Артериальная гипертензия лечение препараты: Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.

Содержание

Лечении артериальной гипертензии препараты «фармацевтической фирмы «Дарница»

 

В настоящее время проблема артериальной гипертензии (АГ) чрезвычайно актуальна. На 1 января 2002 г. в Украине зарегистрировано 8 400 330 больных АГ, что составляет 20,7% взрослого населения. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины свидетельствуют, что количество лиц, которым известно о наличии у них заболевания, составляет 85,1%, количество больных, которые принимают антигипертензивные препараты — 61,2%, а проводят эффективное лечение (контролируют уровень АД не выше 140/90 мм рт. ст.) — 20,5% (Сиренко Ю.Н., 2002). Лечение пациентов с АГ — непростая задача, успешное решение которой возможно при соблюдении принципа максимальной индивидуализации терапии, сочетания ее эффективности и безопасности.

Контрольным уровнем артериального давления (АД) для пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст. При наличии сахарного диабета АД не должно быть выше 130/85 мм рт. ст., а у пациентов с протеинурией — 125/75 мм рт. ст. Основная цель лечения — достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003). Это прежде всего предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска (курение, потребление алкоголя, высокий уровень холестерина и глюкозы в крови), лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию повышенного АД. Важное значение имеет как изменение образа жизни, так и лекарственная терапия.

Мероприятия, направленные на изменение образа жизни, рекомендуются всем больным АГ. Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, а также повлиять на другие факторы риска возникновения АГ. При наличии показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты всех основных классов антигипертензивных средств: диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II, антагонисты кальция, блокаторы a-адренорецепторов, агонисты имидазолиновых рецепторов (Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1997 г.).

Начиная с 2000 г. «Фармацевтическая фирма «Дарница» разрабатывает и производит современные антигипертензивные средства (таблица), комбинации которых хорошо сочетаются. Среди них — производство препаратов-генериков и оригинальная разработка комбинации гипотензивных средств первой линии, не имеющей аналогов в Украине (антигипертензивный препарат ТОНОРМА).

Таблица

Антигипертензивные препараты «Фармацевтической фирмы «Дарница», производство которых начато в 1999-2004 гг.

Название препарата

Действующее вещество (INN)

Доза, мг

Фармакотерапевтическая группа

КАПТОПРЕС-ДАРНИЦА

Каптоприл Гидрохлоротиазид

50
25

иАПФ
тиазидный диуретик

КАПТОПРЕС 12,5-ДАРНИЦА

Каптоприл Гидрохлоротиазид

50
12,5

иАПФ

тиазидный диуретик

АТЕНОЛОЛ-ДАРНИЦА

Атенолол

100

селективный блокатор b1-адренорецепторов

НИФЕДИПИН-ДАРНИЦА

Нифедипин

10

антагонист кальция

ДИНОРИК-ДАРНИЦА

Атенолол Хлорталидон

100
25

селективный блокатор b1-адренорецепторов
сульфаниламидный диуретик

ТОНОРМА

Атенолол Нифедипин Хлорталидон

100
10
25

селективный блокатор b1-адренорецепторов
антагонист кальция сульфаниламидный диуретик

АМЛОПРИЛ-ДАРНИЦА

Амлодипин

5 или 10

антагонист кальция

АГ клинически различают по ведущему патогенетическому фактору. Выделяют несколько клинико-биохимических вариантов или форм гипертонической болезни (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1992):

• гиперадренергическая форма характеризуется тахикардией, высоким неустойчивым АД (преобладает повышение систолического АД — САД), потливостью, покраснением лица, ощущением пульсации в голове, сердцебиением, ознобом, чувством тревоги, внутреннего напряжения;

• вазоспастическая (ангиотензинзависимая) форма отличается преобладанием повышения диастолического давления (ДАД) с уменьшением пульсовой амплитуды, ангиоретинопатией сетчатки, небольшой протеинурией, частыми сосудистыми осложнениями;

• объем (натрий) зависимую форму можно распознать по таким признакам, как отеки век и кистей рук по утрам, одутловатость лица, кистей рук по утрам, онемение пальцев, парестезии, колебания объема диуреза с преходящей олигурией; иногда можно выявить четкую связь между повышением АД и употреблением больным накануне соленой пищи и большого количества жидкости.

Подобное разделение во многом объективно, так как проводится на основании клинических наблюдений и исследования уровня ренина, адреналина, ангиотензина и катионов в плазме крови. Это позволяет более дифференцированно проводить антигипертензивное лечение, по крайней мере, в начале заболевания, тем самым избежать ошибок и сократить появление нежелательных побочных эффектов.

Возможная последовательность применения антигипертензивных средств производства «Фармацевтической фирмы «Дарница» при гиперадренергической форме АГ представлена на схеме 1. С учетом гиперадренергии как ведущего патогенетического фактора, в данном случае доминирующим или ключевым препаратом в схеме лечения является селективный блокатор b1-адренорецепторов атенолол.

В представленной схеме лечение начинают с 1/2 таблетки АТЕНОЛОЛА-ДАРНИЦА, который назначают один раз в день, утром. Через 5–7 дней проводят контроль уровня АД. Если ДАД ниже 90 мм рт. ст., дальнейшее лечение продолжают без изменения дозы препарата. Если ДАД выше 90 мм рт. ст., назначают АТЕНОЛОЛ-ДАРНИЦА в дозе 100 мг (одна таблетка) утром. Через 5–7 дней вновь проводят контроль уровня АД. Если ДАД ниже 90 мм рт. ст., лечение продолжают в выбранной дозе. Если ДАД выше 90 мм рт. ст., назначают препарат ДИНОРИК-ДАРНИЦА (атенолол+хлорталидон) по 1 таблетке рано утром один раз в день. Дальнейшее лечение осуществляют последовательно, согласно схеме 1.

Схема 1

Предлагаемый алгоритм применения антигипертензивных средств производства “Фармацевтической фирмы “Дарница” при гиперадренергической форме АГ

Последовательное повышение дозы антигипертензивных препаратов и их комбинация в ходе лечения пациентов с АГ, так называемая пошаговая терапия, дает возможность правильно подобрать дозу и комбинацию антигипертензивных препаратов, избежать передозировки и побочных эффектов, проводить лечение в амбулаторных условиях.

Возможный вариант применения антигипертензивных средств производства «Фармацевтической фирмы «Дарница» при ангиотензинзависимой форме АГ представлен на схеме 2. В данном случае основным средством является иАПФ — каптоприл. С учетом того, что течение ангиотензинзависимой формы АГ чаще всего умеренное и выраженное, лечение начинают с КАПТОПРЕСА 12,5-ДАРНИЦА, по 1 таблетке один раз в день утром. Как и в описанном выше варианте, контроль АД проводят через 5–7 дней. При ДАД ниже 90 мм рт. ст. схему лечения не меняют. При повышенном ДАД (выше 90 мм рт. ст.) КАПТОПРЕС-ДАРНИЦА назначают по 1 таблетка в день (50 мг каптоприла и 25 мг гидрохлоротиазида) утром. Дальнейшая последовательность пошаговой терапии проводится по схеме 2.

Схема 2

Предлагаемый алгоритм применения антигипертензивных средств производства “Фармацевтической фирмы “Дарница” при ангиотензинзависимой форме АГ

Одним из обязательных условий адекватного лечения АГ является ее дифференциальная диагностика с выделением симптоматических (вторичных) форм, при которых большое значение имеет этиотропное лечение основного заболевания. Эффективным средством для купирования гипертонических кризов является НИФЕДИПИН-ДАРНИЦА.

Учитывая то, что АГ — хроническое заболевание, требующее постоянного контроля АД, особенно важно найти компромисс между эффективностью и стоимостью антигипертензивного лечения, то есть учесть фармакоэкономические аспекты терапии. По результатам анализа розничных цен за февраль 2004 г. (по данным системы исследования рынка «Фармстандарт» ООО «МОРИОН») было определено, что стоимость 1 дня лечения АГ препаратами производства компании «Фармацевтическая фирма «Дарница» будет обходиться пациенту в среднем от 8,5 коп. (1/2 таблетки препарата АТЕНОЛОЛ-ДАРНИЦА) до 1 грн. 08 коп. (при схеме лечения препаратами КАПТОПРЕС-ДАРНИЦА 1 таблетка + АМЛОПРИЛ-ДАРНИЦА (0,005 г) 1 таблетка + АТЕНОЛОЛ-ДАРНИЦА 1 таблетка). При этом лечение АГ становится доступным для широкого круга потребителей, включая малообеспеченные слои населения Украины.

Продолжая свои традиции, «Фармацевтическая фирма «Дарница» предлагает потребителям эффективные современные лекарственные средства по доступной цене.o

Добровольский Ю.Н., ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»

эффективность, побочные эффекты и приверженность больных к лечению uMEDp

Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин позволяет добиться целевых показателей АД у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе страдающих метаболическими нарушениями, в частности метаболическим синдромом и сахарным диабетом. 

Частота возникновения побочных эффектов, в первую очередь отеков конечностей, тахикардии и гипертермии, при терапии лерканидипином ниже, чем при применении других антагонистов кальция, что повышает приверженность больных к лечению.

Таблица 1. Сравнительная характеристика приверженности к терапии АГ при лечении различными классами препаратов (адаптировано по [4, 10–13])

Таблица 2. Побочные эффекты (периферические отеки) при назначении лерканидипина по данным клинических испытаний (адаптировано по [18, 22–26)

Введение

Значительное увеличение распространенности артериальной гипертензии (АГ), наблюдающееся в последние десятилетия, является серьезной проблемой здравоохранения развитых стран. Согласно данным ряда исследований [1], около трети взрослого населения США страдают этим заболеванием, причем его распространенность за десять лет выросла более чем на 5%. В Российской Федерации более 40% взрослого населения имеют повышенное артериальное давление (АД) [2]. В настоящее время общепризнано, что АГ является одним из важнейших факторов риска развития инсультов, острых сердечно-сосудистых заболеваний и хронических поражений почек.

К настоящему времени разработано и внедрено в клиническую практику большое количество высокоэффективных антигипертензивных препаратов, разработаны схемы лечения и уточнены показания к их назначению. Тем не менее, согласно данным американских исследователей, доля пациентов, достигших целевого уровня артериального давления, по-прежнему остается неудовлетворительной, составляя в лучшем случае 30–45% [3].

Одной из важнейших причин такой ситуации является недостаточная приверженность больных АГ к лечению, нередко достигающая 60% [4, 5]. В Российской Федерации, по данным С.А. Шальновой и соавт. [6], лишь 59,4% больных принимают назначенные врачом антигипертензивные препараты. Следует отметить, что приверженность больных АГ к лечению особенно важна с учетом хронической природы заболевания и необходимости длительного (в течение всей жизни) лечения пациента для достижения стойкого эффекта терапии.

Среди множества факторов, влияющих на степень приверженности больных к лечению любого заболевания, одним из ключевых является наличие побочных эффектов у назначенного препарата, а также сложность и длительность схемы лечения. В настоящей статье нами будут рассмотрены преимущества антагониста кальция третьего поколения лерканидипина, который во многом свободен от перечисленных выше недостатков, а также его использование у пациентов с различной сопутствующей патологией.

Как и другие антагонисты кальция, лерканидипин оказывает минимальное воздействие на метаболизм углеводов и липидов, что сводит к минимуму риск возникновения побочных эффектов при терапии АГ у больных сахарным диабетом (СД) и иными нарушениями метаболизма. В сочетании с длительностью действия препарата и удобной для больного схемой лечения (прием одной дозы в сутки) это позволяет существенно улучшить приверженность больного к лечению и добиться хороших результатов в терапии АГ, в том числе у пациентов с СД и метаболическим синдромом (МС).

Сравнительная характеристика различных классов препаратов

ВОЗ определяет приверженность больных к лечению как «степень, в которой поведение пациента относительно приема препаратов соответствует ранее согласованным с ним рекомендациям врача» [7]. Следует, однако, отметить, что вопрос приверженности больных к лечению является весьма противоречивым как в теоретическом (существуют альтернативные точки зрения относительно самого понятия), так и в практическом плане (из-за затрудненности практического контроля за приемом препаратов в амбулаторных условиях). В большинстве исследований в качестве показателя комплаентности больного оценивалась персистентность (то есть время между приемами первой и последней дозы препарата). В то же время очевидно, что с использованием этого показателя затруднительно оценить истинный прием препарата, в том числе отклонения от предписанной схемы лечения и перерывы в терапии [8]. 

Тем не менее известно, что приверженность к лечению является динамическим показателем и в процессе лечения, особенно начиная с 6–8 месяцев, приверженность (в частности, регулярность приема препарата) даже самых «дисциплинированных» пациентов нередко ухудшается, что главным образом связано с развитием побочных эффектов [9]. Пациенты, нерегулярно принимающие препарат, в конечном итоге могут полностью прекратить его прием, что резко снижает эффективность лечения. На основании проведенных исследований [8] был сделан вывод о том, что наилучший эффект терапии АГ будет достигнут при применении препаратов длительного действия, принимаемых не чаще одного раза в сутки (желательно по утрам), при этом пропуск одной-двух доз препарата не будет столь критичным вследствие длительности его действия.

За последнее время было проведено несколько крупномасштабных исследований эффективности различных классов антигипертензивных препаратов, в которых также изучались вопросы приверженности больных к лечению (табл. 1) [4, 10–13]. Было установлено, что наилучшая приверженность наблюдалась при лечении блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторами АПФ, несколько меньшая – при применении антагонистов кальция и бета-блокаторов и наихудшая – при лечении диуретиками (60%, 55% и 37% соответственно). Наиболее частыми причинами прекращения приема препаратов, согласно этим исследованиям, были развитие побочных эффектов и отсутствие терапевтического эффекта. Следует, однако, отметить, что во всех указанных исследованиях в качестве показателя комплаентности оценивалось исключительно персистентность (о проблемах такого подхода см. выше), вследствие чего влияние перерывов в приеме препарата и нарушений режима на эффективность терапии АГ не оценивалось.

В вышеуказанных и ряде других исследований [14, 15] приверженность больных к лечению антагонистами кальция лишь ненамного уступала таковой при лечении блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторами АПФ. Основной причиной прерывания курса лечения при терапии антагонистами кальция было именно наличие побочных эффектов, а именно периферических отеков, которые развивались, по данным В. Dahlöf и соавт. [16], в 25% случаев. Важно отметить, что комплаентность больных при терапии АГ антагонистами кальция третьего поколения (к которым относится лерканидипин) статистически достоверно выше таковой при терапии другими антагонистами кальция именно из-за отсутствия побочных эффектов [15].

Лерканидипин: переносимость, эффективность, применение у больных с нарушениями метаболизма

Общая характеристика и фармакологические свойства лерканидипина

Антагонисты кальция представляют собой весьма гетерогенную группу препаратов, в которую, наряду с прочими, входят фенилалкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и 1,4-дигидропиридины. Представителем последних является лерканидипин, который характеризуется существенно лучшей переносимостью и потому в настоящее время рекомендуется в качестве важнейшего компонента антигипертензивной терапии. Как и остальные антагонисты кальция, лерканидипин блокирует проникновение ионов Ca2+ из межклеточного пространства в клетки гладкой мускулатуры и сердечную мышцу, приводя к расслаблению гладкомышечных клеток сосудистой стенки и оказывая выраженное сосудорасширяющее действие [17]. 

Лерканидипин практически полностью всасывается в пищеварительной системе, при этом максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 1–3 часа после приема препарата. Важной особенностью фармакологии и фармакодинамики лерканидипина является его выраженная липофильность, при этом препарат значительно лучше прочих 1,4-дигидропиридинов проникает сквозь гидрофобные клеточные мембраны, в том числе в клетки гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, окруженные холестериновыми бляшками [17]. У пациентов лерканидипин вызывает плавное, но стойкое и длительное расслабление гладкой мускулатуры, приводящее к расширению периферических и коронарных сосудов и постепенному снижению артериального давления, не сопровождающемуся рефлекторной тахикардией [18]. 

Такие свойства обусловливают высокую эффективность лерканидипина у больных с атеросклерозом и другой сопутствующей патологией, а также факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Еще одним ценным свойством лерканидипина является его длительное действие: после приема одной дозы препарата, несмотря на короткий период полувыведения, гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов [19]. По всей видимости, это обусловлено упомянутой выше липофильностью препарата, так как после всасывания лерканидипин на протяжении некоторого времени сохраняется в мембранах мышечных клеток, формируя своеобразное «депо» препарата. Переносимость лерканидипина и побочные эффекты

К числу серьезных побочных эффектов бета-блокаторов и диуретиков относятся повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, а также изменение инсулинорезистентности. В ряде исследований [16] было показано, что в группе больных, получавших указанные препараты, риск развития сахарного диабета был существенно выше, чем у больных, получавших антагонисты кальция. Лерканидипин, как и иные антагонисты кальция, является метаболически нейтральным, и, следовательно, его применение не ведет к повышенному риску заболевания сахарным диабетом [20, 21]. Тем не менее до введения лерканидипина в клиническую практику приверженность больных к лечению антагонистами кальция была недостаточно высокой в связи с частым развитием другого побочного эффекта – периферических отеков [16].

Основным преимуществом лерканидипина является выраженное снижение частоты развития побочных эффектов при терапии этим препаратом по сравнению с иными антагонистами кальция (табл. 2) [18, 22–26]. В среднем развитие отеков наблюдалось у 0,6–9% больных, получавших стандартные дозы лерканидипина (10 или 20 мг/сутки), что существенно ниже частоты развития отеков при лечении другими препаратами этой группы (23%) [16, 27]. Более того, назначение лерканидипина больным с отеками нижних конечностей, ранее получавшим амлодипин (антагонист кальция первого поколения), позволило снизить риск развития отеков более чем на 50% [28].

Результаты, полученные С. Borghi и соавт. в 2007 г. [28], были подтверждены проспективным клиническим испытанием, проведенным в Швейцарии в 2007 г. [26]. В это исследование были включены 2199 пациентов в возрасте от 58 до 69 лет (в том числе 22% больных, страдавших сахарным диабетом). Из 182 пациентов, которым лерканидипин был назначен после отмены антагонистов кальция первого поколения в связи с развитием побочных эффектов, отеки нижних конечностей сохранились только у 10 пациентов (5,5%). Приверженность к лечению (персистентность) и достижение целевых показателей артериального давления у пациентов в этом исследовании составили 99,0% и 63,0% соответственно. Аналогичные результаты были достигнуты также в клинических испытаниях, проводившихся в 2002 г. в Испании, где частота отеков нижних конечностей составила всего лишь 1,2% [23]. Следует, однако, отметить, что указанные исследования проводились в течение достаточно короткого времени (2 месяца).

К настоящему времени точно не известно, почему лечение лерканидипином практически не вызывает появления периферических отеков. Одной из причин отсутствия отеков может являться менее выраженная, по сравнению с иными антагонистами кальция, активация симпатической нервной системы, ведущая к расширению периферических вен конечностей и выравниванию капиллярного гидростатического давления [29, 30]. Тем не менее существенное снижение частоты возникновения периферических отеков при терапии лерканидипином было подтверждено в абсолютном большинстве недавних рандомизированных клинических испытаний [31].

Благодаря плавному гипотензивному действию лерканидипин реже, чем другие антагонисты кальция, вызывает появление прочих побочных эффектов, включая рефлекторную тахикардию, острую гипотензию и гиперемию. В ходе ряда рандомизированных клинических испытаний (общее количество пациентов 1850) было показано, что частота возникновения тахикардии, учащенного сердцебиения и гиперемии составила при терапии лерканидипином 2,1%; 1,7% и 2,0% соответственно [32]. Снижение частоты таких побочных эффектов особенно выражено у лерканидипина по сравнению с препаратами первого поколения (амлодипин и др.) [31].

Для лерканидипина также характерен выраженный антиангинальный эффект, который, по всей видимости, объясняется его сосудорасширяющим действием и сниженной активацией симпатической нервной системы. Исследованиями D. Acanfora и соавт. в 2004 г. [33] было показано, что применение лерканидипина в дозах 10 и 20 мг у больных со стабильной ишемической болезнью сердца приводило к увеличению продолжительности времени до появления депрессии сегмента ST на фоне физической нагрузки и увеличению общей продолжительности физических упражнений без изменения сердечного ритма.

Масштабный метаанализ, проведенный в 2009 г. на материале восьми рандомизированных клинических испытаний [31], позволил заключить, что лерканидипин действительно характеризуется значительно меньшей частотой возникновения отеков конечностей по сравнению с антагонистами кальция первого и второго поколений и снижением частоты возникновения других побочных эффектов. Анализ приверженности больных к терапии и причин отказа от лечения выявил тот факт, что больные, получавшие лерканидипин, были более привержены к лечению и существенно реже прекращали терапию вследствие возникновения побочных эффектов, в частности периферических отеков. Эти данные, основанные на недавних рандомизированных клинических испытаниях, еще раз подтверждают, что по удобству применения, эффективности и незначительно выраженным побочным эффектам лерканидипин, безусловно, является одним из наиболее перспективных препаратов для длительного лечения АГ.

Клиническая эффективность препарата при лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями

Клиническая эффективность монотерапии АГ с использованием лерканидипина была подтверждена многочисленными клиническими испытаниями, при этом снижение уровня АД составило 19–26 и 13–15 мм рт. ст. для систолического и диастолического АД соответственно [18]. В большинстве исследований эффективность лечения лерканидипином соответствовала или превышала таковую при лечении атенололом, каптоприлом, амлодипином и иными препаратами при значительно меньшем количестве побочных эффектов. Лерканидипин, наряду с другими антагонистами кальция, высокоэффективен при лечении больных с синдромом Рейно и стенокардией и позволяет предупредить возникновение цереброваскулярных осложнений артериальной гипертензии [34]. Особенно важно отметить высокую эффективность и хорошую переносимость лерканидипина при лечении АГ у больных с сопутствующей патологией, в частности страдающими метаболическим синдромом и сахарным диабетом [35].

Метаболический синдром характеризуется сочетанием ряда сердечно-сосудистых факторов, нарушением резистентности к инсулину и гипергликемией, нередко ведущих к развитию сахарного диабета типа 2 и осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Распространенность МС в последние годы значительно возросла, особенно в европейских странах, что, по мнению ряда авторов, связано с увеличением количества людей с ожирением [36].

Пациенты, страдающие МС в сочетании с АГ, являются группой высокого риска в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений, что в настоящее время отражено в официальных рекомендациях по ведению больных с АГ [37]. Постоянный контроль АД с целью улучшения прогноза заболевания является абсолютно необходимым в данной группе больных, однако, к сожалению, целевые показатели АД в процессе лечения достигаются лишь у небольшой части пациентов в данной группе. Часто это связано именно с недостаточной приверженностью к лечению, что обусловлено главным образом развитием побочных эффектов [38]. Следует отметить, что улучшение переносимости и уменьшение побочных эффектов антигипертензивных препаратов особенно важны именно у больных МС и СД, так как нередко для достижения целевых показателей АД им приходится назначать несколько препаратов одновременно [39].

Роль и эффективность лерканидипина в лечении АГ у больных МС были изучены в рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном в 2006 г. в ряде клиник Испании. В исследовании участвовали 337 пациентов с МС, при этом 233 пациентам был назначен лерканидипин в дозе 20 мг/сут, а остальным терапию АГ проводили амлодипином и нифедипином в дозах 10 и 60 мг соответственно. Эффективность терапии учитывали по достижению целевых показателей АД (

По окончании исследования целевые показатели АД были достигнуты у 48,4% больных, лечившихся лерканидипином, и у 35,0% больных, принимавших амлодипин и нифедипин. Частота побочных эффектов в группе пациентов, принимавших лерканидипин, была существенно ниже, чем во второй группе, при этом значительно меньшей была частота периферических отеков, гипертермии и тахикардии. По результатам исследования авторами был сделан вывод о более высокой эффективности лерканидипина в лечении АГ у больных с метаболическими нарушениями (МС и СД), главным образом за счет значительно лучшей переносимости и более высокой приверженности больных к лечению [35].

Заключение

Артериальная гипертензия является тяжелым заболеванием, требующим длительного медикаментозного лечения, а также серьезных изменений в питании и образе жизни пациентов. В этой связи особенно важной является приверженность больных к лечению, которая позволяет проводить систематическую терапию и достигать целевых показателей АД. Таким образом, выбор препаратов для лечения АГ должен определяться как их эффективностью, так и максимально лучшей переносимостью, позволяющей добиться существенного повышения приверженности больных к длительному лечению.

Лерканидипин, являясь антагонистом кальция третьего поколения, позволяет добиться целевых показателей АД у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе страдающими метаболическими нарушениями, включая метаболический синдром и сахарный диабет. Улучшение показателей эффективности терапии, продемонстрированное в ряде рандомизированных клинических испытаний, достигалось в том числе за счет значительного снижения частоты возникновения побочных эффектов, свойственных другим антагонистам кальция, в первую очередь отеков конечностей, тахикардии и гипертермии, что повышало приверженность больных к лечению данным препаратом. По удобству применения, эффективности и незначительно выраженным побочным эффектам лерканидипин, безусловно, является одним из наиболее перспективных препаратов для длительного лечения АГ.

Современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов в лечении артериальной гипертонии и ожирения: можно ли эффективно контролировать эту коморбидную патологию? | Васюк

1. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., и др. Ожирение в российской популяции — распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал 2018;23(6):123-30. doi:10.15829/1560-4071-2018-6-123-130.

2. Booth HP, Prevost AT, Gulliford MC. Severity of obesity and management of hypertension, hypercholesterolaemia and smoking in primary care: population-based cohort study. J.Hum.Hypertens. 2016;30:40-5. doi:10.1038/jhh.2015.23.

3. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39:3021-104, doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

4. Neutel JM, Cushman WC, Lloyd E, et al. Comparison of long-term safety of fixed-dose combinations azilsartan medoxomil/chlorthalidone vs olmesartan medoxomil/ hydrochlorothiazide. J. Clin. Hypertens. 2017;19:874-83. doi:10.1111/jch.13009.

5. Bakris GL, Zhao L, Kupfer S, et al. Long-term efficacy and tolerability of azilsartan medoxomil/ chlorthalidone vs olmesartan medoxomil/ hydrochlorothiazide in chronic kidney disease. J. Clin. Hypertens. 2018;20:694-702. doi:10.1111/jch.13230.

6. Jin C, O’Boyle S, Kleven DT, Pollock JS. Antihypertensive and anti-inflammatory actions of combined azilsartan and chlorthalidone in Dahl salt-sensitive rats on a high-fat, high-salt diet. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2014;41(8):579-88. doi:10.1111/1440-1681.12250.

7. Hye Khan MA, Neckar J, Haines J. Azilsartan improves glycemic status and reduces kidney damage in zucker diabetic fatty rats. Am. J. Hypertens. 2014;27(8):1087-95. doi:10.1093/ajh/hpu016.

8. Kumar K, Reddy P, Subrahmanyam B, et al. Efficacy of azilsartan and telmisartan in patients with type 2 diabetes and hypertension. Adv. Obes. Weight Mang Control. 2018;8(5):274-7. doi:10.15406/aowmc.2018.08.00257.

9. Georgiopoulos G, Katsi V, Oikonomou D, et al. Azilsartan as a potent antihypertensive drug with possible pleiotropic cardiometabolic effects: a review study. Front Pharmacol. 2016;7:235-9. doi:10.3389/fphar.2016.00235.

Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии в ежедневной клинической практике

М. Вольпе, Дж. Тоцци, Италия

Контроль артериального давления у пациентов с АГ: фокус на резистентную гипертензию

Артериальная гипертензия (АГ) является очень сложным заболеванием. Ее патофизиология характеризуется взаимодействием множества факторов, что приводит к значительному и стойкому повышению артериального давления (АД) и подверженности к повреждению органов-мишеней, развитию симптоматических кардиоваскулярных и почечных осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность и терминальную стадию хронической болезни почек. В свою очередь, у пациентов с АГ, имеющих различный профиль глобального кардиоваскулярного риска, нормализация АД сопровождается выраженным снижением риска фатальных и нефатальных исходов.

Несмотря на существенное улучшение диагностики и внедрение новых методов терапии, результаты последних наблюдательных исследований единогласно свидетельствуют об очень низкой частоте контроля АД в общей популяции пациентов с АГ. Лечение АГ, как правило, требует подхода, основанного на приверженности к здоровому образу жизни и применении антигипертензивных препаратов. При этом примерно треть больных нуждается в комбинированной терапии, включающей несколько антигипертензивных препаратов разных классов. Тем не менее даже при использовании наиболее современного подхода, основанного на сочетании модификации образа жизни и назначения рациональных лекарственных комбинаций, у большинства больных уровни АД остаются повышенными.

Значительное количество пациентов с недостаточным контролем АД ошибочно классифицируют как имеющих резистентную гипертензию. Этот диагноз не всегда соответствует действительности и часто ошибочно устанавливается пациентам с трудно поддающимися лечению формами АГ. Затрудненный контроль АД у больных с АГ может быть связан с различными факторами, включая инертность врача, низкий комплайенс пациента, плохо налаженный коммуникативный контакт между врачом и пациентом, неправильные меры по снижению АД, неадекватные или недостаточные антигипертензивные вмешательства. Очевидно, что эти факторы не представляют собой резистентную АГ; при их наличии следует говорить о неконтролированной гипертензии, которая тем не менее приводит к повышенному риску значимых кардиоваскулярных событий, связанных с АГ. В последних руководствах по ведению АГ гипертензия определяется как резистентная (или рефрактерная) к лечению, когда схема терапии, включающая мероприятия по повышению приверженности к здоровому образу жизни и назначение минимум трех антигипертензивных препаратов (в т. ч. диуретика) в адекватных дозах, не может обеспечить снижения систолического и/или диастолического АД до целевых уровней <140/90 мм рт. ст. в общей популяции пациентов с АГ и <130/80 мм рт. ст. – у больных с высоким или очень высоким кардиоваскулярным риском (например, у пациентов с сахарным диабетом).

В настоящей статье будут рассмотрены эпидемиологические аспекты истинной резистентной гипертензии и предложен алгоритм для правильной диагностики и лечения этого состояния в клинической практике. Основной акцент будет сделан на современных терапевтических подходах, включая новые лекарственные препараты и нефармакологические вмешательства, которые могут помочь лучше контролировать уровни АД у пациентов с резистентными формами АГ.

Эпидемиологическая и клиническая значимость резистентной гипертензии

Неадекватный контроль АГ является очень распространенной ситуацией в клинической практике, что неоднократно было показано в международных и национальных исследованиях, а также подтверждается собственным опытом. Один из последних и крупнейших анализов, основанный на наблюдательных исследованиях АГ, проведенных в Италии в период между 2000 и 2007 гг., показал, что из 53 тыс. включенных в эти исследования пациентов с АГ артериальное давление контролировалось только у 22%, в то время как у 39% больных уровни АД превышали 140/90 мм рт. ст. и примерно у трети пациентов (32,9%) уровни диастолического АД были выше 100 мм рт. ст. Кроме того, около 5% больных, в основном лица пожилого возраста, имели изолированную систолическую АГ.

Целью более специфичного исследования, проведенного в Испании, было определить распространенность резистентной гипертензии по данным автоматического амбулаторного мониторинга АД. Более 1000 исследователей, отобранных из врачей первичного звена, наблюдали 52 тыс. пациентов с нелеченной АГ или получавших терапию по поводу ранее диагностированной АГ. Среди этих больных более чем у 6 тыс. был установлен диагноз резистентной АГ, так как уровни АД у них превышали 140/90 мм рт. ст., несмотря на одновременный прием более трех антигипертензивных препаратов разных классов, включая диуретик (тиазидный или петлевой). Таким образом, распространенность резистентной гипертензии в испанской популяции составила около 12%, при этом у остальных пациентов с АГ контроль АД был расценен как удовлетворительный.

Исследование ALLHAT впервые подчеркнуло проблему резистентной АГ у пациентов, наблюдающихся врачами общей практики. В этом крупном международном клиническом исследовании больных с АГ и высоким кардиоваскулярным риском рандомизировали для получения антигипертензивной терапии, основанной на блокаторе кальциевых каналов (амлодипине), диуретике (хлорталидоне) или ингибиторе ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (лизиноприле). Количество пациентов, достигших целевых уровней АД, составило 61, 57 и 54% соответственно. Следует отметить, что в этом исследовании примерно треть больных получала 3 и более антигипертензивных препарата, но, несмотря на это, уровни АД у них оставались выше нормальных значений.

Тем не менее истинная распространенность резистентной гипертензии в условиях реальной клинической практики пока не установлена. Многие врачи склонны относить к категории имеющих резистентную АГ пациентов, у которых трудно достичь целевых уровней систолического и/или диастолического АД на фоне комбинированной антигипертензивной терапии, что на самом деле просто может быть отражением многочисленных проблем диагностики, обычно не рассматриваемых в рутинной клинической практике, а также сложностей в выборе правильного лечения для конкретного пациента с АГ.

Недостижение удовлетворительного контроля АД часто ведет к разочарованию врача и принятию стойко повышенных уровней АД как должное. В то же время в высокоспециализированные центры направляется неоправданно большое количество больных. В действительности лишь немногие врачи общей практики и специалисты поликлиник придерживаются определения резистентной гипертензии, приведенного в современных руководствах, и идентифицируют истинную резистентную гипертензию только после того, как были выполнены все необходимые диагностические исследования (включая измерение АД в домашних условиях и по возможности 24-часовой амбулаторный мониторинг АД) и приняты адекватные терапевтические меры (фармакологические и нефармакологические).

Таким образом, необходимо четко разграничивать пациентов, имеющих истинную резистентную АГ, и больных с неконтролированными, или трудно поддающимися лечению, формами АГ, так как в последней группе для достижения эффекта может быть достаточно дообследования и коррекции терапии. Этот вопрос имеет ключевое значение, особенно для снижения клинической инертности, которая может основываться на ошибочном суждении врача о том, что пациент является резистентным к терапии. Ярким примером тому служит исследование REACT, в котором 42% врачей не модифицировали схему антигипертензивной терапии, несмотря на то что уровни АД у пациентов оставались неконтролированными на протяжении более 1 года наблюдения. По нашему мнению, этот вопрос остается главной проблемой в клиническом ведении АГ.

Патофизиологические и клинические аспекты

Псевдорезистентная гипертензия

Диагностика резистентной гипертензии должна начинаться с идентификации псевдорезистентной АГ. Это состояние, часто ошибочно принимаемое за резистентную гипертензию, определяется как стойкое увеличение уровней АД выше нормальных значений при измерении в лечебном учреждении у пациента, не имеющего резистентной гипертензии. Способствовать поддержанию повышенного АД и создавать ощущение резистентной АГ может множество факторов, распознавание и устранение которых, в свою очередь, может привести к нормализации уровней АД и, следовательно, к исключению диагноза резистентной гипертензии.

В таблице перечислены причины, которые могут вызывать псевдорезистентную гипертензию. Среди них наиболее частыми являются неправильное измерение АД и использование неадекватных доз или нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов. Гипертензия белого халата также может быть причиной псевдорезистентной гипертензии, о чем всегда необходимо помнить. В то же время прогностическое значение этого состояния пока остается предметом дискуссий. По данным некоторых авторов, у пациентов с гипертензией белого халата за несколько лет может развиться стойкое повышение АД.

Исследования, проведенные за последние несколько лет, показали, что наличие резистентной гипертензии у пациентов с АГ легче определить с помощью 24-часового амбулаторного мониторинга АД, который также помогает охарактеризовать профиль АД при этом клиническом состоянии. В исследовании Veglio и соавт. (2001) амбулаторный мониторинг АД позволил определить истинную резистентную гипертензию примерно у 2% общей популяции больных с АГ, направленных в специализированную клинику. Пациенты с истинной резистентной гипертензией были значительно моложе и употребляли значительно больше поваренной соли и алкоголя по сравнению с больными, у которых была гипертензия белого халата. Brown и соавт. (2001) подтвердили важную роль 24-часового амбулаторного мониторинга АД как исследования, которое целесообразно проводить перед более глубоким обследованием и назначением терапии у пациентов с предполагаемой резистентной гипертензией.

Вторичная гипертензия

Следующим диагностическим шагом является исключение вторичной гипертензии. В крупных наблюдательных исследованиях наиболее частыми причинами нарушенного или недостаточного ответа на комбинированную антигипертензивную терапию были болезни паренхимы почек, болезни почечных артерий и гиперальдостеронизм. По данным Moser и соавт. (2006), распространенность этих состояний составляет в среднем 1,8; 3,4 и 8% соответственно.

Наличие первичного гиперальдостеронизма следует всегда исключать у пациентов с «трудными» формами АГ. В исследовании Veglio и соавт. (2001) с участием более 1500 пациентов с резистентной гипертензией было установлено, что у 11,3% этих больных на самом деле имел место первичный гиперальдостеронизм. В других исследованиях это заболевание составляло до 20% случаев резистентной гипертензии. Необходимо отметить, что данная популяция состояла преимущественно из больных АГ с уровнями АД >140/90 мм рт. ст. на фоне приема трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик.

Недостаточный сон и синдром ночного апноэ, являющиеся актуальными проблемами современного общества, недавно были идентифицированы как потенциальные причины умеренно-тяжелых форм АГ, в том числе маскированной гипертензии (например, повышенные уровни АД дома и нормальные – в кабинете врача) и резистентной гипертензии.

Лекарственно-индуцированная гипертензия

При исключении потенциальных причин недостаточного контроля АД на фоне приема нескольких рационально скомбинированных антигипертензивных препаратов необходимо помнить о такой проблеме, как лекарственно-индуцированная гипертензия. Стойкое повышение АД могут вызывать нестероидные противовоспалительные препараты (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2), симпатомиметики, кортикостероиды, эстрогены и прогестины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, иммуносупрессанты, кофеин, алкоголь, диетические добавки растительного происхождения (содержащие женьшень, йохимбин, лакрицу и др.), энергетические напитки, андрогены и анаболические гормоны.

Механизмы, по которым различные препараты могут вызывать стойкое повышение АД, являются сложными и до конца не изученными. Современный взгляд на патофизиологию лекарственно-индуцированной гипертензии схематически представлен на рисунке 1. Тремя важнейшими патофизиологическими механизмами являются повышенный сосудистый тонус, задержка натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови, а также патологическая активация симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Кроме того, имеет значение нарушенный баланс между продукцией оксида азота (NO) и вазоконстрикторов на эндотелиальном уровне. В некоторых ситуациях (например, при лечении циклоспорином) основная патологическая роль принадлежит повышенной продукции ренина.

Идентифицировать причины лекарственно-индуцированной гипертензии помогает тщательный сбор анамнеза (включая данные об употреблении алкоголя) и анализ ранее назначенного лечения. Это особенно важно у больных с АГ, не отвечающих на лечение тремя и более антигипертензивными препаратами.

Трудности контроля АД в специфических клинических ситуациях

К клиническим характеристикам пациентов, которые ассоциируются с наличием резистентной гипертензии, относятся пожилой возраст (повышение жесткости артерий), уровни АД в верхнем диапазоне (АГ 2-3 степени) на момент установления диагноза, ожирение, избыточное употребление поваренной соли, негроидная раса, женский пол и проживание в определенных географических регионах. С целью оптимизации контроля АД следует сделать все возможное для устранения модифицируемых факторов риска.

У пациентов с резистентной гипертензией могут присутствовать другие клинические состояния, препятствующие эффективному контролю АГ, такие как тяжелая гипертрофия левого желудочка, кардиомиопатии, сахарный диабет с протеинурией и хроническая болезнь почек. Атеросклероз и недостаточность аортального клапана часто ассоциируются с изолированной систолической гипертензией, резистентной к агрессивной антигипертензивной терапии.

Лечение резистентной гипертензии

Современные европейское и североамериканское руководства рекомендуют применять у пациентов с резистентной гипертензией комбинированную антигипертензивную терапию, используя пять основных классов препаратов. Перспективными в лечении гипертензии этого типа являются прямые ингибиторы ренина (алискирен), ингибиторы нейтральной эндопептидазы (омапатрилат), новые антагонисты альдостерона (эплеренон и др.), ингибиторы альдостеронсинтазы, клонидин с пролонгированным высвобождением, антагонисты эндотелина и новые алгоритмы комбинированной терапии.

Необходимо подчеркнуть, что в любую схему лечения, целью которого является снижение АД, обязательно должны входить мероприятия по изменению образа жизни, такие как ограничение потребления поваренной соли, нормализация массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения и алкоголя. На сегодня доказано, что у пациентов с АГ, относящихся к группе высокого риска, эти мероприятия способствуют контролю АД и снижают риск основных кардиоваскулярных событий.

Антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона являются хорошо изученным фармакологическим инструментом для ведения пациентов с резистентной гипертензией даже в случаях, когда истинный гиперсложных исследований. Современные представители этой группы препаратов (эплеренон, канренон и канреноат калия) имеют доказанную эффективность и по сравнению со спиронолактоном реже вызывают побочные эффекты, в частности гинекомастию. В качестве альтернативы возможно применение калийсберегающего диуретика амилорида, однако эффективность этого препарата при резистентной гипертензии спорна.

В недавно проведенном анализе результатов исследования ASCOT-BPLA был изучен алгоритм антигипертензивной терапии, направленной на контроль резистентной гипертензии. Алгоритм предусматривал добавление к двум основным схемам лечения (на основе амлодипина или атенолола) a-блокатора доксазозина и других антигипертензивных препаратов, преимущественно спиронолактона. В этой популяции использование данного препарата позволило снизить АД у пациентов, не отвечающих на комбинации трех и более препаратов (уровни АД снизились в среднем со 156,9/85,3 до 135,1/75,8 мм рт. ст.).

В исследовании Nishizaka и соавт. у пациентов с резистентной гипертензией назначение спиронолактона сопровождалось снижением систолического и диастолического АД в среднем на 25 мм рт. ст. спустя 6 мес терапии. На сегодня имеются предварительные данные о том, что у больных с резистентной гипертензией лечение этим препаратом значительно снижает уровни офисного и амбулаторного АД и уменьшает тяжесть синдрома обструктивного ночного апноэ, но при этом может приводить к повышению уровня креатинина в сыворотке и активности ренина в плазме.

Следует отметить, что диуретики (тиазидные и петлевые) при лечении трудных форм АГ часто не назначаются либо используются в недостаточных дозах вследствие клинической инертности врача или опасений развития побочных эффектов. Одной из характерных особенностей пациентов с резистентной гипертензией может быть наличие субклинической гиперволемии, которую необходимо подозревать у всех больных с устойчиво повышенными уровнями АД.

Комбинированная терапия

В клинических исследованиях было установлено, что одним из эффективных методов контроля резистентной гипертензии может быть раннее назначение комбинированной терапии двумя антигипертензивными препаратами; эта рекомендация присутствует в современных клинических руководствах. Стратегии комбинирования должны основываться на использовании препаратов с синергическим механизмом действия. На сегодня доказано, что лучший контроль АД достигается при сочетании препаратов, модулирующих патологическую активацию РАС (ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II) с вазодилататорами (блокаторами кальциевых каналов, a-блокаторами или тиазидными диуретиками).

Примером эффективности комбинированного лечения может служить исследование ACCOMPLISH. На момент включения рутинная антигипертензивная терапия позволяла контролировать АД только у трети пациентов с АГ, относящихся к группе высокого риска. В конце исследования в обеих группах комбинированной терапии (ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов или тиазидный диуретик) уровень контроля АД превысил 80%.

Интересные результаты были получены в исследованиях, в которых к олмесартану добавляли амлодипин, тиазидный диуретик или оба препарата, а также в исследовании по изучению комбинации эналаприла и лерканидипина. В этих клинических исследованиях АД удалось нормализовать у 80-90% пациентов с трудно поддающейся лечению АГ, что является довольно хорошим результатом.

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен – первый представитель группы прямых ингибиторов ренина – зарекомендовал себя как эффективный препарат у пациентов с АГ, у которых не удавалось нормализовать АД с помощью комбинации трех и более антигипертензивных средств, включая другие препараты, блокирующие РАС. Специальных исследований алискирена в популяции больных с резистентной гипертензией не проводилось. Предварительный анализ крупной базы данных назначений лекарственных препаратов в Италии показал высокую частоту ответа на алискирен среди пациентов с резистентной или трудно поддающейся лечению гипертензией, которые уже получали три и более антигипертензивных препарата.

Новые антигипертензивные препараты

В настоящее время для лечения резистентной гипертензии разрабатывается инновационный класс антигипертензивных препаратов – ингибиторов альдостеронсинтазы. К перспективным средствам также относятся новые лекарственные формы клонидина с пролонгированным высвобождением, антагонисты эндотелина и ингибиторы нейтральной эндопептидазы, в частности омапатрилат. Этот препарат не был одобрен для лечения АГ из-за побочных эффектов, наблюдаемых в определенных группах больных, однако в будущем его значение может быть пересмотрено для применения в качестве паллиативной помощи пациентам с резистентной гипертензией.

Недавно завершилось рандомизированное контролированное исследование дарусентана – инновационного препарата группы антагонистов эндотелина. У пациентов с верифицированным диагнозом резистентной гипертензии, не достигших целевых уровней АД на фонейроваскулярную декомпрессию, однако впоследствии было показано, что эффект после этой процедуры является кратковременным.

Все вышеперечисленные вмешательства относятся к инвазивным и необратимым и на сегодня могут быть рекомендованы только пациентам с неблагоприятным прогнозом, у которых оптимальная фармакотерапия не позволяет контролировать уровни АД, а альтернативные методы лечения отсутствуют.

Нефармакологические методы

Для лечения пациентов с резистентной гипертензией разрабатываются или проходят клиническую оценку различные нефармакологические подходы. На сегодня получены предварительные данные об эффективности, безопасности и хорошей переносимости имплантируемых импульсных генераторов как в экспериментальных, так и в клинических условиях. Получены первые данные об эффективности денервации почечной артерии в лечении пациентов с истинной резистентной гипертензией с доказанной почечной этиологией заболевания. В качестве потенциального метода лечения больных с неконтролированной и резистентной гипертензией предлагалось использовать нейроваскулярную декомпрессию, однако впоследствии было показано, что эффект после этой процедуры является кратковременным.

Все вышеперечисленные вмешательства относятся к инвазивным и необратимым и на сегодня могут быть рекомендованы только пациентам с неблагоприятным прогнозом, у которых оптимальная фармакотерапия не позволяет контролировать уровни АД, а альтернативные методы лечения отсутствуют.

Заключение

В настоящее время общемировая распространенность АГ очень высокая и лишь продолжает увеличиваться. В то же время контроль АД у пациентов с АГ остается неприемлемо низким, что оказывает выраженное негативное влияние на здоровье общества, так как польза от антигипертензивной терапии прежде всего зависит от степени снижения систолического и диастолического АД. Сложившаяся ситуация становится еще более драматичной в свете глобальной «эпидемии» ожирения, метаболического синдрома и других состояний, сопутствующих АГ.

Отсутствие контроля АД может быть обусловлено множеством факторов, включая инертность врача, низкую приверженность пациента к лечению, неправильное измерение АД, неадекватность или недостаточность антигипертензивных вмешательств.

Несмотря на то что диагноз резистентной гипертензии очень распространен в клинической практике, зачастую он ошибочно устанавливается пациентам с трудно поддающейся лечению АГ. Согласно современным руководствам, определение «резистентность (рефрактерность) к лечению» применимо только к тем больным с АГ, у которых приверженность к здоровому образу жизни и назначение по крайней мере трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в адекватных дозах не привели к снижению уровней систолического и/или диастолического АД до целевых.

Ключевым этапом ведения пациентов с «трудными» формами АГ является правильное установление диагноза резистентной гипертензии (рис. 2). В первую очередь следует исключить наличие псевдорезистентной АГ и гипертензии, связанной с сопутствующими заболеваниями, использованием лекарственных препаратов и других веществ, а также вторичную АГ. Лечение резистентной гипертензии должно включать оптимизацию дозировок и более частое назначение рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов с целью усиления синергических эффектов.

Expert Reviews in Cardiovascular Therapy 2010; 8 (6): 811-820

Перевел с англ. Алексей Терещенко

Статья в PDF.

Медична газета «Здоров’я України» № 15-16 (244-245), серпень 2010 p.

Гипертензия: Причины, лечение и специалисты

Артериальная гипертензия или высокое кровяное давление является распространенным сосудистым заболеванием. С каждым ударом сердце выбрасывает кровь в сосуды, при этом на стенки сосудов оказывается давление. Если это давление постоянно повышено в артериях, т.е. в течение длительного периода времени держится на уровне 140/90 мм рт.ст., то говорят об артериальной гипертензии. Поскольку кровяное давление подвержено некоторым колебаниям – в зависимости от времени суток или физической активности – для обнаружения патологий необходим долгосрочный мониторинг.

Самое опасное в гипертонии то, что это медленно и незаметно может привести к таким заболеваниям, как инсульт, инфаркт или почечная недостаточность. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится терапевтом или кардиологом.

Каковы причины гипертонии?

Есть две формы артериальной гипертензии.

Первичная гипертония

О первичной гипертонической болезни можно говорить, когда высокое кровяное давление не имеет основного заболевания в качестве причины. Можно сказать, что высокое кровяное давление существует «само по себе». Эта форма гипертензии может быть вызвана различными факторами, при этом точная причина неизвестна.

Факторы риска для развития первичной гипертонии включают генетическую предрасположенность, ожирение, употребление алкоголя, отсутствие физической активности, курение, возраст, дефицит калия и высокое потребление соли. У женщин также гипертония может быть связана с началом менопаузы.

При гипертонии в сочетании с диабетом 2 типа, ожирением и высоким уровнем холестерина говорят о метаболическом синдроме, который значительно увеличивает риск инсульта.

Вторичная гипертензия

Вторичная гипертензия всегда является следствием другого заболевания, например, почечных и сосудистых заболеваний, нарушения обмена веществ и т.д. Кроме того, некоторые препараты, такие как противозачаточные таблетки или средства от ревматизма, могут привести к повышению артериального давления.

Каковы симптомы артериальной гипертонии?

Гипертонию также называют «скрытой» опасностью, так как она остается долгое время не замеченной и бессимптомной. Раннее выявление и лечение заболевания особенно важно, поскольку оно может привести к серьезным осложнениям и повреждениям органов.

К типичным признакам повышенного давления относятся головные боли, особенно в затылочной части головы, головокружение, тошнота и красный цвет лица. Кроме того может появиться бессонница и нервозность, которые часто связывают с менопаузой у женщин, но на самом деле под этим может скрываться гипертония. У мужчин артериальная гипертензия может быть причиной эректильной дисфункции.

Каковы диагностические методы?

Поскольку гипертония часто протекает бессимптомно, раннее выявление этого заболевания имеет большое значение. В возрасте от 35 лет рекомендуется проводить самоконтроль артериального давления.

При подозрении на артериальную гипертензию главным методом диагностики является измерение артериального давления. При этом единичного измерения недостаточно для выявления заболевания. Поскольку кровяное давление у здорового человека подвержено колебаниям в зависимости от времени суток, физической нагрузки, употребления кофе или алкоголя, необходимо долгосрочное измерение, по меньшей мере, в течение24 часов.

Если неоднократные измерения давления часто показывают значение выше 140/90 мм рт.ст. или пациент жалуется на головные боли и тошноту, необходимо провести основное обследование.

Такое обследование включает в себя подробное интервью пациента (анамнез), физическое обследование, измерение артериального давления, анализы крови и мочи, ЭКГ и долгосрочное наблюдение артериального давления. В случае подозрения на вторичную артериальную гипертензию проводят дополнительные исследования в зависимости от индивидуальной клинической картины.

Как лечить артериальную гипертензию?

При своевременной диагностике гипертонии, которая не успела вызвать серьезных осложнений, пациенту рекомендуется сначала изменить образ жизни. Здоровое питание, снижение веса, физическая активность, профилактика стресса, отказ от никотина и алкоголя – все это обычно приводит к хорошим результатам.

Если после данных мер улучшений не происходит или болезнь уже находится в запущенной стадии, врачи прибегают к лекарственной терапии. Лечение индивидуально для каждого пациента и должно быть проведено лечащим врачом с учетом возможных сопутствующих заболеваний.

В стандартную терапию при лечении артериальной гипертензии, по отдельности или в сочетании друг с другом, входят следующие препараты:

Мочегонные средства имеют сосудорасширяющее действие. Они уменьшают объем жидкости в теле, что препятствует выведению хлорида натрия. Они часто используются для усиления других лекарственных препаратов.

Бета-блокаторы подавляют рецепторы для стрессовых гормонов адреналина и норадреналина и, таким образом, ослабляют действие симпатической нервной системы (часть вегетативной нервной системы, которая отвечает за повышенную реакцию организма при стрессах).

Антагонисты кальция расслабляют мышцы сосудов и улучшают их эластичность, тем самым снижая давление на стенки сосудов.

Ингибиторы АПФ воздействуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, ответственную за регулирование кровяного давления.

Каковы прогнозы и вероятность прогрессирования артериальной гипертензии?

Прогнозы в отношении артериальной гипертензии очень индивидуальны. Решающее значение имеет уровень артериального давления и наличие сопутствующих заболеваний. Чем раньше обнаруживается артериальная гипертензия, тем меньше риск возникновения осложнений и повреждения органов и тем легче контролировать давление.

Запущенная форма гипертонии может привести к атеросклерозу, инфаркту , инсульту, заболеваниям глаз и почек. Таким образом, очень важно регулярно следить за артериальным давлением в возрасте старше 35 лет.

Многое находится в руках пациента. Здоровый образ жизни, при котором устраняются факторы риска, может предотвратить прогрессирование заболевания.

Артериальная гипертензия летом

Летом температура порой превышает 30°C. При этом температура выше 25°C становится дополнительной нагрузкой для пациентов с артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. С наступлением летних месяцев возрастает риск сердечного приступа. Особенно опасны резкие перепады температуры, которые могут привести к сердечной аритмии.

Кроме того высокие температуры влияют на кровеносные сосуды и приводят к их расширению. В результате кровяное давление снижается, тем самым усиливая действие гипотензивных препаратов. Если дозу не корректировать, это может привести к легкому головокружение и даже сосудистой недостаточности.

В силу вышеуказанных причин такого рода пациентам рекомендуются ежедневные проверки кровяного давления в течение летних месяцев. Кроме того лечащий врач должен скорректировать дозировку препаратов для каждого конкретного пациента.

Источники:

Немецкая лига борьбы с гипертонией e.V. DHL®

Немецкое общество борьбы с гипертензией и ее профилактика http://www.hochdruckliga.de/

Герольд Герд: Внутренняя медицина. Кёльн, самиздат 2012

Араште K.; Бэнклер, Х.-В. ; Бибер, C .; и др:. Внутренняя медицина. Штутгарт, изд. Георг Тиме KG 2009.

Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины | Шляхто

В отношении артериальной гипертензии (АГ) как в мире, так и в Российской Федерации существуют четкие стандарты выбора лекарственной терапии, а также относительно ясны вопросы определений и классификации [1-3]. Однако реальное внедрение этих стандартов происходит достаточно медленно и далеко не всегда на практике соблюдаются рекомендации по выбору препаратов и цели терапии. Одной из наиболее проблематичных в этом отношении сфер является оказание неотложной помощи при гипертонических кризах. Данные состояния в практическом здравоохранении по-прежнему имеют неоднозначную трактовку определения и еще большие индивидуальные различия в выборе лечебных мероприятий, основанные на устаревших представлениях, личном опыте и субъективных суждениях. В то же время в печати чаще всего обсуждаются вопросы хронической терапии АГ, а лечение неотложных состояний, и в частности гипертонических кризов, освещается недостаточно. Это обстоятельство связано, по-видимому, с одной стороны, с тем, что аналогичным вопросам уделено недостаточное внимание даже в международных рекомендациях. С другой стороны, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в России широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации. Кроме того, если для выработки тактики долгосрочного лечения артериальной гипертензии стандарты и рекомендации основываются на результатах многочисленных проспективных клинических исследований, т.е. на принципах доказательной медицины, то в отношении непосредственной тактики для ряда неотложных состояний эти результаты долгосрочных наблюдений сегодня отсутствуют. Наконец, лечение неотложных состояний в большинстве случаев лежит за рамками кардиологии как специальности и предполагает участие других специалистов, что еще более усложняет унификацию врачебной тактики.

Настоящий обзор посвящен стандартизованным подходам к лечению состояний, связанных с острым подъемом АД, основанным на данных доказательной медицины в свете имеющихся сегодня международных и российских рекомендаций. Авторы ставили задачу обобщить имеющиеся данные о патофизиологических механизмах гипертонических кризов, а также ближайших и отдаленных результатах различных схем терапии прежде всего с позиций эффективного и безопасного применения, что является основой принципа доказательной медицины. Несмотря на это, многие вопросы лечения АГ в острых ситуациях по-прежнему являются спорными, а применяемые методы лечения недостаточно доказанными, на что также обращается внимание читателей.

Определение. Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г. [1], сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC [2]). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

1. Состояния, требующие неотложной терапии (hypertensive emergencies) (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ‘органов-мишеней’ — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов (hypertensive emergencies). Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Таким образом, абсолютный уровень АД не является критерием диагноза гипертонического криза. Следует отметить, что большинство больных, госпитализируемых по данному показанию, имеют уровень диастолического АД более 120 мм рт. ст. [4].

Патогенез. Отметим, что классические представления об артериальном давлении как произведении сердечного выброса и сосудистого сопротивления сегодня не претерпели изменений и по-прежнему не отрицается факт, что для повышения АД необходимо либо увеличение сердечного выброса или внутрисосудистого объема жидкости, либо усиление вазоконстрикции, либо сочетание этих причин. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъеме АД может быть различным от ключевой роли при таких состояниях, как синдром злокачественной АГ, до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия). В связи с этим весьма перспективным в мире считается подход к лечению пациентов на основе активности ренина плазы (АРП) [5]. Если она высока, то наиболее эффективными препаратами будут ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и β-блокаторы, если АРП низка, то эффект достигается лишь от диуретиков, α-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. К сожалению, подобный подход применим лишь при наличии достаточного количества времени и техниче-ской возможности для оценки АРП, последнее обстоятельство лимитирует его применение в нашей стране.

Общие принципы лечения больного с кризом. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

В России это усугубляется и материально-техническими трудностями (оценка уровня АРП, катехоламинов, возможности магнитно-резонансных методов обследования и др.).

  1. При лечении криза первоначально следует выявить признаки, которые определяют степень срочности снижения АД. Кроме того, ряд данных анамнеза может позволить установить непосредственную причину резкого повышения АД (синдром отмены некоторых лекарств, использование сопутствующей терапии и др.).
  2. Из лабораторных обследований следует оценить уровень электролитов в сыворотке, креатинин, клинический анализ крови и анализ мочи. В обязательном порядке выполняются электрокардиограмма и рентгенограмма органов грудной клетки. При наличии технической возможности делают забор крови на катехоламины и АПР, несмотря на то, что результаты такого анализа могут быть получены не ранее чем через сутки.
  3. Необходимо специально зафиксировать внимание на возможности расслаивающей аневризмы аорты, так как в данном случае тактика ведения меняется.
  4. При отсутствии подозрений на расслоение аорты следует использовать по очереди лекарственные препараты, влияющие на различные звенья патогенеза. Наличие эффекта или его отсутствие будет служить индикатором соответствия лечения основному патогенетическому механизму подъема АД, поскольку в данном случае это является единственным ориентиром. В качестве первой линии желательно применять препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС) — ингибитор АПФ (табл. 1). Затем используется препарат смешанного действия (α- и β- блокатор) для определения возможного вклада катехоламинового механизма и, наконец, тестируется последнее патогенетическое звено — задержка жидкости и назначается фуросемид. Порядок назначения препаратов может изменяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации, в частности вероятности побочных эффектов [5]. Фентоламин становится препаратом первого выбора при подозрении на криз при феохромоцитоме, диуретики — при очевидной клинической и анамнестической картине водно-солевого криза. В случае наличия противопоказаний для β-блокаторов (бронхиальная астма) используются ганглиоблокаторы или антагонисты кальция недигидиропридинового ряда.

Таблица 1. Препараты для лечения гипертонических кризов

Группа препаратовПрепараты
для перорального приемадля парентерального приема
Ингибиторы АПФКаптоприлЭналаприлат
ДиуретикиФуросемидФуросемид
Препарат центральногого действияКлонидин Гуанфацин 
β-блокаторыМетопрололЭсмолол Метопролол
α-блокаторыПразозин Теразозин ДоксазозинФентоламин
α- и β-блокаторыЛабеталол КарведилолЛабеталол
Периферический вазодилататор Нитропруссид натрия

 

Основные препараты для лечения кризов

Ингибиторы АПФ. Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эти препараты также предпочтительны у больных с сердечной недостаточностью, включая острую левожелудочковую недостаточность, при остром коронарном синдроме. Они противопоказаны при эклампсии беременных. Из рекомендуемых препаратов — каптоприл перорально и эналаприлат при внутривенном введении — обеспечивают снижение АД в течение первого часа.

Антиадренергические средства. Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому) обладает немедленным действием. Быстрый ответ предполагает обследование в отношении феохромоцитомы. α-блокаторы эффективны также при низкорениновой АГ.

Диуретики (фуросемид). Используются при объемзависимых кризах, а также у больных с явлениями сердечной недостаточности. Эффект достигается в течение 30-60 мин. Дозу можно увеличивать до появления диуретического ответа.

Препараты центрального действия. Показаны при синдроме отмены данной группы препаратов. У таких пациентов могут также использоваться одновременно α- и β-адреноблокаторы.

Нитропруссид натрия. Данный препарат при внутривенном введении обладает чрезвычайно быстрым действием и при гибком дозировании обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым в ряде ситуаций, например при необходимости снижения АД перед оперативным вмешательством. Однако применение нитропруссида может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда больных может привести к серьезным последствиям.

Введение нитропруссида натрия требует инвазивного мониторирования АД в условиях отделения интенсивной терапии. Не следует забывать о том, что данный препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина при большой скорости введения. Токсичность усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при хирургических вмешательствах [6].

Среди прочих препаратов эффективное снижение АД могут обеспечить нейролептики (дроперидол), используемые при остром коронарном синдроме и в ряде других ситуаций.

При наличии угрожающих осложнений (hypertensive emergencies) АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для предотвращения ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

При лечении больного с неосложненным гипертоническим кризом амбулаторно используют пероральные препараты: β-блокаторы (метопролол), антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ (каптоприл), α-блокаторы (празозин, теразозин). Снижение АД при отсутствии существенного поражения органов-мишеней должно производиться постепенно в течение 24-48 ч для исключения его возможного резкого падения.

Особые ситуации

АГ и инсульт

ОНМК по ишемического типу. Практически у 80% больных с ишемическим инсультом наблюдается в той или иной степени повышение АД. Однако до сих пор вопрос лечения АГ у этой категории пациентов остается спорным. Это связано, прежде всего, с тем, что АД при инсульте спонтанно снижается до исходного уровня через 4 дня [7]. Вопрос о тактике — скорости и степени снижения АД у больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует рассматривать с позиций изменений ауторегуляции мозгового кровотока. Следует помнить, что нижний предел ауторегуляции у больных с АГ существенно выше, чем у здоровых лиц, и снижение АД даже на 25% исходного может сопровождаться ухудшением кровотока в ишемизированных зонах мозга [8]. В этом аспекте интерес вызывает ряд рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что снижение АД у больных с инсультом может не улучшать прогноз. Так, в исследовании, которое было призвано ответить на вопрос о целесообразности применения тканевых активаторов плазминогена у больных с ишемическим инсультом, назначение антигипертензивной терапии сопровождалось 4-кратным увеличением риска смерти и худшим неврологическим прогнозом [9].

В другом контролируемом применении использование нимодипина у больных с ОНМК по ишемическому типу привело к увеличению летальности в первые месяцы от начала заболевания [10]. По-видимому, для изменений мозгового кровотока имеет значение выбор лекарственного препарата. Так, ряд исследований показал, что назначение ингибиторов АПФ, α-блокаторов и клонидина относительно безопасно для кровообращения в ишемизированной зоне и прогноза [11].

ОНМК по геморрагическому типу. В данном случае АГ наблюдается практически у всех больных и не склонна к спонтанному регрессу. Препаратом, обеспечивающим существенное улучшение прогноза больных с субарахноидальным кровоизлиянием, зарекомендовал себя нимодипин [12], который, тем не менее, может вызывать значимую гипотензию при внутривенном введении и обусловливать последующее назначение вазопрессоров. Использование нифедипина в данном случае более проблематично, так как показано возможное снижение перфузионного давления, а отдаленный прогноз таких пациентов не оценивался [12].

Относительно благоприятные результаты были получены у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы при лечении никардипином [14].

Таким образом, сегодня лечение АГ у больного с ОНМК по-прежнему представляется проблематичным с точки зрения имеющихся доказательств его пользы и безопасности. Эффективность активной антигипертензивной терапии при ишемическом типе инсультов не доказана, а применение антагонистов кальция у больных с кровоизлияниями в мозг нередко лимитировано гипотензивными реакциями [15, 16].

Расслаивающая аневризма аорты

Артериальная гипертензия встречается практиче-скиу всех пациентов с расслоением аорты. Среди основных факторов, которые обеспечивают риск расслоения аорты, выделяют артериальное давление, число сердечных сокращений и собственно сократительную силу миокарда, что в целом обеспечивает силу пульсовой волны. Естественно, что основу медикаментозной терапии у больных с подозрением на расслоение аорты будут составлять β-блокаторы и/или ганглиоблокаторы. При недостаточной эффективности и подготовке к оперативному вмешательству рекомендуется введение нитропруссида натрия. Использование блокаторов кальциевых каналов допустимо лишь при одновременном назначении β-адреноблокаторов. Целевым уровнем АД в данном случае является минимально переносимый [5, 17].

Инфаркт миокарда

Лечение инфаркта миокарда, включая отдаленный прогноз, является наиболее изученной проблемой. β-блокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость больных и являются препаратами первой линии [18-20]. Несмотря на хороший антигипертензивный эффект использование блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридинов не рекомендуется при наличии острой ишемии миокарда. Применение нитропруссида натрия может сопровождаться повышением сегмента ST, тогда как нитроглицерин при внутривенном введении обеспечивает не менее надежное снижение АД и антиишемический эффект [21].

Преэклампсия-эклампсия

До сих пор патофизиологические механизмы развития данного синдрома остаются неизвестными. АГ у беременных характеризуется повышением чувствительности сосудов к прессорным агентам, в первую очередь к ангиотензину II, а также выраженной эндотелиальной дисфункцией.

α-метилдопа традиционно считается препаратом выбора при лечении АГ у беременных благодаря отсутствию тератогенных эффектов. При тяжелой АГ, преэкламсии и эклампсии список препаратов, безопасных и эффективных при парентеральном применении, весьма ограничен. Эффективен лабеталол, а также гидралазин, однако последний вызывает тахикардию, гипотензию и задержку жидкости. Альтернативными препаратами являются антагонисты кальция. Ингибиторы АПФ и диуретики противопоказаны. Нитропруссид натрия у данной категории пациентов должен использоваться с чрезвычайной осторожностью [22]. Эффективным методом снижения АД является введение сульфата магния, что показано в обязательном порядке при угрозе судорог или их появлении [23].

Таким образом, в лечении гипертонических кризов до сих пор остается много ‘белых пятен’. Это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов [5, 24]. Стандартный подход к лечению данных состояний заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления. В лечении больного следует руководствоваться целью не снижения АД как такового, а уменьшения повреждения ‘органов-мишеней’, что требует учета возможного развития их гипоперфузии. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также учитывать возможные побочные эффекты.

Таблица 2. Выбор препарата при неотложных состояниях, связанных с повышением АД

СостояниеПрепараты выбораКомментарии
Расслаивающая аневризма аортыβ-блокатор (эсмолол) 
Лабеталол 
Нитропруссид натрия 
вместе с b-блокатором 
Избегать гидралазина. 
АД снижать до максимально низких значений 
Острый коронарный синдромβ-блокаторы 
Ингибиторы АПФ 
Нитроглицерин 
Постепенное снижение АД 
Избегать прямых вазодилататоров 
Острое нарушение 
мозгового кровообращения 
Кровоизлияние — нимодипин 
Эсмолол, лабеталол 
Нитропруссид натрия 
При ишемическом типе: ингибитор АПФ, клонидин, 
целесообразность быстрого снижения АД 
сомнительна 
ЭклампсияГидралазин, α-метилдопа, лабеталол, 
урапидил 
Сульфат магния (судорожный синдром)
Избегать ингибиторов АПФ, антагонистов 
рецепторов к ангиотензину II, диуретиков, 
нитропруссида натрия
Острая левожелудочковая 
недостаточность 

АГ при хирургических 
вмешательствах 

Нитропруссид натрия 
Нитроглицерин 
Эналаприлат 
Фуросемид 
Морфин 
Нитропруссид натрия 
Нитроглицерин (особенно после 
коронарной хирургии) 
Избегать β-блокаторов, гидралазина 

Имеется опасность тромбозов при гипотонии 

Катехоламиновый кризФентоламин 
Лабеталол 
Избегать диуретиков 
Почечная недостаточностьГидралазин, лабеталолИзбегать β-блокаторов
Пожилые пациентыИспользование более низких доз 
всех препаратов 
Быстрое снижение АД более опасно 
Опасность ортостатической гипотонии
Синдром отмены клонидинаКлонидин 
Лабеталол 
Фентоламин + β-блокатор 
Возможно использование трансдермальной 
формы клонидина 

1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия, 2001, т. 7, приложение.

2. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine, 1997, Volume 157:2413-2446.

3. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Heath Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999, 17: 151 -185.

4. Benett N., Shea S. Hyeprtensive crises: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Pub Health 1988; 78:636-640.

5. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of Hypertensive Crises: the scientific basis for treatment decisions. AHJ 2001; 14:1154-1167.

6. Fredrich J. Butterworth J.I. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg 1995: 81:152-162.

7. Wallance J., Levy L.L. Blood pressure after stroke. JAMA 1981; 246:2177-2180.

8. Strandard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients: the modifying influence of prolonged antihypertensive therapy on the tolerance of acute, drug induced hypotension. Circulation 1976; 53:720-727.

9. Brott N., Lu M., Kothari R., et al. Hypertension and its treatment in NINDS rt-PA strike trial. Stroke 1998; 29:1504-1509.

10. Kaste M., Fogetholm R., Erila T. et al. A randomized double-blind, placebo controlled trial of nimodipine in acute ischemic hamiparetic stroke. Stroke 1994; 29:1504-1509.

11. Powers W. Acute hypertension after strоke: the scientific basis for trеatment dесisions. Neurology 1993; 43:461-467.

12. Radhakrishnan D., Menon D. Haemodynamic effects of intravenous nimodipine during treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir 1995. 137:62-69.

13. Feigin V., Rinkel G., Alga A. et al. Calciun antaginists in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage: a systematic review Neurology 1998; 50:876-883.

14. Haley E.J., Kassell N., Torner J. A randomized controlled trial of high dose intravenous nicardipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the Cooperative Aneurysm Study J Neurosurg 1999; 78:53-547.

15. Lisk D., Grotta J., Lamki L. et al. Should hypertension be treated in acute stoke: a randomized controlled trial using single photon emission computer tomography. Arch Neurol 1993: 50:855-862.

16. Adams R., Powers W. Management of hypertension on acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin 1997; 13:131-161.

17. Pretre R., von Segresser L. Aortic dissection. Lancet 1997; 349:1461-1464.

18. ACE inhibitor myocardial infarction collaborate group: Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of the individual data from 100000 patients in randomized trails. Circulation 1998; 97:2202-2212.

19. Preffer M.A., Brainwals E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Eng J Med 1992: 327:669-677.

20. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. et al. Effect of beta-blockade on mortality among high risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:489:497.

21. Chialrello M., Gold H., Leinbach R. et al. Comparison between effects of nitroprusside and nitroglycerin in ischemic injury during acute myocardial infarction. Circulation 1976; 54:766-773.

22. Working Group on high blood pressure in pregnancy: report of th National High Blood Pressure Education Program Working On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22.

23. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889.

24. Calhoun D., Oparil S. Treatment of hypertensive crises N Eng J Med 1990; 3232:1177-1183.


Лекарства придется принимать пожизненно. Кардиолог – о рисках гипертонии :: Екатеринбург :: РБК

— Какое давление считается нормальным, существуют ли возрастные нормы?

— Установлено, что безопасный уровень артериального давления в любом возрасте, независимо от пола, составляет менее 140/90 мм рт. ст. Таким образом, повышенным считается артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше. И если повышенные цифры зарегистрированы, по крайней мере, дважды на приеме у врача, то ставят диагноз артериальной гипертонии.

— Как часто необходимо измерять артериальное давление?

— Здоровые люди должны брать тонометр по меньшей мере 1 раз в 2 года, если последние данные измерения их давления не превышают 130/85 мм рт. ст. При установленном диагнозе желательно измерять артериальное давление дважды в день (утром и вечером), а также при плохом самочувствии и обязательно записывать данные в таблицу. Так доктору будет легче подобрать или скорректировать терапию.

Читайте на РБК Pro

— Можно ли предотвратить развитие артериальной гипертонии?

— Да, это возможно. Лишь некоторые факторы риска развития гипертонии являются неустранимыми и поэтому называются — неизменяемыми. К ним относятся — возраст (для мужчин — старше 55 лет, для женщин — старше 65 лет) и наследственность. Однако на большинство факторов можно воздействовать. К ним относятся курение, низкая физическая активность, нерациональное питание с избыточным употреблением жирной пищи, избыточная масса тела и ожирение, злоупотребление алкоголем, неадекватные реакции на стресс. Воздействие на эти факторы риска, изменение образа жизни позволит предупредить или приостановить развитие этой болезни.

— Как лечить гипертонию?

— Современное лечение должно быть комплексным и включать немедикаментозные методы и применение лекарственных препаратов. При мягкой гипертонии нормализовать давление можно только с помощью изменения образа жизни. Немедикаментозная терапия включает: соблюдение низкосолевой диеты, снижение веса, повышение физической активности, отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя. Необходимость приема лекарственных препаратов решается врачом.

— Нужно ли принимать препараты от гипертонии при хорошем самочувствии?

— У многих людей артериальная гипертония может протекать бессимптомно, не изменяя самочувствия. Между тем стойкое бессимптомное повышение артериального давления не исключает прогрессирование болезни и развитие опасных для жизни осложнений — таких как кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, поражение сетчатки глаза с потерей зрения. Поэтому гипертонию нужно лечить, как бы вы хорошо себя не чувствовали!

— Как долго принимать лекарства при гипертонии? Многие считают, что длительный прием препаратов повреждает печень? Можно ли лечиться травами?

— Для эффективного лечения артериальной гипертонии и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений принимать препараты для снижения артериального давления необходимо постоянно, пожизненно. Рекомендуется поддерживать уровень артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При более высоких цифрах риск осложнений, таких как инфаркт, инсульт, повышается. Прописанные врачом препараты нужно принимать ежедневно, даже если вы чувствуете себя хорошо. Современные гипотензивные препараты обычно хорошо переносятся и не влияют на функцию печени. Вреда от нелеченой гипертонии больше, чем от средств, снижающих давление. Кроме того, очень важным для эффективного снижения артериального давления являются и немедикаментозные мероприятия, о которых мы уже говорили. Не придерживаясь их, гораздо меньше шансов на успех. А вот убедительных данных об эффективности трав в лечении артериальной гипертонии нет.

— Какие упражнения можно посоветовать гипертонику?

— Положительным влиянием на организм обладает динамическая физическая активность, которая затрагивает большие мышечные группы. Это может быть ходьба, плавание, велосипед, лыжи и т. д. Рекомендуется выбрать такой вид физической активности, который приносит удовольствие. Для человека с артериальной гипертонией оптимальнее ходьба продолжительностью от 20 до 60 минут, от 3 до 5 раз в неделю. Физическая активность не должна провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце.

Необходимо постепенно увеличивать продолжительность занятий, особенно если до этого вы вели малоподвижный образ жизни. Перед началом регулярных занятий лучше проконсультироваться со своим лечащим врачом.

— Следует ли соблюдать специальную диету?

— Диетические рекомендации по контролю артериальной гипертонии включают уменьшение потребления животных жиров, рафинированных продуктов, мучных, кондитерских изделий, сахара. Предпочтение нужно отдавать жирным сортам морской рыбы. Желательно отказаться от употребления готовых мясных продуктов (колбас и пр.). Необходимо чаще употреблять злаки, фрукты и овощи (не менее 400 г в день), молочные продукты с пониженным содержанием жира.

— Можно ли при артериальной гипертонии употреблять алкоголь?

— Лицам с артериальной гипертонией употреблять алкогольные напитки не рекомендуется, так как они могут способствовать повышению артериального давления, учащению сердечных сокращений, то есть увеличению работы сердца, а также оказывать токсическое действие на сердечную мышцу и печень.

— В аптеках сейчас большое разнообразие тонометров. Какой аппарат выбрать?

— Каждый больной артериальной гипертонией должен иметь дома тонометр и регулярно измерять свое артериальное давление. Тонометры бывают механические, полуавтоматические и автоматические. При использовании механического и полуавтоматического тонометров воздух в манжету нагнетается вручную. Это может быть не очень удобно при самостоятельном измерении. При использовании автоматического тонометра воздух в манжету нагнетается автоматически при включении аппарата. Они наиболее удобны. Оптимально измерение артериального давления на плече. Значения, получаемые при измерении на предплечье и на пальцах кисти, менее точны.

— Как правильно измерить артериальное давление?

— Независимо от типа тонометра достоверность результатов измерения зависит от соблюдения простых правил.

  • Нужно измерить артериальное давление на обеих руках. И в дальнейшем артериальное давление следует измерять на той руке, где оно выше.
  • Измеряют давление в спокойных условиях после 5-минутного отдыха. В случае если процедуре измерения предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15–30 мин.
  • Необходимо исключить употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием, не курить в течение 30 минут.
  • Оптимальная поза: сидя на стуле в удобной позе, опираясь на спинку, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе.
  • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Между манжеткой и поверхностью плеча должен проходить палец.
  • Размер манжеты должен соответствовать размеру руки. Стандартная манжета подходит для плеча окружностью 22–32 см. Если окружность плеча больше, то необходимо приобрести большую манжету для окружности плеча 32–42 см. В продаже имеются тонометры, к которым сразу же прилагаются 2 манжеты: стандартная и большая.
  • Рука, на которой производится измерение, должна быть свободна от одежды.
  • Во время измерения нельзя разговаривать.

Материал подготовлен в рамках проекта Министерства здравоохранения Свердловской области «Здоровье для всех».

Список из 29 препаратов для лечения легочной гипертензии

Просмотреть информацию о силденафиле силденафил 6,6 11 отзывов Rx B N Икс

Общее название: силденафил системного действия

Брендовое название: Revatio

Класс препарата: Средства от импотенции, средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотреть информацию о Revatio Revatio 6.6 Отзывов: 9 Rx B N Икс

Общее название: силденафил системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о Летайрис Letairis 8.8 10 отзывов Rx Икс N

Общее название: ambrisentan systemic

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о Adcirca Adcirca 6.6 7 отзывов Rx B N Икс

Общее название: тадалафил системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о Tracleer Tracleer 9.5 5 отзывов Rx Икс N

Общее название: бозентан системный

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Просмотреть информацию о динитрате изосорбида изосорбид динитрат Не по назначению Темп Добавить отзыв Rx C N

Общее название: динитрат изосорбида системный

Бренды: Дилатрат-СР, Изордил Титрадоз, Изохрон, Изодитрат …показать все

Класс препарата: антиангинальные средства

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, информация о назначении

Вне лейбла: Да

Просмотр информации о тадалафиле тадалафил 5.9 8 отзывов Rx B N Икс

Общее название: тадалафил системного действия

Бренды: Адчирка, Алык

Класс препарата: Средства от импотенции, средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотр информации о Ремодулине Ремодулин 5.7 4 отзыва Rx B N

Общее название: трепростинил системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о Opsumit Опсумит 8.7 7 отзывов Rx Икс N

Общее название: мацитентан системный

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию об амбризентане амбризентан 7.6 13 отзывов Rx Икс N

Общее название: ambrisentan systemic

Брендовое название: Letairis

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Tyvaso Tyvaso 8.3 11 отзывов Rx B N

Общее название: трепростинил системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию об Адемпасе Адемпас 1.0 2 отзыва Rx Икс N

Общее название: riociguat systemic

Класс препарата: сосудорасширяющие

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации о бозентане бозентан 8.6 6 отзывов Rx Икс N

Общее название: бозентан системный

Брендовое название: Tracleer

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Flolan Flolan 8.0 2 отзыва Rx B N

Общее название: эпопростенол системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Просмотреть информацию о трепростиниле трепростинил 7.7 15 отзывов Rx B N

Общее название: трепростинил системного действия

Бренды: Ремодулин, Тывасо, Оренитрам

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Ventavis Вентавис Темп Добавить отзыв Rx C N

Общее название: Илопрост системный

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Просмотр информации о мацитентане мацитентан 8.7 7 отзывов Rx Икс N

Общее название: мацитентан системный

Брендовое название: Опсумит

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI

Просмотр информации об эпопростеноле эпопростенол 7.7 3 отзыва Rx B N

Общее название: эпопростенол системного действия

Бренды: Флолан, Veletri

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию об Оренитрам Оренитрам Темп Добавить отзыв Rx B N

Общее название: трепростинил системного действия

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию об Уптрави Уптрави 4.8 21 Отзывов Rx N

Общее название: selexipag systemic

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о Veletri Veletri 7.0 1 отзыв Rx B N

Общее название: эпопростенол системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о риоцигуат риоцигуат 1.5 4 отзыва Rx Икс N

Общее название: riociguat systemic

Брендовое название: Адемпас

Класс препарата: сосудорасширяющие

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Алык Алык Темп Добавить отзыв Rx B N Икс

Общее название: тадалафил системного действия

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Посмотреть информацию о илопросте илопрост Темп Добавить отзыв Rx C N

Общее название: Илопрост системный

Брендовое название: Вентавис

Класс препарата: средства от легочной гипертензии

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI

Просмотреть информацию о Дилатрат-СР Дилатрат-SR Не по назначению Темп Добавить отзыв Rx C N

Общее название: динитрат изосорбида системный

Класс препарата: антиангинальные средства

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Вне лейбла: Да

Лечение — Ассоциация легочной гипертензии

Информационные бюллетени, выпущенные Научным руководящим советом PHA

Традиционная медицинская терапия

  • Блокаторы кальциевых каналов — помогают снизить артериальное давление (Подходит только для небольшой части пациентов, демонстрирующих благоприятный ответ на вазодилататорное тестирование во время катетеризации сердца.)
  • Дигоксин — Помогает работе сердца
  • Мочегонные средства — избавляют от лишней жидкости, оказывающей давление на сердце
  • Кислород — вдыхается пациентами через носовую канюлю или лицевую маску. Узнайте больше об вдыхаемом кислороде.
  • Варфарин (например, кумадин ® ) — «разжижает» кровь и предотвращает ее свертывание

Варианты перорального лечения

Антагонисты рецепторов эндотелина (ERA) помогают предотвратить сужение кровеносных сосудов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ингибиторы PDE 5) позволяют легким производить больше собственных естественных вазодилататоров.

Аналог простациклина позволяет расслабить кровеносные сосуды в легких

Селективный агонист IP-рецепторов нацеливается и активирует рецептор простациклина, который помогает кровеносным сосудам в легких расслабиться.

Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) усиливают взаимодействие фермента рГЦ с другим химическим веществом (оксидом азота), чтобы помочь кровеносным сосудам в легких расслабиться.

Варианты ингаляционного лечения

Ингаляционные варианты лечения, включая простациклины, снимают одышку.

Варианты подкожного лечения

Варианты подкожного лечения

доставляются через портативный инфузионный насос, чтобы открыть кровеносные сосуды и облегчить симптомы ЛГ.

Варианты внутривенного лечения

Варианты внутривенного лечения открывают кровеносные сосуды и помогают облегчить симптомы ЛГ, включая боль в груди и одышку.

Лекарства и добавки, отпускаемые без рецепта

Хотя они не требуют рецепта, отпускаемые без рецепта (OTC) лекарства и травяные добавки могут быть вредными, и их следует использовать с осторожностью, если у вас есть PH.Некоторые ингредиенты этих препаратов могут оказывать прямое воздействие на сердце и легкие или могут взаимодействовать с лекарствами, обычно назначаемыми для лечения ЛГ. Как и в случае с лекарствами, отпускаемыми по рецепту, поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем принимать что-либо новое. Вот несколько важных взаимодействий, о которых вам следует знать.

  • Избегайте приема противоотечных средств и лекарств, содержащих стимуляторы (включая лекарства от простуды, гриппа, носовых пазух, аллергии и головной боли). Эти лекарства вызывают сужение сосудов (сужение кровеносных сосудов) и могут ухудшить PH и повысить кровяное давление и частоту сердечных сокращений.Они также могут вызывать учащенное сердцебиение и нарушение сердечного ритма. Лекарства, содержащие антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, Бенадрил, Кларитин), могут использоваться для лечения симптомов простуды, аллергии и сенной лихорадки при условии, что они не содержат также противоотечных средств.
  • Аспирин, Адвил, Мотрин, Напросин, Алев и Тайленол следует применять с осторожностью пациентам, принимающим варфарин (кумадин). Перед приемом нестероидных противовоспалительных (НПВП) препаратов, таких как Адвил, Мотрин, Напросин и Алев, проконсультируйтесь со своим специалистом по ЛГ.НПВП могут вызвать отек и задержку жидкости.
  • Терапевтические препараты следует рассматривать как лекарства, а не просто как «натуральные добавки». Обсудите эти препараты со своим врачом-специалистом, прежде чем принимать что-либо новое. Научный руководящий совет PHA опубликовал консенсусное заявление о некоторых из часто используемых агентов, которые могут привести к осложнениям при приеме в сочетании с некоторыми лекарствами от PH, включая эфедру (ма хуанг), донг-квай, зверобой, женьшень, гинкго, даншен. , экстракт папайи, кава, эхинацея, валериана, витамины А, Е, К и другие.

Любой ингредиент, противопоказанный пациентам с высоким кровяным давлением , как правило, противопоказан пациентам с ЛГ. Если вы не уверены в составе того или иного лекарства, обратитесь за помощью к фармацевту.

Исследования и клинические испытания

Подробнее об участии в исследованиях и клинических испытаниях

Терапия стволовыми клетками

Прочтите о терапии стволовыми клетками и PH

Трансплантация легких

Посетите наш отдел трансплантации легких

Лекарства от легочной артериальной гипертензии — Отчет / проект CADTH в кратком виде

Ключевые сообщения

  • Для людей с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) II или III функционального класса (ЛАГ) все монотерапевтические препараты одинаково эффективны для предотвращения болезнь от обострения.Силденафил или тадалафил обычно наиболее эффективны, поэтому для большинства пациентов они являются предпочтительными препаратами первой линии. Для людей с ЛАГ I или IV ФК недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендацию.

  • Дополнительную терапию следует предлагать пациентам, у которых ЛАГ не контролируется с помощью монотерапии. Учитывайте баланс потенциальной пользы и потенциального увеличения нежелательных явлений.

  • Решение об изменении или добавлении терапии должно основываться на факторах и ответной реакции пациента и приниматься специалистом по ЛАГ, работающим в одном из назначенных канадских центров легочной гипертензии.

Состояние

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — сложное и прогрессирующее заболевание, характеризующееся повышенным давлением в легочной артерии (кровеносный сосуд, по которому кровь от сердца к легким). Пациенты обычно испытывают одышку, отек лодыжек и ног, головокружение или обмороки. В среднем пациенты живут от пяти до семи лет после постановки диагноза.

Заболевание чаще всего поражает людей в возрасте от 20 до 40 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.По оценкам, от 313 до 767 взрослых канадцев страдают ЛАГ.

Всемирная организация здравоохранения разработала систему классификации ЛАГ на основе уровня функции и симптомов. Пациенты могут иметь функциональный класс (ФК) от I до IV, с увеличением числа, отражающим повышенную степень тяжести.

Лекарственные препараты

Поддерживающая терапия включает кислород, диуретики для уменьшения накопления жидкости, антикоагулянты для предотвращения образования тромбов и другие меры, направленные на лечение симптомов.Большинству пациентов потребуется продвинутая терапия — лекарства, направленные на лечение самой болезни. В Канаде одобрено восемь таких препаратов. Они относятся к четырем классам:

  • простаноиды (инъекции: эпопростенол, трепростинил)

  • антагонисты рецепторов эндотелина (пероральные: бозентан, амбрисентан, мацитентан)

  • ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) для перорального приема (пероральные ингибиторы силденафила) инъекционный], тадалафил)

  • Стимулятор растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) (пероральный: риоцигуат)

Пациентам, заболевание которых не контролируется с помощью одного препарата (монотерапия), обычно предлагается комбинированная терапия со вторым препаратом.

Issue

ЛАГ лечатся в специализированных клиниках специалистами, которым часто требуется агрессивное вмешательство против тяжелого и смертельного заболевания. Однако, учитывая большие различия в практике и доступные новые методы лечения, анализ клинической эффективности, безопасности и рентабельности поможет принять обоснованные решения о терапии ЛАГ.

Методы

Комитет экспертов дал рекомендации, основанные на систематическом обзоре научных данных об этих лекарствах и экономическом анализе.

Результаты

Систематический обзор включал 20 уникальных исследований. Ни в одном из исследований не проводилось прямого («лицом к лицу») сравнения передовых методов лечения, поэтому был проведен сетевой метаанализ, позволяющий проводить косвенные сравнения. В большинстве исследований измерялось изменение расстояния шестиминутной ходьбы — показатель, который ненадежно отражает более важные результаты, такие как госпитализация или смерть.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ : Информация в этом документе предназначена для того, чтобы помочь лицам, принимающим решения в области здравоохранения, пациентам, специалистам в области здравоохранения, руководителям систем здравоохранения и лицам, определяющим политику, принимать обоснованные решения и тем самым повышать качество услуги здравоохранения.Эта информация не должна использоваться в качестве замены применения клинического суждения в отношении ухода за конкретным пациентом или другого профессионального суждения в любом процессе принятия решений, а также не предназначена для замены профессиональных медицинских рекомендаций. CADTH позаботился о том, чтобы при подготовке этого документа его содержимое было точным, полным и актуальным, CADTH не дает никаких гарантий на этот счет. CADTH не несет ответственности за любые ошибки или упущения, травмы, потери или повреждения, возникшие в результате или в результате использования (или неправильного использования) любой информации, содержащейся или подразумеваемой в информации в этом документе.

CADTH несет полную ответственность за окончательную форму и содержание этого документа. Выраженные здесь взгляды принадлежат CADTH и не обязательно отражают взгляды наших спонсоров.

Легочная артериальная гипертензия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
McGoon MD. Первичная легочная гипертензия. В: The NORD Guide to Rare Disorders, Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2003: 678.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
Taichman D OJ, Chung L, Klinger J, Lewis S, Mandel J, Palevsky H, Rich S, Sood N, Trow T, Yung R, Elliott C, Badesch D.Фармакологическая терапия легочной артериальной гипертензии у взрослых: руководство по грудной клетке. Грудь. 2014; 146 (2): 449-475. 2014; 146 (2): 449-475.

Гофрани Х.А., Д’Армини А.М., Гриммингер Ф., Хопер М.М., Янса П., Ким Н.Х., Майер Э., Симонно Г., Уилкинс М.Р., Фритч А., Нойзер Д., Вейманн Г., Ван С., группа C-S. Риоцигуат для лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. N Engl J Med. 2013; 369: 319-329.

Маклафлин В.В., Гейн С.П., Ховард Л.С., Леухт Х.Х., Матье М.А., Мехта С., Палаццини М., Парк М.Х., Тэпсон В.Ф., Ситбон О.Цели лечения легочной гипертензии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: Д73-81.

Pulido et al. Мацитентан, заболеваемость и смертность при легочной артериальной гипертензии. NEJM 2013; 369: 809-818.

Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: Д34-41.

Гали Н., Брандаж Б. Х., Гофрани Н. А., Удиз Р. Дж., Симонно Г., Сафдар З., Шапиро С., Уайт Р. Дж., Чан М., Бердсворт А., Фрумкин Л., Барст Р. Дж.Тадалафил терапия легочной артериальной гипертензии. Тираж. 2009; 119: 2894-2903.

Маклафлин В.В., Арчер С.Л., Бадеш Д.Б. и др. ACCF / AHA 2009 экспертный консенсусный документ по легочной гипертензии — отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по экспертным консенсусным документам и Американской кардиологической ассоциации, разработанный в сотрудничестве с Американским колледжем грудных врачей; Американское торакальное общество, инк .; и Ассоциация легочной гипертензии. Дж. Ам Колл Кардиол 2009; 53: 1573-619.

Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии. Дж. Ам Колл Кардиол 2009; 54: S43-54.

ИНТЕРНЕТ
Остин ЭД, Филипс Дж. А. III, Лойд Дж. Э. Обзор наследственной легочной артериальной гипертензии. 18 июля 2002 г. [Обновлено 23 декабря 2020 г.]. В: Адам М.П., ​​Ардингер Х.Х., Пагон Р.А. и др., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2021 гг. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1485 Доступно с 1 марта 2021 г.

МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Легочная гипертензия, первичная. Запись №: 178600; Последнее обновление: 04.06.2019. http://omim.org/entry/178600 По состоянию на 1 марта 2021 г.

Oudiz, RJ. Идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Medscape Обновлено: 8 июля 2020 г. http://emedicine.medscape.com/article/301450-overview По состоянию на 1 марта 2021 г.

Молекулярные цели одобренных методов лечения легочной артериальной гипертензии

Объединение двух или более классов агента представляет собой стратегию, которая успешно использовалась при лечении многих других сердечно-сосудистых состояний, таких как системная гипертензия и сердечная недостаточность.17 Комбинированную терапию можно назначать как терапию первой линии или путем последовательного добавления лекарств к схеме лечения пациента. Обновленный алгоритм лечения ЛАГ, обновленный в 2013 году на 5-м Всемирном симпозиуме по ЛГ, рекомендует последовательную комбинированную терапию из-за высокого уровня доказательств эффективности у пациентов с ЛАГ с неадекватным ответом на монотерапию и возможную комбинированную терапию первой линии в ФК ВОЗ Пациенты III и IV с более низкой рекомендацией.17 В настоящее время несколько клинических испытаний оценили эффект комбинированной терапии у пациентов с ЛАГ с неоднозначными результатами (см. Ниже).Однако несколько недавних метаанализов эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией пришли к выводу, что комбинированная терапия может улучшить клинические исходы, но не имеет доказанного влияния на смертность.78–81 Тем не менее, все признают, что для дальнейших исследований требуется больше данных.

Комбинированная терапия первой линии

Имеется мало данных об использовании комбинированной терапии в качестве лечения первой линии. В исследовании BREATHE-282 изучали эффект комбинированного лечения бозентаном и эпопростенолом по сравнению с эпопростенолом и плацебо в небольшой группе из 33 пациентов с тяжелой ЛАГ (III и IV ФК ВОЗ) в течение 16 недель, но не продемонстрировали значительной разницы между ними. лечение в первичной конечной точке общего легочного сопротивления.Сообщалось о трех случаях смерти, все в группе бозентана; однако исследователи пришли к выводу, что они отражают тяжесть и прогрессирующий характер ЛАГ и не связаны с исследуемым лечением.

Комбинированная терапия первой линии с амбризентаном и тадалафилом оценивалась в рандомизированном многоцентровом исследовании AMBITION.83, 84 Это исследование имело двойной дизайн плацебо: одна группа плацебо получала монотерапию амбризентаном с плацебо тадалафилом, а вторая группа плацебо получала тадалафил. монотерапия плацебо амбризентаном.В исследовании приняли участие 610 пациентов и наблюдались в течение 3,5 лет. 84 AMBITION было значительно более масштабным испытанием, чем первое исследование BREATHE-2. Значительные улучшения были замечены в комбинированной первичной конечной точке заболеваемости / смертности в комбинированной группе по сравнению с объединенными группами монотерапии, что было обусловлено различиями в госпитализации. Иерархическое тестирование вторичных конечных точек показало значительные улучшения N -концевого прогормона натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP), доли пациентов с удовлетворительным клиническим ответом и 6MWD.Никаких важных сигналов безопасности замечено не было. На момент написания результаты исследования AMBITION были представлены только в абстрактной форме и еще не опубликованы.83

Последовательная комбинированная терапия

В нескольких исследованиях оценивалась эффективность добавления новой терапии к существующей у пациента ЛАГ. режим лечения с переменными результатами (рис. 2).

Рисунок 2

Стратегии комбинированной терапии проверены в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях. ERA, антагонист рецептора эндотелина; PDE5, фосфодиэстераза типа 5; sGC, растворимая гуанилатциклаза.

Добавление силденафила или риоцигуата к лечению простаноидами оказалось успешным. В исследовании PACES изучали добавление силденафила 80 мг три раза в день (в четыре раза больше одобренной дозы) к лечению 267 пациентов с ЛАГ, уже получавших эпопростенол.85 Через 16 недель лечения были отмечены улучшения в 6MWD, среднем легочном артериальном давлении, сердечный выброс, время до клинического ухудшения (TTCW) и качество жизни (QoL) по сравнению с плацебо. Побочные эффекты (НЯ), которые чаще наблюдались при лечении силденафилом, включали головную боль и диспепсию.85 PATENT-131 исследовал эффективность и безопасность риоцигуата в качестве комбинированной терапии и монотерапии. Из 443 пациентов 222 получали ЭРА (n = 194) или простаноиды не внутривенно (n = 28). В целом, после 12 недель лечения показатели 6MWD, PVR, NT-proBNP, WHO FC, TTCW, QoL и показатели одышки по шкале Борга были значительно улучшены. Риоцигуат был эффективен в комбинированной терапии и в качестве монотерапии. Наиболее частыми НЯ, которые произошли во время исследования, были головная боль, диспепсия и периферический отек.31

Было показано, что мацитентан эффективен у пациентов, уже получавших простаноиды не внутривенно или ингибиторы ФДЭ5.В исследовании SERAPHIN28 изучалось, снижает ли длительное лечение мацитентаном комбинированную конечную точку заболеваемости или смертности у пациентов с ЛАГ в виде комбинации или монотерапии в течение 3 лет.86 Из 742 пролеченных пациентов 471 получал либо ингибиторы PDE5 (n = 454), либо простаноиды, не вводимые внутривенно (n = 40). В целом, наблюдалось значительное снижение риска комбинированного конечного события у пациентов, получавших мацитентан, по сравнению с плацебо, что было обусловлено ухудшением ЛАГ.Риск комбинированного конечного события для пациентов, получавших мацитентан в качестве монотерапии, был ниже, чем для пациентов, получавших мацитентан в составе комбинированной терапии. Однако у пациентов, получавших комбинированную терапию, наблюдалось значительное улучшение 6MWD, тогда как у пациентов, получавших монотерапию мацитентаном, этого не наблюдалось. Назофарингит, головная боль и анемия чаще встречались у пациентов, получавших мацитентан, чем у пациентов, получавших плацебо.28

Эффективность добавления бозентана к другим препаратам не была доказана, несмотря на его оценку в нескольких исследованиях.В фазе IV, событийно-ориентированного исследования COMPASS-287, 334 пациента, получавших силденафил в течение как минимум 12 недель, были рандомизированы в группу плацебо или бозентана. Первичная конечная точка времени до первого события заболеваемости / смертности (определяемого как смерть, госпитализация по поводу обострения ЛАГ или начало внутривенного введения простаноидов, предсердная септостомия, трансплантация легких или обострение ЛАГ) не была достигнута, с незначительным наблюдаемым снижением риска заболеваемости / смертность. Улучшения наблюдались во вторичных конечных точках 6MWD и NT-proBNP.Профиль безопасности соответствовал профилю безопасности бозентана, новых сигналов не наблюдалось.87

В исследовании, которое, по сути, было изменением COMPASS-2, NCT0032329788 исследовало добавление силденафила к лечению 103 пациентов с ЛАГ, уже получавших бозентан. . Исследование не достигло своей основной конечной точки — значительного увеличения 6MWD у пациентов, получавших комбинированный бозентан и силденафил, по сравнению с пациентами, получавшими только бозентан. Наиболее частыми НЯ в группе силденафила были диарея, головная боль и периферические отеки.88

Добавление риоцигуата к терапии бозентаном было эффективным в ПАТЕНТ-1.31. Однако исследование STEP89, изучающее добавление ингаляционного илопроста к лечению бозентаном у пациентов с ЛАГ (n = 67), показало, что численно больше 6MWD у ингаляционных препаратов. Группа илопроста плюс бозентан по сравнению с одним бозентаном через 12 недель. Хотя эта тенденция не достигла статистической значимости, произошло значительное улучшение показателей FC по ВОЗ, TTCW, среднего давления в легочной артерии и ЛСС. Наиболее часто встречающиеся НЯ в группе илопроста соответствовали профилю безопасности простаноидов и включали головную боль, покраснение и боль в челюсти.89

В исследовании PHIRST 30 изучали тадалафил в качестве монотерапии или в комбинации с бозентаном у 405 пациентов. Через 16 недель улучшение 6MWD у пациентов, получавших тадалафил в качестве монотерапии, было значительным, тогда как у пациентов, получавших комбинированную терапию, не было. Наиболее частыми НЯ, связанными с лечением, о которых сообщалось с тадалафилом, были головная боль, миалгия и приливы крови.30

COMPASS-390 было исследованием, посвященным изучению преимуществ поэтапного подхода к комбинированной терапии.100 пациентов, ранее не получавших лечения, начали получать бозентан в течение 16 недель. Если им не удавалось достичь 6MWD ≥380 м к 16 неделе, им давали силденафил в дополнение к бозентану. В конце исследования 31% пациентов достигли порога ≥380 м (16% при монотерапии и 15% при комбинированной терапии). Статистический анализ недоступен. Наиболее частыми нежелательными явлениями, о которых сообщалось, были периферические отеки, одышка, головная боль, головокружение, анемия и аномальные функциональные тесты печени. 90

Имеются некоторые свидетельства того, что путь доставки лекарственного средства может влиять на его эффективность в сочетании с другими лекарственными средствами.В исследовании TRIUMPH21 изучалось влияние добавления ингаляционного трепростинила к схеме лечения 235 пациентов с ЛАГ, получавших бозентан или силденафил. Через 12 недель наблюдались значительные улучшения в 6MWD, QoL и NT-proBNP, но не в TTCW или WHO FC. Нежелательными явлениями, связанными с лечением трепростинилом, были кашель, головная боль и приливы крови. Напротив, добавление перорального трепростинила к аналогичной фоновой терапии, такой как TRIUMPH, не принесло успеха. В исследовании FREEDOM-C91 изучался эффект добавления перорального трепростинила в схему лечения 350 пациентов, получавших ERA и / или ингибиторы PDE5.Через 16 недель основная конечная точка, улучшение 6MWD, не достигла значимости. НЯ, которые привели к прекращению приема исследуемого препарата, включали головную боль, тошноту, диарею, рвоту, ухудшение ЛГ, боль в конечностях, дискомфорт в груди и миалгию.91

Фоновая терапия пациента также может влиять на выбор дополнительного лечения. Пациентам, которые уже получают ингибиторы ФДЭ5, риоцигуат противопоказан. В исследовании PATENT-PLUS77 фазы II изучали безопасность и клинический эффект риоцигуата в сочетании с силденафилом у 18 пациентов.Через 12 недель комбинированная терапия не показала благоприятного воздействия на исследовательские клинические параметры, включая гемодинамику и 6MWD. Первичная конечная точка исследования, изменение систолического артериального давления в положении лежа на спине по сравнению с исходным уровнем по сравнению с плацебо, не показала разницы между риоцигуатом и плацебо. Были отмечены неблагоприятные сигналы безопасности (высокая частота прекращения приема силденафила в сочетании с риоцигуатом из-за гипотонии и СНЯ) в долгосрочной открытой фазе исследования в одной группе, а также отсутствие доказательств положительного соотношения польза: риск.77

Лечение легочной гипертензии

Лечение легочной гипертензии

Лечение легочной артериальной гипертензии в настоящее время включает в себя непрерывно вводимые, ингаляционные и пероральные препараты. Некоторые из этих лекарств предназначены исключительно для лечения легочной гипертензии, в то время как другие являются лекарствами общего назначения, которые также полезны для пациентов с ЛГ.

Применение разжижителей крови при лечении легочной гипертензии

Разжижители крови, такие как кумадин, обычно используются для предотвращения или лечения образования тромбов и полезны при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и легочной артериальной гипертензии, поскольку суженные легочные артерии склонны к образованию тромбов.Перед назначением пациента на терапию следует обсудить риски и преимущества любых лекарств, и это очень важно, прежде чем начинать лечение антикоагулянтами, поскольку с этими лекарствами связаны серьезные риски. Очень важно проводить регулярные анализы крови (МНО), чтобы измерить, насколько тонка кровь, чтобы избежать серьезных осложнений. Если кровь слишком жидкая (МНО слишком высокое), у пациента есть риск осложнений, связанных с кровотечением, а если кровь слишком густая (МНО слишком низкая), у пациента сохраняется риск образования тромбов.

Диуретики или «водные таблетки» для лечения легочной гипертензии

Диуретики обычно используются для лечения сердечной недостаточности. Поскольку правый желудочек пациентов с легочной артериальной гипертензией напрягается, чтобы перекачать давление в легочных артериях, они сталкиваются с той же проблемой управления объемом. Диуретики помогают выводить из организма лишнюю жидкость, которая обычно выводится естественным путем благодаря работоспособному сердцу и почкам. Есть много типов диуретиков, таких как Лазикс, Аладактон, Бумекс и Метолазон.Важно принимать диуретики в том виде, в каком они были прописаны, потому что их избыток может вызвать снижение электролитов, таких как калий, и повреждение почек. Во время приема диуретиков следует выполнять рутинный анализ крови, такой как BMP. Строгое соблюдение ограничений на употребление соли и воды продолжает применяться, даже если было прописано мочегонное средство. Обычно только один врач должен назначать, контролировать и изменять диуретический режим пациента.

Три пути лечения легочной гипертензии

В настоящее время известно три пути, которые участвуют в пролиферации клеток и сужении сосудов в легочных артериях у пациентов с легочной артериальной гипертензией.Лечение ЛАГ направлено на эти пути. Поскольку каждый класс лекарств нацелен только на один из трех путей, пациенты с легочной гипертензией часто проходят комбинированную терапию, поэтому нацелены два или все три пути. Одновременно следует использовать только одно лекарство из каждого класса, но можно использовать до трех классов лекарств в комбинации.

Простациклиновый путь при легочной гипертензии

Простациклин является сильнодействующим вазодилататором (открывающим кровеносные сосуды), который также препятствует росту клеток в середине кровеносных сосудов в очаги поражения и помогает предотвратить прилипание тромбоцитов в крови к краям поврежденных кровеносных сосудов.У пациентов с ЛАГ наблюдается дефицит простациклина. Лекарства, нацеленные на этот путь, называются простациклинами, и их цель — повысить уровень простацилина в организме. Лекарства, одобренные FDA в этой классификации, включают Флолан (Эпопростенил), Велетри (Эпопростенил), Ремодулин (Трепростинил), Вентавис (Илопрост), Тивасо (Трепростинил), Оренитрам (Трепостинил) и Уптрави (Селексипаг). До недавнего времени этот класс лекарств был доступен только для непрерывной инфузии или ингаляции. Оренитрам был первым пероральным препаратом в этом классе, одобренным FDA для лечения легочной артериальной гипертензии.

Путь эндотелина при легочной гипертензии

Эндотелин является известным сильнодействующим вазоконстриктором (уменьшающим кровеносные сосуды и повышающим давление, необходимое для проталкивания крови), который также способствует росту клеток в середине кровеносных сосудов и образованию поражений. Класс препаратов, нацеленных на этот путь, называется антагонистами рецепторов эндотелина (ERA). Они работают, блокируя рецепторы в кровеносных сосудах от реакции на эндотелин. В настоящее время существует три ERA, одобренных FDA для лечения легочной артериальной гипертензии: Tracleer (Bosentan), Letairis (Ambresentan) и Opsumit (Macitentan).Все три таблетки принимают внутрь.

Путь оксида азота при легочной гипертензии

Оксид азота является сильнодействующим сосудорасширяющим средством (расслабляет кровеносные сосуды, открывая их и облегчая прохождение крови). У пациентов с легочной гипертензией снижается выработка оксида азота в организме. Есть два класса лекарств, которые нацелены на этот путь. Фосфодиэстераза 5 типа — это молекула в организме, которая прерывает производство оксида азота. Лекарства, нацеленные на этот путь, называются ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа или ингибиторами PDEV.Они работают, подавляя или уменьшая эффект фосфодиэстеразы 5 типа, позволяя более высоким концентрациям оксида азота оставаться в кровеносных сосудах. Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) работают, стимулируя внутриклеточный фермент, называемый растворимым гуанилатцикласом. Повышая активность этого фермента, увеличивается выработка циклического GMP, что, в свою очередь, приводит к расслаблению легочных артерий и улучшению легочной гипертензии. Путь, по которому действуют стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, аналогичен тому, как действуют ингибиторы PDEV, но действие происходит на более ранней стадии каскада.В настоящее время FDA одобрило два ингибитора PDEV Revatio (Силденафил) и Adcirca (Тадалафил) и один растворимый стимулятор гуанилатциклазы Adempas (Riociguat). Все три препарата принимаются внутрь.

Лекарства от высокого кровяного давления: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Лечение высокого кровяного давления поможет предотвратить такие проблемы, как сердечные заболевания, инсульт, потеря зрения, хроническая болезнь почек и другие заболевания кровеносных сосудов.

Возможно, вам потребуется принимать лекарства для снижения артериального давления, если изменения образа жизни недостаточно для снижения артериального давления до целевого уровня.

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ОТ ВЫСОКОГО ДАВЛЕНИЯ

В большинстве случаев ваш лечащий врач сначала пытается изменить образ жизни и проверяет ваше АД два или более раз.

Если ваше кровяное давление составляет от 120/80 до 129/80 мм рт. Ст., У вас повышенное кровяное давление.

  • Ваш врач порекомендует изменить образ жизни, чтобы снизить артериальное давление до нормального диапазона.
  • Лекарства на этом этапе используются редко.

Если ваше кровяное давление равно или выше 130/80, но ниже 140/90 мм рт. Ст., У вас высокое кровяное давление стадии 1.Размышляя о лучшем лечении, вы и ваш поставщик должны учитывать:

  • Если у вас нет других заболеваний или факторов риска, ваш поставщик может порекомендовать изменить образ жизни и повторить измерения через несколько месяцев.
  • Если ваше кровяное давление остается равным или выше 130/80, но ниже 140/90 мм рт. Ст., Ваш поставщик медицинских услуг может порекомендовать лекарства для лечения высокого кровяного давления.
  • Если у вас есть другие заболевания или факторы риска, ваш поставщик медицинских услуг может с большей вероятностью порекомендовать лекарства одновременно с изменением образа жизни.

Если ваше кровяное давление равно или выше 140/90 мм рт. Ст., У вас высокое кровяное давление 2 стадии. Ваш врач, скорее всего, порекомендует вам принимать лекарства и порекомендует изменить образ жизни.

Перед тем как поставить окончательный диагноз повышенного или повышенного кровяного давления, ваш поставщик медицинских услуг должен попросить вас измерить ваше кровяное давление дома, в аптеке или в другом месте, помимо его офиса или больницы.

Если у вас более высокий риск сердечных заболеваний, диабета, проблем с сердцем или инсульта в анамнезе, лекарства можно начинать при более низком показателе артериального давления.Наиболее часто используемые целевые значения артериального давления для людей с этими заболеваниями ниже 130/80.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВЫСОКОГО ДАВЛЕНИЯ

В большинстве случаев сначала будет использоваться только одно лекарство. Если у вас высокое кровяное давление 2 стадии, можно начать прием двух препаратов.

Для лечения высокого кровяного давления используются несколько видов лекарств. Ваш врач решит, какой тип лекарства вам подходит. Возможно, вам потребуется взять более одного вида.

Каждый из перечисленных ниже лекарств от кровяного давления выпускается под разными торговыми марками и общими названиями.

Одно или несколько из этих лекарств от кровяного давления часто используются для лечения высокого кровяного давления:

  • Диуретики также называются водными таблетками. Они помогают почкам выводить из организма немного соли (натрия). В результате ваши кровеносные сосуды не должны удерживать столько жидкости, и ваше кровяное давление падает.
  • Бета-блокаторы заставляют сердце биться медленнее и с меньшей силой.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (также называемые ингибиторами АПФ ) расслабляют кровеносные сосуды, что снижает кровяное давление.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (также называемые ARB ) работают примерно так же, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
  • Блокаторы кальциевых каналов расслабляют кровеносные сосуды, уменьшая попадание кальция в клетки.

Лекарства от кровяного давления, которые не используются так часто, включают:

  • Альфа-блокаторы помогают расслабить кровеносные сосуды, что снижает кровяное давление.
  • Лекарства центрального действия сигнализируют мозгу и нервной системе о расслаблении кровеносных сосудов.
  • Сосудорасширяющие средства сигнализируют мышцам стенок кровеносных сосудов о расслаблении.
  • Ингибиторы ренина , новый тип лекарств для лечения высокого кровяного давления, действуют, уменьшая количество предшественников ангиотензина, тем самым расслабляя кровеносные сосуды.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ

Большинство лекарств от кровяного давления легко принимать, но все лекарства имеют побочные эффекты. Большинство из них мягкие и со временем могут пройти.

Некоторые общие побочные эффекты лекарств от высокого кровяного давления включают:

  • Кашель
  • Диарея или запор
  • Головокружение или легкомысленность
  • Проблемы с эрекцией
  • Чувство нервозности
  • Чувство усталости, слабости, сонливости или недостатка энергии
  • Головная боль
  • Тошнота или рвота
  • Кожная сыпь
  • Снижение или увеличение веса без попытки

Как можно скорее сообщите своему врачу, если у вас есть побочные эффекты или побочные эффекты вызывают у вас проблемы.В большинстве случаев изменение дозы лекарства или его приема может помочь уменьшить побочные эффекты.

Никогда не меняйте дозу и не прекращайте принимать лекарство самостоятельно. Всегда сначала обращайтесь к своему провайдеру.

ДРУГИЕ СОВЕТЫ

Прием нескольких лекарств может изменить то, как ваше тело усваивает или использует лекарство.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *