Гастродуоденальные кровотечения: Язвенные гастродуоденальные кровотечения > Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 > MedElement

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) - осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

  1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
  2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
  3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери

Дефицит ОЦК, %

Клинические признаки

Картина красной крови

I степень

(легкая)

< 15

Ортостатическая тахикардия (↑ЧСС  > 20 в мин)

Hb > 100 г/л

Ht 40-45%

II степень

 (средней тяжести)

15 - 25

+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм  рт. ст.)

Hb 80-100 г/л

Ht 30-40%

III степень

(тяжелая)

25 – 30

Артериальная гипотензия 80 < АД сист < 100 мм  рт. ст.

Тахикардия > 100 в мин

Тахипноэ > 25 в мин

Ортостатический коллапс

Hb 80-60 г/л

Ht 20-30%

IV степень

(крайне тяжелая)

>30

Артериальная гипотензия АД сист < 80 мм  рт. ст.

Тахикардия (ЧСС> 120 в мин)

Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)

Анурия

Нарушение сознания

Hb < 60 г/л

Ht < 20%

Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.

Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.

В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.

Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

 Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Степень

кровопотери

Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК

Фактический объём

инфузии, мл

Качество инфузии

(соотношение компонентов)

I

100%

800-1000

Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%)

II

130-150%

1500-2300

Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)

III

180-220%

2700-4000

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (30%) + эр. масса (20%)

IV

> 220%

4000-6000

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного - крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc - кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III - отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

3. эндоклиппирование.

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения  применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения.  Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем - вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см.

выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем - в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Частота заболевания.

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, который достигает 10—14%.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C. P., 2000).

Об увеличении числа язвенных кровотечений свидетельствует и наш собственный опыт: из общего числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (1990—2001 гг.), 720 (59,0%) пациентов поступили за последние 6 лет, т.е. количество больных, поступивших за аналогичный временной интервал, увеличилось в 1,4 раза.

Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией (по нашим данным, средний возраст больных составил 54,1 ± 2,5 года, причем практически треть больных - 401 (32,9%) — были люди старше 60 лет). У мужчин ЯГДК отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин, — 914 (74,1%) и 306 (25,9%) соответственно.

Классификация.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42— 47% всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений (по нашим данным — 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые «вторичные язвы», причиной которых чаще всего является прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Классификация источника кровотечения по J.A. Forrest (1974 г): F Iа — продолжающееся струйное кровотечение; F lb — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F lla — видимый крупный тромбированный сосуд; F lIb — плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIс — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация, использующая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающая при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Мы в нашей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974 г).

Патофизиологические нарушения в организме.

Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяется массивностью самого кровотечения, т.е. объемом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны — исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного.

Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) какуниверсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК.

Понятно, что существовавшие у пациента функциональные либо органические расстройства со стороны сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Краткий исторический очерк.

Развитие желудочной хирургии (Басов В.А., 1842; Rydygier, 1882 и др.) послужило основой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишечное кровотечение оперативным путем. В 1880 г. Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия.

В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложненной кровотечением. Finsterer с 1918 года активно занимался разработкой проблемы острых г-д кровотечений; к 1931 г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4%.

С.С. Юдин и Б.А. Петров с 1930 года стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg, впервые выполнил органосохраняющую операцию — прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

Наша клиника на протяжении нескольких последних десятилетий являлась пионером научных исследований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хирургической гастроэнтерологии.

В октябре 1967 года, одними из первых в стране, сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. с соавт., 1969), положившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК.

Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией, применительно к запросам неотложной хирургии, имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка.

Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую практику методов эндоскопической диагностики, остановки и профилактики язвенных кровотечений. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основывающаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить основы сближения взглядов сторонников «консервативно-выжидательной» и «активно-агрессивной» хирургической тактики.

Диагностика.

Диагностика должна ответить на три основных вол-рога: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

Симптоматика.

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике.

Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — черного жидкого либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. болезни, у 46 (3,8%) — рецидивная пептическая язва.

Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение — у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3% больных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЯГДК, отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию кровоточащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокрита, дефицита глобулярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведения о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях.


Лечение.

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наиболее широко применялись моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов.

В последние годы возможности осуществления полно-ценного локального гемостаза существенно расширились за счет внедрения видеосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагуляции, использования разработанного и апробированного в нашей клинике «эндопинцета». Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%.

К современным средствам медикаментозного лечения относятся
антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; антихеликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные процессы и обладающие цитопротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере, в сочетании с эндоскопическими способами добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70—75% всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии.

У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции.

У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показа-ний к неотложному оперативному вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.

Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике.

Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения.

Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12— 24 часов от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, без-условно, от локализации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикой, в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией), считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска, и выполнили ее у 153 (42,9%) больных.

К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилоропластики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций.

Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) — в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии.

После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка.

Уже на этапе оперативного вмешательства, при диагностике суб- или декомпенсированного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания.

Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты.

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке было оперировано 357 (29,3%) больных. Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990—1995 гг. было выполнено 182 неотложные операции с летальностью 9,3%; за период 1906—2001 гг. — 175 операций с летальностью 8,6%.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с ЯГДК

Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой терапевтической патологией, послужили причиной послеоперационной летальности у 21 (65,6%) больного.

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечалась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо наложенных соустий, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было.
Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

Достижения клиники 1960—1980-х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются: разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич

Опубликовал Константин Моканов

Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях


УДК 616. 33-002.44-005.1-07-08 

В статье освещены современные аспекты лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Определены методы оценки тяжести кровопотери и диагностика кровотечений. Представлен новый комплекс антихеликобактерной терапии с применением препарата «Ксимедон».

Therapeutical diagnostic tactic of gastroduodenal ulcer bleedings 

The article highlights the modern aspects of the treatment of patients with acute gastroduodenal bleeding. Ways to evaluation of the severity of blood loss and the diagnosis of bleeding were identified. The new complex antihelicobacter therapy with the drug Xymedon was presented.

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%, в то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения [1].

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов временной остановки кровотечения во многом предопределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной тактики может быть облегчен путем разработки общедоступных прогностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

В 1983 году прошлого столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H. pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения [2, 3].

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

Продолжающееся кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы;

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы

состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы;

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен состоявшееся кровотечение:

признаков кровотечения нет

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata).

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл;

P — вес больного в кg;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1 х 10 /л, а для женщин = 3.8 х 10 /л.

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного [4]: 

Показатель кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

1. количество эритроцитов

более 3,5 х 10 /л

2,5-3,5 х 10 /л

Менее 2,5 х 10 /л

2. Уровень гемоглобина, г/л

более 100

83-100

менее 83

3. Частота пульса в 1 минуту

до 80

80-100

выше 100

4. Систол. АД (мм рт. ст.)

более 110

110-90

менее 90

5. Гематокритное число %

более 30

25-30

менее 25

6. Дефицит ГО, % от должного

до 20%

20-30%

более 30%

 

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им наряду с интенсивной терапией выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно [5]. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза [6].

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует считать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (отложения гемосидерина), не выступающее над уровнем дна язвы, также следует считать признаком устойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке.

С учетом изложенного в решении проблемы гастродуоденальных кровотечений перспективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффективными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наибольшим успехом в настоящее время пользуются физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндоскопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК прежде всего необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК [7]:

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка которого консервативными и эндоскопическими способами была недостаточно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч. от времени поступления, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки [8].

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах [8, 9].

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативное лечение

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [10].

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК: центральную гемодинамику; микроциркуляцию; транскапиллярный обмен; дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотере средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1, а в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3× 1012/л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол >50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

Схема консервативного лечения

I. Инфузионно-трансфузионная терапия: Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml, Sol. Ringeri — 400,0 ml, Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml, Insulini 12 ED, Sol. KCl 4% — 20,0 ml. Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml, Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3-й степени острой кровопотери и также при 2-й степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— Блокаторы протонного насоса: эзомепразол 40 мг/сут. в первые сутки или омепразол 20 мг 2 раза или пантопразол 40 мг 2 раза, а также могут применяться блокаторы Н2 — гистаминовых рецепторов: циметидин 400 мг 2 раза или ранитидин 150-300 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

II. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный). Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml, Sol. CaCl2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml, Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

III. Антихеликобактерная терапия

Известно, что остановка язвенного кровотечения самостоятельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапевтов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере, сегодня, весьма призрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотечения придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Согласно 4-му Маастрихскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.pylori [11, 12].

— Тройная стандартная терапия: ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол по 20 мг 2 раза или рабепразол по 20 мг 2 раза, или лансопразол по 30 мг 2 раза, или пантопразол по 40 мг 2 раза + кларитромицин по 500 мг 2 раза + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (7-14 дней).

— Последовательная терапия: ИПП + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (5 дней), затем ИПП + кларитромицин по 500 мг 2 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (5 дней).

— Квадротерапия без препаратов висмута: ИПП + амоксициллин по 1000 мг 2 раза + кларитромицин по 500 мг 2 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (10 дней).

— Квадротерапия на основе препаратов висмута:

ИПП + висмут трикалия дицитрат по 120 мг 2 раза + тетрациклин по 500 мг 4 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (10 дней).

Тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП + левофлоксацин по 250 мг 2 раза + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (10 дней).

В 4-м Маастрихском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину. С низкой устойчивостью H.pylori к кларитромицину применяется терапия 1-й линии — схемы на основе кларитромицина, в качестве альтернативы схема на основе висмута (квадротерапия), 2-й линии схема на основе висмута (квадротерапия), если не использовалась в терапии 1-й линии или схема на основе левофлоксацина, 3-й линии — индивидуальный подбор препаратов после определения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. С высокой устойчивостью H.pylori к кларитромицину: терапия 1-й линии — схема на основе висмута (квадротерапия), 2-й линии — схема на основе левофлоксацина, 3-й линии — индивидуальный подбор после определении устойчивости микроорганизмов к антибиотикам [13, 14].

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

— используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова КНЦ РАН. У ксимедона выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное [15]. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона [16].

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями [17].

омепразол 20 мг 2 раза + ксимедон 500 мг 2 раза

Рекомендуемый курс — 12 дней. Частота эрадикации при этом превышает 90%, отмечается положительный клинический эффект с эндоскопическими и морфологическими признаками заживления язвы.

Таким образом, основную роль в успешном лечении больных с ОГДК играют ранняя и точная диагностика причины кровотечения и адекватная лечебная тактика (консервативная и хирургическая).

 

С.В. Доброквашин, Д.Е. Волков, А.Г. Измайлов                  

Казанский государственный медицинский университет 

Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

 

 

Литература:

1. Федоров В.Э. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями // Медицинский альманах. — 2010. — № 1. — С. 116-117.

2. Louw J.A. Peptic ulcer disease / J.A. Louw, N. Marksi // Curr. Opin Gastroenterol. — 2004. — Vol. 20, № 6. — P. 533-537.

3. Valenzuela J. Helicobacter pylori: two decades later / J. Valenzuela// Rev Med Chil. — 2004. — Vol. 132, № 11. — P. 1339-1344.

4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. — М.: Медицина, 1982. — С. 224.

5. Багненко С.Ф. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения // С.Ф. Багненко, И.М. Мусинов, А.А. Курыгин [и др.]. — СПб: Невский Диалект; М.: БИНОМ. Лабораторные знания, 2009. — 256 с.

6. Ferguson C.B., Mitchell R.M. Nonvariceal upper gastrointestinal bleed-ing: standart and treatment / C.B. Ferguson, R.M. Mitchell // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2005. — Vol. 34. — P. 607-621.

7. Сиразиев И.Ш. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях / Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В. [и др.] // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С. 148.

8. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке // Учебное пособие. — Казань, 1996. — С. 92.

9. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М.: Медицина, 1975. — 304 с.

10. Малков И.С., Халикова Г.Р., Хамзин И.И. Об эффективности современных методов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 3. — С. 362-366.

11. Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. От Маастрихта-1 до Маастрихта-4. Эволюция эрадикационной терапии // Практическая медицина. Гастроэнтерология. — № 3. — 2012.

12. Маастрихт-4: по материалам XXIV Международного семинара по изучению Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического воспаления пищеварительного тракта и рака желудка (симпозиум «Маастрихт-4», от 13 сентября 2011 г. Дублин, Ирландия): Программа URL:http:// www.helicobacter.оrg/2011».

13. Осадчук М.М., Купаев В.И., Осадчук А.М. Хеликобактериоз. Актуальные и нерешенные проблемы патогенеза и лечения // Практическая медицина. Инфекционные болезни и антимикробная терапия. — № 1. — 2012. — С. 16-21.

14. Ткаченко Е.И. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Новое в медицине / Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. // Врач. — № 1. — 2012. — С. 36-38.

15. Измайлов С.Г. Ксимедон: настоящее и будущее / Измайлов С.Г., Паршиков В.В. // Нижегородский медицинский журнал. — 2002. — № 3. — С. 81-87.

16. Якупов Р.Р. Ксимедон в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Р.Р. Якупов, С.В. Доброквашин, О.К. Поздеев и соавт. // Казанский медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 207-209.

17. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Патент РФ № 2250767, 2005.

 

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: различия, причины и методы лечения

В апреле 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (FDA) запросило все формы рецептурного и внебиржевого (OTC) ранитидина (Zantac) быть удаленным с рынка США. Они сделали эту рекомендацию, потому что неприемлемые уровни NDMA, вероятного канцерогена (или вызывающего рак химического вещества), присутствовали в некоторых продуктах ранитидина. Люди, принимающие ранитидин по рецепту, должны поговорить со своим врачом о безопасных альтернативных вариантах, прежде чем прекращать прием препарата.Люди, принимающие безрецептурный ранитидин, должны прекратить прием препарата и обсудить со своим врачом альтернативные варианты. Вместо того, чтобы приносить неиспользованные продукты ранитидина в пункт приема лекарств, человек должен утилизировать их в соответствии с инструкциями к продукту или в соответствии с руководством FDA .

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются разновидностями язвенной болезни. Основное отличие в том, что они влияют на разные части пищеварительного тракта. Человек мог иметь и то, и другое одновременно.Некоторые причины пептических язв включают избыток желудочной кислоты, бактериальную инфекцию и прием некоторых лекарств.

В этой статье мы рассмотрим, что такое язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и как врач их диагностирует. Мы также исследуем их причины и методы лечения, а также связанные с ними симптомы и факторы риска.

Поделиться на Pinterest Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - это открытые язвы в слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - это пептические язвы, которые представляют собой открытые язвы на слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Язвы желудка образуются на слизистой оболочке желудка.

Язвы двенадцатиперстной кишки развиваются в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, которая является верхней частью тонкой кишки.

Многие люди с пептической язвой полагаются на лечение для облегчения своих симптомов. Пептические язвы иногда заживают сами по себе, но могут повторяться, если человек не получает лечения.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в целом схожи. Самая частая жалоба - жгучая боль в животе.

Язвы двенадцатиперстной кишки также могут вызывать боль в животе через несколько часов после еды.

Эта боль имеет тенденцию хорошо реагировать на лекарства или продукты, снижающие кислотность желудка, но по мере того, как их действие проходит, боль обычно возвращается.

Боль в животе из-за язвы двенадцатиперстной кишки может усиливаться, когда желудок пуст, например, между приемами пищи, ночью или первым делом утром.

Другие общие симптомы пептических язв включают:

У некоторых людей с этими язвами развивается непереносимость определенных продуктов.Эти продукты могут вызвать у человека тошноту или усугубить симптомы язвы.

Менее распространенные и более серьезные симптомы включают:

  • чувство головокружения
  • потеря веса
  • кровь в стуле
  • рвота
  • рвота кровью
  • проблемы с дыханием

У некоторых людей с язвенной болезнью симптомы отсутствуют. Врач может обнаружить язву только при проверке другого расстройства пищеварения.

Любой человек с симптомами язвенной болезни должен обратиться к врачу.Если симптомы серьезны, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Поделиться на PinterestЧрезмерный рост бактерий H. pylori в пищеварительном тракте может вызвать язвенную болезнь.

Пептические язвы возникают в результате повреждения или эрозии защитной оболочки пищеварительного тракта.

Следующие проблемы могут иметь значение:

  • слишком много кислоты в желудке или пищеварительном тракте
  • дисбаланс пищеварительного тракта
  • проблемы с слизистой оболочкой, которая делает ее более уязвимой для повреждений

Бактериальные инфекции и некоторые лекарства также могут приводят к язвенной болезни.

Человек имеет более высокий риск развития язвенной болезни, если в пищеварительном тракте слишком много бактерий Helicobacter pylori ( H. pylori ). Этот тип бактериальной инфекции распространен.

Хотя инфекция H. pylori не вызывает симптомов у большинства людей, иногда она раздражает слизистую оболочку пищеварительного тракта, что может привести к язвенной болезни.

Длительный прием некоторых лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), также может повреждать или раздражать слизистую оболочку и повышать риск развития язвенной болезни.

НПВП включают множество обезболивающих, отпускаемых без рецепта, например ибупрофен (Адвил), напроксен (Алив) и аспирин.

Генетика и образ жизни человека также могут увеличить риск развития язвенной болезни.

Если у близких членов семьи есть пептические язвы, у человека может быть больше шансов их заболеть. Курение табачных изделий также может увеличить риск для человека.

К другим факторам риска относятся:

  • возраст старше 70 лет
  • наличие в анамнезе язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
  • недавно перенесшая серьезную физическую травму

Помимо НПВП, другие лекарства также могут увеличить риск развития у человека язвенной болезни язвы, в том числе:

  • антикоагулянты
  • стероиды
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС

Врачи больше не считают, что алкоголь, острая пища или жирная пища вызывают язвы.Однако их употребление может ухудшить симптомы или замедлить процесс заживления.

Роль стресса в развитии язв неизвестна. Некоторые врачи считают стресс прямым фактором риска, другие - нет.

В одном небольшом исследовании психологический стресс увеличивал риск развития язвенной болезни. Однако исследователи полагали, что эта связь была частично косвенной, что стресс привел к другим опасным формам поведения, таким как прием НПВП и курение.

Симптомы язвенной болезни могут быть аналогичны симптомам других состояний, таких как камни в желчном пузыре или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую обычно называют ГЭРБ.Очень важно получить правильный диагноз.

Врач может начать с выяснения истории болезни человека и принимаемых лекарств. Они также спросят о симптомах и локализации боли.

Различные тесты могут помочь подтвердить диагноз. Врач может провести анализ крови, стула или дыхания, чтобы проверить наличие признаков инфекции H. pylori .

Врач также может провести эндоскопию для поиска язв. Это включает введение тонкой трубки с прикрепленной камерой к горлу человека, в желудок и верхний отдел тонкой кишки.

В некоторых случаях врач может также порекомендовать проглотить тест с барием. Это предполагает проглатывание жидкости, содержащей барий. Барий помогает врачу более четко видеть кишечник на рентгеновском снимке брюшной полости.

Для большинства людей лечение включает прием лекарств, которые либо снижают количество кислоты в желудке, либо защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эти препараты могут попадать в следующие категории:

  • ингибиторы протонной помпы (ИПП), включая омепразол, пантопразол и лансопразол
  • антагонисты h3-рецепторов, включая фамотидин, и циметидин
  • защитные средства, такие как сукральфат
  • антагонисты , например, карбонат кальция и бикарбонат натрия

Если H.pylori вызывает язвы, врач может назначить антибиотики для уничтожения бактерий. Они также могут прописать лекарства, которые помогают подавить избыток желудочной кислоты, например ИПП.

Если другие лекарства, такие как НПВП, вызвали язвы, врач может назначить ИПП или пересмотреть необходимость в этом лекарстве.

Некоторые врачи также рекомендуют снизить уровень стресса или лучше справиться с ним.

При отсутствии лечения язвы могут вызвать осложнения.

В редких случаях пептические язвы могут привести к перфорации или отверстию в стенке желудка или кишечника.

Перфорация может подвергнуть человека серьезному риску инфицирования брюшной полости. Медицинское название этой инфекции - перитонит.

Если человек с язвенной болезнью испытывает внезапную усиливающуюся боль в животе, ему следует немедленно обратиться к врачу.

Кроме того, воспаление от язв может заблокировать часть пищеварительного тракта. Это препятствие может вызвать у человека:

  • чувство сытости после того, как он ел мало или совсем не ел
  • регулярно рвало
  • худеет или истощается

Кроме того, язвы могут вызывать внутреннее кровотечение.Если это кровотечение развивается медленно, это может привести к анемии. Симптомы анемии могут включать усталость, бледность кожи и одышку.

Если кровотечение сильное, человек может увидеть кровь в рвоте или стуле. Любой человек с симптомами сильного внутреннего кровотечения должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Язвенную болезнь предотвратить невозможно. Однако снижение риска, например, отказ от табака и соблюдение здоровой диеты, может помочь.

Людям, которые принимают НПВП или другие лекарства, которые могут вызвать язвенную болезнь, следует поговорить с врачом об управлении риском, связанным с язвой.

Врач может порекомендовать принимать:

  • лекарства во время еды
  • более низкие дозы
  • альтернативное лекарство
  • кислотоснижающие препараты

Медицинское сообщество не совсем уверено, как распространяется H. Pylori . Люди должны защищать себя, тщательно готовя пищу и часто мыть руки водой с мылом.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются типами язвенной болезни. Они могут вызывать боль и другие симптомы в пищеварительном тракте.

Лечение обычно включает устранение основной причины и прием соответствующих лекарств, в том числе лекарств, снижающих кислотность желудка.

Если не лечить эти язвы, они могут вызвать серьезные осложнения.

Чем это вызвано и серьезно ли это?

Термин «язва» означает болячку, которая не заживает быстро. Язвы могут возникать практически на любом участке тела, обычно в результате травм, болезней или инфекций. Они могут быть кратковременными или продолжающимися.

Чаще всего, когда люди говорят о язве, они имеют в виду пептические язвы, которые развиваются в пищеварительном тракте.Термин «пептический» означает, что он связан с кислотой.

Пептические язвы могут быть в желудке, тонком кишечнике чуть ниже желудка или в пищевом тракте над желудком.

Иногда могут кровоточить пептические язвы (известные как кровоточащие язвы). Более сильное кровотечение, известное как кровотечение, может быть опасным для жизни. Однако незначительное кровотечение при язве обычно не так серьезно и может остаться незамеченным, но все же требует лечения.

Краткие сведения о кровоточащих язвах:

  • Симптомы различаются по степени тяжести, но особенно это касается боли в верхней части живота.
  • Инфекции и некоторые лекарства могут вызывать кровоточащие язвы.
  • При правильном лечении можно вылечить кровоточащие язвы.
  • Кровоточащие язвы обычно диагностируются и часто лечатся с помощью эндоскопии.
Поделиться на PinterestЯзвенная болезнь, развивающаяся в пищеварительном тракте, может начать кровоточить, что может привести к быстрой потере крови.

Пептические язвы сложно диагностировать, потому что у некоторых людей симптомы не проявляются. Те, кто испытывает симптомы, часто находят их весьма заметными.Симптомы включают:

  • боль в верхней части живота, которая может усиливаться после еды или когда желудок пуст
  • тошнота или рвота
  • ощущение переполнения или вздутия живота

Если из язвенной болезни начинается кровотечение, человек может это заметить :

  • стул темный и липкий
  • стул темно-красного цвета
  • рвота, похожая на кофейную гущу или с кровью
  • обморок или головокружение

Человек с любым из этих симптомов должен искать скорая медицинская помощь.Сильно кровоточащая язва может вызвать быструю потерю крови и, возможно, смерть, если ее не лечить.

Анемия

Медленно кровоточащая язва может постепенно вызывать анемию. Анемия означает, что в организме не хватает эритроцитов и гемоглобина, что означает, что органы не могут получать достаточно кислорода. Анемия может вызывать у человека чувство усталости или одышку. Это также может вызвать бледность цвета кожи.

В желудке вырабатываются сильные кислоты, необходимые для пищеварения. Эти кислоты обычно не повреждают пищеварительный тракт из-за защитной слизистой оболочки.

Однако в некоторых случаях организм вырабатывает слишком много желудочного сока, и слизистая оболочка повреждается или изнашивается. Когда это происходит, кислота может повредить слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызвать воспаление (язва).

Большинство пептических язв развиваются по очевидным причинам, и определенные факторы могут вызывать их или увеличивать риск.

Использование НПВП

Поделиться на Pinterest Высокие дозы обычных НПВП, таких как ибупрофен и аспирин, могут вызвать пептические или кровоточащие язвы.

Использование определенных обезболивающих, известных как НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) в высоких дозах или в течение длительного периода, может вызвать пептические или кровоточащие язвы.Это связано с тем, что НПВП блокируют в организме определенное химическое вещество, которое помогает защитить слизистую оболочку желудка от кислот.

Наиболее распространенными НПВП являются:

НПВП также могут снижать способность к свертыванию крови, что может повысить вероятность кровотечения из язв.

Инфекция H. pylori

Helicobacter pylori или H. pylori - это тип бактерий, которые могут инфицировать желудок. Он атакует слизистую оболочку желудка, позволяя кислоте проникать в ткани и повредить их.

Специалисты точно не знают, как люди заражаются H. pylori . Но некоторые считают, что он содержится в зараженной пище и воде.

H. pylori также может передаваться от человека к человеку. Тщательное мытье рук и употребление только чистых, безопасных продуктов питания и напитков - единственные известные способы избежать заражения.

Синдром Золлингера-Эллисона (ZES)

Синдром Золлингера-Эллисона (ZES) - это необычное заболевание, которое вызывает опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.Эти опухоли заставляют желудок вырабатывать больше кислоты, чем ему необходимо, что приводит к язвенной болезни. Опухоли, вызванные ZES, могут быть злокачественными, а могут и не быть.

По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, ZES встречается редко и встречается только у 1 из 1 миллиона человек.

Симптомы ЗЭС могут быть аналогичны симптомам обычной пептической язвы, например, тупой или жгучей боли в животе, а также проблемам с пищеварением, таким как диарея, тошнота, снижение аппетита, вздутие живота и отрыжка.Считается, что он вызывает менее 1 процента всех пептических язв.

Язвы с другими причинами

Предыдущие исследования показали, что до 90 процентов пептических язв вызываются H. pylori и использованием НПВП. Но в недавнем обзоре Asian Pacific Journal of Cancer Prevention говорится, что язвы без инфекции H. pylori или использования НПВП увеличиваются.

Исследование, проведенное в Таиланде, предполагает, что в этом могут быть виноваты другие факторы, включая алкоголь, другие инфекции, лекарства или заболевания, в том числе рак желудка и кишечника.

Люди с симптомами язвенной болезни могут пройти обследование, известное как верхняя эндоскопия. Врач вводит освещенную гибкую трубку с камерой через рот в желудок. В некоторых случаях возможно лечение кровоточащей язвы во время эндоскопии.

Врачи часто лечат язвы препаратами, блокирующими или уменьшающими кислотность желудка. Эти лекарства включают:

  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - декслансопразол (Дексилант®), эзомепразол (Нексиум®), омепразол (Прилосек®, Зегерид®), лансопразол (Превацид®) и пантопразол (Протонопикс®) (Протонопикс®) ( рабепразол (Аципекс®).
  • блокаторы h3 - циметидин (Tagamet®), фамотидин (Pepcid®) и низатидин (Axid®).

Людям, которые принимают НПВП и у которых диагностирована язвенная болезнь, может потребоваться прекратить прием НПВП.

Когда врач диагностирует у человека инфекцию H.pylori , он прописывает антибиотики и другие лекарства для уничтожения бактерий. H. pylori сложно убить, поэтому, чтобы лечение было успешным, человек должен принимать все лекарства в соответствии с предписаниями, даже если он чувствует себя лучше.

Многие годы люди думали, что язвы вызваны стрессом или эмоциональными причинами. Но Американский колледж гастроэнтерологии утверждает, что эти факторы не вызывают язвы, как и некоторые продукты питания или диеты. Людям с язвой не рекомендуется придерживаться специальной диеты, но ключевую роль играет прием назначенных им лекарств.

При правильном лечении язвенная болезнь излечима, и большинство людей полностью выздоравливает. Им может потребоваться избегать приема НПВП, и многим людям требуется повторная эндоскопия, чтобы убедиться, что язва исчезла.Любые признаки или симптомы кровоточащей язвы требуют неотложной медицинской помощи.

Язва гастродуоденальная - Википедия

Язва гастродуоденальная sau язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки este o boală de etiologie insuficient cunoscută care se caracterizează, dinctomic care de ulcere la cucinea de la de la veder. язвенная болезнь желудка ) sau mucoasei duodenale ( ulcerul duodenal ) sau la nivelul ambelor i care se caracterizează printr-un sindrom clinic cu o Evoluție cronică în pusee, în care fazene acalmare celeutive al.Pentru desemnarea concomitentă a leziunii, simptomelor și a cauzei se utilizează termenul boală ulceroasă gastroduodenală sau boală ulceroasă . Ulcerul poate avea sizesiuni Variind de la câiva milimetri la câiva сантиметр. Ulcerul se deosebește de eroziune prin adâncimea Penetrației; eroziunea este mai superficială i nu ajunge la musculara mucoasei. Cauza ulcerului gastroduodenal este legată de prezența unui germen microbian ( Helicobacter pylori ), de utilizare de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), de factori alimentari, stres, și mai rar de o hipersecreție de gastromulrină. [3] [4] [5] [6] [7]

Язвенная болезнь « пептическая язва » в медицинской англосаксонской литературе, в том числе у пациентов с двойным желудком. , ulcerul esofagian și ulcerul peptic după gastrojejunostomie; în acest caz termenul englez de ulcer peptic subliniază autodigestia clorhidropeptică a mucoasei indiferent de localizarea ulcerului (number de peptic деривэдина greaca peptos = digerat, copt, sau de la. cu tumacul sau / și cu digestia, cu acțiunea Sucurilor gastrice sau în relație cu pepsina).Liten literatura românească denumirea de ulcer peptic (în franceză ulcère peptique , în engleză marginal ulcer , anastomotic ulcer ) este rezervatăă строгая язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта после желудочно-кишечного тракта гастрэктомия, лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. [3] [4] [8]

Язва гастродуоденальной представляет собой лекарство на слизистой оболочке желудка, в отдельных случаях, в частном порядке, в кишечнике, в частном порядке. [9] [10] Язва желудка, вызванная повреждением желудка, , язва желудка, , язва желудка, оставшаяся после лечения, не имеющая отношения к кишечнику, не подвергавшаяся лечению, язва двенадцатиперстной кишки . Cele mai comune simptome submitzintă trezitul în noapte, acuzând dureri în partea superioară a abdomenului sau dureri în partea superioară a abdomenului ce se îmbunătățesc odată ce persoana mănâncă. Durerea este adesea descrisă ca o arsură sau durere suportabilă. Alte simptome включает eructația, starea de vomă, scăderea în greutate sau poftă de mâncare scăzută.Aproximativ o treime dintre persoanele în vârstă nu prezintă simptome. [9] Сложные горшки включают sângerări, perforare și blocajul tumacului. Sângerarea apare la aproximativ 15% dintre oameni. [11]

Cauzele comune включает бактерии Helicobacter pylori și medicamente antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS-uri). [9] Alte cauze mai puțin comuneclud, printre altele, fumatul tutunului, stresul din cauza unei boli grave, boala Behcet, sindromul Zollinger-Ellison, boala Crohn și ciroza hepatică. [9] [12] Persoanele mai în vârstă sunt mai sensibile la efectele AINS-urilor ce cauzează язва. Diagnosticul este, de obicei, suspectat din cauza prezenței simptomelor alături de confirmare, fie prin endoscopie sau înghițirea de bariu. H. pylori poate fi диагностикатa prin testarea sângelui de anticorpi, un test de respirație ureică, testarea scaunului pentru semne ale bacteriei sau o биопсия живота. Alte afecțiuni ce produc simptome similare, включая рак желудка, коронарный удав, воспаление слизистой оболочки желудка и воспаление желудка. [9]

Dieta nu joacă un rol important nici în cauzarea, nici în predirea ulcerelor. [13] Tratamentul включает в себя oprirea fumatului, oprirea administrării AINS-urilor, oprirea consumului de alcool medici medicamentelor pentru a scădea acidul желудочный. Medicația comun utilizată pentru scăderea acidități este, de obicei, fie un ингибитор al pompei protonice (IPP), fie un blocant h3, tratamentul inițial Recomandat fiind de patru săptămâni. [9] Бактерии, образующие язвы H.pylori sunt tratate cu o combinație de medicamente precum amoxicilina, Claritromicina și un IPP. Rezistența la antibiotice este în creștere, așadar tratamentul ar putea să nu aibă efect întotdeauna. [14] Ulcerele cu sângerare pot fi tratate prin endoscopie, dar și prin intervenție chirurgicală deschisă, find folosită de obicei în cazurile în care aceasta nu are successces. [11]

Ulcerele peptice sunt prezente la aproximativ 4% din populație. [9] Aproximativ 10% dintre oameni dezvoltă язвенная болезнь язвы într-un moment al vieții.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *