Хбп 2 стадии что это: Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации.

Содержание

Хроническая почечная недостаточность: симптомы, стадии, лечение, причины

Современной медицине удается справляться с большинством острых заболеваний почек и сдерживать прогрессирование большинства хронических. К сожалению, до сих пор около 40% процентов почечных патологий осложняются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Под этим термином подразумевается гибель или замещение соединительной тканью части структурных единиц почек (нефронов) и необратимое нарушение функций почек по очищению крови от азотистых шлаков, выработке эритропоэтина, ответственного за образование элементов красной крови, удалению излишков воды и солей, а также обратному всасыванию электролитов.

Следствием хронической почечной недостаточности становится расстройство водного, электролитного, азотистого, кислотно-щелочного равновесий, что влечет необратимые сдвиги в состоянии здоровья и нередко становится причиной смерти при терминальном варианте ХПН. Диагноз ставится при нарушениях, регистрирующихся на протяжении трех месяцев и дольше.

Сегодня ХПН называется также хронической болезнью почек (ХБП). Этим термином подчеркивается потенциальная возможность развития тяжелых форм почечной недостаточности даже при начальных стадиях процесса, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) еще не снижена. Это позволяет более внимательно заниматься пациентами с малосимптомными формами почечной недостаточности и улучшать их прогноз.

Критерии ХПН

Диагноз ХПН выносится, если у пациента в течение 3 месяцев и более наблюдается один из двух вариантов почечных нарушений:

  • Повреждения почек с нарушением их строения и функции, которые определяются лабораторно или инструментальными методами диагностики. При этом СКФ может снижаться или оставаться нормальной.
  • Имеется снижение СКФ меньше 60 мл за минуту в сочетании с повреждениями почек или без них. Такой показатель скорости фильтрации соответствует гибели порядка половины нефронов почек.

Что приводит к ХПН

Практически любое хроническое заболевание почек без лечения рано или поздно способно привести к нефросклерозу с отказом почек нормально функционировать. То есть без своевременной терапии такой исход любого почечного заболевания, как ХПН – всего лишь вопрос времени. Однако и сердечнососудистые патологии, эндокринные болезни, системные заболевания могут приводить к недостаточности почечных функций.

  • Заболевания почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек, рак почки, нефролитиаз.
  • Патологии мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, стриктуры уретры.
  • Сердечнососудистые болезни: артериальная гипертензия, атеросклероз, в т.ч. ангиосклероз почечных сосудов.
  • Эндокринные патологии: сахарный диабет.
  • Системные заболевания: амилоидоз почек, геморрагический васкулит.

Как развивается ХПН

Процесс замещения пораженных клубочков почки рубцовой тканью одновременно сопровождается функциональными компенсаторными изменениями в оставшихся. Поэтому хроническая почечная недостаточность развивается постепенно с прохождением в своем течении нескольких стадий. Основная причина патологических изменений в организме – снижение скорости фильтрации крови в клубочке. Скорость клубочковой фильтрации в норме равняется 100-120 мл за минуту. Косвенный показатель, по которому можно судить о СКФ – креатинин крови.

  • Первая стадия ХПН – начальная

При этом скорость клубочковой фильтрации сохраняется на уровне 90 мл за минуту (вариант нормы). Имеются подтвержденные повреждения почек.

  • Вторая стадия

Она предполагает повреждение почек с легким снижением СКФ в пределах 89-60. Для пожилых при отсутствии структурных повреждений почек такие показатели считаются нормой.

  • Третья стадия

При третьей умеренной стадии СКФ падает до 60-30 мл в минуту. При этом процесс, протекающий в почках, часто скрыт от глаз. Яркой клиники нет. Возможно увеличение объемов выделяемой мочи, умеренное снижение числа эритроцитов и гемоглобина (анемия) и связанные с этим слабость, вялость, снижение работоспособности, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, снижение аппетита. Примерно у половины пациентов появляется повышение артериального давления (в основном диастолического, т.е. нижнего).

  • Четвертая стадия

Она называется консервативной, так как может сдерживаться лекарственными препаратами и так же, как первая, не требует очищения крови аппаратными методами (гемодиализа). При этом клубочковая фильтрация удерживается на уровне 15-29 мл за минуту. Появляются клинические признаки почечной недостаточности: выраженная слабость, падение трудоспособности на фоне анемии. Увеличивается объем выделяемой мочи, значительное мочеотделение ночью с частыми ночными позывами (никтурия). Примерно половина пациентов страдает от повышений артериального давления.

Пятой стадией почечной недостаточности досталось название терминальной, т.е. конечной. При снижении клубочковой фильтрации ниже 15 мл за минуту падает количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее полного отсутствия в исходе состояния (анурия). Появляются все признаки отравления организма азотистыми шлаками (уремия) на фоне нарушений водно-электролитного равновесия, поражений всех органов и систем (прежде всего, нервной системы, сердечной мышцы).

При таком развитии событий жизнь пациента напрямую зависит от диализа крови (очищения ее в обход неработающих почек). Без гемодиализа или пересадки почки больные погибают.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Внешний вид больных

Внешний вид не страдает до стадии, когда значимо снижается клубочковая фильтрация.

  • За счет анемии появляется бледность, из-за водно-электролитных нарушений сухость кожи.
  • По мере прогрессирования процесса появляется желтушность кожи и слизистых, снижение их упругости.
  • Могут появиться спонтанные кровоизлияния и синяки.
  • Из-за зуда кожи возникают расчесы.
  • Характерны так называемые почечные отеки с одутловатостью лица вплоть до распространенных по типу анасарки.
  • Мышцы также теряют тонус, становятся дряблыми, из-за чего нарастает усталость и падает трудоспособность больных.
Поражения нервной системы

Это проявляется апатичностью, расстройствами ночного сна и сонливостью днем. Снижением памяти, способности к обучению. По мере нарастания ХПН появляется выраженная заторможенность и расстройства способностей к запоминанию и мышлению.

Нарушения в периферической части нервной системы сказываются в зябкости конечностей, ощущениях покалывания, ползания мурашек. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства в руках и ногах.

Мочевыделительная функция

Она сначала страдает по типу полиурии (увеличения объема мочи) с преобладанием ночного мочеотделения. Далее ХПН развивается по пути уменьшения объемов мочи и развития отечного синдрома вплоть до полного отсутствия выделения.

Водно-солевой баланс
  • солевой дисбаланс проявляется повышенной жаждой, сухостью во рту
  • слабостью, потемнением в глазах при резком вставании (из-за потерь натрия)
  • избытком калия объясняются мышечные параличи
  • нарушения дыхания
  • урежение сердцебиений, аритмии, внутрисердечные блокады вплоть до остановки сердца.

На фоне повышения выработкой паращитовидными железами паратгормона появляется высокий уровень фосфора и низкий уровень кальция в крови. Это приводит к размягчению костей, спонтанным переломам, кожному зуду.

Нарушения азотистого баланса

Они обуславливают рост креатинина крови, мочевой кислоты и мочевины, в результате:

  • при СКФ меньше 40 мл в минуту развивается энтероколит (поражение тонкой и толстой кишки с болями, вздутием, частым жидким стулом)
  • аммиачный запах изо рта
  • вторичные суставные поражения по типу подагры.
Сердечнососудистая система
  • во-первых, реагирует ростом артериального давления
  • во-вторых, поражениями сердца (мышцы – миокардитом, околосердечной сумки – перикардитом)
  • появляются тупые боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки на ногах, увеличение печени.
  • при неблагоприятном течении миокардита больной может погибнуть на фоне острой сердечной недостаточности.
  • перикардит может протекать с накоплением жидкости в околосердечной сумки или выпадением в ней кристаллов мочевой кислоты, что помимо болей и расширения границ сердца, при выслушивании грудной клетки дает характерный (“похоронный”) шум трения перикарда.
Кроветворение

На фоне дефицита выработки почками эритропоэтина замедляется кроветворение. Результатом становится анемия, проявляющаяся очень рано слабостью, вялостью, снижением работоспособности.

Легочные осложнения

характерны для поздних стадий ХПН. Это уремическое легкое – интерстициальный отек и бактериальное воспаление легкого на фоне падения иммунной защиты.

Пищеварительная система

Она реагирует снижением аппетита, тошнотой, рвотой, воспалением слизистой рта и слюнных желез. При уремии появляются эрозивные и язвенные дефекты желудка и кишечника, чреватые кровотечениями. Нередким спутником уремии становится и острый гепатит.

Почечная недостаточность при беременности

Даже физиологически протекающая беременность значительно увеличивает нагрузку на почки. При Хронической болезни почек беременность усугубляет течение патологии и может способствовать ее быстрому прогрессированию. Это связано с тем, что:

  • во время беременности возросший почечный кровоток стимулирует перенапряжение почечных клубочков и гибель части из них,
  • ухудшение условий для обратного всасывания в канальцах почки солей ведет к потерям высоких объемов белка, который токсичен для почечной ткани,
  • повышение работы свертывающей системы крови способствует образованию мелких тромбов в капиллярах почек,
  • ухудшение течения артериальной гипертензии на фоне беременности способствует некрозу клубочков.

Чем хуже фильтрация в почках и выше цифры креатинина, тем неблагоприятнее условия для наступления беременности и ее вынашивания. Беременную с ХПН и ее плод подстерегает целый ряд осложнений беременности:

Для решения вопроса о целесообразности беременности у каждой конкретной пациентки с ХПН привлекаются нефрологи и акушеры-гинекологи. При этом необходимо оценивать риски для пациентки и плода и соотносить их с рисками того, что прогрессирование ХПН с каждым годом уменьшает вероятность наступления новой беременности и ее благополучное разрешение.

Методы лечения

Началом борьбы с ХПН всегда становится регуляция диеты и водно-солевого баланса
  • Пациентам рекомендуется питание с ограничением потребления белка в пределах 60 грамм в сутки, преимущественным употреблением растительных белков. При прогрессировании ХПН до 3-5 стадии белок ограничивается до 40-30 г в сутки. При этом несколько повышают долю животных белков, отдавая предпочтение говядине, яйцам и нежирной рыбе.
    Популярна яично-картофельная диета.
  • В это же время ограничивается потребление продуктов, содержащих фосфор (бобовых, грибов, молока, белого хлеба, орехов, какао, риса).
  • Избыток калия требует уменьшить употребление черного хлеба, картофеля, бананов, фиников, изюма, петрушки, инжира).
  • Больным приходится обходиться питьевым режимом на уровне 2-2,5 л в сутки (включая суп и запивание таблеток) при наличии выраженных отеков или некупируемой артериальной гипертензии.
  • Полезно вести пищевой дневник, что облегчает учет белка и микроэлементов в еде.
  • Иногда в рацион вводятся специализированные смеси, обогащенные жирами и содержащими фиксированное количество соевых белков и сбалансированные по микроэлементам.
  • Пациентам наряду с диетой может быть показан заменитель аминокислот – Кетостерил, который обычно добавляют при СКФ менее 25 мл за минуту.
  • Малобелковая диета не показана при истощении, инфекционных осложнениях ХПН, неконтролируемой артериальной гипертензии, при СКФ меньше 5 мл за минуту, повышенном распаде белка, после операций, тяжелом нефротическом синдроме, терминальной уремии с поражениями сердца и нервной системы, плохой переносимости диеты.
  • Соль не ограничивают пациентам без выраженной артериальной гипертензии и отеков. При наличии этих синдромов соль ограничивают до 3-5 грамм в сутки.
Энтеросорбенты

Они позволяют несколько снизить тяжесть уремии за счет связывания в кишечнике и выведения азотистых шлаков. Это работает на ранних стадиях ХПН при относительной сохранности клубочковой фильтрации. Используются Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Активированный уголь, Полисорб, Фильтрум СТИ.

Лечение анемии

Для купирования анемии вводят Эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. Ограничением к его применению становится неконтролируемая артериальная гипертензия. Так как на фоне лечения эритропоэтином может возникнуть дефицит железа (особенно у менструирующих женщин) терапию дополняют пероральными препаратами железа (Сорбифер дурулес, Мальтофер и др. см. препараты железа при анемии).

Нарушение свертываемости крови

Коррекция нарушений свертывания крови проводится Клопидогрелем. Тиклопедином, Аспирином.

Лечение артериальной гипертензии

Препараты для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ (Рамиприлом, Эналаприлом, Лизиноприлом) и сартанами (Валсартаном, Кандесартаном, Лозартаном, Эпрозартаном,Телмизартаном), а также Моксонидином, Фелодипином, Дилтиаземом. в комбинациях с салуретиками (Индапамидом, Арифоном, Фуросемидом, Буметанидом).

Нарушения обмена фосфора и кальция

Его купируют Карбонатом кальция, препятствующим всасывание фосфора. Недостаток кальция – синтетическими препаратами витамина Д.

Коррекция водно-электролитных нарушений

проводится так же, как лечение острой почечной недостаточности. Основное – это избавление пациента от обезвоживания на фоне ограничения в рационе воды и натрия, а также устранение закисления крови, которое чревато выраженными одышкой и слабостью. Вводятся растворы с бикарбонатами и цитратами, Натрия гидрокарбонат. Также используется 5% раствор глюкозы и Трисамин.

Вторичные инфекции при ХПН

Это требует назначения антибиотиков, противовирусных или противогрибковых препаратов.

Гемодиализ

При критичном снижении клубочковой фильтрации очищение крови от веществ азотистого обмена проводят методом гемодиализа, когда шлаки переходят в диализный раствор через мембрану. Чаще всего используется аппарат «искусственная почка”, реже проводится перитонеальный диализ, когда раствор заливается в брюшную полость, а роль мембраны играет брюшина. Гемодиализ при ХПН проводится в режиме хронического.Для этого пауциенты ездят на несколько часов в день в специализированный Центр или стационар. При этом важно своевременно подготовить артерио-венозный шунт, который готовят при СКФ 30-15 мл в минуту. С момента падения СКФ менее 15 мл диализ начинают у детей и пациентов с сахарным диабетом, при СКФ менее 10 мл за минуту диализ проводят у прочих пациентов. Помимо этого показаниями к гемодиализу будут:

  • Выраженная интоксикация азотистыми продуктами: тошнота, рвота, энтероколит, нестабильное АД.
  • Резистентные к лечению отеки и электролитные нарушения. Отек мозга или отек легкого.
  • Выраженное закисление крови.

Противопоказания к гемодиализу:

  • нарушения свертываемости
  • стойкая выраженная гипотония
  • опухоли с метастазами
  • декомпенсация сердечнососудистых болезней
  • активное инфекционное воспаление
  • психическое заболевание.
Пересадка почки

Это кардинальное решение проблемы хронической почечной болезни. После этого пациенту пожизненно приходится использовать цитостатики и гормоны. Встречаются случаи повторных пересадок, если по какой-то причине трансплантат отторгается. Почечная недостаточность при беременности на фоне пересаженной почки не является показанием для прерывания вынашивания. беременность может быть выношена до необходимого срока и разрешается, как правило, кесаревым сечением на 35-37 неделях.

Таким образом, Хроническая болезнь почек, заменившая на сегодня понятие “хроническая почечная недостаточность”, позволяет врачам более своевременно увидеть проблему (часто когда внешние симптомы еще отсутствуют) и отреагировать началом терапии. Адекватное лечение способно продлить или даже спасти пациенту жизнь, улучшить его прогноз и качество жизни.

Хроническая болезнь почек (ХБП) * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это состояние здоровья, которое включает снижение функции почек. Существуют различные причины этой патологии, и тяжесть заболевания может сильно различаться.

По оценкам, примерно 10% всех людей имеют некоторую степень хронического заболевания почек. Болезнь может развиться у любого человека в любом возрасте, но чаще встречается среди пожилых мужчин и женщин.

Признаки и симптомы

Первоначально заметных симптомов снижения функции почек может не быть. Однако, поскольку хроническое заболевание почек прогрессирует, а почечная функция продолжает ухудшаться, некоторые симптомы могут стать очевидными. 

Перечень основных признаков хронической болезни почек включает в себя:

  • Изменения мочеиспускания: частое мочеиспускание ночью, болезненное мочеиспускание, мутная или пенистая моча
  • Периферический отек: отек в руках и ногах из-за уменьшения выделения жидкости организмом.
  • Усталость: чувство усталости из-за анемии, развивающейся вследствии снижения выработки эритропоэтина (ЭПО) в почках.
  • Зуд кожи: токсины накапливаются в крови и могут вызывать значительный зуд.
  • Потеря аппетита и веса: накопление отходов в крови может вызвать потерю аппетита, тошноту, рвоту и привести к потере веса.
  • Одышка: развивается из-за связанной анемии или накопления жидкости в легких.
  • Головокружение: связано с уменьшением поступления кислорода в мозг.

Частое мочеиспускание

Усталость

Диагностика, стадии хронической болезни почек

Хроническое заболевание почек обычно диагностируют с помощью простого анализа крови, оценивающего объем крови, который фильтруется почками в данный момент времени.

Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) может быть рассчитана по концентрации креатинина в образце крови. В лаборатории вычисляется объем крови, который фильтруется через клубочки в почках в минуту. У здорового человека eGFR, как правило, превышает 90 мл / мин, и результат ниже этого уровня это свидетельствует о нарушении функции почек.

Анализ крови

Существует пять стадий хронического заболевания почек, которые подразделяются на следующие:

  • Стадия 1 (G1): нормальная СКФ (> 90 мл / мин) с признаками повреждения почек по результатам других тестов.
  • Стадия 2 (G2): слегка сниженная СКФ (60-89).
  • Стадия 3a (G3a): умеренное снижение СКФ (45-59) с легким или умеренным снижением функции почек.
  • Стадия 3b (G3b): умеренно уменьшенная СКФ (30-44) с умеренным или сильным снижением функции почек.
  • Стадия 4 (G4): резко сниженная СКФ (15-29) с выраженным снижением функции почек и очевидными возможными симптомами.
  • Стадия 5 (G5): резко сниженная СКФ (<15). Упоминается как почечная недостаточность.

Поскольку СКФ быстро меняется, чтобы подтвердить диагноз хронического заболевания почек, необходимо провести несколько измерений в разное время.

Лечение

Уролог может лечить большинство случаев хронического заболевания почек, если к нему обратиться на ранних стадиях заболевания. Для пациента с ХБП 4 или 5 стадии потребуется помощь уролог-нефролога.

Первоначально важно выявить и устранить любые основные состояния, которые могут вызывать ухудшение функции почек. В частности, частыми причинами заболевания являются диабет и гипертония. Для управления этими факторами, помимо лекарств,  могут быть полезны изменения в образе жизни.

Изменения в образе жизни

Следующим этапом лечения является предотвращение или замедление прогрессирования заболевания. Важно избегать использования лекарств, которые ухудшают функцию почек, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кроме того, важно поддержание нормального веса и артериального давления.

Пациенты с ХБП более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), и, следовательно, стоит по возможности предотвратить связанные с этим осложнения. Профилактика включает в себя изменение образа жизни: переход на здоровое питание и физические упражнения, прием специальных средств, назначенных врачом.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Хроническая болезнь почек: классификация по стадиям, лечение и прогноз

Хроническая болезнь почек (ХБП, почечная недостаточность) — тяжелый, а иногда и необратимый процесс, который нарушает работу и снижает функциональность органа. Хроническое заболевание ухудшает качество жизни человека, а при отсутствии своевременной терапии может приводить к летальному исходу. На ранних этапах болезнь имеет благоприятный прогноз, если обратиться к врачу при первых симптомах. На 4-й и 5-й стадиях ХБП может понадобиться пересадка почки.

Причины ХБП

Хроническая болезнь почек зачастую возникает на фоне системных заболеваний или инфекций мочевыделительной системы.

Факторы, способствующие появлению почечной недостаточности, делятся на несколько групп:

  • Травмы и повреждения – падения на спину и сильные удары в область почек.
  • Отравление. При сильном токсическом воздействии или отравлении продуктами жизнедеятельности почка может не справиться со своими функциями. Вредные вещества накапливаются в организме, нарушая работу всех органов и вызывая ХБП.
  • Возраст от 75 лет. На фоне общего старения почки могут давать сбой и терять свою функциональность на 30% и более.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Вредные привычки ослабляют иммунитет и способствуют хроническим заболеваниям.
  • Наследственность. Наличие тяжелых нефрологических болезней у родственников – фактор риска ХБП.
  • Заболевания почек – поражение почечных клубочков (гломерулонефрит) и канальцев (пиелонефрит), камни, опухоли, кистозные образования.
  • Сопутствующие болезни – сахарный диабет, гепатит, поликистоз яичников, подагра, гипертония, &#171,бляшки&#187, в сосудах и т.д.

В группу риска попадают следующие категории людей:

  • дети до года и подростки,
  • женщины в период беременности,
  • онкобольные, проходящие курс химиотерапии,
  • люди, работающие на вредном производстве (с постоянным воздействием токсинов или радиации).

Классификация и симптомы хронической болезни

Течение ХПН подразделяется на 5 стадий в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этот параметр показывает, сколько первичной мочи вырабатывают почки за единицу времени. Также учитывается клиренс креатинина — скорость очищения почек от продуктов метаболизма. Проявления болезни отличаются по стадиям, на основании чего можно определить степень поражения.

1 стадия

Классификация ХБП базируется на показателях СКФ. На первом этапе болезни скорость находится в пределах нормы или немного повышена (от 90 мл/мин). На этой стадии нет никакой угрозы для жизни человека.

Основная опасность состоит в отсутствии ярко выраженной симптоматики. Если вовремя не назначить терапию, болезнь переходит на следующую стадию.

2 стадия

При хронической почечной болезни 2 степени отмечается сниженный показатель СКФ (от 60 до 90). Возникают такие проявления:

  • сокращение объема мочи при дневном мочеиспускании,
  • постоянная жажда,
  • сонливость, быстрая утомляемость после привычных нагрузок,
  • небольшие отеки конечностей после сна,
  • незначительное повышение давления,
  • аритмия.

Вторая стадия диагностируется в основном у людей в возрасте от 60 лет.

3 стадия

На 3 стадии хронической болезни скорость фильтрации снижается до 30-59 мл/мин. Отмечаются следующие симптомы:

  • устойчивые отеки каждый день,
  • скачки артериального давления,
  • частые позывы к мочеиспусканию, при этом суточный диурез значительно снижен,
  • нарушение почечного кровотока, сопровождающееся сонливостью, одышкой, учащенным сердцебиением, анемией,
  • сухость во рту и постоянное чувство жажды,
  • бессонница.

Симптоматика на 3 стадии постоянно нарастает от умеренной (легкой) до средней тяжести.

4 стадия

Хроническое заболевание 4 степени характеризуется тяжелым течением и выраженной симптоматикой. Человек уже не может вести привычный образ жизни, чаще всего становится нетрудоспособным. СКФ снижается до 15-30, мочевина и креатинин перестают выводиться с уриной и накапливаются в крови.

Характерные проявления этой болезни:

  • постоянная слабость в мышцах, утомляемость,
  • сухость во рту,
  • снижение суточного объема мочи или полное ее отсутствие, анурия (моча не поступает в мочевой пузырь),
  • сильная отечность конечностей и лица,
  • явные признаки интоксикации организма (тошнота, рвота, мышечные боли, судороги),
  • распирающие боли в пояснице,
  • сильный кожный зуд.

5 стадия

При ХПН 5 стадии СКФ падает до 15 мл/мин. Это последняя (терминальная) и самая тяжелая степень болезни, при которой в крови скапливается критическая доза токсинов. Почки не справляются с фильтрацией, начинается гибель почечных тканей, прогрессирует уремия (самоотравление продуктами метаболизма). Человек с терминальной ХБП нуждается в искусственной очистке крови с помощью диализа.

На этой стадии почки полностью теряют свою функциональность. Нарушается работа и других органов, в том числе дыхательной системы.

Клиническая картина:

  • потеря аппетита,
  • тошнота и рвота,
  • отеки в течение всего дня,
  • прекращение выработки мочи,
  • сухость слизистых,
  • запах аммиака изо рта,
  • интенсивный кожный зуд,
  • усталость (иногда из-за слабости больной не может передвигаться),
  • анемия,
  • судороги,
  • артериальная гипертензия,
  • сердцебиение, боль за грудиной,
  • бледность кожи.

Риски и последствия

Если игнорировать первые симптомы, болезнь приводит к необратимым последствиям. Запущенные хронические заболевания почек часто провоцируют патологические изменения в других органах:

  • сердечно-сосудистые болезни: ишемия, инфаркт, повышенное АД,
  • эндокринные нарушения: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, потеря репродуктивной функции,
  • поражение опорно-двигательного аппарата (остеопороз).

При позднем диагностировании болезнь приводит к инвалидности. Также среди осложнений почечной недостаточности можно выделить:

  • Присоединение вторичной инфекции. Из-за ослабленного иммунитета возрастает риск плеврита, пневмонии и инфекционных болезней мочевыделительной системы, например, пиелонефрита или уретрита.
  • Кислородное голодание почки. Длительное время в почке нарушена микроциркуляция, из-за чего она атрофируется, ссыхается, перестает фильтровать кровь. На месте разрушенных участков формируется соединительная ткань, которая не может выполнять функции нефронов.
  • Нарушение нервной системы. Накопленные токсины попадают в мозг, поражая всю нервную систему. В связи с этим у человека наблюдаются нервно-психические отклонения.

В тяжелых случаях при отсутствии симптоматического лечения болезнь приводит к коме или к гибели человека.

Методы диагностики ХБП

Диагноз ХБП достаточно сложно поставить на 1-2 стадии заболевания, поскольку признаки на этих этапах практически отсутствуют. Патология на ранних стадиях диагностируется в основном при жалобах на сопутствующие болезни, а также при плохих анализах крови и мочи.

Диагностикой почечной недостаточности занимается врач-уролог или нефролог. Для постановки точного диагноза назначаются следующие манипуляции:

  • общий анализ мочи и крови,
  • забор мочи для пробы Кокрофта-Голда (определяет СКФ),
  • УЗИ почек — позволяет определить структуру почек, выявить патологические изменения, наличие камней и т.д.,
  • МРТ — дает более точное описание повреждений почечной ткани и состояния сосудов.

Лечение почечной недостаточности

После подтверждения диагноза больного переводят на стационарное лечение в нефрологическое или урологическое отделение. Врач назначает комплексную терапию, направленную на:

  • подавление симптоматики,
  • устранение причины болезни,
  • нормализацию общего состояния,
  • восстановление функциональности почек.

На начальных стадиях болезни достаточно корректировки питания и лекарственной терапии. Для предотвращения рецидивов показаны физиотерапевтические процедуры. При тяжелом течении, когда почка не справляется со своими задачами, назначают заместительную терапию (диализ).

На разных этапах заболевания допустимо использовать народные методы лечения, но только проконсультировавшись с врачом.

Питание

При хронической болезни почек показана диета №7 по Певзнеруу, которая способствует очищению организма от шлаков и токсинов. Суточный рацион включает в себя:

  • до 60 г белков,
  • до 450 г углеводов,
  • 100 г жиров,
  • соль не более 2-3 г (при гемодиализе соль практически полностью исключают).

Объем потребляемой жидкости сокращается до 800-1000 мл. Общая энергетическая ценность питания составляет 2500-3000 килокалорий в сутки.

Из рациона полностью исключают:

  • жареную, жирную, копченую пищу,
  • консервы,
  • алкоголь,
  • крепкий чай и кофе,
  • шоколад,
  • бобовые,
  • молочные продукты повышенной жирности.

1-2 раза в неделю рекомендованы разгрузочные дни на соках, овощах или фруктах.

Медикаментозная терапия

Начальная стадия ХБП предполагает симптоматическую терапию: снижение давления, устранение отеков, нормализацию мочеиспускания. На 3-4 стадии добавляют диуретики для устранения одышки и отеков. При нарушении кислотно-щелочного баланса назначают препараты с гидрокарбонатом натрия.

Стандартная терапия хронической болезни почек включает:

  • Сорбенты для вывода токсинов: Полисорб, Карболен, Полифепан.
  • Препараты, усиливающие вывод солей натрия и других отходов азотистого обмена: Леспенефрил.
  • Средства от гипертензии: Лазикс, Фуросемид (диуретики), Допегит, Каптоприл.
  • Железосодержащие препараты от анемии: Ферроцерон, Ферлатум, Мальтофер.
  • Для восстановления минерального обмена (нормального уровня кальция и фосфора): Остеохин, Кальций Д3.
  • Для устранения инфекций чаще всего назначают антибиотики группы аминогликозидов: Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин.
  • Гормональные препараты. Назначают после трансплантации почки (Преднизолон, Метилпреднизолон).

Заместительная терапия

На 5 стадии назначается гемодиализ — очищение крови через аппарат &#171,искусственная почка&#187,.

Людям с пониженным давлением, нарушенной свертываемостью крови и детям показан перитонеальный диализ. В этом случае в качестве фильтра используется не искусственная мембрана (как при гемодиализе), а брюшина пациента. В брюшную полость вводят специальный раствор, в который постепенно выходят продукты распада.

Пересадка почки

На терминальной (последней) стадии ХБП есть единственная возможность избавиться от регулярных процедур гемодиализа — это трансплантация почки.

Пересадка затрудняется поиском донорского органа, на это могут уйти долгие годы.

Чтобы операция прошла успешно и донорский орган прижился, проводится подготовительная программа: коррекция водно-электролитных нарушений, устранение источников инфекции, нормализация давления и сердечно-сосудистой деятельности.

Народные средства

Народную медицину допустимо использовать только после консультации врача.

Наиболее действенные средства:

  • Гранатовый сок — для восстановления дефицита витаминов, укрепления иммунной системы и предотвращения инфекционных заболеваний.
  • Настой кукурузных рыльцев (10 г измельченных рыльцев на литр кипятка). Содержит витамины К, В и аскорбиновую кислоту, обладает мочегонным эффектом.
  • Чай из ягод шиповника для выведения излишков жидкости и устранения отеков. Столовую ложку измельченных ягод заливают 0,5 л кипятка и настаивают 2 часа.

Как жить с хроническим заболеванием

При хронической почечной болезни рекомендуется:

  • отказаться от вредных привычек,
  • постоянно контролировать артериальное давление, принимать поддерживающие препараты,
  • укреплять иммунитет с помощью витаминно-минеральных комплексов,
  • исключить стрессовые ситуации и эмоциональное перенапряжение,
  • избегать переохлаждений,
  • следить за массой тела,
  • сократить потребление белковой пищи и соли.

Прогноз продолжительности жизни

Если обратиться к урологу на ранних стадиях и четко следовать его рекомендациям, есть все шансы на полное излечение. Если болезнь перешла в 4-5 степень, полного восстановления функций мочевыделительной системы можно достичь только после пересадки почки. Если не делать гемодиализ на терминальной стадии, человек погибает через несколько недель или месяцев. Регулярное проведение процедуры диализа продлевает жизнь на 15-25 лет.

Загрузка...

Шесть этапов урока CLIL: обзор

Добро пожаловать в блог CLIL! Это самый первый пост в новой части сайта и начало еще одного моего проекта CLIL. Я с нетерпением жду возможности предоставить вам информацию о CLIL, и в этой конкретной статье я хотел бы сосредоточиться на планировании уроков по CLIL.

Планирование уроков

CLIL не требует постоянного контроля времени.

Зачем нужно планировать урок CLIL?

Я не очень разбираюсь в планировании.Или, если честно, я могу очень хорошо планировать. Я просто не слежу за своим планом урока. Просто поставив себе пару целей на уроке, я могу оставаться сосредоточенным. Каждые пару минут просматривать листок, чтобы проверить, какой будет следующая часть моего урока, совсем не весело, не так ли?

Означает ли это, что я не готовлю свой урок? Не в списке.

Перед тем, как начать, важно подумать о целях урока. Как вы можете научить своих студентов новому, если вы ничего не знаете о том, где вы собираетесь их получить? Мы все это знаем, и некоторые учителя (которые снова и снова заслуживают мое уважение) могут готовить свои уроки практически до минуты, не отклоняясь от этого во время урока.

Я не могу этого сделать.

Я заранее планирую только три вещи: цель урока, домашнее задание (которое в любом случае может быть изменено) и действия, которые я мог бы сделать на своем уроке.

Цель урока

Так какова цель урока? На самом деле все очень просто: что вы хотите, чтобы ваши ученики узнали к концу урока? Типичная цель урока формулируется примерно так: «Мои ученики могут…» или «Мои ученики выучили…».

Когда я закончил колледж и стал учителем, я на самом деле сформулировал свои цели именно так.Теперь я просто записываю конец предложения, потому что знаю, что моя цель - помочь ученикам понять.

Домашнее задание

Мне нужно объяснять? Поскольку я всегда слишком много говорю, мне нужно убедиться, что у моих учеников есть время поработать над домашним заданием и на моем уроке, и заставить себя дать им достаточно времени для этого, я планирую объем домашнего задания заранее. Это также помогает отслеживать прогресс всех моих классов.

Деятельность

Это самая интересная часть.Мне нравится пробовать новое, иногда мне даже жалко своих учеников, когда я чувствую, что обращаюсь с ними как с подопытными кроликами, тестируя новые занятия.

Однако действия CLIL можно использовать по-разному. Я сам довольно быстро заметил, что для того, чтобы структурировать, когда использовать то, что я должен был думать о системе, работающей как способ заранее спланировать мой урок. Своеобразный каркас.

Я сейчас планирую свои уроки с помощью этой структуры, и я надеюсь, что она поможет и вам.

Структура урока CLIL

Шесть этапов урока можно использовать в качестве контрольного списка

На мой взгляд, типичный урок CLIL (или вообще любой урок в этом отношении) можно упростить в одну структуру:

  1. Начало урока
  2. Обсуждение домашнего задания
  3. Обучать студентов
  4. Индивидуальная работа
  5. Групповая работа
  6. Конец урока

Эти шесть этапов урока по-разному встречаются во многих книгах об образовании.Иногда добавляется несколько этапов, в других книгах их меньше. Для меня эти шесть - отличный способ структурировать мои уроки.

Так же, как и мой способ обучения, эту структуру следует применять гибко. Начало и конец урока фиксированы (очевидно), но другие этапы могут быть перепутаны, пропущены или применены несколько раз за урок. Например, если вы знаете, что этап обучения продлится слишком долго, вы можете создать несколько коротких моментов обучения.

В этой статье я кратко объясню все эти этапы. В следующих статьях я расскажу о каждом из них более подробно.

Начало урока

Это момент, когда вы активируете своих учеников. Вы мотивируете их заняться вашей темой и активируете их предыдущие знания. Помните, что они могли забыть, что произошло на уроке ранее, и чтобы убедиться, что они понимают более широкую картину, вам придется помочь им увидеть все в перспективе.

Обсуждение домашнего задания

Хотя этот этап пропускается или, по крайней мере, сводится к минимуму на многих уроках, важно помочь вашим ученикам учиться на своих ошибках. Я считаю, что помочь им проверить свои ответы, исправить себя и помочь друг другу понять «почему» - одна из важнейших задач каждого учителя.

Обучать студентов

Очевидно, что на каждом уроке у вас будут инструкции. Это еще один момент, чтобы убедиться, что ваши ученики заняты, а не опираются на стулья и смотрят, как вы делаете всю работу.У меня были ученики, которые были искренне раздражены, когда я заставил их участвовать в моем объяснении, потому что они так привыкли просто сидеть сложа руки и расслабляться на этом этапе урока!

Индивидуальная работа

Студенты должны научиться делать что-то самостоятельно. Да, им нужно научиться сотрудничать. Да, они могут многому научиться друг у друга. Но в какой-то момент они должны это сделать сами. Вот почему так важно, чтобы вы также включали в свои уроки отдельные рабочие моменты.

Групповая работа

Важным аспектом совместной работы является обмен информацией.

Совместное обучение важно и является отличным способом помочь вашим ученикам освоить второй язык, который они изучают. Кроме того, когда ученики объясняют друг другу что-то, это показывает их мастерство в содержании и может повысить их уверенность в себе. Вот почему я считаю, что хорошо организованная (!!) групповая работа важна и должна выполняться на каждом уроке.

Конец урока

Я уверен, что в какой-то момент это случилось и с вами. Вы находитесь прямо в середине короткого инструктажа или все еще помогаете ученику, когда звонит звонок и урок окончен. Это не лучший способ завершить урок, на самом деле это хороший момент, чтобы вовлечь учащихся в рефлексивную деятельность и развить их самих в критических мыслителей. Я знаю, это сложно!

Заключение

Первый пост в этом блоге длинный, спасибо, что прочитали его до сих пор.Мне любопытно, что вы думаете?

Как вы планируете свой урок?

Дайте мне знать в разделе комментариев ниже!

Хотите идей для урока? Загрузите «Руководство по CLIL» с 5 заданиями, которые вы можете сразу же попробовать на своем уроке, подписавшись ниже.

Увидимся в следующий раз!

CISCO Введение в Интернет вещей, глава 5, ответы на вопросы


Другие ответы

Какие два рекомендуемых шага для защиты и защиты беспроводной сети? (Выберите два.)
Обновление прошивки.
Использовать шифрование WPA2-AES.

Какие три пароля наименее безопасны? (Выберите три.)
135792468
Рэндольф
asdfghjkl


Сопоставьте рекомендации по безопасности с описанием.

внедрение мер безопасности человеческих ресурсов : исследование и проверка биографических данных сотрудников

использование элементов управления доступом : назначение ролей пользователей и уровней привилегий

обучение пользователей : обучение пользователей вопросам безопасности

регулярное тестирование реагирования на инциденты : выполнение и тестирование сценариев аварийного реагирования


Какова оптимальная практика безопасности беспроводного маршрутизатора, ограничивающая доступ только к определенным внутренним узлам?
Фильтрация MAC-адресов

Каковы три примера информации, позволяющей установить личность? (Выберите три.)
номер банковского счета
дата рождения
идентификационный номер автомобиля

Как виртуальный помощник может представлять угрозу безопасности?
Возможна утечка личной информации.

Какие два действия в Интернете представляют высокий риск для безопасности? (Выберите два.)
следующие ссылки электронной почты, которые уже были просканированы почтовым сервером
обмен информацией в социальных сетях

Какие три элемента следует объединить при создании надежного пароля? (Выберите три.)
специальные символы
комбинация букв и цифр
фраз

Какова цель хакера в белой шляпе?
защита данных

Какова цель проведения оценки рисков?
оценка активов для оправдания расходов на безопасность

Какое действие может помочь снизить риски в Интернете?
проводить транзакции на веб-сайтах только после проверки правильности URL-адреса

Как USB-накопители представляют угрозу безопасности?
У них есть контроллер, который может быть заражен.

Зачем ИТ-специалисту использовать Zabasearch?
для исследования человека

Что используется для идентификации беспроводной сети?
SSID

Сотрудник использует точку доступа Wi-Fi в кафе для доступа к корпоративной электронной почте. Какие действия может предпринять сотрудник, чтобы снизить риск безопасности при использовании точки доступа?
Шифрование трафика через VPN.

Артемкопытко

% PDF-1.6 % 1 0 obj> endobj 2 0 obj >>> / Thumb 254 0 R / MediaBox [0 0 631 799] / Type / Page >> endobj 3 0 obj >>> / Thumb 259 0 R / MediaBox [0 0 637 799] / Type / Page >> endobj 4 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 5 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 6 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 7 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 8 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 9 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 10 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 11 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 12 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 13 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 14 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 15 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 16 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 17 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 18 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 19 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 20 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 21 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 22 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 23 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 24 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 25 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 26 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 27 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 28 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 29 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 30 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 31 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 32 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 33 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 34 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 35 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 36 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 37 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 38 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 39 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 40 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 41 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 42 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 43 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 44 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 45 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 46 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 47 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 48 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 49 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 50 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 51 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 52 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 53 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 54 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 55 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 56 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 57 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 58 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 59 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 60 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 61 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 62 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 63 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 64 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 65 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 66 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 67 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 68 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 69 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 70 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 71 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 72 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 73 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 74 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 75 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 76 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 77 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 78 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 79 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 80 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 81 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 82 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 83 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 84 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 85 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 86 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 87 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 88 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 89 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 90 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 91 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 92 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 93 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 94 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 95 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 96 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 97 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 98 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 99 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 100 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 101 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 102 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 103 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 104 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 105 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 106 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 107 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 108 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 109 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 110 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 111 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 112 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 113 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 114 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 115 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 116 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 117 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 118 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 119 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 120 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 121 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 122 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 123 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 124 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 125 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 126 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 127 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 128 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 129 0 obj> / ColorSpace> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 130 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 131 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 132 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 133 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 134 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 135 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 136 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 137 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 138 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 139 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 140 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 141 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / MediaBox [0 0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 142 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 143 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 144 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 145 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 146 0 объект> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 147 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 148 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 149 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 150 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 151 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 152 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 153 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 154 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 155 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 156 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 157 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 158 0 obj> / Pattern> / ExtGState> / Shading> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 159 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 160 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 161 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 162 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 163 0 obj> / ColorSpace> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 164 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 165 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 166 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 167 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 168 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 169 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 170 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 171 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 172 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 173 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 174 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 175 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 176 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 177 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 178 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 179 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 180 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 181 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 182 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 183 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 184 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 185 0 obj> / Shading> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 186 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 187 0 объект> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 188 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 189 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 190 0 obj> / Shading> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 191 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 192 0 obj> / Затенение> / Шрифт> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 193 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 194 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 195 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 196 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 197 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 198 0 объект> / Шрифт> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 199 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 200 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 201 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 202 0 obj> / Font> / XObject >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 203 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 204 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 205 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 206 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 207 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 208 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 209 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 210 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 211 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 212 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 213 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 214 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 215 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 216 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 217 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 218 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 219 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 220 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 221 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 222 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 223 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 224 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 225 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 226 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 227 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 228 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 229 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 230 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 231 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 232 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 233 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 234 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 235 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 236 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 237 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 238 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 239 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 240 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 241 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 242 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 243 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 244 0 obj> / Шрифт >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 245 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 246 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 247 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 248 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 249 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 250 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 251 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Type / Page >> endobj 252 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637.219 798.794] / Тип / Страница >> endobj 253 0 obj> / Font >>> / MediaBox [0 0 637..] \ ZZ \ ~ `elmoFEEEEEEEEEEFFFFFFFFGGGGGGGGGGGHHIII ~ IIJIHIIA>? @ EHGEIL8

5 этапов процесса дизайн-мышления

Дизайн-мышление - это методология проектирования, которая обеспечивает основанный на решениях подход к решению проблем. Это чрезвычайно полезно для решения сложных проблем, которые плохо определены или неизвестны, путем понимания вовлеченных человеческих потребностей, переформулирования проблемы в человекоцентричном стиле, создания множества идей в ходе мозговых штурмов и принятия практического подхода. в прототипировании и тестировании.Понимание этих пяти этапов дизайн-мышления позволит любому применять методы дизайн-мышления для решения сложных проблем, которые возникают вокруг нас - в наших компаниях, в наших странах и даже в масштабах нашей планеты.

Мы сосредоточимся на пятиэтапной модели дизайн-мышления, предложенной Институтом дизайна Хассо-Платтнера в Стэнфорде (d.school). d.school - ведущий университет в области преподавания дизайн-мышления. Пять этапов дизайн-мышления, по мнению Д.school, заключаются в следующем: Сопереживать, Определить (проблему), Придумывать, Прототип и Тест. Давайте подробнее рассмотрим пять различных этапов дизайн-мышления.

1. Сочувствовать

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд интерактивного дизайна. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Первым этапом процесса дизайн-мышления является достижение эмпатического понимания проблемы, которую вы пытаетесь решить. Это включает в себя консультации с экспертами, чтобы узнать больше о проблемной области, путем наблюдения, взаимодействия и сочувствия к людям, чтобы понять их опыт и мотивацию, а также погрузиться в физическую среду, чтобы вы могли получить более глубокое личное понимание затронутых проблем.Эмпатия имеет решающее значение для процесса проектирования, ориентированного на человека, такого как дизайн-мышление, и эмпатия позволяет дизайнерам отказаться от собственных представлений о мире, чтобы лучше понять пользователей и их потребности.

В зависимости от временных ограничений на этом этапе собирается значительный объем информации для использования на следующем этапе и для развития лучшего понимания пользователей, их потребностей и проблем, лежащих в основе разработки этого конкретного продукта.

2. Определить (проблему)

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

На этапе определения вы собираете информацию, которую вы создали и собрали на этапе сопереживания. Здесь вы проанализируете свои наблюдения и синтезируете их, чтобы определить основные проблемы, которые вы и ваша команда определили до этого момента. Вы должны попытаться определить проблему как формулировку проблемы, ориентированную на человека.

Чтобы проиллюстрировать, вместо того, чтобы определять проблему как ваше собственное желание или потребность компании, например: «Нам нужно увеличить нашу долю на рынке продуктов питания среди девочек-подростков на 5%», гораздо лучший способ определить Проблема будет в следующем: «Девочки-подростки должны есть питательную пищу, чтобы развиваться, быть здоровыми и расти».

Этап определения поможет дизайнерам в вашей команде собрать отличные идеи для определения функций, функций и любых других элементов, которые позволят им решать проблемы или, по крайней мере, позволить пользователям решать проблемы самостоятельно с минимальными затратами времени. трудность.На этапе «Определение» вы начнете переходить к третьему этапу, «Идея», задавая вопросы, которые помогут вам найти идеи для решения, задавая следующие вопросы: «Как мы можем ... побудить девочек-подростков выполнять действие, которое приносит им пользу, а также вовлекает ваши продукты питания или услуги компании? »

3. Ideate

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и фонд Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

На третьем этапе процесса дизайн-мышления дизайнеры готовы начать генерировать идеи.Вы научились понимать своих пользователей и их потребности на этапе сопереживания, а на этапе определения вы проанализировали и синтезировали свои наблюдения и в итоге сформулировали задачу, ориентированную на человека. Имея такой солидный фон, вы и члены вашей команды можете начать «нестандартно мыслить», чтобы находить новые решения для созданной вами постановки проблемы, и вы можете начать искать альтернативные способы рассмотрения проблемы. Существуют сотни техник создания идей, таких как мозговой штурм, мозговой написание, наихудшая возможная идея и SCAMPER.Сеансы мозгового штурма и наихудшей возможной идеи обычно используются для стимулирования свободного мышления и расширения проблемного пространства. Важно получить как можно больше идей или решений проблем в начале фазы идеи. К концу фазы идеи вам следует выбрать некоторые другие техники, которые помогут вам исследовать и проверить свои идеи, чтобы вы могли найти лучший способ либо решить проблему, либо предоставить элементы, необходимые для ее обхода.

4. Прототип

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд дизайна взаимодействия.Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Команда разработчиков теперь создаст ряд недорогих, уменьшенных версий продукта или определенных функций, обнаруженных в продукте, чтобы они могли исследовать решения проблем, сгенерированные на предыдущем этапе. Прототипы могут быть переданы и протестированы в самой команде, в других отделах или на небольшой группе людей за пределами команды разработчиков. Это экспериментальный этап, и его цель - найти наилучшее возможное решение для каждой из проблем, выявленных на первых трех этапах.Решения реализованы в прототипах, и одно за другим они исследуются и либо принимаются, улучшаются и повторно исследуются, либо отклоняются на основе опыта пользователей. К концу этого этапа команда дизайнеров будет лучше понимать ограничения, присущие продукту, и существующие проблемы, а также иметь более четкое представление о том, как реальные пользователи будут вести себя, думать и чувствовать при взаимодействии с конечным продуктом. продукт.

5. Тест

Автор / правообладатель: Тео Ю Сян и Фонд интерактивного дизайна.Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Дизайнеры или оценщики тщательно тестируют готовый продукт, используя лучшие решения, определенные на этапе создания прототипа. Это заключительный этап 5-ступенчатой ​​модели, но в итеративном процессе результаты, полученные на этапе тестирования, часто используются для переопределения одной или нескольких проблем и информирования понимания пользователей об условиях использования , как люди думают, ведут себя и чувствуют, и сочувствовать.Даже на этом этапе вносятся изменения и уточнения, чтобы исключить решения проблем и получить как можно более глубокое понимание продукта и его пользователей.

Нелинейная природа дизайн-мышления

Мы могли описать прямой и линейный процесс дизайн-мышления, в котором один этап, по-видимому, ведет к следующему с логическим завершением при пользовательском тестировании. Однако на практике этот процесс осуществляется более гибким и нелинейным образом. Например, разные группы в команде дизайнеров могут проводить более одного этапа одновременно, или дизайнеры могут собирать информацию и прототипы в течение всего проекта, чтобы дать им возможность воплотить свои идеи в жизнь и визуализировать решения проблем.Кроме того, результаты этапа тестирования могут раскрыть некоторые представления о пользователях, что, в свою очередь, может привести к другому сеансу мозгового штурма (Ideate) или разработке новых прототипов (Prototype).

Автор / правообладатель: Teo Yu Siang and Interaction Design Foundation. Лицензия авторского права: CC BY-NC-SA 3.0

Важно отметить, что пять этапов не всегда являются последовательными - они не должны следовать какому-либо определенному порядку, и они часто могут происходить параллельно и повторяться итеративно.Таким образом, этапы следует понимать как разные режимы, которые вносят вклад в проект, а не как последовательные этапы. Однако удивительная особенность пятиэтапной модели дизайн-мышления заключается в том, что она систематизирует и определяет 5 этапов / режимов, которые вы ожидаете выполнять в дизайн-проекте - и в любом инновационном проекте по решению проблем. Каждый проект будет включать в себя действия, специфичные для разрабатываемого продукта, но основная идея каждого этапа остается неизменной.

Дизайн-мышление не следует рассматривать как конкретный и негибкий подход к дизайну; Компонентные этапы, указанные на иллюстрации выше, служат руководством для действий, которые вы обычно выполняете.Чтобы получить наиболее чистую и информативную информацию для вашего конкретного проекта, эти этапы можно переключать, проводить одновременно и повторять несколько раз, чтобы расширить пространство решений и сосредоточиться на лучших возможных решениях.

Как вы заметите из иллюстрации выше, одно из основных преимуществ пятиэтапной модели - это способ, которым знания, полученные на более поздних этапах, могут передаваться на более ранние этапы. Информация постоянно используется как для информирования о проблемах и пространствах решений, так и для переопределения проблемы (проблем).Это создает постоянный цикл, в котором дизайнеры продолжают получать новые идеи, разрабатывать новые способы просмотра продукта и его возможных применений, а также развивать гораздо более глубокое понимание пользователей и проблем, с которыми они сталкиваются.

Происхождение 5-ступенчатой ​​модели

В своем основополагающем тексте 1969 года о методах проектирования « Науки об искусственном » лауреат Нобелевской премии Герберт Саймон изложил одну из первых формальных моделей процесса дизайн-мышления. Модель Саймона состоит из семи основных этапов, каждый с составными этапами и действиями, и во многом повлияла на формирование некоторых из наиболее широко используемых сегодня моделей процессов дизайн-мышления.Есть много вариантов процесса дизайн-мышления, используемых в 21, и веках, и, хотя они могут иметь разное количество стадий от трех до семи, все они основаны на тех же принципах, что и в модели Саймона 1969 года. Мы ориентируемся на пятиэтапную модель дизайн-мышления, предложенную Институтом дизайна Хассо-Платтнера в Стэнфорде (d.school).

The Take Away

По сути, процесс дизайн-мышления является итеративным, гибким и ориентирован на сотрудничество между дизайнерами и пользователями с упором на воплощение идей в жизнь на основе того, как реальные пользователи думают, чувствуют и ведут себя.

Дизайн-мышление решает сложные проблемы с помощью:

  1. Сопереживание: понимание человеческих потребностей.
  2. Определение: переосмысление и определение проблемы ориентированными на человека способами.
  3. Придумывание: создание множества идей на сессиях придумывания.
  4. Prototyping: Применение практического подхода к созданию прототипов.
  5. Тестирование: Разработка прототипа / решения проблемы.

Ссылки и где узнать больше

Курс: Дизайн-мышление - Руководство для начинающих:
https: // www.Interaction-design.org/courses/design-thinking-the-beginner-s-guide

Herbert Simon, The Sciences of the Arts of the Sciences (3 rd Edition) , 1996: https://monoskop.org/ images / 9 / 9c / Simon_Herbert_A_The_Sciences_of_the_Artificial_3rd_ed.pdf

Герд Валошек, Введение в дизайн-мышление , 2012: https://experience.sap.com/skillup/introduction-to-design-thinking/ .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *