Расчет инфузионной терапии для детей: 3.2. Расчет объёма инфузионной терапии

Содержание

Современные принципы инфузионной терапии в педиатрической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ П

ПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ РАКТИКЕ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Aleksandrovich. Y.S., Gordeev V.I., Pshenisnov K.V.

MODERN PRINCIPLES OF INFUSION THERAPY IN PEDIATRIC

Абстракт

Статья посвящена современным аспектам проведения инфузионной терапии у детей в критическом состоянии. Авторами отражены основные анатомо-физиологические особенности детского организма, рассмотрены ключевые механизмы, определяющие водно-электролитный обмен у детей различного возраста. Особое внимание уделено характеристике качественного и количественного состава при проведении инфузии у детей, даны конкретные рекомендации по расчету инфузионной программы в клинической практике.

Ключевые слова: инфузионная терапия, дети, критическое состояние, физиологическая потребность

Abstract

The article deals with modem aspects of fluid therapy in children in critical condition. The authors reviewed of the anatomical and physiological characteristics of the child’s body, considered key mechanisms that determine the water-electrolyte metabolism in children of different ages. Particular attention is paid to the characteristics of qualitative and quantitative composition during infusion in children given specific guidance on the calculation of the infusion program in clinical practice.

Keywords: infusion therapy, children, the critical care, the physiological need

Обеспечение адекватного сердечного выброса и тканевой перфузии является одной из основных задач интенсивной терапии критических состояний, решение которой может быть достигнуто проведением патогенетически обоснованной инфузионной терапии и инотропной поддержки, которые имеют свои особенности в детском возрасте [3, 4, 10, 13, 17].

Одной из особенностей детского организма является значительное содержание воды во всех водных секторах тела, причем чем меньше возраст ребенка, тем большее количество воды содержится в его организме (табл. 1).

С увеличением возраста ребенка содержание жидкости в организме постепенно уменьшается, при этом снижение ее количества в различных водных секторах происходит неравномерно. В частности, наиболее выраженное уменьшение объема воды характерно для экстрацеллюлярного сектора, в то время как количество внутриклеточной воды меняется незначительно (рис. 1).

Чрезмерное введение жидкости у пациентов в критическом состоянии может привести к негативным последствиям, что продемонстрировано в исследовании J.H. Boyd и соавт. (2011). Было показано, что положительный водный баланс и повышение центрального венозного давления у взрослых

Таблица 1. Содержание воды в организме в зависимости от возраста

Водный сектор Новорожденный ребенок Взрослый

Общее содержание воды в организме 70-80 50-60

Внутриклеточная жидкость 35-40 35-40

Внеклеточная жидкость 35-40 20

Интерстициальная жидкость 35 15

Плазма 4 4

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

100

гс

Ü5 60

I-

(О

5 40 m

92% 77% -^„.ббУо

v60% 60% — _ Общая водатела

ч45% 42%

36% Внутриклеточная — жидкость

32% \30%

26% 26% Внеклеточная % жидкость

ПЛОД РЕБЕНОК

) 6 9 // 0 3 6 9

Возраст в месяцах

Рис. 1. Возрастная динамика изменения содержания воды в организме

пациентов в критическом состоянии сопровождается увеличением смертности [9].

Однако в педиатрической практике это встречается достаточно редко и, как правило, на фоне развития острой почечной недостаточности. В то же время при инфекционных заболеваниях и септическом шоке волемическая поддержка крайне необходима, так как имеются признаки выраженной дегидратации [3].

Перемещение жидкости между внутрисосуди-стым и интерстициальным пространствами определяется двумя силами, которые были описаны Эрнестом Старлингом (1896) и представлены гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением. Он полагал, что на артериальном конце капилляра жидкость проникает в интерсиций, а на венозном вновь реабсорби-руется, что обусловлено градиентом гидростатического и онкотического давлений. Однако в исследовании, выполненном І.Я. Ьеуіск (2009), было продемонстрировано, что ни в артериальном, ни в венозном конце капилляра реабсорбции жидкости не происходит. В то же время при повышении гидростатического давления в капилляре фильтрация жидкости возрастает. Эти исследования поставили под сомнение концепцию Старлинга, поэтому данная проблема в настоящее время активно обсуждается [15].

Одной из основных задач при проведении ин-фузионной терапии у детей является расчет необходимого объема жидкости, который должен включать физиологическую потребность в жидкости, устранение дефицита объема циркулирующей крови и восполнение патологических потерь [3].

Для расчета физиологической потребности в жидкости на протяжении нескольких десятилетий использовалась формула Холлидея и Сегара, которая была предложена в 1957 г. (табл. 2). Авторы исходили из принципа, что для метаболизма 1 ккал энергии необходим 1 миллилитр воды, полагая, что основной метаболизм у ребенка в критическом состоянии составляет 100-120 ккал/кг/сут [13].

Однако было выявлено, что уровень основного метаболизма у ребенка в критическом состоянии составляет не 100-120 ккал/кг, а всего лишь 50-60 ккал/кг/сут, что и послужило причиной пересмотра принципов расчета инфузионной программы, так как объем вводимой жидкости почти в два раза превышал реальные потребности ребенка.

На каждые 100 мл введенной жидкости M.A. Holliday, W. E. Segar (1957) рекомендовали вводить 3 мэкв натрия, 4 мэкв хлора и 2 мэкв калия, но оказалось, что дотация натрия в объеме 3 мэкв/100 мл на фоне избыточного введения жидкости не обеспечивает физиологических потребностей организма, способствует гипонатриемии и снижению осмолярности плазмы на фоне значительной гемодилюции, что сопровождается высоким риском развития отека мозга. Это особенно опасно у детей, находящихся в критическом состоянии, и в интраоперационном периоде, когда потери натрия существенно повышаются [11, 14].

В исследованиях, выполненных Arieff и со-авт. (1992), L. Moritz и соавт. (2004) и R.A. Hasan (2011) было показано, что гипонатриемия и гипо-осмолярность плазмы в большинстве случаев вызваны использованием гипоосмолярных растворов, что и стало основанием для ревизии прежних подходов к инфузионной терапии. Следует отметить,

Таблица 2. Расчет потребности в жидкости у детей (по M.A. Holliday, W. E. Segar, 1957)

Масса, кг Количество жидкости в сутки Объем на сутки, мл

3D10 4 мл/кг/ч 1000

10-20 4 мл/ч + 2 мл/кг/ч □ (масса тела □ 10) 1000 + 50 мл на каждый 1 кг > 10

> 20 60 мл/ч + 1 мл/кг/ч □ (масса тела □ 10) 1500 + 20 мл на каждый 1 кг > 10

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 3. Физиологическая потребность в электролитах (по J. Mirtollo и соавт., 2004, с дополнениями авторов)

Электролит Недоношенные новорожденные, мэкв/кг Доношенные новорожденные, мэкв/кг Дети старшего возраста, мэкв/кг

Натрий 2П5 2-5 1-2

Калий 2-4 2-4 1-2

Кальций 2-4 0,5-4 0,5-4

Фосфор 1 -2 0,5-2 0,5-2

Магний 0,3-0,5 0,3-0,5 0,3-0,5

что с необходимостью пересмотра принципов расчета согласен и сам M.A. Holliday, что нашло отражение в его работе 2007 г. [7, 10, 11, 14, 16].

Для расчета объема инфузионной терапии у детей старше года на протяжении многих десятилетий мы используем формулу Валлачи, который будучи учителем Холлидея и Сегара предложил свой вариант расчета физиологической потребности жидкости (Wallace W. M., 1953):

Объем жидкости на сутки (мл/кг) = 100П3 □ Возраст ребенка (годы).

В периоде новорожденности потребность в жидкости у здорового ребенка составляет около 150 мл/ кг/сут, а у ребенка 6 месяцев □ 120 мл/кг/сут. Исходя из расчета по формуле Валлачи потребность в жидкости у годовалого ребенка составляет 1000 мл/сут [26].

Что касается потребности в электролитах, то они практически не меняются с возрастом и должны дотироваться с учетом состояния водно-электролитного баланса и клинического состояния пациента (табл. 3). В клинической практике дотация электролитов должна осуществляться исходя из состояния пациента и показателей лабораторного исследования [21].

В настоящее время для проведения инфузион-ной терапии широко используются две группы ин-фузионных сред, которые представлены кристалло-идными и коллоидными растворами [1].

Среди регуляторов водно-электролитного и кислотно-основного состояния в клинической практике повсеместно используются 0,9%-ный раствор хлорида натрия, раствор Рингера, йоностерил, стерофундин, «Плазма-Лит 148 Пи 5- и 10%-ные растворы глюкозы. Применение этих растворов не оказывает отрицательного влияния на показатели гомеостаза, однако следует отметить, что введение 0,9%-ного раствора хлорида натрия в большом объеме может привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. Наиболее широко в педиатрической прак-

тике применяется раствор Рингера, который можно использовать практически при всех критических состояниях у детей, за исключением заболеваний, сопровождающихся гиперкалиемией, отечным синдромом и внутричерепной гипертензией. Также следует отметить, что раствор Рингера несовместим с некоторыми лекарственными препаратами (см. табл. 4).

Существенным недостатком регуляторов водноэлектролитного и кислотно-основного состояния является их незначительный волемический эффект, что не позволяет их использовать для устранения дефицита объема циркулирующей крови более 30%.

Из коллоидных растворов наиболее широко распространены растворы гидроксиэтилкрахмалов, однако у детей в настоящее время можно использовать только две группы препаратов □ ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/0,5. Основным достоинством этих препаратов является выраженный волемический эффект, который сравним с эффектом 5%-ного раствора альбумина [4, 6, 18, 19, 29].

В то же время необходимо подчеркнуть, что ГЭК 130/0,4 наиболее предпочтителен, так как практически он не оказывает отрицательного влияния на систему гемостаза и функцию почек, что позволяет его использовать даже у пациентов с незначительными расстройствами свертывающей

Таблица 4. Лекарственные препараты, не совместимые с раствором Рингера

Полностью не совместим Относительно не совместим

Компоненты крови Тиопентал натрия Этиловый спирт Кислота аминокапроновая Цефамандол Амфотерицин В Амикацин Норадреналина гидротартрат Маннитол Метилпреднизолон Нитроглицерин Натрия нитропруссид Ванкомицин Новокаинамид

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

системы крови и выраженным дефицитом объема циркулирующей крови [12, 20, 22И5, 28].

В последние годы все активнее используют ин-фузионные препараты, обладающие выраженным антигипоксическим эффектом, к которым относится реамберин. Использование этих препаратов позволяет не только устранить имеющиеся нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, но и способствует регрессии клеточной и тканевой гипоксии. Достоинства реамберина проявляются в том, что он обладает метаболическим, гепатопро-текторным и диуретическим эффектами [2, 5].

При критических состояниях у детей используют также растворы альбумина различной концентрации, которые обеспечивают быстрое увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства. Однако при использовании 20- и 25%-ных растворов альбумина следует помнить, что их доза не должна превышать 3 мл/кг. Существенным достоинством альбумина является то, что длительность его терапевтического действия колеблется от 24 до 36 ч. Недостатки растворов альбумина □ их высокая стоимость и возможный риск инфицирования пациента [6, 12, 19, 27].

Несмотря на то что четких критериев использования того или иного раствора в настоящее время не существует, в последние годы доминирует патогенетически обоснованный принцип, когда при дефиците объема циркулирующей крови предпочтение отдается коллоидным, а при дефиците внутриклеточной жидкости □ кристаллоидным растворам [8].

Отдельного обсуждения требует инфузионная терапия в периоперационном периоде. В настоящее время доказано, что оптимальными растворами для инфузии во время операции являются изоосмо-лярные солевые растворы и раствор глюкозы, который назначается новорожденным и пациентам с вы-

соким риском развития гипогликемии. Также следует отметить, что инфузионная терапия у детей в критическом состоянии должна назначаться с учетом перспирации и темпа почасового диуреза. Использование гипоосмолярных растворов во время операции категорически недопустимо, так как это может привести к гипонатриемии, гипоосмолярности плазмы и отеку головного мозга [3, 8, 11, 14, 30].

На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1. Использование формулы Холлидея и Сега-ра для расчета суточной потребности в жидкости у детей в критическом состоянии патогенетически не оправдано и не может использоваться в рутинной клинической практике.

2. Оптимальными растворами для проведения базовой инфузионной терапии являются изоосмоляр-ные кристаллоидные растворы, к которым относятся йоностерил, Плазма-лит, раствор Рингера и др.

3. Применение гипоосмолярных растворов у детей, нуждающихся в плановых оперативных вмешательствах, категорически недопустимо, так как может привести к развитию гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы крови.

4. Использование инфузионных антигипок-сантов в педиатрической практике обладает рядом положительных эффектов, однако необходимо проведение мультицентровых рандомизированных исследований с целью изучения их клинической эффективности и безопасности.

5. Использование растворов гидроксиэтилкрах-малов у детей в критическом состоянии показано с целью максимально быстрого восполнения дефицита объема циркулирующей крови, в то время как для восполнения внутриклеточной жидкости и проведения плановой инфузионной терапии следует использовать кристаллоидные растворы.

Список литературы

1. БарышевБ.А. Кровезаменители. Компоненты крови: Справочник для врачей. □ СПб.: Изд-во СН-Л» 2010. □204 с.

2. Володин H.H., Рогаткин С. О., Людовская Е.В. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. № 1. С. 20С25.

3. Гордеев В. В. Практикум по инфузионной терапии в педиатрической реанимации. □ СПб.: Элби-СПб, 2011. □ 112 с.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: Руководство для врачей / Под ред. Б.Р. Гельфан-да. □ М.: Медицинское информационное агентство, 2009. □256 с.

5. Лазарев В.В., Михельсон В. А., Хелимская И. А. и соавт. Первый опыт применения реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных // Детская хирургия. 2003. № 6. С. 31-34.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

6. Finfer S., Bellomo R., Boyce N. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit // New Engl. J. Med. 2004. Vol. 350, № 22. P. 2247-2256.

7. ArieffA.I., Ayus J.C., Fraser C.L. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children // BMJ. 1992. Vol. 9. № 304. P. 1218-1222.

8. Bundgaard-NielsenM. Secher N.H., KehletH. [LiberalCVs. BestrictiveCperioperative fluid therapy Da critical assessment of the evidence // Acta Anaesthesiol. Scand. 2009. № 53. P. 843-851.

9. Boyd J.H., Forbes J., Nakada T. A. et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, № 2. P. 259-265.

10. Holliday M.A., Ray P.E., Arch A.L. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions // Dis Child. 2007. Vol. 92, № 6. P. 546-550.

11. Hasan R.A. Hospital-acquired hyponatremia in postoperative pediatric patients // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, № 1. P. 121-122.

12. Standl T., Lochbuehler H., Galli C. et al. HES 130/0.4 (Voluven) or human albumin in children younger than 2 yr undergoing non-cardiac surgery. A prospective, randomized, open label, multicentre trial // Eur. J. Anaesthesiol. 2008. Vol. 25, № 6. P. 437-445.

13. HollidayM.A., Segar W.E. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy // Pediatrics. 1957. № 19. P. 823 -832.

14. Eulmesekian P. G., Pétez A., Minces P. G. et al. Hospital-acquired hyponatremia in postoperative pediatric patients: prospective observational study // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. Vol. 11, № 4. P. 479-483.

15. Levick J.R., Michel C.C. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle // Cardiovascular Research. 2010. Vol. 87. P. 198-210.

16. Moritz M.L., Ayus J.C. Hospital-acquired hyponatremia: why are there still deaths? // Pediatrics. 2004. Vol. 113, № 5. P. 1395-1396.

17. Bailey A. G., McNaull P. P., Jooste E. et al. Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: where are we and how did we get here? // Anesth. Analg. 2010. Vol. 110, № 2. P. 375-390.

18. Liet J.M., Bellouin A. S., Boscher C. et al. Plasma volume expansion by medium molecular weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study // Pediatr Crit Care Med. 2003. Vol. 4, № 3. P. 305-307.

19. Ertmer C., Rehberg S., van Aken H. et al. Relevance of non-albumin colloids in intensive care medicine // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2009. Vol. 23, № 2. P. 193-212.

20. Boussekey N., Darmon R., Langlois J. et al. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130 kDa/0,4 is not associated with acute kidney injury // Crit. Care. 2010. Vol. 14, № 2. P. 40.

21. Mirtollo J., Canada T., Johnson D. et al. Safe practices for parenteral nutrition // JPEN. 2004. Vol. 28, № 6. P. 39-70.

22. Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? // Cur. Opi. Anaesth. 2010. Vol. 23, Is. 3. P. 363-367.

23. Kozek-Langenecker S.A., Jungheinrich C., Sauermann W. The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomized clinical trials // Anesth. Analg. 2008. Vol. 107, № 2. P. 382-90.

24. Gandhi S.D., Weiskopf R.B., Jungheinrich C. et al. Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch // Anesth. 2007. Vol. 106, № 6. P. 1120-1127.

25. Boldt J., Knothe C., Schindler E. et al. Volume replacement with hydroxyethyl starch solution in children // Br. J. Anaesth. 1993. Vol. 70, № 6. P. 661-665.

26. Wallace W.M. Quantitative requirements of the infant and child for water and electrolyte under varying conditions // Am. J. Clin. Pathol. 1953. Vol. 23, № 11. P. 1133-1141.

27. Wilkes M.M. Navickis R.J. Patient survival after human albumin administration. A meta analysis of randomized, controlled trials // Ann. Int. Med. 2001. Vol. 135, № 3. P. 149-164.

28. Veldman A. Complications of hydroxyethyl starch in paediatric patients // Eur. J. Anaesth. 2010. Vol. 27, № 1. P. 86-87.

29. Vincent J.L. Relevance of albumin in modern critical care medicine // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009. Vol. 23, № 2. P. 183-191.

30. Yung M., Keeley S. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids // J. Paediatr. Child Health. 2009. Vol. 45, № 1, 2. P. 9-14.

Инфузионная терапия при критических состояниях у детей

Вопрос

Выберите ОДИН правильный ответ

гипергидратации

дегидратации

транзиторного физиологического состояния новорожденных

гипостатуры

Вопрос

Волемический статус – это

Выберите ОДИН правильный ответ

текущее состояние водного обмена организма

суточный объем жидкости, который организм должен получить энтеральным и/или парентеральным путем

суточный диурез организма

расчетный дефицит жидкости организма

Вопрос

Гипергидратация – это

Выберите ОДИН правильный ответ

состояние, которое возникает при задержке воды в организме вследствие ее поступления или ограничения выделения из организма

нормальный волемический статус организма

недостаточная инфузионная терапия

состояние, когда потери воды превышают поступление её в организм

Вопрос

Дегидратация – это

Выберите ОДИН правильный ответ

состояние, когда потери воды превышают поступление ее в организм

нормальный волемический статус организма

избыточная инфузионная терапия

Вопрос

К какому виду относятся потери жидкости со рвотой, жидким стулом, через желудочные зонды, через дренажи и фистулы?

Выберите ОДИН правильный ответ

паталогическим потерям жидкости

уходу жидкости в третье пространство

физиологическим потерям жидкости + паталогическим потерям жидкости

физиологическим потерям жидкости

Вопрос

Как называется второй этап регидратации?

Выберите ОДИН правильный ответ

этап поддержания волемического статуса

этап оценки тяжести общего состояния организма

этап диагностического поиска причины нарушения волемического статуса

этап коррекции нарушений волемического статуса

Вопрос

Как называется первый этап регидратации?

Выберите ОДИН правильный ответ

этап коррекции нарушений волемического статуса

этап поддержания волемического статуса

этап оценки тяжести общего состояния организма

этап диагностического поиска причины нарушения волемического статуса

Вопрос

Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?

Выберите ОДИН правильный ответ

тахипноэ, одышка, влажные хрипы в легких

артериальная гипотензия

замедление расправление кожной складки, западение глазных яблок

обильный жидкий стул, рвота

Вопрос

Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?

Выберите ОДИН правильный ответ

отеки (сначала мошонки и отлогих мест тела)

повышенный аппетит, повышение уровня глюкозы в крови

замедление расправление кожной складки, западение глазных яблок

снижение темпа диуреза, повышение жажды

Вопрос

Какова длительность второго этапа регидратации?

Выберите ОДИН правильный ответ

от момента купирования дегидратации до окончания лечебных суток или выписки из стационара

до купирования признаков дегидратации

от момента установления степени дегидратации до устранения первых симптомов

до момента установления степени дегидратации

Вопрос

Какова длительность первого этапа регидратации?

Выберите ОДИН правильный ответ

до купирования признаков дегидратации

до полного восстановления исходного волемического статуса

от момента купирования дегидратации до окончания лечебных суток или выписки из стационара

до момента установления степени дегидратации

Вопрос

Какое жизнеугрожающее состояние необходимо обязательно исключить при развитии у ребенка многократной рвоты?

Выберите ОДИН правильный ответ

отек головного мозга

сезонный грипп

пищевую токсикоинфекцию

кишечную инфекцию

Вопрос

Какой параметр необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии?

Выберите ОДИН правильный ответ

темп диуреза

температуру тела

свертывающую способность крови

уровень глюкозы в крови

Вопрос

Какой путь регидратации относятся к энтеральному?

Выберите ОДИН правильный ответ

оральный путь

внутривенный путь

подкожные вливания

ректальный путь

Вопрос

Какой путь регидратации является наиболее эффективным и имеет меньшее количество осложнений?

Выберите ОДИН правильный ответ

энтеральный путь

парентеральный путь

ректальный путь

комбинация энтерального и парентерального пути

Вопрос

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 1 степени?

Выберите ОДИН правильный ответ

оральный путь

внутривенный путь

желудочный путь

подкожные вливания

Вопрос

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 2 степени?

Выберите ОДИН правильный ответ

желудочный путь

оральный путь

внутривенный путь

подкожные вливания

Вопрос

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 3 степени?

Выберите ОДИН правильный ответ

внутривенный путь

желудочный путь

оральный путь

подкожные вливания

Вопрос

Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?

Выберите ОДИН правильный ответ

стерофундин изотонический

мафусол

раствор NaCl 0,9%

раствор глюкозы 5%

Вопрос

Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?

Выберите ОДИН правильный ответ

плазма-лит 148

раствор NaCl 0,9%

раствор глюкозы 5%

гелофузин

Вопрос

По какой формуле производится расчет жидкости для поддержания волемического статуса у детей на 24 часа?

Выберите ОДИН правильный ответ

физиологические потребности в жидкости + паталогические потери жидкости

расчет только по физиологическим потребностям в жидкости

физиологические потребности в жидкости + физиологические потери жидкости

расчет только по паталогическим потерям жидкости

Вопрос

По какой формуле производится расчет физиологической потребности в жидкости у детей в возрасте до 1 года

Выберите ОДИН правильный ответ

150 мл/кг/сутки, но не более 1000 мл/сутки

50 мл/кг/сутки, но не более 500 мл/сутки

по формуле Валлачи

300 мл/кг/сутки, но не более 2000 мл/сутки

Вопрос

Расчет физиологической потребности в жидкости по формуле Валлачи используется у детей

Выберите ОДИН правильный ответ

первого полугодия жизни

новорожденных

старше 1 года

второго полугодия жизни

Вопрос

Сколько выделяют этапов регидратации?

Выберите ОДИН правильный ответ

2 этапа

1 этап

4 этапа

3 этапа

Вопрос

Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 4%?

Выберите ОДИН правильный ответ

0,5 ммоль/мл

5 ммоль/мл

10 ммоль/мл

1 ммоль/мл

Вопрос

Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 7,5 %?

Выберите ОДИН правильный ответ

1 ммоль/мл

10 ммоль/мл

5 ммоль/мл

0,5 ммоль/мл

Вопрос

Сколько ммоль Na+ содержится 1 мл раствора NaCl 0,9%?

Выберите ОДИН правильный ответ

0,15 ммоль/мл

15 ммоль/мл

9 ммоль/мл

0,9 ммоль/мл

Вопрос

Такие симптомы как: беспокойство, раздражительность, запавшие глазные яблоки, жажда, расправление кожной складки медленно, но ≤2 сек, характерны для

Выберите ОДИН правильный ответ

обезвоживания умеренной степени

нормального волемического статуса организма

обезвоживания легкой степени

обезвоживания тяжелой степени

Вопрос

Такие симптомы как: заторможенность или отсутствие сознания, запавшие глазные яблоки, отсутствие жажды (не может пить), расправление кожной складки> 2 сек, характерны для

Выберите ОДИН правильный ответ

обезвоживания тяжелой степени

обезвоживания умеренной степени

обезвоживания легкой степени

нормального волемического статуса организма

Вопрос

Что относится к паталогическим потерям жидкости организма?

Выберите ОДИН правильный ответ

только те потери, которые можно измерить

незначительные потери жидкости, учет которых не производится

потери жидкости, которые можно измерить + уход жидкости в третье пространство

невидимые на глаз потери жидкости

Вопрос

Что является ведущей причиной дегидратации у детей?

Выберите ОДИН правильный ответ

диарея

рвота

лихорадка

перегревание

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.Комбустиология

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.Комбустиология На главную страницу
ОЖОГОВЫЙ ШОК

Особенности течения ожогового шока у детей.

Ежегодно в Республиканском ожоговом центре лечится около 1000 детей. Основным этиологическим фактором у детей до 3 лет является горячая вода, ожоги пламенем у детей старше 5 лет.

Особенности патофизиологии.

Площадь поверхности тела. У детей имеет место несоответствие между площадью поверхности тела и весом. Это обозначает, что 7 кг веса тела ребенка является 1/10 веса взрослого человека 70 кг, но в то же время поверхность тела взрослого к поверхности тела ребенка составят 3:1. В соответствии с этой закономерностью повреждение определенной части поверхности тела приводит к большей потере жидкости , чем при такой же площади ожога у взрослого. В связи с этим ожоговый шок у детей может развиться при площади поражения свыше 5% -10% площади поверхности тела (в зависимости от возраста ребенка и его адаптационных возможностей). Дети до 2 -х лет имеют непропорционально тонкую кожу, в результате ожоги глубиной 3А быстро трансформируются в 3Б.

Температурная регуляция. Oпределяется зависимостью от относительно большой поверхности тела и несоответствием больших потерь и ограниченными возможностями выработки тепла в результате небольшой мышечной массы. Температурная регуляция у детей до 6 месяцев в меньшей степени зависит от дрожи и в большей степени от возможностей метаболизма и термального окружения. У детей старше 6 мес. мышечная дрожь компенсирует потери тепла. Тем ни менее оптимальное термальное окружение уменьшает потери тепла как у младенцев, так и у детей более старшего возраста на фоне утраты терморегулирующей функции кожи.

Температурная чувствительность. Воздействие температурного агента (44 градуса по Цельсию) в течении нескольких секунд может не иметь последствий у детей старшего возраста и взрослых. Превышение указанной температуры вызывает деструкцию тканей в логарифмической прогрессии. У взрослых, воздействие в течении 30 сек. (t= 54 C) вызывает поверхностные ожоги. У детей достаточно экспозиции в 10 сек, чтобы вызвать деструкцию кожи. Температурное воздействие 60 градусов вызывает ожог при экспозиции 5 сек у взрослого и 1 сек у ребенка.

Тяжесть поражения. Зависит от возраста, площади поверхности тела, глубины ожога. Измерение площади ожога производиться по модифицированному «правилу девяток»: голова и шея составляют 18%, нижние конечности по 14%, остальные части тела оцениваются как у взрослых.

Оказание первой врачебной и квалифицированной помощи.

Восстановление проходимости дыхательных путей — Основные положения по восстановлению проходимости дыхательных путей см. в разделе «ингаляционная травма». Детям с ингаляционной травмой необходимо провести физикальное и рентгенологическое исследование легких в первые 24 часа. При первых признаках респираторного дистресс синдрома или отека гортани, глотки, надгортанника должен быть решен вопрос об интубации трахеи. Все дети с ингаляционной травмой должны быть переведены в ожоговый центр для оказания специализированной медицинской помощи.

Восстановление кровообращения. Новорожденные и дети с ожогами с площадью поражения более 10% должны быть госпитализированы в ожоговый центр. Обязательными мероприятиями перед транспортировкой являются: налаживание внутривенного доступа (возможно периферический катетер), проведение инфузионной терапии. У детей с обширными ожогами допускается постановка внутривенного катетера через ожоговую поверхность. Мочевой катетер необходим для динамического наблюдения за эффективностью инфузионной терапии.

Рингер-Лактат (физиологический раствор) является стартовым раствором у детей всех возрастных групп. Для разгрузки желудочно-кишечного тракта, а также как профилактика аспирации желудочного содержимого показан назогастральный зонд. У новорожденных в первые часы после травмы возможна гипогликемия, вследствие небольших запасов гликогена. Поэтому уровень гликемии должен определятся через каждые 3 часа. Если имеет место гипогликемия, либо нормогликемия на нижней границе нормы (3- 4 ммоль/.л), начинают инфузию 5% глюкозы без инсулина. Основной формулой для расчета объема инфузионной терапии является формула Паркланда:
3-4 мл х Кг. х % ожога в течении 24 часов.
Эта формула не включает жидкость для возмещения физиологических потребностей. Расчет ведется по следующей схеме:
100 мл х кг. — на первые 10 кг. веса + 50 мл х кг. на каждый кг. от 11-20 кг. + 20 мл х кг. на следующие после 20 кг. веса тела.
Таким образом ребенку весом 23 кг требуется:
1000 мл + 500 мл + 60 мл = 1560 мл / 24 часа
Эта жидкость может быть введена энтерально.

Оценка адекватности инфузионной терапии проводиться на основании данных гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и почасового диуреза. У детей до 30 кг он должен составлять не менее 1мл х кг х час. У детей с весом больше 30 кг — диурез составляет 30-50 мл. х час.

В первые 8 часов вводиться половина расчетного объема (глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1). В следующие 8 часов 5% глюкоза заменяется на 10% . У детей, учитывая гидрофильность тканей рекомендуется назначение нативных коллоидов ( СЗП, альбумин) в дозе 20мл/кг/сут. уже спустя первые 12 часов. В последующие дни схема лечения и оценка лабораторных данных та же, что и у взрослых. Следует особо сказать о детях младшего возраста с различными аномалиями конституции (лимфатико-гипопластический, экссудативно-катаральный диатез) и нарушением питания (гипотрофия, паратрофия). Среди этой группы детей часто встречаются адаптационно несостоятельные дети, требующего особого внимания, для которых даже небольшая площадь ожога может стать несовместимой с жизнью травмой.

Для оценки этих состояний и прогнозирования необходимо:

тщательно собрать анамнез жизни,
оценить вес ребенка,
осмотреть неповрежденные участки кожи (сыпь, расчесы, гнейс, опрелости),
внимательно оценить реакцию на травму (цвет кожных покровов, температуру, мраморность, акроцианоз и др.),
состояние центральной гемодинамики,
общий анализ крови (Нв, Нt, лейкоцитарная формула, лимфоциты),
биохимический анализ крови (общий белок, натриемия, гликемия).

Оценить адекватный воспалительный ответ на травму можно по следующим показателям: центральная гемодинамика + натриемия + гликемия + лимфоциты. Гипердинамический режим кровообращения на фоне: натриемия (145-150 ммоль.л), умеренная гипергликемия (7-8 ммоль/л), сниженное содержание лимфоцитов и увеличение общего количества лейкоцитов за счет палочкоядерных нейтрофилов свидетельствуют об адекватности воспалительного ответа. Этим детям требуется стандартная схема лечения ожогового шока (см. выше).

Нормодинамический либо гиподинамический режим кровообращения на фоне натриемии (130 — 135 ммоль/л), тенденции к гипогликемии, нормального либо повышенного содержания лимфоцитов свидетельствуют о неадекватности воспалительного ответа. Этим детям требуется назначение кортикостероидов (предпочтительнее гидрокортизон) с первых часов заболевания в дозе 4-6 мg/кг по преднизолону.

Наверх

Принципы инфузионной терапии — Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

Глава 4. Принципы инфузионной терапии

Инфузионная терапия является одним из основных и ответственных компонентов интенсивной терапии детей всех возрастных групп, находящихся в критическом состоянии. Несмотря на то что данный метод терапии достаточно давно и широко используется, до сих пор остается множество неразрешенных вопросов, и основные из них: «Когда?», «Что?» и «Сколько?», особенно актуальные для врача-педиатра догоспитального этапа.

I. Показания к проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

1. Острая недостаточность кровообращения любого генеза (все типы шока).

2. Дегидратация тяжелой степени различного генеза (см. табл. 4.1).

3. Гипергидратация различного генеза.

ІІ. Противопоказания к проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

1. Полная компенсация жизненно важных функций организма.

2. Отсутствие признаков недостаточности кровообращения.

3. Отсутствие признаков дегидратации.

4. Отсутствие признаков гипергидратации.

ІІІ. Обеспечение сосудистого доступа на догоспитальном этапе для проведения инфузионной терапии.

Оптимальным вариантом сосудистого доступа на догоспитальном этапе является катетеризация периферических вен конечностей с использованием катетера на игле (рис. 4.1).

Таблица 4.1

Этиология дегидратации у детей

На фоне нарушений функции желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея)

Без нарушения функции желудочно-кишечного тракта

1. Гастроэнтерит любой этиологии.

2. Аппендицит/перитонит.

3. Отравления.

4. Инфекционные заболевания внутренних органов (мочевыделительного тракта, органов грудной полости, сепсис).

5. Кишечная инвагинация.

6. Кишечные инфекции.

7 Неинфекционные заболевания кишечника.

8. Мальабсорбция

1. Кишечная непроходимость.

2. Лихорадка с неадекватным потреблением жидкости.

3. Потеря жидкости с поверхности тела при ожоге или генерализованном эпидермолизе.

4. Диабетический кетоацидоз.

5. Синдром церебральной потери солей.

6. Синдром неадекватной секреции АДГ

7. Несахарный диабет

Однако при недостаточном развитии венозного русла и возникновении трудностей с постановкой периферического катетера возможна венепункция с помощью системы «мини-вен», или «игла-бабочка» (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Система «мини-вен» («игла-бабочка»)

Следует подчеркнуть, что венепункция не является надежным сосудистым доступом и может использоваться только в крайнем случае.

Методика постановки периферического венозного катетера.

Положение пациента: лежа или сидя — в зависимости от тяжести состояния и реакции на происходящее.

Место пункции: в первую очередь катетеризируют вены дистальных отделов конечностей (тыльная сторона кисти и стопы, предплечье). У недоношенных детей и новорожденных для постановки катетера можно использовать вены головы.

Инструментарий:

1. Периферические венозные катетеры на игле № 20, 22, 24. Следует помнить, что диаметр катетера должен позволять вводить растворы не только капельно, но и струйно.

2. Антисептический раствор.

3. Шприц емкостью 5 мл, заполненный 0,9 % раствором натрия хлорида.

4. Пластырь, при необходимости шина для фиксации.

5. Жгут (при необходимости).

6. Раствор и собранная система для инфузии.

Техника постановки периферического венозного катетера:

1. Обработать руки антисептическим раствором, надеть перчатки.

2. Сдавить вену рукой (наложить жгут).

3. Выполнить пункцию вены. Срез иглы должен быть обращен вверх или вбок! При появлении крови в павильоне иглы быстрым, но аккуратным движением ввести катетер в просвет вены, одновременно удаляя иглу.

6. Предварительно закрепить катетер.

7. Проверить правильность положения катетера (ввести в вену 2—3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида).

Рис. 4.3. Методика закрепления периферического катетера

8. Если катетер находится в вене и проходимость его не нарушена, следует окончательно закрепить его (рис. 4.3).

9. Если катетер расположен вблизи сустава, необходимо зафиксировать конечность с помощью лонгеты. Избегать перетягивания!

10. Подсоединить систему для инфузии, начать введение раствора.

Осложнения:

1. Катетеризация артерии (побледнение кожи при пробном введении раствора).

2. Паравазальное положение катетера (нарастающий отек мягких тканей при пробном введении раствора).

3. Тромбофлебит (гиперемия кожи, отек и болезненность по ходу вены).

IV. Лекарственные средства, используемые для инфузионной терапии на догоспитальном этапе

Одним из основных является вопрос о том, какие препараты использовать для проведения инфузионной терапии у детей при различных критических состояниях.

Принимая во внимание, что большинство критических состояний у детей сопровождается выраженной гиповолемией, на догоспитальном этапе наиболее целесообразно использовать коллоидные (Инфукол, Рефортан, Стабизол) и кристаллоидные солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Дисоль, Трисоль и др.), позволяющие быстро восстановить объем циркулирующей крови.

Состав и фармакодинамические эффекты лекарственных препаратов, используемых для проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, представлены в табл. 4.2.

Таблица 4.2

Состав инфузионных сред, используемых на догоспитальном этапе

Препарат	Электролиты, ммоль/л					Осмолярность, мосм/л
Препарат	Na⁺	К⁺	Сl	NaHCO₃	Ацетат	Осмолярность, мосм/л
Производные гидроксиэтилкрахмала
Рефортан, 6 %	154	—	154	—	—	308
Стабизол, 6 %	154	—	154	—	—	308
Волювен, 6 %	154	—	154	—	—	308
Инфукол, 6 %	154	—	154	—	—	308
Кристаллоиды
Раствор глюкозы, 5%	—	—	—	—	—	277
Раствор глюкозы, 5%	—	—	—	—	—	277	Раствор натрия хлорида, 0,9 %	154	—	154	—	—	308
Раствор Рингера	140	4	150	—	—	300	Раствор натрия хлорида, 0,9 %	154	—	154	—	—	308
Плазмалит 148	140	5	98,0		27,0	294,5
Дисоль	127	—	103	—	24	254
Трисоль	133	13	98	48	—	292

Таблица 42

Фармакодинамические эффекты инфузионных сред, используемых для проведения инфузионной терапии

«Положительные» эффекты	«Отрицательные» эффекты
Производные гидроксиэтилкрахмала
Выраженный волемический эффект. Продолжительность волемического эффекта 3—4 ч. Выраженный реологический эффект	Гипокоагуляция. Повышение концентрации амилазы в крови
Кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида)
Умеренно выраженный волемический эффект. Продолжительность волемического эффекта 30—60 мин. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса	При большом объеме может отмечаться гемодилюция

В табл. 4.4 представлены показания, противопоказания и побочные действия инфузионных сред, используемых при критических состояниях.

Таблица 4.4

Показания, противопоказания и побочные действия основных инфузионных сред

1 Растворы	Показания	Противопоказания	Побочные действия
Производные гндрокси- этилкрахмала	Любые состояния, сопровождающиеся гиповолемией	Застойная сердечная недостаточность. Геморрагические диатезы. Гипергидратация. Внутричерепное кровотечение	Аллергические реакции. Нарушения гемостаза




0,9 % раствор натрия хлорида	Любые состояния. сопровождающиеся гиповолемией. Изо- и гипотоническая дегидратация. Коррекция дефицита Na⁺ и С1^— Гипохлоремический метаболический ацидоз. Гиперкальциемия	Гипертоническая дегидратация. Гипернатрие- мия. Гиперхлоремия. Гипокалиемия. Гипогликемия. Гиперхлоремический метаболический ацидоз	Гипернатриемия. Гиперхлоремия. Гиперхлоремический метаболический ацидоз. Гипергидратация (отек легких)










Растворы глюкозы	Обеспечение организма свободной водой. Коррекция гипогликемии	Гипергидратация. Гипергликемия. Лактат-ацидоз	Гипергликемия. Гипергидратация. Метаболический ацидоз

V. Расчет объема инфузионной терапии.

Обсуждая вопросы инфузионной терапии, мы не касаемся принципов интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения и шока, поскольку этому посвящен отдельный подраздел настоящего пособия. Естественно, что при наличии шока проводимая инфузионная терапия должна быть направлена на его устранение, и только после его ликвидации показано проведение плановой инфузии в зависимости от состояния пациента.

После стабилизации гемодинамики дли расчета объема инфузионной терапии используют традиционные педиатрические подходы, которые предполагают расчет общей потребности в жидкости в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими (ПП) потерями. Для расчета физиологической потребности в жидкости у детей различных возрастных групп удобно использовать формулу Валлачи:

100 — (3 • возраст в годах) = мл/кг в сут.

По этой формуле можно определить физиологическую потребность в жидкости у детей старше 1 года.

Приведенная формула является лишь приблизительной, однако простота и удобство делают ее незаменимой в практике врача ургентной медицины.

В то же время существуют другие варианты расчета физиологической потребности в жидкости, которые также несут определенную погрешность. Одним из самых ранних вариантов расчета является формула «4—2—1», предложенная в 1957 г. М. A. Holliday и W Segar (табл. 4.5).

Таблица 4.5

Формула «4-2-1»

Масса тела, кг

Потребность в жидкости

0-10

11-20

Больше 20

4 мл/кг в час

4 мл/кг в час для первых 10 кг + 2 мл/кг для оставшихся килограммов

4 мл/кг в час для первых 10 кг + 2 мл/кг для следующих 10 кг + 1 мл/кг для оставшихся килограммов

Таблица 4.6

Потребность во внутривенном введении жидкости у новорожденных

День жизни	Потребность во внутривенном введении жидкости
Первый	2 мл/кг в час
Второй	3 мл/кг в час
Третий	4 мл/кг в час

Ниже приведены еще два способа расчета физиологической потребности в жидкости у детей различного возраста, которые также могут использоваться в клинической практике (табл. 4.6, 4.7).

Как правило, для поддержания адекватного водно-электролитного обмена у детей, находящихся в критическом состоянии, необходимо применять большие объемы жидкости и повышенные дозы электролитов, поэтому используется гиперинфузионный режим инфузии или режим гипергидратации (РГГ).

Таблица 4.7

Физиологическая потребность в жидкости у детей

Масса тела, кг	Потребность в жидкости
< 10	100 мл/кг,в сут
10-20	1000 мл + (50 мл на каждый килограмм свыше 10 кг)
> 20	1500 мл + (20 мл на каждый килограмм свыше 20 кг)
10	40 мл/ч
12	45 мл/ч
14	50 мл/ч
16	55 мл/ч
18	60 мл/ч
20	65 мл/ч
30	70 мл/ч
35	75 мл/ч
40	80 мл/ч
50	90 мл/ч
60	95 мл/ч
70	100 мл/ч

Объем инфузионной терапии в РГГ = 1,7 физиологической потребности + патологические потери.

Объем инфузии, равный 1,7 ФП, отражает гиперинфузию в объеме «ФП + суточный диурез» (суточный диурез в среднем составляет 0,7 часть ФП), так как показано, что такая сверхнагрузка легко переносится любым (даже тяжелым) больным, не имеющим ренальной или постренальной почечной недостаточности.

Режим гипергидратации является лечебным режимом инфузии, представляющим собой форсированный диурез путем водной нагрузки, однако при наличии ренальной и постренальной ОПН он категорически противопоказан. Кроме этого, он противопоказан при сердечной недостаточности, отеке головного мозга, отеке легких и у детей первого года жизни (из-за высокой гидрофильности тканей и незрелости систем выведения избытков жидкости из организма).

При проведении инфузионной терапии следует выполнять дотацию электролитов, физиологическая потребность в которых представлена в табл. 4.8.

При расчете объема дотации электролитов следует помнить, что дефицит электролитов возрастает при тяжелых потерях биологических жидкостей, особенно через ЖКТ

Содержание электролитов в основных электролитных растворах представлено в табл. 4.9.

Таблица 4.8

Физиологическая суточная потребность в основных электролитах

Возраст	Электролиты, моль/кг в сут
Возраст	^K+	Na¹	Са²⁺	Mg²⁺	Cl^—
1 мес.	2-3	1-2	0,5-1.5	0,15-0.2	2-3
2-5 мес.	2-3	2-3	0,5-1	0,15-0.3	2-3
6 — 12 мес.	2-3	2-5	0,5-1	0,15-0.2	2-5
1 — 8 лет	1-2	2-4	0.5	0.15	2-4
9—15 лет	1-2	1-2	0.5	0,1-0,15	1-2

Таблица 4.9

Содержание электролитов в растворах для инфузии

Раствор	Электролит	Содержание. ммоль/мл
Натрия хлорида 0.9 %	Натрий	0,15
	Хлор	0,15
Натрия хлорида 10 %	Натрий	1.71
	Хлор	1.71
Калия хлорида 4 %	Калий	0.5
	Хлор	0,5
Калия хлорида 7,5 %	Калий	1,0
	Хлор	1,0
Кальция хлорида 10 %	Кальций	0.9
	Хлор	0,9
Кальция глюконата 10 %	Кальций	0,45
	Хлор	0,45

VI. Алгоритм расчета программы инфузионной терапии.

Объем жидкости на сутки = физиологическая потребность в жидкости + дефицит жидкости + патологические потери — объем энтерального питания.

1. Определить физиологическую потребность в жидкости.

2. При наличии патологических потерь или дефицита жидкости или электролитов обеспечить их возмещение.

3. Определить раствор для инфузии.

4. Определить необходимость дотации электролитов.

5. Определить скорость инфузии.

VII. Особенности проведения инфузионной терапии при дегидратации.

Обезвоживание организма ребенка является одной из наиболее распространенных проблем в практике врача-пе- диатра скорой и неотложной медицинской помощи. Инфекционные заболевания часто бывают причиной патологических потерь жидкости из верхних и нижних отделов ЖКТ Кроме того, дети грудного возраста и первых трех лет жизни часто испытывают недостаток поступления жидкости по время различных заболеваний,что также усиливается высоким отношением площади к массе тела и недостаточной концентрационной способностью почек. В то же время лихорадка может усилить и без того высокие потребности и жидкости.

Дегидратация приводит к снижению перфузии тканей, нарушению функции почек, компенсаторной тахикардии и развитию лактат-ацидоза, являющегося признаком выраженной недостаточности кровообращения.

Клинические проявления дегидратации зависят от степени выраженности дегидратации и отношения потери электролитов к потере воды, что и определяет тяжесть состояния пациента.

Оценка состояния ребенка с дегидратацией основывается на учете количества и состава потребляемой жидкости, частоте и объеме рвоты, диареи, диуреза, высоте и продолжительности лихорадки, используемых медикаментозных средствах, а также характере патологии, обусловившей дегидратацию.

Наиболее важными для оценки степени дегидратации являются такие симптомы, как время наполнения капилляров, артериальная гипотензия при изменении положения тела, наличие нарушений ритма сердца, сухость губ и слизистых оболочек, глаз, недостаточное наполнение наружной югулярной вены при супинации, западение родничков, олигурия и угнетение сознания.

Необходимо подчеркнуть, что в случае тяжелой дегидратации организм ребенка обычно реагирует на снижение ОЦК увеличением ЧСС и повышением АД, поэтому артериальная гипотензия является поздним симптомом дегидратации, так как она развивается только на стадии декомпенсированного гиповолемического шока.

Основные клинические критерии, позволяющие определить степень дегидратации, представлены в табл. 4.10.

Кроме этого, немаловажную роль играет и определение гипа дегидратации, который диагностируют на основании соотношения потерь воды и электролитов.

Выделяют изотоническую (изонатриемическую), гипотоническую (гипонатриемическую) и гипертоническую (гипернатриемическую) дегидратацию.

Таблица 4.10

Оценка степени дегидратации у детей

Признаки	Степень дегидратации
Признаки	легкая	средняя	тяжелая
Снижение массы тела, %	3-5	6-10	11-15
Снижение массы тела, %	3-5	6-10	11-15
Поведение	Нормальное	Повышенная возбудимость	От повышенной возбудимости до сонливости
Тургор тканей	Нормальный	Сниженный	Значительно снижен (кожа дряблая)
Цвет кожного покрова	Бледная	Сероватая	Пятнистая
Слизистые оболочки	Влажные	Сухие	Очень сухие
Глазные яблоки	Нормальные	Запавшие	Значительно запавшие
Гемодинамические признаки: пульс	Нормальный	Незначительно увеличен	Тахикардия
Гемодинамические признаки: пульс	Нормальный	Незначительно увеличен	Тахикардия
время наполнения капилляров, с	2-3	3-4	> 4
время наполнения капилляров, с	2-3	3-4	> 4
артериальное давление	Нормальное	Меняется в связи с положением тела	Низкое
перфузия	Нормальная	Снижена	Циркуляторный коллапс
Потери жидкости: диурез, мл/кг в час	< 2	< 1	< 0,5


количество слезной жидкости	Обычное	Снижено	Отсутствует
количество слезной жидкости	Обычное	Снижено	Отсутствует
пот под мышками	Есть	Нет	Нет

Данные физикального осмотра, позволяющие определить тип дегидратации на догоспитальном этапе без лабораторного обследования, представлены в табл. 4.11.

Для гипотонической дегидратации (уровень Na⁺ниже 130 ммоль/л) характерны снижение объема внеклеточной жидкости и относительный избыток внутриклеточной жидкости, быстрое развитие гемодинамических нарушений. При изотопической дегидратации (уровень Na⁺ 130—150 ммоль/л) потери воды пропорциональны потерям электролитов. Характерной чертой гипертонической дегидратации (уровень Na⁺более 150 ммоль/л) является снижение объема внутриклеточной жидкости. Объем внутрисосудистой жидкости относительно стабилен, поэтому не всегда развиваются гемодинамические нарушения.

Таблица 4.11

Диагностика типа дегидратации

Признаки	Дегидратация
	Дегидратация
	изотоническая	гипотоническая	гипертоническая
Сознание	Летаргия	Кома/судороги	Возбудимость/судороги
Жажда	Умеренная	Слабая	Сильная
Тургор кожи	Плохой	Очень плохой	Достаточный
Кожа паль- паторно	Сухая	Липкая	Плотная; тестоватая
Кожа паль- паторно	Сухая	Липкая	Плотная; тестоватая
Температура кожи	Нормальная	Низкая	Повышенная
Температура кожи	Нормальная	Низкая	Повышенная
Слизистые оболочки	Сухие	Сухие	Запекшиеся
Слизистые оболочки	Сухие	Сухие	Запекшиеся
Тахикардия	++	++	+
Гипотензия	+ +	+++	+
Олигурия	++	+++	+
Анамнез	Потери через ЖКТ и почки; кровопотеря; плазмопотеря	Дефицит или потеря солей	Дефицит или потеря воды

Следует отметить, что основная задача инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном этапе, — это не полная коррекция водно-электролитных нарушений, а адекватное устранение проявлений гиповолемического шока, независимо от типа дегидратации.

Для проведения интенсивной терапии гиповолемического шока на фоне дегидратации следует использовать кристаллоидные растворы в дозе 15—20 мл/кг в час.

При неэффективности проводимой терапии показано повторное введение названных растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, Йоностерил и др.) в той же дозе.

VIII. Мониторинг состояния пациента на фоне проводимой инфузионной терапии.

При проведении инфузионной терапии, особенно у детей с тяжелой степенью дегидратации и гиповолемическим шоком, необходимо постоянно мониторировать такие жизненные показатели, как уровень сознания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, цвет и температура кожи, время наполнения капилляров, наполнение пульса на периферических артериях и темп почасового диуреза.

При адекватной инфузионной терапии и нормализации объема циркулирующей крови диурез должен составлять не менее 1 мл/кг в час.

Парентеральное питание у новорожденных

С 19 лет я работаю в кардиоцентрах нашей необъятной и могучей. Скоро 17 лет. 😱 Я никогда не хотела стать врачом другой специальности. Но часто задумывалась о том, насколько круты неонатологи. ВЫходить 700 гр — это вам не губы накачать. Для практикующих врачей всегда будут серьёзные специальности и несерьёзные. И неонатология более чем серьёзная. Помощь в родзале, если человек родился на 1 балл, как заинтубировать, венозный доступ, гипотермия, как подобрать параметры ИВЛ, чтоб без пневмоторакса, как обойтись без НЭК, БЛД, ВЖК, ретинопатии. Как спасти от неонатального сепсиса. Вы нереально круты. И помня о #яэлинасушкевич , никто из нас никогда не поверит, что вы не будете спасать, или я, как реаниматолог, не буду спасать.
Вчера онлайн-торжественно закончился первый в стране сертификационный цикл по неонатальной реанимации. Я счастлива, что уже 5 лет я в теме с Алексеем Валерьевичем @valmost и Анной Львовной @annakeisar1409 . Что не собираюсь учиться в местных ИУВах. Учись у лучших и будет тебе счастье. Нас учили не 10, а 13 дней. Отчитаны все обещанные лекции. И, конечно, жаль, что это было не очно в Калуге, но не менее продуктивно и по-настоящему. И не путём написания реферата и высылки сертификата. Над итоговыми тестами ещё пришлось попотеть. Спасибо за Ваши знания и желание делиться ими. Спасибо за долгожданные лекции по уголовке от @diana_mustafinabredikhina , спасибо @burov.aviator за вебинар по анестезиологическому обеспечению детям с ВПР. Ваш запал, ситуация, в которой Вы работаете сейчас, пытаясь создать верную маршрутизацию беременных с #COVID19 , и помочь двум товарищам в одном теле, успевая ещё и читать нам лекции, — это что-то! Я очень жду Вас в системе НМО! Общение с Вами не только профилактика выгорания, но и взрыв мозга от количества вновь приобретённых знаний. Спасибо за Вашу работу! Спасибо за цикл! Счастлива, что учусь у Вас, и буду продолжать это делать! И пусть я не имею дела с тем, что происходит на 1 фото, человек с фото номер 6 — тот, кого я вижу ежедневно на своей работе.

Тест НМО с ответами по теме «Инфузионная терапия при критических состояниях у детей»

Критические состояния представляют собой пограничные состояния здоровья пациентов, при которых без вмешательства медицинского персонала обязательно наступит клиническая смерть пациента. Большое значение имеет динамическое постоянство волемического статуса, которое носит очень лабильный характер у детей. Оказание специализированной помощи должно носить профессиональной и индивидуализированный характер. Нужно знать и учитывать анатомофизиологические особенности (АФО) детского организма, владеть современными знаниями и методиками проведения инфузионной терапии, так как от этого завит жизнь и здоровье наших маленьких пациентов. Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Инфузионная терапия при критических состояниях у детей″ с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Инфузионная терапия при критических состояниях у детей″ позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Анестезиология и реаниматология».

Возникновение у детей таких симптомов как: гепатомегалия, отек мошонки, набухание вен шеи, артериальная гипертензия, быстрое внезапное увеличение массы тела характерно для
Волемический статус – это
Гипергидратация – это
Дегидратация – это
К какому виду относятся потери жидкости со рвотой, жидким стулом, через желудочные зонды, через дренажи и фистулы?
Как называется второй этап регидратации?
Как называется первый этап регидратации?
Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?
Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?
Какова длительность второго этапа регидратации?
Какова длительность первого этапа регидратации?
Какое жизнеугрожающее состояние необходимо обязательно исключить при развитии у ребенка многократной рвоты?
Какой параметр необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии?
Какой путь регидратации относятся к энтеральному?
Какой путь регидратации является наиболее эффективным и имеет меньшее количество осложнений?
Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 2 степени?
Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 1 степени?
Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 3 степени?
Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?
Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?
По какой формуле производится расчет жидкости для поддержания волемического статуса у детей на 24 часа?
По какой формуле производится расчет физиологической потребности в жидкости у детей в возрасте до 1 года
Расчет физиологической потребности в жидкости по формуле Валлачи используется у детей
Сколько выделяют этапов регидратации?
Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 4%?
Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 7,5 %?
Сколько ммоль Na+ содержится 1 мл раствора NaCl 0,9%?
Такие симптомы как: беспокойство, раздражительность, запавшие глазные яблоки, жажда, расправление кожной складки медленно, но ≤2 сек, характерны для
Такие симптомы как: заторможенность или отсутствие сознания, запавшие глазные яблоки, отсутствие жажды (не может пить), расправление кожной складки> 2 сек, характерны для
Что относится к паталогическим потерям жидкости организма?
Что является ведущей причиной дегидратации у детей?

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 2 степени?

внутривенный путь
оральный путь
подкожные вливания
желудочный путь +

Как называется второй этап регидратации?

этап поддержания волемического статуса +
этап коррекции нарушений волемического статуса
этап диагностического поиска причины нарушения волемического статуса
этап оценки тяжести общего состояния организма

Сколько выделяют этапов регидратации?

1 этап
4 этапа
3 этапа
2 этапа +

Что относится к паталогическим потерям жидкости организма?

незначительные потери жидкости, учет которых не производится
невидимые на глаз потери жидкости
только те потери, которые можно измерить +
потери жидкости, которые можно измерить + уход жидкости в третье пространство

Гипергидратация – это

недостаточная инфузионная терапия
состояние, которое возникает при задержке воды в организме вследствие ее поступления или ограничения выделения из организма +
состояние, когда потери воды превышают поступление её в организм
нормальный волемический статус организма

Сколько ммоль Na+ содержится 1 мл раствора NaCl 0,9%?

15 ммоль/мл
9 ммоль/мл
0,15 ммоль/мл +
0,9 ммоль/мл

По какой формуле производится расчет жидкости для поддержания волемического статуса у детей на 24 часа?

расчет только по физиологическим потребностям в жидкости
физиологические потребности в жидкости + физиологические потери жидкости
расчет только по паталогическим потерям жидкости
физиологические потребности в жидкости + паталогические потери жидкости +

нормального волемического статуса организма
обезвоживания умеренной степени +
обезвоживания легкой степени
обезвоживания тяжелой степени

По какой формуле производится расчет физиологической потребности в жидкости у детей в возрасте до 1 года

50 мл/кг/сутки, но не более 500 мл/сутки
150 мл/кг/сутки, но не более 1000 мл/сутки +
300 мл/кг/сутки, но не более 2000 мл/сутки
по формуле Валлачи

Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 7,5 %?

5 ммоль/мл
0,5 ммоль/мл
10 ммоль/мл
1 ммоль/мл +

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 1 степени?

оральный путь +
подкожные вливания
желудочный путь
внутривенный путь

Как называется первый этап регидратации?

этап поддержания волемического статуса
этап оценки тяжести общего состояния организма
этап диагностического поиска причины нарушения волемического статуса
этап коррекции нарушений волемического статуса +

Какой путь регидратации является наиболее эффективным и имеет меньшее количество осложнений?

энтеральный путь +
комбинация энтерального и парентерального пути
парентеральный путь
ректальный путь

Какова длительность второго этапа регидратации?

до купирования признаков дегидратации
от момента купирования дегидратации до окончания лечебных суток или выписки из стационара +
до момента установления степени дегидратации
от момента установления степени дегидратации до устранения первых симптомов

Какова длительность первого этапа регидратации?

от момента купирования дегидратации до окончания лечебных суток или выписки из стационара
до момента установления степени дегидратации
до купирования признаков дегидратации +
до полного восстановления исходного волемического статуса

Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?

тахипноэ, одышка, влажные хрипы в легких +
обильный жидкий стул, рвота
замедление расправление кожной складки, западение глазных яблок
артериальная гипотензия

Какой путь регидратации относятся к энтеральному?

подкожные вливания
внутривенный путь
оральный путь +
ректальный путь

Какие симптомы свидетельствуют о гипергидратации детского организма?

повышенный аппетит, повышение уровня глюкозы в крови
снижение темпа диуреза, повышение жажды
замедление расправление кожной складки, западение глазных яблок
отеки (сначала мошонки и отлогих мест тела) +

Какой параметр необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии?

темп диуреза +
свертывающую способность крови
температуру тела
уровень глюкозы в крови

Что является ведущей причиной дегидратации у детей?

перегревание
лихорадка
диарея +
рвота

Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?

раствор NaCl 0,9%
гелофузин
плазма-лит 148 +
раствор глюкозы 5%

Какой раствор предпочтительно использовать для поддерживающей инфузионной терапии?

стерофундин изотонический +
раствор NaCl 0,9%
раствор глюкозы 5%
мафусол

сезонный грипп
отек головного мозга +
кишечную инфекцию
пищевую токсикоинфекцию

нормального волемического статуса организма
обезвоживания легкой степени
обезвоживания умеренной степени
обезвоживания тяжелой степени +

Какой путь регидратации является предпочтительным при дегидратации 3 степени?

желудочный путь
оральный путь
подкожные вливания
внутривенный путь +

Волемический статус – это

расчетный дефицит жидкости организма
суточный диурез организма
текущее состояние водного обмена организма +
суточный объем жидкости, который организм должен получить энтеральным и/или парентеральным путем

Расчет физиологической потребности в жидкости по формуле Валлачи используется у детей

первого полугодия жизни +
старше 1 года
новорожденных
второго полугодия жизни

транзиторного физиологического состояния новорожденных
дегидратации
гипергидратации +
гипостатуры

Сколько ммоль K+ содержится 1 мл раствора KCl 4%?

5 ммоль/мл
1 ммоль/мл
0,5 ммоль/мл +
10 ммоль/мл

физиологическим потерям жидкости + паталогическим потерям жидкости
физиологическим потерям жидкости
паталогическим потерям жидкости +
уходу жидкости в третье пространство

Дегидратация – это

состояние, когда потери воды превышают поступление ее в организм +
избыточная инфузионная терапия
состояние, которое возникает при задержке воды в организме вследствие ее поступления или ограничения выделения из организма
нормальный волемический статус организма

Современные подходы к регидратационной терапии инфекционной диареи у детей uMEDp

В статье рассматривается проблема синдрома дегидратации, развивающегося при острых инфекционных диареях у детей. Приведены подходы к коррекции обезвоживания с помощью пероральной регидратации. Продемонстрирована эффективность гипоосмолярных растворов.

Таблица 1. Степень тяжести дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Таблица 2. Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ

Таблица 3. Шкала дегидратации CDS

Таблица 4. Клиническая оценка дегидратации

Таблица 5. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей

Таблица 6. Пероральная регидратация – план В

Таблица 7. Пероральная регидратация – план С

Таблица 8. Сравнительный состав Регидрона Био и раствора для пероральной регидратации согласно критериям ESPGHAN

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизода инфекционной диареи у детей младше трех лет [1, 2].

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника).

Причиной частой дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов.

Синдром дегидратации у детей, пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов связан со значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом. Как следствие – ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит [3–5].

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает воздействие прежде всего на макроорганизм, направленное на коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков [6]. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2006) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий – регидратации и адекватного питания [1, 6]. Бытует мнение, что для любого специалиста, а не только педиатра лечение ОКИ не представляет сложностей.

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При пероральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи разных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением пероральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступать к коррекции дефицита жидкости при ОКИ, необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались проанализировать различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов / European Society for Paediatric Infectious Diseases – Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 1). Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 2).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 3) [7].

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения. В ходе терапии ведут строгий учет объема полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т.д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации В.В. Курека и А.Е. Кулагина (2012) (табл. 4) легко выполним, позволяет избежать ошибок при оценке степени дегидратации, а также провести регидратационную терапию без угрозы развития осложнений [8].

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого дегидратацию подразделяют на гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы ≥ 150 ммоль/л, сниженный объем эритроцитов и высокое содержание в них гемоглобина. Осмолярность плазмы и мочи повышена. Потери натрия – 3–7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) дегидратация возникает при значительной потере электролитов (натрия, калия), наблюдается в случае преобладания рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцитов и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи – в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не наблюдается изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Отмечается тотальное обезвоживание, в большей степени из внеклеточного сектора.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% – гиперосмолярная, в 5% – гипоосмолярная.

Основной принцип пероральной регидратации – дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при пероральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом [9–11]. Пероральная регидратация проводится в два этапа:

этап I – в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40–50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени – 80–90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;

этап II – весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающая терапия зависит от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при эксикозах у детей приведен в табл. 5.

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев – 50–100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев – 100–200 мл. При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой – план C. Последний в странах с хорошим уровнем медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия (табл. 6 и 7).

Обратите внимание: эффективность пероральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, купированию клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения пероральной регидратации являются инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация второй-третьей степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диареей, превышающая 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует пероральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях иной этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и способствует транспорту натрия и калия через слизистую оболочку тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1960-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290–315 мОсм/л), с конца 1990-х гг. – со сниженной (220–260 мОсм/л) [12].

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» – 60/90 ммоль/л, осмолярность – 200–240 мОсм/л, энергетическая ценность – до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся и к холере [13].

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС-200, Хумана Электролит) [14]. В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки [14, 15].

На отечественном фармацевтическом рынке представлен уникальный регидратирующий раствор Регидрон био (ООО «Орион Фарма»), в состав которого кроме солей входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG – 1 × 10⁹ КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием. Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей [7]. Как известно, штамм Lactobacillus rhamnosus GG устойчив к воздействию кислой среды желудка, обладает высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности [16, 17].

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность Регидрона био при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Использование Регидрона био приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула [18]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки (табл. 8).

Наш собственный опыт использования Регидрона био у 40 детей с вирусным гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное – высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших Регидрон био, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам Регидрона био относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, пероральная регидратация является основным методом лечения инфекционной диареи у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [19, 20].

Клинические рекомендации: жидкости для внутривенного введения

Внутривенные жидкости — детям после новорожденного

См. Также

Реанимация: уход за тяжелобольным ребенком
Обезвоживание Калькулятор рабочих жидкостей

Следуйте специализированному руководству по жидкостям для:

Ключевые точки

По возможности следует использовать энтеральный путь.
В большинстве ситуаций предпочтительным типом жидкости является хлорид натрия 0.9% (с глюкозой 5% +/- калий для поддерживающей жидкости)
Большинство больных детей будут удерживать воду, и им потребуется меньше жидкости, чем полная поддерживающая жидкость
Серийный вес является лучшим показателем острых изменений жидкостного статуса

Общие сведения

Это руководство применимо только к детям в возрасте от 1 месяца до 18 лет, которые не могут получать энтеральные жидкости. По возможности следует использовать энтеральный путь введения.
Жидкости с концентрацией натрия, аналогичной плазме, являются наиболее подходящими.
Безопасное использование жидкости для внутривенного введения детям требует тщательного назначения и контроля.
См. Блок-схему, описывающую подход к безопасному назначению внутривенных вливаний.
Проверить совместимость жидкости для внутривенного вливания с любыми лекарствами, которые вводятся совместно

Оценка

Красные флаги

Аномальный уровень натрия в сыворотке <135 ммоль / л или> 145 ммоль / л (или значительное изменение> 0.5 ммоль / л / час при повторном измерении) — см. гипонатриемия или гипернатриемия и известить старшего клинициста
Рассмотреть возможность увеличения секреции антидиуретического гормона (АДГ) — особенно при острых заболеваниях ЦНС и легких, хотя риску подвержен любой нездоровый ребенок
Короткий кишечник или другая значительная желудочно-кишечная патология
Требуется реанимация жидкости> 20 мл / кг
Ситуации, в которых требуется специализированное управление жидкостью (см. Список выше)

Обследование

Состояние гидратации

Оценка для обезвоживание
Признаки перегрузки жидкостью, включая отек (например, периорбитальный, генитальный, крестцовый, периферический), также должны быть оценены, особенно у детей, уже получающих внутривенное введение жидкости

Вес

Всех детей, получающих жидкости внутривенно, следует взвешивать в начале лечения, а затем, по крайней мере, ежедневно
Детей с тяжелым обезвоживанием или продолжающимися потерями необходимо взвешивать чаще

Ведение

Расследования

Электролиты сыворотки и глюкоза

У всех детей должны проверяться электролиты сыворотки и глюкоза перед началом внутривенного введения жидкости и не реже, чем каждые 24 часа, если внутривенное введение жидкости продолжается на уровне более 50%.
Для более нездоровых детей и детей с большими потерями жидкости или аномальными электролитами проверьте электролиты и глюкоза через 4-6 часов после начала инфузионной терапии, а затем в зависимости от клинической ситуации

Баланс жидкости

Повторяющиеся взвешивания — лучший способ измерения статуса жидкости.Также документируйте потребление / затраты и текущие потери (включая выделение мочи), с промежуточными итогами не менее 12 часов

Лечение

Реанимационная жидкость

О лечении детей с шоком см. Реанимация: уход за тяжелобольным ребенком

Обработайте шок болюсным внутривенным введением жидкости для восстановления объема кровообращения:

Введите болюс из 10–20 мл / кг натрия хлорида 0.9% как можно быстрее, и проведите повторную оценку, чтобы определить, требуется ли дополнительная жидкость для внутривенного вливания

Не включайте этот объем жидкости в последующие вычисления

Альтернативные реанимационные жидкости, такие как Plasma-Lyte 148, Hartmann’s, эритроциты Хартмана или альбумин, могут иногда использоваться по рекомендации старшего врача

Регидратация

Для восстановления гидратации сначала необходимо рассчитать степень обезвоживания.Для детей с легким или умеренным обезвоживанием предпочтительна энтеральная (пероральная или НГ) регидратация. Регидратация жидкости внутривенно может потребоваться детям с тяжелым обезвоживанием или тем, кто не переносит энтеральное введение

Расчет требований к жидкости

Общая потребность в жидкости = Техническое обслуживание + Восполнение дефицита + Возмещение текущих потерь

Расчет дефицита жидкости

Самый точный способ рассчитать дефицит жидкости у ребенка:
Дефицит (мл) = [Преморбидный вес (кг) минус текущий вес (кг)] x 1000

Если преморбидный вес недоступен, используйте:
Дефицит (мл) = вес (кг) x% обезвоживания x 10

Восполнить дефицит в течение 24–48 часов

Для детей с обезвоживанием ≤5% восполняйте дефицит в первые 24 часа.
Для детей с обезвоживанием ≥5% восполняйте дефицит медленнее.Дайте 5% в течение первых 24 часов, а остальное — в течение следующих 24 часов
Последовательная клиническая оценка статуса гидратации должна проводиться через регулярные интервалы для всех детей с обезвоживанием. (См. Рабочий пример под блок-схемой ниже)

Если уровень электролитов нарушен, проконсультируйтесь со старшим врачом и обратитесь к соответствующему руководству и рассмотрите возможность более медленного восполнения дефицита

Текущие потери жидкости

Текущие потери следует измерять и заменять, если это клинически показано, на основе каждого предыдущего часа (если они значительны) или 4-часового периода (например, потеря 200 мл за предыдущие 4 часа заменяется подачей 50 мл / час в течение следующих 4 часов. )

Потери в желудочно-кишечном тракте обычно заменяются хлоридом натрия 0.9% + хлорид калия 20 ммоль / л

Техническое обслуживание

Расход жидкости для полного технического обслуживания можно рассчитать, используя приведенную ниже таблицу в качестве отправной точки. Этот расчет относится только к здоровым детям. Нормы жидкости необходимо скорректировать для ВСЕХ нездоровых детей

Масса (кг)	Полное обслуживание мл / день	мл / час
3–10	100 x вес	4 x вес
10–20	1000 плюс 50 x (вес минус 10)	40 плюс 2 x (вес минус 10)
20–60	1500 плюс 20 x (вес минус 20)	60 плюс 1 x (вес минус 20)
> 60	2400 мл / день — это нормальное максимальное количество	100 мл / час

Этот расчет:

Оценивает объем, необходимый на кг для поддержания гидратации у здоровых детей.
Учитывает незаметные потери (от дыхания, через кожу и стул)
Позволяет вывести ежедневную избыточную нагрузку растворенных веществ (мочевина, креатинин, электролиты, и т. д.) в объеме мочи с осмолярностью, аналогичной плазме

Примечание:

Расчет потребности в жидкости для технического обслуживания в этой таблице относится ко всем возрастам, включая младенцев.Младенцам требуется больший объем энтерального молока (150–180 мл / кг / день) для удовлетворения потребностей в питании и росте, но этот больший объем не следует использовать в качестве основы для назначения внутривенного введения жидкости.
Назначение жидкости для внутривенного введения младенцу должно основываться на потребности в воде (например, 100 мл / кг / день до 10 кг, а затем регулироваться в соответствии с клиническими показаниями (например, ограничивать до 2/3 обслуживания)

Ограничение жидкости

2/3 поддерживающих норм следует использовать у большинства нездоровых детей, если они не обезвожены.У нездоровых детей часто выделяется избыток АДГ, поэтому им нужно меньше жидкости, чтобы избежать перегрузки водой и гипонатриемии.
Дети со следующими состояниями подвержены высокому риску избыточной секреции АДГ, и им может потребоваться дальнейшее ограничение жидкости — обратитесь за консультацией к старшему:

Острые заболевания ЦНС (менингит, опухоли, травмы головы)
Легочные заболевания (пневмония, бронхиолит, искусственная вентиляция легких)
Послеоперационные и травматические

Почасовые нормы жидкости могут быть рассчитаны с использованием этого Калькулятор жидкости для технического обслуживания или приведенную ниже таблицу.

Масса (кг)	Полное техническое обслуживание (мл / час) Здоровый ребенок, например, голодание для плановой операции	2/3 обслуживания (мл / час) Наиболее нездоровые дети
5	20	13
10	40	27
15	50	33
20	60	40
25	65	43
30	70	47
35	75	50
40	80	53
45	85	57
50	90	60
55	95	63
≥60	100	67

Выбор жидкости

Предпочтительным типом жидкости для внутривенного обслуживания является хлорид натрия 0.9% с глюкозой 5%

Альтернативные варианты жидкости для технического обслуживания включают:

Plasma-Lyte 148 с глюкозой 5% (содержит 5 ммоль / л калия) — обычно хранится в педиатрических центрах третичного уровня и интенсивной терапии
Hartmann’s с глюкозой 5%

Глюкоза 5% следует вводить в поддерживающих жидкостях для детей без других источников глюкозы

Жидкости с высоким содержанием глюкозы

Глюкоза 10% (+/- дополнительный хлорид натрия) — это , который часто используется у новорожденных и иногда используется у детей с метаболическими нарушениями.См. Рабочий расчет (внизу страницы), чтобы узнать, как подготовить Внутривенная жидкость, содержащая 10% глюкозы, однако по возможности следует использовать предварительно смешанные пакеты. Всегда следуйте местным руководящим принципам в отношении инъекций.
Растворы глюкозы 15–20% очень редко используются у новорожденных и у детей с метаболическими нарушениями. В идеале они должны вводиться через центральный венозный доступ
> 20% растворы глюкозы редко требуются детям; неправильное использование может вызвать серьезные побочные эффекты. Использование только в отделениях интенсивной терапии при обсуждении со старшим персоналом

Включение калия в поддерживающие жидкости следует рассматривать как после подтверждения нормального исходного уровня электролитов и почечной функции

Используйте предварительно приготовленные пакеты для жидкости, содержащие калий
Избегайте добавления концентрированных растворов (хлорида натрия, хлорида калия или глюкозы) в пакеты с жидкостью, если нет клинической необходимости, поскольку это представляет угрозу безопасности
Стандартная концентрация для большинства обстоятельства — 20 ммоль / л хлорида калия

Нестандартные жидкости

Следует назначать только по четким клиническим показаниям после консультации со старшим врачом.
Регулярно проверяйте уровень натрия и глюкозы в крови.

Гипотонические жидкости с концентрацией натрия ниже, чем в плазме, НЕ рекомендуются для повседневного использования у детей. Эти жидкости связаны с заболеваемостью / смертностью вследствие гипонатриемии

НЕ давайте глюкозу 4% с 0,18% хлоридом натрия
Растворы 0,45% натрия хлорида показаны редко. При необходимости их следует назначить после консультации со старшим врачом

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

Не уверен, какую жидкость и сколько использовать
Нарушение электролита
Использование нестандартной жидкости
Присутствуют значительные сопутствующие заболевания
Реанимация жидкости требуется> 20 мл / кг

Рассмотрите возможность переноса, когда

Дети с тяжелыми нарушениями электролитов или глюкозы
Шок, требующий болюсов жидкости ≥40 мл / кг внутривенно
Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей и новорожденных см. Поисковые службы

Подход к назначению внутривенного введения жидкости

Рабочий пример замены жидкости

Младенцу с тяжелым гастроэнтеритом требуется регидратация жидкости, и он не переносит энтеральные жидкости.Принято решение продолжить внутривенное введение жидкости.
Младенец до этой болезни весил 10 кг, но сейчас ее вес составляет 9 кг. У нее есть клинические признаки, соответствующие тяжелому обезвоживанию 10%

Если преморбидный вес недоступен, используйте:
Дефицит (мл) = вес (кг) x% обезвоживания x 10

Для расчета объема дефицита жидкости для этого младенца:

Дефицит жидкости (мл)	= [10 кг — 9 кг] x 1000
	= 1000 мл

В первые 24 часа замените 5% обезвоживание.Для этого младенца это 500 мл (т.е. 500 мл ÷ 24 = 20,5 мл / час). Восполните оставшийся дефицит (здесь еще 500 мл ÷ 24 = 20,5 мл / час), если он все еще будет показан после клинической переоценки, в течение следующих 24 часов.

Затем вы рассчитываете потребность младенца в поддерживающей жидкости и проверяете ее с помощью калькулятор:

Часовая скорость обслуживания (мл / час)	= 4 x преморбидный вес (кг)
	= 40 мл / ч

Общая потребность в жидкости = Техническое обслуживание + Восполнение дефицита + Замена текущих потерь

Начальный общий часовой расход жидкости	= 40 мл / час + 20.5 мл / ч
	= 60,5 мл / ч

Повторная оценка жидкостного статуса ребенка, включая любые текущие потери, должна быть завершена в течение 6 часов.

Дополнительные примечания / другие соображения

Содержание электролитов во внутривенных жидкостях

Жидкость	Na ммоль / л	Cl ммоль / л	К ммоль / л	Ca ммоль / л	лактат ммоль / л	мг ммоль / л	Ацетат ммоль / л	глюконат ммоль / л	Глюкоза %	Осмоляльность мОсм / л
Нормальная человеческая плазма	135–145	96 — 106	3.5 — 5,0	2,1 — 2,6	0.5 — 1,8	0,7 — 1,2	0		3.5 — 8,0	275 — 295
Натрия хлорид 0.9%	154	154	0	0	0	0	0	0	0	308
Натрия хлорид 0.9% + глюкоза 5%	154	154	0	0	0	0	0	0	5	586
Натрия хлорид 0.9% + глюкоза 5% + калий 20 ммоль / л	154	174	20	0	0	0	0	0	5	626
Plasma-Lyte 148+ глюкоза 5%	140	98	5	0	0	1.5	27	23	5	584
Соединение лактата натрия (Hartmann’s)	130	110	5	2	30	0	0	0	0	274
Натрия хлорид 0.45% + глюкоза 5% *	77	77	0	0	0	0	0	0	5	428
* Примечание — жидкости с концентрацией натрия <125 ммоль / л не рекомендуется для повседневного использования

Рабочий расчет для преобразования 5% глюкозы в 10% глюкозы Пакеты для жидкости

для внутривенных вливаний содержат значительный объем переполнения; пакет марки Baxter объемом 1 л с 5% глюкозы содержит средний объем 1035 мл (51.75 грамм глюкозы). Чтобы приготовить 10% раствор, возьмите 120 мл из 1-литрового пакета 5% глюкозы и выбросьте. Добавьте 110 мл 50% глюкозы. Конечный раствор будет содержать 100 граммов в 1025 мл (примерно 10% глюкозы)

Последнее обновление: октябрь 2020 г.

29. Инфузионная терапия у детей

Помимо введения растворов, устройства венозного доступа у детей также используются для лечения, такого как прием лекарств, парентеральное питание (ПП) и переливание продуктов крови.Обзор этих методов лечения детей представлен в этом разделе. См. Главу 14 и Главу 17 для получения дополнительной информации о терапии компонентами крови и парентеральном питании соответственно.

АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Наиболее часто используемые расчеты для введения лекарств в педиатрии основаны на массе тела и площади поверхности тела (рассчитанной с использованием номограммы). Дозировка педиатрических препаратов обычно указывается в миллиграммах (мг) на килограмм (мг / кг) или, в случае химиотерапевтических средств, в миллиграммах на квадратный метр (мг / м ²).

Методы

У педиатрических пациентов используются все методы внутривенного введения лекарств, такие как болюсное или принудительное внутривенное введение, а также прерывистые и непрерывные инфузии. Однако у детей доза и объем могут отличаться от тех, которые используются у взрослых, в зависимости от возраста и роста ребенка. У новорожденных и младенцев лекарства обычно рассчитываются с точностью до десятых долей миллиграмма или миллилитра. Непрерывные инфузии используются в первую очередь для введения лекарств, требующих поддержания постоянного уровня в крови, и сильнодействующих лекарств, которые необходимо точно титровать в соответствии с индивидуальными потребностями.

Инфузию прерывистых лекарств можно вводить несколькими различными методами. Встроенная калиброванная камера обычно используется в общих педиатрических учреждениях для непрерывных и периодических инфузий маленьким детям. Лекарство вводится во встроенную калиброванную камеру, разбавляется до рекомендуемой концентрации совместимым раствором для внутривенного вливания и вводится с заданной скоростью. По завершении инфузии обычно промывают камеру объемом совместимого раствора для внутривенного вливания.Преимущества этого метода включают устранение риска перегрузки жидкостью и обеспечение точности подачи жидкости. Недостатком этого метода является то, что он непрактичен для маленьких младенцев, у которых есть ограничения по жидкости и объему. Кроме того, препарат должен быть совместим с основным раствором, в противном случае требуется вторая схема внутривенного введения. Последние данные показывают, что, по крайней мере, двукратный объем промывки набора для введения необходим, чтобы удалить лекарство с линии и обеспечить доставку полной дозы пациенту (Ford et al, 2003).

Введение лекарств с помощью шприцевого насоса обычно используется для новорожденных и детей и обеспечивает точный метод внутривенного введения лекарств. Шприцевой насос можно подключить через удлинительный набор непосредственно к устройству прерывистого венозного доступа или соединить с основным набором для введения, ближайшим к месту введения, для обеспечения своевременного введения. Шприц, содержащий правильно разведенное лекарство, прикрепляют к трубке с микроканалом и насосом для введения с заданной скоростью.

Ретроградный метод инфузии медикаментов реже используется в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Специальный набор для ретроградного введения малого объема (менее 1 мл) с портом доступа на каждом конце присоединяется и заправляется вместе с набором для первичного введения. Для введения лекарств через систему шприц, наполненный лекарством, прикрепляется к порту, наиболее проксимальному к пациенту, пустой шприц подключается к порту, наиболее удаленному от пациента, зажим между портом и ребенком закрывается, а лекарство вводится дистально по трубке (дальше от ребенка).Раствор в ретроградной трубке вытесняется вверх по трубке в пустой шприц. Оба шприца удаляются, нижний зажим открывается, и затем лекарство вводится пациенту с предписанной скоростью. Затем объем лекарства автоматически добавляется к регулируемому количеству жидкости, подлежащей инфузии. Этот метод часто используется у младенцев, которые не переносят высокую скорость инфузии или дополнительный объем жидкости; в этом методе лекарство вводится с той же скоростью, что и для внутривенного вливания.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Парентеральное питание (ПП) назначается, когда пациенты не могут или не будут полностью использовать свой желудочно-кишечный тракт для питания или когда им требуются дополнительные калории для роста или заживления. Целью парентерального питания является удовлетворение анаболических потребностей и обеспечение нормального роста и развития. Состояния, требующие ПП, включают недоношенность, детей с врожденными или приобретенными аномалиями пищеварительного тракта (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Гиршпрунга, синдром короткой кишки, панкреатит, некротический энтероколит, омфалоцеле, гастрошизис), хирургические состояния или болезненные состояния, которые могут усиливаться. риск голодной смерти (например,г., рак, муковисцидоз, синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД]). Кандидаты на терапию парентеральным питанием выявляются с помощью медицинского диагноза, физического осмотра и оценки питания, включая такие измерения, как потеря веса, ниже нормальных процентилей для роста и веса на диаграмме роста, а также аномальные лабораторные значения, такие как уровень альбумина (Bilodeau, Poon, и Mascarenhas, 1998).
Раствор для парентерального питания состоит из нескольких компонентов, в зависимости от состояния ребенка; эти решения могут быть индивидуализированы в соответствии с потребностями в калориях и питательных веществах (Heird, 1993, Совет директоров ASPEN и Рабочая группа по клиническим рекомендациям).Основные компоненты PN — это белок, углеводы, жиры, электролиты, витамины, микроэлементы и минералы. Белок для роста вводится в форме кристаллических аминокислот; младенцам младше 6 месяцев требуется специальная смесь аминокислот, имитирующая грудное молоко (ASPEN 2002). Декстроза используется в качестве источника углеводов, обеспечивая энергию, так что организм не расщепляет белок или жир для удовлетворения метаболических потребностей. Жировые эмульсии или липиды обеспечивают высокую калорийность на единицу объема, что делает их идеальным источником калорий для детей (ASPEN 2002).Жировые эмульсии также смягчают раздражающее действие глюкозы на вены. Липиды следует вводить осторожно пациентам с инфекциями, нарушением функции почек или гипербилирубинемией. Нарушение функции печени и повышенный риск грибковых инфекций были связаны с липидными инфузиями (Weiss et al, 1991). Жировые эмульсии можно вводить в течение 24-часового периода или вводить в течение нескольких часов с перерывом в терапии, чтобы обеспечить выведение перед переходом к следующей ежедневной инфузии.У недоношенных детей с очень низкой массой тела и младенцев с малым гестационным возрастом липиды выводятся медленнее, и пациенты подвергаются большему риску развития гиперлипидемии.

При лечении детей часто бывает трудно сбалансировать потребности в жидкости с потребностями в калориях. Для вливания через периферическую вену может потребоваться большой объем, чтобы удовлетворить потребности ребенка в калориях. Поэтому ПП часто концентрируется в меньшем объеме и вводится через центральную вену. Декстроза 10% может вводиться периферически; центральный доступ следует рассматривать, когда процентное содержание декстрозы превышает 10%.Жидкости, содержащие более 10% декстрозы, могут сильно раздражать интиму вены и вызывать локальные травмы.

Для детей, длительно получающих PN, продолжение роста может изменить потребности в питании, поэтому очень важен тщательный мониторинг. PN можно вводить дома или в больнице. Домашнее ПП часто вводят центральным путем и меняют цикл от 12 до 18 часов, обычно ночью, чтобы ребенок мог нормально функционировать в течение дня. Обычно домашнее ПП начинается в больнице.Когда ребенок стабилен и процесс инфузии домашнего ПП был освоен опекуном (ами) при соответствующем участии ребенка (в зависимости от его или ее уровня развития), может быть назначена домашняя ПП.

Постоянный мониторинг необходим для обеспечения безопасной и эффективной инфузии PN, отвечающей меняющимся потребностям ребенка. Это включает в себя мониторинг следующего на плановой основе:

• Раствор или формула для парентерального питания

• Электролиты, витамины и микроэлементы

• Измерения питания

Результатом может быть многопрофильный командный подход в успешном клиническом применении и мониторинге PN при предотвращении осложнений.

Как проще и надежнее рассчитать дозу фенитоина в / в у детей с риском развития судорожного эпилептического статуса, 18 мг / кг или 20 мг / кг? | BMC Pediatrics

Медикаментозные ошибки считаются наиболее распространенным типом медицинских ошибок [9–11], и недавние обзоры показали, что педиатрические пациенты подвергаются особенно высокому риску по сравнению со взрослыми [12, 13]. Подсчитано, что истинная частота педиатрических ошибок дозирования в Англии может составлять примерно 500 000 в год.Поэтому существует острая необходимость минимизировать такие ошибки [14].

Опубликованная литература подтверждает, что некоторые медицинские работники испытывают трудности с расчетом правильных доз [15–17].

Фенитоин — один из наиболее эффективных препаратов для лечения острых судорожных припадков, первично или вторично генерализованных, а также эпилептического статуса. Основное преимущество Фенитоина — относительное отсутствие седативного эффекта. Тем не менее, Королевский колледж педиатрии и детского здоровья считает его одним из лекарств, наиболее часто вызывающих ошибки дозирования в детстве [18].

Исторически, дозы, указанные для iv фенитоина и фенобарбитона, колеблются в пределах 15–20 мг / кг. Руководящие принципы уже рекомендуют 20 мг / кг в качестве дозы для iv фенобарбитона [7]. Разница между 20 мг / кг и 18 мг / кг, 2 мг / кг составляет 11,1% от 18 мг / кг. Это относительно мало. Доза 18 мг / кг была впервые опубликована, насколько нам известно, в статье Дэвида М. Треймана и др. [19]. Этот отчет не оправдывает их выбор 18 мг / кг вместо 20 мг / кг. Мы считаем маловероятным, чтобы такое небольшое увеличение дозы имело общий фармакологический эффект в этой популяции, тем более что вес ребенка часто оценивается, а не измеряется, поскольку это неотложная медицинская помощь, и они испытывают конвульсии, что делает их взвешивание нецелесообразным.Мы считаем, что рандомизированное контролируемое исследование было бы слишком дорогостоящим и обременительным для такой незначительной разницы в дозах, но что рутинное наблюдение (клинический аудит) было бы полезно для сравнения значений 18 мг / кг и 20 мг / кг, используемых в разных единицах. Таким образом будут регистрироваться по крайней мере серьезные нежелательные явления.

Мы связались с фармацевтической компанией Pfizer, которой сейчас принадлежит Parke-Davis, которая первоначально продавала EPANUTIN ^® (фенитоин натрия). По заявлению Pfizer, указанная доза 18 мг / кг была получена в результате многочисленных клинических фармакологических исследований (исследования зависимости реакции от дозы), а также данных по безопасности из их клинической программы фазы 3.

Внутривенное вливание фенитоина может иногда вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, включая брадикардию или гипотензию [20]; следовательно, у детей скорость инфузии не должна превышать 1 мг / кг / мин, и ее следует вводить с мониторингом сердца.

Хорошо известно, что местные руководства многих больниц рекомендуют использовать iv фенитоин в дозе 20 мг / кг для лечения детей с затяжными припадками. Насколько нам известно, не было сообщений о повышенном риске побочных эффектов при дозе 20 мг / кг по сравнению с дозой 18 мг / кг.

В этом учебном упражнении только ошибки расчета более чем на 10%, отличающиеся от правильной дозы, считались значительными.

Уровень значительных ошибок был значительно ниже, а скорость расчета дозы 20 мг / кг намного выше по сравнению с текущей рекомендуемой дозой 18 мг / кг без калькулятора [7].

Это упражнение продемонстрировало, что врачи и студенты-медики допускают ошибки в простых расчетах доз в лучшем случае 0,3–1% расчетов даже с помощью калькулятора.Эти ошибки могут быть выше в реальных жизненных сценариях, поскольку лечение эпилептического статуса — это неотложная медицинская помощь, которая может вызывать стресс, делая нас более склонными к ошибкам. Это подчеркивает важность проверки всех расчетов доз. Более длительное время, необходимое для расчета 18 мг / кг, чем 20 мг / кг, отражает повышенную сложность расчета без электронного калькулятора, и хотя многие врачи и медсестры в учреждениях неотложной медицинской помощи имеют свои личные калькуляторы, когда калькулятор не работает. немедленно под рукой, попытки найти что-то добавят задержек и стресса.Кроме того, при использовании калькулятора рекомендуется мысленно проверять результат, чтобы убедиться, что он правильный, в случае опечатки, такой как неправильная десятичная точка, которая может привести к десятикратной ошибке дозирования. .

Мы предлагаем, чтобы в новом руководстве по эпилептическому статусу была сделана попытка свести к минимуму трудности расчета дозы iv фенитоина и минимизировать риск ошибок, и поэтому рекомендуем 20 мг / кг.

В последнем выпуске «Advanced Pediatric Life Support» алгоритм эпилептического статуса теперь рекомендует 20 мг / кг в / в фенитоин, заменяя ранее рекомендованную дозу 18 мг / кг [21].

Внутривенная терапия

Внутривенная или внутривенная (in-trah-VEE-nus) терапия — это способ введения жидкости, лекарств, пищи или крови непосредственно в кровоток через вену. Для внутривенной терапии используются крошечные пластиковые трубки (канюли), которые входят в вену, иглы и пластиковые трубки, соединяющие установку с мешком с жидкостью. Все вместе эти пьесы называются «IV».

Внутривенная жидкость часто содержит воду, глюкозу (сахар) и электролиты (калий, натрий и хлорид).Внутривенное введение может позволить ввести более одной жидкости в одно и то же время и в одно и то же место ( Рисунок 1 ).

Ваш врач решит, какой тип жидкости нужен вашему ребенку, в каком количестве и с какой скоростью (скорость потока) она будет вводиться. Решение основывается на весе и состоянии вашего ребенка.

Запуск IV

Крошечная пластиковая трубка (канюля) вводится в вену на руке, руке или ступне вашего ребенка. Внутри трубки есть игла, которая помогает ввести ее в вену.
Ваш ребенок почувствует небольшую «палку», когда игла впервые пройдет сквозь кожу. Эта игла удаляется, как только канюля находится в нужном месте.
Остальная часть крошечной трубки, которую вы видите, прикреплена к коже, чтобы канюля оставалась на месте.
Внешний открытый конец крошечной трубки затем соединяется с большей трубкой и зацепляется за мешок с жидкостью. Теперь внутривенный сосуд может переносить жидкость из внутривенного мешка в вену ( Рис. 1 ).
Ваш ребенок не должен чувствовать боли, когда канюля находится в вене, если она не двигается.Чтобы этого не произошло, под руку или ногу можно закрепить мягкую доску изолентой, чтобы конечность не сгибалась. Изгиб также может повредить вену и вызвать выход капельницы.
Иногда внутривенное введение лекарства требуется всего на несколько минут. В этом случае можно использовать специальную иглу без канюли. Иглу удаляют, как только вводят лекарство.
Детям младше 1 года канюлю иногда вводят в вену на коже черепа прямо под кожей.Для этого вены должны быть хорошо видны. Если у вашего ребенка много волос, их, возможно, придется подстричь, чтобы вены лучше было видно. После того, как канюля установлена, ее прикрепляют к коже черепа, чтобы она оставалась неподвижной. Если вены плохо видны, возможно, придется запускать капельницу более одного раза. Мы обязательно учтем, насколько это тяжело для вас и вашего ребенка.
IV будет извлечен, если есть какие-либо признаки проблем.

Уход за младенцем с помощью капельницы

Сначала вы можете чувствовать себя неловко, когда держите ребенка на руках.Очень быстро станет легче.

Держите, обнимайте и играйте с малышом как можно больше. Даже с капельницей ребенок все еще может играть.
Когда вы купаете ребенка, не допускайте намокания канюли и участков с лентой. Попросите медсестру помочь вам перевязать капельницу перед купанием.
Вам может потребоваться время от времени осторожно подержать ребенка за руки, чтобы внутривенная капельница не двигалась.
Когда вы кладете ребенка обратно в кроватку, убедитесь, что трубка для внутривенного вливания не защемлена, не натянута и не заблокирована.Убедитесь, что ваш ребенок лежит на трубке. Оберните трубку через боковой поручень кровати, чтобы она свисала свободно.
Если капельница находится в стопе вашего ребенка, не позволяйте ему вставать.
Если капельница находится в коже черепа вашего ребенка, не кладите голову на сторону, где находится капельница.

Уход за ребенком с капельницей

Ваш ребенок все еще может играть, читать и делать то, что ему нравится, с помощью IV ( Рисунок 2 ).
Когда ваш ребенок купается, не допускайте намокания канюли или участков с лентой.Попросите медсестру показать вам, как это сделать.
Когда ваш ребенок залезает и встает с постели или ходит, убедитесь, что трубка не защемлена, не натянута и не заблокирована.
Ваш ребенок не должен сидеть и не лежать на трубке для внутривенного вливания.

Как регулируется расход жидкости

Аппарат, называемый инфузионным насосом, контролирует, сколько жидкости попадает в вену вашего ребенка каждый час ( Рисунок 3 ). Трубка для внутривенного вливания продета через насос. Насос запрограммирован на скорость (расход), необходимую для подачи ребенку нужного количества жидкости.Если скорость потока изменяется, машина определяет это и подает звуковой сигнал. Этот сигнал предупреждает медсестру о необходимости корректировки скорости потока.

Пока капельница находится в вене

Медсестры будут проверять состояние вашего ребенка каждый час, бодрствует он или спит. Они будут касаться, смотреть и сравнивать место внутривенного вливания с другой рукой, ногой или стороной скальпа, чтобы убедиться в отсутствии проблем. Две наиболее распространенные проблемы:

Проникновение. Это когда канюля выходит из вены, и внутривенная жидкость попадает в ткань кожи, а не в вену.
- Признаки инфильтрации включают отечность, покраснение или боль. Эти признаки исчезнут через некоторое время.
- Если проникновение происходит, капельница удаляется и запускается заново в другом месте.
- Медсестра может прикладывать к этому участку теплые или холодные компрессы, чтобы уменьшить отечность.
Раздражение кожи вокруг места внутривенного вливания или внутри вены (флебит).
- Признаками раздражения кожи и флебита являются покраснение, зуд, отечность или боль.
- К жидкостям, которые чаще всего вызывают флебит, относятся антибиотики, кальций и пищевые смеси (парентеральное питание — PPN или TPN).
- Если возникает раздражение или флебит, капельницу удаляют и запускают заново в другом месте.
- Медсестра может приложить к этому участку теплые компрессы, чтобы успокоить ребенка.

Когда звонить медсестре

Обязательно вызовите медсестру, если:

Аварийный сигнал на помпе гаснет.
Ваш ребенок тянет или дергает за трубку.
Вы замечаете кровь в трубке.
Трубка расходится.
Лента, удерживающая трубку, отсоединилась.
Место внутривенного вливания выглядит красным или опухшим.
Участок кажется влажным.
Ваш ребенок жалуется, что болит капельница.

Когда извлекают капельницу

Когда вашему ребенку больше не нужна капельница, медсестра снимет ленту и вытащит канюлю.Отклеивание ленты будет похоже на снятие лейкопластыря ^®. Ваш ребенок может почувствовать легкое ущемление при извлечении канюли.

Там будет крошечная отметина в месте установки капельницы и, возможно, небольшое кровотечение. Медсестра будет оказывать давление, чтобы остановить кровотечение, и может наложить пластырь. Для младенцев или детей ясельного возраста пластырь будет удален, как только кровотечение остановится, чтобы предотвратить риск удушья и повреждения кожи.
Если для удержания конечности использовалась мягкая доска, рука или ступня вашего ребенка могут ощущаться немного скованными.Это будет улучшаться по мере того, как ваш ребенок будет двигаться.

Если у вас есть вопросы, обратитесь к медсестре или врачу.

Внутривенная терапия (PDF)

Формула для расчета скорости капельного вливания

Расшифровка стенограммы

Добро пожаловать в этот видеоурок по расчету скорости капельного вливания. Если у вас есть заказ на вливание IV , медсестра несет ответственность за то, чтобы жидкость поступала с предписанной скоростью. Внутривенные жидкости можно вводить под действием силы тяжести с помощью ручного роликового зажима или регулятора потока, или вводить с помощью инфузионного насоса. Независимо от метода важно знать, как рассчитать правильную скорость внутривенного кровотока. При расчете скорости потока определите, какую трубку для внутривенного вливания вы будете использовать (микрокапель или макрокапель), чтобы вы могли использовать правильный коэффициент капель в своих расчетах. Фактор падения — это количество капель в 1 мл раствора, он указан на упаковке трубки для внутривенного вливания. Macrodrip и microdrip обозначает диаметр иглы, через который капля попадает в капельницу.Трубка Macrodrip доставляет от 10 до 20 гт / мл и используется для инфузии больших объемов или быстрой инфузии жидкостей. Трубка Microdrip подает 60 gtts / мл и используется для небольших или очень точных количеств жидкости, как у новорожденных или педиатрических пациентов. Если вам просто нужно вычислить количество мл в час для инфузии, возьмите общий объем в мл, разделенный на общее время в часах, чтобы получить мл в час. Например, если у вас есть 1000 мл НП для инфузии в течение 8 часов, разделите 1000 на 8, чтобы получить 125 мл / час. Для расчета капель в минуту необходим коэффициент падения.Формула для расчета скорости внутривенного кровотока (скорость капания) представляет собой общий объем (в мл), деленный на время (в минутах), умноженный на коэффициент капель (в гтт / мл), который равен скорости внутривенного потока в гтт / мин. Давайте попробуем пример. Поставщик заказал 1000 мл лактатных рингеров для инфузии в течение 8 часов. У вас есть макрокапельная трубка с коэффициентом падения 15 гтт / мл. Рассчитайте, сколько gtts / min установить в качестве скорости потока IV. Используя формулу, 1000 мл разделите на 8 умножить на 60 (так как у нас 8 часов умножить на 60 мин / час), затем умножьте на 15 гтт / мин, чтобы получить 31.2, округлено до 31 гтт / мин. Вот подсказка: Когда внутривенная трубка микрокапельная, 60 gtts / мл, количество капель в минуту будет таким же, как и мл в час. Например, у вас есть 500 мл для инфузии в течение 12 часов с набором микрокапель. Общий объем (500 мл), деленный на общее время в часах (12), равен 41,6, округленным до 42 мл в час. Количество капель в минуту будет рассчитываться как общий объем, деленный на время (в минутах), умноженный на коэффициент падения 60 гтт / мин, который также равен 41,6, округленный до 42 капель в минуту. Давайте посмотрим на пример внутривенного комбинированного препарата: Ancef 1 г в 100 мл физиологического раствора для инфузии в течение 30 минут. У вас есть макрокапельная трубка с коэффициентом падения 10 гтт / мл. Рассчитайте, сколько gtts / min установить в качестве скорости потока IV. Используйте формулу: 100 мл разделить на 30 мин, умножить на 10 гтт / мин, что равно 33,3, округленное до 33 гтт / мин. Если вам необходимо настроить это на инфузионном насосе для внутривенного вливания, используйте формулу: объем (мл), разделенный на время (мин), умноженный на 60 минут в течение 1 часа, это равняется скорости потока в / в в мл / час.Используя эту формулу, 100 мл, разделенные на 30 минут, умноженные на 60 минут за 1 час, равняются 199,9, округленным до 200 мл / час. После начала инфузии внимательно следите за тем, чтобы убедиться, что скорость инфузии правильная, и проверьте место внутривенного введения пациента на наличие признаков инфильтрации или воспаления. Благодарим вас за просмотр этого видео о расчете скорости капельного в / в.

Диагностика и лечение обезвоживания у детей

1. King CK, Стекло R, Bresee JS, Дагган С, для Центров по контролю и профилактике заболеваний.Ведение острого гастроэнтерита у детей: пероральная регидратация, поддерживающая терапия и диетотерапия. MMWR Recomm Rep . 2003; 52 (RR-16): 1–16 ….

2. Porter SC, Флейшер Г.Р., Кохан И.С., Mandl KD. Значение родительского отчета для диагностики и лечения обезвоживания в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2003. 41 (2): 196–205.

3. Армон К, Стивенсон Т, Макфол Р, Экклстон П., Вернеке У.Руководство по ведению острой диареи, основанное на фактических данных и консенсусе. Арч Дис Детский . 2001. 85 (2): 132–142.

4. Фридман Ю.Н., Гольдман Р.Д., Шривастава Р, Паркин ПК. Разработка клинической шкалы обезвоживания для детей в возрасте от 1 до 36 месяцев. J Педиатр . 2004. 145 (2): 201–207.

5. Штайнер М.Дж., DeWalt DA, Байерли Дж. С.. У этого ребенка обезвоживание? JAMA .2004. 291 (22): 2746–2754.

6. Горелик М.Х., Шоу К.Н., Мерфи КО. Обоснованность и достоверность клинических признаков в диагностике обезвоживания у детей. Педиатрия . 1997; 99 (5): E6.

7. Голдман Р.Д., Фридман Дж. Н., Паркин ПК. Валидация клинической шкалы обезвоживания у детей с острым гастроэнтеритом. Педиатрия . 2008. 122 (3): 545–549.

8. Горелик М.Х., Шоу К.Н., Мерфи КО, Бейкер MD.Влияние лихорадки на время наполнения капилляров. Скорая педиатрическая помощь . 1997. 13 (5): 305–307.

9. Ларон З. Тургор кожи как количественный показатель обезвоживания у детей. Педиатрия . 1957. 19 (5): 816–822.

10. Обучайте SJ, Йейтс Э.В., Фельд Л.Г. Лабораторные предикторы дефицита жидкости у детей с острым обезвоживанием. Clin Pediatr (Phila) . 1997. 36 (7): 395–400.

11. Вега РМ, Avner JR.Проспективное исследование полезности клинических и лабораторных параметров для прогнозирования процента обезвоживания у детей. Скорая педиатрическая помощь . 1997. 13 (3): 179–182.

12. Рейд С.Р., Бонадио WA. Быстрая внутривенная регидратация в амбулаторных условиях для коррекции обезвоживания и устранения рвоты у детей с острым гастроэнтеритом. Энн Эмерг Мед . 1996. 28 (3): 318–323.

13. Холлидей М.А., Фридман А.Л., Wassner SJ.Восстановление внеклеточной жидкости при обезвоживании: критика быстрого и медленного. Педиатр Нефрол . 1999. 13 (4): 292–297.

14. Практический параметр: лечение острого гастроэнтерита у детей раннего возраста. Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества, Подкомитет по острому гастроэнтериту. Педиатрия . 1996. 97 (3): 424–435.

15. Атерли-Джон YC, Каннингем SJ, Crain EF. Рандомизированное исследование пероральной и внутривенной регидратации в педиатрическом отделении неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002. 156 (12): 1240–1243.

16. Дагган С, Лаше Дж. Маккарти М, и другие. Раствор для пероральной регидратации при острой диарее предотвращает последующие внеплановые контрольные визиты. Педиатрия . 1999; 104 (3): e29.

17. Spandorfer PR, г. Алессандрини Э.А., Иоффе MD, Localio R, Шоу К.Н. Пероральная регидратация в сравнении с внутривенной регидратацией у детей с умеренным обезвоживанием: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2005. 115 (2): 295–301.

18. Нагер А.Л., Ван VJ. Сравнение назогастрального и внутривенного методов регидратации у детей с острым обезвоживанием. Педиатрия . 2002. 109 (4): 566–572.

19. Ислам MR, Ахмед С.М. Раствор для пероральной регидратации без бикарбоната. Арч Дис Детский . 1984. 59 (11): 1072–1075.

20. Молла А.М., Рахман М, Саркер С.А., Мешок Д.А., Молла А.Содержание электролитов в стуле и скорость очищения при диарее, вызванной ротавирусом, энтеротоксигенной кишечной палочкой и холерным вибрионом у детей. J Педиатр . 1981; 98 (5): 835–838.

21. Рахман О., Бенниш М.Л., Алам А.Н., Салам М.А. Быстрая внутривенная регидратация с помощью одного раствора полиэлектролита с декстрозой или без нее. J Педиатр . 1988. 113 (4): 654–660.

22. Мейерс А, Сампсон А, Саладино Р, Диксит С, Адамс В, Мондольфи А.Безопасность и эффективность домашних и восстановленных растворов для пероральной регидратации на основе злаков: рандомизированное клиническое исследование. Педиатрия . 1997; 100 (5): E3.

23. Холлидей М.А., Сегар МЫ. Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии. Педиатрия . 1957. 19 (5): 823–832.

24. Холлидей М.А., Рэй PE, Фридман АЛ. Флюидотерапия для детей: факты, мода и вопросы. Арч Дис Детский .2007. 92 (6): 546–550.

25. Болуйт Н., Боллен CW, Bos AP, Кок Дж. Х., Оффринга М. Жидкая реанимация при гиповолемическом шоке у новорожденных и детей: клиническое руководство Голландского педиатрического общества, основанное на фактических данных. Intensive Care Med . 2006. 32 (7): 995–1003.

26. Педиатрическое руководство продвинутого провайдера жизнеобеспечения Даллас, Техас: Американская кардиологическая ассоциация; 2006: 232.

27. Wathen JE, Маккензи Т, Ботнер JP.Полезность панели электролитов сыворотки при лечении обезвоживания у детей, получавшего внутривенно вводимые жидкости. Педиатрия . 2004. 114 (5): 1227–1234.

28. Фридман А.Л., Ray PE. Поддерживающая жидкостная терапия: что это такое, а что нет. Педиатр Нефрол . 2008. 23 (5): 677–680.

29. Ассади Ф, Копелович Л. Упрощенные стратегии лечения жидкостной терапии при диарее [опубликованная поправка опубликована в Pediatr Nephrol.2004; 19 (3): 364]. Педиатр Нефрол . 2003. 18 (11): 1152–1156.

30. Фридман С.Б., Адлер М, Сешадри Р., Пауэлл Э. Ондансетрон для приема внутрь при гастроэнтерите в педиатрическом отделении неотложной помощи. N Engl J Med . 2006. 354 (16): 1698–1705.

31. Конли С.Б. Гипернатриемия. Pediatr Clin North Am . 1990. 37 (2): 365–372.

Скорость потока и внутривенные препараты | Клинические темы

В этом разделе мы рассмотрим расчеты, относящиеся к введению жидких лекарств с течением времени (непрерывные инфузии), например лекарств, вводимых внутривенно через капельницу.

Обеспечение того, чтобы каждый пациент получил правильное лекарство и правильную дозу, — это ответственность каждого. Этот раздел актуален для всех, кто занимается сестринским уходом, даже если вы не тот человек, который изначально рассчитал дозировку. Мы все играем жизненно важную роль в проверке дозы, введенной пациенту, и любой из нас может уловить случайную ошибку, которая в противном случае могла бы привести к тому, что тем, кому мы оказываем помощь, будет предоставлена неправильная доза.

В разделе «Решение числовых задач» представлен метод решения проблем «МИР».Часть этой информации повторяется здесь. Вы можете пересмотреть метод «МИР», прежде чем идти дальше, если вы еще этого не сделали, или вы можете перейти к заголовку «Подход 1 — ментальная арифметика», если вы уже знакомы с «МИРОМ». .

План

Начните с обдумывания того, что вам нужно делать.

Ваша цель — рассчитать, сколько таблеток дать пациенту, исходя из требуемой дозы (что вы хотите) и силы таблеток (того, что вы получили).Возможно, вам также придется учитывать, сколько лекарств они уже приняли, чтобы не превышать дневную дозу.

Ваш пациент . Возможно, вам потребуется принять во внимание вес пациента, так как от этого может зависеть дозировка. Это обычное дело в педиатрической медицине (в этом контексте требуется большая осторожность, поскольку небольшие ошибки в дозе или количестве лекарства могут быть вредными из-за маленького размера тела младенца).

Единицы . Прежде чем вы сможете перейти к оценке и расчету, вам сначала нужно убедиться, что лекарство находится в тех же единицах, что и рецепт.Оценка и расчет намного сложнее, если они представлены в разных единицах и, следовательно, также с большей вероятностью приведут к ошибке). Преобразование между метрическими (СИ) единицами подробно описано в разделе «Метрические (СИ) единицы» этого ресурса. Как только количество доступного лекарства и рецепта будет указано в одних и тех же единицах, вы можете сделать оценку.

Последствия . Также стоит сделать паузу, чтобы рассмотреть тип лекарства, которое вы собираетесь вводить, и уязвимость пациента — насколько серьезны последствия ошибки? Если последствия ошибки серьезны, вам следует проверить расчет с коллегой, особенно если вы не знакомы с лекарством или группой пациентов.

Оценка

Прежде чем приступить к подсчетам, важно сначала попытаться оценить ответ. Несколько способов оценки описаны в разделе «Оценка» этого ресурса.

Подход

Прежде чем производить расчеты, не забудьте задать себе следующие вопросы.

ЧТО

В основном есть два подхода, которые можно использовать для расчета дозировки: мысленная арифметика и применение формулы.
Использование обоих методов вместе в качестве инструмента для проверки вашего ответа — отличный способ дать вам уверенность в том, что вы получили правильный ответ.

КАК

Вот краткое изложение шагов, которые необходимо выполнить при расчете дозировки.

При необходимости изменить требуемую дозировку (рецепт) в зависимости от веса пациента
Убедитесь, что единицы измерения совпадают (предписанные единицы такие же, как единицы на планшете), и если они не совпадают, преобразовать их в те же единицы.
Выберите свой метод: мысленный расчет или воспользуйтесь формулой.
Выбери свои инструменты: мысленная арифметика, ручка, бумага, калькулятор.

КОГДА и ГДЕ

Вы также можете подумать, где (и когда) вы собираетесь производить расчет — для важного расчета вы, вероятно, захотите найти тихое место, где ничего не будет отвлекать. Вы можете подумать, находитесь ли вы в настоящее время под давлением или утомлены, и есть ли время подождать, чтобы произвести расчет, когда вы будете в лучшем «состоянии ума»

Вычислить

Давайте посмотрим на несколько примеров того, как рассчитать скорость потока и скорость падения.Начнем с расхода.

Расход

При использовании электронных контроллеров инфузии необходимо установить скорость потока. Скорость — это объем в мл, деленный на продолжительность в часах (мл в час). Этот расчет можно выразить формулой —

Расход = Объем (мл) / Время (часы)

Шанс выпадения

При использовании ручных контроллеров инфузии необходимо установить скорость падения (капель в минуту). Это можно рассчитать по следующей формуле —

Частота падения = Фактор падения x Объем / 60 x Время (часы)

Еще одна часть этой формулы — коэффициент падения.На некоторых типах контроллеров размер каждой капли жидкости регулируется внутренними механизмами — он фиксирован и не может быть изменен. Обычно это пишется на автомате. Это постоянное качество приводит к коэффициенту падения:
..
Коэффициент капли = количество капель, необходимое для приготовления одного мл жидкости.

Два общих размера:

20 капель на мл (обычно для прозрачных жидкостей)

15 капель на мл (обычно для более густых веществ, таких как кровь)

Теперь, когда мы рассмотрели несколько примеров, посмотрим, сможете ли вы решить следующие проблемы (это сочетание вопросов о скорости потока и скорости падения).

Оценить

Когда вы закончите расчет, не забудьте проверить свою работу. Вот напоминание о том, как это можно сделать:

повторить расчет

попросите коллегу проверить ваш ответ

попробуйте вычислить ответ еще раз, используя другой метод

проверьте соответствие рекомендуемому диапазону доз (например, используя Британский национальный формуляр)

ищет необычно большие или маленькие ответы.

Расчет продолжительности инфузии

Возможно, вам потребуется рассчитать, как долго будет длиться инфузия.Рассмотрим следующий пример: как долго будет длиться 100 мл вливания бикарбоната натрия, если оно будет работать со скоростью 42 капли в минуту?

В этом примере мы предположим, что коэффициент падения для оборудования составляет 20 капель на мл.

Чтобы решить эту проблему, нам сначала нужно узнать, сколько миллилитров переливается в минуту, мы делаем это следующим образом:

Скорость выпадения составляет 42 капли в минуту.

Коэффициент каплепадения составляет 20 капель на мл.

Если мы разделим 42 капли в минуту на 20 капель на миллилитр, мы узнаем, сколько миллилитров в минуту.

42/20 = 2,1 мл в минуту.

Теперь мы можем разделить общую инфузию 100 мл на миллилитры, перелитые в минуту, чтобы получить ответ:

100 мл / 2,1 мл в минуту = 47,6 минуты.

А теперь попробуйте

Пациенту необходимо ввести 1000 мл внутривенно с помощью контроллера с коэффициентом капельного введения 15 капель / мл.

Начало инфузии в 8.00. Если бы скорость капания была установлена на уровне 25 капель в минуту, когда капля была бы полной? (Ответ рассчитан ниже).

Ответ:

Если мы разделим 25 капель в минуту на 15 капель на миллилитр, мы получим, сколько миллилитров в минуту = 1,67 мл / мин.

Если затем разделить 1000 мл на 1,67 мл в минуту, мы получим 600 минут.

600 минут = 10 часов

8:00 плюс 10 часов = 18:00

.

Современные принципы инфузионной терапии в педиатрической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Инфузионная терапия при критических состояниях у детей

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.Комбустиология

Принципы инфузионной терапии — Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

Глава 4. Принципы инфузионной терапии

Парентеральное питание у новорожденных

Тест НМО с ответами по теме «Инфузионная терапия при критических состояниях у детей»

Современные подходы к регидратационной терапии инфекционной диареи у детей uMEDp

Клинические рекомендации: жидкости для внутривенного введения

Ключевые точки

Общие сведения

Красные флаги

Обследование

Расследования

Лечение

Расчет требований к жидкости

Примечание:

Нестандартные жидкости

Дополнительные примечания / другие соображения

29. Инфузионная терапия у детей

АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Методы

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Как проще и надежнее рассчитать дозу фенитоина в / в у детей с риском развития судорожного эпилептического статуса, 18 мг / кг или 20 мг / кг? | BMC Pediatrics

Внутривенная терапия

Запуск IV

Уход за младенцем с помощью капельницы

Уход за ребенком с капельницей

Как регулируется расход жидкости

Пока капельница находится в вене

Когда звонить медсестре

Когда извлекают капельницу

Формула для расчета скорости капельного вливания

Диагностика и лечение обезвоживания у детей

Скорость потока и внутривенные препараты | Клинические темы

План

Оценка

Подход

Вычислить

Оценить

Расчет продолжительности инфузии

А теперь попробуйте

Добавить комментарий Отменить ответ