Острый аденоидит у детей: Лечение аденоидита

Содержание

Аденоидит у детей: как лечить миндалины

В носоглотке каждого человека располагаются глоточные миндалины или аденоиды, которые осуществляют иммунную защиту слизистых оболочек, а также производят лимфоциты (клетки иммунитета).

Заболеваниями аденоидов страдают около половины детей-дошкольников. К таким заболеваниям относятся гипертрофия, являющаяся их патологическим увеличением, и аденоидит, представляющий собой их воспаление.

Причинами возникновения аденоидита могут послужить:

  • различные вирусные инфекции, перенесенные матерью во время беременности, и, как следствие, прием антибиотиков и токсичных медикаментозных средств;
  • родовые травмы и патологические роды;
  • искусственное вскармливание;
  • перенесенные в младенческом возрасте вирусные заболевания;
  • лимфатизма, представляющая собой одну из форм предрасположенности к иммунной патологии, передаваемая по наследству;
  • частые простудные заболевания;
  • предрасположенность к аллергии;
  • загрязненная экология.

Признаками аденоидита являются невозможность дыхания через нос, ринит, наличие задержки дыхания и храпа во сне, постоянные отиты, утренний кашель, изменение тембра голоса, а также присутствие раздражительности, утомляемости и сонливости. Кроме того, могут существенно снижаться внимание и память. Появляется так называемый аденоидный тип лица, характеризующийся безразличным выражением и открытым ртом.

Если имеются подозрения на аденоидит у детей лечение его начинается с достаточно серьезного обследования. Прежде всего, ребенок должен пройти осмотр у отоларинголога, который оценит состояние, как самих миндалин, так и носовых ходов, ушей и ротоглотки, а также определится с характером слизи, стекающей по задней стенке глотки.

Отоларинголог может назначить эндоскопическое и рентгенологическое исследование носоглотки ребенка. При проведении первого используется специальная видеокамера – риноскоп, которую вводят в носовую полость. Этот метод является наиболее действенным, так как позволяет провести более глубокий и задокументированный осмотр. Кроме того, эндоскопическое исследование безвредно, чего нельзя сказать о рентгенологическом исследовании.

И только по результатам проведенного обследования специалист определяется с выбором одного из существующих методов лечения, либо консервативного, либо хирургического.

При безоперационном методе используют лекарственную терапию, лазеротерапию, а также гомеопатию, которые должны способствовать удалению слизи из носовых пазух и носоглотки, уменьшению отека и воспаления, а также укреплению иммунитета.

Во многом успешное избавление от аденоидита зависит от родителей, их внимания и заботы.

В случаях неудачного консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству или аденотомии.

Лечение аденоидита у детей — Лор клиника РИНОС, Красноярск,

Дек 19, 2019

Лечение аденоидита у детей – востребованная услуга, так как это заболевание чаще всего встречается в раннем возрасте и вызывает затруднения носового дыхании. Это происходит из-за того, что носоглоточные миндалины увеличиваются в размерах и создают механическое препятствие в области слизистой носа, которое сопровождается воспалением хронического характера. В таких случаях  говорят, что у ребенка «аденоиды», лечение которых надо начинать немедленно. Точно диагностировать заболевание может только врач, однако такие симптомы, как храп во сне, жалобы на головную боль, быстрое умственное и физическое утомление, отставание в физическом развитии – поводы заподозрить аденоидит.

Аденоидит у детей: лечение и симптомы

Аденоидит протекает в двух формах. Острый аденоидит у детей, лечение которого необходимо начинать немедленно, может постепенно перейти в хронический аденоидит у детей. Лечение этой формы может быть достаточно сложным. К наиболее распространенным симптомам этого заболевания можно отнести:

  • Незначительное повышение температуры тела;
  • Ночной кашель;
  • Головная боль;
  • Снижение аппетита;
  • Повышенная утомляемость;
  • Рассеянное внимание;
  • Плохая успеваемость в школе;
  • Плохой сон.

Такие факторы как однообразное искусственное вскармливание, питание с повышенным содержанием углеводов, дефицит витамина D, аллергии, переохлаждение, диатез, экологические факторы могут вызывать хронический аденоидит у детей. Лечение этого заболевания будет более эффективным на ранних стадиях.

Хронический и острый аденоидит у детей: лечение без операции

Гнойно-слизистое отделяемое из носоглотки – яркий признак, который характеризует острый аденоидит у детей. Лечение при этом заболевании может требоваться не только носоглотке, но и евстахиевой трубе, которая также может воспалиться и вызывать боли в ушах. Лечение может назначить только врач.

Лечение аденоидита без операции проводится следующим образом:

  • Удаление инфекционных возбудителей из области носоглоточной миндалины с помощью промывания носа специальными растворами;
  • Смазывание полости носа специальной мазью, снимающей отек и восстанавливающей дыхание;
  • Нормализация дыхания по уникальным методикам.

Этот комплекс мероприятий позволяет избавиться от аденоидита без операции. Ребенок начинает дышать носом уже через несколько дней после начала лечения.

Аденоидит у детей

Что такое аденоидит?

Аденоидит – это воспаление аденоидов, лимфоидной ткани глоточной миндалины, которая является частью иммунной системы человека. При контакте с инфекцией или аллергеном эта ткань воспаляется и отекает, частично или полностью перекрывая носовые дыхательные пути. Острая форма заболевания проявляется, как правило, в том, что отделяемое слизистой стекает по задней стенке глотки. Иными словами, насморк у ребенка есть, но высморкаться ему трудно, потому что очаг воспаления расположен довольно глубоко. Поскольку слизь раздражает глотку, появляется кашель, особенно в горизонтальном положении, а если слизи много, он может быть очень сильным, иногда даже до рвоты. Нередко на фоне такой инфекции развиваются отиты. Остальные симптомы в принципе не отличаются от стандартной ОРВИ.

Если терапия не была начата быстро или оказалась неэффективной, и болезнь растянулась на 2-3 недели, диагностируют подострую форму.
Если же острое воспаление повторяется больше 4 раз в год, можно говорить о хронической форме. Гипертрофия лимфоидной ткани мешает малышу дышать носом, поэтому такие дети храпят или дышат ртом и, вследствие последнего, чаще простужаются: нос сам по себе является первичным фильтром, и воздух в нем более теплый и влажный по сравнению с дыханием через рот.
Поскольку в дошкольном возрасте ребенок постоянно сталкивается с новыми возбудителями инфекций, а иммунная система у него еще только формируется, эта болезнь довольно часто встречается у детей старше 3 лет, чаще всего – в группе от 3 до 7 лет (частота встречаемости около 7%). К группе повышенного риска относятся пациенты, чьи родители в детстве тоже страдали от этой патологии, пациенты с аллергией или перенесшие тяжелую инфекцию (цитомегаловирус, герпес).

Как диагностируют аденоидит?

Поскольку симптомы этого заболевания схожи с несколькими другими (нос может быть постоянно заложен из-за аллергии, постоянный кашель в положении лежа может развиться из-за ГЭРБ), точный диагноз может выставить только детский оториноларинголог на основании осмотра, ощупывания лимфоузлов и, если речь идет о гипертрофии аденоидной ткани, данных рентгенографии, направление на которую он выдаст вам на приеме.
Выделяют 3 степени этой патологии в зависимости от степени перекрытия дыхания через нос: 1 степень – перекрыто не более трети носовых дыхательных путей. В этом случае днем малыш, как правило, дышит нормально. Проблема проявляется только ночью, в горизонтальном положении, и то необязательно, поэтому на этой стадии диагноз удается поставить не всегда. 2 степень – перекрывается половина или более носовых дыхательных путей. На этой стадии проблема уже очевидна.

3 степень – носовые пути перекрыты полностью, ребенок дышит ртом.
Важно еще раз отметить, что гипертрофия аденоидной ткани (разрастание) и хронический аденоидит (воспаление) – это не одно и то же. Воспаление часто сопровождается хронической бактериальной инфекцией, например, золотистым стафилококком, пневмококком, гемофильной палочкой. Поэтому для его диагностики может потребоваться дополнительный анализ (мазок) на бактериальный возбудитель.

Удалять аденоиды или лечить?

Лечение острой стадии болезни по своему принципу похоже на лечение любого другого воспаления ЛОР-органов: очаги инфекции нужно санировать, воспаление и отек нужно снять, при наличии бактериального осложнения – применить антибиотики, а сам процесс выздоровления нужно сделать максимально комфортным и щадящим для маленького пациента. Необходима также системная терапия сопутствующих осложнений (например, отита), если они проявятся. Когда острый аденоидит позади, но он уже не первый, или речь идет о хронической форме болезни, неминуемо встанет вопрос, нужна ли в данном случае операция или предпочтительно консервативное лечение.

Вопреки распространенному мнению, что одни ЛОР-врачи «просто любят всё удалять», а другие – нет, рекомендации отоларинголога по этому вопросу будут зависеть только от состояния вашего ребенка, в первую очередь – от степени тяжести заболевания и его влияния на общее состояние здоровья малыша, в том числе на его слух и речь. Иногда перекрытые носовые дыхательные пути могут вызывать апноэ (остановку дыхания во сне) – это тоже важное показание к удалению. Еще один фактор, который стоит учитывать, – вероятность рецидива уже после операции, которая тем выше, чем младше пациент.
В периоды, когда острой стадии у ребенка нет, детские ЛОР-врачи обычно рекомендуют физиотерапевтические процедуры – галотерапию, электрофорез, который сочетают с введением лекарств, иногда лазерную терапию. Прогноз при консервативном лечении благоприятный для подавляющей доли детей с гипертрофией тканей. Однако уже имеющийся хронический аденоидит – это существенное отягчающее обстоятельство. Если после терапии ситуация не улучшается, операция все же предпочтительна.
Аденэктомию в настоящее время проводят в плановом порядке, под общей анестезией, с эндоскопическим контролем, что позволяет точно удалить все, что препятствует нормальному дыханию, без остатка. Реабилитация занимает до двух недель. В это время маленькому пациенту необходим покой, а в первые дни после оперативного вмешательства – небольшие ограничения по питанию. Самое сложное в период восстановления – не допускать, чтобы ребенок шмыгал носом, чтобы не спровоцировать кровотечение: очевидно, что объяснить это тем проще, чем старше малыш. Кроме того, необходима дыхательная гимнастика, чтобы восстановить дыхание носом. И, конечно, реабилитация должна проходить под контролем грамотного детского оториноларинголога – тогда она будет максимально быстрой и комфортной.

Аденоидит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Образованием, которое состоит из лимфоидной ткани, и расположено на задней стенке глотки, принято называть глоточной миндалиной. При нормальном состоянии увидеть ее нельзя, в чем и заключается различие с небной миндалиной. Разрастаться глоточная миндалина может из-за множества причин. В большинстве случаев, это происходит после острой вирусной инфекции, переохлаждения, аллергической реакции. Увеличенные миндалины называют аденоидами. Язычная и гортанная миндалина, гланды и аденоиды являются кольцом, которое защищает организм от микробного и вирусного проникновения. Лимфоциты, выработка которых происходит в лимфоидной ткани, способны обезвредить микроорганизмы. Аденоиды поддерживают общий и местный иммунитет в верхних дыхательных путях. Наличие воспалительного процесса на аденоидах называется аденоидитом, в процессе которого образовывается слизь и гной. Слизистое и гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Аденоидит у детей протекает в тяжелой форме из-за физиологически узкого дыхательного пути.

Максимальный размер аденоидов наблюдается в возрасте от трех до восьми лет. Причиной возникновения аденоидита у детей является посещение дошкольного заведения, школы, где организм сталкивается с различными вирусами. Когда в детский организм проникли микроорганизмы, происходит увеличение лимфоидной ткани. Если не произошло выздоровления, а в детский организм проникла новая инфекция, в аденоидах присутствует постоянный воспалительный процесс. Сильно разросшиеся аденоиды относятся к хроническому очагу инфекции.

Перечисляя причины аденоидита у детей, следует выделить наличие хронического аллергического ринита, или насморка. Его появление вызывает домашняя пыль, шерсть домашних животных, споры плесени, пыльца растений и др. Аллергическая реакция относится к особому виду воспаления, вследствие которого увеличивается лимфоидная ткань. Аденоиды интенсивно разрастаются, если аллерген действует на организм в течение продолжительного времени. Исходя из статистики, симптомы аденоидита у детей появляются из-за аллергии, более чем в 25 процентов случаев.

Существуют такие формы аденоидита у детей, лечение которого зависит от степени заболевания:

  • При легкой форме наблюдается увеличение аденоидов. Причинами аденоидита легкой формы является длительное пребывание на холоде, частые острые респираторные вирусные инфекции, слабая иммунная система. При отсутствии лечения, аденоидит переходит в острую форму, лечение которой более затруднительно.

  • При острой форме происходит воспаление увеличенных аденоидов. Воспалительный процесс провоцируют проникшие в организм вирусы, инфекции, микробы. Такая форма заболевания нуждается в своевременном и обстоятельном лечении. Если оно отсутствует, симптомы аденоидита усиливаются, болезнь перерастает в хроническую форму. При ослабленном иммунитете маленького пациента, повышается риск возникновения опасных последствий для детского организма.

  • При хронической форме происходит обострение вспышек болезни, если организм ребенка переохладился, или в организм попал вирус. Признаки аденоидита не отличаются интенсивностью, но начинается накапливаться гной в воспаленных миндалинах. Образование гноя зависит от недолеченной острой формы болезни, слабой иммунной системе, плохого питания, авитаминоза, недостаточном уходе за младенцем.

При любой форме аденоидита лечение назначается квалифицированным врачом. Если заниматься самолечением, повышается риск развития хронической формы, которая влияет на детское развитие и здоровье. Задача родителей заключается в своевременном распознавании симптоматики заболевания, чтобы медицинская помощь оказала положительный результат.

Какие осложнения

Если у маленького пациента слабая иммунная система, в посещении недостаточно влажно, а признаки аденоидита у детей продолжаются длительное время, при этом отсутствует лечение, повышается риск инфекционного распространения на соседние органы. При обострении аденоидита у детей, симптомы которого усилились, выделяют следующие осложнения:

  • Появление синусита. Заболевание характеризуется воспалительным процессом слизистой оболочки придаточных пазух полости носа. Из-за проникновения болезнетворных микроорганизмов в придаточные пазухи, происходит отек слизистой. В результате нарушается вентиляция синуса. Отечность служит причиной нарушенного оттока слизи из пазух, вследствие чего она наполняется слизистым секретом. Микробное воздействие вызывает скопление гноя в слизистой массе. Они способны проникнуть в кровоток, что может поразить другие органы.

  • Появление пневмонии. Вирус, попадая в нижние дыхательные пути, проникает в альвеолярные стенки. Начинается воспалительный процесс. Полость мешочка наполняется воспалительной жидкостью. Это питательная среда для бактериального размножения. В результате нарушается дыхание и газообмен.

  • Появление острого отита связано с тем, что разросшаяся глоточная миндалина перекрывает отверстие среднего уха, что способствует нарушению естественной вентиляции. Ребенок жалуется на боль в ушах, ухудшается слух. Боль усиливается при наклонах головы или в лежачем положении. Наблюдается повышенная температура тела, ухудшается аппетит.

  • При появлении бактериального тонзиллита, в ходе которого воспаляются небные миндалины, резко повышается температура тела. Показатель достигает отметки в 39 градусов. Затем присоединяется головная боль, слабость, сильно болит горло, трудно глотать. Миндалины покрываются желтыми гнойничками или серо белым налетом, увеличиваются лимфатические узлы.

  • Появление заглоточного абсцесса. Заболевание диагностируется у детей, которым менее четырех лет. В таком возрасте происходит хорошее развитие заглоточных лимфатических узлов. Из-за увеличения регионарных лимфоузлов больной держит голову наклоненной в ту сторону, где чувствуется боль. При расположении абсцесса в носоглотке, наблюдается ухудшение дыхания через нос, ребенок гнусавит.

Как определить заболевание

Чтобы определить аденоидит у детей, симптомы и лечение, которого зависит от степени тяжести болезни, проводят следующие процедуры:

  • С помощью рентгенографии определяется, насколько разрослись аденоиды. Проведение рентгена позволяет исключить наличие гайморита, у которого схожая симптоматика.

  • Проведение задней риноскопии (при помощи зеркала врач осматривает аденоидные разрастания). Врач сможет увидеть, что аденоиды покраснели и отекли, а с их поверхности стекает гной и слизь.

  • Применяют исследование при помощи пальцев. Врач ощупывает аденоиды пальцем, который согнут и заведен за мягкое нёбо через полость рта. Такой метод применяется в том случае, если отсутствует эндоскоп. Пальцевым исследованием определяется консистенция воспаленных миндалин.

  • Если аденоидит появляется часто, или болезнь протекает длительное время, необходимо взятие мазка с поверхности воспаленной миндалины. Это помогает определить микрофлору и чувствительность к медикаментозным средствам.

  • Чтобы определить характер и выраженность воспалительного процесса, пациенту назначают сдачу крови на общий анализ.

  • Проведение компьютерной томографии помогает точно установить размер аденоидов, и необходимость в проведении оперативного вмешательства.

Методы лечения аденоидитов у детей

С.Б. Безшапочный, д.м.н., профессор, главный ринолог Украины В.В. Лобурец, к.м.н., доцент Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» МЗ Украины, г. Полтава

Среди заболеваний ЛОР-органов у детей дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто встречающимися являются гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) и хронический аденоидит. При этом наблюдается стойкая тенденция к повышению заболеваемости данной патологией.
Аденоидит – это воспаление ГМ, которое может быть острым и хроническим. Он может протекать как на фоне гипертрофии ГМ (аденоидов), так и при ее отсутствии. Термины «аденоиды» и «аденоидит» могут дополнять друг друга, указывая, сопутствует воспалительный процесс аденоидам или нет [4, 14, 22].
Этиологическими факторами в возникновении гипертрофии аденоидных вегетаций и аденоидитов являются рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции, аллергические заболевания, сопутствующая патология иммунной, нервно-эндокринной систем, нарушения обмена веществ [2, 5, 16].
Основным признаком аденоидов является затруднение носового дыхания, сон с открытым ртом, общие и местные проявления воспаления. Степень нарушения носового дыхания зависит от величины, формы и строения аденоидов, отношения их объема к размеру полости носоглотки, а также сопутствующих воспалительных изменений [8, 9, 10, 21, 25].
Затруднение носового дыхания и ограничение подвижности мягкого неба вследствие нарушения кровообращения в нем, а также изменения объема верхних резонаторов вызывают нарушение речевой функции – rhinolalia clausa posterior. При этом дети с трудом произносят носовые согласные звуки, речь у них становится приглушенной, отрывистой. Дети с аденоидами, дышащие ртом, находятся в состоянии постоянного кислородного голодания. Грудная клетка у них более узкая и уплощенная с боков, грудина выпячена вперед («куриная грудь») [3, 24].
Значительное затруднение носового дыхания приводит к дыханию ртом, недостаточному увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха, постоянному охлаждению полости рта, глотки и нижних дыхательных путей. Вдыхаемая при дыхании ртом масса микроорганизмов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи, вызывая простудные заболевания, частые ангины, фарингиты, заболевания бронхолегочной системы.
Аденоидные вегетации во время сна могут увеличиваться из-за венозного стаза и приводить к выраженному нарушению дыхательной функции, вплоть до остановки дыхания вследствие интермиттирующей обструкции верхних дыхательных путей, т. е. синдрома обструктивного апноэ во сне. Поэтому дети с аденоидами часто спят беспокойно, нередко храпят, из открытого рта вытекает слюна. Также часто у детей с аденоидами и аденоидитом отмечается затекание слизи из носоглотки в ротоглотку и гортаноглотку, что приводит к упорному кашлю. Воспалительный процесс нередко распространяется и в полость носа, формируя ринит, синусит с обильными выделениями из носа, раздражающими кожу преддверия носа и верхней губы, которая становится гиперемированной, утолщенной, покрывается трещинами [17, 18, 20].
Часто указанные патологические состояния протекают параллельно с рецидивирующими и хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, поэтому такие пациенты одновременно находятся в поле зрения оториноларинголога, пульмонолога или педиатра.

При наличии аденоидных вегетаций формируется порочный круг: аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, что препятствует излечению ринита, а последний способствует усилению застойных явлений в полости носа и носоглотке и дальнейшему увеличению аденоидных разрастаний.
В случае первичного острого гнойного синусита патологический секрет транспортируется из околоносовых пазух непосредственно на ГМ, которая, в свою очередь, отвечает на эту агрессию адекватным воспалением. В итоге синусит приводит к развитию сначала острого, а затем хронического аденоидита. ГМ гипертрофируется, блокируя тем самым носо­глотку и полость носа. Ухудшение носового дыхания вызывает снижение аэрации околоносовых пазух и, как следствие, отягощение течения синусита.


Затрудненное носовое дыхание при аденоидите ведет также к венозному застою в мозговых оболочках, нарушению памяти и снижению интеллекта [6, 10, 17, 18, 23].
Диагностика аденоидных разрастаний и аденоидитов, особенно у детей младших возрастных групп, часто бывает весьма затруднительной. Это связано, прежде всего, с особенностями строения носоглотки. У детей носоглотка сравнительно узкая, удлиненная, отмечается высокое стояние мягкого неба. Выраженный глоточный рефлекс и беспокойное поведение ребенка нередко делают невозможным выполнение задней риноскопии даже у детей старшего возраста.

При помощи пальцевого исследования носоглотки чаще всего не удается получить полной информации об аденоидных вегетациях, их величине, форме, отношении к стенкам носоглотки и хоанам. Кроме того, для его проведения требуется определенный опыт. Это объясняется тем, что на введение пальца врача в носоглотку констрикторы глотки отвечают сокращением, вследствие чего она сжимается и размеры ее уменьшаются. Помимо этого, пальцевое исследование негативно воспринимается как ребенком, так и его родителями, прежде всего, по психологическим причинам, а также из-за риска механической травмы, которая может привести к провокации инфекции.

В настоящее время в связи с широким внедрением в практику современной оптической аппаратуры наиболее рациональным методом диагностики аденоидных вегетаций и аденоидитов становится эндоскопический [1, 2, 12, 13, 17, 18, 26, 28].


По величине аденоиды классифицируют на три степени:
• I – аденоиды малого размера, прикрывающие верхнюю треть просвета хоан (рис. 1);
• II – аденоиды среднего размера, закрывающие две трети сошника (рис. 2, а, б);

• III – аденоиды большого размера, прикрывающие весь или почти весь просвет хоан (рис. 3).

Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I-II степени приводят к резкому затруднению дыхания через нос, снижению слуха, ночному храпу и другим патологическим изменениям.

Аденоиды следует дифференцировать от юношеской фибромы и других опухолей носоглотки, искривления носовой перегородки, гипертрофического ринита, полипов и новообразований полости носа


Существуют консервативные и хирургические методы лечения патологии ГМ. Лечение аденоидных вегетаций, как правило, хирургическое – аденотомия. Показаниями к операции служат не столько величина аденоидов, сколько возникшие в организме изменения.
Аденотомию – удаление гипертрофированной ГМ – впервые провел В. Мейер в 1868 г. в Копенгагене по собственной методике и сконструированными им самим инструментами. Эта операция не только стала самым распространенным оперативным вмешательством у детей, но и самым успешным хирургическим методом лечения вообще. При помощи аденотомии (если она проведена своевременно, по показаниям и правильно) можно оказать влияние на работу органов дыхания и слуха, физическое и умственное развитие ребенка и определить его дальнейший жизненный путь. С тех пор многие поколения врачей во всем мире широко применяют этот метод лечения.

В связи с важной ролью лимфоидной ткани глотки в формировании иммунологической защиты организма показания к хирургическому лечению заболеваний небных и ГМ сегодня значительно сужены, приоритет при этом отдается консервативной терапии.


Если вопросу роли небных миндалин в иммунном ответе посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных исследователей, то о значении ГМ сведений недостаточно. К тому же и консервативное лечение воспаления ГМ, в том числе и аллергического, разработано не до конца.
Одной из важнейших функций ГМ является формирование IgА-продуцирующих иммуноцитов для обеспечения гуморального иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей. По мнению многих исследователей (Кищук В.В., 1996; Тарасова Г.Д. и Мокроносова М.А., 1999; Заболотный Д.И. и соавт., 2001), проведение аденотомии при гипертрофии ГМ по клиническим показаниям (нарушение дыхания, заболевания среднего уха, появление храпа и др.) нарушает структурно-функциональные взаимоотношения, приводит к иммунной недостаточности слизистой оболочки не только локального участка носа и глотки, но и организма в целом. Это может способствовать повышению частоты острых респираторных инфекционных заболеваний или стать пусковым моментом развития хронического воспаления носа и околоносовых пазух.
Клинически очень трудно отличить бактериальную природу аденоидита от аллергического воспаления. Ведь аллергический ринит (АР) у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, чиханием, слизистыми выделениями, затеканием слизи в носоглотку, симптомом ночного кашля и, как следствие, затруднением носового дыхания. Прогрессирующее снижение слуха из-за рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка также должно насторожить врача относительно возможного АР. Для ребенка, страдающего АР, характерно бледное лицо с отеками, темные круги под глазами, полуоткрытый рот, сухие потрескавшиеся губы, воспаленные веки, покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. Описанная клиника может отражаться на качестве жизни ребенка: 11-25% детей, больных АР, отмечают снижение трудоспособности, успеваемости и концентрации внимания, часть детей по этим причинам вынуждена пропускать занятия в школе. Покашливание, чихание, постоянное «шмыгание» носом могут вызывать насмешки окружающих, стать причиной изоляции ребенка в школьном или дошкольном коллективе [15, 17, 19].
В связи с этим возникает вопрос о возможности адекватного консервативного лечения пациентов с аденоидитами (рис. 4). Сегодня пересмотрены прежние положения о показаниях к аденотомии. Считалось, что при наличии соответствующих клинических симптомов целесообразно удалять ГМ у детей даже первого года жизни. Вместе с тем известно, что для детей в возрасте 1-3 лет, страдающих аденоидитом, характерна измененная реактивность организма, проявляющаяся чаще всего в форме лимфатического диатеза. Из этого следует, что они в первую очередь нуждаются в консервативной, преимущественно местной и гипосенсибилизирующей терапии, и лишь отсутствие положительной динамики в течении заболевания может служить основанием для постановки вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

Пересматривается положение о целесообразности аденотомии при аллергических поражениях дыхательного тракта. При респираторных аллергозах следует с осторожностью подходить к проведению аденотомии, так как при «готовности» сенсибилизированного организма ребенка операционная травма может оказаться неспецифическим пусковым моментом манифестации спастического бронхита или бронхиальной астмы.


Локальное консервативное лечение больных с хроническим аденоидитом является достаточно сложной проблемой, что обусловлено глубоким расположением ГМ и, следовательно, ее труднодоступностью, небольшими размерами полости носа и носовой части глотки у детей, локализацией ГМ в непосредственной близости к жизненно важным анатомическим образованиям, повреждение которых является крайне опасным, сложностью доставки к ее поверхности лекарственных веществ при значительном затруднении носового дыхания. Однако, несмотря на указанные сложности проведения консервативной терапии, к основным методам которой относятся промывание носоглоточной миндалины, закапывание различных капель и растворов в полость носа, орошение носовой части глотки аэрозольными препаратами, физиотерапия, а также витаминотерапия, иммунокоррекция, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия и комплекс дыхательной гимнастики, у детей с хроническим аденоидитом отмечается ее высокая клиническая эффективность.
Эффективно применение гидровакуумного промывания ГМ, орошение лекарственными средствами и гидродинамический электрофорез.
Наиболее распространенным методом лечения является промывание носоглоточной миндалины методом перемещения лекарственных веществ по A. Proetz, сущность которого заключается в прохождении жидкости, подающейся в одну половину полости носа, через носовую часть глотки и последующей ее эвакуации из другой половины полости носа в условиях вакуумирования, что обеспечивает большую проницаемость слизистой оболочки для лекарственных веществ и удаление из аденоидной ткани патологического содержимого. В качестве раствора используются стандартные антисептические препараты (изотонический раствор натрия хлорида, раствор натрия гидрокарбоната, малавит и др.) с добавлением антибактериальных и противовоспалительных средств. Описанный метод в большинстве случаев производит хороший лечебный эффект, однако имеет недостатки, основным из которых является невозможность его применения в условиях выраженного нарушения назальной проходимости в силу воспалительного процесса или анатомических особенностей полости носа. Кроме того, метод перемещения трудновыполним и часто невозможен у детей первых трех лет жизни.
При лечении хронического воспаления лимфоидной ткани носовой части глотки широко применяется метод закапывания в полость носа лекарственных средств, обладающих антисептическим, противовоспалительным, противоотечным и антимикробным действием. К ним относятся сосудосуживающие средства (нафтизин, галазолин, санорин, тизин), серебросодержащие антисептики (протаргол, колларгол), антибактериальные препараты (диоксидин, сульфацил натрия, растворы антибиотиков), препараты растительного происхождения (алоэ, ромашка, шалфей и др.).
Таким образом, основными принципами терапии при хроническом аденоидите являются: патогенетическая обоснованность, целенаправленность ее применения, этапность и комплексный подход с использованием физических методов, фитотерапии, десенсибилизирующих препаратов, витаминов и, при необходимости, иммуномодулирующих средств.
Снижение иммунобиологических свойств, вплоть до развития иммунологической недостаточности с угнетением клеточного и гуморального иммунитета, приводит к затяжному течению аденоидита, снижению иммунокомпенсирующей функции ГМ, нарушению мукозального иммунитета, присоединению бактериальной и вирусной инфекции. Поэтому дополнение имеющегося арсенала методов консервативного лечения аденоидита представляется актуальной клинической задачей, несмотря на имеющийся опыт использования иммуномодуляторов.
Весьма эффективным в комплексном лечении аденоидитов является применение препаратов Тонзилотрен и Циннабсин «Немецкого Гомеопатического Союза». Комбинация Тонзилотрена и Циннабсина хорошо переносится пациентами, не вызывает побочных реакций.

Таким образом, прежде чем приступать к лечению пациента с патологией ГМ, следует ответить на ряд вопросов. В первую очередь, необходимо определить, есть ли у больного явления аденоидита, какое течение он имеет (острое или хроническое), сопутствуют ли аденоидиту явления гипертрофии ГМ – аденоиды. В любом случае, при наличии аденоидита на фоне аденоидных вегетаций первый этап лечения должен включать устранение всех его проявлений. Только после этого можно делать вывод о степени выраженности гипертрофии ГМ и решать вопрос о необходимости аденотомии.

Література
1. Безшапочний С.Б., Лобурець В.В. // Клінічний досвід використання препарату «Циннабсин» у лікуванні синуїтів // Ринология. – 2003. – № 4. – С. 157-158.
2. Безшапочний С.Б., Соннік Н.Б., Лобурець В.В., Вахніна А.П. Оптимальний підхід та фармакотерапія довготривалих аденоїдитів у дітей // ЖВНХ. – 2009. – № 3. – С. 14-15.
3. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины // Вестн. оториноларинголог. – 2002. – № 2. – С. 28-30.
4. Борзов Е.В. Распространенность патологии ЛОР-органов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2002. – № 1 (29). – С. 3-8.
5. Борзов Е.В. Эндогенная интоксикация у детей с аденоидами // Рос. ринология. – 2001. – № 2. – С. 178.
6. Будяков С.В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки // Рос. ринология. – 2003. – № 1. – С. 33-35.
7. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Верес В.Н., Рильская О.Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии // ЖВНХ. – 2001. – № 5. – С. 73-74.

8. Козлов В.С. Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита // РМЖ. – 2003. – Т. 10, № 20. – С. 910-914.
9. Лайко А.А., Заболотний Д.І., Косаковський А.Л., Ткаліна А.В., Лайко В.А., Шух Л.А. Аденоїдні вегетації та аденоїдити. – К.: Логос, 2006.
10. Лайко А.А., Заболотний Д.І., Лайко В.А. Рецидивуючий середній отит. – К.: Логос, 2001. – 152 с.
11. Лайко А.А., Заболотний Д.І., Синяченко В.В. Обсяг і методи обстеження об’єктивного статусу дітей з ЛОР-патологією. – К.: Логос, 2000. – 137 с.
12. Лопатин А.С. Эффективность «Назонекса» в лечении аллергического ринита и хронического полипозного ринопазухаита // Вестн. оториноларинголог. – 2000. – № 4. – С. 60-63.
13. Мельников М.Н. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия / М.Н. Мельников, А.С. Соколов // Рос. ринология. – 2000. – № 1. – С. 3-8.
14. Пронина Ю.В., Вахрушев С.Г., Буренков Г.И., Зырянов М.М. Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей // Рос. ринология. – 2003. – № 3. – С. 56.
15. Протасевич Г.С., Сивчук Г.Г., Гаверда И.А. Осложнения аденотомии у детей // Вестник оториноларинголог. – 1989. – № 5. – С. 75-79.
16. Пухлик С.М., Нейверт Э.Г. Аденоиды, аденоидит и АР // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2008. – № 5/2. – С. 16-20.
17. Пухлик С.М., Нейверт Э.Г. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины // ЖВНХ. – 2000. – № 2. – C. 37.
18. Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к аденотомии // Рос. ринология. – 1999. – № 1. – С. 92.
19. Яшан О.І. та співавт. Лікування хронічного гнійного верхньощелепного синуїту, поєднаного з аденоїдними вегетаціями // ЖВНХ. – 2009. – № 3. – С. 179.
20. Шелудченко Т.П., Лопатин А.С., Барков А.М., Нефедов В.С. Синдром обструктивного апноэ во сне: хирургическая коррекция и ее результаты // Рос. ринология. – 2002. – № 2. – С. 42-45.
21. Шустова Т.И., Самоткин М.Б. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей // Вестн. оториноларинголог. – 2000. – № 3. – С. 36-39.
22. Cohen D., Shechter Y., Slatkine M., Gatt N., Perez R. Laser myringotomy in different age groups // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 2001. – № 127 (3). – Р. 260-264.
23. David H. Darrow, Christopher Siemens. Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy // The Laryngoscope. – 2002. – № 112. – Р. 6-10.
24. Komorowska A. et al. Cytokines locally produced by lymphocytes removed from the hypertrophic nasopharyngeal and palatine tonsils // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2005. – Vol. 69 (7). – P. 937-941.
25. Mustafa D.Y., Sefik A.H., Havva O., Nurten Y., Sefa K. The Effects of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Serum IGF-I and IGFBP3 Levels in Children. The Laryngoscope, 2002; 112: 922-925.
26. Passali D. et al. Structural and Immunological Characteristics of Chronically Inflamed Adenotonsillar Tissue in Childhood // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 2004. – Vol. 11, N 6. – P. 1154-1157.
27. Stewart M.G., Friedman E.M., Sulek M., Hulka G.F., Kuppersmith R.B., Harrill W.C., Bautista M.H. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 2000. – № 126. – Р. 45-8.
28. Van den Akker E. et al. Large international differences in (adeno)tonsillectomy rates // Clin. Otolaryngol. – 2004. – Vol. 29. – P. 161-164.

Новости Педиатрического университета

29 сентября в России отмечается день отоларинголога. К врачам этой важной специальности возникает, наверное, самое большое количество вопросов у мам, особенно когда малыши начинают посещать детский сад, школу и заболевания ЛОР-органов становятся частыми, а иногда и хроническими. 

На самые частые вопросы родителей мы попросили ответить заведующего кафедрой оториноларингологии Педиатрического Университета, доктора медицинских наук Павлова Павла Владимировича. 

Павел Владимирович, самый часто задаваемый вопрос, который интересует мам – это проблема аденоидов у детей дошкольного и младшего школьного возраста: необходимо ли  их оперировать, и могут ли они пройти сами? 

Аденоидами называют разрастание глоточных миндалин, которые находятся в своде носоглотки. Физиологический рост этих миндалин происходит где-то с 2-х лет, когда ребенок начинает активно посещать детский сад, сталкиваться с инфекциями, и те органы, которые ответственны за формирование иммунитета, начинают активно работать и увеличиваться в размерах.

Проблемы с разрастанием глоточной миндалины могут быть такие: явления обструкции назальной,

 когда ребенок плохо дышит носом, обструкции слуховой трубы, то есть нарушается вентиляция и дренаж среднего уха, из-за чего может развиваться отит; воспаления среднего уха, гаймориты. Эти состояния могут рецидивировать, то есть повторяться. 

Выявляются  аденоиды в оптимальном варианте с помощью эндоскопии. Без этого исследования говорить об истинном размере аденоидов можно только косвенно.  И, соответственно, при эндоскопии и определяют степень аденоидов, то есть они на одну треть закрывают просвет, на две трети или полностью. Отсюда 1,2 и 3 степень гипертрофии. . 

Размер глоточной миндалины – это не  постоянная величина, она может с течением времени изменяться, даже с течением короткого времени. Если присоединяется инфекция, то есть воспаляются аденоиды и возникает аденоидит, они увеличиваются в размерах, и симптомы могут ухудшаться. Воспаление уходит — аденоиды могут сокращаться. Поэтому ориентироваться на степень ни в коем случае нельзя. Нужно исходить только из клинических проявлений. Врач может увидеть, что аденоиды спускаются на 2\3, но если посмотреть в объеме, то они могут не закрывать просвет глотки и никаких симптомов  вообще не вызывать. 

Очень важно помнить про физиологические возрастные периоды (то есть с 2-х до 4-х,5-ти лет) Когда аденоиды растут, вмешиваться хирургически не то чтобы не стоит, но нужно все хорошо взвесить, потому что очень высок риск рецидива, то есть повторного разрастания. 

Так,  абсолютными показаниями для удаления будет затрудненное носовое дыхание с остановками дыхания во сне, то есть синдром сонного апноэ.  рецидивирующие острые средние отиты и секреторные отиты, когда у ребенка заложены уши, и все эти состояния не поддаются консервативной, то есть нехирургической терапии. 

Во всех остальных случаях целесообразно консервативное лечение. В более старшем возрасте показания к хирургической операции, конечно, расширяются, поскольку риск рецидива уменьшается. 

Скажите, пожалуйста, влияет ли наличие аденоидов на иммунитет ребенка? 

Аденоиды – это не какое- то мифическое зло, это глоточная миндалина увеличенная в размерах. То есть у любого человека  она есть  и  является одним из органов иммунитета. Но есть такое понятие как аденоидит, то есть их воспаление. Может быть острый аденоидит (по сути, ангина), но чаще встречается хронический аденоидит с его обострениями. Здесь уже речь идет не о размерах миндалины, а именно о ее хроническом воспалении. Ребенка беспокоят выделения из носа, стекание слизисто-гнойных выделений в носоглотку, которое будет сопровождаться кашлем. Это может встречаться при аденоидах любого размера — и при больших, и при маленьких. Аденоидит, конечно, дает нагрузку на иммунитет ребенка и должен быть вылечен. 

Давайте поговорим про отиты. Что делать, если у ребенка заболело ухо, можно ли закапать капли, нужно ли греть ухо. Какие средства должны быть  у мамы под рукой на такой случай? 

Самолечение при отите – это зло. Если у ребенка заболело ухо, он беспокоится и страдает, то ему нужно дать таблетку жаропонижающего — обезболивающего средства, повязать на голову косынку, чтобы в ушко не дуло, и вызвать врача. 

Частые отиты влияют на остроту слуха? 

Безусловно. 

Может ли  это в дальнейшем оказать влияние на произношение и правописание? 

Ничего не бывает без причины, и если у ребенка частые отиты, то, значит, к этому что-то предрасполагает, и такие моменты должны фиксироваться врачом. Доктор назначит исследования, проверит, хорошо ли работает слуховая труба. Снижение слуха в свою очередь влияет на процессы социализации, обучения. Если не придать этому значения, а у ребенка есть тугоухость, то ребенок может не успевать в школе. 

Мамы часто спрашивают, как правильно чистить уши от серы? 

Уши не нужно чистить, уши нужно мыть! Ушные палочки на самом деле таковыми не являются. Это просто ватные палочки, которыми не нужно залезать в ухо. 

Наружное ухо самоочищается. Уши нужно просто мыть. Если ватными палочками чистить ухо, то его можно повредить или же уплотнить серу и забить вовнутрь, что приведет к образованию серной пробки. 

Родителей очень интересует вопрос: нужно ли промывать нос? Как правильно лечить у ребенка насморк? 

Под промыванием носа можно подразумевать разные вещи. В полости носа располагается эпителий со слоем слизи, и полость носа очищается. Чтобы этот механизм функционировал правильно. слизь должна быть не густой, поэтому увлажнять нос нужно обязательно. Для этого важно пить больше воды, закапать в нос физиологический раствор или Аквамарис. Затем высморкать слизь. У младших детей использовать приспособления для отсасывания. 

А вот промывание с напором —  шприцами, баллонами, —  на мой взгляд, неправильно. Мы нарушаем работу носа как органа, слизь может попасть в слуховую трубу, и получится острый средний отит. 

Павел Владимирович, стоит ли насторожиться, если ребенок спит с открытым ртом? 

Если ребенок так спит, у него либо не дышит нос, либо имеются определенные особенности строения лица, например, аномалии прикуса. Нужно показаться специалистам, чтобы врачи нашли причину. 

А помогают ли соляные пещеры в период ОРВИ? 

В общем –то, соляные пещеры работают,  это полезно для слизистой. Ионы натрия и хлора проникают не только в верхние, но и в нижние дыхательные пути. В контексте лор- заболеваний ( хронический аденоидит, хронический ринит) это полезно. 

А вот в период сезонного ОРВИ, по моему мнению, посещать любые скопления людей не стоит. Но перед началом сезона ОРВИ вполне полезно. 

Часто на осмотре детского педиатра мамы слышат, что у малыша “рыхлое горло”. Нуждается ли такое состояние, на Ваш взгляд, в лечении? 

Горло —  оно не может быть гладким, на его задней стенке располагаются гранулы и фолликулы. 

Если есть болезнь, она имеет название – острый фарингит или ангина, а рыхлое горло — это не диагноз, нужно уточнить у доктора, какой все- таки диагноз  у ребенка. 

Какие витамины можно принимать для того, чтобы поддержать здоровье уха, горла и носа? Эффективны ли пробиотики? 

Достаточно пить много жидкости, правильно питаться, кушать фрукты, овощи, мясо, гулять на улице и мыть руки. 

Это мы ответили на вопрос одной из наших читательниц: “ как не стать пациентом врача отоларинголога?”

 

 

 

 

Дата публикации: 30.09.2019

 

 

Диагноз: «Аденоиды» — Заболевания: профилактика, лечение, полезные советы — Каталог статей

ДИАГНОЗ: «АДЕНОИДЫ».

Один из наиболее известных диагнозов – «аденоиды».  Трудно не утонуть в море информации, разобраться в специальных вопросах и принять правильное решение. При этом часто именно не правильная позиция родителей приводит к нарушению тактики лечения и, соответственно, снижению его эффективности.

Современные родители – люди просвещенные, о многих заболеваниях детского возраста и слышали и читали. Однако знать название болезни далеко не то же самое, что понимать ее суть.

 

ТРИ СТЕПЕНИ ПРОБЛЕМЫ:

Аденоиды (аденоидные вегетации) – это патологическая гипертрофия третьей (носоглоточной) миндалины.

Причины гипертрофии аденоидной ткани глоточной миндалины связанны с особенностями организма ребенка – конституцией , аллергизацией и частыми инфекционными болезнями.

Различают три степени гипертрофии глоточной миндалины.

 

1 степень – аденоиды уменьшают дыхательный просвет незначительно и практически не влияют на дыхание.

2 степень – аденоиды прикрывают верхние две трети дыхательного просвета и умеренно затрудняют носовое дыхание.

3 степень – аденоиды прикрывают полностью или почти полностью дыхательный просвет, носовое дыхание при этом сильно затруднено или отсутствует.

 

ВНЕШНИЕ И ВНУТРЕННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ:

Аденоиды закрывая глоточные отверстия евстахиевых (слуховых)труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, могут вызвать понижение слуха. Искажается речь, голос становится гнусавым. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Лицо ребенка приобретает особое выражение, получившее название «аденоидное лицо», или внешний «аденоидизм»: открытый рот, отвисшая нижняя челюсть, сглаженные носогубные складки, вытекающая из углов рта слюна.

Постоянное дыхание через рот приводит к деформации черепа. Иногда отмечают неправильное расположение зубов. Это ведет к неправильному прикусу, иногда – к искривлению носовой перегородки.

Помимо увеличения аденоидов, отрицательное воздействие на организм ребенка может оказывать длительный воспалительный процесс в носоглотке – хронический аденоидит.

 

ВСЕ СВЯЗАНО:

У детей с аденоидами и аденоидитом отмечается затекание слизи

 из носоглотки а ротоглотку, что приводит к упорному кашлю.

Воспалительный процесс распространяется в полость носа, формируя ринит, синусит с обильными выделениями из носа. Затруднение носового дыхания и ограничение подвижности мягкого неба вызывают нарушение речевой функции. Речь у них глухая, отрывистая, с оттенком гнусавости.

Затруднение носового дыхания приводит к дыханию ртом, недостаточному увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха, постоянному охлаждению полости рта, глотки и нижних дыхательных путей.

Вдыхаемая при ротовом дыхании масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи, что ведет к простудным заболеваниям, частым ангинам, фарингитам, болезням бронхов и легочной ткани.

Существует тесная связь между хроническим аденоидитом и синуситом. В случае первичного острого гнойного синусита патологический секрет транспортируется из пазух непосредственно на глоточную миндалину, которая не может не ответить на эту агрессию воспалением. В итоге синусит приводит к развитию сначала острого, а затем хронического аденоидита.

Нередко осложнение острого аденоидита – евстахиит, отит.

Аденоидные вегетации (разрастания) становятся источниками бактериальной обсемененности и грибковой аллергизации. У 25% детей с аденоидами выявляется аллергический ринит.

 

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение аденоидита начинается с консервативной терапии.

Перед применением местных противовоспалительных препаратов необходимо очистить полость носа и носоглотки от патологического содержимого. Для этого применяется отсасывание содержимого, промывание полости носа и носоглотки стерильными солевыми растворами (АкваМарис, Маример).

При густом слизистом отделяемомприменяют разжижающие препараты (Ринофлуимуцил, Ацетилцистеин). Растительным препаратом разжижающим густую слизь в носоглотке и укрепляющим слизистую оболочку, является Синупрет. Он позволяет снять воспаление и отек, повышает защитные силы слизистой носа, помогает бороться с инфекцией.

После очищения полости носа и носоглотки применяют препараты для местной антибактериальной терапии (Изофра, Полидекса). Порядок применения для каждого ребенка определяет только врач.

Перспективным направлением лечения хронических аденоидитов является использование специальных бактериальных

препаратов – иммунокорректоров со свойствами вакцин (ИРС – 19).

Из физиотерапии назначается кварцевое облучение носа и глотки, лазеротерапия, а при обострениях – общая антибактериальная терапия

 И антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Курсы лечения целесообразно повторять осенью и весной.

В осеннее – зимний период необходимо проводить специфическую противовирусную профилактику – вакцинацию, местное применение противовирусных мазей (Виферон, флореналиевая и оксолиновая мази) и противовирусных препаратов (Анаферон детский).

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение – аденотомия.

 

В качестве профилактики развития хронического аденоидита и увеличение аденоидов можно предложить общие мероприятия: закаливание, сбалансированное питание. Даже при начальных симптомах простудных заболеваний не следует посещать детские учреждения.

 

М.В. Муратов, кандидат медицинских наук

ДГКБ № 5 имени Н.Ф. Филатова

М.В. Муратова, кандидат медицинских наук,

СЗГМУ имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Журнал «Для заботливых родителей № 4 2012 года

 

Аденоидит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Аденоидит возникает при воспалении лимфоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой. Аденоидит редко возникает сам по себе и обычно связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит или возможный ларингофарингеальный рефлюкс (LPR). Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни.В этом упражнении рассматривается представление и ведение пациентов с аденоидитом и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении результатов для пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Расскажите, как диагностировать у пациента аденоидит.

  • Опишите рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению пациентов с аденоидитом.

  • Обозначьте возможные осложнения аденоидита.

  • Объясните, как хорошо скоординированные межпрофессиональные группы могут улучшить результаты лечения пациентов с аденоидитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденоиды — это группа лимфоидной ткани, расположенная на задней стенке носоглотки за мягким небом. Аденоиды вместе с фауциальными миндалинами, язычными миндалинами и трубными миндалинами Герлаха составляют так называемое кольцо Вальдейера. Вместе эти ткани функционируют как важная часть иммунной системы человека в младенчестве.Антигены, вводимые через ротовую и носовую полости, вступают в контакт с иммунными клетками кольца Вальдейера. Эти клетки могут затем производить иммунологическую память об антигенах и бороться с ними, производя антитела IgA; Считается, что это приводит к «праймированию» иммунной системы в младенчестве [1].

Аденоиды присутствуют при рождении и увеличиваются в детстве, достигая пика к семи годам. У большинства людей они уменьшаются в размерах в период полового созревания и могут практически отсутствовать к взрослому возрасту.По этой причине аденоидит обычно является проблемой детского и подросткового возраста. Аденоидит возникает, когда есть воспаление аденоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой как компонентом LPR. Аденоидит редко возникает сам по себе и чаще связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит и т. Д. Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидного заболевания.Аденоидит можно разделить на острый и хронический.

Клиническая анатомия

Аденоиды получают кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, верхнечелюстной артерии и лицевой артерии. Венозный отток происходит через глоточные вены. Нервная иннервация осуществляется через блуждающий нерв и языкоглоточный нерв. Классификация размеров аденоидов проводится по шкале от нуля до четырех [2]:

Этиология

Многие агенты и патогены могут вызывать воспаление лимфоидной ткани.Вирусная инфекция верхних дыхательных путей (URI) часто предшествует острому аденоидиту. В этом уязвимом состоянии бактериальные патогены могут инфицировать ткани и размножаться.

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, культивируемыми из образцов аденоидов, являются [3]:

  • Haemophilus influenza

  • Streptococcus pneumoniae

  • Streptococcus pyogenes

  • Золотистый стафилококк

Хронический аденоидит чаще является полимикробной инфекцией, которая может включать анаэробные патогены и часто возникает в результате развития биопленок.[4]

Считается, что аллергия играет роль в развитии аденоидита и последующей гипертрофии аденоидов. Аллергены, вдыхаемые через нос, контактируют с лимфоидной тканью. Ткани будут размножаться, чтобы вызвать реакцию на аллергены и продуцировать IgA. [5]

Хроническое раздражение желудочной кислотой на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также может играть роль в аденоидите и гипертрофии аденоидов, особенно у младенцев и маленьких детей. [6]

Эпидемиология

Точные статистические данные о заболеваемости и распространенности только аденоидита трудно объяснить, поскольку аденоидит обычно рассматривается в контексте более обширного процесса заболевания, такого как риносинусит и аденотонзиллярная болезнь.Поскольку аденоидная ткань атрофируется в период полового созревания, аденоидит обычно является детским заболеванием. Текущая литература не указывает на предрасположенность к этому заболеванию по полу, расе, региону, социально-экономическому классу, хотя между курением родителей существует положительная корреляция [7].

Аденоидит сложно отличить от бактериального синусита у детей. Таким образом, статистика гайморита у детей может дать нам некоторое представление о частоте аденоидита. По оценкам, у детей бывает от шести до восьми вирусных URI в год.От пяти до тринадцати процентов этих вирусных URI приводит к бактериальной суперинфекции, что приводит к синуситу с аденоидитом как потенциальным компонентом болезни. [8]

Патофизиология

Острый аденоидит часто возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (URI). Бактериальные агенты размножаются и заражают аденоиды и окружающие ткани, вызывая воспаление и повышенную выработку экссудата. Симптомы включают ринорею, заложенность носа, заложенность носа, храп, лихорадку и неприятный запах изо рта.Хронический аденоидит проявляет многие из тех же симптомов, но на постоянной основе, длящейся 90 дней, и часто вызван полимикробными инфекциями и образованием биопленок. При хроническом аденоидите экссудаты часто отсутствуют [4].

Другой причиной аденоидита являются аллергены окружающей среды или едкое раздражение желудочной кислотой в присутствии ГЭРБ / LPR. [6]

Любая форма хронического воспаления может привести к разрастанию лимфоидной ткани и последующей гипертрофии аденоидов. Эта гипертрофия может привести к обструкции носовых дыхательных путей и евстахиевой трубы, что, в свою очередь, приводит к другим проблемам, таким как обструктивное апноэ во сне (СОАС) и средний отит.[3]

История и физика

Аденоидная ткань обычно регрессирует в период полового созревания. Таким образом, типичный пациент с аденоидитом — это ребенок препубертатного возраста с недавним анамнезом URI. Пациент также может иметь в анамнезе рецидивирующий острый средний отит, хроническую обструкцию носа с дыханием через рот, хронический средний отит, нарушение дыхания во сне / обструктивное апноэ во сне или ГЭРБ / LPR.

Физические признаки включают гнойную ринорею, постназальное выделение, заложенность носа, храп, лихорадку, дыхание через рот и неприятный запах изо рта.Непрямое зеркальное обследование может позволить практикующему врачу наблюдать увеличенные аденоиды с экссудатом, хотя это обследование может быть очень сложным для детей. Гибкое эндоскопическое исследование носа и гортани может позволить лучше оценить аденоиды, но для его использования может потребоваться повышенная подготовка, а также сотрудничество ребенка и родителей.

Длительный аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов в раннем детстве может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица.Увеличенные аденоиды блокируют носоглотку и приводят к облигатному дыханию через рот, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое арочное небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть. [9]

Оценка

Клиническая оценка

Диагноз острого аденоидита ставится клинически на основании следующих данных:

Возможный сопутствующий острый средний отит Лихорадка Гнойная ринорея Постназальная закупорка Носовая непроходимость Боль в горле Галитоз

Можно попытаться визуально осмотреть аденоидное зеркало или носовое зеркало.

Лабораторные испытания

Экспресс-тест на стрептококк Культуры Тестирование на аллергию

Если он проявляется в контексте фарингита, врач может захотеть провести экспресс-тест на стрептококк. У этого двоякая цель. Во-первых, это даст окончательный диагноз состояния пациента и поможет направить лечение антибиотиками. Во-вторых, в кабинете врача будут регистрироваться положительные и отрицательные стрептококковые тесты, которые будут играть важную роль при принятии решения о том, показана ли аденоидэктомия, плюс или минус тонзиллэктомия.Важно помнить, что аденоидит остается клиническим диагнозом, поэтому, если тест на стрептококк отрицательный, врач может предположить, что это вызвано другим возбудителем.

В случаях стойкой инфекции, несмотря на терапию антибиотиками, врач может выбрать посев из горла, чтобы помочь идентифицировать возбудителя и направить терапию, поскольку прямые посевы аденоидов могут быть затруднены в офисных условиях.

Если предполагается, что аденоидит является результатом сезонной аллергии или аллергии, связанной с окружающей средой, кожные пробы на аллергию могут быть полезны для определения направления терапии.

Радиологическое обследование

Рентген шеи сбоку

Компьютерная томография (КТ) носовых пазух

Рентген пазух носа или компьютерная томография носовых пазух могут быть получены для поиска источника инфекции в носовых пазухах, если это подозревается клинически. В обычных случаях это требуется редко. Боковой рентген шеи — эффективный способ диагностики гипертрофии аденоидов. У пациента с аденоидной гипертрофией, который храпит, можно провести исследование сна, чтобы исключить обструктивное апноэ во сне.

Лечение / ведение

Аденоидит часто клинически рассматривается как компонент риносинусита или фарингита. В связи с этим практикующие врачи часто прибегают к клиническим рекомендациям по лечению риносинусита и фарингита при приближении к лечению аденоидита.

Медицинский менеджмент

Наблюдение

Если врач считает, что причиной аденоидита является простуда или другая распространенная вирусная инфекция, ему следует воздержаться от использования антибиотиков.Обычно неосложненные вирусные инфекции верхних дыхательных путей проходят в течение пяти-семи дней. [8]

Лечение антибиотиками

Если симптомы продолжаются или клинические проявления указывают на бактериальную этиологию, например, высокая температура или гнойные выделения из носа или горла, лечение первой линии — это антибиотики, покрывающие наиболее распространенные патогены. Амоксициллин является широко используемым препаратом первого ряда из-за его хорошего покрытия и переносимости. В качестве альтернативы можно использовать цефдинир или цефуроксим, особенно если пациент не ответил на амоксициллин.Если у пациента аллергия на пенициллин, альтернативы включают кларитромицин или азитромицин. Эффективное лечение антибиотиками должно привести к улучшению симптомов через 48-72 часа. Продолжительность лечения должна составлять десять дней, поскольку более короткая продолжительность лечения приводит к значительному увеличению частоты рецидивов и развитию устойчивости к антибиотикам. Если состояние не улучшается после курса амоксициллина или других препаратов первого ряда, следует назначить амоксициллин-клавуланат для устранения организмов, потенциально продуцирующих бета-лактамазу.[8]

Лечение аллергии

Если предполагается, что аденоидит является вторичным по отношению к аллергии на окружающую среду, пациенту могут быть назначены назальные стероидные спреи, пероральные стероиды, пероральные антигистаминные препараты или некоторые их комбинации, чтобы увидеть, дает ли это какое-либо облегчение симптомов. Если это эффективно, пациенту может быть полезен формальный тест на аллергию с последующей иммуномодулирующей терапией для окончательного облегчения.

Лечение рефлюкса

Если аденоидит считается вторичным по отношению к LPR / GERD, лечение этого состояния с использованием изменения образа жизни и диеты с использованием или без использования блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы может обеспечить достаточное облегчение симптомов.[6]

Хирургический менеджмент

Аденоидэктомия

При отсутствии улучшения симптомов после лечения амоксициллин-клавуланатом или если у пациента есть несколько эпизодов аденоидита, требующего лечения антибиотиками, необходимо направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и возможного хирургического вмешательства. В зависимости от индивидуальных обстоятельств хирургические процедуры могут включать аденоидэктомию с тонзиллэктомией или без нее, миринготомию с установкой тимпаностомической трубки или эндоскопическую операцию на пазухах.Если пациент соответствует критериям Рая для тонзиллэктомии, большинство отоларингологов одновременно удаляют аденоиды, чтобы удалить еще один возможный источник рецидивирующих инфекций. [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает:

Прогноз

Медицинское лечение, доступное для лечения аденоидита, в большинстве случаев оказывается успешным. Для пациентов с рецидивирующим заболеванием аденоидэктомия представляет собой окончательное решение путем удаления гипертрофированной или инфицированной лимфоидной ткани.

Осложнения

Если аденоидит не лечить, у пациента может развиться хроническая инфекция аденоидов, которая в некоторых случаях может привести к развитию биопленки. Затем аденоиды могут служить очагом инфекции для других тесно связанных структур и приводить к риносинуситу, фарингиту, тонзиллиту и среднему отиту. [4] [11]

Аденоидная гипертрофия

Гипертрофия аденоидов является причиной некоторых из наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием аденоидов.По мере увеличения ткани могут создавать значительные препятствия для потока воздуха через носоглотку. Это увеличение может вызвать дыхание через рот, храп и СОАС. ОАС может быть опасным для жизни заболеванием, если его не лечить. Удаление аденоидов может увеличить поток воздуха через носоглотку, уменьшить количество обструктивных эпизодов и привести к лучшему соблюдению CPAP или разрешению состояния в целом.

Увеличенные аденоиды также могут препятствовать открытию евстахиевых труб в носоглотке.Без надлежащего функционирования евстахиевой трубы в среднем ухе может возникнуть отрицательное давление. Это отрицательное давление может привести к образованию выпота, который может вызвать кондуктивную потерю слуха и проблемы с речью, а также послужить очагом бактериальных инфекций.

Давний аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица. Увеличенные аденоиды могут блокировать носоглотку и приводить к облигатному дыханию ртом, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое сводчатое небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть.[9]

Консультации

Пациенты с рецидивирующим аденоидитом или осложнениями аденоидной гипертрофии должны получить направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и лечения. Другие дисциплины, которые могут потребоваться при уходе за пациентом, включают медицину сна, специалистов по аллергии и гастроэнтерологию в зависимости от индивидуальных потребностей.

Сдерживание и обучение пациентов

Аденоидит — обычная проблема у детей и может быть неизбежной, поскольку они часто контактируют с общими патогенами и аллергенами, вызывающими воспаление.Однако важно обратиться за лечением до того, как разовьется хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов, так как это может привести к серьезным осложнениям и снижению качества жизни.

Жемчуг и другие проблемы

  • Аденоидит — это заболевание детства, поскольку большинство лимфоидных тканей атрофируются к взрослому возрасту.

  • Аденоидит редко бывает единичным заболеванием. Обычно его считают частью аденотонзиллита, риносинусита или фарингита или неотличимых от них.

  • Гипертрофия аденоидов отвечает за наиболее распространенные проблемы со здоровьем, связанные с аденоидами.

  • Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является наиболее серьезным осложнением аденоидной болезни.

  • Аденоидэктомия — это окончательное лечение аденоидного заболевания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку причины аденоидита могут включать ряд различных факторов, включая повторяющиеся бактериальные инфекции, аллергии и ГЭРБ, лечение аденоидита и его осложнений может потребовать помощи нескольких специалистов.Эти специалисты должны работать в тесной координации, чтобы максимизировать результаты для пациентов. Важно найти первопричину (-ы) и лечить их, иначе проблема может никогда не разрешиться полностью и привести к дальнейшим осложнениям. Члены медицинской бригады должны уделять пристальное внимание признакам и симптомам СОАС, поскольку это наиболее серьезное осложнение аденоидного заболевания.

Рисунок

Аденоидит. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Heimroth RD, Casadei E, Salinas I.Молекулярные факторы организации лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки позвоночных: пересмотр гипотезы надсемейства TNF. J Immunol. 2020 15 мая; 204 (10): 2697-2711. [Бесплатная статья PMC: PMC7872792] [PubMed: 32238457]
2.
Pathak K, Ankale NR, Harugop AS. Сравнение радиологической и эндоскопической оценки аденоидной ткани у пациентов с хроническим аденоидитом. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Октябрь; 71 (Дополнение 1): 981-985. [Бесплатная статья PMC: PMC6848575] [PubMed: 31742106]
3.
Шин К.С., Чо Ш., Ким К.Р., Тэ К., Ли Ш., Пак CW, Чон Дж. Х. Роль аденоидов в детском риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ноябрь; 72 (11): 1643-50. [PubMed: 18789545]
4.
Зулиани Дж., Каррон М., Гуррола Дж., Коулман С., Хауперт М., Берк Р., Котичья Дж. Идентификация аденоидных биопленок при хроническом риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 сентябрь; 70 (9): 1613-7. [PubMed: 16781783]
5.
Чо К.С., Ким С.Х., Хонг С.Л., Ли Дж., Мун С.Дж., Ро Й.Е., Ким Ю.М., Ким Х.Й.Локальная атопия при аденотонзиллярной гипертрофии в детском возрасте. Am J Rhinol Allergy. 2018 Май; 32 (3): 160-166. [PubMed: 29649882]
6.
Ниу X, Ву Чж, Сяо XY, Чен X. Связь между аденоидной гипертрофией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: метаанализ. Медицина (Балтимор). Октябрь 2018; 97 (41): e12540. [Бесплатная статья PMC: PMC6203580] [PubMed: 30313042]
7.
Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA, Azeez IA, Abdulwasiu KG, Lasisi TJ, Imam ZO, Yekinni TO, Olayemi O.Клинические и демографические факторы риска, связанные с хроническим гнойным средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Октябрь; 71 (10): 1549-54. [PubMed: 17643499]
8.
Американская академия педиатрии. Подкомитет по лечению синусита и Комитет по повышению качества. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия. 2001 сентябрь; 108 (3): 798-808. [PubMed: 11533355]
9.
Коджа К.Ф., Эрдем Т., Байындыр Т. Влияние гипертрофии аденоидов на челюстно-лицевое развитие: объективный фотографический анализ.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Сен 20; 45 (1): 48. [Бесплатная статья PMC: PMC5029043] [PubMed: 27647047]
10.
Шумило Д., Николс Л., Райан Р., Маршалл Т. Частота показаний к тонзиллэктомии и частота доказательных операций: 12-летнее ретроспективное когортное исследование электронных записей первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract. 2019 Янв; 69 (678): e33-e41. [Бесплатная статья PMC: PMC6301361] [PubMed: 30397014]
11.
Marzouk H, Aynehchi B, Thakkar P, Abramowitz T., Goldsmith A.Польза посева из носоглотки в лечении хронического аденоидита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Октябрь; 76 (10): 1413-5. [PubMed: 22784508]

Аденоидит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аденоидит возникает при воспалении лимфоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой. Аденоидит редко возникает сам по себе и обычно связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит или возможный ларингофарингеальный рефлюкс (LPR).Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. В этом упражнении рассматривается представление и ведение пациентов с аденоидитом и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении результатов для пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Расскажите, как диагностировать у пациента аденоидит.

  • Опишите рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению пациентов с аденоидитом.

  • Обозначьте возможные осложнения аденоидита.

  • Объясните, как хорошо скоординированные межпрофессиональные группы могут улучшить результаты лечения пациентов с аденоидитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденоиды — это группа лимфоидной ткани, расположенная на задней стенке носоглотки за мягким небом. Аденоиды вместе с фауциальными миндалинами, язычными миндалинами и трубными миндалинами Герлаха составляют так называемое кольцо Вальдейера.Вместе эти ткани функционируют как важная часть иммунной системы человека в младенчестве. Антигены, вводимые через ротовую и носовую полости, вступают в контакт с иммунными клетками кольца Вальдейера. Эти клетки могут затем производить иммунологическую память об антигенах и бороться с ними, производя антитела IgA; Считается, что это приводит к «праймированию» иммунной системы в младенчестве [1].

Аденоиды присутствуют при рождении и увеличиваются в детстве, достигая пика к семи годам.У большинства людей они уменьшаются в размерах в период полового созревания и могут практически отсутствовать к взрослому возрасту. По этой причине аденоидит обычно является проблемой детского и подросткового возраста. Аденоидит возникает, когда есть воспаление аденоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой как компонентом LPR. Аденоидит редко возникает сам по себе и чаще связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит и т. Д.Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. Аденоидит можно разделить на острый и хронический.

Клиническая анатомия

Аденоиды получают кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, верхнечелюстной артерии и лицевой артерии. Венозный отток происходит через глоточные вены. Нервная иннервация осуществляется через блуждающий нерв и языкоглоточный нерв. Классификация размеров аденоидов проводится по шкале от нуля до четырех [2]:

Этиология

Многие агенты и патогены могут вызывать воспаление лимфоидной ткани.Вирусная инфекция верхних дыхательных путей (URI) часто предшествует острому аденоидиту. В этом уязвимом состоянии бактериальные патогены могут инфицировать ткани и размножаться.

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, культивируемыми из образцов аденоидов, являются [3]:

  • Haemophilus influenza

  • Streptococcus pneumoniae

  • Streptococcus pyogenes

  • Золотистый стафилококк

Хронический аденоидит чаще является полимикробной инфекцией, которая может включать анаэробные патогены и часто возникает в результате развития биопленок.[4]

Считается, что аллергия играет роль в развитии аденоидита и последующей гипертрофии аденоидов. Аллергены, вдыхаемые через нос, контактируют с лимфоидной тканью. Ткани будут размножаться, чтобы вызвать реакцию на аллергены и продуцировать IgA. [5]

Хроническое раздражение желудочной кислотой на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также может играть роль в аденоидите и гипертрофии аденоидов, особенно у младенцев и маленьких детей. [6]

Эпидемиология

Точные статистические данные о заболеваемости и распространенности только аденоидита трудно объяснить, поскольку аденоидит обычно рассматривается в контексте более обширного процесса заболевания, такого как риносинусит и аденотонзиллярная болезнь.Поскольку аденоидная ткань атрофируется в период полового созревания, аденоидит обычно является детским заболеванием. Текущая литература не указывает на предрасположенность к этому заболеванию по полу, расе, региону, социально-экономическому классу, хотя между курением родителей существует положительная корреляция [7].

Аденоидит сложно отличить от бактериального синусита у детей. Таким образом, статистика гайморита у детей может дать нам некоторое представление о частоте аденоидита. По оценкам, у детей бывает от шести до восьми вирусных URI в год.От пяти до тринадцати процентов этих вирусных URI приводит к бактериальной суперинфекции, что приводит к синуситу с аденоидитом как потенциальным компонентом болезни. [8]

Патофизиология

Острый аденоидит часто возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (URI). Бактериальные агенты размножаются и заражают аденоиды и окружающие ткани, вызывая воспаление и повышенную выработку экссудата. Симптомы включают ринорею, заложенность носа, заложенность носа, храп, лихорадку и неприятный запах изо рта.Хронический аденоидит проявляет многие из тех же симптомов, но на постоянной основе, длящейся 90 дней, и часто вызван полимикробными инфекциями и образованием биопленок. При хроническом аденоидите экссудаты часто отсутствуют [4].

Другой причиной аденоидита являются аллергены окружающей среды или едкое раздражение желудочной кислотой в присутствии ГЭРБ / LPR. [6]

Любая форма хронического воспаления может привести к разрастанию лимфоидной ткани и последующей гипертрофии аденоидов. Эта гипертрофия может привести к обструкции носовых дыхательных путей и евстахиевой трубы, что, в свою очередь, приводит к другим проблемам, таким как обструктивное апноэ во сне (СОАС) и средний отит.[3]

История и физика

Аденоидная ткань обычно регрессирует в период полового созревания. Таким образом, типичный пациент с аденоидитом — это ребенок препубертатного возраста с недавним анамнезом URI. Пациент также может иметь в анамнезе рецидивирующий острый средний отит, хроническую обструкцию носа с дыханием через рот, хронический средний отит, нарушение дыхания во сне / обструктивное апноэ во сне или ГЭРБ / LPR.

Физические признаки включают гнойную ринорею, постназальное выделение, заложенность носа, храп, лихорадку, дыхание через рот и неприятный запах изо рта.Непрямое зеркальное обследование может позволить практикующему врачу наблюдать увеличенные аденоиды с экссудатом, хотя это обследование может быть очень сложным для детей. Гибкое эндоскопическое исследование носа и гортани может позволить лучше оценить аденоиды, но для его использования может потребоваться повышенная подготовка, а также сотрудничество ребенка и родителей.

Длительный аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов в раннем детстве может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица.Увеличенные аденоиды блокируют носоглотку и приводят к облигатному дыханию через рот, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое арочное небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть. [9]

Оценка

Клиническая оценка

Диагноз острого аденоидита ставится клинически на основании следующих данных:

Возможный сопутствующий острый средний отит Лихорадка Гнойная ринорея Постназальная закупорка Носовая непроходимость Боль в горле Галитоз

Можно попытаться визуально осмотреть аденоидное зеркало или носовое зеркало.

Лабораторные испытания

Экспресс-тест на стрептококк Культуры Тестирование на аллергию

Если он проявляется в контексте фарингита, врач может захотеть провести экспресс-тест на стрептококк. У этого двоякая цель. Во-первых, это даст окончательный диагноз состояния пациента и поможет направить лечение антибиотиками. Во-вторых, в кабинете врача будут регистрироваться положительные и отрицательные стрептококковые тесты, которые будут играть важную роль при принятии решения о том, показана ли аденоидэктомия, плюс или минус тонзиллэктомия.Важно помнить, что аденоидит остается клиническим диагнозом, поэтому, если тест на стрептококк отрицательный, врач может предположить, что это вызвано другим возбудителем.

В случаях стойкой инфекции, несмотря на терапию антибиотиками, врач может выбрать посев из горла, чтобы помочь идентифицировать возбудителя и направить терапию, поскольку прямые посевы аденоидов могут быть затруднены в офисных условиях.

Если предполагается, что аденоидит является результатом сезонной аллергии или аллергии, связанной с окружающей средой, кожные пробы на аллергию могут быть полезны для определения направления терапии.

Радиологическое обследование

Рентген шеи сбоку

Компьютерная томография (КТ) носовых пазух

Рентген пазух носа или компьютерная томография носовых пазух могут быть получены для поиска источника инфекции в носовых пазухах, если это подозревается клинически. В обычных случаях это требуется редко. Боковой рентген шеи — эффективный способ диагностики гипертрофии аденоидов. У пациента с аденоидной гипертрофией, который храпит, можно провести исследование сна, чтобы исключить обструктивное апноэ во сне.

Лечение / ведение

Аденоидит часто клинически рассматривается как компонент риносинусита или фарингита. В связи с этим практикующие врачи часто прибегают к клиническим рекомендациям по лечению риносинусита и фарингита при приближении к лечению аденоидита.

Медицинский менеджмент

Наблюдение

Если врач считает, что причиной аденоидита является простуда или другая распространенная вирусная инфекция, ему следует воздержаться от использования антибиотиков.Обычно неосложненные вирусные инфекции верхних дыхательных путей проходят в течение пяти-семи дней. [8]

Лечение антибиотиками

Если симптомы продолжаются или клинические проявления указывают на бактериальную этиологию, например, высокая температура или гнойные выделения из носа или горла, лечение первой линии — это антибиотики, покрывающие наиболее распространенные патогены. Амоксициллин является широко используемым препаратом первого ряда из-за его хорошего покрытия и переносимости. В качестве альтернативы можно использовать цефдинир или цефуроксим, особенно если пациент не ответил на амоксициллин.Если у пациента аллергия на пенициллин, альтернативы включают кларитромицин или азитромицин. Эффективное лечение антибиотиками должно привести к улучшению симптомов через 48-72 часа. Продолжительность лечения должна составлять десять дней, поскольку более короткая продолжительность лечения приводит к значительному увеличению частоты рецидивов и развитию устойчивости к антибиотикам. Если состояние не улучшается после курса амоксициллина или других препаратов первого ряда, следует назначить амоксициллин-клавуланат для устранения организмов, потенциально продуцирующих бета-лактамазу.[8]

Лечение аллергии

Если предполагается, что аденоидит является вторичным по отношению к аллергии на окружающую среду, пациенту могут быть назначены назальные стероидные спреи, пероральные стероиды, пероральные антигистаминные препараты или некоторые их комбинации, чтобы увидеть, дает ли это какое-либо облегчение симптомов. Если это эффективно, пациенту может быть полезен формальный тест на аллергию с последующей иммуномодулирующей терапией для окончательного облегчения.

Лечение рефлюкса

Если аденоидит считается вторичным по отношению к LPR / GERD, лечение этого состояния с использованием изменения образа жизни и диеты с использованием или без использования блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы может обеспечить достаточное облегчение симптомов.[6]

Хирургический менеджмент

Аденоидэктомия

При отсутствии улучшения симптомов после лечения амоксициллин-клавуланатом или если у пациента есть несколько эпизодов аденоидита, требующего лечения антибиотиками, необходимо направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и возможного хирургического вмешательства. В зависимости от индивидуальных обстоятельств хирургические процедуры могут включать аденоидэктомию с тонзиллэктомией или без нее, миринготомию с установкой тимпаностомической трубки или эндоскопическую операцию на пазухах.Если пациент соответствует критериям Рая для тонзиллэктомии, большинство отоларингологов одновременно удаляют аденоиды, чтобы удалить еще один возможный источник рецидивирующих инфекций. [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает:

Прогноз

Медицинское лечение, доступное для лечения аденоидита, в большинстве случаев оказывается успешным. Для пациентов с рецидивирующим заболеванием аденоидэктомия представляет собой окончательное решение путем удаления гипертрофированной или инфицированной лимфоидной ткани.

Осложнения

Если аденоидит не лечить, у пациента может развиться хроническая инфекция аденоидов, которая в некоторых случаях может привести к развитию биопленки. Затем аденоиды могут служить очагом инфекции для других тесно связанных структур и приводить к риносинуситу, фарингиту, тонзиллиту и среднему отиту. [4] [11]

Аденоидная гипертрофия

Гипертрофия аденоидов является причиной некоторых из наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием аденоидов.По мере увеличения ткани могут создавать значительные препятствия для потока воздуха через носоглотку. Это увеличение может вызвать дыхание через рот, храп и СОАС. ОАС может быть опасным для жизни заболеванием, если его не лечить. Удаление аденоидов может увеличить поток воздуха через носоглотку, уменьшить количество обструктивных эпизодов и привести к лучшему соблюдению CPAP или разрешению состояния в целом.

Увеличенные аденоиды также могут препятствовать открытию евстахиевых труб в носоглотке.Без надлежащего функционирования евстахиевой трубы в среднем ухе может возникнуть отрицательное давление. Это отрицательное давление может привести к образованию выпота, который может вызвать кондуктивную потерю слуха и проблемы с речью, а также послужить очагом бактериальных инфекций.

Давний аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица. Увеличенные аденоиды могут блокировать носоглотку и приводить к облигатному дыханию ртом, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое сводчатое небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть.[9]

Консультации

Пациенты с рецидивирующим аденоидитом или осложнениями аденоидной гипертрофии должны получить направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и лечения. Другие дисциплины, которые могут потребоваться при уходе за пациентом, включают медицину сна, специалистов по аллергии и гастроэнтерологию в зависимости от индивидуальных потребностей.

Сдерживание и обучение пациентов

Аденоидит — обычная проблема у детей и может быть неизбежной, поскольку они часто контактируют с общими патогенами и аллергенами, вызывающими воспаление.Однако важно обратиться за лечением до того, как разовьется хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов, так как это может привести к серьезным осложнениям и снижению качества жизни.

Жемчуг и другие проблемы

  • Аденоидит — это заболевание детства, поскольку большинство лимфоидных тканей атрофируются к взрослому возрасту.

  • Аденоидит редко бывает единичным заболеванием. Обычно его считают частью аденотонзиллита, риносинусита или фарингита или неотличимых от них.

  • Гипертрофия аденоидов отвечает за наиболее распространенные проблемы со здоровьем, связанные с аденоидами.

  • Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является наиболее серьезным осложнением аденоидной болезни.

  • Аденоидэктомия — это окончательное лечение аденоидного заболевания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку причины аденоидита могут включать ряд различных факторов, включая повторяющиеся бактериальные инфекции, аллергии и ГЭРБ, лечение аденоидита и его осложнений может потребовать помощи нескольких специалистов.Эти специалисты должны работать в тесной координации, чтобы максимизировать результаты для пациентов. Важно найти первопричину (-ы) и лечить их, иначе проблема может никогда не разрешиться полностью и привести к дальнейшим осложнениям. Члены медицинской бригады должны уделять пристальное внимание признакам и симптомам СОАС, поскольку это наиболее серьезное осложнение аденоидного заболевания.

Рисунок

Аденоидит. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Heimroth RD, Casadei E, Salinas I.Молекулярные факторы организации лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки позвоночных: пересмотр гипотезы надсемейства TNF. J Immunol. 2020 15 мая; 204 (10): 2697-2711. [Бесплатная статья PMC: PMC7872792] [PubMed: 32238457]
2.
Pathak K, Ankale NR, Harugop AS. Сравнение радиологической и эндоскопической оценки аденоидной ткани у пациентов с хроническим аденоидитом. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Октябрь; 71 (Дополнение 1): 981-985. [Бесплатная статья PMC: PMC6848575] [PubMed: 31742106]
3.
Шин К.С., Чо Ш., Ким К.Р., Тэ К., Ли Ш., Пак CW, Чон Дж. Х. Роль аденоидов в детском риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ноябрь; 72 (11): 1643-50. [PubMed: 18789545]
4.
Зулиани Дж., Каррон М., Гуррола Дж., Коулман С., Хауперт М., Берк Р., Котичья Дж. Идентификация аденоидных биопленок при хроническом риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 сентябрь; 70 (9): 1613-7. [PubMed: 16781783]
5.
Чо К.С., Ким С.Х., Хонг С.Л., Ли Дж., Мун С.Дж., Ро Й.Е., Ким Ю.М., Ким Х.Й.Локальная атопия при аденотонзиллярной гипертрофии в детском возрасте. Am J Rhinol Allergy. 2018 Май; 32 (3): 160-166. [PubMed: 29649882]
6.
Ниу X, Ву Чж, Сяо XY, Чен X. Связь между аденоидной гипертрофией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: метаанализ. Медицина (Балтимор). Октябрь 2018; 97 (41): e12540. [Бесплатная статья PMC: PMC6203580] [PubMed: 30313042]
7.
Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA, Azeez IA, Abdulwasiu KG, Lasisi TJ, Imam ZO, Yekinni TO, Olayemi O.Клинические и демографические факторы риска, связанные с хроническим гнойным средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Октябрь; 71 (10): 1549-54. [PubMed: 17643499]
8.
Американская академия педиатрии. Подкомитет по лечению синусита и Комитет по повышению качества. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия. 2001 сентябрь; 108 (3): 798-808. [PubMed: 11533355]
9.
Коджа К.Ф., Эрдем Т., Байындыр Т. Влияние гипертрофии аденоидов на челюстно-лицевое развитие: объективный фотографический анализ.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Сен 20; 45 (1): 48. [Бесплатная статья PMC: PMC5029043] [PubMed: 27647047]
10.
Шумило Д., Николс Л., Райан Р., Маршалл Т. Частота показаний к тонзиллэктомии и частота доказательных операций: 12-летнее ретроспективное когортное исследование электронных записей первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract. 2019 Янв; 69 (678): e33-e41. [Бесплатная статья PMC: PMC6301361] [PubMed: 30397014]
11.
Marzouk H, Aynehchi B, Thakkar P, Abramowitz T., Goldsmith A.Польза посева из носоглотки в лечении хронического аденоидита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Октябрь; 76 (10): 1413-5. [PubMed: 22784508]

Аденоидит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аденоидит возникает при воспалении лимфоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой. Аденоидит редко возникает сам по себе и обычно связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит или возможный ларингофарингеальный рефлюкс (LPR).Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. В этом упражнении рассматривается представление и ведение пациентов с аденоидитом и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении результатов для пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Расскажите, как диагностировать у пациента аденоидит.

  • Опишите рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению пациентов с аденоидитом.

  • Обозначьте возможные осложнения аденоидита.

  • Объясните, как хорошо скоординированные межпрофессиональные группы могут улучшить результаты лечения пациентов с аденоидитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденоиды — это группа лимфоидной ткани, расположенная на задней стенке носоглотки за мягким небом. Аденоиды вместе с фауциальными миндалинами, язычными миндалинами и трубными миндалинами Герлаха составляют так называемое кольцо Вальдейера.Вместе эти ткани функционируют как важная часть иммунной системы человека в младенчестве. Антигены, вводимые через ротовую и носовую полости, вступают в контакт с иммунными клетками кольца Вальдейера. Эти клетки могут затем производить иммунологическую память об антигенах и бороться с ними, производя антитела IgA; Считается, что это приводит к «праймированию» иммунной системы в младенчестве [1].

Аденоиды присутствуют при рождении и увеличиваются в детстве, достигая пика к семи годам.У большинства людей они уменьшаются в размерах в период полового созревания и могут практически отсутствовать к взрослому возрасту. По этой причине аденоидит обычно является проблемой детского и подросткового возраста. Аденоидит возникает, когда есть воспаление аденоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой как компонентом LPR. Аденоидит редко возникает сам по себе и чаще связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит и т. Д.Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. Аденоидит можно разделить на острый и хронический.

Клиническая анатомия

Аденоиды получают кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, верхнечелюстной артерии и лицевой артерии. Венозный отток происходит через глоточные вены. Нервная иннервация осуществляется через блуждающий нерв и языкоглоточный нерв. Классификация размеров аденоидов проводится по шкале от нуля до четырех [2]:

Этиология

Многие агенты и патогены могут вызывать воспаление лимфоидной ткани.Вирусная инфекция верхних дыхательных путей (URI) часто предшествует острому аденоидиту. В этом уязвимом состоянии бактериальные патогены могут инфицировать ткани и размножаться.

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, культивируемыми из образцов аденоидов, являются [3]:

  • Haemophilus influenza

  • Streptococcus pneumoniae

  • Streptococcus pyogenes

  • Золотистый стафилококк

Хронический аденоидит чаще является полимикробной инфекцией, которая может включать анаэробные патогены и часто возникает в результате развития биопленок.[4]

Считается, что аллергия играет роль в развитии аденоидита и последующей гипертрофии аденоидов. Аллергены, вдыхаемые через нос, контактируют с лимфоидной тканью. Ткани будут размножаться, чтобы вызвать реакцию на аллергены и продуцировать IgA. [5]

Хроническое раздражение желудочной кислотой на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также может играть роль в аденоидите и гипертрофии аденоидов, особенно у младенцев и маленьких детей. [6]

Эпидемиология

Точные статистические данные о заболеваемости и распространенности только аденоидита трудно объяснить, поскольку аденоидит обычно рассматривается в контексте более обширного процесса заболевания, такого как риносинусит и аденотонзиллярная болезнь.Поскольку аденоидная ткань атрофируется в период полового созревания, аденоидит обычно является детским заболеванием. Текущая литература не указывает на предрасположенность к этому заболеванию по полу, расе, региону, социально-экономическому классу, хотя между курением родителей существует положительная корреляция [7].

Аденоидит сложно отличить от бактериального синусита у детей. Таким образом, статистика гайморита у детей может дать нам некоторое представление о частоте аденоидита. По оценкам, у детей бывает от шести до восьми вирусных URI в год.От пяти до тринадцати процентов этих вирусных URI приводит к бактериальной суперинфекции, что приводит к синуситу с аденоидитом как потенциальным компонентом болезни. [8]

Патофизиология

Острый аденоидит часто возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (URI). Бактериальные агенты размножаются и заражают аденоиды и окружающие ткани, вызывая воспаление и повышенную выработку экссудата. Симптомы включают ринорею, заложенность носа, заложенность носа, храп, лихорадку и неприятный запах изо рта.Хронический аденоидит проявляет многие из тех же симптомов, но на постоянной основе, длящейся 90 дней, и часто вызван полимикробными инфекциями и образованием биопленок. При хроническом аденоидите экссудаты часто отсутствуют [4].

Другой причиной аденоидита являются аллергены окружающей среды или едкое раздражение желудочной кислотой в присутствии ГЭРБ / LPR. [6]

Любая форма хронического воспаления может привести к разрастанию лимфоидной ткани и последующей гипертрофии аденоидов. Эта гипертрофия может привести к обструкции носовых дыхательных путей и евстахиевой трубы, что, в свою очередь, приводит к другим проблемам, таким как обструктивное апноэ во сне (СОАС) и средний отит.[3]

История и физика

Аденоидная ткань обычно регрессирует в период полового созревания. Таким образом, типичный пациент с аденоидитом — это ребенок препубертатного возраста с недавним анамнезом URI. Пациент также может иметь в анамнезе рецидивирующий острый средний отит, хроническую обструкцию носа с дыханием через рот, хронический средний отит, нарушение дыхания во сне / обструктивное апноэ во сне или ГЭРБ / LPR.

Физические признаки включают гнойную ринорею, постназальное выделение, заложенность носа, храп, лихорадку, дыхание через рот и неприятный запах изо рта.Непрямое зеркальное обследование может позволить практикующему врачу наблюдать увеличенные аденоиды с экссудатом, хотя это обследование может быть очень сложным для детей. Гибкое эндоскопическое исследование носа и гортани может позволить лучше оценить аденоиды, но для его использования может потребоваться повышенная подготовка, а также сотрудничество ребенка и родителей.

Длительный аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов в раннем детстве может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица.Увеличенные аденоиды блокируют носоглотку и приводят к облигатному дыханию через рот, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое арочное небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть. [9]

Оценка

Клиническая оценка

Диагноз острого аденоидита ставится клинически на основании следующих данных:

Возможный сопутствующий острый средний отит Лихорадка Гнойная ринорея Постназальная закупорка Носовая непроходимость Боль в горле Галитоз

Можно попытаться визуально осмотреть аденоидное зеркало или носовое зеркало.

Лабораторные испытания

Экспресс-тест на стрептококк Культуры Тестирование на аллергию

Если он проявляется в контексте фарингита, врач может захотеть провести экспресс-тест на стрептококк. У этого двоякая цель. Во-первых, это даст окончательный диагноз состояния пациента и поможет направить лечение антибиотиками. Во-вторых, в кабинете врача будут регистрироваться положительные и отрицательные стрептококковые тесты, которые будут играть важную роль при принятии решения о том, показана ли аденоидэктомия, плюс или минус тонзиллэктомия.Важно помнить, что аденоидит остается клиническим диагнозом, поэтому, если тест на стрептококк отрицательный, врач может предположить, что это вызвано другим возбудителем.

В случаях стойкой инфекции, несмотря на терапию антибиотиками, врач может выбрать посев из горла, чтобы помочь идентифицировать возбудителя и направить терапию, поскольку прямые посевы аденоидов могут быть затруднены в офисных условиях.

Если предполагается, что аденоидит является результатом сезонной аллергии или аллергии, связанной с окружающей средой, кожные пробы на аллергию могут быть полезны для определения направления терапии.

Радиологическое обследование

Рентген шеи сбоку

Компьютерная томография (КТ) носовых пазух

Рентген пазух носа или компьютерная томография носовых пазух могут быть получены для поиска источника инфекции в носовых пазухах, если это подозревается клинически. В обычных случаях это требуется редко. Боковой рентген шеи — эффективный способ диагностики гипертрофии аденоидов. У пациента с аденоидной гипертрофией, который храпит, можно провести исследование сна, чтобы исключить обструктивное апноэ во сне.

Лечение / ведение

Аденоидит часто клинически рассматривается как компонент риносинусита или фарингита. В связи с этим практикующие врачи часто прибегают к клиническим рекомендациям по лечению риносинусита и фарингита при приближении к лечению аденоидита.

Медицинский менеджмент

Наблюдение

Если врач считает, что причиной аденоидита является простуда или другая распространенная вирусная инфекция, ему следует воздержаться от использования антибиотиков.Обычно неосложненные вирусные инфекции верхних дыхательных путей проходят в течение пяти-семи дней. [8]

Лечение антибиотиками

Если симптомы продолжаются или клинические проявления указывают на бактериальную этиологию, например, высокая температура или гнойные выделения из носа или горла, лечение первой линии — это антибиотики, покрывающие наиболее распространенные патогены. Амоксициллин является широко используемым препаратом первого ряда из-за его хорошего покрытия и переносимости. В качестве альтернативы можно использовать цефдинир или цефуроксим, особенно если пациент не ответил на амоксициллин.Если у пациента аллергия на пенициллин, альтернативы включают кларитромицин или азитромицин. Эффективное лечение антибиотиками должно привести к улучшению симптомов через 48-72 часа. Продолжительность лечения должна составлять десять дней, поскольку более короткая продолжительность лечения приводит к значительному увеличению частоты рецидивов и развитию устойчивости к антибиотикам. Если состояние не улучшается после курса амоксициллина или других препаратов первого ряда, следует назначить амоксициллин-клавуланат для устранения организмов, потенциально продуцирующих бета-лактамазу.[8]

Лечение аллергии

Если предполагается, что аденоидит является вторичным по отношению к аллергии на окружающую среду, пациенту могут быть назначены назальные стероидные спреи, пероральные стероиды, пероральные антигистаминные препараты или некоторые их комбинации, чтобы увидеть, дает ли это какое-либо облегчение симптомов. Если это эффективно, пациенту может быть полезен формальный тест на аллергию с последующей иммуномодулирующей терапией для окончательного облегчения.

Лечение рефлюкса

Если аденоидит считается вторичным по отношению к LPR / GERD, лечение этого состояния с использованием изменения образа жизни и диеты с использованием или без использования блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы может обеспечить достаточное облегчение симптомов.[6]

Хирургический менеджмент

Аденоидэктомия

При отсутствии улучшения симптомов после лечения амоксициллин-клавуланатом или если у пациента есть несколько эпизодов аденоидита, требующего лечения антибиотиками, необходимо направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и возможного хирургического вмешательства. В зависимости от индивидуальных обстоятельств хирургические процедуры могут включать аденоидэктомию с тонзиллэктомией или без нее, миринготомию с установкой тимпаностомической трубки или эндоскопическую операцию на пазухах.Если пациент соответствует критериям Рая для тонзиллэктомии, большинство отоларингологов одновременно удаляют аденоиды, чтобы удалить еще один возможный источник рецидивирующих инфекций. [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает:

Прогноз

Медицинское лечение, доступное для лечения аденоидита, в большинстве случаев оказывается успешным. Для пациентов с рецидивирующим заболеванием аденоидэктомия представляет собой окончательное решение путем удаления гипертрофированной или инфицированной лимфоидной ткани.

Осложнения

Если аденоидит не лечить, у пациента может развиться хроническая инфекция аденоидов, которая в некоторых случаях может привести к развитию биопленки. Затем аденоиды могут служить очагом инфекции для других тесно связанных структур и приводить к риносинуситу, фарингиту, тонзиллиту и среднему отиту. [4] [11]

Аденоидная гипертрофия

Гипертрофия аденоидов является причиной некоторых из наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием аденоидов.По мере увеличения ткани могут создавать значительные препятствия для потока воздуха через носоглотку. Это увеличение может вызвать дыхание через рот, храп и СОАС. ОАС может быть опасным для жизни заболеванием, если его не лечить. Удаление аденоидов может увеличить поток воздуха через носоглотку, уменьшить количество обструктивных эпизодов и привести к лучшему соблюдению CPAP или разрешению состояния в целом.

Увеличенные аденоиды также могут препятствовать открытию евстахиевых труб в носоглотке.Без надлежащего функционирования евстахиевой трубы в среднем ухе может возникнуть отрицательное давление. Это отрицательное давление может привести к образованию выпота, который может вызвать кондуктивную потерю слуха и проблемы с речью, а также послужить очагом бактериальных инфекций.

Давний аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица. Увеличенные аденоиды могут блокировать носоглотку и приводить к облигатному дыханию ртом, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое сводчатое небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть.[9]

Консультации

Пациенты с рецидивирующим аденоидитом или осложнениями аденоидной гипертрофии должны получить направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и лечения. Другие дисциплины, которые могут потребоваться при уходе за пациентом, включают медицину сна, специалистов по аллергии и гастроэнтерологию в зависимости от индивидуальных потребностей.

Сдерживание и обучение пациентов

Аденоидит — обычная проблема у детей и может быть неизбежной, поскольку они часто контактируют с общими патогенами и аллергенами, вызывающими воспаление.Однако важно обратиться за лечением до того, как разовьется хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов, так как это может привести к серьезным осложнениям и снижению качества жизни.

Жемчуг и другие проблемы

  • Аденоидит — это заболевание детства, поскольку большинство лимфоидных тканей атрофируются к взрослому возрасту.

  • Аденоидит редко бывает единичным заболеванием. Обычно его считают частью аденотонзиллита, риносинусита или фарингита или неотличимых от них.

  • Гипертрофия аденоидов отвечает за наиболее распространенные проблемы со здоровьем, связанные с аденоидами.

  • Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является наиболее серьезным осложнением аденоидной болезни.

  • Аденоидэктомия — это окончательное лечение аденоидного заболевания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку причины аденоидита могут включать ряд различных факторов, включая повторяющиеся бактериальные инфекции, аллергии и ГЭРБ, лечение аденоидита и его осложнений может потребовать помощи нескольких специалистов.Эти специалисты должны работать в тесной координации, чтобы максимизировать результаты для пациентов. Важно найти первопричину (-ы) и лечить их, иначе проблема может никогда не разрешиться полностью и привести к дальнейшим осложнениям. Члены медицинской бригады должны уделять пристальное внимание признакам и симптомам СОАС, поскольку это наиболее серьезное осложнение аденоидного заболевания.

Рисунок

Аденоидит. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Heimroth RD, Casadei E, Salinas I.Молекулярные факторы организации лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки позвоночных: пересмотр гипотезы надсемейства TNF. J Immunol. 2020 15 мая; 204 (10): 2697-2711. [Бесплатная статья PMC: PMC7872792] [PubMed: 32238457]
2.
Pathak K, Ankale NR, Harugop AS. Сравнение радиологической и эндоскопической оценки аденоидной ткани у пациентов с хроническим аденоидитом. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Октябрь; 71 (Дополнение 1): 981-985. [Бесплатная статья PMC: PMC6848575] [PubMed: 31742106]
3.
Шин К.С., Чо Ш., Ким К.Р., Тэ К., Ли Ш., Пак CW, Чон Дж. Х. Роль аденоидов в детском риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ноябрь; 72 (11): 1643-50. [PubMed: 18789545]
4.
Зулиани Дж., Каррон М., Гуррола Дж., Коулман С., Хауперт М., Берк Р., Котичья Дж. Идентификация аденоидных биопленок при хроническом риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 сентябрь; 70 (9): 1613-7. [PubMed: 16781783]
5.
Чо К.С., Ким С.Х., Хонг С.Л., Ли Дж., Мун С.Дж., Ро Й.Е., Ким Ю.М., Ким Х.Й.Локальная атопия при аденотонзиллярной гипертрофии в детском возрасте. Am J Rhinol Allergy. 2018 Май; 32 (3): 160-166. [PubMed: 29649882]
6.
Ниу X, Ву Чж, Сяо XY, Чен X. Связь между аденоидной гипертрофией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: метаанализ. Медицина (Балтимор). Октябрь 2018; 97 (41): e12540. [Бесплатная статья PMC: PMC6203580] [PubMed: 30313042]
7.
Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA, Azeez IA, Abdulwasiu KG, Lasisi TJ, Imam ZO, Yekinni TO, Olayemi O.Клинические и демографические факторы риска, связанные с хроническим гнойным средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Октябрь; 71 (10): 1549-54. [PubMed: 17643499]
8.
Американская академия педиатрии. Подкомитет по лечению синусита и Комитет по повышению качества. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия. 2001 сентябрь; 108 (3): 798-808. [PubMed: 11533355]
9.
Коджа К.Ф., Эрдем Т., Байындыр Т. Влияние гипертрофии аденоидов на челюстно-лицевое развитие: объективный фотографический анализ.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Сен 20; 45 (1): 48. [Бесплатная статья PMC: PMC5029043] [PubMed: 27647047]
10.
Шумило Д., Николс Л., Райан Р., Маршалл Т. Частота показаний к тонзиллэктомии и частота доказательных операций: 12-летнее ретроспективное когортное исследование электронных записей первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract. 2019 Янв; 69 (678): e33-e41. [Бесплатная статья PMC: PMC6301361] [PubMed: 30397014]
11.
Marzouk H, Aynehchi B, Thakkar P, Abramowitz T., Goldsmith A.Польза посева из носоглотки в лечении хронического аденоидита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Октябрь; 76 (10): 1413-5. [PubMed: 22784508]

Аденоидит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аденоидит возникает при воспалении лимфоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой. Аденоидит редко возникает сам по себе и обычно связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит или возможный ларингофарингеальный рефлюкс (LPR).Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. В этом упражнении рассматривается представление и ведение пациентов с аденоидитом и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении результатов для пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Расскажите, как диагностировать у пациента аденоидит.

  • Опишите рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению пациентов с аденоидитом.

  • Обозначьте возможные осложнения аденоидита.

  • Объясните, как хорошо скоординированные межпрофессиональные группы могут улучшить результаты лечения пациентов с аденоидитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденоиды — это группа лимфоидной ткани, расположенная на задней стенке носоглотки за мягким небом. Аденоиды вместе с фауциальными миндалинами, язычными миндалинами и трубными миндалинами Герлаха составляют так называемое кольцо Вальдейера.Вместе эти ткани функционируют как важная часть иммунной системы человека в младенчестве. Антигены, вводимые через ротовую и носовую полости, вступают в контакт с иммунными клетками кольца Вальдейера. Эти клетки могут затем производить иммунологическую память об антигенах и бороться с ними, производя антитела IgA; Считается, что это приводит к «праймированию» иммунной системы в младенчестве [1].

Аденоиды присутствуют при рождении и увеличиваются в детстве, достигая пика к семи годам.У большинства людей они уменьшаются в размерах в период полового созревания и могут практически отсутствовать к взрослому возрасту. По этой причине аденоидит обычно является проблемой детского и подросткового возраста. Аденоидит возникает, когда есть воспаление аденоидной ткани в результате инфекции, аллергии или раздражения желудочной кислотой как компонентом LPR. Аденоидит редко возникает сам по себе и чаще связан с более обширным заболеванием, таким как аденотонзиллит, фарингит, риносинусит и т. Д.Постоянное раздражение может привести к гипертрофии аденоидов, которая является причиной многих осложнений аденоидной болезни. Аденоидит можно разделить на острый и хронический.

Клиническая анатомия

Аденоиды получают кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, верхнечелюстной артерии и лицевой артерии. Венозный отток происходит через глоточные вены. Нервная иннервация осуществляется через блуждающий нерв и языкоглоточный нерв. Классификация размеров аденоидов проводится по шкале от нуля до четырех [2]:

Этиология

Многие агенты и патогены могут вызывать воспаление лимфоидной ткани.Вирусная инфекция верхних дыхательных путей (URI) часто предшествует острому аденоидиту. В этом уязвимом состоянии бактериальные патогены могут инфицировать ткани и размножаться.

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, культивируемыми из образцов аденоидов, являются [3]:

  • Haemophilus influenza

  • Streptococcus pneumoniae

  • Streptococcus pyogenes

  • Золотистый стафилококк

Хронический аденоидит чаще является полимикробной инфекцией, которая может включать анаэробные патогены и часто возникает в результате развития биопленок.[4]

Считается, что аллергия играет роль в развитии аденоидита и последующей гипертрофии аденоидов. Аллергены, вдыхаемые через нос, контактируют с лимфоидной тканью. Ткани будут размножаться, чтобы вызвать реакцию на аллергены и продуцировать IgA. [5]

Хроническое раздражение желудочной кислотой на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также может играть роль в аденоидите и гипертрофии аденоидов, особенно у младенцев и маленьких детей. [6]

Эпидемиология

Точные статистические данные о заболеваемости и распространенности только аденоидита трудно объяснить, поскольку аденоидит обычно рассматривается в контексте более обширного процесса заболевания, такого как риносинусит и аденотонзиллярная болезнь.Поскольку аденоидная ткань атрофируется в период полового созревания, аденоидит обычно является детским заболеванием. Текущая литература не указывает на предрасположенность к этому заболеванию по полу, расе, региону, социально-экономическому классу, хотя между курением родителей существует положительная корреляция [7].

Аденоидит сложно отличить от бактериального синусита у детей. Таким образом, статистика гайморита у детей может дать нам некоторое представление о частоте аденоидита. По оценкам, у детей бывает от шести до восьми вирусных URI в год.От пяти до тринадцати процентов этих вирусных URI приводит к бактериальной суперинфекции, что приводит к синуситу с аденоидитом как потенциальным компонентом болезни. [8]

Патофизиология

Острый аденоидит часто возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (URI). Бактериальные агенты размножаются и заражают аденоиды и окружающие ткани, вызывая воспаление и повышенную выработку экссудата. Симптомы включают ринорею, заложенность носа, заложенность носа, храп, лихорадку и неприятный запах изо рта.Хронический аденоидит проявляет многие из тех же симптомов, но на постоянной основе, длящейся 90 дней, и часто вызван полимикробными инфекциями и образованием биопленок. При хроническом аденоидите экссудаты часто отсутствуют [4].

Другой причиной аденоидита являются аллергены окружающей среды или едкое раздражение желудочной кислотой в присутствии ГЭРБ / LPR. [6]

Любая форма хронического воспаления может привести к разрастанию лимфоидной ткани и последующей гипертрофии аденоидов. Эта гипертрофия может привести к обструкции носовых дыхательных путей и евстахиевой трубы, что, в свою очередь, приводит к другим проблемам, таким как обструктивное апноэ во сне (СОАС) и средний отит.[3]

История и физика

Аденоидная ткань обычно регрессирует в период полового созревания. Таким образом, типичный пациент с аденоидитом — это ребенок препубертатного возраста с недавним анамнезом URI. Пациент также может иметь в анамнезе рецидивирующий острый средний отит, хроническую обструкцию носа с дыханием через рот, хронический средний отит, нарушение дыхания во сне / обструктивное апноэ во сне или ГЭРБ / LPR.

Физические признаки включают гнойную ринорею, постназальное выделение, заложенность носа, храп, лихорадку, дыхание через рот и неприятный запах изо рта.Непрямое зеркальное обследование может позволить практикующему врачу наблюдать увеличенные аденоиды с экссудатом, хотя это обследование может быть очень сложным для детей. Гибкое эндоскопическое исследование носа и гортани может позволить лучше оценить аденоиды, но для его использования может потребоваться повышенная подготовка, а также сотрудничество ребенка и родителей.

Длительный аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов в раннем детстве может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица.Увеличенные аденоиды блокируют носоглотку и приводят к облигатному дыханию через рот, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое арочное небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть. [9]

Оценка

Клиническая оценка

Диагноз острого аденоидита ставится клинически на основании следующих данных:

Возможный сопутствующий острый средний отит Лихорадка Гнойная ринорея Постназальная закупорка Носовая непроходимость Боль в горле Галитоз

Можно попытаться визуально осмотреть аденоидное зеркало или носовое зеркало.

Лабораторные испытания

Экспресс-тест на стрептококк Культуры Тестирование на аллергию

Если он проявляется в контексте фарингита, врач может захотеть провести экспресс-тест на стрептококк. У этого двоякая цель. Во-первых, это даст окончательный диагноз состояния пациента и поможет направить лечение антибиотиками. Во-вторых, в кабинете врача будут регистрироваться положительные и отрицательные стрептококковые тесты, которые будут играть важную роль при принятии решения о том, показана ли аденоидэктомия, плюс или минус тонзиллэктомия.Важно помнить, что аденоидит остается клиническим диагнозом, поэтому, если тест на стрептококк отрицательный, врач может предположить, что это вызвано другим возбудителем.

В случаях стойкой инфекции, несмотря на терапию антибиотиками, врач может выбрать посев из горла, чтобы помочь идентифицировать возбудителя и направить терапию, поскольку прямые посевы аденоидов могут быть затруднены в офисных условиях.

Если предполагается, что аденоидит является результатом сезонной аллергии или аллергии, связанной с окружающей средой, кожные пробы на аллергию могут быть полезны для определения направления терапии.

Радиологическое обследование

Рентген шеи сбоку

Компьютерная томография (КТ) носовых пазух

Рентген пазух носа или компьютерная томография носовых пазух могут быть получены для поиска источника инфекции в носовых пазухах, если это подозревается клинически. В обычных случаях это требуется редко. Боковой рентген шеи — эффективный способ диагностики гипертрофии аденоидов. У пациента с аденоидной гипертрофией, который храпит, можно провести исследование сна, чтобы исключить обструктивное апноэ во сне.

Лечение / ведение

Аденоидит часто клинически рассматривается как компонент риносинусита или фарингита. В связи с этим практикующие врачи часто прибегают к клиническим рекомендациям по лечению риносинусита и фарингита при приближении к лечению аденоидита.

Медицинский менеджмент

Наблюдение

Если врач считает, что причиной аденоидита является простуда или другая распространенная вирусная инфекция, ему следует воздержаться от использования антибиотиков.Обычно неосложненные вирусные инфекции верхних дыхательных путей проходят в течение пяти-семи дней. [8]

Лечение антибиотиками

Если симптомы продолжаются или клинические проявления указывают на бактериальную этиологию, например, высокая температура или гнойные выделения из носа или горла, лечение первой линии — это антибиотики, покрывающие наиболее распространенные патогены. Амоксициллин является широко используемым препаратом первого ряда из-за его хорошего покрытия и переносимости. В качестве альтернативы можно использовать цефдинир или цефуроксим, особенно если пациент не ответил на амоксициллин.Если у пациента аллергия на пенициллин, альтернативы включают кларитромицин или азитромицин. Эффективное лечение антибиотиками должно привести к улучшению симптомов через 48-72 часа. Продолжительность лечения должна составлять десять дней, поскольку более короткая продолжительность лечения приводит к значительному увеличению частоты рецидивов и развитию устойчивости к антибиотикам. Если состояние не улучшается после курса амоксициллина или других препаратов первого ряда, следует назначить амоксициллин-клавуланат для устранения организмов, потенциально продуцирующих бета-лактамазу.[8]

Лечение аллергии

Если предполагается, что аденоидит является вторичным по отношению к аллергии на окружающую среду, пациенту могут быть назначены назальные стероидные спреи, пероральные стероиды, пероральные антигистаминные препараты или некоторые их комбинации, чтобы увидеть, дает ли это какое-либо облегчение симптомов. Если это эффективно, пациенту может быть полезен формальный тест на аллергию с последующей иммуномодулирующей терапией для окончательного облегчения.

Лечение рефлюкса

Если аденоидит считается вторичным по отношению к LPR / GERD, лечение этого состояния с использованием изменения образа жизни и диеты с использованием или без использования блокаторов h3 или ингибиторов протонной помпы может обеспечить достаточное облегчение симптомов.[6]

Хирургический менеджмент

Аденоидэктомия

При отсутствии улучшения симптомов после лечения амоксициллин-клавуланатом или если у пациента есть несколько эпизодов аденоидита, требующего лечения антибиотиками, необходимо направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и возможного хирургического вмешательства. В зависимости от индивидуальных обстоятельств хирургические процедуры могут включать аденоидэктомию с тонзиллэктомией или без нее, миринготомию с установкой тимпаностомической трубки или эндоскопическую операцию на пазухах.Если пациент соответствует критериям Рая для тонзиллэктомии, большинство отоларингологов одновременно удаляют аденоиды, чтобы удалить еще один возможный источник рецидивирующих инфекций. [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает:

Прогноз

Медицинское лечение, доступное для лечения аденоидита, в большинстве случаев оказывается успешным. Для пациентов с рецидивирующим заболеванием аденоидэктомия представляет собой окончательное решение путем удаления гипертрофированной или инфицированной лимфоидной ткани.

Осложнения

Если аденоидит не лечить, у пациента может развиться хроническая инфекция аденоидов, которая в некоторых случаях может привести к развитию биопленки. Затем аденоиды могут служить очагом инфекции для других тесно связанных структур и приводить к риносинуситу, фарингиту, тонзиллиту и среднему отиту. [4] [11]

Аденоидная гипертрофия

Гипертрофия аденоидов является причиной некоторых из наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием аденоидов.По мере увеличения ткани могут создавать значительные препятствия для потока воздуха через носоглотку. Это увеличение может вызвать дыхание через рот, храп и СОАС. ОАС может быть опасным для жизни заболеванием, если его не лечить. Удаление аденоидов может увеличить поток воздуха через носоглотку, уменьшить количество обструктивных эпизодов и привести к лучшему соблюдению CPAP или разрешению состояния в целом.

Увеличенные аденоиды также могут препятствовать открытию евстахиевых труб в носоглотке.Без надлежащего функционирования евстахиевой трубы в среднем ухе может возникнуть отрицательное давление. Это отрицательное давление может привести к образованию выпота, который может вызвать кондуктивную потерю слуха и проблемы с речью, а также послужить очагом бактериальных инфекций.

Давний аденоидит с последующей гипертрофией аденоидов может привести к развитию так называемого аденоидного фациального синдрома или синдрома вытянутого лица. Увеличенные аденоиды могут блокировать носоглотку и приводить к облигатному дыханию ртом, что может привести к черепно-лицевым аномалиям, включая высокое сводчатое небо и ретрогнатическую нижнюю челюсть.[9]

Консультации

Пациенты с рецидивирующим аденоидитом или осложнениями аденоидной гипертрофии должны получить направление к отоларингологу для дальнейшего обследования и лечения. Другие дисциплины, которые могут потребоваться при уходе за пациентом, включают медицину сна, специалистов по аллергии и гастроэнтерологию в зависимости от индивидуальных потребностей.

Сдерживание и обучение пациентов

Аденоидит — обычная проблема у детей и может быть неизбежной, поскольку они часто контактируют с общими патогенами и аллергенами, вызывающими воспаление.Однако важно обратиться за лечением до того, как разовьется хронический аденоидит и гипертрофия аденоидов, так как это может привести к серьезным осложнениям и снижению качества жизни.

Жемчуг и другие проблемы

  • Аденоидит — это заболевание детства, поскольку большинство лимфоидных тканей атрофируются к взрослому возрасту.

  • Аденоидит редко бывает единичным заболеванием. Обычно его считают частью аденотонзиллита, риносинусита или фарингита или неотличимых от них.

  • Гипертрофия аденоидов отвечает за наиболее распространенные проблемы со здоровьем, связанные с аденоидами.

  • Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является наиболее серьезным осложнением аденоидной болезни.

  • Аденоидэктомия — это окончательное лечение аденоидного заболевания.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку причины аденоидита могут включать ряд различных факторов, включая повторяющиеся бактериальные инфекции, аллергии и ГЭРБ, лечение аденоидита и его осложнений может потребовать помощи нескольких специалистов.Эти специалисты должны работать в тесной координации, чтобы максимизировать результаты для пациентов. Важно найти первопричину (-ы) и лечить их, иначе проблема может никогда не разрешиться полностью и привести к дальнейшим осложнениям. Члены медицинской бригады должны уделять пристальное внимание признакам и симптомам СОАС, поскольку это наиболее серьезное осложнение аденоидного заболевания.

Рисунок

Аденоидит. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Heimroth RD, Casadei E, Salinas I.Молекулярные факторы организации лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки позвоночных: пересмотр гипотезы надсемейства TNF. J Immunol. 2020 15 мая; 204 (10): 2697-2711. [Бесплатная статья PMC: PMC7872792] [PubMed: 32238457]
2.
Pathak K, Ankale NR, Harugop AS. Сравнение радиологической и эндоскопической оценки аденоидной ткани у пациентов с хроническим аденоидитом. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Октябрь; 71 (Дополнение 1): 981-985. [Бесплатная статья PMC: PMC6848575] [PubMed: 31742106]
3.
Шин К.С., Чо Ш., Ким К.Р., Тэ К., Ли Ш., Пак CW, Чон Дж. Х. Роль аденоидов в детском риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 ноябрь; 72 (11): 1643-50. [PubMed: 18789545]
4.
Зулиани Дж., Каррон М., Гуррола Дж., Коулман С., Хауперт М., Берк Р., Котичья Дж. Идентификация аденоидных биопленок при хроническом риносинусите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 сентябрь; 70 (9): 1613-7. [PubMed: 16781783]
5.
Чо К.С., Ким С.Х., Хонг С.Л., Ли Дж., Мун С.Дж., Ро Й.Е., Ким Ю.М., Ким Х.Й.Локальная атопия при аденотонзиллярной гипертрофии в детском возрасте. Am J Rhinol Allergy. 2018 Май; 32 (3): 160-166. [PubMed: 29649882]
6.
Ниу X, Ву Чж, Сяо XY, Чен X. Связь между аденоидной гипертрофией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: метаанализ. Медицина (Балтимор). Октябрь 2018; 97 (41): e12540. [Бесплатная статья PMC: PMC6203580] [PubMed: 30313042]
7.
Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA, Azeez IA, Abdulwasiu KG, Lasisi TJ, Imam ZO, Yekinni TO, Olayemi O.Клинические и демографические факторы риска, связанные с хроническим гнойным средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Октябрь; 71 (10): 1549-54. [PubMed: 17643499]
8.
Американская академия педиатрии. Подкомитет по лечению синусита и Комитет по повышению качества. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия. 2001 сентябрь; 108 (3): 798-808. [PubMed: 11533355]
9.
Коджа К.Ф., Эрдем Т., Байындыр Т. Влияние гипертрофии аденоидов на челюстно-лицевое развитие: объективный фотографический анализ.J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Сен 20; 45 (1): 48. [Бесплатная статья PMC: PMC5029043] [PubMed: 27647047]
10.
Шумило Д., Николс Л., Райан Р., Маршалл Т. Частота показаний к тонзиллэктомии и частота доказательных операций: 12-летнее ретроспективное когортное исследование электронных записей первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract. 2019 Янв; 69 (678): e33-e41. [Бесплатная статья PMC: PMC6301361] [PubMed: 30397014]
11.
Marzouk H, Aynehchi B, Thakkar P, Abramowitz T., Goldsmith A.Польза посева из носоглотки в лечении хронического аденоидита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Октябрь; 76 (10): 1413-5. [PubMed: 22784508]

Миндалины и аденоиды | Американская академия педиатрии

  1. Charles W. Gross, MD *
  2. Scott E. Harrison, MD
  1. * Профессор отоларингологии — руководитель и Хирургия шеи и педиатрия.
  2. Инструктор по отоларингологии — голова и шея Хирургия, Университет здоровья Вирджинии Центр наук, Шарлоттсвилль, Вирджиния.

ЦЕЛИ

После завершения этой статьи читатели должны иметь возможность:

  1. Описывать структуры, обычно называемые «миндалинами» и «аденоидами».

  2. Объясните последствия различий между бактериальными патогены на поверхности миндалин или аденоидов и глубоких внутри складок или крипт этих структур.

  3. Укажите процент детей с аденотонзиллярной болезнью, которые даст бактерии, продуцирующие бета-лакатамазу.

  4. Обозначьте последствия тяжелой длительной обструкции верхних дыхательных путей.

  5. Опишите зрительно-глоточную недостаточность и методы лечения рискованно.

Введение

Практически каждый родитель имеет знакомство с миндалинами и аденоидами. Они или их дети могли иметь тонзиллит или ангина, может храпеть, может быть затрудненное дыхание, или может знать кого-то, кто подвергся тонзиллэктомия или аденоидэктомия. Подозрение на миндалины или аденоид аномалии вызывают частые посещения врачей.Потому что миндалины и аденоиды обращаются так часто, важно понимать эти структуры, возможные отклонения и потенциальные последствия, и управление параметры.

Определения

«Миндалины» и «аденоиды» — это общие термины, применяемые к лимфатическим тканям, расположенным в полости рта. На самом деле они являются частью кольца лимфатических тканей вокруг носоглотки и ротоглотки в точке входа в верхний пищеварительный тракт. Несколько отдельных структур образуют это кольцо, классически известное как кольцо Вальдейера.Аденоиды или глоточные миндалины являются верхней частью кольца и расположены в носоглотке. Они представляют собой диффузное или узловое скопление лимфоидной ткани, которое образует множество складок внутри слизистой оболочки крыши и задней стенки носоглотки. Аденоиды получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии. Венозный отток проходит через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену, а иннервация происходит от языкоглоточного и блуждающего нервов. Гипертрофия аденоидов обычно вызывает храп, ринорею или и то, и другое; может вызвать средний отит или непроходимость…

вне поля зрения, из головы?

01 августа 2006 г.

Читать 8 мин.

Аденоид может вызывать проблемы при острой или хронической инфекции или когда он слишком велик для носоглоточного пространства.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей. Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

Вернуться в Healio

Аденоид представляет собой единичный комок или подушечку лимфатической ткани, расположенный в носоглотке на задней стенке глотки примерно на один дюйм выше основания язычка. Латерально аденоид сливается с лимфоидной тканью ямки Розенмюллера, рядом с отверстием евстахиевой трубы.

Отверстие евстахиевой трубы расположено в латеральном аденоидном углублении — важная причина, по которой аденоиды связаны с рецидивирующими или хроническими инфекциями среднего уха.Аденоид развивается из субэпителиальной инфильтрации лимфоцитов на 16 неделе беременности. Аденоидная подушечка полностью развивается к восьмому месяцу жизни плода, растет в детстве, обычно медленно атрофируется в подростковом возрасте и является небольшим остатком у взрослого человека. Толщина сагиттального аденоида является наибольшей в возрасте от 4 до 5 лет и постепенно уменьшается, за исключением небольшого увеличения в размере в возрасте до шестнадцати лет. В отличие от небных миндалин поверхность аденоида характеризуется неглубокими криптами.

Ричард Х. Шварц

Иммунная функция

Аденоид выполняет как известные, так и предполагаемые иммунологические функции. В-лимфоцитарные клетки в аденоиде продуцируют гамма-глобулины, а Т-лимфоцитарные клетки перерабатывают переносимый им антигенный материал и продуцируют цитокины. Сообщения об иммунологических последствиях тонзиллэктомии и аденоидэктомии противоречивы, но ясно, что в результате этих процедур не возникает серьезных системных иммунологических нарушений.

Аденоид может вызывать проблемы при острой или хронической инфекции или когда он слишком велик для носоглоточного пространства и вызывает затруднение прохождения воздуха через нос. Есть некоторые предположения, что хронический желудочно-кишечный рефлюкс также может способствовать воспалению аденоидов и гипертрофии. Обструкция может приводить к нарушению голоса, среднего уха, придаточных пазух носа, задних носовых ходов, задних хоан, зубных дуг, ощущения вкуса и запаха, аппетита, кормления и сна.Ключевым вопросом скрининга наличия аденоидной гипертрофии является наличие хронического храпа, достаточно громкого, чтобы его можно было услышать за закрытой дверью, возможно, связанного с остановкой дыхания более чем на пять секунд. У большинства детей с аденоидной гипертрофией обструктивного апноэ во сне нет, но у некоторых оно есть.

Особые группы детей, включая детей с синдромом Дауна, ахондроплазией, некоторыми болезнями накопления или гипоплазией средней зоны лица, имеют небольшие носоглоточные пространства, поэтому аденоидная непроходимость встречается чаще и, возможно, более серьезна.Для педиатра первичной медико-санитарной помощи важно не только обращать внимание на признаки и симптомы аденоидной гипертрофии, но и знать об интраоральном значении зазубренного или раздвоенного язычка, отсутствии задней небной ости или наличии полупрозрачного срединная линия слизистой оболочки неба, которая может противопоказать традиционную аденоидэктомию.

В операционной осторожный отоларинголог проводит тщательное внутриротовое обследование, чтобы оценить целостность мягкого неба перед аденоидэктомией.Когда необходимо удалить чрезмерную лимфатическую ткань носоглотки и у ребенка имеется подслизистая расщелина неба с отсутствием средней линии musculus uvulae, язычки распознаются до операции. Таким образом сохраняется центральная аденоидная подушечка и небно-глоточный сфинктер. Необходимо подчеркнуть, что предоперационная очистка ребенка с трудно обнаруживаемой подслизистой расщелиной мягкого неба и последующей стойкой ринолалией (волчьей пастью) из-за возникновения ятрогенной небоглоточной недостаточности после аденоидэктомии привело к успешному судебному разбирательству против хирурга и хирурга. педиатр, очистивший ребенка от аденоидэктомии.

Острый и хронический аденоидит

Аденоидит обычно характеризуется заложенностью носа, вторичными симптомами постназального подтекания и частыми фыркающими звуками в попытке очистить слизисто-гнойный поверхностный аденоидный экссудат. Его, вероятно, часто ошибочно принимают за острый синусит. Острый аденоидит гораздо чаще встречается у маленьких детей, потому что аденоиды обычно уменьшаются в размерах в подростковом возрасте. Тем не менее, ни острый, ни хронический аденоидит часто не упоминается в основных педиатрических учебниках или педиатрических журналах.Острая инфекция аденоидов включает тот же спектр бактерий и вирусов, что и небные миндалины. К ним относятся Streptococcus pyogenes, инфекции, аденовирусный аденоидит, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра, и менее распространенные бактериальные или вирусные патогены, такие как Corynebacterium diphtheriae . Рецидивирующие инфекции среднего уха или придаточных пазух носа связаны с присутствием биопленки патогенных бактерий на поверхности аденоидов, но не связаны с гиперплазией аденоидов.Аденоид также может воспаляться вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или постназального оттока микроорганизмов из носа.

Хронический аденоидит — хроническая аденоидная инфекция со слизистой биопленкой на поверхности аденоида, содержащей смешанную глоточную флору, периодически стекающую по задней стенке глотки в дыхательные и пищеварительные тракты. Эти биопленки не часто видны при носовой эндоскопии. Поверхностные и основные культуры иссеченной лимфоидной ткани у детей с хроническим аденоидитом по сравнению с детьми в контрольной группе показывают, что образцы аденоидов из первой группы часто содержат значительно более высокие проценты Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis .Бродский и Кох культивировали больше патогенных бактерий из аденоидов пациентов с рецидивирующим средним отитом или хроническим отитом, чем из аденоидов пациентов без таких инфекций. Эти результаты были получены независимо от размера аденоидов.

Хронический аденоидит симулирует хронический синусит с неприятным запахом изо рта, хроническим кашлем, слизисто-гнойной ринореей, фырканьем или рвотным движением слизи в течение дня. Оба объекта могут сосуществовать. Аденоидная фация с открытым ртом, заложенностью носа, гипоназальным голосом и защемленным носом может быть результатом хронической аденоидной гипертрофии, вторичной по отношению к хроническому аденоидиту.

Аденоидная непроходимость

Аденоидная гипертрофия связана с затрудненным носовым дыханием, хроническим дыханием через рот, неприятным запахом изо рта, храпом, нарушением сна, синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), дневной сонливостью, невниманием дома и в школе, стойким выпотом в среднем ухе, гипоназальным синдромом голос, деформации зубов, рвота и хроническая задняя ринорея, гипосмия, дисгевзия, подавление аппетита, трудности с кормлением у маленьких детей и плохой набор веса. Простую скрининговую оценку храпа и прерывания нормального дыхания можно недорого сделать с использованием аудиозаписей или аудиовизуальных магнитофонных записей во время начального и конечного сна.Громкость звука не должна быть искусственно завышена. Диктофон следует разместить на расстоянии нескольких футов от спящего ребенка. Особые группы детей с серьезной черепно-лицевой дисморфологией, такие как дети с синдромом Дауна и дети с определенными заболеваниями накопления, могут иметь несколько уровней обструкции верхних дыхательных путей, включая миндалины, аденоиды, макроглоссию у основания языка, мягкое небо и боковую стенку глотки, а также вялость подноглотки. Хотя аденотонзиллэктомия обычно очень полезна или излечивает этих детей, у части из них по-прежнему наблюдаются симптомы обструктивного апноэ с последствиями в виде гипертрофии правых отделов сердца и легочной гипертензии.

Повторное обследование с помощью эндоскопии, повторной полисомнографии или нового метода киномагнитно-резонансной томографии может определить точное место обструкции дыхательных путей. Кинематографическая магнитно-резонансная томография особенно полезна для детей с синдромом Дауна и другими черепно-лицевыми аномалиями, хотя в настоящее время ее можно найти только в нескольких современных детских больницах.

Визуализация аденоида

Аденоидно-носоглоточное соотношение (ANR) — это практический неинвазивный метод оценки аденоидной гипертрофии.Настоящая боковая цефалометрическая рентгенограмма может показать размер аденоида по отношению к диаметру заднего носового столба воздуха и любое посягательство гипертрофических аденоидов на носоглоточные дыхательные пути. Рентгенологическое исследование не показывает наличие слизистых оболочек на поверхности аденоида, что необходимо при оценке рецидивирующей гнойной ринореи. На рентгеновском снимке аденоид виден только в двух измерениях. Назофарингоскопия позволяет получить более точные трехмерные данные о носоглотке и аденоидах (подробную информацию см. В справочнике).

Аденоидэктомия

Даже у детей с симптомами и признаками носоглоточной обструкции перед хирургическим вмешательством рекомендуется дальнейшее обследование у отоларинголога, детского пульмонолога и / или аллерголога. Вызванный аллергией отек носовых раковин и вторичная гипертрофия аденоидов из-за постоянной ванны со слизью из носа могут реагировать на пробу ингаляционных назальных стероидов в течение нескольких недель. Скрининговые тесты на назальные эозинофилы, избранные укол-тесты и / или тесты CAP-Rast могут помочь выявить детей с иммунологической причиной их задней носовой непроходимости.Перед выполнением аденоидэктомии рекомендуется выявление детей с отклонением носовой перегородки (носовые шпоры) или гипертрофией носовых раковин. Назофарингоскопию с использованием тонкого педиатрического гибкого носового эндоскопа иногда можно выполнить, когда ребенок сидит на коленях у родителей (см. Ссылку). Видеодокументация процедуры на бумажных носителях является показателем надлежащей клинической практики и помогает информировать родителей о необходимости операции.

Хирургическая процедура: Аденоидэктомия, часто в сочетании с тонзиллэктомией, обычно выполняется при признаках и симптомах обструкции носоглотки или заболеваниях среднего уха, включая рецидивирующий острый средний отит и / или хронический выпот в среднем ухе.Рецидивирующий острый или хронический околоносовый синусит или хроническая гнойная ринорея — еще одно показание для удаления аденоидов. Предоперационная очистка должна включать тщательный анализ семейного анамнеза осложнений анестезии, лекарственной аллергии и проблем с кровотечением, особенно болезни фон Виллибранда. Предоперационные тесты на кровоточащий диатез часто не проводятся, но это зависит от предпочтений хирурга и хирургического центра. С детьми с явной или скрытой волчьей пастью или даже с незначительными дефектами кончика язычка следует обращаться с большой осторожностью до и во время операции.Раздвоенный язычок или даже небольшая выемка или расщелина на кончике язычка и V-образная выемка по средней линии или задняя граница твердого неба, а не плавный изгиб, являются клиническими признаками подслизистой расщелины мягкого неба.

Чаще всего аденоид удаляют внутриротовым доступом после установки орального ретрактора, чтобы держать рот открытым и втягивать небо. Мягкое небо пальпируется на предмет целостности и затем приподнято. Аденоидная подушечка визуализируется с помощью углового зеркала.В зависимости от предпочтений хирурга для иссечения аденоида могут использоваться кюретаж, прижигание, микродебрайдер с электроприводом или радиочастотная абляция (кобляция). Целью аденоидэктомии является полное удаление аденоидной подушки по средней линии для достижения гладкой выстилки носоглотки. Кюретаж лимфатической ткани в ямке Розенмюллера выполняется выборочно группой детских отоларингологов, которые отстаивают этот подход. Те, кто избегает выскабливания ямки Розенмюллера, опасаются образования рубцовой ткани, что может способствовать развитию патулезной евстахиевой трубы и ретроградному оттоку носоглоточной слизи в среднее ухо.

Пери- и послеоперационные осложнения после аденоидэктомии встречаются редко, но все же возникают. Хотя наиболее частым осложнением аденоидэктомии является послеоперационное кровотечение, частота его возникновения невысока и составляет около 0,4%. Кровотечение обычно отмечается в течение первых шести часов после операции. Его легко контролировать при отсутствии нарушения свертываемости крови, такого как болезнь фон Виллибранда. Другие послеоперационные осложнения включают обезвоживание, нарушения сна, поведенческие проблемы и послеоперационный средний отит.

Преходящая небно-глоточная недостаточность может возникнуть после удаления большого аденоида, но в большинстве случаев быстро проходит. Стойкая небно-глоточная недостаточность является наиболее опасным осложнением, поскольку требует либо протезирования, либо вторичной процедуры коррекции. Большинство случаев послеоперационной небоглоточной недостаточности вызвано невыявленной подслизистой расщелиной неба. Другие черепно-лицевые синдромы (например, велокардиофациальный синдром, синдром Кабуки) иногда остаются нераспознанными, потому что их признаки мягкие.У детей с велокардиофациальным синдромом (ВКФС) глазные щели нисходящие; луковичные носовые пирамиды, маленькие, овальные, рыбоподобные рты; и псевдогипертелоризм. К сожалению, этих детей можно узнать только тогда, когда после аденоидэктомии у них разовьется длительная гиперназальная речь. Сонные артерии часто имеют аномальный ход у детей с синдромом VCF и представляют собой хирургическую опасность при тонзиллэктомии или аденоидэктомии.

Заключение

Аденоид, по-видимому, важен для педиатров только тогда, когда он связан с заболеванием среднего уха, храпом, рецидивирующим околоносовым синуситом или синдромом обструктивного апноэ во сне.Это важно для стоматологов, когда это связано с неправильным прикусом, и важно для учителей и логопедов, когда считается, что это является причиной трудностей с речью. Аденоид важен для родителей, когда у их ребенка рецидивирующее или стойкое заболевание среднего уха, ринорея или неприятный запах изо рта. Острый или хронический аденоидит относятся к категории заболеваний, имитирующих синусит. Исследования доказательной медицины показали значительное улучшение качества жизни после аденоидэктомии, выполненной по поводу обструкции верхних дыхательных путей или обструктивного апноэ во сне.

Для получения дополнительной информации:
  • Stewart MG, Glaze DG, Friedman EM et al. Результаты исследования качества жизни и сна после аденотонзиллэктомии у детей с обструктивным апноэ во сне. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 131: 308-314.
  • Шотт СР, Доннелли Л.Ф. Кино-магнитно-резонансная томография: оценка стойкой обструкции дыхательных путей после миндалин и аденоидэктомии у детей с синдромом Дауна. Ларингоскоп . 2004; 114: 1724-1729.
  • Flanary VA. Долгосрочные эффекты аденотонзиллэктомии на качество жизни педиатрических пациентов. Ларингоскоп 2003: 113: 1639-1644.
  • Uruma Y, Suzuki K, Hattori, H, et al. Синдром обструктивного апноэ сна у детей. Acta Otolaryngol Suppl . 2003; S550: 6-10.
  • Hayes JT, Houston R. Гибкая назофарингоскопия. Постградская медицина . 1999; 106: 107-114.
  • Ли Д., Розенфельд, РМ. Аденоидная бактериология и синоназальные симптомы у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997; 116: 301-307.
  • Бауэр С.М., Ричмонд Д. Тонзиллэктомия и аденоидэктомия у пациентов с синдромом Дауна. Int J Педиатр Оториноларингол . 1995; 33: 141-148.
  • Розен Г.М., Макл Р.П., Маховальд М.В. и др. Послеоперационный респираторный компромисс у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне: можно ли его ожидать? Педиатр . 1994; 93: 784-788.
  • Бродский Л, Кох Р. Дж .: Бактериология и иммунология нормальных и больных аденоидов у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1993; 119: 821-829 [Medline].
  • Paparella, MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et al. Отоларингол, Том II, издание 3-е, 1990 г .; W.B. Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания.
  • Potsic WP. Сравнение полисомнографии и сонографии для оценки регулярности дыхания во время сна при гипертрофии аденотонзилляров. Ларингоскоп . 1987; 97: 1430-37.
  • Коэн Д., Конак С.: Оценка рентгенограмм носоглотки. Клин Отоларингол .1985; 10: 73-8 [Medline].
Об авторах:
  • Ричард Х. Шварц, доктор медицины, из отделения педиатрии детской больницы Инова Фэйрфакс, Фоллс-Черч, Вирджиния.
  • Роберт А. Бахадори, доктор медицины, детский отоларинголог в частной практике, Фэрфакс, Вирджиния.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]kinc.com.

Вернуться в Healio

устойчивых бактерий в аденоидах: предварительный отчет | Инфекционные болезни | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цель Определить частоту резистентных бактерий в аденоидных культурах от детей с заболеваниями среднего уха и без симптомов риносинусита и без них.

Дизайн Детям, отвечающим требованиям по установке тимпаностомической трубки, была проведена адъювантная аденоидэктомия по поводу симптомов аденоидной гипертрофии или рецидивирующего риносинусита. Аденоидная ткань и сосуществующая жидкость среднего уха, если таковая имеется, культивировали.

Настройка Детская специализированная детская больница с дополнительными клиниками на уровне общины.

Пациенты 46 пациентам в возрасте от 1 до 11 лет (68% <3 лет) с рецидивирующим или стойким средним отитом и симптомами аденоидной гипертрофии или риносинусита (исследуемые пациенты) были установлены тимпаностомическая трубка и аденоидэктомия с посевом аденоидов и среднего уха. излияния.Восемнадцать пациентов с аденоидной гипертрофией без заболеваний уха или риносинусита были использованы в качестве контроля.

Вмешательства Установка тимпаностомической трубки и аденоидэктомия.

Основные показатели результатов Наличие или отсутствие устойчивых бактерий.

Результаты Устойчивые бактерии были обнаружены в культурах аденоидов у 56% (26/46) исследуемой группы по сравнению с 22% (4/18) контрольной группы ( P <.02). Кроме того, штаммы Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis были обнаружены в культурах 78% (36/46) исследуемой группы по сравнению с 44% (8/18) из контрольной группы. группа ( P <0,01). Устойчивые изоляты были обнаружены в 65% (23/35) из S pneumoniae , 37% (18/49) из H influenzae и в 100% (19/19) из M catarrhalis культур из аденоиды или пространства среднего уха.

Заключение Устойчивые бактерии присутствуют в значительных количествах в аденоидах детей с заболеваниями среднего уха и симптомами риносинусита по сравнению с пациентами без этих заболеваний или симптомов.

УСТОЙЧИВЫЕ БАКТЕРИИ, которые могут вызывать инфекции среднего уха, носовой полости и дыхательной системы, вызывают все большую озабоченность в последние 10 лет. Вызывает тревогу быстрое прогрессирование резистентности трех наиболее распространенных возбудителей среднего отита и риносинусита ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis ).В 1997 г. из более чем 11 300 изолятов, оцененных в 434 учреждениях в 45 штатах и ​​округе Колумбии, от 30% до 40% штаммов H influenzae и S pneumoniae и 90% штаммов M catarrhalis были стойкий. 1

Установка тимпаностомических трубок является эффективным способом лечения пациентов с рецидивирующим средним отитом и стойким средним отитом с выпотом. Бактерии, поражающие пространство среднего уха, происходят из носоглотки, где находятся аденоиды.Фактически, патогенные бактерии культивировались одновременно из пространства среднего уха и носоглотки почти у 70% пациентов, а патогенные бактерии были обнаружены более чем в 95% носоглоток детей с острым средним отитом. 2 При конкретной оценке аденоидов у пациентов с рецидивирующим или стойким средним отитом было обнаружено больше патогенных бактерий, чем в контрольной группе, 3 -5 , что указывает на то, что аденоиды могут действовать как резервуар инфекции.В нескольких заметных проспективных исследованиях с большим количеством пациентов сообщалось, что адъювантная или первичная аденоидэктомия снижает стойкость или рецидивы среднего отита у детей. 6 -8

Точно так же Ли и Розенфельд 9 описывают эффективность аденоидэктомии при признаках и симптомах синусита, независимо от веса аденоидов. Патогенные бактерии, которые они культивировали из аденоидов у детей с риносинуситом, похожи на бактерии, обнаруженные в аденоидах детей со средним отитом.За последние 10 лет наиболее распространенными патогенными бактериями, выращиваемыми из аденоидов у детей со средним отитом или риносинуситом, были H influenzae , β-гемолитический стрептококк группы A, Staphylococcus aureus , M catarrhalis и S. pneumoniae. , 3 -5,9 -11 обычно в таком порядке. Насколько мне известно, никто специально не проводил исследование «случай-контроль» устойчивых бактерий в аденоидах.

Дети, перенесшие тимпаностомическую трубку по поводу рецидивирующего среднего отита (> 4 эпизодов за 6 месяцев или> 6 эпизодов за последний год) или стойкого среднего отита (двусторонняя жидкость в среднем ухе, присутствует в течение> 3 месяцев) или оба, были обследованы на предмет аденоидэктомии.Никакие другие исторические факторы, такие как уход за детьми в дневное время или пассивное курение, не регистрировались. Если хирург считал, что аденоидэктомия показана на основании предоперационных признаков синусита или аденоидной гипертрофии (дыхание ртом, храп, обструкция носовых дыхательных путей), то была выполнена аденоидэктомия.

Во время операции наружный слуховой проход был очищен спиртом. После миринготомии жидкость из среднего уха была аспирирована через тупую иглу 15 размера, прикрепленную к туберкулиновому шприцу, соединенному с аспирационной трубкой.Жидкость, присутствующая в пространстве среднего уха, классифицировалась как отсутствующая, гнойная, серозная или слизистая. Шприц закрывали и отправляли прямо в микробиологическую лабораторию. Аденоиды удалены кюреткой. Образец аденоида размером не менее 5 мм 3 помещали в культиватор и среду активировали. Большинство экземпляров были больше 1 см 3 . Образцы также были отправлены непосредственно в микробиологическую лабораторию.

С марта 1997 г. по сентябрь 1997 г. было проведено

культивирования.Первоначально образцы из среднего уха отправляли на аэробное и анаэробное культивирование. После того, как 20 последовательных анаэробных культур дали отрицательный результат, были предприняты попытки посева только аэробных культур. Из лимфоидной ткани культивировали только аэробные бактерии. Попыток культивирования анаэробных бактерий из лимфоидной ткани не предпринималось. Аденоидную ткань гомогенизировали в небольшом количестве инфузионного бульона мозг-сердце или стерильного физиологического небактериостатического солевого раствора. Затем аликвоту гомогенизированной ткани инокулировали на среду триптиказо-соевого агара, которая содержала 5% овечьей крови, чашку с шоколадным агаром и чашку с агаром МакКонки.Затем планшеты инкубировали в 5-8% диоксиде углерода при 35 ° C в течение 24 часов. Для жидкости среднего уха несколько капель инокулировали на одинаковые типы сред и инкубировали в одинаковых условиях.

Планшеты были удалены и исследованы на предмет достаточного роста. Если рост отсутствовал или был недостаточным, чашки возвращали еще на 24 часа. Планшеты выдерживали 72 часа, прежде чем сообщалось об отсутствии роста. Планшеты исследовали на наличие потенциальных патогенов S pneumoniae , H influenzae , M catarrhalis и β-гемолитического стрептококка группы А.Грамотрицательные палочки и S aureus или другие потенциальные патогены с умеренным или обильным ростом над другой микробной флорой были зарегистрированы как патогенные.

Идентификация и тестирование на чувствительность были выполнены на штаммах S pneumoniae , грамотрицательных палочках и штаммах S aureus . Было установлено, что организмы чувствительны или устойчивы к оксациллину натрия. В этом предварительном исследовании, если резистентность была обнаружена, не было предпринято никаких попыток указать, был ли это штамм со средней или высокой устойчивостью.Тестирование β-лактамазы проводили на штаммах H influenzae и M catarrhalis . Сообщалось о смешанной флоре ротоглотки, если наблюдались множественные морфотипы бактерий без явно преобладающего потенциального патогена. Организмы, включенные в качестве нормальной флоры, представляли собой α-гемолитические стрептококки и энтерококки, коагулазонегативные стафилококки и виды Corynebacterium , Neisseria , Haemophilus , Micrococcus и Stomatococcus .Грамотрицательные палочки, S aureus и дрожжи считались нормальной флорой, если они были обнаружены в небольшом количестве. Статистический анализ проводился с использованием парного теста t .

У 46 пациентов с рецидивирующим или стойким средним отитом или с обоими и признаками риносинусита или аденоидной гипертрофии в дополнение к установке тимпаностомических трубок была выполнена адъювантная аденоидэктомия (группа исследования) (таблица 1). Восемнадцати пациентам без признаков рецидивирующего заболевания уха или синусита в течение последнего года была выполнена аденоидэктомия в сочетании с тонзиллэктомией по поводу обструктивного апноэ во сне (контрольная группа).Средний возраст исследуемой популяции составлял 3 года (возрастной диапазон от 9 месяцев до 11 лет). Средний возраст контрольной группы составил 5,8 года (возрастной диапазон 2,5-13 лет). Шестьдесят восемь процентов исследуемой популяции были моложе 3 лет. Только 1 пациент (6%) в контрольной группе был моложе 3 лет.

Все устойчивые бактерии, культивированные от пациентов в исследуемой или контрольной группе, были изолятами S pneumoniae , H influenzae или M catarrhalis .Ни один из других видов культивированных бактерий не проявил устойчивости. Двадцать (55%) из 36 культур от исследуемых пациентов с признаками этих 3 патогенов дали 2 или более из этих 3 типов бактерий. Из 20 пациентов с множественными патогенами у 18 (90%) был получен как минимум 1 тип резистентного штамма, а у 10 (50%) — как минимум 2 типа резистентного штамма. Для сравнения, из 8 пациентов контрольной группы, у которых были выделены S pneumoniae , H influenzae или M. catarrhalis в аденоидах, 5 (60%) имели множественные патогенные штаммы, что аналогично проценту исследовательская группа.

Из 46 пациентов, перенесших установку трубки и аденоидэктомию, у 17 во время установки трубки оба пространства среднего уха были чистыми. У 29 пациентов была жидкость, и у 9 (31%) из 29 пациентов была одинаковая жидкость в обоих средних пространствах. У двадцати пациентов в промежутках среднего уха были разные типы жидкости, сочетающие гнойную, серозную, слизистую или отсутствующую жидкость. У 13 (45%) из 29 пациентов в исследуемой группе было по крайней мере 1 пространство в среднем ухе с гнойным гнойником, а у 16 ​​(55%) было сочетание слизистой, серозной жидкости или ее отсутствия.

Только у 10 из 29 пациентов с выпотом в среднем ухе были положительные культуры на бактерии в одном или обоих промежутках среднего уха. Восемь (80%) из 10 пациентов с бактериями, выделенными из одного или обоих выпотов среднего уха, имели H influenzae , S pneumoniae или M. catarrhalis , и 7 (88%) из 8 пациентов имели те же бактерии. присутствует в аденоидах. У 1 пациента с M. catarrhalis , извлеченным из пространства среднего уха, не было M. catarrhalis в аденоидах, хотя M. catarrhalis было обнаружено в 18 из 46 аденоидных культур у исследуемых пациентов.

Распад бактерий, обнаруженных в аденоидах, приведен в таблице 2. Процент резистентных изолятов для каждого патогена был по существу одинаковым, независимо от группы пациентов. Истинное значение между группами заключается в общем количестве пациентов из каждой группы, которые имели 1 из 3 основных возбудителей среднего отита — S pneumoniae , H influenzae или M catarrhalis — культивированных, поскольку эти бактерии имели только изоляты, показывающие сопротивление.В контрольной группе был больший процент изолированного β-гемолитического стрептококка группы А или нормальной ротоглоточной флоры.

Кроме того, процент устойчивости был по существу одинаковым независимо от того, культивировались ли бактерии из аденоидов или из выпотов среднего уха. Общее количество изолятов приведено в таблице 3. Иногда при получении положительной культуры в пространстве среднего уха присутствовало более 1 патогена. Множественные патогенные бактерии были культивированы из аденоидов, что объясняет, почему в Таблице 2 и Таблице 3 перечислено больше изолятов, чем положительных культур.Всего было идентифицировано 35 изолятов S pneumoniae , изолятов H influenzae и изолятов M catarrhalis .

Резистентные штаммы патогенных бактерий, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей, включая синусит и средний отит, увеличились за последнее десятилетие. 1 , 11 -14 С 1992 по 1996 год резистентные штаммы S pneumoniae были зарегистрированы в 25–44% случаев рефрактерного острого среднего отита. 11 -14 Штаммы, продуцирующие β-лактамазу H influenzae , также были зарегистрированы в 50% острых и рефрактерных случаев среднего отита. 13 , 14 Для M catarrhalis с 1988 года наблюдается сопротивление более 90%. 1 , 11 , 13 , 15

Патогенность M catarrhalis находится под вопросом. Однако недавний большой обзор показывает, что он действительно играет роль в процессах болезни. 16 Интересно, что M. catarrhalis никогда не культивировали отдельно в аденоидах; всегда присутствовал другой патоген. В шестнадцати (89%) из 18 случаев культивирования также присутствовали H influenzae или S pneumoniae .

Уровень устойчивости для патогенов, выделенных в этом исследовании, был выше, чем в предыдущих отчетах, только для S pneumoniae , в котором уровень устойчивости составлял 65%, независимо от места культивирования устойчивых бактерий.Устойчивость этого патогена вызывает беспокойство, поскольку он является частой причиной бактериального менингита, а высокорезистентный организм может привести к смерти. В этом исследовании показатели устойчивости для H influenzae и M catarrhalis были аналогичны тем, о которых сообщалось ранее. 13 -15

Квалификация патогенных и непатогенных бактерий в этом исследовании также аналогична таковой в других исследованиях. 4 , 10 В этой оценке H influenzae был наиболее распространенным патогеном, культивируемым в аденоидах, как и в других отчетах. 4 , 5,9 , 10,17 , 18 Фактически, текущие исследования с использованием гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции обнаружили H influenzae в 82–100% аденоидов у пациентов с и без аденоидной гипертрофии или хронического отита с выпотом. 19 -21 Вторым по частоте патогеном аденоидов в этом исследовании был S pneumoniae . Количество этих бактерий, культивируемых в аденоидах, варьировалось от обычного до редко встречаемого в ранее опубликованных отчетах. 4 , 5,9 , 10,17 , 18 В этом исследовании несколько патогенов встречались чаще, чем один патоген сам по себе. Это верно для большинства отчетов, описывающих бактериологию аденоида. 3 -5,9 , 10,22 Взаимодействие между патогенами считается синергическим. 22

Идея о том, что аденоиды действуют как резервуар инфекционных бактерий, является спорной и противоречивой информацией.Подтверждая эту концепцию, данное исследование показало, что H influenzae , S pneumoniae и M catarrhalis чаще культивируются из аденоидов, удаленных у пациентов с рецидивирующим или постоянным отитом, риносинуситом или аденоидной гипертрофией, чем из пациентов с аденоидной гипертрофией и гипертрофией. нет заболеваний среднего уха или носовых пазух. Точно так же Pillsbury et al. 3 продемонстрировали больше патогенных бактерий в аденоидах пациентов с рецидивирующим средним отитом, чем у пациентов с постоянным серозным средним отитом или только гипертрофией.Brodsky and Kock 4 также культивировали больше бактерий из аденоидов пациентов с рецидивирующим или стойким средним отитом, чем из аденоидов пациентов без инфекций головы и шеи.

Однако Бродский и его коллеги и другие 10 , 17 также обнаружили такое же количество патогенных бактерий в аденоидах, независимо от размера, у пациентов со средним отитом и риносинуситом, как и у пациентов с только аденоидной гиперплазией.Напротив, Tomonaga et al. 5 показали больше патогенных бактерий в увеличенных аденоидах у пациентов со средним отитом с выпотом, чем у пациентов с гиперплазией только аденоидов. Еще более запутанным является тот факт, что Мо и Спеллер 18 обнаружили такое же количество патогенных бактерий в аденоидах и миндалинах пациентов со средним отитом с выпотом, что и у пациентов без каких-либо заболеваний головы и шеи.

Независимо от патофизиологии, аденоидэктомия, независимо от размера аденоидов, оказалась эффективной при лечении хронического персистирующего среднего отита с выпотом 2 , 4 и, возможно, рецидивирующего среднего отита 3 у детей старше 4 лет годы.Доказано, что аденоидэктомия у детей младше 3 лет безопасна, но ее эффективность при лечении рецидивирующего среднего отита или риносинусита не доказана. 23

Точно так же Ли и Розенфельд 9 полагали, что аденоиды действуют как очаг инфекции у детей с риносинуситом. Они показали, что бактерии были выделены из аденоидов и что состояние пациентов улучшилось после аденоидэктомии, независимо от веса аденоидов. Безусловно, важным соображением при определении эффективности аденоидэктомии при симптомах риносинусита, по-видимому, является связь аденоидов с носоглоткой отдельной хоаны.Поскольку носоглотки разного размера, вес может не соответствовать действительности.

Большинство пациентов (68%) в этой исследуемой группе были моложе 3 лет. Разница в возрасте между контрольной и основной группами вызывает беспокойство. Возраст, по-видимому, влияет на количество чувствительных и резистентных бактерий, обнаруживаемых в носоглотке, при этом частота патогенов в носоглотке с возрастом снижается. 22 Фактически, когда недавно была проведена оценка частоты носительства резистентной S pneumoniae у взрослых и детей в Швеции, длительная частота носительства была отмечена у детей младше 1 года, у детей с более чем 6 ушными инфекциями и у детей, которые у них была первая инфекция уха в возрасте до 1 года. 24 В течение периода исследования только 1 ребенок младше 3 лет, у которого были симптомы обструкции дыхательных путей в результате аденотонзиллярной гипертрофии, соответствовал критериям включения в контрольную группу, которая исключала любые случаи среднего отита или риносинусита за последний год. Получение образцов биопсии из аденоидов у детей младше 3 лет, подвергающихся хирургическим вмешательствам в других местах, может дать лучший контроль.

Колонизация носоглотки кажется преходящей.Шведское исследование оценило продолжительность резистентности S pneumoniae у 678 взрослых и детей. Средняя продолжительность колонизации составила 19 дней (от 3 до 267 дней). Однако у 94% людей произошло спонтанное исчезновение резистентного S pneumoniae в течение 3 месяцев после обнаружения. Кроме того, французское исследование показало, что 60% детей в возрасте от 4 месяцев до 4½ лет переносят S pneumoniae в носоглотке и 42% являются устойчивыми штаммами. 25 Скорость носительства резистентных бактерий не изменилась после лечения цефподоксим проксетилом или амоксициллина клавуланатом.Однако 75% чувствительных штаммов были уничтожены, а 75% оставшихся штаммов оказались устойчивыми. Антибактериальная терапия, скорее всего, отбирает трудно поддающихся лечению людей с тяжелыми заболеваниями. Колонизацию резистентных организмов в носоглотке или аденоидах, по-видимому, труднее лечить с медицинской точки зрения, что может привести к необходимости аденоидэктомии.

Резистентные бактерии были выделены из аденоидов у детей с рецидивирующим или постоянным средним отитом и признаками и симптомами риносинусита в значительных количествах по сравнению с детьми, у которых была только гиперплазия.В этом предварительном отчете клиническое значение их наличия и роль адъювантной аденоидэктомии не определены. Однако возможность того, что аденоиды действуют как резервуар инфекции у этих детей, невосприимчивых к терапии антибиотиками, вызывает беспокойство. Необходимы проспективные клинические испытания, чтобы определить влияние аденоидэктомии на разрешение и профилактику дальнейшего среднего отита и / или риносинусита у детей, у которых в аденоидах есть резистентные штаммы бактерий, особенно у детей младше 3 лет, которые, по всей видимости, страдают сильнее. рецидивирующими инфекциями уха и признаками и симптомами риносинусита.

Принята к публикации 3 декабря 1999 г.

Частично представлено Американским обществом детской отоларингологии, Уэст-Палм-Бич, Флорида, 13 мая 1998 г.

Особая благодарность Тони Биггсу, MTASCP, за ее помощь в сборе микробиологической информации. Я также хотел бы поблагодарить Карен Кришер, PhD, D (ABMM), Отделение микробиологии / вирусологии Детского медицинского центра Далласа и отделение патологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета в Далласе.

Автор, ответственный за переписку: Джон Э. Макклей, доктор медицины, детская отоларингология, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Юго-Западный Техасский университет, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75235-9035.

1. черника COgilvie PKahn JMauriz Y Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в США в респираторный сезон 1996–1997 гг .: Группа лабораторных исследователей. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997; 29249-257Google ScholarCrossref 2.Howie VMPloussard JH Одновременные посевы экссудата из носоглотки и среднего уха при среднем отите. Педиатр Коп. 1971; 13315 Google Scholar3.Pillsbury HCKveton JFSasaki КТ Количественная бактериология лимфоидной ткани. Otolaryngol Head Neck Surg. 1981; 89355-363Google Scholar4.Brodsky LKock Р.Дж. Бактериология и иммунология нормальных и больных аденоидов у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119821-829Google ScholarCrossref 5.Tomonaga К.Куроно YChaen TMogi G Аденоиды и средний отит с выпотом: флора носоглотки. Am J Otolaryngol. 1989; 10204-207Google ScholarCrossref 6. Gates GAAvery CAPrihoda TJCooper JC Эффективность аденоидэктомии и тимпаностомической трубки в лечении хронического среднего отита с выпотом. N Engl J Med. 1987; 3171444-1451Google ScholarCrossref 7.рай JLBluestone CDRogers KD и другие. Эффективность аденоидэктомии при рецидивирующем среднем отите у детей, ранее получавших тимпаностомическую трубку. JAMA. 1990; 152066-2073Google ScholarCrossref 8. Утроба AR Хронический средний отит с выпотом (клещевое ухо) и аденотонзиллэктомия: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Br Med J. 1983; 2871586-1588Google ScholarCrossref 9.Lee Д.Розенфельд Р.М. Аденоидная бактериология и синоназальные симптомы у детей. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116301-307Google ScholarCrossref 10.DeDio RMTom LWCMcGowan KLWetmore RFHandler SDPotsie WP Микробиология миндалин и аденоидов в педиатрической популяции. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114763-765Google ScholarCrossref 11. Родригес WJSchwartz RHThorne ММ Рост числа патогенов среднего уха, устойчивых к пенициллину и ампициллину. Pediatr Infect Dis J. 1995; 141075-1078Google ScholarCrossref 12.Hoffman JCetron MSFarley ММ и другие. Распространенность лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae в Атланте. N Engl J Med. 1995; 333481-486Google ScholarCrossref 13.Block SLHarrison CJHedrick JA Устойчивый к пенициллину Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, особенности восприимчивости и лечение антимикробными препаратами. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14751-759Google ScholarCrossref 14.McLinn SWilliam D Заболеваемость устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae и положительным по бета-лактамазе Haemophilus influenzae в клинических изолятах от пациентов со средним отитом. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15 (Suppl) S3- S9Google ScholarCrossref 15. Блюстон CDStephenson JSMartin LM Десятилетний обзор возбудителей среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1997; 11 (доп.) S7- S11Google ScholarCrossref 16.Enright MCMcKenzie H Moraxella ( Branhamella ) catarrhalis : клинические и молекулярные аспекты вновь открытого патогена. J Med Microbiol. 1997; 46360-371Google ScholarCrossref 17.Fearon MBannatyne RMFearon BWTurner ACheung R Дифференциальная бактериология при лимфоидных заболеваниях. J Отоларингол. 1994; 216Google Scholar18.Maw ARSpeller DCE Являются ли миндалины и аденоиды резервуаром инфекции при среднем отите с выпотом (клеевое ухо)? Клин Отоларингол. 1985; 10265-269Google ScholarCrossref 19. Форсгрен Дж. Самуэльсон Аахлин AJonasson JRynnel-Dagoo Блиндбург Haemophilus influenzae находится и размножается внутриклеточно в аденоидной ткани человека, что продемонстрировано гибридизацией in situ и анализом жизнеспособности бактерий. Infect Immun. 1994; 62673-679Google Scholar20.Sakamoto Н.Куроно Юэяма TMogi G Обнаружение Haemophilus influenzae в аденоидах и носоглоточном секрете с помощью полимеразной цепной реакции. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh). 1996; 523145-146Google Scholar21.Forsgren Дж. Самуэльсон ABorrelli SChristensson BJonasson Дж. Линдберг Персистенция нетипируемого Haemophilus influenzae в аденоидных макрофагах: предполагаемый механизм колонизации. Acta Otolaryngol (Stockh). 1996; 116766-773Google ScholarCrossref 22.Brook I Клиническая микробиология кольца Вальдейера. Otolaryngol Clin North Am. 1987; 20259-272Google Scholar23.Gates Г.А.Мунц HRGaylis B Аденоидэктомия и средний отит. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992; 15524-32Google Scholar24.Ekdahl KAhlinder IHansson HB и другие. Продолжительность носоглоточного носительства устойчивых к пенициллинам Streptococcus pneumoniae : опыт Южно-шведского проекта по борьбе с пневмококками.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *