Гангрена легкого | Пульмонология | Заболевания

Гангрена легкого представляет собой гнойно-деструктивный процесс, который приводит к образованию одной или сразу нескольких, наполненных гноем полостей, со временем переходящими в стадию некроза. Патологическое состояние сопровождается лихорадкой и интоксикацией организма.

Причиной гангрены легкого являются различные патологические микроорганизмы, например, пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк. Отягощающим фактором могут выступать нарушения дренажной функции бронхов, кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, длительный приём глюкокортикоидов.

Симптомы и диагностика

Помимо лихорадки, озноба и общей слабости абсцесс легкого проявляется сухим кашлем и тянущей болью в области грудной клетки. Если произошел разрыв полости, то кашель сопровождается отходом гнойной мокроты с примесью крови. При развитии гангрены откашливаемая жидкость приобретает коричневый или черный цвет.

Для диагностики заболевания пациента отправляют на рентгенографию легких. При наличии патологии на снимках будет видно затемнение, плевральный выпот, а при прорыве абсцесса – скопление жидкости. Анализ крови пациента, как правило, показывает выраженный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, а также рост СРБ ( С-реактивного белка).

Методики лечения

При лечении патологии необходимо подавить воспалительный процесс, для этого назначают  антибиотики широкого спектра, для восстановления дренирующей функции легких — бронхолитики, отхаркивающие, курс бронхоскопии. Если эти средства не приносят эффекта в течение 2-3 месяцев, то прибегают к хирургическому вмешательству – санации полости абсцесса.

Очень важно своевременно диагностировать заболевание, поскольку оно может быть осложнением инфаркта лёгкого распада или злокачественного новообразования – раковой опухоли в легком. Помочь диагностировать заболевание в Липецке вам смогут торакальные хирурги Клиники Андромеда.

 

Этиопатогенез и лечение в развитии гангрены легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-002.4

С.В. Растомпахов, А.С. Коган,

Е.Г. Григорьев

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск

Гангрена легкого — фатальная патология системы органов дыхания. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор ежегодно 15—20 человек проходят лечение в нашей клинике с диагнозом гангрена легкого. Вопросы патогенеза гангрены легкого до сих пор не решены, остается неясным, какой ведущий фактор приводит к прогрессирующему некрозу легочной ткани. Вероятно, что к гангрене легкого приводит сочетание различных факторов и условий, а именно микробно-бронхогенный каскад, нарушение экспекторации и бронхиальной обструкции, кровотока в бассейне легочных и бронхиальных сосудов.

Хирургическое лечение (чаще всего — пневмонэктомия) является основным и единственным методом лечения данной патологии.

Ключевые слова: гангрена легкого, хирургическое лечение.

Гангрену легких как отдельную нозологическую форму выделил Р. Лаэннек в 1819 г. Он же дал первое описание гангрены легкого как наиболее тяжелой формы легочной патологии. Ф. Зауэрбрух в 1920 г. предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о патогенезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе [1].

В последние 10—15 лет проблема нагнои-тельных заболеваний легких редко обсуждается в зарубежной литературе [2], но остается по-прежнему актуальной для восточных и северных регионов России. При распространенной деструкции легких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными и сохраняется высокая летальность: при гангренозном абсцессе — 10—15 %, при распространенной гангрене — 50—70 %.

В 1988—2006 гг. в Иркутском областном центре хирургической инфекции (база клиники НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН) наблюдалось 260 больных гангреной легких. Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтическо-го комитета ВСНЦ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава Российской Федерации от 19.06.2003 г. N° 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в нем.

Заболеваемость острыми бактериальными деструкциями легких в последние годы изменилась несущественно. Этот вывод отражает диаграмма поступлений больных в клинику (рис. 1).

При реализации любого этиологического фактора нагноительных заболеваний легких сначала развивается острая пневмония с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспалительный процесс обратим: подавляется инфекция, резор-бируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае, при определенных условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием полостей деструкции [3].

В литературе описаны различные редкие причины развития гангрены легкого, а также гангрена легкого у детей [3, 4]. Описаны случаи гангрены легкого после его резекции (заворот оставшейся доли) [5]. Описано развитие гангрены легкого после ингаляции топливного горячего масла [6], как осложнение спонтанной агрегации тромбоцитов при раке легкого [7]. Мы наблюдали развитие гангрены легкого при аспергиллезном его поражении, висцеральном сифилисе, туберкулезе, лейкемии.

Респираторный тракт располагает эффективными локальными и системными механизмами, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхимы легкого.

Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких частиц, аспирации орофарингеального секрета (бронхогенный кас-

п

Рис. 1. Количество пациентов с гангреной легких в областном центре хирургической инфекции

кад) либо гематогенным путем. Аспирация орофарингеального содержимого предупреждается за счет кашлевого и надгортанного рефлексов. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей [8]. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.

При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются — и развивается воспалительный процесс. сосст и другие, то есть

а — коагуляционный некроз легочной паренхимы: определяются контуры стенок сосудов и альвеол с некро-тизированными массами; 1 — тромбоз ветви легочной артерии; окраска гематоксилином и эозином; об. 10х, ок. 10х

б — колликвационный некроз легочной паренхимы: 1 — некротизированные межальвеолярные перегородки; 2 — серозный экссудат и кровоизлияния в альвеолы; 3 — колонии микробов; 4 — тромбоз легочной вены; окраска гематоксилином и эозином; об. 20х, ок. 10х

Рис. 2. Патоморфологическая семиотика гангрены легкого (препараты правого легкого после пневмонэктомии)

Отсроченная операция (лобэкгомия, пневмонэктомия, плевростомия)

Рис. 3. Алгоритм лечения гангрены легкого

флору, обычно колонизирующую назофаренги-альную область. При гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. [9]. В патогенезе бактериальной деструкции легкого большое значение придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по бронхиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур и последующим некрозом [10].

Морфологические исследования показали, что существует два крайних варианта разрушения легкого: колликвационный и коагуляционный некрозы, что не исключает их мозаичной локализации в легком — смешанный тип некроза (рис. 2).

Лизис гангренизированной ткани легкого обусловлен лизосомальными энзимами, а также бактериальными протеиназами, гиалуронидазой, коллагеназой, лецитиназой, фибринолизином и другими биологически активными субстанциями, продуцируемыми анаэробно-аэробной микрофлорой. Морфологически он проявляется в некрозе межальвеолярных перегородок, отеке и кровоизлияниях, патологически измененных сосудисто-бронхиальных структурах, образованием секвестров как результата гнойно-некротической фрагментации паренхимы легкого. Пред-

шествующие гангрене воспалительные процессы проявляются лейкоцитарными инфильтратами в зонах, пограничных с некрозом, в зонах некроза. В легочных артериях выявляются васкулиты, тромбы.

При гангрене легкого в редких случаях, которые мы наблюдали, происходит секвестрация больших или мелких участков легочной паренхимы и даже долей, обнаруживаемых в процессе операций [1].

Секвестрированные ткани легкого могут находиться как в его паренхиме, так и отторгаться в плевральную полость [11].

В клинике мы применяем классификацию гангрены легкого, которая учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

Этиология

• постпневмоническая

• посттравматическая

• аспирационная

• обтурационная

• гематогенная

Осложнения

• эмпиема плевры

• с бронхоплевральным сообщением

• без бронхоплеврального сообщения

• легочное кровотечение

• аспирационное воспаление противоположного легкого

• легочный сепсис

Рис. 4. Больной с вторичной гангреной легкого, которому выполнены стандартная и проекционная торако-томии (два доступа)

Гангрена легкого

Клиническая характеристика:

• ограниченная (гангренозный абсцесс)

• распространенная

Морфологическая характеристика:

• колликвационный некроз — «влажная» гангрена

• коагуляционный некроз — «сухая» гангрена

• колликвационно-коагуляционный некроз (смешанный тип).

Лечение острых бактериальных деструкций легкого — безусловная прерогатива хирургов. Лучших результатов достигают в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений (рис. 3).

При поступлении больного с гангреной легкого в хирургический стационар ему немедленно назначают эмпирическую антибактериальную терапию, основанную на данных о полимикроб-ной этиологии плевропульмональной инфекции.

В лечении гангрены легкого чаще используют

Рис. 5. Удаленное легкое

комбинированную (два и более препарата) антибактериальную терапию (например, цефалоспо-рин III поколения, аминогликозид (амикацин) и метронидазол; аминогликозид (амикацин) и клиндамицин; фторхинолон III—IV поколения и метронидазол). Вместе с тем возможна и монотерапия с использованием цефоперазона — сульбактама или карбопенемов.

Непременное условие проведения антибактериальной терапии — профилактика системного микоза антигрибковыми средствами (флуко-назол, микосист, дифлюкан, вориконазол (ви-фенд), амфотерицин В).

Важную роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дренажа необходимо использовать разнообразные методы санации трахеобронхиального дерева (постуральный дренаж, санаци-онные фибробронхоскопии).

В настоящее время есть основание считать, что единственным эффективным методом лечения распространенной гангрены легкого является радикальный хирургический — лоб-, билобэктомия либо (чаще) пневмонэктомия (рис. 4, 5).

Консервативное, парахирургическое лечение, как и паллиативные операции (торакотомия, пневмотомия, некрэктомия), малоэффективно и чревато тяжелыми осложнениями (в первую очередь — легочным кровотечением).

Тяжесть состояния больных оказалась причиной того, что около 30 % из них не были оперированы и, несмотря на интенсивную реанимационную поддержку коррекции гомеостаза, антибактериальную терапию, умерли в кратчайшие сроки после поступления.

В заключение следует подчеркнуть, что на сегодняшний день при ясности этиологии гангрены легкого остается большое количество вопросов о патогенезе этого заболевания. К сожалению, неясно, что является ведущим механизмом в развитии гангрены легкого. Скорее всего, следует думать о собственно микробно-бронхогенном каскаде и повреждении механизмов экс-пекторации и обструкции дыхательных путей, о нарушении органного кровотока в бассейне легочных и бронхиальных сосудов. Единственно эффективным методом лечения гангрены легкого остается хирургическое лечение, чаще -в объеме пневмонэктомии.

ETIOPATHOGENESIS AND TREATMENT OF PULMONARY GANGRENE

S.V. Rastompakhov, A.S. Kogan, E.G. Grigoryev Pulmonary gangrene is a fatal pathology of respiratory system. In spite of present-day success of medical science 15—20 people a year are treated in our clinic with diagnosis of pulmonary gangrene. The problem of pathogenesis of this disorder is still not solved, in particular it is not cleat what factor brings to progressing necrosis of pulmonary tissue. Probably pulmonary gangrene is a result of combination of different factors and states, namely microbial-bronchogenic cascade, disturbance of expectoration and bronchial obstruction, disturbance of blood-flow in pulmonary and bronchial vessels. Surgical treatment (generally pneumonectomy) is the main and the only method of management of this pathology.

Литература

1. Curry C.A., Fishman E.K., Buckley J.A. Pulmonary gangrene: radiologic and pathologic correlation // South Med. J. 1998. 91. 10. 957-960.

2. Capov I., Wechsler J., Pavlik M., et al. Rare incidence of pulmonary gangrene-algorithm of the treatment // Magy Seb. 2006. 59. 1. 32-35.

3. Kothari P.R., Jiwane A., Kulkarni B. Pulmonary gangrene complicating bacterial pneumonia Indian Pediatr. 2003. 40. 8. 784-785.

4. Kalfa N., Allal H, Lopez M, et al. An early thoracoscopic approach in necrotizing pneumonia in children: a report of three cases // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2005. 15. 1. 18-22.

5. Kelly M.V., E.R. Kyger, Miller W.C. Postoperative lobar torsion and gangrene // Thorax. 1977. 32. 501-504.

6. Haraszti A., Sovari M. Fatal pulmonary gangrene caused by inhalation of fuel oil // Orv. Hetil. 1968. 21. 16. 851-854.

7. Arrowsmith J.E., Woodhead M.A., Bevan D.H., et al. Digital gangrene in small cell lung cancer: response to aspirin treatment // Thorax. 1991. 46. 63-64.

8. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М.: Медицина, 1976. 181 с.

9. Григорьев Е.Г., Коган А.С., Гольдберг О.А. и др. Ключевые этиотропные и патогенетические механизмы гангрены легкого // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2006. 5. 63-68.

10. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. Л.: Медицина, 1983. 221 с.

11. Phillips L.G., Rao K.V. Gangrene of the lung // J. Thorac. Cardiovsc. Surg. 1989. 97. 114-118.

Легочные деструкции – острый абсцесс и гангрена легкого

 

Абсцесс и гангрену лёгкого как отдельные нозологические формы выделил Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек в 1819 году. Фердинанд Зауэрбрух (1920) предложил объединить эти заболевания под общим названием «лёгочные нагноения».

 

Г.И. Сокольский (1838) в «Учении о грудных болезнях, преподанное в 1837 году в отделении врачебных наук императорского Московского Университета слушателям 3, 4 и 5 курсов», привел подробное клиническое описание острого абсцесса и гангрены легкого. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены относится к 1889 г., когда Н. Г. Фрайберг описал пневмотомию, выполненную К.К. Рейером.

 

Прочную научную основу лечение острых легочных нагноений получило в 20 веке. В 1924 году И.И. Греков сообщил о 20-летнем опыте оперативного лечения гангрены легкого с использованием пневмотомии. Сторонниками этой операции были С. И. Спасокукоцкий и А.Н. Бакулев. Во второй половине прошлого века в клиниках А.П. Колесова, П.А. Куприянова, А.Н. Бакулева, В.И. Стручкова, А.А. Вишневского, Ф.Г. Углова, И.С. Колесникова, М.И. Перельмана, Е.А. Вагнера активно разрабатываются радикальные анатомические резекции и пневмонэктомия при остром абсцессе и гангрене легкого.

 

Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для нашей страны. При распространенной деструкции легких, вызванной ассоциацией высоковирулентных, полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени остаются неудовлетворительными результаты лечения и сохраняется высокая летальность: при остром абсцессе составляет 2,5-4%, ограниченной гангрене (гангренозный абсцесс) – 8-10 %, распространенной – 45-50%.

 

Основные черты патологии

 

Абсцесс легкого – ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержащая гной.

 

Гангрена лёгкого – некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего легкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры.

 

Этиология и патогенез

 

При реализации любого этиологического фактора нагноительных заболеваний легких сначала развивается острая пневмония с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспалительный процесс обратим – подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием полостей деструкции.

 

Первые сведения о патогенезе острого абсцесса и гангрены легкого приведены в 1871 году Л. Траубе. Они касались преимущественно состояния бронхиального дерева при развитии внутрилегочного нагноительного процесса без учета роли инфекционного фактора.

 

Респираторный тракт располагает эффективными локальными и системными механизмами, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхимы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких частиц, аспирации орофаренгиального секрета, либо гематогенным путем.

 

Аспирация орофаренгиального содержимого предупреждается за счет кашлевого и надгортанного рефлексов. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.

 

При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагающими для этого факторами считаются алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, передозировка седативных средств, общая анестезия, кома любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения сознания. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой рото-носоглотки.

 

В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяются Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus и другие, то есть флора, обычно колонизирующая назофаренгиальную область.

 

При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д.

 

В патогенезе бактериальной деструкции легкого большое значение придается нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а так же нарушению кровообращения по бронхиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур.

 

Классификация

 

С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаиваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практическом отношении она достаточно удобна.

 

1. Этиология

• Постпневмонические
• Посттравматические
• Аспирационные
• Обтурационные
• Гематогенные

 

2. Клиническая характеристика

• Острый абсцесс

– Единичный

– Множественные (односторонние или двухсторонние)

• Гангрена легкого

– Ограниченная (гангренозный абсцесс)

– Распространенная

 

3. Морфологическая характеристика

• Колликвационный некроз – «влажная» гангрена
• Коагуляционный некроз – «сухая» гангрена
• Колликвационно-коагуляционный некроз – смешанный тип

 

4. Осложнения

• Эмпиема плевры

– С бронхоплевральным сообщением

– Без бронхоплеврального сообщения

• Легочное кровотечение
• Аспирационное воспаление противоположного легкого
• Флегмона грудной стенки
• Легочный сепсис

 

Эпидемиология

 

Статистические данные по распространенности этой патологии не систематизированы, не точны и противоречивы. Острый абсцесс и гангрена легкого развиваются чаще у мужчин (67%) трудоспособного возраста – 45-55 лет. Большинство пациентов в социальном отношении не благополучны, злоупотребляют алкоголем и табакокурением.

 

Гематогенные (всегда двухсторонние) абсцессы легких возникают при ангиогенном сепсисе. Страдают наркоманией 2/3 этих пациентов. Довольно часто деструкция легких у них сочетается с бактериальным эндокардитом, ВИЧ.

 

Диагностика

 

В целом клиническая картина острого абсцесса и гангрены легкого идентична, но есть и различия, прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

 

Клинические проявления острого абсцесса зависимы от стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся, пневмония разной этиологии.

 

Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется фебрильная температура. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель.

 

По мере прогрессирования инфекционного процесса и увеличения объема деструкции, температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность.

 

Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх.

 

У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улучшается – уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура.

 

При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживаются бледность кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Из-за болей в грудной клетке – дыхание поверхностное. При перкуссии может определяться укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, при аускультации – ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы.

 

В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке, у пациента определяется тахикардия, возможна гипотония. В общем анализе крови выявляется выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы, увеличение СОЭ.

 

Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживаются у больных гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Выраженная слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура, анорексия.

 

Больной истощен, кожный покров бледный с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное – сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно контурируют под мягкими тканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки сужены.

 

Главная особенность – непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами легочной ткани в суточном объеме от 500,0 до 1500,0(!) мл и более (за счет множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое плевральной полости – эмпиема плевры).

 

При перкуссии – укорочение звука над поврежденным легким. Аускультация определяет резкое ослабление дыхание или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным легким выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов больного легкого.

 

В клиническом анализе крови определяется выраженная анемия гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

 

По-прежнему базовым методом подтверждения клинического диагноза бактериальной деструкции легкого остается полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющая подтвердить диагноз и определить локализацию процесса. При остром абсцессе легкого до сообщения его с бронхиальным деревом определяется правильная округлая гомогенно затемненная полость с перифокальной инфильтрацией. После опорожнения гнойника в дыхательные пути – полость с уровнем жидкости.

 

Рентгенологическая картина гангренозного абсцесса характеризуется полостью в пределах доли легкого с бухтообразным неправильным очертанием внутреннего контура за счет некротических секвестров легочной ткани.

 

Для распространенной гангрены легкого характерно тотальное затемнение гемиторакса на стороне заболевания с мелкими неправильного очертания воздушными полостями, гидропневмоторакс (эмпиема плевры).

 

Золотым стандартом лучевой диагностики заболеваний легких следует считать компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности, рака и туберкулеза легких.

 

В перечень обязательных инструментальных исследований нагноительных заболеваний легких включена фибробронхоскопия, позволяющая оценить выраженность и распространенность эндобронхита, диагностировать инородное тело, бронхолит или опухоль бронха, провести забор материала для микробиологического и цитологического исследований.

 

Дифференцировать острый абсцесс и гангрену легкого приходится, прежде всего, с деструктивными формами туберкулезного процесса.

 

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого абсцесса и периферического рака легкого с распадом (полостная форма опухоли). Нередко нагноение с формированием внутрилегочных полостей развивается у больных центральным раком сегментарного, долевого или главного бронхов. Это происходит в результате инфицирования ателектазированных участков легочной ткани (обструктивный пневмонит), естественная эвакуация содержимого из которых становится невозможной из-за опухолевой обтурации.

 

В дифференциальный ряд должны быть включены так же аспергиллема и эхинококк легкого и другие болезни с клинико-рентгенологическим синдромом острого нагноения.

 

Анамнез, клинические проявления и данные современных методов лучевой диагностики лежат в основе дифференциального диагноза при заболеваниях легких, однако окончательный диагноз устанавливается на основании изучения результатов микробиологического, цитологического и гистологического исследований.

 

Материал для исследования забирается из трахеобронхиального дерева (фибробронхоскопия), при транскутанной пункции патологических образований легкого и плевры под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

 

Эмпиема плевры – наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструкций легкого. Она развивается в результате прорыва внутрилегочного гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхоплевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с коллапсом легкого.

 

Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счет усиления резорбции токсинов, ухудшением газообмена в непораженных зонах спавшегося легкого и смещения средостения в здоровую сторону.

 

При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно определяется тимпанит над верхними отделами гемиторакса и укорочение звука в базальных отделах.

 

На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекция) обнаруживается картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого.

 

Лечение

 

Лечение острых бактериальных деструкций легкого – безусловная прерогатива хирургов. Лучшие результаты достигаются в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной терапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вмешательств при возникновении осложнений.

 

Консервативное и парахирургическое лечение

 

Консервативное лечение включает инфузионные среды и лекарственные препараты, способные корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используются методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекватно дренированы.

 

При поступлении больного с острой бактериальной деструкцией легких в хирургический стационар немедленно назначается эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на данных о полимикробной этиологии плевропульмональной инфекции. В последующем проводится коррекция назначений с учетом результатов микробиологического исследования содержимого гнойников.

 

При лечении острого абсцесса и гангрены легкого чаще используется комбинированная (2 и более препаратов) антибактериальная терапия. Примерами таких сочетаний могут быть:

• цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;
• аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;
• фторхинолон 3-4 поколения + метронидазол;
• тигацил.

 

Однако, возможна монотерапия с использованием цефоперазона/сульбактама или карбопенемов. В остром периоде болезни антибиотики назначаются преимущественно внутривенно. Непременным условием при проведении антибактериальной терапии является профилактика системного микоза антигрибковыми средствами (дифлюкан, микосист, флукозанол и т.д.).

 

Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции легкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановления бронхиального дренажа необходимо использовать разнообразные методы санации трахеобронхиального дерева.

 

Простым и достаточно эффективным приемом опорожнения гнойной полости является постуральный дренаж. Для его реализации больному придается положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во 2-м или 6-м сегментах легкого (задние сегменты), больной укладывается на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создает условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж положением целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки.

 

Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота, секвестры легочной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно вводится в трахею.

 

Под местной анестезией, совершенно безболезненно, выполняется пункция перстневидно-щитовидной связки (fossa canina), через иглу в трахею по методике типа Селдингера проводится рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электроннооптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливается в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводится лаваж (12-14 капель в 1 минуту) патологической зоны растворами комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и пролонгированных протеолитических ферментов.

 

У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержащими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости, которое предложил A. Monaldi (1938) для лечения туберкулезных каверн.

 

Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение дополнительных парахирургических процедур.

 

Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времен Гиппократа. Следуя своему принципу «ubi pus ibi evacua» великий врач прокалывал грудную клетку больного раскаленным железным прутом или ножом и вводил в плевральную полость бронзовые трубки, удаляя гной.

 

Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя современные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плевры устанавливаются два дренажа: во втором межреберье по средней ключичной и в седьмом – по задней аксилярной линиям. Содержимое плевральной полости эвакуируется вакуумированием.

 

При эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями активная аспирация оказывается недостаточно эффективной – легкое расправить не удается. Кроме того, развивается синдром обкрадывания за счет обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, усиливается гипоксемия.

 

В этом случае целесообразно провести селективную окклюзию свищ-несущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводится через тубус ригидного бронхоскопа и устанавливается под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сообщение прекращается, наступает реэкспансия легкого за счет расправления «здоровых» сегментов.

 

Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний легкого занимает легочное кровотечение – осложнение, которое чаще других заканчивается смертью больного. Пациенты с массивным легочным кровотечением погибают в результате затопления кровью дыхательных путей (объем трахеобронхиального дерева составляет 80-120 см3) и асфиксии.

 

Первая задача при массивном легочном кровотечении – прекратить поступление крови в «здоровые» отделы трахеобронхиального дерева. Для этого экстренно выполняется ригидная трахеобронхоскопия, определяется сторона кровотечения и, если это возможно, долевая или сегментарная локализация источника. После обтурации главного или долевого бронха поролоновым окклюдером дыхательные пути освобождаются от излившейся крови.

 

Вторая задача – обнаружить кровоточащий сосуд и выполнить эндоваскулярную окклюзию. Как правило, это удается сделать у пациентов с острым абсцессом легкого, где при выполнении селективной ангиографии обнаруживается гиперплазия бронхиальной артерии с выраженной гиперваскуляризацией патологической зоны, экстравазацией контрастированной крови.

 

Если рентгеноэндовакулярная окклюзия бронхиальных артерий оказалась успешной, то проводится повторная бронхоскопия, удаляется окклюдер, выполняется тщательная санация трахеобронхиального дерева и продолжается консервативное лечение основного заболевания. В противном случае назначается неотложное хирургическое вмешательство.

 

Сложнее складывается ситуация у больных гангреной легкого, поскольку источником массивного, как правило легочно-плеврального, кровотечения оказываются разветвления легочной артерии и притоки легочных вен. Возможность эндоваскулярной хирургии в этих случаях ограничена. В редких случаях удается прекратить кровотечение имплантацией в ветви легочной артерии спиралей Гиантурко.

 

Хирургическое лечение

 

Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большинства больных острым абсцессом легкого (95-97%) позволяет избежать неотложной операции. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии является продолжающееся кровотечение.

 

Примерно в 3-5% наблюдений острый абсцесс легкого не заканчивается выздоровлением и болезнь принимает хронический характер с типичными ремиссиями и обострениями. Определенно судить о сроках трансформации острого абсцесса в хронический трудно, однако, принято считать, что не излеченный в течение 2 месяцев острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений, которые требуют активного хирургического лечения.

 

Напротив, при распространенной гангрене легкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессостомии.

 

Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных 1-3 ребер в зоне, наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляются гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости.

 

Недостатком этой операции считают большую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченная гангрена легкого встречается нечасто в отличие от распространенного процесса, когда хирургическое вмешательство через ограниченный доступ провести невозможно.

 

Поэтому, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило в объеме анатомической пневмонэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет.

 

Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное легкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводится эндоскопическая окклюзия главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняется раздельная интубация бронхов, например, трубкой Карленса.

 

Доступ – переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Из плевральной полости удаляются гной, фибрин секвестры легочной ткани. Последовательно обрабатываются легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяется главный бронх, прошивается аппаратом, отсекается. Легкое удаляется. Культя бронха дополнительно прошивается монофильными атравматичными нитями 3/0, по возможности плевризируется.

 

Тщательно санируется плевральная полость, устанавливаются дренажи, накладываются послойные швы на рану. Удаленное легкое представляет из себя неструктурную некротизированную паренхиму и обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением).

 

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатомической резекции легкого оказывается несостоятельность культи бронха (50-70%). Основными причинами ее возникновения являются выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространенная аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной легкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного иммунодефицита.

 

Несостоятельность культи бронха диагностируется на основании значительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и форсированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждается фибробронхоскопией.

 

Для лечения возникшего осложнения выполняется реторакотомия, ререзекция культи бронха с повторным наложением швов. Рецидив несостоятельности наступает в 92-95% наблюдений. Если удается стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ, хроническая эмпиема плевры.

 

Анализ патогенеза легочных деструкций позволяет утверждать, что это проблема не только и не столько медицинская, а скорее социально-медицинская. Поэтому важным этапом профилактики возникновения нагноительных заболеваний легких является улучшение условий жизни, санитарное просвещение и диспансеризация населения, своевременная диагностика и лечение на ранних стадиях внебольничной пневмонии, незамедлительное направление пациента в специализированное отделение при возникновении легочно-плеврального осложнения.

 

Григорьев Е.Г.

2013 г.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой деструктивный процесс в легких, обусловленный развитием гнойно-гнилостного некроза обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации и предрасположенного к дальнейшему распространению.

Причины

Возбудителем гангрены легкого, в большинстве случаев являются микробы, чаще всего анаэробная микрофлора. Основными этиологически значимыми факторами агентов при бактериологическом посеве являются пневмококки, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды. При инфицировании одновременно несколькими возбудителями отмечается взаимное повышение их вирулентности и повышение резистентности к антибиотикотерапии.

Основными путями проникновения патогенной флоры в ткань легкого считается аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный и гематогенный. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании является ротовая полость и носоглотка. Проникновению болезнетворных агентов в бронхи способствуют наличие в ротовой полости кариеса зубов, гингивитов, пародонтоза, синуситов и фарингитов.

Аспирационный механизм формирования недуга основан на микроаспирации в органы дыхания секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Такой механизм развития недуга характерен для развития аспирационной пневмонии, дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе, состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-мозговыми травмами. В случае аспирации важное значение имеет не только факт попадания инфицированного материала в просвет бронхиального дерева, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротических процессов и гангрены легкого. Довольно часто вторичное инфицирование легкого возникает на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом либо при тромбоэмболии легочной артерии.

Симптомы

Клиническая картина гангрены легкого обусловлена развитием типичных признаков воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Заболевание всегда характеризуется тяжелым течением.

У таких больных отмечается появление высокой температуры тела, озноба, лихорадки, выраженных головных болей, усиленной слабости, отсутствия аппетита, снижение массы тела, нарушение сна. В редких случаях у больного может выявляться возникновение делириозного состояния и нарушения сознания. Больные часто жалуются на появление болей в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого указывает на вовлечение в патологический процесс плевры и возникновение ихорозно-геморрагического плеврита.

Через пару дней после появления общих симптомов у пациента возникает мучительный кашель, сопровождающийся выделением зловонной мокроты. Мокрота при этом типе заболевания имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой – пенистый, слизисто-гнойный, средний – серозно-геморрагический и нижний представляет собой осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота отличается резким зловонным запахом и отделяется полным ртом. В течение суток больной может выделять от 600 до 1000 мл мокроты и более.

Диагностика

Диагностика заболевания предполагает сопоставление клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При физикальом осмотре больного у него выявляется тяжелое общее состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, уменьшение массы тела и усиленное потоотделение. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, аускультативно выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание.

Для подтверждения диагноза больному рекомендовано назначение рентгенологического исследования легкого, а также назначение компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Также таким больным назначается микроскопическое исследование мокроты и проведение бронхоскопии.

Лечение

Комплексный алгоритм терапии гангрены легкого включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур и, при необходимости, хирургического вмешательства.

При гангрене легкого усилия специалистов направлены на детоксикацию организма и коррекцию нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Также может потребоваться использование десенсибилизирующих средств, витаминов, антикоагулянтов, дыхательных аналептиков, сердечнососудистых средств, иммуномодуляторов. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Основное место в терапии этого заболевания отводится антибактериальной терапии. Лечение гангрены основано на применении комбинации состоящей из двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках.

Профилактика

Профилактика развития гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, которая включает в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, а также борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях.

Абсцесс легкого — лечение, симптомы

Что такое абсцесс легкого

В переводе с латыни абсцесс значит — просто нарыв. В медицине так обозначают активный воспалительный процесс в живой ткани, при котором образуется полость, заполненная гноем и окруженная капсулой.

Абсцесс легкого — процесс ограниченный, наш организм сам строит оболочку, которая препятствует распространению гноеродных микроорганизмов в другие не зараженные части органа. При пониженном иммунитете, когда организм практически не способен бороться, в легких часто возникает инфекция без ограничения — гангрена легкого.

Абсцесс легкого и гангрена — это тяжелые инфекционные деструктивные (деструкция — разрушение клеток и тканей) легочные заболевания.

Почему возникает заболевание

Наличие патогенных микроорганизмов в лёгких — одна из главных составляющих возникновения абсцесса.

Самые частые возбудители:

• стафилококки,
• грамотрицательные аэробные бактерии,
• неспорообразующие анаэробные микроорганизмы,
• патогенные виды клостридий,
• грибы.

Заражение происходит в основном бронхогенным, гематогенным или травматическим путём.

Провоцирующие условия развития абсцесса:

1. неправильное или неполноценное лечение пневмонии, в результате которого снижается иммунитет, ухудшается вентиляция легких и микроциркуляция крови;
2. аспирация — попадание в лёгкие инородного (желудочного) содержимого у больных в бессознательном состоянии, ослабленных, имеющих нарушения механизма глотания, страдающих алкоголизмом;
3. заболевания носоглотки, полости рта;
4. закупорка бронха эмболом небольшого диаметра;
5. травмы грудной клетки;
6. сепсис.

Факторы риска:

• алкоголизм;
• наркомания;
• курение;
• работа на вредном производстве;
• прием гормонов и иммунодепрессантов;
• сахарный диабет;
• заболевание щитовидной железы.

Классификация

Лёгочные абсцессы классифицируются:
• по типу возбудителя,
• по виду заражения,
• по происхождению,
• по расположению в лёгком,
• по количеству очагов,
• по характеру заболевания: острый абсцесс легкого; хронический абсцесс.

Симптомы абсцесса легкого

Три этапа процесса

1. формирование гнойной полости, организм пытается самостоятельно бороться с инфекцией, наблюдается:
   • высокая температура,
   • признаки сильной интоксикации,
   • потеря аппетита,
   • головные боли,
   • боли различной степени в грудной клетке,
   • одышка,
   • кашель,
   • учащенное сердцебиение,
   • быстрое ухудшение состояния.
2. самостоятельное вскрытие полости:
   • состояние резко ухудшается;
   • возникает внезапный влажный кашель с большим количеством гнойной мокроты зеленовато-коричневого цвета с очень неприятным запахом, объемом до одного литра.
3. температура спадает, появляется аппетит, признаки интоксикации уходят, остается боль в грудине, одышка, общая слабость.

Острый абсцесс может зажить спонтанно, но если процесс длится более двух месяцев речь идет уже о развитии хронического абсцесса легкого. Основные симптомы: выраженное истощение, одышка, кашель с образованием зловонной мокроты, периодическое ухудшение самочувствия. Инфекция из легких может распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам и заражать другие органы, а иммунная система совершенно неспособна ее преодолеть.

Осложнения

Осложнения абсцесса легкого могут возникать при неправильно подобранном антибиотике, у ослабленных больных, у не выполняющих рекомендации и режим, у пытающихся лечиться дома.

Наиболее частые: развитие хронического абсцесса, плеврит, пиопневмоторакс, кровохарканье.

Редкие: тромбоз легочных артерий, диффузная пневмония, возникновение абсцессов в печени, почках, в тканях мозга, формирование новообразований.

Диагностика

• сбор анамнеза,
• общий осмотр пациента,
• обзорная рентгенография органов грудной клетки,
• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• общий анализ мочи,
• микроскопический анализ мокроты,
• бактериологический посев крови, мокроты,
• компьютерная томография,
• магнитно-резонансная или компьютерная томография,
• фибробронхоскопия,
• бронхография.

Лечение

При абсцессе легкого лечение необходимо начинать немедленно и только в условиях стационара. Сегодня существует множество схем лечения абсцессов, где сочетание консервативных и хирургические методов дает положительные результаты.

Профилактика

Профилактика возникновения абсцесса легкого заключается в своевременном обращении к специалисту и лечении легочных заболеваний (в том числе пневмонии и бронхиальной астмы), отказе от вредных привычек и ведении здорового образа жизни.

Поделитесь статьёй в соцсетях:

4.Абсцесс и гангрена легкого :этиология, диагностика, клиника., лечение.

Ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенден­ции к распространению принято называть абсцессом легкого. Гангренойлегкого называют гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с выраженными признаками распространения по ткани легкого, приводящее к быстрому некрозу.

Абсцесс лёгкого (абсцедирующая пневмония) —это гнойно-деструктивный ограниченный процесс в легких. Характеризуется образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым в легочной паренхиме, окруженных грануляционной тканью, зоной перифокальной воспалительной инфильтрации; протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой.. Возбудитель — различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из-за попадания в лёгкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс — при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный приемглюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Абсцесс и гангрена легкого — качественно различные патоло­гические процессы. При абсцессе имеет место ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага и переход гнилостного распада в нагноение свидетельствуют о выра­женной защитной реакции организма, в то время как распростра­ненная гангрена является результатом прогрессирующего некроза в результате слабой реактивности или полной ареактивности ор­ганизма.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет, женщины болеют в 6—7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей.

Этиология[

Причиной чаще всего является:

• пневмония, вызванная стафилококком, клебсиэллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе;

• аспи­рация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин.

К не­прямым причинам относятся

• септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов ос­теомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верх­ней губы, флегмонах дна полости рта.

• Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в ре­зультате септикопиемии.

Абсцесс лёгкого может быть

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной тка­ни может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Чаще встречается у мужчинсреднеговозраста, 2/3 больных злоупотребляюталкоголем. Болезнь начинается остро:озноб, повышениетемпературы,боливгруди. После прорывагноявбронхвыделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью крови и неприятным запахом. Над зоной поражения лёгких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорываабсцесса- бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 1-3 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход —абсцессстановится хроническим

Основными факторами, обу­словливающими развитие абсцессов и гангрены легкого, являются безвоздушность легочной ткани (вследствие обтурации бронха, ателектаза и воспаления), расстройства кровообращения в ней, непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным кровообращением.

Различают бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфо-генный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

Бронхолегочный путь. Одной из наиболее частых причин возник­новения абсцессов и гангрены является нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротоглотки. При бессозна­тельном состоянии (вследствие алкогольного опьянения, после опера­ции), при тяжелых инфекционных заболеваниях функция реснит­чатого эпителия бронхов нарушается, кашлевой рефлекс подавлен и инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе столько времени, сколько необходимо для развития ателектаза и воспалительных явлений в соответствующем участке легкого. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком.

Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опу­холью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха в этих случаях нередко приводят к быстрому излечению больного. Метапневмонические абсцессы возникают у 1,2—1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого, нередко обусловленные предшествующими заболеваниями легких, недостаточно активное лечение легочного процесса.

Гематогенно-эмболический путь. Этим путем развиваются 7— 9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, гнойном тромбофлебите и др. Инфицированные эмболы закупори­вают сосуды легкого, — развивается инфаркт легкого, который подвергается гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, чаще локализуются в нижних долях; они множественны.

Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном гнойнике и др.

Абсцессы и гангрены травматического происхождения являются результатом закрытой травмы грудной клетки с повреждением легочной ткани и проникающих ранений.

Гангрена и некроз легкого — симптомы (признаки), лечение, лекарства

Раздел предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников! Если Вы не являетесь медицинским и фармацевтическим работником — покиньте раздел! Условия использования

Номер класса:

X

Наименование класса:

Болезни органов дыхания

Номер блока:

J85-J86

Наименование блока:

Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

Код заболевания:

J85.0

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО — прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагающими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослабленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (допей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще гигантский, абсцесс.

Симптомы, течение. Течение острое. Быстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина. Возникающая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойно-резорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становится субфебрильной, при сдвиге формулы балой крови влево имеется лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеинемия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. Рентгенологически определяется отграниченное затемнение, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и/или в полости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легочной ткани.

Лечение. Цефалоспорины II поколения, интенсивная инфузионная терапия, повторные курсы плазмафереза, в/в введение свежезамороженной плазмы в количестве 200 мл в день (вводить струйно или быстрыми каплями), метронидазола. Оперативное лечение показано при профузном легочном аррозионном кровотечении в плановом порядке при улучшении волемического фона. Прогноз неблагоприятный.

Администрация сайта не осуществляет деятельность в сфере медицинских услуг. Консультации и рекомендации носят лишь информационный характер и не являются полноценной медицинской помощью. Любая медицинская помощь осуществляется только в специализированных медицинских учреждениях. При любых недомоганиях обратитесь к врачу.

Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Что такое гангрена?

Гангрена возникает, когда ткани вашего тела умирают после потери крови, вызванной болезнью, травмой или инфекцией. Обычно это происходит в конечностях, таких как пальцы рук, ног и конечностей, но вы также можете получить гангрену в ваших органах и мышцах. Есть разные виды гангрены, и все они требуют немедленной медицинской помощи.

Факторы риска гангрены

Любое состояние, которое влияет на кровоток, увеличивает ваши шансы на возникновение гангрены, в том числе:

Типы гангрены

Есть два основных типа гангрены:

Сухая гангрена: Это чаще встречается у людей страдающие сосудистыми заболеваниями, диабетом и аутоиммунными заболеваниями.Обычно это поражает ваши руки и ноги. Это происходит, когда что-то — часто плохое кровообращение — блокирует кровоток в определенной области. По мере высыхания ткани она меняет цвет. Может быть от коричневого до пурпурно-синего или черного. Ткань часто отваливается. В отличие от других типов гангрены, у вас обычно нет инфекции. Но сухая гангрена может привести к влажной гангрене при инфицировании.

Продолжение

Влажная гангрена: Этот тип почти всегда связан с инфекцией.Ожоги или травмы, при которых часть тела раздавливается или сдавливается, могут быстро перекрыть кровоснабжение этой области, убивая ткани и повышая вероятность заражения. Ткани опухшие и пузыри; он называется «мокрым», потому что вызывает гной. Инфекция от влажной гангрены может быстро распространиться по вашему телу.

Типы влажной гангрены включают:

Внутренняя гангрена: Это гангрена, которая поражает ваши внутренние органы. Обычно это связано с инфицированным органом, например аппендиксом или толстой кишкой.

Газовая гангрена: Газовая гангрена встречается редко, но особенно опасна. Это происходит, когда вы заражаетесь глубоко внутри тела, например, внутри мышц или органов, обычно из-за травмы. Бактерии, называемые клостридиями, выделяют опасные токсины или яды, а также газ, который может оставаться в ваших тканях. Ваша кожа может стать бледной и серой и издавать треск при нажатии. Без лечения газовая гангрена может быть смертельной в течение 48 часов.

Продолжение

Гангрена Фурнье: Гангрена Фурнье также является редким заболеванием и вызвана инфекцией в области половых органов.Мужчинам он подвержен чаще, чем женщинам. Если инфекция попадает в ваш кровоток (состояние, называемое сепсисом), оно может быть опасным для жизни.

Прогрессирующая бактериальная синергетическая гангрена (гангрена Мелени): Этот тип обычно вызывает болезненные поражения кожи через 1-2 недели после операции или незначительной травмы. Это тоже редкость.

Симптомы гангрены

Симптомы сухой гангрены включают:

• Сморщенная кожа, которая меняет цвет с синего на черный и со временем отслаивается
• Холодная, онемевшая кожа
• Боль

Симптомы влажной гангрены включают:

• Отек и боль
• Лихорадка и плохое самочувствие
• Кожа красная, коричневая, пурпурная, синяя, зеленовато-черная или черная
• Волдыри или язвы с дурно пахнущими выделениями (гноем)
• Треск при нажатии на пораженный участок
• Тонкая, блестящая или безволосая кожа
• Линия между здоровой и поврежденной кожей

Внутренняя гангрена вызывает сильную боль в пораженной области.Например, если у вас гангрена аппендикса или толстой кишки, у вас, вероятно, будет боль в животе. Внутренняя гангрена также может вызвать повышение температуры тела.

Диагностика гангрены

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни. У вас может быть:

• Анализы крови. Они ищут бактерии или признаки инфекции, например, больше лейкоцитов, чем обычно.
• Визуальные тесты. КТ и МРТ покажут вашему врачу, распространилась ли ваша гангрена и скопился ли газ в ваших тканях.На артериограмме ваш врач вводит краситель в вашу кровь, а затем делает рентгеновский снимок, чтобы проверить кровоток и найти заблокированные артерии.
• Культуры. Ваш врач может взять образец крови, жидкости или ткани и посмотреть на него под микроскопом на наличие признаков бактерий или гибели тканей.
• Хирургия. Это может подтвердить внутреннюю гангрену или сообщить врачу, распространилась ли гангрена.

Осложнения гангрены

Если инфекция попадет в вашу кровь, вы можете заболеть сепсисом и впасть в септический шок.Это требует немедленного лечения. Симптомы включают:

• Низкое артериальное давление
• Учащенное сердцебиение
• Одышка
• Изменение температуры тела
• Головокружение
• Боль и сыпь в теле
• Путаница
• Холодная, липкая, бледная кожа

Гангрена Лечение

Лечение всех форм гангрены включает удаление омертвевших тканей, лечение и остановку распространения инфекции, а также лечение состояния, вызвавшего гангрену.Чем раньше вы начнете лечение, тем больше у вас шансов выздороветь.

Ваше лечение зависит от типа гангрены и может включать:

Хирургическое вмешательство. Это также называется санацией раны. Ваш врач удаляет мертвые ткани, чтобы инфекция не распространялась. Возможно, им потребуется удалить пораженную конечность, палец или ногу (ампутация).

Продолжение

Терапия личинками. Вы не поверите, но личинки по-прежнему играют важную роль в современной медицине. Это нехирургический способ удаления мертвых тканей.Ваш врач помещает личинок личинок мух (специально выращенных в лаборатории, чтобы они были стерильными) на вашу рану, где они поедают мертвые и инфицированные ткани, не повреждая здоровые ткани. Они также помогают бороться с инфекцией и ускоряют заживление, выделяя химические вещества, убивающие бактерии.

Антибиотики. Вы можете вводить антибиотики через иглу (называемую внутривенной или внутривенной) для лечения или предотвращения инфекции.

Продолжение

Кислородная терапия. Гипербарическая оксигенотерапия может лечить влажную гангрену или язвы, связанные с диабетом или заболеванием периферических артерий.Вы проводите время в специальной камере, наполненной кислородом под более высоким давлением, чем кислород в наружном воздухе. Эксперты считают, что такой высокий уровень кислорода наполняет вашу кровь и ускоряет заживление тканей. Кислородная терапия также может замедлить рост бактерий.

Чтобы вы снова не заболели гангреной, вашему врачу нужно будет выяснить, что блокирует ваше кровоснабжение, и вылечить это заболевание. Для восстановления кровотока вам может потребоваться сосудистая операция, например операция шунтирования или ангиопластика. Вы также можете принимать лекарства для предотвращения образования тромбов.

Профилактика гангрены

Лучшие способы предотвращения гангрены:

• Следите за состоянием своего здоровья. Если у вас диабет, держите уровень сахара в крови под контролем. Регулярно проверяйте свои руки, ступни и ноги на наличие признаков травм, медленного заживления ран или других проблем с кожей. Следуйте советам врача по поводу жизни с другими заболеваниями, влияющими на кровоток, такими как заболевание периферических артерий или феномен Рейно.
• Следите за своими ранами. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили признаки инфекции.
• Не курите. Табак может повредить ваши кровеносные сосуды.
• Поддерживайте здоровый вес. Лишние килограммы могут оказывать давление на ваши артерии, блокируя кровоток.
• Оставайся в тепле. Обморожение также блокирует кровоток и может привести к гангрене.

Абсцесс легкого: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM Профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Заведующий отделением легочной медицины и реанимации, заместитель председателя медицинского центра Olive View-UCLA

Надер Камангар, доктор медицины, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ: Академия персидских врачей, Американская академия медицины сна, Американская ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж реаниматологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Ассоциация легочной и интенсивной терапии Директора медицинских программ, Ассоциация профессоров по специальности, Калифорнийское общество сна, Калифорнийское торакальное общество, клерки по внутренним болезням, Общество интенсивной терапии, Лос-Анджелесское общество Трюдо, Всемирная ассоциация бронхологии и интервенционной пульмонологии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джейсон Э. Бахк, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Guy W Soo Hoo, MD, MPH Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Департамент по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Гай Су Ху, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Петерс, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP Томас Х. Дэвис Кафедра легочной медицины, руководитель секции легочной медицины, интенсивной терапии, аллергии и иммунологических заболеваний, профессор внутренней медицины, педиатрии и переводческих наук , Заместитель директора Центра исследований геномики и персонализированной медицины Медицинского факультета Университета Уэйк Форест; Исполнительный директор службы респираторной службы, Баптистский медицинский центр Уэйк Форест

Стивен Петерс, доктор медицины, доктор философии, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, Американской ассоциации Иммунологи, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для : Integrity CE, Merck
Полученный доход в размере 250 долларов США от: — Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB, Boehringer-Ingelheim, Experts in Asthma, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Ono Фармацевтические препараты, Pfizer, PPD Development, Quintiles, Sunovion, Saatchi & Saatichi, Targacept, TEVA, Theron.

Благодарности

Curtis C Sather, MD Научный сотрудник, отделение легочной медицины / реанимации, Cedars-Sinai Medical Center

Curtis C Sather, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Американского торакального общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC Профессор и руководитель отделения легочной медицины, факультет внутренней медицины, Университет Манитобы; Заведующий отделением респираторной медицины, больница общего профиля Святого Бонифация

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицины сна, Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского торакального общества, Канадской медицинской ассоциации, Королевского колледжа Врачи и хирурги Канады, Королевское медицинское общество, Общество реаниматологии и Всемирная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Электронные журналы Thieme — Торакальный и сердечно-сосудистый хирург / Реферат

Реферат

Объективно Некротическая пневмония, абсцесс легкого и гангрена легкого являются редкими осложнениями тяжелой легочной инфекции с девитализацией и слущиванием легочной ткани. Легочный некроз часто связан с алкоголизмом и другими хроническими заболеваниями с известным иммунодефицитом. Смертность высока, и обе стратегии лечения, а также роль хирургического вмешательства являются предметом споров.

Методы. В ретроспективном обзоре, проведенном в специализированной специализированной больнице Германии, с 2008 года было выявлено 20 пациентов с резекцией легкого по поводу некротических заболеваний легких. При поступлении в больницу все пациенты страдали легочным сепсисом, и, несмотря на адекватное лечение, происходило прогрессирующее разрушение паренхимы и девитализация. У большинства пациентов наблюдалась эмпиема плевры (13/20), у пяти пациентов наблюдалась стойкая утечка воздуха. Из-за неэффективности медикаментозного лечения у восьми пациентов (40%) развился тяжелый сепсис с септическим шоком, а четыре пациента (20%) уже прошли предоперационную вентиляцию легких.Хронический алкоголизм имел место у 10 пациентов (50%).

Результаты. Гангрена полного легкого наблюдалась в четырех случаях. Долевая гангрена или некротическая пневмония, осложненная молниеносным абсцессом, наблюдалась в правой нижней доле (8/20), средней доле (4/20), правой верхней доле (2/20) и левой нижней доле (2/20). Процедуры включали пневмэктомию (4/20), лобэктомию (13/20) и ограниченную резекцию (3/20). Культя бронха была укреплена лоскутом ножной мышцы в семи случаях. В послеоперационном периоде 3 человека умерли от септического шока с полиорганной недостаточностью.Остальные 17 пациентов (85%) выздоровели и были переведены в реабилитационные клиники, специализирующиеся на легочных заболеваниях.

Заключение Некротические легочные инфекции встречаются нечасто, но представляют собой опасные для жизни заболевания. Пациенты часто обращаются с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и хроническими заболеваниями, вызывающими иммунодефицит. Если первоначальная медикаментозная терапия не помогает, хирургия предлагает разумный терапевтический подход. Целью хирургического лечения является резекция всей паренхимы гангренозного легкого и эффективное дренирование эмпиемы плевры.Тогда восстановление возможно до 80%.

Ключевые слова

некротическая пневмония — гангрена легкого — абсцесс легкого

Примечание

Представлен на ежегодном собрании Общества кардиоторакальной хирургии в Великобритании и Ирландии (ежегодное собрание ACTA / SCTS и кардиоторакальный форум — Манчестер, 18–20 апреля 2012 г.).

Некротическая пневмония и легочная гангрена

Глава

• 2 Цитаты
• 273 Загрузки

Abstract

Описания некротической пневмонии относятся к началу 19, ^и векам, когда Лаеннек сообщил о результатах вскрытия трупов пациентов, умерших от некротической пневмонии и ее естественного следствия, гангрены легких.Позже, в своей публикации 1897 года «Принципы и практика медицины », Осьер писал об этом болезненном состоянии как о том, что легкое «превращается в ужасно зловонную зеленоватую черную массу, разорванную и рваную в центре». Хотя описания некротической пневмонии и легочной гангрены оставались необычными, во время Второй мировой войны последовали драматические сообщения о пациентах, которые во время операции кашляли и изгоняли некротическое гангренозное легкое через хирургические раны. Сегодня, несмотря на повышенную диагностическую чувствительность, обеспечиваемую новыми технологиями визуализации и торакоскопии, некротическая пневмония и легочная гангрена остаются необычными заболеваниями.

Ключевые слова

Анаэробные бактерии Бактериальная пневмония Инвазивное грибковое заболевание Эластиновое волокно Анаэробная инфекция

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Предварительный просмотр

Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.

Избранные источники

1. Bartlett, J.Г. и С. Finegold,

   Анаэробные плевропульмональные инфекции.

   Medicine (Baltimore), 1972.

   51

   (6): p. 413–50.

   Google Scholar

2. Bartlett, J.G. и С. Finegold,

   Анаэробные инфекции легких и плевральной полости

   . Am Rev Respir Dis, 1974.

   110

   (1): стр. 56–77.

   PubMedGoogle Scholar

3. Hammond, J.M., et al.,

   Тяжелая пневмококковая пневмония, осложненная массивной гангреной легких

   .Комод, 1993.

   104

   (5): с. 1610–2.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

4. Johanson, W.G., Jr. and G.D. Harris,

   Аспирационная пневмония, анаэробные инфекции и абсцесс легкого

   . Med Clin North Am, 1980.

   64

   (3): стр. 385–94.

   PubMedGoogle Scholar

5. Krishnadasan, B., et al.,

   Хирургическое лечение гангрены легкого

   . Can Respir J, 2000.

   7

   (5): стр.401–4.

   Google Scholar

6. Levison, M.E., et al.,

   Сравнение клиндамицина и пенициллина при лечении анаэробного абсцесса легкого.

   Ann Intern Med, 1983.

   98

   (4): p. 466–71.

   PubMedGoogle Scholar

7. О’Рейли, Г.В., П.М. Ди, Г. Оттени,

   Гангрена легкого: успешное лечение трех пациентов

   . Радиология, 1978.

   126

   (3): с. 575–9.

   PubMedGoogle Scholar

8. Пеннер, К., B. Maycher и R. Long,

   Легочная гангрена. Осложнение бактериальной пневмонии

   . Комод, 1994.

   105

   (2): с. 567–73.

   PubMedCrossRefGoogle Scholar

9. Pennza, P.T.,

   Аспирационная пневмония, некротическая пневмония и абсцесс легкого

   . Emerg Med Clin North Am, 1989.

   7

   (2): p. 279–307.

   PubMedGoogle Scholar

10. Perlino, CA,

    Метронидазол против лечения анэробной легочной инфекции клиндамицином.Неудача лечения метронидазолом

    . Arch Intern Med, 1981.

    141

    (11): p. 1424–7.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

11. Phillips, L.G. и К. В. Рао,

    Гангрена легкого

    . J. Thorac Cardiovasc Surg, 1989.

    97

    (1): p. 114–8.

    PubMedGoogle Scholar

12. Proctor, R.J., J.P. Griffin, and C.E. Eastridge,

    Массивная гангрена легких

    . Южный Мед Дж., 1977.

    70

    (9): п. 1144–6.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

13. Refaely, Y. and D. Weissberg,

    Гангрена легкого: лечение в два этапа

    . Ann Thorac Surg, 1997.

    64

    (4): стр. 970–3; обсуждение 973–4.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

14. Shlaes, D.M., et al.,

    Эластиновые волокна мокроты и диагностика некротической пневмонии

    . Комод, 1984.

    85

    (6): с.763–6.

    PubMedCrossRefGoogle Scholar

15. Yangco, B.G. and S.C. Deresinski,

    Некротическая или кавитирующая пневмония, вызванная Streptococcus Pneumoniae: отчет о четырех случаях и обзор литературы

    . Medicine (Baltimore), 1980.

    59

    (6): p. 449–57.

    CrossRefGoogle Scholar

Информация об авторских правах

© Springer Science + Business Media New York 2002

Авторы и аффилированные лица

Нет доступных филиалов

Хирургическая терапия некротической пневмонии и гангрены легких

Цель: Некротическая пневмония, абсцесс легкого и гангрена легкого — редкие осложнения тяжелой легочной инфекции с девитализацией и слущиванием легочной ткани.Легочный некроз часто связан с алкоголизмом и другими хроническими заболеваниями с известным иммунодефицитом. Смертность высока, и обе стратегии лечения, а также роль хирургического вмешательства являются предметом споров. Методы: В ретроспективном обзоре, проведенном в специализированной специализированной больнице Германии, с 2008 года было выявлено 20 пациентов с резекцией легкого по поводу некротических заболеваний легких. При поступлении в больницу все пациенты страдали легочным сепсисом, и, несмотря на адекватное лечение, происходило прогрессирующее разрушение паренхимы и девитализация.У большинства пациентов наблюдалась эмпиема плевры (13/20), у пяти пациентов наблюдалась стойкая утечка воздуха. Из-за неэффективности медикаментозного лечения у восьми пациентов (40%) развился тяжелый сепсис с септическим шоком, а четыре пациента (20%) уже прошли предоперационную вентиляцию легких. Хронический алкоголизм имел место у 10 пациентов (50%). Полученные результаты: Гангрена полного легкого наблюдалась в четырех случаях. Долевая гангрена или некротическая пневмония, осложненная молниеносным абсцессом, наблюдалась в правой нижней доле (8/20), средней доле (4/20), правой верхней доле (2/20) и левой нижней доле (2/20).Процедуры включали пневмэктомию (4/20), лобэктомию (13/20) и ограниченную резекцию (3/20). Культя бронха была укреплена лоскутом ножной мышцы в семи случаях. В послеоперационном периоде 3 человека умерли от септического шока с полиорганной недостаточностью. Остальные 17 пациентов (85%) выздоровели и были переведены в реабилитационные клиники, специализирующиеся на легочных заболеваниях. Заключение: Некротические легочные инфекции возникают нечасто, но представляют собой опасные для жизни заболевания. Пациенты часто обращаются с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и хроническими заболеваниями, вызывающими иммунодефицит.Если первоначальная медикаментозная терапия не помогает, хирургия предлагает разумный терапевтический подход. Целью хирургического лечения является резекция всей паренхимы гангренозного легкого и эффективное дренирование эмпиемы плевры. Тогда восстановление возможно до 80%.

Гангрена — Диагностика и лечение

Диагноз

Тесты, используемые для диагностики гангрены, включают:

• Анализы крови. Аномально высокое количество лейкоцитов обычно является признаком инфекции.Ваш врач может также назначить анализы крови, чтобы определить наличие определенных бактерий или других микробов.
• Жидкость или культура ткани. Жидкость из волдыря на коже может быть исследована на наличие бактерий, вызывающих гангрену. Ваш врач может взглянуть на образец ткани под микроскопом на предмет признаков гибели клеток.
• Визуальные тесты. Рентген, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут показать ваши органы, кровеносные сосуды и кости.Ваш врач может использовать результаты этих тестов, чтобы определить, насколько далеко гангрена распространилась по вашему телу.
• Хирургия. Может быть сделана операция, чтобы лучше изучить тело и узнать, сколько тканей инфицировано.

Лечение

Ткань, поврежденную гангреной, нельзя спасти, но можно предпринять шаги, чтобы предотвратить ухудшение гангрены. Чем быстрее вы получите лечение, тем больше у вас шансов на выздоровление.

Лечение гангрены может включать медикаменты, хирургическое вмешательство или гипербарическую кислородную терапию — или комбинацию этих методов лечения — в зависимости от тяжести вашего состояния.

Лекарства

Лекарства для лечения бактериальной инфекции (антибиотики) вводятся внутривенно или перорально.

Вам могут дать обезболивающие, чтобы уменьшить дискомфорт.

Хирургия или другие процедуры

В зависимости от типа и степени тяжести гангрены вам может потребоваться более одной операции.Операция по поводу гангрены включает:

• Дебридмент. Операция этого типа проводится для удаления инфицированной ткани и предотвращения распространения инфекции. Ваш врач также может провести операцию по восстановлению поврежденных или больных кровеносных сосудов, чтобы восстановить приток крови к инфицированной области. Ваш врач может назначить определенные антибиотики до тех пор, пока инфекция не исчезнет.
• Ампутация. В тяжелых случаях гангрены инфицированная часть тела — например, палец ноги, палец, рука или нога — может нуждаться в хирургическом удалении (ампутации).Позже вам могут поставить протез (протез).
• Кожная пластика (реконструктивная хирургия). Иногда требуется операция для восстановления поврежденной кожи или улучшения внешнего вида рубцов, связанных с гангреной. Такая операция может быть сделана с использованием кожного трансплантата. Во время пересадки кожи ваш врач удаляет здоровую кожу с другой части вашего тела — обычно это место, скрытое вашей одеждой, — и осторожно распределяет ее по пораженному участку. Здоровую кожу можно удерживать повязкой или парой небольших швов.Кожный трансплантат может быть выполнен только в том случае, если в этом районе имеется достаточное кровоснабжение.

Гипербарическая оксигенотерапия

Гипербарическая оксигенотерапия проводится внутри камеры, наполненной чистым кислородом. Обычно вы лежите на мягком столе, который вставляется в прозрачную пластиковую трубку. Давление внутри камеры будет медленно повышаться примерно до 2,5 норм атмосферного давления.

Когда вы безопасно подвергаетесь воздействию повышенного давления и кислорода, ваша кровь может переносить больше кислорода. Богатая кислородом кровь замедляет рост бактерий, обитающих в тканях, в которых отсутствует кислород, и помогает инфицированным ранам легче заживать.

Лечение гангрены обычно длится около 90 минут. Вам может потребоваться два-три лечения каждый день, пока инфекция не исчезнет.

Подготовка к приему

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы гангрены. В зависимости от тяжести ваших симптомов вам могут предложить обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру 911 или по местному номеру службы экстренной помощи для получения медицинской помощи.

Если у вас есть время до выхода из дома или по дороге в больницу, воспользуйтесь приведенной ниже информацией, чтобы подготовиться к медицинскому обследованию.

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые вы испытывали и как долго. Это поможет вашему врачу получить как можно больше подробностей о том, когда впервые появились ваши симптомы и как они могли ухудшиться или распространиться с течением времени.
• Запишите любую недавнюю травму или травму кожи, включая порезы, укусы, инъекции, операцию или возможное обморожение.Если вы недавно принимали инъекционные наркотики, это очень важная информация, которой следует поделиться со своим врачом.
• Запишите основную медицинскую информацию, включая любые другие состояния, с которыми вам был поставлен диагноз. Также запишите все лекарства, витамины или добавки, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга. Гангрена — неотложная медицинская помощь. Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам запомнить всю информацию, которую предоставляет ваш врач.Вам также понадобится кто-то, кто сможет остаться с вами, если вам понадобится немедленное лечение.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

В отношении гангрены некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов или состояния?
• Какие тесты мне нужны?
• Нужно ли мне госпитализировать?
• Какие процедуры мне нужны?
• Как скоро, по вашему мнению, мои симптомы улучшатся после лечения?
• Будет ли у меня полное выздоровление? Если да, то сколько времени займет восстановление?
• Есть ли у меня риск долгосрочных осложнений?

Не стесняйтесь задавать своему врачу любые дополнительные вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам несколько вопросов, которые помогут определить следующие шаги для постановки диагноза и начала лечения. Ваш врач может спросить:

• Каковы ваши симптомы?
• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Насколько болезненна пораженная область?
• Ваши симптомы распространяются или ухудшаются?
• Были ли у вас недавние травмы или травмы кожи, такие как порезы, раны, укусы или хирургическое вмешательство?
• Были ли вы в последнее время длительное воздействие сильного холода, из-за которого ваша кожа изменила цвет или онемела?
• Употребляете ли вы инъекционные наркотики, в том числе рекреационные наркотики?
• Были ли у вас диагностированы другие заболевания?
• Какие лекарства вы принимаете или принимали недавно, включая рецептурные, безрецептурные лекарства, травы и добавки?

Февраль11, 2021

Абсцесс легкого — легочные заболевания

• Внутривенные антибиотики или, для менее серьезно пораженных пациентов, пероральные антибиотики

• Чрескожное, эндобронхиальное или хирургическое дренирование абсцесса, не поддающегося лечению антибиотиками или эмпиемы

Основной выбор — комбинация ингибиторов бета-лактам / бета-лактамаз (например, ампициллин / сульбактам 1-2 г внутривенно каждые 6 часов).Другие альтернативы включают карбапенем (например, имипенем / циластатин 500 мг внутривенно каждые 6 часов) или комбинированную терапию метронидазолом 500 мг каждые 8 ​​часов плюс пенициллин 2 миллиона единиц внутривенно каждые 6 часов. Менее тяжелобольным можно назначать пероральные антибиотики, такие как амоксициллин / клавуланат 875/125 мг перорально каждые 12 часов или, у пациентов с аллергией на пенициллин, клиндамицин 300 мг перорально каждые 6 часов. Схемы внутривенного вливания могут быть преобразованы в пероральные, когда пациент откладывает прием. При очень серьезных инфекциях, связанных с MSRA, лучшим лечением является линезолид или ванкомицин.Если грамотрицательные бациллы культивируются в значительных концентрациях из мокроты или крови и обнаруживаются при окраске по Граму, схему антибиотикотерапии следует изменить, чтобы охватить конкретный патоген в дополнение к анаэробам.

Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 часов был предпочтительным препаратом, поскольку он обладает превосходной активностью против стрептококков и анаэробных организмов; тем не менее, он стал препаратом второй линии из-за опасений по поводу высокой частоты инфицирования Clostridioides (ранее Clostridium ) difficile при продолжительной терапии клиндамицином.Это по-прежнему полезный выбор для пациентов с аллергией на пенициллин.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но обычная практика заключается в лечении до тех пор, пока рентгенограмма грудной клетки не покажет полное разрешение или небольшой стабильный остаточный рубец, что обычно занимает от 3 до 6 недель или дольше. Как правило, чем больше абсцесс, тем больше времени требуется, чтобы рентген показал разрешение.

Большинство авторитетов не рекомендуют физиотерапию грудной клетки и постуральный дренаж из-за возможности распространения инфекции в другие бронхи с распространением инфекции или острой непроходимостью.

Необходимо дренировать сопутствующую эмпиему. Хирургическое удаление или дренирование абсцессов легких необходимо примерно у 10% пациентов, у которых поражения не поддаются лечению антибиотиками, а также у тех, у кого развивается гангрена легких. Устойчивость к лечению антибиотиками чаще всего встречается при больших полостях и пост-обструктивных абсцессах. Если пациенту не удается уменьшить рефлексию или клиническое улучшение через 7-10 дней, их следует обследовать на предмет наличия резистентных или необычных патогенов, обструкции дыхательных путей и неинфекционных причин кавитации.

Когда необходимо хирургическое вмешательство, наиболее распространенной процедурой является лобэктомия; Сегментарной резекции может быть достаточно при небольших поражениях (полость диаметром <6 см). Пневмонэктомия может потребоваться при множественных абсцессах, не поддающихся лекарственной терапии, или при гангрене легких. У пациентов, которые могут плохо переносить операцию, чрескожный дренаж или, в редких случаях, бронхоскопическое размещение катетера типа косичка может облегчить дренаж. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование для определения установки интродьюсера стало еще одним методом дренирования.

.