Пиелонефрит как проявляется у детей: Пиелонефрит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение пиелонефрита в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Пиелонефрит:Причины,Симптомы,Причины | doc.ua

Состав каждой почки – система, отвечающая за накопление и выведение мочи из организма и паренхима, покрытые соединительной капсулой высокой прочности.

Данная капсула является своего рода чехлом из ткани соединительного типа, который и есть наружным покрытием почки. Паренхима – верхний слой корковых веществ и внутренняя прослойка мозгового вещества, составляющего внутренний участок органа. Состав системы накопления мочи включает в себя почечные чашечки и лоханки почки, в которую впадают вышеуказанные чашечки. Между лоханкой и мочеточником непосредственная связь, а мочеточники в свою очередь связаны с мочевым пузырем.

Вероятность заболевания пиелонефритом напрямую связана с полом и возрастом человека. В основном выделяют три возрастных пика, когда вероятность заболевания наиболее высока, а именно:

  • в раннем детстве (дети до 3-х лет). Пиелонефрит у детей чаще всего проявляется у девочек, в соотношении 8:1 по сравнению с мальчиками. Детский пиелонефрит занимает вторую позицию, следуя сразу за болезнями дыхательных путей;
  • период активной репродуктивности (возрастные рамки 18-35 лет). Вероятность заболевания у женщин больше в соотношении 7:1;
  • после 60 лет, то есть в пожилом возрасте риску заболевания пиелонефритом мужчины и женщины подвержены в равной мере, однако после 70 лет мужчины чаще получают это заболевание, что обосновано опухолевыми процессами предстательной железы.

Классификация

Характер течения пиелонефрита определяет две формы заболевания, которые называются острой и хронической. Условия возникновения болезни выделяют первичную и вторичную формы пиелонефрита, а локализация разделяет пиелонефрит на двусторонний и односторонний.

Пиелонефрит, который возникает, не основываясь на последствиях предшествующего заболевания мочеполовой системы, условно называют первичным, хотя большая часть случаев свидетельствует о том, что предшествующие этой форме заболевания нарушения все же есть. Это те нарушения и отклонения в функционировании, которые были кратковременными и не были обнаружены при проведении обследования. Первичный пиелонефрит характеризуется тем, что провоцирующие заболевание частицы, и микроорганизмы проникают в почку через кровь из очагов инфекционного процесса, которые отдалены от органа.

Отличие вторичной формы заболевания состоит в том, что клиническая картина показывает локализированные симптомы более выражено, что дает возможность быстрее и эффективнее выявить пиелонефрит. Эта форма возникает как последствие иных заболеваний мочеполовой системы и почек в частности. Причиной, которая спровоцировала пиелонефрит вторичной формы, примерно у 30% пациентов, были камни в почках либо мочеточнике.

Острый пиелонефрит при беременности – наиболее яркий пример проявления болезни. Из-за его распространения он был выделен как отдельная форма. Такую форму заболевания диагностируют во второй половине беременности. Средний процент, показывающий острый пиелонефрит у беременных, составляет 2-2,5%, в тот период, когда давление почечной лоханки повышено вдвое. Кроме того, повышение давления на органы и ткани в организме беременной женщины может привести к тому, что возникает гестационный пиелонефрит.

Причины

В большинстве случаев пиелонефрит появляется вследствие воздействия бактерий кишечной группы с грамотрицательными свойствами, к примеру, клебсиеллы, синегнойной палочки, кишечной палочки, более редко – в результате влияния стафилококков и стрептококков.
Также на развитие болезни могут повлиять отклонения в работе мочевыводящего тракта, которые препятствуют нормальному выведению мочи из организма, что повышает вероятность возникновения инфекционных процессов.
Чаще всего подобные нарушения происходят при простатите либо аденоме предстательной железы, мочекаменной болезни, дистопии, повышенной подвижности почек, опухолях мочевых путей, сахарном диабете, патологиях развития почек и мочевых путей.

Возникновение хронического пиелонефрита может быть результатом течения острой формы болезни.

Фазы пиелонефрита

  • фаза активных воспалительных процессов – во время этой фазы происходит активное сопротивление организма инфекции, состояние острого протекания процесса воспаления. Во время лечения хронической формы пиелонефрита, либо же без применения средств лечения, происходит переход к следующей фазе;
  • латентная фаза – характеризуется затиханием всех воспалительных процессов и прекращением борьбы организма. Время продолжительности данной фазы может составить до шести месяцев;
  • ремиссионная фаза – болезнь находится в состоянии затишья, однако вследствие влияния неблагоприятных факторов происходит возобновление воспалительных процессов.

Во время каждого обострения, воспалению подвергаются новые участки ткани органа. По истечению определенного времени, по завершению процессов воспаления, на пораженном участке происходит отмирание нормальной ткани и формирование рубца.

Результатом долговременного протекания хронической формы пиелонефрита является уменьшение нормально функционирующей ткани почки. В итоге, происходит полное отмирание рабочих тканей, после чего почка прекращает функционирование, предварительно сморщившись. Если у человека наблюдается двустороннее поражение тканей почки, то результатом такого процесса будет приобретенная хроническая почечная недостаточность.

Симптомы

Характерной особенностью клинической картины протекания острой формы пиелонефрита либо обострения хронической является следующая триада симптомов:

  • повышенная температура тела, составляющая 38-40°С либо выше, сопровождающаяся обильным потоотделением и ознобом;
  • двусторонние либо односторонние болезненные ощущения в области поясницы;
  • мутный цвет мочи, в которой в больших количествах присутствуют хлопья, а в случае застоя мочи в емкости появляется гнойный осадок на дне.

В некоторых случаях начало заболевания происходит при проявлении острой формы цистита, характеризующееся частым мочеиспусканием, вызывающим болезненные ощущения, возникающей болью в области мочевого пузыря, появлением крови в конце мочеиспускания. Также могут наблюдаться боли в голове и мышцах, тошнота, рвота, пониженный либо отсутствующий аппетит, ощущение слабости и общей разбитости.

Развитие хронического пиелонефрита происходит постепенно, начинаясь в раннем возрасте, хотя в некоторых случаях может развиться на основании перенесенной острой формы заболевания. В начале процесса развития больной не имеет жалоб, либо же могут возникать жалобы относительно повышенной усталости, незначительных повышений температуры, легкого озноба, особенно после перенесенных простудных заболеваний, и ноющей боли в области поясницы. Также могут возникать жалобы относительно повышенного артериального давления пациента.

По мере снижения эффективности функционирования почек возникает ощущение сухости во рту, жажда, нарушения и отклонения функции мочеиспускания.

Достаточно часто болезнь может проявлять себя исключительно в анемии, которая трудно лечится, легкой формой бактериурии, длительным процессом интоксикации в случае отсутствующей недостаточности почек.

Приступы почечных колик при наличии камней у пациента предшествуют началу развития пиелонефрита. Инфекционные процессы и застой мочи провоцирует проявление более выраженной клинической картины заболевания в острой форме, нежели во время первичного процесса воспаления в органе.

Наблюдается резкое ухудшение состояния пациента, проявляющееся через повышенную температуру тела, которая задерживается на уровне не ниже 38–39°С, нарастающую слабость организма, учащенное сердцебиение, тошноту и рвоту, головную боль, сухость во рту и постоянную жажду. Также проявляется напряжение поясничных мышц защитного характера, наблюдается напряжение передних брюшных мышц.

Симптомы лихорадки являются ничем иным, как проявлением пиелонефрита у детей. Сначала наблюдается резкое повышение температуры тела, озноб, потрясывающий тело, часто возникающий в одно и то же время суток, резкая боль головы, потоотделение, сопровождающееся падением температуры.

Лечение

К лечению пиелонефрита необходимо подходить с индивидуальной позиции, разрабатывая комплексную и длительную терапию, устраняющую первопричины конкретного случая возникновения заболевания. Прежде чем переходить к непосредственному излечению, необходимо выяснить характер микрофлоры, реакцию на антибиотики и лекарственные препараты, степень активности и возможностей функционирования почек.

При острой форме заболевания необходимо проводить лечение антибактериальными препаратами, предварительно восстановив откат мочи в случае непроходимости мочевых путей. Методы лечения хронической формы зависят от фазы протекания болезни, вследствие чего выделяют лечебные меры в период обострения и противорецидивные меры лечения пиелонефрита.

Ксантогранулематозный пиелонефрит у девочки 7 лет | Сизонов

Введение

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) представляет собой тяжёлую фор­му хронического воспаления почек, ко­торая характеризуется деструктивным и проли­феративным процессом в почечной паренхиме с разрастанием в ней гранулематозной ткани с ли- пид-содержащими макрофагами, так называемы­ми ксантомными или «пенистыми» клетками [1].

Первые описания макроскопической картины КГП были сделаны R. Schlagenhaufer в 1916 году у взрослых пациентов, а в 1935 году Oberling ввёл тер­мин «ксантогранулематозный пиелонефрит» [2].

Клинические, лабораторные и данные лучевой диагностики, регистрируемые при КГП, маскируют его под множество урологических заболеваний, которые сопровождаются выраженным интокси­кационным синдромом (карбункул, абсцесс, опу­холевидные образования почки, туберкулёз, на­гноившиеся кисты почек, пионефроз, саркоидоз и др.). Отсутствие патогномоничных симптомов и специфических диагностических тестов позволя­ют характеризовать КГП как «великого имитатора урологических заболеваний» [1, 3, 4].

Несмотря на то, что КГП был описан столетие назад, этиологические факторы и патофизиоло­гические особенности развития данного состоя­ния по сей день до конца неизвестны [2, 5-7].

Учитывая малую освещённость данной про­блемы в педиатрической литературе, трудности в диагностике и редкую встречаемость КГП в прак­тической деятельности детских урологов, мы соч­ли интересным представить наше клиническое наблюдение КГП.

Описание клинического случая

Пациентка А., 7 лет, впервые поступила в мар­те 2019 года в тяжёлом состоянии в детское уроандрологическое отделение Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Ростов-на-Дону с повышением температуры тела 40-41° С, бо­лями в животе, отёками тела, общей слабо­стью, потерей аппетита. С рождения имеет ме­сто поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде детского церебрального паралича (ДЦП), спастической диплагии, грубой задержки психомоторного речевого развития, симптомати­ческой эпилепсии с частыми тонико-клонически- ми приступами, нарушением функции тазовых органов.

Заболевание дебютировало в феврале с по­вышения температуры до фебрильных значений в течение 2-х недель и периодических болей в животе. Антибактериальная амбулаторная тера­пия сопровождалась слабоположительным от­ветом.

Была госпитализирована в связи с этим в пе­диатрическое отделение по месту жительства. При этом помимо лихорадки, болей в животе выявлено учащённое мочеиспускание, общая слабость, анемия средней степени (эритроциты — 3,07х1012/л, Hb — 74 г/л), гиперлейкоцитоз (28х109/л) с нейтрофильным сдвигом. По дан­ным ультразвукового исследования (УЗИ) — увеличение размеров правой почки (101х50 мм), подозрение на опухоль правой почки. При спи­ральной компьютерной томографии (СКТ) органов забрюшинного пространства (ОЗП) (рис. 1) выяв­лено диффузное увеличение правой почки (раз­меры 103х61х68 мм), конкремент правой почки размером 7х5 мм, каликоэктазия справа.

 

Рисунок 1. СКТ-томограмма ребёнка от 29.03.19

А, В — правая почка увеличена (103,1х61,2х68,6 мм). Паренхима неоднородной структуры, неравномерной толщины. ЧЛС расширена (до 10 мм), лоханка чётко не визуализируется, чашки неравномерной ширины до 18 мм. В н/3 правой почки определяется конкремент размером 7х5 мм (красная стрелка). Паранефральная клетчатка неоднородной структуры, утолщена.

Figure 1. Spiral CT-tomogram of the child, 03/29/19

A, B — the right kidney is enlarged (103,1×61,2×68,6 mm). The parenchyma is heterogeneous structure and uneven thickness. The pelvicalyceal system is dilated (up to 10 mm), the renal pelvis is not clearly visualized, calyces are of uneven width up to 18 mm. Kidney stone (size 7×5 mm) is determined in lower third of the right kidney (red arrow). Paranephric fiber is thickened and heterogeneous structure.

 

Ребёнок для продолжения лечения 29.03.19 переведён в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростов-на-Дону. Состояние ребёнка тя­жёлое и связано с острым гнойным деструк­тивным процессом в правой почке на фоне конкремента правой почки. В ОАК на момент поступления — анемия средней степени (эритроциты — 3,44х1012/л, Hb — 75 г/л), лейкоци­тоз (17,3х109/л) с нейтрофильным сдвигом. При пальпации определяется увеличенная правая почка, мышечный дефанс и болезненность пра­вой половины живота.

Пациентке назначена антибактериальная те­рапия, с применением цефалоспоринов (бакпе- разон 500 мг 3 р/сут) и аминогликозидов III по­коления (амикацин 400 мг 1 р/сут).

С заместительной целью выполнена трансфу­зия эритроцитарной взвеси (ЭВ) в объёме 320 мл, купированы лабораторные проявления анемии (эритроциты — 5,23х1012/л, Hb — 129 г/л). ОАК — гиперлейкоцитоз (29,4х109/л) со сдвигом лейко­цитарной формулы влево. Биохимические пока­затели в динамике без патологии.

Пациентке выполнено ультразвуковое ис­следование органов брюшной полости, сердца и рентгенография органов грудной клетки, по дан­ным которых не выявлено существенных откло­нений от нормативных параметров. На рисунке 2 представлена ультразвуковая картина почек.

 

Рисунок 2. Сонограмма правой почки

Структура почки диффузно-неоднородная, дифференцировка паренхимы и чашечно-лоханочной системы затруднена. В просвете лоханки лоцируется гиперэхогенная структура, дающая акустическую тень до 8 мм — конкремент. В паренхиме визуализируются множественные гиперэхогенные включения — микролиты? В структуре чашечек лоцируется эхогенная взвесь. Почечный синус повышенной эхогенности, неоднородный, кровоток снижен.

Figure 2. Sonogram of the right kidney

The structure of the kidney is diffuse-heterogeneous, differentiation of the parenchyma and pyelocaliceal system is difficult. The hyperechogenic structure is in the lumen of the pelvis which casts an acoustic shadow of up to 8 mm — it is kidney stone. Multiple hyper-echoic inclusions — microlites? are visualized in the parenchyma. An echogenic suspension is in the calyces’ structure. Renal sinus of increased echogenicity, heterogeneous, blood flow is reduced.

 

На фоне проводимого лечения отмечалось постепенное улучшение состояния ребёнка, тем­пература стабилизировалась к 7 суткам до субфебрильных значений, исчезли отеки конечно­стей и лица, регрессировали мышечный дефанс, однако сохранялась умеренная болезненность при пальпации правой половины живота. Отме­чалась положительная динамика по данным УЗИ почек и улучшение лабораторных показателей ОАК. Для дальнейшего лечения ребёнок пере­ведён в нефрологическое отделение ОДКБ. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка продолжало улучшаться, и девочка была выпи­сана для дальнейшего продолжения лечения ам­булаторно по месту жительства с рекомендацией необходимости последующей госпитализации для выполнения дистанционной литотрипсии конкремента правой почки.

В течение следующих 2-х месяцев ребёнок наблюдался педиатром по месту жительства. Перед подготовкой к плановой госпитализации в нашу клинику для выполнения дистанционной литотрипсии правой почки, в ОАК выявили ги­перлейкоцитоз (22х109/л), нейтрофильный сдвиг формулы влево, в связи с чем ребёнок был го­спитализирован в педиатрическое отделение по месту жительства. Слабоположительный эффект проводимой терапии (сохранение лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии) определил необ­ходимость перевода ребёнка в нашу клинику для определения дальнейшей тактики лечения.

Состояние ребёнка при поступлении 4.07.19 в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростов-на-Дону средней степени тяжести, назначена ан­тибактериальная терапия согласно бактериоло­гическому исследованию мочи. Сонографически отмечалось увеличение правой почки (размер 96х53х20 мм), гипоэхогенные участки в парен­химе, которые интерпретировались как расши­ренные чашечки. При цветном допплеровском картировании — обеднение сосудистого рисунка правой почки.

По данным СКТ ОЗП (рис. 3) отмечалось уве­личение правой почки (размеры 94,2х54,4х51,9 мм), истончение паренхимы, множественные гипоэхогенные очаги, замещающие почечную паренхиму, либо расширенные чашечки, запол­ненные неоднородным содержимым, что визу­ально напоминало КТ-симптом — след «медве­жьей лапы»; конкремент в средней трети правой почки, отёк паранефральной клетчатки.

 

Рисунок 3. СКТ-томограмма органов забрюшинного пространства от 16.07.19

А, В — Правая почка увеличена в размерах (94,2х54,4х1,9 мм), паренхима неоднородной структуры, истончена. Лоханка чётко не визуализируется, чашки неравномерной ширины, заполненные неоднородным содержимым. В н/3 правой почки определяется конкремент размером 7,5х5,5 мм (красная стрелка). Отмечается отёк паранефральной клетчатки, утолщение фасции Герота.

Figure 3. Spiral CT-tomogram of retroperitoneal organs, 7/16/19

A, B — The right kidney is enlarged (94.2×54.4×51.9 mm), the parenchyma of a heterogeneous structure, it is thinned. The renal pelvis is not clearly visualized, calyces of uneven width, filled with heterogeneous contents. In lower third of the right kidney, a calculus is determined with a size of 7.5×5.5 mm (red arrow). Edema of perirenal fiber and thickening of the Gerot’s fascia is determined.

 

По данным магниторезонансной томогра­фии (МРТ) (рис. 4, 5) определено увеличение правой почки в размерах (86,5х57,8х64,2мм), множественные гипоинтенсивные образования с гиперинтенсивным «ободком» на Т1-ВИ и гиперинтенсивные образования с неоднородным сигналом на Т2-ВИ; отмечается утолщение паранефральной клетчатки, МР-сигнал от паранеф­ральной клетчатки гипоинтенсивный как на Т1- ВИ, так и Т2-ВИ; гиперплазия паравертебральных лимфоузлов.

 

Рисунок 4. МР-томограмма органов забрюшинного пространства от 26.07.19

A, B, C, D — правая почка увеличена (86,5х57,8х64,2 мм), паренхима истончена. Определяются множественные гипоинтенсивные очаги с гиперинтенсивным «ободком» на Т1-ВИ и гиперинтенсивные образования с неоднородным сигналом на Т2-ВИ. Отёк паранефральной клетчатки, МР-сигнал от паранефральной клетчатки гипоинтенсивный на Т1-ВИ, Т2-ВИ. Контуры почки неровные, чашечки расширены. МР-сигнал от паренхимы правой почки неоднородный.

Figure 4. MRI-tomogram of retroperitoneal organs, 07/26/19

A, B, C, D — the right kidney is enlarged (86.5×57.8×64.2 mm), the parenchyma is thinned. Multiple hypointensive lesions with a hyperintensive «rim» at T1-VI and hyperintensive formations with an inhomogeneous signal at T2-VI are determined. Edema of the perirenal tissue, the MR signal from the perinephal fiber is hypo-intensive at T1-VI, T2-VI. The contours of the kidneys are uneven, the calyces are enlarged. MR — the signal from the parenchyma of the right kidney is heterogeneous.

 

 

Рисунок 5. МР-томограмма органов забрюшинного пространства от 27.08.19

A, B, C, D — без положительной динамики по сравнению с предыдущей МРТ (рис. 4).

Figure 5. MRI-tomogram of retroperitoneal organs, 08/27/19

A, B, C, D — no positive dynamics compared with the previous MRI (Fig. 4).

 

Несмотря на проводимую терапию, в ОАК отмечалось сохранение гиперлейкоцитоза (в диапазоне 18,94-33,6х109/л) со сдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличение СОЭ (в ди­апазоне 38-50 мм/ч). В биохимических анализах крови регистрировали высокий уровень СРБ (в диапазоне 60-135 мг/л). В ОАМ — протеинурия (max. до 1 г/л), преходящая лейкоцитурия (max. до 65 клеток в поле зрения).

Вышеуказанные клинико-лабораторные при­знаки и данные лучевых методов диагностики позволили нам заподозрить ксантогранулематозный пиелонефрит. Для оценки дифференци­альной почечной функции, ребёнку была выпол­нена динамическая нефросцинтиграфия (рис. 6): чёткое изображение правой почки отсутствует на протяжении всего исследования; в проекции её типичной локализации определяется очень слабое накопление РФП с нечёткими контура­ми; в области правой почки получена кривая афункционального типа. Принято решение о выполнении оперативного лечения в объ­ёме нефрэктомии из люмботомического до­ступа длиною 12 см. Следует отметить, что непосредственно перед операцией ребёнок получал энтеральное питание в полном объ­ёме, имел оформленный стул без патологи­ческих признаков. На операции (М.И. Коган): правая почка размерами 10х10х6,5 см, край­не жёсткая, плотно спаяна с окружающими тканями (рис. 7). Паранефральная клетчатка каменистой плотности. Острым путём выпол­нена мобилизация почки с большими техни­ческими трудностями и физическим напря­жением из-за выраженного склерозирующего паранефрита, вскрыта полостная система почки, получено 50 мл густого, сливкообразного гноя серо-желтового цвета. Сосуды почечной ножки лигированы. Произведена нефрэктомия с дрени­рованием забрюшинного пространства и ушива­нием операционной раны.

 

Рисунок 6. Результаты динамической нефросцинтиграфии

Figure 6. Results of dynamic nephroscintigraphy

 

 

Рисунок 7. Интраоперационная картина мобилизации правой почки

Figure 7. Intraoperative picture of the right kidney mobilization

 

В послеоперационном периоде, на 2 сутки, появилось истечение желчи по «страховому» дренажу из забрюшинного пространства, кото­рое было расценено как осложнение III-b степе­ни по классификации Clavien-Dindo.

По экстренным показаниям выполнена пра­восторонняя верхняя трансректальная лапаротомия (И.И. Бабич), ушивание перфоративного от­верстия (размером 2-3 мм) острой язвы задней стенки восходящей части 12-перстной кишки, дополнительное дренирование забрюшинного пространства справа.

Ребёнок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 13 суток, откуда по стабилизации состояния переведён в уроандрологическое отделение, где продолжал получать антибактериальную терапию (цефалоспорины и аминогликозиды III поколения).

На фоне проводимого лечения общее состо­яние ребёнка улучшилось, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На мо­мент выписки в ОАК — анемия лёгкой степени (эритроциты — 3,87х1012/л, Hb — 98 г/л), лейко­цитоз (14,5х109/л). По данным биохимического анализа крови сохраняется высокий уровень СРБ (58,23 мг/л), в ОАМ — протеинурия (0,22 г/л). Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение по ме­сту жительства с рекомендациями по лечению.

Макроскопически: почка 250 г, 10х10х6,5 см. Поверхность серовато-коричневая с остат­ками эмбриональной дольчатости, на разрезе ткань почки пёстрая красно-бурового цвета с ярко-жёлтыми вкраплениями, множественны­ми полостями от 0,1 см до 2,5 см диаметром, заполненные серовато-зелёным вязким содер­жимым. Граница коры и мозгового вещества не различима, чашечки не расширены. В поло­сти лоханки конкремент размером 7,5х5,5 мм, лоханка расширена до 10х5х0,4 мм, слизистая красно-бурая, шероховатая, стенка 0,5-1,5 мм белесовато-серая волокнистая с желтоватыми вкраплениями и кровоизлияниями.

Микроскопически: в фиброзной капсуле диффузно-очаговая инфильтрация лимфоцита­ми, диффузно-очаговые кровоизлияния; в почке выраженный фиброз паренхимы почки, диф­фузно-очаговые кровоизлияния, клубочки не­многочисленные, часть из них эмбрионального типа, во многих клубочках фиброз; в большин­стве канальцев некроз эпителия, в просветах ка­нальцев гранулоциты, кристаллы холестерина; в корковом и мозговом слоях диффузно-очаговая инфильтрация лимфоцитами, гранулоцитами, кокковой, бациллярной и микотической флорой (при окраске ШИК), клетками средних размеров с вытянутыми ядрами, гистиоцитами с «пени­стой» цитоплазмой; гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазмати­ческих клеток, гранулоцитов с наличием гигант­ских многоядерных клеток; в центре гранулём некрозы с кариорексисом; многочисленные кисты без эпителиальной выстилки с фиброзом стенок, диффузной инфильтрацией лимфоци­тами, гранулоцитами; в сосудах гипертрофия стенок с фиброзом и частичной облитерацией просвета; в лоханке очаговая десквамация уротелия, выраженный фиброз, диффузная инфиль­трация лимфоцитами, гранулоцитами.

По данным гистологического исследования подтверждён диагноз — ксантогранулематозный пиелонефрит.

Обсуждение

КГП — хроническое деструктивное грану­лематозное воспаление почечной паренхимы, редко встречающееся у детей [4].

КГП у детей впервые был описан в 1963 году двумя последовательными публикациями N. Avnet и M. Friedenberg [8, 9]. На сегодняшний день в зарубежной литературе описано всего 283 случая КГП у детей [1]. Наибольшим опытом лечения КГП у взрослых в нашей стране распо­лагают Ю.Г. Аляев и соавт. [6], установившие в 43 случаях морфологически верифицированный диагноз. Согласно данным анализа зарубежной литературы КГП в 60-75% случаев диагностиру­ется до 5-летнего возраста, также имеется со­общение о случае КГП у новорождённого в воз­расте 21 суток [4].

Большинством исследователей описаны не­которые предрасполагающие к данному состо­янию факторы риска, к которым относится об­струкция верхних мочевыводящих путей (ВМП), рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (ИМП), нарушение почечного лимфо- и кровообращения, длительная и неэффективная антибактериальная терапия ИМП, нарушения иммунного ответа, нарушение метаболизма ли­пидов, анорексия, сахарный диабет [2, 3, 5-7].

Длительное рецидивирующее течение ИМП на фоне обструкции ВМП считаются наиболее существенными предрасполагающими факто­рами в развитии КГП [3, 5-7]. Обструкция ВМП на фоне конкрементов встречается от 38 до 83% случаев при названной патологии, из которых в половине случаев отмечаются коралловидные конкременты. Также врождённые пороки раз­вития мочевыделительной системы (высокая степень везикоуретерального рефлюкса, об­струкция пиело- или везикоуретерального сег­мента, клапан задней уретры), по мнению ряда авторов, являются одними из факторов риска развития КГП, хотя реже упоминаются в литера­туре [2, 10].

По данным зарубежной литературы, на се­годняшний момент, наибольшим опытом лече­ния КГП у детей располагает I. Stoica et al. [1], ги­стологически подтвердившие КГП в 66 случаях.

В зависимости от объёма охвата паренхи­мы почки патологическим процессом выделяют диффузную и очаговую формы КГП. Диффузный КГП встречается в 85% случаев и характеризуется поражением всех структур почки и тенденцией ксантогранулематозной ткани к полному заме­щению паренхимы. Очаговая (опухолевидная) форма регистрируется в 15% случаев, при кото­рой ксантогранулематозная ткань формируется в почке локально в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов, остальная паренхи­ма визуально не изменяется, чаще поражается нижний полюс почки [1, 4].

Клиническая картина КГП независимо от его формы разнообразна и выделить какие-либо патогномоничные симптомы невозможно. Как при очаговой, так и при диффузной форме заболева­ния наиболее частым клиническим проявлением является лихорадка, боль в поясничной области или животе на стороне поражения, явления ин­токсикации, рецидивирующие ИМП, снижение веса и анорексия [1, 3, 10].

Наиболее часто по данным лабораторных исследований при КГП регистрируется анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенные значе­ния С-реактивного белка и увеличение СОЭ [1, 2, 4, 10].

Сонографически при диффузной форме КГП отмечается резкое увеличение поражённой почки, неровные контуры. Дифференцировка паренхимы и чашечно-лоханочной системы за­труднена. Коллекторная система почки дилати- рована, может содержать конкременты, может быть представлена полостями с неоднородным жидкостным содержимым за счёт наличия в ней гноя. Дыхательная экскурсия почки резко ограни­чена. При цветном допплеровском картировании отмечается обеднение почечного кровотока [10].

При диффузном КГП по данным СКТ реги­стрируется нефромегалия, множественные оча­ги низкой плотности, замещающие почечную паренхиму, представляющие из себя расширен­ные чашечки или очаги деструкции паренхимы, заполненные гнойным содержимым, что визу­ально напоминает «след медвежьей лапы» (bear paw sign). Также СКТ позволяет визуализировать конкременты, лимфаденопатии и экстраренальное распространение гранулематозного процес­са [1, 10].

По данным МРТ при КГП регистрируется уве­личение поражённой почки в размерах, гипо- интенсивные очаги в паренхиме с гиперинтенсивным «ободком» Т1-ВИ, гиперинтенсивные очаги с неоднородным сигналом, с изоэхогенным «ободком» на Т2-ВИ. МР-сигнал от паранефральной клетчатки гипоинтенсивный на обеих Т1-ВИ и Т2-ВИ из-за фибринозного экссу­дата [10, 11].

Несмотря на широкие возможности совре­менных инструментальных методов диагно­стики, достоверная диагностика КГП возможна только при гистологическом исследовании пато­логических тканей после оперативного лечения [1, 2, 5-7].

В литературе имеются сообщения о благо­получном исходе лечения очагового КГП про­ведением длительной внутривенной антибакте­риальной терапии, однако основным методом лечения диффузной формы КГП является опера­тивный, цель которого заключается в удалении всего очага воспаления и всей ксантогранулема­тозной ткани [1, 2]. Оперативное вмешательство сопряжено со значительными техническими трудностями в связи с тем, что образующаяся ксантогранулематозная ткань в почке способна к прорастанию за пределы почки, инфильтра­ции соседних органов и тканей, их деструкции вплоть до формирования плотных спаек и сви­щей. В зависимости от экстраренальной распро­странённости процесса, наряду с нефрэктомией возможны варианты резекции вовлечённых в ксантогранулематозный процесс соседних орга­нов. Зарубежными авторами, I. Stoica et al. [1], описаны наблюдения КГП у детей, послужившие причиной резекции толстой кишки в 4 случаях из-за наличия плотных почечно-толстокишеч­ных спаек и в 1 случае иссечению почечно-дуо­денальной фистулы.

Немаловажным является способ оператив­ного доступа к почке при КГП. Нефрэктомия выполняется двумя способами — открытый и лапароскопический. Традиционным при выпол­нении нефрэктомии считается люмботомический доступ, однако ряд исследователей [4, 12] рекомендуют трансперитонеальный доступ для нефрэктомии при КГП для лучшей визуализации и безопасной диссекции почки от окружающих тканей и органов.

По мнению зарубежных авторов [1, 13], в ча­сти случаев, необходимо выполнение чрескож­ного дренирования полостной системы почки и/ или перинефрического абсцесса с целью эвакуа­ции гнойного содержимого для удобства выпол­нения последующей нефрэктомии.

В настоящее время, большинство публика­ций, рассматривающих выполнение лапароско­пической нефрэктомии (ЛН) при КГП, ограниче­но наблюдениями среди взрослых пациентов. Трудно оценить преимущества и недостатки ЛН при КГП у детей в связи с небольшими вы­борками пациентов в сравнении с пациентами, которым выполнялась открытая нефрэктомия [14]. Возникающие технические трудности в ходе оперативного вмешательства, связанные с инфильтративно-рубцовым перипроцессом почки при её мобилизации, и высокая частота конверсии (27%) ограничивают возможность широкого применения данной технологии у де­тей [15]. Учитывая все сложности и осложнения, связанные с ЛН при КГП у детей, она должна вы­полняться исключительно хирургом с большим опытом лапароскопического навыка, в высоко­специализированных учреждениях.

Анализ доступной литературы не выявил консенсуса относительно показаний к нефрэктомии, хотя большинство исследователей придер­живается результатов изотопных исследований, по результатам которых, согласно различным публикациям, почечная функция на поражён­ной стороне составляла менее 10-20% [1, 2]. Также не существует широкого консенсуса отно­сительно длительности пред- и послеопераци­онной антибактериальной терапии.

Особенность описанного нами случая опре­деляется редкостью выявленного у ребёнка заболевания. В доступной нам литературе за последние полвека описано всего лишь 283 пе­диатрических случая ксантогранулематозного пиелонефрита. В отечественной литературе мы смогли найти описания 2 клинических наблю­дений гистологически подтверждённого КГП у детей в возрасте 15 и 17 лет, соответственно. Один пациент с очаговым КГП левой почки, ко­торый регрессировал на фоне проведения антибактериальной терапии [16]. Второй пациент с КГП нижней половины удвоенной левой почки, которому выполнена нижняя геминефруретерэктомия [17]. В нашем случае, клинические проявления заболевания, данные лучевых ме­тодов диагностики и лабораторные показатели в течение первых трёх месяцев заболевания укладывались в клиническую картину диффуз­ного острого пиелонефрита. Сохранявшийся гиперлейкоцитоз на момент первой выписки из урологического стационара на фоне норма­лизации ОАМ не получил должной оценки, при этом жёстких рекомендаций по амбулаторному контролю ОАК сделано не было. Чрезвычай­но интересной особенностью представленного клинического случая является двухмесячный интервал, когда после выписки из ОДКБ ребё­нок с тяжёлым деструктивным процессом в поч­ке не испытывал страданий и имел нормальные анализы мочи. Такой длительный бесконтроль­ный период торпидного течения КГП способен перейти в прогрессирование деструктивного процесса в почечной ткани.

Важным представляется интраоперационный опыт, полученный в процессе выполнения нефрэктомии. Степень выраженности паранефрального процесса уникальна и ранее не встре­чалась в нашей практике. Описанные изменения крайне затрудняли выделение почки. Интраоперационная картина КГП не соответствовала тем реалиям и визуальным представлениям ана­томии органов забрюшинного пространства, с которыми обычно детский уролог встречается в своей повседневной практике при выполне­нии тех или иных оперативных вмешательств на почке. Практически полное отсутствие чёт­кой визуальной детализации анатомических структур при мобилизации ксантогранулематозной почки, вызывает у хирурга не только яркое эмоциональное напряжение, но и значительно затрудняет и удлиняет время её выполнения, требует готовности к необходимости «острой» диссекции в условиях невозможности или суще­ственного ограничения визуального контроля выполняемой мобилизации.

Заключение

Вышеописанный клинический случай отчёт­ливо демонстрирует все сложности диагности­ки КГП, обусловленные отсутствием специфи­ческой клинико-рентгенологической картины, достоверно указывающей на развитие КГП. В связи с этим, необходимо быть настороженным в отношении возможного развития КГП, осо­бенно у детей с длительной и малоэффектив­ной антибактериальной терапией деструктив­ных форм пиелонефрита, особенно в условиях нарушения оттока мочи и рецидивирующей инфекции на фоне обструкции мочевыводящих путей. Нефрэктомия при КГП у детей должна выполняться исключительно в высокоспециа­лизированных детских урологических центрах нашей страны.

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

 

   Вступление   

 

Изменения развивающиеся на фоне обструкции мочевых путей приводят к нарушению функции чашечно-лоханочной системы и мочевых путей, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений, камнеобразования и ведет к развитию острой или хронической почечной недостаточности.

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутробно. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов.
К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных. Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. Операции, по поводу гидронефроза, занимают первое место среди хирургических вмешательств, при пороках развития верхних мочевых путей у детей. Обструкция пиелоуретерального сегмента в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков. Более часто поражается левая почка. В 15–25% случаев заболевание носит двусторонний характер.


Причины

Причины обструкции пиелоуретерального сегмента можно разделить на две группы:

— наружные;
— внутренние.

К внутренним факторам относятся непротяженный стеноз сегмента мочеточника, либо сегментарная дисплазия мочеточника, что приводит к нарушению перистальтики в данной области.
Внешние причины встречаются реже, включают в себя такие виды патологии как аберрантный сосуд, фиброзные тяжи, изгиб мочеточника в области пиелоуретерального сегмента. При пренатальном скрининге такие аномалии встречаются редко, около 5% наблюдений.

 Классификация 

Для определения степени гидронефроза используется международная классификация, выделяющая 4 стадии гидронефроза:

Гидронефроз 1ст – расширение почечной лоханки
Гидронефроз 2ст – расширение почечной лоханки и чашечек
Гидронефроз 3ст – расширение лоханки, чашечек и истончение паренхимы до ½.
Гидронефроз 4ст – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более ½.

Клиническая картина

Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Клинические проявления обструкции пиелоуретерального сегмента многообразны и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Основные клинические проявления гидронефроза – болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли носят разнообразный характер – от ноющих тупых до приступов почечной колики. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.
В общем анализе мочи могут встречаться такие нарушения как лейкоцитурия, бактериурия (при присоединении пиелонефрита). Пальпируемое образование в боковых отделах живота частый симптом гидронефроза у детей до года. Нередко обструкция пиелоуретерального сегмента проявляется симптомами присоединившейся инфекции. Реже у грудных детей с данной патологией наблюдается гематурия, рецидивирующая рвота и задержка физического развития.
У детей старшего возраста обструкция пиелоуретерального сегмента наиболее часто проявляется симптомами инфекции мочевыводящих путей. Наличие таких симптомов как лихорадка, тошнота, рвота, боли в спине, указывают на необходимость урологического обследования детей. Симптомы обструкции пиелоуретерального сегмента могут напоминать заболевания желудочно-кишечного тракта, в таких случаях урологические заболевания порой не распознаются на протяжении длительного времени.
Дети с тяжелыми аномалиями органов и систем любой локализации, должны как можно раньше подвергаться ультразвуковому обследованию, поскольку высока частота сопутствующих аномалий почек и, в частности, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы исследования

Основными методами диагностики гидронефроза у детей являются: ультразвуковое исследование, экскреторная урография, нефросцинтиграфия (динамическая, статическая), цистография.
Ультразвуковое исследование почек прекрасный метод как для скринингового, так и диагностического обследования пациентов. Данным методом можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки у детей любого возраста. Главным преимуществом метода является его безопасность. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
С целью дифференциальной диагностики функциональных нарушений и механической обструкции большое значение имеет ультрасонография с лазиксом при достаточной водной нагрузке.
Признаками органической обструкции считают:

1. Расширение чашечно-лоханочной системы более 30 % от исходного размера в течение более 60 мин.
2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты.
3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки.

Следующим этапом обследования является выполнение экскреторной урографии. На снимках пораженная почка выглядит плотнее нормальной из-за замедленного тока мочи в канальцах, усиленной реабсорбции воды в нефронах и скопления контрастного вещества в канальцах («большая белая почка»).
К одним из дополнительных методов диагностики относится мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Данный вид исследования применяется при недостаточной информативности экскреторной урографии.
Однако также, как и экскреторная урография компьютерная томография не дает информации в отношении функционального состояния почек. Важную роль в диагностике гидронефроза занимает нефросцинтиграфия. Классическая методика исследования позволяет не только определить уродинамику верхних мочевых путей, но и в процентном соотношении определить сохранность почечной функции.
Неотъемлемым этапом обследования является цистография, поскольку при высоких степенях рефлюкса также возникает расширение лоханки и перегиб мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Показания к операции

Показанием к оперативному лечению гидронефроза являются:

— признаки снижения функции почки по данным статической нефросцинтиграфии в сочетании с нарушением уродинамики по данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии
— снижение раздельной функции почек на более чем 10% при исследованиях в динамике
— увеличение переднезаднего размера лоханки при УЗИ
— расширение чашечно-лоханочной системы соответствующая III и IV степени, согласно определению Общества фетальной урологии.
— истончение паренхимы почки по сравнению с возрастной нормой и в динамике

Стоит отметить, что большинство случаев пренатально диагностированного одностороннего гидронефроза будут либо оставаться стабильными, либо улучшаться спонтанно. И лишь в некоторых случаях потребуется оперативное лечение. Поэтому пациентов с расширением чашечно-лоханочной системы почки целесообразно тщательно наблюдать на амбулаторном этапе путем проведения УЗИ, при ухудшении состояния выполнять изотопную ренографию.
В большинстве случаев следует отказаться от операций в первые недели и месяцы жизни ребенка, для проведения качественной дифференциальной диагностики гидронефроза с морфофункциональной незрелостью лоханочно-мочеточникового сегмента и избежать неоправданного оперативного вмешательства.
У 95% пациентов с гидронефрозом возможно отложить операцию до 6-10-ти месячного возраста без угрозы снижения функции почки при тщательном динамическом наблюдении за ребенком. Конечно, существуют исключения, и в таких случаях используют либо временное отведение мочи пункционной нефростомой или проводят открытую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методы лечения

Существует множество способов коррекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе. Основной принцип операций – создание широкого соустья лоханки и мочеточника для обеспечения адекватного пассажа мочи. Золотым стандартом в лечении гидронефроза у детей до сегодняшнего дня остается резекционная пиелопластика по методике Андерсена–Хайнса, так как ее успешные результаты составляют более 96%. Данная операция может выполнятся из открытого или лапароскопического доступа. Также восстановить проходимость по мочеточнику возможно с использованием эндоскопических методик (бужирование, баллонная дилатация и эндотомия (внутреннее рассечение)).

Открытые операции

Открытая пиелопластика в течение многих лет является стандартом для лечения пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. Как и любое открытое оперативное вмешательство, традиционная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента имеет свои преимущества и недостатки.
К недостаткам данного метода лечения относятся выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, связанный с рассечением большого мышечного массива, что может приводить к длительным послеоперационным болям, мышечной гипотрофии из-за денервации, протяженный послеоперационный рубец и относительно более длительные сроки реабилитации.

Эндоскопические операции

Для лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и других отделов мочеточника применяют бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию (внутреннее рассечение). Все эти эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за короткого операционного времени и длительности пребывания в стационаре, в сравнении с открытой пиелопластикой. Тем не менее, по своей результативности уступают открытой пиелопластики по методике Андерсон-Хайнса. В частности, успех лечения больных с первичной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента для эндоскопических процедур от 62 до 79,7 %. Однако метод эндопиелотомии достаточно безопасен для лечения гидронефроза при рецидиве стриктуры.
Противопоказанием к данным методам относятся обширный периуретеральный фиброз, геморрагический диатез, маленький диаметр мочеточника, не позволяющий установить эндопиелотомический стент, и протяженная (> 2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

 

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Моква, 8 (499) 110 — 40 — 67


симптомы, лечение, причины возникновения, профилактика

Что такое пиелонефрит

Казалось бы, все очевидно: почки можно застудить, и тогда они будут болеть. Но не в этом случае: пиелонефрит провоцируют бактерии, чаще всего кишечная палочка, которая поражает чашечно-лоханочную систему и ткани почек. Опасно заболевание скоростью своего распространения по организму человека. При этом очень часто пиелонефрит у детей дошкольного возраста является осложнением ОРВИ. У девочек это заболевание выявляется в три раза чаще, чем у мальчиков, однако не защищены от пиелонефрита ни те, ни другие.

Итак, бактерии вроде кишечной палочки, золотистого стафилококка, протея или хламидий попадают в детский организм через сосуды матери (если это новорожденный или грудной ребенок), кровь или уриногенным (из мочевого пузыря) путем. Вредоносные микроорганизмы поражают почки, которые выполняют функцию фильтров и регулировщиков обменных процессов. Воспаленные почки перестают справляться со своей работой, что, естественно, нарушает функционирование всего организма. Тело человека отвечает на заражение сразу высокой температурой, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита. Несложно представить, каково это для маленького ребенка, неважно, в 1 год, 2 года или старше.

Пиелонефрит у детей до года может протекать очень тяжело, с общей интоксикацией организма и сильным обезвоживанием. Хронический пиелонефрит у грудничка напомнит о себе задержкой психомоторного развития, медленным ростом, снижением массы тела.

Причины возникновения

Причинами пиелонефрита у детей чаще всего являются другие воспаления в организме: цистит, очаги инфекции в виде ангины или пневмонии, осложненная ОРВИ и даже заболевания пищеварительной системы и авитаминоз. В группе риска также малыши с врожденными пороками развития почек, урологическими заболеваниями, рахитом, гипотрофией и функциональными аномалиями. В основном инфекция поражает только одну почку, в редких случаях воспаление переходит на другую.

Симптомы пиелонефрита

Опишем клинические симптомы пиелонефрита у детей. Начинается болезнь с резкого и внезапного повышения температуры до отметок 38-39 градусов. В течение нескольких дней это может быть единственным симптомом заболевания. Другие признаки: малыш испытывает слабость, сонливость, ломоту в теле, озноб, отсутствует аппетит, болят голова и живот. Если слегка постучать по пояснице ребенка, он почувствует боль – так дает о себе знать воспаленная почка. Также кроха может часто или, наоборот, слишком редко ходить в туалет, с болезненными мочеиспусканиями. Довольно часто все это сопровождается тошнотой, поносом и рвотой. Если ребенок постарше еще может объяснить свои ощущения, то грудной малыш будет просто капризничать, плакать и беспокоиться. Именно поэтому врачи советуют сдавать общий анализ мочи уже на этапе беспричинного повышения температуры тела. Изменение запаха, цвета и прозрачности мочи может заметить мама – это тоже тревожный симптом.

Классификация пиелонефрита у детей

Специалисты делят пиелонефрит на острый и хронический, а также первичный и вторичный. В случае первичного пиелонефрита (он встречается у детей довольно редко) воспаление изначально начинает развиваться в почках, при вторичном – у воспалительного процесса другой источник. Пиелонефрит, вызванный другими факторами, подразделяют на обструктивный и необструктивный в зависимости от того, на фоне чего протекает заболевание – функциональных нарушений уродинамики или различных иммунных или эндокринных изменений в организме.

Острый пиелонефрит или хронический, определяют в зависимости от давности процесса и особенностей его проявления. Первый отмечается полным выздоровлением пациента и ремиссией в течение как минимум полугода, а второй – сохранением симптомов на протяжении полугода или неоднократные рецидивы за этот промежуток времени. Хронический также разделяют на латентный (только мочевой синдром) или рецидивирующий, который происходит «вспышками» острого заболевания со всеми свойственными ему симптомами.

Как распознать пиелонефрит

Итак, родители наблюдают у ребенка следующие признаки заболевания:

  • Резкое повышение температуры без насморка или кашля.
  • Слабость, отсутствие аппетита, головная боль.
  • Задержка или недержание мочи.
  • Болезненное мочеиспускание маленькими порциями.
  • Резкий запах мочи, изменение ее цвета и прозрачности.
  • Тошнота, понос, рвота.

Неважно, есть у ребенка один из этого перечня или все симптомы сразу, но обратиться к врачу стоит немедленно. Пока доктор спешит на помощь, родители могут помочь малышу, только сбивая ему температуру прохладными компрессами и, в случае, если она выше 38,5 градусов – свечами с парацетамолом и нурофеном. Прибыв на вызов, педиатр поинтересуется у родителей характером мочеиспусканий и внешним видом самой мочи, так что этому заранее стоит уделить внимание. Если кроха носит подгузник, лучше воспользоваться специальным мочеприемником, чтобы можно было рассмотреть выделения. Также врач проверит малыша на симптом Пастернацкого, постучав ему ладонью по области расположения почек. Если есть воспаление, ощущения ребенка будут неприятными.

Обязательным для диагностики заболевания является ряд анализов мочи: общий, по Нечипоренко, бактериальный посев для определения чувствительности к антибиотикам, по Зимницкому, проба Реберга, а также биохимический анализ крови. При пиелонефрите в моче ребенка будут содержаться белок, соли, большое количество эпителия, плюс — повышены лейкоциты.

В рамках диагностики пиелонефрита ребенку обычно делают УЗИ почек и мочевого пузыря, а девочек осматривает гинеколог, берет мазки на вульвит и вульвовагинит, чтобы исключить эти заболевания, которые также могу спровоцировать воспалительный процесс в почках.

Что делать с пиелонефритом

Источник фото: shutterstock.com

Конечно же, лечить, и, к сожалению, антибиотиками. Других вариантов нет. Зачастую малышей госпитализируют для лечения пиелонефрита у детей в условиях стационара. Врач может назначить следующие препараты:

  • Амоксициллин/клавупанат;
  • Ампициллин/сульбактам;
  • Цефалоспорины II-IVпоколения;
  • Ампициллин;
  • Ко-тримоксазол.

Минимальный курс лечения антибиотиком составит 7 дней, далее врачи изучают результаты анализов ребенка. Уколы могут продлить до 14 дней. Стратегию лечения должен выбирать только квалифицированный специалист. Самолечение здесь недопустимо.

Также на протяжении всего лечения и в течение нескольких недель после выздоровления по назначению врача маленький пациент принимает канефрон, фурагин или фурамаг. Эти лекарства помогут избежать рецидива заболевания. Родителям также порекомендуют обеспечить малыша обильным питьем, тщательно следить за его гигиеной и не давать переохлаждаться.

Состояние ребенка становится заметно лучше уже в течение суток после первого приема антибиотиков. Температура спадает, уходят болезненные ощущения и дискомфорт. На анализах лечение отражается примерно на третьи сутки, так что об успехах мер врачи могут судить на четвертый-пятый день после начала лечения.

В течение полугода после болезни ребенку необходимо наблюдаться у специалиста-нефролога, сдавать мочу каждые две недели и соблюдать прописанный врачом питьевой режим. Через год после обострения врачи направляют ребенка на анализ мочи один раз в три месяца. Диета во время ремиссии требует исключить из рациона малыша все пряности, консервированные и маринованные продукты, а также колбасы и сосиски. Перенесший болезнь почек ребенок освобождается от занятий физкультурой в основной группе на целый год, переводится в группу ЛФК. Спустя полгода после обострения, если есть такая возможность, лучше организовать лечение крохи в санатории.

Также родителям ребенка, переболевшего этим заболеванием, рекомендуют сдавать анализ мочи ребенка при каждом подозрении на недомогание чада. Пиелонефритом чаще всего болеют только один, максимум два раза в жизни, но не исключено, что почки могут стать слабым местом малыша.

Не забыть о профилактике

Рекомендации по профилактике пиелонефрита у детей сводятся, в первую очередь, к общему укреплению иммунитета ребенка и заботе о его здоровье:

  • Раннее обучение мальчиков и девочек базовым навыкам собственной гигиены, тщательное соблюдение чистоты тела ребенка.
  • Соблюдение питьевого режима, здорового питания малыша.
  • Своевременные походы в туалет.
  • Процедуры по закаливанию ребенка.
  • Соблюдение режима сна и бодрствования малыша.
  • Избегание переохлаждения ребенка, сквозняков, холодного потока кондиционеров и ношения слишком легкой одежды.

Также стоит по возможности сразу исключать все факторы, способные спровоцировать воспаление почек. Это поможет сделать:

  • Незамедлительное лечение всех простудных и вирусных заболеваний.
  • Регулярные походы к стоматологу и своевременное лечение кариеса (больные зубы также являются провокаторами пиелонефрита).
  • Лечение хронических заболеваний ребенка.

Врачи сходятся во мнении, что анализ мочи – самый капризный из всех. Поэтому мамам и папам точно стоит научиться собирать у ребенка мочу правильно. Перед сбором малыша нужно подмыть, взять стерильную емкость, при необходимости – надеть на кроху мочеприемник – это специальный пакетик, которой приклеивается мальчикам на лобок, а девочкам – на половые губы. Аксессуар находится на ребенке до тех пор, пока тот не пописает, а затем легко снимается. Содержимое переливается в баночку. Доставить анализ в лабораторию необходимо в течение полутора часов после сбора, но не позже.


Источник фото: shutterstock.com

Если вовремя не начать лечение

Конечно же, несвоевременное оказание помощи ребенку, больному пиелонефритом, грозит развитием серьезных осложнений. Самый неприятный – это гнойный абсцесс. До этого доходит довольно редко, куда чаще из-за самолечения или неверно поставленного диагноза начинается склерозирование тканей почки, а далее – некроз тканей этих органов.

Хронический пиелонефрит, который ребенок перенес в детстве, может оставить след на всю жизнь и мучить уже взрослого человека почечной недостаточностью, гидронефрозом и артериальной гипертензией. К счастью, если не запустить процесс, последствий и осложнений пиелонефрита можно благополучно избежать.

Стоит отметить, что пиелонефрит лечится довольно длительное время – от двух недель до трех месяцев даже тогда, когда основные симптомы и высокая температура уже не дают о себе знать. После курса антибиотиков и выписки из больницы важно не повторять ошибок многих родителей, не переставать принимать медикаменты. Пиелонефрит – это воспаление из-за инфекции, которая не уходит сразу, а тлеет постепенно. Если не «потушить» ее окончательно, через какой-то промежуток времени она снова даст о себе знать и, возможно, заболевание перейдет уже в хроническую форму. Основательное и неторопливое лечение – единственный возможный вариант лечения и предотвращения повторных вспышек заболевания.

Столкнувшись однажды с внезапным воспалением почек у ребенка, родители, как правило, начинают очень ответственно относиться к тому, чтобы не переохладить свое чадо, бегут в поликлинику с анализами мочи после первых же симптомов простуды. Как отмечают специалисты, пиелонефрит – вовсе не повод всю жизнь бояться рецидива и ограничивать малыша в купании и играх на свежем воздухе. Лучше как следует заботиться о его гигиене и вплотную заниматься укреплением иммунитета всей семьи. Тогда ни одна бактерия не проникнет в крепкий детский организм.


Пиелонефрит, симптомы и лечение пиелонефрита у мужчин и женщин

Клинико-диагностические центры «Клиника Здоровья» специализируются на лечении заболеваний выделительной системы. Пиелонефрит и прочие нарушения работы почек устранимы при своевременном и профессиональном лечении в нашем центре.

Пиелонефрит сопровождается поражением почечной ткани, почечной лоханки и чашечки. Причиной заболевания служат инфекционные микроорганизмы, попадающие в полость почки в составе крови либо через мочеточники, соединяющие полости почки с мочевым пузырем, откуда инфекция и попадает в парный орган. Наиболее распространенными возбудителями болезни являются:

  • кишечная палочка,
  • стафилококк,
  • синегнойная палочка,
  • протей и т.п.

Пиелонефрит у женщин встречается гораздо чаще, чем у мужской половины населения. Связано такое явление с особенностями строения мочевыводящих каналов, которые у женщин более подвержены попаданию и распространению болезнетворных микроорганизмов.

Острый пиелонефрит проявляется ознобом, резким повышением температуры тела до 38-39 градусов, головной болью, тошнотой и иногда рвотой. Такое состояние требует незамедлительного лечения, которое назначается квалифицированным специалистом после изучения результатов анализов. Устранение признаков обострения позволяет перевести болезнь в разряд хронической, когда самочувствие и состояние больного стабилизируется, остаются лишь периодические боли в пояснице, общая слабость, быстрая утомляемость, учащенное мочеиспускание, бледность и сухость кожных покровов.

Пиелонефрит у мужчин и женщин: эффективное лечение в нашей клинике 

Успех лечения любого заболевания зависит от точности диагностики и определения клинической картины заболевания – об этом знают специалисты нашего медицинского центра. Для точной постановки диагноза при заболеваниях почек, а также для выявления масштабов и характера поражений, в нашей клинике используют современные лабораторные методы исследований:

  • общий анализ мочи,
  • общий анализ крови,

  • исследование состава мочи, определение доли болезнетворных микроорганизмов в ней,

  • выявление чувствительности возбудителей болезни к действию антибиотиков направленного действия,

  • УЗИ почек и т.п.

Для эффективного устранения проявлений болезни в нашей клинике используется длительная антибактериальная терапия, главная задача которой – устранить возбудителей болезни не только с полостей почек, но и с мочеточников и всего организма в целом. То есть, если первопричиной пиелонефрита является инфекционная болезнь мочевого пузыря, то следует сначала устранить его, а потом приниматься за лечение почек.

Каким бы сложным не было поражение выделительной системы и ее органов, наши специалисты всегда помогут вернуть хорошее самочувствие пациенту, ведь в их распоряжении – современное медицинское оборудование, колоссальный опыт и современные достижения в области медицины.

Почему же наши нефрологи и терапевты лучше других?
  • Знания и опыт врачей нашей клиники позволяют добиться поразительных успехов в лечении пиелонефрита. 

  • В Клинике Здоровья самое современное диагностическое оборудование, которое позволяет поставить точный диагноз и начать лечение.

  • Расположение в самом центре Москвы,  в шаговой доступности от двух станций метро.

  • Привлекательные цены

  • Удобное время для посещения врача.

Мы работаем для того, что бы вы были здоровы.


Запись на приём по телефонам: +7(495) 961-27-67 и +7(495) 951-39-09 

Что такое пиелонефрит: симптомы и лечение

Пиелонефритом называют воспалительное заболевание почек, вызванное бактериальным возбудителем. Для хронической формы болезни характерной особенностью является протекание со слабо выраженными симптомами. При этом она может иметь не менее серьёзные последствия, чем острый пиелонефрит. Смазанная клиническая картина хронического воспаления почечной ткани нередко становится причиной позднего обращения больного к врачу.

Пиелонефрит представляет собой микробное воспаление одной (односторонний) или сразу двух (двухсторонний) почек. При одностороннем воспалении инфекция с током крови попадает в ткань второй почки, и чаще всего односторонний процесс со временем превращается и развивается в двусторонний.

Формы протекания заболевания:

  • острая
  • хроническая

Как проявляется острый пиелонефрит

Острая форма заболевания отличается резко выраженными проявлениями:

  • Болезненность, резь при мочеиспускании, увеличенная частота мочевыделения.
  • Стремительный подъём температуры до 38—39°С;
  • Интоксикационные проявления — снижение аппетита, рвота и общая слабость;
  • Озноб и потливость;
  • Ломота в мышцах спины в области поясницы, усиливающаяся в холода;
  • Помутнение мочи или кровь в моче;
  • Чувство покалывания или боли, иногда даже резкого характера, внизу живота

По характеру изменения проходимости мочевыводящих путей острый пиелонефрит делится на:

  • обструктивный тип. Его главная особенность — постепенное развитие закупорки мочевыводящих путей, с медленным повышением температуры, нарастанием боли в пояснице и появлением озноба.
  • необструктивный тип. В этом случае проходимость мочевыводящих путей не страдает.

Отек почечной ткани на ранних стадиях острого воспаления провоцирует локальные нарушения кровообращения в почках и застой мочи. Это предрасполагает к развитию гнойного пиелонефрита — гнойного воспаления, которое становится причиной необратимых изменений в почечной ткани.

Признаки хронического пиелонефрита

По данным статистики пиелонефрит в хронической форме встречается в 60–65% случаев. В 20–30% случаев он возникает как результат не до конца вылеченного воспаления почек.

Особенности хронической формы болезни:

  • Длительное течение (более 3 месяцев и несколько лет)
  • Минимальная выраженность проявлений и смазанность клинической картины воспаления почек
  • Чередование периодов обострения и ремиссии.
  • Постепенное снижение почечной функции (которое является не менее опасным), чем быстрое развитие всех симптомов при острой форме пиелонефрита.

Если в течение 3 месяцев не наступило полного излечения, можно говорить о том, что заболевание перетекло в хроническую форму. В связи с его бактериальной природой, пиелонефрит не проходит самостоятельно и требует обязательного медикаментозного лечения.

Проявления заболевания зависят от локализации и распространённости воспалительного процесса, от того, одна или две почки вовлечены в процесс, от наличия сопутствующих заболеваний и инфекций, от присутствия или отсутствия нарушений оттока мочи.

Пиелонефрит может протекать много лет, распространяясь на все ткани почки. Во время обострения симптомы бывают ярко выражены (боли в пояснице, повышение температуры, общая слабость и нарушенное мочеиспускание), а в период ремиссии могут быть вообще незаметны.

Проявления хронического пиелонефрита вне обострений:

При длительном протекании заболевания без должного лечения, проявления могут дать о себе знать даже вне обострений. Чаще всего больные могут ощущать:

  • повышенную утомляемость;
  • снижение аппетита и потерю веса;
  • сонливость, вялость;
  • затрудненное мочеиспускание с болевыми ощущениями и резью;
  • иногда — носовые кровотечения на фоне повышенного давления;
  • головные боли;
  • сухость и шелушение кожи, изменение её оттенка на серовато‑жёлтый

В запущенных случаях заболевания могут наблюдаться боли в костях, утренние отёки кистей и лица по утрам, жажда, увеличение (до 3 литров) объёма выделяемой в сутки мочи.

Одно из частых проявлений заболевания — нарушенное мочеиспускание — служит поводом для ухудшения комфорта и качества жизни больного. Частые посещения туалета не дают возможности отлучиться из дома надолго, что мешает больному пройти полноценное обследование.

Справиться с неудобствами, вызванными недержанием мочи, помогут специальные урологические прокладки iD LIGHT . А при более тяжелой форме заболевания для обеспечения ежедневного комфорта подойдут подгузники‑трусы iD PANTS , впитывающая способность которых хорошо справляется даже с серьезным подтеканием мочи.

Проявления пиелонефрита могут быть смазанными, или сильно различаться в зависимости от пола и возраста человека. Поэтому даже если у Вас присутствует всего 1–2 возможных признака пиелонефрита, следует быстрее обратиться к врачу.

Как лечится пиелонефрит

Все формы пиелонефрита требуют комплексного подхода к лечению, которое включает не только лекарственную терапию (симптоматическую и направленную на устранение возбудителя), но и коррекцию питания.

  • антибиотикотерапия. Обычно для консервативной терапии выбираются антибиотики широкого спектра действия, которые эффективны сразу против множества разных видов микроорганизмов. Конкретный препарат и его дозировку определяет лечащий врач. Курс антибиотикотерапии при остром пиелонефрите длится 10–14 дней;
  • диетическое питание;
  • противовоспалительное и обезболивающее лечение, а также дезинтоксикационная терапия;
  • если отток мочи нарушен, проводится коррекция основного заболевания, назначают регуляторы почечных функций и др.;
  • спазмолитические препараты (для расширения просвета почечных канальцев, снятия спазма мочевых путей и усиления оттока мочи)
  • иммунокорректоры (чаще в период ремиссии).

Если эффект от консервативной терапии не будет отвечать поставленным задачам, то может быть проведено хирургическое лечение.

Когда требуется оперативное лечение при пиелонефрите

Обычно операция бывает нужна для устранения причин, которые привели к нарушению оттока мочи.

Хирургическое вмешательство позволяет убрать препятствия для тока мочи: камни, опухоли, а также скорректировать проходимость и форму мочеиспускательного канала с помощью пластики. Однако закупорка протоков присутствует почти во всех случаях пиелонефрита, но хирургическое лечение требуется далеко не всегда. Все решается индивидуально лечащим врачом, в зависимости от реакции организма на лечение и показателей лабораторных тестов.

После операции больному назначается курс антимикробного препарата. Лекарство подбирается с учетом восприимчивости микробов к нему, а также в зависимости от пола, возраста больного и формы заболевания.

Вести привычный образ жизни, несмотря на временные проблемы с контролем над мочеиспусканием, пациентам помогают специальные впитывающие изделия. Например, урологические прокладки или подгузники‑трусы, которые подбираются в зависимости от степени недержания. Используя продукты торговой марки iD, можно не бояться оказаться в неловкой ситуации и спокойно проходить лечение основного заболевания.

Лечение пиелонефрита: центр восточной и европейской медицины – в Москве, на Арбате

�Пиелонефритом называют неспецифическое воспаление почечной лоханки, чашечек и паренхимы (межуточного вещества).

Пик заболеваемости у детей приходится на младенческий, ясельный, младший школьный и подростковый периоды. Следует отметить, что пиелонефрит у детей встречается в 5 раз чаще, чем у взрослых, а девочки заболевают в 10 раз чаще, чем мальчики.

Пиелонефрит у детей бывает острым и хроническим. Первый имеет очень бурное течение, однако хорошо поддается лечению и нередко проходит, не вызывая осложнений. При ослабленном иммунитете, наличии очагов хронической инфекции или неправильном лечении острого пиелонефрита у детей развивается хроническая форма болезни. Данная патология плохо поддается терапии и нередко вызывает неприятные последствия.

Опытные специалисты клиники «Доктор Чой» владеют множеством методов профилактики и лечения пиелонефрита у детей в различных формах. После тщательной диагностики для каждого маленького пациента составляется индивидуальный план терапии, который может включать как традиционные европейские практики, так и методы восточной медицины, не подразумевающие приема агрессивных лекарственных препаратов. Благодаря проверенным веками приемам удается добиться общего укрепления организма, который зачастую способен справиться с проблемой самостоятельно.

Консультация, назначение лечения
1500 — 4000 руб

Заказать звонок

Причины развития пиелонефрита у детей

Причиной воспаления тканей почек является попадание в них различных патогенных микроорганизмов. Обычно возбудителями выступают кишечные палочки, протеи, энтеро-, стафило-, стрептококки. Инфекция может проникать в почки с током крови или лимфы из любой точки поражения инфекцией в организме.

Инфекционный пиелонефрит у детей нередко развивается из-за занесения инфекции с наружных половых органов восходящим путем. Вредные бактерии мигрируют через уретру, мочевой пузырь и мочеточники, после чего оседают в почечной лоханке. У детей с ослабленным иммунитетом они быстро вызывают развитие воспалительного процесса. Следует отметить, что у девочек уретра намного короче и толще, чем у мальчиков, из-за чего инфекция проникает через нее особенно легко. Именно этим объясняется столь высокая частота заболеваемости у представительниц женского пола.

В восточной медицине пиелонефрит почек у детей связывают со снижением их энергии. Согласно представлениям врачей, болезнь развивается из-за иммунных, гормональных, неврологических нарушений, ослабляющих организм малыша. Вследствие этого ребенок слабеет и не может противостоять инфекциям.

Получить консультацию специалиста или записаться на прием

Симптомы и показания к лечению пиелонефрита у детей

Острая форма заболевания развивается очень быстро и имеет ярко выраженную клиническую картину. К наиболее характерным признакам острого пиелонефрита у детей относятся:

  • тупые, ноющие, изнуряющие боли в пояснице;
  • озноб, лихорадка, повышение температуры тела;
  • снижение аппетита, тошнота, рвота, общая слабость.

Хронический пиелонефрит у детей проявляется менее явно. В некоторых случаях у ребенка вовсе нет никаких симптомов, а ухудшение самочувствия наблюдается лишь в период обострения. Выявить эту форму болезни можно лишь с помощью лабораторных методов исследований (общий анализ мочи и крови, УЗИ).

При появлении первых же симптомов пиелонефрита у детей необходимо обращаться к врачу, чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение. В противном случае болезнь перейдет в хроническую форму и принесет немало неприятностей.

Необходимые диагностические мероприятия

Помимо стандартных методов диагностики рекомендуется проводить биорезонансное обследование организма. Данная методика позволяет оценить функциональное состояние практически всех органов малыша. С помощью биорезонансной диагностики можно определить наличие интоксикации, воспаления в организме, состояние иммунной системы. Все это помогает врачу выявить причину появления симптомов пиелонефрита у детей, поставить точный диагноз и провести рациональное лечение.

Методы лечения пиелонефрита у детей

Перед тем как лечить пиелонефрит у ребенка, необходимо обратиться за консультацией к врачу. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, поскольку это может навредить малышу. При остром воспалении требуется назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов. После затихания воспалительного процесса следует прибегнуть к фитотерапии – лечению травами. Целебные растения укрепляют иммунитет, оказывают обеззараживающее действие и помогают избежать рецидива или хронизации процесса.

Высокую эффективность при лечении хронического и вторичного пиелонефрита у детей также демонстрируют точечный массаж, иглоукалывание, моксотерапия. В комплексе они помогают укрепить организм и полностью излечить заболевание, устранив его причину, а также предупредить многие проблемы до и появления.

Чтобы получить ответы на возникшие у вас вопросы, запишитесь на первичный прием в клинике «Доктор Чой», позвонив нашим администраторам.


Читать также

Иглорефлексотерапия

Иглоукалывание — что это?

Виды массажа и их особенности

Моксотерапия

Особенности восточного массажа

Клинические проявления, лабораторные маркеры и ультразвуковые исследования почек у иранских детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет с пиелонефритом: шестилетнее перекрестное ретроспективное исследование

Фон: Инфекция верхних мочевых путей (ИМП) или пиелонефрит могут увеличить скорость патогенеза и риск серьезных осложнений у детей из-за атрофии почек.

Задача: Набор клинических симптомов, лабораторных маркеров и результатов ультразвукового исследования был оценен для ранней диагностики и прогноза пиелонефрита в госпитализированной педиатрии.

Методы: Было проведено кросс-секционное исследование с участием 104 иранских детей (95 девочек и 9 мальчиков) в возрасте от 1 месяца до 12 лет с острым пиелонефритом в течение 2012-2018 годов. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей во время госпитализации, частота клинических симптомов и лабораторные маркеры в крови и моче отслеживались, чтобы определить лучшие прогностические факторы ранней диагностики этой бактериальной инфекции.

Полученные результаты: Три четверти пациентов имели один из четырех клинических симптомов боли в животе, запора, дизурии и рвоты, в то время как у других симптомов не было. Высокая частота пиурии (88,46%), кишечной палочки в моче (92,31%), лейкоцитоза (81,73%) и высокого СОЭ (> 10 мм / ч, 92,30%) и СРБ (> 10 мг / л, 82,82%) наблюдалось. УЗИ почек и мочевыводящих путей только у 32.У 7% детей выявлены признаки в пользу пиелонефрита (цистит, камни мочеточника, гидронефроз).

Заключение: Была высокая частота клинических признаков и лабораторных маркеров, связанных с пиелонефритом. Одно только УЗИ не было эффективным инструментом для отслеживания ИМП с лихорадкой, поскольку большинство пациентов показывали нормальную сонографию.

Ключевые слова: Острый пиелонефрит; Клинические признаки; Педиатрический; Почечная патология; Ультразвук; Инфекция мочевыводящих путей.

Влияние витамина А на клинические проявления рецидивирующего пиелонефрита у детей | Ежемесячный журнал нефроурологии

  • 1.

    Морелло В., Ла Скола С., Альберичи И., Монтини Дж. Острый пиелонефрит у детей. Детская нефрология . 2016; 31 (8): 1253-65. [PubMed: 26238274].

  • 2.

    Yousefichaijan P, Rezagholizamenjany M, Dorreh F, Rafiei M, Taherahmadi H, Niyakan Z, et al. Сравнение показателей развития по анкетам возраста и стадии у детей с поллакиурией по сравнению со здоровыми детьми. Ежемесячно по нефроурологии . 2017; 9 (4).

  • 3.

    Yousefichaijan P, Rezagholizamenjany M, Rafiei F, Taherahmadi H, Rafiei M. Связь между уровнем биомаркеров крови и прогнозом нефротического синдрома у детей. Международный педиатрический журнал . 2016; 4 (9): 3489-97. [PubMed: 26238274].

  • 4.

    Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MM. Прокальцитонин, С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов для диагностики острого пиелонефрита у детей. Кокрановская библиотека . 2015. [PubMed: 25603480].

  • 5.

    Rezagholi-Zamnjany M, Yousefichaijan P. Обзор перитонеального диализа. Летопись исследований в области диализа . 2016; 1 (1).

  • 6.

    Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская библиотека . 2014. [PubMed: 25066627].

  • 7.

    Юсефичиджан П., синдром Дорре Ф. Барттера тип 5; отчет о болезни. Журнал профилактики почечных травм . 2017; 6 (4): 244-6. DOI: 10.15171 / jrip.2017.46.

  • 8.

    Семба Р.Д., Ндугва С., Перри Р.Т., Кларк Т.Д., Джексон Дж. Б., Меликиан Г. и др. Влияние периодического приема добавок витамина А на смертность и заболеваемость детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Уганде: контролируемое клиническое испытание. Питание .2005; 21 (1): 25-31.

  • 9.

    Ирлам Дж. Дж., Виссер М. М., Роллинз Н. Н., Зигфрид Н. Добавки микронутриентов у детей и взрослых с ВИЧ-инфекцией. Кокрановская библиотека . 2005. [PubMed Central: PMC1315320].

  • 10.

    Wiysonge CS, Shey M, Kongnyuy EJ, Sterne JA, Brocklehurst P. Добавка витамина А для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Кокрановская библиотека .2005. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003648.pub2.

  • 11.

    Yousefichaijan P, Rezagholizamenjany M, Dorreh F, Rafiei M, Taherahmadi H, Arjm A, et al. Уровни цинка в сыворотке крови у детей с нефролитиазом и без него. Текущие педиатрические исследования . 2017; 21 (4).

  • 12.

    Ян Х.М., Мао М., Ван С. Витамин А для лечения кори у детей. Кокрановская библиотека . 2005 г.

  • 13.

    Агуайо В.М., Бейкер СК. Дефицит витамина А и выживание детей в Африке к югу от Сахары: переоценка проблем и возможностей. Бюллетень по продуктам питания и питанию . 2005; 26 (4): 348-55. [PubMed: 16465981].

  • 14.

    Cusick SE, Tielsch JM, Ramsan M, Jape JK, Sazawal S, Black RE и др. Краткосрочные эффекты витамина А и противомалярийного лечения на эритропоэз у детей дошкольного возраста Занзибари с тяжелой анемией. Американский журнал клинического питания .2005; 82 (2): 406-12. [PubMed: 16087986].

  • 15.

    Вилламор Э, Фавзи WW. Влияние добавок витамина А на иммунные ответы и корреляцию с клиническими исходами. Обзоры по клинической микробиологии . 2005; 18 (3): 446-64. [PubMed: 16020684].

  • 16.

    Cunningham-Rundles S, McNeeley DF, Moon A. Механизмы модуляции иммунного ответа питательными веществами. Журнал аллергии и клинической иммунологии .2005; 115 (6): 1119-28. [PubMed: 15940121].

  • 17.

    Сил А.Дж., Крик П.И., Миргани З., Абдалла Ф., Макберни Р.П., Пратт Л.С. и др. Дефицит железа и витамина А у давно проживающих в Африке беженцев. Журнал питания . 2005; 135 (4): 808-13. [PubMed: 15795439].

  • 18.

    Текин М., Конча С., Челик В., Алмис Х., Кахраманер З., Эрдемир А. и др. Связь между уровнем витамина D и инфекцией мочевыводящих путей у детей. Гормональные исследования в педиатрии . 2015; 83 (3): 198-203. [PubMed: 25632848].

  • 19.

    Баксманн А.С., Де О.Г. Мендонка С., Хайльберг И.П. Влияние добавок витамина С на оксалат мочи и pH у пациентов с кальциевыми камнями. Международная почка . 2003; 63 (3): 1066-71. [PubMed: 12631089].

  • 20.

    Zehnder D, Quinkler M, Eardley KS, Bland R, Lepenies J, Hughes SV и др.Снижение гормональной системы витамина D при заболевании почек связано с усилением воспаления почек. Международная почка . 2008; 74 (10): 1343-53. [PubMed: 18784644].

  • Хронический пиелонефрит — заболевания мочеполовой системы

    • Общий анализ мочи и посев мочи

    У пациентов с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) и острым пиелонефритом в анамнезе подозревают хронический пиелонефрит. вовлекают уретру, простату, мочевой пузырь или почки.Симптомы могут отсутствовать или включать частое мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль внизу живота … подробнее. Однако у большинства пациентов, за исключением детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), такого анамнеза нет. Иногда диагноз подозревают, потому что типичные результаты случайно отмечаются при визуализирующем исследовании. Симптомы, поскольку они нечеткие и неспецифические, могут не указывать на диагноз.

    Общий анализ мочи Общий анализ мочи У пациентов с почечной недостаточностью симптомы и признаки могут быть неспецифическими, отсутствовать до тех пор, пока заболевание не станет тяжелым, или и то, и другое.Результаты могут быть локальными (например, отражать воспаление или новообразование почек), результатом … читать далее, а также посев мочи и, как правило, визуализационные тесты. Осадок в моче обычно скудный, но присутствуют почечные эпителиальные клетки, зернистые цилиндры и иногда цилиндры лейкоцитов (WBC). Протеинурия присутствует почти всегда и может находиться в нефротическом диапазоне, если ПМР вызывает обширное поражение почек. Когда поражены обе почки, дефекты концентрирующей способности и гиперхлоремический ацидоз могут появиться до того, как наступит значительная азотемия.Посев мочи может быть стерильным или положительным, обычно на грамотрицательные микроорганизмы.

    При ксантогранулематозном пиелонефрите почти всегда вырастают посевы мочи P. mirabilis или E. coli . Компьютерная томография используется для обнаружения камней. Камни в моче. Камни в моче — твердые частицы в мочевыводящей системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и жар из-за вторичной инфекции. Диагноз ставится на основании … читать дальше или другого препятствия.Визуализация показывает бессосудистую массу с различной степенью распространения вокруг почки. Иногда для дифференциации рака (например, почечно-клеточная карцинома Почечно-клеточная карцинома Почечно-клеточная карцинома (ПКР) является наиболее распространенным раком почек. Симптомы могут включать гематурию, боль в боку, пальпируемое образование и лихорадку неизвестного происхождения (FUO). симптомы часто отсутствуют … читать дальше), может потребоваться биопсия или исследование ткани, удаленной во время нефрэктомии.

    Хронический пиелонефрит — обзор

    Ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP)

    При определенных обстоятельствах хронический бактериальный пиелонефрит и обструкция связаны с отдельным тяжелым воспалительным процессом, известным как ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP).Хотя это происходит только примерно в 1% случаев пиелонефрита, XGP диагностируется чаще в последнее время из-за более широкого использования изображений. 13,14 XGP важен из-за того, что его путают с опухолями почек у детей (опухоль Вильмса, мультилокулярная кистозная нефрома, врожденная мезобластическая нефрома, злокачественная рабдоидная опухоль и светлоклеточная саркома) и необходимость хирургического лечения. Хотя причина неизвестна, процесс обычно связан как с инфекцией, так и с непроходимостью.

    XGP встречается в основном у взрослых, но могут быть затронуты и дети.Симптомы у детей и взрослых схожи и включают боль в боку, лихорадку, озноб и хроническую бактериурию; Могут быть преобладающими расплывчатые симптомы, такие как недомогание, недоедание, потеря веса и неспособность нормально развиваться. Симптомы раздражения нижних мочевых путей (частота, позывы к мочеиспусканию, дизурия) встречаются редко. У большинства пациентов с XGP симптомы проявляются дольше месяца до обращения за медицинской помощью или постановки диагноза. 13,15

    Proteus видов (которые чрезмерно представлены как причина XGP, учитывая их нечастую причинную роль в ИМП) и E.coli — наиболее распространенные возбудители инфекции. Анализ мочи обычно показывает лейкоциты и белок, а анализ периферической крови часто показывает анемию, отражающую хронический характер заболевания. XGP обычно является односторонним и может поражать только перикаликулярную ткань (очаговая) или диффузно (диффузно) почки, с распространением в перинефрическую клетчатку и даже забрюшинное пространство с закрытием магистральных сосудов. 14,16

    XGP чаще всего встречается у взрослых старше 40 лет, но возрастной диапазон составляет от 21 дня до 90 лет.XGP у детей чаще всего поражает детей в возрасте до 8 лет и мальчиков; в большинстве, но не во всех исследованиях, чаще всего поражается левая почка. Хотя диффузная форма встречается чаще, дети чаще, чем взрослые, имеют очаговую форму (от 17% до 25% случаев у детей). 15 Возможна гипертрофия контралатеральной почки. 17 Хотя множественные обструктивные камни, содержащие кальций, обычно присутствуют как у детей, так и у взрослых, обструкция иногда связана с врожденными пороками мочеполовой системы у детей.Обструкция присутствует у 70–80% детей с диффузным XGP и редко у детей с очаговым XGP. 15

    Рентгенологические данные включают почечные камни у 38–70% пациентов, нефункционирующие почечные сегменты у 27–80% и визуализированные образования у 62% пациентов. 14,18 US может показать увеличенную почку с гипоэхогенными участками, которые представляют участки некроза и заполненные гноем чашечки. КТ с контрастом показывает области с низким затуханием, которые не усиливаются и могут показывать распространение массы в околопочечный жир.В почках видны желто-белые узелки и признаки пионефроза. Диагностическим гистологическим признаком является клетка ксантомы — пенистый нагруженный липидами гистиоцит, который может имитировать клетку карциномы почек. Клетки ксантомы также могут появляться при других состояниях хронического воспаления и обструкции, таких как обструктивная пневмония. 19 Последствия рецидивирующего пиелонефрита включают гипертензию, прогрессирующую почечную дисфункцию и даже терминальную стадию почечной недостаточности.

    Почечные проявления общего вариабельного иммунодефицита

    Визуальный реферат

    Резюме

    Общие сведения Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) — один из наиболее распространенных синдромов первичного иммунодефицита, которым страдает один из 25 000–50 000 человек.Почечная недостаточность встречается примерно у 2% пациентов с ОВИН. На сегодняшний день нет серий случаев биопсии почек у пациентов с ОВИН, что затрудняет определение того, являются ли отдельные случаи почечной недостаточности при ОВИН спорадическими событиями или связаны с основной патофизиологией. Мы выполнили ретроспективный анализ образцов биопсии почек в нашей базе данных от пациентов с клинической историей ОВИН ( n = 22 пациента, 27 биопсий).

    Методы Были рассмотрены световая, иммунофлуоресцентная и электронная микроскопия.Подклассы IgG, иммуногистохимия PLA2R и иммунофлуоресценция THSD7A, EXT1 и NELL1 были выполнены во всех случаях мембранозной гломерулопатии. Иммуногистохимия CD3, CD4, CD8 и CD20 была проведена в случаях тубулоинтерстициального нефрита.

    Результаты ОПП и протеинурия были основными показаниями к биопсии почек у пациентов с ОВИН. Гломерулопатия иммунного комплекса присутствовала в 12 из 22 (54,5%) случаев, в том числе в девяти случаях с мембранозной гломерулопатией, в одном случае с гломерулопатией C3 и в одном случае с мембранопролиферативным ГН с отложениями IgG3 κ .Все случаи мембранозной гломерулопатии были отрицательными по PLA2R, THSD7A, EXT1 и NELL1. Вторым по частоте диагнозом при биопсии почек был хронический тубулоинтерстициальный нефрит, которым страдали 33% пациентов. Во всех случаях тубулоинтерстициального нефрита были выявлены тубулит и лимфоцитарный инфильтрат с> 90% CD3 + Т-клеток. Другие диагнозы почечной биопсии в нашей когорте включали острое повреждение канальцев ( n = 1), амилоидоз легкой цепи амилоида ( n = 1), диабетический гломерулосклероз ( n = 1), тонкие базальные мембраны ( n = 1). 1), слабоиммунный GN ( n = 1) и артерионефросклероз ( n = 1).

    Выводы Мембранозная гломерулопатия и тубулоинтерстициальный нефрит были преобладающими патологическими признаками у пациентов с ОВИН. Случаи мембранозной гломерулопатии у пациентов с ОВИН были с преобладанием подкласса IgG1 и показали мезангиальные иммунные отложения. Четыре случая мембранозной гломерулопатии имели ассоциированную пролиферацию с мезангиальной и / или эндокапиллярной гиперцеллюлярностью с образованием серпа или без него. ОВИН следует рассматривать как потенциальную причину, когда мембранозная гломерулопатия или хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдается у молодого пациента с рецидивирующими инфекциями в анамнезе.

    Введение

    Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) является одним из наиболее распространенных первичных иммунодефицитов, но в целом встречается редко, поражая одного из 25 000–50 000 белых и каждого 100 000 человек во всем мире (1) и имеет почти эквивалентную распространенность среди мужчин и женщин. женщины. ОВИН состоят из гетерогенной группы расстройств первичного иммунодефицита, характеризующихся заметным снижением продукции антител (IgG, IgM и IgA), плохой гуморальной реакцией на белковые или полисахаридные вакцины и исключением других причин гипогаммаглобулинемии.Генетическая причина ОВИН может быть идентифицирована у меньшинства пациентов, и только у 2–10% пациентов наблюдаются моногенные формы (2). ОВИН чаще всего диагностируют в возрасте от 20 до 40 лет, обычно с длительной задержкой от появления симптомов до клинического распознавания (в среднем 6–8 лет), поскольку симптомы неспецифичны, а инфекции часто встречаются у детей.

    Пациенты с ОВИН имеют различные проявления заболевания, включая рецидивирующие бактериальные инфекции, аутоиммунитет, хронические заболевания легких, желудочно-кишечные заболевания, лимфоидную гиперплазию, гранулематозную болезнь и повышенный риск злокачественных новообразований (3).Лечение ОВИН направлено на пожизненную замену Ig, что снижает риск бактериальных инфекций, но не влияет на аутоиммунные и воспалительные проявления заболевания (3).

    Почечная недостаточность — редкое осложнение ОВИН, которым страдают примерно 2% пациентов. В когорте из 240 пациентов с ОВИН у пяти была обнаружена ХБП (4). Показано, что заместительная терапия Ig в гипертонических растворах нефротоксична и может привести к обратимому острому повреждению канальцев. Наличие протеинурии или активного осадка в моче не характерно для повреждения почек, вызванного введением Ig (IVIg), и является показанием для биопсии почек у пациентов с ОВИН.На сегодняшний день нет серий случаев биопсии почек у пациентов с ОВИН, что затрудняет определение того, представляют ли отдельные сообщения о случаях заболевания почек при ОВИН спорадические события или связаны с основной патофизиологией. Здесь мы представляем первую серию случаев и обзор литературы по нефропатологии у пациентов с ОВИН.

    Материалы и методы

    Выбор случая

    Это исследование было получено одобрение Институционального наблюдательного совета Solutions, при этом соблюдались этические принципы, изложенные в Хельсинкской декларации.С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г. был проведен ретроспективный анализ образцов биопсии почек за 10 лет с использованием нашей базы данных пациентов с клиническим анамнезом ОВИН ( n = 22 пациента, включая 27 образцов биопсии почек). За период времени было выполнено 27 биопсий почек от пациентов с ОВИН из общего числа 110 918 случаев (0,02%). Пациенты с первичным иммунодефицитом неизвестной причины, а также пациенты с клиническим или семейным анамнезом с х-сцепленной (Bruton) агаммаглобулинемией, тяжелым комбинированным иммунодефицитом, синдромом Вискотта – Олдрича, синдромом Ди Джорджи, дефицитом IgA, хронической гранулематозной болезнью и гипер-IgE синдром также был изучен, но только небольшое общее количество пациентов было доступно для анализа ( n = всего 18 случаев).

    Также были проанализированы клинические записи во время биопсии и при последующем наблюдении. Данные, извлеченные из медицинских записей, включали историю инфекций, сопутствующие заболевания, лекарства (включая терапию IVIg), креатинин сыворотки и протеинурию. Пациенты без протеинурии в анализе мочи не имели количественных значений протеинурии или сывороточного альбумина. Также были получены контрольные значения креатинина сыворотки и количественные значения протеинурии. У большинства пациентов были доступны данные об инфекциях, сывороточный креатинин и протеинурия.Значения креатинина сыворотки на момент биопсии были доступны у 18 пациентов, 14 из которых имели контрольные значения креатинина. Данные о протеинурии были доступны для 18 пациентов, у 10 из которых была количественная протеинурия. Семь из десяти пациентов с количественными значениями протеинурии имели последующие количественные данные протеинурии. Количественная протеинурия включала в себя как точечные значения отношения протеина к креатинину в моче, так и суточные сборы мочи.

    Был проведен обзор литературы по всем зарегистрированным случаям нативной биопсии почек у пациентов с ОВИН, которые были проиндексированы в PubMed, Scopus или Google Scholar ( n = 24 рукописи и два тезиса конференции).

    Биопсия почек

    Все случаи были обработаны для световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии. Ткань, фиксированная формалином, была подготовлена ​​для световой и электронной микроскопии. Для световой микроскопии биопсии фиксировали в формалине, обезвоживали с помощью спирта и заливали парафином после микроволновой обработки. Парафиновые срезы нарезали толщиной 3 µ мкм и окрашивали гематоксилином и эозином, периодной кислотой Шиффа, трихромом Массона, метенамином серебра Джонса и красным конго.Для подготовки к электронной микроскопии кубики фиксированной формалином ткани размером 1 мм были удалены, обезвожены спиртами и залиты эпон-аралдитовой смолой. Ультрамикротом был использован для разрезания срезов толщиной 1- мкм и мкм, окрашенных толуидиновым синим и исследованных с помощью световой микроскопии. Тонкие срезы исследовали с помощью электронной микроскопии.

    Образцы для иммунофлуоресцентной микроскопии получали в транспортной среде Мишеля, промывали промывочным буфером Мишеля и замораживали с оптимальной режущей средой при -20 ° C.Срезы нарезали толщиной 4 мкм, мкм, промывали и окрашивали меченными флуоресцеином кроличьими поликлональными антителами против человека. Оценка IgG, IgA, IgM, C3, C1q, фибриногена и легкой цепи κ и λ была проведена для всех случаев. Антитела Dako были добавлены на 30 минут, промыты и залиты покровной средой. Интенсивность окрашивания была полуколичественной по шкале 0–3+. В случаях мембранозной гломерулопатии (MG) при наличии достаточного количества замороженной ткани срезы окрашивали мышиными антителами против человека к IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4.

    Иммуногистохимическое и иммунофлуоресцентное окрашивание

    Для случаев MG, иммуногистохимия для рецептора фосфолипазы A2 (номер по каталогу HPA012657, PLA2R, кроличьи поликлональные антитела PLA2R; Sigma) и иммунофлуоресценция для тромбоспондина типа 1, содержащего THSABD712DA антитела; антитела Atlas), экзостозин-1 (номер по каталогу PA5-60699, EXT1, кроличьи поликлональные антитела EXT1; Invitrogen) и нервный EGF-подобный 1 (номер по каталогу PA5–27958, NELL1, кроличьи поликлональные антитела NELL1; Invitrogen). .Окрашивание PLA2R проводили на замороженной ткани с помощью иммуногистохимии. Окрашивание THSD7A, EXT1 и NELL1 выполняли на фиксированных формалином, залитых парафином срезах ткани после расщепления pro-K. Антитела THSD7A перекрестно сшивали с козьим антимышиным IgG Alexa Fluor 488 для обнаружения с помощью иммунофлуоресценции. Антитела EXT1 или NELL1 перекрестно сшивали с козьими антителами против IgG кролика родамином Red-X-AffiniPure при 1: 100 в течение 30 минут (номер по каталогу 111–295–144; Jackson Immunoresearch). Окрашивание гранулярной капиллярной петли считалось положительным результатом, а отсутствие окрашивания указывало на отрицательный результат.Подклассы IgG были выполнены в случаях MG. Все антитела IgG были прямыми конъюгатами FITC (IgG1, каталожный номер Jackson Immunoresearch 115–095–205; IgG2, каталожный номер Jackson Immunoresearch 115–095–207; IgG3, каталожный номер Sigma F4641 и IgG4, каталожный номер Sigma F9889).

    Иммунофенотипирование интерстициальных лимфоидных инфильтратов в случаях тубулоинтерстициального нефрита (TIN) было выполнено с помощью CD3 (каталожный номер 103R-98; Cell Marque), CD4 (каталожный номер 104R-18; Cell Marque), CD8 (каталожный номер 108R-18; Cell Marque), CD20 (каталожный номер 120M-88; Cell Marque) и CD68 (каталожный номер 168M-98; Cell Marque) иммуногистохимии на фиксированных формалином и залитых парафином тканях пациентов с TIN.Относительный процент Т-клеток (CD3 + ) к В-клеткам (CD20 + ) и соотношение CD4 / CD8 для инфильтратов, богатых Т-клетками, оценивали, как и оценки, путем оценки нескольких полей микроскопа × 400.

    Для статистического анализа использовалось t тестов для оценки различий между группами.

    Результаты

    Клинические проявления

    Всем 22 пациентам в нашей когорте был поставлен клинический диагноз ОВИН. Двум пациентам был поставлен генетический диагноз: один пациент имел дефицит LPS-чувствительного бежевого якорного гена, а другой пациент имел аномалию в парах хромосом 3 и 18.У большинства пациентов нашей когорты ОВИН диагностировали по гипогаммаглобулинемии на IgG, IgM и IgA, выявленной в ходе обследования, начатого из-за рецидивирующих или необычных инфекций. К ним относятся синусит, средний отит, фарингит, пневмония, колит ( Clostridium difficile , цитомегаловирус) и кожные инфекции. 18 из 22 пациентов получали длительную терапию ИГВВ каждые 3-4 недели. Одному пациенту была выполнена спленэктомия, одному пациенту была проведена терапия ритуксимабом, и один пациент скончался при последующем наблюдении.

    Средний возраст пациентов с ОВИН на момент проведения биопсии почек составлял 37,7 года (диапазон 2–69 лет; стандартное отклонение ± 20,6 года). Среднее значение креатинина в сыворотке составляло 1,97 ± 1,76 мг / дл, что в среднем было выше для пациентов с TIN (среднее значение 2,75 мг / дл), чем MG (среднее значение 1,62 мг / дл), хотя оно не было статистически значимым ( P ). = 0,54, непарный т проба). Средняя протеинурия составила 3,25 ± 4,82 г / 24 ч.

    Пациенты с ОВИН имели различные проявления, связанные с иммунодефицитом, и сопутствующие заболевания, включая онкологические, гематологические, сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные, эндокринные, онкологические и ревматологические расстройства (дополнительная таблица 1).

    Пациенты с ОВИН с MG чаще имели сопутствующие IgE-опосредованные патологии, включая аллергию, астму и эозинофильный эзофагит, чем пациенты с острым или хроническим TIN. Поскольку IgE образуется в результате перекрестного переключения с IgG1 в зародышевых центрах (5,6), может существовать связь между IgG1-доминантным MG и IgE-опосредованными проявлениями заболевания.

    Рецидивирующие инфекции были частыми в когорте ОВИН, но не было расслоения по типу инфекции и почечным проявлениям.Пациенты с MG и CVID в анамнезе имели хронический средний отит, инфекции верхних дыхательных путей (включая фарингит [у двух пациентов] и синусит), инфекции нижних дыхательных путей (включая пневмонию у пяти пациентов и бронхоэктазы у двух пациентов), колит (цитомегаловирус и C. .difficile ) и кожные инфекции (у двух пациентов). Пациенты с ОВИН с TIN также имели в анамнезе фарингит, пневмонию и энтерит.

    ОПП и протеинурия были основными показаниями к биопсии почек при ОВИН.Протеинурия присутствовала во время биопсии в 18 из 27 биопсий (67%). ОПП присутствовала во время биопсии у десяти пациентов (36%), и у двух пациентов была анурия (9%). Четверо пациентов прошли повторную биопсию, и результаты для трех пациентов были аналогичными, с небольшими различиями в активности и хроническом течении по сравнению с исходной биопсией. В одном случае у пациента с пролиферативным иммунным комплексом GN развился MG в дополнение к пролиферативному иммунному комплексу GN при последующем наблюдении.

    ГН иммунного комплекса у пациентов с ОВИН

    Тринадцать из 22 (59%) пациентов имели ГН иммунного комплекса с капиллярными петлями иммунных отложений.У девяти пациентов были субэпителиальные отложения и соответствовали критериям MG, у одного пациента были субэндотелиальные отложения и был диагностирован мембранопролиферативный GN с отложениями IgG3 κ , у одного пациента была гломерулопатия C3, а у остальных двух пациентов был GN пролиферативного иммунного комплекса. У пациента с мембранопролиферативным GN с отложениями IgG3 κ , иммунофиксация сыворотки и анализы свободных легких цепей были выполнены, чтобы исключить парапротеин-связанный процесс, хотя нельзя исключить присутствие клона ниже пределов обнаружения.Иммунофиксация была отрицательной для парапротеина, и анализ свободных легких цепей в сыворотке показал нормальное соотношение κ / λ . В одном из образцов биопсии, содержащих мезангиопролиферативный ГН, в дополнение к ГН иммунного комплекса наблюдалась сосуществование тяжелой тромботической микроангиопатии с надвигающимся кортикальным некрозом. Этот образец биопсии имел ишемические, гипоперфузированные клубочки, тяжелое повреждение канальцев с очаговым острым некрозом канальцев и тяжелые микроангиопатические изменения в клубочках и сосудах.

    Из случаев MG, восемь из 13 случаев содержали мезангиальные отложения в дополнение к субэпителиальным и внутримембранозным отложениям, тогда как в остальных пяти мезангиальных или парамезангиальных отложениях не было (Таблица 1). Все случаи были отрицательными по PLA2R, THSD7A, EXT1 и NELL1 (дополнительный рисунок 1). Окрашивание подкласса IgG показывает сильную положительность IgG1 вдоль петель капилляров клубочка во всех четырех испытанных случаях. IgG2, IgG3 и IgG4 были отрицательными (рис. 1). Отложения IgG присутствовали во всех случаях, и была вариабельная экспрессия IgA (семь из 13, 54%), IgM (шесть из 13, 46%), C3 (девять из 13, 69%) и C1q (четыре из 13, 23%).Глобальный гломерулосклероз колеблется от 2% до 37%. Интерстициальный фиброз был легким у 11 из 13 пациентов, умеренным у одного из 13 пациентов и тяжелым у одного из 13 пациентов. В трех из 13 случаев (23%) был умеренный атеросклероз, при этом ни в одном из случаев не было тяжелого сосудистого заболевания. Четыре случая показали связанный пролиферативный компонент с мезангиальной гиперцеллюлярностью, эндокапиллярной гиперцеллюлярностью и / или фибриноидным некрозом или серповидным образованием (рис. 2).

    Таблица 1.

    ГН иммунного комплекса у пациентов с ОВИН

    Рисунок 1.

    MG у пациентов с ОВИН ограничен подклассом IgG1. Окраска PAS, показывающая клубочек с умеренным мезангиальным расширением и выступающими капиллярными петлями (A). Окраска JMS показывает утолщенные петли капилляров клубочков с образованием отверстий (B). Подклассы IgG, показывающие отложения гранулярных капиллярных петель IgG1 (C), которые были отрицательными для иммунных отложений IgG2 (D), IgG3 (E) и IgG4 (F). ОВИН, общий вариабельный иммунодефицит; JMS, метенамин серебра Джонса; MG, мембранозная гломерулопатия; PAS, периодическая кислота – Schiff.

    Рисунок 2.

    Пролиферативные изменения выявляются в клубочках у пациентов с ОВИН и MG. (A) Окраска PAS, показывающая мембранопролиферативный паттерн повреждения клубочков, увеличение × 400. (B) Окрашивание PAS, показывающее мезангиальную и эндокапиллярную гиперцеллюлярность, увеличение × 400. (C) Клеточное серповидное образование на пятне JMS, увеличение × 400. (D) Фокус фибриноидного некроза в клубочке с эндокапиллярной гиперцеллюлярностью, окраской гематоксилином и эозином, увеличение × 400; стрелка указывает область фибриноидного некроза.(E) Сегментарный склероз, окраска PAS, увеличение × 400; стрелка указывает область сегментарного склероза. (F) Субэпителиальные и мезангиальные электронно-плотные отложения, видимые под электронной микроскопией.

    Электронная микроскопия была исследована у пациентов с ОВИН с МГ для оценки стадии электронно-плотных отложений. Во всех случаях были обнаружены электронно-плотные отложения, по крайней мере, на стадии 2 (диапазон, стадии 2–4) с реакцией подстилающей базальной мембраны клубочка (рис. 2F).

    При последующем наблюдении средний креатинин сыворотки у пациентов с ОВИН и MG был равен 1.06 ± 0,59 мг / дл. Протеинурия сохранялась у шести пациентов. Один пациент умер от осложнений, возникших в результате сопутствующей острой тромботической микроангиопатии.

    TIN у пациентов с CVID

    Вторым наиболее частым диагнозом в нашей когорте CVID был острый или хронический TIN, которым страдали шесть из 22 (27%) пациентов с CVID (таблица 2). Все лимфоцитарные инфильтраты содержали> 90% CD3 + Т-клеток и показали нормальное соотношение CD4 / CD8 в четырех из шести случаев, тогда как в двух случаях соотношение было пониженным (рис. 3).Нормальное соотношение CD4 / CD8 Т-клеток, циркулирующих внутри, составляет приблизительно 1,5–2,5, а соотношение <1 считается ненормальным. Инфильтраты в интерстиции должны отражать инфильтраты в периферической крови; однако это не могло быть подтверждено, так как только одному пациенту была проведена цитометрия периферического кровотока (один из случаев с преобладанием Т-лимфоцитов CD8 + с низким соотношением CD4 / CD8).

    Таблица 2.

    Острый тубулоинтерстициальный нефрит у пациентов с ОВИН

    Рисунок 3.

    В некоторых случаях тубулоинтерстициального нефрита при ОВИН преобладают CD8 + Т-лимфоциты. Срез, окрашенный гематоксилином и эозином (H&E), показывает замену почечной паренхимы диффузным лимфоцитарным инфильтратом (A). В инфильтрате видны разбросанные гистиоциты CD68 + (B). Иммуногистохимия показывает, что инфильтрат состоит преимущественно из CD3 + Т-клеток (C) с редкими CD20 + B-клетками (D). Инфильтрат показывает небольшое количество CD4 + Т-клеток (E) и является доминантным CD8 + Т-лимфоцитами (F) с пониженным соотношением CD4 / CD8.

    Мезангиальные иммунные комплексы для IgG, κ и λ одновременно присутствовали у трех из шести пациентов с ОВИН с ТИН (50%). Глобальный гломерулосклероз колебался от 0% до 87%. Интерстициальный фиброз был средним или тяжелым в трех из шести случаев (50%). В ранее описанных случаях ТИН из-за ОВИН во всех наблюдались инфильтраты, богатые Т-клетками, и четыре из семи (57%) были CD8 + с доминированием Т-клеток (7–12). В одном случае был умеренный атеросклероз, и не было случаев, когда наблюдались умеренные или тяжелые сосудистые изменения.При последующем наблюдении у четырех из шести пациентов была стойкая ХБП 3 стадии и выше (83%). Один пациент с TIN, богатым CD8 + Т-лимфоцитами, прошел биопсию костного мозга, и у него была обнаружена CD8 + природная киллероподобная Т-клеточная лимфома. Другой случай TIN, богатого CD8 + Т-лимфоцитами, оказался доброкачественным реактивным инфильтратом.

    Другие результаты биопсии почек у пациентов с ОВИН

    Другие диагнозы биопсии почек включали острое повреждение канальцев ( n = 1), амилоидный амилоидоз легкой цепи ( n = 1), диабетический гломерулосклероз ( n = 1) , тонкие базальные мембраны клубочков ( n = 1), слабоиммунный склерозирующий GN ( n = 1) и артерионефросклероз ( n = 1).В трех из этих случаев были выявлены мезангиальные иммунные комплексы IgM и / или C3. Окрашивание конго красным было положительным в случае амилоидоза легкой цепи амилоида с двойным лучепреломлением яблочно-зеленого цвета при поляризации, но было отрицательным во всех остальных случаях. Сводная информация о клинических и гистопатологических характеристиках всех случаев ОВИН в нашей когорте представлена ​​в дополнительной таблице 2.

    Биопсия почек первичного иммунодефицита у пациентов без ОВИН

    Для сравнения результатов биопсии почек от ОВИН с результатами биопсии других первичных иммунодефицитов мы выполнили поиск в базе данных случаев агаммаглобулинемии Брутона ( n = 2), синдрома Вискотта – Олдрича ( n = 1), тяжелого комбинированного иммунодефицита ( n = 2), синдрома ДиДжорджи ( n = 2), IgA дефицит ( n = 4), хроническая гранулематозная болезнь ( n = 1), синдром гипер-IgE ( n = 1) и первичный иммунодефицит, если не указано иное ( n = 5).Средний возраст пациентов составлял 29,7 года (от <1 месяца до 86 лет). Несмотря на обнаружение низкого общего числа случаев ( n = 18), девять пациентов с первичным иммунодефицитом, не связанным с CVID, имели пролиферативный GN (мезангиальный и / или эндокапиллярный пролиферативный, с наличием или без присутствия полумесяца), а у двух пациентов был MG. У одного пациента был острый ИНН. Следовательно, аналогичные проявления биопсии почек могут наблюдаться у пациентов с другими первичными иммунодефицитами, кроме CVID. Эти данные представлены в таблице 3.

    Таблица 3.

    Гистопатологические особенности первичных иммунодефицитов, не связанных с ОВИН

    Обсуждение

    Наиболее частыми находками при биопсии почек у пациентов с ОВИН были MG и острый или хронический TIN. MG у пациентов с CVID часто имел мезангиальные иммунные отложения и были отрицательными по PLA2R, THSD7A, EXT1 и NELL1 с ограничением IgG1 (13). Идентификация MG у пациентов с ОВИН важна, поскольку протеинурия нефротического диапазона приводит к увеличению потерь Ig через почки, ухудшению их иммунодефицитного состояния и повышению восприимчивости к инфекциям.У этих пациентов трудно достичь уровня IgG> 500 мг / дл, несмотря на высокие дозы замещения IgG (14). Постоянно низкий уровень Ig увеличивает риск повторных инфекций и их осложнений. Всего было зарегистрировано 26 биопсий ОВИН, в том числе 24 рукописи и два реферата. Из этих случаев восемь пациентов имели ГН иммунного комплекса (15–22), в том числе шесть пациентов с МГ и двое — с мембранопролиферативным ГН.

    У восьми пациентов был острый интерстициальный нефрит (7–12), один из которых был гранулематозным, а один возник одновременно с MG.В восьми случаях был выявлен амилоидоз амилоида А (23–30). Другие зарегистрированные случаи включают болезнь минимальных изменений ( n = 1) (31), нефрит антигломерулярной базальной мембраны ( n = 1) (32) и острый некроз канальцев (33) ( n = 1, см. Таблицу 4). ). Хотя наши данные о повышенной заболеваемости MG и острым интерстициальным нефритом совпадают с данными из литературы, у нас не было случаев в нашей серии амилоидного амилоидоза А. Это может означать улучшенный контроль хронических инфекций в этой когорте пациентов.

    Таблица 4.

    Ранее описанные в литературе случаи CVID-ассоциированного заболевания почек

    Пациенты с CVID с острым или хроническим TIN имели CD3 + воспалительные инфильтраты с преобладанием Т-лимфоцитов и повышенный тубулоинтерстициальный фиброз. У пациентов с хроническим ТИН был более высокий уровень креатинина и ухудшилась функция почек, чем у пациентов с ГН иммунного комплекса. При исследовании образцов биопсии костного мозга пациентов с ОВИН диффузные и узловые инфильтраты Т-лимфоцитов CD3 + были обычным явлением в костном мозге, что коррелирует с увеличением экспрессии CD4, CD45RO и растворимого IL-2R на Т-клетках.Это коррелирует с увеличением количества Т-клеток памяти, а также с блоком развития В-клеток от фазы pre-B-1 до фазы pre-B-II (35).

    Аутоиммунитет часто встречается у пациентов с ОВИН из-за нескольких возможных механизмов. Имеются дефекты редактирования рецепторов В-клеток, которые приводят к потере контроля над контрольными точками. Эти дефекты могут привести к сохранению аутореактивных клонов В-клеток, которые избегают апоптоза. В дополнение к дефектам В-клеток, имеется дефектная функция Т-клеток с нарушением активации Т-клеток CD4 + и истощением регуляторных Т-клеток.Хронические и рецидивирующие инфекции также могут вызывать аутоиммунные реакции за счет активации случайных лимфоцитов, активации суперантигена и через распространение эпитопа . Поскольку CVID является гетерогенным заболеванием, возникающим в результате потери ингибирования контрольных точек, его гистопатология имитирует нефротоксичность, возникающую из-за ингибиторов контрольных точек. Интересно, что в 10-летней одноцентровой серии случаев почечной патологии при терапии ингибиторами контрольных точек результаты включали острый TIN, MG, гломерулопатию C3 и амилоидоз амилоида A (36) — те же результаты, что и у пациентов с CVID.

    Таким образом, ОВИН — это первичное иммунодефицитное заболевание, характеризующееся гипогаммаглобулинемией, рецидивирующими инфекциями и системными аутоиммунными / воспалительными проявлениями. У большинства пациентов с CVID почечные проявления не проявляются, но у тех, у кого действительно наблюдается непропорциональное увеличение MG и острого TIN, богатого Т-клетками. Это были ведущие причины нефропатологии у пациентов с ОВИН, которым проводилась биопсия, в нашей когорте и в литературе. ОВИН следует рассматривать как потенциальную причину PLA2R-, THSD7A-, EXT1- и NELL1-отрицательного MG или острого интерстициального нефрита, особенно при обнаружении у молодого пациента без известной причины, у которого в анамнезе есть повторные инфекции.

    Раскрытие информации

    Всем авторам нечего раскрывать.

    Благодарности

    Об этой работе ранее сообщалось в абстрактной форме (Caza and Larsen: Renal Manifestations of Common Variable Immunodeficiency. Lab Invest 99: 1–36, 2019).

    Вклад авторов

    Т. Каза концептуализировал исследование, отвечал за обработку данных, формальный анализ, исследование и методологию, написал первоначальный черновик, а также просмотрел и отредактировал рукопись.С. Хассен отвечал за обработку данных и расследование, а также просмотрел и редактировал рукопись. К. Ларсен разработал концепцию исследования, отвечал за формальный анализ, получение финансирования, расследование, администрирование проекта, надзор, проверку и визуализацию, а также просмотрел и отредактировал рукопись.

    • Получено 10 февраля 2020 г.
    • Принято 14 апреля 2020 г.
    • Авторские права © 2020 Американского общества нефрологов

    Инфекции мочевыводящих путей — Knowledge @ AMBOSS

    Последнее обновление: 28 сентября 2021 г.

    Резюме

    Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это инфекции мочевого пузыря, уретры, мочеточников или почек, которые чаще всего вызываются бактериями, особенно E.coli. Инфекции мочевого пузыря или уретры называются ИМП нижних отделов, а инфекции почек или мочеточников — верхними ИМП. Поскольку у женщин уретра короче, а анальная и генитальная области расположены ближе друг к другу, они подвергаются более высокому риску заражения ИМП, чем мужчины. Другие факторы риска включают половой акт, постоянные мочевые катетеры, беременность и аномалии мочевыводящих путей. ИМП у здоровых, небеременных женщин и женщин в пременопаузе считаются неосложненными.ИМП у мужчин или пациентов с другими факторами риска неэффективности лечения или серьезных исходов, таких как функциональные или анатомические аномалии мочевыводящих путей, считаются сложными. Клинические данные зависят от того, какая часть мочевыводящих путей поражена. Нижние ИМП проявляются дизурией, надлобковой болью, позывами к мочеиспусканию и учащением мочеиспускания, тогда как верхние ИМП дополнительно вызывают лихорадку и боль в боку. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных и может быть подтвержден результатами анализа мочи на пиурию и бактериурию.Дальнейшая оценка с помощью посева мочи и / или визуализации может потребоваться пациентам с осложненным циститом или неоднозначными результатами анализа мочи. Режимы лечения антибиотиками зависят от локализации и тяжести инфекции. Варианты эмпирической антибактериальной терапии первой линии для неосложненных ИМП нижних отделов мочевыводящих путей включают пероральный прием нитрофурантоина, триметоприм-сульфаметоксазола и фосфомицина на срок до 7 дней. При осложненных инфекциях нижних мочевых путей следует назначать антибактериальную терапию широкого спектра действия в течение 7–14 дней и устранять поддающиеся лечению осложняющие факторы.Рецидивирующие ИМП часто встречаются у женщин, и может быть показана антибиотикопрофилактика. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (CAUTI) являются одними из наиболее распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; они часто вызываются резистентными бактериями и лечатся удалением или заменой катетера в дополнение к терапии антибиотиками. Беременные женщины должны проходить обследование и лечиться как от ИМП, так и от бессимптомной бактериурии. Для лечения ИМП верхних отделов см. «Пиелонефрит».

    Этиология

    Патогены

    Бактерии

    Вирусы

    Другие патогены

    Предрасполагающие факторы

    Факторы, зависимые от хозяина

    • Структурные или функциональные аномалии мочевыводящих путей [4]
      • Предотвратить опорожнение мочевого пузыря и / или привести к застою мочи
      • Примеры включают:
    • Секс
      • Женщины: женщины имеют анатомическую предрасположенность, потому что их уретра короче, а анальная и генитальная области находятся в непосредственной близости → бактерии распространяются из анальной области → колонизация влагалища → восходящие ИМП [5]
      • Мужчины: более высокий риск у необрезанных младенцев мужского пола [6]
    • Беременность: гормональные изменения во время беременности → застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс → повышенный риск ИМП
    • Постменопауза: ↓ эстроген → ↓ вагинальные лактобациллы → ↑ вагинальный pH → ↑ колонизация E.coli [5]
    • Хронический запор: частая причина ИМП у детей
    • Предыдущие условия

    Другие факторы

    SEEK PP = S — S. saprophyticus, E — E. coli, E — Enterococcus, K — Klebsiella, P — Proteus, P — Pseudomonas — бактерии, обычно связанные с ИМП.

    Классификация

    Инфекции мочевыводящих путей классифицируются и лечатся в зависимости от местоположения, серьезности, источника инфекции и частоты.Наличие симптомов отличает ИМП от бессимптомной бактериурии, лечение которой требуется только у избранной группы пациентов.

    6 6

    48

      ≥ 3 эпизода симптоматической, подтвержденной посевом ИМП в течение одного года или ≥ 2 эпизода в течение 6 месяцев
    Классификация инфекций мочевыводящих путей [7]
    Подробные сведения
    По клинической картине [8] Бессимптомная бактериурия Инфекция (ИМП)
    По местоположению [9] Нижняя ИМП

    Верхняя ИМП

    [степень тяжести] 1124676 [12] Неосложненная ИМП
    • Инфекция у небеременных женщин в пременопаузе без дополнительных факторов риска инфицирования, неудач лечения или серьезных исходов
    Осложненных ИМП
    • Инфекция у пациентов с факторами риска инфицирования, неэффективностью лечения или серьезными исходами, в том числе:
    • Инфекция, связанная с недавними инструментами или медицинскими приборами, e.g .:
    • ИМП, связанные со здравоохранением (см. ниже)
    Urosepsis
    • ИМП, приводящие к опасной для жизни органной дисфункции (см. «Сепсис») [13]
    По источнику инфекции [14] [15] ИМВП, приобретенные вне пределов жизни
    • ИМП, приобретенные вне медицинского учреждения и / или ИМП, которые проявляются в течение 48 часов после поступления в больницу
    ИМП, связанные со здравоохранением
    По частоте [8] Рецидивирующие ИМП

    Клинические особенности

    Поскольку лихорадка обычно отсутствует в нижних отделах ИМП, наличие лихорадки и боли в боку следует рассматривать как признак более серьезной инфекции, например.г., пиелонефрит.

    Диагностика

    Обращение

    [7] [22]

    Симптоматические неосложненные ИМП нижних отделов мочевого пузыря можно диагностировать клинически. Для всех остальных пациентов анализ мочи является наиболее важным первоначальным диагностическим тестом.

    • Неосложненная ИМП нижних отделов у женщин
      • Типичные симптомы: Лечение может быть начато без дополнительной диагностики.
      • Неясный анамнез или симптомы: Выполните общий анализ мочи с помощью тест-полоски мочи и / или микроскопии.
    • Осложненные нижние ИМП у женщин
      • Выполните общий анализ мочи и посев мочи.
      • Учитывайте необходимость дальнейшей диагностики, в зависимости от истории болезни и клинических проявлений.
    • Нижние ИМП у мужчин
    • Верхние ИМП: см. «Диагностика» в «Пиелонефрите».

    ИМП — это в первую очередь клинический диагноз, который подтверждается типичными результатами анализа мочи. Посев мочи показан в отдельных случаях для определения возбудителя болезни и адаптации лечения антибиотиками.

    Общий анализ мочи

    [23] [24]
    • Показания: лучший начальный тест для всех пациентов.
    • Процедура: визуальное, химическое (индикаторная полоска) и микроскопическое исследование мочи.
    • Метод отбора образцов
      • Промежуточный образец чистого улова: считается, что он снижает загрязнение влагалищной или кожной флорой
      • Прямая катетеризация мочевого пузыря: может быть рассмотрено при высоком риске контаминации.
      • Надлобковая аспирация: отсутствие загрязнения при правильном выполнении, но редко из-за инвазивного характера
    • Типовые выводы [7]
    • Другие результаты

    Посев мочи

    [7] [12] [23]
    • Показания
    • Интерпретация
      • Культуры считаются положительными, если присутствует одно из следующих условий:
        • Значительная бактериурия: определяется как ≥ 10 5 КОЕ / мл в образце, взятом из чистого улова [7] [28]
        • Любые организмы в образце, полученном надлобковой аспирацией [23] [29]
    • Типичные результаты исследования колоний

    У пациентов с осложненными или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей перед началом лечения антибиотиками необходимо сделать посев мочи.Возможны ложноотрицательные результаты, если посев был получен после приема пациентом антибиотиков.

    Дополнительная диагностика

    [13] [22] [30]

    Визуализация

    [12] [13] [31]

    Визуализация обычно не показана или полезна для диагностики снижает ИМП, но его можно проводить у отдельных пациентов, чтобы исключить осложняющие факторы (например, обструкцию мочевыводящих путей) или при подозрении на осложненный пиелонефрит или уросепсис.Для получения информации о показаниях и результатах визуализации в верхних отделах ИМП см. «Диагностика» в «Пиелонефрите».

    • Показания могут включать:
      • Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей
      • Тяжелое заболевание (например, септический шок)
      • Ранний рецидив ИМП (в течение двух недель после соответствующего лечения)
      • Устойчивость бактерий, несмотря на соответствующее лечение
      • Рецидивирующие осложненные ИМП
      • Мужчины с документально подтвержденными доказательствами лихорадки ИМП
    • Методики

    Визуализация обычно не требуется пациентам с неосложненными нижними ИМП.

    Дифференциальная диагностика

    • Описание: хронический неинфекционный цистит неизвестной этиологии, связанный с повторяющейся надлобковой болью.
    • Эпидемиология [33]
      • Необычное состояние (0,6–2% женщин в США) [32]
      • Пол: ♀> ♂
      • Пиковый возраст: ≥ 40 лет
      • Связано с историей ранее перенесенных ИМП и / или диагнозом других болевых синдромов (например, фибромиалгии, синдрома раздраженного кишечника)
      • Лица, у которых диагностировано это состояние, чаще страдают депрессией и тревожными расстройствами. [34] [35] [36]
    • Клинические особенности
      • Симптомы появляются постепенно и длятся ≥ 6 недель (требуется для постановки диагноза).
      • Боль, облегчающаяся при мочеиспускании и усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря (наиболее частая особенность)
      • Надлобковая боль, давление или дискомфорт [37]
      • Повышенные позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание
      • Другие обостряющие факторы: половой акт, физические упражнения, употребление алкоголя и длительное сидение
    • Диагноз: Интерстициальный цистит, как правило, является клиническим диагнозом.
    • Лечение
      • Модификация поведения (первая линия): показана для всех диагностированных лиц [38]
        • Избегание триггеров (например, стресс, алкоголь, кофе)
        • Управление потреблением жидкости на основе симптомов
        • Тренировка мочевого пузыря
        • Практика управления стрессом
      • Мультимодальное обезболивание
      • Инвазивные процедуры: используются в крайнем случае

    Бессимптомная бактериурия (ASB)

    [25] [39]
    • Описание
      • Наличие ≥ 100000 КОЕ / мл как минимум в двух образцах мочи после мочеиспускания у пациентов без симптомов ИМП (например,g., дизурия, частота, позывы, надлобковая боль)
      • Бактериурия обычно проходит спонтанно у здоровых небеременных женщин без каких-либо побочных эффектов.
      • Женщины с бессимптомной бактериурией могут прогрессировать до симптоматической ИМП в будущем чаще, чем женщины без бактериурии.
    • Эпидемиология
      • Распространенность
        • Встречается у 1–5% здоровых женщин в пременопаузе и у 2–10% беременных.
        • Встречается у 9–25% пожилых людей и лиц с диабетом, постоянными катетерами или травмами спинного мозга
    • Этиология: E.coli — наиболее распространенный возбудитель.
    • Факторы риска
    • Диагноз: общий анализ мочи под микроскопом
      • Образец мочи в среднем потоке: рост бактерий ≥ 100000 КОЕ / мл в двух последовательных образцах у женщин или в одном образце у мужчин
      • Катетеризованный образец мочи: рост бактерий ≥ 100 КОЕ / мл в одном образце у женщин или мужчин
    • Лечение
      • Лечение рекомендовано:
      • Лечение не рекомендуется:
        • Здоровые небеременные женщины
        • Пожилые люди и люди с диабетом, постоянными катетерами или травмами спинного мозга

    Другие дифференциальные диагнозы

    • Вагинит
    • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
    • Простатит [41]
    • Уретрит при инфекциях, передающихся половым путем (например,g., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), Candida или раздражители
    • Туберкулезный цистит (см. «Урогенитальный туберкулез»)
    • Лекарственный цистит (например, циклофосфамид, НПВП) или радиационный цистит
    • Геморрагический цистит
    • Травма
    • Структурные аномалии уретры (например, дивертикулы, стриктуры)
    • Другие заболевания мочевого пузыря (например, мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря, инородные предметы)

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими .

    Лечение

    Общие принципы

    [7] [12] [22] [42]
    • Всем пациентам с симптоматическими ИМП рекомендуется лечение антибиотиками.
      • Оптимальная терапия зависит от тяжести заболевания, местных паттернов резистентности и характеристик пациента (например, аллергии).
      • Первоначальное лечение проводится по эмпирической схеме, которая сохраняется при неосложненном цистите.
      • В неясных или сложных случаях режим может быть впоследствии скорректирован на основе данных посева мочи.
    • Рассмотрите необходимость поддерживающего лечения.
      • Феназопиридин, мочевой анальгетик, можно использовать для облегчения симптомов в течение максимум 2 дней.
      • Дополнительное облегчение может принести пероральная анальгезия, например, НПВП.
    • Информацию о лечении ИМП верхних отделов мочевого пузыря см. В разделе «Лечение пиелонефрита».

    Неосложненная нижняя ИМП

    [12] [42] [43]
    • Лечение обычно можно проводить в амбулаторных условиях с помощью пероральной терапии.
    • Продолжительность лечения зависит от выбранного антибиотика.
    • Облегчение симптомов можно ожидать в среднем через 36 часов. [28]
    • Устойчивые симптомы, несмотря на терапию антибиотиками, предполагают осложнение ИМП и / или указывают на необходимость изменения эмпирической терапии.

    Лечение антибиотиками неосложненных ИМП нижних мочевых путей

    Осложненные ИМП нижних отделов

    [7] [12] [44] [45]
    • Есть несколько рекомендаций по эмпирическому лечению антибиотиками осложненных ИМП нижних отделов .
    • В дополнение к терапии антибиотиками, по возможности следует лечить осложняющие факторы (например, непроходимость).
    • При ИМП у мужчин направление к урологу может быть оправдано, особенно в следующих случаях:
    • Госпитализация и начальное внутривенное лечение могут потребоваться в следующих случаях: [13]

    Лечение осложненных ИМП нижних отделов антибиотиками

    [12] [44]
    • Варианты начального эмпирического лечения осложненных ИМП нижних отделов мочевого пузыря включают:
    • Разумные варианты, если возбудитель чувствителен, включают: [46]

    Схемы лечения ИМП у мужчин должны включать антибиотики, способные проникать в ткань простаты (например,g., фторхинолоны или TMP-SMX). Фосфомицин или нитрофурантоин обычно неадекватны.

    Управление осложняющими факторами

    • Почечнокаменная болезнь: при ИМП с почечной обструкцией необходима срочная консультация уролога для дренирования. [48]
    • Постоянные медицинские устройства (например, мочеточниковые стенты, чрескожные нефростомические трубки) [49] [50]
      • Для лечения инфекций может потребоваться замена или удаление устройства, особенно если оно заблокировано.
      • Необходимо срочно обратиться к урологу для дальнейшего лечения.
    • Следует обратить внимание на другие поддающиеся лечению факторы: например, оптимальный контроль уровня сахара в крови у диабетиков.

    Рецидивирующие ИМП часто встречаются у женщин. Лечение включает в себя проведение профилактических мероприятий и антибактериальную профилактику в дополнение к лечению антибиотиками при острых эпизодах.

    Неотложная помощь

    • Выбор антибиотика
    • Самостоятельное лечение
      • Может быть рассмотрено для мотивированных женщин, у которых задокументированы рецидивирующие ИМП.
      • Пациентам выдается рецепт на лекарства при появлении симптомов.
      • Повторная оценка требуется, если в течение 48 часов не наступает улучшение.
    • Последующее наблюдение: посев мочи для проверки излечения только в том случае, если симптомы не исчезнут через семь дней.

    Химиопрофилактика

    [8]
    • Показания: могут быть рассмотрены у всех женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП
    • Постоянная профилактика
      • Обычно принимают в течение 3–12 месяцев с периодической переоценкой.
      • Схемы
    • Прерывистая или посткоитальная профилактика
      • Рекомендуется женщинам, у которых рецидивирующие ИМП, связанные с сексуальной активностью
      • Вещества

    Профилактика без антибиотиков

    • Продукты из клюквы показали умеренную пользу и связаны с небольшим риском.
    • Актуальная терапия эстрогенами следует рассматривать у женщин в постменопаузе.
    • Поведенческие изменения (например, повышенное потребление жидкости, посткоитальное мочеиспускание) могут быть полезны.

    Кандидурия

    [52]
    • Кандида, выделенная из мочи, редко указывает на системную инфекцию, но может быть маркером более высокой смертности у тяжелобольных пациентов.
    • Предрасполагающие факторы следует лечить во всех случаях кандидурии, например, удаляя постоянные катетеры, когда это возможно.
    • Показания к противогрибковому лечению включают симптоматический цистит или пиелонефрит, нейтропению или плановую урологическую процедуру.
    • Обычно используемые противогрибковые средства включают флуконазол и амфотерицин B.
    • Обратитесь в службу инфекционных заболеваний за помощью в подходящем противогрибковом лечении.

    Осложнения

    • Общий
    • У мужчин
    • У беременных [53]

    Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

    Профилактика

    Катетер-ассоциированные ИМП (CAUTI)

    Обзор

    [12] [14]
    • Определения
      • Катетер-ассоциированная ИМП (CAUTI): симптоматическая ИМП, возникающая у пациента с постоянным мочевым катетером ИЛИ в течение 48 часов после удаления мочевого катетера
      • Катетер-ассоциированная бессимптомная бактериурия (CAASB): бактериурия (≥ 10 5 КОЕ / мл ) без симптомов у пациента с постоянным мочевым катетером ИЛИ в течение 48 часов после удаления мочевого катетера
    • Эпидемиология: CAUTI относятся к числу наиболее распространенных инфекций, связанных со здоровьем. [14]
    • Микробиология
      • Возбудители, вероятно, обладают устойчивостью к антибиотикам.
      • У пациентов с длительной катетеризацией (≥ 30 дней) ИМП обычно являются полимикробными.
    • Клинические особенности

    Диагностика

    Посев мочи, в идеале полученный до лечения антибиотиками, всегда необходим для диагностики CAUTI.

    • Показания: признаки, соответствующие потенциальной инфекции.
    • Сбор образцов: в идеале из порта для отбора образцов недавно введенного устройства с использованием асептической техники [56]
    • Диагностические критерии

    Лечение

    Особые группы пациентов

    ИМП у пожилых пациентов

    [57]
    • ИМП очень распространены в пожилом возрасте как у людей, которые живут в учреждениях длительного ухода, так и у тех, кто этого не делает.
    • Симптомы ИМП чаще нетипичны (например, боль в спине, тазовая боль, запор, недержание мочи и изменение психического статуса).
    • Принципы управления в целом такие же, как указано выше.
    • Профилактические стратегии включают увеличение мобильности и потребления клюквенных продуктов.

    ИМП во время беременности

    [58]

    Патофизиология

    Бессимптомная бактериурия при беременности

    [12] [59]

    Лечение ASB и нижних ИМП у беременных

    [12] [60]

    Хотя ИМП у беременных обычно считается сложным, схемы лечения могут включают те, которые обычно используются при неосложненных ИМП, и их следует адаптировать к индивидуальному риску пациента и результатам посева мочи.

    Бессимптомная бактериурия при беременности является фактором риска пиелонефрита и требует лечения.

    ИМП у детей и подростков

    [61] [62]

    Эпидемиология

    • ИМП у детей распространены.
    • Прибл. 8% девочек и 2% мальчиков заболевают ИМП к 7 годам.

    Факторы риска

    Диагностика

    • Общий анализ мочи и посев мочи показаны пациентам с подозрением на ИМП, которые соответствуют одному из следующих критериев:
      • Любой младенец или ребенок с лихорадкой или патологией мочевыводящих путей или семейный анамнез заболевания мочевыводящих путей
      • Обрезанные мальчики: лихорадка или отсутствие явных симптомов причина инфекции
      • Девочки и необрезанные дети мужского пола в возрасте от 2 до 24 месяцев с анамнезом ИМП в анамнезе, лихорадкой неизвестного происхождения или продолжительностью> 24 часов, плохим внешним видом или надлобковой болезненностью
      • Дети старше 24 месяцев с подозрением на ИМП на основании мочевых симптомов (см. «Клинические признаки» выше).
    • Критерии диагностики включают как положительный анализ мочи (пиурия и / или бактериурия), так и посев мочи (> 50 000 КОЕ / мл в образце, полученном в результате стерильной катетеризации или надлобковой аспирации).
    • УЗИ почек и мочевого пузыря показано в:
      • Дети в возрасте от 2 до 24 месяцев с лихорадкой ИМП
      • Дети с неэффективным лечением, аномальным мочеиспусканием, массой брюшной полости, рецидивом ИМП или малой вероятностью последующего наблюдения
    • Мочевая цистоуретрография (VCUG) используется в:

    Лечение

    • Принципы лечения у детей аналогичны таковым у взрослых.
    • Эмпирическая терапия
    • При наличии структурных аномалий может потребоваться дополнительное лечение основного состояния.

    Связанная одноминутная телеграмма

    Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

    Клиническая картина педиатрического пиелонефрита: анамнез, физикальное обследование

  • Montini G, Tullus K, Hewitt I. Лихорадочные инфекции мочевыводящих путей у детей. N Engl J Med . 2011 г., 21 июля. 365 (3): 239-50. [Медлайн].

  • Morello W, La Scola C, Alberici I, Montini G.Острый пиелонефрит у детей. Педиатр Нефрол . 2016 31 августа (8): 1253-65. [Медлайн].

  • Шейх Н., Юинг А.Л., Бхатнагар С., Хоберман А. Риск почечного рубцевания у детей с первой инфекцией мочевыводящих путей: систематический обзор. Педиатрия . 2010 декабрь 126 (6): 1084-91. [Медлайн].

  • Ли Й.Дж., Ли Дж.Х., Парк Ю.С. Факторы риска образования почечных рубцов у младенцев с первым эпизодом острого пиелонефрита: проспективное клиническое исследование. Дж Урол . 2012 Март 187 (3): 1032-6. [Медлайн].

  • Özçakar ZB, Yalçinkaya F, Kavaz A, Kadioglu G, Elhan AH, Aysev D, et al. Инфекции мочевыводящих путей, вызванные бактериями, продуцирующими БЛРС: микроорганизмы меняются — клиническая картина не меняется. Акта Педиатр . 2011 августа 100 (8): e61-4. [Медлайн].

  • Lundstedt AC, Leijonhufvud I, Ragnarsdottir B, et al. Унаследованная предрасположенность к острому пиелонефриту: семейное исследование инфекции мочевыводящих путей. Дж. Заразить Дис . 2007 15 апреля 195 (8): 1227-34. [Медлайн].

  • Faust WC, Diaz M, Pohl HG. Частота постпиелонефритического рубцевания почек: метаанализ литературы по димеркапто-янтарной кислоте. Дж Урол . 2009, январь, 181 (1): 290-7; обсуждение 297-8. [Медлайн].

  • Бхат Р.Г., Кэти Т.А., Плейс ФК. Инфекции мочевыводящих путей у детей. Emerg Med Clin North Am . 2011 29 августа (3): 637-53. [Медлайн].

  • Gauthier M, Gouin S, Phan V, Gravel J.Связь зловонной мочи с инфекцией мочевыводящих путей у детей в возрасте от 1 до 36 месяцев. Педиатрия . 2012 май. 129 (5): 885-90. [Медлайн].

  • Уильямс Г.Дж., Макаскилл П., Чан С.Ф., Тернер Р.М., Ходсон Э., Крейг Дж.С. Абсолютная и относительная точность экспресс-анализов мочи при инфекции мочевыводящих путей у детей: метаанализ. Ланцет Инфекция Дис . 2010 Апрель 10 (4): 240-50. [Медлайн].

  • Lertdumrongluk K, Thongmee T, Kerr SJ, Theamboonlers A, Poovorawan Y, Rianthavorn P.Диагностическая точность гепарин-связывающего белка в моче при остром пиелонефрите у детей. Eur J Педиатр . 2014 г. 26 июня. [Medline].

  • Pecile P, Romanello C. Прокальцитонин и пиелонефрит у детей. Заработок заразить . 2007 февраля 20 (1): 83-7. [Медлайн].

  • Leroy S, Fernandez-Lopez A, Nikfar R, Romanello C, Bouissou F, Gervaix A, et al. Связь прокальцитонина с острым пиелонефритом и почечными рубцами при ИМП у детей. Педиатрия . 2013 май. 131 (5): 870-9. [Медлайн].

  • Leroy S, Gervaix A. Прокальцитонин: ключевой маркер у детей с инфекциями мочевыводящих путей. Адв. Урол . 2011. 2011: 397618. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MM. Прокальцитонин, С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов в диагностике острого пиелонефрита у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 20 янв.1: CD009185. [Медлайн].

  • Ким Б.К., Йим ХЭ, Ю К.Х. Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов в плазме: маркер острого пиелонефрита у детей. Педиатр Нефрол . 2017 марта 32 (3): 477-484. [Медлайн].

  • Lee JW, Her SM, Kim JH, Lee KH, Eisenhut M, Park SJ и др. D-димер как маркер острого пиелонефрита у детей младше 24 месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. Педиатр Нефрол . 2018 апр. 33 (4): 631-637.[Медлайн].

  • Американская педиатрическая академия. Инфекция мочевыводящих путей: клиническое руководство по диагностике и лечению первичной ИМП у фебрильных младенцев и детей от 2 до 24 месяцев. Педиатрия . 2011 28 августа. [Medline].

  • Wang YT, Chiu NT, Chen MJ, et al. Корреляция результатов ультразвукового исследования почек с объемом воспалительного процесса при сканировании почек димеркаптоянтарной кислотой у детей с острым пиелонефритом. Дж Урол . 2005, январь, 173 (1): 190-4; обсуждение 194. [Medline].

  • [Рекомендации] Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей; Руководящий комитет по повышению качества и управлению. Инфекция мочевыводящих путей: клиническое руководство по диагностике и лечению первичной ИМП у фебрильных младенцев и детей от 2 до 24 месяцев. Педиатрия . 2011 28 августа. [Medline].

  • Ли Й.Дж., Ли Дж.Х., Парк Ю.С. Факторы риска образования почечных рубцов у младенцев с первым эпизодом острого пиелонефрита: проспективное клиническое исследование. Дж Урол . 2012 18 января [Medline].

  • Кованликая А., Оккай Н., Чакмакчи Н. и др. Сравнение результатов МРТ и кортикальной сцинтиграфии почек при остром пиелонефрите у детей: предварительный опыт. евро J Радиол . 2004, январь, 49 (1): 76-80. [Медлайн].

  • Kavanagh EC, Ryan S, Awan A, et al. Может ли МРТ заменить DMSA при обнаружении дефектов паренхимы почек у детей с инфекциями мочевыводящих путей? Педиатр Радиол .2005 марта, 35 (3): 275-81. [Медлайн].

  • Bocquet N, Sergent Alaoui A, Jais JP, Gajdos V, Guigonis V, Lacour B. Рандомизированное испытание пероральных и последовательных внутривенных / пероральных антибиотиков при остром пиелонефрите у детей. Педиатрия . 2012 Февраль 129 (2): e269-75. [Медлайн].

  • Montini G, Rigon L, Zucchetta P и др. Профилактика после первой лихорадочной инфекции мочевыводящих путей у детей? Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Педиатрия . 2008 ноябрь 122 (5): 1064-71. [Медлайн].

  • Уильямс Дж., Крейг Дж. С.. Антибиотики длительного действия для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD001534. [Медлайн].

  • Ли SJ, Ча J, Ли JW. Профилактика пробиотиками у младенцев с пиелонефритом с нормальными мочевыводящими путями. Мир J Педиатр . 2016 8 апреля [Medline].

  • Hodson EM, Willis NS, Craig JC.Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 17 октября 2007 г. CD003772. [Медлайн].

  • Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Антибиотики длительного действия для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006, 19 июля: CD001534. [Медлайн].

  • Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V и др. Клиническое значение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса и мочевой антибиотикопрофилактики после острого пиелонефрита: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2006 Март 117 (3): 626-32. [Медлайн].

  • Блумфилд П., Ходсон Э.М., Крейг Дж. Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 25 января. CD003772. [Медлайн].

  • Хуан Ю., Чен М.Дж., Чиу Н.Т., Чжоу Х.Х., Линь К.Ю., Чиу Ю. Дополнительный пероральный метилпреднизолон при остром пиелонефрите у детей облегчает рубцевание почек. Педиатрия . 2011 15 августа [Medline].

  • La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK, Puccio G, Toffolo A, Zucchetta P, et al.Различные рекомендации по визуализации после первой ИМП у фебрильных младенцев: выход, стоимость и радиация. Педиатрия . 2013 Март 131 (3): e665-71. [Медлайн].

  • Финнелл С.М., Кэрролл А.Е., Даунс С.М. Технический отчет — Диагностика и лечение начальной ИМП у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Педиатрия . 2011 сентябрь 128 (3): e749-70. [Медлайн].

  • Битц Р. Оценка и лечение инфекций мочевыводящих путей у новорожденных. Curr Opin Педиатр . 2012 24 апреля (2): 205-11. [Медлайн].

  • Битц Р., Вестенфельдер М. Антимикробная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей. Int J Антимикробные агенты . 2011 декабрь 38 Дополнение: 42-50. [Медлайн].

  • Gil-Ruiz MA, Alcaraz AJ, Marañón RJ, Navarro N, Huidobro B, Luque A. Электролитные нарушения при остром пиелонефрите. Педиатр Нефрол . 2012 марта, 27 (3): 429-33. [Медлайн].

  • Hewitt IK, Montini G.Детские фебрильные инфекции мочевыводящих путей: текущее состояние дел. Итал Дж. Педиатр . 2011 30 ноября. 37:57. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hunziker M, Mohanan N, D’Asta F, Puri P. Частота фебрильных инфекций мочевыводящих путей у детей после успешного эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса: долгосрочное наблюдение. Дж. Педиатр . 2012 июн. 160 (6): 1015-20. [Медлайн].

  • Ли Дж. Х., Ким М.К., Парк SE. Необходима ли плановая цистоуретрограмма при мочеиспускании у детей после первой лихорадочной инфекции мочевыводящих путей? Акта Педиатр . 2012 Март 101 (3): e105-9. [Медлайн].

  • Printza N, Farmaki E, Piretzi K, Arsos G, Kollios K, Papachristou F. Острая фаза сканирования 99mTc-димеркаптоянтарной кислоты у младенцев с первым эпизодом фебрильной инфекции мочевыводящих путей.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *