Аксиллярный доступ: Какой вид доступа лучше при увеличивающей маммопластике?

Содержание

Аксиллярный доступ — золотой стандарт увеличения груди!

Периареолярный доступ — это хирургический доступ, при котором разрез проходит по нижнему краю ареолы. Главное преимущество методики в отсутствии видимых рубцов. Шрам после операции проходит по периметру пигментированной зоны и со временем становится незаметным. Такой доступ предпочтителен в случаях, когда женщина желает получить высокий эстетический результат без каких-либо косметических дефектов (шрамов).

Второе преимущество — возможность пластики ареол и сосков одновременно с установкой имплантов. Ни субмаммарный, ни аксиллярный доступ не дает такой возможности. Пластика ареолы может быть актуальна для женщин после родов и лактации, у которых имеется выраженное растяжение и деформация сосково-ареолярного комплекса.

Третий аспект представляет интерес для женщин с признаками возрастного птоза груди. На начальных стадиях мастоптоза прекрасные результаты дает мастопексия через серповидный разрез по нижнему краю ареолы. Объединив периареолярный доступ вокруг ареолы для проведения двух операций, можно увеличить грудь имплантами и устранить последствия мастоптоза во время одной операции с одним периодом восстановления. Шрам будет незаметен, коррекция даст оптимальный эстетический результат.

Недостатки периареолярного доступа вокруг ареолы

Главный недостаток периареолярного доступа вокруг ареолы в том, что во время операции травмируется молочная железа, и есть риск повредить молочные протоки. В будущем это может негативно сказаться на грудном вскармливании и даже сделать его невозможным. По этой причине периареолярный доступ не рекомендуют женщинам, которые планируют рожать детей и кормить их грудным молоком. В то же время, недостаток можно не учитывать, если дети вышли из грудного возраста, и еще одна беременность не входит в планы женщины.

Субмаммарный доступ: преимущества

Субмаммарный доступ — это хирургический доступ, при котором разрез проходит по складке под молочной железой. Главное достоинство метода — высокая степень безопасности. Во время операции травмирование тканей минимально. Молочные железы не затрагиваются, следовательно, нет даже малейшего риска повредить молочные протоки. После операции женщина сможет кормить грудью без каких-либо ограничений.

Второе преимущество — прекрасный обзор операционного поля и имплантационных карманов. Эта особенность минимизирует операционный риск и позволяет получить оптимальный эстетический результат. Следует учитывать и возможность установки имплантов большого объема, которая представляет интерес для женщин, желающих увеличить бюст на 1,5-2 размера.

Недостатки доступа по субмаммарной складке

В области субмаммарной складки проходят нервы к сосково-ареолярному комплексу. Повреждение этих нервов во время операции может привести к снижению чувствительности соска и ареолы. Риск повреждения нервов невелик, однако его нельзя полностью исключить.

Второй недостаток — формирование послеоперационного рубца в субмаммарной складке. При вертикальном положении тела шрам скрыт, однако в горизонтальном положении он виден отчетливо. Со временем рубец бледнеет и становится менее заметным, но полностью не исчезает. Если женщину беспокоит перспектива наличия видимых следов операции, нужно рассмотреть возможность установки имплантов через аксиллярный или периареолярный доступ.

Третья особенность субмаммарного доступа не является недостатком, хотя ее следует принимать во внимание. Метод не показан женщинам с «девичьей» формой груди, при которой складка под молочными железами, фактически, отсутствует.

Аксиллярный доступ: преимущества

При аксиллярном доступе установка имплантов проводится через разрезы в подмышечной ямке. Метод обладает многими преимуществами, что позволяет называет его золотым стандартом увеличивающей маммопластики. Проводится операция с помощью эндоскопического оборудования, что минимизирует травмирование тканей и ускоряет процесс восстановления.

Аксиллярный доступ при маммопластике позволяет скрыть послеоперационный рубец в подмышечной впадине, и с эстетической точки зрения он значительно превосходит субмаммарный доступ. С другой стороны, при установке импланта через подмышечную ямку нет риска повредить молочные протоки, что дает ему преимущество над периареолярным методом.

Маммопластика через подмышечный доступ практически не имеет ограничений. Можно увеличить грудь сразу на несколько размеров и изменить ее форму без риска контурирования, смещения, поворота импланта или развития отдаленных осложнений.

Недостатки аксиллярного способа

Аугментационная маммопластика с применением аксиллярного доступа не имеет каких-либо значимых недостатков. Относительные недостатки метода проявляются лишь при необходимости комплексной эстетической коррекции груди, когда установка имплантов является одним из этапов изменения формы молочных желез.

Аксиллярный способ не позволяет выполнить одновременную пластику сосково-ареолярного комплекса или устранить последствия птоза груди. Не всегда есть возможность исправить выраженную асимметрию груди. Пластика тубулярной груди также требует масштабной коррекции, которая невозможна через аксиллярный доступ.

Заключение

После детального изучения преимуществ и недостатков каждого метода пришло время подведения итогов с общими рекомендациями.

  1. Женщинам, которые планируют в будущем рожать и кормить ребенка грудным молоком, следует выбирать между аксиллярным (предпочтительно) и субмаммарным способ установки импланта.
  2. Если вы не планируете беременность, можно использовать любой из предложенных способов. Оптимальный вариант — аксиллярный доступ через подмышечную впадину.
  3. Наконец, если вы не планируете беременность, но есть необходимость в одновременной коррекции мастоптоза или пластике САК, стоит остановиться на периареолярном доступе.

Индивидуальные рекомендации по выбору доступа и способа размещения импланта (под железой, под мышцей) вы получите на бесплатной консультации пластического хирурга клиники Soho Clinic.

Хирургические доступы при маммопластике | Александр Маркушин пластический хирург

Содержание
  1. Критерии выбора доступа при маммопластике
  2. На что стоит обратить внимание при выборе доступа?
  3. Популярные мифы относительно расположения того или иного доступа
  4. Подгрудный доступ (инфрамаммарный)
  5. Доступ через ареолу (периареолярный, ареолярный)
  6. Доступ через подмышечную ямку (аксиллярный)
  7. Доступ через пупочное кольцо

 

Часто при увеличении груди пациенты не знают, какой же доступ выбрать. А какие они вообще бывают, и какой из них лучше?

При увеличении груди выделяют 3 основных доступа:

Также имеется ещё один доступ, который используется редко

Критерии выбора доступа при маммопластике

Выбор пациентом доступа при увеличении груди в значительной степени зависит от знаний пациентом вариантов разрезов и их относительных преимуществ и недостатков.  

Большинство пациентов до консультации с пластическим хирургом формируют своё мнение о местах разрезов, основываясь на опыте друзей, у которых было увеличение груди, из интернет-источников или маркетинговых материалов пластического хирурга.  Лишь немногие пациенты располагают адекватной информацией для принятия осознанного выбора хирургического доступа.

Пациенты с оптимальным результатом увеличения груди редко выражают какую-либо озабоченность по поводу положения своего рубца.

Расположение разреза — это больше предоперационная проблема, чем послеоперационная, при условии, что хирург обучает пациента и применяет основные принципы для оптимизации качества рубца. 

Наиболее важные принципы оптимизации качества рубца в каждом случае, независимо от типа кожи или других соображений, включают  : 

  •  достаточную длина разреза, чтобы минимизировать травму краев кожи для доступа и установки имплантата, 
  • предотвращение травматизации краев кожи во время операции,  
  • оптимальное расположение разреза для минимизации напряжения и растяжения на разрезе,
  • оптимальные методы закрытия раны, которые минимизируют натяжение кожи, а также минимизируют количество шовного материала, оставшегося в ране, способного вызвать воспаление.

При выборе доступа у хирурга обычно имеются личные предпочтения, основанные на их индивидуальном обучении, личном опыте и маркетинговых убеждениях.  

Мало кто из начинающих хирургов имеет большой опыт работы с несколькими видами доступов, и, понятно, что они, как правило, предпочитают место разреза, которое отработали во время своего обучения или с которым у них больше всего клинического опыта.  

К сожалению, как только начинающие хирурги выказывают предпочтение в отношении определенного места разреза, они иногда склонны негативно отзываться об альтернативных местах разреза, которые не основаны на научных данных.

Некоторые пластические хирурги основывают выбор разреза, исходя из маркетинга, предлагая конкретное местоположение разреза как лучшее, потому что немногие конкурирующие хирурги в одной и той же географической области используют это место разреза.  

Многие хирурги продают «короткий рубец» вместо того, чтобы информировать пациентов, что чрезмерно короткий разрез почти гарантирует дополнительную травму краев кожи, что ухудшает качество рубца и делает  его в итоге более заметным.  

Необходимо чтобы пациенты и пластические хирурги выбирали доступ, который будет способствовать достижению оптимального результата для пациента. Необходимо признать, что оптимальный результат увеличения груди зависит от многих факторов, которые являются более важными по сравнению с расположением рубца.  

При выборе доступа должны учитываться многие моменты. Выбираемый доступ должен позволить хирургу

  • обеспечить полный контроль всех хирургических манипуляций во время операции,
  • выполнить все этапы операции с минимальной травматизацией тканей,
  • провести адекватный гемостаз (остановка кровоточащих сосудов),
  • оптимально установить выбранный имплантат,
  • реализовать все предпочтения и пожелания пациента.
На что стоит обратить внимание при выборе доступа?

Выбор доступа является 5-м по значимости при планировании операции. Решать, какой доступ выбрать, можно после того, как определились

  • с расположением имплантата (под железой, мышцей, фасцией)
  • с объёмом имплантата
  • типом имплантата (круглый, анатомический, эргономический)
  •  уровнем подгрудной складки (понижать или нет).

Неправильная расстановка приоритетов при выборе места разреза может поставить под угрозу будущий результат.  Например, 

  • выбор инфраареолярного разреза у пациента с ареолой очень маленького диаметра ограничивает установку больших имплантатов, 
  • выбор пупочного доступа не позволяет установить импланты, заполненные силиконовым гелем, только заполненные физраствором

Выбираемый доступ должен позволить получить оптимальный результат, минимизировать риск повторных операций и предотвратить появление неисправимых деформаций.  

Превосходный рубец в желаемом месте пациента никогда не сможет компенсировать операцию с неудовлетворительным результатом.

Популярные мифы относительно расположения того или иного доступа

Много мифов развилось относительно места разреза в увеличении груди.

Ниже приведены неверные утверждения относительно мест разреза:

 1. Для пациентов с минимальной тканью молочной железы расположение разреза в подгрудной области не является хорошим выбором, потому что слабовыраженная подгрудная складка не может скрыть рубец. Это утверждение не верно, и тысячи счастливых пациентов с этим доступом тому подтверждение.  

Более того,  задача по минимизации видимости рубца стоит перед пластическим хирургом при любом месте разреза.

 2. Подгрудный разрез должен быть чуть выше уровня прогнозируемой послеоперационной подгрудной складки.  

Одним из главных факторов, определяющих качество рубцов, является степень растяжения, которая может вызвать расширение рубцов.  Грудные имплантаты оказывают максимальное растяжение на кожу нижнего полюса груди.  Минимальные растягивающие силы возникают, когда разрез расположен точно в послеоперационной подгрудной складке, а не над складкой, где растяжение может вызвать расширение рубца.

 3. Более короткий рубец всегда предпочтительнее длинного рубца. Это предположение является ошибочным, поскольку более короткие рубцы ограничивают визуализацию, способствуют травме краев кожи, и это ухудшает качество рубца.

 4. Разрезы на груди (через ареолу) всегда менее заметны по сравнению с разрезами под грудью.  

Пациент всегда замечает рубец, независимо от того, где он находится.  При наличии красивой груди с приемлемым периареолярным или инфрамаммарным рубцом наблюдатели могут в равной степени заметить рубец в подмышечной или пупочной областях.

 5. Один или другой разрез лучше сохраняет ощущение груди. 

Наиболее частой причиной нарушения чувствительности после увеличения груди является чрезмерно большой карман или слишком большой имплантат. 

А теперь кратко рассмотрим каждый из доступов.

Подгрудный доступ (инфрамаммарный)

Это доступ, разрез при котором выполняется в субмаммарной борозде (в подгрудной складке). Инфрамаммарный доступ является широко используемым при увеличении груди. Этот доступ

  • дает хорошую визуализацию,
  • вызывает наименьшую травму тканей при формировании кармана и установке имплантата,
  • позволяет размещать все типы грудных имплантатов,
  • не требует специальных инструментов, 
  • является наиболее эффективным из всех доступов в отношении минимизации времени операции, уменьшая тем самым дозировки лекарств и оптимизируя выздоровление пациента,
  • с помощью этого доступа можно сформировать имплантационный карман в двух плоскостях (dual-plane).
  • не повреждаются протоки молочных желез, поэтому грудное вскармливание возможно в 100% после такого доступа
  • меньше риск инфицирования, так как не повреждается ареола

Основным недостатком подгрудного  разреза является наличие относительно видимого рубца. Но чтобы, всё-таки, он был малозаметным, он должен располагаться чётко в подгрудной складке. А для этого необходимо с особой тщательностью выполнять маркировку для этого разреза. Обычная длина разреза 4-5 см. 

Доступ через ареолу (периареолярный, ареолярный)

Это доступ может выполняться как по нижнему краю ареолы (инфраареолярно), так и по верхнему (супраареолярно), это зависит от того, имеется ли сопутствующая асимметрия ареол или нет. Разрез, как правило,  располагается на границе пигментной части ареолы и кожи, его длина 4-6 см.

Периареолярный доступ при увеличении груди обеспечивает отличную визуализацию и контроль при формировании имплантационного кармана.  

При этом доступе все области кармана примерно равноудалены от разреза, облегчая тем самым процесс оперативного вмешательства. Также периареолярное расположение разреза приводит к образованию более тонкого рубца по сравнению с подгрудным доступом. 

Ареолярный  доступ используется у пациентов, которые имеют асимметрию ареол, тубулярную деформацию молочных желёз.

При этом доступе возможно установить все типы имплантатов, при условии, что диаметр ареолы пациента является адекватным.  Большие силиконовые имплантаты, наполненные силиконовым гелем, труднее установить через такой разрез, что повышает риск повреждения имплантата во время введения.  

При этом доступе  не повреждаются какие-либо крупные сосудисто-нервные структуры. Но рассекается паренхима молочной железы, что вызывает значительно большее повреждение ткани железы по сравнению с подгрудным и подмышечным доступами. 

Это может привести к большему отеку и более длительному времени, необходимого для возвращения тканей молочной железы к нормальному состоянию при этом доступе.

Установка любого грудного имплантата с помощью периареолярного доступа подвергает имплантат воздействию большего количества эндогенных бактерий, которые могут находиться в паренхиме молочной железы по сравнению с другими доступами, хотя научные исследования не подтверждают более высокие показатели инфицирования и частоты капсульной контрактуры для периареолярного доступа. 

Разрез вокруг или через ареолу несомненно нарушает иннервацию в этой области, но никакие научно обоснованные исследования не подтверждают более длительную сенсорную потерю при этом доступе.  

Периареолярный доступ не показан 

  • для пациентов с маленькими ареолами (диаметром менее 3,5 см), 
  • для пациентов с заболеваниями паренхимы молочной железы.

Плюсы доступа через ареолу:

  • возможность устранить асимметрию ареол (по положению)
  • малозаметные рубцы
  • с помощью этого доступа можно сформировать имплантационный карман в двух плоскостях (dual-plane)
  • хорошая визуализация, быстрота формирования имплантационного кармана.
Доступ через подмышечную ямку (аксиллярный)

Трансаксиллярный доступ — доступ, разрез при котором выполняется в подмышечной ямке. Подмышечный разрез является оптимальным для пациентов, которые категорически не желают иметь рубец, расположенный в области груди.

По сравнению с пупочным доступом, он гораздо меньше травмирует соседние ткани при формировании имплантационного кармана. Кроме того, по сравнению с пупочным доступом, аксиллярный позволяет рассечение тканей выполнять под контролем зрения с помощью специальных эндоскопических инструментов.

В настоящее время формировать карман, проводить гемостаз и устанавливать имплантаты через подмышечный доступ для пластического хирурга с достаточными практическими навыками не является сложностью. 

Распространенным заблуждением является то, что невозможно точно установить анатомические имплантаты через аксиллярный доступ. Возможно, но подгрудный разрез обеспечивает лучший доступ и больший контроль при размещении анатомических имплантатов с меньшим риском их повреждения.

Направление разреза имеет решающее значение для минимизации видимости рубца в подмышечной впадине. Необходимо помнить, что в непосредственной близости к разрезу располагается сосудисто-нервный пучок, (подмышечная артерия и вена и плечевое нервное сплетение), повреждение которого может привести к определённым осложнениям.

При подмышечном доступе возможны временные нарушения, такие как

  • лимфаденопатия, 
  • серома в подмышечной области, 
  • затруднение при бритье в подмышечной впадине, 
  • кратковременная потеря чувствительности в подмышечной впадине и верхней части руки.

Частота каждого из этих потенциальных осложнений чрезвычайно низка, но необходимо, чтобы пациенты были информированы о каждом из этих осложнений при обсуждении альтернативных разрезов (доступов). 

Важным вопросом, который обсуждается с пациентами до операции, является то, что при возникновении некоторых осложнений, может потребоваться дополнительный доступ: подгрудный или периареолярный.

Хотя имеются данные о том, что некоторые повторные операции всё же можно выполнить через подмышечную впадину, но повторная операция через подмышку не является столь же точной, контролируемой и не даёт столько же интраоперационных возможностей по сравнению с повторной операцией через подгрудный или периареолярный доступ.

Подмышечный подход нельзя использовать у пациентов с тубулярной формой груди, с птозом молочных желёз.

Недостатки аксиллярного доступа.
  • невозможность формирования dual-plane
  • техническая сложность формирования имплантационного кармана
  • сложность установки имплантов большого размера 
  • сложность установки анатомических имплантатов
  • сложность выполнения гемостаза (остановки кровотечения)
Доступ через пупочное кольцо

Маммопластика через пупок предполагает разрез в области пупка. Далее с помощью эндоскопа формируется карман под имплантаты. Основное показание доступа — установка имплантатов с физиологическим раствором.

Плюсы:

  • отсутствие рубцов в области груди
  • возможность регулировать объем имплантатов
  • возможность совместить маммопластику и абдоминопластику.

Минусы:

  • очень высок риск осложнений
  • техническая сложность формирования имплантационного кармана
  • сложность установки имплантов
  • невозможность установки силиконовых имплантатов
  • сложность симметричного расположения имплантатов

Где проводятся разрезы при маммопластике

Где проводятся разрезы (доступы в маммопластке)?

Периареолярный доступ

Разрез выполняется по нижнему краю ареолы, на границе пигментированной и неокрашенной кожи, что позволяет послеоперационному рубцу через некоторое время стать практически незаметным. Периареолярный доступ можно использовать для установки любых типов грудных имплантов (анатомических или круглых) как под мышцу, так и под молочную железу.

При выборе этого метода хирург имеет возможность провести одновременно с увеличением дополнительную пластику ареол.

К недостаткам периареолярного доступа относится вероятность изменения чувствительности соска. Однако, в большинстве случаев она со временем полностью восстанавливается. Еще одним минусом является увеличение возможности развития мастита при кормлении грудью, втянутость и за счет этого умеренная ассиметрия области ареолы.

Аксиллярный доступ

Разрез расположен в области подмышечной впадины и проходит по заднему краю границы большой грудной мышцы. Установка импланта через такой доступ не травмирует молочную железу, так как ее ткани совершенно не затрагиваются во время операции. Кроме того, это и самый косметичный способ, при котором легче всего скрыть следы оперативного вмешательства. К сожалению данный доступ возможно использовать не во всех случаях, а только по четким показаниям (невыраженная субмаммарная складка, отсутствие птоза молочной железы, отсутствие резкой ассиметрии). К ограничениям метода относятся его относительное неудобство при установке анатомических имплантатов и повышенные требования к мастерству хирурга и оснащенности клиники. При данном методе достаточно тяжело, не смотря на использование эндоскопической техники, контролировать кровотечение.

Субмаммарный доступ

Предполагает разрез в естественной складке под грудью. В случае, когда молочная железа и субмаммарная складка четко сформированы и нет необходимости ее смещения, послеоперационный рубец будет практически незаметен. Преимущества метода: во время маммопластики не затрагиваются ткани молочной железы, что позволяет полностью исключить их травмирование. Данный способ считается самым простым для хирурга и безопасным для пациентки, дает возможность хорошего контроля кровотечения.

Единственный недостаток – такой доступ не рекомендуется пациенткам с «девичьей» формой груди.

Стоит вспомнить и еще 3 «экзотических» вида операционного доступа при увеличивающей маммопластике. Сегодня они практически не применяются из-за повышенного риска послеоперационных осложнений или неоправданных трудностей при выполнении операции:

  • Трансареолярный доступ, при котором разрез проходит поперек ареолы, обходя сосок по нижнему краю. Этот вид доступа позволяет устанавливать каплевидные и круглые импланты под грудную мышцу или молочную железу, но если размер ареол недостаточно большой, длины разреза может не хватить. Этот вариант является самым травматичным для тканей молочной железы, сопровождается частыми инфекционными осложнениями и стойкой потерей чувствительности соска. В то же время метод характеризуется высокой косметичностью, так как послеоперационный шов незаметен на пигментированной коже ареолы.
  • Трансабдоминальный доступ обеспечивается через разрез на передней брюшной стенке по линии бикини. Ткани молочных желез при операции не затрагиваются. Выполняется подобная увеличивающая маммопластика исключительно при проведении абдоминопластики, так как это дает хирургам возможность через один разрез провести две операции одновременно. Это достаточно сложный вариант увеличения груди, который нередко сопровождается различными осложнениями из-за необходимости отделить подкожные слои на большой площади и трудностями при создании полости для импланта.
  • Умбиликатный доступ обеспечивается разрезом на верхней полуокружности пупка. При такой маммопластике хирург формирует в клетчатке длинный тоннель, через который устанавливаются грудные импланты. Этот способ в настоящее время не используется, т.к. с его помощью можно устанавливать только импланты, наполненные физраствором, которые в настоящее время уже практически не применяются.

Виды операционного доступа при маммопластике – увеличении и подтяжке груди

Обновлено: 12.12.2019

Что больше всего интересует пациенток, решившихся на пластику груди? В первую очередь, конечно же, будущие импланты – их размер и форма. Не менее важный вопрос – «а как мне их будут ставить?» и «будут ли заметны швы»?

Вид хирургического доступа при увеличении или подтяжке груди – один из главных факторов успеха операции, который в значительной степени определяет ее эстетический результат. О разновидностях, преимуществах и недостатках каждого из возможных доступов рассказывает пластический хирург «АРТ-Клиник», кандидат медицинских наук, хирург высшей категории Вадим Сергеевич Баков:

На сегодня все операции по увеличению груди проводятся с использованием одного из трех основных вариантов:

Периареолярный доступ. Разрез выполняется по нижнему краю ареолы, на границе пигментированной и неокрашенной кожи, что позволяет послеоперационному рубцу через некоторе время стать практически незаметным. Периареолярный доступ можно использовать для установки любых типов грудных имплантов (анатомических или круглых) как под мышцу, так и под молочную железу.

  • При выборе этого метода хирург имеет возможность провести одновременно с увеличением дополнительную пластику ареол и мастопексию. Кроме того, такой доступ позволяет хирургу провести одновременную коррекцию ассиметрии или птоза молочных желез.
  • К недостаткам периареолярного доступа относится вероятность изменения чувствительности соска. Однако, в абсолютном большинстве случаев она со временем полностью восстанавливается. При правильном проведении операции, молочная железа не травмируется и возможность грудного вскармливания сохраняется.

Аксиллярный доступ. Разрез расположен в области подмышечной впадины и проходит по заднему краю границы большой грудной мышцы. Установка импланта через такой доступ не травмирует молочную железу, так как ее ткани совершенно не затрагиваются во время операции. Кроме того, это и самый косметичный способ, при котором легче всего скрыть следы оперативного вмешательства.

  • К ограничениям метода относятся его относительное неудобство при установке анатомических имплантатов и повышенные требования к мастерству хирурга и оснащенности клиники. В клинике Doctor Plastic этот метод используется ТОЛЬКО с применением эндоскопической техники, поскольку только в этом случае аксиллярный доступ позволяет атравматично сформировать полость для имплантанта, а также контролировать риски и ликвидировать малейшие источники возможного кровотечения.
  • Серьезными противопоказаниями для этого способа установки имплантатов являются наличие асимметрии молочных желез и необходимость смещения субмаммарной складки.

Субмаммарный доступ предполагает разрез в естественной складке под грудью. В случае, когда молочная железа и субмаммарная складка четко сформированы и нет необходимости ее смещения, послеоперационный рубец будет практически незаметен.

  • Преимущества метода: во время маммопластики не затрагиваются ткани молочной железы, что позволяет полностью исключить их травмирование. Данный способ считается самым простым для хирурга и безопасным для пациентки.
  • Единственный недостаток – такой доступ не рекомендуется пациенткам с «девичей» формой груди. В случае если под грудью нет складки рубец становится заметным. Поэтому данный вид доступа мы рекомендуем только пациенткам, особенности строения груди которых, позволяют получить после пластики наиболее косметичный результат.

Стоит вспомнить и еще 3 «экзотических» вида операционного доступа при увеличивающей маммопластике. Сегодня они практически не применяются из-за повышенного риска послеоперационных осложнений или неоправданных трудностей при выполнении операции:

  • Трансареолярный доступ, при котором разрез проходит поперек ареолы, обходя сосок по нижнему краю. Этот вид доступа позволяет устанавливать каплевидные и круглые импланты под грудную мышцу или молочную железу, но если размер ареол недостаточно большой, длины разреза может не хватить. Этот вариант является самым травматичным для тканей молочной железы, сопровождается частыми инфекционными осложнениями и стойкой потерей чувствительности соска. В то же время метод характеризуется высокой косметичностью, так как послеоперационный шов незаметен на пигментированной коже ареолы.
  • Трансабдоминальный доступ обеспечивается через разрез на передней брюшной стенке по линии бикини. Ткани молочных желез при операции не затрагиваются. Выполняется подобная увеличивающая маммопластика исключительно при проведении абдоминопластики, так как это дает хирургам возможность через один разрез провести две операции одновременно. Это достаточно сложный вариант увеличения груди, который нередко сопровождается различными осложнениями из-за необходимости отделить подкожные слои на большой площади и трудностями при создании полости для импланта.
  • Умбиликатный доступ обеспечивается разрезом на верхней полуокружности пупка. При такой маммопластике хирург формирует в клетчатке длинный тоннель, через который устанавливаются грудные импланты. Этот способ в настоящее время не используется, т.к. с его помощью можно устанавливать только импланты, наполненные физраствором, которые в настоящее время уже практически не применяются.

Операции по подтяжке груди и устранению асимметрий требуют от пластического хирурга мастерства и опыта. При выполнении этого вида пластики груди выбор вида операционного доступа зависит от множества факторов, которые влияют на объем вмешательства: выраженность птоза, асимметрии, наличие излишков кожи и т.д.

При самом «удачном» варианте для устранения незначительного птоза достаточно провести увеличивающую маммопластику с использованием моделей имплантатов с высоким профилем проекции.

Более заметные излишки кожи требуют проведения дополнительных разрезов, которые необходимы для удаления избыточных тканей и создания гармоничных пропорций груди. Если собственного объема молочных желез достаточно, то во время мастопексии выполняется только коррекция формы груди и последующая эстетическая пластика кожи. Если же первоначальный объем груди недостаточен, то в ходе операции проводится и увеличение с установкой грудных имплантов.

Выраженная асимметрия молочных желез, вызванная значительной разницей их объема, устраняется при помощи частичной резекции железистых тканей или установкой имплантов различного объема.

К основным видам мастопексии в зависимости от вида операционного доступа относятся:

  • Периареолярная мастопексия. Выполняется с помощью двух циркулярных разрезов: первый по окружности ареолы, а второй – на некотором удалении от первого. Излишки кожи между разрезами удаляются, их края соединяются, а послеоперационный рубец проходит по границе ареолы и неокрашенной кожи. Выполняется при небольших и умеренных излишках кожных покровов, для коррекции птоза и асимметрии груди. Рубцы при этом виде подтяжки становятся практически не заметыми уже спустя 2-6 месяцев после операции.
  • Вертикальная мастопексия. Выполняется при циркулярных разрезах, дополненных вертикальными, которые необходимы для иссечения излишков кожи в нижних отделах груди. Этот вид пластики используется при выраженном птозе молочных желез, так как в таком случае простое удаление излишков кожи между циркулярными разрезами не даст нужного эстетического эффекта – грудь станет более плоской, а наружный край разреза будет заметно «сборить». Дополнительный вертикальный разрез позволяет удалить избыток кожи в нижних отделах и придать груди естественную каплевидную форму. Разрезы, конечно, будет значительно заметнее, чем разрезы вокруг ареолы, но современные методы наложения швов позволяют нам получить хороший эстетический эффект и в этом случае. Тонкие и светлые вертикальные рубцы не бросаются в глаза и не портят общий позитивный эстетический эффект подтяжки.
  • Для устранения крайних степеней птоза груди хирурги используют дополнительные горизонтальные разрезы под грудью (в субмаммарных складках), что позволяет достичь максимально естественного результата операции (такую подтяжку иногда называют якорной подтяжкой груди). Дополнительный рубец под грудью практически не заметен после операции, но он позволяет сформировать более красивую и естественную форму груди.

Выбор метода мастопексии в первую очередь зависит от эстетических задач операции и целей пациентки, при этом предпочтение, конечно, отдается виду операционного доступа с минимальными послеоперационными рубцами.

Увеличение груди доступ через подмышку

Маммопластика – операция, нацеленная на коррекцию формы и объема молочных желез. Самым современным методом пластики груди считается эндоскопическая маммопластика. При эндоскопической пластике установка импланта осуществляется через разрез в подмышечной впадине (аксиллярный доступ). Рубец в подмышечной впадине бледнеет через 6-12 месяцев и становится незаметным.

Помимо аксиллярного доступа существует также эндоскопическое эндопротезирование через разрез в области пупка, но на данный момент в России такая техника не практикуется.

Показания и противопоказания к эндоскопической маммопластике

Увеличение груди через подмышку актуально для пациенток с небольшим и средним размером бюста (0-2). Операция имеет следующие показания:

  • гипоплазия (недоразвитие) железистых тканей;
  • асимметрия молочных желез;
  • неудовлетворенность формой или размером бюста.

Данный метод особенно подходит пациенткам, чья трудовая деятельность связана с высокими требованиями относительно следов хирургического вмешательства.

Аксиллярный доступ не подойдет женщинам с выраженным птозом (опущением) груди и дряблостью кожи. При птозе желез аугментационная (увеличивающая) маммопластика сочетается с мастопексией (подтяжкой молочных желез).

Медицинские противопоказания:

  • инфекционные заболевания;
  • патологии свертываемости крови;
  • онкологические опухоли любой локализации;
  • обострение хронических болезней.

Этапы операции

Перед операцией хирург измеряет параметры тела пациентки и наносит накожную маркировку. На следующем этапе пациентка доставляется в операционную и вводится в медикаментозный сон. Увеличение груди (аксиллярный доступ) начинается с рассечения кожи в подмышечной впадине и послойно расслоения тканей на пути к зоне установки импланта. Все манипуляции хирурга визуализируются на мониторе эндоскопического аппарата. После установки эндопротеза в сформированный карман, доктор послойно ушивает края раны. Рана фиксируется асептической повязкой. На железы надевается компрессионное белье, предупреждающее смещение имплантов.

Реабилитация после увеличения груди через подмышку

При аксиллярном доступе расслаивается большая площадь тканей. Реабилитация более длительная, по сравнению с другими техниками. Первую неделю после пластики необходимо отказаться от употребления алкоголя, антикоагулянтов, кофеинсодержащих напитков. На протяжении месяца реабилитации необходимо избегать резких движений и физических нагрузок. При выраженном болевом синдроме применяются обезболивающие препараты. Для предотвращения инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

Майский Иван Алексеевич – хирург, микрохирург, практикующий самые современные техники маммопластики.

Определить оптимальное увеличение груди (аксиллярный доступ, субмаммарный или ареолярный), можно во время консультации. Записывайтесь на консультацию по указанному номеру.

Виды доступа при увеличении груди

Почти всегда, одним из вопросов, волнующих пациенток, решившихся на пластику груди, является вопрос о месте доступа, т.е. локализации разреза через который будут установлены имплантаты.

Существуют несколько наиболее распространенных видов доступа выбор которых определяется анатомическим особенностями строения молочных желез. Место разреза хирург выбирает исходя из следующих критериев:

  • безопасность
  • удобство работы с мягкими тканями
  • размер имплантатов
  • размер груди
  • степень провисания молочных желез
  • были роды или нет
  • диаметр ареолы и (или) наличие ареолярной грыжи

Наиболее частыми видами доступа для имплантации эндопротезов, являются субмаммарный, подмышечный (аксилярный), периареолярный. Также в редких тслучаях используются трансабдоминальный и умбиликальный.

1. Субмаммарный доступ

При таком виде доступа разрез проходит в подгрудной складке. Ткани груди при таком доступе не повреждаются.

Главное достоинство этого доступа — возможность наименее травматично и аккуратно сформировать имплантационный карман. Хирург располагает всеми возможными хирургическими приемами для наилучшего формирования имплантационного кармана.

Разрез располагается точно в субмаммарной складке и длина его составляет 4-7см. Длина разреза определяется объемом устанавливаемого имплантата. Чаще всего, пациентки настаивают на более коротком разрезе, однако, необходимо помнить, что «вталкивание» имплантата через маленький разрез может повредить структуру геля, что, в свою очередь, приводит к деформации формы имплантата.

Преимущества субмаммарного доступа:

  • малотравматичный
  • удобен при увеличении груди с небольшим провисанием
  • позволяет хирургу максимально реализовать все принципы увеличивающей маммопластики
  • Недостатки субмаммарного доступа:
  • опасность визуализации при подъеме рук вверх

2. Периареолярный доступ

При данном доступе разрез делается в виде полукруга по нижней границе ареолы или же проходит вокруг ареолы.

Кому из пациенток показан такой вид доступа? Прежде всего пациенткам у которых очень большой диаметр ареолы. Если диаметр ареолы существенно превышает 5,5-6см, то, скорее всего, хирург предложит во время увеличения груди также уменьшить и диаметр ареолы.

Вторая группа пациенток кому необходим доступ через ареолу это пациентки с ареолярной грыжей. Ареолярная грыжа это выпячивание тканей железы через ослабленную ареолу. В такой ситуации помимо уменьшения диаметра ареолы хирург делает ее укрепление, чтобы не дать имплантату еще больше выдавить железу кпереди.

Преимущества метода:

  • малозаметный рубец который всегда прячется под одеждой
  • возможность уменьшить диаметр ареолы

Среди недостатков доступа через ареолу можно отметить:

  • возможность повреждения чувствительных нервных окончаний с последующим стойким снижением чувствительности ареолы и соска. — повреждение тканей молочных желез.
  • высокая вероятность пересечения млечных протоков, что во время операции повышает риск инфицирования (в млечных протоках всегда есть условно-патогенная флора), а во время лактации может привести к маститу, что может привести к необходимости прекратить лактацию.

3.  Аксиллярный доступ

Данный вид доступа подразумевает выполнение разреза в естественных складках подмышечной впадины.

Основное достоинство этого метода — практически незаметный рубец маскирующийся в естественном рельефе кожи. Пожалуй это единственное достоинство, далее начинаются недостатки.

Основные недостатки доступа через подмышку следующие:

  • Травматичность. Так как место разреза сильно удалено от молочной железы, то хирургу приходится «пробивать» тоннель для проведения по нему имплантатов. Разумеется, это довольно агрессивное воздействие на ткани.
  • Ограниченное пространство для работы с тканями железы. При данном виде доступа практически невозможно полноценное разделение мягких тканей, что особенно актуально даже при минимальном провисании железы.
  • Ограниченный контроль за адекватным размером имплантационного кармана.
  • Невозможно получить 100% контроль за симметричностью расположения имплантатов.
  • Невозможно добиться 100% уверенности в тщательности остановки кровотечения.

Данный способ установки имплантатов актуален для тех пациенток, которые в силу обстоятельств не могут допустить наличие рубца на коже молочной железы.

4. Трансабдоминальный доступ

При данном виде доступа разрез проходит внизу живота, как при абдоминопластике. Метод используется в том случае, если пациентка хочет сделать сразу 2 операции абдоминопластику и увеличение груди.

В этом случае, как правило, сочетают пластику передней брюшной стенки с установкой имплантатов. Метод подходит для женщин с небольшим подкожным жировым слоем. Установка имплантатов осуществляется под ткань молочной железы.

Недостатками данного вида доступа являются сложности в контроле за кровотечением и его оставка.

Для избежания смещения имплантатов вниз, хирург, в проекции субмаммарной складки, накладывает глубокий непрерывный шов.

5. Умбиликальный доступ

При данном доступе разрез проходит по верхней полуокружности пупка. Возможна установка только имплантатов заполняемых физраствором. В настоящее время данный способ не используется, так как имплантаты наполняемые физраствором существенно уступают силиконовым и хирурги от них практически отказались.

Увеличение груди через подмышечный доступ

Структура

• Пластика груди — показания к операции
• Выбор метода при пластике груди
• Выбор имплантата и определение размера
• Особенности эндоскопической установки имплантата
• Возможные осложнения при пластике груди
• Сроки реабилитации после маммопластики
• Особенности пластики в клинике «Бьюти Доктор»
• Гарантии при маммопластике в «Бьюти Доктор»
• Стоимость операции маммопластики

Пластика груди — показания к операции

Пластические операции на груди не только удовлетворяют эстетические потребности женщины, но и очень часто являются необходимостью. Эндоскопическое увеличение груди может быть показано при асимметрии, неудовлетворительной форме или размере бюста. Во многих случаях операция требуется женщинам после родов и кормления грудью – в этом случае важно не столько увеличение размера бюста, сколько восстановление формы молочных желез с обязательной подтяжкой.

Выбор метода при пластике груди

Большинство пациенток, в первую очередь, беспокоит то, каким будет рубец после операции. И именно этим критерием они руководствуются, выбирая разновидность операции по увеличению бюста – включая увеличение груди через подмышечную впадину. В то же время пластические хирурги, говоря о выборе метода при маммопластике, обращают внимание на другие приоритеты:

  • размер выбранного имплантата;
  • необходимый набор мер для подтяжки груди или формирования ареолы в новом месте;
  • состояние тканей в том месте, где будет сделан разрез.

Распространенное среди пациентов беспокойство по поводу шрама, который может остаться после операции, не имеет никаких оснований – в современной пластической хирургии практикуется техника микрохирургического наложения шва. Такой шов практически не заметен – даже если зашивается повторный разрез.

Увеличение груди через подмышечный доступ многие женщины считают предпочтительным методом, так как рубец, оставшийся после такой операции, будет расположен в незаметном месте.

В любом случае, выбор типа операции по увеличению груди должен быть согласован с врачом, который проводит осмотр пациентки и анализирует параметры ее телосложения. В зависимости от целей, которые пациентка и врач определят в ходе консультации, выбирается наиболее подходящий под поставленную задачу тип хирургического вмешательства – включая увеличение груди аксиллярным доступом.

Выбор имплантата и определение размера

На этапе консультации с пластическим хирургом и моделированием внешнего вида скорректированной груди, пациентка принимает окончательное решение по поводу имплантата. Исходя из рекомендаций специалиста, подбирается форма имплантата (круглая или анатомическая) и его размер. Размер имплантата, который может быть установлен через подмышечный доступ варьируется от 90 до 750 см3.

Особенности эндоскопической установки имплантата

Данная разновидность маммопластики представляет собой увеличение молочной железы через доступ под мышкой. Она осуществляется малотравматичным способом, в основе которого – эндоскопический метод хирургического вмешательства. Во время операции специалист делает небольшой разрез (максимум – 4 см) в районе подмышечной впадины, после чего создает карман для имплантата.

Маммопластика путем разреза под мышкой – пластическая операция, которую могут выполнять только наиболее опытные, высококвалифицированные хирурги. Сложность этого метода связана с тем, что рядом с местом разреза расположены крупные пучки нервов, повреждение которых может привести к потере чувствительности в определенных частях тела.

Создание кармана для установки импланта – также непростая задача, учитывая, что врач формирует его с помощью эндоскопической техники. От того, насколько правильную форму хирург придал карману для имплантата, зависит то, насколько надежно имплантат будет держаться на своем месте. В случае ошибки имплантат может сместиться через какое-то время после операции.

Возможные осложнения при пластике груди

Маммопластика через подмышку в некоторых случаях может вызывать ряд осложнений. Для наглядности разделим их на две группы:

  1. Осложнения, связанные с физиологическими особенностями пациентки. К ним относится склонность к формированию келоидных рубцов и лимфатические узлы, близко расположенные к месту разреза.
  2. Осложнения, вызванные ошибкой хирурга. Недостаточно опытный специалист может неправильно сформировать карман для имплантата, в то время как именно этот фактор оказывает решающее влияние на то, насколько успешна будет маммопластика через подмышку (отзывы об этом типе операции можно почитать здесь). Ошибка в процессе создания кармана может привести к последующему смещению имплантата, повреждению нервных волокон или лимфатических узлов. Если данную операцию выполняет хирург с недостаточным опытом, используя устаревшие методики, то в месте сделанного разреза может остаться заметный и некрасивый рубец.

Эндоскопическая маммопластика в Москве, осуществляемая в клинике «Бьюти Доктор», выполняется только опытными высококвалифицированными хирургами. Перед операцией специалисты проводят тщательное обследование пациентки и проводят процедуру только по прямым показаниям.

Сроки реабилитации после маммопластики

Сроки реабилитации после данной операции не отличаются от сроков восстановления после увеличения груди, осуществленного с помощью другой хирургической техники.

В стационаре пациентка проводит 2-3 дня – в это время она получает необходимые медикаменты и находится под постоянным присмотром врачей. После выписки женщина может возвращаться к повседневной жизни, соблюдая ряд предписаний – в течение месяца необходимо носить компрессионное белье и исключать физические нагрузки.

Полное восстановление, как правило, занимает месяц. Это справедливо и для тех случаев, когда была проведена повторная маммопластика через подмышечный доступ.

Несмотря на относительно быструю реабилитацию, пациентка, которой была сделана эндоскопическая маммопластика в Москве, должна регулярно посещать пластического хирурга для профилактического осмотра. Первая консультация должна быть проведена не позже, чем через месяц после операции. В дальнейшем посещать врача рекомендуется каждые полгода.

Особенности пластики в клинике «Бьюти Доктор»

Аксилярный доступ к молочной железе выполняется наиболее профессиональными и подготовленными хирургами, так как эндоскопические манипуляции по созданию кармана для эндопротеза требуют высокой квалификации.

В нашей клинике, расположенной в г. Москва, операции с использованием эндоскопической техники проводят опытные и заслуженные пластические хирурги. Они работают вместе с врачами-анестезиологами, которые используют наиболее безопасные и современные виды общего наркоза и местного обезболивания.

Гарантии при маммопластике в «Бьюти Доктор»

Маммопластика через подмышку (фото можно увидеть в разделе «Фоторезультаты») в нашей клинике – это тщательно отработанный алгоритм операции, современное оборудование от ведущих брендов и работа команды опытных профессионалов. Наша клиника сотрудничает с официальными дистрибьюторами лучших, благодаря чему мы даем пожизненную гарантию.

Стоимость операции маммопластики

Стоимость маммопластики рассчитывается на  индивидуально – итоговая сумма зависит от способа установки и размера имплантатов. Для того чтобы принять правильное решение, необходимо посетить пластического хирурга.

Записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону :+7 (495) 232-48-29.

Периферийные вопросы | Подмышечная артерия: альтернативный доступ для интервенционных процедур на большом диаметре

Нажмите на изображение, чтобы увеличить его.

Общая бедренная артерия остается предпочтительным местом сосудистого доступа в США для интервенционных процедур с большим отверстием, требующих механической поддержки кровообращения (MCS) и для транскатетерной замены аортального клапана (TAVR). 1,2 Однако размер подвздошной и общей бедренной артерий сильно варьируется в зависимости от размера пациента, сопутствующих заболеваний и пола.Кроме того, их калибр может сильно уменьшиться из-за атеросклероза, а их геометрия может измениться из-за извилистости. 3,4 Таким образом, подмышечная артерия стала жизнеспособной и безопасной альтернативой для доступа к артериям большого диаметра.

Бремя ЗПА у пациентов, направленных в лабораторию катетеризации

Заболевания периферических артерий (ЗПА) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) имеют схожие факторы риска. Таким образом, часто возникает проблема лечения пациентов со структурными или сложными коронарными артериями со значительной сопутствующей ЗПА. 5-7 Общие бедренные и подвздошные артерии малого калибра с тяжелым ЗПА значительно увеличивают риск сосудистых осложнений. Этот риск значительно возрастает при использовании гильз большего диаметра. 8-11

Возможность подмышечного доступа для тубуса большого диаметра

Подмышечная артерия стала возможной и безопасной альтернативой для доставки интродьюсеров большого диаметра в TAVR или MCS. Хотя подмышечная артерия меньше, чем обычная бедренная артерия, она является приемлемым альтернативным местом доступа для интродьюсеров большого диаметра при наличии тяжелой ЗПА, в значительной степени из-за низкой частоты обструктивного атеросклероза с вовлечением этого сосуда. 12,13 Для большинства интродьюсеров TAVR и MCS требуется один артериальный доступ для 13–16 французских интродьюсеров. При ретроспективном анализе 110 снимков КТ, выполненных в одном учреждении, средний диаметр подмышечной артерии составил 6,38 мм справа и 6,52 мм слева. Подмышечные артерии продемонстрировали значительно более низкую частоту стеноза и кальцификации по сравнению с подвздошно-бедренными артериями.14 У 208 пациентов, которым выполнялась стандартная компьютерная томография для процедуры TAVR, минимальный диаметр просвета подмышечных артерий и подвздошно-бедренных артерий составлял 6.0 ± 1,1 мм и 6,6 ± 1,8 мм соответственно15. Эти данные подтверждают использование подмышечной артерии для изготовления интродьюсеров большого диаметра и использовались для устройств TAVR и MCS у пациентов с тяжелой формой ЗПА. 12,16-19

Показания для подмышечного доступа

Для пациентов с тяжелым ЗПА или с подвздошными и / или бедренными артериями малого калибра (<5 мм) подмышечная артерия является жизнеспособной альтернативой. Точно так же пациенты с сильно извитыми сосудами или с тяжелым кальцинозом должны рассматриваться как кандидаты на доступ к подмышечной артерии.В редких случаях следует рассмотреть вопрос о пациентах, перенесших эндоваскулярное восстановление аорты. Другая проблема возникает, когда устройства MCS используются для длительного восстановления или в качестве моста к терапии. При установке через бедренный доступ требуется постоянный постельный режим, что ограничивает возможности передвижения и реабилитации. Однако подмышечный доступ позволяет пациенту без ограничений передвигаться и сидеть в кресле, что является важным преимуществом. Кроме того, в случаях с длительным временем пребывания подмышечный доступ считается менее подверженным инфекции.И левая, и правая подмышечные артерии использовались для устройств TAVR и MCS. 12,16-19

Анатомические ориентиры для доступа к подмышечной артерии

В идеале доступ к подмышечной артерии должен быть между второй и третьей частью на латеральной границе малой грудной мышцы. Это клинически важно, потому что оно связано с наименьшей вероятностью повреждения плечевого сплетения, не затрагивает грудную клетку и, таким образом, снижает вероятность пневмоторакса и сжимается вручную для гемостатических целей.Эти ориентиры часто можно увидеть с помощью ультразвукового исследования. Помимо УЗИ, в практике проводится выборочная ангиограмма подключичной и подмышечной артерий. После определения подмышечной артерии и всех ветвей точка доступа должна располагаться латеральнее торакоакромиальной артерии и медиальнее огибающих плечевых артерий (рис. 1).

Подмышечный доступ для пациентов с кардиогенным шоком

Для пациентов с кардиогенным шоком разгрузка желудочка имеет первостепенное значение для повышения выживаемости.В случае чрезмерного атеросклеротического заболевания подвздошно-бедренной артерии наш подход заключается в использовании подмышечной артерии в качестве альтернативного доступа. Наш опыт показал, что, определяя анатомические и ангиографические ориентиры, наряду с опытом выполнения пяти или более процедур, время введения через подмышечную артерию не будет больше, чем через бедренный доступ, что оправдывает использование подмышечного доступа в неотложных случаях. случаи. «Чрескожный подмышечный доступ — это новая техника, которая предоставит возможности для спасения жизней, которые ранее невозможно было спасти», — говорит Теодор Шрайбер, доктор медицины, FACC.«Мы полагаем, что мы находимся в зачаточном состоянии подмышечного доступа и что он может стать стандартным доступом для катетеров большого диаметра», — добавляет он.

Гемостаз для доступа к подмышечной артерии

Место подмышечного доступа требует тщательных действий, чтобы гарантировать безопасную имплантацию и эксплантацию интродьюсера. Если есть достаточно времени, накладывают две нити Perclose на 10 и 2 часа перед введением интродьюсера с большим отверстием. В экстренных случаях, когда нет времени для введения Perclose, наша стратегия заключается в следующем: оболочка удаляется и баллон диаметром 8-10 мм (в зависимости от размера сосуда) доставляется из альтернативного места доступа (ипсилатеральная лучевая артерия или бедренная артерия) к месту артериотомии.Затем оболочка удаляется и баллон надувается в месте артериотомии со скоростью 3-4 атм (в зависимости от размера сосуда) до прекращения выделения. Иногда для достижения гемостаза необходимо надувание баллона над местом артериотомии продолжительностью 15–30 минут. Если окончательная ангиограмма показывает экстравазацию в месте доступа, используется еще одно продолжительное надувание баллона. Если баллонное и ручное сжатие не удается, то в качестве окончательной стратегии спасения можно использовать закрытый стент. В случаях небольшой подмышечной артерии, которая достаточно велика, чтобы вместить оболочку, но не допускает дистального кровотока за точку доступа, могут быть выполнены определенные вмешательства для обеспечения достаточной перфузии для поддержания жизнеспособности конечности.Под ультразвуковым контролем игла для микропункции используется для получения доступа к ипсилатеральной плечевой артерии. Дистальнее интродьюсера в плечевую артерию вводят футляр на 5 французских дюймов. Боковое плечо футляра и футляр 5 French затем соединяют с помощью соединителя «папа-вилка», создавая непрерывный поток от оболочки большого диаметра к боковому плечу футляра 5 French, расположенному в плечевой артерии. Поток через этот обходной канал также может быть подтвержден дистально с помощью допплера или стандартной ангиографии.

Подмышечный доступ, шаг за шагом

Вот пошаговое руководство по подмышечному доступу:

  1. Пациент готовится в положении лежа на спине с отведенной рукой под углом 90 градусов от тела.
  2. В бедренную артерию или ипсилатеральную лучевую артерию установлен интродьюсер. Катетер JR4 продвигается вперед и используется для выборочного воздействия на левую подключичную артерию или безымянную артерию для оценки подходящей анатомии сосуда. Этот доступ также облегчает доставку окклюзионных баллонов для «сухого закрытия» доступа подмышечной артерии.
  3. Ангиограмма или рентгеноскопическое изображение подключичной и подмышечной артерий выполняется для «дорожной карты».
  4. Ангиографическая оценка подмышечной артерии и всех ветвей является важным шагом для определения точки доступа или «зоны наилучшего восприятия», которая находится латеральнее торакоакромиальной артерии и медиальнее огибающей плечевой артерии (рис. 1).
  5. После проведения местной анестезии игла для микропункции продвигается под небольшим углом (30–45 градусов от кожи) к точке доступа с использованием рентгеноскопических, ангиографических или ультразвуковых изображений.
  6. Затем помещается 4 футляр для французского микрокатетера и выполняется ангиограмма места доступа для подтверждения подходящей точки доступа. Ножны для микропункции заменяются на стандартные 6 французских ножен.
  7. Жесткий провод 0,035 дюйма (например, Lunderquist, Amplatz Super Stiff или Supra Core) затем продвигается в подключичную артерию через французскую оболочку 6.
  8. Используя технику предварительного закрытия, два устройства закрытия с помощью швов (Perclose ProGlide, Abbott) устанавливаются в положениях на 10 часов и 2 часа и остаются незакрепленными.
  9. Затем артериотомию последовательно расширяют перед введением интродьюсера большого диаметра, который используется поверх жесткой проволоки диаметром 0,035 дюйма по выбору.
  10. По окончании процедуры устройство извлекается из гильзы большого диаметра.
  11. Подключичная или безымянная артерия занята катетером JR4 (или катетером по выбору) из бедренной оболочки. Из бедренного доступа провод обменной длины 0,035 дюйма (например, Glidewire Advantage) продвигается через подключичную артерию и дистальнее подмышечной оболочки в плечевую артерию.Однако, если используется ипсилатеральная лучевая артерия, аналогичный провод обменной длины 0,035 дюйма продвигается через подключичную артерию в нисходящую аорту.
  12. Баллон подходящего размера 8–10 мм x 40 мм или больше (в зависимости от размера сосуда) затем продвигается по проволоке диаметром 0,035 дюйма и надувается в дистальной подключичной артерии для перекрытия кровотока проксимально. Датчик давления может быть подключен к боковому рычагу интродьюсера для обеспечения полной окклюзии.
  13. Затем оболочка полностью удаляется поверх 0.035-дюймовая проволока, и предварительное закрытие завершается стягиванием и фиксацией ранее развернутых швов Perclose Proglide.
  14. Затем баллон в дистальной подключичной артерии сдувается и выполняется цифровая вычитающая ангиография для оценки экстравазации из места артериотомии. Если утечки не обнаружено, то проволочный провод 0,035 дюйма и направляющий катетер JR4 удаляются.
  15. Если окончательная ангиограмма показывает экстравазацию в месте доступа, используется еще одно продолжительное надувание баллона.Если баллонное и ручное сжатие не удается, в качестве окончательной стратегии спасения можно использовать закрытый стент (Viabahn или iCast).

Сводка

Подмышечная артерия считается жизнеспособной альтернативной точкой доступа для пациентов с чрезмерной ЗПА с предрасположенностью к структурным вмешательствам на сердце и комплексным коронарным вмешательствам с меньшим количеством сопутствующих осложнений по сравнению с другими альтернативными подходами (транскавальным, трансапикальным или трансаортальным).


Автором этой статьи является Амир Каки, доктор медицины, FACC , клинический доцент медицины и директор лаборатории катетеризации; М.Чади Алрайес, доктор медицины, магистр здравоохранения , научный сотрудник; и Теодор Шрайбер, доктор медицины FACC , профессор медицины, все в Государственном университете Уэйна, Детройтский медицинский центр, в Детройте, штат Мичиган. Шрайбер также является президентом Детройтской кардиологической больницы.

Ссылки

  1. Mehta SR, Jolly SS, Cairns J, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-99.
  2. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Ланцет 2011; 377: 1409-20.
  3. Педерсен О.М., Аслаксен А., Вик-Мо Х. J Vasc Surg 1993; 17: 596-601.
  4. Пирс WH, Slaughter MS, LeMaire S, et al. Хирургия 1993; 114: 691-7.
  5. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1465-1508.
  6. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S и др. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
  7. Kurra V, Schoenhagen P, Roselli EE и др. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 1258-64.
  8. Джудкинс МП, Гандер МП. Тираж 1974; 49: 599-602.
  9. Самал АК, Белый CJ. Катетер Cardiovasc Interv 2002; 57: 12-23.
  10. Сангви К., Куриан Д., Коппола Дж. J Interv Cardiol 2008; 21: 385-7.
  11. Редфорс Б., Уотсон Б.М., МакЭндрю Т. и др. JAMA Cardiol 2017; 2: 798-802.
  12. Макбрайд Л.Р., Миллер Л.В., Наунхейм К.С. и др. Ann Thorac Surg 1989; 48: 874-5.
  13. Бруски Г., Фратто П., Де Марко Ф. и др. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: 911-915.
  14. Tayal R, Iftikhar H, LeSar B, et al. Intl J Vasc Med 2016; 2016: 3610705.
  15. Arnett DM, Lee JC, Harms MA и др. Катетер Cardiovasc Interv 2018; 91: 150-6.
  16. van Mieghem NM, Lüthen C, Oei F, et al. EuroIntervention 2012; 7: 1340-2.
  17. Де Робертис Ф., Аскар А., Дэвис С. и др. евро J Cardiothorac Surg 2009; 36: 807-812.
  18. Laflamme M, Mazine A, Demers P и др. Ann Thorac Surg 2014; 97: 1549-54.
  19. Truong HTD, Hunter G, Lotun K и др .. Cardiovasc Revasc Med 2018; 5 января: [Epub перед печатью].

Клинические темы: Кардиохирургия, диабет и кардиометаболические заболевания, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, профилактика, атеросклеротическое заболевание (CAD / PAD), хирургия аорты, кардиохирургия и сердечная недостаточность , Вмешательства и болезнь коронарной артерии, Вмешательства и визуализация, Вмешательства и сосудистая медицина, Ангиография, Компьютерная томография, Эхокардиография / УЗИ, Ядерная визуализация, Упражнение

Ключевые слова: Публикации ACC, Кардиологические вмешательства, Анестезия, местная, Ангиография, Ангиография, цифровое вычитание, Аорта, грудной, Аорта, торакальная, артериальная артерия 80, атеросклероз , атеросклероз , Постельный покой, Плечевая артерия, Плечевое сплетение, Брахиоцефальный ствол, Кальциноз, Коморбидность, Сужение, патологическое, Сужение, патологическое, Коронарная артерия 9018 9018 Гемостатики, Плечевая кость, Подвздошная артерия, Заболевания периферических артерий, Пневмоторакс, Пункции, Лучевая артерия, Ретроспективные исследования 9018 9018 901 Кардотроспективные исследования. Стент, Подключичная артерия, Положение на спине, Швы, Томография, рентгеновское обследование, Транскатетерная замена аортального клапана, Датчики, давление, УЗИ, Ходьба


<Вернуться к списку

Новая роль чрескожного подмышечного сосудистого доступа через большой канал: пошаговое руководство

Аннотация

Достижения в области транскатетерных структурных вмешательств на сердце и временной механической поддержки кровообращения привели к увеличению спроса на альтернативные места для доступа к сосудам большого диаметра.Чрескожный доступ к подмышечной артерии является привлекательной альтернативой бедренному доступу у пациентов с заболеванием периферических артерий, ожирением или для длительной гемодинамической поддержки, когда мобилизация пациента может быть полезной. В частности, подмышечный доступ для механической поддержки кровообращения позволяет увеличить подвижность при использовании устройства, облегчая физиотерапию и снижая заболеваемость, связанную с длительным постельным режимом. В этой статье описывается базовый подход к чрескожному доступу к подмышечным сосудам, включая отбор пациентов и планирование процедуры, анатомические ориентиры подмышечной артерии, методы доступа, удаление оболочки и лечение осложнений.

Раскрытие информации: JM получил финансирование на исследования и консультации от Abiomed. KK получил консультационное финансирование от Teleflex. Все остальные авторы не заявляют о конфликте интересов.

Поступила:

Опубликовано онлайн:

Образец цитирования: Обзор интервенционной кардиологии 2020; 15: e07.

Для корреспонденции: Джеймс М. Маккейб, 3-й этаж, 1959 NE Pacific St, Сиэтл, WA 98195, США. Эл. Почта: [email protected]

Открытый доступ:

Это произведение находится в открытом доступе по лицензии CC-BY-NC 4.0, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинала.

Достижения в области транскатетерных структурных вмешательств на сердце и временной механической поддержки кровообращения (MCS) привели к увеличению спроса на альтернативные места для доступа к сосудам большого диаметра.1 Чрескожный доступ к подмышечной артерии (AA) является привлекательной альтернативой стандартному бедренному доступу, когда у пациента Подвздошно-бедренное заболевание периферических артерий (ЗПА), ожирение или ожидаемая продолжительность использования устройства> 24–48 часов.В случае длительной гемодинамической поддержки доступ AA для введения устройства MCS позволяет повысить мобильность, пока устройство находится на месте, облегчая физиотерапию и снижая заболеваемость, связанную с длительным постельным режимом.2 Трансаксиллярный доступ в настоящее время является наиболее распространенным альтернативным местом доступа для транскатетера. Замена аортального клапана (TAVR) клапанами, расширяемыми баллоном, с высокими показателями успешности процедуры и аналогичными результатами, независимо от того, используется ли хирургический или чрескожный доступ.1

Исторически сложилось так, что для доступа к большой артерии верхней конечности требовалось хирургическое разрезание для доступа к подключичной или подмышечной артерии.В настоящее время продемонстрирован полностью чрескожный подход, который предлагает потенциальные преимущества местной анестезии и быстрого доступа в экстренных случаях, тогда как хирургический доступ обычно требует мультидисциплинарного подхода, потенциально включающего анестезию, интервенционную кардиологию и группу кардиоторакальных хирургов.1,3,4 Чрескожный доступ нацелен на дистальный первый или проксимальный второй сегмент подмышечной артерии, где он сжимается до второго ребра. Выбор хирургического или чрескожного доступа должен определяться комфортом оператора, уровнем опыта в отношении лечения до и после процедуры.

Первоначальные опасения относительно безопасности чрескожного доступа к АА не подтвердились в клинической практике. 4–6 Трупный и клинический опыт демонстрируют сжимаемость, и в сочетании с современными устройствами для закрытия сосудов был продемонстрирован надежный гемостаз без хирургического вмешательства после АА большого диаметра. 7

В этой статье изложены основы нашего подхода к чрескожному подключичному и подмышечному сосудистому доступу через большой канал, включая отбор пациентов и планирование процедуры, анатомические ориентиры АА для направления доступа, методы доступа, удаление оболочки и лечение осложнений.

Отбор пациентов и предварительное планирование

Опыт работы с доступом AA и несколько характеристик пациента необходимо учитывать при выборе места для доступа большого диаметра. Пациенты со значительной илиофеморальной ЗПА являются основными кандидатами, когда требуется альтернативный доступ, и центр начинает использовать эту процедуру. КТ-томография в нескольких популяциях TAVR показала, что AA часто относительно защищена от атеросклероза у пациентов с тяжелой подвздошно-бедренной ЗПА, но даже простая оценка импульсов, расхождений артериального давления и дуплексного ультразвука может быть полезна при первоначальной оценке возможной ЗПА в верхняя конечность.8,9 AA доступ также может быть полезным у пациентов с ожирением, у которых глубина AA может быть менее сложной, чем глубина бедренной артерии (FA), в зависимости от габитуса. Дополнительная клиническая оценка для всех пациентов должна включать статус антикоагуляции, способность пациента сотрудничать во время процедуры и другие клинические характеристики, которые могут повлиять на возможность доступа к подмышечному пространству, такие как деформации опорно-двигательного аппарата в результате предыдущей травмы, послеоперационные изменения или постоянный кардиостимулятор. / дефибриллятор.Факторы, которые следует учитывать при выборе латеральности, включают доминирующую руку пациента, наличие открытого трансплантата внутренней артерии молочной железы и существующий кардиостимулятор или дефибриллятор. В этих обстоятельствах предпочтителен контралатеральный доступ АА, хотя ипсилатеральный доступ не является абсолютным противопоказанием.

Угол входа ответвления сосуда в аорту

Анатомические ориентиры верхней конечности

После тщательной клинической оценки настоятельно рекомендуется провести предоперационную визуализацию.КТ-ангиография (КТА), в идеале с 3D-реконструкцией, является предпочтительным методом и должна выполняться всем пациентам. Это позволяет полностью оценить калибр сосуда, степень извитости сосуда и угол входа в аорту. Рекомендуется диаметр сосуда ≥6 мм для обеспечения адекватной дистальной перфузии для постоянных устройств, хотя также предлагается ≥5,5 мм.8 Кальцинированные сосуды более склонны к расслоению или дистальной эмболизации и могут вызвать проблемы с развертыванием закрывающих устройств во время эксплант.10 По этой причине сильная кальцификация АА требует дополнительного рассмотрения перед доступом через большой диаметр, чему способствует детальная ультразвуковая оценка местоположения кальция в стенке артерии на целевом участке. При выборе латеральности следует учитывать угол отрыва от аорты, ход безымянной и левой подключичной артерий и извилистость, поскольку эти факторы могут повлиять на возможность доставки устройства (рис. 1). Угол ответвления сосуда к аорте <90 ° требует ретрофлексии устройства при входе в аорту и может создать серьезные проблемы для доставки в левый желудочек.Имейте в виду, что КТА-визуализация часто выполняется с руками пациента над головой, что может создать видимость точки шарнира во втором сегменте AA, что может быть ошибочно интерпретировано как значительный стеноз. Тем не менее, это место часто удалено от рекомендованного места доступа.

Визуализация с помощью ультразвукового исследования сосудов в месте оказания медицинской помощи и / или прямой периферической ангиографии также рекомендуется во время процедуры и может быть единственной визуализацией, выполняемой в более неотложных клинических случаях.Однако каждый из этих способов имеет ограничения, которые необходимо понимать, и ограниченная предпроцедурная оценка должна быть зарезервирована для более опытных операторов. Хотя для облегчения доступа настоятельно рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи, оценка калибра сосудов по сравнению со специализированным сосудистым ультразвуковым оборудованием является неоптимальной. Кроме того, ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи не позволяет оценить более проксимальный сосуд или углы дуги аорты. Прямая периферическая ангиография обеспечивает адекватную оценку углов дуги аорты, но дает только двухмерную оценку с ограниченной оценкой кальцификации сосудов.

Анатомические ориентиры

AA начинается как континуум подключичной артерии, поскольку она пересекает под ключицей латеральнее первого ребра и заканчивается в плечевой артерии, когда она пересекает нижнюю границу прикрепления малой круглой кости к плечевой кости (рис. 2). Ответвления от АА включают в себя верхнюю грудную, боковую грудную, переднюю огибающую плечевую, заднюю огибающую плечевую, торакоакромиальную и подлопаточную артерии, которые часто обеспечивают коллатеральный поток дистальнее точки доступа для постоянных устройств.2 Доступ обычно осуществляется в первом сегменте АА, чтобы обеспечить сдавление сосуда у второго ребра и избежать многих ответвлений сосудов, хотя пункция кожи выполняется более дистально, чтобы обеспечить небольшой угол входа. в этой области также легче избежать плечевого сплетения, так как нервный пучок перемещается кефалина к АА и может быть идентифицирован на УЗИ.12

Техника доступа

Существуют различные версии метода доступа AA.3,6,9,11,13 Здесь мы рассмотрим ключевые шаги для успешного чрескожного доступа AA. Как обсуждалось выше, предоперационная визуализация с помощью КТА или комбинации ультразвукового и рентгеноскопического доступа являются критическими аспектами успеха процедуры.

Перед пункцией АА выполняется доступ к бедренной или ипсилатеральной лучевой артерии с использованием стандартного катетера 5 Fr или 6 Fr для выполнения ангиографии AA. ФА обычно предпочтительнее в нашей практике, так как антеградная ангиография обеспечит превосходную визуализацию артериальной структуры.FA также позволяет увеличить размер ножен, предлагая при необходимости более широкий спектр стратегий аварийного восстановления. После доступа к FA или лучевой артерии провод с пружинным концом 0,018 дюйма продвигается через AA к плечевой артерии в случае доступа FA или в восходящую аорту в случае лучевого доступа. Это служит рентгеноскопическим маркером АА и используется для картирования артериального русла на коже с использованием полей легких и боковой границы второго ребра в качестве рентгеноскопических ориентиров, при этом следует отметить, что АА обычно проходит цефалальнее дельтопекторальной борозды (рис. ).Трос диаметром 0,018 дюйма также используется в качестве страховочного троса, позволяющего быстро продвинуть баллон в случае необходимости тампонады сосуда.

После периферической ангиографии и рентгеноскопического картирования АА проксимальный сегмент АА должен быть идентифицирован на УЗИ относительно подключичной вены и плечевого сплетения (рис. 4). Это предпочтительный сегмент для чрескожного доступа из-за сжимаемости и меньшего количества смежных структур. Если вена появляется наверху артерии, наклон ультразвукового зонда в сторону от грудины и ключицы покажет, что АА проходит от головы к вене более латерально в оптимальном месте прокола.Торакоакромиальная ветвь АА также может быть видна, и поэтому ее можно избежать при использовании ультразвука для облегчения доступа. Как только сегмент доступа идентифицирован, используйте технику микропункции под контролем ультразвука под малым углом входа (около 30 °), чтобы получить доступ к АА возле боковой границы второго ребра при рентгеноскопии. Исходя из нашего опыта, точка входа в кожу обычно располагается медиальнее и в нижней части дельтопекторальной борозды. Малый угол входа имеет первостепенное значение для обеспечения доставки устройства с большим диаметром и предотвращения перегиба интродьюсера при его продвижении под ключицу.Это также сводит к минимуму выпуклость постоянной системы и напряжение в месте артериотомии и приводит к меньшему просачиванию вокруг устройства при более длительном использовании.

После получения приемлемого доступа размер микропункции должен быть увеличен до артериотомии 6 или 8 Fr вместо стандартной 0,035-дюймовой проволоки с J-образным наконечником. Это облегчит установку одного или двух устройств 6 Fr Perclose ProGlide (Abbott Vascular), в зависимости от предполагаемого размера артериотомии, которые используются для «предварительного закрытия» артериотомии и облегчения гемостаза во время эксплантата.Если требуются два устройства Perclose, мы рекомендуем накладывать швы с минимальным углом наклона — в положениях 11:30 и 12:30 вместо классических 10 и 2 часов, поскольку более легкая степень изгиба лучше переносится в АА. После того, как сосуд был предварительно закрыт, можно вставить оболочку 6 или 8 Fr, и использовать стандартный диагностический катетер и жесткий провод 0,035 дюйма для пересечения аорты и аортального клапана. После приемлемого размещения жесткой проволоки диаметром 0,035 дюйма в желаемом месте оболочка с большим отверстием может быть доставлена ​​стандартным способом с ручным давлением или внутренней баллонной тампонадой, используемой для гемостаза между расширителями, где это необходимо.

Удаление и закрытие

Когда доступ AA используется для процедурных показаний, таких как транскатетерные структурные вмешательства на сердце или гемодинамическая поддержка во время защищенных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), оболочка может быть удалена в конце корпуса, а швы Perclose затянуты обычным образом. Когда закрытие откладывается, как в случае длительной гемодинамической поддержки, пациента возвращают в лабораторию катетеризации сердца и получают доступ 6 Fr FA, чтобы облегчить ангиографию и стратегии спасения во время эксплантата, если это возможно.Перед извлечением устройства выполняется базовая ангиография подключичной артерии для оценки проходимости сосудов, дистального кровотока к ипсилатеральной руке и тромба в месте введения.9

Рентгеноскопические изображения при чрескожной подмышечной транскатетерной замене аортального клапана

В зависимости от устройства и оболочки в месте от АА, для восстановления проводного доступа через артериотомию могут потребоваться специальные насадки, выходящие за рамки данной статьи.14 Тем не менее, восстановление доступа проволоки к любому закрывающему устройству за пределами ручного давления должно считаться оптимальным уходом. Тампонада внутреннего баллона для закрытия сухого поля также является наилучшей практикой, особенно когда оператор не знаком с процедурой. Это может быть выполнено с помощью периферического баллона размером 1: 1 с дистальным отделом подключичной кости (обычно 6–8 мм) и надутым до не более номинального давления.

Ультразвуковое исследование подмышечной артерии

По возможности, мы предпочитаем «предварительно закрыть» артериотомию с помощью устройства Perclose ProGlide во время имплантации устройства.Используя эту технику, во время снятия устройства можно затянуть швы, чтобы облегчить закрытие сосуда. В отсутствие предварительного закрытия устройства для закрытия сосудов можно использовать во время извлечения устройства, хотя это часто бывает труднее. Шовное ушивание остается наиболее распространенной формой гемостаза, однако были описаны сосудистые пробки или комбинация ушивания и закрытия, опосредованного сосудистой пробкой, которые могут использоваться по усмотрению оператора.15 Основное преимущество наложения швов. -опосредованное устройство для закрытия сосудов — это поддержание положения проволоки в сосуде для обеспечения дополнительных возможностей гемостаза, если это необходимо, а также без необходимости установки ножной пластины внутри сосуда.После достижения адекватного гемостаза выполняется финальная ангиография подключичной и подмышечной артерий с использованием стандартного катетера через оболочку FA для обеспечения проходимости сосудов, адекватного гемостаза и отсутствия обструктивного тромба.

Лечение осложнений

Как и в случае любого артериального устройства большого диаметра, могут возникнуть кровотечения. Небольшое кровотечение вокруг места артериотомии не редкость, особенно в условиях длительной имплантации устройства. Сохранение начального угла введения и умеренного краниально-медиального напряжения интродьюсера может ограничить незначительное кровотечение.При необходимости, швы Perclose, наложенные во время первоначального введения, могут быть затянуты («натянуты» вокруг постоянного устройства) для достижения гемостаза. Более клинически значимые кровотечения включают развитие гематомы, которая неизменно возникает вдоль грудной мышцы или боковой стенки грудной клетки. АА в точке оптимального входа не является внутригрудным, и скрытое грудное кровотечение не является признаком артериотомического кровотечения из АА. Жалобы на жаберное сплетение встречаются редко и, скорее всего, связаны с внешним сдавлением в результате развития гематомы, а не с начальным доступом, что подчеркивает важность эффективного гемостаза.Ранние многоцентровые данные после имплантации подмышечной импеллы (Abiomed) сообщили о кровотечении и гематоме у 6% пациентов, что согласуется с данными других регистров доступа к большому отверстию.7

Флюороскопическое изображение окклюзионного тромба

Кровотечение из-за недостаточного гемостаза во время эксплантата часто визуализируется с помощью инвазивной ангиографии.Баллонная тампонада, выполняемая через FA или ипсилатеральный радиальный доступ или ручное давление, обычно бывает достаточной для достижения адекватного гемостаза в случае выхода из строя закрывающих устройств, особенно в сочетании с отменой любой антикоагуляции. Покрытые стенты могут быть развернуты, но они необходимы редко и связаны с неясной долговечностью. Таким образом, покрытые стенты предназначены для тяжелых рефрактерных кровотечений.

Образование ламинарных тромбов вокруг постоянного устройства является более частым осложнением в случае длительного постоянного пребывания, хотя дистальный поток к конечности часто сохраняется за счет надежной коллатерализации, и, таким образом, это в первую очередь рентгенологическое, а не клинически очевидное явление.2 Согласно нашей практике, если наблюдается окклюзионный тромб (рис. 5), может потребоваться баллонная ангиопластика и, иногда, тромбэктомия, если тромб смещается дистально и становится окклюзионным. В случае неокклюзионного тромба, отмеченного на ангиографии с поточной перфузией конечности, пациента можно лечить 48–72 часами нефракционированного гепарина с регулярными нейроваскулярными исследованиями.

Стоит подчеркнуть, что два недавних исследования продемонстрировали более высокую частоту инсультов у пациентов, перенесших ТАВР с помощью подхода AA, по сравнению с когортами высокого и среднего риска в исследовании «Размещение клапанов AoRTic TraNscathetER (PARTNER) II».1,16 Остается неясным, связано ли это с факторами, связанными с пациентом, включая заболевание периферических сосудов, требующее альтернативного доступа, или пересечение сосудов головы и шеи, и, что интересно, это не было связано со смертностью.1 Дальнейшее исследование механизма и риска инсульт с хирургическим и чрескожным доступом АА, включая постоянные устройства, является обоснованным.

Заключение

Чрескожный доступ АА обладает уникальными преимуществами улучшения подвижности пациентов с постоянными механическими поддерживающими устройствами и предотвращения субоптимальных или враждебных подвздошно-бедренных артерий в случае ЗПА.У некоторых пациентов размер AA может быть ограничен по размеру, и в той или иной форме требуется предварительная визуализация для оценки адекватного размера, атеросклеротической нагрузки и негостеприимного угла дуги аорты. Быстрый рост и развитие транскатетерных структурных вмешательств на сердце и временных устройств MCS, требующих артериального доступа большого диаметра, продолжает вызывать потребность в «альтернативных» местах доступа. Доступ к АА, описанный здесь, — это методика, которую можно научить, и это мощный навык, которым нужно обладать, стремясь обеспечить наилучший уход за пациентами.Несмотря на то, что в этом обзоре представлены основные шаги, необходимые для достижения успеха, важность комфорта и опыта оператора невозможно переоценить. Перед тем, как начать полностью чрескожную программу доступа к АА, настоятельно рекомендуется обратиться за советом к кому-то с большим опытом или посетить специальную практическую программу, чтобы обеспечить хорошие результаты на ранних этапах практики.

Доступ к плечевой и подмышечной артериям

Из-за большого разнообразия типов поражений, локализации, и проблемы с маршрутом доступа у пациентов с заболеванием периферических сосудов, сегодня интервенты должны знать и понимать соответствующее разнообразие методов доступа.Каждый Расположение доступа имеет преимущества и недостатки, многие из которые были продемонстрированы в предыдущих клинических исследования, и их необходимо тщательно взвесить перед выбор подходящего доступа для каждого человека презентация пациента. Хотя обычно не используется многие, здесь важную роль играет сосудистое вмешательство через плечевой, а иногда и подмышечный доступ техники.

Показания для плечевых и подмышечных впадин. доступ очень похож на радиальный подход. К ним относятся наличие окклюзии или сильно больной аорто-подвздошный сегмент, оператор предпочтение вмешательств на висцеральных артериях или при работе со стентом трансплантаты, требующие множественного доступа, инфицированные / раздраженные паховые области, и пациенты с тяжелым ожирением.Главным недостаток использования верхней конечности сайты доступа — это длина инструменты, необходимые для достижения даже висцеральные ветви; как правило, поражения ниже подколенной артерии затруднены добраться и лечить. Основное преимущество это более прямая линия въезда в обычно каудально ориентированный проксимальные висцеральные артерии.

AXILLARY ACCESS
Подмышечная артерия была первым доступом к верхней конечности сайт, используемый ангиографами. Три десятилетия назад Hessel et al. провели большой опрос относительно осложнений ангиография. 1 Это исследование показало, что заболеваемость осложнений при использовании трансаксиллярного доступа было много больше, чем у транслюмбального или трансбедренного подходы. Когда дела были проанализированы в более подробная информация, наиболее частое и серьезное осложнение трансаксиллярного доступа — кровоизлияние, которые потенциально могут вызвать плечевое сплетение компрессионный синдром, повреждающий срединную или локтевую кость нервы. После этого исследователи начали искать альтернативные подходы к верхним конечностям, как а также методы уменьшения осложнений использования этого сайта доступа, когда это необходимо.

УНИКАЛЬНЫЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ СООБРАЖЕНИЯ: МЕДИАЛЬНЫЙ БРАХИАЛ ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ (MBFC)
Анатомия окружающих структур подмышечные и плечевые артерии и нервы значительно отличаются от тех лучевой артерии и влияют на осложнения из-за доступа к ним. MBFC, жесткая волокнистая оболочка была впервые описана Смит и др., Распространяющиеся вдоль подмышечной впадины. и плечевые артерии начинаются «за пределами тонкого подмышечный влагалище до локтя. Медиана и локтевые нервы находятся внутри MBFC в артериальном место прокола латеральнее переднего отдела подмышечная складка.Лучевой и кожно-мышечный нервы выйти из MBFC более проксимально. Различные уровни на которые основные нервы плечевого сплетения выходят из MBFC объясняет анатомическое распределение нерва травмы, связанные со сдавлением гематомой после трансаксиллярной артериографии ». 2

Эта анатомия также является основой для компрессионного осложнения и пораженные нервы, которые могут возникнуть в результате прокола плечевой артерии; утечка крови от прокола любой части этих артерий может распространяться внутри MBFC для сжатия нервов.

БРАХИАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Первоначально предполагалось, что высокий плечевой прокол, первоначально описанный Липчиком и др., устранит относительно высокий риск сдавления нерва при проколе подмышечной артерии. 3 Липчик констатировал, что плечевая артерия — лучший выбор доступа, потому что она легче проколоть, чем подмышечная впадина, которая значительно катится более. Следовательно, пункция плеча и постпроцедура сжатие легче, и если оно произойдет, гематома будет распознана раньше и, следовательно, будет реже сдавливает нервы.Как описано ранее, также меньше нервов, окружающих плечевой артерия, чем подмышечная артерия. Эти нервы щадят вентральная поверхность плечевой артерии, поэтому меньше вероятность прямого травмирования иглой во время прокола.

Однако в настоящее время признается, что риски подмышечные, высокие плечевые и даже нижние плечевые подходы несколько «уравновешены», потому что гематомы могут очень легко распространяться в медиальном плечевой фасциальный отсек, таким образом, срединная и локтевые нервы в одной фасции в подмышечных и плечевые области потенциально уязвимы для травма нерва. 2 Это осознание разочаровало, потому что самая веская причина использовать высокий плечевой техника была надежда, что компрессия нерва быть реже.

Затем следователи начали изучать нижнюю часть плеча. подходить как вариант. Chatziioannou et al сообщили что у 2250 пациентов относительно низкая частота основных с этой техникой возникли осложнения. 4 В этом исследования использовался правосторонний подход, предположительно по причинам, аналогичным тому, почему правильный радиальный подход предпочтение (например, простота доступа оператора).

ПОНИМАНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ АКСИЛЛЯРНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ БРАХИАЛЬНОГО ДОСТУПА
Подмышечный доступ начал терять популярность из-за известных осложнений, связанных с проколом, и интервенты начали использовать в качестве альтернативы высокий 3 и низкий 4 плечевых входов. Однако по причинам обсуждалось ранее, независимо от места входа, после этих проколов пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и осознали важность самоконтроля при следующих признаках и симптомах после выписки:

(1) Отек и изменение цвета (гематома) подмышечной впадины или рука.

(2) Двигательные и сенсорные симптомы в сочетании с следующие важные предостережения: 5

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ
Я рекомендую высокий или низкий плечевой вместо подмышечных проколов следует проводить иглы для микропункции и с ультразвуковым контролем, если оператору комфортно с этим режимом. Когда прокалывая плечевую артерию, важно понимать что вентрально артерия относительно легкая и менее опасен для доступа, потому что в ней нет нервов. окрестности.Особенно при использовании ультразвукового контроля, оператор должен уметь избегать всех основных нервов визуализируя их.

Количество сделанных попыток прокола несколько влияние на возникновение осложнений. Например, если проводится вмешательство, включая тромболизис после многих безуспешных попыток проникнуть в артерию шансы кровотечения и кровоизлияния намного выше.

По той же причине низкопрофильные устройства и оболочки следует использовать с минимально возможным количеством манипуляции и обмен.

Один из технических приемов, которые я использую, заключается в использовании Катетер Omni Flush для перенаправления провода в нисходящий грудной аорты при входе в восходящую аорту или поперечная дуга аорты от левой или правой подключичной артерия (рисунок 1). Это похоже на технику, используемую для пересечь бифуркацию аорты из ретроградного доступа где с помощью Omni Flush можно направить провод в контралатеральная подвздошная артерия. Эти повороты иногда могут быть трудно у пожилых пациентов, но проволока открывает кончик Omni Flush предсказуемо, и провод можно безопасно и контролируемо направлен в нисходящую грудную аорту.Это довольно простой способ сориентироваться в этом углу.

ТЕКУЩИЕ МЕТОДЫ ЗАКРЫТИЯ
Основной причиной развития компрессии нерва является большая гематома. Последующий уход — один из самых важных соображения при оценке и выборе сайтов доступа. С появлением широкого спектра укупорочных устройств на рынок, так как исходные данные о осложнениях были представлены, есть вероятность, что плечевой и подмышечный подходы к доступу можно сделать более безопасными с помощью закрытия устройство.В 2008 году Lupattelli et al описали более низкий частота кровотечений при закрытии аппараты после низкого плечевого доступа. 6 Результаты показали что с помощью устройства Angio-Seal (St. Jude Medical, Inc., Сент-Пол, Миннесота), гематомы встречались в 2,5 раза реже. чаще, чем при ручном сжатии; к сожалению, с точки зрения окклюзии сосудов или тромбоза. Нет неотъемлемого причина того, что высокий плечевой или даже подмышечный доступ не может быть закрыто подобным образом, конечно, также с подобными потенциальными осложнениями.

Я не уверен, что укупорочные устройства универсальны. полезны, но они могут быть вариантом, особенно в пациенты со сложной анатомией, у которых продолжено требуется антикоагулянтная терапия или коагулопатия невозможна контролируется. Лекарственные компрессионные прокладки также могут быть полезно для достижения более быстрого свертывания в месте прокола.

ВЫВОДЫ
Тщательные методы, подобные описанным выше необходимо соблюдать плечевой и подмышечный доступы. Наконец, что наиболее важно, врач и пациент необходимо знать и бдительно относиться к ранним признакам и симптомы сдавления нерва.Дефицит моторики зловещее, чем сенсорные, но оба должны быть тщательно искал, и ранняя декомпрессия должна быть выполненный. Декомпрессия в течение 4 часов от начала симптомы имеют в 8,3 раза больше шансов на полное выздоровление, чем отсроченное лечение. 5

Томас А. Сос, доктор медицины, профессор и заместитель председателя Радиология в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, Вайль Медицинский колледж Корнельского университета и директор, Заболевания периферических артерий в Weill Cornell Vascular в Нью-Йорк.Он сообщил, что имеет лицензионное соглашение. с ангиодинамикой. С доктором Сосом можно связаться по адресу: (212) 746-2601; [email protected]

новых трюков в рутинной процедуре: избавление от страха из-за палки подмышечной вены с помощью каудального обзора 35 ° | EP Europace

Аннотация

Цели

Подмышечная вена часто используется для имплантации электродов кардиостимулятора и дефибриллятора. Мы описываем технику с использованием каудальной рентгеноскопии для облегчения доступа к подмышечной вене без контраста.

Методы и результаты

Результаты имплантатов устройств или обновлений с использованием этой техники были изучены в течение 1 года в нашем учреждении. Из 229 последовательных имплантатов только 9 пациентам потребовалась альтернативная техника имплантации свинца. Случаев пневмоторакса не было.

Выводы

Каудальный вид позволяет оптимально оценить переднюю границу легкого и первое ребро. Этот простой метод увеличивает понимание имплантерами и контроль глубины доступа иглы относительно легкого и первого ребра, тем самым снижая риск пневмоторакса.

  • Вид каудальной рентгеноскопии позволяет оптимально визуализировать переднюю границу легкого и пространство между первым ребром и ключицей.

  • Вид с каудальной стороны должен облегчить доступ к подмышечной вене и снизить риск пневмоторакса, поскольку оператор может определить точное расстояние между иглой и легким и ее расположение до первого ребра.

Имплантация электродов кардиостимулятора или дефибриллятора трансвенозным путем применяется на практике в течение последних 55 лет. 1 Получение трансвенозного доступа может осуществляться различными методами. Обычно используемые методы включают разрезание головной вены или использование модифицированной техники Сельдингера для доступа к подмышечной или подключичной вене. Некоторые операторы используют рентгеноскопию и внутривенное контрастирование для визуализации анатомии вен для облегчения доступа, 2 , в то время как другие используют ультразвук. 3

Доступ через головную вену — особенно полезный метод, который устраняет риск пневмоторакса; однако это занимает больше времени, и может быть трудно вставить несколько отведений в небольшую головную вену. 4–6 Подключичная палка для получения доступа должна вызывать меньше проблем при прохождении нескольких отведений; однако он более подвержен раздавливанию подключичной кости и, следовательно, наименее оптимален с точки зрения продолжительности жизни свинца. 7 Многие операторы используют палочку для подмышечной вены для получения венозного доступа с использованием ультразвукового или рентгеноскопического контроля с внутривенным контрастом или без него. 8,9 Поскольку игла направлена ​​вниз, к легкому, риск пневмоторакса все же существует. Мы описываем наш предпочтительный метод получения доступа к подмышечной вене, который является быстрым, не требует внутривенного контраста и позволяет оптимально визуализировать легкое для повышения безопасности.

Мы предпочитаем делать разрез в области дельтопекторальной борозды или немного медиальнее и параллельно ей. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки в области дельтопекторальной бороздки, параллельно бороздке делается разрез и медиально на уровне фасциальной плоскости (см. , рисунок 1 ). Этот разрез позволяет легко преобразовать его в разрезание головной вены, если это необходимо, и позволяет вводить иглу неглубоко по мере приближения иглы к подмышечной вене.Пустой шприц объемом 3 см3 присоединяют к игле для микропункции, и кончик иглы вводят в фасцию / грудную мышцу под небольшим углом. Игла должна быть почти параллельна ткани и находиться под углом 60–70 ° от каудально-черепной оси (см. , рисунок 1B, и , рисунок 2, ). Это позволяет игле следовать курсом параллельно подмышечной вене (см. , рис. 3A, ). Данные Hsu et al. 10 сообщают, что чаще всего латеральная подмышечная вена находится на пересечении переднего второго и третьего ребер.Медиальный конец подмышечной вены обычно располагается рентгенологически чуть ниже точки пересечения первого ребра и ключицы (см. , рис. 3A, ).

Рисунок 1

( A ) Разрез делают параллельно дельтопекторальной бороздке (пунктирная линия). ( B ) Карман делается медиально на уровне фасциальной плоскости. Головная вена была изолирована с помощью этибондовой повязки, а предлагаемый доступ иглы для микропункции обозначен стрелкой.Угол иглы должен составлять ~ 60–70 ° от краниально-каудальной оси. Серый кружок обозначает место входа иглы.

Рисунок 1

( A ) Разрез делают параллельно дельтопекторальной бороздке (пунктирная линия). ( B ) Карман делается медиально на уровне фасциальной плоскости. Головная вена была изолирована с помощью этибондовой повязки, а предлагаемый доступ иглы для микропункции обозначен стрелкой. Угол иглы должен составлять ~ 60–70 ° от краниально-каудальной оси.Серый кружок обозначает место входа иглы.

Рисунок 2

Игла для микропункции вводится в фасцию / грудную мышцу под небольшим углом к ​​ткани и под 60–70 ° от каудально-черепной оси. Флуроскопическая камера расположена под углом 35 ° каудально. Пятый палец руки, держащей шприц, можно вытянуть для стабилизации иглы.

Рисунок 2

Игла для микропункции вводится в фасцию / грудную мышцу под небольшим углом к ​​ткани и под 60–70 ° от каудально-черепной оси.Флуроскопическая камера расположена под углом 35 ° каудально. Пятый палец руки, держащей шприц, можно вытянуть для стабилизации иглы.

Рисунок 3

( A ) Венограмма АД. Треугольник, расположенный на нижней границе пересечения ключицы и переднего первого ребра, обозначает целевую область для доступа иглы микропункции. Стрелкой обозначен предлагаемый доступ иглы для микропункции из кармана. Обратите внимание, что угол 60–70 ° иглы отражает ход подмышечной вены.( B ) Хвостовая венограмма 35 °. Этот вид позволяет превосходно оценить в пространстве первое ребро по отношению к подкожной клетчатке перед ним и к легкому позади него.

Рисунок 3

( A ) Венограмма AP. Треугольник, расположенный на нижней границе пересечения ключицы и переднего первого ребра, обозначает целевую область для доступа иглы микропункции. Стрелкой обозначен предлагаемый доступ иглы для микропункции из кармана.Обратите внимание, что угол 60–70 ° иглы отражает ход подмышечной вены. ( B ) Хвостовая венограмма 35 °. Этот вид позволяет превосходно оценить в пространстве первое ребро по отношению к подкожной клетчатке перед ним и к легкому позади него.

При переднеприводной рентгеноскопии игла направлена ​​под углом к ​​области первого ребра чуть ниже ключицы (см. Треугольник на , рис. 3A, ). Отрицательное давление прикладывают шприцом объемом 3 см3 к игле для микропункции.Чтобы улучшить контроль и стабильность иглы для микропункции, пятый палец руки, держащей шприц, можно вытянуть и положить на поле (см. , рис. 2, вставка ). Рентгеноскопическая камера перемещена на 35 ° каудально. Этот вид с каудальной стороны позволяет визуализировать иглу по мере ее приближения к латеральной стороне первого ребра и позволяет увидеть передний контур легких (см. , рис. 4, ). В зависимости от габитуса тела пациента и ориентации ребер может потребоваться более каудальный угол, чтобы визуализировать первое ребро по горизонтали.Пожилым пациентам с кифозом или пациентам, которым положен клин, потребуется больший каудальный угол. При каудальной рентгеноскопии игла продвигается к целевой области (см. Белое поле на рис. № , рисунок 4, ). Доступ к подмышечной вене будет получен по пути к первому ребру в этой области. Обычно это достигается в течение нескольких секунд после продвижения иглы. Оператор почувствует, что шприц наполняется кровью, как только будет получен венозный доступ. Затем руку следует немедленно расслабить и осторожно поддержать шприц.Затем шприц удаляется и проволока для микропункции продвигается в сосуд. Если кровоток кажется артериальным или определено, что продвинутая проволока для микропункции находится в артериальной системе, получают AP-образ кончика иглы или проволоку для микропункции, чтобы отметить подмышечную артерию. Последующий доступ иглы может быть направлен ниже этого места для получения венозного доступа. Если доступ не получен к тому времени, когда игла достигнет первого ребра, камеру можно снова поместить в AP-проекцию, а иглу немного отвести назад и повернуть под углом к ​​более краниальной или каудальной цели на первом ребре.Затем можно снова использовать каудальный вид при приближении к ребру. Имея опыт, оператор может решить оставаться в каудальном положении при регулировке ориентации иглы.

Рис. 4

Вид с каудальной стороны, показывающий иглу для микропункции, визуализированную по мере приближения к первому ребру, и позволяет четко видеть передний контур легких. Целевая область обведена белым прямоугольником. Примечание: проводник был введен через головную вену и продвинут вниз по подключичной вене.

Рис. 4

Каудальный вид, показывающий иглу для микропункции, визуализированную по мере приближения к первому ребру, и позволяет четко видеть передний контур легких. Целевая область обведена белым прямоугольником. Примечание: проводник был введен через головную вену и продвинут вниз по подключичной вене.

Этот метод отличается от других подходов к микропункции, в которых используется первое ребро и вид только AP. Если игла для микропункции вводится сбоку и продвигается к первому ребру, особенно у пациентов с ожирением и значительным количеством подкожной клетчатки, небольшой просчет угла иглы может привести к тому, что игла окажется под первым ребром, и, следовательно, к пневмотораксу.Если оператор решит ввести ткань перпендикулярно первому ребру, чтобы игла не проходила под первым ребром, угол входа будет острым. 11 Получение венозного доступа под крутым углом может привести к повышенному напряжению сгибания электрода. Кроме того, рука оператора может находиться очень близко к рентгеновскому лучу, и рентгенологически невозможно определить, как далеко игла от легкого. В нашем подходе контур легкого визуализируется напрямую в дополнение к расстоянию иглы от ребра.Игла также входит в сосудистую сеть под меньшим углом, что снижает сгибательную нагрузку на электрод.

По нашему опыту, этот метод облегчил венозный доступ с чрезвычайно низким уровнем осложнений. Из 229 последовательных обновлений имплантатов или устройств с использованием этой техники в период с 1 ноября 2013 г. по 31 октября 2014 г. только девяти пациентам потребовался альтернативный метод для получения венозного доступа. Сто двенадцати пациентам был имплантирован кардиостимулятор, 78 пациентам был имплантирован ИКД, а 39 пациентам — имплантат СРТ.Пятьдесят три процента пациентов составляли мужчины. Десять имплантатов были правосторонними. Преобразование в головное сокращение или использование внутривенного контраста выполнялось, если венозный доступ не был получен в течение ~ 1 мин. У одного пациента было восемь преобразований в сокращение головной вены, и у одного пациента был использован внутривенный контраст. Была только одна значительная гематома, не требовавшая эвакуации. Случаев пневмоторакса не было.

Наша техника доступа к подмышечной вене является быстрой, не требует внутривенного контраста, воспроизводима и сопряжена с минимальным риском.Доступ к сосуду под более параллельным углом может оказаться полезным для продления жизни 12 и увеличивает вероятность того, что венозный доступ будет получен по пути к первому ребру, а не непосредственно к ребру. Каудальный обзор под углом 35 ° позволяет оптимально визуализировать границу легкого и первое ребро и, следовательно, должен снизить вероятность пневмоторакса.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1

.

Внутрисердечный кардиостимулятор при припадках Стокса-Адамса

.

N Engl J Med

1959

;

261

:

943

8

,2

et al.

Безопасность и эффективность размещения электродов кардиостимулятора и дефибриллятора в подмышечной вене под контролем контрастной венографии

.

Am J Cardiol

1997

;

80

:

892

,3

.

Транспекторальная катетеризация подмышечной вены под контролем УЗИ: альтернатива стандартной катетеризации подключичной вены

.

Анест Аналг

2004

;

99

:

83

187

,4

.

Венозный разрез для имплантации кардиостимулятора

.

Ann Thorac Surg

1986

;

41

:

438

,5

.

Методика проводниковой проводки в головную вену для имплантации постоянных кардиостимуляторов

.

Am Heart J

1987

;

114

:

753

,6

.

Новая техника доступа к головной вене в имплантатах кардиостимуляторов

.

Pacing Clin Electrophysiol

1995

;

18

:

1807a

,7

et al.

Сравнение установки электрода через подключичную вену с техникой подмышечной вены под рентгеноскопическим контролем при установке постоянного кардиостимулятора

.

Can J Cardiol

2012

;

28

:

542

6

,8

.

Слепой подмышечный венозный доступ

.

Pacing Clin Electrophysiol

1999

;

22

:

1085

.9

.

Канюляция центральной вены через подключичную подмышечную вену

.

Анестезиология

1990

;

72

:

55

.10

et al.

Предикторы расположения подмышечной вены для доступа к сосудам при имплантации кардиостимулятора и дефибриллятора

.

Pacing Clin Electrophysiol

2011

;

34

:

1585

92

.11

.

Сравнение крутых и мелких траекторий иглы при пункции слепой подмышечной вены

.

Pacing Clin Electrophysiol

2013

;

36

:

1150

5

.12

et al.

Сравнение подмышечного венозного доступа и подключичного венозного доступа для оценки эффективности имплантации постоянного кардиостимулятора

.

Circ J

2014

;

78

:

865

71

.

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор 2015.Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Ультразвуковой доступ к подмышечной вене: оценка кривой обучения для альтернативного подхода к имплантации сердечного устройства — Full Text View

Доступ к подмышечной вене под ультразвуковым контролем (США) для имплантации устройства является необычным подходом для получения венозного доступа для имплантации сердечного устройства — чрезвычайно обычная процедура. Тем не менее, наблюдается растущая тенденция использования этого подхода для получения венозного доступа для имплантации устройств среди операторов.Доступ к подмышечной вене был описан еще в 1997 году, когда он использовался для венепункции под контрастным контролем для доступа к подмышечной вене для имплантации устройства. В литературе высказывается предположение, что подмышечный венозный доступ с поверхностным ориентиром или рентгенологическим контрастом имеет лучшую долгосрочную эффективность и меньшее количество осложнений, чем традиционный подключичный доступ для пациентов, которым была имплантирована постоянная имплантация кардиостимулятора. Существует множество способов доступа к подмышечной вене, включая контрастную венографию для облегчения локализации, «слепую пункцию» (с использованием рентгеноскопии для определения анатомических ориентиров) и УЗИ.Совсем недавно операторы начали использовать УЗИ для доступа к подмышечной вене. Эсмаил описал, что УЗИ по доступу к подмышечной вене потенциально может повысить вероятность успеха венозного доступа и ограничить количество осложнений. Другие, хотя и немногочисленные, сообщили, что доступ к имплантации сердечного устройства под контролем США позволяет снизить количество осложнений, его можно быстрее завершить и легче освоить. По данным Агентства медицинских исследований и качества США, установка центрального венозного катетера под контролем США является одним из 11 методов обеспечения безопасности пациентов, которые имеют самые убедительные доказательства, подтверждающие его использование для улучшения результатов лечения пациентов.Доказательства подтверждают, что руководство США является стандартом лечения при установке центрального венозного катетера и использует УЗИ для подмышечного доступа в качестве полезного при имплантации сердечного устройства, но провайдеры по-прежнему используют преимущественно альтернативные подходы для получения венозного доступа через подключичную вену, срезание головы, внегрудные подмышечные впадины с помощью рентгеноскопии и др. грудной подмышечной области с помощью рентгеноскопии.

В настоящее время имеется ограниченное количество данных, описывающих результаты, эффективность подмышечного доступа под контролем УЗИ для имплантации сердечных устройств и кривую обучения, связанную с этой техникой.Данные показывают, что использование американского подхода может улучшить результаты, повысить эффективность и облегчить обучение. Исследователи недавно сообщили о высоком успехе (95%) и низком уровне осложнений при подмышечном доступе под УЗИ у 187 пациентов. Несмотря на эти ограниченные данные, операторы по-прежнему в основном используют альтернативные подходы для венозного доступа. Частично это может быть связано с кривой обучения, связанной с УЗИ подмышечным венозным доступом.

Несмотря на то, что есть данные, демонстрирующие полезность подмышечного доступа под контролем УЗИ, существует мало свидетельств того, что операторы, использующие эту технику, могут научиться пользоваться этой технологией.Целью этого проекта является оценка кривой обучения этой технике операторами с разным опытом.

Пункция подмышечной вены под ультразвуковым контролем Имплантация сердечного отведения

Кардиальные имплантируемые электронные устройства (CIED), включая постоянные кардиостимуляторы (PPM), устройства ICD и CRT, являются основным средством лечения многих потенциально летальных сердечных заболеваний, таких как расширенная атриовентрикулярная блокада или стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция.CIED могут быть имплантированы эндоваскулярным или эпикардиальным путем, причем первый используется чаще всего, поскольку он менее инвазивен и обеспечивает лучшие пороги стимуляции1–3

С момента первого успешного введения временного трансвенозного эндокардиального электрода через плечевую вену Фурманом и Шведелем в 1959 году, 4 были описаны многие технические достижения, кульминацией которых стало широкое использование этой процедуры5. к 2023 году ежегодно будет имплантироваться 1,43 миллиона человек.6

Опрос Европейской ассоциации сердечного ритма показал, что рассечение головной вены и слепая пункция подключичной вены являются предпочтительными методами имплантации электродов CIED в европейских центрах.5 Однако эти два метода связаны с переменным успехом и частотой осложнений, которые можно снизить за счет используя визуализацию.

Цефалический доступ использовался в качестве пути для имплантации эндокардиального электрода с 1960 года.7,8 Несмотря на его относительную безопасность, метод избегания центральной венозной пункции ассоциируется с высокой частотой неудач и более длительным временем процедуры.9 Введение сердечного электрода также в значительной степени зависит от анатомии, траектории, калибра и навыков оператора 10, что приводит к отказу от 10% до 70% 11–15

И наоборот, пункция подключичной вены — очень успешный подход, но требует центральной венозной пункции, осложнения которой, хотя и встречаются редко, могут быть потенциально смертельными. вторичный по отношению к синдрому подключичного раздавливания.18–22

Для решения этих проблем появились рекомендации по пунктам d с помощью рентгеноскопии, венографии и УЗИ (УЗИ)
и воспроизводимые альтернативы для повышения эффективности и безопасности процедуры7,23–28 Еще одним относительно новым методом, которому уделяется все большее внимание, является подмышечная вена. пункция, первое применение которой при имплантации CIED было описано Бердом в 1993 г. 29

По анатомическому определению, подмышечная вена является продолжением плечевой вены, берущей начало у нижнего края большой круглой мышцы и заканчиваясь у латерального края первого ребра.Внегрудное расположение подмышечной вены и ее расстояние от первого ребра объясняют более низкую частоту пневмоторакса, гемоторакса, непреднамеренной пункции артерии и синдрома подключичной раздавливания после пункции подмышечной вены. Кроме того, подмышечная вена имеет большой калибр, что позволяет делать несколько проколов или вводить несколько электродов через один прокол.18

Несмотря на эти преимущества, введение электрода с использованием подмышечной вены остается редкостью во многих центрах, в первую очередь из-за отсутствия надлежащей подготовки и опасений, связанных с предполагаемой длительной кривой обучения.

Венозная пункция под контролем УЗИ

Пункция под контролем УЗИ позволяет напрямую визуализировать сосуды и окружающие их структуры. Таким образом, пункция безопаснее и требует меньше времени.30,31 С 2001 года установка центрального катетера под контролем США была рекомендована Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения в качестве одного из 11 основных методов повышения безопасности процедуры.32 Однако это Рекомендация относится в основном к яремной вене, потому что не было достаточно доказательств в пользу пункции подмышечной вены под контролем УЗИ, особенно во время имплантации CIED.33–35

Первое описание расположения подмышечной вены под УЗ-контролем было сообщено Shregel et al. в 1994 году. 36 За этим последовала первая пункция подмышечной вены под УЗ-контролем в реальном времени, первоначально с использованием короткой оси, Nash et al. в 1998 г. и сзади с использованием длинной оси Сандху в 2004 г. 25,37. Впоследствии во многих сообщениях было высказано предположение, что этот метод связан с коротким временем для получения доступа к центральным венам, меньшим количеством попыток пункции и низким уровнем осложнений.25,31,38–40

Некоторые ультразвуковые характеристики делают подмышечную вену легко отличимой от подмышечной артерии и пригодной для клинического использования, например, отсутствие пульсации, более медиальное и поверхностное положение и сжимаемость внешним давлением (рис. 1). Ультразвуковое сканирование также позволяет оценить проходимость вены до создания кармана, что может быть полезно у пациентов, перенесших ранее торакальные операции, облучение лучевой терапией или диализные катетеры39

Еще одно особенно важное преимущество УЗИ — выявление осложнений, таких как пневмоторакс, раньше, чем при радиологическом контроле.В то время как наличие плеврального скольжения является наиболее важным признаком нормального аэрированного легкого («знак берега» при использовании М-режима), отсутствие плеврального скольжения и наличие параллельных горизонтальных линий выше и ниже плевральной линии («штрих-код» или «знак стратосферы» с использованием М-режима) указывают на пневмоторакс.41

С точки зрения подмышечной пункции под УЗ-контролем, четкая визуализация иглой является важным шагом для обеспечения правильной пункции и предотвращения повреждения соседних структур, таких как сосуды, нервы и плевра.На изображениях поперечного сечения кончик иглы можно увидеть как сильно эхогенное пятно с окружающими артефактами, вызванными рассеянием ультразвукового луча, которые менее заметны из-за неоднородного внешнего вида тканей тела. При доступе иглы вне плоскости стержень иглы не визуализируется, и можно увидеть косвенное свидетельство компрессии вены (рис. 2) .42

Зонд, который чаще всего используется для прокола подмышечной вены, — это сосудистый высокочастотный линейный матричный зонд (5–10 МГц), который обеспечивает изображение с высоким разрешением.Если желателен более медиальный прокол, микроконвексный датчик с линейной решеткой с меньшей площадью основания может быть альтернативой для борьбы с акустическим затенением от вышележащей ключицы.43 Более медиальный прокол предлагает менее глубокий и крутой угол прокола и снижает риск травма плечевого сплетения, частота которой при пункции подмышечной впадины колеблется от 0% до 1,3% .44 Симптомы, связанные с травмой плечевого сплетения, могут быть связаны с прямым травмированием нерва иглой из-за повторных попыток пункции в слишком латеральном положении
или блокаде плечевого сплетения, вызванной лигнокаином.44

По сравнению с рентгеноскопией и венографией пункция под УЗ-контролем имеет некоторые преимущества, такие как более быстрый эффективный процесс обучения и отсутствие необходимости в дополнительном рентгеновском облучении, дополнительном периферическом доступе или инъекции контрастного вещества. Эти особенности могут потенциально предотвратить нарушение функции почек, аллергические реакции и венозный спазм, связанные с использованием контраста.45 Кроме того, использование венографии для пункции подмышечной вены ограничено невозможностью оценить глубину пункции этим методом.

Научные данные, сравнивающие введение свинца по CIED через пункцию подмышечной вены с другими методами

Calkins et al. были одной из первых групп, в 2001 году проведших рандомизированное клиническое испытание по оценке внегрудной подключичной пункции под контролем венографии по сравнению с рассечением головной вены у 200 участников, перенесших имплантацию электродов PPM или ICD.46 Группа внегрудных подключичных узлов имела более высокий успех (99% по сравнению с 64%; p <0,001), более короткое время для получения доступа к центральным венам (среднее ± стандартное отклонение: 10 ± 8 минут по сравнению с 25 ± 17 минут; p <0.01), более короткое общее время процедуры (86 ± 22 минут против 98 ± 35 минут; p <0,01) и меньшая кровопотеря (55 ± 13 мл против 115 ± 107 мл; p <0,01), но не было существенной разницы в раннем частота осложнений между двумя группами (6% против 11%; p = 0,2) 46

В 2016 году Луи и др. опубликовали результаты другого рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего пункцию подмышечной вены под контролем рентгеноскопии со стандартной слепой пункцией подключичной вены в 247 CIED.47 Сравнение пункций подмышечной и подключичной вены показало аналогичный успех первой попытки пункции (68.4% против 66,1% соответственно; p = 0,597) и общей вероятности успеха (95,7% против 96% соответственно; p = 0,845). Несмотря на это сходство, время выполнения пункции было меньше в группе подключичной пункции (46 ± 14 против 28,7 ± 14 с; p <0,001), но в течение среднего периода наблюдения 24,1 ± 7,4 месяца частота осложнений был ниже в группе подмышечной пункции (1,6% против 8,2%; p = 0,016). Что касается тяжелых осложнений, сообщалось о трех случаях пневмоторакса и двух случаях синдрома подключичного раздавливания с подключичным доступом.47

В 2018 году Liccardo et al. сравнивали введение электродов PPM и ICD через пункцию подмышечной вены под УЗ-контролем с пункцией подключичной вены по анатомическим ориентирам у 174 участников.38 Перед началом сравнительного исследования была проведена тренировочная фаза (60 подмышечных случаев), во время которой показатель успеха подмышечной впадины составил 69 % было достигнуто. Во время рандомизированной фазы разницы в частоте успеха не было (91,4% против 94,8% в подмышечной и подключичной группах, соответственно). В течение среднего периода наблюдения 18 ± 6 месяцев осложнения от электрода были одинаковыми в обеих группах (2.6% против 5,2%; р = 0,664), с двумя случаями пневмоторакса (3,4%), потребовавшими дренирования грудной клетки и более длительной госпитализацией в группе подключичных мышц. Подмышечная пункция считалась безопасной и эффективной альтернативой стандартному подключичному доступу для имплантации CIED.38

В отличие от отмеченного выше вывода о более низком успехе на начальной фазе обучения, Squara et al. продемонстрировали отличные результаты самообучения подмышечной техники из первого случая.44 Это исследование было проспективным рандомизированным испытанием, в котором сравнивали пункцию подмышечной вены под контролем рентгеноскопии с рассечением головной вены у 74 участников, перенесших имплантацию PPM. Аналогичный успех венозного доступа (81,1% против 75,7% для пункции подмышечной вены и рассечения головной вены, соответственно; p = 0,57) и 30-дневная частота осложнений (13,5% против 10,8%; p = 0,71) были получены с более коротким временем венозного доступа (5,7 минут против 12,2 минут; p <0,001), общее время процедуры (34,8 минут против 42 минут; p = 0.043) и рентгеновского облучения (1463 против 1013 мГр · см2; p = 0,12) в подмышечной группе.44 Эти результаты были достаточно последовательными на протяжении всего исследования, независимо от количества случаев, выполненных каждым оператором. Основываясь на этих выводах, авторы подчеркнули, что одним из конкретных преимуществ подмышечной вены является ее возможное использование в качестве альтернативы спасения, когда головная вена отсутствует или имеет неподходящий калибр, что позволяет избежать внутригрудной пункции.44

Esmaiel et al. также сообщили о своем опыте пункции подмышечной вены под УЗ-контролем у 403 последовательных пациентов, которым имплантировали PPM в период с 2012 по 2015 год.48 В этом исследовании показатель успеха составил 99,2%, при среднем количестве 1,18 попыток венопункции на пациента и среднем времени 2,24 минуты для получения доступа к центральной вене. Об осложнениях, связанных с доступом, не сообщалось.48 Однако, поскольку это исследование было ретроспективным, наблюдательным, одноцентровым исследованием с участием одного оператора, его внешняя валидность могла быть сомнительной.

Интересный момент из исследования Esmaiel et al. заключается в том, что авторы описали пункцию вены изнутри разреза кармана с помощью стерильного закрытого зонда.48 Согласно Esmaiel et al., Этот прокол выполняется на 1-2 см медиальнее дельтопекторальной борозды, поэтому более медиальный и слегка краниальный, чем стандартный разрез для вырезания головы. 48 Мы предпочитаем сначала проколоть, а затем создать карман, потому что , с этой техникой:

  • мы можем надрезать кожу в медиальном положении, вдали от подмышечной области, в месте, которое мы считаем более удобным для пациента;
  • место прокола не ограничивается областью разреза, что позволяет нам более легко изменять положение сосудистого линейного зонда (например,грамм. от короткой к длинной оси или от латеральной к медиальной), сканирование всей вены; и
  • мы избегаем нанесения геля внутри кармана, даже стерильного геля, из-за опасения заразиться.

Несмотря на эти аргументы, у пациентов с ожирением пункция изнутри кармана может быть предпочтительнее, потому что этот метод облегчает визуализацию вен, устраняя ухудшение изображения из-за глубокого слоя подкожного жира.

В нашей практике в хронологическом порядке мы сначала прокалываем вену и вставляем 0.035-дюймовый проводник. Во-вторых, мы делаем разрез кожи и строим карман в месте, которое, по нашему мнению, более удобно для пациента. В-третьих, мы рассекаем ткани до тех пор, пока не обнаружим 0,035-дюймовый J-образный провод, который затем протягиваем к подкожной клетчатке. или подмышечное пространство (то есть подкожно в случае подкожного кармана и подкожно в случае подмышечного кармана).

Проспективное нерандомизированное исследование 2006 года, сравнивающее имплантацию электрода PPM с помощью подмышечной пункции под УЗ-контролем и рассечение головной вены
, продемонстрировало схожие показатели успеха для двух подходов (88% против 87% соответственно) с более коротким временем установки электрода в подмышечной группе. (8 минут против 12 минут; p <0.05) .31 Также сообщалось, что операторы достигли времени установки электрода при подмышечной пункции под УЗ-контролем, которое было эквивалентно таковому при расслоении головы после 25 случаев; однако, как только техника под контролем УЗИ была освоена, операторы смогли быстрее разместить электроды при использовании этого метода, чем при диссекции головы. В этом анализе независимыми предикторами времени введения электрода были ИМТ, опыт оператора, начальная стратегия (ультразвуковое исследование в сравнении с цефалией) и количество процедур.31

Что касается предикторов поздних осложнений отведения, Chan et al.сообщили, что в течение среднего периода наблюдения 73,6 ± 33,1 месяца пункция подключичной вены вместо пункции подмышечной вены была единственным независимым предиктором отказа электрокардиостимулятора (HR 0,26; 95% ДИ [0,07–0,95]; p = 0,042). .49 В этом анализе показатель успешности был значительно ниже в группе головной части (78,2%), чем в группах подмышечной пункции под контролем венографии или слепой подключичной пункции (97,6% и 96,8%, соответственно; p <0,001) .49 Кроме того, , в течение среднесрочного периода наблюдения (в среднем 45 ± 10 месяцев), ElJamili et al.показали, что даже у пациентов, получавших пероральную антикоагулянтную или антитромботическую терапию, подмышечная пункция под УЗ-контролем не вызвала послеоперационных осложнений и достигла 95,78% успеха, при этом время введения проводника достигло плато после 15 пациентов.50

Принимая во внимание все эти исследования, пункция подмышечной вены под УЗ-контролем имеет процент успеха в диапазоне от 80% до 99% .25,38-40 По сравнению с другими доступными путями, этот показатель кажется лучше, чем тот, который сообщается для рассечения головной вены (64– 87%) 31,44,46,49 и аналогично тому, о котором сообщалось для подмышечной пункции под контролем венографии (90–98%), 10,28,49,51 Подмышечная пункция под контролем рентгеноскопии (61–98%) 10,18, 22,23,44,47 и даже слепая подключичная пункция (94–96%).23,38,47,49

Стремясь заполнить пробел в доказательствах в сравнении между пункцией подмышечной впадины и диссекцией головной вены под УЗ-контролем, а также предоставить прочную научную основу для использования пункции подмышечной вены под УЗ-контролем в качестве стандартной техники имплантации CIED, Tagliari et al. al. недавно опубликовали результаты первого рандомизированного клинического исследования, сравнивающего эти два подхода во время имплантации электродов PPM и ICD.52 В этом исследовании было продемонстрировано превосходство подмышечного доступа под контролем УЗИ с точки зрения успешности (97.7% против 54,5%; p <0,001), время для получения доступа к центральным венам (5 минут против 15 минут; p <0,001) и общее время процедуры (40 минут против 51 минуты; p = 0,010) без увеличения частоты осложнений.52

Заключение

CIED — это широко применяемая жизненно необходимая терапия для лечения различных нарушений сердечного ритма. Из-за потенциальных неудач или осложнений стандартной практики имплантации (например, расслоение головного мозга и пункция подключичной вены) появились альтернативные методы.Среди них подмышечная пункция под контролем УЗИ выделяется своей высокой эффективностью, связанной с низкой частотой осложнений и короткой кривой обучения. Кроме того, эти методы соответствуют новой тенденции использования УЗИ для более безопасного доступа к сосудам в различных контекстах. В статье Tagliari et al. Надеемся, что это поможет пролить свет на этот вопрос и, возможно, изменить стандартные подходы.52

Клиническая перспектива

  • Несмотря на то, что пункции подмышечной вены под контролем рентгеноскопии, венографии и ультразвука не являются стандартным подходом во многих центрах, они стали возможной альтернативой имплантации сердечных имплантируемых электронных устройств (CIED).
  • Введение электрода через пункцию подмышечной вены требует короткого обучения и времени на процедуру.
  • Пункция подмышечной вены под контролем УЗИ имеет высокий процент успеха с низким уровнем осложнений, что может сделать ее предпочтительным подходом для имплантации CIED.

Введение импеллы через подмышечную артерию при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска

Медицина сердечно-сосудистой реваскуляризации, 2018-07-01, том 19, выпуск 5, страницы 540-544, Copyright © 2018


Аннотация

Гемодинамическая поддержка с помощью устройства Impella — важный инструмент во время чрескожного коронарного вмешательства с высоким риском.Это устройство обычно вводится через бедренную артерию. Однако у некоторых пациентов наблюдается тяжелое заболевание периферических артерий, что не позволяет использовать бедренную артерию для этой цели. Подмышечная артерия — жизнеспособная альтернатива в этих случаях. Мы рассмотрели два метода доступа для введения импеллы через подмышечную артерию, а также описали 6 случаев успешной имплантации.

Особенности

  • Подмышечная артерия — хорошая альтернатива установке импеллы у пациентов без оптимального бедренного доступа.
  • Подмышечный доступ имеет потенциальные преимущества ранней мобилизации и снижения риска инфицирования.
  • Сокращенный подход предлагает гемостаз путем прямого закрытия, сводя к минимуму серьезные осложнения, связанные с кровотечением.
  • Чрескожный доступ менее инвазивен и может выполняться при умеренной седации.

1 Введение

Использование чрескожного вспомогательного аппарата для левого желудочка Impella® (ABIOMED) для гемодинамической поддержки является важным вариантом для интервенционных кардиологов.У пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству с высоким риском (ЧКВ), исследование PROTECT II показало тенденцию к улучшению 90-дневных композитных конечных точек основных нежелательных явлений при использовании Impella 2.5 по сравнению с внутриаортальным баллонным насосом. Хотя обычно импелла вводится через общую бедренную артерию, многие пациенты, которым требуется ЧКВ высокого риска, имеют сопутствующее тяжелое заболевание периферических артерий (ЗПА), что исключает этот путь артериального доступа для имплантации устройства.Однако подмышечная артерия легко доступна в качестве альтернативного места для введения импеллы. Как сообщалось ранее, подмышечный доступ хирургического аналога (Impella 5.0) при кардиогенном шоке был успешным. Таким образом, мы начали использовать подмышечный доступ для ЧКВ высокого риска у пациентов, которым в других случаях не поддается трансфеморальный доступ. В этом обзоре мы обсудим различные методы получения подмышечного доступа для установки импеллы. Мы также опишем шесть случаев, когда импелла была введена через подмышечное сокращение для ЧКВ с высоким риском в нашем учреждении, чтобы продемонстрировать целевую группу пациентов для этого подхода.Мы также обсуждаем потенциальное влияние доступа подмышечной импеллы при ЧКВ высокого риска в условиях кардиогенного шока. Мы выступаем за то, чтобы такой подход предлагал пациентам и врачам расширенные клинические возможности и потенциальные преимущества.

2 Вырезание подмышечного доступа и техника закрытия

Подмышечная артерия, продолжение подключичной артерии, проходит от внешней границы первого ребра до нижней границы большой круглой мышцы. Относительно поверхностное расположение этой артерии позволяет легко обнажить артерию для установки импеллы у пациентов с затрудненным бедренным доступом.Для этого можно использовать как правую, так и левую подмышечную артерию. Подмышечная артерия обнажается разрезом на 2 пальца на вдохе ниже ключицы. Разрез углубляется через поверхностную фасцию и платизму, обнажая грудную фасцию. Грудная фасция рассекается, и волокна большой грудной мышцы расщепляются, чтобы обнажить ключично-грудную фасцию, покрывающую подмышечную вену и артерию. Притоки подмышечной вены, которые лежат медиальнее артерии, разделяются между лигатурами, чтобы обнажить артерию.Малую грудную мышцу можно разделить для улучшения экспозиции. Подмышечная артерия мобилизована и обвивается петлями в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 1). Затем пациенту вводят гепарин и доступ к подмышечной артерии производят с использованием модифицированной техники Сельдингера и наложения интродьюсера 6 French (F) на проволоку. Для направления проволоки в корень аорты используются 0,035 ″ Glidewire и угловой катетер. Затем гибкую проволоку заменяют жесткой, оболочку удаляют, и место прокола артериотомии последовательно расширяют над проволокой, чтобы обеспечить прохождение оболочки импеллы (от 13 до 14 F).Поскольку оболочка уже направлена ​​к восходящей аорте, устройство Impella легко продвигается через аортальный клапан в левый желудочек без использования проводника (рис. 2). По завершении процедуры и гемодинамической стабильности пациента устройство извлекают, а артерию закрывают между зажимами и артериотомией закрывают узловыми швами из пролена. Разрез послойно ушивается, а пульсация в конечности исследуется на предмет проходимости. Следует соблюдать осторожность при обращении с подмышечной артерией, поскольку она очень хрупкая.Возможные осложнения могут включать гематому из раны, гемоторакс, повреждение соседних нервов и отрыв венозных или артериальных притоков. Альтернативная хирургическая стратегия прямой канюляции подмышечной впадины, как описано выше, заключается в использовании анастомоза трансплантата конец-в-бок и введении оболочки с большим отверстием через этот трансплантат. Наблюдательное исследование, сравнивающее этот метод с прямой канюляцией для искусственного кровообращения, показало, что он связан с меньшим количеством осложнений. Для введения устройств очень большого диаметра (таких как канюля искусственного кровообращения или импелла 5.0) рекомендуется использовать последний подход.

рисунок 1

Обнажение подмышечной артерии.

3 Чрескожный подмышечный доступ и техника закрытия

В 2012 году Lotun et al. опубликовали подробное описание чрескожного подмышечного доступа и техники закрытия, а другие впоследствии сообщили об успехе этой техники. Таким образом, получается альтернативный доступ (например, ипсилатеральный радиальный или бедренный) и выполняется ангиограмма подмышечной артерии для определения оптимального места для доступа (рис.3). Под рентгеноскопическим контролем используется техника чрескожной микропункции для канализации подмышечной артерии между подлопаточной артерией и передней / задней огибающей плечевой артерией (рис. 4). После подтверждения положения с помощью ангиограммы Perclose Proglide разворачивается «предварительно закрытым» способом (шов развернут, но не затянут). Оболочка с большим отверстием (от 13 до 14F) помещается после серийных расширений, и устройство Impella вводится обычным образом. Когда пациент находится в стабильном состоянии для удаления устройства, применяется метод тщательного закрытия, поскольку подмышечная артерия не легко поддается ручному сжатию для гемостаза.Устройство Impella удаляется, а его оболочка остается на месте. Периферический баллон подходящего размера вводится через проволоку 0,018 дюйма или 0,035 дюйма от ипсилатерального радиального или бедренного влагалища и располагается непосредственно проксимальнее артериотомии. После того, как оболочка с большим отверстием удалена, швы с предварительным закрытием затягиваются, а периферический баллон надувается для облегчения гемостаза. Повторная ангиограмма подмышечной артерии выполняется для обеспечения гемостаза, и если есть остаточное кровотечение, может быть установлен стент с защитным покрытием.

4 ящика

4.1 Корпус 1

80-летний мужчина с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) и хроническим повреждением почек поступил с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляла 25–30%. У него также была обнаружена аневризма инфраренальной брюшной аорты (ААА) диаметром 6,1 см с большим тромбом на стенке. Его история болезни имеет важное значение для: кислородзависимой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронического курильщика, хронической болезни почек (ХБП) 5 стадии, статуса синдрома тахи-бради после имплантации двухкамерного кардиостимулятора, пароксизмальной фибрилляции предсердий, дислипидемии и гипертонии.Он прошел коронарную артериографию через лучевой доступ, и было обнаружено, что он имеет левую доминантную систему с тяжелой формой левой основной и трифуркационной левой передней нисходящей (LAD), огибающей (LCx) и ветвящей болезнью. Была получена консультация кардиоторакального хирурга, и у пациента был признан слишком высокий риск операции по аортокоронарному шунтированию (АКШ) (риск смертности Общества торакальных хирургов (STS) — 26%, заболеваемость или смертность — 63%). Пациенту было предложено многососудистое ЧКВ высокого риска с гемодинамической поддержкой Impella.Из-за наличия большой AAA с тромбом было принято решение ввести импеллу через подмышечный разрез (рис. 2). Ему было выполнено стентирование левой основной, ПМЖВ, LCx и промежуточной ветви без осложнений во время процедуры. В конце случая импелла была удалена, а место доступа к импелле закрыто хирургической бригадой. После этого он провел сосудистую хирургию, и ему было проведено плановое эндоваскулярное восстановление AAA с хорошими результатами.

Рис. 2

Рентгеноскопическое изображение установки импеллы через левую подмышечную артерию.

Рис. 3

Ангиограмма подмышечной артерии из левого лучевого доступа.

Рис. 4

Чрескожная канюляция под рентгеноскопическим контролем. Спица J помещается в желаемое место подмышечной артерии, а игла для микропункции используется для «наклеивания J».

4.2 Корпус 2

Мужчина 79 лет поступил в стационар с ИМбпST. Коронарная артериограмма выявила тяжелую дистальную часть левого главного и многососудистого поражения. У него также было обнаружено тяжелое ЗПА, включая хроническую окклюзию левой подключичной артерии, 4.Инфраренальная AAA 7 см, умеренный двусторонний стеноз сонной артерии и сухая гангрена правого пальца ноги из-за критической ишемии конечности. Его ФВЛЖ составляла 25%. Другой его медицинский анамнез имел важное значение для рака простаты, дислипидемии, гипертонии, хронического курильщика, тяжелой ХОБЛ, сахарного диабета и ХБП III стадии. Бригада кардиоторакальных хирургов сочла пациента слишком высоким риском АКШ (риск смерти от ССН 21%). Учитывая тяжелую ЗПА, включая закупорку левой подключичной артерии и ограниченный доступ к бедренной артерии, импелла 2.5 был введен через доступ с рассечением правой подмышечной артерии. ЧКВ левой основной, ПМЖВ, LCx, промежуточной ветви, диагональной и правой коронарной артерии (ПКА) было выполнено без осложнений. По окончании дела импелла была удалена. Пациент оставался гемодинамически стабильным с точки зрения сердечной деятельности, но его госпитализация осложнялась дыхательной недостаточностью из-за госпитальной пневмонии, наложенной на тяжелую ХОБЛ и сердечную недостаточность. Без значительного улучшения через две недели, семья пациента решила продолжить лечение в хосписе, и он скончался в отделении хосписа.

4.3 Корпус 3

Этот 72-летний мужчина с ЗПА поступил с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. У него была сильно извитая АБА, которую ранее лечили с помощью эндоваскулярной пластики. Это потребовало ревизии за два месяца до госпитализации из-за сильного изгиба и образования тромба. У него была неотложная коронарная артериограмма, показывающая тяжелое, кальцинированное основное заболевание дистального отдела левого ствола, тяжелую болезнь трифуркации (ПМЖВ, LCX и промежуточную ветвь) и хроническую полную окклюзию ПКА.Он был стабилизирован, получил агрессивную медикаментозную терапию и консультацию кардиоторакального хирурга. Другой его медицинский анамнез имел важное значение для рака пищевода и толстой кишки, подвергшегося резекции. Его LVEF составлял 30%. Во время обследования АКШ у пациента произошла декомпенсация и развился кардиогенный шок. Было принято решение выполнить ЧКВ высокого риска с опорой Impella 2.5 через доступ с рассечением левой подмышечной артерии. Ему выполнено бифуркационное стентирование левой магистрали на ПМЖВ и промежуточную мышцу.У него была временная асистолия во время надувания баллона левой магистрали, но среднее артериальное давление на импелле поддерживалось на уровне 70 мм рт. После этого случая у него был стойкий кардиогенный шок, и импелла оставалась на месте для постоянной поддержки. Пациенту сначала улучшилось состояние, и ему потребовалось уменьшение импеллы и инотропной поддержки. Однако его течение осложнилось аспирационной пневмонией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Через неделю ему был оказан комфортный уход, и он скончался.

4.4 Корпус 4

70-летний мужчина с ЗПА был госпитализирован по поводу ИМбпST и декомпенсированной сердечной недостаточности с симптомами класса IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Он перенес шунтирование правой бедренной артерии и задней большеберцовой артерии, и три года назад у него был рестеноз трансплантата, потребовавший ангиопластики. Он использует протез для ходьбы из-за предшествующей ампутации левой ноги ниже колена и ампутации правой стопы. Его другие сопутствующие заболевания включали инсулинозависимый сахарный диабет, гипертонию, курение сигарет, тяжелую ХОБЛ и двусторонний умеренный стеноз сонных артерий.Он прошел коронарную артериографию, которая показала тяжелую кальцинированную болезнь левого главного и трех сосудов высокой степени. Его LVEF составлял 10%. Исследование жизнеспособности показало жизнеспособный миокард за исключением истинной верхушки. Была проведена консультация по кардиоторакальной хирургии, и было установлено, что пациент не подходит для хирургического вмешательства из-за относительно высокого риска (смертность от STS 10%) и ограниченных возможностей для кардиологической реабилитации после операции. Выполнено ЧКВ высокого риска с поддержкой Impella 2.5. Из-за ограниченного сосудистого доступа импелла была вставлена ​​через разрез левой подмышечной артерии.Ему без осложнений было выполнено стентирование левой магистрали, ПМЖВ и LCX, импелла была удалена после процедуры. На следующее утро он использовал свой протез, чтобы передвигаться, и на следующий день его выписали домой. Две недели спустя ему была проведена стадия ЧКВ до ПКА, и через 30 дней у него не было стенокардии с симптомами II класса по NYHA.

4.5 Корпус 5

Мужчина 66 лет с тяжелой хромотой проходил обследование на предмет реваскуляризации правой нижней конечности с помощью сосудистой хирургии.У него была одышка при физической нагрузке, и его предоперационное обследование включало эхокардиограмму, показавшую ФВЛЖ 25% с общим гипокинезом. Он прошел коронарную артериографию, которая показала 60% стеноз левой основной артерии, 70% стеноз устья ПМЖВ, небольшой первый тупой краевой стеноз (OM1) с 70% стенозом, окклюзию средней LCX и окклюзию ПКА с заполнением небольшой диффузно пораженной задней нисходящей артерии (PDA) через залоги. Его сопутствующие заболевания включали тяжелую ЗПА, перенесенный инсульт, сахарный диабет и дислипидемию.Была проведена консультация по кардиоторакальной хирургии, и после обсуждения рисков и преимуществ АКШ (вероятно, одно шунтирование сосуда из-за плохих целевых показателей LCX и RCA) пациент пожелал продолжить ЧКВ. Импелла 2.5 была введена хирургическим путем в левую подмышечную артерию. Без осложнений выполнено стентирование левой основной и средней ПМЖВ. Он был оптимизирован с медицинской точки зрения по поводу сердечной недостаточности, и ему было успешно выполнено стентирование правой общей подвздошной артерии, правой поверхностной бедренной артерии и левой наружной подвздошной артерии.

4.6 Корпус 6

70-летнему мужчине с сахарным диабетом, гипертонией и ЗПА была сделана коронарная ангиография после аномального теста с физической нагрузкой. Это продемонстрировало 90% кальцинированного стеноза левого основного ствола, 90% кальцифицированного стеноза ПМЖВ, диффузно поражение LCX с нормальной дистальной ветвью ОМ и 80% стеноз устья ПКА (малый сосуд). Впоследствии ему сделали АКШ с левой внутренней грудной артерией (LIMA) до проксимального отдела ПМЖВ и трансплантатом подкожной вены (SVG) с ОМ. Во время операции возникли трудности с выходом из искусственного кровообращения, и у него была фибрилляция желудочков.Это было успешно вылечено дефибрилляцией и установкой двух дополнительных шунтирующих трансплантатов (SVG-дистальный LAD и SVG-PDA). В послеоперационном периоде у пациента был стойкий кардиогенный шок, желудочковая тахикардия и переднебоковая элевация сегмента ST. Затем ему была проведена катетеризация сердца, которая показала, что LIMA была пересажена на диагональную ветвь и была закупорена в месте анастомоза, SVG-to-LAD была закупорена, SVG-to-OM была проходимой, но анастомозировала с пораженным сегментом, и SVG-to-PDA было нормально.Импелла CP была введена через хирургический разрез в левую подмышечную артерию из-за тяжелой ЗПА. Левая главная артерия и проксимальная ПМЖВ были предварительно обработаны ротационной атерэктомией и успешно стентированы. Ему потребовалась поддержка Impella в течение 5 дней, и он был успешно отлучен от всей механической поддержки и вазопрессоров. В конце концов ему стало лучше, и его выписали в реабилитационный центр.

5 Обсуждение

ЧКВ высокого риска с гемодинамической поддержкой предлагает новые возможности интервенционистам, борющимся с пациентами, ранее считавшимися неоперабельными или недоступными для обычного ЧКВ.Кроме того, у пациентов в критическом состоянии с множественными сопутствующими заболеваниями часто наблюдается быстрое сердечно-сосудистое ухудшение. Гемодинамическая поддержка в сочетании с потенциальным аварийным ЧКВ может обеспечить чувствительную ко времени стабилизацию в других болезненных состояниях. Импелла может быть незаменимым инструментом для достижения и поддержания стабильности во время ЧКВ с высоким риском. Как описано в случае 3, импелла обеспечивала безопасность и поддерживала стабильную гемодинамику даже в период асистолии. Его также можно оставить на месте для поддержки, если у пациента стойкий кардиогенный шок, как в случае 6.

У пациентов с тяжелой формой ЗПА и ограниченным доступом к бедренной артерии подмышечная артерия является жизнеспособной и безопасной альтернативой. Этот подход имеет то преимущество, что позволяет пациенту сидеть с установленным устройством, улучшая подвижность и потенциально респираторную физиологию у этих критически больных пациентов. У тех, кто нуждается в более длительной механической гемодинамической поддержке, подмышечное положение для постоянного устройства, вероятно, менее подвержено инфекциям по сравнению с бедренной областью, как показано с центральными венозными катетерами.Хотя введение импеллы 2.5 и CP в подмышечных впадинах для ЧКВ высокого риска ограничено несколькими описаниями случаев в литературе, этот подход был описан в нескольких сериях случаев введения хирургической импеллы 5.0, главным образом, при стойкой тяжелой сердечной недостаточности. Sassard et al. опубликовали свои первые два случая в 2008 году с использованием анастомоза правого подмышечного трансплантата для установки импеллы 5.0 без осложнений. Впоследствии в нескольких сериях случаев этот подход был успешным.Самая большая опубликованная серия Bansal et al. было 24 пациента со стойким кардиогенным шоком, которые не подходили для размещения LVAD через стернотомию. Они обнаружили относительно низкую частоту осложнений (у одного пациента была временная плечевая плексопатия, а у другого — гематома большой грудной мышцы, требующей хирургической эвакуации), несмотря на то, что средняя продолжительность поддержки составляла 17,6 дней. Мы предполагаем, что использование этого подхода для ЧКВ с высоким риском приведет к еще более низким показателям осложнений из-за меньшего калибра устройства и более короткой продолжительности поддержки.

Хирургический урезанный доступ имеет преимущество прямого закрытия, которое обеспечивает надежный гемостаз. Это очень важно, поскольку подмышечная артерия не поддается сжатию, а критические структуры, включая плечевое сплетение, могут быть повреждены при кровотечении. Наши шесть случаев продемонстрировали, что это можно сделать эффективно и без сосудистых или неврологических осложнений (Таблица 1). К недостаткам хирургического вмешательства можно отнести необходимость опыта в сосудистой хирургии и, как правило, общей анестезии.Чрескожный подмышечный доступ для введения импеллы имеет преимущества, заключающиеся в том, что он менее инвазивен и может выполняться с умеренной седацией. После закрытия чрескожным швом может возникнуть остаточное кровотечение, и потребуется экстренный выход покрытого стента. Эта процедура более сложна, чем обычный доступ к бедренной кости, и оператор должен хорошо разбираться в эндоваскулярных процедурах. Сравнение двух подмышечных стратегий и чрескожного бедренного доступа суммировано в таблице 2. Если бедренный доступ недоступен (у пациентов с тяжелой формой ЗПА или у пациентов, нуждающихся в расширенной поддержке импеллы), выбор подмышечного доступа зависит от местного опыта.

Таблица 1

Краткое изложение случаев.

1 80 Мужской Инфраренальная AAA с тромбом ХБП, гипертония, ХОБЛ пробная фибрилляция 25% Стеноз высокой степени злокачественности LM, LAD, ветви ветви и LCX Хирургический разрез Импелла удаляется в конце PCI. Разрядился без проблем. Нет
2 79 Мужской Инфраренальная AAA Критическая ишемия конечностей с тяжелой формой ХОБЛ ЗПА 25% Стеноз LM, LAD, LCX и RCA Хирургический разрез Импелла удалена в конце PCI Развитая пневмония и декомпенсированная сердечная недостаточность.Паллиативная помощь.
3 72 Мужской Недавний EVAR для PAD тяжелой степени AAA 30% Дистальный стеноз левой основной артерии и ПКА CTO Хирургический разрез Импелла оставлена ​​на месте после процедуры из-за стойкого кардиогенного шока Развитая аспирационная пневмония и стойкий кардиогенный шок. Паллиативная помощь.
4 70 Мужской Тяжелая ЗПА с обходным анастомозом правой бедренно-задней большеберцовой кости Ампутация левой нижней части колена Ампутация правой стопы 10% Дистальный левый основной и стеноз ПКА Хирургический разрез Импелла удаляется в конце PCI.Разрядился без проблем. Нет
5 66 Мужской Тяжелый инсульт, гипертонический диабет 25% Левый основной, стеноз ПМЖВ, LCX и ПКА Хирургический разрез Импелла удаляется в конце PCI. Разрядился без проблем. Нет
6 70 Мужской ЗПА Диабет Гипертония 10% Дистальный левый основной стеноз и стеноз ПМЖВ с окклюзией SVG до ПМЖВ и LIMA по диагнозу, который был атретическим.Патент SVG на OM и RCA. Хирургический разрез Импелла оставлена ​​на 5 дней из-за стойкого шока. Улучшился и выписан в стабильном состоянии. Нет

Таблица 2

Сравнение методов артериального доступа и закрытия импелл.

Доступ Чрескожный Чрескожно — под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем Прямая канюляция или канал для трансплантата
Закрытие «Предварительное закрытие» «Предварительное закрытие» и баллонная тампонада Прямой шов
Гемостаз Надежное ручное сжатие при необходимости Обычно достижимо, при необходимости стент с вытаскиванием закрывается Очень надежный
Требуется экспертиза Базовое эндоваскулярное Комплекс эндоваскулярный Сосудистая хирургия
Анестезия Умеренная седация Умеренная седация Общая анестезия
Мобильность Limited Улучшено Улучшено
Инфекция Вероятно выше Вероятно ниже Вероятно ниже
Нервно-сосудистые осложнения Низкий Высшее Высшее

6 Заключительные комментарии

Мы понимаем, что это отчет о наших первых усилиях по оказанию помощи и поддержке пациентов с острым критическим заболеванием и тех, кто страдает прогрессирующим ИБС.«Успех», возможно, ограничен, но также определяется в контексте «реальных» результатов выживаемости по сравнению с ожидаемой и прогнозируемой смертностью у этих пациентов в критическом состоянии. Мы начинаем усилия по выявлению когорты людей с прогрессирующей ИБС, нуждающихся в повторной госпитализации и паллиативной терапии, которые могут пройти ЧКВ с высоким риском при поддержке Impella, что улучшит их клинические и экономические результаты. По нашему опыту, использование устройств Impella через подмышечный доступ оказалось жизнеспособной стратегией лечения в популяции пациентов с сильными симптомами.Выбор подходящих пациентов может снизить ожидаемую смертность, экономические затраты и улучшить показатели качества жизни.

Источник:

Раскрытие информации: у докторов Труонг, Хантера, Шетти, Шанмугасундарам и Капура нет соответствующего конфликта интересов. Доктора Тай и Лотун получили гонорары от Абиомеда.

Список литературы

  1. [1]. O’neill W.W., Kleiman N..S., Moses J. и др.: Проспективное рандомизированное клиническое исследование гемодинамической поддержки с помощью Impella 2.5 по сравнению с внутриаортальным баллонным насосом у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство с высоким риском. Исследование PROTECT II. Тираж 2012 г .; 126: стр. 1717-1727
  2. [2]. Sassard T., Scalabre A., Bonnefoy E., Sanchez I., Farhat F. и Jegaden O .: Правый доступ к подмышечной артерии для микроаксиального насоса Impella Recover LP 5.0. Ann Thorac Surg 2008; 85: стр. 1468-1470
  3. [3]. Лам К., Сяув К.Д., ван дер Меулен Дж. И др.: Комбинированный хирургический и чрескожный доступ через подмышечную артерию для введения импеллы LP5.0 для краткосрочной поддержки кровообращения. Int J Cardiol 2009; 134: стр. 277-279
  4. [4]. Брессон Д., Сибеллас Ф., Фархат Ф. и др.: Предварительный опыт применения Impella Recover LP5.0 у девяти пациентов с кардиогенным шоком: новая система поддержки кровообращения в отделении интенсивной кардиологии. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: стр. 458-464
  5. [5]. Меррер Дж., Де Йонге Б., Голлиот Ф. и др.: Группа изучения французских катетеров в отделении интенсивной терапии. Осложнения катетеризации бедренной и подключичной вены у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 2001; 286: с. 700
  6. [6]. Лотун К., Шетти Р., Патель М. и Арейн С.А.: Чрескожный доступ к левой подмышечной артерии для поддержки кровообращения Impella 2,5 литра для пациентов с тяжелым заболеванием аорто-подвздошной артерии, подвергающимся чрескожному коронарному вмешательству высокого риска. J Interv Cardiol 2012; 25: стр. 210-213
  7. [7]. Накамура К., Кришнан С., Мар К. и МакКейб Дж. М.: впервые проведено чрескожное чрескожное размещение и удаление механического устройства поддержки кровообращения Impella 5.0.J Invasive Cardiol 2017; 29: стр. E53-E59
  8. [8]. Tayal R., Barvalia M., Rana Z. и др.: Полное чрескожное введение и удаление устройства Impella с использованием подмышечной артерии в условиях прогрессирующего заболевания периферических артерий. J Invasive Cardiol 2016; 28: стр. 374-380
  9. [9]. Sabik J.F., Nemeh H., Lytle B. и др.: Канюляция подмышечной артерии боковым трансплантатом снижает заболеваемость. Ann Thorac Surg 2004; 77: стр. 1315-1320
  10. [10]. Поцци М., Кессар А., Нгуен А., Мастроянни К., Никулеску М., Пави А. и др.: Использование импеллы 5.0 с подходом к правой подмышечной артерии в качестве моста к долговременной механической поддержке кровообращения. Int J Artif Organs 2013; 36: стр. 605-611
  11. [11]. Мастроянни К., Буабдаллауи Н., Лепринс П. и Лебретон Г.: Кратковременная механическая поддержка кровообращения с помощью устройства Impella 5.0 для кардиогенного шока в Ла-Питье-Сальпетриер. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017; 6: стр. 87-92
  12. [12].Бансал А., Бхама Дж. К., Патель Р., Десаи С., Мандрас С. А., Патель Х. и др.: Использование минимально инвазивной импеллы 5.0 через перерезку правой подключичной артерии при острой хронической декомпенсированной сердечной недостаточности в качестве моста к решению.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *