Антигипертензивное действие что это: Антигипертензивные средства — это… Что такое Антигипертензивные средства?

Содержание

Гипотензивное действие препарата - что это такое? Свойства гипотензивных средств

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

  • прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
  • необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
  • даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
  • в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • антагонисты кальция;
  • диуретики;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Для того, чтобы артериальная гипертензия не перешла в хроническую форму, сопровождающуюся довольно серьезными осложнениями, необходимо вовремя обратить внимание на первые признаки артериальной гипертензии. Не стоит заниматься самолечением и хаотично подбирать препараты, которые снижают давление. Несмотря на свое гипотензивное действие, они могут иметь массу противопоказаний и сопровождаться побочными эффектами, усугубляющими состояние больного. Подбором лекарственных средств для проведения гипотензивной терапии должен заниматься квалифицированный специалист, ознакомленный с особенностями организма больного, его анамнезом.

Клиника терапии Юсуповской больницы предлагает комплексный подход в устранении проблем, связанных с повышением артериального давления.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Центральные симпатолитики в лечении артериальной гипертензии: нереализованные подходы к применению

Высокое артериальное давление (АД) является фактором риска многих патологических состояний и заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как атеросклероз, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания и почечная недостаточность. Чем выше АД, тем больше риск мозгового инсульта (МИ) и ИБС. Лица с высоким АД имеют в 3–4 раза выше риск возникновения ИБС и в 7 раз выше риск МИ в сравнении с лицами с нормальным АД [9].

Доказано, что своевременная коррекция даже незначительно повышенного АД позволяет снизить заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения. Профилактика и лечение артериальной гипертензии (АГ) уменьшают смертность от инсульта на 60 % и на 50 % — от ишемической болезни сердца.

Выбирая антигипертензивный препарат для длительной терапии, следует учитывать не только его эффективность, но и наличие другой сопутствующей патологии, при которой использование тех или иных классов антигипертензивных препаратов предпочтительно или, наоборот, нежелательно. По возможности рекомендуется использовать такие антигипертензивные препараты, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать 1 раз или в крайнем случае 2 раза в день. Важное значение имеет также доступность антигипертензивного препарата (в первую очередь по стоимости) данному больному [1, 2].

Существуют четкие доказательства того, что симпатическую гиперактивность, которая присуща АГ, особенно на ранних этапах, следует рассматривать как мощный фактор кардиоваскулярного риска [13, 28]. Симпатическая активность связана со смертностью от всех причин и неблагоприятными кардиоваскулярными исходами. Кроме того, симпатическая гиперактивность ассоциируется с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью независимо от ее влияния на артериальное давление.

Одними из часто используемых медикаментозных препаратов для лечения АГ в настоящее время являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин.

Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством с имидазолиновыми рецепторами подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса [24]. Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством с альфа-2-адренорецепторами, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект, у него менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин). Это способствует лучшей переносимости моксонидина [31].

После приема внутрь пиковая концентрация достигается в пределах 1 ч. Время полужизни в плазме составляет 2 ч и увеличивается при почечной недостаточности. Антигипертензивный эффект длится значительно дольше, что связано с задержкой препарата в центральной нервной системе.

Антигипертензивная эффективность моксонидина при эссенциальной АГ доказана в масштабных исследованиях и сравнима с таковой большинства других антигипертензивных препаратов [8, 10, 14].

Распространенность артериальной гипертензии существенно увеличивается с возрастом, превышая у лиц старше 60 лет 50 % [3]. Поскольку АГ — основной фактор риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, АГ оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пожилых пациентов. Поэтому выработка тактики лечения АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Выбор адекватного гипотензивного препарата у пожилых больных особенно труден в связи с наличием у этих пациентов множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов и большим числом побочных эффектов.

Результаты исследования, проведенного А.И. Мартыновым с соавт. (2002), свидетельствуют о том, что у пожилых больных с АГ 1–2-й степени монотерапия препаратом центрального действия последнего поколения моксонидином в течение 24 недель приводит к достоверному снижению систолического и диастолического АД как в дневные, так и в ночные часы. При этом уровни САД и ДАД (днем, ночью) при последнем визите практически не отличаются от таковых в момент достижения окончательной дозы, т.е. при лечении моксонидином не наблюдается феномен «ускользания» гипотензивного эффекта. В используемых дозах препарат продемонстрировал хорошую переносимость — только «отличную» и «хорошую». Ни у одного из пациентов не потребовалось отмены или снижения дозы препарата в связи с наличием побочных эффектов. Моксонидин не оказывал негативного воздействия на показатели углеводного и липидного обменов [8].

Как известно, в настоящее время терапию, имеющую целью только снижение уровня АД, нельзя назвать адекватной. Лечение АГ обязательно должно включать воздействие на органы-мишени — сердце, головной мозг, почки. Наиболее характерным поражением сердца при АГ является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Доказано, что развитие ГМЛЖ у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности по сравнению с больными без ГМЛЖ, сопоставимых по уровню АД [16]. Так, риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и ГМЛЖ, по данным ЭхоКГ, увеличен в 2–6 раз по сравнению с пациентами с нормальной массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ при наличии ГМЛЖ в 25 раз выше, чем при ее отсутствии [6]. Показано, что увеличение индекса ММЛЖ на  50 г/м2 сопровождается увеличением риска ишемической болезни сердца на 50 %. Относительный риск смерти при увеличении ММЛЖ на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 0,1 см — приблизительно в 7 раз [17].

Поэтому одним из основных критериев при выборе гипотензивного препарата является его способность вызывать обратное развитие ГМЛЖ. Показано, что выживаемость больных, получавших гипотензивные препараты, которые не только хорошо снижали АД, но и вызывали регресс ГМЛЖ, значительно выше таковой у пациентов, лечившихся медикаментами, также хорошо снижавшими АД, но не вызывавшими регресс ГМЛЖ [16].

Так, в этом же исследовании 6-месячная терапия моксонидином у пациентов старше 60 лет с длительно существующей эссенциальной АГ 1–2-й степени привела к достоверному снижению индекса ММЛЖ. При этом снижение ММЛЖ происходило за счет достоверного уменьшения толщины стенок левого желудочка [8]. Следовательно, у пожилых больных с эссенциальной АГ терапия моксонидином обусловливает снижение ММЛЖ и толщины его стенок, что может оказывать благоприятное влияние на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность этих пациентов.

Анализ полученных данных позволил выявить у пожилых больных с эссенциальной АГ некоторые закономерности воздействия длительной (в течение 24 недель) гипотензивной терапии моксонидином на когнитивные функции. Так, в области интеллектуальной деятельности наблюдалась положительная динамика — повысились возможности больных в выполнении действий, требующих более высокого уровня обобщения в наглядно-образной и зрительно-логической сферах. Кроме того, на фоне лечения выявлены положительные изменения памяти: возросла продуктивность запоминания [4].

Был сделан вывод о том, что гипотензивная терапия оказывает общее положительное влияние на адаптивные возможности стареющих пациентов, уменьшая патогенное влияние повышенного АД на функционирование префронтальных структур мозга, ответственных за программирование, регуляцию и контроль психической деятельности. Снижение этого патогенного воздействия ведет к стабилизации происходящих при старении изменений и повышает возможности овладения приспособительными стратегиями, что является одним из самых важных условий так называемого «благополучного старения», повышает социальную адаптацию и качество жизни пожилых людей [6].

Помимо хорошо установленного антигипертензивного действия, моксонидин, согласно результатам ряда недавно проведенных исследований [23, 31], имеет более широкий спектр показаний. Так, хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто сопровождается симпатической гиперактивностью, участвующей в патогенезе почечной артериальной гипертензии. У пациентов с ХПН наблюдается преобладание симпатической активности над парасимпатической в 4 раза. Повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями: вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления [19, 20]. Поэтому назначение моксонидина у пациентов с нарушением функции почек является патогенетически обос­нованным.

Это положение было наглядно продемонстрировано в исследовании Azavedo и соавт. (2001). Так, было показано, что у больных с почечной патологией влияние препаратов, уменьшающих симпатическую активность, снижало кардиоваскулярную заболеваемость и смертность по сравнению с плацебо [12]. Это говорит о том, что в популяции пациентов с нарушенной функцией почек назначение дополнительного симпатолитического препарата может улучшать прогноз.

Сегодня ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II как в Европе, так и в США признаны терапией первого выбора у пациентов с ХПН в сочетании с диуретиками или ультрафильтрацией для достижения нормоволемии. Однако достичь целевого уровня у пациентов с нарушенной функцией почек является очень сложной проблемой. Поэтому в ведущих современных руководствах по ведению артериальной гипертензии JNC-7 и ESH/ESC указывается, что у больных ХПН для достижения нормотензии необходимо добавление третьего препарата, при этом препаратом выбора является симпатолитик моксонидин [17, 29].

В исследовании J. Neumann et al. было показано, что при АГ почечного происхождения блокада механизмов, опосредуемых ангиотензином II, позволяет лишь частично снизить АД и симпатическую гиперактивность. Только комбинация эпросартана с моксонидином нормализовала артериальное давление и симпатическую гиперактивность у гипертензивных нормоволемических пациентов с ХПН. Это связано с тем, что, несмотря на исключение эффектов ренин-ангиотензиновой системы, повышенное АД поддерживают центральные механизмы, чувствительные к активации имидазолиновых рецепторов [22]. Кроме того, недавно было установлено, что увеличение частоты гемодиализа от 3 до 6 раз в неделю приводит к снижению активности симпатических мышечных нервов (АСМН) без эффекта на активность ренина плазмы, что свидетельствует об участии в патогенезе симпатической гиперактивности механизмов, независимых от ренин-ангиотензиновой системы. Подтверждением этому также является тот факт, что в исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью, которые получали постоянное лечение ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина II, АСМН нормализовалась только при добавлении клонидина [30].

Полученные в исследовании J. Neumann et al. результаты имеют важное практическое значение для лечения пациентов с ХПН: благоприятные эффекты связаны с улучшением выживаемости и лучшим прогнозом таких больных. Существуют четкие доказательства того, что симпатическую гиперактивность следует рассматривать как мощный фактор кардиоваскулярного риска. Симпатическая активность связана со смертностью от всех причин и неблагоприятными кардиоваскулярными исходами при ХПН [32].

Моксонидин оказывает нефропротекторный эффект независимо от степени снижения АД, замедляет темпы увеличения креатинина плазмы крови, замедляет темпы снижения функции почек [20].

В практике терапевтов, кардиологов и эндокринологов встречаются больные из так называемой группы риска, у которых высока вероятность развития метаболического синдрома (МС). Это пациенты с АГ, нарушением углеводного обмена, ожирением (в том числе с избыточной массой тела) и атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий. Выделение МС имеет большое клиническое значение, так как это состояние является обратимым и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его признаков. Кроме того, МС предшествует возникновению таких болезней, как СД II типа (инсулинонезависимый) и атеросклероз, являющихся основными причинами повышенной смертности. МС широко распространен во взрослой популяции (до 24 %), особенно среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (до 60 %) [7]. Более того, атерогенный потенциал (риск развития сердечно-сосудистых осложнений) МС в 5–6 раз выше, чем отдельно взятых факторов риска (например, АГ, гиперлипидемии, ожирения и т.д.) [5, 7, 19]. Отмечен значительный рост распространенности метаболического синдрома в популяциях индустриальных стран, где такие внешние факторы, как переедание и сидячий образ жизни, сочетаются c генетическими особенностями. При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдается у мужчин, в возрасте 50–69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, а в возрасте свыше 70 лет МС чаще встречается у женщин [5].

Гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) может быть ответом на психологический стресс и гиперкалорийную диету, что часто встречается в индустриально развитых странах [32, 33].

В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проф. Лителл были обследованы пациенты с гипертензией и ожирением. Целью исследования было выявление эффектов моксонидина у пациентов с индексом чувствительности к инсулину 3,6 и менее. Результаты позволили сделать вывод: у пациентов, исходно резистентных к инсулину, после лечения моксонидином выявлено значительное и статистически достоверное усиление чувствительности и реакции на инсулин [15].

Артериальная гипертензия у женщин часто сочетается с избыточной массой тела и нарушениями липидного и углеводного обменов [2], то есть постепенным развитием МС, а поскольку в конкретном случае речь идет о женской популяции, то — менопаузального метаболического синдрома (ММС). В исследовании DECODE подтверждено, что повышение АД (160/95 мм рт.ст.) и нарушение чувствительности к инсулину увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в постменопаузе даже при незначительных изменениях АД и чувствительности к инсулину. С возрастом эти обменные нарушения имеют тенденцию к прогрессированию из-за стремительного снижения уровня эстрогенов у женщин. Это и обусловливает большую частоту ММС у женщин старших возрастных групп по сравнению с мужчинами.

Нарушения углеводного обмена в совокупности с другими компонентами ММС в большей степени влияют на прогноз у женщин, нежели у мужчин. Так, объединение трех и более метаболических факторов риска (гипергликемия, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ожирение, повышение систолического АД) ассоциируется с увеличением риска ИБС в 2,39 раза у мужчин и в 5,9 раза у женщин [7, 28].

Поскольку все составляющие метаболического синдрома являются самостоятельными факторами кардиоваскулярного риска, для достижения удовлетворительного его снижения в коррекции нуждается каждый компонент.

Если для нормализации метаболических отклонений применения диеты и физических нагрузок недостаточно, а риск высокий, необходимо рассмотреть вопрос о назначении медикаментозных средств.

При апробации отдельных классов противогипертензивных и гиполипидемических препаратов было установлено, что эти препараты наряду со своим основным действием оказывают слабоположительное или нейтральное влияние на другие компоненты ММС. По данным литературы [5, 9, 17], дополнительные эффекты составляют не более 10 %, что недостаточно с точки зрения снижения коронарного риска. Таким образом, многокомпонентность ММС требует сочетания лекарственных препаратов с разными механизмами действия.

Пациентки с артериальной гипертензией и ожирением характеризуются повышением активности гуморальной и тканевой части симпатоадреналовой системы [2]. У препаратов центрального действия была показана способность улучшать чувствительность тканей к инсулину, что делает их одними из приоритетных в лечении ММС.

Так, в рандомизированном двойном слепом мультицентровом 12-недельном исследовании Dr. Kaaja (Финляндия, Швеция, Литва) показано влияние на метаболические показатели у женщин в менопаузе моксонидина (0,3 мг/сут) и атенолола (50 мг/сут). Кроме снижения артериального давления, при приеме моксонидина наблюдалось снижение показателей глюкозы и инсулина в плазме крови, что может быть интерпретировано как улучшение чувствительности к инсулину, в то время как при приеме атенолола наблюдалось снижение чувствительности к инсулину [14]. Такое очевидное более благоприятное влияние моксонидина, чем атенолола, предполагает, что моксонидин может быть более приемлемой терапией для постменопаузальных женщин с артериальной гипертензией, которые дополнительно имеют признаки метаболического синдрома.

Таким образом, моксонидин соответствует всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам для лечения АГ в менопаузе: он снижает АД, улучшает чувствительность тканей к инсулину, которая нарушается у женщин в период менопаузы, и снижает активность СНС (АГ в менопаузе на ранних стадиях формируется за счет повышения активности СНС).

В исследовании ALMAZ проводилась сравнительная оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой артериальной гипертензией, резистентностью к инсулину и нарушением толерантности к глюкозе или бессимптомным сахарным диабетом, в лечении которого применяется только диета.

Полученные результаты показали, что моксонидин повышал чувствительность к инсулину, определяемую при проведении перорального теста толерантности к глюкозе. Повышение чувствительности к инсулину при приеме моксонидина происходит вследствие снижения уровней инсулина плазмы; уровни глюкозы натощак не изменялись. Наиболее выраженное снижение уровней инсулина в крови при приеме моксонидина отмечалось у больных с большей средней частотой сердечных сокращений (> 80 уд/мин). Способность моксонидина улучшать чувствительность к инсулину может способствовать профилактике сахарного диабета (СД) и тем самым препятствовать развитию сердечно-сосудистых и почечных осложнений этого заболевания, ухудшающих прогноз больных.

Сахарный диабет является актуальной проблемой современной медицины. Быстрый рост распространенности этого заболевания, удвоение числа больных каждые 10 лет и прогнозируемое их увеличение до 300 млн к 2010 году позволяют говорить о глобальной эпидемии СД во всем мире [11, 26]. Нарушение толерантности к глюкозе, даже в предиабетической стадии, связано с прогрессивным развитием различных нарушений, которые оказывают неблагоприятное влияние на выживаемость и предрасположенность к внезапной сердечной смерти. Поэтому в последние годы микрососудистые заболевания и нефропатия определены как индикаторы повышенного риска внезапной сердечной смерти у пациентов с СД [11, 20, 25]. Подбор адекватной терапии у пациентов этой группы — крайне важная медицинская задача на сегодняшний день.

Сердечно-сосудистые заболевания — неизменный спутник СД. Среди больных СД 2-го типа, который, как правило, развивается во второй половине жизни, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в 3 раза выше, чем среди людей того же возраста, не страдающих СД. В целом около 80 % больных СД умирают вследствие сердечно-сосудистых заболеваний: 65 % — от ИБС, 15 % — от инсульта [9, 11].

В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Interventional Trial) установлено, что наличие СД и инсулинорезистентности в 3 (!) раза усиливает влияние традиционных факторов риска кардиальной смертности, таких как холестерин, систолическое АД и курение. Наибольший риск развития повторного ИМ был констатирован у пациентов с СД и перенесенным ИМ в анамнезе, наименьший — у пациентов без СД и без ИМ. При этом риск возникновения повторного ИМ у пациентов с СД (без ИМ в анамнезе) был сопоставим с таковым в группе пациентов, которые перенесли ИМ, но при этом не болели СД. Эти данные подтверждают тот факт, что наличие СД является независимым и очень серьезным фактором риска развития СС-осложнений [21]. Принимая во внимание тесную связь между сердечно-сосудистой патологией и СД, последний с точки зрения сердечно-сосудистой медицины следует рассматривать, по мнению AHA, как сердечно-сосудистое заболевание [6].

В экспериментальных и клинических исследованиях были получены многочисленные свидетельства о наличии эндотелиальной дисфункции у больных СД 2-го типа [18]. Выраженные нарушения функции эндотелия могут отчасти являться причиной повышенного риска возникновения ИБС у этой категории пациентов. Известно, что эндотелиальная дисфункция предшествует альбуминурии и определяет кардиоваскулярный прогноз. У больных с СД 2-го типа она возникает до явных признаков болезни почек и ССЗ. Маркером системной дисфункции эндотелия и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений является микроальбуминурия.

В исследовании Strojek et al. (2000) было выявлено снижение уровня микроальбуминурии на фоне терапии моксонидином. 15 больных сахарным диабетом 2-го типа с микроальбуминурией были рандомизировано разделены на группы, получающие либо моксонидин (0,4 мг в сутки), либо плацебо. Экскреция альбумина снизилась только в группе больных, принимавших активное лечение [27].

Учитывая значимость дисфункции эндотелия и альбуминурии в кардиоваскулярном прогнозе, в последних клинических рекомендациях пациентам с СД 2-го типа при наличии микроальбуминурии рекомендовано принимать гипотензивные препараты даже при нормальных цифрах АД [11]. И препаратом выбора в данной ситуации может быть моксонидин.

В случаях когда монотерапия не приводит к достижению адекватного контроля АД, больным назначают комбинированную антигипертензивную терапию [1, 9]. Назначая монотерапию, мы действуем лишь на один или два фактора, а другие продолжают «работать». Одновременное использование препаратов из разных фармакологических групп более активно снижает АД за счет их действия на различные патогенетические механизмы. Стойкое снижение АД может быть достигнуто в комбинации более низких доз препаратов, что позволит предотвратить дозозависимые побочные эффекты, которые возникают при проведении монотерапии. Кроме того, применение двух препаратов может в большей мере предотвратить поражение органов-мишеней (сердце, почки, сосуды), обусловленное АГ.

В настоящее время международные руководства (JNC-7, ВОЗ/МОАГ, ЕОГ/ЕОК) для лечения больных с артериальной гипертензией в качестве первого шага рекомендуют два равноценных подхода: монотерапию пятью основными классами препаратов или комбинированную терапию. Американский объединенный национальный комитет рекомендует данный подход в тех случаях, когда значение нелеченого АД превышает контрольное примерно на 20/10 мм рт.ст., т.е. составляет і 160/100 мм рт.ст. у пациентов с АГ и і 150/90 мм рт.ст. у пациентов с диабетом или нефропатией [29]. Таким образом, комбинированная терапия сохраняет доминирующие позиции в лечении АГ и продолжает их укреплять.

Среди всевозможных комбинаций антигипертензивных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, далеко не все подходят для длительного лечения АГ. Комбинированные антигипертензивные препараты должны обладать такими свойствами, как действие на различные прессорные механизмы, аддитивность (простое добавление или усиление эффекта), синергизм действия, отсутствие отрицательного влияния на факторы риска и метаболические параметры, благоприятное действие на органы-мишени, отсутствие побочных эффектов при применении в комбинации и удобство приема 1–2 раза в сутки [1, 2].

При комбинированной терапии стойкое снижение АД может быть достигнуто более низкими дозами препаратов, что позволяет предотвратить дозозависимые побочные эффекты, которые возникают при монотерапии.

Нужно учитывать еще один момент — не медицинский, но имеющий прямое отношение к лечению таких больных. Речь идет об улучшении приверженности пациентов к лечению. Монотерапия часто заставляет нас ожидать появления результата, а комбинированная терапия ускоряет появление реального эффекта. Разумеется, комбинировать препараты нужно осмотрительно, чтобы не вызывать нежелательного снижения АД и усугубления метаболических изменений. Больные больше доверяют такой терапии и более склонны к продолжительному лечению, поскольку сразу ощущают желаемый результат.

Моксонидин — идеальный партнер в комбинационной терапии АГ, особенно у пациентов высокого риска. Препарат, помимо антигипертензивного эффекта, обладает ренопротекцией (гипоальбуминурический), повышает чувствительность рецепторов к инсулину, метаболически нейтрален: отсутствует привыкание к нему при длительном применении [8, 10, 18, 19, 30]. Моксонидин обладает комплексным положительным влиянием на несколько прогностически значимых факторов: артериальное давление, инсулинорезистентность, эндотелиальную дисфункцию (микроальбуминурия — маркер системной дисфункции эндотелия).

Одним из основных факторов, лимитирующих эффективность лечения АГ, особенно в Украине, является стоимость лечения. Гипертензия — одно из наиболее «дорогих» заболеваний. Использование препарата Моксогамма (производства компании «Верваг Фарма», Германия) позволит не только улучшить течение артериальной гипертензии и предупредить ее осложнения, но и даст возможность уменьшить траты на лечение как пациентов, так и системы охраны здоровья в целом. Учитывая оптимальное соотношение эффективности и цены, а также доступность препарата для всех категорий больных, которым он нужен, Моксогамму необходимо рекомендовать для широкого использования в Украине.

Таким образом, в рамках программ исследования было продемонстрировано, что моксонидин эффективен для стойкого снижения АД, у лиц старшего возраста, при СД для защиты почек и при гипертрофии левого желудочка. Существующий на сегодняшний день широкий спектр лекарственных препаратов для лечения и предупреждения осложнений АГ при правильном их использовании расширяет возможности для улучшения качества жизни пациентов и, что чрезвычайно важно, открывает новые возможности для профилактики возникновения сердечно-сосудистой патологии у таких больных.

Bibliography

1. Бобров В.О., Давидова І.В., Шликова Н.О. та ін. Сучасні принципи комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих з есенціальною гіпертензією. Методичні рекомендації. — Київ, 2001. — 16 с.

2. Бобров В.О., Давидова І.В., Венцківський Б.М. Артеріальна гіпертензія у жінок в період менопаузи: особливості діагности, диференційоване лікування. Методичні рекомендації. — Київ, 2000. — 25 с.

3. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Давидова І.В. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку: особливості діагностики, диференційоване лікування. Методичні рекомендації. — Київ, 2000. — 20 с.

4. Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности в позднем возрасте // Вестник МГУ. — 1995. — № 1. — С. 13-17.

5. Лишневская В.Ю. Метаболический синдром в клинике врача общей практики // Кровообіг та гемостаз. — 2005. — № 2. — С. 18-28.

6. Лурия A.P. Основы нейропсихологии. — M.: МГУ, 1979.

7. Мамедов М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях // Кардиология. — 2005. — № 5. — С. 92-100.

8. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Корсакова Н.К.и др. Влияние препарата Моксонидин (Физиотенз) на состояние сердечно-сосудистой системы и головного мозга у пожилых больных с АГ // Российский кардиологический журнал. — 2002. — № 4.

9. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия: Практическое руководство. — Киев: Морион, 2001. — 527 с.

10. Тхостова Э.Б., Прошин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Гипотензивная эффективность Цинта (моксонидина) у больных с мягкой и умеренной гипертонией по данным суточного мониторирования артериального давления // Клин. фарм. и тер. — 1998. — № 1. — С. 36-38.

11. American Diabetes Association: Position Statement: Treatment of Hypertension in Adults With Diabetes // Diabetes Care. — 2003. — 26 (Suppl. 1). — S80-S82(51).

12. Azavedo et al. The Treatment of Hypertension in Adults Patients With Diabetes. Technical Review // Diabetes Care. — 2002. — 25. — 134-147.

13. Busquet P. et al. Drugs acting on imidazoline receptors A review of their pharmacology their use in blood pressure control and their potential interest in cardioprotection // Drugs. — 1999. — 58. — 799-812.

14. Busquet P. et al. Imidazoline receptors from basic concept to recent developments // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — 26 (Suppl. 2). — S1-S6.

15. Haenni A. et al. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulinresistant hypertensives // J. Hypertens. — 1999. — 17 (Suppl. 1). — 29-35.

16. Hanson L. Left ventriculiar hypertrophy // High Blood Pressure. — 1993. — № 2, Suppl 1. — P. 2-4.

17. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1101-1187.

18. Krespi et al. // Card. Dr. Ther. — 1998. — 12. — 463-7.

19. Kuppers H.E. et al. // J. Hypertens. — 1997. — 15. — 93-97.

20. Kvan E. et al. Effects of agmatrio and moxonidine on glucose metabolism // Cardiovasc. Risk Fact. — 1995. — 5 (Suppl. 1). — 19-27.

21. MRFIT research group. Multiple Risk Factor Interventional Trial // JAMA. — 1982. — 248. — 1465-77.

22. Neumann J., Ligtenberg G., Oey L., Koomans H.A., Blankestijn P.J. Моксонидин нормализует симпатическую гиперактивность у пациентов с ХПН, получающих эпросартан // Journal of American Society of Nephrology. — 2004. — 15. — 2902-2907.

23. Prichard B. Clinical experience with moxonidine // The I1-imidazoline Receptor Agonist Moxonidine A New Antihypertensive. — 2nd ed. — London, UK, 1996. — 49-77.

24. Prichard B. et al. // J. Hum. Hypertens. — 1997. — 11(Suppl. 1). — S29-S45.

25. Reaven G.M. // J. Intern. Med. — 1994. — 736, Suppl. — 13-22.

26. Schmieder R. et al. // Diabetes Care. — 2007. — 30. — 1351-6.

27. Strojek et al. // JAMA. — 2001. —285. —2486-2497.

28. «The Role of the Sympathetic Nervous System in Postmenopausal Hypertension» Congress of ESC, Vienna, Austria, 2 September 2003.

29. The Seventh Report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report // JAMA. — 2003. — 289. — 19. — 2560-72.

30. Van Zwielon P. et al. Central imidazoline (I-1) receptors as targets of centrally acting antihypertensives. Moxonidine and rilmonidine // J. Hypertens. — 1997. — 15. — 117-25.

31. Van Zwielon P. et al. Central imidazoline (I-1) receptors as targets of centrally acting antihypertensives. Clinical pharmacology of Moxonidine and rilmonidine // Ann. NY Acad. Sci. — 1999. — 881. — 420-9.

32. Vonend et al. // Journal of Hypert. — 2003. — Vol. 21. — 1709-17.

33. World Health Organization Statistical Information System 2004 // www who.mt/whosis.

Антигипертензивные препараты центрального действия. Современный взгляд Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Антигипертензивные препараты симпатолитического действия. Современный взгляд

Е.И. Баранова, О.О. Большакова. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга.

Резюме

Статья посвящена краткому обзору сведений, касающихся сравнительной эффективности и показаний к применению основных препаратов центрального действия у больных артериальной гипертензией. Приводятся также собственные данные, полученные при изучении эффективности моксонидина у женщин в постменопаузе с гипертонической болезнью и ожирением.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, метаболический синдром, антигипертензивные препараты центрального действия.

Centrally acting antihypertensive drugs

E.I. Baranova, O.O. Bolshakova.

Pavlov State Medical University, St.Petersburg

Resume

The article deals with the overview of different classes of antihypertensive centrally acting drugs. Author's own experience concerning the use of moxonidine in postmenopausal hypertensive obese women is also provided.

Key words: essential hypertension, metabolic syndrome, centrally acting antihypertensive drugs.

■H

V .

AT

Антигипертензивные препараты центрального действия применяются в клинической практике более 40 лет. Это вполне закономерно, так как нарушения в центральной нервной системе играют ключевую роль в патогенезе гипертонической болезни (ГБ). Одним из ведущих механизмов повышения артериального давления (АД) и прогностически неблагоприятным признаком при артериальной гипертензии (АГ) является гиперактивность симпатической нервной системы. Гиперсимпа-тикотония вызывает тахикардию (предиктор снижения продолжительности жизни), увеличение сердечного выброса, активацию ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы, констрикцию артерий, в том числе почечных, задержку натрия и жидкости, гипертрофию миокарда, дисфункцию эндотелия, инсулинорезистентность и активацию тромбоцитов [13].

Попытки уменьшить гиперактивацию симпатической нервной системы у больных с АГ предпринимались давно. Одними из первых препаратов, использовавшихся с этой целью, были алкалоиды раувольфии, блокирующие механизм захвата и депонирования катехолами-нов в пресинаптических терминалях нейронов.-имидазолиновые рецепторы, открытые в 1984 году P.Bousquet с соавторами. Установлено, что а2-адренорецепторы располагаются преимущественно на мембранах нейронов в ядрах одиночного тракта (nucleus tractus solitarii). Эти ядра по афферентным волокнам получают импульсы от баро- и хеморе-цепторов крупных артерий. Стимуляция а2-адреноре-цепторов ядер одиночного тракта с помощью специфических агонистов сопровождается снижением АД и уменьшением частоты сердечных сокращений.

Имидазолиновые рецепторы находятся в вентрола-теральной части рострального отдела ствола головного мозга и в проксимальных канальцах почек, а именно эти два органа имеют ведущее значение в регуляции АД [7; 21]. Активация имидазолиновых рецепторов на уровне головного мозга вызывает снижение симпатического тонуса, а в почках приводит к уменьшению реабсорбции натрия и воды, что сопровождается уменьшением АД и частоты сердечных сокращений.

Центральные симпатолитики первого поколения, к которым относится метилдопа, а также синтезированные значительно позднее гуанабенз и гуанфацин, стимулируют а2-рецепторы нейронов сосудодвигательно-го центра продолговатого мозга, ответственные за поддержание симпатического тонуса.-имидазолиновые рецепторы. Аффинность этих лекарственных средств к I -имидазолиновым рецепторам в 30 раз выше, чем к а2-адренорецепторам.

Агонисты а2-адренергических рецепторов и агонис-ты имидазолиновых рецепторов, действуя на разные участки продолговатого мозга, вызывают сходные сердечно-сосудистые эффекты, связанные с ослаблением гиперактивности симпатической нервной системы и повышением тонуса блуждающего нерва: снижение АД;

уменьшение частоты сердечных сокращений; уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса;

снижение активности ренина плазмы крови.

Метилдопа (допегит) - препарат первого ряда в лечении беременных с АГ. Это единственное лекарственное средство, которое может быть использовано в первом и втором триместрах беременности, так как он безопасен для матери и плода. Препарат практически не ухудшает маточно-плацентарный кровоток, и длительное наблюдение за детьми, родившимися у женщин, использовавших этот препарат, не выявило нежелательных последствий этой терапии [2]. Однако антигипертензив-ная активность метилдопа сравнительно невелика, в связи с этим в настоящее время Европейское руководство по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2003) рекомендует использование высоких доз этого препарата (до 4000 мг в сутки за 3-4 приема). У других пациентов метилдопа практически не применяется из-за того, что неудобен в применении, так как длительность его действия составляет 6-8 часов, и

для поддержания стабильного антигипертензивного эффекта этот препарат необходимо принимать 3-4 раза в день, что существенно снижает приверженность больных к лечению. Кроме того, метилдопа может вызывать целый ряд нежелательных эффектов. Наряду с общими для данного подкласса побочными эффектами (седация, головная боль), на фоне применения метилдопа возникают специфичные нежелательные явления - гемолитическая анемия, поражение печени (гепатит) [19]. Активные заболевания печени служат противопоказанием для назначения метилдопа [ 1 ].

Несмотря на достаточно высокую антигипертензив-ную эффективность, сфера применения клонидина, гу-анабенза и гуанфацина в настоящее время ограничена. В прошлом среди агонистов центральных а2-адренерги-ческих рецепторов наибольшей популярностью пользовался клонидин. В отличие от метилдопа, клонидин и гуанфацин не обладают гепатотоксичностью и не вызывают гематологических расстройств. Вместе с тем, в настоящее время клонидин используется в основном для лечения гипертонических кризов, так как действие препарата начинается быстро - через 30-60 минут [ 19]. Кроме того, у небольшой части больных клонидин применяется по экономическим соображениям из-за относительно низкой стоимости препарата.

Клонидин нецелесообразно использовать для длительной антигипертензивной терапии, учитывая целый ряд обстоятельств. Так же, как и у метилдопа, длительность действия этого препарата невелика, его необходимо принимать 2-3 раза в день, что неудобно для больных. Во-вторых, клонидин часто вызывает такие побочные эффекты как сонливость и сухость во рту (40%). Эти побочные эффекты обусловлены стимуляцией а2-адреноре-цепторов других органов и тканей. Снижение продукции слюны может способствовать развитию кариеса и заболеваний пародонта [19]. В ряде случаев клонидин может вызывать снижение потенции у мужчин. В-третьих, в случае отмены препарата, возникает «рикошетная» АГ [4]. Следует учитывать также тот факт, что клонидин уменьшает почечный и мозговой кровоток, что может приводить к нежелательным последствиям у больных с почечной и цереброваскулярной недостаточностью [1].

Позднее были синтезированы более селективные агонисты а2-адренорецепторов - гуанабенз и гуанфацин. При исследовании рецепторного взаимодействия их аффинитет по отношению к а2-адренергическим рецепторам оказался в 3-10 раз выше, чем у клонидина. Тем не менее, по сравнению с клонидином, они оказались значительно менее эффективными как антигипер-тензивные препараты и показали сходный с клонидином профиль побочных эффектов. Более высокий ан-тигипертензивный эффект клонидина объясняется в настоящее время тем, что этот препарат одновременно стимулирует как а2-адренергические, так и имидазолиновые рецепторы. Следовательно, в отличие от высокоселективных агонистов а2-адренергических рецепторов гуанабенза и гуанфацина, клонидин является двойным (смешанным) агонистом. Гуанфацин действует в течение 24 часов, поэтому может использоваться однократно в течение суток. Этот препарат целесообразно принимать перед сном, так как при приеме в утренние часы он вызывает сонливость.

AT

Эффективность гуанфацина, как и других агонистов центральных а2-адренергических рецепторов, значительно повышается при использовании в комбинации с диуретиками, так как диуретики устраняют некоторую задержку жидкости, обусловленную применением этих препаратов.-имидазолиновых рецепторов моксони-дин и рилменидин практически не связываются с другими адренергическими рецепторами, в частности с а2-рецепторами. Именно поэтому эти препараты значительно реже, чем агонисты а2-адренергических рецепторов, вызывают сухость во рту, головную боль, слабость. Частота других побочных эффектов (сонливости, слабости, головокружения) на фоне приема моксо-нидина не превышает 1%. Противопоказаниями к назначению моксонидина являются: атриовентрикуляр-ная блокада II-III степени, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени, выраженная почечная недостаточность, выраженная психическая депрессия [1]. В отличие от клонидина, внезапная отмена моксонидина не сопровождается развитием гипертонического криза. Важно подчеркнуть, что моксонидин не оказывает значительного влияния на психические функции и не нарушает внимание, что особенно важно для работающих пациентов и управляющих транспортом. Препарат, в отличие от агонистов а2-адренергических рецепторов, практически не вызывает импотенцию (табл.1).

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Показатель Агонисты а2-адренергических рецепторов Агонисты Ii- яшгдаапяштовнт рецепторов

Антигипертензивная активность +++ +++

Длительное действие - +++

«Рикошетная» гипертензия +++ -

Брадикардия +++ -

Седативный эффект +++ +

Сухость во рту +++ +

Импотенция ++ -

Экскреция натрия и воды - +

Секреция инсулина - ++

Чувствительность к инсулину - +++

Активация липолиза - ++

Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004) утверждают, что основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний, в том числе сахарного диабета. Для достижения этой цели необходимо использовать препараты не только эффективные, но и, как минимум, метаболически нейтральные, то есть не ухудшающие обмен глюкозы и липидов. От того, как антигипертензивный препарат будет воздействовать на метаболические нарушения (корригировать, усугублять или оставаться нейтральным), во многом будет зависеть прогноз больного. Доказано, что некоторые классы антигипертензивных препаратов (тиазидовые диуретики, В-адреноблокато-ры) могут ухудшать липидный профиль и оказывать негативное влияние на обмен глюкозы. Итоги этих исследований нашли отражение в Рекомендациях по АГ, опубликованных в Великобритании в 2004 году. В руководстве рекомендовано избегать сочетанного применения тиазидовых диуретиков и В-адреноблокаторов у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета (пациентам с семейным анамнезом сахарного диабета, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе) [20].-имидазолиновых рецепторов.

Метаболический синдром в настоящее время диагностируется по наличию у больного любых 3 из 5 критериев, предложенных Американской Ассоциацией Сердца, Национальным институтом сердца, легких и крови в 2005 году (табл. 2).

Ключевое звено метаболического синдрома - абдоминальное ожирение и резистентность периферических тканей к инсулину. Имеется положительная корреляционная связь между индексом массы тела, распределением жировой ткани в организме и экскрецией норад-реналина с мочой [16]. Этот факт свидетельствует о по-

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (АМЕРИКАНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЦА, НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ СЕРДЦА, ЛЕГКИХ И КРОВИ, 2005)

Таблица 2

Параметр

Увеличение окружности талии :

Увеличение уровня триглицеридов

Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

Высокое артериальное давление

Высокий уровень глюкозы крови натощак

Критерий

>102 см у мужчин

>88 см у женщин

>150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или медикаментозная терапия по поводу

гипертриглицеридемии **

<40 мг/дл (0,9 ммоль/л) у мужчин_

<50 мг/дл (1,1 ммоль/л) у женщин или медикаментозная терапия по поводу низкого уровня ЛПВП **

Систолическое АД >130 мм рт. ст. или диастолическое АД >85 мм рт. ст. или медикаментозная терапия по поводу артериальной

гипертензии

>100 мг/дл или медикаментозная терапия по поводу высокого уровня глюкозы крови

Примечание: * - При пограничных значениях окружности талии (например, 94-101 см у мужчин и 80-87 см у женщин) следует предполагать наличие генетической предрасположенности к ин-сулинорезистентности. У таких пациентов можно ожидать хороший эффект при изменении образа жизни.

** - С целью коррекции гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛПВП наиболее часто назначаются фибраты и никотиновая кислота. В том случае, если пациент получает какой-либо из этих препаратов, следует предполагать наличие у него высокого уровня триглицеридов и низкого содержания ЛПВП.

вышенной активности симпатической нервной системы при ожирении.-имидазолиновых рецепторов моксонидин оказывает влияние на метаболический профиль высказал E.C.Kaan с соавторами в 1995 году [14]. В ряде экспериментальных исследований показано, что моксонидин частично восстанавливает толерантность к глюкозе при нагрузочном тесте с глюкозой и нормализует уровень инсулина [22]. На крысах линии SHROB получены доказательства того, что повышенный тонус симпатической нервной системы выявляется не только при артериальной гипертензии, но и при резистентности к инсулину, а моксонидин, обладаю-

щий симпатолитической активностью, снижает АД и улучшает гликемический контроль [8].

В инсулинозависимых тканях, прежде всего в мышцах, моксонидин способен снижать симпатическую активность, что, в свою очередь, ведет к сокращению доли ин-сулинорезистентных (тип II В) волокон в скелетных -мышцах, увеличению транспорта и метаболизма глюкозы. Кроме того, моксонидин улучшает транспорт глюкозы в мышцах путем повышения чувствительности рецепторов к инсулину, тем самым, оказывая прямое действие на эффекты инсулина на клеточном уровне. Предполагают также, что моксонидин, взаимодействуя с В-клетками поджелудочной железы, увеличивает секрецию инсулина, что приводит к повышению утилизации глюкозы тканями после нагрузки глюкозой [15].

Убедительные доказательства положительного влияния моксонидина на метаболизм глюкозы и инсулина в клиническом исследовании впервые получены В.А.Алмазовым с соавторами в 2000 году. В работе установлено, что у больных артериальной гипертензией на фоне лечения моксонидином снизился уровень инсулина через два часа после пероральной нагрузки глюкозой, а также уменьшилась площадь под кривой инсулина. Реципрокные отношения между уровнем АД и чувствительностью к инсулину подтверждаются данными о том, что метформин, назначаемый больным с нарушением толерантности к глюкозе и имеющим АГ, снижает АД пропорционально его влиянию на гликемический статус [6].

Развивая идею В.А.Алмазова, группа клиницистов под руководством И.Е.Чазовой провела в России многоцентровое исследование АЛМАЗ, в котором сравнила влияние центрального симпатолитика моксонидина и метформина - препарата, относящегося к классу би-гуанидов, - на площадь под кривой инсулина в ответ на стандартный глюкозо-толерантный тест, на уровень глюкозы и инсулина в плазме крови натощак, уровень гли-козилированного гемоглобина, АД и массу тела. В исследовании было показано, что моксонидин достоверно снизил массу тела пациентов, не уступив препарату метформин. Вместе с тем, только моксонидин улучшил чувствительность к инсулину у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточной массой тела на фоне гиперактивности симпатической нервной системы, что выражалось в склонности пациентов к тахикардии (частота сердечных сокращений была более 80 ударов в минуту). Это еще раз доказывает важную роль гиперактивности симпатической нервной системы в формировании инсулинорезистентности.

В настоящее время существует точка зрения, что ан-тигипертензивные препараты вызывают повышение чувствительности к инсулину вторично по отношению к снижению АД.-имидазолиновых рецепторов уменьшают симпатическую активность и оказывают положительное влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину.

Нами проведено открытое исследование, в котором монотерапию моксонидином (физиотенз, «Солвей Фарма», Германия) получали 30 женщин с метаболическим синдромом. Наряду с гипертонической болезнью (I и II стадии, артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени) все больные страдали абдоминальным ожирением 1-й степени и первичной дислипидемией. Индекс массы тела (ИМТ) варьировался от 30,0 до 34,9 кг/м2 и в среднем составил 32,2±0,7 кг/м2. Окружность талии у больных была не менее 88 см и составила в среднем 95±5 см. Средний возраст пациенток - 56,3±0,6 лет. Больные принимали моксонидин в дозе 0,4 мг однократно в сутки. Терапия проводилась в течение 24 недель, антигипертензивный эффект оценивался через 4 и 26 недель.

Следует отметить хорошую переносимость моксони-дина. Лишь 4 пациентки отметили появление сухости во рту, исчезнувшей через 7-14 дней терапии. Других побочных явлений у обследованных нами больных не было.

Через 24 недели регулярной терапии АД снизилось со 150,8±1,7/96,9+1,9 до 137,5±1,3/82,5±1,8 мм рт. ст. (р<0,001). При этом целевой уровень артериального давления был достигнут у 5 из 30 женщин (17%). У 13 пациенток (43%) АД снизилось более чем на 10% от исходного уровня, но не достигло целевых значений; у 12 больных (40%) снижение артериального давления по сравнению с исходным уровнем было менее 10%.

Результаты суточного мониторирования артериального давления представлены в таблице 3.

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ЗНАЧЕНИЙ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ МОКСОНИДИНА (N=20)

Показатели Исходно 24 недели

САДс, мм рт. ст. 128,1+1,6 122,0±1,3*

ДАДс, мм рт. ст. 82,4±1,2 76,5±1,3*

САДд, мм рт. ст. 131,7±2,2 124,7±1,6*

ДАДд, мм рт. ст. 85,7±1,3 79,1±1,4*

САДн, мм рт. ст. 123,7±1,6 118,5±0,9*

ДАДн, мм рт. ст. 79,1±1,3 73,2±1,0*

ИИ САДс, % 45,1±5,6 26,2±4,8*

ИИ ДАДс, % 35,2±4,2 20,5±3,5*

ИИ САДд, % 41,5±6,0 24,7±4,4*

ИИ ДАДд, % 37,7±5,3 22,4±4,0*

ИИ САДн, % 52,5±7,2 27,5±6,0*

ИИ ДАДн, % 38,5±5,6 19,4±4,0*

Примечание: ДАДд - дневное диастолическое АД, ДАДн - ночное диастолическое АД, ДАДс - среднесуточное диастолическое АД, САДд - дневное систолическое АД, САДн - ночное систолическое АД, САДс - среднесуточное систолическое АД, ИИ - индекс измерений; * - р<0,001 по сравнению с исходными данными

Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне монотерапии моксонидином произошло достовер-

АГ

ное снижение всех показателей, характеризующих среднесуточные значения АД, систолическое и диастолическое артериальное давление в дневные и ночные часы, а также показатели нагрузки давлением. Оценка в динамике антропометрических показателей выявила некоторое снижение индекса массы тела - этот показатель уменьшился на фоне лечения с 32,2±0,7 кг/м2 до 30,1 ±0,9 кг/м2 (р<0,05). Отметилась тенденция к уменьшению окружности талии - этот показатель до лечения был равен 95±5 см, а на фоне лечения составил 90±4 см (р>0,05).

Анализ липидограммы продемонстрировал увеличение уровня липопротеинов высокой плотности, а также снижение коэффициента атерогенности у больных, получавших моксонидин (табл. 4). Концентрация глюкозы, калия, натрия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови на фоне применения моксонидина не изменилась.

Таблица 4

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МОКСОНИДИНОМ (N=30)

Показатель Исходно На фоне терапии Р

Общий 5,64±0,24 5,67±0,23 Н.д.

холестерин, ммоль/л

Холестерин 1,23+0,08 1,46±0,07* <0,05

ЛПВП,

ммоль/л

Холестерин ЛПОНП, 0,82±0,12 0,94±0,14 Н.д.

ммоль/л

Холестерин ЛПНП, 3,63±0,22 3,49±0,26 Н.д.

ммоль/л

Триглице- 1,71±0,25 1,97+0,32 Н.д.

риды,

ммоль/л

Коэффи- 3,91+0,42 3,06±0,25* <0,05

циент атеро-

генности

Глюкоза, 5,14±0,16 4,98±0,14 Н.д.

ммоль/л -

Креатинин, 0,078+0,002 0,077±0,001 Н.д.

ммоль/л

Калий, 4,28±0,09 4,24±0,06 Н.д.

ммоль/л

Натрий, 141,59±0,43 140,22±0,30 Н.д.

ммоль/л

Мочевая 0,238±0,019 0,219±0,144 Н.д.

кислота,

моль/л

Следует отметить, что всем больным были даны рекомендации по немедикаментозному лечению АГ, в том числе советы по соблюдению низкокалорийной и гипо-липидемической диеты. В какой-то степени, выявленные благоприятные изменения индекса массы тела и показателей липидограммы можно объяснить именно этим.-имида-золиновых рецепторов относятся к антигипертензив-ным препаратам выбора для лечения больных с мета-

болическим синдромом, так как эти лекарственные средства не только эффективно снижают повышенное артериальное давление, но и корригируют инсулино-резистентность.

Литература

1. Избранные лекции по клинической фармакологии: учеб. Пособие. Под ред. ЮДМгнатова. СПб., 2005.

2. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. СПб.: «издательство Диля», 2003.

3. Кобалава Ж Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М2000.

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В., и др. Выбор оптимального препарата для длительной терапии артериальной гипертензии //Consilium Medicum. - 2005. -Т.З, №2.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии (Российские рекомендации (второй пересмотр) М. - 2004. - 19 с.

6. Almazov V.A., Shlyakhto E.V., Blagosklonnaya Y.V. et al. Insulin resistance and arterial hypertension - the influence of moxonidine and methformine therapy J Hypertens 2000; 18: S12.

7. Bousquet P, Feldman J, Schwartz J. Central cardiovascular effects of alpha adrenergic drugs: differences between catecholamines and imidazolines. J Pharmacol Exp Ther. 1984; 230 (1): 232-6.

8. Emsberger P, Freidman JE, Koletsky RJ. Mechanisms of antihyperglycemic effects of moxonidine in the obese spontaneously hypertensive Koletsky rat (SHROB). J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 139-47.

9. Ernsberger P, Haxhiu MA, Graff LM. A novel mechanism of action for hypertension control: moxonidine as a selective 11-imidazoline agonist «Cardiovascular drugs and therapy». Boston 1994; 27-41.

10. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology. 2003 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2003; 21: 1011-53.

11. Gifford RW, Augast PA, Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy 2000.

12. Hauser W, Gutting J, Nguyen T et al. Influence of imidazolines on catecholamine release in pithed spontaneously hypertensive rats Ann NY Acad Sci 1995; Vol.763:573-79.

13. Julius S, Majahalme S. The changing face of sympathetic overactivity in hypertension. Ann Med 2000; 32(5): 365-70

14. Kaan EC, Bricker R, Frohly P et al. Effects of agmatine and moxonidine on glucose metabolism: and integrated approach towards pathophysiological mechanisms in cardiovascular metabolic disorders J Cardiac Risk Factors 1995; Vol.5:10-27.

15. KrentzAJ., Evans AJ. Selective imidazoline receptors agonists for metabolic syndrome. Lancet 1998; 351 (9097): 152-3.

16. Landsberg L. Role of the sympathetic adrenal system in the pathogenesis of the insulin resistance syndrome Ann N Y Acad Sci. 1999; 18 (892): 84-90.

17. LilliojaS, Young AA, Culter CL et al. Skeletal muscle capillary density and fiber type are possible determinants of in vivo insulin resistance in man. J Clin Invest 1987; 80 (2): 415-24.

18. bind L, Lithell H. Decreased peripheral blood flow in the pathogenesis of the metabolic syndrome comprising hypertension, hyperlipidemia, and hyperinsulinemia. Am Heart J 1993,125(5 Pt 2): 1494-7.

19. Materson BJ Central and peripheral sympatholytics. Hypertension Primer, American Heart Association 2003: 423-25.

20. National Institute of Clinical Exellence (NICE) Clinical Guideline 18 - management of hypertension in adults in primary care, 2004.

21. Parini A, Coupry I, Graham RM et al. Characterization of an imidazoline/guanidinium receptive site distinct from the alpha 2-adrenergic receptor J Biol Chem 1989; 264 (20): 11874-8.

22. Rosen P, Ohly P, Gleichmann H. Experimental benefit of moxonidine on glucose metabolism J Hypertens 1997; 15: S31-38.

23. Rupp H, Jacob R. Excess catecholamines and the metabolic syndrome: should central imidazoline receptors be a therapeutic target? Med Hypotheses 1995; 44:217-25.

24. The Task Force on the Management of cardiovascular Diseases During Pregnancy on European Society of Cardiology. Expert consensus documents on management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J 2003; 24: 761-81.

25. Tuck M.L. Obesity, the sympathetic nervous system, and essential hypertension Hypertension 1992,19 (1 Suppl): 167-77.

Прекращение приема лекарств от артериального давления у пожилых

Цель

Цель этого обзора - выяснить, возможно ли прекратить прием лекарств от артериального давления у пожилых. Мы также хотели узнать о последствиях прекращения приема этих лекарств.

Мы включили взрослых людей в возрасте 50 лет и старше, принимающих лекарства от артериального давления для лечения повышенного артериального давления (гипертензии) или для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (первичная профилактика). Мы исключили исследования с пациентами, которые ранее перенесли инфаркт миокарда, инсульт или иные сердечно-сосудистые заболевания (вторичная профилактика).

Мы сравнили прекращение приема или снижение дозы лекарств от артериального давления с продолжением приема лекарств от артериального давления.

Актуальность

Высокое артериальное давление, также известное как артериальная гипертензия, является фактором риска многих заболеваний, таких как инфаркт миокарда, почечная недостаточность и инсульт. Хотя гипертензия обычно не проявляется никакими симптомами, поддержание контроля над артериальным давлением имеет жизненно важное значение для сохранения здоровья и снижения риска серьезных заболеваний.

Гипертензия часто лечится путём изменения образа жизни и приёмом лекарственных средств от повышенного артериального давления (антигипертензивных). Существует множество различных типов лекарств от артериального давления.

Антигипертензивные средства могут вызывать опасные побочные эффекты, такие как головокружение и утомляемость, которые могут привести к падениям. Пожилые люди подвергаются большему риску побочных эффектов медикаментозного лечения по сравнению с более молодыми людьми. Неясно, перевешивает ли польза антигипертензивных препаратов вред, причиняемый ими пожилым людям.

Характеристика исследований

В ходе нашего поиска по состоянию на апрель 2019 года было обнаружено шесть исследований, суммарно включающих 1073 пожилых человека. Средний возраст людей, участвовавших в исследованиях, составлял от 58 до 82 лет. В трех исследованиях дозу антигипертензивного препарата медленно снижали перед прекращением приёма.

Основные результаты

Мы обнаружили, что прекращение приема антигипертензивных препаратов возможно у пожилых людей. Большинству пожилых людей в группах, прекращающих прием лекарств, не нужно было снова принимать их.

Мы обнаружили низкую определённость доказательств того, что прекращение приема гипотензивных препаратов незначительно повышало артериальное давление.

Мы обнаружили низкую или очень низкую определённость доказательств того, что прекращение приема лекарств от артериального давления не увеличивало риск инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации или смерти.

Мы обнаружили очень низкую определённость доказательств того, что прекращение приема лекарств от артериального давления не увеличивало риск неблагоприятных событий и могло устранить побочные эффекты, но об этом не сообщали достаточно полно, и поэтому мы не смогли сделать выводы.

Ни в одном из исследований не сообщали, повлияло ли прекращение приема лекарств от артериального давления на частоту падений.

Определенность доказательств

Мы оценивали определённость доказательств по четырем уровням: очень низкая, низкая, средняя и высокая. Высокая определённость доказательств означает, что мы очень уверены в результатах. Очень низкая определённость доказательств означает, что существует высокая степень неопределенности в отношении результатов. Мы оценили определённость доказательств как очень низкую.

Выводы

Возможно, что отмена антигипертензивных средств у пожилых, принимающих их «от высокого давления» или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, безопасно.

Пожилые люди не должны прекращать прием лекарств без консультации с медицинским работником.

В будущие исследования следует включить пожилых людей, которые принимают множество других лекарств и/или живут с синдромом старческой астении (слабости).

это не только прием таблеток (ESH 2019)

Оценка и улучшение приверженности лечению — непростые задачи, однако они должны решаться в рамках ежедневной клинической практики.

  •  Примерно 1 из 3 пациентов с артериальной гипертензией не соблюдает схему лечения.
  •  Приверженность лечению следует оценивать при каждом посещении пациентом врача.
  •  Первые эффективные шаги к улучшению приверженности — беседа и выслушивание пациента.
  •  Важную роль играют упрощенный подход к лечению и мультидисциплинарный подход.

Последние данные показывают, что более 50% пациентов с «кажущейся» резистентностью к антигипертензивной терапии не соблюдают назначенную терапию; при этом существуют как минимум 3 типа отсутствия приверженности. Некоторые пациенты (20-30%) не переходят на новую терапию, другие (15% ежедневно) не соблюдают ее надлежащим образом, третьи (40% к 12-му месяцу) прекращают применять препарат. Кроме того, поведение, связанное с приемом лекарственных препаратов, у разных пациентов может очень сильно различаться.

Основной целью терапии является контроль артериального давления, а не приверженность. Тем не менее, приверженность важна для благополучия пациента (даже для лиц пожилого возраста), так как ее отсутствие связано с многочисленными неблагоприятными исходами, такими как сердечно-сосудистое осложнение и госпитализация.

Приверженность лечению следует оценивать на регулярной основе, однако как это делать наилучшим образом, до сих пор не определено. Для этой цели используются различные инструменты, от опросников и электронных отчетов до лабораторных анализов и «умных таблеток», и каждый из них имеет свои «за и против». Лучший инструмент — это тот, который легко доступен и подходит для пациента.

На приверженность могут влиять многие факторы, некоторые из которых являются неизменяемыми (например, возраст и пол), в то время как другие зависят от изменяемых характеристик пациента, терапии или состояния здоровья. Прежде чем назначать лечение, врач должен принять во внимание все факторы и по возможности выбрать комбинированную терапию для упрощения лечения. Следует помнить, что приверженность начинает улучшаться сразу после того, как ее начинают измерять, что подчеркивает важность мер по ее оценке. Проблемы, связанные с приверженностью, могут помочь выявить специфические факторы, являющиеся препятствиями для конкретного пациента.

Источники
  1. Vrijens B, Mancia G, Tomaszewski M, Burnier M (speakers). Adherence to antihypertensive treatment. Topical Workshop. ESH 2019. Presented at ESH: 2019 Annual Meeting (Milan, Italy).

Показать все Свернуть список

SARU.SA.19.09.1698

Отвечаем на самые распространенные вопросы о гипертонии

Считается, что повышенное артериальное давление характерно для 20–30 % взрослого населения. Возраст является одним из факторов риска – у лиц старше 65 лет жалобы на высокое артериальное давление встречается у 50–65 % пациентов. В России почти каждый второй страдает от гипертонии. В этой статье мы отвечаем на наиболее распространенные вопросы о высоком артериальном давлении.

1. С чего следует начать лечение артериальной гипертонии?

В первую очередь, лечение артериальной гипертензии заключается в изменении образа жизни: диета, отказ от курения, занятия спортом и т.д. Если цифры артериального давления (АД) повышаются довольно часто и/или остаются высокими, а также имеются факторы риска, к лечению добавляют лекарственные препараты. Отметим, что к факторам риска относятся возраст, курение, ожирение, повышение уровня холестерина и глюкозы.

2. Как долго необходимо принимать лекарства?

Повышенное АД – это чаще всего не разовое состояние, а регулярные и структурные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. То есть самостоятельно эти нарушения не устранятся. Чаще всего необходима медикаментозная поддержка в сочетании с немедикаментозными способами лечения.

3. Давление нормализовалось. Можно ли прекратить лечение?

Если уровень АД вследствие изменения образа жизни, коррекции факторов риска и приёма лекарств – нормализовался и достиг целевого значения – это отличный результат! Однако, если бросить лечение, весь успех пойдёт прахом, вернется артериальная гипертензия и вновь повысится риск инфарктов и инсультов и других осложнений.

4. Почему в инструкциях к препаратам так много побочных действий?

Каждый препарат проходит через фильтр серьёзных клинических исследований, многолетней продолжительностью. В некоторых случаях с участием десятков тысяч пациентов. Все лекарства для лечения гипертонии не просто снижают артериальное давление, но и предупреждают развитие серьёзных осложнений, а значит, их польза несомненна.

5. Утром давление нормальное – зачем его снижать?

Это распространенное заблуждение среди многих пациентов. Действительно, может показаться странным принимать таблетку «от давления», если сейчас на тонометре 115/70 мм.рт.с.т. Но в этом и секрет: препараты начинают действовать не сразу. Действие антигипертензивных препаратов выражается не только в снижении имеющегося артериального давления, сколько в препятствии его повышения. Поэтому так принципиален регулярный приём лекарственных препаратов.

Важно! Чтобы выявить причину повышения артериального давления, обратитесь к врачу кардиологу!

Антигипертензивная терапия: новые препараты — новые возможности

12 мая 2008 г. в Киеве состоялась конференция, организованная компанией «Байер», которая была посвящена выводу на украинский рынок препаратов ПРАЙТОР и ПРАЙТОР ПЛЮС. Эти препараты — яркие представители современных средств для лечения артериальной гипертензии (АГ) и их важной особенностью является обеспечение надежного контроля артериального давления (АД) на протяжении 24 ч, а также высокая способность оказывать органопротекторное действие на органы-мишени, которые поражаются при данной патологии. С докладами на конференции выступили ведущие отечественные специалисты, а также гость из Франции, который представил новые данные, полученные в рамках исследования ONTARGET.

Открыл конференцию доклад члена-корреспондента АМН Украины, профессора, директора Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, президента Ассоциации кардиологов Украины Владимира Коваленко «Проблема артериальной гипертензии в Украине».

По его словам, сегодня АГ — это одна из наиболее актуальных проблем отечественной медицины и одна из основных причин смертности. Для разрешения данной ситуации необходимо эффективно воздействовать на такие факторы, как диагностика, мониторинг и адекватное лечение АГ в масштабах всей страны, уменьшение количества факторов риска, которые оказывают воздействие на популяцию в целом и на каждого пациента в частности.

Внимание необходимо уделить исключению влияния факторов, которые способствуют развитию АГ, то есть первичной профилактике — это снижение употребления соли, отказ от курения, злоупотребления алкоголем, уменьшение влияния стрессовых психоэмоциональных факторов, устранение гиподинамии, нормализация массы тела, увеличение употребления овощей и фруктов и уменьшение — насыщенных жиров. Изменение образа жизни может существенно повлиять на развитие и течение заболевания.

Положительно воздействовать на продолжительность жизни пациентов с АГ можно только путем назначения ранней, адекватной и современной терапии. Повысить эффективность лечения можно, начав его до появления поражения органов-мишеней, необходимо учитывать и устранять общие факторы риска, не создавать новых, использовать комбинированную терапию. У пациентов с высокой степенью риска осложнений антигипертензивную терапию необходимо начинать даже при нормальном уровне давления (130/85 мм рт. ст.).

В докладе доктора медицинских наук, профессора Елены Митченко «Многофакторная профилактика у больных с высоким кардиоваскулярным риском» внимание было уделено таким распространенным факторам риска, как метаболический синдром и сахарный диабет.

Проблема метаболического синдрома неразрывно связана с сердечно-сосудистой патологией. К факторам риска при сердечно-сосудистых заболеваниях относятся дислипидемия, высокий уровень АД, сахарный диабет II типа и ожирение. Они же являются составляющими метаболического синдрома. Среди причин смертности у лиц с сахарным диабетом II типа на первом месте стоит сердечно-сосудистая патология, а сочетание нескольких факторов может повышать риск развития сердечно-сосудистых осложнений в несколько раз. Связующим звеном всех компонентов метаболического синдрома выступает инсулинорезистентность.

Приоритетами лечения метаболического синдрома являются уменьшение массы тела, повышение физической активности, коррекция АД, а также назначение дезагрегантов и липидоснижающая терапия. При этом АД является ключевым звеном для воздействия всех терапевтических мероприятий.

Свою высокую эффективность в снижении риска смерти, в том числе при метаболическом синдроме, показал относительно новый класс препаратов, которые являются более селективными ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы, чем блокаторы бета-адренорецепторов и ингибиторы АПФ, — это блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Они обладают рядом важных преимуществ, которые делают перспективным их применение при лечении АГ.

Ярким представителем этой группы лекарственных средств является телмисартан. Его отличают такие положительные качества, как высокое сродство к АТ1-ангиотензиновым рецепторам, длительный период полувыведения (24 ч), позволяющий контролировать АД в течение суток и обеспечивающий хорошую приверженность пациентов лечению. Как и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, телмисартан активизирует PPAR-γ-рецепторы, расположенные в печеночной и жировой тканях, однако отличается наиболее выраженным эффектом среди всей группы (Pravenek M. et аl., 2007). Благодаря этому телмисартан обладает свойством повышать чувствительность клеток к инсулину (Vitale C. et аl., 2005), что важно для пациентов с инсулинорезистентностью.

Тему актуальности проблемы АГ продолжил доклад профессора Евгении Свищенко «Артериальная гипертензия как основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти».

Статистические данные свидетельствуют, что высокое АД оказывает наибольшее влияние на смертность среди всех глобальных рисков, таких как курение, злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, ожирение, гиподинамия, низкое потребление фруктов и овощей и др. (Loper et аl., 2006). Это связано как с высокой распространенностью заболевания во всем мире, так и тем, что при АГ поражаются органы-мишени, имеющие жизненно важное значение.

В докладе прозвучали важные моменты, которые следует учитывать при назначении терапии. Так, на развитие поражения органов-мишеней большое влияние оказывают циркадные колебания АД. У многих пациентов с АГ отмечают повышение АД в утренние часы, при этом и наибольшая частота развития инсультов наблюдается в первой половине дня в период с 6 до 12 ч (Elliot et аl., 1998). У пациентов с утренним повышением системного АД более чем на 55 мм рт. ст. риск инсульта в 2,7 раз выше по сравнению с теми, у кого такой подъем не отмечают. Кроме того, утреннее повышение АД увеличивает риск развития гипертрофии левого желудочка (Matsuo et al., 2002).

Таким образом, антигипертензивная защита в эти часы должна быть особенно устойчивой, в то время как при приеме большинства гипотензивных препаратов именно к этому времени эффективность снижения АД уменьшается — у пациента происходит «всплеск» АД, что резко повышает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Важные вопросы лечения АГ были затронуты в докладе академика АМН Украины, профессора Георгия Дзяка «Сартаны как средство предупреждения поражения органов-мишеней».

Ведущую роль в развитии повреждения органов-мишений при АГ играет ангиотензин II. Именно поэтому появление препаратов, вызывающих блокаду рецепторов ангиотензина, стало своеобразной революцией в защите органов-мишеней при проведении терапии:

Так, уменьшается гипертрофия и улучшается функция левого желудочка, снижается госпитализация и смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний, частота инсульта, повторного стеноза в эндопротезе сосуда и необходимость повторных вмешательств.

Кроме того, замедляется трансформация микроальбуминемии в явную нефропатию, снижается частота случаев диабета, задерживается терминальная стадия развития почечной недостаточности.

Также отмечена эволюция стратегии лечения АГ — от максимально быстрой эффективности препаратов к максимально хорошей переносимости. Современные препараты отличает очень хорошая переносимость, сопоставимая с уровнем плацебо, и при этом высокая эффективность.

Как успешный пример современных лекарственных средств с высоким профилем безопасности, при этом с хорошими органопротекторными свойствами и эффективным контролем АГ, был отмечен препарат ПРАЙТОР (телмисартан). Его профиль побочных эффектов сравним с плацебо, при повышении дозы не возрастает частота и степень тяжести нежелательных эффектов, пол, возраст и расовые отличия не влияют на профиль побочных эффектов.

В докладе профессора Роланда Асмара (Франция) «Клиническая эффективность телмисартана — контроль артериального давления и еще больше преимуществ» были представлены данные рандомизированного двойного слепого клинического исследования ONTARGET, полученные недавно и обещающие новые возможности в лечении АГ кардиологам и их пациентам.

Предметом исследования стал телмисартан — молодое и очень перспективное лекарственное средство, в связи с чем его тщательно изучают в многочисленных исследованиях. На сегодня четко доказаны высокая эффективность антигипертензивного действия и весьма благоприятный профиль безопасности телмисартана. Однако наибольший интерес вызывают его дополнительные — органопротекторные свойства.


Изучение протекторного потенциала препарата продолжается в специальной исследовательской программе, включившей целую цепь крупных многоцентровых рандомизированных исследований. Программа PROTECTION призвана доказать, что телмисартан как представитель блокаторов ангиотензиновых рецепторов не является простой альтернативой ингибиторам АПФ, а обладает собственными преимуществами. В частности, очень важно узнать, имеет ли преимущества применение телмисартана у больных с такими значительными факторами риска, как ожирение, дислипидемия, сахарный диабет, нарушение функции почек. Данные, которые получены в исследованиях, подтверждают что телмисартан является лекарственным средством с высокой эффективностью, обеспечивает органопротекцию и обладает хорошей переносимостью.

Особое внимание в рамках программы PROTECTION привлекает к себе исследование ONTARGET. Главным спонсором этого исследования выступала компания «Берингер Ингельхайм», ко-спонсором — компания «Байер». Это масштабный проект, охвативший 32 страны мира, в том числе и Украину, более 700 лечебных центров, 290 тыс. пациентов (25 тыс. после этапа рандомизации), более 5,5 лет наблюдения. В центре внимания исследователей были пациенты группы высокого риска: возраст старше 55 лет, в анамнезе ишемическая болезнь сердца, эндартериит, сахарный диабет с поражением органов-мишеней и т.п., при этом не обязательно было наличие АГ.

Результаты исследования, обнародованные в марте 2008 г. на 57-й ежегодной научной сессии Американского кардиологического колледжа, позволяют сделать вывод о том, что телмисартан обладает аналогичными антигипертензивными и органопротекторными свойствами, сопоставимыми с рамиприлом, однако лучше переносится большей частью больных с сердечно-сосудистой патологией высокого риска.

Прием рамиприла пациенты прекращали чаще по причинам плохой переносимости (кашель, ангионевротический отек, гипотония и др.). Таким образом, при проведении монотерапии эффективность данных препаратов равная, однако переносимость у телмисартана лучше.

Что касается комбинированной терапии, была отмечена несколько лучшая эффективность только в плане контроля АД, по всем остальным показателям ее эффективность была сравнима с монотерапией. Однако переносимость комбинированной терапии была хуже по сравнению с монотерапией телмисартаном.

Данные исследования ONTARGET свидетельствуют о более высоком комплаенсе пациентов, принимавших телмисартан, что обусловлено удобством применения и надежным контролем АД в течение суток. Полученные результаты убедительно показали, что телмисартан столь же эффективен, как и рамиприл, в снижении риска сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации по причине сердечной недостаточности, а также обладает лучшей переносимостью. Это дает новые перспективы в лечении пациентов с АГ. n

Олег Терновенко,
фото Любови Столяр

CV Фармакология | Фармакологическое лечение системной гипертензии

Обоснование фармакологического лечения гипертонии

Пациентов с первичной гипертензией обычно лечат препаратами, которые 1) уменьшают объем крови (что снижает центральное венозное давление и сердечный выброс), 2) снижают системное сосудистое сопротивление или 3) снижают сердечный выброс за счет снижения частоты сердечных сокращений и ударного объема. Пациентов с вторичной гипертензией лучше всего лечить, контролируя или устраняя основное заболевание или патологию, хотя им все же могут потребоваться антигипертензивные препараты.

Обоснование уменьшения


Артериальное давление

Снижение сердечного выброса

  • Уменьшить объем крови
  • Уменьшить пульс
  • Уменьшить рабочий объем

Снижение системного сосудистого сопротивления

  • Расширение системной сосудистой сети

Артериальное давление можно снизить за счет уменьшения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления или центрального венозного давления. Эффективный и недорогой способ снижения венозного давления и сердечного выброса - использование препаратов, уменьшающих объем крови.Эти препараты (диуретики) действуют на почки, усиливая выведение натрия и воды. Уменьшение объема крови не только снижает центральное венозное давление, но, что еще более важно, снижает сердечный выброс по механизму Франка-Старлинга из-за уменьшения преднагрузки желудочков. Дополнительным преимуществом этих препаратов является то, что они снижают системное сосудистое сопротивление при длительном применении.

Многие гипотензивные препараты оказывают основное действие на системное сосудистое сопротивление. Некоторые из этих препаратов вызывают расширение сосудов, нарушая симпатический адренергический сосудистый тонус (симпатолитики) или блокируя образование ангиотензина II или его сосудистых рецепторов.Другие препараты являются прямыми артериальными расширителями, а некоторые - смешанными артериальными и венозными расширителями. Хотя существуют препараты, которые используются реже из-за высокой частоты побочных эффектов, они действуют на участки мозга, которые контролируют отток симпатической вегетативной нервной системы. Снижая симпатическую эфферентную активность, препараты центрального действия снижают артериальное давление за счет снижения системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса.

Некоторые гипотензивные препараты, в первую очередь бета-адреноблокаторы, снижают частоту сердечных сокращений и сократительную способность (это снижает ударный объем), блокируя влияние симпатических нервов на сердце.Блокаторы кальциевых каналов, особенно те (недигидропиридины), которые являются более кардиоселективными, также снижают сердечный выброс за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сократительной способности. Некоторые блокаторы кальциевых каналов (в первую очередь дигидропиридины) более избирательны в отношении системной сосудистой сети и, следовательно, снижают системное сосудистое сопротивление.

Лекарства, используемые для лечения гипертонии

Классы препаратов, используемых для лечения гипертонии, перечислены ниже. Важно отметить, что перечисление всех этих классов препаратов не означает, что все они одинаково эффективны и безопасны для всех пациентов.Фактически, для большинства пациентов с гипертонической болезнью наиболее часто используемые классы препаратов («терапия первой линии») - это тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов. Сопутствующие заболевания (например, инсульт, сердечная недостаточность, порок клапанов сердца, заболевание почек) также играют роль в принятии решения, какой класс лекарств использовать для лечения гипертензии. Щелкнув по классу препарата, вы перейдете на страницу с описанием фармакологии этого класса.

Пересмотрено 17.11.2017

СУНДУК

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Антигипертензивные препараты - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гипертония (АГ) считается одной из основных причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний.Снижение артериального давления действительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний; поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт.ст., очевидно, предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом упражнении обсуждаются рекомендации по выбору соответствующих гипотензивных препаратов. В нем представлены различные классы для лечения гипертонии первой, второй и третьей линии, а также показаны показания и побочные эффекты.В нем освещаются исследования, проведенные для сравнения различных классов гипотензивных препаратов и показаний для каждого класса.

Цели:

  • Описать рекомендации по использованию гипотензивных препаратов и выбрать методы лечения первой линии.

  • Просмотрите различные классы антигипертензивных препаратов, суммируя рекомендации по показаниям для использования комбинированного лечения в случае неудачи монотерапии.

  • Обозначьте основные побочные эффекты каждого класса гипотензивных препаратов.

  • Определите подход межпрофессиональной группы к определению соответствующего плана ухода за пациентом с гипертонией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания

Гипертония (АГ) считается одной из ведущих причин учащения сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение стадий АГ, данное Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2017 году:

  • Нормальное артериальное давление (АД): систолическое АД меньше 120 и диастолическое АД меньше 80.

  • Повышенное АД: систолическое АД от 120 до 130 и диастолическое АД менее 80.

  • АД 1-й стадии: систолическое АД от 130 до 139 или диастолическое АД от 80 до 89.

  • АД 2-й стадии: систолическое АД не менее 140 или диастолическое не менее 90.

  • Гипертонический криз: систолическое АД более 180 и / или диастолическое АД более 120.

В Руководстве ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 г .: все пациенты с при повышенном артериальном давлении рекомендуется изменить образ жизни в качестве начального лечения, включая потерю веса, здоровую диету для сердца, повышенную физическую активность, диету с низким содержанием натрия и ограничение потребления алкоголя.

  • Пациентам с АГ 1 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов, если у пациента 10-летний риск развития ССЗС 10% или выше с целевым уровнем АД менее 130/80, чтобы предотвратить сердечно-сосудистые заболевания. Пациентам с АГ 1 стадии и 10-летним риском ССЗС менее 10% рекомендуется принять меры по изменению образа жизни.

  • Всем пациентам с АГ 2 стадии рекомендуется начинать прием антигипертензивных препаратов для снижения АД до целевого значения ниже 130/80, даже если 10-летний риск ССЗС составляет менее 10%.

  • У пациентов с хронической болезнью почек целевое АД составляет 130/80

  • Пациентам с сахарным диабетом 2 типа (СД2) рекомендуется начинать прием гипотензивных препаратов, если АД превышает 130/80 с цель АД ниже 130/80.

  • Лечение гипотензивными препаратами обычно начинается как монотерапия после неудачи консервативного лечения с изменением образа жизни. Комбинированная терапия часто применяется, когда пациенты не справляются с монотерапией.

  • Снижение артериального давления действительно снижает сердечно-сосудистые риски; Поддержание систолического артериального давления ниже 130 мм рт. ст. предотвращает осложнения у пациентов с сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. [1] Ответ на начальную монотерапию зависит от возраста и расы.

Существует несколько классов гипотензивных препаратов, используемых для лечения АГ; Наиболее рекомендуемые классы, используемые в качестве препаратов первой линии для лечения:

Тиазидные диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обычно являются препаратами первой линии лечения гипертонии; в рекомендациях JNC8 тиазидные диуретики могут использоваться в качестве терапии первой линии для лечения АГ (как отдельно, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами) во всех возрастных группах, независимо от расы, если только у пациента нет доказательств хронического заболевания почек, когда ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II показан.[2]

Исследование гипотензивных и гиполипидемических средств для предотвращения сердечного приступа Исследование ALLHAT рекомендовало тиазидные диуретики в качестве терапии первой линии при гипертонии, если нет противопоказаний.

Лечение гидрохлоротиазидом в качестве единственного агента в дозе 12,5 мг или 25 мг в день не показало никаких доказательств снижения заболеваемости или смертности. [3]

Диуретики тиазидного типа (хлорталидон и индапамид) оказались более эффективными в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при более низкой стоимости.Рекомендуется начинать их как терапию первой линии при гипертонии. Многочисленные исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (хлорталидон и индапамид) более эффективны, чем гидрохлоротиазид при лечении гипертонии. Они лучше снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с гидрохлоротиазидом. [4] [5]

Хлорталидон - препарат выбора для начала в качестве монотерапии гипертонии. Исследования показывают, что это лучшее мочегонное средство для контроля артериального давления и предотвращения смертности и заболеваемости.[6] [7] Он более эффективен, чем гидрохлоротиазид в снижении артериального давления, когда исследователи контролировали 24-часовое амбулаторное артериальное давление. [4] Гидрохлоротиазид имеет более короткий эффект в течение дня в исследовании, в котором сравнивалось офисное артериальное давление с 24-часовыми амбулаторными показаниями артериального давления. [8] Переход на хлорталидон с гидрохлоротиазида снижает систолическое артериальное давление на 7-8 мм рт. Ст. [9]

Исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) показало, что хлорталидон в 12 лет.От 5 до 25 мг / день вызывало меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем амлодипин и лизиноприл.

Хлорталидон является препаратом первого выбора для пожилых пациентов с остеопорозом, поскольку он показал меньшую частоту переломов костей таза по сравнению с амлодипином и лизиноприлом [10]. Хлорталидон, по сравнению с мезилатом доксазозина, лучше предотвращал сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с лизиноприлом лучше предотвращал сердечно-сосудистые заболевания, включая инсульты и сердечную недостаточность, а по сравнению с амлодипином лучше предотвращал сердечную недостаточность.[11]

Блокаторы кальциевых каналов БКК

Как и диуретики тиазидного типа, БКК рекомендованы в рекомендациях JNC8 для использования в качестве терапии первой линии отдельно или в сочетании с другими гипотензивными средствами у всех пациентов с АГ независимо от возраста. и раса, за исключением пациентов с хроническим заболеванием почек, для которых ингибиторы АПФ или БРА являются рекомендованным лечением первой линии. [2]

БКК уменьшают все сердечно-сосудистые события, кроме сердечной недостаточности, аналогично тиазидным диуретикам, и их можно использовать в качестве лучшей альтернативы тиазидам, когда пациенты не переносят тиазиды.[6]

БКК делятся на две группы: дигидропиридины и недигидропиридины.

Дигидропиридины являются более сильнодействующими вазодилататорами и чаще используются для лечения АГ. Они в меньшей степени влияют на сократимость и проводимость сердца. Для этого они используются больше для управления HTN. Нифедипин и амлодипин являются наиболее часто используемыми препаратами этой группы.

Недигидропиридины менее эффективны как вазодилататоры и лучше влияют на сократительную способность и проводимость сердца.Их больше используют в качестве антиаритмических препаратов и меньше для лечения АГ.

Для пациентов африканского происхождения начальное лечение гипертонии (без признаков сердечной недостаточности или хронического заболевания почек) должно включать БКК или тиазидные диуретики. [6]

Нифедипин пролонгированного действия обладает более сильным антигипертензивным действием по сравнению с амлодипином. [9]

Дигидропиридины не должны быть основным средством лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН), но представляют собой безопасное дополнительное лечение для этих пациентов для лучшего контроля артериального давления или стенокардии.

Недигидропиридины относительно противопоказаны пациентам с ХСН с пониженной фракцией выброса, блокадой сердца второй и третьей степени, а также пациентам с синдромом слабости синусового узла.

По сравнению с валсартаном в исследовании было обнаружено, что амлодипин лучше контролирует 24-часовое амбулаторное кровяное давление. В исследовании ASCOT было обнаружено, что амлодипин лучше, чем атенолол, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связан с меньшим риском развития диабета. [12] По сравнению с тиазидными диуретиками амлодипин был одинаково эффективен в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от веса пациента, тогда как тиазиды менее эффективны у пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ), чем у пациентов с ожирением.[13]

Ингибиторы АПФ и БРА

Ингибиторы АПФ и БРА являются антигипертензивными средствами выбора для пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек. Они показаны в качестве терапии первой линии для пациентов с хроническим заболеванием почек с признаками протеинурии. В рекомендациях JNC8 эти два класса антигипертензивных препаратов перечислены в качестве терапии первой линии для лечения АГ у не темнокожих пациентов, наряду с тиазидами и БКК [2].

Доказано, что они обладают кардиозащитным действием, независимо от их гипотензивного действия, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Оба класса обладают одинаковой эффективностью и имеют одинаковые показания для лечения; они оба рекомендуются в качестве лечения первой линии для пациентов с дисфункцией левого желудочка и ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST при наличии диабета, систолической дисфункции или переднего инфаркта.

Тиазид лучше ингибиторов АПФ в снижении артериального давления и предотвращении инсульта; БКК лучше ингибиторов АПФ снижают артериальное давление и предотвращают инсульт и сердечную недостаточность.[6]

Было показано, что рамиприл снижает смертность, частоту инсультов и инфарктов миокарда при применении у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью или бессимптомных пациентов с низкой фракцией выброса. Исследование показало, что периндоприл снижает сердечно-сосудистые события при использовании у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и нормальной систолической дисфункцией. Было обнаружено, что по сравнению с атенололом лозартан лучше снижает заболеваемость и смертность и лучше снижает артериальное давление.

При сравнении рамиприла с телмисартаном они были эквивалентны по действию у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью, при этом телмисартан коррелировал с меньшим ангионевротическим отеком.[14]

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы не показаны в качестве основного лечения артериальной гипертензии, если нет конкретных указаний на сердечную недостаточность и инфаркт миокарда. [15]

Бета-адреноблокаторы связаны со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при использовании у более молодых пациентов, но менее эффективны у пациентов старше 65 лет и, как было отмечено, связаны с повышенным риском инсульта. [15] [16] [17]

Комбинированная терапия

Когда пациенту не удается пройти монотерапию АГ, следует рассмотреть комбинацию.Комбинация двух гипотензивных препаратов должна быть вариантом лечения пациентов с гипертонией 2 стадии [6]. Одно исследование показало, что снижение артериального давления при сочетании препаратов двух разных классов примерно в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата [18].

Комбинация БРА-диуретик или ингибитор АПФ-CBB превосходит комбинацию бета-блокатор-диуретик. [19] Комбинация бета-адреноблокаторов и диуретиков связана с более высокой заболеваемостью диабетом.Клиницисты должны использовать комбинации, содержащие бета-адреноблокаторы, когда бета-адреноблокаторы показаны пациентам с сердечной недостаточностью, тахикардией или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Комбинация тиазида с калийсберегающим диуретиком так же эффективна, как и монотерапия БКК при лечении АГ, и показала меньшую частоту гипокалиемии по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом [19]

Комбинация БКК и диуретиков менее доступна, поскольку комбинации БРА или ингибиторов АПФ менее доступны. предпочтительнее, когда требуется комбинация; эти типы комбинаций (ингибиторы АПФ или комбинации на основе БРА) следует использовать у пациентов с ХБП.[19] [20]

Комбинация беназеприл-амлодипин превосходит комбинацию беназеприл-гидрохлоротиазид в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском, а также в уменьшении прогрессирования нефропатии. [21] [22]

Комбинация ингибитор АПФ-ARB не рекомендуется; он показал более высокую частоту побочных эффектов без дополнительных преимуществ. [14] [23]

Когда комбинация двух препаратов не достигает цели лечения, следует добавить третий агент, что обычно делается путем добавления третьего агента из группы препаратов первой линии (тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и БРА).

Когда пациент не принимает трех препаратов, врач должен рассмотреть возможность лечения резистентной АГ, добавив четвертый гипотензивный препарат из любого другого класса. [19]

Петлевые диуретики более эффективны, чем тиазиды, у пациентов с низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл / мин. Они были одобрены для лечения периферических отеков, связанных с застойной сердечной недостаточностью, и других некардиальных причин отеков, таких как заболевания печени и почек.[24] Петлевые диуретики не являются препаратами первого ряда для лечения АГ. [25]

Калийсберегающие диуретики: «Антагонисты минералокортикоидных рецепторов» обычно не используются в качестве лечения первой линии. Спиронолактон и эплеренон считаются хорошими при лечении гипертонии при добавлении к другим гипотензивным препаратам при резистентной АГ; Эта группа лекарств эффективна при добавлении к схеме лечения тройной гипертонии, но должна использоваться с осторожностью при добавлении к ингибиторам АПФ или БРА из-за более высокой частоты гиперкалиемии.[26] [27] Они эффективны при лечении сердечной недостаточности, поскольку доказано, что они снижают уровень смертности и помогают снизить уровень гипокалиемии. Спиронолактон превосходит доксазозин и бисопролол в снижении артериального давления при добавлении к антигипертензивным средствам первого ряда при лечении резистентной гипертензии [28].

Гидралазин может быть добавлен для лечения резистентной гипертензии, отдельно или в комбинации с нитратами, в случае сердечной недостаточности. Гидралазин связан с повышенным симпатическим тонусом и увеличивает авидность натрия; добавление бета-адреноблокаторов и петлевых диуретиков помогает уменьшить эти эффекты.[9]

Клонидин : центральный агонист альфа-2; это не терапия первой линии, но ее можно использовать в качестве дополнительного средства, когда пациенту не удается пройти комбинированную терапию. Трансдермальная форма предпочтительна. [9]

Миноксидил обычно является вариантом, когда пациенту не удается пройти курс лечения гидралазином. Обычно он обеспечивает хороший контроль артериального давления, но связан с задержкой жидкости, для чего полезно добавить петлевой диуретик. Повышает симпатический тонус, что может потребовать добавления бета-адреноблокатора.[9]

Альфа-блокаторы не следует использовать для лечения гипертонии в качестве средства первого ряда, поскольку они не так эффективны в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с другими препаратами первого ряда. [6]

Механизм действия

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Механизм действия диуретиков тиазидного типа полностью не изучен. Тиазиды подавляют транспорт натрия в дистальных канальцах; это происходит за счет блокировки каналов Na / Cl.[29] Тиазиды могут иметь небольшое влияние на проксимальную трубку, нарушая транспорт натрия, но основное действие приходится на дистальную трубку. Тиазиды вызывают начальное истощение объема, связанное со снижением сердечного выброса, который восстанавливается в течение 6-8 недель после начала лечения в обратном механизме ауторегуляции, при этом артериальное давление остается контролируемым; тиазидные диуретики могут быстро активировать ренин-ангиотензиновую систему и вызвать системное сосудистое сопротивление, которое препятствует хорошему ответу на лечение диуретиками, это повышение активности ренин-ангиотензина может исчезнуть при длительном лечении тиазидом, добавление ингибитора АПФ или БРА может усилить контроль артериального давления.Кроме того, диуретики тиазидного типа обладают умеренным вазодилатационным эффектом, хотя механизм этого действия до сих пор неясен.

Блокаторы кальциевых каналов: механизм действия БКК связан с ингибированием проникновения Са2 + в клетки; это происходит за счет связывания с потенциалозависимыми кальциевыми каналами L-типа, расположенными в сердечной мышце. Этот эффект может вызывать периферическое расширение сосудов, которое наблюдается в основном у дигидропиридинов, или отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу у недигидропиридинов, ингибируя синоатриальные и атриовентрикулярные узлы, что приводит к замедлению сократимости и проводимости сердца.[30]

Ингибиторы АПФ снижают кровяное давление путем ингибирования ангиотензин-превращающего фермента; это вызывает снижение выработки ангиотензина II и увеличивает уровень брадикинина, подавляя его дегенерацию, что приводит к расширению сосудов. [31]

БРА работают, блокируя связывание ангиотензина II с рецепторами ангиотензина 1 AT1, которые подавляют эффект ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА не влияют на уровень кининов.

Бета-блокаторы действуют путем ингибирования связывания катехоламинов с рецепторами бета 1,2 и 3. Рецепторы бета-1 находятся в основном в сердечной мышце, рецепторы бета-2 расположены в гладких мышцах бронхов и периферических сосудов, а рецепторы бета-3 появляются в жировой ткани сердца. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (например, сукцинат метопролола, тартрат метопролола, атенолол, бетаксолол и ацебутолол) подавляют только рецепторы бета-1 и вызывают меньше бронхоспазмов.Ингибируя связывание катехоламинов с бета-рецепторами, бета-блокаторы оказывают отрицательный инотропный эффект, что приводит к расширению сосудов коронарных и периферических артерий и снижает частоту сердечных сокращений, что помогает снизить потребление кислорода. [32]

Петлевые диуретики работают за счет увеличения нагрузки натрия на уровне мозгового и коркового слоев толстой восходящей конечности. Это действие вызывает уменьшение объема, что приводит к снижению артериального давления.[24]

Калийсберегающие диуретики: Действуют на основные клетки поздних дистальных канальцев и собирательный проток; они подавляют реабсорбцию натрия на этом уровне в сочетании со снижением выведения ионов калия и водорода. Спиронолактон и эплеренон считаются антагонистами рецепторов минералокортикоидов, и они ингибируют рецепторы минералокортикоидов.

Hydralazine - артериолярное вазодилататор; он подавляет высвобождение Ca2 + в гладкой мускулатуре сосудов, уменьшая его цитоплазматическую концентрацию.[33]

Клонидин : стимулирует рецепторы альфа-2, расположенные в ростральном вентролатеральном мозговом веществе, что снижает симпатический отток из центральной нервной системы и снижает уровень норадреналина в плазме, что приводит к снижению сердечного выброса.

Миноксидил - артериолярное вазодилататор; он открывает чувствительные к аденозинтрифосфату калиевые каналы, расположенные в гладких мышцах сосудов.

Альфа-блокаторы действуют путем ингибирования рецепторов альфа-1, которые уменьшают сокращение гладких мышц сосудов, что приводит к расширению сосудов.[34]

Администрация

Диуретики тиазидного типа назначаются только в пероральных формах. Гидрохлоротиазид выпускается в таблетках по 12,5 и 25 мг, но суточная доза может составлять до 50 мг в сутки. Хлорталидон выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, но суточная доза может составлять до 100 мг в день. [29]

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов вводятся перорально. Максимальная доза амлодипина составляет 10 мг в день. [35] Максимальная доза нифедипина с пролонгированным высвобождением составляет 120 мг в день. [36] Недигидропиридиновые БКК доступны в пероральной и внутривенной формах; Внутривенная форма дилтиазема полезна для контроля сердечного ритма при сердечных аритмиях.[37] Максимальная пероральная доза дилтиазема составляет 480 мг в день. [37] Верапамил также доступен в пероральной и внутривенной формах. IV форма применяется при тахиаритмиях, особенно фибрилляции предсердий. Доза верапамила для перорального применения может составлять максимум 480 мг в день. [38]

Все ингибиторы АПФ назначаются перорально; Эналаприл - единственное исключение, поскольку он имеет форму для внутривенного введения [31]. С другой стороны, все БРА представляют собой только пероральные лекарственные формы. [39]

Бета-адреноблокаторы доступны в пероральной и внутривенной формах. [32] Петлевые диуретики доступны в виде пероральных или внутривенных форм, в то время как калийсберегающие диуретики используются в основном в пероральных формах.[24]

Гидралазин может вводиться перорально или внутривенно. Максимальная пероральная доза гидралазина составляет 300 мг в день. [33]

Трансдермальная форма клонидина является предпочтительным методом введения, поскольку пероральные формы могут повышать риск рикошетной гипертензии [9]. Максимальная трансдермальная доза клонидина составляет 0,3 мг в неделю, а максимальная доза для пероральной формы с немедленным высвобождением составляет 0,3 мг три раза в день. [40]

Миноксидил назначают перорально для лечения гипертонии. Альфа-адреноблокаторы доступны только перорально для лечения гипертонии.[41]

Побочные эффекты

Тиазиды Побочные эффекты

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики связаны с множественными побочными эффектами. Большинство этих побочных эффектов напрямую связано с дозой диуретика; гипокалиемия и гипонатриемия - наиболее частые метаболические эффекты, за которыми следуют гиперурикемия, гипомагниемия, гиперлипидемия и повышение уровня глюкозы. [42] [29]

В ходе исследования было обнаружено, что хлорталидон имеет повышенный риск госпитализации из-за тяжелой гипокалиемии у пожилых людей.Другими побочными эффектами, не связанными с дозой, являются сексуальная дисфункция и нарушение сна.

CCB Побочные эффекты

Лечение дигидропиридиновыми CCBs часто связано с периферическими отеками. Нифедипин пролонгированного действия связан с более высокой частотой отеков по сравнению с амлодипином; отек связан с дозой БКК. Это не связано ни с задержкой натрия или жидкости, ни с развитием сердечной недостаточности. [9] Поскольку отек, вызванный БКК, не является результатом увеличения объема, он не улучшается при терапии диуретиками; с другой стороны, комбинация БКК с ингибиторами АПФ или БРА с меньшим эффектом показала снижение риска развития периферических отеков.Дигидропиридины могут вызывать головокружение, покраснение, головные боли и гиперплазию десен. [30]

Недигидропиридины вызывают брадикардию и могут вызывать запор у 25% пациентов.

БКК подавляют агрегацию тромбоцитов и связаны с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения; Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов пожилым пациентам и пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

ИАПФ и БРА. Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с ингибиторами АПФ, являются кашель, гипотензия, утомляемость и азотемия; обратимая почечная недостаточность - частый побочный эффект, особенно если у пациента наблюдается истощение объема из-за диареи или рвоты.

Кашель может возникнуть у 20% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Для исчезновения кашля требуется от 14 до 28 дней после прекращения приема препарата. При лечении БРА кашель возникает реже; сравнение лозартана с гидрохлоротиазидом показало одинаковую частоту появления кашля при приеме обоих препаратов. БРА безопасны для лечения пациентов с астмой; Кандесартан не коррелировал с увеличением частоты кашля у пациентов с астмой по сравнению с БКК. Рамиприл продемонстрировал более высокую частоту возникновения кашля по сравнению с телмисартаном.[14]

Лечение ингибиторами АПФ обычно связано с легкой гиперкалиемией. Даже у пациентов с нормальной функцией почек риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью, диабетом или ХСН. [43] Рамиприл и телмисартан схожи по частоте развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и обмороков. но телмисартан чаще вызывает симптоматическую гипотензию. [14]

Ангионевротический отек - редкий побочный эффект ингибиторов АПФ; он появляется у 0,3% пациентов, принимающих рамиприл, БРА меньше связаны с ангионевротическим отеком, чем ингибиторы АПФ.[14]

У чернокожих пациентов БРА коррелировали с меньшей частотой кашля и ангионевротического отека. [6]

Бета-адреноблокаторы: Распространенными побочными эффектами бета-адреноблокаторов являются брадикардия, запор, депрессия, утомляемость и сексуальная дисфункция. Кроме того, они связаны с бронхоспазмом и ухудшением симптомов заболевания периферических сосудов. Они могут вызвать обострение синдрома Рейно. [32]

Петлевые диуретики: связаны с дисбалансом электролитов, в основном с гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагниемией и гипохлоремией.[24] Другими метаболическими побочными реакциями являются обезвоживание, гиперурикемия и гиперлипидемия. Лечение петлевыми диуретиками может вызвать ототоксичность и глухоту. [25]

Побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов: Гиперкалиемия является основным побочным эффектом этой группы препаратов. Они могут вызвать метаболический ацидоз в результате снижения активности ионов водорода. Также могут возникать эректильная дисфункция и гинекомастия у мужчин и нерегулярные менструации у женщин.[9]

Гидралазин: может вызывать головные боли, приливы, учащенное сердцебиение, головокружение, симптомы гипотонии и головокружение из-за стимуляции симпатической системы. [33] Это связано с лекарственной красной волчанкой, гемолитической анемией и другими иммунными явлениями. [33]

Клонидин Общие побочные эффекты включают сонливость, головную боль, головокружение, раздражительность, тошноту и рвоту, запор, боль в верхней части живота и брадикардию, но могут возникать и другие серьезные побочные эффекты, такие как ангионевротический отек, атриовентрикулярная блокада и тяжелая гипотензия.[40]

Миноксидил связан с гирсутизмом. [44]

Альфа-блокаторы связаны с тахикардией и ортостатической гипотензией в результате расширения вен. [34]

Противопоказания

Диуретики тиазидного типа противопоказаны пациентам с анурией и пациентам с аллергией на сульфаниламиды. [29]

БКК противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к препарату. [30] Недигидропиридины противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, пациентам с синдромом слабости синусового узла и пациентам с AV-блокадой второй или третьей степени.[30] Дигидропиридин следует избегать у пациентов с кардиогенным шоком, тяжелым стенозом аорты и нестабильной стенокардией; Особая осторожность необходима, когда дигидропиридин полезен пациентам с печеночной недостаточностью. [36] [35]

Ингибиторы АПФ противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к ингибиторам АПФ в анамнезе, ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами АПФ, другими типами ангионевротического отека, беременностью или применением алискирена [45]. Относительные противопоказания - пациенты с истощением объема, нарушением функции почек и пациенты со стенозом аортального клапана.[45] БРА противопоказаны при беременности. [39] Комбинация ингибиторов АПФ и БРА относительно противопоказана. К другим относительным противопоказаниям для лечения БРА относятся пациенты с истощением объема, пациенты, принимающие другие лекарства, вызывающие гиперкалиемию, или пациенты с нарушением функции почек. [39]

Бета-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с астмой, особенно неселективные бета-адреноблокаторы. Относительные противопоказания - артериальная гипотензия и брадикардия. Их следует избегать у пациентов со спазмом коронарных артерий, вызванным кокаином.[32]

Петлевые диуретики противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к сульфаниламидам, пациентам с анурией и пациентам с печеночной комой. [24]

Калийсберегающие диуретики противопоказаны пациентам с хроническим заболеванием почек, гиперкалиемией, и необходима осторожность при их сочетании с ингибиторами АПФ, БРА и алискиреном. [46] Они противопоказаны пациентам с гиперчувствительностью к этому классу.

Клонидин противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к агонистам альфа-2, и его следует избегать пациентам с депрессией и недавно перенесенным инфарктом миокарда.[40]

Гидралазин противопоказан, если у пациента в анамнезе есть аллергия на гидралазин. У пациентов с ишемической болезнью сердца гидралазин может стимулировать симпатическую систему. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана давление в легочной артерии может повышаться из-за лечения гидралазином. [47] [33]

Миноксидил противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с гиперчувствительностью к миноксидилу. [44]

Противопоказания к альфа-адреноблокаторам включают пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе и пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы.[41]

Мониторинг

Тиазиды и петлевые диуретики могут вызывать гипокалиемию, тогда как калийсберегающие диуретики вызывают гиперкалиемию. [24] [29] У пациентов, принимающих диуретики, следует контролировать уровень электролитов, а у пациентов, принимающих тиазиды и петлевые диуретики, рекомендуется контролировать уровень мочевой кислоты. [24] [46] У пациентов, принимающих петлевые диуретики, следует рассмотреть возможность мониторинга ототоксичности и глухоты [24].

Гиперкалиемия часто встречается при лечении ингибиторами АПФ и БРА, и требуется особая осторожность при сочетании этих препаратов с калийсберегающими диуретиками.При применении ингибиторов АПФ, БРА или калийсберегающих диуретиков следует тщательно контролировать уровень калия у пациентов с хроническим заболеванием почек. [39] Ингибиторы АПФ и БРА могут вызывать острое повреждение почек, и функция почек требует мониторинга. [45] [39]

Пациентам, принимающим дигидропиридиновые БКК, необходим мониторинг гипотензии и отеков. Известно, что недигидропиридиновые БКК и бета-адреноблокаторы вызывают брадикардию, и необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, особенно если эти два препарата сочетаются.У пациентов, принимающих соталол, необходимо контролировать интервал QTc [30] [32].

Пациентам, принимающим альфа-адреноблокаторы, рекомендуется мониторинг тахиаритмий и ортостатической гипотензии. [34] [41]

Общий анализ крови и уровни ANA рекомендуется для мониторинга, когда пациент принимает гидралазин. [33] Особая осторожность необходима, если у пациентов развиваются артралгия, лихорадка или другие системные симптомы [48].

Токсичность

Токсичность тиазидов и петлевых диуретиков может вызывать электролитные нарушения (в основном гипокалиемию и гипонатриемию) и метаболический ацидоз (гипохлоремический).Может произойти сильное обезвоживание. Для этих типов диуретиков нет антидотов, и лечение в основном сводится к восполнению объема и замене электролитов. [24]

Токсичность калийсберегающих диуретиков проявляется в виде тяжелой гиперкалиемии; Основное лечение - отмена всех лекарств, которые вызывают повышенный уровень калия, внутривенное введение гидратации, внутривенное введение глюконата кальция, внутривенное введение инсулина с глюкозой, бикарбоната натрия и калия-связывающих смол. [46]

Недигидропиридиновая токсичность CCB возникает из-за снижения ионотропного эффекта на сердечную мышцу, что приводит к брадикардии и гипотензии.Возможна полная блокада сердца и идиовентрикулярный ритм. [30] Дигидропиридиновые БКК вызывают периферическое расширение сосудов и тяжелую гипотензию, но в меньшей степени влияют на частоту сердечных сокращений. Внутривенное введение гидратации рекомендуется при гипотонии, внутривенное введение атропина и внешний кардиостимулятор при брадикардии. Внутривенное введение хлорида кальция или глюконата кальция может помочь при гипотонии, если внутривенная гидратация не улучшает кровяное давление. Если артериальное давление не улучшается, можно использовать вазопрессоры для внутривенного введения [30].

Токсичность ингибиторов АПФ и БРА может вызвать тяжелую гипотензию, гиперкалиемию и гипонатриемию.Антидотов нет, рекомендуется внутривенное введение жидкости и лечение гиперкалиемии. [31]

Подобно БКК, бета-адреноблокаторы вызывают гипотензию и брадикардию и могут привести к АВ-блокаде второй или третьей степени. Глюкагон внутривенно является начальным антидотом, внутривенное введение гидратации и при отсутствии реакции может потребоваться внешний кардиостимулятор. [32]

Hydralazine токсичность может вызвать тяжелую гипотензию, тахикардию и покраснение кожи; в тяжелых случаях у пациентов может развиться сердечный шок или ишемия миокарда.Противоядия нет; Внутривенное введение гидратации и вазопрессоры внутривенно - это вмешательство в тяжелых случаях. Бета-адреноблокаторы можно использовать при тяжелой тахикардии. [33]

Токсичность клонидина может проявляться в виде летаргии, гипотонии, брадикардии и миоза. В тяжелых случаях может развиться угнетение дыхания. Лечение - поддерживающая терапия с применением вазопрессоров. Дофамин и норэпинефрин - частый выбор в этом сценарии. Атропин внутривенно является вариантом лечения тяжелой брадикардии, а использование внешнего кардиостимулятора допускается только в случаях, устойчивых к лечению атропином.[49]

Токсичность миноксидила может вызвать тахикардию и гипотонию. Поддерживающее лечение - внутривенное введение жидкости и вазопрессоры. [44]

Токсичность альфа-адреноблокаторов может вызвать тяжелую гипотензию, и основным методом лечения являются внутривенное введение гидратации и вазопрессоры. [50]

Улучшение результатов группы здравоохранения

Антигипертензивные препараты - это широкая группа лекарств, и медицинским работникам рекомендуется проявлять особую осторожность при мониторинге приверженности и возможных побочных реакциях на эти лекарства.Лечение АГ имеет важное значение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, и выбор точного класса лекарств важен для достижения надлежащего контроля с меньшим количеством побочных эффектов.

Требуется межпрофессиональная группа врачей, медсестер и фармацевтов для наблюдения за пациентами, принимающими эти лекарства. Клиницист начинает антигипертензивный режим; После этого аптеки должны уделять особое внимание взаимодействию лекарственных средств, соблюдению пациентом режима лечения и согласованию приема лекарств.Медсестра играет жизненно важную роль в наблюдении за соблюдением пациентом режима лечения и определении препятствий для хорошего ответа на лечение, включая мониторинг диеты и уровня активности, а также оценку домашней обстановки. Медсестры на дому будут контролировать кровяное давление и частоту сердечных сокращений в ответ на лечение и определять ранние побочные реакции. И фармацевты, и медсестры должны информировать врача о любых возможных проблемах, связанных с соблюдением режима лечения, побочными реакциями или изменениями домашних условий. Эти комплексные межпрофессиональные командные усилия помогают достичь максимальной пользы от режима и наилучшего ухода за пациентом и его семьей.[Уровень 5]

Вопросы для повышения квалификации / повторения

Ссылки

1.
Эттехад Д., Эмдин Калифорния, Киран А., Андерсон С.Г., Каллендер Т., Эмберсон Дж., Чалмерс Дж., Роджерс А., Рахими К. Артериальное давление снижение для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти: систематический обзор и метаанализ. Ланцет. 2016 5 марта; 387 (10022): 957-967. [PubMed: 26724178]
2.
Армстронг К., Объединенный национальный комитет. Руководство JNC8 по лечению артериальной гипертензии у взрослых.Я семейный врач. 2014 Октябрь 01; 90 (7): 503-4. [PubMed: 25369633]
3.
Messerli FH, Bangalore S. Антигипертензивная эффективность алискирена: подходит ли гидрохлоротиазид? Тираж. 2009 27 января; 119 (3): 371-3. [PubMed: 1

67]
4.
Эрнст М.Э., Картер Б.Л., Гердт С.Дж., Штеффенсмайер Дж.Дж., Филлипс Б.Б., Циммерман М.Б., Бергус Г.Р. Сравнительное антигипертензивное действие гидрохлоротиазида и хлорталидона на амбулаторное и офисное артериальное давление.Гипертония. 2006 Март; 47 (3): 352-8. [PubMed: 16432050]
5.
Олде Энгберинк Р. Х., Френкель В. Дж., Ван ден Богард Б., Брюстер Л. М., Фогт Л., ван ден Борн Б. Дж.. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на сердечно-сосудистые события и смертность: систематический обзор и метаанализ. Гипертония. 2015 Май; 65 (5): 1033-40. [PubMed: 25733241]
6.
Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С., Кейси Д.Е., Коллинз К.Дж., Деннисон Химмелфарб С., ДеПальма С.М., Гиддинг С., Джеймерсон К.А., Джонс Д.В., Маклафлин Е.Дж., Мантнер П., Овбиагель Б. , Смит С.К., Спенсер С.К., Стаффорд Р.С., Талер С.Дж., Томас Р.Дж., Уильямс К.А., Уильямсон Д.Д., Райт Дж.Т.2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Гипертония. 2018 июн; 71 (6): e13-e115. [PubMed: 256]
7.
Каплан Н.М. Хлорталидон против гидрохлоротиазида: сказка о черепахах и зайце. Гипертония. 2011 декабрь; 58 (6): 994-5. [PubMed: 22025371]
8.
Финкельман Дж. Д., Шварц Г. Л., Чапман А. Б., Бурвинкль Е., Тернер СТ. Отсутствие согласия между ответами на гидрохлоротиазид в офисах и амбулаторных условиях. Am J Hypertens. Март 2005 г .; 18 (3): 398-402. [PubMed: 15797660]
9.
Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб С.Р., Иган Б.М., Флэк Дж.М., Гиддинг С.С., Джадд Э., Лакленд Д.Т., Лаффер К.Л., Ньютон. -Cheh C, Smith SM, Taler SJ, Textor SC, Turan TN, White WB., Комитет по профессиональному / общественному образованию и публикациям Американской кардиологической ассоциации Совета по гипертонии; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и инсульту; Совет по клинической кардиологии; Совет по геномной и точной медицине; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по качеству медицинской помощи и исследованиям результатов; и совет по инсульту.Резистентная гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония. 2018 ноя; 72 (5): e53-e90. [Бесплатная статья PMC: PMC6530990] [PubMed: 30354828]
10.
Puttnam R, Davis BR, Pressel SL, Whelton PK, Cushman WC, Louis GT, Margolis KL, Oparil S, Williamson J, Ghosh A, Einhorn PT , Барзилай Дж. И., Группа совместных исследований по антигипертензивным и гиполипидемическим средствам для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). Ассоциация 3 различных антигипертензивных препаратов с риском перелома бедра и таза у пожилых людей: вторичный анализ рандомизированного клинического испытания.JAMA Intern Med. 2017 01 января; 177 (1): 67-76. [PubMed: 27893045]
11.
Райт Дж. Т., Пробстфилд Дж. Л., Кушман В. С., Прессел С. Л., Катлер Дж. А., Дэвис Б. Р., Эйнхорн П. Т., Рахман М., Уэлтон П. К., Форд К. Э., Хейвуд Л. Дж., Марголис К. Л., Опарил С., Black HR, Alderman MH., Группа совместных исследований ALLHAT. Выводы ALLHAT пересмотрены в контексте последующих анализов, других исследований и метаанализов. Arch Intern Med. 2009 11 мая; 169 (9): 832-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2803011] [PubMed: 19433694]
12.
Далёф Б., Север П.С., Поултер Н.Р., Ведель Х., Биверс Д.Г., Колфилд М., Коллинз Р., Кьельдсен С.Е., Кристинссон А., Макиннес Г.Т., Мельсен Дж., Ниеминен М., О'Брайен Э., Остергрен Дж., Следователи ASCOT. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости, по сравнению с атенололом, с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов - группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2005 10-16 сентября; 366 (9489): 895-906. [PubMed: 16154016]
13.
Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, Weir MR, Zappe D, Zhang Y, Dahlof B, Velazquez EJ, Pitt B. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Ланцет. 2013 16 февраля; 381 (9866): 537-45. [PubMed: 23219284]
14.
Следователи ONTARGET. Юсуф С., Тео К.К., Пог Дж, Дьял Л., Копленд I, Шумахер Х, Дагенаис Дж., Слейт П., Андерсон К.Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med. 2008 10 апреля; 358 (15): 1547-59. [PubMed: 18378520]
15.
Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-адреноблокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. 2006 июн 06; 174 (12): 1737-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1471831] [PubMed: 16754904]
16.
Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Влияние понижающего артериальное давление лечения на сердечно-сосудистые исходы и смертность: 14 - эффекты различных классов гипотензивных препаратов в пациенты старшего и младшего возраста: обзор и метаанализ.J Hypertens. 2018 август; 36 (8): 1637-1647. [PubMed: 29847487]
17.
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли бета-блокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. 2005 29 октября - 4 ноября Ланцет. 366 (9496): 1545-53. [PubMed: 16257341]
18.
Уолд Д.С., Ло М., Моррис Дж. К., Бествик Дж. П., Уолд, штат Нью-Джерси. Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ с участием 11000 участников из 42 исследований. Am J Med. 2009 Март; 122 (3): 290-300.[PubMed: 19272490]
19.
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T., Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I., ESC Scientific Группа документов. Руководство ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии, 2018 г. Eur Heart J. 01 сентября 2018 г .; 39 (33): 3021-3104.[PubMed: 30165516]
20.
Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.С., Деннисон-Химмельфарб С., Хэндлер Дж., Лакленд Д.Т., Лефевр М.Л., Маккензи Т.Д., Огедегбе О., Смит С.К., Светки Л.П., Талер SJ, Townsend RR, Wright JT, Narva AS, Ortiz E. Основанное на фактах руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2014 г .: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). ДЖАМА. 2014 5 февраля; 311 (5): 507-20. [PubMed: 24352797]
21.
Джеймерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Далёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Дж., ДОСТИГНУТЬ Следователей. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med. 2008 г. 04 декабря; 359 (23): 2417-28. [PubMed: 1
24]
22.
Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Далёф Б., Питт Б., Джеймерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Й., Ши В., Чианг Ю.Т., Вебер М.А., ДОСТИГНУТЬ следователей. Почечные исходы при применении различных комбинированных терапий с фиксированными дозами у пациентов с гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительно определенный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет. 03 апреля 2010 г .; 375 (9721): 1173-81. [PubMed: 20170948]
23.
Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Побочные эффекты комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при дисфункции левого желудочка: количественный обзор данных рандомизированных клинических испытаний. Arch Intern Med. 2007 Октябрь 08; 167 (18): 1930-6. [PubMed: 171]
24.
Huxel C, Raja A, Ollivierre-Lawrence MD. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 16 марта 2021 г. Петлевые диуретики. [PubMed: 31536262]
25.
Sica DA, Carter B, Cushman W., Hamm L. Тиазидные и петлевые диуретики. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 сентябрь; 13 (9): 639-43. [Бесплатная статья PMC: PMC8108854] [PubMed: 21896142]
26.
Чапман Н., Добсон Дж., Уилсон С., Дахлоф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р., англо-скандинавские исследователи исследования сердечных исходов. Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной гипертензией.Гипертония. 2007 Апрель; 49 (4): 839-45. [PubMed: 17309946]
27.
Кхосла Н., Калаитцидис Р., Бакрис Г.Л. Предикторы риска гиперкалиемии после контроля артериальной гипертензии с помощью блокады альдостерона. Am J Nephrol. 2009; 30 (5): 418-24. [PubMed: 19738369]
28.
Уильямс Б., Макдональд Т.М., Морант С., Уэбб Д.Д., Север П., Макиннес Г., Форд И., Крукшенк Дж. К., Колфилд М.Дж., Салсбери Дж., Маккензи И., Падманабхан С., Браун М.Дж. , Исследовательская группа PATHWAY Британского общества гипертонии.Сравнение спиронолактона с плацебо, бисопрололом и доксазозином для определения оптимального лечения лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY-2): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет. 2015 21 ноября; 386 (10008): 2059-2068. [Бесплатная статья PMC: PMC4655321] [PubMed: 26414968]
29.
Акбари П., Хорасани-Заде А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 июля 2020 г. Тиазидные диуретики. [PubMed: 30422513]
30.
Маккивер Р.Г., Гамильтон Р.Дж.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 июля 2020 г. Блокаторы кальциевых каналов. [PubMed: 29494080]
31.
Герман Л.Л., Падала С.А., Аннамараджу П., Башир К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) [PubMed: 28613705]
32.
Farzam K, Jan A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 марта 2021 г. Бета-блокаторы. [PubMed: 30422501]
33.
Герман Л.Л., Тивакаран В.С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 22 августа 2020 г. Гидралазин. [PubMed: 2

06]
34.
LiverTox: Клиническая и исследовательская информация о травмах печени, вызванных лекарственными средствами [Интернет]. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 8 января 2018 г. Антагонисты адренергических рецепторов альфа-1. [PubMed: 31644028]
35.
Bulsara KG, Cassagnol M. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 ноября 2020 г. Амлодипин. [PubMed: 30137793]
36.
Хан К.М., Патель Дж., Шефер Т.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Нифедипин. [PubMed: 30725737]
37.
Talreja O, Cassagnol M. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 ноября 2020 г. Дилтиазем. [PubMed: 30422532]
38.
Фахи С., Кассаньол М. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 марта 2021 г. Верапамил. [PubMed: 30860730]
39.
Hill RD, Vaidya PN. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 22 августа 2020 г. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB) [PubMed: 30725712]
40.
Yasaei R, Saadabadi A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 июня 2020 г. Клонидин. [PubMed: 238]
41.
Тейлор Б.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 ноября 2020 г. Альфа-адренергические рецепторы. [PubMed: 30969652]
42.
Леунг А.А., Райт А., Пазо В., Карсон А., Бейтс Д.В. Риск тиазид-индуцированной гипонатриемии у пациентов с артериальной гипертензией. Am J Med. 2011 ноябрь; 124 (11): 1064-72. [PubMed: 22017784]
43.
Desai AS, Swedberg K, McMurray JJ, Granger CB, Yusuf S, Young JB, Dunlap ME, Solomon SD, Hainer JW, Olofsson B., Michelson EL, Pfeffer MA., Программа CHARM Следователи.Заболеваемость и предикторы гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью: анализ программы CHARM. J Am Coll Cardiol. 2007 13 ноября; 50 (20): 1959-66. [PubMed: 17996561]
44.
Бадри Т., Нессель Т.А., Кумар Д. Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 мая 2020 г. Миноксидил. [PubMed: 29494000]
45.
Гоял А., Кусик А.С., Тилемье Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Ингибиторы АПФ.[PubMed: 28613646]
46.
Алмаджид А.Н., Кассаньол М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 ноября 2020 г. Амилорид. [PubMed: 31194443]
47.
Kandler MR, Mah GT, Tejani AM, Stabler SN, Salzwedel DM. Гидралазин при гипертонической болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, ноябрь 09; (11): CD004934. [PubMed: 22071816]
48.
Айер П., Дирвиш А., Зиджу Р. Синдром волчанки, индуцированный гидралазином, проявляющийся рецидивирующим перикардиальным выпотом и отрицательным антинуклеарным антителом.Case Rep Rheumatol. 2017; 2017: 5245904. [Бесплатная статья PMC: PMC5282409] [PubMed: 28194293]
49.
Manzon L, Nappe TM, DelMaestro C, Maguire NJ. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 30 июня 2020 г. Токсичность клонидина. [PubMed: 252]
50.
Ян Ч.Х., Раджа А. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 29 мая 2020 года. Теразосин. [PubMed: 31424792]

Глава 5. Лечение гипотензивными препаратами

  • 1

    Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения.Национальное обследование здоровья и питания в Японии, 2010 г. 2012, яп. E-III

  • 2

    Миура К. (главный следователь). Комплексное исследовательское дело по стратегиям профилактики / лечения сердечно-сосудистых заболеваний / заболеваний, связанных с образом жизни, таких как сахарный диабет, за счет научного гранта / субсидии Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения. Национальное исследование здоровья и питания 2010 г. (NIPPON DATA2010) и продолжение последующего наблюдения NIPPON DATA80 / 90 », отчеты о всеобъемлющем исследовании / исследовании проекта в 2012 г.2013. Японский. E-III

  • 71

    Оикава Т., Обара Т., Окубо Т., Кикуя М., Асаяма К., Метоки Х., Комай Р., Мурай К., Хашимото Дж., Тоцунэ К., Имаи Ю. Исследовательская группа J-HOME. Характеристики резистентной гипертонии, определяемые путем самостоятельного измерения артериального давления дома и в офисе: исследование J-HOME. J Hypertens 2006; 24 : 1737 –1743. E-II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 113

    Чобаниан А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.С., Грин Лос-Анджелес, Иззо-мл., Джонс Д.В., Матерсон Б.Дж., Опарил С., Райт-мл., Дж. Роччелла.Национальный институт сердца, легких и крови Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления, Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA 2003; 289 : 2560 - 2572. GL

    CAS Статья Google Scholar

  • 114

    Европейское общество гипертонии - Комитет рекомендаций Европейского общества кардиологов.Рекомендации Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии, 2003 г. J Hypertens 2003; 21 : 1011 –1053. GL

    Артикул Google Scholar

  • 226

    Law MR, Morris JK, Wald NJ. Использование препаратов для снижения артериального давления в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ 147 рандомизированных испытаний в контексте ожиданий от проспективных эпидемиологических исследований. BMJ 2009 г .; 338 : b1665.I

    Артикул Google Scholar

  • 237

    Должностные лица и координаторы ALLHAT группы совместных исследований ALLHAT. Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа. Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и липидоснижающего лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) JAMA 2002; 288 : 2981 –2997. II

    Google Scholar

  • 244

    Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Е., Стаессен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., Стояновский В., Антикайнен Р. Л., Никитин Ю., Андерсон С., Белхани А., Форетт Ф, Раджкумар С., Тиджс Л., Баня В., Bulpitt CJ. Исследовательская группа HYVET. Лечение артериальной гипертензии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. New Engl J Med 2008; 358 : 1887–1898. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 246

    Рахман М., Форд С.Э., Катлер Дж. А., Дэвис Б. Р., Пиллер Л. Б., Велтон П. К., Райт-младший, Дж. Хейвуд Л.Дж., Энрикес М.А., Иламайти Э., Опарил С., Престон Р.Группа совместных исследований ALLHAT. Долгосрочные почечные и сердечно-сосудистые исходы при антигипертензивной и гиполипидемической терапии для предотвращения сердечного приступа у участников испытания (ALLHAT) по исходной оценке СКФ. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7 : 989 –1002. IVa

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 256

    Совместная группа «ПРОГРЕСС». Рандомизированное испытание схемы снижения артериального давления на основе периндоприла среди 6105 человек, перенесших инсульт или раннюю ишемическую атаку. Lancet 2001; 358 : 1033 - 1041. II

    Артикул Google Scholar

  • 260

    Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA , Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Viigimaa M, Adamopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Lip G , Маллион Дж. М., Манолис А. Дж., Нильссон П. М., О'Брайен Е., Пониковски П., Редон Дж., Рушицка Ф., Тамарго Дж., Ван Цвитен П., Вэбер Б., Уильямс Б.Управление артериальной гипертонией Европейского общества гипертонии, Европейского общества кардиологов. Руководство 2007 г. по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). J Hypertens 2007; 25 : 1105 - 1187 GL

    CAS Статья Google Scholar

  • 274

    Лю Л., Чжан И, Лю Дж, Ли В., Чжан Х, Занчетти Исследовательская группа по лихорадке.Исследование снижения количества случаев фелодипина (FEVER): рандомизированное долгосрочное плацебо-контролируемое исследование у китайских пациентов с гипертонией. J Hypertens 2005; 23 : 2157 - 2172. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 317

    Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Комбинации с фиксированными дозами улучшают соблюдение режима приема лекарств: метаанализ. Am J Med 2007; 120 : 713 - 719.I

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 402

    Тернбулл Ф, Нил Б., Пфеффер М., Костис Дж., Алгерт С., Вудворд М., Чалмерс Дж., Занкетти АмакМахон С. Сотрудничество специалистов по лечению снижения артериального давления. Зависимые от артериального давления и независимые эффекты агентов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему. J Hypertens 2007; 25 : 951 –958. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 403

    Эллиотт В.Дж., Мейер П.М.Случайный диабет в клинических испытаниях гипотензивных препаратов: сетевой метаанализ. Lancet 2007; 369 : 201 - 207. I

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 404

    Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. Впервые возникший диабет и гипотензивные препараты. J Hypertens 2006; 24 : 3 - 10. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 405

    Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE.Метаанализ воздействия лечения на массу левого желудочка при эссенциальной гипертензии. Am J Med 2003; 115 : 41 - 46. I

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 406

    Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Должны ли β-адреноблокаторы оставаться препаратами первого выбора при лечении первичной гипертензии? Метаанализ. Lancet 2005; 366 : 1545–1553. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 407

    Opie LH.Бета-блокада не должна быть одним из нескольких вариантов начальной терапии гипертонии. J Hypertens 2008; 26 : 161 - 163. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 408

    Messerli FH, Bangalore S, Julius S. Оценка риска / пользы β-адреноблокаторов и диуретиков исключает их использование в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Тираж 2008 г .; 117 : 2706 - 2715; Обсуждение 2715.VI

    Статья PubMed Google Scholar

  • 409

    Артериальная гипертензия: ведение гипертонии у взрослых в системе первичной медико-санитарной помощи NICE / BHS; Июнь 2006 г. www.nice.org.uk/CG034. GL

  • 410

    Блэкберн Д. Ф., Лэмб Д. ​​А., Юрих Д. Т., Джонсон Дж. А., Уилсон Т. В., Добсон Р. Т., Блэкберн Дж. Л.. Атенолол в качестве начальной антигипертензивной терапии: обсервационное исследование, сравнивающее препараты первого ряда. J Hypertens 2007; 25 : 1499 - 1505.IVa

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 411

    Бакрис Г.Л., Фонсека В., Католи Р. Э., МакГилл Дж. Б., Мессерли Ф. Х., Филлипс Р. А., Раскин П., Райт-младший Дж. Т., Оукс Р., Лукас М. А., Андерсон К. М., Bell DS GEMINI Investigators. Метаболические эффекты карведилола по сравнению с метопрололом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2004; 292 : 2227 - 2236. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 412

    Узу Т., Кимура Г.Диуретики изменяют циркадный ритм артериального давления с мягкого на минимальный при эссенциальной гипертензии. Тираж 1999 г .; 100 : 1635 - 1168. III

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 413

    Национальная группа по изучению интервенционных кооперативов среди пожилых людей, страдающих гипертонией. Рандомизированное двойное слепое сравнение антагониста кальция и диуретика у пожилых гипертоников. Гипертония 1999; 34 : 1129 - 1133. II

    Артикул Google Scholar

  • 414

    Kuwajima I, Kuramoto K, Ogihara T., Iimura O, Abe K, Saruta T., Ishii M, Hiwada K, Fujishima M, Fukiyama K. Национальная исследовательская группа по совместному исследованию интервенционных вмешательств у пожилых людей с гипертензией (NICS-EH). Переносимость и безопасность блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком при лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией: вторичный анализ NICS-EH. Hypertens Res 2001; 24 : 475 - 480. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 415

    Мацузаки М, Огихара Т, Умемото С., Ракуги Х, Мацуока Х, Шимада К., Абе К., Сузуки Н, Это Т, Хигаки Дж, Ито С, Камия А, Кикучи К., Сузуки Х, Тей С, Охаши Ю., Сарута Т. Комбинированная терапия гипертонии для предотвращения сердечно-сосудистых событий. Экспериментальная группа. Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии на основе блокаторов кальциевых каналов у пациентов с артериальной гипертензией: рандомизированное контролируемое исследование. J Hypertens 2011; 29 : 1649 - 1659. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 416

    Окубо Т., Обара Т., Фунахаши Дж., Кикуя М., Асаяма К., Метоки Х., Оикава Т., Такахаши Х., Хашимото Дж., Тоцунэ К., Имаи Ю. J-HOME Study Group. Контроль артериального давления, измеряемый дома и в офисе, и сравнение с оценкой врачами контроля среди пролеченных пациентов с гипертонией в Японии: первый отчет исследования оценки измерения артериального давления в домашних условиях в Японии (J-HOME). Hypertens Res 2004; 27 : 755 - 763. IVb

    Статья Google Scholar

  • 417

    Морган Т.О., Андерсон А.И., Макиннис Р.Дж. Ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальция и диуретики для контроля систолической гипертензии. Am J Hypertens 2001; 14 : 241 - 247. II

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 418

    Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ.Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией для снижения артериального давления: метаанализ с участием 11000 участников из 42 исследований. Am J Med 2009; 122 : 290 - 300. I

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 419

    Махмуд А, Фили Дж. Комбинация низких доз четырехкратных антигипертензивных средств: более эффективна, чем отдельные препараты - предварительный отчет. Гипертония 2007; 49 : 272 - 275.II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 420

    Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Ценность комбинированного лечения в низких дозах с препаратами, снижающими артериальное давление: анализ 354 рандомизированных исследований. BMJ 2003; 326 : 1427. I

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 421

    Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, López JE, Mojón A, Fontao MJ, Soler R, Fernández JR.Влияние времени суток лечения на амбулаторный профиль артериального давления у пациентов с резистентной гипертензией. Гипертония 2005; 46 : 1053 - 1059. II

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 422

    Карио К., Хошиде С., Симидзу М., Яно И., Эгути К., Исикава Дж., Исикава С., Симада К. Влияние времени дозирования блокады рецептора ангиотензина II, титрованное с помощью записей самоизмерения артериального давления, на кардиоренальную защиту у гипертоников: исследование Japan Morning Surge-Target Organ Protection (J-TOP). J Hypertens 2010; 28 : 1574 - 1583. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 423

    Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Влияние времени суток лечения для снижения артериального давления на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа. Уход за диабетом 2011; 34 : 1270 - 1276. II

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 424

    Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh J, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A VALUE испытательная группа.Результаты у пациентов с гипертонией с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, получавших схемы на основе валсартана или амлодипина: рандомизированное исследование VALUE. Lancet 2004; 363 : 2022 - 2031. II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 425

    Эллиотт ВДж. Лекарственные взаимодействия и препараты, влияющие на артериальное давление. J Clin Hypertens (Гринвич) 2006; 8 : 731 - 737. VI

    Статья CAS Google Scholar

  • 426

    Сугияма Т., Кираку Дж., Ашида Т., Фудзи Дж.Ремиссия артериальной гипертензии: ретроспективные наблюдения в течение 20 лет. Hypertens Res 1998; 21 : 103 - 108. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 427

    Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J ASCOT Investigators . Профилактика сердечно-сосудистых событий с помощью антигипертензивного режима: амлодипин с добавлением периндоприла по мере необходимости, по сравнению с атенололом с добавлением бендрофлуметиазида по мере необходимости, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов - группа для снижения артериального давления (ASCOT-BPLA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2005; 366 : 895 - 906. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 428

    Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H LIFE Study Group. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки» в исследовании гипертонии (LIFE): рандомизированное испытание атенолола. Lancet 2002; 359 : 995 - 1003. II

    Артикул Google Scholar

  • 429

    Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Влияние лозартана на почечные и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом 2 типа и нефропатией. New Engl J Med 2001; 345 : 861 - 869. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 430

    Fujita T, Ando K, Nishimura H, Ideura T, Yasuda G, Isshiki M, Takahashi K Цилнидипин против амлодипина Рандомизированное испытание для оценки при почечной болезни (CARTER) Исследователи исследования.Антипротеинурический эффект блокатора кальциевых каналов цилнидипина в сочетании с ингибированием ренин-ангиотензина у пациентов с артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью. Kidney Int 2007; 72 : 1543–1549. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 431

    Хасебе Н., Кикучи К. Комбинированная исследовательская группа NICE. Комбинированная терапия с контролируемым высвобождением нифедипина и низких доз кандесартана у пациентов с гипертонической болезнью: исследование NICE Combi (комбинация нифедипина и кандесартана). J Hypertens 2005; 23 : 445–453. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 432

    Сайто И., Сарута Т. ADVANCE-Combi Study Group. Комбинированная терапия с контролируемым высвобождением нифедипина и валсартана у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией: исследование комбинации затрат и эффективности адалата CR и валсартана (ADVANCE-combi). Hypertens Res 2006; 29 : 789 - 796. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 433

    Огава Х., Ким-Мицуяма С., Мацуи К., Джинноути Т., Джинноути Х., Аракава К., Рандомизированная группа по изучению антагонистов кальция OlmeSartan (OSCAR).Терапия на основе блокаторов рецепторов ангиотензина II у пожилых японцев, пациентов с высоким риском и гипертонической болезнью. Am J Med 2012; 125 : 981 - 990. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 434

    Ямагути Дж., Хагивара Н., Огава Х., Коянаги Р., Касануки Х., Такаги А., Мори Ф., Нагашима М., Яги М. Х. Я. - СОЗДАВАЙТЕ следователи. Влияние амлодипина + кандесартана на сердечно-сосудистые события у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (из исследования рандомизированного исследования кандесартана для оценки ишемической болезни сердца [HIJ-CREATE] Японского института сердца). Am J Cardiol 2010; 106 : 819 - 824. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 435

    Патель А, МакМахон С., Чалмерс Дж., Нил Б., Вудворд М., Биллот Л., Харрап С., Поултер Н., Марре М., Купер М., Гласзиу П., Гробби Д.Э., Хамет П., Хеллер С., Лю Л.С., Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers AWilliams B ADVANCE Collaborative Group. Влияние фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на макрососудистые и микрососудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (исследование ADVANCE): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2007; 370 : 829 - 840. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 436

    Бакрис Г.Л., Тото Р.Д., Маккаллоу П.А., Роча Р., Пуркаястха Д., Дэвис П. ГАРД (Измерение снижения альбуминурии с помощью Lotrel у диабетических пациентов с гипертонией) Исследователи исследования. Влияние различных комбинаций ингибиторов АПФ на альбуминурию: результаты исследования GUARD. Kidney Int 2008; 73 : 1303–1309.II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 437

    Джеймерсон К., Вебер М.А., Бакрис Г.Л., Далёф Б., Питт Б., Ши В., Хестер А., Гупте Дж., Гатлин М., Веласкес Э.Д. Беназеприл плюс амлодипин или гидрохлоротиазид при артериальной гипертензии у пациентов из группы высокого риска. New Engl J Med 2008; 359 : 2417 - 2428. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 438

    Бакрис Г.Л., Сарафидис П.А., Вейр М.Р., Дахлоф Б., Питт Б., Джеймерсон К., Веласкес Э.Дж., Стайкос-Бирн Л., Келли Р.Й., Ши В., Чианг Ю.Т., Вебер М.А. ВЫПОЛНИТЬ Следователи по делу.Почечные исходы при применении различных комбинированных терапий с фиксированными дозами у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых событий (ACCOMPLISH): предварительно определенный вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Lancet 2010; 375 : 1173 - 1181. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 439

    Японское общество нефрологов. Руководство по клинической практике диагностики и лечения хронической болезни почек 2012 г. (на японском языке).Японское общество нефрологии: Токио, 2012. GL

  • 440

    Вебер М.А., Джеймерсон К., Бакрис Г.Л., Вейр М.Р., Заппе Д., Чжан Й., Дахлоф Б., Веласкес Э.Дж., Питт Б. Влияние размера тела и лечения гипертонии на частоту сердечно-сосудистых событий: субанализ рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. Lancet 2013; 381 : 537 - 545. III

    Статья PubMed Google Scholar

  • 441

    Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palù C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J, Safar M, Eckes L, Rizzini P European Lacidipine Study на исследователей атеросклероза.Антагонист кальция лацидипин замедляет прогрессирование бессимптомного атеросклероза сонных артерий: основные результаты Европейского исследования лацидипина по атеросклерозу (ELSA), рандомизированного двойного слепого долгосрочного исследования. Тираж 2002 г .; 106 : 2422 - 2427. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 442

    Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL , Коэн Дж.Д., Пармли В.В. Инвест следователи.Антагонист кальция против стратегии лечения гипертонии, не связанной с антагонистом кальция, у пациентов с ишемической болезнью сердца. Международное исследование верапамила – трандолаприла (INVEST): рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2003; 290 : 2805 - 2816. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 443

    Кунц Р., Фридрих С., Вольберс М., Манн Дж. Ф. Мета-анализ: влияние монотерапии и комбинированной терапии с ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы на протеинурию при почечной недостаточности. Ann Intern Med 2008; 148 : 30 - 48. I

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 444

    Юсуф С., Тео К.К., Погу Дж., Дьял Л., Копленд I, Шумахер Х., Дагенаис Дж., Слейт П., Андерсон К. Следователи ONTARGET. Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. New Engl J Med 2008; 358 : 1547 - 1559. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 445

    Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, Wang X, Maggioni A, Budaj A, Chaithiraphan S, Dickstein K, Keltai M, Metsärinne K, Oto A, Parkhomenko A, Пьегас Л.С., Свендсен Т.Л., Тео К.К., Юсуф С ONTARGET следователи.Почечные исходы при приеме телмисартана, рамиприла или того и другого у людей с высоким сосудистым риском (исследование ONTARGET): многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Lancet 2008; 372 : 547 - 553. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 446

    Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA ACTION (Результат исследования коронарной болезни с применением нифедипина GITS).Влияние нифедипина пролонгированного действия на смертность и сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с симптоматической стабильной стенокардией и артериальной гипертензией: исследование ACTION. J Hypertens 2005; 23 : 641 - 648. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 447

    Японское общество обращения. Руководство по лечению хронической сердечной недостаточности (JCS 2010) (на японском языке). Японское общество обращения: Токио, 2010.GL

  • 448

    Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б., Батлер Дж., Кейси-младший Д.Е., Дразнер М.Х., Фонаров Г.К., Джерачи С.А., Хорвич Т., Януцци Д.Л., Джонсон М.Р., Каспер Е.К., Леви В.К., Масуди Ф.А., Макбрайд ЧП, МакМюррей Дж. Дж., Митчелл Дж. Э., Петерсон П. Н., Ригель Б., Сэм Ф., Стивенсон Л. В., Тан У. С., Цай Э. Дж., Уилкофф Б. Л.. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж 2013 г .; 128 : e240 - e319.GL

    PubMed Google Scholar

  • 449

    Янси К. В., Джессап М., Бозкурт Б., Батлер Дж., Кейси-младший Д. Е., Дразнер М. Х., Фонаров Г. К., Джерачи С. А., Хорвич Т., Януцци Д. Л., Джонсон М. Р., Каспер Е. К., Леви В. К., Масуди Ф. А., Макбрайд П. , МакМюррей Дж. Дж., Митчелл Дж. Э., Петерсон П. Н., Ригель Б., Сэм Ф., Стивенсон Л. В., Тан В. Х., Цай Е. Дж., Фонд американского кардиологического колледжа Уилкофф Б. Л.; Рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2013; 62 : e147 - e239. GL

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 450

    Гупта А.К., Аршад С., Поултер Н.Р. Соответствие, безопасность и эффективность комбинаций фиксированных доз гипотензивных средств: метаанализ. Гипертония 2010; 55 : 399 - 407. IVa

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 451

    Иимура О, Кикучи К., Симамото К., Нодзава А., Хасэгава Р., Хомма С., Комура Х, Кобаякава Х.Влияние низолдипина на симпатическую активность, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и водно-натрий-кальциевый метаболизм у пациентов с гипертонической болезнью. Arzneimittelforschung 1989; 39 : 710 - 714. III

    CAS PubMed Google Scholar

  • 452

    Абэ М., Окада К., Маруяма Н., Мацумото С., Маруяма Т., Фудзита Т., Мацумото К., Сома М. Бенидипин снижает альбуминурию и уровень альдостерона в плазме при хронической болезни почек легкой и средней степени тяжести с альбуминурией. Hypertens Res 2011; 34 : 268 - 273. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 453

    Terpstra WF, May JF, Smit AJ, Graeff PA, Meyboom-de Jong B, Crijns HJ. Влияние амлодипина и лизиноприла на толщину интима-медиа у ранее нелеченных пожилых пациентов с артериальной гипертензией (исследование ELVERA). J Hypertens 2004; 22 : 1309–1316. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 454

    Sipahi I, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Wolski KE, Nicholls SJ, Balog C, Crowe TD, Nissen SE.Влияние нормального, предгипертонического и гипертонического уровней артериального давления на прогрессирование коронарного атеросклероза. J Am Coll Cardiol 2006; 48 : 833 - 838. IVa

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 455

    Ишимицу Т., Камеда Т., Акасиба А., Такахаши Т., Охта С., Йошии М., Минами Дж., Оно Х., Нумабе А, Мацуока Х. Эфонидипин снижает протеинурию и уровень альдостерона в плазме у пациентов с хроническим гломерулонефритом. Hypertens Res 2007; 30 : 621 - 626. II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 456

    Накамура Т, Сугая Т, Кавагое Й, Сузуки Т, Уэда Й, Коиде Х, Иноуэ Т, Узел К. Азелнидипин снижает экскрецию белка с мочой и белка, связывающего жирные кислоты печеночного типа с мочой, у пациентов с гипертонической хронической болезнью почек. Am J Med Sci 2007; 333 : 321 - 326. II

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 457

    Ohishi M, Takagi T, Ito N, Terai M, Tatara Y, Hayashi N, Shiota A, Katsuya T., Rakugi H, Ogihara T.Почечно-защитный эффект блокаторов кальциевых каналов T- и L-типа у пациентов с гипертонией: исследование замены амлодипина на бенидипин (ABC). Hypertens Res 2007; 30 : 797 - 806. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 458

    Мацуи Й., Эгути К., О’Рурк М.Ф., Исикава Дж., Мияшита Х., Шимада К., Карио К. Дифференциальные эффекты между блокатором кальциевых каналов и диуретиком при использовании в сочетании с блокатором рецепторов ангиотензина II на центральное аортальное давление у пациентов с гипертонией. Гипертония 2009; 54 : 716 - 723. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 459

    Manisty CH, Zambanini A, Parker KH, Davies JE, Francis DP, Mayet J, McG Thom SA, Hughes AD, англо-скандинавские исследователи исследования сердечных исходов. Различия в величине отражения волн объясняют различные эффекты режимов на основе амлодипина и атенолола на центральное артериальное давление: подисследование англо-скандинавских исследований сердечных исходов. Гипертония 2009; 54 : 724 - 730. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 460

    Ротвелл П.М., Ховард С.К., Долан Э., О’Брайен Э., Добсон Дж.Э., Далёф Б., Поултер Н.Р., Север П.С., следователи ASCOT-BPLA и MRC. Влияние β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов на индивидуальную изменчивость артериального давления и риск инсульта. Lancet Neurol 2010; 9 : 469 - 480.I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 461

    Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Влияние класса антигипертензивных препаратов на индивидуальные вариации артериального давления и риск инсульта: систематический обзор и метаанализ. Lancet 2010; 375 : 906 - 915. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 462

    Wu L, Iwai M, Nakagami H, Li Z, Chen R, Suzuki J, Akishita M, de Gasparo M, Horiuchi M.Роль стимуляции рецептора ангиотензина II типа 2, связанной с селективной блокадой рецептора ангиотензина II типа 1 валсартаном, в улучшении повреждения сосудов, вызванного воспалением. Тираж 2001 г .; 104 : 2716 - 2721

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 463

    Макино Х., Ханеда М., Бабазоно Т., Мория Т., Ито С., Ивамото И., Кавамори Р., Такеучи М., Катаяма С. Исследовательская группа ИННОВАЦИЙ.Предотвращение перехода от зарождающейся нефропатии к явной с помощью телмисартана у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Уход за диабетом 2007; 30 : 1577 - 1578. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 464

    Льюис Э.Дж., Хансикер Л.Г., Кларк В.Р., Берл Т., Поль М.А., Льюис Дж.Б., Ритц Э., Аткинс Р.С., Роде Р., Группа совместных исследований Раза I. Ренопротекторный эффект антагониста рецепторов ангиотензина ирбесартана у пациентов с нефропатией, вызванной диабетом 2 типа. New Engl J Med 2001; 345 : 851 - 860. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 465

    Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Ведель Х., Ауруп П., Эдельман Дж., Исследовательская группа Snapinn S LIFE. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки при артериальной гипертензии» (LIFE): рандомизированное испытание атенолола. Lancet 2002; 359 : 1004 - 1010. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 466

    Огихара Т., Накао К., Фукуи Т., Фукияма К., Уэшима К., Оба К., Сато Т., Сарута Т. Оценка выживаемости по антигипертензивной терапии кандесартаном в японской экспериментальной группе. Эффекты кандесартана по сравнению с амлодипином у пациентов с артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском: оценка выживаемости кандесартана при гипотензивной терапии в японском исследовании. Гипертония 2008; 51 : 393 - 398. II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 467

    МакМюррей Дж. Дж., Холман Р. Р., Хаффнер С. М., Бетел М. А., Хольцхауэр Б., Хуа Т. А., Беленков Ю., Булелл М., Бус Дж. Б., Бакли Б. М., Чакра А. Р., Чианг Ф. Т., Шарбоннель Б., Чоу СС, Дэвис М. Дж., Деедвания П., Дием П., Эйнхорн Д., Фонсека В., Фулчер Г. Р., Гасионг З., Газтамбид С., Джайлз Т., Хортон Е., Илькова Н., Йенссен Т., Кан С. Е., Крам Н., Лааксо М., Лейтер Л. А., Левитт Н. С., Мареев В. , Martinez F, Masson C, Mazzone T, Meaney E, Nesto R, Pan C, Prager R, Raptis SA, Rutten GE, Sandstroem H, Schaper F, Scheen A, Schmitz O, Sinay I, Soska V, Stender S, Tamás G, Tognoni G, Tuomilehto J, Villamil AS, Vozár JCaliff RM NAVIGATOR Study Group.Влияние валсартана на частоту диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. New Engl J Med 2010; 362 : 1477 - 1490

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 468

    Дисертори М., Латини Р., Барлера С., Францози М.Г., Сташевский Л., Маггиони А.П., Луччи Д., Ди Паскуале ГТоньони Г. Следователи GISSI-AF. Валсартан для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий. New Engl J Med 2009; 360 : 1606 - 1617.II

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 469

    Юсуф С., Хили Дж. С., Погу Дж., Хролавичус С., Флэтер М., Харт Р. Г., Хонлозер С. Г., Джойнер С.Д., Пфеффер МАКОННолли С.Дж. ACTIVE I. Следователи. Ирбесартан у пациентов с фибрилляцией предсердий. New Engl J Med 2011; 364 : 928 - 938. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 470

    Ямасита Т., Иноуэ Х, Окумура К., Кодама I, Айзава Ю., Атараси Х, Охе Т, Оцу Х, Като Т, Камакура С., Кумагай К., Курачи Ю., Корецунэ Й, Сайкава Т., Сакураи М., Сато Т., Суги К., Накая Х., Хираи М., Хираяма А., Фукатани М., Митамура Х., Ямадзаки Т., Ватанабе Е., Огава С. II. Следователи J-RHYTHM.Рандомизированное исследование блокатора рецепторов ангиотензина II в сравнении с блокатором кальциевых каналов дигидропиридином при лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий с гипертензией (исследование J-RHYTHM II). Europace 2011; 13 : 473 - 479. II

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 471

    Иванага Т., Сато М., Маеда Т., Огихара Т., Тамай I. Концентрационно-зависимый режим взаимодействия блокаторов рецепторов ангиотензина II с переносчиком мочевой кислоты. J Pharmacol Exp Ther 2007; 320 : 211 - 217

    Артикул CAS Google Scholar

  • 472

    Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, Chittiboyina A, Desai P, Pravenec M, Qi N, Wang J, Avery MA, Kurtz TW. Идентификация телмисартана как уникального антагониста рецепторов ангиотензина II с селективной PPAR-гамма-модулирующей активностью. Гипертония 2004; 43 : 993 - 1002

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 473

    Høieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, Julius S, Devereux RB, De Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S Ведель Х., Чен С., Далёф Б. Исследовательская группа ЖИЗНИ.Влияние мочевой кислоты сыворотки на сердечно-сосудистые исходы в исследовании LIFE. Kidney Int 2004; 65 : 1041 - 1049. E-Ib

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 474

    Наритоми Х, Фудзита Т, Ито С, Огихара Т, Шимада К., Симамото К., Танака Х, Йошиике Н. Эффективность и безопасность длительной терапии лозартаном продемонстрировали проспективное обсервационное исследование у японских пациентов с артериальной гипертензией: исследование Japan Hypertensio n Evaluation с терапией антагонистом ангиотензина II лозартаном (J-HEALTH). Hypertens Res 2008; 31 : 295 - 304. IVa

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 475

    Miao Y, Ottenbros SA, Laverman GD, Brenner BM, Cooper ME, Parving HH, Grobbee DE, Shahinfar S, de Zeeuw D, Lambers Heerspink HJ. Влияние снижения уровня мочевой кислоты на почечные исходы во время лечения лозартаном: апостериорный анализ снижения конечных точек инсулиннезависимого сахарного диабета с испытанием антагониста ангиотензина II лозартана. Гипертония 2011; 58 : 2 - 7. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 476

    Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Антигипертензивные препараты и риск возникновения подагры среди пациентов с артериальной гипертензией: популяционное исследование случай-контроль. BMJ 2012; 344 : d8190. IVa

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 477

    Ханна Д., Фицджеральд Дж. Д., Кханна П. П., Бэ С., Сингх М. К., Неоги Т., Пиллинджер М. Х., Мерилл Дж., Ли С., Пракаш С., Калдас М., Гогиа М., Перес-Руис Ф., Тейлор В., Лиот Ф, Чой Х, Сингх Дж. А., Далбет Н., Каплан С., Нийяр В., Джонс Д., Яроус С. А., Ресслер Б., Керр Дж., Кинг С., Леви Дж., Ферст Д. Э., Эдвардс Н. Л., Манделл Б., Шумахер Р. Р., Роббинс М., Венгер Н., Теркельтауб Р. Американский колледж ревматологии.Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64 : 1431–1446. GL

    Артикул CAS Google Scholar

  • 478

    Derosa G, Cicero AF, D’Angelo A, Ragonesi PD, Ciccarelli L, Piccinni MN, Pricolo F, Salvadeo SA, Ferrari I, Gravina A, Fogari R.Терапия телмисартаном и ирбесартаном у пациентов с диабетом 2 типа, получавших розиглитазон: влияние на инсулинорезистентность, лептин и фактор некроза опухоли альфа. Hypertens Res 2006; 29 : 849–856. II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 479

    Симабукуро М, Танака Х, Симабукуро Т. Влияние телмисартана на распределение жира у людей с метаболическим синдромом. J Hypertens 2007; 25 : 841 - 848.II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 480

    Makita S, Abiko A, Naganuma Y, Moriai Y, Nakamura M. Влияние телмисартана на уровень адипонектина и массу тела у пациентов с гипертонией и непереносимостью глюкозы. Метаболизм 2008; 57 : 1473 - 1478. II

    Артикул CAS Google Scholar

  • 481

    Bähr IN, Tretter P, Krüger J, Stark RG, Schimkus J, Unger T, Kappert K, Scholze J, Parhofer KG, Kintscher U.Лечение высокими дозами телмисартана индуцирует моноцитарные гены-мишени рецептора-ã, активируемые пролифератором пероксисом, у пациентов с метаболическим синдромом. Гипертония 2011; 58 : 725 - 732. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 482

    Fogari R, Zoppi A, Salvadeo SA, Mugellini A, Lazzari P, Santoro T, Derosa G. Фибринолиз и чувствительность к инсулину у реципиентов имидаприла и кандесартана (исследование FISIC) с артериальной гипертензией. Hypertens Res 2011; 34 : 509 - 515. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 483

    Руководство по вторичной профилактике инфаркта миокарда (JCS 2011). Японское общество обращения 2011 .GL

  • 484

    McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE. Систематический обзор и метаанализ этнических различий в рисках побочных реакций на препараты, используемые в сердечно-сосудистой медицине. BMJ 2006; 332 : 1177 - 1181. I

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 485

    Caldeira D, Alarcão J, Vaz-Carneiro A, Costa J. Риск пневмонии, связанной с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 345 : e4260. I

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 486

    Браун Нью-Джерси, Байерс С., Карр Д., Мальдонадо М., Уорнер Б.А.Использование ингибитора дипептидилпептидазы-IV связано с повышенным риском ангионевротического отека, связанного с ингибитором АПФ. Гипертония 2009; 54 : 516 - 523. I

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 487

    Кусиро Т, Итакура Х, Або Y, Готоу Х, Терао С, Киф DL. Алискирен, новый пероральный ингибитор ренина, обеспечивает дозозависимую эффективность и переносимость, аналогичную плацебо, у японских пациентов с артериальной гипертензией. Hypertens Res 2006; 29 : 997 - 1005. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 488

    Кусиро Т., Итакура Х, Або Y, Готоу Х, Терао С, Киф DL. Долгосрочная безопасность, переносимость и антигипертензивная эффективность алискирена, перорального прямого ингибитора ренина, у японских пациентов с артериальной гипертензией. Hypertens Res 2009; 32 : 169 - 175. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 489

    Парвинг Х. Х., Перссон Ф., Льюис Дж. Б., Льюис Э. Дж., Холленберг Н. К. ИЗБЕГАЙТЕ исследователей исследования.Алискирен в сочетании с лозартаном при диабете 2 типа и нефропатиях. New Engl J Med 2008; 358 : 2433 - 2446. II]

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 490

    Парвинг Х. Х., Бреннер Б. М., МакМюррей Дж. Дж., Де Зеув Д., Хаффнер С. М., Соломон С. Д., Чатурведи Н., Перссон Ф., Десаи А. С., Николадес М., Ричард А., Сян З., Брунель П., Пфеффер М. А. ALTITUDE Investigators. Кардиоренальные конечные точки в испытании алискирена при диабете 2 типа. New Engl J Med 2012; 367 : 2204 - 2213. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 491

    Sciarretta S, Palano F, Tocci G, Baldini R, Volpe M. Антигипертензивное лечение и развитие сердечной недостаточности при артериальной гипертензии: байесовский сетевой метаанализ исследований у пациентов с артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском. Arch Intern Med 2011; 171 : 384 - 394.Я

    PubMed Google Scholar

  • 492

    Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Эффективны ли β-адреноблокаторы в качестве терапии первой линии гипертонии у пожилых людей? Систематический обзор. JAMA 1998; 279 : 1903 - 1907. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 493

    Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL.Гипертония и гипотензивная терапия как факторы риска сахарного диабета 2 типа. Исследование риска атеросклероза в сообществах. New Engl J Med 2000; 342 : 905 - 912. IVa

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 494

    Манрике К., Джонсон М., Сауэрс-младший. Сами по себе тиазидные диуретики или с β-адреноблокаторами нарушают метаболизм глюкозы у пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Гипертония 2010; 55 : 15 - 17.VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 495

    Торп-Педерсен С., Метра М., Чарльзуорт А., Спарк П., Лукас М.А., Пул-Уилсон П.А., Сведберг К., Клеланд Дж. Г., Ди Ленарда А., Ремме В. Дж., Шерхаг А. Исследователи COMET. Влияние метопролола и карведилола на уже существующий и впервые возникший диабет у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: данные Европейского исследования карведилола или метопролола (COMET). Сердце 2007; 93 : 968 - 973.III

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 496

    Карачалиос Г. Н., Харалабопулос А., Папалимнеу В., Киорцис Д., Димикко П., Костула ОК, Харалабопулос К. Абстинентный синдром после прекращения антигипертензивной лекарственной терапии. Int J Clin Pract 2005; 59 : 562 - 570. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 497

    Карио К., Мацуи Ю., Шибасаки С., Эгути К., Исикава Дж., Хошиде С., Исикава С., Кабутоя Т., Шварц Дж. Э., Пикеринг Т. Г., Симада К. Японская группа по изучению утреннего всплеска-1 (JMS-1).Альфа-адреноблокатор, титруемый по результатам самостоятельных измерений артериального давления, снижает артериальное давление и микроальбуминурию у пациентов с утренней гипертензией: исследование Japan Morning Surge-1. J Hypertens 2008; 26 : 1257 - 1265. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 498

    Colussi G, Catena C, Sechi LA. Спиронолактон, эплеренон и новые блокаторы альдостерона при эндокринной и первичной гипертонии. J Hypertens 2013; 31 : 3 - 15. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 499

    Ezekowitz JA, McAlister FA. Блокада альдостерона и дисфункция левого желудочка: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. Eur Heart J 2009; 30 : 469 - 477. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 500

    Ху LJ, Чен YQ, Дэн SB, Du JL, She Q.Дополнительное использование антагониста альдостерона у пациентов с хронической сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести: систематический обзор и метаанализ. Br J Clin Pharmacol 2013; 75 : 1202 - 1212. I

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 501

    Заннад Ф., МакМюррей Дж. Дж., Крам Х, ван Велдхейсен Д. Д., Сведберг К., Ши Х, Винсент Дж., Покок С. Дж., Питт Б. Исследовательская группа EMPHASIS-HF. Эплеренон у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и легкими симптомами. New Engl J Med 2011; 364 : 11 - 21. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 502

    Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo MA, Klemmer PJ. Изменение протеинурии после добавления блокаторов альдостерона к ингибиторам АПФ или блокаторам рецепторов ангиотензина при ХБП: систематический обзор. Am J Kidney Dis 2008; 51 : 199 - 211. I

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 503

    Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, Strippoli GF.Антагонисты альдостерона для предотвращения прогрессирования хронической болезни почек: систематический обзор и метаанализ. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 : 542 - 551. I

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 504

    Шавит Л., Лифшиц М.Д., Эпштейн М. Блокада альдостерона и рецептор минералокортикоидов в лечении хронической болезни почек: современные концепции и новые парадигмы лечения. Kidney Int 2012; 81 : 955 - 968. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 505

    Калхун Д.А., Джонс Д., Текстор С., Гофф Д.К., Мерфи Т.П., Тото Р.Д., Уайт А, Кушман В.С., Уайт В., Сика Д., Фердинанд К., Джайлз Т.Д., Фолкнер Б., Кэри Р. Резистентная гипертензия: диагностика, оценка и лечение. Научное заявление Комитета профессионального образования Американской кардиологической ассоциации Совета по исследованиям высокого кровяного давления. Гипертония 2008; 51 : 1403–1419. GL

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 506

    Moser M, Setaro JF. Клиническая практика. Резистентная или трудно поддающаяся контролю гипертензия. New Engl J Med 2006; 355 : 385 - 392. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 507

    Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Michev I, Salerno M, Fusi V, Severgnini B, Meani S, Magrini F, Zanchetti A.Высокая частота поражения сердечных и экстракардиальных органов-мишеней при рефрактерной гипертензии. J Hypertens 2001; 19 : 2063 - 2070. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 508

    Каплан Н.М. и др. . Лечение гипертонии: медикаментозная терапия В:, Клиническая гипертензия Каплана 10-е издание. Филадельфия, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2010, стр. 192 - 273. 5.VI

    Google Scholar

  • 509

    Persell SD. Распространенность резистентной гипертензии в США, 2003–2008 гг. Гипертония 2011; 57 : 1076 - 1080. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 510

    Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm Jr RH, Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J , Занкетти А., Андерс Р. Дж. Убеждение, исследовательская группа.Основные результаты исследования «Исследование конечных точек сердечно-сосудистой системы с контролируемым началом действия верапамила» (CONVINCE). JAMA 2003; 289 : 2073 - 2082. II

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 511

    Браун MJ, Палмер CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, Ruilope LM. Заболеваемость и смертность среди пациентов, рандомизированных для двойного слепого лечения блокаторами кальциевых каналов длительного действия или диуретиком в Международном исследовании нифедипина GITS: «Вмешательство как цель лечения гипертонии» (INSIGHT). Lancet 2000; 356 : 366 - 372. II

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 512

    Огихара Т., Накао К., Фукуи Т., Фукияма К., Фудзимото А., Уэсима К., Оба К., Симамото К., Мацуока Н., Сарута Т. Судебная группа по делу CASE-J. Оптимальное целевое артериальное давление для антигипертензивной терапии у пожилых японских пациентов с гипертонией высокого риска: субанализ исследования Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation в Японии (CASE-J). Hypertens Res 2008; 31 : 1595 - 1601. E-Ib

    Артикул Google Scholar

  • 513

    Обара Т., Окубо Т., Фунахаси Дж., Кикуя М., Асаяма К., Метоки Х., Оикава Т., Хашимото Дж., Тоцунэ К., Имаи Ю. Изолированная неконтролируемая гипертензия дома и в офисе среди пролеченных пациентов с гипертонией из исследования J-HOME. J Hypertens 2005; 23 : 1653 - 1660. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 514

    Мори Х, Укай Х, Ямамото Х, Сайтоу С., Хирао К., Ямаути М., Умемура С.Текущий статус назначения антигипертензивных средств и связанного с ними контроля артериального давления в Японии. Hypertens Res 2006; 29 : 143 - 151. IVb

    Статья CAS Google Scholar

  • 515

    де ла Сьерра А, Сегура Дж, Банегас Дж. Р., Горостиди М., де ла Крус Дж. Дж., Армарио П., Оливерас А, Руилопе Л. М.. Клинические особенности 8295 пациентов с резистентной артериальной гипертензией, классифицированные на основании данных амбулаторного мониторирования артериального давления. Гипертония 2011; 57 : 898 - 902. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 516

    Бункер J, Каллистер В, Чанг ЦЛ, Север ПС. Насколько распространена истинная резистентная гипертензия? J Hum Hypertens 2011; 25 : 137 - 140. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 517

    Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, de Paula LK, Amaro AC, Amodeo C, Bortolotto LA, Krieger EM, Bradley TD, Lorenzi-Filho G.Обструктивное апноэ во сне: наиболее частая вторичная причина гипертонии, связанная с резистентной гипертензией. Гипертония 2011; 58 : 811 - 817. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 518

    Оно А, Фуджита Т. Факторы, связанные с неадекватным контролем артериального давления у амбулаторных больных гипертонической болезнью. Hypertens Res 2003; 26 : 219 - 224. IVb

    Статья PubMed Google Scholar

  • 519

    Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES.Прогностическое влияние офисного и амбулаторного артериального давления при резистентной гипертонии. Arch Intern Med 2008; 168 : 2340 - 2346. IVa

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 520

    Ohta Y, Tsuchihashi T, Fujii K, Matsumura K, Ohya Y, Uezono K, Abe I, Iida M. Улучшение контроля артериального давления в клинике гипертонии: последующее 10-летнее исследование. J Hum Hypertens 2004; 18 : 273 - 278.IVa

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 521

    Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell’Italia LJ, Calhoun DA. Влияние диетического снижения натрия на артериальное давление у субъектов с резистентной гипертензией: результаты рандомизированного исследования. Гипертония 2009; 54 : 475 - 481. II

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 522

    Опарил С., Мелино М., Ли Дж., Фернандес В., Хейрман Р.Тройная терапия олмесартаном медоксомилом, безилатом амлодипина и гидрохлоротиазидом у взрослых пациентов с артериальной гипертензией: многоцентровое рандомизированное двойное слепое 12-недельное исследование в параллельных группах TRINITY. Clin Ther 2010; 32 : 1252 - 1269. II

    Артикул CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 523

    Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Влияние времени антигипертензивного лечения на амбулаторное артериальное давление и клинические характеристики пациентов с резистентной гипертензией. Am J Hypertens 2010; 23 : 432 - 439. IVb

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 524

    Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Эффективность низких доз спиронолактона у пациентов с резистентной гипертензией. Am J Hypertens 2003; 16 : 925 - 930. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 525

    Чэпмен Н., Добсон Дж., Уилсон С., Далёф Б., Север П.С., Ведель Х., Поултер Н.Р. Англо-скандинавские исследователи исследования сердечных исходов.Влияние спиронолактона на артериальное давление у пациентов с резистентной гипертензией. Гипертония 2007; 49 : 839 - 845. III

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 526

    Krum H, Sobotka P, Mahfoud F, Böhm M, Esler M, Schlaich M. Аппаратная гипотензивная терапия: терапевтическая модуляция вегетативной нервной системы. Тираж 2011 г .; 123 : 209 - 215.VI

    Статья PubMed Google Scholar

  • 527

    Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, Kapelak B, Walton A, Sievert H, Thambar S, Abraham W.T, Esler M. Катетерная симпатическая денервация почек при резистентной гипертензии: многоцентровое когортное исследование безопасности и доказательство принципа действия. Lancet 2009 г .; 373 : 1275 - 1281. IVa

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 528

    Symplicity HTN-1 Следователи.Катетерная симпатическая денервация почек при резистентной гипертензии: устойчивость снижения артериального давления до 24 месяцев. Гипертония 2011; 57 : 911 - 917. IVa

    Артикул CAS Google Scholar

  • 529

    Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M Symplicity HTN-2 Следователи. Симпатическая денервация почек у пациентов с терапевтически резистентной гипертензией (The Symplicity HTN-2 Trial): рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2010; 376 : 1903 - 1909. II

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 530

    Пит ММ. Артериальная гипертензия и ее хирургическое лечение путем двусторонней наддиафрагмальной спланхникэктомии. Am J Surg 1948; 75 : 48 - 68. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 531

    Smithwick RH, Thompson JE.Спланхникэктомия при гипертонической болезни; приводит к 1266 случаям. J Am Med Assoc 1953; 152 : 1501–1504. E-III

    Артикул CAS PubMed Google Scholar

  • 532

    Персу А., Ренкин Дж., Тийс Л., Стаессен Дж. А. Почечная денервация: ultima ratio или стандарт при резистентной к лечению гипертензии. Гипертония 2012; 60 : 596 - 606. VI

    Статья CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 533

    Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, Parati G, Ruilope L, van de Borne P, Tsioufis C.Позиционный документ ESH: почечная денервация: интервенционная терапия резистентной гипертензии. J Hypertens 2012; 30 : 837 - 841. VI

    Статья CAS PubMed Google Scholar

  • 534

    Патак А, Гирер Х, Азизи М., Бенамер Х, Халими Дж. М., Лантельм П., Лефевр Т., Саповал М. Société Française d'Hypertension Artérielle, Société Française de Cardiologie, Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel, Société Française de Radiologie.Консенсус экспертов: денервация почек для лечения гипертонии. Diagn Interv Imaging 2012; 93 : 386 - 394. VI

    Статья PubMed Google Scholar

  • 535

    Katholi RE, Rocha-Singh KJ, Goswami NJ, Sobotka PA. Почечные нервы в поддержании гипертонии: потенциальная терапевтическая цель. Curr Hypertens Rep 2010; 12 : 196 - 204. VI

    Статья PubMed Google Scholar

  • Антигипертензивный эффект - обзор

    ., 2007 090 Office САД на 3,8 мм рт. Ст. ( P = 0,020) a , ↓ ДАД на 2.1 мм рт. .017) a , ↓ ДАД 2,0 мм рт. напиток)
    Хронический
    4 недели Легкая гипертензия 200-мг пептида C12 Office Легкая гипертензия: SD 920 = 920 .005) a , нормотензивный: NS Sugai, 1998
    4 недели Группа 1: 4, нормотензивный 20 г + 40 г пептид C12 NR 190 NS 920kiya al., 1992
    Группа 2: 4, легкая гипертензия 10 г + 20 г пептида C12 NS
    Группа 3: 18, легкая гипертензия 2 × 10-г пептида C12 ↓ САД на 4,6 мм рт. Ст. ( P & lt;.01) a , ↓ ДАД на 6,6 мм рт. –45 лет, NR SKVYP (количество NR)
    ( Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus , Streptococcus salivarius ssp. thermophilus , Lactoc2098lactaris lactaris 1 2097 мл.
    Офис NS Ашар и Чанд, 2004
    Группа 2: 14, NR, гипертоник, 151.5 / 98,3 мм рт. Ст., 45–55 лет, NR ↓ САД на 8,9 (SD 3,4) мм рт. /94,3 мм рт. Ст., 55–65 лет / R, NR, C, PAL NS
    5 недель, острый (различные вмешательства каждую неделю, разделенные на недели плацебо) Гипертоническая болезнь / S и D, C, CO 100 мг пептида C12 (2 × 3 таблетки пептида þ 3 таблетки плацебо) Среднее АД через 2 часа, 6 часов; ABPM NS Townsend et al., 2004
    200 мг пептида C12 (2 × 6 таблеток пептида) NS
    Пептид C12 50 мг þ 877 мг альгиновой кислоты (2 × 3 таблетки пептида и альгиновой кислоты + 3 таблетки плацебо) NS
    100 мг пептида C12 þ 1754 мг альгиновой кислоты (2 × 6 таблеток пептида и альгиновой кислоты) ↓ САД: 9,2 (SD 10,1) мм рт.ст. ( P = 0,02), ↓ ДАД: 6,0 (SD 6,3) мм рт. Ст. ( P = 0,015), среднее снижение на 6 час по сравнению с 2 часом
    4 недели Предгипертензивный / R, D, C, PAL 3.8 г пептида C12 (2 × 3 таблетки) Office ↓ САД на 10,7 (стандартное отклонение 7,8) мм рт. P & lt; .05) a Cadée et al., 2007
    8 недель Нормотензивный препарат с высоким уровнем холестерина Около 8,8 г WPC80 (2 × 920 мл 91 920 ферментированного молока) Офис ↓ САД примерно на 6 мм рт. Ст. ( P & lt;.05 a ) Kawase et al., 2000
    12 недель Гипертоническая болезнь Минерально-сывороточный порошок с пониженным содержанием кислоты ABPM Office NS
    NS Lee et al
    6 недель Нормо-, пре- и гипертензивный 28-г гидролизованный WPC80 Office Расслоение результатов по классификации АД: Повышенное САД и ДАД (n 16): ↓ САД на 8 .0 мм рт. Ст. ( P ≤ 0,001) a , ↓ ДАД на 8,6 мм рт. Ст. ( P ≤ 0,001) a
    Повышенное САД и нормальное ДАД (n 24): ↓ САД на 3,8 мм рт. ( P ≤ 0,04) a
    Fluegel et al., 2010
    12 недель Нормотензивный / PAL 54 г WPI90 (2 × 250 мл воды)
    Офис ↓ САД на 0,3 (СО 20,3) мм рт. ст. ( P =.86) b , ↓ САД на 0,7 (SD 14,5) мм рт. Казеин (35 г / л), сывороточный белок (35 г / л) и обезжиренное молоко (1 л) ↓ bBP и cDBP в группе казеина, ↑ cDBP, bSBP и cSBP в группе сыворотки Arnberg et al., 2013
    4 недели Женщины с ожирением Казеин, сывороточный протеин ↓ bSBP (на 5 мм рт. Ст. Для сыворотки и казеина, P & lt;.05)
    ↓ aSBP (на 7 мм рт. Ст. Сыворотки и 6 мм рт. Ст. Казеина, P <0,05)
    Figueroa et al., 2013
    8 недель Prehyperthesive / R, C, D, CO 2 × 28 г WPI90
    2 × 28 г казеината кальция
    2 × 27 г мальтодекстрина
    AMBP ↓ САД на 3,9 мм рт. Ст. P = 0,050
    ↓ ДАД на 2,5 мм рт. Ст. P = 0,050
    и др., 2016b
    Острый
    6 ч Нормотензивный / после приема пищи 45 г WPI90 с завтраком Office NS Pal and Ellis, 2011
    натрия казеинат с завтраком NS
    240 мин Избыточный вес или ожирение Молочный белок, гороховый белок, белок яичного белка Office ↓ Группы молочного и горохового белков BP по сравнению с группой белков яичного белка Teunissen-Beekman et al., 2014
    8 ч Предгипертензивная / R, C, D, CO 2 × 28 г WPI (с завтраком и обедом)
    2 × 28 г казеината калия (с завтраком и обедом)
    2 × 27 мальтодекстрин (с завтраком и обедом)
    AMBP ↓ SBP P = 0,029 Fekete et al., 2018

    Антигипертензивные агенты

    Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

    Блокаторы кальциевых каналов (БКК) подавляют перемещение внеклеточного кальция через клеточную мембрану через ион-специфические каналы.Хотя существует несколько типов каналов, CCB нацелены на каналы L-типа у людей. Подавление поступающего внутрь потока кальция вызывает расслабление клеток гладких мышц сосудов, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления. 1

    Существует две группы одобренных терапевтических средств, нацеленных на кальциевые каналы L-типа, дигидропиридиновые и недигидропиридиновые соединения. Эти два типа привязаны к разным сайтам на канале. 2 Однако недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов отличаются от подкласса дигидропиридина тем, что они более отрицательно хронотропны и инотропны.Это различие важно для пациентов, которым также требуются β-адреноблокаторы для лечения гипертонии.

    Одним из аспектов БКК, который отличает их от других гипотензивных средств, является их способность снижать артериальное давление у всех групп пациентов, независимо от пола, расы / этнической принадлежности, возраста и потребления натрия с пищей. 3

    В настоящее время одобрено восемь дигидропиридиновых и два недигидропиридиновых терапевтических препарата. Эти терапевтические средства предназначены для индивидуального применения или в сочетании с другими гипотензивными препаратами, включая статины. 3

    В 2009 году БКК были девятым классом лекарств, выписываемых по самым распространенным рецептам, в США - 92 миллиона рецептов. БКК не только помогают людям контролировать высокое кровяное давление, стенокардию и определенные нарушения сердечного ритма, но также могут использоваться для лечения мигрени, плохого кровообращения в руках и ногах и некоторых психических расстройств. 4

    В настоящее время мы предлагаем все одобренные дигидропиридином терапевтические препараты, за исключением клевидипина, который недоступен для исследовательских целей.Два недигидропиридиновых терапевтических препарата, дилтиазем (продукт № D2521) и верапамил (продукт № V4629), также можно найти в нашем каталоге.

    Существуют и другие одобренные CCB, которые являются полезными инструментами в исследованиях гипертонии. Эти терапевтические средства для исследований перечислены ниже и включают два кандидата в лекарства - азелнидипин (продукт № A7106) и цилнидипин (продукт № C1493).

    Клиническая фармакология антигипертензивной терапии для лечения артериальной гипертензии при ХБП

    Резюме

    ХБП - распространенное заболевание, часто осложняющееся гипертензией как при преддиализе, так и при ХЗП.Лечение артериальной гипертензии при ХБП является основным изменяемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе высокого риска. Мы рассматриваем механизмы и показания для основных классов гипотензивных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β -адреноблокаторы, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики, петлевые диуретики, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, прямые вазодилататоры и α -агонистов центрального действия.Недавние данные свидетельствуют о том, что β -адреноблокирующие агенты могут иметь большую роль у пациентов, находящихся на диализе, и что тиазидные диуретики могут иметь большую роль у пациентов с запущенной ХБП. В заключение мы поделимся нашим общим алгоритмом назначения как пациентам с преддиализной ХБП, так и пациентам с ТХПН, находящимся на диализе.

    Введение

    Лечение артериальной гипертензии играет центральную роль в ведении пациентов с ХБП, в том числе у пациентов с ХБП. Артериальная гипертензия является одновременно причиной и следствием ХБП, и ее распространенность высока среди пациентов с ХБП и ХБП (1,2).Пациенты с ХБП несут чрезмерное бремя сердечно-сосудистых заболеваний; действительно, наличие ХБП представляет собой эквивалент коронарного риска наравне с сахарным диабетом (3). Кроме того, лечение гипертонии связано с улучшением сердечно-сосудистых исходов как при ХБП (4), так и при ХБП (5). Таким образом, лечение артериальной гипертензии при ХБП и ЭПБП является общей и важной проблемой для пациентов и практикующих врачей. Нефармакологическое лечение артериальной гипертензии включает ограничение натрия в пище (6) и, дополнительно, для диализных пациентов, бдительное поддержание адекватного сухого веса (7).Несмотря на все усилия, одних нефармакологических методов недостаточно для контроля артериальной гипертензии. В большой когорте пациентов с ХБП 60% пациентов получали три или более антигипертензивных препаратов, что позволяет предположить, что резистентная гипертензия очень распространена в этой популяции (1).

    Учитывая, что фармакологическое лечение артериальной гипертензии является важным фактором при ведении ХБП, цель этого обзора состоит в том, чтобы изучить клиническую фармакологию основных классов гипотензивных средств с нефроцентрической точки зрения и предоставить практические советы по их использованию в пациенты с ХБП и ХБП.

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются основой лечения гипертонии при ХБП. ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в мощный сосудосуживающий пептид ангиотензин II, тогда как БРА конкурентно блокируют рецепторы ангиотензина II (8). Эта блокада снижает секрецию альдостерона и снижает сопротивление периферических сосудов, эффективно снижая системное АД.Важно отметить, что блокада ангиотензина II также приводит к расширению эфферентной артериолы клубочка, что снижает внутриклубочковое давление и является предполагаемым механизмом ренопротекторного действия этих агентов. Использование ACEis и ARB в настоящее время хорошо зарекомендовало себя для лечения протеинурии CKD (9). Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса и острый инфаркт миокарда (10), которые обычно сосуществуют с ХБП, являются другими важными причинами для лечения пациентов с ИАПФ или БРА.

    Члены комиссии, назначенные в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC8), нашли умеренно убедительные доказательства для рекомендации начального или дополнительного лечения АПФ или БРА при артериальной гипертензии у всех пациентов с ХБП для улучшения исходов почек (11). Недавно опубликованные рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов (AHA / ACC) по артериальной гипертензии аналогичным образом рекомендуют ИАПФ или БРА при ХБП 3 или выше стадии или пациентам с альбуминурией не менее 300 мг / сут или 300 мг / г креатинина на месте. проверьте (12).Широкая рекомендация JNC8 для лечения всех пациентов с артериальной гипертензией и ХБП по сравнению с более целенаправленной рекомендацией AHA / ACC представляет неопределенность пользы от применения ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП без протеинурии, поскольку доказательства неоднозначны. Примечательно, что крупное рандомизированное контролируемое исследование с участием 1094 субъектов показало, что использование рамиприла способствует медленному снижению СКФ, хотя> 65% субъектов в исследовании имели протеинурию <0,22 в соотношении точек (13), тогда как метаанализ 11 рандомизированные исследования, в которых приняли участие 1860 человек, не выявили положительного воздействия на почки при применении ИАПФ у пациентов с протеинурией <500 мг / сут (14).Однако кажущаяся дилемма менее чревата на практике, поскольку пациенты обычно не считаются страдающими ХБП, если у них нет протеинурии или уровня креатинина в сыворотке крови, достаточного для постановки диагноза 3 стадии ХБП, и, кроме того, большинству таких пациентов с артериальной гипертензией требуется несколько агентов для достижения адекватного контроля. Кроме того, как указано в рекомендациях JNC8, для контроля артериальной гипертензии при ХБП часто требуется несколько агентов, и поэтому целесообразно включение ИАПФ или БРА.

    Двойное применение препаратов ИАПФ и БРА в настоящее время не рекомендуется для лечения артериальной гипертензии, в основном на основании результатов исследования «Нефропатия ветеранов при диабете» у пациентов с диабетической нефропатией с гипертензией или без нее (15). Пациенты были рандомизированы на группу лозартан плюс лизиноприл по сравнению с лозартаном плюс плацебо для предотвращения первичной комбинированной конечной точки - почечных событий или смерти, и испытание было прекращено досрочно из-за отсутствия эффективности, а также из-за увеличения побочных эффектов гиперкалиемии и ОПП в двойной терапии группа.В метаанализе Lancet отмечается, что блокада двойной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может иметь определенные преимущества (16), но это потребует дальнейших исследований.

    Точно так же прямой ингибитор ренина алискирен обладает антигипертензивной эффективностью, но его роль не определена: в крупных рандомизированных испытаниях, в которых алискирен добавлялся к терапии ИАПФ или БРА при диабете или сердечной недостаточности, не было обнаружено положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему или почки, но эти испытания показали больше побочных эффектов. для комбинаций, включая гиперкалиемию (17,18).Таким образом, прямые ингибиторы ренина в сочетании с терапией ИАПФ или БРА в настоящее время противопоказаны. Хотя нет никаких доказательств того, что алискирен превосходит терапию ИАПФ или БРА для улучшения клинических конечных точек, прямой ингибитор ренина можно использовать в качестве заменителя блокатора ренин-ангиотензин-альдостерона в избранной группе пациентов, которые не могут переносить ИАПФ или БРА. по причинам, отличным от гиперкалиемии.

    У пациентов с ESKD и ACE, и ARB эффективны для снижения АД. Большая часть ИАПФ выводится почками, и как для лизиноприла (19), так и для трандолаприла (20) было показано, что АД эффективно снижается при дозировании только три раза в неделю после гемодиализа (HD), что представляет собой вариант терапии под непосредственным наблюдением. артериальная гипертензия в отделениях HD, когда важно соблюдение врачебного режима; однако, поскольку оба препарата поддаются диализу, дозу следует вводить после диализа.Метаанализ трех рандомизированных исследований с использованием ИАПФ или БРА при ГД (всего 837 субъектов) выявил значительное снижение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), но только тенденцию к снижению сердечно-сосудистых событий (21).

    Поскольку ренин-ангиотензин-альдостероновая система непосредственно отвечает за дистальную экскрецию калия нефронами, все блокаторы этой системы способствуют гиперкалиемии, и неудивительно, что это общий побочный эффект терапии ИАПФ и БРА (22,23). Когда два класса препаратов сочетаются, этот побочный эффект встречается еще чаще.Кроме того, у пациентов с более высоким исходным уровнем калия и у пациентов с ХБП стадии 3В или выше частота гиперкалиемии еще выше.

    β -Блокаторы

    β -Адреноблокаторы (БАБА), используемые для лечения гипертензии, все блокируют β 1 -адренергические рецепторы, которые экспрессируются в основном в сердечной ткани. Хотя некоторые БАБК, такие как карведилол и небиволол, обладают сосудорасширяющим действием, именно активность β 1 характеризует основные эффекты этих препаратов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений и сердечной сократимости (8).Хотя точный механизм, который приводит к долгосрочному снижению системного АД, остается неясным, считается, что снижение системного сосудистого сопротивления опосредует антигипертензивный эффект BABA (24).

    Существует большое количество доказательств, показывающих пользу БАБК при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (25) и после острого инфаркта миокарда (26), но, несмотря на эти преимущества, эти агенты не рекомендуются для начальной монотерапии артериальная гипертензия среди населения в целом (27,28).Эти рекомендации от населения в целом могут не применяться к пациентам с ХБП. Это связано с тем, что, как известно, повышенная симпатическая активность способствует развитию гипертонии при ХБП, что наиболее ярко проявляется при ХБП (29). Пациенты с ХБП или ХПН обычно исключаются из крупных исследований, и поэтому прямых исследований гипотензивных средств при ХБП или ХПН немного, но недавнее рандомизированное контролируемое исследование HD, сравнивающее лизиноприл с атенололом, дает некоторые полезные наблюдения.Исследование гипертонии у гемодиализных пациентов, получавших атенолол или лизиноприл (HDPAL), рандомизировало 200 пациентов с хроническим HD с гипертензией и ГЛЖ на антигипертензивную терапию на основе лизиноприла или атенолола в течение 1 года, чтобы определить, какой препарат лучше для уменьшения ГЛЖ (30). Все субъекты получали одинаковое целевое ежемесячное домашнее АД, сначала максимизируя исследуемый препарат, а затем добавляя другие препараты, ограничивая натрий и снижая сухой вес. Исследование было остановлено досрочно независимой комиссией по мониторингу безопасности данных из-за значительно более серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе лизиноприла, вызванных госпитализацией по сердечной недостаточности.ГЛЖ улучшилась одинаково в обеих группах препаратов. Ежемесячное домашнее АД было стабильно ниже в группе атенолола, несмотря на значительно большее количество гипотензивных препаратов и почти на 3 кг больше снижения сухой массы в группе лизиноприла (30). Таким образом, атенолол, по-видимому, превосходит лизиноприл в отношении снижения АД и, возможно, снижения частоты сердечно-сосудистых событий в этой популяции HD. Прежде чем дать широкую рекомендацию, необходимы дополнительные испытания, чтобы подтвердить потенциальное превосходство БАБК в снижении сердечно-сосудистых событий.Однако из-за отсутствия других прямых испытаний и на основе результатов этого единственного испытания мы теперь обычно запускаем БАБК в качестве фармакологического средства первой линии для лечения артериальной гипертензии у наших пациентов, получающих HD. Атенолол, в частности, может быть практически полезным, потому что его также можно вводить всего три раза в неделю после HD для снижения 44-часового междиалитического амбулаторного АД (31), что дает еще один препарат, который можно использовать в качестве терапии гипертензии под непосредственным наблюдением у пациентов. это население. Как и лизиноприл, атенолол также эффективно удаляется HD и, следовательно, его следует вводить после HD.

    Поскольку бремя сердечно-сосудистых заболеваний в популяции пациентов с ХБП до диализа велико, в этой популяции распространено использование β -блокатора. Однако из-за отсутствия каких-либо окончательных исследований для определения назначения блокатора β при ХЗП, мы не назначаем эти препараты в качестве препаратов первого ряда для лечения артериальной гипертензии в этой популяции. Однако неожиданные результаты исследования HDPAL поднимают вопрос о том, могут ли β -блокаторы быть особенно эффективными для лечения гипертонии и ее осложнений при преддиализной ХБП, и поэтому необходимы дальнейшие исследования.

    БАБК имеют множество хорошо описанных побочных эффектов, но брадикардия является наиболее частой проблемой среди пациентов с ХБП и ТХП. Большинство BABA выводятся метаболизмом в печени; однако атенолол имеет лишь ограниченный печеночный клиренс, а уровни препарата зависят от выведения из организма почек, что делает резкое ухудшение функции почек риском значительной брадикардии. Однако неожиданно большое ретроспективное когортное исследование показало, что по сравнению с пациентами, принимавшими метопролол, у пациентов, которым назначался атенолол, снизилась смертность и не увеличился риск госпитализации по поводу брадикардии или гипотензии (32).

    В нашей практике мы избегаем назначения селективных α -адреноблокаторов, таких как доксазозин, для лечения артериальной гипертензии у пациентов, получающих HD. Это связано с тем, что мы заметили частое возникновение ортостатической гипотензии после диализа, особенно среди пациентов с почти сухим весом. Иногда эти ортостатические симптомы вызывают беспокойство и приводят к падению и переломам. Кроме того, хотя это и не связано с ХБП, следует отметить, что в испытании «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» группа блокаторов α- была прекращена досрочно из-за частой госпитализации по причине сердечной недостаточности.

    Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

    Блокаторы кальциевых каналов связываются с α 1 -субъединицей кальциевого канала L-типа в мембранах мышечных клеток, уменьшая поток кальция через каналы и снижая концентрацию цитозольного кальция, что в конечном итоге снижает мышечную сократимость (8). Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (DHP-CCB) так называются из-за их общей химической структуры, и они более специфичны для гладких мышц сосудов, вызывая артериальную вазодилатацию с меньшим воздействием на сердечную мышцу, чем верапамил и дилтиазем, не относящиеся к DHP-CCB.Хотя не-DHP-CCBs могут снижать АД, они обычно не назначаются в нашей практике в первую очередь из-за взаимодействия многих лекарств, особенно со статинами и ингибиторами кальциневрина. Кроме того, не-DHP-CCBs в сочетании с BABA могут спровоцировать задержку атриовентрикулярной проводимости и полную блокаду сердца. DHP-CCB эффективны и хорошо переносятся, поэтому они рекомендуются в некоторых руководствах для лечения неосложненной первичной гипертензии в качестве терапии первой линии (33). Отсутствуют масштабные испытания, в которых конкретно изучались бы DHP-CCB для лечения артериальной гипертензии при ХБП, но эти препараты использовались для снижения АД в качестве активного средства сравнения в знаковых исследованиях препаратов ACEi (13) и ARB (23) при ХБП.Они являются эффективными антигипертензивными средствами как при ХБП, так и при ХЗП (34). Основным преимуществом использования DHP-CCB является то, что они хорошо работают в состоянии с расширенным объемом. Кроме того, при использовании с ИАПФ или БРА они снижают АД сильнее, чем каждый из этих препаратов в отдельности.

    DHP-CCB сильно связываются с белками и выводятся почти исключительно за счет метаболизма в печени; следовательно, на их дозировку не влияет дисфункция почек. Общим побочным эффектом этих препаратов является периферический отек, который улучшается при прекращении приема препарата, но также может лечиться сопутствующей терапией диуретиками или ультрафильтрацией на диализе.

    В нашем подходе к назначению лекарств для лечения артериальной гипертензии у пациентов, получающих HD, мы используем DHP-CCB длительного действия, например амлодипин или фелодипин, в качестве терапии второй линии (35). Пациентам с преддиализной ХБП мы часто назначаем дигидропиридин в качестве второй линии по сравнению с ИАПФ или БРА на основании их синергетической способности снижать АД. У пациентов с противопоказаниями к применению ИАПФ или БРА или с нарушениями сердечной проводимости мы иногда используем эти препараты в качестве препаратов первого ряда.

    Тиазидные диуретики

    Тиазидные диуретики - старейший класс антигипертензивных средств, которые все еще используются.Тиазиды улучшают сердечно-сосудистые исходы, включая инсульт, сердечную недостаточность, коронарные события и смерть (36,37). Местом действия тиазидов является котранспортер Na-Cl в дистальных извитых канальцах нефрона, который отвечает за около 5% общей реабсорбции натрия (8). Первые такие препараты стали применяться в клинической практике в 1950-х годах, и все они были производными бензотиадиазина, что и привело к названию этого класса. Новые диуретики, такие как метолазон и хлорталидон, не имеют одинаковой химической структуры, но имеют одинаковый фармакологический механизм действия и, таким образом, ранее назывались тиазидоподобными диуретиками; однако в обычной практике все диуретики, которые действуют на котранспортер Na-Cl, называются тиазидами (рис. 1, таблицы 1 и 2).

    Рисунок 1.

    Основные классы гипотензивных препаратов и их механизмы. Cl, хлор; К, калий; Na, натрий.

    Таблица 1.

    Общие побочные эффекты основных классов антигипертензивных препаратов при ХБП

    Таблица 2.

    Сравнение предлагаемых вариантов выбора препаратов первой, второй, третьей и четвертой линии для лечения гипертонии при преддиализе ХБП и ESKD при диализе

    Тиазидные диуретики резко снижают АД, вызывая натрийурез, тем самым уменьшая внеклеточный объем, венозный возврат и, в конечном итоге, сердечный выброс.Однако в условиях хронического введения тиазидов было показано, что сердечный выброс возвращается к исходному уровню до лечения и общее периферическое сопротивление падает, поддерживая чистый антигипертензивный эффект (38,39). Механизм, вызывающий снижение общего периферического сопротивления, неизвестен, но может быть связано с небольшим уменьшением громкости. В условиях хронического увеличения объема, такого как ESKD, повышенный сердечный выброс приводит к увеличению периферического сопротивления и гипертензии (40).Примечательно, что натрийурез, по-видимому, важен для снижения АД, поскольку было показано, что диета с очень высоким содержанием соли при 20 г NaCl в день в течение 2 недель полностью изменяет гипотензивный эффект хронического приема хлоротиазида (41).

    На основании очень небольших ранних исследований, предшествовавших разработке и клиническому применению петлевых диуретиков, преобладающей догмой было то, что тиазиды неэффективны при низких уровнях СКФ. Руководства рекомендуют переход с тиазидов на петлевые диуретики, когда СКФ падает ниже 30 мл / мин на 1.73 м 2 (42). Однако доказательства против использования тиазидов при запущенной ХБП слабы. В рекомендациях JNC8 и AHA / ACC нет никакой позиции относительно использования тиазидов по сравнению с петлевыми диуретиками при ХБП (11,12). Рекомендации по улучшению глобальных исходов при заболеваниях почек менее догматичны, чем прежде, поскольку признают, что, хотя многие клиницисты переходят с тиазидов на петлевые диуретики, антигипертензивное действие тиазидов может сохраняться при низких уровнях СКФ (43).

    На самом деле существует ≥14 исследований, включая пять рандомизированных контролируемых исследований, тиазидов отдельно или в комбинации с петлевым диуретиком при поздних стадиях ХБП, и все они демонстрируют некоторую степень эффективности, будь то гипертензия или диурез (44).Несмотря на то, что все эти предыдущие исследования были небольшими, в настоящее время проводится двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование хлорталидона при ХБП 4 стадии при артериальной гипертензии с целью рандомизации 160 пациентов (45). Как и в случае петлевых диуретиков, для достижения терапевтического эффекта при ХБП необходимы более высокие дозы тиазидов, поскольку эти препараты действуют на просветную сторону канальцевого эпителия, а при уменьшении массы канальцев при ХБП меньше препарата секретируется в просвет канальцев (46).

    Непереносимость глюкозы и нарушения электролитов, включая гипокалиемию, гипонатриемию и гиперурикемию, являются признанными осложнениями тиазидной терапии и требуют регулярного лабораторного мониторинга при использовании этих препаратов.

    Тиазидные диуретики не играют роли при ESKD, потому что они неэффективны, и удаление объема может быть достигнуто с помощью ультрафильтрации на диализе. Более того, что неудивительно, плацебо-контролируемое введение гидрохлоротиазида 50 мг в день или метолазона 5 мг в день пациентам с анурией, находящимся на диализе в течение 4 недель, не показало улучшения АД (47).

    Петлевые диуретики

    Петлевые диуретики так называются, потому что их механизм действия заключается в ингибировании котранспортера Na-K-2Cl в апикальной мембране эпителиальных клеток почечных канальцев, расположенных в толстой восходящей конечности петли Генле, которая отвечает за примерно на 25% реабсорбции натрия в нормальных условиях (8).Как класс петлевые диуретики имеют относительно короткое действие, что ограничивает их широкое применение для лечения хронической гипертензии по сравнению с легко доступными тиазидными диуретиками (48). Известно, что торговое название фуросемида - Lasix, так называемое, потому что его срок действия составляет всего 6 часов. Однако, как отмечалось выше, существует традиция менять диуретическую терапию с тиазидов на петлевые диуретики, когда СКФ снижается ниже 30 мл / мин на 1,73 м 2 . Как и в случае тиазидных диуретиков, для достижения терапевтического эффекта при ХБП необходимы более высокие дозы петлевых диуретиков (46).Примечательно, что антигипертензивные и диуретические эффекты петлевых и тиазидных диуретиков являются аддитивными (44), что может иметь жизненно важное значение при рефрактерной перегрузке объемом, наблюдаемой при поздних стадиях ХБП, застойной сердечной недостаточности или терминальной стадии заболевания печени. Подобно тиазидным диуретикам, истощение объема и электролитные нарушения, включая гипокалиемию, являются частыми осложнениями терапии петлевыми диуретиками, и поэтому требуется регулярный мониторинг.

    В случае ESKD систематические данные отсутствуют, но на практике петлевые диуретики часто не отменяют, когда пациенты впервые начинают диализ, чтобы помочь справиться с перегрузкой объемом.Как и в случае с тиазидами, петлевые диуретики также испытывались у пациентов с анурией на диализе, но внутривенные дозы фуросемида до 250 мг неэффективны (49). Таким образом, роль петлевых диуретиков при ESKD в лучшем случае незначительна и ограничивается только пациентами со значительной остаточной функцией почек. Стремясь свести к минимуму полипрагмазию у наших пациентов, находящихся на диализе, мы практиковали прекращение приема диуретиков у наших пациентов, когда они начинают заместительную почечную терапию.

    Блокаторы минералокортикоидных рецепторов

    В нормальных условиях альдостерон проникает в клетки собирающего протока почки через базолатеральную мембрану и связывается с рецептором минералокортикоидов в цитозоле перед перемещением в ядро, где рецепторный комплекс альдостерона регулирует экспрессию генов, включая каскад шагов, которые предотвращают оборот и деградацию эпителиальных натриевых каналов на апикальной стороне клетки собирающего протока (8). Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (MRB) конкурентно ингибируют связывание альдостерона с минералокортикоидным рецептором, что в конечном итоге увеличивает деградацию эпителиальных натриевых каналов и, таким образом, приводит к снижению реабсорбции натрия за счет уменьшения экскреции калия.

    Доступные антагонисты минералокортикоидных рецепторов спиронолактон и эплеренон играют хорошо известную роль в общей популяции с сердечной недостаточностью (50,51) и признаны эффективными при лечении резистентной гипертензии (52). В условиях ХБП также растет интерес к использованию спиронолактона для снижения протеинурии, как показано в недавнем метаанализе, который включал исследования MRB, добавленных к ACEis или ARB в условиях CKD; было установлено, что использование MRB было связано как со снижением систолического АД на 6 мм рт.ст., так и со снижением протеинурии на 40% (53).Твердые сердечно-сосудистые или почечные конечные точки не могут быть оценены с помощью метаанализа, но результаты обнадеживают, и мы ожидаем рандомизированных испытаний с надлежащим дизайном, чтобы изучить это обещание в дальнейшем.

    И спиронолактон, и эплеренон метаболизируются в печени. В случае эплеренона метаболиты неактивны, но в случае спиронолактона многие метаболиты активны и выводятся почками; таким образом, следует соблюдать особую осторожность при лечении ХБП. Как и в случае ACEis и ARB, гиперкалиемия является основным ограничивающим побочным эффектом, препятствующим широкому использованию MRB.В нашей клинической практике мы применяем агрессивный подход к назначению MRB при ХБП, особенно у пациентов с гипокалиемией из-за продолжающейся терапии тиазидными или петлевыми диуретиками.

    При ESKD спиронолактон значительно улучшает суточное амбулаторное АД (54), но, что наиболее впечатляюще, два рандомизированных контролируемых испытания спиронолактона на диализе показали снижение сердечно-сосудистой смертности (55,56). Примечательно, что гиперкалиемия была лишь редким осложнением в этих испытаниях пациентов на диализе.Вероятно, что благотворные эффекты спиронолактона обусловлены другими механизмами, а не изменением обработки натрия и калия почками, поскольку явным критерием включения в одно исследование была олигурия. Следовательно, благоприятные эффекты спиронолактона, вероятно, связаны с прямым сердечным или сосудистым механизмом. Несколько последующих исследований продолжаются, и результаты должны быть проанализированы, прежде чем можно будет рекомендовать широкое использование MRB в диализе; однако мы были более либеральны в назначении спиронолактона нашим пациентам с гипертонической болезнью и ESKD, которые редко пропускают HD.

    Прямые вазодилататоры

    Пероральные прямые вазодилататоры - это гидралазин и миноксидил. Точный механизм действия гидралазина неясен, но он приводит к снижению внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках сосудов (8). Миноксидил метаболизируется в печени до его активного метаболита, который ингибирует АТФ-модулируемые калиевые каналы гладких мышц сосудов, что приводит к оттоку калия и расслаблению гладких мышц (8). Гидралазин и миноксидил схожи в том, что оба вызывают расширение артериол без расширения вен, и оба вызывают рефлекторную тахикардию и сохранение объема с отеком, что в крайних случаях может проявляться в виде выпота в перикард.Миноксидил однозначно также надежно вызывает гирсутизм в зависимости от дозы. Гидралазин быстро метаболизируется в печени до неактивных метаболитов, тогда как миноксидил также метаболизируется в первую очередь в печени; однако примерно 20% препарата выводится с мочой в неизмененном виде, что может объяснить, почему он может быть эффективным при приеме только одного раза в день при ХЗП.

    Оба сосудорасширяющих средства могут снижать АД при ХБП или ХПН, но они обычно используются в качестве терапии последней линии при гипертонии из-за отсутствия доказанной эффективности для снижения клинически значимых исходов.Исключением является то, что гидралазин используется чаще на основании результатов афроамериканского исследования сердечной недостаточности, которое показало доказательство снижения смертности в сочетании с динитратом изосорбида (57), но важно признать, что пациенты со значительным заболеванием почек были исключены из исследования и что комбинация лекарств не изучалась специально при ХБП или ХЗП. Кроме того, необходимость принимать гидралазин от трех до четырех раз в день делает его использование менее привлекательным.По этой причине мы рекомендуем миноксидил вместо гидралазина из-за его длительной продолжительности действия, обеспечивающего антигипертензивную эффективность при приеме только один раз в день при ХБП.

    Централизованно действующие

    α -агонисты

    Централизованно действующие α -агонисты клонидин и гуанфацин называются так потому, что их механизм действия заключается в стимуляции α 2 -рецепторов в стволе мозга, снижая симпатический отток (8 ). Оба препарата часто вызывают сухость во рту, седативный эффект и брадикардию, а при резком прекращении оба препарата вызывают возвратную гипертензию.Оба препарата на 50% выводятся с мочой в неизмененном виде, поэтому при применении у пациентов с ХБП требуется повышенная бдительность в отношении побочных эффектов. Хотя этот класс лекарств может лечить артериальную гипертензию как при ХБП, так и при ХБП, из-за их побочных эффектов они обычно назначаются только тем пациентам, чье АД не контролируется множеством других лекарств. Чтобы свести к минимуму количество таблеток и график дозирования, мы предпочитаем избегать перорального приема клонидина и вместо этого использовать пластырь с клонидином длительного действия, который можно вводить один раз в неделю в отделении диализа в качестве терапии под непосредственным наблюдением.Поскольку пластырь с клонидином может быть дорогостоящим, более дешевой альтернативой является пероральный гуанфацин, который более длительно действует и, таким образом, может вводиться только один раз в день перед сном, чтобы минимизировать дозозависимую сонливость.

    Предлагаемый алгоритм первоначального назначения

    В условиях преддиализной ХБП и при отсутствии конкретных показаний для других препаратов наша практика заключается в назначении ИАПФ или БРА в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии в соответствии с недавними рекомендациями AHA / ACA. для пациентов с ХБП 3 и выше стадии или с альбуминурией не менее 300 мг / сут или 300 мг / г креатинина при выборочной проверке, что характерно для подавляющего большинства пациентов, которых мы наблюдаем (12).В наших руках терапия второй линии находится между DHP-CCB или диуретиком, причем последний выбирается, если у пациента есть признаки перегрузки объемом или если мы считаем, что MRB будет срочно необходим для управления неконтролируемой протеинурией и желанием снизить уровень калия. перед запуском MRB. При использовании диуретиков мы обычно выбираем хлорталидон или торсемид из-за их длительного действия. Мы предпочитаем хлорталидон гидрохлоротиазиду из-за его большей продолжительности действия и большей эффективности. Мы предпочитаем хлорталидон метолазону из-за его более низкой стоимости.Наш выбор для терапии третьей линии дополняет триаду из ИАПФ или БРА, DHP-CCB и диуретика. Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, несмотря на адекватные дозы этих трех агентов, по определению имеют резистентную артериальную гипертензию, и мы обычно назначаем спиронолактон в качестве четвертого агента в этом сценарии на основании результатов исследования PATHWAY-2 (52), которое показало эффективность спиронолактона в снижении домашнее АД у субъектов с резистентной гипертензией, несмотря на применение ИАПФ, DHP-CCB и тиазидных диуретиков. Важно отметить, что это экстраполяция на популяцию ХБП, поскольку в исследование PATHWAY-2 были исключены пациенты с ХБП стадии 3В или хуже, а средняя рСКФ составляла 91 мл / мин на 1.73 м 2 для испытуемых.

    Примечательно, что с появлением новых оральных соединений для обмена калия, патиромера и, возможно, циклосиликата циркония, возобновился интерес к использованию этих препаратов для предотвращения гиперкалиемии и разрешения назначения препаратов ACEi, ARB и MRB при ХБП. Напротив, мы придерживаемся мнения, что агрессивное использование недорогих тиазидоподобных и петлевых диуретиков по отдельности или в комбинации часто может контролировать и предотвращать гиперкалиемию и может исключить необходимость в более дорогих и новых препаратах для обмена калия.Мы признаем отсутствие окончательных испытаний, сравнивающих эти два подхода.

    При обращении к фармакотерапии артериальной гипертензии на HD, при отсутствии специфических показаний для других препаратов, мы назначаем атенолол в качестве терапии первой линии на основании результатов исследования HDPAL (30).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *