Торакотомия техника операции: операция и её техника, виды, показания

Содержание

Торакотомия из бокового доступа Типичная торакотомия (задне-боковая и передне-боковая)

Рис. 3-13. Торакотомия, рассечение мышц грудной стенки

Рис. 3-14. Резекция ребра, 1. Разрез надкостницы

натягиваются сосуды, что позволяет определить их и перед пересечением захватить зажимом или коагулировать(рис. 3'-13).

Как следует вскрывать грудную клетку: по межреберью или же поднадкостничнорезецируя ребро?Послойное вскрытие грудной клетки и резекция одного ребра имеет преимущество перед бесконтрольным его переломом. Грубое растяжение раны грудной клетки реберным расширителем может легко привести к перелому ребер. После сорокалетнего возраста начинает уменьшаться эластичность костной части грудной клетки. Чем старше больной, тем меньше возможность получить достаточно широкий обзор операционного поля без пересечения или резекции ребер.

У больных в возрасте до сорока лет редко возникает необходимость в резекции ребер. При операциях на детях необходимо избегать повреждения костной части грудной клетки. В этом и нет никакой необходимости, так как грудная клетка настолько эластична, что даже при

межреберном доступе может быть осуществлен достаточный доступ. У больных в возрасте между сорока и пятьюдесятью годами следует решать вопрос индивидуально.

На основе конфигурации грудной клетки,а также рентгеновской картины и данных дыхательной функции можно прийти к заключению о состоянии костной части грудной клетки. Если полученные данные свидетельствуют об эмфиземе легких и в интересах вмешательства необходим широкий доступ, то следует произвести пересечение ребер или их резекцию.

Если больной старше пятидесяти лет и предполагается вмешательство более широкое, чем поверхностная плевральная биопсия, то следует произвести резекцию соответствующего реберного участка.

-3-16).Острые концы ребер, чтобы они не выступали в операционной ране, резецируют костными щипцами. После этого находят межреберные нервы и удаляют их на протяжении всей операционной раны. Тем самым предотвращается воз можность возникновения послеоперационной межреберной невралгии, которая может причинять весьма сильные боли.

Если у больного сригидной грудной стенкойнеобходимширокий доступ,то целесообразно произвести поднадкостничную резекцию 2—3смсоседних ребер, после чего вскрывают плевру между двумя разъединенными ребрами.

Длядоступа по межреберьюрассекают межреберную мускулатуру или отодвигают переднюю и заднюю часть поверхности надкостницы с рассечением задней ее части. Преимущество такого доступа связано с тем, что не повреждаются межреберные сосуды и нервы.

Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950),производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ

Рис. 3-15. Резекция ребра, II. Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра

Рис. 3-16. Резекция ребра, III. Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра

позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой тора-котомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ). Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).

Рис. 3-17показывает, что разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую

мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т. н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.

Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему

(М. Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.

Рис. 3-17. Торакотомия. Задне-боковой доступ для задне-боковой торакотомии в обход лопатки и (расширяя доступ кверху) для проведения апикальной торакопластики

Аксиллярная торакотомия

Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы(рис. 3-18).Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14смстановится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца.

Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VIребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.

Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком

Рис. 3-18. Торакотомия. А) Подмышечная часть задне-бокового разреза, В) разрез подмышечной области, С) линия разреза при тораколапаротомии

протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.

В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэк-томии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.

Торакотомия в положении больного на животе

Этот доступ ввели lselinи Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.

Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg.При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произ-

Виды торакотомий. Операции при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе.

переднебоковая, заднебоковая и боковая.

Переднебоковая. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща третьего ребра, отступив от окологрудинной линии. Далее разрез проводят каудально до нижнего края четвертого ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии. После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широчайшей мышцы спины. Затем разрезают скальпелем межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберного хряща; иногда резецируют ребро.

Заднебоковая

Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка третьего или четвертого грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу четвертого ребра до передней подмышечной линии.

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части - широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.

Боковая

полость груди вскрывают по ходу пятого или шестого рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

при открытом пневмотораксе вводить в плевральную полость за 10-12 дней до операции раздражающие вещества (настойку йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между пристеночным и висцеральным листками плевры и устранить этим внезапное спадение лёгкого в момент торакотомии.

производят иссечение краёв раны в пределах здоровых тканей. В первый шов захватывают пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межрёберные мышцы. Перед затягиванием последнего герметичного шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасции. Накладывают редкие швы на кожу.

 

при клапанном

Первая помощь состоит в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Операция это торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.

Также постоянное дренирование плевральной полости путём наложения межрёберного дренажа или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

при закрытом Производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух рёбер. После этого производят ревизию лёгких на установление нарушения целостности лёгочной ткани. Используют узловые швы. Рану лёгкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до её дна с таким расчётом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей.

Швы на лёгочную ткань накладывают в соответствии с ходом сосудов; их следует затягивать только до соприкосновения краёв раны.

ТОРАКОПЛАСТИКА — Большая Медицинская Энциклопедия

Торакопластика (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + plastike ваяние, пластика) — хирургическая операция, заключающаяся в резекции ребер и производимая с целью уменьшения объема грудной полости.

Развитие Торакопластики тесно связано с попытками оперативного лечения туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания). Идея резекции ребер для лечебного воздействия на туберкулезную каверну возникла в конце 19 в. Она основывалась на факте излечения или затихания туберкулезного процесса в легком после уменьшения объема соответствующей половины грудной полости. Первая Торакопластика выполнена Квинке (H. I. Quincke) в 1886 г. В 1890 г. Шеде (М. Schede) для лечения хронической эмпиемы плевры предложил удалять над остаточной полостью ребра вместе с надкостницей, межреберными мышцами, утолщенной плеврой. Шпенглер (С. Spengler) ввел термин «торакопластика». Дальнейшее усовершенствование методов Торакопластики тесно связано с применением искусственного пневмоторакса (см. Пневмоторакс искусственный) как метода коллапсотерапии (см.) туберкулеза легких. В 1907 г. Брауэр (L. Brauer) предложил обширное удаление реберного каркаса в случаях, когда наложение искусственного пневмоторакса было невозможно из-за плевральных сращений. Первую такую операцию в 1909 г. выполнил Фридрих (P. Friedrich). Однако торакопластика по Брауэру — Фридриху не получила широкого распространения вследствие травматичности и тяжести для ослабленных больных туберкулезом и высокой послеоперационной летальности.

В дальнейшей разработке Т. важное значение имели исследования Гурде (J. Gourdet, 1895), к-рый показал, что уменьшение объема грудной полости зависит в первую очередь от резекции паравертебральных (задних, или околопозвоночных) отрезков ребер.

В 1911 —1912 гг. Ф. Зауэрбрух разработал новую методику Т., при к-рой удалялись только паравертебральные отрезки ребер. Резекция ребер выполнялась поднадкостннчно, что обеспечивало их регенерацию в новой позиции и последующую устойчивость грудной стенки, причем с целью уменьшения размера грудной полости в вертикальном направлении обязательно удаляли первое ребро. Ф. Зауэрбрух считал необходимой резекцию десяти — одиннадцати ребер даже при относительно ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная резекция ребер создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы. Однако дальнейшее изучение исходов Т. показало, что при ограниченных процессах хорошие результаты можно получить и при более экономных, селективных (частичных) операциях. При этом нужно резецировать все ребра выше и одно — два ребра ниже уровня нижнего края каверны, определяемого относительно задних отрезков ребер на рентгенограмме легких в прямой проекции. При необходимости обширной Т. , особенно у ослабленных больных, резекцию ребер целесообразно разделить на два или три этапа. Промежутки между этапами не должны превышать 2—3 нед. во избежание регенерации ребер из оставленной надкостницы. При такой щадящей методике эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят ее легче.

Описано более 20 способов и модификаций Т. Современные виды селективной Т. являются высокоэффективными оперативными вмешательствами, при к-рых не наблюдается грубых деформаций грудной клетки и нарушений осанки. Поэтому старые представления о Т. как о калечащей и уродующей операции теперь могут иметь отношение только к очень редко производимой (гл. обр., при тяжелых туберкулезных эмпиемах плевры у больных после пневмонэктомий) тотальной Т. или гемитораксэктомии (односторонняя резекция всех ребер).

В разработку селективной Торакопластики большой вклад внесли советские хирурги Н. В. Антелава, Л. К. Богушу Б. М. Гармсен, А. Г. Гильман, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Д. Есипову И. С. Колесников, Н. Г. Стойко и др.

С середины 20-х до середины 50-х гг. 20 в. Т. была основным методом оперативного лечения деструктивных форм туберкулеза легких. Затем она стала быстро терять свое значение благодаря достижениям химиотерапии (см.) и внедрению в практику прямых оперативных вмешательств на легком. Однако и до наст, времени остается определенный контингент больных туберкулезом и другими заболеваниями легких, для лечения к-рых показана Т.

В СССР применяют селективную Т. следующих видов: экстраплевральную верхнезаднюю Т., интраплевральную верхнюю Т., лестничную Т., расширенную и этапную Т., селективную Т. с мышечной пластикой.

Показания

Основными показаниями к Торакопластике являются деструктивные формы туберкулеза легких и эмпиема плевры (см. Плеврит) различного генеза. Т. может быть основным методом хирургического лечения или дополнительной, корригирующей операцией. В качестве основного метода хирургического лечения туберкулеза легких Т. показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе с каверной в верхней доле легкого и очагами в других долях, а также в случае сохранения каверны после ее дренирования (см. ) или кавернотомии (см.). Операцию целесообразно производить в фазе стабилизации процесса, но в случаях легочного кровотечения, обильного кровохарканья и выраженной стойкой интоксикации Т. может быть произведена и в фазе обострения по неотложным и экстренным показаниям. Показанием к Т. может быть туберкулезная или неспецифическая эмпиема плевры как с бронхиальными свищами, так и без них. В качестве дополнительной, корригирующей операции Т. применяют с целью уменьшения объема плевральной полости или для ликвидации различных бронхоплевральных и легочных осложнений после резекции легкого, пневмонэктомии (см.) и других оперативных вмешательств на органах грудной полости.

Противопоказания

Противопоказаниями к Т. при туберкулезе легких являются множественные каверны в разных долях легкого, стенозы крупных бронхов, легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце), а при эмпиеме плевры свищ главного или долевого бронха, так наз. решетчатое легкое (см. Бронхиальный свищ).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка к Торакопластике больных туберкулезом легких заключается в комплексном лечении с целью ликвидации обострения процесса, снятия туберкулезной интоксикации, уменьшения количества мокроты, улучшения дыхательной функции. Главным компонентом предоперационного лечения является комбинированная специфическая антибактериальная терапия. У больных с эмпиемой плевры важно добиться максимальной санации полости с помощью плевральных пункций или аспирации (см. Аспирационное дренирование, Плевра, Плевральная пункция). Длительность предоперационной подготовки — от 1—2 нед. до нескольких месяцев.

Обезболивание

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При наличии бронхиальных свищей показана интубация бронха противоположной стороны или раздельная интубация бронхов (см. Интубация).

Техника операции

Торакопластику производят экстраплеврально или интраплеврально. При экстраплевральной Т. резекцию ребер производят не вскрывая плевральную полость, а при интраплевральной — плевральную полость вскрывают до, во время или после резекции ребер. Экстраплевральную Т. применяют в основном для лечения деструктивных форм туберкулеза легких, а интраплевральную — для уменьшения объема грудной полости после резекции легких, для лечения эмпием и бронхиальных свищей. Т. может быть выполнена последовательно с обеих сторон.

Экстраплевральная верхнезадняя торакопластика показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе, остаточной полости каверны после дренирования или кавернотомии, остаточной верхушечной плевральной полости после резекции легкого.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают на уровне I грудного позвонка и ведут каудально, огибая лопатку, до задней подмышечной линии на уровне VII ребра. Поднадкостнпчно выделяют и резецируют нижнее из подлежащих удалению ребер — VII, VI или V. Далее освобождают от надкостницы и резецируют вышележащие ребра от поперечных отростков позвонков до средней или передней подмышечной линии. I ребро резецируют последним.

У больных с каверной в верхушечном сегменте пли с остаточной паравертебральной полостью лучше также . удалить (экзартикулировать) шейки и головки ребер (кроме первого). Кровотечение из ложа удаляемых ребер останавливают диатермокоагуляцией (см.) и тампонадой (см.).

При Т. с резекцией отрезков семи ребер лопатка с фиксированными к ней мышцами западает в образовавшийся дефект реберного каркаса и усиливает спадение легкого. В то же время после резекции пяти или шести ребер нижний угол лопатки может оставаться над нижним ребром и при движениях задевать верхнее из оставшихся ребер, вызывая боль и нарушая подвижность плеча. В связи с этим целесообразно резецировать подостную часть лопатки, предварительно отслоив от нее надкостницу с прикрепляющимися мышцами. Л. К. Богуш (1936) предложил заканчивать операцию пневмолизом (см.) верхушки легкого с целью усиления коллапса верхней доли.

После резекции ребер вдоль всей раны укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, над к-рой послойно сшивают мягкие ткани. Накладывают давящую повязку с ватно-марлевыми; или поролоновыми валиками в подключичной и подмышечной областях. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе под прямым углом и на 3—4 дня фиксируют к туловищу. Затем постепенно начинают упражнения для плечевого сустава оперированной стороны. Через 2—3 нед. после операции накладывают давящую повязку на 1V2 — 2 мес. для лучшего западения и моделирования грудной стенки в области резецированных ребер.

Интраплевральная верхняя (корригирующая) торакопластика разработана в 1954 г. Л. К. Богушем. Показана при недостаточном расправлении оставшихся отделов легкого после резекции верхней доли легкого или ее сегментов.

Т. производят после окончания операции на легком. Резекцию ребер производят из плевральной полости без дополнительного разреза. Вначале поднадкостнично резецируют I ребро. Затем поднадкостнично резецируют II ребро от уровня поперечного отростка II грудного позвонка до передней подмышечной линии. При необходимости резецируют также отрезки III и IV ребер. В результате подвижный участок грудной стенки прогибается во внутрь и заполняет остаточную полость. Плевральную полость дренируют, мягкие ткани ушивают послойно.

Лестничная торакопластика предложена Геллером (Н. Heller, 1922) и Б. Э. Линбергом (1945). Операция показана при хронической эмпиеме плевры без бронхиальных свищей или со свищами мелких бронхов в случаях, когда имеются противопоказания к плеврэктомии (см.) и декортикации легкого (см.).

Разрез мягких тканей грудной стенки начинают соответственно верхнему краю остаточной плевральной полости и ведут между позвоночником и медиальным краем лопатки с продолжением в вентральном направлении, одновременно иссекают свищ. Поднадкостнично резецируют примыкающие к свищу одно — два ребра. Продольно рассекают глубокую часть надкостницы резецированного ребра с подлежащими утолщенными тканями грудной стенки, проникая в полость эмпиемы. Последовательно резецируют все ребра над остаточной полостью, вскрывая ее через ложе каждого удаленного ребра, в результате чего межреберные промежутки, отделенные друг от друга разрезами, образуют ряд перекладин, а грудная стенка над остаточной полостью приобретает вид лестницы. Над верхней границей полости резецируют еще одно ребро без рассечения глубокой части надкостницы. С внутренней поверхности перекладин иссекают толстые плевральные шварты до обнажения мышц, затем укладывают «перекладины» на дно остаточной полости как пластический материал. Одну дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями укладывают на поверхность легкого, вторую — на перекладины, рану мягких тканей ушивают. Лестничную Т. часто сочетают с мышечной пластикой остаточной полости (см. ниже).

Расширенная этапная торакопластика, или этапная торакотомия, разработана Л. К. Богушем (1947, 1979). Операцию производят при туберкулезной эмпиеме плевры, когда имеются противопоказания к другим видам операций.

Первым этапом расширенной Т. является широкая торакотомия (см.), вторым — экстраплевральная верхнезадняя Т. (см. выше), третьим — мышечная пластика остаточной полости. Производят дугообразный разрез от наружного края длинных мышц спины по ребру, соответствующему нижнему краю полости, до средней подмышечной линии. Поднадкостнично резецируют отрезки трех — четырех ребер длиной 15—18 см. После широкого вскрытия плевральной полости иссекают утолщенную париетальную плевру, мобилизуя межреберные мышечные лоскуты, производят тщательный туалет полости эмпиемы. Межреберные мышечные лоскуты укладывают в реберно-диафрагмальный синус. В послеоперационном периоде проводят открытое лечение, в процессе к-рого стенки плевральной полости очищаются от казеозных масс, фибринозно-гнойных наложений и покрываются грануляционной тканью. Через 2—4 нед. после торакотомии производят экстраплевральную верхнезаднюю Т. с удалением оставшихся отрезков верхних ребер и отслаиванием купола плевры от грудной стенки и боковой поверхности позвоночника. Еще через 1V2—2 мес., если остаточная плевральная полость сохраняется, удаляют регенерировавшие ребра и закрывают полость мышечными лоскутами на ножке, к-рые формируют из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, межреберных мышц.

Селективная торакопластика с мышечной пластикой показана при ограниченной хрон. эмпиеме плевральной полости без бронхиальных свищей или при их наличии.

Операция обычно является атипичной, ее ход зависит от наличия или отсутствия дефекта грудной стенки или плевроторакального свища. Она заключается в достаточно широкой поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы, ушивании бронхиального свища, выкраивании хорошо васкуляризированных лоскутов из большой грудной или широчайшей мышцы спины. Остаточную полость заполняют мышечными лоскутами, к-рые надежно фиксируют швами; затем вводят дренажную трубку и ушивают мягкие ткани.

Осложнения

Осложнения во время Торакопластики при ее правильном и осторожном выполнении наблюдаются редко. Большинство осложнений связано с травмой прилежащих к ребрам тканей и органов: вскрытие свободной плевральной полости при экстраплевральной Т., повреждение легкого, перфорация каверны, повреждение подключичных сосудов, плечевого сплетения при удалении первого ребра.

Возможными послеоперационными осложнениями являются нарушение трахеобронхиальной проходимости, ателектаз (см.), пневмония (см.), легочно-сердечная недостаточность (см. Легочное сердце). Для профилактики послеоперационных осложнений необходимы ранняя активизация больных, дыхательная гимнастика, бронхофиброскопия (см. Бронхоскопия, бронхофиброскопия) или катетеризация бронхов с туалетом бронхиального дерева (см. Бронхи, хирургическое лечение). У больных, оперированных по поводу эмпиемы плевры, послеоперационное течение может осложниться инфицированием раны с задержкой гноя и развитием септического состояния. Профилактика и лечение этого осложнения состоят в полноценном аспирационном дренировании и направленном применении антибиотиков широкого спектра действия.

Рентгенологическая картина после торакопластики. На обзорных рентгенограммах и томограммах после экстраплевральной Т. определяется уменьшение объема оперированной половины грудной клетки и спадание соответствующего легкого. Степень уменьшения объема грудной клетки и легкого на оперированной стороне зависит от вида и объема Т. Рентгенологические изменения в легких наблюдаются при возникновении пневмонии, иногда осложняющей послеоперационное течение. В первые дни после операции могут возникать массивные ателектазы, в свою очередь осложняющиеся пневмониями. После обширной Т. может наблюдаться флотирование (маятникообразное смещение, синхронное с дыханием) средостения в области дефекта грудной стенки, исчезающее по мере регенерации костной ткани из оставшейся надкостницы ребер.

В отдаленные сроки после операции спавшееся легкое частично расправляется и вентиляция его улучшается за счет увеличения амплитуды дыхательных движений диафрагмы и ребер на стороне оперативного вмешательства, что отчетливо определяется на рентгенокимограмме (см. Рентгенокимография). В ряде случаев расправления легкого в отдаленные сроки не происходит вследствие развития в нем после операции пневмосклероза (см.), а иногда в последующем — бронхоэктазов (см.).

Определяемые после Т. тени регенерировавших ребер, особенно на фоне массивных плевральных шварт, затрудняют распознавание остаточных каверн и щелевидных остаточных полостей эмпием в случае неэффективной операции. Томография (см.) облегчает диагностику каверн в спавшемся легком, а фистулография (см.) и бронхография (см.) — выявление остаточных полостей.

Прогноз

Послеоперационная летальность среди больных, перенесших Торакопластику по поводу деструктивного туберкулеза легких, менее 1%. Полный клин, эффект со стойким исчезновением микобактерий туберкулеза из мокроты и закрытием каверны отмечается у 75—85% оперированных больных. После Торакопластики по поводу эмпиемы плевры летальность составляет 5—8%, закрытие полости достигается у 70—75% больных.

Библиогр.: Антелава Н. В. Хирургия органов грудной полости, с. 46, М., 1952; Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 82, М., 1971; Богуш Л. К. и Калиничев Г. А. Корригирующие операции при резекции легких, Тбилиси, 1979; Ротенфельд М. 3. Рентгенологические наблюдения над механизмом легочной вентиляции при расширенной верхне-задней торакопластике, Хирургия, № 8, с. 68, 1950; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, с. 308, Л., 1969; Стойко Н. Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза, М., 1949; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Д. К. Богуша, с. 72, М., 1979; Bier A., Braun Н. и. Кummell H. Chirurgische Operationslehre, Bd 3/1, S. 402, Lpz., 1971; Di Rienzо S. Rontgenologie der operierten Lunge, Fortschr. Rontgenstr., Bd 78, S. 400, 1953.


Торакотомия: Использование, порядок и перспективы

В этой статье рассматриваются различные области применения торакотомии, принцип действия процедуры и перспективы после операции.

Что такое торакотомия?

Торакотомия — это разрез, сделанный в груди. Хирурги и врачи в экстренных ситуациях могут использовать его для доступа к органам грудной клетки.

Органы в грудной клетке или грудной клетке называются органами грудной клетки. К ним относятся

  • сердцевина
  • лёгкие
  • пищевая труба или пищевод
  • диафрагма

Торакотомия также обеспечивает доступ к части аорты, которая является самой большой артерией организма.

Торакотомию часто используют для лечения или диагностики проблем с одним из этих органов или структур.

Наиболее распространенной причиной торакотомии является лечение рака легких, поскольку раковая часть легких может быть удалена через разрез. Его также можно использовать для лечения некоторых заболеваний сердца и грудной клетки.

Торакотомия может быть использована для различных целей. К ним относятся

Лечение рака легких

Рак легких является второй по распространенности формой рака. По оценкам Американского онкологического общества, в 2018 году в Соединенных Штатах будет зарегистрировано около 234 030 новых случаев рака легких.

Открытие грудной клетки позволяет врачу оперировать легкие в рамках лечения рака легких.

Удаление ребер

Удаление ребра или части ребра или резекция могут потребоваться, если кость сломана таким образом, что может пробить орган.

Также может потребоваться полное или частичное удаление ребер, если кость заболела раком.

Торакотомия для вскрытия грудной клетки дает врачу доступ к ребрам человека, что делает эти операции возможными.

Реанимация

В экстренной ситуации, например, при травме грудной клетки, для их реанимации может потребоваться торакотомия.

Экстренная торакотомия вскрывает грудь, позволяя врачу сделать это:

  • контроль кровотечений из сердца или грудных кровеносных сосудов
  • проводить сердечные компрессии для накачки крови.
  • снять давление на сердце с любой накопившейся жидкости.

Эти процедуры дают врачу возможность спасти жизнь человека.

Процедура

Перед проведением торакотомии человеку вводится общий наркоз. Им также может быть назначена эпидуральная терапия, которая доставляет болеутоляющие средства в позвоночник. Эти меры гарантируют, что пациент спит и ничего не чувствует во время операции.

Для проведения торакотомии врач сделает надрез в груди. В зависимости от причины торакотомии разрез может быть сделан в разных местах грудной клетки.

  • Аксилларная торакотомия: Здесь в грудную клетку сбоку, под рукой человека делается надрез.
  • Медианная стернотомия: Здесь в грудную клетку спереди, через грудную клетку человека делается разрез.
  • Интеркостальный подход: Именно здесь делается разрез между ребрами, чтобы уменьшить количество повреждений мышц, нервов и костей.
  • «L-образная торакотомия: Это необычный вид торакотомии, выполняемой в экстренной ситуации до того, как человек попадет в больницу. Согласно исследованию, проведенному в 2010 году, процедура может быть выполнена с минимальным оборудованием.

Во время операции по дыхательной трубе проходит труба, позволяющая сдувать легкие, на которых проводится операция. Когда это происходит, механическое устройство накачивает другие легкие.

После этого можно проводить лечение рака легких, удаление ребер или реанимацию.

Если человек лечится от рака легких, существуют различные процедуры, в зависимости от тяжести и места заболевания раком.

Процедуры по лечению рака легких

Когда человек проходит лечение от рака легких, врач может выполнить одну из следующих процедур:

  • Лобэктомия: Здесь удаляется доля легочной ткани, пораженной раком.
  • Сегментная эктомия: Также известная как клиновидная резекция, здесь удаляется небольшой клиновидный кусок легкого.
  • Резекция: Здесь опухоль или рост на лёгких удаляется через разрез.
  • Пневмоэктомия: Если рак распространился по всему органу, торакотомия позволяет врачу удалить все легкое.
  • Биопсия: Это когда берутся образцы тканей для диагностики заболевания. Открытие грудной клетки позволяет врачу получить доступ к любому из органов грудной клетки для взятия пробы.

Осложнения

Существует несколько рисков и потенциальных побочных эффектов, связанных с торакотомией, в том числе:

Побочные эффекты анестезии

Для торакотомии необходимо, чтобы пациент находился под общим обезболивающим средством, чтобы во время процедуры он не проснулся и не чувствовал боли.

Применение общей анестезии может иметь следующие побочные эффекты:

Опасность кровотечения

Во время операции существует риск кровотечения или избыточного кровотечения. Это связано с тем, что легкие имеют много кровеносных сосудов, которые могут быть повреждены во время процедуры.

Риск образования тромбов

Существует также риск образования тромбов при торакотомии. Это может начинаться в ноге, что называется тромбозом глубоких вен.

Хотя этот тромб встречается редко, он может попасть в легкие, вызывая эмболию легких, которая является внезапной блокировкой одной из основных артерий легких.

Опасность коллапса легких

При извлечении трубки из грудной клетки после операции существует риск возникновения так называемого пневмоторакса или коллапса легких. Здесь воздух попадает между легкими и грудной клеткой, вызывая острую боль.

Чтобы снизить риск этого, врач снимет трубку сразу после того, как человек вдохнет или выдохнет.

Опасность заражения

После операции из разреза может вытекать жидкость. Очень важно, чтобы рана была чистой и сухой, чтобы снизить риск инфекции.

Опасность пневмонии

Также существует риск развития пневмонии после операции. Упражнения на глубокое дыхание и кашель помогают снизить риск развития этого легочного заболевания.

Облегчение боли необходимо после операции, так как облегчает глубокое дыхание и кашель. Дыхание и кашель без боли могут ускорить выздоровление.

Риск паралича

В редких случаях люди испытывают паралич после торакотомии. В настоящем исследовании 2002 года рассматриваются три случая, когда это имело место.

Торакотомия против торакостомии

Торакотомия и торакотомия звучат одинаково, но это две разные процедуры.

Торакотомия представляет собой разрез в грудной клетке и обычно выполняется таким образом, чтобы врач мог оперировать сердце, легкие или другие структуры грудной клетки. Это способ лечения рака легких.

Напротив, торакостомия — это процедура, которая используется для осушения пространства между легкими и грудной стенкой от избытка жидкости, крови или воздуха.

Теракостомия может понадобиться, если человек сделал это:

  • легочную инфекцию, такую как пневмония.
  • травма грудной клетки, которая вызывает кровотечение.
  • инфекция в плевральном пространстве между легкими и грудной клеткой.
  • скопление жидкости, вызванное раком или операцией на грудной клетке.

Теракостомия проводится с помощью трубки, которая помещается в пространство между легкими и грудной клеткой.

Перспективы и восстановление

Перспективы пациента, перенесшего торакотомию, зависят от причины проведения процедуры. Например, если торакотомия вызвана раком легких, то перспективы человека зависят от стадии заболевания.

Рана торакотомии должна зажить в течение 2 месяцев, и боль постепенно уменьшается с течением времени.

В некоторых случаях во время операции повреждаются нервы. Это может вызвать постоянную боль и называется постторакотомным болевым синдромом.

Если человек испытывает боль или побочные эффекты после операции, ему следует как можно скорее поговорить со своим врачом.

Торакальная хирургия - хирургия органов грудной клетки. Методы диагностики и лечения от EMC.

06 февраля 2019

Тарабрин Евгений

Онколог, Торакальный хирург, д.м.н.

Торакальная хирургия – хирургия органов грудной клетки. Торакальный хирург EMC, онколог, главный внештатный специалист торакальный хирург г. Москвы, к.м.н. Евгений Тарабрин - рассказал что лечит торакальный хирург, о диагностике заболеваний груди, методах лечения и когда нужна консультация торакального хирурга.


Рассказывает Евгений Тарабрин – торакальный хирург, онколог,

главный внештатный специалист торакальный хирург г. Москвы, к.м.н.

 

Торакальная хирургия – хирургия органов грудной клетки.

Грудь как анатомическая область включает в себя ряд структур и органов:

  • Грудная стенка, включающая ребра и мягкие ткани, мышцы, подкожную клетчатку, кожу. Здесь мы лечим различные опухоли, деформации грудной стенки, переломы, травмы ребер. Некоторые заболевания мы лечим совместно с травматологами.  
  • Плевра - это то, что выстилает грудную стенку изнутри. Самые распространенные заболевания в этой области – это гидроторакс (скопление жидкости в плевральных полостях) и пневмоторакс (развивается при попадании воздуха в плевральную полость).
  • Легкие. Здесь есть две большие группы заболеваний - онкологические и не онкологические. Это опухоли, единичные метастазы в легких, кисты легкого, абсцессы, буллы. Также выполняются операции при дыхательной недостаточности, вызванной тяжелым течением эмфиземы легких. Хирургическая редукция объема легкого позволяет уменьшить одышку, повысить переносимость физических нагрузок.
  • Трахея – трубчатый орган, который служит для проведения воздуха из верхних дыхательных путей (ротовая полость, гортань) в нижние (бронхи и легкие). Заболевания трахеи могут быть онкологическими и не онкологическими. Часто встречается стеноз трахеи вследствие ранее перенесенных реанимационных мероприятий, связанных с искусственной вентиляцией легких. Возможны различные повреждения трахеи, которые могут потребовать хирургического лечения.
  • Пищевод – орган, который находится в средостении. Служит для прохождения пищи из ротовой полости в желудок, он тоже может поражаться опухолями или неопухолевыми процессами. Хирургическое лечение при опухолях может быть радикальным – удаление пищевода с последующей пластикой. При далеко зашедших процессах возможны паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищи. Например, установка стента пищевода. Нередко в средостении могут располагаться врожденные аномалии, такие как кисты. 
  • Диафрагма находится между грудной и брюшной полостью. Это мышечная перегородка, которая принимает участие в акте дыхания. При релаксации и диафрагмальных грыжах производятся пластические операции по восстановлению диафрагмы и ее физиологической функции.
  • Вилочковая железа располагается в переднем средостении, но по достижении взрослого возраста, как правило, атрофируется. В ней могут возникать опухоли – тимомы, являющиеся абсолютным показанием к операции. 

Диагностика заболеваний груди

Основные методы, используемые в данной области - рентгенологические и эндоскопические. 

Рентгенологические:

  • компьютерная томография
  • позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

Эндоскопические:

  • фибробронхоскопия (оценка состояния дыхательных путей)
  • фиброэзофагогастроскопия (оценка состояния пищевода)

Помимо этого, в ряде случаев мы проводим ультразвуковые и функциональные исследования. 

Методы торакальной хирургии

При заболеваниях на ранних стадиях в подавляющем большинстве случаев удается выполнять хирургические вмешательства через малоинвазивный доступ, т.е. не делая больших разрезов, используя тонкие длинные инструменты. Иногда мы выполняем операции вообще без разрезов, с помощью эндоскопического доступа, через естественные пути (например, заводим эндоскоп через рот в трахею, бронхи).

  • Торакоскопия – малоинвазивный доступ к органам груди, позволяющий производить практически любой объем операции на легких, плевре и структурах средостения. Имеет ограничения в виде размеров опухоли. Предпочтителен в виду уменьшения болевого синдрома после операции и ранней реабилитации.
  • Торакотомия – это травматичный метод «большой» хирургии, который заключается в доступе через межреберный промежуток к органам груди.
  • Торакоцентез – это метод диагностики и лечения некоторых заболеваний плевры. Представляет собой прокол в грудной стенке и удаление через иглу содержимого плевральной полости. 
  • Дренирование плевральной полости выполняется, если нужна длительная эвакуация жидкости или воздуха из плевральной полости. Для этого в плевральной полости устанавливается трубка. 

Когда нужна консультация торакального хирурга?

К торакальному хирургу могут направить врачи-рентгенологи, врачи общей практики и другие специалисты при подозрении на заболевания органов грудной клетки, которые требуют хирургического вмешательства. Это синдром скопления жидкости в плевральной полости, пневмоторакс, объемные образования в легких или средостении, дисфагия (нарушение глотания) и др.

Торакальная хирургия в EMC

  • Командный подход к лечению любого заболевания (решение о методе лечения и реабилитации принимается коллегиально с привлечением онкологов, пульмонологов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов, рентгенологов, терапевтов, реабилитологов).
  • Оснащение (оборудование, расходные материалы) на уровне лучших клиник Европы. 
  • Высококвалифицированные хирурги под руководством Евгения Тарабрина, главного внештатного специалиста-торакального хирурга г. Москвы.

 

Оценить

Средняя: 3,33 (3 оценки)

Ваша оценка:

Отменить

Реторакотомия в торакальной хирургии

Развитие торакальной хирургии, успехи анестезиологии и реаниматологии в последние несколько десятилетий позволили существенно повысить безопасность операций на органах грудной клетки. Это особенно значимо, так как существенно расширился спектр операций, их объем. Стало возможным оперировать на нескольких жизненно важных органах одновременно, лечить хирургическим методом несколько заболеваний. Спектр послеоперационных осложнений все еще является обширным. Для профилактики и ликвидации осложнений разработан целый комплекс мероприятий. В нем значимое место, довольно неприятное для хирурга и опасное для пациента, продолжает занимать реторакотомия в ближайшем послеоперационном периоде [1, 3, 5, 9]. Эти повторные операции чаще всего делают по жизненным показаниям, в их основе часто лежат технические хирургические погрешности. Основными тяжелыми осложнениями, приводящими к реторакотомии, являются внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс и негерметичность бронхиальной культи или легочной ткани, а также некоторые другие [6, 7]. Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений, повлекших за собой необходимость реторакотомии, актуален и способен помочь в разработке комплекса профилактических мероприятий. В связи с этим появление подобных сообщений представляется довольно интересным.

Материал и методы

В отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1963 г. по 31 декабря 2009 г. по поводу различных заболеваний органов грудной полости перенесли торакотомию 14 962 больных, 223 (1,5%) из них в разные сроки в связи с послеоперационными осложнениями выполнили повторные торакотомии. Мужчин было 188, женщин - 35. Среди них 9 пациентам реторакотомия потребовалась дважды, 1 больному - 5 раз. Таким образом, 223 больным в ближайшем послеоперационном периоде было произведено 236 повторных операций. Общая частота реторакотомий составила 1,6% (табл. 1). Снижение частоты реторакотомий более чем в 10 раз свидетельствует о существенном повышении безопасности операций на органах грудной полости в последние годы.

Непосредственными причинами, повлекшими за собой реторакотомию, были следующие: внутриплевральное кровотечение - в 112 (47,4%) наблюдениях, свернувшийся гемоторакс - в 56 (23,7%), несостоятельность культи бронха - в 57 (24,2%), прочие - в 11 (4,7%) наблюдениях.

Реторакотомию по поводу кровотечения чаще производили после пневмонэктомии (51), реже - после билобэктомии (8), лобэктомии (27), перевязки булл и цистэктомии с плеврэктомией (14), после сублобарных резекций (9) и других операций (3).

Реторакотомию при большом свернувшемся гемотораксе с целью удаления сгустков крови произвели 56 больным, в том числе после частичной резекции легких 37 и после пневмонэктомии 19.

Негерметичность культи бронха или легочной ткани были показаниями к реторакотомии у 57 больных.

Повторную операцию в ближайшем послеоперационном периоде произвели 11 больным по поводу редких осложнений. Так, ее выполнили 3 больным по поводу инородного тела, попавшего в плевральную полость во время операции. У одного больного удалена игла Дюфо, у другого - вилка от аппарата УО, у третьего - фрагмент дренажной трубки. Наличие инородного тела диагностировали лишь на рентгенограммах грудной клетки в ближайшие сутки после операции. После реторакотомии послеоперационных осложнений у этих больных не было.

Повторную операцию произвели 3 больным по поводу абсцедирующей инфаркт-пневмонии. Показания к ней были обусловлены обильным кровохарканьем и интоксикацией. У 2 из этих больных после реторакотомии развилась эмпиема плевры, у 1 пациента послеоперационный период протекал без осложнений.

Реторакотомию в связи с нерадикально выполненной операцией по поводу бронхолегочного рака произвели двум больным. Причинами этих операций были недостатки или погрешности при срочном морфологическом исследовании интраоперационного биопсийного материала. У одного из этих больных после верхней лобэктомии с клиновидной резекцией главного бронха при гистологическом исследовании среза бронха были обнаружены клетки эпидермоидного рака. По техническим причинам во время операции не было возможности закончить срочное морфологическое исследование. Через день после первой операции произвели реторакотомию, циркулярную резекцию главного бронха с культей верхнедолевого бронха и сформировали межбронхиальный анастомоз. Другой больной после торакотомии первоначально был признан неоперабельным в связи с обнаруженным в средостении резко увеличенным в размере плотным лимфоузлом. После его удаления грудная клетка была зашита. Однако при гистологическом исследовании метастаза рака в нем не обнаружили и через 40 мин после первой операции произвели реторакотомию и пневмонэктомию.

У 3 пациентов через 7-14 дней после первой операции выполнили реторакотомию при несостоятельности швов грудной стенки, возникшей на фоне истощения и хронической гнойной интоксикации. Результат повторного ушивания раны был хорошим у одного больного. Двое больных умерли от эмпиемы плевры и легочно-сердечной недостаточности. Все эти больные оперированы до 1974 г.

Результаты и обсуждение

На протяжении всей истории торакальной хирургии профилактике и лечению послеоперационных осложнений, как и безопасности операций, уделялось большое внимание. Благодаря всем этим факторам, техническому усовершенствованию хирургических аспектов, совершенствованию анестезиолого-реанимационной помощи удалось снизить потребность в повторных операциях в ближайшем послеоперационном периоде более чем в 10 раз (с 2,5% в 1963-1977 гг. до 0,2% в 1994-2009 гг.). Однако потребность в этих операциях и их актуальность все еще сохраняются. Представляется, что широкое внедрение методов кардиохирургии в торакальную хирургию, выполнение ряда операций в условиях искусственного кровообращения и полной гепаринизации могут вновь повысить частоту реторакотомий в ближайшем послеоперационном периоде.

Определение показаний к реторакотомии, варианта ее выполнения и в настоящее время сохраняют актуальность. Нельзя не учитывать и понятный субъективный фактор. Часто оперирующий хирург стремится избежать повторной операции, избирая консервативные методы лечения, что не всегда оправдано. Следует принять за правило и широко использовать в клинической практике то положение, что показание к реторакотомии определяется другим хирургом. Данный принцип многие годы используется в нашей практике и имеет серьезные преимущества. Он позволяет исключить субъективный негативный фактор, своевременно повторно оперировать пациентов и тем самым улучшить непосредственный исход.

Выбор самого варианта реторакотомии в настоящее время не определен. В последние годы появилась возможность выполнять повторные операции с помощью тораковидеоскопической техники. Мы не располагаем опытом подобных операций у больных, перенесших торакотомию по поводу заболеваний легких и средостения. Наш выбор в пользу открытой реторакотомии через предыдущий разрез путем снятия швов с послеоперационной раны основан на низкой частоте ее нагноения, лучшей визуализации источника осложнений в каждом конкретном наблюдении. Представляется, что тораковидеоскопические вмешательства могут иметь преимущества при свернувшемся гемотораксе, когда больных необходимо оперировать в довольно поздние сроки - через 7-14 дней после первой операции. Кроме того, тораковидеоскопическая операция в клинической практике может найти место при необходимости устранения свернувшегося гемоторакса. Это миниинвазивное вмешательство позволяет без рестернотомии или нового большого операционного разреза устранить столь неблагоприятное осложнение.

Анализ результатов реторакотомии по поводу послеоперационных осложнений был проведен по нескольким направлениям: во-первых, их изучили в зависимости от причин, повлекших необходимость повторного вскрытия грудной клетки, во-вторых, - от времени выполнения реторакотомии после первой операции, в-третьих, - от объема первичного хирургического вмешательства. Учитывали и другие факторы - тяжесть состояния пациента, обширность и травматичность первой операции.

Кровотечения относятся к числу осложнений, при которых для спасения жизни пациента требуются экстренные меры и часто приходится прибегать к срочной реторакотомии. В отделении хирургии легких и средостения с 1963 по 2009 г. выполнили 112 реторакотомий по поводу внутриплеврального кровотечения. 9 больным реторакотомия проводилась дважды и 1 пациента оперировали 5 раз. Чаще всего внутриплевральные кровотечения возникали после травматичных операций (комбинированных или расширенных пневмонэктомий), а также после экстраплевральной мобилизации легкого или его части. Решая вопрос о показаниях к реторакотомии исходили из интенсивности и объема кровопотери, нарушения гемодинамики. Все наблюдения в зависимости от срока реторакотомии были разделены на 3 группы.

В 1-й группе реторакотомию производили в ближайшие минуты после ушивания грудной клетки. Эта группа была самая тяжелая и включила 8 больных с массивным внутриплевральным кровотечением с одномоментной потерей до 1-1,5 л крови. Реторакотомию при этом производили немедленно, не всегда соблюдая асептику, так как каждая минута сэкономленного времени могла оказаться спасительной для больного. В 7 наблюдениях реторакотомию выполнили после пневмонэктомии справа и в 1 - после нижней билобэктомии. Источниками кровотечения были культя легочной артерии (5 больных), культя легочной вены (1) и культя непарной вены (2). Чаще катастрофа наступала в операционной после поворота больного из бокового положения на спину, экстубации или в отделении реанимации во время перекладывания больного на кровать. Умерли 2 больных. У остальных пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все эти больные были оперированы до 1980 г.

Во 2-й группе реторакотомию произвели 32 больным в сроки от 1 до 6 ч после первой операции. Источниками внутриплеврального кровотечения были сегментарные сосуды (8 больных), бронхиальная артерия (7), межреберные сосуды (5), сосуды разделенных спаек (8) и сосуды диафрагмы (4). Средняя кровопотеря у этих пациентов не превышала 1 л. В 15 из 32 наблюдений была произведена реинфузия крови, излившейся в плевральную полость. Двум пациентам после пневмонэктомии с резекцией перикарда и больному после пневмонэктомии слева реторакотомия была произведена повторно. Всех их выписали без последующих осложнений. В послеоперационном периоде умерли 5 больных этой группы. Все они были оперированы по поводу рака легкого III стадии. Непосредственными причинами летальных исходов явились тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность.

В 3-й группе (53 больных) реторакотомию произвели в сроки от 1 до 3 сут после основной операции. Четверым больным ее выполняли дважды. Источниками кровотечения были сосуды резекционной поверхности легочной паренхимы (23 больных), сосуды грудной стенки (20), мелкие сосуды диафрагмы (8) и культя бронхиальной артерии (2). Кровотечение у больных этой группы не было столь интенсивным, показатели гемодинамики позволяли наблюдать больных и проводить консервативное лечение. Однако последнее не привело к стойкому результату, кровопотеря по дренажам составляла от 1 до 1,5 л, пациенты были повторно оперированы. Представляется, что показания к реторакотомии у этих пациентов должны устанавливаться в более ранние сроки, чтобы избежать серьезной кровопотери и необходимости заместительного переливания компонентов донорской крови. Последнее не всегда благоприятно, особенно после пневмонэктомии.

У 19 больных при реторакотомии источника кровотечения не обнаружили. Следует отметить, что после реторакотомии и санации плевральной полости кровотечение у них больше не возобновлялось. Объяснить это довольно трудно. К сожалению, изучением этого вопроса никто не занимался. Механизм полного гемостатического эффекта реторакотомии в таких ситуациях все еще неясен.

Положительный результат реторакотомии отмечен у 61 больного. Однако в послеоперационном периоде у некоторых из этих больных возникли осложнения. У 7 пациентов после пневмонэктомии развилась эмпиема плевры, у 4 - нагноение остаточной плевральной полости после частичной резекции легких. Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 5 больных, из них у 1 наступил остеомиелит VIII ребра, которое было резецировано. Четверым больным реторакотомия была произведена дважды. Заслуживает внимания больной М., 28 лет, которого оперировали по поводу карциноида верхнедолевого бронха с переходом на главный бронх справа. Произвели пневмонэктомию в феврале 1989 г., через 2 дня выполнили реторакотомию по поводу кровотечения. В дальнейшем больному еще 5 раз производили реторакотомию по поводу непрекращающегося кровотечения. В конечном итоге кровотечение было остановлено, больной выздоровел и был выписан. В настоящее время, спустя 15 лет, он практически здоров, продолжает работать.

Результаты реторакотомии при внутриплевральном кровотечении в зависимости от срока выполнения представлены в табл. 2. Умерли 6 больных, которых оперировали повторно по поводу кровотечения в сроки от 1 до 3 сут. Причинами смерти были пневмония единственного легкого, легочно-сердечная недостаточность, гнойная интоксикация при эмпиеме плевры.

Снижение летальности в зависимости от срока, прошедшего после первой операции, не должно рассматриваться как критерий в пользу попыток отсрочить реторакотомию. Во 2-й и 3-й группах больных темп поступления крови был меньше, что позволяло в течение некоторого времени стабилизировать их состояние, нормализовать показатели гемодинамики, количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.

В последние годы частота реторакотомий по поводу кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде существенно снизилась. Это связано с развитием самой оперативной техники торакальной хирургии, появлением современных электрокоагуляторов, а также фармакологических средств гемостаза. В отношении последних достигнут существенный прогресс, и они широко применяются в кардиохирургии. Подобные гемостатические препараты стали использоваться и у больных, оперированных по поводу заболеваний легких и средостения, но эйфории не должно быть. Во время первой операции необходимо добиваться окончательного надежного гемостаза, не надеясь на гемостатическую терапию в послеоперационном периоде. Кроме того, говоря о возможностях кардиохирургии, нельзя не остановиться на том факте, что торакальные хирурги чаще стали оперировать в условиях искусственного кровообращения. Общая гепаринизация пациента, определенные нарушения гомеостаза повышают риск развития послеоперационного кровотечения, что, по-видимому, в ближайшие годы может увеличить потребность в реторакотомии. Однако в настоящее время опыт подобных операций недостаточен для каких-либо выводов. Широко оперируя в условиях искусственного кровообращения в течение последних 10 лет, ни в одном наблюдении не потребовалось производить реторакотомию в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, срочная реторакотомия является основным лечебным мероприятием при угрожающем внутриплевральном кровотечении после операции на легком и средостении. Эффективность реторакотомий зависит главным образом от темпа и объема кровопотери, своевременности диагностики и выполнения повторной операции [5, 10].

Свернувшийся гемоторакс

Результатом внутриплеврального кровотечения может быть образование свернувшегося гемоторакса. Следует однозначно высказаться о том, что это является довольно грозным осложнением. Данное осложнение может сопровождаться сдавлением легкого, а сгусток крови может служить хорошей питательной средой для инфекции и в конечном итоге стать причиной эмпиемы плевры. Однако его значение и в настоящее время часто преуменьшают, особенно в кардиохирургической практике. Реторакотомию по поводу свернувшегося гемоторакса выполнили 56 пациентам. Ее производили в сроки от 2 до 15 дней после первой операции. При этом часто показания к повторной операции зависели от объема гемоторакса, характера предшествующего оперативного вмешательства, а также опыта оперирующего хирурга.

Для определения зависимости результатов реторакотомии от сроков ее выполнения всех больных разделили на 2 группы (табл. 3). В первую вошло 40 больных, которым повторную операцию произвели в сроки от 1 до 6 дней после операции. 16 больным во 2-й группе после попытки консервативного лечения реторакотомия была выполнена в сроки от 7 до 15 дней. В послеоперационном периоде умерли 4 больных, летальность составила 7,1%. При этом 1 пациент умер от ТЭЛА, 2 - от прогрессирующей интоксикации в результате эмпиемы плевры, последний больной умер после билобэктомии от эмпиемы остаточной полости после торакопластики и тампонады плевральной полости. Все больные были оперированы до 1990 г.

После реторакотомии, произведенной в сроки до 6 дней после первой операции, неблюдалось гораздо меньше осложнений и летальных исходов, чем после реторакотомий, произведенных в сроки от 7 до 15 дней. Во второй группе больных удаление сгустков крови было связано с повышенными техническими сложностями и сопровождалось более значимой кровопотерей.

Таким образом, ранняя реторакотомия по поводу свернувшегося гемоторакса является радикальным методом лечения, имеет преимущества и сопровождается лучшими результатами по сравнению с операциями, произведенными в более поздние сроки. Она не ухудшает результатов основной операции и в большинстве наблюдений предотвращает развитие плеврогенного цирроза легкого и эмпиемы плевры, которые могут возникать при консервативном лечении данного осложнения.

Несостоятельность культи бронха или легочной ткани

К тяжелым осложнениям после резекции легких относятся негерметичность культи бронха или легочной паренхимы [2, 8]. Образование бронхиального свища можно связать с особенностью методики и техники операции. Определенную роль в возникновении несостоятельности бронха и легочной ткани играет возраст больных, наличие склероза или воспалительного процесса в бронхах, а также эмфиземы или выраженного пневмосклероза. Основными причинами образования бронхиального свища после пневмонэктомии являются дегенеративные изменения ткани бронха воспалительного характера, поражение опухолью или нарушение кровоснабжения культи во время операции. При механическом шве бронха или паренхимы легкого первостепенное значение имеет состояние прошиваемой ткани, важен также правильный выбор толщины прошиваемого участка. Применение сшивающих аппаратов ускоряет, упрощает операцию и уменьшает травмирование тканей. Этим швом достигается хорошая асептичность, герметизация и отсутствие воспалительной реакции на танталовые или титановые скрепки со стороны бронха и легкого. Для благоприятного заживления культи бронха многие хирурги считают необходимым прикрывать ее различными близлежащими тканями: медиастинальной плеврой, перикардиальным жиром, лоскутом мышц на ножке и др. [2, 4, 9]. Не ее важным является применение современного шовного материала, имеющего длительный период резорбции. Оптимальным представляется использование таких нитей, как викрил, PDS. Они вызывают минимальную реакцию со стороны тканей.

После несостоятельности культи бронха или легочной ткани реторакотомию произвели 36 пациентам, из них умерли 4 (11,1%). Трое из последних пациентов перенесли пневмонэктомию и один - билобэктомию по поводу рака III стадии. Непосредственными причинами смерти были пневмония единственного легкого, сердечно-сосудистая недостаточность, гнойная интоксикация на фоне эмпиемы плевры.

При несостоятельности шва легочной паренхимы повторно оперировали 21 больного без осложнений и летальных исходов. Показаниями к реторакотомии у этих больных был напряженный пневмоторакс или интенсивное поступление воздуха по дренажам без тенденции к установлению отрицательного давления в плевральной полости. Для герметизации применяли все возможные приемы укрепления шва, в последние годы стало возможным использование биологического клея типа Bio Glue или «Тиссукол» с хорошим результатом.

Вовремя выполненная реторакотомия с восстановлением герметизма культи бронха или легочной паренхимы ликвидирует источник инфицирования плевральной полости, предотвращает развитие эмпиемы и бронхоплеврального свища, снижает опасность возникновения дыхательной недостаточности и сокращает сроки лечения [6, 7, 10].

Результаты реторакотомии по поводу несостоятельности культи бронха и негерметизма легочной ткани, выполненной в сроки до 3 дней после первой операции, гораздо лучше, чем после реторакотомии, произведенной в более поздние сроки (табл. 4).

Следовательно, одним из условий успешного оперативного устранения негерметичности культи бронха или легочной паренхимы является неотложная реторакотомия, произведенная в первые дни или даже часы после основной операции, до развития воспалительных изменений в культе бронха и легочной паренхимы.

Таким образом, усовершенствование хирургической техники, предоперационная подготовка, успехи анестезиологии и реаниматологии позволили в последние годы существенно снизить число осложнений, требующих реторакотомии, с 2,5 до 0,2%.

Наиболее частыми показаниями к реторакотомии являются внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс, несостоятельность бронхиальной культи и негерметичность легочной ткани. Другие послеоперационные осложнения требуют повторных операций реже.

Для уменьшения субъективного негативного фактора показания к реторакотомии должен определять «независимый» хирург, не выполнявший первую операцию, но имеющий достаточный практический опыт.

Наиболее часто показания к реторакотомии возникают после обширных и травматичных операций, таких как пневмонэктомия и билобэктомия, а также после экстраплевральной мобилизации легкого или его доли.

Эффективность реторакотомии зависит от своевременной диагностики и сроков проведения повторной операции.

Торакотомия: использование, процедура и перспективы

Торакотомия - это тип операции, которая проводится на груди человека. Его часто используют при лечении рака легких.

В этой статье рассматриваются различные варианты использования торакотомии, как работает эта процедура и каковы перспективы после операции.

Поделиться на Pinterest Торакотомия может потребоваться по ряду причин, включая лечение рака легких.

Торакотомия - это разрез груди. Хирурги и врачи в экстренных ситуациях могут использовать его для доступа к органам в груди.

Органы грудной клетки или грудной клетки называются грудными органами. К ним относятся:

  • сердце
  • легкие
  • пищевая трубка или пищевод
  • диафрагма

Торакотомия также позволяет получить доступ к части аорты, которая является самой большой артерией тела.

Торакотомия часто используется для лечения или диагностики проблем с одним из этих органов или структур.

Наиболее частой причиной торакотомии является лечение рака легкого, поскольку злокачественная часть легкого может быть удалена через разрез.Его также можно использовать для лечения некоторых заболеваний сердца и грудной клетки.

Существуют различные применения торакотомии. К ним относятся:

Лечение рака легких

Рак легких - вторая по распространенности форма рака. По оценкам Американского онкологического общества, в 2018 году в Соединенных Штатах будет около 234030 новых случаев рака легких.

Открытие грудной клетки позволяет врачу прооперировать легкие в рамках лечения рака легких.

Удаление ребра

Удаление ребра или части ребра или резекция может потребоваться, если кость сломана таким образом, что может проткнуть орган.

Также может потребоваться удаление всего или части ребра, если кость стала злокачественной.

Торакотомия для открытия грудной клетки дает врачу доступ к ребрам человека, что делает эти операции возможными.

Реанимация

В экстренной ситуации, например, при травме груди, может потребоваться торакотомия для реанимации.

Экстренная торакотомия открывает грудную клетку, что позволяет врачу:

  • контролировать кровотечение из сердца или грудных кровеносных сосудов
  • выполнять компрессию сердца для перекачивания крови
  • снимать давление на сердце из-за скопившейся жидкости

Эти процедуры дают врачу шанс спасти жизнь человека.

Поделиться на Pinterest В зависимости от причины операции будут использоваться разные разрезы.

Перед проведением торакотомии человеку будет проведена общая анестезия. Им также может быть сделана эпидуральная анестезия, которая вводит обезболивающее в позвоночник. Эти меры гарантируют, что человек спит и ничего не чувствует во время операции.

Чтобы провести торакотомию, врач сделает разрез в груди. В зависимости от причины торакотомии на груди можно сделать разрез в разных местах.

К ним относятся:

  • Подмышечная торакотомия : это место, где надрез грудной клетки делается сбоку под рукой человека.
  • Срединная стернотомия : это место, где в грудной клетке делается разрез спереди через грудину человека.
  • Межреберный доступ : здесь делается разрез между ребрами, чтобы уменьшить повреждение мышц, нервов и костей.
  • L-образная торакотомия : Это необычный тип торакотомии, выполняемый в экстренной ситуации до того, как человек попадет в больницу.Согласно исследованию 2010 года, процедуру можно проводить с минимальным оборудованием.

Во время операции по дыхательному горлу проходит трубка, позволяющая спустить легкое, которое оперируется. Когда это происходит, другое легкое поддерживается механическим устройством.

После этого можно проводить лечение рака легких, удаление ребер или реанимацию.

Если человек проходит лечение от рака легких, существуют различные процедуры, в зависимости от тяжести и локализации рака.

Процедуры при раке легких

Когда человек проходит лечение от рака легких, врач может выполнить одну из следующих процедур:

  • Лобэктомия : Здесь удаляется доля ткани легкого, пораженная раком.
  • Сегментэктомия : также известная как клиновидная резекция, при которой удаляется небольшой клиновидный кусочек легкого.
  • Резекция : это место, где опухоль или новообразование в легком удаляется через разрез.
  • Пневмонэктомия : Если рак распространился на весь орган, торакотомия позволяет врачу удалить легкое целиком.
  • Биопсия : Это когда берется образец ткани, чтобы помочь диагностировать заболевание. Открытие сундука позволяет врачу получить доступ к любому из органов грудной клетки для взятия пробы.

Существует несколько рисков и потенциальных побочных эффектов, связанных с торакотомией, в том числе:

Побочные эффекты анестетика

Поделиться на Pinterest Перед тем, как делать торакотомию, важно обсудить побочные эффекты и риски с медицинским работником.

Торакотомия требует, чтобы человек был помещен под общий наркоз, чтобы он не бодрствовал во время процедуры и не чувствовал боли.

Использование общего анестетика может иметь следующие побочные эффекты:

Риск кровотечения

Во время операции существует риск кровотечения или чрезмерного кровотечения. Это связано с тем, что в легких много кровеносных сосудов, которые могут быть повреждены во время процедуры.

Риск образования тромба

Существует также риск образования тромба во время торакотомии.Это может начаться в ноге, что называется тромбозом глубоких вен.

Хотя этот сгусток встречается редко, он может перемещаться в легкие, вызывая тромбоэмболию легочной артерии, которая представляет собой внезапную закупорку основной артерии в легком.

Риск коллапса легкого

При удалении трубки из грудной клетки после операции существует риск того, что называется пневмотораксом или коллапсом легкого. Здесь воздух застревает между легким и грудной стенкой, вызывая острую боль.

Чтобы снизить риск этого, врач удалит трубку сразу после того, как человек вдохнет или выдохнет.

Риск заражения

После операции из разреза может вытекать жидкость. Очень важно, чтобы рана была чистой и сухой, чтобы снизить риск инфицирования.

Риск пневмонии

Существует также риск пневмонии после операции. Упражнения на глубокое дыхание и кашель помогают снизить риск развития этого заболевания легких.

Обезболивание необходимо после операции, поскольку оно облегчает глубокое дыхание и кашель. Безболезненное дыхание и кашель могут ускорить выздоровление.

Риск паралича

В редких случаях люди страдают параплегией после торакотомии. В этом исследовании 2002 года исследуются три случая, когда это произошло.

Торакотомия и торакостомия кажутся похожими, но это две разные процедуры.

Торакотомия - это разрез груди, который обычно выполняется, чтобы врач мог прооперировать сердце, легкие или другие структуры грудной клетки. Это способ лечения рака легких.

Напротив, торакостомия - это процедура, которая используется для удаления излишков жидкости, крови или воздуха из пространства между легкими и грудной стенкой.

Торакостомия может потребоваться, если у человека:

  • легочная инфекция, такая как пневмония
  • травма грудной клетки, вызывающая кровотечение
  • инфекция в плевральном пространстве между легкими и грудной стенкой
  • накопление жидкости при раке или хирургии грудной клетки

Торакостомия выполняется с помощью трубки, которая помещается в пространство между легкими и грудной стенкой.

Перспективы пациента, перенесшего торакотомию, зависят от причины, по которой у него была процедура.Например, если торакотомия проводится по поводу рака легких, внешний вид человека зависит от стадии заболевания.

Рана при торакотомии должна зажить в течение 2 месяцев, и с течением времени боль постепенно уменьшится.

В некоторых случаях нервы повреждаются во время операции. Это может вызывать постоянную боль и называется болевым синдромом после торакотомии.

Если человек испытывает боль или побочные эффекты после операции, ему следует как можно скорее поговорить со своим врачом.

Границы | Расширенное восстановление в торакальной хирургии: обзор

Введение

Несмотря на прогресс в хирургических и анестезиологических методах, а также на улучшение периоперационного ухода, серьезная операция по-прежнему связана с высоким уровнем осложнений (1, 2).Послеоперационные осложнения связаны с длительной госпитализацией, задержкой выздоровления, повышенными расходами на здравоохранение и плохим послеоперационным качеством жизни (3, 4). Концепция ускоренного восстановления после операции (ERAS), также известная как «ускоренное лечение», была основана на необходимости минимизировать продолжительность пребывания в больнице и снизить больничные расходы.

Программа расширенного восстановления после операции - это мультимодальный план оказания помощи, направленный на оптимизацию состояния пациента перед операцией, минимизацию реакции пациента на стресс во время операции, следовательно, уменьшение осложнений, сокращение продолжительности пребывания в больнице и ускорение выздоровления (5, 6).

Концепция ERAS была введена в 1990-х годах Кехлетом (7) и в первую очередь предназначалась для пациентов, перенесших плановую колоректальную операцию (8). Впоследствии он распространился на другие хирургические специальности, демонстрируя улучшения с точки зрения клинических результатов и затрат (9). Многие из принципов ускоренного восстановления в колоректальной хирургии адаптированы к протоколам расширенного восстановления (ERP) в торакальной хирургии. Хотя протоколы оказания помощи в разных учреждениях различаются, целью ERP в торакальной хирургии является предотвращение легочных осложнений, поскольку они являются основной причиной повышенной заболеваемости и смертности среди торакальных хирургических групп (10).Протокол представляет собой научно обоснованный подход к уходу за пациентом, который начинается в предоперационном периоде, распространяется на весь интраоперационный период и заканчивается до выписки из больницы. Таким образом, он состоит из трех этапов: предоперационной, интраоперационной и послеоперационной (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Элементы протокола усиленного восстановления в торакальной хирургии.

В этой статье мы рассмотрели новейшую литературу по ER в торакальной хирургии. В базах данных PubMed и MEDLINE был проведен поиск с использованием терминов «ускоренное восстановление», «торакальная хирургия», «анестезия», «ускоренная процедура» и «VATS.Авторы рассмотрели публикации с 2000 по 2017 год. Для достижения большей чувствительности был проведен поиск ссылок в обзорных статьях, систематических обзорах и метаанализ. Результаты поиска ограничивались изучением английского языка.

Предоперационная фаза

Основной целью предоперационной оценки является выявление пациентов с повышенным риском, устранение изменяемых факторов риска и оптимизация функции органов перед операцией, чтобы пациент мог быть в наилучшем состоянии для операции.Поэтому на предоперационной фазе внимание сосредоточено на оценке риска и оптимизации состояния здоровья пациента.

Анемия, недоедание и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто встречаются у пациентов, перенесших торакальные операции, и их следует лечить до операции. Недоедание часто встречается у онкологических больных. Это связано с нарушением заживления ран, мышечной слабостью, иммунной дисфункцией, что приводит к задержке выздоровления, увеличению продолжительности пребывания в стационаре и затратам (11).Согласно рекомендациям Европейского общества по питанию и метаболизму, пациенты должны проходить скрининг на предмет недостаточности питания перед операцией, а пациенты с повышенным риском должны получать нутритивную поддержку в течение 10–14 дней до серьезной операции (12). Предоперационное голодание с полуночи не является необходимым, поскольку было доказано, что пациенты, получавшие жидкости за 2–3 часа до операции, не подвергаются большему риску аспирации, чем те, кто голодал в течение 12 часов (13). Рекомендуется предоперационная углеводная нагрузка (за ночь до операции и за 2 часа до операции) (12).Имеются данные о том, что предоперационный прием пероральных жидкостей с углеводами связан с более быстрым выздоровлением и сокращением продолжительности пребывания в больнице (14).

Большинство пациентов, перенесших торакальные операции, относятся к группе высокого риска. Предоперационная оценка риска важна для выявления пациентов с повышенным риском, поскольку им может потребоваться более интенсивный послеоперационный уход и предварительная оптимизация. До сих пор ведутся споры о том, следует ли включать этих пациентов в программу ERAS.

Плохая предоперационная функция легких, курение и гиподинамия считаются факторами риска осложнений после торакальной хирургии (15, 16).

Было подсчитано, что активное курение во время резекции увеличивает риск послеоперационных осложнений, таких как пневмония, инфаркт миокарда и инсульт. Это также связано с более высокой вероятностью смерти в течение 30 дней после операции (17). До сих пор ведутся споры об оптимальном времени для отказа от курения. Одно исследование даже сообщило об увеличении периоперационных легочных осложнений, когда отказ от курения произошел непосредственно перед операцией (18). Тем не менее, пациентам следует рекомендовать бросить курить независимо от времени операции.

Улучшение функции легких должно быть одной из основных тактик предоперационного ведения. С целью повышения переносимости хирургической процедуры и ускорения послеоперационного восстановления было введено понятие предоперационной легочной реабилитации. Он объединяет упражнения и обучение самоуправлению. Некоторые исследования показали, что предоперационная легочная реабилитация может оптимизировать функциональное состояние, уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов с ХОБЛ (19).Вмешательства по легочной реабилитации, включая упражнения и отказ от курения, также были исследованы у пациентов с раком легкого и ХОБЛ, перенесших резекцию легкого. Было показано, что легочная реабилитация, как до, так и после операции, значительно улучшает объем форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ), форсированную жизненную емкость легких и качество жизни (16, 20). Данные метаанализа и двух систематических обзоров показали, что предоперационные упражнения и отказ от курения у пациентов, перенесших резекцию легкого из-за рака легких, значительно улучшают функцию легких и функциональные возможности, сокращают послеоперационную заболеваемость и продолжительность пребывания в больнице.Однако, когда упражнения выполнялись только после операции, продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационная заболеваемость не уменьшались (21–23), что можно объяснить различиями в программах тренировок в разных исследованиях.

Имеющиеся данные позволяют предположить, что предоперационная легочная реабилитация как часть ERP в торакальной хирургии может улучшить переносимость упражнений, а также снизить послеоперационную заболеваемость и смертность у пациентов с раком легких. С другой стороны, пациентам с раком легкого рекомендуется не откладывать операцию, чтобы провести предоперационную реабилитацию.В контексте вышеупомянутых фактов следует достичь консенсуса в отношении программ тренировок, а также адекватной продолжительности предоперационной легочной реабилитации.

Текущие руководства ERAS рекомендуют обучение и консультирование пациентов (24). Пациентам следует предоставить информацию о хирургической процедуре, анестезии и ходе восстановления. Их следует поощрять к активному участию в уходе за ними, поскольку это может способствовать более быстрому выздоровлению.

Обучение пациентов, предоперационная оценка анестезии и оптимизация состояния пациента являются важной частью предоперационной фазы ERP в торакальной хирургии.

Во время предоперационной фазы особое внимание следует уделять оценке дыхательных путей. Во-первых, вентиляция легких у пациентов с затрудненным прохождением дыхательных путей может быть очень сложной. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография важны для оценки проходимости дыхательных путей и выбора подходящей двухпросветной эндотрахеальной трубки (DLT). Идентификация пациентов с затрудненным прохождением дыхательных путей важна для планирования управления проходимостью дыхательных путей и выбора подходящего устройства для изоляции легких. У пациентов с уже известным или ожидаемым затруднением проходимости дыхательных путей лучшим вариантом для создания проходимости дыхательных путей является использование однопросветной трубки (SLT), в то время как изоляция легких может быть достигнута с помощью бронхиального блокатора, или SLT может быть заменен DLT с использованием техники катетера в дыхательных путях. (25).

Интраоперационная фаза

Во время интраоперационного периода можно применять множество стратегий и техник для предотвращения легочных осложнений.

Хирургические методы

Заднебоковая торакотомия (PLT), которая является традиционным подходом к резекции легкого, подразумевает разрезание мышц. Это обеспечивает хороший хирургический доступ, но связано с усилением послеоперационной боли и снижением респираторного усилия (26). С целью преодоления недостатков PLT были внедрены мышечно-щадящая торакотомия с использованием переднебокового доступа и торакоскопическая хирургия с видеоассистентом (VATS).

Недавние исследования, включая метаанализ (27), систематический обзор (28) и анализ с сопоставлением склонностей, из базы данных Общества торакальных хирургов (29), показали значительно более низкий уровень заболеваемости и более короткое пребывание в больнице у пациентов, перенесших лобэктомию по сравнению с с открытой торакотомией. Результаты этих исследований согласуются с недавними выводами исследования базы данных Европейского общества регистра торакальных хирургов, в котором сравнивались результаты лобэктомии VATS и открытой лобэктомии в группах пациентов с подобранным случаем (30).В исследование включены 28 771 пациент; 26 050 человек прошли торакотомию и 2721 - торакоскопию. По сравнению с торакотомией, у пациентов, перенесших лобэктомию VATS, частота общих осложнений была значительно ниже (29,1 против 31,7%), раневой инфекции (0,2 против 0,6%) и ателектазов, требующих бронхоскопии (2,4 против 5,5%). Пациенты, перенесшие лобэктомию VATS, пребывали в больнице на 2 дня меньше, чем пациенты, перенесшие торакотомию, и смертность при выписке из больницы была значительно ниже в этой группе (1.0 против 1,9%). Что касается пациентов старше 70 лет, результаты этого исследования показали значительно меньшее количество серьезных сердечно-легочных осложнений и ателектазов, более короткую продолжительность пребывания и снижение смертности в группе пациентов с VATS по сравнению с пациентами, перенесшими торакотомию. Данные этих исследований подтвердили, что по сравнению с торакотомией, лобэктомии, выполненные с помощью VATS, связаны с более низкой частотой осложнений, более короткой продолжительностью пребывания и снижением смертности даже у пациентов с высоким риском (31).Также сообщалось о преимуществах VATS для долгосрочных результатов. Недавний метаанализ 20 обсервационных исследований показал, что по сравнению с открытой лобэктомией лобэктомия VATS была связана с улучшенными отдаленными результатами (32).

Благодаря своему благотворному влиянию на выздоровление пациента, VATS представляет собой один из основных элементов ускоренного восстановления в торакальной хирургии. Чтобы свести к минимуму травмы во время VATS, возникла идея унипортальной торакоскопической хирургии. Были изучены периоперационные результаты одно-, двух- и трехпортового подходов.Недавнее исследование показало, что однопортовая и двухпортовая резекция легкого по технологии VATS были связаны с уменьшением объема дренажа, меньшей продолжительностью пребывания и меньшей продолжительностью дренажа грудной клетки (33). Однако необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания с большим количеством пациентов, чтобы подтвердить положительный эффект резекции легкого с одним портом по сравнению с резекцией легкого с тремя портами VATS.

Анестезиологический менеджмент

Анестезиологический менеджмент, направленный на улучшение выздоровления пациентов, включает поддержание нормотермии, использование агентов короткого действия, защитную вентиляцию легких (PLV), предотвращение перегрузки жидкостью и эффективное обезболивание (34).В отличие от внутривенных анестетиков, летучие анестетики подавляют гипоксическую вазоконстрикцию легких. Однако некоторые данные позволяют предположить, что летучие анестетики не оказывают значительного влияния на шунтирование при использовании в клинически значимых концентрациях (35). В недавних исследованиях сообщается о подавляющем эффекте летучих анестетиков и пропофола на воспалительный ответ альвеол во время вентиляции одного легкого (OLV) (36).

Периоперационная инфузионная терапия

Одним из самых тяжелых легочных осложнений при торакальной хирургии является острое повреждение легких (ОПЛ), которое является основной причиной смертности пациентов, перенесших резекцию легкого (37).Основная задача анестезиологов - предотвратить развитие ОПН, сосредоточив внимание на оптимальном приеме жидкости, балансируя риски осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, с рисками гиповолемии и гипоперфузии. Гидравлический контроль в торакальной хирургии по-прежнему остается дискуссионной темой. У режимов есть недостатки - либеральный и ограничительный. Многочисленные исследования продемонстрировали, что чрезмерное введение жидкости может привести к пострезекции ALI (38–40).

Было показано, что введение жидкости> 2 л во время пневмонэктомии отрицательно влияет на послеоперационный исход (41, 42).Аналогичные результаты были получены в исследованиях, в которых оценивали исходы у пациентов, перенесших резекцию легких меньшей степени тяжести, перенесших высокие жидкостные нагрузки (42, 43). С другой стороны, существует опасение, что ограничительный режим может способствовать гипоперфузии органа, ведущей к острому повреждению почек (AKI). В ретроспективном исследовании, в котором участвовали 1442 пациента, перенесших торакальные операции с ограничением кристаллоидов <3 мл / кг / ч, было обнаружено, что частота ОПП составила 5,1%. В исследовании сделан вывод, что ограничение жидкости не увеличивалось и не являлось фактором риска ОПП (44).Последние данные предполагают, что введение кристаллоидов должно быть <2 л во время операции и <3 л в течение первых 24 часов с общим балансом жидкости менее 20 мл / кг в течение первых 24 часов после операции (42). Ограничение жидкости важно не только для предотвращения ALI. Было показано, что жидкостная ограничительная терапия приводит к более раннему разрешению уже развившегося ОПН без увеличения риска ОПП (45).

С учетом риска ОПП при ограничительной инфузионной терапии были изучены протоколы нормоволемической и целенаправленной терапии.В проспективном обсервационном исследовании изучалось влияние нормоволемии и защитной вентиляции легких на развитие ОПН и не было обнаружено увеличения экстравакулярной воды в легких (46). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы найти оптимальный режим приема жидкости у пациентов, перенесших резекцию легких.

Защитная вентиляция легких

Травма ткани во время хирургического вмешательства, гиперинфляция легких, повторяющееся повторное расширение уже разрушенных альвеол и реперфузия во время OLV вызывают выброс цитокинов, приводящий к воспалительной реакции легких (47).

Было показано, что, несмотря на потенциальную гипоксемию, PLV снижает воспалительный ответ во время OLV и, следовательно, частоту ALI и послеоперационного ателектаза (48, 49). Цель PLV - минимизировать травму легких и избежать респираторных осложнений, включая повреждение легких. Этого можно достичь, избегая чрезмерного растяжения и повышенного давления плато, обеспечивая при этом адекватную оксигенацию и рекрутирование альвеол (50). Хотя высокие дыхательные объемы (10 мл / кг / мин) улучшают оксигенацию во время OLV, данные исследований на животных и людях предполагают, что высокие дыхательные объемы и высокое давление во время вентиляции связаны с повреждением легких (43).

Рекомендации для OLV предполагают, что дыхательный объем 4–6 мл / кг является защитным (50). Защитный OLV с низким дыхательным объемом связан с увеличением PaCO 2 . Увеличение частоты дыхания снижает PaCO 2 , но связано с циклами альвеолярного коллапса – повторного расширения, что приводит к ателектотравме (50). Следовательно, пермиссивная гиперкапния приемлема во время защитной OLV, в то время как адекватное PEEP, применяемое к зависимому легкому, сохраняет альвеолы ​​открытыми, обеспечивает оксигенацию и уменьшает повреждение легких.У пациентов со сниженной функциональной остаточной емкостью (FRC) PEEP, применяемый к зависимому легкому, рекрутирует альвеолы ​​и улучшает оксигенацию. Однако у пациентов с повышенным FRC, PEEP будет снижать сердечный выброс и повышать альвеолярное давление, что, следовательно, увеличивает сопротивление сосудов в зависимом легком и увеличивает гипоксемию за счет отвода кровотока в независимое легкое (51).

Значение ПДКВ должно регулироваться в соответствии с механикой дыхания пациента, так как, с одной стороны, оно должно предотвращать чрезмерное растяжение легких, а с другой стороны, оно должно задействовать альвеолы ​​без нарушения гемодинамики.

Послеоперационная фаза

В послеоперационном периоде основная цель ERP - способствовать скорейшему выздоровлению. Ранняя мобилизация, адекватный контроль боли и послеоперационная легочная реабилитация являются ключевыми элементами послеоперационной ERP.

Обезболивание

Боль после торакальной операции ухудшает эффективное расширение грудной клетки, кашель и дыхание, что приводит к послеоперационному ателектазу и пневмонии (52). Таким образом, основная цель в послеоперационном периоде - обеспечить эффективное обезболивание, так как это улучшает дыхательную функцию и снижает послеоперационные осложнения.Регионарная анестезиологическая блокада в сочетании с системной неопиоидной анальгезией составляет основу опиоидной мультимодальной анальгезии в торакальной хирургии.

Торакальная эпидуральная анальгезия (TEA) считается золотым стандартом для контроля боли после торакальной хирургии и неотъемлемой частью протоколов ERAS. По сравнению с традиционными методами обезболивания, ТЭА обеспечивает превосходное обезболивание при постторакотомической боли (53), снижает реакцию на хирургический стресс, оказывая положительное влияние на послеоперационное восстановление.Однако у TEA есть несколько недостатков, включая гипотонию, задержку мочи и мышечную слабость. Его можно преодолеть, выполнив грудную паравертебральную блокаду (ПВБ). Недавний метаанализ и систематические обзоры подтвердили, что PVB обеспечивает обезболивание, сопоставимое с TEA, но со статистически значимой меньшей частотой побочных эффектов, что позволяет предположить, что PVB является обезболивающим методом при обширных торакальных операциях (54, 55).

Хотя описаны отрицательные эффекты морфина на респираторную функцию, внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (PCA), с помощью морфина широко используется для снятия боли после торакальных процедур.Чтобы уменьшить дозу морфина, к морфину PCA добавляли кетамин. Сообщалось, что добавление низкой дозы кетамина к морфину PCA обеспечивает лучшее обезболивание, чем один морфин PCA, снижает потребление морфина и улучшает дыхательную функцию (56).

Система дренажа грудной клетки

Грудные трубки ухудшают подвижность пациента, усиливают боль и создают риск инфицирования. Раннее удаление плевральной трубки улучшает объем форсированного выдоха за 1 секунду и ускоряет восстановление жизненной емкости легких после торакальных процедур (57).Это также уменьшает боль, позволяет раннюю мобилизацию пациента и сокращает время пребывания в больнице. Таким образом, раннее удаление дренажа грудной клетки представляет собой важный элемент быстрого протокола в торакальной хирургии. Удаление стоков определяется объемом слива жидкости. Большинство торакальных хирургов предпочитают оставлять дренажную трубку до тех пор, пока отток жидкости не уменьшится до 250 мл / день или менее, что увеличивает продолжительность пребывания в больнице и задерживает выписку. Многочисленные исследования показали, что более высокий порог удаления дренажа из грудной клетки безопасен.Тем не менее, до сих пор ведутся споры о пороге жидкости перед удалением грудного дренажа. Недавно Bjerregaard et al. сообщили, что удаление дренажа грудной клетки после лобэктомии VATS безопасно, несмотря на объемы продукции серозной жидкости до 500 мл / день (58). В отличие от этих данных, данные других исследований показывают, что порог объема 450 мл / день для удаления плевральной дренажной трубки увеличивает риск осложнений (59). Тем не менее, необходимо достичь консенсуса относительно порога жидкости перед снятием трубок.

Направления будущего

В эпоху протоколов ERAS были сделаны шаги вперед в области торакоскопической хирургии.Чтобы избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи, и улучшить послеоперационное восстановление, были предприняты усилия для выполнения процедур VATS без интубации трахеи. Техника анестезии заключается в регионарной анестезии и седации у пациента со спонтанным односторонним дыханием после выполнения ятрогенного открытого пневмоторакса (60). Подавление кашлевого рефлекса достигается ипсилатеральной блокадой блуждающего нерва или блокадой звездчатого ганглия (61, 62). Однако открытый пневмоторакс может нарушить вентиляцию и оксигенацию у неинтубированных пациентов, что приведет к гипоксемии и гиперкапнии из-за повторного дыхания углекислого газа из независимого легкого.Гиперкапния часто бывает легкой и хорошо переносимой, тогда как удовлетворительная оксигенация обычно поддерживается через лицевую маску (60). Недавно появились первые сообщения об использовании трансназальной увлажненной вентиляции с быстрой инсуффляцией (THRIVE) при неинтубированных ВАТС. Было показано, что по сравнению с обычными кислородными масками THRIVE со скоростью потока кислорода 20 л / мин значительно улучшает оксигенацию во время неинтубированного VATS, не расширяя спавшееся легкое (63). Растущее количество данных свидетельствует о том, что неинтубированные процедуры VATS безопасны и выполнимы для различных торакальных процедур, включая лечение пневмоторакса, клиновидную резекцию легкого, сегментэктомию, лобэктомию, а также иссечение опухолей средостения (60).Недавние исследования показали, что по сравнению с двухпросветной интубированной общей анестезией неинтубированные торакоскопические процедуры превосходили по частоте осложнений, общему пребыванию в больнице и потребности в сестринском уходе (62, 64, 65). Данные этих исследований показывают, что неинтубированный VATS может стать важным элементом ERP в будущем.

Заключение

Протокол расширенного восстановления представляет собой научно обоснованный подход к уходу за пациентами. Хотя между учреждениями существуют различия в ERP, данные свидетельствуют о том, что внедрение ERP в торакальной хирургии значительно сокращает послеоперационные осложнения и продолжительность пребывания в больнице.Роль анестезиологов очень важна на всех трех этапах ERP. Минимально инвазивная хирургическая техника, адекватное периоперационное введение жидкости, защитная вентиляция, эффективный контроль боли и активное сотрудничество пациента являются важными элементами ERP в торакальной хирургии. В эпоху ускоренного отслеживания результаты исследований неинтубированных ВАТС являются многообещающими.

Авторские взносы

Все вышеупомянутые авторы внесли значительный вклад в окончательный дизайн рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Якобсон Т., Карягин Дж., Випп Л., Падар М., Парик А.Х., Старкопф Л. Послеоперационные осложнения и смертность после обширных операций на желудочно-кишечном тракте. Медицина (Каунас) (2014) 50 (2): 111–7. DOI: 10.1016 / j.medici.2014.06.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2.Laursen LØ, Petersen RH, Hansen HJ, Jensen TK, Ravn J, Konge L. Лобэктомия при раке легкого при торакоскопической хирургии с видеоассистентом связана с более низкой 30-дневной заболеваемостью по сравнению с лобэктомией путем торакотомии. Eur J Cardiothorac Surg (2016) 49 (3): 870–5. DOI: 10.1093 / ejcts / ezv205

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Хэнди Дж. Р., Асаф Дж. У., Скокан Л., Рид К. Э., Ко С., Брукс Дж. И др. Что происходит с пациентами, перенесшими операцию по поводу рака легких? Исходы и качество жизни до и после операции. Сундук (2002) 122 (1): 21–30. DOI: 10.1378 / сундук.122.1.21

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Пател А.С., Бергман А., Мур Б.В., Хаглунд У. Экономическое бремя осложнений, возникающих при основных хирургических процедурах: систематический обзор. Appl Health Econ Health Policy (2013) 11 (6): 577–92. DOI: 10.1007 / s40258-013-0060-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Брунелли А. Ускоренное восстановление после операций в торакальной хирургии: прошлое, настоящее и будущее. Video Assist Thorac Surg (2017) 2:37. DOI: 10.21037 / ндс.2017.07.02

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Мельник М., Кейси Р.Г., Блэк П., Куппарис А.Дж. Протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS): время менять практику? Can Urol Assoc J (2011) 5 (5): 342–8. DOI: 10.5489 / cuaj.11002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Лоуренс В.А., Корнелл Дж. Э., Сметана Г. В., Американский колледж врачей. Стратегии уменьшения послеоперационных легочных осложнений после некардиоторакальной хирургии: систематический обзор для Американского колледжа врачей. Ann Intern Med (2006) 144 (8): 596–608. DOI: 10.7326 / 0003-4819-144-8-200604180-00011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Кузу М.А., Терзиоглу Х., Генч В., Эркек А.Б., Озбан М., Сонюрек П. и др. Предоперационная оценка риска питания в прогнозировании послеоперационного результата у пациентов, перенесших серьезную операцию. World J Surg (2006) 30 (3): 378–90. DOI: 10.1007 / s00268-005-0163-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Вейманн А., Брага М., Харшани Л., Лавиано А., Юнгквист О., Соетерс П. и др. Руководство ESPEN по энтеральному питанию: хирургия, включая трансплантацию органов. Clin Nutr (2006) 25 (2): 224–44. DOI: 10.1016 / j.clnu.2006.01.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Брэди М., Кинн С., Стюарт П. Предоперационное голодание для взрослых для предотвращения периоперационных осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev (2003) (4): CD004423. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004423

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ноблетт С.Е., Уотсон Д.С., Хыонг Х., Дэвисон Б., Хейнсворт П.Дж., Хорган А.Ф. Предоперационная пероральная углеводная нагрузка в колоректальной хирургии: рандомизированное контролируемое исследование. Colorectal Dis (2006) 8 (7): 563–9. DOI: 10.1111 / j.1463-1318.2006.00965.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Райт С.Д., Гайссерт Х.А., Граб Дж. Д., О’Брайен С.М., Петерсон Э.Д., Аллен М.С. Предикторы увеличения продолжительности пребывания в стационаре после лобэктомии по поводу рака легкого: модель корректировки риска в базе данных по общей торакальной хирургии Общества торакальных хирургов. Ann Thorac Surg (2008) 85 (6): 1857–65. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.03.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Вагволгий А., Розгоный З., Керти М., Вадаш П., Варга Дж. Эффективность периоперационной легочной реабилитации в торакальной хирургии. J Thorac Dis (2017) 9 (6): 1584–91. DOI: 10.21037 / jtd.2017.05.49

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Спруит М.А., Сингх С.Дж., Гарви С., ЗуУоллак Р., Ниси Л., Рочестер С. и др.Официальное заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: ключевые концепции и достижения в области легочной реабилитации. Am J Respir Crit Care Med (2013) 188 (8): e13–64. DOI: 10.1164 / rccm.201309-1634ST

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Боббио А., Четта А., Амполлини Л., Примомо Г.Л., Интернулло Е., Карбоньяни П. и др. Предоперационная легочная реабилитация пациентов, перенесших резекцию легкого по поводу немелкоклеточного рака легкого. Eur J Cardiothorac Surg (2008) 33 (1): 95–8. DOI: 10.1016 / j.ejcts.2007.10.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Майнини С., Ребело П.Ф., Барделли Р., Коплику Б., Тенкони С., Кости С. и др. Периоперационные физические упражнения для пациентов, перенесших операцию по поводу рака легких: каковы доказательства? SAGE Open Med (2016) 4: 1–19. DOI: 10.1177/2050312116673855

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22.Родригес-Ларрад А., Ласкурен-Агирребена I, Абесия-Инчаурреги Л.С., Секо Дж. Периоперационная физиотерапия у пациентов, перенесших резекцию рака легкого. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc (2014) 19 (2): 269–81. DOI: 10.1093 / icvts / ivu126

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Себио Гарсиа Р., Янез Браге М.И., Хименес Мулхейзен Э., Грейнджер К.Л., Денехи Л. Функциональные и послеоперационные результаты после предоперационной тренировки с физической нагрузкой у пациентов с раком легких: систематический обзор и метаанализ. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc (2016) 23 (3): 486–97. DOI: 10.1093 / icvts / ivw152

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Янковский CJ. Подготовка пациента к ускоренному восстановлению после операции. Int Anesthesiol Clin (2017) 55 (4): 12–20. DOI: 10.1097 / AIA.0000000000000157

CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Loscertales J, Congregado M, Moreno S, Jimenez-Merchan R. Заднебоковая торакотомия без разделения мышц: новый подход к сложным процедурам. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc (2012) 14 (1): 2–4. DOI: 10.1093 / icvts / ivr059

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Цао Ц., Чжу Чж, Ян Т.Д., Ван Ц., Цзян Г., Лю Л. и др. Видеоассистированная торакальная хирургия в сравнении с открытой торакотомией при немелкоклеточном раке легкого: анализ шкалы предрасположенности, основанный на мультиинституциональном регистре. Eur J Cardiothorac Surg (2013) 44 (5): 849–54. DOI: 10.1093 / ejcts / ezt406

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Хирургия немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии: систематический обзор видеоассистированной торакоскопической хирургии по сравнению с торакотомическими подходами к лобэктомии. Ann Thorac Surg (2008) 86 (6): 2008–18. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.07.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Пол С., Алторки Н.К., Шенг С., Ли П.С., Харпол Д.Х., Онайтис М.В. и др. Торакоскопическая лобэктомия связана с более низкой заболеваемостью, чем открытая лобэктомия: анализ, сопоставленный с предрасположенностью, из базы данных STS. J Thorac Cardiovasc Surg (2010) 139 (2): 366–78. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.08.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Falcoz PE, Puyraveau M, Thomas PA, Decaluwe H, Hürtgen M, Petersen RH, et al. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия в сравнении с открытой лобэктомией при первичном немелкоклеточном раке легкого: анализ результатов с учетом предрасположенности из базы данных Европейского общества торакальных хирургов. Eur J Cardiothorac Surg (2016) 49 (2): 602–9.DOI: 10.1093 / ejcts / ezv154

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Берт Б.М., Косински А.С., Шрагер Дж.Б., Онайтис М.В., Вейгель Т. Торакоскопическая лобэктомия связана с приемлемой заболеваемостью и смертностью у пациентов с прогнозируемым послеоперационным объемом форсированного выдоха за 1 секунду или диффузионной способностью по монооксиду углерода менее 40% от нормы. . J Thorac Cardiovasc Surg (2014) 148 (1): 19–28. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2014.03.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Тайоли Э., Ли Д.С., Лессер М., Флорес Р. Долгосрочная выживаемость при видеоассистированной торакоскопической лобэктомии по сравнению с открытой лобэктомией у пациентов с раком легких: метаанализ. Eur J Cardiothorac Surg (2013) 44 (4): 591–7. DOI: 10.1093 / ejcts / ezt051

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Му Дж.В., Гао С.Г., Сюэ К., Мао Ю.С., Ван Д.Л., Чжао Дж. И др. Сопоставившееся с предрасположенностью сравнение эффектов торакоскопической однопортовой, двухпортовой и трехпортовой резекции легкого с помощью видео на рак легких. J Thorac Dis (2016) 8 (7): 1469–76. DOI: 10.21037 / jtd.2016.05.64

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Джонс Н.Л., Эдмондс Л., Гош С., Кляйн А.А. Обзор улучшенного восстановления после торакальной анестезии и хирургии. Анестезия (2013) 68 (2): 179–89. DOI: 10.1111 / anae.12067

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C, Bloch A, Schenk MR, Kox WJ. Влияние севофлурана и пропофола на фракцию легочного шунта во время вентиляции легких в торакальной хирургии. Br J Anaesth (2001) 86: 38–43. DOI: 10.1093 / bja / 86.1.38

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Шиллинг Т., Козиан А., Сентюрк М., Хут С., Рейнхольд А., Хеденшерна Г. и др. Влияние летучей и внутривенной анестезии на альвеолярный и системный воспалительный ответ у торакальных хирургических пациентов. Анестезиология (2011) 115 (1): 65–74. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e318214b9de

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Ликер М., Фоконнет П., Виллигер Ю., Чопп Дж. М.. Острое повреждение легких и исходы после торакальных операций. Curr Opin Anaesth (2009) 22 (1): 61–7. DOI: 10.1097 / ACO.0b013e32831b466c

CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Арслантас М., Кара Х., Тунцер Б., Йилдизели Б., Юксель М., Бостанси К. Влияние количества интраоперационной жидкости на послеоперационные легочные осложнения после анатомической резекции легкого. J Thorac Cardiovasc Surg (2015) 149 (1): 314–21.DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2014.08.071

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Эванс Р., Найду Б. Уменьшает ли консервативная стратегия ведения жидкости при периоперационном ведении пациентов с резекцией легкого риск острого повреждения легких? Торакальная хирургия Interact Cardiovasc (2012) 15 (3): 498–504. DOI: 10.1093 / icvts / ivs175

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Маррет Э, Милед Ф, Базелли Б., Эль Метауа С., де Монблан Дж., Кеснель С. и др.Факторы риска и защитные факторы основных осложнений после пневмонэктомии по поводу рака легкого. Interact Cardiovasc Thorac Surg (2010) 10 (6): 936–9. DOI: 10.1510 / icvts.2009.231621

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Chau EHL, Slinger P. Периоперационная инфузионная терапия при резекции легких и эзофагэктомии. Semin Cardiothorac Vasc Anesth (2014) 18 (1): 36–44. DOI: 10.1177 / 1089253213491014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43.Ликер М., де Перро М., Спилиопулос А., Роберт Дж., Подгузник Дж., Шевалле С. и др. Факторы риска острого повреждения легких после торакальных операций по поводу рака легких. Anesth Analg (2003) 97 (6): 1558–65. DOI: 10.1213 / 01.ANE.0000087799.85495.8A

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Ан Х. Дж., Ким Дж. А., Ли АР, Ян М., Юнг Х. Дж., Хео Б. Риск острого повреждения почек из-за ограничения жидкости и гидроксиэтилкрахмала в торакальной хирургии. Anesth Analg (2016) 122 (1): 186–93.DOI: 10.1213 / ANE.0000000000000974

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Видеманн Х.П., Уиллер А.П., Бернард Г.Р., Томпсон Б.Т., Хайден Д., деБойсблан Б. и др. Сравнение двух стратегий управления жидкостями при остром повреждении легких. N Engl J Med (2006) 354 (24): 2564–75. DOI: 10.1056 / NEJMoa062200

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Ассаад С., Кириакидес Т., Теллидес Дж., Ким А.В., Перкал М., Перрино А. Биомаркеры экстраваскулярной воды в легких и тканевой перфузии после операции резекции легкого по протоколу нормоволемической жидкости. J Cardiothorac Vasc Anesth (2015) 29 (4): 977–83. DOI: 10.1053 / j.jvca.2014.12.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Сугасава Ю., Ямагути К., Кумакура С., Мураками Т., Кугимия Т., Сузуки К. и др. Влияние вентиляции одного легкого на воспалительные реакции легких во время резекции легкого. J Anesth (2011) 25 (2): 170–7. DOI: 10.1007 / s00540-011-1100-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48.Тугрул М., Камчи Э., Карадениз Х., Сентурк М., Пембечи К., Акпир К. Сравнение объема, контролируемого с вентиляцией с контролируемым давлением, во время анестезии одного легкого. Br J Anaesth (1997) 79 (3): 306–10. DOI: 10.1093 / bja / 79.3.306

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Ян М., Ан Х. Дж., Ким К., Ким Дж. А., Йи КА, Ким М. Дж. И др. Снижает ли стратегия защитной вентиляции риск легочных осложнений после операции по поводу рака легких? Рандомизированное контролируемое исследование. Сундук (2011) 139 (3): 530–7. DOI: 10.1378 / Chess.09-2293

CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Кац Дж. А., Лаверн Р. Г., Фэрли Н. Б., Томас А. Н.. Легочный кислородный обмен во время эндобронхиальной анестезии: влияние дыхательного объема и ПДКВ. Анестезиология (1982) 56: 164–71. DOI: 10.1097 / 00000542-198203000-00002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Силомон М., Клаус Т., Хьювер Х, Бидлер А., Ларсен Р., Молтер Г. Интраплевральная анальгезия не влияет на боль после постторакотомии. Anesth Analg (2000) 91 (1): 44–50. DOI: 10.1213 / 00000539-200007000-00009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Ling XM, Fang F, Zhang XG, Ding M, Liu QA, Cang J. Влияние парекоксиба в сочетании с торакальной эпидуральной анальгезией на боль после торакотомии. J Thorac Dis (2016) 8 (5): 880–7. DOI: 10.21037 / jtd.2016.03.45

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Дэвис Р.Г., Майлс П.С., Грэм Дж. М..Сравнение анальгетической эффективности и побочных эффектов паравертебральной и эпидуральной блокады при торакотомии - систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Br J Anaesth (2006) 96 (4): 418–26. DOI: 10.1093 / bja / ael020

CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Джоши Г. П., Боннет Ф, Шах Р., Уилкинсон Р. К., Каму Ф., Фишер Б. и др. Систематический обзор рандомизированных исследований по оценке региональных методов постторакотомической анальгезии. Anesth Analg (2008) 107 (3): 1026–40.DOI: 10.1213 / 01.ane.0000333274.63501.ff

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Мишле П., Гервилли С., Элен А., Аваро Дж. П., Блайак Д., Гайлат Ф. и др. Добавление кетамина к морфину для контролируемого пациентом обезболивания после торакальной хирургии: влияние на потребление морфина, респираторную функцию и ночную десатурацию. Br J Anaesth (2007) 99 (3): 396–403. DOI: 10.1093 / bja / aem168

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57.Рефаи М., Брунелли А., Салати М., Сюме Ф., Помпили С., Саббатини А. Влияние удаления грудной клетки на боль и легочную функцию после резекции легкого. Eur J Cardiothorac Surg (2012) 41 (4): 820–2. DOI: 10.1093 / ejcts / ezr126

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Bjerregaard LS, Jensen K, Petersen RH, Hansen HJ. Раннее удаление плевральной трубки после лобэктомии торакальной видеоассистированной хирургии с выделением серозной жидкости до 500 мл / сут. Eur J Cardiothorac Surg (2014) 45 (2): 241–6.DOI: 10.1093 / ejcts / ezt376

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Xie HY, Xu K, Tang JX, Bian W, Ma HT, Zhao J, et al. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование считает безопасным дренирование 300 мл / день перед удалением последнего дренажа грудной клетки после лобэктомии при торакоскопической видеоассистированной хирургии. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc (2015) 21: 200–5. DOI: 10.1093 / icvts / ivv115

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60.Хунг MH, Hsu HH, Cheng YJ, Chen JS. Неинтубированная торакоскопическая хирургия: современное состояние и направления на будущее. J Thorac Dis (2014) 6 (1): 2–9. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.01.16

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Аль-Абдуллатиф М., Вахуд А., Аль-Ширави Н., Араби И., Вахба М., Аль-Джума М. и др. Бодрствующая анестезия для основных торакальных хирургических вмешательств: обсервационное исследование. Eur J Cardiothorac Surg (2007) 32 (2): 346–50.DOI: 10.1016 / j.ejcts.2007.04.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Чен К.С., Ченг Ю.Дж., Хунг М.Х., Ценг Ю.Д., Чен Дж.С. Неинтубированная торакоскопическая резекция легкого: 3-летний опыт работы с 285 случаями в одном учреждении. J Thorac Dis (2012) 4 (4): 347–51. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2012.08.07

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Ван М.Л., Хунг М.Х., Чен Дж.С., Сюй Х.Х., Ченг Ю.Дж. Назальная высокопоточная кислородная терапия улучшает оксигенацию артерий во время односторонней вентиляции легких при неинтубированной торакоскопической хирургии. Eur J Cardiothorac Surg (2017): 1–6. DOI: 10.1093 / ejcts / ezx450

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Помпео Э., Таккони Ф., Минео ТЦ. Сравнительные результаты нерезекционного уменьшения объема легких под анестезией в бодрствующем или бодрствующем состоянии. Eur J Cardiothorac Surg (2011) 39 (4): e51–8. DOI: 10.1016 / j.ejcts.2010.11.071

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Помпео Э., Минео Д., Роглиани П., Сабато А.Ф., Минео Т.К.Возможность и результаты торакоскопической резекции одиночных легочных узелков в сознании. Ann Thorac Surg (2004) 78 (5): 1761–8. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2004.05.083

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Стипендия кардиоторакальной хирургии

Стипендия кардиоторакальной хирургии (КТ-хирургия) предлагает знакомство с рутинной / сложной кардиоторакальной хирургией, чтобы предоставить передовым медицинским работникам (APP) навыки для оказания отличной хирургической помощи.Программа построена таким образом, чтобы расширить базу знаний, необходимую для оказания помощи в кардиоторакальных хирургических процедурах, а также для участия в периоперационном и послеоперационном уходе за пациентами кардиоторакальной хирургии. Выпускники переходят к практике, обладая опытом в научно-обоснованной практике, разработкой практических руководств, трансляционными знаниями и повышением качества, характерными для кардиоторакальной помощи.

Клинические учреждения

Стипендиаты имеют возможность в реальном времени наблюдать за пациентами в отделении интенсивной терапии, операционной, а также в отделении стационара и амбулатории.Развитию клинических навыков способствуют многие кардиоторакальные хирургические процедуры, включая, помимо прочего, аортокоронарное шунтирование, замену / восстановление митрального и аортального клапанов, восстановление восходящей аорты, эндоскопический забор вен, трансплантацию сердца, вспомогательные устройства для желудочков, видео -сопровождаемая торакоскопическая хирургия, роботизированная торакальная хирургия и открытая торакотомия.

Комплексный постдипломный подход

Стипендия по кардиоторакальной хирургии (КТ-хирургия) - это 12-месячная программа, в рамках которой прикладные программы погружаются в определенные процедурные методы, чтобы отточить их навыки критического мышления, выходящие за рамки их магистерской подготовки.Инновационная учебная программа обеспечивает основу для комплексного ведения кардиоторакального хирургического пациента, включающего широкий спектр хирургических процедур. Выпускники приобретают уверенность в ведении пациента на пери- и послеоперационном этапе лечения, включая осложнения, возникающие в результате процедур.

Специальные вращения

  • Этаж стационара
  • Блок восстановления сердечно-сосудистой системы
  • Электрофизиология
  • Сердечная недостаточность / современные методы лечения

Процедуры первой помощи

  • Шунтирование сердечной артерии
  • Замена / ремонт аортального клапана
  • Замена / ремонт митрального клапана
  • Операция на восходящей аорте
  • Торакотомия
  • Видеоассистированная торакоскопическая хирургия
  • Сложные / простые техники наложения швов

PPT - Кардиоторакальная хирургия PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

  • Кардиоторакальная хирургия dr.Рахим Собарна. Sp.B. Sp.BTKV (K) Кардиоторакальное отделение больницы им. Хасана Садыкина

  • ТРАВМА ГРУДИ

  • Подкожная эмфизема Средостенная эмфизема

  • 4 фазы Контрольная травма шейного отдела позвоночника • Пациент с травмой • • Дыхание кислородом • Кровообращение с контролем внешней кровопотери • Инвалидность (неврологический статус) • Воздействие (контроль температуры тела) • Реанимация • Вторичное обследование • Первичная помощь

  • 4 Опасные для жизни травмы грудной клетки • Напряженный пневмоторакс • Открытый пневмоторакс • Массивный гемоторакс • Цепно-грудная клетка

  • Пермасанганская трубка • Индикаси: Re-ekspansi paru-paru secepatnya Расположение КТТ: ICS 5-6, среднечелюстная линия Размер грудной трубки  24 или 28 F

  • Водяной затвор Дренаж Система с одной бутылкой Система с тремя бутылками

  • Показания торакостомии грудной клетки (КТТ) • Пневмоторакс • Спонтанный пневмоторакс • Открытый или напряженный пневмоторакс • Травматический пневмоторакс • Ятрогенный пневмоторакс • Гемоторакс • Плевральный выпот • Эмпиема • Хилоторакс

  • Jenorais.Торакостомия через грудную трубку / CTTdengan дренаж с водяным затвором dgn / всасывание tanpa 2. Reseksiparu • Reseksibaji • Сегментэктомия • Лобэктомия / билобэктомия Рукав Лобэктомия • Пневмэктомия рукав пневмэктомия

  • 3. Penganadermastidinum katrosa medistioma • • нейрофиброма - кистаперикардиал 4. Травма-торакс • Пердараханмасифдиндингторакс / интра-торакс • Пенетранс-травма (интраторакальный орган робеканберапы) • Тампонадеджантунг (перикардиоцентез, перикардиальное окно • Руптурдиа-фрагментарная резекция

    2 907 • Разрез люка • Торакоскопия = Видеоассистированная торакоскопия (VATS)

  • Переднебоковая торакотомия Срединная стернотомия Разрез люка Разрез двустворчатой ​​заднебоковой торакотомии

  • Торакотомия Опухоль средостения Опухоль paru Заднебоковая торакотомия Опухоль средостения

  • Empyema kronis Декортикационная торакотомия

  • Лобэктомия Билобэктомия Неинфекционная пневмонэктомия • Пектусная инфекция

  • 007 • Лечение инфекционных бактерий •
    • Туберкулезная инфекция 9907 • 9907 • Инфекционные бактерии • Пост-инфекция миокарда • Уремия • Неопластическое заболевание • Вызванное облучением • Заболевание соединительной ткани • Вызванное лекарствами

  • Тампонада сердца Симптомы: • Триада Бека • Вздутие яремной вены • Гипотония • Приглушенный звук сердца • Синусовая тахикардия • Парадоксальный пульс • Диагностика одышки, тахипноэ Эхокардиография

  • Перикардиоцентез • Suatu prosedur Untuk mengaspirasi cairan dari rongga perikardium • Indikasi: jantung jantung

  • Перикардиотомия

    Перикардиэктомия • Тиндакан помогает при мембране перикарда.• Indikasi: констриктивный перикардит, перикардит, перикард, кальцификация и фиброз

  • JenisKasusKelainanJantung yang memerlukanpembedahan Tertutup 1. PDA 2. Coarctatio aorta VS Kelainan jantung yang memerlukanpembedahan Tertutup 1. PDA 2. Coarctatio aorta VS 1. Shunt. Kelainan katup Mitral, Aorta 3. Kelainan kongenital осложненный (ToF, TGA, DORV) 4. Kelainan pembuluh koroner (CABG)

  • Bedah jantung • Tertutup  jantung heart tetap berdenyut, легочная танпа Кардио-шунтирование ) • Terbuka  dengan Кардио-легочный обходной анастомоз (CPB)

  • Bedah jantung tertutup • Indikasi: • КПК • Kelainan kongenital pada jantung dimana duktus arteriosus gagal menutup segera aortarongatio men • Corala segera setelah lahi. daerah sekitar duktus arteriosus yag mengalami regresi

  • Bedah Pintas Koroner = АКШ (коронарный Артериальный обходной анастомоз трансплантат)

  • Заболевание коронарной артерии / Penyakit Jantung Koroner

  • Диагностика ишемической болезни сердца • Нагрузочный тест • Сканирование перфузии таллия • Сканирование перфузии таллия 9006 LOGO, ЛОКАРДИОГРАФИЯ

    стеноз tingkat,
    dan kualitas arteri koronaria yang bisa di bypass

  • Показания для коронарной артериографии • Стенокардия • Острый инфаркт миокарда • Постинфарктная стенокардия • Рецидивирующий инфаркт • Возраст> 4012 лет с клапаном сердца 908 968 968 Anatomi klep jantung

  • Патологические процессы • Ревматическая болезнь сердца • Миксоматозная дегенерация • Эндокардит • Идиопатический синдром, синдром Марфана

  • Замена аортального клапана • Аортальный стеноз 91288 • Аортальный стеноз 9 0002 Замена митрального клапана • Митральный стеноз • Митральная регургитация

  • Выбор клапана • Биопротезный клапан • Низкая тромбоэмболия • Отсутствие антикоагуляции • Долговечность  10 лет • Механический клапан • Системная антикоагуляция (+) • Долговечность > 20 лет

  • Penyakit jantung kongenital ASD VSD Тетралогия Фалло

  • Аневризмы восходящей и нисходящей грудной аорты МАБдоминальная Аневризма аорты • Аневризма: абдоминальная аневризма 910312 аневризмы нижнечелюстной кости

    0 абнормальная аневризма 9103 мбулиной кости Интерпозиция дакронового трансплантата

  • Супраренальная аневризма Mr.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *