Лечение бронхиальной астмы у детей в период обострения: Бронхиальная астма у детей — причины, симптомы, виды, методы диагностики и лечения бронхиальной астмы у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную проблему, как для детей, так и для взрослых. Во всем мире люди всех возрастов данной хронической патологии дыхательных путей, которая при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничить повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти.

К основным симптомам относятся эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувство стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Однако они могут по-разному проявляться у отдельных пациентов, что создает определенные трудности для диагностики.

Очень часто первые симптомы заболевания, особенно спровоцированные перенесенной вирусной инфекцией, воспринимаются больными, а иногда и врачами поликлинической службы, как симптомы затянувшейся простуды, приводя, тем самым, к поздней диагностике и утяжелению течения заболевания и инвалидизации. По данным литературы в мире из пяти больных бронхиальной астмой правильный диагноз ставиться только одному.

Аллергия на сегодняшний день в мире рассматривается как основная причина бронхиальной астмы, поскольку именно аллергены вызывают аллергическое воспаление дыхательных путей, провоцируя начало бронхиальной астмы, и в дальнейшем поддерживают развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов.

Основными группами аллергенов, участвующих в формировании заболевания, являются:

  • аллергены помещений, к которым относятся домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли, эпидермис животных, тараканов, а также, с учетом нашего географического положения, плесневые и дрожжевые грибы.
  • пыльцевые аллергены, представленные аллергенами различного вида растений и грибковыми аллергенми.

Начиная с конца марта и до конца мая, появляется первая волна аллергических заболеваний, связанных с цветением деревьев. Ухудшение состояния в период с начала июня по конец июля обусловлено цветением луговых трав и спорообразованием грибов.

В августе – сентябре возникновение и обострение заболеваний связано с аллергией к пыльце сорных трав.

Для постановки диагноза и подбора терапии необходимо проведение всестороннего обследования больного, что позволит подойти к назначению терапии индивидуально каждому пациенту, исходя из особенностей заболевания. Основными мероприятиями, на фоне которых производится подбор и коррекция медикаментозной терапии, является элиминация (исключение из окружения) аллергенов, виновных в развитии аллергии, а после стихания обострения – проведение специфической иммунотерапии с целью снижения и блокирования аллергических процессов в организме больного, что приводит к клиническому улучшению заболевания.

В аллергологическом кабинете СПбГМУ обследование пациентов проводится на основе принятых международных стандартов:

  • проведение иммуноферментного анализа – метод, позволяющий в крови больных выявлять специфические белки, ответственные за развитие острой аллергической патологии. Исключая воздействие непосредственно на организм пациента, данный метод позволяет проведение диагностического обследования в период обострения заболевания.
  • кожное диагностическое тестирование – для выявления полного перечня аллергенов, участвующих в формировании бронхиальной астмы, проводится в фазе затихающего обострения заболевания.
  • проведение специфической гипосенсибилизации.

Объем проводимого обследования, показания к проведению специфической иммунотерапии определяется на консультации высококвалифированными врачами-аллергологами, кандидатами медицинских наук.

 

Аллергия или бронхиальная астма? | Philips

— Лечение при обострении бронхита, обострении астмы или легочных проявлениях аллергии весьма схоже», — отметила она.

 

По словам Фишбайн, «бронхит» — это воспаление дыхательных путей, а получить образец ткани из легких человека для проверки его на наличие воспалительного процесса довольно сложно. Поэтому, как и в случае с астмой, первоначальный диагноз ставится на основании клинических проявлений, лечение также проводится одинаковым образом.

 

Чтобы отличить эти три заболевания, врачи проводят специальные тесты для оценки функции легких, а также аллергологическое тестирование.

 

Национальный институт болезней сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) определяет астму как хроническое заболевание легких, при котором в дыхательных путях отмечаются воспаление и сужение. При астме периодически возникают такие симптомы, как свистящее дыхание, стеснение в груди, одышка и кашель. Кашель часто появляется ночью или рано утром.

 

Повторяющиеся обострения бронхита у пациентов по сути равноценны наличию астмы, отметила Фишбайн.

 

Свистящее дыхание также является симптомом, характерным для так называемой аллергической астмы. По словам Фишбайн, у человека может отмечаться аллергия на определенные факторы, провоцирующие свистящее дыхание и/или кашель. «Время от времени у пациентов при отсутствии астмы могут отмечаться отдельные аллергические реакции на определенные факторы, причиной которых обычно являются такие домашние животные, как кошки или собаки. Свистящее дыхание будет появляться только при наличии таких факторов и более никогда».

 

По данным Американской академии аллергии, астмы и иммунологии [American Academy of Allergy, Asthma and Immunology], половина из 20 миллионов жителей США с астмой страдает от заболевания аллергического типа, при котором обострения провоцируются какими-то определенными факторами.

 

Бронхит же преимущественно развивается в результате инфекции. Когда взрослые курильщики часто кашляют, говорят о наличии у них хронического бронхита. «Однако по сути это просто вопрос терминологии. Одно и то же состояние один врач может называть бронхитом, а другой — астмой», — обращает внимание Фишбайн.

 

По слова Фишбайн, для выявления астмы пациентам скорее всего нужно будет сделать провокационную пробу с метахолином. Врачи могут назначить провокационную пробу с метахолином, которая широко используется для оценки гиперреактивности дыхательных путей — характерного признака астмы.

 

Независимо от диагноза или причины появления симптомов, пациентам следует пройти обследование у своего лечащего врача при появлении следующих симптомов: затрудненное дыхание, кашель, свистящее дыхание или стеснение в груди. Если врач заподозрит, что причина кроется в аллергии, он может направить пациента к аллергологу. Если в какой-то момент пациенту станет очень тяжело дышать, следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

Лечение бронхиальной астмы в санатории в Подмосковье

Бронхиальная астма — это хроническое воспаление дыхательных путей. В период обострения происходит резкое сужение дыхательных путей, что вызывает быстротечный или долговременный приступ удушья, который может вылиться в астматический статус – тяжёлое удушье, которое может длиться более четырех суток. Болезнь опасна тем, что приступ может возникнуть неожиданно, когда рядом не окажется помощи.

Помимо этого болезнь может вылиться в другие, не менее опасные заболевания, поэтому лечение бронхиальной астмы это вопрос серьезный и жизненно важный.
Статистика говорит, что бронхиальной астмой различной степени тяжести страдает до 10% населения планеты, а среди детей этот показатель доходит до 15%. Заболеть бронхиальной астмой можно в любом возрасте, но в 50% случаев бронхиальная астма развивается в возрасте до 10 лет. У трети людей бронхиальная астма развивается до 40 лет.

Лечением бронхиальной астмы необходимо заниматься в любом возрасте.

Причин возникновения бронхиальной астмы много. На первом месте по степени риска стоит генетическая предрасположенность – бронхиальная астма часто передается по наследству. Наиболее часто по наследству передается аллергическая астма – самый распространенный вид заболевания, при котором приступы удушья провоцируются аллергическими реакциями на различные вещества. Бронхиальную астму могут вызвать вирусные инфекции, так как ГРИПП, простуда, бронхит. Также к бронхиальной астме приводят: плохая окружающая среда, некоторые лекарства, стрессы и даже физические нагрузки. Работа в пыльных непроветриваемых помещениях, где в воздухе кружиться множество мелких частиц и различных веществ (заводы, цеха), считается прямой дорогой к бронхиальной астме. Люди, работающие в таких местах, чаще других обращаются за помощью в лечении бронхиальной астмы.

Симптомы бронхиальной астмы: хрипы в области грудной клетки, свистящее, шумное дыхание, тяжесть при вздохах, спертость в грудной клетке, отдышка, кашель, удушье.

Если вы заметили эти симптомы необходимо обратиться к врачу и начинать лечение бронхиальной астмы.

Лечение бронхиальной астмы необходимо начинать с диагностики организма и консультации у врача. Только квалифицированный специалист сможет поставить вам правильный диагноз, прописать необходимые медицинские препараты, а также дать жизненно важные советы.

Лечение бронхиальной астмы это сложный процесс, при котором больному назначаются медицинские препараты и специальная терапия. Больному необходимо тщательно вести наблюдения за собой, избегать места и ситуации, провоцирующие обострение. Необходимо научиться правильно себя вести при наступлении приступа удушья. Проделывая эти необходимые шаги, вы научитесь контролировать болезнь.

Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы в санаториях Подмосковья является хорошей помощью в борьбе с болезнью. Высокие результаты этого метода лечения были доказаны уже давно.
Во-первых, естественная атмосфера санатория благоприятно влияет на нервную систему, успокаивая и укрепляя ее. Пребывание в живописных местах с чистым воздухом всегда положительно сказывается на общем здоровье организма. Для больных бронхиальной астмой это просто необходимо – прочистить и напитать дыхательные пути чистым воздухом.
Квалифицированный персонал санатория «Загорские дали» в Подмосковье проведет полную диагностику организма пациента и назначит лечение и специальные процедуры в соответствии с заболеваниями.

При лечении бронхиальной астмы в санаториях Подмосковья применяется множество разных методик и терапий.


Ингаляционная терапия используется для проникновения лекарственных веществ напрямую в дыхательные пути человека, что способствует лечению бронхиальной астмы. Большой плюс этой методики в том, что ей могут воспользоваться все, включая детей и ослабленных пожилых людей.

Для лечения бронхиальной астмы применяется водолечение (бальнеотерапия), а именно углекислые ванны.
Современная методика лечения бронхиальной астмы – лазеротерапия борется с заболеванием на уровне клеток, то есть уничтожает корень заболевания.

Лечение бронхиальной астмы в атмосфере соляных пещер (спелеотерапия и гаолтерапия) давно является проверенной и эффективной методикой, способствующей оздоровлению всего организма.
При лечении бронхиальной астмы в санатории Вы будете много гулять на свежем воздухе, заниматься лечебной гимнастикой, физкультурой, играть в спортивные игры, а в теплое время года плавать. Все это положительно скажется на лечении бронхиальной астмы и укреплению здоровья вашего организма.

Выбирая курс лечения бронхиальной астмы в санатории Подмосковья «Загорские Дали», Вы делаете правильный шаг, приближающий Вас к выздоровлению. Будьте здоровы!

как определяются, от чего зависят?

При постановке диагноза бронхиальной астмы доктор оценивает и учитывает целый ряд параметров. Во многих случаях для определения степени тяжести доктору потребуется время. В настоящее время выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Степень тяжести астмы со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на лечение.

Итак, какие параметры учитывают при определении уровня тяжести бронхиальной астмы?

Их несколько:

Если вы обратились к доктору с симптомами впервые и не получали лечения, то учитывается частота дневных и ночных симптомов, какое влияние симптомы оказывают на физическую активность, а также данные пикфлуометрии и/или спирометрии (методы исследования функции дыхания человека).

При интермиттирующем течении бронхиальной астмы дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные – менее 2х раз в месяц, обострения короткие. Основные показатели функции дыхания более 80% от нормы. А разброс показателей пикфлоуметрии утром и вечером менее 20%.

Для легкой персистирующей астмы характерно учащение дневных симптомов более 1 раза в неделю, но не каждый день. Ночные симптомы более 2-х раз в месяц. Основные показатели функции дыхания более 80% от нормы, а разброс показателей пикфлоуметрии составляет 20-30% за сутки.

При астме средней степени тяжести дневные симптомы возникают ежедневно; ночные более 1 раза в неделю. Астма может приводить к ограничению физической активности. Показатели функции дыхания составляют 60-80% от должных значений, а разброс данных пикфлоуметрии более 30% за сутки.

У пациентов с астмой тяжелой степени тяжести симптомы ежедневные, часто приводят к ограничению физической активности, ночные симптомы и обострения возникают достаточно часто. В таком случае показатели функции дыхания менее 60% от нормы.

Если диагноз бронхиальной астмы уже установлен ранее и вы получаете лечение, тогда доктор оценивает степень тяжести в зависимости от объема получаемого лечения. При легкой бронхиальной астме удается хорошо контролировать заболевание минимальными дозами противовоспалительных ингаляционных лекарственных препаратов. При средней степени тяжести для достижения контроля астмы требуются больший объем и дозы препаратов. При тяжелом течении для контроля течения астмы требуется регулярное лечение высокими дозами нескольких противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях, для контроля тяжелой астмы доктор может принять решение о добавлении к лечению препаратов биологической терапии.

Так как бронхиальная астма протекает вариабельно (по-разному) на протяжении всей жизни человека, то и степень тяжести заболевания может меняться, а объем лекарственной терапии также будет пересматриваться вашим лечащим доктором на регулярной основе.

Представленная информация не заменяет консультацию специалиста, обратитесь к врачу.

Профилактика обострений астмы у детей

Родители, совместно с лечащим доктором, должны контролировать бронхиальную астму у ребенка, тем самым обеспечивая высокое «качество жизни». Контролируемая бронхиальная астма — это такое течение заболевания, при котором заболевание практически не беспокоит пациента или беспокоит очень редко. Для достижения контроля над бронхиальной астмой необходимо следовать определенным правилам.

1. Гипоаллергенный быт:

  • ограничение контакта с домашними животными (кошки, собаки, рыбки, птички и др.). Ежедневная влажная уборка помещений;
  • использование «гипоаллергенного» постельного белья;
  • устранение из дома ковров, шерстяных, ворсовых тканей, мягких шерстяных игрушек (сон ребенка на пуховой перине, с плюшевым мишкой — не Ваш вариант!)
  • ограничение использования косметических средств, средств гигиены и стиральных порошков с ароматическими добавками.
  • прекращение контакта с химическими веществами (красками, лаками, клеями и т.п.) и табачным дымом.
  • ограничение выхода на улицу и поездок на природу во время цветения (у детей с аллергией на пыльцу растений).

2. Гипоаллергенная диета (особенно при наличии пищевой аллергии).  Исключение из рациона питания шоколада, цитрусовых, орехов, рыбы, меда, томатов, и др. (более подробные рекомендации можно получить у врача).

3. Дыхательная гимнастика (проконсультируйтесь у врача по комплексам дыхательных упражнений), плавание (вода в бассейне должна быть без хлорсодержащих дезинфицирующих растворов), пешие прогулки — все это необходимо для тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. Важно постоянно иметь при себе препарат для снятия приступа астмы (приступ может начаться внезапно и без видимой причины).

5. Не принимать лекарственные средства и «пищевые добавки» без консультации с врачом.

6. Регулярный, постоянный прием предписанных врачом препаратов! Самостоятельная отмена назначенного лечения часто ведет к обострению заболевания. Нужно помнить, что отсутствие симптомов — это не отсутствие болезни!

7. Большое значение имеет правильное использование ингаляторов. Отсутствие эффекта от лечения часто связано с нарушением методики проведения ингаляций. Родителям нужно контролировать как своевременный прием препаратов, так и правильную технику их введения.

8. Необходимо самим контролировать течение астмы. Для этого рекомендуется пользоваться пикфлуометром (у детей это устройство может применяться с пяти -шестилетнего возраста, но требуется помощь взрослого). Прибор удобен, компактен, может использоваться в домашних условиях. Он позволяет оценить состояние ребенка и определить необходимость посещения врача в самом начале обострения.

9. Нужно учитывать, что при простудных заболеваниях верхних дыхательных путей, ЛОР органов, обострении хронических заболеваний вероятность обострения астмы повышается. Поэтому детям с бронхиальной астмой рекомендуется санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, укрепление иммунитета, в т.ч. вакцинопрофилактика (прививки от гриппа, от пневмококковой инфекции).

Это перечень основных мероприятий, необходимых для контроля течения бронхиальной астмы.

Надеюсь, эта информация поможет Вам. При возникновении вопросов, желании узнать все подробнее, можно записаться на прием.

 

Детский пульмонолог Арефьев Валерий Валентинович

Бронхиальная астма. Лечение


Здравствуйте. Меня зовут Косова Анна Николаевна, я врач педиатр, аллерголог-иммунолог клиники «Скандинавия». Сейчас мы будем говорить о лечении бронхиальной астмы. Лечение состоит из двух основных компонентов. Это базисная терапия, постоянная, которую получает пациент. И терапия по потребности для снятия приступов бронхиальной астмы. Лечением пациентов с атопической бронхиальной астмой занимается врач-аллерголог. Есть иные виды астмы, которые связаны с хронической обструктивной болезнью легких, то есть, не атопического генеза, не аллергического генеза. В такой ситуации, такими пациентами занимается пульмонолог.

Я буду говорить про атопическую бронхиальную астму. На данный момент это заболевание хроническое, то есть, лечение предполагается постоянное. Только в некоторых случаях, когда самый легкий вариант бронхиальной астмы, ее называют интермиттирующая, от приступа к приступу, а они бывают довольно редко, можно использовать препараты по потребности без базиса. Во всех остальных случаях применяется базисная терапия, которую пациент применяет ежедневно практически всю свою жизнь.

Пройти чекап — это опередить появление проблем со здоровьем

Подробнее  

Базисная терапия это ингаляционные гормональные препараты глюкокортикостероиды. На данный момент это единственные препараты, которые могут сдерживать и снимать хроническое обострение. Применять их необходимо, так как в противном случае обострение придет к ремоделированию бронхов и переформированию нормальной ткани бронхиол, альвеол в соединительную ткань и развитию осложнений, таких как эмфизема легких и уменьшение поверхности дыхательной легочной ткани. Современные гормональные препараты совершенно безопасны для длительного применения. Мы не имеем таких серьезных страшных побочных эффектов от стероидов, какие были 30-40 лет назад при лечении бронхиальной астмы.

На данный момент современное руководство рекомендует именно гормоны для базисной терапии. Дозировку и кратность приема подбирает врач-аллерголог. Для удобства подбора дозы, для правильного контроля бронхиальной астмы рекомендовано вести дневник пикфлоуметрии. Можно вести его не постоянно, но на период подбора дозы и в периоды обострений это делать необходимо. Есть периоды в жизни ребенка, сопровождающиеся взрослением, гормональной перестройкой, если переносит ОРВИ, если начинают цвести причинно-значимые растения, когда надо усиливать базисную терапию. В этом случае помогает пикфлоуметрия для контроля этого базиса.

 

Помимо базисной терапии могут существовать и вспомогательные препараты, которые доктор также может назначить. Например, антилейкотриеновые препараты. Не для всех пациентов они подходят, но в некоторых ситуациях, когда есть смешанный вариант бронхиальной астмы, реакция на физическую нагрузку, на некоторые медикаменты и холодный воздух, они достаточно хорошо могут помогать. Препараты скорой помощи. Если все-таки, не смотря на базисную терапию, обострение случилось, они могут использоваться по потребности и также выводить пациента обратно в хорошую стойкую ремиссию. Базис и препараты экстренной помощи. Помимо этого надо помнить, что без удаления аллергена, сколько бы мы базиса не давали, мы все равно будем провоцировать возникновение бронхоспазма. Поэтому даже для того, чтобы можно было легче выйти в стабильное состояние и уменьшить дозировку базисных препаратов, необходимо поддержание гипоаллергенного быта. Для этого, конечно, надо выявить причинно-значимый аллерген. Не существует гипоаллергенных домашних животных, ни собак, ни кошечек. Всегда у них есть аллергены, даже если нет шерсти у животного. Очень много аллергенов может содержаться в слюне и в выделениях собаки или кошки.

Отдельно надо поговорить об аллерген-специфической иммунотерапии АСИТ . Если аллерген выявлен и действительно есть на него реакция, что подтверждено лабораторно и кожными пробами, и у пациента имеется бронхиальная астма средней или даже тяжелой степени тяжести, мы можем проводить АСИТ – аллерген-специфическую иммунотерапию. Терапия достаточно длительная. Оптимальные сроки, как установлено многочисленными исследованиями, составляют около 4-х лет, но это позволит достичь стойкой хорошей ремиссии в среднем на 7-8 лет. Что это значит? Это не значит, что человек совсем откажется от базисных препаратов. Возможно, он существенно снизит дозировку гормонов, что очень важно, либо даже перейдет в режим интерметирующей бронхиальной астмы, то есть, приема препаратов исключительно по потребности. Но, повторю, что полного излечения на всю жизнь, к сожалению, на данный момент пока не существует. Помимо аллерген-специфической иммунотерапии есть еще терапия против иммуноглобулинов класса Е. Это препарат Ксалар омализумаб против вот этих самых иммуноглобулинов. Применяться может при бронхиальной астме средней и тяжелой степени тяжести в комплексе с базисной терапией. Из новых методов дополнительной терапии бронхиальной астмы средней степени тяжести и тяжелой, используются препараты против иммуноглобулинов класса E – именно иммуноглобулинов, провоцирующих аллергические реакции. Эта терапия должна подбираться врачом, как и любая другая базисная терапия.

Пиклоуметр – это прибор, который мы используем для контроля терапии бронхиальной астмы и можем его использовать для диагностики бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет. Что это такое? Здесь есть шкала и бегунок, мундштук, на него одевается переходник, который можно снять и помыть. Это прибор индивидуального использования, он действует чисто механически. Мундштук пациент плотно охватывает губами, делает глубокий вдох и резкий короткий выдох. Бегунок, соответственно, идет вверх и останавливается на отметке, которая будет означать пиковую скорость выдоха количества литров в минуту – единица измерения. Есть нормы пиковой скорости выдоха, которые зависят от роста пациента. По таблице мы смотрим среднее значение, которое должно быть у пациента данного роста. Мы высчитываем диапазон минимально возможных значений. Если пациент укладывается, считается, что он находится в благоприятной зоне – так называемый зеленый коридор. Если пиковая скорость выдоха менее 80% от должной, но более 60% – это уже желтая зона, когда надо насторожиться. Менее 60% от должного – это уже красная зона, когда надо срочно обращаться к врачу. Уже в желтой зоне надо корректировать терапию. У пациентов с бронхиальной астмой средние показатели пиковой скорости выдоха могут отличаться от таковых у здоровых людей, то есть, могут быть индивидуальны и несколько ниже, чем рекомендуется согласно росту. Это все выясняется со временем, когда доктор наблюдает пациента
и подбирает ему терапию. Такой прибор желательно чтобы пациент с бронхиальной астмой имел.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Ведение педиатрического пациента с обострением астмы

1.
Оценка состояния ребенка с респираторным дистресс-синдромом вследствие острого приступа астмы

Эффективность лечения зависит от точной и быстрой оценки тяжести заболевания при поступлении (3,7–10,12) . Для определения легкой, средней и тяжелой степени см.

Таблица 1

Классификация астмы тяжести

Умеренный
SEVERE Содержка респираторных органов
ментальный статус Нормальный Могут выглядеть Agitated Обычно взволнован Снятие
Нормальная активность и одышка Нормальная активность и усадочная активность Снижение активности или кормления (младенца) снижение активности, детские остановки Невозможно съесть
Речь Нормальный Normal говорит в фразах . аторный дистресс.Обычно вовлекаются все вспомогательные мышцы, может проявляться раздувание носа и парадоксальные торако-абдоминальные движения Выраженный респираторный дистресс в покое. Задействованы все вспомогательные мышцы, включая носовое раздувание и парадоксальные торако-абдоминальные движения Rheeze)
SPO 2 на номер 2 на комнате > 94% 91-94% <90% <90% <90%
пиковый поток против личного наилучшего > 80% 60–80% лучший <60% Не могу выполнить задание

Оценка должна включать:

  • Признаки и симптомы дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей, включая клиническую документацию показателей жизнедеятельности. Пульсоксиметрия должна использоваться у всех пациентов. Импульсное насыщение кислородом (SpO 2 ) на уровне 92% или менее при поступлении (до лечения кислородом или бронхолитиками) связано с более высокой заболеваемостью и повышенным риском госпитализации (13).

  • Подробный анамнез с записью предыдущих лекарств и факторов риска госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерти (14):

    • ○ угрожающие жизни события в прошлом,

    • ○ госпитализация в отделение интенсивной терапии,

    • ○ интубация,

    • ○ системное ухудшение состояния на стероидах.

  • Целенаправленное физикальное обследование для оценки функциональной тяжести обструкции дыхательных путей, документирования использования вспомогательных мышц, поступления воздуха в оба легких и хрипов, уровня внимания, способности говорить полными предложениями и уровня активности () . Бесшумная грудная клетка является зловещим признаком недостаточного газообмена и предупреждением о неизбежности дыхательной недостаточности. Психическое возбуждение, сонливость и спутанность сознания являются клиническими признаками церебральной гипоксемии и должны рассматриваться как признаки крайней степени тяжести.

  • Когда дети в состоянии выполнить задание, спирометрия является объективным показателем обструкции дыхательных путей. Спирометрию трудно проводить у детей младше шести лет и/или во время обострения. Пикфлоуметры могут быть более доступными, но они менее чувствительны для измерения обструкции дыхательных путей и могут быть ненадежными, особенно у детей младше 10 лет (15). Пиковые потоки следует сравнивать с общедоступными нормальными значениями или, если они известны, с «личными лучшими показателями» ребенка.

  • Дополнительные тесты обычно не рекомендуются.

    • ○ Рентгенография грудной клетки показана очень редко, за исключением случаев, когда врач подозревает осложнения (т.е. пневмоторакс), бактериальную пневмонию, наличие инородного тела или в случаях, когда не удается добиться улучшения при максимально эффективном традиционном лечении. При отсутствии подозрительных клинических признаков существует задокументированный риск гипердиагностики пневмонии (16).

    • ○ Газы крови обычно не требуются для лечения ребенка с обострением астмы, если у пациента не наблюдается клинического улучшения при максимально агрессивной терапии.Нормальный уровень углекислого газа в капиллярах, несмотря на постоянную дыхательную недостаточность, является признаком надвигающейся дыхательной недостаточности.

После проведения первичной оценки лечащий врач должен определить степень тяжести заболевания. Существуют различные клинические инструменты для оценки тяжести заболевания у пациентов с обострением астмы (17–19). Birken и коллеги (20) сравнили эффективность различных инструментов оценки и пришли к выводу, что Шкала клинической оценки (17) и Шкала оценки дыхания у детей (PRAM) (18) надежно оценивают тяжесть обострения астмы и чувствительны к изменениям. в клиническом статусе.Как правило, клинические инструменты учитывают многие из следующих параметров: уровень внимания, способность говорить полными предложениями, использование вспомогательных мышц, поступление воздуха в оба легких, наличие хрипов и O 2 сатурации ().

Независимо от метода оценки, те же параметры, которые использовались для оценки тяжести заболевания на исходном уровне, следует использовать после каждого лечения, на регулярной основе и при выписке.

2. Медицинские менеджмент шаги
  • лечить гипоксию

  • дают короткий актерский актерский ответ,

  • прописывать кортикостероиды,

    32
  • оценить ответ лечения, а

    32
  • рассмотреть другие методы лечения.

Пациентам с острым дистрессом, признаками тяжелой дыхательной недостаточности или признаками надвигающейся дыхательной недостаточности (например, изменение уровня сознания, бесшумная грудная клетка, центральный цианоз) следует немедленно назначить кислород и короткодействующие бронходилататоры (3 ,7,12). Анафилаксия может проявляться тяжелой дыхательной недостаточностью, имитирующей тяжелый приступ астмы (21). При подозрении на анафилаксию немедленно лечите адреналином.

В противном случае лечение должно быть начато сразу после завершения оценки.Затем следует тщательно наблюдать за пациентами, чтобы оценить их реакцию на начальное лечение и обеспечить надлежащий уход и решение после острого эпизода.

На блок-схеме () показан способ оценки и лечения детей с обострением астмы.

Оценка и лечение обострения астмы у детей

O 2 sats Насыщение кислородом; в/в внутривенно; НПО Ничего через рот; СК подкожно; PICU Педиатрическое отделение интенсивной терапии

Кислород: Гипоксемию (SpO 2 <92%) необходимо срочно лечить кислородом, доставляемым через лицевую маску или носовые канюли.Нет убедительных доказательств в поддержку конкретной цели SpO 2 . В контексте острой дыхательной недостаточности SpO 2 ≥94% кажется разумным (8,12,13).

Короткого действия ß 2 -агонисты: Сальбутамол (альбутерол) является бронхолитиком выбора (3,8,12). Дозированный ингалятор (ДИ) со спейсером является предпочтительным устройством для введения сальбутамола, поскольку он более эффективен, чем небулайзер для доставки бронхолитиков (22). MDI можно использовать почти во всех ситуациях, за исключением очень тяжелых эпизодов с надвигающейся дыхательной недостаточностью.Даже при наличии гипоксемии кислород можно вводить через носовые канюли одновременно с введением сальбутамола с помощью ДИ и спейсера. У детей без первоначальной потребности в кислороде введение агонистов ß 2 с ДАИ и спейсером с меньшей вероятностью вызовет гипоксемию и тахикардию, чем небулайзер (22).

Рекомендуемые дозы для MDI и небулайзера ß 2 Доставка агонистов перечислены в . Доза и частота прерывистой терапии сальбутамолом зависят от тяжести острого приступа и реакции пациента на лечение.Первую дозу сальбутамола следует ввести как можно скорее после быстрой сортировки и оценки в отделении неотложной помощи. У пациентов с тяжелым приступом астмы непрерывное введение через небулайзер β 2 -агонистов может иметь лучший и более продолжительный бронхорасширяющий эффект по сравнению с прерывистой терапией (23). Побочные эффекты сальбутамола включают тахикардию, гипергликемию и гипокалиемию, которые обычно хорошо переносятся. Нет данных об обратимых аритмиях в детской возрастной группе после лечения β 2 -агонистами, но сообщалось об этом побочном эффекте у взрослых.Педиатрические пациенты, получающие небулайзерные β 2 -агонисты непрерывного действия, должны находиться под наблюдением на предмет сердечных аритмий.

Таблица 2

Таблица 2

Лечение и дозировки для острой астмы Mild вдыхаемые кортикостероиды см. См. Разряс1 мг/вдох), >20 кг = 10 вдохов каждые 20 минут в течение первого часа Предпочтительный способ введения Сальбутамол, периодическое распыление 5 мг в 2 мл физиологического раствора каждые 20 минут в течение первый час Мониторинг уровня калия в сыворотке у пациентов, нуждающихся в частых дозах Пероральные кортикостероиды Преднизолон или преднизолон 1–2 мг/кг/день (максимум 60 мг) ИЛИ дексаметазон 0. 15–0,3 мг/кг/день (максимум 10 мг) Продолжительный курс или частые повторные дозы могут быть связаны с угнетением надпочечников Раннее начало лечения.
  Рекомендуется однократно утром для снижения риска угнетения функции надпочечников Ипратропия бромид, ДИ/спейсер Вдыхание (100 мкг) каждые 20 мин x 3 дозы <20 кг = 3 вдыхания, >20 кг = 6 затяжек Использовать с осторожностью у детей с аллергией на сою Тяжелая Сальбутамол, непрерывная ингаляция 0. 3 мг/кг/ч 5 мг в 4 мл физиологического раствора Тахикардия, гипокалиемия, гипергликемия Мониторинг сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, уровень глюкозы и электролитов Ипратропия бромид, распыленный <20 кг = 0,25 мг, > 20 кг = 0,5 мг каждые 20 мин максимум 3 дозы Можно смешивать с аэрозолями сальбутамола Кортикостероиды внутривенно Метилпреднизолон: 1-2 мг/кг/дозу (максимум 60 мг каждые 5 ч) гидрокортизон –7 мг/кг (максимум 400 мг q.6 ч) Тяжелая или угрожающая дыхательная недостаточность Сульфат магния в/в 25–50 мг/кг в/в болюс в течение 20 мин (максимум 2 г) Гипотензия 903 Сальбутамол внутривенно Нагрузка: 7,5 мкг/кг в течение 2–5 мин, затем 1 мкг/кг/мин. Титровать в сторону увеличения с шагом 1 мкг/кг/мин (максимум 5 мкг/кг/мин) Тахикардия, гипокалиемия, гипергликемия Мониторинг сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, уровень глюкозы и электролитов

Ингаляционные антихолинергические средства: 900 бромид можно использовать в качестве дополнительной терапии к ß 2 -агонистам.В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано снижение частоты госпитализаций и улучшение функции легких, когда β 2 -агонисты использовались в комбинации с ингаляционным ипратропием в течение первого часа, по сравнению с β 2 -агонистами, используемыми отдельно (24, 25). Дозу можно повторять каждые 20 минут в течение первого часа, смешивая с β 2 -агонистами. Клинических исследований, подтверждающих применение ипратропия у детей после первого часа, не проводилось.

Пероральные/внутривенные (в/в) кортикостероиды: Дети с обострением астмы от умеренной до тяжелой степени должны получать системные стероиды как часть начального лечения.Это лекарство следует вводить как можно раньше во время посещения отделения неотложной помощи. Стероиды могут снизить потребность в госпитализации и риск рецидива после первоначального лечения, а также могут способствовать более ранней выписке из больницы (26). Рекомендуемые дозы кортикостероидов перечислены в . Детям с тяжелой астмой или надвигающейся дыхательной недостаточностью следует вводить стероиды внутривенно. Препаратами выбора являются метилпреднизолон и гидрокортизон.

Сульфат магния: Недавний метаанализ показал, что внутривенное введение сульфата магния может быть эффективным у детей с тяжелой острой астмой, улучшая дыхательную функцию и снижая частоту госпитализаций (27).Внутривенное введение сульфата магния можно рассматривать в случаях умеренной и тяжелой астмы с неполным ответом на стандартную терапию в течение первых 1-2 часов (27). У пациентов, получающих сульфат магния, в качестве побочных эффектов могут наблюдаться артериальная гипотензия и брадикардия, поэтому во время лечения следует контролировать их жизненные показатели. Рекомендуется консультация с врачом отделения интенсивной терапии (ОИТ) или респирологом.

В/в инфузия сальбутамола: Этот метод доставки следует использовать у пациентов с тяжелой астмой, которые не реагируют на другие виды лечения (28).Было показано, что у пациентов с тяжелыми приступами внутривенное введение β 2 β-агонистов улучшает легочную функцию и газообмен (28). В целом, ингаляционные препараты могут иметь ограниченный эффект у пациентов с почти полной обструкцией дыхательных путей и иметь практические ограничения у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сердечные реакции, такие как аритмия и тахикардия, являются значительными побочными эффектами этого лекарства. Пациенты, получающие сальбутамол внутривенно, должны находиться в условиях, обеспечивающих непрерывный мониторинг сердечной деятельности.

В/в аминофиллин: Этот бронхолитик предназначен для детей в отделении интенсивной терапии с тяжелым обострением астмы, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию (непрерывные ингаляции β- 2 -агонистов, внутривенные кортикостероиды) (28, 29).

Heliox: Использование гелий-кислородной газовой смеси предназначено для детей в отделении интенсивной терапии с тяжелым обострением астмы, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию (30).

Обострение тяжелой острой астмы у детей: поэтапный подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии , часто приводя к дыхательной недостаточности, прогрессирующей гипоксии и дыхательной недостаточности.Мы рассматриваем определения, эпидемиологию, патофизиологию и клинические проявления тяжелой острой астмы с целью разработки основанного на фактических данных поэтапного подхода к эскалации терапии у этих пациентов.

МЕТОДЫ

Тематические заголовки, связанные с астмой, астматическим статусом, критической астмой и лекарственной терапией, использовались в поиске MEDLINE (1980–2012), дополненном ручным поиском личных файлов, ссылок, цитируемых в обзорных статьях, и лечения алгоритмы, разработанные в детской больнице Le Bonheur.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты с астмой нуждаются в постоянном мониторинге своего кардиореспираторного статуса с помощью неинвазивных или инвазивных устройств, с последовательными клиническими обследованиями, объективной оценкой тяжести астмы (с использованием объективной детской шкалы астмы) и соответствующими диагностическими тестами. Всех пациентов лечат β-агонистами, ипратропием и стероидами (предпочтительнее внутривенно, чем перорально). Больных с ухудшением клинического состояния следует постепенно назначать непрерывным введением β-агонистов, внутривенным введением магния, гелий-кислородных смесей, внутривенным введением тербуталина и/или аминофиллина в сочетании с высокопоточной оксигенацией и неинвазивной вентиляцией легких для ограничения работы дыхания, гипоксемии, и, возможно, гиперкарбия.Седация инфузиями низких доз кетамина (с бензодиазепинами или без них) может улучшить переносимость неинвазивной вентиляции, а также может подготовить пациента к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, если на это указывает ухудшение клинического состояния.

ВЫВОДЫ

Тяжелая астма может быть тяжелым заболеванием у детей, но большинство пациентов можно лечить с помощью последовательного объективного обследования и описанного здесь поэтапного клинического подхода. После междисциплинарного обучения и обучения этот подход был успешно реализован в столичной детской больнице третичного уровня.

ИНДЕКС ТЕРМИНЫ: астма, ребенок, реанимация, младенец, дыхательная недостаточность, астматический статус

ВВЕДЕНИЕ

Астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей, частота которого за последние 3 десятилетия увеличилась. Тяжесть астмы может варьироваться от легкой до тяжелой; однако, несмотря на степень тяжести, все пациенты подвержены риску развития острого тяжелого обострения астмы. Этот обзор посвящен лечению острого обострения астмы в педиатрических условиях интенсивной терапии с применением поэтапного подхода в зависимости от тяжести и прогрессирования обострения, рассчитанного с помощью шкалы оценки детской астмы 1 , которая была внедрена в нашем учреждении. , Детская больница Ле Бонер, Детская интенсивная терапия.

см. соответствующую статью на стр. 76. дыхательная недостаточность, несмотря на амбулаторное лечение. Тяжесть этих эпизодов варьируется от легкой до тяжелой, и каждый эпизод может прогрессировать до дыхательной недостаточности. 2 Тяжелая острая астма в настоящее время является наиболее распространенным неотложным состоянием у детей и является причиной почти полумиллиона госпитализаций в детские отделения интенсивной терапии (PICU) каждый год. , , , , , , 4 4

Разные термины были описаны для тяжелой острой астмы усугубиться, которые включают статус ASTHMATIC , почти смертельную астму , внезапную асфиксию астма и острая летальная астма .Астматический статус относится к острому обострению астмы, при котором бронхиальная обструкция является тяжелой и продолжает ухудшаться или не улучшается, несмотря на назначение адекватной стандартной терапии, что приводит к дыхательной недостаточности. Околофатальная астма была описана как обострение астмы с внезапным началом, которое быстро прогрессирует до гиперкапнии и гипоксемии, приводя к остановке дыхания. Почти фатальный признак обострения был обусловлен тяжелой асфиксией, а не сердечными аритмиями. 5 , 6 Внезапная асфиксическая астма была охарактеризована в группе молодых пациентов с быстрой декомпенсацией менее чем через 3 часа после появления симптомов, тяжелой гиперкапнией, бесшумной грудной клеткой и высокой частотой остановки дыхания. 7 Сообщалось об острой летальной астме, когда дыхательная недостаточность и смерть наступали в течение нескольких минут после начала обострения. 8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Недавно Национальный центр статистики здравоохранения сообщил, что распространенность астмы в 2009 году в Соединенных Штатах составила 8,2%, поражая 24,6 миллиона человек всех возрастов. 9 При дискриминации по возрасту пострадали 17,5 миллиона взрослых и 7,1 миллиона детей (0–17 лет). Распространенность обострений астмы, определяемая как доля пораженного населения с хотя бы 1 приступом в предшествующем году, составила 4.2% от общего числа 12,8 млн человек, из них 4,0 млн детей.

Распространенность астмы увеличивалась с 2001 по 2009 год на 1,2% в год. Однако распространенность обострений бронхиальной астмы в 1997–2009 гг. существенно не увеличилась (3,9–4,3%). Эту тенденцию можно объяснить распространением национальных руководств по астме, в которых основное внимание уделяется профилактическому лечению, а также более эффективному клиническому ведению. 4 , 9–11

Возрастная группа, пол, раса, этническая принадлежность и социально-экономические факторы играют важную роль в распространенности астмы, обращении за медицинской помощью и смертности. 12–14 Среди пациентов в возрасте от 0 до 17 лет чаще встречаются мужчины, чем женщины: 11,3% и 7,9% соответственно. Также у детей выше распространенность бронхиальной астмы в настоящее время: 9,6% по сравнению с 7,7% у взрослых. По сравнению с белым населением распространенность выше среди афроамериканцев и ниже среди азиатов. 15 По сравнению с неиспаноязычными белыми и неиспаноязычными чернокожими, в настоящее время распространенность астмы выше среди пуэрториканцев и ниже среди мексиканцев. 16 , 17 Среди населения с семейным доходом ниже федерального уровня бедности распространенность астмы выше, чем среди населения с доходами, близкими или выше порога бедности. 9 По данным исследования американского сообщества 2009 года, 14,3% населения США имели доходы ниже соответствующего порога бедности, что делает население подверженным риску воздействия экологических факторов, связанных с повышенной распространенностью астмы. 12

Дети в возрасте от 5 до 17 лет пропустили 10,5 млн школьных дней из-за астмы, а 5,5% также сообщили об ограничении активности. Всего было 1,75 миллиона посещений отделений неотложной помощи, в том числе 0,64 миллиона для детей в возрасте от 0 до 17 лет. Общее количество госпитализаций по поводу астмы составило 456 000, из них 157 000 детей. В 2007 г. от астмы умерло 3447 человек, из них 185 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Смертность от астмы среди детей и взрослых моложе 35 лет в том же году составила 3,4 на миллион. 9 , 19

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Астма включает воспаление и отек слизистой оболочки бронхов, повышенное выделение слизи с закупоркой дыхательных путей и бронхоспазм. 20 , 21 Эти факторы вызывают повышенное сопротивление дыхательных путей, что приводит к увеличению работы дыхания.По мере прогрессирования степени обструкции дыхательных путей выдох становится активным, а вдох начинается до окончания предыдущего выдоха, что приводит к захвату воздуха и гиперинфляции. Области обструкции и преждевременное закрытие дыхательных путей вызывают несоответствие вентиляции/перфузии, 22 приводящее к гипоксемии. 23

Во время тяжелого обострения астмы выраженные изменения объема легких и плеврального давления оказывают значительное влияние на сердечно-легочные взаимодействия. Динамическая гиперинфляция с прогрессирующим увеличением объема легких растягивает сосудистую сеть легких, увеличивая сопротивление легочных сосудов и постнагрузку правого желудочка.Легочная вазоконстрикция, вторичная по отношению к гипоксии и ацидозу, также способствует увеличению постнагрузки правого желудочка. 24 Высокое отрицательное легочное давление, создаваемое во время вдоха у пациентов со спонтанным дыханием, вызывает повышенную постнагрузку левого желудочка 25 и снижение сердечного выброса с чрезмерным снижением систолического артериального давления во время вдоха. 26 Снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха называется pulsus paradoxus . 27 Возникающее отрицательное внутриплевральное давление способствует транскапиллярному отеку жидкости в альвеолярное пространство. 28

По-видимому, существует 2 подгруппы детей, умирающих от тяжелой острой астмы, что, возможно, отражает некоторые различия в их патофизиологии. 29 У некоторых детей с астмой со смертельным исходом длительная история плохо контролируемой тяжелой астмы, часто с дыхательной недостаточностью в анамнезе (тип 1 или медленное начало с поздним началом). Этот тип фатальной астмы, ответственный за большинство смертей, связанных с астмой, обычно считается предотвратимым, при этом смерть наступает из-за острой дыхательной недостаточности и асфиксии или от осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких. 6 , 30–35 При патологоанатомическом исследовании в этих случаях выявляется обширная закупорка бронхов слизью, отек и эозинофильная инфильтрация дыхательных путей.

В качестве альтернативы, у некоторых детей в анамнезе имеется легкая форма астмы или даже отсутствует астма в анамнезе. У этих пациентов внезапно возникает бронхоспазм, который быстро прогрессирует до остановки сердца и смерти (астма 2-го типа, или быстроразвивающаяся астма). 7 , 34 , 36 , 37 При раннем выявлении и лечении эти дети быстрее реагируют на β-агонисты и искусственную вентиляцию легких 1, чем дети с летальной астмой 1 типа. 38 Патологическое исследование этих случаев показывает пустые дыхательные пути, лишенные закупорки слизью с большей долей нейтрофилов и эозинофилов. 37 , 39

Robertson et al 40 проанализировали 51 смерть детей от астмы в Австралии в период с 1986 по 1999 г. . При последнем остром обострении у 63% этих детей возникло внезапное начало и коллапс в течение нескольких минут после появления симптомов, а 75% умерли до поступления в больницу.Только у 25% этих детей было острое прогрессирование хронической, плохо контролируемой астмы, что в конечном итоге привело к смерти. Эти авторы пришли к выводу, что 39% этих смертей можно было бы предотвратить при более раннем распознавании и вмешательстве.

В течение 6 лет в Больнице для больных детей в Торонто 89 детей были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с тяжелой острой астмой. Трое детей умерли в отделении интенсивной терапии от гипоксически-ишемической энцефалопатии после внебольничной остановки сердца. 41 Kravis и Kolski 42 сообщили о серии случаев из 13 смертей, вызванных астмой.Только 1 ребенок умер после поступления в больницу. Точно так же почти 50% детей-астматиков в другом исследовании умерли до поступления в больницу, при этом время от появления симптомов до смерти составило менее 1 часа в 21% и менее 2 часов в 50% этих случаев соответственно. 43 , 44 Таким образом, эти серии случаев подчеркивают необходимость раннего выявления детей с риском быстрого развития внезапной асфиксической астмы 2 типа.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Дети с тяжелой острой астмой обычно имеют тахипноэ, повышенную работу дыхания, использование вспомогательных мышц, раздувание носа, потоотделение и тревогу.Они также могут иметь оглушение, дыхательную недостаточность или сердечно-легочную остановку.

Свистящие хрипы — частый клинический признак у пациентов с обострением астмы, вызванный турбулентным потоком воздуха во внутригрудных обструктивных дыхательных путях. Степень хрипов плохо коррелирует с тяжестью заболевания, 45 потому что хрипы слышны только при наличии воздушного потока. Наличие бесшумной грудной клетки из-за ограниченного потока воздуха является зловещим признаком препятствующей дыхательной недостаточности.Хрипы преимущественно экспираторные за счет динамической компрессии дыхательных путей, но могут быть и двухфазными и обычно симметричными; асимметричное распределение должно насторожить врача в отношении наличия ателектаза, пневмоторакса или инородного тела.

Наиболее важны объективная оценка тяжести заболевания и ответа на терапию. Ряд авторов 46–48 разработали клинические шкалы оценки астмы. Было показано, что клинические показатели коррелируют с необходимостью госпитализации и длительной бронхорасширяющей терапии, а также с тяжестью обострения. 49 Однако они не столь эффективны для прогнозирования прогрессирования заболевания и длительной госпитализации. 50 , 51 Внедрение стационарного клинического пути, коррелирующего с оценкой педиатрической астмы у госпитализированных детей с астмой, может привести к сокращению продолжительности пребывания и снижению общих затрат при общем улучшении качества помощи. 1 Поскольку раннее распознавание важно для улучшения результатов, различные авторы 13 , 52–54 пытались определить факторы риска смертельной астмы.Среди прочих факторов они могут включать:

  1. Обострения астмы в анамнезе с:

    1. тяжелый, быстрый прогресс симптомов

    2. 32

    3. дыхательная недостаточность, требующие эндотрахеальной интубации или вентиляторной поддержки

    4. приема PICU

  2. отрицание или неспособность воспринимать серьезность болезни

  3. Несоблюдение контролирующих препаратов или плана лечения астмы

  4. Отсутствие социальной поддержки или сети безопасности (напр.г., неблагополучная семья, бедность)

  5. Сопутствующее психическое расстройство, например, депрессия

  6. Дети афроамериканцев и латиноамериканцев

астма.

55 , 56 Потенциальные показания для рентгенографии грудной клетки могут включать клиническое подозрение на пневмоторакс, ателектаз, аспирацию инородного тела или после эндотрахеальной интубации.

ГАЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Измерение газов артериальной крови дает объективную информацию о газообмене. На ранних стадиях астмы обнаруживают гипоксемию и гипокапнию из-за несоответствия вентиляции/перфузии и гипервентиляции. 57 По мере прогрессирования обструкции дыхательных путей значение PaCO 2 возвращается к нормальным значениям, хотя у ребенка с тахипноэ и гипервентиляцией нормальное значение PaCO 2 следует интерпретировать как признак ранней мышечной усталости. 58 У более больных пациентов часто наблюдается смешанный респираторный и метаболический ацидоз. 59 Лактоацидоз отражает сочетание избыточной продукции дыхательных мышц, тканевой гипоксии (из-за гипоксемии и снижения сердечного выброса) и обезвоживания (из-за снижения поступления и увеличения неощутимых потерь). 60 Решение об интубации ребенка с тяжелой острой астмой должно основываться на клиническом статусе ребенка, а не просто на показателях газов артериальной крови. 61

ЛЕЧЕНИЕ

Мониторинг

Пациентам, поступившим в отделение интенсивной терапии, требуется внутривенный доступ, а также постоянный мониторинг их кардиореспираторного статуса, включая неинвазивное артериальное давление и насыщение кислородом (SpO 2 ).Людям с дыхательной недостаточностью, которым требуется искусственная вентиляция легких, следует установить катетеры в центральные вены, артерии и мочевой пузырь. Часто это самые тяжелые пациенты в отделении интенсивной терапии, и им требуется квалифицированный уход, контроль за потреблением и выделением жидкости, уход за кожей для предотвращения пролежней, а также частое клиническое обследование.

Шкала детской астмы (PAS) 1 была принята Детской больницей Ле Бонер для оценки пациентов с обострением астмы ().Во время оценки пациента респираторный терапевт будет регистрировать PAS каждые 2 часа, пока пациент получает непрерывную терапию альбутеролом. Переход в терапии на следующий уровень будет осуществляться при ухудшении PAS с использованием ступенчатого подхода ().

Тяжелая острая астма Поэтапный подход к эскалации терапии.

BiPAP, двухуровневое положительное давление в дыхательных путях; EPAP, положительное давление на выдохе в дыхательных путях; IPAP, положительное давление на вдохе в дыхательных путях; Mg, магний; О2, кислород; ПК, вентиляция с контролируемым давлением; PRVC, регулятор объема с регулируемым давлением; PSV, вентиляция с поддержкой давлением; SaO 2 , уровень насыщения кислородом; WOB, работа дыхания

Таблица 1.

Педиатрическое отделение интенсивной терапии Оценка астмы у детей 1

Кислород

У детей с тяжелой острой астмой может наблюдаться несоответствие вентиляции/перфузии 23 в результате закупорки слизью и ателектаза, вызывающих гипоксемию. Лечение бета-агонистами может усугубить гипоксемию за счет увеличения сердечного выброса и устранения компенсаторной гипоксической легочной вазоконстрикции. 61 , 62 Кислород следует использовать в качестве газа-носителя для периодического или непрерывного распыления 63 и для поддержания насыщения кислородом выше 92%. Нет никаких доказательств того, что кислород подавляет дыхательную активность у детей с тяжелой астмой. 64

Жидкости

Пациенты с тяжелой острой астмой часто страдают обезвоживанием из-за плохого перорального приема пищи и повышенных неощутимых потерь жидкости. Показаны соответствующие жидкостные реанимационные и поддерживающие жидкости. Главное – избегать гипергидратации из-за повышенного риска транспульмонального отека у детей с тяжелой астмой, связанной с большими колебаниями внутригрудного давления.В педиатрической популяции предпочтительнее использование половинного физиологического раствора или изотонического раствора декстрозы.

Стероиды

Кортикостероиды являются первой линией лечения тяжелой острой астмы из-за воспалительного процесса. 65 Стероиды контролируют воспаление дыхательных путей с помощью ряда механизмов, 66 таких как уменьшение количества и активация лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток и макрофагов; подавление продукции цитокинов, фактора некроза опухоли-α, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, молекул адгезии и индуцибельных ферментов, в том числе синтазы оксида азота и циклооксигеназы-2. 67 Снижается выработка слизи, инфильтрация и активация воспалительных клеток. 68 , 69 Детям с тяжелой острой астмой показаны системные кортикостероиды, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) предпочтительнее внутривенное введение. 70 Метилпреднизолон является широко используемым препаратом из-за его ограниченного минералокортикоидного эффекта. 71 Предыдущая Национальная программа обучения и профилактики астмы (NAEPP), которая до сих пор используется некоторыми центрами, рекомендовала начальную ударную дозу метилпреднизолона 2 мг/кг, а затем 0.5-1 мг/кг каждые 6 часов. 72 Тем не менее, согласно текущему обзору NAEPP (2007) новые рекомендации по дозам при обострениях астмы составляют от 1 до 2 мг/кг/сут (максимум 60 мг/сут) в 2 приема для детей младше 12 лет и от 40 до 40 мг/сут. 80 мг/день для детей старше 12 лет и взрослых, получающих перорально или внутривенно преднизолон или метилпреднизолон соответственно. 71–75 Эффект начинается через 1–3 часа и достигает максимума через 4–8 часов. 76 Продолжительность лечения зависит от тяжести обострения астмы.Описаны побочные реакции, связанные с применением высоких доз стероидов, включая гипергликемию, артериальную гипертензию и острый психоз. 77 Аллергические реакции были описаны при применении метилпреднизолона. 78 Частота мышечной слабости и миопатии увеличивается, особенно при применении аминостероидных миорелаксантов в сочетании со стероидами у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. 79

β-агонисты

β-агонисты представляют собой симпатомиметические средства, вызывающие бронходилатацию вследствие расслабления гладкой мускулатуры бронхов за счет активации β2-адренорецепторов, что увеличивает концентрацию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладких мышцах.На связывание β2-адренорецептора с аденилатциклазой влияет триметрический Gs-белок с субъединицами α, β и γ. 80 Механизм, участвующий в расслаблении гладкомышечных клеток дыхательных путей, заключается в высвобождении цАМФ, который катализирует активацию протеинкиназы А (ПКА). PKA, в свою очередь, фосфорилирует регуляторные белки и белки цитоскелета, участвующие в контроле мышечного тонуса. цАМФ ингибирует высвобождение ионов кальция из внутриклеточных хранилищ и уменьшает проникновение кальция через мембрану и его внутриклеточную секвестрацию, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей. 80 , 81 Также были описаны альтернативные, независимые от цАМФ пути, включающие активацию мембранных макси-калиевых каналов через Gi к системе MAP-киназы. 82

Наиболее часто сообщаемыми побочными реакциями на β-агонисты являются тахикардия, тремор и тошнота. Сердечно-сосудистые эффекты включают диастолическую гипотензию, 83 аритмии и удлинение интервала QTc с гипокалиемией. 84 Гипокалиемия является результатом смещения внутриклеточного калия из-за повышенного количества натрий-калиевых насосов. 85

Альбутерол

Альбутерол представляет собой рацемическую смесь R-альбутерола и S-альбутерола в соотношении 50:50. R-энантиомер фармакологически активен, тогда как S-энантиомер считается неактивным и имеет более длительный период полувыведения. Левальбутерол представляет собой чистый R-энантиомер в виде раствора без консервантов. В сравнительных исследованиях использование эквивалентных доз левалбутерола не давало преимуществ по сравнению с альбутеролом. 85 , 86 Альбутерол остается препаратом выбора для лечения тяжелой острой астмы в отделении интенсивной терапии из-за его более низкой стоимости и схожей эффективности.

Непрерывное распыление β2-агонистов считается лучшим 87 или, по крайней мере, эквивалентным 88 прерывистому лечению 89 при тяжелой астме и не связано с тяжелой кардиотоксичностью. 90–93 Сообщалось о транзиторном повышении уровня креатининфосфокиназы без признаков кардиотоксичности во время непрерывного распыления альбутерола. 94 Непрерывное распыление обеспечивает больший комфорт для пациентов и более экономично. 95 Из количества лекарственного средства, которое может быть доставлено за час распыления, примерно 25 % дозы достигнет легких. 96 Обычная доза альбутерола для непрерывного распыления составляет от 0,15 до 0,5 мг/кг/ч. Использовались более высокие дозы непрерывного распыления альбутерола при почти смертельной астме, 97 , хотя мы обычно не превышаем максимальную скорость 30 мг/ч. В нашем учреждении мы используем обычные кислородные небулайзеры непрерывного действия.

Тербуталин

Внутривенное введение β2-агонистов следует рассматривать у пациентов, состояние которых не улучшается при постоянном распылении альбутерола, 98 , вероятно, из-за снижения дыхательного потока и дыхательного объема, что приводит к уменьшению доставки препарата в мелкие дыхательные пути. Тербуталин считается препаратом выбора в Соединенных Штатах, хотя внутривенный альбутерол и другие β2-агонисты также доступны в других странах.

Тербуталин подкожно предпочтительнее, так как по сравнению с адреналином возникает меньше побочных реакций. 99 Тербуталина сульфат подкожно рекомендован для госпитализированных детей или подростков старше 12 лет с обострением астмы в дозе 0,25 мг каждые 20 минут, всего 3 дозы, 55 , а также для детей в возрасте 12 лет или моложе в дозе 0,01 мг/кг (максимальная доза 0,25 мг) каждые 20 минут, всего 3 дозы, повторяемые каждые 2–6 часов при необходимости. 55 Для ускорения терапевтического эффекта рекомендуется внутривенная нагрузочная доза от 2 до 10 мкг/кг, вводимая в течение 10 минут, с последующей непрерывной инфузией 0.от 1 до 10 мкг/кг/мин. 83 Из-за различий в метаболизме и клиническом эффекте препарата у пациентов коррекцию дозы следует оценивать через регулярные промежутки времени. Обычно начальная доза составляет 0,4 мкг/кг/мин; его титруют до достижения желаемого клинического эффекта с приращениями от 0,2 до 0,4 мкг/кг/мин каждые 15-30 минут в зависимости от клинического ответа пациента и побочных реакций на лекарства. 100 Мониторинг пациента на наличие побочных эффектов, таких как тахикардия, аритмии, диастолическая гипотензия, гипокалиемия или (редко) ишемия миокарда, более важен для пациентов, получающих непрерывные инфузии агонистов β-адренорецепторов.

Ипратропий

Ипратропия бромид — производное четвертичного аммония атропина, не проникающее через гематоэнцефалический барьер, что исключает проявление центральных антихолинергических эффектов. Ипратропий может вызывать бронходилатацию за счет ингибирования холинергически опосредованного бронхоспазма, возникающего без угнетения мукоцилиарного клиренса. 101 Парасимпатолитический эффект достигается за счет блокирования взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами на клетках гладкой мускулатуры бронхов и снижения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата, вызывающего бронхоконстрикцию.Небулайзерные антихолинергические препараты считаются важным дополнением при лечении умеренного и тяжелого обострения астмы в условиях неотложной помощи. 102–104 После 1 дозы стероидов применение ипратропия со второй и третьей дозами альбутерола ассоциировалось с клиническим улучшением и снижением частоты госпитализаций, 105 по сравнению с альбутеролом и кортикостероидами в отдельности. 106 , 107 Распыляемый ипратропий в дозах от 0,25 до 0,50 мг можно использовать каждые 20 минут в течение первого часа, а затем в том же диапазоне доз каждые 6 часов. 108–110 Системные эффекты обычно минимальны; тем не менее сообщалось о мидриазе и помутнении зрения. 111 , 112 Несмотря на то, что при добавлении многократных доз ипратропия к схеме лечения альбутеролом и стероидами у госпитализированных педиатрических пациентов нет заметной очевидной пользы, данные по популяции PICU. Благодаря высокому профилю безопасности и задокументированным положительным эффектам в условиях неотложной помощи, 115 мы рекомендуем использовать его каждые 6 часов у пациентов в критическом состоянии из-за его потенциальных преимуществ, несмотря на то, что он не рекомендован нынешним Национальным институтом сердца, легких и крови. руководств по астме, пока не будут получены дополнительные данные. 55

Сульфат магния

Магний является антагонистом кальция, который вызывает расслабление гладких мышц в результате ингибирования усвоения кальция. 116 У астматиков такие механизмы, как ингибирующее действие на сокращение гладких мышц, 117 высвобождение гистамина из тучных клеток, 118 высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, 119 и седативное действие 65 93 3 9, 120 может способствовать его терапевтическому эффекту.

По имеющимся данным, сульфат магния, вероятно, уменьшает бронхоспазм и последующие клинические симптомы, а также снижает частоту госпитализаций у детей с острой астмой средней и тяжелой степени при добавлении к классической терапии. 121 Некоторые исследования 122–124 показали клиническое улучшение у пациентов с тяжелой астмой, получающих внутривенные инфузии магния.

Обычная доза сульфата магния у детей с тяжелой острой астмой составляет от 25 до 50 мг/кг/доза (максимум 2 г), вводимая в течение 20–30 минут. 125–127 Рекомендована большая нагрузочная доза сульфата магния 128 для достижения концентрации магния в сыворотке от 3 до 5 мг/дл. Для лечения острого обострения астмы, рефрактерного к традиционной терапии, рекомендуется начальная болюсная доза 50 мг/кг (максимальная доза 2 г), вводимая в течение 20–30 минут, с последующей непрерывной инфузией в зависимости от массы тела пациента. Дети с массой тела менее 30 кг могут получать инфузию 25 мг/кг/ч, а дети с массой тела более 30 кг могут получать 20 мг/кг/ч, хотя скорость инфузии не должна превышать 2 г/ч ни у одного пациента. 129 Титрование до желаемого клинического эффекта должно основываться на концентрации магния в сыворотке и переносимости. Побочные реакции на лекарства, такие как тошнота, приливы, сонливость, изменения зрения, мышечная слабость и гипотензия, были зарегистрированы при концентрации магния выше 9 мг/дл. 130 Тяжелые побочные реакции, такие как угнетение дыхания и аритмии, возникали при концентрациях выше 12 мг/дл. 36

Метилксантины

Метилксантины образуются при метилировании ксантинов, таких как теофиллин.Комбинация теофиллина и этилендиамина образует водорастворимую соль аминофиллин. Предполагаемый механизм бронходилатации включает неселективное ингибирование изоферментов фосфодиэстеразы, 131 , в частности, ингибирование фосфодиэстеразы-IV, что снижает внутриклеточную деградацию цАМФ. 132 Другие механизмы включают усиление дыхательной активности и сократительной способности диафрагмы, 133 стимуляцию высвобождения эндогенных катехоламинов, 134 антагонизм простагландинов, 135 и ингибирование активности афферентных нейронов. 136 Кроме того, известно, что теофиллин обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, хотя вклад этих механизмов в его терапевтические эффекты у детей с астмой не изучался. 137 , 138

Терапевтический диапазон для теофиллина является узким, от 10 до 20 мкг/мл, и перекрывается с концентрациями токсичности, которые возникают выше 15 мкг/мл. 139 Мы рекомендуем титрование дозы до пиковой концентрации от 10 до 15 мкг/мл.Однако при концентрации выше 5 мкг/мл были выявлены бронхорасширяющий и противовоспалительный эффекты. 140 Доза теофиллина составляет 80% от дозы аминофиллина. Для достижения терапевтической концентрации необходима нагрузочная внутривенная доза 5 мг/кг теофиллина или 6 мг/кг аминофиллина в течение 20 минут. 97 При среднем объеме распределения 1 мг/кг теофиллина или 1,25 мг/кг аминофиллина увеличивает концентрацию в сыворотке на 2 мкг/мл. После нагрузочной дозы следует начать непрерывную инфузию.Клиренс препарата снижается у новорожденных и детей грудного возраста, поэтому скорость инфузии зависит от возраста пациента. Рекомендуемые дозы для детей младше 6 месяцев составляют 0,5 мг/кг/ч; для детей от 6 месяцев до 1 года от 0,85 до 1 мг/кг/ч; детям от 1 до 9 лет 1 мг/кг/ч; а для детей старше 9 лет — 0,75 мг/кг/ч. 141 Эти рекомендуемые дозы предназначены для пациентов с нормальной функцией сердца и печени. Концентрации препарата в сыворотке следует определять через 30–60 минут после окончания приема нагрузочной дозы и снова через 12 часов после начала непрерывной инфузии для проверки равновесных концентраций, а затем каждые 12–24 часа или при подозрении на токсичность. .Клиренс теофиллина, возможно, будет снижен у пациентов с острым отеком легких, застойной сердечной недостаточностью, легочным сердцем, лихорадкой, заболеваниями печени, гипотиреозом, сепсисом с полиорганной недостаточностью, новорожденными, детьми младше 3 месяцев со сниженной функцией почек, детьми младше 1 года, и пациенты после прекращения курения или значительного воздействия вторичного табачного дыма. Многие препараты снижают клиренс теофиллина. Наиболее распространены эритромицин, циметидин и оральные контрацептивы.Азитромицин не влияет на клиренс теофиллина из-за отсутствия взаимодействия с цитохромом Р450. 142

Теофиллин следует назначать детям с тяжелым обострением астмы с затруднением дыхания или тем, кто находится на ИВЛ и уже получает другие бронхорасширяющие или противовоспалительные препараты. 143 , 144

Гелий-кислородная смесь (Heliox)

Гелий представляет собой газ с низкой плотностью, который при использовании в смеси с кислородом снижает турбулентность воздушного потока, увеличивая ламинарный поток и, как следствие, уменьшая сопротивление воздушному потоку . 145 Имеются ограниченные данные об эффективности смесей гелия и кислорода (например, гелиокса), обычно 70%:30% или 79%:21%, у детей с тяжелой острой астмой. Было продемонстрировано, что гелиокс способствует большей доставке и проценту задержания частиц распыленного альбутерола. 146 Кроме того, более выраженное клиническое улучшение было связано с применением гелиокса, чем с непрерывным применением альбутерола, управляемого кислородом, у детей с астмой средней и тяжелой степени. 147 Тем не менее, другие исследования 148 , 149 не показали уменьшения продолжительности пребывания в стационаре или значительного клинического улучшения. Heliox снижает пиковое давление в дыхательных путях при использовании у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких, предположительно за счет декомпрессии гиперинфлированных альвеол во время выдоха и снижения функциональной остаточной емкости у пациентов с астмой. 150

Существующие данные не поддерживают рутинное использование смесей гелия и кислорода для всех пациентов с ЭД с острой астмой. Однако новые данные свидетельствуют об определенных положительных эффектах у пациентов с более тяжелой обструкцией дыхательных путей. 151 Учитывая относительно небольшое число пациентов и небольшое количество исследований, исследования гелиокса по-прежнему важны при рефрактерной тяжелой острой астме. 152 , 153

Кетамин

Кетамин, неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартатных рецепторов, обычно используется в качестве анестетика, анальгетика и седативного средства благодаря широкому гемодинамическому терапевтическому индексу эффекты. 154 , 155 Бронхорасширяющие эффекты кетамина были отмечены при его раннем применении, 156 , хотя рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенного введения кетамина при острой астме не показало положительных эффектов у взрослых пациентов. 157 Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня в настоящее время, в некоторых исследованиях сообщалось о положительных клинических эффектах от использования кетамина у детей, поступающих в отделение неотложной помощи с острой астмой. 158 , 159 У детей в критическом состоянии с астмой ударная доза кетамина (2 мг/кг) с последующими непрерывными инфузиями (20–60 мкг/кг/мин) значительно улучшала PaO 2 /FiO соотношение 2 у всех пациентов, динамическая податливость и PaCO 2 , пиковое давление вдоха у пациентов на ИВЛ. 160 Средняя продолжительность инфузии кетамина в этом исследовании составила 40 ± 31 час, при этом значительных побочных эффектов отмечено не было. Инфузии кетамина использовались у пациентов с почти смертельной астмой в сочетании с другими бронхорасширяющими средствами. 161

Bilevel Положительное давление в дыхательных путях

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) в дополнение к традиционной терапии показала клиническое улучшение и коррекцию нарушений газообмена у детей и взрослых с бронхиальной астмой. 162–164 NPPV хорошо переносился детьми, включая пациентов в возрасте от 1 года. 164 , 165 Использование NPPV у более молодых пациентов может быть затруднено. Однако при строгом наблюдении использование малых доз бензодиазепинов или пропофола с инфузией низких доз кетамина или дексмедетомидина или без них может облегчить толерантность к NPPV. Обычно рекомендуемые настройки включают положительное давление вдоха в дыхательных путях 10 см H 2 O, положительное давление выдоха 5 см H 2 O, с низкой скоростью резервной вентиляции или без нее. У пациентов с тяжелой астмой низкий уровень постоянного положительного давления в дыхательных путях может уменьшить точку преждевременного закрытия дыхательных путей, снижая внутреннее давление в конце выдоха и, следовательно, рабочую нагрузку на вдохе. 166 , 167 Кроме того, использование NPPV может улучшить доставку аэрозольного альбутерола в плохо вентилируемые помещения. 168

В заключение, лечение острого обострения астмы у детей по-прежнему требует нашего профессионализма для оперативного вмешательства с использованием систематической и агрессивной методологии.Поэтапный подход к лечению обострения астмы показан на рисунке. Использование этого прогрессивного руководства по лечению предлагается для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые не реагируют на стероиды и β2-агонисты и нуждаются в дальнейшей терапии, исходя из их клинического состояния и оценки астмы.

В отделении интенсивной терапии детской больницы Le Bonheur мы используем различные дозы альбутерола непрерывного действия в час в зависимости от возраста и веса пациента, сохраняя дозу на килограмм примерно одинаковой в каждой группе. Руководящие принципы и клинический путь лечения альбутеролом непрерывного действия и отлучения от него описаны на рисунке и в Приложении. предоставляет практические рекомендации по дозировке и смешиванию растворов альбутерола, используемых в детской больнице Le Bonheur.

Таблица 2.

Дозировка альбутерола (0,5% альбутерола, 5 мг/мл) и пропорции смешивания для непрерывного приема альбутерола

Лечение обострения астмы у детей с нашего сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

Основной автор(ы)

Эвелин Д. Тротье, Кевин Чан, Доминик Аллен, Лорел Шовен-Кимофф; Канадское педиатрическое общество, Комитет неотложной помощи, Секция педиатрической неотложной медицины

Paediatr Child Health 2021(7): 438 (Abstract)

Abstract

Дети и подростки с острыми обострениями астмы часто поступают в отделение неотложной помощи с признаками дыхательной недостаточности. Наиболее тяжелые эпизоды потенциально опасны для жизни. Эффективность лечения зависит от точной и быстрой оценки тяжести заболевания при поступлении. Это заявление касается оценки, ведения и распределения педиатрических пациентов с установленным диагнозом астмы, которые обращаются с острым обострением астмы. Руководство включает оценку тяжести астмы, рекомендации по лечению, надлежащее планирование выписки, последующее наблюдение и назначение ингаляционных кортикостероидов для предотвращения обострений и снижения хронической заболеваемости.

Ключевые слова: Астма; расположение; аварийное управление; Управление; педиатрия; Дошкольники

Определение, эпидемиология и общие сведения

Астма — распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся пароксизмальными или персистирующими симптомами и связанное с ограничением скорости воздушного потока и гиперреактивностью дыхательных путей [1] [2] . Канадские эксперты предположили, что астму можно диагностировать у детей уже в возрасте 1 года, если у них проявляются частые астмоподобные симптомы или рецидивирующие [2] обострения, обратимые сальбутамолом, при отсутствии другого альтернативного диагноза [1] .Астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием у молодых людей. Общая распространенность астмы в Канаде оценивается в 10%, но выше (до 20%) у детей и молодежи, включая их сверстников из числа коренных народов [3] [8] . Обострения астмы являются частой причиной обращений в отделения неотложной помощи (ED) [9] [10] и госпитализаций у детей [11] , а астма является основной причиной пропуска занятий в школе [5] .Дети дошкольного возраста с астмой составляют более 50% обращений в ED [9] . В одном исследовании в Альберте почти 10% педиатрических посещений отделения неотложной помощи заканчивались госпитализацией, при этом на каждые 25 000 посещений отделения неотложной помощи приходилось один летальный исход [10] .

Для этого утверждения обострение астмы определяется как острое или подострое ухудшение контроля над симптомами, вызывающее респираторный дистресс или риск для здоровья [2]  , которое требует посещения поставщика медицинских услуг (HCP) и когда самоконтроль со стороны пациента с письменным планом лечения астмы недостаточно.Наиболее частым триггером обострений астмы у детей и молодежи является вирусная инфекция дыхательных путей, которая также связана со значительным риском неэффективности лечения при ЭД [12] . Другие триггеры включают воздействие аэроаллергенов, загрязнение воздуха, сезонные изменения и плохую приверженность к ингаляционным кортикостероидам [13] .

Многие медицинские центры совместно с национальными и международными ассоциациями разработали практические руководства по оценке и лечению острых обострений астмы .Это заявление специально касается ведения острых обострений астмы у педиатрических пациентов с установленным диагнозом астмы, включая дошкольников, характер симптомов которых предполагает вероятность астмы или подозрение на астму [1] [18] .

Цели ведения отделения неотложной помощи при обострениях астмы включают:

  1. Быстрая и объективная оценка тяжести симптомов (включая рассмотрение альтернативных диагнозов острого респираторного дистресс-синдрома).
  2. Своевременное и эффективное медицинское вмешательство для уменьшения дыхательной недостаточности, улучшения оксигенации и снижения риска рецидива.
  3. Соответствующее расположение.
  4. Надлежащее последующее наблюдение.

1. Оценка дыхательной недостаточности

Эффективное лечение зависит от точной и быстрой оценки тяжести заболевания и исключения других дифференциальных диагнозов (см. ссылку [2] , вставки 1–5 и 6–3) [ 2] [16] [19] [20] .Оценка должна включать:

  • Признаки и симптомы дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей, включая документирование показателей жизнедеятельности . Пульсоксиметрия должна использоваться у всех пациентов. Пульсовое насыщение кислородом (SpO 2 ) 92% или менее при поступлении связано с более высокой заболеваемостью [21] и неэффективностью лечения неотложной помощи (50% против 12%) [12] .
  • Фокусированный анамнез астмы отделение интенсивной терапии (ОИТ), интубация
  • Госпитализации или обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы за последний год
  • Ухудшение состояния во время приема или недавно после прекращения приема системных стероидов
  • Использование >1 канистры сальбутамола в месяц
  • Отсутствие противоастматического действия плана или плохое соблюдение режима лечения
  • Сопутствующие заболевания (например,(например, пищевая аллергия, ожирение)
  • Низкий социально-экономический статус, психосоциальные проблемы

В частности, при выявлении факторов риска показано быстрое и агрессивное лечение, и следует соблюдать осторожность при определении готовности к выписке. Рекомендуется ранняя консультация со специалистом педиатрического отделения неотложной помощи третичного уровня и/или педиатрического отделения интенсивной терапии (PICU) для обсуждения ведения пациента и транспортировки, когда ответ на лечение недостаточен.

  • Целенаправленное физикальное обследование для оценки функциональной тяжести обструкции дыхательных путей.  Разработаны и оценены различные клинические инструменты для оценки тяжести заболевания у пациентов с обострением астмы [24] [27] . Независимо от метода оценки, те же самые параметры, которые использовались для оценки тяжести заболевания на исходном уровне, должны использоваться после каждого лечения и при выписке. Шкала PRAM (таблица 1), которая оценивает тяжесть по насыщению кислородом, использованию вспомогательных мышц, поступлению воздуха в оба легких и свистящему дыханию, была признана наиболее достоверной в одном исследовании [28] и в настоящее время используется в нескольких канадских педиатрических учреждениях. ЭД [16] .Более высокие баллы PRAM при поступлении связаны с повышенным риском неэффективности амбулаторного лечения [12] . Дополнительные индикаторы тяжести включают:
    • Раздувание носа
    • Снижение уровня активности, неспособность есть (младенцы) или неспособность говорить полными предложениями
    • Снижение уровня бдительности, умственное возбуждение, сонливость или спутанность сознания. Это клинические признаки церебральной гипоксемии, которые следует рассматривать как признаки надвигающейся дыхательной недостаточности.
Таблица 1. Классификация тяжести астмы с использованием баллов RAM
Pediatric Оценка респираторных органов (PRAM) Забил Таблица
Кислородное насыщение ≥ 95% 0
92% до 94% 1
<92% 2
Suprasternal втягивания Отсутствуют 0
настоящее 2
неравносторонний Сокращение мышц отсутствуют 0
NUSTO
NORMAL
0
Air Entress * Normal 0
↓ на базе 1
↓ На вершине и у основания 2
минимальных или отсутствуют 3
Одышка Отсутствует 0
Экспираторных только 1
вдоха (± выдох) 2
слышимый без стетоскопа или бесшумный грудь (минимальный или без воздушного входа) 3
балла Pram (максимум 12)
Оценка 0 до 3 4-7 от 8 до 12
Серьезность Mildity MILD SEVERE

* В случае асимметрии наиболее сильно затронуты (вершина для базового) поля легких (вправо или левый, передний или posterior) будет определять рейтинг этого критерия.

† В случае асимметрии две наиболее сильно пораженные аускультативные зоны, независимо от локализации (т. е. правая верхняя доля, правая средняя доля, правая нижняя доля, левая верхняя доля, левая нижняя доля), будут определять оценку этот критерий.

  • Спирометрия  может быть полезной объективной мерой обструкции дыхательных путей. Воздушный поток можно измерить с помощью ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) [17] [29] , при этом значения выше 80% от прогнозируемых обычно считаются нормальными.При правильном выполнении ОФВ 1 составляет >70% при легком течении, от 50% до 70% при умеренном и <50% при тяжелом обострении. Следует отметить, что спирометрию трудно проводить у детей младше 6 лет или во время тяжелого обострения. Пикфлоуметры могут быть более доступными, но они менее чувствительны для измерения обструкции дыхательных путей и могут быть ненадежными, особенно у детей младше 10 лет [30] .
  • Вспомогательные тесты   не   обычно рекомендуются .
    • Рентген грудной клетки редко показан при типичных обострениях астмы, но может быть полезен для исключения осложнений (например, пневмоторакса, пневмонии) или другой патологии (например, инородного тела, сердечной недостаточности), особенно у пациентов со значительной болью в груди, гипоксемией, продолжительная лихорадка или сохраняющаяся асимметрия, или когда состояние пациента не улучшилось при максимальном стандартном лечении [31] . При отсутствии подозрительных клинических признаков рентгенография грудной клетки увеличивает риск гипердиагностики пневмонии [32] .
    • Газы крови обычно не требуются, если только не наблюдается клинического улучшения при максимально агрессивной терапии. Нормальный уровень углекислого газа в капиллярах, несмотря на сохраняющуюся дыхательную недостаточность, может указывать на надвигающуюся дыхательную недостаточность.

2. Медицинское управление

Лечение острой астмы включает в себя:

  • Лечение гипослемии
  • Введение бронходилаторов: вдыхание бронходилаторов: вдыхание Бронходилаторов Бета2-агонисты-агонисты ± iPratropium
  • Администрирование кортикостероидов
  • Оценка реагирования
  • Рассмотрение других видов лечения, включая перевод в учреждение третичного уровня

Лечение следует начинать сразу после завершения экспресс-оценки.Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы оценить их реакцию на начальное лечение.

Пациентов с острым дистрессом, признаками тяжелой дыхательной недостаточности или признаками надвигающейся дыхательной недостаточности (например, тихая грудная клетка, измененный уровень сознания) следует лечить в реанимации с первоначальным вниманием к ABC [2] [20] . Анафилаксия может проявляться тяжелой дыхательной недостаточностью, имитирующей тяжелый приступ астмы [33] . Если подозревается анафилаксия (например, острая дыхательная недостаточность в сочетании с крапивницей), немедленно лечите внутримышечным (в/м) адреналином.

На рисунке 1 показана схема оценки и лечения детей и молодежи с обострением астмы. Установление порядка, позволяющего быстро начать лечение сальбутамолом и стероидами у детей с установленной астмой и респираторным дистресс-синдромом, может сократить ненужные задержки лечения и уменьшить вариативность лечения 34] .

Рисунок 1. Клинический путь обострения астмы доступен в виде дополнительного файла.

Кислород: Гипоксемию (SpO <92%) необходимо срочно лечить кислородом, доставляемым через лицевую маску или носовые канюли. Хотя убедительных доказательств в поддержку конкретной цели для SpO 2 в контексте острой дыхательной недостаточности нет, SpO 2 ≥92% до 94% кажется адекватным [2] [16] [ 17] .

Бета2-агонисты короткого действия: Сальбутамол (альбутерол) является бронхолитиком выбора [2] [20] . Дозированный ингалятор (ДИ) с аэрокамерой является предпочтительным устройством для введения сальбутамола, поскольку он более эффективен, чем небулайзер, для доставки бронхолитиков [2] [16] [35] , сокращает продолжительность пребывания и побочные эффекты у детей (например, тахикардия, тремор) [31] [36] . MDI можно использовать почти во всех ситуациях, кроме очень тяжелых случаев, связанных с надвигающейся дыхательной недостаточностью.При наличии гипоксемии кислород можно вводить через носовые канюли одновременно с введением сальбутамола. Доза (таблица 2) и частота прерывистой терапии сальбутамолом зависят от тяжести проявления и ответа на лечение (рисунок 1). У пациентов с тяжелым приступом астмы непрерывное введение бета2-агонистов через небулайзер может иметь лучший и более продолжительный бронхорасширяющий эффект по сравнению с прерывистой терапией [37] [38] . Побочные эффекты сальбутамола включают тахикардию, гипергликемию и гипокалиемию, которые обычно хорошо переносятся.Повышение уровня молочной кислоты может наблюдаться у детей, получающих неадекватно возрастающие дозы сальбутамола, вызывая компенсаторную гипервентиляцию, которую можно спутать с обострением астмы [39] . Нет данных о клинически значимых аритмиях после лечения ингаляционными бронходилататорами [40] .

Таблица 2. Лекарства и дозы для лечения острой астмы у детей старше 1 года, проводимые медицинскими работниками, доступны в виде дополнительного файла.

Ингаляционные антихолинергические средства: Было показано, что эта комбинация снижает частоту госпитализаций, улучшает функцию легких и снижает риск тошноты и тремора по сравнению с бета2-агонистами, используемыми отдельно [42] [43] . Дозу можно повторять каждые 20–30 минут в течение 60–90 минут в смеси с бета2-агонистами [44] .Нет никаких клинических испытаний, подтверждающих использование ипратропия помимо начального лечения у детей, и в настоящее время нет доказательств его использования у госпитализированных детей [45] или после выписки.

Кортикостероиды per os (PO)/IV:  Дети с обострением астмы от умеренной до тяжелой степени должны получать системные стероиды как часть начального лечения. Это лекарство следует вводить как можно раньше [46] , в идеале перорально, и в течение первого часа после прибытия [2] .Стероиды, по-видимому, снижают потребность в госпитализации, риск рецидива после первоначального лечения, а также могут способствовать более ранней выписке из больницы [46] [48] . Недавние систематические обзоры предполагают, что неясно, какая доза кортикостероидов более эффективна (диапазон доз см. в Таблице 2) [49] [50] .

Для пациентов с легкими обострениями астмы отсутствуют четкие доказательства в поддержку рутинного использования пероральных кортикостероидов [16] .В зависимости от анамнеза (например, если требуются повторные дозы сальбутамола в домашних условиях) может быть рассмотрено их использование.

Детям с тяжелой астмой и рвотой, не отвечающим на первоначальную терапию, или с надвигающейся дыхательной недостаточностью следует вводить стероиды внутривенно. Препаратом выбора является метилпреднизолон (табл. 2). В литературе для взрослых более высокие дозы метилпреднизолона не кажутся более эффективными, чем более низкие дозы [51] , и дозы 80 мг, применяемой один раз в день, может быть достаточно.В некоторых рекомендациях дозы повторяются каждые 6 часов у пациентов с тяжелой астмой, не отвечающих на первоначальную терапию [17] [41] , но данные, основанные на фактических данных для этой практики, отсутствуют [52] .

Сульфат магния внутривенно:  Мета-анализы показали, что сульфат магния внутривенно эффективен у детей с обострениями средней и тяжелой степени за счет улучшения дыхательной функции и снижения частоты госпитализаций [53] [54] . Это дополнительное внутривенное лечение оказалось более эффективным с меньшим количеством побочных эффектов, чем внутривенное введение тербуталина (бета2-агониста) и внутривенного введения аминофиллина [55] .Внутривенное введение сульфата магния следует рассматривать для пациентов с неполным ответом на традиционную терапию в течение первых 1–2 часов [53] . Детям во время лечения требуется кардиореспираторный мониторинг, поскольку сульфат магния может вызывать артериальную гипотензию и брадикардию. Рекомендуется консультация педиатра скорой помощи или педиатра отделения интенсивной терапии.

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование ингаляционного сульфата магния в дополнение к стандартному лечению [56] .Многоцентровое исследование ингаляционного сульфата магния в педиатрических отделениях неотложной помощи в Канаде показало, что он не снижает госпитализации и не улучшает другие исходы [57] [58] .

В/в инфузия сальбутамола: В/в сальбутамол можно использовать у пациентов с тяжелой астмой, которые не реагируют на другие виды лечения, в основном для предотвращения интубации [59] . У пациентов с тяжелыми приступами имеются очень ограниченные доказательства того, что внутривенное введение бета2-агонистов сокращает время восстановления [60] [61]  или улучшает легочную функцию [59] .Обоснованием для поддержки сальбутамола внутривенно является то, что ингаляционные препараты могут иметь ограниченный эффект у пациентов с почти полной обструкцией дыхательных путей и имеют практические ограничения у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сердечные реакции, такие как аритмия и тахикардия, повышенный уровень лактата и тревога, являются значительными побочными эффектами, которые могут увеличивать нагрузку на органы дыхания и усугублять дыхательную недостаточность [61] . Пациенты, получающие сальбутамол внутривенно, должны находиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Heliox:  Использование газовой смеси гелия и кислорода, как правило, предназначено для детей в отделении интенсивной терапии с тяжелым обострением, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию [62] .Один систематический обзор показал значительное снижение тяжести острой астмы при распылении бета2-агонистов под действием гелиокса, а также снижение частоты госпитализаций у детей [63] .

Внутривенное введение аминофиллина: В большинстве руководств не рекомендуется внутривенное введение аминофиллина из-за его низкой эффективности и профиля безопасности [2] . Если этот бронхорасширитель используется, его следует зарезервировать только для детей с тяжелым обострением астмы, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию (постоянные ингаляции бета2-агонистов, внутривенные кортикостероиды, внутривенное введение сульфата магния) и, как правило, в условиях отделения интенсивной терапии [59] [64] .Систематический обзор, сравнивающий внутривенное введение аминофиллина с внутривенным введением бета2-агонистов, не выявил различий в измеренных клинических исходах (т. е. улучшение продолжительности пребывания в стационаре или функции легких), но предпочтение отдавалось бета2-агонистам с точки зрения побочных эффектов [65] . Соотношение риск-польза внутривенного введения аминофиллина неблагоприятно [66] , и последние рекомендации не поддерживают его использование [2] .

Неинвазивная вентиляция легких (BiPAP, CPAP) или высокопоточные назальные канюли:  Неинвазивная вентиляция с положительным давлением у детей с обострениями астмы может снизить балльную оценку симптомов астмы [67] [68]  и быть вариантом для детей, не отвечающих на оптимизированные стандартные методы лечения [69] .Однако обзоры по этой теме пришли к выводу, что доказательства низкого качества и не являются окончательными [2] [67] [69] . Необходимы дальнейшие исследования как для неинвазивной вентиляции, так и для использования высокопоточных назальных канюль у детей с острой астмой [31] [68] .

Эндотрахеальная интубация и вентиляция: Интубация и искусственная вентиляция легких могут спасти жизнь, но их использование у педиатрических пациентов с астмой связано со значительными побочными эффектами.До 45% пациентов, интубированных по поводу астмы, имеют осложнения, включая пневмонию, пневмоторакс, пневмомедиастинум и сердечно-сосудистый коллапс [70] [71] . Хотя инвазивная механическая вентиляция применяется нечасто (используется примерно в 0,55% случаев госпитализации детей по поводу астматического статуса), она связана с высокой внутрибольничной смертностью [72] . Этот риск подчеркивает важность адекватного, быстрого и агрессивного начального лечения острых обострений. Интубацию и искусственную вентиляцию легких следует начинать только в случае неэффективности оптимизированной начальной помощи, только наиболее опытным доступным лицом и предпочтительно совместно со специалистом PICU.В этих ситуациях кетамин обычно считается агентом выбора для индукции и постоянной седации [73] .

3. Решение

Госпитализация должна рассматриваться в следующих случаях: [2] [16]

  • Постоянная потребность в дополнительном кислороде
  • Повышенная работа дыхания, с умеренным или тяжелым дистрессом, PRAM ≥4 , через 4–6 ч после приема кортикостероидов
  • Постоянная потребность в бета2-агонистах чаще, чем каждые 4 ч, после 4–6 ч традиционного лечения
  • Факторы, влияющие на приверженность или возможность тщательного наблюдения (например,g., сопутствующие состояния, диагностическая неопределенность, анафилаксия, недавнее острое обострение, удаленность от медицинского учреждения или проблемы с приверженностью и родительской дееспособностью).

Помещение в отделение интенсивной терапии или направление в центр третичной медицинской помощи следует рассматривать, когда:

  • Состояние пациента с тяжелым дистрессом не улучшается после первых 1–2 ч терапии (т. е. сохраняется PRAM от 8 до 12). Позвоните специалисту педиатрического отделения неотложной помощи третичного уровня и/или специалисту отделения интенсивной терапии, чтобы обсудить ведение пациента и транспортировку.Периодические ингаляции или непрерывная ингаляция сальбутамола и ипратропия (если они еще не введены) и сульфат магния внутривенно следует вводить в ожидании транспортировки.

Критерии выписки включают:

  • Показатель SpO 2 ≥92% в воздухе помещения Улучшение входа воздуха
  • Ожидаемая или ожидаемая потребность в лечении бета2-агонистами не чаще, чем каждые 4 часа

4.План выписки

Детям и подросткам следует назначать ежедневные ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в следующих случаях:

  • При наличии симптомов или пробуждения из-за астмы 2 раза в месяц или чаще или
  • При обострении средней или тяжелой степени и необходимости приема внутрь стероиды в течение последних 12 месяцев [2] [15] [74] [75] .

У дошкольников регулярные ИГКС рекомендуются при:

  • Постоянных симптомах ≥8 дней в месяц
  • Умеренных или тяжелых обострениях, требующих перорального приема стероидов при поступлении [1] .

ИКС являются краеугольным камнем регулярного профилактического противовоспалительного лечения для уменьшения обострений и хронической заболеваемости. В литературе не поддерживается краткосрочная прерывистая терапия ИГКС у детей. Тем не менее, рекомендуется снижение дозы ICS до минимальной эффективной дозы, как только астма хорошо контролируется, при этом некоторые авторы предлагают 3-месячный интервал без симптомов [1] [2] ICS в низкой и средней дозе (200 мкг/день эквивалента HFA-флутиказона, см. Таблицу 3) безопасны и эффективны, несмотря на небольшое, неклинически значимое влияние на конечный рост.Хотя существует редкий риск угнетения функции надпочечников при дозах от 200 мкг/день до 250 мкг/день ИКС (эквивалент флутиказона пропионата) в течение длительного времени [76] , его можно уменьшить с помощью более низких доз ИКС и, возможно, использование более новых молекул, таких как циклесонид.

Неспособность достичь контроля над астмой при применении средних доз ИГКС предполагает необходимость повторной диагностики и оценки сопутствующих заболеваний, оценки триггеров окружающей среды, проверки техники и оценки соблюдения режима лечения [2] [15] [ 77] .Когда пациент уже правильно принимает низкие дозы ICS:

  • Если <12 лет:  Низкую дозу ICS следует увеличить до средней дозы. Детей, у которых не удается добиться контроля над средней дозой ИГКС, следует направить к специалисту. Для детей в возрасте от 5 до 11 лет также можно использовать ИГКС в низких и средних дозах с бета2-агонистом длительного действия (ДДБА) или с антилейкотриенами [2] [15] .
  • Если возраст ≥12 лет:  ДДБА можно добавить в сочетании с низкой и средней дозой ICS (низкой или средней суточной дозой ICS-ДДБА) [2] [14] [15] .У детей, принимающих низкие дозы ICS-формотерол PRN в качестве средства неотложной помощи вместо сальбутамола, следует начать регулярную дозировку, которая обеспечивает суточную дозу ICS от низкой до средней в виде комбинации ICS-формотерол. Этим детям следует продолжать использовать ICS-формотерол в качестве средства неотложной помощи (максимум 8 ингаляций в день) до наблюдения лечащего врача [2] .

Нет никаких доказательств того, что удвоение (или иное увеличение) дозы ICS в течение одной недели более эффективно, чем обычная суточная доза.Кроме того, есть некоторые доказательства вреда для детей от побочных эффектов повторного или длительного применения высоких доз ИГКС (например, подавление надпочечников, подавление роста). Поэтому временно не рекомендуется повышать дозу ни превентивно в домашних условиях (в начале обострения), ни при выписке из неотложной помощи.

В дополнение к ИКС рекомендуется:

  • Пройти короткий курс (обычно от 1 до 5 дней) пероральных стероидов, в зависимости от тяжести заболевания при поступлении и типа стероидов.Системные кортикостероиды уменьшают рецидивы острой астмы у детей, выписанных из отделений неотложной помощи. Неясно, является ли более длительный курс преднизолона более безопасным и эффективным, чем более короткий курс дексаметазона [49] , но один метаанализ пришел к выводу, что одна или две дозы дексаметазона могут быть альтернативой 5- дневной режим преднизолона или преднизолона, так как дексаметазон в меньшей степени связан с рвотой [50] и в большей степени связан с повышенным соблюдением режима лечения и предпочтениями лиц, осуществляющих уход [31] .Необходимы дальнейшие исследования, чтобы поддержать настоятельную рекомендацию в отношении одного метода лечения по сравнению с другим.
  • Продолжайте использовать бета2-агонисты короткого действия каждые 4 часа до тех пор, пока не пройдет обострение, а затем по мере необходимости, с указанием обратиться к врачу, если терапия требуется чаще, чем каждые 4 часа. Подростки старше 12 лет, принимающие ИКС-формотерол в качестве контрольной терапии, также должны использовать его в качестве средства неотложной помощи (максимум 8 ингаляций в день).
  • Изучить методы введения ингаляционных препаратов от астмы у детей и молодежи.Используйте соответствующее возрасту устройство и прокладку (для дозированных ингаляторов), а также предусмотрите методы очистки и ухода за их устройствами.
  • Обзор триггеров окружающей среды, включая табачный дым (пассивный и активный у подростков), аллергены, такие как пылевые клещи (в мягких игрушках, матрасах, коврах), пыльца, животные (например, кошки), плесень [77] и воздух загрязнение [2] . Рекомендовать вакцинацию против сезонного гриппа [31] .
  • Подготовьте письменный совместный план действий при астме с семьей и обсудите, когда и куда обращаться за помощью, который можно обсудить с HCP при последующем осмотре.Эти ресурсы могут быть использованы в качестве отправной точки:
  • Поощряйте последующее наблюдение либо у лечащего врача пациента, либо у преподавателя астмы в местной клинике астмы, чтобы проверить контроль над астмой, экологический анамнез и распознавание симптомов в течение 4 недель после выписки. Если тяжелые обострения приводят к госпитализации в отделение интенсивной терапии, или у пациента наблюдаются рецидивирующие (≥2) обострения от умеренной до тяжелой степени тяжести, несмотря на умеренные дозы ИГКС, рекомендуется направление к специалисту по астме [1] .
Таблица 3.Ингаляционная суточная доза кортикостероидов (ICS) для лечения астмы у детей доступна в виде дополнительного файла.

Благодарности

Это заявление было рассмотрено комитетами по охране здоровья подростков и общественной педиатрии, а также руководителями секции респираторных заболеваний и аллергии Канадского педиатрического общества. Он также был рассмотрен Канадским торакальным обществом с нашей благодарностью. Особая благодарность доктору Франсин М.Ducharme за тщательный обзор этого утверждения и таблиц. Также благодарим фармацевтов г-жу Паскаль Бедард и Кристофера Маркиза за рецензирование Таблицы 2 и д-ра Шарлотту Мур-Хепберн за ее вклад в редактирование.


КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ НЕОТЛОЖНОЙ ЛЕЧЕНИЯ

Члены: Каролин Бек, Кевин Чан, доктор медицины (председатель), Лорел Шовен-Кимофф, доктор медицины (предыдущий председатель), Кимберли Доу, доктор медицины (представитель правления, Карен Грипп), Кристина Крмптойк, доктор медицины, Мари-Пьер Лиретт, доктор медицины (постоянный член), Кайл Маккензи, доктор медицины (бывший член), Эвелин Д.Trottier MD
Связные: Laurel Chauvin-Kimoff MD, CPS Отдел педиатрической неотложной медицины; Sidd Thakore MD, CPS Hospital Pediatrics Section

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ ОТДЕЛЕНИЕ

Руководитель секции: Laurel Chauvin-Kimoff MD (президент), April Kam MD (член по особым поручениям), Michelle Long MD (заместитель президент), Андреа Робб, доктор медицины (член по особым поручениям), Кевин Чан, доктор медицины (бывший президент), Дайэ Чон, доктор медицины (постоянный член)
Основные авторы: Эвелин Д.Тротье, доктор медицины, Кевин Чан, доктор медицины Доминик Аллен, доктор медицины Лорел Шовин-Кимофф


Ссылки

  1. Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Диагностика и лечение астмы у дошкольников: документ с изложением позиции Канадского торакального общества и Канадского педиатрического общества. Детское здоровье педиатра 2015:20(7):353-71.
  2. ДЖИНА. Основной отчет: Отчет GINA за 2020 г., Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: ginasthma.org/gina-reports/ (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  3. To T, Dell S, Tassoudji M, Wang C. Последствия для здоровья детей из малообеспеченных семей с текущей астмой в Канаде. Хронический дискан 2009;29(2):49-55.
  4. Агентство общественного здравоохранения Канады. Отчет Системы наблюдения за хроническими заболеваниями: астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в Канаде, 2018 г.: www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/publications/diseases-conditions/asthma-chronic- obstructive-pulchary-dissease-canada-2018/pub-eng.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  5. Астма Канада. Факты и статистика астмы, 2019 г.: https://asthma.ca/wp-content/uploads/2019/02/Asthma-101.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  6. Дыхание: Ассоциация легких (отделение в Саскачеване). Информационный бюллетень по астме, 24 апреля 2007 г.: Информационный бюллетень по астме | ассоциация легких (lungsask.ca) (по состоянию на 13 июля 2021 г.).
  7. Статистическое управление Канады. 2018-19. Таблица 13-10-0096-08 Астма по возрастным группам: www150.statcan.gc.ca/t1/tbl1/en/tv.action?pid=1310009608 (по состоянию на 1 декабря 2020 г.).
  8. Гарнер Р., Коэн Д. Изменения в распространенности астмы среди канадских детей. Представитель здравоохранения 2008;19(2):45-50.
  9. Гуттманн А., Загорски Б., Остин П.С. и др. Эффективность стратегий лечения астмы отделения неотложной помощи при повторных посещениях детей: популяционное исследование. Педиатрия 2007;120(6):e1402-10.
  10. Росычук Р.Дж., Воакландер Д.С., Классен Т.П., Сентилсельван А., Марри Т.Дж., Роу Б.Х. Обращения детей с астмой в отделения неотложной помощи в канадской провинции: популяционное исследование.Pediatr Pulmonol 2010;45(10):985-92.
  11. Исмаила А.С., Саяни А.П., Марин М., Су З. Клиническое, экономическое и гуманистическое бремя астмы в Канаде: систематический обзор. BMC Pulm Med 2013; 13:70.
  12. Дюшарм Ф.М., Земек Р., Чаухан Б.Ф. и др. Факторы, связанные с неэффективностью оказания неотложной помощи детям с острой астмой средней или тяжелой степени: проспективное многоцентровое когортное исследование. Ланцет Респир Мед 2016;4(12):990-98.
  13. Блумберг ГР. Компонент обострения ухудшения и риска детской астмы.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10(2):155-60.
  14. Lougheed MD, Lemière C, Dell SD и др. Континуум по лечению астмы Канадского торакального общества — 2010 г. Консенсус для детей в возрасте шести лет и старше и взрослых. Can Respir J 2010;17(1):15-24.
  15. Lougheed MD, Lemière C, Ducharme FM и др. Обновление руководства Канадского торакального общества 2012 г.: Диагностика и лечение астмы у дошкольников, детей и взрослых; Управляющее резюме. Can Respir J 2012;19(6):e81-88.
  16. Перевод информации о чрезвычайных ситуациях для детей (TREKK), Астма: trekk.ca/resources?utf8=%E2%9C%93&tag_id=D001249&external_resource_type=All (по состоянию на 1 декабря 2020 г.).
  17. Фонд здоровья легких. Детское отделение неотложной помощи Клинический путь астмы. file:///C:/Users/18195/AppData/Local/Temp/pedacp-information-package-september-2014NL.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  18. Ковеси Т., Шух С., Шпир С. и др. Достижение контроля астмы у дошкольников. CMAJ 2010;182(4):E172-83.
  19. Каннингем С., Логан С., Локерби Л., Данн М.Дж., МакМюррей А., Прескотт Р.Дж.Влияние интегрированного пути оказания помощи на острую астму/хрипы у детей, посещающих больницу: кластерное рандомизированное исследование. J Pediatr 2008;152(3):315-20.
  20. Кэрролл В., Ленни В. Лекарственная терапия при лечении острой астмы. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007; 92 (3): ep82-6.
  21. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souëf PN. Оценка SaO2 как предиктора исхода у 280 детей с острой астмой. Энн Эмерг Мед 1994;23(6):1236-41.
  22. Координационный комитет Национальной программы обучения и профилактики астмы (NAEPP).Руководство по диагностике и лечению астмы (EPR-3). Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI), сентябрь 2012 г.: www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma (по состоянию на 10 декабря 2020 г.).
  23. Белессис Ю., Диксон С., Томсен А. и др. Факторы риска госпитализации детей с бронхиальной астмой в отделение интенсивной терапии. Pediatr Pulmonol 2004;37(3):201-9.
  24. Parkin PC, Macarthur C, Saunders NR, Diamond SA, Winders PM. Разработка клинической шкалы оценки астмы для использования у госпитализированных детей в возрасте от 1 до 5 лет.J Clin Epidemiol 1996;49(8):821-5.
  25. Ducharme FM, Chalut DS, Plotnick L, et al. Педиатрическая респираторная оценка (PRAM): Действительная клиническая шкала для оценки тяжести острой астмы от малышей до подростков. J Pediatr 2008;152(4):476-80.
  26. Горелик М.Х., Стивенс М.В., Шульц Т.Р., Скрибано П.В. Эффективность новой клинической шкалы, шкалы тяжести детской астмы (PASS), при оценке острой астмы. Acad Emerg Med 2004;11(1):10-8.
  27. Birken CS, Parkin PC, Macarthur C.Показатели тяжести астмы у дошкольников продемонстрировали недостатки в надежности, валидности и отзывчивости. J Clin Epidemiol 2004;57(11):1177-81.
  28. Eggink H, Brand P, Reimink R, Bekhof J. Клинические показатели тяжести одышки у детей: проспективное проверочное исследование. PLoS One 2016;11(7):e0157724.
  29. Касловский Р., Садоф М. Спирометрия для педиатра первичного звена. Pediatr Rev 2014;35(11):465-71,473-5;викторина 72.
  30. Горелик М.Х., Стивенс М.В., Шульц Т., Скрибано П.В.Сложность измерения пиковой скорости выдоха у детей с острой астмой. Pediatr Emerg Care 2004;20(1):22-6.
  31. Пардью Джонс Б., Флеминг Г. М., Отиллио Дж. К., Асокан И., Арнольд Д. Х. Обострения детской острой астмы: оценка и лечение от отделения неотложной помощи до отделения интенсивной терапии. J Астма 2016;53(6):607-17.
  32. Рид М.Х. Комментарий по использованию изображений: перспектива радиологии. Педиатр Радиол 2008;38(Приложение 4):S660-3.
  33. Ченг А; Канадское педиатрическое общество, Комитет неотложной помощи.Неотложная помощь при анафилаксии у младенцев и детей. Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40: www.cps.ca/documents/position/emergency-treatment-anaphylaxis.
  34. Touzin K, Queyrens A, Bussières JF, Languérand G, Bailey B, Laberge N. Лечение астмы в педиатрическом отделении неотложной помощи. Can J Resp Therapy 2009;44(5):22-6.
  35. Deeronjanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Рандомизированное контролируемое исследование аэрозольной терапии сальбутамолом с помощью дозированного ингалятора-спейсера по сравнению сструйный небулайзер у детей раннего возраста с хрипами. Pediatr Pulmonol 2005;39(5):466-72.
  36. Кейтс С.Дж., Уэлш Э.Д., Роу Б.Х. Удерживающие камеры (спейсеры) в сравнении с небулайзерами для лечения острой астмы бета-агонистами. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD000052.
  37. Папо М.С., Фрэнк Дж., Томпсон А.Е. Проспективное рандомизированное исследование непрерывного и периодического применения альбутерола через небулайзер при тяжелом астматическом статусе у детей. Crit Care Med 1993;21(10):1479-86.
  38. Камарго Калифорния, Спунер Ч., Роу Б.Х.Непрерывное и прерывистое применение бета-агонистов при лечении острой астмы. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001115.
  39. Томар Р.П., Васудеван Р. Метаболический ацидоз из-за ингаляционной токсичности сальбутамола: опасный побочный эффект, осложняющий лечение подозреваемых случаев острой тяжелой астмы. Med J Armed Forces India 2012;68(3):242-4.
  40. Хорфан Ф.М., Смит П., Уотт С., Барбер К.Р. Влияние терапии ингаляционными бронхолитиками на частоту сердечных сокращений и аритмии у взрослых пациентов в критическом состоянии.Сундук 2011;140(6):1466-72.
  41. Urgence CHU Sainte-Justine, 2016. Астма: астматический статус алгоритма: http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-algorythme-status-asthmaticus/ (по состоянию на 27 января 2021 г.).
  42. Родриго Г.Дж., Кастро-Родригес Х.А. Антихолинергические средства в лечении детей и взрослых с острой астмой: систематический обзор с метаанализом. Торакс 2005;60(9):740-6.
  43. Манро А., Маконочи И. Отчеты о лучших доказательствах. Бета-агонисты с антихолинергическими средствами или без них в лечении острой детской астмы? Emerg Med J 2006;23(6):470.
  44. Гриффитс Б., Дюшарм FM. Комбинированные ингаляционные антихолинергические препараты и бета2-агонисты короткого действия для начальной терапии острой бронхиальной астмы у детей. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8):CD000060.
  45. Везина К., Чаухан Б.Ф., Дюшарм FM. Ингаляционные антихолинергические препараты и бета2-агонисты короткого действия по сравнению с монотерапией бета2-агонистами короткого действия у детей с острой астмой в стационаре. Cochrane Database Syst Rev 2014;(7):CD010283.
  46. Бхогал SK. Вопрос времени: системные кортикостероиды при лечении острой астмы у детей.Curr Opin Pulm Med 2013 19 (1): 73-8.
  47. Смит М., Икбал С., Эллиотт Т.М., Эверард М., Роу Б.Х. Кортикостероиды для госпитализированных детей с острой астмой. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002886.
  48. Киркланд С.В., Вандермеер Б., Кэмпбелл С. и др. Оценка эффективности системных кортикостероидов для смягчения рецидивов у детей, обследованных и получавших лечение от острой астмы: сетевой метаанализ. J Астма 2019;56(5):522-33.
  49. Normansell R, Kew KM, Mansour G. Различные схемы приема пероральных кортикостероидов при острой астме.Cochrane Database Syst Rev 2016;(5):CD011801.
  50. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Дексаметазон при острых обострениях астмы у детей: метаанализ. Педиатрия 2014;133(3):493-9.
  51. Алангари АА. Кортикостероиды в лечении острой астмы. Энн Торак Мед 2014;9(4):187-92.
  52. Джулиано Дж.С., Фаустино Э.В., Ли С., Пинто М.Г., Канари М.Ф., Кэрролл С.Л.; Северо-восточный педиатрический исследовательский консорциум интенсивной терапии. Кортикостероидная терапия у детей, страдающих астмой в критическом состоянии.Pediatr Crit Care Med 2013;14(5):467-70.
  53. Мохаммед С., Гудакр С. Внутривенный и небулайзерный сульфат магния при острой астме: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J 2007;24(12):823-30.
  54. Гриффитс Б., Кью К.М. Внутривенный сульфат магния для лечения детей с острой астмой в отделении неотложной помощи. Cochrane Database Syst Rev 2016;4(4):CD011050.
  55. Сингхи С., Гровер С., Бансал А., Чопра К. Рандомизированное сравнение внутривенного введения сульфата магния, тербуталина и аминофиллина у детей с острой тяжелой астмой.Acta Paediatr 2014;103(12):1301-6.
  56. Найтли Р., Милан С.Дж., Хьюз Р. и др. Ингаляционный сульфат магния в лечении острой бронхиальной астмы. Cochrane Database Syst Rev 2017;11(11):CD003898.
  57. Шух С., Суини Дж., Фридман С.Б. и др. Исследование использования распыления магния при лечении астмы у детей (MagNUM PA): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2016;17(1):261.
  58. Шух С., Суини Дж., Румантир М. и др. Влияние распыленного магния по сравнению с плацебо, добавленным к альбутеролу, на госпитализацию детей с рефрактерной острой астмой, получавших лечение в отделении неотложной помощи.ДЖАМА 2020;324(20):2038-47.
  59. Робертс Г., Ньюсом Д., Гомес К. и др.; Группа по изучению астмы Северо-Западной Темзы. Внутривенное болюсное введение сальбутамола по сравнению с инфузией аминофиллина у детей с тяжелой астмой: рандомизированное контролируемое исследование. Торакс 2003;58(4):306-10.
  60. Трэверс А.Х., Милан С.Дж., Джонс А.П., Камарго К.А., Роу Б.Х. Добавление внутривенных бета(2)-агонистов к ингаляционным бета(2)-агонистам при острой астме. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010179.
  61. Старки Э.С., Мулла Х., Саммонс Х.М., Пандья Х.К.Внутривенный сальбутамол при детской астме: доказательная медицина? Arch Dis Child 2014; 99 (9): 873-7.
  62. Ким И.К., Фрампус Э., Венкатараман С. и др. Распыление альбутерола, управляемое гелием/кислородом, при лечении детей с обострениями астмы от умеренной до тяжелой степени: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 2005;116(5):1127-33.
  63. Родриго Г.Дж., Кастро-Родригес Х.А. Гелиокс-управляемая ингаляция бета2-агонистов у детей и взрослых с острой астмой: систематический обзор с метаанализом.Энн Аллергия Астма Иммунол 2014;112(1):29-34.
  64. Митра А., Басслер Д., Гудман К., Лассерсон Т.Дж., Дюшарм FM. Эуфиллин внутривенно при острой тяжелой астме у детей старше двух лет, получающих ингаляционные бронходилататоры. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD001276.
  65. Трэверс А.Х., Джонс А.П., Камарго К.А., Милан С.Дж., Роу Б.Х. Внутривенные бета(2)-агонисты по сравнению с внутривенным аминофиллином при острой астме. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010256.
  66. Наир П., Милан С.Дж., Роу Б.Х.Добавление внутривенного аминофиллина к ингаляционным бета-2-агонистам у взрослых с острой астмой. Cochrane Database Syst Rev 2012;12(12):CD002742.
  67. Коранг С.К., Файнберг Дж., Веттерслев Дж., Якобсен Дж.К. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при острой бронхиальной астме у детей. Cochrane Database Syst Rev 2016;9(9):CD012067.
  68. Mortamet G, Emeriaud G, Jouvet P, Fauroux B, Essorui S. Неинвазивная вентиляция легких у детей: нужны ли нам дополнительные доказательства? [Статья на французском языке]. Arch Pediatr 2017;24(1):58-65.
  69. Souza Silva P de, Barreto SS. Неинвазивная вентиляция легких при астматическом статусе у детей: уровни доказательности. Rev Bras Ter Intensiva 2015;27(4):390-6.
  70. Кэрролл С.Л., Смит С.Р., Коллинз М.С., Бхандари А., Шрамм С.М., Цукер А.Р. Эндотрахеальная интубация и педиатрический астматический статус: место первоначального лечения влияет на лечение. Pediatr Crit Care Med 2007;8(2):91-5.
  71. Циммерман Д.Л., Деллинджер Р.П., Шах А.Н., Тейлор Р.В. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких при тяжелой астме.Crit Care Med 1993;21(11):1727-30.
  72. Рампа С., Алларедди В., Асад Р., Наллиа Р.П., Алларедди В., Ротта А.Т. Результаты инвазивной механической вентиляции легких у детей и подростков, госпитализированных в связи с астматическим статусом в США: популяционное исследование. J Астма 2015;52(4):423-30.
  73. Стенсон Э.К., Чу М.Дж., Уиллер Д.С. Лечение острых обострений астмы. Curr Opin Pediatr 2017;29(3):305-10.
  74. Глобальная инициатива по борьбе с астмой (GINA). Карманное руководство по лечению и профилактике астмы (для взрослых и детей старше 5 лет): Карманное руководство для медицинских работников, 2020 г.: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf (по состоянию на 11 декабря 2020 г.).
  75. FitzGerald JM, Lemiere C, Lougheed MD, et al. Распознавание и лечение тяжелой астмы: Заявление о позиции Канадского торакального общества. Can J Resp, Crit Care, Sleep Med 2017;1(4):199-21.
  76. Ahmet A, Rowan-Legg A, Pancer L, Рабочая группа по подавлению надпочечников; Канадское педиатрическое общество, Общественный педиатрический комитет и Канадская педиатрическая эндокринная группа. Подавление надпочечников экзогенными глюкокортикоидами: распознавание факторов риска и предотвращение заболеваемости (в печати).
  77. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний. Тематические исследования ATSDR по экологическим триггерам астмы, ноябрь 2014 г.: https://www.atsdr.cdc.gov/csem/asthma/docs/asthma.pdf (по состоянию на 14 декабря 2020 г.).

Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают исключительного курса лечения или процедуры, которой необходимо следовать. Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

Детская астма. Диагностика и лечение

Диагностика

Астму бывает трудно диагностировать. Врач вашего ребенка рассмотрит симптомы и их частоту, а также историю болезни вашего ребенка. Вашему ребенку могут потребоваться тесты, чтобы исключить другие состояния и определить наиболее вероятную причину симптомов.

Некоторые детские заболевания могут иметь симптомы, сходные с симптомами астмы.Чтобы еще больше усложнить проблему, эти состояния также часто возникают при астме. Таким образом, врач вашего ребенка должен будет определить, вызваны ли симптомы вашего ребенка астмой, состоянием, отличным от астмы, или астмой и другим заболеванием.

Состояния, которые могут вызывать симптомы, подобные астме, включают:

  • Ринит
  • Синусит
  • Кислотный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Аномалии дыхательных путей
  • Дисфункциональное дыхание
  • Инфекции дыхательных путей, такие как бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)

Ниже приведены тесты, которые могут понадобиться вашему ребенку.

  • Функциональные тесты легких (спирометрия). Врачи диагностируют астму с помощью тех же тестов, которые используются для выявления болезни у взрослых. Спирометрия измеряет, сколько воздуха ваш ребенок может выдохнуть и как быстро. У вашего ребенка могут быть тесты функции легких в состоянии покоя, после физических упражнений и после приема лекарств от астмы.

    Еще одним тестом функции легких является брохопровокация. С помощью спирометрии этот тест измеряет, как ваши легкие реагируют на определенные провокации, такие как физические упражнения или воздействие холодного воздуха.

  • Тест на оксид азота в выдыхаемом воздухе. Если диагноз астмы неясен после тестов функции легких, ваш врач может порекомендовать измерить уровень оксида азота в выдыхаемом образце дыхания вашего ребенка. Тест на оксид азота также может помочь определить, могут ли стероидные препараты помочь при астме у вашего ребенка.

Однако используемые тесты на астму не точны до 5-летнего возраста. Для детей младшего возраста ваш врач будет полагаться на информацию о симптомах, которую вы и ваш ребенок предоставляете.Иногда диагноз может быть поставлен позже, спустя месяцы или даже годы наблюдения за симптомами.

Аллергические тесты на аллергическую астму

Если у вашего ребенка астма, вызванная аллергией, врач может порекомендовать кожные тесты на аллергию. Во время кожной пробы кожу прокалывают экстрактами обычных вызывающих аллергию веществ, таких как перхоть животных, плесень или пылевые клещи, и наблюдают за признаками аллергической реакции.

Лечение

Начальное лечение зависит от тяжести астмы у вашего ребенка.Цель лечения астмы — держать симптомы под контролем, а это означает, что у вашего ребенка:

  • Минимальные симптомы или их отсутствие
  • Мало или нет приступов астмы
  • Нет ограничений на физическую активность или упражнения
  • Минимальное использование быстродействующих (спасательных) ингаляторов, таких как альбутерол (ProAir HFA, Ventolin HFA, другие)
  • Мало или нет побочных эффектов от лекарств

Лечение астмы включает как профилактику симптомов, так и лечение приступа астмы.Правильное лекарство для вашего ребенка зависит от ряда факторов, включая возраст, симптомы, триггеры астмы и то, что лучше всего помогает держать его или ее астму под контролем.

В отношении детей младше 3 лет с легкими симптомами астмы врач может использовать выжидательную тактику. Это связано с тем, что долгосрочное воздействие лекарств от астмы на младенцев и детей младшего возраста неясно.

Однако, если у младенца или ребенка ясельного возраста наблюдаются частые или сильные эпизоды свистящего дыхания, может быть назначено лекарство, чтобы увидеть, улучшает ли оно симптомы.

Препараты длительного контроля

Профилактические препараты длительного контроля уменьшают воспаление в дыхательных путях вашего ребенка, которое приводит к симптомам. В большинстве случаев эти лекарства необходимо принимать ежедневно.

Типы препаратов длительного контроля включают:

  • Ингаляционные кортикостероиды. Эти препараты включают флутиказон (Фловент Дискус, Фловент ЗДВ), будесонид (Пульмикорт Флексхалер), мометазон (Асманекс ЗДВ), циклесонид (Альвеско), беклометазон (Квар Редихалер) и другие.Вашему ребенку, возможно, потребуется использовать эти лекарства в течение нескольких дней или недель, прежде чем он получит полную пользу.

    Длительное использование этих препаратов было связано с небольшим замедлением роста у детей, но эффект был незначительным. В большинстве случаев преимущества хорошего контроля над астмой перевешивают риски возможных побочных эффектов.

  • Лейкотриеновые модификаторы. Эти пероральные препараты включают монтелукаст (Сингуляр), зафирлукаст (Аколат) и зилеутон (Зифло). Они помогают предотвратить симптомы астмы на срок до 24 часов.
  • Комбинированные ингаляторы. Эти препараты содержат ингаляционный кортикостероид плюс бета-агонист длительного действия (ДДБА). К ним относятся флутиказон и салметерол (Advair Diskus, Advair HFA), будесонид и формотерол (Symbicort), флутиказон и вилантерол (Breo Ellipta), а также мометазон и формотерол (Dulera).

    В некоторых ситуациях бета-агонисты длительного действия могут вызывать тяжелые приступы астмы. По этой причине лекарства LABA всегда следует давать ребенку с ингалятором, который также содержит кортикостероид.Эти комбинированные ингаляторы следует использовать только при астме, которая плохо контролируется другими лекарствами.

  • Теофиллин. Это ежедневная таблетка, помогающая поддерживать проходимость дыхательных путей. Теофиллин (Тео-24) расслабляет мышцы вокруг дыхательных путей, облегчая дыхание. В основном используется с ингаляционными стероидами. Если вы принимаете этот препарат, вам необходимо будет регулярно сдавать кровь на анализ.
  • Иммуномодулирующие средства. Меполизумаб (Нукала), дупилумаб (Дупиксент) и бенрализумаб (Фазенра) могут быть подходящими для детей старше 12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.Омализумаб (Ксолар) можно рассматривать для детей в возрасте 6 лет и старше с аллергической астмой средней и тяжелой степени.

Быстродействующие препараты

Быстродействующие препараты быстро открывают воспаленные дыхательные пути. Препараты быстрого действия, также называемые препаратами неотложной помощи, используются по мере необходимости для быстрого кратковременного облегчения симптомов во время приступа астмы или перед физическими упражнениями, если это рекомендует врач вашего ребенка.

Типы лекарств быстрого действия включают:

  • Бета-агонисты короткого действия. Эти ингаляционные бронходилататоры могут быстро облегчить симптомы во время приступа астмы. К ним относятся альбутерол (ProAir HFA, Ventolin HFA, другие) и левалбутерол (Xopenex HFA). Эти лекарства действуют в течение нескольких минут, а эффекты длятся несколько часов.
  • Пероральные и внутривенные кортикостероиды. Эти лекарства облегчают воспаление дыхательных путей, вызванное тяжелой астмой. Примеры включают преднизолон и метилпреднизолон. Они могут вызывать серьезные побочные эффекты при длительном применении, поэтому их используют только для краткосрочного лечения тяжелых симптомов астмы.

Лечение астмы, вызванной аллергией

Если астма у вашего ребенка вызвана аллергией или усугубляется аллергией, вашему ребенку также может помочь лечение аллергии, например, следующее:

  • Омализумаб (Ксолар). Это лекарство предназначено для людей, страдающих аллергией и тяжелой астмой. Он снижает реакцию иммунной системы на вызывающие аллергию вещества, такие как пыльца, пылевые клещи и перхоть домашних животных. Ксолар вводят в виде инъекций каждые две-четыре недели.
  • Лекарства от аллергии. К ним относятся пероральные и назальные спреи антигистаминных и противоотечных средств, а также назальные спреи с кортикостероидами, кромолином и ипратропием.
  • Прививки от аллергии (иммунотерапия). Иммунотерапевтические инъекции обычно вводят один раз в неделю в течение нескольких месяцев, затем один раз в месяц в течение периода от трех до пяти лет. Со временем они постепенно снижают реакцию иммунной системы вашего ребенка на определенные аллергены.

Не полагайтесь только на лекарства быстрого действия

Лекарства для длительного контроля астмы, такие как ингаляционные кортикостероиды, являются краеугольным камнем лечения астмы.Эти лекарства держат астму под контролем и снижают вероятность приступа астмы у вашего ребенка.

Если у вашего ребенка случился приступ астмы, быстродействующий (спасательный) ингалятор может сразу облегчить симптомы. Но если долговременные контрольные препараты работают должным образом, вашему ребенку не нужно очень часто использовать ингалятор быстрого действия.

Ведите учет того, сколько пуховок использует ваш ребенок каждую неделю. Если ему или ей часто нужно использовать ингалятор быстрого действия, отведите ребенка к врачу.Вам, вероятно, нужно скорректировать долгосрочное контрольное лечение.

Устройства для ингаляционных лекарственных препаратов

Ингаляционные краткосрочные и долгосрочные контрольные препараты используются путем вдыхания отмеренной дозы лекарства.

  • Дети старшего возраста и подростки могут использовать небольшое ручное устройство, называемое дозирующим ингалятором под давлением или ингалятором, выпускающим мелкодисперсный порошок.
  • Младенцы и дети младшего возраста должны использовать лицевую маску, прикрепленную к дозирующему ингалятору или небулайзеру, чтобы получить нужное количество лекарства.
  • Младенцам необходимо использовать устройство, которое превращает жидкие лекарства в мелкие капли (распылитель). Ваш ребенок носит лицевую маску и дышит нормально, пока небулайзер вводит правильную дозу лекарства.

План действий при астме

Вместе с врачом вашего ребенка составьте письменный план действий при астме. Это может быть важной частью лечения, особенно если у вашего ребенка тяжелая форма астмы. План действий при астме может помочь вам и вашему ребенку:

  • Распознайте, когда вам нужно скорректировать долгосрочные контрольные препараты
  • Определить, насколько хорошо работает лечение
  • Определите признаки приступа астмы и знайте, что делать в случае его возникновения
  • Знайте, когда звонить врачу или обращаться за неотложной помощью

Дети с достаточной координацией и пониманием могут использовать ручное устройство для измерения того, насколько хорошо они могут дышать (пикфлоуметр).Письменный план действий при астме может помочь вам и вашему ребенку вспомнить, что делать, когда показатели пикфлоуметрии достигают определенного уровня.

План действий может использовать показатели пиковой скорости потока и симптомы, чтобы классифицировать астму вашего ребенка по зонам, таким как зеленая зона, желтая зона и красная зона. Эти зоны соответствуют хорошо контролируемым симптомам, частично контролируемым симптомам и плохо контролируемым симптомам. Это облегчает отслеживание астмы у вашего ребенка.

Симптомы и триггеры вашего ребенка, вероятно, изменятся со временем.Вам нужно будет наблюдать за симптомами и работать с врачом, чтобы скорректировать лекарства по мере необходимости.

Если симптомы вашего ребенка на какое-то время полностью контролируются, врач вашего ребенка может порекомендовать снизить дозы или прекратить прием лекарств от астмы (ступенчатое лечение). Если астма вашего ребенка не так хорошо контролируется, врач может увеличить дозу, изменить или добавить лекарства (постепенное лечение).

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

Принятие мер по уменьшению контакта вашего ребенка с триггерами астмы уменьшит вероятность приступов астмы. Шаги, которые помогут избежать триггеров, различаются в зависимости от того, что вызывает астму у вашего ребенка. Вот некоторые вещи, которые могут помочь:

  • Поддерживайте дома низкую влажность. Если вы живете во влажном климате, поговорите с лечащим врачом вашего ребенка об использовании устройства для осушения воздуха (осушителя).
  • Поддерживайте чистоту воздуха в помещении. Ежегодно поручайте специалисту по системам отопления и кондиционирования воздуха проверять вашу систему кондиционирования воздуха. Замените фильтры в печи и кондиционере в соответствии с инструкциями производителя. Также подумайте об установке фильтра для мелких частиц в вашей вентиляционной системе.
  • Уменьшает количество перхоти домашних животных. Если у вашего ребенка аллергия на перхоть, лучше избегать домашних животных с мехом или перьями. Если у вас есть домашние животные, регулярное купание или уход за ними также может уменьшить количество перхоти.Держите домашних животных подальше от комнаты вашего ребенка.
  • Используйте свой кондиционер. Кондиционер помогает уменьшить количество переносимой по воздуху пыльцы деревьев, трав и сорняков, которая попадает в помещение. Кондиционер также снижает влажность в помещении и может уменьшить воздействие пылевых клещей на вашего ребенка. Если у вас нет кондиционера, старайтесь держать окна закрытыми в сезон пыльцы.
  • Сведите пыль к минимуму. Уменьшите количество пыли, которая может усугубить ночные симптомы, заменив определенные предметы в спальне.Например, заверните подушки, матрасы и пружинные блоки в пыленепроницаемые чехлы. Подумайте о том, чтобы снять ковровое покрытие и установить твердый пол, особенно в спальне вашего ребенка. Используйте моющиеся шторы и жалюзи.
  • Регулярно очищайте. Не реже одного раза в неделю проводите уборку дома, удаляя пыль и аллергены.
  • Уменьшите воздействие холодного воздуха на вашего ребенка. Если астма у вашего ребенка ухудшается из-за холодного и сухого воздуха, может помочь ношение лицевой маски на улице.

Альтернативная медицина

Хотя некоторые альтернативные средства используются при астме, в большинстве случаев необходимы дополнительные исследования, чтобы увидеть, насколько хорошо они работают, и определить возможные побочные эффекты.Альтернативные методы лечения, которые следует учитывать, включают:

  • Дыхательные техники. К ним относятся структурированные дыхательные программы, такие как дыхательная техника Бутейко, метод Папворта и дыхательные упражнения йоги (пранаяма).
  • Методы релаксации. Такие техники, как медитация, биологическая обратная связь, гипноз и прогрессивная мышечная релаксация, могут помочь при астме за счет снижения напряжения и стресса.
  • Травяные лекарственные средства и добавки. Для лечения астмы были опробованы несколько растительных лекарственных средств, в том числе черный тмин, рыбий жир и магний. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки их пользы и безопасности.

    Травы и добавки могут иметь побочные эффекты и могут взаимодействовать с другими лекарствами, которые принимает ваш ребенок. Поговорите с врачом вашего ребенка, прежде чем пробовать какие-либо травы или добавки.

Помощь и поддержка

Помощь ребенку в лечении астмы может вызвать стресс. Помните об этих советах, чтобы сделать жизнь как можно более нормальной:

  • Сделайте лечение частью своей жизни. Если ваш ребенок должен ежедневно принимать лекарства, не придавайте этому большого значения — это должно быть таким же обычным делом, как завтрак или чистка зубов.
  • Используйте письменный план действий при астме. Вместе с врачом вашего ребенка разработайте план действий для вашего ребенка и дайте копию всем лицам, осуществляющим уход за вашим ребенком, например воспитателям, учителям, тренерам и родителям друзей вашего ребенка.

    Соблюдение письменного плана может помочь вам и вашему ребенку выявить симптомы на ранней стадии, предоставляя важную информацию о том, как лечить астму вашего ребенка изо дня в день и как справляться с приступом астмы.

  • Обнадеживайте. Сосредоточьтесь на том, что ваш ребенок может сделать, а не на ограничениях. Привлекайте учителей, школьных медсестер, тренеров, родственников и друзей к тому, чтобы помочь вашему ребенку справиться с астмой.

    Поощряйте нормальную игру и активность. Не ограничивайте активность вашего ребенка из-за страха перед приступом астмы — поговорите с врачом вашего ребенка, чтобы контролировать симптомы, вызванные физической нагрузкой.

  • Будьте спокойны и контролируйте ситуацию. Не расстраивайтесь, если симптомы астмы ухудшатся.Сосредоточьтесь на плане действий вашего ребенка при астме и вовлекайте его в каждый шаг, чтобы он или она понимали, что происходит.
  • Поговорите с другими родителями детей, больных астмой. Чаты и доски объявлений в Интернете или местная группа поддержки могут связать вас с родителями, столкнувшимися с аналогичными проблемами.
  • Помогите своему ребенку общаться с другими людьми, страдающими астмой. Отправьте своего ребенка в «астматический лагерь» или найдите другие организованные мероприятия для детей, больных астмой.Это может помочь вашему ребенку чувствовать себя менее изолированным и лучше понять астму и ее лечение.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с того, что отведете ребенка к семейному врачу или педиатру. Однако, когда вы звоните, чтобы записаться на прием, вас могут направить к аллергологу, пульмонологу (пульмонологу) или другому специалисту. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему вашего ребенка.

Что вы можете сделать

Составьте список:

  • Симптомы вашего ребенка, насколько они серьезны и когда они возникают.Отметьте, когда симптомы больше всего беспокоят вашего ребенка, например, если симптомы ухудшаются в определенное время дня; в определенные сезоны; когда ваш ребенок подвергается воздействию холодного воздуха, пыльцы или других триггеров; или когда он или она усердно играет или занимается спортом.
  • Ключевая личная информация, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни вашего ребенка.
  • Все лекарства, витамины и добавки, которые принимает ваш ребенок, включая дозы.
  • Запишите вопросы, чтобы задать врачу.

При астме или астмоподобных симптомах следует задать своему врачу следующие вопросы:

  • Является ли астма наиболее вероятной причиной проблем с дыханием у моего ребенка?
  • Что еще может быть причиной симптомов у моего ребенка?
  • Какие анализы нужны моему ребенку?
  • Вероятно, состояние моего ребенка временное или хроническое?
  • Какое лечение вы предлагаете?
  • У моего ребенка другие заболевания.Как мы можем лучше всего управлять ими вместе?
  • Существуют ли ограничения, которым должен следовать мой ребенок?
  • Следует ли моему ребенку обратиться к специалисту?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача вашего ребенка

Врач, скорее всего, задаст вопросы, в том числе:

  • Когда вы заметили симптомы у вашего ребенка?
  • Ваш ребенок испытывает трудности с дыханием большую часть времени или только в определенное время или в определенных ситуациях?
  • Есть ли у вашего ребенка аллергия, например сенная лихорадка?
  • Что, по-видимому, ухудшает симптомы вашего ребенка?
  • Что, по-видимому, улучшает симптомы вашего ребенка?
  • Есть ли в семье вашего ребенка аллергия или астма?

Ведение обострений астмы у детей: систематический обзор

Abstract

История вопроса Обострения астмы у детей являются одним из наиболее распространенных заболеваний, требующих неотложных посещений поставщиков первичной медико-санитарной помощи или отделений неотложной помощи и даже госпитализации.В настоящее время существуют значительные различия в лечении обострений астмы, выраженные в рекомендациях руководства по сравнению с клинической практикой . Это несоответствие влияет на диагностические и лечебные решения врача и пациента.

Цель Мы систематически проанализировали имеющиеся руководства, содержащие рекомендации по диагностике и терапевтическому лечению обострений астмы у детей.

Методы Был проведен систематический обзор литературы по руководствам, опубликованным в период с января 2009 г. по октябрь 2019 г., с использованием протокола, зарегистрированного в международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO CRD42020221562).

Результаты Включены 16 руководств по клинической практике обострений астмы у детей. Несмотря на общее согласие между рекомендациями по определению обострения астмы, существовали большие различия в определении тяжести заболевания и оценке контроля над астмой. Этот систематический обзор также выявил недостаток рекомендаций по критериям госпитализации и выписки. Многие руководства получили низкие баллы при измерении участия заинтересованных сторон и редакционной независимости.

Заключение Всеобъемлющие и обновленные руководства, соответствующие международным стандартам для клинических руководств, могут значительно улучшить качество клинической практики, продвигать рекомендации, основанные на доказательствах, и обеспечить единообразие лечения в разных странах.

Abstract

Существует множество вариантов лечения обострений астмы у детей. Этот систематический обзор предполагает, что обновленные руководства, приведенные в соответствие с международными стандартами для клинических руководств, могут улучшить единообразие лечения и качество клинической практики. https://bit.ly/32Pgdiz

Введение

Астма — это хроническое респираторное заболевание, характеризующееся воспалением, вызывающим бронхоконстрикцию, отек и повышенное выделение слизи в дыхательных путях. Это самое распространенное хроническое заболевание детского возраста, поражающее от 1 до 18% населения в разных странах [1]. На долю астмы приходится более 20 миллиардов евро в год в расходах на здравоохранение, в основном из-за обострений астмы и необходимости посещения отделений неотложной помощи (ED), госпитализаций, пропусков занятий в школе и потери родительских рабочих дней [2].

Факторы риска развития астмы у детей варьируются от генетических и перинатальных факторов риска до триггеров окружающей среды и факторов хозяина [1]. Свистящие хрипы очень распространены в первые годы жизни, но лишь у небольшой части младенцев и детей раннего возраста свистящие хрипы прогрессируют до астмы в детстве и подростковом возрасте [3]. Описано несколько фенотипов свистящих хрипов в раннем детстве, основанных на наличии или отсутствии атопии, временных характеристиках симптомов, триггерах симптомов, тяжести заболевания, характере воспаления дыхательных путей и ответе на лечение [3].Однако возможность выявления детей раннего возраста с высоким риском развития персистирующей астмы остается ограниченной [4, 5].

Положительный семейный анамнез астмы и атопии, генетические полиморфизмы, эпигенетические маркеры, инфекции дыхательных путей в раннем возрасте, сопутствующие аллергические заболевания ( например, , экзема, аллергический ринит), активное курение в подростковом возрасте и нарушения функции легких — все это было определено как важные детерминанты сохраняющихся симптомов астмы с детства до зрелого возраста [3, 6].Для сравнения, для астмы у взрослых наиболее распространенными факторами риска являются женский пол, аллергическая сенсибилизация и сопутствующие заболевания, курение, низкий социально-экономический статус и плохая приверженность лечению, особенно в первые годы после постановки диагноза. У взрослого населения астма является менее латентным заболеванием, чем заболевание, дебютирующее в детском возрасте, так как рецидивов больше, ремиссий меньше, и она обычно характеризуется плохим ответом на лечение и худшим прогнозом [3, 6].

Переход от оценки фенотипа к анализу эндотипа недавно позволил лучше понять клинические различия между астмой у детей и астмой у взрослых [7–9].В этой области был достигнут значительный прогресс, и большинство экспертов по астме теперь классифицируют пациентов с астмой на основе количества воспаления типа 2 (T2). В то время как эндотип астмы T2-low, характеризующийся нейтрофильным или малогранулоцитарным воспалением дыхательных путей, поддерживаемым интерлейкином (IL)-8, IL-17, IL-22 и другими цитокинами, связанными с Т-клетками, чаще встречается у взрослых, T2- высокий эндотип астмы, поддерживаемый эозинофильным воспалением дыхательных путей и аллергической сенсибилизацией, в первую очередь обусловленной IgE и ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, чаще выявляется у детей с астмой [10].Улучшение знаний о молекулярных путях, лежащих в основе астмы, позволило охарактеризовать фенотипы астмы и идентифицировать новые биологические методы лечения, которые доказали свою эффективность при лечении тяжелой астмы.

Тем не менее, несмотря на достижения в лечении астмы, обострения астмы у детей остаются серьезной проблемой. Они могут вызвать значительную заболеваемость и смертность у пациентов. Реальные данные из Нидерландов о частоте тяжелых обострений астмы у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи показали, что у четырех из 1000 детей с астмой будет наблюдаться тяжелое обострение в течение года наблюдения, а у 25% детей с тяжелым обострением астмы пережить еще один в течение 1 года [11, 12].

В настоящее время доступно множество фармакологических вмешательств для лечения обострения астмы, но существуют значительные различия в ведении обострений астмы, указанные в рекомендациях руководства по сравнению с клинической практикой , что влияет на решения врача и пациента о диагностике и лечении.

Мы стремились систематически просматривать имеющиеся руководства, предоставляя рекомендации по диагностике и терапевтическому лечению обострений астмы у детей.Мы также стремились оценить рекомендации, изложенные во включенных руководствах.

Методы

Обзор литературы

Этот систематический обзор был проведен в соответствии с Предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) [13] и с учетом рекомендаций, опубликованных в период с января 2009 г. по октябрь 2019 г. Протокол нашего систематического обзора был зарегистрирован и опубликован в международном проспективном реестре систематических обзоров (www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42020221562; регистрационный номер CRD42020221562).

Два обозревателя (A. Licari и S. Manti) независимо друг от друга провели поиск в электронных базах данных медицинской литературы, включая PubMed, EMBASE и Global Health. Стратегия поиска каждого рецензента подробно описана в дополнительном приложении E1. Ручной поиск в «серой» литературе и базах данных/репозиториях, ориентированных на рекомендации (Web of Science, Google Scholar, BMJ Best Practice, Национальный институт здравоохранения и передового опыта и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)) проводился с использованием вариаций терминов для «астмы». , «обострение», «острый», «детский», «ребенок», «подростковый» и «рекомендации».Кроме того, был проведен поиск выбранных ссылок из включенных руководств, чтобы определить любые другие соответствующие документы для включения.

Критерии включения

Критерии включения: педиатрическая популяция; руководство по клинической практике или руководящий документ с рекомендациями по ведению обострений астмы, подготовленные глобальными или национальными организациями; и самые последние версии руководств (если было доступно несколько итераций). Критериями исключения были: клинические испытания, метаанализ или систематические обзоры, не являющиеся частью руководств по клинической практике; отозванные или замененные руководящие принципы; и руководства, посвященные исключительно контролю над астмой или хронической астмой.

Обзор руководства

Извлечение данных было выполнено двумя независимыми рецензентами (A. Licari и S. Manti) с использованием стандартных шаблонов для составления рекомендаций в поддержку или против каждой конкретной области и отмечая, содержались ли в руководствах двусмысленные доказательства.

Оценка качества

Инструмент AGREE II, описанный Brouwers et al . [14], использовалось для оценки качества руководств в шести областях: объем и цель; участие заинтересованных сторон; строгость разработки; ясность изложения; применимость; и редакционная независимость.Каждый домен содержит от 2 до 8 конкретных элементов. Качество каждого пункта оценивалось двумя независимыми рецензентами по 7-балльной шкале. Когда между рецензентами по определенному элементу были обнаружены различия ≤2, среднее значение двух оценок использовалось в качестве окончательного балла для этого элемента. Когда по конкретному пункту были зафиксированы различия в ≥3 баллов, рецензенты обсуждали критерий и согласовывали его окончательную оценку. В соответствии с инструкциями AGREE II общее качество каждого домена рассчитывалось в процентах следующим образом: (общая фактическая оценка домена — минимально возможная оценка домена)/(максимально возможная оценка домена — минимально возможная оценка домена) × 100.Не существует определенного порогового значения для оценки рекомендаций высокого качества [5], поэтому показатель выше порога в 60% был принят в качестве меры рекомендаций высокого качества. Инструмент включает руководство по оценке рекомендаций [14] (дополнительное приложение E2).

Результаты

Всего в этот обзор было включено 16 руководств по клинической практике обострений астмы (рис. 1) [1, 15–29].

РИСУНОК 1

PRISMA Блок-схема исследования литературы.

Характеристики руководств

В таблице 1 приведены характеристики 16 руководств по клинической практике, включенных в этот систематический анализ.Руководства были опубликованы в период с 2009 по 2019 год, семь из которых относятся к Европейскому региону ВОЗ, одно — к Канаде, пять — к Азии, одно — к Океании и одно — к Африканскому региону, согласно региональным классификациям ВОЗ.

ТАБЛИЦА 1

Характеристики руководств, включенных в исследование

Характеристики клинических рекомендаций, исключенных из этого систематического анализа [30-34], приведены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2 В таблице 3 приведены средние баллы по рекомендациям для каждой области оценки.В руководствах дано хорошее описание области их охвата и целей, но большинство из них (девять из 16) не получили хороших оценок за участие заинтересованных сторон, что Brouwers et al. [14] относится к обращению к представителям всех соответствующих профессиональных групп и выяснению мнений и предпочтений пациентов. Семь из 16 руководств оказались достаточно эффективными с точки зрения редакционной независимости. Что касается строгости разработки, шесть руководств получили низкие оценки, что привело к малой клинической применимости.Ясность изложения была оценена хорошо: все рекомендации были оценены выше порога 60%, а четыре достигли уровня 100%. В целом, шесть руководств не были рекомендованы, четыре из них были рекомендованы с изменениями, а остальные шесть были рекомендованы без изменений.

ТАБЛИЦА 3

Оценка рекомендаций: AGREE II Инструментальные оценки для каждого домена и объективные оценки.Чаще всего обострение БА определяли как острое или подострое ухудшение симптомов и функции легких по сравнению с нормальным состоянием пациента, требующее изменения лечения или госпитализации (табл. 4).

ТАБЛИЦА 4

Определение обострения астмы, включенное в рекомендации

ТАБЛИЦА 5

Оценка контроля над астмой

Определение тяжести обострения астмы

Единого определения тяжести обострения астмы не существовало. В трех руководствах не указана тяжесть обострения астмы, а в четырех из них не приводится классификация тяжести обострения астмы.

Пять руководств использовали термины «легкая», «умеренная» и «тяжелая» для определения обострения астмы, тогда как в другом руководстве эти же термины давались плюс «очень тяжелая». Эти термины, в дополнение к термину «почти летальный исход», были приняты одним руководством. Нетяжелые, тяжелые и опасные для жизни обострения астмы были определены в одном руководстве, а в другом были приняты термины «легкое», «умеренное», «тяжелое» и «дыхательная недостаточность».

Термины «легкая», «умеренная», «тяжелая» и «опасная для жизни» использовались в двух руководствах для определения обострений астмы и, наконец, термины «умеренная», «тяжелая» и «опасная для жизни» использовались в одном руководстве для определения обострений астмы (дополнительная таблица E1).

Оценка контроля над астмой

Руководящие принципы различаются в своих заявлениях о конкретных рекомендациях по оценке контроля над астмой. Дневные и ночные симптомы, ограничения активности и обострения рассматривались в семи рекомендациях как факторы для оценки контроля над астмой. Восемь руководств оценивали потребность в препаратах для облегчения симптомов и оценке функции легких (пиковая скорость выдоха (ПСВ) или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 )) в качестве инструментов для оценки контроля над астмой.Семь руководств не называли легкие и явные симптомы в качестве критериев оценки контроля над астмой. Побочные эффекты лекарств считались полезными при оценке контроля над астмой в четырех рекомендациях. Что касается латиноамериканских и испанских руководств, то не удалось получить данные, ориентированные исключительно на педиатрическую популяцию [28].

Неудовлетворительное соответствие между рекомендациями по использованию вопросников/тестов (Анкета контроля астмы (ACQ)/Тест контроля астмы (ACT)), дневников астмы и других программ и инструментов для оценки контроля астмы.Отсутствие на работе или в школе из-за астмы считалось критерием оценки контроля над астмой в соответствии с одним руководством (таблица 4). Наконец, из 16 руководств пять не содержали никакой информации об оценке контроля над астмой (таблица 5).

Факторы риска обострений астмы

Между руководствами [1, 15–28] было плохое согласие относительно факторов риска обострений астмы. Воздействие аллергенов и табак в окружающей среде были указаны как факторы риска обострений астмы в 12 рекомендациях.В девяти руководящих принципах загрязнение воздуха считалось фактором риска. Ряд других факторов риска обострений астмы включал: диету, холодный воздух, физические упражнения, госпитализацию или обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы за последний год, чрезмерное использование ингаляционных бронхолитиков, неправильную технику ингаляции, ожирение и эозинофилию в мокроте или крови.

Защитные эффекты вакцинации против гриппа против обострений астмы обсуждались в одном руководстве. Шесть из них сошлись во мнении о сопутствующих заболеваниях и использовании аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве факторов риска обострений астмы.Плохой контроль над астмой, недостаточное использование или плохая приверженность лечению, а также социально-экономическое неблагополучие были названы факторами риска в четырех руководствах. 14 руководств не сообщали о крайнем эмоциональном расстройстве, использовании бета-блокаторов, необходимости длительного приема пероральных кортикостероидов, альтернативных методах лечения, гипоксемии при начальном лечении и психологических факторах как факторах риска обострений астмы.

Поступление в отделение интенсивной терапии или интубация и прекращение оказания медицинской помощи были определены как факторы риска в двух руководствах.

В двух рекомендациях не упоминались какие-либо факторы риска обострений астмы (дополнительная таблица E2).

Оценка обострения астмы

Канадские рекомендации и Международный консенсус по детской астме (ICON) не содержат никакой информации об оценке обострения астмы. За исключением индийского и французского руководств, частота пульса, частота дыхания и степень одышки, использование вспомогательных мышц дыхания/одышки, количество свистящих хрипов, степень возбуждения, уровень сознания и частота сердечных сокращений упоминались в качестве показателей в 12 руководствах. этого состояния.Среди инструментальных/лабораторных исследований пульсоксиметрия была принята 11 руководствами, хотя точка отсечения насыщения кислородом для выявления гипоксемии варьировалась от 90% до 92% между руководствами. Только в четырех рекомендациях также предлагалось определение напряжения углекислого газа в артериальной крови. Мониторинг ПСВ для оценки обострений астмы был предложен в девяти руководствах.

При наличии клинических показаний или при наличии осложнений в семи руководствах предлагается проводить измерения газов артериальной крови.Одно руководство поддерживало использование электрокардиограммы и/или эхокардиограммы и исследования крови в качестве лабораторных и инструментальных исследований для оценки обострений астмы (дополнительная таблица E3).

Лечение обострений астмы в зависимости от степени тяжести

β
2 Агонисты

Ингаляции сальбутамола постоянно рекомендуются для лечения обострений астмы. В частности, ингаляционный сальбутамол применялся для лечения легких обострений согласно всем руководствам.12 руководств также рекомендовали ингаляционный сальбутамол при умеренных обострениях, а девять из них поддерживали использование ингаляционного сальбутамола в дополнение к кислородной терапии при тяжелых обострениях. Пять руководств предлагали внутривенное введение сальбутамола при тяжелых обострениях астмы.

Ингаляционное введение тербуталина и формеролу поддерживалось двумя руководствами. Японские рекомендации поддерживают использование ингаляционного прокатерола при легком обострении астмы. Немецкие рекомендации поддерживают использование как i.v. тербуталин и внутривенно. репротерол при тяжелых обострениях астмы (дополнительная таблица E4).

Ипатропия бромид

Применение данного препарата было рекомендовано для лечения как легких (два руководства), так и среднетяжелых (три руководства), а также тяжелых обострений. Кроме того, в 10 рекомендациях упоминается его использование в сочетании с ингаляционным сальбутамолом и добавками кислорода (дополнительная таблица E4).

Кортикостероиды

Ингаляционный будесонид был указан в одном руководстве; однако тяжесть обострений астмы не указывалась.Ингаляционные кортикостероиды (ICS) не были рекомендованы в руководствах Южной Африки и Индии. Напротив, в швейцарских рекомендациях ИГКС предлагалось использовать как при легких, так и при умеренных обострениях.

Применение пероральных кортикостероидов было предложено для лечения как легких (пять рекомендаций), так и среднетяжелых (11 рекомендаций), а также тяжелых обострений (четыре рекомендации).

Семь руководств предлагают использование внутривенно. кортикостероидов при тяжелом обострении. Их использование также рекомендовалось при умеренных обострениях в двух руководствах (дополнительная таблица E4).

Кислородная терапия

За исключением канадских и турецких руководств, кислородная терапия рекомендовалась во всех руководствах для лечения легкого (одно руководство), умеренного (шесть руководств) и тяжелого (15 руководств) обострения астмы. Не было согласия в отношении насыщения кислородом в диапазоне от 92% до 95% (дополнительная таблица E4).

Двунатрий кромогликат

Не было доказательств использования ингаляционного динатрия кромогликата для лечения обострения астмы, за исключением рекомендации в японских руководствах в качестве лечения легких обострений (дополнительная таблица E4).

Алкалоиды

Для лечения тяжелых обострений в трех из 16 руководств предлагается использовать теофиллин (дополнительная таблица E4).

Ксантины

В пяти руководствах предлагалось использовать аминофиллин для лечения тяжелого обострения, а в одном руководстве также предлагалось использовать его при умеренном обострении. Два руководства не рекомендуют полностью использовать ксантины (дополнительная таблица E4).

Антибиотики

Три руководства не рекомендуют использование антибиотиков при лечении обострений астмы.В одном руководстве предлагалось использовать антибиотики при повторяющихся осложнениях (дополнительная таблица E4).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не упоминались в 14 из 16 руководств, а в одном из них не рекомендовалось их использование для лечения обострения астмы. Только в одном руководстве предлагалось использовать их при легких обострениях астмы (дополнительная таблица E4).

Сульфат магния

При тяжелых обострениях астмы девять руководств предлагают использовать i.v. сульфат магния. Ингаляционный сульфат магния был предложен для лечения легких и умеренных обострений в одном руководстве (дополнительная таблица E4).

Гелий

Три руководства поддерживают использование гелия в случаях тяжелых обострений астмы, хотя его не следует использовать рутинно (дополнительная таблица E4).

Неинвазивная вентиляция легких

Отсутствуют достаточные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции (НИВ) для лечения обострений (дополнительная таблица E4).

Дозы препаратов в соответствии с каждым из включенных руководств

Ингаляционный сальбутамол, вводимый через дозированный ингалятор (ДИ)-спейсер , настоятельно рекомендовался во всех руководствах, кроме двух. Тем не менее, не было единого мнения относительно дозировки, которая варьировалась от двух до 10 вдохов (200–1000 мкг), и времени введения от 20 до 30 минут в течение первого часа. Когда сальбутамол вводили через небулайзер , наиболее часто сообщаемая доза составляла 2,5–5,0 мг до трех раз каждые 20  минут в течение первого часа.

Были зарегистрированы широкие различия в дозировках бромида ипатропия. Рекомендуемые дозы варьировались от четырех до восьми затяжек каждые 20 мин, а затем каждые 4–6 ч по мере необходимости. Также рекомендовался диапазон от 0,25 до 5 мг каждые 20 мин для трех доз через небулайзер, а затем каждые 4-6 ч при необходимости через распыление.

Рекомендации по дозированию для введения ИКС не сообщались. В отличие от этого, был достигнут единодушный консенсус в отношении дозирования пероральных кортикостероидов, i.v. сульфат магния и i.v. Дозировка эуфиллина . В руководствах, включенных, i.v. доза метилпреднизолона составляла 1-2 мг·кг -1 8 ч; доза дексаметазона составляла 0,6 мг·кг -1 24 ч; доза гидрокортизона составляла 4–7 мг·кг –1 (максимум 40 мг) в сутки в течение 3–5 дней; доза преднизолона составляла 1-2 мг·кг -1 (максимум 40 мг) в сутки в течение 3-5 дней; и доза преднизолона составляла 30-50 мг·день -1 в течение 7 дней.

Что касается дополнительного питания кислородом, целевые уровни насыщения артериальной крови кислородом различались в зависимости от рекомендаций и составляли от 92% до 95% (дополнительная таблица E5).

Критерии госпитализации при обострениях астмы

В большинстве включенных руководств (девять из 16) не сообщалось о критериях госпитализации при обострениях астмы. Из руководств, в которых обсуждалось наличие слабых дыхательных усилий, гипотонии, брадикардии, ажитации, использования вспомогательных мышц и тахипноэ, только одно предлагало эти клинические данные в качестве показаний для госпитализации. Бесшумная грудная клетка, цианоз, истощение, неспособность закончить предложения на одном дыхании и/или слишком одышка для разговора или приема пищи, значение ПСВ, среднетяжелая астма, не отвечающая на терапию β2-агонистами, осложнения и возраст были рекомендованы в качестве показаний для госпитализации. три руководящих принципа, в которых обсуждались эти вопросы.Ночные обострения астмы указывали на госпитализацию только в одном руководстве.

Спутанность сознания или сонливость; насыщение кислородом; домашние обстоятельства, не позволяющие обеспечить безопасное или надежное лечение; тяжелые обострения и дыхательная недостаточность; и умеренные обострения с тяжелыми обострениями в анамнезе или отсутствием улучшения при амбулаторном лечении в течение примерно 2 часов были упомянуты в четырех рекомендациях в качестве показателей для госпитализации.

Четыре руководства предлагали в анамнезе предшествующие тяжелые угрожающие жизни эпизоды астмы в качестве показания для госпитализации (дополнительная таблица E6).

Критерии выписки из стационара в связи с обострением астмы

Критерии выписки из стационара в связи с обострением астмы не упоминались более чем в половине включенных руководств (девять из 16). Другие семь руководств рекомендовали необходимость надлежащего ухода на дому и составления письменного плана действий при астме. Из этих семи руководств два предлагали в качестве критериев для выписки клиническую стабильность, улучшенный уровень насыщения кислородом и функцию легких, выраженные в терминах FEV 1 и PEF.Из этих двух указаний одно также приняло нормальную частоту дыхания и отсутствие втяжения грудной клетки в качестве ориентира для выделения (дополнительная таблица E7).

Обсуждение

Мы провели систематический обзор доступных клинических руководств, содержащих рекомендации по диагностике и терапевтическому лечению обострений астмы у детей.

Несмотря на общее согласие между руководствами в отношении определения обострения астмы и его факторов риска и их оценки, мы обнаружили большие различия в определении тяжести заболевания и оценке контроля над астмой.В частности, в руководствах термины «тяжелая астма», «острая астма», «астма с летальным исходом» и «астма, угрожающая жизни» иногда имеют одно и то же значение, однако эти термины отличаются друг от друга. «Тяжелая астма» относится к степени тяжести; «острая астма» выражает временное окно; «близкий к летальному исходу» указывает на то, что обострение вызвано тяжелой асфиксией, вызванной гипоксемией и гиперкапнией; а «угрожающая жизни астма» описывает обострение астмы из-за гипоксемии [35]. Таким образом, не представляется возможным выделить однозначное определение тяжести обострения астмы.В результате мы предположили, что эта широкая вариабельность может быть связана со сложностью определения стадии заболевания, чему препятствует отсутствие проверенных диагностических инструментов с минимально приемлемыми пороговыми значениями. Соответственно, сравнение руководств выявило различия в диагностике обострения астмы. Выбор наилучшего диагностического лечения все еще обсуждается, и, хотя измерения ПСВ/ОФВ 1 являются более надежными индикаторами тяжести обострений астмы [1], частота и тяжесть клинических симптомов чаще используются в клинической практике. , даже если они существенно меняются и не принимаются экспертами единообразно.

Учитывая многочисленные классификации тяжести заболевания, предложенные во включенных руководствах, было предложено несколько терапевтических подходов. Например, даже если введение агонистов ß-2, а также ингаляционных и системных кортикостероидов рекомендовалось всеми руководствами, время приема и дозировка различались, что приводило к противоречивым практикам и вмешательствам. Кроме того, было мало обсуждений и большая вариабельность рекомендаций по лечению второй линии, а именно в/в. β 2 -агонисты, i.v. теофиллин, в/в. аминофиллин, ингаляционно или в/в сульфат магния, гелий и НИВ.

Достижение контроля над астмой можно рассматривать как результат сложного взаимодействия между объективными факторами, такими как заболевание, состояние дыхательных путей и факторы, связанные с заболеванием (сопутствующие заболевания), и субъективными факторами, такими как сообщения пациента о симптомах, использование лекарств и другие переменные [36–38]. Более того, как обсуждалось, между рекомендациями руководств, клинической практикой и оценкой контроля над астмой по опросникам возникло несколько расхождений [36–38].Следовательно, неудивительно, что между рекомендациями по оценке контроля над астмой нет единого мнения.

Этот систематический обзор также выявил нехватку рекомендаций по критериям госпитализации и выписки. Такое отсутствие рекомендаций приводит к недооценке тяжести заболевания, что увеличивает как риск неэффективности лечения, так и осложнений. Лучшим подходом было бы наличие стандартизированных критериев выписки, разработанных для обеспечения улучшенной стратификации госпитализированных пациентов.В частности, это позволило бы различать пациентов, которых можно безопасно выписать из больницы, поскольку они знакомы со своим клиническим состоянием и могут самостоятельно справиться с ухудшением симптомов и принять неотложные лекарства, 90 478 и 90 479 пациентов, которым необходимо оставаться в больнице для дальнейшего диагностического обследования или лечения. .

Существующее отсутствие единых руководств неприемлемо, поскольку обострения астмы следует рассматривать как неэффективность текущего диагностического и терапевтического лечения.Значимые изменения требуют срочного пересмотра рекомендаций и последующего наблюдения со стороны врачей, родителей и пациентов. В рамках этих усилий наличие рекомендаций по критериям госпитализации и выписки может привести к улучшению клинических результатов и более эффективному использованию ресурсов больницы.

Этот систематический обзор включает рекомендации, опубликованные с 2009 года, поэтому разумно предположить, что более старые рекомендации могут быть основаны на устаревших данных, влияющих на окончательный анализ.Более того, разногласия между руководствами отражают низкое качество области применимости, как указано в документе AGREE II. Кроме того, многие руководства получили низкие оценки в областях участия заинтересованных сторон и редакционной независимости.

Вовлечение заинтересованных сторон относится к двустороннему каналу связи, который начинается с клинических исследований и посредством взаимодействия междисциплинарной группы, участвующей в процессах принятия решений, достигает желаемых результатов, решает критические проблемы со здоровьем и предоставляет значительные результаты субъектам исследования и пациенты.Учитывая важность этого процесса, недостаточное вовлечение заинтересованных сторон может способствовать неприменимости рекомендаций. Кроме того, поскольку может быть довольно сложно оградить редакционные решения от предвзятости, такой как личные и/или экономические интересы, следует применять процессы, сводящие к минимуму риск редакционных решений, на которые могут повлиять внешние факторы.

У нашего систематического обзора было несколько ограничений. Во-первых, невозможно было выявить конкретные клинические признаки ( e.грамм. атопическая предрасположенность и сенсибилизация, возраст, эндотип астмы, тяжесть астмы, сопутствующие заболевания) и характеристики условий ( например, дом, отделение неотложной помощи, педиатрическое отделение, педиатрическое отделение интенсивной терапии), которые врачи должны учитывать при разработке диагностического и терапевтического лечения пациента. Кроме того, несмотря на весь анализ руководств, включенных в этот систематический обзор, стало невозможно включить данные о безопасности, сравнения между различными устройствами для введения лекарств и клинические результаты после лечения первой и второй линии.Мы настоятельно рекомендуем, чтобы систематический обзор рандомизированных клинических испытаний мог бы стать одной из наиболее важных возможностей для изучения этих вопросов.

Заключение

Руководства, включенные в наш систематический обзор, показали значительные различия в рекомендациях по диагностике и терапевтическому лечению обострений астмы у детей. Вариативные рекомендации между руководствами могут отражать различия в системах здравоохранения, санитарном просвещении, широких экономических, социальных и политических вопросах, а также изменения в доказательной базе лечения обострений астмы.Мы твердо верим, что всеобъемлющие и обновленные руководства, соответствующие международным стандартам для клинических руководств, могут значительно улучшить качество клинической практики, продвигать рекомендации, основанные на доказательствах, и обеспечивать единообразие и адекватность лечения в разных странах.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется редакцией, а выкладывается в том виде, в каком он был предоставлен автором.

Приложения ERR-0367-2020_Appendixes

Сноски

  • Происхождение: Представленная статья, рецензируемая экспертами.

  • Дополнительные материалы к этой статье доступны на сайте err.ersjournals.com

  • Конфликт интересов: С. Манти нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: А. Ликари нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: С. Леонарди нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: Г.Л. Марселья нечего раскрывать.

  • Получено 19 ноября 2020 г.
  • Принято 20 апреля 2021 г.
  • распространяется на условиях некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution 4.0. Для получения прав на коммерческое воспроизведение и разрешений обращайтесь по адресу {at}ersnet.org

    Лечение тяжелых обострений астмы: рекомендации Société Française de Médecine d’Urgence, Société de Réanimation de Langue Française и Французской группы педиатрической интенсивной терапии и неотложной помощи | Annals of Intensive Care

    Первая область: диагностика и элементы диагностики

    Для пациентов с обострением астмы, какие критерии тяжести в истории болезни и при первичном физикальном обследовании связаны с повышенным риском смерти и/или госпитализации в реанимацию?

    Р1.1 взрослый — при первом контакте с пациентами с обострением астмы необходимо выяснить следующие критерии тяжести: госпитализация в анамнезе по поводу астмы или потребность в искусственной вентиляции легких, недавнее применение пероральных кортикостероидов, значительное или возрастающее использование агонистов бета-2-адренорецепторов, возраст > 70 лет, трудности с речью, измененное сознание, шок, частота дыхания > 30 вдохов/мин, аргументы в пользу лежащей в основе пневмонии.

    УРОВЕНЬ 1+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить факторы, предсказывающие тяжелое обострение у пациентов с астмой.В метаанализе 2005 г. [8] сообщается о значительной связи между риском смерти (фатальная астма) или использованием искусственной вентиляции легких (почти летальная астма) и следующими факторами: госпитализация по поводу обострения астмы, в частности госпитализация в реанимацию в предыдущий 12-месячный период; обострение в анамнезе, побудившее к использованию ИВЛ; недавнее или продолжающееся лечение пероральными кортикостероидами; значительное (≥ 1 ингалятор сальбутамола в месяц) или возрастающее использование агонистов бета-2-адренорецепторов [9].Отсутствие контролирующей терапии ингаляционными кортикостероидами [8] и психосоциальными факторами [10, 11], по-видимому, связано с более высоким риском тяжелого обострения. Опубликованные выводы противоречивы. Нет данных, специфичных для оценки рисков медицинскими колл-центрами. Вышеперечисленные факторы, наряду с затруднением речи, легко выявляются при обращении больного за неотложной медицинской помощью. Они необходимы для оценки тяжести обострения астмы и оценки риска неблагоприятного прогрессирования.Это должно обуславливать не только принятие врачебного решения в колл-центре, но и догоспитальное ведение и направление транспортировки пациентов.

    Критерии клинической тяжести при поступлении пациентов с СНЯ в основном изучались в обсервационных исследованиях [1]. Критериями неблагоприятного прогноза, использованными в этих исследованиях, были смерть или необходимость искусственной вентиляции легких. У больных, поступивших в реанимацию, пожилой возраст, неврологические расстройства и тахикардия были клиническими признаками, связанными с неблагоприятным прогнозом [12, 13].Данные о госпитализированных пациентах были опубликованы в японской публикации 2017 г. [14]. Возраст (> 70 лет), шок, измененное сознание и инфекционное заболевание легких были связаны с повышенным риском смерти. Пиковую скорость выдоха (ПСВ), измеряемую при поступлении, редко изучали, но она не ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом [15, 16].

    R1.1 педиатрический — при первом контакте с детьми с обострением астмы, возможно, следует искать следующие критерии тяжести: полисенсибилизация аллергенами, недостаточное лечение или плохо контролируемая астма, госпитализация по поводу астмы в анамнезе, воздействие пассивного курения и гипоксемия при начальном управление.

    КЛАСС 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Только три проспективных исследования, все одноцентровые, описали факторы риска смерти или госпитализации в педиатрическую реанимацию в случае тяжелого обострения астмы у детей [17,18, 19]. Наиболее часто обнаруживаемые факторы риска включают сенсибилизацию к множественным аллергенам, особенно к пищевым аллергенам [17], госпитализация в анамнезе, особенно госпитализация в реанимацию, или недостаточно контролируемая астма (частые ночные симптомы, частое использование бета-2-адреномиметиков короткого действия, пероральных кортикостероидов или педиатрических служб неотложной помощи).Воздействие пассивного курения и выраженная гипоксемия при начальном лечении (насыщение кислородом < 91% в окружающем воздухе) были зарегистрированы как факторы, предсказывающие госпитализацию в реанимацию, соответственно, в трех ретроспективных исследованиях случай-контроль и одном ретроспективном исследовании случай-контроль.

    Первое направление: диагностика и элементы диагностики

    Следует ли проводить дополнительные обследования пациентов с СНЯ в экстренной ситуации?

    R1.2 для взрослых — при СНЯ рентгенографию грудной клетки и измерение газов крови (венозной или артериальной), вероятно, следует проводить, если есть диагностические сомнения или отсутствие ответа на лечение.

    УРОВЕНЬ 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Когортное исследование не показало никакой ценности рутинной рентгенографии грудной клетки у пациентов с SAE [20]. Тем не менее, в нескольких рекомендациях подчеркивается его ценность для исключения дифференциальных диагнозов. Рентгенография грудной клетки рекомендуется пациентам с хрипами/одышкой и при наличии хотя бы одного из следующих критериев: наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, болезни сердца или хирургического вмешательства на грудной клетке, подозрение на пневмонит, иммуносупрессивное состояние.Измерение газов артериальной крови следует рассматривать только при СНЯ или обострениях, которые не реагируют на начальное лечение [21]. Критериями тяжести СНЯ являются нормокапния и гиперкапния. Измерение PCO2 венозной крови проще и менее болезненно, чем взятие образцов артериальной крови, а значение PvCO2 ниже 45 мм рт.ст. исключает артериальную гиперкапнию [22]. До настоящего времени ультразвуковое исследование легких не оценивалось в диагностике и лечении астмы.

    R1.2 в педиатрии — Эксперты предполагают, что дополнительные обследования не более эффективны для диагностики СНЯ у детей, чем только физикальное обследование.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Педиатрических исследований, в которых бы оценивалась ценность дополнительных обследований для повышения достоверности диагностики острой астмы у детей, не проводилось. В одном проспективном описательном одноцентровом исследовании оценивалась ценность УЗИ органов грудной клетки при острой астме у детей и сообщается, что определенные ультразвуковые признаки могут быть связаны с неблагоприятным течением заболевания [23]. Только рентгенографию грудной клетки можно было выполнить в случае клинических признаков или анамнеза, предполагающих альтернативный диагноз (отсутствие астмы в семейном анамнезе, лихорадка, локализованные аускультативные нарушения).

    Второе направление: фармакологическое лечение

    Какие существуют методы введения бета-2-адреномиметиков у пациентов с СНЯ?

    R2.1 — Агонисты бета-2-адренорецепторов не следует вводить внутривенно первой линии у взрослых или детей с СНЯ даже у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

    СТЕПЕНЬ 1-, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    R2.2 — Бета-2 адреномиметики, вероятно, следует вводить непрерывным, а не прерывистым распылением в течение первого часа у взрослых и детей с SAE.

    УРОВЕНЬ 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Многочисленные исследования [20, 24, 25], включая Кокрановский метаанализ [26], сравнивали непрерывное и прерывистое введение ингаляционных бета-2-адреномиметиков. Хотя имеется несколько исследований высокого методологического качества, при одинаковых дозах непрерывное введение было связано со значительным снижением числа госпитализаций и с улучшением параметров вентиляции, таких как объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) и ПСВ.Наблюдаемый эффект был выше у пациентов со значительными признаками обструкции дыхательных путей [25]. Этот эффект, по-видимому, не зависит от вводимой дозы, поскольку сравнительное исследование 7,5 и 2,5 мг/ч при непрерывном распылении привело к сопоставимому улучшению [24]. Не было увеличения побочных эффектов или плохой переносимости при непрерывном приеме [26]. У взрослых нет доказательств преимуществ использования кислорода по сравнению с воздухом в качестве аэрозольного газа-носителя у пациентов без гипоксемии.Внутривенный путь не имеет преимуществ перед ингаляционным, поскольку он связан с большим количеством побочных эффектов [27].

    Педиатрических исследований, в которых тщательно сравнивалась бы эффективность непрерывного и периодического распыления бета-2-адреномиметиков короткого действия у детей с SAE, не проводилось. В нескольких когортных исследованиях было продемонстрировано отсутствие увеличения частоты побочных эффектов (тахикардия, гипокалиемия) при непрерывном распылении по сравнению с прерывистым [28, 29].

    Вторая область: фармакологическое лечение

    Следует ли добавлять антихолинергические препараты к ингаляционным бета-2-адреномиметикам у пациентов с СНЯ?

    Р2.3. Ингаляционные антихолинергические препараты следует сочетать с агонистами бета-2-адренорецепторов у взрослых и детей с СНЯ.

    УРОВЕНЬ 1+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    R2.4—Эксперты предлагают вводить дозу 0,5 мг ипратропия бромида каждые 8 часов для взрослых и детей старше 6 лет и дозу 0,25 мг каждые 8 часов для детей. в возрасте до 6 лет.

    МНЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ

    Обоснование

    Вопрос о добавлении антихолинергических средств к бронходилататорам рассматривался в нескольких исследованиях [30,31,32] и мета-анализах, включая Кокрановские исследования у взрослых [33] и детей [34] .По сравнению с введением только бета-2-адреномиметиков комбинация антихолинергических средств и бронхолитиков повышала ОФВ1 и ПСВ. Наблюдалось значительное снижение примерно на 30% госпитализаций. Тем не менее, казалось, что польза антихолинергических средств была выше у пациентов с самой низкой ПСВ при поступлении. Поэтому их использование менее рекомендуется у пациентов с нетяжелым обострением астмы. Использование повторных доз антихолинергических препаратов при начальном лечении пациентов с СНЯ не показало положительного эффекта.Было отмечено общее увеличение частоты побочных эффектов (сухость во рту, тремор, тошнота, головная боль, возбуждение) при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бета-2-адреномиметиками [32] без изменения соотношения пользы и риска. Несмотря на отсутствие данных, эффект антихолинергических средств при СНЯ, по-видимому, не связан с дозой [35], и однократное введение в острой фазе клинически не кажется менее эффективным, чем доза, повторяемая каждые 60 минут [33]. Эксперты предлагают режим дозирования 0.5 мг ипратропия бромида каждые 8 ч для взрослых и детей старше 6 лет и 0,25 мг каждые 8 ч для детей в возрасте до 6 лет.

    Второе направление: фармакологическое лечение

    Какие существуют методы назначения кортикостероидной терапии у пациентов с СНЯ?

    R2.5 для взрослых — системную терапию кортикостероидами следует назначать рано внутривенно или перорально (1 мг/кг эквивалента метилпреднизолона, максимум 80 мг в день) всем взрослым пациентам с SAE.

    УРОВЕНЬ 1+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Мета-анализ показал важность раннего назначения кортикостероидов, в течение первого часа лечения пациентов с СНЯ [36].Нет никаких доказательств того, что внутривенный путь лучше перорального (если последний не противопоказан) [36]. Ингаляция не показала себя лучше, чем внутривенный и пероральный пути, и, по-видимому, не является необходимой в качестве дополнения к этим двум путям [37]. Доказано, что высокие дозы кортикостероидов не превосходят низкие дозы. Таким образом, доза, не превышающая 80 мг/день метилпреднизолона или 400 мг гидрокортизона, кажется достаточной [38].

    R2.5 педиатрический — Системную кортикостероидную терапию, вероятно, следует назначать рано внутривенно или перорально (2 мг/кг эквивалента метилпреднизолона, максимум 80 мг в день) детям с SAE.

    УРОВЕНЬ 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Одно рандомизированное, контролируемое, двойное слепое педиатрическое исследование [39], сравнивающее использование системной терапии кортикостероидами с терапией ингаляционными кортикостероидами при СНЯ, показало, что системная терапия кортикостероидами была более эффективной с точки зрения улучшения параметров дыхания. Другие проспективные исследования [40, 41, 42] дали более разнородные результаты, учитывая, что они проводились в меньших исследуемых популяциях или не определяли тяжесть обострений астмы [43].

    Вторая область: фармакологическое лечение

    Показан ли сульфат магния пациентам с СНЯ?

    R2.6 для взрослых — сульфат магния, вероятно, не следует рутинно назначать взрослым пациентам с SAE.

    СТЕПЕНЬ 2-, СИЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

    Обоснование

    Внутривенное или ингаляционное введение сульфата магния было предложено в качестве адъювантного лечения SAE из-за его интересных экспериментальных свойств. Однако формальных доказательств его клинической эффективности нет.Несколько исследований с уровнем доказательства от низкого до умеренного дали противоречивые результаты. Хорошо проведенное рандомизированное контролируемое исследование (исследование 3-Mg) [44] не показало различий между пациентами с астмой, получавшими сульфат магния, или отсутствием необходимости госпитализации, госпитализации в реанимацию, продолжительности госпитализации, смертности или прогрессирование одышки или ПСВ. Доброкачественные побочные эффекты значительно чаще встречались в группе магния. Тем не менее, следует отметить, что некоторые исследования предполагают, что сульфат магния более эффективен у наиболее тяжелых пациентов [15, 45, 46, 47, 48], и что существует определенная гетерогенность в исследованиях относительно тяжести заболевания включенных пациенты.Например, наличие клинических признаков, указывающих на потенциально опасное для жизни состояние, было критерием исключения для исследования 3 Mg и привело к исключению почти 20% подходящих пациентов. Метаанализ [49] показал значительное снижение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии у пациентов, получавших сульфат магния, но неоднородность исследований ограничивала значимость этого вывода. Напротив, исследования пришли к выводу, что это лечение имеет относительно хороший профиль безопасности и не связано с серьезными побочными эффектами.

    R2.6 педиатрический — сульфат магния внутривенно (доза ≥≥ 20 мг/кг) следует регулярно вводить педиатрическим пациентам с SAE.

    КЛАСС 1+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Метаанализ пяти педиатрических исследований показал, что у детей с обострением астмы от средней до тяжелой степени сульфат магния улучшал респираторные параметры и снижал как частоту госпитализаций, так и использование механических вентиляции [50], что подтвердило результаты предыдущего рандомизированного исследования [51].В исследованиях использовались разные дозы и способы введения, но кажется, что требуется доза, равная или превышающая 20 мг/кг. Напротив, распыленный сульфат магния, по-видимому, не подходит для лечения обострения астмы у детей [52].

    Вторая область: фармакологическое лечение

    Следует ли назначать антибактериальную терапию пациентам с СНЯ?

    R2.7 — Антибиотикотерапия, вероятно, не должна назначаться рутинно во время SAE у взрослых и детей.Антибиотикотерапия, вероятно, должна быть зарезервирована для случаев подозрения на бактериальную пневмонию на основании обычных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков.

    КЛАСС 2-, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Респираторные инфекции являются частым причинным фактором SAE. Вирусы играют важную роль, но бактериальные инфекции также могут быть вовлечены. В то время как показания к антибактериальной терапии ясны в случае рентгенологического затемнения легкого, предположительно возникшего недавно, ее рутинное назначение у пациентов с SAE является спорным.В заключение, несколько аргументов могут не способствовать рутинному назначению пенициллина или макролидов взрослым с СНЯ, требующим госпитализации [53, 54, 55, 56]. Несколько команд изучили значение рутинного лечения антибиотиками при СНЯ, требующей госпитализации. У взрослых в двух рандомизированных контролируемых исследованиях по сравнению с плацебо оценивались преимущества рутинного приема пероральных макролидов в течение 3–10 дней. Конечной точкой была регрессия респираторных симптомов на 10-й день. Первое испытание, которое было положительным, имело несколько ограничений в отношении используемого антибиотика (телитромицин) и высокой частоты (61%) инфицирования внутриклеточными бактериями в популяции исследования. 57].Второе испытание с использованием азитромицина было отрицательным [58]. Более раннее плацебо-контролируемое исследование не показало симптоматического преимущества антибиотикотерапии амоксициллином у взрослых [59]. Метаанализ, включающий испытания у детей и взрослых, также дал отрицательный результат [60]. В заключение, нет никаких аргументов в пользу рутинного назначения пенициллина или макролидов взрослым с СНЯ, требующим госпитализации. Ни одно исследование не было направлено конкретно на наиболее тяжелобольную популяцию, т. е. на пациентов с СНЯ, нуждающихся в госпитализации в реанимацию.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции легких

    Какие существуют методы оксигенотерапии у больных с СНЯ?

    R3.1 — Кислородную терапию, титруемую до пульсового насыщения кислородом 94–98%, вероятно, следует назначать взрослым и педиатрическим пациентам с СНЯ.

    УРОВЕНЬ 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Хотя пациенты с СНЯ часто страдают гипоксемией [61], несколько исследований оценивали способ применения оксигенотерапии у этих пациентов: кислород с фиксированным потоком с использованием лицевой маски или введение титрованного до пульсового насыщения кислородом от 94 до 98%.Поиск литературы выявил три исследования с низким уровнем научных доказательств (два рандомизированных исследования и одно обсервационное исследование) [62, 63, 64], в которых были обнаружены многочисленные предубеждения: трудности проведения слепого исследования, небольшие исследуемые популяции, краткосрочная оценка ( 20–60 мин) и, особенно, отсутствие оценки «тяжелых» исходов (частота интубации, поступления в реанимацию, госпитализации, смерти). В одном исследовании наблюдалось вредное влияние высококонцентрированной оксигенотерапии с постоянным потоком на ПСВ [63].Напротив, три исследования пришли к согласию относительно влияния высококонцентрированной оксигенотерапии с фиксированным потоком на увеличение PaCO 2 по сравнению с терапией титрованным кислородом. Этот результат сам по себе не позволяет рекомендовать высокий уровень рекомендаций при отсутствии измеренного клинического воздействия, в отличие от данных о других обструктивных заболеваниях легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции

    Какова роль неинвазивной вентиляции (НИВ) или высокопоточной оксигенотерапии у пациентов с гипоксическим СНЯ?

    Р3.2 взрослых — эксперты не смогли рекомендовать использование НИВЛ при СНЯ. Назальная оксигенотерапия с высоким потоком еще не оценена в этих условиях.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    НИВЛ все чаще используется для лечения СНЯ [65, 66]. В нескольких обсервационных исследованиях НИВЛ улучшала альвеолярную вентиляцию, и даже сообщалось об успехах у пациентов с нарушением сознания и тяжелой гиперкапнией. Одно исследование показало снижение частоты интубации при НИВЛ [67].Однако выводы этого ретроспективного одноцентрового исследования до и после нельзя обобщать. В большой американской базе данных частота интубации пациентов, получавших НИВЛ, была идентична таковой у других пациентов [68]. Четыре рандомизированных контролируемых исследования сравнивали НИВЛ с лечением без НИВЛ [69,70,71,72]. Во всех этих исследованиях сообщалось о клиническом или спирометрическом (снижение частоты дыхания, одышке и признаках затрудненного дыхания, улучшении ОФВ1 или ПСВ) улучшении. Эти эффекты иногда сопровождались снижением доз сальбутамола [70] и даже риском госпитализации и пребывания в стационаре.Однако все эти исследования проводились на небольшом количестве пациентов (30–50). Авторы систематического Кокрановского обзора пришли к выводу, что данных недостаточно для оценки влияния НИВЛ на такие исходы, как смертность, интубация, улучшение показателей газов крови и продолжительность госпитализации [73]. В 2017 г. европейское и американское общества не смогли сформулировать рекомендацию из-за неопределенности и недостаточности данных [74]. Хотя НИВ, по-видимому, имеет положительный клинический и спирометрический эффекты, эксперты не могут рекомендовать ее использование при СНЯ.Данных относительно высокопоточной оксигенотерапии пока нет.

    R3.2 педиатрический — использование НИВЛ у детей с СНЯ, вероятно, следует рассматривать, когда традиционные методы лечения неэффективны.

    КЛАСС 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    R3.2 педиатрические — Эксперты не могут рекомендовать использование высокопоточной назальной оксигенации у детей с SAE.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    В трех проспективных исследованиях, два из которых были рандомизированными и контролируемыми [75, 76], было обнаружено улучшение клинических параметров и газов крови при использовании НИВЛ при СНЯ [77].С другой стороны, ни одно из этих исследований не показало каких-либо преимуществ с точки зрения продолжительности пребывания в больнице или потребности в инвазивной вентиляции легких. Данные о применении назального увлажненного высокопоточного кислорода получены исключительно из ретроспективных исследований [78, 79], поэтому в настоящее время невозможно рекомендовать его применение в клинической практике у детей с СНЯ.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции легких

    Каковы показания и методы интубации у больных с СНЯ?

    Р3.3—Эксперты предлагают прибегать к интубации у взрослых и детей с СНЯ, если хорошо проведенное медикаментозное лечение не помогает или если начальные клинические проявления тяжелые (измененное сознание, брадипноэ). Интубация должна проводиться опытным врачом оротрахеальным путем после быстрой последовательной индукции, включающей кетамин в качестве снотворного препарата первой линии и сукцинилхолин или рокуроний.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Только 2% пациентов, госпитализированных по поводу СНЯ, нуждаются в интубации [80].Обычные клинические критерии являются единственным аргументом в пользу принятия решения о интубации. Учитывая связанные с этим высокие показатели заболеваемости и смертности, интубация будет рассматриваться только как крайняя мера, в случае неэффективности хорошо проведенного лечения или когда клинические проявления в начале лечения тяжелые (измененное сознание, брадипноэ) [81]. Ее следует выполнять в соответствии с последними рекомендациями экспертов [82], и ей должна предшествовать адекватная преоксигенация и быстрая последовательная индукция.Ее должен выполнять наиболее опытный оператор, чтобы снизить риск осложнений [83]. Предпочтителен оротрахеальный путь. НИВЛ не может считаться предпочтительным методом преоксигенации, но кажется логичным, учитывая результаты, полученные в других популяциях пациентов. Использование кетамина или пропофола в качестве основного гипнотического агента во время индукции быстрой последовательности может оказаться полезным из-за их теоретического бронхорасширяющего действия [81]. Однако нет удовлетворительных научных данных, официально подтверждающих их использование по этому показанию.Как и при других показаниях к экстренной интубации, во время индукции анестезии оправдано использование быстродействующего миорелаксанта [82]. Научные данные, касающиеся интубации пациентов с СНЯ, крайне ограничены и получены в основном из общих обзоров и мнений экспертов или из ретроспективных когортных исследований, которые, как правило, являются одноцентровыми и включают небольшое количество пациентов. Например, нет рандомизированных исследований, касающихся методов интубации. Поэтому мы можем лишь сформулировать экспертное мнение.

    Педиатрических исследований показаний к интубации при СНЯ или методов интубации не проводилось, и практика сильно различается [84]. Показания к интубации должны основываться на клинической оценке, и вполне вероятно, что выраженная гиперкапния или гипоксия, или изменения сознания являются показаниями для инвазивной механической вентиляции. Кроме того, предпочтительнее использовать эндотрахеальную трубку максимально возможного диаметра с манжетой.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции

    Какие существуют методы инвазивной вентиляции у интубированных больных с СНЯ?

    Р3.4. Эксперты предлагают предотвратить перерастяжение легких за счет снижения дыхательного объема, частоты дыхания и положительного давления в конце выдоха (PEEP), а также за счет увеличения потока вдоха для ограничения давления плато у взрослых и детей с СНЯ, находящихся на механической вентиляции.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    На начальном этапе лечения СНЯ перерастяжение легких при ИВЛ вредно, так как связано с риском баротравмы и вызывает артериальную гипотензию [85].Минутную вентиляцию легких [65] следует минимизировать путем ограничения дыхательного объема до 6–8 мл/кг [86, 87], o [86] и увеличения потока вдоха до 60–80 л/мин [88]. Эти цели легче достигаются в режиме контролируемого объема с постоянным потоком вдоха [85]. ПДКВ следует поддерживать на уровне ≤ 5 см H 2 O [89]. Поддержание давления на плато < 30 смH 2 O [13] связано с лучшим прогнозом. Мониторинг внутреннего ПДКВ не имеет преимуществ [86, 90]. Все эти состояния, как правило, часто сопровождаются выраженной гиперкапнией, которую следует терпеть (за исключением случаев отека мозга, черепно-мозговой травмы и внутримозгового образования).Поэтому правомерно предпочесть увлажнитель с подогревом теплообменнику. В литературе нет данных, позволяющих рекомендовать определенное значение доли кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 ) или целевое значение оксигенации.

    Ни в одном педиатрическом исследовании не проводилось сравнение одного режима ИВЛ с другим для инвазивной механической вентиляции при СНЯ.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции

    Какие существуют методы седации у пациентов с СНЯ, находящихся на ИВЛ? Могут ли галогенсодержащие анестетики сыграть свою роль?

    Р3.5 взрослый — Эксперты предлагают глубокую седацию — Шкала ажитации-седации Ричмонда (RASS) от – 4 до – 5 – на начальном этапе инвазивной искусственной вентиляции легких, а также нейромышечные блокаторы у наиболее тяжелобольных пациентов. Их модальности не специфичны для SAE. Эксперты не могут рекомендовать постоянный прием кетамина или галогенсодержащих препаратов.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Глубокая седация (по шкале RASS между – 4 и – 5) часто необходима на начальном этапе инвазивной вентиляции, учитывая выраженную активацию центрального дыхательного драйва в сочетании с самим респираторным заболеванием, значительным снижением дыхательного объема и гиперкапнии.По тем же причинам может оказаться необходимым включить непрерывную или преходящую нервно-мышечную блокаду у наиболее тяжелобольных пациентов. Исследования у этих пациентов выявили связь между длительным назначением миорелаксантов атракурием или векуронием и нейромиопатией, приобретенной в реанимации [91, 92]. Следует учитывать этот нежелательный эффект. Среди доступных внутривенных седативных средств пропофол обладает более выраженными бронхорасширяющими свойствами, чем бензодиазепины. Из-за его собственного бронхорасширяющего эффекта была проведена оценка непрерывного введения кетамина (1–2 мг/кг/ч для взрослых) в дополнение к обычному седативному эффекту.В исследованиях [93, 94] сообщалось о преимуществах за счет побочных эффектов (тахикардия, галлюцинации/спутанность сознания, гиперсаливация), которые иногда бывают тяжелыми (инфаркт миокарда) [95]. Из-за их бронхорасширяющих свойств сообщалось о пользе галогенсодержащих препаратов (изофлурана и совсем недавно севофлурана), особенно у детей [96]. Отличное понимание фармакологических свойств, терапевтических методов и побочных эффектов этих агентов является необходимой предпосылкой для их назначения.

    R3.5 для детей — кетамин и галогенсодержащий газ, вероятно, не следует использовать для седации у детей с СНЯ, находящихся на искусственной вентиляции легких.

    КЛАСС 2-, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Кокрановский метаанализ [97] показывает, что использование кетамина у детей с СНЯ не приносит пользы. Других педиатрических исследований по применению «обычных» седативных средств у детей с СНЯ не проводилось. Литература по галогенсодержащим агентам в основном состоит из ретроспективных исследований на небольших популяциях и не может быть использована для рекомендации их использования в повседневной практике [98, 99].

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции

    Играет ли гелий роль газа-носителя для ингаляционной терапии у пациентов с SAE?

    R3.6 — Гелий, вероятно, не следует использовать в качестве газа-носителя в небулайзерах у взрослых и детей с СНЯ.

    КЛАСС 2–, СИЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

    Обоснование

    Гелий — инертный одноатомный газ, медицинские применения которого связаны с его физическими свойствами и отсутствием побочных эффектов. По сравнению с воздушно-кислородной смесью гелий-кислородная смесь имеет более низкую плотность и более высокую вязкость, что улучшает переход от турбулентного к ламинарному потоку, тем самым уменьшая зависимую от плотности составляющую бронхиального сопротивления.При SAE смесь гелия и кислорода оптимизирует отложение бронходилататоров в бронхах. В литературе содержится 11 проспективных рандомизированных исследований у взрослых [100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110] и метаанализ [111], сравнивающий распыление бета-2-адреномиметиков (чаще всего альбутерола) с помощью газа-носителя, состоящего из гелий-кислородной смеси и стандартной смеси воздуха. –кислород у пациентов с СНЯ. Нельзя сделать окончательный вывод, поскольку эти исследования были очень разнородными и включали небольшие группы населения.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и ИВЛ

    Какие существуют методы распыления терапевтических средств у больных с СНЯ?

    R3.7 для взрослых. Эксперты предлагают вводить аэрозоли сальбутамола спонтанно дышащим пациентам с СНЯ с помощью небулайзера. Эксперты не могут рекомендовать конкретный метод введения аэрозоля для пациентов с СНЯ, находящихся на ИВЛ.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Мета-анализ показал эквивалентную эффективность небулайзеров и дозированных ингаляторов, соединенных с клапанными удерживающими камерами (спейсерами) [112].Однако у самостоятельно дышащих пациентов с СНЯ специалисты предпочитают использование небулайзеров, учитывая их большую простоту использования и отсутствие необходимости сотрудничества пациента [113]. В подавляющем большинстве исследований использовались пневматические небулайзеры с воздушным или кислородным приводом. Струйная ингаляция с кислородом предпочтительнее у пациентов с гипоксемией, но ожидаемые значения FiO2 низкие из-за отсутствия резервуара с кислородом, соединенного с аэрозольными масками [114]. При более низком остаточном объеме ультразвуковые небулайзеры и небулайзеры с вибрирующей сеткой обладают такой же эффективностью, как пневматические небулайзеры и дозирующие ингаляторы, используемые с удерживающими камерами с клапанами [115].В отсутствие клинической оценки при астме распыление через увлажненный назальный высокопоточный контур в настоящее время не может быть рекомендовано. Размещение небулайзеров в контуре оксигенотерапии с назальной канюлей с высоким потоком связано с низким количеством препарата, доставляемого в доклинических исследованиях, и поэтому не представляется целесообразным при современном уровне знаний на момент написания руководства [116].

    Рекомендации относительно искусственной вентиляции легких с положительным давлением и высокопоточной оксигенотерапии основаны только на мнении экспертов, исследованиях in vitro и клинических исследованиях с высоким риском систематической ошибки у очень небольшого числа субъектов.Не существует рандомизированного исследования, в котором специально сравнивались бы различные генераторы аэрозолей у пациентов с СНЯ, получающих искусственную вентиляцию легких. Ультразвуковые небулайзеры, небулайзеры с вибрирующей сеткой и дозированные ингаляторы эффективны в этом контексте, если их можно адаптировать к аппарату ИВЛ. Нет причин изменять настройки аппарата ИВЛ из-за введения аэрозолей. Необходимо установить фильтр между аппаратом ИВЛ и экспираторной ветвью дыхательного контура и регулярно его менять [117].

    R3.7 для детей — Эксперты предлагают обеспечить достаточный поток воздуха или кислорода, чтобы обеспечить распыление ингаляционных препаратов у самостоятельно дышащих детей с SAE. Эксперты предлагают продолжать небулайзерную ингаляцию с использованием специальных систем у детей с СНЯ, находящихся на искусственной вентиляции легких.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Нет педиатрических данных о методах небулайзерной терапии при тяжелой острой бронхиальной астме у детей.

    Третье направление: методы оксигенотерапии и вентиляции легких

    Какова роль экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у больных с СНЯ?

    Р3.8 — При отсутствии убедительных данных у взрослых и детей с СНЯ эксперты предлагают обсудить с экспертным центром использование экстракорпоральной поддержки жизни — вено-венозной ЭКМО или экстракорпорального удаления CO 2 (ECCO2R) — в случае респираторного ацидоза и/или тяжелая гипоксемия, не поддающаяся оптимальному медикаментозному лечению и качественной искусственной вентиляции легких.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    На сегодняшний день литература по применению экстракорпоральной реанимации (ЭКМО или ECCO2R) при лечении СНЯ крайне ограничена.Имеющиеся данные получены из небольших ретроспективных когорт [118, 119, 120, 121]. Обзор реестра Международной организации экстракорпорального жизнеобеспечения показывает, что ЭКМО использовалась в условиях СНЯ у 24 из 1257 пациентов, включенных в реестр. Госпитальная выживаемость составила 83% по сравнению с 51% у пациентов, получавших вено-венозную ЭКМО по другой причине [121]. Поскольку гиперкапния характерна для рефрактерных СНЯ, ECCO2R можно рассматривать как более доступный и менее инвазивный метод, чем ЭКМО [118].

    Применение экстракорпоральных средств жизнеобеспечения у детей с СНЯ описано исключительно в клинических случаях или в ретроспективных исследованиях в небольших когортах [120].Выживаемость при этом показании кажется хорошей. Критерии применения экстракорпоральной поддержки жизни в литературе не описаны.

    Четвертая область: перевод пациентов

    По каким критериям разрешается выписка пациентов с SAE?

    R4.1 взрослый — Эксперты предполагают, что решение об отправке пациентов с СНЯ домой должно основываться на оценке, учитывающей характеристики пациента, частоту обострений, тяжесть начальных клинических проявлений, ответ на лечение, включая прогрессирование ПСВ и способность пациента лечиться дома (направление к лечащему врачу).

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Возвращение домой можно предусмотреть, когда симптомы улучшатся после нескольких часов лечения в отделении неотложной помощи. После часа непрерывного лечения бета-2-адреномиметиками короткого действия можно предусмотреть возвращение домой для пациентов с улучшением симптомов, отсутствием дальнейшей необходимости в небулайзерных бета-2-адреномиметиках, ПСВ, которая составляет 60–80% от теоретическое максимальное значение, пульсовое насыщение кислородом > 94% в окружающем воздухе и благоприятная домашняя обстановка [1].Ни одно исследование не подтвердило факторы, предсказывающие повторную госпитализацию пациентов с SAE.

    R4.1 педиатрия — эксперты не могут установить рекомендации по педиатрии в отношении решения об отправке домой детей, госпитализированных с СНЯ.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Данные по педиатрии отсутствуют.

    Четвертая область: перевод пациентов

    Какие способы выписки пациентов из отделения неотложной помощи при лечении пациентов с СНЯ снижают риск тяжелых нежелательных явлений?

    Р4.2 взрослых — эксперты предполагают, что выписной рецепт для пациентов, лечившихся от СНЯ в отделении неотложной помощи, должен, по крайней мере, включать короткодействующий бета-2-адреномиметик, пероральную кортикостероидную терапию в течение короткого периода и ингаляционную кортикостероидную терапию, если она не была назначена. до.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Ни одно исследование не уделяло особого внимания исходам у пациентов с СНЯ, не госпитализированных после пребывания в отделении неотложной помощи. При выписке медицинские работники должны проинформировать пациента и обеспечить наличие у него индивидуального плана действий [1].Недавний метаанализ не позволил сделать вывод о влиянии этих персонализированных планов действий на уровень смертности среди взрослых [122]. Напротив, обучение пациента снижало частоту госпитализаций в течение нескольких недель после пребывания в отделении неотложной помощи [123]. Что касается терапии пероральными кортикостероидами, то нет последовательных данных о продолжительности лечения, типе препарата или предпочтительной дозе [124]. Недавний Кокрановский метаанализ не обнаружил доказательств дополнительной ценности ингаляционных кортикостероидов, отдельно или в сочетании с терапией пероральными кортикостероидами, при выписке из отделения неотложной помощи [37].Однако в недавних рекомендациях [1] рекомендуется начинать ингаляционные кортикостероиды у пациентов, чье хроническое лечение не включает их, и увеличивать их дозировку на 2–4 недели у пациентов, уже получающих ингаляционные кортикостероиды. Лечение при выписке также должно включать в себя ингаляционный бета-2-адреномиметик короткого действия и назначение устройства ПСВ для домашнего мониторинга.

    R4.2 педиатрия — Эксперты не могут составить рекомендации по педиатрии в отношении выписки из стационара детей, поступивших по поводу СНЯ.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Данные по педиатрии отсутствуют.

    Четвертая область: перевод пациентов

    Какие критерии используются для перевода пациентов с СНЯ из отделения неотложной помощи в отделение интенсивной терапии?

    R4.3—Эксперты предполагают, что госпитализация взрослых и детей с СНЯ в отделение интенсивной терапии должна обсуждаться на ранней стадии в каждом конкретном случае, поскольку по этому вопросу нет конкретных критериев.

    МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

    Обоснование

    Ни одно рандомизированное исследование или крупномасштабное исследование случай-контроль не подтвердило убедительно критерии, оправдывающие госпитализацию пациентов с СНЯ в отделение интенсивной терапии.Однако эпидемиологические исследования выявили следующие эпидемиологические особенности, коррелирующие с поступлением в реанимацию [68, 125, 126, 127]: проживание в неблагополучном районе, психическое заболевание, злоупотребление психоактивными веществами (героин, кокаин), плохое восприятие одышки, поступление в реанимацию в анамнезе. СНЯ, интубация в анамнезе по поводу СНЯ, повторное применение короткодействующих бета-2-адреномиметиков, регулярное применение системных кортикостероидов. Клинические признаки, коррелирующие с поступлением в реанимацию, были следующими: клинические признаки дыхательной недостаточности, ПСВ < 200 л/мин, улучшение ПСВ < 10% после лечения, признаки острого легочного сердца, плохая гемодинамическая переносимость, гиперкапния (PaCO ). 2  ≥ 45 мм рт. ст.) с ацидемией или без нее, метаболическим или смешанным ацидозом, отклонениями при рентгенографии органов грудной клетки (баротравма или заболевание легких).Отсутствуют ссылки на критерии госпитализации детей в педиатрические отделения непрерывного наблюдения или интенсивной терапии. Возраст < 8 лет, история госпитализации в реанимацию по поводу астмы, измененное сознание и первоначальная тяжесть, подтвержденная клинической оценкой, могут быть использованы для рассмотрения вопроса о госпитализации в реанимацию или в отделение непрерывного наблюдения [128, 129].

    Пятая область: особенности беременной женщины

    У беременных женщин с СНЯ улучшается ли специфическое лечение заболеваемости и смертности матери и плода по сравнению со стандартным лечением?

    Р5.1 — Беременных женщин с СНЯ, вероятно, следует лечить так же, как и население в целом, путем усиления контрольной терапии при поступлении в отделение неотложной помощи, если это необходимо.

    КЛАСС 2+, СИЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

    Обоснование

    Нет исследований по специфическому лечению СНЯ у беременных. Было показано, что беременные женщины с обострением астмы получают меньше стандартной терапии в отделении неотложной помощи [130]. Во время беременности СНЯ встречается часто и связано с повышенным риском материнского (преэклампсия, до- и послеродовые кровотечения, предродовой разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, предлежание плаценты) и плода и новорожденного (задержка роста, гипотрофия, недоношенность). осложнения [131,132,133].Во время SAE преимущества лечения намного больше, чем очень низкий риск пороков развития.

    Клинические рекомендации: Острая астма

    Легкая

    Нормальное психическое состояние

    Слабая работа дыхания или ее отсутствие

    Способен нормально разговаривать

    Сальбутамол  в виде ДИ/спейсера – дайте одну дозу (см. дозировку ниже) и повторите через 20 минут.Убедитесь, что устройство/техника подходит. Распыляемый сальбутамол (5 мг) может быть рассмотрен у детей с тяжелой астмой, которые не могут координировать использование MDI.

    Хороший ответ:

    • Выписка B2-агонистов короткого действия по мере необходимости
    • Предоставьте план действий при астме (см. раздел «Ресурсы» ниже).Рассмотрите общий контроль и знания семьи. Организуйте последующее наблюдение соответствующим образом

    Плохой ответ:  

    Рассмотреть пероральный преднизолон (см. ниже)

    Умеренная

    Нормальное психическое состояние
    Некоторая повышенная работа дыхания

    Тахикардия

    Некоторое ограничение способности говорить

    Кислород (увлажненный) если SpO 2 постоянно <90% 
    Необходимо регулярно переоценивать постоянную потребность в кислороде

    При низком насыщении может потребоваться кислород.НЕ давайте кислород при хрипах или повышенной работе дыхания. (См. Дополнительные примечания: SpO 2 )

    Сальбутамол в виде ДИ/спейсера — 1 доза каждые 20 мин в течение 1 ч; пересмотрите 10-20 минут после 3-й дозы, чтобы принять решение о времени следующей дозы

    Ипратропий  в виде ДИ/спейсера – 1 доза каждые 20 мин только в течение 1 часа

    Рассмотреть пероральный преднизолон (см. ниже)

    Тяжелая

    Взволнован / расстроен

    Умеренно выраженное усиление работы дыхания, использование/рецессия вспомогательных мышц

    Тахикардия

    Выраженное ограничение способности говорить

    Примечание: свистящее дыхание является плохим предиктором тяжести заболевания

     

     

     

     

    Другие признаки Анафилаксия

    Привлечь старших сотрудников

    Кислород (увлажненный), как указано выше

    Сальбутамол  в виде ДИ/спейсера – 1 доза (см. ниже) каждые 20 мин в течение 1 ч; обзор текущих потребностей 10-20 мин после 3-й дозы.При улучшении уменьшите частоту. Если нет изменений, продолжайте каждые 20 минут

    Распыляемый сальбутамол (доза 5 мг) может быть рассмотрен у детей, нуждающихся в кислороде

    При ухудшении на любой стадии рассматривать как критическое

    Ипратропий  в виде ДИ/спейсера – 1 доза каждые 20 минут в течение только 1 часа

    Пероральный преднизолон (см. ниже)

    При рвоте введите в/в кортикостероид

    • Метилпреднизолон 1 мг/кг (максимум 60 мг) каждые 6 часов
    • Гидрокортизон 4 мг/кг (максимум 300 мг) каждые 6 часов

    При плохом ответе на лечение:

    Сульфат магния 50%* (500 мг/мл = 2 ммоль/мл)
    Развести до 0.8 ммоль/мл (путем добавления 1,5 мл натрия хлорида 0,9% к 1 мл сульфата магния) для внутривенного введения

      • 0,2 ммоль/кг в течение 20 минут (максимум 8 ммоль)
      • При поступлении в отделение интенсивной терапии можно продолжить инфузию 0,12 ммоль/кг/час

    * Сульфат магния 49,3% (493 мг/мл) используется в некоторых областях

    Будьте осторожны с дозировкой, объемом и концентрацией.См. дополнительные примечания ниже

    .

    Аминофиллин
    Ударная доза: 10 мг/кг (макс. 500 мг) внутривенно в течение 60 мин.
    Если не наблюдается заметного улучшения после нагрузочной дозы, дайте непрерывную инфузию (обычно в отделении интенсивной терапии) или 6-часовую дозу (обычно в палате)

    Адреналин 10 мкг/кг или 0.01 мл/кг 1:1000 (максимум 0,5 мл) в/м , в латеральную часть бедра, повторить через 5 мин, если состояние ребенка не улучшается

    Организовать прием после начальной оценки

      Критический 

    Спутанный/сонный

    Максимальная работа дыхания, использование/рецессия вспомогательных мышц

    Истощение

    Выраженная тахикардия

    Не могу говорить

    SILENT CHEST: хрипы могут отсутствовать при плохом доступе воздуха

     

     

     

    Другие признаки Анафилаксия

    Привлечь старший персонал и рассмотреть вопрос о переводе в соответствующее детское учреждение/ОРИТ

    Кислород (увлажненный)

    Непрерывное распыление сальбутамола: используйте 2 ингалятора по 5 мг в неразбавленном виде.Следите за гипокалиемией и токсичностью, как описано ниже.

    Распыляемый ипратропий добавленный к сальбутамолу каждые 20 минут только 3 дозы

    • <6 лет: 250 мкг   90 132
    • ≥6 лет: 500 мкг

    Метилпреднизолон 1 мг/кг (макс. 60 мг) внутривенно 6 раз в час

    Сульфат магния  см. выше

    Аминофиллин  как указано выше

    Можно также рассмотреть сальбутамол внутривенно .Ограниченные доказательства пользы. 5–15 мкг/кг (максимум 300 мкг) в течение 10 минут в качестве нагрузки, затем 1–5 мкг/кг/мин (максимум 200 мкг/мин)

    Аминофиллин, магний и сальбутамол следует вводить через отдельные внутривенные капельницы

    Рассмотреть Адреналин 10 мкг/кг или 0,01 мл/кг 1:1000 (макс.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2008 - 2022