Хобл лечение в стационаре: Карта сайта

Содержание

Госпитализация при ХОБЛ — хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких — воспалительное прогрессирующее заболевание с вовлечением в процесс дистальных отделов нижних дыхательных путей и деструкцией легочной ткани в ответ на негативное действие повреждающих факторов: курения, вдыхания газов или частиц. Воспалительный процесс внутри бронхов приводит к сужению их просвета — обструкции, вследствие чего происходит ограничение доступа воздуха и нарушение легочной вентиляции. При этом возрастает секреция бронхиальной слизи, увеличивается ее вязкость, создаются благоприятные условия для размножения бактерий, проходимость бронхов нарушается.

На ранних этапах ХОБЛ протекает без каких-либо ярких проявлений, поэтому не всегда обнаруживается своевременно. Среди основных симптомов следует выделить кашель, поначалу эпизодический, затем — постоянный, мокроту и одышку. В зависимости от того, по какому типу развивается болезнь: по бронхолитическому или эмфизематозному, преобладают те или иные признаки.

При бронхолитической форме появляются кашель и мокрота, интоксикация, кожа приобретает синюшность, для этого вида характерны осложнения и терминальная стадия в молодом возрасте.
При эмфизематозном типе пациента беспокоит одышка с затрудненным выдохом, кожа приобретает розовато-серый оттенок, возможна потеря веса, грудная клетка — бочкообразной формы.

Пациенты должны находиться под постоянным контролем врача, госпитализация при ХОБЛ крайне необходима при нарастании проявлений, при неэффективности терапии, при нарушении сердечной деятельности.

Почему нужно обратиться к врачу

Заболевание может осложняться пневмонией, прогрессирование ведет к развитию эмфиземы, пневмосклероза, возрастает риск развития спонтанного пневмоторакса. Морфологические изменения структуры легочной ткани, вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы приводят к нарастанию необратимой обструкции. Для ХОБЛ характерно нарушение газообмена, что ведет к повышению давления в легочной артерии и формированию легочного сердца. Существует опасность развития недостаточности кровообращения, у трети пациентов высок риск летального исхода.

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение:

обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО₂) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО₂) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала
Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b₂–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b₂–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b₂–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО₂ повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b₂–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b₂–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b₂–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b₂–индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО₂ < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b₂–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b₂–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b₂–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b₂–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ₁ в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ₁ увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ₁ у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О₂–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О₂ развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О₂–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О₂ во вдыхаемой смеси – FiO₂, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О₂–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО₂ ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО₂ будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО₂, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО₂ в альвеолах произойдет снижение РаО₂ до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1–2 л/мин. Примерный FiO₂ при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO₂ = 20% + 4 ( поток О₂. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO₂ 24% повышает РаО₂ на 10 мм рт.ст, а с FiO₂ 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О₂, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Основные факты

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – третья причина смерти по всем мире, от которой в 2019 г. умерло 3,23 млн человек. [1]
Более 80% этих случаев смерти приходятся на долю стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД).
ХОБЛ вызывает стойкие и прогрессирующие респираторные симптомы, к которым относятся одышка, кашель и/или выделение мокроты.
Причиной развития ХОБЛ является хроническое воздействие вредных газов и мелкодисперсных частиц в сочетании с индивидуальными факторами, в том числе обстоятельствами, влияющими на развитие легких в детстве, а также генетическими факторами.
Важными факторами риска развития ХОБЛ являются воздействие табачного дыма, загрязнение воздуха в помещениях, а также вдыхание пыли, дыма и химических веществ на рабочем месте.

Для замедления прогрессирования симптомов и уменьшения частоты обострений необходимы ранняя диагностика и лечение, включая помощь в отказе от курения.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ – распространенное, предотвратимое и поддающееся лечению хроническое заболевание легких, от которого страдают как мужчины, так и женщины во всем мире.

Поражение мелких дыхательных путей в легких приводит к нарушению входящего и выходящего воздушного потока. Сужение просвета дыхательных путей является следствием ряда процессов. Могут иметь место частичное разрушение тканей легкого, облитерация дыхательных путей мокротой, воспалительный процесс и отек слизистой оболочки дыхательных путей.

Иногда для обозначения ХОБЛ используют термины «эмфизема» или «хронический бронхит». Как правило, понятие «эмфизема» означает разрушение мелких воздушных полостей легкого, которыми заканчиваются дыхательные пути. Хронический бронхит – это хронический кашель с выделением мокроты, вызванный воспалением дыхательных путей.

У ХОБЛ и астмы есть ряд общих симптомов (кашель, свистящее дыхание и одышка), и оба заболевания могут протекать параллельно.

Воздействие ХОБЛ на качество жизни

Распространенные симптомы ХОБЛ начинают проявляться в среднем возрасте и включают в себя:

одышку или затрудненное дыхание;

хронический кашель, часто с выделением мокроты; и/или
утомляемость.

По мере прогрессирования ХОБЛ больному становится все труднее выполнять нормальные повседневные действия, часто вследствие одышки. Связанные с этим снижение производительности труда и бытовые ограничения, а также расходы на лечение приводят к значительному финансовому бремени.

Во время обострений симптомы ХОБЛ становятся намного более тяжелыми, в связи с чем больным может требоваться дополнительное лечение на дому или госпитализация для оказания экстренной медицинской помощи. Тяжелые обострения могут угрожать жизни больного.

Часто у людей, страдающих ХОБЛ, отмечаются сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, нарушения опорно-двигательной системы, рак легкого, депрессия и тревожные расстройства.

Причины ХОБЛ
Для ХОБЛ характерно постепенное развитие, часто в результате воздействия комбинации факторов риска:
вдыхание табачного дыма при активном и пассивном курении;
профессиональное ингаляционное воздействие пыли, дыма или химических веществ;
загрязнение воздуха в помещениях: в странах с низким и средним уровнем дохода при приготовлении пищи или для отопления часто применяются топливо на основе биомассы (древесина, навоз, пожнивные остатки) или уголь, с чем связан высокий уровень воздействия дыма в жилых помещениях;
особенности первых лет жизни, например нарушения внутриутробного развития, недоношенность, а также частые или тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте, препятствующие полноценному росту и развитию легких;
астма в детском возрасте; и/или
редкое генетическое нарушение – дефицит альфа-1-антитрипсина – может привести к развитию ХОБЛ в раннем возрасте.
Снижение бремени ХОБЛ
ХОБЛ не поддается излечению, однако ранняя диагностика и лечение очень важны и могут помочь замедлить прогрессирование симптомов и снизить риск обострений.
Болезнь можно заподозрить при наличии характерных симптомов, и для подтверждения диагноза проводятся функциональные дыхательные пробы, называемые спирометрией, которые позволяют измерить работу легких. В странах с низким и средним уровнем дохода часто возможности для проведения спирометрии отсутствуют, в результате чего заболевание может остаться недиагностированным.
Больные ХОБЛ могут принять ряд мер для улучшение своего общего состояния и сдерживания прогрессирования заболевания:
прекращение курения – лицам с ХОБЛ следует обеспечить помощь в отказе от курения;
регулярная физическая активность; и
вакцинация против пневмонии, гриппа и коронавирусной инфекции.
Для облегчения симптомов и снижения интенсивности обострений могут назначаться ингаляционные препараты. Существует множество различных ингаляционных препаратов с разным механизмом действия, некоторые из которых могут быть комбинированными.
Некоторые ингаляционные препараты способствуют расширению дыхательных путей; они могут назначаться как на регулярной основе в целях предупреждения или смягчения симптомов, так и для облегчения симптомов во время сильных обострений. Иногда для снижения воспаления тканей легких в комбинации с этими препаратами назначаются ингаляционные кортикостероиды.
Использование ингаляционных препаратов требует правильной техники, и в некоторых случаях применяются так называемые спейсерные устройства, позволяющие более эффективно доставлять препарат в дыхательные пути. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода доступ к ингаляционным препаратам ограничен; так, в 2019 г. ингаляционный сальбутамол имелся в наличии в лечебных учреждениях первичного звена только в половине стран с низким уровнем дохода [2].
Нередко обострения бывают спровоцированы респираторной инфекцией; в этих случаях в дополнение к ингаляционным препаратам или небулайзерам по мере необходимости могут назначаться антибиотики и/или пероральные стероидные препараты.
Людям, живущим с ХОБЛ, следует предоставлять информацию об их заболевании, необходимом лечении и правилам оказания самопомощи, что поможет им вести максимально активную и здоровую жизнь.

Стратегия ВОЗ по профилактике и контролю ХОБЛ
Проблема ХОБЛ отражена в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними и в Повестке дня Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г.
ВОЗ предпринимает ряд мер для расширения диагностики и лечения ХОБЛ.
Для помощи в борьбе с НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов ВОЗ разработала комплекс основных мер борьбы с неинфекционными заболеваниями. Этот комплекс включает в себя протоколы для оценки, диагностики и ведения хронических респираторных заболеваний (астмы и хронической обструктивной болезни легких), а также модули, касающиеся консультирования по вопросам здорового образа жизни, включая отказ от курения и самопомощь.
«Реабилитация 2030» – это новый стратегический подход, призванный способствовать приоритетному развитию и укреплению реабилитационных услуг в рамках систем здравоохранения. В настоящее время в рамках этой инициативы ВОЗ разрабатывает комплекс мероприятий по реабилитации, который кроме прочего включает в себя легочную реабилитацию при ХОБЛ.
Снижение воздействия табачного дыма крайне важно как для первичной профилактики ХОБЛ, так и в контексте ведения больных. Прогрессу в этой области способствует Рамочная конвенция по борьбе против табака, а также такие инициативы ВОЗ, как MPOWER и mTobacco Cessation.
К числу других действий в сфере профилактики относится разработка Набора инструментов для обеспечения чистой энергии в быту (CHEST), который направлен на продвижение чистых и безопасных бытовых энергетических технологий и содействие разработке политики, способствующей внедрению чистых источников энергии в быту на местном, программном и национальном уровнях.

Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными болезнями
Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными болезнями (GARD) содействует работе ВОЗ по профилактике и контролю хронических респираторных заболеваний. GARD представляет собой широкий добровольный альянс национальных и международных организаций и учреждений, работающих над достижением общей цели по уменьшению глобального бремени хронических респираторных болезней.

Что необходимо знать про ХОБЛ ?
Этой осенью корреспондент студии «Здоровье» на ОРТ задал вопрос прохожим на московских улицах: Что такое ХОБЛ? И только 1 из 10 опрошенных дал относительно правильный ответ. А тем не менее это весьма распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения число пациентов с ХОБЛ непрерывно растёт. В России по данным эпидемиологических исследований их количество может превышать 11 миллионов человек. В нашей стране уже сегодня , по официальным данным докладов Министерства здравоохранения, ХОБЛ занимает 4-5 место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, травм).
Так что же такое ХОБЛ?
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — заболевание, при котором сочетаются два недуга: 1. Бронхит хронического течения, при котором воспалены пути попадания воздуха в легкие. Сопровождается это большим количеством слизи. Бронхиальные стенки становятся более толстыми, при этом сужается их просвет. Это называется обструкцией. Отсюда и соответствующий термин в названии болезни.
2. Эмфизема легких. Этот недуг (в отличие от бронхита) характерен тем, что при нём повреждаются альвеолы легких. Теряя эластичность, они способствуют уменьшению площади легких. В итоге нарушается газообмен между вдыхаемым человеком воздухом и его кровью. У больного появляется одышка.
Таким образом, заболевание характеризуют следующие симптомы:
1. длительный (хронический) кашель;
2. слизь (мокрота), которая появляется при кашле;
3. одышка , усиливающаяся при нагрузках.
ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Почти всегда болезнь провоцирует курение, потому что вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластические волокна в легких. В то же время к ХОБЛ может приводить длительное вдыхание химикатов ( пары и дымы), производственной пыли, а так же «пассивное» курение.
«Коварство» ХОБЛ заключается в том, что она начинается незаметно и, пока человек только кашляет по утрам (и обычно ещё не лечится), успевает привести к значительному поражению бронхов и легких. Появление одышки говорит о выраженном сужении бронхов , которое полностью вылечить уже невозможно. Впоследствии присоединяются и обострения болезни , чаще на фоне респираторных инфекций или других неблагоприятных воздействий. Обострения ХОБЛ ещё более усугубляют собой нарушения дыхания. Именно прогрессирующий и малообратимый характер поражения дыхательной системы составляет столь неприятный «портрет» ХОБЛ.
Чтобы уточнить, болен или нет человек таким недугом, как хроническая обструктивная болезнь легких, следует обратиться к специалисту, занимающемуся проблемами легких, к пульмонологу.
Врач на первом приёме осмотрит пациента, прослушает легкие, уточнит, курит ли человек, как часто соприкасается с различными химическими соединениями, способными негативно воздействовать на лёгкие.
Затем назначается спирометрия ( исследование функции внешнего дыхания) – необходимая диагностическая процедура, позволяющая установить диагноз и оценить степень тяжести болезни. Для этой группы пациентов обязательным обследованием является рентгенография органов грудной клетки, а в отдельных случаях и компьютерная томография. Эти виды исследований позволяют оценить степень выраженности эмфиземы лёгких, наличие булл, бронхоэктазов, а так же онкопатологии бронхолегочной системы. Последняя нередко осложняет течение ХОБЛ.
Важно знать, что ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.
Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов заболевания значительно улучшает его прогноз и эффективность лечения.
ВАМ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ ХОБЛ.ЧТО ДАЛЬШЕ?
ХОБЛ – заболевание , которое можно предотвратить и лечить.
Основным способом замедлить развитие ХОБЛ является устранение причин , которые вызвали этот недуг. В первую очередь это отказ от курения – полный и навсегда. Не имеет значение , как долго человек курил и насколько повреждены его лёгкие. Прекращение курения в любом случае поможет замедлить прогрессирование заболевания. Немаловажное значение имеет так же применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количества вредных факторов в рабочей зоне, рациональное трудоустройство.
Для контроля заболевания пациент должен принимать активное участие в лечении. Необходимо регулярно обращаться к специалисту, ежегодно 1-2 раза проходить спирометрическое и рентгенологическое обследование. Оптимальным способом самоконтроля является ведение дневника , которое позволит отследить динамику симптомов и предупредить развитие тяжёлых обострений заболевания. Игнорирование признаков обострения может привести к госпитализации и ускорить потерю функции лёгких.
Целью назначения лекарственных препаратов при ХОБЛ является снижение частоты обострений, выраженности симптомов , предупреждение развития осложнений. По мере развития болезни объём лечения только возрастает. Большинство препаратов являются ингаляционными ( вдыхаемыми).
Важно знать, что все препараты должен назначать только врач! Если пациент получает ингаляции, обязательно следовать правилам проведения процедуры. Во время очередного визита к врачу после назначения впервые или нового вида ингалятора необходимо взять его с собой на прием. Врач проверит правильность техники выполнения ингаляции и укажет на вероятные ошибки. По данным исследований процент ошибок при применении различных видов ингаляционных устройств составляет от 30 до 80 процентов. Следовательно эти пациенты фактически не получают назначенную терапию.
В лечении ХОБЛ основную группу препаратов составляют бронхолитики. Это вещества, которые расслабляют мышцы бронхов, расширяют дыхательные пути и улучшают выведение воздуха из легких. При этом уменьшается одышка, кашель, облегчается отхождение мокроты.
Пациенты с ХОБЛ относятся к группе риска по развитию тяжелых осложнений в эпидемию гриппа. Поэтому вакцинация против гриппа обязательно должна быть включена в программу лечения этих больных.
Что ещё, кроме лекарств, может улучшить состояние больных ХОБЛ?
Необходимо избегать того, что может вызвать раздражение лёгких – дыма, холодного или сухого воздуха. В домашних условиях это использование кондиционеров, увлажнителей воздуха.
Основным компонентом реабилитации служат физические упражнения. Естественно, если у человека проблемы с дыханием , то упражнения могут быть последним, что ему захочется делать… Но специальные упражнения при ХОБЛ могут существенно помочь дыханию, что позволит пациенту оставаться максимально активным, насколько это возможно, и значительно улучшит качество жизни. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров. Прежде чем начать заниматься, больной должен обсудить программу упражнений с врачом.
Пациент с ХОБЛ должен следить за своим весом. Избыточная масса тела усиливает одышку. Но часто прогрессирование заболевания приводит к резкой потере веса. В этом случае необходим рацион с повышенным содержанием белка и витаминов. Если нет противопоказаний по сопутствующим заболеваниям рекомендовано ежедневно выпивать 1,2-1,6 л тех или иных напитков без кофеина. Это предупреждает сгущение мокроты и облегчает её отхождение при кашле.
Только в сотрудничестве с пациентом врач в лечении ХОБЛ может добиться положительных результатов, а пациент свести к минимуму симптомы болезни и сделать свою жизнь комфортной.

Клинические рекомендации по лечению осложнений ХОБЛ

Актуальность

Согласно новым клиническим рекомендациям по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у амбулаторных пациентов для лечения обострений рекомендуется использовать оральные кортикостероиды и антибиотики. Также в обновленных рекомендациях идет речь о применении неинвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов с острой гиперкапнической респираторной недостаточностью, возникшей при обострении ХОБЛ.

Новый документ был опубликован в мартовском номере European Respiratory Journal и основан на обзоре имеющихся исследований экспертами Европейского Респираторного Общества и Американского Торакального Общества. Настоящие клинические рекомендации расширяют текущие рекомендации GOLD, опубликованные ранее в этом году.

Dr Miravitlles, один из авторов рекомендаций, отмечает, что документ адресован в первую очередь амбулаторным пациентам, так как именно они составляют большую часть больных с обострениями ХОБЛ.

При создании данных рекомендаций комитет экспертов остановился на 6 основных вопросах, касающихся лечения обострений ХОБЛ: использование оральных кортикостероидов и антибиотиков, применение оральных или внутривенных форм стероидов, использование неинвазиной механической вентиляции, реабилитация после выписки из стационара и применение программ домашнего лечения пациентов.

Рекомендации

Короткий курс (⩽14 дней) оральных кортикостероидов показан амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.

Показано назначение антибиотиков амбулаторным пациентам с обострением ХОБЛ.

У пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, оральные кортикостероиды предпочтительнее внутривенного введения препаратов, если нет нарушения гастроинтестинальной функции.

Пациентам, которые находились в отделении неотложной терапии или общем отделении, необходимо рассказать о лечении, которое им необходимо проводить дома.

Легочная реабилитация должна быть начата в течение 3-х недель после выписки из стационара, где пациенты находились с обострением ХОЮЛ

или после окончания периода адаптации после выписки, но не во время пребывания в стационаре.

Обсуждение

Комитет экспертов отмечает, что назначение кортикостероидов на 9-14 дней ассоциировано с улучшением легочной функции и снижением частоты госпитализаций. При том данных о влиянии на смертность не получено.
Выбор антибиотика должен быть основан на местной чувствительности к препаратам. При этом антибиотикотерапия сопровождается увеличением времени между обострениями ХОБЛ, но одновременно повышением частоты нежелательных явлений (в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Легочную реабилитацию, включающую выполнение физических упражнений, рекомендовано начинать между 3 и 8 неделями после выписки из стационара. Несмотря на то, что реабилитация, начатая во время лечения, повышает способности выполнять упражнения, она ассоциировал с повышением смертности.
Источник: Eur Respir J. 2017;49:1600791.

Основная причина ХОБЛ — курение

Во второй половине ноября отмечается Всемирный день борьбы с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Зачастую люди узнают об этом заболевании только тогда, когда кашель, затруднение дыхания и хрипы в легких становятся нестерпимыми. Ирина Павловна Белоглазова, врач-пульмонолог, руководитель 4-ого терапевтического отделения ГКБ № 52, рассказывает, чем опасна ХОБЛ, как она возникает, почему ее нельзя не лечить. Врач подчеркивает: курение — основной фактор риска развития ХОБЛ. Знание о последствиях коварной болезни, возможно, кому-то поможет избавиться от вредной привычки.

Аббревиатуру ХОБЛ в последнее время приходится слышать все чаще. Однако мы мало знаем об этой болезни.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была выделена в качестве отдельного заболевания только в самом конце ХХ века. Проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы похожи, но природа заболеваний разная. Сейчас мы больше знаем о специфике ХОБЛ и используем специальные методы для ее диагностики и лечения. Понимание особенностей развития болезни помогает врачу отслеживать состояние пациента. Наблюдение специалиста важно — ХОБЛ может привести к очень тяжелым последствиям.

Чем опасна ХОБЛ? Как она возникает?

Слово «обструкция» обозначает помеху, преграду. И при бронхиальной астме, и при ХОБЛ происходит сужение просвета бронхов, то препятствует нормальному прохождению воздуха в легкие. В результате возникает одышка, кашель, затрудненное дыхание, хрипы, удушье. При астме сужение бронхов — иммунный ответ организма на попавший в бронхи раздражитель-аллерген. Потом (например, после того, как человек подышал ингалятором), просвет бронха снова расширяется, и неприятные симптомы исчезают. Астма — хорошо контролируемое заболевание при разумном поведении пациента. Иная ситуация при ХОБЛ.

Если посмотреть на бронх в электронном микроскопе, можно увидеть эпителий (слизистую оболочку) с ворсинками, которые движутся, выгоняя всё ненужное наружу и очищая легкие. Если ворсинки повреждаются, очищение не происходит или происходит недостаточно. Потом повреждается и сама стенка бронхов, становится толстой и жесткой. Сужение бронхов при ХОБЛ в отличие от астмы — необратимый процесс.

ХОБЛ — очень коварная болезнь. Большинству астматиков, если они следят за собой, с возрастом не грозит дыхательная недостаточность. При ХОБЛ процесс повреждения бронхов и легких продолжается. Когда воздух проходит точку, где бронх уже сужен, возможен экспираторный коллапс: воздух не может полностью выйти из легких. В результате лёгочная ткань растягивается, теряет эластичность, начинает постепенно разрушаться, что сопровождается возникновением булл (воздушных пузырьков) и развитием эмфиземы. Легкие пациента оказываются перераздутыми. Это не только препятствует нормальному дыханию, но и способствует развитию патологических процессов в органах дыхательной и других систем, поскольку все в организме взаимосвязано.

Каковы причины заболевания?

Основной причиной возникновения ХОБЛ является курение. Воздействие продуктов горения на бронхиальную стенку приводит к ее изменениям. Вероятность возникновения ХОБЛ у курильщика крайне высока. Тем, кто курит и не боится онкологических заболеваний, точно стоит бояться ХОБЛ. Исследования показывают, что смертность от дыхательной недостаточности в результате рака легких — примерно 20%, по причине ХОБЛ — более 23%.

Если пациент не курит, врач, скорее заподозрит другую болезнь. Однако фактором риска для ХОБЛ является и частое пребывание в зоне сжигания биосырья. Повышенная вероятность заболеть есть у поваров, у людей, которые живут или проводят много времени в домах с печным отоплением, там, где продукты сгорания могут попадать в воздух жилого помещения.

Почему надо обращаться к врачу? Многие пациенты с ХОБЛ этого не делают.

Возможно, люди не знают симптомы, на которые стоит обратить внимание. Кто-то боится, что доктор скажет не самые приятные вещи. Первым делом, предложит бросить курить. Узнать, что болезнь неизлечима — тоже невесело. Однако врач, во-первых, правильно диагностирует заболевание. Не все обструктивные нарушения являются проявлениями ХОБЛ или астмы, причиной может быть и онкологическое заболевание, и вирусная инфекция. Во-вторых, врач назначит лечение, которое затормозит прогрессирование ХОБЛ и те страшные последствия, с которыми люди попадают в стационар.

В каких случаях пациенты с ХОБЛ попадают в стационар?

Курильщикам было бы полезно посмотреть на больных с ХОБЛ, вынужденных жить с кислородной подушкой «в обнимку». В больницы попадают люди с инфекционными обострениями, с температурой, кашлем, с гнойной мокротой, усилением одышки, приступами удушья. Со временем болезнь переходит в стадию, когда справиться с ней дома своими силами уже не удается. Мы пытаемся пациентов убедить, объясняем, что будет просто нечем дышать, будут ощущения как у рыбы, выброшенной на берег. Инсультом и инфарктом напугать можно, многие, узнав, что угроза серьезна, бросают курить. ХОБЛ боятся меньше, а зря!

Каковы первые признаки заболевания? Когда надо обращаться к врачу и как диагностируется ХОБЛ?

Первый признак заболевания — одышка, которая возникает сначала при интенсивной, а затем и при обычной физической нагрузке. С развитием болезни одышка беспокоит уже и в покое. Затем появляются признаки кислородной недостаточности — синеют руки, губы, иногда меняется даже внешний вид ногтей и пальцев. Может появится свист и жужжание в легких.

Люди с одышкой далеко не всегда осознают и признают, что у них есть дыхательные проблемы — вроде бы нормально себя чувствуют, надо работать, не хочется болеть. Врачу часто удается понять, что проблемы есть, только путем наводящих вопросов. Однако если человек курит больше 20 лет, и него есть одышка, ХОБЛ весьма вероятна. Всем курящим людям в возрасте после 40 лет (учитывая, что курить начинают примерно в 20 лет) необходимо делать спирометрию — измерение показателей дыхания. Один из параметров, вычисляемых при спирометрии — индекс Тиффно — указывает на возможное наличие необратимой обструкции бронхов. Обструкция может быть вызвана разными причинами, и иногда мы просим пациента прийти на повторный текст через год. Однако, если индекс Тиффно менее 70%, есть одышка и пациент курит, диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Тогда на основании остальных показателей спирометрии мы обсуждаем выбор ингаляторов для постоянного приёма.

Как лечить ХОБЛ?

Как я уже сказала, полностью остановить процесс нельзя, но можно его существенно замедлить. Делать это надо обязательно, не теша себя примерами знакомых, которые всю жизнь курили и «дожили до 100 лет». У каждого своя генетика, у кого-то процесс идет медленнее, а у кого-то очень быстро и приводит к необходимости постоянной кислородотерапии.

Основной метод терапии при ХОБЛ, так же как при астме — ингаляторы. Ни капельницы, ни таблетки, а ингаляторы. Их должен подобрать врач. Но если у больных астмой эффект от использования ингалятора чувствуется практически сразу, то с ХОБЛ это не так. Пациентам надо понимать, что даже если принципиальных изменений нет, применять ингаляторы надо все равно, это поможет отсрочить кислородотерапию, избежать осложнений и снизить риск обострений заболевания.

Если бросить курить — это поможет?

ХОБЛ в среднем развивается после 20 лет курения. Если бросить курить раньше, заболевания можно избежать. Если бросить курить при первых признаках заболевания, изменения можно замедлить. Если ХОБЛ диагностирована, отказаться от вредной привычки надо обязательно!

Оказание услуг по диагностике и лечению ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хроническое заболевание, которому свойственны возникновение одышки, усугубляющейся на фоне физической нагрузки, и длительный кашель с мокротой.

В основе заболевания лежит хроническое воспаление в   дыхательных путях и легких, развивающееся в ответ на неблагоприятные воздействия: курение, профессиональная вредность.

Своевременная диагностика ХОБЛ крайне важна для максмально раннего лечения. Позднее начало терапии не всегда способно остановить прогрессирование ХОБЛ. Чем раньше враг распознан, тем быстрее он будет обезврежен.

Заподозрить наличие ХОБЛ можно, если человек жалуется на длительный кашель с мокротой, возникающий чаще по утрам, а также одышку, усиливающуюся при нагрузке. Чаще всего развитию данных симптомов предшествует длительный стаж курения или труд, сопряженный с   вдыханием промышленных поллютантов. Для подтверждения диагноза ХОБЛ и назначения соответствующего лечения необходима консультация пульмонолога и проведение функционального исследования.

Чтобы быть уверенным в диагнозе ХОБЛ, нужно выполнить спирометрию с бронходилатационной пробой, чтобы доказать необратимость бронхиальной обструкции. Более полно оценить состояние дыхательной системы позволяют такие современные методы функционального исследования, какбодиплетизмография с определением диффузионной способности легких и эргоспирометрия. Кроме того, важную диагностическую информацию могут предоставлять и дополнительные методы исследования – рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, бронхоскопия,бактериологическое исследование мокроты, анализ газов крови, УЗИ сердца). Углубленное обследование необходимо проводить также и потому, что прогрессирование ХОБЛ неизбежно затрагивает другие органы, прежде всего, сердечно-сосудистую систему с формированием хронического легочного сердца, нервную (депрессии, нарушения сна), опорно-двигательный аппарат (остеопороз, потеря мышечной массы).

Что делать, если Вам установили диагноз ХОБЛ?

Вовремя начатая лекарственная терапия поможет уменьшить выраженность проявлений заболевания и сдержать темпы его прогрессирования.

Медикаментозное лечение

Врач-пульмонолог с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, сопутствующей патологии и результатов диагностических исследований

подберет препараты для длительной базисной терапии, а также для устранения симптомов;

поможет выбрать способ доставки лекарства в дыхательные пути (дозированный аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, аэрозольный ингалятор со спейсером, небулайзер), обучит правильной технике ингаляции препарата;

обучит правилам самоконтроля и тактике действий при обострении заболевания.

Немедикаментозное лечение

В комплексном лечении ХОБЛ важное место занимают немедикаментозные меры:

отказ от курения и рациональное трудоустройство;

Эргоспирометрия

Качество жизни человека во многом определяется его возможностью вести полноценную активную жизнь (передвигаться, выполнять профессиональные и повседневные задачи). К сожалению, многие заболевания как дыхательной системы, так и системы кровообращения приводят к снижению физической активности пациентов. В некоторых случаях бывает сложно определить, поломка в какой именно системе не позволяет человеку вести активную жизнь, поскольку любая нагрузка сопровождается напряженной работой и дыхательной, и сердечно-сосудистой системы, и системы транспорта газов. В тех случаях, когда исследование легких и сердца в покое не дает полной картины о функциональных возможностях пациента, проводится эргоспирометрия.

Эргоспирометрия – это современный метод исследования, который позволяет одновременно оценить функционирование легких и сердца во время выполнения физической нагрузки. Это очень сложный диагностический тест, проведение которого требует не только высокой квалификации врача и наличия сложного высокотехнологичного оборудования, но и усилий пациента.

Результаты данного исследования позволяют оценить переносимость пациентом физических нагрузок, его функциональные резервы, выраженность сердечной и дыхательной недостаточности. Информация, получаемая с помощью эргоспирометрии, имеет не только диагностическое, но и прогностичексое значение и используется пульмонологами, кардиологами, кардиохирургами, реабилитологами, врачами спортивной медицины.

Когда необходимо проведение эргоспирометрии?

Метод эргоспирометрии используется для более глубокого исследования фунциональных возможностей пациентов с легочными (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные заболевания легких, поражения легочных сосудов) и сердечными заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца). Эргоспирометрия может помочь в дифференциальной диагностике легочной и сердечной патологии, позволяет мониторировать прогрессирование заболевания и ответ на лечение. Часто исследование необходимо при планировании кардиохирургического вмешательства, при разработке программы реабилитации пациента. Метод эргоспирометрии широко используется в спортивной медицине для оценки резервных возможностей спортсменов.

Как проводится эргоспирометрия?

При проведении исследования пациент выполняет физическую нагрузку нарастающей мощности на велоэргометре (велосипеде) под тщательным наблюдением врача.

Во время теста с помощью подключенных датчиков регистрируется электрокардиограмма и артериальное давление, а с помощью специальной лицевой маски определяется вентиляция легких, потребление пациентом кислорода и выделение углекислого газа. Компьютерная программа регистрирует все показатели, а врач функциональной диагностики затем интерпретирует полученную информацию. Нагрузочный тест продолжается до достижения пациентом определенного уровня частоты сердечных сокращений, который рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста. Кроме того, нагрузка прекращается при возникновении боли в груди или одышки, а также при появлении изменений на ЭКГ или чрезмерном повышении АД. Продолжительность исследования, как правило, составляет около 15-20 минут. Вся полученная информация затем анализируется.

Безопасно ли проведение эргоспирометрии?

При точном соблюдении инструкций врача риск проведения нагрузочной пробы минимален.

Перед началом исследования пациент проходит инструктаж, в доступной форме получает полную информацию о методике проведения теста, возможных осложнениях и предпринимаемых мерах предосторожности. В целях безопасности во время теста проводится непрерывное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), периодически измеряется артериальное давление (АД), пульс и насыщение крови кислородом. Если во время теста у пациента возникают неприятные ощущения или боль в области груди, одышка, слабость, а также если наблюдаются изменения ЭКГ или чрезмерное повышение АД, нагрузка прекращается. Кроме того, пациент сам в любой момент может отказаться от продолжения исследования.

Кабинет, в котором проводится эргоспирометрия, оснащен необходимыми лекарственными средствами и оборудованием для своевременного оказания помощи при возникновении осложнений (повышение АД, нарушения ритма сердца).

Кому противопоказано проведение эргоспирометрии?

Поскольку исследование сопровождается физической нагрузкой, имеется ряд противопоказаний к проведению теста. Исследование не проводится пациентам с тяжелой артериальной гипертензией, нарушениями ритма, поражениями клапанов сердца, а также пациентам, недавно перенесшим инфаркт или инсульт. Кроме того, исследование противопоказано пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью, с острыми инфекционными заболеваниями. Поэтому проведение исследования возможно только после консультации врача с полным осмотром и выполнением некоторых более простых исследований (электрокардиография, спирометрия, эхокардиография).

< Предыдущая Следующая >

Марк Дэвид Ноубл, доктор философии. — Медицинский центр Университета Рочестера

Доктор Марк Нобл — новатор в области биологии стволовых клеток и медицины стволовых клеток. Его лаборатория внесла большой вклад в различные области исследований, начиная с 1983 года, когда, работая с Мартином Раффом и Робертом Миллером в Лондоне, он совместно открыл первую клетку-предшественницу, изолированную от центральной нервной системы (ЦНС). Затем доктор Ноубл и его коллеги первыми определили способы выращивания этих клеток в тканевой культуре, средства обеспечения роста, достаточные для проведения ремонта, и первыми, чтобы восстановить поврежденную ткань (в данном случае демиелинизированный спинной мозг) путем очистки клетки-предшественники, распространяя их за пределы тела и трансплантируя их для восстановления тканей.

Интерес к клеточной терапии в настоящее время сосредоточен на сотрудничестве с лабораторией доктора Криса Прошеля по трансплантации уникальной популяции астроцитов для ускорения восстановления и восстановления при острых и хронических повреждениях центральной нервной системы.

Наряду с работой по трансплантации клеток и биологии клеток-предшественников доктор Ноубл и его коллеги:

• Установлено значение внутриклеточного окислительно-восстановительного состояния как критического регулятора функции клеток-предшественников и функций множества внеклеточных сигнальных молекул.Эти открытия заложили основу для быстро растущего интереса к метаболической регуляции функции стволовых клеток и клеток-предшественников.

• Обнаружен путь окислительно-восстановительного восстановления / Fyn / c-Cbl. Этот путь обеспечивает первый молекулярный механизм, связывающий изменения окислительно-восстановительного состояния с регуляцией деления, дифференцировки и выживания клеток-предшественников.

• Обнаружены клеточные основы, лежащие в основе неблагоприятных неврологических эффектов лечения онкологических больных широким спектром химиотерапевтических агентов (проблема, обычно называемая химиотерапией)

• Обнаружены новые механизмы, необходимые для функции раковых стволовых клеток при глиобластоме, базальном раке молочной железы и других формах рака.

• Выявлены новые терапевтические стратегии лечения рака, которые потенциально могут быть более эффективными и менее токсичными, чем существующие методы лечения.

Текущие исследовательские усилия и сотрудничество сосредоточены на разработке фармакологических и клеточных подходов к лечению повреждений спинного мозга, разработке новых методов лечения повреждения периферических нервов, лучшем понимании причин, по которым лечение химиотерапией может вызывать глубокие неврологические изменения, развитию более безопасного рака методы лечения, которые более эффективно уничтожают раковые клетки, сохраняя при этом нормальные клетки организма, и разрабатывают новые терапевтические подходы к заболеваниям, включающим лизосомную дисфункцию в педиатрической и взрослой популяции, а также к разрушительным детским неврологическим заболеваниям.

Доктор Ноубл получил степень доктора философии. окончил Стэнфордский университет в 1977 году. Он присоединился к факультету Рочестерского университета в 2000 году. В настоящее время он является профессором генетики, неврологии, нейробиологии и анатомии в Медицинской школе Университета Рочестера, Нью-Йорк, и является директором Рочестерского университета стволовых клеток. и Институт регенеративной медицины. Он является изобретателем 15 патентов, поданных или находящихся на рассмотрении, и консультировал несколько фармацевтических и биотехнологических компаний. Он также был членом учредительного научного консультативного совета Acorda Therapeutics, Inc., биотехнологическая компания, специализирующаяся на лечении неврологических заболеваний. Соавтор более 150 научных публикаций.

Hobble Hobble, Joints No Trouble

См. Фун Чан-Коппен Консультант, хирург-ортопед, травматолог и спортивный хирург
Что ж, пора выбросить костыли, трости или любые другие приспособления для ходьбы, которые вы можете использовать. Поднимитесь по лестнице и танцуйте всю ночь напролет с веселым азартом и избавьтесь от опасений по поводу болезненной операции.Помощь оказывается в лице доктора Вишванатана, человека времени, известного среди своих пациентов как «доктор Вишванатан». Фактор роста’.

Нет, мы не имеем в виду ВВП или движения фондового рынка. Когда доктор Т. Вишванатан, консультант по ортопедическим травмам и спортивный хирург, говорит о факторах роста (GF), он имеет в виду инъекции, которые он вводит в ваше колено, локоть, плечи, бедра, запястья или везде, где есть воспаление и боль в суставах.

Факторы роста помогают в регенерации суставов

И все это сделано из вашей собственной крови, что избавляет от страха перед инъекцией инородного тела в тело.

Когда я впервые узнал о «Факторах роста» и, будучи всегда любопытным, плюс тот факт, что у меня было воспаление колена, я заковылял в клинику доктора Вишвы на втором этаже специализированной больницы Ипоха, чтобы получить консультацию. Медицинское обследование, во время которого он манипулировал и прощупывал мое колено, иногда вызывая визг боли, поставило диагноз «нет переломов или серьезных травм, только воспаление», что означало, что мое колено идеально подходило для инъекции «факторов роста».

Простая процедура

При быстром посещении лаборатории на следующий день техник извлек из моей руки четыре флакона с кровью, а через два часа я вернулся в клинику доктора Вишвы, ожидая инъекции. На самом деле, я мог бы подождать, поскольку кровь превращается в сыворотку всего за полчаса. Однако, не желая тратить время на ожидание, я вернулся в офис Echo.

Процесс преобразования свежей крови в сыворотку, по-видимому, прост.Кровь проходит через центрифугу, и кровь разделяется на три слоя. В зависимости от того, требуется ли восстановление сухожилий, хрящей, связок, мышц или всего сустава, скорость, используемая для центрифугирования, будет предписана доктором Вишвой, что приведет к преобладанию различных факторов роста в верхнем слое, где они концентрируются. Из 4 флаконов крови для инъекции остается только один шприц с сывороткой. Однако это должно быть введено в течение четырех часов от отмены до инъекции, чтобы оно было эффективным.

Высокий показатель успеха

После введения этих инъекций (некоторые неоднократно) более чем 3000 пациентов с 2007 года, когда он впервые обучался этой технике в Испании под эгидой Европейской лиги против ревматизма (EULAR), которая представляет пациентов, медицинских работников и научные сообщества ревматологи всех европейских стран, доктор Вишва теперь может предсказать, насколько хорошо эти инъекции работают на разных стадиях дегенеративных заболеваний суставов.Разделив их на четыре стадии, его опыт показывает, что на стадии 1 и 2 артрита вероятность успеха составляет 80%, стадия 2-3, 50-60% стадия 3-4, 30%, стадия 4, которая очень развита. не более 20% шансов на успех. Для стадии 3 и далее он обычно рекомендует артроскопию или более серьезное хирургическое вмешательство в зависимости от состояния с последующими инъекциями GF.

Доктор Вишва, получивший степень бакалавра медицины в Гвалиоре, Индия в 1992 году, продолжил степень магистра медицины в области ортопедии в Университете Саинс Малайзии (USM).Будучи хирургом-ортопедом, он, естественно, тоже выполняет операции, например, при переломах и несчастных случаях. Это может включать более сложные операции по замене тазобедренного и коленного суставов и операции на плече. Однако он сказал: «Но теперь, с новой медицинской парадигмой тканевой инженерии, я всегда сначала смотрю на регенеративные варианты, прежде чем изучать хирургические варианты. Достигнутые мной результаты были очень полезными. Факторы роста легко получить, эффекты предсказуемы и, в отличие от стволовых клеток, очень доступны.”

Экономия затрат

Он продолжил: «Когда я впервые приехал в Ипох в 2007 году после изучения техники в Европе, факторы роста опережали свое время и были относительно неизвестны в Малайзии. Сегодня он коммерциализирован, фармацевтические компании продают наборы, которые стоят в семь раз дороже, чем я установил в своей практике. Избегание ненужных операций также позволяет моим пациентам сэкономить, и это всегда первая линия защиты, которую я рекомендую ».

«Как врач, меня всегда учили:« Сначала не навреди », а у GF нет побочных эффектов», — добавил он.В специализированной больнице KPJ Ipoh доктор Прасад, другой консультант-хирург-ортопед, который имеет соседнюю клинику доктора Вишвы, также прописывает и делает такие же инъекции фактора роста. Итак, ипохитесь, теперь у вас есть выбор вариантов и врачей для решения ваших проблем с суставами.

Клиника доктора Вишванатана: Suite 2-25, KPJ Ipoh Specialist Hospital Тел .: 05-2408777 , 2415107 Внешний: 8508/8509 Электронная почта : tvishna @ ish.kpjhealth.com.my

Дарла Э. Хобл Эрлих Н.П. — Надежные отзывы

Найдите подходящего доктора

Мы хотим упростить поиск подходящего врача. Для начала выберите тип ухода, который вам нужен.

Подбирайтесь по условию

Дарла Хобл Эрлих не предоставила возможность расписания онлайн. Однако вы можете поговорить с нашим виртуальным помощником, чтобы получить помощь в поиске врача.

Другие практикующие медсестры поблизости

Нажмите Нажмите показать карту

Как практикующая медсестра Дарла Хобл Эрлих может принимать пациентов со следующими 8 состояниями.Пожалуйста, всегда уточняйте у Дарлы Хобл Эрлих, какие заболевания она лечит, поскольку она может лечить и другие заболевания, не перечисленные здесь.

По нашим данным, Дарла Хобл Эрлих выполняет следующие процедуры.

Общий рейтинг

5.0

(1 Рейтинг)

Коммуникация (1 Рейтинг) (1)

Планирование (1 Рейтинг) (1)

Сотрудники (1 Рейтинг) (1)

Уход (1 Рейтинг) (1)

Панибратская манера (1 Рейтинг) (1)

Среднее время ожидания: менее 15 минут

Порекомендовал 1 пациент

25 февраля 2021 г.

Ширли Крайанс

Проверенный рецензент

2 отзыва

Помпано-Бич, Флорида

Дарла Эрлих — тот смотритель, который заботится о вашем здоровье.

Сегодня утром я позвонила Розанне, медсестре Дарлы. Я испытывал мучительную боль. Она сказала мне, что поговорит с Дарлой и посмотрит, что она может сделать. Через несколько минут Дарла перезвонила, назначила встречу со специалистом, который должен был прийти через 20 минут. Я плакал, потому что серьезно собирался обратиться за неотложной помощью, потому что мне было очень больно. Это не первый раз, когда Дарла делает все возможное, чтобы заботиться о своих пациентах. Она тоже была с моим мужем.Когда они говорят, что Дарла позвонит вам, она звонит. Дарла — один из самых заботливых людей, которых я когда-либо встречал. Ее сотрудники не менее заботливы.

Коммуникация

Планирование

Сотрудники

Уход

Панибратская манера

Время ожидания: менее 15 минут

Рекомендует

Ваше доверие — наш приоритет номер один. Мы не разрешаем врачам или практикам удалять отзывы. Все обзоры и оценки являются оригинальным опубликованным контентом в CareDash зарегистрированными пользователями сайта.Некоторые рецензенты CareDash могли получить выгоду, например, участие в розыгрыше лотереи, в обмен на написание отзыва. Эти преимущества не были обусловлены положительным или отрицательным содержанием обзора. Узнайте больше о наших Политика мошенничества.

Практикующая медсестра (начальная школа)

Практикующая медсестра (NP) — это лицензированный медицинский работник, отвечающий за общий уход за пациентами, часто выполняющий роль, аналогичную роли врача. НП имеют степень магистра сестринского дела (MSN), которая позволяет им обеспечивать высокий уровень ухода и, в некоторых штатах, практиковать независимо от врача.В других штатах НП должны работать с лицензированным врачом. В зависимости от законов штата НП могут ставить диагноз, назначать лекарства и заботиться о своих пациентах.

Терапевт

Врачи-терапевты или терапевты — это врачи первичного звена, специализирующиеся на диагностике, лечении и уходе за взрослыми. Терапевты общего профиля — это те, кто имеет все необходимое для лечения широкого спектра заболеваний взрослых. Они проходят специальную подготовку, чтобы иметь опыт диагностики и лечения хронических заболеваний, а также укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

Где находится офис Дарлы Э. Хобл Эрлих?

Офис Дарлы Э. Хобл Эрлих находится по адресу 2100 East Sample Road, Lighthouse Point, FL 33064. Посмотреть карту и проложить маршрут на CareDash.

Как пациенты оценивают Дарлу Э. Хобл Эрлих?

Дарла Э. Хобл Эрлих получила оценку 5.0 / 5.0 от 1 пациента. Выучить больше.

Принимает ли Дарла Э. Хобл Эрлих программу Medicare?

Согласно нашим записям, Дарла Э.Хобл Эрлих может принимать участие в программе Medicare. Пожалуйста свяжитесь Дарла Хобл Эрлих проверьте право на участие перед записью на прием.

С какой больницей связана Дарла Э. Хобл Эрлих?

Дарла Э. Хобл Эрлих работает в больнице Святого Креста. Пожалуйста, просмотрите Профиль Дарлы Хобл Эрлих на см. дополнительные сведения.

Предлагает ли Дарла Э. Хобл Эрлих услуги телемедицины?

Дарла Э.Хобл Эрлих пока не сообщила, предлагает ли она услуги телемедицины. Пожалуйста, свяжитесь с Дарлой Хобл Эрлих, чтобы узнать, предлагает ли она услуги телемедицины.

Вы уверены, что хотите сообщить об этом обзоре?
Сообщить об этом обзоре
Член группы CareDash скоро оценит этот обзор. Спасибо, что сделали CareDash более надежным источником информации!

Больше вопросов? Вы всегда можете связаться с нами.

Похоже, вы уже сообщили об этом обзоре.Член группы CareDash скоро оценит этот обзор.

Больше вопросов? Вы всегда можете связаться с нами.

В этом разделе отображается информация об известных страховках, принимаемых Дарлой Хобл Эрлих. Пожалуйста, подтвердите эту информацию можно получить, позвонив напрямую Дарле Хобл Эрлих.

CareDash обновляет информацию о страховании из различных источников, включая:

Национальные ресурсы, такие как Центр информации для потребителей и страхового надзора (CCIIO) от Центров для Услуги Medicare и Medicaid (CMS)

Офис-менеджеры для провайдера

Сторонние партнеры, представляющие поставщика для CareDash

Больше вопросов? Вы всегда можете связаться с нами.

В этом разделе описаны процедуры, которые Дарла Хобл Эрлих выполняет наиболее часто.

Эта функция использует данные Medicare, чтобы определить, как часто поставщик выполняет процедуру по сравнению с другими поставщиками в их штате, которые также выполняют ту же процедуру.

Данные в этом разделе рассчитываются с использованием данных врача Medicare и других поставщиков, которые предоставляют записи об использовании Medicare на всей территории США. Он включает в себя сводную информацию о процедурах, выполняемых разными поставщиками.

Используя эти данные, мы можем определить, когда врачи выполняют определенные процедуры чаще, чем аналогичные поставщики. Эти процедуры включены в этот раздел, чтобы помочь потребителям сделать более осознанный выбор. Хотя эти данные могут дать обширную информацию, они имеют определенные ограничения.

Данные ограничены бенефициарами Medicare, что означает, что врачи, не принимающие Medicare (<10% всех врачей), будут исключены. Он также может быть смещен в сторону процедур, более распространенных среди получателей Medicare, чем среди населения в целом.

Отсутствие обнаружения не обязательно означает отсутствие опыта, просто это не было видно в этом наборе данных. Прежде чем принимать какие-либо решения, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Больше вопросов? Вы всегда можете связаться с нами.

В этом разделе показан список практик и больниц, в которых работает Дарла Хобл Эрлих. Обратите внимание, что список может включите прошлые связи, чтобы помочь пациентам найти своих поставщиков. Если вы Дарла Хобл Эрлих, вы можете удалить свой прошлые связи, обновив свой профиль.

Больше вопросов? Вы всегда можете связаться с нами.
Измените свой профиль
Обновите свой бесплатный профиль CareDash и сделайте его заметным для миллионов пациентов, которые ищут врачей и медицинские услуги.

5 способов защиты больниц в США от «неминуемой» угрозы вымогателей

В то время как системы здравоохранения уже обременены кризисом общественного здравоохранения, который случается редко, им приходится решать еще одну проблему: вредоносное ПО.

Три федеральных агентства опубликовали в среду совместное уведомление, в котором предупреждают о реальной угрозе киберпреступности для США.S. больницы и поставщики медицинских услуг. Киберпреступники все чаще используют программы-вымогатели, чтобы затруднить работу ИТ-систем больниц с целью получения финансовой выгоды, что особенно беспокоит на фоне роста числа случаев Covid-19.

В сообщении, выпущенном Агентством кибербезопасности и безопасности инфраструктуры, Федеральным бюро расследований и Министерством здравоохранения и социальных служб, говорится, что киберпреступники используют программу-вымогатель Ryuk для заражения ИТ-систем здравоохранения.

?? Угроза киберпреступности для U.S. больницы и поставщики медицинских услуг.

Мы выпустили уведомление с @FBI и @HHSgov об этой угрозе #ransomware, использующей вредоносные программы #Trickbot и #Ryuk. Вот как снизить риск: https://t.co/joBOCx5Usk

— Агентство по кибербезопасности и безопасности инфраструктуры (@CISAgov) 29 октября 2020 г.

Типичная кибератака с участием Ryuk, разновидности программы-вымогателя, которая впервые появилась в августе 2018 года, включает в себя вредоносное электронное письмо, которое выглядит правдоподобным для получателя, сказал Алекс Холден, директор по информационной безопасности фирмы Hold Security, которая следила за российскими сообщениями. группа, выступающая за атаки программ-вымогателей Ryuk более полутора лет.Затем получатель нажимает на него, и система заражается вирусом. Затем вирус начинает заражать другие устройства в той же сети.

В случае успеха киберпреступники могут зашифровать данные на зараженных машинах и просят выкуп, чтобы предоставить ключ, который разблокировал бы данные, сказал Холден. Мотив кажется финансовым. Размер выкупа может быть разным, хотя обычно преступники просят около 10% годового дохода организации. По его словам, выкуп может достигать 5 миллионов долларов и более.

Недавняя атака вредоносного ПО на 26 больниц Universal Health Services с использованием вымогателя Ryuk, подтвердил Холден. Кибератака, которая была раскрыта в конце сентября, вызвала шок в отрасли здравоохранения, сигнализируя о том, насколько уязвимы больницы США для этого вида преступной деятельности, особенно в условиях пандемии, когда система здравоохранения уже находится под большим напряжением. UHS потребовалось почти до середины октября, чтобы восстановить свою ИТ-сеть.

На этой неделе по крайней мере три больницы серьезно пострадали от программ-вымогателей, а за последние несколько недель пострадало несколько больниц, — сказал Чарльз Кармакал, технический директор Mandiant — еще одной фирмы по кибербезопасности, которая отслеживает людей, осуществляющих взломы, связанные с вымогателем Ryuk, — сказал по электронной почте.

Хакерская группа также упомянула сотни медицинских учреждений в качестве потенциальных целей в США, включая больницы, клиники и другие медицинские учреждения, сказал Холден. Hold Security уведомил ФБР об этих обсуждениях в группе.

И Холден, и Кармакал отказались назвать больницы, которые недавно подверглись атакам с использованием программ-вымогателей, хотя медицинский центр Sky Lakes в Кламат-Фолс, штат Орегон, подтвердил факт атаки во вторник в уведомлении, размещенном на своем веб-сайте.

В совместном сообщении федеральные агентства заявили, что системы здравоохранения не должны платить выкуп, поскольку оплата не гарантирует, что файлы будут восстановлены. Они перечислили передовые методы, которые больницы могут использовать для защиты от кибератак, включая регулярное резервное копирование данных и обновление операционных систем, программного обеспечения и микропрограмм, как только эти обновления будут выпущены производителями.

Кроме того, MedCity News собрал рекомендации для больниц от экспертов по кибербезопасности:

1.Установите двухфакторную аутентификацию. В свете пандемии, из-за которой во многих медицинских организациях хотя бы часть сотрудников работает удаленно, двухфакторная аутентификация важна как никогда, сказал Холден.

«Мы видим, что некоторые больницы из-за технологических проблем или даже затрат на лицензирование не внедряют это повсеместно», — добавил он.

2. Обучите персонал обнаружению подозрительных писем, ссылок и веб-сайтов. Больницы должны надлежащим образом обучать персонал и запускать программы, чтобы проверять, могут ли их сотрудники обнаруживать подозрительные или поддельные электронные письма, сказал Идо Геффен, вице-президент по продуктам компании CyberMDX, занимающейся кибербезопасностью, по электронной почте.

«Программа-вымогатель полагается на то, что злоумышленники находят точку входа в сеть, и один из самых больших и простых векторов угроз для использования — это использование персоналом больниц методов фишинга», — сказал Геффен.

Доктор Дэвид Никельсон, вице-президент по развитию клиентов и здравоохранению в цифровой консалтинговой компании Nerdery, повторил эту мысль по электронной почте, добавив: «Самый надежный брандмауэр против вредоносных программ и программ-вымогателей — это обучение сотрудников».

Сотрудники также должны быть обучены тому, как быстро принимать меры, если они считают, что на них напали, или если они думают, что могли случайно поставить организацию под угрозу, сказал Никельсон.

3. Закройте открытые протоколы удаленного рабочего стола. Эти протоколы используются ИТ-группами для удаленного доступа, ремонта и настройки устройств. Но хакеры также могут использовать эти протоколы для получения доступа к устройствам, сказал Геффен.

4. Обеспечьте надежную защиту данных. Защитите данные с помощью надежного шифрования и частого резервного копирования, — сказал Никельсон. Кроме того, используйте отдельную систему управления ключами цепочки блоков для обеспечения управляемого доступа к данным по мере необходимости.

5.Сегментируйте ИТ-сети. Правильная сегментация позволит службам безопасности быстро изолировать скомпрометированные устройства и отключить сетевое соединение с остальным парком устройств, предотвращая заражение всей сети вредоносным ПО, сказал Геффен.

«Сейчас больницы борются за поддержание здоровья в стране, [но] они не должны ослаблять меры кибербезопасности», — сказал Холден. «Я понимаю, что в экстренных случаях… это сложно обслуживать. Но, к сожалению, киберпреступники пытаются монетизировать самый важный аспект нашей нации… которым сейчас является здоровье, а бдительность с точки зрения кибербезопасности абсолютно необходима.”

Фото: Валерий Брожинский, Getty Images

Алгоритм прогнозирования внутрибольничной смертности после остановки сердца вне больницы

27. Wang HE, Prince DK, Drennan IR, et al. Постреанимационная артериальная

кислород и углекислый газ и исходы после внебольничной остановки сердца

. Реанимация 2017; 120: 113-8.

28. Рейнольдс Дж. К., Грунау Б. Е., Риттенбергер Дж. К., Сойер К. Н., Курц М. С.,

Каллавей С. В.. Связь между продолжительностью реанимации и благоприятным исходом

после остановки сердца вне больницы: значение

для продления или прекращения реанимации.Тираж 2016 г .; 134 (25):

2084-94.

29. Grunau B, Reynolds JC, Scheuermeyer FX, et al. Сравнение прогноза

для пациентов с начальным ритмом

, требующим и не требующим электрошока, с увеличивающейся продолжительностью СЛР: информирование о минимальной продолжительности реанимации

. Реанимация 2016; 101: 50-6.

30. Нехме З., Эндрю Э., Бернард С., Смит К. Влияние сердечно-легочной

продолжительности реанимации на выживаемость от фельдшера, засвидетельствованного вне
госпитальных остановок сердца
: обсервационное исследование.Реанимация

2016; 100: 25-31.

31. Пеберди М.А., Доннино М.В., Каллауэй К.В., Димаио Дж. М., Геокадин

RG, Геммагами Калифорния и др. Влияние чрескожного коронарного вмешательства

Отчет об исполнении на кардиологические центры реанимации: научное заявление

Американской кардиологической ассоциации.

Тираж. 13 августа 2013 г .; 128 (7): 762–73.

32. Джойнт К.Э., Блюменталь Д.М., Джон Орав Э., Резник Ф.С., Джа А.К.

Association of Public Reporting for Percutaneous Coronary

Вмешательство с использованием и результатами среди Medicare

Бенефициаров с острым инфарктом миокарда.ДЖАМА.

2012; 308 (14): 1460.

33. Уолдо С.В., МакКейб Дж. М., О’Брайен К., Кеннеди К.Ф., Джойнт К.Э., Йе

RW. Связь между публичным сообщением результатов с

процедурного ведения и смертностью пациентов с острым инфарктом миокарда

. J Am Coll Cardiol. 2015 24 марта; 65 (11): 1119–

26.

34. МакКейб Дж. М., Джойнт К. Э., Велт ФГП, Резник Ф.С. Влияние общедоступной отчетности

и определения нестандартного статуса на чрескожный коронарный

Выбор случая вмешательства в Массачусетсе.JACC Cardiovasc

Journal Pre-proof

Дело о приданом против лидера Гоа БДП передано в суд Бандры

Высокий суд Бомбея направил дело о преследовании за приданое против вице-президента партии Бхаратия Джаната Гоа Анила Хобла, которое рассматривается Гражданским судом Панаджи, в суд по семейным делам в Бандре.

Судья Сандип Шинде согласился с тем, что из-за политического влияния г-на Хобла его невестка Швета Милинг Хобл (30) может не добиться правосудия в Гоа.Судья приказал обеим сторонам явиться в суд Бандры лично или через своего адвоката 22 апреля.

В своем постановлении судья Шинде сказал: «На мой взгляд, жена заявителя будет лишена справедливого судебного разбирательства, если ее заставят с учетом фактов и обстоятельств дела в Гоа, который находится в 1000 км от ее места жительства [Мумбаи] ».

В июле 2017 года в отделении женской полиции в Панаджи было зарегистрировано дело против г-на Хобла, его жены Сандхьи и сына Милинда за якобы нападение на Свету и преследование ее с целью получения приданого.Светлана была спасена из семьи Хоблов, и троица была забронирована в соответствии с разделами 498-A, 323 (причинение вреда в семье), 506 (ii) (преступное намерение) в сочетании с разделом 34 Уголовного кодекса Индии и разделами 3 и 4 Закона. Закон о запрещении приданого 1961 года.

«Следы нападения на теле»

Жалобу подала мать Светы Сучитра Широдкар. Заявитель утверждал, что семья Хоблов требовала приданого с 2009 года, когда Милинд и Света поженились.В полицейском протоколе говорилось, что у Светы, у которой двое детей, были следы нападения на ее тело. Однако г-н Хобл назвал обвинения «безосновательными» на пресс-конференции. Он сказал: «Мы ничего не сделали. Я скажу правду в нужное время ».

В своем постановлении от 29 марта судья Шинде сказал: «У нее нет независимого источника дохода [по крайней мере, на это не указал муж-ответчик]. И хотя муж готов оплатить проезд и проживание, на мой взгляд, это само по себе не уменьшит неудобств для жены, детей и свидетелей.

Судья добавил: «Обстоятельства, указанные в протоколе, такие как пресс-конференции, проведенные ее тестем, и то, что он является главой политической партии, и разумное опасение, что она может не добиться справедливости, не могут быть полностью упущенным из виду ».

Судья также отметил, что 15 декабря 2017 года Гражданский судья старшего отделения суда B в Панджиме отклонил ходатайство Светы о содержании, поданное в сентябре 2017 года. Судья Шинде заявил в своем постановлении, что в данных обстоятельствах Светлана была вынуждена переехать в дом своих родителей в Мумбаи в январе 2018 года, чтобы позаботиться о своих детях и их образовании.

Судья решил передать дело в суд Бандры, приняв во внимание четыре фактора: Светлана сейчас осталась в Мумбаи, который находится примерно в 1000 км от Гоа; ей негде остановиться в Гоа; на ее попечении двое школьников; и местный суд отклонил ее ходатайство о содержании.

Канцелярия губернатора | ТРАНСКРИПТ: 24 февраля 2021 г. Информационные материалы по коронавирусу

Губернатор Фил Мерфи: Всем добрый день.Извини, что задерживаюсь на пару минут. Также спасибо за то, что пришли немного позже, чем обычно. Я только что приехал с похорон, должен сказать, необычных похорон покойного сенатора Джерри Кардинале. Тамми и я были там, многие партнеры в законодательном органе, сенатор Том Кин, член парламента Боб От; оба говорили, среди прочих. Это была прекрасная месса для действительно хорошего парня, который был на государственной службе по правильным причинам. Так что, пожалуйста, оставьте его жену Кэрол, кстати, в браке 62 года. Джуди, мне 63 года, так что ты можешь посчитать.Кэрол и Джерри были женаты 62 года, пятеро детей, четверо внуков. Пожалуйста, храните их в своих молитвах.

Сегодня ко мне присоединяется женщина справа от меня, которая не нуждается в представлении, комиссар Министерства здравоохранения Джуди Персичилли. Сегодня среда, поэтому справа от Джуди есть медицинский советник по реагированию на COVID-19 и бывший государственный эпидемиолог, доктор Эдди Бресниц, здорово, что вы оба здесь. Слева от меня другой парень, которого не нужно представлять, суперинтендант государственной полиции, полковник Пэт Каллахан.И, кстати, Пэт, у вас было шесть коллег, которые сегодня необычайно несли гроб у сенатора Кардинале. Спасибо вам за это. И мы также приветствуем джентльмена слева от меня, недавно утвержденного министра высшего образования, доктора Брайана Бриджеса. И еще раз поздравляю тебя, Брайан, с подтверждением. С нами также заместитель госсекретаря Дайана Гонсалес, давний и близкий друг, и сам по себе великий лидер, так что спасибо. Паримал Гарг, главный советник и несколько тысяч человек.

Брайан вместе с нами подробно расскажет о двух новых инициативах, предпринимаемых Управлением министра высшего образования в наших колледжах и университетах в ответ на пандемию.Я попрошу его рассказать подробнее через пару минут, но вот вид на 30 000 футов. Используя чуть менее 30 миллионов долларов средств на борьбу с COVID из последнего транша федеральной помощи, офис создает две новые программы грантов, чтобы гарантировать, что пандемия не подорвет цели нашего общего государственного плана в области высшего образования.

Во-первых, Брайан, Дайана и их команда создают новую конкурсную программу грантов, открытую для всех высших учебных заведений, получающих государственное финансирование, чтобы стимулировать реализацию планов в ключевых областях, влияющих на получение степени.Эта программа называется «Возможности встречает инновационный вызов», и в ней будут предоставлены награды на общую сумму 28,5 миллионов долларов в размере от 500 000 до 1,5 миллионов долларов в зависимости от зачисления.

Во-вторых, офис направит еще 1 миллион долларов на Программу грантов на кампусах против голода, которая направлена непосредственно на искоренение голода и отсутствия продовольственной безопасности в наших кампусах. И, кстати, это эпидемия не только в нашем штате, но и в нашей стране. Брайан, ты это знаешь, но об этом слишком часто забывают.Эта программа грантов будет и дальше основываться на законе штата, который я с гордостью подписал в 2019 году, чтобы эффективно бороться с проблемой отсутствия продовольственной безопасности в наших кампусах. Эти гранты будут варьироваться от 40 000 до 100 000 долларов на одно учреждение. И снова я попрошу Брайана подробно остановиться на обеих этих инновационных грантовых возможностях.

Но если говорить шире, мы знаем, что прошедший год поставил огромные проблемы как для наших высших учебных заведений, так и для их студентов. Работая вместе, мы знаем, что можем создавать новые передовые практики и инновационные решения, которые позволят колледжам и университетам Нью-Джерси оставаться в числе лучших в стране, если не в мире.Итак, вам, Брайан, Диана и команда, спасибо за то, что взяли на себя эти вопросы, и я не могу дождаться, чтобы увидеть, что выйдет из этих инициатив.

Эти инициативы, кстати, полностью соответствуют ценностям и приоритетам, изложенным в новом государственном бюджете, который я обнародовал вчера. Как я уже сказал, сейчас не время уклоняться от возможностей, которые ждут нас по другую сторону этой пандемии, а скорее склоняться к разумной политике и ключевым инвестициям, которые будут двигать нас вперед.

Я горжусь тем, чего может достичь наш бюджет.Первый полный платеж буквально за поколение, это, кстати, 6,4 миллиарда долларов; Еще 700 миллионов долларов для наших государственных школ; более доступное здравоохранение и уход за детьми для работающих семей; прямые налоговые льготы для сотен тысяч семей, реальные инвестиции в наш малый бизнес и рабочие места завтрашнего дня, и многое другое. Я с нетерпением жду работы с нашими законодательными партнерами, заинтересованными сторонами и защитниками в ближайшие месяцы, когда мы доработаем бюджет, который вступит в силу 1 июля.

Кроме того, ранее сегодня я объявил о полноправном членстве в Совете Нью-Джерси по зеленой экономике, который будет курировать новое Управление климатических действий в зеленой экономике во главе с Джейн Коэн, нашей коллегой, и будет способствовать развитию. план расширения зеленой экономики и создания разнообразной рабочей силы для экономики чистой энергии, которую мы строим.

В дополнение к первой леди Тэмми Мерфи, которая является почетным председателем совета, есть члены совета — и, кстати, это отличная группа, состоящая из жителей Джерси, но с некоторыми национальными и международными имена.Это действительно динамитная группа. В его состав входят представители различных государственных ведомств, а также лидеры профсоюзов, бизнеса и промышленности, включая наши коммунальные предприятия и экологические предприятия, сообщества экологической справедливости, академические круги, малый бизнес, развитие трудовых ресурсов и защиту окружающей среды. Как я уже сказал, это известные имена как в нашем штате, так и по всей нашей стране. Поэтому я благодарю всех, кто входит в этот совет. Я с нетерпением жду возможности создать рабочую силу завтрашнего дня.

Итак, давайте продолжим и посмотрим на наши последние цифры, мы начнем с вакцин. Джуди, это мой последний номер, думаю, он и твой. По состоянию на середину утра введено 1 758 979 вакцин — это введенные дозы — это около 1,2 миллиона первых доз и более 565 000 вторых доз.

И в качестве примечания к программированию, в пятницу мы будем с вами практически в 13:00. если вы не услышите иное. Мы будем приветствовать доктора Марселлу Нуньес-Смит, председателя Рабочей группы Белого дома по COVID-19 по справедливости.Она присоединится к Джуди, Пэт и мне в пятницу, снова в час дня, виртуально. Как вы знаете, мы работали над тем, чтобы не только обеспечить максимально эффективную программу вакцинации, и мы быстро, как вы можете видеть, добились 2 миллионов доз по всему штату, но также и такую же справедливую программу вакцинации, как и любой штат в Америке.

В первую очередь, мы продолжаем работать против дефицита вакцин, от которого страдает каждый штат. Но мы делаем огромные успехи каждый день, вводя десятки тысяч доз.Наши сайты открыты для всех, кто живет, работает или учится в Великом штате Нью-Джерси. И мы знаем, что это не прямая линия, и мы знаем, что все еще существует большой дисбаланс спроса и предложения. И мы знаем, что есть люди, которые встревожены и разочарованы. Мы понимаем это, но с каждым днем мы продолжаем это преодолевать.

Опять же, что касается равенства между нашими сообществами и нашими мегасайтами, мы приложили все усилия для обеспечения равного доступа к вакцинам. Заголовки, которые мы видим в других штатах, в том числе о том, что дозы вакцины, по-видимому, продаются с аукциона в богатые анклавы, в то время как общины с ограниченными ресурсами остаются без них, этого не произойдет под нашим контролем.Наша приверженность этому, кстати, подтверждается тем, что мы видели сегодня утром. Джуди, Пэт и я были в Первой баптистской церкви Линкольн-Гарденс в городе Франклин с моим старым дорогим другом, преподобным / доктором. Бастер Соарис и его команда, а также избранные должностные лица от Франклина, от законодательного собрания округа Сомерсет. И мы с Джуди видели это вчера днем прямо здесь, в столице, в Иглесии, пятидесятнической Асамблеа де Диос, прямо здесь, в Трентоне, с отцом и сыном пасторами Родригесом и их командой.И каждый из этих визитов был действительно движущимся, и вы могли медленно, но верно видеть, как стрелка движется в правильном направлении, поскольку это касается не только общего количества бросков, но и равенства.

Мы используем тот же дух партнерства с сообществами, который мы привнесли в наш режим тестирования весной и летом, и применяем его в нашей программе вакцинации, объединяя широкие коалиции, состоящие из наших религиозных институтов, общественных организаций, наших партнеров в области здравоохранения и федеральные, государственные, окружные и местные должностные лица.FEMA было с нами вчера в Трентоне и сегодня утром во Франклине. К тому же с сентября мы превысили 500 общих сайтов тестирования всплывающих окон. Местные медицинские центры, общественные центры, церкви — все были вовлечены в эту работу. Этого не могло бы произойти без глубокого и значимого партнерства с общественностью.

Более того, мы не собираемся останавливаться на достигнутом, поскольку тестирование остается таким же важным инструментом для победы над этим вирусом, как и наша постоянно растущая программа вакцинации. Тестирование дает нам множество статистических данных, необходимых для отслеживания этого вируса, поэтому мы можем работать еще более эффективно, чтобы ликвидировать «горячие точки», прежде чем они станут новыми «горячими точками».

Таким образом, сегодня мы сообщаем еще о 2661 положительных результатах ПЦР-теста, еще 785 предполагаемых положительных результатах экспресс-тестов на антиген. Общее количество опубликованных результатов тестов за почти год составляет 775 386. Это, кстати, больше 8% от всего населения нашего штата. Позитивность, и я мог бы предсказать это, Джуди и Эдди, так же точно, как мы сидим здесь, для 20 993 тестов ПЦР, записанных в прошлую субботу, не удивительно выросла на 10,7%. Мы уже говорили об этом раньше, если вы посмотрите с понедельника по пятницу, вы буквально можете прочитать 7.58, 7.27, 6.92, 6.35, 7.99 и заключенные в квадратные скобки по обе стороны от этого, представляют собой тест, взятый из предыдущей субботы и воскресенья, а теперь и в эти субботу и воскресенье. И неизменно сокращается количество сдаваемых тестов. Причины, по которым люди проходят тестирование, немного смещаются в сторону «я думаю, что меня разоблачили» или «я плохо себя чувствую», и уровень позитивности повышается.

Скорость передачи в настоящее время составляет 0,87.

В наших больницах мы по-прежнему наблюдаем улучшение картины, так как общее количество пациентов больницы составило 2 070 человек.Это делится на 1908 известных пациентов с COVID-положительным статусом, а остальные ожидают результатов тестов. Для сравнения, что интересно, Джуди, мы заглянули на этот разговор раньше. Если вы вернетесь на месяц назад сегодня, вернитесь к 24 января, общее количество людей в больнице 3186 человек. И, кстати, в тот день у 2943 из них был подтвержден положительный статус на COVID.

Наши отделения интенсивной терапии, там 435 пациентов, работают 273 аппарата ИВЛ. Опять же, если вы вернетесь на месяц назад, каждое из этих чисел соответственно снизится на 155 с точки зрения количества пациентов в отделениях интенсивной терапии и на 103 с точки зрения использования вентиляционных отверстий.В общей сложности 238 живых пациентов с COVID были выписаны из наших больниц вчера, 253 поступили. И снова, рискуя сравнить яблоки с апельсинами, они еще не подтверждены, 34 смертельных случая в больницах вчера.

Однако сегодня мы можем сообщить с очень тяжелым сердцем еще 57 подтвержденных смертей, в результате чего общее количество подтвержденных смертей составило 20 746, а число вероятных смертей было скорректировано до 2331. Давайте потратим пару минут, чтобы вспомнить некоторых из тех, кого мы потеряли.

Буквально в прошлый четверг район Лоди потерял одного из своих постоянных жителей.Парень слева Энтони Луна-младший известен многим, если не большинству, как TJ. TJ было всего 57 лет. TJ выполнял функции наблюдателя за зданиями и территорией Совета по образованию Лоди. Он также был пожизненным прихожанином Римско-католической церкви Св. Иосифа. Общественные работы были у Ти Джея в крови. Наследие семьи Луна в Лоди насчитывает более 130 лет, многие родственники служили в государственных учреждениях или других сферах. Отец TJ, Энтони-старший, работал в муниципальном совете и мэром, а затем стал менеджером округа.Брат Ти Джея и мой дорогой друг Скотт — нынешний мэр Лоди.

Помимо отца и брата, TJ также оставляет позади свою жену Фрэнсис справа и их двух дочерей Алексу и ее жениха Джоуи, а также Кэсси и ее парня Джулиана. Я разговаривал со Скоттом, когда Ти Джей был болен. Я говорил с ним, думаю, на следующее утро после его смерти, это было невероятно сложно. И я имел честь говорить о Фрэнсисе в понедельник. TJ также оставляет после себя еще одного брата Джеффри и его сестру Шерри, а также многих других родственников и друзей.Но семья Луны прошла через ад и вернулась. Мама TJ Рут скончалась в прошлом месяце, как и его дядя — ее брат, я думаю, Джон Стеллингворт. Ни один из них не прошел из-за COVID, но это не делает потерю трех любимых членов семьи за такое короткое время менее болезненной по целому ряду причин, которые никого не удивят. Пожалуйста, держите семью в своих молитвах, особенно отца TJ, Энтони-старшего. Да благословит вас Бог, TJ, и присмотрит за вами, и мы благодарим вас за вашу пожизненную приверженность единственному городу, который он когда-либо называл своим домом.Благослови тебя, приятель.

Далее мы вспоминаем эту пару, Виктора и Минерву Диас. Они жили в Уэйне в графстве Пассаик. Они были одними из первых жителей Нью-Джерси, которых мы потеряли из-за пандемии, и, поскольку наша страна помнит более полумиллиона американцев, которых мы потеряли в общей сложности, мы должны гарантировать, что Виктор и Минерва никогда не станут последними среди них. Они оба скончались в течение трех дней с марта по апрель прошлого года. Кстати, в больнице в нескольких дверях друг от друга.

Виктору, уроженцу Пуэрто-Рико, было 83 года на момент его кончины, всего за шесть недель до своего 84-го дня рождения. Он много лет служил людям Патерсона в городском отделе кадров, прежде чем уйти на пенсию, чтобы проводить время со своей семьей. Он был страстным поклонником бокса и бейсбола. У него также была своя художественная сторона, и он проводил много свободных часов за рисованием. Сын Виктора описал своего отца как человека, который очень гордился заботой о своей семье.

Минерва родилась и выросла в Нью-Йорке и была преданной хозяйкой дома на протяжении более 50 лет, в течение которых они с Виктором были женаты, обеспечивая постоянную заботу о своих семерых детях.Она была мастером-поваром и увлеченной мастерицей. Она посвятила свое время помощи пожилым людям в общине и никогда не отказывалась от возможности потанцевать. Помимо детей, Виктор и Минерва оставили после себя 22 внука и 21 правнука. Какое наследие, какая семья. Мы не можем представить себе боль потери одного из родителей в результате этой пандемии, не говоря уже о обоих, за такой короткий промежуток времени. Пусть Бог благословит их обоих и продолжит заботиться об этой огромной семье. И я должен поблагодарить Виктора и невестку Минервы Мелиссу за то, что они довели до нашего сведения свою жизнь и свои истории.Я имел честь разговаривать с Мелиссой и ее мужем Виктором, их сыном, в понедельник. Для нас большая честь почтить их память.

Итак, для них и для каждого Нью-Джерси и каждого американца, погибшего в результате этой пандемии, наши флаги развеваются на половину штата под руководством президента Байдена и будут делать это до конца рабочей недели.

Теперь переключаемся на другой малый бизнес, который сотрудничает с Управлением экономического развития Нью-Джерси, чтобы получить поддержку, необходимую для того, чтобы оставаться сильными и открытыми для бизнеса.Это Келли Пладек слева. Келли управляет семейным автосалоном Auction Access Auto в Вайнленде. Келли и ее команда гордятся тем, что работают со своими клиентами, чтобы предоставить им надежный автомобиль, который доставит их на работу, в школу, в магазин или на прием к врачу. А за последний год Access Auto предоставил автомобили многим работникам, работающим на передовой и основным работникам в районе Вайнленда. Забота о сообществе была тем, чем они занимались на протяжении 20 лет.

Чтобы поддерживать работу дилерского центра и удовлетворить потребности как персонала, так и клиентов в безопасном месте для ведения бизнеса, Келли работала с EDA, чтобы получить грант, который позволил ей изменить зоны ожидания, оптимизировать процесс покупки и сделать другие необходимые обновления.Кроме того, она участвовала в программе скидок на СИЗ EDA для приобретения основных средств индивидуальной защиты для рабочих и клиентов. Я имел огромное удовольствие встретиться с Келли в понедельник и поблагодарить ее за то, что она является лидером в сообществе малого бизнеса Вайнленда. Ее приверженность обеспечению безопасности и здоровья своих сотрудников и клиентов помогает нам выиграть эту войну. Не знаю, понимаю ли я, почему этот веб-сайт такой, но посмотрите их. Вы видите их адрес, 1903 Саут-Делси-Драйв в Вайнленде.Их веб-сайт — autoaccessmcbride.com. Дэйв, нам нужно, чтобы ты помог мне разобраться в этом, autoaccessmcbride.com.

И, наконец, с тяжелым сердцем сегодня мы заканчиваем на грустной ноте. Вчера наше государство потеряло действительно хорошего человека и почетного государственного служащего с кончиной судьи Верховного суда Питера Барнса III. Перед тем, как присоединиться к скамейке запасных в 2016 году, Пит работал на различных должностях в своем родном городе Эдисон, в том числе в Совете. В 2007 году он был выбран для заполнения вакансии в Генеральной Ассамблее и места, которое занимал его отец Питер Барнс-младший.В 2013 году жители 18-го Законодательного округа избрали Пита своим сенатором, и он гордо служил в Сенате до своего назначения в суд.

Как законодатель, Пит заработал прочную репутацию за то, что уделяет внимание политике, а не привлекает внимание к заголовкам. Он задал правильные вопросы. Он сделал правильные звонки. Он работал через проход, чтобы найти точки соприкосновения там, где есть точки соприкосновения. То, что делало его хорошим законодателем, делало его хорошим судьей и делало его хорошим человеком.И в своем истинно ирландском стиле, он делал все это с огромным блеском в глазах, как вы видите, и часто с своевременной историей.

Вчера я имел честь поговорить с его женой Кэти, а также с их сыном Джеком, который станет следующим Барнсом, который поступит на государственную службу, поскольку он работает в офисе большинства в Сенате на улице. У него также остается еще один сын Кенни и дочь Мэг. У него также остались две сестры, а также его мама Барбара, с которой мне также выпала честь поговорить вчера.И, конечно же, он оставляет многих бывших коллег и бесчисленное количество друзей. Мы благодарим вас, Питер, за годы вашего служения своему сообществу и нашему государству. Пока мы не встретимся снова, пусть Бог благословит вас и сохранит вас в ладони Своей руки.

И на этом мы оставим это на сегодня. Пожалуйста, помогите мне поприветствовать, в данном случае, парня слева от меня. Для меня большая честь иметь с нами министра высшего образования Великого штата Нью-Джерси. Пожалуйста, помогите мне поприветствовать доктора Брайана Бриджеса.

Секретарь высшего образования Др.Брайан Бриджес: Спасибо, губернатор, за возможность быть с вами сегодня днем. Сегодняшнее объявление в сочетании с инвестициями в высшее образование, объявленными вчера в вашем Бюджетном послании, делают эту неделю, мягко говоря, важной для высшего образования в Нью-Джерси.

Я был бы упущен, если бы не поблагодарил комиссара Персичилли, полковника Каллахана и их выдающиеся команды за их поддержку и совместное партнерство, поскольку мы работаем над тем, чтобы наши сообщества кампуса в Нью-Джерси оставались безопасным пространством для студентов, преподавателей и сотрудников.

Продолжающаяся пандемия затронула все аспекты высшего образования, и ее долгосрочные последствия будут ощущаться на долгие годы, когда мы выздоровеем и построим долгосрочную устойчивость. Вот почему я объявляю сегодня, что мы выделяем почти 30 миллионов долларов из федерального финансирования на решение основных приоритетов нашего государственного плана в области высшего образования и на обеспечение студентам ресурсов и возможностей для получения высшего образования, конкурентоспособности в нашей инновационной экономике и достижения успеха. каким бы путем они ни выбрали.

Значительная часть второго раунда финансирования Губернатора для оказания чрезвычайной помощи в сфере образования, GEAR2, как мы ее ласково называем, составляет 28,5 миллионов долларов, которые будут составлять программу грантов на конкурсные испытания, доступную для государственных и общественных миссий Нью-Джерси, частных учреждений, получающих государственную оперативную помощь для реализации проверенных передовой опыт был опубликован в марте прошлого года, когда число случаев COVID-19 быстро росло. И почти год спустя мы знаем, насколько разрушительным оказался этот кризис для студентов колледжей и университетов, которые они посещают.
Инициативы по грантам
помогут учреждениям разработать общесистемные реформы, которые проложат путь к долгосрочному прогрессу в достижении наших целей, а также помогут Нью-Джерси достичь своей цели образования 65 на 25, или 65% взрослых трудоспособного возраста, получивших высокий уровень образования. степень качества или сертификат к 2025 году. Учреждения смогут выбирать из ряда вариантов гранта, которые отражают пять основных приоритетных категорий государственного плана. Примеры включают финансирование запуска программ студенческого предпринимательства для стимулирования инноваций прямо в наших кампусах.Или представьте, что вы разрабатываете программу, которая позволит студентам из неблагополучных семей получить раннее поступление в колледж и добиться успеха в учебе.

Таким образом, будь то мотивация студентов следовать по стопам исторических новаторов из Нью-Джерси или обеспечение их успеха, чтобы стать будущим лауреатом Нобелевской премии, колледжи смогут улучшить пути для студентов за счет этого финансирования. Учреждения смогут подать заявку на участие в ряде этих категорий и разработать стратегию, которая лучше всего подходит для нужд их университетского городка.

Администрация Мерфи признает, что студенты много жонглируют, и им не нужно беспокоиться о том, откуда они поступят в следующий раз и как они будут за это платить. Чтобы помочь колледжам справиться с этими реалиями, наши партнеры-законодатели выдвинули законопроект о запрете голода в кампусах, который губернатор Мерфи подписал в мае 2019 года. И это финансирование устанавливает программу грантов для решения проблемы отсутствия продовольственной безопасности среди студентов, обучающихся в государственных учреждениях. Еще 1 миллион долларов из фондов GEAR2 будет выделен государственным учреждениям для содействия внедрению инновационных методов борьбы с отсутствием продовольственной безопасности среди учащихся и выработки стратегии долгосрочных решений.Это финансирование доступно только государственным учреждениям, получившим статус кампуса без голода. Приемлемые учреждения могут использовать финансирование для продвижения работы, которую они уже делают в этой области, включая улучшение продовольственных кладовых в кампусе, проведение более надежных опросов студентов о голоде и, например, повышение осведомленности студентов о ресурсах SNAP.

Этот второй раунд финансирования GEAR является дополнением к более чем 68 миллионам долларов, которые впервые были предоставлены государственным учреждениям в соответствии с федеральным законом CARES.Нью-Джерси был одним из очень немногих штатов, которые полностью посвятили свой первый раунд финансирования GEAR сектору высшего образования. Таким образом, когда вы объединяете деньги из Фонда помощи в чрезвычайных ситуациях для высшего образования, Фонда помощи в связи с коронавирусом и фондов GEAR, в ходе этой пандемии нашим учреждениям было предоставлено более 1 миллиарда долларов федерального финансирования.

Благодаря этому финансированию мы по-прежнему привержены обеспечению студентам равного доступа к послесреднему образованию сейчас и в будущем, а также поддержке, необходимой для достижения успеха и получения высшего образования.Мы с нетерпением ждем продолжения поиска инновационных способов укрепления высшего образования в штате. Я хочу поблагодарить вас, губернатор Мерфи, за вашу приверженность делу предоставления студентам Нью-Джерси равных возможностей в это непредсказуемое время.

Губернатор Фил Мерфи: Брайан, спасибо. Точно так же, как мы видели на прошлой неделе с Анжеликой Аллен-Макмиллан, нашей коллегой, которая курирует Совет по образованию, мы пытаемся делать что-то, будь то от дошкольного до 12 лет, или, в данном случае, с высшим образованием, таким образом, который является национальным. лидерство, которое как бы опережает остальных, и в основном ускоряет решение проблем, которые мы должны решить как можно быстрее и полнее.Так что спасибо за ваше руководство. Диана, спасибо тебе и за твое. Очень волнующе. Рад видеть тебя с нами.

Помогите мне поприветствовать женщину справа от меня, не нуждающуюся в представлении, комиссара Министерства здравоохранения Джуди Персичилли.

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Спасибо, губернатор. Добрый день всем. На этой неделе, как упомянул губернатор, у меня была возможность присоединиться к губернатору в двух наших пунктах вакцинации, которые являются частью нового партнерства по вакцинации на уровне сообществ, запущенного ранее в этом месяце, чтобы обеспечить равный доступ к вакцине COVID-19 для малообеспеченных сообществ. по всему штату.Вчера вечером мы посетили Пятидесятнические Ассамблеи Иглесии в Трентоне, а сегодня утром мы присоединились к преподобному Соари в Первой баптистской церкви Линкольн-Гарденс в Сомерсете.

Партнерство по вакцинации на уровне сообществ, в которое также входят центры в Элизабет, Вайнленд и Патерсон, в течение марта проведет вакцинацию 15 000 человек. Эти города выбраны стратегически, поскольку они непропорционально сильно пострадали от COVID-19 и являются одними из самых разнообразных или сложных социально-экономических сообществ в нашем штате.Во время визитов мы разговаривали с представителями латиноамериканского и афроамериканского сообществ, которые сильно пострадали от COVID-19. Их рвение и их благодарность за вакцину были поистине трогательными.

Доставить вакцину непосредственно их прихожанам крайне важно, учитывая множество препятствий на пути оказания помощи, с которыми сталкиваются эти общины. Каждое учреждение будет вакцинировать примерно 1500 человек в неделю в течение двухнедельного периода, после чего вернутся для введения вторых доз. Сайты поддерживаются через партнерство Министерства здравоохранения, Управления по чрезвычайным ситуациям Нью-Джерси, Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям и Министерства обороны США, а также местных религиозных лидеров, некоммерческих организаций, местных чиновников и органов здравоохранения. отделы.

Эта инициатива является частью наших усилий по расширению доступа к вакцине для тех, кто непропорционально сильно пострадал от COVID-19. В дополнение к программам вакцинации на уровне сообществ Министерство здравоохранения разработало план для уязвимых групп населения, который был смоделирован по образцу тех же стратегий, которые мы использовали для расширения тестирования на COVID в наших городских центрах. В рамках нашего плана вакцинации уязвимых групп населения медицинские работники будут работать в партнерстве с общественными центрами, центрами для пожилых людей и церквями, чтобы снимать опасения по поводу безопасности вакцины и помогать людям планировать встречи с вакцинами.Мы ожидаем, что возможности вакцинации для всех увеличатся, поскольку производители вакцин взяли на себя обязательство увеличить производство этих доз.

Кроме того, в эту пятницу Консультативный комитет по вакцинам и родственным биологическим продуктам VARBAC рассмотрит данные о вакцине Johnson & Johnson и представит свои рекомендации Управлению по контролю за продуктами и лекарствами. Если вакцина J&J будет разрешена для использования в экстренных случаях, это также увеличит запас вакцины в ближайшие недели.

В области долгосрочного ухода вчера — и это хорошая новость — департамент уведомил учреждения в семи округах, что, как только они выполнят определенные требования и подтвердят их, они могут возобновить домашние, социально дистанционные посещения по предварительной записи, потому что они находятся в регионе с умеренной активностью COVID за последние две недели. Как вы, возможно, помните, департамент использует индекс уровня активности COVID, известный как CALI, для определения уровня активности COVID в регионе, и этот уровень с цветовой кодировкой определяет, может ли учреждение разрешить посещение помещений.Это соответствует требованиям CMS для посещения помещений.

Округа, в которых учреждения соответствовали требованиям, позволяющим посещать помещения, но при этом социально удаленные по состоянию на 13 февраля, — это округа Хантердон, Мерсер и Сомерсет в центрально-западном регионе штата; и Берлингтон, Камден, Глостер и Салем в юго-западном регионе штата. Таким образом, посещение помещений может происходить только в тех учреждениях, где в учреждении имеется достаточный персонал, механизм для встреч и достаточное количество средств индивидуальной защиты и средств для чистки и дезинфекции, чтобы обеспечить безопасное посещение; за последние 14 дней новых случаев заболевания COVID-19 в учреждении не выявлено; учреждение в настоящее время не проводит тестирование на вспышку; существует механизм получения информированного согласия как от жителей, так и от посетителей; что есть обозначенное место для посещения дома и все необходимые свидетельства были представлены.Это хорошие новости. Мы видим, что количество вспышек в наших учреждениях длительного ухода сокращается.

Переходя к моему ежедневному отчету, как сообщил губернатор, в наших больницах было зарегистрировано 2070 госпитализаций, из которых 435 человек находились в отделениях интенсивной терапии и 63% из них находились на искусственной вентиляции легких.

Однако есть девять новых сообщений о мультисистемном воспалительном синдроме у детей. На данный момент в штате 104 кумулятивных случая. Пострадавшие дети либо дали положительный результат на COVID-19, либо получили положительные тесты на антитела к COVID-19 в течение четырех недель до появления симптомов.К счастью, в Нью-Джерси в настоящее время не сообщается о новых случаях смерти. Двое из этих детей в настоящее время госпитализированы. Распределение по расе и этническому происхождению выглядит следующим образом: белые — 23%, черные — 25%, испаноязычные — 42% — 39 случаев среди испаноязычных детей, азиатские 4% и другие 8%.

В штате зарегистрировано два новых подтвержденных случая заболевания вариантом B-117. Всего зарегистрировано 55 случаев этого варианта. Губернатор рассмотрел новые случаи заболевания и смерти. С точки зрения расы и этнической принадлежности, Уайту 55 лет.6%, черные 16,6%, испаноязычные 18,8%, азиатские 5,1% и другие 3,9%.

В государственных домах ветеранов, к счастью, новых заболевших среди жителей нет. А в государственных психиатрических больницах новых заболевших среди пациентов нет.

По состоянию на 20 февраля в Нью-Джерси положительный результат составлял 10,70. Северная часть штата 11.19, Центральная 11.06 и Южная 8.70. На этом мой ежедневный отчет завершается. Оставайтесь в безопасности, продолжайте маскироваться, держитесь на расстоянии, оставайтесь дома, когда вы больны, пройдите тестирование.И помните, друг для друга и для всех нас, пожалуйста, ответьте на звонок и загрузите приложение COVID Alert NJ. Спасибо.

Губернатор Фил Мерфи: Джуди, как всегда, спасибо. Опять же, я сказал это ранее, вы говорили это много раз, несомненно, остается дисбаланс спроса и предложения, но похоже, что почва начинает потенциально сдвигаться в лучшую сторону, и у нас есть постепенные улучшения. Я считаю, что команда Байдена проделала большую работу. Думаю, вы присоединитесь ко мне в этом вопросе.Но ты знаешь, Эдди, это FDA опубликовало? Они раскрыли документы, лежащие в основе заявки Johnson & Johnson.

Доктор Эдди Бресниц: Да, это было отправлено сегодня утром около восьми часов. У меня есть — это распечатка обзора FDA.

Губернатор Фил Мерфи: Я уже читал свой.

Доктор Эдди Бресниц: Я уверен, что вы это сделали, да. Это довольно подробно. Там много полезной информации. В любом случае их консультативный комитет собирается официально и публично рассмотреть его в Интернете.Увидишь в пятницу. Я не могу себе представить, что FDA не выпустит EUA к субботе, а затем Консультативный комитет по практике иммунизации, который консультирует CDC, фактически проведет экстренное заседание в воскресенье и понедельник, поэтому ожидайте увидеть их рекомендации в тот же набор данных к концу понедельника, а затем CDC выпустит свое руководство.

Это вызывает ряд вещей, и мы с нетерпением ждем, какие рекомендации они дают по использованию этой конкретной вакцины, учитывая ее свойства по сравнению с вакцинами Moderna и Pfizer, потому что они разные.

Губернатор Фил Мерфи: Ага. И у вас также есть с Moderna и Pfizer, у вас появляются еще два заголовка. Во-первых, каждый из них собирается — они взяли на себя обязательство увеличить производство. А во-вторых, сейчас ходят слухи о том, что федералы могут рассматривать Pfizer как одноразовую альтернативу хранилищу без использования холодных цепей, что, опять же, если что-то из этого произойдет, и они останутся такими же эффективными, это игра. сменщики, потенциально, не так ли? И помните, в марте мы говорили о том, что что-то изменилось.Март понедельник, значит, он на нас. Это не какое-то теоретическое время в будущем. Это через пять дней, так что спасибо вам обоим.

Пэт, на улице прекрасный день, поэтому мы можем исключить погоду из списка, надеюсь, хотя бы на несколько дней. Что у вас есть по комплаенсу и другим вопросам? И снова ваши коллеги были выдающимися на похоронах Джерри в качестве почетных носильщиков гроб.

Суперинтендант полиции штата полковник Патрик Каллахан: Спасибо, губернатор. И, безусловно, для нас было честью и уважением быть приглашенным быть частью его дани.Что касается соблюдения, то с момента нашей последней встречи нужно сообщить только о двух проблемах. Полиция Ньюарка отреагировала на поступление в продуктовом магазине, где служащая отказалась носить маску, сообщила она. А в Ист-Ориндж полиция отреагировала на вечеринку с участием более 100 человек. И впоследствии цитировали этого партийного организатора.

И да, губернатор, я думаю, что следующие 10 дней, исходя из всех отчетов Национальной метеорологической службы, покажут, что здесь нет снега в порядке. В эти выходные небольшой дождь, но, надеюсь, большая часть этого снежного покрова растает в течение следующих 10 дней.Это все, что у меня есть, губернатор

Губернатор Фил Мерфи: И в категории «будьте осторожны с тем, чего вы желаете», с солнечным светом и дождем, у нас, вероятно, есть некоторые риски внезапных наводнений, о которых людям нужно помнить, особенно в низинных районах. из. Спасибо вам за это.

Итак, завтра мы снова будем с вами виртуально. Я собираюсь быть в дороге. Я не уверен, что буду в пути вовремя, чтобы узнать номера COVID на ночь. Но очевидно, что если они у меня есть, я добросовестно доложу о них.В противном случае мы будем с вами в электронном виде. И в пятницу, в силу того, что, помимо прочего, у нас есть глава Белого дома по борьбе с COVID Equity, мы будем с вами практически в час дня, если вы не будете иначе. С этого начнем. Алекс, это ты? Как дела?

Сессия вопросов и ответов

Алекс Здан, Новости 12 Нью-Джерси: Хорошо. Я знаю, что вакцина J&J упоминалась ранее, но как скоро мы сможем получить ее в штате? И что это означает для расширения пунктов приема вакцин до кабинетов врачей и других?

Губернатор, насколько вы близки к тому, чтобы снова увеличить вместимость закрытых столовых, без какого-либо роста с момента вступления в силу изменения на 35%? И будет ли 50% следующим шагом?

И последний вопрос. Согласно последнему отчету CALI на прошлой неделе, юго-восточный регион также считается умеренным риском.Почему изменение посещений для долгосрочного ухода не коснулось также этих трех округов: Атлантик, Кейп-Мей и Камберленд?

Губернатор Фил Мерфи: Я начну с пары комментариев, а затем думаю, Джуди, обращусь к вам, если это нормально. J&J может изменить правила игры, в этом нет сомнений, в двух отношениях. Как скоро? Я предполагаю, что это в течение первой или двух недель марта, но опять же, первая неделя будет следующей, поэтому я, вероятно, укажу вам на вторую неделю, если они получат — они уже указали, что у них есть некоторый объем поставки готов идти.

Опять же, Эдди и Джуди являются здесь экспертами, но если предположить, что она одобрена как однократная вакцина с регулярным охлаждением, я не могу сказать, что в одночасье вы находитесь в кабинете врача, но это дает нам гибкость и возможность справляться с трудностями. -доступные места, которых у нас просто нет сегодня, с ограниченными запасами и двухкратными вакцинами для хранения в холодных цепях. Шанель Робинсон, дорогой друг и директор комиссаров округа Сомерсет, подчеркнула, Джуди и Пэт, вместе с нами сегодня утром, что у вас есть люди, привязанные к дому, которые прямо сейчас находятся со стороны и ищут.Это отличное место, где вы можете представить, что вакцина J&J изменит мир к лучшему.

Обед в помещении, я полагаю, и Джуди должна отдать должное любым движениям, которые мы делаем, и Эдди, и команда, но я предполагаю, что следующий ход, вероятно, будет с 35% до 50%. Это было бы мое предположение. Не знаю, когда, но если цифры будут улучшаться, это произойдет раньше, чем позже. И снова, я сказал это недавно, и Джуди, если вы видите это по-другому, или Эдди, исправьте запись. Но для вариантов это было бы еще раньше и, может быть, даже более значительным.Но мы следим за погодой из-за гораздо более высокой передаваемой реальности или аспектов этих вариантов.

Все, что вы хотите сказать о J&J, обедах в помещении и отчете CALI по Юго-Восточному региону, выше моего уровня заработной платы, поэтому я собираюсь обратиться к вам за этим.

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Отчеты CALI, они размещены, кстати, на нашем сайте. Так что я рекомендую вам посмотреть на это. И вы действительно можете увидеть переход от красного к желтому.Вы должны быть в желтом цвете, здесь рассматриваются три показателя: число случаев на 100000, положительность. Я забываю третий. Но все это выложено на сайте. А когда вы переходите к желтому цвету, если вы находитесь в желтом в течение двух недель и положительный результат составляет 10% или ниже, это может привести к посещению.

Губернатор Фил Мерфи: Итак, я думаю, что это ответ на конкретный вопрос, того же цвета, но это не так — он еще не созрел. В этом есть смысл. Хорошо, спасибо. Дастин, добрый день.

Дастин Рачоппи, Берген Запись: Добрый день. Сколько жителей дома престарелых получили обе прививки и какой процент от всего населения дома престарелых? Насколько я понимаю, программы вакцинации CVS и Walgreens в учреждениях длительного ухода истекают в конце месяца или вскоре. Каковы планы вакцинации в этих учреждениях после завершения программы?

Что касается бюджета, поправьте меня по любому поводу, но похоже, что 4 миллиарда долларов, которые вы взяли в долг, используются в общем фонде вашего бюджетного плана на 2022 год.Почему нельзя заплатить раньше? И каковы условия выплаты процентов и как долго они будут возвращены? Когда вы узнали, что ваши прогнозы доходов не так уж плохи? И вы что-нибудь делали, чтобы попытаться остановить заимствование? И как это не нарушение решения Верховного суда, согласно которому заемные деньги должны использоваться только для оплаты расходов, связанных с COVID? Спасибо.

Губернатор Фил Мерфи: Хорошо. У тебя есть номера домов престарелых, Джуди?

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Номера домов престарелых на данный момент, общее количество введенных доз 232 627; жителей 126 319, дозы персонала 106 308 — это дозы, указанные в Tiberius.Что касается CVS и Walgreens, CVS сообщает об общих дозах 157 442, Walgreens 75 185. Обе аптеки значительно перешли в свои третьи клиники, а CVS фактически запланировала восемь четвертых клиник. Вам нужны те конкретные числа, Дастин, из клиник? Я могу вам это показать. Это много цифр.

Губернатор Фил Мерфи: Джуди, я думал, что либо вы, либо Parimal, я думал, что контракт CVS / Walgreens будет продлен федералами.

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Была вероятность, что он будет продлен.

Губернатор Фил Мерфи: Я считаю, что если они еще не завершили минимум три клиники, я понимаю, что это будет продлено. Вы другого мнения по этому поводу? Мы вернемся к тебе, Дастин, по этому поводу.

Да, послушайте, я думаю, что тот факт, что я представил бюджет в тот день, когда я его представил, немного похож на … во-первых, от меня требуется. Это немного похоже на то, как будто вы находитесь в середине спортивного соревнования, какой-то игры, и кто-то произвольно сказал, что, знаете, на пятой минуте 5:52 третьей четверти вы должны дать нам оценку игра.Пока еще нет мнения о влиянии этой пандемии на нашу финансовую реальность.

Были ли определенные источники дохода лучше, чем мы ожидали? Да, сделали. Вчера я слышал, что председатель ФРС очень осторожно оценивает экономические перспективы. Пытались ли мы сделать все возможное в рамках бюджета, чтобы сбалансировать различные реальности, которые нам необходимо уравновесить? Как будто мы много сделали для малого бизнеса, для детских садов, как вы называете, областей, которые были раздавлены пандемией. да. Если бы я мог делать больше, что я делаю больше? Абсолютно.И я надеюсь, что смогу сделать больше. Так что это работа в процессе. Это все, что я могу сказать.

Вы знаете, что мы, несомненно, выиграли от того, что люди ушли от вертикальной городской жизни или работы в сторону заднего двора. Без вопросов. Вы смотрите на цены на жилье, вы смотрите на дисбаланс спроса и предложения и этот внешний вид, и помогло ли это местной экономике, местной экономике в нашем штате? Без вопросов. Это также усугубило то, что уже было, вероятно, самой сложной реальностью в области доступного жилья в стране.Итак, мы все еще в середине игры.

Как я уже упоминал, мы не получили ни цента от какой-либо дальнейшей федеральной помощи, от каких-либо других реалий, которые сейчас окажут какое-то влияние в будущем, например, легализация употребления конопли взрослыми. И это, опять же, я думаю, что тот факт, что мы представили бюджет в дату, согласованную с Законодательным собранием, является искусственно установленной датой завершения. Как я уже сказал, я не буду повторять это снова, но это работа. Спасибо тебе за это.Сэр, есть ли у вас? Пожалуйста.

Репортер: Я получил один из News 12 New Jersey’s Walt Kane. В своем предложении по бюджету вы выделили 7,75 миллиона долларов на модернизацию системы безработицы. Министерство труда Нью-Джерси подсчитало, что новая система будет стоить 200 миллионов долларов. В прошлом году вы задавались вопросом, как мы дошли до того, что используем систему 40-летней давности. Удовлетворены ли вы тем, что система не нуждается в замене? И если да, то почему? Спасибо.

Губернатор Фил Мерфи: Это все? Послушайте, цифра в бюджете отражает то, что, по нашему мнению, является реалистичным, в текущем финансовом году.Помните, что это годичный бюджет. Здесь это абсолютно необходимо. Я думаю, что то, что вы слышали много раз от Роба Асаро Анджело, когда он был со мной слева от меня, — это капитальный ремонт на уровне штата, в отсутствие федеральных изменений в системе пособий по безработице, по крайней мере, для некоторых степень, бросая хорошие деньги за плохими. Федеральным органам необходимо свести систему к ее основным частям и перестроить в соответствии с реальностью 21 века. Я думаю, что число в нашем бюджете отражает то, что мы считаем правильным и разумным, чтобы быть впереди всех.

И я предполагаю, что если федералы в конечном итоге все свяжут и восстановят с нуля, тогда мы захотим быть более героическими на нашей стороне. Но пока я не хочу тратить деньги зря. Спасибо. Передай от меня привет Уолту, пожалуйста.

Мэтт Арко, Star-Ledger: Добрый день. Пара быстрых вопросов, два от репортера Коллин О’Ди. Можете ли вы указать количество доз вакцины, полученных каждым округом на этой неделе, по округам? Почему вы не предоставляете эту информацию на панели управления, чтобы публика могла видеть доступность?

Кроме того, с учетом исследования, проведенного в этом месяце, выяснилось, что каждые 1000 долларов, потраченные на субсидии на оплату обучения, увеличивают выпуск в государственных колледжах на 2.6 баллов, почему вы не предоставляете больше денег в TAG нуждающимся студентам?

И вопрос от кого-то из нашего стрима: требуете ли вы, чтобы студенты из других штатов помещались в карантин, если они учатся в колледже в Нью-Джерси? Спасибо.

Губернатор Фил Мерфи: У меня нет с собой номеров округов. Не уверен, что сяду здесь и пройдусь по округам в алфавитном порядке, но полагаю, мы сможем добраться до Коллин после, Джуди, с числами. В том, что?

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Я имею в виду, мы можем получить это, но я имею в виду, что в округах есть разные количества сайтов.Мы публикуем количество сайтов в каждом округе, так что это зависит. Вы знаете, есть местный департамент здравоохранения, есть федеральная программа розничной торговли. Есть FQHC. Есть больницы, есть некоторые медицинские практики. Есть мегасайты, аптеки, психбольницы, поликлиники, университеты, неотложная помощь. Я имею в виду, это просто —

Губернатор Фил Мерфи: Я снимаю это предложение. Сказав это, я думаю, Мэхен, если вы попросите Майка Деламатера следить за Коллин, просто чтобы дать ей некоторое представление о динамике на уровне округа, это могло бы иметь смысл.Тебя это устраивает?

Комиссар здравоохранения Джудит Персичилли: Конечно.

Губернатор Фил Мерфи: Но опять же, например, я просто выберу, например, Берген. У них есть ипподром Meadowlands, который искажает реальность Бергена, по сравнению, например, с округом, в котором может не быть мегасайта. Я не могу читать свои письма. Почему мы не вкладываем больше денег в высшее образование? Я думаю, мы вкладываем гораздо больше денег в высшее образование, Брайан. Мысли об этом?

Секретарь высшего образования Др.Брайан Бриджес: Да, я согласен, что да, и на самом деле, учитывая инвестиции, о которых было объявлено вчера, я имею в виду, что есть увеличение CCOG на 27 миллионов долларов, увеличение на 50 миллионов долларов для установления государственной гарантии Garden. Таким образом, по сути, студенты, доход которых не превышает 65000 долларов США по шкале AGI (скорректированный валовой доход их семей), могут поступить в колледж, могут получить два года бесплатного обучения в общественном колледже, а затем два года обучения в колледже бесплатно в течение четырех лет государственное учреждение. Таким образом, те же студенты, которые получили бы TAG, также охвачены этими программами.

В дополнение к этому, 2,8 миллиона долларов вложены в EOF, одну из знаковых, давних программ штата, которая насчитывает 53 года. И поэтому я считаю, что эти вложения в совокупности значительны и существенны для помощи студентам в поступлении в колледж и его окончании.

Губернатор Фил Мерфи: Хорошо сказано, в этом суть, деньги TAG или деньги EOF, отцом которых является бывший губернатор, один из моих наставников, Том Кин Старший, как член парламента. По сути, эти деньги, Брайан, идут в тот же пул студентов.Все они основаны на потребностях, верно? И у магии EOF, я должен сказать даже больше, есть своего рода элемент и аспект наставничества. Дело не только в деньгах. Это консультирование и наставничество, что, на мой взгляд, делает эту программу довольно крутой. Спасибо. Мы вернемся и дадим вам цвет графства в какой-то момент. Дэйв, как дела? Добрый день.

Дэвид Маттау, штат Нью-Джерси 101,5: Привет, губернатор. CDC рекомендует сейчас, чтобы дети могли вернуться в школу, и мы получаем известия от растущего числа родителей.Они разочарованы и злы из-за того, что детская школа остается виртуальной. Я уверен, что вам известно, что полиция округа Сассекс расследовала угрозы насилия в Интернете. Родители собрались в Мейплвуде. Они подали иски с требованием, чтобы дети могли вернуться в школу. Родители в других частях штата тоже очень недовольны. Какая твоя реакция? О чем вы хотите, чтобы родители знали? Что вы хотите, чтобы они помнили по этому поводу?

Вы обеспокоены, губернатор, что только предупреждение несовершеннолетних за многочисленные нарушения, связанные с употреблением марихуаны и алкоголя, является неверным сигналом? Я знаю, что вы отец, как и я, губернатор, и дети, будучи детьми, считают, что если нет серьезных последствий для того, чтобы что-то делать, например, употребление алкоголя, возможно, курение марихуаны, в каком-то смысле, мы действительно поощряем им, чтобы проверить пределы и пойти дальше и сделать это? Родители снова очень обеспокоены этим.

Если полицейский видит ребенка, курящего косяк на улице, и тогда ему разрешают, я полагаю, завладеть косяком, а затем сделать предупреждение несовершеннолетнему, как насчет того факта, что, хотя травка для развлечения является теперь будет законным в Нью-Джерси, его нельзя использовать в общественных местах. Другими словами, будет ли несовершеннолетнему вынесено предупреждение за травку, а затем — повестку за курение марихуаны в общественных местах?

И последний вопрос, в последние несколько дней, как я уверен, вы знаете, были сообщения о том, что нынешние вакцины эффективны против вариантов.Придут ли эти исследования вам больше уверенности в более быстром открытии вещей, если мы продолжим видеть, как показатели движутся в правильном направлении? Вы уже как бы прокомментировали это, но есть ли какие-то конкретные индикаторы, которым вы бы следовали? Я предполагаю госпитализацию, и есть ли способ следить за тем, как она будет развиваться? Спасибо.

Губернатор Фил Мерфи: Я думаю, что по последнему вопросу ответ должен быть утвердительным, это вселяет в вас больше уверенности. Но я думаю, что мы собираемся, последнее, что мы хотим сделать, это крениться вперед и отступить.Итак, на грани, мы, безусловно, хотим открывать новые возможности, но мы хотим делать это осторожно и ответственно. И если появляется все больше доказательств, и вы все должны сказать мне, если вы не согласны, если появляется все больше доказательств того, что вакцины хороши против вариантов, в дополнение к тому факту, что наши цифры продолжают идти в правильном направлении, нет никаких сомнений в том, что мы » собираюсь открыться. Просто вопрос, когда и сколько. И снова, последнее, что я хочу сделать, думаю, я говорю от имени всех нас, — это раскачиваться, а затем отступать, а это ад, чтобы платить бизнесу, клиентам и всем, кто с этим связан.

Назад в школы. Да, я знаю, послушайте, это — мы говорили это с первого дня. Это невероятно стрессово для всех, для родителей, детей, педагогов, администраторов, точка, точка. Сегодня у меня нет обновленной информации о школах, но остается около трех четвертей округов или уставов, эпохи Возрождения, детей с ограниченными возможностями развития, других школ, которыми мы руководим, более трех четвертей из них имеют некоторые количество лично, и это число продолжает расти.

Люди ответят, да, но в некоторых крупных школьных округах нет личного присутствия, они отдалены. Я абсолютно согласен с этим. Я предполагаю, что комбинация этих цифр и реальности продолжают двигаться в правильном направлении, через месяц или два, просто чтобы немного погулять, и вы совершенно другая игра в мяч, когда это касается школы.

Меня на днях спросили на CNN, можете ли вы взять на себя обязательство, если преподаватели будут вакцинированы, что школы открываются? Я сказал, что это ложная связь. Я думаю, вы все согласитесь с тем, что CDC был кристально чистым, я думаю, вы все были кристально чистыми.Это не волшебная палочка или двоичный код, в котором вы находитесь или не участвуете, это очень позитивный шаг, фактически, точка данных, которую нужно иметь в вашем распоряжении, если вы можете вакцинировать, и я надеюсь, что мы может вакцинировать педагогов раньше, чем позже.

Но я никого не виню в их разочаровании и стрессе, и это законно со всех сторон. И снова мы медленно, но верно продвигаемся к лучшему. И как вы видели из программы, которую Анжелика представила на прошлой неделе, с тем, о чем сегодня говорят Брайан и Диана, с тем, что мы вкладываем в бюджет, мы не просто говорим правильные слова, мы вкладываем серьезные деньги в работать над решением проблемы потери обучаемости, проблем с психическим здоровьем и т. д.

Послушайте, я просто покажу вам мою всеобъемлющую реальность. Вы согласны с этими мыслями? Я не хочу — я не собираюсь тренироваться без лицензии Эдди, пожалуйста. Послушайте, я понимаю, что это связано с травой. Помните, с чего мы начали, и я думаю, что это важный момент. У нас были совершенно несправедливые законы, которые буквально на протяжении десятилетий втягивали в систему уголовного правосудия десятки, если не сотни тысяч непропорционально молодых цветных людей, непропорционально молодых цветных мужчин.И это либо сошло с рельсов, либо задержало, либо навсегда ухудшило жизни тысяч людей. Вот с чего мы начинаем. Вот что у нас было в понедельник утром.

Я думаю, что мы все подошли к этому в духе, мы думаем, что это лучшая точка соприкосновения, которую мы все можем найти. Но мы должны перевернуть страницу того, что я только что описал. Это будет идеально? У нас будут боли роста? Бьюсь об заклад, что мы. Мы легализовали травку для детей? Мы не сделали. Мы взяли на себя это обязательство, и мы этого не сделали, и в то же время мы не можем каким-либо образом сформировать или сформировать привлечение большего числа молодых людей, особенно цветных, в систему уголовного правосудия.Это тоже закончилось. Это остановилось.

Итак, у меня нет для вас идеального ответа. Но я знаю, что то, что у нас было, было не только несовершенным, но и разрушительным для тысяч, если не десятков и сотен тысяч жизней в нашем штате на протяжении десятилетий. Пора перевернуть страницу. Мы перевернули страницу. Я подозреваю, что мы многому научимся в ближайшие недели и месяцы. Мне сказали, и Паримал разозлится на меня, если я не скажу этого, что когда я сказал плюс-минус шесть месяцев до запуска и развития легализованного бизнеса каннабиса, это могло быть немного агрессивным.Так что я не хочу переоценивать обещание и не выполнять поставленные задачи. Но это мой общий ответ на этот вопрос.

Все хорошие вопросы, и я твердо верю, что мы доберемся до — мы попали в лучшее место и еще дальше споткнемся в гораздо лучшее место. Никита.

Никита Бирюков, New Jersey Globe: Губернатор, несколько месяцев назад, когда я впервые спросил вас о досрочном голосовании, вы сказали, что хотите 30-дневный период голосования. Законопроекты, проходящие через Законодательное собрание, теперь предусматривают трехдневный период для некоторых праймериз, а затем пятидневный период для президентских праймериз.А затем для всеобщих выборов они предоставляют девятидневный период. Этого достаточно?

А затем, на отдельном законопроекте, Комитет по ассигнованиям Ассамблеи сегодня выдвинул закон, позволяющий членам PFRS, полиции и пожарной пенсионной системы выходить на пенсию и получать пенсионные выплаты в размере 50% от их максимальной заработной платы через 20 лет, независимо от их возраста. В настоящее время срок его действия ограничен 55 годами. Это то, что вы поддерживаете?

А затем о депутате парламента Гордоне Джонсоне, который, я полагаю, был первым известным политиком, поддержавшим вашу кампанию 2017 года.Мне интересно, если вы поддержали Джо Крайана, готовы ли вы поддержать члена Ассамблеи Джонсона?

Губернатор Фил Мерфи: Я не буду говорить о конкретных законопроектах. Что касается второго вопроса, Никита, я на самом деле никак не отреагировал на это, потому что не зацикливался на этом. Так что, если мы можем вернуться к вам, Махен, убедитесь, что мы проработаем законопроект PFRS. Так что простите меня за это.

Не вдаваясь в подробности досрочного голосования, и я имею в виду это не шутливо, я имею в виду это, я возьму все.Я думаю, что все, что было раньше, — это то, что доктор прописал. Это как мой ответ Дэйву. Давайте с чего-то начнем, и тогда у нас появилось много людей доброй воли, которые хотят здесь добиться хорошего результата. И я уверен, что мы начнем с хорошего места. И если нам нужно закончить еще в другом месте, мы сделаем это вместе.

Я действительно думаю, что я был двусмысленен, я думаю, это правильное слово, о том, может ли это быть на месте на июньских праймериз. Я не думаю, что в этом году есть реальный шанс, что это можно будет сделать к тому времени.Я хочу удостовериться, что обращаюсь к этому в протоколе. Думаю, Parimal со мной согласится. Это была благородная надежда, но я думаю, что это действительно прямо сейчас, начало генерала, а затем в будущем.

Послушайте, эта раса, я считаю, вы правы. Гордон был первым избранным должностным лицом в штате, поддержавшим мою кандидатуру, и я бесконечно благодарен за это. Между прочим, Валери Хаттл — это тот, с кем мы с нами так же близки, и мы вместе работали над бесчисленным количеством счетов.Две звезды борются за то, чтобы заменить одну из величайших фигур в истории Лоретты Вайнберг. Я большой поклонник и верю в них обоих. Я оставлю это как есть.

Спасибо всем. Я собираюсь потратить еще пять секунд, Джуди, со второй маской, чтобы замаскировать. Пэт, ты заметила, что я здесь на высоте? Я просто хочу убедиться. Джуди и Эдди, спасибо вам за сегодня и за все. Глубокая признательность. Пэт, как всегда. Брайан, очень приятно видеть тебя здесь. Здорово, что ты в команде, подтвержден и сегодня здесь.Спасибо, Диана, как всегда. Паримал, Махен, все там. Еще раз спасибо. Мы будем с вами в пятницу виртуально в час дня, если вы не услышите иное. Завтра я буду в дороге, так что, возможно, у меня будут новости о COVID. Но если нет, мы отправим его вам в электронном виде.

И просто ребята, продолжайте делать то, что делаете. Я думаю, что по ряду вопросов, которые мы получили сегодня, эти цифры продолжают улучшаться. Новости о вакцинах, если Бог даст, звучат так, как будто они становятся лучше. Этот дисбаланс спроса и предложения начинает исправляться, погода становится немного лучше.Пэт, это твоя работа. Если собрать все это воедино через месяц или два, я думаю, что мы находимся в совершенно другой игре.

НАРОДНАЯ ПАРТИЯ
"ЗА ЖЕНЩИН РОССИИ"

Хобл лечение в стационаре: Карта сайта

Госпитализация при ХОБЛ — хронической обструктивной болезни легких

Почему нужно обратиться к врачу

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Что необходимо знать про ХОБЛ ?

Клинические рекомендации по лечению осложнений ХОБЛ

Актуальность

Рекомендации

Обсуждение

Основная причина ХОБЛ — курение

Аббревиатуру ХОБЛ в последнее время приходится слышать все чаще. Однако мы мало знаем об этой болезни.

Чем опасна ХОБЛ? Как она возникает?

Каковы причины заболевания?

Почему надо обращаться к врачу? Многие пациенты с ХОБЛ этого не делают.

В каких случаях пациенты с ХОБЛ попадают в стационар?

Каковы первые признаки заболевания? Когда надо обращаться к врачу и как диагностируется ХОБЛ?

Как лечить ХОБЛ?

Если бросить курить — это поможет?

Оказание услуг по диагностике и лечению ХОБЛ

Марк Дэвид Ноубл, доктор философии. — Медицинский центр Университета Рочестера

Hobble Hobble, Joints No Trouble

Дарла Э. Хобл Эрлих Н.П. — Надежные отзывы

Найдите подходящего доктора

Другие практикующие медсестры поблизости

Общий рейтинг

5 способов защиты больниц в США от «неминуемой» угрозы вымогателей

Алгоритм прогнозирования внутрибольничной смертности после остановки сердца вне больницы

Дело о приданом против лидера Гоа БДП передано в суд Бандры

«Следы нападения на теле»

Канцелярия губернатора | ТРАНСКРИПТ: 24 февраля 2021 г. Информационные материалы по коронавирусу

Добавить комментарий Отменить ответ