Профилактика тромбоэмболии перед операцией: Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных | Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В.

Содержание

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных | Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В.

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте — 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую «вершину айсберга», поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• онкологическими заболеваниями

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее «своим» осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей

оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО — больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения «стандартной» профилактики — у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл)

эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 — 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ — 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер — переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем — в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Обсуждение вопроса о профилактике ВТЭО было бы неполным без упоминания о возможности их развития у терапевтических больных. Факторы высокого риска развития у них тромбоза во многом соответствуют перечисленным ранее. Это ожирение, длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе и др. Как правило, в качестве профилактики используют физические меры улучшения венозного оттока, включая посильную двигательную активность, а также дезагреганты и флеботоники. Лучший эффект дает применение НМГ (Эноксапарин (Клексан) по 40 мг в сутки, дальтепарин — по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин — по 0,4-0,6 мл в сутки). Использование препаратов, содержащих эстрогены, следует максимально ограничить при наличии в анамнезе тромботического поражения вен.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Эноксапарин –

Клексан (торговое название)

(Aventis Pharma)

Периоперационная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в плановой онкохирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Исследования и практика в медицине. 2016, Т. 3, №4, с. 61-69

ОБМЕН ОПЫТОМ

001: 001: 10.17709/2409-2231-2016-3-4-7

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЛАНОВОЙ ОНКОХИРУРГИИ

В.Э.Хороненко12, В.И.Чиссов12, П.А.Суворин1, Д.С.Баскаков1

1 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, 125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3;

2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

РЕЗЮМЕ

Статья посвящена актуальной проблеме профилактики периоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических больных. В работе обозначены причины возникновения тромбоза у этой категории пациентов, детально описаны основные и дополнительные факторы риска развития ВТЭО. Приведены результаты исследований о влиянии морфологических характеристик опухоли, стадии и локализации опухолевого процесса на риск развития ВТЭО. Отмечено, что, наряду с вероятностью тромбозов, у онкологических пациентов на этапах хирургического лечения существует альтернативный фактор риска — кровотечение. Частота геморрагических осложнений и их опасность возрастают при наличии распада опухоли, ее близости к магистральным сосудам, обширности хирургической агрессии, а также на фоне введения антикоагулянтов. Описаны подходы к выбору оптимального способа специфической или неспецифической профилактики ВТЭО в зависимости от характера и объема предстоящей операции, предполагаемой кровопо-тери и сроков реабилитации пациентов. Показаны преимущества низкомолекулярных гепаринов в сравнении с нефракционированным гепарином для профилактики ВТЭО в онкохирургии. В статье отражен многолетний опыт работы сотрудников одного из ведущих онкологических учреждений России — МНИОИ им. П. А. Герцена, коллектив которого принимал активное участие в разработке Российских клинических рекомендаций по профилактике и лечению ВТЭО в онкологии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

тромбоз вен, онкология, онкохирургия, кровотечение, профилактика венозного тромбоза, низкомолекулярные гепарины

Оформление ссылки для цитирования статьи: Хороненко В.Э., Чиссов В.И., Суворин П.А., Баскаков Д.С. Периоперационная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в плановой онкохирургии. Исследования и практика в медицине. 2016; 3(4): 61-69. 001: 10.17709/2409-2231-2016-3-4-7

Для корреспонденции

Хороненко Виктория Эдуардовна, д.м.н., руководитель отдела анестезиологии и реанимации «МНИОИ им. П.А.Герцена» — филиал «НМИРЦ» Минздрава России, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России

Адрес: 125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; E-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8845-9913

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов

Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Благодарности

Авторы выражают благодарность Заслуженному деятелю науки, профессору Осиповой Надежде Анатольевне, принимавшей активное участие в разработке клинических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, которые легли в основу содержания статьи.

Статья поступила 27.09.2016 г., принята к печати 01.12.2016 г.

Research’!! Practical Medicine Journal. 2016, V. 3, №4, p. 61-69

CLINICAL AND LABORATORY OBSERVATION

DOI: 10.17709/2409-2231-2016-3-4-7

PERIOPERATIVE PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN ROUTINE ONCOSURGERY

V.E.Khoronenko12, V.I.Chissov12, P.A.Suvorin1, D.S.Baskakov1

1 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry

of Health of the Russian Federation, 3, 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, 125284, Russia;

2 The First Sechenov Moscow State Medical University, 8/2, ul. Trubetskaya, Moscow, 119991, Russia

ABSTRACT

The article is devoted the problem of prevention of perioperative venous thromboembolic complications (VTEC) in cancer patients. The study identifies the causes of thrombosis in this category of patients and describes in details the major and minor risk factors for the development of VTEC. The results of studies on the influence of the morphological characteristics of the tumor, the stage and location of tumor on the risk of development of VTEC are performed. It is noted that along with the likelihood of thrombosis, cancer patients at the stages of surgical treatment there is an alternative risk factor — bleeding. The frequency of hemorrhagic complications and their risk increases in the presence of disintegration of the tumor, its proximity to the main vessels, extent of surgical aggression, as well as due to the introduction of anticoagulants. The approaches to the selection of the optimal method is specific or nonspecific prevention of VTEC depending on the nature and volume of the intervention, estimated blood loss and patients’ rehabilitation time are described. We show the advantages of low molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for the prevention of VTEC in Oncology. The article presents long-term experience of employees of one of the leading cancer institutions in Russia — P. Hertsen MORI, whose team took an active part in the development of Russian clinical guidelines for the prevention and treatment of VTEC in Oncology.

KEYWORDS:

venous thrombosis, oncology, oncosurgery, bleeding, prophylaxis of venous thrombosis, low molecular weight heparins

For citation: Khoronenko V.E., Chissov V.I., Suvorin P.A., Baskakov D.S. Perioperative prophylaxis of venous thromboembolism in routine oncosurgery. Issled. prakt. med. (Research’n Practical Medicine Journal). 2016; 3(4): 61-69. (In Russian). DOI: 10.17709/2409-2231-2016-3-4-7

For correspondence:

Victoria E. Khoronenko, MD, head of the Department of anesthesiology and intensive care, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, associate Professor of department of anesthesiology and intensive care, The First Sechenov Moscow State Medical University

Address: 3, 2nd Botkinskiy proezd, Moscow, 125284, Russia; E-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8845-9913

Information about funding

No funding of this work has been held.

Conflict of interest

All authors report no conflict of interest. Acknowledgements

The authors express their gratitude to the Honored worker of science, Professor Osipova Nadezhda Anatolevna, who took an active part in the development of clinical guidelines for the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients, which formed the basis of the content of the article.

The article was received 27.09.2016, accepted for publication 01.12.2016

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) у онкологических больных развиваются в 5 и рецидивируют в 2 раза чаще, чем в общей популяции, являясь второй по частоте причиной смерти у этой категории пациентов [1]. Частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), по данным разных статистик, составляет от 1 до 5%. Риск фатальной ТЭЛА у перенесших онкологические операции в 3 раза выше, чем при неонкологических операциях аналогичных объемов, но при этом у онкологических больных в 2 раза чаще развиваются геморрагические осложнения (ГО) [2]. Это объясняется как более обширными вмешательствами, так и более длительной периоперационной антикоагулянтной терапией у онкологических больных. В связи с этим, наряду с высокой значимостью антитром-ботической профилактики в онкохирургии, важным аспектом является дифференцированный подход к тактике ее проведения с учетом прогнозируемой кровопотери [3].

Причины более частых ВТЭО в онкологии кроются, прежде всего, в патогенезе самого онкологического процесса, одним из звеньев которого является активация системы гемостаза. Опухолевые клетки экспрессируют тканевые факторы, обладающие прокоагулянтным действием за счет активации факторов X и VII. Этот процесс ассоциирован с экспрессией фактора роста эндотелия сосудов и увеличением количества микрососудов в ткани опухоли, т. е. с опухолевым ангиогенезом. Среди других патогенетических механизмов высокого тромбогенного потенциала: дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, снижение антитромбогенной активности — как проявления системной воспалительной реакции в ответ на активный опухолевый процесс [1]. Таким образом, развитие злокачественной опухоли может проявляться активацией системы гемостаза даже на ранних стадиях заболевания, которая нарастает по мере ее прогрессирования, создавая угрозу присоединения ВТЭО и преждевременной смерти, чему дополнительно способствуют факторы риска, рассматриваемые ниже.

Специфические для онкологических больных опасности несут в себе опухолевые тромбы, представляющие собой опухолевые массы, распространяющиеся по ходу просвета магистральных вен (почечной, печеночной, нижней полой и др.) с высоким риском эмболизации. Наиболее опасны опухолевые тромбы при местно распространенном раке почки, которые могут исходить из почечной вены в проксимальный отдел нижней полой вены (НПВ) вплоть до правого предсердия с его тампонадой. Опухолевые тромбы в НПВ могут распространяться и в каудальном направлении. В результате сужения просвета НПВ может наступать снижение кровотока по ней, способствующее дополнительному образованию сгустков крови и снижению венозного притока к сердцу с соответствующими ге-модинамическими проявлениями. Хирургическое лечение таких пациентов сопряжено, с одной стороны, с крайне высоким риском фрагментации тромба и тампонады сердца и, с другой — массивной кровопотерей, несмотря на использование специальных хирургических технологий. Частота опасных для жизни осложнений во время подобных операций и в послеоперационном периоде достигает 30%, а интра и послеоперационная летальность — 10%, с преобладанием вдвое смертей от массивной кровопотери и/или

продолжающегося кровотечения на фоне развившейся коагулопатии по сравнению со смертью от тромбоэмбо-лических осложнений. У выживших после этих тяжелых ситуаций чаще всего развиваются вторичные послеоперационные осложнения (гнойносептические, респираторные, почечная, печеночная, полиорганная недостаточность, обострение сопутствующих заболеваний и др.), требующие длительной комплексной интенсивной терапии, с последующей инвалидизацией пациента [4].

Факторы риска у хирургических онкологических больных можно условно разделить на клинические, не связанные с операцией, прежде всего: возраст >60 лет; наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся сердечнососудистой или дыхательной недостаточностью; ожирение; наличие инфекции, сепсис; состояния, сопровождающиеся вынужденным постельным или сидячим режимом; заболевания вен нижних конечностей, венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе; персистирующий катетер в центральной вене и факторы, связанные с особенностями онкологического процесса, стадией и локализацией опухоли, а также предстоящей операцией [2, 5, 6].

Все виды злокачественных опухолей способствуют активации свертывания крови, хотя механизмы этого процесса могут быть различными: путем выделения опухолевыми клетками прокоагулянтных субстратов, активирующих факторы свертывания (например, аденокарциномы), путем угнетения синтеза протеинов (С, S), обладающих ан-титромботическими свойствами (например, карцинома печени), или за счет повышения уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина — ИЛШ, фактора некроза опухоли альфа — ФНОа), обладающих повреждающим действием на эндотелий сосудов. Возможны и сочетанные прокоа-гулянтные эффекты опухоли [1, 8].

К наиболее опасным в плане тромбогенного эффекта относятся опухоли поджелудочной железы, желудка, легкого, урогенитальной зоны, лимфомы, и опасность возрастает на этапах их хирургического и других видов противоопухолевого лечения [6, 8, 9]. С целым комплексом рисков связаны большие ортопедические онкологические операции, сопровождающиеся обширным рассечением тканей, приводящим к избыточному поступлению в кровь тканевого тромбопластина. Локализация опухолевого процесса и оперативного вмешательства в области костей таза и нижних конечностей, в том числе с тотальным эндопротезированием тазобедренного или коленного суставов, сопряжена с длительной иммобилизацией, приводящей к ограничению и замедлению кровотока в конечностях при отсутствии нормального функционирования мышечновенозных механизмов, в норме активизирующих венозный кровоток. Это резко повышает риск венозного тромбоза и ВТЭО, которые могут достигать 80% в случае отсутствия антитромботической профилактики. Тромбоз глубоких вен может быть вызван также сдавлением опухолью магистральных вен и нарушением оттока крови от нижних конечностей. Особенно опасны флотирующие тромбы, связанные с высоким риском ТЭЛА. При этом следует руководствоваться тактикой консервативного или оперативного лечения тромбоза глубоких вен, изложенной в Российских клинических рекомендациях по профилакти-

ке и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (РКР) [10]. Значительный риск ВТЭО имеет место у онкохирургических больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, нуждающихся в длительной интенсивной терапии и постельном режиме.

С меньшим риском ВТЭО сопряжены операции небольшого объема по поводу злокачественных опухолей головы и шеи, молочной железы. Этому способствует ранняя активизация большинства этих пациентов, которые встают на ноги в течение первых послеоперационных суток. Наряду с этим ВТЭО не характерны и для пациентов, перенесших обширные операции по поводу местно распространенных опухолей головы и шеи Ш-М стадий и находящихся на более длительном постельном режиме. У этого контингента больных преобладает риск интра и послеоперационных геморрагических осложнений, особенно при вовлечении в опухолевый конгломерат магистральных сосудов шеи, а также при опухолях головного мозга [11, 12].

На риск ВТЭО влияет и стадия онкологического процесса, хотя он существует у любого онкологического пациента даже с начальными стадиями болезни. Это объясняется не только тромбогенным компонентом патогенеза злокачественной опухоли, но и действием многих других предрасполагающих и провоцирующих факторов, связанных с особенностями пациента, оперативным вмешательством, использованием других противоопухолевых методов.

Те или иные признаки активации прокоагулянтного звена свертывающей системы крови выявляются при предоперационном обследовании у 80-85% госпитализированных онкологических больных [13]. Нормокоагуляция, регистрируемая не более чем у 20% госпитализируемых для хирургического лечения онкологических больных, относится к контингенту с опухолями 1-11 стадий, у части которых, однако, определяется умеренное повышение агрегации тромбоцитов и уровня растворимых фибринмономерных комплексов — маркера внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее частыми проявлениями гиперкоагуляции по внутреннему пути среди всех подлежащих хирургическому лечению онкологических больных являются повышенные уровни фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышение агрегации тромбоцитов. Они наиболее значительны у больных раком Ш-М стадий и могут расцениваться как предикторы риска ВТЭО [14, 15].

Таким образом, операции малого и среднего объема у больных раком 1-11 стадий связаны с меньшим риском ВТЭО, чем обширные операции при опухолях Ш-М стадий. Последние могут выполняться как при местно распространенных опухолях, так и при опухолях с отдаленными метастазами в органах и тканях вне основного очага (например, рак почки с метастазами в легком, рак предстательной железы с метастазами в костях, рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах средостения и др.). В таких случаях в целях продления жизни больных или в связи с угрозой опасных для жизни осложнений (асфиксия, кровотечение и др.) выполняются расширенные или одномоментные операции (например, пневмонэктомия с лимфаденэктомией, резекцией и пластикой вовлеченной в опухолевый конгломерат части грудной стенки; нефрэк-

томия с парааортальной лимфаденэктомией в сочетании с резекцией пораженной метастазами части легкого, экстирпация прямой кишки в сочетании с резекцией печени или гемигепатэктомией в связи с метастазами и др.). При подобных операциях у онкологических больных с высоким риском ВТЭО возникает альтернативная проблема.

Альтернативный фактор риска при обширных онкологических операциях — большая кровопотеря, которая может превышать 2-3 объема циркулирующей крови (ОЦК) с потерей значительной части естественных факторов свертывания, развитием гемодилюционной коагулопатии на фоне интенсивной инфузионнотрансфузионной терапии и продолжающегося после операции кровотечения. При планировании таких операций приоритетной задачей является тактика своевременного, адекватного и безопасного возмещения прогнозируемой большой кровопотери, а предоперационная антитромботическая профилактика, даже при наличии исходно высокого риска ВТЭО, может способствовать увеличению кровопотери, поэтому на данном этапе нецелесообразна.

Риск развития кровотечения или фактические его признаки у онкологического больного могут выявляться уже на этапе предоперационного обследования и требуют дифференцированного подхода к тактике ведения пациента с учетом генеза геморрагии, локализации ее очага, временного фактора, объема и возможных последствий кровотечения, состояния системы гемостаза.

При интенсивном или профузном кровотечении, обусловленном распадом опухоли или деструкцией крупного сосуда, требуется экстренное хирургическое или, как временная мера, инструментальное вмешательство (эмболизация, эндоскопическая коагуляция сосуда и др.) без дополнительных обследований, с дальнейшей выработкой плановой тактики после дообследования и обязательным дополнительным лабораторным исследованием показателей гемостаза.

Объем кровотечения может быть незначительным (в пределах нескольких миллилитров), но создавать риск тяжелых расстройств, например, риск асфиксии при кровоточащих опухолях гортани, трахеи, бронхов или легкого. Для получения возможности точной предоперационной диагностики и прекращения кровотечения в ряде случаев требуется временная гемостатическая терапия. При этом особую значимость приобретает динамика клинических симптомов в сочетании с показателями коагулограммы или тромбоэластограммы, особенно у больных с высоким риском развития ВТЭО. Целесообразно ускорение оперативного вмешательства и начало антикоагулянтной терапии после операции при отсутствии противопоказаний.

Актуальна и проблема послеоперационных кровотечений, которые по частоте возникновения в большой онкохи-рургии аналогичны или даже превышают ВТЭО, причем, по данным ряда исследований, развиваются примерно в 2 раза чаще у получающих антикоагулянтную профилактику, чем у не получающих ее [16].

При больших кровопотерях, в том числе у пациентов с высоким риском ВТЭО, на первое место выходят мероприятия по достижению гемостаза — как хирургического, так и по коррекции гемодилюционной коагулопатии, развивающейся на фоне проводимой инфузионнотрансфузион-

ной терапии, в частности, используют ингибиторы фибри-нолиза (апротинин, транексам). В этих условиях большое значение для оптимизации лечебной тактики имеет мониторинг состояния и соотношения свертывающей и проти-восвертывающей систем.

Таким образом, при обширных онкологических операциях проблему снижения риска ВТЭО следует рассматривать в тесной связи с параллельно существующим риском высокой кровопотери и послеоперационных кровотечений на фоне больших раневых поверхностей и постгеморрагической коагулопатии.

Необходимость периоперационной профилактики ВТЭО, способы, сроки ее начала, продолжительность, возможные ограничения и противопоказания определяются характером и распространенностью онкологического процесса, видом предстоящего оперативного вмешательства и связанными с ним факторами риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений, периоперационным применением других видов противоопухолевого лечения (лучевая, фотодинамическая, химиотерапия), способствующих повышению риска ВТЭО, а также общими факторами риска ВТЭО, представленными в РКР (таблица). Риск возрастает у ослабленных, малоподвижных онкологических больных с алиментарной недостаточностью, гиповолемией, дегидратацией.

Целесообразно принимать во внимание соотношение риска ВТЭО и кровотечения.

При малых операциях у больных раком 1-11 стадий, с быстрой послеоперационной активизацией пациента степень риска ВТЭО и показания к антитромботической терапии могут в большей мере зависеть от наличия или отсутствия других общих факторов риска ВТЭО, не связанных с операцией. При их отсутствии и при восстановлении двигательной активности в течение дня после операции у пациентов молодого и среднего возраста (низкий риск ВТЭО) можно ограничиться механическими способами профилактики (компрессионный трикотаж, пневмокомпрессия). У больных этой группы старше 60 лет и/или имеющих факторы риска ВТЭО следует дополнительно проводить антикоагулянтную профилактику предпочтительно низкомолекулярными гепа-ринами (НМГ), назначаемыми в соответствии с РКР.

При широко распространенных неполостных операциях среднего объема с локорегионарной лимфаденэкто-мией у больных раком 1-11 стадии в возрасте до 60 лет, без дополнительных факторов риска ВТЭО и с переходом к активному режиму в течение 1х суток после операции риск ВТЭО расценивается как умеренный, учитывая более значительную травму тканей, сосудов и роль эндотелиального тромбогенного фактора по сравнению с малыми операциями. К категории умеренного риска ВТЭО следует отнести также больных, которым выполняются малые операции в возрасте старше 60 лет или имеющих другие факторы риска. Этим категориям пациентов показано использование как механических способов, так и антикоагулянтной профилактики низкими дозами нефракционированного гепарина (НФГ) или (предпочтительно) НМГ. Антикоагулянты целесообразно назначать как можно раньше после операции (при условии отсутствия геморрагических проявлений)

и прекращать через семь дней на фоне активного режима больных и при отсутствии признаков венозного тромбоза. При наличии последних выбор антикоагулянта и длительность терапии определяются в соответствии с РКР.

При операциях по поводу опухолей головы и шеи, внутричерепных, челюстнолицевых, орофарингеаль-ных операциях риск ГО преобладает над риском ВТЭО [3]. Возможно продолжающееся кровотечение с образованием опасных для жизни послеоперационных внутричерепных гематом, гематом с угрозой асфиксии. При этих операциях следует использовать механические способы профилактики ВТЭО, а к назначению антикоагулянтов подходить дифференцированно. Их не следует назначать перед операцией, а в послеоперационный период назначать избирательно, с учетом положений РКР о тактике при угрозе кровотечения. При отсутствии существенной интраопера-ционной кровопотери и послеоперационного кровотечения у пациентов с факторами риска ВТЭО целесообразно назначать антикоагулянт как можно раньше после операции (при уверенности в адекватном гемостазе). В случае большой интраоперационной кровопотери и связанных с ней нарушений коагуляции, антикоагулянтную профилактику не проводят, а при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностей устанавливают кавафильтр.

Операции с микрохирургической аутопластикой сами по себе предусматривают интра- и послеоперационное использование антикоагулянта, как правило, НФГ и/или антиагрегантных средств в сочетании с гемодилюци-ей, для профилактики тромбирования сосудистых анастомозов и сохранения жизнеспособности аутотрансплантата. В связи с этим предоперационная антикоагулянтная профилактика при этих операциях нецелесообразна, кроме случаев ВТЭО в анамнезе и выраженной исходной гиперкоагуляции. После операции тактику следует определять индивидуально в зависимости от данных клиники и мониторинга состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Механические способы профилактики должны применяться, начиная с предоперационного этапа.

К операциям, связанным с высоким риском ВТЭО и умеренным риском ГО, относится широкий круг традиционных хирургических и видеоскопических онкологических вмешательств на органах грудной, брюшной полостей и малого таза, в том числе у больных без дополнительных факторов риска, а также расширенные неполостные операции у больных с ИМУ стадиями рака и дополнительными факторами риска. В этих случаях показана медикаментозная профилактика ВТЭО низкими дозами НФГ или НМГ, которая может быть начата перед операцией у больных с дополнительными факторами риска ВТЭО (при отсутствии противопоказаний) или как можно раньше в послеоперационный период. Показано дополнительное использование механических методов.

Длительность лекарственной профилактики должна быть не менее 28 дней у пациентов без послеоперационных осложнений, с восстановившейся к этому этапу двигательной активностью, без клинических признаков венозного тромбоза и признаков активации системы гемостаза по данным коагулограммы или тромбоэластограммы (ТЭГ). Антикоагулянтная профилактика должна быть продолже-

Таблица. Подходы к профилактике ВТЭО у плановых онкологических больных [10] Table. Approaches to prevention of VTEC in planned cancer patients [10]

Характеристика оперативных вмешательств

Дополнительные факторы риска

Риск ВТЭО

Риск ГО

Способы профилактики ВТЭО

Нет

Низкий

Ранняя активизация и адекватная гидратация

Малые операции длительностью до 30 мин у больных раком 1-11 стадий наружной локализации

Неполостные операции среднего объема с локорегиональной лимфаденэктомией (типа радикальной резекции или мастэктомии) длительностью до 1 ч

Операции при опухолях головы и шеи, челюстно-лицевые, орофарингеальные операции, в т.ч. с микрохирургической аутопластикой раневых поверхностей

Есть Умеренный Низкий 1.Ранняя активизация и адекватная гидратация

2.Механические способы профилактики

3.Антикоагулянтная профилактика НМГ

Нет

Низкий

Низкий 1.Ранняя активизация и адекватная гидратация

2.Механические способы профилактики

3.Антикоагулянтная профилактика может не проводиться

Есть Умеренный Низкий 1.Ранняя активизация и адекватная гидратация

2.Механические способы профилактики

3.Антикоагулянтная профилактика до операции НМГ при отсутствии противопоказаний

4.Антикоагулянтная профилактика после операции НФГ или НМГ

Нет Умеренный Высокий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация

2. Механические способы профилактики

3. Антикоагулянтная профилактика до операции и в 1-е сутки после операции не проводится

4. В послеоперационном периоде антикоагулянты (НФГ или НМГ) по показаниям, при отсутствии большой кровопотери и угрозы кровотечения

Есть

Высокий

Высокий 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация

2. Механические способы профилактики

3. Антикоагулянтная профилактика до операции НМГ при отсутствии противопоказаний

4. В послеоперационном периоде антикоагулянты (НФГ или НМГ) в возможно более ранние сроки при отсутствии большой кровопотери и угрозы кровотечения

Традиционные онкологические торакальные и абдоминальные операции (пневмонэкто-мия, лобэктомия, гастрэктомия, экстирпация прямой кишки, гемиколэктомия, нефрэкто-мия, простат- и цистпростатэктомия с регионарными лимфаденэктомиями, экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника и др.

Независимо Высокий Умеренный 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация

2. Механические способы профилактики

3. Антикоагулянтная профилактика НФГ или НМГ при отсутствии противопоказаний

Независимо Высокий Умеренный 1. Ранняя активизация и адекватная гидратация

2. Механические способы профилактики

3. Антикоагулянтная профилактика НФГ или НМГ до полного восстановления длительной активности при отсутствии противопоказаний

Обширные длительные торакоабдоминаль-ные операции с многозональной лимфаденэктомией при раке пищевода с одномоментной пластикой

Одномоментные операции при раке IV стадии с отдаленными метастазами (нефрэкто-мия + резекция легкого, экстирпация прямой кишки + резекция печени и др. в сочетании с расширенными лимфаденэктомиями)

Умеренный/высокий

Расширенные длительные внутриполостные операции при местно распространенном раке с многозональными лимфаденэктомиями, удалением или резекцией прилежащих органов и тканей (экзентерация малого таза, панкреатодуоденальная резекция, операции при раке почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене и др.)

Независимо

Высокий

1. Ранняя активизация и адекватная гидратация

2. Механические способы профилактики

3. Антикоагулянтная профилактика до операции НМГ при отсутствии противопоказаний

4. Антикоагулянтная профилактика после операции НФГ (через инфузомат) или НМГ при отсутствии противопоказаний до полного восстановления двигательной активности

Обширные онкоортопедические операции, в том числе с эндопротезированием крупных суставов конечностей; межподвздошно-брюшное, межлопаточно-грудное вычленение и др.

на у пациентов с наличием какого-либо из этих признаков, а также после так называемых циторедуктивных онкологических операций (неполное удаление опухоли или метастазов), а также при развитии послеоперационных осложнений (негеморрагических) и продленном постельном режиме.

Обширные торакоабдоминальные операции при раке пищевода с многозональной лимфаденэктомией и одномоментной пластикой; одномоментные большие операции при раке IV стадии с отдаленными метастазами (например, нефрэктомия + резекция легкого, гемиколэктомия + гемиге-патэктомия и др.) в сочетании с расширенными лимфаден-эктомиями; расширенные внутриполостные операции при местно распространенном раке с удалением или резекцией прилежащих органов и тканей сопряжены с очень высоким (преобладающим) риском ВТЭО при умеренном или высоком риске ГО. Антикоагулянтную профилактику низкими дозами НФГ или НМГ целесообразно начинать перед операцией (особенно при дополнительных факторах риска) или как можно раньше после операции при отсутствии противопоказаний. Целесообразно дополнительное использование механических способов профилактики.

Обширные онкоортопедические операции, в том числе с эндопротезированием тазобедренного, коленного суставов, расширенная резекция костей тазового кольца, меж-подвздошнобрюшное, межлопаточногрудное вычленение конечностей с лимфаденэктомиями связаны с очень высоким риском ВТЭО и высоким риском ГО, превосходя по этим критериям неонкологические ортопедические операции, имеющие меньшие масштабы повреждения опорнодвига-тельного аппарата и других тканей. Предоперационная профилактика низкими дозами НМГ показана всем пациентам, имеющим дополнительные факторы риска, и проводится в соответствии с РКР для ортопедического контингента. Она нецелесообразна у пациентов без дополнительных факторов риска ВТЭО, но с особенно высоким риском большой кровопотери (опухолевое поражение костей таза, крестца, связь с крупными сосудами и др.). В этих случаях перед операцией используют только механические способы профилактики, а антикоагулянт в профилактической дозе подключают после операции в как можно более ранние сроки после достижения полного гемостаза и компенсации возможных постгеморрагических нарушений коагуляции.

Операции при раке почки с опухолевым тромбом в НПВ сопряжены с крайне высоким риском как ВТЭО, так и ГО, и их успех зависит от возможности удаления опухолевого тромба при вскрытии просвета НПВ без профузного кровотечения и без дислокации фрагментов тромба в правое предсердие. Для антитромботической профилактики перед этими операциями целесообразно использовать механические способы, а после успешной операции тактика определяется индивидуально в зависимости от объема интраоперационной кровопотери, ее последствий и исходных факторов риска ВТЭО. После состоявшейся операции антикоагулянт в профилактической дозе следует назначать при отсутствии продолжающегося кровотечения и постгеморрагической коагулопатии.

У больных с нарушением функции почек целесообразно назначать НМГ с учетом клиренса креатинина и предпо-

чтительно использовать НМГ с низким почечным клиренсом и высокой молекулярной массой, такие как далтепа-рин. Применение далтепарина натрия не сопровождается биоаккумуляцией и не требует коррекции профилактической дозы [18, 19].

Лабораторный контроль показателей свертывающей системы целесообразно проводить у всех получающих антикоагулянтную профилактику. При использовании нейроак-сиальных и проводниковых блокад необходимо принимать во внимание предостережения, направленные на профилактику геморрагических осложнений, связанных с этими инвазивными методами анестезии.

В связи с тем, что при вынужденной пролонгации постельного или малоподвижного режима у части пациентов, несмотря на проводимую антикоагулянтную профилактику, может развиться бессимптомный венозный тромбоз, следует стремиться к повторному выполнению компрессионного УЗ дуплексного ангиосканирования через 2 и более недель (особенно при развитии тяжелых послеоперационных осложнений) с целью выявления тромбоза и решения вопроса о дальнейшей тактике.

Противопоказаниями к антикоагулянтной профилактике в онкохирургии являются: клинические признаки или угроза развития кровотечения из опухоли или другого источника, лабораторные признаки значительной анемии, особенно продолжающаяся тенденция к снижению гемоглобина и гематокрита, требующие поиска возможного источника кровотечения, гипокоагуляция по данным объективного обследования системы гемостаза, тромбоцитопения <100 х 109/л, предстоящая операция с прогнозируемой массивной кровопотерей.

Антикоагулянтная профилактика может быть начата после устранения указанных нарушений перед операцией или после ее выполнения.

В заключение надо сказать, что проблема профилактики ВТЭО у онкологических больных сохраняет свою актуальность. Наличие онкологического заболевания является одним из наиболее значимых факторов риска их возникновения, и опасность особенно высока при наличии дополнительных предрасполагающих факторов, к которым относятся необходимость в хирургическом вмешательстве, проведении противоопухолевой терапии, интеркуррент-ные заболевания, ограничение двигательного режима. Большинство онкологических больных нуждаются в специальных вмешательствах, направленных на предупреждение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Риск возникновения ВТЭО в каждом конкретном случае зависит от множества причин, включающих морфологические характеристики опухоли, стадию и локализацию онкологического процесса, особенности противоопухолевой терапии, характер хирургического вмешательства и сопутствующую нехирургическую патологию. Кроме того, у многих онкологических больных повышен риск геморрагических осложнений, которые могут оказаться достаточно серьезными и представлять непосредственную угрозу жизни. Этими обстоятельствами определяется выбор способа и продолжительности профилактики ВТЭО.

Список литературы

1. Donnellan E., Kevane B., Bird B. R., Ainle F. N. Cancer and venous thromboembolic disease: from molecular mechanisms to clinical management. Curr Oncol. 2014; 21 (3): 134-143. DOI: https://doi.org/10.3747/co.21.1864

2. Prandoni P., Lensing A. W., Piccioli A., Bernardi E., Simioni P., Girolami B., et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002; 100 (10): 3484-3488. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2002-01-0108

3. Чиссов В. И., Осипова Н. А., Ермолаев П. М., Котин М. Ю., Эльдарханов Д. Р., Хованская Т. П. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения в онкологической хирургии. Российский онкологический журнал. 2011; 1: 26-29.

4. Lardas M., Stewart F., Scrimgeour D., Hofmann F., Marconi L., Dabestani S., et al. Systematic Review of Surgical Management of Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Thrombus. Eur Urol. 2016; 70 (2): 265-280. DOI: https://doi. org/10.1016/j.eururo.2015.11.034

5. Falanga A., Russo L. Epidemiology, risk and outcomes of venous thromboembolism in cancer. Hamostaseologie. 2012; 32 (2): 115-125. DOI: https://doi. org/10.5482/ha-1170

6. Timp J. F., Braekkan S. K., Versteeg H. H., Cannegieter S. C. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood. 2013; 122 (10): 1712-1723. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2013-04-460121

7. Falanga A., Marchetti M., Russo L. The mechanisms of cancer-associated thrombosis. Thromb Res. 2015; 135 Suppl 1: S8-S11. DOI: https://doi.org/10.1016/s0049-3848 (15)50432-5

8. Blom J. W., Doggen C. J., Osanto S., Rosendaal F. R. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA. 2005 Feb 9; 293 (6): 715-722. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2936.715

9. Horsted F., West J., Grainge M. J. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012; 9 (7): e1001275. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001275

10. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. М.: «Планида», 2012. 34 с.

References

3. Chissov V. I., Osipova N.A., Ermolayev P. M., Kotin M. Yu., Eldarkhanov D. R., Kho-vanskaya T. P. Thromboembolic and hemorrhagic complications in cancer surgery. Rossiiskii onkologicheskii zhurnal (Russian Journal of Oncology). 2011; 1: 26-29. (In Russian).

5. Falanga A., Russo L. Epidemiology, risk and outcomes of venous thromboembolism in cancer. Hamostaseologie. 2012; 32 (2): 115-125. DOI: https://doi. org/10.5482/ha-1170

7. Falanga A., Marchetti M., Russo L. The mechanisms of cancer-associated thrombosis. Thromb Res. 2015; 135 Suppl 1: S8-S11. DOI: https://doi.org/10.1016/s0049-3848 (15)50432-5

11. Gavriel H., Thompson E., Kleid S., Chan S., Sizeland A. Safety of thromboprophylaxis after oncologic head and neck surgery. Study of 1018 patients. Head Neck. 2013; 35 (10): 1410-1414. DOI: https://doi.org/10.1002/hed.23158

12. Clayburgh D. R., Stott W., Cordiero T., Park R., Detwiller K., Buniel M., et al. Prospective study of venous thromboembolism in patients with head and neck cancer after surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 139 (11): 1143-1150. DOI: https://doi.org/10.1001/jamaoto.2013.4911

13. Francis C. W. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. J Clin Oncol. 2009; 27 (29): 4874-4880. DOI: https://doi. org/10.1200/jco.2009.22.3644

14. Khorana A. A., Connolly G. C. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. J Clin Oncol. 2009; 27 (29): 4839-4847. DOI: https://doi. org/10.1200/jco.2009.22.3271

15. Ay C., Pabinger I. Tests predictive of thrombosis in cancer. Thromb Res. 2010; 125 Suppl 2: S12-5. DOI: https://doi.org/10.1016/s0049-3848 (10)70005-0

16. Lyman G. H., Khorana A. A., Kuderer N. M., Lee A. Y., Arcelus J. I., Balaban E.P, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patient with cancer: American Society of Clinical Oncology practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jun 10; 31 (17): 2189-2204. DOI: https://doi.org/10.1200/jco.2013.49.1118

17. Bauersachs R. M. LMWH in cancer patients with renal impairment — better than warfarin? Thromb Res. 2016 Apr; 140 Suppl 1: S160-4. DOI: https://doi. org/10.1016/s0049-3848 (16)30116-5

18. Schmid P., Brodmann D., Fischer A. G., Wuillemin W.A. Study of bioaccumulation of dalteparin at a prophylactic dose in patients with various degrees of impaired renal function. J Thromb Haemost. 2009; 7 (4): 552-558. DOI: https://doi.org/10.1111/ j.1538-7836.2009.03292.x

19. Atiq F., van den Bemt P. M., Leebeek F. W., van Gelder T., Versmissen J. A systematic review on the accumulation of prophylactic dosages of low-molecular-weight heparins (LMWHs) in patients with renal insufficiency. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71 (8): 921-929. DOI: https://doi.org/10.1007/s00228-015-1880-5

10. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po profilaktike i lecheniyu venoznykh trom-boembolicheskikh oslozhnenii u onkologicheskikh bol’nykh [The Russian clinical practice guidelines for the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients]. Moscow: «Planida» Publ., 2012. 34 p. (In Russian).

13. Francis C. W. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. J Clin Oncol. 2009; 27 (29): 4874-4880. DOI: https://doi. org/10.1200/jco.2009.22.3644

14. Khorana A. A., Connolly G. C. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. J Clin Oncol. 2009; 27 (29): 4839-4847. DOI: https://doi. org/10.1200/jco.2009.22.3271

15. Ay C., Pabinger I. Tests predictive of thrombosis in cancer. Thromb Res. 2010;

Research’n Practical Medicine Journal. 2016, V. 3, №4, с. 61-69

125 Suppl 2: S12-5. DOI: https://doi.org/10.1016/s0049-3848 (10)70005-0

17. Bauersachs R. M. LMWH in cancer patients with renal impairment — better than warfarin? Thromb Res. 2016 Apr; 140 Suppl 1: S160-4. DOI: https://doi. org/10.1016/s0049-3848 (16)30116-5

Информация об авторах:

Чиссов Валерий Иванович, академик РАН, д. м.н., профессор, советник «МНИОИ им. П. А. Герцена» — филиал «НМИРЦ» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России

Суворин Павел Андреевич, младший научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации «МНИОИ им. П. А. Герцена» — филиал «НМИРЦ» Минздрава России

Баскаков Данил Сергеевич, к. м.н., старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реанимации «МНИОИ им. П. А. Герцена» — филиал «НМИРЦ» Минздрава России. E-mail:

[email protected]

Information about authors:

Valeriy I. Chissov, academician of RAS, MD, professor, advisor, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, заведующий кафедрой онкологии The First Sechenov Moscow State Medical University

Pavel A. Suvorin, junior researcher, the Department of anesthesiology and intensive care, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

Danil S. Baskakov, PhD, senior researcher, the Department of anesthesiology and intensive care, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute — Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: [email protected]

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями | #03/14

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важное значение имеют, в первую очередь, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, возможности их своевременной диагностики и лечения и, конечно, мер профилактики. Венозный тромбоэмболизм представляет собой одну из наиболее серьезных и, к сожалению, не до конца решенных проблем современной медицины. ВТЭО оказывают значительный социальный и экономический ущерб, характеризуясь высокими показателями как распространенности, так и летальности по всему миру. Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [1]. После инфаркта миокарда и инсульта тромбоэмболические осложнения являются третьей ведущей причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным E. Oger (2000), J. A. Heit и соавт. (2001), R. H. White и соавт. (2005), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день не известны, во многом из-за высокой частоты нефатальных и асимптомных форм. Однако по данным 25-летнего популяционного исследования M. D. Silverstein и соавт. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), примерная распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу человек населения в год. Другие исследования определяют этот показатель от 0,5 до 2,08 на тысячу населения в год. В США от легочной эмболии как непосредственной причины смерти погибают около 200 тыс. человек в год. Отмечено, что риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении, причем независимо от диагноза. P. D. Stein (2004) показал, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США составляет уже 0,4%, по некоторым данным — достигает 12–15% по результатам аутопсии пациентов, умерших в больнице, у онкологических пациентов — на каждой второй аутопсии обнаруживаются признаки тромботических осложнений (Kakkaretal, 1999). Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременно начатым лечением позволяет снизить этот показатель до 2–8%. В то же время ВТЭО являются потенциально предотвратимыми, подчеркивая значимость профилактических мероприятий.

На сегодняшний день установлено, что ВТЭО является многофакторным заболеванием со сложными механизмами развития. Среди факторов риска — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, возраст, беременность и роды, злокачественные новообразования, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в настоящее время разработан алгоритм, который включает определение степени риска с учетом общего состояния пациента, его индивидуальных особенностей и соматического здоровья, анамнеза и наследственности, а также оценку объема предстоящей манипуляции или операции и проведение профилактических мероприятий, соответствующих степени риска. Оценку хирургического вмешательства, его длительность и объем необходимо обязательно проводить, так как операция сама по себе значительно повышает риск тромботических осложнений. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с общехирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50% [5]. В 1960-х гг. В. Каккар, используя йод-125-меченный фибриноген, продемонстрировал естественную картину развития тромботических осложнений у 132 больных после оперативного вмешательства. Автором было показано, что тромбы (подтвержденные также флебографически) сформировались в первые 1–3 дня после операции у 40 больных (30%). У 14 из них тромб спонтанно лизировался в течение последующих 72 часов, а у 26 пациентов лизиса не было отмечено. В последней группе из 26 пациентов у 4 развилась ТЭЛА. В настоящее время механизмы тромбообразования изучены более детально. Обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле [2, 3]. В исследовании White и соавт. (2003), охватившем более 1,6 млн хирургических процедур, было установлено, что важнейшими предикторами развития ВТЭО в первые 3 мес после операции являются возраст (относительный риск (ОР) — 1,1 на каждые 5 лет), венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в анамнезе (ОР 6,2) и наличие злокачественного новообразования (ОР 1,7). Хирургическое лечение, применяемое у больных со злокачественными новообразованиями, — дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений, поскольку у таких пациентов система свертывания крови уже оказывается предактивированной ко времени операции. Связь ВТЭО с раком подтверждена документально. Еще в 1865 г. в лекции Арман Труссо описал 3 случая сочетания тромбофлебита и рака. Риск тромбоза среди пациентов с онкологическими заболеваниями приблизительно в 4 раза выше, чем в популяции, и этот риск возрастает в 6–7 раз при проведении как консервативного (химио-, гормоно- и лучевой терапии), так и оперативного лечения. Что же определяет наклонность онкологических больных к тромбозам? В целом ряде случаев это сочетание причин. Многие опухолевые клетки продуцируют тканевой тромбопластин и опухолевый прокоагулянт (цистеиновой транспептидазы). Борьба организма с опухолью сопровождается ростом содержания в крови провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов, интерферона гамма), способных повреждать клетки эндотелия, снижая его противотромботические свойства. Прогрессии тромбоза способствует цитостатическая и гормональная терапия, повреждающая как эндотелий, так и опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток [9]. Кроме того, сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации. Оперативные вмешательства в значительной мере увеличивают риск тромбоза. Исследования, проведенные в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, показали, что под влиянием оперативного вмешательства уже в начале операции отмечается активизация системы гемостаза, которая нарастает в наиболее травматичный момент и к концу операции. Усиливается общая свертывающая способность крови, повышается содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, агрегационная активность тромбоцитов. В послеоперационном периоде гиперкоагуляция нарастает, развивается гиперкомпенсированная форма хронического внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения способствуют тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей и микроциркуляторном русле жизненно важных органов [1, 4]. Таким образом, оперативные вмешательства на органах малого таза у пациенток с гинекологическими и онкогинекологическими заболеваниями сопряжены с повышенным риском возникновения тромбоэмболических осложнений и требуют обязательного применения мер тромбопрофилактики.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят всем больным хирургического профиля, но характер применяемых профилактических мер определяется стратегией риска. Отнесение пациентки к группе с низким, умеренным или высоким риском осуществляется на основании существующих балльных шкал, учитывающих планируемый объем и продолжительность оперативного лечения, соматический статус, анамнез пациентки и другие факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений [2, 7]. В существующих на данный момент протоколах по профилактике тромботических осложнений во всех случаях рекомендуется наиболее ранее прекращение постельного режима и активизация больных после оперативного лечения. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза (> 0,5%, по шкале Rogers > 7, по шкале Caprini > 0) подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, так как не обеспечивает достаточной защиты. У пациенток с низким риском ВТЭО (1,5%, по шкале Rogers 7–10, по шкале Caprini 1–2) рекомендуется использование механических методов профилактики интраоперационно и в послеоперационном периоде. Механические методы включают в себя использование специального противоэмболического компрессионного трикотажа у пациентов с длительным постельным режимом и обычного лечебного и профилактического трикотажа у мобильных больных, обеспечивающие адекватный венозный отток. Эластические бинты могут быть использованы только в случае, когда бандаж создан врачом или обученной медицинской сестрой, владеющими правильной техникой бинтования. В любом другом случае использование эластических бинтов не может считаться методом профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Среди существующих методов механической тромбопрофилактики во всем мире эксперты отдают предпочтение переменной пневматической компрессии, с использованием манжет, воздействующих как только на стопу, так одновременно на стопу и голень. У пациенток с умеренным риском ВТЭО (3,0%, по шкале Rogers > 10, по шкале Caprini 3–4) рекомендуется использование фармакологических методов профилактики (низкомолекулярные гепарины — уровень доказательности 1В) либо механической профилактики (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики [6]. У пациенток с высоким риском ВТЭО необходимо использовать фармакологическую профилактику, которую рекомендуется одновременно дополнить механическими методами компрессии. К фармакологическим средствам профилактики тромбозов относятся лекарственные препараты из группы антиагрегантов и антикоагулянтов. Профилактическая эффективность антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) не имеет достаточной доказательной базы, а по имеющимся данным не превышает таковую по сравнению с антикоагулянтами, поэтому их применение не рекомендуется в качестве единственного способа профилактики. В отношении антикоагулянтной терапии доказано, что она позволяет существенно сократить частоту фатальных случаев ТЭЛА, а также снизить риск рецидивов ВТЭО и поздних осложнений. Наибольшие успехи достигнуты при использовании препаратов из класса низкомолекулярных гепаринов (НМГ). По данным многочисленных исследований эти препараты зарекомендовали себя как эффективные и безопасные лекарственные средства по сравнению с другими антикоагулянтными препаратами для профилактики ВТЭО у пациентов не только хирургического, но и терапевтического профиля. НМГ обладают рядом потенциальных преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ), включая высокую анти-Xa активность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, более длительный период полувыведения, лучшую биодоступность и меньшую частоту развития кровотечений. В рандомизированном многоцентровом исследовании с участием 184 пациентов хирургического профиля низкого и среднего риска развития ВТЭО сравнили эффективность НМГ (бемипарина) со стандартным НФГ. Бемипарин вводился подкожно по 2500 МЕ каждые 24 ч, начиная с первой дозы за 2 ч до начала операции. НФГ назначался в дозе 5000 МЕ подкожно каждые 12 ч. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла в обеих группах 7 дней. В итоге ни в одной группе ТГВ и ТЭЛА отмечено не было, однако были выявлены преимущества бемипарина в плане безопасности использования: уменьшение частоты случаев кровотечений, требующих переливания крови (0 против 9%, p < 0,035) и снижение частоты образования гематом в области операционных ран (6 против 18%, p = 0,015) [3]. Согласно крупному систематическому обзору 17 исследований, результаты которых были опубликованы в 1994–2003 гг., НМГ существенно превосходят НФГ в лечении ТГВ, особенно по снижению смертности и риска больших кровотечений в начальном периоде терапии. Сегодня НМГ практически вытеснили НФГ в лечении большинства пациентов с ВТЭО и другими показаниями. Ferretti и соавт. (2006) выполнили метаанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых сравнивалась эффективность НМГ и непрямых оральных антикоагулянтов (НОА) в профилактике ВТЭО во время антикоагулянтной терапии и после ее прекращения. Лечение продолжалось не менее 3 мес, при этом использовались такие НМГ: эноксапарин — в 5 РКИ (4000 МЕ/сут или 1,5 мг/кг/сут), дальтепарин — в 2 РКИ (3500–5000 МЕ/сут), надропарин — в 2 РКИ (85 МЕ/кг или 1025 МЕ/10 кг/сут), тинзапарин (175 МЕ/кг/сут) и бемипарин (3500 МЕ/сут) — по 1 РКИ. В качестве НОА применялись варфарин (8 РКИ) и аценокумарол (3 РКИ) с поддержанием целевого международного нормализованного отношения (МНО) 2–3. Во время активного лечения применение НМГ сопровождалось меньшей частотой рецидивов ВТЭО по сравнению с группой НОА (5,1 против 8,5%; р = 0,001). Авторы метаанализа пришли к выводу, что применение НМГ по сравнению с НОА приводит к значительному снижению риска рецидивов ВТЭО во время активной терапии и не сопровождается повышенным риском таких рецидивов после ее прекращения [5]. Прогресс в разработке лекарственных препаратов для профилактики венозных тромбозов направлен на повышение удобства и эффективности их применения.

В современном хирургическом сообществе, включая врачей-гинекологов, отмечается смещение стратегии начала тромбопрофилактики в сторону послеоперационного периода хирургических вмешательств, особенно при повышенном риске массивных кровотечений. Послеоперационный старт тромбопрофилактики является наиболее перспективным направлением в предотвращении ТГВ и ТЭЛА. Во многих странах Европы НМГ считаются стандартным методом профилактики послеоперационных ВТЭО у пациентов высокого риска. Предоперационное назначение тромбопрофилактики основано на предположении, что хирургическое вмешательство само по себе и сопутствующее ему ограничение подвижности являются главной причиной тромбоза. Тем не менее, так как большинство тромбов образуются послеоперационно, начало антикоагулянтной терапии по завершении операции также может предотвращать венозный тромбоз. Еще одним фактором «за» послеоперационное начало тромбопрофилактики является широкое применение нейроаксиальной анестезии. Однако данный метод обезболивания ассоциируется с риском возникновения спинальной гематомы и последующего паралича, причем этот риск повышается при длительном использовании антикоагулянтов. Начало тромбопрофилактики слишком близко во времени с операцией (от –2 до +4 ч), связано с повышенным риском кровотечения и нейроаксиальной компрессионной гематомы, что обосновывает отсрочку тромбопрофилактики до того момента, когда в месте инъекции образуется стабильный сгусток. Подчеркивая значимость повышенного риска образования гематомы при периоперационной профилактике, Американское общество регионарной анестезии и медицины боли (ASRAPM) рекомендует устанавливать иглу по крайней мере через 10–12 ч после предоперационного введения НМГ, с тем чтобы процедура не проводилась на пике активности антикоагулянта. При послеоперационном старте тромбопрофилактики она начинается спустя несколько часов после извлечения катетера, что значительно повышает безопасность нейроаксиальной блокады. Доказательства сопоставимой эффективности пред- и послеоперационного введения первой дозы антикоагулянта были получены в многочисленных исследованиях. Предоперационное начало профилактики не обладает доказанными клиническими преимуществами перед послеоперационным и в некоторых случаях ассоциируется с повышенным риском кровотечений. Накопленные на данный момент доказательства поддерживают целесообразность отсроченного (послеоперационного) старта тромбопрофилактики НМГ и пероральными антикоагулянтами во всех случаях [11]. Следует напомнить, что согласно инструкции по применению большинство НМГ при их назначении с профилактической целью следует начинать вводить за 2 ч до операции. На данный момент только бемипарин (Цибор) является первым представителем нового второго поколения и единственным НМГ, одобренным в Европе для применения в режиме старта тромбопрофилактики в послеоперационном периоде. Доказано, что тромбопрофилактика бемипарином одинаково эффективна как при предоперационном (за 2 ч), так и послеоперационном (через 6 ч) старте [10]. Это очень важно с учетом концепции «just in time», согласно которой оптимальное время назначения тромбопрофилактики совпадает с началом повышения риска ВТЭО, что соответствует примерно 5–6 ч после операции. Поэтому именно бемипарин можно рекомендовать в качестве препарата первого выбора в ситуациях, когда послеоперационный старт медикаментозной тромбопрофилактики НМГ более предпочтителен.

Кроме того, у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза бемипарин по сравнению с другими НМГ характеризуется лучшими показателями эффективности и хорошо изученным профилем безопасности. В 2009 г. в г. Бостоне (США) на XXII конгрессе Международного общества по изучению тромбозов и гемостаза (ISTH) были представлены результаты исследования CANBESURE с бемипарином (CANcer, BEmiparin and SURgery Evaluation) многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролированного исследования, целью которого было оценить эффективность и профиль безопасности продленного курса тромбопрофилактики НМГ II поколения бемипарином у онкологических больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам на брюшной полости или полости малого таза [8]. Ранее в исследованиях FAME и ENOXAN II было установлено, что повышение длительности послеоперационной тромбопрофилактики 7–10 дней до 4 недель достоверно снижает риск развития ТГВ и ТЭЛА. Метаанализ 4 других исследований с использованием НМГ, проведенный Rasmussen и соавт. (2009), показал, что у пациентов, подвергавшихся обширным операциям на брюшной полости или малом тазу, пролонгированная тромбопрофилактика (т. е. продолжавшаяся и после выписки из стационара) статистически достоверно снижает риск ВТЭ по сравнению с тромбопрофилактикой только во время пребывания в клинике без увеличения риска геморрагических осложнений. Высокую эффективность пролонгированной профилактики у онкологических больных, перенесших хирургическое лечение, можно объяснить тем, что после выписки таких пациентов из стационара происходит резкое повышение риска ВТЭ, причем риск сохраняется повышенным в течение около 3–4 недель. Исходя из этих данных, Американское общество клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO, 2007) рекомендует начинать тромбопрофилактику до операции или как можно раньше по ее завершении. Продленная тромбопрофилактика (в течение 4 недель) рекомендуется онкологическим больным, подвергшимся обширным полостным операциям. Согласно руководству Американской коллегии торакальных врачей (ACCP, 2008) пациенты после обширных операций по поводу рака или с ВТЭ в анамнезе должны продолжать тромбопрофилактику НМГ после выписки еще в течение 4 недель [9]. Полученные результаты исследования CANBESURE с бемипарином позволили сделать следующие выводы:

у онкологических больных снижение относительного риска главной конечной точки в группе бемипарина составило 40% (р = 0,059) при исключении из анализа случаев смерти, не связанных с ТЭЛА, и достигло статистически достоверного значения 82% (р = 0,016) при использовании для анализа совокупной конечной точки, включающей симптоматические и бессимптомные ТГВ, симптоматические нефатальные ТЭЛА и случаи смерти, связанные с ТЭЛА;
частота больших и клинически значимых кровотечений была одинаково низкой у пациентов, получавших продленную или краткосрочную тромбопрофилактику, без достоверных различий между группами.

Таким образом, результаты исследования CANBESURE согласуются с данными, полученными в исследованиях ENOXAN II и FAME, и позволяют рекомендовать рутинное применение продленной тромбопрофилактики бемипарином у онкологических пациентов группы высокого риска ВТЭ, подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам на брюшной полости и полости малого таза.

В заключение хочется отметить, что значение ВТЭО определяется в первую очередь их чрезвычайно высокой распространенностью и потенциальным риском для здоровья и жизни пациентов. Если перенести мировые статистические данные на население РФ, то когорта пациентов с ВТЭО ежегодно увеличивается на 90–100 тысяч человек. В России, как и во всем мире, отмечается тенденция к росту гинекологической заболеваемости, требующей оперативного лечения, пиковые значения наблюдаются у лиц пожилого возраста, зачастую с отягощенным соматическим анамнезом. Следует отметить, что с помощью адекватной тромбопрофилактики НМГ возможно успешно контролировать риск ВТЭО после больших операций. Исследование и внедрение препаратов нового поколения позволяет повысить эффективность профилактических мероприятий в этих сложных группах пациенток с высоким риском тромбоэмболических осложнений, в том числе и пациенток со злокачественными образованиями малого таза, требующих обширных хирургических вмешательств. На сегодняшний день, несмотря на существующие международные рекомендации, проблема профилактики ВТЭО остается крайне острой. В РФ адекватная профилактика венозного тромбоза проводится только каждой четвертой пациентке: врачей пугает риск кровотечения, а также дороговизна препаратов. Добиться изменения ситуации возможно только с помощью стандартизации способов профилактики, повсеместного внедрения современных высокоэффективных методик и препаратов, разработки и утверждения национальных клинических рекомендаций, инструкций и стандартов терапии и профилактики тромбозов на основе совокупного мирового опыта, подкрепленного данными доказательной медицины. Данные стандарты и инструкции непременно должны соблюдаться неукоснительно врачами всех специальностей.

Литература

Диагностика, лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий / Под ред. Г. Т. Каирова. Томск, 2011. С. 33–36.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. М.: Издательство Медиа Сфера. 2010. 56 с.
Стуров Н. В. Использование бемипарина в качестве средства профилактики венозных тромбозов в общей хирургии и оперативной онкологии // Трудный пациент. 2012. № 12, Т. 10. С. 16–20.
Тарабрин О. А., Туренко А. В., Щербаков С. С. Использование бемипарина в комплексной профилактике и коррекции нарушений гемокоагуляции у больных раком тела матки на этапах хирургического лечения // Здоровье женщины. 2010. № 4 (50). С. 130–133.
Bratzler D. W. Underase of venousthromboembolism prophilaxis for general surgery patients: physician practicesin the community hospital setting // Arch. Intern. Med. l998. Vol. 158. P. 1909–1912.
Gould M. K., Garcia D. A., Wren S. M. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2012; 141 (2) (suppl): e227s-e277s.
Holbrook A., Schulman S., Witt D. M. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2012; 141 (2) (suppl): e152s-e184s.
Kakkar V. V., Balibrea J. L., Martínez-González J. Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE randomized study // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2010; 8: 1223–9.
Lyman G. H. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline // J Clin Oncol. 2013; 31.
Martínez-González J., Vila L., Rodríguez C. Bemiparin: second-generation, low-molecular-weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 Jul; 6 (6): 793–802.
Moreno González E., Fontcuberta J., de la Llama F. Prophylaxis of thromboembolic disease with RO-11 (ROVI), during abdominal surgery // Hepato-Gastroenterology. 1996; 43: 744–747.

А. О. Духин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Любешкина¹

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Abstract. The paper devoted to currently existing measures of prevention of thromboembolic complications and effectiveness in line with the strategy of risk. The greatest success achieved by the use of low-molecular-weight heparins.

Гепарин для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии у пациентов терапевтического профиля с острым заболеванием (за исключением пациентов с инсультом или инфарктом миокарда)

У пациентов, поступивших в больницу с острым / неотложным состоянием, в венах могут образовываться тромбы. Эти виды тромбов называют тромбозом глубоких вен (ТГВ), и они могу оторваться от стенки кровеносного сосуда и попасть в легкие, что становится причиной смерти. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Эти виды тромбов и профилактика их образования были тщательно изучены у пациентов хирургического профиля, однако они не так тщательно изучены у пациентов нехирургического и терапевтического профилей, которые составляют большую часть пациентов больницы. Пациенты терапевтического профиля отличаются от пациентов хирургического профиля в отношении здоровья, прогрессирования тромбов и влияния, которое могут оказать профилактические меры. Поэтому обширный опыт исследований по профилактике тромбов у пациентов хирургического профиля не обязательно применим к пациентам нехирургического профиля.

Гепарин — средство для разжижения крови, которое, как показывает опыт, уменьшает возникновение тромбов у пациентов после перенесенной операции. Гепарин существует в двух формах: оригинальный нефракционированный гепарин (НФГ) и более новая форма, которая называется низкомолекулярным гепарином (НМГ). Целью настоящего обзора является определение эффективности и безопасности гепарина (НФГ или НМГ) для профилактики ТГВ и ЭЛА у пациентов нехирургического, терапевтического профилей, поступивших в больницу, за исключением тех, кто поступил в больницу с сердечным приступом или инсультом или тех, кому требуется лечение в отделении интенсивной терапии. Исходами, изученными в этом обзоре, были: ТГВ и ТЭЛА, которые не привели к смерти; ТЭЛА, которая привела к смерти; комбинированный исход — нефатальная и фатальная ТЭЛА; смерть от всех причин; осложнения в виде кровотечений и тромбоцитопения — состояние, которое может быть вызвано гепарином, и приводит к снижению содержания тромбоцитов в крови.

Этот обзор 16 клинических испытаний с участием 34 369 пациентов нехирургического профиля, страдающих от острого заболевания, показал, что гепарин сократил число пациентов с ТГВ, но также повысил риск осложнений в виде кровотечений, по сравнению с участниками, получавшими плацебо или не получавшими гепарин. У нас были некоторые опасения относительно надежности результатов исследований без ослепления, которые составляли чуть меньше половины всех исследований. Кроме того, в большинстве исследований не было объяснений того, как проводилось распределение в группы лечения. Более низкий риск ТЭЛА (при суммировании случаев, вызвавших смерть, и не вызвавших) при приеме гепарина, мог быть случайным эффектом. Не было ясных доказательств различия в частоте смерти или тромбоцитопении. Обзор также показал, что у пациентов, которым давали НМГ, развилось меньше тромбозов глубоких вен, и меньше осложнений в виде кровотечений, по сравнению с теми, которые принимали НФГ, что позволяет сделать вывод, что НМГ является более эффективным и несет меньший риск развития неблагоприятных событий при профилактике образования тромбов, чем НФГ. Не было ясных доказательств различий между НМГ и НФГ относительно ТЭЛА, смерти или тромбоцитопении.

Хирургия быстрого пути | Добромед

Хирургия быстрого пути

Posted at 18:57h in Услуги by doctor

Не смотря на все достижения современной медицины процент послеоперационных осложнений, остается на достаточно высоком уровне. Основывая на многочисленных исследованиях можно сделать вывод, что многие методы ведения больных в периоперационном периоде неэффективны, например, голодание перед операцией, длительная предоперационная подготовка кишечника, рутинное применение назогастральных зондов и дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим.

В поисках решения проблемы снижении количества послеоперационных осложнений и ускорения реабилитации больных в послеоперационном периоде в конце 90-х года в XX века датским анестезиологом- реаниматологом профессором Н. Kehlet была предложена мультимодальная программа, основной целью которой было снижение стрессовой реакции организма на оперативное вмешательство, у больных после плановых оперативных вмешательств.

Данная программа получила название «Fast-Track Surgery» (быстрый путь в хирургии). Понятие «Fast – track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.

На сегодняшний день, большинство авторов наиболее часто рекомендуют использовать 10- 12 из следующих факторов мультимодальной программы «Fast – track» хирургии:

Дооперационное информирование пациента.
Отказ от механической подготовки кишечника перед операцией.
Отказ от предоперационного голодания больного и применение специальных углеводных смесей за 2 часа до операции.
Отказ от премедикации.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Антибиотикопрофилактика.
Минимальный оперативный доступ и малоинвазивная хирургия.
Адекватный объем инфузии во время операции.
Регионарная анестезия и короткодействующие анальгетики.
Отказа от рутинного дренирования брюшной полости.
Интраоперационная нормотермия.
Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.
Профилактика тошноты и рвоты. Раннее энтеральное питание.
Ранняя мобилизация. (Wind J., 2006).

Программа «Fast – track» не имеет четких границ и строго определенных пунктов, это динамично развивающаяся концепция. В её развитии, важную роль играют использование новых методик, подходов в лечении, использование новых фармакологических средств, и обновление арсенала лечебно-диагностического оборудования.

В наши дни идет активная разработка новых компонентов таких как кровосберегающие технологии, целенаправленная инфузионная терапия, профилактика когнитивных расстройств в периоперационном периоде, требующие дополнительного изучения.

Дооперационный период

Информирование пациента

На дооперационном этапе пациента с пациентом беседует хирург и анестезиолог-реаниматолог. Задачей врачей является разъяснение пациенту плана его лечения. Важно акцентировать внимание на роли самого больного: объяснить значение ранней активизации после операции, важности раннего энтерального питания, дыхательной гимнастики.

Доказано, что подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с ними будет происходить в периоперационном периоде, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре.

В рамках программы «Fast – track», важную роль в лечении больного играет анестезиолог – реаниматолог. Основной задачей которого, является предоперационная оценка состояния больного, подготовка больного к оперативному вмешательству, заключающаяся в коррекции имеющихся нарушений, связанных с основной и сопутствующей патологией.

Отказ от механической подготовки кишечника

На протяжении многих лет механическая подготовка перед операцией считалась рутиной процедурой. Это обосновывалось гипотезой, что очистка кишечника снизит бактериальную обсемененность кишечника, а это в свою очередь снизит количество послеоперационных осложнений (абсцесс, перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза, раневая инфекция), при операциях, сопровождающихся вскрытием его просвета.

Вопреки традиционным представлениям, данный вид подготовки приводит к дегидратации, продленному послеоперационному парезу желудочно-кишечного тракта. Подготовка клизмами не имеет преимуществ и, в частности по частоте несостоятельности анастомозов раневых инфекций и других осложнений, потребности в последующей операции.

По результатам мета-анализа, проведенного в 2012 г. с включением 13 рандомизированных исследований (5373 пациента), механическая подготовка кишечника не снижала частоту послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, общую частоту раневой инфекции, частоту экстраабдоминальных септических осложнений, повторных операций и смерти.

Также показано отсутствие влияния механической подготовки на снижение частоты возникновения осложнений после цистэктомии с использованием для отведения мочи сегментов тонкого кишечника. На сегодняшний день ряд европейских хирургических ассоциаций исключили механическую подготовку кишечника из рекомендаций для плановой абдоминальной хирургии.

Отказ от предоперационного голодания больного

Длительное время голодание являлось рутинным методом подготовки больного к операции. Основанием для этого служило теоретическое предположение о том, что отказ от приема пищи уменьшает риск аспирации желудочного содержимого.

Эта гипотеза впервые была подвергнута сомнению еще в 1986 г.. В 2003 г. М. С. Brady и соавт. опубликовали метаанализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты показали, что прекращение приема любых жидкостей за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с таковой у пациентов, голодавших от полуночи до начала операции. Различий по количеству желудочного содержимого и уровню его pH также выявлено не было.

На сегодняшний день известно, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину. В раннем послеоперационном периоде в ответ на хирургическую агрессию отмечается значительный выброс большого количества гормонов стресса, таких как адреналин, норадреналин, кортизол, глюкагон, катехоламины, а также большое количество медиаторов воспаления (цитокины). В результате чего снижается действие инсулина и развивается инсулиновая резистентность.

С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а, следовательно, и стрессовой реакции. Кроме того, углеводная терапия снижала потери азота в послеоперационном периоде и предотвращала развитие инсулинорезистентности.

Отказ от премедикации

Одним из условий выполнения программы «Fast – track» хирургии является отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии. Проведение премедикации эффективно для коррекции психоэмоционального статуса, но не соответствует концепции ««Fast-track» хирургии, так как увеличивает время пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства.

Традиционная схема обезболивания, включающая премедикацию на основе наркотического анальгетика, может быть причиной избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором развития послеоперационной когнитивной дисфункции, непредсказуемо удлиняющей сроки реабилитации хирургических больных. Для уменьшения общей дозы наркотических анальгетиков эти препараты исключают из премедикации.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важна своевременная диагностика, лечение и, конечно же, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в современных условиях с учетом принимаемых профилактических мер колеблется, по различным данным, от 0 до 6,4%, при этом в больших сериях эта частота не превышает 1%.

У больных хирургического профиля источником ТЭЛА более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с обще хирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50%.

Известно, что обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые, активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования, широко используется в хирургической практике и включает эластическую компрессию нижних конечностей и применение низкомолекулярных гепаринов. В многочисленных исследованиях доказана эффективность фармакологической профилактики ВТЭО с помощью нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). В исследовании с участием 4195 пациентов, оперированных на ободочной и прямой кишке, продемонстрировано, что фармакологическая профилактика снижает частоту ВТЭО с 1,8% до 1,1%, а также общую смертность от колоректального рака.

Антибиотикопрофилактика

Безусловно, одним из важнейших критериев ранней реабилитации больных является отсутствие септических осложнений в послеоперационном периоде. По данным российского многоцентрового исследования ЭРГИНИ, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляют около 15% всех нозокомиальных инфекций, развивающихся в стационарах экстренной помощи Российской Федерации.

Инфекции области хирургического вмешательства оказывают большое влияние на длительность госпитализации пациентов, при их возникновении значительно увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре до 16,7 дней и увеличивается стоимость госпитализации.

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. и Escherichia coli..

В исследованиях, в которых изучалось количественное содержание микроорганизмов в тканях в зоне операции, было показано, что при контаминации, превышающей 105 микроорганизмов на 1 г ткани, риск РИ значительно возрастает. Кроме того, значение имеют свойства микроорганизмов: их способность вызывать инвазию, продуцировать токсины (характерно для грамотрицательных микроорганизмов), прикрепляться и выживать в тканях хозяина (характерно для грамположительных микроорганизмов).

С целью профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде применяются антибактериальные препараты. Во многих исследованиях показано, что короткий курс профилактики, который начинается незадолго до разреза кожи, так же эффективен, как продолжительный курс (в течение 24 часов и более). Спектр активности назначаемых антибиотиков должен включать аэробные и анаэробные бактерии.

В исследованиях по эффективности различных типов обработки кожи показало, что общая частота развития инфекций послеоперационной раны была на 40% ниже в группе, где использовался концентрированный спиртовой раствор хл-оргексидина, чем в группе, где применялся повидон-йод. Однако существует риск травм и термических ожогов, если используется диатермия в присутствии спиртовых растворов для обработки кожи.

Екатерина Мишенева: «Не дайте крови застояться»

Сегодня в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, напрямую связанных с тромбозами, в два раза превышает среднеевропейские показатели и составляет более 1,5 тысячи человек на сто тысяч населения. О том, что это за заболевание и кто ему подвержен, в интервью «Республике» рассказала врач-кардиолог ГУ РК «Кардиологический диспансер» Екатерина Мишенева.

– Так что же такое тромбоз?

– Тромбоз – это закупорка сосуда сгустком крови, при этом кровь не попадает в орган, и он может пострадать. Чаще всего у человека поражаются конечности. В организме здорового человека образование такого сгустка помогает остановить кровотечение. Например, если вы порежетесь или у вас возьмут кровь на анализ, кровь через какое-то время останавливается. Но иногда случается и так, что тромбоз происходит, когда его не должно быть, то есть без видимой причины. Порой так возникает инфаркт миокарда (тромб в артериях, питающих сердечную мышцу) или инсульт (тромб в артериях головного мозга). А это уже может угрожать не только здоровью, но и жизни. Такой тромбоз может происходить в том числе и из-за некоторых особенностей генов, т.е. наследственной информации, записанной в клетках вашего организма. Поэтому, если человек желает связать свою жизнь с профессией, предусматривающей ситуации высокого риска, например, работа спасателем, полицейским, в профессиональном спорте, ему стоит пройти молекулярно-генетическое обследование.
Проблемы начинаются, когда тромбы, прикрепляясь к стенкам сосудов, образуют пробку, которая в любой момент может оторваться, отправиться в плавание по венам и артериям и, попав в узкое место, полностью перекрыть кровоток. И человек внезапно умирает.
Все боятся авиакатастроф, но мало кто знает, что после благополучного приземления можно рухнуть замертво прямо у трапа самолета — из-за отрыва тромба, образовавшегося в венах во время полета. Считается, что тромбы образуются у одного из пассажиров каждого авиарейса. К счастью, не каждый случай заканчивается трагедией. По статистике, с тромбозами сталкиваются 70 процентов людей.

– Почему возникают тромбы? Можно ли выявить опасность? И как обезопасить себя от угрозы?

– Давайте разберемся, отчего в венах возникают тромбы. Для формирования тромбов необходимо сочетание трех факторов. Первый фактор – это повреждение внутренней поверхности сосудов (возникает после травматических, опухолевых или воспалительных заболеваний). Второй – замедление тока крови (происходит при сердечной недостаточности, длительном постельном режиме и варикозной болезни). И третий – повышенная свертываемость крови (отмечается при травмах, воспалительных процессах, оперативных вмешательствах и обезвоживании организма). Иногда достаточно и одной причины. При наличии же всех трех – тромбообразование неизбежно.
Различают два вида тромбозов — венозный и артериальный. Венозный встречается чаще. Он опасен своими осложнениями, самое тяжелое из которых — тромбоэмболия (закупорка ветвей) легочной артерии. Хирурги утверждают, что именно этим диагнозом объясняется треть случаев внезапной смерти. Более половины больных умирают в первые два часа после возникновения эмболии. Артериальные тромбы встречаются реже, но они более коварны. Находясь в быстром кровотоке, они чаще отрываются, вызывая сначала нарушение кровоснабжения того органа, который артерия снабжает кровью, а потом его гибель. Так тромбоз коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда, артерий мозга — к инсульту.
Вены – достаточно нежные и легкоранимые анатомические образования. Стенки их значительно тоньше, чем у артерий такого же диаметра. Давление крови в венах значительно ниже, поэтому менее развит средний (мышечный) слой. Вены менее устойчивы к сдавливанию извне и к травмам, они легко вовлекаются в воспалительный процесс даже без участия микроорганизмов. Кроме того, в венах есть клапаны, повреждение которых и застой крови в зоне их расположения способствуют возникновению тромбов.
Поддержание крови в жидком состоянии обеспечивает одновременная работа огромного количества сложных биохимических механизмов. Они поддерживают точный баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Существует большое количество типичных, хорошо известных врачам ситуаций, при которых одновременно нарушается венозный кровоток и активизируется свертывающая система. Например, при любой хирургической операции в кровоток из тканей поступает большое количество тканевого тромбопластина – вещества, стимулирующего свертывание крови. Чем тяжелее и обширнее операция – тем больше выброс этого вещества. То же происходит и при любой травме.
Этот механизм сформировался в древнейшие времена, и без него человечество как биологический вид просто не выжило бы. Иначе любая травма у наших далеких предков, да и у нас, заканчивалась бы смертью от кровотечения. Организму как целостной системе безразлично, что нанесло рану – когти саблезубого тигра или скальпель хирурга. В любом случае происходит быстрая активизация свертывающего потенциала крови. Но этот защитный механизм зачастую может играть негативную роль, поскольку создает у оперированных больных предпосылки для образования тромбов в венозной системе.

– Понятно, что любая операция – это риск.

– В первые сутки после операции больному трудно вставать, двигаться и ходить. Значит, выключается работа мышечно-венозной помпы и замедляется венозный кровоток. При травмах, кроме того, приходится накладывать гипсовые повязки, скелетное вытяжение, соединять отломки костей металлическими штифтами, что резко ограничивает физическую активность пациента и способствует возникновению тромбоза. Частота его после хирургических операций на органах брюшной полости может достигать 25-40 процентов. При переломах бедра, протезировании коленных и тазобедренных суставов тромбоз в глубоких венах ног развивается у 60-70 процентов больных.
Серьезнейшая проблема – венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности. Дело в том, что организм женщины сам заранее готовится к родам, а значит, и к кровопотере. Уже с ранних сроков беременности активизируется свертывающая система крови. Нижняя полая вена и подвздошные вены сдавливаются растущей маткой. Следовательно, риск тромбоза возрастает. Острым венозным тромбозом может осложниться прием гормональных противозачаточных средств. Эти препараты как бы обманывают организм женщины, «убеждая» его, что беременность уже наступила, и гемостаз, естественно, реагирует активацией свертывающей системы. Хотя фармакологи и пытаются уменьшить содержание гормонов, в первую очередь эстрогенов, в этих препаратах, частота венозных тромбозов (и, следовательно, возможность легочной эмболии) у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем у тех, кто их не принимает.
Особенно велик риск тромбообразования у курящих женщин, поскольку под воздействием никотина высвобождается тромбоксан – мощный фактор свертывания крови. Активно способствует тромбообразованию и избыточный вес.
Венозные тромбозы являются частым осложнением при новообразованиях, как злокачественных, так и доброкачественных. У больных с опухолями, как правило, повышенная свертываемость крови. Связано это, по-видимому, с тем, что организм больного заранее готовится к будущему распаду растущей опухоли. Нередко венозный тромбоз выступает в качестве первого клинического признака начавшегося ракового процесса.
Даже длительный перелет в тесном самолетном кресле, с согнутыми в коленях ногами, при вынужденной малоподвижности, может спровоцировать тромбоз вен, так называемый «синдром эконом-класса».
Таким образом, любое хирургическое вмешательство, любая травма, беременность, роды, любое заболевание, связанное с малоподвижностью пациента, недостаточностью кровообращения, могут осложниться венозным тромбозом и легочной эмболией. Именно это и объясняет столь высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений даже в странах с хорошо развитой медициной.

– Как определить тромбоз по внешним признакам? И кто чаще подвержен этому заболеванию?

– Коварство венозного тромбоза еще и в том, что его клинические проявления не вызывают у больного ощущения большой беды. Отек ноги, боли, обычно носящие умеренный характер, легкая синюшность конечности не пугают больных, и порой они даже не считают нужным обратиться к врачу.
При этом тромб без всякого предупреждения может через несколько секунд оторваться от стенки вены, превратиться в эмбол – тромб, который мигрирует по сосудам, и вызвать тяжелейшую тромбоэмболию легочных артерий с непредсказуемым исходом. По оценкам экспертов, в Российской Федерации ежегодно от легочной эмболии погибает около 100 000 человек. Таким образом, это заболевание уносит жизней больше, чем автомобильные катастрофы, региональные конфликты и криминальные инциденты, вместе взятые.
Из-за быстротечности и непредсказуемости легочную эмболию воспринимают как гром среди ясного неба не только пациенты, но и врачи. К счастью, не каждый венозный тромбоз осложняется тромбоэмболией, хотя их число и очень велико.
Тромбы чаще обнаруживаются у пожилых людей. Гиподинамия, сопутствующая малоподвижному образу жизни, провоцирует застой крови — один из главных факторов риска заболевания.
Одна из частых причин артериального тромбоза — атеросклероз.
Атеросклеротические бляшки вызывают сужение артерий. Кровоток затрудняется, и возникают благоприятные условия для образования тромбоза.
Доказана взаимосвязь между курением и образованием атеросклероза, а значит, и возникновением тромбов.
Но чаще всего риску тромбозов подвергаются люди, имеющие склонность к образованию тромбов – тромбофилии. Она может быть генетической, связанной с повреждениями гена, и передаваться по наследству. А в некоторых случаях может быть обусловлена нарушением равновесия свертывающей и противосвертывающей систем.

– Тромбы часто образуются летом, почему?

– Причин тому несколько. Главная — путешествия, вернее, сопутствующие им авиаперелеты. Авиапассажиры долго сидят в неудобных позах, вены пережимаются, а низкое давление и крайне сухой воздух в салонах самолета способствуют застою крови и быстрому обезвоживанию организма. Чтобы избежать тромбообразования, перед полетом нужно натянуть компрессионный трикотаж (он улучшает ток крови в ногах), принять четверть таблетки аспирина, уменьшающего вязкость крови. А во время перелета почаще разминать ноги: стараться вставать и ходить по салону после того, как самолет набрал высоту, каждые 30 минут.
Вторая причина — летнее желание похудеть. Чаще образуются тромбы у женщин, сидящих на диетах (вывод лишней жидкости из организма — основа диет, а с этого и начинается обезвоживание организма) или принимающих противозачаточные таблетки (они повышают свертываемость крови).

– Можно ли почувствовать притаившуюся опасность?

– Cимптомы венозного тромбоза — тяжесть в мышцах (чаще икроножных), отечность только одной нижней конечности, уплотнения по ходу вен, синюшность кожи, боли.
Если венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией в легочные артерии, то к отеку и боли в одной из конечностей добавляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. Зачастую такие пациенты лечатся у невролога с диагнозом межреберная невралгия или у терапевта с диагнозом пневмония. Иногда подобная «мелкая» эмболия может вообще никак не проявляться до тех пор, пока повторные эпизоды не приведут к более тяжелым изменениям легочного кровотока.
Признаки артериального тромбоза зависят от того, где находится сгусток крови. При артериальных тромбах рук или ног больные жалуются на резкую боль, похолодание в этой конечности и падение чувствительности. Если это рука, то на ней часто с трудом измеряется артериальное давление или его вообще невозможно измерить. Тромбы артерий живота вызывают рвоту, понос, боли в животе.
Тромбоз артерий головного мозга может проявиться инсультом. Тромбы в коронарных артериях — инфарктом миокарда – сильными давящими или жгучими болями за грудиной.
Однако около 30 процентов венозных тромбозов может протекать бессимптомно. Они самые опасные. Чтобы их обнаружить, нужно проходить обследования. Планово обнаруженные тромбы, как правило, не удаляют, а растворяют специальными препаратами.

– Как лечатся тромбозы?

– Борьба со смертельно опасной тромбоэмболией легочных артерий – это борьба в первую очередь с острыми венозными тромбозами. Разумеется, гораздо эффективнее предупредить тромбоз, чем его лечить. Вот почему к проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас приковано внимание врачей самых разных специальностей. Вот почему хирурги, онкологи, гинекологи, врачи лечебной физкультуры так настойчиво пытаются поднимать своих больных с постели на следующий день после операции, а то и в тот же день, чтобы сделать несколько шагов по палате (зачастую выслушивая от своих пациентов обвинения во всех смертных грехах). Весьма, кстати, вспоминается в данном случае расхожая фраза «движение – это жизнь».
Если тромбоз магистральных вен уже развился, то врачи все усилия направляют в первую очередь на предотвращение легочной эмболии. Предпринимавшиеся ранее попытки удалить тромб полностью оказались бесперспективными, поскольку на фоне измененного гемостаза на воспаленной стенке вены возникает новый тромб, более рыхлый и еще более опасный. Жизнеспособности ноги венозный тромбоз не грозит, поскольку проходимые для кровотока артерии исправно приносят кислород и питательные вещества. Венозная гангрена – очень редкое осложнение, она развивается, если тромбы закроют абсолютно все вены, и глубокие, и подкожные. Поэтому одновременно с антитромботической или антикоагулянтной терапией, направленной на предотвращение роста и распространения тромба, проводят обследование больного, чтобы выявить флотирующие, эмболоопасные формы венозного тромбоза.
Длительное время для этого применялась только флебография, то есть рентгеновское исследование магистральных вен с помощью контрастного вещества. В настоящее время у большинства больных диагноз можно поставить, используя ультразвуковые методики. В первую очередь это ультразвуковое исследование вен, которое не требует пункции вен, введения токсичного контрастного вещества и, что очень важно, особенно при обследовании беременных, не связано с облучением пациента. При этом информативность исследования не уступает флебографии.
Но самое опасное, нередко катастрофическое течение ситуация приобретает при уже произошедшей легочной эмболии. Тромбоэмболы, как правило, значительных размеров, и у большей части больных они закрывают легочный ствол или главные легочные артерии.

– Так как обезопасить себя от тромбов?

– В первую очередь вести активный образ жизни — физическая нагрузка улучшает крово-обращение, препятствует возникновению застоя крови, улучшает обменные процессы в организме.
Необходимо правильно питаться — основу рациона должна составлять растительная пища, не содержащая холестерина. Нельзя допускать обезвоживания организма — нехватка жидкости повышает вязкость крови.
Берегите себя: травмы, операции, инфекционные заболевания — фактор риска появления тромбов. Вовремя проходите обследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен, в ходе которого измеряется диаметр вены, определяется скорость кровотока. Нередко на ультразвуке можно увидеть сам тромб. Сдавайте кровь на холестерин, проходите коагулограмму (анализ на свертываемость крови). Проходите биохимический анализ крови (высокий уровень показателя, который называется D-димер, — ключевой индикатор тромбоза, но может быть повышен и при других заболеваниях).
Углубленные исследования на тромбофилию достаточно дорогостоящие, чтобы их делать всем обеспокоенным своим здоровьем, но мы их все же рекомендуем, когда в семье у кого-то из родственников (папа, мама, братья, сестры, дяди, тети, бабушки, дедушки) были тромбозы или тромбоэмболии, а также случаи внезапных смертей родственников в возрасте до 55 лет. Или в случае возникновения тромбоза у человека в возрасте до 50 лет. Также рекомендуем в случае беспричинного рецидива тромбоза любой локализации.
Эти обследования необходимы для определения более точного метода лечения.
Современная медицина располагает широким набором средств для диагностики и лечения острых венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. Тем не менее следует помнить, что лучший путь борьбы с этим опаснейшим осложнением – профилактика, проводимая в содружестве врача и пациента.
Борьба с избыточным весом, с неконтролируемым приемом гормональных средств, курением, гиподинамией, сознательное и активное выполнение врачебных рекомендаций способны значительно снизить частоту трагедий и несчастий, вызываемых этим заболеванием.

ГКБ №31 — Тромбэктомия геморроидального узла: показания, операция, особенности

Коротко о главном

Тромбэктомия – малоинвазивная (малотравматичная) операция, которая проводится для устранения образовавшегося в геморроидальных узлах тромба. Такое вмешательство выполняют при остром геморрое.

Тромбэктомия выполняется под местным обезболиванием и занимает не более 10 минут. Процедура имеет кратчайший список противопоказаний и не требует помещения пациента в стационар. Вы можете отправиться домой сразу после операции.

Восстановительный период проходит быстро и не связан с серьезными ограничениями. Необходимо будет соблюдать элементарные правила гигиены: обмывать анальную область тёплой водой после каждого опорожнения кишечника. Также следует выполнять все рекомендации врача:
___• соблюдать диету,
___• ограничить физические и нервные нагрузки,
___• избегать исключить тепловые процедуры,
___• принимать назначенные медикаменты,
___• проводить местное лечение послеоперационной раны.

Причины тромбоза геморроидальных вен

Тромбоз может развиться как следствие острого, впервые возникшего приступа геморроя, а также как осложнение хронического геморроя. Вероятность развития тромбоза при хронической патологии возрастает с увеличением «стажа» заболевания и размеров узлов.

Спровоцировать приступ могут:
___• хронические нарушения стула (запоры, поносы, запоры сменяющиеся поносами),
___• повышенные физические нагрузки,
___• родовая деятельность,
___• приём острой пищи и/или алкоголя,
___• переохлаждение, перегревание.

Развитию острого геморроя способствуют все состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления – от беременности до хронического кашля и ожирения.

Другой фактор возникновения геморроя – застой крови в венах малого таза, который часто возникает в результате малоподвижного образа жизни, «сидячей» работы.

Механизм образования тромбов

Чаще происходит тромбоз наружных геморроидальных узлов. Крайне редко процесс распространяется с наружных на внутренние узлы. Еще реже – возникает изолированно во внутренних узлах.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает как при остром, так и при хроническом процессе. В обоих случаях патология развивается в результате сочетания трех факторов:
___• замедления кровотока в узле,
___• загущения крови,
___• повреждения сосудистой сетки геморроидального узла.

Признаки тромбоза

___• Главный симптом тромбоза – острая мучительная боль, которая препятствует нормальному опорожнению кишечника. Болевой синдром многократно усиливается при натуживании, движении, а также в положении сидя. В тяжелых случаях боль принимает пульсирующий характер и, в зависимости от расположения узла, может отдавать в ногу, внутрь прямой кишки или в наружные половые органы.
___• Часто возникают кровотечения, которые имеют различную интенсивность – от отдельных капель на поверхности кала до струйки крови во время опорожнения кишечника.
___• Тромбоз внутреннего узла вызывает ощущение инородного тела внутри прямой кишки. Поскольку кровоточащий травмированный узел соприкасается с каловыми массами возможно присоединение вторичной инфекции. В таких случаях появляются слизистые или гнойные выделения, поднимается температура тела.

Когда необходима тромбэктомия

Показания к хирургическому вмешательству

Большинство случаев острого тромбоза геморроидальных узлов (неосложненный тромбоз, небольшой размер узла) неплохо поддаются лечению консервативными методами. Главное своевременно обращаться к врачу.

Хирургические манипуляции проводятся в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48-72 часа. Если прошло больше времени от начала тромбоза, то врач назначает консервативное лечение с последующим хирургическим лечением. Хирургическое удаление тромбированного узла проводится на более поздних сроках от начала заболевания в следующих случаях:
___• консервативная терапия оказалась безрезультатной,
___• острый болевой синдром, плохо купирующийся стандартными обезболивающими средствами,
___• симптомы интоксикации (общая слабость, лихорадка, головная боль),
___• противопоказания к назначению тромболитических средств (беременность, лактация),
___• большие размеры геморроидального узла.

Решение о хирургическом вмешательстве принимает врач после обследования, которое позволит обнаружить противопоказания к оперативному вмешательству. Другая цель диагностических манипуляций – выбор метода хирургического вмешательства.

Виды операций

Удаление тромба при наружном геморрое

Удаление тромба при наружном геморрое – простейшая операция, которая продолжается всего несколько минут. Врач делает небольшой разрез над тромбом. Затем кровяной сгусток вынимается пинцетом или зажимом, ранка не ушивается. Практически сразу спадает воспалительный отёк, стихает боль, улучшается общее состояние пациента.

По показаниям может быть выполнена более сложная операция – иссечение наружного геморроидального узла с тромбами, которая также проводится под местной анестезией и не требует помещения пациента в стационар. Во время иссечения патологический элемент удаляется, что снижает риск развития рецидивов тромбоза.

Удаление тромба при внутреннем геморрое

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов встречается значительно реже и, как правило, развивается на поздних стадиях развития процесса (III-IVстадии геморроя).

Лечение в данном случае консервативное. После купирования острого процесса проводится лечение, направленное на удаление внутреннего геморроя (геморроидэктомия).

Диагностика

Диагностика тромбоза геморроидального узла не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается при внешнем осмотре анальной области.

Если проктолог примет решение об оперативном вмешательстве, необходимо будет сдать анализы:
___• общий анализ крови,
___• коагулограмма,
___• уровень глюкозы в крови.

Необходимо сказать лечащему хирургу обо всех принимаемых препаратах, поскольку некоторые лекарственные средства (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) влияют на свертываемость крови.

Противопоказания

___• Операция не проводится при крайне тяжелом состоянии больного (общее истощение, осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, сепсис).
___• Не назначают хирургические вмешательства при тяжелом протекании беременности (выраженная анемия, плохо купируемый ранний токсикоз с обезвоживанием, поздние токсикозы с генерализированными отёками и т.п.).

Поскольку тромбэктомия относится к малоинвазивным (малотравматичным) операциям, процедура может быть назначена после стабилизации состояния пациента. Решение об операции или ее недопустимости принимается индивидуально с учётомвсех факторов риска.

Подготовка к процедуре

Если врач принимает решение о тромбэктомии, пациенту назначается диета с исключением продуктов, провоцирующих газообразование в толстом кишечнике (капуста, бобовые, свежие фрукты и соки из них). Под запрет также попадают продукты, вызывающие прилив крови к прямой кишке и/или оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку (копчёности, острые блюда, алкоголь).

Непосредственно перед процедурой (утром и вечером накануне операции) нужно будет очистить кишечник при помощи микроклизмы «Микролакс».

Подготовка к тромбэктомии проводится, когда это позволяет состояние пациента. При выраженном болевом синдроме и внушительных размерах узла очистка кишечника не проводится, а в случае угрозы развития тяжёлыхосложнений оперативное удаление тромба проводят в экстренном порядке.

Как проходит операция

Процедура может проводиться на кресле, которое напоминает гинекологическое, или на кушетке, и занимает несколько минут. Сначала врачи делают обезболивающий укол, который «замораживает» ткани как в зубном кабинете. Поэтому больной находится в сознании, но не чувствует боли.

Хирургическое вмешательство занимает несколько минут и предусматривает три манипуляции:
___• вскрытие поражённого узла (небольшой разрез),
___• удаление тромба,
___• остановка кровотечения (рана может быть ушита, но чаще она не ушивается)

После процедуры можно отправляться домой.

Исключение составляют те случаи тромбоза, когда возникают тяжёлые осложнения (гангрена узла, парапроктит, сильное кровотечение), которые требуют госпитализации.

Правила поведения в послеоперационный период

Если эвакуация тромбов геморроидальных узлов проводилась на фоне удовлетворительного состояния пациента, то послеоперационный период не предусматривает значительных ограничений.

Под запрет попадают:
___• физические нагрузки,
___• тепловые процедуры (баня, сауна, пляжный отдых),
___• длительное пребывание в положении сидя или на корточках.

Из рациона исключают продукты, вызывающие прилив крови к сосудам малого таза или раздражение слизистой оболочки: острые, солёные, копчёные блюда и алкоголь.

Пища должна быть богата клетчаткой, стимулирующей работу кишечника (чернослив, яблоки). Не рекомендуется употреблять блюда, которые могут спровоцировать запор (рисовая и манная каша, картофель, макароны). При задержке стула назначают мягкое слабительное (например, «Форлакс»).

После каждого опорожнения кишечника омывают анальную область тёплой водой и меняют стерильную салфетку. При появлении подозрительных симптомов (боль, кровотечение, выделения из раны), следует немедленно обращаться к врачу.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Осложнения после операции тромбэктомии геморроидальных узлов встречаются крайне редко. Тем не менее, необходимо соблюдать охранительный режим, чтобы избежать неприятных последствий.

При физических нагрузках, систематических запорах и тепловых процедурах в ранний послеоперационный период возможно развитие кровотечения или повторный тромбоз раны.

Отзывы пациентов и рекомендации врачей

Мы проанализировали имеющиеся в сети отзывы пациентов, перенесших удаление тромбоза геморроидального узла. Преимущественное большинство больных остались довольны процедурой. Наиболее распространенное впечатление: «Сама процедура не столь неприятна, как ее ожидание».

Отзывов об осложнениях операции не обнаружено. Наиболее популярная жалоба – болезненность в области послеоперационного шва, которая исчезает через несколько часов, но может появиться вновь при опорожнении кишечника.

Более серьёзный недостаток – вероятность развития рецидива. Для того, чтобы избежать повторного тромбоза, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Преимущества и недостатки метода

Тромбэктомия – малотравматичный метод лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, у которого есть и преимущества, и недостатки. Метод предусматривает операционное вмешательство, поэтому его назначают, если консервативные методики противопоказаны или малоэффективны.

Положительные стороны тромбэктомии:
___• короткий список противопоказаний,
___• не требует помещения в стационар,
___• кратчайший восстановительный период с минимальным количеством ограничений,
___• незначительная выраженность побочных эффектов операции (боль, слабость, отек),
___• осложнения встречаются крайне редко.

Недостатки метода. Тромбэктомия не предусматривает удаления геморроидального узла, поэтому возможно развитие повторного тромбоза. По этой причине при рецидивирующем тромбозе показана более радикальная операция по удалению тромбированных узлов (геморроидэктомия).

Профилактика рецидива

Основные принципы профилактики

Тромбоз геморроидального узла возникает как осложнение геморроя, поэтому профилактика рецидива заключается в профилактике возникновения увеличенных геморроидальных узлов.

Геморрой – заболевание с наследственной предрасположенностью. Поэтому, если уже был один приступ, существует высокая вероятность рецидива. Однако реализация негативного сценария возможна при наличии дополнительных факторов риска:
___• беременность,
___• прием гормональных препаратов,
___• избыточный вес,
___• постоянное нарушение диеты: прием острой и жирной пищи, алкоголя,
___• злоупотребление тепловыми процедурами (баней и сауной) или регулярные переохлаждения,
___• работа, связанная с длительным пребыванием в положении сидя или тяжелая физическая работа.

Необходимые правила предосторожности

Наиболее часто острый тромбоз возникает как следствие длительного нарушения стула (хронические запоры). Поэтому нужно добиваться ежедневного опорожнения кишечника с помощью богатой клетчаткой диеты.

Желательно воздерживаться от физических и нервных перегрузок, а также от переохлаждения и перегревания нижней половины тела. Не следует злоупотреблять алкоголем, а также острой, копченой и соленой пищей.

При «сидячей» работе нужно делать регулярные перерывы, во время которых проводить предупреждающую геморрой гимнастику. Развитию геморроя могут способствовать многие хронические заболевания, поэтому забота о своем здоровье – надежная профилактика тромбоза геморроидальных узлов.

Опасно в отношении развития геморроя и ожирение. При этой патологии увеличивается внутрибрюшное давление, изменяются реологические свойства крови, возникают проблемы со стулом, нарушается гормональный фон. Поэтому нормальный вес – это не только красота, но и здоровье.

Можно ли обойтись без операции?

Если врачи рекомендовали провести тромбэктомию геморроидального узла, то это означает, что консервативная терапия в вашем случае не показана. Не следует пытаться лечить тромбоз «народными» методами.

Если лечение неадекватно или отсутствует, могут развиться осложнения:
___• кровотечение,
___• гангрена узла,
___• парапроктит (гнойное расплавление околопрямокишечной жировой клетчатки).

В некоторых случаях поражённый узел может самостоятельно вскрыться и освободиться от тромба. На месте «шишки» образуется кожная складка – анальная бахромка, которая вызывает неприятные ощущения (зуд, мокнутие) и является неприятным косметическим дефектом.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов в ГКБ №31 (Москва)

Консультативно-диагностический центр ГКБ №31 обладает необходимым лечебным и диагностическим оборудованием для оказания помощи пациентам с геморроем. Опытный проктолог проведет диагностическое обследование и назначит оптимально подходящий вашему случаю метод лечения. Если позволяет состояние больного, мы стараемся проводить терапию консервативными и малоинвазивными методами. У нас возможно и лечение геморроя при беременности и других состояниях, когда необходимо соблюдать особую осторожность при назначении медикаментов.

Если есть показания к хирургическому вмешательству, пациент направляется в стационар кратковременного пребывания или хирургическое отделение, где проходит лечение под наблюдением опытного хирурга.

О правилах предоставления платных услуг можно узнать здесь. Также в нашей клинике действует полис ОМС. С перечнем услуг, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в городе Москве можно ознакомиться в документе.

Не рискуйте здоровьем – обращайтесь к врачам при появлении первых тревожных симптомов!

Узнать подробнее о направлении Проктология

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Тромбопрофилактика у хирургических больных

Can J Surg. 2003 Apr; 46 (2): 129–135.

Язык: английский | Французский

Из Исследовательского центра Хендерсона и Университета Макмастера, Гамильтон, Онтарио.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Венозная тромбоэмболия — наиболее частая предотвратимая причина смерти хирургических пациентов. Тромбопрофилактика с использованием механических методов для стимулирования венозного оттока от ног и антитромботических препаратов является наиболее эффективным средством снижения заболеваемости и смертности у этих пациентов.Несмотря на доказательства, подтверждающие тромбопрофилактику, она по-прежнему используется недостаточно, поскольку хирурги считают, что риск венозной тромбоэмболии недостаточно высок, чтобы оправдать возможные геморрагические осложнения при применении антикоагулянтов. Риск венозной тромбоэмболии определяется характеристиками пациента и типом выполняемой операции. В этой статье мы определяем факторы риска венозной тромбоэмболии и предлагаем схему стратификации хирургических пациентов в соответствии с их риском.Мы описываем механизм действия различных форм тромбопрофилактики и приводим доказательства, подтверждающие тромбопрофилактику в различных хирургических условиях. Наконец, мы рекомендуем оптимальные формы тромбопрофилактики у пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства. Прерывистая пневматическая компрессия с эластичными чулками или без них может использоваться для тромбопрофилактики у пациентов, перенесших нейрохирургические процедуры; Пациентам, которым выполняются сосудистые или сердечно-сосудистые процедуры, для тромбопрофилактики следует длительно применять ацетилсалициловую кислоту.Низкомолекулярный гепарин (НМГ) или варфарин — это выбор для пациентов с операциями на спинном мозге, и все пациенты с серьезной травмой, у которых нет противопоказаний к антикоагуляции, должны получать тромбопрофилактику с помощью НМГ.

Résumé

La thromboembolie veineuse est la cause de décès évitable la plus courante chez les columns en chirurgie. La thromboprophylaxie pratiquée par des moyens mécaniques pour promouvoir l’écoulement veineux des jambes et l’administration d’antithrombotiques составляет le moyen le plus efficace de réduire la morbidité et la mortalité chez ces пациентов.En dépit des données probantes à l’appui de la thromboprophylaxie, elle est toujours sous-utilisée parce que les chirurgiens croient que le risque de thromboembolie veineuse n’est pas Assez important Purtifier les осложнения геморрагических желающих пройти лечение . Опасность венозной тромбоэмболии определяется как характерные признаки пациента и как частное хирургическое вмешательство. В этом общении, мы обнаруживаем факторы риска венозной тромбоэмболии и презентации программы де стратификации пациентов в хирургии и защите рисков.Nous décrivons le mode d’action des diverses formes de thromboprophylaxie et présentons un aperçu des données probantes, qui appuient la тромбопрофилактика в различных хирургических контекстах. Nous рекомендует enfin des form optimales de thromboprophylaxie для пациентов, которые предлагают различные виды хирургических вмешательств. При возможном лечении в виде прерывистой пневматической компрессии, без базовых пластиков, рекомендуется проводить тромбопрофилактику для пациентов, подлежащих лечению нейрохирургическими вмешательствами.В этом случае необходимо вмешательство сосудов или сердечно-сосудистых заболеваний, использование ацетилсалициловой кислоты для долгосрочной терапии тромбопрофилактики. L’héparine de faible poids moléculaire (HFPM) ou la warfarine représentent le traitement de choix dans le cas des пациентам, подлежащим хирургическому вмешательству в соответствии с moelle épinière и tous les пациентам, которые несут суби нетравматизм majeur- и qui ne présentent Показания к лечению антикоагулянтной терапии при тромбопрофилактике с применением HFPM.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), является основной причиной заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов. По оценкам, в США от ПЭ ежегодно умирают 100 000 пациентов. ¹ У большинства этих пациентов диагноз не был заподозрен до смерти, что подчеркивает тот факт, что фатальная ТЭЛА может быть первым проявлением бессимптомного ТГВ. Нераспознанный ТГВ также может привести к долгосрочным осложнениям от постфлебитического синдрома и может предрасполагать пациентов к рецидиву ВТЭ.²

Поскольку ВТЭ у госпитализированных пациентов часто протекает бессимптомно, полагаться на раннюю диагностику нецелесообразно. Кроме того, неинвазивные тесты, такие как компрессионное ультразвуковое исследование, имеют ограниченную чувствительность для диагностики бессимптомного ТГВ. Таким образом, тромбопрофилактика является наиболее эффективной стратегией снижения заболеваемости и смертности от ВТЭ у хирургических пациентов. Несмотря на эти данные, тромбопрофилактика недостаточно используется в клинической практике, поскольку хирурги считают, что риск ВТЭ слишком низок, чтобы оправдать возможные геморрагические осложнения, возникающие в результате применения антикоагулянтов.³ Сосредоточившись на хирургических пациентах, в этой статье мы (а) перечислим факторы риска ВТЭ у хирургических пациентов, (б) предоставим схему стратификации пациентов в соответствии с их риском ВТЭ, (в) очертим различные формы ВТЭ. тромбопрофилактики и описать механизм их действия, (d) проанализировать доказательства тромбопрофилактики в различных клинических условиях и (e) предоставить рекомендации относительно оптимальных форм тромбопрофилактики для каждой группы пациентов.

Факторы риска венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов

Риск ВТЭ определяется характеристиками пациента и клиническими условиями.К ним относятся серьезные медицинские заболевания, ожирение, факторы риска, такие как предыдущая ВТЭ, рак, возраст старше 60 лет, длительная иммобилизация, паралич нижних конечностей, использование гормональной терапии (оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия) и сопутствующие заболевания, такие как инсульт, застойная сердечная недостаточность или недавно перенесенный инфаркт миокарда. Биохимические отклонения также могут предрасполагать пациентов к ВТЭ. Эти факторы риска могут передаваться по наследству или приобретаться. Унаследованные аномалии включают недостаточность антитромбина, протеина C или протеина S, резистентность к активированному протеину C, которая обычно вызывается мутацией фактора V (Лейден), и мутацией гена протромбина.Приобретенные аномалии включают синдром антифосфолипидных антител, миелопролиферативные нарушения, особенно эссенциальную тромбоцитемию и красную полицитемию, а также пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Клинические условия, связанные с высокой частотой ВТЭ, включают серьезную ортопедическую операцию на нижних конечностях, в частности плановое артропластику бедра или колена или операцию по поводу перелома бедра, операцию по поводу рака, нейрохирургию, острое повреждение спинного мозга и множественные травмы. ²

Стратификация риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть стратифицированы по риску ВТЭ в соответствии с их возрастом, наличием или отсутствием других факторов риска ВТЭ и типом операции, которую им предстоит перенести ().Пациенты с низким риском не нуждаются в специфической терапии, кроме ранней мобилизации, тогда как люди с умеренным или высоким риском должны получать тромбопрофилактику.

Тромбопрофилактические меры и механизм их действия

Для тромбопрофилактики могут использоваться как механические, так и фармакологические средства. Механические методы служат для предотвращения венозного застоя в нижних конечностях, способствуя венозному оттоку, тогда как фармакологические методы действуют путем ослабления коагуляции.Компрессионные эластичные чулки и прерывистое пневматическое сжатие — это механические методы, используемые для профилактики, тогда как антикоагулянты, такие как нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) и варфарин, или антиагреганты, особенно ацетилсалициловая кислота, являются фармакологическими агентами. используется для этой цели. Недавнее добавление к этому списку — синтетический пентасахарид, известный как фондапаринукс, который был лицензирован в США для тромбопрофилактики у ортопедических пациентов с высоким риском.

Антикоагулянты

НФГ и НМГ действуют как антикоагулянты, связываясь с антитромбином и увеличивая скорость, с которой он ингибирует факторы свертывания крови, особенно тромбин и активированный фактор X (фактор Ха). Взаимодействие НФГ и НМГ с антитромбином опосредуется уникальной пентасахаридной последовательностью, обнаруженной на одной трети или одной пятой цепей НФГ и НМГ, соответственно. ⁴ ^, ⁵ Фондапаринукс, синтетический аналог этой природной пентасахаридной последовательности, также действует как антикоагулянт, связывая антитромбин.⁶

LMWH получают деполимеризацией UFH с образованием цепей гепарина со средней молекулярной массой, составляющей одну треть от UFH (т.е. 5000 Да и 15000 Да, соответственно). Более короткие цепи НМГ имеют лучшую биодоступность после подкожной инъекции, чем более длинные цепи НМГ, а НМГ имеют более длительный период полужизни, чем НФГ. НМГ также ассоциируется с более низкой частотой гепарин-индуцированной тромбоцитопении. ⁵

Антикоагулянтный профиль НМГ отличается от НФГ.⁵ Чтобы катализировать ингибирование фактора Ха антитромбином, гепарину нужно только связываться с антитромбином через его пентасахаридную последовательность; взаимодействие, которое вызывает изменения конформации в петле реактивного центра антитромбина и увеличивает скорость инактивации фактора Ха. Напротив, чтобы катализировать инактивацию тромбина антитромбином, гепарин должен связываться как с антитромбином, так и с тромбином, тем самым связывая ингибитор и фермент вместе. Только цепи гепарина, содержащие пентасахарид и по меньшей мере 13 дополнительных сахаридных звеньев, соответствующие молекулярной массе 5400 Да или выше, имеют достаточную длину для обеспечения этой мостиковой функции.Поскольку по крайней мере половина цепей LMWH слишком короткие, чтобы обеспечить эту мостиковую функцию, LMWH обладает большей ингибиторной активностью в отношении фактора Xa, чем тромбин. Напротив, все цепи НФГ достаточно длинные, чтобы соединить антитромбин с тромбином, что наделяет его равной ингибирующей активностью против фактора Ха и тромбина.

Фондапаринукс с молекулярной массой около 1500 Да слишком мал, чтобы связывать антитромбин с тромбином. Следовательно, фондапаринукс катализирует ингибирование фактора Ха антитромбином, но не влияет на скорость инактивации тромбина.Фондапаринукс демонстрирует превосходную биодоступность после подкожной инъекции и вводится один раз в день. ⁶

НФГ, НМГ и фондапаринукс обычно начинают после операции (), чтобы снизить риск гематомы позвоночника, редкого, но разрушительного осложнения спинномозговой пункции для спинальной или эпидуральной анестезии. ² Когда эти агенты вводятся в профилактических дозах, мониторинг антикоагуляции не требуется. Варфарин также используется для тромбопрофилактики, но его необходимо контролировать, чтобы дозу можно было титровать до достижения международного нормализованного отношения (МНО) 2–3.

Антиагрегантные препараты

Ацетилсалициловая кислота подавляет тромбоциты, постоянно ацетилируя циклооксигеназу-1, фермент, участвующий на первом этапе синтеза тромбоксана A ₂, сильного агониста тромбоцитов. Поскольку он блокирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов и мегакариоцитов, его эффекты сохраняются на протяжении всей жизни тромбоцитов. При продолжительности жизни тромбоцитов около 10 дней и 10% замещении циркулирующих тромбоцитов в день половина антитромбоцитарного эффекта ацетилсалициловой кислоты отменяется в течение 5-6 дней после прекращения приема препарата.

Тиенопиридины, в состав которых входят тиклопидин и клопидогрель, необратимо ингибируют рецепторы АДФ тромбоцитов. Оба агента должны претерпевать трансформацию в печени для образования метаболитов, ингибирующих эти рецепторы. Следовательно, начало их действия откладывается, если не вводятся ударные дозы.

Клопидогрель заменяет тиклопидин из-за преимуществ безопасности и удобства. В отличие от тиклопидина нейтропения, тромбоцитопения и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура являются редкими осложнениями терапии клопидогрелом.Кроме того, клопидогрель можно назначать один раз в день, а тиклопидин — два раза в день. Клопидогрель или тиклопидин — разумная альтернатива для пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту.

Тромбопрофилактика в различных клинических условиях

Риск ВТЭ варьируется в зависимости от типа операции и характеристик пациента. Будут представлены данные о тромбопрофилактике у пациентов, перенесших общие операции (включая гинекологические и урологические), ортопедические и нейрохирургические операции.Информация о тромбопрофилактике у пациентов с острым повреждением и травмой спинного мозга также будет предоставлена, поскольку им часто требуется хирургическая консультация.

Общая хирургия

Согласно объединенному анализу событий, наблюдаемых у контрольных пациентов, включенных в рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы профилактики с плацебо, частота венографически подтвержденного ТГВ у пациентов общей хирургии, не получающих профилактику, составляет около 20%. ² Из этих тромбов 6–7% поражают проксимальные глубокие вены (т.е.е., подколенные или более проксимальные вены), место, из которого более вероятна эмболизация. Частота клинически явной и смертельной ПЭ в этой популяции пациентов составляет не менее 1,6% и 0,9% соответственно. ²

Низкие дозы НФГ (5000 Ед подкожно 2–3 раза в день за 2 часа до процедуры) и НМГ эффективны для снижения частоты ТГВ у пациентов общей хирургии. Согласно метаанализу и крупным клиническим испытаниям, низкие дозы НФГ снижают частоту ТГВ примерно с 25% до 8% и снижают частоту клинически явной и летальной ТЭЛА на 50% и 90% соответственно.Крупные исследования, сравнивающие низкие дозы НФГ и НМГ у общих хирургических пациентов, и метаанализ этих исследований показывают, что оба препарата одинаково эффективны. ⁷ LMWH, однако, имеет определенные преимущества. Его можно назначать один раз в день, и он с меньшей вероятностью вызовет гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Единственным недостатком НМГ является то, что он стоит дороже, чем низкие дозы НФГ, что ограничивает его использование по этому показанию во многих североамериканских центрах.

В некоторых исследованиях сообщалось о меньшем количестве раневых гематом и меньшем кровотечении при применении НМГ, в то время как другие показали противоположные эффекты.Эти расхождения, по-видимому, связаны с используемой дозой НМГ. Дозы НМГ, превышающие 3400 Ед / день, вызывают большее кровотечение, чем низкие дозы НФГ, тогда как более низкие дозы НМГ связаны с меньшим кровотечением без потери эффективности. При использовании в дозах менее 3400 ЕД первую дозу НМГ можно ввести за 2 часа до операции. Начало терапии до операции может предотвратить ТГВ во время или сразу после операции.

Эластичные чулки уменьшают ТГВ и усиливают защиту, обеспечиваемую низкими дозами НФГ или НМГ.⁸ Неизвестно, уменьшают ли эластичные чулки проксимальный ТГВ или ТЭЛА. Однако у пациентов из группы высокого риска разумно сочетать использование эластичных чулок с низкими дозами НФГ или НМГ.

Мета-анализ, проведенный сотрудниками Antiplatelet TrialistsÍ Collaboration, показывает, что периоперационная терапия ацетилсалициловой кислотой снижает частоту ТГВ и ТЭЛА на 37% и 71% соответственно, что является очень значительным снижением. ⁹ Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку большинство отдельных исследований, включенных в этот метаанализ, не показали значительного преимущества ацетилсалициловой кислоты или продемонстрировали, что она менее эффективна, чем другие формы тромбопрофилактики.Следовательно, ацетилсалициловая кислота не может быть рекомендована в качестве единственной формы тромбопрофилактики у пациентов общей хирургии.

Хотя данные ограничены, послеоперационный прием варфарина, вероятно, будет эффективной формой профилактики. Отсроченное начало действия варфарина и необходимость мониторинга МНО являются основными недостатками, ограничивающими использование варфарина в этих условиях.

Согласно схеме стратификации риска, представленной в, пациенты с низким риском не нуждаются в профилактике, кроме ранней мобилизации.Для пациентов с умеренным и высоким риском подходят низкие дозы НФГ или НМГ, и любой агент можно комбинировать с использованием эластичных чулок у пациентов с высоким риском. Варфарин, назначаемый в послеоперационном периоде, может быть подходящей альтернативой парентеральным антикоагулянтам у пациентов из группы высокого риска.

Общая хирургия у онкологических больных

Пациенты, перенесшие общую операцию по поводу рака, имеют 29% случаев венографически обнаруженного ТГВ по сравнению с 19% у пациентов без рака. ² Низкие дозы НФГ и НМГ одинаково эффективны и безопасны в этой группе пациентов, и можно использовать любой агент.Поскольку пациенты с предшествующим раком подвержены более высокому риску, для них разумно использовать эластичные чулки в сочетании с этими агентами.

Крупная ортопедическая хирургия

Пациенты, перенесшие серьезную ортопедическую операцию, которая включает плановую артропластику бедра или колена или операцию по поводу перелома бедра, имеют высокую частоту послеоперационных ВТЭ. Следовательно, первичная профилактика обязательна. Оптимальная продолжительность тромбопрофилактики у этих пациентов является спорной, но недавние исследования показывают, что расширенная профилактика может быть полезной.

Элективная артропластика тазобедренного сустава

Без профилактики частота венографически выявленного ТГВ составляет 51% у пациентов, которым выполнена плановая артропластика тазобедренного сустава. Из этих тромбов половина затрагивает проксимальные вены. ² Хотя 2 отдельных метаанализа показали, что низкие дозы НФГ и ацетилсалициловой кислоты более эффективны, чем плацебо, в снижении частоты послеоперационного ТГВ в этих условиях, обе схемы менее эффективны, чем НМГ или варфарин. Следовательно, ни низкие дозы НФГ, ни ацетилсалициловая кислота не рекомендуются.

Послеоперационные НМГ или варфарин — это схемы, наиболее широко используемые для тромбопрофилактики в Северной Америке. НМГ начинают через 12–24 часа после операции, а затем вводят один или два раза в день. Варфарин назначают вечером после операции, а дозу титруют до достижения МНО 2–3. Риск кровотечения в месте хирургического вмешательства несколько выше при использовании НМГ, чем при применении варфарина, поскольку НМГ вызывает более быструю антикоагулянтную терапию. ¹⁰

Предоперационная низкая доза НФГ с последующим послеоперационным НФГ в дозах, скорректированных для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на уровне или чуть выше верхнего диапазона нормы (так называемая НФГ с измененной дозой) является эффективной и безопасно.Однако этот режим не получил широкого распространения, поскольку необходим частый лабораторный мониторинг для обеспечения надлежащего дозирования НФГ.

Ни эластичные чулки, ни прерывистая пневматическая компрессия не снижают частоту проксимального ТГВ у пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного сустава, хотя оба метода снижают частоту ТГВ теленка. Из-за их ограниченной эффективности механические методы не следует использовать в качестве единственной формы тромбопрофилактики, но их можно комбинировать с НМГ или варфарином.Фондапаринукс также эффективен у пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако соображения стоимости могут ограничить его использование, поскольку фондапаринукс дороже, чем НМГ. ⁶

Элективная артропластика коленного сустава

Без профилактики частота венографически выявленного ТГВ составляет 61% у пациентов, перенесших плановую артропластику коленного сустава. Около 25% этих тромбов поражают проксимальные вены. ² Низкие дозы НФГ и ацетилсалициловой кислоты снижают частоту ТГВ, но эти агенты менее эффективны, чем НМГ или варфарин.Хотя НМГ и варфарин являются предпочтительными профилактическими средствами, оба они менее эффективны для предотвращения ТГВ у пациентов, перенесших плановую артропластику коленного сустава, чем у тех, кто подвергается плановой замене тазобедренного сустава. Это в первую очередь отражает их относительную неспособность снизить частоту дистального ТГВ у пациентов с операциями на колене.

Исследования, в которых сравнивали НМГ с варфарином у пациентов, перенесших плановую артропластику коленного сустава, продемонстрировали более низкие показатели венографически обнаруженного ТГВ с НМГ, чем с варфарином.Однако даже у НМГ уровень ТГВ остается на уровне 25–45%. Поскольку он производит более быструю антикоагулянтную терапию, чем варфарин, НМГ вызывает большее кровотечение в месте операции. ¹⁰

Geerts и соавторы ² показали, что прерывистое пневматическое сжатие является эффективной формой тромбопрофилактики у пациентов, перенесших операции на коленном суставе. Однако применение прерывистого пневматического сжатия ограничено, поскольку оно громоздко и может применяться только тогда, когда пациенты находятся в больнице.Прерывистая пневматическая компрессия — разумная альтернатива НМГ или варфарину у пациентов с высоким риском кровотечения.

Операция по поводу перелома бедра

Без профилактики частота ТГВ, обнаруженного венографически, составляет около 51% у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра. Около 50% тромбов поражают проксимальные вены, ситуация аналогична ситуации при плановом эндопротезировании тазобедренного сустава. ² Эти данные свидетельствуют о том, что прямая травма проксимальных вен во время операции может быть важным триггером ТГВ в обоих случаях.

Тромбопрофилактика у пациентов с переломом шейки бедра проблематична. Пациенты, как правило, пожилые, и у них есть многочисленные проблемы со здоровьем, которые увеличивают риск кровотечения. Кроме того, операция часто откладывается, а длительная иммобилизация предрасполагает этих пациентов к ВТЭ. Два небольших исследования показали 27% случаев ТГВ, несмотря на низкие дозы НФГ. Объединенные результаты 5 исследований с НМГ и 5 исследований с низкоинтенсивным варфарином (МНО 1,2–1,5) показали, что частота ТГВ схожа с таковой, достигнутой с низкими дозами НФГ.Ацетилсалициловая кислота снижает риск летального исхода ТЭЛА и ТГВ, но менее эффективна, чем НМГ или варфарин, и поэтому не рекомендуется. ¹¹ Пожалуй, наиболее многообещающим агентом является фондапаринукс. По сравнению с НМГ фондапаринукс снижал частоту как проксимального, так и дистального ТГВ. Однако в настоящее время НМГ или варфарин наиболее часто используются для тромбопрофилактики у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра. Ни прерывистая пневматическая компрессия, ни эластичные чулки не были хорошо изучены в этой ситуации, но прерывистая пневматическая компрессия является разумной альтернативой антикоагулянтам у пациентов с высоким риском послеоперационного кровотечения.

Оптимальная продолжительность тромбопрофилактики

Оптимальная продолжительность тромбопрофилактики у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию, остается спорным. Шесть рандомизированных клинических испытаний показали снижение частоты венографически выявленных ТГВ при увеличении тромбопрофилактики примерно с 1 недели до 1 месяца после плановой артропластики тазобедренного сустава. ¹² Поскольку большинство тромбов, обнаруженных венографически, бессимптомны, их клиническая значимость неясна.Когортные исследования показали, что частота симптоматической ВТЭ после 7–10 дней внутрибольничной тромбопрофилактики варфарином или НМГ составляет около 3,5–4,0% в первые 3 месяца после плановой артропластики тазобедренного или коленного сустава. ² Мета-анализ венографических исследований показал, что расширенная тромбопрофилактика снижает симптоматическую ВТЭ с 3,3% –1,3%. ¹² Следовательно, существует тенденция к расширенной профилактике с помощью НМГ или варфарина. Основываясь на всей доступной информации, мы считаем целесообразным проводить тромбопрофилактику не менее 10 дней и, как минимум, обеспечивать расширенную профилактику для пациентов, которые не полностью мобильны или имеют факторы риска ВТЭ.

Сосудистая и кардиоторакальная хирургия

Имеется мало информации о риске ВТЭ у пациентов, перенесших сосудистые или кардиоторакальные операции. Однако заболеваемость в этой популяции, вероятно, будет составлять 25–30%, что аналогично таковой у пациентов общей хирургии. Хотя низкие дозы НФГ и НМГ недостаточно изучены у пациентов с сосудистыми или кардиоторакальными хирургическими операциями, они являются разумным выбором для тромбопрофилактики.

Ацетилсалициловая кислота улучшает проходимость трансплантата у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.Его следует назначать в дозе 325 мг один раз в день в течение не менее 1 года, а пациенты с основным заболеванием коронарной артерии или постоянными факторами риска коронарной болезни сердца должны получать долгосрочную терапию ацетилсалициловой кислотой. У большинства пациентов, перенесших операцию по реконструкции периферических сосудов, наблюдается генерализованное атеросклеротическое заболевание. Эти пациенты также должны получать долгосрочную терапию ацетилсалициловой кислотой, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых событий. ¹³ Клопидогрель или тиклопидин являются разумной альтернативой пациентам с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.

Плановая нейрохирургия

Венографические исследования продемонстрировали частоту ТГВ от 24% до 33% у пациентов, использующих эластичные чулки, но без фармакологической тромбопрофилактики. ² Около 5% этих тромбов поражают проксимальные вены. ² Пациенты со злокачественными опухолями головного мозга подвержены особенно высокому риску ВТЭ. Из-за опасений по поводу кровотечения механические методы используются чаще, чем антикоагулянты у нейрохирургических пациентов. Прерывистое пневматическое сжатие снижает частоту ТГВ с 23% до 6%.² Хотя сообщалось, что одни только эластичные чулки столь же эффективны, как сочетание эластичных чулок и периодического пневматического сжатия, недавние исследования поставили под сомнение эффективность эластичных чулок у пациентов, перенесших операцию по поводу опухолей головного мозга. ²

Низкие дозы НФГ или НМГ снижают частоту ТГВ у нейрохирургических пациентов. По сравнению с одними только эластичными чулками комбинация НМГ и эластичных чулок снизила частоту ТГВ и проксимального ТГВ с 33% и 13% соответственно до 17% и 5% соответственно.¹⁴ Если используются низкие дозы НФГ или НМГ, лечение следует начинать после операции, чтобы снизить риск интраоперационного кровотечения.

Таким образом, прерывистое пневматическое сжатие с эластичными чулками или без них может использоваться для тромбопрофилактики. Другими вариантами являются послеоперационные низкие дозы НФГ или НМГ с соответствующими эластичными чулками или без них.

Острое повреждение спинного мозга

Пациенты с острым повреждением спинного мозга имеют самый высокий уровень ТГВ среди всех госпитализаций.¹⁵ Частота симптоматических ТГВ и ТЭЛА составляет 15% и 5% соответственно в этой группе пациентов. ² Несмотря на возросшее понимание важности ВТЭ как осложнения, ПЭ остается третьей по частоте причиной смерти пациентов с травмами спинного мозга.

Низкие дозы НФГ сравнивали с НФГ или НМГ в скорректированных дозах у пациентов с травмой спинного мозга. На основании небольших рандомизированных исследований, низкие дозы НФГ менее эффективны, чем НФГ или НМГ в скорректированной дозе, а НМГ более эффективны, чем НФГ в скорректированной дозе.² Одно только прерывистое пневматическое сжатие неэффективно для этой группы пациентов. Пациенты с травмой спинного мозга остаются подверженными риску тромбоза не менее 3 месяцев, особенно если травма полная. Следовательно, этим пациентам выгодна расширенная профилактика с использованием НМГ или варфарина в дозах, достаточных для получения МНО 2–3.

Травма

Пациенты с травмами, особенно с множественными травмами, имеют высокий риск ВТЭ. Проспективное когортное исследование ¹³ таких пациентов показало, что частота венографически обнаруженного DVT и проксимального DVT составляет 58% и 18%, соответственно.Пожилой возраст, переломы нижних конечностей или таза, травмы спинного мозга, длительная иммобилизация и использование бедренных венозных катетеров являются факторами, связанными с повышенным риском ТГВ. В рандомизированном исследовании, сравнивающем низкие дозы НФГ с НМГ, частота ТГВ и проксимального ТГВ была снижена с 44% и 15%, соответственно, с низкими дозами НФГ до 31% и 6%, соответственно, с НМГ. Общая частота серьезных кровотечений была менее 2% в обеих группах. ¹³ Исходя из этих данных, все пациенты с тяжелой травмой, у которых нет противопоказаний к антикоагуляции, должны получать тромбопрофилактику с помощью НМГ.Тромбопрофилактику следует продолжать до выписки из больницы или дольше, если пациенты остаются неподвижными.

Благодарности

Мы признательны г-же С. Крник за ее помощь в подготовке рукописи.

Примечания

Dr.О’Доннелл является обладателем премии R.K. Братство Фрейзера по тромбозу. Д-р Вайц является исследователем по вопросам карьеры в Канадском фонде сердца и инсульта и является владельцем Фонда сердца и инсульта Онтарио / J.F. Кафедра горчичных исследований сердечно-сосудистой системы и кафедра исследований тромбоза Канады при правительстве Канады.

Для корреспонденции: Д-р Джеффри Вейц, Исследовательский центр Хендерсона, 711 Концессион-стрит, Гамильтон, ON L8V 1C3; факс 5-2646; gro.rcshh.sisobmorht @ ztiewj

Принято к публикации 11 июня 2002 г.

Список литературы

1. Dismuke SE, Wagner EH. Легочная эмболия как причина смерти: изменение смертности госпитализированных пациентов. JAMA 1986; 255: 2039-42. [PubMed] 2. Гиртс В., Хейт Дж. А., Клагетт Г. П., Пинео Г. Ф., Колвелл К. В., Андерсон Ф. А. мл. И др. Профилактика венозной тромбоэмболии. Комод 2001; 119: 132S-175S. [PubMed] 3.Страттон М.А., Андерсон Ф.А., Бусси Х.И., Каприни Дж., Комерота А., Хейнс С.Т. и др. Профилактика венозной тромбоэмболии: соблюдение согласованных рекомендаций Американского колледжа грудных врачей для хирургических пациентов 1995 года. Arch Intern Med 2000; 160: 334-40. [PubMed] 4. Хирш Дж. Гепарин. N Engl J Med 1991; 324: 1565-74. [PubMed] 5. Weitz JI. Низкомолекулярный гепарин. N Engl J Med 1997; 337: 688-98.[PubMed] 6. Turpie AG. Обновление клинических испытаний пентасахарида Org31540 / SR
A: уроки для практики. Am Heart J 2001; 142: S9-15. [PubMed] 7. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR, Dekker E, Hommes DW, Vandenbroucke JP, et al. Низкомолекулярный гепарин по сравнению со стандартным гепарином в общей и ортопедической хирургии: метаанализ. Lancet 1992; 340: 152-6. [PubMed] 8. Амаригири С.В., Лис Т.А.Эластичные компрессионные чулки для профилактики тромбоза глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (3): CD001484. [PubMed] 9. Сотрудничество с исследователями антитромбоцитов. Общий обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии: III. Снижение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с помощью антитромбоцитарной профилактики у хирургических и медицинских пациентов. BMJ 1994; 308: 235-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 10. Халл Р., Раскоб Дж., Пинео Дж., Розенблум Д., Эванс В., Мэллори Т. и др.Сравнение подкожного низкомолекулярного гепарина с варфарином натрия для профилактики тромбоза глубоких вен после имплантации бедра или колена. N Engl J Med 1993; 329: 1370-6. [PubMed] 11. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен с помощью аспирина в низких дозах: испытание по предотвращению тромбоэмболии легочной артерии (PEP) [см. Комментарии]. Ланцет 2000; 355: 1295-302. Комментарии в: ACP Journal Club 2001; 134: 13; Ланцет 2000; 355: 1288-9.[PubMed] 12. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Длительная профилактика венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: метаанализ рандомизированных исследований. Ланцет 2001; 358: 9-15. [PubMed] 13. Geerts WH, Jay RM, Code KI, Chen E, Szalai JP, Saibil EA и др. Сравнение низких доз гепарина с низкомолекулярным гепарином в качестве профилактики ВТЭ после тяжелой травмы. N Engl J Med 1996; 335: 701-7.[PubMed] 14. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, Severi P, Pini M, DÍAngelo A и др. Эноксапарин плюс компрессионные чулки по сравнению с только компрессионными чулками в профилактике ВТЭ после плановой нейрохирургии. N Engl J Med 1998; 339: 80-5. [PubMed] 15. Консорциум по медицине спинного мозга. Профилактика тромбоэмболии при травме спинного мозга. J Spinal Cord Med 1997; 20: 259-83. [PubMed]
Труды клиники Мэйо
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
Труды клиники Мэйо
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
Труды клиники Мэйо
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
Труды клиники Мэйо
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
Рекомендации Американского общества гематологов по лечению венозной тромбоэмболии на 2019 год: профилактика венозной тромбоэмболии у хирургических госпитализированных пациентов | Кровавые достижения
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (в совокупности, ВТЭ) — это общепризнанные, клинически важные и потенциально разрушительные осложнения, которые могут возникнуть после серьезных хирургических процедур, определяемых как любое хирургическое вмешательство, сопряженное с риском выше минимального. выполняется в операционной и требует специальной подготовки.До эры рутинного использования эффективной профилактики ВТЭ была частой причиной заболеваемости и смертности после обширных хирургических вмешательств. По оценкам, только в Соединенных Штатах от него ежегодно умирает более 50 000 человек. ⁷ Важность профилактических мер для сведения к минимуму риска ВТЭ после серьезного хирургического вмешательства была признана на протяжении десятилетий; однако даже при использовании профилактики хирургическое вмешательство составляет около 25% случаев ВТЭ, наблюдаемых в общинах. ⁸
Хотя большинство хирургических процедур сопряжены с некоторым риском ВТЭ, этот риск значительно варьируется в зависимости от хирургического вмешательства и среди отдельных пациентов, перенесших операцию.Хирургические процедуры, несущие наибольший риск развития послеоперационной ВТЭ, включают артропластику тазобедренного и коленного суставов, инвазивные нейрохирургические вмешательства и обширные сосудистые процедуры. ⁹
Факторы пациента, которые несут больший риск тромбоза, включают в себя ВТЭ в анамнезе, особенно если они не спровоцированы или связаны с раком, или раком, даже при отсутствии предшествующей ВТЭ. Системы оценки, которые рассчитывают риск послеоперационной ВТЭ для отдельных пациентов, такие как шкала Каприни, были разработаны и утверждены после некоторых хирургических процедур.¹⁰
Хотя послеоперационная ВТЭ исторически была осложнением, главным образом возникающим в больнице, при сокращении сроков пребывания в больнице, послеоперационная ВТЭ часто возникает в течение нескольких дней или недель после выписки из больницы. ¹¹
Разработка этого руководства была полностью профинансирована ASH, некоммерческим медицинским специализированным обществом, представляющим гематологов.Некоторые члены группы по разработке рекомендаций были членами ASH. Персонал ASH поддерживал назначение групп и координировал встречи, но не участвовал в выборе руководящих вопросов или выработке рекомендаций.
Члены группы по разработке рекомендаций получили возмещение путевых расходов за участие в личных встречах. Представитель пациента (C.B.) получил гонорар в размере 200 долларов. Других выплат участники дискуссии не получали.Некоторые исследователи, которые участвовали в систематических обзорах доказательств, получали зарплату или грантовую поддержку через Центр McMaster GRADE. Другие исследователи участвовали, чтобы выполнить требования академической степени или программы.
Конфликт интересов всех участников разрешался в соответствии с политикой ASH, основанной на рекомендациях Института медицины ¹⁷ и Международной сети руководств.⁴ На момент назначения у большинства членов группы по разработке рекомендаций, включая председателя и заместителя председателя, не было конфликта интересов, как это определено и оценено ASH (т. могут быть затронуты руководящими принципами). Некоторые участники дискуссии раскрыли новые интересы или отношения в процессе разработки, но, по оценке ASH, у большинства по-прежнему не было конфликта интересов с коммерческими организациями.
Перед назначением в комиссию физические лица раскрыли финансовые и нефинансовые интересы.Члены Координационной группы по руководству VTE рассмотрели раскрываемую информацию и решили, какие интересы являются конфликтующими и должны решаться. В Приложении 2 представлены полные формы «Раскрытие интересов» всех членов комиссии. В Части А форм физические лица раскрыли материальные интересы за 2 года до назначения. В Части B они раскрыли другие интересы, которые не были в основном финансовыми. Часть C резюмирует решения ASH о том, какие интересы были признаны конфликтующими. В Части D описываются новые интересы, раскрытые отдельными лицами после назначения.
Отвод использовался для управления конфликтом интересов. Во время обсуждения члены комиссии, имеющие прямую финансовую заинтересованность в коммерческой организации с любым продуктом, на который могут повлиять рекомендации, участвовали в обсуждениях доказательств и клинического контекста, но были отстранены от вынесения суждений или голосования по отдельным областям (например, величина желаемые последствия), а также направление и силу соответствующих рекомендаций.^4,18-20 Структура «Доказательства к решению» (EtD) для каждой рекомендации описывает, какие лица были отстранены от вынесения суждений по каждой рекомендации.
Ни один из аффилированных с Макмастером исследователей, которые участвовали в систематических обзорах доказательств или поддержали процесс разработки рекомендаций, не имел в настоящее время материального интереса в коммерческой организации с каким-либо продуктом, на который могут повлиять рекомендации.В Приложении 3 представлены полные формы «Раскрытие интересов» исследователей, которые внесли свой вклад в это руководство.
Группа использовала Инструмент разработки руководств GRADEpro (www.gradepro.org) и SurveyMonkey (www.surveymonkey.com) для мозгового штурма и последующего определения приоритетности вопросов, описанных в Таблице 1.
Таблица 1.
Приоритетные клинические вопросы
Фармакологическая профилактика по сравнению с НФП 15. Фармакологическая профилактика без фармакологической профилактики 15. профилактика 902 902 Фармакологическая профилактика 9039 20. Профилактика НМГ в сравнении с профилактикой НФГ фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики 9039 Профилактика против UF39 . Фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики
Периоперационная профилактика ВТЭ при большой хирургии в целом
1.Фармакологическая профилактика против механической профилактики
2. Механическая профилактика против отсутствия профилактики
3. Пневматические компрессионные чулки против градуированных компрессионных чулок
4. Фармакологическая профилактика в сочетании с механической профилактикой
против фармакологической Механическая профилактика в сочетании с фармакологической профилактикой по сравнению с одной только механической профилактикой
6.Установка фильтра НПВ или отсутствие фильтра НПВ
7. Расширенная антитромботическая профилактика и краткосрочная антитромботическая профилактика
8. Ранняя и отсроченная антитромботическая профилактика
Ортопедическая операция на суставе
9. Профилактика ASA по сравнению с антикоагулянтами
10. Профилактика DOAC по сравнению с профилактикой НМГ
11. Профилактика DOAC по сравнению с профилактикой другим DOAC
12.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой варфарином
13. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Ортопедическая хирургия: лечение перелома шейки бедра
Общая хирургия
16. Фармакологическая профилактика или отсутствие фармакологической профилактики
17.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Лапароскопическая холецистэктомия
18. Фармакологическая профилактика в сравнении с отсутствием фармакологической профилактики
ТУРП
21.Фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики
22. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Радикальная простатэктомия
23. Фармакологическая профилактика
Хирургия сердца или крупных сосудов
25. Фармакологическая профилактика в сравнении с отсутствием фармакологической профилактики
26.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Серьезная травма
27. Фармакологическая профилактика против отсутствия фармакологической профилактики
28. Профилактика НМГ
30. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
75Фармакологическая профилактика против механической профилактики Фармакологическая профилактика по сравнению с НФП 15. Фармакологическая профилактика без фармакологической профилактики 15. профилактика 902 902 Фармакологическая профилактика 9039 20. Профилактика НМГ в сравнении с профилактикой НФГ фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики 9039 Профилактика против UF39 . Фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики
Периоперационная профилактика ВТЭ в крупных хирургических вмешательствах

2. Механическая профилактика против отсутствия профилактики
3. Пневматические компрессионные чулки против градуированных компрессионных чулок
4. Фармакологическая профилактика в сочетании с механической профилактикой
против фармакологической Механическая профилактика в сочетании с фармакологической профилактикой по сравнению с одной только механической профилактикой
6.Установка фильтра НПВ или отсутствие фильтра НПВ
7. Расширенная антитромботическая профилактика и краткосрочная антитромботическая профилактика
8. Ранняя и отсроченная антитромботическая профилактика
Ортопедическая операция на суставе
9. Профилактика ASA по сравнению с антикоагулянтами
10. Профилактика DOAC по сравнению с профилактикой НМГ
11. Профилактика DOAC по сравнению с профилактикой другим DOAC
12.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой варфарином
13. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Ортопедическая хирургия: лечение перелома шейки бедра
Общая хирургия
16. Фармакологическая профилактика или отсутствие фармакологической профилактики
17.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Лапароскопическая холецистэктомия
18. Фармакологическая профилактика в сравнении с отсутствием фармакологической профилактики
ТУРП
21.Фармакологическая профилактика по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики
22. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Радикальная простатэктомия
23. Фармакологическая профилактика
Хирургия сердца или крупных сосудов
25. Фармакологическая профилактика в сравнении с отсутствием фармакологической профилактики
26.Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Серьезная травма
27. Фармакологическая профилактика против отсутствия фармакологической профилактики
28. Профилактика НМГ
30. Профилактика НМГ по сравнению с профилактикой НФГ
Группа априори выбрала интересующие результаты по каждому вопросу, следуя подходу, подробно описанному в другом месте.²¹ Комиссия оценила следующие исходы как критические для принятия клинического решения по всем вопросам: смертность, симптоматическая ТГВ, симптоматическая проксимальная ТГВ, симптоматическая тяжелая дистальная ТГВ, сильное кровотечение и повторная операция. Панель использовала явный процесс для оценки клинической тяжести ТГВ и ТЭЛА. Группа определила, что все симптоматические проксимальные ТГВ и ТЭЛА, подтвержденные объективной диагностической визуализацией, считались средней степенью тяжести и были клинически важными. ²² Для нескольких исходов в исследованиях сообщалось об исходах, которые отличались или дополняли результаты, которые группа определила как важные для принятия решений.Обычно во включенных исследованиях сообщалось об исходах как о любой ТГВ, любом ТГВ, проксимальном или дистальном ТГВ. В некоторых исследованиях не различались бессимптомные тромбоэмболические явления, которые были обнаружены при рутинном проведении чувствительных скрининговых исследований на ВТЭ, от симптоматических тромбоэмболических событий, когда у пациентов развивались явные симптомы, которые впоследствии были подтверждены объективным тестированием и были связаны с ВТЭ. Отчетность о симптоматических тромбоэмболических событиях была непоследовательной в разных исследованиях.
Если возможно, вопросы были адресованы исследованиям, в которых сообщалось о симптоматических исходах.В отсутствие сообщений о симптоматической ВТЭ в клиническом вопросе моделирование было выполнено с использованием оценок доли бессимптомных ТГВ, которые станут клинически значимыми симптоматическими событиями (Приложение 4). Только «тяжелые» дистальные ТГВ были оценены как клинически значимые дистальные ТГВ, и было подсчитано, что только около 25% симптоматических послеоперационных дистальных ТГВ будут считаться тяжелыми.
Определения основных кровотечений варьировались в разных клинических исследованиях.Для целей этого анализа были применены исходные события, которые соответствовали определению большого кровотечения для отдельных исследований. Исключением было то, что необходимость переливания крови сама по себе не считалась серьезным кровотечением, если не выполнялись другие критерии серьезного кровотечения. Определение повторной операции не было специфическим для повторной операции, вызванной или связанной с большим кровотечением.
оцененных исследований включали пациентов с раком и без рака.Мы проверили потенциальные различия в эффектах в исследованиях с участием> 50% и <50% участников, больных раком. Анализ подгрупп не продемонстрировал разницы в относительной эффективности вмешательств вне зависимости от того, были ли включены больные раком. В результате в рекомендациях не проводится различие между больными раком и пациентами без рака.
При использовании фармакологических и механических методов профилактики комиссия советует следовать рекомендациям производителя в отношении ограничений для конкретного пациента при использовании отдельных продуктов (например, уровней функции почек для пациентов, получающих НМГ или ДОАК).Группа также рекомендует периодический мониторинг количества тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и, в частности, НФГ, в качестве послеоперационной профилактики с учетом риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Для каждого вопроса руководства McMaster GRADE Center подготовил структуру GRADE EtD, используя инструмент разработки рекомендаций GRADEpro (www.gradepro.org). ^12,13,16 В таблице EtD обобщены результаты систематических обзоров литературы, которые были обновлены или выполнены для данного руководства.В таблице EtD рассматриваются эффекты вмешательств, использование ресурсов (рентабельность), ценности и предпочтения (относительная важность результатов), справедливость, приемлемость и осуществимость. Группа по составлению рекомендаций рассмотрела проекты таблиц EtD до, во время или после совещания группы по разработке рекомендаций и внесла предложения по исправлениям и выявила недостающие доказательства. Чтобы гарантировать, что недавние исследования не были пропущены, поисковые запросы (Приложение 5) были обновлены в течение октября и ноября 2016 г., и членов комиссии попросили предложить любые исследования, которые могли быть сочтены пропущенными и удовлетворяли критериям включения для отдельных вопросов.Ежемесячные поисковые оповещения создавались и отслеживались для сбора соответствующих новых исследований до 1 июля 2019 г., до подачи рукописи для публикации.
Под руководством Центра McMaster GRADE исследователи следовали общим методам, изложенным в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств (handbook.cochrane.org) для проведения обновленных или новых систематических обзоров эффектов вмешательства.Когда использовались существующие обзоры, суждения первоначальных авторов о риске предвзятости проверялись случайным образом на точность и принимались или проводились de novo, если они не были доступны или не воспроизводились. Для новых обзоров риск систематической ошибки оценивался на уровне исходов для здоровья с использованием инструмента риска систематической ошибки Кокрановского сотрудничества для рандомизированных или нерандомизированных исследований. Помимо проведения систематических обзоров эффектов вмешательства, исследователи искали доказательства, связанные с исходными рисками, ценностями, предпочтениями и затратами, и обобщали результаты в рамках EtD.^12,13,16 Впоследствии достоверность совокупности доказательств (также известная как качество доказательств или уверенность в предполагаемых эффектах) была оценена для каждой оценки эффекта интересующих исходов в соответствии с подходом GRADE на основе следующих области: риск систематической ошибки, точность, последовательность и величина оценок эффектов, непосредственность доказательств, риск систематической ошибки публикации, наличие значительных эффектов, взаимосвязь доза-реакция и оценка эффекта остаточного, противоположного искажения.Уверенность была разделена на 4 уровня — от очень низкого до высокого. ^5,6,14
Во время двухдневной личной встречи, за которой последовало онлайн-общение и конференц-связь, группа разработала клинические рекомендации, основанные на доказательствах, обобщенных в таблицах EtD. Для каждой рекомендации группа исследовала популяционную перспективу и пришла к консенсусу по следующим вопросам: достоверность доказательств, баланс преимуществ и вреда сравниваемых вариантов управления, а также предположения о ценностях и предпочтениях, связанных с этим решением.Группа рекомендаций также явно приняла во внимание степень использования ресурсов, связанную с альтернативными вариантами управления. Группа согласовывала рекомендации (включая направление и силу), замечания и оговорки на основе консенсуса или, в редких случаях, путем голосования (для сильной рекомендации требовалось большинство в 80%) на основе баланса всех желательных и нежелательных последствий. . В случае, если консенсус не был достигнут на основе обсуждения, рекомендация была сделана на основе голосования комиссии, а результаты такого голосования перечислены в тексте, следующем за рекомендацией.Окончательные руководящие принципы, включая рекомендации, были рассмотрены и одобрены всеми членами комиссии.
Мы выявили 11 систематических обзоров, частично посвященных этому вопросу. ^23-33 В этом обзоре мы определили 38 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту. ^34-72 Наш систематический поиск рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) выявил 2 дополнительных исследования, не включенных в предыдущие систематические обзоры и соответствующих критериям включения.^70,72
В пятнадцати исследованиях сообщалось о влиянии фармакологической профилактики по сравнению с одной только механической профилактикой на риск смерти. ^{35,36,40,42,51,54,57,59-61,63-65,68,72} В тринадцати исследованиях сообщалось о влиянии на развитие симптоматической ПЭ, ^{35,37,39,43,45, 62,64,67-72} и 17 исследований сообщили о влиянии на развитие любой ПЭ. ^{34,36,38,40,42,46,47,50,51,53,58,60,61,63,67,71} В шести исследованиях представлены данные о симптоматических ТГВ, ^35,67,69-72 и 17 исследований сообщили данные о проксимальных ТГВ.^{34,35,37,39,41,45,52,53,57,58,64,65,67,69-72} В четырех исследованиях представлены данные о симптоматических дистальных ТГВ, ^35,70-72 и 16 исследованиях сообщили данные о любых дистальных ТГВ. ^{34,35,37,39,40,45,52,53,57,58,63,64,66,67,71,72}
Восемнадцать исследований сообщили о влиянии фармакологической профилактики по сравнению с одной только механической профилактикой на риск большого кровотечения, ^{35-37,41,42,43,48,51,54,59-61,63-66,68,72,} и 6 исследований сообщили о влиянии на риск повторной операции.^{37,42,46,48,54,72}
Платформа EtD доступна по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/B57A59FE-FCA9-8C9A-8C8D-55089B4E8FB1.
Мы выявили 5 систематических обзоров, частично посвященных этому вопросу. ^{24,25,27,28,30} В этих обзорах мы выявили 25 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту.^{37,49,53,66,74-94} Наш систематический поиск РКИ не выявил каких-либо дополнительных исследований, удовлетворяющих критериям включения.
В десяти исследованиях сообщалось о влиянии механической профилактики по сравнению с отсутствием профилактики на риск смерти. ^{49,77,78,81,83-85,88,90,94} В девяти исследованиях сообщалось о влиянии на развитие симптоматической ПЭ, ^{37,76,78,81,83,84,86,88,92} и 5 исследований сообщили о влиянии на любую ПЭ.^{53,77,85,86,93} Ни одно исследование не сообщало данных о симптоматическом проксимальном или дистальном ТГВ, но 8 исследований сообщали о любом проксимальном ТГВ, ^{37,78,79,82,84,85,92,93} и 7 исследования сообщили о любых дистальных ТГВ. ^{37,77,79,82,85,92,93}
Структура EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/61E7ADC1-4C91-8D58-9E3A-56BFEE3EAC20.
Мы нашли 7 систематических обзоров, посвященных этому вопросу.^{23-26,28,29,31} В этих обзорах мы выявили 19 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту. ^{36,60,62,68,70,104-117} Наш систематический поиск РКИ не выявил каких-либо дополнительных исследований, удовлетворяющих критериям включения.
В семи исследованиях сообщалось о влиянии комбинации фармакологической и механической профилактики по сравнению с одной фармакологической профилактикой на риск смерти.^{36,60,62,68,104,105,107} Десять исследований сообщили о влиянии на развитие симптоматической ПЭ, ^{60,62,68,70,105,107,109-111,117} и 6 исследований сообщили о влиянии на любую ПЭ. ^{36,104,108,112,116,117} В трех исследованиях представлены данные о симптоматических проксимальных ТГВ, в ^62,70,112 и 8 исследованиях представлены данные о любых проксимальных ТГВ. ^{62,70,104,108,112-114} В трех исследованиях были представлены данные о симптоматических дистальных ТГВ, в ^70,105,112 и 7 исследованиях сообщалось о любых дистальных ТГВ.^{68,105,108,109,112-114} В шести исследованиях сообщалось о влиянии комбинированной фармакологической и механической профилактики по сравнению с одной фармакологической профилактикой на риск большого кровотечения, ^{60,62,68,104,109,112} и 2 исследования сообщили о влиянии на риск повторной операции. ^107,117
Платформа EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/9AC669C6-30BB-C8DF-8430-3EDA0D4842C8.
Мы определили 7 систематических обзоров, частично посвященных этому вопросу. ^{23-26,29,32,33} В этих обзорах мы выявили 19 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту. ^{36,60,62,68,118-132} Наш систематический поиск РКИ выявил 5 дополнительных исследований, которые соответствовали критериям включения. ^{70,72,133-136}
В четырнадцати исследованиях сообщалось о влиянии комбинированной механической и фармакологической профилактики по сравнению с одной только механической профилактикой на риск смертности.^{36,60,62,68,120,121,124,125,127,128,130,133,134,136} В шестнадцати исследованиях сообщалось о влиянии на развитие симптоматической ПЭ, ^{60,62,70,120-131,134} и в 11 исследованиях сообщалось о влиянии на любые ПЭ , ^{62,70,120,127,128,131} и 10 исследований сообщили данные о любом проксимальном ТГВ. ^{62,70,120-122,124,125,127,128,130} В пяти исследованиях были представлены данные о симптоматических дистальных ТГВ, в ⁷⁰ и 14 исследованиях сообщалось о любых дистальных ТГВ.^{118,120-122,124,15,127,128,130} В пятнадцати исследованиях сообщалось о влиянии комбинированной механической и фармакологической профилактики на риск большого кровотечения, ^{60,62,68,118,119,121,123-125,127,128,130,134-136} и 4 исследования сообщили о влиянии на риск повторной операции. ^{118,125,134,135}
Структура EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/75138F44-7AFE-A008-A8BD-10DD1DFD5377.
Мы нашли 1 систематический обзор ²⁰⁴, в котором рассматривался этот вопрос. Двадцать два исследования в этом обзоре соответствовали нашим критериям включения. Наше обновление систематического обзора выявило 16 дополнительных исследований. Все исследования включали пациентов, перенесших плановую замену тазобедренного или коленного сустава.
Пять исследований оценивали эффекты дабигатрана, ^191,205-208 15 исследований оценивали эффекты ривароксабана, ^{180,185,189,190,199,209-218} 4 исследования оценивали эффекты апиксабана, ^219-222 5 исследований оценивали эффекты дарексабана ^{223- 226} и эдоксабан, ^227-231 и 4 исследования оценивали эффекты других DOAC.^232-235
Тридцать четыре исследования сообщили о смертности: ^{180,185,189-191,199,205-215,218-222,224-231,233-235}, тогда как 33 исследования сообщили о нефатальных ТЭЛА. ^{180,185,189-191,199,205-212,214-216,219-222,224-231,233-235} Мы оценили проксимальные и дистальные ТГВ, используя объединенную оценку симптоматических ТГВ, о которой сообщалось в 30 исследованиях. ^{185,189-191,199,205-212,214-216,219-222,224-230,234,235} Тридцать два исследования сообщили о серьезных кровотечениях, ^{180,185,189-191,205-212,214,215,219-222,224-235}, тогда как только 15 исследований сообщили о кровотечениях, ведущих к повторной операции.^{180,185,189-191,205-207,209-212,215,220,221}
Мы проверили потенциальные различия в эффектах от конкретных препаратов и между классами (антифактор IIa против антифактора Xa). Мы не обнаружили взаимодействия ни по одному из результатов. Кроме того, мы провели анализ чувствительности, за исключением исследований по подбору доз. Результаты существенно не изменились.
Структура EtD доступна в Интернете по адресу https: //guidelines.Gradepro.org/profile/9160FAA2-4F98-A3AA-9816-64DF796ABBC7.
Мы определили систематический обзор РКИ ²⁷², посвященных этому вопросу исследования. В этом обзоре мы определили 3 исследования ^273-275, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту. Наш систематический поиск РКИ выявил 32 ^{49,122,125,131,274,276-302} дополнительных исследований, которые соответствовали критериям включения, включая пациентов, перенесших обширные общие операции.В шестнадцати исследованиях ^{, 122,125,274-278,284,285,291,293,296,297,299,300,302} сообщалось о влиянии фармакологической профилактики по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики на риск смертности, а в 11 исследованиях ^{125 273 276-279 285 286 289 293 295} сообщалось о влиянии на развитие симптоматических ПЭ. В шести исследованиях ^{49 125 278 285 287 290} сообщалось о влиянии на развитие проксимальных ТГВ, обнаруженных при скрининге, а в 6 исследованиях ^{124 277 283 284 286 289} сообщалось о влиянии на развитие дистальных ТГВ, обнаруженных при скрининге.
Двенадцать исследований ^{125 273-276 282 285 287 293 295 297 298} сообщили о влиянии фармакологической профилактики по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики на риск большого кровотечения, а 3 исследования ^{275 282 295} сообщили о влиянии на риск повторной операции.
Структура EtD доступна в Интернете по адресу https: //guidelines.Gradepro.org/profile/3B5A5678-B1D9-4D60-8E1F-F3AD700132F8.
Мы нашли 2 систематических обзора РКИ ^272,303, посвященных этому вопросу исследования. В этих обзорах мы определили 40 исследований ^304-343, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту. Наш систематический поиск РКИ выявил 6 дополнительных исследований ^{295 344-348}, которые соответствовали критериям включения.В 30 исследованиях сообщалось о влиянии НМГ по сравнению с НФГ на риск смертности. ^{305,307,308,310-312,314,317-319,321,322,325-327,329-339,341,342,346,347} Тридцать одно исследование сообщило о влиянии НМГ и НФГ на развитие симптоматической ПЭ, ^{295 305-306,310-312,314-319,321 322 324 326-335-336 в ближайших исследованиях ДВ сообщали о ближайшем эффекте DV , ^{306 316 326 334 336} и 7 сообщили о влиянии на симптоматические дистальные ТГВ. ^{306 316 326 329 334 336 341} Тридцать четыре исследования сообщили о влиянии НМГ в сравнении с НФГ на риск большого кровотечения, ^{295 305-307 311 313 315-319 321-339 341 344-346} и 16 исследований сообщили о влиянии на риск повторной операции.^{305 307 309 317 319 322 323 326 329 330 333-337 341}}
Платформа EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/EF7ADEA0-49F1-7E89-A0DB-DE7A9E854A2B.
Мы нашли 1 систематический обзор РКИ, посвященных этому вопросу исследования. ³⁰ В этом обзоре мы выявили 2 исследования ^{118 349}, которые соответствовали нашим критериям включения, и измерили результаты, относящиеся к данному контексту.Из-за относительно небольшого количества исследований пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, были объединены данные по основным общим, основным гинекологическим и основным урологическим процедурам, и были применены оценки исходного риска, специфичные для лапароскопической холецистэктомии. ³⁵⁰ Пять исследований ^{66 294 301 351 352} были проведены на пациентах, перенесших серьезные гинекологические операции. Тридцать одно исследование ^{49,122,125,131,275-279,281-293,295-300,302} было проведено на пациентах, перенесших обширную общую хирургическую операцию.Два исследования ^{118 349} были проведены на пациентах, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Шесть исследований ^{38 280 353-356} проводились на пациентах, перенесших урологические операции. Восемнадцать исследований ^{122,125,274-278,284,285,291,293,296,297,299,300,302,353,354} сообщили о влиянии фармакологической профилактики в сравнении с отсутствием фармакологической профилактики на риск смертности, 16 исследований ^{38,118,125,273,276-279,285,286,289,293,295,18,125,273,276-279,285,286,289,293,295185,273,276,279,285,286,289,293,295,185,354,278, проксимальных ТГВ, обнаруженных при скрининге, и 7 исследований ^{66,125 278 284 285 287 290} сообщили о влиянии на риск выявленных при скрининге дистальных ТГВ.В пятнадцати исследованиях ^{118 125 273-275 277 282 285 287 293 295 297 298 349 354} сообщалось о влиянии фармакологической профилактики по сравнению с отсутствием фармакологической профилактики на риск большого кровотечения, а в 6 исследованиях ^{38 118 275 282 295 354} сообщалось о влиянии на риск повторной операции.}
Платформа EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/E753AE97-D04A-D35F-ABE1-F9CAB9461DD1.
Мы нашли 1 систематический обзор ³⁵⁸, в котором рассматривался этот вопрос. В этом обзоре мы определили 6 исследований, которые соответствовали нашим критериям включения, и оценили результаты, относящиеся к данному контексту. ^{68,123,128,359-361} Наше обновление систематического обзора выявило 1 дополнительное исследование, которое соответствовало критериям включения. ¹³⁵ Мы дополнительно провели поиск и выявили 3 нерандомизированных исследования, которые дали ответ на этот вопрос.^362-364 Все исследования включали пациентов, перенесших нейрохирургические процедуры. Пять исследований оценивали эффект НМГ, ^{68,128,130,135,362} 4 исследования оценивали эффект НФГ, ^359,361-363 1 исследование оценивало эффект варфарина, ¹²⁴ и 1 исследование оценивали эффект гепарин-дигидроэрготамина. ³⁶⁰ Кроме того, в 10 исследованиях механическая профилактика использовалась в качестве совместного вмешательства в 6 рандомизированных исследованиях ^{68,123,128,130,135,359} и во всех 3 нерандомизированных исследованиях.^361-363 В Приложении 6 представлены характеристики всех включенных исследований.
В пяти РКИ ^{68,104,128,130,359,362} и в 2 нерандомизированных исследованиях ^361,363 сообщалось о влиянии фармакологической тромбопрофилактики в сравнении с отсутствием фармакологического вмешательства на смертность, в 3 РКИ ^123,128,360 и в 2 нерандомизированных исследованиях сообщалось о разработке ПЭ, в ^{361 363} сообщалось о скрининге. -выявленные проксимальные ТГВ, ^128,130 и одно исследование сообщили о развитии дистальных ТГВ, обнаруженных при скрининге.¹²⁸ В семи РКИ ^{68,123,128,130,135,359,360} и в 3 нерандомизированных исследованиях ^361-363 сообщалось о риске большого кровотечения, а в 2 РКИ — о риске повторной операции. ^{135 359}
Платформа EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/C5A1B92D-0E70-50BA-847C-0497617938F5.
Мы не обнаружили никаких систематических обзоров РКИ, посвященных этому вопросу исследования.Из-за небольшого количества исследований, связанных с ТУРП, были объединены данные по всем основным общим, урологическим и гинекологическим хирургическим процедурам. В 31 исследовании сообщалось о влиянии НМГ по сравнению с НФГ на риск смертности, ^{305 307 308 310-312 314 317-319 321 322 327 327 329-339 341 342 346 347 374} и 36 исследований сообщили о развитии симптоматической ПЭ. ^{295,305-307,310-312,314-319,321,322,324,326-335,337,339,344-346,374-378} В шести исследованиях сообщалось о влиянии НМГ в сравнении с НФГ на развитие симптоматических проксимальных ТГВ, ^{306,316,326,334,336,375} В 8 исследованиях сообщалось о влиянии на развитие симптоматических 900,341,318,326 30, дистальных ТГВ. исследования сообщили о риске большого кровотечения, ^{295,305-307,311,313,315-319,321-339,341,344-346,374-377,379} и 19 исследований сообщили о риске повторной операции.^{305 307 309 317 319 322 323 326 329 330 333-337 341 375-377} Чтобы определить желаемые и нежелательные эффекты профилактики в абсолютном выражении, исходные риски, специфичные для исходов ТУРП, полученные в систематическом обзоре Тиккинена и др. ³⁶⁹, были применены к соответствующим объединенным ОР.
Структура EtD доступна в Интернете по адресу https://guidelines.gradepro.org/profile/59BDE78B-362E-9573-980D-41A280D79D9E.
Группа признала, что многие исследования фармакологической и механической профилактики ВТЭ после серьезной хирургической операции датируются десятилетиями, что вызывает вопросы о применимости этих доказательств. Это включает в себя в значительной степени устаревшие средства (например, венографию) для оценки ВТЭ в послеоперационном периоде. Хирургическая практика значительно изменилась за десятилетия, направленная на улучшение качества обслуживания пациентов.В большинстве случаев ожидается, что эти нововведения снизят общий риск послеоперационных ВТЭ. Примеры таких инноваций включают использование минимально инвазивных хирургических процедур, раннюю и усиленную мобилизацию пациентов после операции и использование регионарной анестезии; однако неясно, влияют ли такие изменения в хирургической практике на относительную эффективность различных тромбоэмболических вмешательств. Таким образом, для целей данного руководства, этот тип доказательств, информирующих об относительной эффективности этих вмешательств, был включен при получении в рамках РКИ.Для определения исходного риска ВТЭ и большого кровотечения мы использовали данные, если таковые были, из современных крупных когортных исследований, которые считались репрезентативными для современных пациентов.
Хотя группа оценила симптоматические конечные точки ВТЭ как те, на которых должны основываться рекомендации, группа признала, что в большинстве исследований профилактики ВТЭ после хирургического вмешательства в качестве основного исследования использовались бессимптомные ТГВ, обнаруженные при рутинном выполнении чувствительных скрининговых тестов (например, венография). исход.На сообщение о симптоматических ТГВ в некоторых исследованиях могла повлиять систематическая ошибка диагностического подозрения. Группа также признает, что моделирование требовалось для определения частоты симптоматических ТГВ, когда сообщалось только о бессимптомных ТГВ, на основе наилучших доступных оценок, взятых из литературы.
Комиссия признала, что большинство данных о механических методах профилактики ВТЭ происходит из ортопедической литературы.Необходимы исследования преимуществ механической профилактики для других хирургических вмешательств. Наконец, комиссия признает, что по некоторым вопросам были доступны ограниченные прямые данные (например, профилактика ВТЭ после урологических и гинекологических процедур и при серьезной травме). В этих условиях оценки преимуществ профилактики основывались на соответствующих хирургических условиях, таких как общие хирургические процедуры и хирургия перелома бедра, соответственно.
Эти рекомендации ASH отличаются своим объемом, который включает общие вопросы, относящиеся к любой хирургической процедуре, и вопросы, относящиеся к хирургическим узким специальностям.Они последовательно используют высококачественные систематические обзоры и обеспечивают формальную структуру EtD для каждой рекомендации, тем самым повышая прозрачность вынесенных суждений.
Широко используемым высококачественным руководством является Руководство Американского колледжа грудных врачей (ACCP) 2012 г., в котором большое внимание уделяется оценке риска ВТЭ у пациентов. ³⁹⁸ В руководящих рекомендациях по профилактике ВТЭ у неортопедических хирургических пациентов были приняты ориентированные на пациента калькуляторы риска ВТЭ, такие как оценка Каприни ¹⁰ и оценка Роджерса ³⁹⁹.Когда риск ВТЭ очень низкий, не рекомендуется использовать фармакологическую или механическую профилактику. Пациентам с низким риском ВТЭ была предложена механическая профилактика вместо отсутствия профилактики, предпочтительно с прерывистой пневматической компрессией. Пациентам с умеренным риском ВТЭ, которые не относятся к группе высокого риска серьезных кровотечений, было предложено использовать НМГ, низкие дозы НФГ или механическую профилактику с периодическим пневматическим сжатием вместо отсутствия профилактики. Пациентам с высоким риском ВТЭ, которые не подвержены высокому риску серьезных кровотечений, было рекомендовано использовать фармакологическую профилактику с использованием НМГ или низких доз НФГ вместо отсутствия профилактики, и было предложено добавить механическую профилактику с помощью ступенчатых компрессионных чулок или прерывистого действия. пневматическая компрессия для фармакологической профилактики.В рекомендациях Шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN) и Национального института клинического совершенства (NICE) также подчеркивается важность стратификации риска. ^{400 401}
Механические методы периоперационной профилактики ВТЭ рассматриваются в ряде руководств. ^398,400-404 В рекомендациях ACCP 2012 г. не было проведено подробного сравнения эффективности чулок с градуированной компрессией и чулок с пневматической компрессией, но они, как правило, отдают предпочтение чулкам с пневматической компрессией на основе косвенных данных, полученных из сгустков на ногах или чулках после инсульта. исследование пациентов с инсультом показало, что эластичные чулки увеличивают риск кожных осложнений без снижения риска ВТЭ.⁴⁰⁵ Другие рекомендации, представленные SIGN, ⁴⁰⁰ NICE, ⁴⁰¹ Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS), ⁴⁰² Neurocritical Society, ⁴⁰⁴ и Международным союзом ангиологов ⁴⁰³ обсуждают использование Пневматические компрессионные и ступенчатые компрессионные чулки в различных хирургических условиях, но обычно рассматривают эти методы вместе как «механические устройства» и не предлагают прямого сравнения их эффективности или безопасности, за исключением того, что отмечается, что градуированные компрессионные чулки не могут использоваться для пациентов с определенными патологиями нижних конечностей .
Рекомендации по профилактическому размещению фильтров IVC включают рекомендации ACCP 2012 г., ³⁹⁸ руководство AAOS 2011 г. для ортопедических пациентов, ⁴⁰² Европейский венозный форум 2013 г., ⁴⁰³ рекомендации 2013 г. Общества нейрокритической помощи, ⁴⁰⁴ рекомендации Британского комитета по стандартам в гематологии от 2013 г. и «критерии соответствия» Американского колледжа радиологии.⁴⁰⁶ Рекомендации, содержащиеся в этих руководствах ASH, соответствуют многим из этих существующих рекомендаций, которые в основном критичны в отношении профилактического размещения фильтра НПВ для пациентов, которым требуется серьезное хирургическое вмешательство или которые перенесли травму.
Несколько недавних руководств комментируют профилактику ВТЭ после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. В руководстве ACCP 2012 г. для пациентов ортопедической хирургии ⁴⁰⁷ рекомендованы НМГ, фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, низкие дозы НФГ, скорректированные антагонисты витамина К (VKA), ASA и / или прерывистая пневматическая компрессия при условии, что они портативны, чтобы не беспокоиться о соответствии.Они также указывают на предпочтение НМГ перед другими перечисленными агентами, за исключением ASA. В руководстве AAOS № ⁴⁰² от 2011 г. рекомендуются некоторые формы химиопрофилактики (включая ASA) наряду с прерывистой пневматической компрессией после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Руководство по азиатской венозной тромбоэмболии 2012 г. ⁴⁰⁸ рекомендует НМГ, фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран, варфарин или ASA с периодическим пневматическим сжатием, ссылаясь и эффективно принимая рекомендации ACCP 2012 и AAOS 2011 года.В Международном руководстве по ангиологии 2013 г. отдается предпочтение НМГ, фондапаринукс, АВК, ривароксабан, апиксабан или дабигатран наряду с использованием периодической пневматической компрессии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ⁴⁰³ В последнем руководстве NICE рекомендуется НМГ или ривароксабан после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и то же самое после тотального эндопротезирования коленного сустава с дополнительной опцией ASA. ⁴⁰¹
Для профилактики ВТЭ после операции по поводу перелома шейки бедра руководство ACCP 2012 рекомендует использовать НМГ для профилактики ВТЭ по сравнению с фондапаринуксом и низкими дозами НФГ по сравнению с АВК или АСК с корректированными дозами.⁴⁰⁷ Также было рекомендовано одновременное использование устройства прерывистого пневматического сжатия. Рекомендации AAOS 2011 года не касаются конкретно переломов бедра; тем не менее, перед лицом артропластики бедра в качестве лечения перелома бедра их рекомендации относительно некоторых форм химиопрофилактики (включая ASA), наряду с прерывистой пневматической компрессией для тотальной артропластики бедра, будут применимы. ⁴⁰² В Руководстве по азиатской венозной тромбоэмболии 2012 г. рекомендованы НМГ, фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран, варфарин или АСК с прерывистой пневматической компрессией.⁴⁰⁸ В рекомендациях Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения от 2017 г. отдается предпочтение химиопрофилактике, но она нейтральна по отношению к конкретным агентам из-за отсутствия доказательств. ²³⁶ Международное руководство по ангиологии от 2013 г. отдает предпочтение НМГ, фондапаринукс, АВК или НФГ в низких дозах. ⁴⁰³ Самая последняя версия руководства NICE рекомендует НМГ или фондапаринукс. ⁴⁰¹
В области общей и абдоминальной хирургии, которая включает желудочно-кишечную, урологическую, гинекологическую, бариатрическую, сосудистую, пластическую или реконструктивную хирургию, снова наиболее известны рекомендации ACCP 2012 года.В условиях очень низкого риска не рекомендуется использовать никакую специфическую фармакологическую или механическую профилактику, кроме раннего передвижения. При низком риске рекомендуется механическая профилактика (предпочтительно с прерывистой пневматической компрессией) вместо отсутствия профилактики. Для пациентов с умеренным риском, при условии отсутствия высокого риска большого кровотечения, возможны НМГ, низкие дозы НФГ и механическая профилактика, предпочтительно с помощью устройств периодического пневматического сжатия. Если пациенты подвержены высокому риску серьезных кровотечений или если последствия кровотечения считаются особенно серьезными, рекомендуется механическая профилактика (предпочтительно с помощью устройств периодического пневматического сжатия) вместо отсутствия профилактики.³⁹⁸
Для пациентов, перенесших нейрохирургические процедуры, существует 6 руководств, которые предлагают несколько противоречивые рекомендации по фармакологической профилактике ВТЭ. Эти рекомендации включают рекомендации ACCP 2012 г., Руководства корейского общества по тромбозам и гемостазу 2014 г., основанные на фактических данных, рекомендации NICE 2018 г., рекомендации SIGN 2010 г., рекомендации Европейского общества анестезиологов 2017 г. и руководящие принципы Общества нейрокритической помощи 2016 г.^{398 400 401 404 409 410} Рекомендации, содержащиеся в настоящих руководствах ASH, аналогичны рекомендациям SIGN 2010 г., Рекомендациям Конгресса неврологических хирургов по травмам позвоночника 2019 г. и рекомендациям ACCP 2012 г. В целом механическая профилактика рекомендуется большинству нейрохирургических пациентов. Следует учитывать пользу фармакологической профилактики у пациентов с высоким или очень высоким риском ВТЭ, но общий профиль риск / польза сомнительный, учитывая учащение кровотечений, особенно потому, что нейрохирургические кровотечения могут быть более серьезными.Подобно рекомендациям SIGN 2010 года, наши рекомендации по ASH предполагают, что для пациентов, получающих фармакологическую профилактику, LMWH следует использовать вместо UFH, тогда как в рекомендациях ACCP 2012 года не отдается предпочтение какому-либо конкретному препарату.
Урология входит в сферу применения рекомендаций ACCP, Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям, а также Национального института здравоохранения и передового опыта.⁴¹¹ Рекомендации по урологии можно получить в Американской ассоциации урологов, Немецкой ассоциации научных медицинских обществ и, совсем недавно, в Европейской ассоциации урологов. ^412-414 В связи с отсутствием прямых доказательств урологии, руководство Европейской ассоциации урологов делает предположение о 50% снижении риска «любого серьезного события ВТЭ», а также о 50% -ном увеличении риска большого кровотечения, требующего повторная операция. При оценке чистой выгоды от вынесения рекомендации, серьезное кровотечение было вдвое больше, чем результат профилактики ВТЭ.Полученные рекомендации были подкреплены систематическим обзором риска ВТЭ, специфичного для процедуры, и риска кровотечения. ^369,380 Для пациентов, перенесших ТУРП, это привело к условной рекомендации против фармакологической профилактики во всех группах риска. В отношении радикальной простатэктомии руководство предоставляет более подробный набор рекомендаций, которые различаются хирургическим доступом (открытый, лапароскопический или роботизированный лапароскопический) и степенью диссекции узла (без, стандартное или расширенное).Для пациентов, перенесших роботизированную лапароскопическую простатэктомию со стандартной диссекцией лимфатических узлов, которая считалась основным случаем для этих рекомендаций по ASH, есть условная рекомендация против фармакологической профилактики.
Для кардиохирургических пациентов с неосложненным послеоперационным течением в рекомендациях ACCP 2012 г. предлагалось использовать механическую профилактику, предпочтительно с оптимальным применением прерывистой пневматической компрессии, вместо отсутствия профилактики или фармакологической профилактики.³⁹⁸ Для кардиохирургических пациентов, у которых госпитальный курс продлен из-за ≥1 негеморрагических хирургических осложнений, в руководстве предлагается добавить фармакологическую профилактику с помощью НФГ или НМГ к механической профилактике. Они считали, что риск ВТЭ после кардиохирургии является неопределенным, но полагали, что большинство пациентов имели умеренный риск ВТЭ и высокий риск кровотечений, связанных с профилактикой антикоагулянтов. На основании этих соображений был сделан вывод, что у кардиологических пациентов с обычным риском ВТЭ вред антикоагулянтной профилактики перевешивает преимущества, тогда как антикоагулянтная терапия может иметь чистую пользу для пациентов с характеристиками высокого риска.В рекомендациях ACCP не было рекомендаций, специфичных для серьезной сосудистой хирургии. Заявление о международном консенсусе по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии, опубликованное Европейским венозным форумом в сотрудничестве с рядом других организаций, предлагает руководящие принципы для общих, сосудистых, бариатрических и пластических хирургических пациентов. ⁴⁰³ Крупная сосудистая хирургия рассматривалась вместе с другой «серьезной операцией», и пациенты, как правило, относились к группе умеренного риска при отсутствии особых характеристик высокого риска, таких как возраст старше 60 лет или предшествующая ВТЭ.Фармакологическая профилактика была рекомендована при отсутствии необычного риска кровотечений. Рекомендации, специфичные для кардиохирургических пациентов, не представлены. В обновленном руководстве NICE, опубликованном в 2018 году, предлагаются рекомендации по профилактике ВТЭ у пациентов, перенесших сердечные или обширные сосудистые операции. ⁴⁰¹ В данном руководстве рекомендуется рассмотреть вопрос о механической профилактике ВТЭ при поступлении для пациентов, которые подвергаются кардиохирургическому вмешательству и имеют повышенный риск ВТЭ, и продолжать это до тех пор, пока пациент не перестанет значительно снижать подвижность по сравнению с их нормальной или ожидаемой подвижностью.Они рекомендуют рассмотреть вопрос о фармакологической профилактике ВТЭ в течение минимум 7 дней для пациентов, которые подвергаются открытой сосудистой хирургии или крупным эндоваскулярным процедурам, включая эндоваскулярное восстановление аневризмы, и у которых риск ВТЭ превышает риск кровотечения. Кроме того, они рекомендуют рассмотреть вопрос о механической профилактике при поступлении людям, которые подвергаются открытой сосудистой хирургии или крупным эндоваскулярным процедурам, включая эндоваскулярное восстановление аневризмы, если фармакологическая профилактика противопоказана.Компания SIGN опубликовала соответствующее обновленное руководство в 2014 году. ⁴⁰⁰ В руководстве отмечается, что кардиохирургические пациенты часто получают антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты по причинам, не зависящим от ВТЭ, и что это может повлиять на их риск ВТЭ. Несмотря на это, в этих рекомендациях рекомендуется, чтобы пациентам, перенесшим операцию по аортокоронарному шунтированию, по возможности предлагалась механическая тромбопрофилактика, а пациентам, перенесшим операцию по аортокоронарному шунтированию, которые не имеют высокого риска кровотечения, также можно было предложить фармакологическую тромбопрофилактику.
Наиболее актуальным руководством по периоперационному ведению пациентов с травмами является руководство ACCP в 2012 году. ³⁹⁸ При серьезных травмах, включая черепно-мозговую травму, острое повреждение позвоночника и травматическое повреждение позвоночника, рекомендуется профилактика ВТЭ (без профилактики) с НМГ, низкими дозами НФГ или механической профилактикой, предпочтительно с прерывистым пневматическим сжатием. Пациентам с высоким риском ВТЭ рекомендуется добавить механическую профилактику к фармакологической профилактике, если нет противопоказаний из-за травмы нижних конечностей.Кроме того, он предлагает не устанавливать фильтр НПВ для первичной профилактики ВТЭ, а также не проводить периодическое наблюдение с помощью УЗИ с компрессией вен.
Руководство Американского колледжа гинекологии датируется 2007 годом. ⁴¹⁵; В результате, рекомендации ACCP 2012 года содержат самые своевременные рекомендации по гинекологической хирургии. Один набор рекомендаций предназначен для желудочно-кишечной, урологической, гинекологической, бариатрической, сосудистой, пластической и реконструктивной хирургии (см. Выше).
Вклад: D.R.A. и П. написал первый черновик рукописи и отредактировал рукопись с учетом предложений авторов; C.B., F.D., C.W.F., D.A.G., S.R.K., M.R., A.R., F.B.R., M.A.S., K.A.O.T. и A.J.Y. критически рассмотрел рукопись и представил предложения по улучшению; члены группы синтеза знаний (G.P.M., T.B., S.B., J.L.B., I.E.-I., H.J., I.N., W.W., J.J.Y.-N. и H.J.S.) предоставили резюме доказательств для руководящих принципов; D.R.A. и П. были председателем и заместителем председателя группы и руководили заседанием группы; и все авторы одобрили содержание.
Раскрытие конфликта интересов: все авторы были членами группы рекомендаций или группы систематического обзора. Таким образом, они заполнили форму раскрытия информации о заинтересованности, которая была рассмотрена ASH и доступна в виде Приложений 2 и 3.
Для корреспонденции: Дэвид Р. Андерсон, медицинский факультет, Университет Далхаузи, Центр клинических исследований, комната C-205, 5849 University Ave, PO Box 15000, Halifax, NS B3H 4R2, Canada; электронная почта: [email protected].
Предоперационное или послеоперационное начало профилактики венозной тромбоэмболии низкомолекулярным гепарином при плановой хирургии бедра? | Ортопедия | JAMA Internal Medicine
Фон Профилактика венозной тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию, в настоящее время начинается по как минимум 3 различным схемам.В Европе традиционно профилактика начинается за 12 часов до операции, тогда как в Северной Америке ее начинают через 12–48 часов после операции. Третий режим (периоперационный) начинается с профилактики раньше, чем за 12 часов до или через 12 часов после операции. К сожалению, оптимальный режим не определен, поскольку прямые сравнения этих режимов с достаточно большими размерами выборки недоступны.
Объектив Оценить в систематическом обзоре относительную эффективность и безопасность трех схем низкомолекулярного гепарина, используемых для предотвращения тромбоза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.Частота послеоперационных тромбозов, обнаруженных при контрастной венографии, использовалась как мера эффективности, а частота обильных кровотечений использовалась как мера безопасности.
Методы Мы объединили результаты всех опубликованных исследований, которые соответствовали следующим критериям: (1) включение по крайней мере в 1 группу исследования дозы низкомолекулярного гепарина, одобренной как для предоперационного, так и послеоперационного начала профилактики; (2) использование обязательной двусторонней контрастной венографии, проводимой между 6 и 15 днями после операции; (3) тромбопрофилактика продолжалась до венографии; (4) самостоятельное чтение венограмм; и (5) оценка клинически явного большого кровотечения по заранее определенным критериям.Статьи были исключены, если не удалось получить отдельные данные о пациентах, перенесших плановую операцию на бедре (в случае смешивания пациентов), или если о них сообщалось более одного раза.
Результаты У 1926 пациентов, которые использовали предоперационный режим, частота послеоперационного тромбоза глубоких вен составила 19,2% (95% доверительный интервал [ДИ], 17% -21%). В когорте из 925 пациентов, получавших периоперационный режим, частота тромбоза глубоких вен составила 12,4% (95% ДИ, 10-14%), тогда как в группе из 694 пациентов, получавших послеоперационный режим, — 14.4% (95% ДИ, 12-17%). Частота серьезных кровотечений составила 1,4% (95% ДИ, 1–2%) в предоперационной группе, 6,3% (95% ДИ, 5–7%) в периоперационной группе и 2,5% (95% ДИ, 1% -3%) в послеоперационной группе.
Выводы Мы не находим убедительных доказательств того, что начало профилактики до операции связано с меньшей частотой венозной тромбоэмболии, чем ее начало после операции. Периоперационные режимы могут снизить риск послеоперационного тромбоза, но если это так, этот положительный эффект компенсируется увеличением послеоперационных больших кровотечений.
НЕСКОЛЬКИХ СЛУЧАЙНЫХ клинических испытаний установили, что лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) является эффективным и безопасным методом предотвращения венозной тромбоэмболии после плановой ортопедической операции. Считается, что сама хирургическая процедура (и связанная с ней неподвижность) является первичным инициатором тромботического процесса. Это представление о патогенезе привело к широко распространенному в Европе мнению о том, что для достижения оптимального эффекта профилактика должна быть начата до операции.С другой стороны, опасения по поводу риска кровотечения во время операции и вмешательства в регионарную анестезию привели к североамериканскому подходу к применению НМГ после операции. Поэтому в течение многих лет клиническая практика, касающаяся времени начала профилактики, в Европе и Северной Америке различалась. В типичном европейском режиме профилактика начинается за 12 часов до операции, тогда как в Северной Америке профилактика обычно начинается через 12–24 часа после операции. Альтернативный подход, который недавно был повторно исследован, состоит в том, чтобы начать профилактику за несколько часов до или вскоре после операции с адаптированными дозами.Было показано, что все 3 режима эффективны в предотвращении послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ), но окончательных данных об относительной эффективности и безопасности этих 3 стратегий нет.
В отсутствие клинических испытаний с адекватным размером выборки, напрямую сравнивающей 3 режима, мы провели систематический обзор для оценки частоты венозного тромбоза (по оценке обязательной венографии) и возникновения большого кровотечения у пациентов с каждым из этих режимов НМГ. плановая операция на бедре.Наша цель состояла в том, чтобы определить, выгодно ли начинать профилактику перед операцией. Чтобы обеспечить справедливое сравнение, мы ограничили анализ исследованиями, в которых использовалась одна и та же доза НМГ до или после операции.
Мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний, сообщающих о частоте венозных тромбозов и кровотечений у пациентов, перенесших плановую операцию на бедре с профилактикой НМГ. Исследования были идентифицированы с помощью MEDLINE (ключевые слова по медицинским предметам Национальной медицинской библиотеки: протезы бедра, венозный тромбоз и низкомолекулярные гепарины).Списки литературы идентифицированных статей были затем вручную проверены на наличие дополнительных публикаций.
Критерии отбора для учебы
В систематический обзор были включены все испытания, которые отвечали следующим критериям: (1) по крайней мере, 1 группа исследования должна была включать рекомендованную в настоящее время дозу НМГ, одобренную как для предоперационного, так и для послеоперационного начала; (2) обязательная двусторонняя контрастная венография, выполняемая между 6 и 15 днями после операции; (3) продолжение тромбопрофилактики до венографии; (4) самостоятельное чтение венограммы; и (5) оценка клинически явного большого кровотечения по заранее определенным критериям.Статьи были исключены, если невозможно было получить отдельные данные о пациентах, перенесших плановую операцию на бедре (в случае смешивания пациентов), или если о них было сообщено более одного раза.
Классификация схем профилактики
Исследования были разделены на 3 группы по времени начала профилактики.В предоперационных режимах профилактика должна была начинаться не менее чем за 12 часов до операции, обычно определяемой как вечер перед операцией. В периоперационную группу вошли все испытания, в которых профилактика начиналась за 2 часа до или до 4 часов после операции. В группе послеоперационных режимов профилактика была начата через 12–48 часов после операции.
Эффективность оценивалась по частоте подтвержденного венографией ТГВ между 6 и 15 днями после операции или документально подтвержденного симптоматического ТГВ, имевшего место ранее.Безопасность оценивалась путем документирования количества эпизодов серьезных кровотечений. Попыток сравнить частоту незначительных кровотечений не предпринималось из-за большого разброса используемых определений.
Заболеваемость ТГВ и обширным кровотечением была объединена для испытаний в каждой из 3 схем. Объединение было взвешено на основе размера выборки, и были рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ).
Поиск литературы и пробный отбор
Из 49 идентифицированных испытаний 14 не соответствовали критериям отбора (4 испытания использовали дозы НМГ, которые в настоящее время не рекомендуются для предоперационного и послеоперационного использования; ¹ ^-4) венография не была обязательной в 5 исследованиях ⁵ ^-9; в 3 других исследованиях время венографии находилось за пределами 6-15-дневного послеоперационного окна ¹⁰ ^-12; в 1 испытании венография была только односторонней ¹³; и в 1 исследовании кровотечение систематически не регистрировалось.¹⁴
Из 35 потенциально подходящих исследований еще 21 пришлось исключить. Из них 13 были опубликованы более одного раза, ¹⁵ ^-27 В 6 исследованиях изучались пациенты с артропластикой тазобедренного и / или коленного сустава, данные не могли быть проанализированы отдельно, ²⁸ ^-33 и 2 исследования включали пациентов с переломы бедра. ³⁴ ^{, 35} Таким образом, было включено 14 испытаний, в которых сообщалось о 19 когортах пациентов.³⁶ ^-49
Заболеваемость послеоперационной ДВТ
Одиннадцать испытаний были включены для анализа эффективности предоперационных режимов; 9 — с эноксапарином натрия, 1 — с далтепарином натрия и 1 — с тинзапарином натрия (Таблица 1). Три исследования были включены для периоперационного режима: 1 с эноксапарином и 2 с далтепарином, тогда как 4 исследования использовали послеоперационный режим, все с использованием эноксапарина.
Общая частота ТГВ, а также отдельно проксимального и дистального ТГВ для исследуемых групп представлена в Таблице 2.
В предоперационной группе исследований было доступно 1926 пациентов (таблица 3) с частотой тромбоза 19,2% (95% ДИ, 17–21%). В периоперационную группу вошли 925 пациентов (таблица 3), частота послеоперационного ТГВ составила 12,4% (95% ДИ, 10–14%). В послеоперационной группе обследовано 694 пациента.Частота послеоперационного ТГВ составила 14,4% (95% ДИ, 12-17%). Частота проксимального ТГВ составила 7,6% в дооперационной группе, 2% в периоперационной группе и 5% в послеоперационной группе. Большинство пациентов как в предоперационной, так и в послеоперационной группах получали эноксапарин. Если мы ограничим анализ только этим НМГ, частота тромбозов для предоперационной группы составит 18% (95% ДИ, 16-20%) и 14,4% (95% ДИ, 12-17%) для послеоперационной группы. (Таблица 2).
Частота сильного кровотечения
Частота серьезных кровотечений в каждой из когорт обобщена в таблице 2.В предоперационной группе (2785 пациентов) частота больших кровотечений составила 1,4% (95% ДИ, 1% -2%), в периоперационной группе (1315 пациентов) частота составила 6,3% (95% ДИ, 5%). -7%), а в послеоперационной группе (751 пациент) — 2,5% (95% ДИ, 1% -3%) (таблица 3).
Главный вывод нашего объединенного анализа различных исследований с предоперационным, периоперационным или послеоперационным началом тромбопрофилактики НМГ заключается в том, что нет убедительных доказательств того, что начало профилактики примерно за 12 часов до операции более эффективно для предотвращения ТГВ, обнаруженного при венографии, чем начало От 12 до 48 часов после операции (общая частота ТГВ до и после операции; 19.2% [95% ДИ, 17–21%] и 14,4% [95% ДИ, 12–17%] соответственно). Точно так же нет доказательств того, что послеоперационный режим безопаснее, чем предоперационный. Напротив, когда тромбопрофилактика начинается либо незадолго до (2 часа), либо после (4 часа) операции, даже при уменьшенных дозах, существует тенденция к более низкому риску венозного тромбоза, но это преимущество, по-видимому, уравновешивается заметным увеличением в риске обильного кровотечения по сравнению с двумя другими схемами (частота обильных кровотечений составляла 6.3% [95% ДИ, 5–7%] в периоперационной группе по сравнению с 1,4% [95% ДИ, 1–2%] и 2,5% [95% ДИ, 1–3%] в предоперационной и послеоперационные группы соответственно).
Поскольку сравнение между исследованиями, используемое в нашем анализе, имеет очевидные ограничения, важно сравнить наши результаты с результатами нескольких исследований, в которых напрямую сравнивали несколько схем, а также с более ранним обзором по этой теме. Единственное опубликованное исследование, в котором сравнивали 12-часовой предоперационный режим с периоперационным режимом (1 час после индукции анестезии) и послеоперационным режимом (12 часов), было выполнено Planes et al. ²³ — оно не обнаружило статистической разницы в эффективности.Это исследование было проведено для оценки безопасности сочетания НМГ с различными типами анестезии, и только около 60 пациентов были включены в каждую из 3 групп.
Недавно Халл и его коллеги ⁴¹ сравнили ранний предоперационный режим (2 часа до операции) с ранним послеоперационным режимом (4 часа после операции) со сниженными дозами LMWH (далтепарин, 2500 МЕ, 2 часа до операции, 4 часа после операции, соответственно. , затем 5000 МЕ / сут).В каждой группе было около 300 пациентов. Частота послеоперационного тромбоза составила 11% в группе, начавшей профилактику за 2 часа до операции, и 13% в группе через 4 часа после операции. Эта относительно низкая частота тромбозов компенсируется относительно высокой частотой больших кровотечений, составляющей 8,8% в группе раннего дооперационного периода и 6,8% в группе раннего послеоперационного периода. Частота кровотечений в обеих периоперационных группах выше, чем в наших объединенных послеоперационных и предоперационных группах, а также в двух других периоперационных группах, о которых сообщили Planes et al. ²³ и Francis et al.⁴⁰ Сравнения большого кровотечения в нашем анализе с исследованием, опубликованным Hull et al. ⁴¹, ограничены как потому, что они являются косвенными, так и потому, что в них не использовались идентичные определения большого кровотечения.
Наши выводы также отличаются от результатов метаанализа, опубликованного в 1999 г., в котором сравнивалась эффективность и безопасность предоперационного и послеоперационного введения одного НМГ. ⁵⁰ Этот более ранний метаанализ пришел к выводу, что предоперационный режим был более эффективным и таким же безопасным, как и послеоперационный режим.Основные различия между двумя метаанализами заключаются в том, что мы включили больше исследований, разрешили включение разных НМГ и не исключили крупное исследование Eriksson et al. ³⁹ Мы ограничили наш анализ одним и тем же режимом дозирования, используемым до и после операции, чтобы не вносить систематической ошибки из-за более высоких доз, используемых в послеоперационном периоде. Если, однако, мы ограничим анализ тем же НМГ, который изучался в другом метаанализе, наши общие выводы не изменятся.
Оптимальное время для начала послеоперационной тромбопрофилактики остается спорным. Например, недавнее исследование пентасахаридов ⁴ инициировало профилактику подкожно через 6 часов после операции с значительным снижением частоты венозного тромбоза без очевидного увеличения клинически значимого кровотечения. В другом исследовании по подбору доз с соединением, направленным против комплекса тканевого фактора VIIa, профилактика с использованием подкожного пути ⁵¹ была начата в течение 1 часа после операции без очевидного увеличения большого кровотечения.
Вероятно, что с увеличением использования регионарной анестезии предоперационное начало тромбопрофилактики будет постепенно исчезать, и что дальнейшие исследования будут направлены на определение оптимального времени послеоперационной профилактики. Также возможно, что оптимальные сроки могут отличаться в зависимости от механизма действия рассматриваемого агента.
Мы пришли к выводу, что для используемых в настоящее время НМГ нет убедительных доказательств того, что начало профилактики за 12 часов до операции связано с более низким риском венозного тромбоза, чем когда профилактика начинается через 12–24 часа после операции.Периоперационные режимы тромбопрофилактики требуют дальнейшего изучения, прежде чем можно будет определить их роль.
Принята к публикации 6 декабря 2001 г.
Мы высоко оценили критическую рецензию рукописи, выполненную Дж. Хиршем, доктором медицины, Гамильтон, Онтарио.
1.Левин М.Н.Гирш JGent M и другие. Профилактика тромбоза глубоких вен после плановой операции на бедре: рандомизированное исследование, сравнивающее низкомолекулярный гепарин со стандартным нефракционированным гепарином. Ann Intern Med. 1991; 114545-551Google ScholarCrossref 2.Ofosu FALevine MCraven SDewar LShafai С.Блайчман MA. Профилактически эквивалентные дозы эноксапарина и нефракционированного гепарина в одинаковой степени подавляют коагуляцию in vivo. Br J Haematol. 1992; 82400-405Google ScholarCrossref 3. Turpie А.Г. Профилактика эноксапарином в плановой хирургии тазобедренного сустава. Acta Chir Scand Suppl. 1990; 556103-107Google Scholar4.Turpie AGGallus ASHoek JA Синтетический пентасахарид для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med. 2001; 344619-625Google ScholarCrossref 5. Торхольм CBroeng LJorgensen PS и другие. Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином при плановой хирургии тазобедренного сустава: плацебо-контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73434- 438Google Scholar6.Kovacs MJWeir KMacKinnon К.Кини MBrien WFruickshank MK Масса тела не позволяет прогнозировать уровни анти-Ха после профилактики фиксированной дозой эноксапарина после ортопедической операции. Thromb Res. 1998; -142Google ScholarCrossref 7. Авикайнен Vvon Bonsdorff HPartio E и другие. Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) по сравнению с нефракционированным гепарином в профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Ann Chir Gynaecol. 1995; 8485-90Google Scholar8.Rader CPKramer CKonig AGohlke FEulert J Сравнение низкомолекулярного и нефракционированного гепарина в профилактике тромбоза у пациентов с полным эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов [на немецком языке]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997; 13552-57Google ScholarCrossref 9. Warwick DBannister GCGlew D и другие. Низкомолекулярный гепарин в периоперационный период: насколько он эффективен и безопасен? J Bone Joint Surg Br. , 1995; 77715-719, Google Scholar, 10. Нильссон. PEBergqvist DBenoni грамм и другие. Профилактическое лечение пациента-ортопеда после выписки с применением низкомолекулярного гепарина: эноксапарин. Ортопедия. 1997; 20 (доп.) 22-25Google Scholar 11.Бергквист DBenoni GBjorgell О и другие. Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med. 1996; 335696-700Google ScholarCrossref 12.Lassen MRBorris LCAnderson BS и другие. Эффективность и безопасность пролонгированной тромбопрофилактики низкомолекулярным гепарином (далтепарином) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — Датское исследование пролонгированной профилактики (DaPP). Thromb Res. 1998; 89281-287Google ScholarCrossref 13. Warwick DHarrison JGlew DMitchelmore APeters Т.Дж.Донован J Сравнение использования ножного насоса с использованием низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 1998; 801158-1166Google Scholar14.Dahl О.Э. Андреассен Г.А.спелин Т и другие.Длительная тромбопрофилактика после операции по замене тазобедренного сустава — результаты двойного слепого проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с далтепарином (фрагмин). Thromb Haemost. 1997; 7726-31Google Scholar 15.Bara LPlanes ASamama MM Возникновение тромбоза и кровотечения, взаимосвязь с анти-Xa, анти-IIa активностями и уровнями D-димера в плазме у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин, эноксапарин или тинзапарин, для предотвращения тромбоза глубоких вен после операции на бедре. Br J Haematol. 1999; 104230-240Google ScholarCrossref 16. Colwell CW JrSpiro TETrowbridge AA и другие. для группы клинических испытаний эноксапарина, использование эноксапарина, низкомолекулярного гепарина и нефракционированного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен после плановой замены тазобедренного сустава: клиническое испытание, сравнивающее эффективность и безопасность. J Bone Joint Surg Am. 1994; 763-14Google Scholar 17.Dahl OEAspelin TArnesen ЧАС и другие.Повышенная активация коагуляции и формирование позднего тромбоза глубоких вен после прекращения тромбопрофилактики после операции по замене тазобедренного сустава. Thromb Res. 1995; 80299-306Google ScholarCrossref 18.Hull RDPineo GFFrancis C и другие. для исследователей североамериканского исследования фрагмина, Профилактика низкомолекулярным гепарином с использованием далтепарина расширенная внебольничная терапия по сравнению с варфарином в больнице / плацебо вне больницы у пациентов с артропластикой тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное сравнение. Arch Intern Med. 2000; 1602208-2215Google ScholarCrossref 19. Самолеты AVochelle N Риск венозного тромбоза после выписки у ортопедического пациента. Ортопедия. 1997; 20 (доп.) 18-21Google Scholar20.Planes AVochelle Н.Дармон JY и другие. Эффективность и безопасность введения эноксапарина после выписки в профилактике тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Наркотики. 1996; 5247-54Google ScholarCrossref 21. Самолеты AVochelle Н.Дармон JYFagola MBellaud MHuet Y Риск тромбоза глубоких вен после выписки из больницы у пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное сравнение эноксапарина и плацебо. Ланцет. 1996; 348224-228Google ScholarCrossref 22. Самолеты AVochelle Н.Фагола MBellaud M для группы исследования ревипарина, Сравнение двух низкомолекулярных гепаринов для профилактики послеоперационной венозной тромбоэмболии после плановой операции на бедре. Фибринолиз свертывания крови. 1998; 9499-505Google ScholarCrossref 23. Самолеты AVochelle Н.Фагола M и другие. Эффективность и безопасность периоперационного режима эноксапарина при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава при различных анестезиях. Am J Surg. 1991; 161525-531Google ScholarCrossref 24. Planes AVochelle NMazas F и другие. Двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование эноксапарина и стандартного гепарина в профилактике тромбоэмболической болезни при установке тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [на французском языке]. Rev Med Interne. 1988; 9327-333Google ScholarCrossref 25. Самолеты AVochelle NMazas F и другие. Использование эноксапарина для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального протезирования бедра: рандомизированное многоцентровое проспективное исследование [на французском языке]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1988; 74215-218Google Scholar26.Turpie А.Г. Эффективность послеоперационного режима эноксапарина в профилактике тромбоза глубоких вен. Am J Surg. 1991; 161532-536Google ScholarCrossref 27.Turpie AGLevine М.Н.Гирш J и другие. Рандомизированное контролируемое исследование низкомолекулярного гепарина (эноксапарин) для предотвращения тромбоза глубоких вен у пациентов, перенесших плановую операцию на бедре. N Engl J Med. 1986; 315925–929Google ScholarCrossref 28.Della Valle CJJazrawi Л.М.джади J и другие. Антикоагулянтное лечение тромбоэмболии с внутривенной терапией гепарином в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования сустава. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82207-212Google Scholar29.Ganzer DGutezeit AMayer G Возможные риски при лекарственной профилактике тромбозов — низкомолекулярный гепарин по сравнению со стандартным гепарином [на немецком языке]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1999; 137457-461Google ScholarCrossref 30.Leclerc JRGent MHirsh JGeerts WHGinsberg JS for the Canadian Collaborative Group, Частота симптоматической венозной тромбоэмболии во время и после профилактики эноксапарином: мультиинституциональное когортное исследование пациентов, перенесших артропластику тазобедренного или коленного сустава. Arch Intern Med. 1998; 158873-878Google ScholarCrossref 31.Leclerc JRGent MHirsh JGeerts WHGinsberg JS for the Canadian Collaborative Group, Частота симптоматической венозной тромбоэмболии после профилактики эноксапарином при артропластике нижних конечностей: когортное исследование с участием 1984 пациентов. Сундук. 1998; 114 (приложение 2) 115S- 118SGoogle ScholarCrossref 32.Mant MJRussell DBJohnston DWДонахью PA Интраоперационный гепарин в дополнение к послеоперационному низкомолекулярному гепарину для тромбопрофилактики при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Bone Joint Surg Br. 2000; 8248-49Google ScholarCrossref 33.Shaieb MDWatson BNAtkinson RR Осложнения кровотечений при применении эноксапарина для профилактики тромбоза глубоких вен. J Артропластика. 1999; 14432- 438Google ScholarCrossref 34.Barsotti JGruel YRosset п и другие. Сравнительное двойное слепое исследование двух схем дозирования низкомолекулярного гепарина у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. J Orthop Trauma. 1990; 4371-375 Google ScholarCrossref 35.Magnusson MEriksson Б.И.Калебо PSivertsson R Является ли ультразвуковая допплерография чувствительным методом диагностики тромбоза глубоких вен после операции на бедре? Thromb Haemost. 1996; 75242–245Google Scholar 36.Boris LHauch OJorgensen LHansen B для датской группы изучения эноксапарина, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) по сравнению с декстраном 70: профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Arch Intern Med. 1991; 1511621-1624Google ScholarCrossref 37. Colwell CW JrSpiro Т.Е. Эффективность и безопасность эноксапарина для профилактики тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава. Clin Orthop. 1995; (319) 215-222 Google Scholar 38. Эрикссон Б.И.Калебо Антимир BAWadenvik HTengborn Л.Рисберг B Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: сравнение низкомолекулярного гепарина и нефракционированного гепарина. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73484-493Google Scholar39.Eriksson Б.И.Вилле-Йоргенсен PKalebo п и другие. Сравнение рекомбинантного гирудина с низкомолекулярным гепарином для предотвращения тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med. 1997; 3371329-1335Google ScholarCrossref 40.Francis CWPellegrini VD Младший Тоттерман S и другие. Профилактика тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: сравнение варфарина и далтепарина. J Bone Joint Surg Am. 1997; 7-1372Google Scholar41.Hull RDPineo GFFrancis C и другие. для североамериканских исследователей исследования фрагмина, Профилактика низкомолекулярным гепарином с использованием далтепарина в непосредственной близости от операции по сравнению с варфарином у пациентов с артропластикой тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное сравнение. Arch Intern Med. 2000; 1602199-2207Google ScholarCrossref 42.Kalodiki EPHoppensteadt DANicolaides AN и другие.Профилактика тромбоза глубоких вен с помощью низкомолекулярного гепарина и эластической компрессии у пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Int Angiol. 1996; 15162–168Google Scholar 43. Planes A Сравнение антитромботической эффективности и геморрагических побочных эффектов кливарина и эноксапарина у пациентов, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Фибринолиз свертывания крови. 1993; 4 (доп. 1) S33- S38 Google Scholar 44. Самолеты ASamama MMLensing AW и другие.Профилактика тромбоза глубоких вен после замены тазобедренного сустава — сравнение двух низкомолекулярных гепаринов, тинзапарина и эноксапарина. Thromb Haemost. 1999; 8122-25Google Scholar45.Planes AVochelle Н.Фагола M и другие. Дозировка эноксапарина (низкомолекулярного гепарина) один раз в сутки для профилактики тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Acta Chir Scand Suppl. 1990; 556108-115Google Scholar46.Planes AVochelle Н.Фагола MFeret JBellaud M Профилактика тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: влияние низкомолекулярного гепарина при спинальной и общей анестезии. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73418-422Google Scholar47.Planes AVochelle NMazas F и другие. Профилактика послеоперационного венозного тромбоза: рандомизированное исследование, сравнивающее нефракционированный гепарин с низкомолекулярным гепарином у пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава. Thromb Haemost. 1988; 60407-410Google Scholar48.Samama CMClergue FBarre JMontefiore Все PSamii K для исследовательской группы Arar, Низкомолекулярный гепарин, связанный со спинальной анестезией и постепенным сжатием чулок при тотальной замене тазобедренного сустава. Br J Anaesth. 1997; 78660-665Google ScholarCrossref 49.Spiro TEJohnson GJChristie MJ и другие. для группы клинических испытаний эноксапарина, Эффективность и безопасность эноксапарина для предотвращения тромбоза глубоких вен после операции по замене тазобедренного сустава. Ann Intern Med. 1994; 12181-89Google ScholarCrossref 50.Hull RDBrant RFPineo GFStein П.Д.Раскоб GEValentine К.А. Предоперационное и послеоперационное начало профилактики низкомолекулярным гепарином против венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших плановую замену тазобедренного сустава. Arch Intern Med. 1999; 159137-141Google ScholarCrossref 51.Lee AAgnelli GBüller ЧАС и другие. Дозозависимое исследование фактора VIIa / ингибитора тканевого фактора rNAPc2 в профилактике послеоперационного венозного тромбоза у пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных | Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В.

Периоперационная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в плановой онкохирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями | #03/14

Хирургия быстрого пути | Добромед

Хирургия быстрого пути

Екатерина Мишенева: «Не дайте крови застояться»

ГКБ №31 — Тромбэктомия геморроидального узла: показания, операция, особенности

Коротко о главном

Причины тромбоза геморроидальных вен

Механизм образования тромбов

Признаки тромбоза

Когда необходима тромбэктомия

Показания к хирургическому вмешательству

Виды операций

Удаление тромба при наружном геморрое

Удаление тромба при внутреннем геморрое

Диагностика

Противопоказания

Подготовка к процедуре

Как проходит операция

Правила поведения в послеоперационный период

Возможные осложнения и побочные эффекты

Отзывы пациентов и рекомендации врачей

Преимущества и недостатки метода

Профилактика рецидива

Основные принципы профилактики

Необходимые правила предосторожности

Можно ли обойтись без операции?

Лечение тромбоза геморроидальных узлов в ГКБ №31 (Москва)

Тромбопрофилактика у хирургических больных

Abstract

Résumé

Факторы риска венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов

Стратификация риска венозной тромбоэмболии

Тромбопрофилактические меры и механизм их действия

Антикоагулянты

Антиагрегантные препараты

Тромбопрофилактика в различных клинических условиях

Общая хирургия

Общая хирургия у онкологических больных

Крупная ортопедическая хирургия

Элективная артропластика тазобедренного сустава

Элективная артропластика коленного сустава

Операция по поводу перелома бедра

Оптимальная продолжительность тромбопрофилактики

Сосудистая и кардиоторакальная хирургия

Плановая нейрохирургия

Острое повреждение спинного мозга

Травма

Рекомендации

Общие рекомендации

Особые рекомендации

Общая хирургия

Ортопедическая хирургия

Сосудистая или кардиоторакальная хирургия

Нейрохирургия

Острое повреждение спинного мозга

Травма

Благодарности

Примечания

Список литературы

Труды клиники Мэйо

Труды клиники Мэйо

Труды клиники Мэйо

Труды клиники Мэйо

Добавить комментарий Отменить ответ