей, поступающих в больницу с острым инфарктом миокарда и гематокритом 24% или ниже, может помочь переливание крови. Ретроспективный анализ данных 78 974 пациентов в возрасте 65 лет и старше, госпитализированных с острым инфарктом миокарда, показал, что пациенты с более низкими значениями гематокрита (<24%) при поступлении имели более высокие показатели 30-дневной смертности. Переливание крови было связано со снижением 30-дневной смертности среди пациентов, гематокрит которых при поступлении находился в диапазоне 5–24%.Переливание крови не улучшило выживаемость среди тех, чьи значения гематокрита упали в более высокие диапазоны. Отсроченная реанимация против немедленной Последние данные ставят под сомнение практику начальной агрессивной реанимации геморрагического шока. Кэннон и его коллеги [33] выразили обеспокоенность тем, что повышение артериального давления у пациента с кровотечением приведет к удалению сгустка и увеличению кровотечения. Эта теория была заменена во время Второй мировой войны и во Вьетнаме концепцией, согласно которой восстановление объема крови как можно скорее является ключом к выживанию.Концепция «золотого часа» как периода времени, позволяющего медицинскому персоналу обратить вспять шок и предотвратить повреждение систем органов, на протяжении целого поколения доминировала в мышлении хирургов-травматологов. Bickell и соавторы [60] оспорили этот подход, когда они выполнили рандомизированное проспективное исследование пациентов с проникающими повреждениями туловища, у которых была гипотензия в полевых условиях (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Пациенты были рандомизированы в соответствии с днем ​​месяца для получения либо стандартной реанимации лактатом Рингера, либо установки внутривенных катетеров без внутривенного введения жидкости.Пациенты были исключены, если у них был сердечно-легочный коллапс в полевых условиях, тяжелая травма головы или не требовалось хирургического вмешательства. Всего в исследуемую группу было включено 598 подходящих пациентов из контрольной группы. Группа немедленной реанимации получала в среднем 900 мл жидкости перед госпитализацией по сравнению со 100 мл жидкости в группе отсроченной реанимации. Из группы отсроченной реанимации 70% были выписаны по сравнению с 62% группы немедленной инфузии ( P = 0,04), а в группе отсроченной реанимации было меньше осложнений. Данные о животных демонстрируют снижение риска смерти при использовании жидкостной реанимации при тяжелом кровотечении. С другой стороны, систематический обзор исследований на животных также показал повышенный риск смерти от агрессивной реанимации у животных с менее тяжелым кровотечением [61]. Это открытие предполагает, что чрезмерная жидкостная реанимация может привести к летальному исходу при отсутствии сильного кровотечения. Другое исследование [62] не обнаружило различий в выживаемости у пациентов с геморрагическим шоком, получавших два протокола восполнения жидкости, один из которых требовал восполнения жидкости до систолического артериального давления выше 100 мм рт. артериальное давление выше 70 мм рт. Реанимировать пациента с кровотечением полностью или нет, зависит от скорости кровотечения, способности контролировать кровотечение и наличия коагулопатии. Может случиться так, что чрезмерная реанимация жидкости перед хирургическим гемостазом будет сопровождаться повышенным кровотечением, что в конечном итоге может повлиять на смертность. Хотя у некоторых пациентов с активным кровотечением происходит немедленное кровотечение, у других кровотечение прекращается самопроизвольно. Жидкая реанимация должна быть сосредоточена на повреждениях, которые не будут подвергаться спонтанному гемостазу [63].Проблема заключается в том, чтобы идентифицировать этих пациентов. Конечные точки реанимации Определение конечных точек реанимации также является сложной областью исследования. До 85% пациентов реанимируются в недостаточной степени при использовании артериального давления и диуреза в качестве единственных ориентиров для восполнения жидкости [64]. Проблема может заключаться в «компенсированном шоке», при котором перфузия клеток отстает от общих физиологических параметров. Другие конечные точки, такие как переменные транспорта кислорода, DO 2 , сердечный индекс, VO 2 , лактат, дефицит оснований и pH слизистой оболочки желудка, являются более чувствительными конечными точками клеточной реанимации [65].Недавние данные о параметрах кислорода в тканях также предполагают, что эти меры являются многообещающими маркерами адекватного восстановления перфузии [66]. Было предложено использовать сверхнормальную доставку кислорода, но исследование, проведенное McKinley и соавторами [67], продемонстрировало, что уровни DO 2 выше 600 мл / мин на м 2 не являются гарантированными. Заключение Геморрагический шок может быть быстро смертельным. Основная цель — остановить кровотечение. Реанимация может зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения.Теперь выясняется, что пациентам с умеренной гипотонией из-за умеренного кровотечения вполне может быть полезна отсрочка в массивной реанимации, чтобы попасть в учреждение окончательной помощи. С другой стороны, когда пациенты явно находятся в тяжелом геморрагическом шоке, использование внутривенных кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови, когда они доступны, может спасти жизнь. Остаются неопределенности относительно наилучшего метода реанимации, типа жидкости, количества, времени и скорости [68]. Уровень гемоглобина 7–8 г / дл является подходящим порогом для переливания тяжелобольным пациентам без факторов риска тканевой гипоксии.Поддержание уровня гемоглобина 10 г / дл — разумная цель для пациентов с активным кровотечением, пожилых людей или лиц с риском инфаркта миокарда. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением. Маска для очень сухих волос: 10 лучших способов как увлажнить сухие волосы? by alexxlab26.11.202028.12.2020РазноеLeave a Comment on Маска для очень сухих волос: 10 лучших способов как увлажнить сухие волосы? 10 лучших способов как увлажнить сухие волосы? Сухие волосы сводят на нет все усилия выглядеть ухоженно и притягательно. Что делать в такой ситуации? Какие факторы приводят к такому результату и как в домашних условиях увлажнить прядки? Сухие локоны – исправляем ситуацию Существует множество факторов, которые приводят с сухости и ломкости шевелюры. Это мытье волос жесткой водой, использование некачественной массажной щетки, средств по уходу за волосами, игнорирование термозащиты при применении термо-приборов для укладки, наличие вредных привычек, несбалансированный прием пищи, стрессы и прочее. Даже нахождение в сухом помещении может привести к пересушиванию локонов, истончению волос, что вследствие приводит к их ломкости и сечению. Важно найти причину пагубного состояния шевелюры и начать комплексное оздоровление. Увлажнение волос в домашних условиях Чтобы волосы снова стали здоровыми, эластичными и сияющими важно обеспечить им грамотное увлажнение. Для этой цели можно использовать термальную воду, спреи, бальзамы, травяные отвары, маски на основе натуральных ингредиентов. Какие меры необходимо предпринять: Увлажнение воздуха в помещении – температура до +22 градусов, а влажность –до 70%. Для этой цели можно приобрести специальный увлажнитель, либо воспользоваться бабушкиным методом – развешивать влажные простыни по углам комнаты, поставить емкости с водой в помещении и т.д. Увлажнение следует начинать изнутри – для этого пить достаточное количество жидкости, не менее 2 л в день, сбалансированно питаться – овощи, фрукты, белковая пища, красное мясо, орехи, яйца, кисломолочная продукция, хлебобулочные изделия их ржаной муки с отрубями, макароны твердых сортов, морепродукты, разные виды рыбы. Важно избегать чрезмерного использования термо-приборов, сушить волосы желательно естественным образом или же с использованием фена на умеренном тепловом режиме.   Мыть голову теплой водой, а полоскать прохладной, чтобы стержни волос не расслаивались. Аккуратно намыливать шампунь, без механического воздействия на шевелюру. Обязательно защищать голову от погодных осадков, ультрафиолета, а для этого носить головные уборы из качественных материалов, избегая синтетики. Для смягчения жесткой водопроводной воды нужно использовать глицерин или пищевую соду – ложка на литр жидкости. Ополаскивать шевелюру травяными отварами, для этой цели подойдут крапива, чабрец, календула, ромашка, зверобой, березовые листья, кора дуба, полевой хвой, мать-и-мачеха. Важно отказаться от вредных привычек, даже в минимальном количестве алкоголь и табакокурение вредят всему организму, а не только волосам. Специалисты рекомендуют правильно воспринимать негативные ситуации в жизни – учиться минимизировать последствия стресса, не нервничать по пустякам, не накручивать себя понапрасну. Использование натуральных ингредиентов для приготовления питательных масок, которые помогут не только увлажнить волосы, но и оздоровить их на клеточном уровне. Такие советы помогут за короткое время улучшить внешний вид шевелюры, укрепить структуру волоса, а также придать сил и энергии Вашему организму. Натуральные составы для увлажнения волос Помимо покупных средств с пометкой для увлажнения сухих и тонких волос существуют проверенные временем народные средства, которые помогут справиться с возникшей задачей. Популярные рецепты: Кисломолочная маска – соединить стакан кефира, 3 л репейного масла и желток куриного яйца. Перетереть смесь до однородности и нанести на пряди по всей длине, смыть через час. Масляная – смешать в емкости любые виды масел, добавить несколько капель эфира лаванды или бергамота, нанести только на кончики, создать на голове парниковый эффект и выждать 60 минут. Маска с витамином А – взять по 2 ложки оливкового и касторового масла, 10 капсул витамина А, капсулу витамина Е, яичный желток, ложку меда и сок половины репчатого лука или лимона. Распределить однородную кашицу по волосам и оставить на 30 минут. Глицериновая – взять по одной части глицерина и яблочного уксуса, 2 ложки масла касторки и 2 желтка, смешать компоненты и нанести на прядки, избегая попадания на корни. Убрать остатки средства через час. Банановая маска – мякоть спелого банана соединить с 2 ложками оливкового масла и добавить желток. Обработать посеченные кончики. Можно держать на волосах несколько часов. Помимо масок для сухих волос будет полезно масляное обертывание. Для процедуры лучше всего подойдёт кокосовое масло. Разогреть продукт на водяной бане, можно еще добавить часть масла жожоба. Втереть в кожные покровы головы, распределить остатки по всей шевелюре. Создать парниковый эффект. Смыть состав спустя 60 минут. Салонные процедуры В условиях салона для сухих волос используются такие процедуры как экранирование локонов – нанесение на волосяной покров масляной смеси. Эффект после одного сеанса длится на протяжении нескольких месяцев. Также используется трехфазное восстановление – шевелюра обрабатывается в три этапа. Сначала наносится молочко с аргинином, после смесь глицерина и молочной кислоты, а в завершении волосяной покров смазывается питательным кремом, который содержит многочисленные питательные компоненты. Чтобы волосы в дальнейшем не страдали от сухости и ломкости нужно обеспечить им правильный регулярный уход. Используйте качественные ухаживающие средства как приобретенные, так и собственноручно приготовленные. Маски для сухих волос в домашних условиях: рецепты, отзывы :: SYL.ru Сухие волосы, кроме основного, требуют еще и дополнительного ухода. На полках современных магазинов есть множество косметических средств для этой цели. Но наиболее разумно готовить маски для сухих волос в домашних условиях. Во-первых, они совершенно безвредны, а во-вторых, наиболее эффективны. Сухие волосы: причины и признаки Все мечтают о здоровых и блестящих волосах, но, к сожалению, есть ряд причин, вызывающих их сухость, из-за чего они становятся безжизненными на вид. К таким причинам относятся неблагоприятное воздействие внешних факторов (солнце, мороз, ветер, дождь и пр.), гормональный дисбаланс, недостаточность кожного жира, выделяемого сальными железами, а также неправильное питание. Стоит отметить, что данную проблему будет тем легче устранить, чем скорее вы ее заметите. Многие люди думают, что сухие волосы – это лишь те, которые своим внешним видом напоминают солому. Но данный признак является лишь одним из многих. А еще к ним относится высокий уровень ломкости, отсутствие объема прически, тусклость, секущиеся кончики, а также сильное запутывание во время расчесывания. Яичные маски По мнению многих женщин, одними из наиболее эффективных являются маски для сухих ломких волос, приготовленные с добавлением яйца. После применения таких смесей голову следует помыть с шампунем и тщательно выполоскать. Приготовить маску на основе яйца можно одним из следующих способов: 1. Поместить в глубокую миску два куриных яйца, 50 грамм репейного или оливкового масла и хорошенько взбить. Сначала такая маска выдерживается 0,5 часа на кончиках волос, а затем еще столько же — после нанесения на всю их длину. 2. Смешать яйцо, 5 г уксуса, столько же глицерина и 45 г касторового масла. Маски для сухих волос в домашних условиях с этими ингредиентами подойдут только в том случае, если у вас жирная кожа головы. Для достижения желаемого эффекта использовать ее следует 6-8 раз в месяц. 3. Растереть один сырой желток с 8 г касторового масла и 5 г рома. Полученной смесью покрывается кожа головы и втирается до легкого покраснения. После чего повязывают платок и оставляют на 2 часа. Способы приготовления масок из авокадо Маска для сухих поврежденных волос также может быть приготовлена с использованием авокадо по одному из следующих рецептов: Смешать измельченный плод авокадо с желтком, 3-4 каплями кедрового или розмаринового масла. Нанести полученный состав на волосы и оставить на 30 минут или немного дольше, после чего смыть его, а голову высушить естественным путем. К измельченной мякоти авокадо добавить 25 г майонеза и тщательно перемещать. Полученной смесью покрыть волосы и подождать полчаса. Желательно на период ожидания покрывать голову полиэтиленом. Далее волосы нужно вымыть, используя теплую воду и шампунь. Сделать однородную смесь из мякоти банана, половинки авокадо и 8-10 г меда, нанести ее и 0,5 часа подержать, а затем ополоснуть голову теплой (не горячей!) водой. Маски для сухих волос с увлажняющим эффектом Многие женщины утверждают, что вернуть своим волосам блеск им удалось благодаря маске, приготовленной из 75 г касторового масла, 50 г ланолина, 2-3 г кокосового или персикового масла, 25 г свиного жира, 100 г воды, 5 г уксуса, такого же количества глицерина и жидкого мыла. Готовится это средство следующим образом: все масла, жир и ланолин расплавляются на водяной бане. После чего добавляется предварительно нагретая вода, и все быстро смешивается до однородного состояния. Не стоит пугаться хлопотного приготовления, ведь данная маска для сухих волос отзывы получает лишь положительные. Наносится она и выдерживается в тепле 90 минут. Поддержать волосы в здоровом состоянии также поможет смесь равного количества хны, топленого меда, оливкового масла и желтка. Нанесенное средство следует держать примерно 1 час, после чего смыть. Маски на основе меда Маски для сухих волос в домашних условиях часто готовят с использованием меда. Ведь этот продукт содержит около 400 веществ, способных восстановить их структуру и активировать рост. Мед делает волосы шелковистыми, легкими в расчесывании и приятными на ощупь. Приготовить из него маску можно по одному из следующих рецептов: Растереть до однородности 60 г жирной сметаны с 20 г меда, затем добавить 10 г репейного масла, 20-40 г голубой глины и тщательно перемешать. Начинать нанесение маски следует с корней волос, постепенно спускаясь к кончикам. Закончив нанесение средства, необходимо подождать 40 минут и смыть. Отжатый и пропущенный через марлю сок алоэ в объеме 25 г смешать с 20-25 г меда, добавить 5 г сока чеснока и тщательно перемешать. Маска накладывается на волосы, после чего их следует подобрать и покрыть полиэтиленовым пакетом, затем завернуть голову в махровое полотенце. Смывается смесь по истечении 80 минут теплой водой с шампунем. Банановые маски для сухих волос Сложно придумать более подходящее средство для увлажнения, укрепления и питания волос, чем банановые маски. В данных фруктах содержатся витамины, необходимые для этих целей. Готовить такое средство лучше всего из переспевших бананов. Маска для сухих кончиков волос может быть приготовлена из мякоти одного спелого фрукта, 40-50 г миндального, оливкового или репейного масла и яичного желтка. Важно, чтобы банан после измельчения напоминал жидкую субстанцию, в противном случае мыть голову через 45 минут после нанесения смеси будет проблематично. Кстати, для смывания понадобится теплая вода и шампунь. Приготовить маску также можно из 1 банана, 50 г сметаны, 1 желтка и 8 г меда. Все ингредиенты понадобится смешать, нанести на волосы, укутать полотенцем, подержать 40 минут, после чего смыть. В случае нехватки времени можно применить маску, приготовленную из одного банана и 10-15 г меда. Средство должно находиться на голове в течение 20 минут и смываться шампунем. Пивные маски Обогатят питательными веществами, усилят рост шевелюры маски для сухих волос, в домашних условиях приготовленные на основе пива. Рецептов их огромное количество, но наиболее популярными являются следующие: Замочить в пиве ржаной хлеб в соотношении 500х200 г и дать постоять два часа, после чего массу взбить в блендере. Далее следует нанести маску на сухие чистые волосы, покрыть их полиэтиленом и оставить на 30-35 минут. Смывается средство сначала обычной теплой, а затем немного подкисленной уксусом водой. Смешанные в равных количествах кефир (простоквашу, сметану) и пиво нанести на влажные волосы и, укутав пленкой, а сверху полотенцем, подождать 20 минут. Затем смыть. Измельчить шишки хмеля, добавить по 25 г аира и корня лопуха, залить 250 г теплого пива и оставить на 1 час. Далее смесь необходимо процедить и массажными движениями нанести на кожу головы. Для достижения лучшего эффекта маску смывать не нужно. Как уберечь волосы от сухости? Стоит иметь в виду, что домашняя маска для сухих волос – это не панацея, и для того чтобы быть обладательницей здоровых локонов, необходим комплексный подход. В первую очередь важно следить за своим питанием, включая в рацион продукты, богатые витаминами А и Е, а также такими веществами, как медь, железо, цинк и пр. Для того чтобы волосы оставались здоровыми, следует пользоваться подходящим шампунем. Мыть голову нужно не более 2 раз в неделю, при этом перед каждой процедурой желательно делать маску. Не стоит забывать о головных уборах в холодное время года и в дождь, причем волосы лучше полностью прятать. А применение фенов, плоек и утюжков следует свести к минимуму. Обладательницам сухих волос также стоит забыть о частых окрасках, обесцвечивании, электрических и химических завивках. Отзывы о домашних масках для волос Отзывы большинства людей, которые придерживались этих простых правил по уходу, утверждают, что их волосы достаточно быстро из безжизненных и жестких превратились в мягкие и блестящие. Домашние маски на основе вышеперечисленных ингредиентов, согласно многочисленным отзывам, подошли даже тем дамам, которые годами не могли подобрать в магазине подходящее средство. Кроме того, женщины говорят о том, что, экспериментируя с сочетанием продуктов, которые почти всегда имеются на кухне, можно достаточно быстро получить гладкие и роскошные волосы. Домашние маски для сухих и поврежденных волос своими руками Вопрос сухости волос волнует многих женщин. Такая шевелюра выглядит блекло и безжизненно. Для устранения проблемы требуется грамотный уход: правильный подбор уходовых средств, здоровое питание и домашние маски для сухих и поврежденных волос своими руками. Сухость волос всегда сопровождается сечением, ломкостью и потерей блеска. Парадоксальный факт – отрастающие пряди считаются умершими. Волос состоит из кератина, его потеря и приводит к сухости и потере. Восполнить утраченный элемент можно только путем внешнего воздействия – косметическими процедурами. Волосяные луковицы пребывают в коже головы, они уязвимы перед любыми колебаниями внутренних и внешних факторов. Факторы, влекущие сухость шевелюры Предупреждение сухости шевелюры Нарушение работы сальных желез Воздержание от сушки феном, укладки щипцами и др. Неправильное питание Стрижка горячими ножницами Перепады температур Стимуляция кровообращения — массаж Химическое воздействие (окрашивание, химическая завивка) Избегание частого мытья головы Неверный выбор уходовых средств Защита прядей от влияния температур Грамотный выбор средств по уходу за шевелюрой Грамотный уход подразумевает использование шампуня, подходящего конкретному типу волос. Для водных процедур сухих прядей оптимальным вариантом будет шампунь, не содержащий сульфаты. Сразу после мытья головы следует подсушить локоны полотенцем и нанести соответствующий кондиционер. Нельзя втирать средство в кожу головы. Не стоит злоупотреблять феном, лучше дать волосам высохнуть самостоятельно. Уходовые средства должны содержать масла и белки. Преимущества масок для сухих волос домашнего приготовления Отлично справляется с проблемой маска для сухих волос в домашних условиях. Их достоинства очевидны: Натуральность – для приготовления смесей используются только натуральные компоненты, которые питают и укрепляют луковицы. Доступность – все ингредиенты, которые могут быть использованы для приготовления снадобья, есть у каждой хозяйки дома. Те из них, которые необходимо приобрести не превысят стоимость средств заводского производства. Действенность – эффективность народных рецептов для устранения сухости прядей проверена ни одним поколением. Домашняя маска для очень сухих волос Проблема сухой шевелюры требует немедленного разрешения, так как неизбежны такие явления, как: ломкость, сечение и потеря волос. Маска для сухих волос дома с хреном. Для приготовления смеси можно использовать листья растения, но корень обладает большей эффективностью. Очистить его и измельчить, проще всего это делать с помощью терки. В качестве емкости для смеси следует использовать керамическую или пластиковую тару. Для удобства можно отжать сок из кашицы через марлю и добавить по столовой ложке жирной сметаны и репейного масла. Полученное снадобье нанести на пряди, более тщательной обработки требуют кончики. Ходить с маской нужно не менее получаса, после чего, принять водные процедуры. Питательная маска для сухих локонов с бананом. Измельчить мякоть 1 банана, делать это с помощью терки или блендера. В полученную кашицу ввести 2-3 ложки касторового или оливкового масла. Когда смесь готова, можно приступать к нанесению. Держать состав на голове до 1 часа. Простое, но эффективное средство – кефир. За 40 минут до мытья головы втирать продукт в корни волос и распределять его по всей длине. Для усиления эффекта рекомендуется добавление масел и сока лимона. Медовая смесь с маслом. Смешать жидкий мед и любое базовое масло в пропорции 2:3 и распределить по шевелюре. Процедуру проводить за полчаса до водных процедур. Простая смесь из меда и молока. Смешать ингредиенты так, чтобы получилась кремообразная консистенция. Крем распределить по локонам и оставить до часа. Коньячная маска со смягчающим действием. За основу берется столовая ложка напитка, добавляется чайная ложка меда и столько же касторового масла. Смесь получается жидкая, но она без труда распределяется по шевелюре. Обязательно нужно укутать голову целлофаном и обернуть полотенцем. Процедура проводится за час до мытья головы. Йогурт в борьбе с сухостью – отличное средство. Смешать содержимое стандартной упаковки продукта и 1 яичный белок. После нанесения выждать около 25 минут, и смыть смесь с головы, при помощью шампуня. Прекрасная основа маски для сухих волос – настойка женьшеня. Приобрести препарат можно в любой аптеке. Сметану и настойку смешать в пропорции 2:1, после чего ввести 1 яичный желток. Кремовой смесью обработать шевелюру и оставить на 60 и более минут. Процедура требует утепления. Ополаскивания травами сухой шевелюры Современным представительницам слабого пола удобно после мытья головы наносить на пряди кондиционер или бальзам. Но можно потратить немного больше времени и приготовить натуральный ополаскиватель для здоровья шевелюры из трав. Такие несложные действия сделают волосы мягкими, послушными и здоровыми. Не стоит ограничиваться одним применением, для достижения желаемого результата необходимо систематически проводить процедуры ополаскивания отварами трав. Травы Эффект Ромашка лекарственная Придает природный блеск, обладает антибактериальным действием. Слегка осветляет пряди Шалфей Антивоспалительное действие. Устраняет перхоть и раздражение кожи головы Крапива Стимулирует рост новых волос, устраняет перхоть, придает шелковистость Лопух Против потери волос Календула Против воспалений, обладает питательными свойствами Мята Устраняет перхоть и освежает Базилик Облегчает процесс расчесывания и борется с выпадением Розмарин Обладает приятным ароматом, придает объем и эластичность Разнообразие трав, дает возможность подобрать наиболее подходящее средство для достижения желаемой цели. Приготовив понравившийся отвар нужно ополаскивать шевелюру после каждого мытья головы. Маска для сухих волос дома в комплексе с полосканиями не заставит долго ждать результата. Можно попросить? Если эта статья помогла вам, дайте нам об этом знать — поставьте лайк 🙂 Ночная маска для волос: варианты и продукты для самостоятельного изготовления Маски для волос известны своей способностью смягчать, кондиционировать и успокаивать большинство типов волос. Если вы уже влюблены в то, что маски для волос могут сделать для ваших волос, возможно, вы готовы перейти на новый уровень с помощью ночной маски для волос. Однако важно помнить, что не каждая формула маски для волос предназначена для использования в качестве ночного ухода. Фактически, некоторые рецепты и ингредиенты могут даже сделать волосы тяжелыми, мягкими или склонными к ломкости, если они остаются на ваших волосах слишком долго. В этой статье мы подробнее рассмотрим преимущества и безопасность масок для волос. А если вам нужны простые рецепты и рекомендации по продуктам своими руками, у нас есть и они для вас. Ночные маски для волос можно использовать при большом количестве заболеваний волос. По мнению экспертов по уходу за волосами, ночная маска для волос может помочь: Маски для волос, как правило, безопасны для использования большинством людей, с некоторыми оговорками: Маски для волос, содержащие ингредиенты белка, не следует использовать на ночь.Протеиновые средства хороши, если вы наносите их на волосы только в течение 20 минут или около того, но оставление протеина на волосах в течение нескольких часов может сделать ваши волосы слишком тяжелыми. Это могло даже привести к поломке. Яблочный уксус — еще один ингредиент, которого следует избегать в ночной маске. Если оставить на волосах слишком долго, он может лишить волосы белка. Яйцо — популярный ингредиент многих масок для волос. Но если оставить яйцо на волосах на ночь, это может вызвать неприятный запах и собрать бактерии.Он также богат белком, что не рекомендуется для ночной маски. Перед тем, как сделать или купить маску для волос, убедитесь, что ингредиенты подходят для вашей проблемы или типа волос. После того, как вы узнаете, какую маску вы хотите использовать, и подготовили ингредиенты (подробности см. Ниже), выполните следующие действия, чтобы нанести маску на волосы: Вымойте волосы обычным способом. Перед нанесением маски используйте тюрбан или полотенце, чтобы выжать влагу. Чтобы волосы были послушнее, их можно разделить на пряди с помощью больших заколок. Нанесите маску массажными движениями на кожу головы, начиная от корня волос. Спуститесь вниз пальцами, стараясь покрыть волосы от корней до кончиков как можно лучше. После того, как маска будет нанесена на всю голову, проведите расческой с широкими зубьями по волосам, чтобы убедиться, что маска равномерно распределена по волосам. Если у вас длинные волосы, аккуратно оберните их вокруг головы и закрепите несколькими заколками. Накройте голову шапочкой для душа или рабочей шапочкой. Положите полотенце на подушку для дополнительной защиты. Хотя шапочка для душа должна удерживать маску на волосах, ночью может быть влага или продукт, который вытечет наружу. На следующее утро ополосните волосы струей прохладной или теплой воды. Возможно, вам придется несколько раз промыть волосы, чтобы удалить все ингредиенты. Для сухих и склонных к завиванию волос вам понадобится маска, которая глубоко увлажняет и восстанавливает.Если вы хотите увлажнить волосы, используйте банан и мед — два ингредиента, которые хорошо подходят для ночной маски для волос. Почему эти ингредиенты — хороший выбор? Бананы содержат кремнезем — минерал, который может сделать ваши волосы более сильными, густыми и менее склонными к завиванию. Бананы также обладают антимикробными свойствами, которые могут излечить сухую, шелушащуюся кожу головы. Согласно исследованию 2013 года, мед богат антиоксидантами, которые могут кондиционировать кожу головы, а витамины и минералы в меде могут помочь увлажнить волосы и вернуть блеск. Что вам понадобится 1 / 2–1 ст. мед, в зависимости от длины ваших волос (мед манука или сырой, лучше всего натуральный мед) 1-2 спелых банана, в зависимости от длины ваших волос Как сделать маску для сухих волос своими руками Очистите банан, а затем разомните его вилкой или поместите в блендер. Если у вас длинные волосы, используйте два банана. Когда банан хорошо размят, добавьте мед. Смешайте банан и мед до получения однородной текстуры и консистенции. Нанесите маску для волос пальцами, уделяя особое внимание коже головы и корням волос. Готовые варианты масок для сухих волос Если вы предпочитаете приобретенный в магазине вариант, для сухих, вьющихся волос подойдут следующие маски для волос: Shea Moisture Manuka Honey and Mafura Oil Intensive Hydration Лечебная маска. Эта маска, в состав которой входят увлажняющие масла и сырое масло ши, разработана для увлажнения сухих волос. Купить сейчас Коко и Ева как маска из девственных волос. Если вы ищете 100-процентную веганскую маску для волос с супергидратирующими ингредиентами, эта маска может стоить дополнительных затрат. Купить сейчас Между тепловой укладкой, химической обработкой и сушкой феном со временем ваши волосы могут повредиться. К счастью, с правильным лечением и такими ингредиентами, как кокосовое масло и алоэ вера, вы можете защитить свои волосы и частично восстановить их. Почему эти ингредиенты — хороший выбор? Исследования показали, что кокосовое масло может уменьшить потерю белка при использовании в качестве средства для ухода за кожей до и после мытья.Кроме того, из-за своей низкой молекулярной массы оно легче впитывается стержнем волоса по сравнению с другими типами масел. Согласно исследованию 2008 года, алоэ вера богато многими витаминами, минералами, ферментами, антиоксидантами, жирными кислотами и другими соединениями. Несмотря на то, что мало исследований, посвященных преимуществам алоэ вера для волос, неофициальные данные свидетельствуют о том, что оно хорошо увлажняет и укрепляет волосы. Что вам понадобится Лучшее соотношение цены и качества для маски для сухих волос — Лучшие предложения по маске для сухих волос от глобальных продавцов масок для сухих волос Отличные новости !!! Вы попали в нужное место для маски для сухих волос.К настоящему времени вы уже знаете, что что бы вы ни искали, вы обязательно найдете это на AliExpress. У нас буквально тысячи отличных продуктов во всех товарных категориях. Ищете ли вы товары высокого класса или дешевые и недорогие оптовые закупки, мы гарантируем, что он есть на AliExpress. Вы найдете официальные магазины торговых марок наряду с небольшими независимыми продавцами со скидками, каждый из которых предлагает быструю доставку и надежные, а также удобные и безопасные способы оплаты, независимо от того, сколько вы решите потратить. AliExpress никогда не уступит по выбору, качеству и цене. Каждый день вы будете находить новые онлайн-предложения, скидки в магазинах и возможность сэкономить еще больше, собирая купоны. Но вам, возможно, придется действовать быстро, так как эта маска для сухих волос в кратчайшие сроки станет одним из самых популярных бестселлеров. Подумайте, как вам будут завидовать друзья, когда вы скажете им, что купили маску для сухих волос на AliExpress.Благодаря самым низким ценам в Интернете, дешевым тарифам на доставку и возможности получения на месте вы можете еще больше сэкономить. Если вы все еще не уверены в маске для сухих волос и думаете о выборе аналогичного продукта, AliExpress — отличное место, чтобы сравнить цены и продавцов. Мы поможем вам разобраться, стоит ли доплачивать за высококачественную версию или вы получаете столь же выгодную сделку, приобретая более дешевую вещь.И, если вы просто хотите побаловать себя и потратиться на самую дорогую версию, AliExpress всегда позаботится о том, чтобы вы могли получить лучшую цену за свои деньги, даже сообщая вам, когда вам будет лучше дождаться начала рекламной акции. и ожидаемая экономия.AliExpress гордится тем, что у вас всегда есть осознанный выбор при покупке в одном из сотен магазинов и продавцов на нашей платформе. Реальные покупатели оценивают качество обслуживания, цену и качество каждого магазина и продавца.Кроме того, вы можете узнать рейтинги магазина или отдельных продавцов, а также сравнить цены, доставку и скидки на один и тот же продукт, прочитав комментарии и отзывы, оставленные пользователями. Каждая покупка имеет звездный рейтинг и часто имеет комментарии, оставленные предыдущими клиентами, описывающими их опыт транзакций, поэтому вы можете покупать с уверенностью каждый раз. Короче говоря, вам не нужно верить нам на слово — просто слушайте миллионы наших довольных клиентов. А если вы новичок на AliExpress, мы откроем вам секрет.Непосредственно перед тем, как вы нажмете «купить сейчас» в процессе транзакции, найдите время, чтобы проверить купоны — и вы сэкономите еще больше. Вы можете найти купоны магазина, купоны AliExpress или собирать купоны каждый день, играя в игры в приложении AliExpress. Вместе с бесплатной доставкой, которую предлагают большинство продавцов на нашем сайте, вы сможете приобрести mask for dry hair по самой выгодной цене. У нас всегда есть новейшие технологии, новейшие тенденции и самые обсуждаемые лейблы.На AliExpress отличное качество, цена и сервис всегда в стандартной комплектации. Начните лучший опыт покупок прямо здесь. Простые маски для волос своими руками, которые естественным образом оживляют сухие волосы Все мы знаем, что лето может быть суровым для нашей кожи — все эти часы на солнце приносят удовольствие, но не так хороши для разглаживания морщин. Но как насчет наших замков? Оказывается, день на пляже так же вреден для ваших волос, как и для вашего лица, и может нанести серьезный вред с точки зрения высушивания волосяного фолликула.Окунитесь в соленую воду, и ваши волосы станут тусклыми и поврежденными. Солнечные лучи расщепляют натуральные белки, делая пряди сухими и пористыми, а соль усиливает сухость, царапая кутикулу. Лучший способ защитить от солнца? Неизменно глубокое состояние — примерно каждое третье мытье — для получения сильной гидратированной основы для ваших волос. После купания в океане немедленно вымойте волосы пресной чистой водой. Затем, когда вы вернетесь домой, поправьте волосы после пляжа с помощью одной из простых увлажняющих масок, сделанных своими руками ниже — и мы упоминали, что все они натуральные? Маска с кокосовым маслом Кокосовый орех — это не только для вашей пина-колады.Это легкое масло идеально подходит для маски, поскольку оно удерживает влагу без ингредиентов на нефтяной основе, которые содержатся во многих увлажняющих средствах для волос. Состав: 2 столовые ложки кокосового масла 1 столовые ложки оливкового масла Указания: 1. Смешайте кокосовое и оливковое масла. 2. Нанесите смесь на волосы, уделяя особое внимание ломким концам. 3. Заверните волосы в пучок, накройте шапочкой для душа и оставьте смесь на 15-30 минут. 4. Промыть и нанести шампунь / кондиционер. Медовая маска Мед является естественным увлажнителем — он притягивает и удерживает влагу. Состав: 1/2 стакана меда 2 столовые ложки оливкового масла Указания: 1. После мытья головы дайте волосам высохнуть естественным путем, пока они не станут влажными. 2. Смешайте мед и оливковое масло (это помогает размягчить мед) и массируйте кожу головы. 3. Слегка нанесите на пряди. 4. Оставьте на 10 минут и смойте. Маска для волос с авокадо Авокадо является основным продуктом наших домашних масок для лица, и теперь мы добавляем его в нашу прическу.При смешивании яичного желтка в фолликулах повышается уровень белка. Состав: 1/2 авокадо 1 яичный желток Указания: 1. Используйте блендер для получения однородной смеси двух компонентов. 2. Нанести на всю прядь, от корней до кончиков. 3. Заколите волосы, заверните в шапочку для душа и подождите 15-20, прежде чем смыть. 4. Шампунь и кондиционер для полного удаления. Маска с алоэ вера Сделайте это послепляжное исправление для кожи и волос .Также ингредиент пополняет влагу и придает блеск. На 99 процентов вода защищает волосы от пересыхания. Состав: 1/4 стакана геля алоэ вера Сок половинки лимона 3-5 капель арганового масла Указания: 1. После мытья головы смешайте три ингредиента. 2. Нанесите на волосы от кожи головы вниз и оставьте на 3-5 минут. 3. Промойте. Банановая медовая маска В банане достаточно протеина для повышения эластичности, а комбинация меда и масла увлажняет пряди и кожу головы — место, подверженное солнечным ожогам. Ингредиенты 1 спелый банан 1 столовая ложка меда 1 столовая ложка оливкового или миндального масла 2-3 капли масла лаванды Указания 1. Смешайте ингредиенты в блендере до получения однородной жидкости без комков банана. 2. Пропитайте волосы маской, массируя кожу головы. 3. Накройте волосы шапочкой для душа и оберните сверху теплым полотенцем. Тепло создает более глубокое проникновение. 4. Оставьте на 15 минут и смойте. Первоначально опубликовано в июне 2014 г.Обновлено в августе 2017 года. 24 средства для ухода за сухими волосами с вашей кухни Длинные или короткие волосы, вьющиеся или прямые, каждая женщина мечтает о красивой и здоровой гриве. К сожалению, некоторые из нас рождаются с тусклыми, сухими и непослушными волосами. И даже если вы родились со здоровыми, блестящими волосами, борьба с сухостью неизбежна, когда ваши волосы постоянно подвергаются воздействию инструментов для тепловой укладки, химической обработки и загрязнения. Если вы хотите избавиться от сухости, лучше всего обыскать вашу кухню в поисках недорогих и натуральных ингредиентов для ухода за волосами. Использование ингредиентов из кладовой не только удобно, но и дает такие же, если не лучшие результаты, как высококачественные средства для ухода за волосами без каких-либо химикатов. Хотя для достижения результатов может потребоваться больше времени, ваши волосы будут благодарны вам в долгосрочной перспективе. Ниже приведены 24 лучших средства для ухода за волосами, которые вы можете приготовить на своей кухне, для ухоженных, здоровых и послушных волос. 24 Домашние средства для ухода за сухими волосами 1. Домашнее лечение горячим маслом Лечение горячим маслом — одно из самых простых и эффективных средств от сухих волос. Лучшее в домашнем уходе с горячим маслом — это то, что вы можете создавать индивидуальные смеси, соответствующие вашему типу волос. Вам понадобится 2 столовые ложки миндального масла 2 столовые ложки оливкового масла 2 столовые ложки масла жожоба 2 столовые ложки кокосового масла Метод Смешайте все масла в средней емкости кастрюлю и согрейте.(Вы можете персонализировать эту смесь, добавляя или заменяя масла. ) Не перегревайте, так как это приведет к повреждению кожи головы. Убедитесь, что он теплый, а не горячий. Помассируйте волосы этой масляной смесью и оберните полотенцем. Распакуйте через 30 минут и смойте мягким шампунем. Используя эту процедуру один раз в семь дней, вы получите более мягкие, блестящие и здоровые локоны. 2. Смесь яичного желтка и воды Яичный желток — еще одно замечательное средство от сухих волос.Он кондиционирует стержни волос и сохраняет их увлажненными. Вам понадобится Метод Возьмите два яйца и отделите желток от белков. Добавьте три столовые ложки воды и взбивайте, пока смесь не станет слегка воздушной. Нанесите на волосы и подождите 30 минут перед мытьем. Вымойте волосы прохладной водой. Это предохраняет яйцо от «готовки» и контролирует запах. Вы будете удивлены мгновенным блеском на ваших волосах. [Читать: Домашние кондиционеры для сухих волос ] 3. Маска для волос из яиц, меда и йогурта Яичный желток богат жирами и белками, а также обладает естественным увлажняющим действием, в то время как белок содержит питательные бактерии ферменты, удаляющие нежелательные масла. Увлажняет сухие и ломкие волосы. Содержащийся в йогурте протеин укрепит ваши пряди от корней и придаст дополнительный блеск, не удаляя при этом естественную влагу. Вам понадобится 2 яйца 1 столовая ложка меда 2 столовые ложки йогурта Метод Взбейте два сырых яйца в миске среднего размера. Добавьте одну столовую ложку меда и две столовые ложки йогурта. Мешайте, пока не получите гладкую кремообразную пасту. Нанесите эту смесь на волосы и оставьте как минимум на 20 минут. Промыть прохладной водой. Эта маска для волос сделает волосы кондиционированными, не сделав их липкими. Это идеальное средство для комбинированных волос (жирные у корней и сухие на кончиках). 4. Маска для волос с медом и растительным маслом Эта маска питает ваши волосы, кондиционируя их. Вам понадобится 2 столовые ложки меда 2 столовые ложки растительного масла Метод Смешайте две столовые ложки меда с двумя столовыми ложками растительного масла, чтобы получилась липкая паста. Нанесите смесь на волосы, как маску, и закройте пластиковой шапочкой для душа. Через 15 минут снимите колпачок и удалите шампунь. Увлажняющее свойство меда придаст вам мягкие и очень гладкие локоны. 5. Средство для мытья волос с рисовым молоком и медом Если ваши волосы тусклые и сухие, эта маска вернет блеск и питает ваши волосы. Мед — удивительное натуральное смягчающее средство, удерживающее влагу в стержнях волос. Вам понадобится 1 стакан рисового молока 2 чайные ложки меда Метод Возьмите чашку рисового молока и добавьте две чайные ложки меда. Смешайте ингредиенты в миске до однородной консистенции. Нанесите смесь на волосы и оставьте на 10-15 минут. Смыть. Это отличный способ получить блестящие волосы за считанные минуты. Вам также понравится запах ваших волос, когда они высохнут. 6. Маска для волос с авокадо и бананом Когда дело доходит до удержания влаги в волосах, нельзя игнорировать эффективность авокадо. Бананы могут повысить эластичность стержней волос, сделать их сильнее и мягче. Вам понадобится 1 спелый банан 1 спелый авокадо Метод Размять банан и авокадо вместе, пока смесь не станет без комков. Нанесите смесь на волосы и оставьте на 30 минут. Смыть прохладной / теплой водой. Оба эти ингредиента содержат натуральные масла, которые кондиционируют волосы, питая кожу головы и волосы. [Читать: Лучшие сыворотки для сухих волос ] 7. Пакет майонеза Майонез может быть лучшим ингредиентом для тех, кто хочет кондиционировать волосы, чтобы сделать их гладкими, мягкими и послушными. Майонез содержит L-цистеин, мощный антиоксидант, который придает волосам силу, блеск и объем.Это очень полезно для сухих и поврежденных волос. Вам понадобится 1/2 стакана жирного майонеза Метод Хорошо взбейте майонез, пока он не станет слегка взбитым. Намочите волосы и нанесите по всей длине, уделяя больше внимания поврежденным частям волос. Накройте волосы шапочкой для душа и держите 30 минут. Промыть холодной водой с шампунем как обычно. Если вы хотите мгновенное средство, не требующее особой подготовки, сделайте массаж с жирным майонезом. Эту процедуру для сухих волос настоятельно рекомендуют стилисты, и ее легко можно сделать дома. 8. Beer Spray Пиво известно своими кондиционирующими свойствами. Придает здоровый блеск сухим и тусклым волосам, а также придает объем. Благодаря содержанию витамина B в пиве волосы станут блестящими и мягкими. Вам понадобится 1/2 стакана Пива 2 стакана воды Метод Смешайте пиво с двумя стаканами воды и отложите в кувшин. Шампунь и кондиционер для волос. Используйте разбавленное пиво в качестве последнего полоскания для волос. Не мойте снова и дайте волосам высохнуть естественным путем. Использование этого пивного ополаскивателя один раз в неделю сделает ваши волосы кондиционными и сияющими. 9. Уксус для умывания Кислая природа уксуса помогает сбалансировать pH кожи головы, нормализуя выработку жира. Это хорошо для комбинированных волос при использовании с кондиционером для волос. Вам понадобится Метод Используйте кондиционер для волос и затем смойте его с волос. В миске разведите шампунь и уксус и вымойте им волосы. Дайте волосам высохнуть на воздухе. Это средство помогает избавиться от жирности у корней волос, придавая сияние свежевыработанным стержням волос. 10. Маска для волос с медом Мед — это увлажнитель, то есть он связывает влагу с стержнем волос, поддерживая их кондиционирование. Вам понадобится 1 столовая ложка меда 2 столовые ложки масла-носителя (кокосовое, оливковое, жожоба и т. Д.) Метод В миске смешайте ингредиенты, чтобы получить однородную смесь . Нанесите на волосы, начиная от корней и заканчивая кончиками. Сосредоточьтесь на кончиках волос, так как они самые сухие. Оставьте на 20 минут, а затем смойте шампунем. Как вариант, вы можете разбавить чайную ложку меда двумя стаканами воды и использовать ее для ополаскивания волос. [Читать: Простые советы по красоте для волос ] 11. Маска с алоэ вера Алоэ вера — один из лучших ингредиентов, которые вы можете использовать для восстановления повреждений и сухости. Он также улучшает здоровье кожи головы и способствует здоровому росту волос. Вам понадобится 3 столовые ложки йогурта 4 столовые ложки Алоэ Вера 2 столовые ложки Carrier Oil Метод В миске смешайте все ингредиенты, пока не получите однородную смесь. Разделите волосы и начните наносить средство для волос от корней до кончиков. Оставьте упаковку на полчаса, а затем промойте теплой водой с шампунем. Эта маска подходит как для сухих, так и для комбинированных волос. Делает ваши волосы мягкими, сочными и здоровыми. 12. ACV ACV имеет множество преимуществ. Его можно использовать для лечения прыщей, осветления кожи и даже удаления остатков продукта с волос. Вам понадобится 2 столовые ложки яблочного уксуса 2 стакана воды Метод Смешайте ингредиенты в кувшине и отложите его в сторону. Вымойте волосы и нанесите кондиционер. Используйте разбавленный ACV в качестве последнего полоскания. Дайте волосам высохнуть на воздухе. Использование ополаскивателя ACV один раз в две недели поможет сохранить ваши волосы чистыми, мягкими и шелковистыми. [Читать: Преимущества яблочного уксуса для волос и здоровья ] 13.Пищевая сода Пищевая сода удаляет загрязнения и излишки продукта, скапливающиеся в волосах. Он закрывает кутикулу волос, так как имеет щелочную природу. Сухие волосы притягивают много грязи, и для сохранения их здоровья необходимо тщательное очищение. Вам понадобится 1 чайная ложка пищевой соды 1/2 стакана воды Метод Смешайте ингредиенты в миске и отложите в сторону. Вымойте волосы и кондиционер. Нанесите разбавленную пищевую соду на волосы в качестве последнего полоскания. Альтернативные методы Добавьте пищевую соду в свой шампунь. Сделайте густую гладкую пасту из пищевой соды и воды и расчешите ею волосы, затем тщательно ополосните и вымойте. Другой способ использовать пищевую соду для обработки сухих волос — заменить воду яйцом. Просто добавьте в яйцо немного пищевой соды и нанесите смесь на волосы. Оставьте на 15 минут, а затем смойте мягким шампунем. Используйте пищевую соду один раз в месяц, чтобы осветлить волосы. Это средство особенно хорошо работает для людей с комбинированными волосами. 14. Грамм муки Грамм муки — один из наиболее распространенных ингредиентов, используемых для ухода за волосами и кожей. Вам понадобится 1 стакан кокосового молока 3 столовые ложки грамм муки Метод В миске смешайте ингредиенты. Следите за тем, чтобы не было комков. Нанесите эту смесь на волосы, начиная от корней и заканчивая кончиками. Соберите волосы в пучок и подождите 15-20 минут. Вымойте волосы теплой водой с мягким шампунем. Этот пакет поможет удалить загрязнения с ваших волос, кондиционируя их и делая их мягкими и шелковистыми. Для достижения наилучших результатов используйте его раз в неделю. 15. Эфирные масла Добавление эфирных масел к режиму ухода за волосами может иметь чрезвычайно терапевтический эффект. Эфирные масла, такие как лаванда или розмарин, обладают различными полезными свойствами, которые помогают кондиционировать волосы, сохраняя здоровье кожи головы. Вам понадобится 2 столовые ложки кокосового масла 2 столовые ложки миндального масла 1 чайная ложка касторового масла 4-5 капель эфирного масла лаванды / розмарина Метод Объедините все масла в миске и нагрейте несколько секунд, пока смесь не станет слегка теплой. Вмассируйте масляную смесь в кожу головы и нанесите ее на волосы. Сосредоточьтесь на кончиках волос, так как это наиболее поврежденные части. Оставьте масло минимум на 30 минут. Вы также можете оставить его на ночь. Вымойте волосы мягким шампунем. Эти массажи с горячим маслом восстанавливают влажность волос, а также улучшают кровообращение к коже головы. Касторовое масло в смеси способствует росту волос. 16. Пакет с авокадо и кокосом Авокадо содержит масла, имитирующие натуральное масло, производимое вашей кожей головы. Он содержит минералы, белки и витамины A, D, E, K и B, которые восстанавливают и восстанавливают сухие и поврежденные волосы. Вам понадобится 1 спелый авокадо 1/2 стакана кокосового молока Метод Размять авокадо до полного удаления комочков. К пюре из авокадо добавьте полстакана кокосового молока. Смешайте, пока не получите однородную пасту. Нанесите этот пакет на волосы, начиная от корней и заканчивая кончиками. Оставьте на 45 минут или на час, а затем смойте прохладной / теплой водой и мягким шампунем. Это одно из наиболее кондиционирующих средств для волос, которое вы можете использовать для восстановления сухих и поврежденных волос. 17. Banana Pack Бананы богаты калием, который является важным минералом для ухода за волосами. Сохраняет волосы здоровыми и повышает их эластичность. Вам понадобится Метод Размять спелый банан до полного удаления комков. Нанесите банановое пюре на волосы и оставьте на от 45 минут до часа. Смойте прохладной / теплой водой и мягким шампунем. Эта маска может восстановить сухие и поврежденные волосы. Восстановленная в результате регулярного использования эластичность означает уменьшение поломки и повреждений. [Читать: Польза и применение банана для здоровья ] 18. Маска из яичного желтка, оливкового масла и витамина Е Яичные желтки — прекрасное средство от сухих и ломких волос. Вам понадобится 3 яичных желтка 1 столовая ложка оливкового масла 3 капли масла витамина E Метод Взбейте яичные желтки, пока они не станут слегка пушистыми, а затем добавьте масла. Это. Вымойте волосы и отожмите лишнюю воду. Начните наносить яичную смесь на волосы от корней до кончиков. Оставьте смесь на 10 минут, а затем смойте прохладной водой. Для достижения желаемых результатов вам необходимо использовать это средство для сухих волос не реже одного раза в неделю. Добавьте лимонный сок в эту смесь, чтобы избавиться от перхоти или раздражения кожи головы. 19. Массаж с оливковым маслом Оливковое масло — это натуральный кондиционер, доступный на большинстве кухонь.Он легкий и кондиционирует волосы, не утяжеляя их. Вам понадобится Метод Возьмите 2 столовые ложки оливкового масла и начните легкими массирующими движениями нанести их на кожу головы. Затем нанесите масло на волосы и сосредоточьтесь на кончиках. Оставьте масло на 30 минут, а затем смойте мягким шампунем. Вы также можете вмассировать оливковое масло в кожу головы и оставить на ночь, чтобы добиться максимального результата с точки зрения кондиционирования волос. [Читать: Преимущества оливкового масла для здоровья ] 20. Порошок амлы и сок лайма Индийский крыжовник или амла могут творить чудеса с сухими волосами. Он не только кондиционирует волосы, но и питает их. Вам понадобится 2 столовые ложки порошка Амла 2 столовые ложки лимонного сока Метод Смешайте ингредиенты в миске, пока не получите однородную пасту. Нанесите на волосы, начиная от корней и заканчивая кончиками. Оставьте на 10–10 минут, а затем промойте прохладной / теплой водой. Самодельная маска для сухих волос не только очищает волосы, но и придает им блеск и питание. 21. Клубничный пакет Клубничная паста действует эффективно, делая волосы кондиционированными, придавая им насыщенный, глянцевый эффект. Вам понадобится 4-5 клубники 2 столовые ложки майонеза Метод В кухонном комбайне смешайте майонез и клубнику до получения однородной однородной пасты. Нанесите на волосы, начиная от корней и заканчивая кончиками. Накройте волосы шапочкой для душа и подождите 15-20 минут. Смыть прохладной / теплой водой и мягким шампунем. Клубника обычно используется в масках для жирных волос, но в этот пакет входит майонез, который кондиционирует волосы. Клубника удаляет излишки жира с кожи головы и делает волосы шелковистыми, а майонез кондиционирует и питает стержень волос. 22. Паста из семян пажитника Если вы боролись не только с перхотью, но и с сухостью, пажитник — идеальный ингредиент для ухода за волосами. Вам понадобится Метод Замочите четыре столовые ложки семян пажитника в воде на ночь. Утром измельчите семена в тонкую пасту. Нанесите на кожу головы и волосы и оставьте на 30 минут. Смыть теплой / прохладной водой с шампунем. 23. Маска из тыквенного сока из бутылочки Бутылочная тыква может использоваться как освежающее средство для увлажнения волос. Он кондиционирует волосы, не утяжеляя их, и чрезвычайно прост в использовании. Вам понадобится 1 Очищенная и нарезанная тыквенная тыква Метод Перемешайте тыкву в бутылке до однородной консистенции. С помощью марли извлеките сок и соберите его в миску. Нанесите бутылочный сок тыквы на волосы и оставьте на 30 минут. Смыть шампунем и кондиционировать. Бутылочный сок тыквы кондиционирует волосы, добавляя блеск. 24. Массаж с лимонным соком Кислая природа лимона делает его идеальным средством для поддержания баланса pH кожи головы и очищения волос. Вам понадобится 2 столовые ложки лимонного сока 2 стакана воды Метод Смешайте ингредиенты в кувшине и отложите в сторону. Шампунь и кондиционер для волос, а затем используйте разбавленный лимонный сок в качестве последнего полоскания. Дайте волосам высохнуть на воздухе. Ополаскиватель с лимонным соком успокоит вьющиеся волосы и сделает их более гладкими и придаст блеск волосам. Что следует помнить Не мойте волосы шампунем слишком часто. Моющие средства в шампунях удаляют натуральные масла с волос, делая их сухими и вызывая повреждения. Всегда используйте теплую или, если возможно, прохладную воду для мытья волос, так как это помогает запечатать кутикулу и минимизировать потерю влаги. Избегайте использования инструментов для тепловой укладки. Используйте мягкий шампунь без сульфатов. Хотя они могут быть более дорогими, ваши волосы будут вам благодарны в долгосрочной перспективе. Пейте много воды и соблюдайте сбалансированную диету, так как ваши волосы получают большую часть своего питания от того, что вы потребляете. Следуйте этим простым домашним средствам для сухих волос, и, проявив немного терпения, вы получите сочные волосы в кратчайшие сроки! Вы когда-нибудь использовали эти кухонные ингредиенты для ухода за волосами? Расскажите нам о своем опыте в разделе комментариев ниже. Рекомендуемые статьи Была ли эта статья полезной? Связанные Следующие две вкладки изменяют содержимое ниже. 5 Самодельных масок для сухих, тусклых и непослушных волос Вы постоянно мечтаете о шикарной, изысканной прическе, но ваши амбиции разбиваются о сухие и вьющиеся волосы, которые не поддаются любым попыткам приручить их. На самом деле, по всей вероятности, вы даже обнаружите, что не можете оставлять свои волосы распущенными из опасения, что вас сравнивают с кустом или хорошо использованной метлой. Сухие, вьющиеся волосы часто возникают из-за недостатка влаги и питания. Другие причины включают влажность, частое использование фена, использование продуктов с сильными, агрессивными химикатами или использование неподходящих средств по уходу за волосами. Домашние маски для вьющихся волос В наши дни растущий уровень загрязнения также способствует тому, что ваши волосы становятся сухими, тусклыми и вьющимися. Тем не менее, ущерб не является необратимым и может быть легко устранен, если вы начнете сейчас. Если вы посмотрите вокруг, вы увидите множество рекламных объявлений о коммерческих продуктах или процедурах, которые утверждают, что они являются мгновенным средством от вьющихся и сухих волос. Однако вам больше не нужно беспокоиться о покупке специальных увлажняющих масок или шампуней. Вот 5 лучших самодельных масок для волос, которые быстро укротят ваши вьющиеся волосы, а также питают и увлажняют локоны, делая ваши волосы гладкими и блестящими. Метод 1: банановая маска для волос Вы, должно быть, слышали восторженные отзывы о различных банановых кондиционерах, которые можно купить. Что ж, вы можете легко сделать это дома за небольшую часть стоимости, просто используя обычные кухонные ингредиенты. Бананы богаты натуральными маслами и питательными веществами, такими как кальций, калий и углеводы. Бананы увлажняют и питают сухие и ломкие волосы, улучшая их эластичность и блеск. Этот замечательный фрукт также обогащает ваши волосяные фолликулы, тем самым способствуя росту волос. Также в этом рецепте домашней маски для волос, сделанном своими руками, есть цельное молоко, которое содержит важные белки, которые дополнительно питают и укрепляют ваши волосы. Какао-порошок также обладает увлажняющими свойствами и придает волосам насыщенный коричневый оттенок, особенно если вы рыжая или брюнетка. Осторожно: Пока вы используете банан для этого рецепта, обязательно используйте спелый и смешайте его в однородную пасту. В противном случае вывести его из волос будет проблематично. Вещи, которые вам понадобятся: Банан (питает и восстанавливает) — 1 Цельное молоко (увлажняющий крем) — необходимо для приготовления пасты Какао-порошок (увлажняет и усиливает цвет) — 2 чайные ложки Шаг 1. Размять весь банан в миске Размять весь банан для увлажнения и питания сухих и ломких волос Очистить банан, разломить его на части и положить в миску. Тщательно разомните их вилкой, чтобы получить мелкую банановую мякоть. Шаг 2. Добавьте молоко и какао-порошок Добавьте цельное молоко и какао-порошок в банановое пюре Добавьте цельного молока, чтобы сделать банановое пюре разбавленным. Добавьте еще 2 чайные ложки какао-порошка. Взбейте все ингредиенты, чтобы получилась гладкая, нежная паста. Шаг 3. Наносите маску на волосы один раз в неделю. Нанесите банановую маску на волосы на 20–30 минут. Нанесите на волосы чистой кисточкой для окрашивания. Оставьте на 20–30 минут, затем смойте водой. Вымойте волосы мягким очищающим шампунем и дайте им высохнуть на воздухе. Используйте эту маску для волос один раз в неделю, чтобы укротить сухие вьющиеся волосы. Вы также можете добавить клубнику, чтобы получить легкий красноватый оттенок (если у вас светлый цвет волос), или листья зеленого чая для большей пользы. Метод 2: Маска для волос с кокосовым молоком Кокосовое молоко служит двойной цели: насыщает волосы протеинами, а также увлажняет вялые сухие пряди, чтобы у вас были сильные, блестящие и упругие волосы. Кроме того, сырой мед в этом рецепте увлажняет волосы, а лимонный сок способствует росту волос и помогает избавиться от сухости кожи головы и шелушений. Вещи, которые вам понадобятся: Кокосовое молоко (питает и увлажняет) — ½ стакана Сырой мед (действует как увлажнитель) — 1 чайная ложка Лимонный сок (способствует росту волос и лечит сухость кожи головы) — 1 столовая ложка. Мед и лимон могут оказывать мягкое отбеливающее действие на ваши волосы при частом использовании.Итак, если у вас темно-каштановые или черные волосы, вы также можете использовать в этом рецепте 1 чайную ложку темной патоки. Шаг 1. Добавьте мед и лимонный сок в кокосовое молоко Добавьте мед и лимонный сок в кокосовое молоко Шаг 2. Взбивайте, пока не получите однородную пасту. Взбейте блендером, чтобы получить однородную пасту. Используйте небольшой венчик, чтобы смешайте все вместе в однородную пасту. Шаг 3. Нанесите смесь на волосы и кожу головы Нанесите смесь на волосы и кожу головы и накройте шапочкой для душа на 25 минут. Нанесите маску на волосы чистым аппликатором маски для волос.Втисните щетину между прядями волос и нанесите смесь на кожу головы. Накройте голову шапочкой для душа или муслиновой тканью и оставьте маску на 25 минут. Смойте водой, затем используйте натуральное очищающее средство для волос, чтобы вымыть волосы и кожу головы шампунем. Дайте волосам высохнуть естественным путем. Используйте эту самодельную маску для волос каждые 4–5 дней, чтобы волосы стали мягкими и шелковистыми. Метод 3: Маска для волос с яйцом Яйца — еще один богатый источник белка для ваших волос.Маска для волос из яиц помогает вернуть влажность и эластичность сухим, тусклым и непослушным прядям. Добавление кокосового и оливкового масел делает эту маску для волос спасением для тусклых и поврежденных волос. В этом рецепте также используется жирный йогурт, который полон белков и содержит мало сахара или совсем не содержит его по сравнению с другими разновидностями. При регулярном использовании этой маски вы не только сможете управлять своими сухими и вьющимися волосами, но и сделаете их более блестящими и эластичными. Вещи, которые вам понадобятся: Яйцо (с высоким содержанием белка) — 1 Чистое кокосовое масло первого отжима (питает и увлажняет) — 1 столовая ложка Полножирный йогурт (богатый белками) — 1 столовая ложка Оливковое масло первого отжима (повышает эластичность волос и действует как увлажнитель) — 1 столовая ложка Шаг 1.Разбейте яйцо в миску и взбейте его Разбейте яйцо; яйца помогают восстановить влажность и эластичность волос. Раскройте яйцо и вылейте его содержимое в миску. Взбейте, чтобы полностью смешать желток и яичный белок. Шаг 2. Смешайте йогурт, кокосовое масло и оливковое масло в яйце. Смешайте йогурт, кокосовое масло и оливковое масло с яйцом. Добавьте 1 столовую ложку жирного йогурта во взбитое яйцо. Добавьте также 1 столовую ложку чистого кокосового масла первого отжима. Наконец, добавьте 1 столовую ложку оливкового масла первого холодного отжима. Смешайте все вместе, чтобы получилась гладкая маска. Шаг 3. Нанесите маску на волосы на 40 минут. Нанесите маску для волос с яйцом и держите 40 минут. Нанесите маску на волосы аппликатором. Оставьте маску на 40 минут, затем смойте водой. Вымойте волосы мягким очищающим шампунем и дайте им высохнуть на воздухе. Используйте эту маску для волос один раз в неделю, чтобы укрепить, увлажнить и питать сухие и вьющиеся волосы. Метод 4: Маска для волос из авокадо Авокадо богат белком, витаминами и питательными веществами. При использовании в составе домашней маски для сухих, тусклых и непослушных волос она питает кожу головы и делает волосы шелковистыми и блестящими. Смешивание кокосового молока и оливкового масла помогает увлажнить пряди и уменьшить завивание. Вещи, которые вам понадобятся: Спелый авокадо (содержит жирные кислоты) — 1 Кокосовое молоко (питает и увлажняет) — ½ стакана Оливковое масло первого отжима (улучшает эластичность волос и действует как увлажнитель) — 1 столовая ложка Шаг 1.Разомните авокадо в миске. Разомните авокадо для маски для волос; авокадо восстанавливает здоровье и плавучесть ваших волос. Разрежьте авокадо пополам и удалите косточки. Выкопайте ложкой мягкий авокадо и положите его в миску. Разотрите его вилкой до состояния кашицы. Шаг 2. Смешайте кокосовое молоко и оливковое масло. Добавьте кокосовое молоко и оливковое масло, чтобы увлажнить пряди. Добавьте ½ стакана кокосового молока в пюре из авокадо. Добавьте также 1 столовую ложку оливкового масла. Смешайте все вместе, чтобы получилась гладкая паста для волос. Шаг 3. Нанесите маску на волосы и кожу головы. Намочите волосы и нанесите маску на волосы и кожу головы. Намочите волосы, затем нанесите маску на волосы и кожу головы кисточкой-аппликатором. Оставьте на 20–30 минут, затем смойте под душем. Вымойте волосы натуральным очищающим средством для волос и дайте им высохнуть на воздухе. Используйте эту маску один раз в неделю для увлажнения и восстановления сухих, поврежденных и вьющихся волос. Метод 5: Маска для волос с йогуртом и медом Йогурт содержит белки и молочную кислоту, которые помогают питать сухие, поврежденные волосы, а также обогащают кожу головы. Миндальное масло способствует росту волос, делая их более густыми и длинными. Сырой мед помогает удерживать влагу, обогащая вялые сухие пряди и давая им новую жизнь. Вещи, которые вам понадобятся: Йогурт (содержит полезные белки и молочную кислоту) — стакана Сырой мед (действует как увлажнитель) — 2 столовые ложки Миндальное масло (против завитков) — 1 ложка Шаг 1. Смешайте в миске йогурт, сырой мед и миндальное масло. Смешайте миндальное масло и мед с небольшим количеством йогурта. Добавьте стакана йогурта в миску. Добавьте 2 столовые ложки сырого меда. Добавьте еще 1 столовую ложку миндального масла. Взбейте все ингредиенты вместе, чтобы получить гладкую однородную пасту. Шаг 2. Нанесите маску на волосы и кожу головы. Нанесите маску из йогурта на волосы и кожу головы и оставьте на 30 минут. Используйте кисточку для аппликатора, чтобы нанести эту насыщенную маску на волосы и кожу головы. Держите от 30 до 40 минут. Вымойте волосы теплой водой, затем вымойте волосы мягким или натуральным моющим средством. Дайте волосам высохнуть естественным путем. Используйте эту самодельную маску для волос один раз в неделю для сухих, тусклых и вьющихся волос. Советы, о которых следует помнить Не пользуйтесь феном, если у вас сухие, поврежденные и вьющиеся волосы. Горячий воздух еще больше обезвоживает и повреждает волосы. Если вы используете фен, уменьшите температуру и просушите полотенцем или высушите волосы на воздухе в течение нескольких минут перед использованием феном. Ограничьте использование выпрямителей для волос и щипцов для завивки, так как они тоже могут повредить ваши волосы. После нанесения маски для волос наденьте шапочку для душа или обвяжите голову муслиновой тканью для лучшего впитывания и результата. Это также поможет избежать беспорядка по всему телу. Можно также обрабатывать волосы кокосовым или миндальным маслом раз в неделю, чтобы укротить сухие и вьющиеся волосы. Оставьте масло на 1 час, затем смойте волосы натуральным очищающим средством. Если ваша маска слишком густая, добавьте дистиллированную воду для разбавления. Обзор самодельных масок для сухих, тусклых и вьющихся волос Загрузите эту инфографику. 25 масок для сухих волос своими руками, которые можно попробовать в 2019 Красивое лицо брюнетки с маской для волос Маска для волос «сделай сам» сделана из тех натуральных ингредиентов, которые могут ускорить рост волос, сохранить их увлажненными и сделать их более сильными и блестящими без больших вложений. Здесь мы делимся с вами некоторыми рецептами масок для волос своими руками, их ингредиенты легко найти на вашей кухне. Рекомендовано: Не уходите, не прочитав наше руководство по стилям косичек богини! Лучшие маски для волос своими руками в 2019 году 25. БАНАНОВАЯ МАСКА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Если ваши волосы повреждены какой-либо химической реакцией или каким-либо средством для волос, не подходящим для ваших волос. Так что попробуйте эту банановую маску, чтобы исправить это повреждение. Банан содержит калий, минералы и аминокислоты, которые помогают вашим волосам сбалансировать уровень pH и придают им силу. Для маски вам понадобится: 1 банан 1 чайная ложка миндального или оливкового масла. Смешайте банан и масло вместе, пока не станет хорошей пастой, разделите волосы на 2 части и нанесите маску. от корней до кончиков, накройте голову и вымойте ее через 30 минут, чтобы волосы стали гладкими. 24. ЯИЧНАЯ МАСКА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Увлажнить волосы теперь несложно, вы можете легко использовать свои кухонные ингредиенты, чтобы сделать лучшую маску для волос. Яйца богаты белком, который также является важным питательным веществом для волос. Яичная маска может подарить вашим волосам новую жизнь от тусклых до блестящих.Для маски вам понадобится: Желток 2 яиц. Оливковое масло от 2 до 3 TBSP. Отделить желтки в миске, добавить оливковое масло и перемешать до получения однородной кремообразной маски. Наносите маску от корней к кончикам, перед нанесением хорошо немного намочить волосы. Накройте голову шапочкой для душа и оставьте на 20–30 минут, попробуйте вымыть волосы прохладной или теплой водой. Вы почувствуете немедленное воздействие этой маски на свои волосы. 23. ЙОГУРТ ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Действует как натуральный кондиционер для сухих и вьющихся волос. Йогурт содержит молочную кислоту, которая помогает питать кожу головы, удаляет омертвевшие клетки и способствует укреплению волос. Для приготовления маски глубокого кондиционирования вам потребуется: Йогурт на 2 чайных ложки. ½ чайной ложки кокосового масла. 1 TBSP мед. Смешайте все ингредиенты и помассируйте кожу головы, оставьте на 20 минут для застывания, затем смойте.Эта процедура хороша для восстановления роста волос. 22. МАСКА ДЛЯ ВОЛОС MAYONNAISE Майонез известен как один из лучших кондиционеров, потому что в нем есть жиры и белки, которые наращивают массу. Это помогает восстановить влажность волос и придает им гибкость и силу. Вы можете нанести майонез прямо на волосы, просто возьмите 2 или 3 чайных ложки майонеза в зависимости от длины волос, нанесите его непосредственно, а затем расчешите волосы для тщательной обработки. Теперь накройте голову шапочкой, в этой маске важно нагреть волосы, чтобы майонез отлично впитался в волосы, для этого можно использовать фен.После этого просто смойте обычным шампунем. 21. МЕДОВАЯ МАСКА Мед — лучший натуральный увлажняющий крем для сухих поврежденных волос. Он может питать волосяные фолликулы антиоксидантами, содержащимися в меде. Питательные вещества, содержащиеся в меде, очень полезны для поврежденных волос, делая их мягкими и блестящими. Для медовой маски вам просто понадобится; ¼ стакана сырого меда и воды. Смешайте мед с водой по длине волос. Эта смесь должна быть жидкой, поэтому ее легко наносить на волосы и кожу головы.Оставьте на 30 минут, а затем смойте теплой водой. 20. ЯБЛОЧНЫЙ УКСУС И МЕД ДЛЯ ВОЛОС Яблочный уксус (ACV) придаст блеск вашим сухим и тусклым локонам. Работает как натуральный кондиционер. Для этой маски вам понадобится: ¼ чашка меда ½ стакана яблочного уксуса Смешайте их и нанесите как шампунь на влажные волосы. Оставьте на 20 минут, затем смойте теплой водой. 19. СРЕДСТВО ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС ACV Яблочный уксус используется как косметический режим, он подходит для кожи и волос, он действует как обычное распутывание, освежает ваши волосы и придает им элегантный и сияющий вид. Для ополаскивания ACV вам понадобится: Полстакана воды. Полстакана яблочного уксуса. Смешайте их в пульверизаторе для лучшего результата. После мытья головы шампунем распылите смесь на кожу головы и помассируйте ее, оставьте на несколько минут, чтобы кожа головы хорошо впитала АКВ. После вымойте волосы, после ополаскивания ACV кондиционер вам не понадобится. 18. КУКУРУЗНЫЙ КРАХМАЛЬ ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Кукурузный крахмал действительно легко наносится, вам просто нужно 1 TBSP кукурузного крахмала и залить его в шейкер для соли и перца, теперь посыпать им волосы, через несколько минут причесать волосы и уложить, эта маска не нуждается в мытье . 17. МАСКА ИЗ ПИЩЕВОЙ СОДЫ ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Пищевая сода — очень эффективное средство для сухих волос, вы можете использовать ее вместо ежедневного шампуня, и это оставит невероятные результаты на ваших волосах. Шампуни разных марок содержат вредные химические вещества, которые сушат волосы. Для лечения вам понадобится: Сода пищевая. Уксус. Вода. Немного эфирного масла. Возьмите 1 часть пищевой соды и три части воды, хорошо перемешайте и нанесите на волосы от корней до кончиков, дайте им постоять несколько минут, затем промойте их водой, как правило, после этого берется одна часть уксуса, от 3 до 4 разделите воду и добавьте несколько капель любого эфирного масла для устранения запаха уксуса, промойте этой смесью волосы, после чего вымойте волосы холодной водой, вы почувствуете мгновенный блеск и шелковистость. 16. АЛОЭ ВЕРА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Гель алоэ лучше всего подходит для обоих; чрезмерный контроль масла и сухость кожи головы. Алоэ вера помогает предотвратить появление перхоти. Лучше всего подходит для часто окрашенных волос, он способен восстановить ваши волосы от повреждений. Вы можете наносить алоэ вера непосредственно с комбинацией шампуня, кондиционера и масла. Вот полный процесс лечения: Попробуйте использовать шампунь без сульфатов, потому что он вызывает сухость. Теперь нанесите гель алоэ легкими массирующими движениями на кожу головы в течение 15 минут и смойте. Нанесите кондиционер глубокого действия и накройте голову, через 20 минут вымойте ее. В конце нанесите масло жожоба для увлажнения кожи головы. Идеальное сочетание яичного шампуня, геля алоэ и масла жожоба для лечения сухости. 15. КОНДИЦИОНЕР АЛОЭ ВЕРА ГЕЛЯ И КОКОСОВОГО МАСЛА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Алоэ вера и кокосовое масло работают вместе и очень хорошо борются с сухостью. Для лечения вам понадобится: ¼ чашки геля алоэ вера. ¼ чашки кокосового масла хорошо и нанесите его после шампуня, оставьте на 15 минут, а затем смойте.Это будет действительно эффективный кондиционер, который настоятельно рекомендуется для сухих поврежденных волос, вызванных утюжком, окрашиванием феном и т. Д. 14. КЛЕНОВЫЙ СИРОП ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Кленовый сироп лучше всего подходит для обезвоженных волос, он идеально подходит для ухода за сухими и вьющимися волосами, и вы можете использовать его с кокосовым маслом или наносить напрямую. Для маски: 3 TBSP Кленовый сироп. 1 ч. Л. Меда. Хорошо перемешайте, нанесите на сухие волосы и расчешите гребнем с широкими зубцами, чтобы полностью впитать.Накройте голову шапочкой для душа и оставьте на 20 минут. Затем промойте как обычно. Рекомендовано Следующее: Не пропустите наш гид по прическам для круглых лиц! 13. ОЛИВКОВОЕ МАСЛО ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Оливковое масло обладает дополнительной энергией для здоровья ваших волос, в нем есть антиоксиданты, которые помогают вашим волосам быстро расти. Если вы можете позволить себе использовать оливковое масло первого холодного отжима, оно будет более эффективным противогрибковым средством и лучше всего от перхоти. Для лечения вам понадобится: полстакана оливкового масла. 1 стакан кокосового масла. Смешайте их в стеклянной банке и сохраните. Помассируйте этой масляной смесью, чтобы волосы стали здоровее. 12. МЕДОВЫЙ КОНДИЦИОНЕР ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Мед также используется в качестве кондиционера, он лучше всего сохраняет ваши локоны увлажненными. Смешайте мед и обычный кондиционер и нанесите на кожу головы, оставьте на 30 минут, чтобы он подействовал должным образом, затем смойте холодной водой. 11. МАСКА ПАПАЙЯ ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Вы наверняка слышали о невероятном воздействии папайи на вашу кожу, так же как и на волосы.Да, папайя содержит натуральные ферменты и минералы, которые питают волосы и делают их более мягкими. Для маски вам понадобится: Хорошо размять папайю, пока не останется кусочков, смешать с уже взбитым йогуртом. Он будет выглядеть как гель. Нанесите его на волосы и оставьте от 45 минут до часа, затем вымойте. Вы можете использовать эту маску один раз в неделю, чтобы волосы стали гладкими и блестящими. 10. ПАПАЙЯ И МЕДОВАЯ МАСКА Это еще одна невероятная маска из папайи. Для этой маски вам понадобится: Половина пюре из папайи. 2 TBSP оливкового масла. 1 ч. Л. Меда. Хорошо перемешайте их все и нанесите от корней до кончиков, вы можете оставить эту маску столько, сколько захотите. Вымойте холодной водой, при необходимости используйте шампунь. 9. ОВСЯНАЯ МАСКА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Другой лучший натуральный продукт, Овсянка, также хороша для сухих поврежденных волос, они работают с молоком и другими ингредиентами, вот рецепт: Полстакана овсянки. 2 чайные ложки миндального масла. Полстакана молока. Хорошо перемешайте, расчешите волосы и сделайте так, чтобы они не спутывались, теперь нанесите эту маску от корней до кончиков и оставьте на полчаса, после этого промойте волосы теплой водой и шампунем. 8. АВОКАДО ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Авокадо — лучшее средство для лечения сухих и поврежденных волос, он щедро восстанавливает локоны и оставляет на них гладкий эффект. Для маски вам понадобится: Половина авокадо. 1 яйцо. 1 TBSP мед. 2 ч.л. эфирного масла. Размять авокадо и хорошо взбить яйцо в миске, теперь смешать их вместе, добавить мед и эфирное масло, поставить в холодильник для застывания, затем нанести на волосы с помощью щетки. Эта маска наносится после мытья шампунем на влажные волосы и оставляется примерно на 30 минут, затем смывается. 7. МАСКА ДЛЯ СУХОГО РАЗДЕЛЕНИЯ КОНЦА Масло ши лучше всего подходит для обработки сухих секущихся кончиков. Секущиеся волосы являются результатом сухих волос, которые повреждаются с концов, просто возьмите масло ши в руку и помассируйте влажные волосы, дайте им высохнуть, не нужно мыть волосы, через несколько дней вы увидите волшебный эффект масла ши. , секущийся конец легко отделится. 6. КОКОСОВАЯ КРЕМ-МАСКА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Эта маска проста, но требует мало времени. Вам просто нужен кокосовый крем, согрейте его в руке и нанесите прямо на волосы, накройте голову теплым полотенцем и оставьте маску примерно на 1 час, чтобы она хорошо впиталась волосами и кожей головы, после чего используйте мягкий шампунь для мыть его. 5. МАСЛО ОСВЕЩЕННОЕ В КАЧЕСТВЕ КОНДИЦИОНЕРА Опять же, экстравагантное средство: топленое масло легко найти на кухне, и вы можете попробовать это средство на кухне. Взять топленое масло примерно 2 TBSP, количество зависит от длины волос. Помассируйте кожу головы и волосы как следует. Если вы хотите создать глубокий кондиционер, оставьте его примерно на 1 час и смойте. Возможно, его аромат не успокоит вас, но сконцентрируется на ваших волосах, которые полностью увлажнят с помощью этой процедуры. 4. КЛУБНИКА ДЛЯ СУХИХ ВОЛОС Обычно мы слышали о клубничной маске для лица, но сегодня мы даем вам клубничную маску для волос, она придаст глянцевый блеск сухим волосам, этот сочный фрукт очень помогает сохранить ваши волосы увлажненными и борется с сухостью.Для изготовления маски вам понадобится: 4-5 ягод клубники. Немного йогурта. Оливковое или кокосовое масло — выбор за вами. 1 яйцо. Возьмите йогурт в миску, измельчите всю клубнику и перемешайте, сделайте тонкую пасту, добавьте в нее целое яйцо и хорошо перемешайте, в конце смешайте масло. Нанесите эту маску от корней до кончиков, осторожно помассируйте, чтобы маска проникла в кожу головы. Оставьте на 30 минут, затем смойте холодной водой, смыть эту маску — непростая задача, потому что после нее волосы становятся липкими.После этого нанесите кондиционер и шампунь. 3. СЕМЕНА ФЕНУГРЕКА Сухие волосы чаще всего вызывают зуд кожи головы и перхоть. Пакет с семенами пажитника наиболее эффективен для борьбы с перхотью, он обладает противогрибковыми свойствами. Возьмите 3 TBSP семян пажитника, замочите их в воде. Сделайте пасту из семян в измельчителе. Добавьте сок одного лимона в эту пасту. Теперь нанесите его на волосы. Затем постирать через 15 минут. 2. Гибискус для сухих волос Сухие волосы можно легко повредить, и это действительно больно, когда вы берете сломанные волосы в руку во время расчесывания, гибискус придаст прочности вашим волосам. Возьмите несколько лепестков гибискуса и замочите их в воде на всю ночь. Затем смешайте его с молоком и оливковым маслом. Теперь можно наносить на волосы Оставить на полчаса Вымойте волосы холодной водой. Этот пакет лучше всего подходит для поврежденных замков. 1. МАСКА БАНАНОВОГО ВСТРЕЧИ Немного странно думать о том, чтобы нанести банановый коктейль на волосы вместо питья, но это очень эффективно для того, чтобы сделать ваши волосы блестящими и спокойными. Банан и молоко принесут чудеса сухим и вьющимся волосам, безжизненные волосы станут гладкими, блестящими и блестящими. Для маски: 2 банана. 1 стакан молока. Мед (необязательно). Какао-порошок или персик. № Хорошо перемешайте все ингредиенты с помощью блендера.Аккуратно нанесите маску на волосы и оставьте на 20 минут, обязательно нанесите на все волосы, чтобы маска работала, эту маску немного сложно вымыть должным образом, поэтому, возможно, это займет некоторое время, не наносите это нужно делать в спешке, иначе вы не получите всех преимуществ этой маски. Лучшее в этой маске — это то, что вы можете пить остатки, чтобы ничего не пропало зря. Это лучшее средство для получения шелковистых и гладких прядей. Помните, что если вы используете персик, он поможет вылечить сломанные волосы.Таким образом, можно сказать, что это идеальное средство для сухих и поврежденных волос. Рекомендовано: Далее ознакомьтесь с нашим руководством по прическам для длинных волос! ДО Попробуйте использовать любое домашнее средство в выходные или в часы досуга. Считайте лечебный массаж для волос функцией снятия стресса. Тщательно подбирайте средство в соответствии с потребностями ваших волос. Используйте как можно больше свежих ингредиентов для любого лекарства, потому что свежие ингредиенты действуют намного лучше. Предпочитайте натуральные средства искусственным или неестественным средствам, таким как шампунь, кондиционеры и т. Д. НЕЛЬЗЯ Не принимайте никаких лечебных средств, пока куда-то идете, это временные техники. Грудь болит после: Почему болит грудь: 11 безобидных и пугающих причин – причины и способы уменьшить боль by alexxlab26.11.202021.03.2020РазноеLeave a Comment on Грудь болит после: Почему болит грудь: 11 безобидных и пугающих причин – причины и способы уменьшить боль Болит грудь после месячных и набухла: причины, что делать Масталгия, или боль в груди, является распространенным симптомом, которые испытывают женщины во время или после менструации. В каких ситуациях болезненность молочных желез является нормой, а в каких требует врачебного вмешательства, будет рассмотрено далее. Причины боли в груди Боль в груди после менструации – частое явление среди женщин. При этом боль нередко носит различный характер: в груди может возникать ощущение жжения, сдавливания или острой пронизывающей болезненности. Самое частое проявление симптома – набухшая, увеличенная в размерах грудь, дискомфорт в которой наблюдается при прикосновении. Считается нормой, если набухла грудь перед менструацией или же в середине цикла, когда у женщины наступает овуляция. Но если этот симптом сохраняется более пяти дней, то необходимо обращаться к специалисту для выявления причин подобной реакции. Особенно требует внимания ситуация, когда боль или увеличение груди происходит только с одной стороны, тогда как другая молочная железа остается безболезненной и имеет прежние размеры. Частой физиологической причиной набухания и болезненности груди является беременность. В период подготовки к грудному вскармливанию организм вырабатывает гормон прогестерон, который вызывает увеличение груди и активацию молочных желез. Под действием усилившегося кровотока кожа груди начинает растягиваться, что приводит к возникновению неприятных ощущений. Причины болезненности груди могут крыться в гормональном сбое. Привести к дисбалансу могут следующие факторы: период климакса; венерические заболевания; предотвращение беременности путем приема оральных контрацептивов; нерегулярная сексуальная жизнь; наследственная предрасположенность к высокому уровню половых гормон; длительный прием антидепрессантов. Некоторые другие препараты также могут вызывать побочный эффект изменения гормонального фона. Поэтому на приеме у врача следует указывать все препараты, которые принимаются женщиной в текущий момент. Если грудь начала болеть после месячных (примерно через неделю от начала менструального цикла), причиной тому могут послужить последствия длительного стресса, воспалительные процессы в молочных железах, а также паразитарные инвазии. Мастопатия Мастопатия – это воспалительное заболевание молочной железы. Она может быть вызвана как гормональным дисбалансом, так и рядом других факторов. Если у женщины болит грудь после месячных, а на ощупь она стала твердой, то это должно стать причиной для комплексного обследования у гинеколога и маммолога. Подобная симптоматика может беспокоить не один месяц, однако важно начать лечение своевременно, чтобы повысить шансы на успешное выздоровление. Кроме того, боль в груди может сочетаться с болезненными ощущениями внизу живота. Это еще один признак гормональных нарушений. В иных случаях это может свидетельствовать о системном инфекционном поражении. Новообразования Опухоли в груди могут стать причиной болезненности в определенный период цикла. При этом клетки опухоли способны как реагировать на изменение гормонального фона, так и быть безразличными к ним. Образования в груди бывают как доброкачественными, так и злокачественными. Обнаружение опухоли в молочных железах происходит сначала при осмотре и пальпации у врача-маммолога, а затем при проведении УЗИ. Характерной особенностью новообразований является болезненность только в одной груди, а не в обеих, что и становится основным отличительным признаком в период ранней диагностики заболевания. Кроме опухолей, болезненные ощущения могут быть вызваны кистами – изолированными от основной ткани полыми структурами, наполненными жидкостью. Как и опухоль, киста вызывает болезненность только в той части груди, где она расположена, однако иногда боль может иррадиировать в подмышечную впадину или в область ребер, что затрудняет определение местоположения проблемы. Когда нужно обращаться к врачу Как можно скорее показаться врачу необходимо в тех случаях, когда наблюдаются явные признаки воспалительного процесса. Это могут быть необычные мажущие выделения по окончании месячных (слизистые, творожистые, или с неприятным запахом), непрекращающееся кровотечение, а также высокая температура, которая не сбивается жаропонижающими средствами. Нередко болезненность в груди возникает из-за гормонального дисбаланса, который является следствием инфекций или воспалительных процессов в женской репродуктивной системе. Молочные железы, также входящие в состав системы, чувствительно реагируют на изменение гормонального фона, поэтому ноющая боль и ощущение дискомфорта присутствуют при эндометриозе, кистах яичников, воспалениях придатков матки или шейки матки, а также других заболеваниях. Кроме того, срочная консультация у врача необходима, если у женщины наблюдаются выделения из сосков. Это допустимо только в период беременности и лактации. В остальных случаях выделения из груди свидетельствуют о патологическом процессе. Выделения из сосков являются одним из признаков опухолевых заболеваний. Важно обратить внимание на цвет и консистенцию отделяемого из сосков. В период менопаузы цвет выделений может быть коричневым или зеленоватым, что свидетельствует об эктазии млечных протоков. Также выделения коричневатого цвета могут указывать на внутрипротоковую папиллому. На фоне грудного вскармливания одна из молочных желез может стать болезненной, с ощущением жжения на коже. Из соска при этом появляются гнойные выделения с неприятным запахом. Это может свидетельствовать о мастите – воспалении млечного протока. Что делать Если женщина заметила, что после месячных болит грудь (особенно если это сопровождается другими симптомами), лучше всего незамедлительно обратиться к гинекологу за консультацией. При интенсивных болях возможен прием обезболивающих средств, но только после разрешения врача, так как лекарства сглаживают клиническую картину и искажают результаты анализов. После проведения серии исследований можно наверняка сказать, почему болит грудь и как ее лечить. В качестве профилактики проблем с грудью используется перечень рекомендаций, которые позволят снизить риск болезненности и воспалительных процессов: отказ от вредных привычек; адекватные способы совладания со стрессовыми ситуациями и их минимизация; избегание воздействия слишком высоких или низких температур; выбор удобного бюстгальтера, подходящего по размеру и объему груди; отказ от интенсивных тренировок во время критических дней; сбалансированный рацион с достаточным количеством белков и жиров; профилактическое посещение гинеколога по крайней мере раз в полгода. Также необходимо раз в 2-3 месяца производить самостоятельный осмотр молочных желез. Врачи-маммологи обычно выдают памятку о процедуре само осмотра при посещении, либо с этой памяткой можно ознакомиться в свободном доступе. Подобная процедура осмотра позволяет быстро выявить причины дискомфорта в груди и эффективно их устранить. Читайте также: изменения груди при беременности Почему сразу после месячных начала болеть грудь × Здоровье Лечение Питание Полезные советы Красота Декоративная косметика Народные рецепты Уход за волосами Уход за лицом Уход за телом Похудение Диета Средства для похудения Упражнения для похудения Полезные рекомендации Советы мамам Видео Медицина Уход и макияж Худеем Здоровье Лечение Питание Полезные советы Как делать гинекологический массаж дома: что это, показания, каков эффект? 16.09.2019 Почему покалывает в области сердца у мужчин и женщин: причины, диагностика, что делать? 22.05.2019 Где у человека находятся почки: симптомы почечной боли и что с ней делать 13.05.2019 Когда после травмы нужно делать противостолбнячную сыворотку: сроки введения, механизм действия, симптомы и профилактика 02.05.2019 Как правильно употреблять льняное масло: методы применения, можно ли пить натощак, дозировки 01.12.2018 Зачем человеку нужны углеводы: в какие продукты они входят, и как их правильно употреблять? 17.11.2018 Как вкусно питаться и худеть: рекомендации по приемам пищи 14.09.2018 Чем полезна брокколи для женщин: состав, как употреблять, полезные свойства 09.09.2018 Как определить беременность без теста в домашних условиях: народные рецепты, симптомы на раннем сроке 23.11.2019 Можно ли проверить девственность дома: методы, советы врачей 11.07.2019 Экспансивно шизоидная акцентуация: что это такое, причины у детей и взрослых 28.05.2019 Шишки на ягодицах после уколов: причины, лечение, когда бить тревогу 25.04.2019 Красота Декоративная косметика Народные рецепты Уход за волосами Уход за лицом Уход за телом Лечение межреберной невралгии народными средствами: причины, симптомы, рецепты 08.02.2018 Эффективные народные средства от кашля для детей: что пить и чем полоскать? 29.12.2017 Как использовать мед при боли в горле: проверенные рецепты, польза меда при лечении простуды 28.12.2017 Как сделать медовую лепешку от кашля ребенку и взрослому: рецепт приготовления, правила применения, противопоказания 01.11.2017 Почему пушатся волосы после мытья и что с этим делать: советы специалистов 07.05.2019 Можно ли красить волосы во время месячных и беременности: почему нельзя, когда можно, как это правильно сделать? 07.12.2018 Как в домашних условиях сделать волосы кудрявыми: распространенные методы и правила укладки 25.10.2018 Средства от облысения для женщин: что помогает от выпадения волос, методы лечения, причины выпадения 03.10.2018 Как правильно выщипывать брови: можно ли их выщипывать сверху, схема коррекции, рекомендации 28.11.2018 Как избавиться от волос в носу: методы борьбы с нежелательной растительностью, как навсегда избавиться от волос? 27.11.2018 Выбираем крем от звездочек на лице: уход за кожей лица при куперозе и лечение патологии 16.08.2018 Цинковая мазь от прыщей: помогает ли данный препарат, и как его правильно использовать? 21.06.2018 Как за неделю привести себя в порядок: пять шагов к неповторимому образу 22.10.2018 Как можно избавиться от растяжек: 9 способов возвращения красоты своей коже 08.09.2018 Почему потеют подмышки даже когда холодно: причины, способы лечения гипергидроза 06.06.2018 Как правильно брить подмышки девушкам и мужчинам: рекомендации и правила 04.06.2018 Похудение Диета Средства для похудения Упражнения для похудения Почему у женщин появляется жир на животе: причины появления, и как его устранить? 29.10.2018 Как не наедаться на ночь: несколько правил, которые помогут не есть после шести 23.10.2018 Как добиться идеальной фигуры в домашних условиях: 10 способов на пути к совершенству 14.09.2018 Палео диета: меню, основной принцип диеты, кому она подойдет 26.05.2018 Какие напитки пить на ночь, чтобы похудеть: как жидкость влияет на похудение, перечень напитков 21.11.2018 Отзывы на жиросжигатель Липо-6 для женщин: инструкция, состав, рекомендации 02.02.2018 Как похудеть с помощью активированного угля: рецепт, инструкция, отзывы 02.02.2018 Вода Сасси: рецепт приготовления, способ применения, противопоказания, отзывы 31.01.2018 Видеоуроки зумбы для начинающих: что такое зумба, ее польза для похудения и преимущества? 11.10.2018 Как похудеть во внутренней части бедра: упражнения, процедуры для похудения 01.06.2018 Как быстро избавиться от лишнего жира на животе: правила и упражнения 08.05.2018 Изометрические упражнения Александра Засса в домашних условиях: правила выполнения 04.02.2018 Полезные рекомендации Советы мамам Видео Медицина Уход и макияж Худеем Здоровье Лечение Питание Полезные советы Как делать гинекологический массаж дома: что это, показания, каков эффект? 16.09.2019 Почему покалывает в области сердца у мужчин и женщин: причины, диагностика, что делать? 22.05.2019 Где у человека находятся почки: симптомы почечной боли и что с ней делать 13.05.2019 Когда после травмы нужно делать противостолбнячную сыворотку: сроки введения, механизм действия, симптомы и профилактика 02.05.2019 Как правильно употреблять льняное масло: методы применения, можно ли пить натощак, дозировки 01.12.2018 Зачем человеку нужны углеводы: в какие продукты они входят, и как их правильно употреблять? 17.11.2018 Как вкусно питаться и худеть: рекомендации по приемам пищи 14.09.2018 Чем полезна брокколи для женщин: состав, как употреблять, полезные свойства 09.09.2018 Как определить беременность без теста в домашних условиях: народные рецепты, симптомы на раннем сроке 23.11.2019 Можно ли проверить девственность дома: методы, советы врачей 11.07.2019 Экспансивно шизоидная акцентуация: что это такое, причины у детей и взрослых 28.05.2019 Шишки на ягодицах после уколов: причины, лечение, когда бить тревогу 25.04.2019 Красота Почему болит грудь после месячных и набухает Возникновение периодических болевых ощущений в груди чаще всего связано с наступлением критических дней. Причина боли является физиологической, ее вызывают структурные изменения ткани железы под воздействием половых гормонов. Но бывают случаи, когда с завершением менструации боли в груди остаются. В данной статье мы попробуем разобраться, почему болят груди после месячных и набухают соски, в каких случаях это можно считать вариантом нормы, а когда необходимо в обязательном порядке обратиться к специалисту. Характер болей В норме грудь после месячных болеть не должна. Если же критические дни прошли, а она продолжает болеть, это сигнал, что в организме происходят аномальные процессы. Есть несколько разновидностей болевых ощущений в молочных железах, и каждая из них будет свидетельствовать о различных состояниях: циклические боли проявляются в четко обозначенные дни менструального цикла, обычно молочная железа начинает болеть за 5-7 дней до прихода месячных. Это происходит из-за повышения уровня эстрогенов и увеличения жировой прослойки. Как только наступает менструация, этот симптом перестает беспокоить женщину. Такие болевые ощущения повторяются в каждом цикле, этим и объясняется их название. Обычно это ноющая боль, которая ощущается в обеих железах; нециклическая боль может возникать в любой день менструального цикла, ее причины не связаны с ежемесячными гормональными изменениями в женском организме, при этом болезненность может проявляться лишь в одной груди; острая боль – это один из вариантов нормы в том случае, когда грудная железа сильно болит перед месячными, но ее также может вызвать травма груди или лопнувшая внутри железы киста. Чтобы выяснить точную причину, лучше пройти УЗ-исследование. Если есть мастит, то к острой боли добавляется повышенная температура и общая слабость. Есть еще несколько видов боли в грудных железах: жгучая – она усиливается от прикосновения к груди и может проецироваться на спину; колющая – возникает приступами и локализуется лишь в одной из желез; ноющая – ощущается постоянно, но имеет разную интенсивность. С таким симптомом женщина может долго откладывать визит к врачу, поскольку быстро привыкает к неприятному ощущению. Причины болевых ощущений Боль в груди в медицине называется масталгией, с ней в разных ситуациях сталкивается порядка 80% всех женщин. Данное явление наиболее болезненно во время полового созревания, в период беременности и при климаксе. Также молочная железа может болеть при активном росте железистных тканей. Рассмотрим основные факторы, по вине которых набухает и болит грудь у женщин в разные периоды их жизни. Беременность Во время беременности повышается уровень эстрогена, благодаря которому увеличиваются грудные железы, их рост и становится причиной того, что месячные прошли, а грудь болит. После зачатия начинается активная гормональная перестройка, затрагивающая все органы и системы, включая молочные железы, поэтому если женщина ведет активную половую жизнь, то для выяснения причины, по которой грудь набухла сразу после месячных, нужно в первую очередь сделать тест на беременность. Кроме того, масталгия может возникнуть и при внематочном развитии плода, которое не исключает наличие менструаций, об этом следует помнить. Если же болит грудь после месячных, а тест отрицательный, значит, скорее всего, женщина заболела и без помощи врача здесь не обойтись. Гормональный сбой Болезненная и набухшая грудь после месячных может быть по причине гормонального дисбаланса. Вызвать нарушения гормонального фона могут следующие причины: опухоли, особенно в верхней части тела; менопауза; венерические болезни; оральные контрацептивы; наследственность; нерегулярный секс; прием гормональных, седативных препаратов и антидепрессантов. Заболевания Если после месячных начала болеть грудь, а тест на беременность отрицательный, нужно обратить внимание и на другие симптомы, возможно, они подскажут, из-за какой патологии набухла грудь: мастопатия развивается на фоне гормональных нарушений, сопровождается болями и уплотнениями в груди, а также чувством тяжести. Симптомы проявляются до, во время месячных и после них; мастит – воспаление тканей молочных желез, вызванное бактериальной инфекцией. Чаще всего страдают мамы в период лактации, но маститом может заболеть и не кормящая женщина; киста – новообразование в груди, возникающее из-за нарушения липидного обмена; рак. При быстром росте новообразования ощущаются сильные боли, хотя явная симптоматика проявляется лишь на поздних стадиях, поэтому если молочные железы набухают вне зависимости от месячных и зачатия, нужно срочно идти к маммологу. Также причиной того, что молочные железы чувствительные и болезненные, могут стать гинекологические проблемы: эндометрит, аднексит, вульвит, воспаление придатков и эндометриоз. Дополнительной симптоматикой в таком случае будут боли в нижней части живота. Заболевания других органов Не только болезни репродуктивной системы могут вызвать боли в молочной железе, возможной причиной того, что она налилась, могут стать следующие патологии: гормональные нарушения из-за проблем со щитовидкой и эндокринной системой; остеохондроз; воспаление лимфоузлов подмышками; сердечные заболевания; механические повреждения грудной клетки (сдавливание, удары и ушибы). Другие причины Если месячные закончились, а грудь болит, и при этом ни одна из перечисленных причин не выявлена, то следует рассмотреть другие факторы, вызывающие болевые ощущения в молочных железах: неудобное или неправильно подобранное белье. Бюстгальтер не по размеру и неправильной формы может давить на грудную железу, также дискомфорт могут вызывать грубые швы и синтетический материал. Из-за тесного белья нарушается циркуляция крови, что впоследствии может привести к заболеваниям молочной железы; прием лекарств. Некоторые препараты, в особенности оральные контрацептивы и антидепрессанты, могут менять гормональный фон, вызывая тем самым боли в груди. Из-за употребления таких медикаментов молочная железа начинает увеличиваться в размере, это и вызывает боли. Если принимать таблетки регулярно, то к новым изменениям организм адаптируется через 3 месяца, в противном случае следует срочно идти к врачу; солнечные лучи. Из-за длительного пребывания на солнце увеличивается выработка эстрогена и тестостерона, что приводит к гормональному сбою и, как следствие, к болям в груди. Кроме этого, солнечные лучи могут пересушить нежную кожу молочных желез и стать причиной ожога, который впоследствии может перерасти в онкологическую проблему; стресс и нервное перенапряжение сопровождается гормональным всплеском, который и вызывает болезненные ощущения в молочных железах. Следует внести в жизнь больше положительных эмоций, это благотворно скажется на всем организме, а не только на груди; нерегулярная половая жизнь вызывает гормональные нарушения и депрессии. Оба этих последствия отсутствия секса могут стать причиной болевых ощущений. Что делать Если болит грудь после менструации, нужно обязательно обратиться к врачу. Он проведет дополнительные обследования и назначит адекватное лечение. Если молочные железы болят регулярно, желательно завести специальный дневник, где отмечается дата возникновения дискомфортного симптома и его интенсивность. Такая информация поможет врачу понять характер болевых ощущений и быстрее определить, почему болит грудь. Для начала доктор сделает опрос для составления анамнез, затем проведет пальпаторное обследование грудных желез. Если они продолжают болеть через неделю после месячных, то желательно перед визитом к врачу пройти тест на беременность, и сделать анализ крови на ХГЧ. Специалистом дополнительно может быть назначен ряд исследований: маммография; УЗИ; рентген исследование кистозных образований молочных желез; рентген с введением контраста в молочную железу; пункционная биопсия. Метод лечения будет выбран специалистом в зависимости от выявленной причины, из-за которой болят грудные железы. Если это заболевание, то необходимо лечить первопричину. В случае мастопатии могут быть назначены гормональные препараты и специальная диета, если же виной всему рак или кисты, то лечение может подразумевать оперативное вмешательство и химиотерапию. Есть симптомы, сопровождающие болезненность груди, при обнаружении которых нужно срочно идти к врачу: болевые ощущения в груди продолжаются более 2 недель со скачками интенсивности; в груди прощупываются уплотнения, узелки и измененные формы; на молочной железе есть воспаление; боль проецируется подмышку; при острых приступах боли в груди; если из соска выделяется жидкость с кровью; железы стали ассиметричными; на груди есть шелушащиеся и зудящие участки; повышается температура. Профилактика Нет на сто процентов действенных методов избавления от болевых ощущений в груди, но для того чтобы снизить риск появление дискомфортных симптомов, необходимо выполнять простые, но очень действенные рекомендации, которые помогут в общем улучшить состояние женского здоровья: нужно ограничить употребление спиртных напитков и отказаться от курения; следует избегать стрессов и нервного перенапряжения; в начальный период менструального цикла нужно ограничить поднятие тяжестей и занятия спортом; нужно пить витамины; при отсутствии противопоказаний нужно регулярно принимать ванны с морской солью; следует выбирать бюстгальтеры по размеру, которые не оставляют следов на теле; нельзя переохлаждаться или перегреваться; когда болит грудь, терпеть, как и при головной боли нельзя, следует обязательно принять спазмолитики; правильно подобранные оральные контрацептивы помогут предотвратить появление болей в груди; нужно регулярно заниматься сексом с постоянным половым партнером; следует пересмотреть свой рацион и исключить из него острую, жирную, соленую и кислую пищу, а непосредственно перед менструацией убрать из меню кофе и шоколад. Регулярное посещение лечащего врача позволит предупредить развитие многих заболеваний, а при возникновении любых дискомфортных ощущений в груди, следует не дожидаться профилактического осмотра, а сразу же записаться на прием к специалисту. Статьи по теме: Когда начинает болеть грудь после зачатия ребенка Если наступила задержка месячных, болит грудь, появилась сонливость, слабость, снизился аппетит, возможно, женщина беременна. Изменение гормонального фона вносит дискомфорт в общее состояние, особенно чувствительны к такому явлению грудные железы. Когда ждать первых признаков Женщин волнует, когда начинает болеть грудь после зачатия. Как бы ни хотелось узнать о беременности сразу, но в первые дни после оплодотворения никаких признаков не будет. Это связано с тем, что, во-первых, яйцеклетка еще слишком мала. А во-вторых, она существует автономно, ведь в первые 5-10 дней после зачатия она еще не внедрилась в эндометрий. Пока не установилась связь с кровеносной системой матери, зародыш не может оказать влияние на самочувствие беременной. Через сколько дней после зачатия начинают проявляться первые сигналы беременности? Характерные симптомы возникают незадолго до задержки и после нее. Если женщина забеременела, у нее начнутся перепады настроения, появится раздражительность и тревожность. Возможны незначительные боли внизу живота. При зачатии они имеют тянущий характер и наступают примерно за два дня до начала предполагаемых месячных. Сонливость и тошнота являются наиболее яркими симптомами беременности. Если первые два признака могут характеризовать наступление предменструального периода, то токсикоз характерен только для беременных. Также на ранних сроках женщину часто клонит ко сну. Многие женщины интересуются, через сколько дней после зачатия набухает грудь. В большинстве случаев сразу после зачатия женщина еще не будет ощущать каких-либо изменений. Симптомы начнут себя проявлять через неделю после зачатия или позже, ближе к тому сроку, когда должны наступить месячные. Нельзя точно сказать, когда начинает болеть грудь во время беременности. Женский организм индивидуален, у одних первые звоночки, сигнализирующие о зачатии, начнут появляться уже на пятый день после овуляции. У других они проявятся только через пять недель. Молочные железы и ПМС Если пришли месячные или после задержки тест отрицательный, то грудь набухла и болит не из-за беременности. Скорее всего, у женщины развилась масталгия, именно так называют боль в молочной железе, которая дает о себе знать в предменструальный период и когда наступила менструация. В медицине ее называют циклической. Обычно болевой синдром начинает развиваться за неделю до наступления месячных и продолжается несколько суток. В 60 % случаев именно такой характер болей беспокоит женщин. Циклическая масталгия относится к естественным явлениям и не требует обращения к врачу. Что происходит с молочными железами в начале беременности Грудные железы — чувствительный орган, который остро реагирует на изменения, происходящие в матке. Грудь начинает слегка увеличиваться в размерах, болят соски. Как же определить: боль в груди — это беременность или ПМС? Причиной изменений, происходящих в женской груди, являются гормоны. После имплантации эмбриона (то есть примерно через неделю после оплодотворения) в организме женщины начинают происходить изменения, на которые реагирует в том числе и грудь. Ощущения возникают за несколько дней до задержки. Железистая ткань увеличивается в размерах и оказывает давление на сосуды и нервные окончания, что сопровождается болью. Болевые ощущения возрастают под воздействием прогестерона. На первом этапе боль локализуется преимущественно в районе сосков. В этом месте наблюдается изменение цвета. Соски начинают темнеть. Этот факт также ярко свидетельствует о наступлении беременности. Если у женщины в предменструальный период никогда раньше не болела грудь, но в какой-то момент появились боли перед месячными, это увеличивает вероятность того, что вы беременны. Даже если перед каждыми месячными у женщины начинает болеть грудь, то при наступлении беременности ее характер будет несколько иным. Следует более внимательно прислушаться к собственным ощущениям, чтобы понять, не появились ли какие-либо новые симптомы. Второй и третий триместр Так выглядят растяжки на груди Со временем на груди могут появиться растяжки в виде полос синеватого и красного цвета, это происходит потому, что грудная железа увеличилась. У беременной изменяется окраска ареол, темнеют соски. Может появиться венозная сеточка. Чувствительность значительно увеличивается, молочные железы начинают болезненно реагировать на прикосновение одежды. Набухание сопровождается зудом, поскольку кожа в некоторых местах растягивается. Характер и интенсивность болевых ощущений для каждого конкретного случая индивидуален, он зависит от организма и чувствительности женщины. В груди будущей мамы начинает ощущаться тяжесть и чувство наполнения, боль может отдавать в руку или подмышку. Боль бывает ноющей, возможно покалывание. Бюст за весь срок беременности постоянно увеличивается, в среднем он вырастает на 1 — 2 размера. В ходе этого процесса на коже появляются растяжки. Во время беременности не рекомендуется смазывать кожу в области груди кремами и принимать какие-либо лекарственные препараты. Это естественный процесс, к нему следует привыкнуть. Спустя 18 недель после зачатия состояние женщины улучшится. К этому сроку завершится образование плаценты, поэтому болевые ощущения в области груди уменьшатся. Почему у беременных возникает дискомфорт Причины болевых ощущений во время беременности имеют разную природу. Основным фактором служит изменение гормонального фона. В организме беременной женщины повышается уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Гормон этого типа стимулирует железистые клетки в женской груди, в период беременности их количество увеличиваются. Соединительные ткани при этом остаются на прежнем уровне, таким образом, разросшиеся ткани оказывают давление на нервные окончания и кровеносные сосуды, кровообращение нарушается, что вызывает болевые ощущения и тяжесть. Другой причиной болезненности является формирование новых долей. Этот факт также влияет на состояние груди. В состав молочной железы входит до 20 долей. Они напоминают гроздья винограда. Эти доли соединяются с сосками с помощью протоков, по которым после рождения ребенка начнет поступать молоко. При наступлении беременности разрастаются железистые ткани и доли, именно поэтому возникает боль. Как победить боль Болезненные ощущения в груди являются нормой, но состояние можно значительно облегчить, если соблюдать правила. Кожа должна дышать, поэтому необходимо регулярно принимать душ. Белье обязательно должно быть изготовлено из натуральных материалов. Существуют специальные бюстгальтеры для беременных. У таких бюстгальтеров широкие лямки, удерживающие чашечки, они не натирают кожу, нет выступающих косточек, швов и декорирующих элементов. Их носят днем, ночью грудь должна отдыхать и дышать, поэтому бюстгальтер на ночь лучше не надевать. Если болят соски, хорошо помогает массаж груди. Массирующие движение не должны быть слишком интенсивными. Для проведения процедуры можно воспользоваться детским маслом. После массажа потребуется принять душ. Заболевания молочных желез В большинстве случаев, если грудь заболела при беременности, то это естественный процесс. Но иногда болевой сидром сигнализирует о серьезных проблемах со здоровьем. Кода грудь болит, а тест отрицательный, то причина таких ощущений имеет иную природу. Если источник боли расположен в центре грудной клетки, это может говорить о сердечных заболеваниях. Причиной болевых ощущений могут стать гормональные препараты, принимаемые женщиной, такой эффект могут вызвать и антидепрессанты. В некоторых случаях причиной боли становятся патологические процессы, которые протекают в груди. Если месячные задержались, а беременность так и не наступила, нужно посетить маммолога. Специалист назначит диагностику и определит причину недуга. Боль, не связанная с предменструальным синдромом, называется нециклической, а точнее — нециклической масталгией. Она может поражать обе или одну грудь. Причины недуга самые разные, это и нарушение анатомии молочной железы, и развившаяся киста или фибриома. Источником боли могут быть нервы или суставы, а неприятные ощущения начинаются чувствоваться в груди. Нецикличную масталгию может спровоцировать дисбаланс жирных кислот в молочной железе, в этом случае в клетках повышается чувствительность к гормонам. Когда бежать к врачу Самым опасным недугом  является рак грудной железы. Если началось такое заболевание, женщину могут и не беспокоить болевые ощущения. Необходимо периодически обследовать грудь. Даже маленькое уплотнение в груди должно стать поводом немедленно посетить маммолога или гинеколога. Любая боль, которая развивается в груди, должна настораживать женщину. Не стоит думать, что ее причиной является только ПМС или беременность. Необходимо идти непосредственно к специалисту, который имеет дело с женскими заболеваниями. Это сделать необходимо, чтобы не пропустить серьезный недуг. В любом случае, каждая женщина должна регулярно, хотя бы один раз в год, проходить профилактическое обследование груди и посещать маммолога. Компетентно: консультация акушера-гинеколога На вопросы отвечает акушер-гинеколог Елена Артемьева. — Мне 18, у меня задержка на пять дней. Уже неделю тянет живот, сильно набухли и болят соски, аппетит повышен, апатия. Очень чешутся половые губы. Тест на беременность делала три раза, он отрицательный. Что это может быть?  — Скорее всего, у  вас гормональный сбой из-за инфекции, передаваемой половым путем. Из-за этого задержка месячных и боль. Нужно обязательно сдать анализы на ЗППП. — Очень болит грудь, задержка два дня, а тест отрицательный.  — Сдайте кровь на ХГЧ, этот анализ информативнее, чем домашние тесты.  Если беременности нет, идите на УЗИ и к гинекологу. Врач проверит состояние яичников и эндометрия. Лечение – по результатам. — У меня постоянно задержки месячных и грудь перед месячными очень сильно болит. Лицо покрывается прыщиками. Была у маммолога, ничего опасного не нашли, врач сказала, что это из-за сбоя цикла. — Обязательно идите к гинекологу, сделайте УЗИ, сдайте анализы. Обычно требуются анализы на ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ. Проконсультируйтесь о применении противозачаточных таблеток, они помогут наладить цикл. причины боли в груди и сосках Способность кормить младенца грудью – уникальный дар природы, данный практически каждой женщине. Было бы неразумно не воспользоваться такой возможностью. Как известно, грудное молоко является лучшей пищей для малыша. Ни одна смесь в мире не может сравниться с ним в степени полезности для грудничка. Но бывает, что у женщины болит грудь после кормления либо во время него, и тогда лактация оказывается под угрозой. Гормоны лактации Во время беременности главным гормоном является прогестерон. Он обеспечивает ее здоровое течение и предотвращает преждевременные роды. В настоящее время многие женщины на первых порах после зачатия получают гормональную поддержку с помощью медицинских препаратов для избежания выкидыша или слишком ранних родов. Высокий уровень прогестерона в организме беременной женщины позволяет выносить малыша до необходимого срока. Во время родов гормональный баланс быстро изменяется в сторону уменьшения прогестерона и увеличения таких гормонов, как пролактин и окситоцин.   пролактин окситоцин основная функция основной гормон, влияющий на выработку молока во время грудного вскармливания гормон, запускающий процесс родов влияние на женский организм нередко женщины, имеющие проблемы с зачатием, после сдачи анализов крови обнаруживают у себя повышенный уровень этого гормона. Пролактин обладает эффективной способностью подавлять овуляцию. Поэтому беременность становится невозможной. У абсолютного большинства кормящих женщин наблюдается отсутствие менструаций никто точно не знает, в результате чего начинается родовая деятельность в организме беременной женщины. Но именно от уровня окситоцина зависит частота и продолжительность схваток. Во время родов секреция гормона постепенно увеличивается, схватки становятся все сильнее. И при полном раскрытии шейки матки на свет появляется новый человек влияние на лактацию от уровня пролактина зависит количество грудного молока у кормящей женщины. Выработка гормона прямо пропорциональна активной стимуляции молочных желез ребенком. Чем чаще и дольше малыш сосет мамину грудь, тем сильнее увеличивается секреция пролактина, а значит, молоко будет образовываться в достаточном для грудничка количестве не меньшую важность окситоцин имеет и во время грудного вскармливания. С началом сосания груди малышом секреция гормонов быстро увеличивается. Под воздействием окситоцина выброс молока грудью улучшается, и оно с легкостью попадает в детский ротик Уровень пролактина повышается еще во время беременности, чтобы молочные железы заранее начали свою работу. К моменту рождения грудь уже содержит некоторое количество молозива – первой пищи новорожденного. Окситоцин обладает еще одной важной особенностью. Во время кормления практически все женщины в первые дни после родов ощущают довольно сильную схваткообразную боль в животе. Так сокращается матка, сильно растянутая за период вынашивания малыша. Активная секреция окситоцина максимально ускоряет этот процесс и позволяет молодой маме избежать сильного кровотечения. С момента родов организм настраивается на выработку грудного молока. Выделяют 3 стадии лактогенеза. Первая относится к периоду 12 недель до родов, когда начинается секреция молозива. На второй стадии происходит переход от молозива к первому молоку. А затем начинается выработка зрелого. В любом из этих периодов молодая мама может столкнуться с определенными сложностями, одной из них является боль в груди. Начало грудного вскармливания За 3-4 дня после родов гормональный баланс в организме молодой матери существенно меняется. Под воздействием гормонов лактации происходит резкий приход первого молока. Грудь кормящей матери бывает не готова к такому количеству. В результате происходит переполнение всех долей молочных желез, женщина ощущает, что грудь сильно распирает изнутри. К этому может присоединиться и ощущение боли. Желудочек малыша еще совсем мал и не может вместить много материнского молока. К тому же новорожденные бывают очень слабы и не способны рассосать такую грудь. Ко всему прочему могут добавиться узкие молочные протоки. При этом капельки молочного жира застревают в протоках, вызывая их закупорку. Медлить в такой ситуации непозволительно, иначе запросто можно заполучить лактостаз. Да и питание жизненно необходимо новорожденному. Какие меры можно предпринять: Необходимо частое прикладывание ребенка. Если малыш отказывается от груди и засыпает, не следует позволять ему спать долго. Нужно будить и настойчиво предлагать грудь. Если ребенок не может рассосать грудь, существует еще один эффективный способ помочь молодой матери. Необходимо хорошенько разогреть молочные железы. Для этого можно смочить полотенце горячей водой и приложить его к груди на некоторое время. Такой способ вызывает расширение молочных протоков и расслабление молочных желез. Часто после такой процедуры молоко само начинает вытекать из наполненной груди. Желательно заранее быть готовой к приходу молока. Иногда молодые мамы редко кормят новорожденного и не всегда успевают отследить первые признаки начала лактации. В этот момент молозиво становится мутным и появляются первые вкрапления молока. Заметив такие изменения, следует проводить за кормлением как можно больше времени. Когда кроха насытится, нужно постараться сцедить излишки молока. Легче сделать это сразу же после кормления, пока рефлекс окситоцина еще достаточно силен. Часто в самом начале ГВ болят соски после кормления. Новорожденный малыш много времени проводит за кормлением. Грудь обычно бывает неподготовленной к таким нагрузками. У любой женщины в области ареолы имеют особые участки, называемые бугорками Монтгомери. Они вырабатывают жирный секрет и обеспечивают сосок необходимым смягчением и увлажнением. Но в самом начале кормления сосок еще слишком нежный и легко травмируется. При частом