Анестетики внутривенные: Внутривенные анестетики (стр. 1 из 2) – Внутривенные анестетики и порфирия | Русский Анестезиологический Сервер

Содержание

Внутривенные анестетики (стр. 1 из 2)

Контрольная работа

"Внутривенные анестетики"

1. Что такое внутривенные анестетики (ВА)?

ВА — это препараты, которые при внутривенном введении угнетают сознание и вызывают анестезию. Применяются для индукции и поддержания анестезии. После окончания их действия угнетенные структуры восстанавливают свою функцию.

2. Каков механизм действия ВА?

Из множества теорий наиболее широко принята теория воздействия на ГАМК-ергическую передачу импульса в нейронах, что препятствует изменению трансмембранного потенциала. ГАМК — это наиболее распространенный ингибитор межнейрональной передачи импульса в человеческом организме.

3. Опишите свойства идеального ВА.

1.Растворимость в воде, стабильность в водном растворе, химическая стабильность, возможность внутривенного введения.

2.Анестезия должна наступать быстро (в пределах одного периода «рука—мозг») без нежелательных движений или непредсказуемых побочных эффектов со стороны сердечно сосудистой системы и ЦНС.

3.Препарат должен обладать противосудорожной, противорвотной, анальгетической и амнестической активностью.

4.Пробуждение должно быть быстрым и предсказуемым (зависящим от дозы).

5.Не должна нарушаться функция почек или печени, гормональный фон, не должно быть тератогенного действия.

Не существует идеального препарата для индукции анестезии, однако многие из ныне применяемых веществ обеспечивают большую часть желаемых клинических и фармакологических эффектов, С возрастом повышается объем распределения препарата и снижается клиренс, что отражается в удлинение действия анестетика. Пожилые пациенты более чувствительны к ВА, что может потребовать уменьшения дозы. Расчет дозы ВА, необходимой для индукции, следует производить, исходя из должной массы тела.

4. Каковы свойства и побочные эффекты барбитуратов?

Все барбитураты являются производными барбитуровой кислоты. В анестезиологической практике применяются только барбитураты короткого действия. В зависимости от дозы они больше или меньше угнетают ЦНС, вызывают сон и амнезию. Высокая растворимость в жирах обусловливает быстрое начало действия (1 период «рука—мозг», с максимальным эффектом менее 1 мин). Действие препаратов длительного действия и средней продолжительности действия обусловлено метаболизмом. Длительность эффекта препаратов короткого действия обусловлена перераспределением из ЦНС. Чаще всего из последней группы применяют тио-пентал (пентотал) и метогекситал (бревитал).

Тиопентал натрия (пентотал) — типичный представитель барбитуратов, относящийся к подгруппе тиобарбитуратов. Обычно готовится в виде 2,5% раствора (при хранении в холоде его можно использовать в течение недели). Раствор имеет щелочную реакцию (рН=10,5) и может вызвать раздражение вены при введении. Обычно доза для в/в индукции составляет 3-5 мг/кг массы тела. Эффект наступает не более чем через 15 с и длится 5—10 мин. Метаболизм на 99% происходит в печени (10—15% за 1 ч), менее 1% выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 6—12 ч, возможно замедленное пробуждение и восстановление чувствительности. Примерно 28—30% препарата может обнаруживаться в крови через 24 ч; тиопентал не используется для поддержания общей анестезии, поскольку при введении повторных доз происходит его накопление в организме. Исследования на здоровых добровольцах показали, что способность управлять автомобилем восстанавливается не ранее, чем через 8 ч.

Метогекситал (бревитал) обычно готовят в виде 1% раствора. Его растворимость в жирах и процент ионизированных частиц несколько меньше, чем у тиопентала. В дозе для вводного наркоза (1—2 мг/кг) потеря сознания и скорость восстановления примерно аналогичны таковым у тиопентала. Однако клиренс у метогекситала в 3—4 раза быстрее, а период полувыведения составляет 2—4 ч. Приготовленные растворы сохраняются в течение 6 нед. Полное восстановление функций ЦНС происходит гораздо быстрее, чем после тиопентала.

Барбитураты могут вызывать мышечные подергивания, во время индукции может возникнуть икота, но обычно она выражена не сильно и не требует лечения. Быстрое введение барбитуратов может вызвать угнетение дыхательного центра. Угнетение сердечнососудистой системы возможно только у пожилых людей или на фоне гиповолемии (как и угнетение дыхания, это побочное действие зависит от дозы).

5. Каковы свойства и побочные эффекты пропофола?

Пропофол (диприван) по химической структуре является алкилфенолом (2,6 диизопро-пилфеыол). Это препарат для внутривенного введения, обладающий седативными и гипнотическими свойствами, предназначен для седации, а также для индукции и поддержания общей анестезии. При комнатной температуре он плохо растворим в воде. Препарат представляет собой взвесь в белой эмульсии (смесь соевого масла и яичного желтка), подобно 10% интралину. Он высоко растворим в жирах (объем распределения 2,8 л/кг), что объясняет его способность проникать через гематоэнцефалический барьер.

Для вводного наркоза используют дозу 2—2,5 мг/кг, что вызывает менее чем через 1 мин потерю сознания, которая длится 4—6 мин. Пропофол быстро перестает действовать за счет перераспределения в жировую ткань и преобразования в печени в неактивные метаболиты, которые выводятся почками. Скорость наступления анестезии приблизительно соответствует таковой у тиопентала и метогекситала, однако некоторые исследования показали гораздо более быстрое пробуждение и восстановление активности после применения пропофола. В послеоперационном периоде у пациентов гораздо меньше выражено угнетение сознания и психомоторной функции, чем при использовании барбитуратов. Значительно реже встречается послеоперационная тошнота и рвота. У 38—90% пациентов в момент введения препарата возникают болевые ощущения. Они могут быть связаны как с самим препаратом, так и со скоростью введения жировой эмульсии. Добавление к раствору 40 мг л идо-каина или предварительное введение небольшой дозы опиоидов может сгладить это побочное действие. Быстрое расширение артериального и венозного русла, а также умеренное отрицательное инотропное действие вызывают снижение артериального давления во время индукции на 20—30%. Эта гипотония чаще проявляется у больных, находящихся в состояние гиповолемии. Избежать гипотонии можно при помощи медленной скорости введения и преинфузии.

6. Каковы свойства и побочные эффекты этомидата?

Этомидат (амидат) — это карбоксилированный имидазол, растворенный в 35% пропилен-гликоле, по своей химической структуре он не похож ни на один из ВА. Обычная доза для индукции составляет 0,2—0,4 мг/кг, что обеспечивает быструю потерю сознания, которая длится от 3 до 12 мин. Степень угнетения ЦНС зависит от дозы, а восстановление психомоторной функции сопоставимо с тиопенталом. Короткая продолжительность действия связана с перераспределением и быстрым превращением (в печени) в неактивные метаболиты угольной кислоты, которые выводятся с мочой. Этомидат становится неактивным в 5 раз быстрее, чем тиопентал, а его период полувыведения в 2—3 раза короче (2—5 ч).

При быстром введении возможно раздражение вены, поскольку этомидат является слабым основанием, растворенным в пропиленгликоле. Мышечные подергивания возможны в результате растормаживания подкорковых структур. Премедикация опиатами может сгладить этот эффект. Часто встречаются тошнота и рвота, поэтому рекомендуется профилактическое применение противорвотных средств.

7. Каковы свойства и побочные эффекты кетамина?

Кетамин (кеталар, каллипсол) — это производное фенилциклидина, существующее в виде рацемической смеси двух изомеров. В 1970 г. он был предложен для вводного наркоза. Его растворимость в 10 раз больше, чем у тиопентала, он вызывает быстрое угнетение ЦНС: сон (наступает в течение 30 с), седацию, амнезию и аналгезию. Доза для индукции анестезии составляет 1—2 мг/кг при в/в введении, при этом эффект длится 5-10 мин. Как вариант возможно внутримышечное введение в дозе 10 мг/кг, при этом эффект длится 3-5 мин. Доза в 4 мг/кг внутримышечно иногда вводится неадекватным пациентам (или детям, с которыми трудно установить контакт) для установки в/в катетера или проведения иных процедур.

Кетамин быстро перераспределяется в мышечную и жировую ткань и метаболизируется в печени до слабоактивного норкетамина. Клиренс зависит от кровотока в печени, а период полувыведения составляет примерно 3 ч. Уникальным свойством кетамина является способность стимулировать сердечно-сосудистую систему, повышая при этом ЧСС, артериальное давление и сердечный выброс, это действие не зависит от дозы. Помимо этого, кетамин расслабляет гладкие мышцы бронхов, что может пойти на пользу больным с ХОБЛ или бронхо-спазмом.

Кетамин часто вызывает яркие реалистичные галлюцинации, ощущение отрешенности от своего тела, иллюзии. Повышается секреторная активность слюнных желез, поэтому рекомендуется предварительное введение антагонистов (таких, как гликопирролат). Кетамин также может взаимодействовать с трициклическими антидепрессантами, что отражается нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертензия и аритмии). Кетамин повышает внутричерепное давление (ВЧД) и метаболизм головного мозга, и поэтому его не рекомендуют применять у пациентов с повышенным ВЧД.

8. Каковы свойства и побочные эффекты бензодиазепинов?

В анестезиологической практике чаще всего применяются три препарата из этой группы: мидазолам (версед), диазепам (валиум) и лоразепам (ативан). Мидазолам чаще всего применяется для премедикации, седации или вводного наркоза. По химической структуре он является водорастворимым производным имидазолбензодиазепина с седативным и снотворным действием. Помимо этого, мидазолам вызывает антероградную амнезию. Во время инъекции мидазолам попадает в кровь, ее слабощелочная реакция преобразует препарат в жирорастворимую форму. В связи с этим свойством мидазолам меньше всех бензодиазепинов раздражает стенку вены. Мидазолам действует быстро: при в/в введении индукционной дозы в 0,15-0,2 мг/кг потеря сознания происходит в течение 60—90 с. Время действия препарата ограничено перераспределением в периферические ткани, метаболизм в печени играет здесь меньшую роль. Период полувыведения составляет 2,5 ч. Однако у тучных и пожилых людей клиренс и период полувыведения увеличены, что требует коррекции дозы. Восстановление сознания после введения индукционной дозы препарата происходит медленнее, чем у пропофола, этомидата и метогекситала.

Внутривенные анестетики и порфирия | Русский Анестезиологический Сервер

А.А. Богданов FRCA, DEAA

 

Современные внутривенные анестетики обладают выраженным порогом безопасности при применении для анестезии у относительно здоровых пациентов. Однако существует целый ряд состояний, как врожденных, так и приобретенных, при которых применение многих внутривенных анестетиков не только нежелательно, но и просто противопоказано. Одним из таких состояний является порфирия.

Порфирия – это состояние, объединяющее в одну группу наследственные и приобретенные дефекты синтеза гема – компонента митохондриальных и микросомальных ферментов, который синтезируется и используется всеми тканями организма, а в особенности – эритроцитами и печенью. Каждый тип порфирии характеризуется специфическим видом накопления биохимических предшественников гема в зависимости от места нарушения в цепи его биосинтеза. Ниже представлена схема биосинтеза гема с вовлеченными в него энзимами.

Рис.1. Энзиматические дефекты при острых порфириях.

Дефицит специфического энзима при при порфирии приводит к снижению биосинтеза гема, что сопровождается снижением его уровня в митохондриях. По принципу обратной связи увеличивается активность ALA-синтетазы, являющейся ключевым ферментом во всей цепочке синтеза. В зависимости от дефекта в дальнейших ферментативных звеньях накапливаются промежуточнве продукты синтеза гема. Как правило, они не обладают биологической активностью, но являются достаточно сильными оксидантами. Подобное накопление сопровождается клинической картиной криза, о клинических проявлениях которого будет говориться ниже.

Проблема для анестезиолога заключается в том, что активность ALA-синтетазы (в норме довольно низкая) может значительно увеличиваться под влиянием различных лекарственных препаратов, применяемых во время наркоза. Другими словами, наркоз у таких больных может представлять весьма серьезную опасность.

Порфирия классифицируется в соответствии с тремя факторами:

  1. Основное место продукции аномального порфирина (печень или эритроциты).

  2. Острая или подострая клиническая форма.

  3.  Энзиматические нарушения при биосинтезе гема.

С количественной точки зрения основными местами синтеза гема служат эритроциты и печень, где гем включается в состав гемоглобина и печеночных цитохромов. Эритропоэтические порфирии вызывают выраженную фоточувствительность кожных покровов, но не сопровождаются вовлечением нервной системы и не имеют кризов, вызванных лекарственными препаратами.

Табл.1. Классификация порфирий.

  • Печеночные порфирии
  • Печеночные острые порфирии
  • Острая перемежающаяся порфирия (AIP)
  • Наследственная копропорфирия (HCP)
  • Вариегатная порфирия (VP)
  • Плюмбопорфирия (PLP)
  • Печеночные подострые порфирии
  • Porphyria cutanea tarda (PCT)
  • 1.Наследственная
  • 2.Приобретенная
  • Эритропоэтические порфирии
  • Эритропорфирия
  • Уропорфирия
  • Протопорфирия

Porphyria cutanea tarda – единственная печеночная порфирия не сопровождающаяся вовлечением в процесс нервной системы. Все остальные печеночные порфирии представляют серьезную опасность для больного (и для анестезиолога).

Симптомы криза довольно постоянны и включают в себя боли в животе, тошноту, рвоту, беспокойство, спутанность сознания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия), нарушения водно-электролитного баланса (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия). Классический симптом – изменение цвета мочи больного на свету на бордово-красный.

После установления диагноза порфирии прогноз как правило благоприятный при условии профилактики и лечения кризов. Кризы при порфирии могут вызываться целым рядом факторов, как например дегидратацией, инфекцией, психологическим стрессом, а самое главное для анестезиолога – приемом или введением определенных препаратов, целых ряд из которых применяется во время анестезии. Классическим примером служат барбитураты, которые индуцируют систему цитохромов Р450, что приводит к необходимости синтезировать большее количество гема для включения в новые цитохромы – так начинается цепочка, завершающаяся порфирическим кризом.

Поскольку не только барбитураты вызывают такие нежелательные последствия, международная комиссия разработала список препаратов, безопасных к применению при порфирии.

Табл.2. Порфирия и препараты, применяемые в анестезиологии.

Группа

Безопасные- вероятно безопасные

Противопоказанные- вероятно небезопасные

Невыясненные

Внутривенные анестетики

Пропофол
Лоразепам
Мидазолам

Барбитураты
Этомидат
Флунитразепам
Нитразепам

Диазепам
Кетамин

Ингаляционные анестетики

Закись азота

Энфлюран

Изофлюран
Фторотан

Мышечные релаксанты

Сукцинилхолин
Векуроний
Тубокурарин

 

Панкуроний
Атракурий

Препараты для премедикации

Скополамин
Атропин
Дроперидол
Циметидин

   

Опиаты

Морфин
Фентанил

Пентазоцин

Суфентанил

Антихолинэстеразные

Неостигмин

   

Местные анестетики

Бупивакаин
Прокаин

 

Лидокаин

Сердечно-сосудистые

Атенолол
Лабеталол
Гуанетидин
Резерпин
Фентоламин

Метилдопа
Гидралазин
Феноксибензамин

 

Различные

Глюкоза
Антиконвульсанты

Оральные контрацептивы
Гризеофульвин
Эндогенные стероиды


Как видно из приведенного списка, список припаратов, небезопасных к применению при порфирии, достаточно велик. При этом имеется целый ряд препаратов, применение которых при этом заболевании неясно, а потому небезопасно. Этот список коррегируется каждый год, и зачастую необходимо единичное сообщение о побочной реакции при применении того или иного лекарства, чтобы занести этот препарат в ряд небезопасных.

Практическому анестезиологу необходимо четко знать что делать при уже известном диагнозе порфирии у больного, которому предстоит операция.

Прежде всего следует иметь ввиду порфирию при болях в животе, сопровождающихся изменением психического статуса (спутанность сознания, истерия), наличием периферической нейропатии (моторная более выражена, чем сенсорная), появлением темной мочи (от красной до бордово-лиловой), а также при наличии семейного анамнеза порфирии.

Премедикация у таких больных играет важную роль, так как психологический стресс может вызывать порфирический кризис. Для этой цели могут быть использованы бензодиазепины и опиаты за исключением пентазоцина. Безопасно применение атропина и скополамина.

Острая порфирия не является абсолютным противопоказанием для региональной анетсезии, однако детальное предоперационное обследование совершенно необходимо, особенно при наличии периферической невропатии. Бупивакаин считается безопасным у больных порфирией, хотя теоретически были описаны некоторые изменения активности ALA-синтетазы при использовании лидокаина, в настоящее время нет клинических сообщений, указывающих на на ухудшение состояния больных после его применения. В ситуации острого порфирического кризиса все же рекомендуют избегать применения регинальной анестезии в силу нарушения психического статуса больного, быстрого развития проявлений невропатии, затрудняющих правильную оценку регионального блока.

Барбитураты, использовавшиеся для вводного наркоза, являются классическим примером порфирогенных субстанций и их применение категорически противопоказано. Альтерантивным препаратом для вводного наркоза в настоящее время является пропофол. Бензодиазепины также могут быть использованы для этой цели, хотя следует иметь ввиду, что некоторые из них были описаны как небезопасноые. Диазепам, мидазолам и лоразепам по мнению большинства специалистов по этому вопросу могут быть для этой цели. В последнее время кетамин был занесен в группу препаратов, вызывающих порфирический кризис. То же самое относится к этомидату.

Для поддержания анестезии можно использовать летучие анестетики, хотя энфлюран был классифицирован как потенциально опасный препарат на основании исследований на животных. Закись азота и опиаты могут использоваться без ограничений.

К безопасным мышечным релаксантам относят тубокурарин, сукцинилхолин. Более новые релаксанты атракуриум и векурониум считаются также безопасными.

Во время анестезии следует обращать серьезное внимание на колебания артериального давления, которые у подобных больных являются результатом как автономной невропатии, так и выраженных нарушений водно-электролитного обмена. Ряд авторов рекомендует инвазивный мониторинг АД во время рутинной анестезии и особенно при остором кризе. Расширяются показания для мониторинга центрального венозного давления. Естественно, рутинный мониторинг должен безоговорочно применяться у всех больных порфирией.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

Внутривенный наркоз и возможные осложнения

лучший внутривенный наркозВнутривенный наркоз – это вызванное искусственным путем при помощи введения в организм человека наркотических препаратов состояние торможения ЦНС, сопровождающееся отключением сознания, расслаблением мышц скелета, ослаблением или отключением некоторых рефлексов и исчезновением болевых ощущений. Применяется при проведении хирургического вмешательства.

В израильских клиниках специалисты используют препараты новейшего поколения, обеспечивающие необходимое действие на организм пациента. 

Действие внутривенного наркоза

Основным преимуществом данного вида общего наркоза, по сравнению с другими видами, является его моментальное действие, которое практически не сопровождается стадией возбуждения, и такой же быстрый выход пациента из-под действия введенных ему препаратов.

В зависимости от вводимого лекарственного средства, одна доза препарата, в среднем, лишает человека сознания на 20 минут. Исходя из этого, если операция проводится на протяжении длительного времени, анестезиолог постепенно добавляет необходимое количество лекарства для продления бессознательного состояния больного.

Внутривенный наркоз, с технической точки зрения, является очень простой процедурой, которая обеспечивает очень быстрый и надежный результат. Но полного расслабления мышечной системы в данном случае достичь не удается и достаточно велик риск передозировки наркотическими средствами. Исходя из этого, при длительных операциях, в основном, применяется комбинированный наркоз из нескольких видов. Внутривенный является вводным, приводящим оперируемого человека в бессознательное состояние без возникновения стадии возбуждения. Мононаркоз внутривенный используется крайне редко. 

Внутривенный наркоз показания

Практически любое состояние пациента, которое требует безотлагательного (экстренного) или планового хирургического вмешательства, является показанием для применения внутривенного наркоза. Предпочтение отдается операциям, не занимающим много времени. В противном случае, вид наркоза подбирается индивидуально, с учетом состояния больного. 

осложнения внутривенного наркоза

Противопоказания к применению внутривенного наркоза

При необходимости экстренного хирургического вмешательства абсолютных противопоказаний для проведения внутривенного наркоза не существует. Анестезиологи Израиля подберут вид лекарственных средств, которые максимально щадяще будут действовать на каждый отдельный организм. 

В случае проведения плановой операции выделяют несколько противопоказаний к данному виду наркоза:

  • Нарушение работы сердечно-сосудистой системы – тяжелые нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, в случае, если от начала его развития прошло мало времени (меньше месяца), стабильная или нестабильная стенокардия, характеризующаяся тяжелой формой течения, сердечная недостаточность (некомпенсированная).
  • Острые заболевания нервной системы.
  • Острые инфекционные заболевания дыхательных путей, в частности бронхиальная астма в период обострения, пневмонии, острый бронхит или хронический в стадии обострения.
  • Инфекционные заболевания.

Помимо противопоказаний данного характера существуют и противопоказания к применению того или иного лекарственного средства, применяемого в процессе наркоза. У каждого препарата они свои. Не стоит исключать и индивидуальную непереносимость отдельного организма на барбитураты, вводимые в качестве анестетика. Если таковая имеется, может развиться нарушение работы сердечно-сосудистой системы или деятельность дыхательной системы. Исходя из этого, при проведении каждой операции имеются все необходимые препараты и приспособления для нормализации функционирования органов пациента и вентиляции легких. 

Препараты, применяемые для внутривенного наркоза

Для проведения данного вида наркоза используются различные анестетики внутривенного введения: естественные метаболиты мозга, стероиды, барбитураты и производные от них:

  1. пропанидид;
  2. виадрил;
  3. кетамин;
  4. оксибутират натрия.

Все виды внутривенного наркоза оказывают на организм пациента выраженное снотворное, а также, наркотическое действие при слабо выраженном анальгетическом эффекте. Они обеспечивают быстрый и приятный сон больного и не вызывают стадию возбуждения. Поэтому являются идеальным вариантом для вводного наркоза. Если концентрация их превышает необходимые нормы, угнетается дыхательный центр и развивается депрессивное состояние.

При введении внутривенно данной группы препаратов только 1/3 лекарственного средства оказывает на организм пациента наркотическое действие. Оставшиеся 2/3 связываются с белками плазмы. Исходя из этого, у больных, для которых характерна гипопротеинемия, может развиться слишком глубокий наркоз. Связывание с белками зависит от того, насколько быстро барбитураты поступают в кровь. Чем быстрее их введение, тем больше связь с белками. Поэтому, дабы избежать осложнения внутривенного наркоза, такие препараты вводят крайне медленно. 

Особенности препаратов, используемых для внутривенного наркоза

  1. Барбитураты (метагекситон, тиопентал натрия, гексонал). Применяют их для получения основного наркоза. К нежелательным последствиям введения данных препаратов относятся угнетение сердечной и дыхательной деятельности организма пациента.
  2. Кетамины. Имеют явные преимущества перед другими препаратами, а именно отсутствие угнетающего воздействия на сердечную и дыхательную системы. Используются анестезиологами и для вводного, и для основного наркозов. Во время выхода пациента из состояния наркоза могут наблюдаться нарушение координации движений и выраженные галлюцинации.
  3. Виадрил, оксибутират натрия, пропанидид. Данные лекарственные средства в основном используют для вводного наркоза с применением и других препаратов.

Внутривенный наркоз противопоказания

У пациента в первое время после выхода из наркоза могут наблюдаться следующие симптомы:

  1. тошнота и рвота;
  2. озноб;
  3. головокружение и головные боли;
  4. сокращения мышц непроизвольного характера;
  5. заторможенность и спутанность сознания;
  6. галлюцинации;
  7. нарушение режима сна;
  8. нарушение чувствительности конечностей.

Как правило, подобные состояния непродолжительны. Они исчезают в течение следующих, после наркоза, двух – трех суток.

Внутривенный | vnarkoze.ru

Внутривенный наркоз — это общее внутривенное обезболивание, которое широко используется в случаях, когда предполагается выполнение кратковременного оперативного вмешательства, так как препараты, используемые для этого вида наркоза имеют кратковременный эффект.

Преимущества

К основным его преимуществам можно отнести:

  • Мгновенное введение в наркозное состояние;
  • Приятное для пациента засыпание;
  • Отсутствие этапа возбуждения.

Вместе с этим, препараты, используемые для внутреннего введения, способны создать лишь кратковременное обезболивание, поэтому нет практической возможности использовать их без комбинации с сильнодействующими и опасными средствами при проведении продолжительных операций.

Меня часто спрашивают вреден ли внутривенный наркоз детям. На сегодняшний день нет исследований, в которых отмечалось бы негативное влияние препаратов наркоза на ребенка. Бывают случаи, когда новорожденным во время реанимации приходится делать в/в инъекции в головную вену, это жизненно-необходимо.

Подготовка

Подготовка к внутривенному наркозу предполагает проведение беседы с лечащим врачом или психологом, ограничение в употреблении пищи и напитков за определенное время до проведения операции, выполнение гигиенических процедур, постановка очистительной клизмы (по требованию врача).

Кстати о том, почему нельзя есть перед операцией под наркозом, я писал в другой статье.

За некоторое время до оперативного вмешательства проводится премедикация, которая необходима для устранения волнения и страха у пациента, обезболивания, профилактики аллергии, регургитации содержимого желудка, уменьшения секреции слизистой дыхательных путей.

Классификация данного вида наркоза следующая:

  • Центральная анальгезия;
  • Нейролептанальгезия;
  • Атаралгезия.

Центральная анальгезия

Этот метод предполагается введение различных наркотических анальгетиков, благодаря чему достигается анальгезия. Выбранные анальгетики обычно комбинируются с миорелаксантами и вспомогательными препаратами (например, с кетамином).

При превышении дозировки и больших дозах наблюдается угнетение дыхание, поэтому зачастую наблюдается переход на ИВЛ.

Нейролептанальгезия

Нейролептанальгезия базируется на комбинированном использовании нейролептиков (дроперидола) и наркотических анальгетиков (фентанила). Применение первых позволяет подавить вегетативные реакции, вызвав у пациента чувство полного безразличия. Вторые призваны обеспечить обезболивание.

Основные достоинства метода – быстрое наступление ощущения безразличия, сведение к минимуму метаболических и вегетативных сдвигов, которые становятся следствием операционного вмешательства.

Нейролептанальгезия часто сочетается с местной анестезией, либо является частью комбинированного наркоза (препараты в этом случае вводятся поэтапно, каждые 10-20 минут, если есть соответствующие показания).

Атаралгезия

При данном методе используетс

Внутривенные анестетики - реферат, курсовая работа, диплом, 2017

Контрольная работа

"Внутривенные анестетики"

1. Что такое внутривенные анестетики (ВА)?

ВА -- это препараты, которые при внутривенном введении угнетают сознание и вызывают анестезию. Применяются для индукции и поддержания анестезии. После окончания их действия угнетенные структуры восстанавливают свою функцию.

Каков механизм действия ВА?

Из множества теорий в наибольшей мерешироко принята теория воздействия на ГАМК-ергическую передачу импульса в нейронах, что препятствует изменению трансмембранного потенциала. ГАМК -- это в наибольшей мерераспространенный ингибитор межнейрональной передачи импульса в человеческом организме.

Опишите свойства идеального ВА.

Растворимость в воде, стабильность в водном растворе, химическая стабильность, возможность внутривенного введения.

Анестезия должна наступать быстро (в пределах одного периода «рука--мозг») без нежелательных движений или непредсказуемых побочных эффектов со стороны сердечно сосудистой системы и ЦНС.

Препарат должен обладать противосудорожной, противорвотной, анальгетической и амнестической активностью.

Пробуждение должно быть быстрым и предсказуемым (зависящим от дозы).

Не должна нарушаться функция почек или печени, гормональный фон, не должно быть тератогенного действия.

Не существует идеального препарата для индукции анестезии, однако многие из ныне применяемых веществ обеспечивают большую часть желаемых клинических и фармакологических эффектов, С возрастом повышается объем распределения препарата и снижается клиренс, что отражается в удлинение действия анестетика. Пожилые пациенты более чувствительны к ВА, что может потребовать уменьшения дозы. Расчет дозы ВА, необходимой для индукции, следует производить, исходя из должной массы тела.

4. Каковы свойства и побочные эффекты барбитуратов?

Все барбитураты являются производными барбитуровой кислоты. В анестезиологической практике применяются только барбитураты короткого действия. В зависимости от дозы они больше или меньше угнетают ЦНС, вызывают сон и амнезию. Высокая растворимость в жирах обусловливает быстрое начало действия (1 период «рука--мозг», с максимальным эффектом менее 1 мин). Действие препаратов длительного действия и средней продолжительности действия обусловлено метаболизмом. Длительность эффекта препаратов короткого действия обусловлена перераспределением из ЦНС. Чаще всего из последней группы применяют тио-пентал (пентотал) и метогекситал (бревитал).

Тиопентал натрия (пентотал) -- типичный представитель барбитуратов, относящийся к подгруппе тиобарбитуратов. Обычно готовится в виде 2,5% раствора (при хранении в холоде его можно использовать в течение недели). Раствор имеет щелочную реакцию (рН=10,5) и может вызвать раздражение вены при введении. Обычно доза для в/в индукции составляет 3-5 мг/кг массы тела. Эффект наступает не более чем через 15 с и длится 5--10 мин. Метаболизм на 99% происходит в печени (10--15% за 1 ч), менее 1% выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 6--12 ч, возможно замедленное пробуждение и восстановление чувствительности. Примерно 28--30% препарата может обнаруживаться в крови через 24 ч; тиопентал не используется для поддержания общей анестезии, поскольку при введении повторных доз происходит его накопление в организме. Исследования на здоровых добровольцах показали, что способность управлять автомобилем восстанавливается не ранее, чем через 8 ч.

Метогекситал (бревитал) обычно готовят в виде 1% раствора. Его растворимость в жирах и процент ионизированных частиц несколько меньше, чем у тиопентала. В дозе для вводного наркоза (1--2 мг/кг) потеря сознания и скорость восстановления примерно аналогичны таковым у тиопентала. При этом клиренс у метогекситала в 3--4 раза быстрее, а период полувыведения составляет 2--4 ч. Приготовленные растворы сохраняются в течение 6 нед. Полное восстановление функций ЦНС происходит гораздо быстрее, чем после тиопентала.

Барбитураты могут вызывать мышечные подергивания, во время индукции может возникнуть икота, но обычно она выражена не сильно и не требует лечения. Быстрое введение барбитуратов может вызвать угнетение дыхательного центра. Угнетение сердечнососудистой системы возможно только у пожилых людей или на фоне гиповолемии (как и угнетение дыхания, это побочное действие зависит от дозы).

Каковы свойства и побочные эффекты пропофола?

Пропофол (диприван) по химической структуре является алкилфенолом (2,6 диизопро-пилфеыол). Это препарат для внутривенного введения, обладающий седативными и гипнотическими свойствами, предназначен для седации, а также для индукции и поддержания общей анестезии. При комнатной температуре он плохо растворим в воде. Препарат представляет собой взвесь в белой эмульсии (смесь соевого масла и яичного желтка), подобно 10% интралину. Он высоко растворим в жирах (объем распределения 2,8 л/кг), что объясняет его способность проникать через гематоэнцефалический барьер.

Для вводного наркоза используют дозу 2--2,5 мг/кг, что вызывает менее чем через 1 мин потерю сознания, которая длится 4--6 мин. Пропофол быстро перестает действовать за счет перераспределения в жировую ткань и преобразования в печени в неактивные метаболиты, которые выводятся почками. Скорость наступления анестезии приблизительно соответствует таковой у тиопентала и метогекситала, однако некоторые исследования показали гораздо более быстрое пробуждение и восстановление активности после применения пропофола. В послеоперационном периоде у пациентов гораздо меньше выражено угнетение сознания и психомоторной функции, чем при использовании барбитуратов. Значительно реже встречается послеоперационная тошнота и рвота. У 38--90% пациентов в момент введения препарата возникают болевые ощущения. Они могут быть связаны как с самим препаратом, так и со скоростью введения жировой эмульсии. Добавление к раствору 40 мг л идо-каина или предварительное введение небольшой дозы опиоидов может сгладить это побочное действие. Быстрое расширение артериального и венозного русла, а также умеренное отрицательное инотропное действие вызывают снижение артериального давления во время индукции на 20--30%. Эта гипотония чаще проявляется у больных, находящихся в состояние гиповолемии. Избежать гипотонии можно при помощи медленной скорости введения и преинфузии.

Каковы свойства и побочные эффекты этомидата?

Этомидат (амидат) -- это карбоксилированный имидазол, растворенный в 35% пропилен-гликоле, по своей химической структуре он не похож ни на один из ВА. Обычная доза для индукции составляет 0,2--0,4 мг/кг, что обеспечивает быструю потерю сознания, которая длится от 3 до 12 мин. Степень угнетения ЦНС зависит от дозы, а восстановление психомоторной функции сопоставимо с тиопенталом. Короткая продолжительность действия связана с перераспределением и быстрым превращением (в печени) в неактивные метаболиты угольной кислоты, которые выводятся с мочой. Этомидат становится неактивным в 5 раз быстрее, чем тиопентал, а его период полувыведения в 2--3 раза короче (2--5 ч).

При быстром введении возможно раздражение вены, поскольку этомидат является слабым основанием, растворенным в пропиленгликоле. Мышечные подергивания возможны в результате растормаживания подкорковых структур. Премедикация опиатами может сгладить этот эффект. Часто встречаются тошнота и рвота, поэтому рекомендуется профилактическое применение противорвотных средств.

Каковы свойства и побочные эффекты кетамина?

Кетамин (кеталар, каллипсол) -- это производное фенилциклидина, существующее в виде рацемической смеси двух изомеров. В 1970 г. он был предложен для вводного наркоза. Его растворимость в 10 раз больше, чем у тиопентала, он вызывает быстрое угнетение ЦНС: сон (наступает в течение 30 с), седацию, амнезию и аналгезию. Доза для индукции анестезии составляет 1--2 мг/кг при в/в введении, при всём этом эффект длится 5-10 мин. Как вариант возможно внутримышечное введение в дозе 10 мг/кг, при всём этом эффект длится 3-5 мин. Доза в 4 мг/кг внутримышечно иногда вводится неадекватным пациентам (или детям, с которыми трудно установить контакт) для установки в/в катетера или проведения иных процедур.

Кетамин быстро перераспределяется в мышечную и жировую ткань и метаболизируется в печени до слабоактивного норкетамина. Клиренс зависит от кровотока в печени, а период полувыведения составляет примерно 3 ч. Уникальным свойством кетамина является способность стимулировать сердечно-сосудистую систему, повышая при всём этом ЧСС, артериальное давление и сердечный выброс, это действие не зависит от дозы. Помимо этого, кетамин расслабляет гладкие мышцы бронхов, что может пойти на пользу больным с ХОБЛ или бронхо-спазмом.

Кетамин часто вызывает яркие реалистичные галлюцинации, ощущение отрешенности от своего тела, иллюзии. Повышается секреторная активность слюнных желез, поэтому рекомендуется предварительное введение антагонистов (таких, как гликопирролат). Кетамин также может взаимодействовать с трициклическими антидепрессантами, что отражается нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертензия и аритмии). Кетамин повышает внутричерепное давление (ВЧД) и метаболизм головного мозга, и поэтому его не рекомендуют применять у пациентов с повышенным ВЧД.

Каковы свойства и побочные эффекты бензодиазепинов?

В анестезиологической практике чаще всего применяются три препарата из этой группы: мидазолам (версед), диазепам (валиум) и лоразепам (ативан). Мидазолам чаще всего применяется для премедикации, седации или вводного наркоза. По химической структуре он является водорастворимым производным имидазолбензодиазепина с седативным и снотворным действием. Помимо этого, мидазолам вызывает антероградную амнезию. Во время инъекции мидазолам попадает в кровь, ее слабощелочная реакция преобразует препарат в жирорастворимую форму. В связи с этим свойством мидазолам меньше всех бензодиазепинов раздражает стенку вены. Мидазолам действует быстро: при в/в введении индукционной дозы в 0,15-0,2 мг/кг потеря сознания происходит в течение 60--90 с. Время действия препарата ограничено перераспределением в периферические ткани, метаболизм в печени играет здесь меньшую роль. Период полувыведения составляет 2,5 ч. При этом у тучных и пожилых людей клиренс и период полувыведения увеличены, что требует коррекции дозы. Восстановление сознания после введения индукционной дозы препарата происходит медленнее, чем у пропофола, этомидата и метогекситала.

Наиболее значимыми побочными эффектами диазепама и лоразепама являются раздражение вен и тромбофлебиты, что связано с использованием органического растворителя (оба препарата нерастворимы в воде). Все бензодиазепины могут вызывать продленную послеоперационную амнезию, седацию и, редко, угнетение дыхания.

Как избежать побочного действия бензодиазепинов?

Флумазенил (ромазикон) -- первый специфический антагонист бензодиазепинов, ставший доступным для практических врачей. Рекомендуемая доза в 0,2 мг внутривенно вызывает быстрое обратное развитие эффектов бензодиазепинов (седация, угнетение сознания и дыхания). Если желаемый эффект не достигнут в течение 45 с, то вводят дополнительные дозы в 0,2 мг каждые 60 с до достижения эффекта или до общей дозы в 1 мг. Лоразепам обычно требует больших доз флумазенила, чем мидазолам и диазепам. В связи с коротким периодом полураспада флумазенила, который обычно составляет 60 мин (для сравнения: у мидазолама - 1,7-2,5 ч, у диазепама - 26-50 ч, у лоразепама -- 11-22 ч), нередко седация развивается вновь. Особенно это характерно для диазепама и, несколько меньше, для лоразепама.

Каковы свойства и побочные эффекты опиоидов?

Фентанил (сублимазе) в 100 раз сильнее морфина. Применяемый в дозе 30--100 мкг/кг он начинает действовать через 1--2 мин с максимальным эффектом через 4--5 мин. Фентанил вызывает минимальный выброс гистамина, и поэтому незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему (возможна брадикардия), когда применяется только для индукции.

Суфентанил (суфента), структурный аналог фентанила. Он в 5--7 раз сильнее фентанила и действует быстрее. Период полувыведения составляет 2--3 ч, что значительно короче, чем у фентанила, обеспечивает более быстрое пробуждение и более короткое послеоперационное угнетение дыхания. Доза для индукции анестезии составляет 5-13 мкг/кг.

Альфентанил (альфента) -- аналог фентанила, но по силе действия в 3--5 раз слабее фентанила. В связи с более низкой жирорастворимостью у него более быстрое наступление эффекта и более короткая продолжительность действия. На организм он действует так же, как и фентанил. В связи с более короткой продолжительностью действия он чаще применяется в амбулаторной анестезиологии, хотя нередко возникает тошнота и рвота, что ограничивает его применение в этой области.

Все опиоиды угнетают дыхание и ЦНС (фентанил < суфентанил < альфентанил), причем этот эффект зависит от дозы. После операции нередко возникает тошнота и рвота, что связано со стимуляцией триггерных хеморецепторов в продолговатом мозге. Помимо этого, они могут вызывать спазм сфинктера Одди -- повышается давление в желчном пузыре. Исходя из этого, у пациентов с заболеваниями желчных путей опиоиды должны применяться строго по показаниям, особенно если по ходу операции будет выполняться холангиография. На введение индукционной дозы опиоидов часто возникает мышечная ригидность, этот эффект больше выражен у альфентанила. Недавние исследования показали, что предварительное введение мидазолама уменьшает ригидность. В качестве альтернативы мидазоламу можно рассматривать введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов с сохранением спонтанного дыхания.

11. Какие анестетики предпочтительны для амбулаторной анестезии?

Пропофол быстро стал анестетиком выбора для амбулаторной анестезиологии в связи с быстрым началом действия и быстрым восстановлением сознания. Это последнее обстоятельство, а также редкое возникновение тошноты и рвоты позволяют сократить время пребывания пациента в восстановительной палате и увеличивают количество пациентов, оставшихся довольными качеством анестезиологического пособия.

Какие ВА рекомендованы к применению при множественной травме или других гиповолемических состояниях?

У пациентов, находящихся в состояние гиповолемии, рекомендуют применять кетамин, поскольку он стимулирует симпатическую нервную систему, повышает частоту сердечных сокращений и вызывает периферическую вазоконстрикцию. При этом у пациентов со сниженными запасами эндогенных катехоламинов этот эффект кетамина может не проявиться. В этом случае на первый план может выйти прямое угнетающее действие кетамина на миокард (которое трудно контролировать), что, в свою очередь, приводит к выраженной гипотонии.

Этомидат также может быть использован как анестетик при травме, поскольку он способен стабилизировать сердечнососудистую систему.

Какие анестетики повышают ВЧД, а какие снижают?

Этомидат, тиопентал, пропофол и фентанил снижают ВЧД в связи с уменьшением мозгового кровотока, метаболизма и потребности нервной ткани в кислороде. Кетамин, напротив, повышает ВЧД и потребность головного мозга в кислороде.

14. Каковы особенности применения ВА у детей?

В качестве индукции у детей чаще всего применяется ингаляционный масочный наркоз. В дальнейшем, после установки внутривенного катетера, можно вводить ВА, однако их дозы чаще всего следует увеличить:

Тиопентал: 5-6 мг/кг (у новорожденных 7-8 мг/кг).

Пропофол: 2,5--3,5 мг/кг.

Внутривенные методы общей анестезии при болях и травмах

Поиск средств для внутривенной анестезии имеет давнюю историю.

Н. И. Пирогов (1847) первым применил для этой цели эфир.

В последующем внутривенно вводили хлоралгидрат [Oie, 1878], гедонал [ Кравков Н. П., Федоров С. П., Гессе, 1905], хлороформ [Burkhart, 1909], параальдегид [Noel, Souttar, 1913], сернокислую магнезию [Peck, Meltzer, 1910], морфин-скополаминовую смесь [Bredenfeld, 1916], амитал-натрий [Zerfas et al., 1927], авертин [Kirschner, 1929], этиловый спирт [Constantin, 1930], нембутал [Lundy, 1931], гексобарбитал [Weese, Scharpf, 1932], тиопентал-натрий [Lundy, 1935].

Настойчивый поиск внутривенных средств общей анестезии определялся стремлением изыскать эффективный, легко управляемый и широко доступный способ обезболивания, пригодный в том числе для лечения тяжелых механических повреждений. В истории внутривенного наркоза зафиксирован печальный опыт широкого использования внутривенного тиопенталового мононаркоза при лечении раненых и пострадавших после массированной бомбардировки американской военно-морской базы Пирл-Харбор японской авиацией в начале второй мировой войны.

Тогда глубокое угнетение жизненных функций на фоне шока и кровопотери у раненых, вызванное тиопентал-натрием, привело к очень высоким показателям так называемой «наркозной смерти».

За последние годы были получены препараты новых поколений, заметно расширившие перспективы внутривенной анестезии. К ним относятся виадрил [Selye, Murphy, 1955], препараты НЛА [De Castro, Mundeleer, 1959], Y-оксимасляная кислота [Laborit et al., 1960], пропанидид (эпонтол, сомбревин) [Wirth, Hoffmeister, 1964], кетамин [Corssen, 1965], этомидат [Doenicke et al., 1973]. Наиболее эффективные из них — НЛА и кетамин.

В настоящее время сформулированы требования к средствам для внутривенной анестезии: широкий лечебный спектр и минимальные побочные свойства, быстрота наступления действия, легкая управляемость анестезией, выраженный обезобиливающий эффект. Чем короче период действия применяемого препарата, тем легче управлять внутривенным наркозом.

Продолжительность действия средств

Продолжительность действия средств, применяемых для внутривенной анестезии, определяется не их элиминацией из организма, а скоростью распределения по органам и тканям. Управляемость анестезией падает с увеличением дозы. Что касается широты действия, то для большинства внутривенных препаратов летальная доза находится между трех- и шестикратной гипнотическими дозами.

Недостаток большинства внутривенных анестетиков состоит в отсутствии у них специфических анальгетических свойств; поэтому для создания наркотического эффекта требуются высокие концентрации. Это обстоятельство предопределяет в целом непродолжительные сроки внутривенной анестезии; при необходимости продленного   операционного обезболивания приходится прибегать к разнообразным комбинациям.

При внешней простоте методов внутривенной анестезии нередко недооценивают опасности, связанные с отсутствием барьеров, предупреждающих накопление препаратов в организме, с их элиминацией посредством только химического расщепления, выделения через почки и с наличием индивидуальной чувствительности. Отсюда потенциальный риск глубокой депрессии кровообращения, дыхания вслед за введением средств внутривенной анестезии.

Накопление анестетиков в организме определяется скоростью их вливания в вену, а быстрота расщепления и выделения — состоянием энергетических функций организма. Большинство внутривенных анестетиков, в особенности барбитураты, угнетают дыхательный центр (гипоксия, гиперкапния) и систему кровообращения (уменьшение МОК, гипотензия).

Диапазон индивидуальной чувствительности для большинства внутривенных средств достаточно велик и определяется возрастом, полом, массой тела, состоянием гемодинамики (в центральном звене и на периферии), обмена, количеством циркулирующего белка, психическим статусом, наличием толерантных состояний у больных.

Большие преимущества внутривенной анестезии состоят в быстроте наступления и щадящем начале наркоза. Внутривенный базисный наркоз, как правило, является продолжением вводного и поддерживается путем повторных вливаний гипнотических или анальгетических средств, чтобы вызвать состояние сна и выключить болевые ощущения. В арсенале современного анестезиолога имеется много препаратов для внутривенного обезболивания, в том числе пригодных при длительных травматичных вмешательствах (кетамин, НЛА и др.).

И для внутривенных методик не теряет значения известная рекомендация, особенно актуальная для ургентной практики,— наилучшим  является такое наркозное средство, которое дается надежной опытной рукой. Большинство осложнений внутривенной анестезии связано не с побочным действием препаратов, а с недостаточной подготовленностью анестезиолога, поэтому от врача требуется безукоризненное знание всех фармакологических свойств применяемых препаратов, их фармакодинамики.

В системе «вода — жир» внутривенные анестетики распределяются в соответствии с равновесием одной из конечных концентраций. Через 30 с после инъекции большая часть вводимых препаратов покидает кровеносное русло и распределяется в пределах «водного сектора» (органы, мышцы, соединительная ткань). Соответственно понижается концентрация наркотика в плазме крови и повышается в тканях.

Через 1 мин наиболее высокую концентрацию регистрируют в головном мозге, в других хорошо снабжаемых кровью органах (сердце, почки, органы брюшной полости). Большая часть средства, попадающего в кровь (60%), связывается плазменными белками, меньшая сохраняет наркотическую активнееть. Почти так же быстро, как накопление, наблюдается перераспределение и отток анестетиков из ЦНС в органы с меньшим кровоснабжением (мышечная, соединительная ткань и др.).

В итоге через 5 мин в хорошо снабжаемых кровью органах остается лишь 25%, а через 30 мин — не более 5% от первоначальной концентрации препарата, зато в других тканях концентрация возрастает до 80%. После повторной инъекции отток анестетика из ЦНС замедляется и, следовательно, время его действия удлиняется. На дальнейшее перераспределение и поступление внутривенного анестетика в жировую ткань требуется несколько часов.

Именно описанные процессы, а не химический распад препаратов в организме определяют в основном продолжительность внутривенной анестезии. Все же химический распад имеет место и протекает он главным образом в печени; в условиях кислородного дефицита процесс распада тормозится либо полностью прекращается. Развитие анестезии, достигаемой с помощью внутривенных средств, во многом зависит от кровотока в головном мозге, а не от особого сродства препаратов к нервной ткани.

Централизация кровообращения, наблюдающаяся при шоке, сопровождается усилением действия анестезирующих препаратов на ЦНС. Наоборот, чем лучше кровоснабжение других органов, тем слабее центральное действие анестетиков (гипертиреоз, беременность). В преклонном возрасте, у больных с недостаточностью кровообращения начало наркоза затянуто в связи с замедлением кровотока. Глубину внутривенной анестезии определяет не только общее количество введенного препарата, но и концентрация его в мозге в данный короткий промежуток времени.

Существует правило, общее для всех видов внутривенной анестезии; чем больше скорость введения препарата и выше концентрация его в крови, тем более выражены побочные свойства. Именно этой закономерностью объясняются гипотензия и остановка дыхания при быстром введении внутривенных анестетиков.

Точно так же время просыпания больного в основном определяет не химический распад, а сроки элиминации анестетика из мозга. Из общего правила «низкая доза — короткое действие» исключение делают для пропанидида, обладающего способностью к быстрому распределению в органах и тканях [Feurstein V., 1982]. Свойство накапливаться в жировой ткани приобретает значение при длительных сроках анестезии, требующей повторного введения препаратов в большой суммарной дозе.

Динамика внутривенного наркоза

В динамике внутривенного наркоза выделяют первую фразу — накопление анестетика. Как отмечалось, начало и глубина анестезии определяются скоростью введения и концентрацией препарата в крови, его вида, состояния кровообращения. Вторая фаза (распределение) зависит от артериовенозной концентрации анестетика.

Третью фазу (просыпание) определяет в основном суммарная доза; при ее значительной величине повышенное значение приобретает депо жировой ткани. Четвертая фаза (посленаркозный сон, психомоторное угнетение) зависит от вида примененного препарата, степени насыщения организма кислородом, функции печени.

Внутривенные анестетики изменяют функцию ЦНС посредством влияния на механизм энергетического обмена. Лишь у кетамина анальгетический компонент выступает на передний план и как следствие возникает необычный наркоз без глубокого сна (диссоциативная анестезия). Практически общее для всех внутривенных анестетиков угнетающее влияние на дыхательный центр возрастает параллельно углублению наркоза. Передозировка легко приводит к чрезмерному угнетению и остановке дыхания. Этого свойства не лишен и пропанидид, хотя вначале он вызывает гипервентиляцию.

Депрессивное влияние на гемодинамику, также вызываемое передозировкой внутривенных анестетиков, проявляется в снижении контрактильной способности миокарда, отрицательном инотропном действии, нарушении коронарного кровотока и ритма сердечных сокращений, удлинении интервала QT на ЭКГ. В итоге производительность сердца уменьшается на 50%.

Одновременно нарушается тонус периферических сосудов, происходит перераспределение крови в организме; увеличивается частота сердечных сокращений, понижается уровень артериального давления, которое, как правило, поднимается до исходных цифр по окончании действия введенного в вену средства. Исключение представляет опять же кетамин, введение которого повышает систолическое и диастолическое давление.

Для развития анестезии решающую роль играет не общая доза препарата, вводимого в вену, а скорость введения (в результате быстрого вливания нескольких миллилитров возможна остановка дыхания, а при медленном введении той же дозы — лишь седативный эффект). Тем не менее «доза засыпания» проявляется одинаково при любой скорости введения.

Последние ощущения, воспринимаемые больным, входящим в состояние внутривенной анестезии, являются акустические, поэтому на период индукции важно соблюдать полную тишину. С развитием анестезии в ранние сроки наступает расслабление мышц, когда нередко корень языка западает, и поэтому нижнюю челюсть приходится удерживать обычными приемами. Очень быстрая утрата мышечного тонуса позволяет заподозрить чрезмерную глубину наркоза.

Пропанидид (эпонтол) вводят быстро (250—400 мг за 20—30 с), что обеспечивает адекватную анестезию для операций продолжительностью до 2—3 мин. Сразу после введения наблюдается гипервентиляция и наступает фаза толерантности, когда нередко сохранены мышечное напряжение, защитные рефлексы. Если величина первой дозы оказывается недостаточной, дополнительно вводят 200—300 мг пропанидида (возможно возникновение аллергической реакции).

В оценке глубины внутривенной анестезии нередко возникают затруднения и важнейшим критерием при этом является состояние дыхания: в толерантной фазе оно урежается и приобретает поверхностный характер. 0 глубине наркоза судят и по реакции на само хирургическое вмешательство.

При необходимости продолжить либо углубить уровень анестезии тот или иной препарат вводят повторно в дозе, не превышающей 25% от исходной величины, а при 3—4-м введении дозу еще более сокращают. Однако методически правильнее углублять и продлевать внутривенную анестезию за счет комбинации с препаратами ингаляционного наркоза [Feurstein V., 1982].

Выход из внутривенного наркоза и просыпание протекают спокойно, если отсутствует послеоперационная боль. Как и при других способах общей анестезии, пробуждающиеся больные нуждаются в неотступном наблюдении до момента восстановления общей ориентации.

Абсолютных противопоказаний к внутривенной анестезии — при надлежащей преднаркозной подготовке больных — нет. Можно говорить лишь об относительных противопоказаниях, которые нужно учитывать, планируя не столько вид и метод анестезии, сколько интенсивную терапию до, во время и после анестезии и операции. К ним, в частности, относятся сердечно-сосудистая недостаточность и шок, поскольку при этих состояниях уменьшается ОЦК, развиваются гипоксемия, централизация кровообращения, замедляется кровообращение, а средства, применяемые для внутривенной анестезии, как раз усугубляют эти нарушения. Однако и при этих состояниях, прибегая к переливанию крови, плазмозаменителей, введению гликозидов, оксигенотерапии, можно подготовить больных к внутривенному наркозу.

Сопутствующая гипертензия является относительным противопоказанием для применения кетамина. Почти все внутривенные анестетики угнетают дыхание. У больных с дыхательной недостаточностью это может привести к нарушениям сердечной деятельности вплоть до остановки сердца. Рациональная респираторная терапия с переводом больного в необходимых случаях на ИВЛ позволит избежать этих осложнений.

Нарушения функции печени, почек, создающих общий токсический фон, предопределяют повышенную осторожность в проведении внутривенной анестезии всех видов; препараты вводят в пониженной дозировке и большом разведении. Дисбаланс электролитов, гипопротеинемия, гиповолемия и нарушения КОС (кишечная непроходимость, перитонит) перед началом внутривенного наркоза требуют активной коррекции.

Нарушения внутричерепного давления рассматриваются как относительные противопоказания к введению внутривенных анестетиков, поскольку они усугубляют ишемию ЦНС за счет снижения артериального давления. Все же в таких наблюдениях допустимо медленное введение в вену анестезирующих средств под непрерывным контролем за гемодинамикой. На фоне деменции, психозов наблюдается замедленное действие внутривенных анестетиков; возможны психопатологические реакции. Поэтому таким больным рекомендуют небольшие дозы внутривенных препаратов или их комбинацию с ингаляционными анестетиками.

Для пожилых больных в связи с наклонностью к гипоксическим состояниям, повышенной чувствительностью к анестетикам и медленным распадом их в организме рекомендуется использование только низко концентрированных растворов на фоне оксигенотерапии либо комбинаций внутривенных анестетиков с ингаляционными препаратами.

Успешно предупреждать возможные осложнения внутривенного наркоза удается, когда врач строго придерживается «золотого» правила анестезиологии — даже самый короткий и внешне безопасный наркоз всегда проводится с высокой ответственностью и осторожностью, хотя бы потому, что он связан с выключением сознания больного. Второе правило касается предупреждения побочных свойств применяемых препаратов: они выражены тем меньше, чем медленнее вводят препарат и чем больше степень насыщения организма кислородом.

Оксигенотерапия способна заметно улучшить деятельность сердца, периферический кровоток. При хорошей функции сердечнососудистой системы побочные свойства средств, применяемых для внутривенной анестезии, минимальны, но в случае сопутствующей патологии их недооценка способна привести к серьезным осложнениям. Как правило, нарушения функций паренхиматозных органов в связи с внутривенной анестезией отсутствуют; лишь иногда регистрируют повышение в крови билирубина, трансаминаз.

Антидиуретический эффект фармакологических средств с центральным депрессивным действием неспецифичен для внутривенных анестетиков. При введении большинства препаратов, предназначенных для внутривенной анестезии, наблюдается некоторое угнетение вегетативной нервной системы.

Тиобарбитураты вызывают центральное возбуждение блуждающего нерва, что объясняет повышение тонуса парасимпатической нервной системы, наклонность к ларингоспазму. При анализе возникающих осложнений следует четко различать побочные свойства применяемых препаратов от тех или иных нарушений, связанных с отклонениями от методики ведения наркоза.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк

Опубликовал Константин Моканов

Применение внутривенной анестезии: при родах, абортах, операциях

Внутривенная анестезия широко применяется в современной медицине в гинекологической и хирургической отраслях. Длительность процедур относится к кратковременным и занимает от 10 до 15 минут. Преимуществом внутривенного наркоза является отсутствие болевых ощущений, очень быстрое введение в состояние сна, максимум 60 секунд. При правильной дозировке исключаются побочные эффекты.

Область гинекологии

внутривенная анестезия при аборте фотоВ гинекологии используется внутривенная анестезия при аборте. Перед тем как врач анестезиолог введет препарат, в обязательном порядке проводиться беседа доктора с пациентом. Врач или психолог подготавливает психологически человека на проведение оперативного вмешательства.

Применение наркоза необходимо в случаях зашивания мягких тканей при разрывах, полученных во время рождения ребенка. При наложении медицинских шипцов. Во время ручного способа отделения плаценты и последа после родов. Используется при необходимости выскабливания матки после рождения малыша. Нередко применяется во время процедуры ручного обследования полости матки.

Обратите внимание!

Перед введением анестетика необходимо сообщить анестезиологу о наличии заболеваний, приеме лекарственных средств, возможных аллергических реакциях. Правильно составленный наркоз поможет избежать осложнений.

Область хирургии

Другие области медицины также прибегают к внутривенной анестезии. В хирургической отрасли при серьезных вывихах пациент испытывает сильные боли, которые не позволяют хирургу провести необходимые действия. Для вправления суставов на место не обойтись без применения анестетика.

Введение анестезирующего препарата предусмотрено при элекроимпульсной терапии. Процедура представляет собой нанесение сильного электрического разряда в область сердца. Проводиться специальными аппаратами – дифибрилляторами. Во время терапии обязательно присутствие минимум трех специалистов: врач, анестезиолог, медицинская сестра.

Наркоз применяется для шинирования конечностей. При тяжелых травмах рук или ног (наличие переломов, отломков кости), используются специальные устройства и приспособления – шины. Данные устройства отличаются по принципу действия. Выделяются фиксационные и дистракционные. Первый вид относится к внешним устройствам фиксирующим конечность. Второй тип вытягивает поврежденные сегмент конечности и обеспечивает неподвижность. Дистракционно – компрессионный метод позволяет зафиксировать отломки кости с помощью специальных устройств (аппарат Илизарова и другие).

Наркоз применяется при необходимости интубации трахеи – введение интубационной трубки через рот или нос для осуществления искусственной вентиляции легких. Используется при необходимости длительной ИВЛ и реанимационных мероприятиях.

Применяется внутривенная анестезия при колоноскопии. При диагностировании заболеваний доброкачественных или злокачественных опухолей толстого кишечника. Процедура колоноскопии достаточно болезненна и, как правило, проводится под общим наркозом.

Тотальная анестезия

внутривенная анестезия при колоноскопии фотоТотальная внутривенная анестезия (ТТВА) представляет собой общую анестезию с применением исключительно внутривенных препаратов. В состав такого наркоза входят транквилизаторы, анальгетики, гипнотики, нейролептики. Компоненты, взаимодействуя друг с другом, оказывают стимулирующее действие. ТТВА отключает сознание, оказывает миорелаксацию, поддерживает стабильное состояние вегетативно – нервной системы, оказывает анальгезирующее действие и амнезию (пациент не помнит ход операции).

Для качественной работы анестезии необходимо обеспечить правильную доставку препарата в систему кровотока организма. Дозировка должна быть четко рассчитана. При введении дробных доз препарата через некоторые промежутки времени, нарушается концентрация анестезирующего вещества в плазме крови. В этом случае анестетик, неравномерно находящийся в кровотоке, может вызвать побочные эффекты, такие как слишком глубокая анестезия, провалы в памяти, с возможным риском восстановления сознания. При слишком частом использовании тотального наркоза замедляется пробуждение.

Для достижения точного управления состоянием сна применяется постоянная инфузия. Как правило, сначала вводится нагрузочная доза (струйно или методом инфузии) для достижения необходимой концентрации в крови, затем поддерживают наркозное состояние поддерживающей инфузией (капельницей). При необходимости уменьшают скорость инфузии для поддержания стабильного состояния.

Плюсы и минусы внутривенной анестезии

Широкое применение внутривенного наркоза получило благодаря ряду плюсов:

  1. Отсутствие болевых ощущений, исключает получение болевого шока;
  2. Внутривенная анестезия позволяет сохранять стабильное наркозное состояние во время проведения оперативного вмешательства;
  3. Обеспечивает возможность контроля общего состояния пациента;
  4. Полная амнезия пациента. После операции человек не помнит процесс хирургического вмешательства. Исключается психологическая травма.

Введение анестезирующего препарата может оказывать отрицательное действие на организм:

  • анестезиологи часто применяют препараты, обеспечивающие хороший сон. При этом составы оказывают не качественные обезболивающие действия. После пробуждения пациент испытывает расстройства в сознании, болевые ощущения, может наблюдаться стрессовое состояние;
  • существуют противопоказания к использованию внутривенных компонентов. Не рекомендуется беременным, пациентам с заболеваниями носоглотки, печени, почек, с сердечной недостаточностью;
  • встречается аллергическая реакция на составляющие компоненты препарата;
  • возможны осложнения, проявляющиеся слуховыми и зрительными галлюцинациями, головными болями, спутанностью сознания, снижением артериального давления.

При необходимости проведения внутривенной анестезии следует рассказать врачу о всех возможных аллергических реакциях организма, заболеваниях и принимаемых лекарственных средств. Рекомендуется испытать пробную дозу препарата, после чего исследовать реакцию организма.

Правильное использование качественных препаратов, точно подобранная дозировка позволит избежать осложнений и сделать процесс максимально безопасным.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *