Псевдомембранозный колит у детей симптомы: симптомы, причины, диагностика и лечение псевдомембранозный колита – Псевдомембранозный колит у детей — признаки, правления и методы терапии

Содержание

Псевдомембранозный энтероколит — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Псевдомембранозный колит — заболевание, вызывающееся спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile. Несмотря на то что клинические проявления болезни весьма вариабельны, чаще всего у больных наблюдаются длительная диарея, интоксикация, боль в животе и лейкоцитоз, возникающие, как правило, на фоне антибиотикотерапии.

Причиной псевдомембранозного энтероколита является нерациональное применение антибиотиков, приводящее к избыточному размножению определенного условно-патогенного микроба — Clostridium difficile.

Диарея, частый водянистый стул, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации — слабость, разбитость, тошнота, рвота. Больной жалуется на боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Тяжелым можно считать такое течение заболевания, когда в клинике, наряду с выраженными кишечными проявлениями, наблюдаются сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, гипотония; явления дегидратации и электролитные расстройства. Часто бывают признаки нарушения белкового обмена, по-видимому, вследствие экссудативной энтеропатии. Утяжеляет состояние больного развитие осложнений — перфорации кишки и токсического мегаколон. У больного с перфорацией значительно усиливаются боли, появляется локальная болезненность и напряжение мышц брюшного пресса, определяется свободная жидкость в брюшной полости, ещё более усугубляются общие расстройства.

Первым мероприятием является отмена антибиотика, спровоцировавшего развитие псевдомембранозного колита. Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных средств, к которым чувствителен Сl.difficile. Это ванкомицин и метронидазол. Ванкомицин плохо всасывается в кишечнике, при пероральном приеме его концентрация быстро нарастает. Назначается по 125 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней. Препаратом выбора является метронидазол (0,25 3 раза в день) в течение 7-10 дней. В тяжелых случаях, когда пероральный прием затруднен, метронидазол можно назначать внутривенно. Крайне важна патогенетическая терапия, особенно у больных тяжелыми формами заболевания. Основные её направления — коррекция водно-электролитных расстройств и белкового обмена, восстановление нормального состава кишечной микрофлоры, связывание токсина Cl.difficile. Прогноз всегда серьезный.

Было показано, что ректальное введение больным людям фекалий или микроорганизмов из фекалий, взятых от здоровых доноров, вылечивает системную инфекцию Clostridium difficile в 85-90% случаев[1][2][3].

Профилактика заболевания заключается в рациональном применении антибиотиков.

  1. Джонатан Эйзен. Знакомьтесь, ваши микробы (неопр.). TED Talks (7 января 2012).
  2. Burke K.E., Lamont J.T. Fecal Transplantation for Recurrent Clostridium difficile Infection in Older Adults: A Review. (англ.) // Journal of the American Geriatrics Society (англ.)русск. : journal. — 2013. — August (vol. 61, no. 8). — P. 1394—1398. — doi:10.1111/jgs.12378. — PMID 23869970.
  3. Drekonja, D; Reich, J; Gezahegn, S; Greer, N; Shaukat, A; MacDonald, R; Rutks, I; Wilt, T.J. Fecal Microbiota Transplantation for Clostridium difficile Infection: A Systematic Review (англ.) // Annals of Internal Medicine (англ.)русск. : journal. — 2015. — 5 May (vol. 162, no. 9). — P. 630—638. — doi:10.7326/m14-2693. — PMID 25938992.

Псевдомембранозный колит - симптомы, лечение

Содержание статьи:

Псевдомембранозный колит — воспалительный процесс в толстом кишечнике,  развивающийся на фоне применения антибактериальных препаратов или некоторых других лекарственных средств. Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile. Некоторые антибактериальные препараты, подавляя нормальную микрофлору кишечника, способствуют созданию благоприятных условий для размножения Clostridium difficile, в результате чего проявляются патогенные свойства данного микроорганизма.

Признаки псевдомембранозного колитаПричина псевдомембранозного колита – размножение в кишечнике Clostridium difficile

У больного развивается специфический дисбактериоз, следствием которого является воспаление слизистой оболочки толстого кишечника с образованием на ней характерных фибринозных пленок (псевдомембран), из-за которых заболевание получило свое название. Протяженность поражения слизистой оболочки кишечника вариабельная, чаще всего в патологический процесс вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

Причины и факторы риска

Причиной развития псевдомембранозного колита является нарушение нормальной микрофлоры толстого кишечника и избыточное размножение в кишечнике Clostridium difficile. Причиной дисбактериоза кишечника, на фоне которого возникает псевдомембранозный колит, обычно является прием антибактериальных препаратов, в более редких случаях развитие патологического процесса обусловлено применением других лекарственных средств (слабительных, иммуносупрессоров, цитостатиков). Как правило, заболевание возникает на фоне длительного перорального приема лекарственных препаратов, однако иногда псевдомембранозный колит может возникнуть и после однократного приема лекарственного средства.

Clostridium difficile – вид анаэробных грамположительных микроорганизмов рода клостридий, частота выявления которых у здоровых людей составляет 0–3%. В случае избыточного размножения Clostridium difficile выделяют токсические вещества, которые оказывают токсическое действие на слизистую оболочку кишечника, что становится причиной развития псевдомембранозного колита. Продолжение проведения медикаментозной терапии в данной ситуации способствует усугублению поражения кишечника. Происходит усиленная секреция кишечной стенкой жидкости, которая поступает в просвет кишки. Параллельно наблюдается всасывание токсичных продуктов жизнедеятельности клостридий, что обусловливает признаки интоксикации организма. С прогрессированием патологического процесса у пациента возникает обезвоживание и сопутствующие ему нарушения электролитного баланса.

Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает после длительного приема антибиотиковНаиболее часто псевдомембранозный колит возникает после длительного приема антибиотиков

Заболевание нередко появляется у пациентов, которые проходят лечение в стационаре. Пребывание в одной палате с больными псевдомембранозным колитом повышает риск развития заболевания.

Другими факторами риска являются:

Формы заболевания

В зависимости от тяжести псевдомембранозный колит может быть легким, средней степени и тяжелым.

Может иметь острое, подострое и рецидивирующее течение.

Формы псевдомембранозного колитаФормы псевдомембранозного колита
Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

Симптомы псевдомембранозного колита

Симптомы псевдомембранозного колита зависят от тяжести течения заболевания. Для легкой формы псевдомембранозного колита характерны схваткообразные боли в животе и упорная диарея. Боли в животе усиливаются перед дефекацией, отмечаются ложные позывы к дефекации. Испражнения обильные, водянистые, с примесью слизи. Живот умеренно вздут, при пальпации наблюдается болезненность по ходу толстого кишечника. Присутствуют признаки общей интоксикации организма в виде головной боли, слабости, иногда повышения температуры тела, тошноты, рвоты. После отмены лекарственного препарата, спровоцировавшего развитие патологического процесса, симптомы псевдомембранозного колита исчезают.

Признаки заболевания средней степени сохраняются на протяжении одной и более недель после отмены причинного лекарственного препарата. В этом случае наблюдается длительная диарея, каловые массы приобретают вид рисового отвара с желтоватой или зеленоватой окраской. В испражнениях примеси крови и слизи. Потери значительного количества жидкости при дефекации становятся причиной обезвоживания, что проявляется нарастающей слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса, парестезиями и нарушением тонуса мышц. Наблюдается снижение суточного диуреза. В некоторых случаях у больных появляются судороги.

Основные симптомы псевдомембранозного колита – схваткообразные боли в животе и диареяОсновные симптомы псевдомембранозного колита – схваткообразные боли в животе и диарея

Для тяжелой формы псеводмембранозного колита характерно появление примеси крови в испражнениях с первых дней заболевания. Общая интоксикация ярко выражена, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли схваткообразного характера в левой части живота, особенно в области сигмовидной кишки. Данная форма заболевания часто сопровождается нарушением белкового обмена, что клинически проявляется отеками.

Читайте также:

6 правил приема антибиотиков

Современные антибиотики: эффективность и побочное действие

15 растений, проростки семян которых стоит включить в рацион

Особенности протекания заболевания у детей

В общей структуре псевдомембранозного колита значительная часть заболевших – это новорожденные и дети первых лет жизни. Как правило, заболевание проявляется через 1-1,5 недели от момента начала антибиотикотерапии. Псевдомембранозный колит у детей дебютирует остро и протекает бурно. Повышается температура тела, появляются боли в животе, срыгивание или рвота, снижение аппетита, диарея, вздутие живота. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. На коже живота может просматриваться сеть застойных вен. Каловые массы имеют вид густой слизи белесоватого оттенка с обрывками фибринозных наложений, содержат примесь слизи, крови, а иногда и гноя.

У детей псевдомембранозный колит отличается острым течением, с повышением температуры
У детей псевдомембранозный колит отличается острым течением, с повышением температуры

У новорожденных детей псевдомембранозный колит имеет тяжелое течение. Профузная диарея приводит к быстрому обезвоживанию организма, нарушается периферического кровообращения. В некоторых случаях происходит острое нарушение кровообращения по типу коллапса при отсутствии поноса.

Диагностика

Диагностика псевдомембранозного колита основывается на данных, полученных при сборе жалоб и анамнеза (особое внимание при этом обращают на проводимую ранее медикаментозную терапию), а также по итогам обнаружения Clostridium difficile.

В общем анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В испражнениях определяется наличие примеси крови и слизи. При проведении бактериологического исследования кала обнаруживается Clostridium difficile, а также токсин, продуцируемый клостридиями.

Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile.

При эндоскопическом исследовании визуализируется слизистая оболочка кишечника, покрытая фибринозными пленками желтоватого цвета (псевдомембраны). Обычно достаточно ректороманоскопии, так как при псевдомембранозном колите чаще поражаются именно дистальные отделы толстого кишечника. При подозрении на патологический процесс в верхних отделах толстого кишечника показано проведение колоноскопии.

Псевдомембранозный колит по результатам колоноскопииПсевдомембранозный колит по результатам колоноскопии

Диагностировать мегаколон, который может осложнять течение псевдомембранозного колита, позволяет контрастная рентгенография или компьютерная томография кишечника.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение псевдомембранозного колита в большинстве случаев консервативное. В первую очередь необходимо отменить лекарственное средство, спровоцировавшее развитие заболевания. Пациентам показана щадящая диета (стол №4 по Певзнеру), а также обильное питье для предотвращения развития обезвоживания.

Этиотропного лечения при легкой форме заболевания обычно не требуется, в остальных случаях назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. В тяжелой форме заболевания может потребоваться внутривенное введение антибактериального препарата.

При тяжелой форме псевдомембранозного колита проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление объема жидкости в организме, восполнение дефицита белка, коррекцию электролитных нарушений, устранение интоксикации.

При легкой степени псевдомембранозного колита показаны щадящая диета и обильное питье для восполнения жидкости в организмеПри легкой степени псевдомембранозного колита показаны щадящая диета и обильное питье для восполнения жидкости в организме

В случае развития такого осложнения, как токсический мегаколон, требуется хирургическая операция – сегментарная резекция пораженного участка толстого кишечника. При перфорации кишечника проводят радикальное удаление пораженной части кишечника, промывание и дренирование брюшной полости.

Возможные осложнения и последствия

Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Стремительное развитие заболевания с быстрой дегидратацией опасно возникновением гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Чаще всего в патологический процесс при псевдомембранозном колите вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

В ряде случаев при псевдомембранозном колите у пациентов развивается реактивный артрит, экссудативная энтеропатия.

Изъязвление пораженных участков слизистой оболочки толстого кишечника у детей может стать причиной перфорации кишечника, калового перитонита. В этом случае состояние больного тяжелое, кожные покровы приобретают сероватый оттенок, дыхание поверхностное. Отмечается ослабление сердечной деятельности и понижение сегментарных рефлексов, черты лица заостряются. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход. Кроме того, у детей может развиться кишечное кровотечение, также способное стать причиной летального исхода.

Прогноз

Прогноз при псевдомембранозном колите зависит от тяжести заболевания.

При легких формах заболевания обычно наблюдается выздоровление после отмены приема препарата, вызвавшего развитие псевдомембранозного колита.

В случае псевдомембранозного колита средней степени тяжести клинические проявления заболевания могут сохраняться на протяжении нескольких недель с возможностью рецидивирования.

Для тяжелых форм псевдомембранозного колита характерен высокий риск летального исхода – около 30% случаев.

Профилактика

Основной мерой профилактики псевдомембранозного колита является обоснованное применение лекарственных препаратов, которые способны его вызвать. Пациентам после 65 лет, а также больным, которые регулярно принимают лекарственные препараты из группы блокаторов гистаминовых рецепторов, не рекомендуется назначать потенциально опасные в отношении псевдомембранозного колита антибактериальные препараты.

Война с «трудной» бактерией: что известно о псевдомембранозном колите |

Это тяжелое воспаление толстой кишки, при котором на слизистой кишечника появляются желтоватые, сливающиеся между собой бляшки. Болезнь проявляется болью в животе, поносом, кровью в стуле. Осложнения заболевания очень серьезны и могут закончиться летальным исходом.
псевдомембраный фото колоноскопия
Самая частая (не исключено, что и единственная) причина псевдомембранозного колита — активное размножение в толстом кишечнике Clostridium difficile, в норме находящейся в кишечной микрофлоре в очень малых количествах.
Врачу необходимо учитывать менее распространенные причины болезни, поскольку к такой клинике могут привести другие заболевания: болезнь Бехчета, коллагеновый колит, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, другие микроорганизмы (бактерии, паразиты, вирусы). К тому же болезнь могут вызвать ряд наркотических средств и токсинов. Правильно определенная причина заболевания позволит корректировать лечение и прогнозировать ход болезни.
Хирургия псевдомембранозного колита имеет дело с перфорацией толстой кишки, гангренозным поражением стенки кишечника и при очень тяжелом течении заболевания (в тяжелых случаях проводят колэктомию с формированием энтеростомы).
До применения антибиотиков широкого спектра действия колит чаще ассоциировался с ишемией кишечника, кишечной непроходимостью, отравлением тяжелыми металлами. Сейчас есть несколько причин, приводящих к заболеванию, но в подавляющем большинстве случаев — это C. Difficile.
В иностранной литературе такие нозологические формы получили название нозокомиальных колитов, или колитов, ассоциированных с С. Difficile (CDAD, или Clostridium difficile antibiotic associated diarrhea)

«Трудная» клостридия

Бактерия Clostridium difficile впервые была описана Холлом и О’ Толе (Hall and O’Toole) в 1935 году. Неизвестный на тот момент микроорганизм получили из кала грудного ребенка и назвали «difficile»(по-латыни — трудный, несговорчивый) из-за большой сложности его культивирования. Несколько позже бактерия была отнесена к клостридиям. После открытия пенициллина и начала активного применения антибиотиков врачи описывали «кровавую диарею», но как причину псевдомембранозного колита «трудную» клостридию стали воспринимать только после работ Джона Бартлетта в 1978 году.
Clostridium difficile является грамположительной крупной палочкой, которая способна формировать споры. Споры бактерии очень устойчивы во внешней среде и способствуют ее распространению. Встречается микроорганизм в окружающей среде, а также кишечнике человека и животных.
Близкие родственники этой бактерии:
— C. botulinum, возбудитель ботулизма
— C.perfringens , возбудитель газовой гангрены
— C.tetani, возбудитель «болезни босых стоп», или столбняка.
Причем первая и третья клостридии занимают такие же места в соревновании по выработке самый сильный из известных ядов. На втором месте — дифтерийная палочка со своим дифтерийным токсином.

Clostridium difficile тоже своей известности обязана вырабатываемым ею токсинам.
Эта бактерия является обитателям нормальной кишечной микробиоты толстой кишки. Важно то, что количество этих бактерий и их активность очень низкая. В норме в кишечнике человека обитает 0,01-0,001% C. difficile от общего числа бактерий (и достигать при болезни 15-30%).
Довольно редко выявляются в фекалиях здоровых людей — около 3%. У госпитальных больных частота возрастает до 30%.

Очень интересно то, что у здоровых детей бактерия выделяется в почти половине случаев, а у детей грудного возраста — до 90%. Считают, что токсин C.difficile на кишечный эпителий новорожденных просто не действует (псевдомембранозный колит у младенцев не развивается).

Патогенез

Первым шагом в механизме развития заболевания является нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки с последующей ее колонизацией C. difficile. Обычно этот процесс является следствием приема антибиотиков, но может быть после химиотерапии и приема цитостатиков, у пациентов с иммунодефицитом.

В норме у клостридии очень много «конкурентов». Еще важно то, что спорам ее практически не позволяют развиваться в активную вегетативную форму. Антибиотик уничтожает окружающую «несговорчивую» бактерию микрофлору и она начинает размножаться. Более того: «просыпаются» споры бактерии, которым в кишечнике в норме просто не дают расти. Находящаяся в вегетативной форме клостридия начинает вырабатывает экзотоксины. Большая часть патогенных штаммов продуцирует два таких: токсин А (энтеротоксин) и токсин B (цитотоксин, считают в патогенезе основным). Точка приложения их — рецепторы слизистой оболочки толстой кишки. Повреждается как структура клетки, так и межклеточные контакты. Эпителиальные клетки отслаиваются: формируются микробреши в кишечном барьере. На защиту поврежденного фрагмента кишки привлекается большое количество «больших пожирателей» — макрофагов.
Псевдомембраны формируются из-за притока большого количества макрофагов на место поврежденной слизистой оболочки. Псевдомембраны — морфологический признак псевдомембранозного колита — это пленки фибрина, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные серовато-желтые бляшки размером достигающие 2 сантиметров.

симптом отпечатка большого пальца

За счет повреждений слизистой в подслизистый слой массово проникают иммунные клетки. Возникает отек и кровоизлияния. При очень тяжелых случаях бляшки сливаются в сплошную зону поражения

Псевдомембранозный колит: симптомы и клиника

Клиника болезни и те жалобы, которые предъявляет пациент очень вариабельны. Болезнь может развиться как в процессе лечения антибиотиками, так и через некоторое время. Обычно симптомы появляются в течение первой недели после курса антибиотиков, но описаны случаи отсроченного развития болезни (через 1,5-2 месяца).

На что будет жаловаться пациент? Жидкий стул, боль в животе и повышение температуры.
Основной и ключевой симптом псевдомембранозного колита — диарея. Понос наблюдается практически всегда. Но не стоит паниковать если у Вас было «расстройство» в течение двух-трех дней после антибиотикотерапии. Легкий дисбиоз обычно проходит самостоятельно. А вот при клостридиальном колите стул очень часто — до 10-20 раз в сутки, водянистый. Могут быть прожилки крови. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 2 месяцев. И боли в животе. Поврежденная слизистая провоцирует боли спастического характера. Боли в животе чаще не имеют четкой локализации (обычно по ходу толстого кишечника).
Реже, в более тяжелых случаях, в клинике заболевания присутствует лихорадка. Чаще всего цифры небольшие. Высокие цифры характерны для тяжелых форм болезни.
Сложнее в плане диагностики бывает тогда, когда заболевание проявляется высокой температурой и болями в животе. Причем вначале болезни может быть парез кишечника и поноса может не быть. Клиника может напоминать «синдром острого живота». Поэтому всегда сообщайте врачу о приеме накануне антибактериальных препаратов.

Осложнения псевдомембранозного колита

1. Гипокалиемия. Снижение количества калия в крови. Причина в диарее и потере жидкости.
2. Эксикоз (обезвоживание). Причина та же.
3. Токсический мегаколон. Или токсическая дилатация толстой кишки.
Про этот синдром стоит написать отдельную статью. Считается, что токсическая дилатация вызвана снижением тонуса гладкой мускулатуры толстой кишки по причине повышения концентрации NO (оксида азота) в гладкомышечных волокнах. Боль в животе, кровь с примесью гноя в стуле. Общая слабость, снижение артериального давления. Токсический мегаколон четко выявляется при рентгенографии брюшной полости (увеличение диаметра толстой кишки более 6 см)
При этом осложнении высок риск еще одного:
4. Перфорация толстой кишки.
Боли в животе значительно усиливаются. Возникает рефлекторное повышение тонуса брюшного пресса. Больной боится пошевелиться. Развивается перитонит. Это неотложное хирургическое состояние.

Как будем выявлять клостридию?

Общий анализ крови

В общем анализе крови при псевдомембранозном колите есть характерные изменения показателей. Если диарея связана с C. Difficile, отмечается выраженный лейкоцитоз (выше 15*10^9). Этот анализ прост и полезен при первоначальном подозрении на клостридиальный колит.

Культуральное исследование

Начиная с 70-х годов 20-го века этот метод был широко распространен. Микроорганизм выращивают на специальных средах. Сейчас применяется значительно реже, так как это требует значительное время (пациент нуждается в немедленном лечении). К тому же (и хотя метод очень чувствителен), выделив культуру нельзя сказать, вырабатывает она токсин или нет. На питательной среде одинаково растут как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Выделив культуру, остается только идентифицировать производство токсинов. Эффективность в таком случае не будет уступать анализу нейтрализации цитотоксина (CCCN)

ИФА (Иммуноферментный анализ)

Метод иммуноферментного анализа, применяемый для выявления токсинов А и В в течение многих лет был наиболее значимым диагностическим тестом. Однако сейчас ввиду плохой чувствительности анализа как отдельный тест не проводится. К тому же для диагностики псевдомембранозного колита необходимо определять именно два токсина. Есть штаммы, имеющие какой-то один токсин.
Теперь о специфических анализах

Анализ нейтрализации цитотоксина клеток (Cell culture cytotoxin neutralization, или CCCN)

Этот метод основан на определении цитотоксина В в каловом материале. В течение многих лет считался «золотым стандартом». В последнее время исследователи отмечают недостаточную чувствительность (токсин в каловом материале довольно быстро разрушается).
Фильтрат образца стула помещают в среду с чувствительными клеточными культурами. Обычно для этого используют фибробласты человека. Если токсин присутствует в материале — клетки закругляются. Для более точной диагностики материал вводят к клеткам вместе с антителами с цитотоксину. В таком случае цитотоксический эффект не наблюдается.
Метод считается одним из лучших, но трудоемкий и дорогой. К тому же, как и культуральное исследование (конечно по срокам поменьше), тоже требует времени, около 48 часов.

Исследование на наличие глутаматдегидрогеназы (GDH, glutamate dehydrogenase)

GDH представляет собой фермент, который продуцируется C. Difficile (иногда, правда, и другими клостридиями). В каловом материале он относительно стабилен. Только продуцируется он как токсигенными так и нетоксигенными штаммами. Поэтому для диагностики псевдомембранозного колита его применять изолированно нельзя. Метод очень чувствителен и поэтому полезен как скрининг (но только в составе многоэтапной диагностики).

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Или тест NAAT(Nucleic acid amplification test)

Это разновидность метода ПЦР. Суть метода — многократное копирование короткого (уникального для каждой бактерии фрагмента ДНК). При псевдомембранозном колите выявляют наличие гена токсина В (tcdB). По рекомендациям American Society for Microbiology — это самый лучший метод. Результаты NAAT можно получить быстро, он очень чувствителен. Но обнаруживает он только ген токсина, а не наличие самого токсина. Тем более есть пациенты-носители. То есть есть риск ложного положительного результата. К тому же метод сейчас очень дорогой.

Эндоскопия

Колоноскопия обычно не рекомендуется, если имеются типичные симптомы и псевдомембранозный колит подтвержден лабораторными анализами. Это связано с потенциальным риском исследования (перфорация). Тем не менее, эндоскопическое исследование может быть полезно у пациентов с нетипичной клиникой и отрицательным лабораторным результатом.
При колоноскопии в толстой кишке выявляют беловато-желтые бляшки, которые образуют псевдомембраны на поверхности слизистой оболочки. Псевдомембраны могут иметь диаметр до 2 сантиметров, разбросанных по районам с нормальной и гиперемированной слизистой оболочки. Однако, псевдомембраны, сплошь покрывающие слизистую, можно увидеть при тяжелых формах болезни.
При легких формах заболевания могут наблюдаться признаки неспецифического колита: покраснение, отек и «рыхлость» слизистой оболочки. Псевдомембраны могут отсутствовать или слишком малы для визуализации.

Рентгенография

Метод неинвазивен и может быть очень полезен. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить клинику кишечной непроходимости. При рентгенографии с использованием контраста при псевдомембранозном колите может наблюдаться утолщенная стенка кишки (в норме стенка не видна), а также симптом «большого пальца»: дефект контрастирования в результате кровоизлияний в подслизистый слой кишки. При тяжелом поражении определяется выраженное расширение кишки.

симптом отпечатка большого пальца

Компьютерная томография

Более информативна, чем предыдущий метод. Выявляется отек стенки кишки, своеобразная деформация стенки кишки за счет утолщенной слизистой — симптом аккордеона (бариевый контраст остается между утолщенными кишечными складками, напоминая меха музыкального инструмента).

симптом аккордеона

Симптом аккордеона: своеобразная «гармошка» из кишки

Отек подслизистого слоя определяется как симптом «двойного гало» или симптом двойного ореола. Вообще это признаки поражения стенки кишки не совсем специфичны, наблюдаются они и при ишемическом колите.

симптом двойной гало кишка

Лечение псевдомембранозного колита

Чаще всего псевдомембранозный колит развивается после применения клиндамицина, линкомицина, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия.

Но есть одно но. Болезнь может развиться после применения других антибиотиков, в том числе ванкомицина и метронидазола, которые как раз применяются для лечения!

После подтверждения диагноза необходимо определить ответственные антибиотики и прекратить их прием. Следующим шагом в лечении — подобрать препарат.
Выбор небольшой: метронидазол, ванкомицин и фидаксомицин. В США, например, одобрены первые два.

Метронидазол — антибактериальный препарат, который используется для лечения псевдомембранозного колита с 1970х годов. Многочисленные исследования показали, что он также эффективен, как и ванкомицин при лечении начальных и умеренных проявлений колита.
Фидаксомицин, как антибиотик группы макролидов был одобрен в 2011 году.

Выбор препарата зависит от тяжести течения колита. Легкое и умеренное лечение начинают с приема метронидазола в течение 10 — 14 дней. При отсутствии эффекта применяется ванкомицин или фидаксомицин.
Очень важно в лечении снизить к минимуму возможность рецидивов. Рецидив для псевдомембранозного колита — довольно частое и малоприятное осложнение. Сейчас есть два крупных исследования, которые продемонстрировали преимущества фидаксомицина перед ванкомицином: меньше риск рецидива. Но фидаксомицин сейчас очень дорог.

Имеет место в лечении и пробиотические препараты. Если колит был вызван нарушением баланса микрофлоры в толстой кишке, то почему бы этот баланс не постараться восстановить?

Из пробиотиков эффективен препарат энтерол, содержащих лиофилизат дрожжевых грибов Saccharomyces boulardi. Этот грибок конкурирует с Clostridium difficile.
Для восстановления микрофлоры после отмены курса антибиотиков (метронидазол, ванкомицин) также применяют препараты, содержащие Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium.
Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация (WGO World Gastroenterology Organisation) отмечает эффективность применения клостридий-ассоциированного колита штамма Lactobacillus casei DN-114 001.
Очень хороший клинический эффект показала пересадка кала (фекальная трансплантация). В таком случае состоявшийся микробиом кишечной микрофлоры донора пересаживают больному человеку. Лечебный эффект потрясающий, но у нас в стране в порядке эксперимента занимается только в ГНЦК в Москве и в Новосибирске. Поживем — увидим.

Его ждали очень давно: безлотоксумаб.
В чем проблема в антибактериальном лечении псевдомембранозного колита? В том что идет воздействие на микрофлору кишечника, итак до этого нарушенную. Антибиотики поражают клостридию, но действуют и на ряд нормальных микроорганизмов. Нарушенный микробиом не успевает восстановиться и у почти четверти больных происходит рецидив.
Безлотоксумаб (Bezlotoxumab, торговое название Зинплава) — это , по сути, первое в истории моноклональное антитело против бактериальной инфекции. Препарат был «принят на вооружение» в США в октябре 2016 года. Это антитела, нейтрализующие действие токсина В клостридии. В России пока не зарегистрирован.

Клин клином. Или как клостридии лечить клостридиями.
Некоторые штаммы клостридий не синтезируют токсин. Это нетоксичные Clostridium difficile (Non-toxigenic C. difficile, или NTCD).

Clostrydium butyricum — бактерия, обитатель почвы в разных частях мира. Выделяется из стула здоровых детей и взрослых, распространен в сухом молоке м сырах. Штамм MIYAIRI 588 продается в Японии, Корее и Китае для профилактики C.difficile. Бактерия была выделена доктором Мийари в Японии в 1933 году. 588 — это порядковый номер штамма, выделенного из почвы вблизи города Нагано в Японии в 1966 году. История применения препаратов на основе этого штамма довольно длительная. В больницах Японии препарат назначают для профилактики псевдомембранозного колита при введении мощных антибиотиков. У нас не продается. Названия препаратов для поиска: Miyari 588, CBM 588, Cdactin-O, Miya-BM.

Хирургия псевдомембранозного колита

Хирургическое вмешательство необходимо при неэффективности терапии, развитии серьезных осложнений (перфорация, перитонит), развитии органной недостаточности и септического шока. Операция от безысходности, но позволяет сохранить жизнь пациенту. Удаляется почти полностью (субтотальная колэктомия) или частично (гемиколэктомия) толстая кишка.
Об операции стоит подумать, если:
— есть гипотония, требующая вазопрессоров
— признаки сепсиса
— печеночная и почечная недостаточность
— изменения психического статуса
— лейкоцитоз более 50000 ед/ мкл
— повышение уровня молочной кислоты

В заключение

Больше для размышления. Имеются ряд исследований, показывающих повышение риска клостридий-ассоциированных диарей у пациентов, применяющих для снижения кислотопродукции в желудке ингибиторов протонной помпы (например, омепразол).
Риск возникновения псевдомембранозного колита у таких пациентов повышается на 65%(Самсовнов А.А., Одинцова А.Н.). Чем лечат гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори? В терапию входят два антибиотика и блокаторы протонной помпы…

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Псевдомембранозный колит

Патогенез псевдомембраного колита

Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного "клостридиального" дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А - мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

 

Псевдомембранозный колит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.

Общие сведения

Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит

Причины

Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.

Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Симптомы колита

Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.

Clostridium difficile-инфекция у детей | Заплатников, Захарова И.Н., Коровина Н.А.

Рациональная антибиотикотерапия является одной из важнейших составляющих в лечении детей с различными инфекционно–воспалительными заболеваниями. Однако широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков в педиатрической практике нередко приводит к развитию разнообразных осложнений (аллергические и токсические реакции, дисбактериозы и др.) [8,12]. Особое место среди антибиотико–индуцированных осложнений занимают дисбактериозы кишечника, которые могут сопровождаться суперинфекцией и клинически значимой активацией условно–патогенных энтеробактерий с развитием колитов и энтероколитов. При этом В.Ф. Учайкин и А.А. Новокшенов (1999) подчеркивают, что до 20% всех антибиотико–ассоциированных диарей и 90–100% псевдомембранозных колитов обусловлено Clostridium difficile–инфекцией [9].

Clostridium difficile–инфекция (клостридиоз диффициле) – острая, антропонозная, анаэробная инфекция с энтеральным путем заражения, характеризующаяся различной степенью выраженности клинических проявлений – от бессимптомного бактерионосительства и легких диарей до тяжелых форм заболевания в виде псевдомембранозного колита.

Этиология. Возбудитель клостридиоза диффициле – Clostridium difficile – строго анаэробная, спорообразующая, грамположительная бацилла [7]. Вегетативные формы Clostridium difficile обладают способностью продуцировать экзотоксины, среди которых идентифицированы повреждающие кишечную стенку энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В) [7,11,16]. Установлено, что токсин А, стимулируя гуанилатциклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи. Токсин В обладает выраженным цитопатогенным действием. Предполагают, что ингибируя процессы синтеза белка в энтеро– и колоноцитах, токсин В нарушает функции их клеточных мембран. Это приводит к потере калия и развитию электролитных нарушений. Споры Clostridium difficile проявляют высокую устойчивость к факторам внешней среды и стандартным дезсредствам, а вегетативные формы резистентны к большинству антибиотиков (природные и полусинтетические пенициллины, ингибитор–защищенные пенициллины, цефалоспорины, линкозамиды и др.) [5,7,11,14].

Эпидемиология. Clostridium difficile часто обнаруживаются в окружающей среде и могут быть изолированы из почвы [7,9,12]. Основной механизм передачи инфекции – фекально–оральный. Источником инфекции является человек (чаще – пациенты, получающие антибиотики широкого спектра действия, и дети). Установлено, что частота контаминации кишечника Clostridium difficile у здоровых новорожденных и младенцев может составлять более 50%, тогда как у детей старше 2 лет, а также у здоровых взрослых уровень инфицированности не превышает 5% [3,9,12]. В то же время у взрослых, находящихся на лечении в различных стационарах, частота носительства Clostridium difficile значительно выше и может достигать 10–20% [4,5]. При этом отмечено, что трансмиссия вегетативных форм Clostridium difficile от инфицированных (дети, медицинский персонал, лица, осуществляющие уход за больными и сами пациенты) к здоровым лицам осуществляется через такие факторы передачи, как руки и предметы ухода. Кроме этого, установлена возможность широкого контаминирования Clostridium difficile различных внутригоспитальных объектов (постельные принадлежности, мебель, душевые, туалеты и др.) [3–6]. Бытовая передача Clostridium difficile с участием различных факторов создает серьезный риск развития внутрибольничной инфекции, особенно у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию. Контингентами риска по развитию тяжелых форм нозокомиальной Clostridium difficile–инфекции являются и дети раннего возраста (ослабленные), а также пациенты, длительно находящиеся в стационаре [3,9,12].

Установлено, что основным фактором риска по развитию тяжелых форм заболевания является антибиотикотерапия. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, независимо от дозы и способа введения, может привести к развитию диареи и псевдомембранозного колита, обусловленных Clostridium difficile [6]. К факторам риска также относят повторные очистительные клизмы, длительное использование назогастрального зонда, оперативные вмешательства на органах желудочно–кишечного тракта и продолжительное пребывание пациентов в стационаре [2–6,12]. В то же время установлено, что диарея и колит, обусловленные Clostridium difficile, могут развиваться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях при использовании антибиотиков широкого спектра действия, особенно у ослабленных пациентов и детей раннего возраста [15].

Патогенез и патоморфология. В основе патогенеза клинически манифестных форм Clostridium difficile–инфекции – антибиотико–ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита – лежит снижение колонизационной резистентности кишечника. Под действием антибиотиков и других повреждающих факторов нарушается интестинальный микробный пейзаж. Значительное угнетение при этом анаэробной части нормальной микрофлоры кишечника сопровождается возникновением благоприятных условий для размножения Clostridium difficile и перехода её в токсинобразующую форму. При этом основными факторами патогенности Clostridium difficile являются токсины А и В, приводящие к повреждению стенки кишечника, в то время как непосредственно сам возбудитель не обладает инвазивными свойствами и не оказывает цитотоксического воздействия на слизистые кишечника [5,7,11,16].

При легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированной диареи морфологическая картина характеризуется умеренной гиперемией и незначительным отеком слизистой кишечника, тогда как при тяжелых – отмечаются выраженные воспалительные изменения. При развитии наиболее тяжелой формы заболевания (псевдомембранозный колит) на фоне резко выраженных воспалительно–геморрагических изменений слизистой кишечника обнаруживают небольшие по размеру (чаще – до 2–5 мм, реже – до 20 мм и более в диаметре) возвышающиеся желтоватые бляшки, плотно связанные с подлежащими тканями. Бляшки образованы скоплением фибрина, муцина и клеток, участвующих в воспалении. Сливаясь, бляшки образуют псевдомембраны. В отдельных случаях слизистая может быть покрыта толстым слоем фибринозно–пленчатых наложений на значительном протяжении кишечника. Пленки, при расплавлении, могут отторгаться, обнажая изъязвленную поверхность кишечной стенки [1,2,9,17].

Клинические проявления. Клостридиум диффициле–инфекция может протекать в виде асимптоматического бактерионосительства, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, или нетяжелой диареи («антибиотико–ассоциированная диарея»), а также приводить к развитию псевдомембранозного колита.

Значительное распространение (более 50%) асимптоматического бактерионосительства Clostridium difficile у новорожденных детей и младенцев и крайне низкая частота развития у них манифестных форм инфекции объясняется, по–видимому, особенностями строения клеточной мембраны кишечного эпителия. Предполагается, что у детей раннего возраста эпителиальные клетки слизистых оболочек кишечника не имеют рецепторов к токсинам Clostridium difficile. Вероятно, что в формировании транзиторной резистентности к данной инфекции имеет значение и наличие у детей первого полугодия жизни материнских антиклостридиальных антител, полученных трансплацентарно [5,6,9].

Clostridium difficile–ассоциированная диарея у детей часто характеризуется клиническими симптомами нетяжелого колита или энтероколита и обычно протекает без лихорадки и интоксикации. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, как правило, не приводящее к выраженным водно–электролитным нарушениям [9,12].

Клинические проявления псевдомембранозного колита у детей обычно развиваются остро и характеризуются отказом от еды, лихорадкой, интоксикацией, диареей, срыгиванием, вздутием и болями в животе спастического характера (абдоминальные колики), болезненной пальпацией живота по ходу толстого кишечника [9,12]. Стул частый, в каловых массах – примесь слизи и крови (реже). Иногда бoльшая часть испражнений представлена густой белесоватой слизью и обрывками фибринозных наложений. В случаях резко выраженного учащения стула развивается эксикоз с нарушениями кровообращения, значительно реже отмечается коллапс без предшествующей диареи. Течение псевдомембранозного колита может осложниться кишечным кровотечением, перфорацией и развитием перитонита [6,9,12]. Поэтому для своевременного выявления этих грозных осложнений за пациентами с тяжелыми формами клостридиоза диффициле должно проводиться совместное наблюдение педиатра и хирурга.

Крайне тяжелые и летальные случаи Clostridium difficile–инфекции в большинстве случаев отмечаются у детей с выраженной нейтропенией на фоне лейкемии, у младенцев с болезнью Гиршпрунга и у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) [12].

Описаны случаи рецидивирующего течения манифестных форм клостридиоза диффициле, при которых отмена этиотропной терапии или использование антибиотиков в последующие периоды жизни ребенка вновь сопровождались развитием колита. Причинами рецидивов при этом считают такие факторы, как неполная элиминация кишечника от Clostridium difficile и реинфекция [5,12].

Следует еще раз подчеркнуть, что хотя наиболее часто Clostridium difficile–ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит возникают у детей, находящихся в стационаре и получающих антибиотики, но могут встречаться и у лиц, уже выписанных из больницы, или развиться спустя 1–2 недели после отмены антибактериальной терапии.

Нельзя забывать и о том, что в редких случаях клостридиоз диффициле возникает без предшествующей госпитализации, а использование антибиотиков в амбулаторных условиях также может сопровождаться развитием заболевания [12,15].

Диагностика. При подозрении на антибиотико–ассоциированную диарею и псевдомембранозный колит кал пациентов должен быть подвергнут исследованию на наличие Clostridium difficile и их токсинов. При этом основным лабораторным критерием диагностики данной инфекции является детекция токсинов Clostridium difficile в фекалиях. Для этого используются методы иммуно–ферментного анализа (ИФА) и цитотоксический тест на культурах клеток с использованием специфических антисывороток в реакции нейтрализации. При этом метод ИФА по специфичности и чувствительности уступает цитотоксическому тесту. Среди последних наибольшая чувствительность отмечена при детекции в культуре клеток токсина В. Поэтому «золотым стандартом» лабораторной диагностики Clostridium difficile–инфекции является цитотоксический тест, направленный на обнаружение токсина В. Метод латекс–агглютинации менее специфичен и чувствителен и поэтому в настоящее время используется все реже [5,12].

Следует отметить, что для этиологической расшифровки диареи у новорожденных и детей первых месяцев жизни выявление токсинов А и В не имеет диагностического значения. Это связано с транзиторной резистентностью детей данного возраста к токсинам Clostridium difficile, что и определяет минимальный риск развития у них манифестных форм заболевания [9].

Обнаружение при эндоскопическом обследовании толстого кишечника желтоватых бляшек, возвышающихся над «ломкой», легко травматизируемой, гиперемированной слизистой, а также наличие толстого слоя наложений и даже участки изъязвлений в крайне тяжелых случаях являются верифицирующими признаками псевдомембранозного колита и могут использоваться при проведении дифференциального диагноза [1,2,6,12,17].

При бактерионосительстве Clostridium difficile и легких вариантах антибиотико–ассоциированной диареи гемограмма, как правило, характеризуется нормальными показателями. При манифестных формах инфекции изменения в клиническом анализе крови носят неспецифический характер и характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ускорением СОЭ [6,9].

Лечение. Асимптоматическое бактерионосительство Clostridium difficile у здоровых детей не требует проведения терапевтических мероприятий.

При развитии манифестных форм инфекции, независимо от степени выраженности клинических проявлений, принципиальным положением является незамедлительная отмена используемых антибиотиков (табл. 1).

 

Вопрос о необходимости назначения этиотропной терапии в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания и фоновых состояний. Так, при легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированных диарей, развившихся у детей с благополучным преморбидным фоном, назначение этиотропного лечения не требуется. В то же время у детей раннего возраста, ослабленных, у пациентов с нейтропенией, тяжелыми хроническими заболеваниями и пороками развития (особенно ЖКТ) даже при легких формах инфекции назначение антиклостридиальных препаратов считается обоснованным. Абсолютными показаниями для этиотропной терапии являются тяжелые формы заболевания, продолжающаяся после отмены антибиотиков диарея, а также рецидив инфекции на фоне повторного приема антибиотиков (табл. 1).

Clostridium difficile высокочувствительны к метронидазолу и ванкомицину (табл. 2). При этом стартовую этиотропную терапию клостридиоза диффициле в большинстве случаев начинают с введения метронидазола, который считается препаратом выбора. Ванкомицин является альтернативным антибиотиком для лечения данной инфекции и назначается как «препарат первой линии» лишь в тех случаях, когда введение метронидазола противопоказано (индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения печени и нервной системы, выраженная лейкопения) [12].

 

Метронидазол для лечения Clostridium difficile–инфекции применяется в суточной дозе 30 мг/кг. Суточная доза вводится ребенку в 3–4 приема [12]. При этом метронидазол, в отличие от ванкомицина, может вводиться как перорально, так и парентерально – путем внутривенной инфузии. В тех случаях, когда у ребенка с клостридиозом диффициле выражены тошнота, срыгивания или рвота, стартовая этиотропная терапия должна начинаться с парентерального введения метронидазола. При купировании указанных симптомов и улучшении общего состояния целесообразно заменить внутривенное введение метронидазола на оральный его прием. При приеме внутрь препарат быстро и хорошо всасывается (биодоступность – 80–100%). Связывание с белками крови составляет 20%. При внутривенном введении достигаются высокие концентрации метронидазола во всех тканях организма [18]. Метаболизируясь в печени путем окисления и глюкуронизации, метронидазол экскретируется почками (до 80%) и кишечником (до 15%). Метронидазол замедляет метаболизм непрямых антикоагулянтов, что приводит к усилению их эффекта и может способствовать развитию геморрагических осложнений. Терапевтический эффект метронидазола могут уменьшить индукторы печеночного метаболизма (барбитураты, противосудорожные препараты, рифампицин). В то же время препараты, ингибирующие микросомальные ферменты гепатоцитов (циметидин), снижают метаболизм метронидазола, что может привести к повышению его содержания в организме [18].

Ванкомицин – антибиотик из группы гликопептидов – также обладает выраженным бактерицидным действием на Clostridium difficile. Однако при клостридиозе диффициле его рекомендовано использовать, как «препарат второй линии», когда отсутствует клинический эффект от стартовой терапии, либо в качестве альтернативного антибиотика у детей с противопоказаниями к применению метронидазола. Ограничения к широкому использованию ванкомицина объясняются попыткой снизить риск развития устойчивости к нему грамположительной флоры, в первую очередь стафилококков и энтерококков. Это связано с тем, что ванкомицин в настоящее время является одним из немногих антибактериальных препаратов, эффективных при инфекциях, вызванных метициллин–резистентными штаммами стафилококка. В случаях необходимости применения ванкомицина при клостридиозе диффициле используется только оральный способ его введения. При приеме внутрь препарат практически не всасывается из кишечника и почти целиком выделяется с калом [18]. Суточная доза ванкомицина при Clostridium difficile–инфекции составляет 40 мг/кг, распределенная в 3–4 приема. При этом в сутки ребенок не должен получать более 2 г препарата. Продолжительность терапии – 7–10 дней [12].

Особое внимание необходимо обратить на то, что при пероральном введении этиотропных лекарственных средств недопустимо одновременно применять энтеросорбенты (холестирамин, активированный уголь и др.). Это объясняется возможным уменьшением терапевтического эффекта антибиотиков из–за их связывания с энтеросорбентами в просвете кишечника [6,12]. В целом использование энтеросорбентов может быть оправдано лишь при легких вариантах Clostridium difficile–ассоциированной диареи, когда нет показаний для назначения этиотропных лекарственных средств или в тех случаях тяжело протекающего заболевания, когда метронидазол вводится парентерально.

По показаниям при тяжелых формах клостридиоза диффициле проводится также по–синдромная терапия, направленная на нормализацию выявленных изменений гомеостаза (водно–электролитный дисбаланс, токсикоз, гемодинамические нарушения, геморрагический синдром и др.) [9]. При тяжелых вариантах инфекции обсуждается также возможность применения внутривенных иммуноглобулинов [6]. Обоснованием для этого явилось обнаружение антитоксинов А и В (антитела к экзотоксинам Clostridium difficile) в препаратах нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения. При этом В.А. Малов и соавт. (1999) подчеркивают, что включение внутривенных иммуноглобулинов в комплексную терапию тяжелых форм клостридиоза диффициле сопровождалось быстрым прекращением диареи, купированием болей в животе и нормализацией температуры тела.

Особо следует отметить, что при тяжелых формах Clostridium difficile–ассоциированной диареи и псевдомембранозном колите нельзя использовать препараты, уменьшающие моторику кишечника [12, 18].

После отмены антимикробных препаратов детям, перенесшим Clostridium difficile–инфекцию, для полной санации кишечника от спор возбудителя целесообразно провести курсовое лечение пробиотиками (бифидимбактерин и др.) [2,6,9].

Профилактика клостридиоза диффициле заключается в строгом соблюдении правил личной гигиены, а также в неукоснительном выполнении всех требований по соблюдению санитарно–противоэпидемического режима лечебных учреждений. Нельзя также недооценивать и такой фактор в профилактике Clostridium difficile–инфекции, как уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибиотиков. Таким образом, основными резервами снижения заболеваемости у детей клостридиозом диффициле являются улучшение санитарной культуры населения в целом и повышение профессионализма медицинских работников.

 

Литература:

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада–Х, 1998.

2. Ерохин И.А., Шляпников С.А., Лебедев В.Ф., Иванов Г.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» – следствие дисбактериоза, вызванного Clostridium difficile.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова Т. 156, №2, 1997. – С. 108–111.

3. Клостридиозы. // Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей под ред. проф. Е.П.Ковалевой, проф. Н.А.Семиной. – М.: Рарогъ, 1993. – С. 55–59.

4. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Семененко Т.А., Галкин В.В. Справочник госпитального эпидемиолога. – М.: Хризостом, 1999. – С. 136–139.

5. Малов В.А., Бондаренко В.М., Пак С.Г. Роль Clostridium difficile в патологии человека.//Журн.микробиол.–1996.–№1.–С.91–96.

6. Малов В. А., Пак С. Г., Беликов Д. В.// Лечащий врач. 1999. – 2–3.

7. Медицинская микробиология./ Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

8. Планельес Х.Х., Харитонова А.М. Побочные явления при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. – М.: Медицина, 1976. – 430.

9. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – С. 492–494.

10. Фэкети Р. (Fekety R.), Дюпон Х.Л. (DuPont H.L.), Куперсток М. (Cooperstok M.) и др. Лечение колита, связанного с приемом антибиотиков. // Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/ Под ред. Т.Р.Бим (T.R.Beam) – Пер. с англ. под ред. академика РАМН А.Г.Чучалина и проф. Л.С.Страчунского. – Смоленск: Амипресс, 1996. – С. 302–306.

11. Bartlett J.G. Antibiotic–associated pseudomembranous colitis due to toxin producing clostridia. //N. Engl.J.Med. – 1978. – Vol.298. – P.531.

12. Clostridium difficile. // In Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, P. 214–216.

13. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Pseudomembranous colitis: present of clostridial toxin. // Lancet. – 1977. – P. 1312–1314.

14. Larson H.E., Prise A.B., Honour P. et al. Clostridium difficile and etiology pseudomembranous colitis. // Lancet. – 1978. – №1. – P. 1063–1066.

15. Mitchell D.K., Van R., Mason E.H. at al. Prospective study of toxigenic Clostridium difficilе children given amoxicillin/clavulanate for otitis media. // Pediatr. Inf. Dis. J. – 1996. – 15. – P. 514–519.

16. Mitchell T.J., Ketley J.M., Haslam S.C. et al. Effect of toxin A and B of Clostridium difficile on rabbit ileum and collon. // Gut. – 1986. – 27. – P. 78–85.

17. Prise A.B., Davies D.R.D. Pseudomembranous colitis. // J. Clin. Pathol. – 1977. –30. – P. 1–12.

18. The Pharmacological Basis of Therapeutics – Goodman &. Gilman’s. – 8th Ed.

Псевдомембранозный колит симптомы и лечение

Содержание статьи

Псевдомембранозный энтероколит – это достаточно нередкая патология, встречающаяся в клинической практике проктологов и гастроэнтерологов. Принято считать, что данное патологическое состояние является следствием приема антибактериальных препаратов различных групп, а также других лекарственных средств. В ходе терапии антибиотиками возникают благоприятные условия для активного размножения условно патогенных анаэробных бактерий - клостридий. Специфический дисбактериоз вызывает воспаление толстого кишечника, а также поражение слизистой оболочки различной степени тяжести.

Причины псевдомембранозного колита

Чаще патологическое состояние возникает на фоне приема антибиотиков, но также может быть следствием приема таких лекарственных средств как: иммуносупрессоры, слабительные средства или цитостатики.

Дисбактериоз кишечника становится благоприятной средой для размножения условно патогенной флоры, продукты жизнедеятельности которой вызывают явления общей интоксикации организма. Стенки прямой кишки теряют свои барьерные функции и начинают более обычного выделять секрет в просвет прямой кишки, что может привести к перфорации, угрожающей жизни пациента. Так как барьерные свойства кишечника нарушены, токсичные вещества попадают в организм пациента и вызывают интоксикацию. При псевдомембранозном колите часто возникает обезвоживание и нарушение белкового обмена.

Обменные расстройства и другие патологические процессы, вызванные интоксикацией, пагубно влияют на сердечно-сосудистую систему, печень и поджелудочную железу. В некоторых клинических случаях причиной летального исхода становится перитонит, развивающийся из-за того, что содержимое кишечника изливается в брюшную полость. Также угрожающими жизни состояниями при псевдомембранозном энтероколите могут стать обезвоживание и нарушение электролитного баланса.

Предрасполагающими факторами развития псевдомембранозного колита можно считать:

  • лечение антибактериальными препаратами;
  • прием антацидов;
  • иммунологические нарушения;
  • болезни ЖКТ;
  • пребывание в одном помещении с больными, страдающими данной патологией;
  • пожилой возраст;
  • различные хронические заболевания в стадии декомпенсации;
  • интенсивная терапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • злокачественные новообразования различной этиологии и другие причины.

Симптомы псевдомембранозного колита

В самом начале развития болезни псевдомембранозный колит может иметь бессимптомное течение. Если своевременно не устранить причину патологии, то возникает общая интоксикация организма и другие неблагоприятные признаки. Клинически значимыми принято считать следующие симптомы:

  • общая слабость;
  • диарея с примесями слизистой составляющей;
  • тошнота;
  • рвота;
  • схваткообразные боли в области эпигастрия;
  • головные боли;
  • повышение температуры;
  • отсутствие аппетита и анорексия.

При псевдомембранозном колите средней степени тяжести все симптомы могут сохраняться даже через 1-2 недели после прекращения курса терапии антибактериальными средствами. Общее состояние пациента ухудшается, есть жалобы на непрекращающуюся диарею, примеси крови и слизи в каловых массах, уменьшение количества мочеиспусканий и объёма мочи, учащение пульса. А отдельных случаях наблюдаются судороги и другие расстройства. Нарушается электролитный баланс, снижается артериальное давление и т.д.

При тяжелых формах колита течение заболевания более бурное, стремительно развиваются явления общей интоксикации. С первых дней болезни в кале пациента обнаруживается кровь, температура тела очень высокая, пациент слаб, может увеличиваться объем живота и снижаться количество актов дефекации. Боли в области живота наблюдаются преимущественно с левой стороны в проекции сигмовидной кишки. Среди тяжелых последствий этого заболевания можно отметить патологическое расширение и увеличение кишечника, угрожающее последующим разрывом и разлитым перитонитом. Эти состояния угрожают летальным исходом и требуют своевременной медицинской помощи.

Вторичной патологией на фоне данной формы энтероколита может стать энтеропатия, которая приводит к нарушению белкового обмена из-за потери большого количества белка через ЖКТ. Возникают специфические отеки, гиперкалиемия и другие нарушения, вследствие которых нередко возникает остановка сердца. При любых нарушениях общего состояния во время приема антибактериальной терапии необходимо сообщить лечащему врачу или, если пациент находится не в стационаре, то обратиться за неотложной медицинской помощью. Клиническая картина зависит от тяжести течения заболевания.

Диагностика псевдомембранозного энтероколита

Диагноз ставит врач проктолог или гастроэнтеролог на основании сбора анамнеза. Необходимо сообщить врачу, если пациент принимает антибиотики, а также другие лекарственные средства, которые могут стать причиной возникновения патологии.

В ходе первичного осмотра выявляют увеличение живота, болезненность при пальпации, выраженную гипертермию, снижение АД и тахикардию. При проведении лабораторных исследований крови наблюдается лейкоцитоз. В анализе кала – слизь и кровь, а при бактериологическом посеве обнаруживают повышенное количество условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевание.

Информативным методом исследования является эндоскопия. Данный метод позволяет визуализировать слизистую оболочку кишечника, на поверхности которой образуются специфические псевдомембраны. Эти мембраны представляют собой фиброзные пленки, имеющие желтоватый оттенок. Для подтверждения диагноза может быть назначена ректороманоскопия, помогающая визуализировать дистальные отделы толстого кишечника, которые подвергаются патологическим изменениям при псевдомембранозном колите.

В некоторых случаях могут быть назначены дополнительные методы исследования и диагностические процедуры в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Лечение псевдомембранозного колита

Основная профилактическая мера для предупреждения псевдомембранозного колита – это обоснованное назначение любой антибактериальной терапии. Кроме прочего, если есть необходимость в лечении антибиотиками, то необходим одновременный прием лекарственных средств, предотвращающих развитие дисбактериоза кишечника. Такие препараты должен назначить лечащий врач с учетом всех индивидуальных особенностей организма пациента. С особенной осторожностью антибактериальную терапию назначают тем пациентам, в анамнезе которых есть острые или хронические заболевания ЖКТ.

Также с осторожностью следует назначать антибиотики больным в возрасте старше 65 лет и тем пациентам, которые принимают различные антагонисты гистаминовых рецепторов. У данной категории необходимо оценить предполагаемую пользу для больного от приема антибиотиков и потенциальный риск развития псевдомембранозного энтероколита.

Как правило, лечение назначают консервативное. В первую очередь отменяют прием антибиотиков и назначают специфическое диетическое питание. Необходимо обильное питье, которое предупреждает развитие обезвоживания организма. При клинических формах средней тяжести и у тяжелых больных применяют метронидазол или его аналоги. В легких случаях такое лечение может быть не актуальным.

В тяжелых клиничес

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *