Принципы консервативного лечения острого панкреатита

1. Максимальное снятие боли.

2. Создание функционального покоя поджелудочной железы (голод). Сандостатин. Цитостатики.

3. Аспирация желудочного содержимого.

4. Инактивация протеолитических ферментов (ингибиторы протеаз).

5. Борьба с интоксикацией: форсированный диурез, альбумин, плазма.

6. Устранение явлений желчной и панкреатической гипертензии (спазмо­литики).

7. Нормализация сердечно-сосудистой деятельности.

8. Коррекция гидро-ионных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия.

9. Экстракорпоральная детоксикацчя (гемосорбция, плазмоферез).

10. Профилактика и Лечение вторичных воспалительных изменений. Анти­биотики широкого спектра.

11. Искусственное парентеральное питание не менее 2,5 тысяч килокалорий в сутки.

Показания к хирургическому лечению

1. Разлитой ферментативный перитонит.

2. Острый панкреатит в сочетании с деструктивными формами острого хо­лецистита.

3. Осложненные формы острого панкреатита.

Типы операций при остром панкреатите

1. Мобилизация головки по Кохеру, а также тела и хвоста рапсгеаз из забрюшинной клетчатки по Козлову, Шиленку.

2. Некрэктомия, секвестрэктомия.

3. Резекция хвоста и тела поджелудочной железы.

4. Панкреатэктомия.

5. Дренирование сальниковой сумки.

6. Оментопанкреатопексия.

7. Абдоминизация поджелудочной железы.

8. Дренирование забрюшинного пространства через люмботомию.

9. Декомпрессия желчевыводящих путей.

10.Лапароскопическое дренирование.

Прогноз: Общая летальность при панкреатите составляет 3-7%, при субтотальном некрозе – 38%, при тотальном некрозе до 100%.

Апаппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. В СССР ежегодно оперировалось по поводу острого аппендицита 1 млн. человек. Острым аппендицитом болеют люди всех возрастов, но максимальная заболеваемость в возрасте до 45 лет. У жен­щин аппендицит встречается в 2,8 раза чаще, чем у мужчин. Послеопера­ционная летальность при остром аппендиците составляет 6,1-0,2%, а при его деструктивных формах 2-5%.

Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 насе­ления. Больные острым аппендицитом составляют 20-50% всех больных, находящихся в хирургических стационарах. В последние годы в Беларуси отмечается тенденция к снижению заболеваемости острым аппендицитом.

МКБ 10

	БОЛЕЗНИ АППЕНДИКСА [ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА] (К35-К38)
К35	Острый аппендицит
К35.0	Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
К35.1	Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
К35.9	Острый аппендицит неуточненный
К36	Другие формы аппендицита
К37	Аппендицит неуточненный
К38	Цругие болезни аппендикса
К38.0	Гиперплазия аппендикса
К38.1	Аппендикулярные камни
К38.2	Дивертикул аппендикса
К38.3	Свищ аппендикса
К38.8	Другие уточненные болезни аппендикса
К38.9	Болезнь аппендикса неуточненная

Этиология и патогенез

I. Аллергическая причина (пищевая аллергия, глистная инвазия, сннсибилизация организма).

П. Механическая причина (обтурация просвета каловым камнем и др.).

III. Инфекционная теория развития первичного аффекта в виде клина осно­ванием в сторону серозы (Ashoff).

1. Гематогенная инфекция

2. Вирусная инфекция

IV. Нейротрофическая теория (Briin, Ricker, Русаков, Калитиевский).

Хирургическое и консервативное лечение больных острым панкреатитом

Актуальность проблемы диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) обусловлена ростом числа таких больных, сохраняющейся высокой летальностью при деструктивных формах, недостаточной эффективностью консервативного лечения и несвое­временной диагностикой ранних и поздних осложнений [7]. Для оценки степени тяжести и прогноза течения ОП используют различные компьютерно-томографические и ультразвуковые критерии, основанные на балльной оценке деструктивных изменений в поджелудочной железе (ПЖ) и окружающих тканях. Однако многие из них отличаются громоздкостью и не всегда удобны для применения в клинической практике. Высокую международную оценку получила классификация ОП, принятая на Атлантском симпозиуме в 1992 г. [4]. Однако критический анализ международных публикаций, посвященных проблеме ОП, в которых использовалась Атлантская классификация оценки тяжести заболевания, позволила некоторым авторам предложить рекомендации для ее пересмотра: дополнить ее, во-первых, диагнозом, который должен включать оценку болевого синдрома, увеличение уровня активности амилазы и/или липазы в крови по крайней мере в 3 раза и более нормальных значений, а также результаты УЗИ, КТ и МРТ; во-вторых, оценкой наличия или отсутствия органной недостаточности (по крайней мере, в течение 48 ч от момента поступления; в-третьих, определением предикторов исхода тяжелого ОП, основанных на системном анализе комплексного обследования больного. При этом исследования должны вносить ясность в различие между предсказанной тяжестью заболевания и фактическим течением ОП, а системный анализ должен демонстрировать, какую оценочную систему следует использовать для определения органной недостаточности в разные сроки от момента манифестации ОП (меньше или больше 48 ч).

В существующей классификации не выделяется промежуточная группа больных, состояние которых нельзя расценить ни как легкую форму заболевания, при которой нет фазового течения заболевания, ни как тяжелую форму, при которой летальность достигает 50% [6]. Тактика лечения пограничной группы больных, которую некоторые авторы выделяют как пациентов с ОП средней тяжести, до настоящего времени остается предметом дискуссии.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с деструктивными формами панкреатита путем совершенствования диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики.

Материал и методы

Обследован 1001 больной с различными формами ОП, находившийся на лечении в клинике общей хирургии лечебного факультета ПГМА на базе ГКБ №4 и ГКБ №6 за период с 2000 по 2011 г. Возраст больных от 18 до 83 лет. Согласно классификации ОП, принятой в Атланте в 1992 г. и модифицированной В.И. Филиным и А.Д. Толстым, во время госпитализации больные были разделены на 4 группы: 1-я группа — 432 (43,1%) больных с отечным ОП, 2-я группа — 245 (24,5%) больных с отечным ОП средней степени тяжести, 3-я группа — 296 (29,6%) больных со стерильным панкреонекрозом, 4-я группа — 28 (2,8%) больных с инфицированным панкреонекрозом.

Оценку тяжести состояния больных проводили по интегральной шкале SOFA, учитывали значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), интоксикационный индекс (ИС) и коэффициент соотношения лимфоциты/гранулоциты [1]. При поступлении, как правило, проводили трехэтапное ультразвуковое исследование, включавшее УЗИ в В-режиме, определение параметров кровотока в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, воротной и селезеночной венах с привлечением допплеровских методик и расчет тяжести состояния больных по оригинальной шкале оценки эхографических признаков распространения воспалительно-деструктивного процесса (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700034 от 19.04.07). Для уточнения распространенности воспалительного процесса в ПЖ выполняли эхоэндоскопию на эндоскопической видеосистеме UC 160 Р с ультразвуковым блоком EUC-60 и датчиком секторного сканирования с частотой 7,5 МГц. Диагноз осложненных форм ОП верифицировали интраоперационно.

Для лечения ОП и его осложнений применяли диагностическую лапароскопию, релапароскопию, минилюмбостомию, минилапаротомию, лапароскопически ассистированную бурсостомию из минидоступа и в ряде наблюдений выполняли миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвуковой навигации (см. таблицу).

В комплексном лечении осложнений деструктивного панкреатита для санации гнойных полостей использовали воздушно-плазменный стимулятор СКСВП/NO-01 «Плазон» в режиме стимуляции, при этом поток охлажденной плазмы через дренажные трубки подавался непосредственно к железе с целью воздействия на воспаленные ткани содержащимся в газовом потоке монооксидом азота.

Накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методом статистического анализа (Statistica v. 6.0 for Windows «StatSoft, Inc.» 2001, Excel 2003). Изучаемые количественные признаки представлены в виде М±σ, где М — среднее, σ — его стандартное отклонение. Достоверность различий (р) между средними для выявления значимых различий в группах больных оценивали с использованием непараметрических критериев Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test) и знакового (Sign-test). Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики — критерии Вальда-Вольфовитца (Wald-Wolfowitz Runs Test), Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test) и Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov Test) (при сравнении количественных признаков в разных группах), Вилкоксона и знаковый (при сравнении количественных признаков в одной группе в разные периоды), критерий &khgr;² Пирсона с модификациями (при сравнении качественных признаков), а в случае таблиц 2×2 — &khgr;² с учетом поправки Йетса на непрерывность. Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции (r). Различия значений и корреляционные связи считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

ОП легкой степени сопровождался лейкоцитозом [(10,5±3,3)’10⁹/л], увеличением палочкоядерных нейтрофилов (6,5±2,1%), ЛИИ (3,96±0,76 усл.ед.), ИС (0,08±0,02 усл.ед.), коэффициента гранулоциты/лимфоциты (6,2±0,8) [1]. У 89,6% больных наблюдалось повышение α-амилазы крови и у 75,4%  — диастазы мочи. Синдром цитолиза установлен у 66% больных, у 31,5% из них он сопровождался умеренной гипопротеинемией. Индекс органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA не превышал 4 баллов [2].

Анализ результатов обследования позволил вы­явить некоторые закономерности ультразвуковой картины при различных формах ОП. При УЗИ у 80% больных 1-й группы отмечалось увеличение ПЖ. Она была неоднородной эхогенной плотности, но сохранялся четкий контур верхнего края ПЖ. Отек парапанкреатической клетчатки наблюдался у каждого десятого больного. Острые скопления жидкости в сальниковой сумке (3,7%) и брюшной полости (2,1%) визуализировались редко. При допплеровском исследовании у всех больных отмечалась гиперваскуляризация паренхимы ПЖ. Индекс резистентности и максимальная скорость кровотока в чревном стволе составили 0,72±0,4 и 134,6±19,9 см/с, в верхней брыжеечной артерии — 0,87±0,4 и 143,3±29,5 см/с соответственно и не отличались от таковых у практически здоровых лиц. Увеличение ПЖ при КТ установлено в 69,4% наблюдений. По шкале Balthazar-Ranson изменения железы соответствовали категории В.

Консервативная терапия на 7-е сутки сопровождалась нормализацией лейкоцитарной формулы, биохимических показателей сыворотки крови и снижением индекса органной недостаточности до 2,1±0,4 балла у 88,6% больных.

ОП средней степени тяжести проявлялся более выраженным, чем у больных 1-й группы, уровнем палочкоядерных нейтрофилов (9,1±6,1%), ЛИИ (9,06±4,74 усл. ед.), ИС (0,14±0,10 усл. ед.), со­отношение гранулоциты/лимфоциты составляло 8,0±3,5 усл. ед. Показатели диастазы мочи превышали значение у больных ОП легкой степени на 28%. У каждого третьего больного (35,4%) отмечалась гипергликемия, у 83,2% — синдром цитолиза. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности сочетался с сонографическими признаками гепатомегалии у 85% больных. Эхографические признаки жирового гепатоза определялись у 69,1% больных, что выше частоты его выявления при легком течении ОП (22,7%; р<0,05). В 2,3 раза вырос индекс органной недостаточности (9,11±0,44 балла; р<0,05). При этом индекс органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA коррелировал с критериями Balthazar-Ranson (Rs=0,35; р=0,046) и шкалой эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,53; р=0,0016). Повышение баллов по модифицированной шкале SOFA более 4 позволило считать это критерием диагностики ОП средней тяжести (чувствительность метода составила 90%, специфичность — 73%).

Увеличение размеров ПЖ при УЗИ наблюдали у 90% больных. Распространение деструктивного процесса на парапанкреатическую клетчатку наблюдалось у 56,3% больных, что превышало частоту выявления этого осложнения при легком течении ОП в 5 раз. Во всех наблюдениях ОП средней тяжести отмечались скопления жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. Значение индекса эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ было выше, чем у больных ОП легкой степени (12,2±2,2 и 4,3±1,1 балла соответственно; р<0,05) и коррелировало с количеством баллов по шкале Balthazar-Ranson (Rs=0,63; р<0,0001) [9]. Индекс резистентности и максимальная скорость кровотока в чревном стволе (0,81±0,05 и 174,6±32,9 см/с соответственно) и верхней брыжеечной артерии (0,89±0,09 и 183,3±29,5 см/с соответственно) превышали показатели у лиц с ОП легкой степени (р<0,05). При эндосонографическом исследовании в паренхиме ПЖ лоцировались анэхогенные образования диаметром до 2-3 мм, рассматриваемые как очаги деструкции ПЖ по типу мелко­очагового панкреонекроза. При КТ-обследовании для ОП средней тяжести были характерны неоднородные жидкостные включения в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, сочетающиеся с острыми скоплениями жидкости в малом сальнике (91,2%) и брюшной полости (79,4%). Степень поражения ПЖ по шкале Balthazar-Ranson у 82,4% больных соответствовала категории С и у 17,6% — категории D.

При лапароскопии в брюшной полости определялся серозный выпот с уровнем активности α-амилазы от 634,4 до 2105,7 г/ч/л (1079,3±134,4 г/ч/л). Лапароскопия завершалась дренированием брюшной полости и катетеризацией круглой связки печени для выполнения продленной новокаиновой блокады, 1,8% больных с желчной гипертензией дополнительно накладывали подвесную холецистостому. У 18 (8,2%) пациентов на 3-и сутки после лапароскопии отмечено нарастание маркеров эндотоксикоза, увеличение уровня a-амилазы крови, появление геморрагического выпота по дренажам из брюшной полости и повышение активности a-амилазы в экссудате. Прогрессирование воспалительного процесса характеризовалось появлением сонографических признаков деструкции паренхимы ПЖ, исчезновением передаточной пульсации аорты и увеличением индекса эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 14 баллов (16,8±4,7 балла; р<0,05). Это служило показанием к релапароскопии и/или наложению оментобурсостомы из минидоступа в левом подреберье.

Для декомпрессии билиарного тракта 4 (1,8%) больным желчнокаменной болезнью, осложненной гнойным холангитом, через 3-5 сут после релапароскопии выполнена эндоскопическая папилло­сфинктеротомия и установлен назобилиарный дренаж. В послеоперационном периоде общий желчный проток промывали растворами антисептиков с дополнительной санацией билиарного дерева охлажденным потоком монооксида азота [2].

Результаты миниинвазивных вмешательств у больных ОП средней степени тяжести оказались более благоприятными, чем исход лечения в 25 наблюдениях, в которых была предпринята верхнесрединная лапаротомия. Так, развитие панкреонекроза в послеоперационном периоде отмечено у 4 (16%) больных после лапаротомии и только у 2 (8,2%) после миниинвазивного вмешательства.

Стерильный панкреонекроз не отличался от ОП средней тяжести по уровню лейкоцитоза [(12,89±3,68)’10⁹/л], но количество палочкоядерных нейтрофилов было в 2 раза выше (18,31±1,18%; р<0,05). Отмечались и более высокие ЛИИ (14,94±8,78 усл.ед.; р<0,05), ИС (0,36±0,22 усл.ед.; р<0,05), уровень σ-амилазы крови (255,7±151,2 ед/л; р<0,05), диастазы мочи (1562,0±234,3 ед/л; р<0,05), гликемии (6,58±2,04 ммоль/л; р<0,05) и АCT (93,6±28,4 ME; р<0,05). Изменения белково-синтетической функции печени, пигментного обмена и функционального состояния почек не отличались от таковых у лиц со среднетяжелым течением ОП. Это подтверждалось индексом органной недостаточности (9,7±1,9 балла; р>0,05), который сохранил корреляцию со шкалой Balthazar-Ranson (Rs=0,69; р<0,0001) и эхографическими признаками воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,77; р<0,0001).

Стерильный панкреонекроз при трансабдоминальном УЗИ характеризовался увеличением ПЖ и отсутствием дифференцировки контуров органа. В проекции зон некроза паренхимы железы в 67,6% наблюдений появлялись гипоэхогенные участки. Как и в случае ОП средней тяжести, у половины больных наблюдался отек парапанкреатической клетчатки. У каждого третьего пациента лоцировались острые жидкостные образования в забрюшинном пространстве. У 28,4% больных выявлены признаки полисерозита. У 71,3% больных исчезала передаточная пульсация брюшного отдела аорты. Стерильный панкреонекроз сопровождался увеличением индекса по шкале эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 14 баллов, что было принято за критерий диагностики этой формы заболевания с чувствительностью метода 73% и специфичностью 87%. При эндосонографическом исследовании в 91,3% наблюдений отмечались утолщение и инфильтрация задней стенки желудка. Спланхническое кровообращение характеризовалось более высоким (р<0,05), чем у больных ОП средней тяжести, уровнем периферического сопротивления и пиковой скорости кровотока в чревном стволе (0,81±0,05 и 212,4±36,5 см/с соответственно) и верхней брыжеечной артерии (0,94±0,41 и 218,3±34,4 см/с соответственно; р<0,05). Во всех наблюдениях имела место деформация этих сосудов.

Ультразвуковое исследование показало у 283 (95,6%) больных стерильным панкреонекрозом увеличение размеров печени, что встречалось чаще, чем у больных с ОП средней тяжести (85,0%; р>005). Изменения паренхимы печени не отличались от таковых при ОП средней тяжести и характеризовались повышением общей эхогенности (264/296; 89,2%), снижением звукопроводимости (271/296; 92,2%) и (реже) неоднородностью эхоструктуры за счет чередования участков различной эхоплотности (18/296; 6,1%). У 98 (33,1%) больных выявлен калькулезный холецистит, который у 14 из них сочетался с холедохолитиазом. Сдавление интрапанкреатической части общего желчного протока выявлялось у каждого десятого больного.

При ультразвуковом исследовании ПЖ у большинства больных стерильным панкреонекрозом отмечалось увеличение размеров железы, при этом ее контуры не дифференцировались. Гетерогенная структура железы была представлена чередованием зон различной эхогенной плотности с преобладанием гипоэхогенных участков в проекции очагов некроза. Последнее было подтверждено при интра­операционном исследовании. Индекс по шкале Balthazar-Ranson при стерильном панкреонекрозе был в 3 раза выше (7,3±2,3 балла), чем при ОП средней тяжести (2,3±0,9 балла; р<0,05), и соответствовал индексу эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,81; р<0,0001).

Лечение стерильного панкреонекроза включало лапароскопию и дренирование брюшной полости, а при напряженном оментобурсите — лапароскопически ассистированную бурсооментостомию из минидоступа в левом подреберье. При распространении деструктивного процесса по забрюшинной клетчатке выполняли ее дренирование через минилюмботомические доступы справа и слева под лапароскопическим контролем. Традиционные вмешательства на ПЖ выполняли при невозможности проведения лапароскопии. У 7,8% больных после миниинвазивных вмешательств при УЗИ выявлены скопления жидкости в брюшной полости, которые были удалены пункциями под контролем ультразвуковой навигации. У 64 (21,6%) больных после лапароскопических вмешательств отмечено развитие гнойно-септических осложнений.

Маркерами неблагоприятного течения после­операционного периода служили сохранение лейкоцитоза, высокого количества палочкоядерных нейтрофилов; увеличение ИС; отсутствие снижения баллов по шкале органной недостаточности SOFA; сохранение прежнего уровня активности a-амилазы в выпоте по дренажам из брюшной полости. О прогрессировании воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ свидетельствовали эхографические признаки формирования парапанкреатического инфильтрата, уменьшение количества цветовых локусов в паренхиме ПЖ, отсутствие интрапаренхиматозного кровотока в зонах сниженной эхогенной плотности железы и наличие свободной жидкости вокруг нее при эндосонографическом исследовании, сохранение дооперационного уровня или увеличение индекса Balthazar-Ranson. Маркером развития гнойно-септических осложнений в раннем после­операционном периоде считали увеличение индекса по шкале эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 17 баллов (чувствительность 85%, специфичность 85%).

Повышение активности α-амилазы в крови при инфицированном панкреонекрозе встречалось несколько реже (75%), чем при других формах ОП. Гипербилирубинемия наблюдалась в 2 раза чаще (53,6%), чем у больных стерильным панкреонекрозом (22,3%). Индекс органной недостаточности по шкале SOFA (12,3±1,7 балла; р<0,05) был выше, чем у больных стерильным панкреонекрозом, коррелировал со значениями шкал Balthazar-Ranson (Rs=0,88; р<0,0001) и эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,83; р<0,0001). Как и в случаях стерильного панкреонекроза, отмечалось увеличение размеров ПЖ, контуры ее не дифференцировались. В зонах формирования очагов некроза паренхимы лоцировались гипоэхогенные включения. В брюшной полости и сальниковой сумке определялись жидкостные включения. Передаточная пульсация аорты отсутствовала, уменьшалось количество цветных локусов в паренхиме ПЖ. У половины больных наблюдался отек парапанкреатической клетчатки, у трети — жидкостные образования в забрюшинной клетчатке и/или в плевральных полостях. Индексы по шкале эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (23,6±3,9 балла) и по шкале Balthazar-Ranson (9,7±2,3 балла) при инфицированном панкреонекрозе коррелировали (Rs=0,91; р<0,0001) и были выше, чем при стерильном панкреонекрозе (р<0,05). Эндосонографические изменения ПЖ не отличались от таковых у больных со стерильным панкреонекрозом.

При инфицированном панкреонекрозе предпочитали раннее (в течение 24 ч от момента поступления) хирургическое вмешательство на ПЖ. Первым этапом выполняли лапароскопическое исследование, которое позволяло идентифицировать степень гнойно-деструктивного процесса ПЖ и его распространенность. При последующей лапаротомии вскрывали капсулу ПЖ и выполняли сквозное дренирование сальниковой сумки. Уровень некрэктомии ПЖ определяли с помощью интраоперационного УЗИ. У 57,1% больных была сформирована оментобурсостома через дополнительный разрез в левом подреберье. При распространении гнойно-септического процесса по забрюшинной клетчатке ее дренировали через люмботомические доступы. Сопутствующий калькулезный холецистит служил показанием к холецистэктомии и холедохостомии по Холстеду-Пиковскому.

Эффективность лечения инфицированного панкреонекроза в послеоперационном периоде не отличалась от таковой при стерильном панкреонекрозе. Причиной летального исхода у 13 (46,4%) больных инфицированным панкреонекрозом была комбинация нескольких осложнений, наиболее частыми из них являлись прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности на фоне распространенного гнойного перитонита (6), развитие сепсиса при забрюшинной флегмоне (4) или абсцессах брюшной полости и забрюшинной клетчатки (3). На аутопсии инфицированный тотальный панкреонекроз выявлен у 11 (84,6%) больных, субтотальный  — у 2.

Таким образом, летальность после хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе достигает 46,4% и зависит от степени поражения паренхимы ПЖ (некроз более 50% объема ПЖ при поступлении выявлен у 61,9% больных). Результаты лечения при распространенном панкреонекрозе наименее утешительны, что подтверждается нашими данными, свидетельствует о сохраняющейся актуальности проблемы и требует поиска новых путей ее решения.

Лечение ОП до сих пор является нерешенной проблемой экстренной хирургии. Несмотря на совершенствование консервативной терапии и хирургической тактики, при тяжелых формах ОП сохраняется стабильно высокий уровень летальности [6], что в значительной мере обусловлено отсутствием однозначных клинико-лабораторных критериев, позволяющих на ранней стадии определять разновидность патологического процесса, объем повреждения ПЖ и тяжесть состояния больного. В связи с этим важен поиск достоверных тестов, на основании которых можно было бы диагностировать деструктивные формы панкреатита и судить об эффективности проводимой терапии. Эндогенная интоксикация, проявляя себя увеличением показателей ЛИИ, ИС, соотношения гранулоциты/лимфоциты [1], зависела от тяжести воспалительно-деструктивных изменений ПЖ и усугублялась при развитии гнойных осложнений. Гипербилирубинемия характеризовалась увеличением уровня прямого билирубина, была связана со сдавлением общего желчного протока воспаленной ПЖ или нарушением оттока желчи, обусловленным холедохолитиазом, и встречалась у каждого пятого больного стерильным панкреонекрозом и у каждого второго больного с инфицированным панкреонекрозом. Синдром цитолиза был характерен для больных ОП средней тяжести и панкреонекрозом и имел связь с прогрессированием воспалительно-деструктивных изменений в ПЖ. Повышение показателей α-амилазы крови и диастазы мочи встречалось одинаково часто у больных отечным и деструктивным панкреатитом (в 71,4-87,7% наблюдений), при этом их максимальную активность наблюдали у лиц со стерильным панкреонекрозом. Это подтверждает патогномоничность данных тестов в дебюте заболевания [7], однако не позволяет определить степень тяжести заболевания.

Развитие полиорганной недостаточности при ОП характеризовалось увеличением среднего балла по модифицированной шкале органной недостаточности SOFA с 3,89±0,10 у больных с легким течением заболевания до 10,2±1,9 и 14,2±2,3 у больных со стерильным или инфицированным панкреонекрозом соответственно. Прогрессирование полиорганной недостаточности у больных с гнойно-деструктивными изменениями ПЖ наблюдали и другие авторы [8], обращая внимание на прогностическую значимость шкалы SOFA в отношении исходов заболевания. Установлено, что больные, имеющие более 10 баллов по модифицированной шкале органной недостаточности SOFA, соответствовали контингенту пациентов с тяжелым течением ОП, характеризующимся высоким риском развития осложнений [2].

Увеличение печени при сонографическом исследовании наблюдали у 80-85% больных отечной формой ОП и у 93-95,6% больных с панкреонекрозом. Паренхима печени, как правило, была повышенной эхогенной плотности, с чередованием участков нормальной и (реже) пониженной эхоплотности. Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным венозным коллектором и барьером для активированных ферментов, токсинов и продуктов распада [3]. Развитие ОП легкой степени сопровождалось увеличением сонографических размеров ПЖ у 80% больных, контуры железы были четкими, эхогенность паренхимы — неоднородной с преимущественным снижением ее плотности. При среднетяжелом течении заболевания размеры железы были увеличены во всех отделах, ее контуры становились нечеткими, при этом, как и у больных с легким течением ОП, подвижность ПЖ оставалась сохраненной за счет передаточной пульсации аорты. Развитие панкреонекроза характеризовалось не только увеличением ПЖ, но и отсутствием дифференцировки контуров органа. В паренхиме железы появлялись гипоэхогенные участки в проекции зон некроза. У половины больных наблюдался отек парапанкреатической клетчатки. Однако этот признак не имел дифференциального значения, так как при ОП средней тяжести отмечался в 54,6% наблюдений. Гнойно-деструктивный процесс в ПЖ у каждого пятого больного сопровождался размытостью наружного контура железы и снижением ее эхогенной плотности, что свидетельствовало о формировании парапанкреатического инфильтрата. Как и у пациентов со стерильным панкреонекрозом, при гнойно-деструктивном процессе в ПЖ в 1-е сутки заболевания определялась свободная жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости. При этом жидкость в плевральных полостях лоцировалась в 1,6 раза чаще, чем у больных со стерильным панкреонекрозом (28,5%). У трети больных наблюдали жидкостные образования в забрюшинной клетчатке. Мы, как и другие авторы, считаем появление сонографических признаков формирования парапанкреатического инфильтрата и острых жидкостных образований в забрюшинной клетчатке и плевральных полостях маркерами деструктивного панкреатита [9]. К ним можно отнести исчезновение передаточной пульсации аорты во время трансабдоминального ультразвукового исследования ПЖ [3]. Кроме того, одним из признаков панкреонекроза считаем показатель по шкале оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 14 баллов [2].

Развитие деструктивного панкреатита сопровождалось нарушениями органного кровотока в ПЖ, что при цветовом допплеровском картировании проявляло себя уменьшением количества цветных локусов в паренхиме и наличием аваскулярных зон деструкции. Изменения спланхнического крово­обращения при панкреонекрозе характеризовались максимальным уровнем периферического сопротивления и пиковой скорости кровотока, а также в отличие от отечной формы ОП деформацией контуров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Подобные изменения органного и системного кровотока в брюшной полости наблюдали и другие авторы [3].

Результаты КТ дополняли данные трансабдоминального ультразвукового обследования, а в некоторых наблюдениях позволяли выявить жидкостные скопления в забрюшинном пространстве, не распознанные при сонографии. Развитие деструктивного панкреатита по шкале Balthazar-Ranson сопровождалось повышением количества баллов более 6, и их сумма достигала максимума у больных инфицированным панкреонекрозом, что согласуется с результатами предыдущих исследований [5]. Использование эндосонографии у 31 больного панкреонекрозом позволило уточнить объем и характер деструкции паренхимы ПЖ. Нами, как и другими исследователями [8], установлено, что результативность в дифференциальной диагностике отечной и деструктивной форм ОП этого метода сопоставима с КТ. Специфическими признаками деструкции железы при эндосонографическом исследовании были увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее структуры на фоне общего снижения эхогенной плотности, наличие очагов деструкции в аваскулярных зонах железы, утолщение задней стенки желудка более 5 мм с инфильтративными изменениями забрюшинной клетчатки.

Лечение ОП средней степени тяжести включало лапароскопическую санацию брюшной полости и ее дренирование. У большинства больных подобная тактика хирургического лечения позволила остановить процесс развития мелкоочагового панкреонекроза, что подтвердило результаты исследований других авторов. Только у 8,2% больных послеоперационный период характеризовался нарастанием признаков эндотоксикоза, увеличением уровня α-амилазы крови, появлением геморрагического выпота по дренажам из брюшной полости с повышением содержания в нем уровня α-амилазы с 3-х суток после лапароскопического вмешательства. Сонографическими признаками неблагоприятного течения послеоперационного периода были увеличение размеров ПЖ, появление участков деструкции паренхимы и исчезновение передаточной пульсации аорты.

Стерильный панкреонекроз служил показанием к диагностической лапароскопии, которая выполнялась после интенсивной предоперационной подготовки, направленной на снижение эндотоксикоза и профилактику гнойно-септических осложнений. У каждого пятого больного после хирургического лечения стерильного панкреонекроза отмечено развитие гнойно-септических осложнений. Маркерами неблагоприятного течения послеоперационного периода служили сохранение лейкоцитоза и высокого количества палочкоядерных нейтрофилов в крови на 3-и сутки после операции, увеличение показателей ИС, отсутствие изменения значений баллов по шкале органной недостаточности SOFA и активности α-амилазы в выпоте из брюшной полости. Одним из маркеров высокой вероятности развития гнойно-септических осложнений после хирургического лечения при стерильном панкреонекрозе считаем число баллов по шкале эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ до операции более 17. Совокупность данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволила установить развитие гнойно-септических осложнений на 3-и сутки послеоперационного периода, что послужило показанием к релапароскопии, во время которой подтвердилось развитие гнойно-деструктивного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке. Инфицирование воспаленной ПЖ служило показанием к наложению оментобурсостомы из минидоступа в левом подреберье. Формирование бурсостомы позволяло выполнять оперативные вмешательства в режиме «по программе»: этапное удаление некротизированных тканей и санацию сальниковой сумки без выполнения релапаротомии. Сонографические признаки увеличения размеров ПЖ, появление осумкованных жидкостных образований вокруг ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, свободной брюшной полости, а также формирование парапанкреатического инфильтрата после релапароскопии служили показанием к лапаротомии. Этапное лечение гнойно-септических осложнений хирургического лечения стерильного панкреонекроза сопровождалось выздоровлением 79,2% больных. При этом летальность не превышала данные других авторов [4], использующих сочетание ультразвуковых диапевтических вмешательств, миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения при деструктивном панкреатите. Применение комплексной местной терапии газовым потоком монооксида азота сопровождалось снижением уровня бактериальной обсемененности к 7-м суткам после релапароскопии до 10³-10⁴ КОЕ/мл [2].

Таким образом, разработанный алгоритм ультразвукового обследования больных острым панкреатитом с количественной оценкой (в баллах) изменений по шкале оценки характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе позволяет точно определить степень деструкции железы. Клиническая манифестация отечного панкреатита средней степени тяжести сопровождается развитием эндотоксикоза, повышением показателей органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA (более 4 баллов), увеличением индекса по шкале оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе (от 6 до 14 баллов) и служит показанием к лапароскопическому дренированию брюшной полости. Поражение поджелудочной железы по шкале оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса от 14 до 17 баллов соответствует стерильному панкреонекрозу (чувствительность 73%, специфичность 87%), более 17 баллов — инфицированному панкреонекрозу (чувствительность 85%, специфичность 85%), что диктует необходимость выполнения миниинвазивных методов лечения в течение 1-х суток от момента поступления больного.

3.1. Консервативное лечение / КонсультантПлюс

3.1 Консервативное лечение

Ранняя (I) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в IA фазе заболевания

— В качестве оптимального вида лечения ОП в IA фазе рекомендуется консервативная терапия [2 — 4, 10, 11, 14, 25, 48 — 50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий. Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП (легкий, средний, тяжелый). Всех пациентов с установленным диагнозом ОП легкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжелой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

— Всем пациентам с легким ОП рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса [2, 11, 15, 47, 51].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий. В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, спазмолитики, инфузионная терапия в объеме ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24 — 48 часов, антисекреторная терапия (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии — острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы еще одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжелый (тяжелый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.- У всех пациентов при легком и среднетяжелом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путем [52 — 56].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий. Для обеспечения максимального механического и химического щажения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и повышения биологической ценности рациона рекомендуется назначение сбалансированных специализированных питательных смесей методом сипинга (пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками. медленно, по 100 — 200 мл в 1 ч.).

— При появлении признаков органной дисфункции или недостаточности рекомендуется постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ [4, 12, 43 — 45].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий. Инфузионная терапия в больших объемах, необходимость своевременной диагностики и коррекции нарушений газообмена и других органных расстройств при среднетяжелом/тяжелом панкреатите, высокая вероятность развития осложнений обусловливают необходимость госпитализации пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Разнородность возможностей и оборудования ОРИТ затрудняет определение единого подхода к объему мониторинга. Универсальные маркеры, которые можно было бы использовать для определения тяжести заболевания, пока еще отсутствуют. Для оценки тяжести состояния самого пациента целесообразно использовать шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Ее применение относится к обязательным критериям, позволяющим медицинской организации при завершении лечения пациента компенсировать понесенные при оказании помощи затраты с использованием КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции». Использование шкалы SOFA не исключает применения других шкал с целью определения тяжести заболевания, состояния самого пациента и выбора алгоритма действий.

— Ранняя инфузионная терапия рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжелым и тяжелым течением для оптимизации тканевой перфузии. Ее следует проводить при постоянной оценке гемодинамического статуса, так как гиперволемия, так же, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям. Предпочтение отдается изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид** или Натрия хлорида раствор сложный** [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]) [14, 57 — 61].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий. Предполагается, что превентивная стратегия поддержки микроциркуляции объемной инфузионной терапией является одним из факторов снижения смертности от острого панкреатита за счет предотвращения развития панкреонекроза. Однако данные об объеме необходимой инфузионной поддержки для профилактики некротических осложнений противоречивы. Объем и скорость инфузии в течение первых 12 — 24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза. Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки — 30 — 40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации. Уровни гематокрита, лактата, мочевины и креатинина можно рассматривать в качестве лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии, поэтому их целесообразно мониторировать в динамике. Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества Натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует, однако, иметь в виду, что при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию. Целесообразно осуществлять контроль и при необходимости коррекцию уровня калия и хлора в крови. Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65 — 85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0.5 — 1.0 мл/кг/ч) остаются недоказанными.

— В настоящее время нет данных, ограничивающих применение тех или иных анальгетиков при ОП. Применения нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендуется при остром повреждении почек [4, 5, 12, 16 — 18, 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий. Боль является одним из основных симптомов при ОП, и ее купирование является приоритетной задачей комплексной терапии. При наличии боли всем пациентам для улучшения качества жизни назначают анальгетики, особенно в первые 24 часа госпитализации. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды (морфин**, фентанил**). В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания.

— Эпидуральная анестезия должна рассматриваться как альтернатива медикаментозным средствам или являться компонентом сочетанной анальгезии при одновременном ее использовании с анальгетиками в случае мультимодального подхода [62, 63].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарий. Эпидуральная анестезия может быть применена у пациентов с тяжелым панкреатитом, в том числе с целью снижения доз опиоидов или нестероидных противовоспалительных препаратов при длительном лечении, а также для улучшения микроциркуляции и тканевой оксигенации в самой поджелудочной железе. Однако широкое клиническое применение ее сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза. Несмотря на проведенные целенаправленные рандомизированные клинические исследования, на сегодня нет оснований отдавать предпочтение конкретным анальгетикам и методу анальгезии. При лечении болевого синдрома у пациентов с острым панкреатитом целесообразно ориентироваться на общие рекомендации по терапии болевого синдрома в периоперационном периоде.

— ИВЛ рекомендуется, если, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (высокопоточной назальной оксигенации, неинвазивного обеспечения положительного давления в дыхательных путях), не удается предотвратить нарастания тахипноэ и гипоксемии. Может быть использована как неинвазивная, так и инвазивная ИВЛ. Инвазивная ИВЛ, однако, предпочтительнее при снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет, отсутствии с ним психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры [64, 65].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарий. Специальная стратегия респираторной поддержки, в том числе ИВЛ, при остром панкреатите не выработана. Тахипноэ и диспноэ у этих пациентов могут быть обусловлены не только гипоксией, но и другими причинами. Они могут иметь место при болевом синдроме, внутрибрюшной гипертензии, плевральном выпоте, причем несмотря на наличие нормального уровня кислорода в артериальной крови. Повышенная системная сосудистая проницаемость может провоцировать развитие отека легких на фоне инфузионной терапии. Поэтому подходы к устранению расстройств дыхания должны учитывать многофакторность их природы. В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома подходы к искусственной вентиляции легких такие же, как и при его развитии вследствие других причин.

Кроме органной и нутритивной поддержки, пациентам с острым панкреатитом нет необходимости в проведении никакой другой специфической, в том числе антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии. Несмотря на множество исследований, ни одно из них не доказало эффективность какой-либо антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии [66, 67].- Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность [62, 68 — 72].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)

— Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом [62, 68 — 72].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий. Отношение к использованию и эффективности профилактической антибактериальной терапии при остром панкреатите для предотвращения инфекционных осложнений (у пациентов без клинических признаков инфекции) всегда было противоречивым. Некоторые исследования свидетельствуют, что раннее применение антибиотиков может предотвращать инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом поджелудочной железы. Однако выполненные в последующем другие более корректные работы не смогли подтвердить данное преимущество. В настоящее время результаты многочисленных исследований показали, что раннее применение антибактериальной терапии у пациентов с острым панкреатитом не ассоциировано со значимым снижением тяжести заболевания и смертности. Таким образом, профилактическую антибактериальную терапию больше нецелесообразно рутинно применять для терапии всех пациентов с острым панкреатитом. Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз. Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям. Время начала инфекционных осложнений при остром панкреатите вариабельно и непредсказуемо, и чаще всего приходится на вторую или четвертую неделю от начала заболевания. Клинические признаки, несмотря на высокую значимость, до сих пор не признаны достаточно специфичными. Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибиотики, способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору. Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендовано, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.

Технологии, позволяющие удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите (гемофильтрация и др.) не подлежат включению в программу лечения в обязательном порядке. Экстракорпоральное очищение крови осуществляется с помощью различных технологий (гемофильтрация, гемоадсорбция, плазмообмен, плазмофильтрация и др.), позволяющих удалять эндотоксины, цитокины и другие вещества. Однако, несмотря на почти многолетний опыт их применения при остром панкреатите и сепсисе, доказательства в отношении эффективности или неэффективности очень низки, хотя некоторые исследования представляют многообещающие результаты. Для уточнения места методов очищения крови при данной патологии требуются дальнейшие исследования. Заместительно-почечную терапию проводят не только по традиционным показаниям при развитии острого почечного повреждения (принимая во внимание уровень калия и азотистых шлаков), но и при необходимости для коррекции баланса жидкости [73 — 75].- У пациентов с тяжелым ОП рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда на 30 см дистальнее связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (связки Трейтца) для проведения ранней энтеральной поддержки [52 — 54, 76].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий. При тяжелом ОП который, как правило, сопровождается кишечным парезом и гастростазом, следует проводить продленную назогастральную декомпрессию до момента их купирования и редукции выраженной амилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин). Зондовое питание специализированными сбалансированными изокалорическими энтеральными питательными смесями может осуществляться в постепенно нарастающем объеме (контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3 — 4 часа). Введение питательных смесей через назогастральный зонд возможно после разрешения кишечного пареза и купирования явлений гастропареза, а также гиперамилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин).

Под энтеральной поддержкой подразумевается: декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля), энтеросорбция, ранняя кишечная деконтаминация и энтеропротекция с введением жидкости и назначением минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/час. При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворов лучше осуществлять в режиме лаважа.

— При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3 — 5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка) рекомендуется назначение дополнительного, а при необходимости и полного парентерального питания с постепенной его отменой по мере восстановления возможности адекватного субстратного обеспечения пациентов через ЖКТ в оптимальном объеме [77 — 84].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарий. Оптимальным объемом адекватного субстратного обеспечения считаются: энергия 25 — 30 ккал/кг, белок 1,3 — 1,5 г/кг в перерасчете на идеальную массу тела). При восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и отсутствии гиперамилаземии возможно удаление зондов и прием щадящей диеты в сочетании с пероральным потреблением сбалансированных питательных смесей методом сипинга.

Острый панкреатит: современная классификация и общие принципы лечения

В.Е. ВОЛКОВ, Л. И. ЧЕРКЕСОВ, 
С.В. ВОЛКОВ, Н.Н. ЧЕСНОКОВА

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары

Представлен ретроспективный анализ лечения 461 больного острым панкреатитом за 2009-2013 гг. Отечная (интерстициальная) форма острого панкреатита установлена у 378 (82%) пациентов, некротическая форма – у 83 (18%) пациентов. Дана оценка клинических исследований по идентификации локальных жидкостных скополений с учетом международной классификации острого панкреатита (2012). Общая летальность больных острым панкреатитом составила 6, 1%, при некротической форме панкреатита – 32, 1%.

Ключевые слова: острый панкреатит, классификация, диагностика, локальные перипанкреатические жидкостные скопления, лечение.

Острый панкреатит ‒ одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, объединяемых термином «острый живот». В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом, как в Российской Федерации, так и в странах Европы и США. Этот факт, вероятно, связан с улучшением ранней диагностики данного заболевания за счет усовершенствования лабораторно-инструментальных методов исследования [1, 2, 4].

Актуальность проблемы диагностики и лечения острого панкреатита обусловлена достаточно высокой летальностью, которая при некротической форме составляет 35-40% [2, 3]. Развитие различных осложнений, утяжеляет течение и ухудшает прогноз. У 20-30% пациентов острый панкреатит, неуклонно прогрессируя, приводит к развитию некроза ткани поджелудочной железы. При этом в 40-70% случаев уже через 3 недели с момента заболевания происходит инфицирование очагов некроза, что является ведущей причиной смерти больных острым панкреатитом. Необходимо отметить, что острым панкреатитом в большинстве случаев заболевают лица трудоспособного возраста. Высокие экономические затраты на лечение госпитализированных больных свидетельствуют о практической значимости данной проблемы.

Цель: уточнить практическую значимость новой международной классификации острого панкреатита и представить критерии ранней диагностики локальных перипанкреатических жидкостных скоплений.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ лечения 461 больного острым панкреатитом, находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии за 2009-2013 гг. Из 461 больного отечная форма острого панкреатита отмечена у 378 (82%) пациентов, некротическая форма – у 83 (18%) пациентов.

Результаты и их обсуждение. Острый панкреатит ‒ системное полиэтиологическое заболевание, которое возникает в результате воздействия активированных ферментов на ткань поджелудочной железы с развитием отека или ограниченного, или обширного некроза. Основными этиологическими факторами заболевания являются злоупотребление алкоголем и его суррогатами, а также желчекаменная болезнь. При этом в последние годы острый панкреатит, развивающийся вследствие употребления алкоголя, наблюдается в среднем в 50-70% случаев, тогда как панкреатит билиарного происхождения ‒ в 40% случаев. Другими причинами заболевания являются открытые и закрытые травмы поджелудочной железы, в том числе связанные с операциями, а также с инструментальными исследованиями. Сравнительно редко этиологическими факторами являются эндокринные заболевания, прием некоторых лекарственных средств и т.д.

Основными звеньями патогенеза острого панкреатита являются обструкция панкреатического протока с развитием внутрипротоковой гипертензии, а также активизация ферментов поджелудочной железы на фоне усиленной панкреатической секреции. Блокада большого дуоденального сосочка желчными конкрементами является фактором механической обструкции, что препятствует нормальному оттоку секрета поджелудочной железы. Употребление алкоголя приводит к спазму сфинктера Одди, отеку слизистой оболочки и усилению внешнесекреторной функции железы за счет повышенной секреции соляной кислоты. Внутрипротоковая гипертензия приводит к повреждению клеточных и субклеточных мембран, гиперсекреции и активации протеолитических ферментов, в первую очередь, трипсина, с выходом их в интерстициальное пространство и развитием аутолиза ткани поджелудочной железы. Указанные патогенетические факторы приводят, в конечном итоге, к отеку и некрозу поджелудочной железы. Необходимо отметить, что при развитии острого панкреатита протеолитические ферменты, биологически активные полипептиды, продукты тканевого распада обладают вазоактивным действием и при попадании в системный кровоток оказывают генерализованное воздействие на органы и ткани, приводя к развитию критического состояния вследствие полиорганной недостаточности.

На основании морфологических признаков повреждения поджелудочной железы и клинических особенностей течения заболевания Рабочей Группой специалистов по изучению острого панкреатита в 2012 г. была предложена новая международная классификация острого панкреатита [5], которая включает следующие формы:
1. Отечная форма (интерстициальный панкреатит).
2. Асептический панкреонекроз.
3. Инфицированный панкреонекроз.

Фазы развития панкреонекроза:
• Доинфекционная;
• Инфекционная.

Стадии панкреонекроза:
• Ранняя;
• Поздняя.

Степень тяжести острого панкреатита:
• Легкая степень;
• Средняя степень;
• Тяжелая степень.

Виды локальных осложнений острого панкреатита:
• Острое перипанкреатическое жидкостное скопление;
• Панкреатическая псевдокиста;
• Острое некротическое скопление;
• Отграниченный некроз.

Интерстициальный панкреатит характеризуются воспалительным отеком ткани поджелудочной железы вследствие попадания в интерстиций небольшого количества активных ферментов, тогда как при панкреонекрозе возникают очаги деструкции ткани с развитием множественных кровоизлияний. Инфицирование зон некроза приводит к развитию инфицированного панкреонекроза и возникновению инфекционных осложнений.

Острый панкреатит легкой степени тяжести характеризуется отсутствием органной недостаточности, локальных и системных осложнений.

Острый панкреатит средней тяжести характеризуется наличием транзиторной (преходящей) органной недостаточности с длительностью течения менее 48 ч или возникновением локальных и системных осложнений.

Тяжелая форма острого панкреатита характеризуется наличием персистирующей органной недостаточности с длительностью течения более 48 ч.

Локальные осложнения острого панкреатита могут возникать как в доинфекционную, так и в инфекционную фазу развития заболевания и, как правило, утяжеляют его течение.

Острое перипанкреатическое жидкостное скопление в большинстве случаев наблюдается в первые четыре недели от начала развития острого панкреатита и обычно состоит из того или иного количества экссудата без наличия некротических масс, образующегося вследствие воспалительного отека паренхимы поджелудочной железы, выхода панкреатического сока через сеть концевых панкреатических протоков. Чаще всего данный тип скопления остается стерильным и рассасывается самостоятельно на фоне проводимого лечения. Согласно нашим исследованиям, чаще всего жидкостное скопление образуется в полости сальниковой сумки, забрюшинной клетчатке, в области левого поддиафрагмального пространства, нередко сочетаясь с образованием левостороннего плеврита.

Длительность существования острого перипанкреатического жидкостного скопления (более четырех недель) и отграничение его от окружающих тканей грануляционной или фиброзной тканью завершается образованием другого локального осложнения острого панкреатита ‒ псевдокисты.

Острое некротическое скопление чаще всего возникает на фоне деструктивного процесса в поджелудочной железе. В отличие от указанных выше жидкостных образований данный тип скопления характеризуется наличием жидкости и некротического детрита. При отграничении острого некротического скопления от окружающих тканей появляется возможность формирования отграниченного некроза.

Оценивая в целом новую международную классификацию острого панкреатита (2012), следует отметить отсутствие в ней нередко встречающихся локальных гнойно-септических осложнений этого заболевания, многие из которых таят опасность развития таких опасных осложнений, как распространенный гнойный перитонит, гнойный плеврит, сепсис и септический шок, острая полиорганная недостаточность. С учетом этих данных мы различаем следующие локальные гнойно-септические осложнения острого некротического панкреатита:<> – Панкреатический гнойный инфильтрат;
– Абсцесс сальниковой сумки;
– Гнойно-некротическая секвестрация поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
– Инфицированная псевдокиста;
– Острое перипанкреатическое скопление жидкости;
– Сочетанные гнойно-септические осложнения.

Необходимо отметить, что более чем в 50% случаев отмечается сочетание локальных и распространенных гнойно-септических осложнений, утяжеляющих течение отсрого некротического панкреатита.

Раннее распознавание острого панкреатита является залогом его эффективного лечения и благоприятного исхода. Согласно Международным рекомендациям 2012 г., диагностическими критериями острого панкреатита является триада признаков:
1. Интенсивная абдоминальная боль опоясывающего характера с локализацией преимущественно в эпигастральной области;
2. Увеличение уровня амилазы или липазы в 2-3 раза по сравнению с нормой;
3. Характерные признаки поражения поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ, МРТ.

Основными лабораторными признаками, свидетельствующими о вторичном инфицировании зон панкреатического некроза, являются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина. На современном этапе целесообразно определение концентрации провоспалительных цитокинов ‒ ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-альфа, трипсиноген-активированного белка, эластазы полиморфно-ядерных нейтрофилов, повышенный уровень которых свидетельствует о тяжелом течении острого панкреатита.

Наиболее информативными инструментальными методами диагностики острого панкреатита являются УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. УЗИ остается одним из наиболее доступных и информативных методов исследования. Эта безопасная неинвазивная методика позволяет выявить этиологический фактор острого панкреонекроза (конкременты желчевыводящих путей), отек и участки некроза поджелудочной железы, позволяет дифференцировать жидкостные образования. Но «золотым стандартом» диагностики на современном этапе является компьютерная томография органов брюшной полости. Данная методика позволяет четко визуализировать увеличение поджелудочной железы, очаги некроза, а также наличие осложнений, с высокой достоверностью разграничивать жидкостное скопление от плотных некротических масс. Наличие пузырьков газа в зоне деструкции, определяемое при КТ-исследовании, свидетельствует об инфицировании данного очага.

В настоящее время применяется дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при остром панкреатите: от различных вариантов консервативного лечения в ранние сроки заболевания до разнообразных хирургических вмешательств при распространенных инфицированных формах панкреонекроза [1, 4].

Основными принципами консервативного лечения больных с острым панкреатитом являются:
‒ снижение панкреатической секреции, что достигается проведением тотального парентерального питания в течение первых 2-4 суток, декомпрессия желудка в течение 1-2 суток с помощью назогастрального зонда, назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы, 5-фторурацила, соматостатина;
‒ инфузионная и дезинтоксикационная терапия с помощью введения коллоидных и кристаллоидных растворов внутривенно: от 3 до 5 литров и более в течение 3-7 дней;
‒ улучшение реологических свойств крови введением гепарина, реополиглюкина и т.д.;
‒ антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия (препараты выбора ‒ карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). Показаниями к хирургическому лечению панкреонекроза являются наличие инфекционных осложнений, а также стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении базисной консервативной терапии.

Использование консервативного и оперативного метода лечения позволило получить общую летальность у анализируемой группы больных панкреатитом в среднем 6, 1%, а при осложненных некротических формах ‒ 32, 1%.

Литература
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского, 2008. Т. 3 ‒ № 3 . ‒ С. 104-112.
2. Волков В.Е. Острый некротический панкреатит / В.Е. Волков, С.В. Волков // Изд-во Чуваш. ун-та. 2009. ‒ 240 с.
3. Волков В.Е. Ранняя диагностика и лечение локальных гнойно-септических осложнений у больных острым некротическим панкреатитом: учебное пособие / В.Е. Волков, Н.Н. Чеснокова, С.В. Волков // Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2015. – 60 с.
4. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // М.: Мед. Информ. Агенство, 2008. – 264 с.
5. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis – 2012 : Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. // Gut. – 2013. ‒ № 62 (1), P. 102-111.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Владимир Егорович
заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор
Черкесов Леонид Ильич
профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Волков Сергей Владимирович
профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Чеснокова Наталия Николаевна
аспирант кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Консервативное лечение острого панкреатита медикаментами

Википедия гласит, что острый панкреатит представляет собой остро протекающий воспалительный процесс в поджелудочной железе. По последним медицинским данным, летальность при остром приступе составляет от 7 до 70%, в зависимости от этиологии заболевания, степени запущенности и своевременности обращения к специалистам. Консервативное лечение медикаментами – обязательный этап терапии. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

 

Чем и как лечить острый панкреатит

Содержание статьи

Правильно подобранные медикаменты – основа лечения. Их задача – погасить воспалительный процесс как можно скорее и восстановить функциональность органа. Так как при остром воспалении поджелудочной железе был нанесен серьезный урон, обойтись единственной таблеткой, которая бы решила все проблемы разом не удастся. По крайней мере, до такого современная медицина еще не дошла.

 

Вести борьбу за здоровье приходится сразу по нескольким фронтам. Именно поэтому показан прием ряда лекарственных средств, отличающихся свой направленностью: Мезим, Креон, Гастрозол, Панкреатин, Пензистал, Эрмиталь, Маалокс, Алмагель,Мебеверин, Но-шпа, Папаверин и пр.

 

Острый панкреатит: лечение, препараты ферментные

 

Ферментные препараты необходимы для компенсации недостатка функциональности, обеспечения покоя и избавления от лишней нагрузки на орган.

 

Один из самых распространенных медикаментов данной группы – Мезим. Его пьют в виде таблеток по 1 шт. трижды в сути перед приемом пищи. Его конкурент – Креон, выпускается в форме устойчивых к разъедающему желудочному соку капсул.

 

Для лучшего усвоения ферментов прибегают также к лекарствам, которые способны подавлять секрецию – Гастрозол и Омепразол. В числе их полезных свойств значатся кроме того снижение агрессивности сока.

 

Не менее известны ферментные средства под названиями Пензистал и Панкреатит, которые наравне с Мезимом, мягко воздействуют на пострадавшую железу, попутно снимания болевой синдром. Они имеют отличную переносимость и удостоились множества положительных отзывов. О них хорошо отзываются не только пациенты, но и доктора.

 

На их фоне Креон – более сложный медикамент. По аналогии с ним частенько назначают другой капсульный препарат для заместительной терапии – Эрмиталь.

 

Антацидные

препараты для лечения: острый панкреатит

 

Нейтрализовать кислотность, являющуюся виновницей отрыжки, вздутия живота, изжоги, тошноты и других диспепсических отклонений, помогают такие антацидные средства как Алмагель, выпускающийся в виде раствора, и Маалокс, продающийся в таблетках.

 

Врачи призывают не употреблять данную группу препаратов без надобности и злоупотреблять ей даже несмотря на перенесенный острый приступ, так как существует вероятность развития побочных действий. Неправильный и излишний прием сведет общий результат лечения к минимуму, а то и усугубит положение дел.

 

Лекарства при остром панкреатите: антибиотики

Высокий риск появления осложнений заставляет обращаться к антибиотикам. Если возникает подозрение или того хуже диагностируется сепсис или перитонит, антибактериальная терапия – единственный шанс на спасение. Препараты-антибиотики могут быть введены посредством таблеток или инъекций. Наименование и дозировка лекарства подбирается строго индивидуально в соответствии с противопоказаниями.

 

Лечение острого панкреатита: препараты с обезболивающим эффектом

 

Для купирования болевых ощущений выписывают Мебеверин, Дицетел, Но-шпу, Одестон или Папаверин. Данные лекарства оказывают расслабляющее воздействие на мускулатуру и устраняют болевой синдром. На усмотрения врача могут быть назначены обезболивающие уколы.

 

Помимо вышеописанных медикаментозных средств обязательным является прием в комплексе витаминов, повышающих иммунную сопротивляемость организма и восполняющих дефицит полезных веществ.

Пожалуйста, оцените статью: Загрузка… Сохранить себе или поделиться с друзьями:

Острый панкреатит — Клиника 29

Панкреатит — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы.

При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание).

Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.

Острый панкреатит — очень серьёзное состояние организма, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Острый панкреатит требует лечения в стационаре.

Этиология
Согласно современным статистическим данным:
50 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом — это лица, злоупотребляющие алкоголем.

20 % это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчно-каменной болезни.
Также причинами панкреатита могут быть: отравления, травмы, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, включая Helicobacter pylori, грибковые поражения, паразитические заболевания: описторхоз, трематода и др. Осложнения после операции и эндоскопические манипуляции (статистически около 5 %).

Клинические проявления
Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения. Часто развивается вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).
При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.

Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина, было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.

Диагностика
Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.
Лабораторная и инструментальная диагностика

Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография
Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ) 
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) 
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Лечение

Консервативное лечение
При остром панкреатите необходим строгий голод.
Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.
Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.
Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания, так и на его исход. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность.
Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.
В последнее время при комплексном лечении острого панкреатита широко применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации (с использованием комплекса Prisma).

Хирургическое лечение
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.
Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования — лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр.

Большинство больных поступает в клиники в фазе токсемии. Первоочередными лечебными задачами в этой стадии являются: антиферментная терапия, коррекция гиповолемии и микроциркуляторных нарушений, водноэлектролитных расстройств, профилактика функциональной недостаточности кишечника, профилактика септических осложнений.

В клиническую стадию образования инфильтратов на первое место выходит антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В стадии гнойных осложнений наряду с консервативной антибактериальной терапией целесообразно использование хирургического лечения — малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и КТ с целью пункционно-дренажного лечения гнойников, эндоскопической санации абсцессов, традиционных хирургических вмешательства для проведения санации и дренирования брюшной полости из лапаротомного доступа как «по требованию», так и программируемых.

Патогенетически обоснованной терапией у больных с деструктивным панкреатитом в фазу токсемии является антиферментная терапия. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы и выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов.

Подавление функции железы осуществляется путем создания ее физиологического покоя благодаря назогастральной интубации, локальной желудочной гипотермии, строгим ограничением приема пищи. Из фармакологических средств наиболее эффективны аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин). Сандостатин — синтетический октапептид, является производным естественного гормона соматостатина. К основным его направлениям действиям относятся ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Обычный режим дозирования сандостатина 300-600 мкг/сут при трехкратном внутривенном или подкожном введении. Длительность терапии сандостатином обычно не привышает 4-7 су-ток и зависит от продолжительности фазы токсемии.

Не утратили своего значения цитостатики (5-фторурацил) и агонисты опиоатных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающиеся в панкреатоцитах и угнетающие синтез проферментов. Близким по механизму действием обладает рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего поджелудочной железе предоставляется функциональный покой.

Одним из мощнейших способов блокады желудочной секреции является применение Н2-гистаминоблокоторов: фамотидина (квамател, гастросидин), ранитидина (зантак, ранигаст, ранисан) и блокаторов протонной помпы: омепразола (омез), рабепразола (париет). Ранитидин является блокатором Н2 гистаминовых рецепторов, подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином, ацетилхолином, раздражением барорецепторов, пищевой нагрузкой секрецию соляной кислоты. Обычный режим дозировки при остром панкреатите не отличается от такового при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и составляет 300-450 мг в сутки при пероральном приеме. Фамотидин обладает сходным с ранитидином механизмом действия и большей продолжительностью антисекреторного эффекта. К главным достоинствам фамотидина относится отсутствие взаимодействия с системой цитохрома P-450 печени, благодаря чему он не оказывает влияния на метаболизм ряда лекарственных препаратов и не вызывает их кумуляции. Кроме того, фамотидин также не усиливает секреции пролактина и не вызывает антиандрогенного эффекта, не взаимодействует с алкогольной дегидрогеназой печени. При остром панкреатите возможен однократный прием препарата 40 мг/сут.

Омепразол и рабепразол являются производными бензимидазола и оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования К+/HЧ-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность — самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая длительность действия. In vitro рабепразол по антисекреторной активности в 2-10 раз превосходит омепразол. Особенностью рабепразола является отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При остром панкреатите суточная доза препаратов составляет для омепразола 40 мг, а для рабепразола 20 мг.

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментных препаратов — апротинина (гордокс, ингитрил, контрикал, трасилол). Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов, что позволяет быстро вывести больного из шока и токсемии. Апротинин влияет на каталитическое взаимодействие между различными факторами свертывания и фибринолизом, а также на процесс свертывания крови, что существенно в терапии расстройств микроциркуляции при остром панкреатите. Суточная доза составляет не менее 1 млн. КИЕ препарата.

Немаловажным является выведение уже циркулирующих в кровеносном русле ферментов из организма. Это достигается внутривенным форсированным диурезом, в тяжелых случаях — плазмосорбцией, гемосорбцией, плазмаферезом, перитонеальным диализом.

Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является включение и самоподдержание механизма функциональной недостаточности кишечника. Усугублению тяжести водно-электролитных расстройств способствуют потери жидкости и солей при рвоте. Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их. Основными средствами, регулирующими моторику ЖКТ, применяемыми с этой целью являются антагонисты дофаминовых рецепторов: домперидон (мотилиум), метоклопрамид (перинорм, реглан, церукал), спазмолитики. Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны. Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе не превышающей 30 мг. Домперидон (мотилиум) блокирует преимущественно периферические и, в меньшей степени, центральные дофаминовые рецепторы, оказывая сходное с метоклопрамидом действие, однако более эффективен. Он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие, обусловлен-ное нормализацией тонуса и моторики ЖКТ. Применяется перорально, до 40 мг/сут

Наиболее распространенный спазмолитик, традиционном применяемый в хирургической практике — дротаверин (ношпа, беспа, веро-дротаверин и т.д.). Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики ЖКТ в сочетании с другими препаратами, оказывает обезболивающий эффект. По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную нервную систему и ЦНС. Обычный режим дозирования препарата — 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При тяжелой неукротимой рвоте возможно применение в малых дозах седативного нейролептика хлорпромазина (аминазина). Однако, существуют ограничения его применения в хирургической практике, такие как ЖКБ, МКБ, обострение эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ. С другой стороны, учитывая наиболее распространенную этиологическую причину панкреонекрозов в нашей стране, седативное и небольшое антипсихотическое действие аминазина востребовано при алкогольных психозах, нередко дополняющих клиническую картину заболевания.

Одной из причин стресса и, как следствие, шока является боль. Купирование боли в терапии панкреонекроза является не только гуманным по отношению к больному актом, но и профилактикой расстройств кровообращения. Ощущение боли приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и, как следствию, спазму сосудов. Регионарное и системное ухудшение трофики тканей, централизация кровообращения за счет гиповолемии и нарушения микроциркуляции усугубляют общую клиническую картину, вызванную токсемией.

Наиболее целесообразным является комбинация внутривенного способа восполнения дефицита ОЦК, обеспечивающего быструю коррекцию водно-электролитных расстройств путем введения полиионных сред и плазмозаменителей, с последующей внутриартериальной водной нагрузкой, обеспечивающей вывод токсинов. С целью обезболивания традиционно применяются как неопиоидные, так и опиоидные аналгетики. Из неопиоидных наиболее широкое применение нашли производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолака трометамин (кетанов, кеторол), дериваты пропионовой кислоты: кетопрофен (кетонал, флексен), а также метамизол (анальгин). Среди опиоидных анальгетиков со смешанным механизмом действия часто применяется трамадол (маброн, трамал). Анальгезирующие эффекты НПВС (кетопрофен, кеторолак) обусловлены двумя механизмами — периферическим, через подавление синтеза простагландинов и кининогенов и центральным, через ингибирование синтеза простагландинов и субстанции Р в центральной и периферической нервной системе. Кетопрофен, кроме того, ингибируют липоксигеназу и стабилизирует лизосомальные мембраны. Суточные дозы для препаратов НПВС при двух и трехкратном внутримышечном введении составляют до 300-400 мг. Метамизол натрия является производным пиразолона. Обладая достаточно слабым по сравнению с вышеперечисленными препаратами обезболивающим эффектом, метамизол успешно применяется как базовая обезболивающая терапия. Совместное использование метамизола с другими препаратами из группы НПВС усиливает его токсические эффекты, а применение совместно с опиоидными аналгетиками (например трамадолом), усиливает и пролонгирует обезболивающее действие. Таким образом, противовоспалительные эффекты препаратов этой группы, наряду с обезболивающим действием, являются основанием для их назначения в клиническую стадию образования инфильтратов в комплексе с антибактериальными средствами.

Трамадол является производным циклогексанона. В основе его механизма действия лежит взаимодействие с тормозными опиатными рецепторами в ЦНС. Трамадол используется в терапии сильных и умеренных болевых синдромов. Из его побочных действий при лечении панкреонекрозов значимы тошнота и рвота, что может ограничивать применение препарата. Обычно трамадол вводится внутримышечно трехратно 150-200мг/сут.

Эффективно дополняют традиционное обезболивание такие лечебные манипуляции, как внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси, паранефральная новокаиновая блокада, эпидуральная блокада.

На любой стадии заболевания при проявляющихся признаках билиарной гипертензии или в случае острого холецистита, выраженном увеличении головки поджелудочной железы целесообразно дополнение консервативной схемы лечения дренированием желчного пузыря или его пункцией (эндоскопические методы, манипуляции под контролем ультразвука). Для обеспечения оттока панкреатического секрета в случае необходимости производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечение ущемленного конкремента, аспирация панкреатического сока, что позволяет осуществить декомпрессию протоковой системы и уменьшить поступление ферментов в кровь и лимфу.

Одной из наиболее важных задач в лечении панкреонекроза является профилактика развития гнойных осложнений. Целесообразно использовать антибактериальные препараты уже на ранних этапах лечения. Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Среди современных антибактериальных препаратов в зависимости от пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют 3 группы: 1 — препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий (аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). 2 группа — концентрация препаратов после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов (защищенные пенициллины широкого спектра — тазобактам + клавуланат; цефалоспорины III поколения). 3 группа — антибактериальные препараты, концентрации которых в тканях поджелудочной железы превышают МПК для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и карбапенемы — меропенем, имипенем).

В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей.

Наиболее распространенная схема выбора антибактериальной терапии включает внутривенное применение пефлоксацина (абактал) 800-1200 мг/сут и метронидазола (метрогил) 1000 мг/сут при 2х-3х разовом режиме введения. В дальнейшем антибактериальная терапия корригируется с учетом результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам патогенной микрофлоры.

Среди гнойный осложнений панкреонекроза наиболее частыми являются постнекротические псевдокисты поджелудочной железы и флегмоны забрюшинной клетчатки, формирующиеся в сроки от 2 до 3 недель от момента заболевания за счет ауто-инфекции или вторичного инфицирования после хирургических вмешательств. Наряду с хирургическим лечением (традиционные санационные мероприятия «по требованию» или программируемые, миниинвазивные эндоскопические вмешательства, пункции гнойников под контролем УЗИ и КТ), целесообразна комбинированная антибиотикотерапия со сменой препаратов в сочетании с метронидазолом и деконтаминацией кишечника. Наиболее эффективным традиционно считается регионарное введение лекарственных препаратов в аорту или чревный ствол, что позволяет создать оптимальную концентрацию препарата в очаге повреждения.

Применение современных антиферментных, антисекреторных препаратов с учетом стадийности заболевания, совершенствующиеся методы диагностики и детоксикации, своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов позволяют улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить частоту инвазивных методов лечения, снизить летальность.

Список литературы:

1. Бондаренко И.М. Влияние сандостатина на внешнесекреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы.// Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол.колопроктол.-1995,т.5, №3, прилож.№ 1, с.36

2. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.П. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей.- Спб.:издательство «Питер», 2000, с.320

3. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля// Consilium medicum, 2002, №1, c.14-18

4. Дубров Э.Я. Акилин К.А., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая диагностика и показания к малоинвазивным вмешательствам при панреонекрозе. Роль и место малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита /Материалы городского семинара. Том 162. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского , 2003,с 38-40.

5. Костырной А.В. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита// Клиническая хирургия , 2000, №8, с.8-10

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б. Цыденжанов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии// Анналы хирургии — 2000, № 2, с 12-16.

7. Слабожанкин А.Д., Гольцов В.Р., Назаров В.Е. Применение кваматела при лечении острого панкреатита на ранней стадии заболевания . Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении /V Всерос-сийская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. — СПб., 2001. — с.244-245.

8. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Клин.хирургия, 2002, №8, с.5-8

9. Bassi C., Falconi M., Talomini F. Controlled clinical trial of pefloxacin versus. Imipenem in sever acute pancreatitis.// Gastroenterology. — 1998. — V.115. — p1513-1517.

10. Buchler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy.-Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.-548 р.

11. Gullo L. Somatostatin analogues and exocrine pancreatic secretion.// Digestion — 1996, Vol. 57, suppl. 1, P. 14-19

12. Kramer K.M., Wevy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. // Pharmacotherapy — 1999, N 19, P. 592-602

13. Wyncoll D.W. The management of severe acute necrotizing: an evidence-based review of the literature.//Intensive Care Med.,1999, vol.25,№2, P146-56

14. Widdison A.L., Haranjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis.// Br. I. Surg. — 1993, N 50, P. 148-154

---

---

Современное консервативное лечение острого панкреатита: данные исследований на животных и людях

Первичное лечение пациентов, страдающих острым панкреатитом, консервативно независимо от его этиологии и начальной степени тяжести. Не существует эффективной специфической терапии для лечения основного заболевания. В результате современный терапевтический подход включает оказание поддерживающей терапии, устранение причинного заболевания (желчных путей) и лечение осложнений.Поскольку в любой момент могут развиться осложнения, пациенты со средней или тяжелой формой заболевания должны быть помещены в отделение интенсивной терапии для междисциплинарной оценки и постоянного наблюдения за их клиническим статусом и результатами компьютерной томографии. Базовая терапия должна включать полное голодание, восполнение дефицита объема, электролитов и альбумина, а также адекватное обезболивание. В зависимости от конкретного клинического состояния пациента может потребоваться назогастральная аспирация, респираторная поддержка, антибиотики, инсулин и гепарин.Использование ингибиторов ферментов и лекарств, способных подавлять экзокринную секрецию поджелудочной железы, в клинических испытаниях не оказалось эффективным. Значение простагландинов, нестероидных противовоспалительных препаратов и антагонистов рецепторов холецистокинина еще предстоит установить. Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна выполняться пациентам с подозрением на основное заболевание желчевыводящих путей. Папиллотомию следует проводить только при наличии камней в общем желчном протоке. Местные осложнения, такие как псевдокисты и абсцессы, часто можно лечить с помощью аспирации и дренирования под контролем УЗИ или КТ.Однако, когда бактериальная инфекция некроза поджелудочной железы становится очевидной, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В будущую оценку новых терапевтических подходов с помощью контролируемых исследований необходимо включить достаточное количество пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

Практическое руководство по лечению острого панкреатита

Эпидемиология

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Великобритании оценивается в 15–42 случая на 100 000 в год и увеличивается на 2.7% ежегодно1. Уровень смертности у пациентов с панкреонекрозом составляет 1–7%, который увеличивается примерно до 20%. На уровень смертности влияет тяжесть заболевания, при этом были описаны несколько прогностических факторов. Наличие стойкой органной недостаточности связано с самой высокой смертностью, которая в некоторых исследованиях достигает 60 %.3 Желчнокаменный панкреатит чаще встречается у женщин старше 60 лет, особенно среди женщин с микролитиазом, тогда как алкогольный панкреатит встречается чаще. у мужчин.4

Этиология

Несколько этиологических факторов описаны для ОП, хотя в 30% случаев этиологический фактор не может быть идентифицирован (так называемый идиопатический панкреатит) .5 Наличие микролитиаза составляет 80% идиопатических панкреатитов6. , камни в желчном пузыре с последующим приемом алкоголя являются причиной 75% случаев ОП5. Наиболее распространенной причиной во всем мире является употребление алкоголя. Таблица 1 демонстрирует другие этиологии.

Таблица 1

Этиология и патогенез острого панкреатита

Патофизиология

Исходное событие при ОП обусловлено повреждением ацинарных клеток и нарушением секреции гранул зимогена и связано с внеклеточными нервными и сосудистыми механизмами, а также внутриклеточными механизмами (такими как активация внутриклеточных ферментов). , накопление кальция и активация белков теплового шока).7 8 Повышенные транзиенты кальция усиливают совместную локализацию зимогена и гранул лизосом и, в конечном итоге, преждевременное превращение типсиногена в трипсин. 9 Лекарства, которые могут вызывать АП через повреждение ацинарных клеток, включают азатиоприн, кортикостероиды и тиазидные диуретики. Панкреатит, вызванный этанолом, имеет разные патофизиологические механизмы. Этанол прямо токсичен для ацинарных клеток, что приводит к воспалению и разрушению мембран. Имеются также данные о том, что этанол увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, способствуя ретроградному кровотоку и активации ферментов поджелудочной железы.10 Вероятно, что ишемическое реперфузионное повреждение играет роль в развитии ОП, что подтверждается важностью ранней агрессивной жидкостной реанимации. 11 Микрососудистые изменения могут привести к увеличению проницаемости сосудов поджелудочной железы, отеку, кровотечению и некрозу поджелудочной железы. Эти гипотезы привели к обнаружению новых молекулярных терапевтических мишеней, таких как фактор некроза опухоли -α и интерлейкин-6, которые являются важными активаторами воспалительного ответа при AP.12 В недавнем Кокрановском обзоре, включающем 84 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), изучена эффективность специфические лечебные методы лечения АП; однако ни один из них не показал клинической пользы или снижения краткосрочной смертности по сравнению со стандартным поддерживающим лечением с внутривенными жидкостями, электролитами и поддержкой органов.13 Таким образом, в настоящее время не существует какой-либо роли для конкретных целевых медицинских вмешательств в лечении ОП.

Диагностический подход

Диагноз AP необходимо учитывать у любого пациента, у которого есть боль в животе. Анамнез и обследование могут указывать на АП; однако для постановки диагноза должны соблюдаться два из следующих трех критериев:

• Типичный анамнез.

• Повышенный уровень амилазы или липазы в сыворотке (> 3 ULN).

• Визуализация (КТ, МРТ или УЗИ) указывает на острый панкреатит.

Анамнез

Тщательный анамнез необходим для определения характера настоящей боли в животе и наличия факторов риска заболевания поджелудочной железы. Возраст и пол являются важными демографическими данными, потому что две наиболее распространенные причины АП различаются. Желчно-каменный панкреатит чаще всего встречается у пациентов с заболеванием желчного пузыря, обычно у женщин старше 60 лет, в то время как алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин и, как правило, в более молодом возрасте, чем у пациентов с желчнокаменным панкреатитом.1 Следует учитывать метаболическую, лекарственную и процедурную этиологию. История предыдущих AP должна быть задокументирована. Семейный анамнез важен, чтобы исключить наследственный панкреатит и синдромы семейного рака. Все лекарства, и в особенности новые лекарства, должны быть пересмотрены.

Наиболее частая форма боли — сильная боль в эпигастрии, которая распространяется в спину, усиливается при движении и облегчается при наклоне вперед. Пациенты могут казаться возбужденными, сбитыми с толку и испытывать стресс.В анамнезе они могут указывать на анорексию, тошноту, рвоту и снижение перорального приема14. Следует выяснить в анамнезе симптомы, соответствующие ассоциированному холангиту.

Физикальное обследование

Пациенты обычно имеют признаки гиповолемии и могут проявляться потливостью, тахикардией и тахипноэ. Лихорадка может возникать либо из-за высвобождения цитокинов как часть нормальной воспалительной реакции, либо может представлять собой осложненный панкреатит, например, некроз поджелудочной железы с инфекцией или без нее.Снижение звуков дыхания и каменистая тупая перкуссия грудной клетки предполагают плевральный выпот, который может редко присутствовать при первичном обращении, хотя обычно развивается как более позднее осложнение.15 При обследовании брюшной полости может быть выявлен болезненный и растянутый живот с произвольной защитой и с пониженными звуками кишечника, если они есть. ассоциированная кишечная непроходимость. Клинические признаки гипокальциемии редки, но могут быть очевидными. Геморрагический панкреатит встречается очень редко и может вызывать экхимозы околопупочной кожи (признак Каллена), на боках (признак Грея-Тернера) или над паховой связкой (признак Фокса).16 Другие важные отличия забрюшинного кровотечения включают разрыв аневризмы брюшной полости и разрыв внематочной беременности.

Лабораторные исследования

Должны быть получены обычные анализы крови, включая ферменты печени, триглицериды и кальций. Повышение уровня креатинина и мочевины указывает на острое повреждение почек, вторичное по отношению к потере жидкости в третьем пространстве и внутрисосудистому истощению. Гемоконцентрация связана с повышенным риском развития некроза поджелудочной железы. При отсутствии холедохолитиаза функциональные пробы печени обычно относительно нормальны.Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) при поступлении указывает на вероятное билиарное происхождение. Мета-анализ показал, что повышенная концентрация АЛТ в сыворотке на уровне 150 МЕ / л или более в течение 48 часов с момента появления симптомов имела положительную прогностическую ценность 85% в прогнозировании этиологии желчных камней у пациентов с ОП.17

Повышенные уровни сывороточной амилазы или липазы (> 3 ULN) подтверждают, но не являются патогномоничными для диагностики ОП. И наоборот, амилаза и липаза могут не достигать диагностического порога в случаях АП; поэтому необходимо иметь низкий порог для лечения пациентов, когда есть высокий индекс подозрительности.Диагностическая эффективность этих тестов снижается через несколько часов и дней после начала ОП, поэтому при подозрении на установленное ОП следует проводить дополнительные исследования. Раннее и серийное тестирование C-реактивного белка используется при ОП как индикатор тяжести и прогрессирования воспаления. Необходимо тщательно контролировать оксигенацию артериальной крови и лечить гипоксию дополнительным кислородом. Следует рассмотреть возможность отбора газов артериальной крови для оценки как оксигенации, так и кислотно-основного статуса.

Визуализация

Радиографические исследования не используются для диагностики ОП, но могут определить этиологию и исключить альтернативные диагнозы. Рентгенограмма грудной клетки может показать базальный ателектаз и плевральный выпот. Рентгенограмма брюшной полости может выявить сторожевую петлю (изолированное расширение сегмента кишечника), прилегающую к поджелудочной железе, показать кальцинированные желчные камни (присутствующие только в 15-20% всех случаев с подтвержденными желчными камнями) 18 или продемонстрировать кальцификацию поджелудочной железы как признак хронического панкреатит.

Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным начальным исследованием при подозрении на желчнокаменный панкреатит, поскольку оно недорогое, доступно у постели больного и позволяет исследовать желчный пузырь и желчевыводящие пути. Чувствительность обычного ультразвука при обнаружении АД составляет до 75%, но у 25–30% пациентов она ограничена наличием газов в кишечнике.19 Пациенты, у которых наблюдается системное недомогание, сепсис или состояние без улучшения, должны пройти многофазную КТ с контрастным усилением. сканирование, чтобы исключить перипанкреатические скопления, некроз, абсцессы и сосудистые осложнения панкреатита (например, развитие тромба воротной вены, псевдоаневризмы или кровотечения).Области пониженного усиления паренхимы поджелудочной железы указывают на некроз поджелудочной железы. Хотя КТ является предпочтительным начальным методом для определения стадии АП и выявления сосудистых осложнений, она не рекомендуется в течение первых 48 часов после госпитализации (если нет диагностической неопределенности), поскольку это было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и недооценкой степени поражения поджелудочной железы. некроза и без улучшения исходов пациентов.20 Для серийных обследований все большее распространение получает МРТ с использованием последовательностей МР-холангиопанкреатографии (MRCP) для выявления / исключения этиологических факторов (включая камни желчных и поджелудочных желез), улучшенного изображения твердых и жидких компонентов панкреатических и перипанкреатических скоплений (тем самым облегчая планирование дренажных процедур) и лучшую характеристику паренхимы поджелудочной железы, включая острое воспаление, остаточный объем и фиброзные изменения (от предыдущих инсультов).21–23 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) настоятельно рекомендуется только в случаях желчнокаменного панкреатита, осложненного холангитом. Мета-анализ не обнаружил доказательств того, что ранняя рутинная ЭРХПГ значительно влияет на смертность или заболеваемость при билиарном панкреатите, за исключением пациентов с сопутствующим холангитом или обструкцией желчевыводящих путей. Для выявления микролитиаза следует рассмотреть возможность ультразвукового исследования (ЭУЗИ), а для исключения новообразования поджелудочной железы следует пересмотреть визуализацию поперечного сечения, что особенно актуально для пациентов в возрасте> 50 лет.Систематический обзор, включающий 416 пациентов с идиопатическим ОП, показал диагностическую ценность EUS от 32% до 88%, обнаруживая либо желчный отстой, либо признаки хронического панкреатита.25 Если EUS в норме, MRCP, стимулированный секретином, можно рассматривать для оценки редких анатомических аномалий. .26

Прогнозирование в AP

Несколько прогностических оценок были разработаны или адаптированы для прогнозирования тяжести заболевания. Согласно рекомендациям Международной ассоциации панкреатологии и Американской панкреатической ассоциации (IAP / APA), наличие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) при поступлении и стойкого SIRS через 48 часов предсказывают тяжелый AP.26 Устойчивый ССВО ассоциировался со смертностью 25% по сравнению с 8% для преходящего ССВО.27 Чувствительность стойкого ССВО для прогнозирования смертности составляет 77–89%, специфичность 79–86% 27–29 и ССВО при поступлении 100 % и 31%, соответственно28. Существуют и другие системы оценки, такие как APACHEII, Ranson и модифицированная оценка Глазго, но ни одна из них не превосходит или не уступает (стойкому) SIRS при прогнозировании смертности30.

Лечение

Основная цель начального лечения — облегчить симптомы и предотвратить осложнения за счет снижения секреторных стимулов поджелудочной железы и коррекции нарушений жидкости и электролитов.Первоначально пациенты должны быть реанимированы жидкостью и не принимать внутрь с покоем кишечника при появлении тошноты, рвоты или болей в животе. Поддерживающая терапия продолжается до исчезновения боли и возобновления диеты. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 3–7 дней консервативного лечения. Пациенты с органной недостаточностью или плохими прогностическими признаками (стойкое SIRS, оценка по Глазго> 3, оценка APACHE> 8 и оценка по Рэнсону> 3) должны быть обследованы для госпитализации в отделение с высокой зависимостью26.

Первичная реанимация

Реанимация с использованием внутривенных жидкостей, анальгетиков и противорвотных средств должна быть частью начального лечения даже до постановки диагноза ОП.Целенаправленная регидратация лактатным раствором Рингера (или Хартманна) рекомендуется31 со скоростью 5-10 мл / кг / час до достижения целей реанимации26. Недавнее тройное слепое рандомизированное контролируемое исследование сравнивало лактат Рингера с физиологическим раствором при АД и показало, что Лактат Рингера был связан с противовоспалительным эффектом, который был приписан свойствам лактата.32 Мочевой катетер следует вводить при тяжелом АД, чтобы регистрировать точный баланс жидкости. Чрезмерно агрессивная гидратация приводит к увеличению числа случаев сепсиса, необходимости в усилении искусственной вентиляции легких и более высокой смертности33 34; поэтому скорость инфузии следует тщательно подбирать для каждого пациента с учетом таких факторов, как возраст и сопутствующие заболевания.Адекватная ранняя инфузионная реанимация является единственным наиболее важным аспектом лечения, снижая органную недостаточность и внутрибольничную смертность.35 Эффективный контроль боли важен для предотвращения шинирования диафрагмы, что снижает риск респираторных осложнений. Чаще всего используются опиаты (морфин или фентанил) для снятия острой боли или для обезболивания, контролируемого пациентом. Тщательный мониторинг артериальной оксигенации, кислотно-щелочного баланса и уровня глюкозы в крови должен сопровождать режимы интенсивного лечения других пациентов в критическом состоянии.

Тяжелый панкреатит

Лечение тяжелого панкреатита должно проводиться в отделении с высокой степенью зависимости. Для поддержания строгого контроля уровня глюкозы следует вводить инсулин, поскольку это связано со снижением заболеваемости и смертности при критических заболеваниях.36 Гипокальциемию и гипомагниемию следует выявлять и лечить, чтобы избежать развития сердечных аритмий.

Антибиотики в AP

Использование антибиотиков при неинфекционном панкреатите в настоящее время не рекомендуется, поскольку нет четких доказательств их пользы.Не было доказано, что профилактические антибиотики снижают смертность, внепанкреатические инфекции или необходимость хирургического вмешательства. Метаанализ продемонстрировал отсутствие различий в частоте инфицированного некроза, хирургического вмешательства или смертности между пациентами, получающими антибиотики, и теми, кто получал плацебо для лечения тяжелого АП.37 Некоторые исследования показали небольшую пользу в случаях тяжелого некротизирующего панкреатита; поэтому использование антибиотиков должно быть ограничено пациентами, у которых есть серьезные подозрения на инфекцию.38 Возможно, неразумное использование антибиотиков при некрозе стенок (WON) может привести к развитию резистентных организмов, как только инфекция действительно разовьется.

Коллекции при тяжелом панкреатите

Управление коллекциями поджелудочной железы и перипанкреатита изменилось за последнее десятилетие. Пересмотренные в 2012 году критерии Атланты различают четыре типа скоплений перипанкреатической жидкости в AP в зависимости от содержания, степени инкапсуляции и времени (рисунок 1).

Рисунок 1

Классификация коллекций панкреатической жидкости в Атланте.39

Показания к дренажу панкреатических скоплений включают инфекцию и симптоматический стерильный некроз, в то время как могут наблюдаться стойкие бессимптомные скопления. WON обычно возникает> 4 недель после начала AP.39 Инфекционный некроз поджелудочной железы следует диагностировать на основании клинических признаков и наличия газа на изображениях, тонкоигольная аспирация обычно не требуется.26 Выбор и прогрессирование вмешательства зависит от конкретного пациента. факторы, включая анатомию коллекции, и могут включать эндоскопический или радиологический доступ.Открытая (хирургическая) некрэктомия больше не рекомендуется при некротизирующем панкреатите после знаменательного исследования PANTER (Минимально инвазивный подход Step Up по сравнению с максимальной некрэктомией у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом), опубликованного в 2010 году, которое показало, что минимально инвазивный подход по сравнению с открытой некрэктомией снизили частоту серьезных осложнений и смерти среди пациентов с некротизирующим панкреатитом и инфицированной некротической тканью.40 В целом, многие пациенты подходят для « повышенного » подхода, начиная с консервативного лечения, а затем до чрескожного дренажа или эндоскопического транслюминального дренажа в отобранных пациентов в опытных эндоскопических центрах большого объема.Пациентам, которые не реагируют на первоначальный чрескожный или эндоскопический дренаж, может потребоваться увеличение размера чрескожного дренажа до большего или большего количества или эндоскопическая некрэктомия у пациентов с эндоскопически установленным просветом, соприкасающимся с металлическим стентом (LAMS). Недавний мета-анализ показал, что пациенты с WON, дренированные эндоскопически с помощью LAMS, могут чувствовать себя лучше, чем пациенты, дренированные с помощью пластиковых стентов.41 Большая серия случаев в Великобритании продемонстрировала безопасность LAMS в WON, в отличие от серии в США, которая показала значительная частота осложнений от LAMS.42 43 (В нашей практике мы предпочитаем эндоскопический дренаж с LAMS большого диаметра в случаях WON, когда анатомически благоприятны, и часто вставляем пластиковый стент с косичками через LAMS, чтобы предотвратить блокирование твердым мусором LAMS и провоцирование септического эпизода. Мы делаем снимок пациента через 4 недели и удалите LAMS на этом этапе. Если сбор сохраняется, мы могли бы рассмотреть вопрос о сохранении проходимости тракта с помощью пластиковых стентов с косичками.)

Псевдокисты могут рассосаться спонтанно; тем не менее, дренаж требуется в случае осложнений (инфекция, непроходимость желчных или двенадцатиперстной кишки) или если у пациента наблюдаются симптомы боли.Эндоскопическая цистгастростомия с использованием нескольких пластиковых стентов с косичками является предпочтительным вариантом дренажа, хотя чрескожный дренаж может рассматриваться при неблагоприятной анатомии. Использование LAMS для дренирования псевдокист хорошо описано для простоты, но риски, клиническая польза и финансовые последствия еще не изучены. Выбор времени и выбора подхода требует междисциплинарного сотрудничества. Рисунок 2 демонстрирует результаты КТ при AP, а рисунок 3 демонстрирует эндоскопический вид LAMS вместе с эндоскопической некрэктомией.

Рисунок 2

Результаты КТ при остром панкреатите. Вверху слева: острый интерстициальный панкреатит; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через поджелудочную железу. Поджелудочная железа увеличивается однородно, но есть нечеткие перипанкреатические жировые тяжи с центром на головке и теле поджелудочной железы (белые сплошные стрелки), распространяющиеся на хвост (белая четкая стрелка). Обратите внимание на небольшой объем свободной жидкости в малом мешочке (между головкой поджелудочной железы и антральным отделом желудка) и в гепаторенальном пространстве.Вверху справа: псевдокиста поджелудочной железы; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через хвост поджелудочной железы. На этом этапе острое воспаление прекратилось, но в хвостовой части поджелудочной железы имеется четко выраженное кистозное поражение плотности жидкости (белая сплошная стрелка) с обычно увеличивающейся тканью поджелудочной железы по обе стороны от поражения. Внизу слева: острая некротическая коллекция; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии поздней артериальной фазы через поджелудочную железу. Обратите внимание на неоднородные участки гипоусиления паренхимы поджелудочной железы в задней части головки и хвоста поджелудочной железы (белые сплошные стрелки).Наблюдается нечетко выраженная перевязка перипанкреатического жира со свободным переходом жидкости между забрюшинным и перитонеальным отделами, вовлекающая интрапанкреатические и внепанкреатические ткани. Внизу справа: некроз рано отключен; постконтрастная визуализация портальной венозной фазы аксиальной КТ через поджелудочную железу. На этом этапе нечеткие перипанкреатические скопления, которые пересекаются между анатомическими компартментами, становятся более организованными с толстыми усиливающими стенками (сплошные белые стрелки) и гетерогенным внутренним мусором (например, компоненты плотности жира, белая четкая стрелка).

Рисунок 3

Эндоскопическое изображение просвета между металлическим стентом (слева) и эндоскопической некрэктомией (справа).

Питание

В случае легкого панкреатита энтеральное питание следует возобновить, как только боль в животе утихнет.44 При тяжелом панкреатите пациенты не должны принимать внутрь до полной реанимации, обычно через 48 часов, после чего нормальное энтеральное питание Следует начать диету (если она переносится) или энтеральное зондовое питание26. Два метаанализа показали, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием снижает риск сепсиса, органной недостаточности, необходимости хирургического вмешательства и смертности.45 46 Постпанкреатическое кормление больше не рекомендуется, если нет механической обструкции выходного отверстия желудка или если пациент не может переносить кормление через назогастральный зонд. 47 Парентеральное питание следует применять для пациентов, которые не могут достичь целевых показателей питания с помощью назоеюнального кормления. Задержка до 5 дней в начале парентерального питания может быть целесообразной для возобновления перорального или энтерального питания26. Добавки ферментов поджелудочной железы следует назначать пациентам с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.48

Алкогольный панкреатит

Пациентам с алкогольным панкреатитом может потребоваться профилактика алкогольной абстиненции. Обычно используются бензодиазепины, тиамин, фолиевая кислота и поливитамины. Рекомендуются специальные амбулаторные контрольные визиты для предотвращения рецидива.49

Желчно-каменный панкреатит

Всем пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует рассмотреть возможность холецистэктомии, когда они достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы перенести операцию. В случае легкого билиарного панкреатита холецистэктомию в идеале следует выполнять во время первичной госпитализации или в течение 2 недель после выписки, поскольку интервальная холецистэктомия связана со значительным риском повторной госпитализации из-за рецидивов желчевыводящих путей.26 Систематический обзор показал, что частота повторных госпитализаций по поводу рецидивов желчевыводящих путей составляет 18% в среднем через 6 недель после госпитализации по поводу легкого желчнокаменного панкреатита50. достаточно хорошо для операции, а желчный пузырь находится на некотором расстоянии от коллекции26. У хирургически непригодных или ослабленных пожилых пациентов ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией можно рассматривать как окончательное лечение, хотя риски сфинктеротомии должны быть сбалансированы с риском рецидивов билиарных событий.51

Прогноз

У большинства пациентов с ОП улучшается в течение 1 недели консервативного лечения и они становятся достаточно здоровыми для выписки. Перед выпиской из больницы следует установить этиологию и разработать план предотвращения рецидива. Долгосрочный прогноз основан на этиологическом факторе и приверженности пациента изменениям образа жизни. АП обычно рассасывается и функция поджелудочной железы остается неизменной. Многие пациенты прогрессируют до рецидива АП или хронического панкреатита, причем риск выше среди курильщиков, алкоголиков и мужчин.

Отчет NCEPOD (2016)

В 2016 году Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов (NCEPOD) опубликовало отчет об оказании помощи пациентам с AP в Национальной службе здравоохранения. В целом 45% пациентов получили «надлежащую практику», возможности для улучшения были выявлены у 52%, а 3% пациентов получили «менее чем удовлетворительный уход». Ключевыми областями для улучшения были лучшее документирование физиологических параметров и баллов раннего предупреждения, усиление мультидисциплинарного вклада в управление сопутствующими патологиями, точная оценка риска, связанного с питанием, упрощенные пути быстрого направления к специалистам по ЭРХПГ и своевременная холецистэктомия у пациентов с билиарным панкреатитом.Кроме того, он пришел к выводу, что все пациенты с тяжелым ОП, требующие радиологического, эндоскопического или хирургического вмешательства, должны лечиться в специализированном специализированном специализированном центре. В отчете установлено, что общая смертность в AP составляет 13%, и рекомендуется, чтобы все случаи смерти обсуждались на собраниях по заболеваемости и смертности с обменом знаниями на сетевых собраниях52.

Рекомендации WSES по ведению тяжелого острого панкреатита, 2019 г. | Всемирный журнал неотложной хирургии

Диагностика

Вопросы:

1. 1.

   Каковы критерии для постановки диагноза тяжелого острого панкреатита?

2. 2.

   Какое визуализационное обследование необходимо при подозрении на тяжелый острый панкреатит? Какова роль магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), УЗИ (УЗИ), эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) и других дополнительных тестов?

3. 3.

   Какие лабораторные параметры следует учитывать в процессе диагностики?

4. 4.

   Как различная этиология влияет на диагностику?

5. 5.

   Какие баллы указаны для оценки риска?

6. 6.

   Каковы сроки и подходящий тест для ранней последующей визуализации?

Заключения (оценка серьезности)

1. 1.

   Тяжелый острый панкреатит связан со стойкой органной недостаточностью (сердечно-сосудистой, дыхательной и / или почечной) и высокой смертностью.Обе новые системы классификации, пересмотренная атлантская классификация и классификация степени тяжести острого панкреатита на основе детерминантов, схожи в установлении диагноза и степени тяжести острого панкреатита (1С).

2. 2.

   Пациенты со стойкой органной недостаточностью с инфицированным некрозом имеют самый высокий риск смерти (1С).

3. 3.

   Пациенты с недостаточностью органов по возможности должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии (1С).

Обсуждение

Острый панкреатит (ОП) представляет собой заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы и гистологическим разрушением ацинарных клеток [6]. Диагноз AP требует наличия как минимум двух из трех следующих критериев: (i) боль в животе, соответствующая заболеванию, (ii) биохимические признаки панкреатита (уровень амилазы и / или липазы в сыворотке более чем в три раза превышает верхний предел нормы). ), и (iii) характерные результаты визуализации брюшной полости [2].

У большинства пациентов (80–85%) разовьется легкое течение болезни (самоограничение, смертность <1–3%), но около 20% будут иметь умеренный или тяжелый эпизод АП с уровнем смертности от 13 до 35 % [7, 8]. Таким образом, важно диагностировать (или лучше предсказать) эпизод тяжелого острого панкреатита (SAP) и выявить пациентов с высоким риском развития осложнений.

В течение почти 20 лет использовалась Атлантская классификация 1992 г., но некоторые определения и классификации вводили в заблуждение [9].В редакции 447 статей Bollen et al. обнаружили, что альтернативные определения Атлантской классификации 1992 г. использовались более чем в половине исследований, и что определения часто используются ошибочно [9].

Важные идеи по лечению ОП, лучшее понимание патофизиологии органной недостаточности и некротического панкреатита, улучшенная диагностическая визуализация, минимально инвазивные методы и исследования, показывающие, что пациенты в тяжелой группе классификации Атланты 1992 г. составляют подгруппы с очень разными исходами. были указанием на то, что необходима более точная классификация.

В обзоре 2004 г. Johnson et al. сообщили, что стойкая органная недостаточность (ПОЯ) более 48 часов в течение первой недели тесно связана с риском смерти или местных осложнений [10]. Они использовали предыдущую базу данных о 290 пациентах с прогнозируемым SAP, набранных из 78 больниц через 18 центров в Великобритании, а также указали, что разрешение органной недостаточности в течение 48 часов предполагает хороший прогноз.

Ретроспективное исследование 759 пациентов с АП, проведенное Эдинбургским университетом, показало, что 25.4% пациентов с синдромом стойкого системного воспалительного ответа (ССВО) умерли, по сравнению с 8% с преходящим ССВО и 0,7% без ССВО [11].

Эти и другие исследования показали, что органная недостаточность занимает центральное место в определении SAP. Если органная недостаточность сохраняется более 48 часов, пациент подвергается высокому риску смерти (один из трех), и может быть установлена ​​«тяжелая» категория. Кроме того, важно напомнить, что период заболевания с выраженной воспалительной реакцией (ССВО) предшествовал органной недостаточности, и если ССВО присутствует, у пациента есть риск прогрессирования до органной недостаточности, и необходимо предпринимать все попытки для восстановления. нормализация как можно скорее [12].

Практически одновременно в 2012 г. были опубликованы две новые системы классификации ОП: классификация тяжести острого панкреатита на основе детерминантов (DBC) и пересмотренная классификация Атланты 2012 г. (RAC) [2, 13]. Новый DBC был основан на глобальном интернет-опросе и специализированном международном симпозиуме с участниками из разных дисциплин: приглашения по электронной почте были доставлены 528 панкреатологам из 55 стран, и 240 панкреатологов из 49 стран приняли участие в опросе.Во время Всемирного конгресса Международной ассоциации панкреатологов 2011 г. (Кочи, Индия) около 100 участников обсудили предложенную классификацию и попытались согласовать определения [13].

RAC был создан в ходе итеративного процесса онлайн-консультаций, включающего ответы членов 11 национальных и международных обществ поджелудочной железы. В ответ на комментарии были внесены поправки, и онлайн-консультация повторилась три раза.Был пересмотрен окончательный консенсус, и были сохранены только утверждения, основанные на опубликованных доказательствах [2]. RAC представляет собой более широкий обзор, чем DBC: в дополнение к классификации степени тяжести он дает четкое определение диагностики AP, выделяет начало боли как важный ориентир и определяет отдельные местные осложнения, а также интерстициальный и некротический панкреатит [2, 14]. RAC делится на три категории: легкая, умеренно тяжелая и тяжелая, в зависимости от органной недостаточности и местных или системных осложнений.DBC добавил четвертую категорию: критическую, основанную на двух основных детерминантах смертности: (пери) панкреонекрозе и органной недостаточности (таблица 2).

Таблица 2 Определение степени тяжести острого панкреатита

Впоследствии Bansal et al. в когорте из 248 пациентов было обнаружено, что RAC и DBC схожи при поступлении в ОИТ, необходимости чрескожного дренирования, хирургии и внутрибольничной смертности. Критическая категория в DBC определила самое тяжелое заболевание [15]. Nawaz et al.проспективно набрали 256 пациентов и назначили категорию тяжести для всех трех классификаций: RAC, DBC и Atlanta 1992. Они обнаружили, что категории тяжести RAC и DBC точно отражают клинические исходы и превосходят Атланту 1992 (оценка смертности, госпитализация, длительность ICU пребывания) [16].

Два года спустя ретроспективное исследование 395 пациентов в Китае с общей госпитальной летальностью 8,9% дало аналогичные результаты. Авторы обнаружили, что все три системы классификации (RAC, BDC и Atlanta 1992) точно классифицируют степень тяжести AP.Однако RAC и DBC работали лучше, чем Atlanta 1992, и они были сопоставимы в прогнозировании долгосрочного клинического прогноза, серьезных осложнений и клинических вмешательств [17].

Choi et al. изучение 553 пациентов с ОП, госпитализированных в один центр в течение 7-летнего периода, подтвердило, что RAC хорошо коррелирует с клиническим исходом, несмотря на то, что не учитывается инфицированный некроз. Однако пациентов в тяжелой группе и с инфицированным некрозом (классифицируемым как критический в DBC) следует рассматривать отдельно от пациентов без него (уровень смертности увеличился в четыре раза: до 32%) [18].Другое исследование проанализировало 543 эпизода ОП у 459 пациентов в проспективной когорте пациентов. Они обнаружили, что разные категории тяжести для каждой системы классификации были связаны со статистически значимыми и клинически значимыми различиями в продолжительности пребывания в больнице, необходимости госпитализации в отделение интенсивной терапии, нутритивной поддержке, инвазивном лечении и внутрибольничной смертности. Кроме того, прямое сравнение категорий обеих классификаций (после объединения тяжелой и критической категории DBC) не дало существенных различий [19].

Как правило, пациенты с органной недостаточностью (точно определенные с использованием одного из установленных критериев или систем оценки) нуждаются в срочном переводе в отделение интенсивной терапии. Соответственно, может быть ненужным переводить пациентов с преходящей органной недостаточностью ни в специализированный медицинский центр, ни в отделение интенсивной терапии. Тем не менее, чтобы подтвердить стойкую органную недостаточность, ее необходимо задокументировать в течение более 48 часов.

Заявления (визуализация)

1. 1.

   При поступлении необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения этиологии острого панкреатита (билиарного) (1С).

2. 2.

   Если есть сомнения, компьютерная томография (КТ) дает хорошее доказательство наличия или отсутствия панкреатита (1С).

3. 3.

   Всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом необходимо обследовать с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (КЭ-КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оптимальное время для первой оценки CE-CT — 72–96 ч после появления симптомов (1C).

4. 4.

   Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) или эндоскопическое ультразвуковое исследование следует рассматривать для скрининга скрытых камней общего желчного протока у пациентов с неизвестной этиологией (1C).

Обсуждение

При поступлении следует определить этиологию ОП, чтобы спрогнозировать необходимость окончательного лечения (например, желчнокаменная болезнь) и избежать рецидива (например, прием алкоголя, гипертриглицеридемия) [20]. Лечение и последующее наблюдение зависят от этиологии ОП. При поступлении следует провести трансабдоминальное УЗИ (для выполнения холецистэктомии по поводу билиарного панкреатита, если это необходимо).Практически все мировые руководящие принципы AP (основанные на пересмотрах и мета-анализах) рекомендуют выполнять УЗИ при поступлении или в первые 48 часов [7, 8, 20, 21, 22, 23].

У большинства пациентов с ОП КТ не требуется [24]. Распространение (пери) панкреонекроза может быть обнаружено с помощью КТ с контрастным усилением (ККТ) через 72 часа от начала ОП [20]. Высказывались опасения по поводу постконтрастного острого повреждения почек (ОПП). Недавний метаанализ с участием 28 обсервационных исследований и более 100 000 участников не нашел доказательств, подтверждающих связь контраста с ОПП, заместительной почечной терапией или смертностью [25].Однако сравнительных исследований у пациентов с тяжелым острым панкреатитом или сепсисом нет, поэтому следует соблюдать осторожность.

Ранняя компьютерная томография не покажет некротические / ишемические области и не изменит клиническое лечение в течение первой недели болезни. Однако, если диагноз не определен, следует рассмотреть возможность проведения КТ, особенно для исключения вторичного перфорационного перитонита или мезентериальной ишемии. Он также показывает активное кровоизлияние и тромбоз, связанные с панкреатитом [21, 22].

Было показано, что

CECT дает общий уровень раннего выявления 90% с чувствительностью, близкой к 100%, через 4 дня для некроза поджелудочной железы [26]. Balthazar et al. установили индекс тяжести КТ (таблица 3), который классифицировал панкреатит в зависимости от степени воспаления, наличия скоплений жидкости и степени некроза: более высокий балл связан с повышенной заболеваемостью и смертностью [26,27,28].

Таблица 3 Индекс серьезности КТ (По данным: Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH.Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология. 1990; 174: 331–6 [27])

CECT является методом выбора для диагностики, определения стадии и выявления осложнений острого панкреатита и играет важную роль в оценке пациентов с известным или предполагаемым ОП: (i) диагноз, (ii) определение степени тяжести и (iii) выявление осложнений, в частности идентификация и количественная оценка (пери) панкреонекроза [20, 24, 26]. Однако частые повторные компьютерные томограммы увеличивают общую дозу облучения и имеют ограниченный эффект при последующем принятии решений [29].

МРТ предпочтительнее КЭКТ у пациентов с аллергией на йодированный контраст, у пациентов с почечной недостаточностью / недостаточностью (МРТ без усиления), у молодых или беременных пациентов, чтобы свести к минимуму радиационное облучение с целью выявления несжиженного материала (например, мусора или некротической ткани). но менее чувствителен, чем КТ для обнаружения газа в коллекциях жидкости [24, 26]. КТ без контраста является альтернативой для первых двух групп пациентов, если МРТ недоступна.

Когда УЗИ не выявляет камни в желчном пузыре, ил или обструкцию желчевыводящих путей и при отсутствии холангита и / или аномальных функциональных тестов печени, предполагающих обструкцию желчевыводящих путей, используется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) или эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), а не диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) следует использовать для скрининга скрытого холедохолитиаза, если нельзя установить другую этиологию [20, 24].В ретроспективной когорте, изучающей 221 пациента, MRCP имеет чувствительность 97,98% и специфичность 84,4% для холедохолитиаза, что позволяет избежать необходимости инвазивной визуализации у большинства пациентов с подозрением на холедохолитиаз [30].

Выписки (диагностические лабораторные показатели)

1. 1.

   Пороговое значение сывороточной амилазы и липазы обычно определяется как трехкратное превышение верхнего предела.

2. 2.

   Уровень С-реактивного белка ≥ 150 мг / л на третий день может использоваться в качестве прогностического фактора для тяжелого острого панкреатита (2A).

3. 3.

   Гематокрит> 44% представляет собой независимый фактор риска некроза поджелудочной железы (1B).

4. 4.

   Мочевина> 20 мг / дл выступает в качестве независимого предиктора смертности (2B).

5. 5.

   Прокальцитонин является наиболее чувствительным лабораторным тестом для выявления инфекции поджелудочной железы, и низкие значения в сыворотке крови, по-видимому, являются сильными отрицательными предикторами инфицированного некроза (2A).

6. 6.

   При отсутствии камней в желчном пузыре или значительном употреблении алкоголя в анамнезе следует измерить уровни триглицеридов и кальция в сыворотке крови. Уровни триглицеридов в сыворотке выше 11,3 ммоль / л (1000 мг / дл) указывают на это как на этиологию (2C).

Обсуждение

Измерение ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови является «золотым стандартом» для диагностики ОП [31].В эпизоде ​​АП амилаза, липаза, эластаза и трипсин попадают в кровоток одновременно, но клиренс варьируется в зависимости от времени забора крови. Амилаза — это фермент, секретируемый поджелудочной железой, а также слюнными железами, тонкой кишкой, яичниками, жировой тканью и скелетными мышцами. Существуют две основные изоформы амилазы: панкреатическая и слюнная, и ведущей функцией является переваривание крахмала, гликогена и родственных поли- и олигосахаридов путем гидролиза [32].При АП уровни амилазы в сыворотке обычно повышаются в течение 6–24 часов, достигают максимума через 48 часов и снижаются до нормальных или близких к нормальным уровням в течение следующих 3–7 дней [23, 32, 33].

Липаза — еще один фермент, секретируемый поджелудочной железой. AP является основной причиной увеличения липазы, и многие исследователи подчеркивают, что липаза более специфична, но может быть обнаружена повышенным также при заболеваниях, не связанных с поджелудочной железой, таких как почечная недостаточность, аппендицит, острый холецистит, хронический панкреатит, кишечная непроходимость и т. Д.[23]. При AP липаза сыворотки остается повышенной в течение более длительного периода, чем сывороточная амилаза. Он повышается в течение 4-8 часов, достигает пика через 24 часа и снижается до нормального или близкого к нормальному уровню в течение следующих 8-14 дней [32, 33].

Трипсиноген — это зимоген трипсина фермента поджелудочной железы. При АП концентрация трипсиногена в сыворотке и моче обычно повышается до высоких уровней в течение нескольких часов и снижается через 3 дня [32, 33].

В совокупности липаза сыворотки считается более надежным диагностическим маркером AP, чем сывороточная амилаза.Ни один тест не показывает оптимальную диагностическую точность, но большинство текущих руководств и рекомендаций указывают, что липаза должна быть предпочтительнее общей и p-амилазы [32]. Основные причины поддержки липазы по сравнению с обоими типами амилазы для диагностики острого панкреатита включают более высокую чувствительность и большее диагностическое окно [32]. Кокрановский пересмотр с целью сравнения диагностической точности различных ферментов поджелудочной железы при диагностике ОП показал чувствительность и специфичность 72% и 93% для сывороточной амилазы и 79% и 89% для сывороточной липазы, соответственно [33].

Chang et al. В метаанализе, включающем 13 исследований, было обнаружено, что тест-полоска на трипсиноген-2 является быстрым и неинвазивным прикроватным тестом с чувствительностью 82% и специфичностью 94% для АР [34].

Многочисленные биомаркеры были изучены как потенциальные ранние предикторы тяжести ОП, так что лечение может быть оптимально адаптировано для предотвращения осложнений [34, 35]. В настоящее время практически нет лабораторных тестов для прогнозирования степени тяжести ОП [23].

При отсутствии камней в желчном пузыре или значительном употреблении алкоголя в анамнезе следует измерить уровень триглицеридов в сыворотке и принять во внимание этиологию, если значение> 11,3 ммоль / л (> 1000 мг / дл) [23].

Во многих учебниках С-реактивный белок (СРБ) рассматривается как золотой стандарт оценки тяжести заболевания [36]. Используя пороговое значение от 110 до 150 мг / л, чувствительность и специфичность варьировались от 38 до 61% и от 89 до 90%, соответственно, на момент госпитализации [36].Основным недостатком CRP является то, что пиковые уровни достигаются только через 48-72 часа.

В проспективном исследовании 175 пациентов, разделенных на легкий и нелегкий острый панкреатит в соответствии с классификацией Атланты, комбинация CRP и IL-6 продемонстрировала хорошую различительную способность с площадью под кривой 0,803 [37].

Резистин — это недавно идентифицированный пептидный гормон, специфически секретируемый адипоцитами, который может вызывать ожирение и гипертриглицеридемию из-за своей связи с инсулинорезистентностью.Исследования показали, что резистин также является важным цитокином при воспалительных реакциях и в регуляции других цитокинов [38]. В проспективном обсервационном исследовании уровни резистина были лучше для прогнозирования SAP, чем уровни CRP или WBC на 3 день, и лучше, чем уровни CRP для прогнозирования развития некроза [38]. Ретроспективное когортное исследование данных 90 пациентов показало, что резистин имеет аналогичную точность с оценкой Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) при прогнозировании POF, а лептин имеет слабую корреляцию с POF [39].

Другими лабораторными данными, используемыми для характеристики эпизода SAP, являются BUN> 20 мг / дл (> 7,14 ммоль / л) или повышение BUN, гематокрит (HCT)> 44% или повышение HCT, лактатдегидрогеназа (LDH) и прокальцитонин для прогнозирования инфицированный некроз у пациентов с подтвержденным панкреонекрозом [36, 40, 41, 42, 43]. Уровень прокальцитонина 3,8 нг / мл или выше в течение 96 часов после появления симптомов указывает на некроз поджелудочной железы с чувствительностью и специфичностью 93% и 79% [36, 42].Уровень лактата в сыворотке при поступлении позволяет прогнозировать тяжелую АП, смерть и поступление в ОИТ, но его следует рассматривать как субоптимальный как единственный маркер [44].

Выписки (диагностика при идиопатическом панкреатите)

1. 1.

   При идиопатическом панкреатите билиарную этиологию следует исключить с помощью двух ультразвуковых исследований и, при необходимости, MRCP и / или эндоскопического ультразвукового EUS для предотвращения рецидива панкреатита (2B).

Обсуждение

Идиопатический ОП определяется как панкреатит, этиология которого не установлена ​​после первоначальных лабораторных и визуализирующих исследований. У пациентов с идиопатическим АП необходимо провести как минимум два УЗИ, чтобы исключить билиарную этиологию [31]. После этого КЭ-КТ и ЭУЗИ после окончания острой фазы являются следующими шагами для оценки микролитиаза, новообразования или хронического панкреатита.Если EUS отрицательный, необходимо выполнить МРТ для выявления морфологических аномалий [31]. Лапароскопическая холецистэктомия, по-видимому, предотвращает рецидивирующий идиопатический острый панкреатит; однако в настоящее время нет достаточных доказательств для повседневной поддержки этого подхода [45].

Заявление (оценка риска)

1. 1.

   Не существует «золотого стандарта» прогностической шкалы для прогнозирования тяжелого острого панкреатита.Вероятно, оценка прикроватного индекса тяжести острого панкреатита (BISAP) является одним из наиболее точных и применимых в повседневной клинической практике из-за простоты и способности прогнозировать тяжесть, смерть и органную недостаточность, а также APACHE-II (очень комплекс) и другие баллы (1B).

Обсуждение

Было разработано несколько систем оценки для прогнозирования SAP, но данные об их прогностической эффективности различаются [46, 47].В настоящее время ни в один систематический обзор не были включены исследования, оценивающие точность различных систем клинической оценки, используемых для прогнозирования тяжести и смертности людей с острым панкреатитом. Кокрановская база данных систематических обзоров разрабатывает протокол для обобщения исследований, оценивающих прогностическую точность систем клинической оценки (измеряемой при поступлении и в течение 48 часов после госпитализации) [46].

Большинство оценок прогнозов в AP фокусировались на смерти как исходе.Поскольку общая смертность снижается за последние десятилетия, следует рассмотреть вопрос о том, должна ли смерть оставаться основным исходом для прогнозирования панкреатита [48].

Другой аспект заключается в том, что более или менее для всех оценок степени тяжести требуется более 24 часов для стратификации пациентов, и, вероятно, это означает потерю времени у некоторых пациентов в критическом состоянии [48]. Ретроспективное когортное исследование, проведенное в Великобритании в 159 отделениях интенсивной терапии с участием 2,462 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с SAP, показало, что 75% пациентов, которым требовалась интенсивная терапия, были переведены в отделение интенсивной терапии в течение первых 72 часов после поступления в больницу, со средним временем до -перенос через 24 ч после приема [49].

Со временем большинство баллов основывалось на демографических характеристиках пациента, клинических характеристиках, лабораторных параметрах или методах визуализации и оценивалось при поступлении или в течение 48 часов: критерии Рэнсона (1974), шкала Глазго-Имри (1978), острая физиология и хронические заболевания. Оценка здоровья II (APACHE II), упрощенная оценка острой физиологии (SAPS II) (1984), оценка последовательной органной недостаточности (SOFA), индекс тяжести КТ (CTSI), оценка прикроватного индекса тяжести острого панкреатита (BISAP) (2008), Оценка серьезности по японскому языку [46].

Предикторы (или потенциальные предикторы), присутствующие почти во всех упомянутых выше системах оценки, включают возраст, органную недостаточность или иммунодефицит, предыдущую историю хронических заболеваний, температуру, артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхания, индекс массы тела, уровень сознания, наличие перитонита, наличие острой почечной недостаточности, количество лейкоцитов в крови, гематокрит крови, количество тромбоцитов, глюкоза крови, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, аспартаттрансаминаза сыворотки, лактатдегидрогеназа сыворотки, кальций сыворотки, электролиты сыворотки, билирубин сыворотки, плазма альбумин, насыщение кислородом, pH и дефицит оснований, а также различные методы визуализации, в основном КТ.

Оценка Apache II оценивает показатель хронического состояния здоровья и 12 физиологических показателей, но не специфичен для AP и не предназначен для повседневной оценки любого пациента. Преимущества этой партитуры заключаются в том, что это широко проверенный инструмент, и его можно сделать в любое время, но у него есть недостатки; т.е. громоздкие и не все параметры обычно собираются [48]. В исследовании 81 последовательного пациента с АП Thandassery et al. обнаружили, что независимыми предикторами возникновения инфицированного некроза были гипотония и оценка по шкале APACHE II через 24 часа после госпитализации [50].

В исследовании с участием 161 пациента оценивалась оценка и сравнение ранней предсказуемости различных параметров, наиболее широко используемых при ОП. Они обнаружили, что значимые пороговые значения для прогнозирования тяжелого AP были Ranson ≥ 3, BISAP ≥ 2, APACHE-II ≥ 8, CTSI ≥ 3 и CRP через 24 часа ≥ 21 мг / дл (> 210 мг / л). Они пришли к выводу, что разные системы оценки показали одинаковую точность прогнозирования тяжести ОП, но APACHE-II продемонстрировал наивысшую точность для прогнозирования SAP [51].

PPV по шкале Рэнсона колеблется от 28,6 до 49% (чувствительность 75–87%, специфичность 68–77,5%), для шкалы Глазго от 59 до 66% (чувствительность 61–71%, специфичность 88–89%), по шкале APACHE II — 55,6% через 48 часов (чувствительность 83,3%, специфичность 91%), а по шкале APACHE-O — 54–80% (чувствительность 69–74%, специфичность 86–90%). Все эти баллы можно оценить только через 48 часов и, таким образом, не позволяют стратифицировать риск при поступлении. Несмотря на свои недостатки, эти баллы по-прежнему полезны для подтверждения или исключения тяжелого заболевания [31].

BISAP, недавно разработанная прогностическая балльная система, была предложена в качестве простого метода прогнозирования тяжелого АД по сравнению с традиционными балльными системами. BISAP представляет собой аббревиатуру параметров, оцениваемых в баллах (Таблица 3) [48].

Оценка BISAP была получена с использованием данных, полученных для 17 992 пациентов, и подтверждена на 18 256 пациентах в США [52]. Она имеет такую ​​же точность, что и оценка APACHE-II для прогнозирования смерти, и представляет собой очень упрощенную систему оценки, которую можно легко применить на самых ранних этапах.Одним из ключевых моментов этого исследования является то, что оно позволило выявить пациентов с повышенным риском смертности до начала органной недостаточности [52]. Ретроспективный анализ 303 пациентов показал, что BISAP предсказывает тяжесть, смерть и особенно органную недостаточность (OF) при AP, как и APACHE-II, и лучше, чем критерии Рэнсона, индекс тяжести CT, CRP, гематокрит и ИМТ. Балл BISAP, равный двум, был статистически значимым пороговым значением для диагностики тяжелого острого панкреатита, органной недостаточности и смертности [53] (таблица 4).

Таблица 4 Прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (BISAP) по шкале [48]

Многочисленные исследования указывают на то, что ИМТ, ожирение и / или избыточный вес являются независимыми факторами риска развития тяжелого ОП, местных осложнений или смерти [54, 55]. Исследование, проведенное в двух больницах из Нанкина, Китай, с использованием когорты из 1073 пациентов для разработки новой шкалы и 326 пациентов для ее проверки, подтвердило, что изменения внутрибрюшного давления (ВБД) и ИМТ в значительной степени связаны с тяжестью ОП. [46].Кроме того, они обнаружили, что новое моделирование с использованием ИМТ и изменений ВБД имеет лучшую чувствительность и специфичность (77,6% и 82,6%), чем APACHE-II (73,1% и 81,7%), BISAP (68,7% и 76,2%), CTSI ( 70,6% и 78,5%) и оценка Рэнсона (68,5% и 75,9%) соответственно [55].

Выписки (контрольная визуализация)

1. 1.

   При тяжелом остром панкреатите (индекс тяжести компьютерной томографии ≥ 3) повторное сканирование КЭКТ показано через 7–10 дней после первоначального сканирования КТ (1С).

2. 2.

   Дополнительные сеансы CE-CT рекомендуются только в том случае, если клинический статус ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения, или когда рассматривается инвазивное вмешательство (1C).

Обсуждение

Пациентам с легким ОП в большинстве случаев не требуется КТ.Этим пациентам потребуется дополнительная компьютерная томография только в том случае, если есть изменение клинического статуса пациента, которое предполагает новое осложнение [20].

Плановая контрольная КТ (например, еженедельно или каждые 10 дней) рекомендуется в нескольких руководствах, но отсутствуют доказательства, оправдывающие эту практику. Подавляющее большинство осложнений у пациента с AP / SAP можно заподозрить при клинической или лабораторной оценке [20]. Следовательно, при SAP рекомендуется дополнительное последующее сканирование только в том случае, если клиническое состояние пациента ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения [21, 31].

Разрешение КТ-проявлений (пери) воспаления поджелудочной железы практически всегда отстает от улучшения клинического статуса пациента. Таким образом, если у пациента улучшается клинический статус, дополнительные контрольные сканирования во время госпитализации рекомендуются только в том случае, если клинический статус пациента ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения.

Лечение антибиотиками

Вопросы

1. 1.

   Каковы показания к антимикробной терапии при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Эффективна ли антибиотикопрофилактика при тяжелом стерильном остром панкреатите?

3. 3.

   Какое правильное время для начала антимикробной терапии?

4. 4.

   Какой режим антимикробного лечения следует использовать?

5. 5.

   Какова правильная продолжительность антимикробной терапии?

Заявление (антибиотики профилактические)

1. 1.

   Последние данные показали, что профилактическое назначение антибиотиков пациентам с острым панкреатитом не приводит к значительному снижению смертности или заболеваемости. Таким образом, обычные профилактические антибиотики больше не рекомендуются для всех пациентов с острым панкреатитом (1A).

Обсуждение

Использование и эффективность профилактической антибиотикотерапии при остром панкреатите долгое время были предметом споров.Профилактика относится к назначению антибиотиков пациентам при отсутствии клинической инфекции с целью предотвращения инфекции поджелудочной железы. Хотя ранние испытания предполагали, что назначение антибиотиков может предотвратить инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом [56], последующие, лучше спланированные испытания неизменно не подтверждали преимущества. Последние данные показали, что профилактическое назначение антибиотиков пациентам с острым панкреатитом не связано со значительным снижением смертности или заболеваемости [57,58,59,60,61].Таким образом, профилактическое назначение антибиотиков всем пациентам с острым панкреатитом больше не рекомендуется.

Заявление (инфицированный некроз и антибиотики)

1. 1.

   Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного тяжелого острого панкреатита. Однако диагноз затруднен из-за клинической картины, которую нельзя отличить от других инфекционных осложнений или от воспалительного статуса, вызванного острым панкреатитом (2A).

2. 2.

   Измерение прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке может быть полезным для прогнозирования риска развития инфицированного панкреонекроза (1B).

3. 3.

   Тонкоигольная аспирация (FNA) под контролем КТ для окрашивания по Граму и посева может подтвердить инфицированный тяжелый острый панкреатит и вызвать терапию антибиотиками, но больше не используется в повседневной практике (1B).

Обсуждение

Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного острого панкреатита. Однако диагностика инфицированного панкреатита является сложной задачей из-за клинической картины, которую нельзя отличить от других инфекционных осложнений или от воспалительного статуса, вызванного острым панкреатитом. Сроки инфицирования при панкреонекрозе изменчивы и непредсказуемы и достигают пика на второй-четвертой неделе после начала панкреатита.Клинические признаки могут быть очень чувствительными, но недостаточно специфичными [62, 63].

В ограниченном количестве небольших исследований оценивали С-реактивный белок (СРБ). Напротив, ПКТ был исследован как эффективный предиктор тяжести острого панкреатита и риска развития инфицированного панкреатита. PCT представляет собой неактивный пропептид из 116 аминокислот биологически активного гормона кальцитонина, который, как было впервые описано, имеет значительно повышенные концентрации у пациентов с бактериальными и грибковыми инфекциями [64].

Несколько исследований продемонстрировали, что измерение ПКТ в сыворотке может быть полезным для прогнозирования риска развития инфицированного панкреонекроза [65,66,67,68].

Предпочтительным диагностическим инструментом остается FNA поджелудочной железы под контролем некроза под контролем КТ. FNA под контролем КТ для окрашивания по Граму и посева может помочь клиницистам выбрать подходящую индивидуальную схему лечения антибиотиками [69, 70]. Однако из-за большого количества ложноотрицательных результатов некоторые центры отказались от рутинного использования FNA.

Наличие газа в забрюшинной области считается признаком инфицированного панкреатита в контексте тяжелого острого панкреатита, но он присутствует только у ограниченного числа пациентов [62].

Заявление (вид антибиотиков)

1. 1.

   У пациентов с инфицированным некрозом следует использовать антибиотики, проникающие через панкреонекроз (1B).

2. 2.

   У пациентов с инфицированным некрозом спектр эмпирической схемы антибиотикотерапии должен включать как аэробные, так и анаэробные грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Обычное профилактическое введение противогрибковых средств не рекомендуется пациентам с инфицированным острым панкреатитом, хотя Candida spp. часто встречаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом и указывают на пациентов с более высоким риском смерти (1B).

Обсуждение

Аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин и тобрамицин) в стандартных внутривенных дозах не проникают в поджелудочную железу в тканевых концентрациях, достаточных для покрытия минимальной ингибирующей концентрации (МПК) бактерий, которые обычно встречаются при вторичных инфекциях поджелудочной железы [71].

Ацилуреидопенициллины и цефалоспорины третьего поколения имеют промежуточное проникновение в ткань поджелудочной железы, эффективны против грамотрицательных микроорганизмов и могут перекрывать МИК для большинства грамотрицательных микроорганизмов, обнаруживаемых при инфекциях поджелудочной железы [72].Среди этих антибиотиков только пиперациллин / тазобактам эффективен против грамположительных бактерий и анаэробов.

Хинолоны (ципрофлоксацин и моксифлоксацин) и карбапенемы демонстрируют хорошее проникновение в ткани поджелудочной железы, а также превосходное анаэробное покрытие [73,74,75,76]. Однако из-за высокого уровня устойчивости к хинолонам во всем мире не рекомендуется применять хинолоны и применять их только у пациентов с аллергией на бета-лактамные агенты. Карбапенемы из-за распространения резистентного к карбапенему Klebsiella pneumoniae следует всегда оптимизировать и применять только у очень тяжелых пациентов.

Метронидазол с его бактерицидным спектром, направленным почти исключительно на анаэробы, также хорошо проникает в поджелудочную железу.

Патогенез вторичной бактериальной инфекции поджелудочной железы все еще обсуждается. Патогены могут достигать поджелудочной железы гематогенным путем, через билиарную систему, восходящую из двенадцатиперстной кишки через главный проток поджелудочной железы или через трансмуральную миграцию через толстую кишку через транслокацию бактерий толстой кишки [77].

Большинство возбудителей инфекции поджелудочной железы — это грамотрицательные бактерии желудочно-кишечного тракта ( Escherichia coli , Proteus , Klebsiella pneumonia ), которые возникают в результате нарушения кишечной флоры и повреждения слизистой оболочки кишечника. Нарушение защитных сил организма предрасполагает к транслокации желудочно-кишечных организмов и токсинов с последующей вторичной инфекцией поджелудочной железы. Однако также были обнаружены грамположительные бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus faecalis , Enterococcus ), анаэробы и, иногда, грибы [78].

Грибковая инфекция — серьезное осложнение острого панкреатита, сопровождающееся увеличением заболеваемости и смертности [79]. Candida albicans — наиболее часто встречающийся организм, за ним следуют Candida tropicalis и Candida krusei. Хотя грибковые инфекции, осложняющие острый панкреатит, обычно возникают пропорционально степени некроза поджелудочной железы, недостаточно данных для поддержки профилактики грибковых инфекций, и поэтому не рекомендуется.

Отделение интенсивной терапии

Вопросы:

1. 1.

   Каковы показания для поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ)?

2. 2.

   Когда показана жидкостная реанимация и какую жидкость следует использовать? Какова оптимальная скорость инфузии жидкости и измерение ответа для начальной реанимации? Какой фармакологический подход к стойкому шоку является предпочтительным?

3. 3.

   Каков правильный подход к обезболиванию?

4. 4.

   Какие показания к ИВЛ?

5. 5.

   Каков медицинский подход к синдрому брюшной полости? Какова роль таких лекарств, как габексат мезилат и аналоги соматостатина?

6. 6.

   Энтеральное питание: по каким показаниям, какой тип питания следует использовать и как лучше всего проводить энтеральное питание?

Заявление (мониторинг)

1. 1.

   Непрерывный мониторинг жизненно важных функций в отделении интенсивной терапии необходим при дисфункции органов.Стойкая органная дисфункция или возникновение органной недостаточности, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, является показанием для госпитализации в ОИТ (1С).

Обсуждение

Глобальная неоднородность отделений интенсивной и промежуточной терапии затрудняет определение универсальных путей. Не существует единого маркера, позволяющего определить степень тяжести заболевания. Для оценки степени тяжести в разных фазах, местах и ​​пациентах следует использовать несколько систем баллов.

Интенсивное введение жидкости, адекватное обезболивание с помощью потенциально вредных стратегий и оценка функций органов во время начального лечения — вот причина, по которой постоянный мониторинг жизненно важных функций имеет решающее значение, независимо от условий. Стойкая органная дисфункция, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, требующую специальной поддержки органов, обычно осуществляется только в отделениях интенсивной терапии [11, 80].

Заявление

(жидкостная реанимация)

1. 1.

   Ранняя жидкостная реанимация показана для оптимизации целевых показателей тканевой перфузии, не дожидаясь ухудшения гемодинамики. При приеме жидкости следует руководствоваться частой переоценкой гемодинамического статуса, поскольку известно, что перегрузка жидкостью имеет пагубные последствия. Изотонические кристаллоиды являются предпочтительной жидкостью (1B).

Обсуждение

Снижение смертности, наблюдаемое за последнее десятилетие, может быть связано с профилактикой панкреонекроза путем поддержания микроциркуляции за счет более обширной инфузионной реанимации.Данные о количестве жидкости, необходимой для предотвращения некроза или улучшения исхода, противоречивы, и объем необходимо скорректировать в соответствии с возрастом, массой пациента и имеющимися ранее заболеваниями почек и / или сердца [81].

Гематокрит, азот мочевины крови, креатинин и лактат являются лабораторными маркерами волемии и адекватной тканевой перфузии, и их следует контролировать. Лактат Рингера может быть связан с противовоспалительным действием, но доказательства превосходства лактата Рингера надфизиологический раствор, основанный на рандомизированных исследованиях, является слабым [82,83,84]. Было бы лучше скорректировать уровень калия. Значение ранней целенаправленной терапии у пациентов с острым панкреатитом остается неизвестным [81, 85].

Заявление (обезболивание)

1. 1.

   Нет данных или рекомендаций об ограничении приема обезболивающих. При остром повреждении почек (ОПП) следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Эпидуральная анальгезия должна быть альтернативой или агонистом внутривенной анальгезии при мультимодальном подходе. Обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), должно быть интегрировано в каждую описанную стратегию. (1C) Дилаудид предпочтительнее морфина или фентанила у неинтубированных пациентов.

Обсуждение

Боль является основным симптомом острого панкреатита, и ее облегчение является приоритетной клинической задачей.Все пациенты с острым панкреатитом должны получить какую-либо форму анальгезии в первые 24 часа госпитализации, чтобы не ухудшить качество жизни пациента. В большинстве учреждений дилаудид предпочтительнее морфина или фентанила у неинтубированных пациентов. Эпидуральная анальгезия может быть рассмотрена для тех пациентов с тяжелым и острым критическим панкреатитом, которым требуются высокие дозы опиоидов в течение длительного периода [63].

Несмотря на некоторые данные РКИ, остается неопределенность в отношении предпочтительного анальгетика и наилучшего метода введения.Вот почему лучшая текущая рекомендация — придерживаться самых последних руководств по лечению острой боли в периоперационных условиях [63].

Заявление

(ИВЛ)

1. 1.

   Необходимо ввести механическую вентиляцию легких, если подача кислорода, даже при интенсивном потоке кислорода через нос или постоянное положительное давление в дыхательных путях, перестала быть эффективной для коррекции тахипноэ и одышки.Могут использоваться как неинвазивные, так и инвазивные методы, но инвазивная вентиляция является обязательной, когда очистка бронхиального секрета становится неэффективной и / или пациент устает от прогнозируемого утомления. При необходимости инвазивной вентиляции легких следует использовать стратегии защиты легких (1С).

Обсуждение

Нет вопросов по лечению дыхательной недостаточности, специфичных для этой темы.Подача кислорода, даже с помощью устройств с высоким потоком или постоянным положительным давлением, может оказаться недостаточной для поддержания дыхательной недостаточности. Различные уровни тахипноэ и одышки лишь частично оправдываются гипоксией. Боль, возможная внутрибрюшная гипертензия и плевральный выпот могут вызывать эти симптомы, несмотря на адекватную оксигенацию артерий. Повышенная системная проницаемость может вызвать отек легких после жидкостной реанимации [86, 87].

Заявление (повышенное внутрибрюшное давление)

1. 1.

   Предлагается ограничение седативного действия, жидкости и вазоактивных препаратов для достижения реанимационных целей при более низких пределах нормы. Перед выполнением хирургической абдоминальной декомпрессии могут потребоваться глубокая седация и паралич для ограничения внутрибрюшной гипертензии, если все другие неоперационные методы лечения, включая чрескожный дренаж внутрибрюшинной жидкости, являются недостаточными (1B)

Обсуждение

Повышенная системная проницаемость, вызванная системным воспалением и терапевтическими попытками, такими как жидкостная реанимация и вазоактивные препараты, связаны с кишечной недостаточностью и ухудшением внутрибрюшного давления.Чрезмерная седация может еще больше усугубить дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления. Ограничение «обычных лекарств в ОИТ», когда побочные эффекты превосходят преимущества, имеет решающее значение [88].

Заявление (фармакологическое лечение)

1. 1.

   Не следует назначать какое-либо специфическое фармакологическое лечение, кроме поддержки органов и питания (1B).

Обсуждение

Несмотря на многочисленные исследования, эффективного фармакологического лечения не найдено [89].

Заявление (энтеральное питание)

1. 1.

   Энтеральное питание рекомендуется для профилактики кишечной недостаточности и инфекционных осложнений. Следует избегать полного парентерального питания (ПП), но следует рассмотреть возможность частичной интеграции парентерального питания для удовлетворения потребностей в калориях и белках, если энтеральное введение не переносится полностью. Можно безопасно проводить кормление как желудком, так и тощей кишкой (1A).

Обсуждение

Энтеральное питание поддерживает барьер слизистой оболочки кишечника, предотвращает его нарушение и предотвращает транслокацию бактерий, вызывающих некроз поджелудочной железы. В большинстве медицинских учреждений непрерывная инфузия предпочтительнее циклического или болюсного введения. Энтеральное питание по сравнению с полным парентеральным питанием снижает инфекционные осложнения, органную недостаточность и смертность [90].В многоцентровом рандомизированном исследовании, сравнивающем раннее назоэнтеральное зондовое питание в течение 24 часов после рандомизации с пероральной диетой, начатой ​​через 72 часа после обращения в отделение неотложной помощи с некротическим панкреатитом, раннее назоэнтериальное кормление не снизило частоту инфицирования или смерти. В группе пероральной диеты 69% пациентов переносили пероральную диету и не нуждались в питании через зонд [91].

Хирургическое и оперативное управление

Вопросы:

1. 1.

   Каковы показания для неотложной ЭРХПГ при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Какая оперативная / хирургическая тактика является правильной при тяжелом остром панкреатите?

3. 3.

   Какие показания для чрескожного / эндоскопического дренирования панкреатических скоплений (т.е., стерильный некроз, инфицированный некроз и др.)?

4. 4.

   Каковы показания к хирургическому вмешательству?

5. 5.

   Каковы сроки проведения операции и какова подходящая хирургическая стратегия (т.е., лапароскопия или лапаротомия, внутрибрюшинная или внебрюшинная, ранняя или отсроченная)?

6. 6.

   Когда рекомендуется холецистэктомия и каковы правильные сроки?

Выписки (показания к неотложной ЭРХПГ)

1. 1.

   Рутинная ЭРХПГ при остром желчнокаменном панкреатите не показана (степень 1А).

2. 2.

   ЭРХПГ показана пациентам с острым желчнокаменным панкреатитом и холангитом (степень 1B).

3. 3.

   ЭРХПГ показана при остром желчнокаменном панкреатите с обструкцией общего желчного протока (степень 2B).

4. 4.

   ЭРХПГ пациентам с прогнозируемым тяжелым острым желчнокаменным панкреатитом без холангита или обструкции общего желчного протока в настоящее время не рекомендуется (степень 2B).

Обсуждение

Систематический обзор семи рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 757 человек не обнаружил доказательств в пользу рутинной ЭРХПГ для всех пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом (AGP) [92].Не было никаких доказательств того, что результаты зависели от прогнозируемой тяжести AGP. Однако были высказаны опасения по поводу ограничений дизайна исследования, отсутствия объединенных выборок с прогнозируемым тяжелым AGP, а также сроков и техники ERCP. В том же метаанализе среди испытаний, в которых участвовали пациенты с холангитом, ранняя рутинная ЭРХПГ значительно снизила смертность, а также местные и системные осложнения.

У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ранняя рутинная ЭРХПГ была связана со значительным сокращением местных осложнений и незначительной тенденцией к снижению системных осложнений.В случае прогнозируемого тяжелого АГП рекомендации противоречивы [93]. В этом систематическом обзоре были изучены восемь метаанализов и 12 руководств и сделан вывод об отсутствии консенсуса в отношении рутинной ЭРХПГ с прогнозируемой тяжелой формой АГП. Текущее рандомизированное контролируемое исследование, исследование APEC, призвано ответить на этот вопрос [94]. Набор закончился, но результаты еще не опубликованы.

Заявление (показания к чрескожному / эндоскопическому дренированию панкреатических сборов)

1. 1.

   Клиническое ухудшение с признаками или сильным подозрением на инфицированный некротический панкреатит является показанием к вмешательству (чрескожное / эндоскопическое дренирование)

Через 4 недели после начала заболевания:

• Продолжающаяся органная недостаточность без признаков инфицированного некроза

• Продолжающаяся непроходимость выходного отверстия желудка, желчных путей или кишечника из-за большого некротического скопления, отделенного стенками

• Синдром отсоединенного протока

• Симптоматическая или растущая псевдокиста

Через 8 недель от начала заболевания:

(степень 1С)

Обсуждение

Доказательства показаний основаны на понимании естественного течения болезни, обосновании механизмов и нерандомизированных исследованиях.Вмешательства при некротическом панкреатите предпочтительно проводить, когда некроз перестал быть стенкой, обычно через 4 недели после начала заболевания [2].

Признаки или сильное подозрение на инфицированный некроз у пациента с симптомами требует вмешательства, хотя было показано, что небольшое количество пациентов выздоравливает только с помощью антибиотиков [1]. При ухудшении состояния пациента показан поэтапный подход, начинающийся с чрескожного или эндоскопического дренирования [20, 95, 96, 97].

Большинство пациентов со стерильным некротическим панкреатитом можно лечить без вмешательства [1]. Однако следует отметить, что почти половина пациентов, прооперированных из-за продолжающейся органной недостаточности без признаков инфицированного некроза, имеют положительную бактериальную культуру в оперативном препарате [98]. Следовательно, вмешательство следует рассматривать, если дисфункция органов сохраняется более 4 недель.

Огражденные стеной некротические скопления или псевдокисты могут вызывать симптомы и / или механическую непроходимость, и если они не исчезают после прекращения воспаления, рекомендуется повышенный подход.Симптоматическое отключение панкреатического протока приводит к перипанкреатическому скоплению и является показанием для вмешательства [99, 100].

Показания (показания к оперативному вмешательству)

Показания к оперативному вмешательству являются:

• Как продолжение в поэтапном подходе после чрескожной / эндоскопической процедуры с теми же показаниями

• Синдром брюшной полости

• Острое продолжающееся кровотечение при неудачном эндоваскулярном доступе

• Ишемия кишечника или острый некротический холецистит при остром панкреатите

• Кишечный свищ, переходящий в перипанкреатический сбор

(марка 1С)

Обсуждение

Доказательства показаний основаны на понимании естественного течения болезни, обосновании механизмов и нерандомизированных исследованиях.Если чрескожные или эндоскопические методы не улучшают состояние пациента, следует рассмотреть возможность дальнейших хирургических вмешательств. Синдром брюшного отдела сначала следует лечить консервативными методами [101]. Если консервативные методы недостаточны, следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии с помощью лапаростомии [102].

Кровоточащие осложнения при остром тяжелом панкреатите могут потребовать хирургического вмешательства, если эндоваскулярный доступ оказался безуспешным. Осложнения кишечника и другие экстрапанкреатические осложнения относительно редки, но могут потребовать хирургического вмешательства.

Выписка (сроки операции)

1. 1.

   Откладывание хирургических вмешательств более чем на 4 недели после начала заболевания снижает смертность (2B).

Обсуждение

Ранняя операция сравнивалась с поздней операцией в недавнем систематическом обзоре и метаанализе Восточной ассоциации хирургии травм [103].Исследование состояло из девяти исследований, одно из которых было рандомизированным контролируемым. Сроки оперативных вмешательств сравнивали в трех разных точках отсчета (72 часа, 12 дней и 30 дней). Во всех случаях поздняя операция привела к явному увеличению выживаемости. При отложенном хирургическом вмешательстве происходит отделение некроза от жизненно важных тканей, что приводит к меньшему повреждению жизненно важных тканей. Следовательно, на поздних сроках операции кровотечение меньше, а некрэктомия более эффективна.

Неизвестно, на какой срок можно отложить операцию, сможет ли пациент ее перенести, и приведет ли более длительная отсрочка к большему количеству осложнений, таких как учащение кишечных свищей или кишечная непроходимость.Если экстренное хирургическое вмешательство необходимо раньше по другим показаниям, таким как синдром брюшной полости или некроз кишечника, дренирование или некрэктомия обычно не рекомендуются [20, 97].

Заявления (хирургическая тактика)

1. 1.

   При инфицированном панкреонекрозе чрескожный дренаж в качестве первой линии лечения (поэтапный подход) откладывает хирургическое лечение до более благоприятного времени или даже приводит к полному разрешению инфекции у 25–60% пациентов и рекомендуется в качестве первая линия лечения (1А).

2. 2.

   Минимально инвазивные хирургические стратегии, такие как трансгастральная эндоскопическая некрэктомия или видеоассистированная ретроперитонеальная обработка (VARD), приводят к меньшему количеству случаев послеоперационной впервые возникшей органной недостаточности, но требуют большего количества вмешательств (1B).

3. 3.

   Учитывая смертность, недостаточно доказательств в поддержку открытого хирургического, миниинвазивного или эндоскопического доступа (1B).

4. 4.

   В отдельных случаях с некрозом без стенок и у пациентов с отсоединением протока поджелудочной железы возможна одномоментная хирургическая трансжелудочная некрэктомия (2C).

5. 5.

   Многопрофильная группа экспертов должна индивидуализировать хирургическое лечение с учетом местной экспертизы (2C)

Обсуждение

Систематический обзор чрескожного катетерного дренажа как основного лечения некротического панкреатита включал 11 исследований и 384 пациентов [97].Инфицированный некроз был доказан у 71%, и 56% пациентов не потребовали хирургического вмешательства после чрескожного дренирования. Кроме того, чрескожный дренаж позволяет отложить возможное позднее хирургическое вмешательство на более благоприятное время.

Важный вопрос — какая стратегия предпочтительна, если чрескожный дренаж не приводит к разрешению инфекции. Варианты лечения включают открытую хирургию, мини-инвазивную хирургию, эндоскопическую хирургию и их комбинацию.Принято считать, что открытая операция вызывает более тяжелую воспалительную реакцию. Существуют различные РКИ и обзор, в котором сравниваются разные стратегии [104, 105, 106]. Таким образом, минимально инвазивные стратегии (например, минимально инвазивный пошаговый подход, санация забрюшинного пространства с помощью видео, VARD или эндоскопия) приводят к меньшему количеству впервые возникших органной недостаточности, но требуют большего количества вмешательств. Однако никаких различий в смертности обнаружено не было. Эти выводы подтверждаются систематическим обзором [107].При интерпретации результатов следует отметить значительную неоднородность пациентов, недостаточность органов и размер, а также локализацию некроза. К тому же хирургическая техника и показания к вмешательству неоднородны.

В серии из 178 отобранных случаев некроза со стенками 96% пациентов перенесли одномоментную хирургическую трансгастральную некрэктомию с послеоперационной летальностью и заболеваемостью 2% и 38% соответственно [108].Это также хороший вариант для пациентов с синдромом отсоединенного протока.

При рассмотрении смертности важно отметить, что смертность, связанная с панкреатитом, в основном не вызвана инфицированным некрозом. Следовательно, в будущих исследованиях следует рассмотреть другие критерии оценки исходов. Эти показатели результатов должны позволять определять полное исчезновение симптомов, качество жизни, время для возвращения к нормальной повседневной деятельности или работе и необходимость дальнейших вмешательств.Следует учитывать местную экспертизу различных хирургических подходов, так как только небольшой процент пациентов требует хирургического вмешательства, и даже в крупных центрах количество операций остается небольшим. Мы рекомендуем, чтобы местная многопрофильная группа экспертов разработала индивидуальную хирургическую стратегию.

Заявления (сроки холецистэктомии)

1. 1.

   Лапароскопическая холецистэктомия во время первичной госпитализации рекомендуется при легком остром желчнокаменном панкреатите (1A).

2. 2.

   При выполнении ЭРХПГ и сфинктеротомии во время первичной госпитализации риск рецидива панкреатита снижается, но холецистэктомия при госпитализации все еще рекомендуется, поскольку существует повышенный риск других осложнений со стороны желчевыводящих путей (1B).

3. 3.

   При остром желчнокаменном панкреатите с скоплением перипанкреатической жидкости холецистэктомию следует отложить до разрешения или стабилизации скопления жидкости и прекращения острого воспаления (2C).

Обсуждение

В двух различных систематических обзорах утверждается, что индексная холецистэктомия при приеме на работу при легкой степени AGP является безопасной [109, 110]. Чтобы сократить продолжительность пребывания в стационаре и общие затраты, холецистэктомию можно выполнять уже на второй день госпитализации, если состояние пациента улучшается [111, 112].Рутинная интраоперационная холангиография кажется ненужной у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом и нормализацией уровня билирубина [113]. Если ЭРХПГ проводилась во время первичной госпитализации, риск рецидивов желчевыводящих путей, особенно рецидивов АГП, был снижен, но все же выше, чем при холецистэктомии при том же госпитализации. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 266 пациентов показало, что интервальная холецистэктомия приводит к увеличению числа осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью, особенно рецидивирующего панкреатита и колик, без увеличения количества осложнений, связанных с холецистэктомией [114].Существует единственное ретроспективное исследование сроков холецистэктомии у пациентов с АГП средней и тяжелой степени с накоплением перипанкреатической жидкости [115]. В этом исследовании сообщалось о большем количестве осложнений после ранней холецистэктомии.

Открытый живот

Вопросы

1. 1.

   Какие показания к открытию живота при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Какая система временного закрытия живота лучше всего подходит для открытого живота?

3. 3.

   Каковы правильные сроки для смены повязки?

4. 4.

   Какое правильное время для закрытия живота?

Выписки (открытый живот)

1. 1.

   У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, не поддающимся консервативному лечению ИАГ / ОКС, хирургическая декомпрессия и использование открытого живота эффективны при лечении синдрома брюшной полости (2C).

2. 2.

   Мы рекомендуем клиницистам проявлять осторожность, чтобы не реанимировать пациентов с ранним SAP и регулярно измерять внутрибрюшное давление (1C).

3. 3.

   Мы предлагаем избегать открытого живота (ОА), если другие стратегии могут быть использованы для смягчения или лечения тяжелой внутрибрюшной гипертензии при SAP (1C).

4. 4.

   Мы рекомендуем не использовать ОА после некрэктомии для SAP (если только тяжелая ВБГ не требует выполнения ОА в качестве обязательной процедуры) (1С).

5. 5.

   Мы рекомендуем не проводить санацию или раннюю некрэктомию, если вынуждены провести ранний ОА из-за синдрома брюшной полости или висцеральной ишемии (1A).

Обсуждение

Потенциальное обоснование для потенциального использования лечения ОА у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (SAP) исторически состояло в том, чтобы потенциально уменьшить IAH / ACS, улучшить дренаж воспалительного асцита, сделать возможный лаваж поджелудочной железы и потенциально облегчить релапаротомию с повторной некрэктомией [ 116,117,118].

Однако в SAP отсутствуют доказательства уровня 1 относительно эффективности открытого живота для SAP, без рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов. Был опубликован протокол такого исследования [119], но составители обзора не смогли найти доказательств того, что это исследование когда-либо проводилось.

В качестве следующего наилучшего уровня доказательств существуют согласованные рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии [120] и Международной ассоциации панкреатологов / Американской ассоциации поджелудочной железы [20], которые рекомендуют как медикаментозное, так и минимально инвазивное лечение тяжелых интраоперационных заболеваний. -абдоминальная гипертензия (ИАГ), приводящая к синдрому абдоминального компартмента (ACS), согласно алгоритмам управления синдромом абдоминального компартмента [101].Однако, осознавая, что выявленный явный ОКС всегда фатален при отсутствии лечения, потребуется открытая декомпрессивная лапаротомия (ДКЛ), которая рекомендуется, если менее инвазивные меры не эффективны. При проведении ДКЛ забрюшинную полость и малый сальниковый мешок следует оставить нетронутыми, чтобы снизить риск инфицирования перипанкреатического и панкреонекроза [20, 121].

В связи с этой основной рекомендацией есть дополнительные утверждения, которые относятся к основным принципам, согласно которым чрезмерная инфузионная реанимация, по-видимому, тесно связана с возникновением ВБГ / ОКС при тяжелом шоке и что ранняя некрэктомия не оправдана при SAP.Теперь уже классическое исследование показало, что ранняя (<72 ч) по сравнению с поздней (> 12 дней) некрэктомия имела 56% при ранних вмешательствах и 27% при поздних операциях, а интраоперационная кровопотеря была существенно снижена за счет отсроченного подхода, результаты, которые только продолжала улучшаться благодаря постоянным усовершенствованиям в хирургии и реанимации [122, 123, 124].

Заявления (ведение открытой брюшной полости и временное закрытие живота)

1. 1.

   Мы рекомендуем использовать перитонеальную терапию отрицательным давлением для лечения ОА (1B).

2. 2.

   Мы предлагаем добавить фасциальную тракцию к методам NPWT (2B).

3. 3.

   Мы предлагаем провести дальнейшие контролируемые исследования внутрибрюшинной осмотической терапии при SAP (нет рекомендаций)

Обсуждение

Не было РКИ или метаанализов, которые бы прямо представляли сравнительные данные о методах ОА при SAP, поэтому все доказательства будут косвенными, связанными с изучением ОА в других связанных условиях, таких как внутрибрюшинный сепсис [125, 126] или смешанные группы травматологов [127,128,129,130] с методологическими проблемами.

Исследование Pliakos примечательно тем, что рандомизированное включение фасциальных тракционных швов в дополнение к перитонеальной вакуумной терапии было значительно связано с продемонстрированным превосходством в отношении более короткой продолжительности открытого живота, меньшего количества смен повязок, снижения частоты повторных обследований, более успешного закрытия брюшной полости. частота и уменьшение энтероатмосферных свищей [125]. РКИ, в котором сравнивали активную перитонеальную терапию отрицательным давлением с более пассивным давлением, продемонстрировало улучшение смертности при повышенном перитонеальном давлении [129], подтверждая нерандомизированные результаты [130], но биологический механизм не был очевиден.Было проведено несколько метаанализов, включая данные нерандомизированных исследований, без явного превосходства какого-либо одного метода [131, 132]. Самый современный из них заключил: «Хотя наилучшие результаты с точки зрения достижения отсроченного закрытия фасции и риска энтероатмосферной фистулы были показаны для NPWT с непрерывной фасциальной тракцией, общее качество имеющихся доказательств было низким, и единообразных рекомендаций дать нельзя». [131].

Последней терапией, которую следует тщательно рассмотреть при лечении ОА, является прямая перитонеальная реанимация (DPR), внутрибрюшинная инстилляция диализирующего раствора, эффективность которой у пациентов с травмами [133].В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Смитом и коллегами, интраабдоминальные осложнения (8% против 18%), частота абсцессов (3% против 14%) и 30-дневная смертность были ниже, несмотря на схожие оценки тяжести травм (13% против 28%). %; р = 0,06) (20). Поскольку нет прямых доказательств у пациентов с SAP, не было сделано никаких рекомендаций относительно DPR.

Заявление (сроки смены повязки)

1. 1.

   Повторное обследование открытого живота следует проводить не позднее, чем через 24–48 ч после индексации и любой последующей операции, при этом продолжительность предыдущей операции сокращается с увеличением степени неулучшения пациента и нестабильности гемодинамики (1С).

Обсуждение

Нет РКИ или метаанализов, касающихся сроков, когда пациента с открытым животом следует вернуть в операционную, в частности, когда показанием ОА было SAP, или для каких-либо других показаний на самом деле. Другие руководящие принципы признанных обществ также не содержат доказательств того, когда следует проводить повторную операцию с ОА [101, 131, 134, 135]. Однако в одном обзоре повторное обследование, проведенное более чем через 48 часов после первоначальной операции, привело к значительно более высокому уровню смертности; а самый низкий уровень смертности (9%) был достигнут у пациентов, перенесших повторную операцию в течение 48 часов [136].

Современные данные показывают, что существует линейная корреляция между днями остеоартрита и серьезными осложнениями, такими как развитие кожно-кишечного свища [137]. В другой проспективной серии исследований отмечалось, что, в частности, каждый час задержки возвращения в операционную через 24 часа после начальной лапаротомии, а также снижение первичного фасциального закрытия на 1,1% и тенденция к увеличению внутрибрюшных осложнений через 48 часов [138].

В отсутствие каких-либо новых данных рецензенты SAP OA предлагают принять предыдущее современное заявление о руководящих принципах WSES OA по управлению, чтобы поддерживать согласованность санкционированных WSES рекомендаций до тех пор, пока новые данные не потребуют возможного пересмотра [120].Поскольку общие результаты заметно улучшаются за счет отказа от ранних и ненужных вмешательств на поджелудочной железе [124], хирурги должны сопротивляться любым искушениям «вмешаться в дела поджелудочной железы», которые могут возникнуть в ходе повторной операции по поводу ОА, которая была бы недоступна при менее сложные случаи SAP.

Выписки (сроки закрытия живота)

1. 1.

   Раннее фасциальное и / или абдоминальное окончательное закрытие должно быть стратегией ведения открытой брюшной полости после того, как исчезнут любые потребности в продолжающейся реанимации, окончательно достигнут контроль источника, не останется никаких опасений относительно жизнеспособности кишечника, больше не будет повторного хирургического вмешательства. необходимо исследование, и нет никаких опасений по поводу синдрома брюшной полости (1B).

Обсуждение

Рискуя быть рассмотренным в шутку, команда авторов подчеркивает важность попытки оптимизировать превентивные стратегии ВБГ посредством тщательной и усердной реанимации, раннего внедрения медицинских и минимально инвазивных методов лечения ВБГ [101, 139, 140], чтобы попытаться чтобы избежать перехода в ACS с требованием DCL.

Отсроченное закрытие фасции определяется как формальная фасция, полученная через семь или более дней после индексной процедуры ОА [141].Стало очевидно, что осложнения намного выше, а первичное закрытие фасции намного ниже у тех, кто подвергается позднему закрытию по сравнению с ранним, хотя это также может быть связано с факторами пациента в неконтролируемых нерандомизированных исследованиях. Однако метаанализ показал, что по сравнению с отсроченным закрытием брюшной полости раннее ПФК было связано со снижением смертности и частоты осложнений [142]. Таким образом, бывшее Всемирное общество синдрома абдоминального отдела рекомендовало, чтобы среди пациентов ОИТ с ОА были предприняты сознательные и / или протоколированные усилия для достижения раннего или, по крайней мере, на момент пребывания в стационаре абдоминального фасциального закрытия [101].

Как и в предыдущем вопросе, до тех пор, пока не появятся новые данные об окончательном закрытии OA в SAP или любых других условиях, рецензенты предлагают принять предыдущее современное заявление руководящих принципов WSES, чтобы поддерживать согласованность между санкционированными рекомендациями WSES до тех пор, пока новые данные не потребуют возможного пересмотра [120] .

Консервативная терапия хронического панкреатита

1. Введение

Лечение хронического панкреатита основано на трех основных характеристиках болезни: боли и внешнесекреторной и эндокринной недостаточности.Боль — ведущий симптом хронического панкреатита. Пациенты могут страдать от постоянной или рецидивирующей боли параллельно с рецидивами хронического воспалительного процесса или осложнениями. Со временем боль может уменьшиться из-за того, что называется болезнью «сгорания». Лечение боли должно основываться на ее патогенезе. Однако во многих случаях патогенез боли остается неясным. Боль может быть вызвана воспалительным образованием головки поджелудочной железы, которое не проходит с течением времени и лучше всего лечится резекцией; е.грамм. двенадцатиперстная кишка с сохранением резекции головки поджелудочной железы. Боль из-за обструкции главного протока поджелудочной железы кальцинированными белковыми бляшками можно лечить с помощью ЭУВЛ (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) с эндоскопической установкой стента в проток поджелудочной железы или без нее. Эти варианты обсуждаются в других главах. Осложнения хронического панкреатита, такие как развитие псевдокист, кровотечение из псевдоаневризмы селезеночной артерии, обструкция желчного протока, ведущая к холестазу, обычно не поддаются консервативному медикаментозному лечению.Холангит, вызванный обструкцией желчного протока, в первую очередь лечится эндоскопическим дренированием со сфинктеротомией и установкой билиарного стента, как правило, в дополнение к антибиотикам. Развитие рака поджелудочной железы может потребовать хирургической резекции и химиотерапии. Боль, не поддающуюся лечению, можно лечить с помощью эндоскопической блокады чревного сплетения под контролем УЗИ. Опять же, возможности интервенционной эндоскопии в этой главе обсуждаться не будут. Этот обзор медикаментозного лечения хронического панкреатита основан на двух недавних публикациях автора (33, 46).Таким образом, некоторое совпадение неизбежно. Однако включены также некоторые новые клинические исследования лечения.

Лечение тяжелого острого воспалительного рецидива хронического панкреатита аналогично лечению острого панкреатита. Таким образом, медикаментозное лечение SIRS (синдром системного воспалительного ответа), MODS (синдром полиорганной дисфункции), включая лечение почечной недостаточности или сепсиса, обсуждается в разделе «Острый панкреатит». Роль энтерального питания при острых рецидивах аналогична роли питания при остром панкреатите.

2. Болевой синдром

Клинические симптомы часто неспецифичны. Такие симптомы, как поясная боль в верхней части живота и рвота, вместе с повышением уровня амилазы или липазы более чем в 3 раза выше нормы, указывают путь к диагностике острого панкреатита или рецидива хронического панкреатита. Первоначально может быть невозможно дифференцировать острый вызванный алкоголем панкреатит с потенциалом полного выздоровления от приступа ранее нераспознанного, но уже установленного хронического панкреатита.Болевой синдром — либо острые рецидивы боли, либо хронические боли, либо рецидивы боли с уменьшением силы боли в течение болезни — подробно описан Амманном и Мелхауптом (3). По данным длительного исследования, течение хронического панкреатита на ранней стадии характеризуется эпизодами рецидивов боли. Хроническая боль часто связана с местными осложнениями, такими как псевдокисты. Согласно исследованию Ammann при запущенном хроническом панкреатите, все пациенты полностью избавились от боли.Это наблюдение не было полностью подтверждено другими. Однако у некоторых пациентов боль может стихать спонтанно из-за хронического воспалительного разрушения поджелудочной железы («выгорание»).

Оценка боли

Подтвержденная оценка боли, например, опубликованная Bloechle et al. в 1995 г. или визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) следует использовать в качестве инструмента для количественной оценки боли (7). По шкале от 0 до 100 оцениваются: частота приступов боли (0 никогда, 100 ежедневно), интенсивность боли (1-100), использование анальгетиков (100 морфин, 1 ацетилсалицикловая кислота) и отсутствие на работе, связанное с болью ( 100: постоянный, 0: не последний год).Обзор Pezilli et al. описывает измерения качества жизни, сравнивая SF-12 и SF-36 (55). И SF-12, и SF-36 были признаны действительными, хотя и только для оценки качества жизни. Таким образом, оценка боли, опубликованная в 1995 году, является единственной подтвержденной оценкой, специально предназначенной для оценки боли у пациентов с хроническим панкреатитом.

Обезболивающие

Анальгетики

Анальгетики показаны для лечения пациентов с болью от хронического панкреатита с целью облегчения боли или уменьшения боли до спонтанного улучшения в результате прекращения рецидива или окончательного лечения (например,грамм. эндоскопия или хирургия). Лечение боли при хроническом панкреатите следует трехступенчатой ​​анальгетической лестнице ВОЗ. Однако из-за отсутствия исследований хронического панкреатита в настоящее время невозможно дать ответ на вопрос об эффективности плана ВОЗ по обезболиванию.

Очень важно адекватное обезболивание. Пациенты с обострением панкреатита часто страдают сильной висцеральной болью. Таким образом, обезболивание является одной из наиболее важных и часто наиболее неотложных целей лечения. Аргумент о том, что морфин или его аналоги могут вызывать сокращение сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая дополнительную обструкцию секреции поджелудочной железы, является устаревшим.Этот эффект либо не возникает при использовании большинства анальгетиков этой группы, либо настолько несущественен, что не играет никакой клинической роли (34, 65, 70). Некоторые аналоги морфина успешно используются для снятия боли как при остром, так и при хроническом панкреатите. Вопрос о том, является ли оксикодон более сильным анальгетиком, чем морфин, должен быть подтвержден более крупным исследованием (64). Одно небольшое исследование показало, что трансдермальный фентанил полезен, но не является идеальным анальгетиком первого выбора (49). Трамадол обычно не рекомендуется, поскольку он часто вызывает тошноту и рвоту у пациентов с острым панкреатитом.Однако использование трамадола связано с меньшими побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (76). Некоторые центры достигли хороших результатов при использовании торакальной эпидуральной анальгезии (EPA) (5, 50). Это не только приводит к быстрому обезболиванию, но, кроме того, предотвращает или лечит паралитическую кишечную непроходимость. Обязательным условием для использования EPA является бдительный пациент, а коагулопатия является противопоказанием.

Продолжительность медикаментозного лечения с использованием различных комбинаций болеутоляющих средств может определяться индивидуально.Однако в безуспешных случаях следует регулярно проводить повторную оценку, чтобы дополнить лечение эндоскопической или хирургической процедурой. Нет данных для определения продолжительности терапии боли с использованием консервативных средств или когда показано эндоскопическое или хирургическое лечение.

Пациенты, отлученные от обезболивающих снова, могут следовать трехступенчатой ​​лестнице обезболивания ВОЗ в обратном порядке. Консервативное лечение боли следует трехступенчатой ​​анальгетической лестнице ВОЗ, хотя его эффективность не тестировалась специально при хроническом панкреатите.

Соматостатин

Подавление соматостатином экзокринной секреции поджелудочной железы с целью снижения внутрипанкреатического протокового давления не показало эффективности в уменьшении боли. Таким образом, октреотид не следует использовать для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Помимо отчетов об отдельных случаях и ретроспективных серий случаев, существует только двойное слепое перекрестное исследование (40) и неслепое перекрестное исследование, сравнивающее октреотид с октреотидом длительного действия (LAR) (38).В обоих исследованиях боль измерялась по ВАШ. Двойное слепое перекрестное исследование, сравнивающее октреотид с введением физиологического раствора, не смогло выявить уменьшение боли или потребности в анальгетиках при эффективном блокировании секреции поджелудочной железы. Неслепое перекрестное исследование не показало разницы между октреотидом и октреотидом LAR в отношении уменьшения боли. Эффекты соматостатина при остром панкреатите противоречивы, как и его заявленное действие в отношении снижения частоты осложнений после хирургии поджелудочной железы.

Ферменты поджелудочной железы

Подавление экзокринной секреции поджелудочной железы свиными экстрактами поджелудочной железы (ингибирование с отрицательной обратной связью) также кажется неэффективным при лечении боли. Таким образом, ферменты поджелудочной железы не следует использовать для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом (39, 47, 60). Обоснование терапии ферментами поджелудочной железы для облегчения боли основано на предположении о механизме отрицательной обратной связи для высвобождения пептидов, высвобождающих холецистокинин.Это, в свою очередь, приводит к уменьшению высвобождения холецистокинина и, по этому механизму, к снижению экзокринной секреции поджелудочной железы. В систематическом обзоре Кокрановского сотрудничества, опубликованном в 2009 г., было выявлено десять РКИ с участием в общей сложности 361 пациента, в которых изучались различные аспекты эффективности добавок ферментов поджелудочной железы (60). В шести исследованиях сравнивали инкапсулированные в кишечнике препараты с плацебо, в одном сравнивали неинкапсулированный препарат с плацебо, в двух изучались разные препараты, а в одном исследовании изучались различные режимы дозирования.Неоднородность выбранных зависимых переменных и отсутствие переменных статистических характеристик не позволяют объединить данные. Три из пяти исследований с использованием оценки боли показали значительное уменьшение боли; двое — нет. Одно из четырех исследований, в которых количественно оценивалось использование анальгетиков, сообщило о снижении потребления анальгетиков. Ни в одном исследовании не изучались долгосрочные эффекты различных видов лечения. Таким образом, можно сделать вывод, что использование добавок ферментов поджелудочной железы не имеет доказанного положительного влияния на болевые симптомы.Кроме того, не было отмечено улучшения качества жизни. Из-за различных критериев включения, которые часто четко не объясняются в исследованиях, невозможно выяснить, были ли причиной терапевтического успеха причина панкреатита, наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или определенный состав используемых препаратов. . Наконец, отрицательная обратная связь ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы может либо не существовать у людей, либо не играть роли в патогенезе боли (48).

Антиоксиданты

Повышенный уровень свободных радикалов кислорода был обнаружен в сыворотке и соке поджелудочной железы пациентов с хроническим панкреатитом. Таким образом, лечение антиоксидантами может помочь предотвратить и лечить боль, уменьшая повреждение клеток при панкреатите. Одно первоначальное исследование с участием пациентов с рецидивирующим острым и хроническим панкреатитом продемонстрировало значительное уменьшение количества обострений, а также хронической боли. Тем не менее, согласно анализу протокола, можно было оценить только 20 из начальных 28 пациентов (73).В другом исследовании также могло быть продемонстрировано уменьшение боли. Однако количество пациентов, которых можно было проанализировать, было слишком мало, чтобы делать какие-либо выводы (36). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании из Индии 71 пациент лечился антиоксидантами и 56 — плацебо в течение шести месяцев. Было сокращено количество дней с болевым синдромом в группе лечения (6), но эти результаты не были подтверждены в недавнем контролируемом исследовании, проведенном в Великобритании (62). Более позднее исследование, опять же из Индии, обнаружило снижение сывороточных суррогатных маркеров фиброза и уменьшение боли у пациентов, получавших антиоксиданты (19).Комбинация прегабалина (см. Ниже) и антиоксидантов вызвала уменьшение рецидивов боли у пациентов, которые еще не принимали наркотики и у которых панкреатический проток был очищен от камней (67). Согласно недавнему метаанализу, авторы рекомендуют антиоксидантные добавки для пациентов с низким уровнем антиоксидантов в крови (78). Другой метаанализ пришел к выводу, что «антиоксиданты могут немного уменьшить боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Клиническая значимость этого небольшого уменьшения неясна, и необходимы дополнительные доказательства »(2).Однако «побочные эффекты у одного из шести пациентов могут помешать применению антиоксидантов. Более того, влияние антиоксидантов на другие показатели исхода, такие как использование анальгетиков, обострение панкреатита и качество жизни, остается неопределенным, поскольку надежные данные недоступны »(2). Патогенез боли при хроническом панкреатите довольно сложен и часто не понимается в зависимости от конкретного пациента, подлежащего лечению. Боль может быть вызвана воспалительной инфильтрацией сенсорных нервов, протоковой гипертензией из-за протоковых рубцов или белковых преципитатов, воспалительной массой или псевдокистами со сдавлением соседних органов и т. Д.Продолжительность заболевания, сопутствующее курение или злоупотребление алкоголем, предшествующее лечение, такое как интервенционная эндоскопия или хирургическое вмешательство, потребность в наркотиках в качестве обезболивающего, а также множество других факторов могли повлиять на исследования, в которых проверялось влияние дополнительных добавок с антиоксидантами. (25). Таким образом, убедительные доказательства того, что антиоксиданты играют роль в лечении боли при хроническом панкреатите, все еще отсутствуют. Кроме того, в большинстве упомянутых исследований антиоксидантные препараты содержали бета-каротин; Применение бета-каротина может быть связано с развитием карциномы бронхов у курильщиков, которые составляют большинство пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом (1, 53).

Электроакупунктура и чрескожная электрическая стимуляция нервов

Электроакупунктура и чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) не эффективны для лечения боли при хроническом панкреатите (4).

Подавление лейкотриенов, лучевая терапия

Лечение антагонистом лейкотриеновых рецепторов не было эффективным при хроническом панкреатите. Трехмесячный курс лечения монтелукастом не выявил значительного уменьшения боли (15).Лучевая терапия не может быть рекомендована для лечения боли. В пилотном исследовании значительное уменьшение боли и избежание обострений было достигнуто за один сеанс лучевой терапии у 12 из 15 пациентов (26). Однако, учитывая повышенный риск развития рака поджелудочной железы при хроническом панкреатите, облучение может потенциально увеличить этот риск.

Прегабалин

Прегабалин проявляет эффекты, аналогичные гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК). Однако он не связывается с рецепторами ГАМК.Прегабалин связывается с субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе (ЦНС). Обработка боли ЦНС кажется ненормальной у пациентов с хроническим панкреатитом. Дополнительная роль алкоголя в обезболивании понятна лишь частично. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 64 пациентов с болью из-за хронического панкреатита прегабалин в качестве адъювантного анальгетика превосходил плацебо после 3 недель лечения (52). Та же группа обнаружила, что эти ингибирующие эффекты на центральную сенсибилизацию могут быть связаны с подавлением распространения гипералгезии (9).

3. Экзокринная и эндокринная недостаточность

При продолжающемся разрушении ацинусов поджелудочной железы и протоков поджелудочной железы ингибирование оттока пищеварительных ферментов, например, разовьются рубцы или белковые бляшки и разрушение островков Лангерганса, экзокринная и эндокринная недостаточность. Разрушение экзокринных ацинусов и эндокринных островков не всегда происходит параллельно. Таким образом, внешнесекреторная недостаточность может предшествовать развитию диабета или наоборот.Однако у большинства пациентов с длительным хроническим панкреатитом развивается так называемый диабет 3с типа.

Определение внешнесекреторной недостаточности

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается, когда снижение уровня пищеварительных ферментов и секреции бикарбонатов больше не позволяет полностью переваривать пищу. Основными причинами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых являются хронический панкреатит, карцинома поджелудочной железы и ранее перенесенная резекция поджелудочной железы. Муковисцидоз — основная причина нарушения пищеварения, которое развивается уже в детстве.Функциональное нарушение пищеварения, так называемая панкреатоцибальная асинхрония, может быть следствием (суб) тотальной гастрэктомии и некоторых форм бариатрической хирургии. а также у пациентов с атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки / тощей кишки вследствие глютеновой болезни. Редкие причины включают синдром Швахмана-Даймонда, синдром Йохансона-Близзарда и врожденный дефицит ферментов, таких как трипсиноген, амилаза, липаза, энтеропептидаза (энтерокиназа) или дефицит α1-антитрипсина.

Клиника внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Типичными симптомами внешнесекреторной недостаточности являются абдоминальные симптомы, такие как спазмы, газы, вздутие живота, метеоризм, стеаторея и признаки недоедания.После постановки диагноза хронического панкреатита следует ожидать развития стеатореи и других симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. У пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом клинически манифестная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы обычно проявляется примерно через 10-15 лет после появления первых симптомов, таких как боль в животе. У пациентов с ранним началом идиопатического или наследственного хронического панкреатита внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может развиться даже через более длительные периоды.Относительно позднее проявление внешнесекреторной недостаточности, намного позже начала разрушения ткани поджелудочной железы, отражает большой функциональный резервный потенциал поджелудочной железы. Широко признано, что декомпенсация, связанная со стеатореей и креатореей (аномальное выделение мышечных волокон с калом), не происходит до тех пор, пока секреция соответствующих ферментов не снизится более чем на 90-95% (20). Однако это исследование не было воспроизведено. Нет клинического симптома, однозначно подтверждающего внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы или, наоборот, исключающего ее.Клинически стеаторея не поддается достоверному выявлению. Осмотр стула также ненадежен, даже если его проводит опытный практикующий врач (37). Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, даже без симптоматической стеатореи, может отрицательно влиять на параметры питания, такие как масса тела (29). Дальнейшие исследования подтверждают снижение всасывания жирорастворимых витаминов уже у пациентов с экзокринной недостаточностью от легкой до умеренной (35, 41, 42). У пациентов с остеопоротическими переломами наблюдалось снижение уровня эластазы в кале.Этот результат коррелирует с низким уровнем витамина D ₃ (37). У большинства пациентов с хроническим панкреатитом существует корреляция между степенью морфологических и функциональных нарушений (10).

Терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Показанием к заместительной терапии панкреатическими ферментами является потеря веса более чем на 10% от массы тела, стеаторея с выделением фекального жира более 15 г / сут, диспептические симптомы с сильным газом или диареей.Панкреатин также следует дополнять, даже если увеличение экскреции фекального жира невелико (7-15 г / день), если есть признаки нарушения ассимиляции (например, потеря веса) или у пациента наблюдаются абдоминальные симптомы, которые можно отнести к нарушению пищеварения и мальабсорбции. Поскольку количественное измерение фекального жира часто больше не проводится, показание к замене также присутствует при любом патологическом тесте функции поджелудочной железы в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции. Это включает потерю веса и боли в животе с диспепсией, сильным газом или диареей.Терапия панкреатином в качестве эмпирического исследования продолжительностью до 4-6 недель также может быть полезной, если источник симптомов неясен (33, 46).

Большинство ферментных добавок содержат панкреатин, измельченный экстракт поджелудочной железы свиньи с основными компонентами: липазой, амилазой, трипсином и химотрипсином. Панкреатин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, но инактивируется кишечными бактериями и пищеварительными соками и выводится с калом (18, 31, 44, 54). Препараты инкапсулированных микросфер, которые защищают от желудочного сока, значительно повышают эффективность замещения ферментами поджелудочной железы (8, 11, 21, 77).Мерилом успеха лечения является улучшение симптомов болезни. Заместительная терапия панкреатическими ферментами улучшает качество жизни (17). Несколько исследований, в которых сравнивали экстракты поджелудочной железы свиней с энтеросолюбильным покрытием и плацебо, показали их превосходство (58, 71, 72, 75).

Полная нормализация пищеварения и всасывания питательных веществ обычно недостижима. Быстрое высвобождение ферментов поджелудочной железы из инкапсуляции может быть затруднено низким pH в двенадцатиперстной кишке из-за снижения секреции бикарбоната при хроническом панкреатите.Успешность заместительной терапии панкреатином следует контролировать, прежде всего, по клиническим параметрам (увеличение веса, длительная нормализация витаминного статуса, исчезновение абдоминальных симптомов). Если есть какие-либо сомнения в том, что стойкость симптомов может быть объяснена недостаточной эффективностью замещения ферментов, следует провести тесты на экскрецию фекального жира или функцию поджелудочной железы для измерения усвоения питательных веществ при терапии (например, дыхательные тесты с липидами, меченными ¹³ C). применяемый. Исчезновение клинических признаков мальабсорбции — важнейший критерий успеха ферментной терапии поджелудочной железы.

Панкреатин следует принимать во время еды. Эффективность добавок ферментов поджелудочной железы предполагает смешивание панкреатина и химуса. Если необходимо принимать более одной капсулы / таблетки за один прием пищи, может быть полезно принять одну часть дозы сразу в начале, а остальную часть распределить на протяжении всего приема пищи (22). Поскольку для оптимальной эффективности требуется смешивание химуса и панкреатина, следует выбирать препараты, которые состоят из защищенных от кислоты частиц диаметром ≤ 2 мм.Это критическое значение в принципе актуально только для пациентов с сохраненным привратником (45). Однако не существует двойных слепых проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность защищенных от кислоты микротаблеток или микросфер с более крупными таблетками / капсулами, защищенными от кислоты. В рандомизированном исследовании пациентов с хроническим панкреатитом и стеатореей коэффициент абсорбции жира измеряли после применения любой из кислот защищенных минимикросфер (диаметр> 90% <1,25 мм, диапазон 0.7 - 1,6 мм) с мини-сферами (диаметр> 70%> 1,25 мм, диапазон 1-2 мм). Оба препарата были эффективными и, по крайней мере, эквивалентными (30). Число исследованных пациентов было недостаточно большим, чтобы определить, превосходят ли минимикросферы над мини-сферами. Введенная доза панкреатина должна содержать достаточную ферментативную активность для переваривания одного приема пищи. Доза препаратов панкреатина зависит от активности липазы. От 20 000 до 40 000 единиц (Ph. Eur.) На основной прием пищи следует вводить в качестве начальной дозы; ок.От 10 000 (до 20 000) липазных единиц для переваривания небольших объемов пищи между приемами пищи. Дозу фермента следует увеличить вдвое, при необходимости — втрое, если эффект недостаточен. Предыдущие исследования показали улучшение эффективности ферментов поджелудочной железы за счет добавления блокатора h3-рецепторов (12, 14, 23). Добавление PPI (ингибитора протонной помпы) может быть более эффективным (12). Однако полное разрешение стеатореи не может быть достигнуто. Таким образом, порошок или гранулят панкреатина следует комбинировать с ИПП, если эффект все еще недостаточен.Клиническая эффективность препаратов панкреатина определяется введенной дозой, моментом приема, кислотной защитой и размером частиц панкреатина, конкретными биохимическими свойствами препарата, которые зависят от его происхождения, а также прошлыми и сопутствующими нарушениями пациент будет лечиться.

Почти все доступные добавки ферментов поджелудочной железы содержат панкреатин свиньи. Препараты с грибковыми (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) ферментами обладают менее благоприятными биохимическими свойствами (более высокая кислотная стабильность, но быстрая дезактивация в присутствии низких концентраций желчных кислот) и поэтому имеют лишь ограниченную клиническую ценность.Бактериальные ферменты и человеческая липаза, полученные с помощью генной технологии, пока не используются при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако микробная липаза может быть эффективной и безопасной (32). Учитывая, что некоторые религии запрещают употребление свинины, пациента следует информировать о происхождении этих препаратов.

Длительное лечение экстрактами поджелудочной железы свиней в целом безопасно (27, 56). Возможны незначительные побочные эффекты, такие как абдоминальные симптомы (при <10% боли в животе, нарушениях опорожнения кишечника, тошноте / рвоте).а также аллергические реакции (у <1% пациентов). По возможности следует избегать приема очень высоких доз ферментов (> 10 000 — 20 000 единиц липазы на кг массы тела в день). Сообщалось, что фиброзирующая колонопатия, редкое заболевание, возникает после введения чрезвычайно высоких доз панкреатина детям с муковисцидозом. Причинно-следственная связь не установлена ​​и маловероятна (16, 59, 63, 68, 74). Можно считать, что виноваты ингредиенты инкапсуляции, а не сами ферменты.

У пациентов с сахарным диабетом и недавно начатой ​​или усиленной терапией поджелудочной железы следует более внимательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение короткого времени, поскольку улучшенное усвоение углеводов может привести к гипергликемии. Пациенты с хроническим панкреатитом и связанным с ним сахарным диабетом могут столкнуться с более серьезными проблемами при контроле уровня сахара в крови, если терапия панкреатином начата или прекращена. Сюда входят неотложные ситуации, требующие лечения: в исследовании O’Keefe et al.симптоматическая гипогликемия развивалась во время лечения плацебо и кетоацидоз после возобновления терапии поджелудочной железы (51).

Терапия эндокринной недостаточности

Эндокринная недостаточность при хроническом панкреатите обозначается диабетом 3с типа. Эндокринная недостаточность в большинстве случаев разовьется рано или поздно по мере прогрессирования воспалительных процессов. Есть некоторая корреляция с развитием внешнесекреторной недостаточности. Терапия этого типа диабета часто бывает более трудной по нескольким причинам: 1) Помимо недостатка инсулина из-за воспалительного разрушения островков, также не хватает контррегулирующих островковых гормонов, таких как глюкагон и соматостатин; 2) уровни глюкозы в сыворотке после приема пищи зависят от достаточности переваривания пищи, которая зависит от эффективности лечения ферментами поджелудочной железы свиней; и 3) комплаентность, особенно у алкоголиков, может играть важную отрицательную роль в контроле метаболизма.Таким образом, у пациентов, чей ежедневный прием пищи варьируется в зависимости от их образа жизни или из-за болей в животе, лечение инсулином требует осторожного наблюдения. Риск поздних осложнений в результате недостаточного лечения диабета должен уравновешиваться риском тяжелой гипогликемии. У многих из этих пациентов может оказаться невозможным усиленная инсулинотерапия путем измерения пациентом уровня глюкозы в сыворотке крови в препрандиальном состоянии и индивидуальный подбор соответствующей дозировки инсулина. Однако у пациентов с хорошей приверженностью, как это обычно бывает у пациентов с наследственным и идиопатическим хроническим панкреатитом, и у пациентов с довольно стабильным течением заболевания, можно лечить с помощью усиленного режима диабета.К сожалению, нет доказательных данных о лечении диабета 3с типа у пациентов с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголем.

4. Питание при хроническом панкреатите

Питание при острых рецидивах хронического панкреатита обсуждается в разделе «Острый панкреатит». Ценность так называемых «диет для поджелудочной железы» или «мягких» диет для пациентов с поджелудочной железой не доказана. Действительно, рандомизированное исследование привело к тому, что начальное голодание при остром панкреатите легкой степени больше не рекомендуется (24).Таким образом, с помощью перорального возобновления питания можно добиться сокращения продолжительности пребывания в больнице и более быстрого выздоровления (69). Недоедание у пациентов с хроническим панкреатитом может быть не только результатом внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но также из-за уменьшения потребления пищи, вызванного болью или продолжающимся употреблением алкоголя. Лечебное питание должно обеспечивать достаточное количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Обычно пациенты должны получать нормальную изокалорийную диету с адекватной заменой ферментов поджелудочной железы.Чтобы улучшить реакцию, прием пищи следует распределить соответственно на 4-6 небольших приемов пищи. Не существует установленной специфической диеты для поджелудочной железы. Данные исследований на животных показывают, что диеты с высоким содержанием жиров и белков плюс адекватная замена ферментов могут улучшить эффективность усвоения жиров (66). Обычно нельзя рекомендовать диету с низким содержанием жиров. Только при появлении клинических симптомов нарушения пищеварения жира с дальнейшим прогрессированием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, несмотря на адекватную пероральную замену ферментов, количество перорального жира может быть уменьшено в зависимости от переносимости.Жир важен как центральный источник энергии для предотвращения и лечения катаболизма. Если необходимо уменьшить количество пищевых жиров из-за непереносимости, несмотря на адекватную заместительную ферментную терапию, необходимо обеспечить соответствующее увеличение компенсирующего перорального поступления других источников энергии (углеводов, белков) для поддержания изокалорийного питания. Триглицериды со средней длиной цепи (MCT) могут абсорбироваться без предварительного переваривания липазой. МСТ может улучшить всасывание жира у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью, не получающих заместительной ферментной терапии.Однако не следует рекомендовать МСТ одновременно с введением ферментов. В небольшом исследовании пациентов с тяжелой стеатореей только MCT не превосходил регулярное потребление жиров вместе с применением ферментов поджелудочной железы (13). Консультации по диете очень важны и столь же эффективны для пациентов с недостаточным питанием, как и прием МСТ (61). При хроническом панкреатите следует избегать употребления алкоголя. Употребление алкоголя является важным патогенетическим фактором прогрессирования внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (28).Существуют многочисленные исследования, демонстрирующие, что постоянное курение ускоряет прогрессирование заболевания (57). Дефицит витаминов и микроэлементов нужно специально восполнить. Пациенты с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обычно получают меньше витаминов и микроэлементов, чем рекомендовано для ежедневного потребления. Таким образом, часто выявляется дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K, а также кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты (43).Сообщалось также о снижении потребления рибофлавина, холина, меди, марганца и серы. Показания к замене витаминов и микроэлементов должны устанавливаться у взрослых в первую очередь в соответствии с клиническими симптомами дефицита.

5. Список литературы

Тяжелый острый панкреатит — насколько мы можем быть консервативными? — FullText — Visceral Medicine 2018, Vol. 34, № 6

Сводка

Справочная информация: Острый панкреатит по-прежнему является заболеванием с высокой общей смертностью.Однако постоянное улучшение понимания патофизиологии привело к изменениям в алгоритмах лечения в течение последних десятилетий, что привело к снижению смертности. Эти знания об остром панкреатите позволили создать новую систему классификации, введенную международной группой экспертов. Эта система классификации полезна при выборе стратегии лечения, адаптированной к течению острого панкреатита. В частности, в роли хирургии произошел сдвиг парадигмы в сторону более консервативного подхода. Методы: Был проведен специальный поиск литературы по лечению острого панкреатита в базе данных PubMed, и результаты ключевых исследований были сопоставлены. Результаты этих исследований обсуждаются в контексте самой последней международной системы классификации. Результаты и заключение: На основании имеющихся данных мы можем резюмировать, что консервативное лечение острого панкреатита с панкреонекрозом является допустимым вариантом лечения для отдельных случаев и связано со снижением смертности по сравнению с более агрессивной терапией.Однако пациентов с острым панкреатитом следует лечить в опытных центрах.

© 2018 S. Karger GmbH, Фрайбург

---

Введение

Острый панкреатит является потенциально опасным для жизни заболеванием, и наше понимание его патологии и патофизиологии постоянно растет в течение последних десятилетий. Первая международная система классификации не включала в себя все важные аспекты, и вскоре необходимость ее пересмотра стала очевидной [1].В 2012 году Рабочая группа по классификации острого панкреатита опубликовала обновленную систему классификации, основанную на текущем понимании патофизиологии острого панкреатита [2]. Острый панкреатит считается тяжелым только при наличии стойкой органной недостаточности. Тяжелый панкреатит часто сопровождается локальным некрозом, то есть панкреатическим или перипанкреатическим некрозом. Однако очень важным моментом является различие между различными фазами болезни. Ранняя фаза острого панкреатита характеризуется системной реакцией на местное воспаление.Этот ответ приводит к активации множества цитокиновых каскадов [3,4,5].

Терапевтические стратегии при остром панкреатите

Основываясь на этом патофизиологическом понимании, очевидно, что интенсивная терапия является единственным значимым терапевтическим вариантом на раннем этапе болезни. Хирургическая терапия может быть направлена ​​только на местные осложнения, такие как некроз, ишемия или перфорация. Некротический панкреатит — местное осложнение острого панкреатита, которое развивается у 20% пациентов и связано с высокой смертностью [6].Медикаментозное и хирургическое лечение некротического панкреатита было предметом дискуссий в последние десятилетия. Традиционно обширная резекция играла важную роль в приближении тяжелого острого панкреатита [7,8,9,10]. В 1980-х годах на основе новых технологических достижений, таких как усовершенствование различных диагностических инструментов, был разработан новый хирургический подход, нацеленный на санацию некротической ткани, а не на обширную резекцию [11]. Удаление некротической ткани стало обязательным при лечении некротического панкреатита, и раннее открытое вмешательство стало широко применяться независимо от стерильного или инфицированного некроза [12].Основной целью было полное удаление некротической ткани, что часто приводило к множеству повторных операций. В начале 1990-х терапевтический подход к стерильному некрозу при остром панкреатите стал более консервативным, и раннее лечение тяжелого острого некротического панкреатита было перенесено в интенсивную терапию без какого-либо хирургического вмешательства [13,14].

В 2000-х годах консервативный подход широко применялся при работе с стерильным некрозом и может быть приоритетным при стабильных общих состояниях, даже если был поставлен диагноз инфекционно-некротического панкреатита [15,16,17].Наличие инфекции можно установить с помощью положительной тонкоигольной аспирации (FNA) [18]. Современный подход к пациентам с некротическим панкреатитом с инфицированным некрозом или без него — это интенсивная терапия и максимально поздняя отсрочка вмешательства [19]. Доступные методы вмешательства включают чрескожный дренаж, а также эндоскопический, ретроперитонеоскопический, лапароскопический и открытый доступ [20,21,22,23].

Созданы научно обоснованные руководящие принципы, содержащие рекомендации по медикаментозному и хирургическому лечению острого панкреатита с некрозом.Только в редких случаях продолжающегося выхода из желудка, кишечной или желчной непроходимости из-за массового эффекта некроза стенок, постоянной боли или синдрома отсоединенного протока показано вмешательство при стерильном некрозе [24]. По мнению некоторых авторов, вмешательство при некротическом панкреатите показано только при подозрении на инфекцию и наступлении клинического ухудшения — в основном из-за продолжающейся органной недостаточности в течение нескольких недель [6,13]. Однако, независимо от времени, экстренная операция показана в случаях синдрома брюшной полости и перфорации кишечника в результате фульминантно-некротического панкреатита [14].

Время вмешательства

В последние десятилетия многие исследовательские группы обсуждали оптимальные сроки хирургического вмешательства, что приводило к различным результатам. Были группы, в основном хирурги, которые выступали за лечение стерильного панкреонекроза на ранней стадии. Другие предпочли более поздние вмешательства, когда появились признаки инфицированного некроза [7,9,10,12,13]. Вскоре стали очевидны преимущества отсроченного вмешательства. Эти преимущества включали в себя наличие некроза со стенками с более легкой обработкой раны в более позднее время, более четкое изображение компьютерной томографии степени инфекционного процесса и лучший контроль метаболических и органных последствий некротического панкреатита [25].Единственное проспективное рандомизированное исследование, в котором изучались сроки вмешательства, состояло из двух групп пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [26]. Одна группа включала раннюю некрэктомию в течение 72 часов, а другая — отсроченную некрэктомию до 12-го дня. Исследование было остановлено до запланированной даты завершения из-за высокой смертности у пациентов с ранним вмешательством. Это исследование ясно продемонстрировало преимущество отсроченного подхода [26]. С 1990-х годов преимущество отсроченного вмешательства над ранним можно было показать в разных группах [26,27,28,29,30,31,32].В этих исследованиях время, которое считалось лучшим для вмешательства, составляло от 2 до 6 недель. Современные руководства рекомендуют выполнять некрэктомию не ранее, чем через 4 недели после начала острого панкреатита. В настоящее время некроз достаточно загорожен [6,17,19,33,34].

Насколько мы можем быть консервативными?

Консервативное лечение считается международным стандартом при остром панкреатите со стерильным некрозом [19,35]. Однако существует множество исследований, посвященных консервативному лечению инфицированного некроза [16,36,37,38].Систематический обзор 12 исследований проанализировал в общей сложности 409 пациентов с инфицированным панкреонекрозом [16]. Этот обзор продемонстрировал, что консервативное лечение пациентов с инфицированным некрозом без некрозэктомии было успешным у 64% пациентов. Другой анализ 639 последовательных пациентов с некротическим панкреатитом показал, что 62% пациентов можно лечить без вмешательства и с низкой смертностью [17]. Другие авторы подтвердили безопасность и возможность консервативного лечения инфицированного панкреонекроза [36,37,38].Глядя на все особенности этих различных исследований, очень важно отметить, что пациентов с острым некротическим панкреатитом следует лечить только в специализированных центрах [19,35].

В 2012 году наша группа продемонстрировала значительное снижение смертности при более консервативном лечении пациентов [39]. Все пациенты имели тяжелое течение заболевания и при поступлении имели неблагоприятные прогностические показатели. Пациенты 1-й группы были прооперированы при положительном результате стандартного FNA и последующей открытой некрэктомии.Пациенты 2-й группы получали консервативное лечение не менее 3 недель. Большинству пациентов 2-й группы было выполнено интервенционное дренирование или, в редких случаях, операция. Единственными показаниями к этим операциям были перфорация, ишемия или другие неотложные ситуации, в то время как плановая некрэктомия не включалась. Смертность во 2-й группе была значительно ниже — 8,3% по сравнению с 45% в 1-й группе. 38% во 2-й группе вообще не получали никакого вмешательства или операции. Интересно, что в отношении демографических или прогностических данных эти пациенты были сопоставимы с 62%, которым требовалось вмешательство или операция.Мы не смогли определить процент инфицированного некроза в группе 2. Однако, исходя из степени некроза у всех этих пациентов, весьма вероятно, что присутствовал высокий процент инфицированного некроза. При долгосрочном наблюдении за этой группой пациентов мы смогли увидеть, что долгосрочное выживание консервативно леченных пациентов с тяжелым острым панкреатитом было значительно лучше даже после> 20 лет по сравнению с теми пациентами, которым была сделана открытая некрэктомия.

Заключение

На основании представленных данных мы считаем чистое консервативное лечение без какого-либо вмешательства или операции безопасным вариантом лечения, не влияющим отрицательно на долгосрочную выживаемость.Нет необходимости в немедленном вмешательстве на ранней стадии заболевания, пока состояние пациента остается стабильным, даже в случае стабильной полиорганной дисфункции. Только быстрое ухудшение состояния могло потребовать операции. Это понятие относится к стерильным и инфицированным некрозам. Однако наличие значительного опыта лечения острого панкреатита обязательно, и таких пациентов необходимо переводить в специализированные центры.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет этических конфликтов, которые следует раскрывать.Авторы не заявляют о конфликте интересов. Финансирование этого обзора не предоставлялось. Оба автора участвовали в поиске литературы и написании рукописи.

Список литературы

1. Брэдли Е.Л. 3-й: клинически обоснованная система классификации острого панкреатита.Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, Джорджия, 11-13 сентября 1992 г. Arch Surg 1993; 128: 586-590.
2. Бэнкс PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS: Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Кишечник 2013; 62: 102-111.
3. Бутер А., Имри К. В., Картер С. Р., Эванс С., Маккей К. Дж.: Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg 2002; 89: 298-302.
4. Johnson CD, Abu-Hilal M: стойкая органная недостаточность в течение первой недели как маркер летального исхода при остром панкреатите.Кишечник 2004; 53: 1340-1344.
5. Muckart DJ, Bhagwanjee S: Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии Консенсус конференции, определения синдрома системной воспалительной реакции и родственных расстройств в отношении пациентов с тяжелыми травмами. Crit Care Med 1997; 25: 1789-1795.
6. Бэнкс PA, Freeman ML; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии: Практические рекомендации при остром панкреатите. Ам Дж. Гастроэнтерол 2006; 101: 2379-2400.
7. Кивилааксо Э., Фраки О., Никки П., Лемпинен М.: Резекция поджелудочной железы при остром фульминантном панкреатите.Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 493-498.
8. Холлендер LF, Мейер C, Марри A, Коста JS, Кастелланос JG: Роль хирургии в лечении острого панкреатита. Мировой журнал J Surg 1981; 5: 361-368.
9. Alexandre JH, Guerrieri MT: Роль тотальной панкреатэктомии в лечении некротического панкреатита.Мировой журнал J Surg 1981; 5: 369-377.
10. Аутио В., Джусела Э., Лауслахти К., Марккула Х., Песси Т.: Резекция поджелудочной железы при остром геморрагическом и некротическом панкреатите. Мировой журнал J Surg 1979; 3: 631-639.
11. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Block S, Büchler M: Результаты хирургического лечения некротического панкреатита.Мировой журнал J Surg 1985; 9: 972-979.
12. Beger HG, Büchler M, Bittner R, Block S, Nevalainen T, Roscher R: Некрэктомия и послеоперационный местный лаваж при некротическом панкреатите. Br J Surg 1988; 75: 207-212.
13. Брэдли Э.Л. 3-й, Аллен К.: проспективное продольное исследование наблюдения по сравнению с хирургическим вмешательством при лечении некротического панкреатита.Am J Surg 1991; 161: 19-24.
14. Rau B, Pralle U, Uhl W., Schoenberg MH, Beger HG: Управление стерильным некрозом в случаях тяжелого острого панкреатита. J Am Coll Surg 1995; 181: 279-288.
15. Runzi M, Niebel W, Goebell H, Gerken G, Layer P: Тяжелый острый панкреатит: нехирургическое лечение инфицированных некрозов.Поджелудочная железа 2005; 30: 195-199.
16. Мули В.П., Сринивас В., Гарг П.К .: Эффективность консервативного лечения без некросэктомии при инфицированном панкреонекрозе: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерология 2013; 144: 333-340.e332.
17. ван Сантвоорт Х.С., Баккер О.Дж., Боллен Т.Л. и др.; Голландская исследовательская группа по панкреатиту: консервативный и минимально инвазивный подход к некротическому панкреатиту улучшает исход. Гастроэнтерология 2011; 141: 1254-1263.
18. Герзоф С.Г., Бэнкс П.А., Роббинс А.Х., Джонсон В.К., Спеклер С.Дж., Ветцнер С.М., Снайдер Дж.М., Ланжевен Р.Э., Джей М.Э .: Ранняя диагностика инфекции поджелудочной железы с помощью аспирации под контролем компьютерной томографии.Гастроэнтерология 1987; 93: 1315-1320.
19. Рабочая группа IAP / APA Руководство по острому панкреатиту: Основанные на фактических данных рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита. Панкреатология 2013; 13: e1-15.
20. Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, Traverso LW, Sinanan M: Чрескожный катетерный дренаж под контролем КТ инфицированного острого некротического панкреатита: методы и результаты.AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 969-975.
21. Папахристоу Г.И., Такахаши Н., Чахал П., Сарр М.Г., Барон Т.Х.: Пероральный эндоскопический дренаж / санация стенок панкреонекроза. Энн Сург 2007; 245: 943-951.
22. van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Buskens E, van RB, Gooszen HG: сравнение забрюшинного доступа с лапаротомией при некротизирующем панкреатите с учетом конкретного случая.World J Surg 2007; 31: 1635-1642.
23. Хорват К.Д., Као Л.С., Али А., Уэрри К.Л., Пеллегрини С.А., Синанан М.Н.: Лапароскопический чрескожный дренаж инфицированного панкреонекроза. Surg Endosc 2001; 15: 677-682.
24. Фриман М.Л., Вернер Дж., Ван Сантвоорт Х.С., Барон Т.Х., Бесселинк М.Г., Виндзор Дж. А., Хорват К. Д., ван Сонненберг Э., Боллен Т. Л., Веге СС; Международная многопрофильная группа спикеров и модераторов: Вмешательства при некротическом панкреатите: итоги многопрофильной консенсусной конференции.Поджелудочная железа 2012; 41: 1176-1194.
25. Брэдли Э.Л. 3-й, Декстер Н.Д .: Управление тяжелым острым панкреатитом: хирургическая одиссея. Энн Сург 2010; 251: 6-17.
26. Майер Дж, Леон Э.Л., Кастильо А., Робледо Ф, Бланко Р: Ранняя некрэктомия по сравнению с поздней при тяжелом некротическом панкреатите.Am J Surg 1997; 173: 71-75.
27. Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, Buskens E, Ridwan BU, Visser MR, Nieuwenhuijs VB, Gooszen HG: Время хирургического вмешательства при некротическом панкреатите. Arch Surg 2007; 142: 1194-1201.
28. Уль В., Уоршоу А., Имри К., Басси К., Маккей С.Дж., Ланкиш П.Г., Картер Р., Ди-Мэн, Бэнкс ПА, Уиткомб, округ Колумбия, Дервенис С., Ульрих С.Д., Сатаке К., Ганех П., Хартвиг ​​В., Вернер Дж., Макэнти Дж. , Neoptolemos JP, Büchler MW: Рекомендации IAP по хирургическому лечению острого панкреатита.Панкреатология 2002; 2: 565-573.
29. Hungness ES, Робб Б.В., Сескин С., Хассельгрен П.О., Лушетт Ф.А.: Ранняя хирургическая обработка раны при некротическом панкреатите: стоит ли это? J Am Coll Surg 2002; 194: 740-744.
30. Фернандес-дель Кастильо С., Раттнер Д.В., Макари М.А., Мостафави А., МакГрат Д., Уоршоу А.Л.: санация и закрытая тампона для лечения некротического панкреатита.Энн Сург 1998; 228: 676-684.
31. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, Mueller PR, Warshaw AL: Раннее хирургическое лечение симптоматического панкреонекроза полезно независимо от инфекции. Am J Surg 1992; 163: 105-109.
32. Вернер Дж, Фейербах С., Уль В., Бюхлер М.В.: Ведение острого панкреатита: от хирургии до интервенционной интенсивной терапии.Кишечник 2005; 54: 426-436.
33. Йокоэ М., Такада Т., Маюми Т. и др.: Японские рекомендации по лечению острого панкреатита: Японские рекомендации 2015. J Hepatobilary Pancreat Sci 2015; 22: 405-432.
34. ван Баал М.С., ван Сантвоорт Х.С., Боллен Т.Л., Баккер О.Дж., Бесселинк М.Г., Гуззен Х.Г. Голландская исследовательская группа по панкреатиту: систематический обзор чрескожного катетерного дренирования как основного лечения некротического панкреатита.Br J Surg 2011; 98: 18-27.
35. Гринберг JA, Hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich JO, Nathens A, Coburn N, May GR, Pearsall E, McLeod RS: Руководство по клинической практике: ведение острого панкреатита. Can J Surg 2016; 59: 128-140.
36. Надкарни Н., Д’Круз С., Каур Р., Сачдев А.: Успешный результат при консервативном лечении эмфизематозного панкреатита.Индийский журнал J Gastroenterol 2013; 32: 242-245.
37. Паскуаль I, Сабатер Л., Анон Р., Кальвет Дж., Пачеко Дж., Муньос Е., Лисаррага Дж., Састре Дж., Пена А, Мора Ф, Перес-Гриера Дж., Ортега Дж., Бенажес А. Хирургическое и нехирургическое лечение инфицированного панкреонекроза: больше аргументов в пользу изменения парадигмы.Журнал Gastrointest Surg 2013; 17: 1627-1633.
38. Аль-Сарирех Б., Моубрей Н.Г., Аль-Сарира А., Гриффит Д., Браун Т.Х., Уэллс Т.: Можно ли лечить инфицированный панкреонекроз консервативно? Eur J Gastroenterol Hepatol 2018; 30: 1327-1331.
39. Alsfasser G, Schwandner F, Pertschy A, Hauenstein K, Foitzik T, Klar E: Лечение некротического панкреатита: новое определение роли хирургии.Мировой журнал J Surg 2012; 36: 1142-1147.

---

Автор Контакты

Guido Alsfasser, MD, FACS

Отделение общей, торакальной, сосудистой и трансплантационной хирургии

University of Rostock

Schillingallee 35, 18057 Rostock, Germany

[email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 17 ноября 2018 г.
Дата выпуска: декабрь 2018 г.

Количество страниц для печати: 3
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

---

Авторские права / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Особенности консервативного лечения острого панкреатита у пожилых пациентов

Аннотация

Проанализированы результаты консервативного лечения 45 больных острым панкреатитом, находящихся на стационарном лечении в панкреатологическом центре Ивано-Франковской областной клинической больницы с 2011 по 2015 годы.Были сформированы две группы пациентов. В I группу вошли 17 пациентов в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 57,2 ± 4,8 года). Во II группу вошли 13 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 69,8 ± 3,9 года) — основная группа. На вторые-третьи сутки лечения у пациентов группы сравнения объем инфузии составил около 55 (48; 59) мл / кг / сут; у пациентов основной группы — 50 (48; 54) мл / кг / сут (разница статистически недостоверна при 95% доверительном интервале — W = 78.5, P = 0,19). У пациентов основной группы на фоне лечения низкомолекулярным гепарином наблюдались заметные изменения активированного частичного тромбопластинового времени. На третьи сутки лечения низкомолекулярным гепарином у пациентов основной группы активированное частичное тромбопластиновое время составило 43,65 ± 0,92 с, что свидетельствует о повышении показателя на 83,0% по сравнению с исходным уровнем. На седьмой день лечения в этой группе пациентов АЧТВ составило 47,17 ± 0,98 с (p <0,001).В группе сравнения она составила 27,54 ± 1,03 с; на 7 ^{-е сутки} она составила 29,50 ± 1,54 с по сравнению с исходным уровнем. Интенсивная терапия острого панкреатита у пожилых пациентов имеет ряд особенностей, связанных со снижением функциональных резервов органов и систем, и предусматривает ограничительный подход к выбору лекарственных препаратов и их дозировке.

использованная литература

Березницкий ЯС, Дука Р.В.Результаты лечения больных острым панкреатитом в условиях многопрофильного хирургического стационара. Zb. наук. пр. спивробит. НМАПО имени П.Л. Шупыка. 2014; 23 (2): 54–61.

Мишалов В.Х., Маркулан Л.Ю., Матвеев Р.М. Результаты лечения больных с острым панкреатитом. Хирургия Украины. 2015; 1: 84–89.

Кузенко РТ, Шевчук ИМ. Комплексное лечение острого панкреатита у пациентов пожилого и пожилого возраста. Архив клинической медицины.2014; 2 (2): 71-73.

Дронов О.И., Ковальская И.А., Хорлач В.Ю. Особенности патогенетического подхода к лечению острого некротического панкреатита. Украинский журнал хирургии. 2013; 3 (22): 145–148.

Теннер С., Бэйли Дж., ДеВитт Дж. [И др.] Американский колледж гастроэнтерологии руководит лечением острого панкреатита. Являюсь. J. Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415. Doi: 10.1038 / ajg.2013.218

Это произведение находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Международная лицензия.

Риски и лечение — Национальный фонд поджелудочной железы

Стратификация риска острого панкреатита

В большинстве случаев острый панкреатит разрешается с помощью терапии, но примерно у 15% пациентов развивается тяжелое заболевание. ³ Тяжелый острый панкреатит может привести к опасной для жизни недостаточности многих органов и инфекции. Поэтому крайне важно обратиться к врачу при появлении признаков или симптомов острого панкреатита.Доступно несколько систем клинической оценки риска, которые помогают врачам предсказать, у кого с наибольшей вероятностью разовьется тяжелый острый панкреатит. Эти оценки основаны на нескольких клинических данных, собранных при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации. Обычно используемые системы оценки включают:

• Прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (BISAP)
• Критерии Рэнсона
• Оценка APACHE II

Лечение острого панкреатита

Жидкости

Одним из основных методов лечения острого панкреатита является адекватная ранняя жидкостная реанимация, особенно в течение первых 24 часов от начала заболевания.Панкреатит связан с большим количеством отеков и воспалений. Внутривенное введение жидкости предотвращает обезвоживание и гарантирует, что остальные органы тела получают адекватный кровоток для поддержки процесса заживления.

Нутритивная поддержка

Изначально питание поджелудочной железы и кишечника не дается в течение первых 24–48 часов. По прошествии 48 часов необходимо выполнить план обеспечения питания, потому что острый панкреатит — это высокоактивное состояние воспаления и травмы, которое требует большого количества калорий для поддержки процесса заживления.В большинстве случаев пациенты могут начать принимать пищу самостоятельно к 48 часам. Если это невозможно, то для обеспечения питания можно использовать зонд для кормления, который вводят через нос в кишечник. Этот метод безопаснее, чем внутривенное питание. Нет пользы от использования пробиотиков при остром панкреатите.

Обезболивание

Внутривенные препараты, обычно сильнодействующие наркотические обезболивающие, эффективны для купирования боли, связанной с острым панкреатитом.Тошнота — распространенный симптом, который может быть вызван воспалением поджелудочной железы, а также замедлением работы кишечника. Существуют эффективные внутривенные лекарства от тошноты. По мере разрешения воспаления боль и тошнота уменьшатся.

Обработка основных проблем

Помимо поддерживающей терапии, необходимо незамедлительно оценить первопричины. Если предполагается, что острый панкреатит вызван желчными камнями, приемом лекарств, высоким уровнем триглицеридов или высоким уровнем кальция в организме пациента (или другими внешними причинами), может быть применена направленная терапия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ERCP — это процедура, при которой врач со специальной подготовкой проводит гибкую тонкую трубку с камерой, прикрепленной к концу, через рот пациента в первую часть тонкой кишки, где выходят желчный проток и проток поджелудочной железы. С помощью этого устройства в желчный проток можно ввести небольшой катетер, чтобы удалить камни в желчном пузыре, которые могли застрять и стать причиной панкреатита. В определенных ситуациях в проток поджелудочной железы также можно ввести специальный катетер, чтобы помочь поджелудочной железе заживать.Для получения дополнительной информации об ERCP щелкните здесь.

С помощью ERCP можно выполнять следующие процедуры:

• Сфинктеротомия

  Используя небольшую проволоку на эндоскопе, врач находит мышцу, которая окружает проток поджелудочной железы или желчный проток, и делает крошечный надрез, чтобы увеличить отверстие протока. При наличии псевдокисты проток дренируют.

• Удаление желчных камней

  Эндоскоп используется для удаления камней поджелудочной железы или желчных протоков с помощью крошечной корзины.Удаление камней в желчном пузыре иногда выполняется одновременно со сфинктеротомией.

• Установка стента

  С помощью эндоскопа врач помещает крошечный кусок пластика или металла, который выглядит как соломинка, в суженный проток поджелудочной железы или желчного протока, чтобы он оставался открытым.

• Баллонное расширение

  В некоторых эндоскопах есть небольшой баллон, который врач использует для расширения или растяжения суженного протока поджелудочной железы или желчного протока. Временный стент можно установить на несколько месяцев, чтобы канал оставался открытым.

Хорошо задокументировано, что одним из основных побочных эффектов ERCP является панкреатит; однако есть несколько четко определенных ситуаций, когда неотложная ЭРХПГ показана при остром панкреатите.

Антиоксидантная терапия

Основные и клинические данные свидетельствуют о том, что развитие острого панкреатита (ОП) и хронического панкреатита (ХП) может быть связано с окислительным стрессом. Полученные данные показывают, что показатели активности свободных радикалов и окислительного стресса выше в крови и дуоденальном соке больных панкреатитом.

Основываясь на этих выводах, идея использования антиоксидантных режимов при лечении как AP, так и CP в качестве дополнения и дополнения в сочетании с его традиционной терапией, является разумной. Однако на практике общая эффективность антиоксидантов не известна, и неясно, какое сочетание агентов и наилучших дозировок. В настоящее время целесообразно испытание смеси антиоксидантов, содержащих витамин C, витамин E, селен и метионин, в качестве одного из компонентов общего лечения.

Таким образом, нет определенного консенсуса относительно дозировки, продолжительности терапии и, в конечном итоге, преимуществ антиоксидантной терапии при лечении AP или CP. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные клинические исследования для определения подходящей комбинации агентов, времени начала и продолжительности терапии.

Рекомендации по лечению тяжелого острого панкреатита

Некротический панкреатит

:

Определение тяжелого острого панкреатита включает случаи, когда часть ткани поджелудочной железы теряет жизнеспособность из-за повреждения — это называется некрозом.Со временем тело рассосет эту мертвую ткань. В некоторых случаях эта отмершая ткань может стать источником инфекции. При подозрении на инфекцию диагноз может быть поставлен с помощью игольной биопсии, и в случае подтверждения требуется лечение антибиотиками с учетом дренажа.