Лучшие ингибиторы протонной помпы: список препаратов и их прием

Ингибиторы протонной помпы смертельно опасны

Новое исследование сообщает, что люди, которые принимают популярный препарат от изжоги, могут подвергаться повышенному риску смерти в течение пяти лет.

Люди, участвовавшие в исследовании, которые принимали ингибиторы протонной помпы или ИПП, имели более высокий риск смерти в течение более чем пятилетнего периода исследования, чем люди, которые принимали другой вид лекарств от изжоги, а также те, кто вообще не принимал ничего подобного.

Согласно исследованию, опубликованному вчера (3 июля) в журнале BMJ Open, около 8 процентов взрослых американцев используют ингибиторы протонной помпы.

Авторы исследования писали, что до 70 процентов людей, которые принимают такие препараты, могут не нуждаться в них. В недавних исследованиях лекарства были связаны с рядом проблем со здоровьем, включая повышенный риск заболевания почек и опасных бактериальных инфекций.

«Многие думают, что ингибиторы протонной помпы очень безопасны, потому что легко доступны, но есть реальные риски для приема этих препаратов, особенно в течение длительных периодов времени», — сказал старший научный сотрудник доктор Зияд Аль-Али, доцент медицины в Вашингтонский университет медицины медицины в Сент-Луисе в Миссури, говорится в заявлении.

Исследователи рассмотрели данные о более чем 6 миллионах человек в базе данных Департамента по делам ветеранов США. Они сравнили более 275 000 человек, которым были назначены ИПП в период с октября 2006 года по сентябрь 2008 года, и при этом почти 75 000 человек, которым был назначен другой тип изжоги, называемый блокатором Н2 в течение того же периода. В отдельном анализе исследователи рассмотрели данные более чем на 3 миллиона человек, которые не принимали ингибиторы протонной помпы (которые могли или не могли принять блокаторы h3), чтобы сравнить риск с этой группой.

Обнаружили, что по сравнению с пациентами, принимавшими блокаторы Н2, у пациентов, которые получали ИПП, на 25% увеличился риск смерти от любой причины. И риск увеличивался по мере того, как ингибиторы протонной помпы использовались в течение более длительных периодов времени: для людей, которые принимали препараты на срок до двух лет, риск смерти был на 50% выше в течение периода исследования по сравнению с теми, кто принимал блокаторы Н2.

«Независимо от того, как мы нарезали данные из этого большого набора, мы увидели то же самое: существует повышенный риск смерти среди пользователей ИПП», — сказал Аль-Али.

Они отметили, что их исследование носит наблюдательный характер и не доказывает причинно-следственную связь. Другими словами, результаты не означают, что ингибиторы протонной помпы вызывают смерть. Они писали, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять связь между ИПП и риском смерти в течение определенного периода.

Кроме того, исследование имело несколько ограничений. Например, большинство людей, включенных в анализ, были пожилые, поэтому результаты могут не распространяться на другие группы людей, пишут исследователи.

Аль-Али отметил, что результаты исследования не означают, что пациенты должны выбросить свои ИПП. «Много раз люди получают назначенные ингибиторы по хорошей медицинской причине, но если врачи не ограничивают, пациенты просто продолжают их принимать», — сказал он. — «Должны быть периодические переоценки, должны ли люди по-прежнему их использовать».

«Я бы хотел, чтобы мой доктор внимательно следил за мной и отталкивал меня в тот момент, когда препарат больше не нужен», — добавил Аль-Али.

Как выбрать ингибитор протонной помпы? Пять поколений ИПП

С. В. Бельмер, Москва 

Одной из ключевых задач терапии при т. н. кислотозависимых состояниях — язвенной болезни двенадцатиперстной кишки , хроническом гастрите , гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), — является снижение желудочной секреции. Для реализации этой задачи используются антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в просвете желудка, и антисекреторные — тормозящие продукцию соляной кислоты.  

История применения насчитывает не одно столетие, однако реальный всплеск их разработки и применения приходится на последние сто лет, что обусловлено как расцветом фармацевтических технологий, так и ростом распространенности перечисленных выше заболеваний. 

Первоначально в качестве антисекреторных средств применяли растительные препараты, алкалоиды которых обладают холинолитическими свойствами. Неселективными М-холинолитиками являются атропин (содержащийся в ряде растений) и платифиллин, которые блокируют М1- и М2-холинорецепторы продуцирующих соляную кислоту париетальных клеток желудка. Пирензепин является селективным антагонистом М1-холинорецепторов, избирательно тормозя секрецию кислоты и пепсина. Несмотря на невысокую антисекреторную активность, М-холинолитики могут быть показаны при умеренно повышенной желудочной секреции, особенно у лиц с ваготонией. Важной особенностью селективных препаратов этой фармакологической группы является то, что они не обладают многими побочными эффектами неселективных препаратов и не вызывают гипергастринемию.  

Гистамин, позднее идентифицированный как бета-имидазолил-этиламин, был обнаружен в начале прошлого века физиологом Henry Dale и химиком George Barger при исследовании физиологических эффектов спорыньи (в 1936 г. Henry Dale за серию исследований в этой области был удостоен Нобелевской премии). Открытие просекреторных эффектов гистамина принадлежит Льву Попельскому, ученику И. П. Павлова. После подкожного введения бета-имидазолил-этиламина собаке с фистулой желудка Л. Попельский впервые обнаружил значительное усиление желудочной секреции и предположил, что бета-имидазолил-этиламин оказывает прямое действие на железы желудка. Первая Мировая война помешала своевременному опубликованию этих результатов, и соответствующая статья увидела свет только в 1920 г. В 1930 г. Henry Dale и соавт. в опыте на животных установили связь между усилением желудочной секреции после внутривенного введения гистамина и образованием язв желудка. Это положило начало клинической интерпретации роли гистамина в регуляции желудочной секреции.

 

Источником гистамина в слизистой оболочке желудка являются Ecl-клетки, находящиеся под контролем холинергических влияний, т. е. являющиеся посредниками между блуждающим нервом и париетальной клеткой. Стимуляция желудочной секреции происходит при действии гистамина на специфические Н2-рецепторы мембран париетальных клеток. 

В 1950-х годах впервые появились антигистаминные препараты (без влияния на желудочную секрецию). В 1972 г. James Black, фармаколог, протестировав около 700 химических соединений, объявил, что соединение буримамид, содержащее имидазольное кольцо в боковой цепи, действует на рецепторы желудка (названные Н2-рецепторами), не влияя на Н1-рецепторы. Буримамид ингибировал пентагастрин- и гистамин-стимулированную желудочную секрецию, что определило гистамин как конечное звено в цепи передачи стимулирующих импульсов париетальным клеткам. В 1988 г. James Black был удостоен Нобелевской премии за идентификацию Н2-рецепторов и дальнейшую разработку блокирующих их лекарственных средств. Так началась эра блокаторов Н2-рецепторов гистамина или, как их чаще называют, Н2-блокаторов

К 1-му поколению Н2-блокаторов относят циметидин, мощный антисекреторный препарат с обилием серьезных побочных эффектов. Более эффективен и безопасен препарат 2-го поколения ранитидин. Дальнейшая модификация молекулы привела к синтезу

фамотидина, еще более эффективного препарата с минимумом побочных эффектов. Низатидин и роксатидин — Н2-блокаторы 4-го и 5-го поколений — не нашли широко применения: во всем мире в основном используются препараты второй и третьей генерации. 3-е поколение Н2-блокаторов можно считать средствами с высокой приемлемостью (прием 1 раз в сутки на ночь) и хорошим соотношением цена/эффективность. 

Исследование механизмов желудочной секреции привело к открытию т. н. «протонного насоса». A. Ganser и J. Forte, изучая кислотопродуцирующие клетки лягушки-быка, в 1973 г. открыли H+-K+-АТФазу, обнаруженную и в париетальных клетках млекопитающих и обеспечивающую секрецию кислоты. Фермент H+-K+-АТФаза получил название протонного насоса (помпы). Относясь к фосфорилазам, он гидролизует АТФ, обеспечивая ионный обмен внутриклеточного H+ на внеклеточный K+. Концентрация K+ в непосредственной близости с протонным насосом является условием, определяющим ее активность: при отсутствии доступного калия система работать не будет. Калий же переносится в виде хлорида в просвет желудка специализированной транспортной системой. Таким образом, возврат калия внутрь клетки обеспечивает секрецию соляной кислоты. H+-K+-АТФаза локализуется в цитоплазматических тубуловезикулах, а при стимуляции париетальной клетки перемещается к микроворсинкам ее секреторных канальцев. 

  Ингибиторы протонной помпы (PPI — Proton Pump Inhibitors), или ингибиторы Н+-К+-АТФазы, стали новой группой препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне мембраны париетальных клеток. Этот фармакологический класс превзошел все антисекреторные средства в отношении эффективности и безопасности. В 1979 г. был синтезирован омепразол (Losec, Лосек). Сегодня в семейство ингибиторов протонного насоса входят препараты пяти поколений: 

Эзомепразол является оптическим S-изомером омепразола, что придает ему метаболическую устойчивость. Все эти препараты могут в течение 24 часов контролировать выделение соляной кислоты, независимо от вида стимуляции, к ним не вырабатывается толерантность, после их отмены не развивается синдром «рикошета», нет каких-либо выраженных побочных эффектов при приеме. Поэтому эти препараты были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме в 1988 г. Однако изолированное применение столь мощных препаратов не гарантировало больного от рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Открытие в 1983 году
роли Helicobacter pylori
создало новые перспективы для лечения этих больных, и в схемах эрадикационной терапии ингибиторы протонного насоса заняли важное место [1].  

Каждое последующее поколение ингибиторов протонного насоса отличается «в среднем» более высокой активностью и продолжительностью эффекта. Но на реальную эффективность препарата множество факторов, на первое место среди которых следует поставить индивидуальные особенности секреторного аппарата в целом (т. н. «гиперсекреторный статус»), рецепторов на поверхности париетальных клеток, а также метаболизма (в т. ч. различная интенсивность микросомального окисления в печени).

Неэффективность антисекреторных средств может быть связана с выработкой антител к препарату, что впервые было показано для Н2-блокаторов. 

Термин «омепразоловая резистентность» связан с широким использованием омепразола в современной гастроэнтерологии Под резистентностью к омепразолу понимают сохранение рН в теле желудка ниже 4 в течение более 12 ч при суточном рН-мониторинге на фоне двукратного приема стандартной дозы препарата. Резистентность к какому-либо представителю данной группы препаратов — относительно редкое явление и предположение о ее наличии должно подтверждаться исключением других, более распространенных причин неэффективности. Причиной развития омепразоловой резистентности, вероятно, является аномальное строение у отдельных лиц протонного насоса, не позволяющее связывать молекулы. 

Ингибиторы протонного насоса всасываются в тонкой кишке с максимальным содержанием в сыворотке крови через 2–3,5 часа после однократного приема. Они являются замещенными производными бензимидазола. Являясь слабыми основаниями, ингибиторы протонного насоса накапливаются в канальцах париетальных клеток, где рН может достигать значений ниже 1,0. Поступая в организм человека в виде предшественника, они проходят определенный путь активации: в канальцах париетальных клеток происходит их превращение в тетрациклический сульфенамид. 

Ингибиторы протонного насоса необратимо блокируют его активность, связываясь с молекулами цистина, входящими в ее состав. Активность препарата соответствует величине рН: рабепразол > омепразол = лансопразол > пантопразол. При рН 5,0 пантопразол, по сравнению с другими ингибиторами протонного насоса, наиболее химически стабилен и слабее всего активируется. Это сужает область образования сульфенамида и делает препарат высокоэффективным [2]. 

Биодоступность ингибиторов протонного насоса существенно варьирует. Так, биодоступность омепразола снижается при повторном приеме, эзомепразола — возрастает, а пантопразола, лансопразола и рабепразола — не меняется с течением времени. Высокой биодоступностью характеризуется пантопразол. При этом важно, что прием пищи и антацидов на биодоступность этих препаратов не влияет. 

Все ингибиторы протонного насоса в крови более чем на 95% связаны с белками плазмы. Метаболизм ингибиторов протонного насоса происходит главным образом в печени при участии цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма с мочой (на 80%). Пантопразол составляет исключение, т. к. его метаболизм проходит без участия указанных изоферментов, а путем конъюгации (в первую очередь, сульфатирования), что обеспечивает его незначительное влияние на метаболизм других лекарственных препаратов. Особый путь метаболизма имеет также рабепразол. Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ингибиторов протонного насоса. С этим связано нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола [9]. 

Ингибиторы протонного насоса высокоэффективны при лечении кислотозависимых состояний, в первую очередь, дуоденальной язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Использование блокаторов гистаминовых рецепторов обеспечивает заживление язвенного дефекта примерно в 80% случаев, а применение ингибиторов протонного насоса – более, чем в 95% случаев. 

Использование пантопразола в схемах лечения язвенной болезни и эрадикации H. pylori связано с его высокой эффективностью, доказанной в многочисленных исследованиях. 

Лечение язвенной болезни с применением пантопразола (40 мг 2 раза в день) более эффективно, чем лечение омепразолом (20 мг 2 раза в день) [11]. В качестве второй линии терапии после первично неудачной эрадикации H. pylori применение схемы пантопразол + висмута цитрат + тетрациклин + метронидазол оказалось эффективным у 83% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [12].  

Заживление язвенного дефекта, по данным P. Malfertheiner и соавт., при лечении дуоденальной язвы комбинацией пантопразола (40 мг 2 раза в день) с амоксицилином, кларитромицином, метронидазолом через 4 недели наблюдается у 88–91% больных (для различных схем 7-дневной эрадикационной терапии + пантопразол до заживления дефекта), через 8 недель — у 98–100%. При этом эффективность заживления у лиц с успешной эрадикацией H. pylori через 4 недели лечения колебалась в пределах 97–100% для различных схем терапии, а в случае неэффективной эрадикации — только 67–71%. В то же время эффективность эрадикации составила 86–82% в группе лиц с чувствительными к используемым препаратам штаммами H. pylori и 54–36% при наличии штаммов, резистентных хотя бы к одному из антибактериальных препаратов. 

При условии чувствительности H. pylori к применяемым антибиотикам все схемы лечения (пантопразол + кларитромицин + метронидазол; пантопразол + амоксициллин + кларитромицин; пантопразол + амоксициллин + метронидазол) были эффективны, однако в целом схема пантопразол + амоксициллин + кларитромицин показала максимальную эффективность, что связано с высокой частотой резистентности к метронидазолу в популяции [10].  

Пантопразол, по сравнению с эзомепразолом, быстрее купирует симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пантопразол показал себя эффективным, купируя проявления бронхиальной астмы, индуцируемые гастроэзофагеальным рефлюксом [14, 15]. И при эрозивном эзофагите пантопразол устраняет клинические симптомы и эндоскопические проявления заболевания [16]. 

Эффективность лекарственных средств может быть повышена выделением из смеси S- и R-форм препарата S-формы, устойчивой к метаболизму в печени. Так, известной S-формой омепразола является препарат эзомепразол. Показано, что применение S-формы пантопразола в дозе 20 мг достоверно более эффективно купирует симптомы и эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по сравнению с обычным рацемическим пантопразолом в дозе 40 мг, что обуславливает перспективность его применения [17]. 

Сегодня ингибиторы протонного насоса занимают ведущее место среди антисекреторных средств, применяются для терапии кислотозависимых состояний как у взрослых, так и у детей. Пантопразол, обладая высокой эффективностью в плане подавления желудочной секреции, обладает оптимальным соотношением цена/эффективность, но его терапевтический потенциал в недостаточной мере оценен клиницистами, несмотря на относительно большой срок, прошедший с момента его синтеза. 

Использование антисекреторных препаратов весьма индивидуально, и не всегда самый эффективный по данным литературы препарат окажется наиболее подходящим для конкретного пациента. Не случайно со сцены не сошли ни блокаторы гистаминовых рецепторов, ни М-холинолитики. При этом выбор препарата желательно проводить под контролем внутрижелудочного рН, оценивая его фармакологическую активность у постели больного. В связи с этим, чем шире выбор препаратов, тем больше вероятность найти лекарственное средство, наиболее соответствующее индивидуальностям особенностям пациента. 

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию (http://www.lvrach.ru/authors.html). 
Опубликовано в журнале "Лечащий врач". – 2009. – №7

A02BC. Ингибиторы протонного насоса

Частная терапевтическая фармакология 89

Ингибиторы протонного насоса (или ингибиторы протонной помпы; часто применяется аббревиатура ИПП, реже – ИПН) – класс антисекреторных лекарственных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты путем блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса, – водородно-ка- лиевой аденозинтрифосфатазы (Н+/ К+-АТФ-азы).

Историческая справка

Первый опытный образец ИПП был синтезирован в 1974 г., а в 1975 г. появился первый промышленный образец – тимопразол. Первый препарат для клинического применения из группы ИПП – омепразол, был синтезирован в 1979 г. в Швеции и в 1988 г. представлен в Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов. Этот конгресс признал ИПП основной группой лекарственных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний. За омепразолом последовали лансопразол (1991 г., Франция), пантопразол (1994 г., Германия) и рабепразол (1996 г., Великобритания).

В 2001 г. в Швеции был создан левовращающий изомер (S-изомер) омепразола – эзомепразол.

АТС классификация

A: ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

A02 Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний

A02B Средства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

A02BC Ингибиторы протонного насоса

A02BC01 Омепразол A02BC02 Пантопразол A02BC03 Лансопразол A02BC04 Рабепразол A02BC05 Эзомепразол

Фармакокинетика

После приема внутрь ИПП быстро абсорбируются из тонкой кишки и поступают в системный кровоток – максимальная концентрация в плазме достигается через 1– 3 часа. Далее транспортируются к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, где выборочно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев (концентрация в 1000 раз выше, чем в крови). После всасывания из кишечнике ИПП подвергаются метаболизму (метаболизм «первого прохождения»). Образуются неактивные ме-

90 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

таболиты, которые выводятся почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) (табл. 1). Метаболизм осуществляется двумя изомерами цитохрома Р450 – CYP2C19 и CYP3A4. Существует вероятность мутации гена, кодирующего CYP2C19, что обуславливает наличие групп людей с различным типом метаболизма ИПП: с интенсивным метаболизмом («быстрые метаболизаторы»), с промежуточным вариантом («промежуточные метаболизаторы») и с низкой скоростью метаболизма («медленные метаболизаторы»). Так, период полувыведения ИПП в группе «быстрых метаболизаторов» составляет около 1 часа, а у «медленных метаболизаторов» – от 2 до 10 часов. Среди других ИПП менее от метаболизма, обусловленного CYP2C19, зависят рабепразол и эзомепразол. Основной путь преобразований рабепразола – неферментативный (90 % выводится почками). Эзомепразол – это оптический S-изомер омепразола, который также полностью метаболизируется цитохромом Р450. Отличие его состоит в том, что R-изомер на 98 % метаболизируется CYP2C19 и лишь на 2 % СYP3А4, а эзомепразол метаболизируется CYP2C19 в значительно меньшей степени (73 %). При этом 27 % S-изомера метаболизируется через CYP3A4. Вследствие чего, у эзомепразола клиренс в 3 раза ниже по сравнению с R-изомером, который определяет его высокую биодоступность.

Основные фармакокинетические показатели ИПП приведены в табл. 1.

 

 

 

 

 

 

Таблица 1

 

 

Показатели фармакокинетики ИПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Период

Период

Выведение, (%)

 

Путь

Биодоступ-

достиже-

Препараты

полувыве-

 

 

введения

ность (%)

ния макс.

 

через

 

дения, (ч)

почками

 

 

 

конц., (ч)

ЖКТ

 

 

 

 

 

Омепразол

Внутрь,

30–65

0,5–1

0,5–3,5

77

18–23

в/в

 

 

 

 

 

 

Пантопразол

Внутрь,

77

1,0–1,9

1,1–3,1

71–80

18

в/в

 

 

 

 

 

 

Лансопразол

Внутрь,

80–85

1,3–1,7

1,7

14–23

75

в/в

 

 

 

 

 

 

Рабепразол

Внутрь,

52

1,0–2,0

2,0–5,0

90

10

в/в

 

 

 

 

 

 

Эзомепразол

Внутрь,

64–89

1,2

1–2

80

20

в/в

 

 

 

 

 

 

Фармакодинамика

Секреция соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка осуществляется посредством Н+/К+-АТФ-азы, активные молекулы которой встраиваются в апикальную мембрану париетальных клеток и выполняют роль протонного насоса, что обеспечивает перенос против электрохимического градиента ионов водорода (Н+) из клетки в просвет железы в обмен на ионы калия (К+) из внеклеточного пространства. В обратном направлении К+ транспортируются уже по

Частная терапевтическая фармакология 91

электрохимическому градиенту, перенося с собой ионы хлора (Cl-), вследствие чего в просвете секреторных канальцев париетальных клеток появляется соляная кислота.

Все ИПП относятся к производным бензимедазола и, будучи слабыми щелочами, накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток в непосредственной близости от молекулы Н+/К+-АТФ-азы. Под влиянием соляной кислоты бензимедазол превращается в тетрациклический сульфенамид, который образует ковалентные дисульфидные связи с SH-группами цистеина Н+/К+-АТФ-азы и ингибирует данный фермент. Такие связи являются необратимыми, поэтому для восстановления секреции соляной кислоты париетальной клеткой, необходимы вновь синтезированные протонные насосы, свободные от связи с ИПП. Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления молекул фермента (половина молекул обновляется в течении 30-48 часов). При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции, без достижения максимального антисекреторного эффекта (поскольку блокируются не все молекулы Н+/К+-АТФ-азы, а только те, которые находятся на секреторной мембране). Полностью данный эффект реализуется при повторном приеме ИПП в течение четырех дней, стабилизируясь к пятому дню. При этом существенное повышение интрагастральной pH > 6 поддерживается в течение 18 часов, что способствует рубцеванию язвенных дефектов в короткие сроки.

Показания и принципы использования ИПП в терапевтической клинике

–Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

–Функциональная диспепсия.

–Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, входят в схемы антихеликобактерной терапии.

–Гастропатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-гастропатии).

–Кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

–Синдром Золлингера-Эллисона.

Наиболее эффективными средствами в лечении кислотозависимых заболеваний на сегодняшний день являются ИПП, которые позволяют достигать и поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение длительного времени. Так, для успешного лечения рефлюкс-эзофагита необходима поддержание рН > 4 на протяжении 18 часов в сутки, для заживления язв двенадцатиперстной кишки – рН>3, для эрадикации Helicobacter pylori (Нр) – рН > 5. Результаты многочисленных исследований подтвердили, что применение ИПП при кислотозависимых заболеваниях значительно эффективнее по сравнению с Н2-блокаторами. Препараты данной группы позволяют на протяжении 8–12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80–90 % больных. У 70 % больных с язвами двенадцатиперст-

92 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

ной кишки и у 65 % больных с язвами желудка клиническая ремиссия достигается в течение 2-х недельной терапии ИПП. В эти же сроки почти у 70 % пациентов происходит рубцевание язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки. Через 4 недели лечения заживление дуоденальных язв происходит уже у 90–100 % пациентов. Частота рубцевания желудочных язв через 4 и 8 недель лечения составляет 75 % и 90 %, соответственно. Специальным показанием к применению ИПП является наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентныех к терапии Н2-блокаторами (встречаются у 5–15 % пациентов).

ИПП при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) назначают в поддерживающей дозе (табл. 2). При эрозивной форме ГЭРБ ИПП назначаются в стандартной дозе. При возникновении изжоги возможно применение «по требованию», наиболее быстрое исчезновение симптомов характерно для рабепразола и эзомепразола. В качестве противорецидивной терапии ИПП следует принимать в поддерживающей дозе. Основной курс лечения ГЭРБ – 4–8 недель, курс противорецидивного лечения – 6–12 месяцев.

 

 

 

 

Таблица 2

 

Суточные дозы и кратность приема ИПП

 

 

 

 

 

 

Препарат

Средняя доза

 

Кратность приѐма

 

(мг/сутки)

 

 

 

 

 

 

 

 

По 20 мг 2 раза в сутки (за

 

Стандартная доза

40

30 минут до еды) или 40 мг

Омепразол

 

 

однократно (утром до еды)

Поддерживающая доза

20

1

раз в сутки (утром)

 

 

Парентеральное

40–80

В/в капельно

 

введение

 

 

 

 

 

Стандартная доза

40

1

раз сутки (утром до еды)

Пантопразол

Парентеральное

40–80

В/в капельно

 

введение

 

 

 

 

Лансопразол

Стандартная доза

30–60

1-2 раза в сутки

Рабепразол

Стандартная доза

20

1

раз в сутки (утром до еды)

Поддерживающая доза

10–20

1

раз в сутки (утром до еды)

 

Эзомепразол

Стандартная доза

40

1

раз в сутки (утром до еды)

Поддерживающая доза

20

1

раз в сутки (утром до еды)

 

Функциональная диспепсия (особенно язвенноподобная форма) является показанием к назначению антисекреторных препаратов. Хороший эффект достигается при комбинировании ИПП (в стандартной дозе) с невсасывающимися антацидами.

ИПП в терапии ЯБ в основном рассматриваются как компонент антихеликобактерной схемы (согласно Маастрихтским соглашениям 1996, 2000 и 2005 гг.) – в стандартной дозировке 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. Но, в Маастрихтских протоколах лечения не делается различия между Нр-ассоциированной и Нр-негативной ЯБ, при которой нет необходимости в эрадикации Нр. В случаях Нр-негативной ЯБ ИПП назначаются в виде монотерапии в стандартной дозировке 1–2 раза в сутки в течение 2–4 недель. Поддерживающая терапия – в стандартной дозировке 1 раз утром (до 8 недель при язве желудка и до 6 недель при язве двенадцатиперстной кишки).

Частная терапевтическая фармакология 93

Для лечения и профилактики НПВП-гастропатий ИПП назначают в стандартной дозировке 1 раз в сутки (чаще утром) в течение 2–4 недель.

ИПП при парентеральном введение высокоэффективны в терапии кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Известно, что при рН желудочного сока ≥ 5 не происходит лизиса тромба, образовавшегося на дне язвы, поэтому при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ целесообразно назначение антисекреторных препаратов. Предпочтение отдают ИПП, которые более эффективны чем блокатары Н2-рецепторов, в связи со способностью ИПП устойчиво поддерживать рН желудка > 6 на протяжении длительного время.

При лечении синдрома Золлингера-Эллисона доза ИПП подбирается индивидуально («титруется») до уровня фиксации базальной кислотной продукции ниже 10 мэкв/ч. Начальная доза омепразола составляет 60 мг 1 раз в сутки.

У пациентов с тяжелыми формами заболевания при неэффективности другой терапии дозу увеличивают до 80–120 мг/сут (в два приема).

Побочное действие

ИПП хорошо переносятся при кратковременной и длительной терапии. Побочные эффекты развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер. Возможные минимальные побочные эффекты: боль в животе, тошнота, метеоризм и понос. При длительном (около 40 месяцев) непрерывном приеме ИПП в высоких дозах (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразол) может возникнуть гипергастринемия, прогрессирование явлений атрофического гастрита, иногда – узелковая гиперплазия энтерохромаффинных клеток слизистой желудка. При внутривенном введении омепразола описаны единичные случаи нарушения зрения и слуха.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются в течение длительного времени:

Кожа:

сыпь;

зуд.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):

сухость во рту;

отрыжка;

тошнота;

рвота;

боль в животе;

метеоризм;

запор;

94 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

диарея.

Центральная нервная система (ЦНС):

головная боль;

головокружение;

сонливость.

Другие:

миалгия;

артралгия;

слабость.

Редкие побочные эффекты, требующие внимания:

Кожа:

крапивница;

токсический эпидермальный некролиз;

синдром Стивенса-Джонсона;

многоформная эритема;

ангионевротический отек.

ЖКТ:

синдром избыточного роста бактерий.

Кровь:

анемия;

гемолитическая анемия;

нейтропения;

лейкоцитоз;

агранулоцитоз;

тромбоцитопения;

панцитопения.

ЦНС:

депрессия.

Мочеполовая система:

гематурия;

протеинурия;

инфекции мочевыводящих путей.

Печень:

повышение уровня аминотрансфераз;

лекарственное гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия (крайне редко).

Другие:

Частная терапевтическая фармакология 95

боль в груди;

бронхоспазм;

нарушения зрения;

периферические отеки.

Противопоказания и предостережения к применению ИПП

Гиперчувствительность к ИПП.

Беременность.

Кормление грудью.

Возраст до 14 лет.

ИПП маскируют симптоматику рака желудка, затрудняют его диагностику, поэтому до начала терапии необходимо исключить злокачественное новообразование.

Упожилых пациентов увеличивается период полувыведения и биодоступность ИПП, однако значение максимальной концентрации достоверно не различается и изменения дозы препарата, как правило, не требуется.

Убольных с печеночной недостаточностью период полувыведения увеличивается в 5–7 раз, что требует соответствующей коррекции дозы.

При выраженной хронической почечной недостаточности значение максимальной концентрации несколько отличается от такового у здоровых лиц, поэтому коррекция дозы ИПП может быть незначительной или оставаться без изменений.

Взаимодействие ИПП с другими лекарственными средствами

ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома P450, поэтому могут конкурировать с другими лекарственными средствами. Эти взаимодействия, как правило, существенного клинического значения не имеют. Но, рекомендуется тщательное наблюдение при одновременном применении ИПП с фенитоином или пероральными антикоагулянтами. Рабепразол метаболизируется неферментативным путем, поэтому практически не взаимодействует с другими препаратами, которые метаболизируются через систему цитохрома P450.

ИПП могут влиять на абсорбцию препаратов, биодоступность которых зависит от рН желудочного сока: ускорять всасывание (дигоксина, антибиотиков группы макролидов) и замедлять всасывание (ампициллина, атазанавира, кетоконазола, солей железа).

Ингибиторы протонной помпы: рекомендации по долгосрочному использованию

  • Аптека Практика Доступные лекарства Соблюдение Компаундирование Разрешения на лекарства Гериатрия Больница / Система здравоохранения Вакцины в аптеке Закон Управление лекарствами Новости и тенденции Внебиржевой Специализированная аптека Технологии
  • Состояние болезни Аллергия Аутоиммунный Рак молочной железы Сердечно-сосудистые Простуда Дерматология Диабет Гастроэнтерология Гематология ВИЧ / СПИД Инфекционное заболевание Рак легких Душевное здоровье Неврология Онкология Офтальмология Ортопедия Контроль над болью Педиатрия Респираторный Урология / нефрология Женское здоровье
  • Видео
  • Учебное пособие для пациентов
  • Публикации Избранный выпуск Рекомендуемые добавки
  • Освещение конференций
  • Продолжая образование
Подписывайся

ингибиторов протонной помпы (ИПП) | Pathway Medicine

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) | Pathway Medicine Предоставлено: Эриком Нго, Медицинский колледж Бейлора, 1 Baylor Plaza, Houston, Tx 77030
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - это класс лекарств, которые необратимо связываются и сильно ингибируют H-K-АТФазу париетальных клеток желудка, ответственных за секрецию желудочной кислоты. Они обычно используются при лечении язвенной болезни и ГЭРБ
  • .
  • ИПП представляют собой пролекарства с покрытием, которые остаются неактивными до тех пор, пока не достигнут щелочной среды двенадцатиперстной кишки, где они абсорбируются и транспортируются к париетальным клеткам. Как уже упоминалось, они необратимо связываются и ингибируют H-K-АТФазу париетальных клеток, что приводит к почти 90% снижению секреции кислоты этими клетками.
  • ИПП используются при таких заболеваниях, как язвенная болезнь, ГЭРБ, диспепсия, пищевод Барретта, гастриномы и синдром Золлингера-Эллисона.Каждая патология выигрывает от уменьшения количества кислоты в соответствующей анатомической области.
  • ИПП - чрезвычайно хорошо переносимые препараты; однако длительная ахлоридрия или повышенный кислотный pH желудка могут иметь несколько последствий. Например, существует теоретический риск увеличения карциноидной опухоли из-за повышенной компенсаторной секреции гастрина. Длительное применение ИПП может вызвать гиперплазию и неоплазию энтерохромаффиноподобных клеток (ECL). Тематические исследования показали хорошо дифференцированный нейроэндокринный рост опухоли у пациентов, получавших длительные схемы лечения ИПП, который показал разрешение после прекращения лечения ИПП.
  • Кроме того, поскольку для всасывания витамина B12 требуются низкие значения pH в желудке, длительное применение ИПП может вызвать дефицит витамина B12.
  • Наконец, омепразол специфически ингибирует ферменты CYP450, которые могут снижать метаболизм варфарина.
  • PPI как окончание класса в суффиксе «prazole»
    • Омепразол
    • Лансопразол
    • Пантопразол
    • Эзомепразол

ингибиторов протонной помпы | Навигатор здоровья NZ

Легко читаемая медицинская информация об ингибиторах протонной помпы - что это такое, как безопасно принимать ингибиторы протонной помпы и возможные побочные эффекты.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) используются для профилактики и лечения состояний, поражающих желудок и кишечник, в том числе язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Они уменьшают количество кислоты, производимой вашим желудком. ИПП можно назначать вместе с антибиотиками, чтобы избавиться от Helicobacter pylori, бактерии, обнаруживаемой в желудке, которая может вызывать язвы.

Примеры ингибиторов протонной помпы

Примеры доступных в Новой Зеландии ИЦП:

Омепразол, пантопразол и лансопразол отпускаются по рецепту по сниженной стоимости или могут быть куплены в ограниченных количествах без рецепта в вашей аптеке.Рабепразол отпускается только по рецепту, но без субсидий.

Для каких условий используются ИЦП?

PPI уменьшают количество кислоты, производимой вашим желудком. Они используются для лечения некоторых состояний, связанных с высоким содержанием желудочной кислоты, влияющих на желудок и кишечник, например:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода (кишечника) из-за утечки желудочной кислоты (рефлюкса) из желудка
  • пептических язв, которые представляют собой небольшие отверстия в слизистой оболочке желудка (называемые язвами желудка) или другой части кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой (называемые язвами двенадцатиперстной кишки).

Также используются:

  • для предотвращения язв у людей, которые подвержены риску их заразиться, например, люди, длительно принимающие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), и те, кто находится в больнице
  • вместе с антибиотиками для избавления от бактерий Helicobacter pylori , обнаруженных в желудке и вызывающих язвы
  • для лечения редкого состояния, называемого синдромом Золлингера-Эллисона.

Как работают PPI?

PPI работают за счет уменьшения количества кислоты, производимой вашим желудком.Они по-прежнему позволяют вырабатывать достаточно кислоты, чтобы переваривать пищу, но, уменьшая количество, они позволяют заживать слизистой оболочке желудка и пищевода. Большинство язв желудка вызывается бактериями под названием Helicobacter pylori , которые вызывают покраснение и воспаление слизистой оболочки желудка, а также повышают вероятность возникновения язв. ИПП используются вместе с антибиотиками, чтобы избавиться от бактерий. ИПП также назначают пациентам с ГЭРБ, потому что, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой вашим желудком, они уменьшают жжение в пищеводе.

Есть ли побочные эффекты?

PPI обычно безопасны и хорошо переносятся. Тем не менее, чтобы снизить риск побочных эффектов, важно, чтобы вы принимали минимальную возможную дозу в течение как можно более короткого времени. В зависимости от вашего состояния врач может назначить ИПП, которые вы принимаете только по мере необходимости для облегчения симптомов, а не каждый день. В некоторых случаях необходим ежедневный ежедневный прием.

Избегайте длительного использования - выбирайте с умом

Если они вам не нужны, ИПП не следует принимать длительно из-за возможных побочных эффектов.Может быть небольшой повышенный риск переломов костей, инфекций грудной клетки, проблем с почками и дефицита питательных веществ, таких как низкий уровень магния и витамина B12. Если вы принимаете ИПП для лечения ГЭРБ более 4-8 недель и ваши симптомы, кажется, хорошо контролируются, рекомендуется поговорить со своим врачом о пересмотре лекарства. Они могут порекомендовать прекратить лечение. Это может включать:

  • уменьшение суточной дозы лекарства
  • принимать лекарство только при появлении симптомов изжоги и рефлюкса (также известное как терапия по требованию)
  • полностью прекратить лечение, поскольку симптомы могут не вернуться.Лучше всего уменьшить дозу за несколько недель до прекращения приема.

Подробнее о ИЦП при изжоге и рефлюксе, выбирая с умом, NZ

Отскок секреции кислоты

Когда прием ИПП прекращается, обычным побочным эффектом является обратная секреция кислоты, при которой секреция кислоты в желудке значительно увеличивается. Это должно вернуться в норму в течение 2 недель. Поскольку симптомы возвратной секреции кислоты такие же, как и при ГЭРБ (например, несварение желудка, дискомфорт и боль в верхней части желудка и груди, тошнота и кислый привкус во рту), это может образовывать непрерывную петлю, в которой прекращение лечения ИПП создает необходимость начать заново.

Вместо того, чтобы перезапускать ИПП, ваш врач может посоветовать вам использовать лекарства, содержащие как антацид, так и пеногаситель, например пероральную жидкость Acidex или таблетки Gaviscon Double Strength. В качестве альтернативы можно использовать таблетки ранитидина. Они могут быть эффективны для лечения отскока секреции кислоты. Вы можете использовать эти лекарства для облегчения симптомов, когда они возникают.

Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, как контролировать обратную секрецию кислоты.

Узнать больше

По следующим ссылкам можно получить дополнительную информацию о PPI.Имейте в виду, что веб-сайты из других стран могут содержать информацию, отличную от рекомендаций Новой Зеландии.

Ингибиторы протонной помпы Информация для пациентов, Великобритания

Ссылки

  1. Ингибиторы протонной помпы: когда достаточно, достаточно? BPAC, июнь 2014 г.
  2. Ингибиторы протонной помпы и риск острого повреждения почек. BPAC, июль 2016 г.
  3. Гипомагниемия с ингибиторами протонной помпы BPAC, апрель 2013 г.
  4. Гипомагниемия - риск, связанный со всеми ингибиторами протонной помпы Medsafe Prescriber Update, декабрь 2012 г., 33 (4): 32

Прием ингибиторов протонной помпы, не связанных с повышенным риском деменции - ScienceDaily

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - это лекарства, обычно назначаемые для лечения связанных с кислотой проблем с пищеварением, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (или ГЭРБ).По состоянию на 2011 год до 1 из 5 пожилых людей сообщили об использовании ИЦП. Хотя врачи долгое время считали, что ИПП безопасны, недавние исследования связали ИПП с потенциальными рисками, включая переломы и заболевания почек. Некоторые исследования также связывают ИПП с повышенным риском деменции у пожилых людей. Однако некоторые эксперты предположили, что эти исследования могут неправильно измерить связь.

В новой исследовательской статье, опубликованной в журнале Американского гериатрического общества , ученые пришли к выводу, что развитие деменции или болезни Альцгеймера (наиболее распространенная форма деменции), по-видимому, не связано с приемом ИПП.

Исследователи изучили информацию из исследования «Изменения мышления взрослых» (ACT), в котором участвовали 3484 взрослых в возрасте 65 лет и старше. В начале исследования у участников не было деменции, и они наблюдались в среднем около 7,5 лет.

Исследователи проверяли участников на наличие деменции в начале исследования, а затем каждые два года. Тем, у кого был положительный результат, была проведена полная оценка их способности думать и принимать решения. Исследователи дали участникам, которым был поставлен диагноз деменции, контрольные тесты для подтверждения диагноза.

Исследователи использовали информацию из исследования ACT, чтобы узнать, сколько участников принимали ИПП и как долго. В целом, почти у 24% участников исследования развилось слабоумие. Из этих людей только 670 человек заболели возможной или вероятной болезнью Альцгеймера. Хотя существуют другие проблемы безопасности при длительном применении ИПП, исследователи пришли к выводу, что результаты этого исследования показывают, что деменция не связана с приемом ИПП.

История Источник:

Материалы предоставлены Американским гериатрическим обществом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

ингибитор протонного насоса

Ингибиторы протонной помпы (или «ИПП») - это группа препаратов, основное действие которых - выраженное и продолжительное снижение выработки кислоты в желудке. Они являются наиболее мощными ингибиторами секреции кислоты, доступными сегодня. Группа последовала и в значительной степени вытеснила другую группу фармацевтических препаратов с аналогичными эффектами, но с другим механизмом действия, названную антагонистами рецепторов H 2 .Эти лекарства являются одними из самых продаваемых в мире лекарств в результате их выдающейся эффективности и безопасности [ необходима цитата ] . По своей структуре подавляющее большинство этих препаратов являются производными бензимидазола; однако новые многообещающие исследования показывают, что производные имидазопиридина могут быть более эффективным средством лечения.

Дополнительные рекомендуемые знания

Клиническое применение

Эти препараты используются для лечения многих состояний, таких как:

Несмотря на их широкое использование в этих условиях, эффективность ингибиторов протонной помпы была продемонстрирована не во всех случаях.Например, ингибиторы протонной помпы не изменяют длину пищевода Барретта. [1]

Механизм действия

Ингибиторы протонной помпы действуют путем необратимого блокирования ферментной системы водород / калий-аденозинтрифосфатаза (АТФаза H + / K + , или чаще просто желудочная протонная помпа ) париетальных клеток желудка. Протонный насос является конечной стадией секреции кислоты в желудке, поскольку он непосредственно отвечает за секрецию ионов H + в просвет желудка, что делает его идеальной мишенью для ингибирования секреции кислоты.

Нацеленность на конечную стадию образования кислоты, а также необратимый характер ингибирования приводят к созданию класса лекарств, которые значительно более эффективны, чем антагонисты H 2 , и снижают секрецию кислоты желудочного сока на 99%.

Недостаток кислоты в желудке способствует заживлению язв двенадцатиперстной кишки и уменьшает боль от расстройства желудка и изжоги, которые могут усугубляться кислотой желудка. Однако недостаток желудочного сока также может способствовать гипохлоргидрии, недостатку соляной кислоты или HCl.Соляная кислота необходима для усвоения питательных веществ, особенно кальция.

Ингибиторы протонной помпы представлены в неактивной форме. Неактивная форма имеет нейтральный заряд (липофильный) и легко проникает через клеточные мембраны во внутриклеточные компартменты (например, канальцы париетальных клеток), которые имеют кислую среду. В кислой среде неактивное лекарство протонируется и перестраивается в свою активную форму. Как описано выше, активная форма будет ковалентно и необратимо связываться с желудочным протонным насосом, дезактивируя его.

Фармакокинетика

Как правило, абсорбция ингибиторов протонной помпы не зависит от совместного приема с пищей. Однако скорость абсорбции омепразола снижается при одновременном приеме пищи. Кроме того, абсорбция лансопразола и эзомепразола снижается и задерживается при приеме пищи. Однако, как сообщается, эти фармакокинетические эффекты не оказывают значительного влияния на эффективность. [2] [3]

Период полувыведения ингибиторов протонной помпы колеблется от 0.5–2 часа, однако эффект однократной дозы на секрецию кислоты обычно сохраняется до 2–3 дней. Это происходит из-за накопления препарата в каналах париетальных клеток и необратимого характера ингибирования протонной помпы.

Примеры ингибиторов протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы, используемые в клинической практике:

  • Омепразол (торговые марки: Losec®, Prilosec®, Zegerid®)
  • Лансопразол (торговые марки: Prevacid®, Zoton®, Inhibitol®)
  • Эзомепразол (торговые марки: Nexium®)
  • Пантопразол (торговые марки: Protonix®, Somac®, Pantoloc®, Pantozol®, Zurcal®)
  • Рабепразол (торговые марки: Rabecid, Aciphex®, Pariet®)

В настоящее время существует три ИПП, которые вводятся внутривенно. К ним относятся Protonix®, Nexium®, Pantozol® и Zurcal®.

Побочные эффекты

Ингибиторы протонной помпы обычно хорошо переносятся, и частота краткосрочных побочных эффектов относительно редка. Диапазон и частота побочных эффектов аналогичны для всех ингибиторов протонной помпы, хотя о них чаще сообщалось при приеме омепразола. Это может быть связано с его более длительной доступностью и, следовательно, с клиническим опытом.

Общие побочные эффекты включают: головную боль, тошноту, диарею, боль в животе, утомляемость, головокружение. [4]

К нечастым побочным эффектам относятся: сыпь, зуд, метеоризм, запор. Снижение абсорбции цианокобаламина (витамина B12) может произойти при длительном применении. [4] Редко ИПП вызывают «идиосинкразические» реакции, такие как многоформная эритема, панкреатит, синдром Стивенса Джонсона и острый интерстициальный нефрит. [5]

Было замечено, что подавление кислоты желудочного сока с использованием антагонистов H 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы связано с повышенным риском внебольничной пневмонии. Есть подозрение, что подавление кислоты приводит к недостаточному устранению патогенных организмов. Поэтому было высказано предположение, что пациентам с повышенным риском пневмонии следует назначать ингибиторы протонной помпы только в более низких дозах и только при необходимости. [6]

ИПП также повышают риск заражения C. diff. [7]

Долгосрочное использование ингибиторов протонной помпы менее изучено. Но в исследовании, проведенном с участием 135000 человек в возрасте 50 лет и старше, было обнаружено, что тех, кто принимает высокие дозы ИПП в течение более одного года, составляет 2 человека.В 6 раз больше шансов сломать бедро. У тех, кто принимал меньшие дозы в течение 1–4 лет, вероятность перелома бедра была в 1,2–1,6 раза выше. Риск перелома увеличивается с увеличением продолжительности приема ИПП. [8] Теории относительно причины увеличения состоят в том, что снижение кислотности желудка снижает количество кальция, растворенного в желудке, или что ИПП могут мешать разложению и восстановлению костей, препятствуя выработке кислоты остеокласты.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2008 - 2021