Julieanne P. Wees

AI Dupont Больница для детей, коробка 269, Wilmington, DE 19899 USA

Freeman Miller

AI Dupont больница для детей, коробка 269, Wilmington, DE 19899 USA

AI AI Детская больница DuPont, Box 269, Wilmington, DE 19899 USA

Поступила в редакцию 19 февраля 2013 г.; Принято 17 июня 2013 г.

Abstract

Деформации стоп у детей с детским церебральным параличом встречаются часто. Естественное течение деформации стоп очень вариабельно и очень непредсказуемо у маленьких детей в возрасте до 5 лет. Лечение детей младшего возраста должно быть в первую очередь с ортопедической и мануальной терапией. Эквинус является наиболее распространенной деформацией, при этом ортопедические стельки с добавлением ботулинического токсина являются основным методом лечения у маленьких детей.При развитии фиксированной деформации предпочтение отдается удлинению только сокращенной мышцы. Варусная деформация стопы часто связана с эквинусом, и ее почти всегда можно лечить с помощью ортопедических стелек до 8 или 10 лет. Planovalgus является наиболее распространенной деформацией у детей с двусторонней спастичностью нижних конечностей. Основное лечение — ортопедические стельки до тех пор, пока ребенок больше не перестанет их переносить; тогда хирургическое лечение должно учитывать все деформации и все должно быть исправлено.Для этого требуется коррекция подтаранного подвывиха путем удлинения или спондилодеза пяточной кости, медиальной коррекции среднего отдела стопы с помощью остеотомии или спондилодеза.

Ключевые слова: Детский церебральный паралич, плосковальгусные стопы, эквиноварусная, эквинусная

Введение

Деформации стоп являются наиболее распространенной проблемой опорно-двигательного аппарата у детей с церебральным параличом. Многие из них представляют собой простые деформации, такие как легкая ходьба на пальцах ног, которые устраняются простым лечением с использованием комбинации ортопедических стелек и упражнений на растяжку.Тем не менее, существует значительное количество значительных деформаций, методы лечения которых продолжают обсуждаться, особенно лечение плосковальгусных деформаций у детей с функциональной способностью передвигаться. Цель этого обзора — дать краткий обзор концепций ведения, обычно используемых при деформациях стопы у детей с церебральным параличом.

Естественная история

Очень важно иметь представление о естественной истории деформации у ребенка с деформацией стопы.Большая часть этой естественной истории не имеет четкого определения в научной литературе и поэтому в основном основана на опыте.

Эквинусная деформация

Наиболее распространенной эквинусной деформацией является эквинусная деформация, которая присутствует у подавляющего большинства детей с ДЦП в начале стояния и ходьбы. С этим эквинусом легко справиться с помощью дневного подошвенного сгибания, контролирующего ортопедические стельки. Наряду с ортопедическими стельками физиотерапевт должен инструктировать лиц, осуществляющих уход, растягивать подошвенные сгибатели несколько раз в день.Когда ортопедические стельки больше не переносятся, обычно используется курс инъекций ботулотоксина. Никакие растягивающие гипсовые повязки или шины никогда не должны использоваться без шинирования колена в полном разгибании, иначе будет только прогрессирующее растяжение камбаловидной мышцы и дальнейшая контрактура икроножной мышцы. Подавляющее большинство детей могут терпеть этот консервативный распорядок до 6–8 летнего возраста, когда у них либо исчезает склонность к ходьбе на носочках, либо развиваются значительные контрактуры икроножных мышц, а также гемиплегия в камбаловидной мышце.Это типичный момент, когда впервые рассматривается хирургическое удлинение подошвенных сгибателей. Если в стопе развивается серьезный перелом средней части стопы или ребенок больше не может переносить стопоходящие ортопедические стельки, показано хирургическое удлинение. У детей со спастической формой ДЦП и эквинусной походкой ахиллово сухожилие длиннее, чем в норме, и короче, чем в норме, мышечные брюшки; более того, хирургические процедуры направлены на восстановление тыльного сгибания, но не нормальной мышечно-сухожильной архитектуры [1]. Хирургическое удлинение должно быть сосредоточено только на сокращенной мышце, при диплегии, как правило, только на икроножной мышце с миофасциальным релизом в середине голени.Долгосрочные результаты свидетельствуют о том, что внутримышечная рецессия икроножно-камбаловидной мышцы в случаях спастического диплегического ДЦП в достаточной степени корректирует эквинусную деформацию, избегая чрезмерного удлинения, которое может отрицательно сказаться на походке [2]. При гемиплегии по неизвестным причинам также развиваются контрактуры камбаловидной мышцы; в этом случае предпочтительнее комбинированный чуть более дистальный миофасциальный релиз соединенного сухожилия. Избирательное фракционное удлинение не ухудшает мышечную архитектуру, при этом значительно улучшая кинематическую и максимальную мощность в голеностопном суставе [3].

При тяжелых эквинусных контрактурах наиболее безопасным подходом является открытое z-удлинение ахиллова сухожилия. При очень тяжелом запущенном эквинусе развивается деформация полой стопы с контрактурой подошвенной фасции, которую часто необходимо расслабить. В этих тяжелых запущенных случаях часто также требуется удлинение сгибателей пальцев стопы, но освобождение капсулы голеностопного сустава почти никогда не требуется. У детей подросткового возраста с тяжелыми эквинусными контрактурами также слишком большая длина сухожилия передней большеберцовой мышцы, и одновременное укорочение сухожилия с удлинением ахиллова сухожилия обеспечит гораздо лучшую послеоперационную функцию голеностопного сустава в фазе переноса.Было показано, что хирургическое укорочение сухожилия передней большеберцовой мышцы с фиксацией дистальной вставки в медиальную клиновидную форму для восстановления баланса мышечной силы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия значительно улучшает профиль анализа движения для тыльного и подошвенного сгибания голеностопного сустава, оценку профиля походки, индекс отклонения походки. и послеоперационный индекс походки Gillette. Кроме того, у 93 % пациентов может развиться активное тыльное сгибание, поэтому эта комбинация рекомендуется для достижения оптимальной послеоперационной функции [4].Значительное улучшение диапазона движений при пассивном тыльном сгибании голеностопного сустава и тыльном сгибании голеностопного сустава в фазе переноса также было продемонстрировано после операции на подошвенных сгибателях голеностопного сустава [5]. Хотя цель лечения эквинуса состоит в том, чтобы быть консервативным, и чрезвычайно важно избегать чрезмерного удлинения подошвенных сгибателей, нельзя пренебрегать развитием тяжелой контрактуры, так как это также приводит к значительной длительной нетрудоспособности из-за прогрессирующей кавуса, стопы и боль в лодыжке. Однако гораздо лучше иметь много повторяющихся эквинусных контрактур, чем иметь одну гиперкоррекцию.Средний возраст на момент операции в одном исследовании с участием 186 пациентов (308 футов) составлял 6,8 года, а среди детей с гемиплегией и диплегией у детей младшего возраста (до 8 лет) частота рецидивов была выше, чем у детей старшего возраста. Общая частота рецидивов составляет 43,8 % и является самой высокой среди пациентов с гемиплегией (62,5 %) [6]. Таким образом, в нашей клинике дети, перенесшие хирургическое удлинение в возрасте до 10 лет, уведомляются о том, что им может действительно потребоваться повторная процедура по достижении полной зрелости скелета (рис.).

Пример 16-летнего мальчика с асимметричной диплегией и эквиновальгусной стопой слева. На фотографии нагрузки показан тяжелый вальгус заднего отдела стопы с медиальной нагрузкой на переднюю часть стопы ( a ), на педобарограмме показана аналогичная картина нагрузки ( b ), а на боковой рентгенограмме показан перелом средней части стопы ( c ), и рентгенограмма в прямой проекции показывает бурсит и обнажение головки таранной кости ( d ). Через год после операции задний отдел стопы хорошо скорректирован ( e ), что подтверждается педобарографией ( f ).Боковая рентгенограмма показывает отличную коррекцию подтаранного и медиального клиновидно-ладьевидного спондилодеза ( g ), а также хорошую коррекцию в передне-задней плоскости с добавлением коррекции бурсита по Айкену ( h )

Деформация гипердорсифлексии

Это деформация возникает в основном у детей с очень тяжелым квадриплегическим паттерном в подростковом возрасте. У одного и того же ребенка может быть эквинус в детстве, но затем во время быстрого подросткового роста у него развивается тяжелая вальгусная деформация гипердорсифлексии.Так как эти дети почти всегда плохо передвигаются, ортопедическое лечение обычно бывает успешным; однако, если развивается фиксированная деформация, тенотомия передней большеберцовой мышцы проста и обычно достаточна для решения проблемы ношения обуви.

Варусная деформация стопы

Варусная деформация стопы очень часто встречается у маленьких детей в возрасте 3–7 лет с эквинусом. Естественным течением варуса у маленьких детей является его стабильность или персистирование у детей с гемиплегией; однако у детей с диплегией почти все перекорректируются в вальгусную форму.Поскольку основной деформацией является эквинус, в лечении в этом возрасте следует придерживаться протокола эквинуса. Если требуется хирургическое удлинение подошвенных сгибателей, часто возникают опасения, связанные с необходимостью балансировки мышц для лечения варусного компонента деформации. У детей в возрасте до 8 лет это почти никогда не следует делать, потому что существует очень высокий риск гиперкоррекции в плосковальгусную как с высвобождением контрактуры подошвенного сгибания, так и с мышцей, вызывающей варусную деформацию.У детей старше 8 лет никогда не следует лечить варусную деформацию, если только она не является фиксированной деформацией — это означает, что стопа не может быть приведена в нейтральное положение под анестезией после удлинения подошвенного сгибателя — у ребенка с двусторонним поражением (диплегией или квадриплегией), поскольку имеется очень высокий риск плосковальгусной деформации стопы в подростковом и подростковом возрасте. При гемиплегии у детей старше 8 лет, если варусная деформация преимущественно в передней части стопы и присутствует при замахе, а на ЭМГ имеется высокая или постоянная активность передней большеберцовой мышцы во время замаха, расщепленный перенос на латеральную сторону стопы или полный перенос на средний отдел стопы указывается.Если деформация больше фазы опоры, заднего отдела стопы, а задняя большеберцовая мышца гиперактивна или не в фазе, показан расщепленный перенос задней большеберцовой мышцы на короткую малоберцовую мышцу на латеральной стороне стопы.

Трансплантация сухожилия задней большеберцовой мышцы в разрезе выполняется для балансировки гибкой спастической варусной стопы и предпочтительнее удлинения задней большеберцовой мышцы, поскольку мышца не теряет своей силы. Стопы с наихудшими результатами в одном исследовании представлены как остаточная варусная деформация из-за интраоперационных технических ошибок [7].Описана пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы с расщеплением, выполняемая для устранения чрезмерной инверсии заднего отдела стопы, с пересадкой сухожилия либо в проксимальный, либо в дистальный отдел короткой малоберцовой мышцы, проводя сухожилие позади латеральной лодыжки, или пересадку сухожилия, проводя через окно в межкостной перепонке с прикреплением к дистальный отдел сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Из этих методов пересадка сухожилия, проведенная вокруг латеральной лодыжки, не дает различий в механическом воздействии независимо от того, вставлена ​​ли она проксимально или дистально к сухожилию короткой малоберцовой мышцы, но прокладка через межкостную мембрану приводит к снижению функции заднего подошвенного сгибания большеберцовой кости и может привести к гиперкоррекции в тыльное сгибание. 7].Характер поражения ХП, возраст на момент операции и дооперационный статус способности к передвижению являются важными факторами, влияющими на исход операции. Пациенты с гемиплегией демонстрируют наилучшие результаты независимо от возраста, в то время как пациенты с диплегией и квадриплегией в возрасте до 8 лет или не способные к внебольничному передвижению имели высокую частоту неудач от оперативного вмешательства [8].

Плоско-вальгусная деформация

Эта деформация стопы вызывает наибольшее количество дискуссий среди детских ортопедов, потому что она очень распространена — существует множество альтернатив лечения, ни одна из которых не имеет явных, документально подтвержденных преимуществ перед другими.Еще одной проблемой плосковальгусной является деформация, которая варьируется от легкого плоскостопия до настолько сильно деформированной стопы, что на нее нельзя надеть обувь. Очевидно, что один вариант лечения не будет работать для всего спектра тяжести, но нет четко определенной меры тяжести, такой как процентная мера миграции Реймерса подвывиха бедра. Несколько патологий способствуют деформации, начиная с латерального смещения ладьевидной кости, в результате чего головка таранной кости становится непокрытой и выступает в медиальном отделе средней части стопы.Взаимосвязь между рентгенологическими показателями и измерениями компонента давления на стопу была рассмотрена с использованием простой линейной регрессии [9]. По нашему опыту, педобарограф или измерение давления стопы является наиболее объективным методом оценки тяжести или изменений с течением времени.

Естественное течение плосковальгусной деформации необходимо учитывать у каждого ребенка, лечение которого рассматривается. У маленьких детей до 5 лет деформация крайне непредсказуема. В целом, если у ребенка имеется гемиплегический паттерн, плосковальгусная форма имеет очень высокие шансы разрешиться и даже перейти в варусную форму позже в детстве.Однако во многих случаях трудно сказать, есть ли у 3-летнего ребенка гемиплегия или диплегия, пока ребенку не исполнится 5 или 6 лет. У ребенка с двусторонним поражением плосковальгус часто улучшается до 5 или 6 лет, а затем стабилизируется в среднем детстве, а затем снова превращается в деформацию и становится болезненным в подростковом периоде роста.

Принимая во внимание естественное течение болезни, очень редко показания к хирургическому лечению плосковальгуса появляются в возрасте до 9 или 10 лет, и только в том случае, если стопа болезненна или имеет место прогрессирующий механический коллапс, вызывающий снижение способности ходить .Основным методом лечения плосковальгуса в детском возрасте является ортопедический контроль. Влияние использования ортезов на плосковальгусную стопу не имеет научной документации; в частности, у нас нет указаний на то, влияет ли это на естественную историю положительно или отрицательно. Представляется разумным защищать плосковальгусную стопу от высоких давлений в хрящевых суставах во время ходьбы, что, по-видимому, вызовет дальнейшую прогрессирующую деформацию; с другой стороны, если стопу постоянно контролируют с помощью ортопедических стелек, мышечный контроль и сила в стопе полностью атрофируются и, следовательно, приведут к еще большему коллапсу, если только не будут жестко контролироваться внешними ортопедическими стельками, что обречет ребенка на пожизненное ношение ортопедических стелек.По этой причине мы рекомендуем использовать ортопедические стельки от половины до трех четвертей времени бодрствования в период наиболее активной ходьбы, начиная с полной высоты икры, но затем снижая до высоты щиколотки, если эквинус контролируется. Почти все дети до подросткового возраста хорошо переносят эти ортопедические стельки, если они правильно подобраны и снабжены мягкой подкладкой, а стопа не подвергается чрезмерной коррекции. В большинстве случаев стабильность положения во время ходьбы улучшается, и у детей улучшается функция ходьбы. Почти все дети с плосковальгусной деформацией имеют контрактуры икроножных мышц, которые можно обнаружить при пассивном тестировании с исправленной плосковальгусной деформацией.Влияние лечения этой контрактуры на естественное течение плосковальгусной деформации неизвестно, и, по нашему опыту, оно крайне непредсказуемо; поэтому, если эквинус не является проблемой, мы не проводим изолированное удлинение икроножной мышцы для лечения плосковальгусной деформации. Тем не менее, подавляющему большинству детей, перенесших хирургическую коррекцию плосковальгуса, потребуется удлинение икроножной мышцы как часть этой комбинированной процедуры. После коррекции заднего отдела стопы необходимо тщательно проверить каждую стопу, чтобы убедиться, что стопа может стать стопоходящей; в противном случае следует удлинить соответствующую мышцу.

Хирургическая коррекция плосковальгуса показана, если стопа болезненна при ходьбе или механическая стабильность стопы влияет на возможность достижения оптимальной походки. Поскольку плосковальгусная деформация является многоплоскостной и вариабельной, важно учитывать все аспекты деформации при планировании хирургической коррекции. В первую очередь следует обратить внимание на функцию походки ребенка: для детей с высокой степенью способности к передвижению (GMFCS I, II и большинство III) следует попытаться сохранить подвижные суставы.Большинство этих стоп также присутствуют, когда деформация не очень серьезная, потому что они проявляются раньше из-за высоких требований к силе стопы. У амбулаторных детей были значительно лучшие клинические и рентгенологические результаты (согласно критериям Mosca), чем у неходячих детей с удлинением пяточной кости для коррекции плосковальгусной деформации легкой и средней степени тяжести [10]. Удлинение пяточной кости с одновременным удлинением короткой малоберцовой мышцы является эффективным методом коррекции плосковальгусной деформации стопы; однако следует отметить, что для пациентов с переднезадним углом таранной кости и первой плюсневой кости 23°, латеральным углом таранной кости и первой плюсневой кости 36° и перекрытием ладьевидно-кубовидной кости на 72 % следует также рассмотреть дополнительные процедуры [11].Нашим предпочтительным лечением для этой группы является латеральное удлинение пяточной кости, которое сохраняет подвижность подтаранного сустава. После этой боковой процедуры у многих детей будет заметный медиальный бугорок ладьевидной кости, который следует иссекать с продвижением сухожилия задней большеберцовой мышцы, чтобы обеспечить медиальную поддержку дуги. Если передний отдел стопы все еще находится в супинации с подъемом первого луча, выполняется медиальная подошвенная клиновидная резекция ладьевидно-клиновидного сустава. Затем при необходимости выполняется удлинение подошвенного сгибателя и тщательный осмотр большеберцового кручения.При необходимости добавляется деротация большеберцовой кости. Для детей с GMFCS IV или V и с болезненными стопами или тяжелой деформацией, которая ограничивает их способность стоять, выполняется подтаранный спондилодез с последующей коррекцией медиальной колонны спондилодезом по мере необходимости. При очень сильно деформированных стопах производят сращение от первой плюсневой кости до таранной кости; для более мягких стоп — только ладьевидно-клиновидный сращение; а для средней стопы может быть включена таранная кость до медиальной клинописи. Опять же, необходимо позаботиться о том, чтобы контрактуры подошвенного сгибания или торсии большеберцовой кости не остались неисправленными.Основной проблемой латерального удлинения пяточной кости является рецидивирующая деформация, которую мы обычно лечим с помощью подтаранного спондилодеза. Другие основные повторяющиеся проблемы связаны с отсутствием коррекции сопутствующих деформаций, таких как коллапс медиальной колонны, торсия большеберцовой кости или контрактуры подошвенных сгибателей. Хотя удлинение пяточной кости может исправить плосковальгусную деформацию, для поддержания этой коррекции требуется активное мышечное усилие; таким образом, в стопах у детей с гипермобильностью или выраженной мышечной слабостью, или плохим моторным контролем, таким как дистония, требуется спондилодез, поскольку в этих ситуациях не следует учитывать удлинение пяточной кости.

Проблемы с пальцами ног

Вальгусная деформация большого пальца стопы и бурсит большого пальца стопы очень часто связаны с плосковальгусной деформацией стопы. Обычно они не являются основной причиной боли, но являются наиболее распространенной причиной недовольства пациентов, особенно девочек-подростков. Коррекция вальгусной деформации может быть показана для решения гигиенических проблем, связанных с перекрытием или недостаточным перекрытием большого и второго пальцев стопы, и/или для облегчения использования ортопедических стелек или обуви.

Коррекция этих деформаций одновременно с плосковальгусной коррекцией стоп значительно повышает удовлетворенность пациентов.Чаще всего вальгусную деформацию большого пальца стопы легко исправить с помощью остеотомии проксимальной фаланги и легкой резекции косточки большого пальца стопы. Хирургические методы, дающие удовлетворительные результаты, включают артродез первого плюснефалангового сустава, проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, дистальные релизы мягких тканей и экзостэктомию бурсита [12]. Амбулаторным пациентам может быть назначен артродез плюснефалангового сустава большого пальца стопы, так как он улучшает сегментарное смещение стопы и динамическую девиацию стопы [13].Мы считаем, что должна быть предпринята одна попытка исправить бурсит без спондилодеза у пациентов с хорошей функцией ходьбы (GMFCS I–III), поскольку подвижный сустав, вероятно, улучшает функцию переворачивания во втором и третьем качалках. Однако из всех хирургических вариантов спондилодез первого плюснефалангового сустава продемонстрировал самый высокий процент коррекции [12], при этом значительное улучшение наблюдалось по модифицированной метатарзофаланговой-межфаланговой шкале Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава, а также по шкале пациентов, родителей и опекунов. удовлетворенность от 81 до 100 % [14].Для пациентов с предшествующим хирургическим вмешательством и неудачным лечением артродез ПФС большого пальца стопы, безусловно, является наиболее подходящим вариантом спасения. Очень важно во всех процедурах не перекорректировать деформацию, так как это приводит к еще большему несчастью.

Ссылки

плоскостопие у детей | НУХ

Загрузите копию этой брошюры ниже:

Плоскостопие возникает при отсутствии медиального продольного свода стопы и вальгусной деформации пятки.У детей плоскостопие обычно протекает бессимптомно.

Гибкое плоскостопие является наиболее частым проявлением у детей. Это описывает потерю медиального свода стопы с вальгусным выравниванием пятки при стоянии. Когда вы стоите на цыпочках, арка воссоздается, а пятка поворачивается к варусу.

Слева:  Фотографии гибкого плоскостопия в положении стоя с коллапсом медиального свода стопы и пяткой в ​​вальгусном положении (направлены в сторону от средней линии).

Справа: Фотографии, показывающие те же стопы в стойке на цыпочках с восстановлением свода стопы и наклоном пятки в варусную сторону (к средней линии).

Гибкое плоскостопие – вариант нормы, вызванный повышенной гибкостью суставов и связок стопы. Это присутствует у 90% годовалых детей и до 20% взрослых. Свод стопы обычно полностью формируется до 10 лет.

Гибкое плоскостопие является нормальным явлением и не требует рутинного лечения.У небольшой части детей старшего возраста могут возникать боли в своде стопы и голеностопном суставе при длительном стоянии или ходьбе. Натяжение ахиллова сухожилия может сделать стопу более жесткой и в результате вызвать боль. Лечение супинаторами в этих обстоятельствах может уменьшить эти симптомы. Они не влияют на развитие стопы и не влияют на риск будущих проблем с опорно-двигательным аппаратом. Растяжка тугого ахиллова сухожилия обычно может устранить симптомы.

Лечение гибкого плоскостопия

• Подтверждение того, что это нормальный вариант
• Растяжки для детей с напряженным ахилловым сухожилием
• Медиальные супинаторы при болях в своде стопы при стоянии или ходьбе

Гибкое плоскостопие обычно бывает двусторонним и редко вызывает сильную боль.Если плоскостопие не является гибким или присутствует сильная боль, следует рассмотреть другие диагнозы.

Дифференциальная диагностика плоскостопия

• Предплюсневая коалиция (ригидное плоскостопие) : Болезненный голеностопный сустав с ограничением движений в подтаранном суставе. Может описать историю повторяющихся растяжений связок голеностопного сустава и болей при занятиях спортом. При ходьбе на цыпочках свод стопы не восстанавливается, пятка остается в вальгусной деформации.
• Добавка ладьевидной кости : Боль в медиальной дуге с очаговой болезненностью над ладьевидной костью.Более болезненны при занятиях спортом.
• Дефицит витамина D : Ноющие боли в конечностях, особенно в ночное время, могут быть связаны с дефицитом витамина D.

Резюме

Гибкое плоскостопие у детей является нормальным явлением. Они не требуют лечения, если не имеют симптомов. Если у стопы есть симптомы, супинаторы можно купить в Интернете. Если ахиллово сухожилие тугое, то следует выполнить растяжку задних конечностей с супинаторами in situ (см. раздел «Физиотерапия» здесь, «Детская терапия»).Если, несмотря на лечение с помощью супинаторов, наблюдается ригидное плоскостопие или сохраняющиеся симптомы, ребенка следует направить на ортопедическую оценку.

Загрузить брошюру: Упражнения при плоскостопии[pdf] 344KB

Распространенные детские деформации стопы | Консультант360

Врожденная косолапость

У этого 3-месячного мальчика нелеченная деформация правой косолапости. Стопа скованна и не поддается коррекции. Вертикальная складка в средней части стопы указывает на значительную деформацию (А).Рентгенограмма, смоделированная в переднезадней (AP) с нагрузкой, показывает параллелизм длинной оси таранной и пяточной костей; это указывает на варусное выравнивание заднего отдела стопы (B). Существует также приведение передней части стопы.

Это типичный случай врожденной эквиноварусной косолапости — или косолапости — самой очевидной из всех детских деформаций стопы и одной из самых распространенных. Его легко диагностировать при рождении по характерному внешнему виду и контрактурам мягких тканей. Заболеваемость составляет 1 случай на 1000 живорождений; состояние является двусторонним примерно в половине случаев.Правая сторона поражается чаще, чем левая, причем мальчики поражаются в два раза чаще, чем девочки. Генетические факторы, по-видимому, имеют значение, так как риск второго ребенка с этой деформацией в семье составляет около 5 %.1 Если у родителя косолапость, риск на ребенка составит примерно 25 %.
Биопсия мышц и мягких тканей и электромиографические исследования показывают аномалии, которые предполагают возможную нервно-мышечную причину.2-6 Это частично объясняет несоответствие размера стопы, гипоплазию икр и легкое несоответствие длины нижних конечностей.

Физикальное обследование . Как следует из названия, характерное положение стопы напоминает головку клюшки для гольфа; деформации включают эквинус голеностопного сустава, инверсию (или варус) заднего отдела стопы, приведение переднего отдела стопы и переменную ригидность. Позиционная косолапость, при которой стопа гибкая и ее положение можно исправить, представляет собой внутриутробное позиционное изменение. Он не имеет причинных факторов, связанных с врожденной косолапостью. Любой ребенок с истинной врожденной косолапостью требует тщательного обследования опорно-двигательного аппарата и невролога, поскольку эта деформация может быть частью более широкого синдрома, такого как врожденный множественный артрогрипоз.

Рентгенографическая оценка . Рентгенограммы не являются необходимыми для диагностики косолапости, но их получают в качестве исходного уровня для оценки ответа на лечение. К ним относятся переднезадняя и боковая рентгенограммы с нагрузкой или моделируемые рентгенограммы с нагрузкой и боковая пленка, на которой стопа находится в максимальном тыльном сгибании (см. B). Характерные рентгенологические признаки нелеченной косолапости включают эквинус голеностопного сустава, параллелизм длинных осей таранной и пяточной костей (варус заднего отдела стопы), варус переднего отдела стопы и приведение.

Ультрасонография может помочь визуализировать неоссифицированные хрящевые кости предплюсны стопы, но она обычно не используется. осыпь. Ультрасонография также использовалась для антенатальной диагностики косолапости.8 Это привело к рассмотрению вопроса о лечении перед родами.

Менеджмент. Первоначальное лечение состоит из еженедельных манипуляций и гипсования.9,10 Это начинается как можно раньше после рождения.Больного младенца следует направить к хирургу-ортопеду перед выпиской из отделения для новорожденных. Первоначально манипуляция направлена ​​на деформацию стопы, а не на подошвенное сгибание голеностопного сустава (эквинус). После каждой манипуляции стопа иммобилизуется в длинной гипсовой повязке в максимально корригированном положении. Еженедельные манипуляции и гипсование продолжаются до тех пор, пока стопа не станет правильной как клинически, так и рентгенологически. Эквинус корректируется в последнюю очередь путем растяжения ахиллова сухожилия и задней части голеностопного сустава.
Целью является клиническая и рентгенологическая коррекция стопы к 3-месячному возрасту. Вероятность успеха возросла до 90-95% при использовании популярной в настоящее время методики Понсети.

Ноги, исправленные с помощью серийного гипсования, лечат с помощью непрерывного гипсования, ортеза или шины Дениса Брауна. В последнем используются пластины, прикрепленные к подошве детской обуви
с перекладиной между ними, чтобы удерживать стопу в желаемом положении
.10

Косолапость, которая не полностью исправлена ​​к возрасту 3 месяцев, лучше всего лечится хирургическим вмешательством, когда ребенку от 6 до 12 месяцев.После операции стопа иммобилизуется на срок от 6 до 12 недель. Ребенку разрешается ходить на ноге сразу после снятия последнего гипса. Ортез, корригирующая обувь или шина Дениса Брауна могут использоваться до тех пор, пока ребенок не начнет хорошо ходить.10 Результаты операции удовлетворительны примерно у 85–90% детей.11–13 Однако все дети с косолапостью нуждаются в сопровождаются на протяжении всего роста и развития, поскольку остаточный мышечный дисбаланс может привести к частичному рецидиву или дополнительным деформациям.

ССЫЛКИ:
1. Cowell HR, Wein BK. Обзор современных концепций: генетические аспекты косолапости. J Bone Joint Surg. 1980; 62А: 1381-1384.
2. Feldbrin Z, Gilal AN, Ezra E, et al. Мышечный дисбаланс в этиологии идиопатической косолапости. J Bone Joint Surg. 1995; 77В:596-601.
3. Хан А.М., Райан М.Г., Грубер М.М. и соавт. Соединительная структура при косолапости: морфологическое исследование. J Pediatr Orthop. 2001; 21:708-712.
4. Кароль Л.А., Конча М.С., Джонстон К.Э. II.Анализ походки и мышечной силы у детей с хирургическим лечением косолапости. J Pediatr Orthop. 1997; 17:790-795.
5. Лорен Г.Дж., Карпински Н.К., Мубарак С.Дж. Клинические последствия гистопатологии косолапости. J Pediatr Orthop. 1998; 18:765-769.
6. Sano H, Uhthoff HK, Jarvis JG, et al. Патогенез контрактуры мягких тканей при косолапости. J Bone Joint Surg. 1998;80В:641-644.
7. Чами М., Дауд А., Маэстро М. и др. Вклад ультразвука в анализ новорожденных и младенцев в норме и при косолапости: предварительное исследование.Педиатр Радиол. 1996; 26:298-302.
8. Тиллетт Р.Л., Фиск Н.М., Мерфи К., Хант Д.М. Клинические исходы врожденной эквиноварусной косолапости, диагностированной антенатально с помощью УЗИ. J Bone Joint Surg.2000;82B:876-880.
9. Понсети И.В. Обзор современных концепций: лечение врожденной косолапости. J Bone Joint Surg. 1992; 74А:448-453.
10. Yamamoto H, Muneta T, Morita S. Нехирургическое лечение врожденной косолапости с помощью манипуляций, гипсовой повязки и модифицированной шины Дениса Брауна. J Pediatr Orthop. 1998; 18:538-542.
11. Хаасбек Дж.Ф., Райт Дж.Г. Сравнение отдаленных результатов заднего и комплексного релизов при лечении косолапости. J Pediatr Orthop. 1997;17:29-35.
12. Купер Д.М., Дитц Ф.Р. Лечение идиопатической косолапости: тридцатилетнее наблюдение. J Bone Joint Surg. 1995; 77А:1477-1489.
13. Huang YT, Lei W, Zhoa L, Wang J. Лечение врожденной косолапости путем операции по исправлению деформации
и достижению динамического мышечного баланса. J Bone Joint Surg. 1999;81В:858-862.

Приводящая плюсневая кость

У этого 1-летнего мальчика умеренная гибкая деформация приведения плюсневой кости правой стопы. Левая нога в норме.

Metatarsus adductus, одна из наиболее распространенных деформаций стопы у детей, описывает медиальное отклонение (приведение) переднего отдела стопы. Латеральная граница стопы выпуклая, а основание пятой плюсневой кости увеличено. Медиальная сторона стопы вогнутая. Между большим и вторым пальцами может быть небольшое расстояние.Приведение плюсневой кости встречается у 1 на 1000 живорожденных, поражает мальчиков и девочек в равной степени и является двусторонним примерно у 50% пораженных детей. Считается, что это состояние является вторичным по отношению к нормальному внутриутробному положению.1 Оно чаще встречается у первенцев из-за более сильного формирующего эффекта первородящей матки и брюшной стенки. Бедра обычно согнуты, отведены и повернуты наружу, в то время как колени согнуты, а голени повернуты внутрь. Это позволяет медиальному краю обеих стоп охватывать заднелатеральную часть бедер, что, как считается, приводит к приведению переднего отдела стопы.

Физикальное обследование . Приведение плюсневой кости обычно диагностируют при рождении или вскоре после него. Состояние было классифицировано по 3 категориям в зависимости от гибкости передней части стопы.1

• Деформация типа I (как видно в данном случае): передний отдел стопы гибкий и корректирует прошлое нейтральное положение как активно, так и пассивно.
• Деформация II типа: имеется частичная гибкость в переднем отделе стопы, которая пассивно корректируется после нейтрального положения, но активно только до нейтрального положения.
• Деформация III типа: передний отдел стопы ригидный и не корректируется до нейтрального положения даже при пассивном растяжении.

Эти категории удобны для оценки деформации. Диапазон движений голеностопного сустава, заднего и среднего отделов стопы нормальный для всех трех типов.

Рентгенографическая оценка . Рентгенограммы в прямой и боковой проекции с нагрузкой или рентгенограммы с имитацией нагрузки необходимы любому ребенку с ригидным приведением плюсневой кости. На этих изображениях можно отличить более тяжелую деформацию косой стопы от приведения плюсневой кости. Однако у детей с подвижным приводящим плюсневым суставом рентгенограммы обычно бесполезны, поскольку не демонстрируют гибкости переднего отдела стопы.При приведении плюсневых костей выравнивание заднего и среднего отделов стопы нормальное, но имеется медиальное отклонение переднего отдела стопы (плюсневые кости).

Менеджмент . Приведение плюсневых костей имеет тенденцию спонтанно разрешаться к 3-летнему возрасту. Дети с I и II типами приведения плюсневых костей нуждаются только в наблюдении2; иногда корригирующая обувь или коммерческий ортез могут ускорить коррекцию.

Деформация типа III лучше всего лечится с помощью манипуляций и серийных гипсовых повязок.1,3 Для достижения наилучших результатов это следует выполнять до достижения младенцем 8-месячного возраста.Передняя часть стопы устанавливается в правильное положение, в то время как задняя часть стопы поддерживается в нейтральном положении, и применяется короткая повязка на ногу. Гипс меняют с интервалом в 1–2 недели до достижения полной коррекции. Большинство стоп исправятся через 6-8 недель. После гипсования стопу держат в корригирующей обуви или ортезе до тех пор, пока ребенок не начнет хорошо ходить. Динамическое приведение большого пальца стопы (иногда называемое «поисковым» большим пальцем стопы) может наблюдаться после удовлетворительной коррекции, но это проходит в течение 1–2 лет.

Детям с приводящей плюсневой костью редко требуется хирургическая коррекция.2 Это относительно доброкачественная деформация, которая, как было показано, вызывает минимальную инвалидность у взрослых. Однако, если у ребенка в возрасте до 6 лет наблюдается значительное приведение переднего отдела стопы, можно рассмотреть возможность медиального высвобождения с последующей последовательной гипсовой повязкой.4 После 6-летнего возраста необходима предплюсневая или плюсневая остеотомия.

НОМЕР:

1. Кроуфорд А.Х., Габриэль К.Р. Проблемы со стопой и голеностопным суставом.Ортоп Клин Норт Ам. 1987; 18:649-666.
2. Фарсетти П., Вайнштейн С.Л., Понсети И.В. Отдаленные функциональные и рентгенологические результаты лечения приведения плюсневой кости без лечения и без операции. J Bone Joint Surg. 1994; 76А: 257-265.
3. Блек Е.Е. Приведение плюсневой кости: классификация и связь с исходом лечения. J Pediatr Orthop. 1983; 3:2-9.
4. Асирватам Р., Стивенс П.М. Идиопатическая деформация переднего отдела стопы: медиальная капсулотомия и удлинение отводящего большого пальца стопы при стойких и тяжелых деформациях.J Pediatr Orthop. 1997; 17:496-500.

Косая лапа

На рисунке А изображена двусторонняя косая стопа у 7-летнего мальчика. Деформации у этого ребенка были ригидными, улучшения с ростом не было.

Физикальное обследование . Косая стопа имеет тот же общий клинический вид, что и приведение плюсневой кости, но имеется выворот заднего отдела стопы (вальгус) и большая ригидность.1 Состояние связано с приведением переднего отдела стопы, уплощением медиального продольного свода и вальгусом заднего отдела стопы.Ахиллово сухожилие может быть сокращено.

Косая стопа может быть следствием варусной плюсневой кости, при которой происходит не только приведение, но и супинация переднего отдела стопы. При ходьбе супинация переднего отдела стопы разрешается, но за счет возникновения вальгуса заднего отдела стопы. Таким образом, косая стопа может быть пороком развития.

Рентгенографическая оценка . Рентгенограммы необходимы, чтобы отличить косую стопу от приведения плюсневой кости. При косой деформации стопы приведение переднего отдела стопы и вальгусное смещение заднего отдела стопы рентгенологически характеризуются увеличением переднезаднего и латерального таранно-пяточного углов.Стопа имеет типичный Z-образный вид в переднезадней проекции (В).

Менеджмент . У детей с косой стопой можно попытаться выполнить серийное гипсование, хотя сообщалось лишь об ограниченном успехе. В то время как передняя часть стопы приводится в исправленное положение, задняя часть стопы приводится в варусное положение, так что оба компонента деформации могут быть устранены одновременно. . Детей с косой стопой обычно иммобилизуют в длинной гипсовой повязке для поддержания коррекции.

Хирургическое вмешательство может потребоваться при деформациях косой стопы, устойчивых к серийному гипсованию.Эти деформации более жесткие и могут стать болезненными при ношении обуви в более позднем детстве. Хирургия сложная; обычно она состоит из удлинения шейки пяточной кости для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы, выполнения открывающей клиновидной остеотомии медиальной клиновидной кости для коррекции приведения переднего отдела стопы и удлинения ахиллова сухожилия.2

НОМЕР:

1. Петерсон Х.А. Косая стопа (приведение переднего отдела стопы и вальгус пятки). J Pediatr Orthop.1986; 6:24-30.
2. Моска В.С. Учебно-курсовые лекции: гибкое плоскостопие и косая стопа. J Bone Joint Surg. 1995; 77А: 1937-1945.

Плоскостопие

Коллапс медиального продольного свода, усиление вальгусной деформации заднего отдела стопы (эверсия) и отведение переднего отдела стопы у этой 12-летней девочки (при нагрузке) — все это типичные признаки гибкой плоскостопной деформации. Стопа также может казаться повернутой наружу по отношению к ноге.

Pes planus, или плоскостопие, имеет множество причин: врожденные, связанные с развитием, нервно-мышечные, воспалительные и инфекционные. К счастью, подавляющее большинство детей с плоскостопием имеют гипермобильное или гибкое плоскостопие; это проявление генерализованной слабости связок, которая является аутосомно-доминантным признаком. Гибкое плоскостопие обычно встречается у младенцев, часто встречается у детей и в пределах нормы у взрослых.1,2

Физикальное обследование . При гибком плоскостопии голеностопный, подтаранный и поперечный суставы предплюсны обычно демонстрируют полный диапазон движений.Медиальный продольный свод возвращается в исходное положение в положении без нагрузки или когда ребенок стоит на носочках. На медиальной стороне таранно-ладьевидного сустава может образовываться мозоль из-за коллапса медиального продольного свода и повышенного давления при ношении обуви. К счастью, это редко бывает симптоматическим.

При болезненном или ригидном плоскостопии обычно снижена подвижность подтаранного и среднего отделов стопы. В положении без нагрузки и при стоянии на носках медиальный продольный свод не восстанавливается.3

Рентгенографическая оценка . У детей с ригидным плоскостопием важно провести более тщательное обследование, чтобы определить точную причину. Для рентгенографической оценки симптоматического плоскостопия необходимы переднезадняя и боковая рентгенограммы стоп с нагрузкой.1,2 В боковой проекции наблюдается увеличенный латеральный таранно-пяточный угол, таранно-ладьевидный прогиб и параллельное расположение плюсневых костей. Дополнительные виды также могут быть необходимы, в зависимости от предполагаемого диагноза.При тарзальной коалиции при косом взгляде на стопу выявляется пяточно-ладьевидная коалиция. При подозрении на таранно-пяточную коалицию средней фасетки КТ будет диагностической.

Менеджмент . У подавляющего большинства детей с плоскостопием можно справиться путем наблюдения. Показанием для лечения с помощью ортеза обычно является боль или ненормальный износ обуви. Сильное плоскостопие или пронация стопы могут вызвать ненормальный средний износ обуви. Когда это происходит, использование ортеза, восстанавливающего медиальный продольный свод, может облегчить симптомы и увеличить срок службы обуви.Этого можно добиться с помощью спортивной обуви со встроенными супинаторами, имеющихся в продаже вкладышей или, в некоторых случаях, индивидуального ортеза. Последнее показано лишь изредка из-за его дороговизны. Более того, ортез не исправит деформацию плоской стопы навсегда.4,5 Стопа по-прежнему будет выглядеть плоской или пронированной.

Оперативное лечение гипермобильного плоскостопия показано редко. Однако у некоторых детей может быть полезным удлинение шейки пяточной кости и пликация капсулы таранно-ладьевидного сустава.3 Также сообщается, что спондилодез средней части стопы дает удовлетворительные долгосрочные результаты. 6 Однако эти спондилодезы ограничивают движение и создают дополнительную нагрузку на оставшиеся подвижные суставы. Артропластика подтаранного сустава противопоказана.7
У детей с предплюсневыми коалициями, такими как пяточно-ладьевидная или срединная фасеточная таранно-пяточная коалиция, резекция и интерпозиция мягких тканей могут помочь восстановить подвижность и облегчить симптомы.

ССЫЛКИ :

1. Салливан Дж.А.Педиатрическое плоскостопие: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:44-53.
2. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. Продольный свод: обследование восьмисот восьмидесяти двух футов у нормальных детей и взрослых. J Bone Joint Surg. 1987; 69А:426-428.
3. Моска В.С. Учебно-курсовые лекции: гибкое плоскостопие и косая стопа. J Bone Joint Surg. 1999;81В:858-862.
4. Стахели Л.Т. Обувь для детей. Инструкторский курс, лекция. 1994;43:193-197.
5. Wenger DR, Maudlin D, Speck G, et al.Корректирующая обувь и вкладыши для лечения гибкого плоскостопия у младенцев и детей. J Bone Joint Surg. 1989 год;
71А:800-810.
6. Фрейзер Р.К., Менелай М.Б., Уильямс П.Ф., Коул В.Г. Процедура Миллера при подвижном плоскостопии. J Bone Joint Surg. 1995; 77Б:396-399.
7. Блэк П.Р., Беттс Р.П., Дакворт Т., Смит Т.В. Имплантат Viladot у детей с плоскостопием. Стопа лодыжки Int. 2000; 21:478-481.

Врожденная вертикальная таранная кость

Левая стопа этого 4-месячного мальчика имеет выпуклую подошву с качающимся основанием, эквинус заднего отдела стопы и тыльное сгибание среднего и переднего отделов стопы.Это типичный вид врожденной вертикальной таранной кости. Эта деформация обычно ригидна; средняя часть стопы не может быть выровнена с задним отделом стопы. Вся стопа находится в пронированном или вальгусном положении. Головка таранной кости может быть заметной и ее можно пропальпировать на медиальной и подошвенной сторонах стопы.

Врожденная вертикальная таранная кость встречается относительно редко, с частотой примерно 1 случай на 10 000 живорождений. Встречается с одинаковой частотой у обоих полов и примерно в 50% случаев является двусторонним.Хотя встречаются идиопатические деформации, большинство из них связано с основным заболеванием, таким как синдромы трисомий 13-15 и 18, врожденный множественный артрогрипоз или миелодисплазия. .

Физикальное обследование . Важно отличать врожденную вертикальную таранную кость от более распространенной пяточно-вальгусной деформации у новорожденных и от идиопатического плоскостопия.

Рентгенографическая оценка . Получите переднезаднюю и боковую рентгенограммы с нагрузкой или смоделированные рентгенограммы с нагрузкой на стопу, а также боковую проекцию стопы в максимальном подошвенном сгибании. Эквинус заднего отдела стопы и вертикально ориентированная таранная кость распознаются в боковой проекции. Боковой вид с подошвенным сгибанием может продемонстрировать невозможность повторного выравнивания средней части стопы (ладьевидной кости) с задним отделом стопы (таранной костью). (Длинная ось таранной кости и первой плюсневой кости в нормальной стопе параллельны.) Однако имейте в виду, что ладьевидная кость не видна на рентгенограммах у младенцев и детей младшего возраста, потому что она не окостеневает до 3 или 4 лет.

Менеджмент . Все младенцы с врожденной вертикальной таранной костью нуждаются в пробных последовательных манипуляциях и гипсовой повязке.1 Средний и передний отделы стопы могут быть гипсованы в подошвенно-согнутом положении в попытке вправить вывих ладьевидной кости на головку таранной кости; однако это редко бывает успешным. Улучшение должно быть подтверждено рентгенологически.

Большинству детей с этой деформацией требуется хирургическое вмешательство для достижения удовлетворительного выравнивания. Это влечет за собой обширное одноэтапное высвобождение мягких тканей. 2-5 У некоторых детей может потребоваться пересадка сухожилий для достижения мышечного баланса. 5 Результаты хирургического вмешательства относительно хорошие, хотя некоторым детям может потребоваться ортез для поддержания правильного положения во время операции. начальный этап роста и развития.

ССЫЛКИ :

1. Дреннан Дж.К.Врожденная вертикальная таранная кость. Лекция учебного курса Американской академии хирургов-ортопедов. J Bone Joint Surg. 1995; 77А: 1916-1923.
2. Кодрос С.А., Диас Л.С. Одноэтапная хирургическая коррекция врожденной вертикальной таранной кости. J Pediatr Orthop. 1999;19:42-48.
3. Дункан Д.Р., Фикссен Дж.А. Врожденная выпуклая вальгусная форма стопы. J Bone Joint Surg. 1999;81Б:250-254.
4. Stricker SJ, Rosen E. Ранняя одномоментная реконструкция врожденной вертикальной таранной кости. Стопа лодыжки Int. 1997; 18:535-543.
5. Маццока А.Д., Томпсон Дж.Ф., ДеЛука П.А., Ромнесс М.Дж.Сравнение заднего и дорсального доступа при лечении врожденной вертикальной таранной кости. J Pediatr Orthop. 2001;21:212-217.

Пяточно-вальгусная стопа

У этого 4-месячного ребенка пяточно-вальгусная стопа — относительно частая находка у новорожденных. Стопа имеет чрезмерное тыльное сгибание, что позволяет ее тыльной поверхности соприкасаться с передней поверхностью голени. Передняя часть стопы имеет отведенный вид.

Физикальное обследование .Пяточно-вальгусная стопа возникает вторично по отношению к нормальному изменению внутриутробного положения.1 Подошвенная поверхность стопы прилегает к стенке матки, что вынуждает ее находиться в гипердорсифлексированном и вывернутом положении. Это положение плода также приводит к наружному скручиванию большеберцовой кости (фактически наружное скручивание большеберцовой кости на 30-50 градусов обычно связано с пяточно-вальгусной стопой). Подошвенное сгибание обычно остается нормальным или почти нормальным. Пяточно-вальгусная деформация стопы обычно является односторонней, но иногда может быть двусторонней.

Важно исключить 3 других состояния с похожим внешним видом:

•Врожденная вертикальная таранная кость.
•Заднемедиальная дуга большеберцовой кости.
• Нервно-мышечное расстройство, такое как паралич икроножной мышцы.

Рентгенографическая оценка . Для дифференциации пяточно-вальгусной стопы и врожденной вертикальной таранной кости может потребоваться рентгенограмма стопы в прямой и боковой симуляции с опорой на вес. При пяточно-вальгусной стопе рентгенограммы либо кажутся нормальными, либо выявляют умеренное увеличение отведения переднего отдела стопы и вальгусного изменения заднего отдела стопы.При врожденной вертикальной таранной кости вид сбоку демонстрирует вертикальную ориентацию таранной кости и дорсальный подвывих в средней части стопы. AP и боковые рентгенограммы большеберцовой и малоберцовой костей необходимы, если имеется искривление голени.

Менеджмент . Для типичной пяточно-вальгусной стопы лечение не требуется. Проблема обычно проходит к тому времени, когда ребенок начинает стоять и ходить самостоятельно. Однако внешнее скручивание большеберцовой кости может сохраняться и следует той же естественной истории, что и внутреннее скручивание большеберцовой кости.Обычно это проходит к 2 годам.

ССЫЛКА :

1. Томпсон Г.Х. Нарушения походки. В: Клигман Р.М., изд. Практические стратегии детской диагностики и терапии. Филадельфия: компания WB Saunders; 1996: 757-778.

Увеличенный угол большого пальца у детей и его связь с недостаточной длиной обуви: перекрестное исследование на уровне сообщества | BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата

Исследовательская группа, исследовательский центр

Всего 858 детей дошкольного возраста, 439 мальчиков и 419 девочек (в возрасте от 3 до 6 лет).5 лет, 4,88 ± 0,029 SE). Выборка была стратифицирована по полу, жилому району (городской/сельский) и различным провинциям, соответствующим австрийскому населению. Размер выборки был основан на следующих соображениях: не менее 50 детей должны быть включены в каждую из 16 подгрупп, определяемых по полу (2), проживанию в сельской или городской местности (2) и провинции (4). Такой размер выборки гарантирует мощность выше 90% для обнаружения умеренной корреляции даже в подгруппах. Детей тестировали в дошкольных учреждениях.Обязательным условием участия детей было согласие родителей. Показатель отсева был ниже 0,5%.

У босоногих детей был проведен тщательный сбор анамнеза, статическое и динамическое клиническое обследование. Из статистического анализа были исключены данные о детях с косолапостью, приводящей стопой, видимыми костными деформациями и хирургическом лечении этих деформаций (отсев 1,15%).

Исследование было заказано, одобрено и проведено Федеральным министерством здравоохранения Австрии (GZ 238.002/0-VIII/A6/02).

На момент начала и проведения исследования (с 2001 по 2003 год) согласно австрийскому законодательству для исследований такого типа не требовалось одобрение комитета по этике. Однако все положения Хельсинкской декларации, касающиеся исследований с участием людей, были соблюдены.

Сбор данных, антропометрические измерения

Проведены трехмерные измерения стоп детей в вертикальном положении (3-D сканер pedus, tecmath). Длину стопы определяли как расстояние между пяткой и кончиком самого длинного пальца.Измерения были точны до 0,01 мм. По этическим соображениям оценка угла большого пальца стопы на основе рентгенологических измерений не проводилась у этой здоровой популяции детей. Поэтому угол большого пальца измеряли по контуру стопы, как описано Barnicot & Hardy и Wülker [30, 33]. Согласно Barnicot & Hardy, это внешнее измерение близко соответствует рентгенографическим измерениям (r = 0,56) [30].

Прямая линия (1) проведена через самые медиальные точки первого плюснефалангового сустава и пятки (внутренний край).Вторая прямая линия (2) была проведена через первый плюснефаланговый сустав и большой палец ноги (проксимальная фаланга). В соответствии с медиальным или латеральным отклонением большого пальца стопы относительно внутреннего края угол между этими двумя прямыми линиями (3) регистрировался как угол большого пальца стопы в вальгусном или варусном положении (рис. 1). Измерения оценивались с шагом в 1 градус. Межэкспертная надежность этого метода составила r = 0,982 на основе выборки из 90 следов. Однако все зарегистрированные измерения были проведены только одним человеком.

Измерение угла большого пальца .

В связи с большим разнообразием границ между нормальными и патологическими углами, найденными в литературе [19, 31, 33–37], мы решили оценить углы большого пальца с точностью до 1 градуса, используя метод, описанный выше, без заранее заданного точка отсечки.

Насколько нам известно, для детей такого раннего возраста отсутствуют научно обоснованные нормальные значения и диапазоны угла большого пальца стопы, основанные ни на рентгенографических измерениях, ни на данных, оцененных вышеописанным внешним методом.Категории, представленные в этом исследовании, основаны на классах углов большого пальца (в градусах) без какой-либо ссылки на «нормальные» значения.

Рост и вес детей измеряли, а ИМТ рассчитывали в соответствии со специальными рекомендациями для детей младшего возраста [38, 39].

Обувь для сбора данных

Была исследована уличная обувь, в которой дети ходили в дошкольные учреждения в дни сбора данных, и домашняя обувь, которую они носили в течение дня. Родители не были проинформированы заранее, в какие дни будут собираться данные.Типичная домашняя обувь для детей дошкольного возраста в Австрии представляет собой коммерческий продукт с тонкой подошвой и закрытым верхом (рис. 2).

Типичная австрийская домашняя обувь для дошкольников .

Внутреннюю длину уличной и домашней обуви измеряли с помощью приспособленного скользящего устройства, предназначенного для этой цели (рис. 3). Чтобы определить внутреннюю длину с максимальным уровнем точности, шкала устройства, откалиброванная для отображения размера обуви, была заменена доступной в продаже измерительной лентой класса точности II.Измерения проводились на стельке (от задней части пятки до самой дальней точки области носка) с интервалом в один миллиметр.

Измеритель внутренней длины обуви .

Для расчета продольной посадки внутренней и наружной обуви была определена разница между фактической внутренней длиной обуви и длиной стопы с точностью до одного миллиметра. При классификации результатов учитывали, что правильно подобранная обувь должна быть не менее чем на 10 мм (оптимально 12 мм) длиннее стопы [17, 28, 29], а разница в длине между размерами обуви равна 6.67 мм (размеры обуви EU Paris Point) (таблица 1).

Анализ данных

Сравнение между мальчиками и девочками и левой и правой стопами по углу большого пальца стопы и по размеру обуви проводилось с помощью t-критерия Стьюдента на основе соответствующих числовых значений. Категории подгонки и категории углов большого пальца сравнивали с помощью тестов хи-квадрат. Поскольку угол большого пальца левой и правой стопы имел очень значимую корреляцию (коэффициент корреляции Пирсона), а угол большого пальца левой стопы был более выраженным, для анализа критериев соответствия были выбраны только данные для левой стопы.

Чтобы проверить функциональную связь между углом большого пальца стопы и посадкой обуви, был проведен логистический регрессионный анализ с «подгонкой» для уличной и домашней обуви в качестве переменных принудительного включения, а пол, возраст, масса тела и индекс массы тела — в качестве пошагового включения. переменные. Для расчета относительного риска использовалась точка отсечки ≥ 4 градусов угла большого пальца. Отсечка была выбрана на основе максимума R ² Нагелькерке, начиная с угла большого пальца стопы в один градус и увеличивая угол на один градус на каждом шаге.

Распространенные деформации пальцев стопы у детей

Пальцы ног

Пальцы на ногах — это пальцы на вашей стопе, которые помогают вам ходить, балансировать, поднимать вес и выполнять другие ключевые ежедневные действия.

У детей могут возникать различные деформации пальцев стопы, в том числе:

Вальгусная деформация большого пальца стопы. Вальгусная деформация большого пальца стопы — это распространенная деформация пальцев стопы, при которой большой палец ноги ребенка наклоняется в сторону меньших пальцев стопы, а на внутренней стороне стопы появляется костная шишка. Hallux valgus часто называют « бурсит ».Иногда над костной шишкой развивается мягкая жидкостная припухлость. Костная шишка — это конец «суставной кости» большого пальца ноги, который обнажается, когда палец наклоняется не на свое место.

Определение из – BOFAS .

–
Факторы, вызывающие вальгусную деформацию большого пальца стопы, включают структурные аномалии стопы, которые могут быть или не быть наследственными, и использование узкой обуви, которая сгибает или сгибает пальцы ног. Дети с вальгусной деформацией в большинстве случаев могут не иметь никаких симптомов и не требуют никакого лечения.Ваш врач может порекомендовать вам обувь с достаточным пространством для пальцев ног и без каблуков. Если есть плоскостопие, то вставка в обувь может помочь предотвратить его прогрессирование. Операция может быть рекомендована только в тяжелых случаях.
–
Молоткообразный палец –   Молоткообразный палец – это деформация, при которой происходит изгибание среднего сустава пальца стопы (или проксимального межфалангового сустава) вниз. Хотя это может повлиять на другие пальцы ног, чаще всего поражает второй палец. Он может присутствовать при рождении или может быть результатом ношения слишком тесной обуви, из-за которой палец ноги сгибается вперед.Она не вызывает боли и не требует специального лечения. Молоткообразный палец можно вылечить, убедившись, что ваш ребенок носит хорошо подходящую обувь, в которой достаточно места, чтобы пальцы могли растянуться.

Молоткообразный палец. Молоткообразный палец относится к нисходящему изгибу третьего сустава (или дистального межфалангового сустава), что придает ему вид молотка. Мозоли или мозоли могут образоваться над деформацией в результате постоянного трения об обувь. Молоткообразный палец может быть унаследован или может развиться из-за ношения слишком узкой обуви или обуви на высоком каблуке.
—
Когтеобразный палец — общие симптомы когтеобразного пальца включают следующее:

• Пальцы ног согнуты вверх от суставов на своде стопы и согнуты вниз в средних суставах к подошве обуви
• Иногда пальцы ног также сгибаются вниз в верхних суставах, подгибаясь под стопу
• Мозоли могут образоваться над верхней частью пальца или под подушечкой стопы.

Часто когтеобразный палец связывают с ношением обуви, которая сдавливает пальцы ног, например слишком короткой обуви или обуви на высоком каблуке.Однако когтеобразный палец может быть результатом повреждения нервов, вызванного такими заболеваниями, как диабет или алкоголизм, которые могут ослабить мышцы стопы. Когтеобразный палец означает, что ваши пальцы ног «когтят», впиваются в подошвы вашей обуви и могут создавать болезненные мозоли. Когтеобразный палец может ухудшиться без лечения и со временем может стать необратимой деформацией.

Определение из – AAOS .

 –
Завитой палец на ноге – Завитые пальцы на ногах присутствуют при рождении и поражают третий, четвертый и пятый пальцы на одной или обеих стопах.Это вызвано натяжением сухожилия, идущего ниже пальца ноги, что приводит к подтягиванию кончика пальца под соседним пальцем к подошве. У вашего ребенка могут появиться участки твердой кожи на подошве стопы, и у него могут возникнуть трудности с выбором подходящей обуви, которая подходит ему по размеру.

Как правило, лечение не требуется, если изогнутые пальцы ног не вызывают никаких симптомов, но если состояние становится тяжелым и вызывает раздражение, может быть проведена операция по высвобождению и переносу сгибателей пальцев стопы.
—
Полидактилия — это состояние, при котором на ногах присутствует дополнительный палец. Обычно поражается большой палец или пятый палец. Это может происходить в сочетании с другими врожденными аномалиями или как изолированная проблема. Если лишняя цифра не вызывает никаких проблем, ее можно оставить без лечения. Хирургическое иссечение лишнего пальца проводится в случаях, когда имеется выступающий лишний мизинец или большой палец, что затрудняет ношение обуви. Операцию обычно проводят в возрасте 9-12 месяцев.
–
Синдактилия – Синдактилия – это наличие сросшихся пальцев, которое может возникать вместе с другими врожденными аномалиями или как изолированная проблема. Он редко вызывает какие-либо проблемы и не требует лечения. Соединение между двумя или более пальцами варьируется от прикрепления к тонкой коже до прикрепления к кости (синостоз) между фалангами.
–
Bunionette (Портной Bunion) – Bunionette встречается реже и возникает на пятом суставе MTP. Когда это происходит, жидкостный мешок над латеральной стороной пятого плюснефалангового сустава становится заметным и воспаляется, вызывая боль.Прокладка делается для уменьшения дискомфорта. Если это не поможет, потребуется хирургическая коррекция.

Общие детские ортопедические заболевания (для родителей)

У многих детей младшего возраста наблюдается искривление ног (genu varum), плоскостопие, вальгусная деформация коленей (genu valgum), расхождение пальцев внутрь, разведение пальцев или ходьба на носках.

Часто по мере взросления детей эти состояния могут пройти самостоятельно без лечения.

Подробнее о:

Кривые ноги

Кривые ноги (genu varum) — это сгибание ног наружу от коленей вниз.Это часто встречается у младенцев и во многих случаях проходит само по себе по мере роста ребенка.

Плоскостопие

Большинство детей рождаются с плоскостопием, и по мере роста у них развивается свод стопы. Но у некоторых детей дуга никогда полностью не развивается. Плоскостопие обычно не вызывает беспокойства и не должно мешать занятиям спортом. Иногда врачи рекомендуют вставлять супинаторы в обувь, чтобы облегчить боль в стопе.

Сгибание ножек внутрь (голубиные пальцы)

У младенцев может наблюдаться естественный поворот ножек внутрь до тех пор, пока они не начнут стоять.Но по мере взросления некоторые могут ходить, повернув ноги внутрь. Буксировка обычно не мешает ходьбе, бегу или занятиям спортом и часто заканчивается сама по себе, когда дети становятся подростками.

Деформация коленей

У многих детей вальгусная деформация коленей возникает в возрасте от 3 до 6 лет. Лечение почти никогда не требуется, потому что ноги обычно выпрямляются сами по себе.

Схождение наружу

Схождение наружу — это когда ступни направлены наружу при ходьбе.Это случается со многими детьми, когда они учатся ходить. Это не больно и обычно проходит, когда дети становятся старше.

Ходьба на носочках

Ходьба на носочках распространена среди малышей, когда они учатся ходить. Он часто проходит к 2 годам, но у некоторых детей сохраняется. Если в остальном здоровый ребенок продолжает ходить на носочках, врачи могут порекомендовать физиотерапию для обучения упражнениям на растяжку.

Проверено: Медицинские эксперты KidsHealth

влияние слишком короткой обуви на угол большого пальца стопы и влияние хождения босиком на здоровье подолога

Введение

Люди изготавливают и носят обувь уже около 40 000 лет.Ранняя обувь служила в первую очередь для защиты от жары, холода и травм (Franklin et al., 2015; Trinkaus & Shang, 2008).

Первые указания на возможное стойкое влияние обуви на форму стопы зафиксированы еще в 18 в. (Camper, 1782; Craigmile, 1953; Hoffmann, 1905; Morioka, 1974; Shine, 1965). С тех пор многочисленные исследования подтвердили всестороннее анатомическое и функциональное воздействие обуви на стопу человека. Эти исследования в основном используют один из двух разных подходов: один исследовательский подход изучал потенциальный риск в различных аспектах подгонки обуви (длина, ширина и т. д.).) в отношении изменений стопы (Barnett, 1962; Craigmile, 1953; Kato & Watanabe, 1981; Morioka, 1974). Второй подход больше фокусируется на сравнении анатомических и функциональных характеристик субъектов, которые регулярно носят обувь, и тех, кто ходит босиком, в попытке количественно оценить возможные последствия ношения обуви вообще (Barnicot & Hardy, 1955; D’Août et al. ., 2009; Franklin et al., 2015; Hardy & Clapham, 1952; Hoffmann, 1905; Shu et al., 2015; Sim-Fook & Hodgson, 1958; Wegener et al., 2011; Вольф и др., 2008). Большинство исследований обоих подходов приходят к выводу, что при определенных условиях ношение обуви является существенным фактором, способствующим изменению анатомо-функциональных характеристик стопы человека.

Особое внимание уделялось развитию бурсита большого пальца стопы, продольного свода стопы или вальгусной деформации большого пальца стопы. Причины вальгусной деформации большого пальца стопы многообразны и сложны. В то время как внутренние факторы, такие как наследственность (Coughlin, 1995; Coughlin & Jones, 2007; Hardy & Clapham, 1951), плоскостопие (Coughlin & Jones, 2007), варусная первичная плюсневая мышца (Coughlin, 1995; Hardy & Clapham, 1951), сначала длина плюсневых костей (Craigmile, 1953) и гипермобильность (Coughlin & Mann, 1999) действительно играют роль, другие факторы также могут влиять на развитие этих деформаций.

Обувь, в частности плохо подогнанная обувь, в настоящее время считается фактором, способствующим этой деформации стопы (Barnett, 1962; Craigmile, 1953; D’Août et al., 2009; Kato & Watanabe, 1981; Kouchi, 1998; Мориока, 1974; Рао и Джозеф, 1992).

Подгонка обуви определяется на основе множества параметров, включая длину, ширину (на пятке и подушечке стопы), окружность, высоту и форму носка. Длина считается одним из наиболее важных параметров (Cheng & Perng, 2000; Herbaut et al., 2019).

Долгое время исследователи подозревали, что ношение обуви недостаточной длины может привести к искривлению большого пальца стопы даже у детей (Barnicot & Hardy, 1955; Camper, 1782; Coughlin, 1995; Dhom, 1984; Eckstein, 1990). ; Хеллбрюгге, 1980; Като и Ватанабе, 1981; Кристен, 1968; Майер, 1982; Майер и Киллманн, 2003; Пизани, 1988; Шмидт, 1989; Сим-Фук и Ходжсон, 1958; Стрэкер, 1966; Тимм, 1954). В 2009 году было подтверждено, что у детей в возрасте от 3 до 6 лет ношение слишком короткой обуви значительно увеличивает риск развития отклонения угла большого пальца стопы (Klein et al., 2009). Было замечено, что относительный риск развития отклонения угла большого пальца стопы при ношении слишком короткой домашней обуви значительно выше, чем при ношении неподходящей уличной обуви. Только у 24% обследованных детей угол большого пальца был прямым, а отклонение более 10° имелось у 14% испытуемых. Аналогичные результаты наблюдались у детей школьного возраста (6–10 лет; Groll-Knapp et al., 2007).

Несколько исследований показали, что 60–90% детей в Европе носят уличную обувь недостаточной длины.Процент детей со слишком короткой домашней обувью еще выше (Groll-Knapp et al., 2007; Kinz, 2004; Kinz et al., 2015; Klein et al., 2009; Yasin et al., 2014).

Эффективность стрессора в основном определяется двумя факторами: 1. интенсивностью стрессора (в нашем случае — степенью короткости обуви) и 2. продолжительностью воздействия стрессора на организм (в нашем случае время, проведенное в слишком короткой обуви). Оба аспекта заслуживают внимания, чтобы предотвратить развитие отклонения угла большого пальца в раннем детстве, вызванного слишком короткой обувью.

Первый подход заключается в увеличении числа детей, носящих правильно подобранную обувь; второй, чтобы уменьшить количество времени, проведенного в плохо подогнанных.

Целью настоящего исследования является оценка величины угла большого пальца стопы у детей дошкольного возраста, определение его зависимости от длины уличной обуви и обуви, которую носят в помещении, а также анализ влияния временного хождения босиком в профилактических целях. Фактор развития вальгусной деформации.

Материалы и методы

Условия и участники

Данные были собраны в девяти детских дошкольных учреждениях в городских районах Токио и Нагано. В пяти учреждениях дети были обязаны носить домашнюю обувь, в четырех детских садах дети ходили босиком в течение всего года во время пребывания в учреждении. Все объекты были штатными. Среднее время пребывания в учреждениях составляло с 7:30 до 18:30 в рабочие дни с небольшими индивидуальными вариациями.

В исследовании приняли участие 620 детей, 299 девочек, 321 мальчик (в возрасте от 2,2 до 6,3 лет, 4,75 ± 0,85 лет). Средний возраст девочек составил 4,68 ± 0,87, а мальчиков 4,82 ± 0,83 ( t  = 2,01, df = 618, p  = 0,044).

239 детей (116 девочек, 123 мальчика) посещали дошкольное учреждение с босиком, 381 ребенок (183 девочки, 198 мальчиков) посещали учреждение с обязательной домашней обувью. Мальчики были немного, но сравнительно перепредставлены в обеих группах.

Дети прошли скрининг на наличие статических и динамических ортопедических проблем.Обследования проводились на босоногих детях, стоящих ровно (рис. 1) и на цыпочках (рис. 2).

Декабрь 2020 г.

Опубликовано онлайн:

Данные детей с косолапостью, приводящей стопой, видимыми деформациями большого пальца стопы и перенесенным хирургическим лечением были исключены из статистического анализа.

Родители детей получили заявление о согласии подписать учреждения, и все 9 детских учреждений подтвердили свое согласие в письменной форме. Любой ребенок, который не хотел участвовать в исследовании или чувствовал себя некомфортно, не включался в исследование.

Все исследования на людях, описанные в этом документе, соответствуют стандартам Хельсинкской декларации в отношении исследований на людях.

Сбор данных: длина стопы и угол большого пальца

Длина стопы детей измерялась в положении стоя с использованием специально адаптированного цифрового штангенциркуля (босиком) (рис. 3).

Опубликовано в Интернете:

Рисунок 3. Измерение длины стопы с помощью цифрового штангенциркуля.

Длину стопы определяли как расстояние от задней части пятки до кончика самого длинного пальца.

Угол большого пальца стопы определяли на margo medialis pedis (рис. 4). Этот метод ранее использовался Барникотом и Харди (1955) и Кляйном и соавт.(2009).

Для измерения угла большого пальца были нарисованы контуры правой и левой стопы каждого ребенка, а угол большого пальца был определен путем проведения двух касательных на медиальной поверхности стопы (рис. 4).

Декабрь 2020 г.

Рисунок 4. Измерение угла большого пальца.

Линия (1) проводится прямо через самые медиальные точки контура стопы (плюснефаланговый сустав) и внутренний край пятки. Вторая линия (2) пересекает самые медиальные точки большого пальца стопы (проксимальная фаланга) и контур стопы. Угол (3) между этими двумя прямыми определяется как угол большого пальца.

Этот метод является альтернативой измерению плюснефалангового угла на основе рентгеновских снимков.Валидность, а также меж- и внутриэкспертная надежность этого внешнего метода измерения ВГ была подтверждена нами в предыдущем исследовании (Klein et al., 2014). В этом исследовании использовалась схема повторных измерений, включающая измерения двух наблюдателей и независимые повторные измерения угла большого пальца. В анализ были включены углы большого пальца стопы, основанные на трех различных методах измерения: HV, измеренная на margo medialis pedis, и две обычные меры для плюснефалангового угла.

Все три метода показали очень хорошие результаты с коэффициентами соответствия надежности между и внутри экспертов >0,95.

Оценка угла вальгусной деформации большого пальца стопы на основе измерения плюснефалангового угла методом margo medialis pedis связана с низкой случайной погрешностью. Для обоих методов коэффициент CCC был = 0,79 и имел высокую значимость (регрессия Деминга).

Насколько нам известно, в литературе не было зарегистрировано никаких основанных на доказательствах стандартных значений и диапазонов, определяющих нормальные или патологические углы большого пальца стопы у детей, будь то на основе рентгеновских изображений или данных, собранных с использованием методов, описанных в этом исследовании.Углы измерялись с точностью до 1°. Для расчетов использовались абсолютные значения, а углы распределялись по классам на основе шагов в 5°, начиная с прямого положения большого пальца стопы (табл. 1).

Декабрь 2020 г.

Таблица 1. Шесть категорий углов большого пальца.

Сбор данных: обувь

Мы исследовали уличную и домашнюю обувь, которую носили дети в дни сбора данных. Уличная обувь, которую обычно носят дети в Японии, сравнима с европейской уличной обувью (рис. 5), но домашняя обувь, которую носят в помещении в Японии, обычно сделана из более мягкого материала, чем в Европе (рис. 5). Родители не были заранее уведомлены о дате обследования.

Опубликовано в Интернете:

Рисунок 5. Примеры стандартной обуви для активного отдыха (слева: сравнима с европейской обувью для активного отдыха), примеры типичной обуви для дома (справа: более мягкий материал, чем в Европе).

Для измерения внутренней длины обуви использовалось измерительное устройство «плюс12» (рис. 6).В комплект plus12 входит измерительная лента (в миллиметрах) класса точности II. Внутреннюю длину обуви измеряли по стельке с интервалом в один миллиметр, то есть от задней части пятки до самой дальней точки области носка.

Декабрь 2020 г.

Рис. 6. Типичная японская домашняя обувь для детей дошкольного возраста, внутренняя длина измеряется с помощью плюса12.

Подгонка по длине уличной и домашней обуви определялась как разница между длиной стопы и внутренней длиной обуви (точность: один миллиметр; числовые значения несоответствия длины стопы и длины обуви). Затем размер обуви был классифицирован на основе предположения, что правильно подобранная обувь должна быть как минимум на 10 мм (оптимально 12 мм) длиннее стопы (Barisch-Fritz et al., 2016; Бульдт и Менц, 2018; Ченг и Пернг, 2000 г.; Дом, 1984; Шмидт, 1989; Таблица 2).

Декабрь 2020 г.

Таблица 2. Классификация обуви по размеру.

Из-за особой важности и частоты использования обуви, длина которой равнялась стопе ребенка или даже короче, категория «слишком короткая» была разделена на 2 части: обувь, оставляющая на 1–9  мм дополнительное пространство, и обувь, длиной или короче стопы ребенка.

Анализ данных

Сравнения по размеру обуви между мальчиками и девочками, а также по углу большого пальца правой и левой стопы проводились с помощью теста Стьюдента t (на основе соответствующих числовых значений). Категории углов большого пальца и подгонки сравнивали с помощью тестов хи-квадрат. Для проверки влияния возраста использовались корреляционные тесты. Из-за существенных различий в длине стопы и подгонке обуви для правой и левой стопы данные по левой и правой стопе принимались как независимые измерения в большинстве анализов.

Функциональная связь между посадкой обуви и углом наклона большого пальца была проверена следующим образом: был проведен логистический регрессионный анализ с «подгонкой» для домашней и уличной обуви в качестве переменных принудительного включения, а также с полом и возрастом в качестве переменных ступенчатого включения.

Была установлена ​​точка отсечения (расчет относительного риска) угла большого пальца ≥5°. Эта точка отсечки (основанная на максимуме Нагелькерке R ² ) была установлена ​​так, чтобы начинаться с угла большого пальца 1° и увеличивать угол на 1° на каждом этапе.Все анализы проводились с применением SPSS 24.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк).

Результаты

Подгонка обуви

Сравнение внутренней длины левой и правой обуви показало почти 100% совпадение. Средняя длина левой и правой обуви не была существенно отличаться ( x _левый = 163,4 ± 12,2 мм, x _Право = 163,6 ± 12,2 мм, т = 1,801, df = 619, p  = 0,07), однако левая и правая стопы у отдельных детей часто были заметно разной длины, с разницей до 5 мм.Это означает, что, хотя дети могли носить левую и правую обувь одинаковой длины, количество дополнительного пространства в обуви было разным для каждой ноги. Из-за этих заметных различий подгонка левой и правой обуви анализировалась отдельно.

Это привело к тому, что посадка левой и правой обуви во многих случаях была отнесена к разным категориям посадки (слишком короткая/правильная посадка/слишком длинная) (таблицы 3 и 4).

Опубликовано онлайн:

Таблица 3. Подгонка левой и правой верхней обуви.

Декабрь 2020 г.

Таблица 4. Подгонка левой и правой домашней обуви (239 детей ходили босиком).

Только 18,9% детей носили уличную обувь, которая подходила на обе ноги (Таблица 3). Обе туфли оказались слишком короткими у 68,4% обследованных детей, у 3,4% — только правая обувь, а у 3,7% — только левая. В сумме это означает, что у 75,5% детей была неподходящая обувь. Обе или хотя бы одна из обеих туфель были слишком длинными в 5,6% случаев.

Что касается размера обуви, которую носят в помещении (Таблица 4), только 12,3% всех детей имели домашнюю обувь, которая подходила на обе ноги, в 84.В 6% случаев одна или обе домашние туфли были слишком короткими.

В среднем уличная обувь была всего на 5,6 мм длиннее детской стопы, а домашняя обувь всего на 3,9 мм. Эти длины значительно меньше рекомендуемого дополнительного пространства в 10 мм (оптимально 12 мм; таблица 5).

Декабрь 2020 г.

Таблица 5.Среднее дополнительное пространство в уличной и домашней обуви.

Многие дети носят обувь, которая короче или равна длине их стопы. В целом 23,1% уличной обуви и 29,8% домашней обуви имеют ту же длину или даже короче стопы ребенка. Это особенно важно, потому что в этих случаях самый длинный палец уже находится в постоянном контакте с передней частью обуви в состоянии покоя (таблица 6).

Опубликовано в сети:

Гендерный анализ этих категорий посадки показал, что больше девочек, чем мальчиков, склонны носить неподходящую обувь. Это относится как к уличной, так и к домашней обуви, с существенной разницей для уличной обуви (таблица 7).

Опубликовано в Интернете:

Таблица 7. Сравнение посадки уличной и домашней обуви у мальчиков и девочек.

У девочек уличная обувь была в среднем на 4,8 мм длиннее стопы, у мальчиков на 6,3 мм. Это различие является статистически высоко значимым (подходящая обувь для активного отдыха le + ri/пол: f  = 4,83 ± 6,5, m = 6,34 ± 6,8, F (1/618) = 8,149, p  4).

Эта гендерная разница не наблюдалась в обуви для дома (подходящая обувь для дома le + ri/пол: f  = 3.58 ± 7,1, m = 4,21 ± 0,64, F (1/379) = 0,826, p  = 0,364).

Корреляции между возрастом детей и размером уличной обуви не наблюдалось (подгонка уличной обуви le + ri/возраст: r  = 0,019, n  = 620, p  = 0,633). Однако с обувью для дома дело обстоит иначе: здесь было показано, что чем старше были дети, тем короче оказывалась их обувь для дома (подходящая обувь для дома le + ri/возраст). r= -0,105, n= 381, p= 0,041

Размеры обуви и внутренняя длина

стандарты, определенные японской системой размеров обуви (Cheng & Perng, 2000).Наблюдались значительные отклонения от этого стандарта: из 141 обуви с маркировкой размера 17 только 5 пар (3,5%) действительно имели правильный внутренний размер 180–190  мм. Все остальные пары были слишком короткими. Самая короткая из японских туфель 17-го размера имела внутреннюю длину всего 155 мм.

Угол большого пальца

Угол большого пальца был измерен на 1238 ступнях (619 левых ступней, 619 правых ступней; один ребенок выбыл). Положение большого пальца стопы варьировало от вальгусного положения до 23° до варусного положения 5°.Только у 12,3% детей стопы представлены с прямым положением большого пальца стопы. У 19,1% стоп детей наблюдался вальгусный угол более 10° (рис. 7).

Декабрь 2020 г.

Рис. 7.Результаты угла большого пальца (правая и левая стопы).

Великие пальцы слева показали более выраженное положение Valgus, чем справа (HV _левый x = 7,32 ± 4,95 °, HV _правый x = 6,16 ± 4,32 °2, T = 7.12 , df = 618, p  < 0,001). Существуют гендерные различия в степени вальгусного положения большого пальца стопы. Средний угол большого пальца составляет 6,05° вальгусной у девочек и 7,37° вальгусной у мальчиков ( f  = 6,05 ± 4.7°, m = 7,37 ± 4,53°, t  = 5,03, df = 1236, p  < 0,001).

Существует небольшая, но значимая корреляция между углом наклона большого пальца и возрастом. Чем старше дети, тем больше наблюдаемые углы большого пальца ( r  = 0,094, n  = 619, p  = 0,019).

Угол большого пальца (числовые значения угла) и продольная посадка обуви (числовые значения несоответствия между длиной обуви и длиной стопы) демонстрируют статистически значимую связь ( r _{(уличная обувь)} = −0.077, n  = 619, p  = 0,05). Чем короче обувь, тем больше угол большого пальца. Аналогичный эффект наблюдается для домашней обуви ( r _{(комнатная обувь)} = -0,079, n  = 380, p  = 0,13). Введение возраста или пола в качестве ковариаты несколько увеличивает коэффициенты корреляции.

Пошаговый логистический регрессионный анализ выявил значительное влияние критерия продольной подгонки для верхней обуви на риск более выраженного бокового отклонения большого пальца стопы.Эффекты критерия продольной посадки обуви для дома показали аналогичную тенденцию, но не были значительными.

Риск вальгусной деформации большого пальца стопы ≥5° на 14% выше, чем фоновый риск, если уличная обувь короче на 1 размер (европейский размер 6,67 мм). Этот риск увеличивается до 30% для обуви, которая на 2 размера короче (ОШ на см разницы = 1,21 (95% ДИ 1,02–144), p  = 0,03). Незначительно увеличенное отношение шансов для домашней обуви соответствует увеличению риска на 11,1% для детей, носящих домашнюю обувь, которая на 1 размер короче, и увеличивается до 24%, если домашняя обувь короче на 2 размера (ИЛИ на сантиметр разницы = 1.17 (95% ДИ 0,93–1,46), p  = 0,181).

Средние углы большого пальца стопы у детей в зависимости от посадки обуви показаны в таблицах 8 и 9. Категория «слишком короткая» посадка была разделена на две подкатегории (см. таблицы 2 и 6), а категории «правильная посадка» и «слишком длинный» были объединены.

Опубликовано в сети:

Декабрь 2020 г.

Таблица 9. Угол большого пальца в зависимости от посадки закрытой обуви или ходьбы босиком.

На стопах детей, носивших уличную обувь такой же длины или даже короче стопы, наблюдается наиболее выраженное вальгусное положение больших пальцев стопы.

В этом исследовании 38,8% девочек ( n  = 116) и 38,3% мальчиков ( n  = 123) не носили домашнюю обувь во время пребывания в дошкольном учреждении, они все время ходили босиком. они были на объекте. В таблице 9 показаны углы большого пальца у детей в домашней обуви разной посадки и у детей, которые ходили босиком (таблица 9).

Ступни детей, которые ходили без обуви в помещении, показали наименьшие углы большого пальца, за ними следовали ступни в правильно подобранной домашней обуви. Вальгусная позиция наиболее выражена на стопах тех детей, которые носят домашнюю обувь такой же длины, как стопа, или даже короче ее. Различия очень значительны, особенно из-за значительно меньших углов большого пальца у детей, которые ходили босиком (Wald’s Chi ² = 54,9, df = 6, p  < 0.001).

При объединении данных детей, ходящих босиком, и детей в обуви средний размер угла большого пальца составляет 5,58° для детей, которые ходят босиком в дошкольных учреждениях, и 7,46° для детей в домашней обуви, что является статистически значимым ( F (1/615) = 29,7, p  < 0,001).

У 67,6% детей, регулярно носивших домашнюю обувь, угол большого пальца больше 5°. Из детей, ходивших днем ​​босиком, 49,2% имели вальгусное положение большого пальца стопы более 5° (табл. 10).

Декабрь 2020 г.

Таблица 10. Сравнение угла большого пальца стопы (категории) детей, которые ходят босиком в дошкольных учреждениях, и тех, кто носит домашнюю обувь.

Категории с менее выраженными углами большого пальца (0°, 1–5°) населяют в основном дети, которые ходят босиком в течение дня в дошкольных учреждениях.Дети, которые ходят в обуви в помещении, значительно чаще встречаются в категориях с углами большого пальца 6° и более (табл. 10).

Вальгусная деформация большого пальца стопы: комбинированный эффект подгонки уличной обуви и домашней обуви или время пребывания босиком

Рассмотрение двух основных категорий подгонки уличной обуви и домашней обуви (слишком короткая и правильная посадка), а также хождение босиком приводит к 6 вариантам. Основываясь на полученных на данный момент результатах, для этих вариантов можно ожидать различного влияния на угол большого пальца.В следующие статистические анализы данные о слишком длинной наружной и домашней обуви не были включены из-за незначительного числа случаев.

Основные результаты обобщены в таблицах 11 и 12 (дети из категории «слишком длинные» не были включены).

Декабрь 2020 г.

Таблица 11.Левый угол большого пальца стопы при различных условиях посадки в уличной обуви, домашней обуви и босиком.

Декабрь 2020 г.

Таблица 12. Прямой угол большого пальца стопы при различных условиях посадки в уличной обуви, домашней обуви и босиком.

Различия были проверены на значимость с помощью дисперсионного анализа, включающего пол и возраст в качестве ковариатов.

• левая нога F = 4.944, DF = 5/578, P <0.001

• правая нога F = 5.665, DF = 5/584, P <0,001

Было замечено, что даже дети, у которых уличная и домашняя обувь подходят правильно, имели значительно больший угол наклона большого пальца, чем дети, которые ходили босиком в дошкольном возрасте и носили подходящую уличную обувь (рис. 8).

Опубликовано в Интернете:

Рис. 8. Угол большого пальца стопы (среднее значение и 95% доверительный интервал) у детей с правильной посадкой уличной обуви (SS) и либо с правильной посадкой домашней обуви (IS), либо при ходьбе босиком.

Наблюдались следующие комбинированные эффекты (таблицы 11 и 12):

1. Дети, которые носили как уличную обувь, так и домашнюю обувь, которая была слишком короткой, показали наиболее выраженные углы большого пальца.

2. У детей, у которых была слишком короткая уличная обувь, но которые носили домашнюю обувь надлежащего размера, углы большого пальца были менее выражены. Та же тенденция наблюдалась, когда детская уличная обувь сидела правильно, но домашняя обувь была слишком короткой.

3. У детей, которые ходили босиком в дошкольном возрасте, были выявлены наименее выраженные углы большого пальца. Этот положительный аспект наблюдался и тогда, когда детская уличная обувь была слишком короткой, и когда она подходила по размеру.

Эффект хождения босиком одинаков как для левой, так и для правой ноги. Углы большого пальца левой стопы более выражены.

Обсуждение

Целью данного исследования было определить взаимосвязь между продольной посадкой уличной и домашней обуви, хождением босиком и углом большого пальца у японских дошкольников.

Мы обнаружили, что 75,5% уличной обуви были слишком короткими по длине, то есть разница между длиной стопы и внутренней длиной обуви составляла менее 10 мм.Эта обувь не давала детским стопам дополнительного пространства, рекомендованного для здорового развития и функционирования стопы (Buldt & Menz, 2018; Cheng & Perng, 2000; Dhom, 1984; Schmidt, 1989). 23,1% протестированной уличной обуви были даже короче стопы ребенка или почти такой же длины, что подвергало стопу постоянному напряжению даже в положении покоя.

Распространенность слишком короткой уличной обуви в этом исследовании согласуется с данными, которые мы собрали для европейских дошкольников и детей младшего школьного возраста.Там более 70% протестированных детей носили уличную обувь недостаточной длины (Groll-Knapp et al., 2007; Kinz, 2004; Kinz et al., 2015; Klein et al., 2009; Yasin et al., 2014).

Проблема неподходящей домашней обуви часто упускается из виду, хотя из-за продолжительности ношения такой обуви последствия могут быть существенными (Klein et al., 2009; Matsuda et al., 2018).

Мы также включили детей из дошкольных учреждений, которые придерживались политики босиком, введенной в Японии в интересах общественного здравоохранения (Matsuda et al., 2017).

В целом, 84,6% обуви, которую носили в помещении, были слишком короткими, т. е. числовая разница между длиной стопы и внутренней длиной обуви составляла менее 10  мм, а 29,8% измеренной в помещении обуви были такими же длинными или короче, чем стопа ребенка. Лишь несколько детей носили домашнюю обувь, которая подходила им по размеру, и их домашняя обувь подходила хуже, чем обувь для улицы. Эти результаты также согласуются с выводами, полученными в других исследованиях (Groll-Knapp et al., 2007; Кинц, 2004; Кинз и др., 2015 г.; Кляйн и др., 2009 г.; Ясин и др., 2014).

Сравнение между мальчиками и девочками показывает, что в Японии девочки чаще имеют меньше места как в уличной, так и в домашней обуви и чаще носят обувь недостаточной длины.

В целом замечено, что прилегание по длине обуви детей старшего возраста хуже, чем у детей младшего возраста.

В текущем исследовании не было собрано данных, которые могли бы объяснить различия в посадке обуви между мальчиками и девочками или более плохую посадку обуви по длине у детей старшего возраста.Основываясь на нашем предыдущем опыте, полученном в ходе исследования уровня осведомленности и отношения родителей к детской обуви, можно предположить, что родители детей младшего возраста больше обеспокоены проблемами со здоровьем в целом и потенциальным ущербом, причиняемым неподходящей обувью в частности. Также можно наблюдать общую тенденцию, что девочкам чаще дается «симпатичная» обувь, которая зачастую оказывается слишком короткой.

По-видимому, многие дети в разных странах носят неподходящую уличную обувь и домашнюю обувь.Проведенный ранее репрезентативный анализ причин этого явления показал, что родители, по-видимому, недостаточно информированы о рисках, связанных с неподходящей обувью, поэтому очень немногие знают, какой длины должна быть правильно подобранная обувь и как это можно надежно исправить. проверено. При покупке обуви они затем полагаются на информацию, предоставленную розничными продавцами, размеры обуви на этикетках и собственную оценку детьми того, подходит ли им их обувь (Groll-Knapp et al., 2007).

Однако размер на этикетке редко соответствует фактической внутренней длине обуви (Jurca & Dzeroski, 2013; Kinz et al., 2015). В принципе, для каждого размера обуви существует коэффициент пересчета, определяющий, какой именно длины должна быть внутренняя часть обуви этого размера. Эта классификация размеров предназначена для того, чтобы производители производили все типы обуви со стандартными размерами. Но многие производители не соблюдают эти стандарты.

В настоящем исследовании случайная проверка японской обуви с маркировкой 17-го размера, которая должна иметь целевую внутреннюю длину 180–190 мм, показала, что длина обуви варьировалась от 155–185 мм, разница составляет четыре размера обуви.Только 5 из 141 обуви имели правильную внутреннюю длину.

По этой причине важно обеспечить правильную маркировку обуви и предоставить родителям актуальную информацию о размерах обуви и подиатрическом здоровье.

В исследовании, проведенном по заказу Министерства здравоохранения Австрии, среди прочего изучалось, насколько хорошо родители информированы о связанных со здоровьем аспектах подгонки обуви их детей. Исследование показало, что только 8,5% родителей знали, что правильно подобранная детская обувь должна быть не менее чем на 10 мм (оптимально 12 мм) длиннее стопы ребенка (Кинз, 2004).

Собственные оценки детей о том, подходит ли им их обувь, также ненадежны. Предполагается, что чувствительность стоп еще не полностью развита (Maier & Killmann, 2003). Дети почти всегда утверждают, что их обувь удобна, даже если она значительно короче стопы (Groll-Knapp et al., 2007).

Подробно обсуждалась корреляция между обувью недостаточной длины и изменениями угла большого пальца. Также имеются достоверные данные о стопах малышей, которые могут считаться особенно чувствительными в отношении соответствующего возрасту развития (Klein et al., 2009; Мацуда и др., 2018).

В настоящем исследовании только 12,3% больших пальцев ног детей находились в прямом положении. Подобные наблюдения уже приводились (Klein et al., 2009). Ввиду отсутствия стандартных значений углов большого пальца стопы у детей в наших расчетах использовались только численные значения углов большого пальца стопы без разделения данных на категории «нормальные» и «аномальные». Средний угол большого пальца стопы составил 7,3° для левой стопы и 6,2° для правой стопы.Это значительно больше, чем в предыдущих исследованиях (Groll-Knapp et al., 2007). Углы большого пальца стопы (численное значение угла) более 10° наблюдались в 19,1% стоп. Это значение также заметно выше, чем наблюдалось в предыдущих исследованиях (Groll-Knapp et al., 2007; Klein et al., 2009). Эти различия нельзя отнести к разным методам сбора данных или измерения углов большого пальца, поскольку во всех исследованиях использовались одни и те же методы, а измерения выполнял один и тот же наблюдатель.Поэтому можно предположить, что другие факторы, влияющие на угол большого пальца, оказали на испытуемых в этом исследовании более сильное влияние, чем в наших предыдущих исследованиях. Свою роль могли сыграть внутренние факторы, такие как ИМТ, этническая принадлежность, гипермобильность плюснеклиновидного сустава, наследственность или внешние факторы.

У мальчиков в среднем более выражены углы большого пальца, чем у девочек, а у детей более старшего возраста углы более выражены, чем у младших. Поначалу это открытие было неожиданным, так как обувь для мальчиков в среднем лучше подходила по длине, чем обувь для девочек.Но подобные различия уже наблюдались в предыдущих исследованиях (Groll-Knapp et al., 2007; Klein et al., 2009). В этих исследованиях удалось показать, что относительный риск (отношение шансов) бокового отклонения большого пальца стопы при ношении обуви недостаточной длины был значительно выше у мальчиков, чем у девочек, независимо от возможных различий в абсолютной посадке обуви между мальчиками и девочками. . Предполагается, что стопы мальчиков более чувствительны и что мальчики более активны и демонстрируют различные модели движений, что, возможно, приводит к более частому и интенсивному контакту с передней частью обуви.

Была обнаружена четкая и статистически значимая взаимосвязь между углом большого пальца стопы и посадкой обуви по длине: чем короче обувь, тем больше угол большого пальца стопы. Этот эффект одинаков как для уличной обуви, так и для домашней обуви. Введение возраста или пола в качестве ковариаты несколько увеличивает коэффициенты корреляции и их значимость.

Если обувь для активного отдыха короче на 1 размер (размер ЕС 6,67  мм), оценка риска (пошаговый логистический регрессионный анализ) более выраженного бокового отклонения большого пальца стопы на основе продольной посадки обуви показала значительное увеличение риска 14% для угла вальгусной деформации ≥5°.Для обуви, которая на 2 размера меньше, риск возрастает до 30%. Незначительно повышенное отношение шансов для домашней обуви соответствует увеличению риска на 1,1% для детей, носящих домашнюю обувь на размер меньше, но возрастает до 24%, если домашняя обувь короче на 2 размера.

В нашем исследовании мы наблюдали более сильную корреляцию между увеличением угла большого пальца стопы и плохой посадкой уличной обуви, чем в случае домашней обуви. Это открытие было неожиданным, поскольку мы предположили, что обувь, которую носят в помещении, будет иметь большее влияние из-за более длительного времени ношения.Более сильное влияние неподходящей закрытой обуви уже наблюдалось в предыдущих исследованиях (Groll-Knapp et al., 2007; Klein et al., 2009). Одно из возможных объяснений: домашняя обувь, которую обычно носят в Японии, сделана из материала, который заметно мягче и гибче, чем у европейских аналогов.

Было высказано предположение, что ношение неподходящей уличной и домашней обуви приводит к комбинированной нагрузке на стопы детей, что приводит к образованию больших углов большого пальца.

Ходьба босиком вместо ношения домашней обуви, однако, может помочь избежать вредного воздействия неподходящей домашней обуви и даже оказать профилактическое действие против повреждений, вызванных неподходящей уличной обувью.

Наши результаты подтверждают эти гипотезы (таблицы 11 и 12 и рисунок 8).

• У детей, у которых выявлено ношение как короткой уличной, так и комнатной обуви, наиболее выражены латеральные деформации большого пальца стопы. Эффект был более выражен на левой ноге, чем на правой.Боковая разница, вероятно, частично из-за ступни. Хотя у детей стопа еще не полностью развита, правая стопа обычно доминирует. В целом, недоминантная стопа демонстрирует большую слабость связок и меньшую мышечную силу и, следовательно, более подвержена повреждениям из-за слишком короткой обуви.

• Дети, носящие плохо подходящую уличную обувь, но чья домашняя обувь была достаточно длинной, имели меньшие углы большого пальца по сравнению с ними. Аналогичная тенденция наблюдалась у детей, которым подходила уличная обувь, а домашняя обувь была слишком короткой.

• Наименее выраженные углы большого пальца были измерены у тех детей, которые ходили босиком в течение дня в дошкольных учреждениях. Этот эффект наблюдался не только тогда, когда детская уличная обувь была слишком короткой по длине, но даже когда дети носили правильно подобранную уличную обувь.

• Соответственно, хождение босиком можно рассматривать как многогранный профилактический фактор. Ходьба босиком может компенсировать влияние слишком короткой обуви на угол наклона большого пальца.Тем не менее, дети, которые ходят босиком в своем детском учреждении, имеют еще менее выраженные углы большого пальца, чем дети, которые носят уличную и домашнюю обувь, подходящую по размеру. Это указывает на то, что хождение босиком оказывает положительное влияние на дополнительные важные факторы для здорового развития первого плюснефалангового сустава.

Наше исследование имело некоторые ограничения: Поскольку у этих здоровых детей не было доступных рентгеновских снимков, внутренние факторы риска увеличения угла большого пальца контролировались лишь частично.Тем не менее, мы исследовали стопы детей на наличие клинических признаков (статические и динамические клинические обследования), и дети с клиническими признаками были исключены из анализа.

Информация о семейном анамнезе Hallux valgus недоступна. Мы исходили из предположения, что дети с семейным анамнезом вальгусной деформации будут носить обувь недостаточной длины так же часто, как и другие.

Зависимость времени ношения неподходящей обуви от развития патологий установить не удалось, так как стопы и обувь осматривали однократно и в один и тот же день.Это приводит к неправильной классификации воздействия и снижает оценку риска: дети в правильно подобранной обуви могли носить ее совсем недолго, потому что обувь была новой. В этом исследовании мы исходили из того, что неподходящая обувь не надевалась только в тот день, когда были сняты измерения. Еще один важный аспект, который следует рассмотреть в будущих исследованиях: обратима ли вальгусная деформация большого пальца стопы после смены обуви?

Внутренние факторы риска увеличения угла большого пальца были исследованы лишь частично.Последующие исследования будут включать факторы роста, веса и ИМТ.

Мы также планируем изучить семейный анамнез вальгусной деформации в последующих исследованиях, чтобы определить, является ли угол большого пальца более выраженным у детей из семей с проблемами вальгусной деформации в анамнезе, и изучить отношение родителей к размеру детской обуви в эти семьи.

Дальнейшие исследования должны также изучить, сколько времени дети проводят в неподходящей обуви, чтобы получить более дифференцированные данные о вредном воздействии ношения обуви недостаточной длины.

В нашем исследовании не рассматривался вопрос о том, является ли обратимым повреждение стоп, связанное с обувью. Было бы интересно провести исследование на детях с выраженными углами большого пальца, чтобы определить влияние ношения правильно подобранной обуви в течение более длительного периода времени.

Можно предположить, что, особенно у детей раннего возраста, у которых мышцы и связки стопы еще не полностью развиты, плюснефаланговый сустав может вернуться в нормальное положение, когда нагрузка слишком короткой обуви больше не воздействует на стопу. ступня.

Первоначальные обнадеживающие выводы по этому вопросу можно найти в результатах, опубликованных Craigmile (1953) и Eckstein (1990).

В заключение, наши результаты подтверждают, что дети дошкольного возраста, которые носят слишком короткую обувь, имеют повышенный риск деформации большого пальца стопы (вальгусная деформация).