Гестационная артериальная гипертензия при беременности: Гипертония при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Гипертония при беременности - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

Гипертония при беременности

Причины

У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода.

Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

  • Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
  • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Патогенез

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления.

В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Классификация

Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

  • Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
  • Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
  • Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
  • Осложненная ранее существовавшая гипертензия.
    У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
  • Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.

Симптомы гипертонии при беременности

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

  • Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
  • Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
  • УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
  • Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
  • Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

  • α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
  • Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
  • Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению | #02/04

Артериальная гипертония беременных и ассоциированные с ней патологические изменения — одна из основных причин материнской, фетальной и неонательной смертности, причем эти показатели существенно не различаются в развитых странах и странах третьего мира. По некоторым данным, преэклампсия и гипертония беременных являются серьезными факторами риска развития после родов ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). При обследовании 600 тыс. женщин в Норвегии установлено увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами. При физиологически протекающей беременности артериальное давление снижается во втором триместре в среднем на 15 мм рт. ст. В третьем триместре АД возвращается к исходному уровню или повышается дальше. Такие флюктуации АД характерны как для нормотензивных, так и для исходно гипертензивных женщин и пациенток с гестационной гипертонией. Нет единой точки зрения относительно уровней АД, при которых можно диагностировать АГ при беременности. Принято ориентироваться на повышение АД во втором триместре по сравнению с уровнем первого триместра или показателями до беременности. Однако оценка абсолютных значений АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) считается более достоверной при диагностике АГ во время беременности.

Патогенез

На фоне гормональных изменений, сопутствующих беременности, расслабляются гладкие мышцы сосудов, происходит последующее формирование плацентарного кровотока и кровообращения плода, увеличивается объем циркулирующей крови. Для беременности характерна задержка натрия и воды, причем ретенция натрия составляет около 900 ммоль, а задержка воды — 6—8 л. Примерно 2/3 задержанных воды и натрия распределяются в организме матери. Также обычно имеет место дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка с увеличением на 50% почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Другой физиологический феномен состоит в изменении при беременности регуляции антидиуретического гормона (АДГ). Возникает сдвиг «пусковой точки» высвобождения АДГ. Следствием этого является диспропорциональная задержка воды в организме, умеренная гипонатриемия разведения и снижение осмоляльности сыворотки крови. Кроме того, в третьем триместре под действием плацентарной вазопрессиназы увеличивается метаболический распад АДГ, в связи с чем могут возникать симптомы несахарного диабета.

Среди механизмов, приводящих к повышению АД во время беременности, рассматриваются колебания уровней гормонов прессорной и депрессорной систем, таких, как натриуретический пептид и эндотелиальные факторы. Кроме того, при беременности отмечается повышение в циркулирующей крови ренина, ангиотензина, кортикоидов, особенно альдостерона, дезоксикортикостерона и прогестерона. Имеются также данные об изменении секреции вазодилятирующих простаноидов, NO-синтазы (NOS) и оксида азота, ответственных за снижение периферического сопротивления при нормально протекающей беременности.

Развитие гипертонии во время беременности часто предшествует преэклампсии (ПЭ), понимание патогенеза которой крайне важно, учитывая тяжесть и прогноз данной патологии. Этиология и патофизиология ПЭ окончательно неясны. Среди механизмов ПЭ рассматриваются различные нарушения.

Плацентарные нарушения. Возможно, в основе лежит ремоделирование спиральных артерий, приводящее к маточно-плацентарной гипоксии, усугублять которую могут вещества, повреждающие эндотелий сосудов матери. Установлено, что при ПЭ нарушается экспрессия цитотрофобластов, молекулы адгезии запускают процесс васкулярного ремоделирования. Другие авторы отмечают, что у женщин с генным вариантом Т235 ангиотензиногена может изменяться активность локальной РААС в сосудах плаценты, что чревато неадекватным ангиогенезом с возможным тромбообразованием в сосудах малого диаметра. Придается значение факторам, приводящим к апоптозу, человеческому лейкоцитарному антигену G (который может иметь значение в нарушении материнской толерантности к плаценте), увеличению факторов роста трофобластов и других плацентарных протеинов.

Нарушение реактивности сосудов. Повышение реактивности сосудов матери вследствие воздействия эндогенных прессорных субстанций может приводить к лабильности АД и является причиной периферической вазоконстрикции, наблюдаемой при ПЭ. Теории развития ПЭ строятся на предположении о нарушении баланса вазодилатирующих простаноидов и других прессорных систем, таких, как эндотелин и ангиотензин II, и наличии рецепторных нарушений с появлением аутоантител — агонистов АТ1-рецепторов. Кроме того, наблюдается повреждение продукции NOS, NO-зависимой и независимой вазодилатации. Эндотелиальная дисфункция матери может быть также вызвана повышением уровня цитокинов, дефицитом витаминов и минералов или оксидативным стрессом. Установлено, что состояние беременности приводит к дисбалансу активности циркулирующих антиоксидантов и оксидантов в пользу последних. Может повышаться продукция свободных радикалов.

Инсулинорезистентность и симпатическая гиперактивность. В патофизиологии АГ доказана роль инсулинорезистентности (ИР). Инсулинорезистентность свойственна нормально протекающей беременности. Некоторые исследователи отмечают более высокую ИР у женщин с ПЭ и у женщин с преэкламптической беременностью в анамнезе. Повышение тонуса САС, описываемое при ПЭ, возможно, обусловлено гиперинсулинемией и может приводить к вазоконстрикции.

Активность системы РААС. В отличие от здоровых беременных женщин, женщины с ПЭ имеют более низкие уровни циркулирующих компонентов этой системы. В то же время отмечается активация клеточных и тканевых компонентов РААС, которые вызывают ремоделирование сосудов плаценты. При ПЭ возрастает чувствительность рецепторов к А2 в разных тканях. Полиморфизм гена ангиотензиногена повышает частоту ПЭ.

Иммунологические изменения. В этиологии ПЭ большую роль играет фетоплацентарный антиген. Более высокая частота ПЭ при первой беременности также подтверждает иммунную теорию. Риск при ПЭ обычно снижается при повторных беременностях, при этом если отец другой, то риск возвращается к исходному. Эта концепция противоречит распространенному мнению, что длительные интервалы между беременностями с одним и тем же партнером часто ассоциируются с ПЭ.

Генетические факторы. Наличие гена или генов-предикторов развития ПЭ указывает на семейную природу ПЭ. Показан наследственный риск ПЭ и описаны несколько специфических аллелей, ассоциированных с ПЭ (впервые это описал Chesley в 60-х гг.). Генные вариации, связанные с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами исследовались в различных комбинациях. Результаты неоднозначны.

Классификация АГ

У беременной женщины диагностируется артериальная гипертония в следующих ситуациях:

  • САД > 140 мм рт. ст., а ДАД > 90 мм рт. ст.;
  • повышение САД на > 25 мм рт. ст. или ДАД на > 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре.

Хроническая (ранее существовавшая) гипертония встречается у 1–5% беременных и характеризуется АД > 140/90 мм рт. ст. АГ была до беременности или появилась до 20-й недели беременности и регистрировалась более чем 42 дня с момента выявления. Такая АГ может ассоциироваться с протенурией.

Гестационная гипертония индуцируется беременностью и не характеризуется протенурией. Гестационная гипертония, ассоциированная с достоверной протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг на 24 ч), расценивается как преэклампсия. Эта гипертония развивается после 20 нед. беременности. В большинстве случаев прогрессирует в течение 42 дней с момента регистрации. Гестационная гипертония характеризуется нарушением органной перфузии.

Ранее существовавшая АГ + наслоившаяся гестационная гипертония с протеинурией. Ранее существующая АГ, ассоциированная с прогрессирующим повышением АД и экскрецией белка > 3 г/сут после 20-й недели беременности; в старой классификации позиционировалась как «хроническая гипертония с риском преэклампсии».

Неклассифицируемая гипертония — это гипертония с наличием системных проявлений или без них в случаях, когда АГ впервые зарегистрирована после 20-й недели беременности. Повторный контроль АД необходим на 42-й день или позже. Если артериальная гипертония в течение этого времени прогрессировала, то ситуация должна классифицироваться как гестационная гипертония с протеинурией или без протеинурии. Если гипертония не прогрессировала, случай следует классифицировать как АГ, существовавшую ранее (хроническая гипертония).

Отеки встречаются у 60% женщин при нормальном течении беременности и не являются поводом для диагностики преэклампсии.

Повышение АД при беременности, в особенности гестационная гипертония, с протеинурией и без нее, может приводить к гематологическим, почечным и печеночным изменениям, ухудшающим прогноз для матери и плода. Для беременных женщин с артериальной гипертонией рекомендуется комплекс общеклинических лабораторных исследований (табл. 1).

Антигипертензивная терапия

Большинство женщин с ранее существовавшей артериальной гипертонией имеют во время беременности АГ легкой или средней степени (140—179 / 90—109 мм рт. ст.) и низкий риск кардиоваскулярных осложнений на протяжении беременности. Гипертоническая болезнь при нормальной функции почек свидетельствует о хорошем прогнозе для матери и плода, такие женщины — кандидаты на нелекарственную терапию, так как в настоящее время не доказано, что результаты фармакотерапии абсолютно безопасны для плода.

Нефармакологическое лечение АГ назначается беременным с САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. Тактика ведения зависит от уровня АД, возраста беременной, наличия факторов риска для матери и плода и включает динамическое наблюдение, ограничение физической активности, отдыха в постели в положении на левом боку. Рекомендуется обычное питание без ограничения соли. Превентивные действия, направленные на снижение риска развития гестационной гипертонии и, особенно, предупреждение эклампсии, включающие назначение препаратов кальция (2 г в день), препаратов рыбьего жира и малых доз аспирина, неоправданны, в частности в отношении плода. Тем не менее малые дозы аспирина применяются у женщин с ранней (срок беременности менее 28 нед.) преэклампсией. Снижение массы тела способствует уменьшению показателей ДАД у небеременных, но не рекомендуется женщинам с ожирением во время беременности, так как может приводить к гипотрофии плода.

Объем и продолжительность лекарственной терапии у женщин с хронической гипертонией остаются на стадии обсуждения. Необходимость лекарственной терапии у беременных с тяжелой гипертонией не вызывает сомнения.

Терапевтические вмешательства при артериальной гипертонии во время беременности должны снижать риск для матери и плода. При САД > 170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. показана срочная госпитализация.

U.S. FDA (Food and Drug Administration) регулярно публикует данные по безопасности различных лекарственных препаратов во время беременности. Согласно представленной классификации, лишь очень немногие препараты могут быть отнесены к категории А, в то время как большинство лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертонии у беременных, относится к категории С (табл. 2).

Центральные α2-агонисты

Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) является препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных. Эффективность этого препарата доказана.

В 70-е гг. в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании показано снижение перинатальной смертности на фоне приема метилдопы. В ходе другого исследования изучались отдаленные последствия у детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности, — не было выявлено отрицательных эффектов в течение 7 лет. Препарат не нарушает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Таким образом, метилдопа безопасен как для матери, так и для плода. Гипертензиологи часто критикуют акушеров за использование этого препарата, полагая, что метилдопа менее эффективен и хуже переносится, чем новые лекарственные средства. Однако все сравнительные исследования метилдопы и других антигипертензивных препаратов не доказали преимуществ в эффективности и безопасности последних. Другой α2-агонист — клонидин (клофелин, гемитон) — может назначаться беременным женщинам, хотя опыт его использования менее широк. Так, в одном исследовании эффективность и безопасность этих препаратов были равноценными. Другое исследование у госпитализированных пациенток позволило установить, что клонидин в виде монотерапии или комбинации с плацебо или гидралазином снижает частоту преждевременных родов. Назначения клонидина следует избегать на ранних сроках беременности из-за риска эмбриопатий. В одном небольшм неонатальном проспективном исследовании в группе клонидина было зарегистрировано учащение случаев диссомний. Кроме того, этот препарат в последние годы используется сравнительно редко из-за других побочных эффектов (сухость во рту, депрессия, синдром отмены).

Вазодилататоры

Парентеральное назначение гидралазина не является терапевтическим вариантом выбора для лечения внезапного повышения АД у беременных, так как его использование ассоциировано с более высоким перинатальным риском по сравнению с другими препаратами. Однако существует и противоположная точка зрения. Для лечения хронической АГ он используется как средство второго ряда в комбинации с метилдопой или β-адреноблокаторами. В качестве побочных эффектов описываются головная боль, головокружение, тахикардия. Существуют ограниченные исследования, посвященные успешному использованию гидралазина в виде монотерапии.

Несмотря на обилие литературы по этому вопросу, безопасность β2-адреноблокаторов (БАБ) у беременных женщин и показания к их назначению до сих пор не ясны, из-за противоречивых результатов исследований. Во многих работах лечение данными препаратами назначалось поздно, что затрудняет оценку достоверности отрицательных эффектов, в особенности задержки развития плода. Большее количество осложнений при применении БАБ касается плода. Эти препараты могут нарушать устойчивость сердечно-сосудистой системы плода к гипоксии, вызывать брадикардию, угнетение дыхания, гипогликемию и задержку развития. Многие из указанных эффектов получены при исследовании на животных и из описательных сообщений. И только задержка развития плода доказана документально. В большинстве крупных исследований на людях не получено убедительных доказательств возникновения других побочных эффектов у плода. Применение атенолола ассоциируется с увеличением частоты случаев задержки развития плода и снижением массы плаценты из-за его способности повышать сопротивление в сосудах плода (пупочной артерии и аорте). Однако при контрольном исследовании, проведенном через год, это влияние не подтвердилось. Вероятнее всего, только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его кратковременное использование на поздних сроках относительно безопасно. При начале лечения в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывали нежелательных эффектов.

Эти препараты показаны для длительной терапии АГ у беременных, если метилдопа и гидралазин (и даже лабетолол) не контролируют АД или не могут быть назначены по какой-то другой причине.

α-адреноблокаторы

Данные по использованию этих препаратов при беременности скудны, описательны и недоказательны. Единственным показанием к их назначению являются редкие случаи феохромоцитомы у беременных.

α-, β-адреноблокаторы

Лабетолол представляет собой наиболее изученный препарат этой группы, применяющийся у беременных с АГ. Парентеральные формы используются для лечения тяжелой формы артериальной гипертонии. Некоторые исследователи полагают, что препараты данной группы более эффективны и безопасны (включая частоту таких побочных эффектов, как головная боль, аритмии, приливы), чем парентеральное введение гидралазина. Другие исследователи не находят различий. Данные по использованию лабетолола при хронической АГ у беременных представлены несколькими рандомизированными исследованиями, в ходе которых не удалось выявить никаких преимуществ лабетолола перед метилдопой. Сообщения о задержке развития плода на фоне приема лабетолола противоречивы, отдаленные результаты у детей неизвестны. Возможен гепатотоксический эффект. Лабетолол, таким образом, может быть использован как средство второго ряда.

Антагонисты кальция

Эти препараты используются для лечения острой и хронической АГ у беременных. Большинство исследований описательные и касаются использования антагонистов кальция (АК) при тяжелой АГ. Пероральные короткодействующие препараты могут спровоцировать резкое неконтролируемое падение АД (снижение плацентарного кровотока и снижение церебральной перфузии матери). Это особенно актуально при комбинации антагонистов кальция с внутривенным введением сернокислой магнезии (описаны тяжелые случаи гипотензии и угнетения сократимости миокарда). Таким образом, лучше избегать назначения антагонистов кальция при быстропрогрессирующей АГ беременных. Данные, касающиеся применения этих препаратов при хронической АГ беременных, также противоречивы. В многоцентровом рандомизированном исследовании при использовании нифедипина не было зарегистрировано ни пользы, ни вреда от назначения для матери и плода. Многоцентровое, проспективное, когортное исследование, посвященное использованию нифедипина в первом триместре беременности, не выявило повышения частоты больших пороков развития. Антагонист кальция нимодипин используется неврологами для лечения нарушений церебральной перфузии у женщин с эклампсией. Таким образом, нифедипин показан беременным женщинам с хронической АГ в случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или β-блокаторами или имеются противопоказания к их назначению.

Диуретики

Данные по использованию диуретиков противоречивы. При их использовании отмечено торможение физиологического увеличения объема плазмы у беременных. Субоптимальное увеличение объема плазмы может ассоциироваться с маловодием и нарушением развития плода, однако эти данные малоубедительны. Другая проблема — гиперурикемия на фоне приема диуретиков, которая может стать причиной ошибок в диагностике преэклампсии. В то же время не вызывают сомнений преимущества диуретиков в лечении популяции соль-чувствительных гипертоников, особенно в случаях быстро развивающейся рефрактерности к вазодилататорам. Многие исследователи рекомендуют продолжать терапию АГ диуретиками, назначенную до наступления беременности и во время беременности. Тиазидовые диуретики представляются как безопасные и эффективные препараты для лечения АГ у беременных, особенно в комбинированной терапии, из-за способности потенциировать действие других антигипертензивных препаратов. Они противопоказаны при беременности в тех случаях, когда маточно-плацентарное кровообращение уже снижено (преэклампсия и/или задержка внутриутробного развития). Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, в которые было включено более 7 тыс. женщин, получавших диуретики, выявил снижение развития отеков и/или артериальной гипертонии и не подтвердил повышения частоты неблагоприятных исходов для плода.

Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов

Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности, так как их применение ассоциировано с задержкой внутриутробного развития, маловодием (в результате олигурии плода), нарушением функции почек плода и неонатальной смертностью. Опубликованы данные о развитии костных дисплазий (нарушение оссификации свода черепа и укорочение конечностей). Несмотря на отсутствие сведений по применению у беременных женщин антагонистов АТ1, экспериментальные данные (смертность плодов и новорожденных от почечной недостаточности) позволяют признать, что эти средства абсолютно противопоказаны при беременности.

Грудное вскармливание

На этот счет имеются довольно скудные данные, которые, к сожалению, указывают на то, что большинство антигипертензивных препаратов выделяется с материнским молоком, иногда в таких концентрациях, которые могут вызывать гипотонию у новорожденных. Соответствующая информация представлена в монографии Briggs и соавт., рекомендациях Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии, обзорах White, Dillon и др. Считается, что, если мать получает антигипертензивную терапию, грудное вскармливание не противопоказано, за исключением лечения пропранололом и нифедипином, концентрации которых в грудном молоке такие же, как в плазме матери. В остальных случаях концентрации антигипертензивных препаратов в молоке достаточно малы и могут расцениваться как безопасные.

Артериальная гипертония, являющаяся наиболее частым осложнением беременности и основной причиной материнской и перинатальной смертности беременных, остается малоизученным заболеванием. Из-за незначительного прогресса в понимании ее патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, ее лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день можно сказать, что гипертония беременных радикально излечивается только родами.

Существует насущная необходимость глубокого изучения данной патологии. Соответствующие клинические исследования, представляющиеся на первый взгляд чрезвычайно сложными и малорентабельными, в итоге могли бы предоставить ценнейшую информацию, способную значительно снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
О. Ю. Демичева
МГМСУ, ГКБ, Москва

Гипертензия во время беременности - Мамина записная книжка

Высокое кровяное давление (гипертензия или гипертония) опасно для любого человека; для беременных женщин, гипертензия может быть признаком серьезного, возможно, со смертельным исходом состояния, которое называется преэклампсия.

Типы гипертензии во время беременности

Чем труднее течет кровь через суженые кровеносные сосуды, тем больше вероятность, повышения артериального давления. Это может привести к гипертензии. Существует три основных типа артериальной гипертензии во время беременности:

  • Гестационная гипертензия. Эта форма гипертензии возникает во второй половине беременности. Гестационная гипертензия обычно проходит после родов.
  • Хроническая артериальная гипертензия. Если у вас была гипертензия до беременности или развивается высокое кровяное давление в течение первых 20 недель, вы страдаете хронической артериальной гипертензией. Этот тип гипертензии будет сопровождать вас во время беременности и после родов.
  • Преэклампсия. Гипертензия вызванная беременностью (гестоз), это очень серьезное состояние, характеризуемое высоким кровяным давлением и белком в моче. Этот тип высокого артериального давления развивается к концу беременности (20 недель или позже) и проходит после родов. Гестоз ставит здоровье матери и ребенка в опасность.
к содержанию ↑

Гипертензия и беременность: Факторы риска

Гипертензия во время беременности не очень распространена — от 6 до 8 процентов всех беременных женщин страдают этим состоянием — чаще гипертензия поражает женщин в первую беременность, приблизительно 70 процентов от всех случаев.

Некоторые женщины находятся в большей опасности развития гипертензии во время беременности:

  • Женщины в возрасте старше 40 или моложе 20 лет
  • Беременные женщины носящие более одного ребенка, например, двойню или тройню
  • Женщины, которые страдали высоким артериальным давлением до беременности
  • Женщины, которые страдали ожирением до беременности
  • Женщины, которые имеют хронические заболевания, такие как болезни почек, сахарный диабет, или ревматоидный артрит
  • Женщины с предыдущей историей преэклампсии или гипертензии во время беременности
к содержанию ↑

Признаки гипертензии во время беременности

Гестационную гипертензию и хроническую гипертензию во время беременности легко обнаружить. Во время обычного обследования, врач или медсестра проверяют ваше кровяное давление. Показания 140/90 миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.) или выше указывают на гипертензию.

При наиболее тяжелой формы гипертензии во время беременности, преэклампсии, могут присутствовать дополнительные признаки и симптомы:

  • Белок в моче или снижение выработки мочи
  • Отек лица и рук
  • Частые головные боли
  • Боль в желудке
  • Проблемы со зрением
  • Возбуждение
  • Рвота или тошнота
  • Чрезмерное или внезапное увеличение веса
к содержанию ↑

Опасности гипертензии во время беременности

Высокое кровяное давление – это состояние, которое следует принимать всерьез, особенно во время беременности. Следующие риски для здоровья, связанные с гипертензией во время беременности:

  • Задержка роста и развития плода
  • Снижение поставки крови и питательных веществ к плоду
  • Преждевременные роды
  • Низкий вес плода при рождении
  • Смерть матери и/или плода

Преэклампсия является очень серьезным заболеванием, которое может привести к преждевременному рождению ребенка или к необходимости вызова родов — возможно, прежде чем плод разовьется достаточно, чтобы выжить вне матки. Это вызвано тем, что роды – единственный известный способ закончить преэклампсию. У матери также могут возникнуть судороги, состояние, называемое эклампсией, которое может быть фатальным как для матери, так и для ребенка.

к содержанию ↑

Гипертензия и беременность: Лечение

  • Гестационная гипертензия. Этот тип высокого артериального давления во время беременности обычно не вызывает симптомов или осложнений, и как правило, не требует лечения, и имеет наилучший прогноз. Существует, однако, более высокий риск развития хронической гипертензии после беременности, если у вас гестационная гипертензия во время беременности.
  • Хроническая артериальная гипертензия. Вам потребуются лекарств для поддержания нормального кровяного давления во время беременности и тщательный мониторинг для проверки преэклампсии. Хроническая гипертонизия, как правило, продолжается после родов, вам нужно будет продолжать следовать здорового образа жизни (отказ от курения, регулярные физические нагрузки, и т. п.) и принимать лекарства от давления.
  • Преэклампсия. Эта форма гипертензии может быть смертельной. Тем не менее, некоторые беременные женщины могут отложить роды до тех пор, пока это безопасно для плода – требуется постельный режим и частые осмотры, анализы крови, и контроль со стороны врачей.

Важно взять верх над гипертензией во время беременности и посещать врача регулярно, чтобы удостовериться, что состояние не выходит из-под контроля.

глазных изменений во время беременности - Американская академия офтальмологии

Авторы: Альберт Чунг и Ингрид У. Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения
Отредактировала Шарон Фекрат, доктор медицины

Эта статья опубликована в мае 2012 г. и может содержать устаревшие материалы.

Глазные проявления беременности можно разделить на три категории: физиологические изменения, специфические для беременности заболевания глаз и модификации ранее существовавших заболеваний глаз. Хотя диапазон возможных офтальмологических изменений, связанных с беременностью, широк, многие из этих состояний проходят в послеродовом периоде. Лечение может включать наблюдение за доброкачественными находками, направление пациента к другому специалисту и проведение медицинского или хирургического лечения.

Нижеследующий обзор, хотя и не является исчерпывающим, выделяет несколько примеров в каждой из трех категорий.

Физиологические изменения

Изменения роговицы. Физиологические изменения, которые влияют на роговицу и, скорее всего, связаны с задержкой воды, включают снижение чувствительности роговицы и увеличение толщины и кривизны роговицы.Эти изменения происходят на более поздних сроках беременности и могут вызывать временные изменения рефракции, что делает беременность противопоказанием к операции на глазах.

Кроме того, сообщалось о непереносимости контактных линз, поэтому рекомендуется отложить установку и назначение новых корректирующих или контактных линз до нескольких недель после родов.

Беременность может вызвать синдром сухого глаза из-за разрушения ацинарных клеток слезной железы. Кроме того, недавно разработанные веретена Крукенберга, не сопровождавшиеся другими данными о дисперсии пигментов, наблюдались на ранних сроках беременности; они обычно уменьшаются в третьем триместре и в послеродовом периоде.

вариаций ВГД. Беременность, особенно во второй половине, связана со снижением ВГД здоровых глаз. У пациентов с глазной гипертензией это снижение может быть еще больше. 1 Возможные механизмы этих изменений включают усиление оттока воды, снижение эписклерального венозного давления, снижение жесткости склеры и генерализованный ацидоз во время беременности. 2 Изменения ВГД обычно возвращаются к уровню до беременности через два месяца после родов.

Придаточные изменения. На придатки глаза может влиять хлоазма - гормонально обусловленное усиление пигментации вокруг глаз и щек, которое часто встречается во время беременности. Кроме того, доброкачественные ангиомы паука обычно развиваются на лице и верхней части тела. Оба эти изменения придатков часто проходят в послеродовом периоде.

Птоз, часто односторонний, может возникать во время или после беременности, скорее всего, в результате дефектов, которые развиваются в апоневрозе леватора из-за жидкостных, гормональных и связанных со стрессом изменений во время родов.

Глазные болезни, специфические для беременных

Преэклампсия и эклампсия. Хотя видимые сосудистые изменения сетчатки встречаются у 40–100% пациентов с преэклампсией, визуальные симптомы наблюдаются у 25–50%. Эти симптомы, которые имеют тенденцию ухудшаться с увеличением тяжести заболевания, включают нечеткость или снижение зрения, фотопсию, скотомы, диплопию, дефекты поля зрения и слепоту. 3,4 Наиболее частой находкой в ​​глазах является сужение или спазм артериол сетчатки с пониженным соотношением артерии и вены сетчатки, коррелирующим с тяжестью. Если сужение сильное, могут возникнуть изменения, связанные с гипертонической ретинопатией, включая диффузный отек сетчатки, кровоизлияния, экссудаты и ватные пятна. Возможные механизмы этих изменений включают гормональные изменения, повреждение эндотелия, гипоперфузионную ишемию / отек и сопутствующие системные заболевания сосудов. 5

Другие глазные аномалии, наблюдаемые при преэклампсии и эклампсии, включают кровоизлияния в сетчатку с белыми центрами, папиллофлебит, пятна Эльшнига, отек желтого пятна, поражения пигментного эпителия сетчатки (ППЭ), окклюзию артерии и вены сетчатки, неврит зрительного нерва, атрофию зрительного нерва и ишемию. 2

Экссудативная (или серозная) отслойка сетчатки встречается менее чем у 1 процента пациентов с преэклампсией и у 10 процентов пациентов с эклампсией, хотя у женщин с преэклампсией и эклампсией с HELLP-синдромом (гемолиз / повышенные ферменты печени / низкое количество тромбоцитов ) может быть примерно семь. вероятность развития отслоения сетчатки в разы выше, чем у тех, у кого нет синдрома 4 (рис. 1, 2).

Экссудативная отслойка сетчатки, как правило, двусторонняя, диагностируется в послеродовом периоде, чаще встречается у первородящих женщин и чаще встречается у женщин, перенесших кесарево сечение; имеет тенденцию к полному разрешению в послеродовом периоде. 4 Данные флюоресцентной ангиографии подтверждают гипотезу о том, что отслоение сетчатки при преэклампсии / эклампсии является вторичным по отношению к ишемии хориоидеи, вызванной интенсивным спазмом артериол. RPE обычно рассасывает субретинальную жидкость в послеродовом периоде, и острота зрения обычно возвращается к уровню до отслоения в течение нескольких недель.

Корковая слепота, которой страдают до 15 процентов женщин с преэклампсией и эклампсией, часто предшествует или сопровождается головной болью, гиперрефлексией и парезом. Эта потеря зрения, если в остальном обследование нормальное, часто восстанавливается в течение периода от четырех часов до восьми дней, хотя, как сообщается, двусторонние дефекты нижней скотомы и поля зрения сохраняются в течение нескольких месяцев после родов. 3 МРТ может показать очаговый отек затылочной доли, включая двусторонний отек латеральных коленчатых ядер, представленный гиперинтенсивными очагами на Т2-взвешенных изображениях. 6 Обратимость этих поражений, наблюдаемых в теменно-затылочной области, была подтверждена при последующем обследовании. 6

Совокупность результатов (головные боли, судороги, корковая слепота и изменение психического статуса), связанных с преэклампсией / эклампсией и другими заболеваниями, называется синдромом обратимой задней лейкоэнцефалопатии.

Поскольку большинство нарушений зрения в послеродовом периоде имеют тенденцию к обратному развитию, общий прогноз для пациентов с преэклампсией благоприятный. Однако появление офтальмологических изменений или обнаружение глазного дна у беременной пациентки может предвещать начало судорог и должно быть обследовано акушером, чтобы исключить преэклампсию.

Центральная серозная хориоретинопатия. CSCR приводит к накоплению субретинальной жидкости, что приводит к ограниченной нейросенсорной отслойке сетчатки в макуле на уровне RPE. Хотя CSCR в 10 раз чаще встречается у мужчин, у женщин он сильно связан с беременностью, особенно на поздних сроках беременности. Чаще всего наблюдаются односторонняя метаморфопсия и умеренно сниженная острота зрения. Считается, что повышенные уровни эндогенного кортизола приводят к повышенной проницаемости гемато-ретинального барьера, хориокапилляров и РПЭ. Белый фиброзный субретинальный экссудат обнаруживается в 90 процентах случаев CSCR, связанных с беременностью, по сравнению с 20 процентами общих случаев. 7

Хотя CSCR обычно проходит в течение нескольких месяцев после родов и острота зрения возвращается к норме, изменения в центральном поле зрения, метаморфопсия и изменения RPE могут сохраняться. Диагноз обычно ставится клинически, но оптическая когерентная томография показала ценность как для идентификации, так и для отслеживания пациентов с CSCR.

Окклюзионные сосудистые нарушения. Ретинопатия, подобная Пуртшеру, которая, скорее всего, вызвана обструкцией артериол вследствие комплемент-индуцированной агрегации лейкоцитов, была зарегистрирована в ближайшем послеродовом периоде. Это связано с преэклампсией, панкреатитом, эмболиями околоплодными водами и гиперкоагуляцией. Представление часто включает тяжелую двустороннюю потерю зрения вскоре после родов с широко распространенными ватными пятнами с внутриретинальным кровоизлиянием или без него.

Визуальный прогноз осторожный, но изменения сетчатки и симптомы могут исчезнуть спонтанно. Об окклюзиях ветвей и центральной артерии сетчатки, а также об окклюзиях вен сетчатки (хотя они встречаются реже) во время беременности сообщалось, предположительно, вторично по отношению к эмболам околоплодными водами или состоянию гиперкоагуляции.

Ранее существовавшая болезнь глаз

Диабетическая ретинопатия. Хотя исследования показали, что беременность является независимым фактором риска ухудшения диабетической ретинопатии (ДР), возникновение гестационного диабета в отсутствие ранее существовавшего диабета, по-видимому, не увеличивает риск ДР.

Другие факторы риска, которые могут ускорить ухудшение ДР у беременных, включают сопутствующую гипертензию или преэклампсию, большую тяжесть и продолжительность диабета до беременности, плохой гликемический контроль перед беременностью, быструю нормализацию уровня глюкозы в крови во время беременности и изменения кровотока в сетчатке. .Стандартным лечением ДР является операция по лазерной фотокоагуляции. Хотя послеродовой регресс DR ma

Неотложная терапия для лечения острой, тяжелой артериальной гипертензии во время беременности и в послеродовом периоде

Номер 767 (Заменяет заключение Комитета № 692, сентябрь 2017 г.)

Комитет по акушерской практике

Это заключение Комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американской коллегии акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Ясером Ю. .Эль-Сайед, доктор медицины, и Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: это заключение комитета обновлено, как выделено, в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов по гестационной гипертензии, преэклампсии и хронической гипертонии во время беременности.


РЕФЕРАТ: тяжелая систолическая гипертензия с острым началом; тяжелая диастолическая гипертензия; или оба могут произойти во время пренатального, родового или послеродового периодов. Беременным женщинам или женщинам в послеродовом периоде с острой тяжелой систолической гипертензией; тяжелая диастолическая гипертензия; или оба требуют срочной антигипертензивной терапии. Было продемонстрировано, что внедрение стандартизированных, основанных на фактических данных клинических рекомендаций по ведению пациентов с преэклампсией и эклампсией снижает частоту неблагоприятных исходов для матери. Отдельные лица и учреждения должны иметь механизмы для быстрого начала приема лекарств, когда у пациента возникает неотложная гипертоническая болезнь.Лечение препаратами первого ряда должно быть оперативным и проводиться как можно скорее в течение 30–60 минут после подтвержденной тяжелой гипертензии, чтобы снизить риск инсульта у матери. Лабеталол и гидралазин для внутривенного введения давно считаются препаратами первой линии для лечения острой тяжелой гипертензии у беременных и женщин в послеродовом периоде. Хотя в настоящее время существует относительно меньше информации об использовании блокаторов кальциевых каналов для этого клинического показания, имеющиеся данные позволяют предположить, что пероральный нифедипин с немедленным высвобождением также может рассматриваться как терапия первой линии, особенно при недоступности внутривенного доступа. В тех редких случаях, когда внутривенное болюсное введение лабеталола, гидралазина или перорального нифедипина с немедленным высвобождением не помогает при острой тяжелой гипертензии и назначается в последовательных соответствующих дозах, необходима экстренная консультация анестезиолога, специалиста по медицине матери и плода или специалиста по интенсивной терапии обсудить рекомендуется вмешательство второй линии.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

  • Было продемонстрировано, что внедрение стандартизированных, основанных на фактических данных клинических рекомендаций по ведению пациентов с преэклампсией и эклампсией снижает частоту возникновения неблагоприятные исходы для матери.

  • Беременные женщины или женщины в послеродовом периоде с острой тяжелой систолической гипертензией; тяжелая диастолическая гипертензия; или оба требуют срочной антигипертензивной терапии.

  • Во время лечения острой тяжелой гипертензии рекомендуется тщательный контроль матери и плода со стороны врача и медперсонала.

  • После первоначальной стабилизации бригада должна внимательно следить за артериальным давлением и при необходимости назначать поддерживающую терапию.

  • Внутривенный (IV) лабеталол и гидралазин долгое время считались препаратами первой линии для лечения острой тяжелой гипертензии у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде.

  • Пероральный нифедипин с немедленным высвобождением также может рассматриваться как терапия первой линии, особенно при недоступности внутривенного доступа.

  • Использование лабеталола внутривенно, гидралазина внутривенно или перорального нифедипина немедленного высвобождения для лечения острой тяжелой гипертензии у беременных или послеродовых пациентов не требует кардиологического мониторинга.

  • В тех редких случаях, когда болюсное введение лабеталола, гидралазина или нифедипина немедленного высвобождения для перорального приема не помогает облегчить острое начало тяжелой гипертензии и вводится в последовательных соответствующих дозах, необходима экстренная консультация анестезиолога, специалиста по медицине матери и плода или Для обсуждения вмешательства второго ряда рекомендуется специалист по интенсивной терапии.

  • Сульфат магния не рекомендуется в качестве гипотензивного средства, но сульфат магния остается препаратом выбора для профилактики судорог у женщин с острой тяжелой гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде.Не следует откладывать прием магния на фоне тяжелой острой гипертензии; он рекомендуется независимо от того, есть ли у пациентки гестационная гипертензия с тяжелыми проявлениями, преэклампсия с тяжелыми проявлениями или эклампсия.

Снижение риска и успешные, безопасные клинические исходы для женщин с преэклампсией или эклампсией требуют надлежащего и быстрого лечения тяжелой систолической и тяжелой диастолической гипертензии 1. Включение стандартизированных наборов инструкций в повседневную безопасную практику в Соединенных Штатах является сложной задачей.Все больше данных указывает на то, что стандартизация помощи улучшает исходы для пациентов 2. Доказано, что внедрение стандартизированных, основанных на фактических данных клинических руководств по ведению пациентов с преэклампсией и эклампсией снижает частоту неблагоприятных исходов для матери 3 4. С появлением рекомендаций по гипертонии у беременных в Соединенном Королевстве значительно улучшился уход за беременными с преэклампсией или эклампсией, а уровень материнской смертности снизился из-за снижения церебральных и респираторных осложнений 5 6.Отдельные лица и учреждения должны иметь механизмы для быстрого начала приема лекарств, когда у пациента возникает неотложная гипертоническая болезнь. Лечение препаратами первого ряда должно быть оперативным и проводиться как можно скорее в течение 30–60 минут после подтвержденной тяжелой гипертензии (артериальное давление выше 160/110 мм рт.ст. и сохраняется в течение 15 минут), чтобы снизить риск инсульта у матери 7 8 9 Использование контрольных списков может быть полезным инструментом для облегчения этого процесса. Этот документ пересматривает Заключение Комитета № 623, Неотложная терапия для лечения острой, тяжелой артериальной гипертензии с преэклампсией или эклампсией , в первую очередь для уточнения терминологии, связанной с пероральным нифедипином немедленного высвобождения, и для уточнения ожиданий по мониторингу во время и после лечения острой тяжелой гипертензии. .

Острое начало тяжелой систолической (более или равно 160 мм рт. Ст.) Гипертензии; тяжелая диастолическая (более или равная 110 мм рт. ст.) гипертензия; или оба могут произойти во время пренатального, родового или послеродового периодов. Эти состояния могут возникать во второй половине гестации у женщин, не имеющих хронической гипертензии, у которых развивается внезапная тяжелая гипертензия (например, с преэклампсией, гестационной гипертензией или гемолизом, повышенными ферментами печени и синдромом низкого количества тромбоцитов [HELLP]). но они также могут возникать у пациентов с хронической гипертензией, у которых развивается наложенная преэклампсия или обострение гипертонии с резким ухудшением, трудно поддающимся контролю, тяжелой гипертензией.

Острая тяжелая гипертензия, которая точно измеряется с помощью стандартных методов и сохраняется в течение 15 минут и более, считается неотложной гипертонической болезнью. Хорошо известно, что тяжелая гипертония может вызвать повреждение центральной нервной системы. Как указано в отчете «Конфиденциальные запросы» Соединенного Королевства, две трети материнских смертей в период 2003–2005 гг. Были вызваны кровоизлиянием в мозг или инфарктом 5. Степень систолической гипертензии (в отличие от уровня диастолической гипертензии или относительного увеличения или скорости повышение среднего артериального давления по сравнению с исходными уровнями) может быть наиболее важным предиктором церебрального повреждения и инфаркта.В серии случаев из 28 женщин с преэклампсией с тяжелыми проявлениями и инсультом, у всех, кроме одной, была тяжелая систолическая гипертензия непосредственно перед геморрагическим инсультом, и 54% умерли, тогда как только 13% имели тяжелую диастолическую гипертензию в часы, предшествующие инсульту 10. Подобная взаимосвязь между тяжелой систолической гипертензией и риском геморрагического инсульта наблюдалась у небеременных взрослых 11. Таким образом, систолическое артериальное давление (АД) 160 мм рт. Ст. Или выше должно быть включено в определение тяжелой гипертензии у беременных или женщин. в послеродовом периоде 12.

Точное измерение артериального давления необходимо для оптимального лечения гипертонии во время беременности. Стандартизированные протоколы измерения АД у беременных пациенток повышают точность и обеспечивают соблюдение соответствующих шагов во всех отделениях, независимо от размера или формы руки пациента. Ртутный сфигмоманометр считается золотым стандартом; однако также можно использовать проверенное эквивалентное автоматизированное оборудование. Необходимо получить манжету правильного размера (должен быть доступен диапазон размеров манжеты с указанием направлений для определения подходящего размера манжеты в зависимости от формы руки), и пациенты должны располагаться в сидячем или полуклонном положении с поддержкой спины.Пациентов не следует наклонять или лежать на боку, чтобы получить более низкое АД, потому что это будет давать ложные показания (см. Стандартные протоколы для примера измерения АД в Калифорнийском пакете инструментов для обеспечения качества материнского ухода) 13.

Беременные женщины или женщинам в послеродовом периоде с острой тяжелой систолической гипертензией; тяжелая диастолическая гипертензия; или оба требуют срочной антигипертензивной терапии. Цель состоит не в нормализации АД, а в достижении диапазона 140–150 / 90–100 мм рт.ст., чтобы предотвратить повторное длительное воздействие тяжелой систолической гипертензии с последующей потерей ауторегуляции сосудов головного мозга.В случае гипертонического криза, при длительной неконтролируемой гипертонии, стабилизация состояния матери должна произойти до родов, даже в экстренных случаях 14. Если в кабинете диагностируется острое начало тяжелой гипертензии, пациентку следует срочно отправить в больницу для лечение. Кроме того, если перевод в специализированный центр вероятен (например, при преждевременной преэклампсии с тяжелыми проявлениями), перед переводом следует стабилизировать АД и при необходимости принять другие меры, такие как сульфат магния для профилактики судорог.

Эндотрахеальная интубация представляет собой еще один риск тяжелой гипертонии и, как хорошо известно, повышает АД, иногда до тяжелых уровней, требующих неотложного терапевтического вмешательства 14. Индукцию общей анестезии и интубацию никогда не следует предпринимать без предварительных мер по устранению или минимизации гипертонической реакции на интубация. Во время лечения острого приступа тяжелой гипертензии рекомендуется тщательный контроль матери и плода со стороны врача и медперсонала, а также рекомендуется разумное введение жидкости даже в случае олигурии.После первоначальной стабилизации бригада должна внимательно следить за АД и при необходимости назначать поддерживающую терапию.


Терапия первой линии

Внутривенный лабеталол и гидралазин долгое время считались препаратами первой линии для лечения острой тяжелой гипертензии у беременных и женщин в послеродовом периоде. Хотя в настоящее время существует относительно меньше информации об использовании блокаторов кальциевых каналов для этого клинического показания, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пероральный нифедипин с немедленным высвобождением также может рассматриваться как терапия первой линии 15, 16, 17, 18, особенно при недоступности внутривенного доступа. Некоторые исследования показали, что у женщин, получавших пероральный нифедипин немедленного высвобождения, их АД снижалось быстрее, чем при внутривенном введении лабеталола или гидралазина, и наблюдалось значительное увеличение диуреза 15 19. Обеспокоенность нервно-мышечной блокадой и тяжелой гипотензией при одновременном применении нифедипина и сульфат магния не был подтвержден в большом ретроспективном обзоре 20. Однако, поскольку оба препарата являются антагонистами кальция, необходимо подготовить условия для мониторинга жизненно важных функций матери. Вставка 1, уделяя внимание нормальной частоте сердечных сокращений и артериальному давлению.Капсулы нифедипина для перорального приема с немедленным высвобождением следует вводить перорально, а не прокалывать или иным образом вводить сублингвально.

Набор для заказа образцов для лечения тяжелой внутриутробной или послеродовой гипертензии Первоначальное лечение первой линии с немедленным высвобождением перорального нифедипина *

  • Сообщите врачу, если систолическое артериальное давление (АД) больше или равно 160 мм рт. ст., или если диастолическое АД больше или равно 110 мм рт.

  • Институт наблюдения за плодом, если он не родился и плод жизнеспособен.

  • Если серьезное повышение АД сохраняется в течение 15 минут или более, введите капсулы нифедипина немедленного высвобождения (10 мг перорально).

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите капсулы нифедипина немедленного высвобождения (20 мг перорально). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите капсулы нифедипина немедленного высвобождения (20 мг перорально). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите лабеталол (20 мг внутривенно в течение более 2 минут) и обратитесь за неотложной консультацией к специалистам в области медицины матери и плода, внутренних болезней, анестезии или интенсивной терапии.

  • Дайте дополнительные гипотензивные препараты в соответствии с конкретным заказом.

  • После достижения вышеупомянутых пороговых значений АД повторяйте измерение АД каждые 10 минут в течение 1 часа, затем каждые 15 минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение 1 часа, а затем каждый час в течение 4 часов.

  • Устанавливать дополнительное время для АД в соответствии с конкретным заказом.

* Обратите внимание, что могут быть побочные эффекты и противопоказания.

При использовании сульфата магния медицинские учреждения должны контролировать жизненно важные функции матери, как описано выше в отношении артериального давления, уделяя внимание нормальной частоте сердечных сокращений и артериальному давлению.

Капсулы следует вводить перорально, а не прокалывать или иным образом вводить сублингвально.

Данные Национального института сердца, легких и крови. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Публикация NIH № 04-5230. Бетесда (Мэриленд): NHLBI; 2004 г. Доступно по адресу: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf. Проверено 5 декабря, 2016; Вермиллион СТ, Скардо Дж. А., Ньюман РБ, Чаухан СП.Рандомизированное двойное слепое исследование перорального приема нифедипина и внутривенного лабеталола при неотложной гипертонической болезни во время беременности. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 858–61; Рахим И.А., Саид Р., Омар С.З., Тан ПК. Пероральный нифедипин по сравнению с внутривенным лабеталолом для контроля острого артериального давления при гипертонической болезни при беременности: рандомизированное исследование. BJOG 2012; 119: 78–85; Shekhar S, Sharma C, Thakur S, Verma S. Пероральный нифедипин или внутривенное введение лабеталола при гипертонической болезни во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование.Obstet Gynecol 2013; 122: 1057–63; и Duley L, Meher S, Jones L. Лекарства для лечения очень высокого кровяного давления во время беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров 2013 г., выпуск 7. Ст. №: CD001449. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001449.pub3.

Пациенты могут реагировать на одно лекарство, а не на другое. Сульфат магния не рекомендуется в качестве гипотензивного средства, но сульфат магния остается препаратом выбора для профилактики судорог у женщин с острой тяжелой гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде.Не следует откладывать прием магния на фоне тяжелой острой гипертензии; он рекомендуется независимо от того, есть ли у пациентки гестационная гипертензия с тяжелыми проявлениями, преэклампсия с тяжелыми проявлениями или эклампсия. Во вставках 1, 2 и 3 представлены наборы порядка образцов для использования лабеталола внутривенно, гидралазина внутривенно и перорального немедленного высвобождения нифедипин для начального лечения острой тяжелой гипертензии у беременных или в послеродовом периоде 15 16 17 19 21.

Набор для заказа образцов для лечения тяжелой внутриутробной или послеродовой гипертензии Первоначальное лечение первой линии с помощью гидралазина *

  • Сообщите врачу, если систолическое артериальное давление (АД) больше или равно 160 мм рт.ст., или если диастолическое АД больше или равно 110 мм рт.

  • Институт наблюдения за плодом, если он не родился и плод жизнеспособен.

  • Если серьезное повышение АД сохраняется в течение 15 минут или более, введите гидралазин (5 мг или 10 мг внутривенно [в / в] более 2 минут).

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите гидралазин (10 мг внутривенно в течение более 2 минут). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите лабеталол (20 мг внутривенно в течение более 2 минут). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 10 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите лабеталол (40 мг внутривенно в течение более 2 минут) и обратитесь за неотложной консультацией к специалистам в области медицины матери и плода, внутренних болезней, анестезии или интенсивной терапии.

  • Дайте дополнительные гипотензивные препараты в соответствии с конкретным заказом.

  • После достижения вышеупомянутых пороговых значений АД повторяйте измерение АД каждые 10 минут в течение 1 часа, затем каждые 15 минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение 1 часа, а затем каждый час в течение 4 часов.

  • Устанавливать дополнительное время для АД в соответствии с конкретным заказом.

* Обратите внимание, что могут быть побочные эффекты и противопоказания.

Данные Национального института сердца, легких и крови. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Публикация NIH № 04-5230. Бетесда (Мэриленд): NHLBI; 2004. Доступно по ссылке https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf. Проверено 5 декабря 2016 года.

Набор для заказа образцов для тяжелой интранатальной или послеродовой гипертензии, начальное лечение первой линии с помощью лабеталола *

  • Сообщите врачу, если значение систолического артериального давления (АД) больше или равно 160 мм рт.ст., или если измерение диастолического АД больше чем или равно 110 мм рт.

  • Институт наблюдения за плодом, если он не родился и плод жизнеспособен.

  • Если серьезное повышение АД сохраняется в течение 15 минут или более, введите лабеталол (20 мг внутривенно [в / в] более 2 минут).

  • Повторите измерение АД через 10 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите лабеталол (40 мг внутривенно в течение более 2 минут). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 10 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите лабеталол (80 мг внутривенно в течение более 2 минут). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 10 минут и запишите результаты.

  • Если любой из пороговых значений АД все еще превышен, введите гидралазин (10 мг внутривенно в течение более 2 минут). Если АД ниже порогового значения, продолжайте внимательно следить за АД.

  • Повторите измерение АД через 20 минут и запишите результаты.

  • Если какой-либо из пороговых значений АД все еще превышен, обратитесь за неотложной консультацией к специалистам в области медицины матери и плода, внутренних болезней, анестезии или интенсивной терапии.

  • Дайте дополнительные гипотензивные препараты в соответствии с конкретным заказом.

  • После достижения вышеупомянутых пороговых значений АД повторяйте измерение АД каждые 10 минут в течение 1 часа, затем каждые 15 минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение 1 часа, а затем каждый час в течение 4 часов.

  • Устанавливать дополнительное время для АД в соответствии с конкретным заказом.

* Обратите внимание, что могут быть побочные эффекты и противопоказания.

Данные Национального института сердца, легких и крови.Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Публикация NIH № 04-5230. Бетесда (Мэриленд): NHLBI; 2004 г. Доступно по адресу: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf. Проверено 5 декабря, 2016 г.

Важно отметить различия в рекомендуемых интервалах дозирования между этими вариантами, которые отражают различия в их фармакокинетике. Хотя все три препарата надлежащим образом используются для лечения неотложной гипертонической болезни во время беременности, каждый из них может иметь побочные эффекты. Парентеральное введение гидралазина может увеличить риск материнской гипотензии (систолическое АД, 90 мм рт. с увеличением частоты сердечных сокращений матери и меньшим риском чрезмерной гипотензии 15. Никаких значительных изменений в пуповинном кровотоке не наблюдалось при использовании лабеталола или гидралазина 25, а исходы для матери и перинатального периода для обоих препаратов аналогичны 18.Аналогичным образом, никаких значительных изменений маточно-плацентарного кровотока или сердца плода не было отмечено при использовании перорального нифедипина немедленного высвобождения для лечения тяжелой гипертензии, вызванной беременностью 26, 27, 28. Пероральный нифедипин немедленного высвобождения не следует назначать сублингвально из-за риска гипотония.

Использование лабеталола внутривенно, гидралазина внутривенно или перорального нифедипина с немедленным высвобождением для лечения острой и тяжелой гипертензии у беременных или послеродовых пациенток не требует сердечного или другого специального мониторинга, помимо того, что указано в установленном порядке. этот документ - Вставка 1, Вставка 2, Вставка 3, в которых описаны временные интервалы для повторной оценки показателей жизнедеятельности и эскалации терапии.Кроме того, персонал во всех условиях больницы, включая родовспоможение, дородовое и послеродовое отделения, а также отделения неотложной помощи, должен иметь возможность предоставить эти начальные лекарства без перевода пациентов в другое отделение. Протоколы, которые включают дополнительные требования для проведения срочной внутривенной терапии гипертонии, приводят к ненужным задержкам в лечении тяжелой гипертензии у беременных и послеродовых пациенток. Больничные протоколы должны быть обновлены, чтобы отразить текущие рекомендуемые наборы порядков (см., Например, вставку 1, вставку 2, вставку 3 и, следовательно, оптимизировать время для соответствующей терапии для всех беременных и послеродовых пациентов с острой тяжелой гипертензией.

Когда необходимо лечение острого начала тяжелой гипертензии и внутривенный доступ еще не начат, можно вводить 200 мг лабеталола перорально, если пероральный нифедипин с немедленным высвобождением недоступен. Эта доза лабеталола может быть повторена через 30 минут, если не наблюдается соответствующего улучшения. 6. Алгоритм перорального приема нифедипина с немедленным высвобождением должен быть терапией первой линии в этих условиях, когда доступ для внутривенного введения недоступен или еще не получен.


Лечение резистентной гипертензии

В тех редких случаях, когда болюсное введение лабеталола, гидралазина или нифедипина немедленного высвобождения для перорального приема не помогает облегчить острое начало тяжелой гипертензии и вводится в последовательных соответствующих дозах, таких как те, что указаны в указанном порядке (см. вставку 1, вставку 2 и вставку 3), рекомендуется экстренная консультация анестезиолога, специалиста по патологии матери и плода или специалиста по интенсивной терапии для обсуждения вмешательства второго ряда.Альтернативы второго ряда, которые следует рассмотреть, включают никардипин или эсмолол с помощью инфузионного насоса 29 30 31.

Нитропруссид натрия следует использовать в чрезвычайных ситуациях и использовать в течение как можно более короткого времени из-за опасений по поводу токсичности цианида и тиоцианата для женщины и плода или новорожденного и повышенное внутричерепное давление с возможным ухудшением отека мозга у женщины 21. После оказания неотложной помощи при гипертонической болезни необходима полная и подробная оценка состояния матери и плода с учетом, среди многих вопросов, необходимости последующих фармакотерапия и подходящие сроки доставки.


Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/HypertensionInPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, ее веб-сайта или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано в Интернете 20 декабря 2018 г.

Авторское право 2018 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иным образом, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Неотложная терапия острой и тяжелой гипертонии во время беременности и в послеродовой период. Заключение комитета ACOG № 767. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019; 133: e174–80.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как исчерпывающая информация обо всех надлежащих процедурах или методах ухода или как изложение стандарта лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные.Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, участники, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с данной публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Гипертония при беременности - причины, симптомы и лечение

Гипертония при беременности - патологическое повышение артериального давления (АД) выше нормативных показателей, нормального или характерного для пациентки, возникшего до зачатия или связанного с беременностью. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. С помощью измерения диагностируется АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторные анализы крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективные β1-, α2-, антагонисты кальция, вазодилататоры) в сочетании со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертензия) - наиболее частые сердечно-сосудистые расстройства, выявленные в гестационном периоде.По данным ВОЗ, гипертония диагностируется в 4-8% гестации, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия вызвана беременностью, показатели давления стабилизируются в течение 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся к сроку беременности без достаточного контроля давления, часто ухудшает прогноз беременности и ее исходы, поэтому такие пациентки нуждаются в особом внимании со стороны медицинского персонала.

Причины гипертонии при беременности

У 80% беременных с высокой хронической артериальной гипертензией, возникшей до зачатия или продемонстрировавшей АД в первые 20 недель гестационного срока, связано с развитием гипертонии (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Отправным моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных часто является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода.Основными предпосылками возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

  • Нейрогенетические нарушения . По мнению большинства кардиологов, эссенциальная гипертония на начальных стадиях представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Способствующими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление спиртными напитками.
  • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления . Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренина чаще - продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Это обусловлено специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с инкубацией плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Патогенез

Исходным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического баланса между прессорной и депрессорной системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок.Повышение активности прессорной симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы - усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов лабильность АД с тенденцией к необратимому его увеличению увеличивается.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализуемые через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств - тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей.При этом под влиянием симпатоадреналовой системы сердечное излучение усиливается. Для улучшения кровоснабжения органов объем циркулирующей крови компенсаторно увеличивается, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую армированную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения.Для преодоления гипертрофии сердца с высоким периферическим сопротивлением, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурса миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматической гипертензии исходными моментами заболевания могут быть другие, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензина, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, антидиуретического гормона на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция могут стать дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гипертонии. Вынашивание беременности у наследственно предрасположенных женщин.Свою роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Классификация

Традиционное разделение гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с беременностью. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертензии, определяемые у беременных:

  • Хронический AG .Патологическое повышение давления диагностировано на сроке беременности или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
  • Гестационный AG . Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще - после 37 недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43 дню послеродового периода.
  • Приэклампсия. Кроме симптомов артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг / л (500 мг / сут) или в качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
  • Осложненная ранее существовавшая гипертензия . Утяжеление артериальной гипертензии обнаруживается у беременной, перенесшей гипертонию до родов после 20-й недели гестации.В моче начинает определяться белок в концентрации, соответствующей преэклампсии.
  • Неклассифицированная АГ . Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информации о предыдущем течении болезни недостаточно.

Симптомы гипертонии при беременности

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови.Легкое течение заболевания может протекать бессимптомно, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружений, шума или звона в ушах, повышенную утомляемость, одышку, боли в груди, приступы сердцебиений. Больной может ощущать жажду, парестезию, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания в ночное время. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче малой примеси крови.Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременным отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестоза у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена ​​общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек.Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, чрезвычайно тяжелое. Обычно он формируется на 24-26 неделе, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания беременности увеличивается по мере утяжеления гипертонии и составляет в среднем 10-12%. При беременности и во время родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, синдром HELLP.Гипертония по-прежнему остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, по данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при однократной тонометрии является достаточным основанием для цели комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, установить возможные причины и осложнения заболевания.Наиболее информативными методами диагностики гипертонии при беременности являются:

  • Измерение артериального давления . Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного устройства достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости проводится его ежедневный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. Ст., диастолическое - до ≥90 мм рт.
  • Электрокардиография и эхокардиография . Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональности (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основании данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритме сердечных сокращений.
  • УЗИ почек и надпочечников .Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. УЗИ позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и опухолевые процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в организме.
  • Лабораторные анализы . В общем анализе мочи можно определить эритроциты и белок.Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможной воспалительной природе изменений в почечной ткани. Для оценки функциональности почек проводят пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
  • Прямая офтальмоскопия . При исследовании глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения.Просвет артерий сужен, вен - расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медь» и «серебряная проволока»). Патогномоничным заболеванием считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов») нарушено.

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендуется проведение исследований, позволяющих контролировать функциональность плаценты и развитие плода - УЗДГ маточного и плацентарного кровотока, фетометрия, кардиотокография.При беременности дифференциальную диагностику гипертонии проводят с заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, диффузный диабетический гломерулосклероз, поликистозы, аномалии развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктациями аорты, узловым периартериитом, эндокринными заболеваниями (Иценко-Цезенко). синдром, тиреотоксикоз). Пациенту рекомендуются консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям - нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130 / 90-100 мм рт. Ст., Превышении нормального для конкретного пациента систолического давления на 30 единиц, диастолического - на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. По возможности проводится терапия гипертонии мономедицином в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему лекарственных средств.Предпочтительны препараты с пролонгированным действием. Для сокращения срока беременности рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных средств АД:

  • α2- . Средства этой группы связываются с α2-симпатическими волокнами, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналин, норадреналин) - медиаторов, оказывающих вазопрессорный эффект. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
  • Селективный β1- . Лекарства воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечные волокна сосудов. Под их влиянием в основном уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводность сердца. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов . Антагонисты кальция оказывают блокирующее действие на медленные каналы L-типа.В результате замедляется проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение коронарных и периферических артерий сопровождается снижением сосудистого сопротивления и снижением АД.
  • Миотропный вазодилататор . Основными эффектами спазмолитических средств являются снижение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД.Вазодилататоры эффективны для купирования переломов. Обычно сосудорасширяющие препараты сочетают с препаратами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, не рекомендуется применять блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферического вазодилататора, улучшающего микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка беременность продлена до доношенных сроков. На момент родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечивается адекватная анальгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения срока изгнания по показаниям проводится перинеотомия или накладываются акушерские кусачки. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки), тяжелого и осложненного гестоза, ухудшения состояния родов проводится досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход беременности зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния беременности в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный.У беременных с мягкой и умеренной гипертензией без физиологического гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) более 20% гестации осложняются. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) более чем у половины беременных выявляются осложнения, резко снижается вероятность рождения доношенного ребенка, увеличивается риск перинатальной и материнской смертности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *