Консервативное лечение миомы: Лечение миомы матки в 21 веке — Гинекология

Содержание

Новый метод консервативного лечения миомы матки | #03/17

Миома матки — одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных новообразований в большинстве стран мира. Распространенность данного заболевания различается в различных исследованиях, что зависит от изучаемой популяции женщин и применяемых методов обследования [1]. У 30–35% пациенток миома выявляется в репродуктивном возрасте, и у трети из них сопровождается такими клиническими проявлениями, как аномальные маточные кровотечения, дисменорея, анемия, тазовые боли, диспареуния, бесплодие, осложненное течение беременности [2–4].

Как правило, у подавляющего большинства пациенток сохраняется репродуктивная функция, за исключением субмукозной формы заболевания, но взаимосвязь между миомой матки и бесплодием увеличивается с возрастом. Принимая во внимание тенденцию к позднему планированию беременности и увеличение частоты встречаемости миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, актуальность проблемы лечения данного заболевания значительно возрастает и принимает социальную значимость. Так, в России в 2012 г. почти каждый третий ребенок был рожден женщиной старше 35 лет. Вот почему следует придерживаться тактики преимущественно органосохраняющих операций при незначительных размерах миомы матки, особенно у женщин, не реализовавших свои репродуктивные планы [5].

Согласно данным ряда исследователей, миома матки заметно чаще других причин оказывается поводом для гистерэктомии. При этом во многих ситуациях к радикальному хирургическому лечению прибегают не только для удаления гигантских форм миомы, но и в случае множественной локализации узлов, даже если размеры каждого образования невелики, причем соотношение органоуносящих к органосохраняющим операциям как 95:5. Сторонники радикальных методов лечения считают, что после органосберегающих операций сохраняется риск рецидивов (15–45%) [6–9].

Однако органоуносящие операции не могут явиться методом выбора для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию, что заставляет врачей искать другие методы лечения.

При выборе того или иного метода лечения пациентки с миомой матки учитываются следующие факторы: кровотечение, анемия с низким уровнем гемоглобина, железа и/или ферритина, проблемы с мочеиспусканием или дефекацией, тазовые боли, фертильность, возраст пациентки и ожидаемый период до наступления менопаузы. Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, размеров и локализации миоматозных узлов, динамики роста, их количества, желания сохранить фертильность [10–16].

Варианты лечения пациенток с миомой матки включают терапевтическое, хирургическое и радиологическое вмешательство. Большую популярность в последнее десятилетие получили новые малоинвазивные технологии — эмболизация маточных артерий и фокальная ультразвуковая аблация миоматозных узлов. Эти высокотехнологичные хирургические вмешательства, безусловно, предпочтительнее, чем гистерэктомия, поскольку позволяют сохранить и орган, и его функцию, но их внедрение в широкую практику существенно ограничено ввиду высокой стоимости оборудования и недостатка квалифицированных кадров.

Консервативные методы лечения применяются, если пациентка хочет сохранить фертильность либо она находится в пременопаузальном периоде, а размеры миомы матки невелики, либо при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Медикаментозная консервативная терапия миомы матки должна быть направлена на замедление роста миоматозного узла, инволюцию миомы матки и устранение симптомов, например, менометроррагии и анемии [17].

В настоящее время увеличивается актуальность медикаментозного лечения миомы матки, а также предоперационной подготовки больных.

Основными преимуществами новых алгоритмов терапии миомы матки являются: увеличение интервала времени для подготовки пациентки к операции, более выраженное уменьшение размеров миомы, что позволяет провести органосохраняющую операцию менее травматично, возможность «выиграть» время у женщин с приближающейся менопаузой до наступления естественного менопаузального регресса миомы матки, снижение риска осложнений при оперативном вмешательстве. Однако в настоящее время все чаще ставится вопрос о возможном отказе от хирургического лечения в пользу консервативной терапии [18–20].

Для консервативной терапии миомы матки используются различные гормональные препараты. Так, прогестины в качестве самостоятельного лечения могут вызывать прорывные кровотечения и обладают неоднозначным ответом в плане стабилизации миоматозных узлов [21, 22]. Широко назначаемые для предоперационной подготовки агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) приостанавливают рост, как правило, миоматозных узлов небольших размеров, создавая искусственную менопаузу. В то же время последующее выполнение органосохраняющей операции становится затруднительным из-за потери псевдокапсулы миоматозного узла, и из миомэктомии операция превращается в миометрэктомию, поскольку выделение миоматозного узла напоминает «очищение от кожуры засохшего апельсина». Необходимо учитывать побочные проявления аГнР, которые возможно назначать лишь короткими курсами (не более 6 месяцев): приливы, депрессии, снижение либидо, вагиниты, снижение минеральной плотности костной ткани, проявляющееся болями в костях. Данные проявления снижают качество жизни и как следствие комплаентность, что ограничивает назначение аГнРГ [23, 24].

Большое значение в лечении миоматозных узлов небольших размеров (до 1–1,5 см) в сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия уделяется введению левоноргестрел-выделяющей системы Мирена, которая позволяет достичь контроля над меноррагиями. Однако введение данной системы нередко сопровождается нерегулярными кровотечениями, экспульсией и практически отсутствием влияния на крупные миоматозные узлы, невозможностью использования при деформации полости матки субмукозными узлами или узлами с выраженным центрипетальным ростом [25–27].

Полученные результаты гормональной терапии пациенток с миомой матки показали, что они пока не заняли достойного места в схемах лечения этого новообразования, в том числе в рамках дооперационной подготовки.

Миома матки — не только эстроген-, но и прогестеронзависимое заболевание, которое развивается, как правило, у женщин с овуляторным менструальным циклом [28–30]. Полученные знания о патогенетических механизмах роста миомы матки в последние годы привели к применению антипрогестагенов (АП) и селективных модуляторов прогестерона (СМРП). В 2012 г. Европейская комиссия одобрила препарат, относящийся к классу СМРП — улипристала ацетат в дозе 5 мг для применения в качестве предоперационной терапии миомы матки у пациенток старше 18 лет с умеренными или тяжелыми симптомами (2 курса по 3 месяца) [28–30]. Улипристала ацетат (Эсмия) — селективный модулятор прогестероновых рецепторов, обладает смешанными агонистическими/антагонистическими свойствами, оказывает антипролиферативный, антифиброзный эффекты, индуцирует апоптоз в клетках миоматозного узла, не влияя на здоровый миометрий [17, 31, 32]. Селективно блокируя влияние прогестерона в гипофизе, улипристала ацетат (УПА) уменьшает секрецию лютеинизирующего и частично фолликулостимулирующего гормонов, приводя к ановуляции, при этом концентрация эстрадиола характерна для середины фолликулярной фазы, что позволяет избежать симптомов гипоэстрогении [29]. Развивается гипофизарно-индуцируемая аменорея. Влияние на другие гормоны (тиреотропный, адренокортикотропный, пролактин) отсутствует. СМРП обладают фармакодинамическим эффектом относительно эндометрия, в том числе антипролиферативным эффектом, который может способствовать индукции аменореи. Улипристала ацетат оказывает прямое действие на эндометрий: вызывает аменорею или уменьшает интенсивность кровотечений уже к 6–10 дню применения, а также снижает выраженность болей, беспокоящих большинство пациенток с миомой.

Когда прием препарата прекращают, менструальный цикл обычно восстанавливается в течение 4 недель. Прямое действие на эндометрий приводит к специфичным для этого класса препаратов изменениям в слизистой оболочке, связанным с модулятором рецепторов прогестерона (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC). Указанные изменения гистологически представлены неактивным и слабо пролиферирующим эпителием с асимметрией роста стромы и эпителия, выраженным кистозным расширением желез со смешанными эстрогенными (митотическими) и прогестагенными (секреторными) воздействиями на эпителий матки. Подобную картину ошибочно можно принять за гиперплазию эндометрия, однако процессы обратимы и исчезают после прекращения лечения; во время терапии в коррекции данного состояния нет необходимости [33–35].

Стоит отметить и отсутствие трудностей при выполнении миомэктомии и энуклеации миоматозных узлов. В отличие от аГнРГ, препараты с улипристала ацетатом не вызывают дефицита эстрогенов и не трансформируют псевдокапсулу миомы.

Немаловажным преимуществом СМПР можно считать отсутствие влияний на надпочечники, функции печени и систему гемостаза, что очень важно для пациенток с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Многочисленные благоприятные влияния улипристала ацетата в качестве модулятора прогестероновых рецепторов были продемонстрированы в клинических исследованиях длительной цикловой терапии PEARL I, II, III [33–35]. Авторами показано, что уже после первого курса лечения улипристала ацетатом аменорея наблюдалась через 4 дня от начала лечения (79%), а уменьшение узлов миомы в среднем составило 45%. Коррекция анемии достигается у 94% пациенток — уровень гемоглобина выше 120 г/л.

Повторные назначения 3-месячных курсов терапии улипристала ацетатом позволяют эффективно контролировать кровотечение и уменьшить размеры миомы у пациенток.

Гистологические исследования показали отсутствие гиперпластических процессов на фоне повторных курсов приема УПА, а также при применении норэтистерона ацетата или плацебо.

В настоящее время идет накопление российского опыта [1, 17, 18, 25]. по использованию УПА в качестве подготовки для хирургического лечения симптомной миомы матки.

Таким образом, улипристала ацетат — новая инновационная стратегия органосберегающей терапии миомы матки с возможностью проведения консервативного лечения при небольших размерах миоматозных узлов. Улипристала ацетат, обладающий высокоизбирательным действием на рецепторы тканей-мишеней, позволяет не только отсрочить оперативное вмешательство, но и, в некоторых случаях, вовсе его избежать. После лечения улипристала ацетатом эффект более выражен и сохраняется длительнее, чем после применения других фармакологических схем, предложенных для терапии миомы ранее [37].

Литература

  1. Тихомиров А. Л. Новые возможности патогенетической терапии миомы матки // Гинекология. 2013. Т. 15, № 3. С. 36–38.
  2. Levy B. S. Management of uterine fibroids // Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87 (8): 812–823.
  3. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Sur geons // Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2008; 90: 5. Suppl: S125-S130.
  4. Somigliana E., Vercellini P., Daguati R., Pasin R., De Giorgi O., Crosignani P. G. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence // Hum Reprod Update. 2007; 13: 465–476.
  5. Laughlin S. K., Schroeder J. C., Baird D. D. New directions in the epidemiology of uterine fibroids // Semin Reprod Med. 2010; 28: 204–217.
  6. Arici A., Sozen I. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation // Fertil Steril. 2000; 73: 1006–1011.
  7. Chavez N. F., Stewart E. A. Medical treatment of uterine fibroids // Clin Obstet Gynecol. 2001; 44: 372–384.
  8. Luo X., Ding L., Xu J., Chegini N. Gene expression profiling of leiomyoma and myometrial smooth muscle cells in response to transforming growth factor-beta // Endocrinology. 2005; 146: 1097–1018.
  9. Martin Chaves E. B., Brum I. S., Stoll J., Capp E., Corleta H. E. Insulin-like growth factor 1 receptor mRNA expression and autophosphorylation in human myometrium and leiomyoma // Gynecol Obstet Invest. 2004; 57: 210–213.
  10. Fields K. R., Neinstein L. S. Uterine myomas in adolescents: case reports and a review of the literature // J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996; 9: 195–198.
  11. Cramer S. F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas // Am J Clin Pathol. 1990; 94: 435–438.
  12. Ross R. K., Pike M. C., Vessey M. P., Bull D., Yeates D., Casagrande J. T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives // Br Med J (Clin Res Ed). 1986; 293: 359–362.
  13. Lumbiganon P., Rugpao S., Phandhu-Fung S., Laopaiboon M., Vudhikamraksa N., Werawatakul Y. Protective effect of depotmedroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicenter case-control study // Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103: 909–914.
  14. Marshall L. M., Spiegelman D., Goldman M. B. et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata // Fertil Steril. 1998; 70: 432–439.
  15. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Chatenoud L., Ricci E., Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids // Epidemiology. 1996; 7: 440–442.
  16. Burbank F. Childbirth and myoma treatment by uterine artery occlusion: do they share a common biology? // J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; 11: 138–152.
  17. Радзинский В. Е., Архипова М. П. Миома матки: проблемы и перспективы начала века // Медицинский совет. 2014. С. 2–4.
  18. Адамян Л. В., Козаченко А. В., Ревазова З. В. Новые подходы к медикаментозному лечению симптомной миомы матки // Пробл. репродукции. 2013. № 3. С. 21–23.
  19. Stewart E. A. Uterine fibroids and evidence-based medicine — not an oxymoron // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. P. 471–473.
  20. Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger C. et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women // BMC Women’s Health. 2012. Vol. 12. P. 6. DOI: 10.1186/14726874-12-6.
  21. Yin P. et al. Transcription factor KLF11 integrates progesterone receptor signaling and proliferation in uterine leiomyoma cells // Canser. Res. 2010. Feb 15. Vol. 70 (4). P. 1722–1730.
  22. Kim J. J., Sefton E. C. The role of progesterone signaling in the pathogenesis of uterine leiomyoma // Mol Cell Endocrinol. 2011, June 6 (Epub ahead of print).
  23. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids // Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD000547.
  24. Campo S., Garcea N. Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues // Hum Reprod. 1999; 14: 44–48.
  25. Тихомиров А. Л., Леденкова А. А. Доброкачественные гиперплазии матки и внутриматочная левоноргестрел-релизинг система // Гинекология. 2012. № 3. С. 62–64.
  26. Zapata L. B., Whiteman M. K., Tepper N. K., Jamieson D. J., Marchbanks P. A., Curtis K. M. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review // Contraception. 2010; 82: 41–55.
  27. Sayed G. H., Zakhera M. S., El-Nashar S. A., Shaaban M. M. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroidrelated menorrhagia // Int J Gynaecol Obstet. 2011; 112: 126–130.
  28. Адамян Л. В., Зайратьянц О. В., Тихомиров А. Л. и др. Антипролиферативное и проапоптотическое действие селективного модулятора рецепторов прогестерона улипристала на лейомиомц матки in vivo // Пробл. репродукции. 2014. № 3. С. 25–28.
  29. Коренная В. В., Подзолкова Н. М. Улипристал ацетат в лечении миомы матки // Гинекология. 2013. № 15, № 6. С. 58–61.
  30. Ishikawa H., Ishi K., Serna V. A., Kakazu R. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma // Endocrinology. 2010. Vol. 151, № 6. P. 2433–2442.
  31. Тихомиров А. Л., Казенашев В. В. Улипристал ацетат — новые возможности в лечении лейомиомы матки // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 97–100.
  32. Yoshida S., Ohara N., Xu Q. et al. Cell type specifications of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth // Semin. Reprod. Med. 2010. Vol. 28. P. 260–273.
  33. Donnez J. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? // Fertility and Sterility. 2014.
  34. Donnez J., Tatarchuk T. F., Bouchard P., Puscasiu L., Zakharenko N. F., Ivanova T., Ugocsai G., Mara M., Jilla M. P., Bestel E., Terrill P., Osterloh I., Loumaye E. PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery // N. Engl. J. Med. 2012. Feb 2. Vol. 366 (5). P. 409–420. DOI: 10.1056/NEJMoa1103182.
  35. Donnez J., Tomaszewski J., Vázquez F. et al. PEARL II Study Group. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids // N. Engl. J. Med. 2012. Feb 2. Vol. 366 (5). P. 421–432. DOI: 10.1056/NEJMoa1103180. PMID 22296076.
  36. Erekson E., Yip S., Martin D. et al. // Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012; 18 (5): 274–280.
  37. Радзинский В. Е., Тотчиев Г. Ф. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень. М., 2014. 25 с.

А. З. Хашукоева1, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Сухова
Р. А. Рзаева
Г. Г. Мосешвили

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

Лечение миомы матки без операции в гинекологический клинике «МедоК» — Женский медицинский центр МедОК

Существует несколько возможных вариантов оперативного лечения миомы матки:

  1. Консервативная миомэктомия.

В процессе данной операции удаляется лишь миома, матка сохраняется, орган травмируется минимально и сохраняет свою детородную функцию.

Основными показаниями к такому хирургическому вмешательству считаются следующие факторы:

  • Детородный возраст женщины.
  • Отсутствие детей.
  • Желание женщины сохранить орган и менструальную функцию вне зависимости от возраста;
  • Особенности строения и локализации миоматозного узла. Самые удобные узлы для удаления с помощью консервативной миомэктомии – это узлы небольших размеров на ножке, однако практически любой узел можно убрать с помощью вылущивания.

Главным недостатком такой щадящей операции считается возможность рецидива, поскольку невозможно иногда удалить все мельчайшие миоматозные узлы. Поэтому после проведения консервативной миомэктомии рекомендуется также провести консервативное лечение заболевания гормональными препаратами.

Кроме того, при планировании беременности после проведения операции необходимо учитывать наличие рубца на матке, он может оказать негативное воздействие на будущую беременность.

Существует несколько видов названной щадящей операции:

  • Абдоминальная миомэктомия. Операция проводится наиболее распространенным способом через разрез живота.
  • Лапароскопическая миомэктомия. Операция осуществляется с использованием специальных инструментов через три отверстия в животе.
  • Гистероскопическая миомэктомия. Обычно этот способ используется, если узел расположен под слизистой матки.

Два последних вида оперативных вмешательств являются наиболее щадящими и малотравматичными.

Если матка сохранена, то уже по прошествии полугода после завершения рекомендованного гормонального лечения женщина может планировать беременность.

Однако если на матке имеются выраженные рубцы, то планировать беременность нельзя в течение двух лет. Обязательно надо оценивать состояние рубца.

Рубец на матке во время беременности может привести к нежелательным последствиям:

  • выкидышу;
  • преждевременным родам;
  • плацентарной недостаточности.

Родоразрешение после миомэктомии производится путем кесарева сечения и обычно несколько раньше положенного срока.

  1. Частичное удаление матки вместе с миоматозным узлом.

В некоторых случаях, когда расположение и размеры миоматозного узла не позволяют осуществить консервативную миомэктомию, остается возможность удалить не всю матку, а только ее часть. Такой способ применяется, если женщина желает сохранить менструальную функцию. Тогда осуществляют дефундацию, то есть удалению только дна матки вместе с миомой.

  1. Гистерэктомия – полное удаление матки.

Решение о радикальной операции принимается при тяжелом течении болезни: множественных миомах, или же опухолях больших размеров, осложненных другими гинекологическими заболеваниями. Важным фактором является возраст женщины, обычно старше 45 лет и наличие у нее детей.

При полном удалении матки придатки обычно сохраняют. Поэтому женщина теряет лишь возможность иметь детей, в то время как женские половые гормоны продолжают вырабатываться, что мешает резкому наступлению климакса.

При всей своей радикальности гистерэктомия обладает рядом достоинств:

  • Женщина раз и навсегда избавляется от изнурительных болей и кровотечений.
  • В данной ситуации исключена возможность рецидива.
  • Если женщина уже имеет детей, то отсутствие матки не является для нее трагедией, напротив, она избавлена от необходимости предохраняться от нежелательной беременности.

Лечение миомы матки, цены в клинике

Кому показана консервативная терапия

Традиционные безоперационные методы лечения эффективны на ранних стадиях возникновения опухоли и могут полностью остановить рост новообразования, ликвидировать симптоматику. В запущенных случаях, если они не несут прямую угрозу жизни, лечение медикаментами требует много времени и большого терпения. Прогноз для любых форм патологии остается благоприятным, меняется индивидуальный подход при выборе схемы приема препаратов.

Безусловными показаниями к лекарственному способу лечения являются:

  • Диаметр доброкачественной опухоли не превышает 2 см;
  • Величина матки соответствует беременности 12 недель и меньше;
  • Узлы расположены в мышечном слое матки – субмукозная миома;
  • Новообразование не затрагивает соседние органы;
  • Нет аллергических реакций на лекарства;
  • Миома в стадии регресса – рост полностью отсутствует.

В этих случаях лечение миомы матки без операции имеет гарантированный успех и приводит к полному выздоровлению. Для более больших или множественных опухолей консервативная терапия назначается после дополнительных исследований, которые исключат возможные противопоказания.

Противопоказания при миоме матки

Эффективность лечения во многом зависит от образа жизни пациентки. Поэтому, при постановке диагноза гинеколог дает разъяснения и рекомендации, о том, что необходимо категорически исключить или частично ограничить. Основными противопоказаниями во время медикаментозного лечения миомы являются:

  • Тяжелый физический труд, ношение тяжестей более 3 кг — это может спровоцировать стремительный рост миомы;
  • Употребление большого количества жидкости – для предотвращения отека матки;
  • Повышенное эмоциональное возбуждение, которое может стать причиной резкого выброса гормонов;
  • Принятие гормональных контрацептивов – только по показаниям врача;
  • Прерывание беременности;
  • Тепловые процедуры, включая загар – тепло создает максимально благоприятные условия для быстрого развития миомы матки.

Конечно, не все рекомендации гинеколога возможно осуществить безоговорочно. Семья, работа, социальная активность могут стать существенным препятствием. И все же, каждый раз поднимая тяжелую сумку с продуктами, следует помнить, что это может негативно сказаться на лечении. Психологическая мотивация может стать решающей в тяжелый период отказа от привычных действий.

Последовательность лечения

Традиционно, лечение миомы матки проводится в три этапа – фаза ожидания, медикаментозная терапия и нанесение контрольного удара по опухоли.

Если опухоль маленькая, бессимптомная, тогда проводится амбулаторное наблюдение, с регулярными осмотрами, не реже 1 раза в неделю. Этот этап характеризуется всевозможными диагностическими исследованиями – УЗИ, пробы на онкомаркеры, анализ слизистой шейки матки и эндометрия. Фиксируются абсолютно все изменения, как в худшую, так и в лучшую сторону.

По результатам выжидательного этапа назначается лекарственная терапия. Она состоит из гормональных препаратов, средств на основе моноклональных антител (МКА), фибринолитиков.

Индивидуальный подход

Медикаментозная терапия проводится только в индивидуальном порядке, после проведения всех необходимых исследований. Не бывает двух одинаковых опухолей, даже если все симптомы совпадают. В этом вопросе учитываются все, даже, на первый взгляд, незначительные факторы:

  • Возраст пациентки;
  • Количество беременностей и абортов;
  • Регулярность половой жизни;
  • Сопутствующие заболевания;
  • Масса тела;
  • Гормональный фон;
  • Вид деятельности.

Совокупность всех данных позволяет назначать препараты, которые дадут положительный результат.

Важно! Гормональное лечение помимо терапевтического эффекта, имеет множество побочных действий. Поэтому очень важно принимать лекарства в строгом режиме. Самостоятельна смена препаратов, отказ от приема, пропуск дозы – это все может свести эффективность лечения к нулю.

Врачи гинекологического отделения медицинских клиник IMMA подберут индивидуальную схему терапии при миоме матки, которая окажет результативное воздействие на новообразование. Высокий показатель полностью излечившихся пациенток – главная рекомендация деятельности узкопрофильных специалистов клиники.

Проверить уже назначенное лечение, пройти контрольное или профилактическое обследование, получить консультацию по препаратам и схемам терапии можно уже сегодня. Запись на прием осуществляется по указанным телефонам или в регистратуре клиники.

Лечение миомы шейки матки в Новосибирске | отзывы, записаться, цена

Миома (фибромиома) встречается в двух клинических проявлениях: простая и пролиферирующая. Простая форма характеризуется медленным ростом, в большинстве случаев не вызывает какого-либо дискомфорта. Пролиферирующая форма миомы характеризуется наличием ярко выраженных симптомов и активным ростом клеток.

По расположению миомы выделяют :

  • субсерозная (располагается на наружной поверхности матки)
  • субмукозная (располагается в полости матки под её внутренней выстилкой — эндометрием)
  • интерстициальная (располагается в толще мышечной стенки матки)

Что провоцирует развитие миомы матки?

Врачи выделяют некоторые факторы риска, которые могут спровоцировать развитие этого состояния.

  • Нарушения в гормонпродуцирующей работе яичников.
  • Повторные хирургические прерывания беременности (аборты).
  • Воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения кровотока.
  • Наличие патологии внутренних половых органов.
  • Отсутствие родов и грудного вскармливания до 30-35 лет.
  • Метаболические нарушения.
  • Наследственная предрасположенность.

Симптомы миомы матки

Коварство миомы в том, что часто она протекает совершенно бессимптомно. Так что для своевременного заболевания необходимо регулярно посещать гинеколога. Клиническая картина зависит от таких факторов, как возраст пациентки, локализация опухоли, наличие сопутствующих заболеваний и др.

Если симптомы все же появляются, то это могут быть: болезненные ощущения в животе и пояснице, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, а также – более длительные и обильные менструации на начальных стадиях развития опухоли и маточные кровотечения при прогрессировании заболевания.

При наличии регулярных кровотечений на фоне миомы матки может развиться анемия, железодефицит. На фоне миомы матки может развиваться эндометриоз, нарушаться функции яичников, развиваться воспалительные заболевания органов малого таза. Следствием этих состояний является развитие бесплодия.

Лечение миомы

Лечение зависит от клинической картины, давности заболевания, локализации миоматозного узла/узлов. На ранних стадиях в большинстве случаев лечение начинается с использования консервативного подхода – назначения лекарственных препаратов, влияющих на состояние миомы. Возможности современной гормональной терапии достаточно широки, и во многих случаях консервативное лечение оказывается весьма успешным.

Консервативное лечение показано при малосимптомном течении процесса, если размер миомы небольшой. Помимо вышеперечисленных причин, консервативное лечение выбирают в ситуации, если у женщины имеются серьезные противопоказания к хирургическому вмешательству.

Даже если планируется проведение операции по удалению миомы матки, врач нередко назначает предварительно медикаментозную терапию в качестве подготовительного этапа. После операции тоже может быть назначена гормональная терапия.

Разумеется, любое лечение должно проходить под наблюдением лечащего гинеколога и подбирается строго индивидуально.

Хирургическое вмешательство проводится, как правило, лапароскопически – с минимальной травматизацией органов и с максимально быстрым периодом реабилитации. Основной подход в современной хирургии – органосохраняющие операции, то есть врач сделает все возможное, чтобы сохранить анатомию и физиологию репродуктивной системы женщины.

Выбор хирургической тактики связан с большим размером миомы, с ее быстрым ростом, дегенеративными изменениями, наличием осложнений и некоторых сопутствующих заболеваний и состояний. Также операцию назначают в случае, если консервативная терапия не дала результата.

В нашей клинике операция по удалению миомы матки выполняется на современном оборудовании в условиях прекрасно оснащенной операционной и с возможностью быстрого восстановления в комфортном стационаре.

Клинический опыт консервативного лечения миомы матки

Миома матки — наиболее распространенное доброкачественное новообразование у женщин [1-4]. Наиболее частыми симптомами миомы матки являются маточные кровотечения, приводящие к развитию железодефицитной анемии, тазовые боли, нарушение функции соседних органов и бесплодие. В лечении миомы матки ведущая роль принадлежит хирургическому методу — гистерэктомии. В связи с этим актуальность поиска органосохраняющих методов лечения миомы матки не вызывает сомнений [5].

В последние годы все большее значение приобретает медикаментозная терапия миомы матки как самостоятельный метод, а также в качестве предоперационной подготовки: использование селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМРП), в частности, улипристала ацетата (УА). Селективное антипролиферативное, проапоптотическое и антифиброзное действие СМРП было продемонстрировано в результатах многочисленных исследований [1, 2, 4-8].

Цель настоящего исследования — изучение клинической эффективности УА (Эсмия) в дозе 5 мг у больных с миомой матки.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 48 женщин с миомами матки, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении клиники СамГМУ с 2011 по 2015 г.

Возраст обследованных больных колебался от 32 до 50 лет. Всем больным проведено полное клиническое исследование, согласно стандартам, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) c допплерографией до начала лечения и на 13-й неделе с использованием аппаратов LOGIQ 5, Medison X-8, Aloka 2200, («Siemens»), гистологические методы исследования.

У большинства пациенток при обследовании выявлены различные экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия — у 35,4%, холецистопанкреатит — у 25%, варикозная болезнь нижних конечностей — у 8,5%, метаболический синдром — у 20,8%. По локализации миомы были единичными и множественными, субсерозными, интерстициальными и субмукозными. В большинстве случаев (у 46 больных) миома матки была множественной, среднее количество миоматозных узлов составило 4,6±1,2. Средние размеры опухоли были 142 см3. Все пациентки нуждались в оперативном лечении. Всем женщинам с миомой матки с целью предоперационного лечения назначен препарат УА в суточной дозе 5 мг, по одной таблетке один раз в день в течение 3 мес со 2-го дня менструального цикла. До проведения гормонального лечения пациенткам с целью исключения патологии эндометрия была проведена пайпель-биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

Эмболизация маточных артерий проводилась пациенткам с субмукозной миомой матки под местной анестезией. Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой плечевой иди бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. Использовались микроэмболы 700-1000 нм PVA (COOK, США).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Windows 10 и MS Excel 2010 и Statistica 8. Достоверность различий в группах определялась по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток составил 42,6±1,8 года. По анамнестическим данным средний возраст наступления менархе — 12,6 года. У 85,4% больных менструальный цикл был регулярным, у 100% больных — обильные менструации. В 12,5% наблюдений — бесплодие. Анализируя жалобы больных, мы выявили, что ведущими симптомами заболевания были маточные кровотечения различной степени выраженности и боли. У всех женщин обнаружена постгеморрагическая анемия, среднее значение гемоглобина — 91,4±8,8 г/л, в ряде случаев его содержание было снижено до 46 г/л.

Результаты обследования больных показали, что после 13-недельного курса лечения УА у всех пациенток имела место положительная динамика. Ни у одной пациентки не было жалоб на приливы и другие признаки эстрогенного дефицита. Все женщины хорошо переносили лечение УА, нежелательных реакций не отмечалось. Характеристика основных жалоб больных в процессе лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Жалобы больных с миомой матки

Аменорея в среднем наступила через 5,1 дня у пациенток, получавших 5 мг У.А. Отсутствие маточного кровотечения сопровождалось нормализацией содержания гемоглобина через 3 мес. Уровень гемоглобина выше 120 г/л достигнут при приеме УА у 45 (93,7%) больных уже через 2 мес приема препарата. В результате использования Эсмии мы получили возможность быстро остановить маточное кровотечение у пациенток с менометроррагиями и повысить уровень гемоглобина в среднем до 122 г/л и тем самым подготовить пациенток к оперативному вмешательству без проведения гемотрансфузий. Патологических изменений в биохимических анализах крови после лечения УА зарегистрировано не было.

Менструации возобновились в среднем на 30-й день после окончания лечения У.А. На фоне терапии УА у всех пациенток снизилась выраженность болевого синдрома. Значительно уменьшилось количество женщин, предъявлявших жалобы на тянущие боли внизу живота, частое мочеиспускание, запоры.

При гинекологическом исследовании до лечения УА у большинства больных размеры матки с узлами колебались в пределах, соответствующих 10-16 нед беременности.

Проведенное нами исследование предоперационной консервативной терапии показало, что УА способствует уменьшению размеров миоматозных узлов любой локализации.

Через 13 нед наблюдения уменьшение объема матки в среднем составило 33,0% у женщин, получавших 5 мг У.А. После лечения уменьшение размера доминантных узлов составило от 8 до 54% (табл. 2). В одном случае не было значимого уменьшения размера миоматозного узла, что, возможно, связано со снижением количества или отсутствием в миоме у данной больной экспрессирующих рецепторов прогестерона. Тем не менее у больной наступила аменорея и исчезли тазовые боли. Случаев миграции узлов, описанных в литературе, мы не наблюдали.

Таблица 2. Размеры миоматозных узлов по данным УЗИ Примечание. * — p<0,001.

Через 13 нед лечения у каждой десятой больной (5 человек) средняя толщина эндометрия составила 17,8 мм. Эти изменения эндометрия описаны как PAEC (изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона) и были обратимы в течение 1-3 мес. После терапии УА 40 (83,3%) женщинам было проведено оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства зависел от возраста пациенток, заинтересованности в репродуктивной функции, количества и локализации миоматозных узлов. Уменьшение размера миоматозных узлов и аменорея дали нам возможность шире применить эндоскопический хирургический доступ. Пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, с метроррагиями и болевым синдромом выполнялась тотальная гистерэктомия.

В ряде наблюдений был применен комбинированный подход к лечению больных с миомой матки. Пяти пациенткам с субмукозным расположением узлов 0 и 1-го типов была назначена терапия УА в течение 3 мес, а затем проведена эмболизация маточных артерий. Результатом такого подхода было уменьшение (с 5 до 3 см) и экспульсия этих узлов в одно менструальное кровотечение, что позволило избежать гистерэктомии и сохранить менструальную и репродуктивную функции. Мы также выделили 5 пациенток с симптомной и/или растущей миомой матки, заинтересованных в беременности, с подтвержденной ролью миомы матки в патогенезе бесплодия или с высоким риском выкидыша. Им проведена консервативная миомэктомия после назначения УА в дозе 5 мг. При миомэктомии мы не отметили трудностей с определением плоскости вылущивания миоматозных узлов. Хорошим результатом лечения мы считаем наступление беременности у 2 пациенток в этой подгруппе.

Уместно подчеркнуть, что после лечения УА яичники во всех случаях визуально не были изменены. Гистологические исследования операционного материала подтвердили доброкачественный характер изменений в узлах миомы, миометрии и эндометрии.

Приводим клинические примеры использования препарата УА

Пример 1. Пациентка Н., 47 лет, в августе 2014 г. обратилась с жалобами на обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровяные выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Обследована, обнаружено снижение содержания гемоглобина до 85 г/л. Данные УЗИ: матка размером 77×67×82 мм, в дне матки определяется субмукозный узел 1-го типа размером 30×30 мм, с выраженным кровотоком. Эндометрий 5 мм, соответствует дню цикла. Яичники и трубы без особенностей. Пациентке поставлен клинический диагноз: миома матки с субмукозным расположением узла 1-го типа. Постгеморрагическая анемия. От предложенного радикального лечения пациентка категорически отказалась. В сентябре 2014 г. женщина планировала поездку на море. В связи с вышеизложенным с целью вызвать медикаментозную аменорею, уменьшить размер субмукозного узла, восстановить показатели гемоглобина и дать возможность пациентке провести запланированную поездку назначен препарат УА по 5 мг ежедневно на 84 дня. Спустя 5 дней после начала приема УА кровотечения прекратились. Через 3 мес проведен контрольный осмотр, который показал увеличение уровня гемоглобина до 120 г/л, уменьшение размеров матки до 65×55×63 мм и размера узла до 18×17 мм. В январе 2015 г. проведена эмболизация маточных артерий и спустя месяц произошла экспульсия узла. Контрольная гистероскопия подтвердила полное рождение узла.

УЗИ (02.14): матка 49×51×50 мм; М-эхо 3 мм, эндометрий линейный, контуры полости матки ровные, четкие. Яичники не изменены. В настоящий момент пациентка чувствует себя удовлетворительно, рецидива миомы нет.

Пример 2. Пациентка 32 лет, имеющая репродуктивные планы, в сентябре 2013 г. обратилась с жалобами на обильные менструальные кровотечения, тянущие боли внизу живота. При обследовании обнаружена множественная миома матки, соответствующая 16-недельной беременности, снижение уровня гемоглобина до 78 г/л. С целью уменьшения объема менструальных кровотечений, коррекции анемии и подготовки к операции был назначен УА по 5 мг в сутки в течение 3 мес. Через 3 мес обнаружено, что УА в срок до 7 дней с момента назначения вызвал аменорею, через 2,5 мес восстановился уровень гемоглобина (115 г/л), уменьшился объем доминантного узла на 1/3 и тем самым уменьшились риски, связанные с предстоящим оперативным лечением. В январе 2014 г. выполнена лапаротомическая миомэктомия без вскрытия полости матки. Хотим подчеркнуть, что в процессе операции было удалено 6 миоматозных узлов — 4 субсерозных размером от 2 до 4 см, 2 интерстициально-субсерозных размером 6×8 см по задней стенке и 5×6 см по передней стенке матки. Положительным моментом применения УА является одномоментное воздействие на все фиброматозные узлы. Никаких трудностей с вылущиванием узлов после применения УА не было.

Кровопотеря составила 350 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 7 дней в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара. Результат гистологического исследования: лейомиома.

Назначен бусерелин депо 3,75 мг по 1 внутримышечной инъекции, начиная со 2-го дня очередной менструации 1 раз в 28 дней № 3.

УЗИ (апрель 2014 г.): матка размером 4,9×5,9×5,6 см; М-эхо 3 мм, эндометрий линейный, контуры полости матки ровные, четкие. В яичниках по 5 фолликулов в срезе. В августе 2014 г. назначен комбинированный оральный контрацептив — КОК (Силует) в связи с репродуктивными планами пациентки в 2015 г.

С сентября 2015 г. прекращен прием КОК, рекомендовано контролировать овуляцию и начать догестационную подготовку.

В настоящий момент (апрель 2016 г.) прогрессирующая беременность 16-17 нед.

Восемь (16,6%) пациенток были пременопаузального возраста и назначение двух курсов Эсмии позволило им плавно перейти в менопаузальный период и избежать радикальной операции. Таким образом, благодаря использованию УА гистерэктомия в нашем исследовании была проведена только в 30 (62,5%) случаях.

Медикаментозное лечение УА перед планируемым хирургическим вмешательством было эффективным в отношении контроля над маточным кровотечением, способствовало уменьшению объема миом, восстановлению показателей красной крови, а также оптимальному проведению оперативного вмешательства. Уменьшилось количество планируемых органоуносящих операций, операции проводили в более комфортных условиях и в более щадящем объеме. УА является не только эффективным, но и безопасным препаратом для лечения миомы матки.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению больных с миомами и позволяют считать использование УА перспективным направлением и в самостоятельном медикаментозном лечении миомы матки.

Конфликт интересов отсутствует.

Лечение миомы матки в Челябинске

Доброкачественное образование, исходящее из клеток миометрия (мышечной оболочки стенки матки). Миома матки встречается у 35-50% женщин после 35 лет, после 45 лет частота встречаемости заболевания достигает 60-70%.

Миома матки – доброкачественное образование, исходящее из клеток миометрия (мышечной оболочки стенки матки).

Термин «опухоль» часто сбивает с толку, поскольку миомы являются доброкачественными образованиями и поэтому не относятся к группе онкологических заболеваний. Они растут очень медленно в стенке матки и состоят из соединительной ткани и гладкомышечных клеток.

Заболевание встречается у 35-50% женщин после 35 лет, после 45 лет частота встречаемости достигает 60-70%.

Причины возникновения миомы 

  • наследственная предрасположенность.
  • воспалительные заболевания гениталий.
  • различные внутриматочные вмешательства (аборты, кесарево сечение и др.).
  • сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение.

Симптомы миомы матки

  1. Обильные и длительные менструальные кровотечения. Менструация часто сопровождается сгусткообразными выделениями. Интенсивность кровотечения постепенно нарастает, развивается анемия.
  2. Болевой синдром. Боль может полностью отсутствовать, она наблюдается лишь при осложненном течении заболевания. Бессимптомное течение приводит к тому, что упускается время для консервативного лечения и остается только путь хирургического вмешательства.
  3. Ощущение давления на мочевой пузырь и кишечник − учащенное мочеиспускание, запоры.
  4. Бесплодие.
  5. Осложненное течение беременности.
    • угроза прерывания беременности;
    • задержка развития плода;
    • преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением;
    • нарушение кровоснабжения узлов или быстрый их рост, что нередко приводит к прерыванию беременности.

Диагностика миомы матки

Бессимптомные миомы часто выявляются случайно, например, в ходе гинекологического обследования. Если женщина обращается за консультацией к гинекологу при наличии симптомов, диагностические процедуры обычно включают следующие этапы:

  • сбор анамнеза
  • гинекологический осмотр
  • ультразвуковое обследование
  • дагностическая гистероскопия или лапороскопия
  • при необходимости, КТ- или МРТ-исследование

Гистероскопия (эндоскопическое исследование матки) представляет собой метод, который используется для обследования полости матки с помощью оптических инструментов и камер (гистероскопа). Они вводятся через влагалище и шейку матки непосредственно в полость матки. Преимущество гистероскопии в том, что при необходимости она может использоваться непосредственно как хирургическая процедура для удаления небольших субмукозных миаматозных узлов.

При лапароскопии брюшная полость обследуется с помощью оптического инструмента (лапароскопа). Лапароскоп и хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы в области пупка и в нижнем отделе живота. Они позволяют оценить состояние матки и яичников. При этом могут быть проведены хирургические операции, такие как удаление.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоточными и дорогостоящими методами диагностики.

Разновидности миомы матки

Интрамуральные миомы локализуются в стенке матки и являются наиболее распространенным типом.

Субсерозные миомы расположены под наружной стенкой матки. В отдельных случаях они могут соединяться с маткой посредством тонкого сосудистого стебля или ножки. В таком случае они носят название субсерозных миом на ножке. Этот тип может вращаться вокруг ножки, вызывая сильные боли.

Субмукозные миомы, или подслизистые расположены под внутренним слоем матки и выпячиваются в полость матки. Это может приводить к изменению формы и размеров полости матки.

В очень редких случаях они могут развиваться на уровне шейки матки (цервикальные миомы) или в связках, которые удерживают матку на месте (внутрисвязочные миомы).

Лечение миомы матки

Правильный выбор метода лечения для конкретной пациентки зависит от различных факторов:

  • возраст пациентки и ее планы относительно деторождения.
  • размер, количество и локализация миоматозных узлов.
  • скорость роста 
  • тип, тяжесть и частота симптомов.

Лечение может быть консервативным, хирургическим либо комбинированным (и то, и другое).

Хирургический метод лечения

Показания к оперативному лечению следующие:

  • размеры миомы более чем 12 недель беременности;
  • субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом;
  • быстрый рост опухоли;
  • сочетание миомы с опухолями яичников;
  • мено- и метроррагии, который приводят к анемии;
  • при невынашивании беременности и бесплодии.

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства.

Варианты хирургического лечения 

Гистерэктомия (удаление матки) остается наиболее распространенной хирургической операцией при лечении заболевания. Данная операция может проводиться через разрез на стенке живота, либо с использованием микроинвазивных доступов (лапароскопия). Преимущество удаления матки заключается в том, что у пациентки быстро исчезают симптомы, полностью ликвидируются проблемы кровотечений и не происходят рецидивы. Однако после операции способность к деторождению утрачивается.

В случае миомэктомии удаляются только миоматозные узлы с сохранением матки. Преимуществом операции является сохранение фертильности, если пациентка все еще планирует иметь детей. Однако после данной операции может произойти рецидив миом (обратный рост миоматозных узлов). Выбор миомэктомии зависит от локализации, размеров и количества миоматозных узлов.

В случае эмболизации маточных артерий (ЭМА) блокируются кровеносные сосуды, питающие миоматозные узлы. Для достижения этого в маточные артерии с помощью катетера через паховую область вводятся желатиновые и пластиковые частицы, которые могут вызвать искусственную блокаду кровотока. В результате снижения или нарушения притока крови миомы уменьшаются в размере в течение нескольких недель или месяцев. Преимуществом данной методики является ее минимальная травматичность и сохранение матки. Однако могут возникать интенсивные боли и рецидив миом. Возможным осложнением ЭМА является повреждение яичников, приводящее к бесплодию, преждевременной менопаузе и гормональным нарушениям. Перед выполнением эмболизации маточных артерий пациентке необходимо принять во внимание вероятность потери возможности забеременеть естественным путем.

Цель консервативного лечения — остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений.

Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых:

  • размеры миомы менее 12 недель беременности;
  • миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов;
  • отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома;
  • если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания).

Преимуществом медикаментозной терапии является возможность сохранения матки и фертильности. Выбор лекарственного препарата зависит от степени выраженности симптомов и цели терапии.


Специалисты «ЭВИМЕД» рекомендуют: Профилактический осмотр у женщины, которая не предъявляет жалоб к состоянию своего женского здоровья, должен осуществляться 1 раз в 10-12 месяцев. Такой осмотр включает в себя беседу с гинекологом, осмотр на гинекологическом кресле с проведением осмотра шейки матки,кольпоскопии, цитологии и урогенитального мазка, взятие анализа на ВПЧ высокоонкогенного типа. После этого следует пройти осмотр молочных желез и УЗИ.


В медицинском центре «ЭВИМЕД» вопросами лечения миомы занимается Гладкова Людмила Николаевна — оперирующий врач акушер-гинеколог, имеющий высшую категорию и многолетний опыт работы. Пройти консультацию и необходимые обследования с определением тактики дальнейшего лечения Вы сможете предварительно записавшись к ней на прием.


Консервативное лечение миомы матки в Диамед Текстильщики – Диамед

Миома матки – доброкачественная опухоль мышечного слоя – является одним из самых распространенных заболеваний у женщин. По статистике миома занимает более 70% всех гинекологических заболеваний.

Причины возникновения

Главная причина возникновения миомы – наследственные факторы. Оставшиеся 20% – это гормональные нарушения, хронические воспалительные заболевания, снижение иммунитета, аборты, выскабливания, лишний вес, стрессы и  вредные привычки (особенно алкоголь, курение).

Возникает миома обычно с началом детородного возраста и продолжается до наступления менопаузы. Узлы миомы представляют собой клубок хаотично переплетающихся гладкомышечных волокон размером от нескольких  миллиметров до 20см в диаметре.

Методы лечения

Распространенным и привычным методом лечения считается хирургическое удаление узлов или тотальное удаление матки (гистерэктомия). Это оправданно только в том случае, когда размеры матки с узлами  превышают размер, равный 16 неделям беременности. Если заболевание сопровождается кровотечениями, гиперплазией эндометрия, разрастанием полипов. Хирургическое вмешательство необходимо также в случае атипичного расположения узлов, нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), а так же расположение узла в подслизистом слое полости матки.

Во всех остальных случаях (включая наличие множественных узлов) разумно назначение консервативного лечения. В настоящее время существует методика гормональной терапии, направленной на выключение менструального цикла и, как следствие, уменьшение роста и размеров узлов. Но это приводит к появлению всех симптомов климакса и лечение носит временный характер. После отмены препарата рост опухоли возобновляется.

Консервативное лечение миомы матки в Диамед Текстильщики

В клинике Диамед Текстильщики гинекологом Петрикеевой Ольгой Викторовной применяется авторская методика консервативного лечения миомы матки. Мы попросили Ольгу Викторовну рассказать о своих наработках:

Всегда радостно видеть счастливые глаза пациенток, которые избавляются от серьезного заболевания без оперативного вмешательства. Тем же, кто еще не решился на лечение, советую обратиться в наш центр. Подумайте, возможно, я смогу помочь и вам?

— За 15 лет практики мною выработан метод лекарственного лечения миомы на основе гормонсодержащих препаратов малыми дозами, что позволяет достигнуть длительного положительного результата, с отсутствием климактерических жалоб и побочных эффектов. Отмечу, что во время лечения сохраняется стабильный вес. Ведь многие женщины не соглашаются на прием гормоносодержащих лекарств из-за страха поправиться. Мой метод сохраняет женщине детородного возраста шансы на успешную беременность, а в пременопаузы – избежать появления комплекса симптомов патологического климакса. Препараты, которые назначаются в рамках программы лечения, доступны в аптечной сети. Их стоимость вполне по силам женщине среднего достатка.

Консервативное лечение миомы | Гинекологическая хирургия

Лекарственное средство

Сообщается, что гестагенные агенты влияют на рост миомы и оказывают прямое антиэстрогенное действие на клеточном уровне [19].

В открытом наблюдательном исследовании изучалась эффективность внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), при лечении меноррагии, связанной с миомой. В заключение, это исследование продемонстрировало клиническую эффективность ЛНГ-ВМС при лечении меноррагий, связанных с миомой [20].

Мифепристон

В общей сложности 166 женщин с симптоматической миомой матки получали мифепристон в дозе 5–50 мг / день в течение 3–6 месяцев, а ежедневное лечение всеми дозами мифепристона привело к уменьшению объемов матки и лейомиомы в диапазоне от 27 до 49 % и 26–74% соответственно. Лечение мифепристоном снизило распространенность и тяжесть дисменореи, меноррагии и тазового давления, а частота аменореи колебалась в пределах 63–100%. Заметным побочным эффектом мифепристона было развитие гиперплазии эндометрия [21].

В другом исследовании изучали ответ лейомиомы матки на три суточные дозы RU486 (5, 25 и 50 мг), и эффективная доза, вызывающая клинически значимое (50%) уменьшение объема лейомиомы, составляет 25 мг в день [22].

Агонисты гонадолиберина

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Гонадолиберин) широко используются для лечения женщин с симптоматической миомой. Эффективность этого лечения с точки зрения симптомов хорошо известна, и в последние годы многие исследования внесли свой вклад в определение оптимальной роли агонистов ГнРГ.Побочные эффекты и риски для здоровья запрещают длительное использование этих соединений. Комбинированное использование высоких доз агонистов и стероидов в так называемых дополнительных схемах уменьшает многие недостатки монотерапии. Тем не менее, это все еще дорогая альтернатива по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством, и поэтому его следует использовать только женщинам, которые настаивают на сохранении матки. Терапия низкими дозами агонистов («отступление») еще не доказала свою пригодность для клинического применения. Использование агонистов и стероидов ГнРГ в последовательных схемах лечения, по-видимому, приводит как к потере уменьшения объема, так и к уменьшению клинических симптомов.

Использование агонистов ГнРГ до операции по поводу миомы не должно становиться рутинной мерой и должно ограничиваться случаями, когда размер матки превышает 600 мл. Гистерэктомии должно предшествовать лечение агонистом гонадолиберина, только если ожидается, что уменьшение объема матки облегчит абдоминальную или вагинальную процедуру. Для обоих оперативных вмешательств наличие миомной анемии является показанием для предварительного лечения [23]. Использование агонистов ГнРГ перед эндоскопической операцией широко принято на основе предполагаемых преимуществ; однако однозначных доказательств этих преимуществ пока нет [24].Однако известно, что миома имеет тенденцию возвращаться к своему размеру до лечения примерно через 6 месяцев после прекращения лечения. Лечение агонистами ГнРГ нельзя продолжать бесконечно из-за возможных осложнений и высокой стоимости. Опыт дооперационного использования агонистов ГнРГ может указывать на преимущество лечения, а использование агонистов ГнРГ в качестве дополнения к хирургическому вмешательству хорошо известно [25].

Двадцать семь женщин с лейомиомой матки получали стандартную дозу трипторелина в течение 8 недель.Затем пациенты были рандомизированы для использования 100, 20 или 5 мкг трипторелина до 26 недели. Отслеживали размер матки и миомы, функцию гипофиза-яичников, метаболизм и минеральную плотность костной ткани. Во время стандартного лечения размер матки уменьшился до 67,1% от исходного уровня. Во время рандомизированного лечения размер матки был дополнительно уменьшен до 57,8% от исходного уровня. Не было различий в общем снижении объема между группами. Минеральная плотность костей значительно снизилась в группе, получавшей самую высокую дозу, на 26 неделе.Это исследование показывает, что положительные эффекты начального лечения высокими дозами агонистов на лейомиомы матки могут быть сохранены при продолжении лечения низкими дозами. Минеральная плотность костной ткани, по-видимому, не изменяется при лечении агонистами в уменьшенных дозах [26].

Азоприснил (Schering, TAP Pharmaceutical Products) — это новый перорально активный селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), разработанный для лечения миомы матки и в настоящее время проходит клинические исследования в рамках крупных испытаний III фазы.

Миолиз миомы

Коагуляция миомы или миолиз с помощью лапароскопа или гистероскопа является ценным дополнением к арсеналу методов лечения проблемы, которая остается широко распространенной среди женщин.Точно так же хирургические методы включают использование лазера Nd: YAG, а также биполярной иглы. Добавление миолиза к более ранней аблации или резекции эндометрия с сохранением матки заметно повышает вероятность успеха этих малоинвазивных альтернатив гистерэктомии [11]. Коагуляция миомы в сочетании с аблацией эндометрия у женщин с симптоматической миомой и кровотечением также снижает частоту всех последующих операций по сравнению с одной аблацией эндометрия [11].

Энергетическая цветная допплеровская визуализация выполнялась до и после операции, чтобы определить эффективность криомиолиза (замораживающий зонд, введенный в миому, контролируемый ультразвуком) в отношении уменьшения или устранения первичного кровоснабжения, а также регрессии миомы.Миомы регрессировали до 80%, и основное кровоснабжение миом было устранено [27].

Криомиолиз может поддерживать (или немного уменьшать) размер миомы матки до размера, равного размеру агониста ГнРГ, тогда как все остальные ткани матки возвращаются к размеру до лечения [28].

В случае беременности после миолиза следует соблюдать осторожность и интенсивное наблюдение за матерью и плодом, а также выполнять кесарево сечение при самых ранних признаках и симптомах разрыва матки и в срок до начала родов [29].

Лапароскопическая миомэктомия и гистероскопическая миомэктомия

В последние годы эндоскопический малоинвазивный доступ значительно улучшил качество и расширил возможности лечения миомы.

Результаты рандомизированных исследований и клинических серий показали, что лапароскопическая миомэктомия обеспечивает преимущества более короткой госпитализации, более быстрого восстановления, меньшего количества спаек и меньшей кровопотери по сравнению с абдоминальной миомэктомией при выполнении квалифицированными хирургами.Усовершенствования хирургических инструментов и методов позволяют безопасно удалять и восстанавливать многослойный миометрий множественных крупных интрамуральных миом. Рандомизированные испытания поддерживают использование рассасывающихся адгезионных барьеров для уменьшения спаек, но очевидной пользы от дооперационного использования агонистов ГнРГ нет. Исходы беременности были хорошими, и риск разрыва матки очень низок при правильном восстановлении миометрия. Лапароскопическая миомэктомия является подходящей альтернативой абдоминальной миомэктомии, гистерэктомии и эмболизации маточной артерии для некоторых женщин [30].

Нарушение кровоснабжения матки

Нехирургические методы лечения, влияющие на кровоснабжение матки или миомы, включают эмболизацию маточной артерии, выполняемую интервенционным радиологом или лапароскопическую / вагинальную окклюзию маточной артерии гинекологом [31].

Эмболизация маточной артерии

Использование транскатетерной эмболизации маточной артерии (UAE) для лечения миомы матки представляет собой новый подход к решению этой общей проблемы [32, 33].При наличии миомы артериография маточных артерий показывает, что эти сосуды расширены и извиты, а латерально можно подтвердить гиперваскулярную природу миомы, отметив обширную сеть внутренних артерий внутри миомы. После идентификации маточные артерии выборочно катетеризируются. Эмболический агент, такой как частицы поливинилового спирта (ПВС) диаметром 350–500 или 500–710 мкм, вводят непосредственно в маточные артерии, чтобы вызвать тромбоз. Обе маточные артерии следует эмболизировать, поскольку дугообразные артерии, отходящие от них, анастомозируют по средней линии.Было показано, что миома будет уменьшаться в размере и симптоматике [34], а гиперваскулярные миомы имеют тенденцию уменьшаться в размере после лечения по сравнению с более изоваскулярными или гиповаскулярными миомами [35]. Эмболизация маточной артерии может привести к уменьшению объема матки в среднем на 29–51% во время 3-месячного обзора, при более длительном наблюдении, показывающем продолжающееся сокращение и отсутствие повторного роста [36].

Эта процедура, к сожалению, не обходится без осложнений [37]. Острая дегенеративная процедура может быть очень болезненной, и может произойти заражение.Гистерэктомия может снова потребоваться в случае кровоизлияния или тяжелого некроза тканей. Доставка миомы или ее участков может быть естественным процессом после эмболизации маточной артерии, поэтому важно предупредить женщин о возможном риске инфекционных симптомов, таких как обильные выделения и лихорадка, и, следовательно, необходимо тщательное наблюдение. Самопроизвольное изгнание миомы происходит в течение нескольких месяцев, что приводит к значительному сокращению менструальной потери и дисменореи. Для предотвращения сепсиса может потребоваться адекватное покрытие антибиотиками [38].Долгосрочным побочным эффектом может быть преждевременная недостаточность яичников, вторичная по отношению к нарушению кровоснабжения яичников. В большинстве исследований было обнаружено, что нарушение функции яичников после ЭМА чаще всего встречается у женщин в возрасте от 40 до 5% [34]. Хотя ОАЭ признаны средством лечения миомы и связанного с ним бесплодия, в настоящее время остается спорным, какой метод лечения имеет наибольшую эффективность в отношении частоты наступления беременности после лечения, а также с наименьшим профилем побочных эффектов.

Окклюзия маточной артерии

Лапароскопическая биполярная коагуляция маточных артерий и анастомозов маточных артерий с яичниковыми артериями представляет собой еще один способ избежать гистерэктомии у женщин с симптоматической миомой [39, 40]. Брюшину над внешней подвздошной артерией рассекают Т-образным разрезом между круглой связкой и воронко-тазовой связкой. Выявлены подвздошные сосуды, развито забрюшинное пространство. Маточная артерия перекрывается эндоклипсом на уровне внутренней подвздошной артерии.Аналогичная процедура проводится на ипсилатеральной стороне. Коллатеральные артерии между яичниками и маткой (в маточно-яичниковой связке) коагулируют с помощью биполярных щипцов.

В нашем учреждении мы обследовали 46 женщин в пременопаузе с симптоматической миомой матки, перенесших радиологическую эмболизацию ( n = 24) или лапароскопическое закрытие маточных артерий ( n = 22) [41, 42]. Лапароскопическая техника снизила оценку картины крови через 6 месяцев на 50% в обеих группах.Объем матки уменьшился на 35–40% в обеих группах. Мы обнаружили, что лапароскопическая окклюзия маточных сосудов является многообещающим новым методом лечения симптомов, связанных с миомой, с меньшей послеоперационной болью, чем эмболизация, и сравнимым влиянием на симптомы.

Эффект временного зажима маточной артерии был впервые продемонстрирован в нашем учреждении в 2004 году, когда 43-летняя женщина страдала меноррагией, дисменореей и тазовой болью в течение нескольких лет с маткой, увеличенной миомами до размера Была пролечена 16-недельная беременность [43].Ее маточные артерии были неинвазивно идентифицированы трансвагинально и перекрыты на 6 часов зажимом, управляемым ультразвуковым допплером. После снятия зажима кровоток в маточных артериях немедленно восстановился. Через три месяца после лечения объем матки уменьшился на 49%, а объем доминирующей миомы — на 54%. Несмотря на то, что симптомы, связанные с миомой, можно эффективно облегчить путем вмешательства в кровоснабжение матки, у пациентов с дисфункциональным кровотечением существенного эффекта не наблюдается.

Внутриматочные спайки после консервативного лечения миомы матки

Миома матки часто встречается у женщин репродуктивного возраста, поэтому доступны различные консервативные методы лечения. Для успешного консервативного лечения миомы функциональная целостность матки так же важна, как удаление опухоли или облегчение симптомов. В этом контексте внутриматочные спайки следует рассматривать как возможное осложнение консервативного лечения миомы матки, но диагностические ошибки могут оправдать недооценку их частоты.Гистероскопическая миомэктомия может вызвать спаечный процесс в результате хирургической травмы эндометрия. Средняя зарегистрированная частота составляет около 10% при повторной гистероскопии, но она выше в определенных условиях, например, в случае множественных складывающихся миом. Трансмуральная миомэктомия также может вызывать адгезию, особенно в сочетании с ишемией матки. Эмболизация маточных артерий также сопряжена с риском внутриполостных спаек. Стратегии профилактики, включая биполярную резекцию, барьерный гель или послеоперационный эстрадиол, могут быть полезны, но необходимы более убедительные доказательства.Принимая во внимание современные знания, мы рекомендуем стратегию профилактики, основанную на сочетании минимизации хирургической травмы и выявления случаев высокого риска. Ранняя гистероскопическая диагностика и лизис, возможно, представляют собой лучший способ вторичной профилактики и лечения послеоперационных внутриматочных спаек.

1. Введение

Миома матки — чрезвычайно частая находка у женщин репродуктивного возраста, поэтому доступны различные консервативные подходы к лечению.

Показания к консервативному лечению могут быть представлены желанием пациентки избежать гистерэктомии или сохранить или улучшить свой репродуктивный потенциал.

В последнем случае функциональная целостность матки так же важна, как и полное удаление фиброидной опухоли или облегчение симптомов, с точки зрения результатов хирургического вмешательства и успеха.

Женщины, перенесшие серьезную гинекологическую операцию, имеют высокий риск развития послеоперационных спаек той или иной степени [1].Это обстоятельство, хотя обычно считается неизбежным, представляет собой краткосрочное / долгосрочное осложнение хирургического вмешательства с серьезными последствиями для здоровья и качества жизни пациентов, а также соответствующими прямыми и косвенными затратами для систем здравоохранения [2].

Спайки в гинекологии имеют особое значение из-за потенциального воздействия на репродуктивную функцию, помимо известных последствий, таких как боль в животе / тазу или непроходимость кишечника. Поэтому в медицинской литературе последних десятилетий теме профилактики спаек после «гинекологических операций» уделяется большое внимание, уделяя особое внимание спаечному процессу брюшины, а не внутриполостным спайкам [3].Тем не менее, внутриматочные спайки являются возможным осложнением терапевтических процедур на матке и, хотя они часто не проявляются, могут влиять на фертильность и всегда скрывать возможность появления симптомов, например, синдрома Ашермана.

В этой статье рассматриваются внутриматочные спайки, которые могут возникнуть в результате консервативного лечения миомы матки.

2. Внутриматочные спайки после лечения подслизистых фибром

Гистероскопическая миомэктомия в настоящее время является золотым стандартом хирургического лечения подслизистых миом, заменив традиционные хирургические подходы, такие как гистерэктомия и абдоминальная миомэктомия.Впервые он был описан в 1976 г. Neuwirth и Amin, которые использовали урологический резектоскоп [4], а первое сообщение о гинекологическом инструменте было сделано Hallez в 1987 г. [5]. Резектоскопическая миомэктомия безопасна и эффективна при удалении миомы и лечении связанных с ней симптомов [6], и в настоящее время доступен широкий спектр инструментов [7].

Как и любая другая внутриматочная операция, гистероскопическая миомэктомия может вызвать спаечный процесс в результате хирургической травмы эндометрия. Гистероскопическая хирургия обычно рассматривается как незначительный риск по сравнению с вмешательствами с наивысшим адгезиогенным потенциалом, такими как дилатация и выскабливание (D и C) после родов или выкидыша [8].Тем не менее, ошибки в диагностике послеоперационных внутриматочных спаек могут привести к недооценке проблемы, и потребуется повторная гистероскопия для расчета реальной заболеваемости (Таблица 1).

9094 Таскин и др.2000 [9]

Автор Инструмент Интервал второго осмотра Фиброиды Дополнительное лечение Спайки / гистероскопия второго осмотра Скорость адгезии

7
монополярный 14–30 дней одиночный нет / плацебо 8/22 36,36%
Даназол 7/20 35%
множественный нет / плацебо 6/13 46,15%
Даназол 6/14 42,85%

Guida et al. 2004 [11] биполярный 3 месяца одиночный * нет / плацебо 8/24 33.33%
a – c гель гиалуроновой кислоты 4/25 16%

Ян и др. 2008 [10] монополярный * 1–3 месяца одиночный Нет 2/132 1,5%
2, без применения ВМС, 1 месяц 0/5 0%
≥2 с ВМС, 1 месяц 7/9 78%
≥2 назначения ранний лизис 1-2 недели 0/7 0%

Touboul et al.2009 [13] биполярный 2 месяца одиночный * 4/53 7,5%

Рой и др. 2010 [14] монополярный 6 недель одиночный эстрадиола валерат (6 недель) антибиотики (5 дней) 2/186 1,07%

Всего 54 / 510 10,58%

* Экстраполировано, но не указано четко в исходном документе.

В проспективном исследовании Taskin et al. Вторичная диагностическая гистероскопия выявила легкие внутриматочные спайки у 37,5% пациентов после монополярной резекции одиночной миомы и у 45% после резекции множественных миом [ 9]. Интересно, что в том же исследовании сообщалось о более низкой частоте спаек после резекции полипов (3,6%) или перегородок матки (6,5%), и не было обнаружено различий между пациентами, которые предварительно получали даназол, и пациентами, не получавшими лечения.Частота спаек, о которой сообщают Taskin et al. определенно высокий, но может быть оправдан коротким интервалом между первичной операцией и гистероскопическим наблюдением. Фактически, последнее было проведено между 14 и 30 днями после резекции миомы, и те же авторы сообщили о сомнениях, были ли спайки «de novo» или частью нормального процесса заживления.

В отличие от этих выводов, Yang et al. сообщают о низком уровне в 1,5% спаек при повторном гистероскопическом осмотре через 1-3 месяца после удаления одной подслизистой миомы, в то время как, по их опыту, скорость спаек после резекции наложенных миомы достигает 78%, несмотря на введение внутриматочной спирали (ВМС) в послеоперационном периоде [10].Интересно отметить, что в подгруппе из семи пациентов, которые были прооперированы по поводу множественных соприкосновений миомы и не получили ВМС, произошел ранний лизис спаек через 1-2 недели после первичной операции, и ни у одного из них не было спаек в запланированные сроки. 3-х месячный повторный осмотр.

В рамках более крупного рандомизированного исследования по предотвращению спаек с помощью геля автосшитой гиалуроновой кислоты после резектоскопической операции Guida et al. диагностировали послеоперационные спаечные процессы у четверти пациентов, перенесших резекцию миомы [11].Однако частота спаек, обнаруженная при повторном гистероскопическом осмотре через 3 месяца, была значительно ниже, когда после резекции миомы использовался гель автопересечения гиалуроновой кислоты (16% случаев по сравнению с 33,33% контрольной группы), хотя исследования были крупнее и имели адекватную мощность. потребуется для подтверждения этого вывода. В этом исследовании резекции миомы выполнялись с помощью биполярных резектоскопов. Эти инструменты в настоящее время заменяют старое поколение монополярных инструментов из-за неоценимого преимущества использования изотонической растягивающей среды, содержащей электролит, такой как физиологический раствор.Снижение риска электролитного дисбаланса, связанного с перегрузкой жидкостью [12], повышает профиль безопасности этого вида хирургического вмешательства.

Роль биполярных резектоскопов в снижении риска послеоперационных внутриматочных спаек была предложена Touboul et al. [13]. Эти авторы сообщили о результатах систематической вторичной гистероскопии после биполярной гистероскопической миомэктомии, продемонстрировав синехии только у 4 из 53 пациентов с бесплодием (7,5%). Последние доказательства в любом случае слабые и не подтверждаются сравнительными исследованиями.Кроме того, после монополярной резекции миомы также сообщалось о низких показателях внутриматочных спаек.

Roy et al., Например, ретроспективно проанализировали двухмесячную повторную гистероскопию у 186 пациентов с бесплодием и рецидивирующими абортами, перенесших миомэктомию с помощью монополярного резектоскопа, показав спайки только у 2 пациентов (1,07%) [14]. Однако все пациенты в этом исследовании получали интраоперационную и послеоперационную антибиотикопрофилактику, а также курс эстрадиола валерата по 2 мг в день в течение 30 дней.

Наконец, в серии из пяти пациенток с диффузным лейомиоматозом матки, перенесших селективную гистероскопическую резекцию, опубликовано Yen et al. в 2007 г. послеоперационные внутриполостные спайки выявлены в 2 случаях [15]. Интересно, что у одной из этих двух пациенток развилась гипоменорея и был повторный гистероскопический адгезиолиз, но она также зачала спонтанно через 4 месяца после последней операции и в конечном итоге родила здорового ребенка (кесарево сечение для тазового предлежания) после протекающей без осложнений беременности.

3. Внутриматочные спайки после лечения интрамуральной миомы

Потенциальная роль гистероскопической хирургии миомы в индукции внутриматочных синехий очевидна. Тем не менее, другие консервативные методы лечения миомы матки могут привести к внутриполостным спайкам.

Миомэктомия, абдоминальная и лапароскопическая, является распространенной и безопасной консервативной хирургической процедурой при интрамуральной миоме, особенно у женщин репродуктивного возраста [16]. Медицинская литература доказывает его роль в облегчении симптомов и сохранении фертильности, хотя до сих пор обсуждается как процедура, исключительно повышающая фертильность у бесплодных пациентов.

Возникновение спаек брюшной полости и таза как осложнение открытой или лапароскопической энуклеации миомы хорошо задокументировано [17]. Напротив, внутриматочные синехии обычно не рассматриваются как потенциальный риск миомэктомии. Действительно, существуют разумные доказательства развития спаек после трансмуральных операций, таких как кесарево сечение или абдоминальная миомэктомия [18, 19].

Общий риск после миомэктомии считается низким (1,3%) [20], но неоднородность этого вида хирургического вмешательства (напр.(например, не все миомы являются трансмуральными, и не все абдоминальные миомэктомии требуют вскрытия полости эндометрия) затрудняет изучение связи между миомэктомиями и риском синехий.

Более того, синехии можно увидеть при гистеросальпингографии [18] и гистероскопии [19], но эти диагностические процедуры обычно не используются в послеоперационном периоде. Кроме того, нам необходимо знать определенные группы пациентов или процедуры, которые могут увеличить риск спаек.

Было изучено и предложено несколько подходов для облегчения миомэктомии или уменьшения возможных осложнений, таких как кровотечение и связанный с этим риск гистерэктомии, хотя их потенциальное влияние на полость матки редко оценивалось. Tixier et al. изучили влияние предоперационной эмболизации маточных артерий (ЭМА) и хирургического лигирования маточных артерий на результаты лапароскопической или открытой миомэктомии [21]. Пациенты, желающие забеременеть после миомэктомии, были отправлены на диагностическую гистероскопию через 3 месяца после операции.Авторы сообщили о 18% (4/22) случаях синехий у женщин, миомэктомии которых предшествовала временная эмболизация маточной артерии. Напротив, внутриматочных спаек не было обнаружено среди случаев, когда маточные артерии были перевязаны во время операции моно- или двусторонними реабсорбируемыми зажимами. Тот же показатель составил 14,8% (4/27) для пациентов, которые не получали никаких препаратов перед миомэктомией.

Та же исследовательская группа также сообщила о ретроспективных результатах гистероскопической оценки через 3 месяца после миомэктомии с предшествующими ЭМА у пациентов, желающих забеременеть [22].В этом случае у трех из десяти пациентов наблюдались внутриматочные синехии (30%).

Эмболизация маточной артерии под рентгенологическим контролем также является основной нехирургической альтернативой миомэктомии [23]. Впервые он был описан в 1995 г. [24] и является эффективным средством для уменьшения таких симптомов, как кровотечение или боль в области таза, а также вызывает сокращение опухолей [20]. Противопоказан при внутриполостной миоме из-за риска самопроизвольного изгнания [25]. ОАЭ вызывают споры у пациенток, желающих фертильности, поскольку не известно о долгосрочном влиянии на функцию яичников и фертильность, и сообщалось о сложных акушерских исходах [26, 27].

В исследовании Mara et al. у женщин детородного возраста, перенесших ЭМА по поводу симптоматической миомы матки, гистероскопия, проведенная через 3–9 месяцев после эмболизации, показала высокую распространенность патологических или аномальных результатов, среди которых 14% внутриматочных или шейных спаек (7 из 51 пациентки) [28 ]. Эти данные демонстрируют, что хирургическая травма не является существенной для развития синехий, и подтверждают существующие сомнения относительно пригодности ЭМА для пациентов, желающих фертильности, несмотря на данные об успешных беременностях, опубликованные в последние годы [29].

4. Обсуждение

Хотя механизм образования спаек все еще в значительной степени неизвестен, и, вероятно, замешаны множественные предрасполагающие и причинные факторы, травма эндометрия обычно считается основным фактором в генезе маточных синехий.

Эндометрий состоит из двух слоев, функционального слоя и нижележащего базального слоя. Последний нужен для восстановления функционального слоя, который теряется с менструацией. Травма базального слоя может привести к развитию внутриутробных рубцов с образованием спаек, которые в разной степени могут облитерировать полость.Особенностью внутриутробной травмы является то, что она часто возникает одновременно на соприкасающихся поверхностях из-за ограниченного объема полости. Это совершенно очевидно в случае слепых процедур, таких как дилатация и кюретаж. Связь между травмой, синехиями и специфическими симптомами уже была выявлена ​​Джозефом Ашерманом в первой половине прошлого века ( amenorrhoea traumatica ) [30].

Вследствие травмы запускается процесс заживления тканей, который может развиваться двумя разными способами: регенерация или восстановление.Регенерация происходит циклически после менструации, когда утраченная ткань заменяется новым функциональным слоем, происходящим от здорового базального слоя. Вместо этого механизм восстановления заменяет отсутствующую нормальную ткань внеклеточным матриксом (например, фибронектином и коллагеном), что приводит к образованию рубцов. Такое рубцевание можно рассматривать как нарушение регенерации тканей.

Послеоперационные спаечные процессы развиваются аналогично рубцам, то есть в процессе заживления. Первоначально рана прикрыта и запечатана фибрином (пленчатые, «фибринозные» спайки).Чаще всего физиологический фибринолиз способен ограничивать степень этих пленочных спаек и растворять их. Такие факторы, как стойкая или обширная травма тканей, могут нарушить процесс фибринолиза. Когда это происходит, коллаген и другие вещества матрикса продуцируются репаративными клетками, такими как фибробласты или макрофаги, что приводит к постоянным фиброзным спайкам [31].

Считается, что тканевая гипоксия является фактором, который потенцирует начальное повреждение ткани и запускает каскад реакций, которые приводят к образованию спаек [32, 33].Гипоксия отрицательно влияет на фибринолиз [34], и исследования in vitro показывают, что она также вызывает необратимые фенотипические изменения в фибробластах [35].

Текущие знания о механизме образования спаек, конечно, не являются исчерпывающими, но подтверждают клинические данные о более высокой частоте синехий после удаления множественных соприкасающихся миомы (обширная травма) или UAE (гипоксия).

Тем не менее, у некоторых пациентов спайки развиваются независимо от степени травмы или других вероятных факторов риска.Более того, диагностика скрытых внутриматочных спаек непроста, и мы полагаем, что их частота может быть недооценена. Фактически, основной диагностический инструмент, используемый в гинекологии, ультразвуковое исследование, не кажется точным при диагностике синехий, и гистероскопия должна считаться золотым стандартом. Например, систематическая амбулаторная гистероскопия перед ЭКО у пациентов с нормальными результатами ГСГ показывает 4,1% спаек, тогда как ультразвуковое исследование не может их обнаружить [36].Более того, гистероскопия выявляет внутриматочные спайки у 11% пациенток с повторной неудачей ЭКО-ЭТ, ни у кого из них не заподозрено при стандартном ТВ-УЗИ [37]. До сих пор остается предметом споров, следует ли бесплодным пациентам систематически проходить диагностическую гистероскопию [38], но мы считаем, что пациентам с повышенным риском синехий, например после множественной резекции миомы, следует предложить эндоскопическое обследование их матки. полость — метод с высокой податливостью, который может выполняться в амбулаторных условиях без анестезии [39].

Профилактика синехий не изучена исчерпывающе в медицинской литературе. Предлагаемые стратегии в основном сосредоточены на этиопатологии. Например, пропагандируются ВМС, чтобы избежать прилегания поверхностей после операции, но эффективность их не доказана [10]. Некоторые авторы также предложили внутриматочные баллоны, такие как катетеры Фолея, но преимущества этих внутриматочных спиралей явно не выше, чем, например, риск послеоперационных инфекций [40].

Было показано, что реабсорбируемые барьеры, такие как гель ауто-поперечно-сшитой гиалуроновой кислоты, значительно снижают реформацию и тяжесть спаек после гистероскопического адгезиолиза [41] и могут быть эффективны после резектоскопической миомэктомии из-за высокой чувствительности и длительного времени пребывания в полости полости рта [11, 40].

Послеоперационное лечение пероральными эстрогенами использовалось для стимуляции регенерации эндометрия [14]. Хотя потенциальный эффект эстрогенного стимула на эндометрий кажется логичным, имеющиеся данные, подтверждающие его использование, неубедительны, и, следовательно, они не могут быть рекомендованы на регулярной основе. Напротив, кажется разумным по возможности избегать любого ятрогенного гипоэстрогенного статуса, например, вызванного предоперационными агонистами гонадолиберина, роль которых в облегчении хирургического вмешательства предполагалась, но все еще остается спорной [3, 42, 43].

Наконец, хотя было высказано предположение, что инфекция может вызывать спайки, нет доказательств, подтверждающих профилактическое использование антибиотиков при первичной гистероскопической хирургии или синехиолизе [40, 44].

Хирургические стратегии также могут предложить способы предотвращения синехий. Например, резекции наложенной миомы можно было бы избежать, приняв двухэтапные процедуры. Во время резектоскопической миомэктомии можно свести к минимуму травмы тканей за счет уменьшения термического повреждения и предпочтения механических инструментов [45].Использование биполярных резектоскопов рекомендуется из-за общих преимуществ, но у нас нет сравнительных исследований, чтобы доказать их превосходство над монополярными аналогами с точки зрения послеоперационных синехий. Уменьшение размера инструментов также потенциально может сыграть роль, но оно ограничено объемом миомы [46, 47].

В случае миомэктомии по поводу интрамуральной миомы интраоперационные методы уменьшения кровотечения, такие как эндоскопические петли или лигирование [48–50], могут быть предпочтительнее предоперационной ЭМА [22].Рекомендуется выявление и раздельное ушивание разных слоев, особенно в случае вскрытия полости эндометрия.

Наконец, повторная или контрольная гистероскопия после первичной операции, особенно в случаях высокого риска, представляется возможным и эффективным способом диагностики и лечения синехий, часто на их ранней, фибринозной стадии [10] .

5. Выводы

Консервативное лечение миомы у женщин репродуктивного возраста также обязательно является функциональным лечением.Как анатомию, так и функциональность матки необходимо уважать, сохранять, а в некоторых случаях улучшать. В этом контексте послеоперационные внутриматочные синехии, хотя и считаются необычными, должны рассматриваться как потенциально серьезные осложнения лечения миомы.

Гистероскопическая резекция миомы может вызвать синехии, особенно в случае множественных соприкасающихся миом. Трансмуральная миомэктомия также обладает адгезиогенным потенциалом, особенно в сочетании с ишемией матки.Эмболизация маточных артерий не может рассматриваться как первый выбор для пациентов с миомой, желающих забеременеть, в том числе потому, что она сопряжена с риском внутриполостных спаек.

Реальная частота внутриматочных спаек после миомэктомии может быть недооценена из-за диагностических ошибок и низкой осведомленности [51].

Были предложены различные стратегии для предотвращения послеоперационных синехий матки, но нам не хватает хорошо обоснованных и разработанных исследований для оценки их ценности после миомэктомии или, например, ОАЭ.

Принимая во внимание современные знания, мы рекомендуем стратегию профилактики, основанную на сочетании хорошей хирургической практики и осведомленности о случаях и процедурах с высоким риском.

Хирургия должна минимизировать повреждение здоровых тканей и избегать одновременной травмы соприкасающихся поверхностей эндометрия. Выявление пациентов из группы высокого риска с последующей гистероскопической диагностикой и лизисом послеоперационных синехий, возможно, представляет собой лучший способ вторичной профилактики и лечения внутриматочных спаек.

Консервативное и интервенционное лечение миомы

Общие сведения: Миома матки вызывает сильное продолжительное кровотечение, боль, симптомы давления и снижение фертильности. Традиционным методом лечения является хирургическое вмешательство, поскольку медицинские методы лечения не доказали свою эффективность. Сообщалось, что эмболизация маточной артерии является эффективной и безопасной альтернативой лечению миомы у женщин, не желающих плодородия в будущем. Существует значительный объем доказательств, основанных на исследованиях конкретных случаев и отчетах о случаях.Это обновление обзора, опубликованного ранее в 2012 году. Цели: Рассмотреть преимущества и риски эмболизации маточной артерии (ЭМА) по сравнению с другими медицинскими или хирургическими вмешательствами при симптоматической миоме матки. Методы поиска: Мы провели поиск в источниках, включая Специализированный регистр Кокрановской группы по нарушениям менструального цикла и субфертильности, Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE и регистры испытаний. Последний раз поиск проводился в апреле 2014 года. Мы связались с авторами соответствующих критериям рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы запросить неопубликованные данные.Критерий выбора: Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) ЭМА в сравнении с любой медикаментозной или хирургической терапией симптоматической миомы матки. Основными результатами обзора были удовлетворенность пациентов и уровень живорождения (среди женщин, желающих родить живым). Сбор и анализ данных: Два автора (AS и JKG) независимо друг от друга выбрали исследования, оценили качество и извлекли данные. Качество доказательств оценивалось с использованием методов GRADE. Основные результаты: В этот обзор были включены семь РКИ с 793 женщинами.В трех испытаниях ЭМА сравнивали с абдоминальной гистерэктомией, в двух испытаниях сравнивали ЭМА с миомэктомией и в двух испытаниях сравнивали ЭМА с любым типом хирургии (53 гистерэктомии и 62 миомэктомии). Что касается степени удовлетворенности пациентов, наши результаты согласуются с показателями степени удовлетворенности до На 41% ниже или на 48% выше при ЭАЭ по сравнению с хирургическим вмешательством в течение 24 месяцев после процедуры (отношение шансов (OR) 0,94; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,59 до 1,48, 6 испытаний, 640 женщин, I (2) = 5%, доказательства среднего качества).Результаты также были неубедительными через пять лет наблюдения (OR 0,90; 95% ДИ 0,45–1,80, 2 испытания, 295 женщин, I (2) = 0%, доказательства среднего качества). Были некоторые указания на то, что ЭАЭ могут быть связаны с менее благоприятными исходами фертильности, чем миомэктомия, но это были доказательства очень низкого качества из подгруппы одного исследования, и к ним следует относиться с особой осторожностью (живорождение: OR 0,26; 95% CI 0,08 до 0,84; беременность: ОШ 0,29; 95% ДИ от 0,10 до 0,85, 1 исследование, 66 женщин). Аналогичным образом, для нескольких исходов безопасности наши результаты показали значительно более высокий риск нежелательных явлений в любой группе или отсутствие различий между группами.Это относилось к внутрипроцедурным осложнениям (OR 0,91; 95% ДИ от 0,42 до 1,97, 4 испытания, 452 женщины, I (2) = 40%, доказательства низкого качества), серьезным осложнениям в течение одного года (OR 0,65; 95% ДИ 0,33. до 1,26, 5 испытаний, 611 женщин, I (2) = 4%, доказательства среднего качества) и серьезные осложнения в течение пяти лет (OR 0,56; CI 0,27–1,18, 2 испытания, 268 женщин). Однако частота незначительных осложнений в течение одного года была выше в группе ОАЭ (OR 1,99; ДИ 1,41–2,81, 6 испытаний, 735 женщин, I (2) = 0%, доказательства среднего качества), а в двух испытаниях был обнаружен более высокий уровень незначительных осложнений. частота осложнений в группе ОАЭ до пяти лет (OR 2.93; ДИ 1,73–4,93, 2 испытания, 268 женщин). УАЭ было связано с более высокой частотой дальнейших хирургических вмешательств (повторные вмешательства в течение 2 лет: ОШ 3,72; 95% ДИ 2,28–6,04, 6 испытаний, 732 женщины, I (2 ) = 45%, доказательства среднего качества; в течение 5 лет: ОШ 5,79; 95% ДИ от 2,65 до 12,65, 2 испытания, 289 женщин, I (2) = 65%). Если мы предположим, что 7% женщин потребуют дальнейшего хирургического вмешательства в течение двух лет после гистерэктомии или миомэктомии, от 15% до 32% потребуются дополнительные операции в течение двух лет после ОАЭ. переливание крови, чем женщины, перенесшие операцию (OR 0.07; 95% ДИ от 0,01 до 0,52, 2 испытания, 277 женщин, I (2) = 0%). ОАЭ также ассоциировались с более коротким сроком проведения процедуры (два исследования), меньшей продолжительностью пребывания в больнице (семь исследований) и более быстрым возобновлением обычной активности (шесть исследований) во всех исследованиях, в которых оценивались эти исходы; однако большинство этих данных не удалось объединить из-за неоднородности исследований. Качество доказательств варьировалось: было очень низким для живорождений, умеренным для оценок удовлетворенности и умеренным для большинства исходов безопасности.Основными ограничениями в доказательствах были серьезная неточность из-за широких доверительных интервалов, отсутствие четкого описания методов и отсутствие слепого анализа субъективных результатов. Выводы авторов: Когда мы сравнили уровень удовлетворенности пациентов через два года после ЭМА с операцией (миомэктомия или гистерэктомия), мы пришли к выводу, что нет никаких доказательств разницы между вмешательствами. Результаты пятилетнего наблюдения также были неубедительными. Были получены доказательства очень низкого качества, позволяющие предположить, что миомэктомия может быть связана с лучшими исходами фертильности, чем ЭАЭ, но эта информация была доступна только от выбранной подгруппы в одном небольшом испытании.Мы не нашли четких доказательств разницы между ЭМА и хирургическим вмешательством в отношении риска серьезных осложнений, но ЭАЭ были связаны с более высокой частотой незначительных осложнений и повышенной вероятностью необходимости хирургического вмешательства в течение двух-пяти лет после первоначальной процедуры. Если предположить, что 7% женщин потребуют дополнительной операции в течение двух лет после гистерэктомии или миомэктомии, от 15% до 32% потребуется дополнительная операция в течение двух лет после ЭАЭ. Это увеличение количества повторных хирургических вмешательств может уравновесить любое первоначальное ценовое преимущество ОАЭ.Таким образом, хотя ОАЭ являются безопасной и минимально инвазивной альтернативой хирургическому вмешательству, отбор пациентов и консультирование имеют первостепенное значение из-за гораздо более высокого риска необходимости дальнейшего хирургического вмешательства.

Консервативное лечение миомы — миома: второе мнение гинеколога

Каковы варианты лечения миомы?

Если вам нужно лечение миомы, у вас есть много вариантов. При выборе следует руководствоваться медицинскими проблемами, которые вызывает миома, вашим желанием иметь детей, а также вашими чувствами и мыслями о своем теле, операции или других вариантах.Думаю, вам важно знать все доступные варианты. Даже если некоторые виды лечения не применяются в настоящее время, ваше состояние или симптомы могут измениться. Если вы понимаете потенциал будущих симптомов и проблем, а также доступные альтернативные средства лечения, большая часть загадки миомы исчезнет.

Можно ли использовать «бдительное ожидание», чтобы следить за моими миомами?

Хотя у большинства женщин миома возникает в течение жизни, лишь небольшому числу из них когда-либо понадобится лечение.Подавляющее большинство женщин с миомами не подозревают о них, пока врач не осмотрит их во время обычного гинекологического осмотра. У некоторых женщин наблюдаются очень незначительные симптомы, которые совсем не беспокоят. Если это так, то лечение не требуется, и тогда я считаю «бдительное ожидание» основным вариантом.

Ни вы, ни ваш врач не можете предсказать, будет ли ваша миома расти в будущем или у вас появятся новые симптомы. Исследование женщин с миомой на сроке 2 месяца беременности и более показало, что 77% женщин, выбравших «бдительное ожидание», не имели значительных изменений кровотечения, боли или неприятных симптомов в конце года.Кроме того, у них не было изменений в их психическом здоровье, общем состоянии здоровья или способности выполнять физическую активность. Однако 23% женщин беспокоили симптомы до такой степени, что они решили пройти гистерэктомию в течение года.

На основании этого исследования у женщин с миомами, вызывающими только легкие или умеренные проблемы, «бдительное ожидание» может позволить отложить операцию или полностью избежать ее. Женщины, которые близки к менопаузе, могут выбрать «осторожное ожидание», потому что у них меньше времени для развития новых симптомов, а после менопаузы кровотечение прекратится, а миома уменьшится примерно на 50%.

Причина роста миомы до конца не изучена, а скорость роста непредсказуема. Большинство миомы никогда не растут; другие растут постепенно в течение многих лет; а некоторые, кажется, переживают скачки роста, а затем могут полностью прекратить рост. Единственный способ узнать, что происходит, — это регулярно проходить гинекологический осмотр. Я обычно осматриваю женщин с миомой каждые три-шесть месяцев. Если миома растет в течение этого периода времени, рост будет обнаружен на ранней стадии, и ряд других вариантов, кроме гистерэктомии, все еще должен быть доступен.Если миома продолжает расти, я обычно провожу обследование чаще, как правило, каждый месяц, пока рост не прекратится. Ультразвук, простой тест, который использует звуковые волны для создания изображения, также может использоваться для определения размера миомы.

Бдительное ожидание

За прошедшие годы в мой офис обратилось несколько женщин с тяжелыми симптомами миомы матки. У некоторых из этих женщин были очень большие миомы (размер доношенной беременности), у некоторых было сильное кровотечение, вызвавшее очень низкий показатель крови (гемоглобин 4-6, когда 12 в норме), а у некоторых были миомы, которые заблокировал мочевой пузырь и потребовал посещения отделения неотложной помощи, где был вставлен мочевой катетер.

Все эти умные женщины знали, что у них миома. Однако они отложили лечение после того, как многие врачи (в случае одной женщины до семи) сказали им, что единственным лекарством была гистерэктомия. Некоторые женщины еще не имели детей и хотели создать семью. Многие сильно хотели сохранить те части тела, с которыми они родились, а другие опасались гистерэктомии. Они не хотели и по медицинским показаниям не нуждались в гистерэктомии, поэтому просто перестали посещать врачей.

Однако эти женщины терпели ужасные симптомы и позволяли миомам управлять своей жизнью.Некоторые не могли выходить из дома каждый месяц, когда кровотечение было сильным. Некоторые были настолько слабыми и уставшими, что не могли функционировать ни на работе, ни дома. Некоторые сообщали, что незнакомцы спрашивали их «когда рожать». Большинство из них были поглощены беспокойством о своем здоровье и о том, что с ними будет.

Мне кажется, что эти женщины со временем приспособились к своим симптомам.

«Ну, у меня сильное кровотечение, но ненамного больше, чем в прошлом месяце».

«Ну, миомы больше, но не намного больше, чем 6 месяцев назад.”

Проблема в том, что «нормальное» было забыто, и медленный рост или медленное увеличение кровотечения могут быть обманчивыми. После миомэктомии эти женщины часто говорят: «Я забыла, как хорошо жить без миомы» или «Я чувствую себя новым человеком».

Однако важно учитывать, что возможности лечения могут быть ограничены, если миома очень разрастается или если у женщины очень низкий показатель крови. Например, лапароскопическая или роботизированная миомэктомия невозможна, если матка настолько велика, что в брюшной полости недостаточно места для размещения роботизированных инструментов.Некоторые интервенционные радиологи не рекомендуют эмболизацию маточной артерии при очень больших миомах, поскольку считают, что процедура вряд ли будет успешной. Тяжелая анемия может потребовать инфузии железа или, в редких случаях, даже переливания крови, прежде чем анестезия и хирургическое вмешательство смогут пройти безопасно.

Бдительное ожидание — отличное решение для многих женщин с миомой. Некоторые миомы не растут, а некоторые даже сокращаются до наступления менопаузы. После менопаузы большая часть миомы уменьшится, и кровотечение прекратится.Однако я советую продолжать поиски гинеколога, у которого есть опыт лечения миомы на регулярной основе, который может помочь вам с «наблюдением» и который имеет опыт лечения, включая миомэктомию, в случае необходимости хирургического вмешательства.

В моей практике я люблю регулярно видеть женщин с надоедливой миомой. Обычно это означает каждые 3-6 месяцев. Я просматриваю их симптомы и исследую их во время этих посещений. Когда кровотечение усиливается, мы отслеживаем показатели крови.Мы пересматриваем варианты лечения, если симптомы ухудшаются или если пациентка дошла до конца своей веревки. Так что бдительное ожидание — это нормально, но попросите кого-нибудь помочь вам «наблюдать».

Что делать, если миома вызывает неприятные симптомы?

Миома иногда может вырасти настолько, что вызывает частое мочеиспускание, постоянный дискомфорт, давление и даже боль. И, хотя это не опасно, дискомфорт может побудить вас выбрать операцию в качестве лечения миомы. Два дополнительных примечания: очень большие миомы могут частично блокировать кровоток от ног к сердцу.Это может привести к отекам ног и некоторому дискомфорту. В очень редких случаях это также может привести к образованию тромбов в ногах, что может быть опасным, и это может быть хорошей причиной для лечения. Если у вас очень большие миомы, важно не сидеть в течение длительного времени, чтобы у вас было меньше шансов на образование сгустков. Кроме того, очень редко крупные миомы могут блокировать отток мочи из почек и, еще реже, могут вызывать повреждение почек. Если ваш врач считает, что миома находится близко к мочеточникам при гинекологическом осмотре, это можно легко оценить с помощью ультразвука или рентгена мочеточников.

Что делать, если у вас большие миомы?

Врачей учили, что если у женщины миома размером с большой грейпфрут (матка на трехмесячном сроке беременности) или больше, у нее будет риск других проблем со здоровьем. Эта причина — возможность возникновения проблем в будущем — для меня просто не имеет смысла. Если у вас большая миома и вы чувствуете себя хорошо, я не вижу необходимости делать операцию. На самом деле маловероятно, что ваша большая миома когда-либо будет вызывать у вас какие-либо неприятные симптомы.

Врачи также считают, что большие миомы очень затрудняют проведение тщательного обследования органов малого таза, и опасаются, что неоптимальное обследование органов малого таза может привести к невозможности ранней диагностики рака яичников. К сожалению, рак яичников чрезвычайно сложно диагностировать на ранних стадиях, с миомой или без нее, даже с помощью самого сложного и дорогостоящего тестирования (см. Второе мнение гинеколога : http://www.gynsecondopinion.com/ — Глава о раке яичников ).

Это печальная и трудная реальность для всех нас. Обычно к тому моменту, когда гинеколог может во время гинекологического осмотра почувствовать аномалию яичника, болезнь уже распространилась. Гинекологи также часто не могут прощупать яичники каждого пациента из-за их размера, положения яичников или веса пациента. Было бы бессмысленно рекомендовать гистерэктомию каждой женщине, у которой гинеколог не смог прощупать яичники.И ни одно исследование никогда не показывало, что удаление матки, увеличенной миомой, будет иметь значение для раннего выявления рака яичников.

Другой аргумент в пользу агрессивной хирургии связан с убеждением, что риски и осложнения хирургического вмешательства выше, если операция откладывается и матка увеличивается в размерах. Как показано в исследовании Медицинского колледжа Университета Айовы, частота осложнений у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу больших миом, не отличается от таковых у женщин с маленькими миомами.

Кроме того, миомэктомия может быть безопасно выполнена женщине с большой миомой. Доктора Стэнли Уэст, Реджинальд Руис и я опубликовали статью в августовском номере журнала «Акушерство и гинекология» за 2005 год, в которой рассматривались результаты 91 женщины с миомой матки размером больше четырехмесячной беременной матки, оперированной доктором Уэстом. Результаты очень выгодны для сравнения с другими исследованиями женщин, перенесших гистерэктомию по поводу больших миом.

Многие пациенты с миомой матки не нуждаются в лечении.Операция разумна только в том случае, если у вас есть симптомы, которые действительно оправдывают риск, время, стресс и деньги, связанные с операцией. Но, если вам нужна операция, ее может безопасно провести гинеколог, имеющий опыт хирургии миомы.

Можно ли принимать лекарства от миомы?

К сожалению, в настоящее время нет доступных лекарств, которые могли бы предотвратить образование миомы или навсегда уменьшить их, если они есть. Лекарства часто используются, чтобы выиграть время или уменьшить симптомы.Некоторым женщинам лекарства позволяют более расслабленно подготовиться эмоционально и физически перед лечением. Лекарства также могут временно уменьшить размер миомы, чтобы позволить менее инвазивную операцию с более быстрым выздоровлением. Для некоторых женщин, приближающихся к менопаузе, «купленное время» может привести их прямо к менопаузе, когда естественная потеря эстрогена и прогестерона сокращает миомы.

Лупрон (инъекционный) и Синарел (назальный спрей) — два из препаратов, которые действуют, временно блокируя способность яичников вырабатывать эстроген и прогестерон, и менструальные периоды временно прекращаются.Поскольку эстроген и прогестерон являются одними из веществ, необходимых для роста миомы, недостаток гормонов вызывает сокращение миомы. Эти лекарства начинают уменьшать миомы через две недели, а полный эффект проявляется через три месяца. В это время большая часть миомы уменьшится в размере примерно на 35% от своего объема. Эффект усадки сохраняется до тех пор, пока вы принимаете лекарство, но редко после третьего месяца лечения.

Сильное кровотечение проходит почти у всех женщин примерно к 6 месяцам.Однако, если лечение прекращено, яичники снова начинают вырабатывать гормоны, и миома возвращается к своему первоначальному размеру, и кровотечение возвращается в течение 3-6 месяцев. Таким образом, лекарство не имеет постоянного эффекта и используется в основном для уменьшения симптомов и дает время для нормализации показателей крови и планирования лечения. Кроме того, длительное использование этих препаратов ограничено их побочными эффектами и риском остеопороза. Побочные эффекты возникают у 95% женщин, принимающих Лупрон; 78% страдают приливами, 32% имеют сухость влагалища и 55% испытывают головные боли, которые периодически появляются и исчезают в течение нескольких недель.Боль в мышцах или суставах, проблемы со сном, задержка жидкости, хрупкие эмоции, депрессия и снижение либидо также могут возникать, но встречаются реже. Важно отметить, что при продолжении лечения в течение 6 месяцев и более может произойти значительная потеря костной массы.

FDA одобрило использование Lupron в течение 6 месяцев или менее. Использование в течение более длительного времени считается использованием не по назначению, и риски следует обсудить с врачом.

После первых трех месяцев терапии можно принимать низкие дозы эстрогена и прогестинов (так называемая дополнительная терапия) с Lupron для уменьшения побочных эффектов и потери костной массы.Однако исследование Lupron, применяемого в течение 6 лет, выявило широкий диапазон потери костной массы у разных женщин, поэтому эффекты этого лечения для отдельных женщин непредсказуемы и должны тщательно контролироваться.

Можно ли использовать Lupron перед операцией?

Поскольку Lupron останавливает сильное кровотечение, у женщин, которые проходят курс лечения в течение 3–4 месяцев до операции, показатели крови будут выше, но они все равно будут иметь такой же риск необходимости в переливании крови. Некоторые хирурги используют Lupron перед гистерэктомией, чтобы уменьшить матку, чтобы гистерэктомия могла быть выполнена через вагинальный разрез, а не разрез брюшной полости.

Можно ли использовать Lupron в качестве временного средства для лечения женщин, приближающихся к менопаузе?

Женщина с симптомами миомы, приближающаяся к менопаузе, может использовать Люпрон или Синарел до начала менопаузы. Тогда естественное поступление эстрогена прекратится, и миома останется маленькими без каких-либо лекарств. По прошествии первых трех месяцев можно принимать низкие дозы эстрогенов и прогестинов для уменьшения побочных эффектов, но важно измерить плотность костей. Однако, поскольку точный возраст естественной менопаузы непредсказуем, и у нас нет возможности проверить, когда она наступит, длительный прием Lupron может обернуться дорогостоящим предложением — 2000 долларов в год — и обычно не покрывается медицинской страховкой.Но для некоторых женщин этот план лечения может оказаться полезным.

Может ли препарат, блокирующий прогестерон, лечить миомы?

Вопреки тому, что слышали многие женщины, прогестерон может вызывать рост миомы. Под микроскопом кажется, что фиброидные клетки быстрее всего растут в ту часть менструального цикла, когда уровень прогестерона естественным образом является самым высоким. Лечение препаратами, блокирующими прогестерон, мефипристоном (RU-486) ​​или азоприснилом сокращает миомы и останавливает сильное кровотечение у большинства женщин.Однако мефипристон может вызвать чрезмерный рост клеток слизистой оболочки матки (гиперплазию эндометрия) примерно у четверти женщин. Есть некоторые опасения, что этот чрезмерный рост может привести к предраку или раку выстилающих клеток, хотя это не было замечено в предварительных исследованиях. В настоящее время азоприснил проходит проверку FDA после недавних клинических испытаний.

Включаю тезисы:

Мифепристон в низких дозах для лечения лейомиомы матки.

Авторы: Эйзингер Ш., Мелдрам С., Фисцелла К., Ле Ру HD, Гузик Д.С.
Obstet Gynecol. 2003 февраль; 101 (2): 243-50

ЦЕЛЬ: Сравнить влияние 5 и 10 мг мифепристона на размер и симптомы лейомиомы матки, а также измерить побочные эффекты.

МЕТОДЫ. Сорок женщин в пременопаузе с крупными симптоматическими лейомиомами были рандомизированы для приема 5 или 10 мг мифепристона ежедневно в течение 6 месяцев в рамках открытого исследования. Объем матки измеряли каждые два месяца с помощью сонографии. Были получены сывороточные концентрации гемоглобина, фолликулостимулирующего гормона и ферментов печени, а также были оценены образцы эндометрия, симптомы и менструальное кровотечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Девятнадцать из 20 субъектов, принимавших 5 мг, и все 20 субъектов, принимавших 10 мг, завершили все 6 месяцев исследования. Средний объем матки уменьшился на 48% (P <0,001) в группе 5 мг и на 49% (P <0,001) в группе 10 мг, несущественная разница. Симптомы, связанные с лейомиомой, были сравнительно уменьшены в обеих группах. Аменорея возникла у 60-65% пациентов обеих групп. У пациентов с анемией уровень гемоглобина увеличился на 2,5 г / дл. Частота приливов значительно увеличилась по сравнению с исходным уровнем в группе 10 мг, но не в группе 5 мг.Простая гиперплазия эндометрия возникла у 28% всех пациентов, без разницы между группами. Атипичной гиперплазии не отмечалось.

ВЫВОД: Мифепристон в дозах 5 или 10 мг приводит к сравнимой регрессии лейомиомы, улучшению симптомов и небольшому количеству побочных эффектов. Для оценки долгосрочной безопасности и эффективности низких доз мифепристона необходимы дальнейшие исследования.

Азоприснил (J867): селективный модулятор рецепторов прогестерона для гинекологической терапии.

Авторы: Деманно Д., Элгер В., Гарг Р., Ли Р., Шнайдер Б., Хесс-Штумпп Х., Шуберт Г., Хвалис К.
Стероиды. 2003 ноя; 68 (10-13): 1019-32.

TAP Pharmaceutical Products Inc., 675 N. Field Drive, 600452, Lake Forest, IL, USA

Азоприснил — это новый селективный модулятор стероидных рецепторов, который демонстрирует уникальные фармакодинамические эффекты на животных моделях и на людях. Азоприснил, его основной метаболит J912 и структурно родственные соединения представляют собой новый класс лигандов рецепторов прогестерона (PR), которые проявляют частичную агонистическую и антагонистическую активность in vivo.Азоприснил демонстрирует высокую степень рецепторной и тканевой селективности, с высоким сродством связывания с PR, умеренным сродством к рецептору глюкокортикоидов (GR), низким сродством к рецептору андрогенов (AR) и отсутствием сродства связывания с рецепторами эстрогена или минералокортикоидов. В эндометрии кроликов и азоприснил, и J912 вызывают частичные агонистические и антагонистические эффекты. Азоприснил вызывает образование слизи во влагалище морской свинки и оказывает выраженное противоутеротрофное действие у нормальных морских свинок и морских свинок, подвергшихся удалению яичников.В отличие от антипрогестинов, асоприснил проявляет лишь незначительную стимулирующую родовую активность в середине беременности и совершенно неэффективен в стимулировании преждевременных родов у морских свинок. Азоприснил проявляет лишь незначительную антиглюкокортикоидную активность в анализах трансактивации in vitro и на моделях на животных. У самцов крыс асоприснил проявлял слабые андрогенные и антиандрогенные свойства. В токсикологических исследованиях на самках яванских макак лечение асоприснилом устраняет менструальную цикличность и атрофию эндометрия.Ранние клинические исследования асоприснила на здоровых добровольцах продемонстрировали дозозависимое подавление менструации независимо от воздействия на овуляцию, без изменения базальных концентраций эстрогенов и без антиглюкокортикоидных эффектов. В отличие от прогестинов, асоприснил не вызывает прорывного кровотечения. Имея на данный момент благоприятные профили безопасности и переносимости, асоприснил представляется многообещающим в качестве нового средства для лечения гинекологических заболеваний, таких как миома матки и эндометриоз.

Может ли ВМС, высвобождающая прогестин, лечить сильное кровотечение из миомы?

Женщины с маткой с миомой менее 12 недель и нормальным размером полости матки могут избавиться от сильного кровотечения с помощью внутриматочного устройства, высвобождающего прогестин (Мирена).Прогестерон в ВМС истончает клетки слизистой оболочки матки, поэтому клетки кровоточат меньше. Одно исследование показало, что к 3 месяцам у 85% женщин нормальное кровотечение вернулось, а сильное кровотечение и анемия излечились практически у всех женщин в конце одного года.

Можно ли использовать альтернативную медицину для лечения миомы?

К сожалению, исследований альтернативных методов лечения миомы мало. Тем не менее, в одном очень небольшом исследовании сравнивали рост миомы у женщин, получавших китайскую медицину, терапию тела и управляемые изображения, с женщинами, получавшими нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), прогестины или оральные противозачаточные таблетки.Через 6 месяцев ультразвуковое исследование показало, что миома перестала расти или уменьшалась у 59% женщин, получавших комбинацию альтернативных лекарств, и только у 8% других женщин. В другом исследовании сообщалось о лечении 110 женщин с миомой менее 10 см. (4,5 дюйма) с помощью китайского лекарственного средства Гуй-чжи-фу-лин-ван. Пятнадцать из 110 (14%) женщин обратились за гистерэктомией и перенесли ее во время исследования. Однако миома исчезла у 19% других женщин, уменьшилась у 43%, не изменилась у 34% и выросла у 4%.Сильное кровотечение уменьшилось в 95%, а сильные спазмы — у 94%. Врач китайской медицины, с которым я работаю, сказал мне, что он успешно справляется с небольшими миомами (менее 2 дюймов), но не с миомами большего размера. Таким образом, это лечение может помочь женщинам с небольшими миомами, которые хотят предотвратить рост миомы и появление дополнительных симптомов. В любом случае важно работать с авторитетным практикующим специалистом по альтернативной медицине, который может направить ваше лечение.

Есть ли другие перспективные лекарства на горизонте?

Пирфенидон — это новое, еще не доступное лекарство, которое блокирует рост существующих миом и может остановить образование новых миом.Хотя точный механизм действия неизвестен, пирфенидон влияет на выработку коллагена, основного компонента миомы. Другие эффекты пирфенидона на факторы роста клеток также могут иметь значение. В настоящее время проводятся исследования, чтобы оценить, как миома реагирует на это новое лекарство, и оценить его побочные эффекты. В будущем женщины с небольшими миомами смогут принимать пирфенидон или подобное ему лекарство, чтобы предотвратить рост миомы и избежать любой другой потребности в лечении.

Уильям Х.Parker, MD
Клинический профессор репродуктивной медицины, Медицинская школа Калифорнийского университета в Сан-Диего

Последнее обновление страницы: Январь, 2018

Лечение миомы матки | Журнал этики

Лейомиомы или миомы матки — это доброкачественные опухоли матки, которые развиваются примерно у 25 процентов женщин [1]. Существенная заболеваемость миомой матки включает продолжительное или обильное менструальное кровотечение, давление или боль в области таза и, в редких случаях, репродуктивную дисфункцию [2].

Хирургия была основой лечения миомы, и фактически миома матки является наиболее частым показанием к гистерэктомии. Также используется лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, отдельно или в сочетании с более консервативными хирургическими методами лечения, такими как миомэктомия или миолиз.

В последнее время пациенты имеют менее инвазивный вариант, чем гистерэктомия, — эмболизация маточной артерии (ЭМА). Исследования показали, что ЭМА безопасны, эффективны для лечения миомы и менее затратны, чем гистерэктомия [3-7].Однако некоторые пациенты не могут быть хорошими кандидатами на ОАЭ, например, пациенты, которые:

  • Имеют очень большие миомы (объем миомы обычно уменьшается не более чем на 50 процентов),
  • Имеют миомы, сдавливающие мочевой пузырь (эмболизация маточной артерии в этих случаях может не обеспечить достаточного облегчения симптомов),
  • Желаю в будущем рожать детей.

ОАЭ прерывают кровоснабжение матки путем инъекций таких препаратов, как изделия из поливинилового спирта.Как видно на рисунке 1, ангиограмма до эмболэктомии показывает кровоток в маточной артерии (стрелки обозначают маточные артерии), в то время как на рисунке 2 ангиограмма после эмболэктомии не показывает дальнейшего кровотока через правую или левую маточные артерии.


Рисунок 1
Ангиограмма до эмболэктомии


Рисунок 2
Ангиограмма после эмболэктомии

Побочные эффекты и осложнения ОАЭ включают:

  • Инфекция (примерно в 2 процентах случаев),
  • Нерегулярные менструации или аменорея (примерно в 10 процентах случаев),
  • Частичная непроходимость кишечника (редко).

Список литературы

  1. Buttram VC, Reiter RC. Лейомиомы матки: этиология, симптоматика и лечение. Fertil Steril . 1981; 36 (4): 433-445.
  2. Стюарт EA. Миома матки. Ланцет . 2001; 357 (9252): 293-298.
  3. Уокер WJ, Пелаж JP. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме: клинические результаты у 400 женщин после визуализации. БЖОГ . 2003; 109 (11): 1262-1272.
  4. Пейн Дж. Ф., Хейни А. Ф. Серьезные осложнения эмболизации маточной артерии при консервативном лечении миомы. Fertil Steril .2003; 79 (1): 128-131.
  5. Прон Дж., Коэн М., Суси Дж., Гарвин Дж., Вандербург Л., Белл С. Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril . 2003; 79 (1): 112-119.
  6. Прон Дж, Беннетт Дж., Обычный А, Уолл Дж., Аш М., Снайдерман К.Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 2. Уменьшение миомы матки и облегчение симптомов после эмболизации маточной артерии по поводу миомы. Fertil Steril . 2003; 79 (1): 120-127.
  7. Аль-Фозан Х., Дюфорт Дж., Каплов М., Валенти Д., Туланди Т. Анализ стоимости миомэктомии, гистерэктомии и эмболизации маточной артерии. Am J Obstet Gynecol .2002; 187 (5): 1401-1404.

Цитата

Виртуальный наставник. 2003; 5 (5): 135-136.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2003.5.5.cprl1-0305.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Audiey Kao, MD, PhD , главный редактор журнала этики AMA .

Обновленные подходы к лечению миомы матки

Аймара Мас, 1,2 Марта Тарасона, 3 Джоана Даси Карраско, 3 Глория Эстака, 4,5 Игнасио Кристобаль, 4,5 н Хавьер Монле 3

1 Исследовательская группа репродуктивной медицины, Институт медицинских исследований Ла-Фе, Университет и политехническая больница Ла-Фе, Валенсия, Испания; 2 Отдел исследований и разработок, Фонд Igenomix, Валенсия, Испания; 3 Гинекологическое отделение, Университетская и политехническая больница Ла-Фе, Валенсия, Испания; 4 Отделение акушерства и гинекологии, больница Ла Сарсуэла, Мадрид, Испания; 5 Отделение акушерства и гинекологии, Университет Франсиско де Витория, Мадрид, Испания

Резюме: Анатомия матки и характеристики миомы матки (УФ) классически считались почти уникальной проблемой в гинекологии и репродуктивной медицине.В настоящее время лечение патологии УФ претерпевает важную эволюцию, при этом качество жизни пациента является наиболее важным аспектом, который следует учитывать. Соответственно, хирургические методы и агрессивные методы лечения предназначены только для случаев с тяжелой симптоматикой, в то время как клиническая диагностика, основанная на размере и количестве УФ, остается во втором плане в этих ситуациях. Более того, развитие нескольких неинвазивных хирургических техник, особенно появление улипристала ацетата в качестве лечебного этиологического лечения, существенно изменило клинические показания.Как следствие, после почти двух десятилетий отсутствия соответствующих обновлений, было необходимо дважды обновить протоколы лечения УФ в Испанском обществе гинекологии и акушерства. Соответственно, мы считаем, что необходимо использовать наш опыт для протоколирования медицинской помощи пациентам с УФ, включая эти новые терапевтические возможности и выбирая для них лучшее лечение. Мы подчеркиваем важность достижения целей и решений пациента путем улучшения клинической диагностики этого типа патологий, позволяя улучшить индивидуализированное лечение, а также снизить потенциальные риски и ненужные операции.

Ключевые слова: миома матки, УФ, селективный модулятор рецепторов прогестерона, sPRM, улипристала ацетат, UPA

.

Введение

На сегодняшний день терапевтические возможности для длительного лечения миомы матки (УФ) очень ограничены, при этом хирургическое вмешательство является основным методом лечения в течение более 100 лет с большими рецидивами опухолей. Согласно статистическому анализу, в США ежегодно выполняется 200000 гистерэктомий, 30 000 миомэктомий и тысячи селективных эмболизаций маточных артерий (ОАЭ) для устранения УФ, что создает психологическую нагрузку и экономические затраты для пациента и системы здравоохранения. 1,2

В настоящее время разработка нескольких неинвазивных хирургических методов и недавнее клиническое внедрение селективных модуляторов рецепторов прогестерона (sPRM), таких как улипристала ацетат (UPA), привели к тому, что некоторым из этих пациентов, которым первоначально было показано хирургическое вмешательство, может быть назначено альтернативное и консервативное лечение. . 3,4 Как следствие, лечение патологии УФ в настоящее время претерпевает важную эволюцию, и после почти двух десятилетий отсутствия соответствующих обновлений несколько научных обществ сочли необходимым актуализировать протоколы лечения УФ.Например, Испанское общество гинекологии и акушерства (SEGO) сделало это дважды.

Главный вопрос, который следует учитывать при диагностике УФ, — это общее состояние пациента, учитывая клинические симптомы не только с точки зрения угрозы здоровью, но и с точки зрения дискомфорта. Как следствие, мы должны искать наиболее эффективное лечение в соответствии с предпочтениями пациента и клинической ситуацией. Таким образом, точное обследование органов малого таза может дать нам подозрение на эти доброкачественные опухоли.Как следствие, количество, размер и расположение УФ очень важны для понимания симптоматики и оценки потенциальных хирургических методов.

Хотя трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом диагностики УФ с точки зрения точности и доступности, 5 может потребоваться проведение УЗИ брюшной полости и / или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для завершения исследования этих доброкачественных опухолей. 6 Кроме того, гистероскопия остается наиболее точным методом диагностики и планирования специфического лечения УФ подслизистой оболочки, а оценка гемоглобина также может быть дешевым и простым методом определения железодефицитной анемии у женщин с обильными менструальными кровотечениями.

В этом обзоре мы стремимся предложить широкий обзор лечения УФ в наших медицинских учреждениях, который включает классическую хирургию и неинвазивные процедуры, а также лечение в течение 4 лет. Следовательно, мы считаем, что удобно делиться своими знаниями для протоколирования медицинской помощи пациентам с УФ, включая эти новые терапевтические возможности и выбирая для них наилучшие показания.

Текущие варианты управления UF

Медицинское оборудование

Вариант первой линии для УФ обычно предназначен для медикаментозной терапии, поскольку изначально симптоматика обычно слабая.Мы должны различать этиологическое и симптоматическое лечение в зависимости от того, оказывает ли воздействие непосредственно на УФ или только на их симптомы (рис. 1).

Рис. 1 Хирургическая, нехирургическая и медикаментозная терапия, которая в настоящее время используется для лечения УФ.
Сокращения: GnRHa, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; ВМС, внутриматочная спираль; MRgFUS, сфокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; RF, радиочастотная абляция; sPRM, селективные модуляторы рецепторов прогестерона; ЭМА, эмболизация маточной артерии; УФ, миома матки.

Классически нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) были обычным средством от боли в дополнение к гормонам, либо эстропрогестинам, либо прогестагенам, действующим на эндометрий. Фактически, внутриматочная система левоноргестрела (ЛНГ-ВМС) стала успешной в гинекологической терапии и является эталоном для лечения прогестинами. 7 Хотя он не действует непосредственно на УФ, он снижает менструальную кровопотерю у женщин с этой патологией.Следовательно, это может быть отличным решением при легком и даже сильном кровотечении, когда оно хорошо переносится. 8,9

Транексамовая кислота — это прокоагулянтный препарат, который также показал хорошие результаты, уменьшая кровопотерю во время менструации, и очень полезен для женщин с УФ, у которых наблюдается легкое кровотечение. Его назначают только на 3-4 дня в месяц, и его доза может быть адаптирована в соответствии с потребностями каждой женщины. Обычно он хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. 10,11

Кроме того, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) использовались для уменьшения УФ; однако они были понижены из-за их побочных эффектов, таких как приливы и потеря костной массы.

В настоящее время с внедрением sPRM, таких как UPA, открылись новые горизонты в лечении миомы. 12,13

В нашей стране UPA в настоящее время авторизована Министерством здравоохранения, социальных услуг и равноправия, Испанским агентством лекарственных средств, медицинских приборов и товаров для здоровья и Европейским агентством по лекарственным средствам для дооперационного использования и / или для лечения хронических заболеваний. УФ у женщин репродуктивного возраста. 12 Клиническая рекомендация предлагает 3 месяца лечения, 5 мг в день, чередование с двумя менструациями в течение четырех циклов в качестве прерывистого лечения или один или два цикла до операции, если у пациента анемия.Он позволяет быстро контролировать симптомы, вызванные этими доброкачественными опухолями, уменьшая их объем на 50% после 12 месяцев лечения, аналогично аналогам ГнРГ, но с отличным профилем безопасности и переносимости. 3,4,13–14 Кроме того, он вызывает аменорею у 80% пациентов, улучшая, таким образом, клинический и аналитический статус пациентов. Следовательно, его следует рассматривать как терапию первой линии, если симптоматическое лечение неэффективно.

В течение последних 4 лет наше отделение предоставляет УПА для лечения УФ.По нашему опыту, UPA показала результаты, аналогичные тем, которые описаны в литературе, хотя среднее уменьшение объема в наших результатах составило около 30%. Тем не менее, этот показатель следует тщательно продумать, поскольку он соответствует 10% диаметра и может обескуражить ожидания клиницистов (рис. 2). С другой стороны, у большинства пациентов был достигнут отличный контроль кровотечения, вызывающего аменорею. Переносимость и безопасность также были хорошими, с несколькими исключениями пациентов из-за побочных эффектов и без серьезных побочных эффектов.Точно так же операция, когда это необходимо, не нарушается после лечения УПА.

Рис. 2 Диаграмма, показывающая взаимосвязь и ожидаемые изменения диаметра миомы матки, соответствующие изменениям объема ( A ), как в процентах ( B ), так и в фиксированных значениях ( C ). Поскольку объем пропорционален радиусу куба, значительные изменения объема означают меньшие различия в радиусе или диаметре.

Что касается длительного лечения, УПА планируется в четыре цикла; однако для пациентов с легкими симптомами может быть достаточно двух курсов по 3 месяца. Таким образом, показание к прерывистому лечению УПА должно включать два этапа: первый касается стабилизации и выздоровления анемии, а второй — поддерживающего лечения. 15–17 Наконец, когда состояние пациента стабилизируется после двух или четырех циклов и выздоровеет от общего состояния, мы можем пересмотреть ситуацию, рассматривая несколько вариантов.Иногда мы можем начать наблюдение без лекарств, если состояние значительно улучшилось. Однако в тех случаях, когда рецидив симптоматики предсказуем, нам следует запланировать дополнительные процедуры. После окончания УПА рекомендуется сочетание с другим методом лечения, например, ЛНГ-ВМС.

Хирургические варианты

Хирургические вмешательства по-прежнему представляют собой основные стратегии лечения УФ, при этом наиболее широко используются гистерэктомия, лапароскопическая миомэктомия и гистероскопическая миомэктомия (рис. 1). 18 Тем не менее, учитывая все обстоятельства, опыт хирурга является ключевым фактором, который необходимо учитывать при планировании хирургического доступа.

Гистерэктомия

Этот вариант представляет собой радикальное и окончательное лечение УФ, особенно для женщин, которые не хотят зачать ребенка, и / или женщин в возрасте старше 40–50 лет. 19 Следует отметить, что вагинальный путь позволяет гистерэктомию в большинстве случаев, даже при больших миомах, и это самый дешевый и менее инвазивный метод. Супрацервикальная гистерэктомия показана при наличии хирургических осложнений, но, поскольку нет различий в сексуальной и мочевыделительной функции, мы считаем, что следует отдавать предпочтение тотальной гистерэктомии. 20–22

Абдоминальная миомэктомия (лапароскопия или лапаротомия)

Иссечение миомы и анатомическая реконструкция матки на протяжении десятилетий были единственной методикой, доступной для женщин, которые хотели сохранить свою матку. 23–31 В зависимости от количества, размера и расположения миомы мы выберем оптимальный хирургический доступ.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопия — это плановый метод удаления субмукозных УФ с помощью малоинвазивных хирургических процедур. 32–36 В настоящее время использование новых устройств (myosure, truclear и т. Д.) Для выполнения гистероскопических процедур в амбулаторных условиях полностью изменило клинический подход. Но важно сбалансировать ожидание успеха и продолжительность операции, и если этого недостаточно, мы должны выполнить классическое хирургическое вмешательство с резектоскопом. Более того, мы всегда должны пытаться энуклеировать UF их псевдокапсул до их фрагментации и удаления. Этот метод может дать нам лучшие результаты фертильности после операции, достигая 45% и уменьшая количество осложнений. 32,37–40

Нехирургические альтернативы: ОАЭ и фокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом

Альтернативы хирургическим вмешательствам показаны на Рисунке 1.

Эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточных артерий — безопасный и малоинвазивный метод с аналогичными результатами с точки зрения удовлетворенности по сравнению с хирургическими процедурами (как гистерэктомия, так и миомэктомия). Сообщается о более низком уровне незначительных осложнений, хотя вероятность необходимости проведения новой хирургической процедуры через 2–5 лет увеличивается по сравнению с хирургическими процедурами, включая миомэктомию и гистерэктомию (15–32% против 7%).Кроме того, тот факт, что яичниковый резерв и здоровый миометрий могут быть нарушены, по-прежнему препятствуют его использованию до беременности. 41 С нашей точки зрения, ОАЭ показан пациентам, желающим сохранить матку, потому что, по нашему опыту, результаты аналогичны хирургическому вмешательству с точки зрения дискомфорта и боли и намного хуже, чем гистерэктомия, по частоте повторных вмешательств в длительный срок. 42–44

Абляция миомы

Термин абляция относится к разрушению тканей с помощью концентрированной энергии.Это также называется миолизом, и существуют различные источники энергии, такие как ультразвук, радиочастота (RF) и лазер. Первоначально требовалось хирургическое вмешательство, но в настоящее время УЗИ или МРТ выбирают точку, в которую необходимо направить энергию. 6 Пункция под контролем ультразвука с использованием высокочастотной и / или высокочастотной фокусированной ультразвуковой хирургии под контролем магнитного резонанса (MRgFUS) — это малоинвазивные альтернативы, которые уменьшают менструальное кровотечение и размер УФ. 45 Однако, похоже, что эти методы не ухудшают фертильность, и хирургическое вмешательство может потребоваться чаще, чем при ЭМА.Согласно нашему опыту, обе процедуры больше подходят для УФ с болевым или компрессионным компонентом.

Алгоритм управления УФ

Основы управления

Среди пациентов с УФ существует большой разброс. Различия в возрасте, тяжести симптомов и характеристиках этих доброкачественных опухолей затрудняют предложение общего правила лечения, поэтому необходима индивидуальная оценка каждого случая. Тем не менее, мы можем прояснить некоторые общие вопросы, которые всегда следует учитывать руководству. 1,46

Хотя в литературе можно найти несколько классификаций, 40,47 классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) является наиболее используемой в настоящее время, поскольку она предлагает широкую карту распределения миомы. 48 FIGO использует систему счисления по девяти точкам для описания расположения УФ по отношению к эндометрию и серозной поверхности. НФ на ножке, локализованные в подслизистой оболочке, распространяющиеся внутри полости матки, классифицируются как тип 0, в то время как типы 1 и 2 относятся к подслизистым УФ, которые имеют ± 50% интрамурального расположения.УФ типа 3 полностью локализуются интрамурально с контактом с эндометрием, тогда как УФ типа 4 интрамурально лежат полностью в миометрии. Типы 5–6 представляют собой субсерозные УФ с ± 50% интрамуральной локализации, а тип 7 ​​прикрепляется к серозной оболочке ножкой (на ножке). Тип 8 охватывает все другие УФ, не связанные с миометрием, такие как шейные или паразитарные поражения (рис. 3).

Рисунок 3 Система классификации миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства.

Миома — это доброкачественные опухоли, которые часто растут в фертильном возрасте, пока женщина не достигает менопаузы, что вызывает истощение половых гормонов. Таким образом, менопауза означает «спонтанное излечение», позволяющее избежать необходимости лечения за некоторыми исключениями.

Хорошее качество жизни и удовлетворенность пациентов должны быть нашей целью при лечении миомы. Поэтому количество вмешательств следует свести к минимуму, а если необходимо радикальное лечение (гистерэктомия), лучше провести его как можно скорее.Лечение должно быть эффективным с максимальной эффективностью, с минимальными рисками и затратами. Его также следует указывать пропорционально тяжести симптомов, и его можно постепенно увеличивать. Мы должны быть максимально неагрессивными и неинвазивными. Например, если симптоматическое лечение достаточно эффективно, мы должны поддерживать его.

Кроме того, нет необходимости подчеркивать, что бессимптомные УФ не требуют лечения независимо от их размера. Однако чем больше размер, тем более вероятно, что они вызывают симптоматику.Тем не менее, требуется последующее наблюдение, и 6 месяцев кажется разумным, с продлением его до 1 года, если не обнаружено роста. Наконец, миома, которая не изменилась в течение 1 года после менопаузы, не потребует дальнейшего контроля, если не появятся симптомы.

Вероятность злокачественного образования крайне редка. Хотя это не совсем ясно, в настоящее время считается, что УФ не превращаются в лейомиосаркомы, но с самого начала последние являются злокачественными. 49,50 Заболеваемость лейомиосаркомой чрезвычайно низкая и оценивается в 1: 400 (0.23%) у женщин, перенесших операцию по поводу УФ. 51 Однако у женщин в менопаузе вероятность злокачественного новообразования увеличивается при увеличении миомы, достигая 1% образцов гистерэктомии у женщин в возрасте от 60 лет. 49,50 Таким образом, мы не должны подозревать лейомиосаркому, если только ультразвуковое исследование или клинические характеристики не предполагают этого. В этих конкретных случаях может быть полезна МРТ, хотя на данный момент нет надежного диагностического теста, который бы различал лейомиосаркому и УФ. 52

Короче говоря, важно разработать глобальный план управления с учетом всего репродуктивного возраста.Мы должны провести первоначальную оценку пациента, учитывая состояние здоровья и симптоматику, характеристики матки и УФ, а также желания пациентки, особенно беременность, а также возраст пациента и близость к менопаузе. Мы также должны попытаться предвидеть эволюцию патологии, обдумывая шансы различных возможных событий, а также доступные методы лечения, уравновешивающие преимущества, риски и вероятность успеха, и сообщать всю эту информацию пациенту.Затем мы выберем более эффективное лечение в соответствии с ее потребностями, желаниями и решениями.

Этапы управления

Пациентов с симптоматическими НФ можно изначально разделить на две большие группы с точки зрения целей, симптоматики и возраста. Большинство из них требует лечения в перименопаузе из-за симптоматических УФ (боль, кровотечение, объемный эффект и т. Д.), Которые влияют на качество их жизни. Также имеется определенное количество пациентов, обычно в более молодом возрасте, которые обращаются за консультацией по поводу бесплодия, что требует особого лечения.Однако следует помнить, что обе группы часто могут пересекаться и участвовать в обеих ситуациях.

Два этапа лечения: 1) Первый вопрос при лечении симптоматических УФ следует рассмотреть, есть ли гистероскопическое решение. Когда симптоматика является следствием УФ, доступного для гистероскопического доступа, мы считаем, что его удаление является предпочтительным вариантом, независимо от других характеристик пациента. 53 Иногда, несмотря на сохранение других субсерозных или интрамуральных миомы, как у пациентов в перименопаузе, так и у потенциально беременных, частичное решение — удаление одной или нескольких подслизистых миом и очистка полости — может решить проблему. 54,55 Тем не менее, в зависимости от сложности случая, можно рассмотреть двухэтапный подход.

Короче говоря, оптимальный диагноз важен при гистероскопии, и система классификации (STEP-w) для гистероскопической миомэктомии, основанная на степени технической сложности выполнения процедуры, должна быть рекомендована для наиболее подходящего курса действий в каждой ситуации. . 56 Например, в простых случаях мы можем проводить подготовку эндометрия с прогестагенами или оральными контрацептивами, чтобы облегчить вмешательство.И наоборот, в сложных случаях мы должны запланировать предварительное лечение одним или двумя курсами УПА перед операцией. Например, в тех ситуациях, когда состояние здоровья плохое, и особенно когда пациент страдает анемией, мы приступим к введению цикла УПА, чтобы отложить операцию и восстановить уровень гемоглобина, а также состояние пациента. В этих случаях гистероскопию можно проводить в последние дни лечения или даже после первой менструации. По нашему опыту, примерно через 2 недели после окончания лечения менструация избегается и применяется адекватная хирургическая техника. 55,57

2) Когда гистероскопическая резекция невозможна или адекватна, у нас есть широкий спектр вариантов лечения, и мы должны адаптировать их в соответствии с характеристиками и предпочтениями пациентов. Во-первых, мы должны определить профиль пациентки относительно того, является ли ее проблема симптоматикой или бесплодием. Также актуально учитывать возраст и близость к менопаузе, а также желание забеременеть и предпочтения пациентки.

Мы подчеркиваем важность комплексной диагностики с учетом конкретных факторов и обстоятельств, таких как количество, расположение и тип УФ, сопутствующая симптоматика, качество жизни и состояние здоровья, среди прочего.Учитывая все эти предпосылки, мы разработали алгоритм для каждой группы профиля пациентов, будь то пациенты с симптоматикой и пациенты, которые не хотят беременеть, или те, чья проблема в основном заключается в бесплодии. Эти две группы будут включать большинство пациентов в целом, хотя мы по-прежнему подчеркиваем необходимость личного консультирования.

Медицинский алгоритм по профилю пациента

Женщины в перименопаузе без гестационного желания

Симптоматология у этой группы женщин может быть разделена на легкую или средне-тяжелую.Следует отметить, что у реальных пациентов существует бесконечное количество ситуаций между бессимптомным течением и тяжелой симптоматикой.

Затем, в легких условиях, многие бессимптомные миомы начинают вызывать легкое кровотечение или боль. В большинстве случаев симптоматического лечения достаточно для поддержания надлежащего качества жизни. Если основным симптомом является гиперменорея, подходят такие препараты, как транексамовая кислота, прогестагены 58 (пероральные или ЛНГ-ВМС), 59–61 или пероральные контрацептивы (эстропрогестагены). 62,63 Если пациент относится в основном к боли, следует назначить НПВП, которые также могут иметь ограниченное влияние на кровотечение. 64–66 Несмотря на это, следует рекомендовать обследование пациента, по крайней мере, каждые 6 месяцев после обследования и удовлетворенности лечением (рис. 4).

Рис. 4 Медицинский алгоритм лечения УФ в соответствии с профилем пациента.
Сокращения: ЛНГ-ВМС, внутриматочная система левоноргестрела; MRgFUS, сфокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом; НПВП, нестероидный противовоспалительный препарат; RF, радиочастотная абляция; ЭМА, эмболизация маточной артерии; УФ — миома матки; УПА, улипристала ацетат.

Тем не менее, рассматриваются состояния средней и тяжелой степени, если симптоматического лечения недостаточно для обеспечения надлежащего качества жизни, и хирургическое вмешательство традиционно является предпочтительным решением. В настоящее время мы можем рассчитывать на различные варианты, которые дают хорошие результаты и избавляют от необходимости удалять матку.

Возраст и близость к менопаузе являются наиболее важными факторами, которые следует учитывать. Также важно знать мнение пациентки о потере матки.Например, если пациенту 48 лет и старше, мы считаем, что, как правило, медицинского лечения будет достаточно, чтобы достичь менопаузы, и УПА в прерывистых циклах будет нашим первым вариантом, а гистерэктомия и другие методы будут отнесены ко второму варианту. Фактически, исследования, связанные со здоровьем, показывают, что экономический эффект от лечения УПА ниже, чем от гистерэктомии, через 4 года после постановки диагноза УФ. 67

Тем не менее, громоздкость и дисфункция соседних органов могут изменить этот общий подход.Когда пациентка без гестационного желания моложе 42–44 лет, первым показанным вариантом будет гистерэктомия. Гистерэктомия представляет собой радикальное и окончательное лечение, поскольку ожидается длительный период времени до наступления менопаузы. Поэтому риск и инвазивность кажутся оправданными. Мы также должны отметить, что миомэктомия не показана женщинам в перименопаузе, которые не хотят забеременеть, потому что она часто более кровавая и более рискованная, чем гистерэктомия, и рецидив УФ и симптомов все еще может происходить.В качестве альтернативы, если пациентка хочет сохранить матку, абляция UAE или UF (с MRgFUS или RF) может быть хорошим подходом, а прерывистое медикаментозное лечение UPA может быть хорошим вариантом для желающих пациентов, осведомленных о продолжительности лечения (рис. ).

Таким образом, считается само собой разумеющимся, что все эти варианты лечения оцениваются с пациентом, сообщая все «за» и «против» и обдумывая ее желания. Наконец, наше отношение должны определять решение и ожидания пациента.

Женщины с желанием беременности

Мы должны дифференцировать тех пациентов, которые хотят забеременеть немедленно, от тех, кто не желает забеременеть в краткосрочной перспективе, но хочет этого в будущем. Мы также должны добавить группу пациентов с уже диагностированным бесплодием, у которых УФ являются этиологическим состоянием (рис. 4).

Что касается пациенток с кратковременным желанием забеременеть, мы должны четко различать тех, кто может попытаться забеременеть, несмотря на миому, и тех, кому следует пройти курс лечения, прежде чем забеременеть.Примерно половина УФ не вызовет проблем во время беременности, но, с другой стороны, треть может вызвать аборты и преждевременные роды. 68 В обоих случаях нелегко правильно оценить этих пациентов, хотя необходимо определить компромисс полости эндометрия и расположение миомы. Как правило, подслизистые УФ (0, 1 и 2) следует оперировать с помощью гистероскопии. Однако следует лечить интрамуральные УФ типа 4 размером более 5 см и типы 5 и 6 размером более 6–7 см (рис. 4).

В целом, мы по-прежнему считаем миомэктомию стандартным лечением в этой группе, когда пациентка может вынашивать ребенка через 4–6 месяцев после операции или даже раньше. 23,69 Мы также назначаем один или два цикла УПА до операции только в случае анемии из-за гиперменореи. В этом случае консистенция УФ обычно более мягкая после УПА, но хирургическая плоскость на псевдокапсуле сохраняется, поэтому это не мешает лечению, и лапароскопическая операция является адекватной.

Мы явно отвергаем гистерэктомию как вариант лечения, но это следует отметить и включить в информированное согласие как неожиданное последствие, если миомэктомия должна быть выполнена. Однако риск невелик и никогда не должен превышать 2–3% миомэктомий.

Мы также не рекомендуем ОАЭ из-за потенциального нарушения овариального резерва или здорового миометрия. И только в случаях единичной симптоматической миомы с затрудненным хирургическим доступом может быть показана абляция (MRgFUS или RF), учитывая, что беременность, похоже, не пострадала и рост УФ прекращается.

Однако лечение одним или двумя циклами UPA может быть решением у пациентов с миомой 3 типа или у тех, у которых небольшое уменьшение размера может улучшить состояние полости. В этих случаях уменьшение объема УФ может привести к созданию нормальной полости эндометрия, свободной от УФ. После второй и, вероятно, первой менструации пациентки могли безопасно вынашивать беременность. Эффекты во время беременности кажутся благоприятными, потому что беременность, по-видимому, подавляет рост миомы за счет апоптоза, который произошел во время периода лечения.О неблагоприятных тератогенных эффектах не сообщалось. 70,71

Лечение

УПА должно быть действенной альтернативой также при полимиоматозной матке и при наличии рубцов миометрия с неопределенным хирургическим результатом. В любом случае, ситуацию можно было пересмотреть после лечения, оценив влияние на УФ и влияние на полость эндометрия.

Когда желание забеременеть откладывается со временем, рекомендуется отложить вмешательство до того момента, когда пациентка захочет забеременеть.Рецидив миомы происходит часто, и хирургическое вмешательство каждый раз становится все труднее, ухудшая прогноз и увеличивая риск гистерэктомии. Следовательно, мы должны отслеживать и оценивать рост УФ. Если у пациента проявляются симптомы, рекомендуется симптоматическое лечение (прогестагены и транексамовая кислота) или УПА. Однако миомэктомия должна быть показана, если у пациента нет хорошего качества жизни. Применение УПА у бессимптомных пациентов может рассматриваться как вторичная профилактика, особенно у молодых женщин, которые не хотят забеременеть через 5 или 10 лет.Рост УФ прекратится и, возможно, уменьшится размер, и это позволит отложить потенциальную операцию, чтобы предотвратить осложнения УФ во время беременности (Рисунок 4).

Обсуждение

УФ представляют собой распространенную проблему с различной степенью воздействия на пациентов, требующей больших личных и социальных затрат. 2,18,72 Фактически отображается диапазон возможных состояний пациента, от бессимптомных до других с тяжелыми симптомами, которые могут вызвать анемию и серьезные осложнения.С другой стороны, тот факт, что это доброкачественная патология с несколькими вариантами лечения, способствовал недооценке внимания этой патологии.

Классически внимание УФ фокусировалось на их изучении и характеристиках, определяя лечение, часто без углубления в конкретные потребности и предпочтения пациента.

Лечение этих доброкачественных опухолей было в высшей степени хирургическим. Тем не менее, УФ с легкими симптомами можно лечить с помощью лекарств, направленных на устранение конкретного симптома, обычно кровотечения или боли. 60–62,65–67,73

В последнее время объем доступной информации, а также потребность в клинических результатах способствует более широкому принятию решений пациентами, что приводит к поиску менее инвазивных и дорогостоящих методов. Более того, хирургические процедуры также эволюционировали, они стали менее агрессивными и быстрее восстанавливались. 3,23–31,33–37 Наконец, были разработаны альтернативные методы интервенционной радиологии, такие как ЭМА и абляция, с хорошими результатами. 6,45

Два десятилетия назад, с появлением аналогов гонадолиберина, приоткрылась завеса надежды и появилось лечение, которое, наконец, подействовало непосредственно на УФ.Тем не менее, побочные эффекты и кратковременность лечебного эффекта привели к тому, что от них постепенно отказались. 74,75 Недавно появился новый препарат с прямым действием на УФ и практически без каких-либо побочных эффектов, позволяющий проводить длительное лечение. Лечение УПА также вызывает аменорею в качестве побочного эффекта у большого процента пациентов, наблюдая за кровотечением, которое является наиболее частым симптомом. Таким образом, это настоящая веха в лечении патологии УФ, которая во многих случаях может позволить лечить пациентов, избегая хирургического вмешательства. 4,12–17

Как следствие, после почти 2 десятилетий отсутствия соответствующих обновлений, необходимо обновить протоколы для управления УФ. Фактически, SEGO дважды менял свой протокол, и канадское и другие общества отразили свой интерес в нескольких статьях. 76,77

Тем не менее, очень важно передать опыт гинекологу, который возьмет на себя наибольшее количество дел, учитывая особенности патологии.Часто бывает трудно внедрить новые способы действия с глубоко укоренившимися привычками. По этой причине мы считаем важным установить конкретные протоколы, которые облегчат внедрение новых методов лечения. Следовательно, необходимо создать несколько профилей или групп пациентов с общими характеристиками, предусмотреть несколько вариантов лечения и создать предполагаемый алгоритм.

Легко видеть, что явное большинство пациентов — это люди в возрасте от 40 до 50 лет.Обычно это женщины с удовлетворенным репродуктивным желанием, основными симптомами которых являются кровотечение и боль. Наряду с ними существует еще одна группа, на десять лет моложе, где основной проблемой является бесплодие, как правило, с незначительной симптоматикой. 23 Решение проблемы требует разных точек зрения. Тем не менее, во всех случаях важна подробная диагностика с подробным описанием УФ и их топографии.

Мы считаем, что хирургическое лечение остается отличным вариантом.Однако в тех случаях, когда УФ поддаются гистероскопии, следует принимать во внимание другие соображения. Кроме того, было показано, что использование УПА в качестве дополнительного лечения перед гистероскопией способствует снижению УФ и выздоровлению пациента до операции. 55,57 Он также изменяет доступ к миоме с большей хирургической сложностью, облегчая вмешательство. 4,13–14,17 Тем не менее, у пациентов, у которых гистероскопическое решение невозможно, мы должны учитывать различные профили, упомянутые выше.Кроме того, важно учитывать плодородную жизнь женщины, чтобы мы могли спроектировать наиболее вероятные сценарии ее патологии. Таким образом, врачи могут порекомендовать решение, которое считается более эффективным, сводя к минимуму, с одной стороны, хирургические процедуры и лекарства, обеспечивающие хорошее качество жизни.

С другой стороны, хотя гистерэктомия остается приемлемым вариантом для тех пациентов, которые хотят окончательного решения, мы считаем, что пациентам старше 48 лет и, возможно, немного моложе, сначала следует предложить медицинское лечение.Фактически, лечение УПА могло позволить достичь менопаузы, сохранив качество жизни пациентки наименее затратным способом с экономической и социальной точек зрения. 14,16–17 Мы выбрали этот возраст в качестве порогового значения, потому что экономические исследования, по-видимому, отражают, что лечение УПА в этот период времени является рентабельным. 14,67 Таким образом, большой процент женщин достигнет менопаузы к этому возрасту.

Миомэктомия у пациенток без гестационного желания, с нашей точки зрения, не рекомендуется, потому что вмешательство более агрессивно, чем гистерэктомия, а в случае желания сохранить матку метод UAE менее инвазивен и более надежен. 41–44 И наоборот, среди пациенток с желанием беременности мы должны различать тех, кто хочет забеременеть немедленно, от тех, кто хочет отложить беременность на несколько лет. В последнем мы постараемся избежать операции до того момента, когда они захотят забеременеть, чтобы уменьшить количество операций и рецидивов УФ. Следовательно, хотя успех лечения УПА как вторичной профилактики патологии УФ все еще неизвестен, тот факт, что он останавливает рост УФ по крайней мере в течение 6 месяцев, может позволить отложить хирургические методы. 70,71

Если у пациентки возникло немедленное гестационное желание, мы должны тщательно оценить, сможет ли она забеременеть или ей необходимо предварительное лечение. Классическая миомэктомия остается наиболее часто используемым методом, 23–25 , хотя лапароскопия и лапаротомия остаются эффективными инструментами, особенно в случаях множественной миомы. 27–31 В этих случаях 6 месяцев ожидания между операцией и беременностью должно быть достаточным, хотя, вероятно, его можно установить и за более короткий период.

Опыт и точность диагностики имеют решающее значение при принятии решения. Мы считаем, что основные осложнения во втором и третьем триместре в отношении патологии плода связаны с наличием миомы и возникновением материнских осложнений, которые могут потребовать гистерэктомии. 68 В настоящее время у нас нет надежных методов определения того, какие миомы будут расти, но мы знаем, что примерно две трети останутся стабильными. Однако в пограничных случаях лечение УПА дает возможность повторно оценить состояние пациентов после одного или двух курсов.Если это было эффективным и было достаточное сокращение, это может позволить пациентам, изначально предназначенным для хирургического вмешательства, попытаться вынашивать беременность без дальнейшего лечения. 70,71 Мы полагаем, что после двух схем после завершения лечения безопасность беременности максимальна. Кроме того, RF-абляция и MRgFUS, по-видимому, не влияют на фертильность и также являются хорошими методами для УФ-абляции с трудным хирургическим доступом. 6,45

Благодарности

Участие AM было поддержано грантом (CD15 / 00058) Министерства экономики и конкурентоспособности Испании.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Вклад авторов

AM и JM разработали концепцию исследования, а MT, JDC, GE и IC были вовлечены в процесс реализации. Все авторы внесли свой вклад в анализ данных, составление и критическую редакцию документа, окончательно одобрили версию, которая будет опубликована, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Bulun SE. Миома матки. N Engl J Med . 2013. 369 (14): 1344–1355.

2.

Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ, Segars JH. Ориентировочная годовая стоимость лейомиомы матки в США. Am J Obstet Gynecol . 2012; 206 (3): 211.e1 – e9.

3.

Доннес Дж., Васкес Ф., Томашевски Дж. И др. Длительное лечение миомы матки улипристала ацетатом. Ферт Стерил . 2014. 101 (6): 1565–1573.

4.

Donnez J, Dolmans MM. Ведение миомы матки: от настоящего к будущему. Обновление Hum Reprod . 2016; 22 (6): 665–686.

5.

Андреотти РФ, Fleischer AC.Практическое применение трехмерной сонографии в гинекологической визуализации. Радиол Клин Норт Ам . 2014. 52 (6): 1201–1213.

6.

Кларк Н.А., Мамфорд С.Л., Сегарс Дж. Х. Репродуктивное влияние фокусированной ультразвуковой хирургии миомы под контролем МРТ: систематический обзор доказательств. Curr Opin Obstet Gynecol . 2014; 26 (3): 151–161.

7.

Сенол Т., Кахраманоглу И., Доган Ю., Бактироглу М., Каратеке А., Суер Н.Использование внутриматочной спирали с высвобождением левоноргестрела в качестве альтернативы хирургическому лечению лейомиомы матки. Clin Exp Obstet Gynecol . 2015; 42 (2): 224–227.

8.

Jiang W., Shen Q, Chen M, et al. Использование внутриматочной системы с высвобождением левоноргестрела у женщин в пременопаузе с симптоматической лейомиомой матки: систематический обзор. Стероиды . 2014; 86: 69–78.

9.

Тосун А.К., Тосун И., Суэр Н.Сравнение высвобождающей левоноргестрел внутриматочной спирали с пероральными прогестинами при обильных менструальных кровотечениях (HMB) с лейомиомой матки (LNG-IUD и пероральное применение прогестинов при миоме матки). Пак Дж. Медицина . 2014; 30 (4): 834–839.

10.

Пейтсидис П., Кукуломати А. Транексамовая кислота для лечения миомы матки: систематический обзор имеющихся данных. Клинические случаи в мире J. . 2014. 2 (12): 893–898.

11.

Shabaan MM, Ahmed MR, Farhan RE, Dardeer HH. Эффективность транексамовой кислоты при кровопотере, связанной с миомэктомией, у пациентов с множественными миомами. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Репродукция науки . 2016; 23 (7): 908–912.

12.

Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, et al. Улипристала ацетат в сравнении с ацетатом лейпролида при миоме матки. N Engl J Med .2012. 366 (5): 421–432.

13.

Доннез Дж., Татарчук Т.Ф., Бушар П. и др. Улипристала ацетат в сравнении с плацебо при лечении миомы до операции. N Engl J Med . 2012. 366 (5): 409–420.

14.

Zakiyah N, van Asselt AD, Postma MJ. Улипристала ацетат для предоперационного лечения миомы матки средней и тяжелой степени у женщин репродуктивного возраста в Нидерландах: анализ минимизации затрат и анализ влияния на бюджет. J Med Econ . 2017; 20 (3): 280–287.

15.

Laughlin-Tommaso SK. Альтернативы гистерэктомии: лечение миомы матки. Акушерский гинекол Клин Норт Ам . 2016; 43 (3): 397–413.

16.

Maratea D. Многократное и прерывистое использование улипристала ацетата для лечения миомы матки: фармакоэкономическая оценка в Италии. Минерва Гинеколь .2016; 68 (1): 15–20.

17.

Donnez J, Donnez O, Courtoy GE, Dolmans MM. Место селективных модуляторов рецепторов прогестерона в терапии миомы. Минерва Гинеколь . 2016; 68 (3): 313–320.

18.

Стюарт Э.А. Миома матки. N Engl J Med . 2015. 372 (17): 1646–1655.

19.

Lykke R, Blaakær J, Ottesen B, Gimbel H.Гистерэктомия в Дании 1977–2011: изменения в частоте, показаниях и госпитализации. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013. 171 (2): 333–338.

20.

Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S., Manyonda I. Результаты после тотальной или субтотальной абдоминальной гистерэктомии. N Engl J Med . 2002. 347 (17): 1318–1325.

21.

Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, et al; Исследовательская группа по тотальной или супрацервикальной гистерэктомии (TOSH).Рандомизированное сравнение тотальной или супрацервикальной гистерэктомии: хирургические осложнения и клинические исходы. Акушерский гинекол . 2003. 102 (3): 453–462.

22.

Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL). Отчет о практике: практические рекомендации по лапароскопической / субтотальной супрацервикальной гистерэктомии. J Min Invas Gynecol . 2014; 21 (1): 9–16.

23.

Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C.Исход беременности и роды после лапароскопической миомэктомии. Репродукция Человека . 2000. 15 (4): 869–873.

24.

Parker WH, Einarsson J, Istre O, Dubuisson JB. Факторы риска разрыва матки после лапароскопической миомэктомии. J Минимально инвазивный гинеколь . 2010. 17 (5): 551–554.

25.

Томас Р.Л., Винклер Н., Карр Б.Р., Дуди К.М., Дуди К.Дж. Абдоминальная миомэктомия — безопасная процедура в амбулаторных условиях. Fertil Steril . 2010. 94 (6): 2277–2280.

26.

Metwally M, Farquhar CM, Li TC. Нужен ли еще один метаанализ влияния интрамуральной миомы на репродуктивные результаты? Репродукция Биомед Интернет . 2011; 23 (1): 2–14.

27.

Фукуда М., Танака Т., Камада М. и др. Сравнение перинатальных исходов после лапароскопической миомэктомии и абдоминальной миомэктомии. Гинекол Обстет Инвест . 2013. 76 (4): 203–208.

28.

Бхаве Читтавар П., Франик С., Паувер А.В., Фаркуар С. Минимально инвазивные хирургические методы в сравнении с открытой миомэктомией при миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (10): CD004638.

29.

Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Труды Третьего Международного конгресса национальных институтов здравоохранения по достижениям в исследованиях лейомиомы матки: всесторонний обзор, резюме конференции и будущие рекомендации. Обновление Hum Reprod . 2014. 20 (3): 309–333.

30.

Shen Q, Chen M, Wang Y и др. Эффекты лапароскопической миомэктомии по сравнению с минилапаротомией на лейомиому матки: метаанализ. J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (2): 177–184.

31.

Tian YC, Long TF, Dai YM. Исходы беременности при различных хирургических подходах миомэктомии. J Obstet Gynaecol Res . 2015. 41 (3): 350–357.

32.

Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. Роль офисной гистероскопии при климаксе. J Am Assoc Gynecol Laparoscop . 2004. 11 (1): 103–106.

33.

Sardo AD, Bettocchi S, Spinelli M, et al. Обзор новых офисных гистероскопических процедур 2003–2009 гг. J Минимально инвазивный гинеколь .2010. 17 (4): 436–448.

34.

Casadio P, Youssef AM, Spagnolo E, et al. Следует ли считать свободный край миометрия ограничивающим фактором для гистероскопической резекции подслизистой миомы? Возможный ответ на старый вопрос. Fertil Steril . 2011. 95 (5): 1764–1768.

35.

Mazzon I, Favilli A, Grasso M, et al. Прогнозирование успеха одномоментной гистероскопической миомэктомии: одноцентровое большое когортное исследование одиночных миом. Int J Surg . 2015; 22: 10–14.

36.

Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N; Специальные авторы. Ведение лейомиомы матки. Банка J Obstet Gynaecol . 2015; 37 (2): 157–178.

37.

Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Di Carlo C, Guida M, Perino A, Nappi C. Холодные петли, примененные к биполярному резектоскопу: безопасная «одноэтапная» миомэктомия для лечения подслизистых миом с интрамуральным развитием. J Obstet Gynaecol Res . 2015; 41 (12): 1935–1941.

38.

Mazzon I, Favilli A, Grasso M, Morricone D, Di Renzo GC, Gerli S. Является ли гистероскопическая миомэктомия «холодная петля» лучшим вариантом для репродукции у женщин с диффузным лейомиоматозом матки? Отчет об успешных повторных беременностях. J Obstet Gynaecol Res . 2015; 41 (3): 474–477.

39.

Саридоган Э.Хирургическое лечение миомы при обильных менструальных кровотечениях. Womens Health (Lond) . 2016; 12 (1): 53–62.

40.

Stamatellos I, Koutsougeras G, Karamanidis D, Stamatopoulos P, Timpanidis I, Bontis J. Результаты после гистероскопического лечения пациенток в пременопаузе с дисфункциональным маточным кровотечением или внутриматочными поражениями. Clin Exp Obstet Gynecol . 2007. 34 (1): 35–38.

41.

Гупта Дж. К., Синха А., Ламсден М. А., Хики М. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (12): CD005073.

42.

Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден М.А. и др. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med . 2007. 356 (4): 360–370.

43.

Laurent A, Wassef M, Namur J, Martal J, Labarre D, Pelage JP.Реканализация и исключение частиц после эмболизации маточных артерий у овец: долгосрочное исследование. Fertil Steril . 2009. 91 (3): 884–892.

44.

Joyce HS, Singh S, Yuen PM. Эмболизация маточной артерии, гистерэктомия или миомэктомия при симптоматической миоме матки: анализ затрат и полезности. Fertil Ste r il . 2009. 91 (2): 580–588.

45.

Park MJ, Kim YS, Rhim H, Lim HK.Безопасность и терапевтическая эффективность полной или почти полной аблации симптоматических опухолей миомы матки с помощью высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой терапии под контролем МРТ. J Vasc Interv Radiol . 2014. 25 (2): 231–239.

46.

Стюарт Э.А. Миома матки. Ланцет . 2001. 357 (9252): 293–298.

47.

Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Подслизистые миомы: новая дооперационная классификация для оценки жизнеспособности гистероскопического хирургического лечения. J Минимально инвазивный гинеколь . 2005. 12 (4): 308–311.

48.

Манро М.Г., Кричли Х.О., Бродер М.С. Система классификации FIGO (PALM-COEIN) для выявления причин аномального маточного кровотечения у негравидных женщин репродуктивного возраста. Int J Gynecol Obstet . 2011; 113 (1): 3–13.

49.

Leibsohn S, d’Ablaing G, Mishell DR Jr Jr, Schlaerth JB. Лейомиосаркома в серии гистерэктомий, выполненных по поводу предполагаемой лейомиомы матки. Am J Obstet Gynecol . 1990. 162 (4): 968–974.

50.

Амант Ф., Куземанс А., Дебик-Рихтер М., Тиммерман Д., Верготе И. Клиническое лечение сарком матки. Ланцет Онкол . 2009. 10 (12): 1188–1198.

51.

Паттани С.Дж., Кир Р., Дил Р., Лучанский Е. МРТ лейомиосаркомы матки. Магнитно-резонансная томография . 1995. 13 (2): 331–333.

52.

Lefebvre G, Vilos G, Allaire C и др. Ведение лейомиомы матки. Банка J Obstet Gynaecol . 2003. 25 (5): 396–418.

53.

Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Трансцервикальная гистероскопическая резекция подслизистых фибром по поводу патологического маточного кровотечения: результаты относительно степени интрамурального расширения. Акушерский гинекол . 1993. 82 (5): 736–740.

54.

Санчо Дж. М., Дельгадо В.С., Валеро М.Дж., Сотерас М.Г., Амате В.П., Карраскоса А.А. Результаты гистероскопической миомэктомии после 3-месячного лечения улипристала ацетатом или аналогами ГнРГ: ретроспективное сравнительное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016; 198: 127–130.

55.

Cañete ML, Rodriguez N. Abordaje de los miomas. Медицинская клиника (Barc) . 2013. 141 (1): 55–61.

56.

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Антифибринолитики при обильных менструальных кровотечениях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (4): CD000249.

57.

Григорьева В., Чен-Мок М., Тарасова М., Михайлов А. Использование внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, для лечения кровотечений, связанных с лейомиомой матки. Fertil Steril . 2003. 79 (5): 1194–1998.

58.

Starczewski A, Iwanicki M. [Внутриматочная терапия левоноргестрелом, высвобождающая ВМС у женщин с гиперменореей, вторичной по отношению к миоме матки]. Гинеколь Пол . 2000. 71 (9): 1221–1225. Польский.

59.

Magalhaes J, Aldrighi JM, de Lima GR. Объем матки и менструальный цикл у пользователей внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, с идиопатической меноррагией или меноррагией, вызванной лейомиомой. Контрацепция . 2007. 75 (3): 193–198.

60.

Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, Fine C, Schiff I. Рандомизированное двойное слепое испытание агониста гонадотропин-высвобождающего гормона (лейпролида) с ацетатом медроксипрогестерона или без него в лечение лейомиомы матки. Fertil Steril . 1988. 49 (3): 404–409.

61.

Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT, et al.Оценка влияния аналогов гонадотропин-рилизинг гормона и медроксипрогестерона ацетата на объем лейомиомы матки с помощью магнитно-резонансной томографии: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1993. 76 (5): 1217–1223.

62.

Макарайнен Л., Иликоркала О. Первичная и связанная с миомой меноррагия: роль простагландинов и эффекты ибупрофена. Br J Obstet Gynaecol . 1986; 93 (9): 974–978.

63.

Ylikorkala O, Pekonen F. Напроксен уменьшает идиопатическую, но не вызванную фибромиомой меноррагию. Акушерский гинекол . 1986. 68 (1): 10–12.

64.

Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, Affinito P, Zullo F, Nappi C. Влияние лечения ралоксифеном на лейомиомы матки у женщин в постменопаузе. Fertil Steril . 2001. 76 (1): 38–43.

65.

Надь Б., Тимар Г., Йозвиак-Хагимаси Дж. И др. Экономическая эффективность таблеток улипристала ацетата при лечении пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами миомы матки. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2014; 175: 75–81.

66.

Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Миома и репродуктивные исходы: систематический обзор литературы от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol . 2008. 198 (4): 357–366.

67.

Stotland NE, Lipschitz LS, Caughey AB. Стратегии родоразрешения для женщин, перенесших классическое кесарево сечение в прошлом: анализ решения. Am J Obstet Gynecol . 2002. 187 (5): 1203–1208.

68.

Monleon J, Martinez-Varea A, Galliano D, et al. Успешная беременность после лечения миомы матки улипристала ацетатом. Case Rep Obstet Gynecol . 2014; 2014: 314587.

69.

Леви Д.П., Ягер М., Капп Н., Абитбол Дж. Улипристала ацетат для экстренной контрацепции: постмаркетинговый опыт после использования более чем 1 миллионом женщин. Контрацепция . 2014. 89 (5): 431–433.

70.

Около С. Заболеваемость, этиология и эпидемиология миомы матки. Best Practices Clin Obstet Gynaecol .2008. 22 (4): 571–588.

71.

Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Нехирургическое лечение миомы матки. Обновление Hum Reprod . 2008. 14 (3): 259–274.

72.

Hoellen F, Griesinger G, Bohlmann MK. Лечебные препараты при симптоматической миоме матки. Эксперт Опин Фармакотер . 2013. 14 (15): 2079–2085.

73.

Chabbert-Buffet N, Esber N, Bouchard P. Рост миомы и варианты лечения. Fertil Steril . 2014. 102 (3): 630–639.

74.

Общество акушеров и гинекологов Канады. Руководство по клинической практике SOGC. Эмболизация миомы матки (UFE). Номер 150, октябрь 2004 г. Int J Gynaecol Obstet . 2005. 89 (3): 305–318.

75.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG. Альтернативы гистерэктомии в лечении лейомиом. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2 Pt 1): 387–400.

76.

Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Споры и проблемы в современном лечении миомы матки. БЖОГ . 2004. 111 (2): 95–102.

77.

Wallach EE, Vlahos NF. Миома матки: обзор развития, клинические особенности и лечение. Акушерский гинекол . 2004. 104 (2): 393–406.

Варианты лечения миомы | Нью-Джерси

Лечение миомы зависит от ваших симптомов и того, как они влияют на вашу жизнь, размера миомы, вашего возраста и ваших планов на будущую беременность.

Если миома не вызывает никаких симптомов, лечение не требуется.Миому можно контролировать с помощью ежегодных обследований органов малого таза и ультразвукового исследования. Легкие симптомы можно контролировать, просто принимая безрецептурные или рецептурные обезболивающие. Для более серьезных симптомов у вас есть несколько вариантов, как безоперационных, так и хирургических.

Нехирургические варианты

Гормональная терапия

Гормональная терапия включает использование лекарства, называемого агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. Это лекарство сокращает миому, блокируя выработку эстрогена.Лечение краткосрочное, обычно не более 6 месяцев, и миома обычно возвращается после прекращения лечения.

Кроме того, к побочным эффектам относятся те, которые связаны с менопаузой, такие как приливы, сухость влагалища, бессонница, раздражительность и депрессия. Эти препараты обычно используются только тогда, когда в ближайшем будущем не возникает желания зачатия. Узнать больше о лекарственной терапии

Эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии — один из новейших нехирургических подходов к лечению миомы, но отдаленные результаты все еще неизвестны.Эта процедура проводится в радиологическом учреждении.

Во время эмболизации радиолог использует рентгеновские снимки, чтобы направить тонкую трубку (катетер) через артерию в ноге к артериям матки, которые доставляют кровь к миомам. Как только катетер установлен, врач вводит крошечные частицы пластика или пружины в маточную артерию. Затем вокруг частиц образуются сгустки, которые блокируют кровоток к миоме.

Без кровоснабжения миомы со временем уменьшаются или исчезают.Побочные эффекты включают боль, кровотечение и, возможно, инфекцию. Эта процедура показана пациентам с нестабильным соматическим состоянием на операцию. Его использование у женщин репродуктивного возраста, которым требуется фертильность, все еще остается под вопросом. Сообщалось о нескольких случаях разрыва матки во время последующей беременности после эмболизации.

Хирургические варианты

Миомэктомия

Миомэктомия — это хирургическая операция по сохранению матки, направленная на удаление миомы при сохранении матки.Это может быть хорошим вариантом для женщин, которые хотят сохранить свою фертильность. Традиционная миомэктомия выполняется через разрез в брюшной полости, который может проходить вверх и вниз (от лобковой кости до пупка или пупка) или поперек живота (разрез в области бикини).

Недавно были разработаны менее инвазивные методы, которые позволяют быстрее выздоравливать, сокращают время восстановления и оставляют минимальные рубцы. К ним относятся лапароскопическая миомэктомия (выполняется через крошечные разрезы в брюшной полости), гистероскопическая миомэктомия (выполняется через влагалище и шейку матки без разреза) или роботизированная миомэктомия.

Эти формы хирургии требуют особых хирургических навыков и опыта. Потенциальные риски при любой хирургической процедуре включают инфекцию, повреждение жизненно важных органов и, в редких случаях, перфорацию матки.

Миомэктомия может привести к образованию спаек или рубцовой ткани. Спайки состоят из рубцовой ткани, которая развивается внутри в месте операции и может вызывать соединение внутренних органов друг с другом. Спайки или рубцовая ткань могут вызвать тазовую боль и бесплодие.

Современные хирургические методы помогают уменьшить спаечные процессы.Использование тщательных хирургических методов для минимизации травм тканей и выбор подходящего шовного материала могут уменьшить образование спаек. Перед завершением операции ваши хирурги также могут установить адгезионный барьер на место операции, чтобы органы не соединялись. По мере выздоровления барьер постепенно растворяется.

Миолиз

Миолиз — это экспериментальная процедура, при которой миома разрушается с помощью лазера, электрического тока или замораживания во время лапароскопии.В настоящее время эта процедура является экспериментальной и не является стандартом лечения, предлагаемого населению в целом.

Гистерэктомия

Гистерэктомия предназначена для тех женщин, которым не удалось консервативное лечение с помощью лекарств и / или минимально инвазивной хирургии, а также тех, кто не желает беременности. Традиционная гистерэктомия считалась серьезной инвазивной операцией, требующей нескольких дней пребывания в больнице с периодом восстановления до 6 недель.

В отдельных случаях гистерэктомия теперь может выполняться лапароскопически.Это уменьшит образование спаек, послеоперационную боль, время пребывания в больнице (вплоть до амбулаторной процедуры) и сократит время восстановления до 1 недели.

Диагностика миомы

Миома подозревается при нарушении менструального цикла или при аномальной форме матки, выявленной во время обычного гинекологического осмотра. Чтобы исключить другие состояния, которые могут быть ошибочно приняты за миому; то есть опухоли яичников, новообразования кишечника или ранняя беременность, можно провести несколько диагностических тестов.

УЗИ

Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения таза и / или брюшной полости. В случаях, когда миома может находиться в полости матки, можно использовать специальное ультразвуковое исследование, называемое соногистерограммой или сонографией с введением физиологического раствора.

Во время этой процедуры небольшое количество раствора соленой воды вводится в полость матки через влагалище и шейку матки. Эта жидкость расширяет полость и разделяет стенки. Это позволяет ультразвуку обнаружить любые поражения в полости; я.е. полипы, миомы или рубцовая ткань. УЗИ можно проводить без анестезии, это офисная процедура.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ — это процедура, при которой используются магниты и радиоволны для создания изображения матки. Эта процедура занимает больше времени и может вызвать у женщины большее беспокойство.

Гистеросальпингография (HSG)

HSG выполняется в радиологическом учреждении путем введения катетера в шейку матки. Через катетер в полость матки вводится специальный краситель.Во время этого процесса делается рентгеновский снимок внутренней части матки и маточных труб.

Этот тест позволяет врачу фактически визуализировать краситель, когда он попадает в матку, и исследовать полость и трубы во время выполнения теста. Для этого теста не используется анестезия, настройка и завершение занимает около 5 минут.

Гистероскопия

Гистероскопия — это амбулаторная хирургическая процедура, при которой используется тонкий телескоп с подсветкой, называемый гистероскопом, который вводится в матку через влагалище и шейку матки для осмотра полости матки.Гистероскопия обычно выполняется амбулаторно с использованием местной или общей анестезии. Если обнаружены миомы, полипы или рубцы, их иногда можно удалить во время этой процедуры.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *