Острый живот неотложная помощь: неотложная помощь, причины, симптомы, уточнение диагноза,

Содержание

Острый живот у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, который указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюшинного пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, нарушения стула, повышение температуры тела. Диагностика острого живота включает физикальный осмотр, стандартный комплекс анализов крови, мочи, визуализационные методы — УЗИ и рентгенография брюшных органов, диагностическая лапароскопия. При симптомокомплексе ребенку нужна неотложная помощь детских хирургов, которая дополняется адекватной медикаментозной терапией.

Общие сведения

Острый живот — одна из самых сложных проблем детской хирургии, что обусловлено многообразием причин его развития у детей, необходимостью экстренной постановки диагноза и высоким риском осложнений. Важная роль отводится педиатру или семейному врачу, который обычно первым сталкивается с жалобами на острую боль в животе и должен направить ребенка к хирургам или лечить самостоятельно. Абдоминальный болевой синдром составляет до 15% причин обращения родителей к педиатру, но не более четверти всех случаев относятся к хирургической патологии.

Острый живот у детей

Причины

В педиатрической практике насчитывают несколько сотен причин острого живота. Установление этиологического фактора затрудняется еще и тем, что в младшем возрасте наблюдается функциональная незрелость пищеварительной системы, склонность к генерализации заболевания, неспособность ребенка четко обозначить свои жалобы. Основные причины абдоминальных болей у детей объединяют в следующие группы:

  • Острые воспалительные болезни. Чаще всего болевой синдром вызван деструктивным аппендицитом (18%), в 10% случаев это состояние осложняется перитонитом, особенно в раннем и дошкольном возрасте. На втором месте по распространенности в педиатрии стоит мезаденит. Намного реже выявляются холециститы, панкреатиты, гепатиты.
  • Кишечная непроходимость.
    В детском возрасте основной причиной нарушения пассажа каловых масс выступает инвагинация кишечника, которая преимущественно диагностируется на первом году жизни. Другие формы заболевания — обтурационная, спаечная, динамическая непроходимость — составляют до 5% от общего числа случаев.
  • Перфорации полого органа. Резкие болевые ощущения возникают при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, которая чаще встречается в подростковом возрасте. Разрыв стенки кишечника возможен при попадании в ЖКТ острых инородных предметов, осложненном течении болезни Крона, развитии токсического мегаколона.
  • Травмы живота. Интенсивная боль наблюдается при тяжелых травмах, повреждении или разрыве внутренних органов. Особо опасны гематомы печени, селезенки, которые могут разрываться спустя некоторое время после травмы, вызывая внезапное ухудшение самочувствия.
  • Патологии дыхательных органов. Симптомы острого живота бывают при внутриплевральной локализации процесса, что связано с общей иннервацией. Это бывает у детей, страдающих деструктивной пневмонией, сухим и экссудативным плевритом, спонтанным пневмотораксом.
  • Заболевания мочеполовой системы. Интенсивные боли в животе типичны для почечной колики, абсцесса или карбункула почки. У девочек причиной острого недомогания бывают перекруты и разрывы кисты яичника, у мальчиков — перекрут яичка.

К редким причинам болевого синдрома относят объемные новообразования брюшной полости: лимфому Беркитта, эхинококковую кисту печени, лимфангиому брыжейки. Симптомы, характерные для острого живота, иногда встречаются при ущемлении врожденной паховой и пахово-мошоночной грыжи у мальчиков. Среди нехирургических причин стоит выделить кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию, кампилобактериоз), менингококцемию, диабетический кетоацидоз.

Патогенез

Симптомы при остром животе вызваны двумя механизмами боли: висцеральной и соматической, что имеет решающее значение для дифференцировки хирургической и гастроэнтерологической патологии. Соматические ощущения появляются при раздражении нервных рецепторов брюшины, а соответствующие импульсы передаются в ЦНС через спиноталамические тракты. Такая боль имеет четкую локализацию, дополняется защитным напряжением передней стенки живота.

Висцеральный болевой синдром развивается при вовлечении в процесс рецепторов внутренних органов абдоминальной полости. Импульсы от них идут в составе чревного сплетения и вегетативного отдела спинномозговых нервов. Они вызваны растяжениями или сокращениями органа, его ишемией. При висцеральных болях невозможно четко указать локализацию. Подобные ощущения часто сопровождаются вегетативными расстройствами у детей.

Симптомы

Характер, локализация и периодичность боли — основные признаки, на которые необходимо обращать внимание. Дети старше 3-4 лет зачастую могут пожаловаться на дискомфорт в животе, но они не умеют определять источник боли и в лучшем случае способны показать рукой место наиболее болезненных ощущений. У малышей первых лет жизни симптомокомплекс проявляется беспокойством, криком и плачем, «сучением» и подтягиванием ножек к животу.

У старших детей, которые детально описывают симптомы, можно выяснить особенности болей. При постоянных нарастающих ощущениях в первую очередь думают об острых воспалительных процессах. Резкая и пронизывающая боль — признак перфорации стенки органа. Если болевые ощущения приходят волнообразно, предполагают кишечную непроходимость, инфаркт кишечника. Периодические схваткообразные боли беспокоят при желчной или почечной колике.

Тошнота и рвота — самые частые симптомы, которые сопровождают болевой синдром у детей. При воспалительных хирургических заболеваниях рвота носит рефлекторный характер, в желудочном содержимом нет патологических примесей. Срыгивание застойных масс с желчью или каловым запахом — симптомы кишечной непроходимости. Также у большинства пациентов возникают расстройств стула (диарея, запоры) и дизурические явления.

Острый живот характеризуется резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выражение, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, артериальное давление снижается.

Осложнения

Многие хирургические болезни при отсутствии своевременного лечения заканчиваются перитонитом. Чем младше ребенок, тем быстрее у него возникает генерализованное воспаление брюшины, обусловленное недостаточной активностью иммунитета. На фоне острого гнойного перитонита начинаются сепсис и септический шок, которые имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни.

При перфорации или травме органов может открыться массивное кровотечение, которое сопровождается снижением объема циркулирующей крови и гиповолемическим шоком. Такое острое состояние является наиболее частой причиной смерти, особенно у детей младше 5 лет. Из отдаленных последствий стоит отметить спайки в полости живота, которые формируются как исход воспаления или хирургического вмешательства. В будущем они могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика

Детский хирург имеет ограниченное время для обследования больного с острым животом, поэтому основную ценность имеют данные физикального осмотра: выявление патогномоничных симптомов, «доскообразного живота», перкуссия и аускультация передней брюшной стенки. На основании этих сведений опытный врач ставит предварительный диагноз. В план дальнейшего обследования ребенка включаются:

  • УЗИ ОБП. Сонография — основной метод диагностики острого живота. Это быстрое и неинвазивное исследование, которое показывает воспалительные симптомы, признаки объемных новообразований, травматических повреждений. Для ультразвуковой визуализации не нужна подготовка, поэтому она производится в ургентном порядке сразу после поступления ребенка.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок дает ценную информацию для диагностики кишечной непроходимости (чаши Клойбера, складки Керкринга), перфоративной язвы (серп воздуха под куполом диафрагмы). При подозрении на плевральную патологию дополнительно показана рентгенография ОГК.
  • Диагностическая лапароскопия. Инвазивная инструментальная визуализация применяется при затруднениях в постановке диагноза. Осмотр брюшной полости изнутри позволяет хирургу со 100% уверенностью обнаружить пораженный орган и сразу же начать лечение.
  • Лабораторные анализы. В гемограмме, как правило, есть неспецифические признаки воспалительного процесса — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют отклонения в печеночных пробах, электролитном составе крови, острофазовых показателях. Обязательно проводится клинический анализ мочи, копрограмма.

Если врач исключает хирургическую патологию, дальнейшим обследованием пациента занимается гастроэнтеролог, детский инфекционист. Для уточнения причины болей в животе назначают инструментальные методы — ЭФГДС, колоноскопию, ирригоскопию, суточную рН-метрию. Объем диагностических методов определяется возрастом ребенка, сопутствующими симптомами.

Лечение острого живота у детей

Консервативная терапия

Медикаменты вводятся в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный вариант лечения, когда отсутствуют показания к экстренному оперативному вмешательству. Терапию начинают со стабилизации состояния ребенка, для чего переливают инфузионные растворы, применяют анальгетики, спазмолитики. Обязательный компонент — антибиотики широкого спектра для предупреждения гнойных осложнений и ликвидации уже имеющихся процессов.

В случае исключения острого хирургического заболевания, детей переводят в профильный стационар (гастроэнтерологический, пульмонологический). Там назначается медикаментозная терапия противовоспалительными, обезболивающими, спазмолитическими средствами. При обнаружении мезаденита или аппендикулярного инфильтрата ребенок остается в хирургическом стационаре, но получает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

Если по результатам обследования установлена острая хирургическая патология, после сокращенной премедикации ребенку проводят оперативное вмешательство. Тип операции выбирается соответственно выявленному заболеванию. В детской абдоминальной хирургии предпочитают использовать минимально травматичные лапароскопические методы, преимущества которых заключаются в коротком реабилитационном периоде, быстром восстановлении работы ЖКТ.

При обширных гнойных процессах показана классическая полостная операция, которая дает врачу возможность осмотреть все этажи брюшины, произвести санацию и дренирование. Оперативное лечение требуется и при некоторых поражениях органов дыхания, проявляющихся абдоминальным синдромом. При экссудативном плеврите выполняют плевральную пункцию и ставят дренаж, при деструктивной пневмонии делают торакоскопическую операцию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от первопричины абдоминального синдрома и своевременности оказанной помощи. Если состояние диагностировано до развития перитонита, прогноз благоприятный. Оттягивание визита к врачу или затягивание сроков диагностики чревато жизнеугрожающими состояниями (перитонитом, сепсисом), и даже после успешного хирургического лечения больному потребуется длительный восстановительный период.

Первичная профилактика острого живота не разработана, что объясняется полиморфизмом этиологических факторов. Вторичные превентивные меры предполагают раннее обращение за врачебной помощью, даже если ребенок жалуется на абдоминальные боли невысокой интенсивности. Детские гастроэнтерологи должны проводить адекватное лечение и динамическое наблюдения детей с болезнями ЖКТ, чтобы не допустить обострений.

Энциклопедия - Острый живот

При опасном для жизни повреждении органов брюшной полости возникают признаки острого живота. Шансы на спасение больного во многом зависят от грамотных действий окружающих.

 

Острый живот – это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе. 

Боль возникает в результате раздражения брюшины – тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.

Наиболее частые причины острого живота: аппендицит, панкреатит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.

Симптомы острого живота

  • Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
  • Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
  • Самый характерный для острого живота диагностический признак – симптом Щеткина – Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека –веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома – доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа – прободении язвы желудка, кишечника.
  • Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.

В чем опасность

К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок. Возможен летальный исход.

Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление. Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.

Что нужно делать…

Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.

Доврачебная помощь при остром животе:

  1. Обеспечить больному покой – в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
  2. На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
  3. При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.

Чего нельзя делать

  • есть и пить;
  • греть живот;
  • принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
  • делать клизму или промывать желудок.
     

Nota Bene!

Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.

 

Создано по материалам:

  1. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. – Л.: Медицина, 1971.
  2. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. – М.: Бином, 2000.
  3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. – СПб.: ЭЛБИ, 2007.

Оказание неотложной помощи при остром животе

🏠 → Хирургия


Острый живот – комплекс симптоматических проявлений болезней хирургического профиля брюшной полости и забрюшинного пространства. Все эти заболевания требуют немедленной госпитализации и уточнения диагноза. Ведь они имеют идентичную симптоматику и клинические проявления. Больных с проявлениями «острого» живота направляют в хирургическое отделение, так как после уточнения диагноза пациенту показано оперативное вмешательство.

При остром животе неотложная помощь – единственная возможность спасти человеческую жизнь.

Возможные причины опасного состояния

Несмотря на то, что причины опасного состояния разные, симптомы и первая неотложная медицинская помощь до госпитализации идентичны. Среди главных причин возникновения «острого» живота выделяют такие болезни:

  1. Аппендицит острый (воспаление аппендикса). Симптоматика начинается с боли в области желудка. Затем распространяется на весь живот. Характерная особенность патологии – больному не удается определить эпицентр боли. Хотя иногда ее наибольшая концентрация сосредотачивается в области пупка. При пальпации усиливается боль в правом боку, взывая сильный спазм мышц.
  2. Кишечная непроходимость. Характер боли зависит от механических или динамических факторов, вызвавших патологию.
  3. Перфорация как осложнения язвы желудка. Болезнь развивается из-за образования сквозного отверстия в стенке желудка. Из него в брюшную полость «изливается» все содержимое, вызывая сильную боль.
  4. Ущемленная грыжа. В отдельную группу выделяют послеоперационную грыжу. В этом случае болевой синдром ярче всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. Она может переходить даже на бедра.
  5. При воспалительном поражении подвздошной или слепой кишки боль сопровождается расстройством стула и повышенным газообразованием.
  6. Прободная язва вызывает сильнейшую боль, при которой пациенту даже сложно дышать. Концентрация боли в позвоночнике, правом плече и лопатке.
  7. Патологии желудка, селезенки, поджелудочной железы. Болезни проявляют себя по-разному, однако боли чаще всего нарастающие и сверлящие. Локализуются в пояснице или боках.
  8. Печеночная колика. Боль вызвана камнями в желчном пузыре или его протоках. Носит нарастающий характер, локализуется преимущественно с правой стороны.
  9. Почечная колика. Локализация болевого синдрома не определяется. Боль фиксируется в пояснице и животе. Иногда отдает в промежность.

Отсутствие своевременного медицинского вмешательства при этих патологиях приведет к развитию перитонита.

Следует отметить, что есть болезни некоторых внутренних органов, которые своими проявлениями «симул

Первая помощь при острых заболеваниях брюшной полости.


При внезапно и быстро развивающихся заболеваниях органов брюшной полости очень часто возникают ослож­нения, требующие немедленной хирургической помощи.

К таким осложнениям относятся:

  • Воспаление брюшины (перитонит) и
  • Внутрибрюшное кровотечение.

Как перито­нит, так и внутреннее кровотечение, если не будет оказана своевременная хирургическая помощь, неминуемо приве­дут к смерти.

Клиника.

Клиническая картина Воспаления брю­шины или Внутрибрюшного кровотечения (т. е. наличие симптомов, указывающих на ту или иную катастрофу брюшной полости) носит название острого живота.
Любой медицинский работник при первых признаках катастрофы в брюшной полости должен немед­ленно направить больного в стационар с диагнозом «ост­рый живот» — этим своеобразным сигналом бедствия.

Наиболее распространенными заболеваниями органов брюшной полости, при которых можно говорить об остром животе, являются:

  • острый аппендицит,
  • про­бодная язва желудка или двенадцати­перстной кишки,
  • острый холецистит,
  • ущемленная грыжа,
  • острая кишечная непроходимость,
  • закрытые поврежде­ния органов брюшной полости,
  • острый панкреатит,
  • разрыв трубы при внема­точной беременности,
  • перекрут кисты яичника.

Для всех этих заболеваний характерно то, что по мере удаления срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированной врачебной помощи резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.


Общими симптомами для большинства забо­леваний данной группы являются:

  • Острые боли в животе с некоторыми вариациями по интенсивности, локализации (месту расположения), распространенности и характеру (постоянные, схваткообразные и т. д.). Боль может возникнуть внезапно среди полного здоровья, на­чаться и исподволь и лишь через определенный промежу­ток времени принять острый характер.
  • Тошнота и рвота - второй симптом, которые иногда носят постоян­ный и неукротимый характер. У большинства больных при остром животе наблюдаются задержка стула и неотхождение газов.
  • Для воспалительного процесса в брюшной полости характерны резкое напряжение мышц пе­редней брюшной стенки и боль при ощу­пывании живота в области воспаленного органа.
  • Как правило, выявляется симптом Щеткина- Блюмберга.
    Это один из самых ярких и постоянных симптомов воспаления брюшины. Проверяют его следую­щим образом.
    Исследующий осторожно и медленно на­давливает рукой переднюю брюшную стенку и затем быст­ро отдергивает руку. Симптом считается положительным, если у больного в момент отнятия руки от живота возни­кают резкие боли.


При внутрибрюшном кровотечении отмечаются:

  • явлениями острого малокровия (бледность, слабость, головокружение, холодный пот, слабый и частый пульс, снижение артериального давления, уровня гемоглобина в крови)
  • отмечаются некоторые на­пряжения мышц живота,
  • болезненность при его пальпации и
  • положительный симптом Щеткина—Блюмберга.

Внутрибрюшное кровотечение может в довольно короткий период привести к острому малокровию и смерти.
Если больному с одним из перечисленных острых за­болеваний органов брюшной полости не будет оказана своевременная помощь, то развивается перитонит, который независимо от причины, вызвавшей его, ведет к грозным последствиям.

При развившемся разлитом гнойном перитоните бо­роться за жизнь больного очень трудно, гораздо легче предупредить перитонит, т. е. ликвидировать причину его.
Таким образом, группу заболеваний, объединенных под общим названием «острый живот», следует рассматри­вать как заболевания, при которых необходима экстрен­ная хирургическая помощь.


Первая помощь.

  • При остром воспалительном процессе в брюшной полости основной задачей первой помощи является немедленная транспортировка больного в стационар.
  • В качестве первой помощи необходимо создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой.
  • Больных нельзя кормить, поить, ставить им очисти­тельные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может только способствовать распро­странению воспалительного процесса.
  • Категорически запрещается: введение нар­котиков, обезболивающих средств, антибиотиков, и других лекарственных средств, так как это затушевывает клиническую картину заболевания, что крайне затрудняет постановку диагноза и может привести к неправильному или несвоевременному лечению.

 

Синдром «Острого живота».

Лекция

Принципы диагностики и лечения.

Организация сестринского процесса.

План:

  1. Понятие об «остром животе», причины возникновения, основные синдромы

  2. Клинические и инструментальные методы исследования

  3. Доврачебная помощь и принципы лечения

  4. Острый аппендицит. Классификация, признаки, осложнения. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ухода за больными

  5. Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого возраста

«Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.

«Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.

«Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном

лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др. )

В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)

Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:

  1. Болевой

  2. Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула

  3. Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови

  4. Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)

Методы исследования:

  1. Сбор анамнеза

  2. Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД)

  3. Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)

  4. осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)

  5. пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов

  6. перкуссия

  7. аускультация

  8. анализ крови, мочи, кала

  9. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику

  10. Эндоскопические методы

  11. УЗИ

  12. Лапароцентез – пункция брюшной полости

  13. Лапароскопия – осмотр брюшной полости

  14. Диагностическая лапаротомия

Доврачебная помощь

  1. Уложить больного в удобное положение

  2. Успокоить

  3. Холод на живот

  4. Срочная госпитализация в стационар на носилках

При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.

Нельзя!Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики.

Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.

Лечение оперативное (экстренная или срочная операция)

Острый аппендицит

Острый аппендицит– воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.

Анатомия:червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в

«Острый живот»

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства, требующий неотложной медицинской помощи.

1. Острый аппендицит

Симптомы. Боль в правой подвздошной области, которая в начале заболевания может локализоваться в эпигастрии. Общее недомогание. Повышение температуры тела, тахикардия. Сухой язык. Напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Первая и доврачебная помощь. Голод. Холод на правую подвздошную область. Срочное направление на осмотр врача.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Динамическое наблюдение за больным в медицинском пункте, введение спазмолитиков, обезболивающих препаратов, промывание желудка, выполнение клизм противопоказано!

ОМедБ, госпиталь. При установленном диагнозе – неотложная аппендэктомия. Противопоказанием к операции является плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования. При перитоните оперативное вмешательство необходимо выполнять под общей анестезией из срединного лапаротомного доступа.

В случаях обнаружения во время операции рыхлого аппендикулярного инфильтрата допустимо удаление червеообразного отростка с санацией и дренированием подвздошной ямки. Вместе с тем, когда остаются сомнения в надежности гемостаза, к куполу слепой кишки необходимо подвести тампоны. Отграничивать тампонами от полости брюшины следует также плотный аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке, периаппендикулярный абсцесс, а также флегмону купола слепой кишки. При деструктивных формах аппендицита, перитоните дренирование брюшинной полости осуществляется полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки ушивается до подкожной клетчатки. При отсутствии воспаления на рану накладывают первично отсроченные швы. В случаях гангренозного аппендицита и при вскрытии аппендикулярного инфильтрата антибактериальная терапия начинается во время операции. Наиболее целесообразно использовать схему: цефалоспорины (II-III поколение)+аминогликозиды (III поколение)+метронидазол.

На этапе специализированной медицинской помощи при соответствующем оснащении и квалификации хирургов аппендэктомия может быть выполнена эндовидео-хирургическим методом.

2. Острый холецистит

Симптомы. Боль в правом подреберье после приема жирной (жареной) пищи с иррадиацией в правую половину грудной клетки. Тошнота, рвота, повышение температуры тела, тахикардия. Возможно появление желтухи. Язык сухой, обложен. Напряжение мышц и болезненность в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на правое подреберье. Срочное направление на осмотр врача.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Покой. Голод. Холод на правое подреберье. При сильных болях внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 0,1% раствора атропина. Противопоказано введение морфина и его аналогов.

Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача).

ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза – УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Неотложные операции (в течение 3 – х часов после поступления в стационар и предоперационной подготовки) выполняются при остром холецистите, осложненном перитонитом.

При сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и симптомов эндогенной интоксикации, нарастающей желтухе – в течение 3-х суток после поступления выполняются срочные операции.

Отсроченные операции производятся в течение 3-10-х суток с момента госпитализации тем больным, которым была показана срочная операция, но они от нее первоначально отказывались.

При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите выполняется типичная холецистэктомия. При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря производится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. У пожилых пациентов, при крайне тяжелом состоянии больного, а также в ситуациях, когда имеются выраженные воспалительные изменения, затрудняющие верификацию структур гепато-дуоденальной связки, рекомендуется в качестве первого этапа операции выполнять холецистостомию.

Абсолютными показаниями к холедохотомии являются:

  • механическая желтуха;

  • наличие пальпируемых конкрементов в общем желчном протоке;

  • широкий (более 1,5 см) общий желчный проток;

  • клинические проявления холангита.

Относительные показания:

  • желтуха в анамнезе;

  • мелкие конкременты в желчном пузыре;

  • подозрение на аномалию желчевыводящих протоков.

Холедохотомия завершается наружным дренированием общего желчного протока.

С целью отграничения воспалительного инфильтрата от брюшной полости и остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря допускается использование тампонов.

На этапе специализированной медицинской помощи при соответствующем оснащении и квалификации хирургов холецистэктомия может быть проведена эндовидеохирургическим методом.

Острый живот - AMBOSS

Последнее обновление: 25 сентября 2020 г.

Резюме

Острый живот - это сильная боль в животе, продолжающаяся ≤ 5 дней. Основная патология может быть внутрибрюшной, грудной или системной и может потребовать срочного хирургического вмешательства. Первоначальный подход к лечению острого живота должен заключаться в оценке непосредственно угрожающих жизни причин (например, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации кишечника) путем проверки жизненно важных функций, выполнения быстрого физического обследования и немедленного проведения соответствующих целенаправленных диагностических тестов (например,г., УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости). После исключения неотложных причин следует провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы сузить диапазон дифференциальных диагнозов и направить дальнейшие диагностические исследования и терапию. Травматические причины боли в животе, травмы живота и хронические боли в животе здесь не рассматриваются.

Подход

Подход к управлению [1]

  • Исследование ABCDE
  • Доступ для внутривенного вливания с двумя периферийными капельницами большого диаметра
  • Внутривенная инфузионная реанимация (см. Инфузионная терапия)
  • Гемодинамическая и респираторная поддержка
  • Статус НКО
  • Выполните целенаправленный сбор анамнеза и физический осмотр.
  • Выполните целевую диагностику (см. «Диагностика» ниже) и дальнейшие тесты по мере необходимости.
  • Ранняя консультация хирурга
  • При необходимости назначьте поддерживающую терапию.
  • Выявить и лечить основную причину.

Тревожные симптомы боли в животе

Сразу угрожающие жизни диагнозы

Диагностика

При диагностике следует руководствоваться предварительной вероятностью рассматриваемых диагнозов. В следующий список включены некоторые часто используемые диагностические инструменты, которые могут помочь диагностировать или исключить возможную этиологию у пациента с острой болью в животе.

Тест на беременность в моче должен выполняться каждой женщине репродуктивного возраста, независимо от того, какие средства контрацепции используются в настоящее время.
Пациентам с явными признаками разлитого перитонита не требуется дальнейшая диагностическая визуализация и следует сразу перейти к хирургическому лечению.

Визуализация [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Подход

  • Исходная модальность визуализации должна быть руководствуясь рабочим диагнозом, основанным на анамнезе пациента, показателях жизненно важных функций и обследовании.
  • Следующие рекомендации относятся к небеременным взрослым.
  • У беременных женщин с острой болью в животе предпочтительными методами начальной визуализации являются УЗИ и / или МРТ брюшной полости и / или таза без контраста.

По подозрению на диагноз [5]

По локализации боли

Рассмотрите возможность проведения диагностической лапароскопии у гемодинамически стабильных пациентов, у которых после полного физикального обследования и визуализации диагноз все еще остается неясным.Пациентам с нестабильностью гемодинамики или сильным вздутием живота проводят диагностическую лапаротомию. [16]

У беременных пациенток, независимо от места боли, УЗИ и МРТ являются предпочтительными методами начальной визуализации.

Сердечно-сосудистые причины

Ассистент радиолога: Ультразвук в острой брюшной полости

  • Birnbaum BA, Jeffrey RB, Jr. КТ и сонографическая оценка острой боли в правом нижнем квадранте живота.AJR Am J Roentgenol 1998; 170 (2): 361-71.

  • Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr (1997) Неулучшенная спиральная компьютерная томография для оценки острой боли в животе: немного дороже, гораздо больше информации.

    Радиология 205: 43-45.

  • Миндельзун Р. Э., Джеффри Р. Б. Мл.Острый живот: современные методы компьютерной томографии. Semin Ultrasound CT MR 1999; 20: 63-67.

  • Нисенбаум Х.Л., Бирнбаум Б.А., Майерс М.М., Гроссман Р.И., Гефтер В.Б., Ланглотц С.П. Стоимость процедур компьютерной томографии в академическом радиологическом отделении определяется методом расчета затрат по видам деятельности (ABC). J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 813-823.

  • Джеффри Р. Б. Мл. У пациентов с болью в правом нижнем квадранте, является ли сонография или КТ предпочтительными методами визуализации для начальной оценки? AJR 1995; 164: 1547-1548.

  • Риу М.Сонографическое обнаружение нормального и аномального отростка. AJR 1992; 158: 773-778

  • Миндел С. Полный потенциал ультразвука. Ланцет 1988; 1: 244.

  • Cobben LPJ, Mol van Otterloo A, Puylaert JBCM.Спонтанно разрешающийся аппендицит: частота и естественное течение у 60 пациентов.
    Радиология 2000; 215: 349-352.

  • Джеффри РБ. КТ и сонография острого живота. Raven Press, 1996.

  • Риу М., Ланжис П.Первичный сальниковый аппендагит: клиника, УЗИ и КТ в 14 случаях. Радиология 1994; 191: 523-6.

  • Организация экстренной общей хирургической помощи, ранняя оценка и обследование острого живота

    Основные темы в общей и неотложной хирургии

    Организация экстренной общей хирургической помощи, ранняя оценка и обследование острого живота

    Саймон Патерсон-Браун

    Введение

    За последние 5 лет управление неотложной хирургией претерпело огромные изменения, поскольку и хирурги, и руководители больниц наконец осознали, что это не только основная часть «общей хирургии», но также связана со значительной заболеваемостью и смертностью, составляющими большая часть больничных ресурсов.Национальный проект улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов недавно изучил результаты экстренной аппендэктомии, холецистэктомии и колоректальной резекции в 95 больницах в период с 2005 по 2008 год. 1 Они обнаружили, что риск тяжелых заболеваний или смерти составлял 3,7% в Выполнено 30 788 аппендэктомий, 6,37% из 5824 холецистэктомий и 41,56% из 8990 резекций толстой кишки. Интересно, что они также определили, что в 7–10% больниц хорошая или плохая работа может быть обобщена по трем процедурам, что предполагает выявление «лучших» и «худших» практик.

    Сокращение койко-дней и улучшение ухода за пациентами, что неудивительно, связано с более ранним и более качественным принятием клинических решений, своевременной и соответствующей операцией, наряду с сокращением повторной госпитализации и более поздних требований к хирургии. До недавнего времени многие хирургические отделения по всему миру продолжали свою выборную работу в тандеме со своими обязанностями по вызову, и, как следствие, своевременное хирургическое вмешательство всех пациентов, кроме самых тяжелых, было затруднено, что приводило к отсроченным операциям, обычно проводимым поздно. в ночное время и часто выполняется младшими стажерами-хирургами.Однако за последние несколько лет в силу ряда факторов все изменилось. Увеличение количества хирургических госпитализаций во многие больницы, связанное с региональной реорганизацией хирургических служб 2,3 и связанным с этим увеличением рабочей нагрузки, 4 сокращением опыта стажеров-хирургов из-за сокращения числа младших врачей часов и периода обучения, 5 , а также признание того, что ранняя оценка опытными старшими хирургами при своевременном хирургическом вмешательстве, 6 предпочтительно кем-то, кто интересуется этим состоянием, привели к признанию того, что радикальное изменение требовалось оказание неотложных общих хирургических услуг.Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии (ASGBI) провела консенсусное совещание по поводу будущего неотложной общей хирургии в 2006 году, впоследствии опубликовав свои выводы, 7 , которые кратко изложены в вставке 5.1 . Последующий опрос хирургов-консультантов в Великобритании, проведенный ASGBI 8 , показал, что: только 55% считают, что они могут хорошо заботиться о своих неотложных пациентах; рабочая нагрузка увеличивалась, а младшая поддержка уменьшалась; только 19% получали комплексную интервенционную радиологию в нерабочее время; 55% имели недостаточный доступ к театру неотложной помощи; текущее давление внутри NHS предпочитает выборные работы экстренным работам; многие считали, что не могут аргументировать необходимость перемен на местном уровне; и многие считали, что полезные изменения будут включать национальные стандарты практики и предоставления услуг, надлежащий доступ к театрам и усиление разделения выборной и экстренной работы.

    Вставка 5.1 Резюме выводов консенсусной встречи Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии (ASGBI) по экстренной общей хирургии в 2006 г. 7

    1. Есть свидетельства того, что качество экстренной общей хирургии (EGS) сильно различается.
    2. EGS - это огромная клиническая служба с примерно 1000 завершенными консультациями на 100 000 населения в год.
    3. Во всех больницах должен быть назначенный хирург, ответственный за клиническое руководство EGS.
    4. В отделениях неотложной помощи должны быть выделенные ресурсы и доступный старший хирургический персонал.
    5. Должно быть четкое и идентифицируемое разделение оказания неотложной и плановой помощи.
    6. Модель доставки определяется местными обстоятельствами.
    7. Должен быть обеспечен своевременный доступ к диагностическим службам (особенно радиологии) и приемной.
    8. За оценку, приоритизацию и ведение неотложных общих хирургических пациентов должны отвечать аккредитованные хирурги общей практики.
    9. Обязательным условием для аккредитации в области общей хирургии является способность управлять неотложными неотложными общими хирургическими ситуациями.
    10. Самым крупным компонентом EGS является хирургия желудочно-кишечного тракта.
    11. Хирург общей неотложной помощи должен оставаться компетентным в ведении травм.
    12. Сосудистая хирургия претерпевает значительные изменения и в будущем, вероятно, не будет задействована в EGS.
    13. Специализированные хирурги груди вряд ли будут участвовать в EGS в будущем.
    14. Хирурги, управляющие EGS, должны стремиться к непрерывному медицинскому образованию, связанному с EGS, в манере, эквивалентной их факультативной хирургической практике.
    15. Уход за неотложными хирургическими пациентами должен осуществляться в соответствии со стандартами, принятыми для плановой хирургической практики.

    Организация экстренной общехирургической помощи

    Отделение плановой и неотложной хирургии

    Если в прошлом непрерывность ухода за хирургическими пациентами поддерживалась хирургической бригадой среднего звена, то в настоящее время ротации в основном представляют собой сменный режим, при котором максимальное рабочее время в неделю составляет около 48 часов, и в результате консультанты считают они редко работают с одними и теми же стажерами 9 , и продолжительность оказания помощи снижается. 10 Одним из решений этой проблемы было введение «хирурга дня», впервые предложенное в 1995 году, 11 , а затем полностью внедренное в Эдинбурге, Великобритания, в качестве «группы неотложной помощи» в 1997 году. 12 С этой системой вся хирургическая бригада (консультант и вспомогательный младший персонал) не имеет выборных обязательств в отношении своего времени по вызову, и, хотя, к сожалению, посменная работа остается важной во многих странах из-за ограниченного рабочего времени, те же стажеры принимают участие в бригаде скорой помощи на длительное время.Их последующая привязанность к выборной деятельности больше не страдает от перебоев, связанных с дежурством по вызову, положения дел, которое увеличивает возможности как экстренной, так и выборной подготовки. Эта система «аварийных бригад» с различными адаптациями в соответствии с местными требованиями, 13 , теперь применяется во многих подразделениях по всей Великобритании и все чаще во всем мире. Две недавние публикации Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии включают описания различных способов, которыми отдельные больницы и регионы Великобритании изменили свои услуги, чтобы улучшить предоставление неотложных хирургических услуг. 14,15 Вставка 5.2 содержит рекомендации, опубликованные Королевским колледжем хирургов Англии 16 по разделению плановой и неотложной общей хирургии.

    Ящик 5.2

    Сводка рекомендаций по разделению экстренной и плановой хирургической помощи

    1. Физическое разделение услуг, помещений и ротации работает лучше всего, хотя отдельный блок на том же участке предпочтительнее, чем полностью отдельное место.
    2. Присутствие старших хирургов как для плановых, так и для неотложных работ повысит безопасность пациентов и качество ухода, а также обеспечит максимальное использование возможностей обучения.
    3. Разделение экстренной и плановой хирургической помощи может облегчить защищенное и концентрированное обучение молодых хирургов, если консультанты будут контролировать их работу.
    4. Создание «бригады неотложной помощи», связанной с «хирургом недели», является хорошим методом обеспечения целенаправленного и контролируемого обучения по всем аспектам неотложной и плановой помощи.
    5. Разделение служб неотложной помощи и плановых служб может предотвратить нарушение плановой деятельности при приеме пациентов (как медицинских, так и хирургических), тем самым сводя к минимуму неудобства для пациентов и увеличивая производительность больницы. Успех этого во многом будет зависеть от наличия достаточного количества коек и ресурсов для каждой службы.
    6. Инфекции, приобретенные в больнице, можно уменьшить за счет создания защищенных палат по выбору и исключения госпитализаций из отделения неотложной помощи и перевода из больницы или за ее пределы.
    7. Улучшенное использование ИТ-решений (информационных технологий) может помочь в разделении рабочих нагрузок (например, системы планирования встреч и посещения кинотеатров, телемедицина, архивирование изображений и системы связи и т. Д.), Хотя признается, что разработки в области ИТ для NHS как правило, отстают от графика.
    8. Крупные продукты особенно подходят для разделения двух направлений работы. Другие специальности также могут быть полезны, если в неотложных ситуациях будут осмотрены старшие хирурги - это может помочь уменьшить количество ненужных госпитализаций, справиться с неотложными ситуациями в палате и облегчить быструю выписку.

    Авторское право Королевский колледж хирургов Англии. Воспроизведено с разрешения. Разделение экстренной и плановой хирургической помощи: рекомендации для практики, Королевский колледж хирургов Англии, 2007 г. ( www.rcseng.ac.uk/rcseng/content/publications/docs/separating_emergency_and_elective.htm ).

    Бригада неотложной помощи, несомненно, улучшает способность общего хирурга-консультанта, а также бригады среднего звена оказывать безопасную и эффективную неотложную помощь, но требует выполнения других условий, чтобы она была одновременно эффективной и рентабельной, а не только с точки зрения потерянной элективной активности консультанта, но также с точки зрения возможностей обучения для стажеров-хирургов.К ним относятся легкий доступ к радиологическим изображениям, специальная операционная для неотложной помощи с полной (и более старшей) анестезиологической поддержкой, доступной 24 часа в сутки, 17 достаточное количество хирургических госпитализаций, чтобы сделать систему полезной, и отдельную и выделенную зону приема для неотложной помощи. пациенты, подлежащие оценке. Это особенно полезно при оценке пациентов с неоднозначными клиническими признаками, например, при раннем аппендиците, когда ценность «активного наблюдения» с повторной оценкой через 2–3 часа тем же хирургом, повторенной после этого по мере необходимости, хорошо известна. 18

    Неотложная общая хирургия должна предоставляться бригадой, свободной от выборных обязательств. Все пациенты, нуждающиеся в неотложной общей хирургии, должны быть помещены в единую специальную зону приема в больнице, где они могут быть оценены и рассмотрены принимающей хирургической бригадой. Это должно подкрепляться легким доступом в операционную для оказания неотложной помощи и надлежащими и своевременными радиологическими исследованиями. 7,16

    Специализация по неотложной общей хирургии

    Наряду с признанием того, что неотложная хирургия заслуживает большего внимания и поддержки, пришло также признание того, что специализированные состояния часто лучше лечат хирурги с особым интересом и опытом в этой узкой области.Это, конечно, было признано в течение некоторого времени при плановом выполнении ряда хирургических процедур, включая эзофагэктомию, гастрэктомию, восстановление аневризмы брюшной аорты, лобэктомию легкого, кардиохирургию и колэктомию, 19,20 и хотя в основном считалось, что относиться к объемам больниц и хирургов, 21 специализация хирургической бригады также является важным фактором. 22 Однако в настоящее время доступны данные, подтверждающие аналогичные улучшения в исходах для пациентов в неотложных состояниях, таких как острая желчнокаменная болезнь 23,24 и острые колоректальные расстройства. 25 Это неудивительно, учитывая узкую специализацию, которая произошла в общей хирургии за последнее десятилетие, 26 с хирургами-консультантами, которые теперь, как ожидается, будут иметь дело с хирургическими состояниями в чрезвычайных ситуациях, которые они больше не видят в своей выборная практика. Сообщения о разделении верхних и нижних плановых и неотложных услуг по лечению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в одном регионе Шотландии обнадеживают. Не только значительно увеличилось количество пациентов с острыми желчнокаменными заболеваниями, перенесших ту же лапароскопическую холецистэктомию при поступлении, 27 , но также улучшилось лечение перфорированных язв двенадцатиперстной кишки, 28 и острый дивертикулит. где у пациентов более низкая смертность и меньше стом. 29 Теперь задача состоит в том, чтобы все хирурги, участвующие в разработке и оказании экстренной хирургической помощи, производили ротации по вызову, которые позволяют, где это возможно, лечить и оперировать пациентов с конкретными узкими заболеваниями хирургами с особый интерес в этой области. Это, несомненно, повлечет за собой реорганизацию региональных служб экстренной хирургии, объединяющую более широкую группу хирургов для дежурства по вызову, с возможностью обеспечить покрытие как верхнего, так и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.Политические препятствия, связанные с закрытием некоторых служб неотложной помощи в некоторых больницах, чтобы обеспечить эти более крупные хирургические отделения неотложной помощи в других больницах, должны быть преодолены, если должны быть преодолены несомненные улучшения в уходе за пациентами, связанные со специализированными неотложными хирургическими услугами, предоставляемыми хирургическими бригадами с соответствующими узкоспециализированными знаниями. реализованы, в то же время обеспечивая надежные ротации младших врачей, которые соответствуют соответствующим директивам о рабочем времени.

    Ранняя оценка острого живота

    Попытки улучшить предоперационную диагностику и раннее ведение пациентов с острой абдоминальной болью предпринимаются постоянно; В этом разделе обсуждаются все доступные в настоящее время методы и доказательства их применения в практике неотложной хирургии.Для целей большинства исследований, посвященных острой боли в животе, широкое определение используется как «боль в животе продолжительностью менее 1 недели, требующая госпитализации, которая ранее не лечилась или не исследовалась». Однако это следует принять как довольно расплывчатое определение.

    Для эффективной работы системы бригады экстренной помощи хирургическая бригада должна иметь быстрый доступ к диагностическим анализам крови и соответствующей визуализации, которая должна включать простую и контрастную радиологию, как диагностическую, так и интервенционную (чрескожный дренаж и биопсия), УЗИ (УЗИ) и компьютерную томографию. (КТ).Кроме того, простая рентгенография, оцениваемая старшими радиологами, значительно улучшает хирургическую оценку пациентов с острой болью в животе, что приводит к уменьшению количества госпитализаций. 30 Все эти условия обсуждаются ниже.

    Заболевания, связанные с болью в животе

    Во многих исследованиях изучается спектр пациентов, госпитализированных с острой болью в животе, и приблизительный процент, представленный каждым заболеванием, теперь хорошо известен.Цифры из одного исследования 31 кажутся достаточно репрезентативными ( Вставка 5.3 ). В этом исследовании 30-дневная смертность в 1190 случаях госпитализации составила 4%, а периоперационная смертность - 8%. Неудивительно, что уровень смертности зависел от возраста: периоперационная смертность у пациентов младше 60 лет составляла 2%, возрастала до 12% в возрасте 60–69 лет и достигала 20% у пациентов старше 80 лет. Лапаротомия по поводу неоперабельной болезни была наиболее частой причиной периоперационной смертности (28%), при этом разрыв аневризмы брюшной аорты (23%), перфорированная язвенная болезнь (16%) и резекции толстой кишки (14%) были связаны со значительной периоперационной смертностью.

    Ящик 5.3

    Состояния, которые могут сопровождаться острой болью в животе

    Неспецифическая боль в животе (NSAP) (35%)

    Острый аппендицит (17%)

    Кишечная непроходимость (15%)

    Урологические причины (6%)

    Желчнокаменная болезнь (5%)

    Дивертикулярная болезнь толстой кишки (4%)

    Травмы живота (3%)

    Злокачественные новообразования брюшной полости (3%)

    Прободная язвенная болезнь (3%)

    Панкреатит (2%)

    Условия, дающие 1% или менее

    Обострение язвенной болезни

    Разрыв аневризмы брюшной аорты

    Гинекологические причины (они могут остаться незамеченными как NSAP)

    Воспалительное заболевание кишечника

    Медицинские условия

    Брыжеечная ишемия

    Гастроэнтерит

    Разное

    Воспроизведено по Irvin TT.Боль в животе: хирургическая ревизия 1190 госпитализаций. Br J Surg 1989; 76: 1121–5. © British Journal of Surgery Society Ltd. Воспроизведено с разрешения. Разрешение предоставлено John Wiley & Sons Ltd от имени BJSS Ltd.

    Что выделяется среди всех исследований острой боли в животе, опубликованных за последние несколько десятилетий, так это высокая частота неспецифической боли в животе (NSAP), с опубликованными цифрами 40% и более. 32 NSAP обычно отражает неудачный диагноз, поскольку у многих из этих пациентов действительно есть причина боли, и было показано, что дальнейшие исследования, такие как лапароскопия, могут снизить общую частоту NSAP примерно до 27%. 33

    Некоторые авторы дополнительно исследовали этот диагноз NSAP и описывают определенное количество альтернативных состояний, которые могут быть связаны (, вставка 5.4, ), 32 , включая боль в брюшной стенке 34 и защемление прямого нерва. 35 В некоторых случаях NSAP обнаружение болезненности брюшной стенки (усиление боли в животе при напряжении мышц брюшной стенки) может быть полезным диагностическим тестом. 36 Возможные причины боли в брюшной стенке также указаны в вставке 5.4 . Основная проблема с постановкой диагноза NSAP заключается в отсутствии серьезного основного заболевания, и покойный Тим де Домбаль продемонстрировал, что у 10% пациентов старше 50 лет, которые были госпитализированы с острой болью в животе, впоследствии были обнаружены интраокулярные заболевания. злокачественные новообразования брюшной полости. 37 Половина этих пациентов страдала карциномой толстой кишки, и основная проблема заключалась в том, что 50% пациентов, у которых впоследствии было доказано наличие внутрибрюшного рака, были выписаны из больницы с диагнозом NSAP.

    Вставка 5.4 Причины неспецифической боли в животе 32

    Вирусные инфекции

    Бактериальный гастроэнтерит

    Заражение червями

    Синдром раздраженного кишечника

    Гинекологические условия

    Психосоматическая боль

    Боль в брюшной стенке 34

    • Ятрогенные повреждения периферических нервов
    • Грыжи
    • Миофасциальные болевые синдромы
    • Синдром кончика ребра
    • Боль нервного корня
    • Гематома влагалища прямой кишки

    Острые гинекологические состояния, такие как воспалительные заболевания органов малого таза и аварии с кистами яичников, являются еще одной группой диагнозов, которые часто могут быть включены в сферу NSAP просто из-за невозможности собрать хороший анамнез или обследование или даже провести тщательное обследование органов малого таза, независимо от того, цифровым способом, ультразвуковым методом или во время операции.В одном исследовании, проведенном в общехирургическом отделении, гинекологические причины составляли 13% от всех диагнозов в последовательной серии всех госпитализаций (как мужских, так и женских), изначально предположительно «хирургических» по происхождению. 38 Поскольку многие из этих пациентов обращаются с «запросным аппендицитом», точная оценка важна, если нужно избежать ненужных операций, и даже в этом случае диагноз может оставаться скрытым, если хирург не осмотрит органы малого таза после того, как нормальный аппендикс найденный.Однако в связи с более широким использованием диагностической лапароскопии, обсуждаемой далее в этой главе, эти состояния теперь распознаются хирургами неотложной помощи гораздо чаще. Раннее распознавание и соответствующее лечение воспалительного заболевания органов малого таза может помочь избежать потенциально серьезных долгосрочных последствий и должно поощряться. 39 Действительно, состояние синдрома Кертиса-Фитц-Хью, когда трансперитонеальное распространение воспалительного заболевания органов малого таза вызывает боль в правом верхнем квадранте из-за перипеченочных спаек, в настоящее время хорошо известно, и необходимо проявлять осторожность, чтобы дифференцировать это от острых билиарных состояний. . 40

    Хотя в учебниках по хирургии много говорится о возможных «медицинских» причинах острой боли в животе, частота таких состояний, как инфаркт миокарда, крупозная пневмония и некоторые метаболические расстройства, чрезвычайно мала, хотя многие до сих пор маскируются под NSAP. Однако возможность таких состояний следует учитывать при клинической оценке всех пациентов с острой болью в животе: одно исследование показало, что 19 из 1168 детей (1,6%), поступивших в больницу с острой болью в животе, имели пневмонию в качестве единственной причина симптомов. 41 Поэтому по-прежнему чрезвычайно важно распознавать эти медицинские состояния, когда они действительно присутствуют, до исследовательской операции, поскольку смертность может быть значительно увеличена. 42

    Анамнез и обследование (включая компьютерную диагностику)

    В начале 1970-х годов de Dombal et al. 43 в Лидсе и Ганне 44 в Эдинбурге разработала компьютерную программу, основанную на байесовских рассуждениях, которая составила список вероятных диагнозов для отдельных пациентов с острой болью в животе.Они продемонстрировали, что точность клинического диагноза может быть улучшена примерно на 20%, и последующее многоцентровое исследование подтвердило этот вывод. 45 Кроме того, эти исследования показали, что имело место снижение количества ненужных лапаротомий и серьезных ошибок ведения (пациенты, операция которых была отложена неправильно). Когда были изучены причины повышения диагностической точности, связанные с использованием компьютерной диагностики (CAD), оказалось, что задействованы три основных фактора: (i) экспертная оценка и аудит, которые неизменно связаны с улучшением результатов в большинстве случаев. аспекты медицинского менеджмента; 46 (ii) образовательный фактор, связанный с обратной связью; 47 и (iii), вероятно, наибольшее значение, использование структурированных таблиц данных, в которых были задокументированы анамнез и результаты обследования, прежде чем они были введены в компьютерную программу.Одно исследование продолжало демонстрировать, что диагностическая точность младших врачей улучшилась почти на 20%, когда они использовали одни только структурированные таблицы данных, без использования программы CAD. 48 Это же исследование также показало, что студенты-медики, оценивающие пациентов с помощью структурированных таблиц данных, а затем с помощью программы CAD, достигли такого же уровня диагностической точности, что и квалифицированные врачи. С тех пор другие исследования подтвердили аналогичные улучшения в принятии клинических решений после введения этих таблиц данных. 49

    Идея всех этих исследований ясна: хороший анамнез и обследование остаются важными как для точности диагностики, так и для принятия правильных клинических решений, а использование структурированных данных помогает клиницисту достичь этой цели. 8,9,45

    Целью анамнеза и обследования является определение диагноза и клиническое решение. Несомненно, есть определенные особенности, связанные со всеми острыми абдоминальными состояниями, которые хорошо известны; тем не менее, остается возможность идентифицировать наличие или отсутствие воспаления брюшины, которое, вероятно, имеет наибольшее влияние на окончательное хирургическое решение.Другими словами, наличие или отсутствие защитной и возвратной болезненности, а также наличие боли при кашле в анамнезе хорошо коррелируют с наличием перитонита. 50 Дифференциальный диагноз острого аппендицита от НПВП всегда затруднен, особенно у детей, и при остром аппендиците значительно выше вероятность наличия как охранной, так и возвратной болезненности. 51 В прошлом всегда большое внимание уделялось важности ректального обследования у пациентов с подозрением на острый аппендицит для выявления болезненности в тазу.Однако, когда в нижней части живота обнаруживается болезненность отскока, о чем свидетельствует боль при легком перкуссии, дальнейшее ректальное исследование не дает новой информации. 52 Таким образом, у таких пациентов можно избежать ректального обследования и оставить его только для тех пациентов, у которых отсутствует болезненность при отскоке или у которых необходимо исключить конкретное заболевание таза. Также было показано, что измерение температуры является относительно недискриминационным при ранней оценке острого живота. 53 Срочная микроскопия мочи должна проводиться у всех, у кого есть какие-либо симптомы, которые могут относиться к мочевыводящим путям, и рекомендуется проводить анализ мочи погружением при поступлении каждого пациента с острой болью в животе.

    Первичные исследования крови и раннее принятие решений

    После первоначальной оценки (анамнез и осмотр) пациентов с острой абдоминальной болью следует предпринять шаги к реанимации, обезболиванию и дальнейшим диагностическим исследованиям по мере необходимости.Существуют очень хорошие доказательства в поддержку раннего применения опиатной анальгезии у пациентов с острой абдоминальной болью, а недавний Кокрановский систематический обзор подтвердил, что комфорт пациентов был улучшен без ущерба для принятия хирургических решений. 54

    Раннее введение опиатной анальгезии пациентам с острой абдоминальной болью улучшает комфорт пациента, не влияя отрицательно на принятие клинических решений. 54

    После завершения первоначальной оценки хирург поставит дифференциальный диагноз и, что, возможно, более важно, клиническое решение: определенно требуется ранняя операция, определенно ранняя операция не требуется или необходимость в ранней операции неопределенная.Очевидно, что дальнейшие исследования в первой категории вряд ли повлияют на лечение, за исключением уровня амилазы в сыворотке, который может выявить острый панкреатит. 55 Дальнейшие исследования в группе, в которой хирург считает, что ранняя операция не требуется, могут быть организованы более неспешно, и неудивительно, что именно в группе, в которой хирург не уверен, сможет ли ранняя операция операция требуется, что существует наибольшая сложность. 56 Большая часть неопределенности связана с «запросным аппендицитом», особенно у молодых женщин, но также касается пациентов с кишечной непроходимостью и пожилых пациентов, у которых всегда необходимо учитывать диагноз мезентериальной ишемии. 57

    Ранняя диагностика у пациентов с мезентериальной ишемией особенно важна, поскольку выживаемость после операции намного лучше у пациентов с венозным тромбозом, чем у пациентов с артериальным тромбозом. 58

    При оценке роли последующих исследований в острой брюшной полости важно определить их потенциальное влияние на принятие клинических решений, а не оценивать их исключительно с точки зрения диагностического потенциала.

    Хотя анализы крови часто используются в качестве исходного уровня, их влияние на диагностику острой боли в животе остается неясным, за исключением сывороточной амилазы 55 и все более возрастающей сывороточной липазы 59 или острого панкреатита (см. Также Глава 8 ).Исследования, изучающие влияние концентрации лейкоцитов 60 и С-реактивного белка 61,62 у пациентов с «запросным аппендицитом», пришли к выводу, что серийный подсчет лейкоцитов полезен (по сравнению с одним измерением). Хотя уровни изолированного С-реактивного белка также могут быть довольно недискриминационными, когда они интерпретируются с помощью количества лейкоцитов и оба являются нормальными, острый аппендицит маловероятен. 63

    В целом, воспалительные маркеры плохо подходят для различения состояний, таких как аппендицит, при индивидуальном рассмотрении, но при их сочетании и использовании с анамнезом и клиническими данными о раздражении брюшины они обладают высокой дискриминационной силой. 64 Таким образом, рутинное измерение количества лейкоцитов и С-реактивного белка у пациентов с острой болью в животе может быть оправдано не только в качестве исходного уровня, с которым можно сравнивать последующие уровни в зависимости от клинического прогресса, но и для интерпретации наряду со всеми другими клиническими и биохимическими данными.

    Функциональные пробы печени, конечно же, являются важным исследованием для ранней оценки острого живота при подозрении на острое заболевание желчевыводящих путей. 65

    Другой областью, которая привлекла большой интерес к роли анализов крови в диагностике острого живота, является ишемия кишечника, вызванная ущемленной обструкцией или мезентериальной ишемией и инфарктом. Оценка кислотно-основного статуса для оценки степени метаболического ацидоза часто является поздним изменением, и измерение сывороточного фосфата, лактата, киназы, креатина, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, диаминоксидазы и пептида подвздошной кишки свиньи оказалось ненадежным. 58 Недавнее исследование, однако, продемонстрировало использование комбинированной клинико-радиологической оценки для прогнозирования риска удушения при непроходимости тонкой кишки. 66 Это будет обсуждаться более подробно позже.

    Радиологические исследования

    С развитием технологий и улучшенными радиологическими методами рентгенолог играет все более важную роль в диагностике пациентов с острой болью в животе.Кроме того, УЗИ брюшной полости и обзорная рентгенография, оцениваемые старшими радиологами, существенно улучшают хирургическую оценку пациентов с острой болью в животе, что приводит к сокращению госпитализаций. 67

    Обычная радиология

    Роль простой радиологии в исследовании острого живота была тщательно изучена. До недавнего времени существовало общее мнение, что рентгеновский снимок грудной клетки в вертикальном положении является наиболее подходящим исследованием для обнаружения свободного внутрибрюшинного газа с использованием пленки бокового пролежня, если снимок грудной клетки в эрегированном состоянии не может быть получен (из-за состояния пациента) или был получен. двусмысленно.Это больше не кажется правдой после отчета из Тайваня, где было показано, что УЗИ превосходит рентгенограмму прямой грудной клетки с чувствительностью 92% при обнаружении пневмоперитонеума по сравнению с только 78% при простой рентгенологии. 68 Несомненно, оператор будет зависеть от пациента, и на данный момент рентгенограмма в вертикальном положении грудной клетки по-прежнему должна быть первоначальным тестом на подозрение на перфорацию ( Рис. 5.1 ). Неспособность обнаружить свободный газ под диафрагмой у пациента с подозрением на кишечную непроходимость затем может быть дополнительно исследована с помощью УЗИ, КТ или контрастной радиологии, как описано ниже.Рентгенограмма в вертикальном положении грудной клетки остается важной для исключения состояний грудной клетки, таких как острая долевая пневмония, которая может проявляться как острая боль в верхней части живота ( Рис. 5.2 ).

    РИСУНОК 5.1 Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении пациента с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки. Обратите внимание на свободный внутрибрюшинный воздух под обеими диафрагмами.

    РИСУНОК 5.2 Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении пациента с острой правосторонней пневмонией.

    Обычная рентгенография брюшной полости по-прежнему проводится без необходимости у большого числа пациентов, 69 , и ее можно было бы значительно сократить, если бы ее использование было ограничено теми пациентами, у которых она может оказать некоторую диагностическую помощь, например, при подозрении на кишечную непроходимость. перфорация ( рис.5,3 ) и обострение колита. 70

    РИСУНОК 5.3 Рентгенограммы брюшной полости лежа на спине, демонстрирующие свободный внутрибрюшинный воздух (a) у пациента с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки и забрюшинным воздухом (b) у пациента с перфорированной дивертикулярной болезнью.

    Использование рентгенограммы брюшной полости в положении лежа на спине должно быть ограничено пациентами с подозрением на кишечную непроходимость, перфорацию и обострение колита, как указано в руководящих принципах, разработанных Королевским колледжем радиологов. 71

    Аналогичное противоречие существует в отношении использования рентгенограмм живота в вертикальном положении для оценки пациентов с подозрением на кишечную непроходимость. Большинство хирургов по-прежнему предпочитают оба взгляда (в вертикальном положении и на спине) на том основании, что у тех пациентов, у которых рентгенограмма в положении лежа на спине нормальная или сомнительная, может быть полезна прямая пленка. 72

    Контрастная радиология

    В течение многих лет было признано, что исследования желудочно-кишечного контрастирования могут использоваться для оценки острых желудочно-кишечных состояний. 73 Его основной функцией остается оценка непроходимости как толстой, так и тонкой кишки и возможной перфорации желудочно-кишечного тракта. Однако с увеличением доступности многосрезового КТ (см. Ниже) эта роль становится все меньше.

    Язвенная болезнь перфорированная

    Хотя рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении признана наиболее подходящим методом первой линии при подозрении на перфорированную язвенную болезнь, примерно у 50% пациентов на рентгенограмме не может быть обнаружен свободный газ. 74 Это оставляет хирургу неотложной помощи три варианта: (i) пересмотреть диагноз, например, пересмотреть острый панкреатит; (ii) приступить к лапаротомии только на основании клинических данных; или (iii) особенно при наличии разумных оснований для неуверенности организовать либо компьютерную томографию с пероральным контрастом, либо исследование водорастворимого контраста. Последний подтвердит или опровергнет наличие продолжающейся утечки ( Рис. 5.4 ), но не будет различать пациента без перфорации и пациента, у которого перфорация закрылась.Добавление US, , , 68, , , как уже обсуждалось, и все более частая компьютерная томография в этом сценарии может помочь, обнаружив свободный воздух и жидкость в брюшной полости у пациента, перфорация которого закрылась спонтанно. Как было хорошо известно в течение некоторого времени, многих пациентов с перфорированными пептическими язвами можно лечить безоперационным путем; 75 Обладая этими знаниями, оценивающий хирург имеет достаточно времени, чтобы реанимировать пациента и приложить усилия для подтверждения или опровержения диагноза, прежде чем спешить в экстренную операцию.Пациентам, которым может быть предложено безоперационное лечение перфорации, следует принимать контрастный прием, чтобы подтвердить спонтанное закрытие перфорации. Эта тема более подробно обсуждается в Глава 6 .

    РИСУНОК 5.4 Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине, сделанная через 20 минут после перорального введения 50 мл водорастворимого контрастного вещества у пациента с подозрением на перфорированную язвенную болезнь, у которого рентгенограмма прямой грудной клетки была нормальной. Обратите внимание на небольшую струйку контраста через перфорацию.Эти данные были подтверждены при лапаротомии. Воспроизведено из Ellis BW, Paterson-Brown S (eds). Срочная хирургия Гамильтона Бейли, 13-е изд. Лондон: Hodder Arnold, 2000. С любезного разрешения Тейлора Фрэнсиса.

    Непроходимость тонкой кишки

    Операция по поводу непроходимости тонкой кишки выполняется по одной из двух причин: во-первых, не удалось неоперативное лечение; во-вторых, есть клиническое подозрение на надвигающееся удушение. Хотя простые рентгенограммы брюшной полости полезны для постановки диагноза непроходимости тонкой кишки, они не могут различить ущемленную и не ущемленную кишку.Критерии, по которым следует подозревать ущемленную кишку, хорошо известны: перитонизм, лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. 76 Однако даже при подозрении на диагноз изменения во время операции часто необратимы и требуется резекция. Некоторые работники смотрели на сывороточные маркеры, такие как концентрации фосфата и лактата 58 , чтобы помочь идентифицировать пациентов с возможным удушением, чтобы позволить более раннюю операцию, но, к сожалению, они ненадежны.Как и в других областях острой визуализации брюшной полости, УЗИ также может способствовать диагностике кишечной непроходимости, 77 , но проблема выявления ранних ишемических изменений при непроходимости тонкой кишки остается в значительной степени нерешенной. Нет сомнений в том, что исследования водорастворимых контрастных веществ у пациентов с непроходимостью тонкой кишки полезны для выявления тех пациентов, которые вряд ли согласятся с безоперационным лечением. 78 Рандомизированное исследование, сравнивающее последующее наблюдение с водорастворимым контрастом и традиционное лечение у пациентов с подозрением на спаечную непроходимость тонкой кишки, продемонстрировало значительно более короткое время до операции и, следовательно, общее пребывание в больнице в группе, получавшей контрастное исследование. 79 Водорастворимый контрастный материал также позволяет быстрее разрешить симптомы. 80 В целом, неспособность водорастворимого контраста достичь слепой кишки через 4 часа убедительно свидетельствует о том, что скорее всего потребуется хирургическое вмешательство, причем лучше раньше, чем позже ( Рис. 5.5 ). Последующее введение водорастворимого контрастного вещества также полезно при оценке ранней послеоперационной обструкции, чтобы отличить пациентов с кишечной непроходимостью от пациентов с механической непроходимостью, которым требуется повторная операция. 81

    РИСУНОК 5.5 Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине у пациента с спаечной непроходимостью тонкой кишки (a) , 90 минут (b) и 4 часа (c) после перорального введения 50 мл водорастворимого контрастного вещества . Обратите внимание на неспособность контраста достичь слепой кишки и очевидную непроходимость тонкой кишки. Лапаротомия подтвердила непроходимость тонкой кишки из-за спаек. (d) Постконтрастная 4-часовая пленка у пациента с подозрением на непроходимость тонкой кишки по простой рентгенограмме брюшной полости, но в этом случае контраст достиг толстой кишки через 4 часа, и хирургического вмешательства не потребовалось.

    У пациентов с непроходимостью тонкой кишки следует рассмотреть возможность раннего введения водорастворимого контрастного вещества, так как это позволяет быстрее идентифицировать тех пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, и тех, которые успокаиваются без операции, сделать это быстрее, чем пациенты с традиционным лечением. 79,80 Систематический обзор и метаанализ диагностической и терапевтической роли водорастворимого контраста в спаечной непроходимости тонкой кишки показал, что он эффективен в прогнозировании необходимости хирургического вмешательства, а также в фактическом снижении потребности для операции и сокращенного пребывания в больнице. 82

    Недавно была разработана клинико-патологическая шкала для прогнозирования риска ущемленной непроходимости тонкой кишки 66 и более подробно обсуждается ниже в разделе КТ. Более подробная информация о хирургическом лечении непроходимости тонкой кишки представлена ​​в Глава 9 .

    Непроходимость толстой кишки

    Алгоритм лечения непроходимости толстой кишки в настоящее время стал хорошо установленным после более широкого признания того, что псевдообструкцию толстой кишки нельзя отличить от механической непроходимости только на простых рентгенограммах ( Рис.5.6а, б ). 83 Решение о том, что всем пациентам с подозрением на непроходимость толстой кишки следует сделать контрастную клизму ( Рис. 5.6c, d ) до лапаротомии, вероятно, было наиболее важным фактором в снижении не только ненужной частоты операций для псевдообструкция, но и связанная с этим смертность. Пациенты с острой псевдообструкцией толстой кишки имеют такой же анамнез и клинические признаки, что и пациенты с механической обструкцией. Хотя факторы, которые распознаются как провоцирующие псевдообструкция, такие как обезвоживание, электролитные нарушения, хирургия таза и позвоночника, кислотно-щелочной дисбаланс и т. Д., Могут предупредить врача о возможной причине, это не может быть подтверждено без дальнейшего исследования.Поскольку лечение одного из них неоперативное, а лечение другого обычно оперативное, необходима точная оценка.

    РИСУНОК 5.6 Рентгенограммы брюшной полости в положении лежа на спине у двух пациентов с непроходимостью толстой кишки. (a) У пациента А псевдообструкция. (b) Пациент Б имеет механическую непроходимость. (c, d) Клизма с водорастворимым контрастом подтвердила псевдообструкцию у пациента A (c) и обструктивную карциному сигмовидной кишки у пациента B (d) .

    Всем пациентам с подозрением на непроходимость толстой кишки следует пройти контрастное исследование в той или иной форме, чтобы исключить псевдообструкцию. 83

    Хирургическое лечение как непроходимости толстой кишки, так и следующей темы, острого дивертикулита, более подробно рассматривается в Глава 10 .

    Острый дивертикулит

    Большинство пациентов с симптомами и признаками острого дивертикулита можно лечить без операции, за исключением пациентов с явным перитонитом из-за перфорации.Хотя УЗИ опытными руками может выявить утолщенный сегмент толстой кишки, возможно, с ассоциированным параколическим скоплением жидкости, неизменно имеется слишком много газа для адекватной оценки, и довольно значительные скопления могут остаться незамеченными. По этой причине врачи попытались оценить другие методы, такие как рентгенология с водорастворимым контрастом и КТ. Первый имеет возможность идентифицировать продолжающуюся «утечку», второй - перфорацию и сбор. Обе эти части информации могут быть полезны хирургу при принятии решения об операции, даже если окончательное решение должно основываться на клинических, а не радиологических критериях.В целом, в проспективном рандомизированном исследовании было показано, что КТ превосходит контрастные клизмы как при оценке воспаления, так и при идентификации коллекции. 84

    УЗИ (США)

    Использование УЗИ в настоящее время является одним из основных методов исследования острого живота. Точное обнаружение небольшого количества внутрибрюшинной жидкости, связанной с такими состояниями, как перфорированная язвенная болезнь, острый холецистит, острый аппендицит, ущемленный кишечник и разрыв кисты яичника, может быть очень полезным для предупреждения клинициста о возможной серьезности симптомов пациента.Кроме того, впечатляют сообщения о точности УЗИ в выявлении конкретных состояний, таких как острый холецистит и аппендицит. Наличие свободной жидкости, камней в желчном пузыре, утолщенной стенки желчного пузыря и положительных результатов ультразвукового исследования Мерфи - все это хорошие показатели острого холецистита. 85 US - это исследование первой линии для острых заболеваний желчевыводящих путей с чувствительностью более 95% для выявления острого холецистита. 86 Поскольку наиболее подходящим лечением этих пациентов в настоящее время является лапароскопическая холецистэктомия во время той же госпитализации и, если возможно, в течение 48 часов, 87 раннее УЗИ любого пациента с подозрением на острое заболевание желчевыводящих путей следует проводить вскоре после допуск (см. также Глава 8 ).

    В опытных руках было показано, что УЗИ способно обнаружить остро воспаленный неперфорированный аппендикс с чувствительностью 81% и специфичностью 100%. 88 Поскольку метод основан на визуализации несжимаемого опухшего аппендикса ( Рис. 5.7 ), чувствительность при перфорированном аппендиците намного ниже (29%). Когда балльная система используется как для клинической диагностики, так и для результатов ультразвукового исследования, добавление последней увеличивает диагностическую точность острого аппендицита. 89,90 Ясно, что было бы неуместно сканировать всех с подозрением на аппендицит, но там, где диагноз не определен, особенно у женщин, УЗИ есть весомые аргументы, так как можно обнаружить множество альтернативных диагнозов. 91

    РИСУНОК 5.7 Ультразвуковое исследование пациента с острым аппендицитом. Обратите внимание на несжимаемый толстостенный полый орган (приложение) под зондом.

    Другими областями, в которых УЗИ специально используется для оценки острого живота, являются аневризмы брюшной аорты, заболевания почек и неотложные гинекологические состояния.УЗИ также может играть роль в диагностике ущемленной непроходимости тонкой кишки путем обнаружения расширенных неперистальтических петель кишечника в сочетании со свободной внутрибрюшинной жидкостью. 92 US также может быть полезным при обнаружении острых проблем брюшной стенки, таких как гематома влагалища прямой мышцы живота ( рис. 5.8 ), и дифференциации их от внутрибрюшной патологии. 93 США также играют роль в ранней оценке пациентов с тупой травмой живота, 94 , и это подробно описано в , глава 13, .

    РИСУНОК 5.8 Ультразвук брюшной стенки, демонстрирующий гематому влагалища прямой мышцы живота.

    Компьютерная томография (КТ)

    Место КТ в ранней оценке острого живота привлекло большое внимание в последние несколько лет после внедрения мультиспиральной компьютерной томографии и признания отличных изображений, которые могут быть получены, особенно при использовании внутривенного (в / в) контраста. Его роль в исследовании тяжести острого дивертикулита уже обсуждалась 84 , и его также можно использовать для выявления различных внутрибрюшных скоплений, возникающих в результате других состояний.Попытки повысить диагностическую точность острого аппендицита с помощью КТ оказались впечатляющими, с точностью 98% у 100 последовательных пациентов с подозрением на аппендицит ( рис. 5.9 ), из которых 53 имели острый аппендицит. 95 Однако, независимо от стоимости и доступности, диагноз острого аппендицита обычно можно поставить без помощи визуализационных исследований, и необходимо следить за тем, чтобы такие исследования использовались для дополнения, а не для замены клинических оценка пациентов с подозрением на аппендицит. 96 Из-за рисков, связанных с i.v. В отличие от некоторых людей, а также при чрезмерном облучении, особенно у молодых пациентов, роль неконтрастной компьютерной томографии изучалась в систематическом обзоре семи исследований. 97 В этом обзоре сделан вывод, что неконтрастная спиральная КТ обеспечивает достаточно высокую точность (чувствительность 92,7% и специфичность 96,1%) для диагностики острого аппендицита у взрослых пациентов.

    РИСУНОК 5.9 КТ-изображение с внутривенным контрастированием, демонстрирующее перфорированный аппендицит.

    Рандомизированное исследование из Кембриджа, в котором изучалось влияние ранней КТ (в течение 24 часов после поступления) по сравнению со стандартными исследованиями у пациентов с недифференцированной острой абдоминальной болью, продемонстрировало улучшение диагностической точности у пациентов, перенесших раннюю КТ, но без разницы в продолжительности пребывания. или смертность. 98 Дальнейший анализ тех же данных показал, что еще одним преимуществом ранней компьютерной томографии было обнаружение неожиданно значимых первичных и вторичных диагнозов. 99 Эти результаты были подтверждены в другом более недавнем рандомизированном исследовании, сравнивавшем простую радиологию с ранней низкодозной КТ брюшной полости. 100 Помимо своей общей роли в исследовании острого живота, КТ также чрезвычайно полезна, в частности, при обнаружении желудочно-кишечной непроходимости ( рис. 5.10 ), перфораций ( рис. 5.11 ), а также признаки места перфорации, 101 кишечная ишемия ( рис.5.12 ) 102 и кровотечение ( Рис. 5.13 ), а также проблемы с брюшной стенкой ( Рис. 5.14 ). Мультисрезовая КТ с внутривенным и ректальным контрастированием также может быть полезна для обнаружения и дифференциации различных типов колита, включая язвенный, колит Крона, псевдомембранозный колит и колит, вызванный Clostridium difficile, . 103 Недавно была разработана клинико-лучевая шкала для прогнозирования риска ущемленной непроходимости тонкой кишки с учетом продолжительности боли (продолжительностью 4 дня и более), повышенного С-реактивного белка (> 75 мг / л), количества лейкоцитов ( > 10 × 10 9 / л), наличие защитного слоя, по крайней мере, 500 мл жидкости, как видно на КТ, и уменьшенное усиление тонкой кишки на КТ.Риск ишемии у 233 последовательных обследованных пациентов с непроходимостью тонкой кишки составлял 6% у пациентов с оценкой 1 или меньше (один балл для каждой переменной) по сравнению с чувствительностью 67,7% и специфичностью 90,8% при необходимости резекции по поводу оценка 3 и более. 66 В целом 138 пациентов в этом исследовании перенесли операцию, из них 45 потребовалась резекция кишечника.

    РИСУНОК 5.10 КТ-изображение с внутривенным контрастированием, демонстрирующее непроходимость тонкой кишки из-за ущемленной паховой грыжи.Выражаем благодарность доктору Дилипу Пателю, консультанту-радиологу Королевского лазарета, Эдинбург.

    РИСУНОК 5.11 (a) Сагиттальный вид компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, демонстрирующий свободный внутрибрюшинный газ из перфорированной язвенной болезни. Обратите внимание на свободный воздух перед печенью. (b) Осевой вид того же пациента, показывающий свободный воздух над печенью. Выражаем благодарность доктору Дилипу Пателю, консультанту-радиологу Королевского госпиталя, Эдинбург.

    РИСУНОК 5.12 КТ-ангиограмма, демонстрирующая тромб чревной оси.

    РИСУНОК 5.13 КТ-ангиограмма, демонстрирующая контраст в средней нисходящей части толстой кишки от кровотечения дивертикулярной болезни.

    РИСУНОК 5.14 КТ-изображение с внутривенным контрастированием, демонстрирующее большую гематому оболочки прямой мышцы живота.

    Несмотря на относительно высокую диагностическую точность КТ при оценке острого живота и особенно острого аппендицита, основными недостатками остаются стоимость и лучевая нагрузка. 104 В результате роль КТ в ранней оценке пациентов с острой болью в животе все же должна быть ограничена теми, у кого остается неуверенность в диагнозе или решении оперировать после первоначальной оценки.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    С увеличением использования КТ в исследовании острого живота было лишь вопросом времени, когда внимание обратилось на роль МРТ, которая не связана с радиационным воздействием КТ.МРТ, несомненно, может отличить остро воспаленный аппендикс от нормального 105 и поэтому полезен для беременных, у которых диагностика острого аппендицита может быть затруднена. 106 Однако обзор академических центров в Северной Америке показал, что радиологи по-прежнему предпочитают КТ МРТ во втором и третьем триместре для исследования острой боли в животе. 107

    Лапароскопия

    Лапароскопия теперь является неотъемлемой частью арсенала хирурга неотложной помощи как для диагностики, так и для лечения острых заболеваний брюшной полости.Лапароскопия значительно улучшает принятие хирургических решений при использовании в качестве диагностического инструмента, 108 , особенно когда необходимость в операции неясна. 56 С увеличением использования лапароскопической аппендэктомии (см. , глава 9, ), большинство пациентов с подозрением на аппендицит теперь могут проходить диагностическую лапароскопию с последующей лапароскопической аппендиэктомией, если диагноз острого аппендицита подтвержден ( Рис. 5.15 ). Даже если тактика лапароскопической аппендэктомии не соблюдается, все женщины с подозрением на острый аппендицит все равно должны пройти диагностическую лапароскопию, потому что диагностическая ошибка более чем в два раза больше, чем у мужчин, 109 , как правило, из-за основных гинекологических состояний ( Рис.16 и 5.17 ). При использовании в качестве диагностического инструмента у пациентов, поступивших в больницу с подозрением на острую неспецифическую боль в животе, у некоторых из которых, конечно, впоследствии оказывается хирургическая причина, ранняя лапароскопия по сравнению с наблюдением оказалась полезной. Два рандомизированных исследования 110,111 продемонстрировали, что связанное с этим повышение диагностической точности у пациентов, перенесших лапароскопию, приводит к сокращению пребывания в больнице, а в одном из исследований 110 - к повышению качества жизни (оценка через 6 недель после выписки. из больницы).

    РИСУНОК 5.15 Лапароскопия показывает остро воспаленный аппендикс с тазовым перитонитом.

    РИСУНОК 5.16 Лапароскопический вид перекрута правой маточной трубы с ишемией дистального отдела трубы и яичника.

    РИСУНОК 5.17 Лапароскопический вид геморрагической кисты яичника.

    Решение о том, что делать, если при лапароскопии виден нормальный аппендикс, подробно обсуждается в Глава 9 , и существуют разные аргументы за и против его удаления.Важно то, что пациенту необходимо четко сообщить диагноз, поставленный при лапароскопии, и выполняемую процедуру. Было показано, что около 27% пациентов, перенесших лапароскопию по поводу острой боли в животе, либо не могли вспомнить, что произошло, либо их воспоминания были неверными. 112 Это включало информацию о том, было ли удалено приложение или нет.

    Очевидно, что в настоящее время имеется неопровержимое количество доказательств в поддержку использования диагностической лапароскопии при ведении пациентов с острой болью в животе, у которых нет необходимости в хирургическом вмешательстве, особенно у женщин с подозрением на аппендицит. 108,110,111

    Ключевые точки

    • Искусство хорошего ведения пациентов с острой болью в животе заключается в точном анамнезе, тщательном обследовании и принятии логических решений с учетом результатов всех соответствующих и доступных исследований.
    • Регулярная переоценка пациентов является неотъемлемой частью этого процесса, и должны быть предусмотрены условия, чтобы пациенты, оказавшиеся в экстренных случаях, находились в той части больницы, где их можно регулярно осматривать.
    • Возможность оказания адекватной неотложной хирургической помощи с тщательным наблюдением, переоценкой и ранним доступом к операционной лучше всего обеспечивается специальными хирургическими бригадами неотложной помощи без выборных обязательств.
    • Быстрый доступ к обследованию и в отделение неотложной помощи - необходимое условие для надлежащего ведения пациентов с острой болью в животе.
    • Хотя узкоспециализированная экстренная помощь имеет большое значение для общего ухода за неотложными пациентами со сложными проблемами, эта область развития будет во многом зависеть от местных ресурсов, требований и рабочей нагрузки.

    Список литературы

    1. Ingraham, A.M., Cohen, M.E., Bilimoria, K.Y., et al. Сравнение 30-дневных результатов после неотложных общих хирургических процедур: потенциал для целевого улучшения. Хирургия . 2010. 148: 217–238.
    2. Сенат хирургии Великобритании и Ирландии. Реконфигурация хирургических служб, служб неотложной помощи и травм в Великобритании, 2004 г. http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/reconfiguration.html
    3. Черный, А.Реконфигурация хирургических служб, служб неотложной помощи и травм в Великобритании. Br Med J . 2004. 328: 178–179.
    4. Уоткин Д.Ф.Л., Лайер Г.Т., 24-часовой снимок неотложной общей хирургии в Великобритании. Ann R Coll Surg Engl . 2002; 84 (Дополнение): 194–199. 12398119
    5. Бичем, Л. Новый шотландский директор по маркетингу критикует реформы в сфере обучения. Br Med J . 1996; 313: 947.
    6. Кэмплинг, E.A., Девлин, H.B., Hoile, R.W., et al. Отчет о национальном конфиденциальном расследовании периоперационных смертей 1990 .Лондон: HMSO; 1992.
    7. Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии. Неотложная общая хирургия: будущее. Заявление о консенсусе, июнь 2007 г. www.asgbi.org.uk [[доступ 10.11.12]]. Это консенсусное заявление содержит подробную информацию о текущих проблемах в предоставлении неотложной общей хирургии и рекомендации по улучшению практики.
    8. Андерсон, И.Д. Обзор ASGBI по неотложной хирургии 2010 г. Информационный бюллетень Ассоциации хирургов Великобритании и Ирландии .2010. 31: 12–159.
    9. Хилтон, Дж. Р., Ширалкар, С. П., Самсудин, А. и др. Нарушение работы дежурной хирургической бригады. Ann R Coll Surg Engl . 2002; 84 (Прил.): 50–53.
    10. Ledwidge, S.F.C., Bryden, E., Halestrap, P., et al. Непрерывность оказания неотложной хирургической помощи: влияние на обучение SPR. Хирург . 2008. 6: 136–138.
    11. Kelly, M.J. Не дежурите консультантов на неделе? Это можно сделать!. Ann R Coll Surg Engl . 1995; 77 (Дополнение): 257–259.
    12. Аддисон, П.Д.Р., Гетгуд, А., Патерсон-Браун, С., Разделение плановой и неотложной хирургической помощи (бригада неотложной помощи). Scott Med J 2001; 46: 48–50. 11394338
    13. Tincknell, L., Burton, S., Cooke, C., et al. Бригада неотложных хирургов - путь вперед в неотложной помощи? Ann R Coll Surg Engl . 2009; 91: 18–22.
    14. Неотложная хирургия. J Assoc Surg Великобритания и Ирландия . 2012; 36: 2–19.
    15. Андерсон, И.Д., Маркхэм, Н.И., Криппс, Н. и др., Проблемы профессиональной практики: неотложная общая хирургия. Лондон: Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии; Май 2012 г. http://www.asgbi.org.uk/en/publications/issues_in_professional_practice.cfm [[дата обращения 10.11.12]].
    16. Королевский колледж хирургов Англии. Разделение экстренной и плановой хирургической помощи: практические рекомендации, 2007. http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/separating_emergency_and_elective.html Сильная поддержка и рекомендации по разделению экстренной и плановой хирургической помощи.
    17. Кальдер, Ф.Р., Джадхав, В., Хейл, Дж. Э., Влияние специального помещения на операционном поле на операционном столе в аварийных ситуациях. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 17–19. 9560500
    18. Томсон, Х.Дж., Джонс, П.Ф., Активное наблюдение при острой боли в животе. Am J Surg 1986; 152: 522–525. 3777331
    19. Хальм, Э.А., Ли, К., Чассин, М.Р., Связан ли объем с результатами в здравоохранении? Систематический обзор и методологическая критика литературы. Ann Intern Med 2002; 137: 511–520. 12230353
    20. Ханнан Э.Л., Радзинер М., Рубин Д. и др. Влияние объема больницы и хирурга на внутрибольничную смертность при колэктомии, гастрэктомии и лобэктомии легкого у онкологических больных. Хирургия . 2002; 131: 6–15.
    21. Патерсон-Браун, С., Хирургический объем и клинический исход. Br J Surg 2007; 94: 523–524. 17443849
    22. Smith, J.A.E., King, P.M., Lane, R.H.S. и др., Доказательства влияния «специализации» на лечение хирургического исхода и выживаемость при колоректальном раке в Уэссексе. Br J Surg 2003; 90: 583–592. 12734867
    23. Mercer, S.J., Knight, J.S., Toh, S.K.C. и др., Внедрение специализированной службы по лечению желчнокаменной болезни. Br J Surg 2004; 91: 504–508. 15048757
    24. Янг А.Л., Кокбейн А.Дж., Уайт А.В. и др. Индекс госпитализации лапароскопической холецистэктомии для пациентов с острыми желчными симптомами: результаты специализированного центра. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2010. 12: 270–276.
    25. Дарби, К.Р., Берри, А.Р., Мортенсен, Н., Вариабельность ведения хирургических вмешательств при колоректальных чрезвычайных ситуациях. Br J Surg 1992; 79: 206–210. 1555084
    26. Доусон, Э.Дж., Патерсон-Браун, С. Экстренная общая хирургия и последствия для специализации. Хирург . 2004; 2: 165–170.
    27. Симпсон, Д.Дж., Вуд, А.М., Патерсон, Х.М. и др., Улучшение лечения острой желчнокаменной болезни после региональной хирургической узкоспециализации. World J Surg 2008; 32: 2690–2694. 18855046
    28. Робсон А.Дж., Ричардс Дж.М.Дж., Никсон С.Дж. и др. Влияние хирургической узкоспециализированной терапии на исходы язвенной болезни, осложненной перфорацией и кровотечением. World J Surg 2008; 32: 1456–1461. 18246388
    29. Бойс, С.А., Бартоло, округ Колумбия, Патерсон, Х.М., Эдинбургское отделение колопроктологии. Специалисты по неотложной помощи при дивертикулите могут снизить смертность и уменьшить количество стом. Колоректальный Дис . 2012. [11 сентября EPUB перед печатью].
    30. Cochrane, R.A., Edwards, A.T., Crosby, D.L., и др., Старшие хирурги и радиологи должны оценивать пациентов неотложной помощи при поступлении: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 324–327. 9803104
    31. Ирвин, Т.Т., Боль в животе: хирургическая ревизия 1190 госпитализаций. Br J Surg 1989; 76: 1121–1125. 2597964
    32. Грей Д.У.Р., Коллин Дж. Неспецифическая боль в животе как причина неотложной госпитализации. Br J Surg 1987; 74: 239–242. 3555689
    33. Патерсон-Браун С. Острый живот: роль лапароскопии. В: Williamson R.C.N., Thompson J.N., eds. Клиническая гастроэнтерология Байера: неотложные состояния желудочно-кишечного тракта, часть 1 .Лондон: Байер Тиндаль; 1991: 691–703.
    34. Гальегос, Северная Каролина, Хобсли, М., Боль в брюшной стенке: альтернативный диагноз. Br J Surg 1990; 77: 1167–1170. 2145999
    35. Холл, П.Н., Ли, А.П.Б., ущемление нерва прямой кишки, вызывающее боль в животе. Br J Surg 1988; 75: 917. 2972335
    36. Gray, D.W.R., Seabrook, G., Dixon, J.M., et al., Является ли болезненность брюшной стенки полезным признаком при диагностике неспецифической боли в животе? Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 233–234. 2970820
    37. de Dombal, F.T., Matharu, S.S., Staniland, J.R., et al. Представление рака в больницу как «острая боль в животе». Br J Surg . 1980; 67: 413–416.
    38. Патерсон-Браун, С., Экерсли, J.R.T., Дадли, Х.А.Ф., Гинекологический профиль общей хирургии в острой форме. J R Coll Surg Edinb 1988; 33: 13–15. 3418569
    39. Pearce, J.M. Воспалительные заболевания тазовых органов. Br Med J . 1990; 300: 1090–1091.
    40. Шанахан, Д., Lord, P.H., Grogono, J., et al. Клинический острый холецистит и синдром Кертиса – Фитц-Хью. Ann R Coll Surg Engl . 1988. 70: 45–47.
    41. Равичандран Д., Бердж Д.М. Пневмония, проявляющаяся острой болью в животе у детей. Br J Surg 1996; 83: 1706–1708. 44
    42. Блидару П., Блидару А., Попа Г. Ложный острый живот в экстренной хирургии. Br J Surg . 1996; 83 (Приложение 2): 61–62.
    43. de Dombal, F.T., Leaper, D.J., Staniland, J.R., et al. Компьютерная диагностика острой боли в животе. Br Med J . 1972; 2: 9–13.
    44. Ганн А.А. Диагностика острой боли в животе с помощью компьютерного анализа. J R Coll Surg Edinb 1976; 21: 170–172. 781220
    45. Adams, I.D., Chan, M., Clifford, P.C., et al. Компьютерная диагностика острой боли в животе: многоцентровое исследование. Br Med J . 1986; 293: 800–804. Крупное исследование, в котором участвовали восемь центров, 250 врачей и 16 737 пациентов, продемонстрировало улучшение диагностической точности, снижение частоты перфорированного аппендицита и ошибок в лечении, связанных с использованием компьютера.
    46. Батстон, Г.Ф. Образовательные аспекты медицинского аудита. Br Med J . 1990; 301: 326–328.
    47. Marteau, T.M., Wynne, G., Kaye, W., et al. Реанимация: опыт без обратной связи увеличивает уверенность, но не умение. Br Med J . 1990; 300: 849–850.
    48. Лоуренс П.К., Клиффорд П.К., Тейлор И.Ф. Острая боль в животе: компьютерная диагностика, выполняемая неквалифицированным персоналом. Ann R Coll Surg Engl . 1987. 69: 233–234. В этой статье показано, что студенты-медики, оценивающие пациентов с острой абдоминальной болью с использованием структурированной проформы, а затем ИБС, имеют такую ​​же диагностическую точность, как и медицинский персонал, использующий проформу, но не ИБП.
    49. Патерсон-Браун, С., Випонд, М.Н., Симмс, К. и др. Принятие клинических решений и лапароскопия в сравнении с компьютерным прогнозированием в лечении острого живота. Br J Surg . 1989; 76: 1011–1013. Добавление структурированных анкет пациентов без ИБС значительно улучшило процесс принятия клинических решений и лапароскопии.
    50. Bennett, D.H., Tambeur, L.J.M.T., Campbell, W.B. Использование теста на кашель для диагностики перитонита. Br Med J . 1994; 308: 1336–1337.
    51. Уильямс, Н.М.А., Джонстон, Д.М., Эверсон, Н.В., Диагностическая ценность симптомов и признаков боли в животе у детей. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 390–392. 99
    52. Диксон, Дж. М., Элтон, Р. А., Рейни, Дж. Б. и др. Ректальное исследование у больных с болями в правом нижнем квадранте живота. Br Med J . 1991; 302: 386–388.
    53. Хауи, К.Р., Ганн, А.А., Температура: плохой диагностический индикатор боли в животе. J R Coll Surg Edinb 1984; 29: 249–251. 6481676
    54. Manterola, C., Astudillo, P., Losada, H., et al. Обезболивание у больных с острой болью в животе. Кокрановская база данных Syst Rev . (1): 2011. [CD005660; PMID 21249672 [обновление Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD005660]]. В этом Кокрановском систематическом обзоре была проанализирована 51 статья и сделан вывод о том, что использование опиоидных анальгетиков у пациентов с острой болью в животе полезно с точки зрения комфорта пациента и не влияет отрицательно на принятие решений.
    55. Clavien, P.A., Burgan, S., Moossa, A.R., Ферменты сыворотки и другие лабораторные тесты при остром панкреатите. Br J Surg 1989; 76: 1234–1243. 26
    56. Патерсон-Браун, С., Экерсли, J.R.T., Сим, A.J.W. и др., Лапароскопия как дополнение к принятию решений в остром животе. Br J Surg 1986; 73: 1022–1024. 2947659
    57. Брэдбери, А.В., Бриттенден, Дж., Макбрайд, К. и др., Мезентериальная ишемия: мультидисциплинарный подход. Br J Surg 1995; 82: 1446–1459. 8535792
    58. Schoots, I.G., Koffeman, D.A., Levi, M., et al. Систематический обзор выживаемости после острой мезентериальной ишемии в зависимости от этиологии заболевания. Br J Surg . 2004. 91: 17–27. Были проанализированы данные 45 обсервационных исследований с 3692 пациентами. Прогноз при остром тромбозе брыжеечных вен лучше, чем при артериальной ишемии, и прогноз при артериальной эмболии лучше, чем при артериальном тромбозе.
    59. Дервенис, К., Джонсон, К. Д., Басси, С. и др., Диагностика, объективная оценка степени тяжести и лечение острого панкреатита. Консенсусная конференция Санторини. Int J Pancreatol 1999; 25: 195–210. 10453421
    60. Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А. и др. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg 1992; 79: 822–824. 1393485
    61. Дэвис, А.Х., Бернау, Ф., Солсбери, А. и др., С-реактивный белок при боли в правой подвздошной ямке. J R Coll Surg Edinb 1991; 36: 242–244. 1941740
    62. Гронроос, Дж. М., Гронроос, П., Лейкоциты и С-реактивный белок в диагностике острого аппендицита. Br J Surg 1999; 86: 501–504. 10215824
    63. Sengupta, A., Bax, G., Paterson-Brown, S., Определение количества лейкоцитов и C-реактивного белка у пациентов с возможным аппендицитом. Ann R Coll Surg Engl .2009. 91 (2): 113–115. 127
    64. Andersson, R.E.B. Мета-анализ клинико-лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg . 2004. 91: 28–37. Систематический поиск в Medline по 28 диагностическим переменным в 24 исследованиях.
    65. Пэн В.К., Шейх З., Патерсон-Браун С. и др. Роль функциональных тестов печени в прогнозировании камней в общем желчном протоке при остром калькулезном холецистите. Br J Surg 2005; 92: 1241–1247. 16078299
    66. Швентер, Ф., Полетти, П.А., Платон, А. и др., Клинико-рентгенологическая оценка для прогнозирования риска ущемленной непроходимости тонкой кишки. Br J Surg 2010; 97: 1119–1125. 20632281
    67. Cochrane, R.A., Edwards, A.T., Crosby, D.L., и др., Старшие хирурги и радиологи должны оценивать пациентов неотложной помощи при поступлении: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 324–327. 9803104
    68. Chen, S.-C., Yen, Z.-S., Wang, H.-P. И др. Ультрасонография превосходит обычную рентгенологию в диагностике пневмоперитонеума. Br J Surg 2002; 89: 351–354. 11872063
    69. Anyanwu, A.C., Moalypour, S.M. Рентгенограммы брюшной полости все еще используются слишком часто для оценки острой боли в животе? Аудит районной больницы общего профиля. J R Coll Surg Edinb Irel . 1998. 43: 267–270.
    70. Белл, Д.Дж., Ву, Э.К. Рентгенограммы брюшной полости по-прежнему чрезмерно используются для оценки острой боли в животе? (письмо). Хирург . 2006; 4: 60–61.
    71. Рабочая группа Королевского колледжа радиологов Наилучшее использование отделения клинической радиологии: руководство для врачей. 5-е изд. 2003. [Лондон].
    72. Traill, Z.C., Nolan, D.J., Визуализация кишечной непроходимости. Br J Hosp Med 1996; 55: 267–271. 8777519
    73. Отт Д.Дж., Гельфанд Д.В. Желудочно-кишечные контрастные вещества: показания, применение и риски. JAMA 1983; 249: 2380–2384. 6834637
    74. Wellwood, J.М., Уилсон, А.Н., Хопкинсон, Б.Р., Гастрографин как средство диагностики прободной язвенной болезни. Br J Surg 1971; 58: 245–249. 5572320
    75. Crofts, T.J., Park, K.G.M., Steele, R.J.C. и др., Рандомизированное испытание безоперационного лечения перфорированной язвенной болезни. N Engl J Med 1989; 320: 970–973. 2927479
    76. Стюардсон Р.Х., Бомбек К.Т., Найхус Л.М. Критическое оперативное лечение непроходимости тонкой кишки. Ann Surg 1978; 187: 189–193. 629620
    77. Огата М., Матир Дж. Р., Кондон Р. Э., Проспективная оценка абдоминальной сонографии для диагностики непроходимости кишечника. Ann Surg 1996; 223: 237–241. 8604902
    78. Brochwocz, M.J., Paterson-Brown, S., Murchison, J.T., Непроходимость тонкого кишечника: повторное рассмотрение водорастворимого последующего лечения. Clin Radiol 2003; 58: 393–397. 12727169
    79. Ли, Дж.Ф.-Й., Менг, В.К.-С., Люнг, К.-Л. и др. Последующее наблюдение с водорастворимым контрастом в лечении спаечной непроходимости тонкой кишки: проспективное рандомизированное исследование. Энн Колл Сург НК . 2004. 8: 120–126. Рандомизированное проспективное исследование 150 пациентов с подозрением на спаечную непроходимость тонкой кишки продемонстрировало, что группа, получавшая исследования с водорастворимым контрастом, значительно быстрее перенесла операцию (42 против 65 часов) и имела значительно более короткое пребывание в больнице (5 против 7 дней) чем группа, леченная традиционно. Частота хирургического вмешательства в обеих группах была одинаковой.
    80. Burge, J., Roadley, G., Donald, J., et al. Рандомизированное контролируемое исследование гастрографина при спаечной непроходимости тонкой кишки. Aust N Z J Surg . 2005. 75: 672–674. Рандомизированное исследование 40 пациентов с подозрением на спаечную непроходимость тонкой кишки, получавших традиционное лечение или гастрографин. По 4 пациента в каждой группе потребовалась операция. Время до исчезновения симптомов было значительно быстрее в группе, получавшей гастрографин.
    81. Саджа С.Б.С., Шейн М. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки. Br J Surg 2004; 91: 683–691. 15164435
    82. Бранко, до н. Э., Barmparas, G., Schnuriger, B., et al. Систематический обзор и метаанализ диагностической и терапевтической роли водорастворимого контрастного вещества в спаечной обструкции малых бойцов. Br J Surg . 2010; 97: 47–48. Четырнадцать проспективных исследований были проанализированы и подтвердили, что рентгенография с водорастворимым контрастом предсказывала необходимость хирургического вмешательства, уменьшала потребность в хирургическом вмешательстве и сокращала время пребывания в стационаре у пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки.
    83. Дадли, Х.А.Ф., Патерсон-Браун, С. Псевдообструкция. Br Med J . 1986; 292: 1157–1158. Ведущая статья, в которой описывается история псевдообструкции и соответствующие статьи, касающиеся диагностики и лечения.
    84. Амброзетти П., Беккер К., Терьер Ф. Дивертикулит толстой кишки: влияние визуализации на хирургическое лечение. Проспективное исследование 542 пациентов. Eur Radiol 2002; 12: 1145–1149. 11976860
    85. Laing, F.C., Federie, M.P., Джеффри, Р.Б. и др. Ультразвуковая оценка пациентов с острой болью в правом подреберье. Радиология 1981; 140: 449–455. 7255722
    86. Samuels, B.L., Freitas, J.E., Bree, R.L., et al. Сравнение радионуклидной гепатобилиарной визуализации и ультразвукового исследования в реальном времени для выявления острого холецистита. Радиология . 1983; 47: 207–210.
    87. Пэн В.К., Шейх З., Никсон С.Дж. и др., Роль лапароскопической холецистэктомии в раннем лечении острой болезни желчного пузыря. Br J Surg 2005; 92: 586–591. 15779079
    88. Puylaert, I.B.C.M., Rutgers, P.F., Lalisang, R.I., et al., Проспективное исследование ультразвукового исследования в диагностике аппендицита. N Engl J Med 1987; 317: 666–669. 3306375
    89. Гальего, М.Г., Фадрике, Б., Нието, М.А. и др. Оценка ультразвукового исследования и клинической диагностики при подозрении на аппендицит. Br J Surg . 1998; 85: 37-40.
    90. Дуглас, К.Д., Макферсон, Н.Э., Дэвидсон П.М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита с использованием шкалы Альварадо. Br Med J . 2000; 321: 919–922.
    91. МакГрат Ф.П., Килинг Ф. Роль ранней сонографии в лечении острого живота. Clin Radiol 1991; 44: 172–174. 12
    92. Огата М., Матир Дж. Р., Кондон Р. Э., Проспективная оценка абдоминальной сонографии для диагностики непроходимости кишечника. Ann Surg 1996; 223: 237–241. 8604902
    93. Клинглер П.Дж., Ветчер Г., Глейзер К. и др. Использование ультразвука для дифференциации гематомы влагалища прямой мышцы живота от других острых заболеваний брюшной полости. Surg Endosc 1999; 13: 1129–1134. 10556453
    94. Stengel, D., Bauwens, K., Sehouli, J., et al., Систематический обзор и метаанализ экстренной ультрасонографии при тупой травме живота. Br J Surg 2001; 88: 901–912. 11442520
    95. Рао, П.М., Рея, Дж.Т., Новеллин Р.А. и др. Влияние компьютерной томографии аппендикса на лечение пациентов и использование ресурсов больницы. N Engl J Med 1998; 338: 141–146. 9428814
    96. Unlu, C., de Castro, M.M.N., Tuynman, J.B., et al., Оценка рутинной диагностической визуализации при остром аппендиците. Int J Surg 2009; 7: 451–597. 19559106
    97. Молстром, К., Джохар, С., Нужен ли контраст для КТ при диагностике аппендицита? Систематический обзор литературы.AccessMedicine от McGraw-Hill; 2011. www.AccessMedicine.com [[дата обращения 10.11.12]].
    98. Sala, E., Watson, C.J.E., Beadsmoore, C., et al., Рандомизированное контролируемое испытание рутинной ранней компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с неспецифической острой болью в животе. Клин Радиол . 2007. 62 (10): 961–969. 17765461
    99. Sala, E., Beadsmoore, C., Gibbons, D., et al., Неожиданные изменения клинического диагноза: ранняя компьютерная томография органов брюшной полости и таза по сравнению с клинической оценкой. Визуализация брюшной полости . 2009. 34 (6): 783–787. 173
    100. Нгуен Л.К., Вонг Д.Д., Фатович Д.М. и др. Низкодозная компьютерная томография в сравнении с простой рентгенографией брюшной полости при исследовании острого живота. Aust N Z J Surg . 2012. 82 (1–2): 36–41.
    101. Imatu, M., Awai, K., Nakayama, Y., et al., Результаты мультидетекторной компьютерной томографии, указывающие на место перфорации в желудочно-кишечном тракте: анализ у 155 пациентов, подтвержденных хирургическим путем. Радиат Мед .2007. 25 (3): 113–118. 17450335
    102. Chou, C.K., Mak, C.W., Tzeng, W.S. и др., КТ ишемии тонкой кишки. Визуализация брюшной полости . 2004. 29 (1): 18–22. 15160748
    103. Thoeni, R.F., Cello, J.P., КТ-визуализация колита. Радиология . 2006. 240 (3): 623–638. 16926320
    104. Old, J.L., Dusing, R.W., Yap, W., et al. Визуализация при подозрении на аппендицит. Врач Фам . 2005. 71 (1): 71–78.
    105. Нитта, Н., Такахаши, М., Furukawa, A., et al., МРТ здорового аппендикса и острого аппендицита. Дж. Магнитно-резонансная томография . 2005. 21 (2): 156–165. 15666398
    106. Педроса И., Левин Д., Эйваззаде А.Д. и др. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Радиология . 2006. 238 (3): 891–899. 16505393
    107. Джаффе Т.А., Миллер К.М., Меркл Е.М. Практические модели визуализации беременных пациенток с болями в животе: обзор академических центров. AJR Am J Roentgenol . 2007. 189 (5): 1128–1134. 17954650
    108. Патерсон-Браун, С. Экстренная лапароскопическая хирургия. Br J Surg . 1993. 80: 279–283. Обзорная статья, демонстрирующая неопровержимые доказательства в пользу диагностической лапароскопии при оценке пациентов с острой болью в животе, особенно когда диагноз и решение об операции вызывает сомнения.
    109. Патерсон-Браун, С., Томпсон, Дж. Н., Экерсли, Д. Р. Т. и др. Какой пациент с подозрением на аппендицит должен пройти лапароскопию? Br Med J .1988; 296: 1363–1364.
    110. Decadt, B., Sussman, L., Lewis, M.P.N., et al. Рандомизированное клиническое испытание ранней лапароскопии при лечении острой неспецифической боли в животе. Br J Surg . 1999; 86: 1383–1386. Рандомизированное исследование, которое продемонстрировало улучшение диагностической точности и последующего качества жизни в группе, перенесшей лапароскопию.
    111. Морино, М., Пеллегрино, Л., Кастанья, Э. и др., Острая неспецифическая боль в животе: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее раннюю лапароскопию с клиническим наблюдением. Ann Surg 2006; 244: 881–888. 17122613
    112. Мерфи, С.М., Доннелли, М., Фицджеральд, Т. и др., Отзыв пациентами клинической информации после лапароскопии по поводу острой боли в животе. Br J Surg 2004; 91: 485–488. 15048753
    Взаимодействие с другими людьми

    Острый живот: исследование на собаках | Vetlexicon Canis от Vetstream

    Canis ISSN: 2398-2942

    Синоним (ы): Операционная брюшная полость

    Автор (и): Стивен Маркс, Элиза Маззаферро, Зои Халфакри

    Введение

    • Острая боль в животе.
    • Оперативная диагностика и немедленное медицинское или хирургическое вмешательство, необходимое для предотвращения ухудшения состояния пациента.
      Следуйте схеме диагностики для Острая боль в животе Острая боль в животе.

    Патогенез

    Этиология

    • Зависит от основной причины.
    • Источники боли в животе включают следующие системы:
      • Урогенитальный.
      • Желудочно-кишечный тракт.
      • Селезенка.
      • Гепатобилиарный.
      • Панкреатическая.
      • Перитонеальный.
    • Смещение, закупорка или вздутие, воспаление или инфекция, перфорация или разрыв и / или сосудистые нарушения в любой из этих систем могут привести к соматической или висцеральной боли и проявлению острого живота.

    Патофизиология

    • Боль в животе, вызванная вздутием / растяжением, воспалением или ишемией твердых или полых органов брюшной полости, брыжейки или париетальной брюшины.
    • Ишемия и воспаление также могут приводить к активации болевых рецепторов за счет высвобождения медиаторов, таких как брадикинин, серотонин, гистамин и эйкозаноиды.

    Timecourse

    Диагностика

    Эта статья полностью доступна зарегистрированным подписчикам.

    Зарегистрируйтесь сейчас, чтобы приобрести 30-дневную пробную версию, или Логин

    Лечение

    Эта статья полностью доступна зарегистрированным подписчикам.

    Зарегистрируйтесь сейчас, чтобы приобрести 30-дневную пробную версию, или Логин

    Дополнительная литература

    Публикации

    Реферируемые статьи
    • Последние ссылки из PubMed и VetMedResource.
    • Уолтерс Дж. М. (2003) Абдоминальный парацентез и диагностический перитонеальный лаваж. Clin Tech Small Anim Pract 18 (1), 32-38 PubMed.
    • Walters PC (2000) Доступ к острой брюшной полости. Clin Tech Small Anim Pract 15 (2), 63-69 PubMed.
    • Macintire D K (1988) Острый живот - дифференциальная диагностика и лечение. Semin in Vet Med Surg (Small Anim) 3 (4), 302-310 PubMed.
    Другие источники информации
    • Boag A & Huges D (2008) Неотложная помощь при остром животе у собак и кошек. 1. Исследование и стабилизация. На практике 26 , 9.
    • Mann F A (2000) Острая брюшная полость: оценка неотложной помощи. Современная ветеринарная терапия XIII . Эд Дж. Д. Бонагура. WB Saunders Company, Филадельфия. pp160-164.
    • Холт Д. и Браун Д. (1999) Острые желудочно-кишечные расстройства. In: Руководство по неотложной и критической помощи собакам и кошкам. Под ред. Л. Г. Кинга и Р. Хаммонда Р. Британская ветеринарная ассоциация мелких животных, Соединенное Королевство. С. 127-144.
    • Kleine L J (1997) Радиология острых заболеваний брюшной полости у собак и кошек (части I и II). In: Неотложная медицина в практике мелких животных: Сборник. Ветеринарные учебные системы, Трентон, Нью-Джерси. С. 336-351.

    Острая боль в животе

    Определение (MSHCZE) Pocit nevolnosti, obtíží nebo bolesti v břišní oblasti; obvykle při funkčních poruchách, tkáňových poraněních nebo nemocech.
    Определение (MEDLINEPLUS)

    Ваш живот простирается от груди до паха. Некоторые люди называют это желудком, но в брюшной полости находится множество других важных органов. Боль в животе может исходить от любого из них. Боль может начаться где-то еще, например, в груди.Сильная боль не всегда означает серьезную проблему. Также легкая боль не означает, что проблема не серьезна.

    Позвоните своему врачу, если легкая боль длится неделю или более или если у вас есть боль с другими симптомами. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если

    • У вас внезапная и резкая боль в животе
    • У вас также есть боль в груди, шее или плече
    • У вас рвота кровью или кровь в стуле
    • Ваш живот жесткий, жесткий и нежный на ощупь
    • Вы не можете опорожнить кишечник, особенно если вас тоже рвет.
    Определение (NCI_CTCAE) Расстройство, характеризующееся ощущением выраженного дискомфорта в области живота.
    Определение (NCI) Болезненные ощущения в области живота.
    Определение (MSH) Ощущение дискомфорта, беспокойства или агонии в области живота; обычно связаны с функциональными нарушениями, травмами тканей или заболеваниями.
    Концепты Признак или симптом ( T184 )
    MSH D015746 , D003085
    ICD9 789.00, 789,0
    ICD10 R10.9
    SnomedCT 207205003, 207230000, 158498003, 158512003, 139313005, 21522001
    LNC MTHU013636, LA15468-4
    Английский Боль в животе, Боль, Боль в животе, Боль в животе БДУ, Боль в животе, [D] Боль в животе (контекстно-зависимая категория), [D] Боль в животе БДУ (контекстно-зависимая категория), Боль в животе, Боль в животе, Абд.боль, [D] Боль в животе, [D] Боль в животе БДУ, боль в животе (симптом), боль в животе, Боль в животе, Боль в кишечнике, Боль в животе, неустановленная локализация, Боль в животе неуточненная, Боль в животе [заболевание / обнаружение], Боль , боль в кишечнике, боль в животе, боли в животе, боль в животе, боль, боль в животе, боль в животе, [D] боль в животе (ситуация), [D] боль в животе БДУ (ситуация), боль в животе, боль, боль в животе, боль в животе, AP - Боль в животе, Боль в животе (обнаружение), в животе; боль, абдоминалгия, боль; живот, Боль в животе неуточненная область
    Французский DOULEUR ABDOMINALE, Douleur abdominale SAI, Douleur gastinale, Douleur abdo, Douleur abdo., Douleur abd., Colique, Douleur abdominale, Douleur de l'abdomen
    Португальский DOR ABDOMINAL, Dor abdominal NE, Dor Кишечник, Câimbras Abdominais, Cólicas, Câimbra Abdominal, Cãibra Abdominal, Dor abdominal, Cólica, Dor Abdominal
    Голландский darmpijn, buikpijn NAO, pijn abdominaal, abdominaal; pijn, pijn; abdominaal, abdominale pijn, Buikpijn, Pijn, buik-
    Немецкий Schmerz abdominal, Bauchschmerz, abd.Schmerz, Abdominalschmerzen NNB, Schmerz abdo, abdo. Schmerz, ABDOMEN SCHMERZHAFT, Abdominalschmerz, Abdominalschmerzen, Bauchschmerzen, Kolik
    Итальянский Долоре кишечника, Долоре наддоминале NAS, Долоре колико, Колика, Долоре наддоминале
    Испанский Dolor de barriga, Dolor abdominal NEOM, [D] dolor abdominal, SAI (категория зависимого контекста), [D] dolor abdominal (категория зависимого контекста), ABDOMEN, DOLOR, [D] dolor abdominal (situación), [D] dolor abdominal, SAI (situación), [D] dolor abdominal, [D] dolor abdominal, SAI, dolor abdominal (hallazgo), dolor abdominal, Dolor abdominal, Dolor Abdominal
    Японский 腸管 痛, 腹痛 NOS, 腹痛, フ ク ツ ウ, チ ョ ウ カ ン ツ ウ, フ ク ツ NOS, 疝 痛, 腹部 痙攣, 仙 痛, 腹部 け い れ ん
    Шведский Буксмарта
    Чешский kolika, Břišní bolest NOS, Střevní bolest, Bolest břicha, bolesti břicha, břicho - bolest
    Финский Колиикки, Ватсакипу
    Русский БРИУШНАЯ ПОЛОСТЬ, БОЛИ, АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, КОЛИКА, АБДОМИНАЛЬНЫЙ СПАЗМ, АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, АБДОМИНАЛЬНЫЙ СПАЗМ, БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ, БОЛИ
    Хорватский АБДОМИНАЛЬНА БОЛ
    Польский Ból brzucha
    Венгерский Hasi fájdalom, Abdominalis fájdalom k.m.n., Bél fájdalom, Abdominalis fájdalom, Hasfájdalom
    Норвежский Kolikksmerter, Magesmerter, Kolikk, Abdominalsmerter, Magesmerte

    Ассистент радиолога: острый живот

    • Главная
    • Брюшная полость
      • Острый живот - Практический подход
        • Острый живот 1
        • Острый живот 2
        • Острый живот 3
        • Острый живот 5
        • Острый живот 6
        • Острый живот 4
        • Острый живот 7
        • Острый живот 8
      • Острый живот - роль ультразвука
      • Острый живот - травма
      • Надпочечники - характеристика поражения
      • Аорта - разрыв аневризмы
        • Разрыв AAA 1
        • AAA Rupture 2
      • Аппендицит - мимика
      • Желчные протоки
      • Утолщение стенки кишечника - КТ-картина
      • Замкнутый контур препятствия 2.0 видео
      • Обструкция замкнутой петли при непроходимости тонкого кишечника
        • Непроходимость тонкого кишечника - Случай 1
        • Непроходимость тонкого кишечника - Случай 2
      • болезнь Крона
      • Эндометриоз
      • Желчный пузырь - утолщение стенок
      • Почки - кистозные образования.
        • Кистозная почечная масса 1
        • Кистозная почечная масса 2
        • Кистозная почечная масса 3
        • Кистозная почечная масса 4
      • Почки - твердые образования.
      • Печень - Инциденталомас
      • Печень - Образования I - Характеристика
        • Масса печени 1
        • Масса печени 2
      • Печень - Образования II - Общие опухоли
      • Печень - сегментарная анатомия
      • Кисты яичников - распространенные поражения
      • Кисты яичников - дорожная карта
      • Поджелудочная железа - острый панкреатит 2.0
      • Поджелудочная железа - карцинома
      • Поджелудочная железа - кистозные поражения
      • Брюшина - Анатомия
      • Брюшина - Патология
      • Рак простаты - PI-RADS v2
      • Рак прямой кишки - стадия МРТ 2.0
      • Прямая кишка - динамическое обследование
      • Прямая кишка - перианальные свищи
      • Опухоли тонкой кишки
    • Грудь
      • Би-РАДС 2013
      • Грудь - Дифференциальная диагностика кальцинаций
      • Молочная железа - стадия и лечение рака
      • Грудь - МРТ
      • Мужская грудь
    • Сердечно-сосудистые
      • Сердечная анатомия
      • Кардиомиопатия
      • Сердечно-сосудистые устройства
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *