Анестезия при гинекологических операциях: Виды анестезии в гинекологии | Консультация в СПб

Содержание

Виды анестезии в гинекологии | Консультация в СПб

Любое оперативное вмешательство (хирургическое лечение) требует применения наркоза или анестезии. Анестезия переводится с греческого, как нечувствительность. Наркоз — это глубокий медикаментозный сон, при котором у пациента отсутствует сознание и восприимчивость к боли. Какие виды обезболивания применяются в современной гинекологии? От чего зависит выбор того или иного анестетика? Безопасно ли это?

В современной гинекологии спектр оперативных вмешательств достаточно велик, поэтому и виды применяемой анестезии сильно варьируют. Наиболее частыми операциями являются аборт и диагностическое выскабливание матки (продолжительность операции — от 10 минут до получаса.) К сожалению, некоторые гинекологи всё ещё практикуют данный вид вмешательств без какого-либо обезболивания. Это объясняется тем, что проведение анестезии требует дополнительных знаний и навыков. 

В гинекологической практике применяют четыре разновидности анестезии: общий наркоз,седация, региональная анестезия, местная анестезия. Выбор того или иного метода зависит от объёмов хирургического вмешательства и общего состояния здоровья пациентки (повышенная тревожность, наличие аллергии или других сопутствующих заболеваний). Общие тенденции таковы, что малые вмешательства выполняются под местной анестезией или седацией, а большие операции — под общим наркозом.

Общий наркоз является одним из самых сложных методов анестезии. От других видов отличается тем, что полностью выключает сознание пациента, обеспечивая полную релаксацию мышц (расслабление) и кратковременную амнезию (отсутствие воспоминаний о ходе операции). Введение наркотического вещества производят внутривенно ингаляционно.

Седация — состояние спокойствия и полного неучастия в происходящем. Достигается путём введения низких доз того же вещества, что и при общем наркозе. Пациент находится в сознании и способен выполнять указания доктора. Болевые ощущения значительно притуплены и не вызывают беспокойства. Как правило, придя в себя, пациент не помнит о происходящем.

Региональная анестезия — метод наиболее используемый в гинекологии. Анестетик местного действия инъецируется вокруг группы нервов, обеспечивая полную потерю чувствительности всей нижней половины тела или определённого участка. Такой эффект может сохраняться на протяжении нескольких часов после операции.

Местная анестезия — это временное поверхностное обезболивание тканей. Достигается путём обкалывания анестетиком нужного участка. Через несколько минут после введения развивается полная блокада болевых рецепторов. Этого метода бывает достаточно при проведении многих болезненных гинекологических манипуляций, включая аборт, вакуум-аспирацию, инфильтрацию тканей вокруг шейки матки при парацервикальной анестезии.

При операциях выбор метода и проведение обезболивания осуществляет врач-анестезиолог. От компетентности этого специалиста во многом зависит ход операции и состояние пациента в послеоперационный период. Каждая анестезия выполняется с высочайшей точностью и требует немалого профессионализма. Именно анестезиолог непрерывно ведёт наблюдение за состоянием пациента в ходе всей операции: внимательно следит за всеми жизненно важными функциями и готов немедленно отреагировать, если «что-то пошло не так».

Анестезиологическое обеспечение сегодня — это препараты последнего поколения, хорошая оснащённость операционных и качественно новые подходы в работе с разными группами пациентов. Это позволяет свести риск осложнений и нежелательных последствий к минимуму.

Анестезия местная и общая — Женская амбулатория Lady

Наш медицинский центр располагает хирургическим отделением, оснащенным по последнему слову медицинской техники. Опытные специалисты с большим стажем работы проводят плановые и экстренные гинекологические операции. Ни одна из них невозможна без применения анестезии.

Также анестезия может применяться при проведении диагностических процедур по желанию женщины (например, при низком болевом пороге, повышенной чувствительности и т.д.).

Наши анестезиологи индивидуально подходят к каждому пациенту, решая несколько важных задач:

  • подготовка пациента к манипуляции (первичное консультирование, оценка текущего состояния, подбор методов анестезии с учетом индивидуальных особенностей)
  • местное обезболивание области манипуляции или общий наркоз,
  • наблюдение за пациенткой во время проведения манипуляции с применением анестезии (контроль дыхания, кровообращения и т. д.).
  • наблюдение в раннем послеоперационном периоде (выход из анестезии), при необходимости дополнительное обезболивание.

В рамках подготовки к каждой из проводимых в нашем центре манипуляций, во время которых могут возникнуть неприятные или болевые ощущения, проводится предварительная консультация.

Квалифицированный специалист информирует женщину о возможных методах анестезии и осуществляет подбор наиболее щадящего в то же время эффективного варианта обезболивания. Обязательно учитывается специфика манипуляции, индивидуальная чувствительность организма, объем предстоящего вмешательства, а также состояния здоровья и другие особенности организма.

Довольно часто нашим пациенткам рекомендуется местная анестезия. Она широко распространена при проведении манипуляций небольшой сложности. Пациент при этом находится в полном сознании. Обезболивание обеспечивается путем обкалывания участка анестетиком.

В нашей клинике для обезболивания используются только современные препараты, одобренные Министерством здравоохранения и обладающие высокой эффективностью. В результате пациент не испытывает неприятных ощущений.

Если имеется возможность выбора, предпочтение специалистами нашего центра всегда отдаётся местному наркозу.

Малые операции в дневном стационаре

Малые операции в дневном стационаре

Операционная нашей клиники оснащена самым современным оборудованием и инструментами. В условиях операционного блока проводятся малые гинекологические операции под общим и местным наркозом. Вы находитесь в руках опытной бригады специалистов – врача-гинеколога, врача анестезиолога-реаниматолога, медсёстры-анестезистки и операционной медицинской сестры. После чего Вы располагаетесь в комфортных условиях палаты, где за Вашим самочувствием следят наши сотрудники.

Методом хирургического вмешательства мы лечим большой спектр гинекологических заболеваний:

  • полипы, гиперплазия и другие заболевания эндометрия
  • эндометриоз
  • острые и хронические заболевания половой системы
  • доброкачественные заболевания шейки матки
  • интимная пластика, гименопластика и восстановление девственности
  • прерывание беременности
  • удаление кист бартолинитовых желёз

Наши анестезиологи приложат максимум усилий, чтобы операция прошла безопасно, безболезненно и с минимальным дискомфортом. Клиника предоставляет все виды медицинских услуг в области гинекологии на самом высоком уровне.

В Клинике доктора Кротова выполняются манипуляции по лечению эрозии шейки матки, удалению различных новообразований и малые гинекологические операции на радиохирургическом аппарате «Сургитрон» (США).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Оснащение опербпока, оборудование и инструментарий от ведущих мировых производителей медицинской техники позволяют нам проводить высокоточные хирургические вмешательства под контролем строго дозированной анестезии. Это высокотехнологичные хирургические операции с минимальным травматическое воздействие на органы и ткани, которые позволяют возвращать нашим женщинам здоровье, эстетику тела и репродуктивные функции.

Радиокоагуляция шейки матки

Поверхностное прижигание эрозии шейки матки с помощью аппарата «Сургитрон», генерирующего высокочастотные радиоволны, благодаря чему удается избежать давления на ткань и глубоких повреждений и ожогов.

Радиоконизация шейки матки под общим наркозом

Иссечение и коагуляция патологически измененных тканей шейки матки с использованием радиоволнового аппарата «Сургитрон». Его преимущества: безрубцовая скорая эпителизация раны, высокая скорость выполнения процедуры, бескровность, минимальные послеоперационные и операционные болевые ощущения.

Прижигание очагов эндометриоза

Используется радиоволновой аппарат «Сургитрон». Его преимущества: безрубцовая скорая эпителизация раны, высокая скорость выполнения процедуры, бескровность, минимальные послеоперационные и операционные болевые ощущения.

Пластика малых половых губ (лабиопластика)

Интимная пластика малых половых губ — коррекция форм половых губ, уменьшение размера малых половых губ.

Пластика девственной плевы (гименопластика)

Пластическая операция по восстановлению девственной плевы.

Хирургическая дефлорация

Операция по устранению девственной плевы, выполняемая в клинике, по медицинским показаниям или по желанию пациентки.

Эхосальпингоскопия

Это метод ультразвукового исследования проходимости маточных труб и состояния полости матки. Процедура эхосальпингоскопии показана пациенткам с подозрением на трубное бесплодие. При трубном бесплодии особенно важно оценить проходимость маточных труб, потому что их состояние является наиболее важным фактором для наступления беременности. Встреча сперматозоида с яйцеклеткой происходит в маточной трубе, после оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь в полость матки. Данная методика безболезненна и безвредна для пациентки, проводится в амбулаторных условиях, у неё отсутствует ионизирующее излучение на организм, нет аллергических реакций, мы имеем постоянный контакт с пациенткой, и что немаловажно, процедура недорогая по себестоимости и значительно экономит Ваше время. Метод эхосальпингоскопии заключается во введении в полость матки через влагалище по катетеру, диаметром 2,5 мм, стерильного физиологического раствора в объеме 10-15 мл. Прохождение раствора в полость матки и трубам наблюдаем вместе с пациенткой в реальном режиме времени ультразвукового сканирования.

  • При двусторонней проходимости маточных труб, раствор проводится по правому и левому контуру матки, и собирается позадиматочном пространстве.
  • При непроходимости правой или левой маточной трубы, отсутствие проводимости раствора по одноименной стороне.
  • При окклюзии интерстициального отдела труб, происходит расширение полости матки за счёт вводимого раствора.
  • При непроходимости труб с обеих сторон они визуализируются в виде двух слепо-заканчивающихся тяжей.

Процедура проводится на 7-10 день цикла, перед выполнением следует сдать анализы: цитологическое исследование, урогенитальный мазок.

Стоимость услуг: малые операции

Прерывание беременности

Наименование Цена
Медикаментозное прерывание беременности до 7 недель (осмотр гинеколога, УЗИ с установлением срока беременности, препарат, повторный осмотр с контролем УЗИ) 6000 ₽
Медикаментозное прерывание беременности с 7 до 9,5 недель (осмотр гинеколога, УЗИ с установлением срока беременности, препарат, повторный осмотр с контролем УЗИ) 10000 ₽
Мини-аборт (осмотр гинеколога, УЗИ с установлением срока беременности, вакуум-аспирация, внутривенный наркоз, антибиотик для профилактики осложнений, контрольный осмотр гинеколога с УЗИ, подбор контрацептивов) 4000 ₽
Хирургическое прерывание беременности сроком от 7 до 9 недель (УЗИ, внутривенный наркоз, искусственное прерывание, палата дневного пребывания, антибиотик для профилактики осложнений, контрольный осмотр гинеколога с УЗИ, подбор контрацептивов), лист временной нетрудоспособности (при необходимости — бесплатно) 6000 ₽
Хирургическое прерывание беременности сроком от 9 недель и 3 дней до 11 недель (УЗИ, внутривенный наркоз, искусственное прерывание, палата дневного пребывания, антибиотик для профилактики осложнений, контрольный осмотр гинеколога с УЗИ, подбор контрацептивов), лист временной нетрудоспособности (при необходимости — бесплатно) 8500 ₽
Хирургическое прерывание беременности сроком от 11 недель до 11 недель и 5 дней (УЗИ, внутривенный наркоз, искусственное прерывание, палата дневного пребывания, антибиотик для профилактики осложнений, контрольный осмотр гинеколога с УЗИ, подбор контрацептивов), лист временной нетрудоспособности (при необходимости — бесплатно) 10000 ₽

Эхосальпингоскопия

Эхосальпингоскопия 5000 ₽
Эхосальпингоскопия под общим наркозом (диприван) 6000 ₽

Гистероскопия

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием под наркозом с гистологическим исследованием 16000 — 18000 ₽

Радиохирургические манипуляции

Радиокоагуляция шейки матки 2300 — 3000 ₽
Радиокоагуляция шейки матки под общим наркозом 4000 ₽
Радиоконизация шейки матки под общим наркозом с гистологическим исследованием 9500 ₽
Прижигание очагов эндометриоза 3500 ₽
Деструкция кондилом (простая, 1 элемент) 500 ₽
Деструкция кондилом (сложная, 1 элемент) 1500 ₽
Деструкция кондилом (множественные) под наркозом 7000 ₽

Интимная пластика

Пластика малых половых губ (лабиопластика) под наркозом (операция, наркоз, нахождение в стационаре, контрольный осмотр) 18000 ₽
Пластика девственной плевы (гименопластика) под наркозом (операция, наркоз, нахождение в стационаре, контрольный осмотр) 16000 — 25000 ₽
Восстановление шейки матки при разрывах (операция Эмета) (операция, наркоз, нахождение в стационаре, контрольный осмотр) 15500 ₽
Хирургическая дефлорация 5000 ₽

Гинекологические манипуляции

Биопсия шейки матки с гистологическим исследованием 6000 ₽
Биопсия шейки матки под общим наркозом с гистологическим исследованием 7500 ₽
Полипэктомия с диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки под общим наркозом с гистологическим исследованием 11500 ₽
Полипэктомия с диагностическим выскабливанием цервикального канала под общим наркозом с гистологическим исследованием 8000 ₽
Аспирация полости матки с гистологическим исследованием под общим наркозом 8000 ₽
Аспират из полости матки с цитологическим исследованием под общим наркозом 5500 ₽
Пайпель-биопсия с гистологическим исследованием 3500 ₽
Пайпель-биопсия с гистологическим исследованием под наркозом 5000 ₽
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под общим наркозом с гистологическим исследованием 11500 ₽
Удаление синехий (легкой степени) 2000 ₽
Удаление синехий (тяжелой степени) 3500 ₽
Бужирование цервикального канала 2000 ₽
Бужирование цервикального канала под общим наркозом 3000 ₽
Лечение шейки матки у нерожавших женщин «Солковагином» 1500 ₽
Криодеструкция 1 элемента кондилом 1100 ₽
Удаление кисты бартолиниевой железы под наркозом 8000 ₽
Вскрытие наботовых кист шейки матки 3000 ₽
Гистологическое исследование 1500 ₽

Гинекологические операции — анестезиологическое обеспечение

Общие принципы

 

Гинекологические операции выполняют широкому спектру пациенток. Многие (большинство) молоды и здоровы, а операции относительно несложны и предполагают высокую вероятность отправиться больным домой в этот же день. Возможны и более сложные случаи, некоторые из которых окажутся гинекологическими опухолями. Среди пациенток будут и пожилые, которым потребуется операция с относительным пролапсом тазового дна.

 

  • Многие пациентки крайне боязливы, даже при небольших операциях.
  • Общие принципы амбулаторной хирургии применимы к большинству гинекологических плановых операций.

 

  • Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — одна из весьма часто встречающихся проблем. У некоторых пациенток она может приобретать серьезную значимость. У пациенток высокого риска следует подумать об анестезиологических методиках, снижающих вероятность ПОТР, например, ТВА и региональная анестезия. Назначают антиеметики профилактически, в частности пациенткам, имеющим случаи ПОТР в анамнезе.

 

  • Операции в зоне малого таза сопровождаются повышенным риском тромбоза глубоких вен. Следует убедиться, что приняты адекватные профилактические меры.
  • Женщины детородного возраста могут принимать оральные контрацептивы, что перед некоторыми операциями необходимо прекратить.
  • Стимуляция вагуса при гинекологических операциях может произойти в процессе расширения шейки матки, тракции органов таза или брыжейки, при лапароскопических операциях.

 

  • Особое внимание необходимо при укладке пациентки. Часты перемещения тела на столе, во время которых возможны смещения и рассоединения компонентов обеспечения проходимости дыхательных путей. Многие пациентки могут страдать болями в спине или суставах, которые усугубляют в литотомическом положении. Если ноги уложены на подставки, есть риск типичного повреждения малоберцового нерва.

 

  • Через открытую абдоминальную рану очень быстро уходит тепло. В процессе лапаротомии необходимо обеспечить сохранение тепла пациентки. В частности, полезны воздушные обогревающие матрацы.

 

Малые гинекологические операции

 

Операция – Расширение шейки и кюретаж полости матки, извлечение овоцита

Время – 20-30 мин

Боль – +

Положение – На спине, литотомическое

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЛМ, СД, амбулаторно

 

К малым операциям, требующим доступа к полости эндометрия через шейку матки, относятся:

  • Расширение шейки и кюретаж полости матки. В настоящее время в основном вытеснено гистероскопическим исследованием.

 

  • Гистероскопия: хирург имеет возможность визуализировать полость эндометрия при помощи жесткого скопа. Для лучшей визуализации гистероскоп промывается раствором кристаллоида. Объем промывной жидкости измеряют, что дает возможность диагностировать перфорацию матки (объем выведенного меньше введенного).

 

  • Операция извлечения овоцита может потребовать короткой общей анестезии. Пациент ка предварительно получает гормональную стимуляцию, индуцирующую продукции овоцитов в яичниках. Их удаляют под контролем ультразвука трансвагинально. Выполнение процедуры возможно и под глубокой седацией.

 

Перед операцией

Многие из этих пациенток будут амбулаторными. В премедикацию дают ранитидин и диклофенак или заблаговременно получают разрешение на ректальное введение периоперационно.

 

Во время операции

Спонтанное дыхание через лицевую или ларингеальную маску, пропофол (инфузия или болюсно-дробно) или ингаляционная анестезия.

 

После операции

Простые оральные анальгетики плюс антиеметик выбора.

 

Особенности

 

  • Стимуляция вагуса возможна во время расширения шейки матки, в связи с чем антихолинергические средства должны быть доступны для немедленного применения.
  • Стимуляция может вызвать ларингоспазм — анестезия должна быть достаточно глубокой.

 

  • При введении хирургических инструментов через шейку в полость матки всегда существует риск перфорации ее дна. Обычно, если возникает подозрение на такое осложнение, назначают антибиотики. Небольшие перфорации можно лечить выжидательно, более значительные могут потребовать лапароскопии для оценки их выраженности.

 

Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности

 

Операция – Удаление остатков плодного яйца, прерывание беременности (влагалищное/вакуумное)

Время – 10-20 мин

Боль – +

Положение – На спине, литотомическое

Кровопотеря – Обычно минимальна

Практические рекомендации – ЛМ, СД, амбулаторно.

 

Перед операцией

 

Удаление остатков плодного яйца: может потребоваться хирургическое удаление остатков плодного яйца после неполного выкидыша. Обычно это происходит между 6-й и 12-й неделями беременности. Существенная кровопотеря может иметь место до и продолжаться во время операции. Если кровотечение выглядит более серьезно, чем тривиальное, необходим венозный доступ и инфузия кристаллоидов/коллоидов.

 

  • Прерывание беременности (вакуумное/влагалищное) выполняется до 12 нед. беременности.

 

Во время операции

 

  • Ларингеальная или лицевая маска, фентанил. Хирурги обычно просят ввести в/в болюсно окситоцин (синтоцинон 5-10 единиц) для улучшения сокращения матки и уменьшения кровоточивости. Этот препарат может вызвать учащение частоты сердечных сокращении Эрогометрин, вазоконстриктор, для тех же целей применяется все реже, так как он значительно повышает АД.

 

  • Следует избегать высоких концентраций ингаляционных анестетиков в связи с их расслабляющим влиянием на матку. ТВА с инфузией пропофола или, чаще, болюсное его введение, идеальны.

 

После операции

  • Простые оральные анальгетики и антиеметик выбора.

 

Особенности

 

  • Беременность сроком более 12 нед. может быть прервана хирургически при помощи дилатации и эвакуации. Операция подобна прерыванию беременности, но потенциальный риск кровотечения выше. Могут потребоваться большие дозы окситоцина, а при симптомах рефлюкс-эзофагита следует подумать об интубации.

 

Если срок беременности превышает 16 нед., она может быть прервана по медицинским показаниям при помощи простагландинов. Этим пациенткам может потребоваться еще и выскабливание полости матки, их ведут же, как ведут задержку плаценты.

 

Лапароскопия/лапароскопическая стерилизация

 

Операция – Интраабдоминальное исследование гинекологических органов через жесткий скоп, клипирование фаллопиевых труб

Время – 15-30 мин

Боль – +/++

Положение – На спине, литотомическое, головной конец стола опущен

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – ЭТТ с манжетой, ИВЛ. ЛМ, СД, амбулаторно.

 

Перед операцией

  • Обычно молодые и крепкие взрослые женщины.
  • Следует получить согласие на применение суппозиториев.

 

Во время операции

 

  • Применяют короткодействующие недеполяризующие мышечные релаксанты. Может потребоваться дополнительное болюсное введение. Мониторируют при помощи нейростимулятора и, при необходимости, в конце операции применяют реверсирующие препараты.

 

  • Интубируют оротрахеальной трубкой.
  • Дают короткодействующие опиоиды (например, фентанил) и НПВС ректально (например, диклофенак 100 мг).
  • Можно попросить хирурга инфильтрировать места разрезов кожи местным анестетиком.

 

  • Альтернативной методикой для коротких, неосложненных процедур будет применение ЛМ со спонтанным дыханием. Подходит только пациенткам, не страдающим ожирением. Следует тщательно оценить риск желудочной регургитации и аспирации. Если инсуффляции газа препятствует тонус абдоминальных мышц, анестезию углубляют или применяют малые дозы мивакуриума и вспомогательную вентиляцию, пока не восстановится дыхание самостоятельное.

 

После операции

  • Могут потребоваться опиоиды (морфин).

 

Особенности

 

  • Поскольку многие из этих операций коротки и могут длиться всего 10-15 мин, логично применение такого мышечного релаксанта, как мивакуриум. Дробное применение суксаметония может сопровождаться нежелательными побочными эффектами.

 

  • Брадикардия типична вследствие стимуляции вагуса. Атропин должен быть наготове. Многие анестезиологи вводят гликопирролат профилактически перед индукцией.

 

  • После операции нередка боль в надплечьях как следствие раздражения диафрагмы. Лечить ее может быть непросто, и она уменьшается как можно более полным выведением газа из брюшной полости по окончанию операции.

 

  • Иногда возможно повреждение хирургическим инструментом органов брюшной полости, которое требует лапаротомии. Возможна серьезная кровопотеря.

 

  • Очень редко возможно непреднамеренное введение газа внутрисосудисто, что ведет к газовой эмболии. Быстро развиваются нарушения вентиляционно/перфузионного соотношения с падением ЕТСО2, сердечного выброса, гипотензия, аритмии, и тахикардия. При подозрении на такое осложнение следует немедленно информировать хирурга, прекратить введение углекислого газа, и приступить к реанимации пациентки.

 

  • Если имеется в виду применение ЛМ, в премедикацию включают ранитидин (150- 300 мг).

 

Трансцервикальная резекция эндометрия

 

Операция – Эндоскопическая резекция эндометрия

Время – 40 мин

Боль – +

Положение – Литотомическое

Кровопотеря – Вариабельна

Практические рекомендации – ЛМ,СД.

 

Перед операцией

  • Пациентки обычно перед менопаузой.
  • Возможна анемия.

 

Во время операции

 

  • Методика со спонтанным дыханием и ЛМ обычно удовлетворительна.
  • Дают короткодействующие опиоиды (например, фентанил) и НПВС ректально (например, диклофенак).
  • В/в инфузия рутинной необходимостью не является.
  • Осторожность при укладке (литотомическое положение).

 

После операции

  • На ночь пациентки обычно остаются в стационаре.
  • Иногда требуются более мощные опиоиды (например, морфин).

 

Особенности

 

  • Состояния, сходные с «ТУРП-синдромом», могут осложнять эту процедуру. Во время операции полость матки под давлением орошают глицерином, при этом возможна системная адсорбция воды. Это более вероятно при длительных операциях или повышенной васкуляризации эндометрия. Синдром характеризуется перегрузкой жидкостью, что может скомпрометировать сердечный выброс, вызвать отек легких и электролитные нарушения, в частности гипонатриемию. Лечение такое же, как при «ТУРП-синдроме».

 

  • Кровопотерю трудно оценить и во время, и после операции вследствие дилюционного эффекта промывной жидкости. Необходимость в переливании крови бывает очень редко.
  • Разрабатываются новые технологии для снижения растяжения полости матки жидкостью, делающие эту операцию короче и безопаснее.

 

Абдоминальная гистерэктомия

 

Операция – Удаление матки трансабдоминально (может также включать яичники — билатеральная сальпингоофорэктомия)

Время – 1 ч, часто — длительнее

Боль – +++

Положение – На спине, с опущенным головным концом операционного стола

Кровопотеря – 250-500 мл, определить группу крови и иметь в наличии

Практические рекомендации – ЭТТ с манжетой, ИВЛ, АКП.

 

Перед операцией

 

  • При меноррагиях и кровоточивости в менопаузу возможна анемия
  • При сдавлении внутрибрюшным образованием мочеточников возможны нарушения функции почек.
  • Многие пациентки тревожны и нуждаются в премедикации.
  • Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) типичны.
  • Следует убедиться, что профилактика тромбоза глубоких вен начата своевременно.

 

Во время операции

 

  • Оротрахеальная интубация и ИВЛ.
  • Если планируется разрез Пфанненштиля («бикини-разрез»), билатеральный пахово-подвздошный блок бупивакаином значительно смягчает послеоперационную боль (пациентку следует предупредить о возможном вовлечении в блок бедренного нерва).
  • Для оптимального хирургического доступа необходима глубокая релаксация мышц.
  • Обычно нужна антибиотикопрофилактика.

 

  • Часто необходимое положение с опущенным головным концом может вызвать рост вентиляционного давления и давления на диафрагму. В этом случае возрастает ЦВД и вероятность желудочной регургитации.

 

  • Кровопотеря варьирует; при некоторых гистерэкомиях превышает ожидаемую. Если кровотечение начинает выглядеть проблемой, кровь совмещают не мешкая.
  • Потеря тепла через абдоминальный разрез может быть значительной. Во время операции целесообразно применение согревающего воздушного одеяла на верхней половине тела.

 

После операции

 

  • Пациентки обычно хорошо справляются с АКП, усиленной местно-анестезирующими блокадами, либо инфильтрацией раны с регулярно даваемыми НПВС. Неплохой идеей будет добавить к опиоиду антиеметик для уменьшения частоты ПОТР. Циклизин (до 150 мг) или дроперидол (5 мг) можно добавить к 50 мл шприцу с 50 мг морфина.
  • Оксигенотерапия может быть нужна после операции в течение 24 часов или дольше. Назальную канюлю пациентки обычно переносят лучше, чем лицевую маску.

 

Особенности

 

  • Эпидуральная анальгезия также эффективна после гистерэктомии, особенно после срединного («сверху вниз») разреза, и может снизить частоту ПОТР. Однако осложнения, связанные с ее применением, удерживают многих от рутинного ее использования при гистерэктомии.

 

  • Гистерэктомия Виртгеймса выполняется при наличии шеечных или маточных злокачественных новообразований. Удаляется матка, фаллопиевы трубы и, часто, яичники, а кроме того, иссекаются тазовые лимфоузлы. Эта операция длится значительно дольше, сопровождается риском значительной кровопотери. Следует подумать об инвазивном мониторинге в виде центрального венозного доступа и прямого мониторирования АД. В послеоперационной фазе целесообразна эпидуральная анальгезия.

 

Влагалищная гистерэктомия

 

Операция — Удаление матки через влагалище

Время — 50 мин

Боль — +/++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — Вариабельна, обычно менее 500 мл

Практические рекомендации — ЛМ, СД, каудальный блок.

 

Перед операцией

  • Наличие той или иной степени выпадения матки облегчает выполнение операции. Пациентки обычно более пожилого возраста, нередко с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

 

Во время операции

 

  • Методика со спонтанным дыханием и ЛМ обычна. Дают длительно-действующие опиоиды в/в (например, морфин 5-10 мг или петидин 50-100 мг) с добавлением НПВС.
  • Каудальный блок 20 мл бупивакаина 0,755 улучшает послеоперационную анальгезию, но следует опасаться токсичных уровней.
  • Спинальная анестезия (3 мл бупивакаина 0,5%) с дополнительной седацией или без нее — неплохая альтернатива.

 

  • Хирурги обычно инфильтрируют операционное поле вазоконстрикторами для уменьшения кровоточивости. Выполненная в это же время местная инфильтрационная анальгезия поможет послеоперационной анальгезии. В этот период тщательно мониторируют сердечно-сосудистую систему, с тем, чтобы не допустить превышения безопасных доз этих препаратов.

 

  • Необходима осторожность при укладке. У многих пациенток возможен артрит тазобедренного и/или коленного сустава или операции на этих суставах в прошлом. Подставки для ног Ллойда-Дэвиса могут быть предпочтительнее обычных, если объем движений в суставах ограничен. При применении обычных подставок возможно сдавление общего малоберцового нерва.
  • Следует сберегать тепло пациентки, лучше согревающим воздушным одеялом.

 

После операции

 

  • Эта операция значительно менее болезненна, чем абдоминальная гистерэктомия. Если во время операции применены опиоиды, НПВС и инфильтрация/каудальный блок местными анестетиками, далее требуется лишь очень умеренная анальгезия (опиоиды в/м).
  • Пожилым пациенткам потребуется оксигенотерапия по меньшей мере 24 ч после операции.

 

Особенности

 

  • Операция часто дополняется передним либо задним восстановлением, уменьшающим выпадение мочевого пузыря и кишечника через влагалище.
  • Удаление фаллопиевых труб и яичников в процессе влагалищной гистерэктомии из-за ограниченности операционного поля обычно невозможно.

 

  • Влагалищная гистерэктомия с вспомогательной лапароскопией разработана для возможности удаления матки, фаллопиевых труб и яичников через влагалище. Операция начинается с лапароскопии, во время которой идентифицируется и выделяется широкая связка. На этой стадии есть риск кровотечения и повреждения мочеточников. Применимы принципы анестезии лапароскопических операций, за исключением того, что требуется эндотрахеальная интубация и более длительно действующие мышечные релаксанты. Так как удовлетворительная подвижность гинекологических органов достигнута во время лапароскопии, их затем удаляют через влагалищный разрез. АКП после операции.

 

Внематочная беременность

 

Операция — Лапаротомическая остановка кровотечения из нарушенной трубной беременности

Время — 40 мин

Боль — ++/+++

Положение — На спине

Кровопотеря — Может быть значительной, совмещают 2 единицы

Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ, АКП

 

Перед операцией

 

  • Проявления очень вариабельны. От стабильной пациентки с абдоминальной болью при пальпации и аменорреей до пациентки с жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечением. По крайней мере, одна внутривенная канюля большого диаметра должна быть установлена еще до операционной, и инфузия кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови должна быть начата в соответствии с клиническими показаниями.

 

  • Общий анализ крови, совместимость и, возможно, скрининговый анализ свертываемости потребуются при поступлении.
  • Если пациентка нестабильна — ищите помощь второго анестезиолога.

 

Во время операции

 

  • Быстрая последовательная индукция.
  • Осторожная в/в индукция при подозрении на кровопотерю.
  • Продолжают в/в возмещение жидкостных потерь.

 

После операции

 

  • При больших потерях крови нередки нарушения свертываемости. При необходимости отсылают пробу на скрининговый анализ свертываемости и, при показаниях, организуют инфузию свежезамороженной плазмы и тромбоцитов.
  • Активно согревают пациентку в палате пробуждения, при возможности используя обогревающие одеяла.
  • Для послеоперационной анальгезии налаживают постоянную инфузию или АКП.

 

Особенности

 

  • Стабильной пациентке может быть выполнена диагностическая лапароскопия. Необходима настороженность — пневмоперитонеум может нарушить венозный возврат с исходом в гипотензию.
  • Многие центры применяют диагностическую лапароскопию рутинно, переходя к лапаротомии только при возникновении осложнений.

 

Простая вульвэктомия

 

Операция — Иссечение вульвы

Время — 90 мин

Боль — +++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — Определить и иметь

 

Радикальная вульвэктомия

 

Операция — Иссечение вульвы и лимфоузлов

Время — 150 мин

Боль — ++++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — 2 единицы

Практические рекомендации — Рекомендуется ЭА.

 

Диагностическая лапароскопия

 

Операция — Трансабдоминальное обследование объемных образований малого таза

Время — 150 мин

Боль — ++++

Положение — На спине

Кровопотеря — 2 единицы

Практические рекомендации — Опухоли яичников могут быть связаны с прилежащими структурами, например, кишечником и брыжейкой. Риск кровопотери.

 

Сакроколпопексия

 

Операция — Трансабдоминальное восстановление выпадения свода влагалища

Время — 60 мин

Боль — +++

Положение — На спине

Кровопотеря — Определить и иметь.

 

Оофорэктомия

 

Операция — Удаление яичников

Время — 40 мин

Боль — +++

Положение — На спине

Кровопотеря — Определить и иметь.

 

Переднее восстановление

 

Операция — Восстановление передней стенки влагалища

Время — 20 мин

Боль — ++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — нет

Практические рекомендации — Часто сочетается с влагалищной гистерэктомией. ЛМ ± каудальный блок.

 

Заднее восстановление

 

Операция — Восстановление задней стенки влагалища

Время — 20 мин

Боль — ++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — нет

Практические рекомендации — Часто сочетается с влагалищной гистерэктомией. ЛМ ± каудальный блок.

 

Кольпосуспензия

 

Операция — Трансабдоминальная операция по поводу стрессового недержания мочи

Время — 40 мин

Боль — +++

Положение — На спине

Кровопотеря — Совместить и иметь

Практические рекомендации — ЭТТ, ИВЛ.

 

Конусная биопсия

 

Операция — Удаление терминальной части шейки матки через влагалище

Время — 30 мин

Боль — ++

Положение — На спине

Кровопотеря — Совместить и иметь

Практические рекомендации — Риск послеоперационного кровотечения. ЛМ, СД.

 

Миомэктомия

 

Операция — Трансабдоминальное иссечение фиброзных узлов матки

Время — 60 мин

Боль — +++

Положение — На спине

Кровопотеря — Совместить и иметь

Практические рекомендации — Кровопотеря может превышать ожидаемую. ЭТТ, ИВЛ.

 

Сакроспинальная фиксация

 

Операция — Вагинальная операция при выпадении свода влагалища

Время — 40 мин

Боль — ++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — нет

 

Шов Широдкара

 

Операция — Наложение швов вокруг шейки для предупреждения невынашивания текущей беременности

Время — 20 мин

Боль — ++

Положение — Литотомическое

Кровопотеря — нет

Практические рекомендации — Возможна необходимость в превентивных антирефлюксных мерах.

Рубрика «Разговор со специалистом» Гистерорезектоскопия — что это такое?

Данная статья подготовлена акушерами-гинекологами ООО «Академия Здоровья» Карапетян Натальей Паруровной, Брюсовой Еленой Юрьевной и Радостевой Олесей Олеговной.

Безопасный и эффективный способ хирургического удаления новообразований полости матки, в том числе и подслизистых (субмукозных) миом, — гистерорезектоскопия. Этот метод позволяет одновременно произвести осмотр полости матки и удалить наросты, утолщения тканей и другие повреждения слизистой оболочки малотравматичным способом.
Преимущества методики очевидны — визуальный контроль действий врача, направленное малотравматичное удаление новообразований и быстрое заживление тканей. В современной гинекологии гистерорезектоскопия считается «золотым стандартом» диагностики и лечения заболеваний полости матки, поэтому женщинам, которые планируют в будущем иметь детей, рекомендуется отдавать предпочтение этой методике.

Гинекологи «Академия Здоровья» Нижний Тагил готовы произвести диагностику и лечение заболеваний полости матки, используя новейшее оборудование для гистерорезектоскопии, что гарантирует безопасность пациентки. Основываясь на многолетнем опыте, мы рекомендуем женщинам, столкнувшимся с заболеваниями полости матки, обратиться в нашу клинику для получения профессиональной медицинской помощи.

МИФЫ И ПРАВДА О ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ

В интернете представлено множество «реальных историй» пациенток, которые якобы перенесли гистерорезектоскопию. Комментарии часто содержат недостоверную информацию, пугающую женщин и заставляющую опасаться этой медицинской процедуры. Сегодня гинекологи «Академия Здоровья» развеют мифы о гистерорезектоскопии и расскажут правду об этой популярной в гинекологии операции.

Миф №1. Гистерорезектоскопия подходит только для удаления опухолей матки

Спектр применения гистерорезектоскопии широк. Кроме удаления кист, фибром, миом и полипов матки, процедура эффективна и при устранении утолщений эндометрия и внутриматочных сращений. Кроме того, гистерорезектоскопия применяется для коррекции врожденных аномалий половых органов. При этом главное преимущество гистерорезектоскопии — безопасность и сохранение детородной функции женщины. Это объясняется отсутствием рубцевания тканей слизистой оболочки после воздействия микрохирургических инструментов.

Миф №2. При гистерорезектоскопии травмируются шейка и стенки матки, что приводит к бесплодию

Это утверждение — неправда, так как гистерорезектоскопию относят к малотравматичным методикам. Безопасность способа объясняется технологией его проведения и особенностями применяемого оборудования.

Для процедуры используют гистероскоп с набором микрохирургических инструментов. Сам гистероскоп представляет собой тонкую трубку с мощной оптикой. При гистерорезектоскопии эластичная трубка вводится в полость матки через влагалище. Врач осматривает внутренние стенки органа и выявляет новообразования, пораженные ткани и сращения слизистой оболочки. Далее под тщательным визуальным контролем доктор аккуратно удаляет патологические участки при помощи микрохирургических инструментов.

Благодаря визуальному контролю, риск травмирования стенок и слизистых оболочек во время процедуры минимален. Кроме того, миниатюрные размеры применяемого оборудования позволяют ввести гистероскоп в полость матки без разрезов, не травмируя ткани тонкой шейки матки.

Миф №3. Гистерорезектоскопия проводится под общим наркозом, что ограничивает ее применение в отношении пациенток с хроническими заболеваниями

Гистерорезектоскопия проводится под кратковременным внутривенным наркозом, который отличается безопасностью. Если у женщины диагностированы тяжелые патологии сердца или аллергия на препарат, врач может в индивидуальном порядке принять решение о проведении процедуры под местной анестезией. Наркоз при гистерорезектоскопии используется не только, чтобы устранить болезненные ощущения во время процедуры, но и чтобы канал шейки матки легче раскрывался.

Миф №4. К гистерорезектоскопии не нужно готовиться

Несмотря на безопасность процедуры, перед ее проведением пациентка проходит комплекс диагностических исследований — сдает кровь, мочу, мазки на инфекции. Также используются инструментальные методы оценки состояния — УЗИ органов малого таза и ЭКГ. Это позволит определить метод обезболивания при операции и даст врачу полное представление об общем состоянии организма.

Чтобы облегчить процедуру, женщине рекомендуется отказаться от приема пищи в день операции. За несколько часов до гистерорезектоскопии желательно сделать клизму. Хороший врач уделит внимание и психологической подготовке, ведь процедура часто вызывает у пациенток необоснованный страх и дискомфорт.

Миф №5. Период восстановления после гистерорезектоскопии продолжительный и болезненный

После процедуры женщине рекомендуют ограничить физическую активность и сексуальную жизнь на 2-3 недели. На протяжении периода восстановления пациентка находится дома и не теряет трудоспособности. Госпитализация после процедуры практикуется редко и продолжается всего 2-3 дня.

После гистерорезектоскопии женщина иногда испытывает умеренную боль внизу живота, которая снимается обезболивающими средствами. Допускаются скудные кровянистые выделения на протяжении 3-5 дней после процедуры. Немедленно обратиться к врачу следует, если появилось значительное маточное кровотечение и сильные боли в животе, повысилась температура.

Внимание: данная статья носит ознакомительный характер! В нашем медицинском центре данная услуга будет доступна с 01 июля 2018 года

Запись на консультативный прием акушера-гинеколога для проведения гистерорезектоскопии в условиях ООО «Академия Здоровья» Нижний Тагил по телефону: 8(3435)230-500

Мы заботимся о Вас!
Всегда Ваш, Медицинский центр «Академия Здоровья»

Сравнительная оценка различных видов обезболивания гинекологических операций при лапароскопии

На правах рукописи.

ЗЕМСКОВ ЮРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ.

14.00.37. — анестезиология и реаниматология. 14.00.01. -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ

НАУК.

МОСКВА, 1997.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК В.В.ЩЕПАТОВ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР С.Н.БУЯНОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР Х.Х. ХАПИЙ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР АИ. ИЩЕНКО

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится «_» мая 1997 г. в

часов на заседании диссертационного Совета (К.084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: Москва, Покровка,22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_» апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат мед. наук

ААДурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Чрезвычайно стремительное развитие эндоскопии за последние 10 лет. обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии позволило за короткий период времени от диагностических лапароскопии перейти к выполнению сложных хирургических вмешательств, включая экстирпацию матки. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов ане-:тезии — от местной инфильтрационной анестезии до комбинированного многоком-«тонентного наркоза.

В отличие от традиционных хирургических вмешательств, проведение лапа-эоскопий сопряжено с серьезными неблагоприятными патофизиологическими изменениями, связанными, помимо операционной травмы и наркоза, с двумя особенно-:тями: инсуфляцией газа в брюшную полость и использованием положения Тренде-1енбурга.

Известно, что повышение внутрибрюшного давления в результате инсуфля-(ии газа сопровождается нарушениями дыхания и гемодинамики: увеличением (ентрального венозного давления (ЦВД) от 30 до 300%. снижением сердечного выброса на 25-30%, повышением артериального давления и увеличением числа сер-(ечных сокращений (Каждан Е.Я.. 1977, \ЛШдеп С.М., 1991, Ыг С., 1992). При нару-лении техники инсуфляция газа может вызвать такие грозные осложнения, как не8моторакс, пневмоперикард, обширную подкожную эмфизему и венозную газо-ую эмболию.

Положение Тренделенбурга. в свою очередь, вызывает постуральные изме-ения кровообращения, компенсируемые здоровым организмом только при местной нестезии или поверхностном общем наркозе [ ]. При проведении наркоза глубоко> уровня описаны выраженные дыхательные и гемодинамические нарушения, та-1е, как снижение вентиляции легких и повышение их кровенаполнения вплоть до гека легких ; резкое повышение ЦВД (более чем втрое через один час), снижение зрдечного выброса на 35% и более, снижение минутного и ударного объема серд-а (Зильбер А.П., 1961. 1971; 01атап1, 1978). Патофизиологические изменения как гзультат повышенного внутрибрюшного давления и постуральных реакций при пе-гводе в положение Тренделенбурга взаимно негативно усиливаются (Синепупова .А., 1991).

Проблеме обезболивания оперативных лапароскопии в гинекологии посвяще->1 лишь отдельные сообщения, среди них нет обобщающих. Местная инфильтра-

ционная анестезия для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях предлагается Pattinson R.S.(1983). Масочный наркоз фторотаном применял Kurer F.L.(1984) и не выявил значительных различий по сравнению с эндотрахеальным наркозом. Большинство отечественных авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз (Галлингер Ю.И., 1991, Синепупова H.A., 1991, Стрижаков А.Н., 1995), а новые сообщения посвящены поискам оптимальных компонентов общего наркоза (Пашкова И.Л., 1995, Прошина И.В., 1995). Альтернативным методом общему обезболиванию при проведении лапароскопических хирургических операций считают эпидуральную анестезию Bridenbaugh L.D.(1979) и Ciofolo M.J.(1990). Uhrbrand В. (1995) использовал эпиблокаду как метод анестезии только при коротких лапароскопических процедурах. Schounrath В.(1990) выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза. Внутривенную анестезию и эндотрахеальный наркоз при лапароскопической санации у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки применял Бронштейн A.C.(1995)

Таким образом, очевидно, что обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности, а разноречивые мнения авторов о возможностях методов анестезии диктуют необходимость новых исследований в данной области, что послужило основанием для данного исследования.

Цепь работы — разработать и научно обосновать схему адекватного анестезиологического пособия при различном объеме хирургического лапароскопического вмешательства у больных с различной степенью анестезиологического риска.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние различных видов обезболивания ( внутривенная анестезия, эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия, комбинированная анестезия- длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом ) на основные параметры жизненных функций организма и оценить их эффективность у гинекологических больных при лапароскопии.

2. Провести сравнительную оценку данных методов анестезии.

3. Разработать показания к применению каждого из изученных методов и методику его применения для выполнения хирургических вмешательств различного объема при лапароскопии у гинекологических больных.

Научная новизна исследования:

впервые для обезболивания гинекологических лапароскопических операций применена комбинированная анестезия ( сочетание длительной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза ).

Впервые изучено влияние различных видов анестезии ( внутривенный наркоз, эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия ) на основные показатели жизненных функций организма ( центральная гемодинамика, сократительная функция миокарда, гемодинамика мозга, оксигенация крови ) при проведении хирургических лапароскопии у гинекологических больных, проведена сравнительная оценка данных способов анестезии , разработаны показания к применению каждого из изученных методов.

Практическая значимость.

Полученные данные доказывают, что эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия являются эффективными методами обезболивания гинекологических лапароскопических операций и могут быть применены в практической анестезиологии.

Длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию можно рассматривать как альтернативу эндотрахеальному наркозу в связи с возможностью обеспечивать наиболее оптимальные условия, особенно у пациенток с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения . а также при относительных противопоказаниях к использованию общего наркоза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Инсуфляция газа в брюшную полость и положение Тренделенбурга при лапароскопических операциях вызывают нарушения функции сердечно- сосудистой

системы и мозгового кровообращения, в связи с чем анестезиологическое обеспечение представляет среднюю и высокую степень риска.

2.Компенсация кровообращения при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии в отличие от внутривенного и эндотрахеального наркоза осуществляется за счет увеличения ударного объема сердца при стабильных показателях частоты сердечных сокращений и отсутствии патологического периферического сосудистого спазма.

3. Длительная эпидуральная анестезия является адекватным методом обезболивания лапароскопических гинекологических операций при использовании следующей модификации: катетеризации эпидурального пространства на уровне 1.112-13 и введении катетера в каудальном направлении на 1-1,5 см.

4. Для обезболивания продолжительных лапароскопических операций и у больных с субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию, учитывая их благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока.

Внедрение результатов работы:

результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие их них, используются при обучении врачей на факультете повышения квалификации , врачей на рабочем месте, используются в повседневной работе эндоскопического отделения МОНИИАГ.

На основе полученных результатов подготовлены методические указания Министерства Здравоохранения России » Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопий в гинекологии».

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Московского областного научно- исследовательского института акушерства и гинекологии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати и одна за рубежом.

Объем и структура диссертации:

диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источников, из них: 99 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 7 графиками и 1 диаграммой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований.

Для решения поставленных задач у 243 больных , которым применены различные виды обезболивания при лапароскопии проведено изучение параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока и оксигенации.

I группа наблюдений — больные, у которых использована внутривенная анестезия- ( В/В ) — 120 пациенток.

II группа — эндотрахеальный наркоз ( ЭТН )- 75 наблюдений

III фуппа- длительная эпидуральная анестезия — (ДЭА) 26 наблюдений

IV группа- комбинированная анестезия — ( КА ) — сочетание длительной эпиду-ральной анестезии и комбинированного наркоза )-22 наблюдения.

Исследования выполнены у пациенток в возрасте от 16 до 52-х лет. По возрасту больные распределились следующим образом:

16-18 лет — 4, 19-30 лет- 111, 31-40 лет — 103. 41-45 лет- 12,

46-50 лет- 8, старше 50 лет-5. средний возраст составил 30 + 0.72 лет.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациенток ( 88,1% ) находилось в молодом возрасте ( 19-40) лет.

Показаниями к проведению оперативных лапароскопии были гинекологические заболевания, частота и характер которых представлены а таблице 1.

Преобладающей гинекологической патологией был наружный генитальный эндометриоз II -1У степени распространения ( в сочетании с миомой матки почти треть больных — 32,5% ), а также хронические воспалительные заболевания придатков матки, в том числе и тубоавариапьные заболевания, являющиеся причиной бесплодия пациенток — почти половина больных — 49%.

Доброкачественные опухоли яичников и матки явились показанием к оперативной лапароскопии у остальных женщин.

У 88 пациенток ( 36,2% ) имелся выраженный спаечный процесс в полости малого таза и брюшной полости И -III степени распространения в результате предшествующих операций или изменений в результате воспаления или эндометриоза, значительно технически затрудняющий выполнение операций и увеличивающий продолжительность наркоза.

Распределение больных по характеру гинекологической патологии, по поводу

которой предпринято оперативное лечение лапароскопия)

№ № л/ п Нозологическая единица В/В абс./% ЭТН абс./% ДЭА абс./% КА абс./% Итого абс./%

1 Наружный генитальный эндо-метриоз II-III-IV степени распространения 32/26.7 14/18.7 4/15.4 6/27.3 56/23.0

2 Генитальный эндометриоз с поражением передней стенки прямой кишки 4/3.3 1/1.3 — 1/4.5 6/2.5

3 Миома матки 3/2.5 9/12,0 6/23,1 6/27,3 24/9,9

4 Миома матки в сочетании с эн-дометриозом 5/4,2 4/5,3 2/7,7 6/27,3 17/7,0

5 Опухолевидные процессы придатков матки (ретенционные кисты) 17/14,1 7/9,3 6/23,1 — 30/12,3

6. Доброкачественные опухоли яичников 10/8,3 5/6,7 1/3,9 2/9,1 18/7,5

7 Воспалительные заболевания придатков матки (серозные и гнойные тубоовариальные образования) 11/9,2 9/12,0 3/11,5 1/4,5 24/9,9

S Бесплодие (трубно-перитонеальное бесплодие, по-ликистозные яичники) 38/31,7 24/32,0 3/11,5 — 65/26,7

9 Внематочная беременность 2/2,7 1/3,8 3/1,2

10 + сопутствующий спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза III-IV степени 49/40,8 25/33,3 10/38,5 4/18,2 88/36,2

11 + опущение стенок влагалища II-III степени _ _ _ 3/13,6 3/1,2

12 Итого 120/100 75/100 26/100 22/100 243/100

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

№ п/ п Объем оперативных вмешательств В/В абс./% ЭТИ абс./% ДЭА абс./% КА абс./% Итого абс./%

1 Диагностическая лапароскопия 1/0,8 — 1/0,4

2 Биопсия яичника 4/3,3 1/1,3 1/3,8 _ 6/2,5

3 Сальпинговариолизис, саль-пингостомия, клиновидная резекция яичников 68/56,7 40/53, 3 7/26,9 3/13,7 118/48,6

4 Сальпингоэктомия, овариоэк-томия, аднексэктомия 42/35,0 25/33, 3 12/46, 3 3/13,7 82/33,7

5 Консервативная миомэктомия 5/4,2 6/8,1 1/3,8 12/4,9

е Надвлагалищная ампутация матки — 2/2,7 4/15,4 5/22,7 11/4,6

7 Экстирпация матки — 1/1,3 1/3,8 11/50, 0 13/5,3

8 + резекция эндометриоидного инфильтрата передней стенки прямой кишки 4/3,3 1/1,3 — 1/4,5 6/2,5

9 + аппендэктомия . — 217,7 2/0,8

10 + разъединение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза 49/40,8 25/33, 3 10/38, 5 4/18,4 88/36,2

11 + позадилонная уретеровези-ковагинопексия _ . — 3/13,8 3/1,2

12 Итого 120/10 75/100 26/100 22/100 243/100

Как представлено в таблице 2, в отличие от других работ нами проводились исследования при различных видах обезболивания в- основном, » больших» лапароскопических операций . Так, из 243 лапароскопий лишь одна была просто диагностической, у 6 пациенток выполнена только биопсия яичника. Во всех остальных случаях выполнялись операции на придатках( лизис,стомия, эктомия, клиновидная резекция ) и матке ( консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки ), удаление эндометриоидных инфильтратов передней стенки прямой кишки, разъединение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза и симультанные операции ( 2 аппендэктомии).

Кроме того, в программе лапароскопии у 122 больных выполнены гистероскопии — от диагностических при бесплодии до резектоскопии при субмукозных узлах небольших размеров.

Касаясь характера экстрагенитальной патологии, можно отметить, что 38,7% пациенток были здоровы, у 61,3% имелась экстрагенитальная патология, выражавшаяся преимущественно в нарушении жирового обмена I- III степени в сочетании с вегето -сосудистой дистонией или начальными стадиями гипертонической болезни.

В процессе лапароскопии проводилось исследование показателей центральной гемодинамики (ЦГД), объемной скорости мозгового кровотока, а также транску-танное определение насыщения крови кислородом в условиях мониторного наблюдения ( систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, пульс, ЭКГ).

Исследования осуществлялись:

• до начала анестезии в горизонтальном положении -1 этап

• при создании пневмоперитонеума и переводе и фиксации в положении Тренде-ленбурга — II этап

• в наиболее травматичный момент операции — III этап

• по окончании наркоза в горизонтальном положении после экстубации больных — 1У этап.

Для изучения показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока использовался метод тетраполярной трансторакальной реографии по методу Kubicec и соавт.(1966,1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977). Так как расчет параметров мозгового кровотока взаимосвязан с расчетом параметров центральной гемодинамики, регистрировались тетраполярная трансторакальная peo-

грамма и тетраполярная реоэнцефалограмма по методу Н.Р.Палеева и соавт. (

1980).

Регистрация реограмм осуществлялась на многоканальном электрокардиографе 6 NEC-4 (Германия) с помощью отечественного реоплетизмографа РПГ2-02.

Для определения параметров центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда использовался также метод эхокардиографии. Исследования осуществлялись с помощью ультразвукового сканера » Fucuda -200 » ( Япония ).

Мониторный контроль проводился с помощью аппарата DIASCOPE 2 VISMO с определением систолического, диастолического и среднего артериального давления, электрокардиограммы и записью оксигенации крови, определяемой транскутан-но (палец или мочка уха ).

Оценивались показатели центральной гемодинамики: ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), среднего динамического давления(СДД), общего периферического сопротивления (ОПС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показатели сократительной функции миокарда — степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу — дБ ( % ) и скорость циркулярного сокращения волокон миокарда — V cf, также показатели объемной скорости мозгового кровотока — объемная скорость мозгового кровотока- Км и индекс процентного соотношения скорости мозгового кровотока и минутного объема кровообращения- И м/о, а также насыщение крови кислородом.

Статистическая обработка материала проведена по общепринятой методике. Для оценки полученных результатов определяли достоверность различий » Р по критериям Стьюдента- Фишера ( Каминский Л.С., 1974 ).

Методики проведения анестезии.

Для проведения внутривенной анестезии нами избран препарат кетамин, как оказывающий кардиостимулирующее действие, что немаловажно при выполнении гинекологических лапароскопии (гексенал оказывает кардиодепрессорное действие). а препараты пропофола появились на поздних этапах исследований.

Внутривенный наркоз на основе кетамина больных осуществлялся по следующей схеме: премедикация за 30-40 минут проводилась внутримышечным введением дроперидола в дозе 0,1 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг. Начальная доза кетамина 0,7-2 мг/кг вводилась внутривенно медленно. При повторном введении препарата применяли 1/2 — 1/3 первоначальной дозы.Средняя доза составила 1,8 + 0,026 м г/кг/час.

Длительность операций под внутривенной анестезией составила от 15 минут ( диагностическая лапароскопия ) до 128 минут ( удаление эндометриоидной кисты, резекция эндометриодного инфильтрата передней стенки прямой кишки, термокуте-ризация очагов эндометриоза), длительность наркоза соответственно 40 и 168 минут, в среднем 54+_2,56 мин.

Эндотрахеальный наркоз проведен 75 пациенткам с различными объемами хирургических вмешательств при лапароскопии.

Премедикация выполнялась за 30-40 минут до операции и включала комбинации препаратов, зависящие от характера вводного наркоза.

Атропин в дозе 0,01-0,015 мг/кг был обязательным компонентом лремедика-ции при любой комбинации препаратов.

Так, при использовании при вводном наркозе кетамина (кеталара) у 60 больных в комплекс премедикации включался дроперидол в средней дозе 0,2 мг/кг в сочетании с диазепамом (седуксеном) в дозе 0,15 мг/кг.

При использовании гексенала у 15 больных в комплекс премедикации включался димедрол в средней дозе 0,15 мг/кг и диазепам в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз: использовался — кетамин в дозе 1,5-2 мг/кг, в среднем 1,5 + 0,013 мг/кг у 60 больных и гексенал у 15 больных использовался в дозе 3-7 мг/кг в среднем 6 +0,29 мг/кг.

Основной наркоз (базис-наркоз): после введения миорелаксантов проводилась интубация, АИВЛ закисью азота в сочетании с кислородом в режиме умеренной гипервентиляции с применением препаратов нейролептаналгезии.

Использовались следующие недеполяризующие миорелаксанты: ардуан, ту-бокурарин. Тубокурарин 0,3-0,4 мг/кг -18 больных в средней дозе 0,4 +_0,006 мг/кг/час. Ардуан 0,07-0,08 мг/кг /час — 57 больных в средней дозе 0,07 + 0,00027 мг/кг/час.

Средняя доза фентанила составила 0,006 + 0,000046 мг/кг/час.

Средняя доза дроперидола составила соответственно 0,15 + 0,00046 мг/кг/час.

Длительность операций составила от 20 минут ( биопсия яичника ) до 155 минут ( экстирпация матки, выделение мочеточников ), длительность наркоза соответственно 50 и 185 минут.

Средняя продолжительность эндотрахеального наркоза — 98 +.3,16 минут.

Длительная эпидуральная анестезия.

Премедикация проводилась за 30-40 минут до начала анестезии и включала

внутримышечную инъекцию промедола в дозе 0.3 мг/кг в сочетании с димедролом 0,15 мг/кг и диазепамом 0,15 мг/кг.

Так как проведение длительной эпидурапьной анестезии при гинекологической лапароскопии имеет свои особенности, связанные с длительным нахождением больной в положении Тренделенбурга и инсуфляцией газа в брюшную полость, анестезия выполнялась в модификации, позволяющей использовать данный метод.

При типичном выполнении эпидурапьной анестезии и быстром переводе пациентки в положение Тренделенбурга анестетик в силу тяжести распространяется в краниальном направлении, что может вызвать высокий симпатический блок из-за высокой его концентрации в грудном отделе позвоночника. Видимо, с этим, а также появлением в ряде случаев симптомов раздражения диафрагмального нерва при напряженном пневмоперитонеуме связаны опасения применения данного вида анестезии при гинекологических лзпароскопиях.

Известно, что на характер распространения анестетика в эпидуральном пространстве влияют следующие факторы: объем вводимого анестетика, скорость введения препарата, положение больного во время проведения анестезии и во время операции и направление катетера в эпидуральном пространстве.

Используя данные факторы, нами разработана модификация, позволяющая использовать метод при лапароскопии.

Пункцию эпидурального пространства выполняли не в типичном для органов малого таза месте Т12-И, а на позицию ниже-1_1-[_2,-1_3 учитывая распространение анестетика краниально. Положение пациентки- на боку.В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией пунктировали, а затем катетеризировали эпидуральное пространство. Учитывая положение Тренделенбурга, катетер продвигали в каудальном направлении на 1-1,5 см , что обеспечивало срединное положение катетера.

Введение тест-дозы осуществляли также в положении на боку.

Пробная доза составила 2 мл 2 % раствора лидокаина у всех больных.

После введения пробной дозы устанавливали, в зависимости от веса и чувствительности к анестетику, основную дозу и вводили ее очень медленно в течение 5-8 минут в положении больной на спине. Основная доза составила от 6 до 20 мл 2 % раствора лидокаина, средняя доза 14 + 0,69 мл. Медленное введение местного анестетика обеспечило стабильность гемодинамики, а следовательно и безопасность анестезии, так как концентрация анестетика в вышележащих отделах была

низкой и вызывала легкое гипнотическое действие при последующем переводе в положение Тренделенбурга.

Следующей особенностью выполнения длительной эпидуральной анестезии при лапароскопии явилась экспозиция не менее 20-25 минут после введения основной дозы и появления всех признаков эпидуральной анестезии (анестезии на уровне ниже реберной дуги, развитие симпатической блокады, выключение тепловой и хо-лодовой чувствительности) перед переводом в положение Тренделенбурга. Нами было использовано не типичное положение Тренделенбурга (рис.1), а максимально выгодное для проведения данного вида анестезии, и в то же время не ограничивающее выполнение лапароскопии. Таз и живот больной находились под максимальным углом 20-30 градусов, а грудь и голова — под углом 10-15 градусов. При нормальном артериальном давлении голова больной к тому же находилась на небольшом подголовнике.

Для выключения сознания анестезию дополняли введением малых доз кета-мина — в среднем 25 + 0,27 мг (или 0,35 мг/кг/час) или соответственно дипривана или бриетала у 23 пациенток в сочетании с диазепамом ( седуксеном ) в стандартной дозе 10 мг. 3 пациенток захотели » присутствовать» на операции, им с целью седа-ции применялся только диазепам.

По окончании операции в эпидуральное пространство вводили 2-3 мг морфина для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24-х часов послеоперационного периода.

Длительность операции составила от 30 минут ( клиновидная резекция яичников) до 127 минут ( экстирпация матки), продолжительность анестезии соответственно 70 и 167 минут.

Средняя длительность наркоза 106 +4,8 минут.

Комбинированная анестезия. Техника выполнения:

пациентке выполнялась эпидуральная анестезия по всем правилам, изложенным в соответствующем разделе. Затем больной проводилась общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии.

В среднем использовано 18 + 0,22 мл 2% раствора лидокаина, доза миоре-лаксантов была в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составила 0, 0014 мг/кг/час.

Длительность операций составила от 35 минут ( сальпингоовариолизис, саль-

пингостомия. адгезиолизис ) до 150 минут ( экстирпация матки . выделение мочеточников), длительность анестезии соответственно 70 и 180 минут.

Средняя продолжительность комбинированной анестезии 134 + 6,14 минут.

Объем инфузий при всех методах анестезии был минимальным, индивидуальным и зависел от объема операции и кровопотери и составил а среднем 380 + 7,0 мл , при средней кровопотере 57 + 1,4 мл, учитывая особенности гемодинами-ческих нарушений при гинекологической лапароскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Нами проведен сравнительный анализ исследования основных жизненных функций организма при различных видах анестезии у гинекологических больных при проведении оперативных лапароскопий.

Сравнительное исследование показателей центральной гемодинамики представлено в таблице 3.

Известно, что сердечно- сосудистая система является универсальным индикатором, реагирующим на все изменения гомеостаза: вынужденное положение тела на операционном столе, повышение внутрибрюшного давления и хирургическую

травму.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы больных Показатели Этапы исследования

I II III IV

УО мп 68,3+1,50 63,3+1,16 64,4+1,04 67,2+1,00

В/В МОК л/мин 5,9+0,10 6,8+0,08* 6,9+0,09* 6,4+0,10

п=100 ОПС дин с см 1482+24,40 1294+26,12* 1189+21,60* 1194+15,00*

СДД мм рт ст 99,6+0,78 104+1,04 101+0,81 91,4+0,60

ЧСС уд в1мин 92+0,76 105,8+0,62* 102,7+0,48* 109,8+0,80* ***

УО мл 67,25+1,40 60,6+1,14 61,4+1,70 58,9+1,30

ЭТН МОК л/мин 6,1+0,13 6,8+0,22 6,9+0,18 6,58+0,17

п=49 ОПС дин с см 1467+31,20 1370+42,10 1420+42,20 1399+31,10

СДД мм рт ст 106,5+1,15 112,0+0,85* 114+0,89* 110+1,14

ЧСС уд в1мин 96,2+1,05 116,2+1,19* 118,2+1,12* 116+1,30

УО мл 60,7+1,26 66,2+2,00* 65,1+2,50 66,9+2,30

ДЭА МОК л/мин 5,4+0,11 6,7+0,15* 6,5+0,21* 5,2+0,11

П=16 ОПС дин с см 1498+23,80 1215+21,20* 1292+42,20* 1287+30,80

СДД мм рт ст 98,7+1,06 95,8+0,99 96,2+1,03 88,3+1,12

ЧСС уд в1мин 97+1,20 98+1,13 100+1,28 86,7+1,68

УО мл 69,3+2,50 77,5+2,30* 67,9+2,80* 81,5+2,00*

КА МОК л/мин 5,9+0,18 6,8+0,33* 6,0+0,22** 6,8+0,27* ***

п—11 ОПС дин с см 1487+49,1 1382+56,2 1338+48,5 1162+48,6******

СДД мм рт ст 104,3+1,2 106,4+2,8 96,5+2,3* 108,4+2,8***

ЧСС уд в1мин 87+1,3 90,1+2,5 90,8+1,5 98,9+3,6* ** ***

* достоверные изменения по отношению к I этапу исследования

** достоверные изменения по отношению к II этапу исследования

*** достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

Как свидетельствуют данные, исходные параметры центральной гемодинамики у пациенток обследуемых групп не имели существенных отличий, т.е. сравниваемые группы были сопоставимы по исходным параметрам гемодинамики.

В каждой из четырех групп на первом этапе наблюдались умеренные явления вазоконстрикции( повышение общего периферического сопротивления и среднеди-намического давления по отношению к нормальным величинам на фоне увеличения частоты сердечных сокращений, что, по-видимому, было обусловлено психоэмоциональным напряжением больных в связи с предстоящей операцией.

Исследования показателей гемодинамики на протяжении лапароскопии при внутривенном наркозе выявили гиперкинетический тип кровообращения, связанный, с положительным инотропным действием кетамина. Ударный объем сердца снижался в среднем на 6%, сохранение и некоторое увеличение минутного объема кровообращения происходило за счет увеличения числа сердечных сокращений, что обеспечивало стабильную гемодинамику и согласуется с исследованиями других авторов, а также подтверждается собственными данными изучения сократительной способности миокарда, отраженными в таблице 4.

В условиях эндотрахеального наркоза стабильность минутного объема кровообращения обеспечивалась только компенсаторным увеличением числа сердечных сокращений (на III этапе — до 120 ударов в минуту). Ударный объем сердца снижался в среднем на 10%. Это хотя и явилось адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимальным для работы сердечно -сосудистой системы.

У пациенток с использованием длительной эпидуральной анестезии после

проведения эпиблокады наблюдалось достоверное увеличение ударного объема сердца в среднем на 10% и соответственно увеличение минутного объема кровообращения при стабильной частоте сердечных сокращений. На заключительном этапе произошло улучшение показателей гемодинамики даже по сравнению с начальными параметрами : так, ЧСС снизилась в среднем на 11 уд/минуту, СДД на 10 мм рт ст.

Таким образом, прирост МОК у больных при использовании длительной эпидуральной анестезии осуществлялся за счет увеличения ударного объема сердца, а не учащения числа сердечных сокращений, что свидетельствовало о более экономной работе сердца, чем при других видах анестезии.

В зарубежной и отечественной литературе нам не встретилось сведений о применении комбинированной анестезии при гинекологических лапароскопиях.

По нашим данным в условиях комбинированной анестезии происходила стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на II этапе, несмотря на пе-

ревод пациенток в положение Тренделенбурга и инсуфляцию газа. Положительная динамика заключалась в увеличении ударного объема сердца на 12% и минутного кровообращения на 15% при стабильной частоте сердечных сокращений. На III этапе, при выполнении радикальных эндоскопических операций в обширных рефлексогенных зонах малого таза МОК и УО сердца сохранялся на исходном дооперацион-ном уровне. Только на заключительном этапе происходило умеренное увеличение ЧСС. В фуппе комбинированной анестезии прирост МОК на протяжении всей операции осуществлялся за счет увеличения сердечного выброса, как и у больных с длительной эпидуральной анестезией, что характеризовало работу сердца как экономную и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходило компенсаторное увеличение ЧСС.

Таким образом, несмотря на более высокий анестезиологический риск — возраст, наличие экстрагенитальных заболеваний у всех пациенток, значительный по объему и продолжительный по времени характер хирургических вмешательств практически у всех больных (95,5% ) — выполнение операций в условиях комбинированной анестезии характеризовалось стабильными показателями центральной гемодинамики

Показатели ОПС и СДД отражают, в первую очередь, наличие сосудистого спазма и его степень. В группах длительной эпидуральной и внутривенной и анестезии уже на втором этапе практически ликвидировались явления ангиоспазма , сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозе.

При комбинированной анестезии общее периферическое сопротивление снизилось на III этапе при полной ликвидации сосудистого спазма к концу операции.

В группе эндотрахеального наркоза общее периферическое сопротивление оставалось на стабильно повышенном уровне на всех этапах исследования, что отражало длительный сосудистый спазм.

Изменения среднединамического давления у всех больных на этапах операции выявило тенденции, аналогичные таковым при исследовании ОПС: благоприятные при длительной эпидуральной анестезии, внутривенной анестезии и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные в группе эндотрахеального наркоза.

Результаты исследований сократительной функции миокарда у пациенток с различными видами анестезии при выполнении оперативных лапароскопий представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы больных Показатели Этапы исследования

1 II III IV

В/В Д S (%) 40,12+0,34 39,9+0,36 42,5+0,32* ** 39,7+0,38***

п=100 Vcf (окружность/о) 1,53+0,018 1,88+0,014* 1,95+0,016* ** 1,75+0,016******

этн A S (%) 39,0+0,49 37,3+0,67 33,9+0,46* ** 33,3+0,41* **

п=49 Vcf (окружность/о) 1,78+0,04 1,7+0,04 1,67+0,02* 1,8+0,02** ***

ДЭА л S(%) 38,0+1,13 40,4+1,2 38,6+1,4** 37,0+0,92** ***

п=16 Vcf (окружность/о) 1,56+0,35 1,66+0,078 1,7+0,07 1,68+0,063

КА Д S(%) 38,14+1,9 33,0+1,08* 32,8+1,48* 36,7+1,09** ***

п=11 Vcf (окружность/с) 1,68+0,11 1,7+0,09 1,5+0,06 1,67+0,09

*- достоверные изменения по отношению к I этапу исследования **- достоверные изменения по отношению к II этапу исследования ***- достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

На I этапе индексы сократимости миокарда в группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы. Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии на протяжении лапароскопии свидетельствовали о достаточной функциональной способности миокарда левого желудочка у всех больных, несмотря на возникающие достоверные изменения в пределах допустимых значений, т.е. отразили адекватность анестезии и эффективность каждого вида обезболивания.

В литературе нам не встретилось сведений об исследовании характера изменения мозгового кровообращения при лапароскопиях в положении Тренделен-бурга, имеются лишь фрагменты общих сообщений об изменении внутричерепного давления в результате применения различных анестезиологических препаратов. Данные исследований мозгового кровотока у пациенток 4-х групп представлены в таблице 6.

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ МОЗГА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ.

Группы Показатели Этапы исследования

I Этап II Этап III Этап IV Этап

В/В п=20 Им/о% Км мл/мин 17,6+0,28 1028+36,1 27,1+0,14* 1643+64,4* 18,7+0,5** 1478+12,5** 17,3+0,58** 1246+24,9*****

ЭТН П=26 Им/о% Км мл/мин 15,2+1,02 1027+66,7 16,5+0,99 1168,0+41,4* 17,3+1,18 1194+34,5* 17,9+0,82 1277+60,0*

ДЭА п=10 Им/о% Км мл/мин 12,0+0,53 1010+41,2 12,1+0,25 1002+17,4 11,3+0,58 948+14,1 13,3+0,33 938+13,25

КА п=11 Им/о% Км мл/мин 14,9+1,68 989+93,4 16,3+1,27 1073+105,1 14,5+0,87 842+57,3 15,0+1,01 1020+58,2

* достоверные изменения по отношению к I этапу исследования

** достоверные изменения по отношению к II этапу исследования

*** достоверные изменения по отношению к III этапу исследования

——-Исходные показатели были близки по значениям и находились в пределах

нормы. При выполнении лапароскопии в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохранялось увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на этапе создания пневмоперитонеума в положении Тренделенбурга (увеличение объемной скорости мозгового кровотока более чем на 60%) и умеренное на остальных этапах ( увеличение на 44% в травматичные моменты и на 18% по окончании операции).

В группе эндотрахеального наркоза также отмечалось достоверное увеличение объемной скорости мозгового кровотока. По сравнению с пациентками I группы интенсивность мозгового кровотока на II и III этапах была увеличена в меньшей степени, ( соответственно на 12 и 14% ),т.е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, однако в конце операции скорость мозгового кровотока достигала максимального значения среди больных всех групп.

В группе длительной эпидуральной анестезии показатели мозгового кровотока были исключительно стабильными на протяжении всех этапов исследования.

У больных с комбинированной анестезией изучаемые параметры оставались в пределах допустимых значений на протяжении всей лапароскопии.

Таким образом, результаты исследований показали, что наиболее оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были в группах длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии., тогда как изменения уровня мозгового кровотока в I и во II группах свидетельствовали о напряжении компенсаторно- приспособительных механизмов мозгового кровообращения.

Полученные данные полностью согласуются с изменениями показателей

центральной гемодинамики при тех же способах анестезии и позволяют считать, что длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия способствуют созданию наиболее оптимальных условий для функционирования сердечнососудистой системы и мозгового кровообращения.

Исходные данные показателей оксигенации во всех группах больных были нормальными и сопоставимыми.У пациенток с использованием эндотрахеального наркоза, длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии на всех этапах исследований показатели насыщения крови кислородом были стабильными, не выходящими за пределы нормальных , что отражало абсолютно адекватную легочную вентиляцию как при самостоятельном дыхании в группе длительной эпидуральной анестезии, так и при управляемой вентиляции в группах эндотрахеального наркоза и комбинированной анестезии.

У больных при внутривенной анестезии на этапе инсуфляции газа в положении Тренделенбурга отмечалось достоверное снижение оксигенации крови с 98 до 94%, что явилось хотя и допустимым, но самым минимальным показателем для больных всех групп. В последующем в результате адаптации оксигенация практически приблизилась к нормальным значениям по окончании операции была вполне адекватной. Однако, учитывая развитие у 5% больных на втором этапе явлений умеренной дыхательной недостаточности, потребовавшей кратковременной масочной вспомогательной вентиляции , и у 1,7% пациенток явлений регургитации без аспирации следует отметить, что применение внутривенной анестезии с позиций оксигенации может быть неадекватным.

Анализ осложнений показал, что при проведении 243 оперативных лапаро-скопий длительностью до 3-х часов, ни в одном из случаев не было тяжелых осложнений, связанных как с особенностями проведения операций в положении Тренделенбурга) так и осложнений, связанных с техникой проведения наркоза.

6 случаев угнетения дыхания легкой степени при внутривенной анестезии при своевременном распознавании купировались дополнительной масочной вентиляцией, в 2-х эпизодах при появлении признаков регургитации ( у подготовленных больных ) пациентки были немедленно интубированы, что позволило избежать тяжелых осложнений. У 2-х пациенток ( по 1 в группах длительной эпидуральной и комбинированной анестезии ) отмечалась умеренная гипотония при введении основной дозы анестетика. В положении Тренделенбурга гипотония не наблюдалась.

Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить, что при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии пациенток не беспокоили боли, которые наблюдались при проведении внутривенной анестезии и эн-дотрахеального наркоза. Это можно расценить как результат адекватного послеоперационного обезболивания.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ:

1. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии даже у молодых пациенток без экстрагенитальной патологии относится к разряду анестезий среднего и высокого риска ввиду возможности развития при срыве адаптации острых нарушений мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой недостаточности и дыхательных нарушений.

2. Изучение основных показателей центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока выявило наиболее оптимальные условия для работы сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения у больных при использовании длительной эпидуральной анестезии и комбинированной анестезии. Так, прирост МОК осуществлялся за счет увеличения УО сердца, а не увеличения ЧСС. За счет снижения ОПС и уменьшения СДД ликвидировался патологический сосудистый спазм. Показатели мозгового кровотока в данных группах были исключительно стабильными, в то время как у пациенток с использованием эндотрахеального наркоза отмечалось умеренное кровенаполнение сосудов головного мозга на всех этапах операции.

3. Использование внутривенного наркоза ( кетамином ) при продолжительных лапароскопических операциях увеличивает опасность развития нарушений мозгового кровотока ( повышение объемной скорости мозгового кровотока на 60% на I этапе и на 44% на II этапе ), а также дыхательной недостаточности ( развитие у 5% пациенток умеренной дыхательной недостаточности и у 1,7% регургитации ) , поэтому данный вид анестезии может применяться только для обезболивания кратковременных плановых операций у молодых женщин без экстрагенитальной патологии.

4. Эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия достаточно адекватны и эффективны и могут быть использованы для обезболивания лапароскопических гинекологических операций любого объема.

5. Считая эндотрахеальный наркоз методом выбора обезболивания гинекологических лапароскопий, мы рассматриваем длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию как альтернативные методы обезболивания, учитывая оптимальные условия для работы сердечно — сосудистой систем и мозгового кровообращения.

6. При продолжительных эндоскопических операциях комбинированная анестезия является оптимальным методом обезболивания, позволяющим свести к минимуму возможные осложнения у пациенток с экстрагенитальной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода анестезии оперативных лапароскопии в гинекологии должен быть индивидуальным в зависимости от объема предстоящей операции и наличия экс-трагенитальных заболеваний, при этом анестезиолог должен четко представлять границы возможностей метода, а также его опасности.

2. Внутривенный наркоз может применяться только для обезболивания кратковременных плановых операций( диагностическая лапароскопия, стерилизация, программированная санация брюшной полости ) у молодых женщин без экстрагени-тальной патологии. При расширении объема операции в процессе лапароскопии или появления осложнений тактика анестезиолога должна меняться в пользу выбора эндотрахеального наркоза.

3. Эндотрахеальный наркоз является методом выбора обезболивания гинекологических лапароскопий, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия — альтернативные методы обезболивания: а) длительная эпидуральная анестезия может являться методом выбора у пациенток с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы, нарушениями сердечного ритма и в случаях относительных противопоказаний (миастения, глаукома, врожденные или травматические деформации лицевого черепа и непереносимость отдельных препаратов наркоза), а также неудач при интубации и у неподготовленных больных. С хирургических позиций длительная эпидуральная анестезия может быть использована с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и выраженном спаечном процессе, б) Комбинированную анестезию предпочтительнее использовать с пациенток с экстрагенитальной патологией при длительности операции более 2-х часов.

6. При выполнении эпидуральной анестезии необходимо учитывать длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга и использовать следующие приемы: пункцию эпидурального пространства целесообразнее выполнять на одну-две позиции ниже- И-12-13 ; катетер вводить на 1-1,5 см в каудальном направлении, пробную дозу вводить в положении на боку, основную дозу вводить медленно в течение 6-8 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оптимизация анестезиологическопо обеспечения операционных лапаро-

скопий у гинекологических больных.//Тезисы докладов Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. Ростов,1994, стр. 11 (соавт.В.В.Щепатов, Н.М.Мазурская)

2. Оценка адекватности анестезии у гинекологических больных во время опеарционных лапароскопий. II Сборник Тезисов I съезда Ассоциации акушеров-гинекологов «Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии». — Москва.-1995-С.170. (соавт. Н.М.Мазурская, В.В.Щепатов)

3. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики у гинекологических больных в процессе лапароскопии при различных видах анестезии. II Сборник «Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ»,-Москва, Academia, 1995 — С.110-112.(соавт. Н.М.Мазурская, В.В.Щепатов)

. The Anaestesiologic Support Optimization For Operating Laparoscopy In Gynaecology. // European Association of Gynaecologists and Obstetricians/ Budapest. Hungary, 19-22 June.-1996,- P.60.(al. V.I.Krasnopolsky. V.V.Schepatov. N.M.Mazurskaya).

J. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму. //Акуш. и гин. — 1996,- №5,-С.36-38(соавт. А.А.Попов, С.Л.Горский. О.Н.Шалаев, Т.Н.Мананникова. В.А.Деревенец).

Наркоз в гинекологии — Вся правда о наркозе

Определение

Наиболее частым операциями в гинекологии являются аборт и выскабливание матки. Средний возраст пациенток 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний. Учитывая, что спектр гинекологических операций достаточно велик, поэтому и применяемые в гинекологии виды наркоза сильно рознятся.

Наркоз в гинекологии

Как и в других разделах хирургии, наркоз в гинекологии бывает четырёх разновидностей: общая анестезия (или наркоз), седация, регионарная анестезия, местная анестезия.

Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются под местным наркозом, седацией или внутривенном наркозом. Большие операции в гинекологии проводят под наркозом (общей анестезией) или регионарными видами обезболивания (спинальной, эпидуральной анестезией).

Вакуум (вакуум-аспирацию), взятие аспирата из полости, пункция заднего свода, выскабливание матки (раздельно-диагностическое выскабливание) или аборт чаще всего проводятся под местным наркозом или внутривенной анестезией.

При местной анестезии выполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, что в последствие блокирует болевые ощущения при манипуляциях на шейке матки. При выполнении местного наркоза в гинекологии из местных анестетиков чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин.

Учитывая некоторый риск попадания раствора местного анестетика в кровеносный сосуд при выполнении местного наркоза в гинекологии (в частности, парацервикальной анестезии) некоторые гинекологи не применяет данный вид анестезии, а описанные выше малые хирургические вмешательства проводят под некоторой седацией или вообще без обезболивания. Гинекологи не владеют навыками проведения классической седации (это требует наличия специальных знаний), поэтому в словосочетании «некоторая седация» и употреблено слово «некоторая». Эта седация представляет собой или внутримышечное введение транквилизатора (диазепама), несколько убирающего чувство тревоги, но не боли, или же внутримышечное введение анальгетика (кеторолак, диклофенак, промедол), обеспечивающее лишь некоторое снижение болевых ощущений во время оперативного вмешательства.

Применяемый в гинекологии внутривенный наркоз, являющийся разновидностью общей анестезии, вызывает у пациента засыпание и отсутствие ощущений боли во время операции.

Большие по объему гинекологические операции (лапароскопия, операция на матке и её придатках, лечение недержания мочи и др.) чаще всего проводят под общей анестезией, реже под регионарным обезболиванием. Проведение в гинекологии этих видов наркоза ни чем не отличается от их проведения в других хирургических специальностях, поэтому их подробное описание можно прочитать в разделах: общая анестезия, регионарная анестезия. Выбор анестезии будет определяться конкретным видом операции и состоянием пациента.

Время операции в гинекологии

Продолжительность оперативных вмешательств в гинекологии очень сильно варьирует от вида операции и составляет от 5 минут до нескольких часов.

Осложнения в гинекологии

Риск возникновения серьезных осложнений во время гинекологических операций составляет около 0,1%, причем на последствия наркоза приходится около 80% случаев осложнений.

Смотрите также следующие тематические статьи:

— наркоз при выскабливании;

— наркоз при аборте;

— наркоз при гистероскопии;

— наркоз при удалении матки.

Анестезия и анальгезия для гинекологических операций

Цель обзора: Высококачественная анальгезия была связана с улучшением удовлетворенности пациентов, а также с улучшением краткосрочных и долгосрочных послеоперационных результатов. Острая хирургическая боль является изменяемым фактором риска развития хронической послеоперационной боли, о которой сообщают до 26% гинекологических хирургических пациентов. В других хирургических популяциях мультимодальная анальгезия показала улучшение контроля боли и снижение зависимости от опиоидов.В этом обзоре исследуются последние данные о различных анальгетических средствах, применяемых специально для гинекологической хирургии.

Недавние открытия: Неопиоидные агенты, такие как ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные средства и аналоги гамма-аминомасляной кислоты, привели к снижению послеоперационной боли и потребления опиоидов. Применение регионарной анестезии дало положительный эффект, который сохранялся и после периода немедленного выздоровления.Превентивная анальгезия остается недоказанной. Наилучшие доказательства эффективных комбинаций получены из исследований ERAS, в которых мультимодальная анальгезия была включена в системный подход, направленный на раннюю выписку.

Резюме: Мультимодальная анальгезия продемонстрировала преимущества для всех типов гинекологических операций с точки зрения улучшения контроля послеоперационной боли и минимизации побочных эффектов, связанных с опиоидами.Мультимодальная анальгезия включает ацетаминофен, НПВП и аналоги гамма-аминомасляной кислоты в сочетании с интраоперационными неопиоидными анальгетиками, такими как кетамин, региональная анестезия или интратекальный морфин. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на определении наиболее эффективных комбинаций и доз мультимодальной анальгезии.

Анестезия для гинекологической онкологической хирургии | BJA Education

  • Пациенты, поступающие на онкологическую операцию, представляют собой сложные проблемы и часто подвергаются повторным или сложным хирургическим процедурам.

  • Предоперационная оценка должна включать наличие факторов риска, осложнений и степень распространения основного злокачественного новообразования.

  • Логический, систематический подход может уменьшить периоперационные осложнения и повысить безопасность и качество жизни.

  • Хирургические методы гинекологической онкологии продолжают развиваться, но часто это приводит к более инвазивным и длительным процедурам.

Гинекологическая хирургия злокачественных новообразований может быть богатой событиями как для анестезиологов, так и для хирургов.Хирургический доступ при злокачественных новообразованиях малого таза может быть затруднен; Гинекологические опухоли часто имеют неспецифические особенности, поздно поступают на лечение и могут достигать внушительных размеров до того, как будут исследованы. Близость гинекологической опухоли к другим структурам брюшной полости, таким как почки или прямая кишка, может потребовать участия других хирургических специалистов. Нервно-сосудистые пучки и лимфатические узлы часто прикрепляются к боковой стенке таза, что затрудняет рассечение. Наконец, для большинства видов рака требуется хирургическая стадия, поскольку микроскопическое заболевание не может быть определено с помощью радиологических исследований.

Обзор гинекологических онкологических заболеваний

Рак шейки матки

Во всем мире рак шейки матки является вторым по распространенности раком у женщин. Внедрение программы скрининга шейки матки с использованием мазка Папаниколау улучшило диагностику, доступ к лечению и прогнозу состояния. От восьмидесяти до девяноста процентов случаев представляют собой плоскоклеточные опухоли, в остальных случаях — опухоли эпителиальной или мезенхимальной ткани. Распространение обычно происходит через слизистую оболочку влагалища, миометрий и парацервикальные лимфатические сосуды, но также может распространяться напрямую через запирательную фасцию и вовлекать другие органы малого таза, такие как мочевой пузырь и прямая кишка.Классификация FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) включает данные, полученные как из клинических, так и из патологических послеоперационных стадий. Исследования будут продиктованы презентацией и могут включать в себя и.в. пиелограмма, кольпоскопия, цистоскопия и компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) таза. Гематогенное распространение обычно поражает легкие, печень и кости. Пациентам с ранней инвазивной болезнью обычно проводится простая гистерэктомия, а пациентам с более поздними стадиями — радикальная гистерэктомия, которая включает удаление матки, 25% влагалища, маточно-крестцовых и маточно-пузырных связок, параметрия и расслоения тазового узла.Тридцать процентов пациентов — репродуктивного возраста, и у них часто ожидается сохранение яичников и влагалища.

Рак эндометрия

В развитом мире рак эндометрия — самый распространенный вид рака женских половых путей. (Информацию об индивидуальных факторах риска и частоте случаев см. В таблицах 1 и 2.) Диагноз ставится либо путем дилатации и карретирования, либо путем биопсии. В 2008 году FIGO обновила классификацию рака эндометрия, включив в нее хирургическую стадию.Гистологически рак включает эпителиальную, стромальную или мезенхимальную ткань, которая может приводить к аденокарциноме (наиболее распространенной), аденосквамозному, серозно-папиллярному, светлоклеточному или недифференцированному раку. Распространение происходит через местную инвазию или через трубы (что приводит к метастазам в брюшину), лимфатическое и гематогенное распространение (легкие, печень, мозг и кости). Лечение состоит из тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингофорэктомии с полной тазовой лимфаденэктомией.

Рак яичников

Пациенты с раком яичников имеют самую низкую выживаемость, вероятно, из-за позднего обращения, которое происходит в двух третях случаев.Гистологическое исследование показывает, что поражение эпителия является наиболее частым (90%), остальное — опухоли стромы, полового тяжа или половых клеток. Одна из уникальных особенностей рака яичников заключается в том, что он распространяется на органы малого таза без границ (перитонеальный карциноматоз). Полное удаление опухоли связано с улучшением выживаемости; Следовательно, лечение — это сложная и высокоинвазивная хирургия.

В связи с особенностями распространения рака яичников требуется хирургическая стадия: лапароскопический или открытый хирургический доступ.Злокачественные клетки легко отшелушиваются и перемещаются по поверхности брюшной полости, часто к параколическим желобам, правому полушарию и брыжейке кишечника. Может произойти распространение лимфы над диафрагмой. Гематогенное распространение приводит к паренхиматозным метастазам в легких, злокачественным кожным узелкам, перикардиальным выпотам, поражению центральной нервной системы и метастазам в кости. Факторами риска отдаленных метастазов являются наличие злокачественного асцита, карциноматоза и метастазов в брюшной полости.

Рак яичников может быть семейным в 5–10% случаев. Носителям генов BRCA типа 1 или 2 предлагается операция после 35 лет. Рак яичников и тазовых органов может быть вторичным по отношению к другим видам рака, таким как рак кишечника или груди.

Рак влагалища / вульвы

Рак влагалища встречается редко. Большинство из них являются вторичными от других видов рака таза, особенно рака матки, яичников или прямой кишки, возможно, как следствие скрытого заболевания или канцерогенности, вызванной радиацией.Гистологически опухоли бывают плоскими, аденокарциномами, меланомами, мелкоклеточными, лимфомами и недифференцированными. Распространение происходит по прямому пути к тазу или через лимфатические сосуды к легким, печени и костям. В зависимости от стадии лечение включает частичную вагинэктомию и лимфаденэктомию с последующей лучевой терапией.

Рак вульвы также встречается редко и преимущественно состоит из плоскоклеточного типа. Распространяется путем прямого проникновения во влагалище, уретру и анальный канал с лимфатическим распространением в паховые, тазовые и бедренные узлы, а также распространяется на кости, печень и легкие.В зависимости от стадии лечение включает блок-рассечение вульвы, паха и лимфатических узлов.

Анестезиологические рекомендации

Предоперационная

Предоперационная оценка должна соответствовать общим принципам, уделяя особое внимание общим факторам риска (ожирение, пожилой возраст и курение) и количественной оценке отдаленного распространения рака. Оценка сердечно-сосудистой функции и легочных осложнений основывается на анамнезе и результатах обследования.Предоперационную одышку трудно исследовать, так как она также может быть результатом асцита. Восемьдесят девять процентов пациентов с раком яичников III – IV стадии имеют асцит. Это приводит к более широкому распространению раковых клеток, которые могут имплантироваться в такие углубления, как верхние поддиафрагмальные пространства брюшной полости, а не в поверхности, подвергающиеся перистальтике. Быстро накапливающийся асцит, высокая непроходимость кишечника или несколько уровней непроходимости кишечника являются противопоказаниями к хирургическому вмешательству. В зависимости от сопутствующих заболеваний, таких как тяжелая ишемическая болезнь сердца, терминальная стадия почечной недостаточности, прогрессирующие поражения клапанов или терминальная стадия заболевания легких, следует рассмотреть вопрос о переходе с лапароскопической операции на открытую.

При гинекологическом раке описаны следующие паранеопластические синдромы: Предоперационные обследования должны включать полный анализ крови, свертываемость, уровень мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, групповое и сохраненное или перекрестное сопоставление, рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму. В недавнем руководстве Консультативного комитета по безопасности крови, тканей и органов (SaBTO) подчеркивается необходимость получения действительного согласия на переливание крови, которое должно быть задокументировано в истории болезни пациента.

  • Рак яичников: дегенерация мозжечка, нефритический синдром, ретинопатия, синдром конского хвоста.

  • Матка: гиперкальциемия, ретинопатия, периферическая невропатия, энцефалит, миелит, дерматомиозит.

Предоперационная МРТ брюшной полости и таза может позволить прогнозировать ожидаемую кровопотерю и потребность в стентировании мочеточника, чрескожной нефростомии или резекции кишечника. При запущенных формах рака МРТ также помогает оценить поражение скелетно-мышечной системы и боковых стенок таза.

Некоторым пациентам перед циторедуктивным хирургическим вмешательством проводится неоадъювантная химиотерапия, и они обращаются за интервальной резекцией.Химиотерапия препаратами на основе платины, такими как карбоплатин и цисплатин, используется при раке яичников.

Клизмы Microlax ™ назначаются перед операцией, а если поражение кишечника происходит при раке яичников, могут быть назначены осмотические слабительные на основе фосфата натрия (Fleet ™). Распространение сальника приводит к анорексии, тошноте и рвоте, и этим пациентам помогает в / в. жидкостная терапия во время предоперационного голодания.

Общение с пациентом и ее семьей должно быть сосредоточено на предоставлении адекватной информации о плане анестезии, возможных рисках или осложнениях, а также о потенциальной потребности в уходе с высокой зависимостью или интенсивной терапии.

Во время операции

Хирургические методы в этой области постоянно развиваются. Лапароскопическая хирургия имеет преимущества, заключающиеся в выявлении небольших очагов поражения с помощью увеличения линзы, меньшем количестве спаек и улучшенном восстановлении по сравнению с открытой хирургией. В некоторых центрах роботизированная хирургия проводится при раке эндометрия или шейки матки.

Экзентерация таза выполняется в специализированных отделениях. Это крайняя резекция en bloc всех органов малого таза с отведением мочи, концевой сигмовидной колостомией и реконструкцией влагалища, которая обычно выполняется при рецидивном раке после лучевой терапии, но может использоваться в качестве паллиативной процедуры для контроля симптомов.С 1948 г., когда она была впервые проведена, смертность снизилась с 23% до 3–5%. Особые риски связаны с хирургическим вмешательством у пациентов, ранее перенесших лучевую терапию органов малого таза.

При раке яичников минимальная остаточная болезнь дает преимущество в выживаемости. Это привело к использованию более радикальных процедур. Максимальное хирургическое удаление опухоли может включать радикальную овариэктомию с ректо-сигмовидной колэктомией или без нее, резекцию кишечника, спленэктомию, диафрагмальную перинэктомию, оментэктомию и резекцию печени через разрез брюшной полости от мечевидного отростка до лобка.Диафрагмальная хирургия основана на полной мобилизации печени путем резекции серповидной и круглой связок. Если есть инвазия около печеночных вен, пережатие надпеченочной и подпеченочной полой вены, печеночной вены и ворот может уменьшить кровотечение. Мобилизация печени во время перинэктомии является единственным предиктором послеоперационного плеврального выпота, что привело к рутинной установке дренажа из грудной клетки в некоторых центрах. 1

Принципы быстрой хирургии в последнее время получили широкую огласку. 2 Несмотря на то, что это было предпринято в гинекологии и онкологии, Кокрановский обзор выявил только два исследования, посвященных его использованию в хирургии злокачественных новообразований яичников. 3 В настоящее время программы расширенного выздоровления в гинекологической онкологии не определены. Их можно использовать для этапной лапароскопии, гистерэктомии или повторной лапароскопии после химиотерапии. Потенциальные преимущества включают меньшее заражение, быстрое возвращение в общество и экономию средств.

Практические соображения

Что касается режима анестезии, радикальные вульвэктомии без расслоения над паховой связкой являются единственными процедурами, поддающимися одноразовой спинномозговой анестезии.Во всех остальных процедурах требуется общая анестезия.

В нашем учреждении лапароскопическая гистерэктомия (в том числе резекция кишечника) выполняется с использованием премедикации с помощью в / в. мидазоламом с последующей стандартной индукцией анестезии фентанилом, пропофолом и атракурием или рокуронием. Интраоперационная анальгезия включает введение соответствующей дозы морфина, парацетамола и, если нет противопоказаний для приема нестероидных препаратов, внутривенное введение. доза парекоксиба.После операции этим пациентам потребуется контролируемая пациентом система обезболивания морфином. Если пациент страдает патологическим ожирением или имеет в анамнезе обструктивное апноэ во сне, то используется PCA морфина или фентанила и мониторинг высокой степени зависимости.

Если планируется сделать разрез по Phannenstiel или вертикальный инфраумбиликальный разрез и у пациента нет факторов риска значительной послеоперационной боли, тогда мы будем выполнять стандартную анестезию и обезболивающую технику вместе с ультразвуковой (УЗИ) поперечной плоскостью живота (ТАП). ) в конце процедуры.

Пациентам с факторами риска значительного развития послеоперационной боли (предыдущая химиотерапия, наличие биосоциальных факторов риска или обширное хирургическое вмешательство с обширным разрушением тканей или поражением нервов) назначают габапентин в дозе 600 мг за 1 час до операции. Следует избегать одновременного интраоперационного использования других седативных препаратов. Наша практика — продолжать прием габапентина после операции в течение 4 дней. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить вдвое. Мы могли бы рассмотреть возможность интра- или послеоперационной инфузии кетамина пациентам с хроническими болевыми состояниями в анамнезе с амбулаторным воздействием опиоидов или незаконным i.v. употребление наркотиков.

Если разрез включает надпупочный разрез для улучшения доступа при парааортальной лимфаденэктомии, используется субкостальный подход под контролем УЗИ для ТАР-блокады. Если операция включает резекцию верхней части живота (макроскопическое заболевание, окружающее печень или селезенку), перед индукцией анестезии проводится эпидуральная анестезия нижней части грудной клетки. У этих пациентов будет плановая послеоперационная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Для всех основных случаев мы используем интраоперационный мониторинг биспектрального индекса в дополнение к стандартному мониторингу.Инвазивное артериальное кровяное давление используется в тех случаях, когда мы предполагаем большую кровопотерю, или когда пациент страдает сверхморбидным ожирением или имеет серьезные сопутствующие сердечно-респираторные заболевания.

Антибиотикопрофилактика должна проводиться при индукции анестезии. При длительных процедурах можно ввести повторную дозу. Выбор антибиотика должен соответствовать местным протоколам.

Тромбопрофилактика должна рассматриваться в каждом случае. Общий риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) составляет 7–45% и связан с летальной эмболией в 1%. 4 Тромбоэмболические события могут быть признаком рака и, следовательно, могут усложнять хирургическое планирование. Гинекологический рак приводит к повышенному риску тромбоэмболии за счет нескольких механизмов, которые включают: Тромбопрофилактику следует начинать до операции и продолжать после операции в соответствии с местными протоколами. Механическая профилактика и фармакологические средства могут использоваться вместе. Иногда пациенты могут получать терапевтические антикоагулянты в результате повторяющихся тромботических эпизодов.Перед операцией следует проконсультироваться с гематологом и составить план возобновления терапевтической антикоагуляции после операции. Такие соображения могут иметь значение для периоперационного кровотечения и выбора метода обезболивания.

  • Опухолевые клетки выделяют тканевой фактор (ТФ) и прокоагулянт, которые обладают прямыми прокоагулянтными свойствами

  • Другие прокоагулянтные вещества высвобождаются после взаимодействия между опухолевыми клетками, тромбоцитами, моноцитами и макрофагами

  • Опухоль таза, сдавливающая крупные сосуды, может вызвать венозный застой

  • Иммобилизация

  • Светлые клетки яичников чаще связаны с ТГВ

  • Наличие центральной венозной канюли; риск тромбоза верхних конечностей 27–66%

  • Химиотерапия приводит к увеличению риска тромбоэмболии в 2–6 раз, скорее всего, в результате повреждения эндотелия, снижения концентрации циркулирующих белков C и S в плазме, экспрессии ТФ и выброс воспалительных цитокинов.Лучевая терапия оказывает воспалительное действие на сосудистую сеть с нарушением эндотелия, высвобождением цитокинов и повышенной агрегацией тромбоцитов.

  • Лечение анемии препаратами, стимулирующими эритропоэтин, было связано с увеличением частоты тромбоэмболий и плохим хирургическим исходом. Предполагаемый механизм заключается в том, что рецепторы эритропоэтина могут существовать на опухолевых клетках.

При подготовке к значительной кровопотере необходимо руководствоваться индивидуальным случаем и объемом инвазии опухоли.Это также диктует необходимость инвазивного мониторинга.

Использование спасения клеток в гинекологической хирургии является спорным. Ранее противопоказанный при злокачественных новообразованиях, его использование в гинекологической хирургии было изучено в проспективном исследовании, в котором потребность в переливании крови была снижена у пациентов, перенесших радикальную гистерэктомию. Использование фильтров истощения лейкоцитов приводит к полному удалению жизнеспособных ядросодержащих опухолевых клеток. 5 В нашей практике спасение клеток обычно не предлагается при онкологических процедурах, но рассматривается пациентами Свидетелей Иеговы.

Ожирение является фактором риска гинекологического рака. Недавнее исследование, посвященное результатам у пациентов с ожирением и раком эндометрия, показало, что 41,7% страдали патологическим ожирением, а 18,7% — суперморбидным ожирением. 6 Матрасы Hover или скользящие простыни можно использовать для переноса на операционный стол. Если требуется положение головы для литотомии вниз, следует использовать противоскользящие листы или мешки с фасолью (см. Рис. 1). Когда для переноса используется HoverMatt ™, мы удалим его перед операцией, чтобы снизить вероятность скольжения пациентов в положении литотомии головой вниз.Изменения положения одновременно с пневмоперитонеумом могут значительно ухудшить вентиляцию у пациентов с патологическим ожирением или пациентов с пониженной эластичностью легких.

Рис. 1

Лапароскопическая гистерэктомия у пациента с ИМТ 45, курильщика и астматика. Угол положения головы вниз не может быть полностью оценен из-за Bair Hugger ™ для верхней части тела (воспроизведено с согласия пациента).

Рис. 1

Лапароскопическая гистерэктомия у пациента с ИМТ 45, курильщика и астматика.Угол положения головы вниз не может быть полностью оценен из-за Bair Hugger ™ для верхней части тела (воспроизведено с согласия пациента).

Следует учитывать терморегуляцию. В каждом случае следует использовать надувной матрас с принудительной подачей воздуха для верхней части тела и подогреватель жидкости, а также непрерывный мониторинг температуры. Прокладка рук и доступ к капельницам и артериальной линии будут зависеть от телосложения пациента и наличия оборудования; руки могут быть обернуты за бок, заправлены на грудь или положены на подлокотники.Точное положение может определяться хирургическими потребностями. При открытых процедурах мы помещаем руки пациента на подлокотники, в то время как при литотомии с опущенной головой для лапароскопических процедур руки обертываются боком пациента, что облегчает хирургическое вмешательство, но ограничивает доступ для анестезии.

При лапароскопической гистерэктомии внезапная временная потеря пневмоперитонеума при удалении образца вместе с маточным манипулятором должна сопровождаться соответствующими изменениями вентиляции. Перед экстубацией следует тщательно оценить состояние дыхательных путей, поскольку длительные процедуры с крутым опущением головы могут нарушить проходимость дыхательных путей из-за отека.Пациенты из группы риска должны быть помещены на первое место в списке.

Продвинутая хирургия рака яичников может быть связана со значительным оттоком жидкости. Индивидуально подобранная интраоперационная инфузия, основанная на использовании устройств для мониторинга сердечного выброса, направлена ​​на оптимизацию общего объема вводимой жидкости. Использование целенаправленного алгоритма в циторедуктивной хирургии яичников, жидкостная терапия со сбалансированным раствором крахмала была связана с лучшей гемодинамической стабильностью, уменьшением потребности в свежезамороженной плазме и сохранением функции почек в краткосрочной перспективе по сравнению с кристаллоидом. 7 Оптимизация ударного объема привела к тому, что пациенты получали больше коллоида по сравнению со стандартной терапией. Это происходит в то время, когда чрезмерное введение жидкости пагубно влияет на перфузию тканей. На сегодняшний день исследования с использованием растворов крахмала в периоперационном периоде не включали в себя летальность в долгосрочной перспективе.

Может потребоваться послеоперационная госпитализация в отделение интенсивной терапии или интенсивной терапии. Исследование тяжелобольных гинекологических больных раком показало, что летальность в отделении интенсивной терапии составила 17 лет.3%, 8 , тогда как общая смертность онкологических больных, госпитализированных в ОИТ, составляет 47%. 9 Использование вазопрессоров, госпитализация в связи с сепсисом и оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II более 15 оказались независимыми предикторами смертности.

Послеоперационный

Непосредственные проблемы с анестезией включают лечение острой боли, послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), делирий у гериатрических пациентов и хирургические осложнения.

Послеоперационная анальгезия должна быть продолжением интраоперационной анальгезии с использованием, по возможности, мультимодального подхода. Стандартное обезболивание после лапароскопической или открытой гистерэктомии включает АКП с использованием опиоидов с последующим преобразованием в оксикодон с контролируемым высвобождением перорально. Веб-сайт по лечению послеоперационной боли для конкретных процедур (PROSPECT) опубликовал рекомендации по абдоминальной гистерэктомии (доказательства включали опубликованные обзоры до 2006 г.). 10 Пациентам с высоким риском развития значительной послеоперационной боли рекомендуется эпидуральная анальгезия (уровень доказательности A по результатам рандомизированных клинических испытаний в соответствии с Оксфордским центром доказательной медицины 2003).Пациентам с низким риском рекомендуются сильные опиоиды и раневая инфильтрация (степень А).

Последние разработки включают интра- и послеоперационные внутривенные инъекции. инфузии лидокаина и кетамина (вместе с ПКС) при открытых гистерэктомиях. Ни то, ни другое не повлияло на выздоровление в недавнем испытании, остановившемся на промежуточном анализе. 11 Боль в животе при карциноматозе брюшины может быть резистентной к введению опиоидов. Исследования на животных связывают повышающую регуляцию вещества P и понижающую регуляцию μ-опиоидного рецептора в ганглиях задних корешков как возможные механизмы. 12 Глюкокортикоиды оказывают опиоидсберегающий эффект, воздействуя на путь циклооксигеназы, и это, по-видимому, зависит от дозы. Дексаметазон в разовой дозе 15 мг до операции или 10 мг после операции снижал потребление опиоидов в течение первых 24 часов после гистерэктомии. 13

Послеоперационная спутанность сознания изучалась у пациентов старше 60 лет, перенесших гинекологическую операцию. Делирий возник у 17,5% пациентов, чаще у пожилых людей и пациентов с гипоальбуминемией, сопутствующими заболеваниями, послеоперационным переливанием крови и неподвижностью. 14

Факторы риска для ПОТР должны быть определены до начала эксплуатации. Известно, что гинекологическая хирургия является фактором риска ПОТ, хотя это может быть связано с эффектом отбора населения. Многофакторный анализ в крупных испытаниях не выявил связи. Следует применять профилактические стратегии, направленные на снижение исходного риска, такие как использование интраоперационной регионарной анальгезии, отказ от летучих веществ или закиси азота, а также использование противорвотных препаратов. Дополнительное лечение в послеоперационном периоде должно включать антагонисты серотонина, дексаметазон и антагонисты дофамина.Апрепитант — это новое средство, лицензированное для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и его использовали в качестве пероральной дозы перед операцией для профилактики ПОТР. Он так же эффективен, как и другие классы противорвотных средств. 15

Хирургические осложнения могут возникнуть после операции с повреждениями кровеносных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки. В зависимости от серьезности они могут привести к незапланированному допуску с высокой степенью зависимости.

Операция по поводу экзентерации таза представляет повышенный риск септических осложнений и непроходимости тонкой кишки.Радикальные процедуры, затрагивающие верхнюю часть живота, отмечаются при послеоперационных легочных осложнениях. 1

Поздние выпуски

Недавние исследования попытались оценить связь между рецидивом гинекологической злокачественной опухоли и режимом анестезии. Хирургическое вмешательство, анестетики и опиоидные препараты подавляют иммунную функцию в периоперационном периоде. В ретроспективном анализе техники анестезии при аденокарциноме яичников авторы пришли к выводу, что пациенты, которым была предложена эпидуральная анестезия, улучшили 3- и 5-летнюю выживаемость. 16

Хроническая боль после абдоминальной гистерэктомии составляет от 5 до 32%. Эти исследования также включали пациентов с доброкачественными заболеваниями и пациентов с эндометриозом. 17 Хирургический процесс является причиной 22% хронической боли в целом. Различные подходы к гистерэктомии (лапароскопическая или открытая) не связаны с увеличением частоты развития хронической боли. Важными сопутствующими факторами являются плохо контролируемая до- или послеоперационная боль и беспокойство. Исследования в области гинекологической онкологической хирургии изучали показатели качества жизни, но не хроническую боль.Пациенты, посещающие клиники последующего наблюдения, часто сообщают об этом, и в этой области необходимы исследования.

Выводы

Неотложное ведение пациентов со злокачественными новообразованиями требует мультидисциплинарного участия и недопущения фрагментации медицинской помощи. Информация о типе рака, прогнозе, предыдущем лечении, желании пациентов пройти реанимацию и уход в конце жизни должна быть собрана в переносной папке пациента; это должно облегчить общение и принятие решений в случае предтерминального острого события.

Таблица 1

Факторы риска гинекологического рака

9024 Половая инфекция ory
Тип рака . Факторы риска .
Яичники Возраст
Овуляция
Семейный анамнез
Нулепаристость
Поликистоз Маточный Гормональный
Высокий ИМТ
Диабет
Физическая активность
Курение
Шейка матки
Таблетки для пероральной контрацепции
Диета
Иммуносупрессия
Вульва Возраст
Диэтилстильберстрол
Курение
9024 Половая инфекция ory
Тип рака . Факторы риска .
Яичники Возраст
Овуляция
Семейный анамнез
Нулепаристость
Поликистоз Маточный Гормональный
Высокий ИМТ
Диабет
Физическая активность
Курение
Шейка матки
Таблетки для пероральной контрацепции
Диета
Иммуносупрессия
Вульва Возраст
Диэтилстильберстрол
Курение
Таблица 1

Факторы риска гинекологического рака

9024 Половая инфекция ory
Тип рака . Факторы риска .
Яичники Возраст
Овуляция
Семейный анамнез
Нулепаристость
Поликистоз Маточный Гормональный
Высокий ИМТ
Диабет
Физическая активность
Курение
Шейка матки
Таблетки для пероральной контрацепции
Диета
Иммуносупрессия
Вульва Возраст
Диэтилстильберстрол
Курение
9024 Половая инфекция ory
Тип рака . Факторы риска .
Яичники Возраст
Овуляция
Семейный анамнез
Нулепаристость
Поликистоз Маточный Гормональный
Высокий ИМТ
Диабет
Физическая активность
Курение
Шейка матки
Таблетки для пероральной контрацепции
Диета
Иммуносупрессия
Вульва Возраст
Диэтилстильберстрол
Курение
Таблица 2

Заболеваемость, выживаемость и смертность от гинекологического рака в Великобритании (адаптировано из Cancer Research UK: данные воспроизведены с разрешения)

249 1996–1999)
Рак . Заболеваемость a AS (на 100 000) . Выживаемость b 5-летняя RS (%) . Смертность a AS (на 100 000) .
Яичники 17,1 42,9 (Англия 2005–2009 гг.) 9,1
Маточные 20,3 77,3 (Англия 2005–2009 гг.) .4 66,6 (Англия 2005–2009) 2,3
Вульв 2,5 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0,7
Вагинальный 0,6 0,6 0,2
9024 90ix
Рак . Заболеваемость a AS (на 100 000) . Выживаемость b 5-летняя RS (%) . Смертность a AS (на 100 000) .
Яичники 17,1 42,9 (Англия 2005–2009 гг.) 9,1
Маточные 20,3 77,3 (Англия 2005–2009 гг.) 66,6 (Англия 2005–2009) 2,3
Вульва 2,5 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0.7
Вагинальный 0,6 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0,2
Таблица 2

Заболеваемость, выживаемость и смертность от гинекологического рака в Великобритании (адаптировано из Cancer Research UK: воспроизведенные данные с разрешения)

9024 90ix
Рак . Заболеваемость a AS (на 100 000) . Выживаемость b 5-летняя RS (%) . Смертность a AS (на 100 000) .
Яичники 17,1 42,9 (Англия 2005–2009 гг.) 9,1
Маточные 20,3 77,3 (Англия 2005–2009 гг.) 66,6 (Англия 2005–2009) 2,3
Вульва 2,5 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0.7
Вагинальный 0,6 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0,2
Рак . Заболеваемость a AS (на 100 000) . Выживаемость b 5-летняя RS (%) . Смертность a AS (на 100 000) .
Яичники 17,1 42.9 (Англия 2005–2009) 9,1
Маточный 20,3 77,3 (Англия 2005–2009) 3,9
Шейка матки 66,6 (Англия 2005–2009)
Вульва 2,5 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0,7
Вагинальный 0,6 58,0 (Англия и Уэльс 1996–1999) 0.2

Список литературы

1« и др.

Заболеваемость легких при диафрагмальной хирургии при раке яичников III / IV стадии

,

BJOG

,

2009

, vol.

116

(стр.

1062

8

) 2,.

Ускоренная операция и анестезия

,

CEACCP

,

2009

, vol.

9

(стр.

39

43

) 3,,.

Периоперационные программы улучшенного восстановления для больных гинекологическим раком

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2010

4,,,.

Периоперационное ведение пациентов с гинекологическим раком, перенесших серьезную операцию: обсуждаемая клиническая проблема

,

Clin Rev Oncol Hematol

,

2010

, vol.

73

(стр.

126

40

) 5,.

Спасение клеток как часть стратегии сохранения крови при анестезии

,

Br J Anaesth

,

2010

, vol.

105

(стр.

401

16

) 6,,,,.

Помимо простого ожирения: влияние увеличения классификации ожирения на результаты гистерэктомии по поводу рака матки / гиперплазии

,

Gynecol Oncol

,

2012

, vol.

127

(стр.

326

31

) 7,,, et al.

Сбалансированный кристаллоид по сравнению со сбалансированным коллоидным раствором с использованием целевого гемодинамического алгоритма

,

Br J Anaesth

,

2013

, vol.

110

(стр.

231

40

) 8,,,.

Исходы тяжелого гинекологического рака, поступившие в отделение интенсивной терапии

,

Am J Hosp Palliat Care

,

2013

, vol.

30

(стр.

7

11

) 9«, и др.

Исход и факторы прогноза у тяжелобольных онкологических больных, поступивших в отделение интенсивной терапии

,

Crit Care Med

,

2000

, vol.

28

(стр.

1322

8

) 10

Абдоминальная гистерэктомия. ПЕРСПЕКТИВЫ Рекомендации

11,,,.

Влияние периоперационного внутривенного введения лидокаина и кетамина на восстановление после абдоминальной гистерэктомии

,

Anesth Anal

,

2012

, vol.

115

(стр.

1078

84

) 12,,,, et al.

Ощущение боли в животе, вызванное перитонеальным карциноматозом, сопровождается изменением экспрессии вещества p и μ-опиоидных рецепторов в спинном мозге мышей

,

Anesthesiology

,

2012

, vol.

4

(стр.

847

56

) 13,,,,.

Эффективная обезболивающая доза дексаметазона после лапароскопической гистерэктомии

,

Anesth Anal

,

2009

, vol.

109

(стр.

607

15

) 14«, и др.

Частота и факторы риска, связанные с послеоперационным делирием у гериатрических пациентов, перенесших операцию по поводу подозрений на гинекологические злокачественные новообразования

,

Gynecol Oncol

,

2008

, vol.

109

(стр.

296

302

) 15,.

Тошнота и рвота после операции

,

CEACCP

,

2013

, vol.

1

(стр.

28

32

) 16,,,,,.

Техника анестезии может повлиять на прогноз серозной аденокарциномы яичников: ретроспективный анализ

,

Br J Anaesth

,

2011

, vol.

106

(стр.

814

22

) 17,,,.

Хроническая боль после гистерэктомии

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2008

, vol.

52

(стр.

327

31

)

© Автор [2013]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

операций — полный уход за женщинами

Хирургический центр комплексного ухода — это современное и узкоспециализированное учреждение, предназначенное исключительно для гинекологических операций.Хирургический институт был основан группой дальновидных акушеров-гинекологов, состоящих исключительно из женщин, которые хотели удовлетворить желание своих пациентов иметь альтернативный хирургический центр, который был бы более доступным и доступным, чем больница. В нашем хирургическом центре работают ведущие хирурги-гинекологи и используются новейшие технологии в успокаивающей спа-обстановке, не похожей ни на одну другую в этом районе.

Качество и безопасность

При выборе хирургического центра качество важнее всего.Не все хирургические центры созданы равными, и вы имеете право выбрать лучшее место для вашего здоровья. Хирургический центр Complete Care неизменно занимает лидирующие позиции в области гинекологических, урологических и грудных процедур и является выбором номер один для тысяч женщин в их стремлении к оптимальному здоровью. Мы хотели бы поблагодарить вас за возможность служить вам в стремлении достичь своих целей в области здоровья.

Качество жизни

Хирургический центр Complete Care понимает, что операции действительно важны для долгосрочных результатов, поэтому мы внедрили новейшие и самые безопасные хирургические технологии для наших пациентов.Вместе с ведущими хирургами в области гинекологии наши хирурги умело используют хирургические технологии, которые уменьшают кровотечение, рубцы и боль, ускоряя время восстановления.

100% аккредитация по безопасности

Мы с гордостью сообщаем, что Хирургический центр Complete Care был аккредитован Объединенной комиссией с 2013 года. Процесс аккредитации Объединенной комиссии сосредоточен на операционных системах, важных для безопасности и качества ухода за пациентами.

100% вероятность порекомендовать

Когда наши пациенты опрашиваются после операции, 100% соглашаются с тем, что они порекомендовали бы Хирургический центр Complete Care своим членам семьи или друзьям.Это лучший комплимент, который мы можем получить.

Персонализированный уход

При выборе хирургического центра качество важнее всего. Не все хирургические центры созданы равными, и вы имеете право выбрать лучшее место для вашего здоровья. Хирургический центр Complete Care неизменно занимает лидирующие позиции в области гинекологических, урологических и грудных процедур и является выбором номер один для тысяч женщин в их стремлении к оптимальному здоровью. Мы хотели бы поблагодарить вас за возможность служить вам в стремлении достичь своих целей в области здоровья.

Квалифицированные хирурги

Наши гинекологи и акушеры-гинекологи-женщины обладают исключительными навыками и опытом в самых разных хирургических процедурах, от реконструктивных операций на тазовых органах и гистерэктомии до операций на мочевом пузыре. Наши врачи — лучший выбор для более чем 40 000 пациентов в Южной Калифорнии. В совокупности наши врачи провели более 50 000 операций и помогли более 15 000 женщинам во время родов.

Консьерж-служба

Чтобы максимально упростить планирование вашей процедуры, наш хирургический консьерж будет рядом с вами на протяжении всего процесса.Мы здесь для вас с момента составления расписания до того, как вы покинете наш объект и полностью выздоровеете.

Индивидуальный уход

Все пациенты, которым мы оказываемся в ночное время, получают индивидуальный уход.

Новейшие технологии

Мы посвятили себя предоставлению нашим пациентам самых инновационных технологий для обеспечения процедур высочайшего качества. Именно поэтому мы предлагаем самые современные малоинвазивные гинекологические операции с использованием новейших 3D-технологий.Это приводит к сокращению времени, необходимого для проведения операции, послеоперационного дискомфорта, рубцевания и времени восстановления.

Spa Like Environment

Мы хотим, чтобы наши пациенты чувствовали себя комфортно до, во время и после процедур. Вот почему мы предлагаем спа-процедуры с акупрессурой, массажем, индивидуальной музыкой, ароматерапией и многим другим. В отличие от больниц, в нашем меню свежие продукты из лучших ресторанов области

Общие гинекологические хирургические процедуры

Гистероскопия

Гистерокоп — это тонкая телескопическая трубка, которую хирург вводит через влагалище в матку.Оказавшись внутри матки, гистероскоп передает изображения матки пациента на экран для просмотра врачом. Гинекологи обычно проводят гистероскопию для диагностики определенных состояний, но они также могут вводить другие инструменты через гистероскоп для выполнения необходимых процедур.

Гистероскопия может проводиться в кабинете гинеколога или в больнице. Для процедуры пациентам назначают либо общий наркоз (который усыпит), либо местную анестезию.Затем врач вставляет зеркало, чтобы раздвинуть стенки влагалища. Затем они вводят гистероскоп через влагалище и шейку матки в матку.

Физиологический раствор вводится через гистероскоп в матку. Эта жидкость расширяет матку и позволяет хирургу более четко видеть матку. Гистероскопия — это амбулаторная процедура. Ваш врач может прописать вам обезболивающее, которое может длиться несколько дней после процедуры.

Гистероскопия может использоваться как диагностический инструмент или для выполнения:

  • Абляция эндометрия (лечение сильного кровотечения)
  • Миомэктомия (лечение миомы)
  • Размещение постоянного контроля над рождаемостью

Преимущества гистероскопии в том, что она не требует каких-либо серьезных разрезов и пациенты обычно быстро восстанавливаются.Однако ее ограничение заключается в том, что процедура позволяет врачам только осматривать и лечить проблемы в полости матки.

Лапароскопия

Лапароскоп — это оптоволоконная трубка с крошечной видеокамерой на конце. Эта камера проецирует изображения на экран. Гинеколог вводит лапароскоп через крошечную вставку, сделанную около вашего пупка.

В зависимости от процедуры ваш хирург может сделать несколько других небольших разрезов, чтобы можно было использовать другие хирургические инструменты.Лапароскопическая хирургия менее инвазивна, чем традиционные хирургические методы, которые требуют от хирурга сделать гораздо больший разрез для доступа к матке женщины.

Лапароскопия требует анестезии, но обычно является амбулаторной процедурой, если пациенту не проводится более сложная процедура, такая как лапароскопическая гистерэктомия. Подобно гистероскопии, лапароскопия может использоваться во многих случаях, в том числе:

  • Диагностика (лапароскопия позволяет диагностировать состояния, возникающие вне матки)
  • Эндометриоз
  • Миомэктомия (лечение миомы)
  • Лечение бесплодия
  • Гистерэктомия
  • Стерилизация

Лапароскопия имеет то преимущество, что позволяет достичь многого, оставаясь при этом минимально инвазивным, хотя у этой процедуры немного более длительное время восстановления по сравнению с гистероскопией.

Спинальная анестезия и спинальная анестезия с субдиафрагмальным лидокаином для уменьшения боли в плече для гинекологической лапароскопической хирургии: рандомизированное клиническое испытание

Цель . Целью этого исследования было сравнить эффективность спинальной анестезии с поддиафрагмальным лидокаином в начале операции по сравнению со спинальной анестезией для уменьшения боли при гинекологических лапароскопических операциях. Методы . Это клиническое испытание проводилось в больнице Араш, Тегеран, Иран.Восемьдесят четыре пациента были рандомизированы либо на спинальную анестезию с поддиафрагмальным лидокаином, либо на спинальную анестезию, либо на общую анестезию (GA). Первичным результатом было восприятие боли пациентом во время операции, через 2, 4, 6 и 12 часов после операции и до выписки, которое оценивалось по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Результаты . Результаты показали, что нет значительных изменений восприятия боли с течением времени ни в одной из трех групп (= 0,37,). Выраженность боли, испытываемой пациентами в течение всего периода времени после операции, была одинаковой между группами [= 0.54,]. Заключение . Использование поддиафрагмального лидокаина в начале операции в сочетании со спинальной анестезией не было связано со статистически значимой разницей в послеоперационных показателях ВАШ пациентов по сравнению со спинальной анестезией и ГА во время и после гинекологических хирургических процедур. Исследование было зарегистрировано в Иранском Регистре клинических исследований под номером IRCT2016022226698N1.

1. Введение

Лапароскопическая хирургия у женщин традиционно проводится под общим наркозом, но в настоящее время спинальная анестезия является подходящей альтернативой с небольшими осложнениями при операции [1].Спинальная анестезия имеет множество преимуществ, включая простоту выполнения процедуры, низкую вероятность неудачи, сознание пациента, уменьшение боли после операции, меньшее потребление анальгетиков после операции, раннюю выписку и избежание возможных рисков общей анестезии и интубации [ 2]. Однако спинальная анестезия сопровождается неврологическими нарушениями, такими как синдром конского хвоста, низкое артериальное давление, брадикардия, головная боль, боль в спине и плечах [2, 3]. Осложнения будут меньше наблюдаться, если будет выбрана соответствующая доза, контролируемый уровень анестезии и соблюдение стерилизации [4].Наиболее важной проблемой лапароскопии под спинальной анестезией является положение Тренделенбурга и давление в верхней части живота, которые через несколько минут после запуска пневмоперитонеума приводят к боли в шее и плече, вызванной нервной стимуляцией диафрагмы и диафрагмального нерва [5]. Проблема может привести к стрессу у пациентов [6]. Вполне вероятно, что боль будет неконтролируемой, и, следовательно, операция невозможна [2]. Согласно патофизиологии проблемы, одним из предлагаемых решений является инфильтрация местного анестетика в поддиафрагмальную область в начале операции [7].Насколько нам известно, этот метод не рассматривался. Целью этого исследования было сравнить эффективность спинальной анестезии с поддиафрагмальным лидокаином в начале операции по сравнению со спинальной анестезией и общей анестезией для уменьшения боли при гинекологических лапароскопических операциях.

2. Материалы и методы

Это исследование было разработано как одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами в соответствии с принципами Консолидированных стандартов отчетности (CONSORT).Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Тегеранского университета медицинских наук. Женщины, посещающие отделение акушерства и гинекологии Тегеранского университета медицинских наук в больнице Руин Тан Араш для лечения бесплодия, были набраны при соблюдении следующих критериев: (a) Физическое состояние I-II Американского общества анестезиологов (ASA), (b ) возраст 15–45 лет и (c) подписанная форма информированного согласия. Критерии исключения включали (а) тяжелые коагулопатии, (б) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, (в) аллергию на местные анестетики, (г) патологии, связанные с болями в животе и тазу, которые могут затруднить восприятие боли, непосредственно связанной с процедурой (например,g., эндометриоз), (e) синдромы хронической боли, (f) ИМТ> 35, (g) история абдоминальной хирургии, (h) история психологических заболеваний, (i) неспособность понять визуальную аналоговую шкалу и (j) пациенты, не согласные с протоколом исследования. Письменное информированное согласие было получено от пациентов до проведения каких-либо тестов, связанных с исследованием. Исследование было зарегистрировано в Иранском Регистре клинических исследований (http://www.IRCT.ir) под номером IRCT2016022226698N1.

Женщины были рандомизированы на три группы с помощью случайной таблицы, созданной с помощью компьютерных случайных чисел на основе размера блока 6.Список рандомизации хранился в запечатанных последовательных непрозрачных конвертах, которые открывали после госпитализации, и лечение проводилось до того, как пациент попадет в операционную.

Медсестра проекта, которая не участвовала в операции, оценивала боль каждого пациента и наличие послеоперационных побочных эффектов.

Уровни боли также оценивались с помощью линейной ВАШ 100 мм (0 = нет, 100 = наиболее болезненно). ВАШ боли — это инструмент непрерывного измерения, который в рабочем состоянии состоит из горизонтальной линии, закрепленной на каждом конце вербальными дескрипторами, такими как «нет боли» и «наихудшая боль, которую только можно вообразить».«Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — это прочный и надежный инструмент, который регулярно использовался в аналогичных исследованиях несколькими исследователями для различных процедур.

2.1. Вмешательство

В соответствии с нашей стандартной практикой все пациенты получали премедикацию мидазоламом внутрь 0,05 мг / кг. На протяжении всей операции проводился стандартный мониторинг, включая электрокардиографию, неинвазивные измерения артериального давления и пульсоксиметрию.

2.1.1. Вмешательства в группах A (Спинальная анестезия) и B (Спинальная анестезия поддиафрагмальным лидокаином)

В операционной была введена внутривенная канюля; затем вводили раствор лактата Рингера 10 мл кг -1 до начала спинномозговой блокады.Затем в субарахноидальное пространство вводили спинномозговую иглу Квинке 25-G из промежутка L3-4 или L4-5 в сидячем положении. После того, как наблюдался отток спинномозговой жидкости (ЦСЖ), в субарахноидальное пространство вводили 4 мл гипербарического 0,5% бупивакаина со скоростью 0,1 мл / с. Затем пациента положили на спину с подушечкой на правом бедре, чтобы минимизировать аортокавальную компрессию. Уровень сенсорного блока был протестирован с использованием метода легкого укола булавкой и записан.

Пациенты группы B получили поддиафрагмальные инъекции 10 мл 1% лидокаина в портовые участки в начале процедуры.

2.1.2. Вмешательство в группе C (общая анестезия)

Для индукции анестезии мы использовали мидазолам (0,02 мг / кг) (Chemidarou Industrial Company, Тегеран, Иран), пропофол (1% 1-2,5 мг / кг) Liporo 1% (B Broun AG Co., Германия) и фентанил (1-2 мкг г / кг) (Aburaihan Co., Иран), а для эндотрахеальной интубации использовали сукцинилхолин (1,5 мг / кг массы тела). Для поддержания анестезии вводили пропофол 100–150 мкг г / кг (B. Broun AG Co., Германия). Во время операции каждые 30 минут вводили атракурий 10 мг и фентанил 50 мкг .

Лапароскопические процедуры выполнялись с использованием стандартной техники двух пункций с использованием углекислого газа и зажимов Фильши. Был сделан подкожный разрез кожи и 3-миллиметровый троакар был введен непосредственно в брюшину. Затем был вставлен мини-эндоскоп 2,9 мм (Karl Storz, Германия) с углом обзора 0 градусов, при этом было введено примерно 2 л CO 2 . Один боковой порт диаметром 3 мм также был вставлен с помощью мини-зажима, фаллопиевых труб и других обнаженных органов малого таза. Хромопертубацию проводили путем введения 30 мл метиленового синего через внутриматочный катетер Фоли.

2.2. Размер выборки и статистический анализ

Расчет размера выборки основывался на первичной конечной точке (оценка по ВАШ). Исследование было разработано так, чтобы иметь 80% -ную мощность для обнаружения 35% -ной разницы в оценке боли по визуальной аналоговой шкале с двусторонним альфа-уровнем 0,05. Используя расчет размера выборки для независимых пропорций, минимальное количество участников в каждой группе должно составлять 28 (всего 78 участников).

2.3. Анализ данных

Все анализы данных проводились с использованием SPSS версии 21.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Описательная статистика для непрерывных переменных была представлена ​​как среднее ± стандартное отклонение (SD), а для категориальных переменных — как числа (процент). Базовые характеристики трех групп сравнивали с использованием теста дисперсии (ANOVA) для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Средний балл по ВАШ в конечной точке анализировали с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями. Модель включала лечение как фиксированный фактор и возраст и паритет как ковариаты.Все статистические тесты были двусторонними, а уровень статистической значимости был установлен на уровне 0,05. Все анализы проводились на основе намерения лечиться. Проведение и анализ исследования соответствовали руководящим принципам CONSORT 2010 года.

3. Результаты

В период с апреля по июль 2016 года в исследовании приняли участие 194 пациента. Из 84 подходящих пациентов 28 были распределены в каждую из групп лечения. Анализ проводился по назначению лечения и включал всех пациентов, которые были распределены случайным образом.На рисунке 1 показан пробный профиль. Все три группы были сопоставлены без существенных различий в отношении среднего возраста, паритета, веса, роста и показаний к лапароскопии. Исходные демографические и клинические характеристики приведены в Таблице 1.

как стандартные значения отклонение) или число (процент), если не указано иное; Группа 1: общая анестезия, группа 2: спинальная анестезия и группа 3: спинальная анестезия лидокаином.

91 Продолжительность операции

Группа 1 () Группа 2 () Группа 3 () значение
Возраст (г.) 29,62 ± (5,47) 29,51 ± (5,03) 29 ± (4,81) 0,88
Четность 0,47 ± (0,9) 0,48 ± (0,78) 0,37 ) 0,83
Вес 72,9 ± (13,1) 69,9 ± (10,3) 75,8 ± (0,9) 0,76
Рост 158,7 ± (5,2) 5,9) 161,6 ± (2,5) 0,34
Использование анальгетиков
Да 12 (42.86) 10 (35,72) 11 (39,29) 0,82
Нет 16 (57,14) 18 (64,28) 17 (60,71)
Vomiting Да 8 (28,57) 7 (25) 7 (25) 0,94
Нет 20 (71,42) 21 (75) 21 (75)
30,88 ± (11.25) 29,65 ± (10,6) 33,88 ± (19,13) 0,5
Показания к лапароскопии
Бесплодие 22 (78,57) 21 ) 0,87
Другие показания к лапароскопии 6 (21,43) 7 (25) 5 (17,86)

Стандартные значения

Выраженность боли, испытываемой пациентами в течение всего периода времени после операции, представлена ​​в Таблице 2 и на Рисунке 2. Хотя среднее значение боли было различным между группами, это различие не было статистически значимым [= 0,54, ].

Через 4 часа

Боль Группа 1 () Группа 2 () Группа 3 () значение

во время операции 2.75 ± (3,7) 2,25 ± (2,86) 0,57
Через 2 часа 5,18 ± (3,66) 3,07 ± (3,4) 4,34 ± (3,58) 0,08
4,69 ± (3,01) 3,38 ± (3,16) 4,15 ± (3,04) 0,27
Через 6 часов 4,66 ± (3) 4,19 ± (3,13) 5,14 ± (3,02) 0,52
Через 12 часов 4.36 ± (3,11) 4,96 ± (3,09) 3,96 ± (2,59) 0,47
До выписки 3,3 ± (2,18) 3,65 ± (2,69) 2,62 ± (1,82) 0,24

Для сравнения среднего между группами использовались дисперсионный анализ и независимый -тест; Группа 1: общая анестезия, группа 2: спинальная анестезия и группа 3: спинальная анестезия лидокаином.

Хотя среднее значение боли увеличилось для всех групп во время исследования, дисперсионный анализ с повторными измерениями показал отсутствие значительных эффектов внутри субъекта, что указывает на отсутствие значительных изменений во времени ни в одной из трех групп (= 0,37, ).

По сравнению с группой, получавшей спинальную анестезию, оценка боли во время операции была аналогичной при спинальной анестезии поддиафрагмальным лидокаином (рис. 2).

Не было статистически значимых различий между тремя группами в отношении употребления наркотических анальгетиков () и рвоты ().

4. Обсуждение

Целью настоящего исследования было изучить эффект поддиафрагмальной инфильтрации лидокаина 1% в начале операции в сочетании со спинальной анестезией для уменьшения боли после менее инвазивных операций у женщин. В отличие от результатов предыдущих исследований, результаты настоящего исследования показали, что средняя степень тяжести боли у пациентов в трех группах, изученных сразу после операции, а также через 2, 4, 6 и 12 часов после операции, а также во время выписки составляла статистически не значимо.Кроме того, добавление 1% лидокаина из расчета 10 см3 в область под диафрагмой в начале операции не повлияло на тяжесть боли в плече, что было аналогично тем, которые находились под только спинальной анестезией. Внутрибрюшинное введение местного анестетика было эффективным для купирования боли после аппендэктомии и холецистэктомии в предыдущих исследованиях [5, 8, 9]. В метаанализе, проведенном в 24 рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), было обнаружено, что местный анестетик в перитонеальную область статистически эффективен и безопасен в сокращении числа лапароскопических холецистэктомий [8].Однако введение местного анестетика в область брюшины считается уменьшением боли после лапароскопической операции. Некоторые исследователи подтвердили процедуру уменьшения боли, а другие нет [10–15]. В систематическом обзоре Marks et al. в 2012 году в метаанализ наконец были включены семь исследований. Критериями включения было использование местного анестетика по сравнению с группой плацебо. В целом результаты показали, что инфильтрация местного анестетика во внутрибрюшинную область эффективна только в первые 6 часов после операции, но через 24 часа после операции не было существенной разницы в уровне боли пациентов между группами вмешательства и плацебо.В каждом из 7 исследований сравнивали боль через один и два часа после операции в группах вмешательства и плацебо. Всего 220 пациентов и 171 контрольная группа были включены в группы вмешательства и плацебо соответственно. Группа лечения сообщила о меньшей боли, чем группа плацебо (средневзвешенная разница, -1,82; 95% ДИ: от -2,55 до -1,08). Три из семи исследований изучали влияние вмешательства на боль через 4-6 часов после операции. В группе лечения 108 пациентов получили вмешательство, а 57 пациентов были включены в группу плацебо.Группа вмешательства сообщила о меньшей боли, чем группа плацебо (средневзвешенная разница, -2,00; 95% ДИ: от -3,64 до -0,35). В трех других исследованиях также сравнивали боль через 24 часа после операции между двумя группами. В этих исследованиях 106 субъектов получали лечение, а 47 субъектов находились в группе плацебо. Между двумя группами не было существенной разницы (средневзвешенная разница -0,26; 95% ДИ: от -0,88 до 0,35) [16]. В текущем исследовании влияние местного анестетика на уменьшение боли не наблюдалось из-за отсутствия группы плацебо (без анестезии).В нашем исследовании эффективность местного анестетика, добавленного к спинномозговой анестезии, по сравнению со спинальной и общей анестезией. Следовательно, ожидается, что не будет никакой связи, вызванной уменьшением различий между группами.

Спинально-эпидуральная анестезия обычно используется в хирургии для женщин, и поэтому боль в шее и плече после операции с использованием анестезии является наиболее серьезной проблемой [17]. Предыдущие исследования показали, что факторы, влияющие на боль, являются многофакторными, такими как местная травма эпидуральной иглой, высокий индекс массы тела (ИМТ), положение пациента во время операции, продолжительность операции и время эпидуральной инстилляции [18].Боль после лапароскопической операции делится на три части, включая боль после разреза, приводящую к висцеральной боли и боли в шее и плече [14]. Обоснование внутрибрюшинной анестезии заключается в том, что она блокирует свободные афферентные нервные окончания в брюшине; однако абсорбция с поверхности брюшины также действует как дополнительный механизм обезболивания. Когда местные анестетики накладываются непосредственно на место повреждения на поверхности брюшины, перитонеальная перитонеальная перистальтика восстанавливается быстрее. Это связано с уменьшением нейроэндокринной реакции на операцию; кроме того, местные анестетики действуют непосредственно на гладкомышечные клетки стенки кишечника [19].

В исследовании эффективности местных анестетиков для уменьшения боли не было согласия относительно типа, дозы и инфильтрации местного анестетика. В нескольких исследованиях инфильтрация траектории троакаров, инфильтрация маточных труб и перитонеальная инстилляция до и после инсуффляции предполагались газом [20].

В текущем исследовании продолжительность операции в трех группах вмешательства составляла приблизительно 30 минут, и три группы не имели статистически значимых различий вместе.Хотя точная продолжительность действия лидокаина для местного применения неизвестна, скорее всего, это более чем 2-часовой период полувыведения инъекционного типа. Учитывая тесную взаимосвязь между дозой анестетиков и интенсивностью анестезии, одной из причин, по которой мы не смогли увидеть эффекты местного анестетика, была низкая доза анестетика [12]. В большинстве исследований, в которых оценивали положительные эффекты местного анестетика, доза была высокой. Goldstein et al. сообщили, что инфильтрация 20 мл бупивакаина 5% или ропивакаина на 75% уменьшала боль и потребление анальгетика по сравнению с плацебо [21].В другом исследовании Callesen et al. обнаружили, что инфильтрация ропивакаина (50 мл) в области между брюшиной и мезосальпинксом может иметь положительную роль в уменьшении боли у 80 пациентов, подвергшихся лапароскопической стерилизации маточных труб для устранения инфекции [22].

Результаты нашего исследования отличались от результатов предыдущих исследований. Одним из отличий был другой инструмент оценки боли. Хотя в предыдущих исследованиях ВАШ была наиболее часто используемым инструментом, такие инструменты, как Шкала оценки боли лица Вонга-Бейкера (WBFS) и модифицированная шкала интенсивности боли МакГилла, также использовались в других исследованиях [23–26].Что касается результата боли как субъективной конструкции, можно предположить, что в различных исследованиях есть ошибка измерения, что может быть одной из причин расхождения между результатами текущих исследований и других исследований [19].

Учитывая, что время проведения этих исследований другое и с 1980 г. по настоящее время поиск не проводился, влияние развития хирургических методов и анестезии может быть причиной неоднородности результатов исследований [16].

Хотя большинство исследований, которые были найдены в литературе, указали на эффективность местной анестезии в отношении боли после операции, в трех РКИ, подобных нашему исследованию, не было обнаружено влияния местной анестезии на боль.Все три РКИ были проведены после систематического обзора Marks et al. в 2012 году. В исследовании, проведенном в 2016 году Collins et al., 55 пациентов, перенесших лапароскопические и роботизированные гинекологические процедуры, были женщинами и были распределены в две группы внутрибрюшинного ропивакаина и плацебо. Интенсивность боли измеряли через 2, 4, 8 и 12 часов после операции. Однако средний балл боли в группе плацебо был больше, чем в группе лечения, но это различие не было статистически значимым [27].В исследовании Andrews et al. Чтобы исследовать влияние непрерывной внутрибрюшинной инстилляции левобупивакаина у пациентов, перенесших гистерэктомию, разница между группами лечения и плацебо на потребление опиоидов после операции, продолжительность пребывания в больнице и оценку боли не была значимой [28]. Также в РКИ с участием 60 пациентов, перенесших лапароскопическую гистерэктомию по Arden, средняя боль, потребление опиоидов и продолжительность госпитализации в группах лечения (бупивакаин) и плацебо (физиологический раствор) были одинаковыми [29].

5. Заключение

Использование внутрибрюшинного лидокаина в сочетании со спинальной анестезией не было связано со статистически значимой разницей в послеоперационных показателях ВАШ пациентов по сравнению со спинальной анестезией и ГА во время и после гинекологических хирургических процедур.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

6 Общие гинекологические операции и процедуры

Ваш гинеколог сказал вам, что вам нужна процедура для дальнейшего обследования гинекологической проблемы? Ты не одинок.Ежегодно миллионы людей сталкиваются с неуверенностью в необходимости проведения гинекологической процедуры или хирургического вмешательства.

Рекомендуется узнать об этих распространенных гинекологических процедурах и операциях до того, как они вам понадобятся. Тогда вы будете на шаг впереди, если ваш гинеколог когда-нибудь скажет, что вам нужно более тщательно изучить потенциальную проблему.

Как и при любых гинекологических процедурах, сообщите своему врачу, если вы беременны или можете быть беременны.

Дана Нили / Такси / Getty Images

Криохирургия шейки матки

Аномальные клетки шейки матки могут зажить без лечения.В противном случае ваш лечащий врач может порекомендовать криохирургию шейки матки или криотерапию, которая является высокоэффективным гинекологическим лечением, при котором замораживается часть шейки матки.

Цель этой процедуры — уничтожить любые аномальные клетки шейки матки, которые показывают изменения, которые могут привести к раку, называемые предраковыми клетками. Ваш гинеколог может использовать термин «дисплазия шейки матки» для описания вашего состояния.

Кольпоскопия

Кольпоскопия — это нехирургический диагностический инструмент, выполняемый с помощью кольпоскопа.Он используется для дальнейшего исследования шейки матки, влагалища и вульвы, когда у человека ненормальный мазок Папаниколау. Если ваш гинеколог обнаружит область необычных клеток, он может взять образец и отправить его в лабораторию для анализа.

Дилатация и кюретаж (D&C)

Расширение и выскабливание (D&C) — одна из самых распространенных гинекологических процедур, во время которой врач удаляет слизистую оболочку матки с помощью отсоса или острой кюретки (хирургического инструмента).

Процедура является способом диагностики состояний матки, включая рак матки или полипы матки, а также предраковое состояние гиперплазии эндометрия.Ваш лечащий врач может также порекомендовать его для удаления миомы матки, молярной беременности или плаценты, которая осталась в матке после родов, вызвавших чрезмерное кровотечение.

Гистероскопия

Гистероскопия позволяет гинекологу без хирургического вмешательства диагностировать или лечить маточные проблемы. К ним относятся удаление спаек, поиск внутриматочной спирали или определение причины повторного выкидыша.

Во время этой процедуры медицинский работник использует гистероскоп, который представляет собой тонкий, освещенный, похожий на телескоп инструмент, который вводится в вашу матку через влагалище.Он отправляет изображения вашей матки на экран для дальнейшего изучения.

Процедура LEEP

Гинеколог может использовать процедуру электрохирургического удаления петли (LEEP), когда мазок PAP указывает на наличие аномальных клеток на поверхности шейки матки. Во время процедуры врач использует электрически заряженную тонкую проволочную петлю, чтобы отрезать аномальную ткань.

Лапароскопия таза

Лапароскопия — это хирургическая процедура, обычно выполняемая под общим наркозом.Однако это может быть выполнено с другими типами анестезии, которые позволяют пациенту бодрствовать.

Типичная тазовая лапароскопия включает небольшой (от 1/2 до 3/4 дюйма) разрез в пупке или нижней части живота. Затем в брюшную полость закачивается углекислый газ, чтобы хирургу было легче увидеть ваши органы. В зависимости от вашего состояния она также может взять образцы тканей, удалить рубцовую ткань, восстановить матку или удалить яичники.

Слово Verywell

Понятно, что у вас могут возникнуть опасения по поводу любой процедуры, которую рекомендует ваш гинеколог.Узнать как можно больше — это хорошая идея, но также важно хорошо поговорить с врачом. Задайте ей любые вопросы, которые могут у вас возникнуть, и не забудьте сказать ей, беременна ли вы.

Анестезия для гинекологической хирургии

Есть три распространенных типа гинекологической хирургии: открытая абдоминальная хирургия, лапароскопическая хирургия и вагинальная хирургия. Каждый требует немного разных типов анестезии.

Абдоминальная хирургия
Для абдоминальной хирургии см. Наши информационные страницы по абдоминальной хирургии.

Лапароскопическая хирургия
Лапароскопия заключается в использовании телескопа для выполнения операций на органах брюшной полости с помощью хирургии ключевого отверстия. Таким образом можно выполнять многие гинекологические процедуры, и многие из них можно проводить в дневном режиме. Общая анестезия — это обычная форма анестезии, и после того, как вы заснете, мы вставим мягкую резиновую дыхательную маску в заднюю часть вашего рта, чтобы вы могли дышать воздухом и кислородом во время процедуры. Эта дыхательная маска часто может вызывать сухую или хрипящую боль в горле на срок до 24 часов.Обычно мы даем вам комбинацию таблеток перед процедурой, чтобы облегчить боль и дискомфорт после нее. Вы заснете с капельницей для анестезии, и мы будем использовать ее на протяжении всей операции, чтобы вы уснули. По окончании операции подача анестетика отключается, и вы очень быстро проснетесь. Некоторые люди могут вспомнить, что дыхательная маска была на месте, когда просыпаются, не волнуйтесь, это совершенно нормально.

Если вы собираетесь домой в тот же день, мы дадим вам рецепт обезболивающего, чтобы вы забрали его домой.Если вы остаетесь в больнице, мы пропишем вам обезболивающие и лекарства от тошноты на время вашего пребывания в больнице, а также дополнительные лекарства, которые вы сможете забрать домой после выписки из больницы.

Вагинальная хирургия
Эта операция может проводиться либо на тканях влагалища, либо на внутренней части матки с использованием телескопа, вводимого через влагалище. Большинство таких процедур выполняется в дневном режиме, хотя некоторые крупные операции по выпадению или операции по поводу недержания мочи могут потребовать ночевки.

Гистероскопия — это исследование полости матки. Эта процедура выполняется с помощью гистероскопа с использованием телескопа, который вводится в матку через влагалище. Обычно она выполняется в дневном стационаре. Эта процедура требует общего наркоза. Процедуры абляции эндометрия и стерилизации Essure также выполняются с помощью гистероскопа. Мы будем использовать препараты короткого действия, чтобы вы быстро проснулись. Пока вы спите, мы надеваем вам на заднюю часть рта мягкую резиновую дыхательную маску, чтобы вы могли дышать воздухом и кислородом.Эта маска может вызвать у вас сухую или хрустящую боль в горле на срок до суток. Часто после этой процедуры возникают спастические боли, похожие на боли при месячных. Мы дадим вам противовоспалительное лекарство в качестве предварительного лекарства, чтобы облегчить эту боль, и вы должны продолжать принимать его столько, сколько потребуется, что обычно составляет от 1 до 3 дней.

Не следует принимать противовоспалительные средства, если у вас ранее были проблемы с язвой желудка. Если у вас были язвы, сообщите нам, чтобы мы могли назначить вам альтернативу.Точно так же вам следует прекратить прием противовоспалительных средств, если вы заметили, что они вызывают расстройство желудка.

Операции по пластике влагалища, пролапсу и недержанию мочи могут выполняться под общим или спинальным наркозом. Мы решим, что, по нашему мнению, лучше всего подходит для каждого конкретного случая, и обсудим это с вами, когда увидим вас перед анестезией. Спинальная анестезия — это простая и понятная процедура. Это также очень безопасный анестетик и идеально подходит для пожилых пациентов или пациентов с серьезными заболеваниями легких.Если вы беспокоитесь о том, что во время процедуры под спинальной анестезией вы не спите, сообщите нам об этом, мы можем предоставить вам внутривенную седацию в дополнение к спинальной анестезии. С такой седацией большинство пациентов почти не вспоминают какую-либо часть процедуры.

Если мы решим, что общий анестетик является наиболее подходящим, тогда это будет включать в себя введение некоторых внутривенных препаратов, чтобы вызвать сонливость, с последующим введением анестетика, чтобы вы уснули и продолжали спать на протяжении всей процедуры.После того, как вы заснете, мы вставим мягкую резиновую корзину для питья в заднюю часть вашего рта и дадим вам воздух и кислород для дыхания через нее в течение всей операции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *