Проявление туберкулеза у детей: ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ | Городская детская поликника №6

Содержание

Признаки и симптомы туберкулеза

Симптомы и признаки туберкулеза могут быть самыми разнообразными. Вообще, симптомы туберкулеза зависят от типа развития болезни, ее формы, места локализации инфекционного процесса и, конечно же, от индивидуальных особенностей организма больного. Большое разнообразие симптомов туберкулеза затрудняет распознавание этой болезни, что в свою очередь является причиной позднего обращения к врачу со всеми вытекающими отсюда последствиями. В этой статье мы опишем основные симптомы и признаки туберкулеза.

От чего зависят симптомы туберкулеза?
Туберкулез называют болезнью с множеством масок. Действительно, проявления (признаки, симптомы) туберкулеза могут быть самыми различными и часто выдают себя за симптомы других болезней.
В первую очередь симптомы туберкулеза определяются локализацией инфекционного процесса в организме больного. Понятно, что туберкулез легких и туберкулез кожи будут протекать по-разному. Но и в пределах одной системы организма (например, туберкулез органов дыхательной системы) симптомы туберкулеза могут быть весьма разнообразными.

В таких случаях симптоматика болезни зависит от типа развития болезни и от активности инфекционного процесса вообще.
Не в последнюю очередь симптомы туберкулеза определяются индивидуальными и возрастными особенностями организма больного. Эти особенности (их еще называют конституциональными) определяют восприимчивость организма по отношении к инфекции, в некоторой степени определяют темпы и виды развития инфекционного процесса, а также влияют на результаты лечения и прогноз болезни.Ниже мы рассмотрим основные симптомы туберкулеза в зависимости от всех указанных выше факторов.

Симптомы туберкулеза
Ввиду того, что легочная форма туберкулеза является наиболее распространенной формой этой болезни, описание симптомов туберкулеза мы начнем с описания симптомов именно этой формы болезни.

Общее состояние больного: больные с ограниченными формами туберкулеза жалуются на повышенную утомляемость, слабость, особенно выраженную в утренние часы, также характерно снижение работоспособности. Дети начинают отставать в учебе, плохо спят, теряют аппетит.
При массивных формах туберкулеза или при распространении инфекции во всем организме состояние больного может быть очень тяжелым.

Общий вид больного: больные туберкулезом теряют в весе и потому выглядят худыми, лицо бледное, черты лица заостряются и потому лицо кажется более красивым, на фоне бледной кожи лица на щеках заметен румянец. Больные с хроническим туберкулезом сильно истощены.

Повышение температуры: при ограниченных формах туберкулеза повышение температуры незначительное (37,5-38 С), но длительное. Температура повышается вечером или в ночное время, ночью наблюдаются сильные поты, озноб. В этом состоит главное отличие температуры при туберкулезе от температуры при других болезнях: при ОРЗ, бронхите, пневмонии температура может достичь более высоких отметок, но быстро проходит и не сопровождается обильными ночными потами.

Сильная температура при туберкулезе характерна только для массивных форм туберкулеза.

Кашель: кашель является постоянным симптомом туберкулеза легких. В начале болезни кашель сухой, настойчивый, обостряется по ночам и утром. При дальнейшем развитии болезни кашель может стать влажным с выделением мокроты. Кашель при туберкулезе хронический, поэтому присутствие кашля более чем 3 недели должно насторожить и стать причиной обращения к врачу.
При ОРЗ, бронхите или пневмонии также может быть кашель, однако в отличие от кашля при туберкулезе, кашель в случае этих болезней длится не так долго и имеет другой характер. Для того, чтобы лучше понять характеристики кашля при различных болезнях рекомендуем обратиться к статье

Полисмед «Каким может быть кашель».

Кровохарканье: это один из важных признаков туберкулеза легких. Кровохарканье появляется при инфильтративном туберкулезе, а также при других формах этой болезни.
Обычно кровохарканье возникает после приступа кашля, в этом случае вместе с мокротой больной отхаркивает и небольшое количество свежей крови. При туберкулезе легких возможно развитие легочного кровотечения («кровь горлом») – тяжелое и опасное для жизни больного состояние, требующее немедленной медицинской помощи.
Кровохарканье при туберкулезе следует отличить от кровохарканья при раке легкого или при сердечной недостаточности.

Симптомы внелегочного туберкулеза
В некоторых случаях туберкулез поражает не только легкие, но и другие органы, в таких случаях говорят о «внелегочном» туберкулезе. Поражение любого из внутренних органов проявляется определенными симптомами, на основе которых, однако, трудно сразу заподозрить туберкулез. Обычно диагноз туберкулеза внутренних органов устанавливается только после исключения всех других возможных болезней с похожими симптомами или при наличии данных о том, что больной уже более (или болел) легочной формой туберкулеза. Cимптомы туберкулеза внутренних органов зависят от локализации болезни:

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга в большинстве случаев развивается медленно (1-2 недели). Особенно часто туберкулез центральной нервной системы развивается у детей и у больных со сниженной функцией иммунной системы (больные сахарным диабетом, больные ВИЧ). В начале болезни появляется температура, раздражительность, нарушения сна (бессонница или сонливость), на второй неделе появляется рвота и упорные головные боли. Признаки раздражения мозговых оболочек развиваются в конце первой недели (напряженность затылочных мышц шеи, боль в спине при вытягивании ног или при наклоне головы к груди в положении лежа). Туберкулез головного или спинного мозга проявляется различными нервными расстройствами.

Туберкулез органов пищеварительного тракта проявляется такими симптомами как периодические запоры и поносы, вздутие живота, боли в животе, кровь в каловых массах, длительное повышение температуры. В некоторых случаях может возникнуть непроходимость кишечника.

Туберкулез костей, суставов и позвоночника: проявляется болями в пораженных частях скелета, нестабильностью, ограничением подвижности, патологическими переломами. Туберкулез костей и суставов необходимо отличать от множества других болезней опорно-двигательного аппарата человека.

Туберкулез органов мочеполовой системы может локализоваться в любом из органов мочеполовой системы мужчин и женщин. Чаще всего поражаются почки. Симптомы туберкулеза почек: боли в спине, повышение температуры, моча с кровью. Реже туберкулез поражает мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. В таких случаях появляются различные нарушения процесса мочеиспускания (боль, задержка мочи, моча с кровью).При туберкулезном поражении половых органов может развиться бесплодие.

Туберкулез кожи: проявляется в виде уплотнений и плотных узелков под кожей, которые постепенно увеличиваются в размерах, прорывают кожу и высвобождают беловатые творожистые массы, однако, возможны и другие проявления туберкулеза кожи.

Туберкулез у детей

Туберкулез у детей является большой проблемой в педиатрической практике. Симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности.

Признаки туберкулеза у детей на каждом из этапов заболевания имеют свою окраску и проявления. Профилактика туберкулеза у детей включает в себя вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

     С туберкулезной инфекцией организм человека чаще всего встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит. Туберкулезные палочки скрываются в органах ретикулоэндотелиальной системы (системы макрофагов) и в будущем могут стать виновниками заболевания. Взаимодействие туберкулезной палочки с организмом ребенка — довольно сложный процесс.

     Симптомы туберкулеза у детей на каждом из этапов имеют свою окраску и проявления.

     Микобактерии туберкулеза (МБТ) обладают сложным метаболизмом, что обеспечивает их изменчивость и высокую устойчивость во внешней среде и живом организме. Под воздействием сильного иммунитета (в данном случае особых клеток Т-лимфоцитов) и/или химиотерапии превращаются в L-форму и годами сосуществуют с организмом человека, не вызывая заболевания.

Туберкулезные палочки попадают в организм ребенка чаще всего аэрогенно, значительно реже с зараженными пищевыми продуктами от больных животных и через кожу. В 50% случаев виновниками развития туберкулеза у детей становятся больные родственники. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

Как развивается туберкулез у детей

Начало взаимодействия микобактерии туберкулеза с организмом ребенка

     Туберкулез у детей начинается с момента попадания МБТ в носоглотку, сначала в слизистый, а затем в подслизистый слой. Туберкулезная палочка обладает лимфотропностью, из-за чего быстро попадает в лимфатическую систему. Вначале в глоточное лимфоидное кольцо, которое у ребенка очень богато лимфоидной тканью.

     Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги. Заглатывая микобактерию и не в силах погубить ее, борцы с инфекцией гибнут (незавершенный фагоцитоз). Бактерии размножаются и распространяются по лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком. Инфекция, не имея должного отпора, выходит в кровеносное русло (бактериемия).

     Иммунная система получает сигнал об инфекционном агенте и ее клетки (Т-лимфоциты) начинают готовиться к бою. Организм начинает вырабатывать антитела (производить и обучать Т-лимфоциты), на что уходит около 2-х месяцев. Реакция Манту становится положительной впервые в жизни. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей.

     Симптомы туберкулеза у детей в этот период схожи с таковыми при ОРЗ. Чем меньше ребенок, тем ярче клиника заболевания, но никогда температура тела не будет очень высокой и ребенок будет оставаться активным.

Общие симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • ухудшение общего самочувствия,
  • незначительное повышение температуры тела,
  • нервозность и беспокойство.

Местные симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • положительная реакция Манту впервые в жизни («Вираж» туберкулиновых проб).

Что происходит в организме ребенка после выработки антител

     После выработки антител МБТ уходят и фиксируются в РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Разбросанная по всему организму (ее клетки находятся в эндотелии сосудов печени, селезенки, костного мозга), она приводит организм ребенка в состояние биологического равновесия, когда микроорганизм затаился, но не исчез. Его сдерживают антитела – обученные Т-лимфоциты (киллеры или «убийцы). Они разрезают бактерию пополам, таким образом, уничтожая ее. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей.

     Симптомы и признаки туберкулеза у детей в этот период обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ) и туберкулезной интоксикацией. Ребенок подлежит обязательному обследованию в специализированном учреждении и лечении.

Как развивается заболевание

     Если бактерии не уничтожены, то к 6-му месяцу единичные МБТ начинают размножаться и разрушать ткани. Явления интоксикации у ребенка нарастают. Вокруг бактерий и казеоза (поврежденные ткани) формируется вал из клеток определенного вида (формируется туберкулезный бугорок). И далее, к 1-у году от момента первой встречи с туберкулезной инфекцией, уже каждая МБТ дает микроказеоз и микропролиферацию (скопление клеток). МБТ продолжают размножаться, бугорки сливаются, появляются локальные формы туберкулеза.

     Симптомы интоксикации нарастают еще больше. Важный признак туберкулеза в этот период — наличие параспецифических реакций. Очаги туберкулеза чаще всего появляются во внутригрудных лимфоузлах и легких. Туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением внутригрудных лимфоузлов и легких. При хорошем исходе очаги рассасываются, однако чаще они прорастают фиброзной тканью и кальцинируются. Если кальцинация неполная и МБТ не погибли, а превратились в L-формы, то в последующем при неблагоприятных условиях они могут вызвать заболевание. Болезнь склонна к самозаживлению.

     Реакция Манту может быть поставлена в разный период развития туберкулезного процесса, который развился при первой встрече с организмом ребенка. Во всех случаях появления первого положительного результата ребенок направляется на консультацию к врачу фтизиатру.

     Иногда родители отказываются от постановки реакции Манту, игнорируют посещение медицинского учреждения, снижение веса ребенка и отсутствие аппетита объясняют всевозможными причинами, но только не туберкулезной инфекцией. Тогда у ребенка начинают развиваться локальные формы туберкулеза. К врачу фтизиатру такого ребенка родители отведут сами, но уже с туберкулезом, который потребует длительного лечения и восстановления.

     Медицинская сеть выявляет период первичной туберкулезной инфекции методикой туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту). При выявлении «виража» туберкулиновой реакции ребенок незамедлительно направляется к врачу фтизиатру, который наблюдает за ребенком 1 год и при необходимости назначает нужное лечение.

     Если ребенок остается без должного внимания со стороны медиков, у него может развиться первичный туберкулез.

     При благополучном завершении периода первичной туберкулезной инфекции ребенок в последующем будет считаться «тубинфицированным не впервые в жизни» с пожизненно положительной реакцией Манту.

     В среднем у детей от 1-го года до 12-и лет показатель инфицированности составляет 25 – 30% и далее ежегодно прирастает на 2,5%.
У детей 12 – 14 лет этот показатель составляет 40 – 60%.
К 30-и годам уже взрослое население инфицировано на 70%.

Симптомы туберкулеза у детей

     Симптомы туберкулеза у детей не обладают специфичностью. Клиническая картина складывается из симптомов интоксикации, местных симптомов и наличия параспецифических реакций.

     Симптомы туберкулеза у детей в период первичной туберкулезной инфекции обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ), туберкулезной интоксикацией и лихорадкой.

     Симптомы туберкулеза у детей в период развития локальных форм туберкулеза зависят от объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений.

Общие симптомы туберкулеза у детей

1. Симптом интоксикации

     Симптомы интоксикации появляются в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Они бывают разной степени выраженности и зависят от стадии туберкулезного процесса. Если идет процесс размножения МБТ, то симптомы интоксикации выражены значительно. При обратном развитии заболевания симптомы интоксикации начинают ослабевать и исчезают вовсе.

К симптомам интоксикации относятся:

  • ухудшение общего самочувствия,
  • субфебрильная температура тела,
  • потеря аппетита,
  • снижение веса,
  • слабость,
  • потливость,
  • отставание в развитии, бледность кожных покровов,
  • нейровегетативные нарушения, что проявляется потливостью ладоней и стоп (дистальный дисгидроз), тахикардией, возбудимостью или угнетением, тахикардией.

Симптомы интоксикации у детей появляются исподволь и не обладают такой выраженностью, как при ОРВИ.

2. Лихорадка

В настоящее время типичная лихорадка очень редко наблюдается у детей и подростков.

Первые признаки туберкулеза у детей — синдром параспецифических реакций

     Параспецифические реакции возникают при первичном туберкулезе у детей, когда после образования антител, МБТ уходят из крови в органы РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Ее клетки находятся в самых разных отделах организма – лимфоузлах, селезенке, печени, в стенках кровеносных сосудов, соединительной ткани. Изменения могут регистрироваться в самых разных органах ребенка. Они проявляются в виде васкулитов, серозитов, артритов, эритемы нодозум и увеличении лимфатических узлов.

     Истинные параспецифические реакции – это не туберкулезное воспаление, а скопление определенных групп клеток в вышеперечисленных органах в ответ на внедрение МБТ.

     Истинная параспецифическая реакция проходит в течение 1,5 – 2 месяцев. Туберкулез лечится значительно дольше. Очень часто параспецифические реакции появляются тогда, когда имеются локальные формы туберкулеза.

     Первые признаки туберкулеза у детей в виде параспецифических реакций характеризуются следующими изменениями:

     Со стороны глаз параспецифическая реакция чаще проявляется в виде блефарита или конъюнктивита, или их сочетание. Параспецифическая реакция всегда протекает бурно, со слезотечением и светобоязнью. Реакция Манту детям с такими проявлениями не ставится. Прежде нужна консультация окулиста.

     Со стороны суставов параспецифическая реакция протекает под маской артрита.

     Со стороны кожных покровов параспецифическая реакция проявляется в виде кольцевидной эритемы, которая локализуется чаще всего на коже передней части голени, реже — на коже кистей рук, ягодиц, голеностопов (области ближе к пяточке). Ребенка надо осматривать всего!
Реакция увеличения лимфоузлов присутствует всегда. Увеличенные лимфоузлы безболезненные и подвижные. Увеличивается всегда группа лимфоузлов, а не один лимфоузел. Вначале процесса они мягкой консистенции, далее – эластичной, при хроническом течении лимфоузлы плотные, как «камешки».

Местные симптомы туберкулеза у детей

     Симптомы туберкулеза у детей при развитии локальных форм зависят от локализации процесса объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений. Так туберкулез у детей, протекающий с поражением бронхов, всегда будет сопровождаться кашлем (незначительного покашливания до сильного кашля).

     При поражении плевры главным симптомом будут боли в грудной клетке и одышка.

     При поражении почек – дизурические явления и боли в поясничной области.

     При поражении периферических лимфоузлов – припухлость и безболезненность.

     При поражении позвоночника – изменение поведения ребенка, беспокойство, снижение двигательной активности, боли в позвоночнике и появление деформации.

     При поражении кишечника – явления дискинезии кишечника.

     При поражении внутрибрюшных лимфоузлов – боли в околопупочной области, плохой аппетит, периодическая тошнота и рвота, неустойчивый стул.

Профилактика туберкулеза у детей

     Туберкулез, являясь опасным инфекционным заболеванием, в недалеком прошлом считалось неизлечимым. От него ежегодно умирало миллионы людей. Обязательная вакцинация детей и наличие эффективных препаратов помогло медикам контролировать инфекцию.

     Основная мера профилактики туберкулеза – это вакцинопрофилактика и химиопрофилактика.

     Пристальное диспансерное наблюдение и лечение детей их очагов туберкулезной инфекции.

     Повышение ответственности родителей за здоровье детей.

     Формирование у детей здорового образа жизни.

Прививка БЦЖ — основа профилактики туберкулеза у детей

     Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ. 64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза. Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш. Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.

     Готовиться вакцина из штамма живых и ослабленных микобактерий туберкулеза, которая практически утратила свое повреждающее свойство.
Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть плеча и заставляет организм вырабатывать антитела.
Действие вакцины ослабевает к 4-у году.
Первую вакцинацию проводят в роддоме на 3 – 7 сутки от рождения ребенка.

     Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам). Полноценный иммунитет формируется в течение года. О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.

Если размер рубчика 5 – 8 мм, то индекс защиты от туберкулеза от 93 до 95%.
Если рубчик 2 – 4 мм, то индекс защиты снижается до 74%.
Если рубчик 10 мм и деформирован, то это говорит, что возникли осложнения при введении вакцины и иммунитет не выработался.

     Вакцина предупреждает развитие менингита и милиарного туберкулеза, то есть те формы туберкулеза, которые распространяются с кровью. Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ-инфекция.

Источник: http://microbak.ru 

Читать также:

 

Профилактика и ранее выявление туберкулеза

Профилактика и ранее выявление туберкулеза

Туберкулез представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире.

В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения. Туберкулез – одно из древнейших заболеваний. Туберкулез заразен и очень опасен.

 Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет.

Возбудитель заболевания – микробактерия туберкулеза – была открыта Робертом Кохом в 1882г., ее назвали: «палочкой Коха». Отличительным свойством туберкулезной палочки является устойчивость к действию кислот и спирта. Она сохраняет жизнеспособность при воздействии различных физических и химических агентов.

Входные ворота – пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, куда бациллы в огромном количестве попадают с капельками мокроты, которые выбрасываются больными при чихании, кашле.

После первичного заражения может не наступить никаких клинических проявлений болезни. Заболевание не разовьется, однако туберкулезная палочка может длительное время (годы, десятилетия) находиться в организме, не причиняя ему вреда. Заболевание может развиться при снижении защитных сил организма (ухудшение социальных условий жизни, недостаточное питание, стрессовые ситуации).

Самыми частыми симптомами заболевания являются: постоянный кашель, возможно с кровавой мокротой, боль в груди, одышка, лихорадка, повышенная утомляемость, потливость по ночам, потеря веса.

Однако бывает и так, что болезнь протекает бессимптомно, и первичный очаг обнаруживают лишь спустя годы при рентгенографии по другому поводу, поэтому не стоит откладывать прохождение ежегодного флюорографического обследования на потом.  

Туберкулез излечим, и огромная роль в борьбе с ним принадлежит профилактике. Профилактика туберкулеза подразделяется на специфическую, санитарную и социальную.

Профилактика туберкулеза начинается с рождения ребенка, когда ему в роддоме делают прививку БЦЖ для выработки у ребенка иммунитета.

Обращаю внимание родителей: не отказывайтесь от вакцинации БЦЖ, она защищает ваших детей от заболевания тяжелейшими генерализованными формами туберкулеза. В дальнейшем ревакцинацию БЦЖ повторяют в 7 и 14 лет по показаниям. Также для раннего выявления туберкулеза, начиная с первого года жизни, ежегодно проводят туберкулинодиагностику детей и подростков. С 15 лет ежегодно проводят флюорографическое обследование населения.

В детском отделении ГБУЗ НАО «ОПТД» в 2016 году были проведены ремонтные работы. Созданы условия для комфортного пребывания детей в стационаре. В детском отделении ГБУЗ НАО «Окртубдиспансер» дети, находящиеся на лечении и являющиеся учениками с 1 по 4 класс, параллельно проходят учебу. Для этих целей были созданы 2 учебных класса. Ученики старших классов проходят обучение на базе школы интерната имени Пырерко. Комната для игр оснащена всеми необходимыми материалами и мебелью для комфортного пребывания ребенка в стационаре. В 2017 году планируется установка уличной игровой площадки.

 

 

Дорогие жители нашего округа —  еще раз обращаю ваше внимание, на то, что ежегодное прохождение флюорографического обследование способствует раннему выявлению туберкулеза легких, что в свою очередь, облегчает лечение и предотвращает дальнейшее распространение инфекции.

Заведующая детским стационарным отделением ГБУЗ НАО «Окртубдиспансер», врач – фтизиатр Алина Скрябина.

Туберкулез (ТБ) у детей

Туберкулез 101 — Что такое туберкулез (ТБ)?

ТБ — это хроническое заболевание легких, вызванное инфекцией бактерией Mycobacterium tuberculosis, которая в основном распространяется воздушно-капельным путем при кашле или вдыхании. Туберкулез обычно поражает легкие, но может также поражать лимфатические узлы, позвоночник, головной мозг или любую другую часть тела.

Существует разница между инфицированием бактерией туберкулеза и активным заболеванием.


Какие три стадии туберкулеза?

  • Воздействие — это когда человек контактировал с другим человеком, который может быть болен туберкулезом, или находился с ним на одном воздухе. У подвергшегося воздействию человека будет отрицательный кожный тест, нормальный рентген грудной клетки и отсутствие симптомов туберкулеза.
  • Латентная инфекция ТБ — это когда в организме человека есть бактерии ТБ, но нет симптомов заболевания. Иммунная система инфицированного человека содержит микроорганизмы туберкулеза, и у большинства инфицированных они остаются бездействующими на протяжении всей жизни.Эти люди будут иметь положительный кожный туберкулиновый тест или анализ крови на туберкулезную инфекцию, но нормальный рентген грудной клетки и физикальное обследование. У большинства людей с туберкулезной инфекцией туберкулез никогда не развивается. Однако у некоторых здоровых людей и у других с ослабленной иммунной системой возбудители туберкулеза могут преодолевать защитные силы организма, размножаться и вызывать заболевание. У детей младшего возраста более высока вероятность развития ТБ в легких, и бактерии ТБ распространяются через кровоток, вызывая осложнения, такие как менингит.
  • Заболевание ТБ — это когда у человека, инфицированного бактерией ТБ, появляются отклонения на рентгенограмме грудной клетки или признаки и симптомы заболевания ТБ.

Кто подвержен риску заболеть ТБ?

Туберкулез может поражать людей всех возрастов, рас и полов. Риск заражения детей в наибольшей степени определяется уровнем риска для взрослых в их окружении, от которых они могут заразиться туберкулезными бактериями.


Что вызывает туберкулез?

Люди с туберкулезной инфекцией не заразны; только люди с симптомами туберкулеза могут передавать организм другим. Туберкулез распространяется воздушно-капельным путем, когда больной туберкулезом легких кашляет, чихает, разговаривает, поет или смеется. Повторное воздействие микробов обычно необходимо, прежде чем человек заразится. Крайне маловероятно, что туберкулезные микробы передаются через предметы личного пользования, такие как одежда, стаканы для питья, посуда, рукопожатия, туалеты или другие предметы, к которым прикасался больной туберкулезом человек. Хорошая циркуляция воздуха является важной мерой предотвращения распространения туберкулеза.


Каковы симптомы туберкулеза?

В зависимости от возраста заболевшего ребенка присутствуют различные симптомы туберкулеза.Ниже приведены наиболее распространенные симптомы:

  • У детей:
  • Лихорадка более двух недель
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Плохой рост
  • Кашель, который длится более двух недель
  • Увеличение желез (лимфатических узлов), чаще всего на шее
  • У подростков:
  • Кашель, который длится более трех недель
  • Продуктивный кашель
  • Боль в груди
  • Кровь в мокроте
  • Слабость и усталость
  • Опухшие железы
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Снижение аппетита
  • Лихорадка
  • Озноб или ночная потливость

Симптомы туберкулеза могут выглядеть так же, как и другие распространенные заболевания, такие как грипп или сильная простуда, но длятся дольше.Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка, если у вас есть опасения за вашего ребенка.  


Как диагностируется туберкулез?

Инфекция ТБ диагностируется с помощью кожной пробы на ТБ или анализа крови, называемого анализом высвобождения гамма-интерферона (IGRA).

В кожном тесте небольшое количество тестируемого материала вводится в верхний слой кожи. Если в течение двух или трех дней образуется шишка определенного размера, тест может быть положительным на туберкулезную инфекцию. Для теста IGRA кровь берут и анализируют в лаборатории.Дополнительные тесты для определения наличия у ребенка туберкулеза включают медицинский осмотр и рентген грудной клетки.

Большинство детей в США практически не подвержены риску заражения возбудителем туберкулеза и не нуждаются в тестировании. Кожные тесты на ТБ или IGRA рекомендуются для детей, живущих в тесном контакте с людьми из группы высокого риска, контактировавших с возможным или подтвержденным случаем ТБ, или имеющих симптомы, характерные для ТБ.

Американская академия педиатрии рекомендует немедленное тестирование с помощью кожной пробы или анализа крови для детей, которые, как считается, подвергались воздействию туберкулеза в течение последних пяти лет, у которых рентген грудной клетки подобен туберкулезу, у которых есть симптомы туберкулеза или недавно путешествовал или иммигрировал из страны, где распространен туберкулез.Периодическое тестирование рекомендуется только детям с ВИЧ-инфекцией и детям, находящимся в местах лишения свободы.


Как лечится туберкулез?

Лечение туберкулеза может включать кратковременную госпитализацию или медикаментозное лечение.

Для лечения туберкулеза у детей доступно несколько препаратов и схем лечения. Девятимесячный курс изониазида, принимаемый ежедневно для уничтожения туберкулезных организмов в организме, очень эффективен, но занимает много времени. Можно использовать четырехмесячный курс рифампицина, а также один раз в неделю 12-дозовый режим изониазида и рифапентина, «двоюродного брата» препарата рифампина.Выбор режима будет зависеть от возраста ребенка, других состояний здоровья, других лекарств, которые принимает ребенок, наличия лекарств и их стоимости.

При заболевании туберкулезом у детей обычно назначают от трех до четырех препаратов одновременно в течение шести месяцев или дольше.

У детей с туберкулезом обычно наступает улучшение в течение нескольких недель после начала лечения, но у некоторых детей симптомы могут сохраняться в течение многих недель или месяцев, даже если лечение эффективно.Подавляющее большинство детей с туберкулезом не заразны, но у некоторых подростков развивается заразная форма туберкулеза.

После двухнедельного лечения эффективными препаратами большинство взрослых и подростков перестают быть заразными. Однако излечение от болезни наступает только в том случае, если лечение проводится до конца, как это прописал лечащий врач.

Четко определенные симптомы важны для диагностики туберкулеза легких у детей

Диагностика туберкулеза легких у детей представляет собой серьезную проблему, поскольку бактериологическое подтверждение достигается редко, а рентгенологические признаки часто трудно интерпретировать. 1– , 3 Были разработаны различные диагностические подходы, основанные на симптомах, но они в основном основывались на клиническом опыте и не имели надлежащей валидации. 4

Исследования, проведенные в больницах, показали сильно различающиеся результаты в отношении полезности симптоматического подхода для диагностики туберкулеза легких у детей. 5– , 7 Однако систематическая ошибка отбора, присущая этим больничным исследованиям, ограничивает экстраполяцию на уровень сообщества.Насколько нам известно, только одно исследование зафиксировало распространенность симптомов, традиционно связанных с туберкулезом, таких как продолжительный кашель, ночная потливость, субъективная потеря веса и т. д., у случайно выбранных детей из эндемичных районов. 8 Это исследование на уровне сообщества показало, что эти плохо определенные симптомы были чрезвычайно распространены даже у детей без туберкулеза. 8

Это открытие побудило к тщательной переоценке симптомов, связанных с туберкулезом у детей, которые лучше всего документированы в литературе до химиотерапии, описывающей естественное течение туберкулеза у детей. 9 Согласно этой литературе, детей можно разделить на две основные группы риска: дети высокого риска (младше 3 лет и/или дети с ослабленным иммунитетом) и дети низкого риска (иммунокомпетентные дети ⩾3 лет). 9 У детей с низким риском прогрессирование заболевания после первичной инфекции Mycobacterium tuberculosis встречалось редко и ассоциировалось со стойкими, непостоянными симптомами. 9 У детей из группы высокого риска прогрессирование заболевания возникало чаще, но симптомы также были стойкими и непостоянными, а иногда имели более острое начало. 9 У подавляющего большинства детей (>95%) прогрессирование заболевания произошло в течение 12 месяцев после первичного инфицирования. 9, 10 Тщательный обзор описаний этих заболеваний из литературы по дохимиотерапии выявил ранее неизученные характеристики симптомов, которые могут улучшить специфичность симптомов, а именно стойкие и неремиттирующие симптомы с недавним началом.

Целью данного исследования было выяснить, возможно ли более точное определение симптомов в клинических условиях и повысило ли значение использование этих четко определенных симптомов при диагностике туберкулеза легких у детей.

МЕТОДЫ

С сентября по декабрь 2003 г. в Кейптауне, Южная Африка, проводилось проспективное исследование на базе местных сообществ.

Настройка

Изучаемый район находится рядом с районом, где проводилось предыдущее исследование симптомов. 8 Эти сообщества сходны по этническим и социально-экономическим параметрам, 11 высокой заболеваемости туберкулезом (>300/100 000 новых случаев положительного мазка в год) и относительно низкой распространенности ВИЧ-инфекции (<8%). 12

Исследуемая популяция

Все дети в возрасте до 13 лет, обратившиеся в местную клинику с кашлем продолжительностью более 2 недель, не ответившие на антибактериальную терапию первого ряда (5 дней перорального амоксациллина), были направлены к следователю. Был заполнен стандартный вопросник, основанный на симптомах, и зарегистрированные симптомы были индивидуально охарактеризованы. Всем детям были выполнены кожная туберкулиновая проба (ТКП) и рентгенография органов грудной клетки (РГК).

Анкета

Анкета была идентична той, что использовалась в предыдущем обследовании симптомов на уровне сообщества. 8 Родителей спрашивали о наличии и продолжительности симптомов в течение предыдущих 3 месяцев, включая кашель, одышку, боль в груди, кровохарканье, лихорадку, утомляемость, ночную потливость, анорексию и потерю веса. Зарегистрированные симптомы затем были охарактеризованы стандартным образом для выявления тех из них, которые имеют стойкий, неремитирующий характер.

Характеристика симптомов

Родителям задавали следующие стандартные вопросы для характеристики сообщаемых симптомов: (i) Есть ли у вашего ребенка симптомы в настоящее время? и (ii) Какова/была непрерывная продолжительность симптомов? Это позволило дифференцировать стойкие, неремиттирующие симптомы и те, которые разрешились спонтанно (без специфического противотуберкулезного лечения).Детей, у которых после первичного скрининга не диагностировали туберкулез, лечили в соответствии с наиболее вероятным альтернативным диагнозом и наблюдали через 2–4 нед. Если симптомы сохранялись более 4 недель наблюдения, выполняли повторную ТКП и рентгенографию. Непрерывная продолжительность симптомов до спонтанного разрешения симптомов или начала противотуберкулезной химиотерапии регистрировалась в неделях.

Кроме того, были выделены три различных типа кашля: (i) острый кашель с задержкой выздоровления, (ii) рецидивирующий острый кашель и (3) стойкий непрекращающийся кашель (рис. 1⇓).Родителям показывали графическую иллюстрацию этих трех моделей кашля и просили определить модель, которая лучше всего описывает состояние их ребенка. Вопросы были опробованы в сообществе до начала исследования.

Рисунок 1

 Дифференцированный кашель.

Потеря веса

Регистрировали как субъективную (зарегистрированную), так и объективную потерю веса. Объективная потеря массы тела определялась как пересечение хотя бы одной центильной линии за предшествующие 3 месяца или потеря более 10% массы тела (минимум 1 кг) за любой временной интервал.

Туберкулиновая кожная проба

ТКП с использованием внутрикожной инъекции 2 туберкулиновых единиц М.tuberculosis PPD RT 23 (Statens Serum Institut, Копенгаген, Дания) проводили на ладонной поверхности левого предплечья. Наибольший поперечный диаметр уплотнения измеряли через 48–72 часа.

Рентгенограмма грудной клетки

Были сделаны стандартные передне-задняя и боковая проекции. Два независимых эксперта, не имевших доступа ко всей клинической информации, оценили рентгенограммы и задокументировали свои выводы в стандартной форме отчета.

М.tuberculosis Посев

У детей с подозрением на туберкулез у детей брали образцы мокроты или желудочного аспирата для посева. Образцы инокулировали в жидкую среду Bactec 12B (Becton Dickinson, Sparks, MD, USA). Положительные культуры были подтверждены как М.tuberculosis с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Определения, используемые для клинической диагностики

Вероятный туберкулез определялся как рентгенограмма, указывающая на туберкулез, подтвержденная двумя независимыми экспертами.Если два объективных эксперта не соглашались, окончательное решение принимал третий эксперт. Подтвержденный туберкулез определяли как выделение М туберкулеза на культуру. Вирусная инфекция определялась как транзиторный насморк и/или лихорадка в начале симптомов, отсутствие клинического ответа на антибиотики и отсутствие рентгенологических признаков, указывающих на туберкулез. Астму определяли как повторяющиеся эпизоды кашля вместе с хрипами, вызванными текущими и/или физическими нагрузками, с реакцией на бронхолитики, без рентгенологических признаков, указывающих на туберкулез.

Дети, у которых диагностирован возможный или подтвержденный туберкулез, получали противотуберкулезное лечение и после соответствующего консультирования им предлагалось пройти экспресс-тест на ВИЧ (Determine HIV1/2; Abbott, Wiesbaden-Delkenheim, Germany). Все дети, не получавшие лечения от туберкулеза, находились под наблюдением в течение 6 мес для исключения последующего лечения туберкулеза. Исследование было одобрено Наблюдательным советом по этике Стелленбошского университета, Департаментом здравоохранения Кейптауна и местными комитетами здравоохранения.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS для Windows версии 11.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Частота симптомов и характеристики симптомов сравнивались между возрастными группами и между различными клиническими диагнозами. Сравнения проводились с использованием критерия Мантеля-Хензеля χ 2 и точного критерия Фишера для определения двусторонних значений p.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 156 детей, направленных в исследование, 151 (96,8%) были включены в исследование. Четверо детей не явились на обследование, а одному ребенку было отказано в участии в исследовании.Опросник и ТКП были заполнены у всех 151 ребенка, а рентгенография у 129 (85,4%). Все 22 ребенка, которым не проводили рентгенографию, сообщили о спонтанном исчезновении симптомов до осмотра исследователем. Таблица 1⇓ описывает демографические данные и клинические диагнозы; 102 (67,6%) ребенка были в возрасте до 5 лет, наиболее частыми клиническими диагнозами были вирусная инфекция (100, 66,2%) и бронхиальная астма (24, 15,9%).

Таблица 1

 Демографические данные и клинические диагнозы всех включенных в исследование детей (n = 151)

Вирусная инфекция была наиболее частым диагнозом во всех возрастных группах, особенно у детей в возрасте до 2 лет (45/54, 83.3%). Частота астмы достигла пика в возрастной группе 5-9 лет (16/38, 42,1%), где она соперничала с вирусной инфекцией как наиболее частый клинический диагноз. Всего туберкулез был диагностирован у 16/151 (10,6%) детей, из них 9 (56,2%) детей в возрасте до 5 лет. Два эксперта-радиолога не пришли к единому мнению в отношении двух случаев туберкулеза; у одного было подтверждение посева, в то время как другой был младше 2 лет, имел TST 18 мм и показал отличный клинический ответ на лечение. Бактериологическое подтверждение было получено у 16/10 (62.5%) детей с туберкулезом. Бактериологический выход был самым высоким у детей с кавитационной болезнью (4/4, 100%) и с альвеолярной консолидацией (4/6, 66,7%). Ни у одного из детей не было клинических признаков, указывающих на СПИД. Все 16 человек с диагнозом туберкулез прошли тестирование на ВИЧ, и ни один из них не был инфицирован ВИЧ.

На рис. 2⇓ показана связь между конкретными формами кашля и клиническими диагнозами. Острый кашель с отсроченным выздоровлением чаще всего встречался у детей до 2 лет и был связан с диагнозом вирусной инфекции.Рецидивирующие эпизоды кашля наиболее часто встречались у детей в возрасте 2–10 лет и были связаны либо с рецидивирующими вирусными инфекциями, либо с астмой. Постоянный непрекращающийся кашель был редкостью во всех возрастных группах и почти исключительно (16/18, 88,9%) был связан с туберкулезом. Только двое детей без туберкулеза сообщили о стойком кашле после 4 недель наблюдения. Один из них был ранее недоношенным ребенком с бронхоэктазами, симптомы которого не были недавними (<12 месяцев), а другой ребенок с атипичной пневмонией, у которого кашель разрешился в течение 2 месяцев.Ни у одного ребенка, который сообщил о спонтанном исчезновении симптомов, не был диагностирован туберкулез в течение 6 месяцев после исследования.

Рисунок 2

 Частота специфического кашля, связанного с различными клиническими диагнозами (n = 151).

В таблице 2A⇓ показана частота пяти наиболее значимых симптомов (кашель, боль в груди, потеря веса, утомляемость и лихорадка) у детей с туберкулезом и без него. В соответствии с критериями включения все дети сообщили о кашле.Часто встречались дополнительные симптомы: боль в груди (33, 21,9%), потеря веса (40, 26,5%), утомляемость (37, 24,5%) и лихорадка (50, 33,1%). Только потеря массы тела и быстрая утомляемость достоверно чаще встречались у детей с туберкулезом. Результаты по затрудненному дыханию, кровохарканью, плохому аппетиту (анорексия) и ночной потливости не сообщаются, поскольку родители продемонстрировали различную интерпретацию симптомов. Затрудненное дыхание интерпретировалось либо как одышка в покое, либо как свистящее дыхание, вызванное физической нагрузкой. Кровохарканье было редкостью, о нем сообщалось только у двух детей, ни у одного из которых не было туберкулеза, но его часто путали с носовым кровотечением или кровавой рвотой.Часто сообщалось о ночной потливости (37/151, 24%), особенно у детей в возрасте до 2 лет (20/54, 37%), которые делили постель со своими родителями; как правило, это не было связано с диагнозом туберкулеза.

Таблица 2

 Симптомы, зарегистрированные у детей без ТБ, по сравнению с детьми с ТБ

В таблице 2B⇑ внимание сосредоточено на симптомах, которые недавно появились и имеют стойкий неремиттирующий характер. Эти хорошо выраженные симптомы встречались редко: кашель (16, 10.6%), боль в груди (4, 2,6%), объективная потеря веса (9, 6,0%), утомляемость (14, 9,3%) и лихорадка (4, 2,6%), и все они были в значительной степени связаны с туберкулезом. Постоянный непрекращающийся кашель был зарегистрирован у 15/16 (93,8%) детей с туберкулезом и у 2/135 (1,5%) детей без туберкулеза, что указывает на специфичность 98,5% (135/137). Недавнее стойкое утомление также было чувствительным (13/16, 81,3%) и специфичным (134/135, 99,3%). Стойкая лихорадка и/или боль в груди были зарегистрированы исключительно у детей с туберкулезом, но присутствовали только у 4 из 16 (25.0%) детей, больных туберкулезом, у двоих из которых был плевральный выпот.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты этого исследования показывают, что на уровне первичной медико-санитарной помощи можно выявить симптомы с постоянным, неремиттирующим характером, даже в условиях ограниченных ресурсов. При первоначальном осмотре может быть трудно различить различные формы кашля, но клиническое наблюдение через 2–4 недели оказалось ценным диагностическим инструментом. Только двое детей без туберкулеза сообщили о непрекращающемся кашле, который сохранялся более 2–4 недель наблюдения.

Что уже известно по этой теме
  • Существующие алгоритмы диагностики на основе симптомов плохо проверены; симптомы, традиционно связанные с туберкулезом, слишком распространены у детей из сообществ с высоким бременем, чтобы иметь реальную диагностическую ценность

  • ограниченные ресурсы

В этом исследовании четко определенные симптомы имели превосходную диагностическую ценность.И стойкий кашель, и/или постоянная усталость, возникшие недавно, были высокочувствительными и специфическими. У обоих детей с туберкулезным плевральным выпотом основным симптомом была стойкая боль в груди, подтвержденная ребенком, что коррелирует с типичной клинической картиной, описанной у детей с этой манифестацией заболевания, 9 , хотя она присутствовала только у 25% всех детей. диагностирован туберкулез. Субъективная и объективная потеря веса показали плохую корреляцию друг с другом, но оба были в значительной степени связаны с туберкулезом.В эндемичных по туберкулезу условиях диагностическая ценность потери веса может быть повышена за счет устранения других распространенных причин плохой прибавки в весе, таких как глистная инвазия и отсутствие продовольственной безопасности.

Исследование имело несколько ограничений. Это было основано на вопроснике и, таким образом, подвержено предвзятости отзыва и субъективности репортера. Предвзятость припоминания была ограничена сосредоточением внимания на текущих симптомах. Субъективность репортера была снижена за счет стандартной характеристики симптомов. Предвзятость исследователя была ограничена, так как характеристика симптомов проводилась до того, как стали известны результаты ТКП или рентгенографии.Исследуемая популяция была очень избранной группой; были набраны только пациенты с кашлем продолжительностью более 2 недель, не реагирующие на антибиотики первой линии. Использование терапевтических испытаний антибиотиков широкого спектра действия широко пропагандируется, 13, 14 , но вызывает споры, поскольку у больных туберкулезом может проявляться некоторый симптоматический ответ, а противотуберкулезное лечение инфекционных больных может быть отсрочено. 14– , 16 Однако антибиотики первого ряда не должны приводить к полному исчезновению симптомов у детей с туберкулезом.В этом исследовании антибиотики назначались до направления и, таким образом, не удлиняли задержку диагностики. Кроме того, ни один из детей с полным исчезновением симптомов не нуждался в противотуберкулезном лечении в последующие 6 месяцев, что свидетельствует об отсутствии у них туберкулеза.

В заключение следует отметить, что использование четко определенных симптомов возможно даже в условиях ограниченных ресурсов и может значительно повысить эффективность диагностики туберкулеза легких у детей. Для подтверждения диагностической ценности этого подхода, основанного на симптомах, требуется крупное проспективное исследование на уровне сообщества.

Что добавило это исследование
  • Четко определенные симптомы, в том числе только стойкие неремиттирующие симптомы с недавним началом, встречаются редко и обладают потенциально превосходной диагностической ценностью у детей, не инфицированных ВИЧ, в условиях высокого бремени туберкулеза

  • Проспективно , необходимы исследования на уровне сообщества для подтверждения диагностической ценности этих четко определенных симптомов в сообществах с высоким бременем туберкулеза

Благодарности

Мы благодарим всех родителей и детей, принявших участие в этом исследовании, а также Департамент здравоохранения города Кейптаун.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Eamranond P , Jamarillo E. Туберкулез у детей: переоценка необходимости улучшения диагностики в глобальных стратегиях борьбы. Int J Tuberc Lung Dis2001; 5: 594–603.

  2. Осборн КМ . Проблема диагностики туберкулеза у детей в развивающихся странах. Arch Dis Child1995; 72: 369–74.

  3. Старке Дж.Р. . Детский туберкулез: диагностическая дилемма.Грудь1993;104:329–30.

  4. Hesseling AC , Schaaf HS, Gie RP, et al. Критический обзор диагностических подходов, используемых для диагностики туберкулеза у детей. Int J Lung Dis2002; 6: 1038–45.

  5. Houwert KAF , Borggreven PA, Schaaf HS, et al. Проспективная оценка критериев Всемирной организации здравоохранения для диагностики туберкулеза у детей. Eur Respir J1998;11:1116–20.

  6. Салазар Г.Э. , Шмитц Т.Л., Кама Р., и др. Туберкулез легких у детей в развивающихся странах. Педиатрия 2001; 108: 448–53.

  7. Schaaf HS , Beyers N, Gie RP, et al. Туберкулез органов дыхания в детском возрасте: диагностическое значение клинических признаков и специальных исследований. Pediatr Infect Dis J1995;14:189–94.

  8. Marais BJ , Obihara C, Gie RP, et al. Распространенность симптомов, связанных с туберкулезом легких, у среднего ребенка из неблагополучного сообщества. Arch Dis Child2005;90:1166–70.

  9. Marais BJ , Gie RP, Schaaf HS, и др. Естественная история внутригрудного туберкулеза у детей – критический обзор литературы по химиотерапии. Int J Tuberc Lung Dis2004; 8: 392–402.

  10. Гедде-Даль Т . Туберкулезная инфекция в свете туберкулиновой мазки.Am J Hyg1952; 56: 139–214.

  11. Verver S , Warren RM, Munch Z, et al. Доля случаев передачи туберкулеза в домохозяйствах в районах с высокой заболеваемостью. Ланцет 2004; 363: 212–14.

  12. Stolz AP , Дональд PR, Strebel PM, et al. Критерии для регистрации детского туберкулеза в районе с высокой заболеваемостью Западной Капской провинции. S Afr Med J1990; 77: 385–6.

  13. Enarson DE , Rieder HL, Arnadottir T, et al. Лечение туберкулеза. Руководство для стран с низким уровнем дохода. 5-е изд. Париж: Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, 2000 г.

  14. Wilkinson D , De Cock KM, Sturm AW. Диагностика туберкулеза в условиях ограниченных ресурсов: значение пробных антибиотиков. Trans R Soc Trop Med Hyg1997;91:422–4.

  15. O’Brien RJ , Talbot EA.Полезность испытания антибиотиков для диагностики КУМ-негативного туберкулеза. Int J Tuberc Lung Dis2003;7:198–201.

Если у вашего ребенка туберкулез

Туберкулез (ТБ) – это заболевание, вызываемое бактериями (микробами), которое может передаваться от человека к человеку. Он переносится по воздуху в виде крошечных капель. Чаще всего туберкулез поражает легкие, но он также может поражать и другие части тела. При отсутствии должного лечения туберкулез может привести к летальному исходу. Туберкулез бывает двух видов: латентный (неактивный) и активный.Большинство детей, больных туберкулезом, имеют латентную форму.

Неактивный (латентный) ТБ

Если у вашего ребенка диагностирован латентный ТБ, это означает, что ваш ребенок: ранить. В результате у вашего ребенка нет симптомов и он не чувствует себя больным. Единственный способ узнать, что у вашего ребенка латентная форма туберкулеза, — пройти тест на туберкулез.

  • Нельзя передавать инфекцию другим.

  • Потребуется лекарство, чтобы инфекция не активизировалась в более позднее время.

  • Активный туберкулез

    Если у вашего ребенка диагностирован активный туберкулез, это означает, что ваш ребенок:

    • У него активная инфекция, вызывающая симптомы туберкулеза, такие как продолжительный кашель, мокрота, крайняя усталость (усталость), лихорадка , ночная потливость или потеря веса. Ваш ребенок, вероятно, будет чувствовать себя очень плохо.

    • Может передавать инфекцию другим, если активный туберкулез поражает легкие или горло.

    • Необходимо принимать лекарства, помогающие вылечить болезнь.

    Как распространяется туберкулез?

    Бактерии ТБ выбрасываются в воздух в виде мельчайших капелек, когда больной активным туберкулезом легких или горла кашляет, чихает или разговаривает. Микробы легко распространяются, особенно в людных местах с плохой вентиляцией. Дети, находящиеся в тесном контакте с больным туберкулезом и вдыхающие микробы в течение нескольких недель или более, могут заразиться. Дети подвергаются особому риску заболевания ТБ, если они:

    • Каждый день проводят время с больным активной формой ТБ.

    • Живите в многолюдном месте, например в приюте или многоквартирном доме, где микробы легко распространяются.

    • Путешествуйте или приезжайте из страны, где распространен туберкулез.

    • Имеют слабую иммунную систему или ВИЧ-инфекцию.

    Каковы симптомы туберкулеза?

    У детей, симптомы могут включать в себя:

      • 1400017

      • Слабость

      • Раздраженность 7

      • Увеличить Grands

      Симптомы легочной инфекции ТБ включают:

      Как диагностируется ТБ?

      Существует 2 теста, которые могут помочь выявить латентную форму туберкулеза:

      • Кожный тест (PPD). Раствор для тестирования помещается прямо под кожу на руку вашего ребенка, чтобы увидеть, не возникает ли реакция (например, твердая красная шишка). Вашему ребенку нужно будет вернуться в офис через 2 или 3 дня, чтобы проверить руку. Обязательно записывайтесь на прием. Вы узнаете результаты теста во время этого визита.

      • Анализ крови. В этом тесте берется небольшое количество крови и отправляется в лабораторию для анализа. Ваш врач может сказать вам, подходит ли этот тест для вашего ребенка.

      При активном туберкулезе образцы берутся из пораженного участка тела (например, мокроты, гноя или биопсии), и на образцах проводится тестирование на наличие активной туберкулезной инфекции.

      Что означают результаты теста?

      • Отрицательный тест кожи или крови на туберкулез обычно означает, что в организме вашего ребенка нет бактерий туберкулеза.

      • Положительный результат означает, что ваш ребенок, вероятно, подвергся воздействию микробов, вызывающих туберкулез. Другие тесты, такие как рентген грудной клетки, необходимы, чтобы узнать, активна ли инфекция.Лечащий врач вашего ребенка может также взять образец желудочных выделений или слизи вашего ребенка, которые выделяются, когда ваш ребенок кашляет (мокрота). Эти образцы отправляются в лабораторию и проверяются на наличие бактерий туберкулеза. Это помогает медицинскому работнику выбрать лучшее лекарство для вашего ребенка.

      Как лечится туберкулез?

      И латентный, и активный туберкулез лечат антибиотиками. Дети с активным туберкулезом принимают больше антибиотиков и дольше. Ваш ребенок должен начать чувствовать себя лучше вскоре после начала лечения.Но ваш ребенок должен продолжать принимать все прописанные лекарства. Это единственный способ вылечить болезнь. Непринятие всех лекарств означает, что ваш ребенок не поправится и может продолжать распространять болезнь среди других.

      Что такое DOT?

      Во время лечения вашему ребенку может быть предложено или потребовано участие в программе под названием DOT (терапия под непосредственным наблюдением). В этой программе медсестра или медицинский работник дает лекарство вашему ребенку и наблюдает, как он его принимает. Доказано, что ЛНН приводит к более высоким показателям излечения людей с активным ТБ и особенно важна при инфекционных формах активного ТБ, например, при легочной инфекции.

      Уход за ребенком на дому

      Чтобы помочь вашему ребенку полностью вылечиться от активного ТБ или вылечить латентный ТБ:

      • Убедитесь, что ваш ребенок принимает все лекарства в соответствии с указаниями, даже когда симптомы улучшаются. Ваш ребенок будет принимать лекарство от 4 до 6 месяцев или дольше. Соблюдение этого графика требует терпения. Но преждевременное прекращение приема лекарств или пропуск дозы означает, что ваш ребенок не выздоровеет. И это может создать микробы туберкулеза, которые более смертоносны и труднее поддаются лечению.

      • Позаботьтесь о том, чтобы ваш ребенок спал в комнате с хорошей циркуляцией воздуха.

      • Убедитесь, что ваш ребенок много отдыхает и ест здоровую пищу. Питательная диета, полная свежих фруктов и овощей, помогает организму бороться с инфекцией.

      • Проконсультируйтесь с поставщиком медицинских услуг вашего ребенка, прежде чем использовать какие-либо рецептурные или безрецептурные лекарства, которые не были назначены. Не давайте ребенку сироп от кашля. Это не поможет и может навредить.

      Последующий уход

      Убедитесь, что ваш ребенок посещает все контрольные осмотры.Это помогает гарантировать, что лекарство работает, что побочные эффекты отслеживаются и лечатся, а форма туберкулеза вашего ребенка становится лучше.

      Предотвращение распространения активной формы туберкулеза

      Чтобы обеспечить безопасность других, если у вашего ребенка активная форма туберкулеза легких или горла:

      • Попросите членов семьи, друзей и всех, кто находится в тесном контакте с вашим ребенком, пройти тестирование . Если у вашего ребенка активная форма туберкулеза, микробы туберкулеза могут передаваться другим людям.

      • Научите детей часто мыть руки, особенно после кашля.

      • Убедитесь, что ваш ребенок кашляет в салфетку.

      • Используйте пластиковый пакет, чтобы выбрасывать использованные салфетки и другие расходные материалы.

      Когда звонить поставщику медицинских услуг вашего ребенка

      Позвоните поставщику медицинских услуг, если ваш ребенок:

      Клинические проявления туберкулеза у детей

      Цель: Изучить клинические, лабораторные и лечебные особенности, наблюдаемые у детей с туберкулезным менингитом в Турции.Дизайн исследования. Ретроспективное исследование. Методы: Обзор медицинских записей на предмет демографических данных, анамнеза, клинических проявлений, результатов вспомогательных тестов, осложнений и лечения 214 детей с туберкулезом центральной нервной системы (ТБ), поступивших в больницу Университета Дикле в период с августа 1988 г. по февраль 1996 г. Результаты: Из 214 больных туберкулезным менингитом 112 (52%) были мужчинами. Средний возраст при поступлении составил 4,1 года, 165 пациентов (77%) были моложе 5 лет.22 пациента (10%) находились в первой стадии заболевания, 120 (56%) во второй и 72 (34%) в третьей. Наши эпидемиологические данные показали, что 141 (66%) пациентов имели семейный анамнез туберкулеза, а 64 (30%) имели результат кожной пробы Манту > 10 мм уплотнения. Рентгенологические исследования выявили патологические изменения в грудной клетке у 187 пациентов (87%) (прикорневая лимфаденопатия 33%, инфильтраты 33%, милиарный рисунок 20%, плевральный выпот 1% и 172 (80%) случая с гидроцефалией 26%). с паренхиматозным заболеванием, 15% с базилярным менингитом и 2% с туберкуломами.Только у 22 (13%) из 164 детей был положительный мазок на кислотоустойчивые палочки в спинномозговой жидкости, а микобактерии туберкулеза были выделены у 49 больных (30%). Всех пациентов лечили изониазидом, рифампином и стрептомицином или пиразинамидом в течение 2 месяцев, а затем в течение 10 месяцев только изониазидом и рифампином. Кроме того, все пациенты получали адъювантную терапию стероидами в начале курса лечения, а в 140 из 172 случаев гидроцефалии было проведено хирургическое вмешательство. Общая смертность составила 23%.Заключение: Один или несколько из этих результатов: семейный анамнез ТБ, положительные результаты туберкулиновой кожной пробы, аномальные результаты компьютерной томографии черепа и/или анализ спинномозговой жидкости, совместимый с ТБМ, были обнаружены у всех детей, кроме 3, в нашем исследовании. центральная нервная система, туберкулезный менингит, диагностика, гидроцефалия, дети.

      Расшифровка туберкулеза у детей – диагностика, лечение и варианты ведения

      В связи с продолжающейся пандемией атипичной пневмонии Covid-19 давайте не будем игнорировать более печально известный туберкулез (ТБ).Это вызвано бактериями, называемыми туберкулезными бациллами, и обычно поражает легкие. Но другие органы, такие как позвоночник, мозг, кишечник и почки, также могут поражаться, хотя и гораздо реже. Туберкулез обычно распространяется воздушно-капельным путем или воздушно-капельным путем при кашле инфицированных людей. Ребенок может заразиться инфекцией, но оставаться в латентном состоянии до тех пор, пока другая болезнь не уступит ей место.

      Туберкулез может протекать в три стадии:

      Воздействие: это происходит, когда ребенок вступает в контакт с человеком, больным туберкулезом.Ребенок также будет отрицательным для всех исследований.

      Латентная инфекция ТБ: Это происходит, когда у ребенка есть бактерии ТБ, но он протекает бессимптомно. Иммунная система инфицированного ребенка инактивирует бактерии туберкулеза, и они остаются латентными в их организме до конца его жизни. У этого ребенка будет положительный кожный тест, но нормальный рентген грудной клетки. К счастью, они не распространяют болезнь.

      Заболевание туберкулезом: это когда у ребенка появляются признаки и симптомы активной инфекции, и его тесты дают положительный результат.Они также могут распространять болезнь, если их не лечить.

      Какие дети подвержены риску заболевания ТБ?

      ТБ обычно нацелен на детей со слабой иммунной системой. Сюда входят дети, имеющие хронические заболевания, плохо питающиеся (как избыточное, так и недоедание), находящиеся на иммуносупрессивном лечении, ВИЧ, сахарный диабет и так далее. У детей младшего возраста туберкулез с большей вероятностью передается через кровь и вызывает осложнения, такие как менингит, т.е. инфекция головного мозга.

      Каковы симптомы туберкулеза у ребенка?

      Наиболее распространенные симптомы активного туберкулеза у детей младшего возраста включают лихорадку, потерю веса, плохой аппетит и рост, кашель и опухание желез.У подростков может быть кашель, который длится более двух недель, боль в груди, кровь в мокроте, утомляемость, потеря веса и аппетита, лихорадка с ознобом. Симптомы туберкулеза могут имитировать другие состояния здоровья или даже симулировать более легкое заболевание.

      Как диагностируется туберкулез у ребенка?

      Упомянутые выше длительные симптомы дадут подсказку вашему врачу. Никогда нельзя переоценивать надлежащий семейный анамнез и историю контактов ребенка. Врач также осмотрит легкие, желудок, железы и т. д. ребенка, чтобы найти какие-либо контрольные признаки.Кроме того, он или она может заказать кожный тест, при котором небольшое количество тестируемого материала вводится в верхний слой кожи. Если в течение двух-трех дней в месте инъекции образуется припухлость определенного размера, тест может быть положительным на туберкулёзную инфекцию.

      Врач может также назначить рентген грудной клетки и исследование мокроты для микроскопии и посева организма. Детям младшего возраста, которые не способны собирать мокроту, может потребоваться госпитализация для сбора желудочного сока для обнаружения бацилл в проглоченной ребенком мокроте.

      Теперь доступен новый тест Gene Xpert. Этот тест является более чувствительным и даже дает более быстрые результаты, которые помогают быстро начать специфическое лечение. Также это может говорить о сопротивляемости организма планируемому лечению. Молекулярные методы выявления туберкулеза находятся на стадии исследований, и мы надеемся, что они сделают диагностику более быстрой и надежной.

      Как лечится туберкулез у ребенка?

      При латентном туберкулезе ребенку назначают курс лечения изониазидом от 6 до 12 месяцев.При активном туберкулезе ребенку потребуется пройти курс из четырех лекарств в течение шести месяцев или более, в зависимости от ответа на лечение. Соблюдение режима лечения имеет первостепенное значение для уничтожения достаточного количества бацилл в организме, но исследования показывают, что последняя бацилла никогда не погибает. У детей обычно появляются признаки улучшения в течение нескольких недель после начала лечения.

      После двух недель лечения препаратом ребенок обычно не заразен. Эти лекарства вызывают побочные эффекты, большинство из которых незначительные, но есть и серьезные.Побочные эффекты можно смягчить, регулярно контролируя функцию печени и почек, слух и зрение, а также другие тесты в соответствии с рекомендациями медицинских работников.

      (д-р Фазал Наби — заведующий педиатрическим отделением больницы и исследовательского центра Яслок в Мумбаи. Личное мнение)

      Туберкулез | Секретарь педиатрии | Чикагский университет

      Введение

      Туберкулез  (ТБ) — это заболевание, вызываемое кислотоустойчивыми бациллами mycobacterium tuberculosis. За последние 25 лет распространение ВИЧ привело к резкому увеличению числа больных туберкулезом. Дети являются несколько неэффективными переносчиками ТБ, поэтому программы борьбы с ТБ исторически не учитывали их. Тем не менее, большая часть заболеваемости и смертности от туберкулеза приходится на детский возраст.

      Бремя заболевания туберкулезом у детей может быть снижено за счет скрининга на основе факторов риска и проведения соответствующей химиопрофилактики.

      Эпидемиология
      • Лица, которые были в контакте с источником заболевания ТБ, часто подразделяются на три группы: 1) люди, которые подверглись воздействию и до сих пор имеют неясный статус ТБ 2) люди с латентной ТБ инфекцией (ЛТИ), что означает, что они положительный кожный тест на ТБ, но без симптомов, физикальных или рентгенологических признаков 3) люди с положительным тестом на ТБ и физическими признаками или рентгенологическими данными, соответствующими заболеванию ТБ
      • У 5–10 % людей с ЛТИ в конечном итоге разовьется туберкулез, причем у детей и людей с ослабленным иммунитетом этот показатель выше
      • .
      • У лиц, родившихся за границей, проживающих в США, заболеваемость туберкулезом почти в 10 раз выше, чем у лиц, родившихся в США.Большинство случаев приходится на иммигрантов из Мексики, Вьетнама, Китая, Индии и Филиппин
      • Факторы риска развития туберкулеза в США включают: 
        — Нелеченая ВИЧ-инфекция 
        — Другие иммунокомпрометирующие состояния
        — Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ)
        — Внутривенное употребление наркотиков
        — Медицинские состояния, включая сахарный диабет и почечную недостаточность 
      • Лекарственная устойчивость является проблемой во всем мире. Устойчивость широко варьируется в зависимости от географического распространения.
        — Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью определяется как устойчивость к двум препаратам первого ряда (изониазид и рифампин). стрептомицин).В США встречается крайне редко.

      Патофизиология
      • Туберкулез чаще всего передается воздушно-капельным путем
      • M.tuberculosis часто поражает лимфатические узлы, что приводит к их увеличению со значительным воспалением или без него
      • При вдыхании бациллы в терминальные дыхательные пути формируется комплекс Гона: очаг инфекции, окруженный дренирующими лимфатическими сосудами и увеличенными регионарными узлами
      • После начальной стадии инфекция может быть локализована, быстро распространяться или реактивироваться в более позднем возрасте
      • У детей большинство клинических проявлений туберкулеза возникает в течение 1-2 лет после первичного инфицирования.Различные клинические проявления проявляются в разные временные рамки:
        — Милиарное или диссеминированное заболевание часто возникает через 2-6 месяцев после заражения
        — Легочный и лимфатический туберкулез возникает в течение 4-12 месяцев
        — Скелетный туберкулез возникает через 1-2 года после заражения
        — Почечный туберкулез проявляется через 5 лет

      Клинические проявления
      • Только у 5-10% детей старше 3 лет с ЛТИ прогрессирует заболевание, и у большинства это происходит в течение 1-2 лет после первоначального заражения
      • Наиболее частой локализацией инфекции являются легкие (80% всех случаев). Легочный ТБ характеризуется:
        — первичным заболеванием является внутригрудная ПМЖВ и паренхиматозное заболевание. У детей появляются симптомы, когда увеличенные лимфатические узлы сдавливают терминальный бронх и позволяют развиваться уплотнениям. Симптомы включают кашель, субфебрилитет и редко потерю веса.
        — Прогрессирующее первичное заболевание возникает, когда первоначальная инфекция плохо сдерживается, что приводит к разрушению легочной ткани и образованию полостей. Туберкулезная полостная болезнь чаще возникает у больных с ослабленным иммунитетом.Эти дети имеют более серьезные симптомы, включая сильный кашель, лихорадку, ночную потливость и потерю веса.
        — Реактивация заболевания чаще всего встречается у подростков, особенно в районах с высоким уровнем ВИЧ-инфекции. У пациентов отмечаются конституциональные симптомы, включая недомогание, ночную потливость, лихорадку и потерю веса. Может возникнуть кашель с кровохарканьем.
      • Другие проявления ТБ встречаются реже:
        -ТБ Лимфаденопатия : ТБ ЛАД является наиболее распространенной внелегочной формой ТБ.Туберкулезные лимфатические узлы могут быть 2-4 см в диаметре и могут иметь лиловую окраску кожи. Системные симптомы возникают примерно у 50% пациентов с туберкулезом ПМЖВ. В необработанных узлах может наблюдаться казеоз, но большинство из них отвечает на шестимесячный курс лечения несколькими препаратами.
        -ТБ Менингит : Поражение ЦНС встречается редко и чаще всего встречается у детей в возрасте до 2 лет. Выделяют три стадии: 1) неспецифические симптомы при ГА 2) параличи ЧН и менингеальные знаки 3) глубокие изменения психического статуса за счет повышения ВЧД и васкулита.У некоторых детей развиваются туберкулемы, кольцевидные очаги диаметром 1-5 см. Лечение проводится многокомпонентной схемой в течение не менее 9 месяцев.
        — Плевральный туберкулез : Плевральный туберкулез обычно возникает у детей старшего возраста и подростков. Признаки и симптомы включают боль в груди, лихорадку, кашель, одышку при физической нагрузке и анорексию. 6 месяцев лечения обычно излечивают.
        — Милиарный туберкулез : Милиарное заболевание возникает, когда первичная инфекция распространяется через лимфатическую систему и часто поражает несколько органов. У большинства детей наблюдается лихорадка и ряд других симптомов (потеря веса, анорексия, гепатомегалия, спленомегалия и признаки поражения ЦНС).Кожные пробы TST ненадежны у этих пациентов, поскольку милиарный туберкулез может вызывать анергию. Милиарный туберкулез чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей с ослабленным иммунитетом и требует лечения в течение 9–12 месяцев.
        — Туберкулез скелета:  Поражения скелета могут развиваться более чем через 10 лет после первичного заражения. Одиночные поражения в осевом скелете чаще встречаются у иммунокомпетентных хозяев, в то время как у иммунокомпрометированных могут развиваться множественные поражения костей. Наиболее частыми проявлениями заболевания костей являются остеомиелит, спондилит (наиболее частым проявлением костей является болезнь Потта, поражающая грудной и поясничный отделы позвоночника), дактилит (часто встречается у младенцев) и артрит.Поражения лучше всего видны на МРТ.
        — Врожденный ТБ: Редко встречается в США. Когда дети рождаются у матерей с диссеминированным туберкулезом или туберкулёзом эндометрия, у них могут развиться конституциональные симптомы, затрудненное дыхание и задержка развития. У младенцев могут быть ПМЖВ, гепатомегалия, ПМЖВ и признаки поражения ЦНС. Кожные пробы редко бывают положительными у очень маленьких детей.
        — Менее распространенные формы ТБ : абдоминальный, почечный и кожный
      • Подростки обычно заболевают туберкулезом в костях, лимфатических узлах и плевральных пространствах
      • Дети с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ имеют симптомы, сходные с симптомами детей с ТБ без ВИЧ.Однако дифференциальный диагноз намного шире, поскольку симптомы туберкулеза совпадают с симптомами многих других оппортунистических инфекций.

      Диагноз 

      • Туберкулез часто диагностируют по положительному кожному тесту на туберкулез (ТКП), истории возможного заражения и корреляции клинических/лабораторных/визуализационных данных.
      • Только у 30-40% детей с подозрением на легочный ТБ есть положительные результаты посева мокроты или желудка. В результате только посев редко используется для диагностики ТБ.
      • Туберкулезный кожный тест (ТКП) содержит антигены (очищенные белковые производные), которые вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного типа у пациентов, контактировавших с бациллами ТБ. Реакцию измеряют через 48-72 часа после размещения PPD. Важно отметить, что измеряется размер уплотнения (а не эритемы).
      • ТКП обычно становится положительной в период от 3 недель до 3 месяцев после заражения и остается положительной на всю жизнь.
      • Отрицательный ТКП НЕ исключает возможность инфицирования туберкулезом.Ложноотрицательные результаты существуют и могут быть результатом: неправильно проведенных тестов, возраста менее 6 месяцев, иммуносупрессии, вирусных заболеваний, недавней вакцинации или распространенной туберкулезной инфекции.
      • Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) представляет собой анализ крови in vitro, который оценивает клеточно-опосредованный иммунный ответ. Этот тест более специфичен, чем TST.
      • Рентгенограммы грудной клетки (как спереди, так и сбоку) являются важной частью обследования любого пациента с подозрением на ТБ.

      Показания для тестирования
      • Рутинные кожные пробы не рекомендуются для детей в районах с низкой распространенностью ТБ, однако рутинный скрининг (по данным анамнеза) показан
      • Немедленное тестирование необходимо провести, если:  
              — Больной контактировал с лицами с подозрением на ТБ
             — У больного на рентгенограмме имеется подозрение на ТБ
             — Ребенок родился в эндемичной стране (Азия, Ближний Восток,
             Африка , Восточная Европа и Латинская Америка)
             -Пациент недавно побывал в стране, эндемичной по туберкулезу,      
             , и оставался там с семьей или друзьями более 1 недели
      • Ежегодное тестирование: показано для ВИЧ-инфицированных детей, детей, живущих с ВИЧ-позитивным человеком, и подростков, находящихся в заключении
      • Тестирование каждые 2-3 года: показано детям и подросткам с постоянным контактом с ВИЧ+, рабочим мигрантам, заключенным, обитателям домов престарелых, потребителям инъекционных наркотиков и бездомным
      • Тестирование в возрасте 4–6 и 11–16 лет: показано детям иммигрантов из эндемичных районов, детям, которые часто путешествуют в эндемичные районы, детям, проживающим с иммигрантами из эндемичных районов 

      Интерпретация PPD
      • Реакция измеряется через 48-72 часа после введения PPD
      • Важно отметить, что измеряется размер уплотнения (а не эритемы)
      • PPD должен читать медицинский работник, а не родитель.Исследования показали, что родители ненадежны в своей оценке места PPD.

      Определения положительных результатов ТКП у младенцев, детей и подростков

      • Уплотнение 5 мм или более
      1. Дети, находившиеся в тесном контакте с человеком с подозрением на активную форму туберкулеза
      2. Дети с подозрением на ТБ
              — Рентгенограмма грудной клетки, соответствующая активному или перенесенному заболеванию
             — Клинические признаки ТБ (ненингит, плевральный выпот, ТБ
             перикардит, лимфаденопатия/золотуха, болезнь Поттса)
      3. Лица с ослабленным иммунитетом (дети, принимающие иммунодепрессанты, включая высокие дозы стероидов, ВИЧ-положительные пациенты или лица с другими состояниями иммунодефицита)
      • Уплотнение 10 мм или более
      1. Дети с повышенным риском диссеминированного ТБ:
             -Дети до 4 лет 
             -Дети с другими заболеваниями, включая сахарный диабет,
                 , почечная недостаточность, истощение, лимфома и
             болезнь Ходжкина
      2. Дети с повышенной вероятностью заражения туберкулезом: 
             — Дети, родившиеся в районах с высокой распространенностью туберкулеза пользователей, резидентов домов престарелых,
             заключенных или помещенных в лечебные учреждения
      • Уплотнение 15 мм или более
      1. Дети старше 4 лет без других факторов риска

      Интерпретация PPD после введения БЦЖ

      • Вакцина Bacille Calmett-Guerin (BCG) используется более чем в 100 странах и обычно вводится при рождении или вскоре после него.Он получен из Mycobacterium bovis и на 50-80% защищает от опасного для жизни туберкулеза, такого как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит. Это не предотвращает заражение бактериями.
      • У некоторых детей, которым вводят БЦЖ, никогда не бывает положительного результата ТКП
      • .
      • ТКП следует вводить по тем же показаниям, что и реципиентам, не получающим БЦЖ.
      • Если ТКП отрицательный, дальнейшее тестирование или оценка не требуются.
      • При наличии уплотнения более 10 мм следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки.В случае положительного результата следует начать лечение латентного ТБ. Если рентгенограмма в норме, детям старше 5 лет следует провести анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для подтверждения.

      Лечение
      • В целом схемы лечения детей с ТБ аналогичны схемам лечения взрослых с ТБ (RIPE). Дозировки, разумеется, корректируются по весу.
      • Существуют некоторые различия в лечении очень маленьких детей, поскольку у этих пациентов повышен риск диссеминированного заболевания.
         
      • ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ОБНАРУЖЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЕМ: Дети, которые контактировали с пациентом с подозрением на ТБ, но имеют отрицательную ТКП, нормальную рентгенограмму и отсутствие признаков/симптомов
             — Дети в возрасте до 4 лет или иным образом ослабленный иммунитет
             должны начинать лечение
               (обычно INH) ожидаются результаты повторного кожного теста
              , поскольку эти пациенты подвержены более высокому риску
             быстрого прогрессирования клинической болезни
             -Дети в возрасте не менее 4 лет, иммунокомпетентные, могут  
             безопасно наблюдаться без приема лекарств, пока не будет проведена вторая ТКП результат
      • ЛЕЧЕНИЕ ЛАТАНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ (ЛТБИ): дети с положительной ТКП
             — Этих детей следует лечить, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания
             в более позднем возрасте
             — Типичным лечением является изониазид в течение 9 месяцев.Рифампицин (в течение 6 месяцев) является альтернативой
             для пациентов, которые не переносят изониазид
      • .
      • ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:
             -Стандартная схема включает несколько препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид и
            этамбутол (RIPE). Прием пиразинамида прекращают через два месяца, но
           другие три препарата продолжают принимать в течение 6 месяцев.
             -Если известна информация о лекарственной устойчивости, терапия должна быть
             соответствующей.
             — Дети, проходящие лечение от туберкулеза, должны ежемесячно посещать офис
             для наблюдения за переносимостью и соблюдением режима лечения, прибавкой в ​​весе и
             основными этапами развития.
        Визуализация может быть повторена в зависимости от локализации заболевания у ребенка.

      Профилактика
      • В большинстве стран (за исключением США и Нидерландов) рутинно вводится вакцина БЦЖ. Вакцинация снижает риск опасных для жизни форм туберкулеза у младенцев.
      • Детей с ТБ, возможно, не нужно изолировать в больнице, потому что нагрузка на их организм, как правило, невелика, а их кашель редко бывает достаточно сильным, чтобы заразить других.Тем не менее, их опекуны часто являются источником инфекции, поэтому всем этим взрослым следует делать CXR и лечить их соответствующим образом.
      • Детей с обширным заболеванием (полостное или обширное поражение легких, туберкулез с подтвержденным мазком или туберкулез гортани) следует помещать в палаты с отрицательным давлением. Лица, осуществляющие уход, должны использовать респираторы N95. Эти дети должны оставаться в изоляции до тех пор, пока не будет начата терапия RIPE, пока кашель не уменьшится, а мазки мокроты не станут отрицательными.

      Каталожные номера
      1. Нельсон Л.Дж.Эпидемиология детского туберкулеза в США, 1993-2001 гг.: необходимость постоянной бдительности. Педиатрия. август 2004 г.
      2. Легтер Дж. и соавт. Диагностика латентного туберкулеза у детей с помощью внутрипробирочного теста QuantiFERON Gold. Педиатрия, январь 2009 г. 
      3. .
      4. Бьянки Л. и соавт. Анализ высвобождения гамма-интерферона улучшает диагностику туберкулеза у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2009;28:510.
      5. Информационные бюллетени Всемирной организации здравоохранения: Туберкулез.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
      6. Круз А. и Старке Дж. Детский туберкулез. Педиатрия в обзоре. 2010;31:13.
      7. Обновленные рекомендации MMWR по использованию анализов высвобождения гамма-интерферона для обнаружения микобактерий туберкулеза. 25 июня 2010 г.
      8. Перес-Велес CM и Марэ BJ. Туберкулез у детей. НЭЖМ. 2012;367:4.
      9. Зумла А. и др. Туберкулез. НЭЖМ. Февраль 2013 г. 
      10. Кооперативная группа по детскому туберкулезу.Целевые туберкулиновые кожные пробы и лечение латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Педиатрия. 2004;114:4.

      Вернуться к оглавлению

      Систематический обзор систем клинической диагностики, используемых для диагностики туберкулеза у детей

      История вопроса . Туберкулез (ТБ) трудно диагностировать у детей из-за отсутствия золотого стандарта, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Системы оценки и диагностические критерии часто используются для помощи в диагностике; однако их достоверность, особенно в районах с высокой распространенностью ВИЧ, остается неясной. Методы . Мы провели поиск в онлайн-библиографических базах данных, включая MEDLINE и EMBASE. Мы отобрали все исследования, включающие системы подсчета баллов или диагностические критерии, используемые для диагностики туберкулеза у детей, и извлекли данные из этих исследований. Результаты . Поиск дал 2261 название, из которых 40 соответствовали критериям отбора. В восемнадцати исследованиях использовались балльные системы оценки. В восемнадцати исследованиях использовались диагностические критерии. Валидация этих систем оценки показала различную чувствительность, поскольку используемые золотые стандарты широко варьировались.Четыре исследования оценивали и сравнивали несколько критериев оценки. Десять исследований, выбранных для туберкулеза легких. Пять исследований специально оценивали использование систем подсчета баллов у ВИЧ-позитивных детей, в целом обнаруживая более низкую специфичность. Выводы . Хотя системы оценки и диагностические критерии по-прежнему широко используются при диагностике туберкулеза у детей, их валидация затруднена из-за отсутствия установленного и доступного золотого стандарта. Оценки чувствительности и специфичности сильно различаются, особенно в группах населения с высоким уровнем коинфекции ВИЧ.

      1. Общие сведения

      Туберкулез (ТБ) остается одной из наиболее важных причин детской смертности во всем мире, особенно в районах с высокой распространенностью ВИЧ. Ежегодно регистрируется примерно девять миллионов новых случаев туберкулеза, десять процентов из которых приходится на детей, что соответствует почти одному миллиону новых случаев заболевания у детей в год. Семьдесят пять процентов из них находятся в двадцати двух странах с высоким бременем болезни, которые также, как правило, имеют меньше ресурсов для диагностики. Точная и своевременная диагностика туберкулеза у детей остается крайне важной, поскольку у детей вероятность перехода от латентной инфекции к активной форме туберкулеза выше, чем у взрослых [1].

      Одной из самых больших проблем в профилактике заболеваемости и смертности от туберкулеза среди детского населения является трудность своевременной диагностики. Диагностические подходы, основанные на симптомах, рентгенограммах грудной клетки, туберкулиновых кожных пробах или посевах, имеют особые проблемы в педиатрической популяции. Симптомы ТБ различаются и совпадают с симптомами других распространенных детских заболеваний, особенно у детей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ. Кашель, анорексия и потеря массы тела часто встречаются при ТБ, но неспецифичны и могут привести к гипердиагностике, если использовать их отдельно [2].

      Рентгенограмма грудной клетки также трудно интерпретируется у детей, у которых меньше вероятность наличия полостей или явных рентгенологических признаков туберкулеза. Медиастинальную лимфаденопатию часто считают рентгенологическим признаком первичного туберкулеза; однако это трудно диагностировать на обычной рентгенограмме грудной клетки (CXR), которая может быть разного качества, особенно в некоторых условиях с ограниченными ресурсами. Кроме того, существуют значительные различия между наблюдателями при интерпретации педиатрической рентгенограммы для диагностики ТБ [3].

      Предыдущие исследования показали различную полезность туберкулиновой кожной пробы (ТКП) среди населения с высоким уровнем вакцинации БЦЖ из-за высокого уровня ложноположительных результатов [4].Хотя некоторые данные показали, что вакцинированные БЦЖ дети с известным контактом с ТБ имеют более высокий уровень положительных тестов, чем контрольная группа [5], это исследование не рассматривало полезность в других группах населения, где ТКП может быть не столь чувствительным, таким как ВИЧ — инфицированные или недоедающие дети.

      Детский ТБ, как правило, малобациллярный, поэтому его также труднее диагностировать с помощью посевов, особенно у детей, которые слишком малы, чтобы сдавать мокроту [1]. Были предприняты попытки повысить полезность диагностики, подтвержденной культурой, с использованием индуцированных образцов мокроты или желудочных аспиратов.Эти образцы по-прежнему трудно получить у детей. Более того, проведение этих процедур в условиях ограниченных ресурсов может быть затруднено [6]. Из-за сложностей диагностики детского ТБ по отдельным клиническим признакам и симптомам, рентгенологическим исследованиям или лабораторным исследованиям для диагностики ТБ у детей часто используются системы балльной оценки или диагностические критерии.

      Первая крупная балльная система подсчета очков была введена Stegen et al. в Чили в 1969 г. [7] и продолжает модифицироваться и использоваться во всем мире до настоящего времени [8–14].Критерии Кейта Эдвардса были первоначально опубликованы в 1987 г. [15], а также широко использовались [16–19] за пределами первоначального местоположения Папуа-Новой Гвинеи. Из множества разработанных диагностических систем наиболее широко используются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), впервые опубликованные в 1983 г. [20]. Основная цель всех диагностических систем — обеспечить последовательный и точный способ диагностики детского ТБ, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

      Хотя эти системы оценки и диагностические критерии широко используются [21], их надежность и достоверность остаются неясными.В разных условиях используются разные диагностические критерии, и они могут быть или не быть подтверждены для этих мест. Кроме того, до конца не изучены проблемы использования этих критериев в условиях, когда многие дети недоедают или коинфицированы ВИЧ. Многие диагностические системы были разработаны до начала эпидемии ВИЧ и могут неадекватно работать у детей с коинфекцией. Поскольку ТБ является основной причиной смертности среди 2,3 миллиона ВИЧ-инфицированных детей в мире, диагностика ТБ среди детей с коинфекцией является особенно важной задачей и может потребовать значительной адаптации существующих диагностических систем [22].

      Профилактика детской заболеваемости и смертности от ТБ требует точной и своевременной диагностики. Предыдущий систематический обзор стратегий диагностики ТБ у детей, опубликованный в 2002 г., рекомендовал стандартизацию определений и характеристик, указывая на необходимость новых диагностических подходов [21]. После этого обзора была опубликована как минимум двадцать одна новая статья по диагностике ТБ у детей, в том числе несколько, в которых освещались новые стратегии, такие как система Министерства здравоохранения Бразилии [23–25] и критерии Марэ [26].Кроме того, популяция детей, живущих с ВИЧ-инфекцией, достигла 2,3 млн человек, что одновременно увеличило число детей, уязвимых к заболеванию туберкулезом [22]. Этот систематический обзор направлен на систематическое выявление, обзор и сравнение различных методов диагностики ТБ у детей с целью информирования клинической практики и будущих исследований в этой области. Он направлен на организацию систем оценки и диагностических критериев на основе их общих компонентов, критический анализ степени проверки критериев и выделение тех из них, которые специально ориентированы на детей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ.

      2. Методы

      Мы провели поиск в нескольких библиографических базах данных, включая MEDLINE (до 19 октября 2009 г.), EMBASE и соответствующих веб-сайтах, таких как веб-сайты Всемирной организации здравоохранения. Мы использовали следующую стратегию: (туберкулез/диагноз) [заголовок MeSH] И (критерии* ИЛИ скрининг* ИЛИ рекомендации* ИЛИ баллы*). Три автора (С. О. Аяя, Дж. Ф. Вудворд и Э. К. Пирс) просмотрели все возвращенные заголовки и исключили статьи, явно не связанные с детьми или туберкулезом. Затем эти авторы проанализировали выдержки из оставшихся статей, чтобы определить, в каких исследованиях изучались системы подсчета баллов или диагностические критерии, используемые при диагностике туберкулеза у детей.Библиографии всех соответствующих статей также были проанализированы на наличие потенциальных статей.

      Два исследователя (J. F. Woodward и E. C. Pearce) независимо рецензировали оставшиеся статьи, независимо принимая решение о включении в обзор, используя стандартную форму с заранее определенными критериями приемлемости. Разногласия разрешались консенсусом. Для включения статьи должны были описать описательное или интервенционное исследование, включающее использование клинической диагностической системы для диагностики туберкулеза у детей.Были включены только статьи на английском языке. Педиатрические пациенты были описаны как лица моложе 18 лет. Клинические диагностические системы включали как системы подсчета баллов, так и диагностические критерии. Системы оценки были определены как основанные на баллах критерии с установленными числовыми порогами для положительного диагноза. Диагностические критерии были определены как небалльные системы, в которых для постановки диагноза требовалось определенное количество критериев из общего числа или из каждой группы. Исследования, анализирующие диагностику детского туберкулеза в целом без использования или оценки конкретной системы подсчета баллов или диагностических критериев, использовались только в качестве справочной информации для обзора.Каждая статья была проанализирована для определения условий исследования, дизайна и методов исследования, характеристик выборки, типа используемой диагностической системы, эталона или золотого стандарта, используемого для сравнения, и усилий по валидации диагностической системы. Мы исключили дублирующиеся публикации одних и тех же результатов.

      3. Результаты

      Систематический поиск литературы выявил 2261 статью. Онлайн-поиск MEDLINE дал 2011 статей, а поиск EMBASE дал 250 статей, многие из которых также были найдены с помощью поиска MEDLINE.Дополнительные потенциальные исследования были выявлены путем поиска библиографий. После исключения статей, не касающихся диагностики туберкулеза у детей, осталось 408 статей. Дальнейшие статьи были исключены при более тщательном рассмотрении, поскольку они не включали педиатрических пациентов, не включали систему подсчета очков или диагностические критерии или были сосредоточены только на скрининге на латентный туберкулез. Также были исключены статьи, в которых кратко упоминалась система подсчета очков, но не приводились подробности или описание того, как она использовалась в исследовании.Сорок статей соответствовали общим критериям исследования.

      3.1. Клинические диагностические системы, используемые для диагностики ТБ

      Из сорока статей, содержащих клиническую диагностическую систему, мы извлекли информацию об условиях, местоположении, размере выборки, типе используемой системы/критериев, усилиях по валидации, выборе золотого стандарта и Влияние коинфекции ВИЧ на население. Характеристики этих исследований, включая стратегии проверки, обобщены в таблицах 1, 2 и 3.В восемнадцати исследованиях использовались системы подсчета очков; эти исследования можно разделить на пять групп на основе общей исходной системы, модифицированной разными авторами (табл. 1). Тремя основными группами были следующие: (1) система Кеннета Джонса/Стегена-Толедо [7–14]; 2) система Кита Эдвардса [15–19]; (3) система Министерства здравоохранения Бразилии (МЗ) [23–25]. Фури и др. [27] и Бергман [28] также представили новые системы без дальнейших опубликованных исследований. В восемнадцати исследованиях использовались диагностические критерии. Эти исследования можно разделить на пять групп диагностических критериев, представленных Ghidey и Habte [29], Migliori et al.[30], Махди и др. [31], Салазар и соавт. [32], Marais et al. [26], руководства ВОЗ [33–42], Osborne [43], Jeena et al. [44] и Рамачандран [45] (табл. 2). В четырех статьях сравнивались два или более критерия оценки [46–49] (таблица 3).

      Nair и Philip [10] 5 5[27]
      9103
      Автор Страна Критерии оценки Изменения
      STEGen et al.[7] 1969 Чили Kenneth Jones Новый Обзор с историями болезни
      [9] 1974 ININE Kenneth Jones Добавлен Маразм к оригинальным критериям потенциальный наблюдательный
      1981 Индия Kenneth Jones Убрал негативные очки для BCG, добавил ответ на обработку
      1991
      1991 1991 INJECT Kenneth Jones Использовал адаптацию Nair Книжный выдержка
      Shah et alt al.[12] 1992 1992 Индия Kenneth Jones Добавлена ​​история кори / Coving Cough Перспективное наблюдение
      Pakistan Kenneth Jones Модифицировано несколько критерии, добавленные и вычтенные критерии Ретроспективный случай-контроль
      Oberhelmen et al. [14] 2006 Перу Стеген-Толедо Без изменений Проспективное наблюдение
      Viani et al.[8] 2008 Mexico Mexico STEGEN-TOLEDO Добавлены точки для позитивных пятен ретроспективных диаграмма
      Edwards [15] 1987 Papau New Guinea Keith Edwards Оригинал Оригинал
      Van Beekhuizen [16] 1998 Papua New Guinea Keith Edwards Без модификаций Проспективные наблюдения
      Weismulleer et al.[17] 2002 2002 Malawi Кто из них Замбия Кейт Эдвардс Измененный язык Предполагаемая когорта
      Narayan et al. [19] 2003 2003 ININE KEITH EDWARDS Добавил никаких ответов на лечение малярии Перспективное наблюдение


      Sant’Anna et al.[24] 2006 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Новый Ретроспективный контроль случаев
      Sant’Anna et al. [25] 2004 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Без изменений Ретроспектива
      Pedrozo et al. [23] 2009 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Без изменений Проспективное наблюдение

      1998 1998 New Новый Настройка новых критериев оценки по согласованию Retrosscuct
      1995 ZIMBABWE NEW NEW Обзор


      Автор Год Страна баллах критерии Изменения типа Исследование

      Ghidey and Habte [29] 1983 Эфиопия Новый Новый Перспективный
      Migliori et al.[30] 1992 Уганда Migliori — исправлено из Ghidey and Habte Ориентировано на ПТБ, добавлен ответ на лечение в качестве критерия Перспективно
      Madhi и др. [31] 1999 Южная Африка Мильори Без изменений Перспективы
      Salazar et al. [32] 2001 Перу Migliori Исчез ответ на лечение.Созданы критерии Перу. Проспективная когорта

      Marais et al. [26] 2006 Южная Африка New Africa New Симптом на основе
      Всемирного здоровья
      Организация [20]
      1983 несколько NEW NEW Новые рекомендации
      Candall [33] 1986 1986 Kenya 1983 Rubizent Модифицированы путем добавления семьи контакт Перспективы
      Stoltz et al.[34] 1990 Южная Африка Модифицированное руководство ВОЗ 1983 г. Без изменений Перспектива
      Beyers et al. [35] 1994 Южная Африка 1983 Руководство ВОЗ Без изменений Перспективно
      Gie et al. [36] 1995 Южная Африка Модифицированное руководство ВОЗ 1983 г. Без изменений Перспектива
      Schaaf et al.[37] 1995 Южная Африка 1983 Руководство ВОЗ Без изменений Перспективно
      Houwert et al. [38] 1998 Южная Африка 1994 Руководство ВОЗ Без изменений Перспективно
      Kiwanuka et al. [42] 2001 Малави 1983 Руководящие принципы ВОЗ Изменено с использованием только некоторых рентгенологических данных или положительной ТКП для вероятного ТБ Проспективно
      Palme et al.[39]. [40] 2005 Южная Африка Модифицированное руководство ВОЗ 1983 г. Без изменений Ретроспектива
      Cohen et al. [41] 2008 UK 2006 по классификации ВОЗ Без изменений Ретроспективный

      Osborne [43] 1995 Замбия UTH Критерии Лусака Новый Обзорная статья
      Jeena et al.[44] 1996 Южная Африка Лусака критерии UTH Без изменений Перспективный

      Рамачандрану [45] 1968 Индия Новый Новый Перспективное и ретроспективные

      Результаты

      Автор Год Страна

      Hesseling и др.[21] 2002 Южная Африка Проанализированы 16 диагностических систем, особое внимание уделено тому, как системы были адаптированы для ВИЧ-инфицированных и истощенных пациентов.
      Эдвардс и др. [47] 2007 Конго Проанализировано 8 систем подсчета, корреляция оказалась от плохой до умеренной. Решение о начале лечения ТБ зависело от балльной системы, используемой у 14% детей. Отбор оказал большее влияние на ВИЧ-инфицированных пациентов.
      Ахмед и др. [48] ​​ 2008 Бангладеш Рассмотрены предыдущие системы оценки, а также Hesseling et al. [21] и Эдвардс и соавт. [47]
      Raqib et al. [49] 2009 Бангладеш Проведен анализ нового диагностического теста (анализ БАС), выявляющего антитела, выделяемые из циркулирующих MTB-специфических плазматических клеток, в сравнении с критериями оценки Кеннета Джонса и ВОЗ/Кейта Эдвардса, а также с клиническим диагнозом.

      3.2. Валидация клинических диагностических систем для диагностики детского туберкулеза

      Из сорока статей в шестнадцати была предпринята попытка валидации диагностической системы или систем (таблица 4). Золотые стандарты, используемые при валидации, сильно различались и варьировались от положительных культур до клинического диагноза и предыдущих критериев оценки. Единственным исследованием, в котором культуры использовались в качестве основного золотого стандарта, было Sant’Anna et al. [24], которые обнаружили чувствительность 89% и специфичность 86% при оценке критериев Министерства здравоохранения Бразилии по сравнению со стандартом для пациентов с положительным посевом.Сант-Анна и др. [25] также провели ретроспективный анализ другой исследуемой популяции, используя клинический консенсус в качестве золотого стандарта для сравнения диагностических критериев, что привело к сходной чувствительности.


      Автор Год Страна баллах Критерии Validation Золотой стандарт

      системы бальной оценки на основе

      Матур и др.[9] 1974 Индия Kenneth Jones Sens 73% (исходные критерии)
      Sens 95% (модифицированные критерии)
      Клинический диагноз
      Shahetal 9103. [12] Van Rhenen [18]
      1992 1992 Индия Kenneth Jones сравнивают модифицированные критерии к предыдущему Кеннету Джонс предыдущие KJ
      Mehnaz и ARIF
      [13]
      2005 Пакистан Kenneth Jones Retrospect анализ Клинический контроль и ответ на лечение
      Viani et al.[8] 2008 Mexico Stegen-Toledo Ретроспективный анализ Клинический диагноз

      ван Beekhuizen [16] 1998 Папуа Новая
      Гвинея
      Кит Эдвардс Sens 62%, spec 95% Улучшение на фоне противотуберкулезного лечения или положительная рентгенограмма
      Weismuller et al.
      [17]
      2002 Малави Таблица показателей ВОЗ (модифицированная Кейт Эдвардс) Sens 61% для всех типов ТБ; 54% для PTB и 73% для EPTB Клиническая диагностика — отличается различными больницами
      2002 Zambia Keith Edwards Sens 88%, Spec 25%, PPV 55% , NPV 67% Диагностический алгоритм
      Narayan et al.[19] 2003 2003 Edwards Keith Edwards Sens 91%, SPEC 88% Клинический диагноз

      Sant’Anna et al. [24] 2006 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Sens 89%, spec 86% Положительный посев и улучшение респираторных симптомов и/или рентгенограмм с использованием исключительно противотуберкулезных препаратов
      9103 др. [25] 9100
      2004 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии 82% весьма вероятно, 16% возможно, 2.4% маловероятно Клинические критерии и ответ на лечение
      Pedrozo et al. [23] 2009 2009 Бразилия Бразилия Министерство здравоохранения Средний балл TB положительные группы выше, чем отрицательные Клинические критерии


      Fubie et al. [27] 1998 Множественный Новый Проанализировано по возрасту и группе страны: чувствительность 30–73%, спектр 10–75%, ППЗ 50–82% Положительные рентгенологические или бактериологические данные
      Диагностическая классификация

      Migliori et al.[30] 1992 Уганда Migliori Желудочный аспират: чувствительность 96,8%, спецификация 92,2%, PPV 68,2%, NPV 99,4%. Ответ на лечение: sens 62,5%, 94,1%, PPV 57,7%, NPV 95,1% [32] 2001 Перу Мильори Sens 92% (Мильори) против 80% (Перу). 3/3 критериев Перу имели 73% PPV Критерии Migliori (без RTT)

      Marais et al.[26] 2006 Южная Африка Новый Дети ≥3 лет и неинфицированные ВИЧ: чувствительность 82,3%, спецификация 90,2%, ППЗ 82,3%.
      Дети в возрасте до 3 лет и ВИЧ-неинфицированные: чувствительность 51,8%, спецификация 92,5%, ППЗ 90,1%.
      ВИЧ-инфицированные: чувствительность 56,2%, спецификация 61,8%, ППЗ 61,9% [38]
      1998 Южная Африка Южная Африка ВОЗ Временные рекомендации ВОЗ (1994) PPV всех 3 критериев при присутствии одновременно: 63% Кто диагностические категории из 1994 года, используемые в качестве золотого стандарта







      Sens: чувствительность; спец: специфичность; ПТБ: туберкулез легких; ВЛТБ: внелегочный туберкулез; PPV: положительная прогностическая ценность; NPV: отрицательная прогностическая ценность.

      Посев на Mycobacterium tuberculosis менее чувствителен для детей, и его трудно получить в условиях ограниченных ресурсов; поэтому наиболее распространенным золотым стандартом, используемым для проверки диагностических систем, был клинический диагноз. Определение клинического диагноза широко варьировалось между исследованиями и часто не определялось подробно. Поскольку многие исследования были ретроспективными, клинический диагноз часто определялся просто как дети, которые были госпитализированы с диагнозом ТБ [8, 34], а в некоторых исследованиях также указывалось, что состояние детей должно было улучшиться при приеме противотуберкулезных препаратов [13, 34]. 40, 41].В одной статье исследуемая популяция была отобрана из сорока четырех различных больниц, каждая из которых использовала свои собственные методы клинической диагностики [17]. Однако в других исследованиях метод клинической диагностики был подробно объяснен. Например, van Rheenen описал подробный алгоритм, который включал клинические данные, посев, CXR, TST, историю контактов и ответ на лечение [18].

      Ранее описанные критерии оценки также использовались в качестве золотого стандарта; несколько исследований сравнивали свои модификации определенной диагностической системы с оригиналом.Например, Migliori et al. изменить критерии, опубликованные Ghidey и Habte [29], сосредоточив критерии на легочном ТБ и добавив ответ на лечение, и использовать исходные критерии в качестве золотого стандарта в своем анализе [30]. Салазар и др. затем модифицировали критерии Мильори, чтобы разработать критерии Перу, и использовали исходные критерии Мильори в качестве золотого стандарта для сравнения [32]. Это не традиционные стратегии проверки, поскольку они предполагают, что предыдущие критерии были проверены до такой степени, что теперь они сами по себе могут считаться золотым стандартом.

      В четырех опубликованных работах оценивались и сравнивались множественные системы оценки и диагностические критерии (таблица 3). В систематическом обзоре 2002 г. Hesseling et al. подчеркнул необходимость стандартизации определений и значений точек между различными алгоритмами [21]. В качестве обновления обзора Хесселинга, этот текущий обзор включает двадцать одно новое исследование, в том числе те, которые оценивают бразильскую систему оценки Минздрава [23–25] и критерии Марэ [26]. В 2008 г. Ахмед и соавт. опубликовали обзор диагностики и лечения ТБ, сосредоточившись в основном на системах Кеннета Джонса и Кита Эдвардса [48] и предполагая необходимость дальнейших исследований.Совсем недавно, в 2009 г., Raquib et al. сравнили более новый диагностический тест (анализ БАС) с клиническим диагнозом, критериями оценки Кеннета Джонса и Кита Эдвардса [49], обнаружив, что чувствительность, специфичность и общая согласованность были выше, когда анализ БАС сравнивали с клиническим диагнозом, чем с критерии оценки.

      В статье 2007 года Edwards et al. использовали данные ретроспективного обзора случаев ТБ в педиатрической больнице с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции для расчета баллов по восьми диагностическим системам оценки [47].Решение о начале лечения ТБ зависело от используемой системы оценки, при этом по крайней мере одна система оценки рекомендовала не лечить 14% обследованных детей. За исключением систем, полученных из общей оригинальной диагностической системы, корреляция была от плохой до умеренной для согласования того, когда начинать лечение на основе различных систем оценки.

      3.3. Различия между критериями

      Хотя все критерии оценки имеют общие аспекты, их цели и особенности изменились за последние 40 лет с тех пор, как Stegen et al.опубликовал оригинальные критерии Кеннета Джонса. Критерии Кеннета-Джонса включают лабораторные тесты, но исключают клинические критерии, такие как кашель и лихорадка, из-за опасений, что они могут снизить специфичность [7]. Напротив, цель критериев Кейта Эдвардса была сосредоточена на полностью клинической диагностике и, таким образом, исключала лабораторные данные, за исключением ТКП [15].

      Критерии Кеннета Джонса и Кейта Эдвардса были разработаны для диагностики как легочного, так и внелегочного туберкулеза.Поскольку клинические признаки и симптомы внелегочного туберкулеза могут отличаться от таковых при туберкулезе легких, в нескольких исследованиях оценивалась способность диагностических стратегий специфически идентифицировать туберкулез легких (таблица 5). Например, система Министерства здравоохранения Бразилии, разработанная специально для лечения туберкулеза легких [24, 25], показала чувствительность 89% и специфичность 86%. Диагностические критерии Migliori [30] и Marais [26], также ориентированные на туберкулез легких, продемонстрировали чувствительность 92% [31] и 82% соответственно.Хотя критерии Мильори не тестировались у детей с коинфекцией, чувствительность критериев Марэ снизилась до 51–56% при включении детей в возрасте до трех лет и ВИЧ-инфицированных детей [26].

      9103
      Страна Страна Scaring System Процент также с EPTB Процент

      Shah et al.[12] 1992 Индия Модифицированный Kenneth Jones Рассмотрены «первичный комплекс» (только легочный) в сравнении с «прогрессирующим первичным комплексом» (легочный плюс ПМЖВ) Не анализировалось, просто используется в критериях включения

      Мильори и др. [30] 1992 Уганда Мильори Все легочные Желудочный аспират: чувствительность 96,8%, спектр 92,2%, PPV 68,2%, NPV 99,4%. Ответ на лечение: sens 62.5%, 94,1%, PPV 57,7%, NPV 95,1%

      Beyers et al. [35] 1994 1994 Южная Африка Модифицировано 1883, Критерии ВОЗ Все легочные исключенные экстрапелористыми туберкулезом без участия легких не оцениваются

      Salazar et al. [32] 2001 Перу Migliori Все пациенты имели ЛТБ, 21/135 также имели ВЛТБ: лимфаденопатию, кишечно-внутрибрюшинный ТБ, интраабдоминальную лимфаденопатию, милиарную болезнь, менингит и поражение зрительного нерва.3 с EPTB не соответствовал критериям PTB Sens 92% (Migliori) по сравнению с 80% (Перу). 3/3 критериев Перу имели 73% PPV

      Sant’Anna et al. 2004 2004 Бразилия Бразилия Министерство здравоохранения 82% очень вероятно, на 16% возможна, 2,4% маловероятные все легочные плюс 5 баллов с доставкой экстрапельзоренны TB
      «Анна и др. [24] 2006 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Пороговое значение ≥40: чувствительность 58% и спецификация 98%, но пропущено 42% подтвержденных ЛТБ.
      Отсечка ≥30: чувствительность 89% и спецификация 86% [14]
      2006 2006 PERU STEGEN-TOLEDO Не проанализировано, просто используется в критериях включения легочный


      Marais et al. [26] 2006 Южная Африка Новый Дети ≥3 лет и неинфицированные ВИЧ: чувствительность 82,3%, спецификация 90.2%, PPV 82,3%.
      Дети в возрасте до 3 лет и ВИЧ-неинфицированные: чувствительность 51,8%, спецификация 92,5%, ППЗ 90,1%. ВИЧ-инфицированные: sens 56,2%, spec 61,8%, PPV 61,9%
      Только ТБ легких

      Viani et al. [8] 2008 Mexica Mexico STEGEN-TOLEDO выглядело ретроспективно: 10/13 очень вероятно, 2/13 вероятного, 1/13 подозрительный 100% легкий, 54% также распространился

      Педрозо и др.[23] 2009 Бразилия Министерство здравоохранения Бразилии Проанализирована система подсчета баллов путем изучения медианы баллов различных групп: медиана баллов 3a и 3b sig. выше 1 и 2, медианный балл также был выше, чем пороговое значение 30 Только легкие

      Sens: чувствительность; спец: специфичность; ПТБ: туберкулез легких; ВЛТБ: внелегочный туберкулез; PPV: положительная прогностическая ценность; NPV: отрицательная прогностическая ценность.

      Существенным различием между различными клиническими диагностическими подходами был выбор включенных критериев. Чаще всего включались такие критерии, как туберкулиновая кожная проба (ТКП) и положительный контакт с туберкулезом в анамнезе; однако определение этих критериев не было стандартизировано. Например, определение положительной ТКП широко варьируется в разных исследованиях [7, 15]. Положительный контакт с ТБ в анамнезе также определялся различными способами, например, требовался подтвержденный положительный контакт с мокротой [37] или только самоотчет о контакте [30].В некоторых случаях история контактов должна была быть в течение последних двух лет [14]. Использование как TST, так и положительной истории контактов также может быть избыточным, если оба включены. Изменчивость также наблюдается в других критериях, таких как клинические симптомы и рентгенограмма. Различные определения и субъективность многих критериев, включенных в диагностические подходы, затрудняют сравнение диагностических стратегий и попыток валидации. Кроме того, клиницисты, вероятно, различаются в том, как они применяют критерии оценки, что делает диагностические пороги еще менее последовательными.

      3.4. Клинические диагностические системы у ВИЧ-инфицированных пациентов

      В нескольких исследованиях специально изучалась диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей (таблица 6). В своем сравнении восьми диагностических систем оценки Эдвардс показал, что ВИЧ-инфицированные дети, как правило, имеют более высокие баллы, особенно при использовании системы Кита Эдвардса, что вызывает озабоченность по поводу гипердиагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных детей [47]. Марэ и др. обнаружили, что диагностические критерии Марэ были менее чувствительными (56% по сравнению с 82%) и менее специфичными (62% по сравнению с 90%) при оценке детей с ВИЧ по сравнению с детьми без ВИЧ.Положительная прогностическая ценность также снизилась до 62% у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с 82% у детей без ВИЧ [26]. Виани и др. ретроспективно рассмотрели небольшую когорту детей с коинфекцией в Мексике и обнаружили, что 77% имели баллы, указывающие на высокую вероятность туберкулеза при использовании критериев Стегена-Толедо [8]. Наконец, в анализе критериев Минздрава Бразилии в 2009 г. Pedrozo et al. обнаружили, что, хотя у детей с коинфекцией баллы были несколько ниже, чем у детей, не инфицированных ВИЧ, их баллы все же были значительно выше, чем у детей без туберкулеза [25].

      4 4 Киванука и др.[42] 9102
      9102
      Автор Страна Всего пациентов процентов ВИЧ положительный выводы
      Мадхи и др. [31] 1999 Южная Африка 130 40% Не пытались проверить критерии оценки
    • 0
    • 2001 2001 Malawi 110 710 71% (из 102 проверенных) Не пытались проверить критерии оценки

      Пальме и др. 2002 Ethiopia 517 517 11.2% 11.2% Не пытались проверить критерии оценки оценок
      Van Rhenen [18] 2002 Zammia 147 147 147 147 30% Система подсчета очков Кейта Эдвардса: чувствительность 88% и специфичность 25% в этом исследовании.Большинство детей с ложноположительным результатом недоедали (48%) или болели СПИДом (31%)

      Марэ и др. [26] 2006 Южная Африка Южная Африка 428 8,8% 8,8% Чувствительность, специфичность и ППВ все значительно снизились, когда ВИЧ-инфицированные дети включены

      Эдвардс и др. [47] 2007 Демократическая Республика
      Конго
      91 46% Из 8 проанализированных систем оценки 3/8 систем не рекомендовали лечение 14% ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с 2% неинфицированные дети.Средний балл, как правило, был выше у ВИЧ-инфицированных детей, но значим только для балла Эдвардса

      Виани и др. [8] 2008 Мексика 13 100% Критерии Стегена-Толедо применялись ретроспективно, но без результатов культур: 77% имели высокую вероятность ТБ, 15% вероятные и 8% подозрения на ТБ
      Педрозо и др.[23] 2009 Бразилия 239 5% Проанализирована система подсчета баллов по медианам различных групп: медиана баллов 3a (ТБ+, ВИЧ-) и 3b (ТБ+, ВИЧ+) sig. выше, чем в группах с отрицательным результатом на ТБ, средний балл в группах с ТБ+ также был выше порогового значения 30

      PPV: положительная прогностическая ценность.
      4. Обсуждение

      Мы выявили и рассмотрели сорок различных исследований двадцати двух уникальных систем оценки или диагностических критериев, которые были разработаны на основе пяти исходных систем оценки и пяти исходных диагностических критериев.Эти диагностические подходы различались по типам клинических признаков и симптомов, включенных в критерии, включению или исключению лабораторных тестов и даже их диагностической направленности (т. е. только легочный ТБ или легочный и внелегочный ТБ). Исследования, предназначенные для проверки различных диагностических систем, значительно различались по золотому стандарту, выбранному для сравнения. Поскольку даты публикации статей колеблются за последние пятьдесят лет, некоторые критерии были разработаны и оценены до эпидемии ВИЧ, в то время как другие исследования были сосредоточены конкретно на коинфицированных детях.

      Золотые стандарты, выбранные для оценки достоверности этих диагностических стратегий, также сильно различались. Культуры могут быть трудно получить у детей. Поскольку туберкулез у детей часто малобациллярный, диагностическая ценность посевов у детей часто невелика. Хотя в одном исследовании культура использовалась в качестве золотого стандарта [25], в других использовали положительный ответ на лечение [13], рентгенографию [35] или предыдущие критерии оценки [30]. Наиболее распространенным золотым стандартом была клиническая диагностика. Интересно, что в исследовании анализа БАС для диагностики активного туберкулеза этот анализ на самом деле лучше коррелировал с клиническим диагнозом, чем критерии оценки Кеннета Джонса или Кита Эдвардса [49].К сожалению, клинический диагноз, вероятно, сильно зависит от опыта и базы знаний клинициста и, следовательно, может быть менее надежным в условиях, когда клиницисты имеют меньшую подготовку. Чтобы можно было сравнивать критерии в разных исследованиях и условиях, в будущих исследованиях необходимо использовать более последовательный золотой стандарт. В идеале это должно быть основано на культуре, поскольку это стандарт проверки, который можно надежно воспроизвести в разных настройках. Однако, поскольку посев трудно получить в условиях ограниченных ресурсов и это может привести к задержке лечения, проведение исследований с посевом в качестве золотого стандарта может быть затруднено.

      Помимо использования различных золотых стандартов, различные исследования часто включали очень разные выборки. В некоторых исследованиях не были четко описаны характеристики популяции пациентов или то, как они были отобраны. Многие из них были ретроспективными, часто с использованием обзора карт. В идеале проспективные исследования диагностических систем должны оценивать четко определенную выборку участников со спектром заболеваний, репрезентативным для пациентов, к которым критерии будут применяться в клинической практике.Крайне важно, чтобы исследователи четко описывали процесс отбора образцов и критерии включения в такие исследования, чтобы обеспечить более точное сравнение критериев в разных популяциях или условиях и повысить полезность этих систем в клинической практике.

      Еще одной проблемой проспективных исследований диагностики ТБ является предвзятость, возникающая, когда, как было обнаружено в некоторых из этих исследований, критерии включения или скрининга участников часто включают клинические признаки, сходные с оцениваемыми диагностическими системами.Например, Педрозо и др. использовали историю контактов, результаты CXR и TST как часть критериев включения в исследование. Рентген грудной клетки и ТКП также использовались как часть их диагностического золотого стандарта для дифференциации латентного ТБ от отсутствия ТБ от активного заболевания ТБ. Все три критерия включения также используются в бразильской системе оценки MOH, оцениваемой в этом исследовании [25]. Это затрудняет интерпретацию точности диагностической системы и ее способности прогнозировать диагноз ТБ у конкретного пациента или группы пациентов.Это совпадение также вызывает трудности в определении относительной важности конкретных признаков или симптомов в диагностической системе.

      Самое большое изменение в более новых диагностических системах по сравнению с Кеннетом Джонсом и Китом Эдвардсом — это фокус только на легочном туберкулезе. Диагностические системы, ориентированные только на легочный ТБ, такие как бразильские критерии Минздрава и Марэ, продемонстрировали более высокую чувствительность и специфичность, чем системы, разработанные для диагностики как внелегочного, так и легочного ТБ.Поскольку дети имеют более высокую заболеваемость внелегочным ТБ [50], использование диагностических систем, нацеленных на легочный ТБ, решает только часть диагностической проблемы. С другой стороны, поскольку ТБ проявляется различными признаками и симптомами в зависимости от локализации заболевания, трудно представить себе единую диагностическую систему, которая могла бы диагностировать с высокой чувствительностью и специфичностью различные типы туберкулезных инфекций (например, позвоночные, абдоминальные инфекции). и туберкулез легких). Кроме того, многие дети с внелегочным ТБ также имеют заболевание легких [51].Недавно была опубликована новая система классификации, ориентированная на тяжесть заболевания, а не на локализацию, которая также может быть более надежным и воспроизводимым методом. Если это будет хорошо проверено в разных условиях, это может позволить сравнивать различные диагностические системы лучше, чем это возможно в настоящее время [52].

      В настоящее время бразильская система оценки Минздрава имеет наибольшее количество исследований, оценивающих ее достоверность с неизменно высокой чувствительностью и специфичностью. В каждом из трех исследований этого критерия система оценки была протестирована в соответствии с немного отличающимся золотым стандартом, начиная от клинических критериев [23, 25] и заканчивая заболеванием, подтвержденным посевом [24].Хотя это может затруднить некоторые сравнения из-за отсутствия стандартного золотого стандарта, тот факт, что система подсчета очков довольно хорошо выдерживает испытания различными способами, на самом деле усиливает доказательства ее достоверности. Хотя он не тестировался за пределами Бразилии, он был протестирован как в стационаре [24], так и в амбулаторных условиях [23, 25]. Эффективность системы подсчета также оценивалась у ВИЧ-инфицированных пациентов. Эти коинфицированные дети по-прежнему набрали значительно больше порогового значения для диагноза ТБ [23].Все эти оценки положительно указывают на обоснованность этой системы подсчета очков. Важным следующим шагом должна стать оценка бразильской системы оценки Минздрава в дополнительных условиях по всему миру.

      Результаты этого систематического обзора ограничены дизайном и качеством включенных исследований. Отсутствие последовательных и иногда четко определенных критериев включения в исследования затрудняет сравнение чувствительности и специфичности различных диагностических систем. Большинство различных диагностических систем оценивались только в определенных географических точках или отдельных группах населения; несколько исследований оценивают конкретную диагностическую систему в нескольких географических регионах или группах пациентов.В меньшем количестве исследований сравнивалась диагностическая ценность нескольких критериев в одной и той же популяции пациентов. Наконец, увеличение распространенности ВИЧ в период публикации этих исследований затрудняет сравнение исследований тридцатилетней давности с недавно опубликованными. Хотя эта статья включает более двадцати новых исследований, начиная с Hesseling et al. была опубликована в 2002 г. [21], количество статей, оценивающих валидность каждой диагностической системы, все еще относительно невелико. В документе также не были включены неопубликованные данные или публикации не на английском языке.

      5. Заключение

      Клинические диагностические системы, используемые в течение многих лет (например, первоначальные критерии Кеннета-Джонса) и недавно разработанные (например, критерии Минздрава Бразилии), как правило, разрабатывались и впоследствии адаптировались в попытке точно и достоверно диагностировать туберкулез у детей. По мере того, как о болезни будет узнаваться все больше и будут разрабатываться новые, более точные тесты, методы диагностики, вероятно, будут меняться и дальше. Крайне важно, чтобы эти методы оставались применимыми в условиях ограниченных ресурсов, где вероятность обнаружения большинства детей, больных туберкулезом, по-прежнему высока.Хотя исследования, включенные в этот документ, являются разнородными и их трудно сравнивать, бразильские критерии Минздрава, по-видимому, лучше всего подтверждены для детей, больных только ТБ, а также для детей с коинфекцией ТБ и ВИЧ. Из-за сложности получения посевов и стоимости новых диагностических тестов системы клинической оценки и диагностические критерии, вероятно, еще какое-то время будут необходимы в условиях ограниченных ресурсов. Однако, если в дополнительных исследованиях не будут выявлены усовершенствованные диагностические системы с улучшенной чувствительностью и специфичностью, они, вероятно, в основном будут использоваться в качестве инструментов начального скрининга или дополнений для поддержки клинической диагностики.Повышение точности диагностики детского ТБ необходимо для обеспечения надлежащего и своевременного лечения лиц с активным заболеванием и предотвращения ненужной заболеваемости и смертности.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.