Атриовентрикулярная блокада | Regionaalhaigla

• Avaleht
• Атриовентрикулярная блокада

Нарушения сердечного ритма

Атриовентрикулярная (AВ) блокада – это нарушение проводимости, при котором нарушено движение электричества между желудочками и предсердиями сердца. Обычно сердечный ритм формируется в находящемся в предсердии синусовом узле и затем проходит через АВ узел к желудочкам. В случае АВ блокады движение электрического импульса замедляется или он вообще не достигает желудочков. Если импульс не достигает желудочков, то желудочки сердца задействуют свои собственные механизмы создания ритма, которые предотвращают остановку сердца в случае нарушения проводимости и обеспечивают работу сердца с более низкой частотой. 
 
Причины заболевания 
Наиболее распространенными причинами патологической АВ блокады являются идиопатический фиброз (то есть неизвестного происхождения) и ишемия (включая инфаркт миокарда), реже причиной блокады являются медикаментозная терапия, врожденная патология или патология клапана. 

 
АВ блокада подразделяется на три типа:

• АВ блокада первой степени – движение электрического импульса между предсердиями и желудочками замедлено. На ЭКГ это выражается как удлиненный интервал PR > 200 мс.

 

 

 

 

 

• В случае АВ блокады второй степени после Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. 

Существует два подтипа:
 

< Мобитц I т. е. феномен Венкебаха – PR-интервал постепенно удлиняется до тех пор, пока одному P-зубцу не последует QRS. После этого электропроводимость AВ узла восстанавливается, и та же картина повторяется. Этот тип АВ блокады может возникать у молодых и спортивных пациентов, в большинстве случаев лечение не требуется. Однако, если блокада вызывает симптоматический низкий пульс (брадикардию), то в качестве метода лечения применяется установка кардиостимулятора. 

 

 

   

 

 

 

< В случае блокады Мобитц II типа интервал PR остается прежним, но неожиданно возникает АВ блокада, и импульс не передается. На ЭКГ это проявляется выпадением QRS между Р-зубцами (обычно появляется периодичность, при которой каждый третий или четвертый P-зубец остается не проведенным – блокада 3:1 или 4:1 соответственно).
Этот тип блокады всегда патологичен и проявляется в зависимости от количества выпавших ударов в виде головокружения, пресинкопе (предобморочное состояние) или потери сознания. Блокада Мебитц II несет в себе риск развития полной АВ блокады, из-за которой пациентам показана установка кардиостимулятора. 

 

 

 

 

 

 

• АВ блокады третьей степени – электрический импульс не доходит от предсердий к желудочкам сердца. На ЭКГ отсутствует связь между Р-зубцами и комплексами QRS, а частота сердечных сокращений значительно ниже нормы.

 

 
 

 

 

Лечение

Поступающие в кардиологическое отделение интенсивной терапии пациенты, как правило, имеют медленный сердечный ритм и связанные с ним проблемы (головокружение, приступы потери сознания, сердечная недостаточность) из-за Мобитц II типа или блокады АВ блокады III степени. Лечение пациента зависит от тяжести общего состояния и от того, достаточно ли быстрый ритм в желудочках. Если состояние стабильное, то пациент наблюдается в отделении, пока специалисты по аритмии не установят постоянный кардиостимулятор. Однако, если состояние тяжелое и ожидание не представляется возможным, дежурный врач кардиологического отделения интенсивной терапии устанавливает временный стимулятор. Это стабилизирует состояние пациента, обеспечивая достаточную частоту пульса. Затем специалисты по аритмии при первой возможности устанавливают постоянный кардиостимулятор.

Информационный лист пациента: жизнь с кардиостимулятором

  

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ СЕРДЦА ПОСЛЕ ТРАНСАПИКАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАНА «МЕДЛАБ-КТ» В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ | Попылькова

1. Евдокимов С.В., Базылев В.В., Россейкин Е.В и др. Протез аортального клапана сердца для транскатетерной имплантации; патент на изобретение RUS 2634418 21.06.2016

2. Евдокимов С.В., Базылев В.В., Евдокимов А.С. Шприц для создания давления в баллонном катетере; патент на изобретение RUS 173451 27.01.2017

3. Базылев В.В., Воеводин А.Б., Захарова А.С., Россейкин Е.В. Средне-отдаленные результаты транскатетерной имплантации протеза аортального клапана «МЕДЛАБ-КТ». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2018; 19(6):163.

4. Базылев В.В., Воеводин А.Б., Захарова А.С., Россейкин Е.В. Непосредственные клинические и гемодинамические результаты транскатетерной имплантации протеза аортального клапана «МедЛабКТ». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(3):17-24.

5. Sundt T.M., Bailey M.S., Moon M.R. et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years. Circulation. 2000; 102 (19 Suppl. 3): III70-4.

6. Safian R.D., Berman A.D., Diver D.J. et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. N. Engl. J. Med. 1988; 319 (3): 125-30.

7. Letac B., Cribier A., Koning R., Bellefleur J.P. Results of percutaneous transluminal valvuloplasty in 218 adults with valvular aortic stenosis. Am. J. Cardiol. 1988; 62 (9): 598-605.

8. Otto C.M., Mickel M.C., Kennedy J.W. et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation. 1994; 89 (2): 642-50.

9. Siontis G., Jüni P., Pilgrim T. et al. Predictors of perma nent pacemaker implantation in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR: a metaanalysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64 (2): 129-40.

10. Базылев В.В., Гальцева Н.В. Физическая реабилитация больных после кардиохирургических вмешательств в отделении реанимации и интенсивной терапии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2017; 18(6):216.

11. Макарова Н.В., Дурманов С.С., Козлов А.В. и др. Влияет ли ранняя активизация пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов на частоту послеоперационных осложнений // Вестник аритмологии. 2013; 74: 40-44.

12. Глумсков А.Б., Дурманов С.С., Базылев В.В. Является ли правожелудочковый электрод электрокардиостимулятора независимым фактором риска в развитии трикуспидальной регургитации в раннем послеоперационном периоде? Одноцентровое проспективное исследование. Анналы аритмологии. 2017;14(1):21-28.

13. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997;29:630-4.

14. O’Brien S., Shahian D., Filardo G. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac risk models: part 2 — isolated valve surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (1 Suppl.): S23-42.

15. Никитина Т.Г., Акишбая М.О., Скопин И.И., Бокерия Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции аортального стеноза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 49 (3): 12-8. [Nikitina T.G., Akishbaya M.O., Skopin I.I., Bockeria L.A. Immediate and lateresults of surgical correction of aortic stenosis. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 3: 12-8 (in Russ.).]

16. Gehlot A., Mullany C.J., Ilstrup D. et al. Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (5): 1026-36.

17. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106:3006-8.

18. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. PARTNER Trial Investigators: Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

19. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. PARTNER Trial Investigators: Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.

20. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 2012;366:1705-15.

21. Medtronic CoreValve ® System Demonstrates Positive Clinical Performance at Two Years in “Real World” ADVANCE Study.

22. Iung B., Baron G., Butchart E.G et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur. Heart J. 2003; 24 (13): 1231-43.

23. Lee M., Yeshwant S.C., Chava S., Lustgarten D.L. Mechanisms of heart block after transcatether aortic valve replacement — cardiac anatomy, clinical predictors and mechanical factors that contribute to permanent pacemaker implantation. Arrhytm.Electrophysiol. Rev. 2015; 4 (2): 81-5.

24. Kawashima T, Sato F. Visualising anatomical evidences on atrioventricular conduction system for TAVI. Int J Cardiol. 2014;174:1-6.

25. Holmes D.R. Jr, Mack M.J., Kaul S. et al. 2012 ACCF/ AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (13): 1200-54.

Далеко зашедшая AV-блокада

Пациент И., 57 л., поступил 06.04. 2016 г. в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС: Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008 г). ТЛБАП и стентирование ПМЖВ 12.02.2015 г.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, инсулинпотребный. Ожирение 2 степени.

Осложнения: НК IIA. NYHA III ФК.  AV блокада I ст. Нефропатия смешанного генеза (гипертоническая, диабетическая).

На ЭКГ от 06.04.2016 г. (Рис. 1): Синусовый ритм с ЧСС 60 в мин. Неполная АВ-блокада I степени. Отклонение ЭОС резко влево. Нарушение МПП, нагрузка на ЛП. Блокада передней ветви левой н.п. Гиса. Рубцовые изменения передне-септальной обл. и верхушки ЛЖ. Изменения миокарда ЛЖ, преимущественно нижне-боковой обл..

 11.04.2016 г. выполнено холтеровское мониторирование:

За период наблюдения регистрировался синусовый ритм с проявлениями синусовой аритмии, признаки неполной AV-блокады I степени (PQ от 0,41 сек. до 0,68 сек.) – Рис. 2 — в сочетании с нарушением межпредсердной проводимости (зубец Р 0,12 — 0,13 сек.), периодически, в дневные часы в единичных случаях и в ночные часы с частыми эпизодами неполной AV-блокады II степени типа Мобитц I с периодикой Самойлова-Венкебаха (Рис. 3) и Мобитц II (Рис. 4), в 15 эпизодах (в ночные и утренние часы) переходящей в субтотальную (далекозашедшую) AV-блокаду с проведением 7:1 — 10:1 (рис. 5). Нарушение внутрижелудочковой проводимости; очаговых изменений передне-септальной и передне-верхушечной обл.; единичные выскальзывающие идиовентрикулярные и суправентрикулярные (предсердные и из AV-соединения с признаками AV-диссоциации) импульсы в конце пауз и в постэктопическом интервале. Преимущественно брадикардия, в ночные часы неполная AV-блокада II степени периодически с проведением 2:1 — 3:1 создает картину «ложной» брадикардии. ЧСС в дневное время от 48 в мин. до 65 в мин. (ср. ЧСС за день 54 в мин.), ночью от 38 в мин. до 69 в мин. (ср. ЧСС за ночь 53 в мин.). Средне-суточная ЧСС 54 в мин..

Зарегистрировано около 2500 пауз включающих как своевременный синусовый з. Р, так и преждевременный эктопический з. Р без QRS-комплекса, продолжительностью от 1,5 сек. до 7,7 сек.  – Рис. 6. (ЧСС до 7 в минуту!), в т.ч. пауз более 3,0 сек. — 18, пауз более 2,0 сек. — 737, паузы обусловленные двумя причинами: 1). преимущественно неполной АV-блокадой II степени типа Мобитц I и Мобитц II, в 15 случаях — субтотальной (далекозашедшей) AV-блокадой; 2). сверхранней блокированной предсердной экстрасистолой. Максимальное кол-во пауз зарегистрировано в ночные и утренние часы, в период 22:20ч. — 09:02ч..

   В 01:57ч. зарегистрированы 2 коротких пароксизма неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (Рис. 7) с признаками AV-диссоциации с ЧСС 153-159-107-66-86-122-102-46-80-69-64 в минуту и 99-126 в мин., продолжительностью 8,8 сек. и 1,1 сек. соответственно.  

   Единичные политопные предсердные экстрасистолы, обычные, поздние и ранние с аберрантным комплексом QRS, однокртано и кратковременно по типу тригеминии, всего около 200, в т.ч. блокированные.

   Единичные политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, временами по типу би- (11 эпизодов) и тригеминии (1 эпизод), всего 98, в т.ч. поздние. Градация по Лауну — IVВ. Среди нескольких групп мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы с разными интервалами сцепления — полифокусная желудочковая парасистолия (?).

07.04.2016 г. была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (1 стент «Promus»).

11.04.2016 г. выполнена эхокардиография, заключение: Снижена акустическая доступность сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу. Дилатация поло всех отделов сердца. Уплотнение фиброзных колец и створок клапанов без нарушения их функции. Кальциноз створок АК и устья аорты . Аорта уплотнена, несколько расширена. Признаки умеренной легочной гипертензии .Гипоакинез задне-базального и базального задне-септального сегментов. Общая сократимость ЛЖ несколько снижена.

Планируется дальнейшее обследование пациента и выбор оптимальной тактики лечения.

Статья добавлена 14 апреля 2016 г.

AV-блокада III степени (полная AV-блокада)

Подробности

Опубликовано: 24.04.2016 , Автор: Max Romanchenko

AV-блокада III степени 

Полная AV-блокада — это нарушение проводимости, при котором импульсы из предсердий не проводятся на миокард желудочков. Чаще всего это бывает из-за сильного повреждения или некроза участков проводящей системы сердца на уровне AV-узла или пучка Гиса.

При этом на ЭКГ видна самостоятельная активность предсердий (волны Р или волны фибрилляции) и самостоятельная активность желудочков (комплексы QRS нормальной или увеличенной ширины) — то есть, предсердия и желудочки работают каждые в своем ритме.

ЭКГ-признаки полной AV-блокады

• Ритмичные волны Р, не взаимосвязанные с комплексами QRS (реже — волны трепетания или фибрилляции прелсердий).
• Ритмичные комплексы QRS с частотой 30-55 ударов в мин.
• Ширина комплексов QRS может быть нормальной (при блокаде на уровне AV-узла) или расширенными (при блокаде в пучке Гиса или ниже). 

 

Причины полной AV-блокады

• ИБС: Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
• Механическое повреждение проводящей системы: операции на открытом сердце, радиочастотная абляция АВ-узла
• Прием медикаментов: БАБ, БКК, дигоксин и др.
• Возрастная дегенерация проводящей системы сердца

 

Пример 1:

Найдите все волны Р на ЭКГ больного с полной АВ-блокадой:

 

Пример 2:

ЭКГ больного с острым Q-инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ и развившейся на его фоне полной АВ-блокадой:

 

• Волны Р ритмичны, 60 в минуту (лучше всего видны в отведении D по Небу)
• Комплексы QRS ритмичны, прибл. 35 в минуту.
• Признаки острой стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подробнее про эту ЭКГ).

 

Пример 3:

ЭКГ больного полной АВ-блокадой и имплантированным по этому поводу ЭКС:

 

• Ритм ЭКС (спайки стимулятора хорошо видны в грудных отведениях), частота стимуляции — 60 в мин.
• Ритмичные двухфазные зубцы Р, лучше всего видные в отведении V1, с частотой около 95 в мин.

 

Пример 4:

Полная АВ-блокада на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика):

 

• Скорость записи — 50 мм/сек.
• Видна регулярная низковольтажная предсердная активность (трепетание предсердий), хорошо заметная в V1-V3
• Интервал R-R стабилен, частота сокращений желудочков — около 30 в мин.
• Комбинация фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады называется «синдром Фредерика».

 

причины, классификация, признаки и лечение патологии

Причины блокады

Сердце человека бьется в результате работы электрических импульсов, которые регулируют последовательность и частоту сокращений камер сердца. Электрические импульсы генерируются в синусовом узле, структуре, расположенной в верхней камере сердца — предсердии.

От синусового узла, импульсы распространяются вниз к желудочкам с определенной частотой, тем самым задавая частоту сердечных сокращений. Если, по каким-либо причинам, импульсы замедляются или блокируются, развивается заболевание — блокада сердца (атриовентрикулярная блокада).

Блокада сердца — заболевание, при котором сердце человека сокращается с нарушенной частотой и ритмом из-за нарушения работы проводящей системы сердца. В результате блокад может развиваться аритмия или другие, более серьезные заболевания.

Классификация

Различают несколько видов блокады сердца. Их разделяют на основе локализации участка, на котором затруднена или полностью блокирована проводящая функция сердца. Из-за развития заболевания в различных участках сердца, каждая блокада имеет свои характерные особенности.

Фото: psodaz / freepik.com

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада или синдром слабости синусового узла (СССУ) развивается в результате полной или частичной дисфункции синусового узла. Это может происходить как в результате физиологических нарушений, так и по причине других факторов, не связанных с состоянием организма (экстракардиальные факторы).

Основной причиной СССУ можно считать фиброз (развитие соединительной ткани и ее рубцевание) ткани синусового узла. Такая патология может быть вызвана воспалительными процессами, повышенным тонусом вагусного нерва или приемом лекарств.

СССУ может проявляться:

• одышкой;
• общей слабостью организма;
• болью в сердце;
• головокружением и потерей сознания;
• пониженным артериальным давлением;
• аритмией.

Межпредсердная блокада

Межпредсердная блокада развивается при нарушении распространения электрических импульсов, как внутри предсердий, так и между ними. Распространение возбуждения осуществляется по специальным проводящим путям, представляющим собой циркулярные и продольные мышечные пучки, обычно не описанные как часть специализированной проводящей системы сердца.

Одним из механизмов изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий, приводящих к замедлению проводимости, является развитие фиброза. Наблюдается нарушение целостности клеток миокарда с отложением коллагена в межклеточном пространстве, что препятствует движению импульсов по сердцу.

Сопровождается общей слабостью, болями в области груди и нарушенной частотой сердечных сокращений.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это частичное или полное прерывание передачи импульса от предсердий к желудочкам и приводящее к нарушению частоты сердечных сокращений и скорости движения крови.

Различают 3 вида атриовентрикулярной блокады:

• 1 степень — обусловлена замедленным переходом импульсов от предсердий к желудочкам;
• 2 степень — характеризуется блокировкой части импульсов;
• 3 степень — (полная атриовентрикулярная блокада), связана с блокировкой всех импульсов, идущих от предсердий к желудочкам.

Возникает из-за поражения самой чувствительной области проводящей системы сердца — атриовентрикулярного соединения. 

Внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада возникает при нарушении работы пучка Гиса, проводящей области сердца, расположенного в области желудочков. Пучок Гиса состоит из 3 ветвей: левой и правой передних ветвей и задней ветви. Задняя ветвь также разделяется на правую и левую.

Рисунок 1. Отличия показаний ЭКГ при нормальном ритме и при блокадах.

Внутрижелудочковую блокаду классифицируют на основе поражения 1 из 3 ветвей:

• Блокировка передней правой ветви — нарушается иннервация правого желудочка;
• Блокировка передней левой ветви — при нарушении иннервации левого желудочка;
• Блокировка задней ветви — работа пучка Гиса нарушается в наибольшей степени, так как по этой ветви импульсы идут от предсердий к желудочкам, и в дальнейшем разделяются на правую и левую;
• Трехпучковая блокада — связана с нарушением проводимости всего пучка Гиса.

Степени и их симптомы

Блокады сердца классифицируются не только по месту ее развития, но и по степени тяжести, которая отражает опасность заболевания для здоровья человека и подходы к лечению той или иной стадии блокады сердца. Различают три основных стадии блокады сердца

Блокады сердца первой степени

Первая степень является самой легкой формой проявления. Возникает задержка в доли секунды во времени, необходимом для прохождения электрических импульсов через атриовентрикулярное соединение. Полной блокировки не происходит и импульсы достигают нужной точки.

Блокада сердца первой степени обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов и диагностируется при изучении других заболеваний человека. Лечение может ограничиться исключением факторов риска, влияющих на здоровье сердца.

Блокады сердца второй степени

При развитии второй степени наблюдается серия увеличивающихся задержек во времени, которое требуется атриовентрикулярному соединению для проведения импульса в желудочки, до тех пор, пока не будет пропущен такт сердца. Возможны частичные блокировки импульсов.

Вторая степень подразделяется на 2 типа:

• Первый тип Мобитца. Это менее серьезный тип блокады сердца второй степени. Характеризуется замедленным проведением импульсов. Может вызывать симптомы легкого головокружения и слабости организма. Обычно не требует лечения.
• Второй тип Мобитца. Электрические сигналы доходят до желудочков медленно или могут полностью блокироваться. Этот тип сердечной блокады часто может прогрессировать до сердечной блокады третьей степени. Может вызывать симптомы головокружения и обморока, сопровождаться брадикардией. Требует врачебной консультации и полноценного лечения. 

Блокады сердца третьей степени

Блокады сердца третьей степени — самая опасная степень для здоровья человека и его жизни и требует незамедлительной врачебной помощи. Характеризуется полной блокировкой передачи электрических импульсов от предсердий к желудочкам из-за отсутствия связи атриовентрикулярного соединения и желудочков.

В этом случае, желудочки могут частично взять на себя функцию кардиостимулятора, но они не способны обеспечить полноценную работу сердца.

Блокады третьей степени могут быть врожденными и приобретенными в результате других сердечных заболеваний или повреждений.

Симптоматика включает в себя:

• одышку;
• слабость;
• обморочные состояния;
• боли в груди;
• побледнение кожи, покрывание пятнами;
• аритмию.

Многие случаи врожденной блокады сердца третьей степени диагностируются во время беременности, потому что ультразвуковое сканирование часто позволяет определить, есть ли у ребенка брадикардия.

Важно! Если диагноз упускается из виду во время беременности, симптомы врожденной блокады сердца третьей степени обычно не проявляются до тех пор, пока ребенок не станет старше, и его сердце не станет более развитым.

Диагностика

Диагностика блокад сердца начинается с опроса и физического осмотра пациента. Изучается история болезни, семейный анамнез. Исследуются симптомы и образ жизни пациента. Проверяются лекарственные препараты, которые мог употреблять пациент.

Проводится тестирование с помощью холтера или монитора событий — устройств для отслеживания сердечного ритма в течение определенного периода времени.

Рисунок 2. Признаки блокады сердца.

Монитор Холтера применяется для исследования сердца в течение 24 или 48 часов. Монитор событий — в течение месяца или более. Они позволяют фиксировать изменения сердечного ритма, даже если они не происходят часто или предсказуемо.

Может применяться имплантируемый петлевой регистратор, небольшой регистратор сердечных сокращений, который помещается под кожу над сердце. Способен анализировать работу сердца до 2 лет.

Применяются базовые методы изучения работы сердца, такие как электрокардиография (ЭКГ) и электрофизиологическое исследование. Для диагностики сердечных заболеваний ребенка в утробе матери, применяется метод УЗИ.

Монитор Холтера. Фото: yupachingping / freepik.com

Лечение

При диагностировании блокады сердца первой степени и блокады первого типа Мобитца, в лечении, как таковом, нет необходимости. Эти виды блокад не несут серьезной опасности. Врач может посоветовать вести здоровый и активный образ жизни, с умеренными физическими нагрузками, отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.

При диагностировании блокады второго типа Мобитца и блокады 3 степени, пациенту необходима медицинская помощь, так как отсутствие лечения может привести к летальному исходу.

Основным методом лечение данных видов блокад — установка кардиостимулятора. Данное устройство хирургическим путем устанавливается возле сердца, и контролирует правильную частоту и скорость генерации электрических импульсов.

Кардиостимулятор. Фото: PantherMediaSeller / Depositphotos

Прогноз

Блокада сердца может быть врожденной), но чаще всего развивается после рождения. В целом, риск приобретенной блокады сердца увеличивается с возрастом, как и частота сердечно-сосудистых заболеваний.

Блокада сердца первой степени часто встречается у хорошо тренированных спортсменов, подростков, молодых людей и лиц с высокоактивным блуждающим нервом. Люди с различными сердечными заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, ревматический порок сердца, саркоидоз или другие структурные заболевания сердца, также подвержены риску развития блокады сердца первой степени.

Без должного лечения блокад второго типа Мобитца и блокады третьей степени могут сопровождаться симптомами, значительно ухудшающими качество жизни: постоянная усталость, боли в груди, сильные головокружения и обмороки. Результатом отсутствия лечения может стать полная остановка сердца.

Заключение

Несмотря на то, что блокады сердца могут быть врожденными, наиболее часто встречается приобретенный вид блокад. Употребление вредных веществ, постоянный стресс и сильные нагрузки на сердце могут привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, осложнением которых может стать блокада сердца. Здоровый образ жизни и регулярная консультация у врача позволит вовремя начать лечение и избежать развития серьезных заболеваний.

Источники

1. Блокады сердца – NHS
2. Блокады сердца – Johns Hopkins
3. Блокады сердца – Cleveland Clinic

Атриовентрикулярный блок собак | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание

Атриовентрикулярный блок – состояние нарушение проведения электрического импульса на уровне атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла. В зависимости от выраженности нарушения проводимости, атриовентрикулярный блок собак подразделяются на три степени – I-я, II-я и III-я.

Атриовентрикулярный блок I-й степени – это самая легкая степень нарушения прохождения импульса от синоатриального до предсердно-желудочкового узла и по нему, характеризуется увеличением интервала P-Q (у собак более 0.13 секунд).

Атриовентрикулярный блок II-й степени – характеризуется отказом в прохождении одного или более импульсов из синоатриального узла до предсердно-желудочкового и по нему.

Атриовентрикулярный блок третьей степени – характеризуется полным отсутствием прохождения электрического импульса от синоатриального до предсердно-желудочкового пучка и по нему, по этой причине предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (асинхронно).

Синонимы: АВ-блок (блокада), AV- блок (блокада).

Причины

I-я степень атриовентрикулярного блока может развиваться при прекращении стимуляции синоатриального (синусового) узла посредством блуждающего нерва (пр. в период отдыха или под воздействием некоторых препаратов). В таких случаях АВ-блокада обычно хорошо переносится, но ее течение может ухудшаться во время наркоза или болезни.

II-я степень атриовентрикулярного блока может отмечаться у крупных собак во время сна, при использовании круглосуточного мониторинга ЭКГ (Холтеровский мониторинг) – отмечаются единичные нарушения связи между зубцом Р и желудочковым комплексом (QRS). Но множественные эпизоды следует расценивать как патологические.

При III-й степени АВ-блокады — точные причины заболевания не определяются. Предположены теории о влиянии различных изменений сердца (фиброз, кальцификация, миокардит и др.), но данные отклонения широко распространены у престарелых собак без развития атриовентрикулярного блока. У молодых животных вероятно развитие АВ-блокады на фоне врожденного дефекта проводящей системы сердца.

Физиология проводящей системы сердца собак

Понимание владельцем сути атриовентрикулярного блока собак зависит от его знакомства с устройством проводящей системы сердца (ПСС). Для более подробного ознакомления можно воспользоваться поиском в интернете, информация хорошо представлена во многих источниках и у собак она ничем не отличается от таковой у людей. В данной памятке будет лишь краткая информация.

Итак, сердце собак состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков, они подразделены на левые и правые; предсердия находятся над желудочками. Для обеспечения своей нормальной насосной функции, сокращения камер сердца должны происходить скоординировано, за это отвечает проводящая система сердца.

Сама ПСС состоит из особых мышечных волокон, по которым электрические импульсы способны проходить до всех отделов сердца. В устройстве проводящей системы сердца выделены следующие компоненты: синоатриальный (синусовый) узел, проводящие пучки, атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел, пучки Гиса. Электрический импульс образуется в синоатриальном узле, распространяется на предсердия (вызывая их сокращения) и следует по проводящим пучкам до атриовентрикулярного узла, из которого по волокнам пучка Гисса возбуждение передается на мышцы желудочков. Именно такая последовательность прохождения электрического импульса по сердцу обеспечивается его координированную работу и обычно регистрируется при снятии электрокардиограммы (ЭКГ). Атриовентрикулярный блок – это патология, поражающая проводящую систему на уровне атриовентрикулярного узла.

Клинические признаки

АВ-блокада в большинстве случаев определяется у собак средних и крупных пород, среднего и пожилого возраста. У молодых животных описана отдельная форма заболевания, развивающаяся на фоне врожденного дефекта предсердно-желудочкового узла. Выраженность признаков зависит от степени развития нарушений проводящей системы. При нарастании нарушений проводимости у собак может отмечаться слабость, непереносимость физических нагрузок, общее угнетение и периодическая потеря сознания.

Диагностика

Подозрение на АВ-блокаду возникает при простом прослушивании ритма сердца стетоскопом и прощупывании пульсовой волны на бедре животного. Основу диагностики AV-блокады составляет анализ ЭКГ, при ее оценке легко выявляются характерные для болезни изменения. Электрокардиограмма регистрирует импульсы, возникающие в сердце, и также их прохождение по нему. Сама ЭКГ в норме состоит из пяти зубцов P, QRS, и T. Зубец Р – отражает электрическую активность в предсердиях, интервал P-Q отражает прохождение импульса от синоатриального узла до предсердно-желудочкового узла и по нему. Анализ данных зубцов и интервалов позволяет ветеринарному врачу поставить точный диагноз.

Атриовентрикулярный блок I-й степени – определяется при удлинении на ЭКГ интервала PQ, он составляет более 0.13 секунд.

Атриовентрикулярный блок II-й степени – определяется при удлинении на ЭКГ интервала PQ, при этом за частью зубцов Р не возникает желудочковый комплекс (QRS). Исчезновение желудочкового комплекса отмечается не за всеми зубцами Р.

Атриовентрикулярный блок III-й степени – на ЭКГ определяется полная асинхронность возникновения зубцов Р и желудочкового комплекса (QRS), они абсолютно не взаимосвязаны. Частота сокращения желудочков значительно реже физиологической, в них возникает замещающий ритм.

Для исключения предрасполагающих заболеваний используются различные тесты, такие как обзорное радиографическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, различные анализы крови. В большинстве случаев АВ-блокады проводятся тесты на введение атропина, это позволяет дифференцировать слабость синусового узла.

Лечение и прогнозы

Подбор лечения также зависит от тяжести нарушения проводимости. Суть в том, что отсутствуют препараты достоверно влияющие на данное нарушение ритма сердца. В большинстве случаев проводится модификация окружающей обстановки и контроль веса животного для лучшей переносимости нагрузок. Данных мер может быть достаточно у собак с атриовентрикулярной блокадой I-й и II-й степени. При определении на ЭКГ III-й степени АВ-блокады – основу лечения составляет установка искусственного генератора импульсов через вену (пейсмейкера).

Пейсмейкер — это специальный прибор, обычно помещается под кожу, а электроды через сосуды достигают сердца животного. Данный прибор генерирует электрический импульс с оптимальной частотой, и его грамотная установка приносит успех у 90% животных. На территории России в некоторых специализированных клиниках данная процедура стала доступной, и при желании владельца – наши ветеринары могут навести справки и порекомендовать адрес обращения за помощью. Суть в том, что при III-й степени атриовентрикулярной блокады без установки пейсмейкера – жизнь собаки очень ограничена.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково

Атриовентрикулярная блокада (ав-блокада)

АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импуль­сов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.

Классификация АВ-блокады.

Неполная (частичная): Полная:

I степень. III степень.

II степень:

а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;

б) 2-й тип Мобитца;

в) блокада 2:1;

г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):

1) PQ больше 0,20 с;

2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.

Рис. 113. АВ-блокада I степени.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):

1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;

2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;

3) исходный PQ может быть нормальным.

Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).

Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):

выпадение очередного желудочкового комплекса без предвари­тельного удлинения интервала PQ или PR, который изна

1. чально либо нормален, либо больше 0,20 с.

Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):

1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.

Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):

1. для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.

Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):

1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;

2) расстояние Р–Р меньше R–R;

3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;

4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Рис. 118. Полная АВ-блокада.

Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).

Рис. 119. Синдром Фредерика.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифи­ческую внутрижелудочковую блокаду.

Топическая классификация блокад ножек ПГ.

1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ПНПГ;

б) блокада п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада з.н.в. ЛНПГ.

2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ЛНПГ;

б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

3. Трифасцикулярная блокада:

а) неполная — электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;

б) полная — соответствует полной дистальной АВ-блокаде.

Атриовентрикулярная блокада первой степени — обзор

РАСПОЗНАВАНИЕ И ПОДХОД

АВ-блокада первой степени — это аномальная задержка проведения через АВ-узел. Этот тип атриовентрикулярной блокады представляет собой нарушение проводимости между нормальным синусовым импульсом и его возможной желудочковой реакцией. Это проявляется в увеличении интервала PR на ЭКГ. Между тем, сердце поддерживает синусовый ритм с нормальной конфигурацией QRS. Нет пропущенных битов. Блокада сердца первой степени может быть случайной находкой на нормальной ЭКГ.Общие причины включают инфекционное заболевание у здорового ребенка. Это также может быть связано с миокардитом (например, ревматической лихорадкой, болезнью Лайма), кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца (РАС, аномалия Эбштейна).

Существует два типа атриовентрикулярной блокады второй степени: тип Мобица I (Венкебаха) и тип Мобица II. В Mobitz типа I или феномене Венкебаха интервал PR прогрессивно удлиняется, пока не пропадет комплекс QRS. Обычно это происходит в течение трех-шести сердечных циклов, за которыми следует длительная диастолическая пауза, а затем возобновление цикла.Есть редкие и частые проводящие зубцы P, и конфигурация QRS в норме. Блокада возникает из-за увеличения рефрактерного периода на уровне АВ-узла. Хотя это можно увидеть у здоровых людей, это также можно увидеть у пациентов с миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатиями, врожденными пороками сердца и токсичностью дигоксина, а также в послеоперационном периоде после восстановления сердца.

Мобитц, тип II, блокада сердца второй степени известен как феномен «все или ничего».Имеется либо нормальная AV-проводимость с нормальным интервалом PR, либо полностью заблокированная проводимость. Нарушение проводимости находится на уровне пучка Гиса с удлинением рефрактерного периода в системе Гиса-Пуркинье. Поскольку некоторые из предсердных импульсов не передаются в желудочек, желудочковая частота зависит от количества проведенных предсердных импульсов.

Блокада сердца третьей степени, , также известная как полная блокада сердца, возникает, когда ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам.Работающий предсердный кардиостимулятор полностью теряет проводимость ритма, что позволяет желудочковому кардиостимулятору действовать. На ЭКГ зубцы P полностью диссоциированы от комплексов QRS. Несмотря на то, что они диссоциированы, как предсердный, так и желудочковый ритмы являются регулярными, поддерживая регулярные интервалы P-P и интервалы R-R, соответственно. Продолжительность QRS обычно нормальна, если блокада проксимальнее пучка Гиса, в то время как широкий комплекс QRS указывает на то, что блокада наиболее вероятна в ветвях пучка Гиса (например.g., хирургически вызванная полная блокада сердца). Часто желудочковый ритм медленнее нормального (рис. 63-6).

Полная блокада сердца может быть изолированной аномалией. Он также может быть врожденным и связан со структурными поражениями, такими как L-транспозиция магистральных артерий и нарушениями соединительной ткани матери. Приобретенная блокада сердца может возникнуть в результате операции на сердце, особенно при наложении швов на предсердие. Этот эффект может быть временным, исчезающим в течение 8 дней после операции, или постоянным.Другая этиология включает инфекционные причины, такие как миокардит, болезнь Лайма, ревматическая лихорадка и дифтерия, а также воспалительные заболевания, такие как болезнь Кавасаки и волчанка. Полная блокада сердца также связана с инфарктом миокарда, опухолями сердца, мышечными дистрофиями, гипокальциемией и передозировками лекарств.

Атриовентрикулярная блокада первой степени — обзор

РАСПОЗНАВАНИЕ И ПОДХОД

АВ-блокада первой степени — это аномальная задержка проведения через АВ-узел.Этот тип атриовентрикулярной блокады представляет собой нарушение проводимости между нормальным синусовым импульсом и его возможной желудочковой реакцией. Это проявляется в увеличении интервала PR на ЭКГ. Между тем, сердце поддерживает синусовый ритм с нормальной конфигурацией QRS. Нет пропущенных битов. Блокада сердца первой степени может быть случайной находкой на нормальной ЭКГ. Общие причины включают инфекционное заболевание у здорового ребенка. Это также может быть связано с миокардитом (например, ревматической лихорадкой, болезнью Лайма), кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца (РАС, аномалия Эбштейна).

Существует два типа атриовентрикулярной блокады второй степени: тип Мобица I (Венкебаха) и тип Мобица II. В Mobitz типа I или феномене Венкебаха интервал PR прогрессивно удлиняется, пока не пропадет комплекс QRS. Обычно это происходит в течение трех-шести сердечных циклов, за которыми следует длительная диастолическая пауза, а затем возобновление цикла. Есть редкие и частые проводящие зубцы P, и конфигурация QRS в норме. Блокада возникает из-за увеличения рефрактерного периода на уровне АВ-узла.Хотя это можно увидеть у здоровых людей, это также можно увидеть у пациентов с миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатиями, врожденными пороками сердца и токсичностью дигоксина, а также в послеоперационном периоде после восстановления сердца.

Мобитц, тип II, блокада сердца второй степени известен как феномен «все или ничего». Имеется либо нормальная AV-проводимость с нормальным интервалом PR, либо полностью заблокированная проводимость. Нарушение проводимости находится на уровне пучка Гиса с удлинением рефрактерного периода в системе Гиса-Пуркинье.Поскольку некоторые из предсердных импульсов не передаются в желудочек, желудочковая частота зависит от количества проведенных предсердных импульсов.

Блокада сердца третьей степени, , также известная как полная блокада сердца, возникает, когда ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам. Работающий предсердный кардиостимулятор полностью теряет проводимость ритма, что позволяет желудочковому кардиостимулятору действовать. На ЭКГ зубцы P полностью диссоциированы от комплексов QRS.Несмотря на то, что они диссоциированы, как предсердный, так и желудочковый ритмы являются регулярными, поддерживая регулярные интервалы P-P и интервалы R-R, соответственно. Продолжительность QRS обычно нормальна, если блокада расположена проксимальнее пучка Гиса, в то время как широкий комплекс QRS указывает на то, что блокада наиболее вероятна в ветвях пучка Гиса (например, полная блокада сердца, вызванная хирургическим вмешательством). Часто желудочковый ритм медленнее нормального (рис. 63-6).

Полная блокада сердца может быть изолированной аномалией.Он также может быть врожденным и связан со структурными поражениями, такими как L-транспозиция магистральных артерий и нарушениями соединительной ткани матери. Приобретенная блокада сердца может возникнуть в результате операции на сердце, особенно при наложении швов на предсердие. Этот эффект может быть временным, исчезающим в течение 8 дней после операции, или постоянным. Другая этиология включает инфекционные причины, такие как миокардит, болезнь Лайма, ревматическая лихорадка и дифтерия, а также воспалительные заболевания, такие как болезнь Кавасаки и волчанка.Полная блокада сердца также связана с инфарктом миокарда, опухолями сердца, мышечными дистрофиями, гипокальциемией и передозировками лекарств.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, тип I (Венкебах) Обзор ЭКГ

При атриовентрикулярной узловой блокаде второй степени, также известной как блокада Венкебаха или АВ-блокада Мобитца I типа, происходит различное нарушение проводимости через АВ-узел, так что за некоторыми зубцами P может не следовать комплекс QRS.

В отличие от АВ-узловой блокады первой степени соотношение P-зубца и комплекса QRS 1: 1 не поддерживается.AV-блокада I типа второй степени характеризуется увеличивающейся задержкой проведения AV-узла до тех пор, пока зубец P не перестанет проходить через AV-узел. Это рассматривается как прогрессивное удлинение интервала PR с каждым сокращением до тех пор, пока зубец P. Имеется нерегулярный интервал R-R. Иногда, когда блокада последовательна, говорят, что комплексы QRS демонстрируют «групповое биение».

AV-блокада I типа второй степени возникает, когда проводимость внутри самого AV-узла задерживается таким прогрессивным образом.Это не обязательно указывает на внутреннее заболевание проводимости и редко требует имплантации кардиостимулятора. AV-блокада I типа второй степени может быть вызвана приемом препаратов, блокирующих AV, или повышенным тонусом блуждающего нерва. Ишемия атриовентрикулярных узлов во время нижнего инфаркта миокарда также может вызывать блокаду атриовентрикулярных узлов.

Обратите внимание, что если не проводить каждую вторую волну P, не будет достаточно времени, чтобы увидеть удлинение PR. Это называется AV-блоком 2: 1, как показано ниже:

Когда присутствует АВ-блокада 2: 1, ритм может быть АВ-блокадой 2-го типа I или II-го типа.Физические упражнения увеличивают проводимость АВ-узлов и помогают различать эти два состояния. Если присутствует атриовентрикулярная блокада I типа второй степени, то частота сердечных сокращений будет увеличиваться, и станет очевидным прогрессирующее удлинение интервалов PR перед непроведенным зубцом Р. Если присутствует АВ-блокада II типа второй степени, то упражнения могут не измениться.

Примеры ЭКГ:

Ссылки:

1. Surawicz B, et al. Тираж . 2009; 119: e235-240.

2.Электрокардиография Чжоу в клинической практике: взрослые и дети, 6e

Обзор атриовентрикулярных (АВ) блокад — ЭКГ и ЭХО

Из этой статьи вы узнаете о принципах атриовентрикулярной (АВ) блокады. Существует три типа АВ-блоков, называемых АВ-блокадой 1-й степени, АВ-блокадой 2-й степени и АВ-блокадой 3-й степени. Ниже следует общее обсуждение АВ-блокад с акцентом на характеристики ЭКГ и клинические особенности. Читатели, которые уже знакомы с AV-блоками, могут перейти к следующим статьям, в которых подробно обсуждается каждый тип AV-блока:

Атриовентрикулярная (АВ) проводящая система и АВ-блокада

AV-система состоит из атриовентрикулярного узла (AV-узла) и системы Гиса-Пуркинье.Эти структуры проводят предсердный импульс к желудочкам. Проведение импульса через атриовентрикулярный узел медленное. Объясняется это малочисленностью щелевых контактов в клетках атриовентрикулярного узла. Сократительные клетки и, в частности, волокна Пуркинье имеют множество щелевых контактов, которые обеспечивают быстрое проведение импульса. Тем не менее медленное проведение импульса через атриовентрикулярный узел имеет физиологическое значение. Это вызывает задержку, которая дает предсердиям достаточно времени, чтобы излить кровь в желудочки, прежде чем начнется сокращение желудочков.

После выхода из предсердно-желудочкового узла импульс продолжается через пучок Гиса, который разветвляется на левую и правую ветви пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса делится на два пучка. Из этих пучков и пучков волокна Пуркинье прорастают в миокард. Прохождение импульса через систему Пуркинье очень быстрое из-за большого количества щелевых контактов. Быстрая передача импульса позволяет большей или меньшей степени деполяризовать миокард желудочков одновременно.Это важно, поскольку оптимизирует эффективность сокращения. См. Рисунок 1 .

Рис. 1. Компоненты желудочковой проводящей системы и временная связь между кривыми ЭКГ и передачей импульсов через сердце. Атриовентрикулярная (АВ) блокада возникает из-за дисфункции проводящей системы.

Атриовентрикулярный (АВ) узел богато иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатический ввод вызывает повышенную проводимость импульса (, батмотропный эффект) , тогда как парасимпатический ввод вызывает повышенное сопротивление в атриовентрикулярном узле (дополнительное замедление импульса).Очень сильная парасимпатическая реакция может привести к полной блокаде импульсов.

Обзор AV блоков

Проведение импульса от предсердий к желудочкам может быть ненормально задержанным или даже заблокированным. Эти состояния называются атриовентрикулярными (АВ) блоками , которые подразделяются в зависимости от степени блокады. АВ-блокада первой, второй и третьей степени может быть диагностирована с помощью ЭКГ.

АВ-блокада первой степени (синонимы: АВ-блок 1, АВ-блок I, АВ-блокада 1-й степени)

Термин блок в данном случае несколько вводит в заблуждение, потому что АВ-блокада первой степени подразумевает только аномально медленную проводимость.По определению интервал PR составляет> 0,22 с. Однако все импульсы проходят в желудочки. АВ-блокада первой степени редко бывает серьезной и в подавляющем большинстве случаев может не лечиться (исключения обсуждаются позже).

АВ-блокада второй степени (синонимы: АВ-блокада 2, АВ-блокада II, АВ-блокада 2-й степени)

При АВ-блокаде второй степени некоторые импульсы полностью блокируются, что означает, что не за всеми зубцами P следуют комплексы QRS. АВ-блокада второй степени встречается в двух вариантах:

• АВ блокада второй степени Mobitz тип 1 .Также может упоминаться как Wenckebach block .
• АВ блокада второй степени Mobitz тип 2 .

AV-блокада второй степени (особенно Mobitz типа 2) требует лечения.

АВ-блокада третьей степени (синонимы: полная блокада сердца, АВ-диссоциация, АВ-блокада III, АВ-блокада 3)

При АВ-блокаде третьей степени предсердные импульсы не передаются в желудочки. Предсердия и желудочки электрически отделены друг от друга. Это состояние называется атриовентрикулярной (АВ) диссоциацией . Важно отметить, что для того, чтобы желудочки вообще имели какую-либо электрическую (и, следовательно, перекачивающую) активность, в эктопическом фокусе (расположенном дистальнее блока) должен возникать ускользающий ритм. АВ-блокада третьей степени является очень серьезным заболеванием, поскольку ускользающие ритмы могут не возникать, существовать временно или вызывать недостаточную частоту сердечных сокращений; Остановка сердца происходит, если не возникает аварийного ритма.

Каждый из этих AV-блоков будет подробно рассмотрен в отдельных статьях.

Симптомы, вызванные AV-блоками

АВ-блокада первой степени практически всегда протекает бессимптомно.Если задержка очень долгая, это может вызвать симптомы, потому что предсердная и желудочковая активность может стать слишком десинхронизированной.

AV-блокада второй степени обычно протекает бессимптомно, за исключением случаев блокады высокой степени (блокировка многих предсердных импульсов). Эти пациенты могут испытывать нерегулярное сердцебиение, учащенное сердцебиение, предобморочное состояние или даже обморок. Однако это нечасто (особенно обморок).

Атриовентрикулярная блокада третьей степени обычно симптоматична, поскольку вызывает снижение сердечного выброса из-за брадикардии.Могут возникнуть головокружение, одышка, стенокардия, головокружение, предобморочное состояние или обморок. Остановка сердца происходит, если не установлен ритм выхода.

Причины AV-блоков

AV-блоков возникают из-за функциональных или анатомических блоков в AV-системе. Блокада может располагаться в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, ветвях пучка и / или пучках. Широкий спектр условий может вызвать АВ-блокаду. MacFarlane et al. (Комплексная электрокардиология, Springer, 2010) перечисляет следующие состояния:

• Идиопатический фиброз проводящей системы : Примерно половина всех АВ-блокад возникает из-за фиброза.Это сильно коррелирует с возрастом.
• Ишемическая болезнь сердца: 35% всех АВ-блокад вызваны острой или хронической ишемической болезнью сердца (ишемической болезнью сердца). Все типы атриовентрикулярной блокады могут возникать из-за ишемии / инфаркта. Обратите внимание, что инфаркт миокарда нижнего отдела миокарда обычно вызывает транзиторную АВ-блокаду (которая проходит в течение 7 дней), тогда как инфаркт передней стенки обычно вызывает постоянную АВ-блокаду. Обсуждалась атриовентрикулярная блокада при ишемии / инфаркте миоарда.
• Стимуляция блуждающего нерва : Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений, а также проводимость через АВ-узел.Активность блуждающего нерва увеличивается в следующих ситуациях: массаж каротидного синуса (преднамеренный или нет), маневр Вальсальвы, острая боль и гиперчувствительный рефлекс каротидного синуса. Волокна блуждающего нерва нагружают ацетилхолин на AV-узловые клетки, что замедляет проводимость и может даже блокировать проводимость с последующей асистолией. В подавляющем большинстве случаев асистолия преходящая.
• Структурное заболевание сердца : стеноз аорты, аортальная регургитация, стеноз митрального клапана, регургитация митрального клапана, миокардит, перимиокардит, инфаркт миокарда, кардиохирургия и кардиомиопатия могут привести к повреждению проводящей системы и вызвать атриовентрикулярную блокаду.
• Врожденный: AV-блокада любой степени может возникнуть при рождении.
• Гиперкалиемия, гипокалиемия.
• Дигоксин : помните, что дигоксин может вызывать все аритмии и дефекты проводимости, включая все степени AV-блокады.
• Верапамил , амиодарон , бета-блокаторы и фенитоин — все они могут вызывать атриовентрикулярную блокаду.
• Гипотермия.
• Боррелиоз (болезнь Лайма, вызываемая Borrelia spp.).

Локализация уровня блока

Определение уровня блокады имеет значение, поскольку имеет значение для прогноза и лечения. Чем дистальнее (от атриовентрикулярного узла) блокада, тем выше риск развития полной блокады сердца (АВ-блокада третьей степени). Это потому, что автоматизм постепенно уменьшается с удалением от АВ-узла. Часто бывает сложно локализовать уровень блока на ЭКГ в 12 отведениях. К счастью, есть несколько практических правил, на которые следует обратить внимание.Блокада при АВ-блокаде I степени чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. Блокада при атриовентрикулярной блокаде второй степени Mobitz типа 1 также чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. Эти типы атриовентрикулярной блокады являются наиболее доброкачественными. Блокада при АВ-блокаде второй степени Mobitz 2 типа чаще всего располагается в пучке Гиса или дистальнее от него. Блокада при АВ-блокаде третьей степени чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле или пучке Гиса.

Продолжительность QRS

может использоваться, чтобы различать блоки, расположенные в АВ-узле, и пучок His (т.е.е проксимальнее бифуркации пучка Гиса). Чтобы продолжительность QRS была нормальной (продолжительность QRS <0,12 с), импульс должен пройти через пучок Гиса и доставляться в обе ветви пучка. Таким образом, нормальная продолжительность QRS означает, что блокада расположена проксимальнее бифуркации пучка His . Увеличенная продолжительность QRS (продолжительность QRS ≥0,12 с) менее полезна, потому что это может быть связано либо (1) с блокадой, расположенной дистальнее бифуркации, либо (2) с блокадой, расположенной проксимальнее бифуркации, но с сопутствующей (отдельной) блокадой ножки пучка Гиса. .

В заключение, если продолжительность QRS <0,12, блокада, скорее всего, находится в АВ-узле или пучке His, что указывает на лучший прогноз, чем у широких комплексов QRS, которые с гораздо большей вероятностью связаны с блоками дистальнее бифуркации. пучка His. Электрофизиологическое исследование необходимо для точного определения уровня блокады, но оно требуется крайне редко (поскольку лечение основывается в первую очередь на степени АВ-блокады).

На рисунке 2 показаны принципы расположения блока и комплекса QRS.

Рисунок 2. Принципы АВ-блокад и появления ускользающих ритмов / ударов.

Блок сердца первой степени Артикул

[1]

Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F, INSIGHT XT изучают следователи. «AV-блокада первой степени — доброкачественное образование?» Вставной кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора.Журнал интервенционной электрофизиологии сердца: международный журнал аритмий и кардиостимуляции. 2018 август [PubMed PMID: 30105427]

[2]

Ли С., Сингла М., Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации относительно болезни Лайма. Американский журнал терапии. Март-апр 2016 г. [PubMed PMID: 25730155]

[3]

Николаиду ​​Т., Гош Дж. М., Кларк А. Л., Результаты, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия для пациентов с сердечной недостаточностью.JACC. Клиническая электрофизиология. 2016 г. [PubMed PMID: 29766868]

[4]

ван Стигт А.Х., Overduin RJ, Staats LC, Loen V, van der Heyden MA, «Сердце, слишком пьяное, чтобы вести машину»; AV-блокада после острой алкогольной интоксикации. Китайский физиологический журнал. 2016, 29 февраля [PubMed PMID: 26875557]

[5]

Rojas LZ, Glisic M, Pletsch-Borba L, Echeverría LE, Bramer WM, Bano A, Stringa N, Zaciragic A, Kraja B, Asllanaj E, Chowdhury R, ​​Morillo CA, Rueda-Ochoa OL, Franco OH, Muka T, Электрокардиографические аномалии при болезни Шагаса в общей популяции: систематический обзор и метаанализ.PLoS игнорирует тропические болезни. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29897909]

[6]

Mantovani A, Rigolon R, Pichiri I, Morani G, Bonapace S, Dugo C, Zoppini G, Bonora E, Targher G, Связь повышенных уровней мочевой кислоты в сыворотке с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с сахарный диабет 2 типа. Журнал диабета и его осложнений. 2017 декабрь [PubMed PMID: 210]

[7]

Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ, Долгосрочные исходы у людей с длительным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени.ДЖАМА. 24 июня 2009 г. [PubMed PMID: 19549974]

[8]

Barold SS, Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Электрокардиостимуляция и клиническая электрофизиология: PACE. 1996 May; [PubMed PMID: 8734740]

[9]

Holmqvist F, Daubert JP, AV-блокада первой степени — вполне доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Анналы неинвазивной электрокардиологии: официальный журнал Международного общества холтеровской и неинвазивной электрокардиологии, Inc.2013 г., май [PubMed PMID: 23714079]

[10]

Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA 3rd, Ferguson TB Jr, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE, Schoenfeld MH, Shanker AJ, Silka MJ, Stevenson LW, Stevenson WG , Варози П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологии. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям., Heart Rhythm Society., 2012 ACCF / AHA / HRS обновленное руководство по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма от 2008 года: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и сердечному ритму Общество. [исправленный]. Тираж. 2 октября 2012 г. [PubMed PMID: 22965336]

[11]

Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J, Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца от волчанки новорожденных: обзор практики поставщиков.Ревматология (Оксфорд, Англия). 1 июля 2018 г. [PubMed PMID: 30137589]

[12]

Георгиевич Л., Андрич Л., Электрокардиография в предварительном скрининге и текущие рекомендации для участия в соревновательных видах спорта. Сербский архив за целокупно лекарство. 2016, январь-февраль [PubMed PMID: 27276869]

Атриовентрикулярная блокада

Студенческая страница

Том 1, янв 2012

Картикея Бхаргава; Гургаон, Индия

Страница: 44-6

71-летний джентльмен поступил с двумя эпизодами обморока в анамнезе.Исходная ЭКГ показана на рис. 1. 2D-эхокардиография и коронарная ангиография были нормальными. Какой диагноз ЭКГ?

ЭКГ показывает частоту предсердий 88 / мин с двумя зубцами P для каждого комплекса QRS, что приводит к желудочковой частоте 44 / мин. Зубцы P положительны в отведениях II, III и aVf и двухфазны в V1, что указывает на происхождение активности предсердий из синусового узла. За альтернативными зубцами P не следует (блокируется) комплекс QRS, вызывающий атриовентрикулярную (АВ) блокаду 2: 1. Интервал PR проведенного удара равен 0.18 секунд и постоянно. Комплексы QRS широкие (≥ 0,12 секунды) и имеют морфологию БПНПГ. Таким образом, полный ЭКГ-диагноз в данном случае — синусовый ритм с АВ-блокадой 2: 1 и БПНПГ.

АВ-блокада классифицируется по трем степеням, как описано ниже:

1. АВ-блок первой степени. За каждым зубцом P следует комплекс QRS с удлиненным интервалом PR (> 0,20 секунды). Следовательно, интервалы PP, PR и RR постоянны при АВ-блокаде первой степени. На самом деле, AV-блока нет, и более подходящей терминологией является пролонгированная AV-проводимость.

2. АВ-блокада второй степени. Здесь только некоторые из зубцов P проводятся в желудочки, а некоторые блокируются. Бывает четырех типов:

а. AV-блокада Mobitz типа 1 или AV-блокада Венкебаха. Интервал PR постепенно удлиняется до тех пор, пока зубец P не блокируется, что приводит к паттерну AV-проводимости 3: 2 или 4: 3 или 5: 4 (или аналогичному). Интервал PR проведенных сокращений является переменным, и эту разницу можно лучше всего оценить в интервалах PR сокращений, охватывающих заблокированный зубец P.Интервалы RR также нерегулярны, хотя интервалы PP постоянны. Интересно знать, что Карел Фредерик Венкебах, голландский врач, описал этот тип блока, наблюдая формы волны JVP еще до изобретения ЭКГ.

б. AV-блок Mobitz тип 2. Происходит внезапная блокада зубца P, и интервал PR в проведенных сокращениях остается постоянным. Следовательно, пауза в интервале RR вдвое больше обычного интервала RR. Паузы в ритме делают интервалы RR непостоянными.

c. 2: 1 AV-блок. При этом типе АВ-блокады второй степени альтернативные зубцы P не проходят к желудочкам. Поскольку невозможно узнать, относится ли это к типу Мобитц 1 или типу 2, он был классифицирован как отдельная категория АВ-блокады второй степени. Комплекс QRS проводимого сердечного сокращения может быть узким или широким в зависимости от места АВ-блокады. Интервалы PP и интервалы RR постоянны, при этом интервалы RR в два раза больше, чем интервалы PP.

d.Продвинутая или высокая степень AV-блокады. При этом типе блока два или более последовательных зубца P.

3. Полная или атриовентрикулярная блокада третьей степени. Это диагностируется, когда ни один из зубцов P не проходит к желудочкам. Предсердия и желудочки отделены друг от друга (см. Рис. 2). Желудочковый ритм поддерживается аварийным ритмом, возникающим дистальнее места атриовентрикулярной блокады. Следовательно, интервалы RR постоянны, а желудочковый ритм обычно регулярный и намного медленнее, чем предсердный ритм.Если желудочковый ритм составляет почти половину предсердного ритма, его можно спутать с АВ-блокадой 2: 1. Чтобы различить их, необходимо сравнить интервалы PR явно проводимых сокращений. На рис. 2 очевидные интервалы PR меняются, что означает наличие полной АВ-блокады, тогда как интервалы PR на рис. 1 постоянны, что указывает на диагноз АВ-блокада 2: 1. Кроме того, поскольку соединительный ритм ускользания в показанном примере представляет собой узкий QRS, он возникает из АВ-соединения, следовательно, местом АВ-блокады должен быть либо АВ-узел, либо внутри-гисиевый.||

Когда присутствует АВ-блок 2: 1, возможными сайтами блока являются АВ-узел, пучок Гиса и ветви пучка. Есть несколько указателей на локализацию места блока на ЭКГ. К ним относятся интервал PR, ширина QRS и влияние физических упражнений, массажа каротидного синуса и атропина на AV-проводимость. Характеристики различных участков АВ-блокады 2: 1 описаны в Таблице 1.

Узкий QRS указывает на АВ-узел или пучок Гиса как участок блока, тогда как он широкий, если блок находится в ветвях пучка.Однако широкий QRS также может существовать, даже если сайт блока находится в АВ-узле или пучке Гиса. Точно так же короткий интервал PR <160 мс предполагает инфраузловую блокаду, а длинный интервал PR> 280 мс предполагает блокаду AV-узла. Интервал PR не помогает локализовать место блокировки, если он составляет от 160 до 280 мс.

Следовательно, в данном случае широкий QRS и относительно короткий интервал PR в 180 мс позволяют предположить, что место блокады инфра-гисиан, то есть в ветвях пучка Гиса.

Участок блока у пациента с блокадой 2: 1 также имеет клиническое значение. Инфранодальная блокада (в пучке Гиса или в ветвях пучка Гиса) является убедительным показанием для имплантации кардиостимулятора, даже если у пациента нет симптомов, поскольку существует вероятность неожиданного ухудшения проводимости в этих структурах. Блокада AV-узла 2: 1 также является показателем имплантации кардиостимулятора у пациентов с симптомами при условии, что какие-либо препараты, замедляющие AV-узел, не используются или необходимы. У бессимптомных пациентов с блокадой АВ-узла 2: 1 решение об имплантации кардиостимулятора должно быть индивидуальным.

Финансирование

Нет внешнего источника финансирования.

Конфликт интересов

Нет

Прогноз АВ-блокады первой степени | 2014-03-01

Реферат и комментарии

Прогноз АВ-блока первой степени

Майкл Х. Кроуфорд, доктор медицины, редактор

Источник: Aro AL, at al. Прогностическое значение удлиненного интервала PR в общей популяции.Eur Heart J 2014; 35: 123-129.

Хотя долгое время считалось доброкачественным, недавно была показана атриовентрикулярная блокада первой степени. быть связанным с развитием фибрилляции предсердий, потребностью в кардиостимуляторах и смертностью от всех причин. Эта группа исследователей из Финляндии имела доступ к 30-летнему последующему исследованию почти 11000 практически здоровых финнов среднего возраста, в котором можно было оценить прогностическое значение интервала PR ЭКГ. 10 957 мужчинам и женщинам в возрасте 30-59 лет на момент поступления в период с 1966 по 1972 год были проведены полный анамнез, целевое физическое обследование, рутинные лабораторные исследования и ЭКГ.За ними наблюдали в среднем 30 ± 11 лет до 2007 г. Менее 2% были потеряны для наблюдения. Конечные точки смерти, сердечно-сосудистой смерти, внезапной смерти и госпитализаций были получены из данных правительства Финляндии и обзоров медицинских карт. Кроме того, в среднем через 6 лет исследования была проведена вторая ЭКГ.

Интервал PR> 200 мсек наблюдался у 2,1% испытуемых и чаще встречался у тучных пожилых мужчин и был связан с более медленной частотой сердечных сокращений и подозрением на сердечное заболевание.На 6-летней ЭКГ у 71% испытуемых с длительным PR при поступлении он все еще сохранялся. После корректировки по возрасту и полу удлиненный интервал PR не был связан со всеми причинами сердечно-сосудистой смерти или внезапной смертью, и эти результаты не были изменены при многомерной корректировке, включая использование интервала PR> 220 мсек. Кроме того, риск госпитализации по поводу фибрилляции предсердий, ИБС, сердечной недостаточности или инсульта не отличался от остального населения. Авторы пришли к выводу, что в практически здоровой популяции среднего возраста удлиненный интервал PR может со временем нормализоваться почти у одной трети субъектов, и даже если он постоянен, он не связан со смертью или сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью.

Комментарий

Иногда мы видим изолированное удлинение интервала PR на ЭКГ у здорового человека без явного сердечного заболевания и задаемся вопросом, стоит ли нам беспокоиться. Это исследование с участием почти 11000 субъектов среднего возраста (30-59 лет), за которым наблюдали в среднем 30 лет, проливает свет на проблему. В сочетании с предыдущими исследованиями можно сделать несколько выводов. В целом, для здорового населения среднего возраста АВ-блокада первой степени не является предвестником смерти, внезапной смерти или сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с поправкой на возраст, пол и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.Так почему же у некоторых здоровых людей увеличивается интервал PR? Это связано с частотой сердечных сокращений и действительно должно быть скорректировано с учетом частоты сердечных сокращений, как и интервал QT, но, поскольку это актуально только при частоте сердечных сокращений <60 ударов в минуту, мы не беспокоимся. На него влияет тонус вегетативной нервной системы. Повышенный PR можно увидеть у спортсменов и людей с высоким тонусом блуждающего нерва. Он имеет суточные колебания, поэтому время суток, в которое делается ЭКГ, может иметь важное значение. Эти наблюдения, вероятно, объясняют исчезновение блока первой степени в этом исследовании на 6-летнем периоде наблюдения примерно у одной трети изучаемой популяции.Существует также генетический компонент, который может быть связан с предсердными аритмиями и развитием АВ-блокады. Это неудивительно, потому что мы знаем, что существует большое генетическое влияние на риск развития фибрилляции предсердий.

Очевидно, что удлиненный интервал PR может быть предвестником будущего заболевания проводящей системы у некоторых людей, особенно у пожилых людей, у которых чаще встречаются сердечные дегенеративные заболевания. Кроме того, если у пациента развивается диастолическая дисфункция, удлинение интервала PR может нарушить диастолическое наполнение и привести к диастолической регургитации митрального клапана, что в определенных условиях может способствовать развитию сердечной недостаточности.Итак, как мы должны обращаться с пациентами с блокадой сердца первой степени? Если они молоды и явно здоровы, я бы повторил ЭКГ через 1–3 года, потому что она может просто исчезнуть с возрастом или ухудшением состояния. У пожилых пациентов это побудило бы меня повторить ЭКГ во время их плановых контрольных осмотров для поддержания здоровья, которые обычно проводятся каждые 1-2 года в зависимости от возраста.