Острый коронарный синдром национальные рекомендации 2020: Обзор рекомендаций ESC 2020 по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Содержание

Обзор рекомендаций ESC 2020 по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Одними из новых руководств, представленными на конгрессе Европейского общества кардиологов в этом году, стали рекомендации по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].

Данные рекомендации выпускаются впервые и являются закономерным продолжением опубликованного в 2005 г. консенсусного документа, посвященного возможности участия спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соревновательных видах спорта [2], статьи Borjesson и соавт. о тренировках у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда [3] и опубликованной в 2019 г. Европейским обществом превентивной кардиологии позиции по занятиям спортом для пациентов с кардиомиопатиями, миокардитами и перикардитами [4].

В качестве основных обоснований создания данных рекомендаций авторы упоминают ключевую роль физической активности в поддержании нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, а также тот факт, что внезапная сердечная смерть является ведущей причиной смерти спортсменов во время физических нагрузок.

Далее мы кратко остановимся на основных положениях этого документа.

Так, в качестве уже привычного минимального уровня физической активности для здоровых людей обозначены 150 минут в неделю упражнений умеренной интенсивности или 75 минут высокоинтенсивных аэробных тренировок. Рекомендуемая частота упражнений составляет 4-5 дней в неделю, а наиболее предпочтительный вариант – ежедневно. Подчеркивается, что у пациентов с ожирением, хорошо контролируемой гипертонией и сахарным диабетом физические упражнения должны рассматриваться как средство снижения сердечно-сосудистого риска.

Отдельный раздел рекомендаций посвящен физическим нагрузкам у пожилых (≥65 лет) пациентов. Отмечается, что в случае отсутствия выраженных проблем со здоровьем, а также общей сохранности пациентов рекомендуемой физической активностью для них являются аэробные нагрузки умеренной интенсивностью в течение как минимум 150 минут в неделю. Тогда как для пациентов, имеющих высокий риск падений, рекомендованы упражнения на силу и улучшение баланса (2 раза в неделю).

Каждый последующий раздел рекомендаций посвящен обсуждению возможности и интенсивности физических нагрузок при определенных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Так, для пациентов с хроническим коронарным синдромом перед стартом регулярной физической активности рекомендована стратификация риска неблагоприятных событий. При этом соревновательные виды спорта противопоказаны пациентам высокого риска и/или больным с резидуальной ишемией миокарда. Подчеркивается, что для пациентов, перенесших острый коронарный синдром, реабилитация, основанная на различных физических упражнениях, снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и последующие повторные госпитализации.

Практически особенно важным представляется раздел, посвященный пациентам с пролапсом митрального клапана. Отмечается, что в целом такие пациенты имеют благоприятный прогноз (10-летний риск смерти 5%), однако у 5-10% пациентов с пролапсом митрального клапана развивается тяжелая хроническая митральная регургитация.

В качестве факторов, повышающих риск неблагоприятных исходов, обозначены инверсия зубцов T в нижних отведениях, удлинение интервала QT, пролапс сразу двух створок митрального клапана и семейный анамнез внезапной сердечной смерти. В связи с чем для всех пациентов с митральным пролапсом обсуждается выполнение стресс-электрокардиографии (ЭКГ) и 24-часового мониторинга ЭКГ. Для сипмтомных пациентов, имеющих хотя бы один из перечисленных факторов, рекомендовано ограничиться низкоинтенсивными аэробными упражнениями с целью улучшения функционального статуса и общего самочувствия.

Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендованы регулярные физические упражнения умеренной интенсивности.

По большей части ограничительные рекомендации затронули пациентов с клапанными пороками, кардиомиопатиями, в том числе, некомпактным миокардом левого желудочка, миокардитами и перикардитами. В случае перикардита возврат к физическим нагрузкам должен обсуждаться через 30 дней – 3 месяца покоя после полного излечения острого перикардита.

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий также рекомендована регулярная физическая активность.

Подчеркивается, что у пациентов, занимающихся регулярной физической активностью, ≥2 желудочковых экстрасистол на стандартной ЭКГ покоя должны заставить врача провести более углубленное обследование (тщательное изучение семейного анамнеза, выполнение 24-часового мониторинга ЭКГ и ЭКГ при нагрузке).

Для подавляющего большинства пациентов с различными ионными патологиями миокарда нагрузки высокой интенсивности, а также участие в соревновательных видах спорта противопоказаны.

Отдельный раздел документа посвящен физическим нагрузкам во время беременности. Рекомендуемой продолжительностью упражнений в неделю для беременных являются все те же 150 минут.

Таким образом, новые рекомендации в очередной раз подчеркнули важность регулярных физических упражнений для подавляющего большинства пациентов. При этом большинство обсуждающихся в них положений являются мнением экспертов, в связи с чем при решении вопроса о рекомендации тех или иных нагрузок для каждого конкретного пациента следует стремиться максимально полно учесть его анамнез, а также данные физикального и при необходимости – инструментального обследования.

 

Источники

1.      Pelliccia et al. Eur Heart J. 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605.

2.      Pelliccia et al. Eur Heart J. 2005;26(14):1422-45.

3.      Borjesson et al. Eur Heart J 2005;26:105-106.

4.      Pelliccia et al. Eur Heart J 2019;40:19–33.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 | Российское кардиологическое общество

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”. https://minzdrav.gov.ru/documents/7025

2. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 52379-2005.

Надлежащая клиническая практика. Москва, 2005. https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2014/10/20/1413792833.82951-1-20391.rtf

3. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) “Об обращении лекарственных средств”.

4. Андреева Н. С., Реброва О. Ю., Зорин Н. А. и др. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012;4:10-24.

5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.

6. Данные Росстата на 22.

06.2019. URL: https://www.gsk.ru

7. Леонов С.А., Голубев Н.А., Зайченко Н.М. Сборник статистических материалов по болезням системы кровообращения. ФГБУ “Центральный Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ”. М., 2017. С. 295. http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/kardioilogiya_2017.pdf 17.07.2019.

8. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, et al. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med. 2011;124(1):40-7. doi:10.1016/j.amjmed.2010.07.023.

9. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., и др. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика пациентов, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология. 2013;12:4-14.

10. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131:861-70. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201.

11. Niccoli G, Scalone G, Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J. 2015;36:475-81. doi:10.1093/eurheartj/ehu469.

12. Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, et al. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;380:2529-40. doi:10.1056/NEJMoa1803377.

13. Pickering JW, Than MP, Cullen L, et al. Rapid Rule-out of Acute Myocardial Infarction With a Single High-Sensitivity Cardiac Troponin T Measurement Below the Limit of Detection: A Collaborative Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017;166:715-24. doi:10.7326/M16-2562.

14. D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in acute coronary syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary clinical trials. 2012;33:507-14. doi:10.1016/j.cct.2012.01.001.

15. Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD, et al. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J. 2013; 165(6):918-925.e2. doi:10.1016/j.ahj.2013.01.005.

16. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, et al. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J. 2004;25:1990-7. doi:10.1016/j.ehj.2004.09.021.

17. Boden WE, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Electrocardiographic evolution of posterior acute myocardial infarction: importance of early precordial ST-segment depression. Am J Cardiol. 1987;59:782-7. doi:10.1016/0002-9149(87)91091-5.

18. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, et al. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol. 1989;64:1087-92. doi:10.1016/0002-9149(89)90857-6.

19. McCarthy BD, Wong JB, Selker HP. Detecting acute cardiac ischemia in the emergency department: a review of the literature. J Gen Intern Med. 1990;5:365-73. doi:10.1007/BF02600409.

Руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST (ESC, август 2020)


29 августа 2020 г. European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST.

 

Основные новые рекомендации:

 

- Как альтернатива алгоритму ESC 0ч/1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч/ ч с забором крови в 0ч и 2ч, если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч/2ч.

 

- Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и копептин, в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина.

 

- Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей.

 

- Необходимо отдать предпочтение прасугрелу, нежели чем тикагрелор, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые идут на чрескожное коронарное вмешательство.

 

- Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов, у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение. 

 

- У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые не могут получить раннее инвазивное лечение, то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений. 

 

- Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов (например, путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов. Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения, либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования.  

 

- У пациентов с мерцательной аритмией (по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин) после короткого периода тройной антитромботической терапии (вплоть до одной недели после острого события),  рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пероральный антитромбоцитарный препарат (предпочтительно клопидогрел).

 

- Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов, пролеченных с пероральным антикоагулянтом.

 

- Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела, может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом, у пациентов с умеренным - высоким риском тромбирования стента, вне зависимости от вида стента. 

 

- Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24-х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска:

-- диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

-- динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T, указывающие на продолжающуюся ишемию.

-- транзиторная элевация сегмента ST.

-- по шкале риска GRACE более 140.

 

- У пациентов с низким риском, рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования, либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии. 

 

- У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST, которые были успешно реанимированы после внебольничной остановки сердца, необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию, нежели чем немедленную ангиографию. 

 

- Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением.

 

- Полная реваскуляризация во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением.

 

- Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий (артерий, не приведших к инфаркту). 

 


Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST


Автор: Нифонтов Евгений Михайлович, профессор кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

Определение:
Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда  или нестабильную стенокардию.
Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии. В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия. 
Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.
OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Диагноз инфаркт миокарда ставится на основании следующих критериев:

1. Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
• симптомы ишемии,
• эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
• появление патологического зубца Q  на ЭКГ,
• появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
• выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии. 
2.   Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
3.   Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда. 

Код по МКБ X Нозологические формы
I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
I21. 1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Классификация:
• Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
• Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
• Тип 3. Внезапная  коронарная смерть, включая остановку сердца,  ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
• Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
• Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
• Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).
В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который  и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.
Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда. В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения. Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.  

Клиническая картина острого коронарного синдрома:
1. Классический вариант
Классический  вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и  проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии. Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков. Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти. Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой реке или нижней челюсти.  Существенно различается интенсивность болевого синдрома - от слабо выраженной до невыносимой. 
2. Атипичные варианты
• Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, метеоризмом,  иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки. Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ. Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики. 
• Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца. Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может  практически отсутствовать. 
• Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.
• Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке. Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения. Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований. В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.    
• Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта. Заболевание обнаруживается как случайная  находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии. Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта. Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах. Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза. 

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ


Диагностика острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST.
Анамнез:
Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др. Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность  также указывают на высокую вероятность ИБС. Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например  из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.  

Физикальные данные: 
В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка. 
 При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться. Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации. Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц. Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца. Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны. 
Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром. 

Электрокардиографическая диагностика острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST
При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B). 
Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST). В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм. Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии. 
При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений  V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм ( ≥1 мм у мужчин до 40 лет).
При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения  V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента  ST ≥1мм. 
Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).  
Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST.  Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны. Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления. Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS. В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.
Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации. В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее. Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями. 
Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I.B)

Биохимическите маркеры
Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.  По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин. У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч. Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:
• Хроническая и острая почечная дисфункция
• Тяжелая застойная сердечная недостаточность 
• Гипертонический криз
• Тахи- или брадиаритмии
• Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия
• Воспалительные заболевания, например миокардит
• Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение
• Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия
• Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
• Гипотиреоз
• Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)
• Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
• Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
• Ожоги >30%площади поверхности тела
• Рабдомиолиз
• Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).
Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар.
Определение маркеров повреждения миокарда на догоспитальном этапе позволяет оценить последующую динамику и определить, ограничится ли острый коронарный синдром нестабильной стенокардией, или будет установлен диагноз инфаркт миокарда. Стойко отрицательный результат станет основанием для расширенного диагностического поиска. Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет. Основное значение имеет выявление клинических признаков ишемии и изменения ЭКГ. Роль экспресс-определения тропонинов возрастает при неотчетливой клинике и изначально измененной ЭКГ. При этом отрицательный результат не должен быть основанием для отказа от срочной госпитализации с подозрением на ОКС. 

• Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C) Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома
Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).
• ТЭЛА – в клинике преобладает внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении, сопровождается бледностью или диффузным цианозом. Болевой синдром может напоминать ангинозный. Во многих случаях имеются факторы риска венозной томбоэмболии. Важны результаты ЭКГ, указывающие на острую перегрузку правых отделов. 
• Расслоение аорты отличается многочасовым упорным болевым синдромом с локализацией боли по центру грудной клетки, в спине, нередко с распространением вниз вдоль позвоночника. Возможно появление асимметрии пульса и артериального давления на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения. У многих больных в анамнезе имеется артериальная гипертензия. При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий может развиться типичная картина ИMпST. Расслоение аорты или спонтанная диссекция коронарных артерий могут вызывать ИMпST у беременных. 
• Острый перикардит:  характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется конкордантный подъем сегмента ST и смещение сегмента PR в сторону, противоположную направлению зубцов Р. Как правило, несмотря на упорный длительный болевой синдром при наличии подъема сегмента ST диагностически значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда не выявляется, что совершенно не характерно для острой коронарной окклюзии. Этот признак может иметь значение при обращении пациента за помощью в сроки, когда уже можно рассчитывать на повышение уровня тропонинов.
• При плеврите боль острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании, больной «щадит бок». Выслушивается шум трения плевры,. 
• Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки, может приводить к появлению подкожной крепитации. При развитии напряженного пневмоторакса могут развиться тяжелые гемодинамические расстройства. На ЭКГ может выявляться снижение вольтажа QRS и значительные позиционные изменения. 
• При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и не сопровождается изменениями ЭКГ. 
• При спазме пищевода загрудинная боль может напоминать ишемическую, нередко купируется нитратами, но может проходить и после глотка воды. При этом ЭКГ не меняется.
• Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации. Инфаркт может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.
Следует подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ.

Выбор лечебной тактики
 Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.
• Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью • При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились  в сроки > 12 часов (I,C).
• Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).
• При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
• Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
• Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
• После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А). 

