При каких размерах миомы матки делают операцию: Размеры для проведения операции при миоме матки

Содержание

Размеры для проведения операции при миоме матки

Диагноз миома матки и размеры для операции по удалению опухоли устанавливаются после ряда определённых условий. Поэтому выявление заболевания на ранней стадии развития поможет наиболее щадящими методами устранить новообразование и наладить гормональный фон женщины.

Для того чтобы провести хирургическую операцию по устранению миомы необходимо установить точные размеры и выявить вид опухоли.  Установление точного диагноза зависит от используемых методов и квалифицированности лечащего врача.

Содержание статьи

Разновидности миом

Миома имеет свои особенности развития и в большинстве случае тип опухоли доброкачественный. Она растёт в мышечной ткани матки, а при увеличении размеров выходит за границы органа. В зависимости от того как и в какой области локализуется заболевание выделяют различные виды образований:

  • миома субмукозного типа развивается в толще матки и часто прорастает на слизистой оболочке. Данный вид опухоли также могут называть подслизистым;
  • опухоль субсерозного типа локализуется во внешнем слое миометрия и развивается в направлении серозной оболочки. Узлы преимущественно имеют широкое основание и достаточно тонкую ножку, которая может перекрутиться. Данное осложнение характеризуется нарушением кровообращения в опухоли и вызывает сильные болевые ощущения у женщины;
  • интерстициальные узлы развиваются внутри мышечной ткани и чаще всего не выходят за её пределы.

Место локализации опухоли также имеет большое значение при постановке диагноза и выборе соответствующего метода лечения. Если образование начало развиваться внутри матки, то оно имеет корпоральный вид, а при появлении миомы в шейке цервикальное расположение. Патология имеет одиночные или множественные скопления узлов.

Методика определения размерных значений узлов

Рост миомы не проходит бесследно и через определённый промежуток времени матка увеличивается, а размер опухоли соответствует 12 или 15 неделе беременности. Данная патология требует оперативного вмешательства и хирургического удаления образования.

Точный размер образовавшейся миомы определяют при помощи ультразвукового исследования. Опытный специалист может определить опухоль размером менее 1 см. Процедура проводится через влагалище или же живот.

При тяжёлом течении заболевания и локализации опухоли между мышечными связками используют практический метод гистерографии (рентгенографическое исследование брюшной полости с ведением контрастного вещества). В качестве эффективных методик применяют лапароскопию и магнитно-резонансную томографию.

Выделяют три размерные категории миомных узлов:

  • миома малых размеров в диапазоне 2–2,5 см, что соответствует 5 неделе беременности;
  • средняя миома в размере от 2,5 до 9 см в соответствии с 10–12 неделями беременности;
  • миома больших размеров от 8 см в соответствии с 15 неделей беременности и выше.

При постановлении диагноза также учитывается скорость роста миомных узлов. Если размер опухоли в среднем увеличивается на 2–3 см в год, то она подлежит удалению. Миома замедленного темпа развития подвергается консервативным методам лечения, но при отсутствии положительной динамики рекомендовано дальнейшее хирургическое вмешательство.

Перед проведением операции учитываются все полученные сведения о течении болезни, а также личные пожелания женщины по поводу восстановления репродуктивной функции. В некоторых случаях возможность выбора отсутствует и нужно срочное удаление матки.

Развитие опасных последствий при миоме больших размеров

Быстрый рост миомы может вызвать ряд тяжёлых последствий при отсутствии адекватного лечения:

  • некроз миомных узлов, который образуется после перекручивания его ножки и остановки кровообращения в опухоли;
  • возникновение полости кистозного происхождения, что может привести к острому воспалению с образованием гноя;
  • сдавливание соседних органов, нервных волокон и сосудов, что может вызвать развитие других хронических заболеваний;
  • образование злокачественной опухоли в виде саркомы.

Миома больших размеров может достигать диаметра в 25 см. Образование сдавливает мочевой пузырь и прямую кишку. В результате наблюдается расстройство мочеполовой и пищеварительной системы. Нередко в полости между стенкой и миомой появляются гнойные свищи.

Большая опухоль может сдавливать полую вену, что значительно учащает сердцебиение и нарушает работу сердечно-сосудистой системы. При развитии миоматоза (образования большого числа узлов) появляются кровотечения, и образуется ярко выраженная анемия.

Применение хирургического вмешательства

Основными показаниями к оперативному вмешательству является быстрое увеличение миомы и наличие узла на ножке, который может перекрутиться, что приведёт к развитию серьёзных осложнений.

Операция необходима в том случае, когда наблюдаются сильные кровотечения с высокой степенью анемии. Процедура эффективна при лечении бесплодия и для устранения сильного болевого синдрома при сдавливании органов или же нервных волокон в брюшной полости.

Оперативное вмешательство при миоме является основным методом лечения заболевания, так как консервативные способы редко дают положительные результаты. Решение о назначенной схеме терапии принимается после точной диагностики и наблюдения за общим течением процесса.

Оперативное вмешательство

Выбор соответствующего лечения при развитии миомы зависит от многих факторов. В данном случае учитываются размеры, степень роста опухоли и возможность сохранения детородного органа. Выделяют следующие хирургические методы удаления новообразования, представленные в списке ниже.

  • Миомэктомия представляет ряд процедур, при которых сохраняется матка, а удаляется только опухоль. Методика эффективна для женщин, которые в будущем хотят выносить и родить ребёнка. При этом операции можно провести различными способами.
  • Лапаротомия. Способ удаления миомных узлов при осуществлении надреза на животе. Методика эффективна при множественном образовании опухолей и при высоком риске повреждения кровеносных сосудов. Возникновение воспаления или инфекции при проведении операции минимальны, поэтому процедура пользуется спросом среди квалифицированных специалистов.
  • Лапароскопия. Более новый метод удаления миомы с осуществлением специальных проколов в области живота и введения углекислого газа для проведения всех необходимых манипуляций. Специальные приборы позволяют контролировать процесс на экране, что минимизирует риски осложнений.

Явным преимуществом этого способа является маленькая травматичность и отсутствие шрама после проведения операции. Процедура осуществляется под местным наркозом, а восстановительный период длится 4–5 дней в стационаре, так как специалисты контролируют общее состояние женщины.

Если в период беременности возникает острая необходимость удаления миомы, то применяют метод лапароскопии, так как он не может навредить развитию плода и обеспечивает достаточно быстрое восстановление женского организма.

  • Гистерэктомия. Полное удаление матки с сохранением её шейки. Данная операция проводится в том случае, если диагностированы большие миомные узлы или же развивается сильное кровотечение. Средняя возрастная категория женщин, которые подвергаются хирургическому вмешательству, составляет 40–50 лет.

После проведения операции у женщины исчезает менструальный цикл, но признаки менопаузы остаются. При этом половые отношения не запрещены и рекомендованы для профилактики внутренних стенок влагалища.

Использование малоинвазивных процедур

Малоинвазивная терапия возможна при небольших размерах миомы и преимущество методики заключается в отсутствии надреза или прокола брюшной полости. Выделяют следующие способы:

  • проведение эмболизации маточных артерий. Способ основывается на перекрытии кровообращения в образовавшейся опухоли при помощи специального катетера. Через него вводятся синтетические вещества (пластик или поливинил), которые отрезают питание миомы. Процедура проводится под местным наркозом и способствует уменьшению размеров образования;
  • использование фокусированной ультразвуковой абляции, при которой удаление опухоли осуществляется при использовании потока, который выжигает миомные узлы. Процедура эффективна при больших размерах опухоли, но имеет весомый недостаток в виде высокой стоимости.

Вероятность наступления беременности при наличии заболевания

Наличие миомы больших размеров является вероятной причиной бесплодия, так как в большинстве случаев она перекрывает маточные трубы, по которым движутся сперматозоиды к яйцеклетке. Если же установлены маленькие узлы в размере до 3 см, то такая патология не должна влиять на процесс зачатия. Постоянный контроль и наблюдение за развитием образования поможет выносить беременной женщине здорового ребёнка и не спровоцировать возможный выкидыш.

В практике встречаются случаи, когда миома начинает расти во время беременности, так как гормональный фон женщины меняется, что также сказывается на течении заболевания. В этом случае на последних месяцах могут провести кесарево сечение, потому что отсутствие предупредительных мер может вызвать кислородное голодание у ребёнка и последующее развитие серьёзных осложнений.

Отзывы

Отзывы о лечении миомы различной степени локализации имеют преимущественно положительные отклики, и все пациентки подтверждают эффективность хирургического вмешательства. В исключительных случаях многие пишут о действенности малоинвазивной терапии.

Елена, г. Таганрог

Я постоянно испытывала боли в правом боку и думала, что испортила кишечник неправильным питанием. Но в последнее время у меня начались болезненные месячные, а впоследствии сильные кровотечения из матки. После полного обследования поставили диагноз субсерозная миома средних размеров. Врач советовал удаление, так как после динамики были запечатлены темпы её роста. Я всё-таки решилась на удаление и по совету врача выбрала лапаротомию. Осталась очень довольна, так как от наркоза отошла хорошо, а на теле не осталось никакого шрама. При этом самое важное для меня, что матка осталась в целости и сохранности. Теперь после восстановительного периода буду готовиться к беременности, так как очень хочется ребёночка! Хочу также посоветовать при постановке диагноза, посетить нескольких специалистов для более точного определения размеров опухоли!

Анна Сергеевна, г. Москва

У меня тоже была миома и, причём довольно внушительных размеров. После наступления климакса стала чувствовать себя намного хуже, а в последнее время просто сил ни на что не оставалось. Постоянный дискомфорт внизу живота как будто на месячные хотя они давно уже закончились. После узи сказали, что опухоль и я испугалась очень сильно. Слава богу, она доброкачественная оказалась. Мне всё удалили вместе с маткой, так как опухоль всё время увеличивалась и могла дать серьёзные осложнения. На данный момент чувствую себя удовлетворительно, а восстановление длилось около месяца. Врач назначил препараты для нормализации гормонов и посоветовал вести здоровый и активный образ жизни. Поэтому хочется всем дать совет, что нужно следить за здоровьем и не пропустить развитие болячки до такого состояния!

виды операций по удалению опухоли, нужна ли операция?

Различные виды операций при диагнозе миома позволяют выбрать именно ту методику, которая способствует удалению этого доброкачественного новообразования на данный момент. Выбор лечебной тактики зависит от многого, от размера самой опухоли, степени ее клинического развития и проявляемых симптомов, а также возраста женщины. На основании обобщения этих проявлений выбирают вид операции, который предполагает консервативные методы с сохранением органа, или радикальный способ, когда его полностью удаляют.

Содержание статьи

Всем ли показано оперативное лечение при миоме?

После того как поставлен диагноз о наличии миомы, пациентке необходимо находится под наблюдением врача, чтобы контролировать динамику опухоли. Начальная стадия заболевания с небольшим размером опухоли обычно лечится консервативно с помощью терапии гормональными препаратами, однако, подобный способ может только на непродолжительное время сдерживать рост опухоли, поэтому рано или поздно, придется прибегнуть к операционному вмешательству. Терапевтический метод оправдывает себя только в отношении пациенток, чей возраст близок к менопаузе, так как в этот период опухоль, в большинстве случаев, рассасывается сама.

Без операционного лечения миомы не обойтись при следующих состояниях организма:

  • Большой размер миомных узлов, превышающий срок в 12 недель.
  • Быстрый рост узлов.
  • В случае боли.
  • При миоме, сопровождающейся развитием опухолевого процесса в яичниках или при эндометриозе.
  • Угроза перекрута ножки миомы.
  • Влияние опухоли на функции близлежащих органов.
  • При миоме, являющейся причиной бесплодия.
  • Субмукозный характер миомы.
  • В случае угрозы на злокачественное перерождение узлов миомы.

При определении вида операции во внимание берется семейное положение пациентки, в отношении нерожавших женщин применяют такой вид, который по максимуму сохранит их репродуктивные функции.

В некоторых случаях можно попробовать проводить терапию гормональными препаратами нового поколения, которые способны приостановить рост узлов миомы в тех случаях, когда они образованы из мышечных волокон. Вдобавок, в них должны иметься рецепторы, улавливающие эти гормоны и реагирующие на них.

Органосохраняющие операции на матке

При лечении миомы стараются использовать такие методы, которые способны сохранить сам орган, обеспечить достаточное снабжение яичников кровью, а также добиться сохранения менструаций. Для этого прибегают к использованию миомэктомии, которая предусматривает только удаление узлов миомы с полным сохранением самой матки с помощью лапароскопического, лапаротомического или гистероскопического доступа.

Выбор определенного доступа для проведения операции будет зависеть от:

  • размера матки;
  • расположения в ней узлов миомы;
  • величины узла и их количества;
  • результата проведенной гормональной подготовки;
  • оснащенности инструментами и наличия эндоскопического оборудования;
  • профессионализма хирургов и опыта в проведении таких операций.

Органосохраняющее направление лечения миомы важно, так как в последние годы наметилось значительное омоложение этого заболевания, а также увеличение числа случаев, когда пациентки зрелого возраста решаются на беременность. Поэтому возникает потребность в сохранении детородных органов, чтобы не лишать женщину этой возможности. Консервативные виды лечения – миомэктомия, настоящее спасение для этой категории.

Ее проводят при следующих нарушениях в репродуктивных органах:

  • симптомная миома;
  • субсерозный узел, располагающийся на ножке;
  • опухоль, приводящие к деформации матки;
  • размер узла свыше 8 см.

В качестве наиболее популярных и эффективных малоинвазивных способов, используемых при миоме матки, применяют:

  • эмболизацию маточных артерий;
  • ФУЗ-абляцию;
  • тактику криомиолиза;
  • электромиолиз.

Лапароскопическая операция по удалению миомы

Миому матки считает наиболее встречаемой опухолью женских репродуктивных органов доброкачественной природы. Методов устранения возникшего изменения довольно много, один из наиболее эффективных и широко используемых — является лапароскопическая операция. Применение подобного способа служит альтернативой проводимым до недавнего времени полостным операциям, которые были единственным выходом устранения узлов миомы. Но после открытых операций нередко возникали множественные осложнения в виде спаек, внутренних кровотечений, а также утраты женщиной способности иметь детей. Процедура лапароскопии способна успешно удалять узловые образования, не оставляя после себя практически никаких следов. Ее проводят при помощи специальной аппаратуры и инструментов, которые достигают миомы сквозь проколы в животе небольшого размера. За ходом операции ведется видеонаблюдение, которое осуществляется при помощи видеокамеры.

Данная процедура разрешена не всегда, существуют определенные состояния организма, когда производить удаление миомы подобным образом запрещается:

  • хронические заболевания ЖКТ и патологии печени;
  • наличие гемофилии или геморрагического диатеза;
  • нарушения функций сердечно-сосудистой системы или патологии системы дыхания;
  • возможность перерождения узла в злокачественное состояние;
  • большое количество узловых образований, расположенных в мышечной стенке матки;
  • образование грыжи в стенке брюшины;
  • истощение или избыточный вес;
  • онкологические процессы в яичниках или маточной шейке;
  • размеры узлов, превышающие 12 недель.

Лапароскопическая операция также проводится консервативно или радикально. В случае консервативного хода операции, используют миомэктомию, то есть удаляются только узлы. При радикальной лапароскопии полностью удаляется матка – применяют гистерэктомию. Даже в случае удаления матки сохраняют яичники, так как это, несмотря на полную утрату менструаций, сохраняет полноценную выработку необходимых половых гормонов. В результате у женщин своевременно наступает климакс и не проявляются характерные симптомы, наблюдаемые после удаления яичников.

Гистерорезектоскопия

С помощью гистерорезектоскопии проводится диагностика и лечение различных заболеваний матки. Процедуру проводят при помощи специального прибора – гистеророзектоскопа, оснащенного камерой, источником освещения и электрохирургическим инструментом. Аппарат, выполненный в виде трубки, вводят в полость матки, где за одну процедуру проводят диагностический осмотр и хирургическое удаление узлов. Современная медицина признает этот способ одним из лучших, позволяющих определиться с диагнозом и избавиться от следующих нарушений в женской половой сфере:

  • полипы матки и наличие эндометриоза;
  • разрастания в слизистой оболочке маточной стенки;
  • спаечные образования;
  • опухоли доброкачественного характера в мышечной стенке матки.

Этот способ считается малоинвазивным оперативным методом, обезболивание осуществляется местной анестезией или общим наркозом, что зависит от серьезности и длительности проводимого процесса. После операции пациентка спустя несколько часов способна самостоятельно отправляться домой.

Гистерорезектоскопия оправдана в тех ситуациях, когда необходимо осмотреть пациентку и сразу устранить возникшую патологическую ситуацию. Ее назначают при следующих показаниях:

  1. Самопроизвольное прерывание беременности или удаление остатков тканей после родов или аборта.
  2. Удаление ВМС.
  3. Имеющиеся пороки в развитии матки или ее гиперплазия.
  4. Возникновение ацикличных кровотечений.
  5. Выделения крови в период менопаузы.
  6. Образование полипов в полости матки.
  7. Эндометриоз или возможность злокачественного образования в эндометрии.
    Сращение маточных стенок.
  8. Миома.

Также с помощью этого способа осуществляется контроль за эффективностью проводимой гормональной терапии. Метод не применяют в случае беременности, при наличии воспалительных и инфекционных заболеваний, при беременности, в случае плохой свертываемости крови.

Гистерорезектоскопию также относят к малоинвазивным методам операционного воздействия, которая проводится щадящим способом под контролем оптических приборов. Пациентка после проведения операции быстро восстанавливается и может возвращаться домой.

Другие методы

На основании стадии развития миомы, используют различный вид операций для ее удаления, как:

  • с использованием лапаротомической миомектомии, которая производит удаление опухоли сквозь разрез в брюшной стенке;
  • метод эмболизации артерий, при которой перекрывается кровоток, проходящий по ним, после чего опухоль остается без питания и отмирает;
  • ФУЗ-абляция узлов, современный лечебный метод, использующий процессы фокусирования ультразвуковых волн, позволяющий устранить миому без операционного вмешательства.

Метод эмболизации подразумевает поступление в артерии матки через сосуды, расположенные в бедре, особого вещества, блокирующего кровоток в миоме. Здоровая ткань миометрия в этом случае не страдает и полноценно снабжается кровью. После произведенных манипуляций, узел миомы перестает снабжаться необходимым питанием и усыхает.

При ФУЗ-абляции происходит разрушение миомы дистанционно, с использованием ультразвука, сфокусированного и контролируемого томографом. Этот способ представляет собой новейшую методику, проводимую в качестве эксперимента, поэтому пока не рекомендована для широкого применения.

Еще несколькими методами, устраняющими данный вид патологии и которые предлагают ученые – медики на основании последних научных разработок, являются способы миолиза и криомиолиза. При миолизе проводят удаление узла при помощи лазера или электрического тока. При этом происходит одновременное удаление узла и сужение подходящих к нему кровеносных сосудов. Применение криомиолиза подразумевает применение жидкого азота, с его помощью опухоль замораживается.

Радикальная хирургия

Удаление матки с узлами миомы считается радикальным способом хирургии. Подобное вмешательство или гистерэктомия, проводится лапароскопическим, вагинальным или абдоминальным способом. Выбор определяется на основании показаний и имеющихся для этого условий. Так:

Вагинальную гистерэктомию применяют при:

  • имеющимся доступе, необходимого для проникновения;
  • при небольших размерах матки:
  • отсутствие гипертрофии маточной шейки и патологического изменения придатков;
  • наличие необходимой подвижности матки.
  • Абдоминальный метод предпочтителен в случае:
  • стремительное увеличение опухоли;
  • имеющийся спаечный процесс, развившийся в результате воспаления;
  • подозрение на злокачественный характер эндометрия;
  • противопоказания в использовании вагинальной гистерэктомии;
  • потребность в одновременной экстрагенитальной операции,
  • Лапароскопическую гистерэктомию используют при таких состояниях:
  • большое количество узлов миомы;
  • их быстрый рост;
  • полипоз эндометрия в рецидивирующей форме;
  • эндометриоз;
  • субмукозное расположение опухоли.

Интересное видео:

Перед медициной стоит задача в более широком использовании органосохраняющих операций и применять такой метод, как гистерэктомия, только в случае крайней необходимости. Это позволяет женщине чувствовать свою полноценность и избавляет от многих патологических реакций, зависящих от собственного гормонального фона.

Миома матки размеры для операции

Миома матки, клинически известна как лейомиома матки, является общим, не раковым новообразованиям в матке.

Миомы состоят из групп мышечных клеток и других тканей, и могут варьироваться в размерах от совсем малых, как горошины, до 120-150 миллиметров. Миома может быть найдена внутри полости матки (известной как подслизистая), на стенке (очный) или вне матки.

При достижении возраста 50 лет примерно у 20-80 процентов женщин будет развиваться миома.

Тем не менее, трудно сказать, сколько именно таких женщин, потому что многие не имеют никаких симптомов вообще.

В 2003 году исследования более 1000 женщин в возрасте от 35 до 49 лет показали, что миома становится все более распространенным заболеванием.

С возрастом у 35 процентов женщин развивалась миома до наступления менопаузы, по сравнению с 80 процентами после менопаузы.

Афроамериканские женщины в исследовании были подвержены более высокому риску развития миомы, чем белые женщины.

Миома почти всегда доброкачественная. Раковые миомы встречаются только в редких случаях (менее одного на 1000).

Наличие доброкачественной миомы не увеличивает риск развития раковой миомы или других видов рака матки, говорит управление охраной здоровья.

Точная причина миомы матки неизвестна, но гормоны, такие как эстроген и прогестерон с генами человека, играют определенную роль в их развитии.

Их рост образуется, как полагают, под влиянием гормонов, так как миома редко встречается у женщин, прежде чем начинает идти менструация, и они обычно растут во время беременности и сокращаются после менопаузы.

Симптомы

Многие женщины не имеют каких-либо симптомов, но у некоторых бывают тяжелые или болезненные менструации, неожиданные кровотечения между месячными, или месячные, которые длятся дольше, чем обычно.

Если миома растет бесконтрольно, это может вызвать острое или хроническое давление или боль в мочевом пузыре или кишечнике. В таких случаях пациент может испытывать боль в пояснице, частое мочеиспускание и боли во время полового акта.

Обнаружить миому матки можно во время обычного планового визита к гинекологу, когда врач проверяет матку, яичники и влагалище.

Для того чтобы подтвердить наличие миомы, могут быть сделаны следующие тесты:

  1. УЗИ. Есть два типа ультразвуков: трансабдоминальный, где преобразователь помещают на животе, чтобы получить изображение (подобно пренатального УЗИ), и трансвагинальный, где преобразователь помещают во влагалище.
  2. Магнитно-резонансная томография (МРТ), которая использует магниты и радиоволны для получения изображения
  3. Гистеросальпингография (ГСГ), который использует инъекционный рентгеновский краситель, чтобы выделить полость матки и фаллопиевых труб с целью обеспечения более детальных рентгеновских снимков
  4. Гистероскопия, в которой длинная, тонкая сфера с легким и камерой вводится в матку через шейку матки.

В редких случаях миомы могут искажать и блокировать фаллопиевы трубы, что делает его более трудным для спермы, при переходе от шейки в маточные трубы. И тогда для исправления необходим операционный путь.

При каких размерах миомы матки делают операцию сказать трудно, чаще, когда она начинает создавать неудобства.

Миома матки и беременность

Женщины с миомами обычно имеют нормальную беременность, но такое состояние действительно увеличивает риск возникновения осложнений во время беременности.

К ним относятся: преждевременные роды, ребенка в положении зада (не позиционируется хорошо для доставки), а также повышенный риск необходимости кесарева сечения.

Некоторые беременные женщины будут испытывать локализованную боль во время первого и второго триместра.

Другие осложнения миомы включают в себя: сильную боль или тяжелое кровотечение, анемию от сильного кровотечения, скручивания миомы, которые блокируют кровеносные сосуды, на это влияют размеры миомы матки. В таких случаях срочно необходимо оперативное лечение миомы матки.

Большинство женщин не имеют симптомов, поэтому они не нуждаются в лечении. Размер миомы матки для операции, возраст женщины, и хочет ли женщина забеременеть в будущем, все это может быть фактором в решении вопросов лечения миомы. Как правило, смысл делать операцию имеет при плохом самочувствии.

Миому можно контролировать с помощью лекарств, хирургического вмешательства или других нехирургических процедур. Гонадотропин-высвобождающего гормона, может обеспечить временное облегчение, уменьшая миомы и контролируя сильное кровотечение.

Тем не менее, это неокончательное решение, так как GnRHas может вызвать истончение костей и их использование, как правило, ограничивается до шести месяцев или менее.

Кроме того, миомы часто отрастают заново, как только пациент прекращает прием препарата и тогда только нужна операция при миоме матки.

По данным акушеров и гинекологов противозачаточные таблетки или другие формы гормональной контрацепции могут быть использованы для контроля тяжелого кровотечения и болезненных менструаций.

Некоторые симптомы, такие как чрезмерное кровотечение, можно лечить с помощью абляции эндометрия, который использует тепло микроволновой энергии, горячей воды или электрического тока.

Тем не менее, эта процедура не облегчит симптомы, вызванные миомой, растущей на внешней стороне матки и это повлияет на деторождение.

Лечение

Хирургическое вмешательство является наилучшим вариантом для лечения женщин. Поэтому проводится операция по удалению миомы матки.

Гистерэктомия — операция по удалению матки при миоме — полное удаление матки — это, до сих пор, единственное решение такой проблемы.

Фибромы матки являются одними из трех наиболее распространенных причин, по которым выполняется гистерэктомия. Эта процедура исключает возможность рожать детей, и, если яичники также удаляются, немедленно инициирует менопаузу.

Многие женщины выбирают гистерэктомию, чтобы окончательно избавиться от своих симптомов миомы. Полостная операция по удалению миомы делается именно в таком случае.

После гистерэктомии, менструальные кровотечения останавливаются, тазовое давление сбрасывается, частое мочеиспускание улучшается, и новые миомы не могут расти.

Есть несколько различных хирургических подходов. Вагинальная гистерэктомия включает в себя удаление матки через разрез во влагалище.

Абдоминальная гистерэктомия выполняется через разрез на нижней части живота. Лапароскопическя гистерэктомия осуществляется через четыре крошечных разреза на животе. Тип гистерэктомии будет зависеть от размера матки и ряда других факторов.

Яичники необязательно удаляются во время гистерэктомии. Женщины должны обсудить плюсы и минусы удаления яичников с их врачами при операции вагинальной гистерэктомии

  1. Вагинальное удаление матки производится удалением матки через влагалище, а не через разрез на животе.
  2. Для того чтобы иметь возможность сделать вагинальную гистерэктомию, матка не может быть слишком большой.
  3. Операция обычно выполняется под общим наркозом.
  4. Восстановление включает в себя значительную боль в течение 24 часов и умеренную боль в течение 10 дней. Полное восстановление обычно занимает 4 недели.
  5. После вагинальной гистерэктомии, нет никаких шрамов на коже.

Абдоминальная гистерэктомия

  1. Абдоминальная гистерэктомия делается путем удаления матки через горизонтальный разрез внизу живота. Полостная операция миомы матки делается, если матка очень велика или есть шрам от более ранней работы. Делают вертикальный разрез в паховой части живота.
  2. В общей сложности абдоминальная гистерэктомия означает удаление матки и шейки (нижней части), маточного канала. Женщине, которая имела ненормальные мазки Папаниколау или дисплазию шейки матки, как правило, рекомендуют удалять шейку матки и удаляют ее во время гистерэктомии.
  3. Субтотальная операция шейки матки означает удаление только верхней часть матки. Вполне возможно, что женщины, которые сохраняют свою шейку, будут иметь меньше утечки мочевого пузыря и вагинальной релаксации в более позднем возрасте. Некоторые женщины будут иметь ежемесячную пятнистость или легкое кровотечение, если железы эндометрия еще встраиваются в ткани шейки матки.
  4. Абдоминальная гистерэктомия требует общего наркоза.
  5. Обычная продолжительность госпитализации составляет 3 дня.
  6. Результаты процедуры: горизонтальный шрам в 10 см возле линии «бикини».
  7. Типичное восстановление включает в себя 6 недель отдыха дома. Некоторые женщины испытывают осложнение, которое требует больше времени для восстановления.
  8. Около 5% женщин получают послеоперационную инфекцию, которая лечится антибиотиками в больнице в течение целых 5 дней.
  9. Другие осложнения включают кровотечение, инфекции и травмы кишечника или мочевого пузыря.

Лапароскопическая гистерэктомия

  1. Лапароскопическая гистерэктомия — новая процедура, в которой матка удаляется через очень маленькие разрезы на нижней части живота. Шейка или нижняя части матки, остается на месте. Женщины с большими миомами не могут быть кандидатами. Такой вид операции по удалению миомы матки может не подойти. Если матка велика, то брюшную гистерэктомию сделать не получится.
  2. Лапароскопия выполняется в операционной под общим наркозом.
  3. Выполняется четыре надреза по 1 см в нижней части живота: один возле пупка, один ниже линии «бикини», и один возле каждого бедра. Брюшную полость заполняют газообразным диоксидом углерода. Тонкий, освещенный телескоп помещается через разрез, так что врачи могут увидеть яичники, маточные трубы и так далее. Длинные инструменты, вставленные через другие надрезы, используются для удаления матки. Специальный инструмент используется, чтобы сократить матку на более мелкие сегменты для удаления через небольшие разрезы. В конце процедуры, газ высвобождается, и надрезы кожи получаются закрыты. На коже остаются небольшие рубцы.
  4. Типичное восстановление включает в себя 1 ночь в больнице и 2-4 недели отдыха дома.
  5. Иногда во время операции, необходимо перейти от лапароскопической к абдоминальной гистерэктомии.
  6. Осложнения от лапароскопии включают травмы внутренних органов и кровотечения.

Миомэктомия

Миомэктомия удаляет миомы, не удаляя здоровую часть матки. Хотя этот хирургический вариант предпочтительнее для женщин, которые по-прежнему хотят иметь детей, но есть риск рецидива.

Операция может быть минимально инвазивной и осуществляется через небольшой разрез, используя лапароскоп. Тем не менее, если есть несколько миом, одна большая или миомы, которые глубоко укоренились, хирургу, возможно, придется создать больший разрез, чтобы удалить все.

Другим минимально инвазивным вариантом является эмболизация маточных артерий. Во время процедуры, тонкий катетер размера Спагетти нити вставляется в артерии, которые питают матку.

Маленькие пластмассовые или гелиевые частицы затем вводят в катетер, чтобы блокировать приток крови к миоме, заставляя его сокращаться.

Процедура наиболее подходит для женщин с миомами, которые вызывают хронические боли или сжатие мочевого пузыря или прямой кишки, или женщин, которые испытывают значительное кровотечение.

Миолиз

Другой вариант лечения — миолиз, при котором используется электрический ток, лазер или жидкий азот. Уничтожает миомы и сжимает кровеносные сосуды вокруг них. Тем не менее безопасность, эффективность и риск рецидива этих процедур до сих пор неясна.

Миома матки, размеры для операции, при каких делать?

Миома матки является доброкачественным образованием в ее непосредственной области или в шейке матки. Подобное заболевание возникает у женщин разных возрастов и не является опасным для здоровья и жизни больной. На начальной стадии роста опухоли ее лечение прекрасно проводится с помощью комплексной терапии и народных методов лечения. Но при больших размерах опухоли врачи назначают проведение хирургического вмешательства.

Классификация миомы

Миома матки может располагаться в разных местах локализации и иметь отличные друг от друга размеры. На фоне этого различия принято выделять три вида опухоли:

  1. Субсерозная. Доброкачественные узлы формируются на внешней стороне матки и имеют принцип разрастания по направлению к нижней полости таза. Субсерозная опухоль имеет свойство нарушать менструальный цикл женщины и провоцировать боль внизу живота. Нередко в области прикрепления узла можно отметить повышенное давление.
  2. Интрамуральная. Частая патология, которая диагностируется у более 50% больных пациенток. Имеет свойство располагаться в области маточного мышечного слоя. Интрамуральная миома воздействует на матку таким образом, что нарушается привычный менструальный цикл. Также болевые синдромы часто являются спутником данного вида заболевания. Отличительным признаком такой миомы является характерное ощущение у больной присутствия в гениталиях инородного тела.
  3. Субмукозная. Самый мало распространенный вид миомы, имеющий свойство располагаться в глубоко внутри слоевого содержания пораженного органа, на внутренней его стороне. Если субмукозные узлы формируются на ножках матки, то требуется проведение срочной операции.

Помимо расположения в определенной области маточного дна, образование имеет ряд характеристик по своим размерам. Именно размеры являются показателями к проведению оперативного вмешательства в процесс развития болезни.

Чем опасна миома матки больших размеров?

Принято считать, что миома достаточно безопасная опухоль. Это новообразование редко является причиной онкологических болезней. Для репродуктивной системы женщины это заболевание также не страшно.

Однако динамика развития новообразования может резко привести к значительному разрастанию миомы до внушительных размеров. Запущенные стадии развития заболевания не могут уже поддаться эффективному лечению традиционными методами и требуют проведения хирургического вмешательства.

Большие опухоли могу приносить массу дискомфорта женщины и вызывать множественные расстройства половой сферы. Помимо специфических болей внизу живота опухоль не дает совершению нормального процесса овуляции и провоцирует нарушение менструального цикла. Обильные кровотечения и анемия – частые спутники увеличенных в размерах миом.

Большие новообразования в маточной области способствуют сдавливанию соседних стенок матки и вызывают некроз тканей и обширные воспалительные процессы в матке. Чем больше новообразование, тем четче подобные симптомы проявляются в жизни пациентки.

При каких размерах миомы матки делают операцию

Небольшие опухолевые образования поддаются быстрому и эффективному лечению путем медикаментозной терапии. Но при больших размерах миомы врачи без вариантов назначают хирургическую операцию.

Виды операций сильно разнятся в зависимости от результатов диагностического исследования. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда матка вместе с узелковыми образованиями достигает от 70 до 100 миллиметров.

По показаниям доктора проводится оперативное вмешательство в следующих случаях:

  • размер новообразований схож с признаками беременности на 20 — й ее неделе;
  • стремительный рост миомы и в связи с этим дисфункция кишечника и мочевого пузыря;
  • острые не проходящие боли, избавиться от которых невозможно путем принятия традиционных обезболивающих препаратов;
  • имеет место развитие какого – либо дополнительного патологического процесса в организме из – за стремительно растущей опухоли;
  • продолжительные месячные, которые вызывают анемию у пациентки;
  • миомные узлы разрастаются за пределами места своей локализации.

Операция при миоме является обязательной тогда, когда имеет место интенсивный рост ее в диаметре (до 2 см), что характеризует 4 недели, если наблюдения проводить в течение года. Также в случае обнаружения на снимках опухолевой ножки есть вероятность ее перекручивания, и в этом случае операция неизбежна.

Малые размеры миомы не берутся во внимание при лечении хирургическими методами. Только большие размеры являются причиной применения операции для лечения. Быстрый рост и интенсивное развитие узелков, а также сильный болевой синдром и интенсивное кровотечение также являются показаниями к проведению хирургического вмешательства.

Миома матки (матка) Причины, типы, симптомы, лечение

Что такое миома матки?

Миома матки - это доброкачественных опухолей , которые развиваются из гладких мышц матки. Он также известен как лейомиома , миома или фибромиома . Миома матки чрезвычайно распространена у женщин детородного возраста и обычно регрессирует после менопаузы. Хотя могут наблюдаться такие симптомы, как обильное менструальное кровотечение, иногда симптомы могут отсутствовать вовсе, и женщина может не подозревать, что у нее миома.

Миома матки обычно имеет круглую форму и может увеличиваться до огромных размеров. Это может быть один большой рост или несколько более мелких наростов. В зависимости от размера и расположения миомы это может привести к бесплодию или вызвать осложнения во время беременности. Очень редко миома матки становится злокачественной.

Как развивается миома матки?

Патофизиология миомы матки

Матка представляет собой орган грушевидной формы, состоящий из тела матки наверху и шейки матки внизу, который нижним концом соединяется с влагалищем.От верхней части матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Ближе к концу каждой трубки находится яичник.

Стенка матки состоит из гладкой мышечной ткани или миометрия, покрытой с поверхности серозным или перитонеальным слоем, а с внутренней стороны - слизистой оболочкой, известной как эндометрий. Гормоны регулируют репродуктивную систему у женщин и включают:

  • Гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH), секретируемый гипоталамусом.
  • GnRH стимулирует гипофиз к выработке фолликулостимулирующего гормона (FSH) и лютеинизирующего гормона (LH).
  • ФСГ и ЛГ стимулируют выработку яичниками эстрогена и прогестерона . Действие этих гормонов обсуждается далее в женских гормонах .

Рост миомы матки опосредован гормонами. Эстроген, прогестерон и факторы роста играют роль в росте опухоли. Миома может быстро расти во время беременности из-за действия гормонов и, как видно, регрессирует после менопаузы. Лекарства, содержащие эстроген, например оральные контрацептивы, также могут вызывать рост миомы.

Термин «миома» часто вводит в заблуждение, поскольку он не содержит какой-либо фиброзной ткани, а полностью состоит из гладкой мышечной ткани матки. По этой причине термин «лейомиома» более точно описывает рост. Миома начинается в мышечном слое матки, где одна мышечная клетка может многократно воспроизводиться, образуя бледную, плотную, эластичную массу, которая четко отделена от окружающей мышечной ткани. Поверхность разреза миомы имеет характерный спиральный узор из волокон.

Миома может быть ограничена мышечным слоем матки (интрамурально), или может расти на поверхности матки под брюшиной (субсерозная), или может прорастать в полость матки под эндометрием (подслизистая). Когда мышечная деятельность матки пытается изгнать подслизистую опухоль, это может привести к образованию фиброидного полипа или миомы на ножке.

Типы миомы матки

Существуют разные типы миомы в зависимости от ее расположения в матке.

  • Интрамурально или миометрия миомы расположены внутри мышечной стенки матки.
  • Subserosal Миома расположена на внешней поверхности матки под серозной оболочкой или брюшиной, покрывающей внешнюю часть матки. Крупные субсерозные миомы могут давить на мочевой пузырь спереди или на прямую кишку позади матки и в результате вызывать мочевые осложнения или запоры.
  • Подслизистые миомы расположены в полости матки под эндометрием.Это может привести к продолжительным тяжелым периодам. Подслизистые миомы иногда могут быть причиной бесплодия, а если они очень большие, то могут вызвать проблемы во время беременности и родов.
  • Миома с ножкой может быть соединена с внешней стороной матки ножкой или ножкой. Его также можно увидеть висящим в полости матки на ножке, и он известен как фиброидные полипы или миомы на ножке. Миома на ножке может образоваться в полости матки в результате неоднократных попыток матки удалить подслизистый полип.

Причины и факторы риска миомы матки

Точно неизвестно, что вызывает развитие миомы матки , но могут быть задействованы определенные факторы.

  • Женские гормоны эстроген и прогестерон способствуют росту миомы матки. Об этом свидетельствует тот факт, что миомы возникают у женщин детородного возраста, чаще после 30 лет и обычно регрессируют после менопаузы.
  • Генетические факторы могут участвовать в развитии миомы.
  • Семейный анамнез - наличие члена семьи с миомой может увеличить риск ее развития.
  • Ожирение связано с повышенным риском развития миомы. У женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ) выше вероятность развития миомы.
  • Инфекции матки , высокое кровяное давление и изменения в экспрессии фактора роста все были предложены исследователями как факторы риска.
  • Потенциально защитными факторами являются беременность и роды .У нерожавших женщин (которые никогда не рожали ребенка) чаще развивается миома.
  • Раннее менархе - это начало менструации в возрасте до 10 лет и может быть сопутствующим риском.
  • Факторы питания были предложены в качестве возможных факторов риска с акцентом на чрезмерное потребление красного мяса и алкоголя. Употребление большого количества зеленых овощей может иметь защитное действие. Для подтверждения таких утверждений необходимы дополнительные исследования.

Признаки и симптомы

Периодические проблемы

Менструальные проблемы и аномальное вагинальное кровотечение являются наиболее частыми симптомами миомы матки.Более вероятно, что это вызвано подслизистой миомой. Сюда входят:

  • Длительные периоды
  • Обильные менструации
  • Нерегулярные менструации - частые или пропущенные месячные
  • Кровянистые выделения или кровотечения между менструациями
  • Дисменорея - болезненные менструации
  • Помимо менструальной боли, женщины с миомой могут также сообщать о периодической или постоянной боли и дискомфорте.Это может включать боль в животе или тазу, а иногда и боль в пояснице. Также могут возникать боли во время полового акта.

    Также может наблюдаться тяжесть или дискомфорт в области таза при увеличении матки или живота, которые могут быть ошибочно приняты за беременность. Давление на другие органы малого таза, такие как прямая кишка, мочевой пузырь или даже спинномозговые нервы, может возникать при большой миоме на внешней поверхности матки. Помимо боли и дискомфорта, также могут быть сопутствующие симптомы, такие как частое мочеиспускание, задержка мочеиспускания, позывы к мочеиспусканию и запор.

    Беременность с миомой матки

    В большинстве случаев миома не вызывает никаких проблем во время беременности. Однако во время беременности могут возникнуть определенные осложнения, которые могут усугубить клинические проявления и поставить под угрозу беременность. Миома матки часто уменьшается в размерах после родов.

    • Увеличение размера миомы может произойти во время беременности, когда повышается уровень гормонов и увеличивается приток крови к матке. Это может вызвать дополнительный дискомфорт и боль, особенно между первым и вторым триместрами.
    • Красная дегенерация миомы может вызывать сильную боль во время беременности.
    • Рецидивирующий выкидыш (самопроизвольный аборт) может произойти на ранних сроках беременности.
    • Отслоение плаценты и кровотечение могут поставить под угрозу беременность.
    • Преждевременные роды и роды, а также аномальные проявления, такие как таз , могут возникнуть на поздних сроках беременности. Это более вероятно при множественных или больших миомах, искажающих полость матки.
    • Закупорка отверстия матки большой миомой может осложнить родоразрешение и потребовать кесарева сечения.
    • Послеродовое кровотечение или обильное кровотечение после родов может произойти при наличии большой миомы.

    Осложнения миомы матки

    Осложнения, связанные с миомой матки, встречаются нечасто, но могут привести к одному или нескольким из следующих событий:

    • Перекрут или перекручивание миомы на ножке на ножке может вызвать сильную боль в животе или тазу и может потребоваться операция.
    • Острая боль может возникнуть, когда большие миомы дегенерируют или разрушаются, если они перерастают кровоснабжение.
    • Анемия из-за чрезмерной менструальной кровопотери.
    • Бесплодие чаще всего вызывается подслизистой миомой, которая может препятствовать имплантации эмбриона в стенку матки. В редких случаях бесплодие может возникнуть из-за деформации или закупорки маточной трубы миомой или из-за того, что это препятствует достижению сперматозоидами маточных труб.
    • Рецидивирующий самопроизвольный аборт (выкидыш).
    • Раковые изменения крайне редки.

    Диагностика миомы матки

    Большинство случаев миомы матки протекают бессимптомно - нет никаких признаков или симптомов, указывающих на миому. Часто миома матки выявляется случайно во время планового гинекологического осмотра, при исследовании причины бесплодия или во время пренатального УЗИ. В некоторых случаях, например, у женщин с ожирением, иногда бывает сложно поставить диагноз.Фиброму можно спутать с беременностью, опухолью яичников или аденомиозом матки, и ее следует дифференцировать от миомы матки.

    История болезни

    Тщательное изучение истории болезни - первый шаг в диагностике. Женщина может обратиться к гинекологу с жалобами на:

    • нарушения менструального цикла
    • сильное кровотечение
    • дискомфорт в области таза
    • боль внизу живота
    • трудности при наступлении беременности

    Эти симптомы не являются уникальными для миомы матки.Подробнее о Симптомы миомы матки .

    Обследование органов малого таза

    Следующим шагом является медицинское обследование, включая обследование органов малого таза. Иногда миома может быть достаточно большой, чтобы ее можно было прощупать через брюшную полость, и ее можно принять за беременную матку. Однако в большинстве случаев необходимо обследование органов малого таза, и миома может быть обнаружена как увеличенная, подвижная матка неправильной формы или образование на матке. За тазовым обследованием следует один или несколько из различных методов визуализации, описанных ниже, для точного определения формы, размера, местоположения, количества и типа миомы матки.Подробнее о Типах миомы матки .

    Ультразвук

    Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения матки и окружающих структур, которые могут предоставить дополнительную информацию о миоме в дополнение к обнаружению ее присутствия. Форму, размер, положение и количество миомы можно определить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

    Разновидностью ультразвукового исследования является гистеросонография. В этом методе используется стерильный физиологический раствор для расширения полости матки и, таким образом, лучшего изображения слизистой оболочки матки.Для подтверждения диагноза миомы обычно достаточно истории болезни, а также гинекологического осмотра и ультразвукового исследования. При необходимости могут быть проведены дополнительные тесты, чтобы исключить другие состояния и исключить рак.

    Гистероскопия

    Гистероскоп представляет собой тонкую гибкую трубку с крошечной камерой и источником света на конце. Он вводится в матку через влагалище и шейку матки. С помощью этого устройства можно визуализировать полость матки и затем обнаружить любую имеющуюся миому.

    Гистеросальпингография (HSG)

    Это специальный вид рентгеновского снимка матки и маточных труб, выполняемый после введения рентгеноконтрастного красителя в матку через влагалище. С помощью этого метода можно обнаружить миомы в полости матки, а также изменения размера и формы матки и маточных труб. HSG обычно рекомендуется, когда бесплодие вызывает беспокойство.

    Компьютерная томография и МРТ

    Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более точными методами визуализации, но редко необходимы для диагностики миомы, если только отчеты УЗИ не являются окончательными.Они могут быть полезны для регистрации роста миомы с течением времени.

    Биопсия эндометрия

    Биопсия слизистой оболочки матки включает взятие образца ткани из матки путем введения небольшого инструмента через влагалище в шейку и матку. Это может потребоваться при подозрении на рак.

    Лапароскопия

    Это минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой небольшая волоконно-оптическая камера вводится в брюшную полость через крошечный разрез на животе, чуть ниже или через пупок (пупок).Этим методом можно увидеть миомы на поверхности матки.

    Эти опухоли являются гормонально-опосредованными. Эстроген, прогестерон и факторы роста играют роль в росте опухоли. Миома может быстро расти во время беременности из-за действия гормонов и, как видно, регрессирует после менопаузы. Лекарства, содержащие эстроген, такие как оральные контрацептивы, могут вызывать рост миомы.

    Лечение миомы матки

    Не все миомы требуют лечения. Миома, которая протекает бессимптомно, имеет очень маленький размер или, если она диагностирована у женщины, приближающейся к менопаузе, может вообще не нуждаться в лечении.Поскольку большинство миомы регрессируют после менопаузы и редко становятся злокачественными, в таких случаях обычно отдается предпочтение подходу «подождать и посмотреть» с периодической переоценкой.

    Лечение может потребоваться в случае

    • Продолжительные тяжелые периоды в течение значительного времени, ведущие к анемии.
    • Обильные или болезненные месячные, влияющие на повседневную жизнь
    • Кровотечение между менструациями
    • Миома, быстро увеличивающаяся в размерах
    • Неопределенность в диагнозе, когда есть сомнения относительно того, является ли опухоль миомой или другим новообразованием, например опухолью
    • Боль в тазу
    • Бесплодие с повторными самопроизвольными абортами в анамнезе.

    При необходимости лечение будет определяться такими факторами, как возраст, тяжесть симптомов, возможные причины миомы матки, желание пациентки забеременеть и ее желание сохранить матку.

    Лекарство

    Лекарства могут облегчить симптомы боли, отрегулировать обильные месячные или уменьшить рост миомы. К наиболее часто используемым препаратам относятся:

    • Нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ), такие как ибупрофен, могут использоваться для облегчения боли.
    • Таблетки для пероральной контрацепции могут уменьшить сильное менструальное кровотечение и боль в области таза. Однако эстроген * в таблетках может увеличить размер миомы.
    • Гонадотропин-рилизинг-гормон ( GnRH ) аналоги , такие как лейпролид, действуют путем снижения выработки эстрогена и, таким образом, помогают ограничить размер миомы. Его часто используют до операции, когда предполагается операция, поскольку уменьшение размера миомы облегчает операцию.
    • Прогестины *, такие как медроксипрогестерон и оральные контрацептивы, не действуют на уменьшение роста миомы, но помогают контролировать такие симптомы, как обильные месячные.
    • Антипрогестины , такие как мифепристон, могут помочь уменьшить рост миомы.
    • Селективные модуляторы рецепторов эстрогена ( SERM ), такие как ралоксифен, также могут помочь уменьшить рост миомы.
    • Внутриматочная спираль, высвобождающая прогестин (ВМС), может помочь уменьшить обильные менструальные кровотечения.
    • Даназол - это синтетический препарат, аналогичный тестостерону, который эффективен для уменьшения размера миомы, а также уменьшения обильных месячных. Тем не менее, он имеет определенные нежелательные побочные эффекты, такие как рост волос на лице , снижение голоса, увеличение веса, жирная кожа и усталость, которые могут ограничивать его использование.

    Хирургия

    Миомэктомия

    При этой процедуре удаляется миома, но матка остается нетронутой. Женщины, желающие забеременеть в будущем, могут выбрать эту процедуру.Однако есть вероятность рецидива миомы. В зависимости от расположения и размера миомы миомэктомию можно выполнить любым из следующих методов - лапаротомией, лапароскопией или гистероскопией.

    При лапароскопии в брюшной полости делаются крошечные разрезы, и миома рассматривается с помощью лапароскопа - длинной гибкой оптоволоконной трубки с камерой и источником света на конце. Этот инструмент вводится через один из разрезов. Другие крошечные хирургические инструменты вводятся через другие разрезы, и миома удаляется.

    При лапаротомии в брюшной полости делается больший разрез для удаления миомы.

    При гистероскопии инструмент, называемый резектоскопом, вводится через гистероскоп в полость матки через влагалище. Резектоскоп использует электричество или лазер для разрушения миомы, выступающей в полость матки, и для остановки кровотечения, вызванного глубоко укоренившимися миомами в стенке матки.

    Гистерэктомия

    Гистерэктомия - это хирургическое удаление матки и миомы.Это постоянное решение для миомы матки. Яичники могут или не могут быть удалены. Тем не менее, женщины, которые хотят забеременеть в будущем, не могут рассматривать гистерэктомию, так как после этого беременность невозможна. Гистерэктомия обычно рекомендуется, когда миома очень большая, симптомы боли и ненормального менструального кровотечения не купируются другими методами лечения или когда другие формы лечения невозможны.

    Другие хирургические процедуры

    • Абляция эндометрия включает использование любой формы энергии, такой как тепло, микроволновая энергия или электрический ток, для разрушения слизистой оболочки матки.Этим методом можно лечить женщин с обильными менструациями или миомами менее 3 сантиметров. Существует риск кровотечения и инфицирования. Женщинам, проходящим лечение этим методом, может быть трудно забеременеть.
    • Эмболизация маточной артерии включает введение крошечных эмболических агентов в артерии, кровоснабжающие матку, с помощью катетера, проходящего через крошечный разрез в паху. Нарушая кровоснабжение, миома сокращается. Влияние этой процедуры на будущую беременность пока не ясно.
    • Миолиз - это лапароскопическая процедура, при которой электрический ток или лазер используются для разрушения миомы.
      При криомиолизе жидкий азот используется для замораживания миомы.
    • Фокусированная ультразвуковая хирургия или Ультразвуковая хирургия под контролем МРТ - это неинвазивная процедура, при которой пациента помещают внутрь специально разработанного аппарата МРТ. Звуковые волны высокой энергии используются для разрушения миомы.

    Миома матки

    В этом резюме обсуждаются:

    Миома

    Миома матки - это распространенные доброкачественные (доброкачественные) опухоли матки, которые являются наиболее частой причиной для рекомендации гистерэктомии.Они растут из мышечной стенки матки и состоят из мышечной и фиброзной ткани. Многие женщины старше 35 лет имеют миому, но обычно не имеют симптомов.

    Однако у некоторых женщин миома (миомы) может вызывать сильное кровотечение, дискомфорт и боль в области таза, а иногда и оказывать давление на другие органы. Эти симптомы могут потребовать лечения. Лечение может принимать форму лекарств для контроля боли и кровотечения, гормональной терапии для уменьшения опухоли, хирургического вмешательства по удалению опухоли или иногда гистерэктомии.Есть многообещающие новые экспериментальные препараты, которые могут временно уменьшить опухоль. Эти препараты могут иметь серьезные побочные эффекты и, как правило, очень дороги. Существует разновидность абдоминальной хирургии (миомэктомия), при которой миома удаляется без удаления матки (дополнительную информацию см. В разделе Альтернативы ). Этих методов лечения может быть достаточно, или они могут предложить временное облегчение и позволить женщине отложить гистерэктомию, особенно если она все еще хочет иметь детей. В наиболее тяжелых случаях может быть рекомендована гистерэктомия.

    Некоторые женщины предпочитают ничего не делать, поскольку миомы часто уменьшаются в размерах, когда женщина переживает менопаузу.

    Что такое миома?

    Миома - это незлокачественное образование (опухоль), состоящее в основном из фиброзной ткани, например мышцы. Фибромы растут внутри или вокруг матки (матки). Это наиболее распространенный тип роста в области таза у женщин (таз - это костная структура в нижней части позвоночника).

    Миома матки

    По данным США.По данным Национального института здоровья (NIH), 20-25% женщин репродуктивного возраста имеют миомы. К 50 годам до 80% чернокожих женщин и до 70% белых женщин имеют миомы. Миома матки чаще всего встречается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, хотя у некоторых женщин миома может развиться в более молодом возрасте. По крайней мере, 25% женщин имеют миому матки, которая может вызывать проблемы. Многие женщины с миомой никогда не имеют проблем и никогда не знают, что у них миома.

    Матка - матка

    Матка (матка) - орган грушевидной формы, расположенный в нижней части тела женщины.Он состоит из мышечной стенки, эндометрия (слизистой оболочки) и шейки матки (отверстия). У небеременных женщин подкладка ежемесячно снимается в рамках менструального цикла (периода). У беременных женщин матка - это место, где плод будет расти и развиваться.

    Рисунок 1. Репродуктивная система женщины

    Существуют ли разные типы миомы?

    Миома может быть очень маленькой, размером с семечко, или большой, размером с грейпфрут. Медицинский термин для обозначения миомы - лейомиома или миома.У женщины может быть одна или несколько миомы. Миома может находиться внутри матки (подслизистая), вне матки (субсерозная) или в стенке матки (интрамурально). Большинство миомы разрастаются в стенке матки. Миома также может вырастать из матки на стеблях, называемых цветоножками.

    Рис. 2. Иллюстрация миомы матки с веб-сайта США «Здоровье и здоровье женщин»

    Что вызывает миому?

    Миома образуется, когда клетки стенки матки разрастаются.Однако причина миомы матки неизвестна. У исследователей есть много идей о том, что может вызвать миому, но ни одно из них не рассматривается как определенная причина миомы. Некоторые из этих идей включают:

    • Миома может быть генетической (передается в семье).
    • Женские гормоны, эстроген и прогестерон, вызывают рост миомы.

    Фибромы быстро растут во время беременности при высоком уровне гормонов и уменьшаются при применении антигормональных препаратов. Миома также перестает расти или сокращаться, когда женщина достигает менопаузы.

    Может ли миома превратиться в рак?

    Миома обычно доброкачественная (не злокачественная). Наличие миомы не увеличивает риск развития рака у женщины. Менее чем в 1 из 1000 случаев возникает злокачественная миома. Раковая миома называется лейомиосаркомой .

    У кого обычно развивается миома?

    Возраст, раса, образ жизни и генетика могут играть роль в развитии миомы. Вот несколько известных факторов риска:

    • Наличие у члена семьи миомы увеличивает риск.Если у матери женщины была миома, ее риск развития миомы примерно в 3 раза выше среднего.
    • Афроамериканцы в 2–3 раза чаще имеют симптоматические (такие как боль или кровотечение) миомы матки, и у них часто развивается миома в более молодом возрасте, чем у остальных женщин с миомой матки.
    • Азиатские женщины реже имеют симптоматическую миому матки.
    • Ожирение связано с миомой матки.Риск развития миомы у женщин с ожирением в 2-3 раза выше, чем у женщин со средним весом.
    • Употребление в пищу говядины, красного мяса (кроме говядины) и ветчины связано с наличием миомы матки, а употребление зеленых овощей, по-видимому, защищает женщин от развития миомы.

    Каковы симптомы миомы?

    У большинства женщин миома не вызывает симптомов. По крайней мере, 25% женщин с миомой матки действительно имеют симптомы, которые могут включать:

    • Обильное кровотечение или болезненные месячные
    • Кровотечение между менструациями
    • Судороги
    • Вздутие в нижней части живота (область живота или таза)
    • Ощущение полноты в тазовой области
    • Боль во время секса
    • Боль в пояснице
    • Частое мочеиспускание

    Миома также может вызывать бесплодие (невозможность забеременеть), выкидыши или преждевременные роды (роды до 37 недель беременности).

    Как узнать, что у вас миома?

    Вы можете не знать, есть ли у вас миома, если они не вызывают никаких проблем. Врач может обнаружить миому при обычном осмотре, или вы можете обратиться к своему врачу, если у вас есть симптомы. Поставщик медицинских услуг может:

    • Проведите физический осмотр матки (осмотр органов малого таза), чтобы проверить размер матки (матки), и во время осмотра тазовых органов вы можете почувствовать фиброму как уплотнение на матке.
    • Отправляют вас на процедуру, чтобы получить «снимок» вашей матки.
    • Сделайте анализы крови, чтобы проверить свой анализ крови на анемию (низкий уровень железа в крови из-за обильных менструаций или кровотечений между менструациями) или других проблем.

    Гинекологический осмотр и тесты помогут вашему врачу определить, есть ли у вас миома, где они находятся и насколько велики.

    Какие процедуры можно сделать, чтобы узнать, есть ли у вас миома?

    Ваш лечащий врач может провести визуализацию, чтобы получить снимок, подтверждающий наличие миомы.Сюда могут входить:

    • Ультразвук (США) - использует звуковые волны для создания изображения, чтобы увидеть, есть ли у вас миома. Ультразвуковой датчик можно поместить на живот или во влагалище во время ультразвукового исследования.
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) - для получения изображения используются магниты и радиоволны.
    • Рентгеновские лучи - использует форму излучения для создания изображения.
    • Cat Scan (CT) - делает множество рентгеновских снимков тела под разными углами для получения более полного изображения.
    • Гистеросальпингограмма (HSG)
    • Соногистерограмма - ультразвуковой тест, при котором используются физиологический раствор и ультразвук для исследования матки и области таза.

    Вам также могут потребоваться дополнительные процедуры, чтобы точно узнать, есть ли у вас миома. Для этого есть два типа процедур:

    • Диагностическая лапароскопия или гинекологическая лапароскопия - операция, при которой врач делает разрез в брюшной полости и вставляет тонкую трубку с подсветкой с прикрепленной маленькой камерой.Это позволяет врачу заглянуть внутрь живота, посмотреть на матку, яичники и область таза.
    • Гистероскопия - Врач проводит длинную тонкую трубку со светом через влагалище и шейку матки в матку. К гистероскопу прикреплены свет и камера, чтобы врач мог увидеть внутреннюю часть матки на видеоэкране.

    Могу ли я забеременеть, если у меня миома?

    В некоторых случаях миома бывает достаточно серьезной, чтобы женщина не забеременела (бесплодие).Если женщина беременна, миома может вызвать проблемы (осложнения) во время беременности, родов и родов. Поскольку миома контролируется уровнем гормонов, они быстро растут во время беременности. Уровень гормонов во время беременности высокий.

    Какие проблемы вызывает миома во время беременности?

    Наиболее частые осложнения, вызванные миомой во время беременности:

    • Роды не развиваются - это может произойти, если матка (матка) не сокращается должным образом, и ребенок не выходит через родовые пути, чтобы родиться.
    • Ребенок в тазовом предлежании - ребенок выходит сначала снизу. Обычно у ребенка голова выходит вперед, а у малышей с ягодичным предлежанием - нижняя часть или ноги впереди.
    • Отслойка плаценты - плацента отделяется от матки (матки) перед родами.
    • Преждевременные роды - ребенок родился до 37 недели беременности.
    • Кесарево сечение (кесарево сечение) - делается разрез (разрез) в брюшной полости (животе) и матке (матке), после чего ребенок вынимается.

    Какие методы лечения миомы?

    Если у женщины сильное кровотечение, которое может вызвать низкий показатель крови, или если у женщины сильные спазмы, болезненные месячные, бесплодие, проблемы с мочевым пузырем или кишечником, ей потребуется лечение.

    Перед тем, как выбрать лечение, важно поговорить со своим врачом, чтобы получить дополнительную информацию. Спросите своего врача:

    • Сколько у меня миомы и будут ли они расти?
    • Где они расположены и будут ли они создавать проблемы?
    • Нужно ли мне лечение, если у меня нет проблем?
    • Какие у меня варианты лечения?
    • Могу ли я попробовать другие варианты, такие как лекарства или гормональная терапия, перед операцией?
    • Какие варианты лечения помимо гистерэктомии?
    • Каковы риски и преимущества этих вариантов лечения?

    Если вам нужна дополнительная информация перед принятием решения о лечении, вы можете попросить своего поставщика медицинских услуг направить вас к другому врачу для получения второго мнения, чтобы убедиться, что вы принимаете наилучшее решение.

    Существует множество вариантов лечения миомы матки, в том числе:

    Лекарства

    При случайной боли или дискомфорте от слабой до умеренной можно принимать отпускаемые без рецепта лекарства, такие как ибупрофен или парацетамол. Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, при использовании на ранних сроках беременности могут вызвать выкидыш.

    При симптомах обильного кровотечения, которое может вызвать анемию, прием препаратов железа и диета, богатая железом, могут помочь предотвратить анемию или вылечить анемию.Для более серьезных симптомов могут потребоваться более сильные препараты, отпускаемые по рецепту вашего врача.

    Гормональная терапия

    Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) можно использовать для лечения симптомов кровотечения при миоме. Противозачаточные таблетки в малых дозах или инъекции, подобные прогестерону (например, Депо-Провера), не вызывают роста миомы и могут помочь контролировать сильное кровотечение. Внутриматочная спираль (ВМС), которая содержит небольшое количество прогестероноподобного лекарства (например, Мирена ВМС), также может контролировать симптомы миомы и обеспечивать контроль над рождаемостью.

    Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHa)

    Некоторые миомы лечат с помощью GnRHa, гормона, который снижает количество эстрогена для уменьшения размеров миомы и контроля симптомов. Иногда ГнРГ используется перед операцией, чтобы облегчить удаление миомы. Большинство женщин могут принимать ГнРГ без каких-либо проблем, но использование ГнРГ вызывает побочные эффекты, подобные менопаузе, такие как:

    • Приливы
    • Депрессия или перепады настроения
    • Снижение сексуального интереса
    • Бессонница (неспособность заснуть)
    • Головные боли
    • Истончение кости
    • Боль в суставах

    Побочные эффекты исчезают, когда ГнРГ прекращается, и как только вы прекращаете принимать лекарства, миома часто быстро восстанавливается.У большинства женщин не бывает менструаций при приеме ГнРГ. Это может облегчить симптомы сильного кровотечения и улучшить низкий показатель крови (анемию), который может возникнуть при сильном кровотечении. Поскольку ГнРГ может вызывать истончение костей, его обычно применяют в течение шести месяцев или меньше.

    Хирургия

    Существует три хирургических метода лечения миомы:

    • Миомэктомия - удаление миомы матки,
    • Абляция эндометрия - удаление или разрушение слизистой оболочки матки, или
    • Гистерэктомия - удаление всей матки (матки).

    Используемый хирургический метод зависит от размера, расположения и количества миомы.

    Миомэктомия

    Миомэктомия - это удаление миомы без удаления матки, что позволяет некоторым женщинам беременность. Женщина, перенесшая миомэктомию, может иметь проблемы с плацентой или может повысить вероятность кесарева сечения, если она забеременеет. Миома также может развиться снова, даже после миомэктомии.

    Миомэктомию может сделать:

    • Лапароскопия - выполнение одного или нескольких небольших разрезов в брюшной полости и введение прибора для просмотра с подсветкой для удаления миомы через небольшие разрезы,
    • Гистероскопия - использование прибора для просмотра с подсветкой, проходящего через влагалище в матку для удаления миомы, или
    • Лапаротомия - серьезное хирургическое вмешательство, при котором на животе и в матке делают больший разрез.

    Тип операции, выполняемой при миомэктомии, зависит от размера и расположения миомы.

    Абляция эндометрия

    Абляция эндометрия - это когда слизистая оболочка матки удаляется или разрушается с помощью лазера, проволочных петель, замораживания или других методов для остановки очень сильного кровотечения. Эта процедура обычно считается малой хирургической операцией и может проводиться в амбулаторных условиях. Женщина, перенесшая эту процедуру, не сможет иметь детей. Осложнения могут возникнуть, но нечасто.

    Гистерэктомия

    Гистерэктомия - операция по удалению матки (матки). Единственное абсолютное лекарство от миомы матки - гистерэктомия. Эта процедура приводит к стойкому бесплодию; женщина не сможет иметь детей. Гистерэктомия - серьезная операция. Все возможные риски хирургического вмешательства, перечисленные выше, одинаковы для гистерэктомии.

    Эмболизация

    Эмболизация миомы матки (UFE) или эмболизация маточной артерии (UAE) - нехирургическая процедура, которая блокирует приток крови к миомам в матке.Эмболизация проводится под местной анестезией, на коже нет разрезов и разрезов. Тонкая гибкая трубка продевается в кровеносные сосуды, по которым кровь поступает к миоме; затем раствор вводится в кровеносные сосуды. Это блокирует кровоснабжение миомы, вызывая ее сокращение. Миома, подвергнутая эмболизации, сужается вдвое и более. Нормальная ткань матки обычно остается неповрежденной, потому что она снабжается другими артериями.

    Беременность возможна после эмболизации, но риски для беременности после эмболизации полностью не известны.Эмболизация - это процедура для женщин, не желающих иметь детей в будущем.

    Лучшими кандидатами на эмболизацию считаются женщины, которые:

    • Имеются миомы, вызывающие сильное кровотечение
    • Имеются миомы, вызывающие боль или давящие на мочевой пузырь или прямую кишку
    • Не хочу гистерэктомию
    • Не хочу иметь детей в будущем

    Осложнения эмболизации встречаются нечасто, но могут возникнуть.Их:

    • Инфекция - наиболее серьезное, потенциально опасное для жизни осложнение эмболизации. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас поднялась температура, и вы почувствовали себя плохо или заметили гной в выделениях из влагалища. В редких случаях для лечения инфицированной матки требуется экстренная гистерэктомия.
    • Отсутствие менструации
    • Преждевременная менопауза
    • Образование рубцовой ткани

    Важно отметить, что все женщины разные, и лечение может отличаться.Только ваш лечащий врач может предложить вам лучшие варианты лечения миомы матки.

    Разрабатываются ли новые методы лечения миомы матки?

    Есть несколько новых способов разрушения миомы или удаления миомы. Эти методы еще не являются стандартными методами лечения, поэтому ваш лечащий врач может не предлагать их, а ваша медицинская страховка может не оплачивать их.

    Если ваш врач предлагает одну из этих процедур, спросите:

    • Сколько процедур он сделал,
    • Насколько они успешны,
    • Какие проблемы могут возникнуть, и
    • Покрывает ли эта процедура ваша страховка.

    Миолиз

    Миолиз - это разрушение мышечной ткани. Миолиз обычно рекомендуется при меньших размерах миомы. Не рекомендуется женщинам, которые хотят иметь детей. Эти методы лечения могут вызвать серьезные осложнения беременности, такие как рубцевание матки и инфекция; они могут быть опасны как для матери, так и для плода.

    • Лазер (миолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Лазер используется для удаления миомы или свертывания кровоснабжения миомы, в результате чего миома сокращается и в конечном итоге умирает.
    • Холод (криомиолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Жидкий азот используется для замораживания миомы.
    • Электрический ток - Коагуляция миомы (миолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Электрическая игла вводится непосредственно в миому, доставляя высокотемпературную энергию для разрушения миомы и кровеносных сосудов, питающих ее.
    • Высокочастотный сфокусированный ультразвук - используя высокоинтенсивный ультразвуковой луч, сканер Magnetic Resonance Imaging (MRI) помогает врачу определить местонахождение миомы, а ультразвук излучает очень горячие звуковые волны, чтобы разрушить ее.

    Новые лекарства

    Новые антигормональные препараты и другие лекарства изучаются для лечения миомы, но ни один из них еще не доступен или одобрен Федеральным управлением по лекарственным средствам (FDA) для нас в США.

    Важно поговорить со своим врачом, чтобы полностью понять возможные варианты лечения миомы матки, которые вызывают у вас проблемы. Если ваш лечащий врач рекомендует гистерэктомию, не забудьте спросить, почему другие варианты вам не подходят.Помните, что вы можете запросить второе мнение, чтобы убедиться, что вариант лечения вам подходит.

    Дополнительная информация о миоме матки:

    Миома матки: симптомы, диагностика и лечение

    Миома матки, клинически известная как лейомиома матки, представляет собой распространенное незлокачественное новообразование на стенках матки. Эти миомы состоят из групп мышечных клеток и других тканей и могут иметь размер от горошины до 5-6 дюймов (12.От 7 до 15,24 см) шириной.

    Врачи группируют миомы в зависимости от места их роста, согласно данным Управления по охране здоровья женщин США (OWH). Подслизистые миомы прорастают в полость матки; интрамуральные миомы разрастаются внутри стенки матки; и субсерозные миомы растут на внешней стороне матки.

    Исследования показывают, что по данным OWH, от 70 до 80 процентов женщин разовьются миомы к тому времени, когда они достигнут 50 лет. Однако трудно сказать точно, у скольких женщин они есть, потому что у многих женщин симптомы отсутствуют.

    Исследование D.D. Бэрд и др., Опубликованные в Американском журнале акушерства и гинекологии, обнаружили, что из более чем 1000 американских женщин в возрасте от 35 до 49 лет миома становится более распространенной с возрастом, причем у 35 процентов женщин миома развивается до менопаузы. Исследование показало, что среди тех, у кого миома развилась к 50 годам, процент подскочил до 70 процентов для белых женщин и 80 процентов для чернокожих женщин.

    В то время как миома почти всегда доброкачественная, по данным OWH, злокачественная миома встречается в редких случаях (менее одной из 1000).В офисе утверждают, что наличие доброкачественной миомы не увеличивает риск развития раковой миомы или других видов рака матки.

    Причины

    Точная причина миомы матки неизвестна, но считается, что гормоны, вырабатываемые в яичниках, такие как эстроген (особенно эстрадиол) и прогестерон, и гены человека играют роль в их развитии, согласно OWH. . Исследователи считают, что на рост влияют гормоны яичников, поскольку миомы редко возникают до начала менструации, обычно они растут во время беременности и уменьшаются после менопаузы.

    Доктор Кевин Одлин из Медицинского центра Милосердия в Балтиморе предполагает, что диетические изменения могут потенциально замедлить рост миомы. Продукты с высоким содержанием стеринов, связанных с эстрогеном, такие как соевые продукты, красное мясо и зеленые листовые овощи, могут способствовать развитию миомы. Исключение этих пищевых продуктов из рациона не остановит и не предотвратит рост миомы, но может помочь замедлить этот процесс. В этой области все еще ведется много исследований.

    Симптомы

    У многих женщин нет никаких симптомов, но когда они появляются, они часто могут быть связаны с другими причинами, по словам доктора Др.Малькольм Манро из Kaiser Permanente в Лос-Анджелесе. Подслизистые миомы могут изменить способность матки контролировать менструальное кровотечение, что может привести к продолжительным и / или обильным менструациям, потенциально со сгустками, которые могут вызвать судороги. Однако обычно они не вызывают боли или дополнительного кровотечения между менструациями. Подслизистая миома также может привести к бесплодию или выкидышу на ранних сроках беременности.

    Интрамуральные и субсерозные миомы обычно не вызывают обильных менструаций. Однако они могут разрастаться до такой степени, что могут вызывать хроническое давление, частое мочеиспускание, проблемы с функцией кишечника, боль в пояснице, общую боль в тазу, боль во время секса, и они могут даже сделать одежду более тесной.

    Миома также может вызывать анемию, усталость (из-за анемии), а при перекручивании может привести к закупорке кровеносных сосудов и нервов, что приводит к острой и сильной боли, согласно данным Национального института здоровья.

    Диагноз

    Фибромы часто обнаруживаются во время обычных гинекологических осмотров, когда врач проверяет матку, яичники и влагалище. Однако, по словам Манро, их часто можно пропустить, особенно если пациент страдает ожирением или если миома подслизистая.Подслизистые миомы невозможно прощупать из-за их расположения, что может привести к ошибочному диагнозу, особенно были обнаружены другие типы миомы, такие как субсерозные миомы.

    Для подтверждения наличия миомы могут быть выполнены визуализирующие исследования, в том числе:

    • Ультразвук. Есть два типа ультразвука: трансабдоминальный, когда датчик помещается над брюшной полостью для получения изображения (очень похоже на пренатальное ультразвуковое исследование), и трансвагинальный, когда датчик помещается во влагалище.
    • Контрастная гистеросонография (часто называемая сонографией с инфузией физиологического раствора), которая представляет собой специальное вагинальное ультразвуковое исследование, при котором жидкость вводится через шейку матки в полость матки, чтобы помочь очертить и определить местонахождение миомы, особенно подслизистой.
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой для получения изображения используются магниты и радиоволны.
    • Гистеросальпингография, при которой используется инъекционный рентгеновский краситель для выделения полости матки и маточной трубы с целью получения более детальных рентгеновских изображений.Хотя этот метод используется уже давно, он не так точен для полости матки, как другие методы.
    • Гистероскопия, при которой длинный тонкий эндоскоп с источником света и камерой вводится в матку через шейку матки.

    Осложнения

    Женщины с миомой матки, особенно интрамуральной и субсерозной, обычно имеют нормальную беременность, но это состояние действительно увеличивает риск осложнений беременности. К ним относятся: преждевременные роды, ребенок находится в тазовом предлежании (не подходит для родов) и повышенный риск необходимости кесарева сечения.По данным клиники Мэйо, некоторые беременные женщины будут испытывать локализованную боль в первом и втором триместре.

    В редких случаях миома может деформировать и блокировать фаллопиевы трубы, что затрудняет переход сперматозоидов из шейки матки в фаллопиевы трубы, по данным клиники Мэйо.

    Лечение

    У большинства женщин с миомой нет симптомов, поэтому лечение им может не потребоваться. Размер и расположение миомы, возраст женщины и желание женщины забеременеть в будущем могут повлиять на решение о лечении миомы и то, какое лечение она выберет.По данным Управления по женскому здоровью, как правило, миома уменьшается сама по себе после менопаузы.

    Симптомы, связанные с миомой, можно контролировать с помощью лекарств, хирургического вмешательства или других нехирургических процедур.

    По данным Американского конгресса акушеров и гинекологов, противозачаточные таблетки или другие гормональные противозачаточные средства могут использоваться для контроля обильных кровотечений и болезненных менструаций. По словам Манро, лекарство под названием «транексамовая кислота» является эффективным негормональным способом лечения обильных менструаций и принимается только во время менструации.Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa), такие как агонисты под торговыми марками Lupron и Synarel, могут обеспечить временное облегчение за счет сокращения миомы и остановки сильного кровотечения. Lupron, например, лишает миомы эстрогена и может уменьшить их примерно на 20–30 процентов за трехмесячный период, сказал Одлин Live Science.

    Однако это не постоянные решения и не касается проблемы беременности или повторного невынашивания беременности, связанных с подслизистыми миомами. Долгосрочное использование ГнРГ может вызвать истончение костей, и их использование обычно ограничивается шестью месяцами или меньше, если гормоны яичников не «возвращаются» в систему, согласно OWH.Манро сказал, что новые лекарства, называемые модуляторами рецепторов прогестерона, доступны во многих частях мира, и первые в Соединенных Штатах будут одобрены в течение года. Эти новые препараты можно принимать длительно или периодически без каких-либо проблем, связанных с ГнРГ.

    Для женщин, которые решили не беременеть в будущем, симптом чрезмерного кровотечения можно лечить с помощью абляции эндометрия, при которой гистероскоп или другое устройство, которое использует тепло, микроволновую энергию, горячую воду или электрический ток, отслаивает эндометрий. слизистая оболочка матки.Однако процедура не облегчит симптомы, вызванные крупными интрамуральными или субсерозными миомами.

    Хирургия - лучший вариант лечения для женщин с умеренными и тяжелыми симптомами. Тотальная гистерэктомия - полное удаление матки (с оставлением яичников на месте) - пока единственное проверенное постоянное решение для миомы матки,

    [Полный текст] Миома матки: текущие перспективы

    Аамир Т. Хан, 1 Manjeet Shehmar, 1 Janesh K Gupta 2

    1 Birmingham Women's Hospital, Edgbaston, Birmingham, UK; 2 Академический факультет акушерства и гинекологии, Бирмингемский университет, Бирмингем, Великобритания

    Резюме: Миома матки является основной причиной заболеваемости у женщин репродуктивного возраста (а иногда и после менопаузы).Существует несколько факторов, которые лежат в основе развития и заболеваемости этих распространенных опухолей, но это дополнительно подтверждает их относительно неизвестную этиологию. Наиболее вероятное проявление миомы - ее влияние на менструальный цикл женщины или симптомы тазового давления. Лейомиосаркома - очень редкое заболевание, которое следует подозревать у женщин в постменопаузе с ростом миомы (при отсутствии сопутствующей заместительной гормональной терапии). Золотым стандартом диагностики миомы матки, по-видимому, является полутоновое ультразвуковое исследование, а магнитно-резонансная томография является вторым вариантом в сложных клинических обстоятельствах.К лечению миомы матки можно подойти медикаментозно, хирургически и даже с помощью методов минимального доступа. Недавнее внедрение селективных модуляторов рецепторов прогестерона (SPRM) и ингибиторов ароматазы добавило дополнительный арсенал к медицинским вариантам лечения. Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ) в настоящее время широко признана как метод лечения миомы, сохраняющий матку (сохраняющий фертильность). Совсем недавно внедрение ультразвуковых волн (MRgFUS) или радиочастоты (VizAblate ™ и Acessa ™) для абляции миомы матки добавило к вариантам лечения с минимальным доступом.Более определенная операция в виде миомэктомии или гистерэктомии может быть выполнена с использованием методов минимального доступа или открытого пути. В нашей статье делается попытка проанализировать уже имеющуюся информацию о миоме матки с дополнительным акцентом на современные знания.

    Ключевые слова: лейомиома, меноррагия, УЗИ, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, эмболизация маточной артерии, миомэктомия

    Введение

    Миома матки (также известная как лейомиома или миома) - это самые распространенные доброкачественные опухоли матки, частота которых оценивается в 20–40% у женщин репродуктивного возраста. 1,2 Это моноклональные опухоли гладкомышечных клеток матки, состоящие из большого количества внеклеточного матрикса, содержащего коллаген, фибронектин и протеогликан. 3,4 Несмотря на то, что их патогенез точно не известен, имеются убедительные доказательства того, что эстрогены и прогестагены способствуют росту опухоли, 5,6 , поскольку миома редко появляется до менархе 7 и регрессирует после менопаузы. 8 Они классифицируются по своему расположению относительно слоев матки (как субсерозные, интрамуральные или субмукозные) и могут быть одиночными или множественными.

    Эпидемиология и этиология

    Раса и возраст

    Исследование, проведенное в США с участием случайно выбранных женщин в возрасте от 35 до 49 лет (которые были обследованы на основе самоотчета, медицинской карты и сонографии), показало, что частота миомы матки к 35 годам составляет 60% среди африканских -Американские женщины, увеличиваясь до> 80% к 50 годам, тогда как у женщин европеоидной расы заболеваемость составила 40% к 35 годам и почти 70% к 50 годам. 9

    Кумулятивная заболеваемость (основанная как на ультразвуковом обнаружении миомы у женщин с интактной маткой, так и на доказательствах предшествующей миомы среди женщин, перенесших гистерэктомию) увеличивается с возрастом, но скорость роста замедляется в более старшем возрасте.Это говорит о том, что более старая матка в пременопаузе менее подвержена развитию миомы. 10

    Раннее начало менархе

    Большинство более старых исследований (обзор Schwartz) 11 сообщали о повышенном риске миомы при более раннем возрасте менархе, и новые данные подтверждают эти выводы. Ранний возраст менархе также является фактором риска других гормонально опосредованных состояний, таких как рак эндометрия и груди. 12,13 Биологические механизмы не изучены, и они могут быть или не быть одинаковыми для различных гормонально-опосредованных состояний.

    Рождение и беременность

    В более ранних исследованиях, 14 и более новые исследования подтверждают эти результаты, обратно пропорционально связывают с риском развития миомы. 15,16 Хотя прямой защитный эффект беременности был продемонстрирован, мало что известно о его механизме. Были некоторые предположения, что во время послеродового ремоделирования матки может происходить избирательный апоптоз небольших очагов поражения. 14 Ишемия во время родов также была предложена как механизм. 17 Таким образом, можно предположить, что фиброидная ткань может быть очень восприимчивой к ишемии как во время родов, так и во время ремоделирования. 10

    Потребление кофеина

    Недавно появились данные, свидетельствующие о взаимосвязи между потреблением алкоголя и кофеина с риском развития миомы, особенно с данными, полученными в ходе исследования здоровья чернокожих женщин. 18 Лица, употребляющие алкоголь в настоящее время, имели значительно более высокий риск, чем женщины, которые никогда не употребляли алкоголь, и, по-видимому, существует зависимость от дозы как для продолжительности потребления алкоголя, так и для количества напитков в день.Что касается кофеина, среди женщин моложе 35 лет употребление кофеина с высоким содержанием кофеина (≥3 чашек / день) и потребления кофеина (≥500 мг / день) было связано с повышенным риском миомы. 10

    Другие возможные факторы

    В настоящее время проявляется интерес к влиянию динамики, охватывающей подобные инфекции матки, гормональные, метаболические, диетические факторы, стресс и факторы окружающей среды. Предлагаемый биологический механизм, лежащий в основе онкогенеза, связанного с инфекцией, заключается в том, что повреждение, вызванное инфекцией или воспалением, происходит по нескольким возможным путям, что приводит к увеличению внеклеточного матрикса, пролиферации клеток и снижению апоптоза в связи с аномальным восстановлением тканей. 19–22 Повышающая регуляция белков внеклеточного матрикса, которая постоянно наблюдается в исследованиях профилей генов миомы по сравнению с нормальным миометрием 23 согласуется с таким механизмом. Поскольку лютеинизирующий гормон (ЛГ) имеет общий рецептор с хорионическим гонадотропином человека, гормоном, который стимулирует рост матки на ранних сроках беременности, предполагается, что повышение уровня ЛГ в перименопаузе будет стимулировать рост миомы. 24 Были изучены метаболические факторы, такие как диабет, поликистоз яичников и гипертония.Факторы питания учитывали потребление сои, которая имеет антиэстрогенный эффект при высоком уровне эндогенных эстрогенов (например, у женщин в пременопаузе), таким образом предполагая, что потребление сои может снизить риск миомы. 10 Возможный механизм воздействия стресса включает эффекты стресса на активность надпочечников, которые могут повышать уровень прогестерона, 25 и, таким образом, увеличивать развитие миомы. Все эти области интереса в настоящее время являются гипотетическими и требуют дальнейшего изучения, чтобы выяснить их точную роль в этиологии миомы.

    Презентация

    Миома матки является причиной некоторых из наиболее распространенных гинекологических проблем среди женщин, обращающихся в гинекологические отделения неотложной помощи и амбулаторные отделения в Великобритании. Они часто протекают бессимптомно, но могут вызывать множество симптомов (Таблица 1), таких как аномальное маточное кровотечение, ощущение давления в тазу, недержание или задержка мочи или боль. Они также могут быть связаны с репродуктивными проблемами, такими как бесплодие и выкидыш. 26

    Таблица 1 Клиническая картина лейомиомы матки
    Примечание: адаптировано из Sabry и Al-Hendy.Инновационные оральные методы лечения лейомиомы матки. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 943635. 27

    Имеющиеся симптомы играют важную роль в выборе подходящей формы лечения для пострадавшей женщины. Стратегии ведения обычно подбираются индивидуально в зависимости от тяжести симптомов, размера и расположения миомы, возраста пациентки и ее хронологической близости к менопаузе, а также желания пациентки к будущей фертильности. 27 У большинства женщин миома матки протекает бессимптомно, и поэтому им уделяется меньше клинического внимания; фиброидные опухоли часто остаются невыявленными. 28,29 Наиболее частым фактором, на который обычно жалуются женщины с симптомами, является патологическое маточное кровотечение, особенно с точки зрения обильного и продолжительного кровотечения. 1 В исследовании Wegienka et al. Женщины с миомой чаще сообщали о «фонтанирующем» кровотечении и более частом использовании тампонов / прокладок, чем женщины без миом. 30 Кроме того, женщины с миомой матки могут чаще страдать от диспареунии и нециклической тазовой боли. 31 Хотя симптомы кровотечения и тазовой боли часто упоминаются в литературе как основные симптомы, связанные с миомой матки, количество систематических исследований симптомов миомы ограничено. 32

    Диагностика

    Точное картирование миомы матки (локализация, измерение и характеристика) имеет важное значение для исследований по выяснению естественного течения этих опухолей и для оценки терапевтических реакций на исследуемые препараты. 33 Оптимальный выбор пациентов для медикаментозного лечения, неинвазивных процедур или хирургического вмешательства зависит от точной оценки размера, количества и расположения миом. Доступные методы визуализации для подтверждения диагноза миомы включают сонографию, сонографию с инфузией физиологического раствора и МРТ. 34

    УЗИ

    Ультрасонография с использованием трансабдоминального и трансвагинального путей использовалась наиболее часто из-за ее доступности и относительно невысокой стоимости. 35 Несмотря на то, что УЗИ является экономичным инструментом, его критикуют за значительную зависимость от оператора, что приводит к худшей воспроизводимости по сравнению с МРТ. 36–39 В идеале следует выполнять как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Трансвагинальное сканирование более чувствительно для диагностики мелких миом.Однако, когда матка объемная или ретровертирована, дно матки может находиться вне поля зрения. Трансабдоминальные обзоры часто имеют ограниченную ценность, если пациент страдает ожирением. Ультрасонография в квалифицированных руках может обнаружить миомы размером до 5 мм на трансвагинальном УЗИ. Обычно миомы выглядят как четко очерченные твердые образования с завитками (рис. 1). Они обычно имеют такую ​​же эхогенность, что и миометрий, но иногда могут быть гипоэхогенными. Они вызывают увеличение объема матки или могут привести к изменению нормального контура матки.Даже некальцифицированные миомы часто имеют заднюю акустическую затенение, хотя, конечно, это более выражено в кальцифицированных миомах. Дегенеративные миомы могут иметь сложный вид с участками кистозных изменений. 40 Ультразвуковая допплерография обычно показывает периферическую васкуляризацию. Однако некротические или перекрученные фибромы покажут отсутствие кровотока. 41 Подслизистые миомы обычно отчетливо видны отдельно от эндометрия при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, но их трудно отличить от полипов. 40 Сонография может быть недостаточной для определения точного количества и положения миом, хотя трансвагинальная сонография достаточно надежна для маток с общим объемом <375 мл или содержащих четыре миомы или меньше. 42 Большие миомы иногда могут вызывать обструкцию мочеточников с вторичным гидронефрозом. Таким образом, ультразвуковое исследование должно включать мочевыводящие пути всякий раз, когда обнаруживается большое образование в тазу. Диагностика миомы на УЗИ обычно довольно проста, хотя очаговый аденомиоз может имитировать миому, а миому матки на ножке иногда можно принять за образование придатков. 43 Если есть сомнения в происхождении образования в тазовой области при УЗИ, необходимо провести дополнительное обследование с помощью МРТ. 40

    Рис. 1. 37-летняя афро-карибская женщина с меноррагией в анамнезе. Трансвагинальное ультразвуковое изображение показало объемную фиброидную матку с множественными интрамуральными миомами. Самая крупная миома (на фото выше) находится на глазном дне задней стенки размером 4,5 × 4 см.

    Соногистерография с инфузией физиологического раствора

    Соногистерография на основе инфузии физиологического раствора обычно используется в качестве дополнительного или вспомогательного метода визуализации для характеристики очаговых масс матки, диагностируемых на ультразвуковых изображениях в B-режиме.Во время трансвагинального УЗИ масса матки может проявляться в виде области повышенной эхогенности, выступающей в полость эндометрия с эхогенностью, аналогичной эхогенности миометрия. Кроме того, лейомиому трудно отличить от сгустка крови или полипа, и лейомиомы также могут скрывать эндометрий при визуализации или вызывать завышенную оценку толщины эндометрия. Трансвагинальная сонография может использоваться первоначально для обнаружения полипов эндометрия, которые могут проявляться как гиперэхогенные образования, окруженные гипоэхогенным эндометрием. 44 Однако обнаружить некоторые полипы может быть сложно, поскольку они могут выглядеть как диффузно утолщенный эндометрий. 45 Тем не менее, полипы могут быть лучше визуализированы во время соногистерографии с инфузией физиологического раствора, при которой физиологический раствор раздвигает полость матки, и полипы выглядят как очаговые поражения с гладкими краями, которые выступают в полость эндометрия (Рисунок 2). Соногистерография с инфузией физиологического раствора также эффективна для распознавания диффузных изменений эндометрия и очаговых внутриполостных выпуклостей. 44 Однако его способность различать гиперплазию эндометрия (предраковые полипы) и карциному эндометрия ограничена. 46

    Рис. 2 Изображение в B-режиме (A), полученное во время соногистерографии с инфузией физиологического раствора у 46-летней женщины с диагнозом полипа эндометрия и соответствующее изображение деформации (B), полученное с помощью двухмерного многоуровневого гибрида алгоритм. Красные стрелки указывают на расположение полипа, а желтые контуры указывают на внешнюю стенку матки.
    Примечание: Переиздано с разрешения Американского института ультразвука в медицине, из Нового метода визуализации деформации на основе соногистерографии на основе физиологического раствора для оценки аномалий матки in vivo: предварительные результаты, Omari EA, Varghese T, Kliewer MA, 31 (4) 2012 , разрешение передано через Copyright Clearance Center, Inc. 44

    Качество получаемого изображения зависит от степени деформации, вызванной инъекцией физиологического раствора в полость матки.Если количество введенного физиологического раствора слишком мало, вызываемая деформация слишком мала для получения изображений с разумным отношением сигнал / шум. Эта ситуация в некоторых случаях приводила к созданию неоптимальных изображений деформации из-за минимальной деформации ткани. Степень деформации, вызываемой инъекцией физиологического раствора, зависит от способности пациентки переносить дискомфорт, вызванный инъекцией физиологического раствора в матку; в других случаях недостаточная деформация происходит из-за присутствия физиологического раствора от предыдущей инфузии и невозможности отвести достаточное количество жидкости перед началом новой инфузии.Комфорт пациента имеет первостепенное значение во время сбора данных, поскольку инъекция физиологического раствора может быть довольно болезненной и неприятной для пациента. Следует проявлять осторожность, чтобы вызвать достаточную деформацию стенки матки, допускаемую пациентом для получения высококачественных изображений деформации. Использование визуализации деформации на основе соногистерографии на основе инфузии физиологического раствора в качестве автономного метода визуализации для обнаружения опухолей матки требует дополнительной проверки на большем количестве пациентов и в нескольких клинических центрах. 44

    В заключение, кажется, существует ограниченная диагностическая точность соногистерографии с инфузией физиологического раствора, когда лучше переносится и существует более точная визуализация с помощью УЗИ (выше) и МРТ (см. Ниже).

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    Магнитно-резонансная томография, хотя и является более дорогостоящей, рекламируется как наиболее чувствительный метод оценки миомы матки (рис. 3), особенно для обнаружения мелких миом. 42 МРТ позволяет точно диагностировать лейомиому с чувствительностью 88–93% и специфичностью 66–91%, 47,48 и дифференцировать лейомиому от фокального аденомиоза.Таким образом, МРТ более чувствительна для выявления миомы матки, чем ультразвук, не требует использования ионизирующего излучения и может легко продемонстрировать зональную анатомию матки. 37,42,49 Подслизистые, интрамуральные и субсерозные миомы обычно легко дифференцируются с помощью МРТ, при этом можно выявить миомы размером до 5 мм в диаметре. Также можно идентифицировать миомы в относительно необычных местах, например, в шейке матки. 40 МРТ может быть очень полезным при исследовании подозреваемых острых осложнений миомы, когда пациент обращается в отделение неотложной помощи, 50 , и это также ценный инструмент, который можно использовать как для прогнозирования, так и для оценки реакции миомы на эмболизацию маточной артерии (ОАЭ). 40 Миома матки состоит из комбинации гладкомышечных клеток и волокнистой соединительной ткани. По мере увеличения этих масс они обычно перерастают кровоснабжение и подвергаются некрозу различной степени, что объясняет их переменную интенсивность сигнала на МРТ. 51 Как правило, лейомиомы имеют низкую интенсивность сигнала по сравнению с окружающим миометрием при визуализации T2W и равносильны миометрию при визуализации T1W. 52,54 Эти характеристики сигнала относятся к наиболее распространенной форме дегенерации (60%), которая представляет собой гиалинизацию всей лейомиомы. 53,54 Weinreb et al определили диагностические критерии для лейомиомы, которые включают массу матки, которая является преимущественно гипоинтенсивной по сравнению с миометрием при визуализации T2W и преимущественно гипоинтенсивной при визуализации T1W. 43

    Рис. 3. 47-летняя женщина с сильно увеличенной маткой. Дно на уровне L3. Он содержит одиночную большую интрамуральную миому, которая в основном правосторонняя, смещая полость влево. Эта миома имеет размер примерно 14.2 × 10,9 × 8,8 см.

    В некоторых случаях бывает трудно отличить большую экзофитную субсерозную лейомиому от твердой массы придатков, такой как новообразование яичника. Дифференциация очень важна с клинической точки зрения из-за различий в лечении и прогностических значениях. МРТ в сочетании с клиническими данными пациента может иметь неоценимое значение для выделения этого различия и позволяет избежать ненужной лапароскопии и / или диагностической хирургии. 51 Местоположение - важная отличительная черта.Если образование можно окончательно отделить от яичников или оно прилегает к круглой связке, то этиология яичников маловероятна. Хорошо описанная функция МРТ, которая полезна при оценке больших образований в тазу, получила название «сосудистого перекрывающего признака», 55 , который состоит из сосудов и / или сигнальных пустот, которые выходят из матки и снабжают массу таза. . Выявление признака сосудистого шунтирования увеличивает диагностическую уверенность в том, что большое образование в тазовой области является лейомиомой матки. 55 Соединительные сосуды могут быть идентифицированы как усиливающие трубчатые структуры при визуализации T1W с контрастным усилением или как пустоты потока на последовательности быстрого спин-эхо T2W. 51 В исследовании Kim et al., Мостиковый сосудистый признак присутствовал в 20 из 26 экзофитных лейомиом и отсутствовал во всех других образованиях придатков, что привело к диагностической точности 80%. 55

    Миома, подвергшаяся острой дегенерации, демонстрирует большое разнообразие внешнего вида на МРТ с кистозными изменениями и участками без улучшения.В случае красной дегенерации у пациента часто возникает острый живот. Использование мультиплоскостных изображений может позволить локализовать миому и отличить миому от острых проявлений новообразований яичников. МРТ показывает высокую интенсивность сигнала в центре миомы на T1-взвешенных изображениях, согласующихся с кровью, с пониженным сигналом на периферии на T2-взвешенных изображениях, вторичным по отношению к отложению гемосидерина. 50 Интенсивность сигнала на Т2 может быть неоднородной, без усиления после введения гадолиния (хотя гадолиний не назначают беременным пациентам). 54,56

    Миомы, которые демонстрируют высокий сигнал на изображениях T1W до эмболизации, вероятно, будут плохо реагировать на UAE, поскольку они, возможно, уже переросли свое кровоснабжение и подверглись геморрагическому некрозу. 40 И наоборот, высокий уровень сигнала на изображениях T2W перед эмболизацией оказался предиктором хорошего ответа. 57 Васкуляризация миомы демонстрируется увеличением гадолиния, и это также является предиктором хорошего ответа на ЭМА.Миома после ЭАЭ обычно показывает высокий сигнал на изображениях T1W из-за геморрагического некроза. 40

    Менеджмент

    Консервативный

    Ведение пациентки с миомой матки во многом зависит от клинической картины и пожеланий пациентки. Другие причины аномального маточного кровотечения, тазового давления / боли и недостаточной фертильности обычно необходимо исключить заранее. Во многих случаях лечение миомы связано с хирургическим риском, и у некоторых женщин миому лучше оставить в покое.Женщинам с симптомами небольшой миомы, близким к менопаузе или пытающимся забеременеть, следует предложить консервативное лечение анальгетиками и гематиновыми средствами. 58

    Поскольку миомы очень распространены у женщин, называть лейомиомы патологическим образованием - почти медвежья услуга. 59 В нескольких исследованиях у женщин с минимальными симптомами или без них не было изменений в качестве жизни или симптоматике при консервативном лечении; таким образом, профилактическое лечение нецелесообразно. 60,61

    Медицинский

    В настоящее время медицинские методы лечения используются только для краткосрочной терапии из-за значительных рисков, связанных с длительной терапией, или из-за отсутствия данных о преимуществах и рисках долгосрочной терапии новейшими лекарственными средствами. Они могут использоваться или используются в следующих ситуациях:

    • как «отдельное» средство для временного облегчения симптомов на короткие периоды времени. Это приложение подходит для женщин с симптоматической миомой в перименопаузальном периоде или для пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства по медицинским причинам;
    • в качестве предоперационного дополнения для уменьшения размера миомы, контроля кровотечения и повышения уровня гемоглобина.Уменьшение размера миомы также может превратить технически сложную процедуру в более простую (например, абдоминальную гистерэктомию во влагалищную гистерэктомию). Их можно использовать перед миомэктомией, гистерэктомией и гистероскопической подслизистой резекцией миомы. В настоящее время для этой цели в основном используются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa); и
    • в исследованиях, как часть оценки новых потенциальных методов лечения. 3

    Антифибринолитики (транексамовая кислота)

    Используемая только во время менструального цикла, транексамовая кислота была связана с уменьшением кровотечений до 50% у женщин с меноррагией, 62 , но исследований на женщинах с лейомиомами мало.Одно исследование не обнаружило разницы в кровопотере при терапии транексамовой кислотой, но размер выборки составлял 12 женщин с лейомиомами. 63 Было обнаружено, что тромботический риск аналогичен таковому при других методах лечения меноррагии. 64 Имеются ретроспективные данные об увеличении некроза лейомиом среди потребителей транексамовой кислоты. 65

    Комбинированный пероральный контрацептив (КОК) и прогестины

    Комбинированные гормоны оральных контрацептивов (КОК) были широко апробированы врачами для уменьшения кровопотери, связанной с миомой матки. 66 Большое проспективное исследование, в котором участвовало более 3000 пациентов с миомами, обнаружило положительную корреляцию между ранним применением КОК (до 17 лет) и частотой миомы. 67 Другие контролируемые испытания не выявили связи между приемом КОК и развитием миомы матки. 68,69 Эффект КОК и прогестинов на уменьшение размера миомы не задокументирован. 70–72

    Мирена ® IUS

    Внутриматочное устройство на основе левоноргестрела (ЛНГ-ВМС) (Мирена) эффективно снижает менструальную кровопотерю и должно рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению. 73 Было показано, что ЛНГ-ВМС снижает менструальную кровопотерю на 94% в течение 3 месяцев и хорошо воспринимается большинством женщин при использовании в общей популяции женщин с меноррагией. 74

    В настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по влиянию ЛНГ-ВМС у женщин с меноррагической болезнью и миомой матки. Конечно, есть сообщения о его применении у этих женщин, при этом сообщается о значительном сокращении меноррагий. 75 Хотя у некоторых женщин с большими интрамуральными миомами происходило спонтанное изгнание ЛНГ-ВМС через различные промежутки времени, они хотели повторно ввести устройство из-за значительного уменьшения меноррагии. 76 Значительное повышение уровня гемоглобина в крови наблюдалось после введения ЛНГ-ВМС, но не было отмечено значительных различий в объеме миомы и объеме матки, по оценке МРТ между предварительным лечением и 12 месяцами использования. 75,76 Таким образом, существует очевидная необходимость в дальнейших исследованиях в этой области. 77 Было бы интересно установить, зависит ли удаление устройства от размера, количества или расположения миомы; Разумно предположить, что подслизистые миомы или большие интрамуральные миомы, искажающие полость, могут быть связаны с повышенным риском, но необходимы окончательные исследования, чтобы предоставить доказательную базу для лучшего консультирования пациентов.

    Аналоги ГнРГ (ГнРГ)

    GnRHa отдельно или чаще с «дополнительной терапией» часто используется в качестве временных мер у женщин в перименопаузе или перед операцией, чтобы уменьшить размер миомы и сделать операцию более безопасной / простой. Однократная инъекция GnRHa вызывает начальную стимуляцию гонадотропинов гипофиза, что приводит к увеличению секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ и ожидаемому ответу со стороны гонад. Однако непрерывное или повторяющееся введение GnRHa в непрерывном (непульсирующем) режиме или введение супрафизиологических доз в конечном итоге приводит к ингибированию оси гипофиз-гонад.

    GnRHa, несомненно, вызывает сокращение фиброидной опухоли, степень которого, как было показано, прямо пропорциональна проценту клеток, положительных по рецепторам эстрогена, таким образом подразумевая, что эстроген является основным эффектором роста опухоли, а его уменьшение - центральным механизмом сокращения фиброид. с терапией GnRHa. 78 Chegini et al. Обнаружили доказательства подавления путей передачи сигнала, включающих факторы роста, стероиды яичников и молекулы адгезии, что приводит к снижению синтеза ДНК, пролиферации клеток и продукции трансформирующего фактора роста-b. 79,80 Они обнаружили, что лечение вызывает изменение регуляции ряда генов, участвующих в регуляции роста клеток, передачи сигналов, факторов транскрипции и клеточных структур. 81 Терапия лейпролида ацетатом была связана с гиализацией лейомиомы 82 и уменьшением размера артерий матки или опухоли и переменных кровотока. 83–85

    Кокрановский систематический обзор 86 для оценки роли ГнРГ перед гистерэктомией или миомэктомией показал, что пред- и послеоперационный гемоглобин и гематокрит были значительно улучшены при использовании ГнРГ перед операцией.Объем и размер матки, объем миомы и тазовые симптомы уменьшились. Гистерэктомия стала проще, с сокращением времени операции, и большему количеству пациенток, перенесших гистерэктомию, удалось сделать вагинальную, а не абдоминальную процедуру. Кровопотеря и частота вертикальных разрезов были уменьшены как при миомэктомии, так и при гистерэктомии. Также сократилась продолжительность пребывания в больнице. К недостаткам ГнРГ можно отнести стоимость, симптомы менопаузы и деминерализацию костей при длительной терапии.Кроме того, меньшие миомы могут быть не замечены во время операции, и они могут рецидивировать только после отмены ГнРГ (что увеличивает очевидный риск или рецидив миомы после миомэктомии). ГнРГ не может использоваться в качестве долгосрочной автономной терапии миомы из-за быстрого обратного роста миомы после прекращения терапии.

    Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM)

    SERM представляют собой лиганды нестероидных рецепторов эстрогена, которые проявляют тканеспецифическое эстрогенное действие агонистов / антагонистов. 66 Они чаще всего используются для лечения и профилактики эстроген-рецептор-положительной карциномы груди; хорошо известными примерами являются тамоксифен и ралоксифен.

    Наиболее вероятная гипотеза, объясняющая механизм действия SERM, заключается в том, что они вызывают изменения в рецепторах эстрогена, что приводит к дифференциальной экспрессии определенных регулируемых эстрогеном генов в различных тканях. 87 Любая молекула, которая блокирует активность эстрогена, обладает потенциалом терапевтического действия против миомы, поскольку известно, что эстроген влияет на рост миомы.Таким образом, SERM относятся к этой категории молекул. Однако из-за гиперпластического эффекта эндометрия и сообщений о случаях роста миомы после лечения потенциал тамоксифена в лечении миомы не исследовался в РКИ. Было показано, что ралоксифен усиливает сокращение миомы матки у женщин в постменопаузе. 88,89 Однако недавний отчет из Италии, посвященный влиянию ралоксифена на лейомиому матки, показал, что размер лейомиомы у женщин в пременопаузе, которым ежедневно вводили 60 мг ралоксифена в течение 2-летнего периода, не показал изменений в размере лейомиомы. . 90

    Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (SPRM)

    Действие прогестерона на ткани-мишени опосредуется рецептором прогестерона (PR), который принадлежит к семейству ядерных рецепторов. 91 Прогестерон оказывает двойное действие на рост миомы. Он стимулирует рост за счет усиления эпидермального фактора роста (EGF) и Bcl-2 и подавления экспрессии фактора некроза опухоли альфа, в то время как он подавляет рост за счет подавления экспрессии инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1).Хотя давно установлено, что эстроген способствует росту миомы, недавние биохимические и клинические исследования показали, что прогестерон и PR могут также усиливать пролиферативную активность миомы. 92,93 Таким образом, эти наблюдения повысили вероятность того, что антипрогестины и агенты или молекулы, которые модулируют активность PR, могут быть полезны при лечении миомы матки (рис. 4). С момента появления мифепристона (RU-486), первого антагониста PR, более 25 лет назад были синтезированы сотни стероидных, а также нестероидных соединений, проявляющих антагонистическую активность прогестерона (PA) или смешанную активность агонистов / антагонистов.В совокупности они известны как модуляторы рецепторов прогестерона (PRM). Некоторые из PRM, которые были предметом недавних клинических испытаний или исследований в отношении лечения миомы, включают мифепристон, CDB-4124 (телапристон), CP-8947, J867 (асоприснил) и CDB-2914 (улипристала ацетат). 94

    Рис. 4. Механизмы действия модуляторов рецепторов прогестерона на миому матки.
    Примечание: перепечатано из Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 165, Talaulikar VS, Manyonda I, Прогестерон и модуляторы рецепторов прогестерона в лечении симптоматической миомы матки, 135–140, Copyright 2012, с разрешения Elsevier. 94
    Сокращения: ER, рецепторы эстрогена; PR, рецепторы прогестерона; AR, рецепторы андрогенов; TRAIL, TNF-родственный лиганд, индуцирующий апоптоз; ММП, матриксные металлопротеиназы; ТИМП, тканевые ингибиторы металлопротеиназ.

    В ходе ряда клинических испытаний был установлен потенциал SPRM в лечении миомы матки. Они связаны с уменьшением боли, кровотечений, уменьшением размера миомы и общим улучшением качества жизни. В отличие от аналогов ГнРГ длительного действия, они не обладают такими недостатками, как выраженный дефицит эстрогена и снижение минеральной плотности костей. 94

    Мифепристон

    Ранние сообщения об использовании мифепристона для лечения миомы датируются 2002 годом, когда Де Лео и др. Использовали дозы от 12,5 до 50 мг в день и сообщили об уменьшении объема матки / миомы на 40–50% при аменорее. по большинству предметов. 95 Этот отчет был подтвержден годом позже в статье группы, которая принимала мифепристон в дозе 5 или 10 мг в день в течение 1 года и обнаружила, что он эффективен в уменьшении среднего объема матки на 50%, в то время как аменорея встречались у 40–70% испытуемых. 96 Гиперплазия эндометрия наблюдалась у некоторых женщин, принимавших мифепристон, что ограничивало долгосрочное использование этого препарата среди тех, кто желал альтернативного медицинского лечения. Однако очевидная эффективность мифепристона в уменьшении объема миомы и улучшении связанных с миомой симптомов и качества жизни, а также минимальные побочные эффекты указывают на необходимость проведения большого РКИ с достаточной мощностью, чтобы определить его истинное место в лечении. миомы матки. Комбинация мифепристона и ЛНГ-ВМС может оказаться особенно полезной, поскольку ВМС предотвратит развитие гиперплазии эндометрия, а также будет способствовать уменьшению менструального цикла. 94 В другом РКИ 100 женщинам назначили мифепристон в дозе 5 или 10 мг в день в течение 3 месяцев без группы плацебо: с обеими дозами наблюдалось эквивалентное уменьшение объемов миомы и матки и улучшение симптомов. 97

    Улипристал ацетат

    Улипристала ацетат (UA) недавно успешно завершил два клинических испытания фазы III (PEARL [Оценка эффективности PGL 4001 в уменьшении симптомов лейомиомы матки] I и II) в Европе, демонстрируя его эффективность и безопасность для лечения симптоматической миомы матки. у пациентов, которым показана операция. 94 PEARL I сравнил лечение пероральным УК на срок до 13 недель в дозе 5 мг в день (96 женщин) или 10 мг в день (98 женщин) с плацебо (48 женщин) у пациентов с миомой, меноррагией, и анемия. Лечение UA в течение 13 недель эффективно контролировало чрезмерное кровотечение из-за миомы матки и уменьшало размер миомы. 98 PEARL II было двойным слепым испытанием не меньшей эффективности, в котором 307 пациенток с симптоматической миомой и чрезмерным маточным кровотечением были случайным образом распределены для трехмесячной ежедневной терапии пероральным УК (в дозе 5 мг или 10 мг) или один раз в месяц внутримышечные инъекции аналога ГнРГ лейпролида ацетата (в дозе 3.75 мг). Маточное кровотечение контролировалось у 90% пациенток, получавших 5 мг УК, у 98% пациентов, получавших 10 мг, в то время как для лейпролида ацетата этот показатель составлял 89%. Обе дозы УК не уступали один раз в месяц по сравнению с ацетатом лейпролида в контроле маточного кровотечения и значительно реже вызывали приливы. 99

    Клиницисты, выявляющие утолщение эндометрия у женщин, получавших SPRM, должны знать, что применение SPRM более 3 месяцев может привести к утолщению эндометрия.Это связано с кистозным расширением желез, а не с гиперплазией эндометрия, и патологи должны знать об изменениях эндометрия, связанных с PRM (PAEC), и избегать ошибочной классификации внешнего вида как гиперплазии. Также важно учитывать ограничения текущих данных при описании эффектов SPRM на эндометрий. Большинство существующих исследований описывают изменения эндометрия в течение коротких периодов (месяцев) наблюдения, но для развития атипичной гиперплазии и, возможно, злокачественных изменений требуются годы.Поэтому для оценки таких результатов необходимы долгосрочные исследования. 94

    Ингибиторы ароматазы

    Ингибиторы ароматазы (AI) значительно блокируют выработку эстрогена яичниками и периферическими органами в течение 1 дня лечения. 100 Основным механизмом является ингибирование фермента ароматазы, фермента, который катализирует превращение андрогенных веществ в эстрогены. 101 В недавних сообщениях было высказано предположение, что ароматаза экспрессируется в большей степени в тканях лейомиомы матки афроамериканских женщин по сравнению с женщинами европеоидной расы, что может способствовать более высокой заболеваемости миомой у афроамериканских женщин. 102 Было показано, что ингибиторы ароматазы эффективны против миомы в ограниченных краткосрочных исследованиях с режимами дозирования, которые включали 2,5 мг в день летрозола и 1 мг в день анастрозола. 103 Одной из основных проблем, связанных с использованием ингибиторов ароматазы, является потеря костной массы при длительном применении, которая требует одновременного приема оральных противозачаточных таблеток или прогестерона. 104 В недавно опубликованном РКИ сравнивалось влияние трехмесячного ингибитора ароматазы (летрозола) и трехмесячного приема агониста гонадотропин-рилизинг гормона (трипторелин) на объем лейомиомы матки и гормональный статус.Результаты показали преимущество быстрого начала действия ИИ в дополнение к предотвращению обострений, которые первоначально происходят с ГнРГ. Оба варианта лечения вызвали значительное уменьшение миомы матки и улучшение симптомов, связанных с лейомиомой. 105 Среднее уменьшение объема лейомиомы за 3 месяца использования анастразола составляет 55,7%. 106 В настоящее время проводится несколько РКИ, которые, мы надеемся, улучшат наше понимание потенциальной многообещающей роли ИИ в лечении лейомиомы матки. 107

    Аналоги соматостатина

    Все больше доказательств демонстрирует роль факторов роста, таких как фактор роста инсулина I (IGF-I) и IGF-II, в возникновении и прогрессировании миомы матки. 108–111 Ткань лейомиомы экспрессирует более высокие уровни рецепторов IGF-I / IGF-II по сравнению с нормальным прилегающим миометрием. 110,112 Недавно сообщалось, что пациенты с акромегалией имеют более высокую распространенность миомы матки, чем население в целом. 113 Ланреотид, аналог соматостатина длительного действия, который, как было показано, снижает секрецию гормона роста, также недавно был протестирован в Италии у семи женщин с миомой матки. 114 Интересно, что ланреотид вызывал уменьшение среднего объема миомы на 42% в течение 3-месячного периода. Эти результаты показывают, что аналоги соматостатина потенциально могут быть новой терапией миомы матки. 115 Лечение аналогами соматостатина заболеваний, отличных от лейомиомы, кажется безопасным и обычно хорошо переносится с некоторыми сообщениями об образовании желчных камней. 116 117 Однако отсутствие клинических испытаний, в которых изучается долгосрочное использование аналогов соматостатина, наряду с серьезными и неблагоприятными последствиями для здоровья, такими как снижение ожидаемой продолжительности жизни из-за обострения сердечного заболевания, которое наблюдалось у взрослых с дефицитом гормона роста, может препятствовать его применению. будущее использование для лечения лейомиомы. 66

    Гормональные препараты прочие

    Предварительное исследование, опубликованное в 2007 году, одобрило использование каберголина для лечения миомы матки.Авторы сообщили об уменьшении объема примерно на 50% за 6 недель использования. 118 Та же группа провела последующее исследование, в котором сравнивали каберголин с диферелином, который является агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. Они сообщили о сопоставимых результатах с точки зрения уменьшения миомы и улучшения сонографических, клинических и интраоперационных результатов. 119

    Гестринон - это стероид, который обладает свойствами антиэстрогеновых и антипрогестероновых рецепторов в различных тканях, включая эндометрий.В недавнем отчете из Италии оценивается использование гестринона при лечении миомы матки у женщин в пременопаузе. Авторы сообщили об уменьшении объема матки на 32% ± 10%. 120 Последующее исследование показало уменьшение размера лейомиомы до 60%. 121 Гестринон является противозачаточным средством и также проявляет несколько неблагоприятных побочных эффектов, таких как умеренная андрогенность, увеличение веса, себорея, угри, гирсутизм и иногда охриплость голоса. 66

    Витамин D

    Имеются данные о том, что витамин D является антифиброзным фактором, подавляет рост и индуцирует апоптоз в культивируемых клетках лейомиомы человека за счет подавления активности ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA), циклин-зависимой киназы 1 (CDK1) и B-клеточной лимфомы. 2 (BCL-2) и подавляет экспрессию и активность катехол-O-метилтрансферазы (COMT) в клетках лейомиомы человека. 122,123 Исследование показало, что содержание 1,25-дигидроксивитамина D3 значительно ниже у женщин с миомой по сравнению с нормальным здоровым контролем; Кроме того, у женщин с миомой были обнаружены более низкие уровни общего 25-гидроксивитамина D3 в сыворотке крови по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Целью этого исследования было определить, коррелируют ли уровни витамина D в сыворотке с тяжестью заболевания у женщин с симптоматической миомой матки. Исследуемая популяция состояла из 67 пациенток, которым в течение 2-летнего периода проводилось подробное повторное ультразвуковое исследование органов малого таза с конкретными измерениями общего объема матки и объема отдельных очагов лейомиомы.Пациентам также был проведен подробный лабораторный анализ, включая уровни 25-гидроксивитамина D3 в сыворотке крови. Предварительные результаты показали сильную корреляцию между дозой и реакцией между более низкими уровнями витамина D в сыворотке и увеличением тяжести миомы матки. Это дает возможность потенциального использования витамина D или его сильнодействующих аналогов в качестве новых вариантов лечения или для профилактики миомы матки. 124,125

    Галлат эпигаллокатехина (EGCG) - экстракт зеленого чая

    Типичный зеленый чайный напиток, приготовленный из расчета 1 г листа на 100 мл воды с 3-минутным завариванием, обычно содержит 250–350 мг сухих веществ чая, а катехины составляют 30–42% от сухого веса чая. твердые тела. 126 Основными катехинами зеленого чая являются эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG), эпигаллокатехин (EGC), эпикатехин-3-галлат (ЭКГ) и эпикатехин. Катехины - это группа биофлавоноидов, которые обладают антиоксидантной и противовоспалительной способностью. 127 EGCG, по-видимому, блокирует каждую стадию онкогенеза, модулируя сигнальные пути, участвующие в пролиферации, трансформации, воспалении и окислительном стрессе клеток, которые явно участвуют в патогенезе различных опухолей, включая миому матки. 128 Были изучены потенциальный эффект и механизмы действия EGCG на клетки лейомиомы человека (HuLM), и было обнаружено, что EGCG ингибирует пролиферацию клеток HuLM и индуцирует апоптоз. Эти результаты предполагают, что EGCG может быть потенциальным средством против миомы матки, действующим через несколько путей передачи сигнала. 129

    Малоинвазивные методы

    Даже женщины, не желающие забеременеть в будущем, могут не захотеть потерять матку по разным причинам.В последние годы было введено и изучено несколько нехирургических и малоинвазивных методов лечения, которые не только сохраняют матку и, следовательно, фертильность, но также сокращают заболеваемость и время восстановления по сравнению с гистерэктомией. Хотя гистерэктомия является единственным окончательным решением, многие женщины и врачи ищут возможность малоинвазивных щадящих матку альтернатив для лечения миомы матки. 130 Некоторые из этих методов лечения включают эмболизацию маточной артерии (UAE), MRgFUS (хирургия с фокусированным ультразвуком под магнитным резонансом) и абляцию под контролем ультразвука (VizAblate ™ [Gynesonics, Redwood City, CA, USA] и Acessa ™ [Halt Medical, Inc., Брентвуд, Калифорния, США] Процедуры).

    Эмболизация маточной артерии (ОАЭ)

    UAE - это чрескожная процедура под визуальным контролем, которая выполняется должным образом обученным и опытным интервенционным радиологом. 131 Раньше эмболизация использовалась для уменьшения тазового кровотечения. 132 Только с 1995 года ОАЭ стали рассматривать как потенциальное средство лечения меноррагии, связанной с миомой матки. 133,134 По сути, это включает размещение ангиографического катетера в маточных артериях через общий доступ к бедренной артерии и инъекцию эмболических агентов (в большинстве случаев, частиц поливинилового спирта или микросфер трисакрил желатина) в обе маточные артерии до тех пор, пока кровоток не станет вялый (рисунок 5). 135–141 Предлагаемый механизм действия ЭМА заключается в закупорке или значительном снижении кровотока в матке на уровне артериол, что приводит к необратимому ишемическому повреждению миомы, вызывая некроз и сокращение миомы, в то время как нормальный миометрий может восстанавливаться. . 142 143

    Рис. 5 Процедура в ОАЭ. Рисунки (A и B) иллюстрируют путь катетера для доставки эмболизирующих частиц для закупорки маточных артерий.Ангиограммы показывают кровоснабжение миомы до (C) и после (D) UAE.
    Примечание: Воспроизведено из материалов Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Нехирургическое лечение миомы матки. Обновление Hum Reprod . 2008; 14 (3): 259–274, с разрешения Oxford University Press. 153
    Сокращение: ЭАЭ, эмболизация маточной артерии.

    Процедура, которая обычно проводится под местной анестезией или внутривенным седативным действием, обычно занимает 1 час.При наличии опыта оператора и надлежащей техники облучение пациента во время ЭАЭ сравнимо с облучением во время обычных процедур диагностической визуализации. 144–147

    Сразу после окончания процедуры большинство пациентов испытывают ишемическую боль от умеренной до сильной в течение 8–12 часов - обычно требуется парентеральная анальгезия (наркотики и нестероидные противовоспалительные препараты), но тяжесть боли постепенно уменьшается через 12 часов. , 148 и требуется самое большее дневное или ночное пребывание.Выздоровление обычно короткое и относительно легкое, с повторяющимися спазмами матки в течение 4–5 дней и симптомами конституциональной эмболизации (общее недомогание, утомляемость, тошнота и субфебрильная температура). Обычно пациенты могут вернуться к нормальной деятельности в течение 8–14 дней. 139,149–152

    UAE не лишен множества сложностей. Их можно разделить на немедленные (возникающие во время процедуры), ранние (в течение первых 30 дней) и поздние (после первых 30 дней). Непосредственные осложнения включают образование гематом, тромбоз или псевдоаневризму.Реакция на контрастное средство необычная. Неспособность канюлировать маточную артерию может произойти у очень небольшого процента пациентов. Ранние осложнения включают «постэмболизационный синдром», который может возникать довольно часто, хотя в редких случаях он тяжелый. Он состоит из боли, тошноты, гриппоподобного заболевания, легкой гипертермии и повышенных маркеров воспаления. Если симптомы продолжаются или пациент серьезно заболел, следует подозревать инфекцию. Значительная инфекция встречается реже, чем предполагалось изначально, что является удачным, поскольку гистерэктомия, выполняемая вскоре после эмболизации маточной артерии, обычно является очень сложной процедурой.Выделения из влагалища являются обычным явлением и обычно проходят в течение нескольких дней. Поздние осложнения включают хронические выделения из влагалища, неблагоприятные изменения сексуальной функции и временную аменорею. Заболеваемость аменореей зависит от возраста женщины и особенно часто встречается у лиц старше 45 лет. Изгнание миомы может происходить в 10% случаев и особенно часто встречается с подслизистыми миомами. Иногда требуется оперативное вмешательство, но обычно, если пациента предупреждают, что это может произойти, дальнейшее лечение не требуется. 154

    В недавно опубликованном Кокрановском обзоре 155 рассматривались преимущества и риски ЭАЭ по сравнению с другими медицинскими или хирургическими вмешательствами при симптоматической миоме матки. Было обнаружено, что не было значительной разницы в уровне удовлетворенности между двумя группами, несмотря на более высокий уровень постпроцедурных осложнений и дальнейших повторных вмешательств в группе исследования ОАЭ. Было только одно исследование, в котором конкретно изучалось влияние ЭАЭ по сравнению с миомэктомией на фертильность, что является важным параметром, поскольку оба метода сохраняют матку. 156,157 Результаты для живорождений имели пограничную статистическую значимость, в пользу миомэктомии, и в группе миомэктомии было значительно больше беременностей. Не все женщины в исследовании пытались зачать ребенка: 26 после ЭМА и 40 после миомэктомии. Частота наступления беременности после ОАЭ составила 50%, частота родов - 19%, а частота выкидышей - 53%, в то время как эти показатели составили 78%, 48% и 23% соответственно после миомэктомии. Различия по всем этим параметрам были статистически значимыми ( P <0.05). ОАЭ имели преимущество перед гистерэктомией или миомэктомией в отношении более короткого пребывания в больнице, более быстрого возвращения к полноценной активности и снижения вероятности необходимости переливания крови. Однако ОАЭ были связаны с повышенным краткосрочным риском незначительных осложнений. В исследовании 158 REST (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эмболизацию маточной артерии с хирургическим лечением миомы матки) изучались осложнения в течение пяти лет, и снова частота незначительных осложнений была выше в группе ЭАЭ.Ни одно исследование не выявило значительных различий между группами по серьезным осложнениям в краткосрочном или долгосрочном наблюдении.

    В предыдущей версии этого Кокрановского обзора авторы пришли к выводу, что женщин, выбирающих ОАЭ, следует проконсультировать о более высокой частоте хирургического вмешательства в долгосрочной перспективе. Это было подтверждено данными 5-летнего наблюдения в исследованиях EMMY (EMbolization vs. hysterectoMY) 159 и REST. После ОАЭ вероятность необходимости дальнейшего вмешательства увеличивается в пять раз.Однако показатели удовлетворенности были одинаковыми в обеих группах. Хотя изначально ОАЭ представляются рентабельной альтернативой гистерэктомии, долгосрочное наблюдение через 5 лет показывает, что это преимущество утрачивается из-за последующего повышения частоты повторных вмешательств. 158,159

    Влияние ЭМА на овариальный резерв и исход беременности менее изучено. 130 Уровни ФСГ как индикатор недостаточности яичников через 2 года существенно не различались между ЭМА и хирургическим вмешательством. 155 Другой систематический обзор 160 показал, что частота выкидышей была выше у беременных после ОАЭ (35,2%) по сравнению с беременными женщинами с нелеченной миомой матки, соответствующей возрасту и расположению миомы (16,5%). Беременность в ОАЭ была более вероятна после кесарева сечения и возникновения послеродового кровотечения. Частота преждевременных родов, задержки внутриутробного развития и неправильного предлежания была аналогичной при беременностях в ОАЭ и контрольных беременностях с миомой.

    Фокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом (MRgFUS)

    MRgFUS - это относительно новый метод термической абляции для лечения миомы, в котором используется сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, который проходит через переднюю брюшную стенку и сходится в точную целевую точку внутри миомы, вызывая повышение температуры (55–90 ° C). C) достаточно, чтобы вызвать коагуляционный некроз в течение нескольких секунд. Одновременная МРТ обеспечивает точное нацеливание на ткани и обратную связь по температуре в реальном времени, тем самым достигая контролируемой локальной термической абляции. 161–163 Преимуществами MRgFUS являются его полностью неинвазивный характер и непрерывная визуализация миомы и прилегающих структур, что оптимизирует абляцию миомы и предотвращает повреждение прилегающих тканей. 164 Недостаток заключается в том, что к обследованию подходит относительно небольшое количество пациентов - только те, у которых миома расположена непосредственно под передней брюшной стенкой без интерстициальной кишки или рубцов в интересующей области. Однако среднее время лечения велико, и пациент должен лежать неподвижно в течение всего времени лечения. 165

    Результаты проспективного исследования 166 исходов беременности после MRgFUS показали, что частота самопроизвольных выкидышей составила 26%, что было сопоставимо с частотой у женщин того же возраста без миомы. 167 Живорожденные имели место в 41% беременностей, из них 11% случаев прерывания беременности и 20% продолжающихся беременностей продолжительностью более 20 недель на момент окончания исследования. Частота вагинальных родов составила 64%. 166

    В настоящее время только небольшая часть женщин с миомой матки соответствует критериям включения в этот новый метод.Из-за отсутствия рандомизированных данных MRgFUS все же следует рассматривать как экспериментальное лечение. 130

    Другие процедуры абляции (VizAblate ™ и Acessa ™)

    Поскольку MRgFUS не так широко доступен и требует длительного лечения, недавно было представлено новое трансцервикальное устройство (VizAblate ™), которое сочетает внутриматочную сонографию в реальном времени с радиочастотной (RF) абляцией для лечения миомы. Абляция миомы происходит в режиме реального времени, поскольку в устройство встроен зонд для внутриматочной сонографии.Эта встроенная система визуализации избавляет врача от необходимости координировать работу более чем одного устройства. Графический интерфейс очерчивает границы как абляции, так и теплового распространения, позволяя гинекологу избежать термического повреждения серозной оболочки с ее потенциалом для спаек и повреждения кишечника или мочевого пузыря. В целом, процедура хорошо переносится с низкими показателями боли, что позволяет рассматривать ее для будущего использования в амбулаторных условиях с местным анестетиком или седативным действием. Время процедуры в пределах 30 минут. 168

    Новое использование радиочастотной абляции под лапароскопическим и интраабдоминальным ультразвуковым контролем для лечения пациентов с симптоматической миомой было впервые представлено в 2002 году. 169 Это побудило к разработке исследовательского устройства (Acessa ™), которое выполняет лапароскопическое ультразвуковое исследование под контролем УЗИ. Радиочастотная волюметрическая термоабляция миомы матки у женщин с симптомами. 170 Ключевая особенность использования лапароскопического ультразвука заключается в непосредственной близости датчика к цели (миоме), что позволяет использовать более высокие частоты со значительно увеличенным разрешением.Кроме того, универсальность и мобильность лапароскопического ультразвука позволяет получать изображения с разных направлений и под разными углами. 171 На основании недавнего исследования, радиочастотная волюметрическая термическая абляция миомы матки позволила безопасно обеспечить высокий уровень удовлетворенности пациентов, низкий уровень повторного вмешательства и значительное улучшение менструальной кровопотери, тяжести симптомов и качества жизни в течение 12 месяцев последующих действий. 170

    Хирургический

    Стандартным лечением симптоматической миомы матки всегда было хирургическое вмешательство, либо гистерэктомия, либо, для женщин, желающих сохранить фертильность, более консервативная процедура миомэктомии. 172 Миома представляет собой одно из наиболее частых показаний к серьезному хирургическому вмешательству у женщин в пременопаузе и, как таковое, представляет собой серьезную статью расходов на здравоохранение. 173 Миомэктомия может выполняться с помощью гистероскопии, лапароскопии или, как правило, абдоминальной процедуры.

    Гистероскопическая миомэктомия

    Подслизистые миомы часто можно удалить с помощью гистероскопической миомэктомии. Это может быть выполнено под общим или региональным обезболиванием, а в некоторых центрах оно выполняется как офисная процедура, в зависимости от типа и размера миомы (ми).Хотя он широко применяется и его влияние на жалобы на кровотечение хорошо известно, на удивление мало рандомизированных доказательств, подтверждающих это. 130 Недавний ретроспективный анализ 105 пациентов, перенесших гистероскопическую миомэктомию по поводу подслизистой миомы, показал исчезновение симптомов кровотечения в 90% случаев после среднего периода наблюдения в течение 17 месяцев. 174 В рандомизированном контролируемом исследовании было обнаружено, что предварительное лечение ГнРГ не увеличивает количество полных резекций. 175

    Наиболее частыми периоперационными осложнениями, связанными с гистероскопической миомэктомией, являются кровотечения (2.4%), перфорация матки (1,5%), разрыв шейки матки (1–11%) и перегрузка жидкостью из-за интравазации жидкости для растяжения. Отсроченные осложнения гистероскопической хирургии могут включать внутриматочные спайки и бесплодие. 130 Средняя зарегистрированная частота составляет около 10% при повторной гистероскопии, но кажется, что она выше в определенных условиях, например, при резекции множественных противоположных миомы. 176

    Систематический обзор, обобщающий влияние хирургического вмешательства на фертильность, показал, что субмукозные миомы или интрамуральные миомы с подслизистым компонентом снижали частоту клинической беременности и имплантации, а удаление субмукозных миом приводило к значительному увеличению частоты беременностей (с 27.От 2% до 43,3%) и снижение частоты выкидышей (с 50% до 38,5%). 177

    Лапароскопическая миомэктомия

    Лапароскопическая миомэктомия долгое время была минимально инвазивной терапией выбора при симптоматической миоме матки до появления ЭМА и других малоинвазивных методов лечения. Он по-прежнему широко используется при симптоматических субсерозных миомах и даже может применяться для интрамуральных миом, в зависимости от расположения миомы и навыков хирурга. 130 Проспективное исследование с 235 пациентами, перенесшими лапароскопическую миомэктомию по поводу симптоматической миомы, не показало конверсии в лапаротомию и через 3 года только у 1.2% пациентов перенесли вторую лапароскопическую миомэктомию по поводу рецидива миомы. К 48 часам после операции 86,3% пациентов были выписаны. 178 В систематическом обзоре сравнивали женщин с субсерозной миомой и женщин без миомы и не обнаружили разницы в результатах фертильности. Напротив, женщины с интрамуральной миомой имели значительно более низкие показатели клинической беременности и продолжающихся беременностей / живорождений и значительно более высокие показатели самопроизвольных выкидышей по сравнению с женщинами без миомы.В том же обзоре не удалось выявить значительный эффект удаления интрамуральной миомы на исходы фертильности по сравнению между женщинами с интрамуральной миомой и женщинами, которым было выполнено удаление интрамуральной миомы. 177 179

    Кровопотеря - важная клиническая проблема при миомэктомии. Кокрановский обзор обнаружил значительное снижение кровопотери при применении мизопростола, вазопрессина, бупивакаина и адреналина, транексамовой кислоты, перицервикального жгута и желатин-тромбиновой матрицы.Доказательств влияния окситоцина на кровопотерю не было. 180

    Абдоминальная миомэктомия

    В когортном исследовании сравнивалась периоперационная заболеваемость у женщин, перенесших абдоминальную миомэктомию или абдоминальную гистерэктомию. В нем не сообщалось о значительной разнице в общей заболеваемости между двумя группами (39% против 40%, отношение шансов [OR]: 0,93; 95% доверительный интервал [CI]: 0,63–1,40). В группе миомэктомии частота кровотечений и непреднамеренной процедуры была значительно ниже, чем в группе гистерэктомии.Абдоминальная миомэктомия была более длительной процедурой, но сопровождалась значительно меньшей кровопотерей. Средняя продолжительность госпитализации была значительно короче в группе миомэктомии. В целом, не было обнаружено клинически значимой разницы в периоперационной заболеваемости между миомэктомией и гистерэктомией. Миомэктомия может считаться безопасной альтернативой гистерэктомии. 181

    Недавнее обсервационное исследование показало, что абдоминальная миомэктомия может улучшить репродуктивные результаты у пациентов с миомой.Репродуктивные показатели были особенно хорошими, когда пациентки были моложе и имели предыдущие беременности до операции. Миомэктомия связана с более низким уровнем выкидышей после беременности по сравнению с таковыми до операции. 182

    Гистерэктомия

    Первая успешная выбранная операция гистерэктомии была выполнена в 1813 году Конрадом Лангенбеком через вагинальный доступ, 183 , и сегодня, спустя почти два столетия, гистерэктомия является второй наиболее частой операцией у женщин репродуктивного возраста, при этом первым из них является кесарево сечение. 184 Приблизительно 55 000 гистерэктомий выполняются каждый год в Великобритании и более 600 000 в США. 185 186 Подавляющее большинство этих цифр (более 70%) относятся к доброкачественным показаниям, таким как меноррагия (21%), миома (33%), боль в области таза (3%) и выпадение матки (28%). 186

    Гистерэктомия - это окончательная процедура, которая дает исключительно хороший результат и гарантирует полное прекращение менструации без риска рецидива миомы. Гистерэктомия может быть сделана вагинальным, абдоминальным или лапароскопическим (тотальным или лапароскопическим вагинальным) путем.У каждого есть свои преимущества и недостатки. Традиционный хирургический подход к гистерэктомии включает большой разрез брюшной полости, пребывание в больнице в течение 2–5 дней и значительные требования к послеоперационной анальгезии. Лапароскопические методы имеют много преимуществ по сравнению с лапаротомией, включая уменьшение послеоперационной боли, более короткую продолжительность пребывания в больнице, лучший косметический эффект и более быстрое возобновление обычной активности. 183

    В рекомендациях

    Национального института здравоохранения и качества ухода (NICE) рекомендуется рассматривать гистерэктомию только в том случае, если другие варианты лечения оказались неудачными, противопоказаны или отклонены женщиной, есть желание аменореи, женщина (которая была полностью проинформирована ) просит об этом, и женщина больше не желает сохранять матку и фертильность. 187 Что наиболее важно, гистерэктомия сопряжена с некоторыми серьезными рисками, включая повреждение кишечника, мочевого пузыря и / или мочеточника, кровотечение, требующее переливания крови, возвращение в операционную из-за кровотечения / расхождения раны, абсцесс / инфекцию таза, а также венозный тромбоз или тромбоэмболию легочной артерии. 188

    Лейомиосаркомы матки

    Лейомиосаркома матки - редкое новообразование с ежегодной заболеваемостью 0,64 на 100 000 женщин (рис. 6). 189 На его долю приходится <5% всех злокачественных новообразований матки и примерно 30% всех сарком матки. 190 Заболевание характеризуется склонностью к раннему гематогенному распространению, что приводит к высокой частоте местных и отдаленных неудач. 191–193 В отличие от гораздо более распространенной аденокарциномы матки лимфатическое распространение - редкое событие, и общий прогноз неблагоприятный. 194 Они считаются новообразованиями с высоким метастатическим потенциалом с 5-летней общей выживаемостью, варьирующейся от 0% до 73%. 195–197

    Рис. 6. 40-летняя женщина с большой массой в брюшно-тазовой области, которая оказалась агрессивной лейомиосаркомой.

    Чаще всего встречается у женщин старше 40 лет, у которых обычно наблюдается аномальное вагинальное кровотечение (56%), пальпируемое образование в тазу (54%) и боль в области таза (22%). Признаки и симптомы напоминают симптомы гораздо более распространенной лейомиомы, и предоперационное различие между этими двумя опухолями может быть затруднено. 198 Тем не менее, злокачественное новообразование следует подозревать по наличию определенных клинических проявлений поведения, таких как рост опухоли у женщин в менопаузе, которые не проходят заместительную гормональную терапию. 199 Иногда имеющиеся проявления связаны с разрывом опухоли (гемоперитонеум), экстраматочным расширением (от одной трети до половины случаев) или метастазами. 198 Большинство лейомиосарком возникают de novo, но очевидное меньшинство лейомиосарком может представлять лейомиомы, подвергшиеся злокачественной трансформации. 200

    Лечение лейомиосаркомы включает тотальную абдоминальную гистерэктомию и удаление опухоли, если она присутствует за пределами матки.Удаление яичников и лимфодиссекция остаются спорными, поскольку метастазы в эти органы возникают в небольшом проценте случаев и часто связаны с внутрибрюшным заболеванием. 201 Сохранение яичников может рассматриваться у пациенток в пременопаузе с лейомиосаркомой на ранней стадии. 201 Метастазы в лимфатические узлы были выявлены у 6,6% и 11% двух серий пациентов с лейомиосаркомой, перенесших лимфаденэктомию. 201,202 В первой серии 5-летняя выживаемость, связанная с заболеванием, составила 26% у пациентов с положительными лимфатическими узлами по сравнению с 64.2% у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами ( P <0,001). 202 Влияние адъювантной терапии на выживаемость не определено. Лучевая терапия может быть полезной для контроля местных рецидивов, а химиотерапия доксорубицином или доцетакселом / гемцитабином в настоящее время используется при запущенных или рецидивирующих заболеваниях с частотой ответа от 27% до 36%. 203,204 Некоторые пациенты могут реагировать на гормональное лечение. 205

    Заключение

    Несмотря на то, что они в основном доброкачественные, миома матки связана со значительной заболеваемостью почти 40% женщин в репродуктивном возрасте, а иногда даже после менопаузы.Поэтому существует значительный интерес к обнаружению каких-либо этиологических ключей к факторам, включая питание, стресс и влияние окружающей среды. Наиболее практичным методом исследования всегда была полутоновая ультрасонография, но с развитием инновационных методов лечения этого оказалось недостаточно не только для диагностики наличия миомы, но и для ее динамической связи с окружающими тканями. Поскольку все больше и больше пациентов требуют нехирургического подхода к своим симптомам, появляется развивающийся рынок селективных модуляторов рецепторов эстрогена и особенно прогестерона, а также изучения роли ингибиторов ароматазы, витамина D и экстракта зеленого чая.

    Прошли те времена, когда единственным хирургическим методом лечения миомы была миомэктомия или гистерэктомия. Концепция сосудистой эмболизации изменила игровое поле и позволила женщинам сохранить свой статус фертильности, не прибегая к хирургическому вмешательству. Это дополнительно исследуется исследованием FEMME (рандомизированное испытание лечения миомы с помощью эмболизации или миомэктомии для измерения влияния на качество жизни женщин, желающих избежать гистерэктомии) (для измерения и сравнения изменений в качестве жизни женщин. когда их миома лечится либо миомэктомией, либо эмболизацией маточной артерии).

    Минимально инвазивное лечение миомы было усовершенствовано за счет разработки и внедрения новых методов (например, MRgFUS, VizAblate ™ и Acessa ™).

    Раскрытие информации

    А.Т. Хан не сообщает о конфликте интересов в этой работе. М. Шехмар проводил обучающие семинары для Ethicon, а Дж. К. Гупта проводил обучающие семинары для Ethicon и является главным исследователем исследования FEMME.


    Список литературы

    1.

    Райан Г.Л., Сироп СН, Ван Вурхис Б.Дж. Роль, эпидемиология и естественное течение доброкачественных новообразований матки. Clin Obstet Gynecol. 2005; 48: 312–324.

    2.

    Wallach EE, Vlahos NF. Миома матки: обзор развития, клинические особенности и лечение. Obstet Gynecol. 2004; 104: 393–406.

    3.

    Шанкаран С., Манёнда ИТ.Медицинское лечение миомы. Best Practices Clin Obstet Gynaecol. , 2008 г., 22 (4): 655–676.

    4.

    Parker WH. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. Fertil Steril. 2007; 87 (4): 725–736.

    5.

    Рейн М.С., Барбьери Р.Л., Фридман А.Дж. Прогестерон: важнейшая роль в патогенезе миомы матки. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172 (1 Pt1): 14–18.

    6.

    Андерсен Дж. Факторы роста и цитокины в лейомиомах матки. Semin Reprod Endocrinol. 1996; 14 (3): 269–282.

    7.

    Филдс К.Р., Найнштейн Л.С. Миома матки у подростков: истории болезни и обзор литературы. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996; 9 (4): 195–198.

    8.

    Крамер С.Ф., Патель А.Частота лейомиомы матки. Am J Clin Pathol. , 1990; 94 (4): 435–438.

    9.

    Дэй Бэрд Д., Дансон Д. Б., Хилл М.С., Кузинс Д., Шектман Дж. М.. Высокая совокупная частота лейомиомы матки у чернокожих и белых женщин: данные ультразвукового исследования. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188 (1): 100–107.

    10.

    Laughlin SK, Schroeder JC, Baird DD. Новые направления в эпидемиологии миомы матки. Semin Reprod Med. 2010; 28 (3): 204–217.

    11.

    Schwartz SM. Эпидемиология лейомиомы матки. Clin Obstet Gynecol. 2001; 44 (2): 316–326.

    12.

    Purdie DM, зеленый AC. Эпидемиология рака эндометрия. Best Practices Clin Obstet Gynaecol. , 2001; 15 (3): 341–354.

    13.

    Colditz GA.Эпидемиология рака груди. Результаты исследования состояния здоровья медсестер. Рак. 1993; 71 (Дополнение 4): 1480–1489.

    14.

    Бэрд Д.Д., Дансон ДБ. Почему паритет защищает от миомы матки? Эпидемиология. 2003; 14 (2): 247–250.

    15.

    Параццини Ф. Факторы риска клинически диагностированной миомы матки у женщин в период менопаузы. Maturitas. , 2006; 55 (2): 174–179.

    16.

    Wise LA, Palmer JR, Harlow BL и др. Репродуктивные факторы, гормональная контрацепция и риск лейомиомы матки у афроамериканских женщин: проспективное исследование. Am J Epidemiol. 2004; 159 (2): 113–123.

    17.

    Бербанк Ф. Роды и лечение миомы окклюзией маточной артерии: имеют ли они общую биологию? J Am Assoc Gynecol Laparosc. , 2004; 11 (2): 138–152.

    18.

    Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, et al. Риск лейомиомы матки в связи с употреблением табака, алкоголя и кофеина в исследовании здоровья чернокожих женщин. Hum Reprod. 2004; 19 (8): 1746–1754.

    19.

    Стюарт Э.А., Новак РА. Новые концепции лечения лейомиомы матки. Obstet Gynecol. 1998; 92 (4 Pt 1): 624–627.

    20.

    Leppert PC, Catherino WH, Segars JH. Новая гипотеза о происхождении миомы матки, основанная на профилировании экспрессии генов с помощью микрочипов. Am J Obstet Gynecol. , 2006; 195 (2): 415–420.

    21.

    Крамер С.Ф., Манн Л., Калианес Э., Дейли Дж., Уильямсон К. Ассоциация миомы проростков с гиперплазией миометрия. Hum Pathol. 2009; 40 (2): 218–225.

    22.

    Роджерс Р., Нориан Дж., Малик М. и др. При лейомиоме матки нарушен механический гомеостаз. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 474.

    23.

    Катерино В., Салама А., Потлог-Нахари С., Лепперт П., Цибрис Дж., Сегарс Дж. Изучение экспрессии генов у лейомиомат: новые направления исследований. Semin Reprod Med.

    [Полный текст] Обновленные подходы к лечению миомы матки

    Аймара Мас, 1,2 Марта Тарасона, 3 Джоана Даси Карраско, 3 Глория Эстака, 4,5 Игнасио , 4,5 Хавьер Монлеон 3

    1 Группа исследований репродуктивной медицины, Институт медицинских исследований Ла-Фе, Университет и политехническая больница Ла-Фе, Валенсия, Испания; 2 Отдел исследований и разработок, Фонд Igenomix, Валенсия, Испания; 3 Отделение гинекологии, Университетская и политехническая больница Ла-Фе, Валенсия, Испания; 4 Отделение акушерства и гинекологии, больница Ла Сарсуэла, Мадрид, Испания; 5 Отделение акушерства и гинекологии, Universidad Francisco de Vitoria, Мадрид, Испания

    Резюме: Анатомия матки и характеристики миомы матки (UFs) классически считались почти уникальной проблемой в гинекологии и репродуктивной медицине.В настоящее время лечение патологии УФ претерпевает важную эволюцию, при этом качество жизни пациента является наиболее важным аспектом, который следует учитывать. Соответственно, хирургические методы и агрессивные методы лечения предназначены только для случаев с тяжелой симптоматикой, в то время как клиническая диагностика, основанная на размере и количестве УФ, остается во втором плане в этих ситуациях. Более того, разработка нескольких неинвазивных хирургических техник, особенно появление улипристала ацетата в качестве лечебного этиологического лечения, существенно изменило клинические показания.Как следствие, после почти двух десятилетий отсутствия соответствующих обновлений, было необходимо дважды обновить протоколы ведения УФ в Испанском обществе гинекологии и акушерства. Соответственно, мы считаем, что необходимо использовать наш опыт для протоколирования медицинской помощи пациентам с УФ, включая эти новые терапевтические возможности и выбирая для них лучшее лечение. Мы подчеркиваем важность достижения целей и решений пациента путем улучшения клинической диагностики этого типа патологий, позволяя улучшить индивидуальное лечение, а также снизить потенциальные риски и ненужные операции.

    Ключевые слова: миома матки, УФ, селективный модулятор рецепторов прогестерона, sPRM, улипристала ацетат, UPA

    Введение

    На сегодняшний день терапевтические возможности для длительного лечения миомы матки (УФ) очень ограничены, при этом хирургическое вмешательство является основным методом лечения в течение более 100 лет с большими рецидивами опухолей. Согласно статистическому анализу, в США ежегодно выполняется 200 000 гистерэктомий, 30 000 миомэктомий и тысячи селективных эмболизаций маточных артерий (ОАЭ) для устранения УФ, что создает психологическую нагрузку и экономические затраты для пациента и системы здравоохранения. 1,2

    В настоящее время разработка нескольких неинвазивных хирургических методов и недавнее клиническое внедрение селективных модуляторов рецепторов прогестерона (sPRM), таких как улипристала ацетат (UPA), привели к тому, что некоторым из этих пациентов, у которых изначально было хирургическое показание, может быть альтернативное и консервативное лечение. . 3,4 Как следствие, лечение патологии УФ в настоящее время претерпевает важную эволюцию, и после почти двух десятилетий отсутствия соответствующих обновлений несколько научных обществ сочли необходимым актуализировать протоколы лечения УФ.Например, Испанское общество гинекологии и акушерства (SEGO) сделало это дважды.

    Основным вопросом, который следует учитывать при диагностике УФ, является общее состояние пациента, учитывая клинические симптомы не только с точки зрения угрозы для здоровья, но и с точки зрения дискомфорта. Как следствие, мы должны искать наиболее эффективное лечение в соответствии с предпочтениями пациента и клинической ситуацией. Таким образом, точное обследование органов малого таза может дать нам подозрение на эти доброкачественные опухоли.Как следствие, количество, размер и расположение УФ имеют важное значение для понимания симптоматики и оценки потенциальных хирургических методов.

    Хотя трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом диагностики УФ с точки зрения точности и доступности, 5 может потребоваться проведение УЗИ брюшной полости и / или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для завершения исследования этих доброкачественных опухолей. 6 Кроме того, гистероскопия остается наиболее точным методом диагностики и планирования специфического лечения подслизистых УФ, а оценка гемоглобина также может быть дешевым и простым методом определения железодефицитной анемии у женщин с обильными менструальными кровотечениями.

    В этом обзоре мы стремимся предложить широкий обзор лечения УФ в наших медицинских учреждениях, который включает классическую хирургию и неинвазивные процедуры, а также лечение в течение 4 лет. Следовательно, мы считаем, что удобно делиться своими знаниями для протоколирования медицинской помощи пациентам с УФ, включая эти новые терапевтические возможности и выбирая для них наилучшие показания.

    Текущие варианты управления UFs

    Медицинское оборудование

    Вариант первой линии для УФ обычно предназначен для медикаментозной терапии, поскольку изначально симптоматика обычно не выражена.Мы должны различать этиологическое и симптоматическое лечение в зависимости от того, влияет ли эффект непосредственно на УФ или только на их симптомы (рис. 1).

    Рис. 1 Хирургическая, нехирургическая и медикаментозная терапия, которая в настоящее время используется для лечения УФ.
    Сокращения: GnRHa, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; ВМС, внутриматочная спираль; MRgFUS, фокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; RF, радиочастотная абляция; sPRM, селективные модуляторы рецепторов прогестерона; ЭМА, эмболизация маточной артерии; УФ, миома матки.

    Классически нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) были обычным средством от боли в дополнение к гормонам, либо эстропрогестинам, либо прогестагенам, действующим на эндометрий. Фактически, внутриматочная система левоноргестрела (ЛНГ-ВМС) стала успешной в гинекологической терапии и является эталоном для лечения прогестинами. 7 Хотя он не действует напрямую на УФ, он снижает менструальную кровопотерю у женщин с этой патологией.Следовательно, это может быть отличным решением при легком и даже сильном кровотечении, когда оно хорошо переносится. 8,9

    Транексамовая кислота - это прокоагулянтный препарат, который также показал хорошие результаты, уменьшая кровопотерю во время менструации, и очень полезен для женщин с УФ, у которых наблюдается легкое кровотечение. Его назначают только на 3 или 4 дня в месяц, и его доза может быть адаптирована в соответствии с потребностями каждой женщины. Обычно он хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. 10,11

    Кроме того, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) использовались для уменьшения УФ; однако, они были понижены из-за их побочных эффектов, таких как приливы и потеря костной массы.

    В настоящее время, с внедрением таких sPRM, как UPA, открылись новые горизонты в лечении миомы. 12,13

    В нашей стране UPA в настоящее время авторизована Министерством здравоохранения, социальных услуг и равноправия, Испанским агентством лекарственных средств, медицинских приборов и товаров для здоровья и Европейским агентством по лекарственным средствам для дооперационного использования и / или для лечения хронических заболеваний. УФ у женщин репродуктивного возраста. 12 Клиническая рекомендация предлагает 3 месяца лечения, 5 мг в день, чередование с двумя менструациями в течение четырех циклов в качестве прерывистого лечения или один или два цикла до операции, если у пациента есть анемия.Он позволяет быстро контролировать симптомы, вызванные этими доброкачественными опухолями, уменьшая их объем на 50% после 12 месяцев лечения, аналогично аналогам GnRH, но с отличным профилем безопасности и переносимости. 3,4,13–14 Кроме того, он вызывает аменорею у 80% пациентов, улучшая, таким образом, клинический и аналитический статус пациентов. Следовательно, его следует рассматривать как терапию первой линии, если симптоматическое лечение неэффективно.

    В течение последних 4 лет наше отделение предоставляет УПА для лечения УФ.По нашему опыту, UPA показала результаты, аналогичные тем, которые описаны в литературе, хотя среднее уменьшение объема в наших результатах составило около 30%. Тем не менее, этот показатель следует тщательно продумать, поскольку он соответствует 10% диаметра и может не оправдать ожиданий врача (рис. 2). С другой стороны, у большинства пациентов был достигнут отличный контроль кровотечения, вызывающего аменорею. Переносимость и безопасность также были хорошими, с несколькими исключениями пациентов из-за побочных эффектов и без серьезных побочных эффектов.Точно так же операция, когда это необходимо, не нарушается после лечения УПА.

    Рис. 2 Диаграмма, показывающая взаимосвязь и ожидаемые изменения диаметра миомы матки, соответствующие изменениям объема ( A ), как в процентах ( B ), так и в фиксированных значениях ( C ). Поскольку объем пропорционален радиусу куба, значительные изменения объема означают меньшие различия в радиусе или диаметре.

    Что касается длительного лечения, УПА планируется в четыре цикла; однако для пациентов с легкими симптомами может быть достаточно двух курсов по 3 месяца. Таким образом, показание к прерывистому лечению УПА должно включать два этапа: первый касается стабилизации и выздоровления анемии, а второй - поддерживающего лечения. 15–17 Наконец, когда состояние пациента стабилизируется после двух или четырех циклов и выздоровеет от общего состояния, мы можем пересмотреть ситуацию, рассматривая несколько вариантов.Иногда мы можем начать наблюдение без лекарств, если состояние значительно улучшилось. Однако в тех случаях, когда рецидив симптоматики предсказуем, нам следует запланировать дополнительные процедуры. После окончания УПА рекомендуется сочетание с другим методом лечения, например, ЛНГ-ВМС.

    Хирургические варианты

    Хирургические вмешательства по-прежнему представляют собой основные стратегии лечения УФ, при этом наиболее широко используются гистерэктомия, лапароскопическая миомэктомия и гистероскопическая миомэктомия (рис. 1). 18 Тем не менее, учитывая все обстоятельства, опыт хирурга является ключевым фактором, который необходимо учитывать при планировании хирургического доступа.

    Гистерэктомия

    Этот вариант представляет собой радикальное и окончательное лечение УФ, особенно для женщин, которые не хотят зачать ребенка, и / или женщин в возрасте старше 40–50 лет. 19 Следует отметить, что вагинальный путь позволяет гистерэктомию в большинстве случаев, даже при больших миомах, и это самый дешевый и менее инвазивный метод.Супрацервикальная гистерэктомия показана при наличии хирургических осложнений, но поскольку нет различий в сексуальной и мочевыделительной функции, мы считаем, что следует отдавать предпочтение тотальной гистерэктомии. 20–22

    Абдоминальная миомэктомия (лапароскопия или лапаротомия)

    Удаление миомы и анатомическая реконструкция матки на протяжении десятилетий была единственной методикой, доступной для женщин, которые хотели сохранить свою матку. 23–31 В зависимости от количества, размера и расположения миомы мы выберем оптимальный хирургический доступ.

    Гистероскопическая миомэктомия

    Гистероскопия - это плановый метод удаления подслизистых УФ с помощью малоинвазивных хирургических процедур. 32–36 В настоящее время использование новых устройств (myosure, truclear и т. Д.) Для выполнения гистероскопических процедур в амбулаторных условиях полностью изменило клинический подход. Но важно сбалансировать ожидание успеха и продолжительность операции, и если этого недостаточно, мы должны выполнить классическое хирургическое вмешательство с резектоскопом.Более того, мы всегда должны пытаться энуклеировать UF их псевдокапсул до их фрагментации и элиминации. Этот метод может дать нам лучшие результаты фертильности после операции, достигая 45% и уменьшая количество осложнений. 32,37–40

    Нехирургические альтернативы: ОАЭ и фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем магнитного резонанса

    Альтернативы хирургическим вмешательствам показаны на рисунке 1.

    Эмболизация маточной артерии

    Эмболизация маточных артерий - безопасный и малоинвазивный метод с аналогичными результатами с точки зрения удовлетворенности по сравнению с хирургическими процедурами (как гистерэктомия, так и миомэктомия).Сообщается о более низком уровне незначительных осложнений, хотя вероятность необходимости проведения новой хирургической процедуры через 2–5 лет увеличивается по сравнению с хирургическими процедурами, включая миомэктомию и гистерэктомию (15–32% против 7%). Кроме того, тот факт, что яичниковый резерв и здоровый миометрий могут быть скомпрометированы, все еще не позволяет использовать его до беременности. 41 С нашей точки зрения, ОАЭ показан пациентам, желающим сохранить свою матку, потому что, по нашему опыту, результаты аналогичны хирургическому вмешательству с точки зрения дискомфорта и боли и намного хуже, чем гистерэктомия, по частоте повторных вмешательств в длительный срок. 42–44

    Абляция миомы

    Термин абляция относится к разрушению тканей с помощью концентрированной энергии. Это также называется миолизом, и существуют различные источники энергии, такие как ультразвук, радиочастота (RF) и лазер. Первоначально требовалось хирургическое вмешательство, но в настоящее время УЗИ или МРТ выбирают точку, в которую необходимо направить энергию. 6 Пункция под контролем ультразвука с использованием РЧ- и / или высокочастотной фокусированной ультразвуковой хирургии под контролем магнитного резонанса (MRgFUS) - это малоинвазивные альтернативы, которые уменьшают менструальное кровотечение и размер УФ. 45 Однако эти методы, похоже, не ухудшают фертильность, и хирургическое вмешательство может потребоваться чаще, чем при ЭМА. По нашему опыту, обе процедуры больше подходят для УФ с болевым или компрессионным компонентом.

    Алгоритм управления УФ

    Основы управления

    Среди пациентов с УФ существует большой разброс. Различия в возрасте, тяжести симптомов и характеристиках этих доброкачественных опухолей затрудняют предложение общего правила лечения, поэтому необходима индивидуальная оценка каждого случая.Тем не менее, мы можем прояснить некоторые общие вопросы, которые всегда следует учитывать руководству. 1,46

    Хотя в литературе можно найти несколько классификаций, 40,47 классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) является наиболее используемой в настоящее время, поскольку она предлагает широкую карту распределения миомы. 48 FIGO использует систему счисления по девяти точкам для описания расположения УФ по отношению к эндометрию и серозной поверхности.НФ на ножке, локализованные в подслизистой оболочке, распространяющиеся внутри полости матки, классифицируются как тип 0, в то время как типы 1 и 2 относятся к подслизистым УФ, которые имеют ± 50% интрамурального расположения. УФ типа 3 полностью локализуются интрамурально с контактом с эндометрием, тогда как УФ типа 4 интрамурально лежат полностью в миометрии. Типы 5–6 представляют субсерозные УФ с ± 50% интрамуральной локализации, а тип 7 ​​прикрепляется к серозной оболочке ножкой (на ножке). Тип 8 охватывает все другие УФ, не связанные с миометрием, такие как шейные или паразитарные поражения (Рисунок 3).

    Рисунок 3 Система классификации миомы матки Международной федерацией гинекологии и акушерства.

    Фибромы - это доброкачественные опухоли, которые часто растут в фертильном возрасте, пока женщина не достигает менопаузы, что вызывает истощение половых гормонов. Таким образом, менопауза означает «спонтанное излечение», при котором за некоторыми исключениями не требуется лечение.

    Хорошее качество жизни и удовлетворенность пациентов должны быть нашей целью при лечении миомы.Поэтому количество вмешательств следует свести к минимуму, а если необходимо радикальное лечение (гистерэктомия), лучше провести его как можно скорее. Лечение должно быть эффективным с максимальной эффективностью, с минимальными рисками и затратами. Его также следует указывать пропорционально тяжести симптомов, и его можно постепенно увеличивать. Мы должны быть максимально неагрессивными и неинвазивными. Например, если симптоматическое лечение достаточно эффективно, мы должны поддерживать его.

    Кроме того, нет необходимости подчеркивать, что бессимптомные УФ не требуют лечения независимо от их размера. Однако чем больше размер, тем более вероятно, что они вызывают симптоматику. Тем не менее, требуется последующее наблюдение, и 6 месяцев кажется разумным, и его можно продлить до 1 года, если рост не обнаружен. Наконец, миома, которая не изменилась в течение 1 года после менопаузы, не потребует дальнейшего контроля, если не появятся симптомы.

    Вероятность злокачественного образования крайне редка.Хотя это не совсем ясно, в настоящее время считается, что УФ не превращаются в лейомиосаркомы, но последние изначально являются злокачественными. 49,50 Заболеваемость лейомиосаркомой чрезвычайно низка и по оценкам составляет 1: 400 (0,23%) у женщин, перенесших операцию по поводу УФ. 51 Однако у женщин в менопаузе вероятность злокачественного новообразования увеличивается при увеличении миомы, достигая 1% образцов гистерэктомии у женщин в возрасте от 60 лет. 49,50 Таким образом, нам не следует подозревать лейомиосаркому, если это не подтверждают ультразвуковые исследования или клинические характеристики.В этих конкретных случаях может быть полезна МРТ, хотя на данный момент нет надежного диагностического теста, который бы различал лейомиосаркому и УФ. 52

    Короче говоря, важно разработать глобальный план управления с учетом всего репродуктивного возраста. Мы должны провести первоначальную оценку пациента, учитывая состояние здоровья и симптоматику, характеристики матки и УФ, а также желания пациентки, особенно беременность, а также возраст пациента и близость к менопаузе.Мы также должны попытаться предвидеть эволюцию патологии, обдумывая шансы различных возможных событий, а также доступные методы лечения, уравновешивающие преимущества, риски и вероятность успеха, и сообщать всю эту информацию пациенту. Затем мы выберем более эффективное лечение в соответствии с ее потребностями, желаниями и решениями.

    Этапы управления

    Пациенты с симптоматическими НФ могут быть изначально разделены на две большие группы с точки зрения целей, симптоматики и возраста.Большинство из них требует лечения в перименопаузе из-за симптоматических УФ (боль, кровотечение, объемный эффект и т. Д.), Которые влияют на качество их жизни. Также имеется соответствующее количество пациентов, обычно в более молодом возрасте, которые обращаются за консультацией по поводу бесплодия, что требует особого лечения. Однако следует помнить, что обе группы могут частично совпадать и участвовать в обеих ситуациях.

    Это два этапа лечения: 1) Первый вопрос при лечении симптоматических НФ следует рассмотреть, есть ли гистероскопическое решение.Когда симптоматика является следствием УФ, доступного для гистероскопического доступа, мы считаем, что его удаление является предпочтительным вариантом, независимо от других характеристик пациента. 53 Иногда, несмотря на сохранение других субсерозных или интрамуральных миомы, как у пациентов в перименопаузе, так и у потенциально беременных, частичное решение - удаление одной или нескольких подслизистых миом и очистка полости - может решить проблему. 54,55 Тем не менее, в зависимости от сложности дела, можно рассмотреть двухэтапный подход.

    Короче говоря, оптимальный диагноз важен при гистероскопии, и система классификации (STEP-w) для гистероскопической миомэктомии, основанная на степени технической сложности выполнения процедуры, должна быть рекомендована для наиболее подходящего курса действий в каждой ситуации. . 56 Например, в простых случаях мы можем проводить подготовку эндометрия с прогестагенами или оральными контрацептивами, чтобы облегчить вмешательство. И наоборот, в сложных случаях мы должны запланировать предварительное лечение с одним или двумя курсами УПА перед операцией.Например, в тех ситуациях, когда состояние здоровья плохое, и особенно когда пациент страдает анемией, мы приступим к введению цикла УПА, чтобы отложить операцию и восстановить уровень гемоглобина, а также состояние пациента. В этих случаях гистероскопию можно проводить в последние дни лечения или даже после первой менструации. По нашему опыту, примерно через 2 недели после окончания лечения менструация избегается и применяется адекватная хирургическая техника. 55,57

    2) Когда гистероскопическая резекция невозможна или адекватна, у нас есть широкий спектр вариантов лечения, и мы должны адаптировать их в соответствии с характеристиками и предпочтениями пациентов.Во-первых, мы должны определить профиль пациентки относительно того, является ли ее проблема симптоматикой или бесплодием. Также важно учитывать возраст и близость к менопаузе, а также желание забеременеть и предпочтения пациентки.

    Мы подчеркиваем важность комплексной диагностики с учетом конкретных факторов и обстоятельств, таких как количество, расположение и тип УФ, сопутствующая симптоматика, качество жизни и состояние здоровья, среди прочего. Учитывая все эти предпосылки, мы разработали алгоритм для каждой группы профиля пациентов, будь то пациенты с симптоматикой и пациенты, которые не хотят беременеть, или те, чья проблема в основном заключается в бесплодии.Эти две группы будут включать большинство пациентов в целом, хотя мы по-прежнему подчеркиваем необходимость личного консультирования.

    Медицинский алгоритм по профилю пациента

    Женщины в перименопаузе без гестационного желания

    Симптоматология у этой группы женщин может быть разделена на легкую или средне-тяжелую. Следует отметить, что у реальных пациентов существует бесконечное количество ситуаций между бессимптомным течением и тяжелой симптоматикой.

    Затем, в легких условиях, многие миомы, протекавшие бессимптомно, начинают вызывать легкое кровотечение или боль. В большинстве случаев симптоматического лечения достаточно для поддержания адекватного качества жизни. Если основным симптомом является гиперменорея, подходят такие препараты, как транексамовая кислота, прогестагены 58 (пероральные или ЛНГ-ВМС), 59–61 или пероральные контрацептивы (эстропрогестагены). 62,63 Если пациент в основном относится к боли, следует назначить НПВП, которые также могут иметь ограниченное влияние на кровотечение. 64–66 Несмотря на это, следует рекомендовать обследование пациента, по крайней мере, каждые 6 месяцев после обследования и удовлетворенности лечением (рис. 4).

    Рис. 4 Медицинский алгоритм лечения УФ в соответствии с профилем пациента.
    Сокращения: ЛНГ-ВМС, внутриматочная система левоноргестрела; MRgFUS, фокусированная ультразвуковая хирургия под магнитным резонансом; НПВП, нестероидный противовоспалительный препарат; RF, радиочастотная абляция; ЭМА, эмболизация маточной артерии; УФ - миома матки; УПА, улипристала ацетат.

    Тем не менее, рассматриваются состояния средней и тяжелой степени, если симптоматического лечения недостаточно для обеспечения надлежащего качества жизни, и хирургическое вмешательство традиционно является предпочтительным решением. В настоящее время мы можем рассчитывать на различные варианты, которые дают хорошие результаты и избавляют от необходимости удалять матку.

    Возраст и близость к менопаузе - самые важные факторы, которые следует учитывать. Также важно знать мнение пациентки о потере матки.Например, если пациенту 48 лет и старше, мы считаем, что, как правило, медицинского лечения будет достаточно, чтобы достичь менопаузы, и УПА в прерывистых циклах будет нашим первым вариантом, а гистерэктомия и другие методы будут отнесены ко второму варианту. Фактически, исследования, связанные со здоровьем и экономикой, показывают, что экономические последствия лечения УПА ниже, чем гистерэктомии, через 4 года после постановки диагноза УФ. 67

    Тем не менее, громоздкость и дисфункция соседних органов могут изменить этот общий подход.Когда пациентка без гестационного желания моложе 42–44 лет, первым показанным вариантом будет гистерэктомия. Гистерэктомия представляет собой радикальную и окончательную терапию, поскольку до наступления менопаузы ожидается длительный период времени. Поэтому риск и инвазивность кажутся оправданными. Следует также отметить, что миомэктомия не показана женщинам в перименопаузе, которые не хотят забеременеть, потому что она часто более кровоточащая и более рискованная, чем гистерэктомия, и рецидив УФ и симптомов все еще может происходить.В качестве альтернативы, если пациентка хочет сохранить свою матку, абляция UAE или UF (с MRgFUS или RF) может быть хорошим подходом, а прерывистое медикаментозное лечение UPA может быть хорошим вариантом для желающих пациентов, осведомленных о продолжительности лечения (рис. ).

    Таким образом, считается само собой разумеющимся, что все эти варианты лечения оцениваются с пациентом, сообщая все за и против и обдумывая ее желания. Наконец, наше отношение должны определять решение и ожидания пациента.

    Женщины с желанием беременности

    Мы должны дифференцировать тех пациентов, которые хотят забеременеть немедленно, от тех, кто не желает забеременеть в краткосрочной перспективе, но желает этого в будущем. Мы также должны добавить группу пациентов, у которых уже диагностировано бесплодие, у которых УФ являются этиологическим состоянием (рис. 4).

    Что касается пациенток с кратковременным желанием забеременеть, мы должны четко различать тех, кто может попытаться забеременеть, несмотря на миому, и тех, кому следует пройти курс лечения, прежде чем забеременеть.Примерно половина УФ не вызовет проблем во время беременности, но, с другой стороны, треть может вызвать аборты и преждевременные роды. 68 В обоих случаях нелегко правильно оценить этих пациентов, хотя важно определить компромисс полости эндометрия и расположение миомы. Как правило, субмукозные УФ (0, 1 и 2) следует оперировать с помощью гистероскопии. Однако следует лечить интрамуральные УФ типа 4 размером более 5 см и типы 5 и 6 размером более 6–7 см (рис. 4).

    В целом, мы по-прежнему считаем миомэктомию стандартным лечением в этой группе, когда пациентка может вынашивать ребенка через 4–6 месяцев после операции или даже раньше. 23,69 Мы также назначаем один или два цикла УПА до операции только в случае анемии из-за гиперменореи. В этом случае консистенция УФ обычно более мягкая после УПА, но хирургическая плоскость на псевдокапсуле сохраняется, поэтому это не мешает лечению, и лапароскопическая операция является адекватной.

    Мы, очевидно, отвергаем гистерэктомию как вариант лечения, но это следует отметить и включить в информированное согласие как неожиданное последствие, если миомэктомия должна быть выполнена. Однако риск невелик и никогда не должен превышать 2–3% миомэктомий.

    Мы также не рекомендуем ОАЭ из-за потенциального нарушения овариального резерва или здорового миометрия. И только в случаях единичной симптоматической миомы с затрудненным хирургическим доступом может быть показана абляция (MRgFUS или RF), учитывая, что беременность, похоже, не пострадала, и рост УФ прекращается.

    Однако лечение с помощью одного или двух циклов UPA может быть решением у пациентов с миомой 3 типа или у тех, у которых небольшое уменьшение размера может улучшить состояние полости. В этих случаях уменьшение объема УФ может привести к созданию нормальной полости эндометрия, свободной от УФ. После второй и, вероятно, первой менструации пациентки могли безопасно вынашивать беременность. Эффекты во время беременности кажутся благоприятными, потому что беременность, по-видимому, подавляет рост миомы за счет апоптоза, который произошел во время периода лечения.О неблагоприятных тератогенных эффектах не сообщалось. 70,71

    Лечение

    УПА должно быть действенной альтернативой также при полимиоматозной матке и при наличии рубцов миометрия с неопределенным хирургическим результатом. В любом случае, ситуацию можно было пересмотреть после лечения, оценив влияние на УФ и влияние на полость эндометрия.

    Когда желание забеременеть откладывается со временем, рекомендуется отложить вмешательство до того момента, когда пациентка захочет забеременеть.Рецидивы миомы происходят часто, и хирургическое вмешательство каждый раз становится все труднее, ухудшая прогноз и увеличивая риск гистерэктомии. Таким образом, мы должны отслеживать и оценивать рост УФ. Если у пациента проявляются симптомы, рекомендуется симптоматическое лечение (прогестагены и транексамовая кислота) или УПА. Однако миомэктомия должна быть показана, если у пациента нет хорошего качества жизни. У бессимптомных пациентов введение УПА может рассматриваться как вторичная профилактика, особенно у молодых женщин, которые не хотят забеременеть через 5 или 10 лет.Рост УФ прекратится и, возможно, размер уменьшится, и это позволит отложить потенциальную операцию, чтобы предотвратить осложнения УФ во время беременности (Рисунок 4).

    Обсуждение

    УФ представляют собой распространенную проблему с различной степенью воздействия на пациентов, что требует больших личных и социальных затрат. 2,18,72 Фактически, отображается диапазон возможных состояний пациента, от бессимптомных до других с тяжелыми симптомами, которые могут вызвать анемию и серьезные осложнения.С другой стороны, то, что это доброкачественная патология с несколькими вариантами лечения, способствовало недооценке внимания этой патологии.

    Классически внимание УФ фокусировалось на их изучении и характеристиках, определяя лечение, часто без углубления в конкретные потребности и предпочтения пациента.

    Лечение этих доброкачественных опухолей было в высшей степени хирургическим. Однако УФ с легкими симптомами можно лечить с помощью лекарств, направленных на устранение конкретного симптома, обычно кровотечения или боли. 60–62,65–67,73

    В последнее время доступная огромная информация, а также потребность в клинических результатах способствует более широкому принятию решений пациентами, что приводит к поиску менее инвазивных и дорогостоящих методов. Более того, хирургические процедуры также стали менее агрессивными и быстрее восстанавливаются. 3,23–31,33–37 Наконец, были разработаны альтернативные методы интервенционной радиологии, такие как ЭМА и абляция, с хорошими результатами. 6,45

    Два десятилетия назад, с появлением аналогов гонадолиберина, приоткрылась завеса надежды, и лечение, наконец, оказало прямое воздействие на УФ.Тем не менее, побочные эффекты и кратковременность лечебного эффекта привели к тому, что от них постепенно отказались. 74,75 Недавно появился новый препарат с прямым действием на УФ и практически без каких-либо побочных эффектов, позволяющий длительное лечение. Лечение УПА также вызывает аменорею в качестве побочного эффекта у большого процента пациентов, наблюдая за кровотечением, которое является наиболее частым симптомом. Таким образом, это настоящая веха в лечении патологии УФ, которая может позволить пациентам лечиться, избегая хирургического вмешательства во многих случаях. 4,12–17

    Как следствие, после почти 2 десятилетий отсутствия соответствующих обновлений, необходимо обновить протоколы для управления УФ. Фактически, SEGO дважды менял свой протокол, и канадское и другие общества отразили свой интерес в нескольких статьях. 76,77

    Тем не менее, очень важно передать этот опыт гинекологу, который возьмет на себя наибольшее количество дел с учетом особенностей патологии.Часто бывает трудно внедрить новые способы действия с глубоко укоренившимися привычками. По этой причине мы считаем, что важно установить определенные протоколы, которые облегчат внедрение новых методов лечения. Поэтому необходимо создать несколько профилей или групп пациентов с общими характеристиками, предусмотрев несколько вариантов лечения и создав предполагаемый алгоритм.

    Нетрудно заметить, что явное большинство пациентов - это люди в возрасте от 40 до 50 лет.Обычно это женщины с удовлетворенным репродуктивным желанием, основными симптомами которых являются кровотечение и боль. Наряду с ними есть еще одна группа, на десять лет моложе, где основной проблемой является бесплодие, как правило, с незначительной симптоматикой. 23 Решение проблемы требует разных точек зрения. Тем не менее, во всех случаях важна подробная диагностика с подробным описанием УФ и их топографии.

    Мы считаем, что хирургическое лечение остается отличным вариантом.Однако в тех случаях, когда УФ поддаются гистероскопии, следует принимать во внимание другие соображения. Кроме того, было показано, что использование УПА в качестве дополнительного лечения перед гистероскопией способствует уменьшению УФ и выздоровлению пациента до операции. 55,57 Это также изменяет доступ к миоме с большей хирургической сложностью, облегчая вмешательство. 4,13–14,17 Тем не менее, у пациентов, у которых гистероскопическое решение невозможно, мы должны учитывать различные профили, упомянутые выше.Кроме того, важно учитывать плодородную жизнь женщины, чтобы мы могли спроектировать наиболее вероятные сценарии ее патологии. Таким образом, врачи могут порекомендовать решение, которое считается более эффективным, сводя к минимуму, с одной стороны, хирургические процедуры и лекарства, обеспечивающие хорошее качество жизни.

    С другой стороны, хотя гистерэктомия остается приемлемым вариантом для тех пациентов, которые хотят окончательного решения, мы считаем, что пациентам старше 48 лет и, возможно, немного моложе, сначала следует предложить медицинское лечение.Фактически, лечение УПА могло позволить достичь менопаузы, сохранив качество жизни пациентки наименее дорогостоящим с экономической и социальной точки зрения. 14,16–17 Мы выбрали этот возраст в качестве порогового значения, поскольку экономические исследования, кажется, отражают, что лечение УПА в этот период времени является рентабельным. 14,67 Таким образом, большой процент женщин достигнет менопаузы к этому возрасту.

    Миомэктомию у пациенток без гестационного желания с нашей точки зрения не следует поощрять, потому что это вмешательство более агрессивно, чем гистерэктомия, а в случае сохранения матки метод ЭМА менее инвазивен и более надежен. 41–44 И наоборот, среди пациенток с желанием беременности мы должны различать тех, кто хочет забеременеть немедленно, от тех, кто хочет отложить беременность на несколько лет. В последнем случае мы постараемся избежать операции до того момента, когда они захотят забеременеть, чтобы уменьшить количество операций и рецидивов УФ. Следовательно, хотя успех лечения УПА как вторичной профилактики патологии УФ все еще неизвестен, тот факт, что он останавливает рост УФ по крайней мере в течение 6 месяцев, может позволить отложить хирургические методы. 70,71

    Когда у пациентки возникает немедленное гестационное желание, мы должны тщательно оценить, сможет ли она забеременеть или ей необходимо предварительное лечение. Классическая миомэктомия остается наиболее часто используемым методом 23–25 , хотя лапароскопия и лапаротомия остаются эффективными инструментами, особенно в случаях множественных миом. 27–31 В этих случаях 6 месяцев ожидания между операцией и беременностью должно быть достаточным, хотя, вероятно, его можно установить и за более короткий период.

    Опыт и точность диагностики имеют решающее значение при принятии решения. Мы считаем, что основные осложнения патологии плода во втором и третьем триместре связаны с наличием миомы и возникновением материнских осложнений, которые могут потребовать гистерэктомии. 68 В настоящее время у нас нет надежных методов определения того, какие миомы будут расти, но мы знаем, что около двух третей останутся стабильными. Однако в пограничных случаях лечение УПА дает возможность повторно оценить состояние пациентов после одного или двух курсов.Если это было эффективным и было достаточное сокращение, это может позволить пациентам, изначально предназначенным для хирургического вмешательства, попытаться вынашивать беременность без дальнейшего лечения. 70,71 Мы считаем, что после двух схем после завершения лечения безопасность для беременности является максимальной. Кроме того, радиочастотная абляция и MRgFUS, по-видимому, не влияют на фертильность, а также являются хорошими методами для УФ-абляции с трудным хирургическим доступом. 6,45

    Благодарности

    Участие AM было поддержано грантом (CD15 / 00058) от Министерства экономики и конкурентоспособности Испании.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Вклад авторов

    AM и JM разработали концепцию исследования, а MT, JDC, GE и IC были вовлечены в процесс реализации. Все авторы внесли свой вклад в анализ данных, составление и критическую редакцию документа, окончательно одобрили версию, которая будет опубликована, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Список литературы

    1.

    Bulun SE. Миома матки. N Engl J Med . 2013. 369 (14): 1344–1355.

    2.

    Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ, Segars JH. Ориентировочная годовая стоимость лейомиомы матки в США. Am J Obstet Gynecol . 2012; 206 (3): 211.e1 – e9.

    3.

    Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J, et al. Длительное лечение миомы матки улипристала ацетатом. Ферт Стерил . 2014. 101 (6): 1565–1573.

    4.

    Donnez J, Dolmans MM. Ведение миомы матки: из настоящего в будущее. Обновление Hum Reprod . 2016; 22 (6): 665–686.

    5.

    Андреотти РФ, Флейшер А.С.Практическое применение трехмерной сонографии в гинекологической визуализации. Радиол Клин Норт Ам . 2014. 52 (6): 1201–1213.

    6.

    Кларк Н.А., Мамфорд С.Л., Сегарс Дж. Х. Репродуктивное влияние фокусированной ультразвуковой хирургии миомы под контролем МРТ: систематический обзор доказательств. Curr Opin Obstet Gynecol . 2014; 26 (3): 151–161.

    7.

    Сенол Т., Кахраманоглу И., Доган Й, Бактироглу М., Каратеке А., Суер Н.Использование внутриматочной спирали с высвобождением левоноргестрела в качестве альтернативы хирургическому лечению лейомиомы матки. Clin Exp Obstet Gynecol . 2015; 42 (2): 224–227.

    8.

    Jiang W, Shen Q, Chen M, et al. Использование внутриматочной системы с высвобождением левоноргестрела у женщин в пременопаузе с симптоматической лейомиомой матки: систематический обзор. Стероиды . 2014; 86: 69–78.

    9.

    Tosun AK, Tosun I., Suer N. Сравнение высвобождающей левоноргестрел внутриматочной спирали с пероральными прогестинами при обильных менструальных кровотечениях (HMB) с лейомиомой матки (использование LNG-IUD и перорального прогестина при миоме матки). Пак Дж. Медицина . 2014; 30 (4): 834–839.

    10.

    Пейтсидис П., Кукуломати А. Транексамовая кислота для лечения миомы матки: систематический обзор имеющихся данных. Клинические случаи в мире J. . 2014. 2 (12): 893–898.

    11.

    Shabaan MM, Ahmed MR, Farhan RE, Dardeer HH. Эффективность транексамовой кислоты при кровопотере, связанной с миомэктомией, у пациентов с множественными миомами. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Репродукция науки . 2016; 23 (7): 908–912.

    12.

    Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, et al.Улипристала ацетат по сравнению с ацетатом лейпролида при миоме матки. N Engl J Med . 2012. 366 (5): 421–432.

    13.

    Доннез Дж., Татарчук Т.Ф., Бушар П. и др. Улипристала ацетат в сравнении с плацебо при лечении миомы до операции. N Engl J Med . 2012. 366 (5): 409–420.

    14.

    Закия Н., ван Ассельт А.Д., Постма М.Дж.Улипристала ацетат для предоперационного лечения миомы матки средней и тяжелой степени у женщин репродуктивного возраста в Нидерландах: анализ минимизации затрат и анализ влияния на бюджет. J Med Econ . 2017; 20 (3): 280–287.

    15.

    Laughlin-Tommaso SK. Альтернативы гистерэктомии: лечение миомы матки. Акушерская гинекология Clin North Am . 2016; 43 (3): 397–413.

    16.

    Maratea D. Повторно-прерывистое использование улипристала ацетата для лечения миомы матки: фармакоэкономическая оценка в Италии. Минерва Гинеколь . 2016; 68 (1): 15–20.

    17.

    Donnez J, Donnez O, Courtoy GE, Dolmans MM. Место селективных модуляторов рецепторов прогестерона в терапии миомы. Минерва Гинекол . 2016; 68 (3): 313–320.

    18.

    Стюарт Э.А. Миома матки. N Engl J Med . 2015. 372 (17): 1646–1655.

    19.

    Lykke R, Blaakær J, Ottesen B, Gimbel H. Гистерэктомия в Дании 1977–2011: изменения в частоте, показаниях и госпитализации. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013. 171 (2): 333–338.

    20.

    Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I.Результаты после тотальной или субтотальной абдоминальной гистерэктомии. N Engl J Med . 2002. 347 (17): 1318–1325.

    21.

    Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, et al; Исследовательская группа по тотальной или супрацервикальной гистерэктомии (TOSH). Рандомизированное сравнение тотальной или супрацервикальной гистерэктомии: хирургические осложнения и клинические исходы. Акушерский гинекол . 2003. 102 (3): 453–462.

    22.

    Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов (AAGL). Отчет о практике: практические рекомендации по лапароскопической / субтотальной супрацервикальной гистерэктомии. J Min Invas Gynecol . 2014; 21 (1): 9–16.

    23.

    Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Исход беременности и роды после лапароскопической миомэктомии. Репродукция Человека . 2000. 15 (4): 869–873.

    24.

    Parker WH, Einarsson J, Istre O, Dubuisson JB. Факторы риска разрыва матки после лапароскопической миомэктомии. J Минимально инвазивный гинеколь . 2010. 17 (5): 551–554.

    25.

    Томас Р.Л., Винклер Н., Карр Б.Р., Дуди К.М., Дуди К.Дж. Абдоминальная миомэктомия - безопасная процедура в амбулаторных условиях. Fertil Steril . 2010. 94 (6): 2277–2280.

    26.

    Metwally M, Farquhar CM, Li TC. Нужен ли еще один мета-анализ влияния интрамуральной миомы на репродуктивные результаты? Репродукция Биомед Интернет . 2011; 23 (1): 2–14.

    27.

    Фукуда М., Танака Т., Камада М. и др. Сравнение перинатальных исходов после лапароскопической миомэктомии и абдоминальной миомэктомии. Гинекол Обстет Инвест .2013. 76 (4): 203–208.

    28.

    Бхаве Читтавар П., Франик С., Паувер А.В., Фаркуар С. Минимально инвазивные хирургические методы по сравнению с открытой миомэктомией при миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (10): CD004638.

    29.

    Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Труды Третьего Международного конгресса национальных институтов здравоохранения по достижениям в исследованиях лейомиомы матки: всесторонний обзор, резюме конференции и будущие рекомендации. Обновление Hum Reprod . 2014. 20 (3): 309–333.

    30.

    Шен Кью, Чен М., Ван И и др. Эффекты лапароскопической миомэктомии по сравнению с минилапаротомией на лейомиому матки: метаанализ. J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (2): 177–184.

    31.

    Tian YC, Long TF, Dai YM. Исходы беременности при различных хирургических подходах миомэктомии. J Obstet Gynaecol Res . 2015. 41 (3): 350–357.

    32.

    Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. Роль офисной гистероскопии при климаксе. J Am Assoc Gynecol Laparoscop . 2004. 11 (1): 103–106.

    33.

    Sardo AD, Bettocchi S, Spinelli M, et al. Обзор новых офисных гистероскопических процедур 2003–2009 гг. J Минимально инвазивный гинеколь .2010. 17 (4): 436–448.

    34.

    Casadio P, Youssef AM, Spagnolo E, et al. Следует ли по-прежнему считать свободный край миометрия ограничивающим фактором при гистероскопической резекции подслизистой миомы? Возможный ответ на старый вопрос. Fertil Steril . 2011. 95 (5): 1764–1768.

    35.

    Mazzon I, Favilli A, Grasso M, et al. Прогнозирование успеха одномоментной гистероскопической миомэктомии: одноцентровое большое когортное исследование одиночных миом. Int J Surg . 2015; 22: 10–14.

    36.

    Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N; Специальные авторы. Ведение лейомиомы матки. Банка J Obstet Gynaecol . 2015; 37 (2): 157–178.

    37.

    Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Di Carlo C, Guida M, Perino A, Nappi C. Холодные петли, примененные к биполярному резектоскопу: безопасная «одноэтапная» миомэктомия для лечения подслизистых миом с интрамуральным развитием. J Obstet Gynaecol Res . 2015; 41 (12): 1935–1941.

    38.

    Mazzon I, Favilli A, Grasso M, Morricone D, Di Renzo GC, Gerli S. Является ли гистероскопическая миомэктомия «холодная петля» лучшим вариантом для репродукции у женщин с диффузным лейомиоматозом матки? Отчет об успешных повторных беременностях. J Obstet Gynaecol Res . 2015; 41 (3): 474–477.

    39.

    Саридоган Э. Хирургическое лечение миомы при обильных менструальных кровотечениях. Womens Health (Lond) . 2016; 12 (1): 53–62.

    40.

    Stamatellos I, Koutsougeras G, Karamanidis D, Stamatopoulos P, Timpanidis I, Bontis J. Результаты после гистероскопического ведения пациенток в пременопаузе с дисфункциональными внутриматочными кровотечениями. Clin Exp Obstet Gynecol .2007. 34 (1): 35–38.

    41.

    Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (12): CD005073.

    42.

    Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден М.А. и др. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med .2007. 356 (4): 360–370.

    43.

    Laurent A, Wassef M, Namur J, Martal J, Labarre D, Pelage JP. Реканализация и исключение частиц после эмболизации маточных артерий у овец: долгосрочное исследование. Fertil Steril . 2009. 91 (3): 884–892.

    44.

    Joyce HS, Singh S, Yuen PM. Эмболизация маточной артерии, гистерэктомия или миомэктомия при симптоматической миоме матки: анализ затрат и результатов. Fertil Ste r il . 2009. 91 (2): 580–588.

    45.

    Park MJ, Kim YS, Rhim H, Lim HK. Безопасность и терапевтическая эффективность полной или почти полной аблации симптоматических опухолей миомы матки с помощью высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой терапии под контролем МРТ. J Vasc Interv Radiol . 2014. 25 (2): 231–239.

    46.

    Стюарт Э.А.Миома матки. Ланцет . 2001. 357 (9252): 293–298.

    47.

    Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Субмукозные миомы: новая дооперационная классификация для оценки жизнеспособности гистероскопического хирургического лечения. J Минимально инвазивный гинеколь . 2005. 12 (4): 308–311.

    48.

    Манро М.Г., Кричли Х.о., Бродер М.С.Система классификации FIGO (PALM-COEIN) для выявления причин аномального маточного кровотечения у негравидных женщин репродуктивного возраста. Int J Gynecol Obstet . 2011; 113 (1): 3–13.

    49.

    Leibsohn S, d’Ablaing G, Mishell DR Jr, Schlaerth JB. Лейомиосаркома в серии гистерэктомий, выполненных по поводу предполагаемой лейомиомы матки. Am J Obstet Gynecol . 1990. 162 (4): 968–974.

    50.

    Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D, Vergote I. Клиническое лечение сарком матки. Ланцет Онкол . 2009. 10 (12): 1188–1198.

    51.

    Паттани С.Дж., Киер Р., Дил Р., Лучанский Э. МРТ лейомиосаркомы матки. Магнитно-резонансная томография . 1995. 13 (2): 331–333.

    52.

    Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, et al.Ведение лейомиомы матки. Банка J Obstet Gynaecol . 2003. 25 (5): 396–418.

    53.

    Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Трансцервикальная гистероскопическая резекция подслизистых миом по поводу патологического маточного кровотечения: результаты относительно степени интрамурального расширения. Акушерский гинекол . 1993. 82 (5): 736–740.

    54.

    Санчо Дж. М., Дельгадо В.С., Валеро М.Дж., Сотерас М.Г., Амате В.П., Карраскоса А.А.Результаты гистероскопической миомэктомии после 3-месячного лечения улипристала ацетатом или аналогами ГнРГ: ретроспективное сравнительное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016; 198: 127–130.

    55.

    Cañete ML, Rodriguez N. Abordaje de los miomas. Мед Клин (Barc) . 2013. 141 (1): 55–61.

    56.

    Летаби А., Фаркуар С., Кук И.Антифибринолитики при обильных менструальных кровотечениях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (4): CD000249.

    57.

    Григорьева В., Чен-Мок М., Тарасова М., Михайлов А. Использование внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, для лечения кровотечений, связанных с лейомиомой матки. Fertil Steril . 2003. 79 (5): 1194–1998.

    58.

    Starczewski A, Iwanicki M.[Внутриматочная терапия левоноргестрелом, высвобождающая ВМС у женщин с гиперменореей, вторичной по отношению к миоме матки]. Гинеколь Пол . 2000. 71 (9): 1221–1225. Польский.

    59.

    Magalhaes J, Aldrighi JM, de Lima GR. Объем матки и менструальный цикл у пользователей внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, с идиопатической меноррагией или меноррагией, вызванной лейомиомами. Контрацепция . 2007. 75 (3): 193–198.

    60.

    Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, Fine C, Schiff I. Рандомизированное двойное слепое испытание агониста гонадотропин-высвобождающего гормона (лейпролида) с медроксипрогестероном ацетатом или без него. лечение лейомиомы матки. Fertil Steril . 1988. 49 (3): 404–409.

    61.

    Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT, et al.Оценка влияния аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и ацетата медроксипрогестерона на объем лейомиомы матки с помощью магнитно-резонансной томографии: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1993. 76 (5): 1217–1223.

    62.

    Макарайнен Л., Иликоркала О. Первичная и миома-ассоциированная меноррагия: роль простагландинов и эффекты ибупрофена. Br J Obstet Gynaecol . 1986; 93 (9): 974–978.

    63.

    Ylikorkala O, Pekonen F. Напроксен уменьшает идиопатическую, но не фибромиому-индуцированную меноррагию. Акушерский гинекол . 1986. 68 (1): 10–12.

    64.

    Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, Affinito P, Zullo F, Nappi C. Влияние лечения ралоксифеном на лейомиомы матки у женщин в постменопаузе. Fertil Steril . 2001. 76 (1): 38–43.

    65.

    Надь Б., Тимар Г., Йозвяк-Хагимаси Дж. И др. Экономическая эффективность таблеток улипристала ацетата при лечении пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами миомы матки. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2014; 175: 75–81.

    66.

    Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY.Миома и репродуктивные исходы: систематический обзор литературы от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol . 2008. 198 (4): 357–366.

    67.

    Stotland NE, Lipschitz LS, Caughey AB. Стратегии родоразрешения для женщин, перенесших классическое кесарево сечение в прошлом: анализ решения. Am J Obstet Gynecol . 2002. 187 (5): 1203–1208.

    68.

    Monleon J, Martinez-Varea A, Galliano D, et al.Успешная беременность после лечения миомы матки улипристала ацетатом. Case Rep Obstet Gynecol . 2014; 2014: 314587.

    69.

    Леви Д.П., Ягер М., Капп Н., Абитбол Дж. Улипристала ацетат для экстренной контрацепции: постмаркетинговый опыт после использования более чем 1 миллионом женщин. Контрацепция . 2014. 89 (5): 431–433.

    70.

    Около С.Заболеваемость, этиология и эпидемиология миомы матки. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2008. 22 (4): 571–588.

    71.

    Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Нехирургическое лечение миомы матки. Обновление Hum Reprod . 2008. 14 (3): 259–274.

    72.

    Hoellen F, Griesinger G, Bohlmann MK. Лечебные препараты при симптоматической миоме матки. Эксперт Опин Фармакотер . 2013. 14 (15): 2079–2085.

    73.

    Chabbert-Buffet N, Esber N, Bouchard P. Рост фиброид и медицинские варианты лечения. Fertil Steril . 2014. 102 (3): 630–639.

    74.

    Общество акушеров и гинекологов Канады. Руководство по клинической практике SOGC. Эмболизация миомы матки (UFE).Номер 150, октябрь 2004 г. Int J Gynaecol Obstet . 2005. 89 (3): 305–318.

    75.

    Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG. Альтернативы гистерэктомии при лечении лейомиом. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2 Pt 1): 387–400.

    76.

    Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Споры и проблемы в современном лечении миомы матки. БЖОГ . 2004. 111 (2): 95–102.

    77.

    Wallach EE, Vlahos NF. Миома матки: обзор развития, клинические особенности и лечение. Акушерский гинекол . 2004. 104 (2): 393–406.

    Что означает диагностика миомы матки - Центр здоровья женщин

    Миома матки - это новообразования, которые обычно развиваются на матке женщины, во многих случаях не вызывая никаких симптомов, которые позволили бы ей узнать об их наличии.Но у некоторых миома может вызывать дискомфорт и сильное кровотечение.

    Миома поражает женщин любого происхождения, часто в репродуктивном возрасте, но в разной степени, - объясняет Джон Ф. Стидж, доктор медицины, директор отделения акушерства и гинекологии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл и директор UNC Fibroid Care Clinic. Например, афроамериканские женщины более склонны к развитию миомы, чем белые женщины, и в более раннем возрасте.

    Миома: больше раздражает, чем вызывает беспокойство

    Также известная как лейомиома или миома, «каждая миома, по-видимому, возникает из одной клетки, которая избежала обычного контроля над ростом», - объясняет доктор.Стидж. Размер миомы варьируется от винограда до небольшого грейпфрута, миомы растут внутри матки или стенок матки или снаружи, но прикреплены к матке. Многие женщины с миомой не имеют симптомов и не нуждаются в лечении.

    Миома может развиваться во время беременности, не вызывая проблем, хотя иногда некоторые миомы, особенно большие, могут мешать беременности или приводить к выкидышам или бесплодию. Большинство миомы уменьшаются в размерах во время менопаузы, но некоторые вырастают настолько большими, что давят на другие внутренние органы, и их приходится удалять хирургическим путем.

    Миома может быть причиной обильного вагинального кровотечения и железодефицитной анемии. Некоторые миомы, прикрепленные к матке стержнем, могут перекручиваться, вызывая боль и жар.

    Если вы заметили какой-либо из этих симптомов, обязательно сообщите о них своему акушеру / гинекологу:

    • Обильные месячные - кровотечение, которое длится дольше и чаще, чем то, что вы привыкли видеть
    • Кровотечение между периоды
    • Боль в спине или животе
    • Устранение затруднений при мочеиспускании или дефекации

    Независимо от размера «около 99.5 процентов миомы доброкачественные », - говорит Бет В. Раков, доктор медицины, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивных наук Медицинской школы Йельского университета. Доктор Раков добавляет, что очень редко миома становится злокачественной.

    Миома: вмешательство в фертильность

    «Некоторые миомы диагностируются во время обследования на бесплодие или повторяющуюся потерю беременности», - говорит Раков. Обычно для диагностики требуются визуализирующие тесты для оценки количества, размера и местоположения миомы.

    Тип миомы, вызывающей наибольшее количество проблем, говорит Раков, - это те, которые образуются под слизистой оболочкой и выступают [внутрь] в полость матки. Такое выступание иногда «вызывает срыв беременности и / или потерю фертильности, потому что это делает полость матки ненормальной и снижает вероятность беременности», - объясняет она.

    Фиброиды в стенке матки также могут изменять полость матки, блокировать маточные трубы или смещать шейку матки, узкое отверстие на конце матки, рядом с влагалищем, говорит Раков.

    Миома: варианты лечения

    Как лечить миому или даже если будет, зависит от вашего возраста, тяжести симптомов и от того, надеетесь ли вы забеременеть в будущем. По словам Ракова, поскольку лекарства, уменьшающие миомы, влияют на фертильность, операция по сохранению фертильности является обычным лечением для молодых женщин.

    Стратегии лечения миомы включают:

    • Лекарства. Противовоспалительные препараты и противозачаточные средства, содержащие эстроген и прогестин, могут использоваться для контроля аномального кровотечения, но исследования показывают неоднозначные результаты.Агент, называемый агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона, может уменьшить миому, но эффект временный, и миома имеет тенденцию к росту.
    • Миомэктомия. Это включает хирургическое удаление миомы и сохранение матки нетронутой. Эта процедура подходит для женщин, которые все еще хотят иметь детей, но в 20-40% случаев миома вырастает снова. А у некоторых женщин рубцы после операции могут стать причиной бесплодия. В зависимости от размера миомы и того, где именно они расположены, операция может проводиться через влагалище, пупок или разрез брюшной полости.
    • Эмболизация маточной артерии. В этой процедуре прекращается приток крови к миомам, что останавливает их рост и вызывает сокращение. Поскольку неизвестно, как это лечение повлияет на будущую беременность, это может быть неправильным выбором для женщины, все еще планирующей иметь детей.
    • Гистерэктомия. Это включает хирургическое удаление матки вместе с миомами. Гистерэктомия - это вариант, если у женщины сильная боль или аномальное кровотечение, или если миома необычно велика, но ее следует тщательно взвесить, поскольку она лишает женщину возможности вынашивать детей.

    Поскольку каждый случай миомы индивидуален и ваши потребности меняются в разные периоды вашей жизни, консультация с акушером / гинекологом поможет вам сделать лучший выбор для лечения миомы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *