Токсоплазмоз у детей как проявляется: Страница не найдена

Содержание

Течение отсроченной внутриутробной инфекции у детей с остаточными проявлениями ретинопатии недоношенных

Известно, что внутриутробные инфекции — заболевания, при которых заражение плода инфекционным агентом происходит до момента родов (анте- и интранатально). Поражение плода вертикальным путем могут вызывать более 50 микроорганизмов (вирусы, бактерии, простейшие и др.), в результате чего развиваются как тяжелые формы заболеваний, быстро приводящие к инвалидизации (летальному исходу), так и субклинические, манифистирующие спустя месяцы и годы после рождения [1, 2]. Некоторые врожденные инфекции, такие как токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, распространены повсеместно и встречаются достаточно часто [3].

Токсоплазмоз — зоонозное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, характеризуется тесной зависимостью клинических проявлений от состояния иммунной системы человека.

Носителем токсоплазмы являются до 10% взрослого населения в странах с умеренным климатом и более 50% населения тропических стран и стран Средиземноморья [4].

Пренатальная инфекция плода может наступить только при первичном инфицировании матери во время данной беременности (трансплацентарная передача). При первичном токсоплазмозе возбудитель проходит через плаценту и попадает в фетальный кровоток. Для иммунокомпетентных женщин, уже имевших ребенка с пренатальным токсоплазмозом, повторной опасности не существует. Заболевание у беременных протекает без каких-либо специфических симптомов и напоминает простудное недомогание. При повторных беременностях передачи возбудителя не происходит. Количество инфицированных плодов нарастает по мере увеличения срока гестации. Риск передачи инфекции возрастает с 6% при сроке беременности 13 нед до 72% в 36 нед.

По данным Ю.И. Барашнева [5], количество инфицированных плодов в I триместре не более 25%, во II — не более 54%, а в III — 65%.

Поэтому пренатальный токсоплазмоз не вызывает эмбриопатий, а только фетопатии, так как массивная паразитемия наступает во II—III триместре. Женщины, заразившиеся во II триместре беременности, имеют наибольший риск с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания. Токсоплазмы не приводят к развитию уродств, связанных с патологией ДНК плода (I-A).

Данные о частоте врожденного токсоплазмоза у новорожденных детей достаточно противоречивы. Так, Ю.И. Барашнев [5], Э.И. Сайдашева и соавт. [6] указывают на частоту встречаемости от 1 случая на 3000 до 1 на 10 000 живорожденных. Н.В.Скрипченко и соавторы, а также другие авторы [7, 8] указывают на более высокую частоту диагностики внутриутробного токсоплазмоза — 20—58 случаев на 10 000 новорожденных. Это свидетельствует о том, что истинная частота пренатального токсоплазмоза и его последствий могут быть определены лишь при проведении массового скрининга с серологическим контролем.

Клиническая картина в значительной степени зависит от времени возникновения заболевания. Патологический процесс может завершиться в рамках внутриутробной жизни или переместиться и на постнатальный период. Поэтому врач может увидеть у ребенка генерализованную инфекцию и выраженные проявления энцефалита либо субклиническую инфекцию или чаще постэнцефалитические симптомы повреждения. Клиническая симптоматика у новорожденных резко отличается от хорошо известных проявлений токсоплазмоза в старших возрастных группах [5, 9, 10]. Классическая триада (гидроцефалия, хориоретинит и внутримозговые кальцификаты) нехарактерны для новорожденных. У них на первый план выступают общие симптомы резкого угнетения нервной системы, повышения внутричерепного давления, мышечной гипотонии и судорог. Только у немногих детей (5%) выявляются тяжелые системные заболевания, когда низкая масса тела сочетается с гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией, пурпурой, пневмонией и желтухой [5].

Относительно редко рождаются дети и с грубой неврологической симптоматикой: с энцефалитом, начинающейся гидроцефалией, микрофтальмией и хориоретинитом. Эти симптомы достигают своего апогея в возрасте 4—7 лет и старше. К ним присоединяются умственная отсталость и глухота. Выживаемость новорожденных и последующее развитие находятся в прямой зависимости от выраженности патологических изменений, основная их причина — периваскулярное воспаление, которое выражено в менингеальных оболочках, тканях мозга, церебральной коре, базальных ганглиях, перивентрикулярной области и спинном мозге. В глиальных узлах вокруг кровеносных сосудов мозга в дальнейшем происходит некротизация, затем — образование кист и очагов кальцификации. В зонах воспаления часто обнаруживаются паразиты, активная, пролиферирующая форма возбудителя тахизоит, вызывающая воспаление и разрушение тканей.

Постоянным спутником токсоплазмоза является эпендимит, приводящий к облитерации сильвиева водопровода и развитию гидроцефалии [6]. Уже в первые месяцы после рождения кальцификаты обнаруживаются у доношенных младенцев. У недоношенных детей в областях перивентрикулярного и кортикального некроза чаще образуются кисты [7]. Образующиеся очаги некробиоза из-за периваскулярного воспаления во внутренних слоях сетчатой оболочки глаза с формированием гранулем в сосудистой оболочке (продуктивно-некротический эндофтальмит) способствуют возникновению хориоретинита [5, 7].

При заражении токсоплазмами за 1—2 мес до зачатия и инфицирование плода на ранних стадиях развития, что бывает крайне редко (0,3%) и только при генерализованной инфекции в I триместре беременности, чаще всего наблюдается самопроизвольный выкидыш, случаи рождения таких детей казуистика. При заражении беременной в конце II — начале III триместра беременности происходящая при этом инвазия токсоплазмами ЦНС плода приводит к развитию энцефалита, при этом нарушаются рост и созревание головного мозга. У новорожденного наблюдаются судороги, выбухающий большой родничок, нистагм, кальцификаты в головном мозге, тромбоцитопения, в динамике нарастающая гидроцефалия, симптомы летаргии, частые судорожные подергивания.

Иная картина заболевания развивается при заражении матери после 30-й недели беременности. Врожденный токсоплазмоз, как правило, протекает в субклинической форме с последующим формированием латентного токсоплазмоза. При этом у 50—60% детей с врожденным токсоплазмозом в период гормональных кризов возможны поздние проявления токсоплазмоза, чаще в виде хориоретинита. При заражении в конце беременности у новорожденного возможно развитие «септического токсоплазмоза»: лихорадка, желтуха, сыпь, лимфаденит, гепатоспленомегалия, миокардит, пневмония, отеки, симптомы энцефалита.

Наиболее известным офтальмологическим проявлением врожденного токсоплазмоза является хориоретинальный очаг, располагающийся перипапиллярно, чаще в области папилломакулярного пучка [11]. Размеры очагов от трети диаметра диска зрительного нерва до 2—3 его диаметров. На фоне очагов видны сосуды сетчатки и хориоидеи [6]. Глазные симптомы могут проявляться не только хориоретинитом, но и панувеитом, эндофтальмитом с массивным некрозом сетчатки, формированием грубых фиброваскулярных тяжей и складок сетчатки, плотных ретролентальных масс. Снижение зрения происходит как в результате прямого поражения сетчатки в макулярной зоне, так и вследствие ее отека и воспалительной инфильтрации стекловидного тела в оптической зоне. Стекловидное тело может меняться, уплотняться и сокращаться, что ведет к его задней отслойке и появлению преретинальных тяжей [3].

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к самым распространенным врожденным инфекциям в развитых странах и вызывается возбудителем из группы бета-герпесвирусов, характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного течения с тяжелым поражением ЦНС, органа зрения, слуха и других органов. ЦМВИ встречается повсеместно. Частота врожденной ЦМВИ в разных странах варьирует от 0,2 до 3,0% от числа живорожденных [7] Уровень поражения населения этой инфекцией в большинстве стран мира колеблется от 50 до 90% случаев и значительно варьирует. Протективные антитела к вирусу ЦМВИ обнаруживаются у 80% населения старше 35 лет, что свидетельствует о перенесенной в подавляющем большинстве латентной (бессимптомной) форме этой инфекции.

По другим данным, удельный вес серопозитивных матерей (имеющих протективные антитела) среди социально незащищенных слоев населения достигает 100% [12].

В Российской Федерации частота серопозитивных матерей составляет от 50 до 80%. Ю.И. Барашнев [5] указывает на наличие первичной ЦМВИ у женщин активного репродуктивного возраста в 2,4—6% случаев. В общей популяции беременных она составляет от 0,7 до 4,1%. Первичная инфекция у беременных возникает значительно реже, чем обострение хронической, так как беременность способствует реактивации ЦМВИ, несмотря на материнский иммунитет.

Врожденная ЦМВИ развивается в результате антенатального трансплацентарного заражения плода цитомегаловирусом. Первоначально происходит инфицирование плацентарной ткани и затем заражение плода; в последующем плод также инфицируется, заглатывая инфицированные околоплодные воды. Наибольший риск инфицирования плода цитомегаловирусом и развитие тяжелых форм заболевания отмечаются в тех случаях, когда беременная переносит первичную ЦМВИ.

Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом у женщин с первичной ЦМВИ достигает 40—50%.

Течение врожденной ЦМВИ протекает с выраженными симптомами и бессимптомно, при этом возможен субклинический вариант, который встречается в 80—90% случаев и включает в себя, что очень важно для клинициста, недоношенность.

У 5—18% инфицированных детей развивается манифестная форма заболевания с тяжелым течением. Трансплацентарное инфицирование в I триместре приводит к порокам развития ЦНС и поражению органа зрения, особенно часто в виде периферического хориоретинита. ЦМВИ у новорожденных встречается с частотой около 2,5%, поражение глаз при данной инфекции регистрируется не так часто [3, 6]. Необходимо отметить, что к группе пациентов высокого риска тяжелых генерализованных форм ЦМВИ наряду с младенцами с недостаточной иммунной защитой и детей, перенесших трансфузии и/или хирургические вмешательства, относятся глубоко недоношенные дети, не получившие протективных антител из-за преждевременного рождения.

У недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г риск отдаленных последствий врожденной ЦМВИ повышен до 83%. В исходе данного варианта у 7—15% детей формируется тугоухость, а у 1,2% развиваются хориоретинит и другие зрительные расстройства (гипоплазия и атрофия зрительного нерва, микрофтальмия, кератит с исходом в помутнение роговицы, колобома и катаракта) [13, 14].

У новорожденных с врожденной ЦМВИ симптомы проявляются клинически. Как было указано выше, к осложнениям этого заболевания относят задержку внутриутробного развития, церебральные кальцификации, мальформации коры головного мозга, микроцефалию, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, анемию, желтуху и хориоретинит [11]. Для тяжелого ЦМВ-хориоретинита характерно наличие очагов некроза с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией, изменениями стекловидного тела и развитием отслойки сетчатки. В процессе обратного развития на месте активных хориоретинальных очагов формируются крупные рубцовые очаги с небольшим отложением пигмента, выраженной перифокальной реакцией стекловидного тела, формированием тяжей и шварт, что ведет к возникновению тракционной отслойки сетчатки [3].

Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое сосудисто-пролиферативное заболевание глаз, встречающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей. В последние годы в связи с увеличением количества детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, проблеме этого заболевания уделяется много внимания как со стороны офтальмологов, так и неонатологов, реаниматологов, невропатологов и других специалистов, работающих с недоношенными детьми [15—17].

Благодаря многолетнему исследованию РН в настоящее время существует подробное описание ее особенностей, определены точные сроки возникновения, течения и обратного развития (как спонтанного, так и индуцированного). Известно, что сроки развития этого заболевания зависят от постменструального возраста (ПМВ) ребенка. Так, появление РН возможно до 42—44-й недели ПМВ [16, 18], когда происходит завершение васкуляризации сетчатки. Самопроизвольный регресс I—II стадии РН происходит в сроки до 42—50-й недели ПМВ, III стадии РН — до 52—55-й недели ПМВ. После успешно проведенной коагуляции сетчатки стабилизация процесса наступает через 2—4 нед, полный регресс — к 42—50-й неделе ПМВ. Развитие отслойки сетчатки возможно в сроки от 39-й до 46-й недели ПМВ [18, 19]. Рецидив РН после наступления регресса заболевания (самопроизвольного либо в результате лазеркоагуляции сетчатки) невозможен, за исключением, случаев лечения РН с помощью ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов даже через 3 мес после проведенной терапии [20].

Частота и тяжесть проявлений этих процессов, связанных с такими инфекциями, как токсоплазмоз, цитомегаловирусная, герпетическая, особенно увеличиваются у недоношенных детей [21]. В большинстве случаев внутриутробная инфекция проявляется в первые дни после рождения, однако в ряде случаев симптомы заболевания возникают отсроченно, через несколько недель или даже месяцев после появления ребенка на свет [22].

Поскольку у детей, родившихся недоношенными, нередко отмечается внутриутробное инфицирование [23], знание особенностей течения внутриутробной инфекции на фоне РН позволит предупредить развитие тяжелых осложнений среди пациентов группы риска.

Рассмотрим два примера течения отсроченной внутриутробной инфекции на фоне остаточных проявлений РН. Осмотры детей проводились в строго декретированные сроки согласно приказу Минздрава России и федеральным клиническим рекомендациям «По диагностике, мониторингу и лечению активной фазы ретинопатии недоношенных» [24, 25].

Приводим первое наблюдение.

Ребенок Т., мальчик, родился от 4-й беременности и 4-х родов на сроке 30 нед у матери 30 лет с отягощенным соматическим анамнезом (тромбофилия, миопия), масса тела при рождении (МПР) 1550 г. Оценка по шкале Апгар 5—7 баллов.

В настоящий момент мать имеет 3 детей. Первый ребенок умер в раннем неонатальном периоде. При обследовании на врожденные инфекции после 1-х родов была обнаружена перенесенная во время беременности токсоплазмозная инфекция. Специфическое лечение не проводилось. Две последующие беременности протекали без особенностей и завершились рождением здоровых доношенных детей.

Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в I триместре, во II триместре выявлены анемия, тромбофилия. В I триместре женщина была обследована на TORCH-инфекции, обнаружены специфические IgG к токсоплазмозу, данных, подтверждающих остроту процесса, не получено. В дальнейшем уровень IgG в динамике не исследовали, так как произошли преждевременные роды, которые были осложнены длительным безводным периодом.

Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности (ДН), угнетения ЦНС. В возрасте 1 сут жизни он был экстубирован, переведен на режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (Constant Positive Airway Pressure, CPAP), с 5-х суток жизни находился на самостоятельном дыхании. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление удерживалось в пределах возрастной нормы. На фоне респираторной, антибактериальной, инфузионной терапии состояние стабилизировалось. Судорог, апноэ не отмечено. Желтуха со вторых суток жизни, проводилась фототерапия. Гемодинамика оставалась стабильной. Диурез достаточный. На рентгенограмме грудной клетки выявлена врожденная пневмония.

При поступлении на второй этап выхаживания состояние тяжелое за счет течения врожденной пневмонии, ишемии мозга на фоне неонатальной желтухи. На нейросонограмме (НСГ) постгипоксическое поражение ЦНС (асимметрия сосудистых сплетений). Продолжена антибактериальная, инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика. С 9-х суток жизни находился в отделении патологии новорожденных. Лечение продолжено. ДН, токсикоз купированы. Пневмония разрешилась на 24-е сутки жизни. Анализы крови, мочи, уровня C-реактивного белка в пределах нормы. Закончена антибактериальная терапия. С 22-х суток жизни выявлена анемия недоношенных, по поводу которой получал препараты железа. В результате комплексной терапии состояние улучшилось. Признаки желтухи исчезли. Дальнейшего снижения уровня гемоглобина не было.

В возрасте 37 нед ПМВ была диагностирована РН II стадии. Течение РН у данного ребенка носило благоприятный характер (нормальный ход и калибр сосудов в центральных отделах, сосудистые аркады с нерасширенными сосудами, вал проминенции сетчатки локализовался в III зоне глазного дна), регресс начался с 42-й недели ПМВ и к 45—46-й неделе ПМВ отмечались остаточные явления РН — единичные сосудистые аркады на крайней периферии сетчатки, остатки вала.

Однако при следующем осмотре в 48 нед ПМВ (4 мес жизни) на правом глазу отмечались тракционные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) (смещение сосудистого пучка в височную сторону), периферическая отслойка сетчатки в височном отделе (рис. 1), На левом глазу по ходу верхневисочной сосудистой аркады на расстоянии 3 диаметров диска от края ДЗН выявлен участок утолщения и отека сетчатки беловатого цвета с элементами гиперпигментации по краям. На обоих глазах мелкие очажки отложения твердого экссудата в различных отделах сетчатки (рис. 2). Изменения на правом глазу напоминали таковые при IV стадии РН. Однако анализ течения РН (благоприятный характер течения РН, начавшийся за 1,5 мес до появления признаков отслойки сетчатки регресс, ПМВ 48 нед) позволил заподозрить внутриутробную инфекцию. Ребенку проведено обследование. Выявлены антитела к Toxoplasma gondii — IgG 619,8 ед/мл, IgM положительные. Начато лечение.

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина правого глаза ребенка с токсоплазмозом на 48-й неделе ПМВ.

Тракционные изменения ДЗН (смещение сосудистого пучка в височную сторону), периферическая отслойка сетчатки в височном отделе.

Рис. 2. Офтальмоскопическая картина левого глаза ребенка с токсоплазмозом на 48-й неделе ПМВ.

Участок утолщения и отека сетчатки беловатого цвета с элементами гиперпигментации по ходу верхневисочной сосудистой аркады на расстоянии 3 диаметров диска от края ДЗН.

На фоне лечения появления новых очагов, увеличения отслойки сетчатки, нарастания воспалительного процесса не отмечено. Наблюдалось постепенное выпадение пигмента в области очага на левом глазу (рис. 3, 4). На основании данных НСГ изменений мозга не выявлено.

Рис. 3. Офтальмоскопическая картина левого глаза ребенка с токсоплазмозом.

Постепенное выпадение пигмента в области очага. а — на 54-й неделе ПМВ; б — на 63-й неделе ПМВ.

Рис. 4. Офтальмоскопическая картина правого глаза ребенка с токсоплазмозом на 73-й неделе ПМВ.

Тракционные изменения ДЗН, грубые фиброзные тяжи в височных отделах сетчатки, частичное прилегание периферической отслойки сетчатки с выпадением пигмента в местах ее прилегания.

Через 5 мес после первично выявленных изменений на правом глазу сохранялись тракционные изменения ДЗН, грубые фиброзные тяжи в наружном отделе сетчатки, отмечалось частичное прилегание периферической отслойки сетчатки с выпадением пигмента в местах прилегания (рис. 5). На левом глазу кверху от макулярной зоны сформировался крупный атрофический очаг с выпадением пигмента, массивное отложение пигмента в макулярной зоне (рис. 6). По данным регистрации зрительных вызванных потенциалов достоверных данных, подтверждающих патологию зрительного нерва и проводящих путей обоих глаз, не выявлено. Можно говорить об органических изменениях на уровне макулярной зоны обоих глаз.

Рис. 5. Офтальмоскопическая картина левого глаза ребенка с токсоплазмозом на 73-й неделе ПМВ.

Крупный атрофический очаг с выпадением пигмента кверху от макулярной зоны, отложение пигмента в макулярной зоне.

Рис. 6. Офтальмоскопическая картина правого глаза ребенка с цитомегаловирусной инфекцией.

Множественные крупные преретинальные кровоизлияния в наружном отделе глаза, эпиретинальная пролиферация и плоская отслойка сетчатки там же, умеренное расширение вен, тракционная деформация ДЗН, дистопия макулярной зоны.

Приведенный пример отсроченных офтальмологических проявлений врожденного токсоплазмоза у недоношенного ребенка с РН показывает, что пренатальная инфекция плода может наступить при повторных беременностях (у женщины двое здоровых детей от 2-й и 3-й беременности), хотя инфекционисты указывают на то, что поражение плода наступает только при первичном инфицировании матери токсоплазмозом и при повторных беременностях передача возбудителя плоду не происходит. В данном случае при всех трех беременностях женщине не проводились не только лечение токсоплазмоза, но и иммунологические исследования. Поэтому данных об иммунокомпетентности женщины, уже имевшей ребенка с пренатальным токсоплазмозом, нет, а они могли бы предотвратить опасность возникновения врожденного токсоплазмоза у данного недоношенного мальчика.

Врачам необходимо знать, что лечение токсоплазмоза у беременных начинается немедленно как в случае диагностированного токсоплазмоза, так и при возникновении обоснованного подозрения. При своевременно диагностированном и леченом токсоплазмозе беременных значительно реже наступает инфицирование и поражение плода. Так, у беременных с нелеченым токсоплазмозом количество инфицированных плодов в I триместре достигает 25%, во II — 54%, в III — 65% (в среднем 55%). У беременных с пролеченным токсоплазмозом количество инфицированных плодов значительно меньше: в I триместре 3—8%, во II — 13—19%, в III — 33—44% (в среднем 6—19%). У беременных с нелеченым токсоплазмозом количество детей с тяжелыми формами врожденного токсоплазмоза (умственная отсталость, хориоретинит и др. ) достигает 5%, со среднетяжелыми — 9%. У пролеченных во время беременности женщин количество детей с тяжелыми формами составляет 2%, а со среднетяжелыми — 3% [5, 26, 27].

Приводим второе наблюдение.

Ребенок С., мальчик, родился на сроке 25—26 нед (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), МПР 680 г. Оценка по шкале Апгар 3—5 баллов.

Недоношенный мальчик у женщины с отягощенным соматическим (мультигенные тромбофилии), гинекологическим (внутриматочная перегородка, эндометриоз, лапароскопическое разделение перегородки) и акушерским анамнезом (1-я беременность закончилась преждевременными оперативными родами в 36 нед, интранатальная гибель плода, 2-я беременность — поздним выкидышем в 17 нед).

Сразу после рождения и до 71-х суток жизни нуждался в респираторной терапии, потребность в кислороде до 40%. В 1-е сутки жизни по совокупности клинико-лабораторных данных поставлен диагноз: врожденный сепсис. С 4-х суток жизни перенес 5 гемотрансфузий.

На 49-е сутки жизни по данным полимеразной цепной реакции крови обнаружен цитомегаловирус, начата специфическая терапия, которая завершена на 93-и сутки жизни.

В неврологическом статусе на 24-е сутки жизни (29 нед ПМВ) поставлен диагноз: неонатальные судороги. Ребенку назначена противосудорожная терапия (реланиум и конвулекс).

На 84-е сутки жизни (37—38 нед ПМВ) при очередном офтальмологическом осмотре диагностирована тяжелая форма течения РН II—III стадии «+»-болезнь, проведена лазеркоагуляция сетчатки. В результате этой процедуры у ребенка с III стадией РН «+»-болезнь через 2 нед (39—40 нед ПМВ) появились признаки регресса РН — сужение, уменьшение извитости центральных сосудов сетчатки, частичный регресс периферического вала экстраретинальной пролиферации. Далее в течение 1 мес еженедельных осмотров отмечалось обратное развитие остаточных элементов вала экстраретинальной пролиферации. При осмотре в возрасте 45—46 нед ПМВ у ребенка отмечались нормальный ход и калибр центральных сосудов сетчатки, остатки вала экстраретинальной пролиферации и сливные лазеркоагуляты на периферии.

В возрасте 47—48 нед ПМВ при очередном плановом осмотре обнаружено: на правом глазу множественные крупные преретинальные кровоизлияния в наружном отделе, эпиретинальная пролиферация и плоская отслойка сетчатки там же, умеренное расширение вен, тракционная деформация ДЗН, дистопия макулярной зоны, на левом глазу множественные преретинальные кровоизлияния в центральном отделе, умеренное полнокровие вен, негрубые эпиретинальные мембраны на периферии сетчатки, вызывающие умеренное смещение сосудистого пучка в височную сторону (рис. 7).

Рис. 7. Офтальмоскопическая картина левого глаза ребенка с ЦМВИ.

Множественные преретинальные кровоизлияния в центральном отделе, умеренное полнокровие вен, ход и калибр артерий не изменен, умеренное смещение сосудистого пучка в височную сторону.

Изменения так же, как и в предыдущем случае, напоминали признаки, характерные для IV стадии РН. Однако анализ течения РН (практически полный индуцированный регресс РН, начавшийся за 2 мес до появления признаков отслойки сетчатки, ПМВ 48 нед) позволил заподозрить внутриутробную инфекцию.

Ребенку было назначено обследование. Выявлены антитела к ЦМВ — Ig G 720,3 ед/мл, IgM положительные. Диагноз ЦМВ-хориоретинита был поставлен в возрасте 47—48 нед ПМВ (5 мес). Начато лечение.

В практике выхаживания недоношенных новорожденных с сочетанной перинатальной патологией и РН трудно дифференцировать клинические проявления различной внутриутробной воспалительной патологии сетчатки [12].

Проведя анализ приведенных наблюдений, следует отметить, что симптомы тяжелого течения внутриутробной инфекции с выраженными экссудативными явлениями, формированием грубых фиброзных тяжей, провоцирующих отслойку сетчатки, визуально очень похожи на таковые при течении поздних стадий тяжелых форм РН.

Обращает на себя внимание тот факт, что течение увеита происходило по наиболее тяжелому сценарию — с отслойкой сетчатки. Кроме того, возникновение тяжелых последствий воспаления в виде отслойки сетчатки отмечалось в короткий период (в течение 7—10 дней). По нашему мнению, этому могло способствовать наличие остатков патологически измененных сосудов с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и участков аваскулярной зоны, на которой в условиях агрессивного воздействия инфекционного агента может провоцироваться выработка фактора роста эндотелия сосудов.

Учитывая, что РН всегда имеет свои сроки и законы как развития в активном периоде, так и регресса, при этом заболевании никогда не наблюдаются рецидивы, а внезапное появление экссудативных реакций, образование фиброзных тяжей, развитие отслойки сетчатки может быть обусловлено отсроченными проявлениями внутриутробной инфекции. И только анализ особенностей течения РН у данного конкретного ребенка, сроков формирования заболевания, возраста ребенка, лабораторные исследования на внутриутробные инфекции могут помочь поставить правильный диагноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Г., И.А.

Сбор и обработка материала: М. Г., И.А., Н.Е., И.К., Ю.К., Д.В.

Написание текста: М.Г., И.А., Н.Е., И.К., Ю.К., Д.В.

Редактирование: М.Г., И.А., Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

Практически всех родителей пугает словосочетание «токсоплазмоз у детей», папы и мамы тут же начинают интересоваться — когда надо делать анализ крови на токсоплазмоз, как можно заразиться этим заболеванием, и как проявляется у ребенка врожденный токсоплазмоз.

Возбудитель токсоплазмоза у ребёнка – это одноклеточный микроорганизм из отряда простейших, который называется токсоплазма. Он развивается в несколько этапов и в процессе эволюции меняет своих хозяев. То есть, на каждом этапе развития токсоплазма может побывать в организме различных зверей. Последний хозяин токсоплазмы – это домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих, в том числе и живущие в дикой природе. Обычно животные заражаются паразитом при употреблении в пищу мяса других животных, в котором уже присутствует микроорганизм. Человек и собака – это промежуточные хозяева паразита. В их организме токсоплазма живёт до момента попадания в организм окончательного хозяева.

Как правило, ребёнок заражается в момент нечаянного проглатывания одной из форм развития микроорганизма – ооцисты. Она обычно находятся в фекалиях кошки, и может длительно развиваться во внешней среде.

Основные пути заражения токсоплазмозом у ребёнка – это:

  • кошачьи фекалии;         
  • поедание плохо обработанного свиного, бараньего мяса;         
  • контакты с сырым мясом без последующего мытья рук.

Симптомы

Как проявляется патология у детей? Очень часто токсоплазмоз протекает вообще без симптомов. Клинические проявления возникают только при острой форме заболевания. К ним относится:

  • рвота и тошнота;         
  • высокая температура;         
  • судорожные припадки;         
  • головные боли;         
  • увеличенные лимфоузлы, а также селезёнка и печень;         
  • нарушенное зрение.

Если заболевание протекает в хронической форме, его клинические проявления не так ярко выражены. В данном случае патология развивается постепенно и проходит с небольшим повышением температуры, слабостью организма, головной болью и увеличением лимфоузлов.

Токсоплазмоз у детей может быть врождённым или приобретённым. Врождённая форма протекает особенно тяжело и обычно приводит к серьёзным дефектам развития плода, поражениям ЦНС и других систем и органов.

Приобретённая патология у детей обычно протекает в двух вариантах: остром или хроническом. О симптомах каждого из них уже было написано выше.

Также патология может классифицироваться по видам, которые зависят от места развития токсоплазмы в органах человека. Так, лимфонодулярный токсоплазмоз развивается в лимфатических узлах ребёнка, менингоэнцефалический – в нервной системе. Генерализованная форма патологии характеризуется одновременным поражением различных органов.

Необходимо знать, что инкубационный период патологии может отличаться по времени протекания в зависимости от пути заражения токсоплазмозом. При заражении через кошачьи фекалии он длится всего пять дней, при инфицировании через плохо обработанное мясо – от 10 до 23 дней.

Диагностика токсоплазмоза у ребёнка

Токсоплазмоз у ребёнка диагностируется посредством анализа жалоб на определённые симптомы заболевания, а также анамнеза жизни. Врач расспрашивает родителей о том, какие заболевания перенёс ребёнок и что он предпочитает употреблять в пищу, есть ли у них дома какие-либо питомцы. После этого проводится визуальный осмотр, в ходе которого отмечается увеличение лимфоузлов, селезёнки и печени, а также нарушенное зрение у ребёнка.

Затем детей направляют на лабораторные обследования. В их числе:

  • ПЦР – метод, обладающий высокой информативностью, который используется в целях обнаружения токсоплазмы;         
  • анализы крови: общий и биохимический, а также не обнаружение антител к токсоплазмозу;         
  • реакция с токсоплазмином, представляющим собой ослабленный возбудитель инфекции. Его вводят под кожный покров предплечья и выявляют реакцию. Если место инъекции покраснеет и воспалится, значит, в организме ребёнка есть токсоплазма. Если изменений не будет, значит, инфекция отсутствует. Небольшая краснота указывает на то, что ребёнок уже перенёс патологию в прошлом;         
  • бактериологический посев, в ходе которого каплю крови исследуют под микроскопом в специальной среде.

Осложнения

Последствия токсоплазмоза у ребёнка весьма печальны. При врождённой форме заболевания младенцы гибнут в первые сутки после появления на свет. Также они могут родиться с тяжёлым поражением глаз или ЦНС. Дети с врождённым токсоплазмозом в последующем заметно отстают в развитии.

Приобретённая форма заболевания негативно может сказаться на зрении ребёнка.

Таким образом, лечить токсоплазмоз нужно незамедлительно, и при появлении первых симптомов патологии ребёнка следует срочно показать врачу.

Лечение

Что можете сделать вы

Что делать, если у ребёнка проявляются симптомы токсоплазмоза? Нельзя ни в коем случае пускать заболевание на самотёк. Необходимо незамедлительно показать ребёнка доктору, а при ярко выраженных симптомах – вызвать скорую помощь. В ходе лечения заболевания следует придерживаться всех требований врача.

Что делает врач

Терапия токсоплазмоза у детей осуществляется исключительно с применением антипаразитарных средств. Заболевание может лечиться достаточно долго, до 1 года. В ходе терапии применяются не только препараты, воздействующие на паразита, но и иммуномодулирующие средства, и комплексы витаминов. Помимо этого, врач может назначить ребёнку стимуляцию иммунитета токсоплазмином. Он улучшает выработку антител против токсоплазмы и помогает детскому организму бороться с заболеванием.

Профилактика

В комплекс обязательных профилактических мероприятий у ребёнка, направленных на предупреждение развития токсоплазмоза, входят:

  • регулярное мытьё рук: после общественных мест, прогулок, посещения туалета, контакта с землёй и пр. ;         
  • при наличии кошки – её регулярные обследования на присутствие паразита в организме;         
  • кормление питомца только термически обработанным мясом или кормами для животных;         
  • контроль ребёнка над возможным контактом с бродячими кошками – это необходимо запретить;         
  • правильная обработка мяса, употребляемого в пищу.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Статьи на тему

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании токсоплазмоз у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как токсоплазмоз у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга токсоплазмоз у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить токсоплазмоз у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания токсоплазмоз у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание токсоплазмоз у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение.

— акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение.

Токсоплазмоз — паразитарное заболевание, представляющее наибольшую опасность для беременных женщин и лиц с иммунодефицитами. Особое внимание уделено диагностике, лечению и профилактике токсоплазмоза у данных групп риска.

Toxoplasma gondii — повсеместно распространённый патоген. Токсоплазмоз считается редкой оппортунистической инфекцией у лиц с дефектами иммунитета и, как правило, обусловлен реактивацией латентной инфекции. У человека беспрецедентную опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства из них. Однако следует пересмотреть распространённость токсоплазмоза среди различных групп лиц с иммунодефицитами и её клиническое значение. Развитие новых методов лабораторной диагностики (в частности, ПЦР) позволяет оценить большое количество пациентов (преимущественно в многоцентровых исследованиях, т.к. количество пациентов в каждом центре невелико). В связи с ростом интереса к проблеме токсоплазмоза, ESCMID была создана исследовательская группа по токсоплазмозу, основными направлениями деятельности которой являются:

1. предоставить информацию по эпидемиологии токсоплазмоза в Европе;
2. предоставить информацию о факторах риска токсоплазмоза у иммуноскомпроментированных лиц;
3. предоставить информацию о диагностической ценности различных лабораторных тестов;
4. выработать единую европейскую политику по диагностике и лечению токсоплазмоза [1].

Этиология и патогенез

Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia). Токсоплазмы подвижны и имеют форму дуги, арки или напоминают дольку апельсина. Встречаются также овальные и округлые формы. Тип движения у токсоплазмы скользящий.

Представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами, в их организме происходит половой цикл развития возбудителя, приводящий к образованию ооцист, которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняются. Стенки тканевых цист, попавших в организм кошки при употреблении сырого мяса, заражённых грызунов, разрушаются под действием протеолитических ферментов желудка и тонкого кишечника с высвобождением медленно делящейся стадии токсоплазм - брадизоитов. Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию большого количества мужских и женских гамет (гаметогония, асексуальная стадия развития). После слияния мужской и женской клеток образуется зигота, формируются неспорулированные ооцисты, которые и выделяются с фекалиями во внешнюю среду.

Дальнейшее развитие происходит при попадании в организм промежуточного хозяина, одним из которых является человек. Человек заражается либо при употреблении плохо термически обработанного мяса, содержащего тканевые цисты, или при попадании ооцист в пищеварительный тракт через загрязненные руки. В кишечнике ооцисты превращаются в активные спорозоиты, среди которых выделяют две формы. Тахизоиты представляют собой пролиферативную форму, встречающуюся в активный период инфекции и характеризующуюся быстрым размножением бесполым путем. С током крови они разносятся по всему организму. С развитием иммунного ответа, появляются тканевые цисты, наиболее часто образующиеся в поперечно-полосатых мышцах и головном мозге, состоящие из медленно делящихся брадизоитов. Размножившиеся паразиты заполняют поражённые ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления называются псевдоцистами. Они не имеют собственной оболочки. Поражённые клетки разрушаются, освободившиеся паразиты проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.

При хроническом токсоплазмозе во внутренних органах могут образовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Число случаев врождённого токсоплазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрессия. Описаны случаи заражения через повреждённые кожные покровы [3].

Клинические проявления

В 70-90% случаев врождённого токсоплазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть макулопапулезная сыпь, генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, тромбоцитопения. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микроцефалия, гидроцефалия, хореоретинит, судорожный синдром и глухота. Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультрасонографии, компьютерной томографии.
В 1985 г. США израсходовали на лечение, воспитание и образование таких детей (около 3300 человек) более 221 млн. долларов. В 2000 г. эта сумма уже превысила 1 миллиард долларов. Показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволяло бы экономить до 2,1 млн.$ ежегодно [3].

Инфекция, приобретённая после рождения, как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом проценте случаев возможно развитие активного процесса, проявляющегося такими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимфааденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в сочетании с макулопапулезной сыпью и гепатоспленомегалией. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симптоматика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокардит, перикардит, пневмонит.

Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции.

У пациентов с хроническими иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, реактивация хронической инфекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсоплазмозу. Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хронической инфекцией, вызванной Т.gondii, могут приобрести токсоплазмоз внутриутробно как результат реактивации материнской инфекции [2].

Диагностика

Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесённой ранее инфекции. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врождённого токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна.

Диагноз врождённого токсоплазмоза может быть установлен пренатально при исследовании крови плода или амниотической жидкости (определение IgM и IgA, ДНК Т.gondii с использованием ПЦР). При ультрасонографии увеличение размеров латеральных желудочков являются косвенными признаками инфекции.

При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. Так же следует попытаться выделить возбудителя из плаценты, пупочного канатика, крови путём заражения мышей. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спинномозговой или амниотической жидкости с помощью ПЦР. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна вариабельность титре IgG и отсутствие IgМ, поэтому при сероконверсии и увеличении титра IgG в 4 раза следует диагностировать активную инфекцию. У серопозитивных в отношении токсоплазмы лиц, инфицированных ВИЧ, диагноз энцефалита устанавливается клинически и только при неэффективности терапии в отношении Т. gondii следует произвести выделение антигенов или ДНК из биопсийного материала или спинномозговой жидкости [2].

Возможно выделение возбудителя при заражении лабораторных животных, но заключение, что в данном препарате обнаружены токсоплазмы, не несёт никакой положительной информации, за исключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Также и отсутствие в препарате возбудителя не может служить основанием для исключения токсоплазмоза, поскольку в исследуемый материал он мог просто не попасть [3].

В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и её учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата [3].

Лечение

Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции.

При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. При заражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином [2].

Показана высокая активность телитромицина in vitro в отношении Т.gondii (M. Kilinc, M. Hokelek, M. Erturk) [1].
В исследованиях на животных показано, что atovaquone в сочетании с pyrrolidin dithiocarbamate вызывают конверсию тахизоитов в стадию тканевых цист (O. Djurkovic-Djakovic, A. Nikolic, B. Bobic, I. Klun) [1].

Профилактика

Беременные женщины, чей серостатус не известен, или серонагативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Домашние кошки, во избежание инфицирования, не должны питаться сырым мясом и пойманными грызунами. Необходимо проводить достаточную тепловую обработку мяса, мыть овощи и фрукты, мыть руки и кухонные поверхности после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами

Severe case of toxoplasmosis in a child (clinical observation)

Введение

Интерес к токсоплазмозу определяется тяжелым поражением плода, хроническим течением с пожизненным сохранением паразита в различных органах и тканях, а также возможностью неблагоприятных перинатальных исходов [1, 2]. Вероятность инфицирования плода зависит от клинических форм токсоплазмоза у беременных [3, 4]. Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления у нее беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Течение заболевания варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом [5]. Клинические проявления у большинства новорожденных могут быть минимальными или отсутствовать. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки токсоплазмоза могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов [6]. Клиническая симптоматика заключается в сниженной массе тела, повышении температуры, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии, судорогах. Внутричерепные обызвествления (часто единичная линия полулунной формы в области полосатого тела) и хориоретинит обнаруживаются уже к моменту рождения ребенка, но могут появляться позднее [7]. Независимо от статуса симптомов при рождении у детей с врожденной инфекцией могут развиться серьезные долговременные осложнения, включая неспособность к обучению, судороги, гидроцефалию, двигательные и слуховые нарушения, хориоретинит и рубцы сетчатки с нарушением зрения. 

Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической формах. Острая врожденная инфекция обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, однако может перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Постоянным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение печени, наличие желтухи. Нередко увеличены лимфатические узлы и селезенка, могут появиться различные органные изменения [8]. Хроническая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает бессимптомно и проявляется лишь через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита [8, 9].

Своевременная диагностика облегчает раннее начало терапии, направленной на предотвращение или уменьшение неблагоприятных клинических последствий [10]. Однако диагностика может быть затруднена, поскольку остро инфицированные матери часто не имеют симптомов. Более того, любое решение начать лечение у новорожденного должно включать тщательное рассмотрение преимуществ и рисков. В работе практического врача существуют трудности диагностики врожденного токсоплазмоза, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко — наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга.

Цель исследования: представить особенности течения тяжелого врожденного токсоплазмоза у ребенка.

Клинический случай

В данной статье приведен анализ клинического течения врожденного токсоплазмоза у ребенка Н., 7,5 месяца. Ребенок Н. родился 10.07.2012 г. от 3-й беременности, 2-х родов, в сроке гестации 40 недель, с массой тела при рождении 3300 г, длиной тела 53 см, окружностью головы 33 см, окружностью груди 31 см, оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Первая беременность у матери закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, вторая — рождением здорового ребенка. Третья беременность у матери протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, ОРВИ, хронической фетоплацентарной недостаточности в стадии компенсации, гидронефроза 1 ст. На УЗИ плода в сроке 33 недели выявлена гидроцефалия. Мать была консультирована генетиком. Состояние после рождения тяжелое ввиду врожденного порока развития (ВПР) головного мозга (большой родничок — 4 × 4 см; малый родничок — 2 × 2 см; по сагиттальному шву расхождение костей черепа до 0,6 мм; кости черепа мягкие, податливые), анемии и неврологической симптоматики. К концу первых суток жизни наблюдалась диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. В возрасте 2 суток ребенок переведен в детскую больницу в связи с ВПР головного мозга, где находился на лечении в течение 12 дней. Клинический диагноз — ВПР головного мозга: гипоплазия височных, затылочных, теменных долей с обеих сторон. Внутренняя гидроцефалия. Кисты в среднем мозге. Массивное кровоизлияние в области базальных отделов головного мозга, мозжечка. Врожденная инфекция: менингоэнцефалит, пневмония, конъюнктивит. Неонатальная желтуха. Гепатолиенальный синдром. Врожденный увеит. Врожденный хориоретинит. Анемия тяжелой степени корригированная.  

С учетом подозрений на внутриутробную инфекцию ребенку проводилась инфузионная, антибактериальная терапия и витаминотерапия. С 7-х суток жизни у ребенка отмечались явления холестаза, и ребенок переведен в больницу скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска в нейрохирургическое отделение, где находился в течение 14 дней. Проводилось симптоматическое лечение, при выраженных признаках внутричерепной гипертензии — разгрузочные вентрикулярные пункции с выведением 20 мл ликвора. В возрасте 3 недель ребенок переведен из детского отделения нейрохирургии БСМП г. Минска в детскую больницу г. Гродно, где находился на протяжении 3 месяцев на обследовании и лечении. Состояние при поступлении тяжелое ввиду гидроцефального синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные, с зеленым оттенком, склеры ярко-желтые. Большой родничок 4 × 4 см, не напряжен, слегка выбухает. Расхождение костей черепа по всем швам. Окружность головы 38 см. При осмотре пациента выявлен симптом «заходящего солнца», кожная гиперестезия, мышечная дистония. В легких при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 128/мин, АД 74/40 мм рт.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Печень +4 см. Селезенка +6 см. Стул окрашенный, желтого цвета. Мочится достаточно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, во время нахождения в стационаре состояние ребенка оставалось тяжелым. 

Диагноз токсоплазмоза подтвержден выделением ДНК токсоплазмоза методом ПЦР на токсоплазмоз от 28.08.12 г.: ДНК обнаружена в крови. ИФА на токсоплазмоз от 08.10.12 г.: IgG — положительные (73 МЕ/мл), IgM — отрицательные. ИФА на токсоплазмоз от 18.10.12 г.: IgG — положительные (758,58 МЕ/мл), IgM — сомнительные.

На УЗИ головного мозга выявлены УЗИ-признаки кисты III желудочка. Вентрикуломегалия с расширением всех фрагментов боковых желудочков III ст. В связи с необходимостью этиотропного лечения по поводу врожденного токсоплазмоза ребенок был переведен из детской больницы в инфекционную больницу, где находился на лечении в течение 6 недель. При переводе общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, субиктеричные. Большой родничок 5 × 5 см, на уровне костей черепа, не напряжен. Расхождение костей черепа по лямбдовидному шву. МР 2 × 2 см. Окружность головы 44,5 см. Иктеричность склер, горизонтальный нистагм. Мышечная дистония с повышением тонуса в сгибателях рук. Рефлексы угнетены. При аускультации дыхание проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧД 48/мин. ЧСС 120/мин. Живот мягкий, не вздут. Печень +3,5–4 см. Селезенка +5 см. Стул желтого цвета, кашицеобразный. Мочится достаточно. Температура тела 36,6–37,4 °С. Масса тела ребенка при переводе — 5160 г. В инфекционной больнице проведен курс ровамицина на протяжении 10 дней в стационаре, последующие 2 курса с интервалом 7 дней проведены амбулаторно по настоянию матери. По настоянию матери в возрасте 5 месяцев ребенок выписан домой в состоянии средней тяжести, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением участкового педиатра. В возрасте 6 месяцев ребенок перенес ОРВИ в домашних условиях. В связи с усилением иктеричного синдрома, отказом от еды, повышением температуры повторно госпитализирован в инфекционную больницу г. Гродно с 11.01.13 г. по 22.01.13 г. Состояние при поступлении и весь период нахождения ребенка в реанимационном отделении тяжелые. 22.01.13 г. в связи с ухудшением состояния был осмотрен детским хирургом. С подозрением на перитонит, перфорацию полого органа был переведен в детскую больницу для оказания хирургической помощи. 22.01.13 г. выполнены лапаротомия, ушивание раны желудка, лаваж и дренирование брюшной полости. В последующем, 09.02.2013 г., был переведен в Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) детской онкологии, гематологии и иммунологии г. Минска для дальнейшего лечения и решения вопроса о спленэктомии. Учитывая вторичный характер тромбоцитопении, незначительное увеличение селезенки, возраст пациента, тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное врожденным пороком развития ЦНС, инфекционным процессом, спленэктомия в настоящий момент не показана. В связи с высоким риском развития почечной недостаточности в условиях операционной поставлен катетер для перитонеального диализа. 19.02.2013 г. реанимационной бригадой из РНПЦ г. Минска ребенок в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ в жестком режиме доставлен в реанимационное отделение Гродненской инфекционной больницы. Рекомендовано симптоматическое лечение и при выраженных признаках внутричерепной гипертензии проведение разгрузочных вентрикулярных пункций с выведением не более 20 мл ликвора. Наблюдалось постоянное снижение содержания гемоглобина и тромбоцитов в общем анализе крови. Неоднократно переливались тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Пациент регулярно осматривался консилиумом врачей и узкими специалистами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления дыхательной и сердечной недостаточности. 5.03.2013 г. наступила остановка сердечной деятельности. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Возникшая полиорганная недостаточность послужила причиной смерти ребенка в возрасте 7 месяцев 22 дней.

Патологоанатомический диагноз. Основное комбинированное заболевание: Р-37.1.

1. Врожденный генерализованный токсоплазмоз, обширные некрозы вещества головного мозга с участками петрификации, очаговым продуктивным менингоэнцефалитом, единичными обызвествленными псевдоцистами. Диффузный интерстициальный фиброз с хронической интерстициальной пневмонией. Хронический холестатический гигантоклеточный гепатит с исходом в цирроз. Спленомегалия. Хронический панкреатит. Хронический пиелит.

2. ВПР ЦНС: семилобарная голопрозэнцефалия. 

Осложнения. Делимфотизация селезенки и лимфатических узлов, инволюция тимуса 5-й ст. Паренхиматозный диспротеиноз.

Сопутствующие. Дренаж и послеоперационные рубцы передней брюшной стенки после операции по поводу перфорации желудка. Двухсторонний крипторхизм.

Причиной смерти ребенка 7 месяцев мужского пола, родившегося от 3-й беременности, 2-х родов в сроке гестации 40 недель, явилась полиорганная недостаточность, обусловленная врожденным генерализованным токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают.

Выводы

1. Врожденный токсоплазмоз остается серьезной проблемой инфектологии, перинатологии и педиатрии и требует углубленного изучения. На основании анализа медицинской документации установлено, что беременность матери протекала с осложнениями. Наличие гидроцефалии у плода было выявлено по данным УЗИ в сроке беременности 32–33 недели. Имеющаяся у плода врожденная комбинированная патология характерна для клиники генерализованного токсоплазмоза. Инфицирование произошло предположительно в первой половине беременности. Диагноз подтвержден лабораторно методом ПЦР. Наличие полиорганной недостаточности, обусловленной врожденным генерализованным токсоплазмозом с поражением ЦНС, наличие иммунодефицитного состояния, развитие на этом фоне тяжелого сепсиса смешанной этиологии, перфорации желудка не позволяли избежать летального исхода.

2. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развитие плода (16–17 недель и 31–32 недели). Необходимо помнить, что соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплазмоза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (пробовать) сырое мясо, фарш, а также мясные блюда без достаточной термической обработки. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками. 

3. Для профилактики развития клинически выраженных форм врожденного токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозом женщин фертильного возраста при планировании семьи. Женщины, серонегативные в первом триместре беременности, подлежат повторному иммунологическому обследованию во втором и третьем триместрах беременности для диагностики инфицирования и своевременного назначения специфической терапии токсоплазмоза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Вклад авторов: Пронько Н.В. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных и написание текста; Красько Ю.П. — сбор и обработка клинического материала.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Токсоплазмоз: диагностика, признаки, симптомы и лечение у человека, заражение токсоплазмами при беременности, острый и хронический токсоплазмоз

Токсоплазмоз — инфекционный процесс, заболевание, вызываемое возбудителем с внутриклеточной локализацией. Этим патогеном является Toxoplasma gondii, довольно распространённый повсеместно микроогранизм.

В условиях нормального иммунного ответа токсоплазма может не оказывать значимого влияния на организм человека и не вызывать симптомов заболевания. При каких-либо иммунодефицитных состояниях, заражение токсоплазмами приводит к заболеванию — токсоплазмозу.

В таком случае токсоплазмоз у человека протекает с выраженными и характерными симптомами со стороны многих органов и систем (лимфатической, нервной, пищеварительной), с явлениями интоксикации и лимфаденопатии (увеличением лимфатических узлов).

Особенно опасна токсоплазменная инфекция для новорожденных детей (врождённый токсоплазмоз), которые заражаются данной инфекцией внутриутробно. У детей с врождённым токсоплазмозом возможно различное течение заболевания с характерными симптомами, осложнениями, а также переходом в хроническую форму.

Токсоплазмы — возбудители, распространённые повсеместно, способны поражать несколько сотен видов животных и птиц, в том числе и человека. Токсоплазма способна менять иммунную систему макроорганизма и таким образом длительно персистировать в нем.

Общая характеристика заболевания

Возбудитель заболевания Toxoplasma gondii в природных условиях находится в нескольких формах, половое размножение сменяет бесполое. Эти особенности развития также позволяют токсоплазмам широко распространяться в природе.

Распространенность инвазии токсоплазмами в разных странах отличается (от 15 до 85 % населения в разных регионах заражены данным возбудителем).

Токсоплазмоз у человека может быть врождённым или приобретённым заболеванием.

Механизмы заражения токсоплазмозом

Для человека основная причина заболевания — контакт с животными семейства кошачьих, которые являются для данного возбудителя окончательными хозяевами.

Токсоплазмы также могут попадать в организм человека с инфицированными продуктами питания, которые не прошли термической обработки.

Иногда заражение токсоплазмами происходит у работников, связанных с уходом за животными или переработкой мяса (скотобойни, ветеринары).

Другим механизмом инфицирования является трансплацентарный путь, то есть токсоплазмы попадают к плоду от матери, заразившейся токсоплазмозом во время беременности.

Возможно заражение токсоплазмозом при пересадке органов.

Цикл жизни токсоплазм

В организме животных семейства кошачьих происходит размножение токсоплазм и образование ооцист (в кишечнике животного).

Возбудители токсоплазмоза в виде цист начинают выделяться в окружающую среду через одну-две недели после заражения животного.

Особенностью возбудителя токсоплазмоза является то, что в окружающей среде ооцисты при определенных условиях могут сохраняться до одного года.

После попадания в организм промежуточных хозяев, к которым относится и человек, ооцисты токсоплазм превращаются в формы, способные поражать (при определённых условиях, снижении иммунитета) многие органы и ткани.

В организме человека происходит бесполое размножение возбудителей токсоплазмоза, при этом образуются скопления паразитов. Возбудитель токсоплазмоза поражает клетки тканей, размножается и накапливается в них. При разрушении клеточных элементов токсоплазмы высвобождаются и становятся способными инвазировать другие клетки.

Возбудитель токсоплазмоза в организме человека способен мигрировать гематогенным и лимфогенным путями.

В зависимости от силы иммунного ответа, формируются различные варианты заболевания. При неблагоприятном течении в организме человека могут образовываться участки воспаления с последующем некрозом и замещением соединительной ткани (кальцификатами).

Также в тканях могут формироваться так называемые цисты с оболочкой, внутри которых расположены возбудители. В этом состоянии токсоплазма может пребывать долгие годы (иногда пожизненно), не вызывая клинически выраженных форм, то есть симптомов заболевания.

При выраженном снижении иммунитета возможна активация токсоплазм с появлением характерных симптомов токсоплазмоза. При врождённом токсоплазмозе, сформированном на разных сроках беременности, возможна разная степень проявления воспалительной реакции и склеротических изменений. В результате этого внутриутробное инфицирование может закончиться либо прерыванием беременности, либо появлением различных форм болезни у новорожденного.

Клинические проявления и симптомы токсоплазмоза у человека

Заболевание может протекать как виде острого токсоплазмоза, так и приобретать черты хронического заболевания. Возможны следующие варианты токсоплазмоза: энцефалитическая, тифоподобная и смешанный вариант инфекции.

Часто токсоплазменная инфекция протекает бессимптомно (латентно), так как система клеточного и гуморального иммунитета не позволяет возбудителю реализовывать клинически выраженные формы болезни. При данном варианте инфицирования в крови можно обнаружить возбудителя с помощью серологических методов диагностики.

У некоторых людей может наблюдаться небольшое увеличение лимфатических узлов, невыраженная лихорадочная реакция с повышением температуры и явлениями интоксикации. Чаще наблюдают увеличение шейных лимфоузлов, реже выявляют сыпь, увеличение нескольких групп лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, нарушения со стороны органа зрения.

Острый токсоплазмоз

Острое заражение токсоплазмами проявляется лихорадкой, слабостью, недомоганием, острым началом и быстротой нарастания симптомов. Температура повышается до 37-39 градусов по Цельсию. У больного наблюдаются увеличение лимфатических узлов, артралгии и миалгии, появляется сыпь. При остром течении токсоплазмоза возможно нарушение стула по типу диареи.

Симптомы, похожие на данную форму токсоплазмоза, могут встречаться и при других инфекционных заболеваниях. При постановке диагноза помогает информация о возможном контакте с животными семейства кошачьих, кошками, употреблении в пищу плохо термически обработанной мясной и другой пищи.

Острый токсоплазмоз, протекающий по типу энцефалитической формы, помимо симптомов, перечисленных выше, характеризуется признаками менингоэнцефалита. К данным симптомам относятся ригидность мышц затылка, судороги, парезы, параличи, очаговые неврологический симптомы. При данном течении острого энцефалита может иметь место увеличение таких паренхиматозных органов, как печень и селезенка.

Острая тифоподобная форма токсоплазмоза также отличается тяжелым течением. Отличие состоит в появлении специфической сыпи по всему телу в середине-конце первой недели заболевания в сочетании с лихорадкой, диареей, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией (увеличением печени и селезёнки).

Хронический токсоплазмоз

Отличается более длительным течением, постепенным нарастанием признаков заболевания, периодами обострения. В ремиссию состояние улучшается. Хронический токсоплазмоз может протекать несколько месяцев, лет.

Характерными для хронического токсоплазмоза являются жалобы на длительную субфебрильную лихорадку неясного генеза, астению, слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Также хронический токсоплазмоз проявляется головными болями, некоторым снижением памяти, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности.

В тяжелых случаях хронический токсоплазмоз осложняется появлением судорог, нарушениями со стороны органа зрения, снижением остроты зрения.

Поражение глаз при хроническом токсоплазмозе протекает по типу хориоретинита, кератита, увеита, могут развиться катаракта, близорукость, тяжёлые поражения зрительного нерва вплоть до слепоты.

Другими неврологическими симптомами хронического токсоплазмоза являются судороги, симптомы менингоэнцефалита, параличи, парезы, нарушение речи, снижение памяти.

Больного с хроническим токсоплазмозом беспокоят боли в суставах, в мышцах, усиливающиеся при обострении заболевания.

При обострении могут присоединяться нарушение дыхания, боли в левой половине грудной клетки. Данные симптомы могут указывать на воспалительное поражение сердечной мышцы (миокардит), возможное поражение ткани лёгкого по типу интерстициальной пневмонии. Токсоплазменный миокардит может сопровождаться выраженной одышкой, болями в грудной клетке, нарушениями сердечного ритма.

Хронический токсоплазмоз часто сопровождается лимфаденопатией генерализованного характера, увеличением печени и селезёнки, поражением мышц (миозит) и суставов. Миозит при токсоплазменной инфекции характеризуется болезненностью при пальпации различных групп мышц.

Токсоплазмоз хронического течения также проявляется симптомами поражения пищеварительного тракта. К данным симптомам относят поражение желудка и кишечника по типу гастроэнтерита, желчевыводящих путей (холецистит).

Токсоплазмоз при беременности последствия

Опасность заражения токсоплазмами при беременности состоит в том, что при развитии заболевания у ребёнка возможны тяжелые осложнения со стороны глаз и нервной системы. При тяжелой патологии на этапе формирования плода в ранние сроки наблюдается прерывание беременности (выкидыш).

Полиморфность течения врожденного токсоплазмоза заключается в том, что заболевание может проявиться в раннем послеродовом периоде, в течение ближайших месяцев или развиться гораздо позднее в виде рецидивов токсоплазменной инфекции.

Различный иммунный ответ определяет неоднородность клинических проявлений врожденного токсоплазмоза. Также имеет значение срок беременности, на котором произошло заражение, количество поступивших токсоплазм.

В одних случаях заболевание протекает в виде генерализованной инфекции, в других превалируют явления поражения головного мозга, нервной системы и глаз. Иногда заболевание протекает субклинически, то есть с минимальными проявлениями.

Диагностика токсоплазмоза

Многие заболевания инфекционного генеза протекают со сходными симптомами, поэтому поставить диагноз «токсоплазмоз», определить его форму может только врач. В диагностике и лечении данного заболевания принимают участие врачи инфекционисты, педиатры, невропатологи, гастроэнтерологи, иммунологи, врачи общей практики.

Важным для диагностики токсоплазмоза является сбор анамнеза, связанный с выявлением возможности контакта с кошками и другими представителями семейства кошачьих, наличия профессии, связанной с профессиональным контактом с животными, возможности алиментарного пути заражения.

Лабораторные методы диагностики токсоплазмоза включают в себя общеклинические методы и специальные иммунологические диагностикумы для обнаружения возбудителя.

В ОАК при токсоплазмозе определяют снижение количества белых кровяных телец, нейтрофильных лейкоцитов, увеличение лимфоцитов и моноцитов.

Специфическим методом диагностики токсоплазмоза является метод ПЦР, позволяющий обнаружить ДНК возбудителя в биологических средах (кровь, ликвор).

Из серологических методов, применяемых для диагностики токсоплазмоза, наибольшего применения нашли методы ИФА. Данная методика основана на выявлении специфических антител к токсоплазмам (Ig G, IgM). Также используют исследование индекса авидности.

Токсоплазмоз протекает с симптомами, сходными с другими заболеваниями. К ним относят инфекционный мононуклеоз, корь, аденовирусную инфекцию, лимфогранулематоз, бруцеллёз и многие другие болезни.

Лечение токсоплазмоза у человека

Лечение токсоплазмоза осуществляется врачом-инфекционистом. Оно может отличаться и назначается в зависимости от формы болезни (острая, хроническая), степени тяжести, активности процесса.

Назначают противопротозойные лекарственные средства разных групп (по назначению врача), иногда используют комбинированное лечение.

При необходимости используют симптоматические средства, к которым относят ГКС, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.

Экстренная госпитализация проводится при тяжелом течении токсоплазмоза с поражением нервной системы, сердца и органа зрения, при появлении других осложнений.

Токсоплазмоз во время беременности: симптомы, лечение, профилактика

Домашние животные делают нас лучше. Как можно пройти мимо кошки, которая свернувшись калачиком, греется на солнышке? Однако даже мимолетный контакт беременной женщины с кошкой может быть опасным и закончиться печально.

И дело все в токсоплазмозе – распространенной инфекции, с которой сталкиваются порядка 25% женщин. Для самой будущей матери последствия минимальны, а вот для плода — фатальны. Почему и чем так опасен токсоплазмоз? Расскажет врач-иммунолог Алена Парецкая

Токсоплазмоз: пути заражения

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, возбудителем которого будет Toxoplasma gondii и относится к группе ТОРСН-инфекций, представляющих угрозу для плода во время внутриутробного развития.

Все же чаще заражение происходит при контакте с кошками, причем необязательно бродячими, но и домашними (при уборке их лотков). Токсоплазмоз встречается во всем мире, и никто не застрахован, а диагностировать инфекцию сложно из-за отсутствия специфических симптомов.

Время заражения важно

Если женщина, планирующая беременность, переболела токсоплазмозом до зачатия, например, в детстве или подростковом возрасте, то в будущем инфекция не страшна. После перенесенного токсоплазмоза формируются антитела к возбудителю, защищающие будущую мать, а также малыша.

Если же инфицирование произошло недавно, менее чем за полгода до зачатия, особенно в период беременности, здоровье матери и плода под угрозой. За столь короткое время, если прошло менее 6 месяцев с инфицирования, антитела не могут сформироваться. Этим и можно объяснить факт того, что инфекция не сдерживается иммунными клетками, следовательно, может пройти через плаценту и инфицировать плод.

Симптомы токсоплазмоза

Инфекция весьма опасна и коварна, ведь, чаще всего, она протекает без специфических симптомов. Женщина иногда даже не подозревает о наличии опасного возбудителя, который может негативно отразиться на течении беременности и стать причиной необратимых последствий.

При остром токсоплазмозе температура тела повышается до 38,5-39º С, отмечаются симптомы простуды: слабость, ломота в суставах, общее недомогание. Чаще всего, женщины не принимают активных мер по лечению и предотвращению последствий.
Для поставки диагноза «токсоплазмоз» необходимо дополнительное обследование – определение иммуноглобулина класса M и G.

Чем опасен токсоплазмоз для плода?

Для самой матери токсоплазмоз не опасен, однако влияет на течение беременности. На первых неделях гестации, происходит закладка всех органов и систем. И, при инфицировании в это время, последствия могут быть серьезными: сложные и опасные пороки развития, поражения глаз, центральной нервной системы и внутренних органов.

Последствия инфицирования на ранних сроках могут быть настолько серьезными и опасными, что беременность может закончиться самопроизвольным абортом.
Не менее опасно заражение на поздних сроках, это может существенно повлиять на нормальное развитие малыша.

Инфицирование в третьем триместре беременности — одна из причин синдрома врожденного токсоплазма: рожденный малыш находится в тяжелом состоянии, отмечаются признаки поражения мозга, внутренних и органов зрения.

Однако симптомы заболевания могут проявляться гораздо позже. При рождении малыш кажется здоровым, но уже через несколько недель состояние резко ухудшается, регистрируются неврологические поражения, ухудшение зрения, нарушается работа внутренних органов.

Лечение и способ родоразрешения

Беременность накладывает особенности на развитие инфекции, дело в сниженной работе иммунной защиты. Поэтому, при диагностике инфекции, нужны активные меры по ее лечению. И его основа – антибиотикотерапия, препаратами выбора является группа макролидов. В ряде случаев применяются противомалярийные средства. Однако такое лечение имеет множество побочных эффектов, и назначать лекарственные препараты может только врач, в индивидуальном порядке определяя длительность лечения и дозировку.

Если говорить о родах, то инфицирование токсоплазмозом не является показанием для кесарева сечения. Оно может проводиться только при наличии специфических показаний со стороны матери или плода. Но, в большинстве случаев, роды проходят естественным путем.

Возможные последствия лечения

При беременности прием любых лекарственных препаратов должен быть осторожным и взвешенным. И вопрос об эффективности терапии, безопасности приема лекарственных препаратов, является обоснованным.

В ходе исследования, проведенного в Калифорнии, сравнивали состояние детей, чьи матери проходили лечение от токсоплазмоза, а также отказались от терапии по каким-либо причинам. Данные показали, что у женщин, проходивших активное лечение, рожденные дети гораздо реже страдали от микроцефалии, поражений глаз и задержек развития в отдаленном будущем.

Ученые полагают, что разработка индивидуальной терапии, назначенной во время беременности, оказывается действительно эффективной и безопасной.

Профилактика токсоплазмоза

Токсоплазмоз для самой женщины имеет вполне благоприятный прогноз – наблюдается клиническое выздоровление. Для плода и беременности прогнозы не так однозначны и зависят от сроков инфицирования. Поэтому нужно позаботиться о профилактике инфицирования и заражения, особенно женщинам детородного возраста, при условии, что ранее заражение не состоялось.

К числу действенных профилактических мер относят:

  • исключение контактов с бродячими животными, особенно кошками;
  • использование только качественных продуктов для приготовления пищи;
  • строгое соблюдение правила термической обработки;
  • соблюдение правила гигиены;
  • за полгода до планируемой беременности и на всем ее протяжении необходимо отказаться от всех садовых работ и не трогать лоток кошки.

 
Литература:

Christine Binket, Katherine Lejeune, Valerie Seror. // Cost-effectiveness of newborn screening compared to prenatal for congenital toxoplasmosis. // Ploss One // September 18, 2019


Панель тестов «TORCH-антитела»

Общая информация об исследовании

TORCH-инфекции  относятся к внутриутробным инфекциям, которыми плод может заразиться во время беременности или при прохождении родовых путей. Они относительно безопасны для взрослых и даже для детей, но представляют угрозу для плода в организме беременной. Они обозначаются как аббревиатура из первых букв латинских названий инфекций: Toxoplasma (токсоплазменная инфекция), other infections (другие инфекции: сифилис, гепатит В, варицелла-зостер-вирус и другие влияющие на плод инфекции), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес).

Токсоплазмоз – паразитарная инфекция, возбудителем которой является токсоплазма (Toxoplasma gondii). Микроорганизм может попасть в организм человека с водой и едой, зараженной паразитами, особенно при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, а также при очистке кошачьего туалета инфицированного животного и несоблюдении личной гигиены (мытья рук). Возможна также трансплацентарная передача (от матери к ребенку) и при переливании крови и пересадке донорских органов. При инфицировании во время беременности риск трансплацентарной передачи инфекции плоду составляет 30-40  %. Заражение в ранние сроки приводит к выкидышу, мертворождению или серьезным неврологическим нарушениям у новорождённого. У большинства детей, инфицированных в поздние сроки беременности, симптомы токсоплазмоза проявляются только через несколько лет: потеря слуха, серьезная инфекция глаз и неврологический дефицит. У человека с ослабленной иммунной системой токсоплазмы могут вызывать повреждение глаз и центральной нервной системы.

Краснуха – острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Возбудитель – вирус краснухи (Rubella virus). Врождённая краснуха возникает при первичном инфицировании беременной и гематогенном переносе инфекции к плоду. Инфицирование в первые 16 недель беременности наиболее опасно. Прогноз инфекции для плода определяется его гестационным возрастом на момент заражения.  В период до 8-й недели беременности, если беременная больна краснухой, инфекция развивается у 50-80  % плодов. Если беременная заразилась во II триместре, болезнь передается не более чем в 10-20  % случаев, в III триместре инфицирование плода встречается относительно редко. Характерными признаками врождённой краснухи являются глухота, катаракта, микроцефалия, гидроцефалия, пороки сердца, отставание в росте и развитии.

Цитомегаловирус является представителем семейства герпес-вирусов. От матери к ребенку он передается при беременности, во время родов или через молоко при кормлении. Если женщина была инфицирована до беременности, то для плода риск развития инфекции и осложнений минимален. Если же у матери защитные антитела класса IgG отсутствуют и она заражается во время беременности впервые, то вероятность патологии у ребенка возрастает.  Врождённая цитомегаловирусная инфекция возникает на первом году жизни только у 10  % новорождённых и проявляется увеличением печени и селезенки, микроцефалией, церебральной кальцификацией, отдаленными симптомами могут быть глухота и задержка умственного развития ребенка. В редких случаях тяжелая цитомегаловирусная инфекция оканчивается летальным исходом.

Вирус простого герпеса очень распространен в популяции. Инфицирование новорождённых происходит чаще при прохождении родового пути женщины с активной генитальной герпетической инфекцией. Наиболее опасным для плода считается первичное инфицирование  матери во время беременности, что может привести к выкидышу, низкой массе ребенка при рождении, преждевременным родам, врождённой инфекции и порокам развития (микроцефалии, задержке умственного развития, микрофтальмии, хориоретиниту, менингиту, энцефалиту, гипертонусу).

Прогноз течения беременности и вероятность возникновения выкидыша, патологии плода зависит от сроков инфицирования. Острая инфекция у беременной на ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту, заражение в первые месяцы – к истинным и множественным порокам развития, а в поздние сроки и во время родов – к пневмонии, гепатиту, задержке роста и развития. Ранняя диагностика активной TORCH-инфекции позволяет своевременно начать лечение и определить тактику ведения беременности.

Антитела класса IgM начинают вырабатываться в острый период инфекции, достигают максимального уровня через несколько недель после инфицирования, а затем их содержание в крови постепенно уменьшается. Появление иммуноглобулинов класса М свидетельствует о первичном инфицировании или обострении хронической инфекции и высоком риске заражения плода. Иммуноглобулины класса G начинают вырабатываться через несколько дней после начала инфекционного заболевания, их концентрация возрастает в первые недели после инфицирования  и сохраняется на высоком уровне в крови в течение нескольких лет. Благодаря достаточному уровню антител данного класса в крови обеспечивается защита повторного заражения. Наличие специфических иммуноглобулинов класса IgG чаще указывает на контакт с возбудителем инфекции в прошлом. Одновременное определение обоих классов антител позволяет дифференцировать острую, хроническую или ранее перенесенную инфекцию.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики текущей или перенесенной TORCH-инфекции.
  • Для того чтобы спрогнозировать течение беременности.
  • Для определения вероятных причин пороков развития у ребенка.

Когда назначается исследование?

  • При плановом обследовании во время беременности.
  • При планировании беременности.
  • При гриппоподобном синдроме у беременной.
  • При обследовании ребенка с врождёнными пороками (катарактой, глухотой, патологией сердечно-сосудистой системы, желтухой, увеличением печени и селезенки) или задержкой развития.

Врожденный токсоплазмоз — Педиатрия — Справочник MSD Профессиональная версия

  • Серийное измерение IgG (на инфекцию матери)

  • Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) в амниотической жидкости (на инфекцию плода)

  • анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ), офтальмологическое обследование (на неонатальную инфекцию) и ПЦР-тестирование различных биологических жидкостей или тканей

Серологическое исследование важно для диагностики материнской и врожденной инфекции.

Материнская инфекция следует подозревать, если у женщины имеется один или несколько из следующих признаков:

  • Мононуклеозоподобный синдром и отрицательные результаты тестов на вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ и цитомегаловирус (антитела или ПЦР)

  • Изолированная регионарная лимфаденопатия, не связанная с другой причиной (например, ВИЧ)

Об острой материнской инфекции свидетельствует сероконверсия или ≥ 4-кратное повышение титров IgG между острым и выздоравливающим.Однако материнские антитела IgG могут обнаруживаться у младенцев в течение первого года жизни.

Для внутриутробной инфекции ПЦР-анализ амниотической жидкости становится предпочтительным методом диагностики. Существует множество других серологических тестов, некоторые из которых проводятся только в референс-лабораториях. Наиболее надежными являются реакция с красителем Сэбина-Фельдмана, непрямой иммунофлуоресцентный тест на антитела (ИФА) и реакция прямой агглютинации. Тесты для выделения организма включают инокуляцию мышам и культуру тканей, но эти тесты обычно не проводятся, потому что они дороги, не очень чувствительны и могут занять недели, прежде чем будут получены результаты.

Для новорожденных с подозрением на врожденный токсоплазмоз необходимо провести серологические тесты, МРТ или КТ головного мозга, анализ спинномозговой жидкости, слуховые вызванные реакции ствола мозга и тщательное обследование глаз у офтальмолога. Аномалии спинномозговой жидкости включают ксантохромию, плеоцитоз и повышенную концентрацию белка. Плаценту осматривают на наличие характерных признаков инфекции T. gondii (например, плацентита). Неспецифические лабораторные признаки включают тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилию и повышение активности трансаминаз.ПЦР-тестирование жидкостей организма, включая ЦСЖ, и тканей (плаценты) также может быть проведено для подтверждения инфекции.

В некоторых штатах США проводится рутинный скрининг новорожденных для выявления специфических антител IgM к токсоплазмозу с использованием высушенной крови.

Врожденный токсоплазмоз: обзор неврологических и глазных проявлений внутриклеточный паразит, поражающий всех теплокровных животных.

Может вызывать врожденный токсоплазмоз, проникая в развивающийся плод.

Врожденный токсоплазмоз вызывает неврологические и/или глазные симптомы у плода/младенца.

Предположительный диагноз установить сложно, так как у беременной матери может не быть симптомов.

Схема лечения менялась со временем, но необходимо провести дополнительные исследования.

Abstract

Toxoplasma gondii является облигатным внутриклеточным паразитом, который, как известно, хронически поражает одну треть всего населения мира, хотя у иммунокомпетентных пациентов он протекает бессимптомно.Однако у пациента с ослабленным иммунитетом или инфицированного плода это может привести к разрушительным последствиям. Паразит может проникнуть через плаценту инфицированной беременной женщины и, вероятно, заразить плод врожденным путем. Тяжесть инфекции зависит от гестационного возраста, в котором произошло заражение, т. е. если это произошло на ранней стадии, скорость передачи низкая, но тяжесть высока, если плод инфицирован и если это произошло в более поздняя фаза, тогда скорость передачи выше, а серьезность будет низкой.Врожденный токсоплазмоз может привести к неспецифическим последствиям, таким как аборт, задержка внутриутробного развития, желтуха, гепатоспленомегалия или даже внутриутробная смерть. Это может также привести к неврологическим или глазным проявлениям, таким как внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия или ретинохориоидит. Диагноз может быть поставлен серологическим скринингом антител против токсоплазмы (IgM и IgG), в то время как ПЦР амниотической жидкости или плаценты является подтверждающим тестом. Острые или хронические инфекции можно дифференцировать с помощью тестов на авидность IgG.Схемы лечения включают спирамицин для предотвращения врожденной передачи инфекции от инфицированной матери, пириметамин, сульфадоксин и фолиевую кислоту для лечения инфицированного плода, шунтирование спинномозговой жидкости для лечения гидроцефалии и комбинацию пириметамина, азитромицина и кортикостероидов для лечения глазного токсоплазмоза.

Ключевые слова

Ключевые слова

Врожденные токсоплазмозмы

Токсоплазма Gondii

Гидроцефалия

Реттинохороидит

Диагностика

Действие

Рекомендуемые статьи

Полный текст

© 2018 Elsevervier B.В. Все права защищены.

Врожденный токсоплазмоз – American Family Physician

1. Jones JL, Крузон-Моран Д, Уилсон М, Маккуиллан Г., Навин Т, Маколи Дж.Б. Инфекция Toxoplasma gondii в Соединенных Штатах: серопревалентность и факторы риска. Am J Эпидемиол . 2001;154:357–65….

2. Алфорд К.А. младший, Станьо С, Рейнольдс Д.В. Врожденный токсоплазмоз: клинические, лабораторные и терапевтические соображения с особым упором на субклиническое течение заболевания. Bull N Y Acad Med . 1974; 50: 160–81.

3. Кимбалл А.С., Кин Б.Х., Фукс Ф. Врожденный токсоплазмоз: проспективное исследование 4048 акушерских пациенток. Am J Obstet Gynecol . 1971; 111: 211–8.

4. Герина Н.Г., Хсу ХВ, Мейснер ХК, Магуайр Дж. Х., Линфилд Р, Штехенберг Б, и другие. Серологический скрининг новорожденных и раннее лечение врожденной инфекции Toxoplasma gondii.Региональная рабочая группа Новой Англии по токсоплазме. N Английский J Med . 1994; 330:1858–63.

5. Уилсон М., Маколи Дж.М. токсоплазма. В: Мюррей PR, изд. Руководство по клинической микробиологии. 7-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии, 1999:1374–82.

6. Линфилд Р., Герина НГ. токсоплазмоз. Детская редакция . 1997;18(3):75–83.

7. Дубей Дж.П. токсоплазмоз. J Am Vet Med Assoc . 1994; 205:1593–8.

8. Базби Дж.С., Робертс Т. ERS обновляет стоимость болезней пищевого происхождения в США для семи патогенов. FoodReview . 1996;19(3):20–5.

9. Рогманн М.С., Фолкнер КТ, Лефковиц А, Паттон С, Циммерман Дж, Моррис Дж. Г. мл. Снижение распространенности Toxoplasma gondii среди адвентистов седьмого дня в Мэриленде. Am J Trop Med Hyg . 1999;60:790–2.

10. Ремингтон Дж.С., Маклеод Р., Туллиез П., Десмонтс Г.токсоплазмоз. В: Ремингтон Дж. С., Кляйн Дж. О., ред. Инфекционные болезни плода и новорожденного. 5-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 205–346.

11. Данн Д., Валлон М, Пейрон Ф, Петерсен Э, Пекхэм С, Гилберт Р. Передача токсоплазмоза от матери ребенку: оценка риска для клинического консультирования. Ланцет . 1999; 353:1829–33.

12. Барил Л., Ансель Т, Гуле В, Туллиес П., Тирар-Флери V, Карме Б.Факторы риска заражения токсоплазмой во время беременности: исследование случай-контроль во Франции. Scand J Infect Dis . 1999; 31: 305–9.

13. Капперуд Г, Дженум П.А., Стрэй-Педерсен Б, Мелби К.К., Эскильд А, Энг Дж. Факторы риска инфекции Toxoplasma gondii во время беременности. Результаты проспективного исследования случай-контроль в Норвегии. Am J Эпидемиол . 1996; 144: 405–12.

14. Кук А.Дж., Гилберт Р.Э., Буффолано В, Зуфферей Дж., Петерсен Э, Дженум П.А., и другие.Источники токсоплазменной инфекции у беременных: европейское многоцентровое исследование случай-контроль. Европейская исследовательская сеть по врожденному токсоплазмозу. БМЖ . 2000;321:142–7.

15. Вейгель Р.М., Дубей Дж.П., Дайер Д, Сигель АМ. Факторы риска заражения Toxoplasma gondii для жителей и работников свиноферм в Иллинойсе. Am J Trop Med Hyg . 1999; 60: 793–8.

16. Боуи В.Р., Кинг А.С., Веркер ДХ, Исаак-Рентон Дж.Л., Белл А, англ СБ, и другие.Вспышка токсоплазмоза связана с питьевой водой. Группа по расследованию токсоплазмы Британской Колумбии. Ланцет . 1997; 350:173–7.

17. Дубей Дж.П. Продолжительность иммунитета к выделению ооцист Toxoplasma gondii кошками. Дж Паразитол . 1995; 81: 410–5.

18. Практический бюллетень ACOG. Перинатальные вирусные и паразитарные инфекции. № 20, сентябрь 2000 г. (Заменяет образовательный бюллетень № 177, февраль 1993 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов.

19. Уилсон М., Ремингтон Дж.С., Клаве С, Варни Г, Нажмите С, Уэр Д. Оценка шести коммерческих наборов для обнаружения антител человеческого иммуноглобулина М к Toxoplasma gondii. Специальная рабочая группа FDA по токсоплазмозу. Дж Клин Микробиол . 1997; 35:3112–5.

20. Фулон В. Врожденный токсоплазмоз: желателен ли скрининг? Scand J Infect Dis Suppl . 1992; 84: 11–7.

21. Бадер Т.Дж., Маконес Г.А., Аш Д.А.Пренатальный скрининг на токсоплазмоз. Акушерство Гинекол . 1997; 90: 457–64.

22. Монтойя Дж.Г., Ремингтон Дж.С. Токсоплазма гондии. В: Манделл Г.Л., Дуглас Р.Г., Беннетт Дж.Е., Долин Р., ред. Принципы Манделла, Дугласа и Беннета и практика инфекционных заболеваний. 5-е изд. Филадельфия: Черчилль Ливингстон, 2000: 2858–88.

23. Дженум П.А., Стрэй-Педерсен Б, Гундерсен АГ. Улучшена диагностика первичной инфекции Toxoplasma gondi на ранних сроках беременности путем определения авидности антитоксоплазменного иммуноглобулина G. Дж Клин Микробиол . 1997; 35:1972–7.

24. Лизенфельд О, Монтойя Дж. Г., Татинени Нью-Джерси, Дэвис М, Браун Б.В. младший, Кобб КЛ, и другие. Подтверждающее серологическое тестирование на острый токсоплазмоз и частота искусственных абортов среди женщин, у которых зарегистрирован положительный титр антител к токсоплазме иммуноглобулина М. Am J Obstet Gynecol . 2001; 184:140–5.

25. Фулон В, Пинон Дж. М., Стрэй-Педерсен Б, Поллак А, Лап-Палайнен М, Декостер А, и другие.Пренатальная диагностика врожденного токсоплазмоза: многоцентровая оценка различных диагностических параметров. Am J Obstet Gynecol . 1999; 181:843–7.

26. Хольфельд П., Даффос Ф, Коста Дж. М., Туллиес П., Форестье Ф, Видо М. Пренатальная диагностика врожденного токсоплазмоза методом полимеразной цепной реакции на амниотической жидкости. N Английский J Med . 1994; 331: 695–9.

27. Даффос Ф., Форестье Ф, Капелла-Павловский М, Туллиес П., Офран С, Валенти Д, и другие.Пренатальное ведение 746 беременностей с риском врожденного токсоплазмоза. N Английский J Med . 1988; 318: 271–5.

28. Препараты от паразитарных болезней. Медицинское письмо. Получено 5 февраля 2003 г. с сайта www.medletter.com/freedocs/parasitic.pdf.

29. Валлон М, Лю С, Гарнер П, Пейрон Ф. Врожденный токсоплазмоз: систематический обзор доказательств эффективности лечения во время беременности. БМЖ . 1999; 318:1511–4.

30. Гилберт Р., Данн Д, Валлон М, Хайде М, Пруса А, Лебеч М, и другие. Экологическое сравнение рисков передачи от матери ребенку и клинических проявлений врожденного токсоплазмоза по протоколу пренатального лечения. Эпидемиол Инфекция . 2001; 127:113–20.

31. Фулон В., Вилена I, Стрэй-Педерсен Б, Декостер А, Лаппалайнен М, Пинон Дж. М., и другие.Лечение токсоплазмоза во время беременности: многоцентровое исследование влияния на передачу плода и последствия у детей в возрасте 1 года. Am J Obstet Gynecol . 1999; 180 (2 пт. 1): 410–5.

32. Картер АО, Фрэнк Дж. В. Врожденный токсоплазмоз: эпидемиологические особенности и контроль. CMAJ . 1986; 135: 618–23.

33. Уилсон CB, Ремингтон Дж.С., Станьо С, Рейнольдс Д.В. Развитие неблагоприятных последствий у детей, рожденных с субклинической врожденной токсоплазменной инфекцией. Педиатрия . 1980; 66: 767–74.

34. Маколи Дж., Бойер КМ, Патель Д, Мец М, Суишер С, Ройзен Н, и другие. Ранние и лонгитюдные оценки пролеченных младенцев и детей и нелеченных исторических пациентов с врожденным токсоплазмозом: Чикагское совместное исследование лечения. Клин Заражение Дис . 1994; 18:38–72.

35. Профилактика врожденного токсоплазмоза. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2000;49(RR-2):57–75.

36. Картер АО, Гельмон С.Б., Уэллс Г.А., Топель АП. Эффективность пренатальной образовательной программы по профилактике врожденного токсоплазмоза. Эпидемиол Инфекция . 1989; 103: 539–45.

37. Фулон В, Нессенс А, Лауверс С, Де Меутер Ф, Эми Джей Джей. Влияние первичной профилактики на заболеваемость токсоплазмозом беременных. Акушерство Гинекол . 1988; 72 (3 pt 1): 363–6.

Глазные проявления врожденного токсоплазмоза

Врожденный токсоплазмоз — распространенное во всем мире заболевание, способное вызывать тяжелые проявления, при которых наиболее часты офтальмологические изменения. Такие изменения часто являются факторами, которые мешают пострадавшему человеку вести нормальную жизнь, часто приводя к ущербу для семьи, а затем и для общества в целом. 15

В это исследование были включены пациенты из нескольких районов штата Риу-Гранди-ду-Сул, расположенного в южной части Бразилии.Предыдущие исследования показывают, что в этом регионе наблюдается высокая распространенность приобретенного токсоплазмоза глаз, и, одновременно, уровень врожденного токсоплазмоза в настоящее время можно считать одним из самых высоких в мире. 2, 3, 4, 32, 33

Общепризнанно, что примерно 90% новорожденных с серологическим диагнозом врожденного токсоплазмоза имеют нормальный физикальный осмотр при рождении и только около 40% имеют глазные и/или неврологические изменения после дальнейшего расследования. 6, 15, 18 Это исследование определенно показало, что поражение глаз может быть более частым и происходить раньше, чем описано ранее. Средний возраст наших пациентов составил 4,2 мес, а при рассмотрении только больных с активными поражениями средний возраст ниже — 1,4 мес. Наше исследование показало, что у 70,4% пациентов уже при первом осмотре были выявлены какие-либо поражения глаз. Это означает, что поражено больше пациентов, чем показывают данные стандартного клинического осмотра у педиатра.

Если мы рассмотрим только поражения ретинохориоидита, обнаруженные в нашем исследовании (65,9%), обнаруженные показатели аналогичны тем, которые описаны в других исследованиях (таблица 2). Однако следует отметить, что результаты нашего исследования были получены при первом офтальмологическом обследовании детей в возрасте до 12 месяцев, и только в работе Mets et al 14 были получены результаты, аналогичные нашим.

Таблица 2. Сравнение различных опубликованных исследований глазных изменений при врожденном токсоплазмозе

В других исследованиях, которые дали аналогичные результаты, наблюдение за пациентами продолжалось до 27 лет.Поскольку известно, что врожденный токсоплазмоз может представлять рецидивы в своем развитии, совпадающие результаты указывают на то, что у пациентов в нашем исследовании было более тяжелое и преждевременное поражение. Еще одна возможность объяснить сходство наших результатов с литературными данными, в которых изучались пациенты старшего возраста, — это сложность проведения офтальмоскопии у новорожденных. Обследование в настоящем исследовании проводилось с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, сильного мидриаза и седации, чтобы обеспечить полную визуализацию периферии сетчатки, что позволило избежать гиподиагностики поражений сетчатки.Поэтому можно предположить, что некоторые из поражений, диагностированных на поздних этапах этих исследований, уже существовали, но не были обнаружены при первоначальных исследованиях. 14

Наличие очагов ретинохориоидита у 65,9% наших больных подтверждает наблюдение, что это наиболее частое изменение врожденного токсоплазмоза. 14, 20 Что касается локализации поражений в этом исследовании, то в 76,3% случаев вовлекается зона 1, которая соответствует макулярной и перипапиллярной областям.

Мы подчеркиваем тот факт, что поражение макулярной области приводит к наибольшим повреждениям, и, таким образом, более 75% наших пациентов подвержены высокому риску серьезной необратимой потери зрения. Однако подчеркнем, что фовеальная область в ряде случаев может быть сохранена, что обеспечивает пациенту хорошее зрение в будущем даже при поражении 1-й зоны. 14, 34

Однако важность поражений, расположенных в зонах 2 и 3, нельзя недооценивать. Учитывая, что глазной токсоплазмоз является рецидивирующим заболеванием, периферические поражения могут возникать позже из других активных очагов, что может привести к значительной потере зрения, в основном у детей младшего возраста, которые обычно не сообщают другим о своих симптомах зрения.

Другие наблюдаемые офтальмологические изменения, такие как катаракта, микрофтальмия, косоглазие и нистагм, показали предпочтение паразитом также и других глазных структур, и они уже были описаны в литературе. Некоторые из этих находок также могут быть связаны с внутричерепным неврологическим повреждением или осложнениями поражений сетчатки. В случаях с катарактой нельзя исключить наличие сопутствующих поражений сетчатки. Высокая частота активного увеита, обнаруженная в нашем исследовании, вероятно, может быть связана с молодым возрастом пациентов и ранней первичной консультацией.

Тяжесть врожденной инфекции, вызванной T. gondii , обнаруженной в этом исследовании, может быть установлена ​​по большому количеству пациентов с такими серьезными изменениями глаз, что они не позволили провести исследование глазного дна. Можно предположить, что у большинства этих пациентов также будут поражения ретинохориоидитом, что увеличит общее число пациентов с этим типом изменений. Для объяснения этого факта можно постулировать, что представленные в нашем регионе генотипы паразитов более вирулентны, чем существующие в других регионах мира. 32, 35, 36, 37 Двустороннее поражение глаз произошло в 75,8% случаев, что свидетельствует о широком поражении нервной системы паразитом на эмбриональных стадиях развития. Это открытие было отмечено еще со времени первых описаний болезни, которые показали, что двустороннее поражение является типичной характеристикой врожденного токсоплазмоза. 16

Большинство пациентов в этом исследовании получали специфическое лечение. Только восемь пациентов не лечились до нашего первого обследования, и не было обнаружено никаких различий в поражениях по сравнению с остальными пациентами.Эффективность лечения не оценивалась в этой работе, но польза лечения врожденного токсоплазмоза уже широко показана. 23, 24, 25 Мы подчеркиваем, что 17,6% исследованных пациентов имели активные поражения на момент обследования, что побудило нас добавить использование кортикостероидов в дополнение к специфическому лечению заболевания, чтобы свести к минимуму ущерб, вызванный сопутствующая воспалительная реакция.

Вопреки тому, что было принято до сих пор, это исследование показывает, что поражение глаз при врожденном токсоплазмозе в Бразилии достигло примерно 70% на первом году жизни.Пациенты должны оставаться под наблюдением для наблюдения за рецидивами и другими глазными изменениями, вызванными токсоплазмозом в течение длительного времени.

Из-за сложности полной визуализации периферии сетчатки у младенцев мы считаем, что полное офтальмологическое обследование с непрямым бинокулярным офтальмоскопом, выраженным мидриазом и под седацией должно быть проведено каждому ребенку с подозрением на врожденную инфекцию с помощью T. гондии .

врожденный токсоплазмоз — Министерство здравоохранения итальянского языка

TY — jour

TY — врожденный токсоплазмоз

Au — Bollani, Lina

AU — Strocchio, LINA

AU — Stronati, Mauro

Py — 2013

y1 — 2013 2013

N2 — Токсоплазмоз — паразитарное заболевание мирового масштаба, наиболее тяжелым проявлением которого является врожденная инфекция, возникающая у потомства женщины, заразившейся Toxoplasma gondii впервые во время беременности.Частота и тяжесть врожденной инфекции зависят от того, когда мать заразилась во время беременности. Риск вертикальной передачи паразита резко возрастает с гестационным возрастом (GA) при инфицировании матери. Хотя около 85% инфицированных младенцев при рождении полностью бессимптомны, врожденный токсоплазмоз может проявляться при рождении или в первые месяцы жизни с чрезвычайно разнообразной тяжестью заболевания и поражением органов. Офтальмологические проявления представляют собой основные последствия врожденного токсоплазмоза, при этом наиболее частым проявлением является ретинохориоидит. Комбинация пириметамина с сульфадиазином в настоящее время представляет собой золотой стандарт терапии.Сопутствующие глазные патологии могут возникнуть в более позднем возрасте. Адекватная программа наблюдения за пациентами с врожденным токсоплазмозом должна включать офтальмологические, неврологические, аудиометрические и серологические обследования.

AB — Токсоплазмоз является всемирным паразитарным заболеванием, наиболее тяжелым проявлением которого является врожденная инфекция, возникающая у потомства женщины, заразившейся Toxoplasma gondii впервые во время беременности. Частота и тяжесть врожденной инфекции зависят от того, когда мать заразилась во время беременности.Риск вертикальной передачи паразита резко возрастает с гестационным возрастом (GA) при инфицировании матери. Хотя около 85% инфицированных младенцев при рождении полностью бессимптомны, врожденный токсоплазмоз может проявляться при рождении или в первые месяцы жизни с чрезвычайно разнообразной тяжестью заболевания и поражением органов. Офтальмологические проявления представляют собой основные последствия врожденного токсоплазмоза, при этом наиболее частым проявлением является ретинохориоидит. Комбинация пириметамина с сульфадиазином в настоящее время представляет собой золотой стандарт терапии.Сопутствующие глазные патологии могут возникнуть в более позднем возрасте. Адекватная программа наблюдения за пациентами с врожденным токсоплазмозом должна включать офтальмологические, неврологические, аудиометрические и серологические обследования.

кВт — врожденный токсоплазмоз

кВт — последующие

кВт — Newborn

кВт — ретинохориодит

кВт. УР — http://www.scopus.com/inward/citedby.URL? SCP = 84886286285 & PartnerId = 8yflogxk

U2 — 10.1016 / S0378-5782 (13) 70107-5

DO — 10.1016 / S0378-3782 (13) 70107-5982

м3 — Статья

AN — Scopus: 84886286285

VL — 89

JO — Раннее развитие человека

JF — Раннее развитие человека

SN — 0378-3782

IS — SUPPL4

ER —

Токсоплазмоз | ДермНет NZ

Автор: Мари Хартли, штатный сотрудник, 2009 г. Редакция DermNet NZ, октябрь 2021 г.


Что такое токсоплазмоз?

Токсоплазмоз представляет собой системную зоонозную инфекцию, вызываемую простейшим паразитом Toxoplasma gondii .

Кто болеет токсоплазмозом?

T gondii поражает до одной трети населения мира. Распространенность инфекции зависит от возраста изучаемой популяции и географического положения. Вероятность наличия в крови антител к T gondii (указывающих на перенесенную инфекцию) увеличивается с возрастом. В Новой Зеландии около 20% людей в возрасте 16–24 лет и 34% людей в возрасте 25–44 лет ранее были инфицированы T gondii .

Как происходит заражение токсоплазмозом?

T gondii является кишечным паразитом кошек, но может инфицировать практически всех теплокровных позвоночных. Кошки заражаются, поедая зараженных грызунов, птиц или других мелких животных. Затем кошка выделяет миллионы микроскопических ооцист с фекалиями в течение 1–3 недель. Взрослые кошки вряд ли будут выделять T gondii , если они ранее были инфицированы. Люди могут заразиться следующими путями передачи:

  • Наиболее распространенным является пищевая передача — проглатывание паразитарных цист с недоваренным, зараженным мясом (особенно свининой, бараниной и олениной) или плохая гигиена кухни при обращении с сырым зараженным мясом.
  • Зоонозная передача (животное-человек) — случайное проглатывание ооцист с кошачьими фекалиями, например, после уборки кошачьего туалета, после работы в саду или употребления в пищу немытых фруктов или овощей из сада.
  • Врожденная передача (от матери ребенку) — беременная женщина, заразившаяся новым вирусом T gondii , может передать инфекцию своему нерожденному ребенку. Заболеваемость врожденным токсоплазмозом составляет примерно 1 случай на 1000 живорождений в США. Как правило, если женщина ранее была инфицирована T gondii и снова заразилась во время беременности, будущий ребенок будет защищен, поскольку у матери уже есть иммунитет.При нарушении иммунитета беременной реактивация инфекции T gondii может привести к врожденной инфекции.
  • Редко T gondii может передаваться при донорстве органов или переливании крови.

Каковы клинические признаки токсоплазмоза?

У здоровых людей инфекция T gondii остается незамеченной. Некоторые люди (около 10%) испытывают гриппоподобные симптомы с увеличением лимфатических узлов и, в редких случаях, с хориоретинитом (воспаление в глазах).Очень редко могут возникать миокардит, пневмонит или энцефалит. После острой инфекции паразит остается в организме в неактивном (инцистированном) состоянии и может реактивироваться при нарушении иммунитета.

У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, медикаментозная иммуносупрессия, ВИЧ/СПИД) токсоплазмоз может быть опасным для жизни. Болезнь обычно вызывается реактивацией хронической инфекции. У этих больных часто встречаются энцефалит и пневмонит.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз является одной из TORCH-комплексных инфекций и имеет ряд клинических проявлений, от легких до тяжелых.Симптомы могут присутствовать в период новорожденности или могут не проявляться в течение многих лет. Инфекция протекает более тяжело, если передача происходит на ранних сроках беременности. Врожденная инфекция T gondii может привести к выкидышу, мертворождению или неонатальной смерти. Большинство пораженных новорожденных не имеют симптомов при рождении; однако у 10% имеется хориоретинит со слепотой, а у 20% имеется более генерализованное заболевание (например, лихорадка, анемия, желтуха, увеличение печени и селезенки) или неврологические симптомы (глухота, судороги и умственная отсталость).Хориоретинит и другие неврологические симптомы могут развиться в более позднем возрасте.

Заболевание глаз при токсоплазмозе

Токсоплазмоз Заболевание глаз (хориоретинит) может быть результатом врожденной или приобретенной (например, пищевого происхождения или зоонозной) инфекции T gondii . Инфекция глаз приводит к острому воспалению сетчатки, которое проходит, оставляя рубцы. Заболевание глаз может реактивироваться спустя месяцы или годы, каждый раз нанося все больший ущерб сетчатке. Симптомы включают боль в глазах, помутнение зрения, светобоязнь и слепоту.

Кожные заболевания при токсоплазмозе

Дерматологические проявления редки.

Поражения кожи при врожденном токсоплазмозе:

  • Папулы преимущественно на туловище
    • Обычно геморрагический или некротический.

Поражения кожи при остром приобретенном токсоплазмозе:

Как диагностируется токсоплазмоз?

Диагноз токсоплазмоза обычно ставится с помощью серологии, т. е. обнаружения в крови антител, специфичных к токсоплазме.Доступно несколько тестов для обнаружения этих антител в течение нескольких недель после заражения:

  • Тест с красителем
  • Непрямой флуоресцентный тест на антитела
  • Иммуноферментный анализ (ИФА).

Серологические тесты могут быть ненадежными у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Диагноз также может быть поставлен при непосредственном наблюдении T gondii в окрашенных срезах тканей, спинномозговой жидкости (ЦСЖ), крови или другом материале биопсии, включая кожу. [см. Патология токсоплазмоза]

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может быть использована для обнаружения ДНК T gondii в амниотической жидкости во время беременности.

Что такое лечение токсоплазмоза

Профилактика

Пациенты с ослабленным иммунитетом без признаков предшествующей инфекции T gondii и беременные женщины могут принимать следующие меры предосторожности:

  • Избегать употребления недоваренного мяса и яиц, а также непастеризованного молока
  • Мойте руки после прикосновения к сырому мясу и соблюдайте правила гигиены на кухне
  • Мойте фрукты и овощи перед едой
  • Мойте руки после работы в саду или обработки почвы
  • Избегайте контакта с кошачьими фекалиями.

Рекомендуется проведение серологического скрининга доноров и реципиентов трансплантата перед трансплантацией. Химиопрофилактика котримоксазолом у реципиентов трансплантата улучшает выживаемость.

Особые меры

Лечение требуется при:

  • Острой инфекции
  • Активные поражения, вызванные T gondii (например, на коже или в глазах)
  • Врожденная инфекция
  • Токсоплазмоз у больных с ослабленным иммунитетом.

Наиболее эффективным средством лечения является сульфадиазин в сочетании с пириметамином.Для пациентов с аллергией на сульфаниламиды применяют клиндамицин. Триметоприм плюс сульфаметоксазол применяют у пациентов с ослабленным иммунитетом и заболеваниями центральной нервной системы. Сообщалось, что ивермектин эффективен у иммунокомпетентного хозяина.

Рекомендованные в настоящее время препараты лечат активную форму T gondii (стадия тахизоита), но не уничтожают неактивную инцистированную форму паразита.

Каков исход токсоплазмоза?

 Реактивация токсоплазмоза может привести к летальному исходу у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Связь между врожденным токсоплазмозом и сообщаемыми родителями результатами развития, проблемами и нарушениями у 3-летних детей | BMC Pediatrics

Исследуемая популяция

Мы сравнили детей с врожденным токсоплазмозом и без него, рожденных женщинами, у которых в период с 1996 по 2000 год в ходе пренатального скрининга на токсоплазмоз матери был выявлен в восьми центрах (Лион, Париж, Марсель, Тулуза, Ницца, Гренобль, Вена, и Неаполе), а также неонатальный скрининг в двух центрах (Стокгольм, Познань).Еще один центр, Дания, был исключен из анализа, так как не было набрано неинфицированных детей. Подробности методов описаны в других источниках [5, 6]. Вкратце, 91% женщин в центрах пренатального скрининга[6], но ни одна из женщин в центрах неонатального скрининга, не получали антитоксоплазменную терапию до рождения. В Познани (Польша) детей идентифицировали с помощью универсального неонатального скрининга на специфические IgM в пятнах крови на фильтровальной бумаге из карты Гатри, а неинфицированные контроли были выбраны в качестве следующих шести детей с отрицательным скрининговым тестом, родившихся после каждого инфицированного ребенка [5].

Последующее клиническое наблюдение

Женщины с подозрением на заражение токсоплазмой во время беременности и инфицированные младенцы, выявленные при неонатальном скрининге, включались проспективно до сбора данных последующего наблюдения. Мы использовали стандартную анкету для регистрации клинических данных во время беременности, при педиатрических осмотрах в неонатальном периоде, в возрасте 6 и 12 мес, при офтальмоскопии до 4 мес и в возрасте 12 мес. Ультразвуковое исследование черепа проводилось в течение первых четырех месяцев жизни.Количество обследований (детское, офтальмологическое, УЗИ черепа) было одинаковым у инфицированных и неинфицированных детей до 4-месячного возраста.

Подтверждение статуса врожденной инфекции основывалось на персистентности антител IgG после 11,5 месяцев (инфицированные) или на неопределяемых специфических антителах IgG при отсутствии лечения, что обычно происходило между 8 и 12 месяцами [6]. Чтобы избежать потенциальных систематических ошибок из-за исключения 15% младенцев, которые не соответствовали этим подтверждающим критериям, мы использовали оценки вероятности их врожденного инфекционного статуса на основе ПЦР-анализа амниотической жидкости, специфических IgM или IgA у младенца, последних доступных результатов IgG, и недели беременности при материнской сероконверсии [6].Все инфицированные дети получали лечение с раннего детства в течение 12–24 мес в зависимости от центра на основании результатов пренатальной диагностики и/или положительного теста на IgM/IgA или отсутствия снижения титров специфических IgG. Средний возраст начала послеродового лечения в пренатальных центрах составлял 2 дня (МКИ: 0, 14), а в центрах неонатального скрининга — 26 дней (МКИ: 22, 33). Немногие неинфицированные дети получали лечение после родов. Поскольку пренатальное лечение после внутриутробной диагностики и послеродовое лечение назначалось преимущественно тем, у кого были признаки врожденной инфекции, постнатальное лечение не могло быть исследовано в этом анализе.В Познани неинфицированные дети не участвовали в когорте до тех пор, пока их родителям не разослали анкету, когда им исполнилось 3 года. Поскольку для этих детей отсутствовала информация о последующем клиническом наблюдении, они были исключены из анализа детей без признаков или симптомов в младенчестве.

Мы включили всех детей, выявленных в ходе пренатального или неонатального скрининга, в исследование с использованием анкеты для родителей в возрасте 3 лет, за некоторыми исключениями. Во-первых, в Австрии и Италии мы случайным образом отобрали 4 неинфицированных ребенка на каждого инфицированного ребенка, стратифицированных по году рождения, чтобы избежать опроса примерно 9 неинфицированных детей на каждого инфицированного ребенка в этих центрах.Во-вторых, чтобы свести к минимуму возможные ошибки отбора, мы исключили детей с непоследовательными датами для выявления материнской инфекции, внутриутробной инфекции или аномалии или, в неонатальном центре, для скрининга и подтверждающих тестов, поскольку эти женщины или дети могли быть направлены . В-третьих, 21 инфицированный ребенок, о котором известно, что он был потерян для последующего наблюдения, не был обследован (4 умерли, но у остальных педиатры не зафиксировали серьезных исходов)[7]. В-четвертых, два центра, участвовавшие в начальной когорте [6], не участвовали в 3-летнем наблюдении (Реймс, Милан), а один не включал неинфицированных в контрольную группу (Копенгаген).Подробное описание и оценка ответов на вопросник были опубликованы в другом месте.[7] Вкратце, анкета состояла из отдельных инструментов оценки (полностью или частично) поведения, речи и языка, когнитивных функций и двигательных навыков, которые ранее были подтверждены клиническими оценками [7]. На сегодняшний день вопросник в целом не был подтвержден стандартизированными клиническими оценками. Почтовая анкета с адресным конвертом с маркой для ответа и цветными карандашами для ребенка была отправлена ​​родителям местным учебным центром, когда ребенку исполнилось 3 года.Неответившим было отправлено два напоминания с интервалом в 2 месяца. Для всех участвующих центров было получено одобрение по этике исследований.

Исходы

Результаты влияния врожденного токсоплазмоза и потенциальных искажающих факторов представлены для трех групп исходов. Первый включал результаты развития (крупная моторика, речь и язык, а также когнитивные функции) и аномальное поведение. Они были измерены с помощью вопросов, полученных из стандартизированных инструментов, которые были проверены на основе оценок клиницистов [7].Анкета также включала два заполняемых детьми раздела, в которых оценивалось когнитивное развитие и развитие мелкой моторики. Детям предлагалось скопировать линию, круг и крест, нарисованные их родителем, а во-вторых, нарисовать человека[8]. Меры, выполненные детьми, анализировались отдельно от мер, выполненных родителями, потому что не все дети участвовали, и мы не могли стандартизировать степень помощи, оказываемой ребенку.

Вторая группа результатов оценивала обеспокоенность родителей развитием, обучением, поведением, речью и языком, направлением к специалисту, и родителей просили оценить, насколько они обеспокоены общим состоянием здоровья своего ребенка в настоящее время и в будущем[9].Опасения родителей по поводу конкретных областей развития или направление к специалисту могут быть прокси-маркерами аномального развития [10, 11]. Более общая тревога по поводу здоровья ребенка сейчас и в будущем может отражать тревогу, вызванную диагнозом, лечением и последующим наблюдением[9], но также может быть маркером отклонений. Третья группа исходов включала в себя конкретные нарушения, о которых спрашивали родителей, в том числе трудности со слухом или зрением, а также наличие у ребенка церебрального паралича или судорог. Первичными результатами были оценки моторного развития, речи и языка, познания и поведения, а также родительской тревожности.

Анализы

Мы стремились сравнить инфицированных и неинфицированных детей, стратифицированных по центрам из-за различий в программах скрининга и схем лечения, а также возможных различий в ожиданиях и отношении к врожденному токсоплазмозу. Были также значительные различия между центрами по экспозиции и переменным исхода. Поэтому мы представляем предварительный двумерный анализ, чтобы показать влияние центра на исходы, и корректируем все последующие анализы для центра, гнездования внутри страны и статуса врожденной инфекции.Стокгольм и Неаполь были сгруппированы в один центр из-за малочисленности. Исходные переменные определялись оценкой, измеренной по шкале интервалов (более подробная информация представлена ​​в другом месте [6]. Отклонение от нормы определялось пороговым значением, приближающимся к наименее способным 10% контрольной группы, или для поведения с использованием установленного порогового значения отклонения (отклонение от нормы). эквивалентно 10% в большой выборке сообщества, в которой анкета была валидирована[12]). Отсутствующие данные о возрасте матери были импутированы с использованием процедуры как для непрерывных, так и для категориальных переменных[13]

Включены многомерные анализы влияния врожденного токсоплазмоза центр, вложенный в страну, образование матери и возраст ребенка на момент заполнения анкеты, в каждой модели, основанной на доказательствах путаницы в некоторых сравнениях и консенсусе среди исследователей относительно их клинической значимости.Мы включили другие потенциальные вмешивающиеся факторы со значениями p = 0,20 из двумерного анализа [14], но сохранили эти переменные со значениями p <0,05 в окончательной модели. Там, где эффект врожденного токсоплазмоза был значительным (= 0,05), мы проверили взаимодействие между очагом и инфекционным статусом. Мы использовали иерархическую обобщенную линейную модель для учета неоднородности между центрами во Франции и между центрами внутри и за пределами Франции[15] Обобщенное оценочное уравнение (версия SAS 9.1 PROC GENMOD с опциями ASSESS для оценки соответствия модели) с центрами, вложенными в страну, был получен для определения характеристик, связанных с каждым дихотомическим исходом. Отношения шансов были получены путем возведения в степень оценок параметров, а также нижних и верхних границ для соответствующих 95% доверительных интервалов. Для логистической регрессии использовались оценки Вальда.

Мы провели несколько анализов чувствительности для выявления связи между врожденным токсоплазмозом и развитием и поведением, беспокойством и тревогой родителей, а также направлением к специалисту.Во-первых, чтобы избежать ложных ассоциаций из-за дихотомии результатов, мы повторили основной анализ с использованием порядковой логистической регрессии для всех результатов, измеренных с использованием порядковой шкалы (моторное, речевое и языковое, когнитивное развитие, поведение, выполненные ребенком рисунки, влияние поведения на семья и тревога родителей). Во-вторых, для основной модели с дихотомическими исходами первичный анализ с использованием страны в качестве фиксированного эффекта был повторен с использованием подхода обобщенной смешанной модели со страной в качестве случайного эффекта. Во-вторых, чтобы проверить, различается ли влияние врожденного токсоплазмоза на исходы в разных странах, мы получили отдельные многомерные модели для каждой страны.В-третьих, чтобы свести к минимуму искажающее влияние возраста ребенка на момент заполнения анкеты на результаты развития, мы ограничили анализ детьми в возрасте от 36 до 40 месяцев. В-четвертых, чтобы свести к минимуму путаницу из-за клинических проявлений, выявленных в раннем младенчестве, мы ограничили анализ детьми, у которых не было клинических признаков, выявленных к первым 4 месяцам жизни. Признаки определялись как внутричерепная кальцификация или дилатация желудочков на УЗИ, ретинохориоидит, лимфаденопатия или гепатоспленомегалия, микрофтальмия, микроцефалия, судороги или отклонения от нормы при неврологическом обследовании.Эти анализы исключали Польшу, где неинфицированные дети не оценивались в ходе исследования в младенчестве. В-пятых, чтобы определить, могла ли продолжительность пренатального лечения маскировать эффект врожденного токсоплазмоза, мы проанализировали влияние врожденного токсоплазмоза с поправкой на продолжительность пренатального лечения и гестационный возраст при материнской сероконверсии у французских женщин, сероконверсия которых произошла во время беременности. У этих женщин гестационный возраст на момент сероконверсии можно было довольно точно оценить на основе средней точки между отрицательным и положительным тестом на специфические IgM (обычно с интервалом в один месяц) или за 14 дней до положительного результата на специфический IgM и отрицательного результата на IgG [16]. .Наконец, чтобы обнаружить любые побочные эффекты пренатального лечения, мы ограничили анализы неинфицированными детьми, используя тот же подход, что и для основной модели.

Без учета поправки на искажающие факторы исследование было разработано таким образом, чтобы иметь мощность 80 % для обнаружения минимальной разницы в 0,22 стандартных отклонения, предполагая 70 % ответа в контроле, 80 % ответа у инфицированных детей и альфа-ошибку 0,05.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.