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
 Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
 Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
 Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
 Большая травма/операция/травма черепа в течение  предыдущих 3-х недель
 Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
 Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
 Расслоение стенки аорты
 Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
 Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
 Терапия оральными антикоагулянтами 
 Беременность или состояние после родов в течение 1 недели 
 Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
 Тяжелое заболевание печени
 Инфекционный эндокардит
 Обострение язвенной болезни
 Продолжительная или травматичная реанимация
   
Препараты для тромболизиса:
 Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
 Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела: 
30 мг - 35 мг - 60- 40 мг - 70- 45 мг - 80- 50 мг - ≥90 кг

Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):

Если планируется первичное ЧКВ:
• Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
• Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).
Если планируется тромболизис:
• Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
• Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет
Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
• Аспирин внутрь 150-500 мг
• Клопидогрель внутрь 75 мг

Прочая лекарственная терапия
• Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл. При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно; 
• Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в)  при появлении выраженной тревоги 
• Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты. 
• Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности
ВНОК 2009
EHJ 2007, 2009
ESC Guidelines AMI-STEMI 2012

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ  В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Европейское общество кардиологов представило рекомендации по фибрилляции предсердий 2020

Европейские эксперты выпустили обновленное руководство по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Документ был представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2020, прошедшем 29 августа – 1 сентября.

В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ESC), которое пришло на смену рекомендациям 2016 года, предлагается ABC-подход к терапии пациентов с ФП, где А – антикоагуляция для профилактики инсульта, В – лучший контроль симптомов и С – выявление и лечение сопутствующих патологий. При этом эксперты делают акцент на совместном принятии решений врачом и пациентом по выбору терапии. Текст рекомендаций представлен в European Heart Journal.

Авторы рекомендаций отметили недавно предложенный переход от классификации ФП к характеристике заболевания – схеме 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), которая предлагает оценивать четыре основных фактора: риск инсульта, тяжесть симптомов, тяжесть бремени заболевания, а также риски ССЗ и сопутствующие патологии. Рассматривать проведение такой оценки ESC рекомендует у всех пациентов с ФП.

Основные новые рекомендации

Профилактика тромбоэмболических событий

  • Периодическая оценка риска инсульта и кровотечений рекомендована для принятия решений по лечению и предупреждению потенциально модифицируемых факторов риска.
  • У пациентов с ФП и изначально низким риском инсульта первая переоценка риска должна проводиться 4–6 месяцев спустя после первой.
  • В отсутствие абсолютных противопоказаний к оральным антикоагулянтам (ОАК) риск кровотечения не должен определять решения об использовании ОАК для профилактики инсульта.
  • Паттерн ФП (впервые диагностированная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная) не должен определять показания для тромбопрофилактики.

Кардиоверсия

  • Фармакологическая кардиоверсия ФП показана только для гемодинамически стабильных пациентов после оценки риска тромбоэмболии.
  • У пациентов с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и удлинением интервала QT фармакологическая кардиоверсия не должна применяться, за исключением случаев, когда рассмотрены риски проаритмии и брадикардии.

Контроль ритма и катетерная аблация ФП

  • Для принятия решения о проведении аблации рекомендовано принять во внимание риски процедуры и основные факторы риска рецидива ФП.
  • Повторная изоляция легочных вен (ИЛВ) должна рассматриваться у пациентов с рецидивом ФП при условии улучшения симптомов после первой процедуры ИЛВ.
  • ИЛВ должна рассматриваться для контроля ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП после неудачного лечения бета-блокаторами или плохой переносимости.
  • ИЛВ может рассматриваться как первая линия терапии для контроля ритма у определенных пациентов с пароксизмальными эпизодами ФП либо персистирующей ФП без факторов риска рецидива в качестве альтернативы антиаритмическим препаратам классов I и III.
  • Контроль факторов риска и избегание провоцирующих факторов рекомендованы как часть стратегии контроля ритма.

Риск инсульта при кардиоверсии и катетерной аблации

  • У пациентов с ФП продолжительностью более 24 часов антикоагулянтная терапия должна продолжаться как минимум 4 недели после успешной кардиоверсии для восстановления синусового ритма; при продолжительности ФП менее 24 часов и очень низком риске кровотечения четырехнедельная антикоагулянтная терапия может не применяться.
  • Для пациентов с факторами риска инсульта, не принимавших ОАК до катетерной аблации, рекомендовано начало антикоагулянтной терапии. Предпочтительно – ОАК как минимум за 3 недели до процедуры.
  • Проведение аблации без прекращения антикоагулянтной терапии рекомендовано для пациентов, начавших применение варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана.

Длительная терапия антиаритмическими препаратами

  • При лечении соталолом рекомендован мониторинг интервала QT, уровня калия в крови, клиренса креатинина и других факторов, влияющих на риск аритмии.
  • При лечении флекаинидом следует рассмотреть одновременное использование препаратов для атриовентрикулярной блокады.

Изменение образа жизни, контроль факторов риска и сопутствующих заболеваний

  • Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, а также факторов риска рекомендовано как часть терапии пациентов с ФП.
  • Изменение образа жизни и лечение сопутствующих патологий рекомендовано для снижения бремени ФП и тяжести симптомов.
  • Оппортунистический скрининг ФП рекомендован пациентам с гипертензией; также он должен рассматриваться у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Рекомендации при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)

  • Для пациентов с острым коронарным синдромом рекомендовано раннее прекращение приема аспирина и продолжение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) сроком до 12 месяцев после ЧКВ, если риск тромбоза низкий или возможный риск кровотечения превышает риск тромбоза; при хроническом коронарном синдроме рекомендованная продолжительность ДАТ – 6 месяцев.

Беременность

  • У беременных с гипертрофической кардиомиопатией при персистирующей ФП должна рассматриваться кардиоверсия.
  • При неудачном лечении бета-блокаторами следует рассмотреть возможность применения дигоксина или верапамила; в случае неудачи препаратов для атриовентрикулярной блокады следует рассмотреть флекаинид, пропафенон или соталол.

Послеоперационная ФП

  • У пациентов с риском инсульта после некардиохирургических операций для профилактики тромбоэмболических событий должна рассматриваться длительная терапия ОАК.
  • У пациентов, проходящих некардиохирургические операции, для предупреждения послеоперационной ФП рутинно не должны использоваться бета-блокаторы.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению боль-ных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (часть 2)

Список сокращений

АБ — атеросклеротическая бляшка

АВК — антагонисты витамина К

АВС — активированное время свертывания крови

— артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДФ — аденозиндифосфат

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСК — ацетилсалициловая кислота

АТII — ангиотензин II

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БКК — блокатор кальциевых каналов

ВГН — верхняя граница нормы

ГИТ — гепарининдуцированная тромбоцитопения

ГМС — голометаллические стенты

ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa

ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИМТ — индекс массы тела

КА — коронарная артерия

КАГ— коронарная ангиография

КФК — креатинфосфокиназа

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛНП — липопротеиды низкой плотности

ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

МНО — международное нормализованное отношение

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПАКГ — новые пероральные антикоагулянты

НФГ — нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ

ОРТ — остаточная реактивность тромбоцитов

СВЛ — стент, выделяющий лекарство

СД — сахарный диабет

Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦОГ — циклооксигеназа

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта

HAS-BLED — шкала риска кровотечений

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Приложение 14

Приложение 15

Приложение 16

Руководство ESC NSTE-ACS 2020: Ключевые моменты

  • Руководящие принципы
  • JACC
  • ACC.21
  • Участники
  • Присоединяйтесь к ACC
Поиск

Создать бесплатный аккаунт или

Войти в MyACC

Меню

Главная
  • Клинические темы
    • Острые коронарные синдромы
    • Антикоагулянтный менеджмент
    • Аритмии и клиническая ВП
    • Операция на сердце
    • Кардиоонкология
    • Врожденный порок сердца и детская кардиология
    • COVID-19 Hub
    • Диабет и кардиометаболические заболевания
    • Дислипидемия
    • Гериатрическая кардиология
    • Сердечная недостаточность и кардиомиопатии
    • Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство
    • Неинвазивная визуализация
    • Заболевания перикарда
    • Профилактика
    • Легочная гипертензия и венозная тромбоэмболия
    • Спортивная и физическая кардиология

Острые коронарные синдромы - Американский колледж кардиологии

  • Руководящие принципы
  • JACC
  • ACC.21
  • Участники
  • Присоединяйтесь к ACC
Поиск

Создать бесплатный аккаунт или

Войти в MyACC

Меню

Главная
  • Клинические темы
    • Острые коронарные синдромы
    • Антикоагулянтный менеджмент
    • Аритмии и клиническая ВП
    • Операция на сердце
    • Кардиоонкология
    • Врожденный порок сердца и детская кардиология
    • COVID-19 Hub
    • Диабет и кардиометаболические заболевания
    • Дислипидемия
    • Гериатрическая кардиология
    • Сердечная недостаточность и кардиомиопатии
    • Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство
    • Неинвазивная визуализация
    • Заболевания перикарда
    • Профилактика
    • Легочная гипертензия и венозная тромбоэмболия
    • Спортивная и физическая кардиология
    • Стабильная ишемическая болезнь сердца
    • Клапанная болезнь сердца
    • Сосудистая медицина

Обзор | Рекомендации по лечению COVID-19

Последнее обновление: 17 декабря 2020 г.

Эпидемиология

Пандемия COVID-19 резко возросла с тех пор, как в декабре 2019 года в Китае впервые были зарегистрированы случаи заболевания.По состоянию на 5 декабря 2020 года во всем мире зарегистрировано более 66 миллионов случаев COVID-19, вызванных тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), в том числе более 1,5 миллиона случаев смерти. 1,2

Люди любого возраста подвержены риску заражения и тяжелого заболевания. Однако вероятность серьезного заболевания COVID-19 выше у людей в возрасте ≥60 лет, у тех, кто живет в доме престарелых или в учреждении длительного ухода, а также у людей с хроническими заболеваниями.При анализе более 1,3 миллиона лабораторно подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в США в период с января по май 2020 года, 14% пациентов потребовали госпитализации, 2% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и 5% умерли. 3 Процент умерших пациентов был в 12 раз выше (19,5% против 1,6%), а процент госпитализированных пациентов был в шесть раз выше (45,4% против 7,6%) среди тех, у кого были зарегистрированы медицинские состояния, чем среди тех, кто без медицинских условий. Уровень смертности был самым высоким среди лиц старше 70 лет, независимо от наличия хронических заболеваний.Среди тех, у кого есть данные о состоянии здоровья, 32% страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, 30% страдали диабетом и 18% имели хронические заболевания легких. Другие состояния, которые могут привести к высокому риску тяжелой формы COVID-19, включают рак, заболевание почек, ожирение, серповидноклеточную анемию и другие иммунодефицитные состояния. Реципиенты трансплантата и беременные также подвержены более высокому риску тяжелой формы COVID-19. 2,4-10

Новые данные из США показывают, что расовые и этнические меньшинства подвержены более высокому уровню COVID-19 и последующей госпитализации и смерти. 11-15 Однако данные эпиднадзора, включающие расовую и этническую принадлежность, недоступны для большинства зарегистрированных случаев COVID-19 в Соединенных Штатах. 2,16 Факторы, которые способствуют увеличению бремени COVID-19 в этих группах населения, могут включать чрезмерную представленность в рабочей среде, которая создает более высокие риски воздействия COVID-19, экономическое неравенство (которое ограничивает способность людей защитить себя от COVID. -19 воздействия), неблагополучное соседство, 17 и отсутствие доступа к медицинскому обслуживанию. 16 Структурное неравенство в обществе способствует неравенству в отношении здоровья для групп расовых и этнических меньшинств, включая более высокий уровень сопутствующих состояний (например, сердечные заболевания, диабет, гипертония, ожирение, легочные заболевания), что еще больше увеличивает риск развития тяжелой формы COVID- 19. 15

Клиническая презентация

Расчетный инкубационный период COVID-19 составляет до 14 дней с момента заражения, при этом средний инкубационный период составляет от 4 до 5 дней. 6,18,19 Спектр заболевания может варьироваться от бессимптомной инфекции до тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и смертью. Среди 72 314 человек с COVID-19 в Китае, 81% случаев были легкими (определяемыми в этом исследовании как отсутствие пневмонии или легкой пневмонией), 14% были тяжелыми (определялись как одышка, частота дыхания ≥30 вдохов / мин, насыщение кислорода [SpO 2 ] ≤93%, отношение артериального парциального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода [PaO 2 / FiO 2 ] <300 мм рт. ст. и / или инфильтраты легких> 50% в пределах От 24 до 48 часов), а 5% были критическими (определялись как дыхательная недостаточность, септический шок и / или полиорганная дисфункция или недостаточность). 20 В отчете о более чем 370000 подтвержденных случаях COVID-19 с зарегистрированными симптомами в Соединенных Штатах, 70% пациентов испытывали лихорадку, кашель или одышку, 36% испытывали боли в мышцах и 34% сообщали о головных болях. 3 Другие зарегистрированные симптомы включали, помимо прочего, диарею, головокружение, ринорею, аносмию, дисгевзию, боль в горле, боль в животе, анорексию и рвоту.

Патологии, наблюдаемые при рентгенографии грудной клетки, различаются, но двусторонние мультифокальные помутнения являются наиболее частыми.Нарушения, наблюдаемые при компьютерной томографии грудной клетки, также различаются, но наиболее распространенными являются двусторонние периферические помутнения матового стекла с областями консолидации, развивающимися позже в клиническом течении. 21 Визуализация может быть нормальной на ранней стадии заражения и может быть ненормальной при отсутствии симптомов. 21

Общие лабораторные данные у пациентов с COVID-19 включают лейкопению и лимфопению. Другие лабораторные отклонения включали повышенные уровни аминотрансферазы, С-реактивного белка, D-димера, ферритина и лактатдегидрогеназы.

Хотя COVID-19 в первую очередь является заболеванием легких, новые данные свидетельствуют о том, что он также приводит к сердечным, 22,23 дерматологическим, 24 гематологическим, 25 печеночным, 26 неврологическим, 27,28 почечным, 29,30 и другие осложнения. Тромбоэмболические явления также возникают у пациентов с COVID-19, причем наибольший риск возникает у пациентов в критическом состоянии. 31

Долгосрочные последствия выживших после COVID-19 в настоящее время неизвестны.Описаны стойкие симптомы после выздоровления от острого COVID-19 (см. Клинический спектр инфекции SARS-CoV-2). Наконец, инфекция SARS-CoV-2 связана с потенциально тяжелым воспалительным синдромом у детей (мультисистемный воспалительный синдром у детей или MIS-C). 32,33 Дополнительные сведения см. В разделе «Особые рекомендации для детей».

  1. Всемирная организация здравоохранения. Ситуационные отчеты по коронавирусной болезни (COVID-2019).2020. Доступно по адресу: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/. Доступ 25 ноября 2020 г.
  2. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19): случаи заболевания в США в 2020 г. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html. Доступ 25 ноября 2020 г.
  3. Стокс Е.К., Самбрано Л.Д., Андерсон К.Н. и др. Эпиднадзор за случаями коронавирусной болезни в 2019 г. - США, 22 января - 30 мая 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6924e2-H.pdf.
  4. Cai Q, Chen F, Wang T, et al. Ожирение и тяжесть COVID-19 в специализированной больнице в Шэньчжэне, Китай. Уход за диабетом . 2020; 43 (7): 1392-1398. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32409502.
  5. Гарг С., Ким Л., Уитакер М. и др. Частота госпитализаций и характеристики пациентов, госпитализированных с лабораторно подтвержденным коронавирусным заболеванием, 2019 г. - COVID — NET, 14 штатов, 1-30 марта 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (15): 458-464. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298251.
  6. Гуань В.Дж., Ни З.Й., Ху Й. и др. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае. N Engl J Med . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013.
  7. Wu C, Chen X, Cai Y и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью пневмонии 2019 года в Ухане, Китай. JAMA Intern Med . 2020; 180 (7): 934-943. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32167524.
  8. Палеодимос Л., Коккинидис Д.Г., Ли В. и др. Тяжелое ожирение, увеличение возраста и мужского пола независимо друг от друга связаны с худшими исходами в больнице и более высокой внутрибольничной смертностью в когорте пациентов с COVID-19 в Бронксе, Нью-Йорк. Метаболизм . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32422233.
  9. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): люди, подверженные повышенному риску тяжелого заболевания. 2020; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-increased-risk.html. Доступ 25 ноября 2020 г.
  10. Самбрано Л.Д., Эллингтон С., Стрид П. и др. Обновление: характеристика женщин репродуктивного возраста с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в зависимости от статуса беременности - США, 22 января - 3 октября 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2020; 69 (44): 1641-1647. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33151921.
  11. Азар К.М.Дж., Шен З., Романелли Р.Дж. и др. Различия в результатах среди пациентов с COVID-19 в крупной системе здравоохранения в Калифорнии. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2020; 39 (7): 1253-1262. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32437224.
  12. Gold JAW, Вонг К.К., Саблевски С.М. и др. Характеристики и клинические исходы взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 - Грузия, март 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (18): 545-550. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379729.
  13. Gross CP, Essien UR, Pasha S, Gross JR, Wang S, Nunez-Smith M. Расовые и этнические различия в уровне смертности от COVID-19 среди населения. J Gen Intern Med . 2020; 35 (10): 3097–3099. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7402388.
  14. Nayak A, Islam SJ, Mehta A, et al. Влияние социальной уязвимости на заболеваемость и исходы COVID-19 в США. medRxiv . 2020; Препринт. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511437.
  15. Прайс-Хейвуд Е.Г., Бертон Дж., Форт Д., Сеоан Л. Госпитализация и смертность среди чернокожих и белых пациентов с Covid-19. N Engl J Med . 2020; 382 (26): 2534-2543. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459916.
  16. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Соображения справедливости в отношении здоровья и группы расовых и этнических меньшинств. 2020.Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/racial-ethnic-minorities.html. Доступ 25 ноября 2020 г.
  17. Kind AJH, Букингемский р-н. Обеспечение доступности показателей неблагополучных районов - атлас районов. N Engl J Med . 2018; 378 (26): 2456-2458. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29949490.
  18. Li Q, Guan X, Wu P и др. Динамика ранней передачи новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Ухане, Китай. N Engl J Med . 2020; 382 (13): 1199-1207. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31995857.
  19. Лауэр С.А., Грантц К.Х., Би К. и др. Инкубационный период коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) из официально зарегистрированных подтвержденных случаев: оценка и применение. Энн Интерн Мед. . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150748.
  20. Wu Z, McGoogan JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний о 72314 случаях. ДЖАМА . 2020; 323 (13): 1239-1242. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32091533.
  21. Ши Х, Хан Х, Цзян Н. и др. Радиологические результаты 81 пациента с пневмонией COVID-19 в Ухане, Китай: описательное исследование. Ланцет Infect Dis . 2020; 20 (4): 425-434. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105637.
  22. Лю П.П., Блет А., Смит Д., Ли Х. Наука, лежащая в основе COVID-19: последствия для сердечно-сосудистой системы. Тираж . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32293910.
  23. Маджид М., Сафави-Наейни П., Соломон С.Д., Вардени О. Потенциальные эффекты коронавирусов на сердечно-сосудистую систему: обзор. JAMA Кардиол . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219363.
  24. Сачдева М., Джанотти Р., Шах М. и др. Кожные проявления COVID-19: отчет о трех случаях и обзор литературы. J Dermatol Sci .2020; 98 (2): 75-81. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32381430.
  25. Генри Б.М., де Оливейра М.С., Бенуа С., Плебани М., Липпи Г. Нарушения гематологических, биохимических и иммунных биомаркеров, связанные с тяжелым заболеванием и смертностью при коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): метаанализ. Clin Chem Lab Med . 2020; 58 (7): 1021-1028. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32286245.
  26. Agarwal A, Chen A, Ravindran N, To C, Thuluvath PJ.Желудочно-кишечные и печеночные проявления COVID-19. J Clin Exp Hepatol . 2020; 10 (3): 263-265. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32405183.
  27. Уиттакер А., Ансон М., Харки А. Неврологические проявления COVID-19: систематический обзор и текущее обновление. Acta Neurol Scand . 2020; 142 (1): 14-22. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412088.
  28. Паниз-Мондольфи А., Брайс С., Граймс З. и др. Поражение центральной нервной системы тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом-2 (SARS-CoV-2). J Med Virol . 2020; 92 (7): 699-702. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32314810.
  29. Pei G, Zhang Z, Peng J, et al. Поражение почек и ранний прогноз у пациентов с пневмонией COVID-19. Дж. Ам Соц Нефрол . 2020; 31 (6): 1157-1165. Доступно по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32345702.
  30. Су Х, Ян М., Ван С. и др. Почечный гистопатологический анализ 26 патологоанатомических данных пациентов с COVID-19 в Китае. Почки Инт .2020; 98 (1): 219-227. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32327202.
  31. Бикдели Б., Мадхаван М.В., Хименес Д. и др. COVID-19 и тромботическая или тромбоэмболическая болезнь: значение для профилактики, антитромботической терапии и последующего наблюдения. Дж. Ам Колл Кардиол . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448.
  32. Chiotos K, Bassiri H, Behrens EM и др. Мультисистемный воспалительный синдром у детей во время пандемии COVID-19: серия случаев. J Pediatric Infect Dis Soc . 2020 13; 9 (3): 393-398. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32463092.
  33. Belhadjer Z, Meot M, Bajolle F, et al. Острая сердечная недостаточность при мультисистемном воспалительном синдроме у детей (MIS-C) в контексте глобальной пандемии SARS-CoV-2. Тираж . 2020. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32418446.

Острый коронарный синдром - Симптомы и причины

Обзор

Острый коронарный синдром - это термин, используемый для описания ряда состояний, связанных с внезапным снижением притока крови к сердцу.

Одним из таких состояний является сердечный приступ (инфаркт миокарда), когда смерть клеток приводит к повреждению или разрушению сердечной ткани. Даже когда острый коронарный синдром не вызывает гибели клеток, снижение кровотока изменяет работу вашего сердца и является признаком высокого риска сердечного приступа.

Острый коронарный синдром часто вызывает сильную боль или дискомфорт в груди. Это неотложная медицинская помощь, требующая своевременной диагностики и лечения. Цели лечения включают улучшение кровотока, лечение осложнений и предотвращение будущих проблем.

Симптомы

Признаки и симптомы острого коронарного синдрома обычно начинаются внезапно. В их числе:

  • Боль в груди (стенокардия) или дискомфорт, часто описываемые как боль, давление, стеснение или жжение
  • Боль, распространяющаяся от груди к плечам, рукам, верхней части живота, спине, шее или челюсти
  • Тошнота или рвота
  • Расстройство желудка
  • Одышка (одышка)
  • Внезапное сильное потоотделение (потоотделение)
  • Головокружение, головокружение или обмороки
  • Необычная или необъяснимая усталость
  • Чувство беспокойства или беспокойства

Боль или дискомфорт в груди - наиболее частый симптом.Однако признаки и симптомы могут значительно различаться в зависимости от вашего возраста, пола и других заболеваний. У вас с большей вероятностью будут признаки и симптомы без боли в груди или дискомфорта, если вы женщина, пожилой человек или страдаете диабетом.

Когда обращаться к врачу

Острый коронарный синдром требует неотложной медицинской помощи. Боль или дискомфорт в груди могут быть признаком любого количества серьезных, опасных для жизни состояний. Получите неотложную помощь для быстрой диагностики и соответствующего ухода.Не садитесь за руль в больницу.

Причины

Острый коронарный синдром обычно возникает в результате накопления жировых отложений (бляшек) внутри и на стенках коронарных артерий, кровеносных сосудов, доставляющих кислород и питательные вещества к сердечным мышцам.

Когда бляшка разрывается или раскалывается, образуется сгусток крови. Этот сгусток блокирует приток крови к сердечным мышцам.

Когда снабжение клеток кислородом слишком низкое, клетки сердечной мышцы могут погибнуть.Гибель клеток, приводящая к повреждению мышечных тканей, представляет собой сердечный приступ (инфаркт миокарда).

Даже когда не происходит гибели клеток, уменьшение количества кислорода по-прежнему приводит к тому, что сердечные мышцы не работают должным образом. Это изменение может быть временным или постоянным. Когда острый коронарный синдром не приводит к гибели клеток, это называется нестабильной стенокардией.

Факторы риска

Факторы риска острого коронарного синдрома такие же, как и для других типов сердечных заболеваний.К факторам риска острого коронарного синдрома относятся:

  • Старение
  • Высокое кровяное давление
  • Высокий холестерин в крови
  • Курение сигарет
  • Недостаток физической активности
  • Нездоровое питание
  • Ожирение или избыточный вес
  • Диабет
  • Семейный анамнез боли в груди, болезни сердца или инсульта
  • Повышенное артериальное давление, преэклампсия или диабет в анамнезе во время беременности
  • Инфекция COVID-19

Острый коронарный синдром - Диагностика и лечение

Диагноз

Если у вас есть признаки или симптомы, связанные с острым коронарным синдромом, врач отделения неотложной помощи, скорее всего, назначит несколько анализов.Некоторые тесты могут быть выполнены, пока врач задает вам вопросы о ваших симптомах или истории болезни. Тесты включают:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды, прикрепленные к коже, измеряют электрическую активность сердца. Аномальные или нерегулярные импульсы могут означать, что ваше сердце не работает должным образом из-за недостатка кислорода в сердце. Определенные образцы электрических сигналов могут указывать на общее местоположение блокировки. Тест можно повторить несколько раз.
  • Анализы крови. Определенные ферменты могут быть обнаружены в крови, если гибель клеток привела к повреждению сердечной ткани. Положительный результат свидетельствует о сердечном приступе.

Информация этих двух тестов, а также ваши признаки и симптомы используются для постановки первичного диагноза острого коронарного синдрома. Ваш врач может использовать эту информацию, чтобы определить, можно ли классифицировать ваше состояние как сердечный приступ или нестабильную стенокардию.

Другие тесты могут быть выполнены, чтобы узнать больше о вашем состоянии, исключить другие причины симптомов или помочь вашему врачу персонализировать ваш диагноз и лечение.

  • Коронарная ангиограмма. Для этой процедуры используется рентгеновское изображение кровеносных сосудов сердца. Длинная крошечная трубка (катетер) проходит через артерию, обычно в руке или паху, к артериям сердца. По трубке краситель попадает в артерии. Серия рентгеновских снимков показывает, как краситель движется по артериям, обнаруживая любые закупорки или сужения. Катетер также можно использовать для лечения.
  • Эхокардиограмма. Эхокардиограмма использует звуковые волны, направленные в ваше сердце из устройства, похожего на палочку, для получения живого изображения вашего сердца.Эхокардиограмма может помочь определить, правильно ли работает сердце.
  • Визуализация перфузии миокарда. Этот тест показывает, насколько хорошо кровь течет через сердечную мышцу. В кровь вводится небольшое безопасное количество радиоактивного вещества. Специальная камера делает снимки пути вещества через ваше сердце. Они покажут вашему врачу, достаточно ли крови проходит через сердечные мышцы и где кровоток снижен.
  • Компьютерная томография (КТ) ангиограмма. КТ-ангиограмма использует специальную рентгеновскую технологию, которая позволяет получать несколько изображений - двухмерные срезы в поперечном сечении - вашего сердца. Эти изображения могут обнаруживать суженные или заблокированные коронарные артерии.
  • Стресс-тест. Стресс-тест показывает, насколько хорошо работает ваше сердце, когда вы тренируетесь. В некоторых случаях вместо физических упражнений вы можете принимать лекарства для увеличения частоты пульса. Этот тест проводится только при отсутствии признаков острого коронарного синдрома или другого опасного для жизни состояния сердца, когда вы находитесь в состоянии покоя.Во время стресс-теста можно использовать ЭКГ , эхокардиограмму или визуализацию перфузии миокарда, чтобы увидеть, насколько хорошо работает ваше сердце.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Ближайшие цели лечения острого коронарного синдрома:

  • Снять боль и страдать
  • Улучшить кровоток
  • Как можно быстрее и лучше восстановить работу сердца

Целями долгосрочного лечения являются улучшение общей функции сердца, управление факторами риска и снижение риска сердечного приступа.Для достижения этих целей может использоваться комбинация лекарств и хирургических процедур.

Лекарства

В зависимости от вашего диагноза лекарства для неотложной или постоянной помощи (или того и другого) могут включать следующее:

  • Тромболитики (разрушители тромбов) помогают растворить сгусток крови, блокирующий артерию.
  • Нитроглицерин улучшает кровоток, временно расширяя кровеносные сосуды.
  • Антитромбоцитарные препараты помогают предотвратить образование тромбов и включают аспирин, клопидогрель (плавикс), прасугрел (Эффиент) и другие.
  • Бета-блокаторы помогают расслабить сердечную мышцу и снизить частоту сердечных сокращений. Они уменьшают нагрузку на сердце и снижают кровяное давление. Примеры включают метопролол (Lopressor, Toprol-XL) и надолол (Corgard).
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) расширяют кровеносные сосуды и улучшают кровоток, позволяя сердцу работать лучше. К ним относятся лизиноприл (Принивил, Зестрил), беназеприл (Лотензин) и другие.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) помогают контролировать артериальное давление и включают ирбесартан (Авапро), лозартан (Козаар) и некоторые другие.
  • Статины снижают количество холестерина, перемещающегося в крови, и могут стабилизировать отложения бляшек, снижая вероятность их разрыва. Статины включают аторвастатин (липитор), симвастатин (зокор, фолипид) и некоторые другие.

Хирургия и другие процедуры

Ваш врач может порекомендовать одну из следующих процедур для восстановления кровотока в сердечных мышцах:

  • Ангиопластика и стентирование. Во время этой процедуры ваш врач вставляет длинную крошечную трубку (катетер) в заблокированную или суженную часть вашей артерии.Через катетер к суженному участку пропускают проволоку со спущенным баллоном. Затем баллон надувается, открывая артерию, прижимая бляшки к стенкам артерии. Сетчатую трубку (стент) обычно оставляют в артерии, чтобы она оставалась открытой.
  • Операция коронарного шунтирования. С помощью этой процедуры хирург берет кусок кровеносного сосуда (трансплантат) из другой части вашего тела и создает новый путь для крови, который идет вокруг (в обход) заблокированной коронарной артерии.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого заболевания.

Образ жизни и домашние средства

Здоровый образ жизни сердца - важная часть профилактики сердечного приступа. Рекомендации включают следующее:

  • Не курите. Если вы курите, бросьте. Поговорите со своим врачом, если вам нужна помощь в отказе от курения. Также избегайте пассивного курения.
  • Придерживайтесь здоровой для сердца диеты. Придерживайтесь диеты, включающей большое количество фруктов и овощей, цельнозерновые продукты и умеренное количество нежирных молочных продуктов и постного мяса.
  • Будьте активны. Регулярно занимайтесь спортом и оставайтесь физически активными. Если вы не выполняли упражнения регулярно, поговорите со своим врачом о лучших упражнениях, чтобы начать здоровый и безопасный распорядок дня.
  • Проверьте свой холестерин. Регулярно проверяйте уровень холестерина в крови в кабинете врача. Избегайте жирного мяса и молочных продуктов с высоким содержанием холестерина. Если ваш врач прописал статины или другие лекарства, снижающие уровень холестерина, принимайте их ежедневно в соответствии с указаниями врача.
  • Контролируйте артериальное давление. Регулярно проверяйте артериальное давление в соответствии с рекомендациями врача. Ежедневно принимайте лекарства от кровяного давления в соответствии с рекомендациями.
  • Поддерживайте здоровый вес. Избыточный вес утомляет ваше сердце и может способствовать высокому холестерину, высокому кровяному давлению, диабету, сердечным заболеваниям и другим состояниям.
  • Управляйте стрессом. Чтобы снизить риск сердечного приступа, уменьшите стресс в повседневной деятельности. Переосмыслите рабочие привычки и найдите здоровые способы минимизировать стрессовые события в своей жизни или справиться с ними. Если вам нужна помощь в борьбе со стрессом, поговорите со своим врачом или психиатром.
  • Пейте алкоголь в умеренных количествах. Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно. Употребление более одного-двух спиртных напитков в день может повысить кровяное давление.

Подготовка к приему

Если у вас внезапная боль в груди или другие симптомы острого коронарного синдрома, немедленно обратитесь за неотложной помощью или позвоните по номеру 911.

Описание ваших симптомов содержит важную информацию, которая поможет бригаде скорой медицинской помощи поставить диагноз. Будьте готовы ответить на следующие вопросы.

  • Когда появились признаки или симптомы?
  • Как долго они просуществовали?
  • Какие симптомы вы сейчас испытываете?
  • Как бы вы описали боль?
  • Где находится боль?
  • Как бы вы оценили степень боли?
  • Что-нибудь ухудшает или уменьшает симптомы?

29 мая, 2020

Показать ссылки
  1. Обзор острых коронарных синдромов.Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/overview-of-acute-coronary-syndromes-acs. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  2. Тиммис А. Острые коронарные синдромы. BMJ. 2015; 351: h5153.
  3. Reeder GS, et al. Первоначальная оценка и лечение подозрения на острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в отделении неотложной помощи. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  4. Ишемическая болезнь сердца. Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/ischemic-heart-disease. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  5. Тест визуализации перфузии миокарда (MPI). Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/diagnosing-a-heart-attack/myocardial-perfusion-imaging-mpi-test#.VtMi8xh5yPU. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  6. Soman P, et al. Неинвазивное тестирование и визуализация для диагностики у пациентов с низким и средним риском острого коронарного синдрома.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  7. Кардиологические препараты. Американская Ассоциация Сердца. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/%20PreventionTreatmentofHeartAttack/Cardiac-Medications_UCM_303937_Article.jsp#.XG37pKJKjIU. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  8. Cayla G, et al. Обновления и текущие рекомендации по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: что это значит для клинической практики. Американский журнал кардиологии.2015; 115: 10А.
  9. Кардиологические процедуры и операции. Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/treatment-of-a-heart-attack/cardiac-procedures-and-surgeries#.VtMj5hh5yPU. По состоянию на 20 февраля 2019 г.
  10. AskMayoExpert. COVID-19: травма миокарда (взрослый). Клиника Майо; 2020.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры

Острый коронарный синдром - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Острый коронарный синдром

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое острый коронарный синдром (ОКС)?

ACS - это внезапное снижение притока крови к сердцу. Это вызывает недостаток кислорода в вашем сердце и может привести к нестабильной стенокардии или сердечному приступу.

Что вызывает ACS?

ACS вызывается сужением кровеносных сосудов, по которым кровь и кислород поступают к сердечной мышце. Нестабильная стенокардия возникает, когда часть артерии закупорена или сгусток застревает, а затем вырывается.Сердечный приступ возникает, когда суженная артерия полностью блокируется, обычно сгустком крови или бляшкой.

Что увеличивает мой риск ACS?

  • Накопление бляшек или тромбоцитов в артериях
  • В личном или семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца
  • Заболевания, такие как заболевание почек, высокое кровяное давление или диабет
  • Быть женщиной старше 40 лет или мужчиной старше 33 лет
  • Ожирение, курение или отсутствие физических упражнений

Каковы признаки и симптомы ACS?

  • Боль или дискомфорт в груди, включая сдавливание, сдавливание, давление, стеснение или тяжесть
  • Боль или дискомфорт в руках, плечах, шее, спине или челюсти
  • Изжога, тошнота или рвота
  • Боль в животе
  • Одышка
  • Потливость, слабость или обморок

Как диагностируется ACS?

  • ЭКГ регистрирует электрическую активность вашего сердца.Он используется для проверки сердечного ритма. Возможно, вам понадобится более одной ЭКГ.
  • Анализы крови могут показать признаки повреждения сердечной мышцы. Эти тесты будут проводиться более одного раза.
  • Эхокардиограмма (эхо) - это вид УЗИ, который показывает размер и форму вашего сердца. Эхо также смотрит на то, как движется ваше сердце, когда оно бьется. Эхо может показать жидкость вокруг сердца или проблемы с сердечными клапанами.
  • Катетеризация сердца - это процедура для проверки артерий на закупорку.Через кровеносный сосуд в ноге или руке к сердцу вводится трубка. Контрастная жидкость будет введена через трубку, чтобы медицинские работники лучше видели изображения. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.
  • Стресс-тест помогает медицинским работникам увидеть изменения, которые происходят в вашем сердце, когда оно находится в состоянии стресса. Медицинские работники могут оказывать давление на ваше сердце упражнениями или лекарствами.

Какие лекарства используются для лечения ОКС?

  • Ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы открывают кровеносные сосуды и помогают сердцу быстро и регулярно качать кровь.
  • Лекарство от холестерина помогает снизить количество бляшек в артериях.
  • Лекарство для измерения артериального давления помогает снизить нагрузку на сердце.
  • Обезболивающее помогает уменьшить боль и замедляет сердечный ритм.
  • Разжижители крови предотвращают образование тромбов. Сгустки могут вызвать инсульты, сердечные приступы и смерть. Ниже приведены общие правила техники безопасности, которым следует следовать при приеме разбавителей крови:
    • Следите за кровотечением и синяками, пока вы принимаете разбавители крови.Следите за кровотечением из десен или носа. Следите за кровью в моче и испражнениях. Используйте мягкую мочалку для мытья кожи и мягкую зубную щетку, чтобы почистить зубы. Это предотвратит кровотечение кожи и десен. Если вы бреетесь, используйте электробритву. Не занимайтесь контактными видами спорта.
    • Сообщите своему стоматологу и другим поставщикам медицинских услуг, что вы принимаете разбавитель крови. Носите браслет или ожерелье с надписью, что вы принимаете это лекарство.
    • Не начинайте и не прекращайте прием любых других лекарств, если ваш лечащий врач не скажет вам об этом.Многие лекарства нельзя использовать с разжижителями крови.
    • Принимайте разбавитель крови точно в соответствии с предписаниями врача. Не пропускайте дозы или принимайте меньше, чем предписано. Немедленно сообщите своему врачу, если вы забыли принять разбавитель крови или приняли слишком много.
    • Варфарин - это разжижитель крови, который вам может понадобиться . Если вы принимаете варфарин, вам следует знать следующее:
      • Продукты и лекарства могут влиять на количество варфарина в крови.Не вносите серьезных изменений в свой рацион, пока принимаете варфарин. Варфарин лучше всего работает, если вы ежедневно потребляете примерно одинаковое количество витамина К. Витамин К содержится в зеленых листовых овощах и некоторых других продуктах. Запросите дополнительную информацию о том, что есть, когда вы принимаете варфарин.
      • Если вы принимаете варфарин, вам необходимо будет посещать вашего врача для последующих посещений. Вам потребуются регулярные анализы крови. Эти тесты используются для определения того, сколько лекарств вам нужно.
  • Антитромбоциты , такие как аспирин, помогают предотвратить образование тромбов.Принимайте антитромбоцитарные лекарства точно в соответствии с указаниями. Эти лекарства повышают вероятность кровотечения или синяков. Если вам предложили принять аспирин, не принимайте вместо него ацетаминофен или ибупрофен.
  • Тромболитики помогают разрушать и растворять сгустки.
  • Нитроглицерин открывает артерии, ведущие к сердцу, так что сердце получает больше кислорода. Он назначается в виде таблеток, внутривенных вливаний, пластыря или пасты для местного применения.

Какие еще методы лечения ОКС?

  • Ангиопластика - это процедура открытия артерии, заблокированной бляшкой.В закупоренную артерию продевают трубку с баллоном на конце. Баллон наполняется жидкостью, которая прижимает бляшку к стенке артерии. Это открывает артерию, и по ней может течь кровь.
  • Установка внутрисосудистого стента на коронарной артерии обычно выполняется во время ангиопластики. Стент - это полая трубка из проволочной сетки, которая вводится в коронарную артерию. Стент поддерживает артерию и держит ее открытой, чтобы кровь могла течь по ней.
  • Операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ) - операция на открытом сердце.Для замены заблокированной артерии используется трансплантат из другой артерии вашего тела.
  • Cardiac rehab - это программа, которая учит, как вести более здоровый образ жизни, включая питание и упражнения.

Как я могу помочь предотвратить ACS?

  • Ешьте разнообразную здоровую нежирную пищу. Здоровая пища включает фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб, нежирные молочные продукты, бобы, нежирное мясо и рыбу. Запросите дополнительную информацию о диете, полезной для сердца.
  • Спросите о деятельности. Ваш лечащий врач скажет вам, какие действия следует ограничить или избегать. Спросите, когда вы можете водить машину, вернуться на работу и заняться сексом. Спросите о наиболее подходящем для вас плане упражнений.
  • Поддерживайте здоровый вес. Спросите у врача, сколько вам следует весить. Попросите его помочь вам составить план похудания, если у вас избыточный вес.
  • Не курите. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах могут вызывать повреждение сердца и легких.Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.
  • Сделайте прививки от гриппа и пневмонии. Все взрослые должны получить вакцину от гриппа (гриппа). Получайте его каждый год, как только он станет доступен. Пневмококковая вакцина вводится взрослым в возрасте 65 лет и старше. Вакцина вводится каждые 5 лет для предотвращения пневмококковой инфекции, например пневмонии.

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США) по любому из следующих номеров:

  • У вас есть любой из следующих признаков сердечного приступа:
    • Сжатие, давление или боль в груди
    • У вас может быть также любое из следующего:
      • Дискомфорт или боль в спине, шее, челюсти, животе или руке
      • Одышка
      • Тошнота или рвота
      • Головокружение или внезапный холодный пот
  • У вас есть любой из следующих признаков инсульта:
    • Онемение или обвисание одной стороны лица
    • Слабость в руке или ноге
    • Замешательство или трудности при разговоре
    • Головокружение, сильная головная боль или потеря зрения

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

Подробнее об остром коронарном синдроме

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
Проверка симптомов
Справочник клиники Майо
Медицина.com Руководства (внешние)
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *