Классификация сотрясение головного мозга: Три степени тяжести сотрясения головного мозга: классификация, диагностика и лечение

Содержание

Три степени тяжести сотрясения головного мозга: классификация, диагностика и лечение

Оглавление:

  1. Степени патологии при сотрясении
  2. Характерные симптомы
  3. Диагностика
  4. Оказание первой медицинской помощи. Лечение
  5. Профилактика сотрясения
  6. Интересное видео

 

К одним из наиболее встречаемых травм относится травматизм головы. Для того чтобы оценить опасность и вероятные последствия, следует определить степени сотрясения головного мозга и в соответствии с этим, эффективное лечение.

Степени патологии при сотрясении

Сотрясением головного мозга является травма, вызванная впоследствии удара либо резкого рывка, что опасно ушибом или сдавливанием мозга пострадавшего. Сотрясение относиться к легкой форме черепно-мозговых травм. Привести к которым могут дорожные аварии, спортивные занятия, в процессе быта, конфликтных ситуаций и прочее.

При первых опасениях или вследствие аварийных ситуаций, незамедлительно обращайтесь за квалифицированной помощью специалистов. Врачи разделяют следующие виды сотрясений: 

  • Легкой степени;
  • Средней;
  • Тяжелой.

Каждая разновидность травматизма характеризуется состоянием больного и симптомами. В легкой форме сотрясения, они менее заметны, а состояние потерпевшего ничуть может не отличаться от обычного.

При средней степени, начинают проявляться клинические симптомы, а во время тяжелого сотрясения результаты ушиба бывают критичными, вплоть до появления гематом в головном мозге. В зависимости от степени сотрясения мозга и лечение назначается, а также режим человека и его способность выполнять функциональные обязанности на работе и в быту.

Характерные симптомы

Учитывая различные степени сотрясения мозга и симптомы, отличаются друг от друга. При легкой форме у человека наблюдается кратковременное помутнение сознания и отсутствует потеря памяти либо пробелы в недавно происходящих событиях. Также есть вероятность кровотечения из носа, повышение температуры и незначительная тошнота.

Подобного рода состояние проходит в течение получаса, после чего потерпевший чувствует себя в порядке и отсутствуют жалобы на самочувствие. При более сложном травматизме бывают случаи непродолжительной амнезии, «туманности» перед глазами, потерей понимания места нахождения и заторможенности при ответах на поставленные вопросы.

А вот третья степень характерна потерей сознания у человека и ярко выраженной степенью амнезии. Кроме того, у человека нарушается сон, начинают проявляться резкие головные боли, постоянная потливость и потеря аппетита. 

Диагностика

Как правило, выявить нарушение и назначить лечение сотрясение мозга средней тяжести не составляет труда для врача невропатолога. Для этого будет достаточно провести осмотр больного и определиться с симптомами, которые и являются показательными для различных степеней.

Если будет подозрение на ушиб головного мозга либо защемление, пациенту назначат прохождение полноценного обследования с применением новейших медицинских аппаратур. Человеку проводят рентгенография шейной части позвонка и черепа. С помощью электроэнцефалографии удается диагностировать даже самые мелкие и незначительные нарушения в коре головного мозга и его стабильном функционировании.

Если симптомы не прекращаются и существенно сказываются на самочувствии человека, то необходимо исследование с применением компьютерной томографии. Даже частичное сотрясение мозга может привести к тяжелым последствиям и сказаться на реакции человека на свет либо звуки.

Оказание первой медицинской помощи. Лечение

Независимо от тяжести ушиба, стоит осмотреть человека, при наличии ран обработать их и забинтовать.

Наилучшим решением будет обратиться к врачу, даже если симптомы слабо выраженные. Необходимо обеспечить постельный режим и отсутствие стрессов, свести к минимуму общение. Симптомы и сотрясение при благополучном протекании проходят через несколько дней, а вот лечение может затянуться сроком до месяца.

Лечение сотрясения средней тяжести может осуществляться как в домашних условиях, так и в больнице в отделение нейрохирургии.  Терапия направлена в первую очередь на снятие симптомов и восстановление работы мозга пострадавшего. Назначаются успокоительные, седативные и противорвотные медикаменты.

Кроме всего прочего, лечение при сотрясении средней тяжести должно дополняться приемом витаминов и препаратов с тонизирующим эффектом, таких как женьшень, лимонник и т. д.

Профилактика сотрясения

Доказано, что состояние сотрясения головного мозга, а также характерные симптомы проходят, а вот последствия могут нести в себе большую опасность для здоровья.

Именно поэтому стоит придерживаться правил при занятиях спортом, вождении автомобиля, соблюдая элементарную технику безопасности и применяя защитные средства (шлем, ремень безопасности и прочее).

Интересное видео

признаки, симптомы, диагностика и лечение

Оглавление:

  1. Экспресс-характеристика
  2. Детальная характеристика
  3. Полный список симптомов
  4. Неврологические микро-симптомы
  5. Особенности классификации
  6. Картина сотрясения головного мозга у детей
  7. Особенности диагностики
  8. Особенности лечения сотрясения головного мозга у взрослых
  9. Последствия, осложнения легкой формы черепно-мозговой травмы
  10. Прогноз, жизнь после травмы
  11. Тактическая медицина
  12. Интересное видео

 

Сотрясение мозга является одной из разновидностей черепно-мозговых травм. Латинское название предмета обсуждения - commocio cerebri. Среди полного списка контактных и внутричерепных повреждений - перелом костей черепа, ушиб головного мозга, диффузное аксональное (белое вещество) повреждение, сдавление головного мозга, несколько видов кровоизлияний, именно сотрясение головного мозга признано самой легкой формой обширной группы черепно-мозговых травм.

Чтобы диагностировать мозговое сотрясение и отличить его от прочих черепно-мозговых травм, используют шкалу комы Глазго или ее варианты. В оценочный комплекс входит 3 типа реакций - двигательные, речевые, способность открыть глаза. Каждая реакция оценивается в 1-6, 1-5 и 1-4 балла соответственно.

В зависимости от уровня нарушения сознания пациент получает 3-15 баллов. Легкая форма - сюда относится даже сильное сотрясение мозга, оценивается в 13-15 баллов. Только после этого можно ставить первичный диагноз - сотрясение головного мозга, исследовать симптомы, назначать более сложную диагностику, проводить лечение, прогнозировать осложнения и последствия.

Экспресс-характеристика сотрясения мозга

Давайте кратко обозначим признаки сотрясения мозга для тех, кто не имеет времени читать длинные тексты.

  1. В ходе сотрясения головы у человека нарушается целый ряд неврологических функций. При этом практически все симптомы со временем нивелируются. Средний срок - 7-10 дней.
  2. Необязательным симптомом потрясения может быть кратковременная потеря сознания. Продолжительность от 5 секунд до 20 минут. В редких случаях она сопровождается амнезией.
  3. Дополнительные симптомы сотрясения мозга - тошноты, позывы к рвоте. Возможно нарушения сердечной деятельности, бледность кожных покровов.
  4. В некоторых случаях могут развиться затяжные головные боли, нарушения сна, изменение в поведении, реакциях.

Важный момент! При любом сотрясении головы симптомы со временем исчезают, а функционал головного мозга полностью восстанавливается.

Детальная характеристика сотрясения мозга

Ну, а теперь давайте более детально обговорим симптомы и лечения сотрясения головного мозга, а также проблемы, которые возникают в процессе диагностики травмы.

Проблемы диагностики легкой формы черепно-мозговой травмы

Среди всех нейротравм под признаки сотрясения головного мозга попадает 70-90% всех зафиксированных случаев. Основная проблема - правильная постановка диагноза. Чтобы установить обговариваемую форму легкой черепно-мозговой травмы, в первую очередь используют клиническую картину.

  1. Наличие факта удара головой или по голове.
  2. Кратковременная потеря сознания. Но! Не больше 5 минут, иначе черепно-мозговая травме переходит из разряда легких в среднюю или тяжелую форму.

При этом возможно наличие трещины в костях, состав ликвора (спинномозговой жидкости) и его давление - в пределах нормы. В ходе КТ и МРТ никаких отклонений в ликворных пространствах, ликворопроводящих путях, состоянии вещества мозга обнаружить не удается.

Из-за этого в диагностике сотрясений головного мозга возможны случае гипер- и гиподиагностики. Если говорить про гипер-диагностику, то она вызвана отсутствием четких, объективных, однозначных диагностических критериев и желанием некоторых пациентов симулировать болезненное состояние.

Макроструктурные изменения отсутствуют. Целостность тканей не нарушена. А ухудшение межнейронального воздействия - явление временное и проходит достаточно быстро. Поэтому вероятность ошибочного медицинского заключения про сотрясение головы у взрослого  - достаточно распространенная ошибка.

Гиподиагностика - явление обратное гипер-диагностике. Возможное сотрясение мозга с отеком мозга проходит без госпитализации в педиатрический стационар, отделение интенсивной терапии, неврологию или хирургическое отделение. Причина медицинской ошибки в этом случае связана с доминирующим количеством пациентов, которые пребывают в состоянии алкогольного опьянения, получают травму, а потом не могут адекватно оценить собственное состояние и не обращаются за своевременной медицинской помощью.

В любом случае процент ошибок во время того, как диагностируют сотрясение, достигает 50%. Это - данность отсутствия четкой клинической картине и нивелирующейся во времени симптоматике.

Факторы риска получения легкой формы черепно-мозговых травм

Основной причиной, при которой можно говорить про проявление симптомов сотрясения головного мозга, является интенсивное механическое воздействие. Во-первых, это может быть прямой удар по голове. Первыми этот способ травмирования человека «разработали» люди каменного века, ударяя своих оппонентов тяжелой дубиной по голове. Во-вторых, удар по черепной коробке может быть косвенным. Речь идет про инерционное механическое влияние или травмы ускорения.

После того, как на черепную коробку было совершено механическое воздействие, головной мозг человека резко смещается. Изменение массива мозга относительно его нормального положения в полости черепа и условной оси тела вызывает временный дисфункционал синаптического аппарата, сбои в процессе хранения долговременной/кратковременной информации нейронами. Эти сотрясения вызывают те немногие - существующие, симптомы сотрясения головного мозга, проявляют клиническую картину травмы.

А вот и конкретные случаи, после которых можно инициировать диагностику сотрясения мозга.

  • Дорожно-транспортные происшествия. Это может быть прямой удар по голове или инерционное, резкое изменение положения головы относительно условной оси тела человека.
  • Бытовые травмы - падение человека на пол, удар сверху тупым предметом. Например, тот же легендарный «кирпич, который может упасть человеку на голову на улице».
  • Травмы на производстве. Хорошим превентивным средством против них является ношение каски, защитных шлемов, шапки.
  • Спортивные травмы. Чаще всего лечение сотрясения мозга требуется боксерам, бойцам бушидо, других боевых искусств и спортивных дисциплин, в которых удары по голове - норма, дополнительные очки или способ победить соперника.
  • Криминальные случаи. В этом случае речь идет о намеренном - прямом, ударе человека по голове разными предметами с целью вывести его на некоторое время из активного состояния.

Полный список симптомов сотрясения мозга у взрослых, у детей

Все правильно, одной из самых сложных задач травматологии и неврологии становится правильная оценка общемозговых симптомов, локальной неврологической симптоматики и ее вегетативных проявлений. Поэтому собрали полный список признаков сотрясения головы, который позволит минимизировать неправильное диагностирование этого вида черепно-мозговой травмы.

  • Нарушение сознания. Термин - от 1-2 секунд до 20 минут. Степень выраженности потери сознания зависит от силы механического воздействия, инерционного движения и индивидуальных физических характеристик индивидуума.
  • Амнезия - полная или частичная. Как мы уже говорили, она связана со «сбоями» в работе синаптического аппарата, который является своеобразным «хранилищем» всех видов памяти, воспоминаний.
  • Появление так называемой разлитой, тотальной головной боли. Но! Болит голова после сотрясения мозга не всегда. Появление этого симптома прямо связано с силой механического удара.
  • Периодические головокружения. Они могут быть постоянными, «привязанными» к головной боли, а могут возникать эпизодически. Например, при резкой смене положения головы, ее опусканиях, наклонах, откидываниях назад, поворотах.
  • Локальное чувство жара. Повышение температуры при сотрясении мозга проявляется только у части травмированных пациентов.
  • Появление звона (шума) в ушах. Постоянное - затихающее или усиливающиеся, или появляющееся эпизодически в связи с изменениями положения тела, динамикой атмосферного давления.
  • Тошнота, рвота. Особенно часто это последствие после сотрясения мозга фиксируется в первое время после травмы.
  • Нарушение статического положения глазных яблок. Врач просит пациента проделать определенные движения глазными яблоками - посмотреть вправо, посмотреть влево, вверх и вниз, и по реакции глазных яблок на потребность в сознательном движении судит про степень сдвига, которой подвергся головной мозг. Одновременно с этим при травме фиксируются расширенные зрачки. Возможен - нистагм, высокочастотные движения глазных яблок. Весь комплекс диагностики черепного-мозговых нарушений называется окулостатическим феноменом Гуревича.
  • Красивое название «игра вазомоторов» на деле означает дистонию сосудов лица. Проявляется в чередовании покраснения кожных покровов и слизистых оболочек лица с бледностью. Покраснение сопровождается ощущением того, как поднимается температура при сотрясении мозга.
  • У некоторых пациентов может быть зафиксирована повышенная потливость. Чаще всего избыточная жидкость выделяется в районе стоп, ладоней, но не исключено появление пота под мышками, в области промежности, вдоль спины, на сгибах локтей, под коленками.
  • Отдельно нужно говорить про нарушение сознания. Это может полное оглушение или ступор (сопор). Речь идет про оцепенение или вялость, в ходе которых фиксируется утрата любой произвольной деятельности. Зато сохраняется рефлекторная деятельность организма.
  • У человека, у которого анализируются последствия сотрясения головного мозга, фиксируются нарушения речи, а также заторможенное понимание смысла вопроса. Например, врачу или другому лицу нужно повторить вопрос несколько раз. Иногда требуется многократное повторение фразы. В некоторых случаях вербальную стимуляцию сопровождают дактильной. При этом ответ человека - в качестве последствия потрясения, наблюдается затрудненная речевая деятельность. Ответы односложные, с большими паузами во времени в промежутке между вопросом и заданным ответом.
  • Мимика индивидуума при сотрясении головы может быть весьма ограниченной.
  • В поведении наблюдается чередование приступов возбуждения - двигательного и речевого, с волнами апатии, безразличия.
  • Возможны затруднения ориентации во времени, отсутствует  понимание чувства «места».
  • Отдельного внимания требует потеря памяти. Во-первых, очень часто люди не воспринимают факт потери сознания. Просто не помнят или полностью отрицают его. Поэтому выделяют 3 типа потери памяти при сотрясении головного мозга. Во-первых, амнезия может быть ретроградной - с полной потерей данных про события, которые были до травмы. Амнезия может быть конградной - с потерей памяти про события, в которые произошел травматизм. Амнезия может быть антероградной. В этом случае пациент не моет воспроизвести то, что произошло с ним после травмы.

Неврологические микро-симптомы

Отдельно существует целая группа так называемых неврологических микро-симптомов, которые опытный невролог отнесет к симптомам сотрясения головного мозга. Правда, в совокупности (синергии) с другими признаками.

  • На лице, в области носогубных складок, в районе уголков рта может быть замечена незначительная асимметрия.
  • Пальценосовая проба даст положительный результат.
  • Зрачок после травмы может быть расширен или сужен. При этом его состоянии будет не соответствовать интенсивности реального освещения.
  • Еще один микро-симптом - наличие ладонно-подбородочного рефлекса. Суть явления - раздражение ладони умеренно острым предметом. В ответ будет ( или не будет) замечено движение подбородочной мышцы. Такой рефлекс характерен для новорожденных. У взрослых он проявляется лишь в случае поражения головного мозга, когда у человека проявляются лишь базовые - подкорковые, рефлексы. В данном случае речь идет про рудиментарную связку схватывания и жевания.
  • Еще один значимый микро симптом после сотрясения шаткость походки.
  • Нистагм - колебательная, высокочастотная динамика глазных яблок. Количество ритмических движений может доходить до 100-200 в минуту.

При этом все активные симптомы - например, головная боль при сотрясении, головокружение, подташнивание или тошнота со рвотой, нарушение установленных условно-рефлекторных связей, сбои в работе глазных яблок с сопровождаемые болями, а также нарушения сна, сохраняются у взрослых пациентов в течение 3-7-10 суток.

Особенности классификации - формы, стадии и разновидности, черепно-мозговой травмы легкой степени

Характер лечения сотрясения прямо зависит от его формы. При этом следует учесть, что само по себе обговариваемое состояние человека уже является одной (самой легкой) из форм черепно-мозговых травм. Поэтому классификация по формам и  видам этого вида следствия травмы не предусмотрена. Зато проводится трехступенчатая структуризация периодов того, как проявляется сотрясение.

Стадии течения сотрясения с симптомами, которые влияют на лечение

1. Острый период

Начало - непосредственный момент травмы. В него входит развитие основной симптоматики. Продолжается у взрослых период от 0 до 10-14 дней.

В это время в организме человека значительно возрастает скорость метаболизма. Этот момент имеет неофициальное (фривольное) название «пожар обмена». Благодаря интенсификации обменных процессов в травмированных тканях запускаются аутоиммунные реакции - поврежденные нейроны и их клетки-спутницы отторгаются другими клетками и тканями, содержащимися в черепной коробке.

Из-за этого нейроны могут недополучать необходимые им питательные вещества. Начинается энергетический дефицит, который приводит к развитию новых - разрушительных и дисфункциональных, последствий после потрясения.

2. Промежуточный период

В него входит стабилизация нарушенных функций и восстановление нейронных связок в головном мозге и других отделах ЦНС. На период нормализации и «реставрации» функций головного мозга уходит срок 1-2 месяца.

В промежуточном периоде наблюдается восстановление или стабилизация гомеостаза. Если это произошло, то можно говорить про картину стопроцентного клинического выздоровления. Если лечение при сотрясении результатов не дало, то внутри черепной коробки формируются новые очаги напряжения, которые вызывают развитие или усиление существующих неврологических патологий.

3. Отдаленный период

В это время проходит полное выздоровление человека. Первый вариант. Другой вариант - в это время происходит развитие новых или прогрессирование уже существующих неврологических заболеваний. Срок обозначен 1-3 годами, хотя в случае негативного сценария лечение последствий сотрясения головного мозга может иметь неограниченный период.

Выздоровление в отдаленном периоде обусловлено физическим состоянием конкретного индивидуума, резервными возможностями его ЦНС, присутствующими неврологическими патологиями, наличием других системных заболеваний, иммунологическими особенностями организма, другими факторами.

Картина сотрясения головного мозга у детей

У детей после травмы признаки при сотрясении мозга выражены более ярко, а клиническая картина развивается быстро и стремительно. При этом сам процесс восстановления после механического удара или сдвигов после инерционного движения у маленьких людей происходит в разы быстрее, с меньшим процентом последствий. Это связано с повышенным компенсаторным потенциалом ЦНС.

Кроме того, у детей - особенно самых маленьких, еще не до конца затвердели соединения между костями черепа, швы не кальцифицировались, поэтому резкие изменения положения головного мозга или механическое воздействие не становится таким стрессом, как для представителей старшего поколения. Давайте посмотрим, какие симптомы при сотрясении характерны для детей.

  1. У грудных детей, малышей дошкольного возраста и школьников половина случаев травматизма обходится без потери сознания. У тех, что все такие теряют сознание, оно восстанавливается достаточно быстро - в течение нескольких секунд.
  2. После травмы доминирует вегетативная симптоматика. Во-первых, речь идет про чередование изменений окраски кожных покровов - бледность сменяется покраснением лица с чувством жара. При этом реальной повышенной температуры при сотрясении мозга у детей нет. Во-вторых, наблюдается тахикардия - учащение частоты сокращений сердечных мышц. В-третьих, наблюдается учащенное дыхание. В-четвертых, можно отследить красный дермографизм, если пальпировать кожу в районе лица, верхней части туловища.
  3. Очередная особенность детского травматизма - голова после сотрясения болит локально, а не разлито, как у взрослых. При этом тошнота, позывы к рвоте и непосредственный процесс фиксируются в первый час после травмы. У детей грудного возраста после легкой формы черепно-мозговой травмы отмечается срыгивание или интенсивная рвота в момент кормления, в паузы между кормлением.
  4. У грудничков и детей младшего школьного возраста может быть нарушен режим сна и бодрствования, приступы возбуждения быстро сменяются апатией. Любые изменения положения головы, резкие смены положения тела, перемещения в пространстве становятся причиной плача.

При этом все активные проявления симптомов купируются в течении первых двух суток, а острый период этого вида черепно-мозговой травмы тянется не более 7-10 дней. Укорочен.

Внимание! У некоторых детей из-за юного возраста, индивидуальных особенностей и слабой дифференциации ЦНС возможно бессимптомное течение последствий травмы. Особенно, если факт механического воздействия (удар по голове или падение) остался без внимания (не были зафиксирован) взрослых. И мы опять сталкиваемся с проблемой диагностирования этого вида черепно-мозговой травмы.

Особенности диагностики

Мы уже говорили про основные проблемы, которые препятствуют лечению сотрясения мозга у взрослого. Во-первых, существует большое количество симптомов, но с тем же успехом они могут сигнализировать о наличии другой проблемы неврологического характера.

Во-вторых, судить про большинство симптомов при слабом сотрясении можно, основываясь  лишь на слова (жалобы) потерпевшего. В-третьих, большинство симптомов нивелируются в первый час, сутки, три-семь дней после момента получения травмы.

Поэтому список объективных инструментов диагностики легкой формы обговариваемой черепно-мозговой травмы невелик.

  • Рентгенография костей черепа - позволяет выявить отсутствие/наличие переломов, чтобы правильно классифицировать уровень черепно-мозговой травмы.
  • Электроэнцефалография - может показать изменения биоэлектрической активности мозга. Но! Чем раньше она будет проведена, тем больше шансов «поймать» общемозговые изменения. Кроме того, при легкой форме проявлений травмы они могут просто отсутствовать или регрессировать к моменту проведения электроэнцефалографии.
  • Томография. Допустимы оба вида - и компьютерная, и магниторезонансная. Показывает наличие/отсутствие изменения в плотности вещества (белого и серого), формирующего мозг. Кроме того, оценивается структура ликворосодержащих пространств, расположенных внутри черепной коробки.

Предостережение! Люмбальная пункция в случае подозрения на любые виды механических травм головного мозга противопоказана. Причина? Мы не знаем, где в момент пункции расположен ствол головного мозга, поэтому подобное вмешательство несет риск здоровью пациента. Кроме того, она мало-информативна - картину симптоматики не обогатит.

Единственный случай, когда обосновано провести люмбальную пункцию - это подозрение на менингит, имеющий посттравматический генезис.

Особенности лечения сотрясения головного мозга у взрослых

Установленный диагноз сотрясения мозга требует соответствующего лечения. Основой терапии является покой, который может быть обеспечен пострадавшему индивидууму. Речь идет про полное или ограниченное чтение, запрет на просмотр телевизора, пользование компьютером, мобильным телефоном. Особого внимания требует табу на прослушивании музыки. Наибольший вред в лечения признаков сотрясения мозга могут принести наушники, а также видеоигры любого качества.

Важным пунктом в процессе устранения симптомов сотрясения мозга становится психоэмоциональный покой. Очень хорошо, если в комнате, где находится пострадавший человек будет установлен лояльный к зрительным рецепторам световой режим - отсутствие яркого солнечного или электрического света, легкая полутьма, располагающая ко сну и отдыху.

Учитывая легкую степень этого вида черепно-мозговой травмы большинство врачей отрицают агрессивную терапию. Чем лечат тогда сотрясение головного мозга? Вся фармацевтическая терапия носит четко выраженный симптоматический характер. Действие лекарств направляется на озвученную пациентом проблему или персональную  оценку врачом замеченных симптомов.

Поэтому при потребности - под запрос конкретного человека, назначаются следующие фармакологические средства:

  • анальгетики, как обезболивающие головные боли средства;
  • седативные препараты при излишнем возбуждении пациента;
  • тонизирующие средства, если присутствует вялость, апатия;
  • группа снотворных средств, если нарушен режим сна;
  • средства улучшающие мозговой кровоток, особенно те, что содержат в своем составе вытяжку гинкго или его синтетический заменитель;
  • ноотропы - препараты нового поколения, которые являются ценными психостимуляторами, повышающими или восстанавливающие функционал мозга. Например, их назначают при нарушении речевой деятельности, при стрессах, для общего улучшения мыслительной деятельности. 

На сегодняшний день кавинтон при сотрясении мозга, а также теофиллины, витамины группы B, сульфат магния, диуретики считается не оправданным, ибо нет доказанной эффективности их позитивного действия на восстановление организма и функционала мозга после травмы.

При этом самые тяжелые формы последствий механического воздействия и инерционного движения на содержимое черепной коробки нуждаются в лечении в профильных отделениях - травматологии или неврологии. Госпитализация рассчитана на 1-14 суток в зависимости от того, что нужно при сотрясении мозга сделать с конкретным пациентом. При госпитализации обязательно учитывается наличие следующих признаков:

  • был факт потери сознания пациентом период 10 минут и дольше;
  • человек, получивший травму, отрицает факт потери сознания, но есть свидетели или другое подтверждение бессознательного состояния;
  • выявлен ряд неврологических симптомов, подтверждающих факт черепно-мозговой травмы;
  • наличие судорог;
  • четко видно или есть подозрение на нарушение целостности черепной коробки;
  • видны следы проникающего ранения в голову;
  • налицо устойчивое нарушение сознание, бред, провалы в памяти;
  • симптомы, дающие право подозревать перелом основания черепа.

Последствия, осложнения легкой формы черепно-мозговой травмы

Ну а теперь давайте рассмотрим, чем опасно сотрясение. Во-первых, травма может усугубить имеющееся неврологическое заболевание, ухудшить динамику позитивной работы с ним. Во-вторых, существует посткоммоционный синдром, который считают наиболее распространенным из диагностированных последствий легких черепно-мозговых травм.

Посткоммоционный синдром проявляется в виде эмоциональной нестабильности на фоне общей сонливости в комплексе с приступами головокружения, угнетенным настроением. Кроме того, у человека периодически или постоянно наблюдается онемение конечностей, снижается мемориальный ресурс (память). Конкретный индивидуум не может сконцентрироваться, нервно реагирует на яркий свет и сильный шум.

Все названные признаки происходят на фоне отсутствия объективных причин к такому поведению и реакциям травмированного. Подобный посткоммоционный синдром после сотрясения проявляется у 10-30% взрослых жертв разных видов травматизма.

Кроме того, у 50% людей, получивших легкую черепно-мозговую травму наблюдается расстройство сна, ни чем не обоснованные эмоциональные всплески, нарушение режима сна (бессонница или повышенная сонливость), падение памяти, астенический синдром (гиперчувствительность) и соматоформная вегетативная дисфункция.

Прогноз, жизнь после травмы

Можно ли умереть от сотрясения мозга? Нет, смертность при данной стадии черепно-мозговой травмы невозможна. При этом пациентам, перенесшим обговариваемую травму, рекомендовано наблюдение у невролога, в диспансерном режиме. Через 2 недели активная симптоматика у большинства индивидуумов полностью нивелируется, поэтому через 3 недели человеку рекомендовано вернуться к своим социальным обязанностям, трудовой деятельности.

Тактическая медицина про сотрясение мозга

Бывшая военно-полевая медицина, основы которой были заложены Пироговым, сегодня получила новое название «тактическая», и имеет собственный взгляд на лечение головы при сотрясении. Условия, в которых используются эти знания - военные действия, ведут у целому ряду травм головы. Среди них доминируют огнестрельные ранения, рубленые раны, контузии (вызываются ударной волной), черепно-мозговые травмы разной стадии сложности и вида - открытые и закрытые.

Чтобы предотвратить часть травм или минимизировать возможные, врачи тактической медицины настоятельно рекомендуют использовать головные уборы - плотные трикотажные шапки, подшлемники, каски. Важный момент - в условиях боевых действий несколько видов легких черепно-мозговых травм могут дать так называемый кумулятивный эффект - когда не четко выраженные симптомы после одного сотрясения мозга проявляются после суммирования их с последующими в гиперболизированном виде.

Поэтому несколько, произошедших одно за другим, видов механического, ударного, инерционного воздействия на черепную коробку человека приводит к тому, что у него - даже на легкой стадии сотрясения мозга проявляются опасные симптомы. Например, у человека могут быть судороги, долговременная потеря сознания, расстройства функционала основных систем - дыхательной и кровеносной, возможно - приступы возбуждения, которые могут стать причиной гибели конкретного индивидуума или всего военного подразделения.

При этом общая проблема этого вида травмы усугубляется в условиях боевых действий. Максимальное внимание уделяется другим видам повреждений, а практически бессимптомное (не четко выраженное) течение этого вида черепно-мозговой травмы остается без должного внимания.

Врачи тактической медицины обращают внимание на следующие симптомы, которые диагностируют, как сотрясение.

  1. Изменение цвета кожи - бледность.
  2. Учащение дыхания, тип - поверхностный.
  3. Падение температуры ниже 36,7°C.
  4. Расширение или уменьшение - не взирая на интенсивность освещения, зрачков.
  5. Вялость мускулатуры.


В боевых условиях человеку пытаются обеспечить покой и провести эвакуацию. При этом, впавшего в бессознательное состояние не трогают, но при этом контролируют дыхание. При нарушении сердечной деятельности делают инъекцию камфары или кофеина, при нарушении дыхания - инъекция лобелина или искусственное дыхание.

Человеку в сознании обеспечивают максимально возможный покой, при этом его переворачивают на бое, чтобы возможные приступы рвоты не усугубили проблему. При головных болях вкалывают анальгетики, в которых нет снотворных веществ.

Сопутствующей травмой сотрясения мозга в боевых условиях может стать травматизм ушей, разрыв барабанных перепонок. В этом случае на поврежденное ухо накладывается повязка, даются обезболивающие препараты.

Интересное видео

симптомы, что принимать, как лечить

Оглавление:

  1. Что такое сотрясение
  2. Причины сотрясения
  3. Клиническая картина
  4. Как распознать сотрясение у детей
  5. Первая помощь при сотрясении
  6. Диагностика
  7. Методы лечения
  8. Осложнения
  9. Интересное видео

 

Сотрясение головного мозга - самая распространенная травма, которая становится причиной серьезных нарушений работы мозга. При появлении симптомов следует обращаться к врачу.

Что такое легкое сотрясение головного мозга, как проявляется и как проходит лечение

Сотрясение мозга - одно из самых распространенных типов черепно-мозговой травмы. Причин возникновения множество, чаще всего это спортивные, бытовые и удары, полученные в результате ДТП. Признаки легкого сотрясения мозга у детей и взрослых имеют некоторые отличия. При травме важно оказать человеку первую помощь, так как может наблюдаться ухудшение состояния.

Важно! Сотрясение при отсутствии лечения становится причиной развития серьезных последствий.

Что такое сотрясение

Сотрясение - легкий вид ЧМТ (черепно-мозговой травмы), который характеризуется временным нарушением церебральных функций и морфологическими нарушениями мозга. В некоторых случаях наблюдается бессознательное состояние от нескольких секунд до получаса. Более продолжительное нахождение пострадавшего в бессознательном состоянии говорит о повреждении церебральных тканей.

В медицине выделяют три степени травмы. Первая считается самой легкой и может быть не замечена сразу после ушиба или удара. Сотрясение встречается у пациентов любого возраста, в том числе и у детей от 2 лет.

Причины сотрясения

Легкое сотрясение мозга является результатом прямого или опосредованного механического воздействия. При ушибе или ударе головной мозг резко смещается, при этом происходит повреждение синоптического аппарата и перемещение тканевой жидкости. В результате возникают характерные симптомы.

Основными причинами сотрясения мозга являются:

  1. ДТП. Большое количество травм данного типа устанавливается после дорожно-транспортных аварий. Легкое сотрясение возникает на фоне удара или резкого изменения положения головы и шеи.
  2. Бытовой травматизм. Незначительные удары головы о предметы мебели.
  3. Спортивные. Чаще всего сотрясения устанавливается у людей, занимающихся боевыми искусствами, горными лыжами, акробатикой.
  4. Производственные. На заводах и различных предприятиях достаточно высокий риск получения травмы головы.

Легкое сотрясение может быть получено и криминальным путем. В категорию входят травмы после драк или избиений.

Клиническая картина

Все симптомы легкого сотрясения можно разделить на типичные и косвенные. К первому типу относятся:

  1. Боль. Носит пульсирующий характер. Сопровождается непрерывным гулом и головокружением, в результате которого пострадавшему порой невозможно принять вертикальное положение.
  2. Бледность кожного покрова. Обусловлено нарушением кровообращения.
  3. Раздвоение. Человек не может сфокусировать взгляд на одном определенном объекте, перед глазами возникает белая пелена.
  4. Тошнота. Не всегда может сопровождаться рвотой.
  5. Слабость и недомогание. У пострадавшего отмечается нарушение координации.
  6. Повышенное потоотделение. Именно поэтому пациентов часто мучает жажда. При легком сотрясении пить можно чай, морсы и соки. Принимать лекарства без назначения врача запрещено.
  7. Отсутствие аппетита, изменение АД и сердечного ритма.

Важно! При легком сотрясении головного мозга симптомом также является временное нарушение памяти. Человек может не помнить сам момент получения травмы.

Косвенными симптомами являются признаки, по наличию которых можно предположить физические нарушения структур мозга. К ним относятся:

  • Нарушения дикции. Пострадавшему трудно выговорить слова и построить длинные предложения.
  • Эмоциональная нестабильность. После получения травмы у человека может наблюдаться истерика.
  • Замедленность действий.

При наличии данных признаков необходимо обратиться к врачу. Только специалист может указать, как лечить легкое сотрясение в зависимости от каждого конкретного случая.

Как распознать сотрясение у детей

Сотрясение головного мозга устанавливается у пациентов любого возраста. Исключение также не составляют и маленькие дети. Трудность диагностирования состоит в том, что в силу возраста ребенок не может объяснить свое состояние. Кроме этого, клиническая картина у маленьких детей имеет некоторые различия. У грудничков признаками сотрясения являются:

  • Бледность кожных покровов.
  • Повышение температуры тела.
  • Холодный пот.
  • Громкий плач, который резко прекращается, ребенок засыпает.

Когда при легком сотрясении у ребенка лечение не было начато своевременно, наблюдается плохой сон, когда малыш несколько раз за ночь просыпается, постоянное срыгивание, затуманенность взгляда и отсутствие аппетита. При серьезной травме начинает набухать родничок.

Важно! У детей в возрасте от двух лет может возникать слепота временного характера и появляться звон в ушах.

Все симптомы при легком сотрясении мозга ребенок не может объяснить. При подозрении на травму головного мозга у малыша следует спросить, видит ли он перед глазами полосы, «мушки» или пятна, как себя чувствует.

Симптомы при слабом сотрясении мозга у детей проявляются в виде:

  1. Повышения температуры.
  2. Вялости и заторможенности.
  3. Повышенного потоотделения.
  4. Отсутствия мимики.
  5. Тошноты, сопровождающейся рвотой.
  6. Жаждой.

У детей также наблюдается хаотичное движение зрачков. Поводом для обращения к врачу является отсутствие аппетита, плохой сон и частый плач. Когда ребенок плохо себя чувствует, он становится капризным, плаксивым, вялым. Чем лечат легкое сотрясение у детей, скажет только врач. Давать ребенку различные препараты запрещено.

Первая помощь при сотрясении

Помощь при легком сотрясении мозга заключается в облегчении состоянии пострадавшего и предупреждения осложнений. В первую очередь следует вызвать скорую помощь, так как чаще всего правильно оценить состояние может не каждый человек.

Важно! Потерпевшего категорически запрещено оставлять без присмотра.

После травмы головного мозга наблюдается тошнота, которая может сопровождаться рвотой. Для того чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, следует внимательно следить за его состоянием. Также возникают судороги, может резко ухудшиться самочувствие, и пострадавшего нужно будет приводить в сознание. Именно поэтому человека нельзя оставлять в одиночестве.

Многие не знают, что делать при легком сотрясении мозга. Последовательность действий при оказании первой помощи при сотрясении следующая:

  1. Уложить пострадавшего на бок или спину. Но человек может не осознавать, что произошло и утверждать, что с ним все в порядке и попытается уйти, что при лёгком сотрясении мозга делать запрещено. В этом случае потерпевшего следует уговорить дождаться скорую.
  2. Если наблюдается потеря сознания, нужно убедиться, что дыхание и сердцебиение присутствуют.
  3. Проверить пульс.
  4. При наличии других травм необходимо обработать раны антисептическим средством. Это поможет предотвратить инфицирование.
  5. На ушибы приложить холод.
  6. Расспросить о состоянии и подробностях случившегося у свидетелей.

Если пострадавший находится в сознании и отвечает на все вопросы, следует положить под его голову подушку. Это необходимо для того, чтобы верхняя часть туловища находилась на небольшом возвышении.
В случаях, когда потерпевший находится в помещении, рекомендуется выключить яркий свет. При наличии угрозы жизни нужно оказать реанимационные действия, заключающиеся в искусственном дыхании и массаже сердца.

Если сотрясение мозга наблюдается у ребенка, необходимо доставить его к невропатологу. Важно, чтобы малыш оставался в сознании на протяжении первого часа. Следует ограничить его двигательную активность для того, чтобы избежать негативных последствий. Многие родители стараются дать лекарственные препараты при легком сотрясении мозга, что делать категорически запрещено. Это может только навредить малышу.

Диагностика

Точный диагноз устанавливает травматолог на основе имеющихся признаков легкого сотрясения и результатов обследования.

В первую очередь врач проводи внешний осмотр, выясняет обстоятельства получения травмы, проверяет рефлексы. В случае подозрения на более тяжелую травму пациент направляется к неврологу. Для установления диагноза назначаются следующие методы диагностики:

  • Рентгенография.
  • Спинномозговая пункция.
  • КТ и МРТ.
  • Электроэнцефалография.
  • Эхоэнцефалография.

Для определения тяжести травмы головного мозга врач использует шкалу Глазго. Суть диагностики заключается в проведении нескольких тестов, на основе которых каждому пациенту выставляют определенное число баллов от 3 до 15 в зависимости от реакции.

Легкое сотрясения диагностируется в случаях, когда врач устанавливает от 13 баллов по шкале Глазго. На основе всех исследований, осмотра и наблюдения специалист определяет наличие риска осложнений.

Методы лечения

Лечение легкого сотрясения мозга проводится в амбулаторных условиях в случае отсутствия угрозы для жизни пациента. Больному в первую очередь назначается постельный режим на протяжении 3 недель. Если травма диагностирована у ребенка, следует соблюдать покой в течение месяца.

Пациенту нужно создать максимально комфортные условия, исключить все возможные перенапряжения и волнения, ограничить просмотр телевизора и время нахождения за компьютером.

Важно! При легком сотрясении мозга симптомы могут проявляться в виде светобоязни и повышения чувствительности к звукам. Их также следует учесть и обеспечить больному все условия.

Медикаментозная терапия

Чем лечить легкое сотрясение мозга, подскажет врач. Все лекарственные средства должны приниматься только по назначению травматолога или невропатолога, который на основе состояния больного определяет необходимую дозировку. Превышать ее категорически запрещено.

В список препаратов при лёгком сотрясении мозга могут входить антидепрессанты и седативные средства. Они назначаются в случаях наличия нарушений сна, апатии и раздражительности.
Многих пациентов интересует, что пить от легкого сотрясения. При травме у взрослых и детей назначаются следующие средства:

  1. «Никотинат» на основе никотиновой кислоты.
  2. Дигидраты в виде таблеток. Самым эффективным является «Диакарб».
  3. «Квинтол» с целью нормализации работы сосудов.
  4. «Сомарин» или «Церебролизин» внутривенно.
  5. Нейролептики. Являются основой лечения. Зачастую назначаются «Пирацетам» и его аналоги.
  6. При легком сотрясении головного мозга принимать необходимо витаминные комплексы и аминокислоты, такие как аскорбиновая и фолиевая кислоты, фосфор для восстановления клеток мозга.

Для нормализации сна и купирования нервных расстройств показан прием седативных средств. Самыми эффективными являются «Адаптол», «Ноопепт» и «Дормиплант». Они помогают не только избавиться от неприятных симптомов, но и избежать негативных последствий травмы.

Лечение сотрясения легкой степени данными средствами проводится как в стационарных условиях, так и дом. Курс терапии составляет около двух месяцев в зависимости от тяжести поражения.

Физиотерапия

После облегчения состояния пациента назначается курс физиотерапевтических процедур. Они помогают восстановить работу мозга и функции нервной системы. Больным назначаются:

  • Электрофорез с применением лекарственных средств для сужения сосудов.
  • Кислотные ванны.
  • Лазеротерапия.
  • Гальванизация мозга.
  • Аэротерапия.
  • Массаж.
  • Рефлексотерапия.

Методы физиотерапевтического воздействия помогают ускорить процесс выздоровления и избежать развития серьезных последствий.

Осложнения

При отсутствии лечения в случае травмы развивается посткоммоционный синдром. Это комплекс симптомов при легком сотрясении мозга, возникающий через несколько месяцев после удара или ушиба.
Среди осложнений наблюдаются:

  • Головная боль, напоминающая мигрень.
  • Головокружения.
  • Чувствительность к свету и громким, резким звукам.
  • Звон в ушах.
  • Двоение или помутнение в глазах.
  • Нарушения сна.
  • Нестабильное психоэмоциональное состояние.
  • Нарушение концентрации внимания.
  • Трудности при усвоении новой информации.
  • Забывчивость.

Специального лечения в данном случае не существует, но на основе многолетних исследований была доказана эффективность применения препаратов против мигрени. Также применяются антидепрессанты и психотерапия.

При диагностировании легкого сотрясения мозга, что принимать решит лечащий врач на основе состояния и индивидуальных особенностей организма пациента. Самолечение может стать причиной серьезных осложнений в будущем. Именно поэтому при подозрении на травму следует обращаться к специалисту.

Интересное видео

степени тяжести при травме черепа

Сотрясение головного мозга является одним из видов закрытой черепно-мозговой травмы. В результате ЗЧМТ происходит преходящее расстройство функций мозга. Опасность травмы состоит в том, что патологическому воздействию подвержено все вещество мозга. Это проявляется во временном разобщении передачи нервных импульсов между синапсами. В ходе лечения нормальная работа мозга постепенно восстанавливается.

Узнаем, какой вред здоровью от сотрясения головного мозга, и как избавиться от его последствий.

Причины заболевания

Закрытая черепно-мозговая травма бывает по причине грубого воздействия на черепную коробку (удар головой или по ней).  Преднамеренный ушиб по черепной коробке любым тупым предметом — это уголовно наказуемое преступление. Наказание за это телесное повреждение определяется соответствующей статьей Уголовного кодекса.

При наличии сомнений относительно того, была ли контузия головного мозга случайной в результате неосторожного падения, или она была причинена насильственными действиями, назначается экспертиза. Сотрясение проявляется при наличии осевой нагрузки, которая передается через позвоночник. Такие условия возникают при падении на нижние конечности, ягодицы, ДТП, при переломе носа.

В указанных ситуациях имеет место сильное встряхивание черепной коробки. Мозг подвержен сильному гидродинамическому удару, потому что он находится в спинальной жидкости. При огромной разрушающей силе возможен ушиб тканей мозга о черепную кость.

Патогенез сотрясения

В основе проявлений ЧМТ лежит расстройство нормального сообщения между стволом мозга и его полушариями. Механическое действие на ткань является фактором изменения состояния мозговых тканей. Не исключается, что дисфункция мозга связана с нарушением обмена веществ в нейронах.

Общие признаки травмы

Общие симптомы рассматриваемого заболевания такие:

  • преходящая спутанность сознания;
  • синкопальное состояние, наблюдающееся в покое и усиливающееся при смене позы тела либо головы;
  • болезненность пульсирующего характера;
  • посторонние звуки в ушах;
  • общая слабость;
  • тошнота или одноразовая рвота;
  • заторможенность движений;
  • замедление темпа речи;
  • ощущение двоения предметов;
  • чрезмерная реакция на звуки;
  • светобоязнь;
  • нарушение слаженности движений.

При диагностике наблюдаются такие симптомы, которые относятся к наиболее важным.

  1. Пациент предъявляет жалобы на болезненность в глазах, он испытывает трудности с отведением их в стороны.
  2. Сразу после травмы заметно изменение диаметра зрачков.
  3. Обнаруживается отличие в рефлексах с разной стороны.
  4. Возможно появление неконтролируемых движений глаз.
  5. В позе Ромберга (ноги должны быть вместе, руки выпрямлены, расположены горизонтально и вытянуты вперед, при закрытых глазах) определяется шаткость и неустойчивость.
  6. Спазмы затылочных мышц.

У пожилых коматозное состояние наблюдается редко. Они чаще страдают дезориентацией. У ребенка иногда учащается частота сокращений сердца, бледнеет кожа.

Степени тяжести заболевания

Зависимо от степени тяжести вред здоровью от сотрясения головного мозга различен. Узнаем основные отличия проявлений контузии легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

Легкая степень

Она характеризуется непродолжительной потерей сознания (иногда оно полностью сохранено), удовлетворительным состоянием впоследствии. В течение 7 дней все жалобы проходят. Остаточные явления не наблюдаются.

При легкой форме заметна бледность, снижение тонуса мускулов конечности (иногда он пропадает полностью). Рвоты может не быть. Отличительная особенность этой степени — отсутствие амнезии, то есть человек помнит события, предшествующие сотрясению.

Легкая степень закрытой ЧМТ требует ведения постельного режима не менее, чем 2 суток. Улучшение здоровья наступает достаточно быстро.

Средняя степень

При сотрясении мозга средней тяжести всегда фиксируется непродолжительная потеря сознания. В значительной степени присутствуют патологические неврологические симптомы — головокружение, продолжительная заторможенность, дезориентация, сильная тошнота. Почти всегда наступает рвота. Некоторое время у пострадавшего держится субфебрильная температура. Развивается непродолжительная амнезия.

Сотрясения средней тяжести всегда требуют постельного режима не менее, чем на протяжении недели. Этой категории больных показан профилактический прием ноотропных препаратов.

Тяжелая степень

Характеризуется коматозным состоянием (иногда на протяжении нескольких часов), частичной или полной потерей памяти. Стойкие нарушения самочувствия, головные боли держатся более 2 недель из-за повреждения ткани мозга. Именно все это время больной нуждается в постельном режиме.

При тяжелой степени закрытой ЧМТ пациент не помнит, что с ним произошло. Длительное время его беспокоят дисфункции сна, аппетита.

Если пациент находится в коматозном состоянии более 6 дней, то не исключено поражение ткани мозга.

Диагностика

Это заболевание диагностируется по данным анамнеза о травме, времени бессознательного состояния. Обращает на себя внимание нистагм, асимметричность рефлексов, признак Маринеску Родовича.

Для диагностики заболевания проводят:

Все эти процедуры позволяют оценить степень повреждения мозга.

Доврачебная помощь при ударе мозга

В любом случае необходимо вызвать медицинскую помощь, особенно если пациент находится в бессознательном положении. Человека надо поместить на твердую поверхность, с согнутыми суставами. Лицо нужно наклонить к земле. Если рана кровоточит, следует применить повязку, которая останавливает кровотечение. Наличие обширной гематомы — показание для немедленной госпитализации.

Если обморока не было, пациента укладывают горизонтально с немного поднятой головой. Всем людям с подобной травмой следует обратиться в травматологический пункт.

Лечение сотрясения

Во время лечения нужно соблюдать отдых. Пострадавшему нужно лежать, избегать любых психических или физических перегрузок, способных отрицательно сказаться на работе мозга. Если человек вовремя выполнял все необходимые рекомендации, то лечение заканчивается выздоровлением.

У некоторых людей могут быть остаточные явления после травмы. Это — снижение внимания, утомляемость, забывчивость, депрессия, мигрени.

Пациентам назначают медикаменты, снимающие неприятные проявления: болезненность головы, синкопе, тошноту. Одновременно применяют медикаментозные средства, действие которых направлено на улучшение физиологических процессов в мозге. Показано применение снотворных и успокоительных медпрепаратов: они способствуют компенсации работы мозга.

В течение 30 дней после происшествия запрещено делать любую физическую работу. Следует ограничить умственную работу и просмотр видео. При прослушивании музыки не нужно пользоваться наушниками.

Удар мозга тяжелой степени — показание для отсрочки от армии.

Осложнения тяжелой степени ЗЧМТ

Тяжелая контузия мозга способна вызвать энцефалопатию. Нарушается моторика ног, проявляющаяся в некоторой разобщенности слаженных движений. Если не лечить болезнь, у пациентов наблюдаются такие явления.

  1. Спутанность и заторможенность, обеднение речи, изменение поведения.
  2. Встречаются эпизоды психической неуравновешенности, агрессивного поведения (о них потом больные сожалеют).
  3. Повышенная чувствительность к спиртному и инфекционным патологиям. Причем в результате употребления спиртного у пациентов развивается делирий.
  4. Судорожные приступы.
  5. Резкая боль головы.
  6. Редко возникают психозы, галлюцинации.
  7. В редких случаях у больных развивается деменция, отсутствие ориентирования и нарушение критики.

В 1 случае из 10 серьезная контузия мозга способствует посткоммоционному синдрому. Он проявляется в резчайших болях, бессоннице, расстройством внимания. Этот синдром плохо лечится.

Сотрясение головного мозга — серьезная травма, приводящая к временному нарушению его работы. Если не придерживаться постельного режима, то у пациента могут развиться нарушения способности запоминать, держать внимание. Возможно и снижение интеллекта. Ранняя диагностика и рано начатая терапия помогает избавиться от опасных последствий болезни.

Сотрясение головного мозга - причины, симптомы, диагностика и лечение

Сотрясение головного мозга — легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС. Симптомами сотрясения выступают: краткосрочная потеря сознания, конградная и ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, вазомоторные расстройства, головокружение, анизорефлексия, нистагм. В диагностике важное место занимает исключение более серьезных церебральных повреждений. Терапия включает покой, симптоматическое и сосудисто-нейрометаболическое лечение, витаминотерапию.

Общие сведения

Сотрясение головного мозга (СГМ) — наиболее легкий вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ), характеризующийся кратковременным расстройством церебральных функций и не сопровождающийся морфологическими изменениями. В отечественной медицине общепринята классификация ЧМТ с учетом времени потери сознания. Согласно ей, сотрясению мозга сопутствует потеря сознания продолжительностью от пары секунд до 20-30 минут. В западной медицине максимальным временным интервалом потери сознания для СГМ считается 6 ч, поскольку большая продолжительность бессознательного периода практически всегда свидетельствует о повреждении церебральных тканей.

Сотрясение головного мозга составляет до 80% всех случаев ЧМТ. Наиболее часто наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, у детей — в возрастном диапазоне от 5 до 15 лет. Отличается большой вариабельностью типов травматизма. Актуальные вопросы, связанные с диагностикой и лечением сотрясения мозга, требуют совместного рассмотрения специалистов в области травматологии и неврологии.

Сотрясение головного мозга

Причины

Сотрясение головного мозга чаще возникает при прямом механическом воздействии на череп (удар головой или по голове). Сотрясение возможно при резком воздействии осевой нагрузки, передающейся посредством позвоночника, например, при падении на ноги или на ягодицы; при резком замедлении или ускорении, например, во время транспортной аварии.

Во всех этих случаях происходит резкое встряхивание головы. Головной мозг как бы «плавает» в цереброспинальной жидкости внутри черепной коробки. При сотрясении мозг испытывает гидродинамический удар вследствие перепада давления цереброспинальной жидкости, распространяющегося как ударная волна. Наряду с этим при большой силе травмирующего воздействия возможен механический удар мозга о кости черепа изнутри.

Патогенез происходящих вследствие сотрясения церебральных изменений до конца не исследован. Предполагается, что в основе клинических проявлений, характеризующих сотрясение головного мозга, лежит функциональное разобщение мозгового ствола и полушарий. Считается, что механическое сотрясение приводит к временному изменению коллоидного состояния и физико-химических характеристик церебральных тканей. Следствием этого является потеря связей между различными отделами мозга. Не исключено, что подобное функциональное разъединение обусловлено нарушением метаболизма нейронов.

Симптомы сотрясения

Сотрясение является закрытой ЧМТ, т. е. не сопровождается переломом черепа. После полученной травмы может иметь место потеря сознания. Ее длительность варьирует и, как правило, не превышает нескольких минут. У некоторых пациентов сотрясение головного мозга не влечет за собой потерю сознания, наблюдается лишь некоторая оглушенность. Во многих случаях отмечается ретроградная и конградная амнезия — утрата воспоминаний о предшествовавших травме событиях и о событиях, происходивших в период нарушенного сознания, соответственно. Реже выявляется антероградная амнезия — утрата памяти на события, возникшие после восстановления ясного сознания.

В соответствии с наличием или отсутствием потери сознания и амнезии выделяют 3 степени тяжести СГМ. При первой степени отсутствует как период потери сознания, так и амнезия. Вторая степень характеризуется наличием амнезии на фоне спутанности сознания, но без его потери. Сотрясение мозга третьей степени предполагает наличие потери сознания.

После восстановления сознания пациенты жалуются на тошноту, головную боль, слабость, головокружение, приливы к голове. Зачастую наблюдается рвота, чаще однократная. Возможен шум в ушах, боль при движении глазами, потливость. Могут отмечаться: расхождение глазных яблок, носовое кровотечение, ухудшение аппетита, нарушения сна. Артериальное давление неустойчивое, пульс лабильный. Большинство указанных симптомов нивелируются в течение первых нескольких суток после травмы. Длительно сохраняться может головная боль, эмоциональная неуравновешенность, вегетативные симптомы (потливость, лабильность АД и пульса), слабость.

Сотрясение головного мозга у детей младшего возраста протекает преимущественно без потери сознания. Как правило, дети возбуждены и плачут, затем погружаются в сон. После сна они капризны, не хотят кушать. Обычно уже через 2-3 дня полностью восстанавливается обычное поведение и аппетит ребенка.

Осложнения

Повторные сотрясения головного мозга могут привести к развитию посттравматической энцефалопатии. Поскольку подобное осложнение часто встречается среди боксёров, оно получило название «энцефалопатия боксёров». Как правило, страдает моторика нижних конечностей. Периодически наблюдается пришлепывание одной стопой или отставание при движении одной ноги. В некоторых случаях наблюдается легкая дискоординация движений, пошатывание, проблемы с равновесием. Иногда преобладают изменения психики: возникают периоды спутанности или заторможенности, в тяжелых случаях происходит заметное обеднение речи, возникает тремор рук.

Посттравматические изменения возможны после любой ЧМТ, вне зависимости от степени ее тяжести. Могут отмечаться эпизоды эмоциональной неуравновешенности с раздражительностью и агрессией, о которых впоследствии пациенты сожалеют. Бывает гиперчувствительность к инфекциям или алкогольным напиткам, под воздействием которых у пациентов возникают расстройства психики вплоть до делирия. Осложнением сотрясения могут выступать неврозы, депрессия и фобические расстройства, возникновение параноидных черт личности. Возможны судорожные приступы, упорная головная боль, повышение внутричерепного давления, вазомоторные нарушения (ортостатический коллапс, потливость, бледность, приливы крови к голове). Реже развиваются психозы, характеризующиеся расстройством восприятия, галлюцинаторным и бредовым синдромами. В отдельных случаях возникает деменция с расстройством памяти, нарушением критики, дезориентацией.

В 10% случаев сотрясение головного мозга приводит к формированию посткоммоционного синдрома. Он развивается спустя несколько дней или месяцев после полученной ЧМТ. Пациентов беспокоит интенсивная головная боль, расстройство сна, нарушение способности к концентрации внимания, головокружение, беспокойство. Хронический посткоммоционный синдром плохо поддается психотерапии, а применение наркотических анальгетиков для купирования головной боли зачастую приводит к развитию зависимости.

Диагностика

Сотрясение головного мозга диагностируется на основании анамнестических данных о травме и времени потери сознания, жалоб пациента, результатов объективного осмотра невролога и инструментальных исследований. В неврологическом статусе в ближайший после травмы период наблюдается мелкоразмашистый нистагм, легкая и непостоянная асимметрия рефлексов, у молодых пациентов — симптом Маринеску-Радовича (гомолатеральное сокращение мышц подбородка при раздражении возвышения большого пальца ладони), в некоторых случаях — слабо выраженные оболочечные (менингеальные) симптомы. Поскольку под маской сотрясения могут скрываться более серьезные повреждения головного мозга, важное значение имеет наблюдение пациента в динамике. Если диагноз СГМ установлен верно, то выявленные при неврологическом осмотре отклонения исчезают спустя 3-7 дней после травмы.

После полученной ЧМТ в обязательном порядке проводится рентгенография черепа, позволяющая подтвердить отсутствие/наличие переломов черепа. Для исключения внутримозговой гематомы и других скрытых повреждений головного мозга назначается электроэнцефалография, эхоэнцефалография и офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Но лучшим способом диагностики ЧМТ остаются методы нейровизуализации. При сотрясении мозга МРТ и КТ не выявляют каких-либо структурных изменений в тканях мозга. Если имеют место петехиальные кровоизлияния или отек мозга, то следует думать об ушибе головного мозга, а не о его сотрясении.

Лечение сотрясения

Поскольку за сотрясением может скрываться гораздо более тяжелая травма, всем пациентам рекомендуется госпитализация. Основу терапии составляет здоровый сон и покой. В первые 1-2 дня пациентам следует соблюдать постельный режим, исключить просмотр телевизора, работу за компьютером, чтение и прослушивание аудиозаписей в наушниках. После исключения других церебральных повреждении пациенты с СГМ могут быть выписаны для амбулаторного лечения.

Фармакотерапия требуется не во всех случаях сотрясения мозга и носит преимущественно симптоматический характер. Купирование головной боли проводят при помощи обезболивающих. При головокружении назначают эрготоксин, экстракт белладонны, экстракт гинкго билоба, платифиллин. В качестве успокоительных средств используют пустырник, фенобарбитал, валериану; при инсомнии — зопиклон или доксиламин на ночь; по показаниям — медазепам, фенозепам, оксазепам.

Сотрясение головного мозга 3 степени является показанием для проведения курсовой сосудисто-нейрометаболической терапии, которая предусматривает комбинацию одного из сосудистых средств (ницерголина, циннаризина, винпоцетина) и ноотропа (ноопепта, глицина, пирацетама). Эффективно включение в схему лечения антиоксидантов (мельдония, мексидола, цитофлавина) и препаратов магния (магния лактата с пиридоксином, калия и магния аспарагината). При астении рекомендован прием поливитаминов, элеутерококка, лимонника.

Прогноз

Соблюдение режима и адекватное лечение СГМ приводит к полному выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Некоторое время (максимально в течение года после травмы) могут наблюдаться ослабление памяти и внимательности, головные боли, увеличенная чувствительность к свету и звукам, нарушения сна, утомляемость. Повторная травма существенно увеличивает риск развития осложнений и инвалидизации.

Профилактика

Профилактика сотрясения мозга включает защиту головы на производстве и при занятиях спортом. Работа на стройке предполагает ношение каски, некоторые виды спорта (скейтборд, хоккей, бейсбол, езда на велосипеде или мотоцикле, катание на роликах) требуют ношения специальных шлемов. При поездке в автомобиле необходимо пристегиваться ремнями безопасности. В бытовых условиях необходимо следить, чтобы коридоры были свободными для прохода, а жидкость, случайно разлитая на полу была сразу вытерта.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — Большая Медицинская Энциклопедия

Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждения, при которых не нарушена целость мягких покровов черепа или имеются раны мягких тканей без повреждения надчерепного апоневроза (сухожильного шлема). Открытыми черепно-мозговыми травмами являются повреждения мягких тканей головы с нарушением целости апоневроза, а также переломы костей черепа. Открытые повреждения основания черепа осложняются носовой или ушной ликвореей (см.). Разделение черепно-мозговых травм на закрытые или открытые имеет принципиальное значение, так как при открытой черепно-мозговой травме всегда имеется опасность инфицирования внутричерепных образований и тканей, определяющая тактику консервативного и оперативного лечения .

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытые повреждения черепа разнообразны. Они могут сопровождаться линейными переломами (или трещинами) костей черепа (см.), вдавленными и оскольчатыми переломами костей свода с переходом их на кости основания черепа. При этом наиболее часто линейные переломы распространяются на область придаточных пазух носа (см.), решетчатую пластинку решетчатой кости и пирамиду височной кости. Переломы могут продолжаться по шву черепа, приводя к разрыву шва и расширению его просвета, то есть к расхождению шва.

Патогенез закрытой черепно-мозговой травмы включает сложные сочетания функциональных и морфологических изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и головной мозг. Механическое воздействие складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и головного мозга и так называемого противоудара (см. Контузия головного мозга). При противоударе возникает ушиб головного мозга о костные и оболочечные внутричерепные образования вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. Помимо прямолинейного, в момент травмы может происходить ротационное и аксиальное смещение головного мозга в полости черепа, при котором возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных областей головного мозга в результате его ушибов о костные и оболочечные внутричерепные структуры, а также страдают его стволовые отделы. Значительную роль в повреждении головного мозга при черепно-мозговой травме играет гидродинамический удар, связанный с перемещением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга, ликвопроводящих путях и субарахноидальных (подоболочечных) пространствах.

В результате механического воздействия на головной мозг в нем происходят различные изменения на клеточном и субклеточном уровнях с нарушением коллоидного равновесия в нервных клетках, изменениями мембран нейронов и набуханием синапсов, что обусловливает блокаду афферентной и эфферентной импульсации с развитием функциональной асинапсии. В очагах ушиба мозга освобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые воздействуют на элементы нервной ткани и сосудистой системы мозга и способствуют развитию отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга), вторичных нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости с нарастанием гипоксии мозга (см. Гипоксия). Это ведет к переключению энергетического обмена мозга на анаэробный путь с гиперпродукцией недоокисленных продуктов и развитием метаболического ацидоза (см.).

Определенное значение в характере и степени выраженности посттравматических реакций мозга, особенно при повторных травмах, имеют аутоиммунные механизмы, обусловленные поступлением в гуморальные среды белков поврежденной ткани мозга. Важную роль в течении и исходе тяжелой черепно-мозговой травмы играют внутричерепная гипертензия (см. Гипертензивный синдром) и вторичные дислокационные явления, ведущие к ущемлению мозгового ствола на уровне вырезки намета мозжечка (см. Дислокация мозга).

При патологоанатомическом исследовании местные повреждения ткани мозга проявляются очаговой деструкцией различной степени вплоть до некроза (см.), которая в большинстве случаев сочетается с геморрагическим пропитыванием очагов деструкции. В очагах деструкции высвобождаются протеолитические ферменты, обусловливающие аутолиз ткани мозга (см. Аутолиз) и расширение зон некротических изменений.

Классификация

В качестве основы классификации закрытых черепно-мозговых травм в разное время предлагали использовать различные критерии, например анатомические особенности повреждений мозга, некоторые патогенетические признаки, особенности клинических проявлений и др. Многочисленность и многообразие этих классификаций затрудняли сравнительное изучение черепно-мозговых травм, а также сопоставление результатов лечения по данным различных нейротравматологических учреждений. В связи с этим М3 СССР была рекомендована единая рабочая классификация закрытых черепно-мозговых травм. В ее основу положена классификация, предложенная Ж. Пти, которая охватывает основные формы закрытых травм головного мозга. При составлении рабочей классификации были учтены и многие современные морфологические, патофизиологические и клинические данные о закрытых черепно-мозговых травмах. В соответствии с этой классификацией выделяют сотрясение головного мозга, ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба мозга и без сопутствующего ушиба мозга.

По степени тяжести закрытые черепно-мозговые травмы разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким черепно-мозговым травмам относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести — ушиб головного мозга средней тяжести, к тяжелым черепно-мозговым травмам — ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

При оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы учитывают и тяжесть состояния пострадавшего в момент исследования. Оценки тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего в большинстве случаев совпадают. При черепно-мозговой травме различают удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние, крайне тяжелое и терминальное. Состояние пострадавшего оценивают на основании анализа трех основных параметров — состояния сознания, степени нарушения стволовых жизненно важных функций и выраженности очаговых неврологических симптомов. В соответствии с рабочей классификацией выделяют следующие градации состояния сознания при черепно-мозговой травме: ясное, оглушение (умеренное и глубокое), сопор, кома (I — умеренная, II — глубокая, III — запредельная). Правильная оценка перечисленных параметров и градаций позволяет достаточно четко определять состояние пострадавшего, проводить целенаправленную интенсивную терапию и уточнять показания к своевременному оперативному вмешательству.

Клиническая картина

Сотрясение головного мозга — преимущественно функциональная, обратимая и легкая форма черепно-мозговой травмы. Характерными ее признаками являются кратковременная (длительностью не более 30 минут) потеря сознания, быстро регрессирующая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика в виде рефлекторных асимметрий, преходящих стволовых нарушений (тошноты, рвоты), вестибулярных (нистагм и др.) и вегетосоеудистых нарушений (см. Сотрясение головного мозга).

Ушиб — более тяжелая форма повреждения головного мозга, характеризующаяся развитием очагов деструкции его ткани, клиническими симптомами очагового поражения мозга, наличием субарахноидального кровоизлияния (см. Инсульт) и в ряде случаев переломов (трещин) костей свода черепа (см. Контузия головного мозга).

Ушибы мозга легкой степени проявляются негрубо выраженными, но четкими очаговыми неврологическими симптомами, которые регрессируют медленнее, чем при сотрясении мозга. Длительность утраты сознания варьирует, но обычно незначительно превышает продолжительность потери сознания при сотрясении мозга. В ряде случаев ушиб головного мозга легкой степени протекает без нарушения сознания. Типичным является субарахноидальное кровоизлияние, нередко сочетающееся с переломом костей свода черепа.

Ушибы головного мозга средней степени тяжести характеризуются более глубоким и продолжительным нарушением сознания (до 4—6 часов), грубыми и стойкими симптомами локального повреждения головного мозга, вплоть до моноплегии или гемиплегии (см. Параличи, парезы), гемианестезии (см. Чувствительность), афазии (см.) и др., преходящими нарушениями стволовых функций и обратимыми нарушениями жизненно важных функций; субарахноидальными кровоизлияниями, иногда массивными; часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа.

Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождаются глубоким нарушением сознания (от сопора до запредельной комы) длительностью более 6 часов (нередко несколько суток и даже недель). В неврологическом статусе на первый план выступает симптоматика первичного повреждения мозгового ствола, которая в остром периоде затушевывает симптоматику очагового повреждения полушарий головного мозга; отмечаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций.

Сдавление головного мозга более чем в 90% случаев развивается на фоне его ушиба. Патогенетически оно связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости (см.) и расстройству мозгового кровообращения (см.). Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, формирующиеся в очагах ушиба мозга), а также вдавленные переломы костей черепа, очаги ушибов-размозжения мозга, нарастающий отек мозга (см. Отек и набухание головного мозга). Причинами травматического сдавления мозга могут быть также внутричерепные кровотечения при разрывах венозных сосудов пара-сагиттальной области, боковых лакун верхнего сагиттального синуса, диплоических вен, имевшихся у больного сосудистых мальформаций (артериовенозных аневризм), а также при других патологических изменениях кровеносных сосудов, травматической пневмоцефалии, (см.) и др.

Клинические проявления сдавления головного мозга могут развиться непосредственно после травмы (быстро нарастающая внутричерепная гематома, массивный очаг ушиба-размозжения с формированием внутри-мозговой гематомы) или возникать после так называемого светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, нарастание очаговой и стволовой симптоматики с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций (см. Сдавление головного мозга).

Лечение

Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов.

Основной принцип при оперативных вмешательствах по поводу ушиба мозга — максимально возможное щажение окружающей очаги ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Так называемая перифокальная зона очага ушиба мозга по возможности должна быть сохранена. Особенно это относится к важным в функциональном отношении отделам мозга, так как степень необратимости изменений ткани мозга не всегда можно предвидеть в остром периоде. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с нарастающими явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и от времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить вторичные необратимые поражения мозга.

Послеоперационная терапия включает комплекс средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функции жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию (см.) проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмол ярности плазмы.

Прогноз при закрытой легкой черепно-мозговой травме в подавляющем большинстве случаев благоприятный. У 20— 30% пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие их трудоспособность и социальную реабилитацию. При тяжелой черепно-мозговой травме летальность колеблется в пределах 45—60%, достигая 85% при развитии глубокой комы и почти 100% при запредельной коме. Среди выживших лиц этой группы в отдаленном периоде трудоспособность утрачивается или ограничивается более чем у 50% больных; примерно у 20% развивается эпилептический синдром, у 45% выявляются психические расстройства (см. ниже).

Открытая черепно-мозговая травма

Различают ранения мягких покровов черепа с повреждением надчерепного апоневроза, открытые непроникающие повреждения костей черепа (без нарушения целости твердой оболочки головного мозга) и проникающие ранения (с повреждением костей черепа, мозговых оболочек и мозга).

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода черепа, переломы костей основания черепа и их сочетания. Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждением сращенной с ними твердой оболочки головного мозга, что приводит к сообщению полости черепа с окружающей средой, ликворее (см.) и создает опасность инфицирования внутричерепных образований.

Различают линейные переломы (трещины), неполные переломы костей черепа, вдавленные и оскольчатые переломы. При боевых открытых черепно-мозговой травмах типичными являются дырчатые (слепые, сквозные и отвесные) и раздробленные переломы костей черепа.

В мирное время открытые черепно-мозговой травмы чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Для этих повреждений характерен ударно-сотрясающий механизм травмы, обусловливающий сочетание открытых местных повреждений с сотрясением мозга или его ушибом, субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной гематомой. При открытых черепно-мозговых травмах мирного времени наблюдаются рвано-ушибленные раны мягких покровов черепа с образованием загрязненных карманов, отслойкой тканей, размозжением краев раны, обнажением кости, сочетающиеся с переломами костей черепа и повреждением головного мозга (ушибы, размозжение его участков). В результате отслойки или отрыва кожно-апоневротического лоскута на поверхности свода черепа образуются скальпированные раны (см. Раны, ранения). Резаные раны мягких покровов черепа обычно имеют линейную или полукруглую форму и ровные края, нередко сопровождаются обильным кровотечением, особенно сильным в случаях повреждения поверхностной височной или затылочной артерии. При рубленых ранах повреждаются, как правило, кости черепа и головной мозг. Сопровождающее эти ранения сильное кровотечение нередко бывает связано с повреждением верхнего сагиттального синуса. Колотые раны обычно имеют небольшие размеры и глубокий раневой канал, проникающий в головной мозг. При этом часть повреждающего орудия может обломиться и остаться в раневом канале.

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях травма наносится на сравнительно ограниченном участке снарядом (пулей, стальными шариками, стреловидными ранящими снарядами и др.), обладающим большой пробивной силой. В результате образуется обширный сквозной раневой канал в черепе и головном мозге или слепой канал, если снаряд находился на излете.

В зависимости от направления полета ранящего снаряда могут возникать касательные (тангенциальные) ранения, а также рикошетирующие — с наружным или внутричерепным рикошетом. Последний характерен для ранений стальными шариками. Стреловидные ранящие снаряды на излете чаще погружаются в кость черепа до стабилизатора или при достаточной пробивной силе проникают в полость черепа на различную глубину.

По локализации черепно-мозговые травмы различают ранения лобной, теменной, височной, затылочной областей и их различные сочетания или ранения височно-орбитальной, лобно-орбитальной, височно-сосцевидной областей и задней черепной ямки.

Клиническая картина открытой черепно-мозговой травмы во многом зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Наряду с местным разрушением мягких покровов черепа, костей черепа, оболочек и мозга большое значение имеют одновременно возникающие сотрясение и контузия головного мозга. При проникающих черепно-мозговых ранениях в клинической картине различают пять периодов: начальный (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага, период поздних осложнений и период отдаленных последствий.

Начальный (острый) период может продолжаться до 3 суток. По определению H. Н. Бурденко, это хаотический период, во время которого на фоне тяжелого состояния пострадавшего наблюдается быстрая динамика неврологических нарушений. Преобладают общемозговые симптомы и расстройства сознания, достигающие степени сопора или комы (см.), выражены нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, сердечной деятельности). В этом периоде может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве по поводу продолжающегося внутричерепного кровотечения и нарастающей внутричерепной гематомы. Исход зависит от совместимости черепно-мозговой травмы с жизнью.

Период ранних реакций и осложнений (длительностью от 3—4 суток до 3—4 недель) характеризуется нарастанием отека и набухания головного мозга, преимущественно вокруг раневого канала. Наряду с уменьшением общемозговых симптомов и постепенным восстановлением сознания проявляются очаговые неврологические симптомы — параличи, нарушения речи, зрения, слуха, корковых функций. В начале 2-й недели отек мозга обычно уменьшается, улучшается циркуляция цереброспинальной жидкости в субарахноидальном (подпаутинном) пространстве. В этот период возбудители раневой инфекции могут распространяться по ликворопроводящим путям, что приводит к развитию менингита (см.) или энцефалита (см. Энцефалиты). Своевременное распознавание осложнений, применение дегидратационной терапии (на 1-й неделе) и антибиотиков (при возникновении инфекционных осложнений) является обязательным.

Период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага продолжается в зависимости от тяжести травмы и перенесенных осложнений от 3—4 недель до 3—4 месяцев после ранения. К этому времени рана заживает и, если в раневом канале отсутствуют инородные тела (костные отломки, обрывки головного убора, волосы и др.), то формируется рубец, не вызывающий раздражения мозга.

При нерадикальной первичной обработке черепно-мозговой раны (см. Хирургическая обработка ран) в период от 3—4 месяцев и до 2—3 лет после ранения возможно развитие поздних осложнений (четвертый период). В этот период наблюдаются поздние абсцессы мозга (см. Головной мозг, абсцесс мозга), остеомиелит костей черепа (см.), гнойные свищи, изъязвление рубца, абсцедирующий энцефалит.

Последствия перенесенного ранения черепа и мозга могут проявляться и в более поздние сроки (пятый период) в зависимости от условий формирования мозгового рубца, его локализации и воздействия на структуры головного мозга. Период отдаленных последствий характеризуется возникновением эпилептиформных припадков (см. Эпилепсия), оболочечнобо левых синдромов, травматического арахноидита (см.) и гидроцефалии (см.), травматической энцефалопатии (см.), психических расстройств (см. ниже) и др.

Все диагностические мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме проводят параллельно с интенсивной терапией и реанимацией (см. ниже). Диагностический комплекс включает детальное неврологическое и рентгенологическое обследование.

Результаты лечения пострадавших с открытой черепно-мозговой травмой в большой мере зависят от своевременности распознавания и оценки характера процесса, развивающегося в ограниченном внутричерепном пространстве.

Течение и исход открытой черепномозговой травмы, в том числе и огнестрельной, во многом определяются первичной обработкой раны, которая должна быть произведена своевременно и радикально. В мирное время при ранней доставке пострадавших в больницу, применении современных средств анестезиологии и реанимации (см. ниже) первичную обработку раны выполняют в 1-е сутки после травмы. В таких условиях допустимы широкие лоскутные разрезы, при показаниях — трепанация черепа (см.), вскрытие твердой оболочки головного мозга, удаление надоболочечных и подоболочечных гематом, очагов ушиба мозга, инородных тел и наложение глухих швов на обработанную рану.

В военно-полевых условиях, при массовых поражениях возникают противопоказания к первичной обработке раны. Первичную обработку не производят при обширных, не совместимых с жизнью разрушениях черепа и головного мозга, а также выраженных нарушениях жизненно важных функций (дыхания, кровообращения , сердечной деятельности), свидетельствующих о поражении мозгового ствола. Относительными противопоказаниями к первичной обработке раны являются также менингит и пневмония, при которых сроки обработки раны определяются тяжестью воспалительного процесса и состоянием самой раны. Различают раннюю (до 3 суток), отсроченную (на 4—6-е сутки) и позднюю (через 6 суток) первичную обработку раны. Сроки обработки раны зависят от времени доставки раненого в специализированный госпиталь, массовости поступления раненых и особенностей боевой и медицинской обстановки.

Рану обрабатывают под местной анестезией или под наркозом, после подготовки операционного поля (бритье волос и обработка кожи вокруг раны). Если повреждены только мягкие покровы черепа, то края раны послойно экономно иссекают, чтобы избежать избыточного обнажения кости; ревизию кости производят через надкостницу или после ее рассечения небольшим линейным разрезом.

При непроникающих ранениях осуществляют резекционную трепанацию черепа, удаляют с поверхности неповрежденной твердой оболочки головного мозга костные отломки и сгустки крови. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при явных признаках сдавления мозга вследствие нарастания внутричерепного давления и образования подоболочечной гематомы.

Обработку мозговой раны при проникающих ранениях начинают с удаления костных отломков, внедрившихся в твердую оболочку головного мозга («костная пробка»), для обеспечения свободного оттока из раневого канала. Затем в условиях искусственного повышения внутричерепного давления (покашливание или натуживание раненого, временное сдавление ему яремных вен на шее) опорожняют раневой канал от смешанных с отломками костей сгустков крови, мозгового детрита, которые выдавливаются из глубинных отделов раневого канала. Рану очищают с помощью электро-отсоса, промывают слабым антисептическим раствором. Металлические инородные тела (см. Инородные тела головного мозга) удаляют с помощью штифт-магнитов. Для остановки паренхиматозного мозгового кровотечения в раневой канал вводят марлевый шарик, смоченный в 3% растворе перекиси водорода. Экономно иссекают края поврежденной твердой оболочки головного мозга, извлекают из раневого канала марлевый шарик и на рану накладывают повязку Микулича или рыхлую повязку с гипертоническим раствором для очищения нагнаивающейся раны. Глухой шов допустим в военно-полевых условиях лишь при ранней и радикальной обработке черепно-мозговой раны и в случае возможности достаточно длительного наблюдения за раненым (не менее 3 недель) в условиях специализированного госпиталя.

В послеоперационном периоде необходим постельный режим, покой, наблюдение за раной, назначение антибиотиков, кормление высококалорийной пищей (часто и малыми порциями).

Применение ядерного оружия может обусловить появление массовых комбинированных поражений, в частности открытых черепно-мозговых травм в сочетании с ожогами и последствиями воздействия ионизирующего излучения. При таких поражениях проводят лечение лучевой болезни (см.), ожогов (см.) и, главное, раннюю первичную радикальную обработку раны (в так называемый скрытый период лучевого поражения) с наложением глухих швов на рану для предупреждения развития инфекционных внутричерепных процессов.

При оказании первой помощи (см.) и доврачебной помощи (см.) накладывают асептическую повязку, предупреждают попадание рвотных масс в дыхательные пути, расстегивают воротник и пояс. Показано применение обезболивающих средств, дыхательных или сердечных аналептиков, антибиотиков, при комбинированных поражениях — радиопротекторов (см.). Необходим бережный вынос раненых с поля боя и эвакуация их в возможно короткие сроки на наиболее щадящем транспорте (см. Эвакуация медицинская, Этапное лечение).

На этапе первой врачебной помощи (см.) при необходимости исправляют повязку, по показаниям вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, аналептики, радиопротекторы. Дают раненому пить, согревают его. В перевязочную направляют раненых для остановки продолжающегося наружного кровотечения, введения воздуховода или наложения трахеостомы (см. Трахеостомия).

На этапе квалифицированной медицинской помощи (см.) в операционную в первую очередь направляют раненых с продолжающимся внутричерепным кровотечением, нарастающим внутричерепным давлением или обильной ликвореей для удаления гематомы или наложения глухого шва после первичной обработки раны с целью прекращения опасной для жизни обильной потери цереброспинальной жидкости. Раненым, находящимся в предагональном или агональном состоянии, назначают аналгезирующие и седативные средства. На этом этапе в команде выздоравливающих оставляют раненых, сроки лечения которых не превышают 7 — 10 дней (например, при поверхностных ссадинах или касательных ранах головы, не проникающих глубже апоневроза, без признаков сотрясения головного мозга). Остальные раненые подлежат эвакуации в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где им оказывают специализированную медицинскую помощь (см.). После санобработки и диагностических исследований производят первичную обработку раны, причем в первую очередь раненым с проникающими ранениями головы. В наиболее тяжелых случаях раненых после операции направляют в противошоковую палату. Дальнейшее лечение проводят в стационаре нейрохирургического отделения.

При повреждениях мягких тканей головы и отсутствии выраженных симптомов поражения нервной системы раненые после первичной обработки раны могут быть переведены в госпиталь для легкораненых (см.), Раненых с выраженными неврологическими нарушениями (параличи, нарушения речи, зрения, слуха, психики), обусловленными черепно-мозговой травмой или ее осложнениями, эвакуируют в специализированные госпитали тыла страны.

Наблюдавшиеся ранее иногда при открытой черепно-мозговой травме выпадение и выбухание мозга (см. Пролабирование головного мозга) при современной дегидратационной терапии практически не возникают.

Рентгенологическое обследование при черепно-мозговой травме

Рентгенологическое обследование является обязательным в общем комплексе диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме. Его следует проводить как можно раньше в приемном, реанимационном или любом другом отделении лечебного учреждения, располагающем соответствующей рентгеновской аппаратурой. Рентгенологическое обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой или при подозрении на нее осуществляют с целью исключения перелома костей черепа, а при обнаружении перелома — для определения его вида, локализации, распространенности, отношения к сосудистым бороздам, венозным синусам, воздухоносным полостям.

Как правило, рентгенологическое обследование больных с черепно-мозговой травмой производят в два этапа. Первым этапом является первичное, срочное обзорное исследование черепа, вторым — детализация обнаруженных повреждений (см. Краниография). Поэтапность рентгенологического обследования обусловлена общим состоянием пострадавшего, своеобразием течения черепно-мозговой травмы, а также теми задачами, которые стоят перед клиницистом при выборе общей тактики лечения и первоочередных лечебных мероприятий. На первом этапе выполняют обзорные краниограммы и, если позволяет состояние больного, дополнительные снимки в задней полуаксиальной проекции (для исследования затылочной кости), по касательной (тангенциально) к месту вдавления костных отломков в полость черепа (для установления глубины вдавления), контактные снимки (для дифференциальной диагностики линейного перелома с сосудистой бороздой), снимки лицевого скелета. Обзорную краниографию производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней (или заднепередней) и боковой. Снимок в боковой проекции целесообразно делать в положении больного на спине; кассету прикладывают к боковой поверхности головы со стороны внешних повреждений, а с противоположной стороны головы располагают рентгеновскую трубку. Такая укладка для снимка черепа в боковой проекции наименее травматична, позволяет получить рентгенограмму с необходимой симметричностью изображения костей черепа. Достоверная диагностика черепно-мозговой травмы по обзорным краниограммам возможна при их высоком техническом качестве — четком изображении костей черепа и отсутствии на рентгенограмме тени мягких покровов черепа.

Рис. 1. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме (боковая проекция): видна трещина кости в теменно-височной области в виде прозрачной зигзагообразной линии. Рис. 2. Краниограмма при вдавленном переломе костей черепа (переднезадняя проекция): стрелкой указано вдавление в полость черепа правой теменной кости, при котором не нарушилась ее связь с соседними костями. Рис. 3. Краниограмма при оскольчатом переломе черепа в лобной области (боковая проекция): видны множественные костные фрагменты, внедрившиеся в полость черепа.

Рентгенологически переломы костей черепа подразделяют на линейные (трещины), оскольчатые и вдавленные. Наиболее сложна рентгенологическая диагностика линейных переломов. Их характерными признаками на краниограммах являются прозрачность линии перелома, ее прямолинейность или зигзагообразность (рис. 1). Зигзагообразность или прямолинейность линии перелома позволяют отличить ее от сосудистой борозды или диплоического канала в кости черепа, кроме того, изображение сосудистой борозды менее прозрачно, имеет определенное, хотя и достаточно вариабельное, анатомическое расположение и дихотомическое деление. При вдавленных и оскольчатых переломах в одних случаях отломки кости проникают в полость черепа, но сохраняют связь с соседними костями и между собой (рис. 2), в других — костные фрагменты откалываются и внедряются в полость черепа (рис. 3).

Наиболее информативным современным способом диагностики внутричерепных повреждений является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Этот метод позволяет производить обследование пострадавших в любом состоянии, устанавливать наличие внутричерепной патологии, точно определять локализацию, вид и распространенность поражения.

Ко второму этапу рентгенологического обследования приступают только после получения результатов первого этапа и осмотра пострадавшего нейрохирургом или травматологом. Обследование осуществляют с целью выявления деталей повреждения и диагностики возможных осложнений черепно-мозговой травмы. По показаниям производят более сложные рентгенологические исследования, например рентгенографию пирамид височных костей, основания черепа и др., а также применяют такие методы рентгенологического обследования, как церебральная ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см.), обычная или компьютерная томография.

Рентгенологическая диагностика перелома черепа и определение его вида играют важную роль при выборе хирургического доступа и установлении степени тяжести внутричерепных повреждений. При трещинах в лобной области черепа очаги ушиба мозга и внутричерепная гематома выявляются на стороне трещины в базальных отделах мозга. При трещинах затылочной кости внутричерепные гематомы и очаги ушиба мозга располагаются, как правило, в лобных и височных долях. Эпидуральные гематомы наиболее часто находятся вблизи от перелома черепа, особенно если линия перелома проходит через борозду оболочечной артерии. Субдуральные и внутримозговые гематомы обнаруживают одинаково часто как на стороне повреждения кости, так и на противоположной от перелома стороне. Очаги ушиба мозга на стороне перелома костей черепа обычно бывают менее обширны и более поверхностны, чем на стороне противоудара.

Рис. 4. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме с левосторонней внутричерепной гематомой (переднезадняя проекция): видны трещина лобной кости (1) и обызвествленное шишковидное тело (2), которое смещено от средней линии в сторону, противоположную внутричерепной гематоме.

Определенное значение в рентгенологической диагностике внутричерепных гематом имеет смещение обызвествленного шишковидного тела (см.) более чем на 2 мм от средней линии черепа в сторону, противоположную стороне расположения гематомы (рис. 4). Наиболее часто этот признак наблюдается при подостром течении внутричерепной гематомы. Он выявляется и при остро развивающейся гематоме, но не ранее чем через 3 часа после травмы.

Определение вида и локализации перелома костей черепа играет большую роль в выборе лечебных мероприятий с целью предупреждения поздних осложнений открытой черепно-мозговой травмы. Переломы основания черепа в области передней черепной ямки вызывают обычно носовую ликворею, переломы пирамид височных костей приводят к истечению цереброспинальной жидкости из уха. Однако в отдельных случаях истечение цереброспинальной жидкости из носа возникает и вследствие перелома пирамиды височной кости при отсутствии перелома костей передней черепной ямки. Поэтому при носовой или ушной ликворее, помимо радионуклидной цистернографии, производят рентгенологическое обследование как передней черепной ямки, так и пирамид височных костей. Наиболее четкое представление о состоянии костей передней черепной ямки дает рентгенотомографическое исследование во фронтальной плоскости; краниотомограммы делают послойно, через каждые 10 мм на глубину до 70 мм (считая от передней поверхности лобной чешуи). При отсутствии повреждений передней черепной ямки производят снимки пирамид височных костей по Майеру, Мюллеру и Стенверсу (см. Среднее ухо).

Для диагностики скрытой ликвореи используют радионуклидный метод, основанный на обнаружении в выделениях из носа или уха радиоактивного фосфора, предварительно введенного в ликворную систему с помощью люмбальной пункции.

Более поздние осложнения черепно-мозговой травмы, такие как хроническая внутричерепная гематома, абсцесс мозга, пост-травматический арахноидит (см.) и др., не могут быть достоверно обнаружены с помощью обычных рентгенологических методов исследования. Для диагностики этих осложнений необходимо применение церебральной ангиографии (см.), пневмоэнцефалографии (см.), компьютерной томографии, радионуклидной энцефалографии (см.) и др.

Реанимация при черепно-мозговой травме

При тяжелой (открытой или закрытой) черепно-мозговой травме ведущую роль в клинической картине играют нарушения нейродинамических процессов, которые проявляются расстройством сознания, очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой, нарушением центральных механизмов регуляции жизненно важных функций и систем (дыхания, кровообращения, обменных механизмов). Они связаны как с непосредственным поражением мозга, так и с вторичными тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения, циркуляции цереброспинальной жидкости, энергетического и медиаторного обмена мозга, изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитием отека мозга и внутричерепной гипертензией, что, в свою очередь, усугубляет первичные нарушения кровообращения, метаболизма и функций мозга.

Реанимационные мероприятия при черепно-мозговой травме начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных жизненно важных функций и предупреждение ишемии и гипоксии мозга вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, кровопотери. тяжелых расстройств гемодинамики. Для обеспечения адекватного газообмена освобождают дыхательные пути, вводят воздуховод, осуществляют интубацию трахеи (см. Интубация), трахеостомию (см.), ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание). При шоке (см.) необходима блокада ноцицептивных (резких, повреждающих) воздействий, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, введение глюкокортикоидных гормонов. В случаях психомоторного или двигательного возбуждения, судорожных реакций используют седативные средства или оксибутират натрия.

Пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся расстройством сознания, нарастанием очаговой неврологической и общемозговой симптоматики, нарушениями жизненно важных функций, госпитализируют в отделения реанимации и интенсивной терапии. В стационаре продолжают основные мероприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют специальные методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, средства и методы защиты мозга от ишемии и гипоксии.

Важнейшим условием адекватного, целенаправленного проведения интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме является наблюдение за функциональной активностью мозга и показателями его гомеостаза, которое включает, помимо динамического неврологические наблюдения, периодический или постоянный (мониторный) контроль ликворного давления. По возможности осуществляют электроэнцефалографию (см.) с использованием компьютерных методов анализа ЭЭГ, регистрацию вызванных биопотенциалов в ответ на соматосенсорную и акустическую стимуляцию, непрерывный контроль мозгового перфузионного давления, исследование мозгового кровотока. Оценку процессов метаболизма в мозге осуществляют на основании данных биохимических исследований цереброспинальной жидкости, артериальной и оттекающей от мозга венозной крови. Применение указанных методов, особенно в сочетании с данными компьютерной томографии, исследованиями мозгового кровотока и длительным контролем внутричерепного давления, позволяет определить причины внутричерепной гипертензии, динамику дислокации мозга, характер и распространенность отека мозга, состояние ликворных пространств и мозгового кровообращения. Результаты этих комплексных исследований определяют выбор общих и специфических средств и методов реанимации и интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

При проведении лечебно-диагностических манипуляций в случае тяжелой черепно-мозговой травмы, даже у больных, находящихся в коматозном состоянии (см. Кома), необходимо устранять ноцицептивные раздражители, поскольку они вызывают резкое увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления, способствуя нарастанию отека мозга, его дислокации и последующей ишемии.

Управление газообменом обеспечивают преимуществено искусственной вентиляцией легких в режиме гипервентиляции (Рсо2 25— 30 мм рт. ст., 3,3—3,9 кПа) с использованием кислородно-воздушной смеси, поддерживая парциальное давление кислорода не ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа). Применение положительного давления на выдохе допустимо в тех случаях, когда оно не вызывает увеличения внутричерепного давления выше нормальных величин — 200 мм вод. ст. (2 кПа). Управление центральной гемодинамикой должно быть направлено на поддержание нормального АД и устранение гипертензии, так как последняя на фоне нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и проницаемости гематоэнцефалического барьера приводит к нарастанию внутричерепного давления и отека мозга. Для улучшения венозного оттока из полости черепа целесообразно положение больного с приподнятой головой. Основные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, наряду с управлением гемодинамикой и гипервентиляцией, включают использование глюкокортикоидных гормонов, салуретиков и осмотических диуретиков. Глюкокортикоидные гормоны, преимущественно дексаметазон (дексазон), начинают применять на догоспитальном этапе (или при поступлении больного в стационар). Их вводят в течение недели внутривенно в первоначальной дозе 0,2 мг/кг, а затем внутримышечно через 4—6 часов в суточной дозе от 0,3 до 0,4 мг/кг. В настоящее время появились данные, свидетельствующие о высокой эффективности больших доз дексазона при отеке мозга, однако у больных с черепно-мозговой травмой их клиническая эффективность полностью не установлена. В первые сутки после травмы назначают лазикс в дозе 0,5—1 мг/кг. В последующие сутки, при наличии внутричерепной гипертензии, вводят осмотические диуретики — маннит внутривенно или глицерин через зонд в желудок. Повторное применение осмотических диуретиков и салуретиков допустимо только при условии тщательного контроля и коррекции водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы.

В специализированных учреждениях нейрохирургического профиля в качестве одного из методов лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга используют дозированное отведение цереброспинальной жидкости с помощью длительной катетеризации боковых желудочков мозга. В тех случаях, когда указанные методы не обеспечивают нормализации внутричерепного давления, применяют барбитураты (натрия тиопентал по 2—5 мг/кг). Применение барбитуратов требует непрерывного контроля АД и внутричерепного давления. Стабилизация внутричерепного давления в течение одних суток в пределах нормальных величин является показанием для последовательной отмены барбитуратов, осмотических диуретиков и уменьшения степени гипервентиляции. После достижения нормальной вентиляции больного переводят на вспомогательное, а затем на самостоятельное дыхание.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что более эффективно снижают внутричерепное давление барбитураты в сочетании с умеренной гипотермией. Ограниченное применение гипотермии в качестве метода лечения отека мозга и внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме обусловлено ее побочными эффектами (нарушениями ритма сердца, ухудшением микроциркуляции, снижением иммунитета и др.).

Интенсивная терапия при черепно-мозговой травме включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидно-осмотического давления, системы гемостаза, микроциркуляции и терморегуляции, профилактику и лечение инфекционных осложнений. С целью нормализации функциональной активности мозга по показаниям назначают психотропные средства, включая ноотропные средства, предшественники нейромедиаторов и др.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Характер психических нарушений определяется формой черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга, сдавление мозга), степенью ее тяжести, локализацией повреждения мозга, а также одновременным поражением других органов, кровопотерей, присоединением инфекции, возрастом пострадавшего и др.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме занимают второе место среди психических расстройств, вызванных внешними (экзогенными) причинами. Различают психические расстройства острого периода черепно-мозговой травмы и периода отдаленных последствий. В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения характеризуются максимальной выраженностью. В дальнейшем, если не возникает осложнений, обычно происходит регресс патологических симптомов и наступает выздоровление; в противном случае в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы формируются стойкие остаточные явления.

В остром периоде закрытой и открытой черепно-мозговой травмы существуют различия в характере психических нарушений, которые необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий. В отдаленном периоде эти различия сглаживаются, при этом психические расстройства и изменения личности больных определяются преимущественно степенью тяжести перенесенного поражения мозга.

При закрытой черепно-мозговой травме в остром периоде в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения сознания различной глубины и продолжительности— от оглушения (см.) до комы (см.). Степень нарушения сознания, продолжительность периода перехода к ясному сознанию, периодическое двигательное возбуждение являются одними из критериев тяжести черепно-мозговой травмы и состояния больного. В остром периоде различных форм черепно-мозговой травмы часто возникает амнезия (см.), как правило ретроградная, распространяющаяся только на обстоятельства черепно-мозговой травмы или на дни, недели, месяцы или даже годы, ей предшествовавшие, реже, в тяжелых случаях может развиваться антеро-ретроградная или ретардированная амнезия, которая чаще наблюдается в случаях черепно-мозговой травмы на фоне алкогольной интоксикации. В остром периоде черепно-мозговой травмы всегда отмечается астения (см. Астенический синдром) с выраженной адинамией. Продолжительность подобных психических нарушений в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы вариабельна и колеблется в зависимости от ее тяжести от нескольких часов до нескольких недель и более.

В остром периоде черепно-мозговой травмы могут развиться психозы. Обычно они возникают в первые дни или в первые 1-2 недели, иногда спустя 1 месяц и более после травмы (чаще после тяжелого ушиба мозга). Наблюдаются сумеречные состояния (см. Сумеречное помрачение сознания), делириозный синдром (см.), редко онейроидный синдром (см.). Сумеречное состояние может возникать неоднократно. Корсаковский синдром (см.) при черепно-мозговой травме развивается либо сразу, либо спустя несколько дней после исчезновения симптомов оглушения. Развитию корсаковского синдрома в последнем случае предшествует делирий или сумеречное помрачение сознания. В остром периоде корсаковский синдром может сопровождаться явлениями измененного сознания — в дневное время больные напоминают опьяневших (Рауш-симптом), в ночное время появляются неразвернутые делириозные расстройства. Этот вид психических нарушений может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

После глубокой и пролонгированной комы при тяжелой черепно-мозговой травме может возникнуть апаллический синдром (см.). Этапом регрессии апаллического синдрома может быть акинетический мутизм (см. Речь). В других случаях акинетический мутизм развивается сразу после исчезновения комы. При акинетическом мутизме больные лежат неподвижно, с открытыми глазами, взгляд осмыслен, движения глаз сохранены. Больной способен следить за действиями врача, однако на обращенную к нему речь не реагирует ни словом, ни мимикой, ни движением. Как исход акинетического мутизма нередко возникает психоорганический синдром (см.) различной выраженности с преобладанием психомоторной заторможенности и отсутствием побуждений.

При легкой черепно-мозговой травме и травме средней тяжести могут развиваться аффективные психозы. Пониженное настроение проявляется обычно дисфорией (см.), в ряде случаев с сумеречным помрачением сознания. Нередко наблюдаются тревожные депрессии с ипохондрией (см. Депрессивные синдромы). Иногда отмечаются гипоманиакальные и маниакальные состояния (см. Маниакальные синдромы), сочетающиеся с непродуктивным двигательным возбуждением, дурашливостью или, напротив, вялостью и отсутствием побуждений на фоне легкого изменения сознания. Могут возникать маниакальные состояния с бессвязным речевым и двигательным возбуждением, отрывочным бредом и нестойкими галлюцинациями (см.), а также психозы с образным бредом (см.). Психозы продолжаются несколько дней или недель и сменяются астенией.

При разных формах черепно-мозговой травмы различной степени тяжести наблюдаются пароксизмальные состояния. Преобладают различные по продолжительности (несколько секунд или минут) и проявлениям (нередко парциальные и абортивные) эпилептиформные припадки (см. Эпилептиформный синдром). Припадки бывают единичными и множественными, вплоть до развития эпилептического статуса. Отмечаются пароксизмы расстройств схемы тела (см.), состояния, напоминающие пролонгированные абсансы (полное выключение сознания на 1—2 минуты с обездвиженностью и амнезией), кратковременные (несколько секунд или минут) состояния экстаза с ощущением полета, быстрого перемещения и отрешенностью от окружающего, которые можно отнести к особым состояниям (см. Эпилепсия, психические расстройства).

При открытой черепно-мозговой травме с повреждением мозга в остром периоде чаще всего развивается глубокая оглушенность, сопор и кома. При постепенном ослаблении оглушенности периодически возникают состояния хаотического двигательного возбуждения. После завершения острого периода очаговые неврологические симптомы (параличи, парезы, афазия и др.) преобладают над психическими. Наступает резкая астения.

Период реконвалесценции продолжается от 1 — 2 месяцев до 1 года. За это время постепенно сглаживаются все патологические симптомы и у значительного числа больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях преобладают астения, пароксизмальные нарушения, разнообразные проявления психоорганического синдрома, изредка возникают сумеречные состояния.

При психических нарушениях в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, по данным Ю. Я. Бунтова и др. (1971), Ю. Д. Арбатской (1975), самым частым симптомом, наблюдаемым у 62,4— 64,8% больных в течение всего периода отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, является травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом). Все остальные психические расстройства возникают на фоне астении. Характерна астения с раздражительностью и истощаемостью; преобладание раздражительности свидетельствует о менее выраженной астении. Постоянно наблюдаются вегетативные расстройства, жалобы на головные боли и головокружения, рассеянность, забывчивость, неспособность сосредоточиться, часто отмечаются нарушения сна. Переутомление, перепады барометрического давления, высокая температура окружающей среды и др., а также отрицательные психические воздействия ухудшают состояние больных. При травматической астении с апатией (травматическая энцефалопатия с апатией) преобладают повышенная истощаемость, вялость, общая замедленность, резкое снижение побуждений; интересы больного ограничиваются главным образом вопросами быта.

Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности) чаще всего проявляются истерическими чертами, эксплозивностью (повышенная возбудимость, взрывчатость), а также их сочетанием. Легкие черепно-мозговые травмы и травмы средней тяжести в подростковом и юношеском возрасте чаще приводят к появлению истерических черт; при тяжелых черепно-мозговых травмах и травмах средней тяжести, особенно у лиц зрелого возраста, преобладает эксплозивность.

Пароксизмальные расстройства и состояния измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилегтиформным синдромом) в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (открытой и тяжелой) отличаются полиморфизмом. Наблюдаются как большие судорожные припадки, так и парциальные джексоновские припадки (развернутые и абортивные). Значительно чаще регистрируются бессудорожные (или с минимальным судорожным компонентом) пароксизмы: малые припадки, абсансы, сноподобные состояния, катаплексические пароксизмы и так называемые эпилептические сны, расстройства схемы тела, пароксизмы судорожно-вегетативных расстройств, сопровождаемые рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) или без судорожного компонента (диэнцефальные припадки), дисфории. Из состояний помраченного сознания преобладают сумеречные состояния различной структуры.

В отдаленном периоде черепно-мозговых травм возникают психические расстройства — так называемые эндоформные психозы, напоминающие по своим клиническим проявлениям маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Они развиваются преимущественно у лиц среднего и зрелого возраста, чаще спустя 10—20 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Следствием легких черепно-мозговых травм или травм средней тяжести в отдаленном периоде бывают аффективные психозы, которые в большинстве случаев встречаются у женщин. Маниакальные приступы наблюдаются чаще депрессивных и бывают более тяжелыми. Отмечаются монополярные и биполярные типы аффективных приступов (см. Маниакально-депрессивный психоз). Монополярные приступы, особенно часто при маниакальных состояниях, сопровождаются сумеречным помрачением сознания или делирием. Приступы депрессии обычно сочетаются с ипохондрией, тревогой и ажитацией; более легкие депрессии — с истерическими симптомами. Продолжительность приступов 1—4 месяца. Течение приступов по типу «клише» с постепенным упрощением симптомов. Маниакальные приступы протекают с изменчивым аффектом: повышенное настроение легко сменяется раздражением, слабодушием, дурашливостью, гневом. При помрачении сознания появляется бессвязность речи, некоординированное двигательное возбуждение (часто со стереотипными действиями), отрывочный образный бред. Продолжительность приступов 1—6 месяцев. Течение приступов по типу «клише». У лиц старше 50 лет период приступов нередко бывает более продолжительным, появляются расстройства, свойственные конфабуляторной парафрении (см. Парафренный синдром), нарастает снижение памяти. В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы средней тяжести и тяжелых травм у мужчин чаще встречаются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психоз обычно начинается с сумеречного или делириозного помрачения сознания, в структуре которого всегда существует вербальный галлюциноз (см. Галлюцинации). При повторных приступах вербальный галлюциноз может сочетаться с бредом. Иногда возникают отдельные компоненты идеаторного автоматизма, в первую очередь слуховые псевдогаллюцинации (см. Кандинского — Клерамбо синдром). Продолжительность приступов различна (несколько месяцев, 1 год и более). В одних случаях повторные приступы могут упрощаться, в других — приступообразное течение галлюцинаторно-бредового психоза сменяется хроническим, иногда с развитием галлюцинаторной парафрении. Органические изменения психических функций могут достигать степени дисмнестического слабоумия (см.).

Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы чаще всего проявляются сверхценной (см. Сверхценные идеи) и бредовой ревностью, затяжными реакциями сутяжничества (см. Психопатии) или сутяжного бреда. Бредовая ревность свойственна преимущественно мужчинам; сутяжное поведение, особенно в форме реакций, чаще встречается у женщин.

Травматическое слабоумие составляет среди психических расстройств отдаленного периода черепно-мозговой травмы 3 — 5%. Оно чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых ушибов мозга с переломами основания черепа. В ряде случаев слабоумие бывает конечным состоянием при травматических психозах или развивается в связи с повторными черепно-мозговыми травмами, присоединившимся сосудистым процессом в головном мозге, алкоголизмом. Обычно наблюдается дисмнестическое слабоумие, изредка глобарное. В одних случаях при слабоумии преобладает слабость побуждений, вялость, аспонтанность в сочетании с астенией, в других — доминирует благодушно-беспечное настроение, переоценка своих возможностей, назойливость, расторможенность влечений, то есть псевдопаралитическое слабоумие.

При правильно собранном анамнезе и оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы диагноз психических расстройств в различные периоды черепно-мозговой травмы не представляет трудностей. Однако эндоформные психозы отдаленного периода черепно-мозговой травмы необходимо дифференцировать с шизофренией (см.) и маниакально-депрессивным психозом (см.).

При среднетяжелых и тяжелых черепно-мозговых травмах, осложненных в остром периоде психозом, длительность стационарного лечения увеличивается и определяется особенностями регресса клин, симптомов. В остром периоде черепно-мозговой травмы, помимо специального лечения, при психомоторном возбуждении, связанном, в частности, с состояниями помраченного сознания, парентерально вводят аминазин, седуксен, галоперидол. При аффективных и бредовых психозах используют антидепрессанты (см.) и нейролептики (см. Нейролептические средства). Для лечения пароксизмальных расстройств применяют противосудорожные средства (см.). В период стихания острых явлений проводят общеукрепляющую терапию. Из психотропных средств назначают транквилизаторы (см.), неулептил (при повышенной раздражительности), ноотропные средства (см.), например пирацетам, энцефабол.

В отдаленном периоде астенических и психопатоподобных состояний проводят курс (1—2 раза в год, иногда чаще) общеукрепляющей и дегидратационной терапии. При нарушениях сна назначают снотворные небарбитурового ряда — адалин, эуноктин, радедорм. При преобладании вялости и апатии после курса общеукрепляющего лечения применяют стимулирующие и тонизирующие средства — малые дозы сиднокарба, настойку лимонника, женьшеня. В случае выраженных вегетативнососудистых нарушений используют седуксен, феназепам.

При лечении эндоформных психозов показаны те же психотропные средства, что и при лечении шизофрении (см.) и маниакально-депрессивного психоза (см.). В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы лечение должно включать ноотропные препараты.

Прогноз психических расстройств при черепно-мозговой травме как в остром, так и в отдаленном периоде значительно ухудшается предшествующим или присоединившимся алкоголизмом.

Профилактика психических нарушений заключается в планомерном лечении черепно-мозговой травмы и стимуляции социальной активности больных, в которой основное место принадлежит трудовой деятельности, соответствующей интересам больного и его профессиональным возможностям.

Особенности черепно-мозговой травмы у детей

Травмы черепа и головного мозга у детей являются важной медикосоциальной проблемой, так как часто приводят к инвалидности. Даже легкое сотрясение головного мозга может повлиять на весь последующий период развития ребенка. Вместе с тем у детей благодаря высоким компенсаторным возможностям организма чаще, чем у взрослых, наблюдается благоприятный исход даже тяжелой черепно-мозговой травме.

Наиболее частыми черепно-мозговыми травмами у детей являются бытовые травмы, за ними по частоте стоят черепно-мозговые травмы в результате дорожно-транспортных происшествий. Травмы головы чаще получают дети в возрасте от 3 до 7 лет. До трехлетнего возраста частота черепно-мозговых травм у мальчиков и девочек примерно одинакова, а в возрасте старше 3 лет увеличивается частота таких травм у мальчиков.

При черепно-мозговой травме у детей гораздо чаще, чем у взрослых, возникают повреждения костей черепа. Это связано с отсутствием в костях черепа в раннем детском возрасте диплоического (губчатого) слоя. Переломы костей черепа у детей раннего возраста могут возникать в результате легких падений и протекать бессимптомно. Это преимущественно линейные переломы, несколько реже вдавленные оскольчатые и вогнутые однофрагментные переломы. Чаще повреждается теменная кость. Линейные переломы могут переходить через линии швов черепа (см. Череп), распространяясь на смежные кости, иметь значительную протяженность. Реже линия перелома переходит со свода на основание черепа. Изолированные переломы основания черепа возникают лишь у детей старшего возраста.

Характерной особенностью переломов костей черепа у детей раннего возраста является расширение линии перелома на 2—3-и сутки после травмы, что связано с повышением внутричерепного давления, эластичностью и податливостью тонких костей черепа ребенка, а также образование дефекта костной ткани в месте бывшего перелома кости через 5 — 6 недель после травмы головы («растущие» переломы). Образованию дефектов кости способствуют разрыв твердой оболочки головного мозга в месте перелома черепа и повреждение ткани мозга, которые затрудняют процессы регенерации кости, вызывают трофические нарушения в области перелома и постепенное увеличение костного дефекта. При отсутствии осложняющих перелом факторов полное восстановление структуры костей черепа у детей происходит через 1 — 2 года после травмы.

У детей грудного возраста кости свода черепа очень тонкие и практически не защищают головной мозг даже при легкой травме головы. Несмотря на это, клин, симптоматика очагового поражения головного мозга при черепно-мозговой травме может отсутствовать или быть слабо выраженной. Эта особенность течения черепно-мозговой травмы связана с несовершенством структуры и недостаточной дифференциацией корковых функций головного мозга в этом возрасте, а также с наличием родничков, подвижностью костей черепа и др.

У детей раннего возраста выраженное расстройство сознания как основной симптом черепно-мозговой травмы отмечают редко. Чаще наблюдается умеренное оглушение, вялость, сонливость, иногда с периодами двигательного беспокойства, рвота, иногда повторная. Лишь при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени на фоне общемозговых симптомов выявляется очаговая неврологическая симптоматика — асимметрия рефлексов, спонтанный нистагм (см.), нестойкая анизокория (см.), глазодвигательные нарушения. У детей при черепно-мозговой травме редко бывает брадикардия, чаще наблюдается тахикардия на фоне снижения систолического давления. Характерна быстрая динамика неврологических симптомов и нарушений жизненно важных функций.

В раннем детском возрасте падение ребенка даже с небольшой высоты может вызвать образование внутричерепной гематомы (см. Подоболочечные кровоизлияния), преимущественно на стороне удара. Наблюдаются субдуральные и энидуральные гематомы, крайне редко внутри-мозговые. Эпидуральные гематомы чаще возникают у детей до 5 лет и бывают следствием разрыва эмиссарных вен или обрыва вен твердой оболочки головного мозга без нарушения целости костей черепа.

Диагностика внутричерепных гематом у детей, особенно раннего возраста, затруднена. Это объясняется тем, что в этих случаях часто не бывает потери сознания, нередко непосредственно после травмы наблюдаются возбуждение или сонливость. Иногда после травмы имеет место так называемый светлый промежуток продолжительностью несколько часов, иногда 2—3 суток, после которого могут проявиться симптомы внутричерепной гематомы. При этом состояние ребенка быстро ухудшается, нарушение сознания углубляется и переходит в кому с расстройством жизненно важных функций. Наряду с прогрессирующим нарушением сознания иногда появляется очаговая неврологическая симптоматика — асимметрия сухожильных рефлексов, парциальные судороги, анизокория и др. У детей до 1 года возможно развитие геморрагического шока (см.) как основного проявления внутричерепного кровоизлияния.

Для диагностики внутричерепных гематом и оценки тяжести черепно-мозговой травмы у детей, помимо клинического наблюдения, необходимы дополнительные диагностические исследования. Существенную помощь в этом оказывает компьютерная томография. Сочетание очаговой симптоматики со смещением срединных структур мозга, выявляемым с помощью эхоэнцефалографии (см.), также может свидетельствовать о внутричерепной гематоме. Электроэнцефалография позволяет локализовать очаг ушиба или сдавления мозга, а также определить функциональное состояние коры головного мозга в целом, что важно в прогностическом отношении.

При закрытых черепно-мозговых травмах у детей в подавляющем большинстве случаев показано консервативное лечение. Но даже в тех случаях, когда необходимо оперативное вмешательство (наличие вдавленного перелома, внутричерепной гематомы и др.), комплексное лечение следует начинать как можно раньше. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком, гипоксией мозга (см. Гипоксия), повышением внутричерепного давления (см. Гипертензивный синдром), отеком и набуханием головного мозга (см.), на нормализацию функции дыхания, кровообращения, сердечной деятельности, профилактику инфекций. У детей при черепно-мозговой травме часто развивается отек мозга, но применять дегидратационные средства (см. Дегидратационная терапия) можно лишь под контролем осмолярности плазмы, объема циркулирующей крови, динамики кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, так как обезвоживание организма и ацидоз ведут к утяжелению состояния больного.

При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать анатомо-физиологические особенности растущего организма (см. Грудной ребенок, Новорожденный). При линейных и вдавленных переломах нередко бывает повреждена твердая оболочка головного мозга. В этих случаях производят ее ушивание или пластическое закрытие дефекта (см. Мозговые оболочки). Во время операции в связи с возможностью регенерации костной ткани сохраняют все костные отломки, придают им правильное положение, соединяя их шелковыми швами или склеивая медицинским клеем. Вогнутые переломы у детей раннего возраста выправляют из фрезевого отверстия, наложенного у края вдавления.

Прогноз у детей, перенесших черепно-мозговую травму , серьезный. В отдаленном периоде возможны задержка умственного развития, отставание в физическом развитии, появление эпилептиформных припадков, невроза, нарушение вегетативных функций (см. выше Психические нарушения при черепномозговой травме), развитие гидроцефалии (см.),

Судебно-медицинские аспекты черепно-мозговой травмы

Судебно-медицинскую экспертизу черепно-мозговой травмы производят с целью установления характера телесных повреждений у пострадавших и причины смерти. В задачи судебно-медицинской экспертизы входит определение по особенностям нанесенных повреждений предмета (орудия, оружия), которым причинена черепно-мозговая травма, способа нанесения травмы, механизма повреждения, места приложения силы и времени, прошедшего после получения травмы, а также квалификация степени тяжести телесных повреждений, уточнение причинной связи смерти или расстройства здоровья с механическим воздействием, повлекшим черепно-мозговую травму.

В судебно-медицинской практике различают черепно-мозговые травмы, нанесенные тупыми твердыми предметами, орудиями, имеющими острый край или конец, и травмы, причиненные огнестрельным оружием (см.). Это разделение связано с необходимостью установления происхождения травмы по характеру и особенностям повреждений мягких покровов, костей черепа и ткани головного мозга.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются черепно-мозговые травмы, нанесенные твердыми тупыми предметами. К таким предметам относятся части движущегося транспортного средства, части тела человека (кулак, нога), любая твердая поверхность, при падении на которую возникает черепно-мозговая травма. Методы экспериментального моделирования черепно-мозговой травмы на биоманекенах и математического моделирования позволили установить, что важным фактором в механизме этого вида черепно-мозговой травмы является местная и общая деформация костей черепа пострадавшего и возникающие при этом в них силы напряжения, снятия и растяжения. Установлены определенные закономерности между величиной силы удара и возникающими повреждениями. По данным В. Н. Крюкова, предельная сила удара, при к-рой возникают черепно-мозговые повреждения, варьирует от 160 до 800 кг-с. Это объясняется влиянием на величину силы ряда факторов, из которых выделяют скорость соударения головы с тупым предметом, прочностные свойства предмета, его площадь и форму, толщину кости черепа и ее кривизну в месте приложения силы, анатомическую форму и размеры черепа, вес (массу), рост и возраст пострадавшего и др.

При экспертизе черепно-мозговой травмы важно установить факт нанесения удара по неподвижной голове или же по голове, находившейся в движении, при ее резкой остановке неподвижным или относительно подвижным предметом (напр., при падении на какую-либо плоскость или при транспортной травме). Наиболее полно изучены черепно-мозговые повреждения при падении на плоскость, При этом механизме травмы выявлена определенная взаимосвязь характера и степени повреждений черепа и головного мозга с ростом и весом (массой) пострадавшего, формой черепа, местом приложения силы, наличием или отсутствием головного убора, жесткостью поверхности соударения и др.

При повторной травматизации черепа судебно-медицинская экспертиза черепно-мозговой травмы усложняется. В этом случае устанавливают последовательность возникновения повреждений.

Черепно-мозговая травма, нанесенная острыми предметами (орудиями), встречается реже и имеет достаточно характерные морфологические признаки. По особенностям повреждения волос, характеру кожных ран и повреждений костей черепа определяют видовые и групповые признаки повреждающего орудия (рубящее, режущее, колюще-режущее, колющее), а в ряде случаев путем исследования особенностей рельефа поврежденной кости выявляют признаки конкретного предмета, которым нанесено повреждение. Для определения групповой и индивидуальной характеристики повреждающих тупых и острых предметов используют также трассологическое исследование, специальные следообразующие массы, различные приборы и технологические приспособления.

К огнестрельным ранениям относят как повреждения снарядом (пулей), так и повреждения вследствие взрыва (боеприпасов, взрывчатых веществ и др.). Форма, характер и особенности огнестрельных повреждений головы определяются кинетической энергией и видом снаряда (пули). Разработаны морфологические признаки, позволяющие диагностировать пулевые, дробовые и осколочные повреждения тканей головы. Важное диагностическое значение имеют так называемые повреждающие факторы выстрела, исследование которых требует применения комплекса специальных физико-технических методов (см. Огнестрельное оружие).

При экспертизе черепно-мозговой травмы любого происхождения нередко возникает необходимость определения времени, прошедшего после нанесения травмы. Заключение основывается на результатах морфологического исследования головного мозга и мягких покровов черепа с оценкой патологоанатомической картины и особенностей ее динамики в остром периоде травмы.

Одной из наиболее частых задач судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы является определение степени тяжести телесных повреждений. Руководством к проведению экспертизы служат действующие «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» и методические рекомендации, издаваемые главным судебно-медицинским экспертом М3 СССР. Принятое клиническое разделение черепно-мозговой травмы на закрытую и открытую и сочетанные черепно-мозговые поражения используется при судебно-медицинской оценке комплекса вопросов, связанных с лечением пострадавшего, его смертью в стационаре, при необходимости сличения судебно-медицинского и клинического диагнозов.


Библиогр.:

Арбатская Ю. Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, М., 1975;

Бабиченко Е. И. и Xурина А. С. Повторная закрытая черепно-мозговая травма, Саратов, 1982, библиогр.; Васин Н. Я. и др. Влияние осмотических диуретиков и салуретиков на внутричерепное давление при посттравматическом отеке мозга, Вопр. нейро-хир., № 6, с. 21, 1984; Военно-полевая хирургия, под ред. К. М. Лисицына и Ю. Г. Шапошникова, с. 200, М., 1982; Вопросы патогенеза и лечения черепномозговой травмы, под ред. А. Н. Коновалова, М., 1978; Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте, М., 1973; Громов А. П. Биомеханика травмы, М., 1979; Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста, с. 93, М., 1960; Исаков Ю. В. Острые травматические внутричерепные гематомы, М., 1977; Калинер С. С. Психические нарушения при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, Л., 1974, библиогр.; Киселев В. П. и Козырев В. А. Черепно-мозговая травма у детей, М., 1971; Коновалов А. Н. и др. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме, Вопр. нейрохир., № 4, с. 3, 1982; Коновалов А. Н. и др. Градации тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения, там же, №5, с. И; Коновалов А. Н. и др. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы, там же, № 1, с. 3, 1983; Крюков В. Н. Механизмы переломов костей, с. 29, М., 1971; Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине, под ред. В. И. Пашковой и В. В. Томилина, 1975; Лебедев В. В. и др. Рентгенодиагностика травматических повреждений черепа и головного мозга, М., 1973; Мелехов Д., Е. Новые клинические и социальные аспекты изучения отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм военного времени, Третий Всероссийск. съезд невропат, и психиат., т. 3, с., 391, М., 1974; Многотомное руководство по неврологии, под ред, С. Н. Давиденкова, т. 8, с. 11, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В., Петровского, т., 4, М., 1963; Науменко В. Г. и Грехов В. В., Церебральные кровоизлияния при травме, М., 1975; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1 941 —194 5 гг., т. 4, М., 1949; Попова Л. М.- Нейрореаниматология, М., 1983; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1974; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1—2, М., 1978— 1979; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т., 2, с*, 108, М., 1983; Самотокин Б., А., Принципы классификации острой закрытой черепно-мозговой травмы, Вопр. нейрохир., № 4, с. 3, 1978; Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация, пер., с англ., М., 1984; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Тезисы докладов выездной научной сессии отделения клинической медицины АМН СССР по проблеме «Черепно-мозговая травма», М., 1983; Травматология детского возраста, под ред. Г. А. Баирова, с. 126, Л., 1976; Тяжелая черепно-мозговая травма, под ред. А. И. Арутюнова, М., 1969; Bruce D. A., Gennarelli Т., А., a. Langfitt T. W. Resuscitation from coma due to head injury, Critical Care Med., y. 6, p. 254, 1978; Bruce D. A. a. o., Pathophysiology, treatment and outcome following severe head injury in children, Child’s Brain, v. 5, p. 174, 1979; Faust C. Die psychischen Storungen nach Hirntraumen, Traumatische Psychosen und Daureschaden, в кн.: Psychiat. d. Gegenwart, hrsg. v. K. P. Kisker u. a., Bd 2, T. 2, S. 147, B. u. a., 1972; Gude-man S. K., Miller J. D., a. Becker D. P. Failure of high-dose steroid therapy to influence intracranial pressure in patients with severe head injury, J. Neu-rosurg., v. 51, p. 301, 1979; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a.) G. W., Bruyn, v. 23, p. 445, Amsterdam a. o., 1975; James H. E. Analysis of therapeutic modalities for head-injured children, Child’s Brain- v. 5, p. 263, 1979; Matson D. D. Neurosurgery of infancy and childhood, p. 217, Springfield, 1969; Shapiro H. М., Wyte S. R. a. Lоeser J. Barbiturate-augmented hypothermia for reduction of persistent intracranial hypertension, J. Neurosurg., v. 40, p. 90, 1979; Zimmerman R. A. a. Вilaniuk L. T. Computed tomography in pediatric head trauma, J. Neuroradiol., v. 8, p. 257, 1981.


Брошенные весы для оценки сотрясения мозга

| MomsTeam

Исторически сотрясения мозга были «классифицированы». Тремя наиболее часто используемыми системами оценки сотрясения мозга были рекомендации Cantu, 1 Colorado Medical Society (CMS), 2 и Американской академии неврологии (AAN) 3 . 4

CMS и AAN измерили тяжесть сотрясения мозга и присвоили ему «оценку» во время травмы. Оба акцентировали внимание на потере сознания (LOC) и посттравматической амнезии (PTA) над другими симптомами после сотрясения мозга.

Система оценки Cantu, разработанная почетным экспертом по сотрясению мозга MomsTeam, Робертом К. Канту, доктором медицины, придавала меньшее значение LOC как потенциальному предиктору последующего ухудшения и дополнительному значению для общей стойкости симптомов после сотрясения мозга, давая оценку травме. только после того, как у спортсмена исчезнут симптомы.

Вот как сравниваются три шкалы оценки сотрясения мозга:

Степень сотрясения мозга Система оценок Канту (редакция 2001 г.) Руководство Медицинского общества Колорадо 1991 г. Руководство Американской академии неврологии (AAN) 1997 г.
1 степень (легкая)
  • Нет (LOC)
  • Признаки и симптомы после перенесенного сотрясения мозга, исчезающие менее чем за 30 минут
  • Преходящее спутанность сознания
  • Нет ПТА
  • Нет LOC
  • Нет LOC
  • Преходящая путаница
  • Симптомы после сотрясения мозга исчезают менее чем за 15 минут
2 степень (средняя)
  • LOC продолжительностью менее 1 минуты и PTA или
  • Симптомы после сотрясения мозга длятся более 30 минут, но менее 24 часов
  • Нет LOC
  • Путаница с PTA
  • Нет LOC
  • Симптомы после сотрясения мозга длятся более 15 минут
3 степень (тяжелая)
  • LOC продолжительностью более 1 минуты или
  • PTA продолжительностью более 24 часов или
  • Признаки или симптомы после сотрясения мозга, длящиеся более 7 дней
  • Любой LOC, кратковременный (секунды) или длительный (минуты)

Без возврата в игру в тот же день

Исторически сложилось так, что LOC считался признаком более серьезного, тяжелого сотрясения мозга, когда спортсмены, потерявшие сознание во время сотрясения мозга, получали более высокую «оценку» по этим системам оценок, чем те, которые этого не сделали, а спортсмены, потерявшие сознание. в течение более длительных периодов времени получал более высокие оценки, чем те, кто находился без сознания в течение более коротких периодов времени.Эти оценки использовались, чтобы определить, как долго спортсмен должен быть отстранен от занятий спортом после сотрясения мозга.

Десять лет назад юным спортсменам, перенесшим то, что по старым шкалам оценок было сочтено «легким» сотрясением мозга или сотрясением 1 степени, обычно разрешали вернуться в спорт всего за 15 минут (Канту) до 30 минут (AAN) после его или Считалось, что ее симптомы исчезли.

Индивидуальная оценка сотрясения мозга

Однако обширные исследования сотрясения мозга, связанные со спортом, с 1999 года, предоставили медицинским работникам гораздо лучшее понимание симптоматического течения и риска потенциальных долгосрочных осложнений, даже смерти, от разрешения молодого спортсмена вернуться до того, как его сотрясение будет полностью завершено. оценивается вдали от спортивной боковой линии.

Клиницисты, занимающиеся оценкой и лечением сотрясений мозга, связанных со спортом, начали замечать, что спортсмены, потерявшие сознание на короткие периоды времени, часто выздоравливали быстрее, чем те, кто вообще не терял сознание. Таким образом, казалось неточным диагностировать сотрясение мозга у тех, кто не потерял сознание. Кроме того, оценки использовались для определения периода времени, в течение которого спортсмен был отстранен от занятий спортом. Не имело смысла удерживать тех, кто восстанавливается быстрее, из спорта на более длительные периоды времени, чем тех, кто восстанавливается медленнее.

По этой и по ряду других причин от использования этих систем оценки отказались в пользу многогранного подхода к лечению сотрясения мозга, основанного на симптомах, при котором особое внимание уделяется использованию объективных инструментов оценки, направленных на определение спектра клинических признаков и симптомы, когнитивная дисфункция и физический дефицит », 10 и ограниченный симптомами, градуированный протокол упражнений, приводящий к возвращению в игру. 5,6,8

В настоящее время, принимая решения о возвращении спортсмена к игре после того, как он или она выздоровеет от связанного со спортом парализованного состояния, врачи рассматривают каждый случай индивидуально, принимая во внимание все факторы, помогая определить количество времени, в течение которого спортсмена просят остаться. отсутствие симптомов до возобновления контакта, хотя продленный LOC и антероградная амнезия по-прежнему считаются красными флажками для сотрясения мозга и факторами, которые могут повлиять на лечение сотрясения мозга) в соответствии с недавними международными консенсусными заявлениями. 5,6,8

Таким образом, универсальная тенденция (включая, по состоянию на март 2013 г., Американскую академию неврологии 9 ) была категорически против того, чтобы разрешать спортсменам вернуться к той же игре или практиковать независимо от того, как быстро их симптомы исчезнут, и в пользу о консервативном и постепенном возвращении спортсмена к спорту только тогда, когда симптомы исчезли не только в состоянии покоя, но и с физической нагрузкой, а их нейрокогнитивные функции и баланс вернулись к исходному уровню до травмы, а любые учебные помещения для спортсмена с сотрясением мозга были прекращены.Правило запрета на возвращение в игру в тот же день теперь отражено в законах, принятых в 48 из 50 штатов и округе Колумбия.

Система оценок имела значение

«В то время как от систем оценивания отказались в пользу более индивидуализированного управления», - пишет доктор Уильям П. Михан III, эксперт по сотрясению мозга MomsTeam и директор спортивной клиники сотрясения мозга Детской больницы Бостона в своей книге 2011 года Kids, Sports, and Concussion , 7 "они были чрезвычайно полезны в свое время.«Когда были разработаны первые системы оценки, - отмечает он, - немногие медицинские работники серьезно относились к сотрясениям мозга. Спортсмены часто сразу же возвращались в игру после получения сотрясения мозга, не задумываясь об этом ». Таким образом, пишет доктор Михан,« эти системы оценок сыграли важную роль в привлечении необходимого внимания к проблеме сотрясения мозга в спорте. Они позволили многим спортсменам оправиться от травм до того, как получили дополнительное сотрясение мозга ».


1.Канту RC. Посттравматическая ретроградная и антероградная амнезия, патофизиология и значение для классификации и безопасного возвращения в игру. J Athl Train.

Синдром после сотрясения мозга: когда симптомы сохраняются

Большинство пациентов со спортивным сотрясением мозга выздоравливают в течение 7-10 дней, хотя детям и подросткам требуется больше времени для восстановления, чем студентам или профессиональным спортсменам. [10,11] Но по неизвестным пока причинам [1] 5–10 процентов тех, кто получил сотрясение мозга, имеют симптомы, которые сохраняются вне общепринятых временных рамок для восстановления [ 10] (один месяц по одной классификации, [2] за 3 месяца по другой, [3] , в этот момент у них обычно диагностируется постконтузионный синдром (PCS).

Возникновение ПКС после сотрясения мозга, по-видимому, зависит от комбинации факторов, включая преморбидную уязвимость (например, ранее существовавшие медицинские условия), психологическую адаптацию после травмы и посттравматические изменения функции мозга и физиологии (например, нарушение функции мозга). гематоэнцефалический барьер). [9,10]

Исследования показывают, что у детей, которым не дают достаточно времени для отдыха, сна и выздоровления после травмы, гораздо больше шансов заболеть PCS и страдать от него в течение более длительных периодов времени. [4] На самом деле, исследования старшеклассников показали, что спортсмены, которым разрешили отдыхать после травмы, выздоравливали в два раза быстрее, чем те, кому этого не было. [5]

PCS может привести к значительному физическому, эмоциональному и когнитивному стрессу, а также к «значительной инвалидности, часто приводящей к неспособности посещать школу, завершать академическую работу, участвовать в спортивных и внеклассных мероприятиях и социально взаимодействовать со сверстниками». [6] Через 3 недели пациенты (особенно спортсмены) начинают беспокоиться о том, когда они выздоровеют, а через 6 недель, если симптомы не исчезнут, PCS может изменить их жизнь. [10]

Трудно диагностировать / прогнозировать

Как отмечается в недавнем исследовании [10] , «существует значительная полемика относительно PCS из-за неспецифичности симптомов и того факта, что большинство когнитивных нарушений у большинства пациентов исчезают в течение 1-3 месяцев после легкой ЧМТ». Задача врачей состоит в том, чтобы определить, являются ли продолжительные симптомы результатом сотрясения мозга или других причин, таких как ранее существовавшая клиническая депрессия или мигрень.Если симптомы, проявившиеся сразу после травмы, усиливаются при физической нагрузке, но улучшаются после отдыха, то вероятной причиной сохраняющихся симптомов является первоначальное сотрясение мозга; но если текущие симптомы усугубляются даже минимальными упражнениями и больше не реагируют на отдых, это может представлять собой психологические симптомы, связанные с длительным бездействием и разочарованием из-за невозможности вернуться к обычной деятельности, включая спорт. [10] (со ссылкой на исследования)

Предикторы СПК неизвестны с уверенностью, но некоторые клинические переменные, по-видимому, увеличивают риск, в том числе сотрясения мозга, женский пол, более молодой возраст, история когнитивной дисфункции и аффективных расстройств, таких как тревожность и депрессия. [10] (со ссылкой на исследования).

Дети более восприимчивы к PCS

В то время как дети сообщают о PCS, аналогичном взрослым, и могут страдать от тех же поведенческих, эмоциональных и соматических проблем после mTBI, таких как сотрясение мозга, молодые люди более восприимчивы к PCS. [7] Поскольку развивающийся мозг более «пластичен», чем зрелый, первоначально считалось, что младший возраст во время mTBI благотворно влияет на выздоровление и ожидаемый результат, позволяя молодому спортсмен лучше компенсирует и восстанавливается после черепно-мозговой травмы.Текущий литература, однако, указывает, что развивающийся мозг на самом деле может быть более восприимчивым, и уязвимым к диффузному повреждению головного мозга, которое приводит к более выраженным и длительным когнитивным нарушениям и гиперактивности. Наиболее методологически обоснованные исследования показали, что дети сообщают о более тяжелых когнитивных симптомах более чем через год после сотрясения мозга, чем взрослые. [8]

Эти недостатки влияют на школьную работу ребенка и его способность функционировать дома.

  • Дети в возрасте от 6 до 12 лет с mTBI имеют нарушение исполнительной функции и внимания через 1 год после травмы по сравнению с контрольной группой без травм;
  • ЧМТ, перенесенная в среднем детстве и позднее, кажется, менее опасна, чем травмы, полученные ранее;
  • mTBI может также вызывать лингвистические изменения, которые отрицательно влияют на вербальный IQ и экспрессивную речь;
  • В случаях, когда симптомы не исчезают, PCS может отрицательно повлиять на поведение и личность ребенка и может привести к продолжительному пропуску занятий в школе и ограничению спортивных игр;
  • Дети с более высокими когнитивными способностями имеют лучшие результаты после травмы головы, потому что они могут задействовать альтернативные и дополнительные ресурсы мозга для компенсации повреждения тканей;
  • Сотрясение мозга может изменить траекторию долгосрочного развития ребенка через годы после исчезновения симптомов СПК (хотя в большинстве исследований ПКС обычно наблюдают только в течение года после травмы, потенциально до того, как будут видны все последствия травмы), хотя Эти результаты могут частично быть связаны с невыявленными расстройствами настроения или поведения у детей, которые привели к исходной травме.Долгосрочное воздействие на когнитивные процессы, настроение и поведение предполагает необходимость постоянного наблюдения и вмешательства у детей, даже спустя годы после первоначального сотрясения мозга.

Различные определения

Поскольку принятые сроки выздоровления от сотрясения мозга не установлены с научной точки зрения, и частично из-за того, что PCS диагностируется в соответствии с клиническими критериями, существует некоторая неопределенность в отношении его определения. Вот два наиболее часто используемых определения:

    Характеристики постконтузионного синдрома согласно

сотрясение мозга

Сотрясение мозга
Классификация и внешние ресурсы
МКБ-10 S06.0
МКБ-9 850
MeSH D001924

Сотрясение мозга , или легкая черепно-мозговая травма ( MTBI ), является наиболее распространенным и наименее серьезным типом черепно-мозговой травмы. Сотрясение мозга является более легким типом диффузного повреждения аксонов, которое вызывает временную потерю психической функции. Это может быть вызвано силами ускорения или замедления, а также прямым ударом. Сотрясение мозга обычно не связано с проникающими ранениями.

Рекомендуемые дополнительные знания

Патофизиология

Мозг плавает внутри черепа, окруженный спинномозговой жидкостью (CSF), одна из функций которой заключается в защите мозга от обычных легких «травм», например, толчков в черепе при ходьбе, прыжках и т. Д. как легкие удары головой. Эта подушка может не поглощать более серьезные удары или силы, связанные с быстрым ускорением / замедлением.

Сотрясение мозга считается типом диффузного повреждения головного мозга (в отличие от очагового повреждения головного мозга), что означает, что дисфункция возникает в более обширной области мозга.

Возбуждающие нейротрансмиттеры высвобождаются в результате травматического повреждения и приводят к тому, что мозг входит в состояние гиперметаболизма, которое может длиться от 7 до 10 дней. [1] В это время мозг нуждается в дополнительных питательных веществах и особенно чувствителен к недостаточному кровотоку.

Повреждение черепных нервов и других путей белого вещества может быть временным или постоянным. [2] Сотрясение мозга может быть диффузным повреждением, затрагивающим все части мозга, вызванным физической травмой, которая изменяет метаболизм и возбудимость нейронов из-за молекулярных волнений. Сотрясение мозга не означает, что у пациента также нет другой травмы головного мозга; Фактически, более серьезная травма головного мозга почти всегда сопровождается сотрясением мозга. [3]

Симптомы

Симптомы сотрясения мозга могут включать период потери сознания, рвоту, спутанность сознания и нарушения зрения.Амнезия, отличительный признак сотрясения мозга, может быть ретроградной амнезией (потеря воспоминаний, которые были сформированы до травмы) или антероградной амнезией (потеря воспоминаний, сформированных после травмы). [1] При сотрясении мозга амнезия гораздо чаще бывает антероградной (также называемой посттравматической амнезией или ПТА). Пациенты с этим типом амнезии не могут создавать и сохранять новые воспоминания. Амнезия может проявиться не раньше, чем через день или неделю после травмы. Типичный пример спортивного сотрясения мозга - квотербек, который был в состоянии выполнять все сложные умственные задачи по руководству футбольной командой после сотрясения мозга, но не помнит на следующий день ту часть игры, которая имела место после сотрясения мозга.

Пациенты с сотрясением мозга могут вести себя растерянно, например, неоднократно задавая одни и те же вопросы или забывая, где они находятся. У пациентов может быть очаговый неврологический дефицит - признаки того, что определенная часть мозга работает неправильно. [4]

Поскольку сотрясение мозга может не включать повреждение структуры мозга, состояние пациентов с неосложненным сотрясением мозга часто либо улучшается, либо остается на том же уровне. Но повреждение мозга - это процесс, а не событие, которое может привести в движение множество различных патологических процессов.Сотрясения мозга, которые приводят к постоянному долгосрочному дефициту, часто ухудшаются в течение первых нескольких дней. Ухудшение уровня сознания может означать, что у пациента есть другая проблема, например, более серьезная травма головы. Точно так же постоянная рвота, усиливающаяся головная боль, звон в ушах (тиннитус), сонливость, неравный размер зрачка и усиливающаяся дезориентация - все это свидетельствует о повышении внутричерепного давления (ВЧД). [5] Более вероятно, что при типичном сотрясении мозга процесс травмы и повреждения аксонов прогрессирует.В течение первых 72 часов растянутый или поврежденный аксон может быть поврежден или убит ионными колебаниями. [6]

Самая серьезная ошибка для тех, кто страдает сотрясением мозга, заключается в том, что они не возвращаются для дальнейшей медицинской помощи и обследования в период времени от 24 до 72 часов после сотрясения мозга, если симптомы ухудшаются. Спортсмены, особенно межвузовские или профессиональные спортсмены, как правило, в течение такого периода внимательно следят за спортивными тренерами команд.Но пострадавших в результате несчастных случаев могут отправить домой без медицинского наблюдения, если ситуация не ухудшится. Если у пациента нет четких воспоминаний о периоде времени после сотрясения мозга, которое произошло день назад, то он или она, вероятно, страдает посттравматической амнезией и, скорее всего, будет иметь долгосрочные или постоянные проблемы.

Марки

Существуют разные системы классификации сотрясения мозга. По одной, concssion подразделяется на пять классов: [7]

  1. Самый мягкий, сорт I, вызывает только путаницу. [7]
  2. Степень II включает спутанность сознания плюс антероградную амнезию, которая длится менее пяти минут.
  3. Степень III включает вышеперечисленные симптомы, а также ретроградную амнезию и бессознательное состояние на срок менее пяти минут. [7]
  4. IV степень включает все вышеперечисленные симптомы, а также бессознательное состояние, которое длится от 5 до 10 минут. [7]
  5. Степень V такая же, как и степень IV, но потеря сознания продолжается более десяти минут.

В рекомендациях Американской академии неврологии (AAN) четко указано, что стойкое повреждение головного мозга может произойти при сотрясении мозга 2-й или 3-й степени. Таким образом, очевидно, что легкое повреждение головного мозга может иметь необратимые последствия, если острые симптомы сотрясения мозга продолжаются более 15 минут.

Потеря сознания возникает менее чем в 10% сотрясений мозга; в остальном пациент испытывает лишь кратковременное снижение активности на короткое время. [8]

Менеджмент

Поставщики медицинских услуг принимают решение о том, делать ли пациенту компьютерную томографию, на основании показаний, включающих шкалу комы Глазго. [9] Дополнительные сведения включают: [9]

  • детей до 16 лет
  • больных в состоянии алкогольного опьянения
  • пациента с ненадежным наблюдением
  • пациента с риском кровотечения

Каждой степени сотрясения мозга соответствуют разные рекомендации для пациентов, занимающихся спортом: [10] [11]

  • В I степени пациент может вернуться к контактным видам спорта через 1 неделю.
    • Пациент с вторичным сотрясением мозга I степени может вернуться к занятиям контактными видами спорта через 2 недели после отсутствия симптомов в течение недели.
  • При II степени пациент может вернуться к контактным видам спорта через 1 неделю отсутствия симптомов. [11]
    • Второй класс может вернуться к занятиям контактными видами спорта через месяц после отсутствия симптомов в течение недели.
  • При III степени пациент может вернуться к контактным видам спорта через 1 месяц.
    • Для пациента с вторичным сотрясением мозга III степени сезон окончен.

Однако, если у пациента есть повторные сотрясения мозга после контактных видов спорта, степень I x 3, степень II x 2 и особенно степень III x 2, то следует рекомендовать, чтобы сезон закончился и необходимо провести тщательное медицинское обследование. считаться обязательным.

Осложнения и длительные эффекты

Некоторые сотрясения мозга могут иметь серьезные длительные последствия. Симптомы большинства сотрясений проходят через 48-72 часа, но у многих пациентов проблемы не исчезают. [7]

Постконтузионный синдром

Основная статья: Постконтузионный синдром

При постконтузионном синдроме (PCS) симптомы сотрясения не проходят в течение недель, месяцев или даже лет, и у пациента могут быть головные боли, световая и звуковая чувствительность, проблемы с памятью и вниманием, головокружение, трудности с направленными движениями, клиническая депрессия и тревога.Симптомы обычно достигают максимума через 4-6 недель после сотрясения мозга, но могут длиться дольше, а некоторые даже длиться год или больше. [7] Дети обычно испытывают более серьезные симптомы постконтузного синдрома, чем взрослые. [7] Физическая терапия плюс отдых - лучший метод выздоровления, и симптомы обычно проходят сами по себе.

Боевое слабоумие

Основная статья: Dementia pugilistica

Множественные небольшие травмы головы, ошеломляющие пациента, также могут приводить к когнитивным и физическим нарушениям, которые возникают при так называемом пугилистическом слабоумии или синдроме «пьяного удара», который ассоциируется у боксеров. [12]

Синдром второго удара

Основная статья: Синдром второго удара

Наиболее серьезным потенциальным осложнением сотрясения мозга является синдром второго удара (SIS). Пациенты, получившие второй удар через несколько дней или недель после сотрясения мозга, до того как исчезнут симптомы первого сотрясения, подвержены риску развития этого состояния. При этом очень редком синдроме после легкого удара мозг опасно опухает. Никто не уверен в причине этого часто фатального осложнения, но некоторые думают, что опухоль возникает из-за потери артериол головного мозга способности регулировать свой диаметр и, следовательно, потери контроля над церебральным кровотоком.Внутричерепное давление быстро повышается, в мозге может образоваться грыжа, и в течение пяти минут может произойти отказ ствола мозга. [12]

История и противоречия

Персидский врач Мухаммад ибн Закария Рази был первым, кто написал о сотрясении мозга в отличие от других типов травм головы в 10 веке нашей эры. [13] В 13 веке врач Ланфранк из Милана описал сотрясение мозга как «потрясение» мозга, также признав разницу между сотрясением мозга и другими типами ЧМТ (хотя многие его современники этого не знали) и обсудил быстротечность постконтузии. симптомы в результате временной потери функции из-за травмы. [13] В XIV веке хирург Ги де Шолиак указал на относительно хороший прогноз сотрясения мозга по сравнению с более серьезными типами травм головы, такими как переломы черепа и проникающие травмы головы. [13] В 16 веке вошел в употребление термин сотрясение мозга, и были описаны такие симптомы, как спутанность сознания, летаргия и проблемы с памятью. [13]

Сегодня ведутся споры о том, вызывает ли сотрясение только временные изменения функции (т. a b c d e Пол Р. МакКроури (2001). Сотрясение мозга: история клинических и патофизиологических концепций и заблуждений. Неврология , 57 (12): 2283-2289. PMID 11756611.

Травмы, кроме переломов, вывихов, растяжений и растяжений (S00-T14, 850-929)
Голова (черепно-мозговая травма) и шея Черный глаз - черепно-мозговая травма ( Сотрясение мозга , диффузная аксональная травма , Ушиб головного мозга, Эпидуральная гематома, Субдуральная гематома, Субарахноидальное кровоизлияние)
Грудная клетка (травма грудной клетки) Травматический разрыв аорты - Пневмоторакс - Гемоторакс - Гемопневмоторакс - Тампонада спины, нижняя часть живота20 900 Разрыв селезенки
Плечо и плечо Разрыв вращательной манжеты
Общая информация Травма спинного мозга - Поражение плечевого сплетения

Ссадина - волдырь - синяк - гематома

Рана - Укус

Современные представления о сотрясении мозга: начальная оценка и ведение

Легкая черепно-мозговая травма, также известная как сотрясение мозга, часто встречается у взрослых и молодежи и является серьезной проблемой для здоровья.Сотрясение мозга вызывается прямой или косвенной внешней травмой головы, которая приводит к сдвиговому напряжению ткани мозга из-за вращательных или угловых сил. Сотрясение мозга может влиять на множество клинических областей: физическое, когнитивное, эмоциональное или поведенческое. Признаки и симптомы неспецифичны; поэтому необходимо определить временную взаимосвязь между соответствующим механизмом травмы и появлением симптомов. Головная боль - самый частый симптом. Первоначальная оценка включает устранение опасений по поводу травмы шейного отдела позвоночника и более серьезной черепно-мозговой травмы до установления диагноза.Инструменты, помогающие диагностировать и контролировать выздоровление, включают контрольные списки симптомов, нейропсихологические тесты, тесты на устойчивость позы и инструменты боковой оценки. Если у спортсмена есть подозрение на сотрясение мозга, ему не следует возвращаться в игру до тех пор, пока не будет получено медицинское разрешение. Кратковременный познавательный и физический отдых - ключевые компоненты начального лечения. Первоначальное ведение также включает обучение пациентов, успокоение и устранение симптомов. Люди по-разному восстанавливаются после сотрясения мозга; поэтому жесткие руководящие принципы были оставлены в пользу индивидуального подхода.По мере исчезновения симптомов пациенты могут постепенно возвращаться к нормальной жизнедеятельности. Тем, у кого есть факторы риска, такие как более серьезные симптомы сразу после травмы, могут потребоваться более длительные периоды восстановления. Исследования среди более молодого населения ограничены; однако, учитывая опасения по поводу потенциальных последствий травмы для развивающегося мозга, более консервативный подход к лечению оправдан.

Легкая черепно-мозговая травма, также известная как сотрясение мозга, составляет от 80% до 90% всех черепно-мозговых травм и признана серьезной проблемой здравоохранения в стране.1–7 Принимая во внимание, что в 2013 г. было зарегистрировано 2,8 миллиона черепно-мозговых травм, 8 оценки предполагают, что ежегодно происходит до 3,8 миллиона случаев4,7,9 Диагностика сотрясения мозга и лечение могут быть сложной задачей, осложняемой отсутствием универсального определения2,6, 10 Не существует единой объективной меры или комбинации методов диагностики и окончательного лечения, основанного на доказательствах. Решения о возвращении к физической активности и возвращении к игре ограничиваются нехваткой проспективных данных6. Врачи должны полагаться на рекомендации экспертов и доступные инструменты оценки с клинической оценкой для диагностики и лечения.2,5,6

Сотрясение мозга в спорте: минимизация риска осложнений

ДЭВИД С. КУШНЕР, доктор медицины, Школа медицины Университета Майами, Майами, Флорида

Am Fam Physician. , 15 сентября 2001; 64 (6): 1007-1015.

Связанные редакционные

Легкая черепно-мозговая травма или сотрясение мозга - частое последствие столкновений, падений и других форм контакта в спорте.Сотрясение мозга может быть определено как вызванное острой травмой изменение психической функции, продолжающееся менее 24 часов, с предшествующей потерей сознания или без нее. В обязанности врача при оценке спортсмена с сотрясением мозга входит определение необходимости экстренного вмешательства и предоставление рекомендаций относительно способности спортсмена вернуться в игру. Сотрясение мозга может быть осложнено отеком мозга, связанным со вторым ударным синдромом, кумулятивным нейропсихологическим дефицитом, внутричерепным кровотечением или постконтузионным синдромом.Риск осложнений повышается у спортсменов, преждевременно возвращающихся к игре, а также у тех, кто имеет длительную потерю сознания или посттравматическую амнезию. Спортсмен с длительной потерей сознания или признаками и симптомами, которые усиливаются или сохраняются после сотрясения мозга, должен быть осмотрен в отделении неотложной помощи. Спортсмену нельзя разрешать возобновлять занятия спортом до тех пор, пока не исчезнут все симптомы сотрясения мозга.

Занятие контактными видами спорта, включая футбол, хоккей, футбол, бокс, лакросс, борьбу и баскетбол, сопряжено с риском легкой черепно-мозговой травмы или сотрясения мозга.Риск сотрясения мозга также увеличивается при занятиях другими видами спорта, такими как гимнастика, катание на лыжах, санях, коньках, роликовых коньках и верховая езда. Только в футболе около 10 процентов игроков колледжей и 20 процентов игроков старших классов получают травмы головного мозга каждый сезон.1

Сотрясение мозга у спортсмена может остаться без лечения, потому что некоторые симптомы не видны случайным наблюдателям. Кроме того, спортсмен может испытать значительное эмоциональное давление, чтобы возобновить занятия спортом.Это давление может исходить от зрителей, тренеров и спортивных СМИ, а также от собственного желания спортсмена участвовать в спорте.

Множественные сотрясения мозга в течение месяцев или лет могут привести к кумулятивному нейропсихологическому дефициту.2 Повторные сотрясения в течение короткого периода могут привести к синдрому второго удара. При этом синдроме сотрясение мозга, полученное в то время, когда у спортсмена все еще наблюдаются симптомы предыдущего сотрясения мозга, приводит к прогрессирующему отеку мозга.3,4

Повышение осведомленности о потенциальных осложнениях, включая кумулятивные нейропсихологические эффекты и синдром второго удара, у спортсменов с сотрясением мозга. привело к разработке руководящих принципов по оценке и лечению легкой черепно-мозговой травмы в спорте.5–7 Если врачи осведомлены о симптомах и потенциальных осложнениях сотрясения мозга, а также о рекомендациях по ведению и профилактике этой травмы, они могут многое сделать для ограничения проблем с инвалидностью у спортсменов на всех уровнях игры.

Определения и диагноз

Обычным признаком черепно-мозговой травмы в спорте является резкое изменение психического статуса, которое может включать или не включать потерю сознания после травматического события. Тяжесть травмы определяется в соответствии с критериями, которые включают наличие и продолжительность потери сознания и посттравматической амнезии (Таблица 1).5–7 На основании этих критериев травмы головного мозга классифицируются как легкие, средние и тяжелые. Оценка тяжести травмы головного мозга облегчает определение прогноза выздоровления, а также лечение травмы.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Шкалы оценки сотрясения головного мозга
9002

Без потери сознания

9002 0 Потеря сознания на любую длительность

Степени сотрясения и определения
Рекомендации 1 2 3

Потеря сознания менее 5 минут

Потеря сознания более 5 минут

Посттравматическая амнезия менее 30 минут

Пост- травматическая амнезия более 30 минут

Посттравматическая амнезия более 24 часов

Медицинское общество Колорадо6

Без потери сознания

Без потери сознания

сознания любой длительности

Нет посттравматической амнезии Спутанность сознания

Посттравматическая амнезия Спутанность сознания

Американская академия неврологии7

Без потери сознания

1

Без потери сознания

1

Симптомы сотрясения менее 15 минут

Симптомы сотрясения более 15 минут

ТАБЛИЦА 1
Шкала оценки сотрясения
0 Сотрясение мозга классы и определения 90ss сознание для меня более 5 минут

Рекомендации 1 2 3

Cantu5

Без потери сознания

Потеря сознания менее чем на 5 минут

9

Посттравматическая амнезия менее 30 минут

Посттравматическая амнезия более 30 минут

Посттравматическая амнезия более 24 часов

Медицинское общество Колорадо6

Без потери сознания

Без потери сознания

Потеря сознания на любую длительность

Без посттравматической амнезии Спутанность сознания

Посттравматическая амнезия Путаница

Американская академия неврологии7

Без потери сознания

Без потери сознания

Потеря сознания на любую продолжительность

Симптомы сотрясения мозга 15 минут

Co Симптомы прикуса продолжительностью более 15 минут

Легкая черепно-мозговая травма определяется как травма головы с потерей сознания, если таковая имеется, продолжительностью менее 30 минут и посттравматической амнезией продолжительностью менее 24 часов.8 Термин «сотрясение мозга» часто используется в медицинской литературе как синоним легкой черепно-мозговой травмы. Если сотрясение мозга лечится надлежащим образом, прогноз на полное выздоровление хороший.9

Признаками сотрясения являются спутанность сознания и амнезия, часто без предшествующей потери сознания.7 Амнезия обычно связана с потерей памяти о травматическом событии, но часто включает потерю воспоминаний о событиях непосредственно до или после травмы головы. Спортсмен с амнезией может быть не в состоянии вспомнить подробности недавних партий в игре или подробности хорошо известных текущих событий в новостях.Амнезия также может свидетельствовать о том, что спортсмен неоднократно задает вопрос, на который уже дан ответ.

Признаки и симптомы сотрясения мозга могут следовать сразу за травмой головы или постепенно развиваться в течение нескольких минут или часов.10 Ранние симптомы могут включать головную боль, головокружение, тошноту или рвоту, невнятную или несвязную речь, а также нарушение равновесия или нарушение координации. Признаки замешательства могут включать пустой взгляд, дезориентацию, задержку способности следовать инструкциям или отвечать на вопросы, а также плохую концентрацию или внимание.Признаки дезориентации включают потерю чувства времени или места. Например, признаки могут быть очевидны у ошеломленного спортсмена, идущего в неправильном направлении по игровому полю.

Иногда могут возникать связанные временные корковые неврологические нарушения, такие как глобальная амнезия или корковая слепота. Считается, что этот дефицит является вторичным по отношению к гиперреактивности сосудов и может быть вызван травмой, эквивалентным мигрени феноменом.11–13

Патологические особенности

Повреждение аксонального сдвига является первичным патологическим признаком черепно-мозговой травмы на всех уровнях тяжести.14 О степени повреждения аксонов можно судить по продолжительности потери сознания и посттравматической амнезии.9

При неосложненном сотрясении мозга может присутствовать ограниченное структурное повреждение аксонов, но оно не проявляется при диагностической компьютерной томографии (КТ) или магнитном резонансе. визуализация (МРТ). Однако сотрясение мозга может осложняться сопутствующими ушибами коры и развитием внутричерепного кровоизлияния.

Ушибы головного мозга - это области синяков, сопровождающиеся локальной ишемией, отеком и масс-эффектом.15 Они возникают в результате прямых внешних контактных сил или ударов мозга о внутричерепные поверхности с травмой, вызванной ускорением / замедлением. Признаки ушиба коры различаются в зависимости от их расположения в головном мозге, но могут включать слабость, онемение или нарушение координации в конечностях, а также трудности с речью, памятью, мыслительными процессами и поведенческим или эмоциональным контролем. Ушибы головного мозга могут задержать выздоровление после сотрясения мозга.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Ведение первого сотрясения мозга на основе степени
Степени сотрясения мозга и рекомендации по ведению *
Рекомендации 1 2 3

Cantu5

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели (если у спортсмена полностью отсутствуют симптомы, может быть рассмотрен вопрос о возвращении в игру в тот же день).

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен не может возвращаться в игру в течение как минимум одного месяца; После этого спортсмен может вернуться в игру, если симптомы отсутствуют в течение одной недели.

Медицинское общество Колорадо 6

Спортсмен может вернуться в игру, если симптомы отсутствуют, в течение 20 минут.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы; Спортсмен может вернуться в игру через месяц после травмы, если не будет симптомов в течение двух недель.

Американская академия неврологии7

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение 15 минут.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы; если у спортсмена была кратковременная потеря сознания (например, секунды), может вернуться к игре при бессимптомном течении в течение одной недели; если у спортсмена была длительная потеря сознания (т. е. на несколько минут), он может вернуться к игре при отсутствии симптомов в течение двух недель.

ТАБЛИЦА 2
Лечение первого сотрясения мозга на основе степени
90ant779 9
Степени сотрясения мозга и рекомендации по ведению *
Рекомендации 1 2 3

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели (если у спортсмена нет симптомов, может быть рассмотрен вопрос о возвращении в игру в тот же день).

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен не может возвращаться в игру в течение как минимум одного месяца; После этого спортсмен может вернуться в игру, если симптомы отсутствуют в течение одной недели.

Медицинское общество Колорадо 6

Спортсмен может вернуться в игру, если симптомы отсутствуют, в течение 20 минут.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы; Спортсмен может вернуться в игру через месяц после травмы, если не будет симптомов в течение двух недель.

Американская академия неврологии7

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение 15 минут.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен должен быть доставлен в отделение неотложной помощи больницы; если у спортсмена была кратковременная потеря сознания (например, секунды), может вернуться к игре при бессимптомном течении в течение одной недели; если у спортсмена была длительная потеря сознания (т. е. на несколько минут), он может вернуться к игре при отсутствии симптомов в течение двух недель.

Внутричерепное кровоизлияние - еще одно возможное осложнение сотрясения мозга. Ухудшение неврологического статуса после сотрясения мозга с большой вероятностью указывает на развивающуюся внутричерепную гематому. Признаки включают усиливающуюся головную боль, спутанность сознания и летаргию, которые могут прогрессировать до потери сознания или даже смерти. Подсчитано, что до неврологического ухудшения от 20 до 50 процентов людей с эпидуральным кровотечением имеют «просвет» после краткой потери сознания или периода спутанности сознания.16 Эпидуральное кровотечение проявляется остро или подостро и обычно возникает вторично по отношению к разрыву средней менингеальной артерии.

Субдуральное кровоизлияние возникает, когда травма приводит к разрыву соединительных вен или твердой мозговой оболочки. Представление может быть острым, подострым или хроническим. Хронические субдуральные гематомы могут проявляться через месяцы или даже годы после, казалось бы, незначительной травмы головы.16 Субарахноидальное кровоизлияние возникает в результате кровотечения в цистерны спинномозговой жидкости из разорванных мелких кровеносных сосудов.

Помимо сотрясения головного мозга, травма головы может привести к травмам других частей головы или шеи, включая переломы черепа или лицевой кости, травмы позвоночника или спинного мозга, травмы глаз и повреждение основных кровеносных сосудов шеи.Перелом черепа может сопровождаться лежащими в основе патологическими признаками, включая ушибы головного мозга, разрывы твердой мозговой оболочки и сосудистую травму.17

Руководство по лечению

Многие рекомендации были опубликованы, чтобы помочь врачам определить готовность спортсменов вернуться к игре после сотрясения мозга. . Три наиболее популярных руководства приведены в таблицах 1,2 и 3.5–7. Рекомендации Cantu (1986) 5 были приняты Американским колледжем спортивной медицины, а рекомендации Медицинского общества Колорадо (1991) 6 были приняты Национальная студенческая спортивная ассоциация.Совсем недавно (1997 г.) Американская академия неврологии опубликовала руководство7 по классификации и лечению сотрясения мозга у спортсменов.

По сути, в этих рекомендациях сотрясение мозга делится на три степени тяжести и даются рекомендации по возвращению в игру в зависимости от степени и количества сотрясений за сезон. Все три руководства остаются спорными, но они поощряют использование единой терминологии. Кроме того, все они согласны с тем, что спортсмены с подозрением на сотрясение мозга должны быть немедленно отстранены от занятий спортом и что спортсмены не должны возвращаться к игре, пока признаки или симптомы сотрясения мозга присутствуют в состоянии покоя или при физической нагрузке.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Лечение множественных сотрясений на основе степени
Степени сотрясения мозга и рекомендации по ведению
Рекомендации Частота * 1 2 2 2 3

Cantu5

Второе сотрясение мозга

Спортсмен может вернуться в игру через две недели при отсутствии симптомов в течение одной недели.

Спортсмен не может возвращаться в игру в течение как минимум одного месяца; Затем спортсмен может вернуться в игру, если симптомы не проявятся в течение одной недели.

Прекратить сезон.

Третье сотрясение мозга

Окончание сезона.

Завершить сезон.

Медицинское общество Колорадо6

Второе сотрясение мозга

Спортсмен может вернуться в игру в течение одной недели при отсутствии симптомов.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одного месяца.

Завершить сезон.

Третье сотрясение мозга

Окончание сезона.

Завершить сезон.

Американская академия неврологии7

Второе сотрясение мозга

Спортсмен может вернуться в игру в течение одной недели при отсутствии симптомов.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение двух недель.

Спортсмен может вернуться в игру при отсутствии симптомов в течение одного месяца или дольше.

Третье сотрясение мозга

Нет рекомендаций

Нет рекомендаций

Нет рекомендаций

ТАБЛИЦА 3
Лечение множественных сотрясений мозга на основе степени
классы и рекомендации по ведению
Рекомендации Частота * 1 2 3

Cantu5

Второе сотрясение мозга

Спортсмен может вернуться в игру в течение двух недель. одна неделя.

Спортсмен не может возвращаться в игру в течение как минимум одного месяца; Затем спортсмен может вернуться в игру, если симптомы не проявятся в течение одной недели.

Прекратить сезон.

Третье сотрясение мозга

Окончание сезона.

Завершить сезон.

Медицинское общество Колорадо6

Второе сотрясение мозга

Спортсмен может вернуться в игру в течение одной недели при отсутствии симптомов.

% PDF-1.5 % 1118 0 объект > endobj xref 1118 88 0000000016 00000 н. 0000003406 00000 п. 0000003762 00000 н. 0000003848 00000 н. 0000003924 00000 н. 0000004001 00000 н. 0000004077 00000 н. 0000004156 00000 п. 0000004189 00000 п. 0000004290 00000 н. 0000004319 00000 н. 0000004434 00000 н. 0000005659 00000 п. 0000006111 00000 п. 0000006507 00000 н. 0000007040 00000 п. 0000007456 00000 н. 0000008071 00000 н. 0000008477 00000 н. 0000008654 00000 н. 0000009067 00000 н. 0000009152 00000 п. 0000009522 00000 н. 0000009843 00000 н. 0000010150 00000 п. 0000010263 00000 п. 0000010378 00000 п. 0000010665 00000 п. 0000011040 00000 п. 0000011467 00000 п. 0000011581 00000 п. 0000012027 00000 н. 0000012588 00000 п. 0000013249 00000 п. 0000013339 00000 п. 0000014910 00000 п. 0000015207 00000 п. 0000015487 00000 п. 0000015670 00000 п. 0000017217 00000 п. 0000018620 00000 п. 0000018736 00000 п. 0000018822 00000 п. 0000019465 00000 п. 0000019939 00000 п. 0000020603 00000 п. 0000021351 00000 п. 0000021764 00000 п. 0000022453 00000 п. 0000022561 00000 п. 0000023136 00000 п. 0000023786 00000 п. 0000024361 00000 п. 0000024812 00000 п. 0000026501 00000 п. 0000027074 00000 п. 0000027564 00000 п. 0000027653 00000 п. 0000028225 00000 п. 0000029882 00000 п. 0000031531 00000 п. 0000031926 00000 п. 0000033536 00000 п. 0000034908 00000 п. 0000039818 00000 п. 0000040341 ​​00000 п. 0000044347 00000 п. 0000049809 00000 п. 0000053607 00000 п. 0000057151 00000 п. 0000059494 00000 п. 0000063160 00000 п. 0000071902 00000 п. 0000073137 00000 п. 0000073467 00000 п. 0000073829 00000 п. 0000075806 00000 п. 0000076151 00000 п. 0000076568 00000 п. 0000078522 00000 п. 0000078861 00000 п. 0000079283 00000 п. 0000079754 00000 п. 0000080285 00000 п. 0000081300 00000 п. 0000083783 00000 п. 0000003202 00000 н. 0000002056 00000 н. трейлер ] / Назад 427005 / XRefStm 3202 >> startxref 0 %% EOF 1205 0 объект > поток hb```b```g`db @

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *