Антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде: Антикоагулянтная терапия — показания к назначению, применение

Содержание

Антикоагулянтная терапия - показания к назначению, применение

В последние десятилетия причиной летального исхода у подавляющего большинства населения нашей страны являются болезни сердца и сосудов. Поэтому фармакологи постоянно работают над созданием новых лекарств, разжижающих кровь, которые предупреждают тромбозы сосудов.

Эта статья подробно расскажет о сущности антикоагулянтной терапии, а также её достоинствах и недочетах.

Что это такое

Антикоагулянты способствуют снижению скорости свёртывания крови или коагуляции. Суть лечения антикоагулянтной терапии не сводится к рассасыванию уже имеющихся тромбов.

Она направлена на:

  • предотвращение возникновения тромбоза и закупорок сосудов;
  • снижение риска сердечных приступов и возникновения инсульта.

Регулярный прием медпрепаратов из группы антикоагулянтов позволяет снизить обострения сердечно-сосудистых патологий на 90%.

При постановке диагноза серьёзная сердечно-сосудистая патология, врачи рекомендуют пациенту прохождение курса антикоагулянтной терапии.

Своевременное начало лечения предотвратит образование тромботических сгустков в сосудах, их последующую закупорку и сопутствующие осложнения.

В древности сердечно-сосудистые патологии лечили пиявками. Дело в том, что их слюна богата гирудином. Лечебный эффект этого природного разжижителя крови достигает двух часов.

Сейчас фармакологическая промышленность выпускает свыше сотни синтетических антикоагулянтов.

Благодаря обширному выбору данных медпрепаратов флебологи смогут каждому пациенту подобрать наилучшее лекарственное средство.

Антикоагулянты обладают неплохой переносимостью. Эти антитромботические препараты применяются пациентами с аритмией, кардиомиопатией и даже имплантатами сердечных клапанов.

Показания к назначению

Антикоагулянтная терапия рекомендуется при оперативных вмешательствах на сердечной мышце.

Патологические состояния организма, при которых применяется данный вид лечения:

  • облитерирующий тромбангиит и эндартериит;
  • стенокардия;
  • нарушения сердечных ритмов;
  • варикозное поражение вен.

Для каждого пациента специалист индивидуально назначит курс лечения определенным антитромбическим медпрепаратом.

Грамотно подобранное лекарственное средство поможет предотвратить образование и развитие осложнений.

Отрыв тромба влечет за собой серьёзные последствия для здоровья и жизни человека.

  1. Инсульт. Это заболевание является следствием перекрытия тромбом сосудов, ответственных за питание головного мозга. Степень инсульта определяется зоной расположения и территорией поражения.
  2. Инфаркт. Возникает вследствие отсутствия подачи крови в коронарные сосуды. Острый недостаток кислорода приводит к гибели клеток сердечной мышцы.
  3. Тромбоз вен на ногах. При данном заболевании нижние конечности сильно отекают. Без должного лечения тромбоз приводит к инвалидности.
  4. Тромбоэмболия легочной артерии, которая нередко оканчивается летальным исходом. В данном случае не всегда могут помочь оперативно осуществляемые реанимационные мероприятия. Кровоток гонит в легкие оторвавшийся сгусток, который перекрывает подачу воздуха и резко снижает кровяное давление.

Для предотвращения образования вышеперечисленных болезней лечащий врач-флеболог может приписать пациенту пройти курс лечения антикоагулянтами.

 Виды антикоагулянтов

В зависимости от наличия соответствующих болезней, сопутствующих патологий, возраста пациента, его пола и массы могут быть рекомендованы разжижители крови прямого или непрямого действия

Препараты непрямого действия

Антитромбические лекарства непрямого действия иначе называются антагонистами витамина К.

Они оказывают свой антикоагулянтный эффект по мере накапливания главного действующего вещества в организме.

Благодаря данному действию в организме человека повышается выработка протромбина.

Активное действие компонентов лекарственных средств наблюдается спустя 9-11 часов после их введения. Лечебный эффект может длиться 4-13 дней.

Особая ценность антагонистов витамина К состоит в их накопительном действии.

Подобные препараты прекрасно зарекомендовали себя в профилактике тромбоэмболии. Их изготавливают исключительно в форме таблеток или капсул.

Список средств для разжижения крови достаточно внушительный. Особенно следует отметить некоторые популярные лекарственные медицинские средства:

  • Варфарин;
  • Дикумарин;
  • Тромексан;
  • Неодикумарин;
  • Варфарекс;
  • Аценокумарол;
  • Синкумар;
  • Фенилин;
  • Дипаксин.

 Недостатки

Недостатки у антикоагулянтной терапии непрямыми медпрепаратами.

  1. Пациент может допустить передозировку, даже при незначительном превышении дозы.
  2. Проходя терапию антагонистами витамина К, пациенту следует исключить и ежедневного рациона зеленые овощи. Они могут спровоцировать гиперкалиемию.
  3. Положительный терапевтический эффект станет заметным только через несколько недель после начала лечения.
  4. Резкое прекращение лечение может повлечь за собой осложнения. Это может быть выражено быстрым сгущением крови и острым тромбозом.
  5. Пациенту потребуется периодически сдавать коагулограмму.
  6. Лечащему врачу потребуется периодически регулировать дозировку назначенного антитромботического медпрепарата.
  7. Повышается риск внутренних кровотечений.

Снижать дозировку препарата допустимо исключительно постепенно под неуклонным контролем лечащего флеболога.

Медики не советуют возобновлять лечение антитромботическими медпрепаратами в тех же дозах после незапланированного перерыва.

Количество принимаемых антикоагулянтов здесь должно быть согласовываться с доктором.

Средства прямого действия

До 2010 года непрямые разжижители крови являлись единственными медпрепаратами, санкционированными медиками к использованию.

Но в последние годы фармакологический рынок пополнился также пероральными прямыми антикоагулянтами, которые ныне являются достойной альтернативой антагонистов витамина К.

Рост популярности прямых антитромбических средств обусловлен превосходствами в сравнении с их предшественниками.

  1. Лечебный эффект виден уже после первого применения, что особенно важно при профилактике тромбоза нижних конечностей.
  2. Фиксированная дозировка вышеуказанных медпрепаратов не требует периодической корректировки.
  3. Прием пищи не влияет на дозировку данного вида антикоагулянта.
  4. Отсутствует необходимость периодически контролировать состояние крови.

В состав прямых антикоагулянтов входят особые антидоты.

Данные лекарства активно применяются в терапии острого ишемического инсульта.

К прямым разжижителям относятся лекарства, содержащие в своем составе:

  • гепарин – это Тропарин, Фрагмин, Кливарин.
  • гирудин – это Эксанта, Арикстра.

Антикоагулянты выпускаются в форме мазей, гелей и растворов для инъекций.

Ставить такие уколы можно внутривенно, внутримышечно и под кожу. Манипуляции проводятся только в условиях стационара и под наблюдением лечащего врача.

Несвоевременный прием прямых антикоагулянтов влечет за собой угрозу развития тромбозной патологии.

Одновременное применение

При острых состояниях пациентам вначале приписывают терапию прямыми разжижителями, которые начинают действовать почти сразу после введения.

Если по результатам лечения у больного наблюдается улучшение, ему дополнительно могут назначить антагонисты витамина К.

Комбинация антикоагулянтов будет полезна перед переливанием крови, а также оперативных вмешательствах на сердце.

При этом флебологи регулярно отслеживают характеристики лабораторных анализов крови и мочи пациента.

Послеоперационный период

В первые 7 дней после операции на сердце у пациента могут наблюдаться тромбоэмболические осложнения. Во избежание этого больному назначают курс антикоагулянтной терапии в послеоперационный период.

Пациенту приписывают лекарства, основным компонентом которых выступает низкомолекулярный гепарин либо варфарин.

Прямые препараты для разжижения крови также применяются в послеоперационный период. На этом этапе лечения наиболее безопасным медпрепаратом с минимальным количеством побочных эффектов считается фраксипарин.

Назначение врачом того или иного антикоагулянта основано на результатах обследования и результатов действия компонентов.

Передозировка

Во время курса лечения антикоагулянтами, больному необходимо строго придерживаться установленными лечащим врачом дозировки.

Симптомы результата самопроизвольного превышения лекарственного средства:

  • головная боль;
  • быстрая утомляемость;
  • рвотные позывы;
  • образование больших гематом в области шеи;
  • затруднение дыхания.

При выявлении таких симптомов необходимо немедленно уведомить лечащего флеболога.

Передозировка антикоагулянтами влечет за собой кровоизлияния во внутренние органы.

Передозировку можно диагностировать, проверив кровь пациента специальными маркерами.

Препарата, способного быстро нейтрализовать действие антикоагулянтов не существует. Поэтому при передозировке проводится комплекс медицинских мероприятий, направленных на ускоренное постепенное снижение действия кроворазжижающих средств.

При кровотечениях, следствиями которых явилась случайная или умышленная передозировка антикоагулянтами, требуется срочное переливание крови.

Больному в зависимости от количества потерянной крови могут вводить Фитонадион, замороженную плазму и другие препараты, содержащие эритроциты, тромбоциты и витамин К.

Осложнения и побочные эффекты

В месте инъекции может возникнуть небольшая гематома. Это связано с разжижением крови в капиллярах и мелких венах и прониканием ее через стенки сосуда.

Необходимо уведомить флеболога при наличии таких симптомов:

  • боли в области поясницы;
  • слабость в нижних конечностях, их онемение;
  • диспепсия;
  • проблемы в работе почек и печени;
  • нарушение функций мочеполовой системы;
  • спонтанные рецидивирующие кровоизлияния.

Противопоказания

Антикоагулянтная терапия противопоказана больным, имеющим нижеперечисленные патологии.

  1. Проблемы с желудочно-кишечным трактом, чреватые риском появления кровоизлияний.
  2. Почечная недостаточность.
  3. Нехватка в организме витаминов С и К.
  4. Заболевания крови.

Антикоагулянты не рекомендованы беременным женщинам, во избежание риска кровотечений в период гестации и после родов. Прием будущей матерью непрямых разжижителей крови влечет за собой нарушения эмбрионального развития.

Данные медпрепараты противопоказаны пациентам, у которых наблюдается хронический гепатит и цирроз печени.

Лечение разжижителями крови не назначается больным с травмами головного мозга, вследствие которых у них стала наблюдаться замедленность движения и реакций.

Такими медпрепаратами недопустимо лечиться людям старше 75 лет.

Антикоагулянтная терапия проводится под неусыпным контролем лечащего флеболога.

Строгое соблюдение всех врачебных предписаний является высокоэффективным средством при лечении различных тромбозов.

Интересное видео: профессор Обрезан А.Г.: современная антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца | Дземешкевич С.Л., Панченко Е.П.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

В последние годы показания к антикоагулянтной терапии у пациентов, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, прогрессивно расширяются. В значительной мере это обусловлено результатами международных многоцентровых исследований, появлением новых антикоагулянтных препаратов и созданием более безопасных и надежных тест–систем контроля уровня гипокоагуляции.

Между тем, тактика антикоагулянтной терапии даже для группы больных с наибольшим риском тромбоэмболических осложнений, страдающих “клапанной болезнью” сердца, не имеет строгих, научно–обоснованных протоколов. Обобщенные научные результаты позволяют говорить не о стандартах, а о современных рекомендациях, которые в целом могут быть распространены на группу пациентов и оказывают помощь при индивидуализации назначений у конкретного пациента (R.Becker, J.Ansell., 1995; J.Acar et al.,1996; Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский, 1999; С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, 2000; F.Unger et al., 2000). Речь можно вести лишь о принципах, которые с известной периодичностью следует пересматривать по мере совершенствования кардиохирургии и роста возможностей медикаментозной антикоагулятной терапии.

Чтобы правильно использовать эти принципы и обоснованно их индивидуализировать, необходимо знать основные положения и достижения современной хирургии клапанов сердца:

• диагностику стадий заболевания и патогенетические механизмы компенсации

• виды клапанных протезов и варианты пластических реконструкций клапанов и предсердий

• особенности течения раннего периода после операции и последствия перенесенных послеоперационных осложнений

• достоверность использованных методик тест–контроля эффективности антикоагулянтной терапии

• учитывать образ жизни пациента и сопутствующие заболевания (прежде всего это язвенная болезнь, гипертония, атеросклероз с гиперлипидемией, сахарный диабет, заболевания печени).

Перечисленное – это по сути алгоритм анализа конкретной ситуации перед принятием решения о вмешательстве в протокол антикоагулянтной терапии, подобранной в учреждении, где выполнено оперативное вмешательство.

В настоящей публикации мы излагаем взгляд на проблему, принятый в Отделе сердечно–сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ с учетом возможностей и уровня российской кардиологии и хирургии.

Современная антикоагулянтная терапия состоит из применения непрямых антикоагулянтов (сегодня в России это Фенилин, Синкумар и Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и его кишечно–растворимые формы: Аспирин– Кардио, ТромбоАСС). В раннем послеопреационном периоде и при ряде клинических ситуаций отдаленного послеоперационного периода необходимо использование гепарина. К сожалению, протоколы терапии гепаринами с низким молекулярным весом у пациентов с патологией клапанов сердца не отработаны, официальные рекомендации согласительных международных комиссий, основанные на результатах рандомизированных исследований, отсутствуют.

Оценка эффективности непрямых антикоагулянтов (НАКГ), как основных препаратов в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с заболеваниями клапанов сердца, в России значительно устарела. Поэтому, прежде чем анализировать весь спектр клинических ситуаций, влияющих на тактику антикоагулянтной терапии, необходимо определить современные требования к оценке терапии НАКГ.

К сожалению, в большинстве поликлиник и даже клиник России для оценки эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами используют расчет протромбинового индекса (ПТИ), рекомендуя у пациентов с протезами клапанов сердца поддерживать его на уровне 30–50%. Между тем, современные исследования свидетельствуют о том, что ПТИ является некалиброванной величиной, информативность этого показателя недостаточна и существует опасность получения грубой ошибки. В течение последних лет все экспертные комитеты рекомендуют использовать для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами величину Международного Нормализованного Отношения – МНО (INR– английская аббревиатура). Этот показатель учитывает чувствительность используемого тромбопластина, т.н. Международный Индекс Чувствительности – МИЧ (ISI– английская аббревиатура). Перевод всей службы коагулологии России на определение МНО нам представляется важнейшей и неотложной задачей (Е.П. Панченко, А.Б.Добровольский,1999). В последние годы в клиниках, внедривших в клиническую практику систему раннего и постоянного, домашнего самоконтроля пациентами состояния свертывающей системы крови (ESCAT – Early Self Controlled Anticoagulation Trial ) достигнуто значительное снижение риска тромбоэмболий и кровотечений, связанных с терапией НАКГ. Для этой цели уже разработаны простые и удобные в использовании мониторы – CoaguCheck Plus и INRange.

Рандомизированные исследования свидетельствуют о том, что эта система позволяет проводить оптимальный вариант антикоагуляции низкой интенсивности с минимальным риском как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений (Schutt U. et al .,2000).Тромбоэмболии у пациентов с механическими клапанами сердца удалось снизить практически в 2 раза. Это означает, что по значимости для улучшения отдаленных результатов протезирования клапанов сердца внедрение системы ESCAT сравнимо ,пожалуй, лишь с идеей обшивания седла искусственного клапанного протеза специальной манжеткой. Известно, что это предложение, сделанное более чем 30 лет назад A.Starr и Н.М.Амосовым, позволило снизить частоту тромбоэмболий с 63% до 17% (A.Starr et al.,1967). Наш начальный опыт работы в этом направлении подтверждает оптимизм авторов системы ESCAT и нуждается в дальнейшем расширенном внедрении ее в практику российских кардиологов.

Учет характера и объема хирургического вмешательства на клапанах сердца чрезвычайно важен для выбора тактики и протокола антикоагулянтной терапии. С учетом требуемой интенсивности антикоагуляции все виды хирургических вмешательств на клапанах сердца следует разделить на три группы: пластические реконструкции, имплантация механических протезов, имплантация биологических протезов и трансплантатов. Этот набор хирургических методик применим к любому из клапанов сердца (аортальный, митральный или трикуспидальный). Следует помнить, что пластические операции на аортальном клапане выполняют редко. И, напротив, протезирование трикуспидального клапана – последнее из возможных решений и у больных с приобретенными пороками также выполняется крайне редко. Пластика и протезирование митрального клапана – это хирургические процедуры, выполняемые примерно в соотношении 1:1.

 

Рис 1. Один из лучших современных протезов для замены митрального клапана - двухстворчатый протез SuMit (США). Супрааннулярное расположение позволяет надежно имплантировать протез,сохраняя при этом подклапанные структуры - хорды и папиллярные мышцы; бортик манжеты протеза, выступающий в предсердие - препятствие для напластований фибрина на створки протеза и,следовательно, условие для снижения риска дисфункций и тромбоэмболий.

Рис 2.Пластические реконструкции при митральной недостаточности и, нередко, при митральном стенозе завершают имплантацией опорного кольца. Период эндотелизации последнего составляет около 3 мес - это время обязательной, тщательно контролируемой терапии НАКГ. На интраоперационном снимке кольцо AnnuloFlo (США) в митральной позиции.

С учетом этих возможностей современной кардиохирургии тактика антикоагулянтной терапии имеет существенные отличия. Начиная со второго дня после операции (через 24 часа) все наши пациенты получают в течение 5–7 дней гепарин 2500 (6 раз п/к. Далее до 3–х мес – непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах 2,0–3,0.

В дальнейшем у пациентов с пластикой аортального клапана или после его замены биопротезом можно отменить непрямые антикоагулянты, назначив в качестве постоянной терапии аспирин. Мы не поддерживаем ту точку зрения, что у молодых пациентов с механическим аортальным протезом возможна отмена непрямых антикоагулянтов и назначение только антиагрегантов: независимо от типа механических протезов считаем необходимой пожизненную антикоагулянтную терапию низкой интенсивности с поддержанием МНО на цифрах 2,0–2,5.

Изолированная пластическая реконструкция трикуспидального клапана практически не встречается в кардиохирургической практике (только у пациентов с болезнью Эбштейна), поэтому тактика антикоагулянтной терапии у них определяется объемом и характером вмешательства на других клапанах сердца, чаще митральном. Протезировать трикуспидальный клапан при такой сочетанной патологии нам не приходилось ни разу – практически всегда возможны надежные варианты реконструкции. По данным литературы, в связи с большим риском тромбозов механическихх протезов в трикуспидальную позицию предпочтительнее имплантировать биопротезы. С нашей точки зрения, даже при замене трикуспидального клапана биопротезом, интенсивность антикоагулянтной терапии должна быть выше, чем в других группах пациентов и при этом МНО следует поддерживать от 3,0 до 4,0.

Пациенты с митральным пороком сердца являются наиболее рискованными в плане риска тромбоэмболий : мерцательная аритмия и размеры левого предсердия более 5 см уже сами по себе являются показанием к постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами. У пациентов с иснусовым ритмом и пластической реконструкцией митрального клапана (даже при анулопластике кольцом) антикоагулянты могут быть отменены через три месяца. Однако, даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода мы рекомендуем им антиагреганты пожизненно (100–325 мг).

Если, несмотря на проводимую терапию НАКГ, у пациента – носителя искусственного клапанного протеза возник эпизод нарушения кровообращения, необходимо усиление антикоагулянтной терапии, даже при отсутствии стойкого неврологического дефицита. Как правило,в такой ситуации рекомендуют добавление антиагрегантной терапии. При наличии ЭХО–признаков избыточного тромбообразования на протезе, появлении клиники его дисфункции или при повторных тромбоэмболиях нужно ставить вопрос перед кардиохирургами о необходимости повторного хирургического вмешательства.

Антикоагулянтная терапия и некардиологические инвазивные (хирургические) процедуры или операции представляют одну из самых серьезных проблем отдаленого периода после протезирования клапанов сердца: риск кроется в необходимости прекращения или снижения интенсивности антикоагулянтной терапии (Ch. Gohlke–Barwolf, 2000).

Стоматологические вмешательства ставят эти вопросы наиболее часто. Наш опыт свидетельствует о том , что общую стратегию антикоагулянтной терапии у таких пациентов менять не следует: риск тромбоэмболий при отмене антикоагулянтов выше, чем риск кровотечения при продолжении приема непрямых антикоагулянтов. Применяемая нами антикоагулянтная терапия умеренной интенсивности позволяет выполнять практически любые стандартные дентологические вмешательства. За 1–2 суток до этого следует снизить МНО до уровня 2,0–2,5.

Такая же тактика, с удержанием МНО более 2, но менее 2,5 неоходима и при выполнении катетеризации сердца и сосудов. Естественно, после выполнения процедуры необходим повышеный контроль и местные мероприятия (давящая повязка, груз, холод) в зоне пункции.

При абдоминальных оперативных вмешательствах необходима отмена непрямых антикоагулянтов с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижениии МНО до уровня менее 2,0, дозы контролируют по уровню АЧТВ, добиваясь его удлинения в 1,5–2,0 раза. Длительность перерыва в приеме непрямых антикоагулянтов определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить непрямые антикоагулянты и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

При неотложных, значительных по объему операциях, необходимо переходить на гепарин и при этом обязательно иметь и проводить инфузию свежезамороженной плазмы. Возможна потребность во внутривенном применении Вит К, несмотря на опасность анафилактической реакции.

Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность – к счастью не частое сочетание, однако представляющее серьезную проблему. Нужно помнить о том, что непрямые антикоагулянты, проникая через плацентарный барьер, несут в себе угрозу серьезных врожденных аномалий в период закладки основных органов и систем (Born D. Et al.,1992; Ginsberg J., Hirsh J.,1998). Поэтому существует на сегодня два протокола антикоагулянтной терапии у женщин с искусственными протезами, желающими иметь ребенка. Одна стратегия не предусматривает изменения режима антикоагулянтной терапии и в течение всей беременности пациентки получают непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах около 2,5. Другая тактика требует назначения гепарина в течение первого триместра с отменой непрямых антикоагулянтов и повтор этого протокола за две недели до родов. Мы не имеем достаточной статистики, чтобы обосновать свою позицию. По данным Z.Ashour и соавт. (2000) из 100 беременных 66 были проведены по второму протоколу с гепарином и 34 с варфарином: в “гепариновой” группе здоровые дети родились у 38 женщин (57,8%), а в “варфариновой” группе у 18 (52,9%) – разница статистически недостоверна.Осложнения со стороны протезов имели место только в “гепариновой” группе: у 9 пациенток развились тромбозы протезов (из них 5 умерли, 4 были успешно реоперированы)

В целом, у женщин детородного возраста, которым предстоит операция на клапанах сердца и которые в перспективе хотят иметь ребенка, следует использовать все возможности для выполнения пластической, клапанносохраняющей операции. Использование биопротезов у пациенток с синусовым ритмом позволяет уменьшить риск тромбоэмболий и кровотечений, но ставит перед ними проблему повторной операции в связи с опасностью кальцификации и дисфункции биопротезов, которые с высокой степенью вероятности возникнут через 5–7 лет после родов. В любом случае, всем таким пациенткам нельзя рекомендовать беременность ранее 12 мес. после операции протезирования клапанов сердца, т.к. именно этот период наиболее тревожен в плане специфических протезных осложнений.

Такова на сегодняшний день стратегия антикоагулянтной терапии Отдела сердечно–сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ. Наш опыт позволяет достаточно уверенно рекомендовать использование этих принципов в ежедневной кардиологической практике.

 

 

Литература:

1. Дземешкевич С.Л., Л.Уо.Стивенсон. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. ГЭОТАР Медицина, Москва,2000.

2. Панченко Е.П., А.Б.Добровольский. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. СПОРТ И КУЛЬТУРА,Москва,1999.

3. Acar J., Iung B., Boissel J et al. AREVA: multicenter randomized comparison of low–dose versus standard–dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation,1996,94,2:107–112.

4. Ashour Z., Shawky H., Hussein. Outcome of pregnancy in women with mechanical valves. Texas Heart Institute Journal, 2000,27,3,240–245.

5. Becker R., Ansell J. Antithrombotic therapy. An abbreviated reference for clinicians. Arch. Intern. Med., 1995,155:149–161.

6. Born D., Martinez E.,Almeida P. et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart valves: the effect of anticoagulation on mather, fetus and neonate. Am Heart J. 1992,124: 413–417.

7. Ginsberg J., Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest,1998,114 (5 suppl), 524–530.

8. Gohlke–Barwolf Ch. Anicoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non–cardiac surgery. Heart 2000;84:567–572.

9. Schutt U., Kortke H., Kleikampf G., Korfer R. Early start of INR self–management following mechanical heart valve replacement. (Доклад на 8 конференции Ассоциации сердечно–сосудистых хирургов Украины, Киев,2000).

10. Starr A., Herr R., Wood J. Mitral valve replacement: review of six years experience. J Cardiovasc. Surg., 1967,54,3: 333–359.

11.Unger F., Reiner W.,Horstkotte D. et al. Standards and concepts in valve surgery. Cor europaeum, 2000,8,174–182.

.

Стандартная антикоагулянтная терапия — описание методики, фотографии, стоимость

В основе лечения всех венозных тромбоэмболических осложнений, включающих острый венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, лежит антикоагулянтная терапия. По срокам использования она может быть разделена на:

  • Инициальную (7-10 суток)
  • Длительную (до 3-х месяцев)
  • Продленную (более 3-х месяцев)

Инициальная антикоагулянтная терапия

Основными задачами инициальной антикоагулянтной терапии является остановка прогрессирования тромботического процесса и профилактика возможных осложнений (легочная эмболия, посттромботический синдром, постэмболическая легочная гипертензия). Для этой цели могут быть использованы парентеральные антикоагулянты (нефркционированный и низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), которые вводятся подкожно или внутривенно. Золотым стандартом в лечении легочной эмболии с промежуточным или высоким риском летального исхода является назначение нефракционированного гепарина в виде постоянной внутривенной инфузии. В остальных случаях предпочтение отдается подкожному введению лечебных доз низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса.

Длительная антикоагулянтная терапия

Основной задачей длительной антикоагулянтной терапии является профилактика ранних рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, опасность развития которых наиболее высока в течение первых 3-х месяцев с момента возникновения первого эпизода.

На протяжении долгого периода времени стандартной схемой длительной антикоагулянтной терапии являлся переход с гепаринов на антагонисты витамина К (варфарин) с достижением целевого значения (2, 0-3, 0) лабораторного показателя МНО, отражающего степень разжижения крови.

Варфарин является непрямым антикоагулянтом, который тормозит синтез в печени витамин-К зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), что нарушает процесс тромбообразования. Его окончательный эффект в виде значительного разжижения крови развивается через 3-5 дней. В то же время, препарат нарушает синтез естественных антикоагулянтов (протеин С), что наблюдается в более ранние сроки, поэтому в первые дни приема препарата может развиваться парадоксальная избыточная склонность к тромбообразованию и рецидивы венозного тромбоза. Именно поэтому стандартный переход с парентеральных гепаринов на варфарин подразумевает обязательное одновременное использование обоих антикоагулянтов на протяжении не менее 5 суток.

Обычно пациенту, получающему парентеральные гепарины, назначается стандартная доза варфарина (5 мг) и далее каждые 2-3 дня контролируется показатель МНО. Как только регистрируются два последовательных значения МНО в терапевтическом диапазоне (2, 0-3, 0), гепарины отменяются, и пациент продолжает применять варфарин в подобранной дозе. Именно этот период двойной антикоагулянтной терапии наиболее опасен в плане развития кровотечений.

К сожалению, варфарин обладает сложной фармакокинетикой и характеризуется множественными взаимодействиями с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами. Его эффективность зависит от индивидуальной генетически детерминированной активности печеночного фермента витами-К-зависимой эпоксидредуктазы, а также ферментных системам группы цитохрома р450. Это определяет необходимость индивидуального подбора дозы препарата и ее регулярной коррекции.

Пациент, принимающий варфарин, должен постоянно контролировать показатель МНО и регулярно изменять дозу препарата, если показатель выходит за пределы терапевтического диапазона. Избыточное разжижение крови (МНО более 3, 0) опасно развитием кровотечений, в том числе угрожающих жизни (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт, забрюшинная гематома). В то же время недостаточное разжижение крови (МНО менее 2, 0), не защищает от развития повторного венозного тромбоза, но также значительно повышает риск кровотечений, что определяет опасность применения препарата.

Таким образом, постоянный прием варфарина накладывает на пациента ряд ограничений:

  • Регулярные визиты в поликлинику и контроль МНО
  • Ограничение в рационе питания
  • Контроль за лекарственными взаимодействиями
  • Частая коррекция дозы препарата
  • Затраты времени, сил и средств для постоянного мониторинга индивидуальной эффективности терапии варфарином

В то же время, отказ от регулярного мониторинга за эффективностью приема варфарина чреват развитием жизнеугрожающих осложнений, как тромботических, так и геморрагических. Следует помнить, что варфарин, как и все антикоагулянты, относится к категории особо опасных препаратов, применение которых требует большой ответственности.

Продленная антикоагулянтная терапия

Задачей продленной антикоагулянтной терапии является профилактика отдаленных рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений. Она показана, в первую очередь, пациентам с идиопатическим и рецидивирующим тромбозом. Ее продолжительность может составлять от 6 месяцев до пожизненного приема препарата. С целью пролонгированной терапии в рамках стандартной схемы лечения также используется варфарин в индивидуально подобранной под контролем МНО дозе. С одной стороны, продленная терапия снижает риск развития повторных эпизодов тромбоза и легочной эмболии, но с другой стороны, повышает опасность развития кровотечения. Поэтому вопрос о необходимости пролонгированной, в особенности, неопределенно долгой, терапии решается индивидуально для каждого пациента.

Общий срок необходимой антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза и выявленных клинических факторов риска:

Клинические обстоятельства

Длительность использования антикоагулянтов

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание)

ТГВ: 3 месяца при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 месяцев

ТЭЛА: не менее 3 месяцев

Впервые возникший неспровоцированный эпизод

Не менее 3 месяцев; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА

Неопределённо долго

Злокачественное новообразование

НМГ на 3-6 месяцев; в дальнейшем продление использования антикоагулянтов на неопределенно долгий срок или, по крайней мере, до излечения онкологического заболевания

Антикоагулянтная терапия: дилемма профилактики тромбоэмболии и геморрагических рисков | partners

Материал предназначен для работников здравоохранения

Одна из самых масштабных задач российского здравоохранения к 2024 году – снижение показателей смертности практически на 25%, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний. Весомый вклад в смертность вносит фибрилляция предсердий, которая эпидемиологически описывается такими показателями как распространенность заболевания в популяции, доля пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и ее эффективность.

Несмотря на предпринимаемые усилия, результаты проведенных эпидемиологических моделирований сообщают о том, что за это время достичь запланированных показателей не представляется возможным. Например, в сравнении с Норвегией, в России в 2 раза больше пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, и в 2-3 больше тех, кто лечение получает, но не достигает целевых уровней АД. Оптимистичный взгляд на эту проблему заключается в том, что ее можно рассматривать и как «резерв» – в качестве простого и эффективного способа увеличения продолжительности жизни и уменьшения смертности. Аналогичные проблемы присутствуют и у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Бойцов С.А., генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии», один из главных внештатных специалистов-кардиологов федерального уровня, в своем докладе указывает, что для повышения эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний необходимо увеличение объемов диспансерного наблюдения на терапевтических участках, увеличение льгот, разработка способов дистанционного мониторинга АД и контроля достижения его целевых уровней для повышения приверженности к лечению, а также выполнение требований клинических рекомендаций и контроля качества.

Российский национальный конгресс кардиологов начался спустя некоторое время после публикации новых рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC 2020, положения которого стали центром внимания многих докладов. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний – один из компонентов одномоментной триединой цели в лечении фибрилляции предсердий, сформулированной в этих рекомендациях. В простой аббревиатуре ABC зашифрованы Антикоагулянты, Больший контроль симптомов (Better symptom control) и Сердечно-сосудистые факторы риска с сопутствующими заболеваниями (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases).

За последние 10 лет кардиология и, в частности, антикоагулянтная терапия прошли через ряд серьезных изменений: эпоха рекомендаций антагонистов витамина К сменилась на более предпочтительные прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Новые рекомендации были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами.

Вечную дилемму антикоагулянтной терапии об уменьшении частоты тромбоэмболии и увеличения риска кровотечений прокомментировал Мареев Вячеслав Юрьевич, д. м.н., главный научный сотрудник МНОЦ, профессор ФФМ МГУ имени М.В Ломоносова, перефразировав знаменитую цитату из пьесы Гоголя «Женитьба»:

«Если бы мне лекарство эффективное как варфарин, да безопасное как аспирин, да еще бы не соблюдать ни диет, ни правил приема, да, пожалуй, и не измерять ничего, мы бы тогда тотчас же решились. А теперь – иди подумай!».

Может ли современная фармакология предложить такой препарат? Да, считает Вячеслав Юрьевич. Новый прямой ингибитор фактора Xa, апиксабан, имеет высокий профиль безопасности. В сравнении с ацетилсалициловой кислотой, на каждые 1000 пациентов апиксабан вызывает только 2 дополнительных кровотечения, при этом у пациентов с ФП, получающих лечение в течение 1 года, он предотвратил бы инсульт или системную эмболию у 21 пациента, смерть 9 пациентов и госпитализацию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний 33 пациентов.

При этом, говоря о геморрагических рисках, речь идет только о так называемых «досаждающих» кровотечениях: носовые в 68% случаев, десневые в 25% и подкожные в 7% без увеличения риска больших кровотечений и инсульта. К сожалению, эти события иногда являются необоснованной причиной отказа от терапии апиксабаном. В этом контексте необходимо помнить, что лечение пациентов с ФП без перерыва сопровождается частотой инсультов и системной эмболии только в 1,7% случаев, при временном перерыве в лечении – уже в 6,2%, а при длительной отмене – в 25,6%.

Об «эффекте ножниц» слушателям симпозиума рассказала Кобалава Ж.Д., профессор, д.м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии РУДН. У пациентов с ФП с возрастом увеличивается риск инсульта, но при этом им реже назначаются эффективные препараты. Однако сопровождается ли увеличение возраста риском эмболических или геморрагических событий, требует дополнительной оценки.

Для объективизации этой оценки терапии был разработан показатель чистой клинической выгоды (NCB, net clinical benefit), который создает общий знаменатель у эффективности и безопасности препарата. Его расчет в основных клинических исследованиях ПОАК позволяет сделать вывод об апиксабане, как о наиболее предпочтительном антикоагулянте у определенных групп пациентов. По двумерной оценке эффективности и безопасности антитромботических препаратов большинство новых ПОАК находятся в области так называемого «идеального препарата» во всех категориях сравнения частоты тромбоэмболических осложнений с большими и внутричерепными кровотечениями, а также в сравнении с частотой смертельных исходов. При этом среди всех ПОАК, профиль, характеризующий NCB при комбинации тромбоэмболических осложнений с любым из вышеперечисленных критериев, был положительным только у апиксабана, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями.

Хотя за последние годы существенно увеличилось число пациентов, принимающих новый класс препаратов, и уменьшилось число принимающих аспирин, пропорция пациентов, не получающих никакую антикоагулянтную терапию, осталась практически неизменной. К сожалению, принцип «non nocere» часто ведет к применению необоснованно низких доз препаратов или к полному отказу от лечения. В этом случае стоит помнить о высоких показателях чистой клинической выгоды апиксабана, особенно у таких «хрупких» групп как люди пожилого возраста и пациенты с нарушениями функции почек.

В заключительной части симпозиума выступил профессор Peter R. Sinnaeve из Левенского университетского госпиталя, Бельгия. Он подробно ознакомил слушателей с результатами классических исследований, касающихся двойной и тройной антитромботической терапии, а также с европейскими рекомендациями ESC, в которых использование ПОАК ознаменовалось классом доказательности 1а.

В Левенском университетском госпитале находится довольно большое количество пациентов с фибрилляцией предсердий и ОКС, в том числе прошедших ЧКВ. Известно, что терапия этих состояний не является взаимозаменяемой, на одной чаше весов всегда находится риск тромбоза стента и повторного инсульта или инфаркта, на другой – риск серьезных кровотечений. Имеющиеся рекомендации зачастую могут быть противоречивы и недостаточно понятны. К счастью, в распоряжении кардиологов есть хорошая доказательная база, посвященная основным ПОАК, в виде исследований PIONEER-PCI (ривароксабан), RE-DUAL PCI (дабигатран), ENTRUST (эдоксабан) и AUGUSTUS (апиксабан). Самым крупным из них является AUGUSTUS, включающее 4600 пациентов. Помимо прочего, это единственное исследование, слепо оценивающее влияние аспирина на риск кровотечений и включающее пациентов с ОКС, которым не проводилось ЧКВ.

Основной вывод, который можно сделать из всех четырех исследований – превосходство двойной терапии над тройной, что также подтверждается новыми рекомендациями ESC. Еще одно заключение, следующее из результатов AUGUSTUS, касается продолжительности двойной терапии – у стабильных пациентов после первичного коронарного вмешательства может быть достаточно 6 месяцев двойной терапии, после чего возможен переход на монотерапию ПОАК.

Несмотря на многие неизученные вопросы, в кардиологии происходят важнейшие изменения, основанные на четких и поступательных шагах и осуществляемые в рамках доказательной медицины. Нет никаких сомнений в обоснованности выводов новых рекомендаций ECS 2020 года, подчеркивающих инновационную роль ПОАК в обеспечении как эффективной, так и безопасной антикоагулянтной терапии.

 

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475

ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-1031 11.11.2020

Служба Медицинской Информации: [email protected]
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru

Антикоагулянтная терапия: особенности, противопоказания

Современная медицина предлагает ряд лекарственных средств новых поколений, которые оказывают лечебное и профилактическое воздействие на развитие тромбоэмболии и тромбоза. Данные лекарства отличаются высокой эффективностью и безопасностью, могут быть использованы длительно. Антикоагулянтная терапия подразумевает применение лекарственных средств, которые препятствуют свертыванию крови.

Содержание статьи:

Кому показана антикоагулянтная терапия?

Показаниями к проведению антикоагулянтной терапии является профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий, которые могут спровоцированы следующими состояниями:

  • Оперативные вмешательства в области сердца и сосудов.
  • Развитие аневризмы левого желудочка.
  • Тромбоэмболия легочных артерий.
  • Облитерирующий эндартериит.
  • Облитерирующий тромбангиит.
  • Тромбофлебит поверхностных вен ног.
  • Мерцательная аритмия.
  • Инфаркт миокарда.

В ходе лечения могут быть использованы антикоагулянты прямого и непрямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят лекарственные средства на основе гепарина и его производных, а также препараты, в состав которых входит герудин. Назначение подходящего лекарственного средства осуществляет лечащий врач.

Особенности применения антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулнтные средства непрямого действия начинают действовать не сразу, а по мере накапливания активного вещества лекарства в организме пациента. Подобные препараты предназначены для внутреннего приема и выпускаются в виде капсул или таблеток. Препаратами выбора могут стать лекарственные средства на основе варфарина, фениндиона, аценокумарола.

Резкое прекращение приема лекарственных средств данной группы недопустимо, поскольку может спровоцировать тромбоз. Дозу следует уменьшать постепенно и под наблюдением врача. На фоне терапии требуется систематическое исследование показателей крови.

Одними из наиболее предпочтительных средств, которые могут быть использованы в ходе лечения являются лекарственные препараты на основе варфарина. Использование подобного лекарственного средства целесообразно в ходе лечения пациентов, в анамнезе которых есть механические протезы клапанов сердца и острые венозные тромбозы. Развитие венозных тромбозов наиболее часто происходит в области нижних конечностей.

Какой антикоагулянт используют после операций?

Согласно результатам многочисленных исследований, антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде проводится с использованием лекарственных средств, в состав которых входит низкомолекулярный гепарин или варфарин. Тромбоэмболические осложнения чаще всего возникают на протяжении первой недели после осуществления оперативного вмешательства.

Клинический опыт большого количества специалистов не однократно подтверждал необходимость использования лекарственных средств (прямые антикоагулянты) в период после проведения оперативного вмешательства. Врачи выделили одно из наиболее безопасных средств и считают необходимым применение Фраксипарина в качестве препарата выбора на данном этапе лечения.

Фраксипарин – препарат выбора

Препарат способствует оказанию антитромботического и антикоагулянтного воздействия. Фраксипарин оказывает пролонгированное воздействие, что снижает риск развития нежелательных побочных эффектов.

Фраксипарин предназначен только для подкожного введения, ни в коем случае не допускается внутримышечное введение лекарства. Дозировку подбирают в зависимости от уровня риска, массы тела пациента и типа хирургического вмешательства. Допускается однократное введение лекарства в сутки.

При подозрении на тромбоз глубоких вен, который подтверждается результатами обследования, возможно введение лекарства дважды в сутки: каждые 12 часов.

Препарат может быть использован во 2 и 3 триместре беременности в случае риска развития венозных тромбозов. В ходе лечения беременных женщин Фраксипан нельзя использовать для проведения курсового лечения. Введение лекарства осуществляют под наблюдением врача.

Поведение тройной антикоагулянтной терапии

Тройная антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии снижает риск развития тромбоэмболического и тромботического осложнения. Подбор подходящей схемы лечения и дальнейшая терапия осуществляются по рекомендации и под контролем врача.

Одновременное использование лекарственных средств, способствующих оказанию антитромбоцитарного и антикоагулянтного воздействия широко применяется в ходе лечения таких заболеваний:

  • Сердечной недостаточности.
  • Ишемической болезни сердца.
  • Инсульта.
  • Фибриляции предсердий.
  • Острого коронарного синдрома.

В ходе лечения используют комбинацию из:

  • Лекарственных средств на основе ацетилсалициловой кислоты.
  • Варфарина.
  • Клопидогрела.

Антикоагулянтное воздействие Варфарина усиливают лекарственные средства на основе ацетилсалициловой кислоты, что может потребоваться коррекцию дозы лекарств. Дозировку и продолжительность применения каждого лекарственного средства может определить только врач, принимая во внимание показания к приему и особенности организма пациента. Из недостатков подобного лечения можно выделить повышенный риск развития кровотечений (в том числе, желудочных).

Продолжительность тройной антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 3 месяцев. Врач может предложить продлить лечение до полугода пациентам, у которых отсутствует риск развития кровотечений. В остальных случаях лечение могут продолжить с применением Варфарина в комбинации с лекарствами на основе клопидогрела.

Кому противопоказано проведение антикоагулянтного лечения?

Препараты из группы антикоагулянтов абсолютно противопоказано использовать при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Наличие эрозивно-язвенных поражений кишечника и других заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются повышенным риском развития кровотечений.
  • Тяжелые нарушения нормального функционирования почек, развитие почечной недостаточности.
  • Наличие в анамнезе пациента цирроза, хронического гепатита и других патологий печени, которые сопровождаются нарушением желчевыделительных и протромбинобразовательных функций.
  • Развитие С- и К-витаминной недостаточности.
  • Болезни крови.
  • Развитие септического эндокардита.
  • Период вынашивания ребенка – данное противопоказание обусловлено повышенным риском развития послеродовых кровотечений. Лекарственные средства из группы непрямых антикоагулянтов не могут быть использованы во время беременности из-за повышенного риска оказания тератогенного воздействия на плод.
  • При выявлении кровяных примесей в спинномозговой жидкости.

Лекарства данной группы также не могут быть использованы пациентами с травмами головного мозга, которые сопровождаются развитием заторможенности.

Самолечение описанными группами лекарственных средств является недопустимым. Подобрать оптимальную дозу и подходящую схему лечения может только квалифицированный врач, принимая во внимание результаты обследований и состояние пациента.

Нарушения свертывания, применение антикоагулянтов - периоперационное ведение

Нарушения свертывания

 

Расстройства свертывания характерны для больных, которым проводится анестезия.

  • Врожденные нарушения могут не проявляться, до тех пор, пока они не будут спровоцированы травмой или операцией во взрослом состоянии.
  • Приобретенные нарушения развиваются вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови, повышенного их потребления (например, при ДВС-синдроме), массивной кровопотери или продукции веществ, нарушающих их функционирование.

 

  • В диагнозе нарушения свертывания может помочь семейный анамнез (гемофилия А и В — сцепленные с полом рецессивные заболевания; болезнь Виллебранда — наследуется по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью), но на него нельзя полностью полагаться (отсутствует у 30% гемофиликов).

 

  • На серьезность коагулопатии могут указывать события, имеющиеся в анамнезе, вызывающие напряжение гемостаза (тонзиллэктомия, экстракции зубов). Например, при тяжелой гемофилии (фактор VIII < 2%) кровотечения развиваются спонтанно; при умеренной гемофилии (фактор VIII 5-30%) кровотечения развиваются только после травмы.

 

  • В возникновении нарушений свертываемости могут иметь значение сопутствующие и предшествующие заболевания, такие как заболевания печени, мальабсорбция (недостаток витамина К), инфекция, новообразования (ДВС), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), также, как и терапия (антикоагулянты, аспирин, и НПВС).

 

Исследования

 

Обычные скрининговые исследования системы свертывания крови включают определение количества тромбоцитов, соотношения протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) и фибриногена.

 

Выполнение исследований специфических факторов диктуется структурой расстройств, выявленных при первичном скрининге, и обычно проводится после консультации с гематологом. Антикоагулянты, циркулирующие в крови, например, антитела к VIII фактору или фактору Виллебранда, зачастую являются вторичными по отношению к системным заболеваниям (системной красной волчанке, ревматоидному артриту или новообразованиям). Это трудная группа больных, операций у которых необходимо избегать, если возможно. Волчаночный фактор не специфичен, часто не связан с системной красной волчанкой и может не иметь никакого клинического значения, если выявляется транзиторно, например, во время вирусной инфекции.

 

Предоперационная подготовка

 

  • Нарушения коагуляции, впервые выявленные при первичном скрининге, до операции требуют выполнения дополнительных исследований и обсуждения с гематологом.
  • Антикоагуляция.

 

  • Не леченная ранее умеренная гемофилия требует повышенных усилий, чтобы обойтись без препаратов крови (используют десмопрессин или транексамовую кислоту вместо него, если это приемлемо), но, если необходимы концентраты факторов, терапией выбора в настоящее время является применение рекомбинантного материала в соответствии с установленными рекомендациями. Всегда подключают специалиста по гемофилии.

 

  • При нарушениях вследствие заболевания печени или дефицита витамина К ежедневно назначают витамин К в дозе 10 мг (фитоменадион) внутривенно медленно. Дополнительно может потребоваться СЗП (15 мл/кг), если заболевание проявляется кровотечением.

 

Периоперационное ведение нарушений коагуляции

 

Острый ДВС — вероятно, наиболее частая причина значимых расстройств коагуляции в хирургической практике, особенно в пери- и послеоперационном периоде. Его развитие связано с инфекциями (особенно грамотрицательной флорой), отслойкой плаценты, эмболией околоплодными водами, обширной травмой, ожогами, гипоксией, гиповолемией и тяжелым поражением печени. Может развиваться кровотечение, тромбоз или то и другое сразу.

 

Развитие хронического ДВС связано с аневризмами, гемангиомами и карциноматозом. Лабораторные показатели изменяются в зависимости от тяжести ДВС и могут отражать как расход тромбоцитов и факторов свертывания крови, так и гиперплазминемию и фибринолиз.

 

  • Терапия должна быть нацелена, прежде всего, на устранение или лечение основной причины при одновременных усилиях по поддержанию адекватной перфузии и оксигенации тканей.

 

  • Патологические показатели коагуляции при наличии кровотечения или необходимости проведения инвазивного вмешательства являются показанием к обеспечению гемостатической поддержки. Переливание тромбоцитов и СЗП (15 мл/кг первоначально или 4 дозы в среднем для взрослого человека) должны помочь восстановить уровень тромбоцитов, факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов, антитромбина-III и протеина С. Если уровень фибриногена не удается поднять выше 1 г/л при помощи только СЗП, может потребоваться криопреципитат (первоначально 10 доз).

 

  • Показания к применению гепарина и концентратов антитромбина и протеина С пока не отработаны. При ДВС противопоказаны антифибринолитики типа транексамовой кислоты. У любых пациентов с опасностью кровотечения следует избегать внутримышечных инъекций, применения аспирина и НПВС; приемлемы внутривенные и подкожные способы введения.

 

  • Массивное переливание консервированной крови во время операции может привести к существенным нарушениям коагуляции вследствие недостатка факторов V, VIII и XI. ДВС-синдром может быть спровоцирован шоком. Кроме того, часто встречается тромбоцитопения. Лечение этих нарушений состоит в переливании СЗП и тромбоцитов под контролем коагуляционных тестов.

 

Рекомендации по применению свежезамороженной плазмы

 

  • Стандартная доза — 12-15 мл/кг, может повысить уровень свертываемости на 12-15%.
  • Для оттаивания СЗП требуется 20 мин. Инфузия должна быть начата не позднее 2 ч и завершена в пределах 4 ч после размораживания.
  • Прямыми показаниями к применению являются угрожающие жизни кровотечения при передозировке антикоагулянтов (кумарин) или недостатке витамина К, а также острое развитие ДВС.
  • Относительными показаниями являются массивные гемотрансфузии (кровотечение в этих случаях обычно вторично, по отношению к тромбоцитопении) и заболевания печени.

 

Антикоагулянты

 

Основные показания к проведению антикоагулянтной терапии:

  • Профилактика ОНМК при фибрилляции предсердий.
  • Профилактика ОНМК при наличии у пациента механических клапанов сердца.
  • Лечение и профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии.

 

Варфарин

 

Пероральный антикоагулянт, стимулирующий синтез в печени нефункциональных факторов свертывания II, VII, IX и X, также, как и протеинов С и S, участвующих в метаболизме витамина К. Увеличивает протромбиновое время. Контроль обеспечивают, сравнивая его с контрольным, — как международный нормализованный коэффициент (МНО).

 

При большинстве показаний рекомендуемый диапазон МНО — от 2 до 3. Однако при механических клапанах сердца или при рецидивирующей ТЭЛА требуется поддерживать МНО на уровне 2,5-3,5.

 

В зависимости от обстоятельств снизить высокий МНО можно несколькими способами. В отсутствие кровотечения бывает достаточно пропуска дозы. Если есть незначительное кровотечение или МНО сильно повышен, в/в вводят небольшую дозу витамина К (2-5 мг). При кровотечении, угрожающем жизни, в/в медленно вводят витамин К (10 мг) и на выбор либо концентрат факторов свертывания, либо СЗП. Последние назначения должны быть обсуждены с гематологом.

 

Необходимо помнить, что фармакокинетика и фармакодинамика варфарина могут быть изменены множеством других лекарственных препаратов, для уточнения необходимо сверяться с фармакологическими справочниками. Взаимодействие с наиболее важными препаратами, применяемыми в ОРИТ включает:

  • потенцирование (за счет ингибирования метаболизма): этиловый спирт, амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, котримоксазол, эритромицин, индометацин, метронидазол, омепразол, парацетамол;
  • ингибирование (за счет ускорения метаболизма): барбитураты, карбамазепин;
  • кроме того, медикаменты, нарушающие функцию тромбоцитов, могут увеличивать риск связанного с варфарином кровотечения, например, аспирин и НПВС.

 

Гепарин

 

  • Парентерально активный антикоагулянт, действие которого потенциирует антитромбин; можно использовать как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболии.
  • Нефракционированный гепарин вводят в/в болюсно или инфузионно, а также п/к для профилактики. Мониторируют по удлинению АЧТВ.
  • Имеет узкую терапевтическую широту, сложную фармакокинетику и большой разброс доз, необходимых различным пациентам.
  • Антагонистом гепарина является протамина сульфат (1 мг в/в нейтрализует 100 ЕД гепарина). Вводят его медленно, чтобы избежать гипотензии, максимально 50 мг — при более высоких дозах он сам проявляет антикоагулянтные свойства.
  • Сравнительно недавно введен в практику низкомолекулярный гепарин. Он пришел на смену нефракционированному гепарину как при профилактике, так и при лечении тромбоэмболии. При назначении однократной п/к инъекции в день контроль не требуется.

 

Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

 

После прекращения приема варфарина повышается риск периоперационной тромбоэмболии, а если прием не прекращен, повышается риск кровотечения. Поэтому необходимо достижение равновесия между этими двумя условиями.

 

Риск каждого во многом обусловлен основной причиной проведения антикоагулянтной терапии, риском послеоперационного кровотечения, периодом неподвижности, использования других профилактических мер, таких как компрессионные чулки и пневматические устройства перемежающейся компрессии для ног. Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные подходы, не проводилось, поэтому следование какому-либо из них должно базироваться на основании текущих данных.

 

Необходимо принять во внимание следующие моменты.

  • Некоторые малые операции (кожные, стоматологические и офтальмологические) могут выполняться без прекращения приема варфарина.
  • После прекращения приема варфарина требуется 4 суток для того, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5 (этот уровень считается безопасным для проведения операций).
  • После возобновления терапии варфарином требуется приблизительно 3 суток для того, чтобы показатель МНО достиг 2,0.
  • Хотя есть надежные данные в пользу того, что операция повышает риск венозной тромбоэмболии, данных об увеличении риска артериальной эмболии при фибрилляции предсердий или механических клапанах сердца нет.

 

  • Дополнительными методами профилактики венозной тромбоэмболии являются ношение компрессионных чулков различной плотности и использование пневматических устройств перемежающейся компрессии.

 

Проведение предоперационной и послеоперационной антикоагулянтной терапии после прекращения приема варфарина

 

  • Прием варфарина прекращают за 4 суток до операции, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5. Это снижение происходит в том случае, если МНО колеблется между 2 и 3 Если он выше, то для снижения может потребоваться более длительный срок.

 

  • Показатель МНО следует проверить за сутки до операции, и как только его значение станет < 2, необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных пред-и послеоперационных методов профилактики и продолжать их в послеоперационном периоде, пока оно не достигнет уровня 2 и выше.

 

  • Больным с высоким риском развития тромбоэмболии постоянная в/в инфузия нефракционированного гепарина должна быть начата со скоростью 1000 ЕД/ч и скорректирована таким образом, чтобы поддерживать показатель АЧТВ на уровне между 1,5-2,5. Инфузию следует прекратить за 6 ч до операции и продолжить вновь через 12 ч после нее. Она должна быть продолжена до тех пор, пока не возобновлен прием варфарина и показатель МНО > 2,0.

 

  • Многим пациентам, у которых риск развития послеоперационной тромбоэмболии не слишком высок, при применении в/в гепарина (во избежание увеличения риска возникновения кровотечения), рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин п/к. Его применение также следует продолжить при возникновении резистентности и уровне МНО > 2,0.

 

  • В условиях экстренной хирургии времени для выведения варфарина недостаточно, поэтому необходима консультация гематолога. Можно вводить в/в медленно СЗП (10-15 мл/кг) и витамин К (1-2 мг), но такое ведение иногда затрудняет восстановление контроля антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

 

Аспирин

 

  • Длительный прием низких доз аспирина является основой вторичной профилактики у пациентов с тромбоэмболической болезнью.
  • При прекращении приема аспирина потребуется 7-9 суток для возвращения к норме функции тромбоцитов.
  • Опубликованы данные всего нескольких исследований, рассматривающих послеоперационные кровотечения.
  • При шунтировании коронарных артерий прием аспирина ведет к увеличению послеоперационной кровоточивости, но в то же время увеличивает сохранность трансплантата.
  • Прием аспирина при трансуретральной простатэктомии значительно увеличивает послеоперационную кровоточивость.
  • При малых хирургических вмешательствах (на коже или по удалению катаракты) прекращение приема аспирина не требуется.

 

Таким образом, прием аспирина следует прекратить по крайней мере за неделю до операции, если риск послеоперационного кровотечения высок (большая операция) или когда риск возникновения даже незначительного кровотечения имеет существенное значение (операции на сетчатке, внутричерепные операции). Риск возникновения следует соизмерять с риском тромбоэмболии, в частности, у пациентов с нестабильной стенокардией.

Антикоагулянтная терапия | определение антикоагулянтной терапии в Медицинском словаре

антикоагулянт

[an ″ te-, an ″ ti-ko-ag´u-lant]

1. служит для предотвращения свертывания крови.

2. любое вещество, которое in vivo или in vitro подавляет, задерживает или сводит на нет свертывание крови. антикоагулянтная терапия терапевтическое использование антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов в кровеносных сосудах. Его основное назначение - профилактическое; однако тромболитическое действие антикоагулянта может разрушить сгусток и тем самым улучшить состояние ишемической ткани, снабжаемой пораженным сосудом.Состояния, при которых используется эта терапия, включают окклюзионные сосудистые заболевания, такие как окклюзия коронарных артерий, цереброваскулярный и венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии. Его назначают с профилактической целью, когда у пациента с историей артериального застоя в анамнезе планируется серьезное хирургическое вмешательство, а также у пациентов, которым необходимо иммобилизовать в течение длительного периода времени.

К антикоагулянтам относятся те, которые препятствуют образованию сгустков (антитромботики), такие как гепарин и соединения кумарина, и те, которые способны разрушать уже образовавшиеся тромбы (тромболитики), такие как стрептокиназа и урокиназа.Третья группа антикоагулянтов, антитромбоцитарных агентов, предотвращает слипание тромбоцитов, что является первичным этапом образования тромбов, особенно в цереброваскулярной системе. Эти агенты классифицируются как антитромбоциты, их не следует путать с другими типами антикоагулянтов или использовать их вместо них.

Уход за пациентами. Основные трудности, которые могут возникнуть во время курса антикоагулянтной терапии, - это кровотечение и взаимодействие лекарств. Наблюдение за пациентом на предмет ранних признаков внутреннего, а также внешнего спонтанного кровотечения имеет первостепенное значение. Медицинский персонал, ответственный за уход за этими пациентами, должен быть осведомлен о различных лабораторных тестах и ​​интерпретации их результатов при приеме антикоагулянтных препаратов и оценке состояния пациента.

Действие антикоагулянтов может усиливаться или подавляться различными лекарствами и химическими соединениями, особенно салицилатами, барбитуратами и антибиотиками. Амбулаторных пациентов следует предостеречь от приема любых других лекарств в сочетании с антикоагулянтами без предварительной консультации с врачом, прописавшим лекарство.Сюда входят лекарства, отпускаемые без рецепта или без рецепта, а также рецептурные лекарства. Диетические ограничения, такие как диета натощак или диеты, ограничивающие потребление или использование жирорастворимого витамина К, могут привести к усилению фармакологического действия антикоагулянта.

Пациент и его семья должны быть проинструктированы о целях антикоагулянтной терапии, эффектах и ​​побочных эффектах других лекарств и диетическом приеме антикоагулянтов, а также о необходимости регулярного контакта с членами медицинской бригады, чтобы обеспечить адекватный мониторинг состояния пациента может продолжаться, пока пациент принимает антикоагулянт.

Инструктаж пациента и других значимых лиц должен включать предотвращение случайных травм, основные меры первой помощи для остановки кровотечения в случае несчастного случая, признаки опасности, требующие немедленной медицинской помощи, и уверенность в том, что кровотечение можно остановить. Браслет Medic Alert следует носить, чтобы в экстренной ситуации предупредить медицинских работников о том, что пациент принимает антикоагулянты.

Женщины детородного возраста нуждаются в консультациях о влиянии антикоагулянтов на методы контрацепции и репродуктивную функцию.Те, кто принимает антикоагулянты для предотвращения эмболии, не могут использовать оральные контрацептивы или внутриматочные спирали, которые могут вызвать кровотечение из эндометрия. Если пациентка думает, что она беременна или желает забеременеть, необходимо немедленно уведомить об этом лечащего врача. Варфарин проникает через плацентарный барьер и может вызвать фатальное кровотечение у плода. Он также может проникать в материнское молоко и оказывать антикоагулянтное действие на грудного ребенка. Гепарин не обладает этими свойствами и при необходимости может быть заменен варфарином.


терапия

[ther´ah-pe] активная терапия в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как назначение и помощь в определенных физических, когнитивных, социальных и духовных действиях для увеличения диапазона, частоты, или продолжительность деятельности человека (или группы). Терапия с помощью животных в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как целенаправленное использование животных для обеспечения привязанности, внимания, развлечения и расслабления. арт-терапия в классификации медсестринских вмешательств - медсестринское вмешательство, определяемое как содействие общению посредством рисунков или других форм искусства. аверсивная терапия ( аверсивная терапия ) форма поведенческой терапии, которая использует аверсивное кондиционирование, объединение нежелательного поведения или симптомов с неприятной стимуляцией с целью уменьшения или устранения поведения симптомов. Этот термин иногда используется как синоним аверсивной обусловленности.

клиентоцентрированная терапия форма психотерапии, в которой упор делается на самопознание пациентом, интерпретацию, разрешение конфликтов и реорганизацию ценностей и жизненного подхода, которые становятся возможными благодаря теплой, недирективной, безоговорочно принимающей поддержке со стороны пациента. терапевт, который отражает и разъясняет открытия пациента.

когнитивная терапия ( когнитивно-поведенческая терапия ) директивная форма психотерапии, основанная на теории, что эмоциональные проблемы возникают в результате искаженного отношения и образа мышления, которые можно исправить. Используя методы, частично взятые из поведенческой терапии, терапевт активно стремится направить пациента в изменении или пересмотре негативных или ошибочных представлений и установок.

терапия коллапса ранее распространенное лечение туберкулеза легких, при котором больное легкое коллапсировалось, чтобы обездвижить его и дать ему отдохнуть. пневмонолиз и торакопластика - это методы, которые все еще иногда используются для коллапса легкого и обеспечения доступа во время торакальной хирургии. непрерывная заместительная почечная терапия гемодиализ или гемофильтрация, проводимые 24 часа в сутки в течение длительного периода, обычно у тяжелобольных пациентов. судорожная терапия лечение психических расстройств, в первую очередь депрессии, путем индукции судорог. В настоящее время почти повсеместно используется электросудорожная терапия (ЭСТ), при которой судороги вызываются электрическим током.В прошлом иногда использовались наркотики. диетотерапия лечение болезней регулированием диеты. заместительная терапия эстрогенами введение эстрогена для лечения дефицита эстрогена, например, возникающего после менопаузы; существует ряд показаний, включая профилактику постменопаузального остеопороза и ишемической болезни сердца, а также профилактику и лечение вазомоторных симптомов, таких как приливы и истончение кожи и эпителия влагалища, атрофический вагинит и атрофия вульвы. У женщин с маткой обычно включают прогестагенты для предотвращения гиперплазии эндометрия. Вызывается также заместительная гормональная терапия. лечебная физкультура: передвижение в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как содействие ходьбе и помощь при ходьбе для поддержания или восстановления автономных и произвольных функций организма во время лечения и восстановления после болезни или травмы. лечебная физкультура: баланс в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как использование определенных видов деятельности, поз и движений для поддержания, улучшения или восстановления баланса. лечебная физкультура: подвижность суставов в классификации медсестринских вмешательств - медсестринское вмешательство, определяемое как использование активных или пассивных движений тела для поддержания или восстановления гибкости суставов. лечебная физкультура: контроль мышц. в классификации медсестринских вмешательств - медсестринское вмешательство, определяемое как использование определенных действий или протоколов упражнений для улучшения или восстановления контролируемых движений тела. семейная терапия 1. групповая терапия членов семьи, изучение и улучшение семейных отношений и процессов, понимание и изменение домашнего влияния, которое способствует психическому расстройству у одного или нескольких членов семьи, а также улучшение общения и коллективных, конструктивных методов решения проблем. 2. в классификации сестринских вмешательств - сестринское вмешательство, определяемое как помощь членам семьи в продвижении их семьи к более продуктивному образу жизни. гемофильтрационная терапия в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как очистка крови тяжелобольного пациента с помощью гемофильтра, контролируемого гидростатическим давлением пациента. См. Также гемофильтрацию. заместительная гормональная терапия введение гормонов для коррекции дефицита; обычно используется для обозначения заместительной терапии эстрогенами после менопаузы. модулирующая терапия хозяина усилий по контролю заболеваний пародонта путем прямого воздействия на реакцию хозяина; Примером может служить использование лекарств, которые делают это, таких как субантимикробные дозы доксициклина, нестероидные противовоспалительные препараты или бисфосфонаты. увлажняющая терапия ( увлажняющая терапия ) терапевтическое использование воздуха, перенасыщенного водой, для предотвращения или устранения дефицита влаги в дыхательных путях; см. также влажную терапию. терапия пиявками в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как применение медицинских пиявок для дренирования пересаженных или трансплантированных тканей, наполненных венозной кровью. супружеская терапия вид семейной терапии, направленный на понимание и лечение одного или обоих членов пары в контексте неблагополучных отношений, но не обязательно на устранение самих противоречивых отношений. В прошлом этот термин также использовался в более узком смысле для обозначения того, что определяется как супружеская терапия , , но это все чаще рассматривается как разновидность супружеской терапии. Вызывается также парной терапией. брачная терапия разновидность супружеской терапии, которая уделяет особое внимание узы брака между двумя людьми, укреплению и сохранению их. терапия в среде

1. лечение, обычно в психиатрическом лечебном центре, при котором особое внимание уделяется созданию среды и занятий, соответствующих эмоциональным и межличностным потребностям пациента.

2. в классификации медсестринских вмешательств - сестринское вмешательство, определяемое как использование людей, ресурсов и событий в непосредственном окружении пациента для обеспечения оптимального психосоциального функционирования. музыкальная терапия

1. использование музыки для достижения положительных изменений в психологическом, физическом, когнитивном или социальном функционировании людей с проблемами здоровья или образования. Музыкальная терапия используется при самых разных состояниях, включая психические расстройства, нарушения развития и обучения, болезнь Альцгеймера и другие состояния, связанные со старением, травмами головного мозга, злоупотреблением психоактивными веществами и физическими недостатками. Он также используется для снятия острой и хронической боли и для уменьшения стресса.

2. в классификации медсестринских вмешательств - медсестринское вмешательство, определяемое как использование музыки для достижения определенных изменений в поведении или чувствах. нутритивная терапия в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как прием пищи и жидкостей для поддержки метаболических процессов недоедающего пациента или пациента с высоким риском недоедания. См. Также питание. оптометрическая терапия зрения план лечения, назначаемый для исправления или улучшения определенных дисфункций системы зрения; оно включает, помимо прочего, лечение косоглазия (повернутый глаз), других дисфункций бинокулярности (объединение глаз), амблиопии (ленивый глаз), аккомодации (фокусировка глаз), двигательной функции глаза (способность движения глаз в целом) и зрительно-моторные и зрительно-перцептивные способности. пероральная регидратационная терапия (ОРТ) пероральный прием раствора электролитов и углеводов при лечении обезвоживания. Терапия перитонеальным диализом в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как введение и мониторинг диализного раствора в брюшную полость и из нее. См. Также перитонеальный диализ. Рекреационная терапия в классификации медсестринских вмешательств - медсестринское вмешательство, определяемое как целенаправленное использование отдыха для содействия расслаблению и развитию социальных навыков. терапия воспоминаниями в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как использование воспоминаний о прошлых событиях, чувствах и мыслях для облегчения получения удовольствия, повышения качества жизни или адаптации к нынешним обстоятельствам. заместительная терапия лечение для восполнения недостаточного образования или потери продуктов организма путем введения натуральных продуктов для тела или синтетических заменителей. См. Также замену. Вызывается также заместительной терапией. терапия корневых каналов этот аспект эндодонтии, связанный с лечением заболеваний пульпы зуба, состоящий из частичного (пульпотомия) или полного (пульпэктомия) удаления пораженной пульпы, очистки и стерилизации пустого корневого канала, увеличения и формирования формы зуба. канал для приема пломбировочного материала и обтурация канала не вызывающим раздражения герметичным герметиком.Вызывается также терапией пульповых каналов. простая релаксационная терапия. в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как использование техник, которые стимулируют и вызывают расслабление с целью уменьшения нежелательных признаков и симптомов, таких как боль, мышечное напряжение или беспокойство. логопед применение специальных методик коррекции речевых нарушений. глотательная терапия в классификации медсестринских вмешательств, медсестринское вмешательство, определяемое как облегчение глотания и предотвращение осложнений, связанных с нарушением глотания. тромболитическая терапия введение препаратов для тромболизиса (растворения тромба в артерии), чтобы уменьшить размер окклюзии и тем самым уменьшить повреждение мышечной ткани; коронарная артерия - обычно используемый участок. Обычно используются стрептокиназа и тканевый активатор плазминогена (t-PA).

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежному здоровью, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

антикоагулянтная терапия на немецком - англо-немецкий словарь

Следовательно, следует немедленно назначить антикоагулянтную терапию , если есть клиническое подозрение на ТЭЛА.

Bei Patienten mit nicht-massiver LE stehen heute auch niedermolekulare Heparine für die Initialtherapie zur Verfügung.

спрингер

сердечно-сосудистые заболевания, требующие системной антикоагулянтной терапии .

kardiovaskuläre Störung, die einer systemischen Behandlung mit Antikoagulanzien bedarf .

Eurlex2019

Кроме того, описаны принципы антикоагулянтной терапии при пороках сердца и хронической сердечной недостаточности.

Des Weiteren werden in dem Beitrag Prinzipien der Antikoagulation bei Herzklappenerkrankungen und bei chronischer Herzinsuffizienz beschrieben.

спрингер

Антикоагулянтная терапия согласно анализу оценок риска часто показана пациентам с фибрилляцией предсердий.

Bei jedem Patienten mit Vorhofflimmern muss anhand von Scores eine dauerhafte Antikoagulation erwogen werden.

спрингер

Ссылаясь на литературу, обсуждается значение постоянной антикоагулянтной терапии .

Die Wertigkeit einer dauerhaften Antikoagulationstherapie als симптоматическая Maßnahme zur Verhinderung eines Progress der Erkrankung wird anhand der Literatur diskutiert.

спрингер

Обычная гастроскопия перед началом антикоагулянтной терапии не показана.

Eine regularmäßige gastroskopische Kontrolle vor Beginn einer Antikoagulation ist nicht indiziert.

спрингер

Варианты лечения включают антикоагулянтную терапию и портосистемный шунт в виде TIPS или хирургического шунта.

Therapiemöglichkeiten sind die Anticoagulation und die Anlage eines portosystemischen Shunts (TIPS or chirurgischer Shunt).

спрингер

Пациенты, проходящие сопутствующую терапию пероральными антикоагулянтами (INR

Patienten, die gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien (INR> #) behandelt werden

EMEA0,3

Перипроцедурное ведение пациентов, получающих длительную терапию пероральными антикоагулянтами , является общей, но сложной клинической проблемой.

Das perioperative Management von Patienten unter oraler Antikoagulation ist eine gängige Herausforderung für den chirurgisch tätigen Urologen.

спрингер

(xi) сердечно-сосудистое состояние, требующее системной антикоагулянтной терапии .

xi) kardiovaskuläre Störung, die einer systemischen Behandlung mit Antikoagulanzien bedarf.

Eurlex2019

Можно ожидать, что кишечное кровотечение произойдет у 2500 пациентов, получающих антикоагулянтной терапии .

Mit Darmwandeinblutungen unter Antikoagulatientherapie ist bei einem von 2500 behandelten Patienten zu rechnen.

спрингер

Антикоагулянтная терапия не повлияла на агрегацию.

Die Antikoagulation war ohne Einfluß auf die Aggregatmenge.

спрингер

Антикоагулянтную терапию следует прекратить.

Medikamente , die die Blutgerinnung hemmen , sollten 14 Tage vor dem Eingriff nicht mehr eingenommen werden.

Обычное сканирование

Некроз кумарина - редкое, но опасное для жизни осложнение при назначении кумарина при пероральной антикоагулянтной терапии .

Die Kumarinnekrose stellt eine seltene, aber gefährliche Komplikation der oralen Antikoagulation mit Kumarinderivaten dar .

спрингер

Относительная чувствительность обеих систем к действию пероральной антикоагулянтной терапии также была исследована.Методы.

Die relative Sensitivität beider Systeme auf Effekte oraler koagulationsverhindernder Therapie wurde ebenfalls untersucht.Methoden.

спрингер

ФП требует терапии ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, антикоагулянтной терапии , контроля частоты сердечных сокращений и - для облегчения симптомов - терапии контроля ритма.

Bei Patienten , die unter dieser Behandlung симптоматический bleiben, sollten zusätzlichhythmuserhaltende Maßnahmen ergriffen werden.

спрингер

Антикоагулянтная терапия является обязательной в течение минимум трех недель после кардиоверсии.

Eine konsequente Antikoagulation mit Ziel-INR zwischen 2,0 и 3,0 ist immer notwendig.

спрингер

Дальнейшие осложнения возникли в результате антикоагулянтной терапии (тромбоэмболии, кровотечения) и эндокардита протезного клапана.

Weitere Komplikationen ergaben sich bei MKP aus der lebenslang erforderlichen Antikoagulantienbehandlung (Thrombembolien, Blutungen) und durch Prothesenendokarditis.

спрингер

Аллотрансплантат аортального клапана не является тромбогенным и поэтому не требует послеоперационной антикоагулянтной терапии .

Die allogene Aortenklappe ist nicht thrombogen. Послеоперационный период Антикоагулянтная терапия ist daher nicht notwendig.

спрингер

Сообщение касается 62-летнего мужчины, который получает антикоагулянтную терапию после коронарного инфаркта.

Es handelt sich um einen 62 jährigen Patienten, der wegen eines abgelaufenen Koronarinfarkts unter Antikoagulantientherapie stand.

спрингер

Как и в случае со всеми инъекционными лекарствами, следует соблюдать осторожность у пациентов с нарушениями свертываемости крови или получающих антикоагулянтную терапию

Wie bei allen per Injektion verabreichten Arzneimitteln ist auch bei Patienten mit Gerinnungsstörungen oder bei mit Antikoagulanzien behandelten Patienten Vorsicht geboten

EMEA0,3

Антикоагулянтная терапия - Консультант по кардиологии

Общий

Роль антикоагулянтной терапии заключается в блокировании активности факторов свертывания крови.Антикоагулянты могут блокировать определенные мишени в каскаде коагуляции.

Антикоагулянты, одобренные для клинического применения в острых случаях острого коронарного синдрома (ОКС) / чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), классифицируются в соответствии с механизмом их действия. Чаще всего используются ингибиторы тромбина, которые классифицируются как непрямые и прямые ингибиторы тромбина.

Ингибиторы

Anti-X также доступны, хотя их использование у пациентов, подвергающихся ЧКВ, ограничено.Блокада факторов свертывания крови имеет решающее значение, поскольку они связаны с повышенной реактивностью тромбоцитов, что увеличивает риск тромбоза.

Непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин) - общие положения

Непрямые ингибиторы тромбина включают нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ), которым требуется кофактор для полного проявления их эффектов. Это семейство связывается с ингибитором фермента антитромбином (AT), вызывая конформационное изменение, которое приводит к его активации за счет увеличения гибкости его петли реактивного сайта.

Активированный AT затем инактивирует тромбин и другие протеазы, участвующие в свертывании крови (IXa и XIa), и в первую очередь фактор Ха. Скорость инактивации этих протеаз под действием AT может увеличиваться до 1000 раз из-за связывания гепарина.

Конформационное изменение АТ при связывании гепарина опосредует его ингибирование фактора Ха. Однако для ингибирования тромбина тромбин должен также связываться с полимером гепарина в месте, проксимальном к пентасахариду. Высокая плотность отрицательного заряда гепарина способствует его очень сильному электростатическому взаимодействию с тромбином.

UFH уже много лет используется при лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ЧКВ. Рекомендации по применению НФГ при ОКС основаны на мета-анализах шести относительно небольших рандомизированных плацебо-контролируемых исследований НФГ для лечения нестабильной стенокардии (НС) / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

В качестве альтернативы, НМГ были протестированы, продемонстрировав безопасность и эффективность у пациентов с UA / NSTEMI и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также у пациентов, перенесших ЧКВ.

Несмотря на то, что было разработано много различных препаратов НМГ, эноксапарин является наиболее широко исследуемым в клинических испытаниях UA / NSTEMI, STEMI и PCI. Кроме того, эноксапарин является единственным НМГ, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).

В девяти рандомизированных испытаниях непосредственно сравнивали НМГ и НФГ у пациентов с UA / NSTEMI, у которых наблюдалась значительная гетерогенность между испытаниями. Однако в метаанализе шести испытаний, в которых оценивали 21 946 пациентов, рандомизированных для получения эноксапарина или НФГ, наблюдалось значительное снижение комбинированной конечной точки смерти или нефатального ИМ через 30 дней в пользу эноксапарина по сравнению с НФГ, без каких-либо различий в большом кровотечении или крови переливание крови в течение первой недели терапии.

У пациентов, перенесших первичное ЧКВ, наибольшее количество доказательств получено в исследовании ATOLL (острый инфаркт миокарда, леченный первичной ангиопластикой и внутривенным эноксапарином или нефракционированным гепарином для снижения ишемии и кровотечений при краткосрочном и долгосрочном наблюдении). Хотя эноксапарин не привел к снижению первичной конечной точки ишемии, он значительно снизил некоторые клинические исходы ишемии по сравнению с НФГ без различий в кровотечении или успешности процедуры.

Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин)

Прямые ингибиторы тромбина (DTI) проявляют свой антикоагулянтный эффект за счет прямого связывания с тромбином без необходимости использования кофактора. Следовательно, DTI ингибируют активность тромбина и опосредованную тромбином активацию других факторов свертывания (например, образование фибрина из фибриногена), а также индуцированную тромбином агрегацию тромбоцитов. Важно отметить, что DTI ингибируют связанный с тромбом, а также свободный тромбин.

В настоящее время существует несколько одобренных к применению DTI, включая лепирудин, аргатробан и бивалирудин.Только бивалирудин показан в качестве антикоагулянта первой линии при ОКС и ЧКВ.

Бивалирудин представляет собой полипептид, состоящий из 20 аминокислот, и представляет собой синтетическую версию гирудина. Его аминоконцевой домен D-Phe-Pro-Arg-Pro, который взаимодействует с активным сайтом тромбина, связан через 4 остатка Gly с додекапептидным аналогом карбоксиконца гирудина (экзосайт тромбина).

Бивалирудин образует стехиометрический комплекс 1: 1 с тромбином, но после связывания амино-конец бивалирудина расщепляется тромбином, тем самым восстанавливая активность тромбина.Бивалирудин не является иммуногенным, хотя антитела против гирудина могут перекрестно реагировать с бивалирудином с неизвестными клиническими последствиями.

Бивалирудин имеет период полувыведения 25 минут; протеолиз, метаболизм в печени и почечная экскреция способствуют его очищению. Период полувыведения бивалирудина увеличивается при тяжелой почечной недостаточности, поэтому у пациентов, зависимых от диализа, требуется корректировка дозы.

При проведении ЧКВ бивалирудин сравнивали с ингибиторами НФГ ± ГП (гликопротеин) IIb / IIIa в нескольких исследованиях, показав не меньшую эффективность с точки зрения ишемических событий со значительно меньшим количеством кровотечений.Это было подтверждено в нескольких исследованиях по всему спектру проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), включая пациентов со стабильной ИБС, UA / NSTEMI и STEMI.

Преимущества бивалирудина усиливаются у пациентов с повышенным риском кровотечения, включая пожилых людей, диабетиков и пациентов с хроническим заболеванием почек. Исследование ACUITY (стратегия острой катетеризации и неотложного вмешательства) является крупнейшим исследованием, оценивающим чистую клиническую пользу бивалирудина по сравнению с ингибиторами GP IIb / IIIa у пациентов с UA / NSTEMI, показывающее, что чистая польза была обусловлена ​​значительным сокращением кровотечений без любой компромисс в эффективности.

Важно отметить, что прерандомизационное лечение НФГ или эноксапарином в ACUITY не отменяло чистого клинического преимущества бивалирудина.

Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин)

Эти результаты были недавно подтверждены в исследовании ISAR-REACT (Интракоронарное стентирование и антитромботический режим: быстрое раннее лечение коронарных сосудов) -4. Важно отметить, что в исследовании HORIZONS-AMI (согласование результатов с реваскуляризацией и стентами при остром инфаркте миокарда) бивалирудин снижал сердечную смертность и смертность от всех причин среди пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, по сравнению с ингибиторами UFH + GP IIb / IIIa через 3 года наблюдения. -вверх.

Единственная проблема, которая возникла при терапии бивалирудином, заключалась в раннем (первые 24 часа) превышении частоты тромбозов стентов. Однако анализ Posthoc показал, что предварительное лечение НФГ и клопидогрелом уменьшало этот ранний риск тромбоза.

Риск раннего тромбоза в настоящее время стал меньше вызывать беспокойства при использовании более сильных антагонистов рецепторов P2Y12, таких как прасугрел и тикагрелор, а также при пролонгировании инфузии бивалирудина, даже несмотря на отсутствие крупномасштабных исследований, конкретно оценивающих этот аспект. .

Различия между препаратами внутри класса

Непрямые ингибиторы тромбина

Непрямым ингибиторам тромбина требуется кофактор для полного проявления своего действия. UFH представляет собой гетерогенную смесь молекул полисахаридов с переменной молекулярной массой (от 2 000 до 30 000 Да).

UFH имеет два структурных компонента, которые имеют решающее значение для определения его функции: (1) уникальная пентасахаридная последовательность, ответственная за ингибирование фактора Ха) и (2) длина сахаридной цепи> 18 единиц (необходима для достижения ингибирования тромбина).Пентасахаридная последовательность необходима для связывания UFH в AT, тем самым увеличивая эффективность AT до 1000 раз.

LMWH образуются путем деполимеризации полисахаридных цепей UFH с образованием фрагментов размером от 2 000 до 10 000 Да. Эти более короткие цепи содержат уникальную пентасахаридную последовательность, необходимую для связывания с AT (<18 сахаридов), но ее длины слишком короткие для образования тройного комплекса, связывающего AT и тромбин.

Таким образом, первичные ингибирующие эффекты НМГ в основном связаны с фактором Ха (например,g., активность эноксапарина анти-Ха: анти-IIa составляет 4: 1). НМГ обладают пониженным связыванием с белками и клетками плазмы по сравнению с НФГ, что обеспечивает более благоприятный и предсказуемый фармакокинетический профиль. После подкожной инъекции НМГ имеют биодоступность выше 90% и предсказуемый антикоагулянтный ответ; они не требуют контроля из-за более быстрого и предсказуемого поглощения.

Уровень анти-Ха достигает максимума через 3-5 часов после подкожной дозы НМГ. Период полувыведения LMWHs в значительной степени зависит от дозы и происходит через 3-6 часов после подкожной дозы, выводится почками и приводит к пролонгированному эффекту анти-Xa и линейному накоплению анти-Xa активности у пациентов с креатинином. клиренс <30 мл / мин.

НМГ также вызывают меньше эффектов агонистов тромбоцитов и реже связаны с индуцированной гепарином тромбоцитопенией (ГИТ).

Прямые ингибиторы тромбина

В настоящее время существует несколько одобренных к применению DTI, включая лепирудин, аргатробан и бивалирудин. Лепирудин и аргобатран показаны только для лечения ГИТ, в то время как бивалирудин показан в качестве антикоагулянта первой линии при ОКС и ЧКВ.

Администрация

Непрямые ингибиторы тромбина

UFH: начальный болюс в / в от 60 до 70 ЕД на кг (максимум 4000 ЕД).Непрерывная инфузия от 12 до 15 Ед / кг / час (максимум 1000 Ед / час). При ЧКВ без ингибиторов GP IIb / IIIa рекомендуется прием НФГ в дозе от 70 до 100 МЕ / кг; Доза от 50 до 70 МЕ / кг рекомендуется пациентам, перенесшим ЧКВ с применением ингибитора GP IIb / IIIa.

НМГ (эноксапарин): 30 мг внутривенно болюсно, 1 мг / кг подкожно (п / к) каждые 12 часов. Если клиренс креатинина <30 мл / мин, дозу следует снижать до 1 мг / кг подкожно каждые 24 часа.

Если НМГ был запущен в качестве антикоагулянта выше по потоку, то его следует продолжить без накопления НФГ.Если пациенты проходят ЧКВ, эноксапарин можно вводить несколькими способами:

  • Первый вариант режима дозирования - 1 мг / кг подкожно два раза в день; При использовании этого способа важно обеспечить введение последней дозы НМГ подкожно в течение 8 часов после процедуры и что перед процедурой вводятся по крайней мере две подкожные дозы НМГ для обеспечения устойчивого состояния.

  • Если последняя доза эноксапарина была введена за 8–12 часов до ЧКВ, то 0.Во время ЧКВ рекомендуется болюсное введение 3 мг / кг эноксапарина внутривенно.

  • Третий вариант схемы дозирования - 1 мг / кг эноксапарина внутривенно (если не используется ингибитор GP IIb / IIIa) или 0,75 мг / кг (если используется ингибитор GP IIb / IIIa) во время ЧКВ. Для планового ЧКВ внутривенная доза 0,5 мг / кг была признана безопасной в исследовании STEEPLE (Безопасность и эффективность эноксапарина у пациентов с ЧКВ, международная рандомизированная оценка).

Бивалирудин

PCI: IV: Начальный: 0.Болюс 75 мг / кг, затем 1,75 мг / кг / час на время процедуры; При наличии клинических показаний можно продолжить постпроцедуру в уменьшенной дозе. Пациентам, которые получали НФГ перед процедурой, рекомендуется подождать 30 минут перед введением болюсной дозы бивалирудина.

UA / NSTEMI (умеренно-высокий риск), подвергнутые ранней инвазивной стратегии (немаркированная доза): IV: Начальная: 0,1 мг / кг болюса, затем 0,25 мг / кг / час. Как только будет определено, что ЧКВ необходимо, введите дополнительный болюс 0.5 мг / кг и увеличить скорость инфузии до 1,75 мг / кг / час; можно прекратить в конце процедуры или продолжить до 4 часов после процедуры, если необходимо. Если операция на сердце считается необходимой, прекратите прием бивалирудина за 3 часа до операции и введите дозу нефракционированного гепарина в соответствии с установленной практикой.

Пациенты с умеренной почечной недостаточностью (от 30 до 59 мл / мин) должны получать вливание 1,75 мг / кг / час. Если клиренс креатинина менее 30 мл / мин, следует рассмотреть возможность снижения скорости инфузии до 1 мг / кг / час.

Если пациент находится на гемодиализе, скорость инфузии следует снизить до 0,25 мг / кг / час. Инфузия может быть продолжена в течение 4 часов после процедуры по усмотрению оператора.

Показания и противопоказания

Непрямые ингибиторы тромбина

UFH: терапия класса IA, когда она используется с ингибиторами тромбоцитов во всех условиях.

НМГ (эноксапарин): показание класса IA ​​при ИМбпST и ИМпST, получавших фибринолитическую терапию. В настройке PCI разрешены LMWH, хотя использование UFH является предпочтительным (класс 1B).

Бивалирудин

Бивалирудин в настоящее время одобрен для использования во время ЧКВ в качестве альтернативы НФГ. Польза бивалирудина в качестве антикоагулянта у пациентов, перенесших ЧКВ, была продемонстрирована по всему спектру проявлений ИБС (стабильная ИБС, UA / NSTEMI и STEMI).

Нежелательные эффекты

Непрямые ингибиторы тромбина

Кровотечение остается нежелательным эффектом непрямых ингибиторов тромбина, риск которого варьируется в зависимости от используемой дозировки и профиля риска в популяции.Риск кровотечения возрастает при приеме более высоких доз гепарина, одновременном приеме антиагрегантов или пероральных антикоагулянтов и увеличении возраста (> 70 лет).

Пациенты с нарушением функции почек имеют повышенный риск кровотечения при приеме НМГ, что подчеркивает важность корректировки дозировки для этих пациентов. Обратить антикоагулянтный эффект НФГ можно быстро с помощью внутривенного болюса протамина с использованием 1 мг протамина для нейтрализации 100 МЕ НФГ, однако степень, в которой анти-Ха-активность НМГ нейтрализуется протамином, является переменной и неопределенной.Еще один побочный эффект, описанный при применении гепарина, - это развитие ГИТ, которое обычно происходит через 5-15 дней после начала терапии.

При настройке HIT необходимо выбрать препарат прямого антитромбина. У пациентов, получавших НМГ, может развиться ГИТ, и эти препараты не рекомендуются для использования пациентам с задокументированным или подозреваемым ГИТ. Реже длительный прием гепарина может быть связан с развитием остеопороза и редкими аллергическими реакциями.

Бивалирудин

Могут возникать кровотечения, хотя они реже встречаются с бивалирудином, чем с ингибиторами НФГ + GPIIb / IIIa, как было показано во всех исследованиях, посвященных этому соединению.

Рекомбинантный фактор VIIa может обратить антикоагулянтный эффект DTI у здоровых добровольцев, хотя короткий период полувыведения этих агентов обычно исключает необходимость активного восстановления.

Альтернативные подходы

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Управление удалением зубов у пациентов, принимающих варфарин в качестве антикоагулянта: систематический обзор

Текущее лечение удаления зубов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, по-прежнему является сложной и противоречивой областью для профессиональных стоматологов. Предполагаемый риск кровотечения у этих пациентов обычно сравнивают с риском тромбоэмболических событий, оба из которых могут иметь серьезные последствия. 1 Пероральные антикоагулянты обычно назначают пациентам с предыдущими тромбоэмболическими событиями (например,g., инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии), фибрилляция предсердий, протезы клапанов сердца и заболевания периферических сосудов. 2,3 Клиническое ведение этих пациентов, как правило, является сложным, поскольку они обычно старше, имеют несколько сопутствующих заболеваний и принимают несколько лекарств.

Варфарин, антагонист витамина К, остается наиболее часто назначаемым пероральным антикоагулянтом для профилактики и лечения тромбоэмболических событий. 1,3 Варфарин имеет узкий терапевтический индекс, измеряемый международным нормализованным соотношением (INR), т.е.е. 2,0–3,0 для большинства показаний, 4 и может вызвать сильное и смертельное кровотечение, если его не контролировать регулярно. 5,6 В прошлом предлагалось, чтобы решение о продолжении приема варфарина или его отмене среди пациентов, перенесших удаление зубов, было адаптировано к уровням МНО: продолжение использования варфарина с местными гемостатическими средствами, если МНО находится в терапевтическом диапазоне 1, 7 и откладывание варфарина для корректировки дозы, если INR превышает 3,5 8 или 4,0. 1

Систематический обзор и метаанализ 5 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) 2009 г. пришел к выводу, что продолжение приема обычной дозы варфарина не увеличивает риск кровотечения во время незначительных стоматологических процедур по сравнению с изменением или отменой дозы. 9 Однако анализ не оценивал эффект других гемостатических средств, используемых пациентами в исследовании. Напротив, последнее руководство Американского колледжа грудных врачей рекомендовало пациентам, подвергающимся незначительным стоматологическим процедурам, «продолжать прием VKA [антагонистов витамина K] с одновременным введением перорального прогемостатического средства или прекращать прием VKA за 2–3 дня до процедуры вместо альтернативы. стратегии », слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого или очень низкого качества (степень 2C). 10

У стоматологических пациентов различные пероральные и местные гемостатические агенты, такие как ополаскиватели для полости рта с транексамовой кислотой, целлюлоза и пены из желатина, применяемые местно, использовались в качестве физических матриц, способствующих инициации свертывания крови. 2,11 Хотя эффективность этих агентов оценивалась в различных клинических испытаниях, систематический обзор не был сосредоточен конкретно на пациентах, принимающих варфарин и перенесших удаление зубов. Принимая во внимание развивающиеся клинические рекомендации и существующий пробел в литературе, целью этого исследования было провести такой обзор для установления эффективности гемостатических вмешательств в предотвращении послеоперационного кровотечения после удаления зубов у пациентов, принимающих варфарин.

Методы

Мы провели систематический обзор литературы, чтобы определить, какие гемостатические вмешательства (с учетом как использования гемостатических средств, так и отмены варфарина) эффективны для предотвращения послеоперационного кровотечения у пациентов, принимающих варфарин, которым проводится удаление зубов. Мы следовали рекомендациям «Предпочтительные элементы отчетности в систематических обзорах и мета-анализах» (PRISMA). 12

Критерии отбора исследования

Участники: Пациенты, принимающие варфарин и перенесшие удаление зубов.Были исключены исследования пациентов, принимающих формы антикоагулянтов, отличных от варфарина или в дополнение к нему, подвергающихся пероральным хирургическим процедурам, кроме экстракции, или имеющих повышенную тенденцию к кровотечению из-за хронического заболевания печени или почек или генетических нарушений свертываемости крови.

Вмешательство: Прекращение приема варфарина, любого кровоостанавливающего средства, включая (но не ограничиваясь) жидкость для полоскания рта транексамовой кислотой, гистоакриловый клей, желатиновые губки, рассасывающиеся целлюлозные сетки, рассасывающиеся швы, аутологичный фибриновый клей и коммерческие фибриновые клеи.

Контроль: Продолжение варфарина или изменение дозы, добавление гемостатического средства.

Оценка результатов: Послеоперационное кровотечение после удаления зуба и исходы кровотечений.

Исследования: РКИ

Источники данных и методы поиска

Был проведен поиск литературы с использованием баз данных PubMed, EMBASE и Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований с момента их создания до апреля 2014 г.Это было сделано с помощью библиотекаря-исследователя Университета Торонто. Статьи были извлечены путем комбинирования специфических для базы данных поисковых запросов по варфарину, кровотечению или кровотечению, конкретным гемостатическим средствам и гемостатическим средствам в целом и удалению зубов. Затем поиск был ограничен РКИ и исследованиями на людях. См. Приложение 1 для подробной стратегии поиска, используемой в PubMed.

Выбор исследований и извлечение данных

На всех этапах - обзор заголовка, обзор аннотации, полнотекстовый обзор, оценка качества и абстракция данных - каждое исследование оценивалось независимо двумя рецензентами (всего 4 рецензента: NJ, JC, DD, AK).Разногласия разрешались путем консенсуса и консультаций с другими авторами (YA, LA, AA). При необходимости команда связывалась с соответствующими авторами опубликованных статей.

Мы оценили качество испытаний, включенных в окончательный обзор, с помощью Cochrane Risk of Bias Tool. 13 Вкратце, мы оценили 6 областей (а именно: генерация последовательности, сокрытие распределения, слепота, неполные данные о результатах, выборочное сообщение результатов и другие вопросы) на основе того, что, как сообщалось, произошло в исследовании.Затем мы назначили оценку риска систематической ошибки (высокий, низкий или неясный) для каждой области. Информация, полученная в каждом выбранном исследовании, включала размер выборки, демографические данные (возраст и пол), значения МНО на исходном уровне, количество удаленных зубов у пациента, описание гемостатических вмешательств, данные о результатах и ​​выводы. План состоял в том, чтобы провести метаанализ для оценки эффективности гемостаза, если какое-либо из исследований сравнивает аналогичные гемостатические препараты.

Результаты

Выбор исследований

После удаления дубликатов наш поиск выявил 95 потенциально релевантных исследований ( Рис.1 ). Обзор названий и аннотаций исключил 85 исследований, в результате чего для полнотекстового обзора было создано 10 статей. На этом этапе были исключены четыре дополнительных исследования. 14-16 Одно 14 не было истинным рандомизированным исследованием, поскольку пациенты распределялись по лечению на «простой альтернативной основе». Второй 15 был ранним отчетом более крупного РКИ 17 , который впоследствии был включен в наш обзор. Третий 16 не указывал, какой тип антикоагулянтной терапии получали пациенты.Четвертый 18 определял схему антитромботических препаратов для пациентов как «аспирин и кумарин» без четкого указания, какая часть пациентов использовала только 1 из них, а какая часть, если таковая была, использовала оба. Таким образом, 6 исследований были включены в это исследование. 17,19-23 ( Таблица 1 )

Записи, выявленные в результате поиска в базе данных

(n = 111)

(PubMed 29, EMBASE 83)

Дополнительные записи, выявленные из других источников

(n = 0)

Записи после удаления дубликатов

(n = 95)

Проверено записей

( n = 95)

Исключенные записи

(n = 85)

Полнотекстовые статьи проверены на соответствие требованиям

( n = 10)

Исключены полнотекстовые статьи

(n = 4)

  • Не РКИ (1)
  • Раннее сообщение о рандомизированном контролируемом исследовании (1)
  • Антитромботическое средство неуточненное (1)
  • Неясный режим приема лекарств

Исследования, включенные в качественный синтез

( n = 6)

Систематические обзоры

Мы определили 2 потенциально релевантных систематических обзора, тесно связанных с данной темой. 9,24 Систематический обзор и метаанализ, проведенный Nematullah и соавторами 9 , включал 5 РКИ и оценивал влияние продолжения по сравнению с прекращением приема обычной дозы варфарина на риск кровотечения у пациентов, перенесших незначительные хирургические стоматологические процедуры. В этом обзоре кровоостанавливающие средства не были в центре внимания и были описаны как «сопутствующие вмешательства». Два исследования в этом систематическом обзоре также были включены в наш поиск и включены в наш окончательный обзор. 17,22 Систематический обзор Patatanian and Fugate, 24 , который включал 8 исследований (2 проспективных обсервационных исследования и 6 РКИ), оценивал эффективность и безопасность местных гемостатических средств у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и подвергшихся удалению зубов. Пациенты использовали варфарин исключительно только в 3 из этих исследований, 24 2 из которых также были обнаружены в нашем поиске и включены в наш систематический обзор. 20,21

Качество выборочных исследований

Ослепление было единственной областью, где все исследования имели высокий риск систематической ошибки ( Таблица 2 ).Низкий риск систематической ошибки был отнесен к областям, которые оценивали полноту данных по результатам, выборочную отчетность и другие источники систематической ошибки.

Таблица 1 : Характеристики 6 исследований, включенных в систематический обзор.
Автор, год, страна Группы лечения Размер выборки Возрастной диапазон (средний), лет Мужской: женский Диапазон МНО (средний) Среднее нет. удаленные зубы / пациент *
Примечание: н / д = нет данных, INR = международное нормализованное соотношение, Великобритания = Великобритания.
* Диапазон указан, если не указано среднее число.
Аль-Беласы и Амер 19 2003, Египет Экспериментальный 15 50–64 (56,5) 10: 5 1,9–4,3 (2,5) 6,0
Контроль 15 53–65 (58,0) 9: 6 1,7–4,1 (2,4) 6,3
Отрицательный контроль 10 49–67 (57.2) 5: 5 0,9–1,3 (1,0) 6,5
Аль-Мубарак и др. 17 2007, Саудовская Аравия Группа 1 48 38,0–66,6 (52,3) 22:26 н / д (1.8) 1–5
Группа 2 58 37,0–66,4 (51,7) 27:31 н / д (2.4) 1–5
Группа 3 56 35.6–61.8 (48,7) 25:31 н / д (1.9) 1–5
Группа 4 52 39,4–66,8 (53,1) 24:28 н / д (2.7) 1–5
Картер и Госс 20 2003, Австралия Группа 1 43 21–77 (65,2) 22:21 н / д (2.7) 2
Группа 2 42 24–86 (65,7) 32:10 н / д (2.8) 3
Carter et al. 21 2003, Австралия Группа 1 26 24–85 (н / д) 16:10 2,3–4,0 (3,0) 1–13
Группа 2 23 40–83 (н / д) 15: 8 2,1–4,0 (3,1) 1–18
Evans et al. 22 2002, Великобритания Экспериментальный 57 36–92 (67.0) 36:21 1,2–4,7 (2,5) 2
Контроль 52 30–93 (66,0) 37:15 1,3–2,3 (1,6) 3
Halfpenny et al. 23 2001, Великобритания Экспериментальный 20 33,4–83,4 (66,5) 13:17 2,0–4,1 (2,7) 2
Контроль 26 38,2–79,3 (64.8) 17: 9 2,1–4,1 (2,9) 1,5
Таблица 2 : Качество исследований, оцененных с помощью Cochrane Risk of Bias Tool. *
Аль-Беласы и Амер 19 Аль-Мубарак и др. 17 Картер и Госс 20 Carter et al. 21 Evans et al. 22 Halfpenny et al. 23
* + = высокий риск, - = низкий риск,? = неуверенно.
Генерация случайной последовательности +
Сокрытие распределения ? ? ?
Ослепление участников ? + + + + +
Персонал ? ? ? + +
Оценка результатов + ? + + +
Неполные данные о результатах
Выборочная отчетность
Другие источники систематической ошибки

Эффективность гемостатических вмешательств после удаления зубов

Сравниваемые вмешательства и результаты исследований обобщены в Таблице 3 .Пероральные или местные препараты сравнивались в 4 исследованиях 19-21,23 , в которых пациенты продолжали принимать варфарин до и после процедуры. В двух исследованиях 17,22 сравнивали продолжение приема варфарина с временным прекращением лечения. В целом, во всех 6 исследованиях сравнивались различные вмешательства. Эта неоднородность методов лечения помешала нам провести значимый метаанализ.

.
Таблица 3 : Описание вмешательств и результатов 6 рассмотренных исследований.
Артикул Сравниваемые вмешательства Результатов: нет. (%) пациенты с послеоперационным кровотечением Выводы
Аль-Беласы и Амер 19 Экспериментальная : Пациенты продолжали прием варфарина, и лунки были покрыты гистоакриловым клеем (н-бутил-2-цианоакрилатом) после экстракции Контроль: Пациенты продолжали прием варфарина, и лунки были покрыты желатиновой губкой после экстракции Отрицательный контроль: Пациенты никогда не принимали варфарин, и лунки после экстракции были покрыты желатиновой губкой Экспериментальный: 0 (0.0%) Контроль: n = 5 (33,3%) (2 на 2 день; 2 на 3 день; 1 на 5 день) Отрицательный контроль: 0 (0,0%) p = 0,016, контроль vs . экспериментальный p = 0,046, контроль против отрицательного контроля Пациенты, принимающие варфарин, могут безопасно проходить экстракцию без изменения режима антикоагулянтов при условии использования эффективного местного гемостатического метода, такого как гистоакриловый клей.
Аль-Мубарак и др. 17 Сравнивались 4 исследуемые группы:
Результаты по группам и день после удаления:
Группа День 1 День 3 День 7
p > 0.05 для сравнений между группами
1 12% 4% 0%
2 21% 3% 0%
3 17% 3% 4%
4 29% 5% 0%
Удаление зубов у пациентов, принимающих варфарин, может быть безопасно выполнено без изменения дозировки антикоагулянта, если МНО ≤ 3.0 и достигается эффективный гемостаз. Наложение швов не играет значительной роли в достижении гемостаза и должно использоваться только при необходимости.
Группа 1 . Прекращение лечения варфарином за 2 дня до экстракции и возобновление через 12 часов; без наложения швов
Группа 2 . Продолжение лечения варфарином; швы не наложены.
Группа 3. Прекращение лечения варфарином за 2 дня до экстракции и возобновление через 12 часов; наложенные швы
Группа 4. Продолжение лечения варфарином; наложенные швы
Картер и Госс 20 Группа 1: Пациенты продолжали прием варфарина и использовали 4,8% транексамную жидкость для полоскания рта в течение 2 дней после удаления зуба, 4 раза в день в течение 2 минут Группа 2: Пациенты продолжали прием варфарина и использовали 4,8% транексамовую жидкость для полоскания рта в течение 5 дней после удаления зуба , 4 раза / сут по 2 минуты Кровотечение на 2 сутки после удаления: Группа 1 : 2 (4.7%) Группа 2 : 1 (2,4%) p = 0,57 Оба режима 4,8% транексамного полоскания для рта были эффективны для контроля местного гемостаза у пациентов, принимавших варфарин.
Carter et al. 21 Группа 1: Пациенты продолжали прием варфарина; лунки промывали 4,8% раствором транексамовой кислоты для полоскания рта; затем в каждое гнездо помещали рассасывающуюся целлюлозную сетку, пропитанную жидкостью для полоскания рта; и полоскание для полоскания рта продолжали в течение 7 дней после экстракции, 4 раза в день в течение 2 минут Группа 2: Пациенты продолжали прием варфарина; У пациентов за 1-2 недели до операции брали образец крови 80 мл для приготовления аутологичного фибринового клея (AFG), который затем наносили на стенки лунки, место раны и поверх швов Кровотечение на 2-е сутки после удаления: Группа 1 : 0 (0.0%) Группа 2 : 2 (8,7%) p = 0,12 Удаление зубов может быть выполнено без изменения существующей антикоагулянтной терапии. Как жидкость для полоскания рта с транексамовой кислотой, так и АФГ одинаково эффективны в предотвращении послеоперационного кровотечения.
Evans et al. 22 Экспериментальная группа: Пациенты продолжали прием варфарина Контрольная группа : Пациенты прекратили прием варфарина за 2 дня до экстракции и возобновили ту же дозу после экстракции Послеоперационные дни, когда произошло кровотечение, не указаны. Экспериментальный : 15 (26%) Контроль : 7 (14%) p = 0,10 Наблюдаемая разница в частоте кровотечений не была клинически значимой. Удаление зубов может быть безопасно выполнено в условиях стационара без изменения режима варфарина, если МНО <4,1. Следует пересмотреть рутинную отмену варфарина перед удалением зубов.
Halfpenny et al. 23 Экспериментальная группа: Пациенты продолжали прием варфарина; после экстракции лунки покрывали фибриновым клеем Beriplast P Контроль: Пациенты продолжали прием варфарина; после экстракции лунки были обработаны Surgicel, рассасывающейся оксицеллюлозной повязкой Кровотечение в день 1 после экстракции (числа слишком малы, чтобы проверить значимость разницы): Экспериментальный : 2 (10%) Контроль : 1 (3.8%) Оба местных гемостатических средства, Beriplast P и Surgicel, эффективны для достижения местного гемостаза у пациентов, принимающих варфарин.

Исследования, в которых сравнивали пероральные или местные гемостатические препараты, когда пациенты продолжали прием варфарина

В исследовании Al-Belasy и Amer пациенты были включены в экспериментальную группу, контрольную группу и группу отрицательного контроля (т.е. тех, кто никогда не принимал варфарин). 19 После экстракции лунки обрабатывали гистоакриловым клеем в экспериментальной группе и желатиновой губкой в ​​двух других группах.Незначительное послеоперационное кровотечение наблюдалось только у 5 пациентов (33%) в контрольной группе ( p <0,05 по сравнению с другими группами) и было успешно остановлено с помощью местного гемостатического лечения 5% транексамовой кислотой. Авторы пришли к выводу, что пациенты, принимающие варфарин, могут безопасно подвергаться удалению зубов без каких-либо изменений режима, если используется эффективное местное гемостатическое средство, такое как гистоакриловый клей. 19

Исследования Картера и Госса 20 и Картера и др. 21 исследовали действие транексамной жидкости для полоскания рта после удаления зуба. В первом исследовании 20 пациентов случайным образом распределили на 5-дневный или 2-дневный режим полоскания рта 4,8% транексамовой кислотой, применяемого 4 раза в день. Незначительное кровотечение наблюдалось только у 3 пациентов, и существенных различий между группами не было. Во втором исследовании 21 сравнивали 7-дневный режим полоскания рта с использованием 4,8% транексамовой кислоты с аутологичным фибриновым клеем, который наносили на лунки экстракции и поверх швов.Незначительные кровотечения наблюдались только у 2 пациентов в группе аутологичного фибринового клея, без значительных различий между группами. Оба исследования пришли к выводу, что сравниваемые вмешательства были одинаково эффективны.

Halfpenny et al. 23 сравнивали эффективность фибринового адгезива Beriplast P (CSL Behring, King of Prussia, Penn.) С резорбируемой оксицеллюлозной повязкой Surgicel (Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, Нью-Джерси) после удаления зубов. После извлечения лунки обрабатывали одним из гемостатических средств, а затем зашивали мягкой кишкой.Всего кровотечение наблюдалось у 3 пациентов: 2 потребовалось наложения дополнительных швов и 1 потребовалось госпитализировать из-за более значительного кровотечения. Низкий уровень кровотечения не позволил провести статистическую проверку различия. Авторы пришли к выводу, что оба метода лечения были одинаково эффективны для предотвращения кровотечений после удаления зубов.

Исследования, сравнивающие продолжение и отмену варфарина

Исследование Evans et al. 22 случайным образом назначенных пациентов, которым необходимо продолжить или прекратить прием варфарина за 2 дня до удаления зубов.Авторы сообщили о более высокой частоте кровотечений у пациентов, которые продолжали прием варфарина (26%), чем у тех, кто прекратил лечение (14%), хотя разница не была ни статистически, ни клинически значимой. Двум пациентам в группе продолжения лечения варфарином потребовалось посещение больницы для остановки кровотечения. Авторы пришли к выводу, что варфарин можно безопасно продолжить у пациентов, перенесших удаление зубов в условиях стационара, если их МНО ниже 4,1.

Исследование Аль-Мубарака и др. 17 применили факторный план из 4 возможных комбинаций продолжения и отмены варфарина и наложения швов и без наложения швов.Наблюдаемая частота кровотечений в первый послеоперационный день была немного, но не значительно выше в 2 группах, продолжавших лечение варфарином, по сравнению с группами, которые прекратили лечение варфарином. Частота кровотечений значительно уменьшилась к 7 дню без существенных различий между группами ни в один из послеоперационных дней. Наложение швов не имело никакого значения, и заживление ран было одинаковым во всех группах. Все кровотечения были описаны как «легкие преходящие типы». 17 Авторы пришли к выводу, что терапию варфарином можно безопасно продолжать у пациентов во время удаления зубов, если МНО составляет 3 или ниже; однако наложение швов или любые другие инвазивные манипуляции следует использовать только при необходимости. 17

Обсуждение

Оптимальные стратегии ведения пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и проходящих стоматологические процедуры, широко обсуждались в прошлом. 2,8-10,24,25 Однако до сих пор существуют разногласия по поводу того, следует ли отменять варфарин в плановом порядке или следует использовать дополнительные гемостатические средства. 9,10 В нашем систематическом обзоре обобщены РКИ, в которых сравнивали гемостатическое лечение пациентов, принимающих варфарин и перенесших однократное или многократное удаление зубов.Было найдено только 6 РКИ, проведенных с 2001 по 2007 год; ни один из них не проводился в Северной Америке.

Хотя эти исследования получили высокую оценку с точки зрения качества доказательств, мы выявили некоторые риски систематической ошибки. Самым значительным источником потенциальной предвзятости было отсутствие ослепления. Роль ослепления пациента была решающей в этих исследованиях, поскольку о кровотечении сначала сообщали пациенты, а затем при необходимости проверяли лечащие врачи. Хотя ослепление пациентов относительно продолжительности использования жидкости для полоскания рта транексамовой кислотой или прекращения приема варфарина может показаться непрактичным, все же возможно добиться адекватного ослепления с помощью лечения плацебо.Только в одном исследовании сообщалось об ослеплении специалистов по оценке результатов, 17 и в одном исследовании сообщалось о частичном ослеплении персонала. 19 Неадекватное ослепление во включенных исследованиях могло привести к ошибкам в отчетности и измерениях.

Регулярный мониторинг МНО является частью стандартной помощи пациентам, принимающим варфарин. 26 В целях безопасности все 6 исследований в обзоре включали требование о МНО в пределах терапевтического диапазона в качестве критерия отбора пациентов. МНО также активно контролировалось после операции.Таким образом, наши результаты применимы только к пациентам, МНО которых до удаления зубов находится в терапевтическом диапазоне. Это согласуется с предыдущими клиническими методами лечения в хирургии полости рта, которые рекомендовали измерять МНО до вмешательства и принимать решение о продолжении или прекращении антикоагулянта или использовании промежуточной терапии только после этого. 2,8

Среднее количество удалений зубов на одного пациента варьировалось от 1,5 до 6,5, что является значительным диапазоном, особенно если учесть возможные связанные риски хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.Однако прошлые исследования не обнаружили связи между риском кровотечения и количеством удаленных зубов у пациентов, получающих антитромботическую терапию. 27,28 Исследования, включенные в наш обзор, также различались по типу удаления, например простому или хирургическому. Например, удаление коренных зубов обычно более травматично, чем удаление резцов, и может привести к повышенному риску кровотечения. Точно так же сложные удаления, включающие поднятие десневых лоскутов и удаление кости, могут быть связаны с увеличением кровотечения по сравнению с простыми удалениями.К сожалению, ни одно из рассмотренных исследований не сообщило о таком уровне детализации.

Гемостатические агенты (без учета швов), сравниваемые в исследованиях: гистоакриловый клей, 19 желатиновая губка, 19 4,8% жидкость для полоскания рта транексамовой кислотой, 20,21 клей аутологичный фибрин, 21 фибриновый клей (Beriplast P ) 23 и резорбируемая оксицеллюлозная повязка (Surgicel). 23 Пациенты в этих исследованиях продолжали получать варфарин до и после операции (за исключением группы отрицательного контроля в одном из исследований, участники которого никогда не принимали варфарин).Только в одном исследовании наблюдалась значительная разница в послеоперационном кровотечении: гистоакриловый клей оказался более эффективным, чем желатиновая губка. 19 2-дневный режим 4,8% транексамного полоскания для рта по сравнению с 4-дневным режимом 20 7-дневный 4,8% -ный транексамный полоскание рта по сравнению с аутологичным фибриновым клеем 21 и Beriplast P по сравнению с Surgicel 23 не повлекло за собой каких-либо различий в риске послеоперационного кровотечения у пациентов, принимавших варфарин.Доступность и применимость всех этих агентов в Канаде требует дальнейшего рассмотрения. Например, Beriplast P недоступен в Канаде. Точно так же жидкость для полоскания рта с транексамовой кислотой недоступна, является относительно дорогой и в значительной степени зависит от соблюдения пациентом режима, поскольку требуется несколько полосканий рта. Изготовление аутологичного фибринового клея включает забор крови пациента за 1-2 недели, 21 , что ограничивает его практичность. Гистоакриловый клей эффективен только для ран, края которых могут быть сближены, его использование зависит от техники (во время полимеризации может возникнуть экзотермическая реакция) и может представлять профессиональную опасность для стоматологического персонала. 29 Surgicel, напротив, более широко доступен, его легче вводить, и он дешевле по сравнению с другими местными агентами.

Ни одно исследование не сравнивало использование гемостатических средств (при продолжении варфарина) с отменой варфарина, что ограничивает какие-либо выводы относительно эффективности этих средств в предотвращении послеоперационного кровотечения, как указано в рекомендациях Американского колледжа грудных врачей. 10 Два исследования, в которых оценивали продолжение варфарина по сравнению с прекращением лечения за 2 дня до удаления 17,22 , не сообщали о каких-либо существенных различиях в послеоперационном кровотечении между группами, что подтверждает вывод о том, что удаление зубов может быть безопасно выполнено без изменения дозы варфарина, если МНО находится в терапевтическом диапазоне.

Следует ли прекращать терапию варфарином - это вопрос баланса между риском тромбоэмболии, связанной с отменой варфарина, и риском кровотечения, связанного с продолжением варфарина. Предполагаемый риск кровотечения заставил многих клиницистов, в том числе стоматологов, прервать терапию варфарином перед хирургическим вмешательством. 30,31 Однако результаты этого систематического обзора показывают, что риск послеоперационного кровотечения не является значительным после удаления зубов.В рассмотренных исследованиях большая часть кровотечений произошла в течение 1 недели после удаления зубов, носила незначительный характер и успешно лечилась с помощью местных мер. Кроме того, ни в одном из включенных исследований не было зарегистрировано ни одного тромбоэмболического события. В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось о летальных или нефатальных тромбоэмболических событиях после краткосрочной отмены варфарина; Частота таких явлений варьировала от 0,02% до 1%, а продолжительность отмены варьировала от 2 до 30 дней или была неизвестна. 30-36

Мы признаем ограниченность нашего исследования.Поиск литературы ограничивался 3 основными медицинскими базами данных и рецензируемыми публикациями. Возможна предвзятость публикации, если исследования с отрицательными результатами не были опубликованы. Мы с подозрением относились к этой возможности, поскольку исследования проводились в Великобритании, Австралии, Саудовской Аравии и Египте, но не в Северной Америке. Учитывая, что стоматологические процедуры, материалы и доступность могут сильно различаться в разных частях мира, исследование в Северной Америке могло бы добавить ценность этому обзору.Наконец, этот обзор ограничен пациентами, которые принимали только варфарин, и не рассматривает пероральные антикоагулянты нового поколения (например, дабигатран, ривароксабан и апиксабан), которые более эффективны, чем варфарин, имеют меньше побочных эффектов и все чаще используются для предотвращения тромбоэмболия. 37-39 В отличие от варфарина, эти препараты не требуют регулярного контроля МНО и не имеют антидота в случае кровотечения. 39

С ростом глобального бремени фибрилляции предсердий 40 и инсульта, 41 в будущих исследованиях следует рассмотреть лечение пациентов, перенесших удаление зубов, у которых значения МНО выше терапевтического диапазона.Кроме того, в будущих исследованиях следует сравнить добавление гемостатического средства к текущему режиму антикоагулянта с его прекращением. В настоящее время варфарин по-прежнему является наиболее широко используемым лекарством у пациентов, нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии. Однако, поскольку новые пероральные антикоагулянты все чаще становятся частью рекомендуемых стандартов лечения, новые клинические испытания 37,42,43 должны оценить их влияние на исходы стоматологических пациентов и их оптимальное лечение.

Выводы

В заключение, результаты нашего систематического обзора показывают, что пациент, у которого МНО находится в пределах терапевтического диапазона, может безопасно продолжать прием обычной дозы варфарина.Местные кровоостанавливающие средства существенно не различались по снижению риска послеоперационного кровотечения, за исключением желатиновых губок, которые превосходят гистоакриловый клей. Нет данных, подтверждающих или опровергающих превосходство местных гемостатических средств над отменой варфарина. Хотя в нашем обзоре это особо не подтверждается, к пациентам с МНО за пределами терапевтического диапазона следует применять более осторожный подход, при этом дополнительная консультация с лечащим врачом будет способствовать оптимальному ведению пациентов.Необходимы дополнительные доказательства для оценки риска послеоперационного кровотечения у стоматологических пациентов с уделением особого внимания антикоагулянтам нового поколения.

АВТОРЫ

Г-жа Джейкобс Велтман - студентка стоматологического факультета Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Г-жа Аль-Аттар - студентка стоматологического факультета Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Г-н Чунг - студент стоматологического факультета Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Г-н Дункан - студент стоматологического факультета Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Г-жа Катчки - студентка стоматологического факультета Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Д-р Азарпажу - доцент стоматологического факультета Университета Торонто; доцент Института политики, менеджмента и оценки здравоохранения медицинского факультета Университета Торонто; и исследователь, Торонто, Сотрудничество по экономике здравоохранения и оценке технологий, Университет Торонто, Торонто, Онтарио.

Др.Абраамян , клинический эпидемиолог, Торонтское объединение экономики здравоохранения и оценки технологий, Университет Торонто; и доцент фармацевтического факультета им. Лесли Дэна Университета Торонто, Торонто, Онтарио.

Автор для переписки: Д-р Лусине Абрамян, здание фармацевтического факультета Лесли Дэн, 6-й этаж, Университет Торонто, 144 Колледж-стрит, Торонто, ON M5S 3M2. Электронная почта: [email protected]

Благодарности: Авторы благодарят Хелен Хе и Джоанну Белецки за их руководство и помощь в поиске литературы, а также докторов наук. Б. Джем Сенеру и Роберту Кляйну за их клиническое понимание рассмотренных агентов.

У авторов нет заявленных финансовых интересов.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

  1. Картер Г., Госс А.Н., Ллойд Дж., Токкетти Р. Современные концепции управления удалением зубов у пациентов, принимающих варфарин. Aust Dent J. 2003; 48 (2): 89-96; викторина 138.
  2. Doonquah L, Mitchell AD.Хирургия полости рта для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию: современные взгляды на ведение пациентов. Dent Clin North Am. 2012; 56 (1): 25-41, vii.
  3. Cavallari LH, Shin J, Perera MA. Роль фармакогеномики в управлении традиционными и новыми пероральными антикоагулянтами. Фармакотерапия. 2011; 31 (12): 1192-207.
  4. Анселл Дж., Хирш Дж., Хилек Э., Якобсон А., Кроутер М., Паларети Г. Фармакология и лечение антагонистов витамина К: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание). Сундук. 2008; 133 (6 доп.): 160-98S.
  5. Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Клиническое влияние кровотечения у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты по поводу венозной тромбоэмболии: метаанализ. Ann Intern Med. 2003; 139 (11): 893-900.
  6. Kamoh A, Swantek J. Гемостаз в челюстно-лицевой хирургии. Dent Clin North Am. 2012; 56 (1): 17-23, vii.
  7. Randall C. Хирургическое лечение пациента первичной стоматологической помощи на варфарине. Dent Update. 2005; 32 (7): 414-6, 19-20, 23-4 пасс.
  8. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Ведение стоматологических пациентов, принимающих обычные препараты, изменяющие гемостаз. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103 Дополнение: S45.e1-11.
  9. Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Стоматологическая хирургия для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию варфарином: систематический обзор и метаанализ. J Can Dent Assoc. 2009; 75 (1): 41.
  10. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al.Периоперационное ведение антитромботической терапии: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Сундук. 2012; 141 (2 доп.): E326-50S.
  11. McBee WL, Koerner KR. Обзор кровоостанавливающих средств, применяемых в стоматологии. Вмятина сегодня. 2005; 24 (3): 62-5; викторина 65, 61.
  12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. BMJ. 2009; 339: b2535.
  13. Хиггинс JPT, Альтман Д.Г., Стерн Дж.А.К., редакторы. Глава 8: Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях. В: Хиггинс JPT, Green S, редакторы. Кокрановское руководство для систематических обзоров вмешательств. Версия 5.1.0 [обновлено в марте 2011 г.]. Кокрановское сотрудничество: 2011 г. Доступно на www.cochrane-handbook.org.
  14. Девани П., Лавери К.М., Хауэлл С.Дж. Удаление зубов у пациентов, принимающих варфарин: необходимо ли изменение режима антикоагулянтов? Br J Oral Maxillofac Surg. 1998; 36 (2): 107-11.
  15. Аль-Мубарак С., Расс М.А., Алсувид А., Алабдулаали А., Чиансио С. Риск тромбоэмболии и кровотечения у пациентов, продолжающих или прекращающих терапию пероральными антикоагулянтами во время удаления зубов. J Thromb Haemost. , 2006; 4 (3): 689-91.
  16. Borea G, Montebugnoli L, Capuzzi P, Magelli C. Транексамовая кислота в качестве жидкости для полоскания рта у пациентов, принимающих антикоагулянты, перенесших хирургические операции на полости рта. Альтернативный метод прекращения антикоагулянтной терапии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 75 (1): 29-31.
  17. Аль-Мубарак С., Аль-Али Н., Абу-Расс М., Аль-Сохаил А., Роберт А., Аль-Зоман К. и др. Оценка удаления зубов, наложения швов и МНО при послеоперационном кровотечении у пациентов, получавших пероральную антикоагулянтную терапию. Br Dent J. 2007; 203 (7): E15; обсуждение 410-1.
  18. Cakarer S, Eyüpolu E, Günes ÇÖ, Küseolu BG, Berberolu HK, Keskin C. Оценка гемостатических эффектов анкафердской кровяной пробки во время удаления зубов у пациентов, получающих антитромботическую терапию. Clin Appl Thromb Hemost. 2013; 19 (1): 96-9.
  19. Аль-Беласы Ф.А., Амер МЗ. Гемостатический эффект н-бутил-2-цианоакрилатного (гистоакрилового) клея у пациентов, принимающих варфарин и перенесших хирургические операции на полости рта. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61 (12): 1405-9.
  20. Carter G, Goss A. Ополаскиватель для рта с транексамовой кислотой - проспективное рандомизированное исследование 2-дневного режима и 5-дневного режима для предотвращения послеоперационного кровотечения у пациентов с антикоагулянтами, которым требуется удаление зубов. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003; 32 (5): 504-7.
  21. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. Ополаскиватель для рта транексамовой кислотой по сравнению с аутологичным фибриновым клеем у пациентов, принимающих варфарин и перенесших удаление зубов: рандомизированное проспективное клиническое исследование. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61 (12): 1432-5.
  22. Evans IL, Sayers MS, Gibbons AJ, Price G, Snooks H, Sugar AW. Можно ли продолжать прием варфарина во время удаления зубов? Результаты рандомизированного контролируемого исследования. Br J Oral Maxillofac Surg. 2002; 40 (3): 248-52.
  23. Halfpenny W, Fraser JS, Adlam DM. Сравнение двух гемостатических средств для предотвращения постэкстракционного кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92 (3): 257-9.
  24. Patatanian E, Fugate SE. Гемостатические жидкости для полоскания рта у пациентов с антикоагулянтами, которым проводится удаление зубов. Ann Pharmacother. 2006; 40 (12): 2205-10.
  25. Скалли С., Вольф А. Хирургия полости рта у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94 (1): 57-64.
  26. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. Руководство Американской кардиологической ассоциации / Фонда Американского колледжа кардиологов по терапии варфарином. Тираж. 2003; 107 (12): 1692-711.
  27. Моримото Ю., Нива Х., Минемацу К. Факторы риска, влияющие на послеоперационное кровотечение после удаления зуба у пациентов, получающих пероральную антитромботическую терапию. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69 (6): 1550-6.
  28. Моримото Ю., Нива Х., Минемацу К. Факторы риска, влияющие на кровотечение после удаления зуба у пациентов, подвергающихся непрерывной инфузии нефракционированного гепарина. J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70 (3): 521-6.
  29. Leggat PA, Kedjarune U, Smith DR. Токсичность цианоакрилатных клеев и их профессиональное воздействие на стоматологический персонал. Ind Health. 2004; 42 (2): 207-11.
  30. Кович О., Отлей ГЦ. Тромботические осложнения, связанные с прекращением терапии варфарином и аспирином во время операции на коже. J Am Acad Dermatol. 2003; 48 (2): 233-7.
  31. Wahl MJ. Мифы стоматологической хирургии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. J Am Dent Assoc. 2000; 131 (1): 77-81.
  32. Blacker DJ, Wijdicks EF, McClelland RL. Риск инсульта у пациентов с антикоагулянтной терапией с фибрилляцией предсердий, которым проводится эндоскопия. Неврология. 2003; 61 (7): 964-8.
  33. Додсон ТБ. Ведение пациентов с антикоагулянтами, которым требуется удаление зубов: упражнение в научно обоснованной клинической практике. Evid Based Dent. 2002; 3: 23-6.
  34. Dunn AS, Turpie AG. Периоперационное ведение пациентов, получающих пероральные антикоагулянты: систематический обзор. Arch Intern Med. 2003; 163 (8): 901-8.
  35. Гарсия Д.А., Реган С., Хено Л.Е., Упадхьяй А., Бейкер Дж., Осман М. и др. Риск тромбоэмболии при кратковременном прекращении терапии варфарином. Arch Intern Med. 2008; 168 (1): 63-9.
  36. Тодд DW. Пациенты с антикоагулянтной терапией и хирургия полости рта. Arch Intern Med. 2003; 163 (10): 1242.
  37. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS, et al. Целевое обновление 2012 г. рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества по фибрилляции предсердий: рекомендации по профилактике инсульта и контролю частоты / ритма. Can J Cardiol. 2012; 28 (2): 125-36.
  38. Миллер С.С., Гранди С.М., Шимони А., Филион КБ, Айзенберг М.Дж. Мета-анализ эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. Am J Cardiol. 2012; 110 (3): 453-60.
  39. Dentali F, Riva N, Crowther M, Turpie AG, Lip GY, Ageno W. Эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий: систематический обзор и метаанализ литературы. Тираж. 2012; 126 (20): 2381-91.
  40. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, et al. Всемирная эпидемиология фибрилляции предсердий: исследование глобального бремени болезней 2010 г. Тираж. 2013; 129 (8): 837-47.
  41. Фейгин В.Л., Форузанфар М.Х., Кришнамурти Р., Менсах Г.А., Коннор М., Беннет Д.А. и др. Глобальное и региональное бремя инсульта в 1990–2010 гг .: результаты исследования глобального бремени болезней 2010 г. Lancet. 2014; 383 (9913): 245-54.
  42. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling RJ, et al. Лечение фибрилляции предсердий в семи европейских странах после публикации Руководства ESC по фибрилляции предсердий 2010 г .: основные результаты Профилактики тромбоэмолических событий - Европейский регистр мерцательной аритмии (PREFER in AF). Europace. 2014; 16 (1): 6-14.
  43. Ванн Л.С., Кертис А.Б., Элленбоген К.А., Эстес Н.А., Эзековиц М.Д., Джекман В.М. и др. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий (сборник рекомендаций ACCF / AHA / ESC и 2011 ACCF / AHA / HRS): отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж. 2013; 127 (18): 1916-26.
Приложение 1 : Стратегия детального поиска, используемая в PubMed
Шаг Строка поиска Результаты
1 Search ((((((((((«Терапия» [MeSH]) ИЛИ «Гемостаз» [MeSH]) ИЛИ «Транексамовая кислота» [MeSH]) ИЛИ «Фибриновый тканевый адгезив» [MeSH]) ИЛИ «Энбукрилат «[MeSH]) ИЛИ« Хлоргексидин »[MeSH]) ИЛИ« хлоргексидина глюконат »[дополнительное понятие]) ИЛИ« 6-аминокапроновая кислота »[MeSH]))) И ((((« Антикоагулянты »[MeSH]) ИЛИ «Кровоизлияние» [MeSH]) ИЛИ «Варфарин» [MeSH]) ИЛИ «Нарушения свертывания крови» [MeSH]))) И (((«Хирургия, оральная» [MeSH]) ИЛИ «Удаление зуба» [MeSH])) 638
2 Search ((((((((((«Терапия» [MeSH]) ИЛИ «Гемостаз» [MeSH]) ИЛИ «Транексамовая кислота» [MeSH]) ИЛИ «Фибриновый тканевый адгезив» [MeSH]) ИЛИ «Энбукрилат «[MeSH]) ИЛИ« Хлоргексидин »[MeSH]) ИЛИ« хлоргексидина глюконат »[дополнительное понятие]) ИЛИ« 6-аминокапроновая кислота »[MeSH]))) И ((((« Антикоагулянты »[MeSH]) ИЛИ «Кровоизлияние» [MeSH]) ИЛИ «Варфарин» [MeSH]) ИЛИ «Нарушения свертывания крови» [MeSH]))) И (((«Хирургия, оральная» [MeSH]) ИЛИ «Удаление зуба» [MeSH])) Фильтры: рандомизированное контролируемое испытание; Люди 29

а

Артикул Стандарт медицинской помощи
Примечание: НПВП = нестероидное противовоспалительное средство.
Аль-Беласы и Амер 19 2 г амоксициллина или 500 мг азитромицина вводили перорально за 1 час до операции. Было выполнено простое удаление нескольких зубов с поднятием слизисто-надкостничного лоскута, а также альвеолопластика под местной анестезией с использованием 3% мепивакаина HCl. Послеоперационный гемостаз и первичное ушивание были достигнуты с помощью желатиновой губки и рассасывающихся швов (кетгут 000) у всех пациентов. Пациенты получили послеоперационные инструкции и прописали амоксициллин (500 мг каждые 8 ​​ч) или азитромицин (250 мг 2 раза в день в течение 3 дней).Пациенты были проинструктированы использовать ацетаминофен для послеоперационной анальгезии и избегать приема аспирина и других НПВП в течение 10 дней после операции. Пациенты также были проинструктированы обращаться к хирургу-стоматологу в случае возникновения неконтролируемого кровотечения (не контролируемого 20-минутным локальным сдавливанием марлевым тампоном).
Аль-Мубарак и др. 17 Удаление зубов было выполнено под местной анестезией с использованием 2% лидокаина HCl с эпинефрином 1: 100 000. На место раны прикладывали марлю и давление пальцами на 6–10 минут, при необходимости марлю меняли.Чистую марлю оставляли на месте удаления не менее 30 минут и заменяли новой по окончании визита. У пациентов 3-й и 4-й групп ушивание раны включало наложение не рассасывающихся швов. Пациентам были предоставлены письменные и устные послеоперационные инструкции. Пациенты вернулись на 3 сеанса последующего наблюдения (через 1, 3 и 7 дней после удаления). Послеоперационные анализы крови были выполнены для измерения МНО на 1, 3 и 7 день.
Картер и Госс 20 Пациенты с пороком клапанов сердца получали антибиотикопрофилактику в соответствии с протоколом учреждения.Удаление зубов производилось под местной анестезией с использованием 2% лигнокаина с адреналином 1:80 000. После удаления зуба область промывалась 4,8% транексамной жидкостью для полоскания рта. Сетка из окисленной целлюлозы (Surgicel, Johnson & Johnson), пропитанная транексамовой кислотой, также помещалась в основание лунок перед наложением рассасывающихся швов (4,0 Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson). Пациенты также получили пакет, содержащий запас раствора транексама (для их вмешательства), анальгетиков (парацетамол или парацетамол / кодеин), марлевые тампоны, список послеоперационных приемов и инструкции.Пациентов просили соблюдать жидкую диету в первый день после операции и воздерживаться от еды и питья в течение первого часа после полоскания транексамовой кислотой.
Carter et al. 21 Пациенты с пороком клапанов сердца получали антибактериальную терапию в соответствии с протоколом учреждения. Экстракции проводились под местной анестезией с использованием 2% лигнокаина с 1:80 000 адреналина. Анальгетики после экстракции включали парацетамол или парацетамол / кодеин.Все пациенты были проинструктированы не есть и не пить в течение первого часа после экстракции, а также соблюдать жидкую диету в первый день после операции. Пациентам также был предоставлен список других послеоперационных инструкций.
Evans et al. 22 Антибиотикопрофилактика была предоставлена ​​пациентам с риском эндокардита в соответствии с рекомендациями Британского национального формуляра. Удаление зубов проводилось под местной анестезией с использованием 2% (20 мг / мл) лигнокаина HCl с 1/80 000 (12.5 мкг / мл) адреналина. При необходимости поднимали слизисто-надкостничный лоскут минимального размера и удаляли минимальное количество кости. Каждую лунку для экстракции закрывали оксицеллюлозной повязкой (Surgicel) и зашивали швами из полиглактина 910 (Викрил) 3/0. Затем пациентам давали кусать марлевый тампон в течение 10 минут и наблюдали еще 10 минут перед выпиской. Всем пациентам были даны устные и письменные инструкции, а также контактная информация в экстренных случаях. Парацетамол был назначен в качестве послеоперационного анальгетика (1 г каждые 6 ч при необходимости), и пациентам рекомендовалось не использовать какие-либо другие формы обезболивания.Всем пациентам назначен осмотр через 1 неделю после операции.
Halfpenny et al. 23 Антибиотикопрофилактика использовалась при показаниях в соответствии с рекомендациями Британского национального формуляра. При необходимости удаление включало поднятие слизисто-надкостничного лоскута, удаление части кости и рассечение корня с помощью сверла. Экстракции проводились под местной анестезией с использованием 2% лигнокаина с адреналином 1:80 000 или 3% прилокаина с фелипрессином.Все места удаления зашиты мягкой кишкой. Пациентам предлагалось прикусить марлю, чтобы оказать давление и достичь гемостаза. Для обезболивания после извлечения пациенты были проинструктированы избегать применения АСК и НПВП. Кроме того, пациентам были даны инструкции о том, что делать в случае послеоперационного кровотечения, и были пересмотрены меры по неотложной помощи. Всем пациентам был назначен осмотр через 1 неделю при отсутствии каких-либо осложнений, требующих более раннего осмотра.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2008 - 2021