Тонус матки при беременности от чего происходит: Почему бывает тонус матки при беременности: причины и симптомы

Содержание

Причины тонуса матки при беременности

Самая заветная мысль в период беременности – благополучно выносить здорового и крепкого малыша. Но часто эту мысль омрачает тревога по поводу поставленного на УЗИ диагноза - «тонус матки». Это заболевание, которое указывает на то, что в организме беременной женщины не все благополучно. Но, пожалуй, самое важное то, что тонус – это не заболевание, а скорее, последствие процессов, протекающих в организме будущей мамочки. И, конечно же, отнюдь не самых благоприятных. 

Обычно тонус матки возникает на ранних сроках беременности. Это состояние, когда матка активно сокращается раньше предполагаемого срока родов. Проявляет оно себя тянущими и ноющими болями внизу живота и пояснице. Хотя нередко случается, что женщина может совершенно не ощущать тонус матки и его обнаруживают лишь при обследовании на УЗИ.

Есть две основные группы причин, которые могут привести к тонусу матки. Первая группа – это так называемые соматические причины: они возникают из-за каких-либо биологических и физиологических проблем женского организма.

Возникновение тонуса матки может быть связано и с условиями жизни, и с возрастом будущей мамочки, и с ее привычками, и даже с родом деятельности. Нередко тонус матки возникает из-за специфики протекания менструального цикла у женщины, из-за   последствий предыдущих беременностей или из-за патологии в развитии матки, различных заболеваний. К тонусу матки могут привести разного рода инфекции во время беременности. Причиной тонуса матки иногда становятся осложнения беременности – разные резус-факторы у мамы и малыша (резус-конфликт) либо тяжелые токсикозы на ранних сроках или предлежание плаценты. 

Матка может преждевременно сокращаться и из-за того, что будущая мамочка вдыхает вредные химические пары, тяжело работает, болеет вирусными инфекциями. 

Вторая группа причин, по которым матка начинает преждевременно сокращаться – причины психосоматического характера. Иными словами, тонус матки может возникнуть из-за каких-то психологических проблем: например, из-за переживаний, стрессов, из-за всего, что может повлиять на нервную систему, расшатать ее.

Кстати, по этим же причинам тонус матки может возникнуть и в последнем триместре. 

Второй группе причин тонуса матки пациентки обычно редко придают большое значение. А напрасно. Тело неразрывно связано с психикой будущей мамочки. 

Причины при тонусе матки очень важны, поскольку, только правильно установив их, можно вовремя устранить тонус. 

Тонус матки – состояние опасное и если на него не обратить внимания, то оно может привести к самопроизвольному выкидышу. Плохо это и для малыша, поскольку при тонусе нарушается кровоснабжение органов малого таза, а это – первый шаг к кислородному голоданию плода. 

Чтобы избавиться от тонуса матки, нужно полноценно питаться, пить специальные витамины для беременной, поменьше двигаться, принимать специальные препараты, а иногда – придерживаться строгого постельного режима. 

Специально для beremennost.net - Мария Дулина

что это такое, причины, признаки, как снизить тонус матки при беременности?

Боль и дискомфорт, сходный с ощущениями во время менструации, плотный, «каменный» живот — вот самые частые признаки тонуса матки при беременности.

Подобное состояние обоснованно вызывает беспокойство и у самой женщины, и у ее врача. Поэтому в таких случаях беременным рекомендуют по возможности полный покой и препараты, нормализующие состояние миометрия — мышечного слоя матки.

Что такое гипертонус и почему он так опасен для беременной женщины?

Гипертонус матки при беременности — это склонность мышечного слоя органа к сокращению задолго до наступления срока начала родовой деятельности. Если он возникает в первые двадцать недель, большинство акушеров-гинекологов в нашей стране рассматривают тонус матки при беременности как возможную угрозу преждевременных родов. Но даже если мышечные сокращения не настолько сильны, чтобы спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности, чрезмерный тонус может плохо отразиться на формировании трофобласта — предшественника плаценты. Впоследствии есть риск к нарушения нормального плацентарного кровотока и гипоксии плода.

Нужно отметить, что ближе к концу беременности повышенный тонус матки женщины нередко путают с ложными схватками Брэкстона-Хикса.

Такие «схватки» нерегулярны, ощущаются скорее как некое «сжатие», а не боль внизу живота и длятся одну–две минуты. Схватки Брэкстона-Хикса готовят шейку матки к раскрытию во время родов — они не опасны для течения беременности.

Причины и признаки повышенного тонуса матки

Стоит сказать, что причины тонуса матки при беременности разнообразны, но прежде всего это эмоциональные и физические перегрузки. Врачи отмечают, что у женщин с повышенным тонусом матки выше уровень тревожности из-за конфликтов на работе или в семье[1]. Спровоцировать гипертонус могут командировки, ночные смены, физический труд и так далее.

Другая нередкая причина — нарушение гормонального баланса. Во время беременности повышается уровень прогестерона. Этот гормон снижает чувствительность организма к внешним раздражителям, которые могут повысить тонус матки во время беременности, и ослабляет сократительную способность мышц матки. Но, если по каким-то причинам его вырабатывается недостаточно, могут появиться симптомы гипертонуса.

Спровоцировать повышенный тонус могут и патологии со стороны женской половой системы — урогенитальные инфекции, эндометриоз, миомы, генитальный инфантилизм и другие. Все эти состояния нарушают нормальное функционирование матки во время беременности, когда репродуктивная система испытывает повышенную нагрузку.

Но, как ни странно, от внимания врачей и пациентов нередко ускользает еще одна весьма распространенная причина гипертонуса стенок матки при беременности — недостаток витаминов и минералов. Тонус гладкомышечных клеток напрямую зависит от соотношения кальция и магния в организме. Кальций «работает» на сокращение, активизацию мышц, магний — на расслабление. Потребность в магнии во время беременности возрастает почти на 50%[2], его дефицит, по данным акушеров-гинекологов, отмечается примерно у 80% женщин[3].

Как определить тонус матки во время беременности? Его симптомы очень похожи на проявления болезненных менструаций. Возникает тянущая, ноющая боль внизу живота, иногда отдающая в промежность. Может ощущаться дискомфорт в области прямой кишки, который легко спутать с позывами на дефекацию. Возможно ощущение распирания и тяжести в области половых органов, учащение мочеиспускания. Но главный признак — очень плотный, «каменный» живот, который является наглядным проявлением сокращения миометрия, то есть гладких мышц матки.

Именно по этому признаку гипертонус чаще всего диагностирует врач — прощупав (пропальпировав) живот. Если необходимо подтвердить «ощущения» инструментально, назначают тонусометрию — во время исследования определяется биоэлектрическая активность миометрия. Косвенным доказательством гипертонуса может стать локальное или полное утолщение мышечного слоя матки на УЗИ.

Как можно снизить тонус с помощью лекарственных средств?

В тяжелых случаях при выраженной угрозе прерывания беременности врач может рекомендовать женщине полный покой. Если ситуация не настолько критична, придерживаться исключительно постельного режима не обязательно, но крайне желательно избегать эмоциональных и физических перегрузок.

Временно снизить тонус матки при беременности способна гимнастика, например: в коленно-локтевом положении плавно выгнуть спину, задержаться в этой позе на несколько секунд и медленно расслабить поясницу. Повторять упражнение нужно 10–15 раз.

Когда причиной повышенного тонуса матки является гормональный дисбаланс, врач может назначить препараты на основе прогестерона, чтобы сохранить беременность. Но, как правило, гормоны — это крайнее средство, и снятие тонуса матки при беременности начинают с безрецептурных спазмолитических препаратов.

Если женщина жалуется на частые стрессы, ей предлагают безрецептурные успокоительные, но нужно помнить, что средства на основе пустырника и валерианы не рекомендуются в первой трети беременности. Стабилизировать состояние нервной системы и помочь справиться со стрессом в таких ситуациях могут препараты магния. Магний участвует в синтезе нейромедиаторов (веществ, регулирующих работу нервных клеток) и помогает нервной системе поддерживать баланс между возбуждением и торможением, восстанавливая нормальный эмоциональный фон.

Впрочем, при гипертонусе матки магний необходим не столько для борьбы со стрессом, сколько для расслабления гладких мышц. Акушеры-гинекологи издавна вводили «магнезию» — сернокислый магний — при угрозе прерывания беременности. Но эту форму магния можно вводить только в виде внутримышечных инъекций (что довольно болезненно) или внутривенно. При приеме внутрь сернокислая магнезия превращается в сильное слабительное средство. Поэтому появились более современные легкоусвояемые препараты на основе магния цитрата или лактата — они неоднократно демонстрировали положительные качества в клинических испытаниях[4]. Как правило, магний комбинируют с витамином B

6, который улучшает биодоступность средства.

Итак, магний не только помогает снизить тонус матки, он крайне необходим для правильного формирования плаценты и плода. Женщины, поддерживающие нормальное количество магния в организме, реже попадают в стационары с угрозой прерывания беременности[5]. Однако, как и любые средства, препараты магния не следует принимать без консультации с врачом, поскольку вначале необходимо определить уровень магниевой недостаточности в крови и рассчитать продолжительность курсового лечения.


Гипертонус матки при беременности: симптомы и лечение во 2 триместре и на ранних сроках

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Для пищеварительного тракта
    • При заболеваниях печени
    • Витамины
    • Кровь и система кроветворения
    • Сердечно-сосудистая система
    • Дерматологические препараты
    • Мочеполовая система и гормоны
    • Гормональные препараты
    • Противомикробные препараты
    • Антибактериальные препараты
    • Противовирусные препараты
    • Противоопухолевые и иммуномодуляторы
    • Костно-мышечная система
    • Нервная система
    • Анальгетики
    • Противопаразитарные препараты
    • Дыхательная система
    • Противопростудные и противокашлевые
    • Органы чувств
    • Гомеопатические препараты
    • БАДы и ТАА
    • Прочие препараты
      ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
    • Врачи
    • Клиники
    • Справочник
      • Аллергология
      • Анализы и диагностика
      • Беременность
      • Витамины
      • Вредные привычки
      • Геронтология (Старение)
      • Дерматология
      • Дети
      • Женское здоровье
      • Инфекция
      • Контрацепция
      • Косметология
      • Народная медицина
      • Обзоры заболеваний
      • Обзоры лекарств
      • Ортопедия и травматология
      • Питание
      • Пластическая хирургия
      • Процедуры и операции
      • Психология
      • Роды и послеродовый период
      • Сексология
      • Стоматология
      • Травы и продукты
      • Трихология
      • Другие статьи
    • Словарь терминов
      • [А] Абазия . . Ацидоз
      • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
      • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
      • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
      • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
      • [Ж] Железы .. Жиры
      • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
      • [К] Каверна .. Кумарин
      • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
      • [М] Макрофаги .. Мутация
      • [Н] Наркоз .. Нистагм
      • [О] Онкоген .. Отек
      • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
      • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
      • [С] Секретин .. Сыворотка крови
      • [Т] Таламус .. Тучные клетки
      • [У] Урсоловая кислота
      • [Ф] Фагоциты .. Фитотерапия
      • [Х] Химиотерапия .. Хоспис
      • [Ц] Цветовой показатель крови . . Цианоз

    Повышенный тонус матки при беременности: причины, физиология и лечение

    Беременность — это прекрасное состояние в жизни каждой женщины. Но оно может быть омрачено различными проблемами со здоровьем, которые грозят не только будущей матери, но и малышу.

    Одной из таких проблем является тонус матки, возникающий, преимущественно, на начальных стадиях беременности.

    Чрезмерно активное сокращение маточных мышц может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды во втором и третьем триместре. Что же делать при тонусе матки во время беременности?

    Врачи рекомендуют начинать лечение уже при обнаружении первых симптомов заболевания, чтобы избежать негативных последствий в будущем.

    Тонус матки при беременности можно держать в норме, если следить за своим физическим и психическим состоянием.

    Физиологические особенности

    Матка характеризуется, как полый мышечный орган из трех слоев: миометрия, периметрия и эндометрия.

    Миометрий — это ткань, которая может сокращаться. Расслабленное состояние миометрия именуют нормальным тонусом (нормотонусом). Сильные сокращения миометрия происходят в родовом процессе.

    Но в обычном состоянии любые напряжения этой мышцы являются ненормальными. Поэтому на приеме у гинеколога беременным женщинам приходится слышать о повышенном тонусе, то есть о бесконтрольных сокращениях матки.

    Нормальный маточный тонус обеспечивается гормональным состоянием организма. Как и другие внутренние органы, матка имеет свои рецепторы, отправляющие импульсы головному мозгу.

    Получая такие сигналы, организм настраивается на правильное протекание беременности. Деятельность женского организма будет направлена на вынашивание здорового плода.

    При перенапряжении, волнениях начинает меняться гормональный фон, из-за чего маточные мышцы начинают самопроизвольно сжиматься и разжиматься. Повышается тонус миометрия и увеличивается давление в матке. Подобное состояние врачи характеризуют, как повышенный тонус.

    Светила западной медицины утверждают, что повышенный тонус нельзя рассматривать, как серьезное заболевание или патологию. В этих утверждениях есть и доля правды, так как сокращение мышц происходит даже во время смеха.

    Главная физиологическая особенность тонуса состоит в его кратковременном протекании и отсутствии неприятных ощущений. Если матка находится в тонусе уже длительное время, можно говорить о необходимости лечения.

    Основные причины повышенного тонуса матки

    К тонусу матки нередко приводит неправильное функционирование всего организма в целом.

    Однако существует ряд причин извне, которые могут спровоцировать опасное состояние, которое угрожает жизни младенцу и здоровью матери.

    К ним относятся:

    Это иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови — у женщины отрицательный резус, а у ребенка — положительный.

    В результате проникновения эритроцитов плода в кровоток матери, организм женщины начинает воспринимать плод, как инородное тело и пытаться любым способом удалить его. В том числе и сильными продолжительными сокращениями.

    • Гормональные нарушения.

    Подразумевается недостаточное содержание гормона прогестерона, который подготавливает эндометрий к имплантации плодного яйца и расслабляет гладкую мускулатуру.

    До четвертого месяца беременности он выделяется особым желтым телом, сформировавшимся на месте фолликула.

    Если это состояние сопровождается сильной и частой рвотой, происходит серьезное сокращение мышц брюшной полости, в том числе и матки. Это может усугубить развитие тонуса.

    • Чрезмерные стрессы и повышенная утомляемость.

    Постоянные переживания также могут являться причинами постоянного пребывания матки в тонусе. В частности, начинают выделяться стрессовые гормоны кортизол и адреналин.

    • Тяжелые и длительные физические нагрузки.

    Противопоказаны в период беременности, так как требуют постоянного напряжения разных групп мышц. Нельзя носить тяжести и подвергать организм длительным физическим тренировкам, так как велика вероятность выкидыша.

    • Инфекционные заболевания.

    Имеются в виду воспалительные процессы, проистекающие в органах половой системы. Инфекции могут сопровождаться такими неприятными симптомами, как: болевые ощущения и патологические выделения.

    В подобной ситуации причиной тонуса будет являться растяжение матки.

    Плод давит на стенки матки и происходит слишком частое ее сокращение.

    К порокам развития женских половых органов можно отнести: агенезию и гипоплазию, аномалии матки, наличие внутриматочных перегородок, двурогую, седловидную, рудиментарную и двойную формы матки.

    Генитальный инфантилизм представляет собой неполноценное развитие органов половой системы. Недоразвитая матка может часто сокращаться из-за повышенного давления, оказываемого на нее.

    • Опухолевый процесс.

    Это формирование доброкачественных или злокачественных новообразований. Миома является доброкачественной опухолью, которая негативно воздействует на матку.

    Это новообразование состоит из гладкомышечных клеток, которые покрывают стенки матки, из-за чего сократительная деятельность может быть нарушена.

    Это аномальный рост слизистой оболочки матки внутрь мышечного органа, из-за чего сократительная активность тоже нарушается.

    • Вредные привычки.

    Злоупотребление алкоголем и наркотическими смесями, а также курение провоцируют напряжение маточных мышц из-за повышения артериального давления.

    • Соматические заболевания.

    Под ними подразумеваются неприятные ощущения, не имеющие реальной физической основы.

    Синдром соматических заболеваний становится очень мучительным для женщин в период беременности. Они могут жаловаться на боли в грудной клетке, органах пищеварительного тракта и брюшной полости;

    • Плохие условия труда при беременности.

    Женщины должны избегать работы на химических предприятиях и в рентгеновских кабинетах, то есть там, где возможно негативное влияние излучения и химикатов

    Физическое перенапряжение, работа в несколько смен могут спровоцировать повышение тонуса матки;

    • Многочисленные аборты.

    Приводят к растяжению и ослаблению мышц матки;

    • Возраст младше 18 и старше 40 лет.

    Эти возрастные категории беременных относятся к группе риска проблемного вынашивания плода.

    Как определить: симптомы и признаки

    На каждом этапе беременности патологию можно определить по разным признакам.

    Для первого триместра беременности характерны следующие симптомы:

    • Возникновение ощущения мышечного сокращения;
    • Чрезмерное напряжение матки, она становится твердой;
    • Незначительные болевые ощущения и аномальные несильные выделения;
    • Тяжесть в низу.

    Как определить тонус матки во втором и третьем триместре беременности:

    Диагностировать тонус на ранних стадиях беременности достаточно просто, так как вышеперечисленные симптомы не характерны для нормального состояния.

    Но начиная с 7-8 месяца, периодические сокращения матки не считаются чем-то необычным.

    Отличить повышенный тонус от тренировочных схваток можно по наличию кровянистых выделений и сильной тянущей боли. Подготовительные схватки бывают нечастыми и кратковременными в отличие от сильного тонуса при беременности.

    Некоторые специалисты называют повышенный тонус гипертонусом. Это не верно. Гипертонус матки появляется только в родах. При несвоевременной помощи часто приводит к гипоксии плода.

    Чем опасен тонус во время беременности?

    Во втором или третьем триместрах бесконтрольные сокращения матки могут спровоцировать преждевременные роды.

    Очень часто проблема выявляется на первоначальных сроках беременности, когда имплантация плодного яйца затруднена. Мышечные сокращения матки могут привести к его полному отторжению.

    Это выкидыш, который обычно случается до 23-24 недели беременности. На более поздних сроках, тонус матки может спровоцировать отслойку плаценты и привести к выкидышу или преждевременным родам.

    Кроме того, напряженные мышцы указанного органа могут пережимать пуповину и мешать малышу получать достаточное количество кислорода. Это может спровоцировать развитие хронической гипоксии.

    Плод не получает питательные вещества, что может спровоцировать гипотрофию и остановку развития.

    Несильный тонус матки на последних месяцах беременности — это обычные тренировочные схватки, в которых нет ничего опасного. Таким образом организм готовиться к родам.

    Проведение диагностики

    Если женщина, ждущая ребенка, приходит на прием к гинекологу с подозрением на повышенный тонус матки, она должна подробно рассказать обо всех неприятных симптомах. Затем врач проведет диагностику одним из ниже перечисленных методов:

    • Ультразвуковое обследование позволит выявить тотальное или локальное увеличение толщины мышечного слоя матки;
    • При тонусометрии применяются аппараты со встроенными датчиками, в точности определяющие состояние матки;
    • Пальпация является самым простым диагностическим методом. Врач прощупывает живот беременной пациентки.

    Как снять тонус матки в домашних условиях

    После диагностирования тонуса матки врачом назначается лечение. Оно заключается в приеме медикаментов.

    Домашнее лечение возможно в том случае, если повышенный тонус не связан с опасностью для жизни ребенка.

    Рекомендуется соблюдение постельного режима и состояния полного покоя. Физические нагрузки запрещены. Врач назначает спазмолитические (Но-шпа, Папаверин) и седативные средства (пустырник).

    Распространенным средством считается Магне B6. Он восполняет дефицит витамина B6 в организме, который необходим для нормального вынашивания здорового плода. Препарат оказывает положительное действие на нервы беременной женщины.

    Папаверин назначается в форме ректальных свечей 3 раза в день. Он способствует расслаблению мускулатуры и снижению артериального давления. Дает отличный успокаивающий эффект.

    Снятию тонуса матки способствуют специальные несложные упражнения.

    Следует встать на четвереньки, прогнуть спину и побыть в такой позе некоторое время. Потом можно потихоньку вернуться в изначальное положение и отдохнуть в комфортной позе. Данное упражнение поможет временно расслабить матку.

    Доказано, что расслабление лицевых мышц приводит к снижению тонуса. Можно сесть, наклонить голову и постараться расслабить лицо. В результате и матку отпустит напряжение.

    Вышеуказанные методы обязательно необходимо сочетать с приемом специальных медикаментов. Если причиной повышенного тонуса являются гормональные нарушения (недостаток прогестерона), необходимо принимать препараты, в состав которых он входит. При переизбытке мужских гормонов назначают их антиподы.

    Если проблема связана с усилением работы кишечника, необходимо соблюдать особую диету, расписанную гастроэнтерологом.

    Можно принимать обычные сорбенты типа активированного угля или смекты.

    Лечение в стационарных условиях

    Постоянный тонус матки является основным показанием к плановой госпитализации.

    Нередко излечение в стационаре оказывается значительно эффективным, так как специалист строго контролирует соблюдение постельного режима пациента, не допуская его физических нагрузок, стрессов и перенапряжения.

    Назначают спазмолитические, успокоительные и гормональные препараты.

    Предварительно врач составляет индивидуальный план приема лекарств для каждого пациента. При остро проявляющемся тонусе рекомендуется делать внутривенные инъекции. Для хорошей переносимости Но-шпы, Папаверина и других средств их вводят посредством капельницы с добавлением физраствора.

    Преимущество местонахождения в стационаре считается постоянное присутствие и контроль со стороны врача.

    В больнице обязательно будет следить за частотой пульса, давлением и содержанием сахара в крови пациентки, а также помогут сбить тонус при родах.

    Профилактика

    Если обследование УЗИ показало слабовыраженный тонус с редкими, но ощутимыми сокращениями матки, следует придерживаться следующих профилактических мер:

    • Нельзя нервничать и расстраиваться, важно следить за душевным состоянием;
    • Следует включить в рацион продукты с повышенным содержанием магния;
    • Нужно употреблять в сутки не меньше двух литров воды;
    • Должен быть хороший полноценный сон, а сексуальную активность следует немного ограничить;
    • Нельзя заниматься тяжелым физическим трудом;
    • Рекомендуется больше бывать на воздухе, устраивать короткие, но частые прогулки.

    Повышенный тонус матки — это явление, встречающееся среди женщин в положении. Постоянные сокращения мышц матки обычно приводят к негативным последствиям, в том числе и потере плода.

    В период беременности нужно беречь себя, чтобы не провоцировать подобные проблемы и соблюдать все рекомендации врача.

    ВКонтакте

    Facebook

    Добавить комментарий

    Тонус матки при беременности. Кто виноват и что делать.

    Беременность, пожалуй, самое прекрасное время в жизни каждой женщины. Ожидание малыша должно проходить в мире и согласии. Это важно не только для мам и успешных родов, но и для будущего здоровья ребенка. Однако, к сожалению, иногда это происходит не так, как нам хотелось бы. В последнее время патология беременности - скорее правило, чем исключение. Один мой друг, врач, проработавший в доме престарелых более 40 лет, как-то сказал, что еще 10 лет назад отделение патологии обычно пустовало, а сейчас места просто нет.И самый частый диагноз - повышенный тонус матки.

    Этот материал создан не для того, чтобы напугать маму, а только для того, чтобы предупредить и еще раз напомнить нам, что забота о своем здоровье во время беременности должна быть приоритетом, а тем более для информирования женщин о том, почему тонус матки опасен.

    Одним из последствий неправильного образа жизни, постоянного стресса или переутомления может быть тонус матки во время беременности. С этой проблемой сталкиваются многие женщины.Тем не менее следует помнить, что тон при беременности не означает возможного выкидыша. Какой у матки тонус и как его определить и лечить; вы узнаете из нашей статьи.

    Итак, прежде всего, хочу успокоить будущих мам. Иногда врачи намеренно или неосознанно усугубляют картину ситуации, что пагубно сказывается на здоровье женщины и ее малыша. Услышав пугающий диагноз и еще более удручающие отзывы врача, беременная женщина пугается и начинает активно бродить по Интернету в поисках всего, что связано с «беременностью» тонуса матки.«Поэтому мы попросили врача - гинеколога - рассказать в этой статье о проблеме и о том, как предотвратить тонус матки.

    Тонус матки не обязательно означает потерю ребенка. Тонус матки - это неконтролируемое сокращение матки, которое может привести к выкидышу. Однако возможны и другие эффекты тонуса матки. Разберемся, что такое сама матка, и какой у матки нормальный тонус.

    Матка - это тело, состоящее из мышечной ткани. Стенка матки состоит из трех слоев:

    1. Первый слой покрывает матку снаружи, как тонкая перепонка.
    2. На полпути между внешним и внутренним слоями находится мышечный слой, называемый «миометрием». Он состоит из волокон соединительной и мышечной ткани.
    3. Внутри матки находится эндометрий.

    Повышенный тонус матки во время беременности создается мышечными волокнами, которые имеют тенденцию сокращаться. При нормальном течении беременности мышцы матки должны находиться в спокойном и расслабленном состоянии, называемом нормальным тонусом. При стрессе или перенапряжении мышечные волокна сокращаются, повышая их тонус и давление на матку.Это называется повышенным тонусом или гипертонусом матки.

    Тонус матки может сохраняться на протяжении всей беременности. Высокий тонус матки во втором триместре обычно появляется из-за перегрузок на работе или неправильного образа жизни. В третьем триместре размер матки сильно увеличивается. Тонус матки в третьем триместре может привести к преждевременным родам. В этом случае ребенок может выжить, но для его спасения потребуется много времени и сил.

    Подготовка к родам

    Во время беременности к родам готовится не только будущая мама, но и ее организм. Матка растет и постепенно увеличивается в размерах за счет разрастания мышечных волокон. Также значительно увеличивается количество ферментов, кальция, гликогена и различных микроэлементов, которые необходимы для сокращения матки во время родов. Таким образом матка готовится к предстоящим родам.

    Что вызывает нормальный тон?

    Как мы уже говорили, для успешных родов тонус матки должен быть нормальным.Гипертонус возникает при нарушении какого-либо из процессов, вызывающих нормальный тонус. Что это за процессы?

    Мозг

    Все человеческие тела буквально забиты нервными окончаниями и рецепторами. Матка - не исключение. Нервные окончания матки посылают сигналы в ЦНС и ВНС, то есть в центральную и вегетативную нервные системы. В самом начале беременности импульсы, информирующие мозг о наступлении беременности, начинают поступать в центральную нервную систему будущей мамы, что, в свою очередь, приводит к появлению в головном мозге доминанты беременности.Сам мозг подавляет многие нейронные процессы, благодаря которым беременность становится неотъемлемой частью жизни женщины, отодвигая от нее все другие задачи. Если женщина перегружена на работе, у нее сильное нервное потрясение или страх, могут образоваться точки возбуждения. Они негативно влияют на доминанту беременности и приводят к повышению тонуса матки.

    На протяжении 39 недель беременности рецепторы матки и спинной мозг имеют пониженную возбудимость. Это, в свою очередь, обеспечивает нормальную беременность в течение всего времени.В тот момент, когда приходит время рожать, возбудимость мозга увеличивается в несколько раз.

    Прогестерон и FPS

    Гормоны также отвечают за нормальное течение беременности. До десяти недель одну из самых важных ролей играет прогестерон - гормон у женщин, непосредственно вырабатываемый в яичниках так называемым «желтым телом». ЖТ возникает в том месте, где яйцеклетка входит и выходит в маточную трубу. Во время беременности желтое тело яичника трансформируется в желтое тело беременности и активно способствует выработке эстрогена и прогестерона на срок до десяти недель.По истечении этого периода ЖТ уменьшается за счет синтеза прогестерона.

    Прогестерон - важнейший элемент нормальной беременности и нормального тонуса матки. Он снижает способность матки сокращаться и снижает тонус кишечника. Из-за этого многие беременные страдают запорами. Прогестерон действует на центральную нервную систему, из-за чего многие беременные часто бывают уставшими и сонными.

    FPS - фетоплацентарная система, которая состоит из печени, коры надпочечников и плаценты женщины и ребенка.FPS способствует выработке эстриола - гормона, который помогает регулировать кровоток в матке и плаценте. При нарушенном развитии эстриола и нарушении функции ФПС возникают аномалии в развитии ребенка.

    Причины высокого тонуса матки

    По оценкам специалистов, все большее количество женщин сталкивается с такой проблемой, как тонус матки во время беременности. Причины этого осложнения кроются в различных проблемах.

    Тонус матки на ранних сроках беременности может возникать из-за нерегулярной выработки гормонов.Основным гормоном, отвечающим за поддержание нормального тонуса матки, является прогестерон. На качество его изготовления могут повлиять многие состояния. Если в организме слишком мало прогестерона, может произойти выкидыш.

    Состояниями, при которых наблюдается дефицит прогестерона, являются:

    • Генитальный инфантилизм - неполное развитие и рост репродуктивной системы. В этом случае не полностью сформировавшаяся матка может сократиться из-за слишком большого давления на нее.
    • Гиперандрогения - повышенное количество мужских гормонов, которые могут вырабатываться надпочечниками.Эта проблема проявляется еще до беременности. Возможны нарушения менструального цикла, избыток волос, проблемная кожа, состояние ухудшается перед менструацией. Гиперандрогения может не проявляться внешне. В этом случае для его выявления нужно сдать анализы крови.
    • Гиперпролактинемия - повышение уровня пролактина в крови женщины. Пролактин - это гормон, вырабатываемый гипофизом. При этом состоянии часто развивается бесплодие. До беременности гиперпролактинемия проявляется в виде выделения молока из сосков и нерегулярного цикла.

    До беременности проблемы с бесплодием, эндометриозом и миомой говорят о том, что в организме есть проблемы с выработкой гормонов. При беременности эти аномалии могут повышать тонус и приводить к выкидышу.

    Помимо проблем с гормонами и нервами, есть определенные предпосылки к высокому тонусу матки, причины кроются в тканях стенок и самих волокон матки:

    • Эндометриоз - разрастание скорлупы внутри матки при атипичных области
    • Миома (миома) - доброкачественные опухоли матки
    • Воспалительные заболевания матки и придатков, которые могли возникнуть до беременности

    Тонус матки до родов также может возникать из-за многоводия, многоплодной беременности или слишком большой плод.В случае нарушения работы центральной нервной системы сбивается процесс регуляции мышечных сокращений в матке, что также приводит к повышению тонуса. Эти сбои могут быть вызваны слишком тяжелыми физическими нагрузками, постоянным стрессом, инфекционными и воспалительными заболеваниями, такими как ОРЗ, грипп или пиелонифрит.

    Симптомы и признаки тонуса матки при беременности

    Врачи точно знают, как определить тонус матки. Если вы чувствуете тяжесть или боль в животе, позвоните врачу.Хотя боли в спине на ранних сроках беременности часто говорят не о возникающих проблемах, а только о том, что организм реконструируется растущим внутри него плодом, стараясь принять его как можно более комфортно и сосуществовать с ним.

    Изменения матки во время беременности

    Матка или матка - это орган женской репродуктивной системы. Этот полый мышечный орган отвечает за развитие эмбриона и плода. Матка - невероятно растяжимый орган. Вначале он мог быть размером с кулак, но он может увеличиваться в размерах, чтобы вместить доношенного ребенка.Он состоит из нескольких сильных мышц, которые помогают ему вытолкнуть доношенного ребенка через влагалище. Продолжайте читать, чтобы узнать больше об изменениях в матке во время беременности.

    Изменения размеров матки во время беременности

    До беременности матка грушевидной формы, толщиной около 3 см, шириной 4,5 см и длиной 7,6 см. Но он чрезвычайно удобен и систематически увеличивается в размерах в соответствии с размером растущего ребенка. Вот об этом подробнее.

    1.Первый триместр

    На 12 неделе беременности размер вашей матки будет примерно равен размеру грейпфрута. Он медленно вырастает из вашего таза во время беременности. Ваша матка начнет расширяться на ранних сроках беременности, если вы вынашиваете двойню или многодетную. Ваш гинеколог может почувствовать вашу матку во время беременности, даже прикоснувшись к вашему животу.

    2. Второй триместр

    Ваша матка вырастет до размеров папайи во втором триместре. Он выйдет из таза и будет посередине между грудью и пупком.По мере того, как он продолжает расти, он начинает толкать ваши органы и перемещать их с обычных мест. Это также окажет давление на окружающие связки и мышцы. Вот почему вы с большей вероятностью будете испытывать боли во втором триместре.

    В течение 18–20 недель беременности врач проверит расстояние между верхушкой матки (так называемым дном) и лобковой костью. Это называется высотой дна дна матки, и она очень помогает определить, как долго вы беременны.Например, если у вас высота дна матки 32 см, вы на 32 неделе беременности. Но для первой беременности это измерение может быть больше.

    Кроме того, размер вашей матки во время беременности поможет вашему врачу узнать, все ли идет нормально. Вы можете столкнуться с некоторыми осложнениями беременности, если размер вашей матки на определенном этапе беременности будет слишком большим или слишком маленьким. В этом случае необходимы дополнительные тесты, чтобы убедиться, что все в порядке.

    3. Третий триместр

    В третьем триместре ваша матка будет размером с арбуз.К тому времени, когда вы достигнете полного срока, матка достигнет нижней части грудной клетки. Ваш ребенок упадет в ваш таз, когда вы будете готовы к родам.

    4. После рождения

    После родов ваша матка вернется к своему нормальному (до беременности) размеру. Процесс возврата матки к исходному размеру и положению называется инволюцией. Матка обычно возвращается в нормальное положение примерно через 6 недель после родов.

    Что происходит внутри матки во время беременности?

    Кроме изменения размеров, во время беременности в матке происходит много изменений.Вот некоторые из основных изменений:

    1. Развитие желтого тела

    Желтое тело - это структура, которая развивается сразу после оплодотворения яйца. Он окружает растущий эмбрион и выделяет основные гормоны беременности, такие как прогестерон. Именно из-за прогестерона ваша матка не сокращается, как это обычно происходит во время регулярных менструальных циклов. Желтое тело также отвечает за рост слизистой оболочки стенок матки.

    2.Формы плаценты

    После имплантации эмбриона в стенку матки появляются крошечные пальчиковые выступы. Процесс обычно происходит через 6-12 дней после оплодотворения. Выросты разрастаются и становятся плацентой, которая питает и поддерживает растущий эмбрион. Плацента вырабатывает как прогестерон, так и эстроген, что способствует дальнейшим изменениям размера и положения матки.

    3. Увеличение кровеносных сосудов

    После четырех недель беременности кровеносные сосуды слизистой оболочки матки будут расти и увеличиваться, утолщая слизистую оболочку матки.Это помогает поддерживать и питать растущий эмбрион.

    4. Смягчает шейку матки

    Отверстие в нижней части матки называется шейкой матки, которая начинает менять свою текстуру и цвет примерно через четыре недели беременности. Через пять недель она будет выглядеть голубоватой, а через пять недель после оплодотворения появится слизистая пробка, которая обезопасит матку и защитит ее от внешнего заражения.

    5. Изменения нижнего сегмента во время беременности

    Примерно к 24 неделе беременности мышцы миометрия в матке начнут растягиваться вверх, делая верхнюю часть матки немного толще и оставляя относительно более тонкие слои мышц внизу, известные как нижний сегмент.Этот нижний сегмент отделяет верхний сегмент от шейки матки и поглощает шейку матки, когда она начинает расширяться во время родов.

    6. Изменения связок во время беременности

    Матка будет наклоняться вправо по мере развития беременности. Связки поддерживают, закрепляют и стабилизируют матку, а связки можно растягивать во время беременности. Но иногда эти растяжки могут вызывать резкие боли в паху. Острая боль обычно возникает в результате кашля, чихания или внезапных действий.

    Внематочная беременность | Мичиган Медицина

    Обзор темы

    Что такое внематочная беременность?

    При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка попадает через маточную трубу в матку. Яйцо прикрепляется к матке и начинает расти. Но при внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется (или имплантируется) не в матке, а в другом месте, чаще всего в маточной трубе. (Вот почему это иногда называют трубной беременностью.) В редких случаях яйцеклетка имплантируется в яичник, шейку матки или живот.

    Спасти внематочную беременность невозможно. Это не может превратиться в нормальную беременность. Если яйцеклетка продолжает расти в маточной трубе, она может повредить или разорвать трубку и вызвать сильное кровотечение, которое может быть смертельным. Если у вас внематочная беременность, вам потребуется быстрое лечение, чтобы ее остановить, прежде чем она вызовет опасные проблемы.

    Что вызывает внематочную беременность?

    Внематочная беременность часто возникает из-за повреждения маточных труб. Оплодотворенное яйцо может иметь проблемы с прохождением через поврежденную трубку, в результате чего яйцеклетка имплантируется и растет в трубке.

    К факторам, повышающим вероятность повреждения маточной трубы и внематочной беременности, относятся:

    Некоторые виды лечения могут повысить риск внематочной беременности. К ним относятся:

    Каковы симптомы?

    В первые несколько недель внематочная беременность обычно вызывает те же симптомы, что и нормальная беременность, например, задержка менструального цикла, усталость, тошнота и болезненные ощущения в груди.

    Ключевые признаки внематочной беременности:

    • Боль в области таза или живота.Сначала он может быть острым с одной стороны, а затем распространяться по животу. Может быть хуже, когда вы двигаетесь или напрягаетесь.
    • Вагинальное кровотечение.

    Если вы считаете, что беременны, и у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

    Как диагностируется внематочная беременность?

    Анализ мочи может определить беременность. Чтобы выяснить, есть ли у вас внематочная беременность, ваш врач, скорее всего, проведет:

    • Осмотр органов малого таза, чтобы проверить размер вашей матки и нащупать опухоли или болезненность в животе.
    • Анализ крови, проверяющий уровень гормона беременности (ХГЧ). Этот тест повторяют через 2 дня. На ранних сроках беременности уровень этого гормона удваивается каждые 2 дня. Низкий уровень указывает на проблему, например, на внематочную беременность.
    • Ультразвук. Этот тест может показать фотографии того, что у вас внутри живота. С помощью ультразвука врач обычно может увидеть беременность в матке через 6 недель после последней менструации.

    Как лечится?

    Наиболее распространенными видами лечения являются медицина и хирургия.В большинстве случаев врач лечит внематочную беременность сразу, чтобы не навредить женщине.

    Лекарство можно использовать, если беременность обнаружена на ранней стадии, до того, как трубка повреждена. В большинстве случаев одна или несколько инъекций лекарства под названием метотрексат положат конец беременности. Укол позволяет избежать операции, но может вызвать побочные эффекты. Вам нужно будет обратиться к врачу для последующего анализа крови, чтобы убедиться, что укол подействовал.

    При беременности, срок которой превышает первые несколько недель, операция безопаснее и с большей вероятностью подействует, чем лекарства.Если возможно, операция будет лапароскопической (скажем «лап-э-э-э-э-э-э-э-э-э-э»). Этот тип операции проводится через один или несколько небольших разрезов (разрезов) на животе. Если вам требуется экстренная операция, у вас может быть более крупный разрез.

    Чего ожидать после внематочной беременности?

    Потерять беременность всегда тяжело, как бы рано это ни случилось. Найдите время, чтобы скорбеть о своей потере, и получите необходимую поддержку, чтобы пережить это время.

    Вы можете подвергнуться риску депрессии после внематочной беременности.Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более двух недель, обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли получить необходимую помощь.

    После внематочной беременности часто приходится беспокоиться о своей фертильности. Наличие внематочной беременности не означает, что в будущем у вас не будет нормальной беременности. Но это означает, что:

    • У вас могут быть проблемы с беременностью.
    • У вас больше шансов на повторную внематочную беременность.

    Если вы снова забеременеете, убедитесь, что врач знает, что у вас раньше была внематочная беременность.Регулярное обследование в первые недели беременности может выявить проблему на ранней стадии или сообщить вам, что беременность протекает нормально.

    Причина

    Повреждение маточных труб - частая причина внематочной беременности. Оплодотворенная яйцеклетка может попасть в поврежденный участок трубки и начать там расти. Некоторые внематочные беременности происходят без какой-либо известной причины.

    Распространенные причины повреждения маточных труб, которые могут привести к внематочной беременности:

    • Курение.Женщины, которые курили или курили раньше, чаще страдают внематочной беременностью. Считается, что курение нарушает способность маточных труб продвигать оплодотворенную яйцеклетку к матке.
    • Воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ), например, от хламидиоза или гонореи. ВЗОМТ может создать рубцовую ткань в маточных трубах.
    • Операция на фаллопиевых трубах, часто используется для отмены перевязки маточных труб или для восстановления рубцовой или заблокированной трубы.
    • Предыдущая внематочная беременность в маточной трубе.

    Несмотря на то, что беременность после перевязки маточных труб или внутриматочной спирали (ВМС) наступает редко, беременность, которая действительно развивается, может иметь повышенный шанс быть внематочной.

    Симптомы

    Ранняя внематочная беременность часто ощущается как нормальная беременность. У женщины с внематочной беременностью могут наблюдаться общие признаки ранней беременности, такие как:

    • Пропущенная менструация.
    • Нежная грудь.
    • Усталость.
    • Тошнота.
    • Учащенное мочеиспускание.

    Первые признаки внематочной беременности могут включать:

    • Вагинальное кровотечение, которое может быть незначительным.
    • Боль в животе или в области таза, обычно через 6–8 недель после задержки менструации.

    Однако по мере прогрессирования внематочной беременности могут развиваться другие симптомы, в том числе:

    • Боль в животе или тазу, которые могут усиливаться при движении или напряжении. Сначала он может возникать резко с одной стороны, а затем распространяться по тазовой области.
    • Тяжелое или сильное вагинальное кровотечение.
    • Боль при половом акте или во время гинекологического осмотра.
    • Головокружение, дурнота или обморок (обморок), вызванные внутренним кровотечением.
    • Признаки шока.
    • Боль в плече, вызванная кровотечением в брюшную полость под диафрагмой. Кровотечение раздражает диафрагму и ощущается как боль в плече.

    Симптомы выкидыша часто похожи на симптомы ранней внематочной беременности.Дополнительную информацию смотрите в теме Выкидыш.

    Что происходит

    Обычно в начале беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где имплантируется и растет. Но в небольшом количестве диагностированных беременностей оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к области за пределами матки, что приводит к внематочной беременности (также известной как трубная беременность или внематочная беременность).

    Внематочная беременность не может поддерживать жизнь плода очень долго.Но внематочная беременность может стать достаточно большой, чтобы разорвать занимаемую ею область, вызвать сильное кровотечение и поставить под угрозу мать. Женщине с признаками или симптомами внематочной беременности требуется немедленная медицинская помощь .

    Внематочная беременность может развиваться по разным причинам. В большинстве случаев внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу.

    В редких случаях:

    • Яйцо прикрепляется и растет в яичнике, шейке матки или брюшной полости (вне репродуктивной системы).
    • Одно или несколько яиц растут в матке, а одно или несколько растут в маточной трубе, шейке матки или брюшной полости. Это называется гетеротопической беременностью.

    Осложнения внематочной беременности

    Внематочная беременность может привести к повреждению маточной трубы, что может затруднить беременность в будущем.

    Внематочная беременность обычно обнаруживается достаточно рано, чтобы предотвратить смертельные осложнения, такие как сильное кровотечение. Прерванная внематочная беременность требует экстренной операции, чтобы предотвратить сильное кровотечение в брюшную полость.Пораженная трубка частично или полностью удаляется. Для получения дополнительной информации см. Хирургия.

    Что увеличивает ваш риск

    К факторам, которые могут увеличить риск внематочной беременности, относятся:

    Лечебные процедуры и процедуры, которые могут повысить риск возникновения внематочной беременности. .

  • Несостоятельность перевязки маточных труб.В редких случаях, когда беременность наступает после операции по стерилизации, существует более высокий, чем обычно, риск внематочной беременности.
  • Несостоятельность противозачаточных средств, содержащих только прогестин, например, таблеток, содержащих только прогестин, или беременность, наступившая при наличии внутриматочной спирали (ВМС).
  • Лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), например, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Это может произойти в результате попадания оплодотворенной яйцеклетки в маточную трубу после того, как она попала в матку.
  • Инфекция после любых операций на матке или фаллопиевых трубах. Это может привести к образованию рубцовой ткани.

Внематочная беременность связана с использованием лекарств, которые заставляют яичники выделять несколько яйцеклеток (суперовуляция). Специалисты еще не знают, связано ли это с тем, что многие женщины, использующие его, уже имеют повреждение маточных труб, или из-за самого лекарства.

Если вы забеременели и находитесь в группе высокого риска внематочной беременности , за вами будут внимательно наблюдать.Врачи не всегда соглашаются с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними. Но исследования показывают, что риск является достаточно серьезным, если у вас ранее была операция на трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до родов, знали о проблемах с маточными трубами или у вас была беременность с установленной внутриматочной спиралью (ВМС).

Когда вам следует позвонить своему врачу?

Если вы беременны, помните о симптомах, которые могут означать, что у вас внематочная беременность, особенно если вы находитесь в группе риска.Если у вас есть симптомы внематочной беременности или вы лечитесь от внематочной беременности, избегайте физических нагрузок, пока ваши симптомы не будут оценены врачом.

Позвонить 911 или другие службы экстренной помощи немедленно если:

  • Вы потеряли сознание (потеряли сознание).
  • У вас сильное вагинальное кровотечение.
  • У вас внезапная сильная боль в животе или тазу.

Позвоните своему врачу сейчас или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

  • У вас головокружение или дурнота, или вы чувствуете, что можете упасть в обморок.
  • У вас вагинальное кровотечение.
  • У вас появились новые спазмы или новая боль в животе или тазу.
  • У вас новая боль в плече.

К кому обратиться

Следующие медицинские работники могут обследовать вас на предмет внематочной беременности:

Диагностированная внематочная беременность лечится гинекологом.

Обследования и анализы

Большинство внематочных беременностей можно обнаружить с помощью гинекологического осмотра, УЗИ и анализов крови.Если у вас есть симптомы возможной внематочной беременности, вам необходимо:

  • Гинекологический осмотр, который может выявить болезненность в матке или фаллопиевых трубах, меньшее увеличение матки, чем ожидается при беременности, или образование в области малого таза. .
  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное или брюшное), при котором используются звуковые волны для получения изображения органов и структур в нижней части живота. Трансвагинальное УЗИ используется, чтобы показать, где находится беременность. Беременность в матке видна через 6 недель после последней менструации.Внематочная беременность вероятна, если в матке отсутствуют ожидаемые признаки эмбриона или плода, но уровень ХГЧ повышен или повышен.
  • Два или более анализа крови на уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) с интервалом 48 часов. В первые недели нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 2 дня. Низкий или медленно увеличивающийся уровень ХГЧ в крови указывает на раннюю аномальную беременность, такую ​​как внематочная беременность или выкидыш. Если уровень ХГЧ аномально низкий, проводится дальнейшее тестирование, чтобы найти причину.

Иногда для поиска внематочной беременности используется хирургическая процедура с использованием лапароскопии. Внематочную беременность через 5 недель обычно можно диагностировать и лечить с помощью лапароскопа. Но лапароскопия не часто используется для диагностики очень ранней внематочной беременности, потому что УЗИ и тесты крови на беременность очень точны.

Контрольное обследование после лечения

В течение недели после лечения внематочной беременности уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) в крови проверяется несколько раз.Ваш врач будет искать снижение уровня ХГЧ, что является признаком того, что беременность заканчивается (уровень ХГЧ иногда повышается в течение первых нескольких дней лечения, а затем падает). В некоторых случаях тестирование на ХГЧ продолжается от нескольких недель до месяцев, пока уровень ХГЧ не упадет до низкого уровня.

Что думать о

Если вы забеременели и находитесь в группе высокого риска внематочной беременности , за вами будут внимательно наблюдать. Врачи не всегда соглашаются с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними.Но исследования показывают, что риск является достаточно серьезным, если у вас ранее была операция на трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до родов, знали о проблемах с маточными трубами или у вас была беременность с установленной внутриматочной спиралью (ВМС).

Тест на беременность в моче, включая домашний тест на беременность, может точно диагностировать беременность, но не может определить, является ли это внематочной беременностью. Если анализ мочи на беременность подтверждает беременность и подозревается внематочная беременность, необходимо провести дополнительный анализ крови или УЗИ для диагностики внематочной беременности.

Обзор лечения

В большинстве случаев внематочная беременность лечится сразу, чтобы избежать разрыва и сильной кровопотери. Решение о том, какое лечение использовать, зависит от того, насколько рано выявляется беременность, и от вашего общего состояния. В случае ранней внематочной беременности, не вызывающей кровотечения, у вас может быть выбор между применением лекарств или хирургическим вмешательством для прерывания беременности.

Медицина

Использование метотрексата для прерывания внематочной беременности избавляет вас от разреза и общей анестезии.Но это действительно вызывает побочные эффекты и может потребоваться несколько недель тестирования уровня гормонов в крови, чтобы убедиться, что лечение подействовало. Скорее всего, подействует метотрексат:

  • Когда уровень гормонов беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) низкий (менее 5000).
  • Когда у эмбриона нет сердечной деятельности.

Хирургия

Если у вас внематочная беременность, которая вызывает серьезные симптомы, кровотечение или высокий уровень ХГЧ, обычно требуется операция.Это связано с тем, что лекарство с меньшей вероятностью подействует, а вероятность разрыва со временем увеличивается. По возможности выполняется лапароскопическая операция с использованием небольшого разреза. При разорванной внематочной беременности необходима экстренная операция.

Выжидательная тактика

В случае ранней внематочной беременности, которая кажется естественным выкидышем (прерыванием) сама по себе, вам может не потребоваться лечение. Ваш врач будет регулярно проверять вашу кровь, чтобы убедиться, что уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) снижается.Это называется выжидательной тактикой.

Внематочная беременность может быть устойчивой к лечению.

  • Если после приема метотрексата уровень ХГЧ не снижается или кровотечение не прекращается, следующим шагом может быть операция.
  • Если вам сделали операцию, после нее вы можете принять метотрексат.

Если ваша группа крови резус-отрицательная, резус-иммуноглобулин может использоваться для защиты от любой будущей беременности против резус-сенсибилизации. Дополнительную информацию см. В разделе Сенсибилизация резус-фактора во время беременности.

Что думать о

Хирургия против медицины

  • Метотрексат обычно является первым методом лечения для прерывания эктопической беременности на ранних сроках. После введения лекарства в течение нескольких дней или недель необходимы регулярные контрольные анализы крови.
  • Существуют различные виды операций при трубной внематочной беременности. Пока у вас одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (маленькая трубная щель) и сальпингэктомия (удаленная часть трубы) примерно одинаково влияют на вашу фертильность в будущем.Но если другая трубка повреждена, врач может попробовать сделать сальпингостомию. Это может повысить ваши шансы забеременеть в будущем.
  • Хотя операция - более быстрое лечение, она может вызвать рубцевание ткани, что может вызвать проблемы с беременностью в будущем. Хирургия маточных труб может повредить маточную трубу, в зависимости от того, где и насколько велик эмбрион, а также от типа необходимой операции.

Хирургия может быть вашим единственным вариантом лечения, если у вас внутреннее кровотечение.

Профилактика

Вы не можете предотвратить внематочную беременность, но вы можете предотвратить серьезные осложнения с помощью ранней диагностики и лечения.Если у вас есть один или несколько факторов риска внематочной беременности, вы и ваш врач можете внимательно следить за вашими первыми неделями беременности.

Если вы курите, бросьте курить, чтобы снизить риск внематочной беременности. Женщины, которые курили или курили раньше, чаще страдают внематочной беременностью.

Использование более безопасных сексуальных практик, таких как использование мужского или женского презерватива при каждом половом акте, помогает защитить вас от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗТО).ВЗОМТ - частая причина образования рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, которая может вызвать внематочную беременность.

Домашний уход

Если вы подвержены риску внематочной беременности и подозреваете, что беременны, воспользуйтесь домашним тестом на беременность. Если результат положительный, обязательно сделайте подтверждающий тест у врача, особенно если вас беспокоит внематочная беременность.

Если вы получаете лечение метотрексатом для прерывания внематочной беременности, у вас могут возникнуть побочные эффекты от этого лекарства.Ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом, чтобы минимизировать эти побочные эффекты.

Если вы пережили внематочную беременность, , независимо от того, на каком раннем сроке беременности, ожидайте, что вам и вашему партнеру понадобится время, чтобы скорбеть. Также возможно развитие депрессии из-за гормональных изменений после потери беременности. Если у вас есть симптомы депрессии, которые длятся более пары недель, обязательно позвоните своему врачу или психологу, клиническому социальному работнику или лицензированному консультанту по психическому здоровью.

Вы можете связаться с группой поддержки, прочитать об опыте других женщин и поговорить с друзьями, консультантом или членом духовенства. Эти вещи могут помочь вам и вашей семье справиться с потерей беременности.

Опасения по поводу будущей беременности

Если у вас была внематочная беременность, вы можете беспокоиться о своих шансах на здоровую или внематочную беременность в будущем. Факторы риска и любое повреждение маточных труб повлияет на ваш будущий риск и вашу способность забеременеть.Ваш врач может ответить на ваши вопросы с учетом ваших факторов риска.

Лекарства

Лекарства можно применять только при ранней внематочной беременности, которая не прервалась. В зависимости от того, где находится внематочный рост и какой тип хирургического вмешательства в противном случае использовался бы, лекарство может с меньшей вероятностью, чем хирургическое лечение, вызвать повреждение маточной трубы.

Лекарство, скорее всего, подействует, если ранняя внематочная беременность не вызывает кровотечения и:

  • Уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) низкий (менее 5000).
  • У эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

При более развитой внематочной беременности хирургическое вмешательство является более безопасным и надежным методом лечения.

Выбор лекарств

Метотрексат используется для остановки роста ранней внематочной беременности. Его также можно использовать после хирургического лечения эктопии, чтобы остановить рост всех эктопических клеток.

Если ваша группа крови резус-отрицательная, резус-иммуноглобулин может быть использован для защиты от любой будущей беременности против резус-сенсибилизации.Дополнительную информацию см. В разделе Сенсибилизация резус-фактора во время беременности.

Что думать о

Лечение метотрексатом обычно является первым препаратом для прерывания эктопической беременности на ранних сроках. Если беременность протекает в более позднем сроке, операция более безопасна и более эффективна, чем лекарства.

Регулярные контрольные анализы крови необходимы в течение нескольких дней или недель после введения лекарства.

Метотрексат может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как тошнота, расстройство желудка и диарея.Для получения информации о том, как минимизировать побочные эффекты, см. Эти советы по лечению метотрексатом.

Метотрексат в сравнении с хирургическим вмешательством

Если ваша внематочная беременность не слишком далеко продвинулась и не разорвалась, метотрексат может быть вариантом лечения для вас. Успешное лечение метотрексатом ранней внематочной беременности позволяет избежать риска хирургического вмешательства, с меньшей вероятностью повредит маточную трубу, чем хирургическое вмешательство, и с большей вероятностью сохранит вашу фертильность.

Если вас не волнует сохранение фертильности, операция по поводу внематочной беременности протекает быстрее, чем лечение метотрексатом, и, вероятно, вызовет меньшее кровотечение.

Хирургия

На любой стадии развития хирургическое удаление внематочной опухоли и / или участка маточной трубы, в который она имплантирована, является самым быстрым методом лечения внематочной беременности. При внутреннем кровотечении единственным вариантом лечения может быть операция. По возможности операция проводится через небольшой разрез с помощью лапароскопии. Этот тип хирургии обычно имеет короткий период восстановления.

Выбор операции

Внематочную беременность можно удалить из маточной трубы с помощью сальпингостомии или сальпингэктомии.

  • Сальпингостомия. Эктопический нарост удаляется через небольшой продольный разрез в маточной трубе (линейная сальпингостомия). Разрез оставляется закрытым или зашивается.
  • Сальпингэктомия. Сегмент маточной трубы удален. Оставшаяся здоровая маточная труба может быть повторно соединена. Сальпингэктомия необходима, когда маточная труба растягивается беременностью и может разорваться, или когда она уже разорвана или сильно повреждена.

Как сальпингостомия, так и сальпингэктомия могут выполняться либо через небольшой разрез с помощью лапароскопии, либо через более крупный открытый разрез брюшной полости (лапаротомия). Лапароскопия занимает меньше времени, чем лапаротомия. И пребывание в больнице короче. Но при абдоминальной внематочной беременности или экстренном удалении маточных труб обычно требуется лапаротомия.

Что думать о

Когда внематочная беременность находится в неразорвавшейся фаллопиевой трубе, предпринимаются все попытки удалить беременность, не удаляя и не повреждая трубу.

Неотложная операция необходима при разрыве внематочной беременности.

Плодородие в будущем

На вашу будущую фертильность и риск повторной внематочной беременности будут влиять ваши собственные факторы риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения маточных труб.

Пока у вас одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (маленькая трубная щель) и сальпингэктомия (удалена часть трубы) примерно одинаково влияют на вашу фертильность в будущем.Но если другая трубка повреждена, врач может попробовать сделать сальпингостомию. Это может повысить ваши шансы забеременеть в будущем.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 29 мая, 2019

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Элизабет Т.Руссо, врач-терапевт
Киртли Джонс, врач-акушерство и гинекология

[Полный текст] Ведение острого живота во время беременности: текущие перспективы

Сануп Коши Захария, 1 Мириам Фенн, 2 Киртана Якоб, 2 Шерин Алиас Артунгал, 1

02 Судипта 905 941 941 941 Захари 1 Отделение общей, желудочно-кишечной и лапароскопической хирургии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери Кочин, Кочин 682311, Индия; 2 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж MOSC, Коленчери-Кочин, Кочин 682311, Индия; 3 Отделение акушерства и гинекологии, Госпиталь Султана Кабуса, Салала, ПО 601, Оман

Резюме: Острый живот во время беременности представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Острая боль в животе во время беременности может возникать из-за акушерских факторов, а также по причинам, не связанным с беременностью. Подход к диагностике острого живота во время беременности может быть сложным из-за измененных клинических проявлений, вызванных анатомическими и физиологическими изменениями гестации, а также нежеланием использовать определенные радиологические исследования из-за опасения навредить плоду. Задержка с диагностикой и лечением может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода.В этой статье мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой абдоминальной болью.

Ключевые слова: внематочная беременность, разрыв матки, боли в животе, аппендицит, холецистит, острый живот, беременность

Введение

Острый живот во время беременности (AAP) представляет собой уникальную диагностическую и терапевтическую проблему.Термин «острый живот» относится к любому серьезному острому внутрибрюшному состоянию, сопровождающемуся болью, болезненностью и ригидностью мышц, при котором следует рассмотреть возможность экстренной хирургии. 1 Это часто указывает на клиническое течение абдоминальных симптомов, которое может варьироваться от минут, часов до недель и обычно используется как синоним состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. 2 Широкий спектр причин и разнообразный спектр клинических проявлений представляют собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему.

Острая боль в животе во время беременности может быть как акушерской, так и неакушерской этиологии. Физиологические изменения беременности повышают риск развития острого живота. Что касается неакушерских причин, то во время беременности может возникнуть любое расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Около 0,5–2% всех беременных женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу острого брюшного пресса. 3,4

Диагностический подход AAP может быть сложным из-за анатомических, а также динамических физиологических изменений, вызванных беременностью, и нежеланием использовать методы радиологической диагностики, такие как рентгеновское сканирование или компьютерная томография (КТ), а также низкий порог для обследования. пациент к экстренной хирургической операции.Физический осмотр самого живота может быть затруднен во время беременности. Следовательно, это влияет на клинические проявления, интерпретацию результатов физикального обследования, а также на изменение нормального диапазона лабораторных показателей. Например, даже при отсутствии какой-либо инфекции одна только беременность обычно может давать количество лейкоцитов в диапазоне от 6000 до 30 000 / мкл, таким образом имитируя острую инфекцию. 5

Системный подход необходим для точной и своевременной диагностики потенциально опасных для жизни состояний, которые в противном случае могли бы быть опасными как для матери, так и для плода.Поэтому мы пытаемся рассмотреть и обсудить различные этиологии, современные концепции диагностики и лечения с целью разработки стратегии своевременной диагностики и ведения беременных женщин с острой абдоминальной болью.

Анатомо-физиологические изменения при беременности

Анатомические особенности

Матка, обычно орган малого таза, увеличивается в размерах и становится внутрибрюшным органом примерно на 12 неделе беременности. Во время беременности матка может увеличиваться с 70 до 1110 г, в результате чего внутриутробный объем составляет не менее 5 л. 6 На ранней стадии беременности рост происходит за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон с последующим превращением матки в толстостенный мышечный орган. К 20-й неделе матку можно прощупать у пупка, и внутренний рост практически прекратится.

Дальнейшее увеличение размера матки происходит за счет расширения за счет растяжения и механического растяжения мышечных волокон растущим плодом. На 36 неделе матка достигает реберного края.Кровеносные сосуды матки также претерпевают значительную гипертрофию, чтобы приспособиться к возрастающим требованиям.

Соседние внутрибрюшные внутренние органы имеют тенденцию смещаться из своего нормального положения, чтобы приспособиться к увеличивающейся матке (рис. 1). Желудок, сальник и кишечник смещены вверх и в стороны, а толстая кишка может сузиться из-за механического сжатия. 7

Рис. 1 Анатомические отношения в соответствии с различными квадрантами живота.
Примечание: По мере развития беременности кишечник смещается в сторону и вверх (например, a аппендикс может перемещаться в правый верхний квадрант).

Так как смещенный сальник может не отгородить перитонит, а расслабленная и растянутая брюшная стенка может маскировать защиту, лежащее в основе воспаление брюшины может быть пропущено. Увеличенная матка может сдавливать мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз, имитируя мочекаменную болезнь.

Эти изменения анатомических и топографических ориентиров могут затруднить диагностику в случае неотложных состояний брюшной полости. Детальное знание анатомических вариаций может помочь в постановке раннего диагноза. Своевременная ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство показали значительно лучший перинатальный исход.

Физиологические соображения

Физиологические изменения вызываются слаженным взаимодействием гормонов, особенно прогестерона, что приводит к общему изменению среды, затрагивая почти все системы органов.К ним относятся эндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, почечные, скелетно-мышечные, респираторные и поведенческие изменения. Изменения желудочно-кишечного тракта, такие как задержка опорожнения желудка, увеличение времени прохождения через кишечник, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота, тошнота и рвота, могут возникать у 50–80% беременных женщин. 8–10 Запоры, возникающие в последнем триместре, связаны с механическим сдавлением толстой кишки вместе с увеличением абсорбции воды и натрия из-за повышенного уровня альдостерона.Лоусон и др. Наблюдали значительное увеличение среднего времени прохождения через тонкий кишечник в течение каждого триместра (первый триместр - 125 ± 48 минут; второй триместр - 137 ± 58 минут; третий триместр - 75 ± 33 минут). 11

Физиологический лейкоцитоз беременных может имитировать острый внутрибрюшной воспалительный процесс. Количество лейкоцитов обычно возвращается к уровню небеременных к шестому послеродовому дню. Физиологическое увеличение объема плазмы по отношению к объему эритроцитов вызывает физиологическую анемию.Кроме того, относительно пониженная концентрация гемоглобина (физиологическая анемия) с физиологическим увеличением частоты сердечных сокращений может затруднить оценку в случае кровотечения. Сердечно-сосудистые и респираторные изменения во время беременности представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сердечно-сосудистые и респираторные физиологические изменения во время беременности и их последствия
Примечания: ↑, увеличилось; ↓, уменьшилось; pH (кислотность).
Сокращения: HCO 3 , основной бикарбонат; pCO 2 , парциальное давление диоксида углерода; pO 2 , парциальное давление кислорода.

Уровни печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке снижаются, а уровень ЩФ в сыворотке повышается за счет плацентарного воздействия. Кроме того, фармакокинетика лекарств может изменяться из-за изменений времени прохождения через ЖКТ.

Этиология AAP

Это можно разделить на следующие категории:

  1. Акушерские (причины, связанные с беременностью)
  2. Неакушерские (причины, не связанные с беременностью)
  3. Экстраабдоминальные причины
  4. Причины, обостренные беременностью.

Различные причины перечислены в таблице 2.

Таблица 2 Этиология острой боли в животе при беременности
Примечание: a Обозначает опасную для жизни причину.
Сокращения: AFLP, острый ожирение печени при беременности; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; НПВП, неспецифическая боль в животе.

Неакушерские причины AAP

Острый аппендицит

В 1848 году Хэнкок сообщил о первом случае острого аппендицита, осложнившего беременность. 12 В настоящее время сообщаемая частота острого аппендицита у беременных составляет от 0,04% до 0,2%. 13 Острый аппендицит остается наиболее частым неакушерским хирургическим вмешательством во время беременности (подозревается в 1/800 беременностей и подтверждается примерно в 1 из 1000–2000 беременностей).Далее следуют холецистит, панкреатит и непроходимость кишечника. 14,15 Кроме того, это наиболее частая причина неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности, на долю которой приходится 25% неакушерских хирургических вмешательств, проводимых во время беременности. 16

Острый аппендицит может проявляться в любом из трех триместров, при этом наибольшая частота встречается во втором триместре. Тем не менее, перфорация аппендикуляра чаще встречается в третьем триместре.Клиническая картина может быть неоднозначной. Как правило, острый аппендицит представляет собой начальную околопупочную боль, которая позже смещается и локализуется в правом нижнем квадранте с максимальной болезненностью в точке Макберни. Раздражение брюшины из-за воспаленного аппендикса может вызвать охранительную болезненность и даже болезненность при отскоке (признак Ровсинга). Эти классические клинические признаки могут измениться, особенно на поздних сроках беременности. Нежность защиты или отскока может быть не такой выраженной, как в небеременном состоянии.Боль в правом нижнем квадранте - наиболее частый симптом. У некоторых пациентов может присутствовать жар.

Ключом является тщательное физическое обследование. Традиционно считается, что аппендикс имеет тенденцию смещаться из своего нормального положения из-за увеличения матки. Однако эта точка зрения была оспорена некоторыми исследователями. 17 Совсем недавно Ходжати и Казеруни в своем сравнительном исследовании с участием 291 женщины показали, что не было значительных изменений в положении аппендикса во время беременности. 18 Знак Ольхи может быть полезен для дифференциации боли в матке от боли в аппендикуляре во время беременности. 19

Наличие лейкоцитоза может быть физиологическим и необязательно указывать на аппендицит, но сдвиг влево и наличие полосообразных форм могут указывать на лежащую в основе воспалительную патологию.

Визуализация - очевидный следующий шаг. Роль визуализации заключается в сокращении отсрочки хирургического вмешательства и снижении количества отрицательных аппендэктомий. 20 Ультрасонография (УЗИ) имеет чувствительность 67–100% и специфичность 83–96% для аппендицита во время беременности. 21 CT имеет чувствительность 86% и специфичность 97% у таких пациентов. Однако может возникнуть нежелание выполнять КТ из-за неотъемлемого риска радиационного облучения.

У беременных женщин с подозрением на аппендицит магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью, а также позволяет избежать радиационного облучения. Вероятно, это причина того, что МРТ была рекомендована Американским колледжем радиологии в качестве второй линии визуализации в случае неубедительного УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. 22 МРТ наиболее полезна для выявления нормального аппендикса, тем самым исключая воспаление. К сожалению, он менее надежен при обнаружении наличия внепросветного воздуха в перфорированных внутренних органах.

Окончательным методом лечения острого аппендицита является хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет решение действовать или нет. Решение об операции зависит от клинического состояния пациента и результатов исследования. Задержка в диагностике связана с повышенным риском перфорации, перитонита и сепсиса, что приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода, таким как выкидыш, преждевременные роды и внутриутробная смерть.Сообщалось, что частота гибели плода составляет от 3% до 5% в случаях неразорвавшегося аппендикса без значительного влияния на материнскую смертность. Однако при перфорированном аппендиците частота потери плода увеличивается до 20–25%, а уровень материнской смертности возрастает примерно до 4%. 23

Несколько исследований показали, что антибиотикотерапия успешна у небеременных взрослых. Vons et al. В своем рандомизированном контрольном исследовании показали, что антибиотики в качестве терапии первой линии не уступают хирургическому вмешательству при остром аппендиците. 24 Более того, специальные мета-анализы и Кокрановские обзоры продемонстрировали безопасность первичного лечения антибиотиками при неосложненном аппендиците. 25,26 Young et al в своей небольшой серии случаев продемонстрировали успешное лечение перфорированного аппендикса с помощью антибактериальной терапии. 27 На данный момент недостаточно данных, чтобы рекомендовать консервативное лечение острого аппендицита во время беременности. Однако при неосложненном аппендиците, как и у небеременных пациентов, можно попробовать пробную терапию антибиотиками при условии надлежащего наблюдения и поддержания низкого порога для операции.Следовательно, было бы разумно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве, если диагноз острого аппендицита точно установлен, учитывая, что смертность плода составляет около 36% при перфорации аппендикса. Более того, перфорация может привести к сепсису и увеличить риск преждевременных родов. 28 Учитывая значительный риск потери плода из-за задержки постановки диагноза, целесообразно рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства. Несмотря на то, что отрицательная частота аппендэктомии составляет около 35%, это все еще оправдано. 29

Сопутствующее кесарево сечение редко показано во время аппендэктомии, если срок беременности не превышает 37 недель и уже не ожидается кесарево сечение. Как изречение, можно лечить только аппендицит, а беременность не беспокоить. 30 Традиционно открытая аппендэктомия была хирургической процедурой выбора для беременных. 31 В настоящее время лапароскопия предлагается в качестве диагностического инструмента при подозрении на аппендицит и терапевтического метода при подтвержденных случаях аппендицита во время беременности.

Болезнь желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь - второе по частоте показание к хирургическому вмешательству во время беременности. Острый холецистит может поражать до 20% женщин в возрасте до 40 лет. 32

Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке крови при беременности в сочетании со сниженной подвижностью желчного пузыря и задержкой опорожнения может предрасполагать к образованию желчных камней. Другой предполагаемый механизм заключается в том, что, хотя эстроген увеличивает секрецию холестерина, прогестерон снижает секрецию растворимой желчной кислоты, а это способствует накоплению нерастворимой желчной кислоты, предрасполагающей к образованию камней. 33

Симптоматические камни в желчном пузыре могут проявляться типичными признаками желчной колики с постпрандиальным дискомфортом в животе, вздутием живота, тошнотой и легкой или сильной коликовой болью в правом подреберье или эпигастрии. 34

Острый холецистит обычно связан с наличием камней в желчном пузыре. Ранее сообщалось, что бессимптомные камни в желчном пузыре обнаруживаются у 3,5% беременных женщин, и 90% случаев были ответственны за холецистит во время беременности.Поскольку нет очевидных анатомических изменений в положении, клинические признаки аналогичны небеременным взрослым, и диагноз обычно прост. Знак Мерфи обычно положительный. Несмотря на то, что существует предрасположенность к образованию желчных отложений и камней, холецистит во время беременности встречается нечасто и поражает только 1% беременных женщин. 35 Серьезные осложнения включают холангит, сепсис, желтуху, желчнокаменный панкреатит, перфорацию и образование абсцесса.

USG - предпочтительное исследование с чувствительностью> 95%. В настоящее время УЗИ высокого разрешения позволяет обнаруживать желчные камни размером до 2 мм. 36

Требуется госпитализация беременных с холециститом. При отсутствии серьезных осложнений консервативное лечение является начальным вариантом с покоем кишечника, внутривенной гидратацией, анальгетиками (опиоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами) и антибиотиками широкого спектра действия.

Обширные данные об оптимальном лечении заболеваний желчного пузыря у беременных женщин отсутствуют.Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью через 32 недели из-за риска развития маловодия и сужения артериального протока. Предпочтительные антибиотики включают цефалоспорины и клиндамицин. Традиционно в неосложненных случаях радикальное хирургическое вмешательство откладывается. Однако некоторые исследователи считают, что консервативный подход связан с более высокой частотой рецидивов в диапазоне 40–70%. 37

Исследование анализа решений, проведенное Jelin at al, показало, что риск гибели плода (7%) был выше среди пациентов, перенесших консервативное лечение, чем среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (2.2%). 38 Они придерживались мнения, что у беременных с заболеванием желчевыводящих путей лапароскопическая холецистэктомия лучше безоперационного лечения в течение первого и второго триместров.

В случае осложнений, связанных с камнями общего желчного протока, такими как холангит или панкреатит, можно безопасно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией и извлечением камня для облегчения панкреатита с минимальным риском воздействия ионизирующего излучения на плод.Затем в послеродовом периоде можно выполнить плановую холецистэктомию. 39

Острый панкреатит

Острый панкреатит, осложняющий беременность, встречается редко, частота беременностей составляет 1/10 000, и наиболее часто встречается в третьем триместре. 40 Чаще всего это заболевание, которое проходит самостоятельно, но может прогрессировать до более тяжелого состояния, связанного с полиорганной недостаточностью, шоком и смертью. Уровень материнской смертности составляет <1%, а уровень преждевременных родов составляет около 20%.

Самая частая причина панкреатита у беременных - холелитиаз и врожденная или приобретенная гипертриглицеридемия (гиперлипидемический панкреатит: уровень триглицеридов в крови> 26,54 ммоль / л). Несмотря на то, что гипертриглицеридемия может возникнуть в любом триместре, панкреатит обычно возникает в третьем триместре. Таким образом, желчные камни являются причиной 70% случаев панкреатита во время беременности. Очень редко панкреатит может быть связан с преэклампсией-эклампсией или гемолизом, повышенным уровнем печеночных ферментов и синдромом низкого количества тромбоцитов (HELLP).

Классическая картина аналогична таковой у небеременных взрослых. Присутствие внезапно возникающей тошноты, рвоты и легкой или сильной боли в животе, проникающей в верхнюю часть живота, с иррадиацией в спину и иногда уменьшающейся при наклоне вперед, должно вызывать подозрение на острый панкреатит. Однако часто симптомами могут быть только боли в верхней части живота. Диагноз включает демонстрацию повышенных уровней амилазы и липазы поджелудочной железы в сыворотке крови. УЗИ полезно, но не всегда может быть точным при визуализации поджелудочной железы, так как оно может быть скрыто из-за наличия кишечного газа, но его роль заключается в выявлении камней в желчном пузыре.КТ требуется редко.

Ведение обычно консервативное с адекватным отдыхом кишечника, назогастральной аспирацией, надлежащей гидратацией, электролитной коррекцией и анальгетиками. Меперидин (Петидин) является предпочтительным анальгетиком, и его кратковременное введение относительно безопасно во время беременности. 41 У большинства пациентов клиническое улучшение наступает примерно через 5 дней. Роль антибиотиков, радиологической аспирации, парентерального питания и хирургического вмешательства следует учитывать в случае таких осложнений, как абсцесс, кровотечение, некроз или сепсис.

Кишечная непроходимость

Непроходимость тонкой кишки во время беременности встречается крайне редко, поскольку отдельный хирург общей практики может наблюдать только один или два случая за свою карьеру. Это потенциально тяжелое неакушерское хирургическое состояние, которое может быть связано с неблагоприятными исходами для матери и плода.

Webster et al. Недавно провели обзор всей литературы, опубликованной за период с 1992 по 2014 год. 42 По их данным, общий уровень гибели плода составил 17%, а уровень материнской смертности - 2%.Спайки остаются единственной наиболее частой причиной кишечной непроходимости. Спайки обычно возникают из-за предыдущих операций на брюшной полости, включая кесарево сечение.

Обычно существует три периода времени, связанных с учащением кишечной непроходимости во время беременности: 16–20 неделя, 36 неделя и ближайший послеродовой период.

Спаечная непроходимость чаще возникает на поздних сроках беременности. Сообщенные показатели составляют 6%, 28%, 45% и 21% в течение первого, второго, третьего триместров и послеродового периода, соответственно.Другие причины включают заворот кишечника (25%), инвагинацию (5%), грыжу (3%), карциному (1%) и идиопатическую непроходимость кишечника (8%). Заворот чаще возникает во время беременности (23–25%), чем в небеременном состоянии (3–5%). 43

Симптомы включают тошноту, рвоту (82%), боль в животе (98%) и абсолютный запор (30%). Вздутие живота может быть трудно оценить, особенно на поздних сроках беременности. Кишечные шумы могут быть гиперперистальтическими вначале и постепенно переходить в гипоперистальтические, что является зловещим признаком начала удушения.

Первоначально исследование консервативного подхода (т. Е. Безоперационного лечения) с покоем кишечника, внутривенной гидратацией и назогастральной аспирацией с тщательным мониторингом. Срочное хирургическое вмешательство обязательно в случае неэффективности консервативной терапии, что выражается в признаках надвигающегося ущемления кишечника или симптомах дистресса плода.

Рентгенограммы брюшной полости положительны у 82–100% беременных с кишечной непроходимостью и, следовательно, могут предоставить необходимую информацию при высоком клиническом подозрении. 44–46 КТ и МРТ также все чаще используются для диагностики непроходимости тонкой кишки во время беременности.

Лапаротомию лучше всего выполнять через разрез по средней линии, чтобы можно было детально исследовать целомическую полость с минимальным вмешательством в матку. На данный момент лапароскопию рекомендовать нельзя.

Другие условия GI

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь и ее осложнения обычно не характерны для беременных: от 1 до 6 на каждые 23 000 беременностей.Возможные механизмы включают снижение желудочной секреции наряду с повышенной секрецией плацентарной гистаминазы (диаминоксидазы). В большинстве случаев ремиссия наступает при изменении диеты, применении антагонистов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

Опасные для жизни осложнения язвенной болезни - перфорация и кровотечение. Диагноз перфорации преимущественно клинический, с признаками настороженности, ригидности и тахикардии. Рентгенограммы в вертикальном положении полезны для обнаружения свободного внутрибрюшинного воздуха.Однако у 10–20% пациентов пневмоперитонеум может не отображаться на рентгеновских снимках. В таких ситуациях КТ может быть более чувствительным к обнаружению свободного воздуха. Своевременный диагноз перфорации в течение первых 6 часов дает отличный прогноз, в то время как задержка на 12 часов и более связана с худшими результатами. Перфорация требует лапаротомии.

Papa Essilfie et al 47 и Amdeslasie et al 48 показали, что в случае перфорации своевременная диагностика и быстрое хирургическое вмешательство могут предотвратить материнскую и внутриутробную смертность.В случае массивного кровотечения из язвенной болезни сначала следует предпринять эндоскопический контроль, а если это не удается, без промедления следует выполнить лапаротомию.

Мочекаменная болезнь

Симптоматическая мочекаменная болезнь при беременности встречается нечасто. Теоретически физиологические изменения, ведущие к увеличению клубочковой фильтрации, пропорциональному увеличению объема крови в сочетании с застоем мочи, могут предрасполагать к образованию мочевых камней. 49 Симптомы включают сильные колики в боку, тошноту и рвоту при отсутствии перитонеальных признаков.Беременная матка может мешать адекватной визуализации мочеточников на УЗИ. В таких случаях может быть выполнена однократная внутривенная пиелограмма. Самопроизвольное отхождение закупоривающих камней происходит в 85% случаев. В случае продолжающейся обструкции следует рассмотреть наилучшие возможные варианты после тесной консультации с урологами.

Кровоизлияние в брюшную полость

Кровоизлияние в брюшную полость - опасное для жизни состояние, но, к счастью, встречается редко.Это может произойти во время беременности, а также в послеродовом периоде. Наиболее частые причины включают разрыв аневризмы селезеночной артерии и разрыв расширенных вен яичника и широких связок под высоким давлением во время родов. Он может проявляться внезапно возникающей сильной локализованной или диффузной болью в животе и быстрым прогрессированием до шока кровообращения. УЗИ и управляемая аспирация откровенной крови могут подтвердить диагноз.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии обычно происходит в третьем триместре. 50 Согласно гипотезе Тримбла и Хилла, два фактора, а именно слабость артериальной стенки и повышение артериального давления, способствуют развитию аневризм. 51 Эти факторы, как известно, усиливаются во время беременности.

Смертность после разрыва составляет 25% у небеременных взрослых, и она резко увеличивается до 75% у беременных женщин и связана со смертностью плода в 95%. 52

Лечение чаще всего хирургическое. Возможны срочная лапаротомия, эвакуация гематомы, перевязка пораженных вен и спленэктомия с перевязкой селезеночной артерии. Иногда может потребоваться сопутствующее кесарево сечение, чтобы определить источник кровотечения.На данный момент эффективность эмболизации составляет <85%. 53

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у беременных составляет около 80%. ГЭРБ может вызвать боль в верхней части живота, которая иногда может быть достаточно сильной, чтобы немедленно обратиться за медицинской помощью. Высокая частота связана с гипотоническим нижним пищеводным сфинктером, задержкой транзита через желудочно-кишечный тракт, а также из-за механического сжатия беременной маткой. 54 Симптомы ГЭРБ обостряются в положении лежа.Кровоизлияние при эзофагите - серьезное осложнение.

Видеокапсульная эндоскопия может использоваться при рецидивирующем желудочно-кишечном кровотечении после недиагностических заболеваний пищевода и желудка. 55 Модификация диеты и изменения осанки полезны при ГЭРБ. Антациды безопасны, но те, которые содержат бикарбонат натрия, вызывают перегрузку жидкостью и алкалоз. Сукральфат безопасен, но содержание алюминия может вызвать почечную недостаточность как у матери, так и у плода. блокаторы h3-рецепторов безопасны при беременности; можно использовать ранитидин и фамотидин.Циметидин обладает антиандрогенным действием. 56 Ингибиторы протонной помпы изначально предназначались для лечения рефрактерной ГЭРБ, но широко применялись во время беременности. Лансопразол, рабепразол и пантопразол относятся к препаратам категории B. Омепразол относится к категории С.

Акушерские причины AAP

Причины боли в животе, связанные с беременностью, могут быть физиологическими или патологическими. Физиологическими причинами боли в животе во время беременности могут быть боли в круглой связке, вызванные растяжением круглой связки, боль, ощущаемая во время движения плода, и болезненные сокращения Брэкстона-Хика.Боль в круглой связке может осложнить 10–30% беременностей и обычно возникает в конце первого и во втором триместре. Он локализуется в нижних квадрантах живота, иррадиируя к паху; это спазматическая боль, которая усиливается при движении и чаще встречается у повторнородящих женщин. Проблема с болью в круглых связках заключается в том, что существует тенденция к гипердиагностике этого доброкачественного состояния, что приводит к неудаче или задержке в диагностике значительной патологии. Патологические причины, представляющие опасность для жизни, включают прерывистую внематочную беременность, отслойку, HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени при беременности и разрыв матки.

Внематочная беременность

Имплантация беременности в любое место, кроме эндометриальной выстилки матки, называется внематочной беременностью. Частота внематочной беременности составляет 1–2%, но на разрыв внематочной беременности приходится 6% материнских смертей. 57 Почти 95% имплантатов находятся в маточной трубе, тогда как оставшиеся 5% могут имплантироваться в яичниках, брюшной полости, рубце после кесарева сечения или шейке матки. При гетеротопической беременности возникает двойная беременность, когда один плод имплантируется в нормальном месте, а другой - в маточной трубе.Частота гетеротопической беременности растет после процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Этиология внематочной беременности может включать хирургическое вмешательство на трубах, предшествующую внематочную беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и лечение бесплодия. 58

Результатом трубной беременности может быть разрыв маточной трубы, трубный аборт или спонтанное разрешение. Кроме того, у 60–80% женщин с внематочной беременностью может наблюдаться вагинальное кровотечение. Диагностические методы, используемые для выявления внематочной беременности, включают трансвагинальное сканирование, определение уровня бета-гормона хорионического гонадотропина человека, а иногда и дилатацию и выскабливание.

Женщин с внематочной беременностью со стабильной гемодинамикой можно лечить медикаментозно с помощью инъекций метотрексата или хирургическим путем. Заболеваемость внематочной беременностью после кесарева сечения растет и представляет собой диагностическую и терапевтическую дилемму. Их можно лечить с медицинской точки зрения с помощью метотрексата, оставляя хирургическое вмешательство для устойчивых случаев. 59 Пациентам с прерванной внематочной беременностью и гиповолемическим шоком необходимо проводить экстренную сальпингэктомию, дренировать гемоперитонеум и заменять кровь и продукты.

Отслойка

Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты - отслойка. Это состояние может проявляться болью в животе с вагинальным кровотечением или без него. Если вся кровь остается за плацентой без выявленного кровотечения из влагалища, это скрытое кровотечение, которое может вызвать задержку диагностики состояния. 60 Частота отслойки составляет 0,6%. 61

Отслойка плаценты может привести как к перинатальной, так и к материнской смертности.Факторами, предрасполагающими к отслойке плаценты, являются гипертензия или преэклампсия, недоношенность, преждевременный разрыв мембраны, курение сигарет, злоупотребление кокаином и антифосфолипидные антитела. Клинически заподозрить отслойку плаценты можно, если дородовое кровотечение сопровождается болью. При клиническом обследовании у пациентки обнаруживается, что матка может быть больше, чем период беременности, а также напряжена и болезненна. Тоны сердца плода при аускультации могут свидетельствовать о тяжелом дистрессе плода или даже об отсутствии тонов сердца плода.У подавляющего большинства пациентов с этим заболеванием осуществляется срочное родоразрешение по максимально быстрому пути с искусственным разрывом плодных оболочек для уменьшения выброса тромбопластина в кровоток.

HELLP-синдром

Синдром

HELLP относится к состоянию, характеризующемуся гемолизом, повышенным уровнем ферментов печени и низким уровнем тромбоцитов. Даже по прошествии трех десятилетий синдром HELLP остается проблемой для научного сообщества. Критерии Миссисипи или Теннесси использовались для классификации HELLP в соответствии с серьезностью. 62 У пациентов с синдромом HELLP увеличивается частота субкапсулярной гематомы и разрыва печени. 63 Эти пациенты могут иметь острый живот с болью, локализованной в правом подреберье. Другие осложнения HELLP-синдрома включают эклампсию (6%), отслойку плаценты (10%), острое повреждение почек (5%) и отек легких (10%). Большинству женщин с синдромом HELLP необходимо прерывание беременности. Гематомы печени можно диагностировать с помощью МРТ. Если нет активного кровотечения, показан консервативный подход.Продолжающееся кровотечение требует незамедлительного хирургического вмешательства. 64

Разрыв матки

Разрыв матки может произойти в ранее неповрежденной матке, когда он называется первичным разрывом, или более часто возникает в матке, ранее покрытой рубцами, когда он называется вторичным разрывом. Шрамы могут появиться в результате операции, например, кесарева сечения или миомэктомии; повреждение матки или может произойти при аномальной матке. Травма матки может быть вызвана предшествующим выскабливанием или перфорацией, аблацией эндометрия или гистероскопией.Первичный разрыв встречается редко и составляет 1 случай на 10 000–15 000 рождений. Относительное уменьшение первичного разрыва может быть связано с тем, что большая множественность случаев становится все реже, а также из-за более разумного использования окситоцина и простагландинов. С увеличением частоты кесарева сечения вторичный разрыв увеличивается. Разрыв матки может быть причиной значительной перинатальной смертности и заболеваемости. 65 Разрыв матки вызывает боль в животе только после значительного гемоперитонеума.Раздражение диафрагмы может вызвать боль в груди или плече. Если разрыв матки происходит во время пробных родов после кесарева сечения, ранними признаками разрыва могут быть записи сердца плода, показывающие различные замедления, за которыми следует брадикардия. Откровенный разрыв матки с изгнанием плаценты вызывает гибель плода, гемоперитонеум, потерю контура матки, вагинальное кровотечение, поверхностное прощупывание частей плода, а иногда и гематурию. Срочная УЗИ в родильном зале подтвердит наши выводы, а лечение включает немедленную лапаротомию, а также реанимацию жидкости и крови и восстановление разрыва матки (рис. 2) или иногда гистерэктомию.Другие связанные с беременностью состояния, которые могут быть болезненными, но не опасными для жизни, включают красную дегенерацию миомы, перекрут яичника и, в редких случаях, абдоминальную беременность. 66–68

Рис. 2 Интраоперационное изображение разрыва матки на 23 неделе беременности у первородящих, демонстрирующее плод, лежащий вне матки ( A ). Отчетливо виден разрыв глазного дна ( B ). Ремонт матки в два слоя рассасывающимися швами ( C ).

Перекрут матки и яичника

Перекрут матки - это состояние, при котором наблюдается осевое вращение> 40%. Этиологией перекрута матки может быть наличие миомы и выполнение наружного головного варианта для коррекции неправильного предлежания. 69 Симптомами перекрута матки могут быть боль, шок и жалобы на мочеиспускание или кишечник. Перекрут матки может вызвать вазовагальный шок у матери и асфиксию плода. Варианты лечения, доступные при перекруте матки, могут включать консервативные меры, такие как постельный режим, обезболивание, изменение положения матери, или хирургические меры - лапаротомное извлечение матки и надежду на продолжение беременности, если плод недоношенный, или выполнение C- разрез после деторсии у жизнеспособного плода.В случае перекрута яичника / придатка можно выполнить деторсию без дополнительного риска осложнений для плода или матери. 70 Если киста гангренозная, следует провести иссечение (рисунок 3).

Рис. 3 Интраоперационное изображение перекрута придатка (перекрута фимбриальной кисты) на 34 неделе беременности.

Абдоминальная беременность

Поздняя абдоминальная беременность - редкое явление, частота встречаемости составляет 10 из 10 000 рождений.При абдоминальной беременности перинатальная смертность составляет 50%, а материнская смертность составляет 5 из 1000 случаев, что имеет катастрофические последствия для матери и плода. 71 Стойкие боли в животе встречаются в 80% случаев и болезненные движения плода. Клиническое обследование может выявить болезненность живота, легко прощупываемые части плода и отсутствие сокращений после введения окситоцина или простагландина. УЗИ выявляет головку и части тела плода, расположенные за пределами матки и внематочной плаценты, а также невозможность продемонстрировать стенку матки между плодом и мочевым пузырем.МРТ имеет высокую чувствительность в диагностике.

Варианты управления включают планирование сроков и характера вмешательства. Если плод мертв, через несколько недель показана операция, чтобы допустить атрофию сосудов плаценты. Если плод жив и срок беременности <24 недель, после тщательного консультирования можно рекомендовать консервативный подход. 71,72

Визуализация при беременности

Использование радиологических процедур во время беременности часто вызывает чрезмерный страх.Идеальный метод визуализации во время беременности всегда был предметом обсуждения. Поскольку ионизирующая радиация является канцерогеном, 73 страх подвергнуть растущий плод радиации всегда был главной причиной для беспокойства. Ратнапалан и др. Показали в своем исследовании, что акушеры и врачи имели нереалистично высокое восприятие риска тератогенности плода в отношении компьютерной томографии и простых рентгенограмм, назначенных во время беременности. 74 До 6% из них рекомендовали аборт, если мать подвергалась компьютерной томографии на ранних сроках беременности.

УЗИ

УЗИ широко признан в качестве первого радиологического метода оценки острого живота у беременных. Это предпочтительный метод визуализации во время беременности из-за его доступности, портативности и отсутствия ионизирующего излучения. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики распространенных неакушерских причин острого живота во время беременности, а именно аппендицита и холецистита. Однако эффективность УЗИ может снизиться после 32-й недели беременности из-за технических трудностей, возникающих из-за механического воздействия увеличивающейся матки.Следовательно, адекватная оценка поджелудочной железы, кишечника и мочеточников может быть нарушена из-за узкого поля зрения из-за наличия вышележащих структур. 75

Ионизирующее излучение: рентген, компьютерная томография, контрастные вещества и сканирование изотопов радионуклеотидов

Известно, что ионизирующее излучение оказывает вредное воздействие на живые ткани. Развивающийся плод более чувствителен к повреждающему воздействию ионизирующего излучения. Риски включают генетические мутации, меньшую окружность головы, неврологические нарушения, умственную отсталость, детский рак (лейкемия), пороки развития органов, смерть плода, а также повышенный риск развития рака в течение жизни.

Следовательно, необходимо четкое понимание безопасных пределов дозы облучения. Следует понимать, что два фактора, а именно: 1) кумулятивная доза облучения и 2) возраст плода на момент облучения, являются значительными факторами риска причинения вреда плоду. 82

Смертность плода наиболее высока, когда воздействие происходит в течение первых 2 недель после зачатия. Наиболее уязвимый период для тератогенеза центральной нервной системы составляет от 10 до 17 недель беременности во время органогенеза. 83 На поздних сроках беременности беспокойство смещается с тератогенности на риск злокачественных новообразований у детей.

Национальный совет по радиационной защите и измерениям (1977), 84 Американский совет акушеров и гинекологов (2004), 85 и Американский колледж радиологии 86 (2008) единогласно высказали мнение о том, что риск ионизации радиационно-индуцированное повреждение плода считается незначительным при дозах 50 мГр или менее, а риск пороков развития значительно увеличивается только при дозах выше 150 мГр.Таким образом, облучение плода менее 1 мГр не имеет значения, и консультирование не требуется. 87 Обычные рентгеновские снимки доставляют плоду лишь незначительную дозу ионизирующего излучения, особенно когда плод не находится в поле зрения. Роль защиты беременной матки спорна; это может не помочь снизить дозу, но, несомненно, успокоит мать. Даже при наличии экранирования плод может подвергаться воздействию некоторого радиационного фона.

КТ

рекомендуется в качестве метода визуализации первой линии у беременных женщин, перенесших серьезную травму, и при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. 78 Поскольку КТ доставляет коллимированную дозу на органы-мишени, то и здесь доза облучения незначительна, если плод не находится в поле зрения. Обычная доза облучения плода для рутинной компьютерной томографии брюшной полости и таза составляет около 25 мГр, которую можно снизить до примерно 13 мГр с использованием средств автоматического контроля воздействия в современных компьютерных томографах.

Пероральные и внутривенные йодсодержащие контрастные вещества относятся к категории B Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, и на сегодняшний день нет сообщений о риске тератогенности плода в результате их использования.Их можно давать беременным, если без контрастного вещества невозможно получить ценную информацию.

Радиоизотопную визуализацию можно безопасно использовать во время беременности для вентиляционно-перфузионного сканирования легких для выявления тромбоэмболии легочной артерии. Воздействие на плод обычно составляет <5 мГр. Технеций 99 m - изотоп выбора во время беременности.

Выдержка зависит от количества пленок. Безопасный верхний предел воздействия ионизирующего излучения для плода составляет 5 рад (50 мГр) в течение первого триместра и до 15 рад (150 мГр) во втором и третьем триместрах.Когда доза для плода превышает 150 мГр (например, диагностическая визуализация при большой травме), следует рассмотреть возможность терапевтического аборта. Следовательно, если существует необходимость в использовании компьютерной томографии или рентгена для оценки потенциально опасного для жизни состояния матери, преимущества визуализации определенно перевешивают риски.

Магнитно-резонансная томография

МРТ предпочтительнее КТ во время беременности, поскольку она обеспечивает отличное изображение мягких тканей без риска ионизирующего излучения. Показано, что МРТ при 1,5 Тл или меньше безопасна во всех триместрах беременности.Таким образом, беременные женщины должны получать изображения при 1,5 Тл или меньше. 88 Безопасность МРТ при 3 Тл для беременных еще не доказана. МРТ с быстрой последовательностью предпочтительнее обычного МРТ. Возможность неблагоприятного воздействия на плод из-за акустического шума не установлена.

Американская академия педиатрии рекомендует соблюдать верхний предел 90 дБ, при превышении которого возможно необратимое повреждение уха плода. 89

Гадолиний для внутривенного введения, контрастное вещество, используемое для МРТ, представляет собой агент класса C Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, который может проникать через плаценту и бесконечно циркулировать в кровообращении плода.Исследования на животных показали, что эти агенты могут вызывать врожденные аномалии. Хотя таких значительных доказательств у людей нет, во время беременности предпочтительно избегать внутривенного введения гадолиния. Сравнение широко используемых методов визуализации во время беременности показано в таблице 3.

Таблица 3 Сравнение некоторых часто используемых методов визуализации во время беременности на основе отчетов соответствующих исследований a
Примечание: a Доза ионизирующего излучения выражается в мГр.
Сокращения: КТ - компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

Роль лапароскопии при беременности

Традиционно открытая операция была предпочтительной процедурой хирургического вмешательства во время беременности. Лапароскопический доступ при беременности был противопоказан из-за отсутствия достаточных доказательств его безопасности. Обеспокоенность включала боязнь травмирования троакара беременной матки, ожидаемые технические трудности из-за нехватки достаточного пространства из-за увеличенной матки, страх побочных эффектов вдувания углекислого газа, таких как ацидоз плода, и снижение венозного возврата матери из-за повышенного внутриклеточного давления. -абдоминальное давление. 90,91

Однако с годами различные исследования показали растущую тенденцию к принятию лапароскопии во время беременности как возможного, безопасного и эффективного терапевтического метода. 92 Отчет Gurbuz и Peetz был одним из первых отчетов, демонстрирующих безопасность лапароскопической техники при острой неакушерской боли в животе во время беременности без дополнительного риска для плода. 93

Хотя ранее предполагалось, что лапароскопические операции следует проводить предпочтительно во втором триместре, недавние данные свидетельствуют о том, что лапароскопические операции можно проводить в любом триместре с очень низкими показателями заболеваемости матери и плода. 94,95

Для получения доступа в брюшную полость открытый доступ считается более безопасным, чем закрытый, во избежание непреднамеренного повреждения матки и смещения внутренних органов. 96

Предпочтительное давление инсуффляции составляет 8–12 мм рт.ст., так как оно снижает вероятность гипоперфузии матки и легочных осложнений у матери. Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия и холецистэктомия могут быть рекомендованы во время беременности, если возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.Обновленные рекомендации о роли лапароскопии у беременных женщин были опубликованы Американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов. 97

Травма живота при беременности

Травма является ведущей неакушерской причиной смерти беременных. 98 Общие причины включают дорожно-транспортные происшествия, падения и насилие со стороны партнера. 99,100 Потеря плода составляет около 70% даже при незначительной травме. Внезапные силы ускорения-замедления могут привести к отслоению плаценты.Первичное обследование включает изучение дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а вторичное обследование должно быть сосредоточено на неакушерских / акушерских травмах и состоянии плода. При незначительной травме рекомендуется мониторинг токодинамометрии от 4 до 24 часов. В случае серьезной травмы следует выполнить тест Клейхауэра – Бетке для выявления кровоизлияния плода и матери путем определения количества гемоглобина плода, перешедшего в кровоток матери. 101 Сердечно-легочная реанимация должна выполняться путем смещения тела влево примерно на 25 ° с ручным смещением матки.После остановки сердца перимортальное кесарево сечение может улучшить исходы неонатального и материнского возраста.

Подход к пациенту

AAP может создавать серьезные диагностические и терапевтические проблемы. Наше предложение о систематическом подходе к острой абдоминальной боли во время беременности представлено в виде алгоритма на Рисунке 4, а важные ключевые моменты суммированы в Таблице 4.

Рис. 4 Алгоритм ведения беременных женщин с острой болью в животе.
Примечания: Первым шагом будет выполнение детальной клинической оценки (анамнез и физикальное обследование) и взятие образцов крови для рутинных и специальных исследований. Первоначальной оценкой будет гемодинамическая стабильность. Гемодинамически нестабильным пациентам с признаками клинического ухудшения, приближающегося шока и высоким индексом подозрения или с определенными признаками перитонита может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. Следует обращаться за неотложной мультидисциплинарной консультацией.Гемодинамически стабильные могут быть оценены в соответствии с возможной этиологией на основании локализации боли в различных квадрантах живота. Эти пациенты могут быть далее разделены на группы неотложной и неотложной помощи с акушерской или неакушерской этиологией на основании клинических, лабораторных и радиологических исследований. В неотложных случаях может потребоваться экстренная операция. В случае неотложной помощи можно попытаться провести первоначальное исследование консервативной терапии (безоперационное ведение) с тщательным мониторингом клинического статуса.В случае улучшения можно запланировать плановую операцию в послеродовом периоде. В некоторых ситуациях может потребоваться экстренная операция при рецидиве болезненного процесса.
Сокращения: LFT, функциональные пробы печени; RFT, тесты функции почек; RUQ, правый верхний квадрант; RLQ, правый нижний квадрант; LUQ, левый верхний квадрант; LLQ, левый нижний квадрант; КТ, компьютерная томография; ЭКГ, электрокардиография; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов; УЗИ, УЗИ.

Таблица 4 Ключевые практические моменты
Сокращения: AAP, острый живот во время беременности; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

Заключение

AAP может быть вызван акушерскими, а также неакушерскими причинами. Опасные для жизни патологии могут не проявляться при классических представлениях. Неионизирующие исследования предпочтительны в качестве первой линии радиологических исследований.Исследования с использованием ионизирующего излучения, такие как рентген и компьютерная томография, как правило, безопасны, и от них не следует отказываться, если есть определенные клинические показания и нет другой альтернативы, особенно в опасных для жизни условиях. У отдельных пациентов лапароскопическая операция возможна и безопасна. Четкое понимание анатомических и физиологических изменений во время беременности, систематическая клиническая оценка, адекватные знания о безопасных пределах радиологических исследований и мультидисциплинарный подход необходимы для своевременной диагностики и лечения беременных женщин с острым животом.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Медицинский словарь Стедмана, 2. (2018). Медицинский словарь Стедмана, 27 издание Deluxe. [онлайн] Алибрис. Доступно по ссылке: https://www.alibris.com/Stedmans-Medical-Dictionary-27th-Edition-Deluxe-Stedmans/book/30000738. Доступ 7 июля 2018 г.

2.

Мартин РФ, Росси Р.Л. Острый живот. Surg Clin North Am . 1997. 77 (6): 1227–1243.

3.

Malangoni MA. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Gastroenterol Clin North Am . 2003. 32 (1): 181–200.

4.

Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2007. 131 (1): 4–12.

5.

Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC. Изменения объема крови во время беременности и в послеродовой период, II: потеря эритроцитов и изменения видимого объема крови во время и после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962; 84: 1271.

6.

Кэмпбелл-Браун М., Хиттен Ф. Nutrition. В: Чемберлен G, Бротон Пипкин Ф, редакторы. Клиническая физиология в акушерстве . Оксфорд: Blackwell Science; 1998: 165–191.

7.

Tan EK, Tan EL. Изменения физиологии и анатомии во время беременности. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2013. 27 (6): 791–802.

8.

Сома-Пиллай П., Нельсон-Пирси С., Толппанен Х., Мебазаа А. Физиологические изменения во время беременности. Cardiovasc J Afr . 2016; 27 (2): 89–94.

9.

Конклин К.А. Адаптация физиологии матери во время беременности, родов и послеродового периода. Семин Анест . 1991; X (4): 221–234.

10.

Broussard CN, Richter JE.Тошнота и рвота при беременности. Gastroenterol Clin North Am . 1998. 27 (1): 123–151.

11.

Лоусон М., Керн Ф., Эверсон Г.Т. Время прохождения через желудочно-кишечный тракт при беременности человека: продление во втором и третьем триместрах с последующей нормализацией послеродового периода. Гастроэнтерология . 1985. 89 (5): 996–999.

12.

Хэнкок Х.Заболевание аппендикса cæci вылечено операцией. Boston Med Surg J . 1848; 39 (17): 331–334.

13.

Чой Дж.Дж., Мустафа Р., Линн ЭТ, Дивино СМ. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg . 2011. 213 (5): 627–632.

14.

Andersson RE, Lambe M. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol .2001. 30 (6): 1281–1285.

15.

Анджелини DJ. Пересмотр акушерской сортировки: обновленная информация о неакушерских хирургических условиях во время беременности. J Здравоохранение женщин-акушерок . 2003. 48 (2): 111–118.

16.

Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol .2000. 182 (5): 1027–1029.

17.

Баер Дж. Л., Рейс РА, Аренс РА. Аппендицит при беременности: при изменении положения и оси нормального отростка во время беременности. J Am Med Assoc . 1932. 98 (16): 1359–1364.

18.

Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet . 2003. 81 (3): 245–247.

19.

Ольха Н. Признак для дифференциации маточных от внематочных осложнений беременности и послеродового периода. Br Med J . 1951; 2 (4741): 1194–1195.

20.

Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg . 2008. 12 (1): 46–50.

21.

Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J . 2007. 24 (5): 359–360.

22.

Розен М.П., ​​Динг А., Блейк М.А. и др. Критерии соответствия ACR ® Боль в правом нижнем квадранте - подозрение на аппендицит. Дж. Ам Колл Радиол . 2011. 8 (11): 749–755.

23.

Doberneck RC. Аппендэктомия при беременности. Am Surg . 1985. 51 (5): 265–268.

24.

Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Амоксициллин плюс клавулановая кислота в сравнении с аппендэктомией для лечения острого неосложненного аппендицита: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2011. 377 (9777): 1573–1579.

25.

Wilms IMHA, de Hoog DENM, de Visser DC, Janzing HMJ; Кокрановская группа по лечению рака прямой кишки. Аппендэктомия в сравнении с лечением антибиотиками острого аппендицита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; 82 (2): CD008359.

26.

Ansaloni L, Catena F, Coccolini F и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011. 28 (3): 210–221.

27.

Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H. Медицинское лечение разрыва аппендицита во время беременности. Акушерский гинекол . 2009. 114 (2 Pt 2): 453–456.

28.

Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных: систематический обзор. Int J Surg .2008. 6 (4): 339–344.

29.

Mcgory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007. 205 (4): 534–540.

30.

Вестон П., Мороз П. Аппендицит во время беременности: как вести себя и рожать. Акушерский гинекол .2015; 17 (2): 105–110.

31.

Мохаммед Дж. А., Оксорн Х. Аппендицит во время беременности. Кан Мед Ассо Дж. . 1975. 112 (10): 1187–1188.

32.

Рамин К.Д., Рэмси П.С. Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am . 2001. 28 (3): 571–580.

33.

Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR. Лапароскопическое лечение аппендицита и желчнокаменной болезни при беременности. Am J Surg . 1999. 178 (6): 523–528.

34.

Ландерс Д., Кармона Р., Кромблхолм В., Лим Р. Острый холецистит во время беременности. Акушерский гинекол . 1987; 69 (1): 131.

35.

Dietrich CS, Hill CC, Hueman M.Хирургические заболевания при беременности. Surg Clin North Am . 2008. 88 (2): 403–419.

36.

Борзеллино Г., Массимилиано Моттон А.П., Миннити Ф., Монтемецци С., Томеццоли А., Дженна М. Сонографическая диагностика острого холецистита у пациентов с симптомами желчных камней. J Clin Ультразвук . 2016; 44 (3): 152–158.

37.

Свишер С.Г., Шмит П.Дж., Хант К.К. и др.Заболевание желчевыводящих путей при беременности. Am J Surg . 1994. 168 (6): 576–581.

38.

Джелин Э.Б., Сминк Д.С., Вернон А.Х., Брукс, округ Колумбия. Управление заболеванием желчных путей во время беременности: анализ решения. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (1): 54–60.

39.

Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, et al. Безопасность ERCP во время беременности. Am J Gastroenterol .2003. 98 (2): 308–311.

40.

Pitchumoni CS, Yegneswaran B. Острый панкреатит во время беременности. World J Gastroenterol . 2009. 15: 5641–5646.

41.

Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж. Меперидин. Лекарства при беременности и кормлении грудью: справочное руководство по риску для плода и новорожденного . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 999–1000.

42.

Webster PJ, Bailey MA, Wilson J, Burke DA. Непроходимость тонкого кишечника при беременности - сложная хирургическая проблема с высоким риском потери плода. Ann R Coll Surg Engl . 2015; 97 (5): 339–344.

43.

Августин Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2007. 131 (1): 4–12.

44.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Заключение комитета ACOG 158. Вашингтон, округ Колумбия: ACOG; 1995.

45.

Захария С.К., Фенн М.Г. Острая кишечная непроходимость, осложняющая беременность: диагностика и хирургическое лечение. BMJ Case Rep .2014; 2014: bcr2013203235.

46.

Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Непроходимость тонкого кишечника при беременности и в послеродовом периоде. Саудовская Дж. Гастроэнтерол . 1999. 5 (3): 134–139.

47.

Эссилфи П., Хуссейн М., Боладжи И. Прободная язва двенадцатиперстной кишки во время беременности - редкая причина острой боли в животе во время беременности: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Case Rep Obstet Gynecol . 2011; 2011: 263016.

48.

Amdeslasie F, Berhe Y, Gebremariam TT. Прободная язва двенадцатиперстной кишки в третьем триместре беременности. Саудовская Аравия J Med Med Sci . 2015; 3: 164–166.

49.

Драго Дж. Р., Ронер Т. Дж., Чез РА. Лечение мочевых камней во время беременности. Урология . 1982. 20 (6): 578–581.

50.

Садат У, Дар О, Уолш С., Варти К. Аневризмы селезеночной артерии во время беременности - систематический обзор. Int J Surg . 2008. 6 (3): 261–265.

51.

Trimble WK, Hill JH. Застойная спленомегалия (болезнь Банти) из-за портального стеноза без цирроза печени; аневризмы селезеночной артерии. Arch Pathol Lab Med .1942; 34: 423.

52.

Caillouette JC, Merchant EB. Разрыв аневризмы селезеночной артерии при беременности. Двенадцатый зарегистрированный случай выживаемости матери и плода. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168 (6 Pt 1): 18101811–18111813.

53.

Нинчери Кунц М., Панталоне Д., Борри А. и др. Лечение истинных аневризм селезеночной артерии. Два описания клинических случаев и обзор литературы. Минерва Чир . 2003. 58 (2): 247–256.

54.

Castro LP, de Paula Castro L. Рефлюкс-эзофагит как причина изжоги во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1967. 98 (1): 1–10.

55.

Фигейредо П., Алмейда Н., Лопес С. и др. Эндоскопия капсулы тонкой кишки у пациентов с подозрением на болезнь Крона - диагностическое значение и осложнения. Диагностика Ther Endosc . 2010; 2010 (9): 1–7.

56.

Маток И., Городищер Р., Корен Г. Безопасность использования h3-блокаторов во время беременности. J Clin Pharmacol . 2013; 50 (1): 81–87.

57.

Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Смертность, связанная с беременностью, в США, с 1998 по 2005 год. Obstet Gynecol .2010. 116 (6): 1302–1309.

58.

Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC. Риск внематочной беременности при процедурах вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерский гинекол . 2006. 107 (3): 595–604.

59.

Джабин К., Каруппасвами Дж. Безоперационное ведение внематочной беременности с рубцом после кесарева сечения - пятилетний опыт. J Obstet Gynaecol . 2018; 8: 1–7.

60.

Чанг ИЛ, Чанг С.Д., Ченг ПДЖ. Перинатальный исход у пациентов с отслойкой плаценты с дородовым кровотечением и без него. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 75 (2): 193–194.

61.

Salihu HM, Bekan B, Aliyu MH, Rouse DJ, Кирби RS, Александр GR. Перинатальная смертность, связанная с отслойкой плаценты у одиночных и многоплодных. Am J Obstet Gynecol . 2005. 193 (1): 198–203.

62.

Dusse LM, Alpoim PN, Silva JT, Rios DR, Brandão AH, Cabral AC. Возвращаясь к синдрому HELLP. Клин Чим Акта . 2015; 451 (Pt B): 117–120.

63.

Хаддад Б., Бартон Дж. Р., Ливингстон Дж. К., Чахин Р., Сибай Б.М. Факторы риска неблагоприятных исходов для матери среди женщин с синдромом HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 2000. 183 (2): 444–448.

64.

Vigil-de Gracia P, Ortega-Paz L. Преэклампсия / эклампсия и разрыв печени. Int J Gynaecol Obstet . 2012. 118 (3): 186–189.

65.

Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. Изменяющийся спектр разрыва матки. Am J Obstet Gynecol .2009; 200 (3): 269: 269.e1–269.e4.

66.

Gupta S, Manyonda IT. Острые осложнения миомы. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2009. 23 (5): 609–617.

67.

Bassi A, Czuzoj-Shulman N, Abenhaim HA. Влияние беременности на лечение и исходы перекрута яичников: популяционное когортное исследование. J Минимально инвазивный гинеколь .2018; 25 (7): 1260–1265.

68.

Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Gastroenterol Clin North Am . 2003. 32 (1): 1–58.

69.

Ахмед Ф.У., Амбрин А., Зубаир С., Киран Н. Перекрут матки. J Coll Physitors Surg Pak . 2016; 26 (6 доп.): S50 – S51.

70.

Дайкан Ю., Богин Р., Шарвит М. и др. Перекрут придатка при беременности: исходы беременности после хирургического вмешательства - ретроспективное исследование случай – контроль. J Минимально инвазивный гинеколь . 2019; 26 (1): 117–121.

71.

Dahab AA, Aburass R, Shawkat W., Babgi R., Essa O, Mujallid RH. Доношенная внематочная абдоминальная беременность: история болезни. J Med Case Rep . 2011; 5 (1): 531.

72.

Matovelo D, Ng’walida N. Hemoperitoneum при поздней абдоминальной беременности живым ребенком: клинический случай. BMC Res Notes . 2014; 7 (1): 106.

73.

Brenner DJ, Hall EJ. Компьютерная томография - растущий источник радиационного облучения. N Engl J Med Overseas Ed . 2007. 357 (22): 2277–2284.

74.

Ратнапалан С., Бона Н., Чандра К., Корен Г. Восприятие врачами тератогенного риска, связанного с рентгенографией и КТ на ранних сроках беременности. AJR Am J Roentgenol . 2004. 182 (5): 1107–1109.

75.

Woodfield CA, Lazarus E, Chen KC, Mayo-Smith WW. Боль в животе во время беременности: диагностика и визуализация, уникальные для беременности - обзор. AJR Am J Roentgenol . 2010; 194 (6 доп.): WS14 – WS30.

76.

Масселли Дж., Брунелли Р., Монти Р. и др. Визуализация острой тазовой боли во время беременности. Insights Imaging . 2014. 5 (2): 165–181.

77.

Mccollough CH, Schueler BA, Atwell TD, et al. Радиационное облучение и беременность: о чем следует беспокоиться? Рентгенография . 2007. 27 (4): 909–917.

78.

Sadro C, Bernstein MP, Kanal KM. Визуализация травмы: часть 2, травма живота и беременность - руководство радиолога по тому, что лучше всего для матери и ребенка. AJR Am J Roentgenol . 2012. 199 (6): 1207–1219.

79.

van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, Ubbink DT, Stoker J, Boermeester MA. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008. 249 (1): 97–106.

80.

Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ-оценка острого аппендицита во время беременности. J Магнитно-резонансная томография . 2013. 37 (3): 566–575.

81.

Росс Дж. Т., Мэттэй М.А., Харрис Х.В. Вторичный перитонит: принципы диагностики и вмешательства. BMJ . 2018; 361: к1407.

82.

Goldberg-Stein SA, Лю Б., Хан П.Ф., Ли С.И. Управление дозами облучения: часть 2, оценка радиационного риска плода при КТ во время беременности. AJR Am J Roentgenol . 2012; 198 (4): W352 – W356.

83.

Groen RS, Bae JY, Lim KJ. Страх неизвестности: воздействие ионизирующего излучения во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 2012. 206 (6): 456–462.

84.

Национальный совет по радиационной защите и измерениям. Медицинское облучение беременных и потенциально беременных женщин. Отчет NCRP № 54. Bethesda, MD: Национальный совет по радиационной защите и измерениям; 1977.

85.

Заключение Комитета ACOG. Номер 299, сентябрь 2004 г. (заменяет № 158, сентябрь 1995 г.). Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности. Акушерский гинекол .2004. 104: 647–651.

86.

Андреотти РФ, Ли С.И., Чой Г. и др. Критерии соответствия ACR при острой тазовой боли в репродуктивной возрастной группе. J Am Coll Radiol. 2009; 6 (4): 235–241.

87.

Брент Р., Меттлер Ф., Вагнер Л. Беременность и медицинское облучение: публикация 84 МКРЗ. Веб-сайт Международной комиссии по радиологической защите.Доступно по адресу: www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%2084. Доступ 17 июля 2012 г.

88.

Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2 Pt 1): 333–340.

89.

Циет П., Литманович Д.Е.Вопросы безопасности MR, особенно для женщин. Магнитно-резонансная томография Clin N Am . 2015; 23 (1): 59–67.

90.

Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Ведение острого живота во время беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008. 20 (6): 534–539.

91.

Barber-Millet BL, Castro G, Gavara G, Pla B, Domínguez G. Обновленная информация о ведении неакушерских острых заболеваний брюшной полости у беременных. Cir Esp . 2016; 9494 (5): 257257–265265.

92.

Паланивелу С., Рангараджан М., Сентилкумаран С., Партасарати Р. Безопасность и эффективность лапароскопической хирургии во время беременности: опыт одного учреждения. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2007. 17 (2): 186–190.

93.

Gurbuz AT, Peetz ME. Острый живот у беременной.Есть ли роль лапароскопии? Эндоскопическая хирургия . 1997. 11 (2): 98–102.

94.

Роллинз М.Д., Чан, К.Дж., Цена руб. Лапароскопия при аппендиците и желчнокаменной болезни при беременности: новый стандарт лечения. Эндоскопическая хирургия . 2004. 18 (2): 237–241.

95.

Упадхьяй А., Стантен С., Казанцев Г. и др. Лапароскопическое ведение неотложной неотложной акушерской помощи в третьем триместре беременности. Эндоскопическая хирургия . 2007. 21 (8): 1344–1348.

96.

Chung JC, Cho GS, Shin EJ, Kim HC, Song OP. Сравнение клинических результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у беременных. Can J Surg . 2013. 56 (5): 341–346.

97.

Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности.Доступно по адресу: https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/

98.

Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Травма при беременности: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol . 2013. 209 (1): 1–10.

99.

Эль-Кади Д.Перинатальные исходы травм во время беременности. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (3): 582–591.

100.

Эль-Кэди Д., Гилберт В. М., Андерсон Дж., Даниэльсен Б., Таунер Д., Смит Л. Х. Травма во время беременности: анализ исходов для матери и плода в большой популяции. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (6): 1661–1668.

101.

Мюнх М.В., Башат А.А., Редди У.М. и др.Тест Клейхауэра – Бетке важен во всех случаях материнской травмы. J Травма . 2004. 57 (5): 1094–1098.

Медицинские противопоказания к беременности - когда использовать суррогат

Когда женщина или пара не могут вынести беременность из-за определенных заболеваний, они могут начать рассматривать с использованием гестационного носителя . Например, у женщин без матки или с аномалиями мюллерова протока суррогатное материнство может быть их единственным жизнеспособным вариантом иметь детей.Кроме того, некоторые заболевания считаются медицинскими противопоказаниями к беременности, и в этом случае женщина не может забеременеть, несмотря на отсутствие проблем с бесплодием.

Ниже у вас есть указатель с 8 пунктами, которые мы собираемся рассмотреть в этой статье.

Утроба необходима, чтобы забеременеть и вынашивать ребенка до рождения. Женщины с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (MRKH) - , рожденные без матки. , что означает, что они не могут забеременеть.

Кроме того, любое изменение или деформация матки женщины приведет к проблемам при вынашивании доношенной беременности.

Подробнее о проблемах фертильности, связанных с маткой, у женщин здесь: Маточное бесплодие - заболевания и аномалии.

Наличие аномальных образований в матке также может привести к женскому бесплодию. Любые изменения роста тканевых клеток считаются опухолями. Такие состояния, как эндометриоз и аденомиоз, также могут предотвратить беременность за счет изменения внутреннего слоя матки, то есть эндометрия.

Подробнее: аномалии матки - типы, влияние на фертильность и лечение.

Пороки развития матки

Пороки развития матки могут препятствовать или вызывать проблемы при имплантации эмбриона и, следовательно, во время беременности. Кроме того, аномальные формы могут быть причиной повторного выкидыша.

Среди наиболее распространенных анатомических аномалий матки можно найти:

Перегородка матки
наиболее частая аномалия матки. Этот тип матки характеризуется наличием перегородки и связан с риском повторного аборта.
Двурогая матка
состоит из неполного сращения мюллерова протоков. Таким образом, у женщин с двурогой маткой две одинаковые симметричные сердцевидные полости матки.
Uterus didelphys
Две полости матки разделены перегородкой, что может привести к проблемам при родах.
Дугообразная матка
считается вариантом перегородки матки, хотя и с более крупной перегородкой.

Если вы хотите узнать больше о типах пороков развития матки, прочтите здесь: Аномалии матки - типы, влияние на фертильность и лечение.

Гипоплазия матки

A гипоплазия матки , также известная как наивная матка или инфантильная матка , также может быть причиной невозможности вынашивать беременность. В этом случае происходит недостаточное созревание и развитие матки и, следовательно, она имеет малый размер. Матка считается нормальной, если ее длина составляет около 8 см; в то время как матка считается гипопластической, если ее размер на меньше 5 см и размер .

Существует несколько причин гипоплазии матки, хотя недоедание у детей и пороки развития плода являются наиболее распространенными.

Аномальные образования в матке

Аномальные образования в матке также могут вызывать женское бесплодие. Любое изменение роста тканевых клеток считается опухолью. Кроме того, изменения могут происходить в самом внутреннем слое матки, эндометрии, как это происходит при эндометриозе и аденомиозе.

Эндометриоз
- это наличие ткани эндометрия вне полости матки, например, в фаллопиевых трубах или яичниках. Эндометриоз классифицируют по разной степени в зависимости от степени тяжести.В частности, тип IV или тяжелый эндометриоз могут привести к невозможности наступления беременности.
Аденомиоз
- это разрастание ткани эндометрия в миометрии, то есть мышечном слое, окружающем матку. Следовательно, это внутренний эндометриоз. Женщинам с тяжелым аденомиозом необходимо удалить матку. Поэтому единственная возможность стать мамой - это прибегнуть к суррогатному материнству.

Опухоли и изменения эндометрия

Другие состояния, препятствующие беременности, связаны с аномальным ростом матки.Некоторые из них описаны ниже:

Рак
Рак матки, яичников или маточных труб во многих случаях приводит к гистерэктомии или удалению матки. Другими словами, в будущем женщина не сможет забеременеть.
Синдром Ашермана или маточные синехии
Это связано с наличием спаек в стенках матки. Хотя это можно вылечить хирургическим путем, зачатие после этой хирургической процедуры возможно не во всех случаях.
Миоматоз
Наличие миомы (доброкачественных опухолей) редко вызывает беспокойство.Однако, если они большие и вызывают уродство в полости матки, они могут вызвать у женщины выкидыш или помешать имплантации эмбриона.
Эндометрит
Выстилка эндометрия - это слой матки, специально разработанный для имплантации эмбриона. В самых тяжелых случаях эндометрит (воспаление эндометрия) может предотвратить беременность. Обычно они вызваны инфекциями.
Полипы или кисты эндометрия
Хотя их обычно можно вылечить с помощью хирургического вмешательства и / или лекарств, в наиболее тяжелых случаях женщина может стать бездетной.
Эндометриоз
Ткань эндометрия растет в месте, отличном от полости матки, например вокруг яичников или фаллопиевых труб.

В любом случае жизненно важно, чтобы женщина проходила регулярные гинекологические осмотры и выполняла все предписания, установленные врачом.

Противопоказания к беременности

Перед постановкой диагноза некоторых состояний ваш врач может подумать, является ли беременность безопасной для вас или, наоборот, усугубит связанные с этим симптомы.В некоторых случаях беременность может оказаться опасным для жизни женщины и ребенка, особенно если вы страдаете одним из следующих состояний:

  • Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как легочная гипертензия
  • Нарушения свертывания крови , например, тромбофилия
  • Аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка (СКВ)
  • Заболевания органов дыхания, например тяжелая астма
  • Хроническая почечная недостаточность, например почечная недостаточность
  • Неврологические расстройства, например эпилепсия

В любом случае мы настоятельно рекомендуем вы проконсультируетесь с врачом, если беременность противопоказана, потому что вы страдаете заболеванием, которое может быть включено в список выше.Окончательное решение должно быть принято с учетом соотношения риска и пользы .

Если риски перевешивают преимущества, суррогатное материнство может быть лучшим решением для женщин, страдающих от состояния, которое считается противопоказанием к беременности.

Суррогатное материнство, вероятно, является самым запутанным из всех методов лечения бесплодия. Прозрачность - это ключевая ценность для нас, когда речь идет о рекомендации клиники или агентства предполагаемым родителям. Теперь вы можете использовать , этот инструмент , чтобы получить подробный отчет, который решит любой вопрос, который у вас может возникнуть, и, что наиболее важно, поможет вам избежать потенциальных мошенничеств.

Аутоиммунные заболевания

В прошлом системное аутоиммунное заболевание означало невозможность забеременеть, поскольку это представляло серьезный риск для здоровья беременной женщины и будущего ребенка.

Сегодня, благодаря большому количеству медицинских достижений, женщины с легкими или умеренными иммунологическими нарушениями могут забеременеть. Тем не менее, они считаются беременностями с высоким риском и поэтому требуют тщательного наблюдения. Аутоиммунные заболевания увеличивают как заболеваемость, так и смертность беременных и младенцев.

Несмотря на все это, специалисты продолжают рассматривать их как противопоказания к беременности, особенно в наиболее тяжелых случаях определенных состояний, таких как:

  • Системная красная волчанка (СКВ)
  • Рассеянный склероз (РС)
  • Myasthenia gravis
  • Сахарный диабет
  • Антифосфолипидный синдром (APS)

Большинство этих состояний не приводят к женскому бесплодию или бесплодию, то есть в целом не препятствуют беременности женщины.К сожалению, аутоиммунные заболевания могут быть опасными для жизни для вас и вашего ребенка, если вы забеременеете, в зависимости от степени тяжести. Лекарства, используемые для их лечения, могут привести к порокам развития плода или поставить под угрозу здоровье ребенка.

Связанная тема: Аутоиммунные заболевания: как они влияют на фертильность?

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

Во время беременности должен произойти ряд изменений в сердечно-сосудистой системе матери, чтобы ребенок получал все необходимые питательные вещества для здорового развития и избавления от шлаков.Среди наиболее актуальных изменений:

  • Увеличение объема крови на 30-50%
  • Увеличение ЧСС с 10 до 15 ударов в минуту.
  • Снижение артериального давления .

Когда организм женщины не может приспособиться к этим изменениям, может произойти сердечная декомпенсация . Именно по этой причине так опасно забеременеть женщинам, страдающим заболеванием, поражающим систему кровообращения, то есть сердце и сосуды.

Подробнее о беременностях с высоким риском из-за сердечно-сосудистых заболеваний здесь: Сердечно-сосудистые заболевания и их риски при беременности.

Тромбофилия или гиперкоагуляция

Тромбофилия или гиперкоагуляция - это нарушение свертывания крови, которое может спровоцировать развитие тромбов и тромбов , которые могут блокировать кровеносные сосуды матери и плаценты. По этой причине беременность у женщин с тромбофилией считается беременностью с высоким риском.

Наиболее частыми осложнениями, связанными с беременными женщинами, несмотря на тромбофилию, являются выкидыш, преэклампсия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, преждевременные роды и мертворождение.

Подробнее здесь: Тромбофилия при беременности: диагностика и лечение.

Тяжелые заболевания почек

Женщинам с тяжелым заболеванием почек не рекомендуется выносить беременность до срока, так как это может быть довольно опасно. Почечная недостаточность у матери может привести к задержке роста плода или даже к выкидышу. Кроме того, у этих женщин часто наблюдается снижение фертильности.

Однако, если у женщины заболевание почек на ранней стадии, она сможет беспрепятственно забеременеть и не будет представлять опасности для себя или плода.

Другие болезни

Помимо перечисленных выше заболеваний, во время беременности могут ухудшиться и другие хронические состояния здоровья, и поэтому не рекомендуется выносить беременность до срока.

Это случай респираторных заболеваний , поскольку беременность вызывает состояние гипервентиляции. По этой причине во время беременности могут обостриться такие патологии, как астма, и женщина будет более подвержена астматическим кризисам. Кроме того, беременность у женщин с эпилепсией может вызвать учащение приступов.

Другой случай, когда беременность не рекомендуется, - это тяжелые патологии пищеварения , поскольку беременность может увеличить риск образования желчных камней.

Стать матерью посредством суррогатного материнства

Когда у женщины нет матки или у нее серьезное заболевание, при котором беременность не показана, решением для достижения ее желания стать матерью может быть суррогатное материнство. Кроме того, если качество ее яиц высокое, женщина может обеспечить генетическую нагрузку. Таким образом, яйца будут оплодотворены в лаборатории, а полученные эмбрионы будут перенесены в гестационный носитель.После родов ребенок будет доставлен матери.

Другой вариант - использовать донорство яйцеклеток для создания эмбрионов, которые переносятся в гестационный носитель.

Нет никаких сомнений в том, что суррогатное материнство требует большой солидарности и поддержки со стороны суррогатной матери, и всегда следует учитывать законодательство, в котором оно должно проводиться.

Часто задаваемые вопросы пользователей

Что такое инфантильная или гипоплазированная матка?

Автор: Dr.Джоэл Г. Браш (гинеколог).

У младенческой матки обнаруживается ненормальное соотношение между длиной шейки матки и длиной полости матки 1: 1 или 2: 1.

Гипоплазия матки - это аномально маленькая матка. Гипопластическая матка показывает нормальное соотношение между длиной шейки матки и длиной полости матки примерно 1: 2

Какие типы аутоиммунных заболеваний вызывают выкидыш?

Сара Сальгадо (эмбриолог).

Антифосфолипидный синдром (APS) и сахарный диабет являются хорошими примерами. APS обычно ассоциируется с повторными выкидышами и гибелью плода.

Может ли беременность вызвать волчанку?

Сара Сальгадо (эмбриолог).

Да, беременность считается потенциальным триггером окружающей среды. Многие женщины имеют больше симптомов волчанки перед менструацией и во время беременности из-за высокого уровня выработки эстрогена. Хотя есть доказательства того, что эстроген каким-то образом регулирует тяжесть заболевания, между этим гормоном и волчанкой нет причинной связи.

Какие нарушения свертываемости крови вызывают выкидыш?

Сара Сальгадо (эмбриолог).

Системная красная волчанка, тромбофилия и антифосфолипидный синдром (APS) могут вызывать повторные выкидыши и «липкую» кровь. Фактически, было обнаружено, что APS вызывает выкидыш в 15-20% беременностей.

Как диабет влияет на беременность?

Сара Сальгадо (эмбриолог).

Высокий уровень сахара на ранних сроках беременности, особенно до 13 недель, может вызвать врожденные дефекты, повысить риск выкидыша и усугубить другие осложнения, связанные с диабетом.

Что такое АПАС при беременности?

Сара Сальгадо (эмбриолог).

APAS обозначает синдром антифосфолипидных антител и определяется как группа клинических проявлений, связанных с наличием высоких уровней APA (антифосфолипидных антител) в крови беременной женщины. Это связано с образованием тромбов в артериальном или венозном кровотоке.

Рекомендовано для вас

Как видите, количество состояний, считающихся противопоказанием к беременности, велико, и их следует учитывать перед планированием беременности.Но есть и другие медицинские причины, по которым женщине или паре может понадобиться суррогатная мать для рождения ребенка. Посмотрите это, чтобы узнать больше: Бесплодие и суррогатное материнство - каковы медицинские причины суррогатного материнства?

Если вы решили начать свое путешествие по суррогатному материнству, у вас может быть много сомнений относительно этапов этого процесса. Следующее руководство поможет вам глубже понять: что такое суррогатное материнство и как оно работает? - Все, что вам нужно знать.

Здоровье матери, Тест 2 Карточки

Срок
К каким срокам относится послеродовой или послеродовой период?
Определение
* Это период, в течение которого женщина физически и психологически приспосабливается к процессу родов.

* Она начинается сразу после родов и продолжается примерно ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ или до тех пор, пока организм не вернется в состояние, близкое к состоянию до беременности

Срок

1. Убедитесь, что знаете, где должно быть расположено дно матки по отношению ко времени родов.

Определение
* Сразу после родов женщина должна находиться где-то в районе пупка.
* Он перемещается на 1 см в день, полностью возвращается в нормальное положение в течение 10 дней. (Он сжимается и уменьшается в размерах).
Срок
Что способствует увеличению сокращения матки?
Определение
• Грудное вскармливание и передвижение
Срок
Процессы, замедляющие сокращение матки?
Определение
трудные роды, двойня, тройня, полный мочевой пузырь или кесарево сечение.
Срок
Ванесса написала, что глазное дно должно быть где?
Определение
* ЕЕ ФОНД НИКОГДА НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ВЫШЕ УМБИЛИ - ПОСТАВКА ЗА 14 ЧАСОВ СВОБОДНО, ВЕРОЯТНО, БУДЕТ НА УРОВНЕ УМБИЛИКУСА… ЭТО ПРОИЗВОДИТСЯ ЗА 6-12 ЧАСОВ ПОСТАВКИ.
* МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ FUNDUS ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ? 12 ЧАСОВ - ПУБЛИКУС, 28 ЧАС - 2 СМ НИЖЕ УМБИЛИКУСА, КАЖДЫЕ 24 ЧАСА ФУНДУС УМЕНЬШАЕТСЯ НА 1 СМ (ПРОВЕРИТЬ КНИГУ).
Срок
Определение
• Дно находится по средней линии пупка или на 2 пальца ниже пупка.
• АД возвращается к предродовым уровням
• Пульс немного ниже, чем указано на этикетке
• Выделения (Lochia) = у женщины должны быть ярко-красными (rubra!), Со сгустками или без них, от небольшого до среднего (от пятен на подушечках до От ¼ до ½ подушечки покрывается за 15 минут).Не превышает насыщения одного пэда в первый час. (если подушечка промежности намокнет в течение 15 минут или если кровь скапливается под ягодицами, необходимо постоянное наблюдение.
• Мочевой пузырь не пальпируется.
• Промежность гладкая, розовая, без синяков или отеков
• Эмоциональное состояние = широкий диапазон, в том числе возбужденный, взволнованный, улыбающийся, плачущий, утомленный, словесный, тихий, задумчивый и сонный.
Срок

Если глазное дно поднимается и смещается вправо, медсестра должна беспокоиться о 2 факторах:

Определение
1.сокращения матки становятся менее эффективными, и может возникнуть усиление кровотечения.
2. Наиболее частой причиной смещения матки является вздутие мочевого пузыря.
(мочевой пузырь у женщин после родов наполняется очень быстро, и они также не могут его чувствовать по многим причинам ... поэтому медсестре необходимо проверить наличие вздутия мочевого пузыря!) Необходимо принять все меры, чтобы мама могла опорожнить мочеиспускание (теплое полотенце внизу живота, теплая вода на промежность, под рукой теплая вода для облегчения мочеиспускания. Если женщина не может, необходима катетеризация.)
Срок

Как обычно прогрессирует изменение цвета лохов?

Цвет говорит об исцелении…

Определение
Ярко-красный при рождении -> Rubra - темно-красный (первые 2-3 дня) -> Serosa - розовый (3-10 дней) -> Alba - кремово-белый или светло-желтоватый -> Clear

** После того, как изменение произошло, оно не должно возвращаться в свое предыдущее состояние, и если это произойдет, вам следует связаться с вашим поставщиком.

Срок

Какие физиологические изменения происходят в шейке матки после рождения?

Определение
Изменения от ямкообразного зева у первородящих (НИКОГДА НЕ БЫЛИ беременных) до латеральной щели у многоплодных животных (НЕСКОЛЬКО ПРЕГГЕРОВ)
Срок
какие изменения происходят во влагалище после родов?
Определение
• Влагалище - Уменьшается в размерах в течение 3 недель у не кормящих женщин; У кормящих женщин уменьшается в размерах медленнее из-за гипоэстрогенного состояния; НИКОГДА НЕ ВОЗВРАЩАЙТЕСЬ В ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ.
Срок
сколько веса ожидается при рождении? в 6-8 недель?
Определение
От 10 до 12 фунтов при рождении; От 25 до 30 фунтов на срок от 6 до 8 недель
Срок

какие физиологические изменения происходят в брюшной полости?

Определение
Кажется расслабленным и дряблым, но будет реагировать на упражнения.Диастаз прямых мышц живота (РАЗДЕЛЕНИЕ) является ответом на физическую нагрузку - МЫШЦЫ, ОТДЕЛЯЮЩИЕ АБС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2008 - 2021