Бронхит и обструктивный бронхит у детей: Обструктивный бронхит у детей

Содержание

Обструктивный бронхит: Симптомы, диагностика и лечение

Бронхит состоит в числе наиболее распространенных болезней органов дыхания. Страдают им взрослые и дети. Одна из его форм – обструктивный бронхит приносит немало тревог и дискомфорта, поскольку переходя в хроническую форму, требует лечения всю жизнь. Если человек своевременно не обращается за медицинской помощью, отмахиваясь от сигналов, подаваемых организмом, его подстерегают серьезные опасности.

Обструктивный бронхит характеризуется тем, что не только воспаляется, но и повреждается слизистая оболочка бронха, ткани отекают, развивается спазм стенок органа, в нем накапливается слизь. При этом утолщается сосудистая стенка, сужается просвет. Это затрудняет дыхание, осложняет нормальную вентиляцию легких, препятствует отхождению мокроты. Со временем у человека диагностируют недостаточность дыхательной функции.

Причины

Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы) и др.

В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Симптомы

Такой симптом, как кашель с мокротой чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод. Вне бактериального обострения обструктивного бронхита мокрота слизистая, при суперинфицировании имеет слизисто-гнойный или гнойный характер симптомов.

Такой симптом как одышка при физических нагрузках нарастает постепенно. Этот симптом обструктивного бронхита усиливается при инфекционном обострении обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает симптомы затруднения выдоха сначала после значительной физической нагрузки или при форсированном выдохе, позднее при обычных нагрузках и даже в покое. Появляются признаки обструктивного бронхита: слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты.

Также в период инфекционного обострения обструктивного бронхита отмечается субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле.

Диагностика

При простукивании (перкуссии) грудной клетки определяется коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего легочного края и расширение легких.

При аускультации (выслушивании) легких определяется жесткий оттенок везикулярного дыхания и удлинение выдоха.

Характерный аускультативный признак обструктивного бронхита – свистящие сухие хрипы.

Вместе с нарушениями со стороны дыхательной системы у пациентов с обструктивным бронхитом можно обнаружить тахикардию, повышенное артериальное давление, признаки гиперкапнии (избыточного содержания углекислого газа в крови).

При обструктивном бронхите также назначают общий и бактериологический анализ мокроты, общий анализ крови, спирографию, пневмотахометрию, пикфлоуметрию. Электрокардиография помогает диагностировать увеличение правых отделов сердца.

При рентгенологическом исследовании определяют признаки эмфиземы легких. Данное обследование необходимо для исключения такого осложнения обструктивного бронхита, как пневмония.

Лечение

Лечение обструктивного бронхита должно быть с активным участием пациента в лечебном процессе. По возможности стоит устранить негативные факторы, провоцирующие прогрессирование заболевания – это в первую очередь отказ от курения, стремление вести максимально здоровый образ жизни, если основная причина развитии обструкции бронхова производственная вредность – желательна смена работы.
Также показана бронхорасширяющая терапия, лечебная дыхательная гимнастика.

В период обострения бронхита проводится антибактериальная терапия - лекарственные препараты подбирают индивидуально, учитывая результаты анализа мокроты.

Огромное значение в лечении обструктивного бронхита принадлежит отхаркивающим средствам, которые способствуют отхождению мокроты, улучшают бронхиальную проходимость. С этой целью назначают средства, стимулирующие отхаркивание, разжижающие мокроту препараты, мукорегуляторы.

При обструктивном бронхите показано физиотерапевтическое лечение. Применяют ингаляции отхаркивающих препаратов, электрофорез калия йодида и спазмолитиков, синусоидальные модулированные токи.

Бронхорасслабляющим действием обладает массаж.

Обструктивный бронхит у детей.

Обструктивный бронхит у детей - воспалительное поражение бронхиального дерева, протекающее с явлением обструкции, т. е. нарушением проходимости бронхов. Течение обструктивного бронхита у детей сопровождается малопродуктивным кашлем, шумным свистящим дыханием с форсированным выдохом, тахипноэ, дистанционными хрипами. При диагностике обструктивного бронхита у детей учитываются данные аускультации, рентгенографии грудной клетки, спирометрии, бронхоскопии, исследования крови (общего анализа, газов крови). Лечение обструктивного бронхита у детей проводится с помощью ингаляционных бронхолитиков, небулайзерной терапии, муколитиков, массажа, дыхательной гимнастики.

Общие сведения

Бронхиты у детей являются самими распространенными заболеваниями респираторного тракта. У детей раннего возраста воспаление бронхов нередко протекает с бронхообструктивным синдромом, обусловленным отеком слизистой, повышенной бронхиальной секрецией и бронхоспазмом. В первые три года жизни обструктивный бронхит переносят около 20% детей; у половины из них в дальнейшем эпизоды бронхообструкции повторяются, как минимум 2-3 раза.

Дети, неоднократно болеющие острыми и обструктивными бронхитами, составляют группу риска по развитию хронической бронхолегочной патологии (хронического бронхита, облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких). В связи с этим вопросы трактовки этиологии и патогенеза, клинического течения, дифференциальной диагностики и современного терапевтического лечения являются приоритетными для педиатрии и детской пульмонологии.

Причины.

В этиологии обструктивного бронхита у детей первостепенную роль играют респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 типа, энтеровирусы, вирусы гриппа, адено- и риновирусы. Подтверждением ведущего значения вирусных возбудителей служит тот факт, что в большинстве наблюдений манифестации обструктивного бронхита у ребенка предшествует ОРВИ.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита у детей в смыве с бронхов часто выявляется ДНК персистирующих инфекций - хламидий, микоплазм, герпесвирусов, цитомегаловируса. Часто бронхит с обструктивным синдромом у детей провоцируется плесневым грибком, который интенсивно размножается на стенах помещений с повышенной влажностью. Оценить этиологическое значение бактериальной флоры довольно затруднительно, поскольку многие ее представители выступают условно-патогенными компонентами нормальной микрофлоры дыхательных путей.

Немаловажную роль в развитии обструктивного бронхита у детей играет аллергический фактор – повышенная индивидуальная чувствительность к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений. Именно поэтому обструктивному бронхиту у детей часто сопутствуют аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, атопический дерматит.

Рецидивам эпизодов обструктивного бронхита у детей способствует глистная инвазия, наличие очагов хронической инфекции (синуситов, тонзиллита, кариеса и др.), активное или пассивное курение, вдыхание дыма, проживание в экологически неблагоприятных регионах и т. д.

Патогенез.

Патогенез обструктивного бронхита у детей сложен. Вторжение вирусного агента сопровождается воспалительной инфильтрацией слизистой бронхов плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами и макрофагами, эозинофилами. Выделение медиаторов воспаления (гистамина, простагландинов и др.) и цитокинов приводит к отеку бронхиальной стенки, сокращению гладкой мускулатуры бронхов и развитию бронхоспазма.

Вследствие отека и воспаления увеличивается количество бокаловидных клеток, активно вырабатывающих бронхиальный секрет (гиперкриния). Гиперпродукция и повышенная вязкость слизи (дискриния) вызывают нарушение функции реснитчатого эпителия и возникновение мукоцилиарной недостаточности (мукостаза). Вследствие нарушения откашливания, развивается обтурация дыхательных путей бронхиальным секретом. На этом фоне создаются условия для дальнейшего размножения возбудителей, поддерживающих патогенетические механизмы обструктивного бронхита у детей.

Некоторые исследователи в бронхообструкции видят не только нарушение процесса внешнего дыхания, но и своего рода приспособительные реакции, которые в условиях поражения реснитчатого эпителия защищают легочную паренхиму от проникновения в нее патогенов из верхних дыхательных путей. Действительно, в отличие от простого бронхита, воспаление с обструктивным компонентом значительно реже осложняется пневмонией у детей.

Для обозначения обструктивного бронхита у детей иногда используются термины «астматический бронхит» и «спастический бронхит», однако они являются более узкими и не отражают всей полноты патогенетических механизмов заболевания.

По течению обструктивный бронхит у детей может быть острым, рецидивирующим и хроническим или непрерывно-рецидивирующим (при бронхолегочной дисплазии, облетирующем бронхиолите и др.). По степени выраженности бронхиальной обструкции выделяют: легкую (I), среднетяжелую (II), тяжелую (III) степень обструктивного бронхита у детей.

Симптомы обструктивного бронхита у детей.

Чаще всего первый эпизод обструктивного бронхита развивается у ребенка на 2-3-м году жизни. В начальном периоде клиническая картина определяется симптомами ОРВИ – повышенной температурой тела, першением в горле, насморком, общим недомоганием. У детей раннего возраста нередко развиваются диспептические симптомы.

Бронхиальная обструкция может присоединяться уже в первые сутки заболевания или через 2-3 дня. При этом отмечается увеличение частоты дыхания (до 50-60 в мин.) и продолжительности выдоха, который становится шумным, свистящим, слышимым на расстоянии. Кроме тахипноэ, экспираторной или смешанной одышки у детей с обструктивным бронхитом отмечается задействованность в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, втяжение ее уступчивые мест при дыхании, раздувание крыльев носа. Кашель у детей с обструктивным бронхитом малопродуктивный, со скудной мокротой, иногда мучительный, приступообразный, не приносящий облегчения. Даже при влажном кашле мокрота отходит с трудом. Отмечается бледность кожных покровов или периоральный цианоз. Проявления обструктивного бронхита у детей могут сопровождаться шейным лимфаденитом. Бронхообструкция держится 3-7 дней, исчезает постепенно по мере стихания воспалительных изменений в бронхах.

У детей первого полугодия, особенно соматически ослабленных и недоношенных, может развиваться наиболее тяжелая форма обструктивного синдрома - острый бронхиолит, в клинике которого преобладают признаки тяжелой дыхательной недостаточности. Острый обструктивный бронхит и бронхиолит нередко требуют госпитализации детей, поскольку данные заболевания приблизительно в 1% случаев заканчиваются летальным исходом. Затяжное течение обструктивного бронхита наблюдается у детей с отягощенным преморбидным фоном: рахитом, хронической ЛОР-патологией, астенизацией, анемией.

Диагностика.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей с обструктивным бронхитом проводится педиатром и детским пульмонологом; по показаниям ребенку назначаются консультации детского аллерголога-иммунолога, детского отоларинголога и других специалистов. При аускультации выслушивается удлиненный выдох, разнокалиберные влажные и рассеянные сухие хрипы с двух сторон; при перкуссии над легкими определяется коробочный оттенок.

На рентгенограммах органов грудной клетки выражены признаки гипервентиляции: повышение прозрачности легочной ткани, горизонтальное расположение ребер, низкое стояние купола диафрагмы. В общем анализе крови может выявляться лейкопения, лимфоцитоз, небольшое увеличение СОЭ, эозинофилия. При исследовании газового состава крови обнаруживается умеренная гипоксемия. В случае необходимости дополнительно проводится иммунологическое, серологическое, биохимическое исследование крови; определение ДНК основных респираторных патогенов в крови методом ПЦР, постановка аллергологических проб. Выявлению возбудителей могут способствовать микроскопическое исследование мокроты, бакпосев мокроты на микрофлору, исследование смывов из носоглотки.

При обструктивном бронхите у детей необходимо исследование дыхательных объемов (ФВД), в том числе с лекарственными пробами. С целью визуальной оценки состояния слизистой оболочки бронхов, проведения бронхоальвеолярного лаважа, цитологического и бактериологического исследования промывных вод детям с обструктвиным бронхитом выполняется бронхоскопия.

Повторные эпизоды обструктивного бронхита требуют дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой у детей.

Лечение обструктивного бронхита у детей.

Терапия обструктивного бронхита у детей раннего возраста проводится в стационаре; более старшие дети подлежат госпитализации при тяжелом течении заболевания. Общие рекомендации включают соблюдение полупостельного режима и гипоаллергенной (преимущественно молочно-растительной) диеты, обильное питье (чаи, отвары, морсы, щелочные минеральные воды). Важными режимными моментами служат увлажнение воздуха, регулярная влажная уборка и проветривание палаты, где лечатся дети с обструктивным бронхитом.

При выраженной бронхообструкции активно применяется кислородотерапия, горячие ножные ванны, баночный массаж, удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом. Для снятия обструкции целесообразно использовать ингаляции адреномиметиков (сальбутамола, тербуталина, фенотерола) через небулайзер или спейсер. При неэффективности бронхолитиков лечение обструктивного бронхита у детей дополняется кортикостероидами.

Для разжижения мокроты показано применение препаратов с муколитическим и отхаркивающим эффектами, лекарственных и щелочных ингаляций. При обструктивном бронхите детям назначаются спазмолитические и противоаллергические средства. Антибактериальная терапия проводится только в случае присоединения вторичной инфекции.

С целью обеспечения адекватного дренажа бронхиального дерева детям с обструктивным бронхитом показана дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Прогноз и профилактика.

Около 30-50% детей склонны к повторению обструктивного бронхита в течение одного года. Факторами риска рецидива бронхообструкции служат частые ОРВИ, наличие аллергии и очагов хронической инфекции. У большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в дошкольном возрасте. Бронхиальная астма развивается у четверти детей, перенесших рецидивирующий обструктивный бронхит.

К мерам профилактики обструктивного бронхита у детей относится предупреждение вирусных инфекций, в том числе при помощи вакцинации; обеспечение гипоаллергенной среды, закаливание, оздоровление на климатических курортах. После перенесенного обструктивного бронхита дети находятся на диспансерном наблюдении у педиатра, возможно - детского пульмонолога и аллерголога.

УЗ «1-я городская детская поликлиника».

Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей

Что нужно знать родителям:

Это заболевание - бронхит, эпизоды которого повторяются у детей (чаще раннего возраста) на фоне ОРВИ и сопровождающееся бронхиальной обструкцией (одышка, затруднение дыхания). В отличие от бронхиальной астмы протекает не в виде приступов и не прослеживается связь с воздействием аллергенов. Однако, у части детей это заболевание является дебютом бронхиальной астмы.

Причинами рецидивирующего обструктивного бронхита чаще всего являются: персистирующие респираторные вирусы, аденовирусы, микоплазменная и хламидийная инфекции.

Бронхиальная обструкция, из-за анатомо-физиологических особенностей детей, может развиваться в ответ на любой воспалительный процесс в бронхах. ОРВИ может провоцировать гиперреактивность (повышенную «раздражимость», со склонностью к обструкции) бронхов на протяжении 4-6ти недель с начала заболевания. Таким образом, даже после выздоровления, в течение 1месяца, могут оставаться жалобы (чаще кашель, иногда небольшое затруднение дыхания) и сохраняться  возможность рецидива заболевания.

Очаги хронической инфекции (хронический тонзилит, кариес и др.) провоцируют и поддерживают заболевание.

Факторы риска:

  • неблагоприятная наследственность
  • иммунные нарушения (например: транзиторное иммунодефицитное состояние)
  • аллергическая предрасположенность
  • вредные условия окружающей среды
  • другие хронические заболевания
  • недоношенность

Симптомы обострения: на фоне ОРВИ появляется кашель, чаще сухой, не редко мучительный (до рвоты), повышается температура, может появиться бледность, потливость, затруднение носового дыхания и на этом фоне развивается обструктивный синдром (одышка, затруднение дыхания ) Если коротко, то чаще беспокоит:

  • одышка
  • кашель
  • хрипы
  • боль в груди

В таких случаях, необходимо обратится к педиатру, а по возможности к пульмонологу для: во-первых, постановки правильного диагноза (не забываем о бронхиальной астме ), во-вторых, назначения соответствующего лечения (зачастую, присутствует необходимость антибиотикотерапии ). Может понадобиться дополнительное обследование ( рентген легких, компьютерная томография, функция внешнего дыхания и др.), консультация специалистов других специальностей.

Это коротко о рецидивирующем обструктивном бронхите.

Желаю Вам и Вашим ребяткам крепкого здоровья, не кашлять!

 

Ваш пульмонолог - Арефьев В. В.

Обструктивный бронхит у детей. Как распознать и что делать - Медицинский центр Здоровое Поколение (Днепр)

Каждый год увеличивается число детей, которым выставляется диагноз «обструктивный бронхит». Что это значит и как облегчить состояние больных? На эти вопросы мы постараемся ответить в данной статье.

Суть заболевания раскрывает само название. «Бронхит» - это воспалительный процесс в органе дыхательной системы – бронхах. А «обструктивный бронхит» - это тот же процесс, осложненный спазматическим состоянием бронхов, в результате чего затрудняется выведение секрета.

Слизь забивает бронхи и у ребенка нарушается полноценное дыхание.

Начинается заболевание с весьма безобидного покашливания, которое со временем пе6рерастает в изнуряющий кашель.

Если обструктивный бронхит не лечить, он может приобрести тяжелую форму и трансформироваться в бронхиальную астму.

Клиническая картина обстуктивного бронхита

Главный признак заболевания – сильный кашель, приступы которого усиливаются во время ночного сна. Кашель бывает сухим (с посвистыванием) и мокрый (с хрипами).

Кроме того у ребенка наблюдается:

  • насморк;
  • гиперемия слизистой носоглотки;
  • повышение температуры тела – один из признаков воспалительного процесса.

Перечисленные признаки характерны и для простого ОРВИ. Поэтому очень важно дифференцировать диагноз, а это может сделать только врач.

Не полагайтесь на свой опыт, промедление в назначении адекватного лечения может привести к тяжелым последствиям.

Забитые слизью бронхи затрудняют дыхание. В результате этого нарушается работа легких, поражается иммунная система и может сформироваться бронхиальная астма.

Лечение обструктивного бронхита

При постановке диагноза «обструктивный бронхит» в обязательном порядке назначаются антибиотики с сочетанием бактериальных препаратов для восстановления микрофлоры желудочно-кишечного тракта (жидкие бифидобактери, линекс, бифидобактерин).

Для лечения насморка назначаются промывания носоглотки серебросодержащими препаратами, а также сосудосуживающие средства (оксиметазолин, тизин).

Применение носовых капель ограничено по времени во избежание нарушения слизистой оболочки в носовых раковинах.

При показателях температуры тела выше 38,5ºС назначаются жаропонижающие препараты. Наиболее оптимальный выбор – парацетамол. Не рекомендуется применять детям аспирин, анальгин амидопирин, фенацетин, антипирин (из-за возможных побочных действий).

Хорошим лечебным эффектом обладают вибрационный и постуральный массажи, способствующие выведению мокроты из бронхов. Массаж должен выполнять массажист, владеющий этими методиками.

Освобождение бронхов от слизи – главная задача лечащего врача.

Эффективно ее решить помогает ингаляция.

В домашних условиях можно проводить ингаляцию с раствором соды или минеральной водой «Боржоми». Также для паровой ингаляции применяются настои лекарственных трав (шалфея, ромашки, чабреца, лаванды, мать-и мачехи, душицы) и эфирные масла (за исключением хвойных). Однако, паровая ингаляция в домашних условиях эффективна только для лечения носоглотки.

При лечении обструктивного бронхита используются специальные ингаляторы (небулайзеры), позволяющие доставлять лекарственные препараты прямо к месту назначения (к альвеолам).

Ингаляция ультразвуковыми или компрессорными небулайзерами проводится с применением бронхолитиков (беродуала, атровента, сальбутамола, беротека), гормональных препаратов (пульмикорта). Для разжижения и выведения мокроты включаются лазолвал, флуимуцил и другие лекарственные средства.

Ингаляция проводится через 1-1,5 часа после приема пищи, 1-2 раза в день. Продолжительность процедуры зависит от возраста ребенка. Детям до 5 летнего возраста длительность ингаляции составляет 3 минуты, пятилетним и старше - 5-10 минут. Паровая ингаляция не показана температурящим детям и больным с диагнозом «пневмония, осложненная отеками и гнойными очагами».

Учитывая тот факт, что промедление в диагностике и лечении обструктивного бронхита приводит к тяжелому течению заболевания, родители должны при первых признаках обращаться в лечебное учреждение.

Педиатры медицинского центра «Здоровое поколение» всегда готовы оказать помощь больному ребенку. Обращайтесь к нам и мы Вам поможем!

БРОНХИТЫ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА | Лебеденко

1. Острый бронхит у детей : клинич. рек. Союза педиатров России. 2018. С 5–6.

2. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика. М. : Медицина, 2002. 70 с.

3. Лебеденко А. А. Кашель у детей. Единство теории и практики. Ростов-н/Д. : Медиа-полис, 2014. С. 66–67, 74–76.

4. Колосова Н. Г. Бронхиты у детей: этиология, диагностика, осложнения и лечение // Поликлиника. 2016. № 4–2. С. 40–43.

5. Боконбаева С. Д., Апсаматова Н. М., Алдашева Н. М. Значимость бактериальной флоры в развитии острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Вестн. Кыргыз.-Российск. славян. ун-та. 2016. Т. 16, № 7. С. 62–65.

6. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей : практич. рук. М. : ПедиатрЪ, 2012. 480 с.

7. Бережанский П. В., Мельникова И. М., Мизерницкий Ю. Л. Клиническое значение микроциркуляторных нарушений в оценке прогноза бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Вопр. практич. педиатрии. 2014. Т. 9, № 4. С. 7–13.

8. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. Т. 10, № 2–3. С. 34–39.

9. Боконбаева С. Дж., Апсаматова Н. М. Клинические особенности течения острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Вестн. КГМА им. И. К. Ахунбаева. 2016. № 2. С. 62–65.

10. Semernik I. V., Dem’yanenko A.V., Semernik O. E., Lebedenko A. A. Non-invasive Method for Bronchopulmonary Diseases Diagnosis in Patients of All Ages Based on the Microwave Technologies // Proceedings of the 2017 IEEE Russia Section Young Researchers in Electrical and Electronic Engineering Conference, ElConRus 2017. 2017. Р. 78–81.

11. Шашель В. А., Подпорина Л. А., Первишко О. В. Эффективность программы реабилитации школьников с синдромом вегетативной дисфункции после перенесенных респираторных инфекций // Детская и подростковая реабилитация. 2017. Т. 2, № 30. С. 27–30.

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей | #10/19

Согласно данным Российского респираторного общества, 25% детей переносит бронхообструктивный синдром в возрасте до 6 лет, причем более чем у половины из них этот симптомокомплекс рецидивирует [1].

Бронхиальной обструкции способствуют прежде всего анатомо-физиологические особенности раннего возраста: гиперплазия желез, выделение вязкой мокроты, малый диаметр просвета дыхательных путей, возрастная физиологическая недостаточность местного иммунитета. Стоит отметить, что любое неблагоприятное воздействие на дыхательные пути ребенка: инфекции, загрязненный или холодный воздух, приводит к повышению вязкости и количества секрета, что влечет за собой застой слизи и нарушение проходимости бронхиального дерева [2]. Бронхообструктивный синдром может быть вызван спазмом на уровне мелких бронхов аллергического происхождения (у детей раннего детства проявляется нетипично в силу слабого развития гладких миоцитов бронхов), аспирацией инородного тела, врожденными аномалиями и патологиями дыхательных путей [3]. Из всех перечисленных факторов в настоящее время в формировании бронхиальной обструкции особо значимую роль играют инфекционно-воспалительные очаги. Значение имеют как бактерии, так и вирусы: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, вирусы группы герпеса. Нередко у детей отмечается вторичный иммунодефицит, способствующий длительной персистенции возбудителей, пролонгированному течению острых респираторных инфекций с быстрым присоединением осложнений, в том числе и обструктивного бронхита. В таких случаях часто в течение года регистрируются многократные эпизоды ОРВИ с практически непрерывно протекающим бронхообструктивным синдромом.

Частота проявления бронхиальной обструкции на фоне вирусных инфекций у детей достигает 50%. В 30–50% таких случаев сложно провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой [3].

В настоящее время появляются новые подтверждения значимости вирусов группы герпеса, инфицированность которыми очень высока. От 0,5% до 2,5% новорожденных являются носителями цитомегаловируса (ЦМВ). В первый год жизни вероятно приобретение данной инфекции от окружающих. Частота выявления ЦМВ у детей старше года достигает 60% [4]. Заражение может произойти воздушным, контактно-бытовым и оральным путями, в том числе через грудное молоко матери. ЦМВ выявляется в грудном молоке у 30% инфицированных женщин [4]. В работе В. К. Котлукова и соавт. отмечена непосредственная связь цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей раннего возраста с частой заболеваемостью респираторной патологией и рецидивирующим бронхообструктивным синдромом [5]. Первичное инфицирование ЦМВ влечет за собой иммуносупрессорный эффект, влекущий за собой развитие новых инфекций [6, 7]. Также известно, что как первичное инфицирование, так и латентная персистенция в организме инициируют развитие хронического воспаления I типа [8]. Объясняется это появлением Т-лимфоцитов, лишенных антигена CD-28.

В целом клинические проявления ЦМВ-инфекции очень неспецифичны и разнообразны, что затрудняет раннюю своевременную диагностику этого заболевания [9].

К той же группе относится и вирус герпеса 6-го типа (ВГЧ 6-го типа). Он может становиться причиной различных симптомов, помимо хорошо известной внезапной экзантемы. В РФ, по данным проведенных исследований, антителами к ВГЧ 6-го типа обладают 72–95% детей в возрасте до 3 лет [10]. В исследовании, проведенном на базе ФГБУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, бронхообструктивный синдром на фоне ОРВИ с выявленисм маркеров активности ВГЧ 6-го типа был зафиксирован у 31 из 95 детей (33%). Большие концентрации ДНК вируса в слюне детей до 3 лет подтверждают тот факт, что слюнные железы играют роль резервуара для вируса [11, 12]. При исследованиях роли герпесов были получены результаты, говорящие о том, что у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями необходимо проводить диагностику для уточнения типа и варианта течения герпетической инфекции [13].

В другой работе было показано, что частые рецидивы респираторных заболеваний у детей в 87% случаев обусловлены тем или другим типом герпесвирусов: Эпштейна–Барр, ЦМВ или ВГЧ 6-го типа, в 44% случаев при этом присоединяется бактериальная флора [14].

Стандартная терапия бронхообструктивного синдрома включает применение бронхолитиков и кортикостероидов. Однако, эффективно снимая симптомы обструкции, эти препараты не подавляют вирусный процесс. В отсутствие эффективной противовирусной терапии сохраняющийся этиологический фактор способствует повторению эпизодов обструкции, может приводить к непрерывно рецидивирующему течению с формированием типичной картины бронхиальной астмы. В то же время правильно подобранная этиотропная терапия способна снизить частоту рецидивов бронхообструкции вплоть до полного прекращения. Как правило, вместе с этим существенно снижается общая частота острых респираторных инфекций. Эффективность противовирусной терапии для профилактики повторных эпизодов бронхообструкции показывает следующий клинический пример.

Мальчик Ж., 4 лет, впервые консультирован врачами ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора 8 апреля 2015 г. Со слов мамы, беспокоит сильный приступообразный, преимущественно сухой кашель, в том числе и в ночное время, умеренная потливость.

Из анамнеза заболевания: жалобы появились 2 года назад на фоне ОРВИ среднетяжелого течения, в связи с чем был госпитализирован. Диагноз заключительный: «Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 степени». Проведено лечение в соответствии со стандартами. Для продолжения терапии в амбулаторных условиях рекомендованы ингаляторно будесонид 0,25 мг 2 раза в сутки и Беродуал (фенотерола гидробромид 500 мкг и ипратропия бромид 250 мкг в 1 мл) 0,5 мл 2 раза в сутки. В течение 2 лет при попытках отменить Беродуал через 3–10 дней кашель вновь появлялся, усиливался, присоединялось свистящее дыхание. За этот период перенес 15 эпизодов ОРВИ, каждый из которых сопровождался усилением кашля и обструктивного синдрома. На фоне очередного эпизода насморка, першения в горле и повышения температуры тела до 38,5 °C отмечено нарастание бронхолегочной симптоматики. При существенном улучшении состояния носа и горла, после 7-дневного курса лечения антибактериальным препаратом (кларитромицин в возрастной дозировке) и местными антисептиками (Мирамистином для орошения носа и гексэтидином для полосканий горла) кашель нарастал, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 37,5 °C 1 раз в 2–3 дня.

Из анамнеза жизни: родился доношенным, получал грудное вскармливание до 5 месяцев, до 2 лет на учете у специалистов не состоял, перенес 1 эпизод ОРВИ, развитие — по возрасту, вакцинирован согласно календарю. Аллергических реакций отмечено не было. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние среднетяжелое. Температура тела 37 °C. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Дыхание через нос, выдох удлинен, слышен на расстоянии. Лимфатические узлы увеличены в переднешейной группе до 2,5 см в диаметре, плотные, безболезненные. Зев обычной окраски. Миндалины увеличены до 2-й степени, рыхлые, налетов нет. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких. Тоны сердца звучны, ритмичны, 102 удара в минуту. Живот мягкий. Стул и мочеиспускание в норме. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Предварительный диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, обострение. Хроническая персистирующая вирусная инфекция?»

По результатам дополнительного обследования: на рентгенограмме органов грудной клетке очаговых и инфильтративных теней нет. В анализе крови клиническом: гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 5,6 × 109, нейтрофилы сегментоядерные — 19%, эозинофилы — 3%, моноциты — 9%, лимфоциты — 69%, СОЭ — 7 мм/ч. По анализу мазка из зева методом полимеразно-цепной реакции обнаружен ВГЧ 6-го типа в количестве 7 × 106 копий/мл, другие показатели: ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — отрицательно. В анализе крови обнаружены антитела к ВГЧ 6-го типа IgG — 5,8 (коэффициент позитивности, норма 0–0,79), антитела к ВГЧ 6-го типа IgМ — отсутствуют, ДНК ВГЧ 6-го типа в крови отсутствует.

С учетом результатов обследования поставлен диагноз: «Хроническая инфекция ВГЧ 6-го типа, хронический обструктивный бронхит, обострение».

Проведено лечение: инозин пранобекс 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней с повторением курса через 8 дней, монтелукаст 5 мг в сутки на ночь в течение 1 месяца. Во время лечения было рекомендовано при отсутствии затрудненного дыхания и приступов кашля ингаляции Беродуала не применять, будесонид продолжать.

После курса лечения кашель стал значительно реже, ночные приступы отсутствовали, температура тела устойчиво в норме. Аускультативно хрипы не выслушивались, дыхание имело жесткий оттенок. На этом фоне была рекомендована отмена будесонида с продолжением приема монтелукаста. Через еще 1 месяц жалобы отсутствовали, аускультативных отклонений не было, терапия полностью отменена. При лабораторном обследовании в мазке из зева ВГЧ 6-го типа не обнаружен.

При последующем наблюдении за ребенком в течение 4 лет отмечались редкие эпизоды ОРВИ: 2–3 в год, 2 раза к назофарингиту присоединялся бронхообструктивный синдром. С учетом ранее выявленной инфекции ВГЧ 6-го типа курсы инозина пранобекса и монтелукаста в этих ситуациях повторяли, при повторных осмотрах через 7 дней обструктивных хрипов не регистрировали. В период между эпизодами ОРВИ кашля не было, в поддерживающей терапии ребенок не нуждался.

Таким образом, представленный клинический пример подчеркивает важность и эффективность этиотропной терапии при бронхообструктивном рецидивирующем синдроме у детей. Многочисленные исследования и наблюдения показывают необходимость при хронических или рецидивирующих бронхитах целенаправленного поиска инфекционных агентов, в первую очередь вирусов группы герпеса с последующим соответствующим лечением. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) имеют достаточно активное противовоспалительное действие, которое часто необходимо при бронхитах. Комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие инозина пранобекса в ситуации с длительным бронхообструктивным синдромом обеспечивает устойчивый результат при персистирующих вирусных инфекциях, в частности, обусловленных ВГЧ 6-го типа.

Литература

  1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
  2. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. № 2–3. с. 34–39.
  3. Сорока Ю. А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2006. № 2. С. 77–81.
  4. Джумагазиев А. А., Джальмухамедова Э. И., Райский Д. В. Цитомегаловирусная инфекция: влияние на здоровье детей раннего возраста // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9. № 1. С. 8–23.
  5. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Блохин Б. М., Антипова Н. В., Николова Т. С. Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 1. С. 45–52.
  6. Boeckh M., Nichols W. G. Immunosuppressive effects of beta-herpesviruses // Herpes. 2003. Vol. 10 (1). P. 12–16.
  7. George M. J., Snydman D. R., Werner B. G., Griffith J., Falagas M. E., Dougherty N. N., Rubin R. H. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients // Am. J. Med. 1997. Vol. 103 (2). P. 106–113.
  8. Van de Berg P. J., Heutinck K. M., Raabe R., Minnee R. C., Young S. L., van Donselaar-van der Pant K. A., Bemelman F. J., van Lier R. A., ten Berge I. J. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 202 (5). P. 690–699.
  9. Revello M. G., Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant // Clin. Mcrobiol. Rev. 2002. Vol. 15 (40. P. 680–715.
  10. Никольский М. А. Клинические варианты первичной инфекции, вызванной вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типа у детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. Т. 87 (4). С. 52–55.
  11. Turriziani O. et al. Early collection of salvi specimens from Bell’s palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1, and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86 (10). P. 1752–1758.
  12. Околышева Н. В., Климова Р. Р., Чичев Е. В., Кистенева Л. Б., Малышев Н. А., Кущ А. А. Особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, у детей раннего возраста на фоне острой респираторной вирусной инфекции // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (3). С. 19–23. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–3–19–23.
  13. Лысенкова М. Ю., Каражас Н. В., Мелехина Е. В., Рыбалкина Т. Н., Веселовский П. А., Бурмистров Е. М., Бошьян Р. Е., Музыка А. Д., Горелов А. В. // Герпесвирусные инфекции у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Детские инфекции. 2018. Т. 17 (2). С. 17–21. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2018–17–2–17–21.
  14. Левина А. С., Бабаченко И. В. Персистирующие инфекции у детей с рекуррентным течением респираторных заболеваний // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (4). С. 41–45. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–4–41–45.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Мешкова**
Е. К. Шушакова*

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2019.79.45.003

 

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей/ Т. А. Руженцова , Н. А. Мешкова, Е. К. Шушакова
Для цитирования:  Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 17-19
Теги: вирус герпеса, бронхиальная обструкция, дети.

Бронхиты у детей – возможности фитотерапии | Зайцева С.В., Зайцева О.В.

В практике врача–педиатра острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место. Несмотря на достижения современной медицины и появление новых лекарственных препаратов, число больных с ОРЗ возрастает. Каждый второй ребенок на приеме амбулаторного доктора – это пациент с ОРЗ [2,4]. Среди заболеваний респираторного тракта у детей бронхит является одним из самых распространенных. В 2008 г. на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей в Екатеринбурге была принята новая классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [6]. В ней выделены клинические варианты, критерии диагностики и характер течения бронхитов у детей. Согласно данному документу, бронхит – это воспалительное заболевание бронхов инфекционной, аллергической, физико–химической или другой этиологии, которое может протекать в следующей форме: острый простой бронхит (согласно МКБ–Х, у детей кодируется как J 20), острый обструктивный бронхит (J20), острый бронхиолит (J 21), рецидивирующий бронхит (J40) и хронический бронхит (J41).

В практике врача–педиатра острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место. Несмотря на достижения современной медицины и появление новых лекарственных препаратов, число больных с ОРЗ возрастает. Каждый второй ребенок на приеме амбулаторного доктора – это пациент с ОРЗ [2,4]. Среди заболеваний респираторного тракта у детей бронхит является одним из самых распространенных. В 2008 г. на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей в Екатеринбурге была принята новая классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [6]. В ней выделены клинические варианты, критерии диагностики и характер течения бронхитов у детей. Согласно данному документу, бронхит – это воспалительное заболевание бронхов инфекционной, аллергической, физико–химической или другой этиологии, которое может протекать в следующей форме: острый простой бронхит (согласно МКБ–Х, у детей кодируется как J 20), острый обструктивный бронхит (J20), острый бронхиолит (J 21), рецидивирующий бронхит (J40) и хронический бронхит (J41).
Этиологией острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты. Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно–бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоит бактериальная природа заболевания, затем – грибы и простейшие. Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа, РС–вирус, аденовирус. Реже в качестве причины бронхитов выступают такие вирусы, как риновирус, вирусы гриппа, энтеровирус, вирус кори, цитомегаловирус и др. [2–5].
Возрастной аспект играет немаловажную роль в возможности развития инфекционного фактора. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастных группах. Для них большую значимость имеет эпидемиологическая ситуация, время года, «скученность» населения.
Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, причем в основном в период от 6 мес. до 1 года, что, видимо, связано с определенными особенностями слизистой оболочки бронхов детей этого возраста и обусловлено тропизмом вирусов. Сезонность (осенне–зимний период) и «скученность» играют значительно меньшую роль [2,4].
У новорожденных и детей первых 3 мес. жизни ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус, энтеровирус, герпес–вирус.
Тип вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерна дистрофия эпителия с отторжением целых слоев. При РС–вирусной инфекции – гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС–вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко образуются слизистые наложения, отмечаются разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.
Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни (в 20% случаев), но, как правило, выступают в ассоциации (80–85%), чаще – с бактериями, реже – с другими представителями микробного мира – грибами, простейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах. У детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных, и хронические бронхиты чаще имеют вирусно–бактериальную или бактериальную природу.
Бактериальная природа бронхитов занимает второе место в этиологии острой и рецидивирующей форм заболевания и первое – в этиологии хронического бронхита. Этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов преобладающую роль (до 45–55%) играют гемофильная палочка и Moraxella catarrhalis, несколько реже – стрептококки (среди последних – пневмококки). Стафилококки как причина бронхитов имеют весьма ограниченное значение (не более 5–6% всех диагностированных случаев).
В последние десятилетия среди внебольничных бронхитов возрастает этиологическая роль внутриклеточных возбудителей. Данные микроорганизмы способны к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикулогистиоцитарных клетках. Это хламидии, микоплазмы, легионелла. Внутриклеточные возбудители в большинстве случаев нечувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса.
Внутрибольничные острые бронхиты чаще обусловлены грамотрицательной микрофлорой (синегнойная палочка, клебсиелла и др.) и стафилококками, у недоношенных новорожденных – уреаплазмами.
Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть обусловлены также грибами, чаще рода Candida и Aspergillus. Наиболее часто бронхиты кандидозной этиологии встречаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, находившихся на искусственной вентиляции легких, а также при вторичном хроническом бронхите у детей, страдающих муковисцидозом. Бронхиты аспергиллезной этиологии встречаются сравнительно редко, практически с одинаковой частотой во все возрастные периоды детства, в основном у детей, длительно получавших антибактериальную терапию и/или цитостатики.
Помимо инфекционных агентов острый и рецидивирующий бронхиты могут быть обусловлены воздействием ингаляционных аллергенов, пылевых частиц, газов, сигаретным и папиросным дымом при пассивном и явном курении, воздействием низких температур. При этом развиваются самые разнообразные реакции слизистой – от ирритативной, сопровождающейся в основном отеком слизистой и/или гиперсекрецией слизи, до выраженной реакции аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции.
Таким образом, характер возбудителя во многом зависит от возраста и преморбидного фона ребенка и определяет тяжесть, клинические варианты, характер течения и исход бронхита.
Как упоминалось ранее, согласно современной классификации, выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит и хронический бронхит.
Острый (простой) бронхит – это наиболее частое проявление респираторной инфекции нижних дыхательных путей. Патогенетической основой данной патологии является воспаление слизистой бронха с ее отеком и гиперсекрецией слизи, нарушающее мукоцилиарный клиренс. Данные изменения характеризуются определенной клинической картиной заболевания – синдромом интоксикации легкой или среднетяжелой степени и кашлем, изменяющимся на протяжении заболевания от непродуктивного к продуктивному. В ходе физикального осмотра аускультативная картина заболевания представлена сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При обследовании гемограмма соответствует этиологическому фактору заболевания, а на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют очаговые и инфильтративные изменения.
Другой формой острого бронхита является острый обструктивный бронхит. Это острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции. Клинически определяются выраженная экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Встречается в основном у детей первых 4–х лет жизни. Среди инфекционных факторов, наиболее часто вызывающих именно обструктивный характер бронхита, можно назвать РС–вирусы, 3 тип парагриппа, микоплазму, но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и другие инфекционные агенты.
Патофизиология обструктивного синдрома обусловлена несколькими факторами. Среди них гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента, повышение секреции слизи и ее вязкости, отек слизистой, бронхоспазм и дискинезия бронхов (уменьшение калибра бронхов более чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на вдохе). Гиперплазия слизистой бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, что обусловливает обструкцию бронха. Это в свою очередь способствует повышению работы мускулатуры грудной клетки для увеличения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. В этой ситуации возникает относительный бронхоспазм, т.е. уменьшение просвета бронха при увеличении скорости воздушной струи, на который практически не оказывают влияния спазмолитики, за исключением теофиллина. Необходимо отметить, что именно такой генез обструктивного синдрома преобладает у детей раннего возраста, особенно первого года жизни.
Третьей формой бронхита является острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей первого года жизни. Бронхиолиты вызываются практически теми же видами инфекционных факторов, что и обструктивные бронхиты. Однако возрастные особенности бронхов детей первого полугодия и года жизни способствуют преимущественному поражению мелких и мельчайших сегментов бронхиального дерева. К таким особенностям относятся преобладание слизистого и подслизистого слоев в стенке бронхов, почти полное отсутствие адвентиция, рыхлость слизистой, относительно большая протяженность бронхиол. Поэтому гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой становятся основой тяжелой обструкции на уровне именно бронхиол. Увеличение работы мускулатуры грудной клетки и включение в работу дополнительной мускулатуры приводит к увеличению объема вдоха, но неспособно существенно влиять на объем выдоха и поэтому вызывает увеличение остаточного воздуха в альвеолах. Результатом становится все возрастающая неэффективность дыхания, снижение отношения общего объема легких к объему остаточного воздуха, недостаточность внешнего дыхания, гипоксия, гиперкапния и эмфизема альвеол. У детей 2–5 лет наряду с этим может развиваться иммунный компонент, основой которого является образование иммунных комплексов в условиях избытка антигена при наличии циркулирующих антител (3 тип аллергической реакции). Это приводит к изменению гемодинамики в легких и, соответственно, усилению отека легочной паренхимы и скрытому истинному бронхоспазму.
Более сложный патогенез обструктивного бронхита и бронхиолита определяет большую тяжесть процесса. Причем необходимо помнить, что патогенез обструкции неоднозначен и находится в определенной зависимости от возраста ребенка. Дети с обструктивным бронхитом и бронхиолитом нередко требуют госпитализации, а в 1–2% случаев регистрируются летальные исходы.
В развитии рецидивирующего и хронического бронхитов решающую роль играют предрасполагающие факторы, а инфекционные стоят на втором месте по значимости. Рецидивирующий бронхит – это бронхит (с обструкцией или без), эпизоды которого отличаются длительностью и повторяются в течение года 2–3 раза и более. Строго говоря, термин «рецидивирующий бронхит» не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить причину, лежащую в основе рецидивирования, и истинный диагноз.
Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких). Как самостоятельное заболевание хронический бронхит представляет собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2–3–х обострений заболевания в год на протяжении 2–х и более лет подряд [6].
Таким образом, основные клинические формы бронхита обусловлены проникновением инфекционного патогена через барьеры слизистой респираторного тракта и развитием воспалительного процесса. В результате воспаления в дыхательных путях возникает отек, повышенное образование вязкого секрета, затрудняющего проходимость дыхательных путей и нередко сопровождающегося явлениями гиперреактивности бронхов. В этом случае для нормального функционирования органов дыхания и защиты от инфекции организму необходимы полноценные механизмы очищения дыхательных путей. Одним из таких механизмов является мукоцилиарный транспорт. Под термином «мукоцилиарный транспорт» (англ. clearance – очищение) понимают выведение ринобронхиального секрета колебательными движениями ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки.
Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, местную защиту и необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе со слизью. Эта слизь является результатом деятельности бокаловидных клеток. В настоящее время установлено, что ринофарингеальный секрет имеет двухслойную структуру: наружный гелеобразный слой толщиной 2 мкм (гель) и лежащий под ним более жидкий слой (золь) толщиной 2–4 мкм. В норме согласованные движения ресничек (16–17 раз в секунду) способствуют выведению секрета в ротоглотку, где он проглатывается или выкашливается.
Необходимо отметить, что у детей раннего возраста имеются определенные анатомо–физиологические особенности, которые ухудшают деятельность мукоцилиарного клиренса, особенно при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Выявлено снижение иммуноглобулинов, и в частности секреторного иммуноглобулина А, на слизистой дыхательных путей, что способствует снижению защитного барьера слизистых. Вместе с этим у детей раннего возраста отмечаются повышенная способность к экссудативным процессам и гиперсекреция вязкой слизи бокаловидными клетками дыхательных путей, что значительно ухудшает эффективность мукоцилиарного транспорта [1,3]. Следует отметить, что у детей раннего возраста в силу их анатомо–физиологических особенностей несовершенен кашлевой рефлекс. Поэтому при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует.
Мукоцилиарный транспорт особенно страдает при инфекциях. Воспаление органов дыхания сопровождается увеличением слизеобразования и изменением характера секреции. Густая слизь, медленно передвигаясь по респираторному тракту, способствует «прилипанию» патогенной микрофлоры на слизистые оболочки. Это приводит к застою инфицированного бронхиального содержимого, что создает благоприятные условия для развития эндобронхиального и бронхолегочного воспаления [1–4].
В результате нарушения перистальтики мелких бронхов и деятельности реснитчатого эпителия крупных бронхов не осуществляется необходимый дренаж бронхиального дерева. Компенсаторно появляется кашель, защитная роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных частиц. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность).
Таким образом, для бронхита характерно изменение реологических свойств мокроты, появление кашля и снижение мукоцилиарного клиренса. Кроме того, на фоне воспалительных изменений достаточно часто, особенно у детей раннего возраста, развивается бронхообструктивный синдром, который, безусловно, ухудшает течение и прогноз респираторного заболевания.
Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всем их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала и улучшению мукоцилиарного очищения бронхов.
Принципы этиотропной терапии определяются характером возбудителей. При вирусной этиологии бронхита спектр противовирусных средств у детей ограничен как возрастными особенностями, так и данными клинических исследований по эффективности их с позиции доказательной медицины. В настоящее время наиболее часто используются препараты, механизм действия которых обусловлен воздействием на систему интерферона. Среди них особое место занимают препараты интерферона или стимуляторы выработки эндогенного интерферона.
Антибактериальные препараты при остром бронхите применяются только в случае присоединения бактериального агента. Критериями назначения антибактериальной терапии при заболеваниях органов дыхания являются высокая лихорадка более 3–4 дней, признаки дыхательной недостаточности при отсутствии бронхообструктивного синдрома, локальные изменения в легких (притупление легочного звука, локальные хрипы, свидетельствующие в пользу пневмонии) и бактериальный характер изменений в клиническом анализе крови. Препаратами выбора при лечении бактериального бронхита в амбулаторной практике являются препараты группы пенициллина (в основном «защищенные» аминопенициллины), макролидов и цефалоспоринов 1 и 2–го поколения. Поскольку антибиотики во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную чувствительность, внебольничный и внутрибольный характер возбудителя, особенности клинической картины болезни, давность ее и эффективность предшествующей терапии. Необходимо четко соблюдать рекомендации по использованию препаратов с целью предупреждения развития резистентности флоры.
Немаловажное значение при лечении бронхита имеет своевременное купирование бронхообструктивного синдрома у детей. В этом плане особое место отводится бронхолитическим препаратам – β2–агонистам короткого действия и антихолинэргическим препаратам. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Препараты группы метилксантинов в терапии детей с бронхообструкцией рекомендуются при тяжелом течении и вводятся парентерально.
В настоящее время β2–агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин.) бронходилатирующий эффект и назначаются 3–4 раза в сут. Препараты этой группы высокоселективны, а следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2–агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2–адренорецепторов к препарату. При тяжелом течении торпидного к лечению обструктивного синдрома в качестве терапии «скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2–агониста короткого действия в течение 1 ч с интервалом в 20 мин.
Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М3–рецепторы ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 мин. после ингаляции. В комплексной терапии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста в настоящее время часто используются комбинированные препараты, сочетающие 2 механизма действия: стимуляцию β2–адренорецепторов и блокаду М–холинорецепторов.
В лечении бронхообструктивного синдрома у детей применяют ингаляционные формы глюкокортикостероидов, уменьшающие воспаление и гиперреактивность бронхов.
Важным направлением в лечении бронхитов является восстановление мукоцилиарного транспорта. Основное место отводится препаратам, улучшающим реологические свойства секрета, способствующим достижению продуктивного кашля и улучшающим кинетику секрета на слизистых респираторного тракта.
В настоящее время существует несколько групп препаратов, действие которых направлено на улучшение реологических свойств мокроты и стимуляцию откашливания. Каждая из этих групп имеет свою точку приложения и должна быть назначена с учетом индивидуальных и возрастных особенностей ребенка.
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические (или секретолитические) препараты. По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем.
Муколитические (или секретолитические) препараты часто используются при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. В этом плане наиболее интересна группа фитопрепаратов. К данной группе относятся препараты растительного происхождения: тимьян, первоцвет, термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия. Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.
Фитопрепараты (лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья) традиционно достаточно широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. И, несмотря на появление большого количества синтетических лекарственных средств, интерес к фитотерапии неслучаен.
Препараты, производимые на растительной основе, содержат биологически активные вещества (действующее начало), которые более естественно, чем синтетические препараты, включаются в обменные процессы организма. Следствием этого является хорошая переносимость, редкое развитие побочных эффектов и осложнений при проведении фитотерапии. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество биологически активных веществ. Это обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения растительными препаратами.
Фармакологическое действие растительных препаратов определяется содержанием в них биологически активных веществ: эфирных масел, сапонинов и флавоноидов.
Эфирные масла проникают через кожу во время приема лекарственных ванн, растираний, компрессов, поступая в межклеточную жидкость, лимфу и кровь, усиливают микроциркуляцию, способствуя уменьшению воспалительного отека, разжижению мокроты и улучшению ее эвакуации, а также восстановлению дыхательной функции. Всасывание эфирных масел через слизистую оболочку дыхательных путей при проведении ингаляций оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, резорбтивное и муколитическое действие, а также повышает активность реснитчатого эпителия бронхов, обеспечивая в целом отхаркивающий эффект. Проникая через слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта при внутреннем применении, ароматические (эфирные) масла поступают в общий кровоток и оказывают муколитическое, отхаркивающее, бронхолитическое и противомикробное действие.
Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действием, которое обусловлено гастропульмональным мукокинетическим рефлексом, вызывающим усиление секреции слизи и эскалаторной (выводящей) функции мерцательного эпителия бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты и улучшению ее выведения.
Флавоноиды оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, подавляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выполняют роль цито– и вазопротекторов, обладают спазмолитическим эффектом.
Лекарственные растения обладают мягким терапевтическим действием, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто.
Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Согласно Закону о лекарственных средствах, растительный экстракт является лекарственным веществом, которое должно быть строго стандартизировано, определяться точным описанием процесса производства и аналитическими данными [6]. Следовательно, эффективно и безопасно можно применять фитопрепараты, приготовленные только официально, т.е. в условиях контролируемого фармацевтического производства. Именно поэтому при выборе фитопрепарата следует уделять особое внимание стране и компании–производителю лекарственного средства.
В настоящее время в педиатрической практике нашли широкое применение такие официнальные фитопрепараты, как препараты линейки Бронхикум® – Бронхикум® С пастилки, Бронхикум® С сироп и Бронхикум® ТП эликсир.
Бронхикум® ТП эликсир – препарат растительного происхождения, который содержит два хорошо изученных активных компонента, обладающих специфическими фармакодинамическими свойствами, – траву тимьяна и корень первоцвета весеннего. Лечебные свойства тимьяна (тимьян обыкновенный) определяются наличием в нем эфирного масла. Эфирное масло травы тимьяна содержит фенольные производные: тимол и карвакрол, а также кислые производные, такие как розмариновая кислота и флавоноиды. Каждый из этих составляющих оказывает свое положительное действие при бронхите. Тимьян обладает выраженными отхаркивающими свойствами, стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей. При бронхите тимьян способствует разрыхлению воспалительных налетов, разжижению мокроты, а также ускоряет ее эвакуацию [18]. Вместе с этим известны и антимикробные свойства тимола, которые проявляются в бактерицидном действии на кокковую патогенную флору, бактериостатическом действии на грамотрицательные микроорганизмы, высокой антимикотической активностью в отношении патогенных грибов, что очень важно при лечении бронхитов у детей.
Еще одно важное свойство травы тимьяна было выявлено в исследовании in vitro на трахее морской свинки. Было показано, что флавоноиды обладают тропизмом к мышцам и действуют непосредственно на гладкомышечные клетки и поэтому являются мощными спазмолитиками. Жидкий экстракт травы тимьяна обратимо блокирует сокращения изолированной трахеи морской свинки, вызываемые гистамином, простагландином и другими веществами. Именно за счет этого компонента препарат Бронхикум® обладает еще и бронхоспазмолитическим действием и может быть рекомендован детям с обструктивным бронхитом [20].
Второй компонент препарата Бронхикум® ТП эликсир – корень первоцвета весеннего. Основные фармакологические эффекты корня первоцвета весеннего при бронхите обусловлены такими его составляющими, как тритерпенсапонины (3–10%) и фенилгликозидамины (до 2,3%). Сапонины из корня первоцвета вызывают секретолитический эффект, что достигается с помощью рефлекторного механизма при действии на чувствительные нервные окончания дыхательных путей.
Вместе с этим в исследовании in vivo показано, что сапонины корней первоцвета в концентрации 1:10 000 усиливали движения ресничек эпителия слизистой оболочки гортани лягушек, которым был введен препарат кураре [8,9]. Таким образом, сапонины первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей.
При попадании в желудок сапонины первоцвета весеннего оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку, что приводит к рефлекторному усилению секреции в бронхах. Усиление бронхиальной секреции приводит к разжижению мокроты и уменьшению ее вязкости.
Еще один положительный эффект сапонинов корня первоцвета весеннего доказан в исследованиях in vitro. Было выявлено, что сапонины корней первоцвета ингибируют рост различных бактерий и грибов. Смесь неидентифицированных сапонинов из корней первоцвета весеннего была активна в отношении вируса гриппа [8,9].
Таким образом, составляющие препарата Бронхикум® ТП эликсир – трава тимьяна и корень первоцвета весеннего – обеспечивают его секретолитический, отхаркивающий, бронхолитический и противомикробный эффекты. Надо отметить, что доказано оптимальное соотношение тимьяна и первоцвета в препарате, что обусловливает их синергический противовоспалительный эффект [7,10,11–17]. Именно поэтому Еврокомиссия, а также ESCOP дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и астме, в том числе у детей [19,20].
Противовоспалительная и муколитическая активность жидкого экстракта тимьяна и корня первоцвета (примулы) была доказана в рамках двух лабораторных исследований. Оценивался блокирующий эффект жидкого экстракта корня примулы на высвобождение интерлейкина–8 (IL–8), индуцированное липополисахаридом (LPS) в человеческих моноцитах [8,9]. Усиленный синтез медиатора воспаления IL–8 обусловливает развитие характерных симптомов ОРЗ, в том числе и повышенное образование слизи в носовой полости и бронхиальном дереве. В ходе исследования доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета: в диапазоне концентраций от 0,1 до 1% примула блокирует высвобождение IL–8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ [8,9].
Таким образом, изучение механизма действия травы тимьяна и корней первоцвета, проведенное на клеточно–биологическом уровне, подтвердило целесообразность использования препарата Бронхикум® ТП эликсир растительного происхождения для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе протекающих с бронхообструкцией.
Бронхикум® выпускается в настоящее время в трех формах: Бронхикум® ТП эликсир, Бронхикум® С сироп и Бронхикум® С пастилки. Форма в виде Бронхикум® ТП эликсир содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна жидкий и экстракт корней первоцвета жидкий. Данная форма препарата разрешена у детей в возрасте с 1 года в качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой. Препарат Бронхикум® ТП эликсир продемонстрировал высокую эффективность и безопасность в ходе широкомасштабного клинического исследования, законченного в 2005 г. [20]. Пациенты с симптомами кашля, катарального бронхита и/или трудноотделяемой мокротой были стратифицированы на две группы по возрастному признаку. Первую группу составили 474 ребенка в возрасте 1–4 лет, получавшие эликсир Бронхикум® ТП по 2,5 мл в 6 приемов. Вторую группу – 365 детей в возрасте 5–12 лет, получавшие эликсир Бронхикум® ТП по 5 мл в 6 приемов.
Эффективность исследуемой терапии включала оценку таких симптомов, как тяжесть кашля, количество приступов кашля в течение дня, количество приступов кашля ночью, нарушение сна. Финальное обследование проводилось на 6–й и 8–й дни лечения.
В результате проведенного исследования было выявлено, что у 94% пациентов, ответивших на терапию, полное избавление от симптомов кашля наступало на 3–й и 4–й дни лечения. При втором визите 67,6% детей первой группы и 75,6% детей второй группы сообщали об отсутствии симптомов кашля в ночное время, и 65% пациентов сообщали об отсутствии нарушения сна. Врачи отметили хорошую переносимость лечения. Нежелательные явления (обострение нейродермита, крапивница, зуд кожи) были зарегистрированы только у 3 из 856 пациентов.
Вторая форма препарата – Бронхикум® С сироп – содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна жидкий и разрешена у детей в возрасте с 6 мес. Третья форма препарата – Бронхикум® С пастилки – содержит экстракт травы тимьяна жидкий, она разрешена к применению у детей старше 6 лет в качестве симптоматического средства при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой.
Для оценки безопасности применения исследуемого препарата необходимо обсудить вопрос о содержании этанола в препарате. Этанол является эндогенным веществом, естественное содержание которого в крови человека составляет около 0,03‰ – значение, которое даже в случае случайной передозировки Бронхикум® ТП эликсир невозможно достичь. Исследуемый препарат имеет содержание алкоголя 5,49‰. В соответствии с формулой Видмарка и средним коэффициентом распределения от 0,6 в 1 мл исследуемого препарата ожидаемая концентрация алкоголя в крови около 0,008‰. Скорость выведения этанола из крови у детей ниже, чем у взрослых, и достигает от 0,06 до 0,09‰ в час. Таким образом, почасовая скорость метаболических процессов примерно в 10 раз выше, чем концентрация алкоголя в крови после однократного приема исследуемого препарата, т.е. ни однократная, ни общая суточная доза не может привести к существенному повышению уровня алкоголя в крови. Токсикологические сомнения по поводу содержания алкоголя в исследуемом препарате также не подтверждены [19].
Итак, препарат Бронхикум® имеет удобную расфасовку, хорошие органолептические свойства и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях. Бронхикум® с учетом его комплексного действия как на инфекционный агент, так и на восстановление мукоцилиарного клиренса может быть рекомендован для лечения бронхитов у детей любого возраста. Однако в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор «препаратов от кашля» должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка. С осторожностью следует рекомендовать данный препарат у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.
Таким образом, комплексная терапия бронхита должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а рациональное использование современных фармакологических препаратов и способов их доставки обеспечивает эффективность проводимого лечения. Современные муколитические препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей, в том числе у пациентов с аллергией. В программах комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

Литература
1. Зайцева О.В. Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии. Руководство для врачей. – М., 2011.
2. Попова Л.А. Острые респираторные заболевания в детских учреждениях // Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А.. Острые заболевания органов дыхания у детей. – М.: Медицина,1981.
3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. – М., 1999. – 36 с.
4. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно–практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». – М., 2002.
5. Ключников С.О, Зайцева О.В., Османов И.М. и др Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. –2008 (прил. № 3). – С. 1–36.
6. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (мод. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.) // Медицинская газета. – 2009. – № 9: 11: 2. – С. 7–9.
7. Шмидт M. Устойчивая комбинация жидких экстрактов тимьяна и первоцвета при кашле // Журнал по фитотерапии. – 2008. – № 29. – С. 7–14.
8. ESCOP Monograph, Thymi herba (Thyme) // European Scientific Cooperative on Phytomedicine, Elburg, 1996.
9. ESCOP Monograph, Primula radix (Primrose root), Elburg, 1997.
10. Gordonoff T., Merz H. О доказательстве влияния отхаркивающих средств // Klein. Wschr. 1931. Vol. 10. P. 928–932. Grunwald J., Graubaum H.J., Busch R. Оценка отсутствия меньшей эффективности устойчивой комбинации тимьяна жидкости и экстракта корня первоцвета в сравнении с фиксированной комбинацией жидкого экстракта тимьяна и раствора корня первоцвета. Простое слепое двуцентровое http://www.multitran.ru/c/M.exe?t=5922980_2_1 клиническое исследование. Исследования Лекарственных средств 2006 года. – № 56. – С. 574–581.
11. Grunwald J., Graubaum H.J., Busch R. Et al. Тимьян и первоцвет – сильный дуэт при лечении острого бронхита // Z. Фитотерапия. – 2006. – № 27. – С. 214–220.
12. Nauert C., Bentley C., Fiebich B.L. In–vitro–Untersuchungen zur mukolytischen Wirkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z. Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd). S. 31.
13. Schilcher H. Atherische Ole – Wirkungen und Nebenwirkungen. // Apoth. Zth. 1984. Vol. 124(29). P.1433–1442.
14. Seznam ceskoslovenskych farmaceutickych pripravku 1986–1990 // Spofa – Praha. P. 1986–2655.
15. Velgosova M., Velgos S. Nase liecive rastliny // Slovenske pedagogicke nakladatelstvo. – Bratislava, 1988. – P. 382.
16. WHO monographs on selected medicinal plants // Herba Thymi. – Geneva, 1999.
17. Wenke M., Hynie S., Mraz M. // Farmakologie. – Avicenum – Praha, 1977. – P. 480.
18. Veris L.,EMEA assessment report on Primula Primula Eliator (L.) Hill, Radix. – London, 2008.
19. Fasse M., Bässler D., Ziesenri. E. Лечение острых простудных заболеваний у детей. Результаты исследования приема препарата из первоцвета и тимьяна. –2006. – Т. 12. – С. 3–8.
20. Hans–Joachim Graubaum. Bronchicum Elixir S in the treatment of infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research. – 2005.

.

Детский бронхит: основы практики, патофизиология, этиология

  • Horner CC, Bacharier LB. Диагностика и лечение астмы у детей дошкольного и школьного возраста: в центре внимания Руководящие принципы NAEPP 2007 года. Curr Opin Pulm Med . 2009 15 января (1): 52-6. [Медлайн].

  • Brodzinski H, Ruddy RM. Обзор новых и недавно обнаруженных вирусов дыхательных путей у детей. Скорая педиатрическая помощь . 2009 Май. 25 (5): 352-60; викторина 361-3. [Медлайн].

  • Мирон Д., Сруго И., Кра-Оз З., Кенесс Ю., Вольф Д., Амирав И. и др. Единственный возбудитель острого бронхиолита: играет ли роль другие организмы, кроме респираторно-синцитиального вируса ?. Pediatr Infect Dis J . 2010 29 января (1): e7-e10. [Медлайн].

  • Войнов Ю.А., Рубин Б.К. Муцины, слизь и мокрота. Сундук . 2009 Февраль 135 (2): 505-12. [Медлайн].

  • Торговый центр MA. Роль ресничек, слизи и жидкости на поверхности дыхательных путей в мукоцилиарной дисфункции: уроки на мышах. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv . 2008 21 марта (1): 13-24. [Медлайн].

  • Крейндлер Дж. Л., Джексон А. Д., Кемп П. А., Бриджес Р. Дж., Данахай Х. Ингибирование секреции хлоридов в эпителиальных клетках бронхов человека экстрактом сигаретного дыма. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol . 2005 г., май. 288 (5): L894-902. [Медлайн]. [Полный текст].

  • МакКоннелл Р., Берхан К., Гиллиланд Ф., Молитор Дж., Томас Д., Лурманн Ф. и др. Проспективное исследование загрязнения воздуха и симптомов бронхита у детей с астмой. Am J Respir Crit Care Med . 2003 г., 1. 168 (7): 790-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Brieu N, Guyon G, Rodière M, Segondy M, Foulongne V. Бокавирусная инфекция человека у детей с заболеваниями дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J . 2008 27 ноября (11): 969-73. [Медлайн].

  • Schildgen O, Müller A, Allander T, Mackay IM, Völz S, Kupfer B, et al. Бокавирус человека: пассажир или возбудитель острых респираторных инфекций ?. Clin Microbiol Ред. . 2008 Apr, 21 (2): 291-304, содержание. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Алландер Т. Бокавирус человека. Дж. Клин Вирол . 2008, январь, 41 (1): 29-33. [Медлайн].

  • Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, Tamburic L, Brauer M. Описательные эпидемиологические особенности бронхиолита в популяционной когорте. Педиатрия . 2008 декабрь 122 (6): 1196-203. [Медлайн].

  • Tsai CH, Huang JH, Hwang BF, Lee YL.Табачный дым в домашних условиях и риски астмы, хрипов и бронхитических симптомов у детей на Тайване. Respir Res . 29 января 2010 г., 11:11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гош Р., Росснер П., Хонкова К., Досталь М., Срам Р. Дж., Герц-Пиччиотто И. Загрязнение воздуха и детский бронхит: взаимодействие с ксенобиотическими, иммунорегулирующими генами и генами восстановления ДНК. Окружающая среда Инт . 2016 Февраль 87: 94-100. [Медлайн].

  • Бидивала А, Крылов Л.Р., Пирзада М, Патель С.Дж.Дебаты сторонников правонарушений: Затяжной бактериальный бронхит как причина хронического кашля у детей. Педиатр Энн . 2015 Август 44 (8): 329-36. [Медлайн].

  • Ди Филиппо П., Скапарротта А., Петрозино М.И., Аттанази М., Ди Пилло С., Кьярелли Ф. и др. Недооцененная причина хронического кашля: затяжной бактериальный бронхит. Энн Торак Мед . 2018 янв-март. 13 (1): 7-13. [Медлайн].

  • Марш Р.Л., Смит-Воган Х.С., Чен ACH, Маршант Дж.М., Еркович С.Т., Гибсон П.Г. и др.Множественные профили респираторной микробиоты связаны с воспалением нижних дыхательных путей у детей с затяжным бактериальным бронхитом. Сундук . 2019 17 января [Medline].

  • Эскрибано Монтанер А, Гарсия де Ломас Дж, Вилла Асенси Дж. Р., Асенсио де ла Крус О, де ла Серна Бласкес О, Сантьяго Бурручага М и др. Бактерии из жидкости бронхоальвеолярного лаважа от детей с подозрением на хроническую инфекцию нижних дыхательных путей: результаты многоцентрового перекрестного исследования, проведенного в Испании. Eur J Pediatr . 2018 Февраль 177 (2): 181-192. [Медлайн].

  • Чанг А.Б., Оппенгеймер Дж.Дж., Вайнбергер М.М., Рубин Б.К., Грант С.К., Вейр К. и др. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук . 2017 Апрель 151 (4): 884-890. [Медлайн].

  • Кантар А., Чанг А.Б., Шилдс, доктор медицины, Марчант Дж. М., Гримвуд К., Григг Дж. И др. Заключение ERS о затяжном бактериальном бронхите у детей. Eur Respir J . 2017 г. 50 (2): [Medline].

  • Брукс К., Карутерс Р.Л., Шумахер К.Р., Стрингер К.А. Проблемы фармакотерапии фонтан-ассоциированного пластического бронхита: редкое педиатрическое заболевание. Фармакотерапия . 2013 Сентябрь 33 (9): 922-34. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сингхи А.К., Винот Б., Курувилла С., Сивакумар К. Пластический бронхит. Энн Педиатр Кардиол . 2015 сен-дек. 8 (3): 246-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zaccagni HJ, Kirchner L, Brownlee J, Bloom K. Случай пластического бронхита через 9 лет после Фонтана. Педиатр Кардиол . 2008 29 января (1): 157-9. [Медлайн].

  • Захорец М., Ковачикова Л., Мартанович П., Скрак П., Куновский П. Использование высокочастотной струйной вентиляции для снятия закупоривающих цилиндров у пациентов с пластическим бронхитом. Pediatr Crit Care Med . 2009 Май. 10 (3): e34-6. [Медлайн].

  • Рубин БК.Пластический бронхит. Clin Chest Med . 2016 Сентябрь 37 (3): 405-8. [Медлайн].

  • Шах С.С., Дринкуотер, округ Колумбия, Кристиан КГ. Пластический бронхит: перевязка грудного протока - реальный вариант хирургического вмешательства? Энн Торак Хирург . 2006 июн. 81 (6): 2281-3. [Медлайн].

  • DePopas EM, Veress LA, Ahmed F, Rausch CM, Annam A, Gupta R. Чрескожное вмешательство на грудном протоке для лечения пластического бронхита, связанного с паллиативной терапией по Фонтану. Педиатр Пульмонол .2017 г. 52 (11): E97-E101. [Медлайн].

  • Министерство здравоохранения и социальных служб США. Статистика естественного движения населения и здоровья. Национальное амбулаторное медицинское обследование: Резюме 1991 г. Серия 13: Данные Национального исследования здоровья № 116 . Публикация DHHS; Май 1994.

  • Weigl JA, Puppe W, Belke O, Neusüss J, Bagci F, Schmitt HJ. Описательная эпидемиология тяжелых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Киле, Германия. Клинский Падиатр . 2005 сентябрь-октябрь. 217 (5): 259-67. [Медлайн].

  • Berhane K, Chang CC, McConnell R, et al. Ассоциация изменений качества воздуха с симптомами бронхита у детей в Калифорнии, 1993-2012 гг. JAMA . 2016 12 апреля 315 (14): 1491-501. [Медлайн].

  • Матрос А.М. Снижение загрязнения воздуха связано с улучшением дыхания среди детей. Medscape . 2016 г. 13 апреля [Полный текст].

  • Usta Guc B, Asilsoy S, Durmaz C.Оценка и лечение хронического кашля у детей в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества: описательное, проспективное, клиническое испытание. Clin Respir J . 2013 27 ноября. [Medline].

  • Брантон С., Кармайкл Б.П., Колган Р., Фини А.С., Фендрик А.М., Квинтилиани Р. и др. Острое обострение хронического бронхита: согласованное руководство первичной медико-санитарной помощи. Am J Manag Care . 2004 г., 10 (10): 689-96. [Медлайн].

  • Stiehm ER.Четыре наиболее распространенных детских иммунодефицита. J Иммунотоксикол . 2008 апр. 5 (2): 227-34. [Медлайн].

  • Ozkan H, Atlihan F, Genel F, Targan S, Gunvar T. Дефицит подкласса IgA и / или IgG у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и его связь с хроническим поражением легких. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2005. 15 (1): 69-74. [Медлайн].

  • Кайнулайнен Л., Никоскелайнен Дж., Руусканен О. Диагностические данные у 95 финских пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Дж. Клин Иммунол . 2001 21 марта (2): 145-9. [Медлайн].

  • Nelson MR, Adamski CR, Tluczek A. Клиническая практика промежуточных тестов на пот после обследования новорожденных на аномальный муковисцидоз. J Cyst Fibros . 2011 декабрь 10 (6): 460-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Доннелли Дж. П., Бэддли Дж. В., Ван Х. Использование антибиотиков при острых респираторных инфекциях в США Отделения неотложной помощи. Противомикробные агенты Chemother .2014 Март 58 (3): 1451-7. [Медлайн].

  • Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R. Распространенность бактерий и тенденции назначения противомикробных препаратов при острых респираторных инфекциях. Педиатрия . 2014 Октябрь 134 (4): e956-65. [Медлайн].

  • Фреллик М. Антибиотики назначают детям вдвое чаще. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/831684. 15 сентября 2014 г .; Дата обращения: 16 июня 2015 г.

  • Ивановская В., Хек К., Мантель-Теувисс А.К., Лойфкенс HGM, ван Дейк Л.Назначение антибиотиков в зависимости от возраста и соблюдение рекомендаций у педиатрических пациентов, находящихся в первичной медико-санитарной помощи. Pediatr Infect Dis J . 2018 марта 37 (3): 218-223. [Медлайн].

  • Barnett ML, Linder JA. Назначение антибиотиков взрослым с острым бронхитом в США, 1996-2010 гг. JAMA . 2014 21 мая. 311 (19): 2020-2. [Медлайн].

  • Фреллик М. Сценарии антибиотиков при бронхите, общие, несмотря на рекомендации. Медицинские новости Medscape.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/825471. 21 мая 2014 г .; Дата обращения: 16 июня 2015 г.

  • Камин В., Майданник В.Г., Малек Ф.А., Кизер М. Эффективность и переносимость EPs 7630 у пациентов (в возрасте 6-18 лет) с острым бронхитом. Acta Paediatr . 2010 Апрель 99 (4): 537-43. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Камин В., Майданник В., Малек Ф.А., Кизер М. Эффективность и переносимость EPs 7630 у детей и подростков с острым бронхитом - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование лекарственного препарата на травах из корней Pelargonium sidoides. Int J Clin Pharmacol Ther . 2010 Март 48 (3): 184-91. [Медлайн].

  • Марчант Дж, Мастерс IB, Чемпион А, Петски Х, Чанг AB. Рандомизированное контролируемое исследование клавуланата амоксициллина у детей с хроническим влажным кашлем. Грудь . 2012 августа 67 (8): 689-93. [Медлайн].

  • Cronin J, Kennedy U, McCoy S, An Fhailí SN, Crispino-O'Connell G, Hayden J, et al. Сравнение однократной пероральной дозы дексаметазона с многодозовым преднизолоном при лечении обострений астмы у детей, обращающихся в отделение неотложной помощи: протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания . 2012 21 августа, 13:14. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA. Сравнение ингаляционных и системных кортикостероидов при острой астме у детей. Систематический обзор. Педиатр Пульмонол . 2013 8 августа [Medline].

  • Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Азитромицин и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med . 2012 17 мая. 366 (20): 1881-90. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Giudicessi JR, Ackerman MJ. Азитромицин и риск внезапной сердечной смерти: виновен или ложно обвинен ?. Клив Клин Дж. Мед . 2013 Сентябрь 80 (9): 539-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чанг А.Б., Оппенгеймер Дж.Дж., Вайнбергер М.М., Рубин Б.К., Грант С.К., Вейр К. и др. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук . 2017 Апрель 151 (4): 884-890.[Медлайн].

  • Диагностика и лечение острого бронхита

    1. Шапперт С.М., Берт CW. Посещение кабинетов врачей, амбулаторных отделений больниц и отделений неотложной помощи в амбулаторных условиях: США, 2001–02 гг. Vital Health Stat 13 . 2006; (159): 1–66 ....

    2. Линдер Дж. А., Сим И. Лечение антибиотиками острого бронхита у курильщиков: систематический обзор. J Gen Intern Med . 2002. 17 (3): 230–234.

    3. Литл П, Рамсби К., Келли Дж, и другие. Информационный буклет и стратегии назначения антибиотиков при острой инфекции нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2005. 293 (24): 3029–3035.

    4. Metlay JP, Капур WN, Хорошо, MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA . 1997. 278 (17): 1440–1445.

    5. Венцель Р.П., Фаулер А.А. III. Клиническая практика. Острый бронхит. N Engl J Med . 2006. 355 (20): 2125–2130.

    6. Болды Д.А., Скидмор SJ, Эйрес JG. Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Респир Мед . 1990. 84 (5): 377–385.

    7. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., и другие.; Американская академия семейных врачей, Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Центры по контролю заболеваний, Американское общество инфекционных болезней. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 521–529.

    8. Линдер Ю.А., Сим И. Лечение антибиотиками острого бронхита у курильщиков: систематический обзор. J Gen Intern Med .2002. 17 (3): 230–234.

    9. Уилсон А.А., Кран Л.А., Барретт PH, Гонсалес Р. Общественные убеждения и использование антибиотиков при остром респираторном заболевании. J Gen Intern Med . 1999. 14 (11): 658–662.

    10. Коко А, Mainous AG. Отношение времени, потраченного на прием антибиотиков при посещении педиатрического кабинета по поводу вирусных респираторных инфекций. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005. 159 (12): 1145–1149.

    11. Линдер Ю.А., Певица Д.Е., Стаффорд RS. Связь между назначением антибиотиков и продолжительностью посещения взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей. Clin Ther . 2003. 25 (9): 2419–2430.

    12. Браман СС. Хронический кашель вследствие острого бронхита: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 95С – 103С.

    13. Smucny JJ, Беккер Л.А., Стекольщик RH, Макайзак В.Эффективны ли антибиотики при лечении острого бронхита? Метаанализ. J Fam Pract . 1998. 47 (6): 453–460.

    14. Evans AT, Хусейн С, Дураирадж Л., Садовский Л.С., Шарль-Дамте М, Ван Ю. Азитромицин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Ланцет . 2002. 359 (9318): 1648–1654.

    15. Петерсен I, Джонсон А.М., Ислам А, Дакворт Джи, Ливермор DM, Hayward AC.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ . 2007; 335 (7627): 982.

    16. Christ-Crain M, Жаккар-Штольц Д, Бингиссер Р, и другие. Влияние лечения под контролем прокальцитонина на использование антибиотиков и исход при инфекциях нижних дыхательных путей: кластерное рандомизированное слепое исследование. Ланцет . 2004. 363 (9409): 600–607.

    17. Christ-Crain M, Штольц Д, Бингиссер Р, и другие. Прокальцитонин: руководство по антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии: рандомизированное исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2006. 174 (1): 84–93.

    18. Калс JW, Батлер СС, Хопстакен РМ, Вытяжка К, Dinant GJ. Влияние тестирования на С-реактивный белок и обучение коммуникативным навыкам в местах оказания медицинской помощи на использование антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей: кластерное рандомизированное исследование BMJ . 2009; 338: b1374.

    19. Пол И.М., Йодер К.Э., Кроуэлл К.Р., и другие. Влияние декстрометорфана, дифенгидрамина и плацебо на ночной кашель и качество сна кашляющих детей и их родителей. Педиатрия . 2004; 114 (1): e85 – e90.

    20. Применение у детей средств от кашля, содержащих кодеин и декстрометорфан. Американская академия педиатрии. Комитет по лекарствам. Педиатрия .1997. 99 (6): 918–920.

    21. Локкер Н., Сандерс Л, Перрин Э.М., и другие. Неправильное толкование родителями этикеток безрецептурных детских лекарств от кашля и простуды. Педиатрия . 2009. 123 (6): 1464–1471.

    22. Шредер К, Фэи Т. Лекарства от острого кашля у детей и взрослых в амбулаторных условиях, отпускаемые без рецепта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD001831.

    23.Смукны Дж, Флинн С, Беккер Л, Глейзер Р. Бета2-агонисты при остром бронхите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD001726.

    24. Маккин М, Дюшарм Ф. Ингаляционные стероиды при эпизодических вирусных хрипах в детском возрасте. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD001107.

    25. Йельский университет SH, Лю К. Терапия эхинацеей пурпурной для лечения простуды: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Arch Intern Med . 2004. 164 (11): 1237–1241.

    26. Тиммер А, Гюнтер Дж., Рюккер Г, Мотшалл Э, Antes G, Kern WV. Экстракт пеларгонии сидоидной при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD006323.

    27. Чучалин А.Г., Берман Б, Лехмахер В. Лечение острого бронхита у взрослых препаратом pelargonium sidoides (EPs 7630): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Исследуй (Нью-Йорк) . 2005. 1 (6): 437–445.

    28. Мэттис Х., Эйсебитт Р., Сейт Б, Хегер М. Эффективность и безопасность экстракта Pelargonium sidoides (EPs 7630) у взрослых с острым бронхитом. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Фитомедицина . 2003; 10 (приложение 4): 7–17.

    29. Павел И.М., Бейлер Дж, МакМонагл А, Шаффер М.Л., Дуда Л, Берлин CM младший Влияние меда, декстрометорфана и отсутствия лечения на ночной кашель и качество сна кашляющих детей и их родителей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2007. 161 (12): 1140–1146.

    30. Филипс Т.Г., Хикнер Дж. Вызов острого бронхита простудой в груди может улучшить удовлетворенность пациента приемом соответствующих антибиотиков. J Am Board Fam Pract . 2005. 18 (6): 459–463.

    31. Каучман Г.Р., Раско Т.Г., Forjuoh SN. Дополнительные рецепты антибиотиков при распространенных респираторных симптомах. Удовлетворенность пациентов и заполняемость. J Fam Pract .2000. 49 (10): 907–913.

    32. Macfarlane J, Холмс В, Гард П., Торнхилл Д, Макфарлейн Р, Хаббард Р. Сокращение использования антибиотиков при остром бронхите в первичной медико-санитарной помощи: слепое рандомизированное контролируемое исследование информационного буклета для пациентов. BMJ . 2002. 324 (7329): 91–94.

    Острый бронхит - Американский семейный врач

    2. Вудхед М., Блази Ф, Эвиг С, и другие.; Совместная рабочая группа Европейского респираторного общества и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.Руководство по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых - полная версия. Clin Microbiol Infect . 2011; 17 (приложение 6): E1 – E59.

    3. Кларк Т.В., Медина MJ, Батам С, Курран MD, Пармар С, Николсон К.Г. У взрослых, госпитализированных с острым респираторным заболеванием, редко обнаруживаются бактерии при отсутствии ХОБЛ или пневмонии; вирусная инфекция преобладает в большой выборке из Великобритании. J Заражение .2014. 69 (5): 507–515.

    4. Генчай М, Рот М, Христос-Крейн М, Мюллер Б, Тамм М, Штольц Д. Единичные и множественные вирусные инфекции нижних дыхательных путей. Дыхание . 2010. 80 (6): 560–567.

    5. Macfarlane J, Холмс В, Гард П., и другие. Проспективное исследование заболеваемости, этиологии и исходов заболеваний нижних дыхательных путей у взрослых в сообществе. Грудь .2001. 56 (2): 109–114.

    6. Вадовский Р.М., Кастилия EA, Лаус С, и другие. Оценка Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как этиологических агентов стойкого кашля у подростков и взрослых. Дж. Клин Микробиол . 2002. 40 (2): 637–640.

    7. Philipson K, Гудиер-Смит Ф, Грант СС, Чонг А, Тернер Н, Стюарт Дж. Когда возникает острый непрекращающийся кашель у детей школьного возраста и у взрослых при коклюше? Br J Gen Pract .2013; 63 (613): e573 – e579.

    8. Риффельманн М, Литтманн М, Hülsse C, О'Брайен Дж., Wirsing von König CH. Коклюш [на немецком языке]. Dtsch Med Wochenschr . 2006. 131 (50): 2829–2834.

    9. Корниа ПБ, Херш А.Л., Липский, и другие. У этого кашляющего подростка или взрослого пациента коклюш? JAMA . 2010. 304 (8): 890–896.

    10. Алтунайджи S, Кукурузович Р, Кертис Н, Мэсси Дж.Антибиотики при коклюше. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (3): CD004404.

    11. Верхей Т, Германс Дж., Капштейн А, Малдер Дж. Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов. Scand J Prim Health Care . 1995. 13 (1): 8–12.

    12. van Vugt SF, Верхей Т.Дж., де Йонг, штат Пенсильвания, и другие.; Проектная группа GRACE. Диагностика пневмонии у пациентов с острым кашлем: клиническая оценка по сравнению с рентгенографией грудной клетки. Eur Respir J . 2013. 42 (4): 1076–1082.

    13. Альтинер А, Вильм С, Дойбенер В, и другие. Цвет мокроты для диагностики бактериальной инфекции у пациентов с острым кашлем. Scand J Prim Health Care . 2009. 27 (2): 70–73.

    14. Steurer J, Held U, Спаар А, и другие. Помощь в принятии решений, позволяющая исключить пневмонию и сократить ненужные назначения антибиотиков пациентам первичной медико-санитарной помощи с кашлем и лихорадкой. BMC Med . 2011; 9: 56.

    15. Эбелл М.Х., Лундгрен Дж., Янгпайрой С. Как долго длится кашель? Сравнение ожиданий пациентов с данными систематического обзора литературы. Энн Фам Мед . 2013; 11 (1): 5–13.

    16. Ward JI, Черри JD, Чанг SJ, и другие.; Исследовательская группа APERT. Эффективность бесклеточной коклюшной вакцины среди подростков и взрослых. N Engl J Med .2005. 353 (15): 1555–1563.

    17. Эбелл MH. Прогнозирование пневмонии у взрослых с респираторными заболеваниями. Ам Фам Врач . 2007. 76 (4): 560–562.

    18. Вуттон Д.Г., Фельдман К. Для диагностики пневмонии требуется рентгенограмма грудной клетки (рентген) - да, нет или иногда? Пневмония . 2014; 5: 1–7.

    19. Metlay JP, Шульц Р., Ли ЙХ, и другие. Влияние возраста на симптомы у пациентов с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med . 1997. 157 (13): 1453–1459.

    20. Эвертсен Дж., Баумгарднер DJ, Регнери А, Банерджи И. Диагностика и лечение пневмонии и бронхита в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи. Prim Care Respir J . 2010. 19 (3): 237–241.

    21. Холм А, Nexoe J, Биструп Л.А., и другие. Этиология и прогноз пневмонии при инфекциях нижних дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract . 2007. 57 (540): 547–554.

    22. Браман СС. Хронический кашель вследствие острого бронхита: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 95С – 103С.

    23. Aabenhus R, Дженсен Ю, Йоргенсен К.Дж., Hróbjartsson A, Бьеррум Л. Биомаркеры как тесты в месте оказания медицинской помощи для определения назначения антибиотиков пациентам с острыми респираторными инфекциями в первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev .2014; (11): CD010130.

    24. van Vugt SF, Broekhuizen BD, Ламменс С, и другие.; Консорциум GRACE. Использование сывороточных концентраций C-реактивного белка и прокальцитонина в дополнение к симптомам и признакам для прогнозирования пневмонии у пациентов, обращающихся в первичную медико-санитарную помощь с острым кашлем: диагностическое исследование. BMJ . 2013; 346: f2450.

    25. Held U, Штюрер-Стей С., Хубер Ф, Даллафиор С, Штюрер Дж.Диагностическая помощь для исключения пневмонии у взрослых с кашлем и чувством жара. Проверочное исследование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. BMC Infect Dis . 2012; 12: 355.

    26. Альбрих WC, Дюсемунд Ф, Бухер Б, и другие.; Исследовательская группа ProREAL. Эффективность и безопасность антибактериальной терапии под контролем прокальцитонина при инфекциях нижних дыхательных путей в «реальной жизни»: международное многоцентровое исследование после исследования (ProREAL) [опубликованное исправление опубликовано в Arch Intern Med.2014; 174 (6): 1011]. Arch Intern Med . 2012. 172 (9): 715–722.

    27. Национальный комитет по обеспечению качества. Набор данных и информации об эффективности здравоохранения за 2015 год. http://www.ncqa.org/Portals/0/HEDISQM/Hedis2015/List_of_HEDIS_2015_Measures.pdf. По состоянию на 10 марта 2015 г.

    28. Американская академия педиатрии. Пять вещей, которые должны задать врачам и пациентам. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/AAP-Choosing-Wisely-List.pdf. По состоянию на 15 сентября 2015 г.

    29. Барнетт М.Л., Linder JA. Назначение антибиотиков взрослым с острым бронхитом в США, 1996–2010 гг. JAMA . 2014; 311 (19): 2020–2022.

    30. Смит С.М., Шредер К, Фэи Т. Безрецептурные препараты для лечения острого кашля у детей и взрослых в общественных местах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (11): CD001831.

    31. Llor C, Морагас А, Байона C, и другие.Эффективность противовоспалительного лечения или лечения антибиотиками у пациентов с неосложненным острым бронхитом и обесцвеченной мокротой: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. BMJ . 2013; 347: f5762.

    32. Литл П, Мур М, Келли Дж, и другие.; Следователи PIPS. Ибупрофен, парацетамол и пар для пациентов с инфекциями дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи. BMJ . 2013; 347: f6041.

    33.Briars LA. Последняя информация о безрецептурных средствах от кашля и простуды у детей. J Педиатр Pharmacol Ther . 2009. 14 (3): 127–131.

    34. Дикпинигайтис П.В., Гейл Й.Е., Соломон Г, Гилберт РД. Подавление кашлевой чувствительности бензонататом и гвайфенезином при остром вирусном кашле. Респир Мед . 2009. 103 (6): 902–906.

    35. Беккер Л.А., Hom J, Вилласис-Кивер М, van der Wouden JC.Бета2агонисты при остром кашле или клиническом диагнозе острого бронхита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (9): CD001726.

    36. Тиммер А, Гюнтер Дж., Мотшалл Э, Рюккер Г, Antes G, Kern WV. Экстракт пеларгонии сидоидной для лечения острых респираторных инфекций. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (10): CD006323.

    37. Цзян Л., Ли К, Ву Т. Китайские лекарственные травы при остром бронхите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (2): CD004560.

    38. Одуволе О, Меремикву М.М., Ойо-Ита А, Udoh EE. Мед от острого кашля у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (12): CD007094.

    39. Батлер СС, Келли MJ, Вытяжка К, и другие. Назначение антибиотиков при обесцвечивании мокроты при остром кашле / инфекции нижних дыхательных путей. Eur Respir J . 2011. 38 (1): 119–125.

    40. Oeffinger KC, Снелл Л.М., Фостер Б.М., Панико КГ, Лучник РК. Лечение острого бронхита у взрослых. J Fam Pract . 1998. 46 (6): 469–475.

    41. Смит С.М., Фэйи Т, Смукны Дж, Беккер Л.А. Антибиотики при остром бронхите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (3): CD000245.

    42. Литл П, Мур М, Келли Дж, и другие. Отсроченные стратегии назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи. BMJ . 2014; 348: g1606.

    43. Спурлинг ГК, Дель Мар CB, Дули Л., и другие. Отсроченный прием антибиотиков при респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (4): CD004417.

    44. Филипс Т.Г., Хикнер Дж. Вызов острого бронхита простудой в груди может улучшить удовлетворенность пациента приемом соответствующих антибиотиков. J Am Board Fam Pract . 2005. 18 (6): 459–463.

    45.Hirschmann JV. Антибиотики при распространенных инфекциях дыхательных путей у взрослых. Arch Intern Med . 2002. 162 (3): 256–264.

    46. Альберт Р.Х. Диагностика и лечение острого бронхита. Ам Фам Врач . 2010. 82 (11): 1345–1350.

    47. Кнутсон Д., Браун К. Диагностика и лечение острого бронхита. Ам Фам Врач . 2002. 65 (10): 2039–2044.

    48. Hueston WJ, Mainous AG 3-й.Острый бронхит. Ам Фам Врач . 1998. 57 (6): 1270–1276.

    Хронический бронхит | Симптомы бронхита

    Что такое хронический бронхит?

    Хронический бронхит - это разновидность ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХОБЛ - это группа заболеваний легких, которые затрудняют дыхание и со временем ухудшаются. Другой основной тип ХОБЛ - эмфизема. Большинство людей с ХОБЛ страдают как эмфиземой, так и хроническим бронхитом, но степень тяжести каждого типа может быть разной от человека к человеку.

    Хронический бронхит - это воспаление (отек) и раздражение бронхов. Эти трубки представляют собой дыхательные пути, по которым воздух поступает в воздушные мешочки в легких и из них. Раздражение труб вызывает скопление слизи. Эта слизь и набухание трубок затрудняют поступление кислорода и углекислого газа из организма в легкие.

    Что вызывает хронический бронхит?

    Причиной хронического бронхита обычно является длительное воздействие раздражителей, которые повреждают легкие и дыхательные пути.В США основной причиной является сигаретный дым. Трубочный, сигарный и другие виды табачного дыма также могут вызывать хронический бронхит, особенно если вы их вдыхаете.

    Воздействие других вдыхаемых раздражителей может способствовать развитию хронического бронхита. К ним относятся пассивное курение, загрязнение воздуха и химические пары или пыль из окружающей среды или рабочего места.

    В редких случаях генетическое заболевание, называемое дефицитом антитрипсина альфа-1, может играть роль в возникновении хронического бронхита.

    Кто подвержен риску хронического бронхита?

    Факторы риска хронического бронхита включают

    • Курение. Это основной фактор риска. До 75 процентов людей, страдающих хроническим бронхитом, курят или курили.
    • Долгосрочное воздействие других раздражителей легких , таких как пассивное курение, загрязнение воздуха, химические пары и пыль из окружающей среды или на рабочем месте.
    • Возраст. Большинству людей с хроническим бронхитом на момент появления симптомов не менее 40 лет.
    • Генетика. Это включает дефицит альфа-1-антитрипсина, который является генетическим заболеванием.Кроме того, курильщики, которые болеют хроническим бронхитом, с большей вероятностью заболеют им, если у них в семейном анамнезе есть ХОБЛ.

    Каковы симптомы хронического бронхита?

    Сначала у вас может не быть симптомов или проявляться только в легкой форме. По мере того, как болезнь ухудшается, ваши симптомы обычно становятся более серьезными. Они могут включать

    • Частый кашель или кашель с выделением большого количества слизи
    • Свистящее дыхание
    • Свист или скрипучий звук при дыхании
    • Одышка, особенно при физической нагрузке
    • Плотность в груди

    Некоторые люди с хроническим бронхитом часто болеют респираторными инфекциями, такими как простуда и грипп.В тяжелых случаях хронический бронхит может вызвать потерю веса, слабость нижних мышц и отек лодыжек, ступней или ног.

    Как диагностируется хронический бронхит?

    Чтобы поставить диагноз, обратитесь к врачу

    • Спросит о вашей истории болезни и семейном анамнезе
    • Спросит о ваших симптомах
    • Может проводить лабораторные анализы, такие как функциональные пробы легких, рентген грудной клетки или компьютерная томография, а также анализы крови

    Какие методы лечения хронического бронхита?

    От хронического бронхита нет лекарства.Однако лечение может помочь с симптомами, замедлить развитие болезни и улучшить вашу способность оставаться активным. Существуют также методы лечения для предотвращения или лечения осложнений заболевания. Лечебные процедуры включают

    • Изменения образа жизни , например
      • Отказ от курения, если вы курильщик. Это самый важный шаг, который вы можете предпринять для лечения хронического бронхита.
      • Избегать пассивного курения и мест, где вы можете вдохнуть другие раздражители легких
      • Спросите у своего врача план питания, который будет соответствовать вашим потребностям в питании.Также спросите, сколько физической активности вы можете делать. Физическая активность может укрепить мышцы, которые помогают дышать, и улучшить общее самочувствие.
    • Лекарства , такие как
      • Бронходилататоры, расслабляющие мышцы дыхательных путей. Это помогает открыть дыхательные пути и облегчает дыхание. Большинство бронходилататоров принимают через ингалятор. В более тяжелых случаях ингалятор также может содержать стероиды для уменьшения воспаления.
      • Вакцины от гриппа и пневмококковой пневмонии, поскольку люди с хроническим бронхитом подвергаются более высокому риску серьезных проблем, связанных с этими заболеваниями.
      • Антибиотики при бактериальной или вирусной инфекции легких
    • Кислородная терапия , если у вас тяжелый хронический бронхит и низкий уровень кислорода в крови. Кислородная терапия может помочь вам лучше дышать. Вам может потребоваться дополнительный кислород постоянно или только в определенное время.
    • Легочная реабилитация - программа, которая помогает улучшить самочувствие людей с хроническими проблемами дыхания. Может включать
      • Программа упражнений
      • Обучение ведению болезней
      • Консультации по питанию
      • Психологическое консультирование
    • Пересадка легкого в качестве крайней меры для людей с тяжелыми симптомами, которые не улучшились с помощью лекарств

    Если у вас хронический бронхит, важно знать, когда и где получить помощь при симптомах.Вам следует обратиться за неотложной помощью, если у вас есть серьезные симптомы, такие как проблемы с дыханием или разговором. Позвоните своему врачу, если ваши симптомы ухудшаются или у вас есть признаки инфекции, такие как лихорадка.

    Можно ли предотвратить хронический бронхит?

    Поскольку курение вызывает большинство случаев хронического бронхита, лучший способ предотвратить его - это не курить. Также важно избегать раздражителей легких, таких как пассивное курение, загрязнение воздуха, химические пары и пыль.

    NIH: Национальный институт сердца, легких и крови

    Результаты лечения детей от стойкого бактериального бронхита

    Мы пишем в связи с ретроспективным обзором карт Доннелли, опубликованным недавно в Thorax . 1 Обзор охватывает пятилетний период и представляет собой перекрестное исследование их личной практики детей с хроническим бактериальным бронхитом. Мы не уверены, как часто пациентов осматривали во время обзора, и он не рассматривает результаты в долгосрочном плане.

    Мы согласны с отсутствием ясности в отношении определения хронического бронхита. Однако, как и любой диагноз исключения, поставить этот диагноз сложно. Определение хронического бронхита у взрослых более конкретное: «наличие хронического продуктивного кашля в течение 3 месяцев в каждом из двух последовательных лет и у пациента, у которого были исключены другие причины хронического кашля». 2 Комментарии относительно диагноза из двух недавно опубликованных учебников по педиатрическим респираторным заболеваниям проливают свет.В первом 3 дано определение хронического бронхита для взрослых, но «остается неясным, можно ли применить это определение к детскому хроническому бронхиту» и «оно может отвлечь педиатра от выявления более специфического респираторного заболевания». Авторы главы предлагают следующее: «Диагностика хронического бронхита должна проходить в два этапа. Первый - это рассмотрение и идентификация нескольких четко определенных респираторных заболеваний в соответствии с протоколом поэтапного лечения.Вторая, но одновременная фаза - устранение или изменение экзогенных факторов, вызывающих или поддерживающих болезнь ребенка ». Во втором тексте по педиатрии 4 также отмечается, что «определение хронического бронхита у детей менее однозначно…».

    Наша озабоченность в связи с этой статьей, основанная на нашем собственном опыте, заключается в том, что ярлык «хронический бронхит» присваивается детям без адекватного исключения других диагнозов. Мы признаем, что наши центры могут отличаться из-за схемы направлений, при этом большинство пациентов в этом обзоре получают первичную, а не вторичную помощь.Определение в этой статье очень зависит от постоянного «влажного кашля» без каких-либо других аномалий. Однако в этой группе из 81 ребенка у 68% были аномальные рентгенограммы грудной клетки (из 98%, которым они были сделаны), но только 17% прошли КТ грудной клетки и 23% прошли бронхоскопическое обследование. В другой статье 5 , с которой авторы согласились, было 15 пациентов с диагнозом хронический бронхит, но у всех были отрицательные результаты компьютерной томографии грудной клетки, и у всех была положительная бронхоскопия, поэтому более точный диагноз вероятен.Одним из диагностических критериев, использованных в этой статье, был ответ на антибиотики - аналогичный ответ на лечение астмы. Однако, хотя только астма поддается лечению, многие состояния могут поддаваться лечению антибиотиками, и только время может привести к некоторому разрешению симптомов, поэтому это не является отличительной диагностической характеристикой. Мы согласны с тем, что стойкий бактериальный бронхит часто ошибочно принимают за астму, хотя эти два состояния могут сосуществовать, и, хотя 30% семей курили, не обсуждалось, какое влияние это могло иметь.

    Мы согласны с тем, что хронический бронхит - это реальная сущность, и что в настоящее время он может недооцениваться. Без лечения это состояние может прогрессировать до бронхоэктазов у ​​(неизвестного) процента детей, и для подтверждения этого необходима проспективная работа в этой области. Однако действовать нужно осторожно, чтобы не пропустить уже установленную бронхоэктазию или другие заболевания без надлежащего обследования. Трудно назвать всех этих детей хроническим бронхитом, если 59% имели симптомы более 1 года, 13% потребовалось шесть курсов антибиотиков по 4–6 недель до улучшения, и поэтому лишь немногие прошли компьютерную томографию грудной клетки или бронхоскопическое обследование.Те, у кого улучшилось состояние после двух курсов антибиотиков без рентгенологических изменений грудной клетки, можно было бы назвать более склонными к хроническому бронхиту. В этой статье, однако, это 51% пациентов.

    Кроме того, мы не согласны с тем, что у детей с основным иммунодефицитом часто возникают исчезающие бронхоэктазы. Единственные группы, в которых это происходит регулярно, - это группы с бронхоэктазами, вызванными вдыханием инородного тела, или группы, диагностированные во время иммуносупрессивного лечения онкологического заболевания; приводятся другие примеры сообщенных обстоятельств. 6, 7

    Авторы заявляют, что большинство публикаций (без ссылок), касающихся идиопатических бронхоэктазов, сосредоточены на диагностике и лечении и игнорируют предшествующие стадии заболевания; это неправда. 10, 8, 9 Интересно, что хотя оба педиатрических текста цитируют ряд дифференциальных диагнозов, которые требуют исключения перед использованием термина «хронический бронхит», ни в одном из них конкретно не упоминается бронхоэктазия, хотя в обоих упоминается муковисцидоз, но в первом из них упоминается гораздо чаще встречается по нашему опыту и в других группах населения. 8, 9, 10, 11

    Диагноз хронического бронхита по-прежнему требует осторожности. Хотя мы считаем, что это истинная и часто недооцененная сущность, все же существует риск неправильного исключения других основных проблем, которые вполне могут привести к повторному обращению ребенка с большим повреждением легких на более поздней стадии. Мы понимаем, что остается трудным выбор между предположением о хроническом бронхите или облучением ребенка компьютерной томографией высокого разрешения и возможными осложнениями, связанными с бронхоскопией.У ребенка с постоянным влажным кашлем в течение более 4 недель признаки, которые, по нашему мнению, должны указывать на более агрессивное установление окончательного диагноза, будут следующими:

    • 90 300 повторных курсов антибиотиков (> 3 в 1 год) только с частичным или временным исчезновением симптомов;

    • сохраняющихся рентгенологических изменений грудной клетки;

    • - окончательный эпизод двух или более пневмоний, требующий госпитализации;

    • 90 300 направлений от педиатров больницы или сообщества, а не от первичной медико-санитарной помощи.

    Мы согласны с тем, что необходимо продолжить исследования и обсуждения в этой области в отношении развития болезней, диагностики и номенклатуры.

    Мы благодарим докторов Бирнса и Эдвардса за их комментарии относительно нашей статьи 1 и, безусловно, согласны с тем, что диагноз стойкого бактериального бронхита / стойкой бактериальной эндобронхиальной инфекции может быть трудным.Однако без признания того, что это состояние существует, диагноз не может быть поставлен. В нашем предыдущем письме ( см. Стр. 921 ) мы подчеркиваем трудности в постановке правильного диагноза у ребенка с хроническим кашлем из-за ограниченного репертуара реакции легких при воспалении. 2 Неспособность идентифицировать детей с хронической эндобронхиальной инфекцией приводит к огромному бремени ненужной заболеваемости из-за болезни и из-за ненадлежащего лечения.В значительной степени это, вероятно, приводит к бронхоэктазу, хотя на это могут потребоваться десятилетия. Наш опыт показывает, что стойкая эндобронхиальная инфекция у детей излечима, независимо от внешнего вида КТ, при условии, что не существует серьезной постоянной основной проблемы, такой как муковисцидоз или тяжелый иммунодефицит. Бронхоэктазия - это не диагноз; скорее, он представляет собой рентгенологическое обнаружение на одном конце спектра от нормального до незначительного утолщения перибронхиальной стенки и неоднородных неспецифических изменений.У нас есть серьезные опасения по поводу использования компьютерной томографии теми, кто не понимает естественной истории болезни. Мы наблюдали ряд пациентов, у которых при бронхоскопии было отмечено значительное количество секретов и сильный рост одного или двух организмов в жидкости лаважа, которые затем в значительной степени оставались без лечения, потому что компьютерная томография не показала бронхоэктазы.

    В письме докторов Бирнса и Эдвардса подчеркивается проблема использования неспецифического термина, такого как «хронический бронхит».Вот почему мы и группа Анны Чанг 3 намеренно приняли термины «стойкий бактериальный бронхит / стойкая бактериальная эндобронхиальная инфекция», которые подчеркивают тот факт, что это стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция, которая сильно отличается от «хронического бронхита» взрослых, связанного с сигаретой. дым. Многие взрослые пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдают от рецидивирующей / стойкой бактериальной эндобронхиальной инфекции, вызванной теми же микроорганизмами, которые мы видим у детей, но это, как и у детей, вторичное явление, возникающее в результате нарушения слизистого клиренса.У этих пациентов есть две продолжающиеся патологии - одна (ХОБЛ), предрасполагающая к приобретению второй (стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция). Мы бы пошли дальше и предположили, что продолжающиеся симптомы и снижение функции легких у значительной части бывших курильщиков вызваны продолжающимся воспалением, вторичным по отношению к стойкой эндобронхиальной бактериальной инфекции.

    Как отмечалось выше, мы считаем, что стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция не является первичным диагнозом, а представляет собой колонизацию, вторичную по отношению к нарушенному очищению дыхательных путей.Это может быть связано с муковисцидозом или иммунодефицитом, но, как правило, является вторичным по отношению к инсульту типа «наезд и бегство», например, значительная вирусная инфекция нижних дыхательных путей или - что гораздо реже в наши дни - коклюш. Другие причины нарушения клиренса, такие как закупорка слизью при астме, трахеомаляция или даже заложенность легочных сосудов при врожденном пороке сердца, могут позволить Haemophilus influenzae , в частности, колонизировать нижние дыхательные пути.

    Наконец, мы хотели бы прояснить некоторые заблуждения в письме докторов Бирнса и Эдвардса.Мы не говорили, что бронхоэктазы часто проходят у людей с иммунодефицитом, но упомянули, что об этом сообщалось. Пациенты не принимали до шести курсов длительных антибиотиков для улучшения. Это было время, необходимое для излечения, а некоторые могут занять больше времени. Как отмечалось ранее, в подавляющем большинстве случаев кашель проходит в течение 10–14 дней на высоких дозах антибиотиков, а отсутствие сильного ответа ставит диагноз под сомнение. Однако небольшое меньшинство действительно занимает больше времени и иногда не очищается даже при 2-недельном внутривенном введении антибиотиков, но впоследствии вылечивается распыленным колистином, который активен против Haemophilus .Наш подход основан на убеждении, что отсутствие кашля говорит об отсутствии активного воспаления и что в этих условиях дыхательные пути заживают сами. Когда типичный кашель возвращается, мы стремимся лечить его агрессивно и как можно раньше, пока состояние не исчезнет. Мы считаем, что основное внимание в исследованиях должно быть уделено тому, как выявить заболевание на ранней стадии, чтобы предотвратить необходимость в длительных и, в некоторых случаях, повторных курсах антибиотиков после того, как инфекция присутствует в течение нескольких месяцев или лет.

    Список литературы

    1. Доннелли Д. , Кричлоу А., Эверард М. Л. Результаты лечения детей от стойкого бактериального бронхита. Thorax2007; 61: 80–4.

    2. Доннелли Д. , Кричлоу А., Эверард М. Л. Ответ авторов. Торакс2007; 62: 000.

    3. Марчант Дж. М. , Мастерс И. Б., Тейлор С. М., и др. Оценка и исходы у детей раннего возраста с хроническим кашлем. Chest 2006; 129: 1132–41.

    Обновленная информация о затяжном бактериальном бронхите у детей | Итальянский педиатрический журнал

  • 1.

    Марчант Дж. М., Мастерс И.Б., Тейлор С.М., Кокс NC, Сеймур Г.Дж., Чанг А.Б. Оценка и исходы у маленьких детей с хроническим кашлем. Грудь. 2006; 129: 1132–41.

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Чанг А.Б., Оппенгеймер Дж. Дж., Вайнбергер М.М., Рубин Б.К., Грант С.К., Вейр К. и др.Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом: руководство CHEST и отчет экспертной группы. Грудь. 2017; 151: 884–90.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Крейвен В., Эверард М.Л. Затяжной бактериальный бронхит: новое изобретение старой болезни. Arch Dis Child. 2013; 98: 72–6.

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Дас С., Сокрайдер М. Затяжной бактериальный бронхит (ПББ) у детей.Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198: P11 – P2.

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Чанг А.Б., Апхэм Дж. У., Мастерс ИБ, Реддинг Г. Р., Гибсон П. Г., Марчант Дж. М. и др. Затяжной бактериальный бронхит: последнее десятилетие и будущее. Педиатр Пульмонол. 2016; 51: 225–42.

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    Чанчан Ли, Линь Донг, Юнцян Ся. Исследование «случай-контроль» при затяжном бактериальном бронхите.J Wenzhou Med Univ. 2018; 48: 837–841. (опубликовано на китайском языке).

  • 7.

    Инь Ли, Сяохун Се, Ло Рен. Клиническая характеристика и результаты наблюдения 30 случаев затяжного бактериального бронхита у детей. J Appl Clin Pediatr. 2017; 32: 1231–1234. (опубликовано на китайском языке).

  • 8.

    Цзехуа Чен, Чжичуань Ли, Хунлинг Ма, Вэньцзян Ван, Цзянцян Сю, Юэцзе Чжэнь. Клиника и лечение затяжного бактериального бронхита у детей. J Clin Pediatr. 2016; 34: 575–579.(опубликовано на китайском языке).

  • 9.

    Цзюньран Ши, Цзиньжун Лю, Хуйминь Ли, Вэй Ван, Шуньин Чжао. Анализ клинических особенностей 31 затяжного бактериального брохита у детей. Chin J Pediatr. 2016; 54: 527–530. (опубликовано на китайском языке).

  • 10.

    Яньминь Гао, Цин Чанг, Жун Ю, Пан Чжан, Ченна Пэн. Клиническая характеристика 20 затяжных бактериальных бронхитов у детей. Китайский J Convalescent Med. 2016; 25: 875–876. (опубликовано на китайском языке).

  • 11.

    Fanfan Chi, Yuqing Wang, Chuanli Hao, et al. Анализ клинических особенностей 28 затяжных бактериальных брохитов у детей.Chin J Pediatr. 2015; 53: 784–787. (опубликовано на китайском языке).

  • 12.

    Инь Шунь. Анализ клинических особенностей 28 затяжных бактериальных брохитов у детей. Shandong University, 2014. (опубликовано на китайском языке).

  • 13.

    Причард М.Г., Ленни В., Гилкрист Ф.Дж. Исходы у детей с затяжным бактериальным бронхитом подтверждены бронхоскопией. Arch Dis Child. 2015; 100: 112.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, Upham JW, Mackay IM, Masters IB, et al. Проспективная характеристика затяжного бактериального бронхита у детей. Грудь. 2014; 145: 1271–8.

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    Наранг Р., Бейкуэлл К., Пич Дж., Клейтон С., Сэмюэлс М., Александр Дж. И др. Распространение бактерий в легких у детей с затяжным бактериальным бронхитом. PLoS One. 2014; 9: e108523.

    Артикул Google Scholar

  • 16.

    Чанг А.Б., Робертсон К.Ф., Ван Асперен П.П., Глазго, штат Нью-Джерси, Меллис С.М., Мастерс И.Б. и др. Многоцентровое исследование хронического кашля у детей: бремя и этиология, основанное на стандартизированном подходе к лечению. Грудь. 2012; 142: 943–50.

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Компаре М., Вайнбергер М. Затяжной бактериальный бронхит у детей раннего возраста: связь с маляцией дыхательных путей. J Pediatr. 2012; 160: 88–92.

    Артикул Google Scholar

  • 18.

    Доннелли Д., Кричлоу А., Эверард М.Л. Результаты лечения стойкого бактериального бронхита у детей. Грудная клетка. 2007; 62: 80–4.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Иларслан НИК, Гунай Ф, Хаскологлу З.С., Бал С.К., Тезканер З.С., Кирсачлиоглу СТ и др. Оценка детей с хроническим кашлем, включая обструктивное апноэ во сне: опыт одного центра. Eur J Pediatr. 2019; 178: 189–97.

    Артикул Google Scholar

  • 20.

    Kantar A, Chang AB, Shields MD, Marchant JM, Grimwood K, Grigg J, et al. Заключение ERS о затяжном бактериальном бронхите у детей. Eur Respir J. 2017; 50.

  • 21.

    Korppi M. Review показывает, что у детей затяжной бактериальный бронхит требует точного диагноза и строго целевых антибиотиков длительного действия. Acta Paediatr. 2019; 108: 823–7.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    Verhulst S, Boel L, Van Hoorenbeeck K.Затяжной бактериальный бронхит: результаты бронхиального аспирата и бронхоальвеолярного лаважа: ретроспективное исследование одного центра. BMJ Paediatr Open. 2019; 3: e000507.

    Артикул Google Scholar

  • 23.

    Бао И, Ли И, Цю Ч, Ван В., Ян З, Хуанг Л. и др. Дисбиоз микробиоты жидкости бронхоальвеолярного лаважа у младенцев с затяжным бактериальным бронхитом. J Thorac Dis. 2018; 10: 168–74.

    Артикул Google Scholar

  • 24.

    Marsh RL, Smith-Vaughan HC, Chen ACH, Marchant JM, Yerkovich ST, Gibson PG, et al. Множественные профили респираторной микробиоты связаны с воспалением нижних дыхательных путей у детей с затяжным бактериальным бронхитом. Грудь. 2019; 155: 778–86.

    Артикул Google Scholar

  • 25.

    Ван И, Хао Ц., Цзи В., Лу И, Ву М., Чен С. и др. Выявление респираторных вирусов у детей с затяжным бактериальным бронхитом. Respir Med. 2019; 151: 55–8.

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Ван И, Хао Ц., Чи Ф, Ю Х, Сун Х, Хуанг Л. и др. Клиническая характеристика затяжного бактериального бронхита у китайских младенцев. Научный доклад 2015; 5: 13731.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Бидивала А, Крылов Л.Р., Пирзада М, Патель С.Дж. Дискуссия за «против»: затяжной бактериальный бронхит как причина хронического кашля у детей.Pediatr Ann. 2015; 44: 329–36.

    Артикул Google Scholar

  • 28.

    Chen AC, Tran HB, Xi Y, Yerkovich ST, Baines KJ, Pizzutto SJ, et al. Множественные инфламмасомы могут регулировать воспаление, вызванное интерлейкином-1, при затяжном бактериальном бронхите. ERJ Open Res. 2018; 4.

  • 29.

    Гросс-Ходж Е., Кэрролл В.Д., Рейнфорд Н., Гэмбл С., Гилкрист Ф.Дж. Продолжительность начального курса антибиотиков связана с рецидивом затяжного бактериального бронхита.Arch Dis Child. 2019.

  • 30.

    Марчант Дж, Мастерс IB, Чемпион А, Петски Х, Чанг AB. Рандомизированное контролируемое исследование клавуланата амоксициллина у детей с хроническим влажным кашлем. Грудная клетка. 2012; 67: 689–93.

    Артикул Google Scholar

  • 31.

    О'Грейди К.Ф., Чанг А.Б., Криппс А., Малхолланд Е.К., Смит-Воган Х., Вуд Н. и др. Клиническое, иммунологическое и микробиологическое влияние 10-валентной конъюгированной вакцины пневмококк-белок D у детей с рецидивирующим длительным бактериальным бронхитом, хроническим гнойным заболеванием легких и бронхоэктазами: многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.Hum Vaccin Immunother. 2018; 14: 2768–79.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 32.

    Чанг А.Б., Марчант Дж. М.. Затяжной бактериальный бронхит - предвестник бронхоэктазов у ​​детей: миф или изречение? Дыши (Шефф). 2019; 15: 167–70.

    Артикул Google Scholar

  • 33.

    Chen AC, Pena OM, Nel HJ, Yerkovich ST, Chang AB, Baines KJ, et al. Клетки дыхательных путей от затяжного бактериального бронхита и бронхоэктаза имеют сходные профили экспрессии генов.Педиатр Пульмонол. 2018; 53: 575–82.

    Артикул Google Scholar

  • 34.

    Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, Upham JW, Petsky HL, Smith-Vaughan H, et al. Затяжной бактериальный бронхит у детей: естественное течение и факторы риска бронхоэктазов. Грудь. 2016; 150: 1101–8.

    Артикул Google Scholar

  • Затяжной бактериальный бронхит у детей

    Затяжной бактериальный бронхит - частая причина стойкого влажного кашля у детей дошкольного возраста.Состояние было описано относительно недавно, и знание диагноза может помочь в правильной оценке детей с хроническим кашлем, помогая гарантировать, что симптомы не будут неправильно истолкованы и лечиться как астма.

    Постоянный кашель с выделениями из нижних дыхательных путей и влажный или продуктивный кашель являются одной из наиболее частых причин обращения детей дошкольного возраста (в возрасте 0-6 лет) в учреждения первичной медико-санитарной помощи, особенно в первые два-три года жизни (1, 2) . Для многих детей причиной является стойкий кашель после вирусной инфекции или повторяющиеся вирусные инфекции дыхательных путей, когда периоды болезни сливаются друг с другом (2–4).У некоторых детей кашель длится недели или месяцы, а влажный кашель с выделениями из нижних дыхательных путей встречается значительно чаще, чем сухой кашель.

    Исследования показывают, что затяжной бактериальный бронхит может быть наиболее частой причиной хронического влажного кашля у детей дошкольного возраста (1, 5–7), но осведомленность об этом состоянии ограничена. Это может привести к тому, что дети получат другие диагнозы и лечение (8, 9). По нашему опыту, у многих из этих детей диагностирована астма или они получают лечение от астмы, но влажный кашель без различной обструкции дыхательных путей редко является астмой (1, 10).

    Нет норвежских руководств по лечению затяжного бактериального бронхита, но существуют международные рекомендации по оценке и ведению детей с этим заболеванием (1, 6, 9–11). Мы использовали эти статьи и другую литературу для создания следующего обзора затяжного бактериального бронхита с предложениями по оценке и лечению, разработанным специально для норвежских врачей общей практики и педиатров.

    Определения

    Хронический кашель определяется в обзорах и рекомендациях США и Австралии как непрерывный ежедневный кашель в течение более четырех недель (1, 3, 6, 11).У большинства детей кашель, связанный с вирусными инфекциями дыхательных путей, постепенно стихает и прекращается в течение 3-4 недель (4, 10), но в британском исследовании 10% детей с вирусной инфекцией дыхательных путей все еще кашляли через 25 дней ( 4). Британские авторы считают, что продолжительность восьми недель лучше отличает хронический кашель от ожидаемого стойкого кашля после вирусных инфекций (2, 3, 10).

    Затяжной бактериальный бронхит можно определить по-разному, в зависимости от того, включены ли дополнительные тесты в диагностическую оценку.Тем не менее, практическое определение австралийских авторов основано исключительно на клинических критериях, описанных во вставке 1. Большинство детей проявляют ответ после двух недель лечения антибиотиками, но некоторые авторы отмечают, что в некоторых случаях ответ наблюдается только через четыре недели (1 , 9, 11).

    Вставка 1 Определения затяжного бактериального бронхита по Chang et al. (1)

    Клиническое определение затяжного бактериального бронхита

    • Хронический влажный кашель более четырех недель

    • Отсутствие симптомов или признаков другой хронической болезни легких

    • Ощутимый эффект от 14 дней лечения антибиотиками

    Микробиологическое определение затяжного бактериального бронхита.То же, что и выше, но дополнительно

    Рецидивирующий длительный бактериальный бронхит

    Эпидемиология

    Достоверных данных о заболеваемости хроническим кашлем у детей дошкольного возраста найти не удалось. Несколько исследований показывают, что затяжной бактериальный бронхит на сегодняшний день является наиболее частой причиной хронического влажного кашля у детей, обращающихся к специалисту. Это также верно, когда направленным диагнозом была астма (5, 7, 9). В австралийском многоцентровом исследовании у 41% из 346 детей, поступивших с хроническим влажным кашлем, после тщательного обследования был диагностирован затяжной бактериальный бронхит (7).Большая часть детей, которым был поставлен диагноз, неоднократно обращались в первичную медико-санитарную помощь и получали различные виды лечения, включая лечение возможной астмы (7, 8, 12).

    Несколько исследований систематически оценивали возраст появления симптомов. Несколько исследований показали, что у детей развился хронический влажный кашель в течение первых двух лет жизни, и им был поставлен диагноз «затяжной бактериальный бронхит» в возрасте около двух лет (5, 8, 13), но это состояние также встречается у детей старшего возраста (1, 7).В одном исследовании преобладали мальчики (13).

    Микробиология и патофизиология

    Бактерии, наиболее часто встречающиеся при затяжном бактериальном бронхите, - это Hemophilus influenzae , за которыми следуют Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae (1). Различные типы вирусов также были обнаружены в жидкости бронхиального лаважа у детей с этим заболеванием, но клиническое значение этого неясно (1).

    Патофизиологические механизмы изучены лишь частично.Одна из гипотез состоит в том, что респираторный инсульт, например, в форме инфекции дыхательных путей, нарушает нормальную морфологию поверхности дыхательных путей, что приводит к нарушению функции эпителиальных ресничек дыхательных путей и менее эффективному удалению секрета, что приводит к хронической бактериальной инфекции ( 14). Затем бактерии образуют биопленку, которая усиливает их способность прикрепляться к дыхательным путям, обеспечивая им улучшенное питание и уменьшая проникновение антибиотиков. В результате бактерии способны выживать на слизистой оболочке дыхательных путей и вызывать хронический бронхит (14, 15), который сопровождается интенсивным нейтрофильным воспалением (14–16).

    Дети с затяжным бактериальным бронхитом не имеют серьезных дефектов иммунной системы - у них нормальный уровень иммуноглобулинов, вакцинных антител и субпопуляций лимфоцитов. Тем не менее уровни некоторых компонентов врожденной иммунной системы могут отличаться от показателей у здоровых людей, но неясно, является ли это дополнительной причиной симптомов или последствий инфекции (1). Частые рецидивы затяжного бактериального бронхита связаны с усилением передачи сигналов интерлейкина-1 (16).

    Несколько исследований показали, что трахеобронхомаляция (определяемая как уменьшение диаметра трахеи или бронхов более чем на 50% при выдохе) чаще встречается у детей с затяжным бактериальным бронхитом. В одном исследовании он был обнаружен у 74% детей с этим диагнозом (1, 13, 17). Трахеобронхомаляция предрасполагает к накоплению секрета, инфекциям дыхательных путей и кашлю, а также может способствовать развитию бактериального бронхита (1, 17). Однако возможно, что трахеобронхомаляция развивается вторично по сравнению с тяжелым хроническим воспалением в результате длительного бактериального бронхита (1).

    Симптомы, признаки и клиническое обследование

    Многие родители сообщают, что симптомы заболевания начались в связи с простудой или другой инфекцией дыхательных путей с влажным кашлем, часто в связи с переходом в детский сад. При затяжном бактериальном бронхите кашель продолжается от четырех до восьми недель и часто в течение нескольких месяцев, если его не лечить (1, 3, 9).

    Помимо кашля, у многих пациентов выделяются выделения из дыхательных путей, слышимые ухом (хрипы), и вибрации, вызванные выделениями, можно почувствовать, держа руки над грудной клеткой.Симптомы могут длиться долгое время, вызывать сильное беспокойство, нарушать сон как детей, так и родителей и приводить к пропуску занятий в школе и детском саду. Если при обследовании ребенка нет явных клинических признаков, родителям может быть полезно записать видео или звук. У детей редко бывает лихорадка, часто у них хорошее общее состояние, они здоровы, нормально растут и не имеют признаков заболеваний других органов (1).

    При аускультации с помощью стетоскопа можно услышать жидкие выделения различной степени из трахеи и бронхиального дерева.Более мелкие хрипы обычно не слышны, и у детей нет значительных препятствий с видимым или слышимым удлинением выдоха или вдоха. Тем не менее, слегка расширенный выдох может наблюдаться, если у ребенка есть обильные выделения (1).

    Дополнительные испытания

    В случае хронического влажного кашля рекомендуется рентген грудной клетки. В случае бактериального бронхита это будет нормально или выявить незначительные перибронхиальные изменения ворот (1). Кривые дыхательного объема и другие тесты функции легких обычно в норме (1).Анализы крови не имеют большого значения при первоначальной оценке, и обычные маркеры бактериальной инфекции, такие как С-реактивный белок (СРБ) и лейкоциты, будут нормальными.

    Частота возникновения атопической экземы или аллергической сенсибилизации, измеренная с помощью уколов или в сыворотке крови, такая же, как у детей без затяжного бактериального бронхита. Другие дополнительные тесты рассматриваются, если подозреваются другие причины симптомов (см. Дифференциальные диагнозы).

    Перед началом лечения следует взять аспират из гортани или и отправить его на бактериальный посев.Положительный результат бактериального посева может повысить вероятность диагноза, но чувствительность этого теста при обнаружении бактериальной инфекции низкая (1, 9).

    Лечение

    Лечение затяжного бактериального бронхита - это прежде всего антибиотики. Без лечения многие дети будут иметь стойкие симптомы в течение длительного времени. Основываясь на вероятной бактериальной флоре, наиболее распространенной международной рекомендацией для лечения антибиотиками является амоксициллин-клавулановая кислота (при освобождении от регистрации), эффективность которой была установлена ​​в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (18).Также можно рассмотреть возможность перорального приема цефалоспоринов, триметоприм-сульфаметоксазола и макролидов, но они менее эффективны, если необходимо избежать развития устойчивости к антибиотикам (1, 6, 11). При выборе антибиотика также можно руководствоваться типом резистентности, если бактериальная культура положительна.

    Продолжительность лечения обсуждается. Многие пациенты плохо себя чувствуют после лечения, продолжающегося менее двух недель, или быстро рецидивируют (1, 18). Поэтому раньше рекомендовалось лечение в течение 4-6 недель (10, 19).Наш опыт согласуется с литературными данными - лечение антибиотиками очень эффективно для некоторых детей, у которых симптомы исчезают через несколько дней, в то время как другим становится лучше постепенно в течение 2–4 недель (8).

    Одно исследование показало, что у тех, кому потребовалось больше времени, чтобы избавиться от симптомов, как правило, были основные причины, такие как трахеобронхомаляция или бронхоэктазия (18). Тем не менее, самые последние американские руководства рекомендуют лечение в течение двух недель отчасти с целью минимизировать побочные эффекты и развитие устойчивости к антибиотикам (5, 11).Если после двух недель лечения заметного улучшения не наблюдается, рекомендуется продлить курс лечения до четырех недель (11).

    Британские руководящие принципы

    также рекомендуют физиотерапию для мобилизации секрета (10), но нет исследований, которые показали бы эффективность этой терапии. Мы рассматриваем лечение для мобилизации секреции при плохой реакции на лечение антибиотиками и в случаях маляции основных дыхательных путей.

    Рекомендации по обследованию и лечению детей с хроническим влажным кашлем разрабатываются для руководства Норвежской ассоциации педиатров.

    Дифференциальные диагнозы

    Наиболее частый дифференциальный диагноз - затяжной кашель после инфекции. Важно отличать возможный продолжающийся длительный бактериальный бронхит от постоянного кашля после вирусной инфекции или нескольких последовательных вирусных инфекций с влажным кашлем (острый бронхит) (2, 3, 10, 20).

    Другими причинами, которые следует учитывать, являются инородные тела в дыхательных путях и кашель из-за гипертрофии аденотонзилляров. Редкими, но важными дифференциальными диагнозами являются муковисцидоз, бронхоэктазия, первичная цилиарная дискинезия, легочная аспирация и иммунодефицит (20).

    Кривая дыхательного объема, показывающая обструкцию во время выдоха, может указывать на маляцию дыхательных путей как причину симптомов, и в случае обструкции, которая обратима сальбутамолом, следует рассмотреть возможность астмы (1, 9). Астму можно рассматривать в случае хронического влажного кашля, но она редко является причиной, и ее не следует диагностировать только в случае хронического влажного кашля. Кашель, сопровождающий астму, чаще всего бывает сухим, а симптомы преобладают в виде повторяющихся и обратимых эпизодов бронхолегочной обструкции.Затяжной бактериальный бронхит, тем не менее, может быть осложнением астмы или возникать одновременно с астмой, когда, как правило, в дополнение к хроническому кашлю все еще наблюдаются эпизоды обструкции (1).

    При подозрении на затяжной бактериальный бронхит и неэффективности антибиотиков следует обследовать ребенка на предмет наличия других возможных причин (19), а также следует учитывать другие тяжелые легочные заболевания, если в бактериальной культуре развивается Pseudomonas aeruginos a. Дальнейшая оценка также рекомендуется в случае повторного повторения симптомов (1, 2).

    Соответствующие исследования будут включать потовый тест (муковисцидоз), назальное измерение оксида азота (первичная цилиарная дискинезия), КТ грудной клетки (бронхоэктатическая болезнь) и иммунологическая оценка, первоначально с измерением иммуноглобулинов и уровней вакцинных антител (2, 21). Бронхоскопия также может быть актуальной, если вышеуказанные тесты не выявили никакой причины (2).

    Прогноз

    Исследований естественного течения затяжного бактериального бронхита у детей было немного.Некоторые последующие исследования с участием детей раннего возраста показывают, что рецидивы затяжного бактериального бронхита или эпизоды стойкого кашля у этих детей возникают значительно чаще, чем в здоровой контрольной группе (1). Затяжной бактериальный бронхит также является фактором риска развития бронхоэктазов, и обнаружение H.influenzae в секретах дыхательных путей у детей с затяжным бактериальным бронхитом впоследствии является самым большим фактором риска развития бронхоэктазов (1, 22).Поэтому есть предположения относительно того, является ли нелеченый бактериальный бронхит, вызванный длительным хроническим воспалением, предшественником хронического гнойного заболевания легких и бронхоэктазов, и может ли лечение повлиять на это развитие (1).

    Тот факт, что большинство детей с диагнозом «затяжной бактериальный бронхит» относятся к дошкольному возрасту, предполагает, что многие случаи со временем могут разрешиться спонтанно. Наш опыт также показывает, что большинство детей - дошкольники, в возрасте от 1 до 3 лет, а у детей старшего возраста с типичными симптомами мы часто обнаруживаем другие основные причины.

    Уровень обращения и вопросы без ответов

    Постоянный кашель очень распространен среди детей дошкольного возраста, большинство из которых осматривает их терапевт. Крайне важно, чтобы врачи общей практики определили, представляют ли симптомы повторяющиеся вирусные инфекции с бессимптомными периодами между ними или симптомы сохраняются постоянно в течение длительного периода. У многих детей затяжной кашель также прекратится без лечения, но затяжной бактериальный бронхит следует заподозрить, если не наблюдается дальнейшего улучшения симптомов по крайней мере через четыре-восемь недель и имеются значительные выделения из нижних дыхательных путей (3, 6).

    При оценке затяжного бактериального бронхита следует прилагать усилия к ограничению использования антибиотиков (23). Поэтому мы придерживаемся мнения, что при наличии серьезных подозрений на заболевание ребенка следует направить к специалисту для оценки, поскольку симптомы могут указывать на другие состояния, требующие дальнейшего исследования и соответствующего лечения. Мы не рекомендуем начинать лечение при подозрении на длительный бактериальный бронхит в системе первичной медико-санитарной помощи.

    Требуются дополнительные знания о заболеваемости, основных причинах, факторах риска и лечении затяжного бактериального бронхита (23).Какие дети должны получать лечение, как долго, влияет ли лечение на склонность к рецидивам, и долгосрочный прогноз - важные вопросы, для решения которых, вероятно, потребуются масштабные рандомизированные многоцентровые исследования. Оптимальные исследования должны включать бронхоскопию пациентов.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *