Заболевания молочной железы гинекология: Доброкачественные опухоли молочных желез — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Доброкачественные опухоли молочных желез — причины, симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественные опухоли молочных желез — группа объемных, диффузных или смешанных новообразований, которые происходят из тканей груди, не склонны к инвазивному росту. Иногда протекают бессимптомно, чаще проявляются периодическими или постоянными болями в грудных железах, наличием уплотнений, а при ряде неоплазий – выделениями из сосков. При постановке диагноза используют УЗИ молочных желез, маммографию, цитологические исследования, тест на онкомаркеры. Лечение подбирается с учетом вида опухоли, предусматривает назначение гормональной и негормональной терапии, которую при некоторых новообразованиях предваряют оперативным вмешательством.

Общие сведения

По данным разных исследований, доброкачественные опухоли груди составляют от 30 до 70% всех заболеваний молочных желез, диагностируемых у женщин репродуктивного возраста. У пациенток с патологией генитальной сферы такие неоплазии выявляют еще чаще (в 75-95% случаев). Большинство объемных процессов обнаруживают у женщин старше 40 лет, что свидетельствует о дисгормональном происхождении новообразований. К числу опухолей, выявляемых у более молодых пациенток, принадлежат фиброаденомы, обычно диагностируемые в возрасте 15-35 лет. Наиболее распространенными неоплазиями молочных желез являются различные варианты фиброзно-кистозной мастопатии, другие типы новообразований встречаются намного реже.

Доброкачественные опухоли молочных желез

Причины

Единой теории, проясняющей этиологию возникновения объемных новообразований груди, на сегодняшний день не существует. Формирование доброкачественной опухоли считается полиэтиологическим процессом, спровоцированным сочетанием внутренних (гормональных и генетических) и внешних факторов. По мнению специалистов в сфере маммологии, наиболее распространенными причинами заболевания являются:

  • Гормональные нарушения. В первую очередь, речь идет о стимулирующем воздействии эстрогенов. Доброкачественное новообразование может возникнуть как при патологии яичников (кистах, оофоритах, аднекситах, раке), так и при нарушении регуляции синтеза гормонов на гипоталамо-гипофизарном уровне.
  • Генетическая предрасположенность. Вероятность обнаружения опухолевого образования выше у женщин, близкие родственницы которых страдали маммарными неоплазиями. Роль наследственного фактора связана как с нарушением пролиферации клеток молочной железы, так и со сбоями в гормональной и иммунной регуляции.
  • Эндокринные заболевания. К группе риска по развитию доброкачественных опухолей груди принадлежат женщины с болезнями щитовидной железы, надпочечников, сахарным диабетом. В таких случаях нарушения гормональной регуляции влияют на синтез половых гормонов, локальную микроциркуляцию и иммунитет.
  • Механические воздействия. Риск образования доброкачественной опухоли возрастает после перенесенных травм молочной железы (ушибов, проникающих ранений). Опасность также представляют постоянные незначительные травматические воздействия на ткани груди из-за ношения неправильно подобранного бюстгальтера с косточками.

Кроме непосредственных причин, способных спровоцировать доброкачественный опухолевый процесс, выделяют ряд предрасполагающих (фоновых) факторов. К их числу принадлежат хронические воспалительные заболевания женских половых органов (эндометриты, пластический пельвиоперитонит), эндометриоз, частые выкидыши, аборты и диагностические выскабливания, внематочные беременности. Риску заболеть доброкачественной опухолью груди более подвержены женщины, которые рано начали половую жизнь, часто меняют сексуальных партнеров, курят, злоупотребляют алкоголем. В развитии неоплазии определенную роль играет избыточный вес, нарушения диеты, гиподинамия, стрессы, длительное неконтролируемое применение оральных контрацептивов. Все перечисленные факторы способны привести к дисгормональным расстройствам или усилить их.

Патогенез

Нарушение соотношения концентраций эстрогенов и прогестерона в тканях грудных желез, особенно при воздействии внешних повреждающих агентов (механических, химических, радиационных), приводит к усилению пролиферации клеток. В процесс вовлекается эпителий, соединительнотканная строма, липоциты, что определяет тип формируемой опухоли. Патологические неопластические изменения в молочных железах могут быть узловыми (в виде оформленного объемного новообразования) или диффузными (при большинстве форм мастопатий). При росте доброкачественных опухолей отсутствует их прорастание в окружающие ткани.

Классификация

В клинической практике обычно используют гистологическую классификацию доброкачественных новообразований груди, которую разработали специалисты Всемирной Организации Здравоохранения в 1984 году. Она учитывает особенности клеточного строения и рост а неоплазии. В соответствии с этой классификацией выделяют шесть основных групп опухолей молочных желез:

  • Эпителиальные новообразования.
    Эта группа представлена аденомами (соска, тубулярной, лактирующей) и внутрипротоковой (интрадуктальной) папилломой.
  • Смешанные опухоли. Такие неоплазии образованы как эпителиальной, так и соединительной тканью. В группу входят фиброаденома и листовидная (филлоидная) опухоль.
  • Неоплазии других типов. Кроме эпителия и стромы опухолевый процесс может поражать мягкую ткань, эпидермис и дерму молочных желез. При этом формируются липомы и новообразования кожи.
  • Неклассифицируемые опухоли. Такой диагноз устанавливают в случаях, когда гистологическая структура неоплазии не определена, однако объемный процесс является доброкачественным.
  • Опухолеподобные образования. Объемные новообразования этой категории имеют непролиферативную природу, возникают в результате эктазии, воспаления, аномалии развития (гамартома) и др.
  • Дисплазия молочных желез. Заболевание также известно под названием мастопатии (фиброзно-кистозной болезни). Диспластический процесс может быть диффузным или узловым.

Симптомы

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно. Иногда даже достаточно большие по размерам опухоли становятся случайной находкой при самообследовании, выявляются при осмотре маммолога или во время скринингового исследования (УЗИ груди, маммографии). Однако чаще рост неоплазии сопровождается болью или другими неприятными субъективными ощущениями в груди (жжением, распиранием, тяжестью). В зависимости от типа новообразования болевой синдром является периодическим или постоянным. Обычно боль возникает либо усиливается во второй половине менструального цикла и полностью проходит с началом месячных. Реже болевые ощущения беспокоят женщину постоянно. Боль может иррадиировать в сосок, подмышку, руку или лопатку на соответствующей стороне.

При опухолях большого объема возможна незначительная визуальная разница между размерами здоровой и пораженной молочной железы. Женщина обычно прощупывает в груди объемное образование плотной или эластичной консистенции, разной степени подвижности и болезненности, с гладкой или неровной поверхностью. Размер некоторых видов неоплазий зависит от периода месячного цикла. Филлоидные опухоли, достигающие гигантских размеров, могут определяться зрительно и вызывать грубую деформацию контура молочной железы. Кожные изменения над пораженной областью (сухость, истончение) встречаются редко.

У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией, эпителиальными или смешенными новообразованиями груди с внутрипротоковым ростом (интрадуктальные папилломы, активно функционирующие пролактиномы, эктазии протоков) возможны выделения из соска, возникающие спонтанно или при надавливании. Чаще они являются прозрачными, реже — серозными, мутновато-серозными, зеленоватыми, похожими на молозиво, сукровичными или геморрагическими. Крайне редко выделения имеют желтовато-зеленоватый цвет, густую консистенцию и внешне напоминают гной, хотя признаки воспаления в виде покраснения кожи и повышения температуры отсутствуют.

Осложнения

При наличии значительного болевого синдрома основным последствием доброкачественных неоплазий молочных желез является снижение качества жизни женщины. У части пациенток нарушается сон, снижается работоспособность, возникают эмоционально-фобические расстройства в виде плаксивости, обидчивости, раздражительности, сниженного настроения, канцерофобии. Доброкачественные непролиферативные новообразования озлокачествляются менее чем в 1% случаев. При пролиферативных формах узловой мастопатии и редких формах неоплазий риск малигнизации составляет от 2 до 8% и даже более. Листовидная опухоль, которая диагностируется в 0,3-1% случаев патологии грудных желез, склонна к быстрому росту, достижению гигантских размеров (до 20 и более сантиметров) и злокачественному течению у каждой десятой пациентки.

Диагностика

Данные осмотра, пальпации и значительная часть субъективных симптомов, выявляемых при объемных образованиях молочных желез, неспецифичны, могут встречаться и при доброкачественных, и при злокачественных процессах. Поэтому основной задачей диагностического этапа является исключение онкопатологии и определение типа неоплазии для выбора адекватной тактики лечения. В ходе диагностики наиболее информативны следующие методы:

  • УЗИ грудных желез. Сонография позволяет визуализировать структуру полостных и солидных новообразований, оценить их размеры, форму, определить состояние регионарных лимфоузлов, при необходимости выполнить прицельную биопсию. В ходе УЗДГ выявляются изменения кровотока в сосудах, питающих опухоль.
  • Рентгенография молочных желез. С учётом особенностей новообразования осуществляется обзорная или прицельная маммография, дуктография, пневмокистография (при подозрении на кисту груди). Рентгеновские методы позволяют обнаружить даже непальпируемые неоплазии, уточнить их характер и распространенность.
  • Цитологические исследования. Для определения характера заболевания и гистологической структуры опухоли используют отделяемое из соска, мазки-отпечатки и ткани молочной железы. Забор материала выполняется с помощью пункционной аспирационной или трепан-биопсии, а также в ходе секторальной резекции груди.
  • Определение уровня онкомаркеров. Один из наиболее точных методов выявления злокачественных процессов, в которые вовлечены секретирующие клетки альвеолярной ткани и протоков. Кровь чаще всего исследуют на содержание высокомолекулярного гликопротеина CA 15-3, концентрация которого повышается при карциноме груди.

Дифференциальная диагностика проводится с функциональной мастодинией, абсцессом и раком молочной железы, остеохондрозом, заболеваниями сердца, неврологическими и психическими расстройствами. По показаниям пациенткам с очаговыми или диффузными неопластическими процессами назначают КТ, МРТ, радиотермометрию, сцинтиграфию грудных желез, электроимпедансную маммографию. В план общего обследования обычно включают определение уровня гормонов в крови, консультацию гинеколога, при необходимости – осмотр эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога, невропатолога, психиатра.

Лечение

Выбирая схему консервативного, оперативного и комбинированного лечения, учитывают тип образования, его размеры и особенности роста. Основной задачей медикаментозной терапии является воздействие на причины, вызвавшие заболевание, и отдельные звенья патогенеза, а также уменьшение или устранение клинической симптоматики. С этой целью пациентке назначают:

  • Гормональные препараты. Гормонотерапия показана только при тех формах неоплазий, которые сочетаются с изменениями гормонального фона (повышенным содержанием эстрогенов, ФСГ и ЛГ, избытком или недостатком прогестинов, гипоэстрогенемией, гиперпролактинемией). На основании данных о типе опухоли применяют эстрогены, прогестеронсодержащие средства, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, антипролактины, ингибиторы гонадотропных гормонов гипофиза. Коррекция гормонального фона более эффективна при лечении объемных образований эпителиального происхождения.
  • Негормональные средства. Для снятия выраженного болевого синдрома в постовуляторном периоде рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства, седативные препараты (обычно растительного происхождения), небольшие дозы мочегонных (при сочетании болей с отеком молочной железы). Эффективна витаминотерапия (особенно витамины A и Е с антиоксидантным эффектом), препараты селена, блокирующие рост опухолевых клеток в фазе G2 и ингибирующие ряд генов. Чтобы улучшить метаболизм стероидов в печени, используют гепатопротекторы.

В ряде случаев назначению базисной негормональной и гормональной терапии предшествует проведение операции. Благодаря использованию современных методов диагностики показания для хирургического лечения существенно ограничены, большинству пациенток показано динамическое наблюдение. Удалению, как правило, подлежат фиброаденомы, листовидные опухоли, протоковые папилломы, узелковые образования при очаговой пролиферативной мастопатии, крупные (от 20 мм) кисты с пролиферацией. С учетом гистологической структуры, размеров и локализации выполняют энуклеацию опухоли, удаление кожного образования либо секторальную резекцию груди с последующим гистологическим исследованием тканей. При некоторых формах протоковой папилломы возможно селективное выделение протока, окружающие структуры субареолярной зоны сохраняются, что особенно важно для пациенток молодого возраста. Кисты могут подвергаться склерозированию.

Существенную роль в комплексном лечении доброкачественных образований груди играет коррекция диеты и образа жизни. При выявлении опухоли в молочной железе рекомендован отказ от курения и употребления спиртных напитков, достаточный ночной сон (не меньше 8 часов), двигательная активность, исключение стрессовых ситуаций. В рационе нужно ограничить количество жирного мяса и копченостей, влияющих на обмен стероидных гормонов, а также солений, шоколада, какао, крепкого чая, кофе, колы, задерживающих жидкость и способствующих синтезу соединительнотканных волокон. Диету следует дополнить фруктами (в частности цитрусовыми), овощами (особенно богатыми каротином), злаками, продуктами, богатыми клетчаткой. За день необходимо выпивать до 1,5-2 литров чистой воды.

Прогноз и профилактика

При адекватном, своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Назначение базисной терапии позволяет устранить или уменьшить клиническую симптоматику и улучшить качество жизни пациентки. Риск послеоперационных рецидивов большинства опухолей (кроме листовидной) минимален. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни и сексуальной активности, планирование деторождения, отказ от абортов, обоснованное назначение гормональных средств, грамотный подбор бюстгальтеров. Вторичная профилактика предполагает самообследование молочных желез и регулярные осмотры у гинеколога, а после 35 лет — у маммолога с проведением УЗИ груди или маммографии.

Доброкачественные заболевания молочных желез — антипролиферативная терапия | Овсянникова Т.В.

Статья посвящена возможностям антипролиферативной терапии доброкачественных заболеваний молочных желез. Представлены результаты исследования, в котором препарат Индинол® Форто применялся у пациенток с циклической мастодинией на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы.

    Введение
   К доброкачественным заболеваниям молочных желез (ДЗМЖ) относятся все виды диффузной и локальной (очаговой) мастопатии. Самым распространенным заболеванием в этой группе является диффузная мастопатия, которая диагностируется у 25% женщин до 30 лет. Частота мастопатии при гинекологических заболеваниях зависит от возраста пациентки, продолжительности и особенностей гинекологических заболеваний (36–98%). У подавляющего большинства пациенток мастопатия сочетается с мастодинией [1–3].
Молочные железы являются органами-мишенями для воздействия стероидных гормонов, а также прямого или косвенного влияния пролактина, гонадотропных гормонов, гормонов щитовидной железы, коры надпочечников, инсулина и факторов роста. Гормоны оказывают свое влияние на клеточном уровне, связываясь со специфическими рецепторами в тканях молочных желез. При регулярном менструальном цикле в течение фолликулиновой фазы под влиянием эстрогенов инициируется пролиферация эпителия протоков и долек, а после овуляции под влиянием прогестерона — развитие железистой трансформации альвеол, разрастание протоков и скопление в них секрета. В норме процессы пролиферации и регрессивные изменения тканей молочной железы в течение менструального цикла происходят согласованно [3]. Известно, что главными индукторами гормонозависимой пролиферации в органах и тканях женской репродуктивной системы являются эстрогены, а точнее, их активные метаболиты.
    Ключевыми метаболитами эстрадиола являются два его гидроксипроизводных: 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ1) и 16α-гидроксиэстрон (16α-OHE1), которые образуются посредством катализа разными изоферментами цитохрома Р-450 и обладают противоположными биологическими свойствами. Так, 2-OHE1 не влияет на патологическую пролиферацию клеток, в то время как 16α-OHE1, наоборот, стимулирует клеточный рост, являясь агонистом эстрогена. Изучение функций этих двух метаболитов позволило выявить однозначную связь между повышенным уровнем 16α-OHE1 («плохого» эстрогена) и риском развития опухолей в эстрогенозависимых тканях. При повышении уровня 2-OHE1 («хорошего» эстрогена), напротив, наблюдалась тенденция к гибели опухолевых клеток и профилактике дальнейшего опухолевого роста [4, 5].
    Многочисленные клинические исследования показали, что для поддержания нормального гормонального баланса у женщин в перименопаузе необходимо, чтобы концентрация 2-ОНЕ1 превышала концентрацию 16α-OHE1 как минимум в 2 раза. При понижении данного соотношения статистически значимо возрастает риск возникновения рака молочной железы (РМЖ) [4, 6].
    Многочисленные эпидемиологические исследования убедительно показали практически полное совпадение факторов риска РМЖ и доброкачественных заболеваний. Наряду с этим отмечено достоверное увеличение онкологических рисков от минимального при непролиферативных формах мастопатии до умеренного и значительно повышенного с атипией при пролиферативных вариантах ДЗМЖ. В настоящее время доказано, что ДЗМЖ и ранние стадии РМЖ имеют не только общие факторы риска, но и во многом схожие молекулярные механизмы патогенеза [4, 7]. К группе риска по возможному возникновению ДЗМЖ и злокачественных заболеваний молочных желез относятся женщины, имеющие 3 и более факторов риска [3, 8, 9].
    Таким образом, в настоящее время соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 можно считать универсальным биомаркером и надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития эстрогенозависимых опухолей [10, 11]. Показано, что у женщин, имеющих признаки ожирения (которое, как известно, само по себе является признанным фактором риска РМЖ), определяются пониженный уровень «хорошего» эстрогена — 2-ОНЕ1 и, соответственно, пониженное соотношение метаболитов 2-ОНЕ1/16α-OHE1 [12].
    Доброкачественные заболевания молочных желез
    При клинико-инструментальном обследовании (ультразвуковое исследование (УЗИ), маммография и др.) различают диффузные и очаговые доброкачественные формы ДЗМЖ. К диффузным ДЗМЖ относятся различные виды мастопатии, а к доброкачественным узловым заболеваниям — узловая мастопатия, кисты, фиброаденомы, атеромы, липомы и др. [1–3].
    Диффузная мастопатия (ДМ) — наиболее частое ДЗМЖ, составляет более 50% среди всех доброкачественных заболеваний и представляет собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину. Это состояние, пограничное между нормой у молодых женщин и патологией у женщин репродуктивного возраста. У женщин старше 40 лет это состояние оценивается как патология. ДМ поражает обе молочные железы, чаще локализуется в наружно-верхних квадрантах.
    Узловая мастопатия диагностируется преимущественно у пациенток в возрасте 30–50 лет и пальпаторно представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение не исчезает в периоде между менструациями и может увеличиваться в размерах перед менструацией.
    Кисты, фиброаденомы (доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани, атерома (ретенционная киста сальной железы), липома (доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой жировой ткани, окруженная капсулой) имеют свои специфические клинические признаки, и диагноз подтверждается при проведении УЗИ, маммографии, пункционной биопсии и гистологического исследования материала.
   

Диагностика ДЗМЖ основана на детальном анализе жалоб пациентки, особенностей ее анамнеза, визуальной оценки, результатов пальпаторного обследования молочных желез и области подмышечных и надключичных лимфоузлов. Инструментальные методы обследования молочных желез (рис. 1), на проведение которых направляет акушер-гинеколог, определены приказом Минздрава России № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [13].

    Конечная цель комплексного обследования заключается в оценке состояния молочных желез, выявлении группы пациенток с очаговыми образованиями и последующем направлении их на обследование к онкологу-маммологу. Больным с ДМ проводится лечение мастопатии и масталгии и/или гинекологических заболеваний с целью регуляции менструального цикла и восстановления репродуктивной функции [3, 14].
    Лечение мастопатии и мастодинии
    Мастопатия и масталгия являются показаниями для проведения патогенетически обоснованной терапии. К тяжелым субъективным ощущениям (боль, чувство распирания) нередко присоединяются чувство страха и эмоциональное напряжение, приводящие к хроническом стрессу и депрессии.
    При ДМ ограничивается употребление таких продуктов, как кофе, чай, шоколад, какао или рекомендуется полный отказ от их употребления, т. к. известно, что кофеин, теобромин, теофиллин способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Установлена взаимосвязь мастопатии и масталгии с заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта, хроническими запорами, изменением кишечной микрофлоры и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе [3, 15].
    В зависимости от выявленной гинекологической патологии в сочетании с ДМ и масталгии возможно проведение ерапии следующими медикаментозными препаратами, применяемыми в акушерстве и гинекологии: прогестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, 17-оксипрогестерона капронат и др.), эстроген-гестагенными препаратами, производными каберголина и бромокриптина, препаратами для менопаузальной гормональной терапии, аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (трипторелин, бусерилин, лейпрорелин), антигонадотропинами (даназол, гестринон и др.). Однако все эти препараты не имеют прямых показаний к терапии масталгии и мастопатии и назначаются для лечения гинекологических заболеваний. Наблюдение и обследование молочных желез на фоне проводимой терапии проводятся согласно приказу Минздрава России № 572н [13].
    Медикаментозные методы терапии мастопатии и масталгии включают в себя препараты, оказывающие непосредственное влияние на измененные ткани молочной железы. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен инновационный препарат Индинол® Форто. Этот лекарственный препарат зарегистрирован в Российской Федерации для патогенетической и противорецидивной терапии гиперпластических процессов в тканях молочной железы. Индинол® Форто рекомендуется применять для лечения масталгии, в т. ч. на фоне доброкачественной гиперплазии молочной железы [17].
    Одна капсула Индинол® Форто содержит активного вещества: интринола (индолкарбинола) 0,200 г, а также вспомогательных веществ: лактозы моногидрата (сахара молочного) — 0,110 г, крахмала кукурузного модифицированного — 0,095 г, целлюлозы микрокристаллической — 0,064 г, натрия крахмала гликолята — 0,030 г, магния стеарата — 0,001 г [17].
   В отечественных клинических исследованиях было показано, что у больных РМЖ прием препарата Индинол® Форто в течение 6 мес. нормализует показатели исходно сниженного соотношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1, которое к концу курса терапии достигало нормальных значений [5, 16].
    В отечественном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании (2010–2012 гг.) препарат Индинол® Форто назначался в дозе 400 мг/cут в течение 6 мес. пациенткам с циклической мастодинией на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы. Результатом терапии явилась нормализация показателей исходного аномального соотношения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16αО-НЕ1 у 82% пациенток по сравнению с таковым в группе плацебо. Таким образом, препарат Индинол® Форто, восстанавливая нормальное соотношение метаболитов эстрадиола, предотвращает развитие опухолей в эстрогенчувствительных тканях, в т. ч. в тканях молочной железы.
   Наряду с нормализацией соотношений фракций эстрогенов у больных с симптомами циклической мастодинии и мастопатии одновременно отмечалось выраженное улучшение клинической картины заболевания при применении препарата в течение 6 мес., а именно:
    в 3 раза лучшая динамика снижения боли по сравнению с таковой при применении плацебо;
    устранение боли и нагрубания молочных желез у 84% пациенток;
    улучшение состояния молочных желез при пальпации у 60% пациенток;
    исчезновение дуктэктазий, снижение эхоплотности ткани молочной железы.
    При контрольном УЗИ молочных желез на фоне терапии препаратом Индинол® Форто уменьшение размеров кист отмечалось у 18% пациенток, в 71% случаев наблюдалась стабилизация их дальнейшего развития. Согласно результатам опроса врачей, а также пациенток, принимавших препарат, была отмечена хорошая переносимость терапии. Побочные эффекты в группах плацебо и Индинол® Форто наблюдались с одинаковой частотой и не требовали прекращения терапии [16].
    По результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования был сделан вывод о доказанной эффективности нового мультитаргетного лекарственного препарата 
    Индинол® Форто и даны рекомендации по его применению для лечения пациенток с циклической масталгией (мастодинией) и мастопатией, а также в качестве средства, обладающего онкопротекторным действием с целью профилактики РМЖ у данного контингента больных. 
    Индинол® Форто назначается до еды в капсулах по 200 мг 2 р./сут внутрь. Суточная доза препарата составляет 400 мг. Длительность терапии — непрерывно не менее 6 мес. Повторные курсы проводятся через 3–6 мес.
Показания к назначению Индинола® Форто: циклическая масталгия (мастодиния), в т. ч. на фоне доброкачественной гиперплазии молочной железы. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; наследственная непереносимость галактозы; дефицит лактазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция; беременность; грудное вскармливание; детский и подростковый возраст до 18 лет.
    Заключение
    Инновационный мультитаргетный препарат Инди-
нол® Форто обладает широким спектром противоопухолевой активности. Он проявляет мягкий антиэстрогенный эффект и нормализует гормональный баланс, вызывает избирательную гибель клеток молочной железы с аномально высокой пролиферативной активностью, подавляет фиброз и воспаление. Препарат Индинол® Форто был внесен в текст клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов по лечению ДЗМЖ 2015 г. [18].

Сведения об авторе: Овсянникова Тамара Викторовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». 117198, Россия, г. Москва, 
ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Контактная информация: Овсянникова Тамара Викторовна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 04.07.2018.

About the author: Tamara V. Ovsyannikova — MD, professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, RUDN University. 6, Miklouho-Maclay str., Moscow, 117198, Russian Federation. Contact information: Ovsyannikova Tamara Viktorovna, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: the author does not have financial interest in the materials or methods presented. There is no conflict of interests. Received 04.07.2018.

.

Лекция 8: доброкачественные заболевания молочных желез

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ). К сожалению, на наш взгляд, помимо общеизвестных причин отрицательной динамики по этому показателю, на первое место выходит недостаточная профилактика доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ). Основная часть гинекологов или не знает, или не умеет, или не желает заниматься патологией молочных желез (МЖ), хотя чаще всего, именно гинеколог является первым специалистом, к которому обращается женщина с данной проблемой. По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний этого органа занимаются онкологи. Очевидно в связи с этим основное внимание уделяется злокачественным заболеваниям МЖ, которым посвящено огромное количество научной литературы.

Чрезвычайно важным является то обстоятельство, что заболеваемость некоторыми формами рака желудка, пищевода, шейки матки заметно снижается во многих странах мира, в отношении других форм рака существенной динамики уровня заболеваемости не наблюдается, тогда как статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости РМЖ и смертности от этой патологии почти во всех экономически развитых странах, составляя во Франции 28 % от всех случаев злокачественных заболеваний, в США — 29 %, в Швеции — 24 %, в Японии — 13,9 %.[1]

В период с 1970 по 1990 гг. заболеваемость РМЖ в России возросла с 40,0 до 64,2 %. При этом, предполагается, что к концу 2000 г. число возникающих новых случаев РМЖ утроится по сравнению с 1970 г. [2] Во многих клинико-эпидемиологических исследованиях было показано, что РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне ДЗМЖ и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи этим доброкачественные заболевания МЖ могут являться возможным фоном возникновения рака молочных желез.[1]

В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа ДЗМЖ, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте моложе 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния МЖ выявляются в 60 % случаев. При этом наиболее часто наблюдаются диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), узловые формы мастопатии диагностируются у 20 % женщин позднего репродуктивного возраста, фиброаденомы — у 18 %, РМЖ — у 2 % женщин

По определению ВОЗ (1984), мастопатия представляет собой фиброзно-кистозную болезнь, характеризующуюся нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ .

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификации узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие учесть довольно широкий спектр изменений в жестких классификационных рамках.

В клинической практике до сих пор широко распространена тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологические процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к фиброзно-кистозной болезни.

Заболевания МЖ вне беременности, объединяемые общим термином «мастопатия», называют также дисгормональными дисплазиями. Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании.

1. Диффузная форма ФКМ:

  • диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента,

  • диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента,

  • смешанная форма диффузной мастопатии,

склерозирующий аденоз.

2. Узловая форма ФКМ.

Выраженность этих процессов определяется условно, по соотношению сединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

ФКМ является доброкачественным заболеванием. Однако у ряда пациенток данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общих этиологических факторов и патогенетических механизмов, факторы риска развития мастопатий и РМЖ во многом идентичны.

В настоящее время выявлено большое количество факторов, способствующих возникновению патологии МЖ, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском развития заболевания. Прежде всего необходимо отметить наследственный фактор ( наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии). К факторам риска репродуктивного анамнеза относятся раннее наступление менархе и поздний возраст менопаузы, нарушение менструальной функции, поздний возраст менопаузы, нарушение менструальной функции, поздний возраст первой беременности, отсутствие, короткий или очень продолжительный период грудного вскармливания, позднее начало половой жизни. Известно, что повышенное потребление животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара, витаминная недостаточность, избыточная масса тела ассоциируются с повышенным риском заболеваний МЖ. К факторам, повышающим риск развития патологии МЖ, относятся предшествующие заболевания женских половых органов, хронический гепатит, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение, предшествующая патология молочных желез (мастит, внутрипротоковая папиллома). Употребление фармакологических препаратов (пролактинстимулирующие средства, препараты группы раувольфии и др.), облучение, психические травмы могут также являться причинными факторами развития заболевания МЖ. К факторам, оказывающим защитное действие, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

МЖ являются частью репродуктивной системы женщины, развитие и функция их находится под контролем эндокринной системы. Ткань МЖ служит мишенью для половых гормонов, пролактина, соматотропного и плацентарных гормонов, а также гормонов других эндокринных желез. Помимо эстрогенов и прогестерона на развитие МЖ в пубертатном периоде, их функцию в репродуктивном возрасте, во время беременности и в периоде постменопаузы оказывают регулирующее действие более 15 гормонов.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения уровня пролиферации эпителия в альвеолах и протоках тканей МЖ, клеточного состава стромы, меняются проницаемость базальных мембран, тонус сосудов и соотношение объема артерио-венозного кровотока в каждой альвеоле, в межальвеолярных протоках и соединительнотканной строме, составляющей основу всей железы в целом. Постоянная изменчивость морфофункциональных структур и высокая чувствительность к гормональным воздействиям приводят к частому возникновению различных заболеваний МЖ. При этом могут выявляться выраженные нарушения гонадотропной функции гипофиза и, как следствие этого, эндокринно-метаболические нарушения, такие как ожирение, гиперлипидемия, изменение секреции пролактина, инсулина и т.д.

В результате исследований последних лет доказана высокая частота возникновения патологических изменений в МЖ при различных гинекологических заболеваниях. Гиперпластические процессы в МЖ часто выявляются у пациенток с миомой матки, эндометриозом, гиперпластическими заболеваниями эндометрия и т.д. Лечение указанных заболеваний не будет успешным при недиагностированной патологии МЖ.

Однако, несмотря на внедрение новых инструментальных методов верификации диагноза, гормональных и морфологических методов исследования, различных форм мастопатий, доступность МЖ для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации данных клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и гипердиагностике.

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях половых органов, печени и щитовидной железы. Следуют учитывать и социально-бытовые условия, поскольку известно, что одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии является длительный психический стресс. Как было уже сказано, у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваниях женских половых органов МЖ. Уточняют жалобы (время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство). Затем проводят осмотр и мануальное исследование, при котором изучается степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации и т.д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов с целью определения консистенции, симметричности, наличия уплотнений, их характера, распространенности, наличия отека и соотношения с окружающими тканями. Особое внимание уделяют пальпации имеющихся узловых образований: определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей, проверяют возможность смещения кожи, фиксируют любые кожные изменения в зоне образования регионарных отделах. Обязательно проводят исследование подмышечных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.

Основным методом объективной оценки состояния МЖ является рентгеномаммография. Эта методика позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железа в 95-97 % случаев, поэтому маммография рассматривается как ведущий метод скрининга. Особенно велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития. Маммография позволяет обнаружить опухоли, не выявленные другими методами исследования, в том числе и пальпацией, позволяет выявить злокачественные опухоли на фоне диффузных и узловых доброкачественных образований, а также уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить динамику процесса на фоне консервативной терапии.

Как правило, маммографию выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) на 8-10 день менструального цикла. Кроме несомненных достоинств метода, необходимо подчеркнуть и пределы его возможностей. Так, ложно-отрицательные результаты составляют 12-24 %. Столь высокий процент связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период беременности и лактации, на интенсивном плотном фоне железы узлы опухоли часто не различимы. На этом основании часть исследователей считают нецелесообразным проведение маммографии женщинам моложе 30 лет. Вместе с тем на маммограмах хорошо распознаются раковые опухоли размером более 1 см у женщин с достаточно выраженными инволютивными изменениями, т.е. у женщин старше 40 лет, тогда как в более молодом возрасте при хорошо развитой, плотной железистой паренхиме возможности выявления опухолевых образований заметно снижаются. В настоящее время во всем мире принято, начиная с 35 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года( при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные и подростки, которым маммография назначается только по показаниям.

В последнее время в литературе появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированного РМЖ. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение. В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные о риске маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии 2 млн. женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный РМЖ. По данным некоторых авторов, 80% непальпируемых новообразований в МЖ выявляются при проведении первичной маммографии. В рентгенологическом исследовании МЖ большое значение имеют прицельные снимки. Они проводятся в тех случаях, когда на обзорных снимках в двух проекциях не удается получить изображение всей молочной железы и пальпируемое образование не выявляется на обзорных снимках.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученную с помощью других методов исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 году., но широкое применение нашло лишь с 80-х годов. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценить диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность УЗИ при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58 %. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков: невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность дигностики различных заболеваний МЖ до 97 %. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методами, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний МЖ.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Все патологические процессы в молочной железе сопровождаются повышением температуры и соответственно на термограммах появляются гипертермические зоны. Раковая опухоль, обладая повышенным метаболизмом, выделяет больше тепла по сравнению с окружающими тканями, вследствие чего на термограммах появляются очаги гипертермии. Нужно отметить, что причина повышения температуры при доброкачественных процессах недостаточно изучена. Однако не только опухоли, но и дисгормональные гиперплазии приводят к возникновению очаговой гипертермии. Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным.

Компьютерная и магнито-резонансная томография недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем применение их ограничено.

Для диагностики патологических изменений в молочных ходах применяют метод дуктографии или контрастной маммографии. Контрастное вещество вводится в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводится маммография в двух проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование. Данная методика применяется при наличии выделений из сосков и в случаях, когда причина выделений не может быть установлена с помощью клинических методов и бесконтрастной маммографии. Дуктография проводится при наличии у женщин серозных, серозно-геморрагических выделений, которые чаще всего обусловлены внутрипротоковыми папилломами и реже раком молочных желез.

Этот метод позволяет оценить диаметр, направление и контуры протоков. Становятся доступными внутрипротоковые новообразования, их размеры, количество и форма. Выраженность протоков зависит от возраста и особенностей развития железистой ткани. В области соска ширина протока составляет в среднем 2-3 мм.

Основными признаками заболеваний молочных желез являются дефекты наполнения, деформации протоков, их сужение или расширение. При наличии папиллом дефект наполнения имеет округлую или овальную форму с четкими контурами. Внутрипротоковый рак характеризуется дефектом наполнения с нечеткими и неровными контурами. Если при бесконтрастной маммографии семиотика доброкачественных и злокачественных опухолей довольно специфична, то при дуктографии в большинстве случаев можно лишь выявить анатомический субстрат без необходимой для диагноза информации о его доброкачественности или злокачественности. Однако вследствие достаточно высокого риска малигнизации внутрипротоковых папиллом в большинстве случаев при их выявлении возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Противопоказанием к дуктографии является воспалительный процесс.

Следует отметить, что у 5-6 % женщин с патологией молочных желез наблюдаются выделения из сосков. Причиной выделений в 70-80 % случаев являются неонкологические заболевания. Обязательным является проведение исследования мазков отпечатков выделений из сосков. Цитологическое заключение является наиболее информативным при постановке правильного диагноза.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Под УЗ-контролем в патологическое образование вводят иглу со шприцем. Под визуальным контролем на экране аппарата иглу продвигают вглубь для более полного получения материала из разных участков уплотнения. Введение иглы под контролем датчика позволяет более точно брать материал из разных участков опухолевидных образований, одновременно изучая их морфоструктуру на экране. При необходимости проводят пункционное цитологическое обследование лимфатических узлов и других патологических образований. Достоверность цитологического диагноза РМЖ при исследовании пунктата составляет 90-98 %, при этом в 60% случаев возможно установление гистологической формы опухоли. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой не только улучшает клиническую диагностику, повышая число правильных диагнозов до 90% и более, но и дает клиницисту сведения, которые позволяют дифференцированно использовать наиболее рациональные методы лечения в каждом конкретном случае.

Наиболее часто среди доброкачественных образований МЖ встречаются кисты. По данным разных авторов, они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся безопасность заболевания, в 1-3 % случаев в полости кисты могут развиваться пристеночные разрастания злокачественной или доброкачественной природы, что еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики, существенным образом влияющей на выбор и объем лечебных мероприятий.

Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Точность диагностики составляет 90-100 %.

Так как патология МЖ зачастую представляет собой гормонально-зависимый процесс, определение гормонального статуса является важным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями МЖ для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом числа заболеваний МЖ. Имеются сообщения, что у большинства нелеченных больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границе нормы.

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в МЖ, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженнными диффузными формами мастопатий. Определение уровня маркеров с целью прогнозирования возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к развитию злокачественного процесса или с пролиферативными формами мастопатий. По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществить мониторинг эффективности проводимого лечения.

Таким образом, в настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении причин патологии МЖ и разработке методов диагностики. В арсенале диагностических средств имеется множество методик, свидетельствующих об интенсивных попытках оптимизировать диагностический процесс, найти всесторонние подходы к наиболее раннему и точному распознаванию патологических изменений МЖ. Однако на сегодняшний день основным методом диагностики заболеваний МЖ остается рентгеномаммография.

Среди онкологов и гинеколов традиционно занимающихся проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез, сложилось пессимистическое отношение к лечению различных форм мастопатии, что объясняется необходимостью длительного проведения лечебных мероприятий и достижением у большинства пациенток лишь временного улучшения наряду с отсутствием объективных критериев оценки лечения.

В связи с этим до сих пор не существует определенного алгоритма лечения фиброзно-кистозной болезни в виду сложности определения ведущих факторов патогенеза этого заболевания. Если в арсенале онкологических препаратов существует огромный спектр медикаментов, то для доброкачественных заболеваний молочных желез до последнего времени практически не было высокоэффективных препаратов для лечения и профилактики заболеваний МЖ.

В течение многих лет препараты йода, сборы трав использовались как основные средства для лечения ДЗМЖ.

Комплекс лекарственных трав обладает мочегонным, седативным, иммуномодулирующим, спазмолитическим действием и может быть рекомендован пациенткам с мастопатией. Однако недостатком фитотерапии является относительная непродолжительность клинического эффекта. [3]

Прожестожель — это гель для трансдермального применения на область молочных желез. Основным инградиентом препарата является натуральный прогестерон. Накожные аппликаторы на область МЖ применяются с целью повысить концентрацию натурального прогестерона в рецепторах тканей МЖ и таким образом воздействовать на состояние железистого эпителия и сосудистой сети.

Препарат назначают по 2,5 мг путем нанесения на кожу каждой МЖ 1-2 раза в день в непрерывном режиме или с 16 по 25-й день менструального цикла на протяжении 3-6 месяцев.

По данным Тагиевой Т.Т.[3] значительное улучшение субьективных симптомов при применении прожестожеля отмечалось у большинства пациенток к концу 2-го месяца применения препарата.

На фоне проведенного лечения у 40-45 % женщин наблюдали положительную клиническую динамику, преимущественно к 3-му месяцу наблюдения в виде уменьшения плотности, тяжистости и напряжения тканей, а также ослабления болезненности при пальпации.

Литература:

      1. Прилепская, Т.Т. Тагиева.\\ Заболевания молочных желез. Возможности диагностики. Вестник Рос. Ассоц. Акушеров- гинекологов. М.,2000, ¹ 4, С. 72 — 78.

      2. Иванов О.А.\\ Маммология.1994. № 3.С.10-13.

      3. Тагиева Т.Т. \\ Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста. Гинекология. М.,2001, № 3,С.107-110.

Заболевания молочной железы: виды, симптомы и способы осмотра

Изучением физиологии груди и процессов, происходящих в ней, занимается наука маммология. Благодаря развитию современной медицины, появилась возможность диагностировать заболевания молочной железы на ранних сроках, что значительно упрощает последующее лечение. Любое, даже самое незначительное заболевание груди, нуждается в своевременном лечении. В противном случае увеличивается риск развития карциномы грудных желез.

Причины появления

Основная причина большинства заболеваний груди кроется в гормональных сбоях. Нарушение баланса стероидных гормонов в организме женщины зачастую приводит к появлению болей, дискомфортных ощущений и уплотнений. Все дело в том, что от этого баланса зависит развитие и нормальная работа репродуктивных органов и всей системы в целом.

Множество гормональных скачков происходит на протяжении жизни женщины: половое созревание, менструация, беременность, климакс. Все процессы являются физиологически необходимыми, и незначительный дискомфорт в это время считается нормой.

Гормональный дисбаланс может возникнуть по нескольким причинам. Наиболее распространенными считаются: прерывание беременности, использование гормональных контрацептивов, отсутствие беременности и лактации в детородном возрасте.

Нарушения в эндокринной или репродуктивной системе могут стать причиной некоторых заболеваний молочных желез. Наследственность также играет далеко не последнюю роль в данном вопросе. Плюс ко всему, наличие вредных привычек, стрессовых ситуаций и чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей может вызвать развитие заболевания женской молочной железы.

Воспалительные заболевания

Классификация патологий грудных желез у женщин включает в себя две основных разновидности: воспалительные и опухолевые. К первому типу относят мастит, который в свою очередь подразделяется на лактационный и нелактационный. Причиной обычно становятся бактерии, проникающие через трещины в сосках и попадающие впоследствии по млечным протокам в молочную железу.

  1. Лактационный мастит является наиболее часто встречающимся. Диагностируется у кормящих матерей. Его возникновение зачастую объясняется развитием лактостаза – застоя молока. Другими причинами развития мастита являются переохлаждение желез и ослабленный иммунитет мамы. Лактостаз возможен при условии, что ребенок не полностью высасывает молоко из груди – оно застаивается, начинается процесс брожения, который плавно перетекает в мастит. Симптоматика может быть различна: сильные боли в груди, повышенная температура тела, покраснение одной или обеих молочных желез, выделения из сосков, увеличение лимфоузлов в подмышечных впадинах.
  2. Нелактационный мастит встречается гораздо реже. Его появление никак не взаимосвязано с лактацией. При малейших признаках заболевания требуется обратиться к специалисту для определения точной причины.

На самых ранних стадиях мастит легко поддается лечению. Достаточно организовать полноценное сцеживание, использовать компрессы и прочие домашние средства для снятия воспаления, и болезнь отступает. Физиотерапия также является эффективным помощником в борьбе с маститом. В тяжелых случаях рекомендуется приостановка грудного вскармливания и прием антибиотиков. Иногда требуется прибегнуть к хирургии для удаления гноя из грудной железы.

Доброкачественные опухоли

Все опухолевые заболевания груди врачи подразделяют на доброкачественные и злокачественные. При отсутствии своевременного лечения первые могут перерастать во вторые. Поэтому рекомендуется ежегодно проходить все необходимые диагностические процедуры.

Болезни груди, признаком которых являются доброкачественные уплотнения, имеют характерную черту – отсутствие произрастания опухоли в соседние ткани и органы. Развитие новообразования происходит достаточно медленно в отличие от злокачественных опухолей. В некоторых случаях необходимо применить хирургический способ лечения – удаление пораженной части грудной железы.

Доброкачественные новообразования имеют следующую классификацию:

Мастопатия

Характеризуется нарушением гормонального фона, а именно повышенным уровнем пролактина в организме. Чаще всего данная патология встречается у женщин в детородном и постклимактерическом возрасте. У вторых вероятность ее развития гораздо выше по причине пониженной выработки гормонов.

Ожирение, заболевания печени и желудка, сахарный диабет – факторы, провоцирующие развитие мастопатии. Подразделяется мастопатия на четыре основных вида: узловая, диффузная, кистозная, фиброзно-кистозная (смешанная). Узловая мастопатия является самой легкой формой и проста в лечении. Но при его отсутствии перерастает в диффузную мастопатию, которая впоследствии может стать причиной развития рака молочной железы.

Фиброаденома

Повышенное содержание эстрагона в организме женщины может стать фактором, провоцирующим развитие фиброаденомы. Характеризуется такое уплотнение расположением в соединительной ткани между протоками. Патология чаще всего наблюдается у девушек до 30 лет.

Гладкие шарообразные или овальные уплотнения способны легко перемещаться внутри грудной железы. В некоторых случаях обнаруживаются целые группы небольших новообразований. Риск развития рака высок только при наличии одной формы фиброаденомы – листовидной.

Киста

Кистозные новообразования не являются опасными для жизни при наличии своевременного лечения. Киста представляет собой уплотнение, внутри которого можно обнаружить пустоты, заполненные жидкостью. Опасность состоит в том, что жидкость со временем может загноиться. При выявлении патологии в большинстве случаев назначается консервативное лечение.

Внутрипотоковая папиллома

Папилловирус может возникать в организме женщины вне зависимости от возрастной категории. В этом случае млечные протоки покрываются наростами, которые могут проявиться и с наружной стороны, т.е. на сосках.

Липома

Нарушение в системе обмена веществ иногда приводит к появлению такого заболевания как липома. Все дело в том, что дисбаланс обмена веществ вызывает разрастание жировой и соединительной ткани в груди, приводящее к развитию уплотнения.

Доброкачественные опухоли, имеющие большую площадь поражения, чаще всего подвергаются оперативному вмешательству с целью предотвратить даже малейший риск развития рака груди. Болезни женской груди, характеризующиеся наличием новообразований малых размеров, поддаются лечению витаминами, гормональными средствами и антибиотиками.

Злокачественные опухоли

Некоторые болезни молочной железы поражают и ткани других органов. Именно их и называют злокачественной опухолью – раком молочной железы. Отличительной чертой является крайне быстрое разрастание уплотнения. В этом случае организм самостоятельно не способен справиться с процессом. За счет проникновения в лимфоузлы и кровеносные сосуды опухоль распространяется на другие органы. Регулярное обследование молочной железы гарантирует обнаружение рака на ранних стадиях, что значительно упрощает излечение.

На данный момент есть только один эффективный способ лечения карциномы груди – удаление опухоли путем хирургического вмешательства. В отличие от доброкачественных уплотнений, рак груди характеризуется уплотнением с отсутствующими четкими границами и неопределенной формой.

Наиболее распространенными симптомами являются деформация груди, изменение цвета кожных покровов, воспаление лимфатических узлов в надключичной области и подмышечных впадинах. В некоторых случаях возможно видоизменение соска.

Карцинома грудной железы имеет 5 стадий развития, из которых только первые три дают высокий шанс на выживание. На 3 и 4 стадии смертность составляет более 90 %. Именно поэтому необходимо постоянно проходить диагностику заболеваний с целью их выявления на ранних этапах.

Диагностика

Несколько раз в месяц в различные этапы менструального цикла каждой женщине необходимо проводить самостоятельный осмотр молочных желез. При обнаружении уплотнений или болей при пальпации требуется консультация специалиста. Первичная диагностика заболеваний проводится гинекологом или маммологом. Изначально производится осмотр и пальпация груди. Далее врач, основываясь на полученных при осмотре результатах, назначит необходимую диагностику.

Современные методы диагностики заболеваний молочной железы включают в себя: маммографию и ультразвуковое исследование. Первое рекомендуется для женщин постклимактерического возраста, второе – молодым девушкам детородного возраста. Данные методы не могут дать полное описание картины развития патологии, но способны обнаружить ее наличие.

Для уточнения формы и размеров опухоли обязательно проводится комплекс процедур: МРТ, компьютерная инфракрасная диагностика, биопсия. В отдельных ситуациях используются специальные маркеры, способные выявить наличие раковых клеток.

Заболевание молочных желез у мужчин встречается гораздо реже, однако подвергается совершенно идентичной диагностике. Любые болезни груди у мужчин и их симптомы объясняются наличием гормонального дисбаланса.

Лечение и профилактика

После проведения всех необходимых диагностических процедур составляется наиболее полная картина заболевания. Абсолютное большинство заболеваний молочной железы можно вылечить только с использованием хирургии. Уплотнение удаляется, далее назначается поддерживающая терапия. При доброкачественных новообразованиях допускается медикаментозное лечение без операции, но только при условии, что болезнь находится на ранней стадии развития.

Наилучшей профилактикой любого заболевания молочной железы у женщины является беременность и лактация. Женская грудь должна выполнить свою основную функцию – грудное вскармливание. Иначе есть вероятность того, что произойдет гормональный сбой, который может привести к развитию различных патологических процессов.

Стоит отказаться от ежедневного ношения красивого нижнего белья. Предпочтение лучше отдать бюстгальтерам из натуральной ткани без косточек. Размер белья должен строго соответствовать размеру груди. Тесные бюстгальтеры приводят к нарушению кровообращения, негативно сказывающемуся на состоянии молочных желез.

Необходимо позаботиться и о том, чтобы грудные железы не переохлаждались. Воспаления и прочие патологические процессы могут спровоцировать именно низкие температуры. Даже в летнее время нужно следить за тем, чтобы грудь находилась в комфортных условиях.

Здоровый образ жизни, правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек – факторы, помогающие сохранить здоровье груди на долгие годы. Любые жалобы относительно грудных желез не должны оставаться без внимания. Болезни груди имеют многочисленные симптомы, в которых невозможно разобраться без консультации специалиста. Не стоит заниматься самолечением – есть вероятность ухудшить состояние. Болезни груди невозможно предупредить, но их гораздо проще вылечить при своевременной диагностике.

Рак молочной железы, симптомы, причины, лечение

Что такое доброкачественное заболевание груди?

Если вы чувствуете уплотнение в груди, возможно, вы сначала подумали, что у вас рак груди. К счастью, большинство опухолей в груди доброкачественные, то есть не злокачественные.

Как у женщин, так и у мужчин могут развиваться доброкачественные (доброкачественные) уплотнения в груди. Это состояние известно как доброкачественное заболевание груди. Хотя эти изменения груди не являются злокачественными или опасными для жизни, они могут повысить риск развития рака груди в будущем.

Насколько распространены доброкачественные заболевания груди?

Доброкачественные уплотнения в груди у женщин — обычное явление. Почти у половины всех женщин в какой-то момент жизни возникают фиброзно-кистозные изменения, которые вызывают доброкачественные образования в груди. Эти изменения тканей груди часто вызывают колебания уровня гормонов.

Кто может заболеть доброкачественной болезнью груди?

Доброкачественное заболевание груди поражает всех полов. У мужчин может развиться увеличенная, опухшая грудь с шишками — состояние, называемое гинекомастией. Ваш риск доброкачественного заболевания груди увеличивается, если вы:

Какие типы доброкачественных заболеваний груди?

Есть много разных типов доброкачественных заболеваний груди.Большинство из следующих типов не увеличивают риск рака и не требуют лечения:

  • Кисты груди: До четверти уплотнений груди представляют собой кисты, заполненные жидкостью. Кисты груди могут быть болезненными и бугристыми, но они не повышают предрасположенность к раку. Кисты часто проходят без лечения.
  • Фиброаденомы: Это самые распространенные доброкачественные солидные опухоли молочной железы, обнаруживаемые у женщин в возрасте от 15 до 35 лет. Фиброаденомы не повышают риск рака и часто проходят сами по себе.
  • Фиброзно-кистозные изменения груди: Из-за колебаний уровня гормонов грудь может казаться бугристой, плотной и болезненной, особенно непосредственно перед менструацией. Женщины в возрасте от 30 до 50 более подвержены фиброзно-кистозным изменениям груди, которые проходят без лечения.
  • Гиперплазия: Это состояние возникает из-за чрезмерного роста клеток, выстилающих протоки или железы молочных желез. Состояние, называемое обычной гиперплазией, не увеличивает риск рака и не требует лечения.Если у вас атипичная гиперплазия, ваш лечащий врач может порекомендовать удалить пораженную ткань груди хирургическим путем, потому что это состояние может сделать вас более склонным к раку груди.
  • Внутрипротоковая папиллома: Эти небольшие, похожие на бородавки наросты образуются внутри протока молочной железы возле соска. Внутрипротоковая папиллома может вызывать выделения из сосков. Заболевание чаще всего поражает женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Ваш риск рака повышается, если у вас одновременно пять или более папиллом. Операция может удалить эти новообразования и снизить риск рака.
  • Эктазия протока молочной железы: Женщины в менопаузе и постменопаузе более предрасположены к эктазии протока молочной железы. У вас могут появиться втянутые соски или выделения из сосков при закупорке опухших и воспаленных молочных протоков. Это состояние, также известное как перидуктальный мастит, не увеличивает риск рака. Вам могут потребоваться антибиотики, если бактериальная инфекция вызвала воспаление и закупорку. В противном случае лечение не потребуется.
  • Травматический жировой некроз: Эти уплотнения в груди образуются, когда рубцовая ткань заменяет ткань груди, поврежденную в результате травмы, хирургического вмешательства или лучевой терапии.Эти образования не повышают риск рака и не нуждаются в лечении.

Что вызывает доброкачественное заболевание груди?

Общие причины доброкачественных опухолей груди включают:

  • Изменения ткани груди (фиброзно-кистозные изменения груди).
  • Инфекция груди (мастит)
  • Рубцовая ткань от травмы груди.
  • Колебания гормонов, особенно во время менструации, беременности или менопаузы.
  • Использование лекарств, таких как гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки) и заместительная гормональная терапия.
  • Напитки с кофеином.

Каковы симптомы доброкачественного заболевания груди?

Вы можете заметить изменения груди или уплотнение во время самостоятельного осмотра груди, принятия душа или одевания. Иногда эти изменения выявляет маммография. Помимо уплотнения в груди, другие признаки доброкачественного заболевания груди включают:

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 22.06.2020.

Список литературы

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Акушерство и гинекология | Гора Синай

Команда специалистов, медсестер, исследователей, ученых и консультантов больницы Mount Sinai Hospital в области акушерства, гинекологии и репродуктивной науки предоставляет комплексную медицинскую помощь, а также предлагает эмоциональную поддержку на протяжении всего лечения.

Беременность и роды

Группа обслуживания женщин и детей больницы Mount Sinai применяет комплексный подход к удовлетворению потребностей будущих родителей и их новорожденных. Наши специалисты по родовспоможению стремятся предоставить исключительные услуги, включая пренатальное генетическое тестирование и консультирование, классы подготовки к родам и различные оздоровительные удобства. Наши современные родильные дома включают Родильный центр им. Стивена и Александры Коэн, а также Родильный дом имени Джо Кэрол и Рональда С.Лаудер Центр по охране материнства. Наша команда по материнской медицине плода заботится о женщинах с беременностями высокого риска.

Общая гинекология

Наша команда опытных гинекологов предоставляет широкий спектр услуг на разных этапах жизни, от выполнения обычных медицинских осмотров до лечения нарушений менструального цикла и облегчения проблем с менопаузой. Мы хорошо оснащены, чтобы предоставлять надежную комплексную медицинскую помощь женщинам всех возрастов.

Мы предоставляем квалифицированную гинекологическую помощь в следующих областях:

  • Эндометриоз и тазовая боль
  • Планирование семьи
  • Уход за миомой
  • Гинекологический рак
  • ВПЧ и дисплазия шейки матки
  • Выпадение тазовых органов и недержание мочи
  • Сексуальное здоровье
  • Вагинальный свищ

Мы предоставляем некоторые консультации и услуги в May Center for Mount Sinai Doctors (расположенный на 5 East 98th Street), а также некоторые приемы и операции в больнице Mount Sinai.

Репродуктивная эндокринология и бесплодие

Если вы столкнулись с проблемой бесплодия, специалисты по репродуктивной эндокринологии и бесплодию в Mount Sinai предоставят вам эффективное лечение, которое повысит ваши шансы на успешное зачатие. Наша команда экспертов предоставляет услуги по лечению бесплодия в рамках Reproductive Medicine Associates of New York, признанного на национальном уровне центра экстракорпорального оплодотворения, который неизменно достигает показателей успеха, превышающих средний национальный показатель.

Акушерство и гинекология — Клиника по уходу за грудью

Акушерство — это отрасль медицины, которая занимается уходом за женщинами во время беременности, родов и в период восстановления после родов. Гинекология — это специальность, которая специализируется на лечении и диагностике заболеваний и состояний, которые влияют на физическое и эмоциональное благополучие женщины.

Акушеры и гинекологи предоставляют широкий спектр клинических услуг, связанных с уходом за беременными, родами, контрацепцией, медицинской и хирургической гинекологической онкологией, заболеваниями тазового дна, недержанием мочи, бесплодием и другими проблемами женского здоровья.

Клиника по уходу за грудью предназначена для выявления заболеваний груди на самых ранних, более излечимых стадиях, чтобы дать пациентам лучший шанс преодолеть диагноз рака груди и предоставить комплексную помощь при доброкачественных состояниях груди.

Отделение находится в корпусе F: консультации на 1 -м этаже , родильное отделение на 2-м этаже и родильное отделение на 5 этаже. Пациенты, прооперированные по гинекологическим состояниям, принимаются в хирургическое отделение (6 этаж).



Акушерские услуги

Беременность — это особое время для каждой семьи, в жизни которой начинается новая радостная глава. Выбор врача и больницы, которые помогут им пережить беременность и роды, является чрезвычайно важным решением для любой семьи.

Наше отделение акушерства предоставляет индивидуальные пакеты услуг по беременности и родам, основанные на индивидуальных обстоятельствах женщины, которые поддерживают будущих родителей на всех этапах их беременности.

Услуги, предоставляемые нашим отделением акушерства, осуществляются интегрированной опытной командой преданных своему делу акушеров, акушерок и педиатров. Наши акушеры доступны 24 часа в сутки. Предоставляются следующие услуги:

  • дородовые классы — чтобы предоставить будущей матери информацию о своей беременности, привести свое тело в форму и подготовиться к родам, а также быть готовым приветствовать ребенка
  • Рождение План — в больнице FV мы осознаем, что каждая часть родов уникальна, поэтому мы помогаем вам указать свои предпочтения
  • Дородовое диагностическое тестирование — комбинация неинвазивных рутинных анализов крови и мочи, а также расширенного скрининга и диагностики обследования на конкретные врожденные дефекты
  • УЗИ во время беременности — УЗИ проводятся в плановом порядке для наблюдения за развитием вашего ребенка.Предлагая уникальный опыт, поскольку родители могут видеть своего ребенка в трех измерениях в утробе матери
  • Внутриутробный мониторинг — отслеживайте сердцебиение и другие жизненно важные признаки вашего ребенка, а также то, начались ли сокращения матки, обычно это делается в конце беременности
  • Ведение беременности с повышенным риском
  • Роды — создание счастливой и защищенной среды с полностью оборудованным комплектом для родов и опытной командой специалистов, работающих круглосуточно. Мы предлагаем полный пакет услуг по рождению ребенка, который включает 3 ночи госпитализации при естественных родах и 4 ночи при кесаревом сечении.
  • Послеродовой уход — педиатр дежурит во время родов и осмотрит вашего ребенка вскоре после рождения.Во время вашего пребывания в родильном отделении вы можете пройти обследование и сделать прививки. Для новорожденных, нуждающихся в особом уходе, и для недоношенных детей к вашим услугам полностью оборудованное педиатрическое отделение с отделениями интенсивной терапии для новорожденных
  • Реабилитация — для оказания помощи матерям в физическом восстановлении после рождения

После родов вы и ваш ребенок будете здоровыми. предоставили одноместную или двухместную комнату в нашем родильном отделении. FV Hospital поощряет совместное пребывание (держать ребенка с собой у постели).Совместное проживание помогает матерям сблизиться со своими младенцами и обрести уверенность в их заботе.

FV Hospital признает, что грудное молоко является наиболее полноценной формой питания для младенцев, и рекомендует как минимум шесть месяцев исключительно грудного вскармливания как идеального способа кормления вашего ребенка.

Гинекологические услуги

Наши специалисты в больнице FV предлагают широкий спектр гинекологических услуг для удовлетворения конкретных потребностей каждой женщины на всех этапах ее жизни:

  • Обычное гинекологическое обследование, которое включает мазки из шейки матки, тестирование на ВПЧ, оценку кольпоскопии, обследование груди и таза
  • Клиника ухода за грудью — клиника помогает женщинам в диагностике и лечении рака груди, доброкачественных опухолей и уплотнений, боли в груди, фиброзно-кистозной болезни и других заболеваний.Он обеспечивает:
    • 3-D цифровой скрининг и диагностическую маммографию
    • Ультразвуковое обследование и диагностические исследования
    • Хирургия груди (включая биопсию сторожевых лимфатических узлов, лампэктомию, мастэктомию)

Наши специалисты тесно сотрудничают с Hy Vong, FV Отделение онкологии

  • Медицинская и хирургическая гинекологическая онкология — комплексная диагностика и лечение рака шейки матки, матки, яичников, вульвы и влагалища
  • Скрининг рака шейки матки — с использованием теста NovaPreap®, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Скрининг HPV PCR, тест, одобренный U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)
  • Урогинекология — лечение недержания мочи и нарушений тазового дна
  • Интимная женская хирургия (гименопластика)
  • Скрининг и лечение бесплодия
  • Управление менопаузой
  • Контрацепция
  • Прерывание беременности
Госпиталь

FV имеет опыт и оборудование для проведения как открытых, так и лапароскопических операций. Лапароскопическая хирургия, также называемая минимально инвазивной хирургией или хирургией замочной скважины, предлагает пациентам меньше боли, лучшие результаты и более короткое послеоперационное восстановление.Эта процедура включает меньшие хирургические разрезы по сравнению с более крупными разрезами, сформированными при открытой хирургии. Затем через разрезы пропускают специальную камеру, известную как лапароскоп, а также специальные хирургические инструменты, чтобы облегчить операцию.

Другой, еще менее инвазивный метод включает в себя проникновение в брюшную полость через влагалище, что позволяет проводить операцию на внутренних репродуктивных органах без надреза брюшной полости.

Амбулаторное отделение

Расположенная на 1 st этаже здания F, клиника акушерства, гинекологии и ухода за грудью предлагает спокойную обстановку в мягких коричневых и бежевых тонах со специально оборудованными сиденьями для большего комфорта пациентов.6 кабинетов для консультаций и кабинет УЗИ полностью оборудованы по самым высоким стандартам. Дизайн сочетает в себе ультрасовременное медицинское обслуживание и комфорт пациента в этой современной обстановке. Подробное ультразвуковое исследование плода и регулярные биологические исследования, проводимые на протяжении всей беременности, позволяют акушерам оценить вас и состояние вашего ребенка и выявить большинство отклонений на ранней стадии. Наш 3D / 4D ультразвуковой аппарат GE Voluson 730 позволяет родителям видеть своего ребенка в трех измерениях и видеть, как ребенок движется в утробе матери.

Родильный зал

Расположенный на 2 этаже здания F, он включает в себя комнату для осмотра, где можно обследовать и наблюдать за женщинами, а также зону подготовки к родам, обеспечивающую расслабляющую обстановку со всем, что нужно матери до родов. родильное и 3 родильного отделения. Наши родильные залы сочетают в себе самое современное оборудование (в том числе очень удобные родильные кровати, предназначенные для размещения каждой женщины, независимо от роста, с идеальной эргономичной правильной и удобной посадкой) в комфортной среде окружающего света и успокаивающей музыки.Если вы предпочитаете, вместо музыки есть возможность слушать отслеживаемое сердцебиение вашего ребенка.

И, чтобы гарантировать безболезненность родов, мы всегда рекомендуем эпидуральную анестезию. В случае необходимости кесарева сечения наши операционные находятся в непосредственной близости от родильных залов.

Родильное отделение

В наш комплексный пакет родов входит госпитализация на три ночи (4 ночи в случае кесарева сечения) в просторном родильном отделении 5 на этаже.Мы предоставляем вам прикроватную люльку, чтобы вы могли оставаться рядом с ребенком в дни после родов. В качестве альтернативы, если вам понадобится спокойная ночь, вы можете позаботиться о ребенке в нашей детской. Также для вашего удобства предоставляется пеленальный столик. Наши опытные акушерки и медсестры будут рады дать вам инструкции по грудному вскармливанию и уходу за новорожденным, чтобы помочь вам как можно проще приспособиться к тому, чтобы стать молодой мамой.

После рождения вы можете приветствовать своего ребенка и свою семью в наших больших и красивых комнатах, которые созданы для комфорта и удобства.Кроме того, вам будет помогать наша команда специально обученных акушерок, которые обеспечат индивидуальный подход для обеспечения непрерывности ухода и поддержки, например, купание, кормление и убаюкивание ребенка, чтобы у матери было больше времени для отдыха или выполнения своих обязанностей. восстановительные упражнения.

Язык общения:

{{doctor.language}}

Стипендия по детской и подростковой гинекологии

китайский язык жестов

брюшная аорта aneurysmabdominal painabdominal swellingabnormal анализ крови причина по kidneyabnormal менструального bleedingabnormal мазок smearsachilles tendonitisacid база / электролит disturbancesacl injuryacneacoustic neuromaacquired кручение dystoniaactinic keratosisacute и хронический угол закрытие почечной failureacute glaucomaacute careacute ишемической strokeacute почка diseaseaddison это diseaseadjustment disorderadult врожденного сердце diseasealtered умственную statusalveolar hypoventilationalzheimer это diseaseamenorrheaampullary canceramyloidosisanal canceranal fissureanal fistulaanemia Расстройства травмы голень ecrosisback painback traumabarrett esophagusbasal клетки carcinomabenign neoplasmbenign простатической hyperplasiabicipital tendinitisbig spleenbile проток cancerbiliary пациент заболевания, требующий ercpbiliary пациента заболевания, требующего eusbipolar disorderbladder cancerbladder infectionbladder камень, urinaryblood в urinebloodclotting problemsbody дисморфоз disorderbone cancerbone infectionborderline личность disorderbrachial сплетение injurybradycardiabrain abscessbrain артериовенозной malformationbrain bleedbrain tumorbreast abscessbreast cancerbreast cystbreast жир necrosisbreast fibroadenomabroken bonesbroken сломанной челюсти aneurysmcerebral contusioncerebral palsycerebral сосудистой accidentcerebrospinal жидкости rhinorrheacerebrovascular accidentcervical myelopathycervical polypscervical radiculopathycervical позвоночника stenosiscervical spondylosiscfrdcharcot-Мари-Тута diseasecheck-upchiari malformationscholecystitischoledocholithiasischolelithiasischolesteatomacholesterolchondromalaciachronic назад painchronic состояние от childhoodchronic diarrheachronic заболевания managementchronic почек diseasechronic печени diseasechronic mastoiditischronic миелолейкоз leukemiachronic обструктивное легочное diseasechronic painchronic sinusitischronic миндалины и adenoidscircadian ритм disorderscirrhosisclavicle fractureclostridium difficilecoarctation из аортаколит рак толстой кишки расстройство толстой кишки полипы толстой кишки дивертикулит ободочной кишки обычная простудакомплексные парциальные припадкикомплексный региональный болевой синдромкомпрессионный перелом сотрясение мозга расстройство поведенияврожденный порок сердца застойная сердечная недостаточность запорконтактный дерматит конверсионный дисфункция ordercoronary артерии dissectioncorticobasal diseasecoronary артерии degenerationcubital тоннель syndromecushing diseasecystic fibrosiscystic диабет фиброз, связанный, cfrdcystoceledandruffde Кервенна tenosynovitisdeconditioningdeep венозного thrombosisdelusional disorderdementiadetached retinadevelopmental delaydiabetes insipidusdiabetes диабет типа 1diabetes диабет типа 2diabetic footdiabetic ketoacidosisdiabetic nephropathydiabetic retinopathydifficulty swallowingdisease из larynxdisease из pharynxdisease из vulvadislocated lensdissecting аорты aneurysmdiverticulitisdown syndromedrug overuseductal карцинома в situduodenal рак, контрактура Дупюитрена, дуральные артериальные венозные свищи головного мозга и позвоночник, дисфункция евстахиевой трубы, дислексиадислипидемия, дисфониадистимидистония, вывих локтя, эмфизема, энцефалопатия, эндокардит, эндометриальный полипсендометриоз, эндофтальмопатия, эндометриоз, эндометриоз, эндофтальмопатия, эндометриоз, эндофиллиноз, лимфатическая болезнь, лимфатическая болезнь, энцефалопатия, желудочно-кишечная инфекция, лимфатическая болезнь, энцефалопатия, лимфатическая болезнь, лимфатическая болезнь. дуральная hematomaepilepsyesophageal achalasiaesophageal canceresophageal disorderesophageal моторики disorderesophageal strictureesophageal varicesesophagitisessential hypertensionessential tremorextremity traumaface и шеи injuryfacial кости fracturefacial нерва paralysisfacial traumafallen archesfallsfamily medicinefamily physicianfarsightednessfecal impactionfecal incontinencefemale incontinencefemur fracturefibrocystic breastsfibromyalgiafinger dislocationfinger fracturefinger lacerationfistulasflat feetfluid в середине earfoot fracturefoot sprainfoot swellingfoot ulcerforearm fracturefracturefragile х syndromefriedreich-х ataxiagait disordergallbladder cancergallbladder polypsgallstonesgasgastric перепускной historygastric cancergastric язвенный гастроэнтерит генитальный герпес, генитальные бородавки, мочеполовой рак, гериатрическая гастроэнтерология, гериатрические синдромы, глаукомагломерулонефрит, локтевая подагра, генитальная подагра, болезнь глаз, болезнь Грейвса.пилори infectionhammer toeshamstring injuryhand fracturehand lacerationhead и шеи cancerheadachehearing disordershemangiomahematocelehemorrhagic strokehemorrhoidhemorrhoidshepatitishepatitis ahepatitis bhepatitis cherniaherniated dischigh cholesterolhigh белых клеток крови counthip arthritiship painhiv aidshodgkin это diseasehuntington diseasehydrocelehydrocephalushydronephrosishyperlipidemiahyperosmolar гипергликемии statehyperparathyroidismhypersomniahypertensionhyperthyroidismhypertrophic cardiomyopathyhypoglycemiahypoparathyroidismhypothyroidismhypoventilation в нервно-мышечной diseaseidiopathic тромбоцитопения purpuraileitisimmunizationsimpingement синдром shoulderincisional herniainfectioninflammation яичка tubesinflammatory кишечника diseaseinflammatory кишечника заболевания, ibdinguinal herniainsomniaintellectual disabilityinterstitial cystitisinterstitial легких болезнь внутричерепное кровоизлияние, кишечник, инвазивный протоковый рак ,вазивный лобулярный рак, синдром раздраженного кишечника. Синдром eirritable кишечника, ibsjoint arthritisjoint infectionjoint painkeloidkidney stonekidney transplantationknee injuryknee связки sprainknee painleg swellingleukemialewy тела dementialichen planusligament sprainligament tearliver cancerlou Герига diseaselow назад painlow крови pressurelow белых кровяных клеток countlower ноги fracturelumbar radiculopathylumbar спинного stenosislumbar spondylosislung и грудь infectionslung cancerlupuslyme diseasemacular degenerationmajor депрессивное disordermalabsorption syndromemale infertilitymalignant mesotheliomamallet fingermarfan syndromemastitismastoiditismaxillary карциномамекелевый дивертикул медиастинитмедицинские расстройства и проблемы во время беременностимедицинский комплекс хрупкаямеланомалазмолезниезмениераменингиоменисковая травмаменопаузаменструальные расстройства аномалия среднего ухаигреньмитральная регургитациямитральный стенозимитральный клапан пролапсмолярная беременностьмолезная опухоль рта ophymuscle painmuscle strainmuscle tearmuscle слабость-generalmyasthenia gravismyelodysplasiamyocardial infarctionmyocarditismyositisnarcolepsynasal cancernasal deformitynasal fracturenasal polypsnasal перегородку deviationnasopharyngeal carcinomanausea / vomitingnearsightednessneck painnervous stomachneuroendocrine cancernon сердца в грудной клетке painnon-Ходжкина lymphomanonsteroidal противовоспалительный препарат overdosenose elbowobesityobesity гиповентиляции syndromeobsessive компульсивное disorderoccupational легких bleednursemaid в diseaseoptic neuritisoral leukoplakiaorbital fractureorbital massorchitisosteoarthritisosteochondritis dissecansosteopeniaosteoporosisovarian cystoveractive bladderoveruse injuriespaget болезнь болезнь сосков, боль, поджелудочная железа, желчная, поджелудочная железа, воспаление поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, псевдокиста, панкреатит, цистпанкреатит, панкреатит, психическое расстройство, парасомнии, рак щитовидной железы, болезнь Паркинсона, дислокация надколенника. atellar сухожилия rupturepelvic органа prolapsepelvic painpemphigoidperipheral нерва transectionperipheral сосудистой diseaseperitoneal mesotheliomaperitonsillar abscesspersonality disorderpharyngeal pouchpheochromocytomaphimosisphobiaspituitary tumorplantar fasciitisplasmacell disorderspleural diseasepolymyalgia effusionpneumothoraxpolycystic почек rheumaticapolypharmacypost оперативное painpost-травматического стресса disorderposterior крестообразной связки injuriesposterior стекловидное detachmentprediabetespregnancypregnancy complicationspresbyopiapreventionpriapismprimary careprimary склерозирующий cholangitisprogressive надъядерного palsyprostate cancerprotein в urinepseudogoutpseudotumor cerebripsoriasispsoriatic arthritispuerperal depressionpulmonary fibrosispuncture раны, fingerpuncture раны, кисть, психогенное двигательное расстройство, перелом лучевой головки, болезнь Рашрейно, ректальное кровотечение, ректальный рак, рефлекторная симпатическая дистрофиренальная недостаточность, острая почечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность, окклюзия ретинальной артерии. usionretinal вены occlusionrheumatoid arthritisrheumatologic и клубочковой diseasesrosacearotator манжета syndromerunning injuriessarcomascaphoid fracturescarschizoaffective disorderschizophreniasciaticasclerodermascoliosisseasonal аффективное disorderseborrheic dermatitisseizuresemicircular канал fistulasexual здоровья и dysfunctionsexually передается diseaseshin splintsshoulder и локоть injuriesshoulder injuryshoulder совместного dislocationshoulder painshoulder sprainsi сустава dysfunctionsickle клетки diseasesinusitissituational depressionsjogren игровая syndromesleep apneasleep, связанные с движением disorderssmall кишечника cancersmall кишечника lymphomasmall легкого cancersmall кишечного tumorssmokingsnoringsocial тревожные расстройства расстройства соматизации особые потребностисперматоцелеспина бифидаспинальная травма спинного мозга, острые опухоли спинного мозга, селезенки, спондилолист, спортивные травмы, растяжение, плоскоклеточный рак, стеноз гортани, рак желудка, структурные заболевания сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злоупотребление веществами, надмыщелковый разрыв tureswallowing disorderssystemic sclerosistachycardiatemporal arteritistemporal лопасть epilepsytendon lacerationtendonitistennis elbowtenosynovitistesticular cancertesticular torsiontestosterone deficiencythalassemiathoracic spondylosisthymoma / тимус carcinomathyroid cancerthyroid cystthyroiditistoe fracturetongue cancertonsillar cancertourette syndrometransient глобальной amnesiatransient ишемической attacktransverse myelitistraumatraumatic мозг injurytraumatic нерв injurytravel medicinetriangular костная комплекс injurytrigeminal neuralgiatrigger fingertriple отрицательна грудь cancertropical infectionstumors рта, головы и necktylenol overdosetylenol poisoningulcerative колит, язвенный проктит, лучевая нейропатия, пупочная грыжа, необъяснимая одышка, инфекция дыхательных путей, уретральный дивертикул, уретральный стриктура, уретрит, недержание мочи, мочекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, мальформация мочевыводящих путей, удержание мочи, миома матки, пролапс матки, влагалище атрофиявагинит, клапанная болезнь сердца, сосудистая деменция, васкулит, вазэктомия, вазэктомия, обратная, вентральная грыжа, заболевание голосовых связок, паралич голосовых связок, вальденстром, макроглобулинемия, гранулематоз Вегенера, потеря веса, растяжение связок запястья, дивертикул Зенкера

Развитие geneticsadult рак medicineadult брюшной стенки reconstructionaddiction careadult geneticsaesthetic surgeryallergy и immunologyanatomic и клинические pathologyaortic surgeryarthroscopic surgeryaudiologybalance disordersballoon endoscopybariatric surgerybehavioral medicineblood и carebody рак contouringbotox и fillersbotulinum токсин injectionsbrachial сплетение грудиПластика oncologybreast reconstructionbreast surgerycancer carecancer survivorshipcardiac surgerycardiologycardiothoracic surgerycardiovascular surgerycarpal туннель releaseceliac blockcerebrovascular surgeryclinical биохимический geneticsclinical сердца electrophysiologyclinical cytogeneticsclinical geneticsclinical lipidologyclinical молекулярная генетикаклиническая нейрофизиологияклиническая патологияклиническая психология хирургия толстой кишки и прямой кишкикомплексная реконструкция ожога ионных programmingdermatologydermatopathologydiabetes, эндокринология и metabolismdiagnostic radiologydiagnostic ultrasounddialysisear, нос и throatechocardiographyelbow surgeryelectromyography и нервной проводимость studiesendocrine surgeryendocrinologyepilepsy geneticsesophageal surgeryface, шея и брови liftfacial пластикового surgeryfacial reconstructionfamily medicinefeeding tubefetal interventionfetal surgeryfoot и anklefoot и лодыжка surgerygastroenterologygeneral medicinegeneral neurologygeneral surgerygeriatric medicinegynecologic oncologyhand surgeryhead и шея cancerhead и шея surgeryhealth психология трансплантация сердца и легких хирургия клапана сердца гематология гепатология хирургия грыжи и травмы колена хирургия гипертермическая интраперциальная химиотерапия (hipec) инфекционная медицина бесплодие и репродуктивная эндокринологиявнутренняя медицина интервенционная кардиология интервенционная пульмонология суставные инъекции суставное восстановление и восстановление суставная трансплантация nknee surgerylimb salvageliver surgerylower оконечность surgerylung surgerylymphedema surgerymaternal и плода medicinemedical биохимический geneticsmesotheliomamicrosurgeryminimally инвазивной гинекологической surgeryminimally инвазивной surgerymohs surgerymusculoskeletal medicinenephrologyneuro oncologyneurodevelopment disabilitiesneurogeneticsneurologyneuromuscular medicineneuropsychologyneurosurgeryobstetrics и gynecologyoncologyophthalmologyoptometryoral и челюстно surgeryorthopedic рука surgeryorthopedic surgeryorthopedic травма surgeryosteoarthritisotolaryngologyotology и neurotologyoveruse injuriespain managementpain medicinepancreas болезнь surgeryparkinson-х и движение disorderspediatric подростков gynecologypediatric endocrinologypediatric surgeryphysical медицина и rehabilitationphysical терапияпластическая хирургияпластическая хирургия в плазме головы и шеи, богатой тромбоцитами, PRPподиатрияподиатрияпрофилактическая медицинаprp инъекциипсихиатрияпсихологияпульмонологиярадиационный онколог адиологическая физикарадиология рефлюкс-хирургия

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *