Расчет инфузионной терапии для детей: Ошибка 404 — Страница не найдена – Рекомендации по проведению инфузионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

  • Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

  • Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

  • Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

  • Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл/сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера — Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера — Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 

мэкв/м2) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера — многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы. Изотонический раствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) — по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) — в/в, однократно — по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в — по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая — не выше 200 мг, суточная — 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5—2 

г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000—70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л. Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности — возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

  1. при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

  2. 2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

  3. 3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема  суточной  инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

  • Температура - +1 градус = +10мл/кг;

  • ЧД более 20 в минуту - +1 дыхание = +1 мл/кг;

  • Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

  • Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожи или тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

12-15%-ШОК.

Метрогил раствор. Состав: метронидазол, натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 летв начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.

4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии

Инфузионная терапия (ИТ) – составная часть интенсивной терапии, заключающаяся в длительном парентеральном введении растворов и лекарственных веществ.

Термин «детоксикационная терапия» адекватен понятию «интенсивная терапия синдрома токсикоза» и шире понятия «инфузионная терапия». Термин «трансфузионная терапия» применяется в отношении инфузии крови и ее компонентов.

Задачи инфузионной терапии

1. Поддержание необходимого объема циркулирующей крови ( ОЦК ) у детей, в среднем, составляет 70-75 мл/кг; у ново­рожденных - 80-100 мл/кг; у старших детей - 1/13 массы тела. Гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови. Гиперволемия - увеличение объема циркулирующей крови.

2. Поддержание необходимого количества жидкости в орга­низме с коррекцией ее дефицита или избытка.

Нормгидратация- должное количество воды в организме в виде интрацеллюлярной (внутриклеточной) и экстрацеллюлярной ( внеклеточной, внутрисосудистой, трансцеллюлярной, т.е., в желудочно-кишечном тракте, ликворе и т.д. ).

Количество интрацеллюлярной жидкости у новорожденных составляет 35% массы тела. В последующем стабилизируется, в пределах 40% массы тела. Количество экстрацеллюлярной жидкости у новорожденных составляет также 35% массы тела, к 1-му году снижается до 25%, а затем стабилизируется в пределах 20% массы тела.

Дегидратация - уменьшение содержания воды в организме. Край­няя степень дегидратации - обезвоживание (эксикоз).

В зависимости от количества ионов, особенно натрия, по­терянных вместе с водой, различают изотоническую, гипотони­ческую и гипертоническую дегидратацию.

Изотоническая дегидратация - такой дефицит жидкостей, при котором концентрация ионов остается в пределах нормы. Развива­ется при пилоростенозе, нечастой рвоте, парезе кишечника, пе­ритоните, в начальных стадиях кишечной непроходимости, инток­сикациях без выраженной гипертермии, при пневмонии. Этот вид дегидратации сопровождается снижением ОЦК, ЦВД и при прогрессировании может привести к гиповолемическому шоку.

Гипотоническая дегидратация - дефицит жидкости со сниже­нием концентрации электролитов, особенно натрия. Развивается при потере жидкости из верхних отделов ЖКТ с желудочным и кишечными соками и при нарушениях всасывания (частая и неукро­тимая рвота, илеус, кишечные свищи, энтероколиты, холера, мальабсорбция, терминальные стадии перитонита) сопровождается падением АД, ЦВД и ОЦК, прогрессирующим парезом кишечника, приводит к сердечно сосудистой недостаточ­ности.

Гипертоническая дегидратация - дефицит жидкости с повышением концентрации электролитов. Развивается при потерях «чистой» воды (при интенсивной перспирации, гипертермии, полиурии, при отсутствии поступления жидкости в ЖКТ, ограничении питьевого режима). Состояние страдает меньше, чем при других видах дегидратации, но при прогрессировании приводит к олиго- и анурии и к эндотоксикозу.

Гипергидратация- увеличение общего количества жидкости в организме. Различают изотоническую, гипотоническую и гиперто­ническую формы.

Изотоническая гипергидратация - избыток воды в организме без изменения концентрации электролитов. Как правило, является результатом ошибок при инфузионной терапии. Проявляется склон­ностью к отеку легких, отеку мозга, полиурии, повышению ЦВД.

Гипотоническая гипергидратация «водное отравление» со снижением концентрации электролитов. Развивается при острой почечной недостаточности с потерей электролитов, неправильном проведении инфузионной терапии с массивным переливанием 5% раствора глюкозы, некорректно проведенном промывании желудка, при выполнении сифонных клизм. Проявляется тяжелыми нарушениями со стороны ЦНС, с явлениями отека мозга и легких, судорогами, комой, сердечной не­достаточностью.

Гипертоническая гипергидратация - избыток воды с высокой концентрацией электролитов, особенно натрия. Развивается при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, непра­вильном применении осмодиуретиков. Приводит к гиперосмолярной коме с анурией, из-за тяжелых нарушений осмолярности крови и эндотоксикоза.

Инфузионная терапия: расчет и клинические рекомендации

Инфузионная терапия – это капельное введение внутривенно медикаментозных средств, прочих жидкостей: кровь, ее компоненты и заменители, препараты для детоксикации и гидратации, диуретики. Применяется в критических ситуациях для быстрой нормализации состояния пациента. Проводится по назначению врача, под контролем медицинского работника, на базе стационара.

капельница с раствором

Что такое и клинические рекомендации инфузионной терапии

В процессе инфузионной терапии вводят лекарственные препараты, растворы для гидратации, форсирования диуреза.

Показания:

  • шок;
  • массированная кровопотеря;
  • обезвоживание на фоне рвоты, диареи;
  • полосные операции;
  • патологии почек и печени;
  • гестозы во время беременности;
  • термические и химические ожоги;
  • воспалительные процессы в придатках фаллопиевых труб;
  • интоксикация;
  • выраженная аллергическая реакция;
  • хронический алкоголизм;
  • ацидоз, кетоацидотическая кома и алкалоз.

Инфузионное введение лекарственных средств противопоказано при задержке мочеиспускания, нарушении выведения мочи, при отеке дыхательных путей, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в остром течении.

Задачи терапии:

  • восстановление объема крови в организме, нормализация сердечного выброса;
  • сохранение и улучшение состава плазмы;
  • профилактика тромбообразования;
  • нормализация микроциркуляции, содержания кислорода в периферических капиллярах;
  • может использоваться в качестве источника парентерального питания при невозможности доставить питательные вещества через ротовую полость и пищевод, при отказе от еды, анорексии.

Капельное введение препаратов показано при тяжелых формах заболеваний. Если есть возможность обойтись инъекциями и таблетками, то следует ей воспользоваться.

переливание крови

Какие растворы и препараты используются

Инфузионные растворы – лекарства на дистиллированной воде, которые применяются для капельного введения в сосудистое русло.

По механизму действия выделяют:

  • гемодинамические;
  • дезинтоксикационные;
  • солевые растворы для применения инфузионной терапии используются для восполнения электролитного состава;
  • антигипоксанты;
  • медикаменты с функцией транспорта кислорода;
  • растворы для наркоза и реанимационных действий;
  • средства для питания.

По размеру молекул, составляющих раствор, выделяют:

  1. Кристаллоидные – глюкоза, хлорид натрия.
  2. Коллоидные – альбумин, заменители крови и плазмы.
  3. Смешанные – средства с коллоидными и кристаллоидными свойствами – производные крахмала.

В базовые растворы могут вводиться различные медикаменты из ампул. Антибиотики, стероидные и обезболивающие лекарства, спазмолитики, средства для наркоза. Состав системы зависит от диагноза пациента и подбирается врачом индивидуально.

Расчет объема инфузионной терапии

Объем капельного введения зависит от диагноза и возраста пациента. При индивидуальных расчетах инфузии реаниматолог использует показатели:

  1. Физиологическая потребность в воде – до 65 лет составляет 30 мл/1 кг тела, после 75 лет 20 мл/1 кг.
  2. Патологическая потеря жидкости – для расчета используют данные об оттоке по зондам и катетерам, объеме рвотных, фекальных масс. Учитывается температура тела, скорость дыхания.
  3. Возможного недостатка воды – устанавливается по избытку ионов натрия в крови либо по изменению соотношений основных составляющих плазмы крови.

Для нормализации состояния пациента общий объем раствора для капельного введения равен сумме физиологических и патологических потерь жидкости.

При обезвоживании объем инфузии рассчитывают показатели состава плазмы или гематокрита. Нормальный показатель составляет 285–295 мОсм/л. Для расчета определяют электролитный состав крови, концентрацию глюкозы, мочевины.

При отеках объем составляет 2/3 суммы физиологической потребности и патологических потерь жидкости. При заболеваниях мочевыводящей системы при расчете учитываются патологические потери, объем выделившейся мочи.

Расчет инфузионной терапии проводится на текущие сутки, должен учитываться количественный состав основных компонентов, дополнительных лекарств. Показан динамический мониторинг основных жизненных показателей пациента.

В педиатрии проводят аналогичные расчеты, но с учетом возраста ребенка, его потребности в жидкости.

установка капельницы

Особенности и принципы проведения инфузионной терапии в реанимации

Принципы инфузионной терапии базируются на знании механизмов электролитного баланса, потребности в восполнения жидкости в организме. Все действия проводятся под контролем венозного давления. Учитывается диагноз пациента, его возраст, этап хирургической манипуляции, количество гемоглобина, ионов натрия, объем кровопотери.

При панкреатите

Терапия при панкреатите должна начинаться при первых признаках воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Алгоритм лечения:

  • купирование эксикоза – вводят Альбумин, плазму, растворы крахмала, электролитов;
  • если отсутствует гипергликемия – применяют раствор глюкозы;
  • введение декстрана – для предупреждения тромбообразования в поджелудочной железе;
  • форсирование диуреза при необходимости – вводят препараты Маннитола, Сорбитола.

Общий объем инфузионной терапии – 50 мл/1 кг тела в сутки, что суммарно может составлять до 5 л растворов. Обязательно применение мочегонных медикаментов. Эритроцитная масса вводится при снижении уровня гематокрита. В состав капельницы вводят растворы витаминов, гепарин, компоненты нутритивной поддержки.

При сепсисе

Сепсис является осложнением прочих тяжелых заболеваний: пневмонии, туберкулеза или кишечной инфекции. Сопровождается шоковым состоянием, развивается устойчивая гипотония.

Инфузионную терапию начинать после постановки диагноза до перевода пациента в отделение реанимации. Обязательно показано дренирование очага инфекции, хирургическое вмешательство.

Медикаментозная поддержка:

  • антибактериальные препараты широкого спектра действия до получения результатов бакпосева с определением возбудителя – стрептококков, стафилококков, грибков;
  • противогрибковые;
  • солевые растворы, коллоиды, Альбумин, Милдронат – пропорцию определяет врач.

При обезвоживании объем инфузии должен составлять не менее 1 л кристаллоидов в течение 30 минут. Дополнительно применяют норадреналин или дофамин при устойчивом снижении давления. Проводится инотропная терапия, используются стероидные лекарства.

При высокой вероятности смертельного исхода, обширного кровотечения на фоне сепсиса показано применение рекомбинантного человеческого активированного протеина.

При массивных кровопотерях

Массированные кровотечения развиваются при хирургических вмешательствах, обширных травмах, осложненных родах. В реаниматологии основной целью трансфузионной и инфузионной терапии является восполнение утраченной крови со скоростью, превышающей потерю. Методика получила название управляемая гемодилюция.

Схема ведения пациента с массивным кровотечением:

  1. На первом этапе показано введение полиионных растворов.
  2. На втором – кристаллоиды дополняются коллоидными препаратами.
  3. На третьем – препараты 2 этапа в максимальных суточных дозировках, плазма, эритроцитарная масса.
  4. На четвертом – кристаллоиды, плазма, эритроциты, раствор крахмала.

После остановки кровотечения проводят восстановления показателей состава крови.

При артрозе

При артрозе капельное введение позволяет купировать болевой синдром, предупредить инфицирование патогенной флорой.

Препараты инфузионной терапии при дегенеративных изменениях в суставах:

  • антибиотики – Цефалоспорины, Линкозамины, Ванкомицин;
  • опиоидные анальгетики – Трамадол, Тримеперидин;
  • кристаллоиды – Глюкоза, Хлорид Натрия;
  • препараты крови – во время и после оперативных мероприятий;
  • глюкокортикоиды.

Целью капельного введения лекарств при артрозе является быстрое купирование болевого синдрома, воспалительного процесса.

При гипертонической болезни

Использование инфузионного введения лекарств при гипертонии позволяет доставить активные вещества в спазмированные сосуды. Расслабление их стенок способствует снижению систолического давления. Использование капельниц позволяет купировать криз в течение 10–30 минут.

Препараты для введения при артериальной гипертензии:

  • Арфонад;
  • Гигроний;
  • Эуфиллин;
  • Магния сульфат;
  • Аминазин;
  • Платифиллин.

Капельная терапия должна проводиться под контролем медицинского работника. Носителем активных компонентов чаще всего является раствор хлорида натрия.

Осложнения инфузионной терапии

Осложнения капельного введения лекарств делят на местные и общие. Признаки:

  • появление гематом;
  • нарушение кровообращения в сосуде, образование тромба;
  • крапивница, прочие аллергические реакции на вводимые препараты;
  • сепсис;
  • воспаление вен в месте установки катетера, по направлению тока крови в сосуде;
  • алкалоз – смещение биологических показателей в сторону щелочной среды;
  • анемия;
  • отек мозга;
  • гипо- и гипертермия;
  • озноб;
  • анафилактический шок;
  • передозировка или несовместимость лекарств.

Капельное введение медикаментозных средств зависит от клинической картины. Внутривенную инфузионную терапию назначает врач, проводят в условиях стационара. Самостоятельное назначение недопустимо.

Статья была одобрена редакцией

«Интенсивная терапия в детской хирургии. Группы жилкостей для инфузионной терапии».

⇐ ПредыдущаяСтр 130 из 159Следующая ⇒

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской ургентной хирургии. Ургентная хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей в детской хирургии.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов ургентной хирургии, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

 

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

ГРУППЫ ЖИДКОСТЕЙ

1.Группа жидкостей, переносящих кислород:

эр. масса, эр. взвесь – эритроцитов в 2 раза больше, чем в цельной крови. Кровь – прямое переливание. Эригем – раствор гемоглобина, но он быстро переходит почечный барьер, выпадает в осадок, забивает канальцевую систему и вызывает почечную недостаточность. Кислород – акцептор электронов – участвует в окислительно-восстановительных процессах.

2.Группа жидкостей, удерживающаяся в сосудистом русле и удерживающая воду в сосудистом русле – коллоиды.

Подгруппы: А) коллоиды человеческой плазмы – нативная, сухая, крио- плазма (100 мл – 6 гр.белка). Белок плазмы состоит из альбуминов и глобулинов. Альбумины – мелкодисперсные – удерживают воду в кровеносном русле (1 гр.альбумина привлекает в сосудистое русло 16 мл.интерстициальной воды). У экстренных больных снижение альбумино-глобулинового индекса (соотношение меньше 1) является показанием для введения альбумина даже при нормальных показателях общего белка.

Альбумин бывает в виде 5, 10, 20% растворов. Чем больше концентрация, тем больше дегидратационный эффект – учитывать при лечении отёка лёгких и травмах. Протеин – в нем 80% альбумина, остальное – гаммаглобулины – чаще даёт реакции.

Б) Плазмозаменяющие растворы – синтетические коллоиды. Они по химическому составу чужеродны для организма и в обмен не вступают, не ращепляются, но биологически инертны – не вызывают реакций. Они оказывают временный эффект: наполняют кровеносное русло. Кроме того, они адсорбируют на себе токсины и выводят их через почки. Все они разделяются по молекулярному весу: чем больше, тем они дольше удерживаются в кровеносном русле. Крупномолекулярные коллоиды – молекулярный вес более 40000. Полиглюкин – 60000 (декстран –полимер глюкозы). В крови циркулирует 24-48 часов. Через сутки 70% полиглюкина покидает кровеносное русло. Полиглюкин равномерно распределяется в плазме: окутывает тромбоциты и при травмах, кровопотерях – тромбоциты не могут вступать в процесс тромбообразрования – снижают свёртываемость. Если вводить внутривенно больше 2 гр. На 1 кг. массы тела. могут быть осложнения.

Среднемолекулярные коллоиды – молекулярный вес 20000-40000. Реополиглюкин покидает кровеносное русло через 12 часов. Желатиноль – готовят из желатина кожи скота – не вступает в обмен. Низкомолекулярные коллоиды – молекулярный вес менее 20000, в крови удерживаются 10-12 часов. К ним относятся гемодез, неокомпенсан, перистон. При интоксикации лучше вводить гемодез, при шоке – полиглюкин. При перитоните на первом этапе выгоден реополиглюкин, а затем – гемодез. Если не разобрался, что делать, что переливать, то следует начинать с полиглюкина, однако нельзя применять его при сердечной патологии – перикардите, миокардите – перегрузка малого круга кровообращения.

3.Группа – кристаллоиды – глюкозо-солевые растворы.

Функциональное назначение – введение воды с электролитами (физ.раствор, раствор Рингера и т.д.). Кристаллоиды уходят из кровеносного русла через 1-2 часа, особенно, если там мало белков. В отношении физ. раствора – это, в основном, натрий, а натрий – типичный ион межклеточного пространства, поэтому он удерживает воду в этом пространстве. При недостатке калия натрий идет в клетку вместе с водой – блокада обменных процессов на уровне клетки (срабатывает калиево-натриевый «насос»). Раствор Рингера (калий,натрий,кальций) – более физиологичен. Более физиологична морская вода (воду, разведенную в 3 раза, американцы у Багамских островов используют в качестве основного кристаллоидного раствора). Модифицированный раствор Дарроу: хлорид натрия – 6 гр., хлорид калия – 3 гр., рибофлавин (В2 ) – 0,02 гр., плюс 1 литр дистиллированной воды: (ацесоль, дисоль, трисоль и т.д.).

Растворы глюкозы 5, 10, 20% – это, в основном, вода; глюкоза уходит через 1 час, идёт в межклеточное пространство, затем – в клетку. Глюкоза при нормальном окислении расщепляется на воду и углекислый газ, который выделяется через лёгкие.

4.Растворы специального назначения – преследуется одна цель : 1 % раствор хлорида кальция, сода, растворы антибиотиков, фибриноген, фибринолизин и пр.

5.Препараты для парантерального питания. Это, прежде всего, белки.Скорость расщепления и утилизации цельного белка 15-60 дней (поэтому лучше применять гидролизаты белка): гидролизат казеина, ЦОЛИПК, аминопептид, аминокровин, гидролизин, аминосол (Швеция), аминон (ФРГ), амиген (США – Италия), изовак (Франция) и т.д.

Еще лучше использовать растворы кристаллических аминокислот: полиамин, папамин (СССР), альвезин (ФРГ), вамин (Швеция ), левамин (Финляндия ), мориамин – 2 (Япония ).

Жиры(стабилизированные жировые эмульсии): при введении жировой эмульсии (интралипид – Швеция), последний нужно сочетать с введением аминокислот (аминосол) в соотношении 2:3, через 1 иглу одновременно вводится два препарата, тогда они строят белки организма.

Углеводы – (растворы глюкозы 30 – 40 – 60%) – расчёт составляющих ИТ по калоражу:1 часть белки, 2 части – жиры, 4 части – углеводы.

 

Таким образом, представленные основы инфузионной терапии являются основополагающими принципами, позволяющими проводить адекватную терапию с целью коррекции нарушений гомеостаза при любой тяжёлой хирургической патологии.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.Нормальные показатели гомеостаза

2.Регуляция водно-солевого обмена

3.Патологические потери жидкости и электролитов

4.Характер и степени обезвоживания

5.Определение потерь жидкости

6.Клиническая симптоматика гиповолемии и разных видов дегидратации

7.Классификация инфузионных средств, их характеристики, показания к их применению

 

10. Тестовые задания по теме:

1. СОЧЕТАНИЕ АНТИБИОТИКОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗВРЕДНОЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА

1) левомицетин + тетрациклин

2) левомицетин + полимиксин

3) полимиксин + линкомицин

4) пенициллин + линкомицин

5) аминогликозиды + цефалоспорины

 

2. В КЛИНИКЕ НАРУШЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (ГИПОКАЛИЕМИИ, ГИПОХЛОРЕМИИ, ГИПОНАТРИЕМИИ) НЕТ

1) общей вялости, слабости,апатии

2) мышечной гипотонии

3) брадикардии

4) тахикардии

5) снижения АД

 

3. ПРИЧИНАМИ ГИПОКАЛИИМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) операция

2) все вышесказанное верно

3) недостаточное введение калия с пищей

4) рвота, понос

5) кишечные свищи

 

4. ВЫБЕРИТЕ КЛЕТОЧНЫЕ ИОНЫ:

1) натрий

2) калий

3) хлор

4) магний

5) кальций

 

5. ФОРМУЛА РАЧЕВА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ

1) расчета инфузионной терапии в предоперационном периоде при перитоните

2) расчета инфузионной терапии в послеоперационном периоде при перитоните

3) расчета дефицита калия

4) расчета дефицита белка

5) коррекции ацидоза

 

6. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТАХ В ВОДНЫХ СЕКТОРАХ:

1) в равном количестве в клетках и межклеточном пространстве

2) натрия больше в межклеточном пространстве, калия в - клетках

3) натрия меньше в межклеточном пространстве, калия в - клетке

4) натрия больше в клетке, калия - в межклеточном пространстве

5) все неверно

 

7. НОРМАЛЬЫНМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ ИЗ ОРГАНИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ВИДЫ, КРОМЕ:

1) диурез

2) перспирация

3) с рвотой

4) с потом

5) со стулом

 

8. НОРМАЛЬНЫМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ С ПЕРСПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА СОСТАВЛЯЕТ:

1) 80-90 мл

2) 100-225 мл

3) 170-375 мл

4) 900-1000 мл

5) 10-20 мл

 

9. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОТЕРИ ВОДЫ С ПЕРПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕЙ ГРУППЫ:

1) 200-225 мл

2) 300-375 мл

3) 900-1150 мл

4) 550-650 мл

5) 100 мл

 

10. ПРИ КАКОМ АД ПРЕКРАЩАЕТСЯ ДИУРЕЗ

1) выше 200 мл.рт.ст

2) выше 150 мл.рт.ст

3) ниже 70 мл.рт.ст

4) 20 мл.рт.ст

5) ниже 80 мл.рт.ст

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1) 5

2) 5

3) 2

4) 5

5) 1

6) 5

7) 3

8) 3

9) 1

10) 5

 

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача №1.

У ребенка 4 лет перитонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция – срединная лапаротомия, аппендектомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация брюшной полости, лапаростомия, дренирование брюшной полости.

Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: Т-38С, одышка 50 дых/мин., пульс 130 уд/мин., АД 80/40 мм рт.ст., по желудочному зонду – 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0. Общий белок плазмы – 52 г/л, К+ плазмы – 2,5 ммоль/л.

Задание:

Составьте схему лечения данному ребенку в послеоперационном периоде с учетом всех имеющихся показателей.

 

Задача №2.

У ребенка 2-х лет имеется обезвоживание (изотоническая дегидратация) 2 степени с дефицитом массы от должной на 7%, что составляет 1 кг. Вес на момент поступления 11 кг (норма 12 кг).

Задание:

Составьте инфузионную программу (ИП):

4. Определите необходимое количество жидкости по схеме Денниса.

5. Представьте качественный состав ИП

6. Рассчитайте скорость введения инфузата.

 

Задача №3.

У ребенка 3-х лет с массой тела 15 кг имеются признаки гипокалиемии. При лабораторном исследовании К+ плазмы составил 2,7 ммоль/л.

Задание:

Произведите расчет необходимого количества калия для внутривенной коррекции.

 

Задача №4

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихсяданных.

 

Задача №5

Аппендикулярный перитонит у 7-летнего ребенка с давностью заболевания 7 дней. Выражен парез кишечника. Дефицит ОЦК 35%.

Ваша тактика? (1)

1. Срочная операция без подготовки

2.Холод на живот, обезболивающие средства, операция

3. Предоперационная подготовка до полного восстановления ОЦК

4. Предоперационная подготовка 6-12 часов и операция

5. Предопeрационная подготовка 3-4 часа и операция

 

Эталоны ответов к задачам:

 

Задача №1.

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода:

1. Голод,

2. Холод на живот,

3. Ингаляция увлажненного кислорода,

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/,

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/,

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/,

7. Горчичники на грудную клетку на ночь,

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.,

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутм (в 10 часов и в 22 часа) в/в.,

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в,

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12
100 грамм 1 р. в сутки в/м,

15. Канамицин 250 мг2р. в сут. в/в.,

16. Цефотаксим 250 мг 4р. в сут. в/в.,

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина ч/з микроирригаторы в брюшную полость,

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/,

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе /5 мл/ Зр. в сут. в/в.,

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.,

21. Почасовая термометрия,

22. При повышении температуры выше 38° С - физические

анальгин 60 % 0,4 мл., димедрол 1 % 0,4 мл., дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле :

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патоло­гических потерь)

ФП : 115 мл. х 17 кг =1955 мл.,

КПП : на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15 мл х 17 кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

____ на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составля­ет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред : соотношение коллоид­ных и кристаллоидных растворов должно быть 1 : 2, т.е. соответст­венно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка : 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора аль­бумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди кол­лоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона – гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2 : 1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим : 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия :

V К+= ФП К++ КД К+ (физ. потребность в К++ коррекция дефицита К+

 

ФПК+= 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

Д К+= (Кн-Кб)хmхk

Д К+ = (4,5-2,б)х17x0,2 = 6,8 ммоль

V К+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль, или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей : .

23.А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

24.Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

25.В. глюкоза 10 % 500,0 + инсулин 10 ЕД + KСl 7,% % 9 мл + аскорбино­вая кислота 5 % 1 мл 4 р. в сутки в/в кап.,

26 Г. Плазма нат. 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки,

27.Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД 3 р. в сут. в/в кап.,

28.Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. увп.,

29Контроль за почасовым и суточным диурезом.

30Контроль за OAK.

31Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общ. билирубин, амилаза).

32Контроль за ОАМ.

33Наблюдение дежурных врачей.

Задача №2.

3. Расчет количества жидкости для ИП по Деннису: 150 мл*11 кг=1650,0 мл

4. Качественный состав ИП:

Коллоиды – 1 часть (550,0 мл)

- реополиглюкин 200 мл в/в кап.

- плазма одногруппная 150 мл в/в кап.

- альбумин 10% р-р 200 мл в/в кап.

Кристаллоиды – 2 части (1100,0 мл)

- глюкоза 10 % р-р 850,0 мл

- солевые р-ры (дисоль, р-р Рингера) 250,0 мл.

3. Скорость введения инфузата по формуле: число кап/мин=1650 (мл)/4*10(час)=41 кап/мин.

 

Задача №3.

Общее кол-во калия определяется по формуле: VK+=ФПК++ДК+, где VK+ - общее кол-во К+, ФПК+ - суточная возрастная потребность в калии, ДК+ - дефицит К+. Формула для расчета дефицита К+: ДК+=(К+n+б)*m*k, где К+n – К+ в норме, К+б – К+ больного, m – масса тела больного, k – возрастной коэффициент.

Таким образом, ДК+=(4,5-2,7)*15*0,3=8 ммоль, VK+=1,6*15+8=32 ммоль, т.е. 32 мл 7,5% р-ра хлорида калия.

Задача №4

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

24. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

25. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

26. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

27. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

28. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

29. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

30. Контроль за почасовым и суточным диурезом

31. Динамика OAK

32. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

33. Контроль за ОАМ

34. Наблюдение дежурных врачей

 

Задача №5 5. Предоперационная подготовка 3-4 часа и операция.

12. Перечень практических умений:

1) Определение степени обезвоживания

2) Определение вида дегидратации

3) Интерпретация биохимических анализов крови на предмет электролитного состава крови

4) Интерпретация метаболических нарушений

5) Расчет инфузионной программы в до и послеоперационном периодах

6) Реализация инфузионной программы при различных заболеваниях

7) Пути введения жидкостей в организм

8) Наложение венесекции

 

Занятие № 98




3.5. Инфузионная терапия

Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия — метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм различных веществ, фармацевтических препаратов, распределенных в водной фазе, а также прега-ратов крови. Инфузионная терапия направлена на поддержание основных функций и биохимических процессов организма. С помощью инфузионной те­рапии достигаются устранение нарушений или поддержание в необходимых пределах волемического статуса, т.е. объемов жидкостей, гидроионного балан­са, КОС, улучшение свойств крови, дезинтоксикация организма, пассивная им­мунизация, обеспечение организма пластическими и энергетическими субстра­тами, а также парентерального введения медикаментов со строго определенной скоростью. Инфузионная терапия неспецифична, ориентируется на состояние гомеостаза.

45

Перед проведением инфузионной терапии необходимо ответить на 7 во­просов:

  1. Кому нужна инфузия?

  2. Сколько?

  3. Куда?

  4. Что?

  5. Какой стартовый раствор?

  6. С какой скоростью?

  7. Под каким контролем?

  1. Кому нужна инфузия? Инфузия нужна пациенту, у которого желудоч­ но-кишечный тракт (ЖКТ) в полном объеме не обеспечивает метаболические потребности организма в послеоперационном периоде по воде, электролитам, витаминам, энергетическим и пластическим субстратам, у которого имеются признаки абсолютной или относительной кровопотери, экзогенной или эндо­ генной интоксикации.

  2. Сколько? Пациент должен получить в ПОП за сутки не менее жидкости поддержания (ЖП). Если пациент поступает в состоянии дегидратации с при­ знаками невосполненной кровопотери, то тогда прибавляется жидкость воспол­ нения объема (ЖВО).

Учитываются также текущие патологические потери (рвота, диарея, парез кишечника, отделяемое по зонду, дренажом, потери воды при лихорадке, та-хипноэ, усиленном диурезе, продолжающимся кровотечении) — рассчитывает­ся жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) через каждые 6 часов.

Общий объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается по формуле: V = ЖП + ЖВО + ЖТПП,

ЖП — физиологическая потребность в жидкости за сутки — зависит от возраста, основного обмена, образа жизни и рассчитывается по формулам:

у детей до 1 года: (100 - масса тела в кг) в мл/кг;

у детей старше 1 года: 95 - (3. возраст в годах) в мл/кг;

дети до! года 100-150 мл/кг в сутки;

дети 1-8 лет 80-125 мл/кг в сутки;

дети 9-15 лет 50-100 мл/кг в сутки;

у лиц старше 15 лет 40-90 мл/кг в сутки.

ЖВО при абсолютной гиповолемии возмещается в течение 1-2 часов, при гипотонической и изотонической дегидратации возмещается в течении 12 часов.

ЖТПП рассчитывается и корректируется через каждые 6 часов:

при повышении t° тела свыше 37° - — 10 мл/кг на каждый 1°;

при одышке свыше возрастной нормы числа дыхательных движений — 10 мл/кг на каждые 20 выше числа дыхательных движений;

при парезе кишечника — 40 мл/кг;

при поносах: до 5 раз — 10 мл/кг; 5-10 раз — 20 мл/кг; свыше 10 раз — 30 мл/кг;

46

контролируется потеря жидкости по дренажам, зонду и добавляется 1 мл инфу-;ии на каждый 1 мл потери жидкостей.

При пневмонии, нейротоксикозе, гипотрофии, сердечной недостаточно­сти вводится за сутки до 50% от рассчитанного первоначального объема инфу-зионной терапии.

При острой почечной недостаточности объем инфузионной терапии за сутки рассчитывается: V = фактический диурез в мл + перспирация (25-30 мл/кг в сутки) + ЖТПП.

  1. Куда? Если пациент ест, пьет и получает 75-100% от жидкости под­ держания и нет текущих патологических потерь, то ему парентеральная инфу- зия не нужна. Если пациент усваивает 50-75% от жидкости поддержания, то недостающее количество объема ему можно дать в периферическую вену. Если пациент усваивает менее 50% от жидкости поддержания, имеются признаки аб­ солютной или относительной гиповолемии, сопутствующей патологии и пред­ полагается проводить инфузионную терапию с элементами парентерального питания в течении 3-х и более суток, то инфузионную терапию необходимо проводить в центральную вену.

  2. Что? В зависимости от того, какая имеется у пациента патология и с какой целью проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Изотоническая дегидратация — физиологический раствор хлорида на­трия, 5% раствор глюкозы.

Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.

Гипотоническая дегидратация — гипертонический и изотонический рас­твор хлорида натрия.

Гиповолемия — кристаллоиды, коллоиды.

Анемия — эр. масса, свежезамороженная плазма.

Для парентерального питания — раствор глюкозы, аминокислоты, белко­вые препараты, жировые эмульсии в зависимости от потребностей организма в энергии, глюкозе, азоте, электролитах, витаминах, микроэлементах.

Потребность в глюкозе:

дети до 1 года 12-25 г/кг в сутки;

дети 1-8 лет 10-20 г/кг в сутки;

дети 9-15 лет 8-15 г/кг в сутки;

лица старше 15 лет 2-10 г/кг в сутки.

Потребность в калориях:

дети до 1 года 110-90 ккал/кг в сутки;

дети 1-8 лет 80-60 ккал/кг в сутки;

дети 9-15 лет 60-40 ккал/кг в сутки;

лица старше 15 лет 30-20 ккал/кг в сутки.

Любая агрессия, травма, операция, голод увеличивают потребность в жергии на 100-300%.

47

0,3-0,5 г/кг в сутки; 0,2-0,45 г/кг в сутки; 0,15-0,7 г/кг в сутки; 0,1-0,3 г/кг в сутки.

Потребность в азоте: дети до 1 года дети 1 -8 лет дети 9-15 лет лица старше 15 лет

Каждый 1 г азота, введенный в организм, необходимо обеспечить 250 ккал энергии.

Для парентерального питания белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводятся в организм вместе в смеси с глюкозой (одновременно!), с обяза­тельным введением витаминов группы В.

Если растет мочевина в крови при нормальном креатинине, то это свиде­тельствует о том, что потребности в энергии очень высоки, надо больного обеспечить энергетическими субстратами и мочевина нормализуется. 1 г азота = 6,25 г белка = 25 г клеточной массы.

Потребности в жирах:

дети до 1 года 1-6 г/кг в сутки;

дети 1-8 лет 2-5 г/кг в сутки;

дети 9-15 лет 3-4 г/кг в сутки;

лица старше 15 лет 2-3 г/кг в сутки.

Потребности в электролитах.

У лиц всех возрастных групп в сутки в зависимости от агрессивных фак­торов:

калий 2-5 ммоль/кг;

натрий 2-5 ммоль/кг;

кальций 0,8-1,2 ммоль/кг;

магний 0,3-0,8 ммоль/кг.

Для обеспечения потребности в электролитах переливаются соответст­вующие растворы электролитов.

Для обеспечения потребности в микроэлементах переливается свежеза­мороженная плазма 5 мл/кг массы в сутки.

Витамины -- неотъемлемый компонент парентерального питания, так как, с одной стороны, используемые для этого препараты их не содержат, а с другой — синтез витаминов в организме подавляется параллельно проводимой активной антибактериальной терапией. Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера и тяжести патологического процесса. При расчете не­обходимых доз витаминов исходят из средних норм, увеличивая их при тяже­лой патологии в 2-3 раза. Это особенно касается аскорбиновой кислоты и неко­торых витаминов группы В (В1, В5, В6, В12) расходуемых в окислительно-восстановительных процессах обмена веществ.

Суточная потребность в витаминах: Витамин В1 0,02-0,05 мг/кг;

Витамин В20,08-0,12 мг/кг;

Витамин В51-2 мг/кг;

Витамин В60,03-1 мг/кг;

Витамин В12 0,03-0,2 мг/кг;

Витамин С 2-8 мг/кг.

Зависит от патологического процесса и цели инфузионной терапии. Ги-поволемия — кристаллоид + коллоид.

Изотоническая дегидратация — изотонический раствор хлорида натрия.

Гипертоническая дегидратация — 5% раствор глюкозы.

Гипотоническая дегидратация — гипертонический раствор хлорида на­трия.

6. С какой скоростью? 0,05-0,1 мл/кг массы тела в минуту — физиологи­ ческая безопасная скорость поступления жидкости в кровяное русло при нор- моволемии.

Скорость введения инфузионных растворов зависит от тяжести и харак­тера патологического процесса.

При травматическом шоке инфузионная терапия проводится в 3 этапа:

I этап — необходимо АД поднять до 100 мм рт. ст:

у лиц старше 15 лет — 50-100 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 20 мл/кг массы. .

II этап — необходимо поднять ЦВД до 2-4 см вод. ст:

у лиц старше 15 лет — 25-50 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — 10-15 мг/кг массы.

III этап — необходимо получить адекватный диурез 1 мл/кг массы час:

у лиц старше 15 лет — скорость до 25 мл в минуту; у лиц младше 15 лет — скорость до 10-15 мл/кг.

Коллоиды должны вводиться с адекватной гемодинамической скоростью, но не более 0,015 мл/кг в минуту.

Кристаллоиды:

0,3-0,5 мл/кг в минуту при гиповолемии; 1,5-2,0 мл/кг в минуту при артериальной кровопотере. При проведении парентерального питания скорости вводимых веществ должны соответствовать скорости их утилизации: глюкоза — 0,05-1 г/кг в час; аминокислоты — 0,015-0,03 г/кг в час; жиры — 0,01-0,02 г/кг в час; этиловый спирт — 0,1 г/кг в час.

7. Под каким контролем? Вся инфузионная терапия должна проводиться под динамическим наблюдением и контролем — ЦВД, АД, пульса, цвета и t° кожных покровов конечностей, симптома белого пятна, диуреза, уровня созна­ ния, рефлексов, Ht, НЬ, ег, общего белка, уровня мочевины в крови.

В раннем ПОП проводится также симптоматическая терапия и коррекция дыхательной, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточности, аритмий сердца, метаболических нарушений.

48

49

ПРОТОКОЛ ИНФУЗ.ТЕРАПИИ У НОВОРОЖД

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Рецензенты:

Проф. Александрович Ю.С. Проф. Гордеев В.И.

Санкт-Петербург

2011

1

А.В. Мостовой1, 4, М.Е. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.

1Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2Областная детская больница, г. Екатеринбург

3Областной родильный дом, г. Ярославль

4Детская городская больница №1, Санкт-Петербург

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной патологией, которые по каким-либо причинам не получают энтеральное питание в должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального питания менее 75% от долженствующего).

Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели) внутриутробного поступления нутриентов.

Концепция раннего парентерального питания:

основная задача – дотация необходимого количества аминокислот

обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров

введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

• внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить)

• избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии

• скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:

аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка начиная с первых суток жизни (B)

потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту

у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными

у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-2% в день, если они не получают аминокислот внутривенно

задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с ЭНМТ

случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)

введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и улучшить усвоение белка

раннее введение аминокислот безопасно и эффективно

раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию

максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких

(II)*.

2

_____________________

* А - высококачественные мета-анализы или РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции» пациентов.

B - мета - анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с контролем случаев (case-control studies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

Принципы организации парентерального питания:

•необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания

•необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов

•необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%

•знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания

•необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

I.Расчет общего количества жидкости на сутки

II.Расчет энтерального питания

III. Расчет необходимого объема электролитов

IV. Расчет объема жировой эмульсии

V.Расчет дозы аминокислот

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и

концентрации глюкозы в инфузионном растворе

X.Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

3

I.Расчет общего количества жидкости

1.Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объема инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

a. Есть ли у ребенка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение темпа диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза

b. Есть ли у ребенка признаки шока?

Основные признаки шока: признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6- 12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2.Если Вы отвечаете на один из поставленных вопросов положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3.Если на вопросы Вы можете твердо ответить «Нет», начинайте традиционный расчет парентерального питания, используя данный протокол.

4.В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 1

Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки

 

 

Масса тела, г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

750-1000

1000-1250

1250-1500

1500-2000

>2000

 

 

 

 

 

 

1

90

80

80

70

60

 

 

 

 

 

 

2

100

100

90

80

80

 

 

 

 

 

 

3

140

130

120

110

100

 

 

 

 

 

 

4-7

140

130

120

110

130

14 - 28

150-180

140-170

130-170

130-160

130-160

 

 

 

 

 

 

5.Если ребенок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведенные ниже значения (таблица №2). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

 

 

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потеря /

 

 

Вода*

 

Na**

Ca**

К**

 

 

прибавка

 

 

(мл/кг/сут)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мЭкв/кг/сутки

 

 

 

массы тела

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1000 <

 

15-20%

 

 

90-140

 

0-1

0-1

0

1000 – 1500

10-15%

 

 

80-120

 

0-1

0-1

0-1

1500 – 2000

 

5-10%

 

 

70-100

 

0-1

0-1

0-1

> 2000

5-10%

 

 

60-80

 

0-1

0-1

0-1

*- если ребенок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

**- для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6.В таблице №3 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорожденных в возрасте до двух недель жизни (так называемая фаза стабилизации). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия, на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объема энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчете общего объема жидкости и нутриентов

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3

 

 

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

 

 

 

Потеря /

Вода

Na

 

 

Ca

К

 

 

прибавка

(мл/кг/сут)

 

мЭкв/кг/сутки

 

 

 

массы тела

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1000 <

0

80-150

2-3

 

2-3

1-2

1000 – 1500

 

0

80-120

2-3

 

 

2-3

1-2

1500 – 2000

0

80-120

2-3

 

 

2-3

1-2

> 2000

 

0

80-120

2-3

 

 

2-3

1-2

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 3-х суток жизни, вес – 1200 г при рождении Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг)

СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 1,2 = 120 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание

+ энтеральное питание) = 120 мл в сутки

5

II.Расчет энтерального питания

Втаблице №4 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

 

 

 

 

 

Таблица 4

Состав женского грудного молока и молочных смесей

 

Молоко/смесь

Углеводы

Жиры

Белки

Ккал

Осмолярность,

 

 

 

 

 

мосм/л

Грудное молоко зрелое

7,2

3,90

1,05

68

257

(срочные роды)

 

 

 

 

 

Nestogen

7,38

3,39

1,73

67

264

 

 

 

 

 

 

NAN

7,4

3,4

1,65

67

270

 

 

 

 

 

 

Нутрилон

7,1

3,5

1,4

67

275

 

 

 

 

 

 

Энфамил Премиум 1

7,2

3,7

1,42

68

260

 

 

 

 

 

 

Грудное молоко

6,6

3,89

1,4

67

255

(преждевременные роды)

 

 

 

 

 

Альфаре

7,65

3,56

2,1

70

217

 

 

 

 

 

 

Pre NAN

7,5/8,6

3,6/4,2

2,0/2,3

70/80

254/290

 

 

 

 

 

 

Нутрилон Пепти ТСЦ

6,9

3,6

1,8

67

190

 

 

 

 

 

 

Пре-Нутрилон

8,2

4,4

2,2

80

245

 

 

 

 

 

 

Similac Neo Sure

7,7

4,1

1,9

74

250

 

 

 

 

 

 

Similac Special Care

8,61

4,41

2,2

83

261

 

 

 

 

 

 

Фрисопре

8,2

4,3

2,2

80

300

 

 

 

 

 

 

Прегестимил

6,9

3,8

1,89

68

280

 

 

 

 

 

 

Enfamil Premature

7,4/8,9

3,4/4,1

2,0/2,4

69/81

235/273

 

 

 

 

 

 

Энергетические потребности новорожденных:

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

6

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки

Таблица 5

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

 

Энергетические затраты в сутки

 

Ккал/кг/сутки

 

 

Расход энергии в покое (основной обмен)

 

 

50

 

 

Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)

 

5 – 15

 

 

Тепловые потери (терморегуляция)

 

 

0 – 10

 

 

Специфическое динамическое действие пищи

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

Потери со стулом (10% от поступающей)

 

 

12

 

 

Рост (энергетические запасы)

20

– 30

 

 

Общие затраты

 

 

80 – 130

 

 

 

Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60

 

 

ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

 

 

 

 

Для недоношенного ребенка, находящегося на полном энтеральном

вскармливании, расчет поступающей энергии будет отличаться (таблица №6)

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 6

 

Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*

 

Энергетические затраты в сутки

 

Ккал/кг/сутки

 

 

Расход энергии в покое (основной обмен)

 

 

50

 

 

Минимальная физическая активность

4

– 5

 

 

Возможный холодовой стресс

 

 

10

 

 

Потери со стулом (10 – 15% от поступающей энергии)

10

– 15

 

 

Рост (4,5 ккал/грамм)

 

 

45

– 65

 

 

Общие потребности

120

– 145

 

* По Данным N Ambalavanan, 2010

 

 

 

 

 

Потребность в энергии у детей раннего неонатального периода распределяется неравномерно. В таблице №7 представлено примерное количество калорий в зависимости от возраста ребенка:

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 7

 

Энергетические потребности в раннем неонатальном периоде

 

1 сутки

2 сутки

 

3 сутки

4 сутки

5 сутки

6 сутки

7 сутки

8 сутки

28 ккал

34 ккал

 

50 ккал

65 ккал

80 ккал

90 ккал

98 ккал

107ккал

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять - 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические

7

потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 –

100 ккал/кг/сутки [2].

Калорийный метод расчета питания для недоношенных новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Масса тела пациента – 1,2 кг Возраст – 3 сутки жизни Молочная смесь – Пре-Нутрилон

= 112,5 мл

= 14 мл,

*где 8 – число кормлений в сутки

Минимальное трофическое питание (МТП). Минимальное трофическое питание определяется как объем питания, получаемый ребенком энтерально в количестве ≤ 20 мл/кг/сутки. Преимущества МТП:

•ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

•улучшает переносимость энтерального питания

•ускоряет время достижения полного объема энтерального питания

•не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК

•уменьшает длительность госпитализации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение):

Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон» по 1,5 мл каждые 3 часа

Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл) = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений

Энтеральный объем питания за сутки = 1,5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки

Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:

Углеводов энтерально = 12 мл x 8,2 / 100 = 0,98 г Белка энтерально = 12 мл x 2,2 / 100 = 0,26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4,4 / 100 = 0,53 г

Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9,6 ккал

8

III.Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция

– с первых суток жизни.

1.РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

•Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки

•Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

•Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

•1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в натрии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na < 125 ммоль/л)

Объем 10% NaCl (мл) = (135 - Na больного) × m тела × 0.175

2.РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

•Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

•Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

•Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 2

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в калии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 1,2× 2,0 = 2,4 мл

* Влияние уровня pH на K+: изменения pH на 0,1 → изменят9 K+ на 0,3-0,6 ммоль/л (Много кислоты, больше K+; Мало кислоты, меньше K+)

III. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ

•Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

•Гипокальцийемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

•Гиперкальцийемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

•1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

•1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в кальции – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 10% СаCl2 (мл) = 1 × 1,2 × 1,1*= 1,3 мл

*- коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3

4.РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

•Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

•Гипомагнийемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

•Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

•1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в магнии – 0,5 ммоль/кг/сутки

V 25% MgSO4 (мл)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 мл

10

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *