Однолегочная интубация: Фиброоптическая интубация трахеи

Содержание

Фиброоптическая интубация трахеи

Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и поддержания адекватного газообмена всегда актуальна. От правильного и своевременного предупреждения или устранения критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам в критических состояниях.

 

Интубация трахеи (ИТ) с помощью эндотрахеальных трубок различной конструкции на протяжении многих лет оставалась своеобразным «золотым стандартом». Несмотря на разнообразные приспособления для выполнения ИТ, разработанные тесты-предикторы предвидения сложной ИТ, главной причиной гипоксических поражений головного мозга при проведении наркоза все же остаются проблемы, связанные с затруднениями во время ИТ.

 

Около половины анестезиологических смертей и тяжелых гипоксических повреждений головного мозга обусловлены невозможностью обеспечения адекватной вентиляции легких пациента во время неудачной ИТ.

 

По данным анализа судебных исков в США, произведенного ASA (American Society of Anesthesiologists) за период с 1990 по 2007 г., одной из ведущих причин респираторных осложнений анестезии была трудная интубация трахеи.

 

Под собирательным термином «трудная интубация» следует понимать такую клиническую ситуацию, при которой квалифицированный специалист-анестезиолог сталкивается с определенными трудностями в технике прямой ларингоскопии и масочной вентиляции при проведении более трех попыток интубации, занявших в общей сложности более 5-10 мин.

 

Трудная интубация в обычной практике встречается с частотой от 3 до 18%. В анестезиологической практике по Москве трудная интубация отмечена с частотой 1:256, а неудачная интубация — 1:4259. Неудачные интубации являются основной причиной анестезиологической летальности и осложнений.

 

Причины трудной прямой ларингоскопии (ПЛ) и трудной ИТ делятся на анатомические и связанные с патологией ВДП. Под анатомическими причинами трудной ПЛ и трудной ИТ подразумеваются аномалии гортани, макроглоссия, глубокая и узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта и др.

 

Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП; отсутствие зубов, мосты и зубные протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги и др..

 

Зачастую вышеуказанные причины могут иметь клинические проявления в виде указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий, наличия храпа, обструктивного сонного апноэ, стридора, отсутствия возможности лежать на спине, акромегалии, беременности (III триместр), нарушений гемостаза, сахарного диабета I типа, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и др. Таким образом, в основе трудной интубации трахеи лежит целый ряд анатомических, физиологических и патологических особенностей пациента.

 

Однако на практике достаточно часто встречаются ситуации, когда прогностические признаки трудной интубации бывают нечетко выражены, или, наоборот, наиболее часто встречающиеся симптомы предстоящей трудной интубации (короткая шея, выступающие верхние резцы, ожирение, глоссомегалия и пр.) на практике не затрудняют ИТ, в то время как пациенты, не имеющие перечисленных симптомов, могут быть интубированы лишь с большим трудом.

 

В течение многих лет единственным выходом из создавшейся ситуации было наложение трахеостомы с последующей вентиляцией легких через трахеостомическую канюлю. Трахеостомия, безусловно, оправдана в экстремальной ситуации, когда решается вопрос о сохранении жизни пациента.

 

Однако следует помнить, что выполнение такого рода операции может приводить к косметическим и анатомическим дефектам, связанным как с механическим воздействием трахеостомической трубки, так и с нарушением физиологических свойств дыхательных путей. Кроме того, при выполнении трахеостомии возможно развитие различных осложнений, таких как кровотечение с аспирацией, травма трахеи и повреждение передней стенки пищевода, травма трахеи, подкожная эмфизема и т.д..

 

При предполагаемой трудной интубации должна сохраняться спонтанная вентиляция вплоть до достижения контроля над дыхательными путями. Можно прибегнуть к хирургическим методам, используя местную анестезию, но в большинстве случаев методом выбора является фиброоптическая интубация.

 

С точки зрения взаимодействия эндоскописта и анестезиолога интубацию с помощью фибробронхоскопа (ФБС) можно проводить несколькими способами. Первый способ — в состоянии наркоза, когда больному проводят вводный наркоз с миорелаксацией, а затем интубацию с помощью ФБС.

 

Второй способ — интубация с помощью ФБС при сохраненном сознании больного, когда проводят классическую бронхоскопию с орошением слизистых 10% раствором лидокаина, затем — интубацию трахеи, а в последующем больному дают наркоз и выполняют операцию.

 

Третий способ — в состоянии наркоза, когда больной находится на самостоятельном дыхании с выключенным сознанием без миорелаксации. В этом случае на операционном столе, после премедикации и седации, до введения гипнотиков и релаксантов больному проводят бронхоскопию с орошением слизистых 10% раствором лидокаина, затем — интубацию трахеи, а в последующем вводят гипнотик и релаксант.

 

В последние годы интубация с помощью ФБС пациента, находящегося в сознании, стала «золотым стандартом» в ситуациях, когда трудную интубацию предвидели заранее. О необходимости шире осваивать и внедрять фиброскопическую технику при предполагаемой трудной интубации говорят многие авторы. Так, Н.Е. Буров указывает, что за помощью к эндоскопической службе при трудной интубации обращались в 3% случаев.

 

О повышении безопасности больного на этапе обеспечения проходимости дыхательных путей с использованием фиброоптического бронхоскопа в случае прогностически трудной интубации сообщают и В.А. Гурьянов и соавт., которые выполняли интубацию в присутствии врача-эндоскописта с готовым к фиброоптической интубации бронхоскопом. О необходимости приглашать врача-эндоскописта присутствовать (в полной готовности) для подстраховки неудачных или трудных попыток оротрахеальной интубации говорят и другие авторы. По мнению J.K. Chan, фиброоптическая интубация является важным навыком, которым должны владеть врачи-анестезиологи.

 

Показаниями к фиброоптической интубации в сознании служат:

  • трудная интубация/вентиляция маской в анамнезе;
  • предполагаемые трудности ларингоскопии/вентиляции маской;
  • анатомические аномалии;
  • аномалии, вызванные различными заболеваниями;
  • обструкция ВДП.

 

К противопоказаниям относятся:

  • отказ больного;
  • неконтактный больной;
  • невозможность провести интубационную трубку через нос;
  • аллергия на лидокаин;
  • массивное кровотечение в ротовой/носовой полости.

 

Так, Т. Piepho et al. описали случай назотрахеальной интубации, осложненной кровотечением, у 51-летнего пациента. Ларингоскопия не удавалась вследствие плохой визуализации, попытки установки ларингеальной маски с помощью ФБС также были неудачными. Была выполнена крикотиреоидотомия.

 

Тщательная подготовка как самого пациента, так и оборудования необходима для максимального успеха этого метода. По данным ряда авторов, частота успешной интубации трахеи в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации с применением интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа достигает 88-100%. Эндоскопически ассистированная интубация в виде комбинации ПЛ и гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, оптического стилета также повышает вероятность успешной интубации трахеи. В последние годы появились сообщения об использовании одноразового видеоэндоскопа для интубации трахеи.

 

При интубации по ФБС в плановой ситуации голосовые связки, подсвязочное пространство и слизистую гортани анестезируют по каналу ФБС. Не менее важна хорошая комплексная премедикация. Введение атропина в дозах 0,5-1,0 0,1% раствора внутривенно обеспечивает антивагусный эффект и избавляет от избытка слюны, выделение которой всегда провоцируется терминальной анестезией.

 

Седацию, как правило, выполняют введением бензодиазепинов внутривенно, пропофола и наркотическими анальгетиками. Главное, чтобы седация не была избыточной и не терялся речевой контакт с пациентом, сохранялась возможность воздействия на него голосом. Нарушение этого правила может свести на нет преимущества методики и даже привести к опасным последствиям. В литературе описаны случаи, когда избыточное потенцирование при попытках интубации по ФБС заканчивалось экстренной трахеостомией.

 

В то же время Д.С. Губанов и соавт. предпочитают выполнять фиброоптическую интубацию в состоянии наркоза, когда больной находится на самостоятельном дыхании с выключенным сознанием и без миорелаксации, поскольку визуализировать голосовую щель в поле зрения ФБС в ряде случаев с одной попытки не удается, а данный способ позволяет выполнить несколько попыток интубации с помощью ФБС.

 

Наиболее применяемой остается техника интубации трахеи через нос или рот в условиях местной анестезии с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа. В качестве альтернативных вариантов при наличии оборудования и навыка возможны: установка интубационной ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей интубацией с помощью гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа под видеоконтролем или вслепую; ИТ в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов.

 

Для улучшения скольжения интубационной трубки по ФБС наружную поверхность аппарата, как правило, обрабатывают силиконовой смазкой. Д.С. Губанов и соавт. предлагают предварительно поместить интубационную трубку в горячую воду (70-80°С) на 3-5 мин, так как термическая обработка повышает эластические свойства материала трубки, что позволяет без значительных препятствий выполнять «изгибы» ФБС и интубационной трубки во время ФБС-интубации.

 

Таким образом, в плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения проходимости ВДП интубация в сознании остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.

 

В большинстве клинических случаев с трудной интубацией врач встречается неожиданно, например, в экстренной хирургии. Экстренная анестезиология подразумевает круглосуточный характер работы, увеличение потока больных в вечернее и ночное время, ограниченные возможности обследования и консультаций со специалистами и более опытными коллегами.

 

Введение в анестезию при экстренных операциях имеет ряд особенностей. Чаще возникают опасные ситуации, связанные с трудной интубацией и сложностями при проведении масочной вентиляции, что обусловлено анатомическими особенностями больного и характером повреждения или заболевания. По нашим собственным данным, частота таких ситуаций составляет 0,5-3% от всех экстренных вмешательств.

 

Кроме того, если при проведении плановых оперативных вмешательств трудную интубацию можно прогнозировать заранее и в достаточной степени к ней подготовиться, то в экстренной хирургии в большинстве случаев врач не имеет достаточного количества времени для должной подготовки. В то же время начинающие неопытные врачи о трудности интубации трахеи начинают понимать неожиданно лишь во время проведения ПЛ.

 

При трудной интубации для анестезиологического обеспечения экстренных операций представляются перспективными альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью ларингеальной маски Fastrach и комбинированного пищеводно-трахеального воздуховода. Эти методы имеются в арсенале анестезиологической службы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, но наиболее широкое распространение получила интубация при помощи ФБС.

 

При осуществлении данной методики в экстренной операционной очень важно наличие взаимопонимания между эндоскопистом и анестезиологом. Врач-эндоскопист должен осознавать, что он является хоть и весьма эффективным, но все же только помощником анестезиолога в непростой, а зачастую критической ситуации. Главенствующую роль в тактике ведения пациента играет анестезиолог, только он определяет, что и когда должен делать эндоскопист. В конечном итоге анестезиолог несет и всю полноту ответственности за недостаточно эффективные действия.

 

Как правило, в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского сложная интубация трахеи с помощью бронхофиброскопии проводится по следующей методике. Врача-эндоскописта заранее приглашают в операционную, и он подготавливается к процедуре. Анестезиолог выключает сознание пациента, но сохраняет при этом его спонтанное дыхание.

 

Далее анестезиолог убеждается в том, что он сможет проводить пациенту эффективную принудительную вентиляцию легких при помощи лицевой маски. Затем к применяют прием Селлика, вводят миорелаксанты, и анестезиолог вводит клинок ларингоскопа, приподнимает мышцы диафрагмы рта, отводит в сторону язык, тем самым облегчая поиск входа в гортань эндоскописту. Одновременно анестезиолог должен освободить дыхательные пути пациента от слизи и любого другого содержимого.

 

Если же анестезиолог не в состоянии обеспечить вентиляцию легких пациента при помощи лицевой маски, ситуация в значительной степени осложняется. Анестезиолог не имеет права выключить спонтанное дыхание пациента как путем углубления анестезии, так и при помощи миорелаксантов. Здесь на первый план уже выходит мастерство эндоскописта, который должен в тяжелых условиях быстро разобраться в анатомии дыхательных путей и завести интубационную трубку в трахею. Роль анестезиолога сводится к профилактике регургитации и аспирации в дыхательные пути, а также борьбе с гипоксией.

 

По мнению Д.С. Губанова и соавт., когда операцию выполняют по жизненным показаниям, в ургентном порядке, и нет времени перевести больного на самостоятельное дыхание в случае неудавшейся интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии, например, при кровотечении, фиброоптическую интубацию предпочтительнее выполнять в состоянии наркоза. Сначала больному проводят вводный наркоз с миорелаксацией, а затем — интубацию с помощью ФБС.

 

В литературе встречаются публикации, свидетельствующие о высокой эффективности использования фиброоптического бронхоскопа в челюстно-лицевой и торакальной хирургии, у больных с заболеваниями щитовидной железы и патологией шейного отдела позвоночника. Однако эти публикации касаются плановой хирургии, с заранее продуманной тактикой возможной трудной интубации, нередко предварительно выполненной фибротрахеоскопией и объяснением больному необходимости осуществления данной манипуляции. Больному следует сказать: «Будет не болезненно, а слегка некомфортно».

 

И если в плановой хирургии «золотым стандартом» является фиброоптическая интубация в сознании, то в экстренных ситуациях нет достаточно четкого обоснования того или иного метода интубации по ФБС — в сознании, под наркозом с миорелаксантами или без них. Кроме того, недостаточно обоснована и описана техника выполнения интубации по ФБС. Поэтому данные обстоятельства служат основанием для дальнейшего обобщения опыта использования фиброоптической интубации трахеи для анестезиологического обеспечения экстренных операций.

 

А.В. Миронов, В.Х. Тимербаев

2017 г.

Разрыв трахеи интубационной трубкой при эндоваскулярной имплантации аортального клапана

Травму трахеальной стенки, связанную с интубацией, относят к казуистическим и жизнеугрожающим осложнениям. В то же время в публикациях отсутствуют четкие данные о частоте этого осложнения [1—3, 6, 8, 11, 17]. Большая часть статей представляет случаи из практики либо небольшие серии наблюдений, иллюстрирующие различные, по мнению авторов, механизмы появления постинтубационных дефектов трахеи; в этих публикациях также по-разному трактуются показания к хирургическому и консервативному лечению этой группы тяжелобольных [2, 4, 7, 8, 11, 16, 17].

Частота разрыва трахеальной стенки во время интубации варьирует от 0,05—1% при плановых манипуляциях до 29% в случае экстренной интубации [3, 11, 15]. В то же время данные литературы свидетельствуют о том, что интубацию трахеи считают трудной только у 14,2% больных [1]. В 2006 г. В.Д. Паршин и соавт. опубликовали результаты лечения 33 пациентов с изолированными постинтубационными повреждениями трахеи, находившихся на лечении в различных стационарах Москвы и Московской области. На сегодняшний день это одно из самых больших в отечественной медицинской литературе наблюдений, посвященных разрыву трахеи. А.Н. Погодина и соавт. в 2008 г. описали 23 случая разрыва трахеи интубационной трубкой из 308 механических повреждений трахеи; все пациенты находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Другие отечественные источники приводят данные о единичных клинических наблюдениях постинтубационных повреждений трахеи [1, 2, 4]. Англоязычная литература включает ряд публикаций о больших группах пациентов с постинтубационным разрывом трахеи [8, 9, 13, 17, 18], но в большинстве статей все же описаны единичные случаи из практики [11, 14, 15, 16].

Многие исследователи полагают, что постинтубационные разрывы трахеальной стенки обусловлены грубой интубацией, неоднократными попытками интубировать пациента, неадекватным выбором размера интубационной трубки, применением стилетов, не подходящих для конкретной клинической ситуации, избыточным раздуванием манжетки трубки. Факторами риска развития этого осложнения ряд авторов считают лучевую терапию и терапию стероидами в анамнезе, ожирение, трахеомаляцию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), возраст старше 50 лет, женский пол [1, 2, 9, 13, 15, 16].

Мембранозная часть трахеи — самое слабое место этого органа, поэтому разрывы трахеи в большинстве наблюдений локализуются на задней стенке трахеи и главных бронхов. Нередко встречаются продольные разрывы длиной от 5 до 12 см. Клинически повреждение стенки трахеи проявляется кровотечением в дыхательные пути либо в средостение, пневмомедиастинумом, нарушением вентиляции и газообмена. Для опытного бронхолога выявление разрыва трахеи в течение первых часов после манифестации симптомов обычно не составляет труда. Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить лишь косвенные и неспецифические признаки повреждения дыхательных путей — расширение тени средостения, пневмомедиастинум, пневмогидроторакс. Таким образом, наибольшей достоверностью для верификации дефекта трахеи обладают эндоскопические данные, причем бронхоскопия сразу помогает выбрать лечебную тактику: либо проведение интубационной трубки ниже области разрыва и подготовка пациента к длительной интубации, либо интубация одного из главных бронхов и подготовка больного к реконструктивной операции на трахее.

На настоящий момент не существует единой концепции ведения этой категории пациентов.

Приводим клиническое наблюдение успешного мультидисциплинарного взаимодействия в лечении тяжелобольной с несколькими конкурирующими заболеваниями, у которой лечение критического стеноза аортального клапана сопровождалось постинтубационным разрывом трахеи.

Материал и методы

Больная М., 69 лет, находилась на плановом лечении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 29.11.16 по 11.01.17. Диагноз: комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Критический аортальный стеноз. Дилатация левых и правых камер сердца. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация II—III степени. Легочная гипертензия I степени. Мультифокальный атеросклероз аорты, коронарных, брахицефальных (стеноз ВСА слева 65%, ВСА справа 60%) и периферических артерий. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4. НК I стадии, II ФК по NYHA. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит курильщика. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации углеводного обмена. Ожирение 2-й степени.

Поступила с жалобами на боль давящего характера за грудиной, одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьба обычным темпом на расстояние до 300 м), купирующуюся самостоятельно в покое в течение 5 мин.

Анамнез. В течение последних 3—4 лет отметила появление одышки при бытовых физических нагрузках. Наблюдалась у кардиолога по месту жительства. В 2015 г. впервые при обследовании в ЦКБ был выявлен стеноз аортального клапана тяжелой степени. С осени 2016 г. на фоне проводимой терапии отметила ухудшение состояния, снижение толерантности к нагрузкам. Данные ЭхоКГ от апреля 2016 г.: площадь открытия аортального клапана 0,8 см2, средний градиент давления 130/80 мм рт.ст., трансаортальный поток 5,7 м/с, дилатация левых и правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии I степени. Митральная и трикуспидальная регургитация II степени. Была направлена на консультацию в РНЦХ для определения возможности имплантации аортального клапана эндоваскулярным способом (TAVI). В плане дообследования пациентке выполнено МСКТ аорты — атеросклероз аорты, значимых стенозов не выявлено. Данных о наличии аневризмы аорты или ее диссекции не получено, нисходящий отдел аорты расширен до 4,4 см. По данным МСКТ коронарных артерий, имеется диффузный коронарный атеросклероз (КИ 495), проксимальных значимых стенозов нет, вариант развития коронарных артерий. Больная подготовлена к выполнению транскатетерного протезирования аортального клапана (TAVI).

02.12.16 выполнено эндоваскулярное протезирование аортального клапана протезом Lotus Valve System размером 23 мм. При контрольной интраоперационной ЭхоКГ функция протеза аортального клапана в полном объеме, остаточный пиковый градиент на клапане 35 мм рт.ст., аортальная регургитация 0—I степени. Во время интубации возник протяженный дефект мембранозной части грудного и надбифуркационного отделов трахеи. При этом отмечено снижение показателей газообмена, нарастание гиперкапнии, появление крови в интубационной трубке, повышение давления в дыхательных путях. На основании данных фибротрахеоскопии не исключено соустье с пищеводом. Продолжена однолегочная интубация, интубационная трубка установлена ниже карины в правый бронх. Проведен экстренный консилиум, на котором принято решение об экстренной одномоментной операции — правосторонней торакотомии, ревизии трахеи и устранении дефекта дыхательных путей.

Анестезиологическое обеспечение операции. Считаем необходимым остановиться на описании анестезиологического обеспечения операции. Поскольку при бронхоскопии был выявлен разрыв грудного и надбифуркационного отделов трахеи длиной 5 см, раздельная интубация главных бронхов была невозможна. Единственным способом обеспечить адекватную вентиляцию, чтобы выполнить основные задачи процедуры — TAVI и поддержание эффективности газообмена, сочли интубацию левого главного бронха. Последняя одновременно обеспечивала комфортные условия для последующих хирургических манипуляций с целью ушивания дефекта из правосторонней торакотомии. Проблема заключалась в том, что из разрыва трахеи продолжалось кровотечение в дыхательные пути, существенно затруднявшее визуализацию левого главного бронха и его интубацию. Следует отметить, что пациентка в предоперационном периоде получала антикоагулянты, и это привело к существенным нарушениям свертываемости (АСТ 306). Лишь после проведения гемостатической терапии (транексам, дицинон) удалось купировать кровотечение в дыхательные пути, и только после этого бронхолог осуществил интубацию левого главного бронха, что позволило начать однолегочную вентиляцию.

В интраоперационном периоде при ушивании разрыва трахеи респираторную поддержку проводили в бичастотном режиме аппаратом Twin Stream («Carl Reiner», Австрия) через интубационную трубку, введенную в левый главный бронх. В период однолегочной вентиляции во время операции pО2 арт. составляло от 91,8 до 221 мм рт.ст., pСО2 арт. — от 79,6 до 58,2 мм рт.ст.

Аппарат Twin Stream представляет собой вентилятор для проведения струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с контролем давления в дыхательных путях, с нормочастотной, высокочастотной ИВЛ — до 1500 дыхательных движений и сочетанной ИВЛ (нормочастотная + высокочастотная). Газовоздушная смесь, подаваемая в легкие пациента, высокоэффективно увлажняется и подогревается с помощью специального увлажнителя, имеющегося в комплектации аппарата. Сочетанное применение обоих режимов позволяет контролировать не только оксигенацию, но и накопление и удаление углекислоты, особенно при длительной ИВЛ. Согласно данным литературы, бичастотная ИВЛ обеспечивает адекватную оксигенацию без повышения давления в дыхательных путях даже в самых тяжелых ситуациях при остром респираторном дистресс-синдроме, политравме или в случае однолегочной вентиляции. Важным преимуществом сочетанной ИВЛ является вибромассаж легких, который за счет пульсационных волн и эффекта Вентури обеспечивает улучшение отхождения мокроты и очищение трахеобронхиального дерева от различных секретов и экссудата, что выступает в качестве профилактической меры развития пневмонии и ведет к снижению количества плановых санационных бронхоскопий. Вибромассаж легких при струйном респираторном режиме одновременно способствует санации газообменной части микрососудистого русла легких, освобождая его от патологических сладжей и тромбов, тем самым значительно улучшая условия транскапиллярной диффузии газов.

Описание операции. Выполнена заднебоковая торакотомия по четвертому межреберью справа. В плевральной полости незначительное количество крови. В верхнем средостении выявлена имбибиция клетчатки кровью (рис. 1). Перевязана и пересечена непарная вена. Рассечена медиастинальная плевра кзади от верхней полой вены и кпереди от пищевода. Обнаружена гематома в пространстве между трахеей и пищеводом размером 5×2×3 см. После удаления гематомы обнаружен дефект мембранозной части трахеи протяженностью 5,5 см, начинающийся от верхнегрудного отдела трахеи и заканчивающийся над кариной (см. рис. 1, б). Дефект ушит Z-образными викриловыми швами (см. рис. 1, в). Интубационная трубка подтянута из просвета левого главного бронха в трахею и установлена выше уровня швов трахеи. Проверка герметизма шва трахеи под уровнем жидкости с давлением в контуре дыхательного аппарата 25 см вод.ст. Герметизм полный. Швы укрыты полоской материала Surgicell. Из клетчатки средостения выкроен лоскут на ножке, покрытый плеврой. Лоскутом укрыты швы на трахее (см. рис. 1, г).

Этапы операции. а — гематома средостения. Вся претрахеальная клетчатка имбибирована кровью; б — после удаления гематомы визуализирован дефект мембранозной части грудного и надбифуркационного отделов трахеи размером 5,5×1 см; в — дефект трахеи ушит; г — линия трахеальных швов укрыта лоскутом плевры.

Плевральная полость промыта антисептиками. Легкое и трахея герметичны. Послеоперационная рана ушита послойно наглухо.

Сразу после завершения реконструктивного этапа операции показатели газообмена пришли в норму (pO2 арт. 133 мм рт.ст. и pCO2 арт. 40,6 мм рт.ст.). Учитывая наличие свежего шва на трахее, располагавшегося от уровня верхнегрудного отдела до карины, а также прогнозируя развитие в послеоперационном периоде дыхательной недостаточности у больной с исходной ХОБЛ после двух травматичных хирургических вмешательств, и состоявшееся внутрилегочное кровотечение, приняли решение о подключении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по схеме левая бедренная вена — правая яремная вена с использованием аппарата CARDOHELP (MAQUET, Германия) в сочетании со специальным респираторным режимом — бичастотной вентиляцией легких.

Послеоперационный период. На рис. 2 представлена динамика коэффициента оксигенации (pO2/FiO2) на фоне респираторной терапии с помощью бичастотной ИВЛ. Параметры высокочастотной ИВЛ: частота дыханий (F) 15 в минуту, частота осцилляций 800 Гц, среднее давление в дыхательных путях 7 см вод.ст., при проведении бичастотной ИВЛ данный режим накладывали на вентиляцию по давлению — PIP 16 см вод.ст., PEEP 4 см. вод.ст., FiO2 от 25 до 40%, соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2. Дополнительную оксигенацию осуществляли с помощью вено-венозной ЭКМО производительностью от 3600 до 2000 мл/мин. Описанную выше респираторную поддержку проводили в течение 5 сут послеоперационного периода, что позволило поддерживать соотношение pO2/FiO2 на уровне 420—350 мм рт.ст. Значения АСТ находились в пределах 160—180 с на фоне постоянной инфузии гепарина в дозе 10 ед/кг/ч.

Рис. 2. Динамика показателя pO2/FiO2 на фоне проводимой терапии.

С 5-х суток начато поэтапное снижение производительности ЭКМО до 1300 мл/мин, показатели оксигенции и газообмена сохранялись в пределах нормальных значений (pO2/FiO2 на уровне 350—300 мм рт.ст., рСО2 арт. 35—45 мм рт.ст.).

На 6-е сутки экстракорпоральная поддержка была прекращена. При контрольной трахеобронхоскопии зафиксировано первичное заживление шва. Компьютерная томография головного мозга и легких, выполненная на 6-й послеоперационный день, показала наличие правосторонней нижнедолевой пневмонии и частичного ателектаза нижней доли левого легкого, а также ишемического очага в правой теменно-затылочной области, что при наличии энцефалопатии смешанного генеза и дыхательной недостаточности, интраоперационного внутрилегочного кровотечения явилось показанием к продленной ИВЛ и в последующем к выполнению пункционной трахеостомии с установкой нижнего конца трубки на 2 см выше зажившего трахеального дефекта. Больной ежедневно выполняли санационно-диагностические фибробронхоскопии с бактериологическим контролем, по результатам которых проводили антибактериальную терапию. До 10-х суток продолжали ИВЛ с последующим переходом на вспомогательные режимы и постепенной реабилитацией пациентки. На 15-е сутки была выполнена деканюляция трахеи.

Необходимо отметить, что с первых суток после операции отмечалось прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов с 205 000 до 24 000 к 7-му послеоперационному дню. Это осложнение на фоне ЭКМО было связано с возникшим массивным носовым кровотечением, потребовавшим выполнения переднезадней тампонады, и развитием гепарининдуцированной тромбоцитопении (уровень антител к гепарин-тромбоцитарному фактору 4 составлял 1,67 Ед/мл при референсных значениях до 1,00 Ед/мл), в связи с чем введение гепарина было прекращено и пациентке назначен фондапаринукс.

При контрольной бронхоскопии на 27-е сутки в области мембранозной части грудного отдела трахеи наблюдался окрепший продольный рубец без сужения и деформации просвета дыхательных путей. На 41-е сутки пациентка на самостоятельном дыхании, с практически полным восстановлением двигательной и чувствительной функций в левых отделах верхней и нижней конечности переведена в реабилитационное отделение. Результат операции признан удовлетворительным.

В приведенном клиническом примере у пациентки имелось несколько факторов риска повреждения трахеи. Предикторами осложнения могли быть следующие особенности больной: небольшой рост — 156 см, ожирение — масса тела 90 кг, возраст старше 50 лет (возраст пациентки 69 лет), длительный анамнез основного и сопутствующих заболеваний (хроническая ишемия на фоне аортального стеноза, сердечной недостаточности и ХОБЛ) [1, 3, 5, 7, 15—17]. Ситуация осложнялась наличием продолжающегося кровотечения на фоне медикаментозной гипокоагуляции (использование плавикса, аспирина в дозе 75 и 300 мг соответственно). В сложившейся ситуации было важно правильно спланировать лечение, совместив консервативную остановку кровотечения, плановую эндоваскулярную операцию на аортальном клапане и экстренную операцию на трахее. Таким образом, были поставлены показания к симультанной операции по жизненным показаниям, состоявшей из основного и дополнительного этапов — операции на аортальном клапане и экстренной операции на трахее соответственно.

В настоящий момент нет единого мнения относительно тактики ведения больных с постинтубационным повреждением трахеи.

Что касается консервативной тактики ведения подобных пациентов, то практически все авторы считают необходимой интубацию длительностью до 10 сут. Обычно этого периода достаточно для заживления даже протяженных разрывов трахеи. Обязательным является назначение 2—3-компонентной антибактериальной терапии, иммунокоррекции, мониторинг маркеров воспаления и состояния средостения и плевральных полостей [2, 6, 9].

Иная ситуация складывается в отношении хирургической тактики лечения разрывов трахеи. Большинство авторов предпочитают выполнять открытую операцию через боковую торакотомию, ушивать разрыв, обязательно укрепляя линию швов либо аутотканью, либо ксеноперикардом [5—8, 10, 14, 18]. В то же время в последние годы появляются работы, посвященные эндоскопическому лечению разрывов трахеи, при котором в проекцию дефекта трахеи устанавливают либо силиконовый, либо металлический сетчатый стент на срок от 3 до 6 нед [9, 11, 13, 15, 17, 18]. У каждого метода лечения имеются свои достоинства и недостатки. На наш взгляд, эндоскопическая методика, бесспорно, обладает максимальной безопасностью, идеальной переносимостью и может быть использована у любого пациента, находящегося в крайне тяжелом состоянии, но в случае локализации разрыва в надбифуркационном отделе установить стент без травмы карины невозможно. Второй негативный момент заключается в том, что стент, расположенный в проекции дефекта, может существенно ухудшать заживление трахеальной стенки и явиться причиной ряда осложнений, включая формирование стеноза трахеи, пролежня, трахеопищеводного или трахеоартериального свища и развитие сепсиса.

Многие отечественные авторы продолжают отдавать предпочтение хирургическому методу лечения. Однако в последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе прослеживается тенденция к дифференцированному подходу в выборе лечебной тактики у больных с постинтубационным разрывом трахеи [2, 5—9, 11, 15, 17].

Проведенный анализ публикаций и опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского свидетельствуют, что показаниями к хирургическому лечению при разрыве трахеи могут являться: интраоперационное выявление разрыва трахеи, протяженный разрыв размером более 4—5 см и локализация дефекта трахеи, при которой нет возможности адекватно интубировать дыхательные пути и изолировать повреждение; кровотечение из места повреждения и газовый синдром. Воздержаться от хирургического лечения следует при небольшом размере дефекта трахеи (менее 2 см), отсутствии признаков медиастинита и пневмомедиастинума, при возможности установки интубационной трубки ниже разрыва с надежной изоляцией его от окружающих тканей, при высоких операционных рисках и запоздалой диагностике разрыва (более 48 ч), когда имеет место инфицирование средостения. По нашему мнению, открытая операция у пациента с разрывом трахеи при наличии всех показаний может являться безопасным, эффективным, надежным методом лечения.

Единственным фактором неудовлетворительного результата такой операции может являться необходимость проведения длительной ИВЛ у пациентов с крайне неудовлетворительными показателями газообмена и с исходно скомпрометированными легкими. В таких ситуациях можно прогнозировать раннюю несостоятельность трахеального шва, рецидив дефекта трахеи, медиастинит, прогрессирование инфекционных осложнений. Выходом в такой ситуации можно считать применение в раннем послеоперационном периоде, а в идеале с первых минут после ликвидации разрыва трахеи, комбинацию методов ЭКМО и ВЧИВЛ. Этот прием способен обеспечить наиболее благоприятные условия для заживления трахеальных швов. Кроме минимизации воздействия на оперированный участок трахеи, применение комбинированной терапии — замещение функции легких с помощью вено-венозного ЭКМО и щадящей бичастотной вентиляции — позволяет снизить давление в дыхательных путях, риски возникновения волюмо-, баротравмы, ателектазирования легкого и эффективно контролировать гиперкапнию и гипоксемию.

В отечественной литературе мы не нашли подобных описаний, хотя ЭКМО используется в России в детской торакальной хирургии во время реконструктивных операций на трахее. В зарубежной литературе встречаются публикации, посвященные применению ЭКМО при плановых трахеальных операциях, но все же этот метод не получил такого широкого распространения при экстренных вмешательствах на дыхательных путях [12].

Скоординированная работа мультидисциплинарного коллектива врачей позволила эффективно справиться с интраоперационным осложнением и выполнить плановую операцию. Использованная в лечении комбинированная респираторная терапия дала возможность минимизировать риски развития осложнений послеоперационного периода.

Таким образом, при протяженных (более 5 см) постинтубационных повреждениях трахеи с размозжением мембранозной части, а также в случае, когда невозможно выполнить адекватную интубацию дыхательных путей с надежной изоляцией дефекта трахеальной стенки, показана хирургическая тактика, включающая срочную открытую операцию из правой торакотомии, ревизию средостения, ушивание дефекта трахеи с укреплением линии швов местными тканями.

Очень важным прогностическим фактором является временной интервал для выполнения подобной операции. Если разрыв выявлен во время плановой операции, производимой по другим показаниям, то речь может идти об одномоментной или симультанной операции на трахее по жизненным показаниям. Если разрыв трахеи диагностирован через 48 ч и более после воздействия возможного провоцирующего фактора, то хирургическая тактика не оправдана, поскольку выполнение операции в эти сроки сопровождается высокими показателями осложнений и летальности.

Использование в послеоперационном периоде современных щадящих методик респираторной терапии позволяет существенно снизить риски несостоятельности трахеального шва и может способствовать удовлетворительному заживлению дефектов трахеи с минимальными угрозами инфицирования средостения.

Методом выбора респираторной терапии может являться использование комбинированной методики — вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации и высокочастотной искусственной вентиляции легких.

Авторы выражают свою благодарность сотрудникам ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России К.К. Губареву и А.И. Захлевному за техническое содействие.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Раздельная интубация главных бронхов

Этот метод интубации в последние годы получил наиболее широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ:

1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого;

2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты;

3) обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;

4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной;

5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого;

6) более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время операций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих осуществлять раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать содержимое из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого, т.е., не уменьшая общего минутного объема вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей или меньшей степени в зависимости от этапа операции.

При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По индивидуальным показаниям применяют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса–Смита, Уайта. Вопрос о показаниях к применению той или иной грубки предварительно решают на основании данных осмотра больного, томографии, бронхоскопии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологического процесса, объема и вида оперативного вмешательства. Успех раздельной интубации бронхов во многом определяется правильным выбором типа и размера двухпросветной трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от типа двухпросветной трубки. Трубка слишком большого размера затрудняет интубацию и делает ее травматичной. Трубку маленького размера трудно фиксировать, и она может далеко проходить в бронх.

Осложнения и опасности

При раздельной интубации бронхов осложнения наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узкой трубке затруднено поддержание адекватной ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 0,4–0,7 кПа (4–7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выборе режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легкого, в частности при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется пользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, поскольку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при попеременном выключении легкого) или рентгенологически.

Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют контрольно-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:

1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсутствует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа.

2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достижение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего препятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба или сжатия трубки.

3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротация вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксимальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один – два пальца в поперечнике, то конец трубки не находится в главном бронхе.

4. Аускультативные данные:

а) правильное положение трубки – дыхание прослушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала – только над правым легким;

б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе – справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует;

в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева – ослаблено;

г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи – дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета дыхательных путей.


Читайте также:


Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту

Особенности анестезии при пластических операциях на трахее и бронхах

Анестезиологическое обеспечение двусторонних одномоментных резекций легких

По своей травматичности одномоментные двусторонние резекции легких значительно превосходят односторонние, хотя и не вносят в операционный период чего либо особенного, специфического (В. И. Кукош, Л. Ф. Черемухин, 1964). Однако необходимо обратить большее внимание на следующие моменты наркоза и операции.

При манипуляциях на легких недопустимо спадение даже периферических отделов легкого, что может привести к выраженным расстройствам газообмена. Соблюдение этого условия обязательно как при одновременной двусторонней торакотомии, так и при последовательном вскрытии плевральных полостей.

Легкое, подвергшееся резекции первым, должно быть тщательно расправлено. Необходимо убедиться, что оно занимает всю плевральную полость. В таком состоянии легкое надо поддерживать до создания полного герметизма грудной стенки.

Следует по возможности не допускать длительного частичного коллабирования второго легкого, так как для его раздувания часто приходится повышать внутрилегочное давление, которое иногда оказывается избыточным для первого легкого. Это может привести к перерастяжению его паренхимы, нарушению герметизма легочной раны и попаданию воздуха в плевральную полость.

При одновременной двусторонней торакотомии необходимо увеличивать объем легочной вентиляции. По данным В. И. Кукоша и Л. Ф. Черемухина (1964), такое увеличение должно составлять 50—100% от дооперационных величии. Форсированную ИВЛ надо проводить до достижения герметизма плевральных полостей.

При аспирации содержимого трахеи и бронхов желательно сохранять рассчитанный объем ИВЛ, что достигается введением в трахею постоянного катетера. Если количество выделяемой мокроты превышает ее количество, удаляемое с помощью постоянного катетера, то для эффективной аспирации необходимо прибегнуть к аппое. Однако это вынужденное состояние по длительности не должно превышать более чем в два раза показатель пробы на задержку дыхания до операции (при условии адекватной ИВЛ в наркозе). В случае быстрого нарастания цианоза длительность апное и периода аспирации необходимо сократить.

Особенности анестезии при пластических операциях на трахее и бронхах

Проблема обезболивания в пластической хирургии дыхательных путей является одной из сложнейших как во взрослой, так и в педиатрической анестезиологии. Если при проведении операций на трахее и бронхах в эксперименте и у взрослых больных разработаны основные моменты наркоза и вентиляции легких (В. Н. Цибуляк, 1966; О. М. Авилова, 1966; В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966; Г. Н. Гиммельфарб, 1967; Romer, 1967; Coffin, 1969; Pons, Orhesser, 1971), то у детей, особенно раннего возраста, эти вопросы требуют своего разрешения. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог, проводя обезболивание при пластических операциях на трахео-бронхиальном дереве у детей, заключаются в необходимости создания эффективной вентиляции легких в условиях широкого рассечения главных воздухоносных путей и длительного их зияния.

Специфические приемы наркоза, интубации и ИВЛ, применяемые при производстве того или иного вида вмешательства, ни в коей мере не должны осложнять техническое выполнение операции на открытом бронхе или трахее.

В отечественной литературе этому частному разделу педиатрической анестезиологии посвящены работы Е. П. Кравченко (1968), О. М. Авиловой и Е. П. Кравченко (1969), Е. П. Кравченко и О. М. Авиловой (1969).

Особенностью пластических операций на грудном отделе трахеи и бронхов у детей является пересечение главных воздухоносных коллекторов, что нарушает герметичность в системе аппарат ингаляционного наркоза— легкие больного. Таким образом, ИВЛ с помощью эндотрахеалыюй трубки становится в большинстве случаев невозможной.

Единственным способом поддержания адекватной ИВЛ является выключение оперируемого участка дыхательных путей из функции воздухопроводимости и обеспечение ИВЛ через шунт, созданный в обход резецируемого сегмента трахеи или бронха. При реконструктивных вмешательствах на бронхах это достигается выключением из вентиляции легкого на оперируемой стороне.

По данным Я. М. Генне (1969), раздельная интубация бронхов двух-просветными трубками с целью выключения легкого оперируемой стороны у детей или невозможна из-за анатомических особенностей дыхательных путей, или чревата осложнениями.

Опыт Е. П. Кравченко (1971) свидетельствует о том, что адекватная вентиляция легких при операциях на бронхах у детей во всех без исключения случаях может быть эффективно и надежно обеспечена через одно-канальную интубационную трубку. С этой целью автор использовала метод перемещения интубационной трубки.

По методике Е. П. Кравченко обезболивание начинают подоротахеальной интубацией (у трахеостомированных больных — через трахеостому) с использованием трубок с пневматическими манжетами. Герметизм дыхательной системы как на первых, так и на завершающих этапах операции достигается тампонадой ротовой полости.

Под оротрахеальной интубацией с бипульмоналыюй вентиляцией выполняют первые этапы операции. При полной готовности хирурга к вскрытию просвета бронха интубационную трубку перемещают воробронхиальное положение — в главный бронх, противоположный оперируемой стороне. Перемещение трубки производится вслепую. Это технически просто при интубации правого главного бронха, хотя из-за его небольшой длины у детей может осложниться выключением из вентиляции верхней доли.

Перемещение трубки в левый главный бронх облегчается максимальным отведением подбородка ребенка в противоположную сторону — вверх. В момент перемещения трубки трахео-бронхиальное дерево, основные стволы которого взяты к этому времени па держалки и подтянуты в рану, должно быть возвращено в физиологическое положение. Серьезные затруднения в перемещении трубки возникают иногда в связи с девиацией трахеи и ротацией бифуркации.

В этих условиях хирург пережимает просвет оперируемого главного бронха у карины, способствуя продвижению трубки в главный бронх противоположного легкого. Контроль за правильным положением трубки осуществляется визуально — по прекращению вентиляции легкого на стороне операции и с помощью аускультации — по равномерному дыханию всех отделов вентилируемого легкого. Бронхиальное дерево оперируемого легкого изолируют надувной манжетой.

Под однолегочным наркозом осуществляется наиболее сложный этап операции — резекция и анастомоз бронха. По окончании бронхоанастомоза интубационную трубку перемещают в трахею, бронх включают в воздухопроводимость, а легкое — в вентиляцию.

По сравнению с классическим однолегочным наркозом метод перемещения интубационной трубки, при котором переход с бипульмональной вентиляции на однолегочную осуществляется в необходимый момент оперативного вмешательства, по мнению Е. П. Кравченко, имеет существенные преимущества: 1) привлекает простотой и доступностью широкому кругу анестезиологов; 2) поддержание двулегочной вентиляции на первых этапах операции способствует полноценной ревизии и правильной оценке состояния оперируемого легкого; 3) выключение легкого только на одном этапе операции сокращает продолжительность однолегочной вентиляции и уменьшает отрицательное влияние шунтирования кровотока в невентилируемом легком; 4) важное достоинство метода — возможность применять его на любом этапе эндобронхиалыюго обезболивания, что имеет значение в случаях, когда необходимость бронхопластики, не запланированной предварительно, возникает в процессе оперативного вмешательства.

Наиболее ощутимая опасность однолегочного наркоза при бронхопластиках у детей — смещение интубационной трубки в период открытого бронха, вследствие чего нарушается вентиляция вплоть до полного прекращения. Среди факторов, способствующих смещению трубки, основную роль играет изменение положения трахео-бронхиалыюго дерева в связи с манипуляциями хирурга: потягивание за бронх, приближение бифуркации трахеи к ране. В коротких детских бронхах это ведет к выпадению трубки в трахею или чрезмерному продвижению ее в глубь бронха.

При пластиках трахеи ее анатомические особенности у детей еще более, чем при бронхопластиках, усложняют техническую сторону анестезии и обеспечение адекватной вентиляции легких. Об анестезиологическом обеспечении реконструктивно-восстановительных операций на грудном сегменте трахеи у детей имеются лишь единичные работы (В. Г. Чешик, 1967; Е. П. Кравченко, 1971; Mathey, 1966).

Выбор метода обеспечения вентиляции легких во время операций на медиастинальной трахее у детей зависит от ряда факторов: характера патологического процесса, уровня резекции и пластики дыхательных путей, объема операции, диаметра трахеи на суженном участке и в месте максимального сужения, степени нарушения трахеалыюй проходимости. Значительное влияние на техническую сторону анестезиологического обеспечения оказывают также операционный доступ и последовательность хирургического выполнения этапов операции. Поэтому все детали предстоящего вмешательства и обезболивания должны быть заранее обсуждены с хирургом.

Е. П. Кравченко применяла 3 варианта обеспечения вентиляции при пластиках грудного отдела трахеи у детей: 1) медиастинальный шунт трахеи; 2) бипульмональную вентиляцию посредством чресплеврального шунтирования главных бропхов; 3) эндобропхиалыгую интубацию.

По мнению Е. П. Кравченко, для трахео-бронхиальных пластик у детей наиболее подходящей является ручная вентиляция, достоинство которой при подобных операциях заключается в возможности согласования объема и темпа дыхания с интересами хирургической техники.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Опубликовал Константин Моканов

Техника раздельной интубации бронхов

В связи с отмеченными недостатками однолегочная интубация в настоящее время применяется в ограниченном числе случаев: при пульмонэктомиях по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез) и при операциях, сопровождающихся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

Для выполнения эндобронхиальной интубации необходимо иметь то же оснащение, что и для эндотрахеальной, а также набор специальных эндобронхиальных трубок. При интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона–Грина (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха). Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша–Литердела. В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позволяющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.

Осложнения и опасности

При однолегочной вентиляции наиболее часто осложнения возникают в результате смещения и перегибов трубок. Известны случаи соскальзывания трубки в противоположный бронх, когда возникает необходимость переинтубирования. При слишком глубоком введении трубки в бронх может быть перекрыто устье верхнедолевого бронха. В связи с этим при однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибом ее. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови необходимо увеличить объем минутной вентиляции, изменить состав газонаркотической смеси (с повышенным содержанием кислорода), а иногда и перейти на двулегочную вентиляцию.

Раздельная интубация главных бронхов

Этот метод интубации в последние годы получил наиболее широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ:

1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого;

2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты;

3) обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;

4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной;

5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого;

6) более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время операций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих осуществлять раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать содержимое из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого, т.е., не уменьшая общего минутного объема вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей или меньшей степени в зависимости от этапа операции.

При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По индивидуальным показаниям применяют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса–Смита, Уайта. Вопрос о показаниях к применению той или иной грубки предварительно решают на основании данных осмотра больного, томографии, бронхоскопии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологического процесса, объема и вида оперативного вмешательства. Успех раздельной интубации бронхов во многом определяется правильным выбором типа и размера двухпросветной трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от типа двухпросветной трубки. Трубка слишком большого размера затрудняет интубацию и делает ее травматичной. Трубку маленького размера трудно фиксировать, и она может далеко проходить в бронх.

Осложнения и опасности

При раздельной интубации бронхов осложнения наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узкой трубке затруднено поддержание адекватной ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 0,4–0,7 кПа (4–7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выборе режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легкого, в частности при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется пользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, поскольку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при попеременном выключении легкого) или рентгенологически.

Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют контрольно-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:

1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсутствует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа.

2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достижение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего препятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба или сжатия трубки.

3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротация вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксимальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один – два пальца в поперечнике, то конец трубки не находится в главном бронхе.

4. Аускультативные данные:

а) правильное положение трубки – дыхание прослушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала – только над правым легким;

б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе – справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует;

в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева – ослаблено;

г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи – дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета дыхательных путей.

Поддержание общей анестезии

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких проводят с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, обеспечивать необходимую глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не оказывать отрицательного влияния на органы дыхания, быть взрывобезопасным.

Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Преимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в:

1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеоперационный период;

2) уменьшении токсичности;

3) стабилизации гемодинамики;

4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока;

5) снижении легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дроперидола на сосуды малого круга кровообращения.

Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода должно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25–2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне – фентанил по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии.

Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет применять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, реже – экстрапирамидных симптомов При введении больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной функции сердца, поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры.

Интубация трахеи, искусственные дыхательные пути

Инфоурок › Другое ›Презентации›Интубация трахеи, искусственные дыхательные пути

Скрыть

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд Описание слайда:

Интубация трахеи.
Искусственные дыхательные пути.
Трудная интубация и
трудные
дыхательные пути.

Экстубация и
трудная экстубация

.

2 слайд Описание слайда:

Интубация трахеи как способ обеспечения проходимости дыхательных путей.1
Являясь отдельной манипуляцией, интубация
трахеи в то же время представляет собой
ключ к анестезиологическому пособию,
а в более широком смысле и ключ к
анестезиологической практике вообще,
т.к.поддержание проходимости дыхательных
путей относится к категории Основных
Приоритетов при проведении любой анестезии.

3 слайд Описание слайда:

Интубация трахеи как способ обеспечения проходимости дыхательных путей.2

Рутинная процедура …, но не значит простая
процедура!

Интубация трахеи выполняется при 50-65% всех анестезий,
а в неотложной хирургии при более чем 75% анестезиологических
пособий.

По частоте осложнений анестезии интубация трахеи
занимает 1-2 место в в структуре осложнений «конкурируя»
только с нарушениями гемодинамики.

К наиболее значимым осложнениям , напрямую связанным
или ассоциированным с интубацией является гипоксия, ее
различные проявления и последствия.

4 слайд Описание слайда:

Интубация трахеи как способ обеспечения проходимости дыхательных путей.3
Условия безопасного выполнения интубации:

Безупречное владение техникой

Безусловное прогнозирование трудной интубации

Четкое выполнение алгоритма сложной интубации
и недопущение гипоксии.

5 слайд Описание слайда:

Интубация трахеи как способ обеспечения проходимости дыхательных путей.4
Требования: высокое качество анестезиологической
защиты и высокое качество мониторинга.

Интубация трахеи является весьма агрессивной
манипуляцией и ее обеспечение требует специального
анестезиологического обеспечения — вводного наркоза.

Скоротечность событий при трудностях и
осложнениях интубации и высокая вероятность
серьезных осложнений требует высокоорганизованного
мониторинга.

6 слайд Описание слайда:

Анатомия

11
1
2
3
Темнывй цвет-воздухоносные пути.
1.носоглотка
2.ротоглатка
3.гортаноглотка

7 слайд Описание слайда:

Анатомия.2.

8 слайд Описание слайда:

Анатомия.3. Иннервация
Особенности иннервации зоны:
участвуют 4 пары ЧМН.
Участие в иннервации вагуса:
1.Возможны реакции гортани,
связанные с раздражением вагуса
в зоне операции.
2.Возможны ответные реакции вагуса
в ответ на раздражение гортани
(брадикардии)

Существует высокая степень
корреляции восстановления
мимических мышц … и мышц
-гортано\ротоглотки,
-жевательной группы и
-мышц, обеспечивающих проходимость
ротоглотки

9 слайд

Интубационно-опосредованная интратрахеальная (IMIT) инстилляция: неинвазивная, специфическая для легких система доставки

IMIT-инстилляция предлагает ключевые улучшения существующих моделей респираторных заболеваний, позволяя воспроизводимо вводить реагенты непосредственно в легкие. Это быстрый подход, который идеально подходит для команды из двух исследователей, один из которых отвечает за логистику анестезии и кейджинга, а другой выполняет технику IMIT. Большие исследования могут быть проведены с использованием IMIT со средней продолжительностью 2-3 минуты на мышь.Поскольку этот подход использует изофлуран в качестве анестетика, мыши быстро восстанавливаются после анестезии, сокращая время содержания для наблюдения за животными за счет восстановления.

Наиболее технически сложным аспектом метода IMIT является начальный этап интубации мышей. Люди, обучающиеся выполнению ИМИТ, могут сосредоточиться на этом первом этапе установки катетера и обеспечить интубацию посредством визуального подтверждения движения красителя. Преимущество такого подхода заключается в том, что инстилляция, специфичная для легких, гарантируется за счет использования подтверждения интубации, что повышает уверенность как нового исследователя, так и эксперта, пытающегося интубировать сложное животное.Ключевыми элементами оптимизации вероятности успешной интубации являются: i) достижение глубокого седативного эффекта для обеспечения достаточного рабочего времени, ii) правильное размещение воронки во рту, чтобы обеспечить хорошую визуализацию надгортанника, iii) правильное размещение на глубине specula, чтобы язык оставался втянутым на протяжении всей процедуры, и iv) использование наклонной платформы для поддержки рук исследователя, чтобы процедура проводилась расслабленно и с устойчивым подходом.

Одно из ограничений процедуры IMIT связано с частотой проведения инстилляций IMIT.Из-за потенциальной травмы, связанной с пропущенной интубацией, не рекомендуется проводить более двух попыток интубации за один сеанс (до двух пропусков). IMIT обладает прекрасным потенциалом для использования для доставки терапевтических средств в легкие мыши, однако терапевтические режимы, в которых используется очень частая доставка реагента в легкие, могут не подходить для IMIT. Вполне возможно, что IMIT можно будет использовать ежедневно для доставки реагентов в легкое мыши, не вызывая значительной травмы, но только при проведении высококвалифицированным исследователем, поскольку считается, что большая часть травм, связанных с интубацией, связана с пропущенным событием интубации. .Такие высокочастотные ИМИТ следует обсудить с местными ветеринарами и IACUC.

Дополнительным потенциальным ограничением IMIT является размер интубированной мыши. Описанная выше процедура IMIT была разработана с использованием мышей примерно 17-22 г, при этом катетер 20 G оказался подходящим размером для трахеи мышей в этом диапазоне размеров. Катетеры большего размера успешно использовались у старых мышей; при первоначальной разработке IMIT использовался катетер 18 G у мышей BALB / c с массой тела> 20 г.Важно отметить, что если используются катетеры других размеров, необходимо использовать тупые иглы, которые подходят к просвету катетера и обрезаны до длины, которая выходит за пределы кончика катетера всего на 1 мм. Интубация мышей весом менее 17 г возможна, но не рекомендуется из-за необходимого опыта и потребует использования катетеров и воронок меньшего размера, чем описано выше.

Мы использовали IMIT для доставки нескольких респираторных патогенов в дополнение к P. aeruginosa , включая B.pseudomallei 9 и Klebsiella pneumoniae 10 . Модель IMIT сделала важные успехи в наших исследованиях респираторного заболевания B. pseudomallei , установив, что интраназальная инокуляция вызывает раннюю, связанную с URT заболеваемость мышей, а не конечную точку системного заболевания, наблюдаемую при заболевании человека 9 . B. pseudomallei является избранным агентом уровня 1 для биологической защиты, и поэтому модели респираторных заболеваний разрабатываются для воздействия аэрозолей, которые моделируют потенциальный связанный с биозащитой путь проникновения для боеприпасов патогенов.Поскольку современные модели аэрозолей приводят к инфицированию как URT, так и LRT, те же потенциальные фенотипы ранней заболеваемости, которые мы идентифицировали для интраназальной модели респираторного заболевания B. pseudomallei , могут применяться к модели аэрозоля. Будущей адаптацией модели IMIT может быть интубационно-опосредованная доставка аэрозоля (IMAD), при которой мышей интубируют для целевой доставки аэрозоля только в легкие. В настоящее время доступны аппараты ИВЛ для поддержания анестезии изофлураном, которые могут быть адаптированы для доставки аэрозольного, а не жидкого, патогена.

IMIT был первоначально разработан как подход к оптимизации доставки бактерий в легкие, но также имеет применение для доставки других реагентов в легкие мыши. Как обсуждалось выше, интраназальная доставка соединений мышам приводит к низкой эффективности и очень вариабельной доставке реагентов в целевой орган легкого. Интраназальная доставка реагентов для визуализации позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в легкое мыши дала эффективность доставки 40% 11 , тогда как мы продемонстрировали, что IMIT предлагает отличную альтернативу другим подходам доставки в легкие с эффективностью доставки> 98% и многодолевым распределением .Это улучшение адресной доставки в легкие может повысить воспроизводимость терапевтической доставки при лечении легочных заболеваний. Аналогичным образом IMIT может принести пользу исследованиям: i) воздействия раздражителей легких из окружающей среды, ii) фенотипических исследований рака легких, iii) нокдауна легкоспецифической siRNA.

Однолегочная вентиляция на немецком — Англо-немецкий Словарь

В течение одна вентиляция легких только простациклин в аэрозольной форме вызывал избирательную вазодилатацию легких.

Nur ингаляционные PGI2 bewirkte während der ELV eine selektive pulmonale vasodilatation.

спрингер

Гипоксемия во время один вентиляция легких (OLV) встречается у 9–27% пациентов и остается клинической проблемой.

Die Hypoxämie während der Ein Lungen Вентиляция (ELV) kann mit einer Inzidenz von 9–27% ein Problem darstellen.

спрингер

В частности, гипоксемия во время одна вентиляция легких влияет на послеоперационную заболеваемость и смертность.

Insbesondere Hypoxämien unter Einlungenventilation ( ELV ) beeinflussen die послеоперационный Morbidität und Mortalität.

спрингер

One Вентиляция легких — стандартная процедура для многих видов хирургии легких.

Die Ein Lungen Вентиляция ist das Standardverfahren für viele Lungeneingriffe.

спрингер

Однако гемодинамические последствия one вентиляции легких в значительной степени неизвестны.

In weiten Bereichen unerforscht sind bislang jedoch die hämodynamischen Konsequenzen der ELV .

спрингер

Многие вопросы, касающиеся гемодинамического мониторинга в one вентиляции легких , остаются нерешенными.

Viele Fragen in Bezug auf Einsatzmöglichkeiten und Wertigkeit dieses EHM bei ELV bleiben offen.

спрингер

Это также приводит к уменьшению времени вентиляции легких на , что напрямую связано с послеоперационными легочными осложнениями.

Konsekutiv verkürzt sich auch die Einlungenventilationszeit , die direkt mit postoperativen pulmonalen Komplikationen korreliert.

спрингер

One вентиляция легких вызывает неблагоприятные эффекты в легочном газообмене и кардиоциркуляторной функции.

Die Einlungenventilation ( ELV ) führt sowohl zu Beeinträchtigungen des Gasaustausches als auch zu komplexen Veränderungen der Herz-Kreislauf-Situation.

спрингер

Этот пример демонстрирует, что one вентиляция легких возможна даже в сложных условиях интубации.

Das Fallbeispiel zeigt, daß man auch unter schwierigen Intubationsbedingungen eine Einlungenbeatmung durchführen kann.

спрингер

One вентиляция легких часто используется в торакальной хирургии.

Bei zahlreichen intrathorakalen Eingriffen erleichtert die Ein Lungen Вентиляция (ELV) das chirurgische Vorgehen.

спрингер

Обсуждаются патофизиологические изменения во время one вентиляции легких и стратегии предотвращения гипоксемии и сохранения адекватной оксигенации.

Die resultierenden pathophysiologischen Effekte einer Ein Lungen Вентиляция werden diskutiert und Strategien zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Oxygenierung und Vermeidung einer Hypoxie aufgezeigt.

спрингер

Трубка с двойным просветом (91.4%) является предпочтительным методом для включения вентиляции легких (бронхиальные блокаторы: 2,7%; отсутствующий ответ: 5,9%).

Zur Einlungenventilation wird überwiegend der Doppellumentubus (91,4%) genutzt (Bronchusblocker: 2,7%; keine Angabe: 5,9%).

спрингер

На основании этих изменений мы сочли обычную вентиляции легких нецелесообразной и провели операцию с использованием дифференциальной вентиляции легких.

Aufgrund dieser Veränderungen hielten wir die konventionelle Ein Lungenbeatmung für nicht praktikabel und führten die Eingriffe unter seitendifferenter Ventilation durch.

спрингер

С помощью этого метода можно визуализировать и количественно оценить изменения респираторных параметров во время лечения вентилятором и их влияние на вентиляцию легких .

Veränderungen der aktuellen Beatmungseinstellungen und deren Auswirkung auf die Lungenbelüftung können quantifiziert werden.

спрингер

Один вентиляция легких индуцировала значительное снижение перфузии гипоксического легкого (P <0,001 1LVN, 1LVA по сравнению с SB, 2LVC, 2LVT).

Ein Вентиляция легких (1LV) verminderte die Durchblutung der hypoxischen Lunge Signifikant (p <0,001 1LVN, 1LVA vs.

спрингер

Важным условием аккуратных операций в хирургии легких являются современные процедуры анестезии, такие как one вентиляция легких и высокочастотная струйная вентиляция.

Voraussetzung für schonendes Operieren in der Lungenchirurgie sind moderne Anästhesieverfahren wie seitengetrennte Beatmung und Jet- Ventilation in Kombination mit modernen Operationstechniken.

спрингер

Прогресс в изощренных и сложных операционных методах внутригрудных процедур требует надежного отделения легких с возможностью одной вентиляции легких .

Die zunehmend Differenzierten und aufwendigen Operationsverfahren für intrathorakale chirurgische Eingriffe erfordern die sichere Seitentrennung der Atemwege und die Möglichkeit der Ein Lungen Вентиляция .

спрингер

Более того, не существует убедительных рекомендаций относительно того, какой вид гемодинамического мониторинга следует предпочесть в ситуации или вентиляции легких .

Auch existieren keine Empfehlungen, Welches Verfahren des erweiterten hämodynamischen Monitorings (EHM) zum Erfassen dieser hämodynamischen Veränderungen unter ELV zu bevorzugen ist.

спрингер

Подробно описаны особые аспекты затрудненного управления проходимостью дыхательных путей во время one вентиляции легких и показаний для one вентиляции легких .

Auf die besonderen Aspekte der Atemwegssicherung bei schwierigen Atemwegen und der Notwendigkeit der Seitentrennung der Atemwege wird eingegangen.

спрингер

Цель: изучить влияние допексамина на легочный шунт и гипоксическую легочную вазоконстрикцию во время обширных торакальных операций с one вентиляции легких (OLV).

Der Einsatz systemischer Vasodilatatoren ist während der Ein-Lungen-Beatmung (ELB) mit dem Risiko einer Hypoxämie verbunden, da diese Substanzen die regionale hypoxische pulmonale Vasokonstriktionberen der.

спрингер

Предоперационная респираторная терапия, избирательная деконтаминация кишечника, периоперационные антибиотики, интраоперационная one вентиляция легких и обезболивание через эпидуральный катетер являются наиболее важными профилактическими подходами.

Atelektasen, erhöhter Re / Li Shunt, Pneumonien, Pleuritis / Pleuraempyem bei Nahtinsuffizienz. предоперационная атемотерапия, селективная Darmdekontamination, периоперационная Antibiotikagabe, интраоперационная Einlungenbeatmung und Analgesie über einen Periduralkatheter sind die wichtigsten Prophylaxemaßnahmen.

спрингер

В этой статье будет проведен обзор текущей литературы по мониторингу гемодинамики в one вентиляции легких , чтобы получить рекомендации по применению гемодинамического мониторинга в этой конкретной периоперационной ситуации.

Dieser Beitrag soll die aktuelle Literatur zu diesem Thema kritisch beleuchten und dazu beitragen, Strategien zu entwickeln, Welche Form des EHM bei der ELV klinisch sinnvoll einzusetzen ist.

спрингер

Таким образом, напряженный пневмоторакс во время , вентиляции легких и торакотомии является редким, но катастрофическим осложнением при использовании DLT, о котором, насколько нам известно, ранее не сообщалось.

Eine für den Patienten kritische Hypoxämie konnte durch Beatmung der anderen Lunge verhindert werden.

спрингер

Данные регистрировались в следующие моменты времени: после индукции анестезии при стабильной гемодинамике во время двухлегочной вентиляции (исходные значения, T0), во время операции во время одна легочная вентиляция (T1) и после операции после восстановления двухлегочной вентиляции (Т2).

Die Messungen wurden während der ELB (T1) und postoperativ bei konventioneller Beatmung (T2) wiederholt.

спрингер

Отчеты о случаях показывают, что с помощью описанного режима вентиляции (оперированная сторона: HFJV, неоперированная сторона: IPPV) операция на легком может быть успешно выполнена у пациентов, которые не подходят для традиционной вентиляции легких по функциональным причинам .

Die Fallbeispiele zeigen, dass man mit Hilfe des dargestellten Beatmungsregimes (operierte Seite: HFJV, nichtoperierte Seite: IPPV) auch solche Patienten mit Erfolg an der Lunge operieren kann, bei denen funmungenbee konventionelle38 Betracht kommt.

спрингер

Назогастральная интубация (стационарное лечение) — что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Назогастральная интубация

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО ВЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

  • Назогастральная интубация — это процедура, при которой назогастральный зонд вводится через нос в желудок.Трубка NG представляет собой длинную, тонкую, гибкую трубку из пластика или резины с отверстиями на обоих концах. В зависимости от типа трубки NG она может помочь удалить воздух или лишнюю жидкость из желудка. Его также можно использовать как способ довести пищу до желудка. Лекарства и другие вещества, такие как активированный уголь или краситель, также можно вводить через трубку NG. Использование этой трубки должно быть только временным (непродолжительное время).
  • Вам может понадобиться трубка NG, если ваш желудок переполняется или вас сильно рвет после операции.Трубка NG также может быть полезна при пищевом отравлении или передозировке лекарствами. Иногда вставляют трубку NG, чтобы взять образцы жидкости из желудка для анализа. Это особенно важно, если лица, ухаживающие за больным, хотят проверить кровотечение.

ДОГОВОР ОБ УХОДЕ:

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими опекунами, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения.

РИСКИ:

Проведение назогастральной интубации может нести определенные риски. Возможно кровотечение, инфекция или повреждение частей, через которые будет проходить трубка. Трубка может попасть не в то место, например, в легкие, и вызвать проблемы с дыханием. Если часть черепа (голова) сломана, трубка может попасть в мозг. Лекарства, в том числе анестезиологические, которые используются во время процедуры, могут вызвать аллергию. Со временем трубка NG может сдвинуться, что может привести к проблемам с легкими или расстройству желудка. Пациенты с травмой головы, проблемами с носом или пищеводом или с проблемами глотания подвергаются более высокому риску возникновения проблем.У вас может не быть трубки NG, если вы только что получили травму верхней челюсти или лица. Пациенты, которые не могут сотрудничать или находятся в бессознательном состоянии, также могут не иметь трубки NG. Поговорите со своим опекуном, если вы беспокоитесь или у вас есть вопросы о вашей процедуре, лекарствах или уходе.

ПОКА ЗДЕСЬ:

Перед процедурой:

  • Информированное согласие — это юридический документ, в котором объясняются тесты, лечение или процедуры, которые могут вам понадобиться. Информированное согласие означает, что вы понимаете, что будет сделано, и можете принимать решения о том, чего хотите.Вы даете свое разрешение, когда подписываете форму согласия. Вы можете попросить кого-нибудь подписать эту форму за вас, если вы не можете ее подписать. Вы имеете право понимать свое медицинское обслуживание известными вам словами. Прежде чем подписывать форму согласия, осознайте риски и преимущества того, что будет сделано. Убедитесь, что на все ваши вопросы есть ответы.
  • IV — это небольшая трубка, вводимая в вашу вену, которая используется для введения лекарств или жидкостей.
  • Местная анестезия — это лекарство, используемое для обезболивания той части тела, где будет операция или процедура.Лекарство можно вводить в виде инъекции, крема, геля или пластыря.

Во время процедуры:

  • Вас просят сесть, наклонив шею вперед. Ваш лечащий врач выберет, в какую ноздрю (отверстие носа) лучше будет ввести трубку NG. Вам могут дать лекарство, чтобы обезболить область, где будет проходить трубка NG. Также могут быть назначены лекарства, которые уменьшают ваши кровеносные сосуды в носу и предотвращают кровотечение. Ваш лечащий врач измерит длину трубки, необходимой для достижения вашего желудка.Затем эту область можно пометить с помощью ленты. Стерильное (чистое) желе или вода помещается вокруг конца трубки, чтобы помочь ей соскользнуть вниз. Назендоскоп (длинная тонкая трубка, пропущенная через нос в пищевод) может использоваться в качестве ориентира.
  • Держа голову прямо, слегка наклонив шею вперед и повернувшись вперед, осторожно вводите трубку NG в ноздрю. Трубка пройдет через ноздрю, горло, пищевод и попадет в желудок. Вы можете кашлять или почувствовать рвоту, когда трубка достигнет горла.Проглатывание может помочь трубке легко соскользнуть вниз и избежать попадания в легкие. Воспитатели могут попросить вас сделать глоток воды и наклонить голову вперед. Немедленно сообщите опекуну, если вы не можете дышать.
  • Лицо, ухаживающее за пациентом, проталкивает трубку вниз, пока отметка из ленты не достигнет ноздри. Чтобы проверить, находится ли трубка на своем месте, выполняются определенные действия. В трубку можно вдувать воздух, пока проверяется звук, издаваемый в желудке. Некоторые жидкости можно взять и протестировать на их кислотность и содержание.Также может быть сделан рентген брюшной полости (желудка). Чтобы трубка оставалась на месте, ее приклеивают к носу. Свисающая часть трубки будет прикреплена к больничному халату.

После процедуры:

  • Мониторинг:
    • Прием и вывод: Медицинские работники будут отслеживать количество жидкости, которую вы получаете. Им также может потребоваться знать, сколько вы мочитесь. Спросите, сколько жидкости вам следует пить каждый день. Спросите у лиц, осуществляющих уход, нужно ли им измерить или собрать вашу мочу.
    • Трубка NG: К трубке NG можно присоединять различные устройства. Это будет зависеть от цели введения трубки. Если ваш желудок нуждается в опорожнении, к нему может быть подключен отсос (вакуум). Если через зонд в основном кормят пациента или дают лекарства, можно использовать насос для кормления. Пока трубка вставлена, лица, осуществляющие уход, будут регулярно проверять трубку, чтобы убедиться, что она остается на своем месте. Это можно сделать путем откачки жидкости из трубки и проверки ее содержания или кислотности.Если кажется, что трубка заблокирована, ее, возможно, придется промыть физиологическим раствором (водным раствором соли) или продуть воздухом. Ленту, используемую для крепления трубки NG, возможно, придется проверять каждый день или всякий раз, когда она намокает.
    • Кожа и живот: Кожу в области введения трубки будут часто проверять, чтобы убедиться, что она не вызывает язв или проблем. Лица, осуществляющие уход, будут искать покраснение, отек, дренаж или кровотечение в месте введения. Ваш живот (желудок) также будет часто проверяться, чтобы убедиться, что он не становится твердым и не вздутым.
    • Жизненно важные признаки: Медицинские работники будут проверять ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру. Они также спросят о вашей боли. Эти показатели жизненно важных функций дают лицам, осуществляющим уход, информацию о вашем текущем здоровье.
  • Удаление трубки NG: Вынуть трубку NG может быть проще, чем вставить ее. Тем не менее, вы все равно можете испытывать то же дискомфортное чувство, когда вынимаете трубку. Это включает в себя ощущение, что вас тошнит (рвота).Ваш опекун может выполнить следующие действия, чтобы вынуть трубку NG:
    • Ваш опекун выключит и отсоединит все устройства, прикрепленные к трубке NG. Это может быть всасывающая машина или питательный насос.
    • Вас попросят сесть и накинут полотенце на грудь.
    • Ленты или другие материалы, использованные для крепления трубки, будут изъяты. Трубка также будет удалена из больничного халата.
    • В перчатках лечащий врач осторожно и быстро вытащит трубку из носа.Затем трубку оборачивают полотенцем и утилизируют должным образом.
    • Область, в которую была помещена трубка NG, будет очищена. Также может быть оказана помощь полости рта и носа.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

PPT — Презентация PowerPoint по одноразовой вентиляции легких | бесплатно скачать

PowerShow.com — ведущий веб-сайт для обмена презентациями / слайд-шоу. Независимо от того, является ли ваше приложение бизнесом, практическими рекомендациями, образованием, медициной, школой, церковью, продажами, маркетингом, онлайн-обучением или просто для развлечения, PowerShow.com — отличный ресурс. И, что лучше всего, большинство его интересных функций бесплатны и просты в использовании.

Вы можете использовать PowerShow.com, чтобы найти и загрузить примеры онлайн-презентаций PowerPoint ppt практически на любую тему, которую вы можете себе представить, чтобы вы могли узнать, как улучшить свои собственные слайды и презентации бесплатно.Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром. Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с 2D- и 3D-переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+.Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды. Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Посетите PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

презентации бесплатно. Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром.Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с 2D- и 3D-переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+. Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды.Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Посетите PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

A Проспективное, рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое исследование

Целью этого исследования было определить влияние дексмедетомидина на гемодинамические реакции на интубацию DLT по сравнению с плацебо и оценить побочные эффекты, связанные с дексмедетомидином.Шестьдесят пациентов были случайным образом распределены по группе дексмедетомидина (0,7 мкг г / кг) или физиологического раствора () за 10 минут до общей анестезии. Регистрировали систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и произведение скоростного давления (ПДД) между группами. Во время интубации и 10 минут после нее (T1-T10) средние САД, ДАД, САД, ЧСС и RPP в контрольной группе были значительно выше, чем в группе дексмедетомидина на протяжении всего периода исследования, за исключением T1.Средние различия САД, ДАД, САД, ЧСС и RPP были значительно выше в контрольной группе, со значением 15,2 мм рт. Ст., 10,5 мм рт. Ст., 14 мм рт. Ст., 10,5 ударов в минуту и ​​2462,8 мм рт. У четырех пациентов в группе дексмедетомидина и у 1 пациента в контрольной группе развилась артериальная гипотензия, а у 2 пациентов в группе дексмедетомидина была брадикардия. Профилактический прием дексмедетомидина может ослабить гемодинамические реакции на ларингоскопию и интубацию DLT с минимальными побочными эффектами.Это исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov NCT01289769.

1. Введение

Двухпросветная эндотрахеальная трубка (DLT) — это устройство, часто используемое в торакальной хирургии. Он эффективно обеспечивает разделение легких и облегчает переход с двух- на однократную вентиляцию легких [1]. Предыдущее исследование показало, что как ларингоскопия, так и интубация DLT могут стимулировать значительные гемодинамические реакции и увеличивать концентрацию катехоламинов в плазме [2]. Хотя эти гемодинамические реакции, включая тахикардию и гипертензию, являются временными, они могут быть вредными для пациентов с гипертонией, ишемией миокарда или цереброваскулярными заболеваниями [3, 4].Добавление ингаляционного анестетика во время индукции и интубации анестетика с использованием недеполяризующего миорелаксанта является нормальной практикой в ​​нашей больнице. Однако мы наблюдаем, что эта практика оказывается неэффективной для ослабления гемодинамической реакции на интубацию, и часто требуется экстренное лечение. Следовательно, следует добавить некоторые меры для оптимизации этого условия.

Несколько лекарств использовались для ослабления гемодинамических ответов на ларингоскопию и интубацию DLT.Дексмедетомидин, высокоселективный агонист рецептора α 2, оказывает седативное, обезболивающее и центральное симпатолитическое действие. Он снижает выброс норадреналина в нейроэффекторном соединении, подавляет нейротрансмиссию симпатических нервов и снижает катехоламины в плазме, что приводит к небольшому снижению артериального давления и снижению частоты сердечных сокращений [5, 6]. С другой стороны, дексмедетомидин может также повышать САД, эффект опосредован агонизмом периферических рецепторов α 2 в гладких мышцах сосудов.Этот эффект связан с более высокой дозой дексмедетомидина или быстрым введением препарата [7]. Дексмедетомидин использовался для ослабления гемодинамических ответов на интубацию однопросветной эндотрахеальной трубки [8–12]; однако его влияние на гемодинамические реакции во время интубации DLT не исследовалось. Цель настоящего исследования — определить влияние дексмедетомидина на гемодинамические реакции на интубацию DLT по сравнению с плацебо и оценить побочные эффекты, связанные с дексмедетомидином.

2. Методы

После утверждения наблюдательным советом учреждения и получения письменного информированного согласия 60 пациентов с физическим статусом I-III Американского общества анестезиологов (ASA) в возрасте 18–65 лет, перенесших плановую торакальную операцию в период с марта и декабрь 2011 г. были включены в исследование. Критериями исключения были предоперационная аритмия, брадикардия (частота сердечных сокращений <50 ударов в минуту), атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту), ишемическая болезнь сердца, перенесенное нарушение мозгового кровообращения, плохо контролируемая гипертензия, почечная недостаточность. или нарушение функции печени и подозрение на затруднение интубации.Все пациенты принимали диазепам в дозе 0,2 мг / кг перорально за два часа до операции. В операционной были установлены следующие методы мониторинга: неинвазивный мониторинг артериального давления, электрокардиография (ЭКГ) с использованием системы электродов с тремя отведениями, периферическая сатурация кислорода и катетеризация лучевой артерии катетером 20 G. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: группу дексмедетомидина и контрольную группу, используя блок из четырех рандомизаций, где каждое рандомизированное число было скрыто в запечатанном непрозрачном конверте, который открывался после катетеризации лучевой артерии.Группа дексмедетомидина получала дексмедетомидин, 0,7 мк г / кг в 0,9% NaCl 20 мл, тогда как контрольная группа получала 0,9% NaCl 20 мл. И раствор дексмедетомидина, и 0,9% NaCl были приготовлены медсестрой, не участвовавшей в исследовании, чтобы исследователи не знали о принадлежности к группе. Назначенный раствор вводили за 10 минут до индукции анестезии. Дали 2,5 мг / кг пропофола и фентанила 1 мкг г / кг, а затем рокурония 0,6 мг / кг для облегчения эндотрахеальной интубации.Анестезия поддерживалась с использованием испарителя 1% концентрации севофлурана до интубации трахеи. Через четыре минуты ларингоскопия и интубация трахеи были выполнены с использованием эндобронхиальной трубки 39 Fr, 37 Fr или 35 Fr в соответствии с рекомендациями Slinger и Campos [13]. Все попытки интубации выполнялись одним и тем же анестезиологом (ТП). Гемодинамические параметры (систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС) и произведение ЧСС (RPP, САД × ЧСС)) регистрировались на исходном уровне, непосредственно перед интубацией. , во время интубации и каждую минуту после интубации в течение 10 минут.Запись параметров, включая время интубации (время от проведения ларингоскопии до надувания трахеальной манжеты), выполнялась другой медсестрой, не участвовавшей в исследовании. Также были отмечены случаи гипотензии (снижение САД> 25% от исходного уровня или САД <90 мм рт.ст.) и брадикардии (снижение ЧСС> 25% от исходного уровня или ЧСС <50 ударов в минуту). Препараты для неотложной помощи включали прибавку эфедрина на 3 мг при гипотонии (САД <90 мм рт. атропин 0.Шаг 3 мг при брадикардии (ЧСС <50 ударов в минуту). Блок-схема исследования, рекомендованного Консолидированными стандартами отчетности по испытаниям, представлена ​​на рисунке 1.


Первичной конечной точкой этого исследования было определение различий гемодинамических параметров между группами. Вторичной конечной точкой были побочные эффекты дексмедетомидина, такие как гипотензия, гипертензия, брадикардия или обструкция дыхательных путей во время введения исследуемого препарата. На основе нашего пилотного исследования размер выборки из 24 пациентов на группу требовался для выявления 25% изменения САД между группами с мощностью 90% при 5

Узелков в легких: причины, симптомы и лечение

Легкое узелок — это небольшой нарост в легком, который может быть доброкачественным или злокачественным.Рост обычно должен быть меньше 3 сантиметров, чтобы его можно было квалифицировать как узелок.

Доброкачественные узелки доброкачественные, обычно не агрессивные и не распространяются на другие части тела.

Злокачественные узелки являются злокачественными и могут быстро расти. Они могут распространяться на другие близлежащие ткани и отдаленные органы.

Врачи обычно называют новообразования размером более 3 сантиметров (см) в легких, и они обычно имеют более высокий шанс быть злокачественным.

В этой статье мы рассмотрим возможные причины образования узелков в легких, их симптомы и способы их диагностики и лечения.

Поделиться на Pinterest Человек с узелками в легких может испытывать боль в груди и одышку.

Хотя диагноз любого разрастания в легком может быть пугающим, узелок в легком не всегда указывает на рак легких.

Узелки в легких очень распространены. По данным Американского торакального общества, узелки в легких видны почти на 50% КТ грудной клетки у взрослых. Менее 5% узелков в легких в конечном итоге становятся раком.

Доброкачественные узелки в легких могут иметь разные причины, в том числе:

  • Инфекция: Воспаление легких может возникнуть из-за ряда инфекций, таких как туберкулез (ТБ) или грибковые инфекции.Группа клеток, называемая гранулемой, может развиваться вокруг воспаленного участка легкого. Иногда узелки представляют собой область рубцов от предыдущей инфекции.
  • Неинфекционное воспаление: Воспаление, которое возникает не из-за инфекции, также может привести к образованию узелков в легких. Ревматоидный артрит (РА) или саркоидоз, например, может способствовать развитию неинфекционного воспаления.
  • Доброкачественные опухоли: Другие доброкачественные новообразования также могут развиваться в легких.Одним из примеров этого является фиброма, доброкачественное образование соединительной ткани.

Хотя большинство узелков в легких не являются злокачественными, некоторые из них оказываются злокачественными и требуют немедленного лечения.

Определенные факторы риска увеличивают вероятность злокачественного новообразования в легких, в том числе:

  • курение в анамнезе
  • пожилой человек
  • семейный или личный анамнез рака

Более крупные узелки в легких также имеют большее значение. вероятно, будет злокачественным.

Узелок в легких часто не вызывает симптомов. Эти небольшие образования обычно недостаточно велики, чтобы мешать дыханию.

Однако могут возникать симптомы состояния, которое вызывает узел. Например, если узелок в легких вызван раком легких, симптомы могут включать:

  • одышку
  • боль в груди
  • кашель с кровью
  • боль в спине
  • потеря веса

Когда у человека есть симптомы респираторного заболевания или инфекции, врач обычно запрашивает рентген грудной клетки или компьютерную томографию.На одном из снимков часто можно увидеть узелок в легких.

Узелок будет отображаться на рентгеновском снимке в виде пятна или тени. Если на рентгеновском снимке обнаруживаются признаки узелка, врач может запросить повторную компьютерную томографию. Этот тип визуализации может предоставить больше деталей, чем рентген.

Обнаружив узелок в легком, врач оценит его размер, форму и внешний вид. Некоторые особенности могут указывать на то, что узелок с большей вероятностью является злокачественным. Например, более крупные узелки с большей вероятностью являются раком.

Расположение, форма и размер узелка могут увеличить риск его злокачественного образования. Врач также рассмотрит историю болезни человека, в том числе историю курения, чтобы оценить риск возникновения раковых узлов.

Нужна ли мне биопсия?

Если признаки узелка указывают на злокачественность, врач может порекомендовать биопсию. Эта процедура включает удаление небольшого количества ткани из узла с помощью иглы или во время бронхоскопии.

При бронхоскопии тонкая трубка вводится через дыхательное горло в легкое через рот или нос.

Трубка имеет небольшую камеру, которая позволяет врачу наблюдать за дыхательными путями. Затем они будут использовать специальные инструменты, чтобы получить образец ткани из узелка.

Другой вариант — пункционная биопсия, при которой игла вводится в легкое через стенку грудной клетки. Врач обычно использует компьютерную томографию, чтобы направить введение.

Процедура, которую медицинские работники используют для доступа к образцу ткани, зависит от размера и местоположения узелка.

После получения образца врач отправляет ткань в лабораторию.Патолог исследует ткань под микроскопом, чтобы найти раковые клетки.

Врачу не всегда нужно проводить биопсию, когда у человека обнаруживаются узелки в легких. Если человек относится к группе низкого риска и особенности узелка предполагают низкую вероятность рака, биопсия может принести больше вреда, чем пользы.

Проведение биопсии небольшого узелка в легком может быть трудным, и могут возникнуть осложнения, такие как кровотечение или коллапс легкого.

Подробнее о биопсии легких здесь.

Лечение узелков в легких часто зависит от того, имеют ли они особенности, представляющие риск рака.

Лечение доброкачественного узелка

Если узел имеет характеристики, указывающие на низкий риск рака, врач может порекомендовать осторожное ожидание. Этот подход включает в себя мониторинг узелка с помощью регулярных компьютерных томографов с течением времени для выявления любых потенциально злокачественных изменений, таких как увеличение размера.

Бдительное ожидание может продолжаться несколько лет, чтобы убедиться, что узелок не растет.Врач будет использовать различные факторы, чтобы определить, как часто человеку необходимо повторное сканирование. Эти факторы включают общий риск рака человека и размер узелка.

Если узелок в легком не изменится в течение примерно 2 лет, маловероятно, что он является злокачественным. В этом случае дальнейшие визуальные исследования могут не потребоваться.

Если узелок в легких образовался в результате активной инфекции, лечение основного заболевания — лучший способ справиться с узелком.

Примером этого является случай, когда узелок вызван туберкулезом, и врач прописывает курс лечения этой инфекции.

Лечение злокачественного узелка

Злокачественный узелок в легком чаще всего возникает из-за рака легких, лимфомы или рака, распространившегося в легкое из другого органа.

Если по результатам биопсии узелок является злокачественным, варианты лечения зависят от типа и стадии рака. Врач также может изменить методы лечения во время лечения, если состояние пациента улучшится.

В некоторых случаях врач может потребовать удаления ракового узла с помощью торакотомии.Это хирургическая процедура, при которой хирург делает разрез грудной клетки в легком, чтобы удалить узелок.

Дополнительное лечение раковых узелков в легких может включать химиотерапию, лучевую терапию и другие хирургические вмешательства.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *