Препараты для лечения артериальной гипертензии: Современные средства для снижения артериального давления, читать, скачать

Содержание

Лекарства, применяемые для лечения артериальной гипертензии : инструкция по применению

Беназеприл

5-40,1 раз вдень

Каптоприл

12,5-150,2 раза в день

Эналаприл

2,5-40,1 раз в день

Фозиноприл

10-80,1 раз в день

Лизиноприл

5-40,1 раз вдень

Моэксиприл

7,5-60,1 раз в день

Хинаприл

5-80,1 раз в день

Рамиприл

1,25-20,1 раз в день

Трандолаприл

1-4,1 раз в день

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).

*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).

Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Блокагоры рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Кандесартан

8-32,1 раз вдень

Эпросартан

400-1200,1 раз в день

Ибесартан

75-300,1 раз в день

Лозартан

25-100,1 раз в день

Олмесартана медоксомил

20-40,1 раз в день

Телмисартан

20-80,1 раз в день

Валсартан

80-320,1 раз в день

Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II

Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ - одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови

Риск развития побочных эффектов низкий; развитие ангионевротического отека возможно значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II больным с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой СН те же, что у ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Этот класс препаратов включает a-агонисты центрального действия, постсинаптические a-блокаторы и блокаторы адренергических рецепторов периферического действия.

a-Агонисты (такие как метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулируют a-адренергические рецепторы ствола мозга и уменьшают симпатическую нервную активность, снижая АД. Поскольку они имеют центральное действие, они в большей степени, чем препараты других групп, могуг вызывать сонливость, заторможенность и депрессию; в настоящее время их не применяют широко. Клонидин можно назначать в пластыре (чрескожно) 1 раз в неделю. Это может быть полезно в отношении больных, с которыми трудно достичь контакта (например, больных с деменцией).

Постсинаптические а-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не применяют для базового лечения артериальной гипертензии, поскольку опыт свидетельствует об отсутствии положительного влияния на смертность. Кроме того, доксазозин, назначаемый в качестве монотерапии или с другими гипотензивными средствами, кроме диуретиков, повышает риск СН.

Блокаторы адренергических рецепторов периферического действия (например, резерпин, гуанетидин, гуанадрел) очищают тканевые рецепторы норадреналина.

Резерпин также очищает мозг от норадреналина и серотонина. Гуанетидин и гуанадрел блокируют симпатическую передачу в нервном синапсе. В целом гуанетидин эффективен, но его дозы очень сложно титровать, поэтому его редко используют. Гуанадрел - препарат более короткого действия и имеет некоторые побочные эффекты. Все препараты этой группы обычно не рекомендуют для начальной терапии; их используют в качестве третьего или четвертого препарата при необходимости.

а-Блокаторы

Доксазозин

1-16,1 раз в день

Обморок «первой дозы», ортостатическая гипотензия, слабость, сердцебиение, головная боль

Необходимо назначать с осторожностью пожилым из-за ортостатической гипотензии. Уменьшают симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Празозин

1-10,2 раза в день

Теразозин

1-20,1 раз в день

Периферические адреноблокаторы

Гуанадрела сульфат

5-50,2 раза в день

Диарея,сексуальная дисфункция, ортостатическая гипотензия(для гуанадрела сульфата и гуанетидина), заторможенность, заложенность носа, депрессия, обострение пептической язвы при приеме раувольфии алкалоидов или резерпина

Резерпин противопоказан больным с депрессией в анамнезе. Его назначают с осторожностью больным с язвенным поражением ЖКТ в анамнезе. Гуанадрела сульфат и гуанетидин применяют с осторожностью из-за риска развития ортостатической гипотензии

Гуанетидин

10-50,1 раз в день

Раувольфии алкалоиды

50-100,1 раз в день

Резерпин

0,05-0,25,1 раз

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Прямые вазодилататоры

Эти лекарственные средства (включая миноксидил и гидралазин) оказывают действие непосредственно на сосуды, независимо от автономной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды, а также гипертрихоз, который особенно беспокоит женщин. Миноксидил должен быть резервным средством для тяжелой, рефрактерной к лечению артериальной гипертензии.

Гидралазин назначают при беременности (в том числе при преэклампсии) и как дополнительное гипотензивное средство. Длительное использование высоких доз гидралазина (> 300 мг/сут) ассоциируется с развитием синдрома лекарственной волчанки, который исчезает после прекращения приема препарата.

Прямые вазодилататоры, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат

Доза, мг

Возможные побочные эффекты

Комментарии

Гидралазин

10-50,4 раза в день

Положительный тест на антинуклеарные антитела, лекарственная волчанка (редко при применении рекомендуемых доз)

Задержка натрия и воды, гипертрихоз, появление новых или увеличение имеющихся экссудатов в плевральной полости и полости перикарда

Усиление вазодилатирующих эффектов других сосудорасширяющих препаратов

Препарат резерва для тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии

Миноксидил

1,25-40,2 раза в день

"Оба препарата могут вызывать головную боль, тахикардию, задержку жидкости и спровоцировать стенокардию у больных с патологией венечных артерий.

Артериальная гипертензия что это такое? Лечение и рекомендации

Артериальная гипертензия – это повышение давления крови в артериях большого круга кровообращения. Колебания давления возможны в норме (оно снижается во время сна и повышается при физических нагрузках и психоэмоциональном возбуждении).

У здорового человека цифры артериального давления колеблются от 100/60 до 140/90.

Повышение значения давления выше этих цифр позволяет заподозрить артериальную гипертензию.

По своему происхождению выделяют две формы данного заболевания:

1. эссенциальную или первичную, то есть самостоятельную гипертензию.
2. симптоматическую или вторичную, то есть гипертензию, возникшую на фоне какого-либо заболевания, чаще всего эндокринного или почечного.

Диагностируется артериальная гипертензия благодаря систематическому измерению давления на обеих руках в течение дня. Так же используется эхокардиография, ЭКГ, ангиография и допплерография. Если имеется подозрение на то, что гипертензия вторичная, назначается полное обследование мочевыделительной и эндокринной системы.

Для составления плана по лечению артериальной гипертензии необходимо в первую очередь установить причину заболевания и степень его тяжести.

При артериальной гипертензии легкой степени назначают немедикаментозное лечение. Как правило, требуется существенное пересмотрение и изменение образа жизни.

  • Во-первых, пациенту следует сократить применение поваренной соли до 4,5 г в сутки. Ограничение так же касается алкоголя и кофе. От сигарет же следует отказаться полностью.
  • Во-вторых, необходимо тщательно следить за весом. Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на сердце и сосуды и повышает риск прогрессирования заболевания.
  • Ну и, наконец, пациентам предстоит наполнить свой рацион овощами, фруктами, морепродуктами, а так же пищей, богатой калием, кальцием и магнием.

Если все эти меры не приносят желаемого результата, врач назначает медикаментозную терапию.

Лекарственная терапия

При лечении артериальной гипертензии используется несколько основных классов препаратов: бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Все лекарственные средства имеют свои показания и противопоказания, побочные действия и характерные моменты. Именно поэтому подбирать терапию и схему лекарственных средств должен только квалифицированный специалист. Самолечение может привести к самым негативным последствиям.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы долгое время считались основными препаратами для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков. В настоящее время их применение несколько ограничено. Это во многом связано с целым рядом побочных эффектов данной терапии. К ним относятся бессонница, утомляемость, ухудшение памяти, брадикардия, депрессия, повышение сахара в крови, мышечная слабость и эмоциональная лабильность.

При использовании бета-блокаторов необходимо проводить ЭКГ 1 раз в месяц, а так же контролировать уровень глюкозы и липидов в крови. Так же требуется регулярная оценка эмоционального состояния и мышечного тонуса пациента.

Блокаторы кальциевых каналов.

В настоящее время отдают предпочтение пролонгированным блокаторам кальциевых каналов, то есть препаратам длительного действия. Из побочных эффектов отмечаются периферические отеки, мышечная слабость, головокружение, покраснение лица, сердцебиение и желудочно-кишечные расстройства.
Пациентам так же требуется регулярная оценка эмоционального состояние и мышечного тонуса.

Диуретики.

Мочегонные средства назначаются, как правило, в первую очередь. Зачастую на длительный период. Основными минусами такой терапии является снижение уровня калия в крови, нарушение потенции у мужчин и ортостатические обмороки. Поэтому при использовании диуретиков требуется постоянный контроль уровня калия, сахара и липидов крови. А так же ежемесячная ЭКГ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Препараты, относящиеся к этой группе, блокируют рецепты в стенке артерий к ангионтезину II, препятствуя тем самым спазму сосудов и повышению артериального давления.

Альфа-адреноблокаторы.

Снижение давления при использовании данных средств происходит в результате блокирования рецепторов, находящихся в стенке артерии. Таким образом препарат профилактирует спазм, способствует расслаблению артерии, расширению ее просвета и, как следствие, снижению артериального давления.

Ингибиторы АПФ.

Препараты данной группы блокируют фермент, который участвует в образовании сосудосуживающего вещества ангиотензина II.

Как уже говорилось выше, препараты применяются в комбинации. Составить правильную схему лечения, которая принесет желаемое снижение артериального давления при минимальных побочных эффектах, может только квалифицированный специалист!

медикаментозное лечение гипертонической болезни лекарственными препаратами разных групп

Вопрос о том, чем лечить артериальную гипертензию, становится актуальным тогда, когда наблюдаются не единичные скачки давления, а фиксируется стойкое повышение уровня АД на протяжении длительного времени. Эффективных препаратов для терапии гипертонии немало, но к их выбору необходимо подходить строго индивидуально, учитывая возраст пациента, его общее состояние, наличие или отсутствие сопутствующих патологий.

Для терапии и профилактики обострений гипертонической болезни подбор лекарственных препаратов должен осуществляться только врачом. Медикаментозное лечение гипертензии становится необходимым на второй стадии заболевания, когда артериальное давление уже достигает значительных показателей при регулярном измерении. Средства, снижающие повышенное артериальное давление, получили название гипотензивных. Их в зависимости от стадии заболевания и состояния пациента применяют постоянно или длительными курсами (в течение нескольких месяцев).

О том, чем лечить гипертонию, подробно рассказывается на этой странице.

Чем лечить артериальную гипертонию: принцип подбора препаратов

Основным принципом медикаментозного лечения гипертонической болезни является индивидуальный подбор гипотензивных препаратов для каждого больного, а также использование только одного препарата для достижения клинически значимого лечебного эффекта (монотерапия). Снижение артериального давления до нормальных показателей во многих случаях не является целесообразным, особенно если больной плохо переносит такое давление.

Дело в том, что кровоснабжение зависит от уровня давления, и организм ко второй стадии заболевания уже приспосабливается к более высокому уровню, снижение которого вызывает ухудшение кровообращения в важнейших органах. Если снижение давления до нормы достигается только применением максимальных доз препаратов против гипертонии и их комбинаций, также не следует стремиться к этому.

Давление должно быть снижено до рабочего уровня, при котором пациенту обеспечивается хорошее самочувствие и работоспособность. В ряде случаев достаточно снижения систолического давления на 20—25 % от исходного уровня.

При выборе препарата для лечения артериальной гипертензии необходимо учитывать не только его эффективность, но и отсутствие отрицательных побочных эффектов. По их характеру гипотензивные препараты подразделяются на группу первого ряда и дополнительные средства, использование которых может принести вреда больше, чем пользы. К препаратам первого ряда относятся бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), мочегонные средства и антагонисты кальция.

Препараты разных групп, применяемые для лечения гипертонической болезни

Препараты группы бета-адреноблокаторов, применяемые для лечения гипертонической болезни, наиболее эффективны у молодых больных гипертонией в начальных стадиях. Начинать лечение следует с низкой дозы (например, Атенолол — 25 мг через день). Противопоказаниями к их использованию являются повышенная масса тела, склонность к бронхоспазму, атривентрикулярная блокада любой степени, брадикардия (замедление ритма сердцебиений) и инсулинозависимый сахарный диабет.

Бета-блокаторы подразделяются на кардиоселективные и неселективные препараты. К последним относятся Лабеталол, Надолол, Пенбутолол, Пиндолол, Пропранолол (имеется препарат продленного действия).

К бета-1-селективным адреноблокаторам относятся такие препараты для терапии артериальной гипертонии, как Ацебутолол, Атенолол, Бетаксолол, Метопролол и Метопролол пролонгированного действия. К побочным эффектам средств из группы адреноблокаторов относятся брадикардия (замедление ритма сердечных сокращений), нарушения функции кишечника, бронхоспазм (менее выражен у кардиоселективных средств), обострение диабета или нарушение толерантности к глюкозе, импотенция.

Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Рамиприл) хорошо переносятся, у них нет столь большого количества противопоказаний и побочных эффектов. Применение ингибиторов АПФ (кроме фозиноприла) требует снижения дозы у больных с почечной недостаточностью.

Препараты из группы ингибиторов АПФ, применяемые при гипертонической болезни, используют для монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками.

Побочное действие нехарактерно, но может протекать в виде сыпи на коже, отека Квинке, снижения уровня лейкоцитов в крови, появления белка в моче, особенно при наличии начальных стадий почечной недостаточности. В ряде случаев может развиться непродуктивный кашель, требующий изменения назначений. У больных с двусторонним стенозом почечных артерий при медикаментозном лечении гипертонии ингибиторами АПФ функция почек может ухудшиться.

Калий и калийсберегающие диуретики не сочетаются с ингибиторами АПФ. Эффективность терапии ингибитором АПФ до ее начала у конкретного пациента можно проверить самостоятельно в домашних условиях при наличии домашнего тонометра. Натощак следует принять 25 мг каптоприла, перед чем и после спустя каждые 15 мин измеряя артериальное давление.

Эту пробу проводят в течение 2 ч. Если хотя бы однократно при измерении давления его цифры снизились на 20 и более процентов по сравнению с исходным, лечение ингибитором АПФ будет эффективным.

Препараты для лечения гипертонии из группы антагонистов кальция влияют в основном на тонус аретриол, снижая его. Эти препараты, особенно верапамил, следует применять с осторожностью при наличии любой формы гипертрофии левого желудочка и только под контролем врача. Верапамил и, в меньшей степени, дилти-азем могут вызывать урежение частоты сердечных сокращений и блокаду атриовентрикулярного узла, поэтому совмещать прием этих средств с препаратами группы бета-блокаторов нельзя.

Меньшими побочными эффектами обладает другой препарат для лечения гипертензии из группы антагонистов кальция — Финегидин (Адалат, Коринфар, Нифедипин). Он не угнетает проводимость сердца и несколько менее влияет на сократимость сердечной мышцы, снижает потребность миокарда в кислороде.

К побочным действиям финегидина относятся учащение сердечного ритма, значительное падение аретриального давления (гипотензия), периферические отеки, головная боль, приливы к голове. Для более быстрого лечебного эффекта можно разжевывать капсулу финегидина и держать под языком.

Мочегонные средства (диуретики) используются для лечения гипертонической болезни достаточно давно. Их влияние связывают не только с увеличением выведения жидкости и солей из организма, но и с непосредственным расширяющим сосуды эффектом. Тиазидные диуретики (дихлотиазид) вызывают высвобождение ионов натрия из стенки сосуда, после чего гладкие мышцы становятся менее чувствительными к прессорным влияниям катехоламинов, и сосудистый тонус снижается.

Однако отрицательным действием тиазидных мочегонных лекарственных препаратов для лечения гипертонии является влияние на тканевые рецепторы инсулина, вызывающее повышение инсулиноре-зистентности, а также на ренинангиотензиновую систему, вследствие чего их гипотензивный эффект быстро сходит на нет.

Наиболее мощными представителями группы мочегонных средств являются петлевые диуретики — Фуросемид (лазекс), Клопамид (бриальдикс), Этакриновая кислота (урегит). Эффект от приема фуросемида наступает очень быстро. Помимо жидкости, натрия и хлора вместе с мочой из организма выделяются и ионы калия в большом количестве, поэтому при использовании петлевых диуретиков обязателен прием препаратов калия.

В связи с вышесказанным фуросемид и другие средства из его группы для медикаментозного лечения артериальной гипертензии не рекомендуется применять длительно. Его назначают либо курсами, либо для купирования гипертонического криза.

Наиболее оптимальным средством для длительной терапии гипертонической болезни из препаратов мочегонного ряда является индапамид (арифон). Его чисто мочегонный эффект незначителен, он снижает только изначально повышенное артериальное давление, причем эффект наступает к концу первой недели приема и достигает своего максимума к 3 месяцу регулярного использования.

Арифон не влияет на уровень инсулинорезистентности, и его можно использовать даже при инсулиннезависимом сахарном диабете в сочетании с гипертонической болезнью. При наличии гипертрофии левого желудочка индапамид приводит к снижению мышечной массы его миокарда, а затем и к ее полной нормализации при регулярном приеме.

Далее вы узнаете, чем ещё лечат артериальную гипертензию.

Лучшие препараты от артериальной гипертензии: лосартан

Остальные препараты для лечения гипертонической болезни, которые может назначить врач при неэффективности средств первого ряда, обладают различным эффектом и принадлежат к разным фармакологическим группам. Нередко польза и вред от их приема уравновешивают друг друга.

Многие известные средства перестали применяться для терапии артериальной гипертонии как малоэффективные (например, Резерпин и другие из группы раувольфии, Дибазол). Среди новых лекарств, по праву считающихся одними из самых лучших, можно отметить группу антагонистов рецепторов ангиотензина II и ее представителя — Лозартана (козаар).

Лозартан является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II, связываясь с которыми по конкурентному типу он предотвращает прессорный эффект последнего. Если предварительно до назначения козаара пациент принимал высокие дозы мочегонных средств, дозировка препарата должна быть снижена в 2 раза.

Развитие полного гипотензивного действия козаара наступает спустя 3—6 недель от начала регулярного приема. Снижения дозы этого препарата при артериальной гипертензии требует и наличие различных заболеваний печени, приводящих к нарушению ее функции.

К побочным эффектам лосартана относятся головокружение, ортостатическая гипотензивная реакция, крапивница, отек Квинке, расстройства пищеварения, мигрень. Несмотря на то что этот препарат, от артериальной гипертензии, считается одним из самых лучших, он все равно противопоказан беременным женщинам.

Какие ещё лекарственные препараты применяют для лечения гипертонии

Наиболее сильными препаратами для лекарственного воздействия на пациентов с гипертонической болезнью являются центральные средства, стимулирующие альфа-2-адренорецепторы. К ним относятся клофелин и допегит.

Клофелин (клонидин) оказывает выраженное гипотензивное действие благодаря влиянию на альфа-2-адренорецепторы тормозных структур головного мозга. При этом снижается скорость симпатической импульсации к сосудам и к сердцу, за счет чего снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, частота сердечных сокращений, объем сердечного выброса.

Этот препарат, который применяют при гипертонии, оказывает сильное успокаивающее воздействие, при его приеме нельзя заниматься теми видами работ, которые связаны с повышенной концентрацией внимания, физической и психической активностью.

Гипотензивный эффект от приема клофелина наступает быстро, поэтому наилучшее его применение связано с купированием гипертонических кризов. При назначении курсовой терапии нельзя использовать препарат более 2 месяцев, так как он вызывает привыкание (пристрастие), а также так называемый «синдром отмены».

«Синдром отмены» заключается в развитии гипертонического криза после прекращения приема клофелина. Это один из самых неблагоприятных эффектов от использования этого лекарственного препарата от артериальной гипертензии.

Помимо него, побочными эффектами клофелина являются: сухость во рту, заложенность носа, чувство усталости, повышенная сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Иногда могут отмечаться, напротив, нервозность, беспокойство, а также запоры, депрессия, снижение частоты сердечных сокращений, импотенция, снижение либидо.

Противопоказаниями к использованию клофелина являются: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга (пациенты старшего возраста должны получать дозу клофелина в 2 раза меньшую по с

Недавно одобренные препараты позволяют значительно улучшить варианты лечения легочной артериальной гипертензии

1 ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ Недавно одобренные препараты предлагают значительные усовершенствования вариантов лечения легочной артериальной гипертензии. Лечение легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) класса I.ЛАГ без конечного физического ограничения за последнее десятилетие прошла долгий путь с появлением новых и активных (обычная физическая активность не вызывает новых вариантов лечения, включая простаноиды, симптомы), антагонистов рецепторов эндотелина и фосфодиэстеразы класса II. ПАУ приводит к небольшому ограничению применения физических ингибиторов 5 типа. Хотя ни один из этих агентов не может вылечить эту активность (пациент чувствует себя комфортно в состоянии покоя, но обычное опасное для жизни состояние, они улучшают клинический статус, а физическая активность вызывает симптомы) качество жизни, связанное со здоровьем.III класс. ЛАГ, приводящая к заметному ограничению физической активности (пациенту комфортно в состоянии покоя, но новые методы лечения увеличивают надежду меньше, чем обычная активность вызывает симптомы) Класс IV. ЛАГ приводит к заметному ограничению достижений в терапии легочной гипертензии по сравнению с физической активностью (пациент чувствует себя комфортно в покое, но в последнее десятилетие наблюдалось изменение состояния с одного на то, что менее чем обычная активность вызывает симптомы). какая трансплантация легкого или сердце-легкое обеспечила единственную. Эта функциональная классификация важна для того, чтобы помочь направить надежду на выживание для многих пациентов к тому, который может быть терапией, а также является хорошим индикатором прогноза.[1] Большинство фармакологически контролируемых улучшений у пациентов (70–90%) не диагностируются до тех пор, пока их состояние не связано с качеством жизни и выживаемостью, связанными со здоровьем. [1] достигла степени тяжести III или IV функционального класса. Диагностика легочной гипертензии может быть классифицирована по стратификации риска с помощью неинвазивных мер (например, 6 минут на несколько категорий, включая тест ходьбы по легочной артерии, натрийуретический пептид мозга и сывороточная гипертензия (ПАУ; таблица I; в центре внимания этой статьи) и уровни мочевой кислоты, сердечно-легочная нагрузка и легочная гипертензия, вторичная по отношению к эхокардиографии других состояний) полезны для оценки тяжести заболевания (например,г. заболевание левого сердца, заболевание легких, гипоксемия или прогнозирование исходов для пациентов. [3] хроническая тромботическая или эмболическая болезнь). [2] Лечение ЛАГ может не подходить и фактически быть вредным. Терапия установлена ​​для классов III и IV у пациентов с формами легочной гипертензии. Основанные на фактах рекомендации для лечения пациентов, вторичных по отношению к другим состояниям, поэтому важно, чтобы Пациенты с идиопатической ЛАГ III и IV функционального класса классифицируются правильно. [1] или ЛАГ, связанная со склеродермией.[4-6] Это руководство следует рассматривать как разделение пациентов на общие рекомендации по функциям, и другие факторы пациента. Пациенты с ЛАГ также должны быть разделены на группы, в соответствии с которыми следует принимать во внимание при определении максимальной степени их функциональных возможностей. [1] Соответствующий курс терапии New York Heart. Ассоциативная классификация болезни левых отделов сердца была недостаточной. В настоящее время имеется недостаточно данных для модификации для пациентов с ЛАГ и состоит из конкретных рекомендаций по лечению функциональных следующих четырех функциональных классов, основанных на ограничениях класса I или II. [1] физическая активность из-за симптомов чрезмерной одышки или усталости, боли в груди или обморока. [1] Начните с поддерживающей терапии После того, как пациенту был поставлен диагноз ЛАГ III или IV функционального класса, пациенты должны получить общую медицинскую Таблицу I. Типы лечения легочной артериальной гипертензии [2], лечение пероральной антикоагулянтной терапией и другие подходящие методы лечения. [1,3-6] Идиопатическая (первичная легочная гипертензия) Семейная Хотя не существует рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, связанных с врожденным шунтом слева направо, портальных исследований, демонстрирующих преимущества антикоагуляции при гипертензии (портопульмональной гипертензии), у пациентов с коллагеном ЛАГ, ретроспективный анализ показал, что при приеме пероральных антикоагулянтов повышается выживаемость при сосудистых заболеваниях, ВИЧ-инфекции, лекарствах / токсинах и других состояниях.[7] Связано со значительным поражением вен или капилляров. Этот вывод подтверждается проспективным исследованием (например, легочная веноокклюзионная болезнь, терапия антагонистами кальциевых каналов легочных капилляров при ЛАГ. [8] гемангиоматоз) Поэтому рекомендуется применять варфарин. назначается всем пациентам с хронической неонатальной легочной гипертензией с ЛАГ, если нет других / 06 / / $ Adis Data Information BV. Все права защищены.

2 12 противопоказаний.[3] Гепарин может быть более эффективным при нестабильности. [4-6] Внутривенный илопрост или трепростинил, благодаря своей способности подавлять гладкие мышцы, когда-нибудь могут стать приемлемыми альтернативами первой линии пролиферации, но это еще не установлено. эпопростенол из-за его превосходной стабильности и более длительного действия Диуретики можно назначать пациентам с периодом полувыведения из правых отделов сердца; Внутривенный илопрост уже используется вместо того, чтобы облегчить симптомы за счет снижения повышенного уровня эпопростенола для терапии первой линии в некоторых европейских внутрисосудистых объемах.[3] Тем не менее, чрезмерный диурез должен давать схожие результаты. следует избегать, так как это может привести к снижению сердечного выброса. Гемодинамически стабильные пациенты с дигоксином IV функционального класса также могут играть роль в терапии ЛАГ, в частности, ЛАГ можно назначать бозентаном или непарентерально пациентам, у которых также есть фибрилляция предсердий или бивентрикулярный простаноид, но при неэффективности лечения за ними следует тщательно наблюдать. [3,9] Дополнительный кислород может облегчить такое лечение артерий и перейти на внутривенное введение эпопростенола, если гипоксемия и ослабление легочной вазоконстрикции не улучшаются или ухудшаются.Если пациенты с ЛАГ. [3] состояние пациентов, получающих эпопростенол внутривенно, ухудшается или не улучшается, следует рассмотреть возможность проведения атриосептостомии и / или проведения теста на вазореактивность трансплантации легких. [4-6] Для выявления пациентов, которым может помочь лечение. Подробную информацию о лечении антагонистами кальциевых каналов см. В местной информации по назначению, перед противопоказаниями следует провести утвержденные дозировки, показания, меры предосторожности и тестирование вазореактивности. начало целенаправленного лечения ЛАГ.[1] Вводится катетер в правом отделе сердца, и пациенты, которым вводят простаноиды, имеют основное место легочного вазодилататора короткого действия (например, вдыхание оксида азота или илопроста, или внутривенное введение эпопростенола или простаноидов, играющих фундаментальную роль в аденозине). [1] Пациенты, у которых наблюдается положительный эффект лечения ЛАГ в остром периоде, поскольку синтез эндогенного ответа на вазодилататоры (т.е. снижение среднего уровня легочного простациклина (мощное вазодилататорное средство как при легочном артериальном давлении, составляющем 10–40 мм рт. Ст., Так и при нормальном сердечном и системном кровообращении) заметно сниженный выход) может рассматриваться для исследования эндотелия легких кальциевых каналов у пациентов с ЛАГ.[1] Нежелательная терапия антагонистами. События, связанные с простаноидами, включают события, связанные с расширением сосудов (например, приливы, головная боль и гипотензия). Устойчивый эффект от терапии антагонистами кальциевых каналов наблюдается у <10% пациентов с идиопатической ЛАГ и реже - у пациентов с другими формами ЛАГ; Эпопростенол превзошел ожидания, однако те, у кого есть преимущества, могут оставаться в функциональном классе I или II для внутривенного введения эпопростенола (таблица дифференциальных характеристик) в течение многих лет. [1] Нет исследований, которые представляют собой серьезное развитие в лечении, изучающего, какие антагонисты кальциевых каналов вызывают тяжелую ЛАГ.[1] Он был введен как мост к лучшему лечению легких при ЛАГ, но нифедипин и дилтиазем были трансплантированы в 1980-х годах, но стало очевидно, что агенты, которые обычно используются, и другие (например, амлодипин) могут быть использованы многими пациентами для этого цель испытанная будет одинаково полезной [1] значительные, долгосрочные улучшения, устранившие большинство пациентов, которым требуется больше процедур трансплантации. Эпопростенол, одобренный для лечения, поскольку большинство пациентов не соответствуют критериям кальциевой идиопатической ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной со склеродермией, лечится антагонистами каналов, пациенты, у которых было показано улучшение гемодинамики, ЛАГ III функционального класса физической переносимости должны получать пероральный эндотелин и выживаемость у пациентов с ЛАГ.[13,14] Это был антагонист бозентана, непарентерального простаноида (т. е. постулировано, что помимо легочной вазодилатации, вдыхаемый илопрост или подкожный трепростинил) или эпопростенол может также влиять на легочные сосуды при внутривенном введении эпопростенола. [4-6] Рандомизированные контролируемые испытания силденафила при ЛАГ, свидетельствующие о ремоделировании посредством ингибирования гладкомышечных клеток легких, включают пролиферацию, модуляцию пролиферации эндотелиальных клеток и включение в рекомендации, роль этого агента как ангиогенеза и, возможно, другие механизмы.[1] Другим вариантом лечения ЛАГ станет постоянное лечение эпопростенолом, которое уже признано эффективным. [1] пациенты с идиопатической ЛАГ III или IV функционального класса при внутривенной терапии эпопростенолом, как правило, являются исходными. [15,16] В одном исследовании [15] показатели выживаемости при 1, 2, 3 и рассматриваемой терапии первой линии для пациентов, которые обращались за лечением эпопростенолом или через 5 лет, составили 85%, 70%, 63% перехода к функциональному классу. IV заболевание, особенно если они и 55%, соответственно, которые были значительно лучше, демонстрируют признаки или симптомы гемодинамики, чем ожидаемые показатели выживаемости 58%, 43%, 33% и Drugs Ther Perspect 2006; Vol.22, № 4

3 Отличительные особенности Отдельные особенности рекомендуемых в настоящее время лекарственных препаратов для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) [1,10-12] Дозировка и введение препарата Период полувыведения Комментарии Обычный способ дозирования Антагонист рецепторов эндотелина (A и B) Бозентан перорально 62,5 мг дважды Ежедневно 5 часов Ежемесячный мониторинг уровня печеночных аминотрансфераз: Повышение до 125 мг дважды в день после 4 недель, если печень 3% пациентов были вынуждены прекратить лечение из-за отсутствия повышенного уровня ферментов печени, но на сегодняшний день не было зарегистрировано ни одного случая повышенной постоянной дисфункции печени Простаноид эпопростенол Непрерывная инфузия Обычная начальная доза: мин. Большинство побочных эффектов можно предотвратить или контролировать с помощью постоянного центрального нг / кг / мин с осторожной корректировкой дозы. угрожающее ухудшение гемодинамики помпа и побочные эффекты Сепсис у кошки Гетер-сайт - серьезное осложнение Средняя доза в 1 год: нг / кг / мин Илопрост Вдыхание (должно быть 5.0 мкг 6 12 раз в день мин. Даже при частых ингаляциях покрытие не предусмотрено. Некоторым пациентам требуется только 24 часа в день соответствующий небулайзер. Дозы 2,5 мкг. Долгосрочная эффективность для максимального увеличения альвеолярного отложения еще не установлена) Трепростинил Подкожно (через обычный начальная доза: мин (после появления боли в месте инфузии (85% пациентов) микроинфузионная помпа нг / кг / мин внутривенно Переключение пациентов с эпопростенола на трепростинил аналогично тому, как применялось постепенно титруемое введение дозировки) следует выполнять только при тщательном клиническом и введение инсулина) в зависимости от симптомов гемодинамическое исследование и побочные эффекты Долгосрочная эффективность еще не установлена ​​Ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа Силденафил Пероральный 20 мг три раза в день 3 5 ч. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, диспепсия, покраснение лица, носовое кровотечение и бессонница. и временные сосудорасширяющие эффекты будут отрицательно влиять на пациентов. Нельзя принимать одновременно. муравейник с органическими нитратами 28%.В другом исследовании сообщалось об аналогичных показателях выживаемости при ЛАГ III функционального класса [4], некоторые эксперты считают, что эпопростенол через 1, 2 и 3 года должен составлять 88%, 76% и 63%. [16] следует рассматривать только в том случае, если другие варианты недоступны. [1] Ингаляционный трепростинил в настоящее время проходит оценку удобных клинических испытаний вдыхаемого илопроста и может оказаться более удобным и / или более эффективным вариантом, чем ингаляционный илопрост, из-за его более продолжительного периода полувыведения вдыхаемого илопроста (таблица дифференциальных характеристик).[1] для лечения идиопатической ЛАГ III функционального класса. [1] Он привел к значительным улучшениям в функциональном классе, Берапрост не впечатляет физической нагрузкой, гемодинамикой и клиническими исходами. Берапрост можно принимать перорально, и его период полувыведения сопоставим с плацебо. [17] минут. [1] Однако, похоже, что трепростинил, вводимый подкожно, имеет лишь ограниченные краткосрочные преимущества при лечении ЛАГ и частые побочные эффекты. Следовательно, это не так широко. Подкожный трепростинил (таблица дифференциальных характеристик) рекомендуется для лечения ЛАГ.[1] показан при лечении ЛАГ II IV функциональных классов. [1] Сообщалось о дозозависимом улучшении гемодинамических переменных некоторых антагонистов рецепторов эндотелина по сравнению с плацебо, блокирующим вазоконстрикцию, но улучшения выживаемости и количества пациентов с ЛАГ увеличивали уровни в плазме у пациентов с клиническим ухудшением не наблюдалось. [18] эндотелин-1, сильнодействующее сосудосуживающее средство. [1] Эндотелин-1 Хотя некоторые руководящие принципы предполагают, что подкожная активация двух различных связанных с G-белком мембранных трепростинилов может использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов с рецепторами, обозначенными как тип A (ETA; mediate / 06 / / $ Adis Data Information BV. Все права защищены.

4 14 вазоконстрикция и гипертрофия) и типа B (ETB; клиническое и гемодинамическое улучшение при предварительной стимуляции вызывает высвобождение простациклина и азотных случаев) и адреномедуллина, другого вазодилатирующего оксида, приводящего к расширению сосудов). пептид (снижение легочного сосудистого сопротивления у пациентов Пероральный бозентан (таблица дифференциальных характеристик), двойное ЭТА / с идиопатической ЛАГ).[1] Антагонист рецептора ETB, улучшает 6-минутную ходьбу В исследованиях на животных симвастатин подавлял расстояние до легких, индекс одышки Борга, функциональный класс, ремоделирование сосудов, но нет опубликованных отчетов о гемодинамике, функции правых отделов сердца и клиническом улучшении при ЛАГ с помощью статинов. у пациентов. [1] статус. [19,20] Данные о долгосрочной выживаемости с бозентаном показали впечатляющие показатели выживаемости: 96% через 1 год и 89%. Комбинированная терапия имеет смысл через 2 года, но эти данные следует интерпретировать с осторожностью. так как почти четверть из этих 169 пациентов также получили улучшение симптомов ЛАГ, до сих пор ни один из них не вводил внутривенный эпопростенол.[21] За исключением излечения, и болезнь будет продолжать прогрессировать, хотя уровень аминотрансферазы обратимо повышен, у большинства пациентов бозентан прогрессирует медленнее. [1] Комбинированная терапия хорошо переносится. [1] кажется логичным и привлекательным вариантом для этих пациентов. Ситаксентан натрия и амбризентан, которые являются единственным рандомизированным испытанием, в котором изучались селективные антагонисты ЭТА с относительно длительным периодом полураспада комбинированной терапии при ЛАГ, были недостаточно эффективны, но там (5–7 часов) проходят клинические испытания.[1] Первоначально была тенденция к большему улучшению гемодинамики при приеме ситаксентана натрия, продемонстрированном при приеме эпопростенола плюс бозентана, чем при улучшении показателей эпопростенола в тестах с 6-минутной ходьбой и плюс плацебо. [23] Успешное использование бозентана в качестве дополнительной гемодинамики. Терапия у пациентов, у которых наблюдалось ухудшение состояния при приеме ингаляционного илопроста или берапроста, также была назначена силденафилу. [24] Открытые исследования показали многообещающие результаты применения силденафила как фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5) в сочетании с илопростом и силденафилом.[1] ингибитор (таблица дифференциальных характеристик), который недавно был объединен. Комбинация ингибитора PDE5 с эндотелином, одобренным для повышения физической способности антагониста рецептора функционального класса I, является привлекательным вариантом, поскольку их (США) [11] или III (Европа) ЛАГ . [12] Из-за отсутствия в настоящее время механизмов действия различаются, и оба препарата можно принимать внутрь. По данным, силденафил не показан пациентам с функциональной активностью. Высказывались некоторые опасения по поводу токсичности для печени как ПАУ IV класса. [22] PDE5 обильно экспрессируется в результате взаимодействия лекарств из этих двух классов, но в легких, где он инактивирует циклический гуанозин, сообщалось, что силденафил был одновременно монофосфатом, тем самым подавляя сосудорасширяющие эффекты, переносимые и эффективные при добавлении к бозентану. оксида азота и предсердных натрийуретических пептидов.[1] пациенты, плохо реагирующие на монотерапию. [25] В большом, хорошо спланированном 12-недельном исследовании 277 пациентов с идиопатической ЛАГ преимущественно функционального класса II или III, отсутствующих в рекомендациях по лечению других типов ЛАГ, получали силденафил 20, 40 или 80 мг три раза в день или данных, основанных на доказательствах, мало. для лечения плацебо. [22] Все три группы лечения показали значительные типы ЛАГ, отличные от идиопатической ЛАГ или ЛАГ, улучшение способности к физической нагрузке (6-минутная прогулка, связанная со склеродермией.Варианты лечения других форм ЛАГ и дистанционной), функционального класса и средней легочной артерии кратко обсуждаются в таблице II. давление относительно реципиентов плацебо. Однако [1] различия между группами активного лечения не были значительными, что привело к утвержденной дозировке 20 мг три раза в день. В открытом испытании с продлением на 1 год 1. Hoeper MM. Медикаментозное лечение легочной артериальной гипертензии: современные и будущие средства. Наркотики 2005; 65 (10): силденафил сохранил улучшение дистанции ходьбы и 2.Simonneau G, Galie N, Rubin LJ и др. Клиническая классификация сердечной функции, и реципиенты имели 96% выживаемость при легочной гипертензии. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (12 Suppl.): (Ожидаемая выживаемость 71%). [22] S5-S12. Другие ингибиторы ФДЭ5 еще не оценивались в 3. Нагая Н. Медикаментозная терапия первичной легочной гипертензии. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4 (2): пациенты с ЛАГ и их легочной вазорелаксией 4. Гали Н., Сигер В., Наейе Р. и др. Сравнительный анализ свойств может отличаться от такового силденафила.[1] клинические испытания и доказательный алгоритм лечения легочной артериальной гипертензии. J Am Coll Cardiol 2004, 16 июня; 43 (12 сосудорасширяющих пептидов выглядят многообещающими дополнениями): S Rubin LJ. Диагностика и лечение легочной артериальной гиперпродукции. Среди агентов, которые могут сыграть потенциальную роль в повышении давления ЛАГ: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Терапия грудной клетки представляет собой вазоактивный кишечный пептид (продемонстрировано июль 2004; 126 (1 приложение): 7S-10S Drugs Ther Perspect 2006; Vol. 22, No. 4

).

5 Таблица II.Лечение пациентов (пациенты) с формами легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), отличными от идиопатической ЛАГ или ЛАГ, связанной со склеродермией [1] ЛАГ, связанной с врожденным шунтом справа налево. Открытые исследования показывают, что эпопростенол, бозентан и силденафил могут быть Эффективные Пациенты с простыми пороками сердца, как правило, могут лечиться в соответствии с рекомендациями по лечению идиопатической ЛАГ Пациентов со сложными дефектами необходимо направлять в специализированный центр для лечения ЛАГ, ассоциированной с портальной гипертензией (лёгочной гипертензией). Лечение часто является сложным. Рекомендации, основанные на рекомендациях Эпопростенол и бозентан показали свою эффективность в серии случаев, но способность последнего вызывать токсическое действие на печень является важным фактором для пациентов с нарушенной функцией печени Пациентов следует направлять в центры, имеющие опыт лечения заболеваний печени и легких. связаны с ВИЧ-инфекцией Небольшая доля (0.У 5%) пациентов с ВИЧ-инфекцией развивается ЛАГ. Антиретровирусная терапия в некоторых случаях приводит к улучшению, но пациенты с запущенной ЛАГ нуждаются в таргетной терапии. Доступные данные предполагают, что пациенты получают лечение бозентаном (функциональный класс III) или эпопростенолом (функциональный класс IV) Легочное веноокклюзионное заболевание или легочный капиллярный гемангиоматоз Очень редкие нарушения с отчетливой патологией, но схожая клиническая картина Поскольку они обычно считаются фатальными состояниями, для которых не существует эффективного лечения, подходящих пациентов следует направлять на трансплантацию легких. Эпопростенол был связан с некоторым улучшением, но также и со смертельным отеком легких у пациентов с этими состояниями; поэтому, если используется этот агент, пациенты должны находиться под очень осторожным наблюдением 6.Гали Н., Торбицки А., Барст Р. и др. Руководящие принципы по диагностике и 16. Маклафлин В. В., Шиллингтон А., Рич С. Выживаемость при первичном лечении легочной артериальной гипертензии: Целевая группа по монарной гипертензии: влияние терапии эпопростенолом. Циркуляционная диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии 2002 г .; 106 (12): Европейское общество кардиологов. Eur Heart J 2004 декабрь; Ольшевски Х., Симонно Г., Гали Н. и др. Илопрост вдыхал по поводу (24): тяжелая легочная гипертензия.N Engl J Med 2002; 347 (5): 7. Фустер В., Стил П.М., Эдвардс В.Д. и др. Первичная легочная гипертензия: естественное течение и значение тромбоза. 18. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et al. Непрерывное подкожное кровообращение 1984 Октябрь; 70 (4): инфузия трепростинила, аналога простациклина, пациентам с 8. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. Влияние высоких доз кальци-легочной артериальной гипертензии: двойное слепое рандомизированное исследование блокаторов плазматических каналов на выживаемость в первичном контролируемом исследовании легочной гипертензии.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (6): сион. N Engl J Med 1992 Jul; 327 (2): Рамирес А., Варга Дж. Легочная артериальная гипертензия в системном 19. Чанник Р.Н., Симонно Г., Ситбон О. и др. Эффекты двойного склероза: клинические проявления, патофизиология, оценка и антагонист эндотелиновых рецепторов бозентан у пациентов с легочным управлением. Лечить Респир Мед 2004; 3 (6): артериальная гипертензия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Национального института здоровья США. Трепростинил (системный) [онлайн] 6 октября; 358 (9288): доступно с [доступ 7 декабря 2005 г.] 20.Рубин Л.Дж., Бадеш Д.Б., Барст Р.Дж. и др. Терапия бозентаном для 11. FDA одобрило Revatio компании Pfizer в качестве средства лечения легочной артериальной легочной артериальной гипертензии. N Engl J Med 2002; 346 (12): гипертония [онлайн]. Доступно по адресу [Принято 9 января 2006 г.] 21. Маклафлин В.В., Ситбон О., Бадеш Д.Б. и др. Выживаемость с первыми - 12. Pfizer s Revatio получает европейское разрешение на лечение бозентаном легочной линии у пациентов с первичной легочной гипертензией. артериальная гипертензия [онлайн]. Доступно по адресу: Eur Respir J, 2005, февраль; 25 (2): swire.com [Доступно 10 января 2006 г.] 22. Галье Н., Гофрани Х.А., Торбицки А. и др. Цитратная терапия силденафилом 13. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al. Сравнение непрерывного действия на легочную артериальную гипертензию. N Engl J Med 17 ноября; внутривенное введение эпопростенола (простациклина) с традиционной терапией 353 (20): для первичной легочной гипертензии: группа исследования первичной легочной гипертензии. N Engl J Med 1996; 334 (5): Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, et al. Комбинация бозентана с эпопростенолом при легочной артериальной гипертензии: 14.Бадеш Д. Б., Тапсон В. Ф., МакГун М. Д. и др. Непрерывное внутривенное дыхание-2. Eur Respir J 2004 сентябрь; 24 (3): отсутствие эпопростенола при легочной гипертензии из-за склеродермического спектра заболевания: рандомизированное контролируемое исследование. Ann 24. Hoeper MM, Taha N, Bekjarova A, et al. Лечение бозентаном в Intern Med 2000; 132 (6): пациенты с первичной легочной гипертензией, получающие 15. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, et al. Непарентеральные простаноиды для длительного внутривенного введения. Eur Respir J 2003; 22 (2): инфузия эпопростенола при первичной легочной гипертензии: прогр. 25.Хопер М.М., Фауленбах С., Голпон Х. и др. Комбинированная терапия, ностические факторы и выживаемость. J Am Coll Cardiol 2002, 21 августа; Бозентан и силденафил при идиопатической легочной артериальной гипо- (4): перенапряжение. Eur Respir J 2004 Dec; 24 (6): / 06 / / $ Adis Data Information BV. Все права защищены.

Лечение простаноидами легочной артериальной гипертензии

Флолан, Ремодулин, Велетри, Тивазо, Вентавис, Оренитрам и Уптрави: терапия простаноидами, используемая для лечения PH

Препараты, нацеленные на путь простацилина, называются простациклинами, и их цель - повысить уровень простацилина в организме.До недавнего времени простациклины были доступны только в виде непрерывных инфузий или ингаляций. FDA одобрило первый пероральный простациклин оренитрам в декабре 2013 года. Для каждого пациента важно обсудить каждую терапию со своим врачом и понять риски, преимущества и альтернативы терапии, прежде чем они выберут, какое лекарство им подходит.

Флолан (эпопростенол) непрерывная инфузия, используемая для лечения PH

Флолан был первым лекарством, одобренным FDA для лечения легочной артериальной гипертензии.Это простациклин, доступный только в виде непрерывной инфузии, требующей размещения и поддержания центральной линии на протяжении всего лечения. Он известен как золотой стандарт лечения легочной гипертензии, потому что он использовался в течение длительного периода времени, подвергался обширным исследованиям, и у врачей есть высокий уровень комфорта в том, как его использовать и чего от него ожидать. У него короткий период полураспада, это означает, что при прекращении приема лекарства его уровень в крови быстро снижается. Из-за короткого периода полураспада любое прерывание терапии из-за неисправности насоса, линии или ошибки человека считается опасной для жизни чрезвычайной ситуацией. Это лекарство нестабильно при комнатной температуре, и необходимо постоянно использовать пакеты со льдом, чтобы лекарство оставалось холодным. Пациент должен понимать риски, преимущества и альтернативы этого лекарства до начала лечения.

Флолан обычно назначают, когда пациент находится в больнице. Его предоставляет специализированная аптека, которая специализируется на лечении пациентов с легочной гипертензией. Пациента обучает либо медсестра-координатор по лечению легочной гипертензии в клинике легочной гипертензии, либо медсестра, специализирующаяся на легочной гипертензии в специализированной аптеке.Это лекарство требует смешивания флаконов лекарства с разбавителем, программирования небольшого инфузионного насоса и поддержания центральной линии. Насос, используемый для Flolan, называется CADD Legacy и весит 3-5 фунтов. Насос поставляется в специальном футляре для переноски, который позволяет всегда держать вокруг него пакеты со льдом. Многие пациенты носят помпу через плечо, как сумочку, или на поясе, как ремень. Пациент будет самостоятельно принимать лекарства дома с помощью специализированной аптеки или медсестер клиники по мере необходимости.

Флолан начинают с низкой дозы, которую затем постепенно увеличивают. В специализированной аптеке будет предоставлен лист дозирования, в котором рассказывается, как смешивать лекарства и как программировать помпу. Копию карты дозирования следует постоянно держать в футляре для переноски с помпой, так как это единственный способ узнать, какую дозу Флолана вы принимаете в настоящее время. Важно поддерживать тесное общение с врачом, пока доза Флолана титруется. Известно, что это лекарство, как и все лекарства, используемые для лечения легочной гипертензии, имеет побочные эффекты.Не все пациенты будут испытывать одни и те же побочные эффекты при лечении Флоланом. Общие побочные эффекты, о которых сообщают пациенты, принимающие Флолан, включают головную боль, тошноту, рвоту, диарею, боль в челюсти, боль в ногах и приливы. Пациенты, испытывающие побочные эффекты, должны сообщать о своих симптомах своему врачу, поскольку существует несколько методов, помогающих облегчить эти эффекты.

Очень важно, чтобы инфузия Флолана никогда не прерывалась, так как неожиданная остановка приема лекарства может быть опасной для жизни.Пациент несет ответственность за ежемесячный заказ расходных материалов и лекарств в специализированной аптеке. Важно, чтобы в специализированной аптеке всегда был точный и актуальный адрес и номер телефона пациента, чтобы избежать перерывов в терапии. Флолан смешивают ежедневно по стерильной методике. Аптечку с дополнительными лекарствами, расходными материалами и резервным насосом следует постоянно держать рядом с пациентом.

Veletri (эпопростенол) непрерывная инфузия, используемая для лечения PH

Veletri - новейшая форма эпопростенола.Это тот же препарат, что и Флолан, но он стабилен при комнатной температуре. Он непрерывно вводится через центральную линию и отпускается в специализированной аптеке. Пожалуйста, см. Информацию выше в разделе Flolan для получения дополнительной информации. Пациент должен понимать риски, преимущества и альтернативы этого лекарства до начала лечения.

Ремодулин (трепростинил), используемый для лечения PH

Ремодулин - это простациклин, который доступен в виде непрерывной внутривенной (IV) инфузии или непрерывной подкожной инфузии (SQ).Версия для внутривенного вливания похожа на Флолан в том, что она непрерывно вводится через центральную линию с помощью небольшого насоса, обычно CADD Legacy, который пациент носит с собой постоянно. Обычно его начинают, когда пациент находится в больнице, и отпускают в специализированной аптеке. Версия SQ может быть запущена в поликлинике или в больнице. В любой форме пациент проходит обучение либо у медсестры-координатора по лечению легочной гипертензии из клиники легочной гипертензии, либо у медсестры, специализирующейся на легочной гипертензии в специализированной аптеке.Это лекарство стабильно при комнатной температуре, поэтому ему не нужны пакеты со льдом. Его период полувыведения составляет 3-4 часа, что делает перерыв в терапии срочным, но не срочным. Внутривенное введение требует смешивания флаконов лекарства с разбавителем или физиологическим раствором, программирования небольшого инфузионного насоса и поддержания центральной линии. Форма SQ не требует смешивания лекарства, но пациент набирает неразбавленный ремодулин в шприц и загружает небольшую помпу размером с большой сотовый телефон. Затем лекарство вводится через небольшой катетер, который пациент помещает в подкожную клетчатку, обычно на животе.Пациент будет самостоятельно принимать лекарства дома с помощью специализированной аптеки или медсестер клиники по мере необходимости.

Ремодулин начинают с низкой дозы, а затем постепенно повышают ее. В специализированной аптеке будет предоставлен лист дозирования, в котором рассказывается, как смешивать лекарства и как программировать помпу. Копию карты дозирования следует постоянно держать при себе. Важно поддерживать тесную связь с врачом, поскольку доза Ремодулина титруется.Известно, что это лекарство, как и все лекарства, используемые для лечения легочной гипертензии, имеет побочные эффекты. Не каждый пациент будет испытывать одни и те же побочные эффекты при лечении Ремодулином. Общие побочные эффекты, о которых сообщают пациенты, принимающие Ремодулин, включают головную боль, тошноту, рвоту, диарею, боль в ногах и приливы. Пациенты, испытывающие побочные эффекты, должны сообщать о своих симптомах своему врачу, поскольку существует несколько методов, помогающих облегчить эти эффекты.

Очень важно, чтобы Ремодулин не прекращался резко.Внезапное прекращение приема лекарства может быть опасным для жизни. Пациент несет ответственность за ежемесячный заказ расходных материалов и лекарств в специализированной аптеке. Важно, чтобы пациент всегда предоставлял точный и актуальный адрес и номер телефона своему врачу и специализированной аптеке, чтобы избежать перерывов в терапии. Ремодулин внутривенно смешивают через день, Ремодулин SQ меняют каждые 3 дня по стерильной методике. Аптечку для неотложной помощи с дополнительными лекарствами, расходными материалами и резервной помпой следует всегда держать рядом с пациентом, принимающим ремодулин.

Tyvaso (Treprsotinil) ингаляционная терапия для PH

Tyvaso - это ингаляционная версия Ремодулина. Его можно начать дома, в клинике легочной гипертензии или в больнице. Он отпускается в специализированной аптеке и требует специального оборудования, которое позволяет пациенту вдыхать лекарство. Пациента обучает либо медсестра-координатор по лечению легочной гипертензии в клинике легочной гипертензии, либо медсестра, специализирующаяся на легочной гипертензии в специализированной аптеке.Пациент заполняет ингаляционное устройство один раз в начале дня и очищает устройство один раз в конце дня. Пациент будет делать несколько вдохов лекарства четыре раза в день.

Tyvaso начинают с низкой дозы, а затем постепенно увеличивают ее. Дозу увеличивают за счет добавления вдохов за сеансом лечения. Лечение начинают с 3 вдохов четыре раза в день и постепенно увеличивают до 9 вдохов четыре раза в день. Важно поддерживать тесное общение с врачом, поскольку доза Тайвазо титруется.Известно, что это лекарство, как и все лекарства, используемые для лечения легочной гипертензии, имеет побочные эффекты. Не все пациенты будут испытывать одни и те же побочные эффекты при лечении Tyvaso. Общие побочные эффекты, о которых сообщают пациенты, принимающие Tyvaso, включают головную боль, кашель, боль в горле и приливы. Пациенты, испытывающие побочные эффекты, должны сообщать о своих симптомах своему врачу, поскольку существует несколько методов, помогающих облегчить эти эффекты. Пациент должен понимать риски, преимущества и альтернативы этого лекарства до начала лечения.

Пациент несет ответственность за ежемесячный заказ расходных материалов и лекарств Tyvaso в специализированной аптеке. Важно, чтобы пациент всегда предоставлял точный и актуальный адрес и номер телефона своему врачу и специализированной аптеке, чтобы избежать перерывов в терапии. Пациент должен уведомить все стороны, участвующие в его лечении, если он будет проходить какой-либо тип процедуры, которая затруднит им выполнение ингаляции, любую процедуру, которая потребует анестезии, поскольку пациенту, возможно, придется переключиться на другую процедуру непрерывной инфузии. терапия простаноидами, чтобы избежать перерыва в терапии. В больницах нет специального ингаляционного устройства, используемого для введения Тявсо, поэтому пациенту следует приносить собственное оборудование при поступлении.

Оренитрам (Трепростинил) пероральная терапия для PH

Оренитрам - это устная версия Трепостинила. Он может быть начат амбулаторно или в стационаре. Препарат был одобрен FDA в декабре 2013 года и поступил в продажу в июне 2014 года. Оренитрам отпускается в специализированной аптеке и представляет собой очень сложную пероральную терапию, требующую титрования, нескольких дозировок таблеток, схемы дозирования и посещения специализированной аптеки. медсестра.Его можно принимать дважды в день или трижды в день.

Оренитрам начинают с низкой дозы, которую постепенно титруют. Во время титрования важно поддерживать тесный контакт со своим врачом-терапевтом и медсестрой в специализированной аптеке. Общие побочные эффекты от Оренитрама включают головную боль, тошноту, рвоту, диарею, боль в ногах и приливы. Сообщите врачу, выписавшему лекарство, если у вас возникнут эти побочные эффекты.

Очень важно принимать каждую дозу Оренитрама, резкая остановка может привести к обострению ЛАГ.Немедленно сообщите своему врачу, если вы пропустили дозу или если вам предстоит пройти какую-либо процедуру, которая потребует от вас быть НКО (ничего в рот). Может возникнуть необходимость в переводе пациентов на Ремодулин для продолжения безопасного приема Трепостинила во время и во время процедуры. Пациент должен понимать риски, преимущества и альтернативы этого лекарства до начала лечения.

Вентавис (Илопрост) ингаляционная терапия для РН

Вентавис был оригинальным ингаляционным простациклином.Его можно начать дома, в клинике легочной гипертензии или в больнице. Он отпускается в специализированной аптеке и требует специального оборудования, которое позволяет пациенту вдыхать лекарство. Пациента обучает либо медсестра-координатор по лечению легочной гипертензии в клинике легочной гипертензии, либо медсестра, специализирующаяся на легочной гипертензии в специализированной аптеке. Ventavis добавляется к ингаляционному оборудованию перед каждой дозой лекарства и вводится в качестве лечения дыхания, а не отдельных вдохов (больше похоже на небулайзер, чем на ингалятор).Препарат вводится от шести до девяти раз в день, а оборудование очищается один раз в день.

Вентавис не титруется, как другие формы простациклинов. Пациент получает постоянную дозу с начала терапии. По-прежнему важно поддерживать тесное общение с врачом после начала приема Вентависа, поскольку препарат имеет побочные эффекты, такие как головная боль, кашель, боль в горле и приливы. Об этих побочных эффектах следует сообщить врачу, так как существует несколько методов, помогающих облегчить эти симптомы.Пациент должен понимать риски, преимущества и альтернативы этого лекарства до начала лечения.

Пациент обязан ежемесячно заказывать расходные материалы и лекарства Ventavis в специализированной аптеке. Важно, чтобы пациент всегда предоставлял точный и актуальный адрес и номер телефона своему врачу и специализированной аптеке, чтобы избежать перерывов в терапии. Пациент должен уведомить все стороны, участвующие в его лечении, если он будет проходить какой-либо тип процедуры, которая затруднит им выполнение ингаляции, любую процедуру, которая потребует анестезии, поскольку пациенту, возможно, придется переключиться на другую процедуру непрерывной инфузии. терапия простаноидами, чтобы избежать перерыва в терапии.В больницах нет специального ингаляционного устройства, используемого для введения Вентависа, поэтому пациенту следует приносить собственное оборудование при поступлении.

Уптрави (Селексипаг) пероральный простаноид

Утвержденный в декабре 2015 года, Уптрави - это препарат, принимаемый дважды в день, который действует аналогично пероральному трепростинилу. При пероральном приеме он всасывается в кровоток, а затем связывается с простаноидными рецепторами на клетках легочных артерий.

Эффективность препарата была подтверждена в ходе крупнейшего из когда-либо проводившихся исследований легочной артериальной гипертензии. В исследование было включено 1156 пациентов.

Уптрави снизил скорость клинического ухудшения на 40% по сравнению с плацебо. Дозировка лекарства начинается с 200 мкг два раза в день и постепенно увеличивается до максимальной переносимой дозы или 1600 мкг два раза в день.

Как и у других лекарств от ЛАГ, побочные эффекты встречаются часто. К ним относятся головная боль, диарея, тошнота, боль в челюсти, боли в ногах и мышцах, приливы крови и боли в суставах, все они соответствуют активности типа простациклина.

Легочная артериальная гипертензия

Определение и причины

Легочная гипертензия (ЛГ) - это повышенное артериальное давление в легочной артерии (ЛА), составляющее в среднем 25 мм рт. Ст. Или выше в состоянии покоя. 1 Повышенное давление в ЛА (ПАД) может быть вызвано аномалиями прекапиллярных легочных артериол, называемыми легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), или аномалиями, которые повышают давление в левом предсердии, что приводит к обратному давлению в малом круге кровообращения, называемой легочной венозной гипертензией ( ПВХ). Хотя этиология и патофизиология ЛАГ и ЛВГ различны, они схожи в том, что оба вызывают повышенное давление в ПА, что неизбежно приводит к дилатации и ремоделированию правого желудочка (ПЖ), за которыми следует недостаточность ПЖ и смерть, если компенсация ПЖ больше не может поддерживать нормальную сердечную деятельность. функция.

Клинические особенности ЛАГ были впервые описаны Полом Вудом в 1952 году, хотя первая основанная на патологии система классификации ЛГ появилась в 1973 году после европейской эпидемии ЛАГ, связанной с использованием анорексигенов. 2,3 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила 2 типа ЛГ: первичная ЛГ (ПРК), характеризующаяся отсутствием идентифицируемых причин или факторов риска; и вторичная ЛГ, характеризующаяся наличием идентифицируемых причин или факторов риска. Диагноз ПРК является диагнозом исключения и известен сегодня как идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ).Система классификации PH пересматривалась много раз, последний раз в 2013 году на 5-м Всемирном симпозиуме, проведенном в Ницце, Франция, на котором была признана система классификации PH, введенная в 2003 году. 4,5 Система классифицирует PH на 5 групп на основе патофизиология и клинические особенности. Они указаны в таблице 1. 5

Таблица 1: Клиническая классификация легочной гипертензии
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
    1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ)
    1.2. Наследственный ПАУ
      1.2.1. БМПР2
      1.2.2. ACVRL1 (ALK1), ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
      1.2.3. Неизвестно
    1.3. Индуцированные лекарствами и токсинами
    1.4. Связан с
      1.4.1. Заболевание соединительной ткани
      1.4.2. ВИЧ-инфекция
      1.4.3. Портальная гипертензия
      1.4.4. Врожденные пороки сердца
      1.4.5. Шистосомоз

1 'Легочная веноокклюзионная болезнь (PVOD) и / или гемангиоматоз легочных капилляров (PCH)
1 «Стойкая легочная гипертензия новорожденных (ППНН)

2. Легочная гипертензия вследствие порока левых отделов сердца
    2.1. Систолическая дисфункция
    2.2. Диастолическая дисфункция
    2.3. Пороки клапанов
    2.4. Врожденная / приобретенная обструкция притока / оттока левых отделов сердца и врожденные кардиомиопатии.
3. Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и / или гипоксии
    3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
    3.2. Интерстициальная болезнь легких
    3.3. Другие легочные болезни со смешанной рестриктивной и обструктивной структурой
    3.4. Нарушение дыхания во сне
    3.5. Нарушения альвеолярной гиповентиляции
    3.6. Хроническое пребывание на большой высоте
    3.7. Заболевания легких, связанные с развитием
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ)
5.Разное
    5. 1. Гематологические нарушения (хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные нарушения, спленэктомия)
    5.2. Системные заболевания (саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз)
    5.3. Нарушения обмена веществ (болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы)
    5.4. Прочие (опухолевая непроходимость, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная легочная гипертензия)

BMPR = рецептор костного морфогенного белка типа II; CAV1 = кавеолин-1; ENG = эндоглин; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека.
По материалам Simonneau G, et al. Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D34-D41. © 2013 с разрешения Фонда Американского колледжа кардиологов. http://www.sciencedirect.com/science/journal/07351097.

Основное внимание в этом обзоре уделяется ЛАГ 1 группы ВОЗ. В рамках обсуждения термины анорексиген-ассоциированная ЛАГ (APAH), семейная PAH (FPAH) и идиопатическая PAH (IPAH) будут использоваться для описания отдельных сущностей в рамках классификации ВОЗ группы 1.Термин ЛАГ будет использоваться для описания ЛАГ группы 1 ВОЗ как категории, если не указано иное.

В начало

Эпидемиология

Диагноз ЛАГ растет во всем мире, но это остается редким заболеванием. Распространенность колеблется от 15 до 52 случаев на миллион населения, а ежегодная заболеваемость колеблется от 2,4 до 7,6 случаев на миллион населения. 6 ЛАУ в основном поражает женщин среднего возраста. Первоначальные отчеты Национальных институтов здравоохранения 1980-х годов сообщали, что средний возраст на момент постановки диагноза ЛАГ составлял 36 лет, а соотношение женщин и мужчин составляло 1.7–1. 7 Интересно, что возраст постановки диагноза и гендерное распределение ЛАГ могут изменяться, поскольку более поздние исследования показывают, что средний возраст постановки диагноза составляет 50 лет и выше соотношение женщин и мужчин. 8,9 Причина этих сдвигов остается неясной.

Несмотря на большую осведомленность о ЛАГ, текущий средний интервал от появления симптомов до постановки диагноза остается неприемлемо высоким и составляет 13,6 месяцев, без изменений по сравнению с 1980-ми годами. 9 Тем не менее, общее мнение заключается в том, что улучшение выживаемости произошло благодаря развитию определений ЛАГ, более ранней идентификации ЛАГ у пациентов и новым методам лечения ЛАГ. 10 До использования легочных вазодилататоров средняя выживаемость пациентов с ЛАГ составляла от 2 до 3 лет. 11 Данные реестра для оценки раннего и длительного лечения ЛАГ (реестр REVEAL) показывают, что пациенты с впервые диагностированной ЛАГ живут дольше, сообщая о 3-летней выживаемости 69% и 5-летней выживаемости 61,2%. 12

В начало

Генетика

Наше понимание взаимосвязи между генетическими мутациями и ЛАГ улучшилось за последние 20 лет.В США данные реестра REVEAL показывают, что 3,1% (64 из 2039) пациентов с ранее диагностированной ЛАГ имеют родственников первой степени родства с ЛАГ. 12 Наиболее частые генетические аномалии встречаются в гене BMPR2 и существует более 300 независимых мутаций BMPR2 . BMPR2 Мутации были обнаружены у 75% пациентов с известным семейным анамнезом ЛАГ и у 26% пациентов без известного семейного анамнеза ЛАГ. 13-15 Ген BMPR2 кодирует белок, участвующий в контроле пролиферации сосудистых клеток и, по-видимому, наследуется как аутосомно-доминантный признак с переменной генетической пенетрантностью, зависящей от пола пациента.Регистр легочной гипертензии Вандербильта сообщил о 42% пенетрантности у женщин и 14% у мужчин. 16 Вопреки предыдущим утверждениям, предвкушение, согласно которому генетическое нарушение, передаваемое следующему поколению, проявляется в более раннем возрасте и в более тяжелой форме, не подтверждается текущими данными FPAH.

Другие генетические причины ЛАГ включают мутации в генах A CVRL1, SMAD9, ENG, CAV1 и KCNK3 . 13 Распространенность этих мутаций ниже, чем BMPR2 , и генетический скрининг обычно предназначен для пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией ( ACVRL1 и ENG ), которые обращаются в очень молодом возрасте с ИЛАГ или у которых есть семья. история болезни ЛАГ, но отсутствие доказательств мутации BMPR2 . 10

Совсем недавно полногеномное секвенирование продемонстрировало двуаллельные мутации в гене EIF2AK4 во всех семейных случаях легочного веноокклюзионного заболевания (ВОБЛ) и гемангиоматоза легочных капилляров (ЛКГ). Эта мутация также присутствует в 25% всех спорадических случаев ВОБЛ и ЛКГ. 17 До этого открытия ВОБЛ и ЛКГ могли быть подтверждены только с помощью гистологического анализа, что было опасным прецедентом, поскольку у этих пациентов есть высокий риск легочного кровотечения после биопсии легкого.Недавние руководства рекомендуют, чтобы пациенты с подозрением на ВОБЛ и ЛКГ проходили тестирование на двуаллельную мутацию EIF2AK4 и чтобы положительного результата было достаточно для подтверждения диагноза и отказа от биопсии легкого. 10

В начало

Патофизиологические особенности

Гистология

ЛАГ - это пролиферативная васкулопатия, поражающая дистальные легочные артерии и артериолы диаметром менее 50 микрометров. Гистологический профиль обычно включает медиальную гипертрофию, эксцентрические или концентрические фиброзные поражения интимы с присутствием организованных тромбов или без них, а также деструктивные плексиформные поражения. 18

Патогенез

За последнее десятилетие были проведены значительные исследования для лучшего понимания патогенеза ЛАГ. Ключевые факторы развития ЛАГ частично связаны с дисбалансом между медиаторами вазодилатации, продуцируемыми на месте, такими как оксид азота и простациклин (PGI2), и медиаторами вазоконстрикции, такими как эндотелин и тромбоксан. Физиологическая роль этих медиаторов в значительной степени подтверждается улучшением результатов лечения пациентов с использованием методов лечения, нацеленных на эти пути.

Оксид азота

Оксид азота - это релаксирующий фактор эндотелия, который играет ключевую роль в патобиологии ИЛАГ. Мощное легочное вазодилататор, оксид азота, локально продуцируемый в легких, оказывает глубокое воздействие на расслабление и разрастание гладких мышц, поддерживая нормальный тонус легочных сосудов. Непосредственная близость дыхательных путей к кровеносным сосудам в легких позволяет оксиду азота, который вырабатывается в больших количествах в верхних и нижних дыхательных путях синтазой 2 оксида азота, влиять на тонус легочных сосудов вместе с производимыми низкими уровнями оксида азота. синтазой 3 оксида азота в эндотелии сосудов.Пациенты с ИЛАГ имеют низкий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, а тяжесть заболевания обратно коррелирует с продуктами реакции оксида азота в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. 19–21

Вдыхание оксида азота было бы фантастическим лечебным средством, если бы не стоимость и технические трудности при его применении. Таким образом, использование оксида азота ограничивается тестированием вазореактивности во время катетеризации легочной артерии.

Эндотелин-1

Эндотелин-1 представляет собой мощный сосудосуживающий пептид, секретируемый эндотелием сосудов, который способствует пролиферации окружающих гладкомышечных клеток сосудов.Легочная циркуляция играет важную роль в производстве и удалении эндотелина-1, и этот физиологический баланс отражается в циркулирующих уровнях эндотелина-1. Пациенты с ЛАГ, в частности с ИЛАГ, имеют повышенную экспрессию эндотелина-1 в эндотелиальных клетках легочных сосудов и сопутствующее повышение уровней эндотелина-1 в сыворотке. 22,23

Простациклин

Эндотелий также производит простациклин, который метаболизируется из арахидоновой кислоты циклооксигеназным путем.Простациклин вызывает расширение кровеносных сосудов по всему кровотоку и является ингибитором агрегации тромбоцитов, воздействуя на аденилатциклазу тромбоцитов. Последний фермент в производстве простациклина - простациклинсинтаза. Ремоделированная легочная сосудистая сеть в легочной ткани, полученная от пациентов с тяжелой ИЛАГ, экспрессирует низкие уровни простациклинсинтазы по сравнению с нормальной легочной тканью. Кроме того, метаболиты простациклина уменьшаются в моче пациентов с ЛГ, что еще больше подчеркивает роль простациклина в этом заболевании. 24,25

Помимо вазоконстрикции, ремоделирование легочных сосудов играет важную роль в повышении легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), наблюдаемом при ИЛАГ. Те же паракринные медиаторы, которые вызывают аномальную вазоконстрикцию, ответственны за аномалии митогенного (например, эндотелин-1) и антимитогенного (например, простациклин и оксид азота) происхождения, которые приводят к пролиферативной дисрегуляции. Эти отклонения отмечаются и при опухолевых процессах. 26 Несколько выводов подтверждают эту теорию:

  • Метаболическое перепрограммирование
  • Как и многие неопластические процессы, эндотелиальные клетки претерпевают метаболические изменения, соответствующие феномену Варбурга. 27 Феномен Варбурга возникает, когда клетки преимущественно синтезируют пируват в лактат посредством анаэробных путей метаболизма, несмотря на то, что в цитоплазме присутствует достаточное количество кислорода. Это явление также приводит к снижению митохондриальной активности и снижению производства оксида азота. При злокачественных новообразованиях феномен Варбурга позволяет клеточной пролиферации продолжаться даже при недостаточном снабжении сосудов кислородом. Хотя доступ к адекватному кровоснабжению не обязательно является проблемой при ЛАГ, происходящие метаболические изменения согласуются с псевдопухолевым процессом.
  • Моноклональное происхождение пролиферирующих эндотелиальных клеток
  • IPAH связан с необратимыми плексогенными поражениями, образованными аномально пролиферирующими моноклональными эндотелиальными клетками. Это говорит о том, что случайные соматические мутации ответственны за начало развития ЛАГ. Из-за метаболического перепрограммирования этих клеток определенные состояния, включая гипоксию, могут избирательно способствовать росту этих клеток.
  • Генетические мутации поддерживают клеточную пролиферацию.
  • Ген BMPR2 участвует в регуляции множества функций, включая клеточную пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и эндотелиально-мезенхимальный переход. 28 Мутации с потерей функции, такие как мутации, наблюдаемые в BMPR2 , допускают избыточный неконтролируемый рост эндотелиальных клеток за счет нарушения регуляции апоптотических путей в эндотелиальных клетках легочной сосудистой сети. CAV1, другая редкая мутация PAH, вызывает дисфункцию мембранного белка, участвующего в пролиферации клеток и передаче сигналов оксида азота. 13
  • Внешние факторы влияют на клиническую картину у генетически предрасположенного пациента
  • У ПАГ разная пенетрантность в семейных случаях. Воздействие внешних факторов, таких как вирусные инфекции (например, вирус иммунодефицита человека [ВИЧ]), воспаление (например, аутоиммунные расстройства), гипоксические инсульты (например, обструктивное апноэ во сне) или токсины (например, кокаин, амфетамины, анорексигенные препараты). обеспечить второй удар, необходимый для проявления болезни, аналогичной патогенезу рака.Нацеливание на генетические и эпигеномные факторы, такие как микроРНК, было постулировано как возможное лечение в будущем. 29

Другой важной патологической особенностью ЛАГ является тромбоз in situ в пораженных легочных артериолах. Остается спорным, является ли это следствием или причиной васкулопатии. Повышенная склонность к тромбозу возникает на микрососудистом уровне, когда дисфункциональный эндотелий теряет антикоагулянтные свойства, которые обычно предотвращают внутрисосудистое свертывание крови.Медиаторы коагулопатии, которые обычно подавляются у нормальных людей, активируются. Кроме того, простациклин и оксид азота, оба ингибиторы агрегации тромбоцитов, уменьшаются на уровне поврежденных эндотелиальных клеток. Циркулирующие тромбоциты у пациентов с ЛАГ, по-видимому, находятся в состоянии непрерывной активации, что еще больше способствует коагулопатии. Они также способствуют ремоделированию эндотелия и пролиферации гладких мышц, высвобождая тромбоксан А2 и серотонин.

Наконец, аномалии внеклеточного матрикса также вносят вклад в медиальную гипертрофию, обычно наблюдаемую в легочных артериолах у пациентов с ЛАГ.Благодаря динамическому процессу деградации и синтеза матриксного белка, запускаемому высоким потоком и давлением в легочной сосудистой сети, внеклеточный матрикс ремоделируется, что способствует облитерирующим изменениям, наблюдаемым в легочных артериях. 30

Патобиология ПАУ более сложна, чем считалось ранее. Лучшее понимание патогенеза ЛАГ приведет к новым терапевтическим вмешательствам для улучшения результатов для пациентов с этим заболеванием.

В начало

Признаки и симптомы

Симптомы ЛАГ неспецифичны, что приводит к задержкам в оценке и диагностике.Симптомы неизменно связаны с дисфункцией правого желудочка: у пациентов обычно наблюдаются такие симптомы физической нагрузки, как одышка, давление в груди и головокружение. По мере прогрессирования заболевания симптомы возникают и в состоянии покоя, поскольку способность правого желудочка не может компенсировать увеличение ЛСС.

Помимо одышки, симптомы ЛАГ также включают утомляемость, слабость, стенокардию, головокружение или синкопе, отек нижних конечностей и вздутие живота. 10,31 Клиническое подозрение на ЛГ должно возникать в любом случае одышки без явных признаков конкретного заболевания сердца или легких.Пациенты с основным заболеванием легких или сердца, а также с состояниями, часто связанными с ЛАГ (заболевания соединительной ткани, цирроз печени, ВИЧ-инфекция и врожденные пороки сердца), у которых развивается одышка или другие симптомы, связанные с дисфункцией правого желудочка, должны быть проверен на наличие ПАУ. 10,31

Физические признаки ЛГ также отражают изменения функции и структуры правого желудочка. Кардиологические исследования включают левый парастернальный подъем, громкий легочный компонент второго тона сердца, пансистолический шум трехстворчатой ​​регургитации, диастолический шум легочной недостаточности и третий тон сердца правого желудочка.Экстракардиальные признаки включают вздутие яремной вены, гепатомегалию, периферический отек и асцит. Осмотр легких обычно нормальный.

В начало

Диагностика

При подозрении на диагноз ЛАГ требуется серия исследований для подтверждения диагноза и определения оптимального терапевтического подхода (Рисунок 1) . 10 Пациентам с подозрением на ЛАГ следует пройти эхокардиограмму, и ее результаты должны использоваться клиницистом для выяснения риска у пациента ЛАГ 1-й группы по классификации ВОЗ или другой формы ЛГ.

Систолическое давление в легочной артерии можно оценить с помощью эхокардиографии с помощью упрощенного уравнения Бернулли:

Систолическое давление в правом желудочке = [4 x (скорость трикуспидальной регургитации) 2 + давление в правом предсердии]

Обычно систолическое давление в легочной артерии выше 40 мм рт. Ст. Считается ненормальным и требует дальнейшего исследования. Однако у отдельных пациентов систолическое давление правого желудочка плохо коррелирует с систолическим ДЛА, измеренным с помощью катетера правых отделов сердца. 32

Следовательно, следует использовать другие эхокардиографические параметры для повышения точности стратификации риска (таблица 2). 10

Таблица 2: Риск легочной артериальной гипертензии на основании результатов эхокардиограммы

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Пиковая скорость трикуспидальной регургитации, м / с

≤2.8

от 2,9 до 3,4

от 2,9 до 3,4

> 3,4

Систолическое давление в правом желудочке, мм рт. Ст.

35

36-50

36-50

> 50

Другие переменные эхокардиограммы, указывающие на легочную гипертензию

Есть

Нет или мало

Есть

Адаптировано с разрешения Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества ©.Европейский респираторный журнал, октябрь 2015 г., 46 (4) 903-975; DOI: 10.1183 / 13993003.01032-2015. Все права защищены. © 2015 Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество.

Другие эхокардиографические параметры, указывающие на дисфункцию ПЖ и ЛГ, включают

  • наличие перикардиального выпота
  • уплощение перегородки
  • увеличение размера ПЖ или области правого предсердия
  • соотношение между базальным диаметром правого и левого желудочка> 1
  • Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца 10,32,33

Если эхокардиографическое исследование выявляет средний или высокий риск ЛГ, необходимо продолжить исследование этиологии ЛГ.Наиболее частой причиной ЛГ является дисфункция левого желудочка и заболевание аортального или митрального клапана. Если отмечается дисфункция левого желудочка или выраженное заболевание аортального / митрального клапана, дальнейшее обследование причины ЛГ не является явным обоснованием, и усилия должны быть сосредоточены на лечении основного левого желудочка или клапанного нарушения.

Исследование функции легких и компьютерная томография могут выявить лежащее в основе паренхиматозное заболевание легких как причину ЛГ у пациентов без дисфункции левого желудочка или клапана.Также важно исключить наличие хронической тромбоэмболической болезни у пациентов с подозрением на ЛАГ. Хотя качество изображения компьютерной томографии и легочной ангиографии (CTPA) значительно улучшилось, сканирование вентиляции-перфузии (VQ) рекомендуется вместо CTPA, поскольку чувствительность сканирования VQ близка к 100%. 34 К сожалению, это не относится к CTPA, учитывая различия в рентгенографических проявлениях между хронической и острой тромбоэмболией, а также низкую надежность между читателями для выявления хронической тромбоэмболии легочной артерии среди радиологов.Пациентам с положительным результатом сканирования VQ или пациентам с подозрением на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию (ХТЛГ) необходимо направление в экспертный центр для оценки хирургической легочной тромбоэндартерэктомии, поскольку в настоящее время это единственная излечимая форма ЛГ. 35 Пациенты с нарушениями перфузии при сканировании VQ должны быть направлены в центр передового опыта в области ЛГ для дальнейшей оценки хирургического лечения ХТЛГ.

Если дисфункция левого желудочка и паренхиматозное заболевание легких не являются подозреваемыми причинами ЛГ, а сканирование VQ отрицательно, следует продолжить катетеризацию правых отделов сердца (RHC).RHC требуется для диагностики ЛАГ группы 1 по ВОЗ и используется для ведения и прогнозирования.

Легочная гипертензия присутствует, когда среднее ДЛА ≥25 мм рт. При отсутствии ХТЛГ или значительных поражений легких или левых отделов сердца ЛАГ группы 1 по ВОЗ определяется как среднее ДЛА ≥25 мм рт. Ст. В сочетании с давлением окклюзии легочной артерии (ДАД) ≤15 мм рт. Ст. И ЛСС> 3 единиц Вуда. Когда диагностирована ЛГ, но ПЗЛА> 15 мм рт. Ст., Следует подозревать посткапиллярную этиологию ЛГ, такую ​​как дисфункция левого желудочка или заболевание митрального / аортального клапана.Дифференциация ЛАГ от посткапиллярной ЛГ имеет важное прогностическое и лечебное значение.

Из всех детерминант RHC, PAOP подвержен наибольшим ошибкам при измерении и интерпретации, поэтому требуется особое внимание при получении этого измерения или просмотре отчета RHC. Для оценки достоверности измерения PAOP используются пять критериев:

  1. PAOP меньше диастолического PAP
  2. Трассировка совместима с кривой предсердного давления
  3. Рентгеноскопическое изображение демонстрирует неподвижный катетер после надувания
  4. В катетере присутствует свободный поток (промывочный тест)
  5. Сильно насыщенная кислородом кровь (капилляр) берется из дистального порта в положении окклюзии. 36

Если PAOP не является надежным, следует непосредственно измерить конечное диастолическое давление в левом желудочке.

Небольшая группа пациентов с ЛАГ демонстрирует замечательную реактивность на легочные вазодилататоры во время ПКЗ. У этой популяции отличный прогноз и, в отличие от большинства пациентов с ЛАГ, она хорошо поддается терапии блокаторами кальциевых каналов. У всех пациентов с подозрением на ИЛАГ, FPAH или APAH следует проводить тестирование вазореактивности во время RHC с вдыханием оксида азота.Альтернативно, для определения легочной вазореактивности также подходят внутривенное введение эпопростенола, ингаляционного илопроста или аденозина. Если тест на вазореактивность выявляет снижение среднего PAP ≥10 мм рт.ст. до абсолютного уровня ≤40 мм рт.ст., при сохранении или повышении сердечного выброса, наблюдается положительный результат. 5 Это происходит примерно у 10% пациентов с ИЛАГ. У этих пациентов обычно считается безопасным начало терапии блокаторами кальциевых каналов в высоких дозах. Однако примерно половина этих пациентов со временем перестает проявлять активность.Следовательно, следует проводить частую повторную оценку с помощью RHC каждые 6–12 месяцев, чтобы гарантировать длительный ответ блокатора кальциевых каналов. У пациентов, которые становятся нереактивными или у которых проявляются симптомы, соответствующие функциональному классу III или IV Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ-ФК), переход на традиционное лечение ЛАГ оправдан. 10

После подтверждения ЛАГ RHC следует продолжить оценку вторичных причин. Это может включать серологическое тестирование для исключения ВИЧ, заболеваний щитовидной железы или заболеваний соединительной ткани, особенно склеродермии.В случаях подозрения на FPAH необходимо генетическое тестирование. Также важно провести ультразвуковое исследование печени для исключения цирроза и удвоить усилия по получению от пациента тщательного анамнеза в отношении предшествующего воздействия токсина / анорексигена. Ночная оксиметрия или полисомнография полезны для выявления обструктивного апноэ во сне, способствующего развитию ЛГ, поскольку обструктивное апноэ во сне широко распространено у пациентов с ЛАГ. 37,38

Наверх

Лечение

Целью лечения пациентов с ЛАГ является улучшение функции правого желудочка для минимизации риска смерти (Таблица 3). 10 Это достигается как фармакологически, так и путем изменения образа жизни. В соответствии с рекомендациями ERS 2015 г. по диагностике и лечению ЛГ, лечение пациентов с ЛАГ включает 3 основных аспекта вмешательства:

  1. Начало и оценка соответствующей фармакологической терапии для лечения ЛАГ
  2. Решение социальных проблем и выбора образа жизни, включая употребление табака, физические упражнения, путешествия и репродуктивное здоровье
  3. Решение медицинских проблем, связанных с ЛАГ, включая профилактическую медицину, соблюдение лекарств и способы решения психосоциальных проблем. 10
Таблица 3: Детерминанты риска смерти в патентах с ПАУ 10
Факторы прогноза а
(оценочная годовая смертность)

Низкий риск (

Средний риск (5–10%)

Высокий риск (> 10%)

Клинические признаки правожелудочковой недостаточности Отсутствует Отсутствует Настоящее время
Развитие симптомов Медленная Rapid
Обморок Случайные обмороки b Повторный обморок c
Функциональный класс ВОЗ I, II III IV
6 МВт > 440 м 165–440 м
Сердечно-легочная нагрузка Пик VO 2 > 15 мл / мин / кг
(> 65% пред.)
VE / VCO 2 наклон
Пик VO 2 11–15 мл / мин / кг (35–65% прогноз.) VE / VCO 2 наклон 36–44,9 Пик VO 2 (2 уклона ≥45
NT-proBNP Уровни в плазме BNP BNP 50–300 нг / л
NT-proBNP 300–1400 нг / л
BNP> 300 нг / л
NT-proBNP> 1400 нг / л
Визуализация (эхокардиография,
CMR изображения)
Район РА 2
Нет перикардиального выпота
ПП 18–26 см 2
Нет или минимально, перикардиальный выпот
Область прямого восхождения> 26 см 2 перикардиальный выпот
Гемодинамика RAP ДИ ≥2.5 л / мин / м 2
S v O 2 > 65%
РАП 8–14 мм рт. Ст.
ДИ 2,0–2,4 л / мин / м 2
S v O 2 60-65%
RAP> 14 мм рт. Ст.
CI 2
S v O 2

6MWD: 6 минут пешком; BNP: натрийуретический пептид мозга; CI: сердечный индекс; CMR: магнитный резонанс сердца; NT-proBNP: N-концевой натрийуретический пептид мозга; пред.: предсказано; РА: правое предсердие; РАП: давление в правом предсердии; SvO2: смешанная венозная сатурация кислорода; VE / VCO2: вентиляционные эквиваленты диоксида углерода; VO2: потребление кислорода; ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения.
a Большинство предложенных переменных и пороговых значений основаны на мнении экспертов. Они могут предоставить прогностическую информацию и могут использоваться для принятия терапевтических решений, но их следует применять к отдельным пациентам с осторожностью. Следует также отметить, что большинство этих переменных были подтверждены в основном для ИЛАГ, и указанные выше пороговые уровни не обязательно применимы к другим формам ЛАГ.Кроме того, при оценке риска следует учитывать использование одобренных методов лечения и их влияние на переменные.
b Случайные обмороки во время резких или тяжелых упражнений или случайные ортостатические обмороки у стабильного пациента.
c Повторяющиеся приступы обморока даже при незначительной или регулярной физической активности.

Воспроизведено с разрешения Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества ©. Европейский респираторный журнал, октябрь 2015 г., 46 (4) 903-975; DOI: 10.1183 / 13993003.01032-2015. Все права защищены. © 2015 Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество.

Оценка серьезности

Стратегии лечения и определение прогноза пациента во многом зависят от тяжести ЛАГ, и клиническая оценка является краеугольным камнем этой оценки. Анамнез и физикальное обследование при каждом посещении должны указывать на соблюдение режима лечения и симптомы, соответствующие дисфункции правого желудочка. Все пациенты должны проходить оценку функциональной способности во время диагностики ЛАГ и при каждом последующем посещении.Это включает оценку WHO-FC, простого, но очень прогностического параметра, 39,41 , а также тест с 6-минутной ходьбой (6MWT) или сердечно-легочный тест с нагрузкой (CPET).

6MWT экономичен и прост в эксплуатации. Абсолютные значения, достигнутые во время 6MWT, а не изменения между тестами, обеспечивают лучшую прогностическую информацию. 42 Было предложено множество пороговых значений, но не существует определенного порогового значения, оптимального для каждого пациента. Например, пациенты со склеродермией могут демонстрировать меньшие исходные расстояния ходьбы по сравнению с пациентами с ИЛАГ, учитывая высокую распространенность миопатии, связанной со склеродермией.В дополнение к другим факторам (Таблица 3), в текущих руководящих принципах говорится, что расстояние 6MWT> 440 метров является оптимальным и является одним из нескольких факторов, связанных с низкой однолетней смертностью. 10,43

CPET более дорогостоящий и обременительный, но может дать важную информацию о сердечно-легочной физиологии пациента. Когда используется CPET, управленческие решения чаще всего основываются на значениях пикового потребления кислорода (VO 2 ). Пациенты с пиком VO 2 2) наклон ≥45 указывает на высокий риск смертности. 10

Другие прогностические факторы основаны на оценке функции правого желудочка. Тесты для оценки функции правого желудочка включают биомаркеры, связанные с миокардиальным стрессом, или сердечно-сосудистые изображения, такие как магнитно-резонансная томография сердца (кМРТ) и эхокардиография. Два специфических биомаркера, натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-концевой натрийуретический пептид про b-типа (NT-proBNP), выводятся правым и левым желудочками. Повышенные уровни связаны с усилением стресса и дисфункции миокарда.Хотя повышенные уровни BNP / NT-proBNP не позволяют дифференцировать дисфункцию правого и левого желудочка, эти биомаркеры полезны при продольном мониторинге ЛГ при надлежащем использовании. При ЛАГ повышенные уровни BNP / NT-proBNP связаны с повышенной смертностью. Снижение уровней после начала терапии коррелирует с благоприятным прогнозом. 44

Эхокардиография позволяет напрямую визуализировать структуры правого желудочка и оценить ДЛА.Однако расчетное систолическое давление в правом желудочке дает мало прогностической информации и не должно использоваться отдельно для принятия терапевтических решений. Вместо этого необходимо получить подробную оценку анатомии и функции правого желудочка. Изменения, соответствующие дисфункции правого желудочка, в том числе увеличение размера правого предсердия или правого желудочка, увеличение индекса эксцентриситета левого желудочка, уменьшение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца или новый выпот в перикард, должны побудить к дальнейшей оценке обострения заболевания. 45,46 Эхокардиограмма с физической нагрузкой может предоставить дополнительные полезные данные о функции правого желудочка. Показано, что способность правого желудочка вызывать вызванное физической нагрузкой увеличение систолического PAP более чем на 30 мм рт. Ст. Является независимым маркером выживаемости при тяжелой ЛГ. 47

В последние годы кМРТ приобрела популярность, потому что она может обеспечить лучшую оценку морфологии и функции правого желудочка по сравнению с эхокардиографией. Кроме того, перспективная полезность кМРТ кажется многообещающей. 48 Однако плохая переносимость пациентом, стоимость и отсутствие точных оценок PAP с помощью cMRI препятствовали его широкому использованию.

Оптимальный интервал для проведения продольного тестирования зависит от клинической стабильности пациента и предпочтений врача. Хотя руководства существуют, они во многом основаны на мнении экспертов. В нашем центре большинство пациентов обращаются к своему лечащему врачу каждые 3-6 месяцев и при каждом посещении проходят тест на 6MWT и BNP или NT-proBNP. Эхокардиография обычно проводится каждые 6–12 месяцев, а катетеризация правых отделов сердца обычно выполняется при изменении клинического статуса пациента или при начале приема нового лекарства.В таблице 4 представлены рекомендации относительно последующего тестирования пациентов с ЛАГ. 10

Таблица 4: Рекомендуемое исходное и последующее тестирование для пациента с ЛАГ 10
На исходном уровне Каждые 3-6 месяцев a

Каждые 6-12 месяцев a

Каждые 3-6 месяцев после смены терапии a

В случае клинического ухудшения

Медицинское обследование и определение функционального класса

+

+

+

+

+

Электрокардиограмма

+

+

+

+

+

Тест 6-минутной ходьбы / шкала одышки Борга

+

+

+

+

+

Сердечно-легочная физическая нагрузка

+

+

+ e

Эхокардиография

+

+

+

+

Базовая лаборатория b

+

+

+

+

+

Расширенная лаборатория c

+

+

+

Анализ газов крови d

+

+

+

+

Катетеризация правых отделов сердца

+

+ ф

+ e

+ e

a Интервалы настраиваются в соответствии с потребностями пациента.
b Базовая лаборатория включает анализ крови, международное нормализованное соотношение (у пациентов, получающих антагонисты витамина К), креатинин сыворотки, натрий, калий, аспартатаминотрансферазу / аланинаминотрансферазу (у пациентов, получающих антагонисты рецепторов эндотелина), билирубин и натрийуретический пептид мозга / N -концевой натрийуретический пептид мозга.
c Расширенная лаборатория включает тиреотропный гормон, тропонин, мочевую кислоту, статус железа (железо, ферритин, растворимый рецептор трансферрина) и другие параметры в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
d Из артериальной или артериализированной капиллярной крови; может быть заменен периферической сатурацией кислорода у стабильных пациентов или при отсутствии анализа газов крови.
e Следует учитывать.
f Некоторые центры проводят катетеризацию правых отделов сердца через регулярные промежутки времени во время последующего наблюдения.

Воспроизведено с разрешения Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества ©. Европейский респираторный журнал, октябрь 2015 г., 46 (4) 903-975; DOI: 10.1183 / 13993003.01032-2015. Все права защищены. © 2015 Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество.

В начало

Специальные методы лечения

При выборе конкретных агентов следует руководствоваться тяжестью ЛАГ, симптомами пациента, исходной гемодинамикой и риском клинической смертности (рис. 2) . 10 В целом, блокаторы кальциевых каналов в высоких дозах (БКК) противопоказаны для лечения ЛАГ и должны использоваться только у редких пациентов с ИЛАГ, FPAH или ассоциированной с анорексогеном ЛАГ, которые соответствуют критериям вазореактивности во время КПГ.Подавляющему большинству пациентов с ЛАГ группы 1 по ВОЗ (независимо от вазореактивного статуса) следует начинать прием одного или нескольких легочных вазодилататоров, выбранных из 3 основных доступных в настоящее время вазодилататоров. У пациентов с I, II или III ФК ВОЗ нет единого мнения о том, какой путь является оптимальным в качестве терапии первой линии, но есть общее мнение о том, что следует назначать комбинированный режим, включающий как минимум два разных класса терапии. В нескольких исследованиях было показано, что комбинированная терапия улучшает результаты по сравнению с монотерапией. 49,50 У пациентов с высоким риском ЛАГ внутривенное, подкожное или вдыхание аналогов простациклина следует рассматривать как часть начальной комбинированной терапии. Оценка ответа на лечение должна основываться на объективных критериях, как описано в разделе о целях лечения.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Пациенты с ИЛАГ, у которых проявляется острая вазореактивность во время ПКЗ, улучшили выживаемость при длительном применении БКК. 51 Таким образом, эти агенты следует назначать пациентам, у которых есть значительный и определенный ответ на сосудорасширяющее средство короткого действия во время RHC.К сожалению, очень небольшая часть (примерно 5%) пациентов с ИЛАГ соответствует критериям и получает пользу от долгосрочной терапии пероральным БКК. У пациентов с вазореактивным действием дозы блокатора кальциевых каналов, необходимые для эффективности, намного выше, чем традиционные дозы; нифедипин (120–240 мг), дилтиазем (240–720 мг) и амлодипин (20 мг). Поскольку эти препараты могут вызывать значительное гипотензивное действие, их следует тщательно повышать. Следует отметить, что чувствительность к вазодилататорам не всегда связана с хорошим долгосрочным ответом на блокатор кальциевых каналов у всех пациентов с ЛАГ.Пациенты с ВИЧ, заболеваниями соединительной ткани, портопульмональной гипертензией и легочной веноокклюзионной болезнью или гемангиоматозом легочных капилляров, которые демонстрируют вазореактивность во время ПКЗ, не имеют благоприятного прогноза, как у пациентов с ИЛАГ, FPAH и ассоциированной с анорексогеном ЛАГ. Таким образом, тестирование на вазореактивность не рекомендуется, а CCB противопоказан этим группам населения.

Простаноиды

Эпопростенол (Flolan, Veletri) представляет собой синтетический аналог простациклина, вводимого путем непрерывной внутривенной инфузии, который улучшает переносимость физических нагрузок, показатели гемодинамики и выживаемость у пациентов с ИЛАГ и является методом выбора для тяжелобольных пациентов. 52 В прошлом терапия эпопростенолом осложнялась нестабильностью препарата при комнатной температуре и необходимостью непрерывного внутривенного вливания из-за короткого периода полувыведения препарата. Совсем недавно были разработаны составы простациклина для ингаляций, подкожного введения и перорального введения, а также составы длительного действия, стабильные при комнатной температуре. Однако эти новые составы не продемонстрировали преимущества в отношении смертности, аналогичные таковым в более ранних исследованиях эпопростенола. Это может быть связано с неэффективностью новых форм простациклина или использованием фоновой терапии у пациентов с ЛАГ в более поздних клинических исследованиях.Таким образом, добавление простациклина к фоновым легочным вазодилататорам, хотя и является полезным, может не дать глубокого эффекта, наблюдаемого в исходных исследованиях, и не продемонстрировать улучшения результатов лечения пациентов. 53,54

Распространенными побочными эффектами аналогов простациклина являются головная боль, покраснение, боль в челюсти, диарея, тошнота, кожная сыпь и мышечно-скелетная боль. К тому же оптимального варианта доставки простациклинов не существует. Внутривенные препараты могут доставлять длительную терапевтическую дозу, но связаны с риском катетерной инфекции и тромба, а также с физическими и социальными ограничениями, присущими непрерывной инфузионной терапии.Подкожные препараты часто вызывают сильную боль и образование язв на коже в месте введения, что может быть непереносимым и приводить к прекращению приема. Пероральный трепростинил (оренитрам) удобно вводить, но он продемонстрировал эффективность только в качестве монотерапии. Два ингаляционных аналога простациклина, илопрост (Вентавис) и трепростинил (Тивазо), в настоящее время одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для пациентов с ИЛАГ. Из-за относительно короткой продолжительности действия эти препараты необходимо использовать несколько раз в день для поддержания терапевтического эффекта (трепростинил 4 раза в день и илопрост 6-9 раз в день).

Селексипаг (Уптрави) является агонистом рецептора простациклина, который по химическому составу отличается от других аналогов простациклина в том, что он нацелен на рецептор простациклина, который часто подавляется при ПАУ. Он доступен в виде перорального препарата и, как было обнаружено, эффективен в качестве монотерапии или в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина (ERA) и / или ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (PDE 5). 55 Селексипаг имеет профиль побочных эффектов, аналогичный классической терапии простациклином, и пациенты должны быть проинформированы о них до начала приема селексипага.

Антагонисты рецепторов эндотелина (ERA)

Три ERA в настоящее время одобрены FDA. Бозентан (Tracleer), пероральный ERA двойного типа A и типа B, одобрен на основании того, что он улучшил расстояние 6MWT, функциональный класс и время до клинического ухудшения у пациентов с ЛАГ. Пациенты, принимающие бозентан, подвержены риску бессимптомного повышения уровня ферментов печени, поэтому функции печени следует контролировать не реже одного раза в месяц.

Амбризентан (Летирис) - это ЭРА селективного типа А, показанная для улучшения функционального класса, расстояния ходьбы и сокращения времени до клинического ухудшения у пациентов с ЛАГ. 56 Амбризентан не требует ежемесячного контроля функциональных проб печени. Мацитентан (Опсумит) - еще один двойной ERA типа A и типа B, который значительно снизил комбинированную конечную точку заболеваемости и смертности. Хотя значимость конечной точки в значительной степени обусловлена ​​снижением заболеваемости (не смертности), мацитентан обычно хорошо переносится и, как и амбризентан, не связан с нарушениями функции печени.

Другие потенциальные побочные эффекты ERA включают отек, тератогенность, атрофию яичек и мужское бесплодие.ERA противопоказаны при беременности из-за их тератогенного действия, и FDA требует, чтобы все пациенты, принимающие ERA, получали рекомендации использовать 2 формы контроля над рождаемостью и должны проходить ежемесячное тестирование на беременность.

Путь оксида азота: ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ 5) и стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (SGC)

В настоящее время существует 2 терапевтических подхода, нацеленных на путь оксида азота. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (PDE 5), силденафил (Revatio) и тадалафил (Adcirca) в настоящее время одобрены FDA для применения у пациентов с ЛАГ. 57 Ингибируя ФДЭ 5, эти препараты стабилизируют циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ, второй мессенджер оксида азота), обеспечивая более устойчивый эффект эндогенного оксида азота, косвенный, но эффективный и практичный способ использования пути оксид азота-цГМФ .

В то время как обычные ингибиторы PDE 5 увеличивают путь оксида азота к цГМФ, замедляя деградацию цГМФ, растворимые стимуляторы гуанилатциклазы (SGC) усиливают продукцию цГМФ. Риоцигуат (Адемпас) - стимулятор SGC, представленный в США.S. в 2013 г., что улучшает переносимость упражнений, гемодинамику, WHO-FC и время до клинического ухудшения. Совсем недавно в открытом многоцентровом одноранговом исследовании пациенты, которые в настоящее время принимают ингибитор ФДЭ 5, были переведены на риоцигуат в соответствии с гипотезой, что стимуляция SGC обеспечит дополнительный ответ легочного вазодилататора и, таким образом, улучшит последующие результаты. 58 Промежуточный анализ показал более низкое сопротивление легочных сосудов, увеличение сердечного выброса и общее улучшение расстояний 6MWT.Эти данные привели к появлению рандомизированной международной многоцентровой двойной группы; открытое испытание для оценки эффективности риоцигуата по сравнению с традиционной терапией ингибитором ФДЭ 5 у пациентов с ЛАГ. 59 Риоцигуат также эффективен при лечении рецидивирующего или неоперабельного ХТЛГ. 60,61 Поскольку ингибиторы ФДЭ 5 и риоцигуат нацелены на разные участки одного и того же пути, комбинированная терапия противопоказана. Основные побочные эффекты включают гипотонию, отек и обморок.Хотя ингибиторы ФДЭ 5 не противопоказаны пациентам детородного возраста, риоцигуат противопоказан беременным из-за потенциальных тератогенных эффектов. Как и в случае с ERA, всем пациентам, принимающим риоцигуат, следует посоветовать использовать 2 формы контроля над рождаемостью и требуется ежемесячное тестирование на беременность.

Хирургия
Септостомия предсердий

Септостомия с баллоном предсердий для лечения ЛАГ встречается все реже, поскольку другие терапевтические возможности становятся все более доступными.Однако это может быть полезно при тяжелом заболевании с рецидивирующим обмороком или правожелудочковой недостаточностью (или и тем, и другим), несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Эту процедуру также можно использовать как мост к трансплантации легких. Обоснование его использования состоит в том, что контролируемое создание дефекта межпредсердной перегородки позволит шунтировать справа налево, что приведет к увеличению системного выброса и системного транспорта кислорода, несмотря на сопутствующее снижение системного сатурации артериальной крови кислородом. Шунт на уровне предсердий также позволяет декомпрессию правого предсердия и правого желудочка, облегчая некоторые эффекты правожелудочковой недостаточности.Баллонная септостомия предсердий - процедура с высоким риском и должна выполняться только в специализированных центрах. 10

Трансплантация легких

Трансплантация легких используется в лечении ЛГ с 1980-х годов. Он показан пациентам с прогрессирующей ЛАГ, резистентной к доступной медикаментозной терапии. При ИЛАГ выполнялись единичные и двусторонние трансплантации легких, но в большинстве центров трансплантации в настоящее время выполняется двусторонняя трансплантация легких, чтобы минимизировать послеоперационные осложнения.Выживаемость после трансплантации легких и сердце-легкие составляет примерно 52–75% через 5 лет и от 45 до 66% через 10 лет. 62,63,64

Легочная тромбэндартерэктомия

Легочная тромбэндартерэктомия (ЛТЭ) представляет собой потенциальное хирургическое лечение пациентов с ХТЛГ. Процедура включает в себя рассечение хорошо организованного тромбоэмболического материала из интимного слоя ложа легочной артерии. Пациентов с подозрением на ХТЛГ следует направлять в центры с хирургическим опытом лечения ХТЛГ для рассмотрения ПТЭ.У пациентов с операбельным ХТЭЛГ предпочтительным методом лечения является ПТЭ, поскольку он улучшает гемодинамику, функциональный статус и выживаемость. У пациентов, которые считаются неоперабельными, необходимо получить второе мнение. Пациентам с неоперабельным ХТЭЛГ или остаточной ЛГ после ТТЭ показана терапия легочными вазодилататорами. Было показано, что у пациентов с неоперабельным или остаточным ХТЛГ риоцигуат улучшает дистанцию ​​6MWT и снижает ЛСС и был одобрен специально для этой популяции.

Общие меры
Физическая активность

Исторически сложилось так, что физическая активность не поощрялась пациентами с ЛАГ на том основании, что повышение давления в ЛА во время упражнений еще больше ухудшит функцию ПЖ и приведет к плохим результатам. Тем не менее, несколько исследований поставили под сомнение это понятие, и метаанализ, проведенный Pandey et al., Предполагает, что физические упражнения при ЛАГ связаны с улучшенными результатами и несут незначительный риск побочных эффектов. 65 В свете этого наше учреждение продвигает контролируемые упражнения у пациентов с ЛАГ посредством обучения легочной реабилитации.Пациенты должны тренироваться в такой степени, при которой они не испытывают значительных симптомов дисфункции правого желудочка, таких как боль в груди или головокружение. Не рекомендуется тренировка с отягощениями, при которой пациенты часто выполняют задержку дыхания или маневры Вальсальвы. Пациентам в тяжелой форме следует начинать фармакологическое лечение до начала физических упражнений. 10,66

Беременность, противозачаточные средства и терапия в постменопаузе

Следует избегать беременности у пациентов с ЛАГ, поскольку беременность и роды связаны с высоким риском материнской и внутриутробной смертности.Хотя сообщалось об успешных беременностях, а недавние отчеты предполагают лучшие результаты, чем предполагалось ранее, материнская смертность остается около 20%. 67 Две формы контроля над рождаемостью рекомендуются для всех пациентов детородного возраста. В настоящее время нет согласия о наиболее подходящем методе контроля рождаемости у пациентов с ЛАГ. Поскольку существует повышенный риск тромбоза

Легочная гипертензия - St Vincent's Heart Health

Легочная гипертензия - это тип высокого кровяного давления, поражающий артерии, кровоснабжающие легкие.

Какая у вас легочная артерия?
Что такое легочная гипертензия?
Каковы причины легочной гипертензии?
Каковы признаки и симптомы легочной гипертензии?
Каковы возможные тесты и процедуры при легочной гипертензии?
Каковы возможные методы лечения легочной гипертензии?
Каковы планы на будущее, если у вас легочная гипертензия?

Какая у вас легочная артерия?

По легочной артерии кровь из правой части сердца поступает в легкие.

Что такое легочная гипертензия?

Легочная гипертензия - это тип высокого кровяного давления, поражающий артерии, кровоснабжающие легкие. Если артерии становятся узкими или жесткими, вашему сердцу может быть сложно перекачивать кровь в легкие - и, как следствие, правой стороне сердца нужно работать больше и она может увеличиться.

На изображении ниже показана легочная гипертензия.

Каковы причины легочной гипертензии?

Не всегда легко выяснить, что вызывает легочную гипертензию.Существует несколько причин, но наиболее частыми из них являются:

  • Аутоиммунные заболевания, такие как склеродермия или системная красная волчанка (СКВ)
  • Некоторые лекарства и лекарства
  • Пороки сердца от рождения (также известные как врожденные пороки сердца)
  • Генетика
  • Заболевания легких, такие как фиброз легких или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Болезнь печени
  • Апноэ во сне (когда ваше дыхание останавливается, когда вы спите)
  • Сгустки в легких (тромбоэмболия легочной артерии)
  • ВИЧ

Каковы признаки и симптомы легочной гипертензии?

Некоторые из общих признаков и симптомов легочной гипертензии показаны на диаграмме ниже:

Каковы возможные тесты и процедуры при легочной гипертензии?

Если ваш врач подозревает, что у вас легочная гипертензия, вас спросят о вашей семье и истории болезни.Ваш врач внимательно осмотрит вас и может порекомендовать несколько тестов, в том числе:

  • Рентгеновский снимок грудной клетки - он покажет, больше ли ваши легочные артерии и правая сторона сердца, чем они должны быть
  • ЭКГ - ЭКГ может выявить, если правая сторона вашего сердца больше или напряжена
  • Тест 6-минутной ходьбы - этот тест покажет ваш уровень переносимости упражнений
  • Echo - Echo помогает вашему врачу увидеть размер и толщину правой части сердца и проверить, насколько хорошо работает ваше сердце
  • Сканирование вентиляции и перфузии (VQ сканирование) - это сканирование может выявить тромбы в легких
  • Катетеризация правых отделов сердца - измеряет давление в правой части сердца и легких
  • Сердечный катетер (катетеризация левых отделов сердца) - этот тест может быть проведен для выявления других причин ваших симптомов
  • Легочная ангиограмма
  • Функциональные тесты легких - чтобы увидеть, насколько хорошо работают ваши легкие, и измерить, сколько воздуха вы вдыхаете и выдыхаете
  • Chest CT - для съемки сердца, легких и кровеносных сосудов
  • МРТ грудной клетки - посмотрите, как работает ваша правая часть сердца и кровоток в легких
  • Исследования сна - для измерения уровня кислорода во время сна
  • Анализы крови

Каковы возможные методы лечения легочной гипертензии?

Если вам диагностировали легочную гипертензию, существуют хорошие методы лечения, которые могут помочь облегчить ваши симптомы и улучшить качество вашей жизни.
Врач может порекомендовать следующие виды лечения:

  • Лекарства - ваш врач порекомендует вам подходящий план лечения
  • Кислородная терапия - при низком уровне кислорода
  • Хирургия - включая трансплантацию сердца, легких или сердце-легкое или операцию по тромбоэндартерэктомии легких (возможно проведение баллонной ангиопластики легких, если легочная гипертензия вызвана сгустками в легких)

Каковы планы на будущее, если у вас легочная гипертензия?

Важно, чтобы вы обратились к врачу, специализирующемуся на лечении и лечении легочной гипертензии.Ваш врач найдет лучший способ управлять вашим состоянием, и вам будет предложен план лечения, который важно понять и соблюдать. Это может включать:

  • Внесение изменений в здоровый образ жизни - ваш врач может порекомендовать вам внести изменения в свой образ жизни, которые могут включать в себя здоровое питание, отказ от курения, сокращение потребления алкоголя и регулярные физические упражнения на безопасном уровне
  • Ежедневное взвешивание - увеличение веса может указывать на то, что вы задерживаете жидкость и ваше состояние может ухудшаться, поэтому важно взвешиваться каждый день, узнавать о любых изменениях веса и сообщать об этих изменениях своему врачу
  • Общение с другими - существуют группы поддержки для пациентов с легочной гипертензией, и вы можете подумать о присоединении к группе поддержки, например, по легочной реабилитации.Некоторые полезные веб-сайты, которые могут помочь вам связаться с другими, - это Австралийская ассоциация легочной гипертензии и Ассоциация легочной гипертензии (США)
  • .

Это многообещающее время для пациентов с легочной гипертензией из-за быстрого увеличения количества доступных методов лечения. Чтобы получить дополнительную информацию о новейших методах лечения, просмотрите нашу книгу «Легочная артериальная гипертензия» или поговорите со своей медицинской командой о наиболее надежных источниках. Поскольку это быстро развивающаяся область, информация может довольно быстро устареть.

Специализированный персонал Клиники легочной гипертензии больницы Сент-Винсента - одной из ведущих клиник страны по лечению легочной гипертензии, и наши сотрудники стремятся к постоянному совершенствованию методов лечения, чтобы помочь вам жить полноценной и здоровой жизнью.

Клинические исследования легочной гипертензии в больнице Святого Винсента

Больница Сент-Винсент находится на переднем крае исследований и лечения легочной гипертензии.

Мы регулярно предоставляем людям возможность участвовать в клинических испытаниях, чтобы улучшить медицинские достижения в области легочной гипертензии.

Что такое клиническое испытание?

Клиническое исследование - это исследование, в ходе которого изучается, как люди реагируют на новое лечение, тест или вмешательство. Клинические испытания помогают нам определить, являются ли новые методы лечения безопасными и эффективными.

Почему важны клинические испытания?

Клинические испытания необходимы для разработки новых методов лечения и развития здравоохранения. Клинические испытания также предоставляют добровольцам-исследователям доступ к бесплатному лечению лекарств до того, как лекарства будут одобрены и внесены в схему фармацевтических льгот (PBS).

Хотели бы вы принять участие в клиническом исследовании легочной гипертензии (ЛАГ)?

В настоящее время у нас есть вакансии в наших клинических испытаниях легочной гипертензии в больнице Святого Винсента.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *