Реинфекция туберкулеза это: Вторичный туберкулез — Признаки и методы лечения туберкулеза, советы врачей

Содержание

Вторичный туберкулез — Признаки и методы лечения туберкулеза, советы врачей

Рецидивирующий, или вторичный туберкулез легких поражает людей, ранее уже перенесших болезнь. Причиной возникновения патологии является повторное поражение организма палочками Коха.

Микобактерия попадает в организм человека воздушно-капельным путем (с капельками мокроты заболевшего, пылью), через употребление в пищу инфицированного молока или мяса. Возможно проникновения возбудителя через ранки на коже (это характерно для профессий, связанных с разделкой мясных туш).

Основная группа риска – подростки и молодые люди.

Для возникновения заболевания необходимо одновременное сочетание нескольких неблагоприятных факторов – наследственности, пониженной сопротивляемости организма, плохих социальных условий проживания. Рецидив туберкулеза легких вызывает смерть каждого второго больного при отсутствии специализированной помощи на протяжении 3 лет.

Возбудитель заболевания

Заболевание туберкулезом происходит после инфицирования организма микобактериями (палочками Коха) описанными впервые еще в 1882 году.

Возбудитель отличается сложной клеточной структурой, имеющей в составе белки, липиды и полисахариды.

Такое строение придает микобактериям уникальные свойства – высокую устойчивость к химическим веществам (спирту, кислотам, щелочным соединениям) и специфическую реакцию на контакт с водой (гидрофобность).

Возбудитель туберкулеза размножается очень медленно – при попадании в благоприятные условия время деления составляет 15 часов, в то время как другие бактерии делятся в течение получаса. Внедряясь в клетки организма, микобактерии образуют характерные скопления, разрушающие ткани.

Для некоторых форм (вирулентных) специфика поражения организма — носителя заключается в поражении митохондрий клеток и повреждения процесса их дыхания.

В зоне внедрения в организм микобактерий, после образования первичного скопления возбудителя (гранулемы), возникает воспаление, распространяющееся на ближайшие лимфатические узлы. Это вызывает реакцию организма на инфицирование – формируется повышенная чувствительность к возбудителю.

Обычно первичный очаг поражения не вызывает патологических изменений в организме – гранулема исчезает, в зоне поражения появляется рубец. Но микобактерия, однажды попавшая в тело человека, может сохраняться в первичном очаге или в лимфоузлах на протяжении многих лет, иногда – всю жизнь. У таких больных формируется носительство возбудителя туберкулеза на фоне сформированного иммунитета.

При попадании организма в неблагоприятные условия – проживание в сырых, холодных помещениях, которые плохо проветриваются; в условиях нарушения санитарных норм жилой площади на 1 человека; плохого неполноценного и недостаточного питания; возникновения тяжелого заболевания на фоне снижения защитной функции организма микобактерии активизируются, возникает повторное поражение туберкулезом.

Наиболее частыми зонами проникновения инфекции являются легкие и дыхательные пути, распространение возбудителя может вызвать поражение других систем организма – кожи, костей, почек, суставов.

Вторичный туберкулез может возникнуть на фоне длительного контакта переболевшего человека с больным.

Наиболее часто рецидивирует туберкулез у мужчин 40-50 лет, проявления болезни могут наступать через несколько десятков лет после первичного заражения. На основании проведенного анализа сформировалось мнение врачей о повторном заражении микобактериями в случаях рецидива.

Признаки заболевания

Вторичный туберкулез проявляет себя очагами различной величины, образуемых в легких. При медленном течении заболевания симптоматика вторичного поражения может отсутствовать. Проявленные признаки заболевания выражаются в снижении веса тела, отсутствии аппетита. Больной жалуется на сухой раздражительный кашель, одышку.

Температура тела отличается неравномерностью на протяжении дня – нормальная или пониженная утром, постепенно поднимающаяся к вечеру. Пациент находится в состоянии постоянной усталости, повышенная температура ночью вызывает обильное потоотделение.

Болезнь отличается волнообразным течением с периодами ремиссии и обострения. По мере развития патологического процесса в легких начинается отделение мокроты при кашле, нарушается процесс пищеварения, всасывания полезных веществ, резко снижается вес.

Вторичным (рецидивирующим) туберкулезом могут поражаться и другие органы – слизистые ротовой полости, трахея и бронхи, кишечник. Поражение бронхов выражается в кашле, выделении мокроты и крови (больные при этом могут передавать болезнь окружающим).

Ротовая полость и гортань страдают при запущенной форме легочного туберкулеза – причиной становится попадание мокроты на слизистые при откашливании. Симптомы такого поражения схожи с ларингитом, больной теряет голос. При дальнейшем поражении формируются гранулемы.

При попадании микобактерий в пищевод и желудок болезнь не развивается – инфекционные агенты нейтрализуются желудочным соком. В крайних случаях истощения больного возможно проникновение их в кишечник и возникновение очагов поражения в виде язв.

Диагностика вторичного туберкулеза

Особенность туберкулеза в том, что полностью восстановить пораженные вследствие болезни ткани невозможно – пожизненно остается след от очага. Это рубцовые изменения, диффузные склеротические очаги, кальциевые, которые могут скрывать инфекцию.

Фтизиатры сохраняют глубокое убеждение в том, что полное излечение от туберкулеза невозможно, пациент постоянно рискует заболеть повторно. Важным при лечении первичной формы — полный курс лечения даже при полном исчезновении признаков болезни, при возникновении рецидива лечение будет длительным и тяжелым.

При ухудшении самочувствия больной обращается к участковому врачу или семейному терапевту. На первой стадии постановки диагноза вторичный легочный туберкулез выслушиваются жалобы больного, отмечается кашель, снижение аппетита, длительные периоды повышения температуры, потение, отделение крови с мокротой.

Выясняется возможность контакта с носителями болезни, длительность периода недомогания. Больной изолируется от окружающих для уточнения диагноза и клинических исследований.

Врач, осматривая больного, обращает внимание на внешний вид лимфатических узлов, их размер. На ощупь определяется их болезненность и степень увеличения. Особо отмечается динамика грудной клетки при дыхании, вес тела пациента, его изменения.

На основании первичной диагностики больной продолжает обследоваться врачами-фтизиатрами в условиях стационара. Для подтверждения диагноза проводится исследование отходящей при кашле мокроты на наличие микобактерий, рентгенография легких.

Если обнаруживаются возбудители туберкулеза, рентген подтверждает наличие очагов – назначается повторное дополнительное обследование для уточнения характеристик вторичного туберкулеза.

При обнаружении воспалительных очагов в легких, но отсутствии возбудителей в мокроте (при наличии первичного туберкулеза в анамнезе) назначается курс лечения в специализированном стационаре на 14 дней. Если очаги в легких исчезают, симптомы перестают проявляться и самочувствие больного улучшается — диагноз вторичного туберкулеза исключается.

Для дополнительной диагностики в лабораторных условиях, кроме посева слизи, отходящей при кашле, используют метод определения количества антител к туберкулезу, посев и исследование мазка, метод полимеразной реакции.

Наиболее достоверные результаты дает метод полимеразной цепной реакции (от 95%).

В основе метода лежит исследование ДНК, результат возможен на протяжении трех дней.

Формы вторичного туберкулеза

Принято различать несколько форм вторичного поражения лёгких туберкулезом. Все они являются этапами одного заболевания и отличаются тяжестью.

Первой стадией вторичного процесса является острая очаговая форма, описанная в начале прошлого века русским врачом Абрикосовым (он же предположил, что возвращение болезни вызвано повторным заражением.

Выявление этой форм болезни проходит на фоне удовлетворительного самочувствия больного при флюорографическом исследовании, микобактерии не определяются. При своевременном лечении болезнь удается полностью купировать.

Вторая стадия – инфильтративная при которой ткани легких воспалены на снимке просматриваются очаги до 10 мм. Степень поражения организма нарастает, проявляется кашель с прожилками крови, потеря аппетита и веса, ночное потоотделение.

Туберкулема представляет собой достаточно «благополучную» форму туберкулеза, при которой наблюдается зона поражения от 10 до 50 мм, окруженная капсулой из соединительной ткани. Симптомы этой формы отмечаются у пациентов с достаточно высоким иммунитетом. Лечение болезни проводят хирургическим способом.

Следующая стадия (казеозная пневмония) получила наименование от внешнего вида пораженных туберкулезом некротических очагов, которые похожи на творог. В мокроте определяются возбудители заболевания. Старое название этой формы заболевания – скоротечная чахотка, встречается у 1 больного из 10, смерть наступает очень быстро.

Кавернозный легочный туберкулез проявляется как оформленная полость в легком, диаметр ее от 20 до 70 мм, основное местонахождение – верхушки легких. Этот вид болезни сформировался после лечения антибиотиками.

Больного беспокоит сильный кашель с выраженными хрипами, отделение крови с мокротой, в которой обнаруживаются бациллы. Возможно осложнение в форме открытия легочного кровотечения.

Каверна может сохраняться до 24 месяцев.

На протяжении этого периода возможно удаление легкого (при лечении) или развитие болезни до более тяжелой стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Признаками заключительной стадии (старое название – легочная чахотка) на ткани органов наблюдаются множественные очаги разрушения, поражены трахея и бронхи, смещаются органы грудной клетки. Наблюдаются кровотечения и постоянное кровохаркание. Больной представляет собой прямую угрозу для окружающих и подлежит лечению в изоляции.

Лечение патологии

Для лечения вторичного туберкулеза применяют туберкулостатики Этамбутол, Рифампицин и другие, часто больному одновременно прописываются 2 или больше различных препарата.

При лечении чрезвычайно важным является воздержание от алкоголя, поддержание печени в случае ранее выявленных заболеваний, полное выполнение рекомендаций врача. В связи с высокой токсичностью препаратов со стороны медперсонала необходим строгий контроль за состоянием больного.

Хирургические методы лечения при вторичной форме заболевания применяются чаще, чем при первичной. В основном потребность в такой форме лечения возникает при открытии кровотечения в легком, при поражении ЦНС или перикарда. Оперативного вмешательства часто требует поражение туберкулезом костей и суставов.

Туберкулез, ранее считавшийся побежденным, возвращается еще более грозным и тяжелым заболеванием, требующим длительного и напряженного лечения.

Этиология и патогенез туберкулеза легких

Исследование этиологии и патогенеза является важным этапом на пути поиска эффективных методов диагностики, лечения и профилактики заболевания. В этот процесс включаются поиск возбудителей инфекции, путей передачи недуга от одного человека другому и понимание, какую среду нужно создать для устранения причины заболевания.

Достаточно изученной темой в медицине на данный момент является этиология туберкулеза. Тем не менее, этот недуг по-прежнему мешает многим вести полноценную жизнь.

Поэтому стоит рассмотреть причины и механизмы развития туберкулеза легких, в частности свойства микобактерий, вызывающих недуг. Заслуживают внимания особенности протекания первичного, клинического и хронического типов заболевания, в том числе у беременных женщин и маленьких детей.

Биологические свойства микобактерий туберкулеза

Микобактерии, вызывающие туберкулёз, относятся к аэробным, не образующим спор, неподвижным, устойчивым к кислоте палочкам. Они отличаются хорошей жизнеспособностью во внешней среде. Эти бактерии способны при определенных условиях функционировать в атмосфере или сухой слюне до нескольких месяцев.

При попадании в новый организм их жизнеспособность зависит от нескольких составляющих: состоянии самого микроорганизма, иммунной системы человека, наличии аллергической реакции на продукты жизнедеятельности вызывающей туберкулез палочки, риск отмирания тканей легких в процессе развития заболевания.

Стоит помнить, что большая часть микобактерий погибает, так и не достигая альвеол. Поэтому, чтобы риск заражения туберкулезом возрос, необходимо находиться в закрытом помещении с инфицированным человеком в течение долгого периода времени.

Туберкулез и его этиология

Специалисты, изучающие причины и схемы распространения туберкулеза, определяют причину недуга в деятельности микобактерий, известных как туберкулезная палочка. Их сфера обитания чаще всего находится в лёгких человека или животного.

Возбудители инфекции выделяются в атмосферу через рот больного. Это происходит в процессе дыхания, кашля, чихания или разговора. Попав во внешнюю среду, бактерии образуют микрооблачка. В таком состоянии они могут путешествовать в течение нескольких часов.

Находясь в одном помещении с зараженным человеком, здоровый получает дозу инфекции, вдыхая воздух. А при наличии благоприятных условий попавшие бактерии начинают размножаться. И спустя инкубационный период начинаются проявляться первые признаки начала заболевания. Такова этиология туберкулезной инфекции, передающейся аэрогенным способом. Такой вид заражения в медицине считается основным.

Было замечено, что находящие в атмосфере бактерии туберкулеза погибают под воздействием прямых солнечных лучей. Поэтому проветривание и вентиляция помещения считается простым и эффективным способом уберечь себя от заражения.

Помимо аэрогенного способа существует ещё несколько угроз получить дозу инфекции. К ним относят алиментарный, подразумевающий заражение через вещи или продукты. Бактерии могут попасть в организм через руки после физического контакта с больным человеком.

А если туберкулез легких обнаружен у беременной женщины, есть риск передачи заболевания плоду. Но все эти способы встречаются значительно реже, чем аэрогенное заражение.

Виды туберкулеза различают по тому, столкнулся ли человек с этим заболеванием впервые или нет:

  1. первичный;
  2. гематогенный;
  3. вторичный;
  4. хронический.

При этом особенности протекания заболевания по большей части зависят от физического состояния организма на момент заражения и особенностям работы иммунной системы. Этот фактор значительно усложняет диагностику и последующее лечение.

Типы протекания заболевания

В зависимости от реакции организма различают несколько вариантов развития инфекции, отличающихся по тяжести и исходу.

Альтернативный тип считают наиболее тяжелой формой протекания заболевания, которая чаще всего приводит к летальному исходу. Она чаще всего развивается в истощенных организмах со слабой иммунной системой и пораженной другими тяжелыми заболеваниями, такими как злокачественные опухоли.

В зоне риска находятся новорожденные или лица преклонного возраста. Главным признаком такого развития инфекции считается калеозный некроз или процесс отмирания тканей.

Экссудативный тип сопровождается раздражением тканей легких. Это провоцирует разрыв капилляров и кровотечение с потерей лимфоцитов. Такой вариант развития заболевания характерен для людей со слабым иммунитетом, которые впервые столкнулись с туберкулезом.

Пролиферативный тип протекания заболевания сопровождается воспалительными процессами в тканях и появлением на них туберкулезных бугорков. Это образование характеризуется специфичным расположением и составом образующих его клеток: лимфоцитов, эпителия и многоядерных клеток Пирогова-Лангханса.

Туберкулезные бугорки способны привести к разрыву сосудов, провоцирующее экссудативный тип недуга. Также это может быть предпосылкой начала казеозного некроза. Тем не менее, пролиферативная форма туберкулеза это более спокойное протекание заболевания, свидетельствующее о сильной иммунной системе.

В лучшем случае начнется процесс рубцевания бугорков, что будет говорить о начале выздоровления.

Патогенез первичной стадии заболевания

Исходя из названия, ясно, что бактерии, вызывающие туберкулез легких, попали в организм впервые. В зависимости от реакции иммунной системы и тканей организма различают несколько особенностей, характеризующих заболевание.

Во-первых, патогенез первичного туберкулеза предполагает острой аллергической реакции на деятельность бактерий.

Во-вторых, в этом случае ожидаются экссудативные и некротические изменения тканей органов.

В третьих, регенерация часто носит гематогенный или лимфогенный характер. Дополнительными реакциями организма на инфекцию могут быть васкулит, артрит и другие заболевания.

Попадая в организм человека через дыхательные пути, часть бактерий попадает в микрофаги, а затем и лимфатические узлы. В зависимости от состояния организма воспалительный процесс может активизироваться в период 10-80 дней. Образовавшиеся бугорки распространяются далее, вызывая казеозный некроз или инкапсуляцию.

Процесс их затягивания соединительной тканью называют фиброзом. При расширении эпицентра туберкулез может спровоцировать пневмонию или плеврит. Если процесс отмирания тканей значительный, это приводит к разжижению очага ядра, что провоцирует выделение мокроты.

При первичном туберкулезе бактерии попадают во все ткани организма, концентрируясь в почках, легких и костях.

Хотя лимфатические узлы могут сохранить свои обычные размеры, возбудители инфекции способны сохраняться в течение нескольких десятилетий. А при наступлении благоприятных условий снова активизироваться.

Ранее подобный патогенез наблюдался у детей. Сегодня признаки первичного туберкулеза встречаются и у лиц более старшего возраста.

Клинический туберкулез и его патогенез

Если туберкулез не был своевременно обнаружен одним из современных методов диагностики, из первичного он может перейти в клиническую форму.

Этот процесс отмечен повышенной скоростью размножения бактерий. Из-за проникающих в межклеточное пространство медиаторов и ферментов начинается разрушение тканей и стенок кровеносных сосудов. В результате в пораженном органе повышается содержание лейкоцитов и моноцитов. На стенках органа образуются туберкулезные гранулемы, склонные к некрозу.

Внешними признаками клинической стадии заболевания считают проявление диссеминированного туберкулеза или туберкулезного менингита. С момента заражения до наступления этой стадии может пройти до 6 месяцев.

Более сложной формой туберкулеза является вызванный им бронхит, максимальный срок развития которого составляет 9 месяцев. Наступление клинического туберкулеза в костных тканях возможно спустя несколько лет после заражения, а для проявления признаков недуга в почках потребуется до 10 лет.

Патогенез туберкулеза у беременных и новорожденных

У беременных женщин туберкулез, его этиология и патогенез рассматриваются особенно тщательно. Особенно с точки зрения влияния, которое заболевания оказывает на не рожденного ребенка. Врожденный тип заболевания это явление достаточно редкое, так как оно вызывает бесплодие у женщины. Подобный эффект ожидаем и в случае поражения половых органов этим недугом.

Но если туберкулез проявил себя в процессе беременности, это может означать риск преждевременных родов.

Кроме того, внутриутробное развитие малыша замедляется. Это приводит к низкой массе ребенка и высокой смертности в первые дни после появления на свет.

Изучая вопрос передачи заболевания через кровь во время внутриутробного периода, врачи выявили низкий процент подобных случаев. Риск возрастает, если мать была заражена незадолго до беременности, и инфекция в её организме находится ещё в начальной стадии.

Тогда есть вероятность, что туберкулезные бактерии попадут в организм ребёнка через печень и распространятся по органам через большой круг кровообращения. Развитие инфекции в легких начнется после насыщения тканей кислородом после рождения.

Стоит помнить, что процент детей, зараженных туберкулезом в материнской утробе, незначителен. Куда более вероятна опасность получить дозу инфекции аэрогенным способом во время контакта с матерью.

Признаки хронического туберкулеза

При отсутствии лечения клиническая форма туберкулеза может перейти в хроническую, которая характеризуется более выраженной симптоматикой. Внешне недуг начинает проявляться с одышки при малейших физических нагрузках. Больного может беспокоить сильный кашель. В отделяющейся мокроте отчетливо прослеживаются кровяные выделения. Сначала это свежая кровь алого цвета, а после и застарелые сгустки.

В процессе осмотра специалисты могут наблюдать и другие признаки хронической стадии: легочное кровотечение, увеличенную печень и отеки на ногах.

Подведем итоги: этиология и патогенез туберкулеза имеют огромное значение в разработке методик эффективного лечения этого заболевания.

Бактерии, вызывающие этот недуг, хорошо выживают во внешней среде, быстро размножаются с богатых кислородом тканях, но гибнут под прямыми солнечными лучами.

Способ заражения туберкулезом преимущественно аэрогенный, хотя возможна и передача инфекции через прикосновение к больному человеку, зараженные вещи или внутриутробно.

Признаки первичного туберкулеза могут и не иметь внешних проявлений. Но в течение нескольких месяц или лет при отсутствии лечения человек будет иметь дело с проявлениями клинических признаков этого заболевания. В этом случае он не только будет болеть сам. Возрастет риск заражения всех, с кем он близко общается.

Признаки заболевания могут периодически проявляться в острой форме, а после наступает период затишья. В этот момент не стоит думать, что болезнь отступила. Так как микобактерии могут жить в организме до десятка лет, патогенез недуга предполагает высокий риск повторного заражения.

А при отсутствии должного лечения хроническая форма заболевания может возникнуть уже спустя несколько лет после первого заражения.

От общего состояния организма и иммунитета человека напрямую зависят тяжесть протекания заболевания и шансы на выздоровление. Немаловажную роль играет своевременно начавшаяся диагностика и лечение недуга.

Поэтому регулярные профилактические действия и процедуры, позволяющие диагностировать туберкулез, это шанс сохранить здоровье и жизнь.

Туберкулез

Туберкулез

Туберкулез вызывают туберкулезные палочки, семейства микобактерий.
Заражение туберкулезом происходит, как правило, ингаляционным путем за счет воздушнокапельного механизма передачи инфекции. Опасные микобактерии содержатся в мельчайших капельках бронхиального секрета, образующихся при кашле и чиханье больных. Эти аэрозольные частицы способны долгое время удерживаться в воздухе, при ингаляции они проникают в глубокие отделы дыхательной системы. Опасность заражения зависит от количества возбудителей, которые содержатся в аэрозольных частицах.


Первичная туберкулезная инфекция у детей нередко появляется в результате продолжительного и близкого контакта со взрослыми, больными кавернозными или другими формами при наличии бактериовыделения формами туберкулеза. Моча и выделения из половых органов больных туберкулезом могут иметь большое количество микобактерий, но данный материал нечасто подвергается аэрозолизации и не становится источником заражения. Домашние (комнатные) животные могут заражаться туберкулезом от людей, но сами редко бывают источником инфекции.


Иммунные реакции при туберкулезе представляют собой комплекс взаимодействия между возбудителем, лимфоцитами и макрофагами организма человека.


Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жизни инфекции зависит от влияния множества различных факторов. Так, определенное влияние на развитие заболевания и на его исход оказывают генетические факторы. Определенные этнические группы особенно предрасположены к развитию тяжелой инфекции (например, американские индейцы и эскимосы), тем не менее большое значение у них имеют и социальноэкономические факторы. Возраст является первостепенным фактором, который определяет тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще подвержены милиарному туберкулезу и менингиту с летальным исходом. Это может быть связано либо с еще не сформировавшимися иммунными реакциями, либо с массивностью инфекции у маленького ребенка. Нарушение питания, различные инфекции, в первую очередь корь и коклюш, беременность способствуют развитию тяжелых форм заболевания.


Кожные реакции на введение туберкулина основаны на выявлении гиперчувствительности к антигенам туберкулезных микобактерий и имеют большое значение в диагностике туберкулезной инфекции. Положительные реакции выявляются через 6—10 недель после проникновения возбудителя в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препарата. Положительная реакция выражается в появлении инфильтрата на месте инъекции. Массовый скрининг инфицированности туберкулезом в педиатрии проводится с помощью пробы Манту. Проба Манту — сложный, но точный метод, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Внутрикожно на передней поверхности предплечья вводится 2 ТЕ туберкулина в 0,1 мл. Используют одноразовые пластиковые шприцы со специальной короткой иглой. Результаты учитывают спустя, как правило, через 72 ч. или каждые 24 ч. Появление на месте укола инфильтрата диаметром 10 мм указывает на инфекцию туберкулезом и расценивается как положительная реакция. При инфильтрате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре до 5 мм — как отрицатель ая. На самом деле оценка пробы боли сложна и зависит от ряда факторов (данные о вакцинации, состоянии прививочного рубца).


Сомнительные реакции на туберкулин могут быть связаны с инфекцией атипичными микобактериями. Ложноотрицательные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам. Чаще всего они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания.


Важной причиной ложноотрицательных результатов являются технические погрешности при хранении туберкулина и при проведении пробы, а также младенческий возраст (до 6 месяцев), тяжелые заболевания (включая сам туберкулез), сопутствующие заболевания (в том числе краснуха и грипп), назначение иммуносупрессивной терапии, нарушения питания, хроническая почечная недостаточность.


Ложноположительные результаты теста Манту могут отмечаться при повторных введениях туберкулина, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит к появлению положительных туберкулиновых реакций, которые трудно отличить от реакций, возникающих при туберкулезной инфекции. Однако инфильтрат на введение туберкулина у вакцинированных детей редко превышает 10 мм, его размеры бывают максимальными только в первые несколько лет после вакцинации. Значит, реакция на внутрикожное введение туберкулина размером более 10 мм, которая наступает через 3 и более лет после вакцинации БЦЖ, должна рассматриваться как показатель туберкулезной инфекции.


Первичный туберкулез легких


Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет пер вичный туберкулез протекает бессимптомно, может не сопро вождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Общие симптомы проявляются незначительными повышения ми температуры, ухудшением аппетита, похуданием. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов, что приводит к сдавливанию или смещению соседних структур. Сдавление крупных сосудов иногда приводит к развитию отека верхних конечностей. Могут наблюдаться упорный кашель и хрипы. У большинства детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжитель ного времени даже без химиотерапии.


Диагностика. Первичный туберкулез легких чаще всего выяв ляется у детей при обследовании по поводу виража туберкули новых проб. Обычные лабораторные исследования не выявляют явных изменений. Микобактерии туберкулеза обнаруживают в мокроте, посев, как правило, дает положительные результаты. Затруднения микробиологического подтверждения диагноза у маленьких детей связаны с тем, что у них редко отмечается кашель и выделение мокроты. Если же мокрота и образуется, дети обычно проглатывают ее. Исследование промывных вод желудка может заменить у детей исследование мокроты. Обсле дование проводится рано утром у только что проснувшегося ре бенка. Содержимое желудка осторожно отсасывают через на зогастральный зонд и помещают в стерильную посуду. После этого желудок промывают 30 мл воды и снова проводят аспи рацию. Полученный материал также исследуют на микобакте рии методами бактериоскопии и посева.


Реинфекция туберкулеза


Реактивация туберкулеза не характерна для детского возра ста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Наиболее характерным симптомом являются не значительное повышение температуры и ночные поты, которые объясняются тем, что ночью происходит снижение температу ры. Кроме того, могут отмечаться недомогание, слабость, по худание. Формирование каверн (полостей в легком) проявля ется кашлем с мокротой, кровохарканьем.

09.03.2013 2791 Показ

Автор. Ю.Ю. Елисеева

Источник. Детские болезни. Полный справочник, Издательство: ЭКСМО Год: 2008 г

Администрация сайта med-practic.com не несет ответственности за содержание информации

Вторичный туберкулез: причины рецидива, симптомы, лечение

   Вторичный туберкулез – это чаще всего результат обострения в первичных очагах сосредоточения микобактерий туберкулеза. Однако не исключен вариант вторичного заражения в условиях ослабленного иммунитета. Считается, что рецидив туберкулеза осуществляется лимфо- и бронхогенным путями.

Отвечая на вопрос – можно ли заболеть туберкулезом повторно, следует понимать, что, если были причины “поймать” его изначально, то, не выявив и не устранив их, вы не уменьшили риск получения вторичного туберкулеза.

Туберкулез – это инфекционный процесс бактериального происхождения, вызываемый палочкой Коха (микобактерией туберкулеза – mycobactérium tuberculósis). Заболевание распространено повсеместно, однако в некоторых странах существуют эпидемии туберкулеза. В их число входит все постсоветское пространство. В районах эпидемии наблюдается большое количество больных как первичным, так и вторичным туберкулезом.

Содержание статьи

Что такое вторичный туберкулез легких

Вторичный туберкулез – это поражение легких, которое возникло после повторного попадания в них микобактерий туберкулеза. Как правило, развивается он у взрослых, которые по каким-то причинам утратили резистентность (устойчивость) к палочкам Коха.

Справочно. По статистике, вторичным туберкулезом чаще страдают мужчины в возрасте старше 40 лет. Однако он может развиться у любого человека, который ранее был инфицирован.

При первом попадании микобактерии в легкие возникает первичный туберкулез. Это не обязательно активный процесс. Он может протекать бессимптомно, человек при этом даже не знает, что болен. После первой встречи с бактерией, формируется иммунитет, который защищает от повторного инфицирования. В легких остаются следы, которые называю очаг Гона. У многих людей в них покоятся неактивные микобактерии, которые защищают организм от повторного инфицирования.

В том случае, если при повторной встрече, возникает туберкулез, он называется вторичным. Вторичный туберкулез, как правило, протекает легче первичного, потому как развивается на фоне уже имеющегося иммунитета.

Справочно. Чаще всего этот вид патологии поражает исключительно легкие и только при особых обстоятельствах выходит за их пределы.

Первичный и вторичный туберкулез. Отличия

Первичное поражение всегда развивается на фоне отсутствия иммунитета. В странах, где есть эпидемия туберкулеза, первичный его вид встречается исключительно у детей и подростков. Дело в том, что в условиях эпидемии очень высока вероятность встречи с микобактерией в детском возрасте.

По статистике к 18 годам почти 100% населения таких стран имеет очаги Гона. Для взрослых первичный туберкулез не характерен. Вторичный же у детей развивается редко, этот вид чаще бывает у взрослых.

При первичном туберкулезе всегда есть три составляющих: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит.

Справочно. Аффект – это место в легких, куда проникла микобактерия, и где возник очаг воспаления (очаг Гона). Лимфангит – это дорожка лимфатических путей, которые ведут от аффекта к лимфатическим узлам, а лимфаденит – воспаление самих узлов.

Все эти признаки хорошо видны на рентгенографии. При вторичном туберкулезе нет лимфангита и лимфаденита. Микобактерии образуют очаги воспаления в легких, но не проникают в лимфатическую систему. Приобретенный ранее иммунитет не дает им распространяться по организму.

Вторичный туберкулез почти всегда располагается в легких. Первичный же может быть в любых тканях и органах. Так, например, возникает туберкулезный менингит, спондилит, коксит и другие заболевания. Они являются признаками первичного туберкулеза.

Важно. В целом, все отличия вторичного туберкулеза от первичного, обусловлены наличием иммунитета к палочке Коха. У людей с выраженным иммунодефицитом вторичный туберкулез легких протекает так же, как и первичный.

Причины развития вторичного туберкулеза

   Казалось бы, если организм уже выработал стойкий иммунитет, значит повторного заражения быть не должно. Однако всё-таки можно заболеть туберкулезом повторно.

На самом деле, иммунитет действительно защищает от вторичного инфицирования, но иногда он бывает бессилен. Происходит это в силу следующих причин:

  • Большое количества микобактерий. При массивной контаминации, например, из-за постоянного нахождения рядом с больным, иммунитет может не справиться со всеми возбудителями и части палочек удастся вызвать заболевание.
  • Снижение иммунитета. Речь идет не о полном его отсутствии. Временное снижение могут вызвать: острое инфекционное заболевание, оперативное вмешательство, стресс, физические нагрузки, переутомление. Также оно характерно для пожилых людей, лиц, употребляющих алкоголь и вегетарианцев.
  • Отсутствие иммунитета. Может быть врожденным, но чаще встречается на последней стадии ВИЧ-инфекции, которую называют СПИД. Туберкулез на фоне ВИЧ называют ко-инфекцией. При этом заболевание может протекать атипично.
  • Агрессивные микобактерии. Некоторые штаммы палочек Коха характеризуются повышенной вирулентностью. Они могут вызвать заболевание, невзирая на имеющийся иммунитет, и они устойчивы ко многим антибиотикам.
  • Атипичное попадание бактерий в организм. Например, при работе с кровью или тканями больного, если проколоть перчатку, можно занести микобактерии в собственный кровоток. Для иммунитета это будет неожиданный удар и ему понадобится время, чтобы устранить очаг поражения.

    Важно. Это единственный случай, когда при нормальном иммунитете, может возникнуть внелегочная форма туберкулеза.

Механизмы развития вторичного туберкулеза

После первого инфицирования в организме человека вырабатывается стойкий иммунитет к микобактериям. Т-лимфоциты, которые за него отвечают, разносятся по всем органам и тканям организма. При повторном попадании микобактерий, иммунные клетки готовы быстро их уничтожить. Однако при действии ряда причин, вроде снижения иммунного ответа или массивной контаминации, возможно развитие вторичного туберкулеза.

При этом микобактерии через дыхательные пути попадают в легкие и вызывают там воспаление. Проникнуть в лимфатические сосуды они не могут, потому как там находятся иммунные клетки. Даже при сниженном иммунитете их там достаточное количество. Эти же клетки не пускают палочки Коха в кровоток и другие органы. Заболевание развивается только в тканях легких.

Еще один механизм – активация микобактерий в очагах Гона. Бывает это при значительном снижении или полном отсутствии иммунитета. При этом палочкам больше нет необходимости «прятаться» от Т-лимфоцитов в первичном очаге, и они образуют активные вторичные очаги. Первый механизм, связанный с попаданием новых бактерий, называют суперинфекцией, второй – реактивацией микобактерий.

Справочно. Оба указанных механизма фактически инициируют рецидив туберкулеза.

Группы риска

Некоторые люди имеют повышенный риск развития вторичного туберкулеза. К таким группам риска относятся:  

  • Больные ВИЧ в стадии СПИД и пре-СПИД;
  • Страдающие алкоголизмом;
  • Больные сахарным диабетом, тиреотоксикозом, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями;
  • Вегетарианцы;
  • Люди с низкой и экстремально низкой массой тела;
  • Страдающие ожирением;
  • Работники бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомы, лаборанты;
  • Заключенные тюрем, работники тюрем и социальные работники.

Справочно. На людей данных групп чаще действуют те факторы, что приводят к возникновению вторичного туберкулеза, потому у них данное заболевание выявляется чаще.

Формы вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулез чаще всего бывает легочным. В большинстве случаев при рецидиве встречаются следующие формы вторичного туберкулеза:

  • Очаговый. Эта форма характеризуется появлением в легких очагов от 3 до 10 мм в диаметре. Такие очаги не сливаются друг с другом, но могут быть множественными.
  • Инфильтративный. В этом случае патологический процесс может распространяться на несколько сантиметров, иногда занимая целый сегмент или долю легкого.
  • Казеозная пневмония. Это наиболее опасная форма, которая характеризуется очень быстрым уничтожением микобактерий ткани легкого. Так за короткий промежуток времени может погибнуть целая доля или даже всё легкое.
  • Диссеминированный. Эта форма появляется при отсутствии иммунитета или резком его снижении. При этом в легком наблюдается множество мелких очагов. Часто поражаются оба легких и лимфатические узлы.
  • Милиарный. В легких наблюдается несколько очень маленьких аффектов диаметром 1-2мм, такие же очаги обнаруживаются и в других органах. Эта форма также бывает при ко-инфекции.
  • Фиброзно-очаговый или фиброзно-кавернозный. Является исходом очагового или инфильтративного туберкулеза, который наступает при отграничении аффекта от здоровой ткани легкого соединительной тканью.
  • Туберкулема. Это очаг некроза, который имеет четкие соединительнотканные края.
  • Цирротический туберкулез. В этом случае большая часть ткани легкого замещается соединительной тканью, среди которой видны очаги туберкулеза.

Справочно. Вторичный туберкулез других органов, например, плевры, нервной системы и костей встречается очень редко.

Рецидив туберкулеза – симптомы

   Проявления вторичного туберкулеза, если речь идет о легочной его форме, характеризуются двумя большими синдромами: интоксикационным и респираторным. Однако оба они могут быть невыраженными или вообще отсутствовать. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно.

К интоксикационному синдрому относятся такие симптомы, как: повышенная температура тела, снижение аппетита, быстрая утомляемость, похудание. К респираторному синдрому относятся: кашель, выделение мокроты и кровохарканье.

Справочно. При туберкулезе не бывает выраженной лихорадки, температура тела чаще достигает 37.2-37.6 °С. Быстрая утомляемость и снижение работоспособности, как правило, появляются одновременно с температурой. Снижение аппетита и похудание более характерны для поздних форм туберкулеза. При этом за всё время болезни пациент может терять в весе 10 и более кг.

Кашель появляется в том случае, если очаг задевает средние бронхи или частички некроза эвакуируются из очага. В первом случае наблюдается сухой кашель, во втором – продуктивный.

Мокрота всегда вязкая, редко бывает в больших количествах. Как правило, она не имеет запаха и цвета. Иногда при особенно упорном кашле в мокроте появляются прожилки крови. Кровохарканье также характерно для поздних форм туберкулеза.

Диагностика вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулез легких можно заподозрить, если более 2-х недель существует хотя бы один из симптомов, характерных для этой патологии.

Справочно. Для подтверждения диагноза необходимо сделать обзорную рентгенографию легких и двойную микроскопию мазка мокроты на КУБ. Первый метод позволяет увидеть очаг в легких и оценить лимфатические узлы. Второй – найти микобактерии в мокроте, которые могут появиться там только при откашливании казеозных масс.

К дополнительным методам относится компьютерная томография, позволяющая более детально визуализировать очаг. Кроме того, иногда выполняют бронхоскопию для исключения другой патологии.

Внимание. Проба Манту для диагностики вторичного туберкулеза не информативна, но её проводят для определения иммунитета. Если реакция отрицательная, значит противотуберкулезного иммунитета нет, что указывает на иммунодефицит.

Лечение вторичного туберкулеза

При всех формах сначала проводят консервативную терапию. Она заключается в назначении антибиотиков. Предпочтение отдают изониазиду, рафимапицину, этамбутолу, пиразинамиду.

Справочно. Существуют специальные схемы лечения вторичного туберкулеза. Терапию проводят стационарно в туберкулезном диспансере или отделении фтизиатрии.

Хронические формы туберкулеза с соединительной тканью целесообразно лечить хирургическим методом. При этом очаг просто удаляют. Иногда к подобному вмешательству приходится прибегнуть при казеозной пневмонии, но удалять приходится долю или даже всё легкое.

В качестве вспомогательных препаратов назначают различные поливитаминные комплексы. Кроме того, пациенту показано усиленное питание и санаторно-курортное лечение.

Профилактика

   Специфической профилактики вторичного туберкулеза не существует. Неспецифическая заключается в поддержании иммунитета на должном уровне. Для этого необходимо лечить заболевания, которые могут привести к иммунодефициту.

Кроме того, важно употреблять белковую пищу, а также витамины и микроэлементы. Незаменимы в этом деле мясные и рыбные продукты, а также свежие овощи и фрукты.

Справочно. При появлении острых инфекционных заболеваний рекомендуется постельный режим до полного излечения. При этом необходимо свести к минимуму общение с людьми, которые могут быть источниками туберкулезной инфекции.

Для профилактики туберкулеза также следует отказаться от вредных привычек таких, как злоупотребление алкоголем. В целом, только нормализация режима питания, сна и отдыха могут считаться надежной профилактикой туберкулеза.

Прогноз

При своевременной диагностике прогноз заболевания чаще благоприятный. Однако он во многом зависит от формы патологии. Так, очаговый туберкулез лечится легче и быстрее, чем другие его формы.

Справочно. Наиболее неблагоприятной в плане прогноза является казеозная пневмония. Кроме того, очень тяжело протекает заболевание при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез.

Хронические формы туберкулеза, при которых наблюдается соединительная ткань в легких, практически не поддаются консервативному лечению. Прогноз при этом сомнительный, поскольку пациент может долгое время оставаться трудоспособным, но вылечить его без хирургического вмешательства невозможно.

Туберкулез

Причины

В последнее десятилетие в мире отмечены отрицательные сдвиги в эпидемиологии туберкулеза, выразившиеся ростом заболеваемости и смертности от этой болезни. ВОЗ была вынуждена констатировать, что туберкулез продолжает оставаться международной и национальной проблемой не только в развивающихся , но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, а 3 млн умирают от туберкулеза. Ежегодно туберкулезом заражается 1% населения земного шара. Настораживают сообщения о резком увеличении заболеваемости туберкулезом и смертности от него среди населения Западной и Восточной Европы, США. С 1991 г. ухудшилась эпидситуация по туберкулезу в странах бывшего Советского Союза, не стала исключением и Республика Беларусь, Туберкулезом чаще болеют мужчины, а также жители сельской местности. Максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 20—59 лет. На туберкулез органов дыхания приходится 85— 90% среди всех форм туберкулеза. В последнее время стали чаще встречаться остропрогрессирующие туберкулезные процессы в виде казеозной пневмонии с устойчивостью возбудителя болезни к противотуберкулезным препаратам.

Признаки туберкулеза легких можно разделить на респираторные и общие. Респираторные признаки; кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка, хрипы в легких. Общие признаки: потеря массы тела; лихорадка и ночная (предутренняя) потливость, в основном шеи, груди, верхней части спины; повышенная утомляемость; общая слабость; потеря аппетита. И хотя эти симптомы являются характерными не только для туберкулеза легких, а могут быть проявлениями и других заболеваний, тем не менее их стойкое присутствие, сочетание друг с другом обязывает медицинского работника (врача, фельдшера) обследовать пациента (исследование мокроты на МБТ, рентгенография органов грудной клетки) с целью исключения или подтверждения диагноза туберкулеза.

Патогенез туберкулеза как инфекционного заболевания предполагает попадание в организм человека возбудителя болезни чаще аэрогенным путем, но возможен алиментарный и весьма редко - контактный путь через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Проникшие в организм микобактерии внедряются чаще всего во внутригрудные лимфатические узлы и легкое, где и начинает развиваться воспалительный процесс. По кровеносным и лимфатическим сосудам они заносятся и в другие органы, например кости, суставы, почки.

На борьбу с инфекцией мобилизуются лейкоциты, клетки печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга. Они обезвреживают часть микобактерии, которые в последующем выводятся из организма. Воспалительный процесс постепенно уменьшается и вскоре полностью ограничивается от окружающей здоровой ткани путем рубцевания и отложения солей кальция. Образуется описанный в 1912 г. пражским ученым Гоном небольшой первичный очаг воспаления, где остаются замурованные на многие годы микобактерии. Локализуется он чаще всего в легких и обычно выявляется при рентгенологическом исследовании.

Перенесенное таким образом первичное заражение (инфицирование туберкулезом) протекает без выраженных признаков и в подавляющем большинстве случаев не приводит к развитию заболевания. Таким образом, заражение туберкулезом еще не означает обязательный переход в заболевание. Более того, инфицированный организм становится способным значительно противостоять повторному заражению и развитию болезни. Свидетельством наступившего инфицирования организма служит положительная туберкулиновая проба Манту.

Представляет опасность для ребенка первичное инфицирование массивными дозами высоко вирулентных микобактерии при ослабленном состоянии организма. Во-первых, может возникнуть заболевание, во-вторых, в случае благоприятного исхода в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаются множественные плотные очаги. Учеными доказано, что носители этих изменений в будущем подвержены большему риску заболеть туберкулезом, чем лица без видимых изменений в легких.

Туберкулез у взрослых людей в основном развивается при обострении старых заглохших очагов и рубцов, которые возникли еще в детском возрасте в период первой встречи с инфекцией. А причиной такого развития могут стать тяжелые заболевания (сахарный диабет, хроническая пневмония, язва желудка и др.), а также употребление алкоголя, курение, нарушение правильного образа жизни. Не исключается развитие туберкулеза и в результате повторного заражения при длительном контакте с бактериовыделителем.

Если болезнь прогрессирует, то воспалительный процесс распространяется дальше, очаги увеличиваются в размерах и начинается их распад с образованием творожистых некротических масс (омертвевших тканей), которые через бронхи выводятся с мокротой наружу. В легком образуется полость (каверна), и инфекция распространяется на здоровые участки легкого и даже на второе легкое. Болезнь принимает хроническое течение с периодами обострения и затихания.

Согласно МКБ IX пересмотра в настоящее время фтизиатры придерживаются следующей клинической классификации туберкулеза (табл. 12.1).

Туберкулезная интоксикация развивается у детей и подростков в результате первичного заражения туберкулезом, т.е. в период «виража» туберкулиновой реакции, когда впервые в жизни человека она из отрицательной становится положительной или когда реакция на туберкулин после слабой поствакцинальной аллергии резко нарастает (на 6 мм и более). Появляются жалобы на повышенную возбудимость, снижение аппетита, похудение, субфебрильную температуру тела. Характерны увеличение многих групп (не менее 3—4) периферических лимфатических узлов, изменение гемограммы (умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, незначительная анемия), тахикардия. Болезнь проявляется только общими нарушениями функций организма без образования локальных фокусов воспаления, что подтверждается при рентгенологическом исследовании. Существенное значение для диагноза туберкулезной интоксикации имеет установление контакта ребенка (подростка) с больным активной формой туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс чаще всего локализуется в легком и региональных лимфатических узлах средостения в результате аэрогенного заражения МБТ. При проникновении возбудителя в организм через желудочно-кишечный тракт локальный воспалительный процесс возникает в брюшной полости.

Клинические симптомы этой формы туберкулеза малозаметны, и спустя много лет, уже у взрослых, во время рентгенологического исследования случайно находят остаточные изменения в виде плотных очагов в легком (очаг Гона) и кальцинатов в лимфатических узлах корня легкого. При подостром течении процесса возникают симптомы туберкулезной интоксикации. Пальпируются незначительно увеличенные шейные и подмышечные лимфатические узлы.

Над пораженным участком легкого отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации в прикорневой зоне и в нижних отделах легких слышны мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови повышается СОЭ и определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В мокроте и промывных водах бронхов иногда обнаруживаются МБТ. Туберкулиновые пробы гиперерга-ческие. Рентгенологически в легких выявляются мелкоочаговые образования, иногда типа инфильтрата и увеличенные лимфатические узлы корня легкого (феномен биполярности).

Значительную роль в установлении диагноза играют результаты туберкулиновых проб, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и установление контакта с больным туберкулезом — бактериовыделителем.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхаденит) является наиболее частой формой первичного туберкулеза у детей и подростков. Заболевание возникает и развивается, как правило, бессимптомно или с незначительно выраженными признаками туберкулезной интоксикации. При значительном увеличении лимфатических узлов и сдавлении бронха у больного появляются одышка, кашель и другие симптомы бронхолегочного воспаления. Нередко туберкулезный бронхаденит осложняется воспалением плевры (сухой или экссудативный плеврит), тогда больные жалуются на боль в боку, сухой болезненный кашель.

Наблюдаются симптомы туберкулезной интоксикации, в гемограмме — повышение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. МБТ в мокроте и промывных водах бронхов не выявляются. Туберкулезные пробы положительные, часто гиперергические.

Диагностика

Болезнь успешно диагностируется по результатам рентгенологического исследования органов грудной полости, в частности, по данным рентгенографии и томографии, выполненных в различных проекциях. Диссеминированный туберкулез легких диагностируется у 8—10% впервые выявленных больных активным туберкулезом и характеризуется наличием множественных очагов воспаления в легких, возникших в результате гематогенного и лимфогенного путей распространения инфекции в организме. Различают острую (милиарную), подострую и хроническую форму диссеминированного туберкулеза легких.

Острый диссеминированный туберкулез легких гематогенного генеза чаще всего проявляется как милиарный и в последнее время выделен в самостоятельную клиническую форму.

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации, При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаше всего они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах легких. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмоскле-роза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный хронический дис-семинированный туберкулез, а также при неэффективном его лечении может прогрессировать и перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез развивается внезапно как у детей и подростков, так и у взрослых, в основном у пожилых. Преимущественно он бывает генерализованным с образованием очагов в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез является поражением только легких. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингеальпый (менингит и менингоэнцефалит), как проявление генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании на 7—8-й день от начала болезни определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, рас положенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограмме.

Очаговый туберкулез легких относится к малым формам туберкулеза, которые поражают не более 1—2 сегментов легких, К очаговым причислены ограниченные процессы с очагами не более 1 см в диаметре. Различают 2 разновидности очагового туберкулеза: мягкоочаговую (свежий процесс) и фиброзно-очаговую (давний процесс). Чаще всего они протекают без четких симптомов, а иногда и бессимптомно, поэтому больных с этой формой туберкулеза обычно выявляют при флюорографическом обследовании населения. В период обострения процесса появляются симптомы интоксикации: повышенная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, непостоянная субфебрильная температура тела. Дня определения активности туберкулезных очагов в легких больного наблюдают в противотуберкулезном диспансере по «О» группе учета и проводят пробное лечение. При активном процессе очаги в легком после проведенного лечения уменьшаются, становятся плотными, при неактивном остаются без изменений.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности иифильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный лобит. Кроме того, к инфильтративнешу туберкулезу относится казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильт-ративной тени диаметром более 1 см, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознаваться только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под маской других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.). У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье или кровотечение, а также обнаружение в мокроте МВТ.

Казеозная пневмония начинается остро, характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. Температура тела достигает 39—40 "С, которая к утру может падать до нормальной, сопровождаясь профузным потом. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Казеозная пневмония возникает обычно у лиц со сниженным иммунитетом, у страдающих хроническим алкоголизмом или после легочного кровотечения.

Туберкулема легких представляет собой изолированный инкапсулированный казеозный фокус диаметром более 1 см. Она возникает из инфильтрата при его неполном рассасывании или из очага в результате многократных обострений. Нередко туберкулемы легких формируются без клинических признаков или со слабыми симптомами туберкулезной интоксикации организма. Только после распада туберкулемы появляются единичные симптомы поражения легких: кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышка. По данным физикальных и лабораторных исследований больного, его крови и мокроты, нарушения в организме почти не определяются. При обострении процесса отмечается умеренный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ. Туберкулиновая чувствительность больных высокая.

На рентгенограмме в 1, 2 или 6-м сегменте легкого заметно четко очерченное образование однородной или неоднородной структуры. Это образование находится в кортикальных отделах легкого, вблизи междолевых и межсегментарных границ. В распавшейся туберкулеме видна неправильной, серповидной формы эксцентричная полость. В окружающей туберкулему легочной ткани почти всегда обнаруживаются небольшие очаги. Структура туберкулем хорошо видна на томограммах. Она неоднородная из-за включения очагов кальцинатов и участков просветления. Вокруг туберкулемы выявляется капсула.

Однако порой одних рентгенологических данных при отсутствии клинических проявлений болезни недостаточно для установления диагноза туберкулемы легких. Поэтому для морфологической верификации диагноза необходимо выполнить различные биопсии, а порой — оперативное вмешательство на легком.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой перифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в другом легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфилътративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже - фиброзной каверны.

Клиническое течение обычно волнообразное со сменой периода обострения и затихания процесса. В период вспышки отмечаются симптомы интоксикации, появляется кашель, может быть кровохарканье. Выделяется небольшое количество мокроты, в которой обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Под влиянием химиотерапии может иметь место закрытие каверны с образованием плотного очага, звездчатого или линейного рубца.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относится к хроническим специфическим деструктивным процессам в легких. Для него характерны каверна с четкой фиброзной капсулой, которая определяется на фоне грубых фиброзных изменений в легких, смещение органов средостения в пораженную сторону и очаги бронхогенной диссеминации.

Исходными формами для развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких являются кавернозная форма, инфильтративные процессы, реже - диссеминированная и очаговая формы легочного туберкулеза. Основная причина их трансформации — неполноценная химиотерапия, недостаточное использование хирургических методов лечения.

Болезнь протекает длительно, волнообразно, с периодами ремиссий и обострений. Проявления этой формы туберкулеза легких достаточно заметны. Типичны постоянный кашель с выделением мокроты, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохие сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры тела, ночные поты. У некоторых больных с распространенным процессом и присоединившимся туберкулезом бронхов кашель мучительный, постоянный, часто сопровождается болями в грудной клетке.

Отмечаются западение над- и подключичных пространств, острый надчревный угол, втянутые межреберья, уплощенная грудная клетка, отставание одной ее половины при дыхании. Мышечный тонус снижен. Определяется укорочение перкуторного звука в местах утолщения плевры и обширного фиброза в легких, а также над массивными инфильтративными очагами. Здесь же выслушивается ослабленное, везикулярно-бронхиальное дыхание, над большими кавернами с дренирующими бронхами — бронхиальное дыхание, над гигантскими кавернами — амфоричское дыхание. Как правило, постоянно слышны крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы. В периоды обострений, когда происходит бронхогенная диссеминация непораженных отделов легких, в крови определяется невысокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза в большом количестве, эластические волокна, кристаллы холестерина, известь (тетрада Эрлиха).

Длительное прогрессирование процесса, развитие массивных фиброзных изменений в легких обусловливают нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У больных нарастает одышка, вначале во время физической нагрузки, а затем и в покое.

На рентгенограмме можно обнаружить каверны с грубыми деформированными стенками на фоне неравномерного фиброза окружающей легочной ткани, чередующегося с участками эмфиземы.

Грозным осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких является легочное кровотечение. Фельдшер должен хорошо владеть знаниями и способами по оказанию первой помощи при кровохарканье и кровотечениях. Прежде всего необходимо создать условия, исключающие физическое и психическое напряжение больного. Наложить на 30—40 мин жгуты на нижние и одну верхнюю конечности, пережимая только вены, т.е. должна сохраняться пульсация артерий. Этим приемом достигается периферическое депонирование крови и уменьшается давление в малом круге кровообращения. Обязательны внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида — 20 мл, инъекции 0,1% раствора атропина — 1 мл, 1% раствора викасола — 1 мл внутримышечно, 5—Ш мл гемофобина, 5% аскорбиновой кислоты -5—10 мл внутривенно, 5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл внутривенно капельно или 3 г внутрь. Полезно использование гипертонического раствора поваренной соли внутрь (1 ч ложка на 1/3 стакана воды).

После остановки кровотечения больной в течение 5—7 дней должен продолжать прием викасола, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, аминокапроновой кислоты.

Больные с кровохарканьем и кровотечением госпитализируются по жизненным показаниям. Возможность транспортировки больного в стационар решает фельдшер вместе с фтизиатром, врачом бригады скорой помощи или с другими специалистами.

Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легком и плевре, из-за которого нарушаются функции органов дыхания, продолжается развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, а также четких признаков легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Больные страдают от одышки, кашля и кровохарканий. Симптомы туберкулезной интоксикации не заметны, температура тела нормальная.

Грудная клетка деформирована, межреберные промежутки сужены, втягиваются при вдохе, на стороне поражения западает грудная клетка и резко отстает в акте дыхания. Перкуторный звук над зоной цирроза тупой, над нижними отделами легких приобретает тимпанический оттенок (в местах развития эмфиземы). Над областью цирроза дыхание ослабленное с бронхиальным оттенком, постоянно слышны сухие влажные хрипы.

Изменения крови незначительные, обычно обусловлены присоединением к цирротическому процессу неспецифической пневмонии. В мокроте микобактерии туберкулеза нет.

Когда к туберкулезному процессу присоединяется вторичная инфекция, развивается хроническая неспецифическая пневмония — повышается температура тела, усиливается кашель с выделением мокроты, нарастают катаральные явления в легких, отмечается лейкоцитоз, СОЭ повышается.

На обзорной рентгенограмме в области поражений отмечается диффузное понижение прозрачности легких из-за фиброзных изменений и четко очерченных плотных очагов. Прозрачность непораженных отделов легких резко повышена. Корень легкого подтянут кверху, его сосуды становятся вертикальными (симптом «плакучей ивы»). Купол диафрагмы на пораженной стороне также подтянут кверху. Цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме, определяются плевральные наложения. Трахея, сердце и крупные сосуды смещены в сторону цирротических изменений.

Туберкулезный плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся появлением жидкости в плевральной полости. Туберкулезный плеврит может быть сухим (фиброзный) и экссудатавньш.

Сухой плеврит характеризуется воспалением плевры с наложением на ее поверхности фибрина. Основными симптомами болезни являются повышение температуры тела, профузный пот, боли в боку, особенно при кашле, одышка.

Экссудативный плеврит начинается также с повышения температуры тела, болей в боку, профузного пота, одышки. Половина грудной клетки пораженной стороны отстает в акте дыхания, подвижность легочного края ограничена. Перкуторный звук притуплён. При аускультации определяется ослабленное дыхание и шум трения плевры. Гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уменьшением количества эозинофилов, повышением СОЭ. Во время рентгенологического исследования выявляется затенение задненижних и латеральных отделов легких с дугообразной верхней границей. Для установления окончательного диагноза необходимо сделать плевральную пункцию и исследовать полученную жидкость.

При казеозном поражении плевры происходит нагноение плеврального экссудата, развивается гнойный плеврит — эмпиема. Болезнь начинается остро, с внезапного и резкого повышения температуры тела, озноба, одышки, болей в боку, резкой общей слабости. Состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Четко выражены явления токсемии. Температура тела становится волнообразной. Хорошо заметны изменения крови: повышенная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения. Значительно изменена и протеинограмма: сильно снижено количество альбуминов и увеличено содержание всех глобулиновых фракций. Данные цитологического и бактериологического исследования гноя свидетельствуют, что в нем много нейтрофилов и микобактерий туберкулеза. У некоторых больных гной из плевральной полости прорывается в бронх. Больные начинают выделять во время кашля много гнойной мокроты.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательный путей является осложнением туберкулеза легких. Из верхних дыхательных путей чаще всего (90—95%) туберкулезом поражается гортань вследствие тесной анатомической связи ее с органами дыхания. Доминирующим симптомом при туберкулезе гортани является охриплость голоса. Кроме того, больные отмечают кашель и боли при глотании.- Ларингоскопически определяются гиперемия и инфильтрация одной из голосовых связок. По мере увеличения инфильтрата в слизистом слое голосовая связка приобретает веретенообразную форму. После распада инфильтрата на верхней поверхности связки образуется продольное, вначале поверхностное, изъязвление, которое затем иногда распространяется на ее свободный край. При выраженном двустороннем процессе может наступить сужение голосовой щели. Такие же изъязвившиеся инфильтраты нередко образуются на задней стенке гортани (в межчерпало видном пространстве). Надгортанник больных острым экссудативным туберкулезом гортани выглядит отечным, пастозным и напоминает поперечный колбасовидный валик, который нависает над входом в гортань.

Диагностика туберкулеза гортани облегчается после получения результатов рентгенологического исследования органов грудной полости, по которым выявляется диссеминированный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких, и данных бактериологического исследования мокроты или промывных вод бронхов с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.

Туберкулез трахеи и бронхов. В основном протекает бессимптомно. Некоторые больные жалуются на упорный приступообразный кашель с выделением мокроты в небольшом количестве. При развитии стеноза крупного бронха у больного возникает одышка, язвенные процессы в бронхах обусловливают кровохарканье. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются МБТ, Основные диагностические сведения получают во время трахеобронхоскопии.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких, встречается чаще в виде силикотуберкулеза. Чем тяжелее протекает силикоз, тем вероятнее его осложнение туберкулезом.

У больных силикозом чаще всего развивается очаговый, реже инфильтративный, диссеминированный и фиброзно-каверноз-ный туберкулез легких. Симптомы зависят от протяженности поражений легких, то есть от стадии силикоза, от активности и распространенности туберкулеза легких. Вначале проявления болезни нерезкие: одышка при физической нагрузке, кашель с выделением мокроты и ноющие боли в грудной клетке. По мере прогрессирования болезни эти симптомы становятся более заметными, к ним присоединяются признаки туберкулезной интоксикации; повышение температуры тела до 38—39°, слабость, повышенная потливость, снижение аппетита и массы тела. Перкуссией и аускультацией легких определяются признаки эмфиземы, а также сухие и влажные хрипы. Изменения крови отмечаются в период обострения специфического процесса. В мокроте часто обнаруживаются микобактерий туберкулеза, особенно у больных с деструкцией в легких. Туберкулиновые пробы положительные. Рентгенологические признаки, в основном, характерные для той или иной формы туберкулеза легких.

Среди внелегочных локализаций туберкулеза основное место занимают мочеполовой, затем костно-суставной туберкулез, реже поражаются лимфатические периферические узлы, кишечник и лимфатические узлы брыжейки (мезаденит), кожа и подкожная клетчатка, глаз, мозговые оболочки и центральная нервная система.

Туберкулез мочевых и половых органов развивается в результате попаданий МБТ в почки гематогенным, реже лимфогенным путем. При прогрессировании туберкулеза в процесс вовлекаются лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, половые органы (придаток яичка, яичко, мошонка, предстательная железа, маточные трубы, яичники, тело матки и ее шейка). Обычно больные жалуются на тупые боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела до 37,1—37,3°. Во время прогрессировапия процесса появляются острые боли в пояснице по типу почечной колики, моча становится гнойной, иногда отмечается микрогематурия. Путем бактериологического исследования в моче, эякуляте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Когда предполагается туберкулезное поражение мочевыводящей системы, выполняют следующие рентгенологические исследования: обзорную рентгенографию почек, экскреторную урографию, пиелографию, восходящую цистоуретрографию, а также изотопную ренографию и сканирование почек. При подозрении на туберкулез женских половых органов выполняются сальпингография, цитологическое и гистологическое исследования соскобов слизистой оболочки матки, пункционного материала.

Туберкулез костей и суставов характеризуется чаше всего поражением позвоночника, тазобедренного и коленного суставов. Больные отмечают утомляемость и боли при ходьбе, слабость конечности. Определяются гипотония мышц и изменение походки больного, что связано с вынужденным положением туловища. На рентгенограмме видны признаки остеопороза костной ткани, иногда очаги деструкции или тень туберкулезного абсцесса. У больных со свищами необходимо обязательно исследовать гной на МБТ.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки бывает вторичным проявлением специфического процесса в различных органах и системах, чаще всего в лимфатических узлах. Поражаются кожа лица, груди, бедер, голени, слизистая оболочка верхних дыхательных путей и рта. В подкожной клетчатке образуются различной величины и плотности безболезненные узелки, сначала подвижные, а в дальнейшем срастающиеся с кожей и подвергающиеся изъязвлению.

Туберкулез лимфатических периферических узлов чаще выявляется у детей и подростков, реже у взрослых и пожилых. Процесс в основном локализуется в шейных и подчелюстных лимфатических узлах. Болезнь нередко начинается остро, с высокой температуры тела и появления четких симптомов туберкулезной интоксикации организма. Периферические лимфатические узлы увеличиваются, в процесс вовлекаются окружающая подкожная клетчатка и кожа, образуются плотные малоподвижные пакеты узлов, которые иногда нагнаиваются. Туберкулиновые пробы резко положительные. В гное из свищей обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

В сложных диагностических случаях следует выполнить цитологическое исследование пунктатов и гистологический анализ биоптата пораженных лимфатических узлов.

Туберкулез глаз — одна из тяжелых форм внелегочного туберкулеза. Метастатический туберкулез глаз возникает в результате развития специфического очага воспаления непосредственно в глазу путем гематогенного заноса МБТ из других органов. Для установления диагноза проводится офтальмологическое исследование и ставятся туберкулиновые пробы. Обязательно рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов в последние годы встречается редко. Клиническая картина слагается из симптомов туберкулезной интоксикации организма, а также из признаков нарушения функций желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм), а также развитие ме.за-денита (воспаления брыжеечных-лимфатических узлов). Пальпируются спастически сокращенная болезненная конечная петля подвздошной кишки и плотная, упругая слепая кишка. Для мезаденита характерны боли в области пупка, здесь же прощупываются бугристые малоподвижные'образования. Развитие экссудативного перитонита сопровождается скоплением в брюшной полости жидкости, определяемой перкутор-но. Слипчивый перитонит из-за спаечного процесса в брюшной полости проявляется симптомами частичной кишечной непроходимости. Туберкулиновые пробы у рольных хорошо выражены. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта отмечаются неравномерность заполнения петель тонкого кишечника контрастной массой, их длительный спазм, появление контрастных пятен на слизистой оболочке кишок. На обзорной рентгенограмме иногда видны кальцинаты в лимфатических узлах брыжейки кишечника.

Туберкулез мозгов

ТУБЕРКУЛЕЗ — Большая Медицинская Энциклопедия

ТУБЕРКУЛЁЗ (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + -osis) — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза.

В зависимости от локализации поражения выделяют туберкулез органов дыхания (см.), туберкулез кожи, периферических лимф, узлов, костей и суставов, мочеполовой системы, абдоминальный туберкулез и др. (см. Туберкулез внелегочный).

ИСТОРИЯ

Туберкулез известен с глубокой древности. Туберкулезные поражения позвоночника обнаружены при исследовании останков человека периода неолита (ок. 5000 лет до н. э.), египетских мумий (ок. 2700 лет до н. э.), мумии молодого жреца в Фивах (ок. 1000 лет до н. э.). На стенах египетских гробниц (2160—1335 лет до н. э.) изображены фигурки людей с изменениями, характерными для Т. позвоночника и тазобедренного сустава*

Наибольшее внимание врачей прошлого привлекал Т. легких, к-рый, по-видимому, был широко распространен, напр, в Древней Индии и Китае. Классическую клин, картину Т. легких описал во 2 в. Аретей (Aretaios) из Каппадокии. Однако Т. органов дыхания не выделяли из числа других заболеваний легких. Об этом, в частности, можно судить по описанным Гиппократом четырем формам «фтизы». К. Гален относил Т. легких, как и другие легочные заболевания, кроме лобарной пневмонии, к «изъязвлениям» легких. Т. не считали заразной болезнью. Напр., Ибн-Сина в «Каноне врачебной науки» относил его к болезням, передаваемым по наследству. Однако он признавал влияние на течение заболевания окружающей среды и рекомендовал, в частности, правильное питание. Впервые вопрос о внешней причине заболевания и его заразности отчетливо поставил Дж. Фракасторо.

Т. был широко распространен в России. В летописях и рукописных лечебниках имеются указания на Т. лимф, узлов и его лечение. В летописях 16 в. туберкулез упоминается как тяжелая неизлечимая болезнь — «злая сухота»; в исторических документах второй половины 17 в. говорится о «болезни су хотения» и «скорби чахотной». В 18 в. особенно часты сообщения о легочной чахотке. Тогда же были известны «гербовая болезнь», «немочь в вертлюге» (тазобедренном суставе), «волосатик» (свищевые формы Т. костей и суставов).

Сильвий [F. Silvius (de le Boe)] впервые отметил связь легочных бугорков (туберкулезных гранулем) с легочной чахоткой, считая последнюю идентичной скрофулезу. В 1689 г. Мортон (R. Morton) описал 14 форм легочной чахотки и выделил 3 стадии процесса (воспаление, образование бугорков, изъязвление). Бейлли (М. Baillie) отличал конгломераты туберкулезных бугорков от казеозной пневмонии. Бейль (G. L. Bayle) выделял милиар-ный бугорок, относя его к опухолям, и различал 6 форм «фтизы». Р. Лаэннек создал унитарную теорию Т., считая бугорковый и гранулематозный процессы различными фазами одной болезни. Он был склонен относить туберкулезные бугорки к злокачественным новообразованиям и считал Т. неизлечимым эндогенно обусловленным, но незаразным заболеванием. Р. Вирхов выдвинул триалистическую теорию, различая туберкулез, фтизу и скрофулез; он не связывал казеозный некроз с туберкулезным процессом.

Важную роль в развитии учения о Т. сыграло открытие в 1882 г. Р. Кохом возбудителя Т. (бациллы Коха). Однако Р. Кох не придавал должного значения социальным факторам в развитии заболевания Т. Русские клиницисты, патологи и микробиологи (С. П. Боткин, А. А. Остроумов, И. И. Мечников, В. К. Высокович и др.) сразу признали значение открытия Р. Коха, и в тоже время подчеркивали значение условий окружающей среды, в т. ч. социальных условий жизни, в этиологии Т. Высокую заболеваемость Т. рабочих, профессия к-рых связана с вдыханием пыли и «плохого» воздуха, отмечал Г. И. Сокольский (1837), В. А. Манассеин считал, что важное значение в развитии Т. имеет состояние организма. По мнению А. А. Остроумова, от состояния организма больного и его питания зависит прогноз при Т.

В конце 19 в. туберкулез был широко распространен среди беднейших слоев населения. Крайне неблагоприятные условия труда и жизни промышленных рабочих, скученность населения в городах, особенно там, где развивалась промышленность, создали предпосылки для заражения туберкулезом больших контингентов населения. Значение неудовлетворительных условий жизни и труда в распространении Т. преимущественно среди рабочего класса и неимущих слоев населения нашло отражение в трудах классиков марксизма-ленинизма.

В 1891 г. при Русском обществе охранения народного здравия (см.) была организована комиссия по изучению мер борьбы с Т. В связи с тем, что выявление и учет больных Т. в дореволюционной России отсутствовали, было проведено выборочное обследование различных групп населения, вт. ч. в сельской местности силами земских врачей. Только в 1910 г. была создана Всероссийская лига борьбы с туберкулезом, к-рая существовала на средства от пожертвований. Ей удалось организовать лишь 67 амбулаторий для лечения больных туберкулезом. С началом первой мировой войны в 1914 г. деятельность лиги прекратилась.

Создание государственной системы организации борьбы с Т. стало возможным только после Великой Октябрьской социалистической революции. Уже 2 декабря 1917 г. было опубликовано совместное обращение врачебных коллегий народных комиссариатов «О борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения», в к-ром в качестве первоочередной задачи выдвигалась государственная организация борьбы с Т. Декретом Совета Народных Комиссаров от 24 января 1918 г., подписанным В. И. Лениным, был учрежден Совет врачебных коллегий, туберкулезной комиссией к-рого руководил 3. П. Соловьев. «Нельзя отделить вопрос о борьбе с туберкулезом,— писал 3. П. Соловьев,— от вопроса о государственной власти пролетариата. Оба эти вопроса неразделимо спаяны... Только государство трудящихся — плод диктатуры пролетариата — получает возможность подойти вплотную к борьбе с туберкулезом». В 1918 г. в Наркомздраве РСФСР была учреждена секция по борьбе с туберкулезом. На нее возлагалась организация, планомерное развитие и централизация социальных мероприятий по борьбе с Т., разработка и подготовка законодательных норм и постановлений, организация противотуберкулезной работы на местах и др. В основу организации борьбы с Т. были положены общие для советского здравоохранения принципы: профилактическая направленность, государственный характер, бесплатность и общедоступность медпомощи (см. Здравоохранение).

Начиная с 1918 г. в Москве, а затем и в других городах были организованы первые противотуберкулезные диспансеры, лесные школы, больницы, санатории, ночные профилактории. В 1918 г. был создан первый Научно-исследовательский ин-т туберкулеза (ныне Московский НИИ туберкулеза М3 РСФСР), а в 1921 г. открыт Центральный НИИ туберкулеза. Первые мероприятия молодой Советской власти по организации фтизиатрической службы проводились в тяжелейших условиях гражданской войны и начала восстановления народного хозяйства. После освобождения Крыма от белогвардейских полчищ и иностранных интервентов В. И. Ленин 21 декабря 1920 г. подписал декрет СНК «Об использовании Крыма для лечения трудящихся». И июля 1921 г. за подписью В. И. Ленина было издано постановление СНК «Об освобождении и передаче в ведение курортных управлений помещений и зданий, пригодных для устройства санаториев в курортных местностях». Эти документы имели важное значение для развертывания сети противотуберкулезных санаториев.

Существенную роль в организации борьбы с туберкулезом сыграло создание нового типа противотуберкулезного диспансера, к-рый отличался от диспансеров в капиталистических странах тем, что осуществлял не только регистрацию больных и санитарно-профилактическую работу, но и проводил диагностические, лечебные мероприятия, отбор и направление больных в санатории, экспертизу трудоспособности, трудоустройство больных и др.

С образованием СССР открылись широкие возможности для развития фтизиатрической помощи в союзных республиках» В этот период были разработаны и внедрены в практику различные методы лечения — коллапсотерапия, гигиенодиетический режим, санаторно-курортное лечение, а также противотуберкулезная вакцинация. В 1934 г. по решению Наркомздрава РСФСР, после тщательного изучения вакцины, созданной А. Кальметтом и Гереном (С. Guerin), в СССР стала обязательной вакцинация ею новорожденных. К 1940 г. в СССР функционировало 554 противотуберкулезных диспансера и 18 НИИ туберкулеза.

В годы Великой Отечественной войны Советским правительством были приняты специальные меры, направленные на борьбу с туберкулезом. В соответствии с постановлениями Совнаркома СССР от 5 января 1943 г. и Совнаркома РСФСР от 31 января 1943 г. введено дополнительное питание и облегчены условия труда больных туберкулезом, создана широкая сеть оздоровительных детских учреждений, в восточных р-нах расширилась сеть противотуберкулезных учреждений.

В первое послевоенное пятилетие сеть противотуберкулезных учреждений на освобожденной территории была восстановлена. В период с 1945 по 1950 г. число коек для больных туберкулезом увеличилось в больницах с 40,6 до 85,5 тыс., в санаториях с 58 до 124,4 тыс.; число врачей-фтизиатров возросло за этот же период почти в 3 раза и достигло 9402. Значительно улучшилось и техническое оснащение противотуберкулезных учреждений. Создание отечественного флюорографа позволило широко обследовать население. Массовыми флюорографическими обследованиями в годы второй и третьей послевоенных пятилеток (1951 —1960) ежегодно было охвачено 40—50 млн. человек, что сыграло большую роль в раннем выявлении туберкулеза. Создание советскими учеными сухой вакцины БЦЖ с длительным сроком годности способствовало проведению массовой вакцинации и ревакцинации. Благодаря разработке и внедрению в клин, практику высокоэффективных противотуберкулезных средств (см.), химиопрофилактике (см. ниже), усовершенствованию методов хирургического лечения Т., внедрению новых организационных форм и методов комплексного лечения Т. стала реальной задача клин., излечения больных туберкулезом и ликвидации Т. как распространенного заболевания.

В соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) была разработана программа мероприятий, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом. Она включала дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения, значительное увеличение числа коек в б-цах и санаториях, создание специальной сети учреждений санаторного типа для детей с ранними проявлениями туберкулезной инфекции, организацию школ во всех туберкулезных детских санаториях. Также были приняты меры по дальнейшему расширению и укреплению сети противотуберкулезных учреждений, в т. ч. созданию в сельской местности районных противотуберкулезных диспансеров и диспансерных отделений в районных б-цах. К концу 1961 г. число противотуберкулезных диспансеров составило 1448. Были разработаны и внедрены в практику методы сплошных профилактических обследований населения по территориальному и территориально-производственному принципу, внедрен единый внутрикожный метод вакцинации БЦЖ (см.), разработан отечественный стандартный туберкулин (см.). Вопросы охраны здоровья трудящихся нашли яркое выражение в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968) и принятых Верховным Советом СССР в 1969 г. «Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (см. Законодательство о здравоохранении).

В девятой и десятой пятилетках (1971 —-1980) начато укрупнение противотуберкулезных учреждений, профилизация и специализация их коечного фонда. В союзных республиках построены туберкулезные б-цы на 400—500 коек (см. Туберкулезная больница). Расширение арсенала противотуберкулезных средств способствовало повышению эффективности лечения больных Т., более широкому амбулаторному применению химиотерапии. Прогресс торакальной хирургии (см.) позволил более активно использовать при Т. методы оперативного лечения. Необходимость совершенствования организационных форм борьбы с Т. привела к созданию в 1973 г. в ряде союзных республик экспериментальных баз для научного обоснования действующих и разрабатываемых новых форм и методов флюорографического обследования населения, централизованного контроля за диагностикой и лечением, централизации бактериол. службы. В ряде республик разработаны и внедрены организационные формы работы в соответствии с местными особенностями, напр, бригадный метод обследования населения, комплексное обследование работающих на молочно-товарных фермах и др. Высокоэффективным оказался централизованный контроль за правильностью диагностики у впервые выявленных больных Т., а также периодический пересмотр контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, проводимый областными противотуберкулезными диспансерами. Значительно улучшилось качество обследования больных Т. Вследствие усовершенствования специфических диагностических методов, централизации противотуберкулезной службы и организации специализированных отделений улучшилось обслуживание больных внелеточными формами Т.

Уменьшение числа больных Т. и большой опыт работы противотуберкулезной службы позволили резко расширить объем работы по дифференциальной диагностике Т. и других легочных заболеваний, были организованы дифференциально-диагностические отделения в крупных туберкулезных б-цах; в городах и областях с низкими показателями заболеваемости Т. противотуберкулезная служба расширила объем помощи больным неспецифическими заболеваниями легких. Это потребовало расширения научных исследований и повышения квалификации врачей-фтизиатров в области пульмонологии.

Основным направлением противотуберкулезной работы в наст, время остается дальнейшее снижение заболеваемости Т. В области терапии Т. выдвинулась основная задача — клин, излечение всех впервые заболевших, их медицинская, социальная и профессиональная реабилитация и повышение эффективности лечения больных хрон. формами Т.

Непрерывный рост экономики нашей страны, улучшение условий труда и быта, широкое жилищное строительство, коренное улучшение материального благосостояния и культурного уровня жизни населения, прогресс медицины, и в частности фтизиатрии (см.), проведение широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий позволили добиться значительного снижения заболеваемости, болезненности и смертности от Т, Принятые XXVI съездом КПСС «Основные направления экономического и социального развития СССР на 1981 —1985 годы и на период до 1990 года», решения последующих пленумов ЦК КПСС, постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению жилищных, коммунально-бытовых и социально-культурных условий жизни сельского населения» (1982) и «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982) создают благоприятные условия для дальнейшего повышения качества профилактики и лечения больных туберкулезом.

СТАТИСТИКА

В СССР учет всех контингентов больных Т. п лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, ведется в противотуберкулезных диспансерах. В специальных учетных формах отражаются данные о состоянии здоровья и изменении диагноза, группа диспансерного учета, результаты лечения и др. Анализ этих сведений позволяет получить показатели как динамики заболеваемости Т. среди населения, так и эффективности проведенных противотуберкулезных мероприятий. При этом лиц, заразившихся Т. и перенесших первичный Т., завершившийся выздоровлением, называют инфицированными (кожная туберкулиновая проба положительна). Число инфицированных лиц, выраженное в процентах по отношению к численности населения той или иной территории, является показателем инфицированности. Число заболевших Т. в течение календарного года (на 10 или 100 ты с. населения), выявленное при обращении за медпомощью или при проведении массовых профилактических исследований, называют показателем заболеваемости Т. Число больных Т., впервые зарегистрированных в истекшем году и за предыдущие годы (на 10 или 100 тыс. населения), находящихся под диспансерным наблюдением, называют показателем болезненности. Число умерших от Т. больных за каждый истекший год (на 10 или 100 тыс. населения) называют показателем смертности (см. Смертность).

Количественная характеристика резервуара инфекции основывается на показателях заболеваемости (см. Заболеваемость) и болезненности, получаемых путем регистрации впервые выявленных больных Т. (заболеваемость) и всех имеющихся в данной местности больных Т., известных органам здравоохранения (болезненность). По величине этих показателей можно судить о качестве диагностики и профилактики Т.

Несмотря на успехи в борьбе с Т., он сохраняет свою актуальность как международная проблема здравоохранения. По ориентировочным подсчетам, из числа больных Т. 2/3 составляют жители Азии, Африки и Латинской Америки; на эти регионы земного шара приходится и подавляющее большинство умирающих от этого заболевания. Всего ежегодно на нашей планете 3—4 млн. человек умирают от туберкулеза. По произведенным подсчетам 4—5 млн. человек в мире ежегодно заболевают эпидемиологически опасными формами Т. легких, еще 4—5 млн. вновь заболевших составляют больные с различными формами Т., в частности внелегочными, не сопровождающимися выделением микобактерий. В 1977 г. число бактериовыделителей на 100 тыс. населения в Африке составляло 165, в Азии — 110, в Латинской Америке — 80. Такое количество источников возоудителей инфекции представляет опасность и для жителей экономически развитых стран, особенно в условиях высокого уровня миграции населения.

В большинстве стран Европы сохраняется высокий уровень инфицированности населения, особенно старших возрастов, что поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счет эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. Высказанная в конце 50-х гг. рядом западноевропейских эпидемиологов концепция о возможности ликвидации Т. как массового заболевания не оправдалась. Ликвидации Т. пока не удалось добиться ни в одной стране. В странах Азии, Африки и Латинской Америки уменьшения распространенности Т. не отмечается. В США и странах Западной Европы в условиях уменьшения в целом распространенности Т. имеет место высокая заболеваемость среди беднейших слоев населения, в т. ч. негритянского населения и иностранных рабочих. Периодически Т. наблюдается у лиц, находящихся в тесном контакте друг с другом (в учебных заведениях, на судах среди членов экипажа и др.).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium afri-canum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид) относятся к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriaceae, порядку Actinomycetales (см.

Frontiers | Иммунный ответ на Mycobacterium tuberculosis: обзорный обзор

Введение

Туберкулез (ТБ), вызванный инфекцией Mycobacterium tuberculosis (Mtb), в 2017 году вошел в десятку основных причин смерти во всем мире с приблизительно 1,5 миллионами зарегистрированных заболеваний (1). Mtb был ответственен за приблизительно 10,0 миллионов случаев заболевания туберкулезом, из которых 10% приходились на детей (1). Для передачи инфекции по воздуху может быть достаточно от одной до пяти бацилл (2).При вдыхании Mtb встречает первую линию защиты, состоящую из эпителиальных клеток дыхательных путей (AEC) и «профессиональных» фагоцитов (нейтрофилов, моноцитов и дендритных клеток) (3, 4). Если этой первой линии удается быстро устранить Mtb, инфекция прекращается (5). В противном случае фагоциты инфицированы, и Mtb размножаются внутри клеток, первоначально вызывая мало клинических проявлений, если они вообще возникают (5). Установление инфекции, развитие активной формы ТБ (АТБ), а не латентной инфекции ТБ (ЛТБИ) и возможная эволюция ЛТБИ в АТБ зависят от сложной взаимосвязи между бактериальными факторами и факторами хозяина.

Цель этого повествовательного мини-обзора - дать намек на сложность вышеупомянутых детерминант и кратко обобщить основные защитные механизмы врожденного и адаптивного иммунитета против Mtb, обозначив роль различных популяций клеток и их сложное взаимодействие.

Методы

Чтобы выполнить описательный обзор доступной литературы, мы провели поиск в базе данных PubMed с апреля 2014 г. по апрель 2019 г., используя следующие ключевые слова: «иммунитет», «иммунитет», «туберкулез», « Mycobacterium tuberculosis ».Впоследствии для каждой темы конкретные ключевые слова («восприимчивость», «резистентность», «вирулентность», «эпителиальная клетка дыхательных путей», «макрофаг», «нейтрофил», «дендритная клетка», «естественный убийца», «тучная клетка». , «Комплемент», «CD4», «CD8», «гуморальный», «антитело» и «гранулема») были связаны со словом «туберкулез» для доступа к соответствующей специальной литературе. Поиск и отбор не были систематическими. Статьи были ограничены английским языком и полными текстами, и они были исключены, если они были избыточными или неуместными.Ссылки на все соответствующие статьи также были оценены, и исследования, опубликованные до 2014 года, были процитированы, если они были сочтены уместными. Результаты были критически обобщены в следующих параграфах: (1) «хозяин и бактериальные детерминанты в туберкулезе человека», (2) «врожденный иммунный ответ против Mycobacterium tuberculosis » и (3) «адаптивный иммунный ответ против Mycobacterium tuberculosis ». ”

Хозяин и бактериальные детерминанты при туберкулезе человека

Несколько эпидемиологических моделей членов семьи, которые долгое время делили спальню с испытуемыми с АТБ, моряков, которые жили в ограниченном пространстве с испытуемыми с открытым туберкулезом, и обширные тематические исследования южноафриканских шахтеров и норвежских или американских студентов ясно продемонстрировали, что от 5 до 20 % тех, кто встречается с пациентами с АТВ, не заражаются (устойчивые люди или резистентных ) или заражаются временно, а затем избавляются от инфекции (ранняя стерилизация или ранняя стерилизация или ранняя очистка ) (6).Индивидуум может быть определен как стойкий, если после тесного и продолжительного контакта с первичным случаем обнаруживается одновременная отрицательность теста на кожную реактивность и анализа высвобождения IFN-γ (IGRA), которая сохраняется в течение как минимум 1 года. Исследования, проведенные на братьях и сестрах, показали, что устойчивость к Mtb чаще встречается между двумя братьями и сестрами, чем между двумя неродственными субъектами, что позволяет предположить роль генетики в развитии устойчивости Mtb (7). Полногеномный анализ сцепления выявил несколько локусов, таких как 2q21-2q24, 5p13-5q22 и TST1 на 11p14 , связанных с устойчивым фенотипом (8, 9).

С другой стороны, исследование восприимчивости к туберкулезу пролило свет на различные компоненты иммунитета к микобактериям у людей. В человеческих лейкоцитарных антигенах (HLA), толл-подобных рецепторах (TLR), рецепторах витамина D (VDR), цитокинах с их рецепторами и многих других функциональных элементах были идентифицированы различные генетические полиморфизмы, которые модулируют иммунный ответ хозяина в пользу инфекции ТБ и прогрессирования заболевания. иммунные компоненты (10, 11). Более того, менделевская восприимчивость к микобактериальным заболеваниям (MSMD) была идентифицирована как клинические состояния с избирательной восприимчивостью к маловирулентным микобактериям в отсутствие явного иммунодефицита (12).С 1996 года было идентифицировано 11 генов, которые лежат в основе 21 различных генетических нарушений, связанных с иммунитетом к интерферону (IFN) -γ и ответственных за MSMD (12).

Кроме того, транскриптомные исследования описали туберкулезную сигнатуру управляемых нейтрофилами IFN-индуцибельных генов в ATB, включая IFN-γ, но также IFN типа I, что отражает распространение болезни и ответ на лечение и подчеркивает ранее недооцененную роль передачи сигналов IFNαβ в Патогенез туберкулеза (4, 13, 14).

Помимо факторов хозяина, бактериальная вирулентность является еще одним важным фактором при оценке риска заражения ТБ.Вирулентность не ограничивается только бактериальным штаммом или нагрузкой на респираторную секрецию, но учитывает различную экспрессию гена Mtb на разных фазах инфекции. В Mtb отсутствуют классические факторы вирулентности, такие как токсины, и его способность к бегству от иммунитета зависит от модуляции липидного метаболизма, белков-переносчиков металлов, протеазы, белков, ингибирующих антимикробные эффекторы макрофагов (MΦs), и многих других (15).

Изучение иммунного ответа у устойчивых и восприимчивых людей вместе с бактериальными факторами дало фундаментальную информацию для понимания иммунологии ТБ, предполагающую потенциальные улучшения в диагностических и терапевтических подходах (Таблица 1).

Таблица 1 . Основная литература настоящего обзора.

Врожденный иммунный ответ против Mycobacterium tuberculosis

Значение врожденного иммунитета в защите от Mtb становится очевидным, когда мы рассматриваем MSMD, когда нарушение врожденной оси приводит к драматическим, опасным для жизни клиническим проявлениям ТБ (12).

MΦ, нейтрофилы, дендритные клетки (DC), естественные киллерные клетки (NK), тучные клетки и комплемент являются основными участниками врожденного иммунитета.С другой стороны, AEC также вносят вклад в попытку защиты против Mtb и могут рассматриваться как компоненты врожденного иммунитета (Таблица 1).

Эпителиальные клетки дыхательных путей

AEC - первые клетки, вступившие в контакт с Mtb. Помимо своей основной роли в качестве физических барьеров, они обладают несколькими иммунологическими функциями, хотя традиционно считаются «непрофессиональными» иммунными клетками. Через рецепторы распознавания образов (PRR) AEC могут воспринимать присутствие Mtb и, следовательно, модулировать состав жидкости на поверхности дыхательных путей, улучшая ее антимикробную способность (16).Более того, активация PRR приводит к продукции воспалительных цитокинов и к активации связанных со слизистой оболочкой инвариантных Т-клеток, стимулирующих продукцию IFN-γ и фактора некроза опухоли (TNF) -α (17).

Макрофаги

MΦ являются первой линией защиты, но только если соотношение сил явно в их пользу и вмешательство происходит незамедлительно, они могут отменить инфекцию (5, 18). В противном случае они выступают за его развитие, потому что они сначала становятся нишей для медленной репликации Mtb, а затем прибежищем для сохранения инфекции внутри фагосомы во время латентной фазы инфекции.Mtb выражает чрезвычайно широкий спектр факторов вирулентности, которые противодействуют усилиям MΦs по подавлению патогена. Среди стратегий Mtb мы можем включать ингибирование внутриклеточного транспорта, ингибирование аутофагии, получение доступа к цитозолю, индукцию гибели клетки-хозяина и нейтрализацию токсичных компонентов, таких как активные формы кислорода и токсичные металлы (19).

Хотя IFN-γ является ключевым элементом в сдерживании Mtb внутри MΦ, в настоящее время широко признано, что для выполнения этой функции требуется присутствие витамина D (63).Благодаря витамину D макрофаг увеличивает созревание фагосом и продукцию антимикробных пептидов за счет максимальной регуляции гена hCAP-18, кодирующего антимикробный пептид кателицидина, который, в свою очередь, активирует транскрипцию генов, связанных с аутофагией (20). Система секреции семейства белков (ESX) ранней секреторной антигенной мишени (ESAT-6) размером 6 кДа представляет собой сложную систему секреции, которую Mtb использует для экспорта белков с активностью ускользания от иммунитета. Таким образом, в то время как ось IFN-γ борется с ESX-системой за усиление фаголизосмальной активности, дефицит витамина D препятствует репликации Mtb (21).

Оксид азота (NO) в макрофагах играет менее важную роль у людей, чем та, которая наблюдается на животных моделях (19). Хотя и у людей активные формы кислорода (АФК) играют хорошо задокументированную роль в иммунном ответе на Mtb, о чем свидетельствует открытие предрасположенности к ТБ у пациентов, демонстрирующих мутации в каталитической субъединице НАДФН-оксидазы 2, участвующей в производстве АФК на фаголизосомальная мембрана (22, 23). Более того, показано, что Mtb влияет на активность НАДФН-оксидазы посредством взаимодействия нуклеозиддифосфаткиназы (Npk) с малыми ГТФазами, участвующими в сборке и функционировании НАДФН-оксидазы (24).

Битва разворачивается внутри фагосомы MΦ между клеткой и Mtb с металлами как своего рода полем битвы (25). MΦ обеспечивает перегрузку меди и цинка, которые токсичны для Mtb при высоких концентрациях. Mtb использует ряд механизмов защиты, которые включают контроль захвата таких металлов, окисления и увеличения оттока (25). Повышающая регуляция гена ctpC , кодирующего АТФазу P-типа, которая регулирует внутрибактериальные уровни цинка, является наглядным примером того, как Mtb удается предотвратить отравление тяжелыми металлами (26).В качестве встречного движения MΦ затем пытается заблокировать поступление питательных веществ в Mtb, таких как железо и марганец (25).

Нейтрофилы

Нейтрофильные гранулоциты представляют собой наиболее широко присутствующую популяцию клеток в ЖБАЛ и мокроте у пациентов с активным ТБ (27). Есть доказательства их роли как защитных механизмов против Mtb. В частности, существует четкая обратная корреляция между количеством нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови и опасностью развития ТБ после контакта с инфекционным субъектом.Антимикробные пептиды и апоптотические нейтрофилы фагоцитируются с помощью MΦ и проявляют эффективную активность против Mtb внутри этих клеток (28). Это возможно благодаря слиянию в MΦ гранул нейтрофилов с фагосомами, содержащими Mtb (29). Кроме того, ETosis, образование внеклеточных ловушек (ET), представляет собой тип гибели клеток, который в отличие от апоптоза характеризуется высвобождением ДНК, последующей активацией MΦ и образованием каркаса ДНК, который включает патогены и подвергает их воздействию противомикробных молекул (64).Таким образом, образование ET нейтрофилов представляет собой улучшенную стратегию уничтожения и синергический альянс между фагоцитами.

Более того, как и многие иммунные механизмы, нейтрофилы не только играют положительную роль, но в конечном итоге могут составлять отрицательный элемент, вызывая повреждение тканей в результате производства и последующего высвобождения их антимикробных продуктов (27). К этому явлению следует добавить потенциально отрицательное взаимодействие с лимфоцитами. Нейтрофилы экспрессируют на своей клеточной мембране лиганд 1 клеточной смерти (лиганд запрограммированной смерти 1 или PD-L1), который взаимодействует с рецептором лимфоцитов для запрограммированной смерти (рецептор запрограммированной смерти или PD-1) и определяет в ходе хронической инфекции, потеря функции и, наконец, гибель лимфоцитов (30).

Нейтрофилы с экспрессированным PD-L1 присутствуют в высокой доле у ​​пациентов с АТБ.

Дендритные клетки

DC функционально расположены посередине между врожденным и адаптивным иммунитетом. Эти клетки играют фундаментальную роль в системе иммунной защиты из-за презентации антигена, костимулирующей активности и высокой способности продуцировать цитокины с активностью в кластере дифференцировки лимфоцитов (CD) 4 (32). Роль ДК в противотуберкулезном иммунитете противоречива.Имеющихся данных недостаточно, чтобы установить, усиливают ли эти клетки клеточный иммунитет или их манипуляции с помощью Mtb можно использовать в качестве инструмента для уменьшения специфического Т-клеточного ответа (31). DC вскоре стали нишей для Mtb. CD209, также называемый DC-специфической молекулой межклеточной адгезии 3-захватывающим неинтегриновым рецептором (DC-SIGN), представляет собой ворота Mtb в DC (31). CD209 в нормальных условиях является рецептором для CD54, молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM1), присутствующей на эндотелиальных клетках, где он способствует миграции DC.CD209 связан с липоарабиноманнанманнозой (ManLAM) Mtb, проникающей в клетку. Это проникновение приводит к нарушению активности ДК, вызывая выработку интерлейкина (ИЛ) -10 и снижая продукцию ИЛ-12, что вызывает подавление активности Т-лимфоцитов (33, 34). Манипулирование созреванием ДК, вероятно, представляет собой одну из выигрышных стратегий Mbt, которая, ограничивая активность ДК и, следовательно, Т-лимфоцитов, позволяет Mtb, скорость роста которой относительно низкая, эффективно устанавливать плацдарм. в дыхательных путях (35).Основываясь на вышеупомянутом механизме, DC-SIGN был недавно предложен в качестве потенциальной мишени для вакцины, способной в конечном итоге повысить иммунитет против Mtb (36). С другой стороны, DC-SIGN может предотвратить патологию тканей, поддерживая сбалансированное воспалительное состояние и, таким образом, способствуя защите хозяина (37).

Естественные клетки-киллеры

Несомненно, что NK-клетки входят в иммунологический контур инфекции Mtb как в своем фенотипе с пониженным CD56 (преимущественная цитотоксическая активность), так и в ярком фенотипе CD56 (преимущественная активность секретирования цитокинов) (38).В нескольких исследованиях процентное содержание NK-клеток увеличено в периферической крови пациентов с ATB (65). Существует прямая взаимосвязь между представлением NK-клеток, клиническим состоянием и ответом на терапию (38, 65). Тем не менее, до сих пор точно не выяснено, что является причиной и следствием (38).

Некоторые компоненты стенки Mbt распознаются и связываются рецептором NKp44 NK-клеток (39). Кроме того, Mtb-инфицированные NK лизируют и стимулируют MΦs для производства IFN-γ и IL-22, которые увеличивают фаголизосомное слияние, таким образом подавляя репликацию Mtb и стимулируя выработку дополнительного IFN-γ лимфоцитами CD8 + .Этот эффект опосредуется продуцированием ИЛ-15 и ИЛ-18 инфицированным МФ. В качестве дополнительного механизма инфекционного контроля DC способствуют развитию Т-лимфоцитов с рецептором γδ за счет продукции TNF-α и IL-12 (40).

Тучные клетки

Роль тучных клеток в инфекции Mtb у людей малоизвестна (41). У мышей тучные клетки захватывают Mtb через CD48 и усваивают его. Этот процесс приводит к развитию каскада цитокинов, некоторые из них играют защитную роль, включая IL-12, IL-13, IL-6, CXLL2, CCL7, CCL2, TNF-α, и, как следствие, возвращение нейтрофилов в очаг инфекции ( 41).Роль гистамина неоднозначна с точки зрения клиренса Mtb, поскольку, с одной стороны, он усиливает нейтрофилию легких, но с другой, по-видимому, ухудшает эффективное производство ответа Т-хелпера 1 (Th2) (42). Наличие ETs тучных клеток, содержащих Mtb, у людей не доказано. Однако тучные клетки содержат большое количество медиаторов, которые, как известно, принимают участие в этом процессе (41).

Белки комплемента

Роль каскада комплемента в прогрессировании инфекции и болезни Mtb практически неизвестна (44).Вероятно, что компоненты C5 и C7 играют защитную роль. Однако было замечено, что высокая экспрессия C1q коррелирует с худшим клиническим состоянием, чтобы быть маркером между латентным и активным ТБ, но все еще имеет неясное значение с точки зрения патогенеза (43, 44).

Адаптивный иммунный ответ против Mycobacterium tuberculosis

Иммунный ответ Т-лимфоцитов начинается в тот момент, когда Mtb распространяется внутри лимфатических узлов, но его возбуждение заключается в ранней активации врожденной иммунной системы.Внутри лимфатических узлов Т-лимфоциты подвергаются процессу активации и размножения специфических популяций антигенов Mtb. Однако на этом этапе большая часть сделана, и инфекция установлена. Клеточный иммунный ответ может проявляться через 2–6 недель после инфицирования Mtb по развитию замедленного гиперчувствительного ответа на внутрикожный инъекционный туберкулин (DHT) или очищенное производное белка. Важно подчеркнуть, что защитный ответ на ТБ не связан с положительным действием на ДГТ, и заболевание может возникнуть у тех, у кого наблюдается адекватный ответ на ДГТ (66) (Таблица 1).

Лимфоциты T CD4 +

Модель in vivo человека с ВИЧ-инфицированными CD4 + -истощенными пациентами является наиболее ярким доказательством ключевой роли этих клеток в иммунитете против ТБ. Процесс созревания фагосомы MΦ облегчается и усиливается IFN-γ, продукция которого в основном зависит от Т-лимфоцитов CD4 + с незначительной поддержкой лимфоцитов CD8 + и Т-лимфоцитов с рецептором γδ ( 45).Животные модели мышей с нокаутом IFN-γ ясно показывают, что эти животные страдают очень тяжелым течением инфекции Mtb, точно так же, как это происходит у людей с MSMD. Хорошо известно, что пациенты с мутациями в генах, кодирующих IFN-γ или его рецепторы, подвергаются диссеминированной инфекции, вызванной БЦЖ или другими нетуберкулезными компонентами рода микобактерий (12). Продукция IFN-γ у пациентов с активным туберкулезом является умеренной, но восстанавливается при противотуберкулезном лечении, не достигая уровней, аналогичных уровням у неинфицированных субъектов.

Оптимальная продукция IFN-γ, а также IL-17 (67) связана с одинаково оптимальным взаимодействием между DC и Т-лимфоцитами CD4 + . В своей защитной стратегии Mtb заметно вмешивается в связывание лиганда CD40-CD40, что важно для взаимодействия между обеими клеточными линиями (46). Важность продукции IFN-γ клетками CD4 + особенно актуальна на ранних стадиях инфекции Mtb, поскольку показано, что адекватные уровни IFN-γ могут быть получены с трехнедельной задержкой даже у мышей с нарушенным CD4, благодаря компенсация, предлагаемая другими типами клеток, такими как CD8 + (68).

Более того, IFN-γ не может контролировать инфекцию в одиночку, и для этого требуется ассоциация других молекул, таких как IL-6, IL-1 и TNF-α. Хемокины CCL5, CCL9, CXCL10 и CCL2 привлекают клетки иммунитета в месте инфекции, и их продукция стимулируется TNF-α и усиливает продукцию NO посредством MΦ (47).

Несколько исследований, проведенных как на взрослых, так и на педиатрических пациентах, продемонстрировали процентное и абсолютное снижение CD4 + в периферической крови пациентов с АТБ, что свидетельствует как об увеличенном объединении в очаге инфекции, так и в конечном итоге о первичной роли ТБ в иммунной системе. модификации, связанные с тяжестью инфекции (65).

Часть Т-лимфоцитов представляет собой Foxp3 + и выполняет функцию контроля над активностью других Т-лимфоцитов, фактически они определены как Т-регуляторы (Treg). Только на гипотетическом уровне мы можем представить себе какую-либо положительную роль этой линии клеток в прогрессировании заболевания, ограничивая повреждение тканей другими иммунными клетками; однако было установлено, что, ограничивая ответ Т-лимфоцитов, Tregs способствуют развитию и персистированию инфекции (48).Точно так же Т-лимфоциты CD4 + могут нанести больший ущерб или, по крайней мере, стать неактуальными, а не препятствовать развитию инфекции (49).

Лимфоциты T CD8 +

Долгое время считалось, что, в отличие от Т-лимфоцитов CD4 + , Т-лимфоциты CD8 + не играли роли в борьбе с инфекцией и заболеванием Mtb. Эта концепция возникла из-за скромной доступности человеческих моделей с дефектом CD8 + Т-лимфоцитов, в отличие от большой человеческой модели ВИЧ-инфекции.Активность против Mtb возможна, учитывая, что Т-лимфоциты CD8 + распознают антигены Mtb через молекулы класса I главного комплекса гистосовместимости (MHC) и продуцируют IL-2, IFN-γ и TNF-α, которые имеют хорошо известные роль в управлении Mtb. Кроме того, Т-лимфоциты CD8 + проявляют цитолитическое действие против Mtb посредством перфорина и гранулизина, хотя и не посредством взаимодействия Fas (CD95) -Fas лиганд (50, 51). Этот прямой межклеточный контакт определяет апоптоз Mtb-инфицированной клетки (особенно MΦ), лишая Mtb его естественной среды роста и в то же время снижая его жизнеспособность по неизвестному механизму (52).С другой стороны, лимфоциты CD8 + продуцируют IL-10 и TGF-β, которые вместо этого способствуют развитию инфекции Mtb.

Гуморальный адаптивный иммунитет

Роль гуморального адаптивного иммунитета при туберкулезе крайне неопределенна (53, 54). Опсонизация, опосредованная комплементом, не влияет на выживаемость Mtb. Высокие уровни титров антител коррелируют с более серьезными условиями инфекции и заболевания, а пассивная иммунизация антителами не обеспечивает защиты (55). Пациенты с нарушенным механизмом выработки антител и / или дефектом В-лимфоцитов не особенно подвержены риску заражения ТБ.

Показана роль кристаллизующегося фрагмента или Fc в постоянной части иммуноглобулина, который связывает и активирует различные клеточные линии, присутствующие в гранулеме (NK-клетки, моноциты, нейтрофилы), низкоаффинный рецептор FcγRIIIb и высокоаффинный рецептор FcγRIIa. различные функциональные профили и паттерны гликозилирования у пациентов с ATB, а не с LTBI (54, 56).

Потеря активности FcγRIIIb и усиление FcγRIIa-опосредованной ингибиторной функции (которая коррелирует с высокой продукцией IL10) связаны с худшим клиническим профилем и могут отличать ATB от LTBI и предполагают роль антител в увеличенном созревании фаголизосом и Mtb. убийство наблюдается у пациентов с ЛТИ (56).

Защита предков: Гранулема

После развития адаптивного иммунитета устанавливается сложный и хорошо скоординированный механизм между обоими механизмами иммунитета, т. Е. Врожденным и адаптивным, которые закрывают Mtb внутри гранулем (5, 58, 59). Этот механизм развивается по крайней мере у 90% инфицированных субъектов и приводит к ЛТИ. Во время латентного туберкулеза, который лучше было бы описать как фаза неповторяющейся персистенции (на самом деле, Mtb работает отлично, хотя и по-другому, чем при активном туберкулезе), субъект обычно дает положительный результат на туберкулиновую кожную пробу и на IGRA (69 ).Латентный туберкулез становится активным, когда по самым различным причинам развивается состояние иммунодепрессии. На этом этапе субъект может стать способным передавать инфекцию, потому что гранулема открывается в просвете бронхов, и при кашле выделяются Mtb. В начале инфекции Mtb требует среды с воспалительными признаками для развития гранулемы; однако впоследствии его выживание связано с отсутствием или слабым воспалением окружающей среды. Это переключение вызвано ESAT-6 (60), хорошо известным фактором вирулентности Mtb, участвующим в системе секреции ESX, которому он и дал свое название.ESAT-6 вызывает трансформацию MΦ из фенотипа M1, который продуцирует IL-6, IL-12 и TNF-α, в MΦ с фенотипом M2, который способен стимулировать продукцию IL-10 (60, 61, 70). Как известно в настоящее время, IL-6 и TNF-α способствуют воспалению, в то время как IL-10 сдерживает его. Соответственно, образование гранулемы запускается MΦ, а затем развивается с многоядерными гигантскими клетками и MΦ с обильным присутствием внутрицитоплазматических липидов, которые придают этим клеткам пенистый вид. Вокруг этих клеток находится кольцо Т-лимфоцитов, хотя В-лимфоциты, нейтрофилы и дендритные клетки (ДК) также участвуют в образовании гранулемы (4).

Внутри гранулемы холестерин - а не глюкоза или глицерин - является единственным источником углерода. Это приводит к недостатку углерода и питательных веществ, гипоксии и высокой концентрации оксида азота (NO). О значении холестерина в выживаемости Mtb внутри гранулемы свидетельствует отрицательная роль, которую статины играют против Mtb (61, 70).

Остается открытым вопрос о том, является ли гранулема исключительно защитной для хозяина или способствует прогрессированию заболевания и повреждению тканей (4).Эта неопределенность зависит от крайней гетерогенности, обнаруживаемой в морфологии гранулемы на разных стадиях заболевания, от роли воспаления, гипоксии и дифференциальной экспрессии гена Mtb и манипуляций с метаболизмом липидов внутри гранулем пациентов с ATB и LTBI (62). Наиболее вероятный ответ заключается в том, что устанавливается гомеостатическое взаимодействие, и гранулема становится подходящим убежищем как для длительного выживания Mtb, так и для защиты хозяина (57).

Обсуждение

Mycobacterium tuberculosis : Великий манипулятор

Различные клеточные линии врожденного и адаптивного иммунитета вступают в игру в разное время в битве против Mtb, в столкновении, в котором генетическая восприимчивость хозяина и вирулентность патогена играют решающую роль в конечном результате.Успех Mtb на протяжении тысячелетий против человека объясняется его необычайной способностью разрушать механизмы, которые должны устранить его в MΦ с момента начала инфекции. В начале инфекции Mtb удается перфорировать фагосому в MΦ через систему ESX и, следовательно, блокировать ее созревание с помощью Npk, что ингибирует лизосомный трафик и активность NADPH-оксидазы (31). С помощью различных механизмов, некоторые из которых также действуют на уровне ДНК макрофагов, Mbt предотвращает активацию систем разрушения патогенов, которые осуществляются посредством аутофагии.ДНК Mtb удается предотвратить активацию инфламмасомы AIM2, что препятствует синтезу IL-1β и IL-18 (31). В нормальных условиях IFN-γ стимулирует экспрессию молекул MHC класса II на MΦ. Но Mtb, благодаря длительной активации TLR2, удается подавить этот механизм. Даже в клетках, которые уже экспрессируют молекулы MHC класса II, Mtb удается блокировать презентацию антигенов за счет действия на ESCRT (эндосомные сортировочные комплексы, необходимые для транспорта) своего белка EsxG · EsxH (31).«Великий манипулятор» также нарушает функции DC, нейтрофилов и всех других компонентов иммунной системы.

В заключение, имея дело с микроорганизмом, обладающим большими способностями к уклонению, иммунным механизмам остается только один путь: сосредоточиться на очень быстрой реакции в начале инфекции.

Перефразируя знаменитый афоризм генерала Эрвина Роммеля о морских сражениях, который хорошо подходит для борьбы с туберкулезом, победа или поражение против Mtb решаются в первые моменты заражения (5).Точно так же, как это произошло в первый день десанта, день, который генерал Эрвин Роммель определил как «самый длинный день». Когда дело доходит до внедрения новых профилактических и терапевтических подходов, четкое понимание взаимодействия между иммунной системой и Mtb на молекулярном уровне - единственный способ распутать этот тысячелетний клубок.

Авторские взносы

MdM написал основную часть этого миниобзора. LL, LG и EC участвовали в поиске и редактировании литературы.

Финансирование

Работа без финансирования. Оплата сборов за публикацию в открытом доступе будет поддерживаться Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Университета Флоренции.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Управляющий редактор заявил о прошлом соавторстве с несколькими авторами - MdM, LG и EC.

Список литературы

3. Миддлтон AM, Чедвик М.В., Николсон А.Г., Дьюар А., Грогер Р.К., Браун Э.Дж. и др. Взаимодействие Mycobacterium tuberculosis со слизистой оболочкой дыхательных путей человека. Туберкулез. (2002) 82: 69–78. DOI: 10.1054 / tube.2002.0324

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. О'Гарра А., Редфорд П.С., Макнаб Ф.В., Блум К.И., Уилкинсон Р.Дж., Берри М.П. Иммунный ответ при туберкулезе. Annu Rev Immunol. (2013) 31: 475–527. DOI: 10.1146 / annurev -munol-032712-095939

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. де Мартино М., Галли Л., Чиаппини Э. Размышления об иммунологии туберкулеза: сможем ли мы когда-нибудь распутать клубок? BMC Infect Dis. (2014) 14 (Дополнение 1): S1. DOI: 10.1186 / 1471-2334-14-S1-S1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Ringshausen FC, Nienhaus A, Schablon A, Schlösser S, Schultze-Werninghaus G, Rohde G.Предикторы устойчиво положительных Mycobacterium-tuberculosis -специфических ответов гамма-интерферона при серийном тестировании медицинских работников. BMC Infect Dis. (2010) 10: 220. DOI: 10.1186 / 1471-2334-10-220

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Кобат А., Галлант С.Дж., Симкин Л., Блэк Г.Ф., Стэнли К., Хьюз Дж. И др. Два локуса контролируют реактивность туберкулиновой кожной пробы в гиперэндемичной по туберкулезу области. J Exp Med. (2009) 206: 2583–91. DOI: 10.1084 / jem.20090892

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Штейн С.М., Залванго С., Мэлоун Л.Л., Вон С., Майянджа-Кизза Х., Мугерва Р.Д. и др. Сканирование генома инфекции и болезни M. tuberculosis в Уганде. PLoS ONE. (2008) 3: e4094. DOI: 10.1371 / journal.pone.0004094

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Harishankar M, Selvaraj P, Bethunaickan R.Влияние генетического полиморфизма на восприимчивость к туберкулезу легких. Front Med. (2018) 5: 213. DOI: 10.3389 / fmed.2018.00213

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Розейн Дж., Конг Х-Ф, Мартинес-Баррикарте Р., Олеага-Квинтас С., Рамирес-Алехо Н., Маркл Дж. И др. Менделирующая восприимчивость к микобактериальным заболеваниям: обновленная информация за 2014–2018 гг. Immunol Cell Biol. (2019) 97: 360–7. DOI: 10.1111 / imcb.12210

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Berry MPR, Graham CM, McNab FW, Xu Z, Bloch SAA, Oni T. и др. Интерферон-индуцируемая нейтрофильная сигнатура транскрипции крови при туберкулезе человека. Природа. (2010) 466: 973–7. DOI: 10.1038 / nature09247

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Бланкли С., Грэм С.М., Тернер Дж., Берри М.П.Р., Блум С.И., Сюй З. и др. Транскрипционная сигнатура активного туберкулеза отражает статус симптомов внелегочного и легочного туберкулеза. PLoS ONE. (2016) 11: e0162220. DOI: 10.1371 / journal.pone.0162220

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Форреллад М.А., Клепп Л.И., Джоффре А., Сабио и Гарсия Дж., Морбидони Х.Р., Сантанджело М. де ла П и др. Факторы вирулентности комплекса Mycobacterium tuberculosis . Вирулентность. (2013) 4: 3–66. DOI: 10.4161 / viru.22329

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Харрифф MJ, Cansler ME, Toren KG, Canfield ET, Kwak S, Gold MC, et al.Эпителиальные клетки легких человека содержат Mycobacterium tuberculosis в поздней эндосомной вакуоли и эффективно распознаются Т-клетками CD8 + . PLoS ONE. (2014) 9: e97515. DOI: 10.1371 / journal.pone.0097515

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Кеваль С.Дж., Брош Р., Симеоне Р. Макрофаг: спорная крепость в битве против Mycobacterium tuberculosis . Front Microbiol. (2017) 8: 2284.DOI: 10.3389 / fmicb.2017.02284

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Юк Дж.М., Шин Д.М., Ли Х.М., Ян Ч.С., Джин Х.С., Ким К.К. и др. Витамин D3 вызывает аутофагию в моноцитах / макрофагах человека через кателицидин. Клеточный микроб-хозяин. (2009) 6: 231–43. DOI: 10.1016 / j.chom.2009.08.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Грёшель М.И., Сайес Ф., Симеоне Р., Маджлесси Л., Брош Р. Системы секреции ESX: эволюция микобактерий для противодействия иммунитету хозяина. Nat Rev Microbiol. (2016) 14: 677–91. DOI: 10.1038 / nrmicro.2016.131

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Бустаманте Дж., Ариас А.А., Фогт Дж., Пикард С., Галисия Л. Б., Прандо С. и др. Мутации CYBB зародышевой линии, которые избирательно влияют на макрофаги в родственных связях с Х-сцепленной предрасположенностью к туберкулезному микобактериальному заболеванию. Nat Immunol. (2011) 12: 213–21. DOI: 10.1038 / ni.1992

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Сиа Дж. К., Георгиева М., Ренгараджан Дж. Врожденная иммунная защита при туберкулезе человека: обзор взаимодействий между Mycobacterium tuberculosis и клетками врожденного иммунитета. J Immunol Res. (2015) 2015: 747543. DOI: 10.1155 / 2015/747543

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Сан Дж., Сингх В., Лау А., Стокс Р. В., Обрегон-Энао А., Орм И. М. и др. Mycobacterium tuberculosis нуклеозиддифосфаткиназа инактивирует малые GTPases, что приводит к уклонению от врожденного иммунитета. PLoS Pathog. (2013) 9: e1003499. DOI: 10.1371 / journal.ppat.1003499

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Ботелла Х., Пейрон П., Левиллен Ф., Пуанклу Р., Поке И., Брандли И. и др. Микобактериальные АТФазы p (1) типа опосредуют устойчивость к отравлению цинком в макрофагах человека. Клеточный микроб-хозяин. (2011) 10: 248–59. DOI: 10.1016 / j.chom.2011.08.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Kroon EE, Coussens AK, Kinnear C, Orlova M, Möller M, Seeger A и др. Нейтрофилы: врожденные факторы устойчивости к туберкулезу? Front Immunol. (2018) 9: 2637.doi: 10.3389 / fimmu.2018.02637

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Лоу Д.М., Демарет Дж., Бангани Н., Накивала Дж. К., Голиаф Р., Уилкинсон К. А. и др. Дифференциальный эффект жизнеспособных нейтрофилов и некротических нейтрофилов на рост Mycobacterium tuberculosis и индукцию цитокинов в цельной крови. Front Immunol. (2018) 9: 903. DOI: 10.3389 / fimmu.2018.00903

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Тан Б.Х., Мейнкен С., Бастиан М., Брунс Х., Легаспи А., Очоа М.Т. и др. Макрофаги приобретают нейтрофильные гранулы для антимикробной активности против внутриклеточных патогенов. J Immunol. (2006) 177: 1864–71. DOI: 10.4049 / jimmunol.177.3.1864

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Zhang Y, Zhou Y, Lou J, Li J, Bo L, Zhu K и др.Блокада PD-L1 улучшает выживаемость при экспериментальном сепсисе, ингибируя апоптоз лимфоцитов и обращая вспять дисфункцию моноцитов. Crit Care. (2010) 14: R220.doi: 10.1186 / cc9354

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Хан Н., Видьярти А., Пахари С., Агревала Дж. Разные стратегии, используемые дендритными клетками и макрофагами для ограничения инфекции Mycobacterium tuberculosis : разные философии, но одно и то же желание. Int Rev Immunol. (2016) 35: 386–98. DOI: 10.3109 / 08830185.2015.1015718

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Wu T, Guo S, Wang J, Li L, Xu L, Liu P и др. Взаимодействие между маннозилированным липоарабиноманнаном и специфичной для дендритных клеток молекулой межклеточной адгезии-3, захватывающей нонинтегрин, влияет на созревание дендритных клеток и Т-клеточный иммунитет. Cell Immunol. (2011) 272: 94–101. DOI: 10.1016 / j.cellimm.2011.09.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34.Бальбоа Л., Ромеро М.М., Йокобори Н., Шиерло П., Геффнер Л., Базиль Д.И. и др. Mycobacterium tuberculosis ухудшает ответ дендритных клеток, изменяя профиль CD1b, DC-SIGN и MR. Immunol Cell Biol. (2010) 88: 716–26. DOI: 10.1038 / icb.2010.22

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Георгиева М., Сиа Дж. К., Биззелл Э., Мадан-Лала Р., Ренгараджан Дж. Mycobacterium tuberculosis GroEL2 модулирует ответы дендритных клеток. Infect Immun. (2018) 86: e00387-17. DOI: 10.1128 / IAI.00387-17

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Веласкес Л.Н., Стюве П., Джентилини М.В., Ласточка М., Бартель Дж., Лик Нью-Йорк и др. Нацеливание антигенов Mycobacterium tuberculosis на дендритные клетки через DC-специфический ICAM3-захватывающий-нонинтегриновый рецептор вызывает сильные иммунные ответы Т-хелпера 1. Front Immunol. (2018) 9: 471. DOI: 10.3389 / fimmu.2018.00471

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38.Есин С., Батони Г. Природные клетки-киллеры: согласованная модель их функциональной роли в инфекции Mycobacterium tuberculosis . J Врожденный иммунитет. (2015) 7: 11–24. DOI: 10.1159 / 000363321

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Арора П., Фостер Е.Л., Порчелли С.А. CD1d и естественные Т-клетки-киллеры в иммунитете к Mycobacterium tuberculosis . Adv Exp Med Biol. (2013) 783: 199–223. DOI: 10.1007 / 978-1-4614-6111-1_11

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Чжан Р., Чжэн Х, Ли Б., Вэй Х, Тиан З. NK-клетки человека положительно регулируют Т-клетки гаммадельта в ответ на Mycobacterium tuberculosis . J Immunol. (2006) 176: 2610–6. DOI: 10.4049 / jimmunol.176.4.2610

Когда туберкулезная инфекция возвращается - Центр борьбы с туберкулезом

Туберкулез - потенциально опасная для жизни бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, которую можно найти во всем мире. Схема лечения длительная, но если вы будете ее придерживаться и принимать лекарства так, как вам следует, вы можете победить болезнь.Однако даже после лечения повторное инфицирование туберкулезом становится проблемой.

Длительная схема лечения туберкулеза

У людей, больных туберкулезом, очень часто возникают рецидивы во время лечения. Лечение симптомов туберкулеза может длиться от шести месяцев до года, а иногда и больше при лекарственно-устойчивом туберкулезе. Есть несколько таблеток, которые нужно принимать каждый день - в одно и то же время каждый день, - иначе лечение может не сработать.

Вы можете почувствовать себя лучше и подумать, что ваш туберкулез успешно вылечен, только для того, чтобы узнать, что он вернулся - сильнее и труднее лечить. Или вы, возможно, все сделали правильно, и болезнь исчезла, только чтобы обнаружить, что вы снова инфицированы туберкулезом.

Как происходит повторное инфицирование туберкулезом

Существует много споров о том, вызван ли рецидив туберкулеза рецидивом - повторным заболеванием тем же штаммом туберкулеза даже после лечения - или повторным заражением туберкулезом новым штаммом бактерий.

В Соединенных Штатах и ​​Канаде, похоже, что большинство рецидивирующих случаев туберкулеза - это рецидив исходной инфекции, возможно, из-за недостаточного лечения, а не из-за повторного заражения туберкулезом новым штаммом бактерий.

В других частях мира ситуация иная. В исследовании, проведенном в Кейптауне, Южная Африка, где туберкулез очень распространен, 18 процентов из 612 участников исследования перенесли туберкулез повторно. Четырнадцать процентов этих пациентов были успешно вылечены от своей болезни и снова были инфицированы другим штаммом туберкулеза.

Многие люди могут иметь так называемую скрытую туберкулезную инфекцию, что означает, что у них нет симптомов туберкулеза, но бактерии все еще находятся в их организме. Как только бактерии становятся активными и вызывают симптомы туберкулеза, инфекция переходит в активный туберкулез.

Кто снова заразится?

Основываясь на результатах исследования Кейптауна, исследователи не обнаружили никаких факторов риска, которые повышали вероятность повторного заражения туберкулезом у людей.

Люди, которые болели туберкулезом раньше и заболели им снова, подвергаются гораздо более высокому риску развития туберкулеза, чем те, кто никогда не болел.Необходимо провести дополнительные исследования, но ученые подозревают, что некоторые люди могут быть более восприимчивы к туберкулезу, чем другие, по причинам, которые еще не известны.

Другое исследование, проведенное на ВИЧ-положительных людях, инфицированных туберкулезом, предполагает, что ВИЧ делает их более восприимчивыми к повторному заражению туберкулезом, чем пациенты, не инфицированные ВИЧ.

Лечение повторного заражения туберкулезом

Лечение рецидивирующего туберкулеза, вызванного рецидивом - лечение, которое было неэффективным или было неполным - сложно.Часто бактерии становятся устойчивыми к лечению, и другая комбинация лекарств, принимаемая в течение более длительного периода времени, часто является рекомендуемым курсом лечения.

Одно исследование показало, что основной причиной лекарственно-устойчивого туберкулеза, который наиболее трудно поддается лечению, является повторное инфицирование. Даже когда реинфекция туберкулеза происходит от другого штамма бактерий, рецидивирующий тип часто оказывается устойчивым к лекарствам, а это означает, что какая-то мутация исходного штамма бактерий не поддается лечению.

Если рецидивирующий случай поддается лечению, его можно успешно лечить. Опять же, режим следует соблюдать в точности.

Предотвращение повторного заражения туберкулезом

Невозможно всегда предотвратить туберкулез, будь то первичная или рецидивирующая инфекция. Но вы можете предпринять шаги, чтобы снизить риск.

Для людей, живущих с ВИЧ, одним из способов предотвращения повторного заражения туберкулезом является использование антибиотика изониазида (INH). После завершения лечения туберкулеза курс профилактических антибиотиков может стать вариантом снижения риска повторного инфицирования туберкулезом у ВИЧ-положительных людей.

Лучший способ предотвратить повторное появление туберкулеза - всегда принимать лекарства в точном соответствии с рекомендациями врача. И как бы очевидно это ни звучало, ограничение контакта с людьми, которые могут быть заражены туберкулезом, также снижает риск повторного заражения.

Туберкулезная инфекция: смерть от болезни, которую можно предотвратить - Центр борьбы с туберкулезом

По оценкам, около двух миллионов человек ежегодно умирают во всем мире от туберкулеза. Что делает это число настолько трудным для восприятия, так это то, что туберкулез хорошо поддается лечению и даже может быть предотвращен у некоторых людей с помощью вакцины против туберкулеза.Так почему люди все еще умирают?

Мы умеем диагностировать туберкулез. Мы знаем, как лечить его и не допускать повторения. Мы даже знаем, как предотвратить многие случаи туберкулеза. Итак, учитывая то, что мы знаем, два миллиона смертей в год кажутся слишком большими.

Но есть и другие осложнения, которые затрудняют борьбу с туберкулезом.

«Среди многих причин количества смертей, связанных с туберкулезом, можно отметить позднюю диагностику во многих странах мира и коинфекцию ВИЧ без доступа к адекватному лечению ВИЧ», - говорит Джордж Смулиан, доктор медицинских наук, заместитель директора подразделения инфекционные болезни в Университете Цинциннати.

По словам доктора Смуляна, плохое питание и отказ от назначенных лекарств являются дополнительными причинами смерти людей от туберкулеза.

Факторы риска смерти от туберкулеза

Люди с ВИЧ и туберкулезом подвергаются гораздо большему риску смерти от туберкулеза, потому что инфекцию ТБ гораздо сложнее лечить и контролировать. На самом деле туберкулез является основной причиной смерти людей с ВИЧ.

Любой, кому поставлен поздний диагноз, также подвергается большему риску смерти от туберкулеза.Чем позже вы начнете лечение, тем больше времени у бактерий для распространения по легким и другим частям тела. Чем раньше вы получите лечение от туберкулеза, тем лучше будет ваш прогноз.

Важность лечения от туберкулеза

Врачи в Соединенных Штатах подчеркивают важность соблюдения режима лечения туберкулеза - приема лекарств в соответствии с предписаниями - и принимают меры, чтобы их пациенты не пропустили дозу.

«В Соединенных Штатах большинство пациентов получают лечение от туберкулеза с использованием терапии под непосредственным наблюдением (DOT), при которой каждая доза лекарства вводится медицинским работником, который наблюдает за пациентом, принимающим лекарство, гарантируя, что все лекарства приняты, - говорит Смулиан.

Люди, которые рано прекращают прием противотуберкулезных препаратов или не принимают их должным образом, подвергаются гораздо большему риску смерти от туберкулеза, чем те, кто делает то, что они должны делать. Антибиотики должны продолжать работать, чтобы уничтожить все бактерии в вашем теле.

Спасение жизней людей, больных туберкулезом

Что еще можно сделать для спасения жизней, помимо обеспечения того, чтобы люди продолжали лечение?

Эти шаги являются «наиболее важными мерами по снижению смертности от туберкулеза», - подчеркивает Смулян.

Помощь от государственных органов здравоохранения

Назначение противотуберкулезных препаратов не менее трех раз в неделю - хорошая цель, и, по словам Смулиана, «это возможно для многих департаментов здравоохранения и связано с гораздо лучшими результатами».

Но в других регионах мира это часто невозможно, и «поэтому соблюдение режима лечения часто [не очень хорошо], а лекарственная устойчивость более распространена», - говорит он.

Но иногда трудно найти деньги на лечение ТБ .

«Есть опасения: из-за сокращения бюджетов, связанных с нынешней экономикой, некоторые программы будут сокращены, что приведет к увеличению числа пропущенных курсов лечения, увеличению неэффективности лечения и лекарственной устойчивости», - говорит Смулиан.

Когда туберкулез выходит за рамки легких - Туберкулезный центр

Борьба с туберкулезом включает длительный курс лечения, возможные побочные эффекты лекарств и возможные осложнения, что достаточно сложно для пациента. Более того, туберкулез может распространяться за пределы легких, вызывая другие инфекции.

Хотя туберкулез легких чаще всего поражает легкие, бактерии не обязательно остаются на месте.

«Туберкулез - это инфекция, которая может поражать практически любой орган в организме», - говорит Джордж Смулиан, доктор медицины, заместитель директора отделения инфекционных болезней Университета Цинциннати. «Инфекция мозговых оболочек [менингит] или лимфатических узлов [лимфаденит] - всего лишь два других проявления туберкулеза».

Когда туберкулез приводит к менингиту

Туберкулез может распространяться на мозговые оболочки - мембраны, покрывающие головной и спинной мозг - в виде крошечных абсцессов.Когда эти абсцессы разрываются и выделяют бактерии, возникает туберкулезный менингит. Однако это редкое событие.

Однако имейте в виду, что ваши шансы заразиться менингитом, вызванным бактерией туберкулеза, увеличиваются, если у вас уже есть туберкулез легких, или у вас СПИД, вы слишком много пьете или имеете другие проблемы с вашей иммунной системой.

Туберкулезная инфекция других органов

Бактерии туберкулеза также могут путешествовать и заражать лимфатические узлы, вызывая их опухание и болезненность.Это тоже редкое событие.

Осложнения при поражении лимфатических узлов включают сепсис, опасную инфекцию кровотока и свищи, которые представляют собой аномальные отверстия между органами или между органом и внешней частью тела.

Другие части тела, в которые могут попасть бактерии туберкулеза:

Туберкулезная инфекция и ВИЧ

ВИЧ-инфекция, которая обычно возникает при туберкулезе.

Фактически, около одной трети людей, инфицированных ВИЧ, также болеют туберкулезом.ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее и делая организм более восприимчивым ко всем инфекциям, включая туберкулез.

Чтобы узнать больше о связи между ВИЧ и туберкулезом, перейдите в раздел Туберкулез и ВИЧ: какая связь?

Лечение туберкулеза, когда он выходит за рамки легких

Поскольку активный туберкулез вызывается одним и тем же типом бактерий, независимо от того, где он поражает тело, лечение одинаковое: длительный курс антибиотиков для уничтожения бактерий.

«Лечение этих других проявлений обычно такое же, как и при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях вам может потребоваться более длительный период лечения», - говорит д-р Смулиан, добавляя: «Коинфекция ВИЧ и туберкулеза несколько усложняет лечение. сложнее ». Причина: лекарственные взаимодействия. Когда это происходит, необходимо изменить дозы, - объясняет он.

Вместо того, чтобы просто прописывать обычные лекарства от туберкулеза, врачи должны учитывать лекарства от ВИЧ, которые принимает пациент, и избегать назначения всего, что потенциально может взаимодействовать. .

Важно помнить, что туберкулез, хотя обычно это заболевание легких, может поразить любой участок тела, оставляя на своем пути инфекцию туберкулеза. Но с помощью лечения туберкулез можно успешно контролировать и вылечить, где бы ни находилась инфекция.

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный или реактивированный туберкулез

Вторичный туберкулез обычно возникает из-за реактивации старых поражений или постепенное прогрессирование первичного туберкулеза в хроническую форму.Однако недавние свидетельства предполагает, что реинфекция является причиной некоторых вторичных форм туберкулеза. В характеристики вторичного туберкулеза включают обширные повреждения тканей из-за иммунологические реакции организма-хозяина на туберкулезные палочки и их продукты. (см. рамку ниже) - Также прочтите раздаточный материал по патологии туберкулеза.

Первичный и вторичный туберкулез
Как показано выше, когда хозяин впервые контактирует с туберкулезными палочками: (1) острый экссудативное поражение развивается и быстро распространяется на лимфатические и регионарные лимфатические узлы.Экссудативное поражение тканей часто быстро заживает. (2) Лимфатический узел подвергается казеация, которая обычно кальцифицируется. (3) Туберкулиновая проба становится положительной.

Если первичное поражение не удается быстро локализовать, появление гиперчувствительность к туберкулину (см. ниже) провоцирует резкое изменение состояния организма хозяина. ответ на организмы. Неспецифический воспалительный ответ, вызванный при первом воздействии туберкулезная палочка становится гранулематозной, вызывая образование бугорков.В бугорок представляет собой организованное скопление увеличенных макрофагов, которые, поскольку они напоминают эпителиальные клетки, называются эпителиоидными клетками. Периферический воротник фибробласты, макрофаги и лимфоциты окружают гранулему. Часто центральный область эпителиоидных клеток претерпевает характерный казеозный некроз с образованием «мягкий» бугорок - наиболее характерный признак туберкулеза. Когда антигенная нагрузка в очаге первичной инфекции и региональном лимфатическом узле большая, казеоз может развиться некроз, а позже поражения могут кальцифицироваться.Эти кальцинированные поражения первичного сайт упоминается как комплекс Гон.

После развития гиперчувствительности инфекция стихает и бессимптомный у большинства пациентов (около 90%). Однако в некоторых, особенно очень молодые и взрослые с ослабленным иммунитетом или другими предрасполагающими заболеваниями, первичная инфекция может перерасти в клиническое заболевание. Прогрессирование может быть локальным при место первичного поражения, или это может быть одно или несколько отдаленных участков, где бациллы прибыли во время раннего гематогенного распространения.

У небольшого числа лиц, получивших субсидию на первичную туберкулезную инфекцию, вторичное заболевание возникает несмотря на приобретенный клеточный иммунитет. Хотя вопрос является ли реинфекция туберкулезом результатом распада неподвижных очагов (эндогенный) или от приобретения новой инфекции от активного случая долгое время было спорным вопрос, текущее мнение отдает предпочтение эндогенному источнику. В этой фазе болезни высыпания обычно локализуются в верхушках легких (помните, что туберкулезные палочки требуют кислород для роста).Примерно у 5% пациентов апикальный туберкулез легких проявляется сам в течение 2 лет после первичного заражения. Однако в других случаях клиническое заболевание может развиваться много десятилетий спустя всякий раз, когда сопротивление снижается. Спокойные очаги, укрывающие Таким образом, жизнеспособные организмы остаются потенциальной опасностью на протяжении всей жизни человека.

Из-за приобретенного клеточного иммунитета бациллы быстрее фагоцитируется и разрушается активированными макрофагами.В результате во вторичном туберкулез, поражения остаются локализованными, и распространение организмов через лимфатические сосуды обычно предотвращаются. Гиперчувствительность способствует более быстрому развитию и фиброзная стенка очага. Гистологически реакция характерна для образование бугорков, проявляющееся локальным скоплением лимфоцитов и макрофагов. Т лимфоциты и их хемотаксические лимфокины играют важную роль в развитии туберкулезная гранулема.Материал в этой коробке только для справки

Эти различия между первичной инфекцией и вторичной первичной инфекцией или реактивацией следующие. объясняется (1) резистентностью и (2) гиперчувствительностью, вызванной первой инфекцией хозяин с туберкулезной палочкой.

Экзогенная реинфекция туберкулеза на Тайване - Просмотр полного текста

Краткое описание:

мы предполагаем, что экзогенная реинфекция очень важна для тайваньского эндемика.Поэтому мы планируем серию исследований, чтобы оценить индивидуальный вклад экзогенной реинфекции и эндогенной реактивации у тайваньского эндемика, а также понять влияние экзогенной реинфекции. Во-первых, мы выявим пациентов с рецидивом туберкулеза после полного лечения. Затем изоляты M. tuberculosis, ответственные за их начальные и повторяющиеся эпизоды, будут генотипированы, чтобы уточнить процент экзогенной реинфекции и эндогенной реинфекции.


Состояние или заболевание
Туберкулез

Туберкулез (ТБ) остается самым серьезным инфекционным заболеванием в мире.В Тайване заболеваемость туберкулезом в последние годы увеличилась. Отсутствие контроля означает необходимость переоценки эпидемиологии Mycobacterium tuberculosis. Широко распространено мнение, что большинство случаев туберкулеза вызвано реактивацией латентной инфекции. Поэтому программы лечения были сосредоточены на показателях излечения, а не на отслеживании дополнительных случаев. Но недавние исследования показали, что экзогенная реинфекция играет важную роль в развитии туберкулеза. Кроме того, похоже, что чем выше местная заболеваемость, тем важнее экзогенная реинфекция.Вопрос об экзогенной реинфекции по сравнению с эндогенной реактивацией влияет на распределение ресурсов для профилактики и лечения ТБ. Основываясь на этих данных, мы предполагаем, что экзогенная реинфекция очень важна для эндемиков Тайваня. Поэтому мы планируем серию исследований, чтобы оценить индивидуальный вклад экзогенной реинфекции и эндогенной реактивации у тайваньского эндемика, а также понять влияние экзогенной реинфекции. Во-первых, мы выявим пациентов с рецидивом туберкулеза после полного лечения.Затем изоляты M. tuberculosis, ответственные за их начальные и повторяющиеся эпизоды, будут генотипированы, чтобы уточнить процент экзогенной реинфекции и эндогенной реинфекции.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *