Av блокада 2 степени мобитц 1: лечение в Москве 1,2,3 степени атриовентрикулярной блокады, симптомы

Содержание

лечение в Москве 1,2,3 степени атриовентрикулярной блокады, симптомы

Атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца – нарушение сократимости сердечной мышцы. Это паталогическое состояние, вызванное замедлением или полным прекращением проведения электрических импульсов по атриовентрикулярному узлу (АВ-узел). Движение электрических импульсов начинается в синусовом узле, далее переходит в АВ-узел, где замедляется и перераспределяется по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочкам, способствуя их возбуждению и сокращению. Замедляясь в АВ-узле, электрический импульс позволяет сокращаться предсердиям и перекачивать кровь в желудочки. Механизм передачи электрического импульса обеспечивает поочередное сокращение разных отделов сердца и позволяет поддерживать стабильное движение крови по сосудам.

Нарушение передачи электрического импульса в АВ-узле может протекать бессимптомно, представляя большую опасность для человека.

Классификация АВ блокад

В зависимости от тяжести заболевания атриовентрикулярную блокаду (АВ) сердца разделяют на несколько степеней:

  • Блокада 1 степени – легкая форма. Электрический импульс проходит через АВ-узел замедленно, но достигает желудочков.
  • Блокада 2 степени – блокируется каждый последующий импульс (2 или 3) из предсердий к желудочкам. Подразделяется на два типа: мобитц 1 и мобитц 2. Мобиц 1 менее опасный с точки зрения развития осложнений;
  • Блокада 3 степени – полное прекращение проводимости импульса от предсердий к желудочкам.

Причины возникновения АВ блокады сердца

Причины возникновения АВ блокады могут быть функциональными и органическими.

К функциональным относят повышенный тонус блуждающего нерва (соединяет мозг с сердцем, легкими, печенью и другими важными органами). Либо вследствие приема некоторых типов медикаментозных средств, их передозировкой. Может наблюдаться при интенсивной физической нагрузке (например, во время занятий спортом).

Органические причины развиваются при различных заболеваниях:

В некоторых случаях АВ блокада развивается вследствие хирургического вмешательства.

Встречаются также врожденные АВ блокады, вызванные нарушением внутриутробного развития сердца

Симптомы АВ блокады

АВ блокада 1 степени и АВ блокада 2 степени (в особенности. Мобиц 1) может протекать бессимптомно, однако проявление симптоматики зависит от компенсаторных возможностей организма. В ряде случаев даже при незначительном нарушении АВ проводимости (АВ блокада 1 степени) у пациентов могут наблюдаться те или иные симптомы. АВ блокада 3 ст. в большинстве случаев имеет характерные клинические проявления.

Ярко выраженные симптомы:

  • потеря сознания
  • редкий пульс
  • понижение артериального давления;
  • снижение частоты сердечных сокращений;
  • слабость, сонливость;
  • боль в груди;
  • спутанность сознания;
  • затрудненное дыхание;
  • одышка;
  • головокружение;
  • головные боли.

Недуг коварен, поэтому важно своевременно его обнаружить. Чтобы быть уверенным в здоровой работе своего сердца, необходимо своевременно проходить кардиологическое обследование, как детям, так и взрослым. В нашем центре ФНКЦ ФМБА существует несколько программ обследования сердца.

Диагностика

В некоторых случаях АВ блокада сердца не проявляется и диагностируется только при плановом осмотре на ЭКГ. При выявленных заболеваниях и симптомах врач проводит осмотр, опрашивает на существование других заболеваний, жалоб, выслушивает сердце и измеряет пульс. После сбора анамнеза назначает ЭКГ.

Дополнительно могут быть проведены исследования:

  • суточное мониторирование ЭКГ;
  • ЭХО;
  • ЭФИ;
  • МРТ или МСКТ сердца.

Профилактика

Профилактика атриовентрикулярной (АВ) блокады сердца заключается в лечении сопутствующего заболевания. Дополнительно пациенту назначается кардиологическая диета, умеренные физические и эмоциональные нагрузки, отказ от курения и употребления алкоголя. Важно следовать назначениям и рекомендациям врача для успешной терапии.

Чтобы не допустить развитие недуга, необходимо своевременно проходить осмотр у кардиолога. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА специалисты подберут для вас программу обследования и назначат адекватное лечение.

Берегите себя и свое сердце!

Как лечить

Выбор методики лечения АВ блокады сердца определяется в зависимости от степени заболевания. В нашем центре ФНКЦ ФМБА есть несколько вариантов лечения. Обычно при АВ блокаде 1 степени назначают только динамическое наблюдение. Для таких случаев предусмотрено терапевтическое отделение. Пациент находится под постоянным присмотром врачей и своевременно проходит необходимые процедуры. При значимой АВ блокаде 2 степени и АВ блокаде 3 медикаментозной терапии не существует. Таким пациентам жизненно показано имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики


Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие  частотозависимые     блокады внутрижелудочковой                     проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение  скорости  лентопротяжки:  такая  возможность  позволяет  более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего  вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с  цветными растягивающимися  браншами:  при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного                   замедления  ритма  с  последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает                  прогрессирующее               укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень  нарушения проведения            может        характеризоваться   отношением         числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде   2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики                     не выявляется.  Этот  вариант  блокады  диагностируется  чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость  дифференцировать                 фрагменты       мониторирования  с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1.  Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени:  А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

А


Б

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например,   у  пациента   Ж.,   45   лет,   в   ночное         время   (с   2:00   до   5:00)   были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

А

Б

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко  степень  и  тип  блокады  могут  изменяться  в  зависимости  от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется             в обоих  отведениях. В                      сомнительных                     случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а  также  патология  самого  атриовентрикулярного  узла.  При  этом  возможна  как задержка   проведения   импульса   из   предсердий   через   АВ узел,   так   и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует   о   1   степени   АВ   блокады   (замедлении                                        АВ   проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

А

 Б                                                    

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется   II   тип AВ блокады   2   степени   (II   тип   Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться            использование      графиков  (или                 таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

А

Б

Полная   атриовентрикулярная блокада (АВ   блокада   3   степени,   полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями                          (комплекс       QRS),      при  этом  предсердный          ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

А

Б

В

Г

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности.  Зачастую  они  являются  случайной  диагностической  находкой.  Тем  не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9.  Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

А

Б

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных  признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10.  Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

Диагностика нарушений проводимости сердца | Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Задионченко В.С.

Нарушения функции проводимости сердца (блокады) можно подразделить на виды, имеющие и не имеющие гемодинамической значимости, что делает крайне актуальной своевременную и правильную их диагностику с целью профилактики внезапной смерти и других осложнений (табл. 1). Своевременная диагностика нарушений проводимости сердца позволяет назначить адекватную терапию и избежать в том числе и ятрогенных ошибок в процессе лечения.

По этиологии блокады сердца можно разделить на следующие основные классы:
1. Дисрегуляторные, или функциональные: связанные с нарушениями нейроэндокринной регуляции, вегетативной дисфункцией, психогенными воздействиями, переутомлением, рефлекторными влияниями (гастрит, язвенная болезнь, аэрофагия, синдром Ремхельда, желчнокаменная болезнь, нефроптоз, мочекаменная болезнь, колит, запор, метеоризм, панкреатит, межпозвоночная грыжа, эмболия в систему легочной артерии, опухоли средостения, бронхолегочные процессы, плевральные спайки, грудные операции, заболевания половых органов, травмы черепа, опухоли мозга, рассеянный склероз).
2. Миогенные, или органические: связанные с болезнями миокарда (кардиомиопатия, миокардит, постмиокардитический кардиосклероз, дистрофия миокарда), повреждениями кардиомиоцитов, возникающими на фоне ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия), гипертонической болезни, пороков сердца.
3. Токсические: возникающие под воздействием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ацетилхолин, антиаритмические препараты, цитостатики, противовирусные и противогрибковые препараты, антибиотики, диуретики) и различных веществ (эфир, алкоголь, кофеин, никотин, соли тяжелых металлов, бензолы, угарный газ, отравление грибами), а также инфекции, эндогенная интоксикация при онкопатологии, уремия, желтуха и т.д.
4. Электролитные: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагнезиемия.
5. Дисгормональные: гипотиреоз, пубертатный возраст, климакс, беременность, гипопитуитаризм, дисфункция яичников, предменструальный синдром, тетания.
6. Врожденные: врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения, синдром удлиненного и короткого QT, синдромы предвозбуждения желудочков.
7. Механические: катетеризация сердца, ангиография, операции на сердце, травмы сердца.
8. Идиопатические.
Схема нарушений проводимости сердца представлена на рисунке 1.
Диагностика блокад сердца осуществляется с помощью электрокардиографического исследования, которое позволяет выделить следующие основные их типы.
1. Синоаурикулярная блокада (dissociatio sino–atriale, SA–block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
1.1. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ неинформативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или при записи потенциалов синусового узла и изменении времени проведения в синоаурикулярном узле.
1.2. Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени:
Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха):
1. Прогрессирующее укорочение интервалов Р–Р (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза Р–Р.
2. Наибольшее расстояние Р–Р – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца.
3. Это расстояние не равно двум нормальным интервалам Р–Р и меньше их по продолжительности.
4. Первый после паузы интервал Р–Р более продолжителен, чем последний интервал Р–Р перед паузой (рис. 2).
Синоаурикулярная блокада II степени II типа:
1. Асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков.
2. Пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу R–R (P–P) или равна двум нормальным периодам R–R (P–P) основного ритма (рис. 3).
1.3. Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия до тех пор, пока не начинает действовать автоматический центр II, III или IV порядка (рис. 4).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия. 3. Синусовая брадикардия. 4. Синусовая экстрасистолия. 5. Блокированная предсердная экстрасистолия. 6. АВ–блокада II ст.
2. Внутрипредсердная блокада (нарушение внутрипредсердной проводимости, блокада пучка Бахмана) – нарушение проводимости по пучку Бахмана (рис. 5).
1. Уширение зубца Р более 0,12 с.
2. Зубец Р – зазубренный, расщепленный. Исключительно редко встречается полная блокада между обоими предсердиями, называемая полной внутрипредсердной блокадой, или предсердной диссоциацией. В таких случаях одновременно существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще правое предсердие контролируется синусовым узлом, тогда как левое находится под контролем эктопического очага (низкий отрицательный зубец Р) или мерцания/трепетания предсердий (изолированное левопредсердное мерцание/трепетание) (рис. 6).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия. 3. Синусовая брадикардия. 4. Синусовая экстрасистолия. 5.Блокированная предсердная экстрасистолия. 6. АВ–блокада II ст.
3. Атриовентрикулярная блокада (нарушение атриовентрикулярной проводимости, AV–block) – нарушение проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Встречается у больных ишемической болезнью сердца, при миокардитах, пороках сердца, передозировке сердечными гликозидами, противоаритмическими препаратами.
3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени (first degree AV–block) характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам (рис. 7).
1. Удлинение интервала PQ более 0,2 с. При брадикардии интервал PQ>0,22 с (0,23 с). При тахикардии интервал PQ>0,17 с (0,18 с).
2. За каждым зубцом Р следует неизмененный желудочковый комплекс QRST.
3. Интервал P–P (R–R) одинаковый, если нет синусовой аритмии.
3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется частичным проведением импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или более сокращений желудочков. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков.
Атриовентрикулярная блокада II степени 1 типа, Мобитц–1 (с периодикой Самойлова–Венкебаха, second degree AV–block, Mobitz type I) – прогрессивное ухудшение проводимости в атриовентрикулярном соединении от сокращения к сокращению, до полного прекращения проводимости и выпадения сокращения желудочков. Во время длительной паузы проводимость в атриовентрикулярном узле восстанавливается, и он легко проводит импульс к желудочкам, затем цикл повторяется (периодика Самойлова–Венкебаха, рис. 8).
1. Прогрессивное удлинение интервала PQ от сокращения к сокращению, вплоть до прекращения проведения импульса через АВ–соединение к желудочкам.
2. При прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам регистрируется только предсердный комплекс (зубец Р), а желудочковый комплекс (QRST) выпадает и выявляется длительная пауза P–P.
3. После паузы наблюдается наименьший интервал PQ, перед паузой – наибольший интервал PQ.
4. Проведение по предсердиям и желудочкам не нарушено, поэтому зубцы P и комплексы QRST не изменены.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа, Мобитц–2 (second degree AV–block, Mobitz type II, рис. 9).
1. Постоянный интервал PQ.
2. Периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST и регистрация только зубца Р.
3. Число сокращений предсердий всегда больше числа сокращений желудочков, и их соотношение обозначается как P:R=3:2, 4:3, 5:4 и т.д.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 (рис. 10).
1. Постоянный интервал PQ.
2. Выпадение каждого второго желудочкового сокращения, соотношение обозначается P:R=2:1.
3. Расстояние Р–Р одинаковое. Расстояние R–R равно или несколько меньше суммы двух интервалов Р–Р, также одинаковое.
3.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная блокада, III degree AV–block) – отсутствие проведения импульсов из предсердий к желудочкам вследствие полного перерыва проводимости атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса или обеих его ножек (рис. 11). Функционирование двух водителей ритма: в предсердиях – предсердного центра (чаще синусовый узел), в желудочках – автоматических центров II, III либо IV порядка. При узловой полной АВ–блокаде замещающий эктопический центр чаще всего находится в нижней части атриовентрикулярного узла или пучке Гиса ниже места блокады. При полной атриовентрикулярной блокаде вследствие билатеральной блокады ножек пучка Гиса замещающий центр расположен где–то в ножках, ниже места блокады.
1. Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков – ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам.
2. Предсердия возбуждаются из синусового узла, поэтому положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков. Расстояние P–P одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии), расстояние R–R постоянное. Если водитель ритма желудочков располагается в АВ–соединении (водитель ритма II порядка), то путь импульса по желудочкам обычный и комплекс QRS не изменяется. Если водитель ритма желудочков располагается в ножках пучка Гиса (водитель ритма III порядка) или волокнах Пуркинье (водитель ритм IV порядка), то комплекс QRS будет деформирован и уширен. Предсердия сокращаются чаще желудочков, поэтому количество зубцов Р будет превышать количество зубцов R (рис. 12).
Дифференциальный диагноз:
1. Отказ синусового узла. 2. Синусовая аритмия, синусовая брадикардия. 3. Синусовая экстрасистолия, блокированная предсердная, желудочковая экстрасистолия. 4. СА–блокада. 5. Синдром Фредерика. 6. Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.
3.4. Синдром Фредерика – это сочетание полной поперечной блокады и мерцания или трепетания предсердий. При этом предсердная электрическая активность на ЭКГ будет характеризоваться волной f (при мерцании предсердий) или F (при трепетании предсердий), а желудочковая – узловым (неизмененные комплексы QRS предсердного типа) или идиовентрикулярным ритмом (уширенные, деформированные комплексы QRS желудочкового типа, рис. 13).
Дифференциальный диагноз:
1. СА–блокада. 2. Синусовая брадикардия. 3. Выскакивающие сокращения. 4. АВ–блокада. 5. Мерцательная аритмия, брадисистолическая форма. 6. Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.















.

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • ХХVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Публикации в СМИ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени характеризуется периодическим блокированием проведения импульсов с предсердий на желудочки.

Причины • АВ-блокаду типа Мобитц I наблюдают •• У спортсменов •• При приёме ЛС: сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, клонидина, пропафенона •• При ревматизме •• При миокардитах • АВ-блокаду типа Мобитц II наблюдают на фоне органического поражения сердца: склеродегенеративные неишемические изменения в системе Хиса–Пуркинье, переднеперегородочный ИМ (3% случаев) и т.д.

Классификация: см. Блокада атриовентрикулярная.

Клиническая картина • При низкой ЧСС — симптомы синусовой брадикардии • При далеко зашедшей АВ-блокаде характерны приступы Морганьи–Адамса–Стокса.

ЭКГ-идентификация • Тип Мобитц I (с периодикой Самойлова–Венкебаха) — прогрессирующее удлинение интервала Р–Q с последующим выпадением желудочкового комплекса •• Признаки типичной периодики Самойлова–Венкебаха: ••• Интервал P–R прогрессивно увеличивается, максимальный перед выпадением QRS ••• R–R прогрессивно уменьшается — минимальный перед выпадением ••• Пауза при выпадении равна двукратной величине P–P минус разность последнего интервала P–R (перед паузой) и P–R после паузы •• К атипичной периодике относят все остальные варианты изменения P–R и R–R перед выпадением QRS • Тип Мобитц II — интервал P–Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс • Комплексы QRS нормальные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Хиса) • К далеко зашедшей (продвинутой) АВ-блокаде относят АВ-блокаду II степени с выпадением двух или более желудочковых комплексов.

Лечение • При дистальных АВ-блокадах очень высокий риск развития полной АВ-блокады, в связи с чем необходимо срочно имплантировать ЭКС • Проксимальные АВ-блокады вегетативного характера требуют лечения основного заболевания, исключения рефлекторных влияний с блуждающего нерва (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, калькулёз жёлчного пузыря и т.д.) • При проксимальных АВ-блокадах органического характера необходима имплантация ЭКС в плановом порядке • При далеко зашедших (продвинутых) АВ-блокадах показана неотложная имплантация ЭКС вне зависимости от их генеза и уровня поражения • При ИМ и АВ-блокадах II степени проводят временную эндокардиальную ЭКС • Лечение АВ-блокады с синдромом Морганьи–Адамса–Стокса — см. Синдром Морганьи–Адамса–Стокса.
ЭКС при АВ-блокадах: имплантируют двухкамерный ЭКС в режимах DDD, VDD, VAT.

Синоним. Блокада предсердно-желудочковая II степени.

МКБ-10 • I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

  • Атриовентрикулярная блокада
  • Электрокардиостимуляция

Список сокращений

АВ — атриовентрикулярный

ЭКГ  — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭКС — электрокардиостимуляция (электрокардиостимулятор)

ЧСС – частота сердечных сокращений

Термины и определения

Электрокардиостимуляция — это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – электрокардиостимуляторы.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Атриовентрикулярной (АВ) блокадой или предсердно-желудочковой блокадой обозначают замедление, частичное и полное прекращением проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Замедление проведения импульса может происходить в предсердиях, АВ узле, системе Гиса-Пуркинье. Все варианты АВ блокад могут быть преходящими и персистирующими, врожденными и приобретенными.

1.2 Этиология и патогенез

Изменение АВ проведения может быть связано как с нарушением регуляции его деятельности со стороны вегетативной нервной системы, так и с органическим и/или структурными изменениями проводящей системы сердца (таблица 1) [1,2,3,5,8,9,10,12,15].

Таблица 1 — Причины развития атриовентрикулярной блокады

Хирургическая коррекция врождённых пороков сердца

-дефект межжелудочковой перегородки,

-атриовентрикулярная коммуникация,

-тетрада Фалло,

-обструкция выходного отдела левого желудочка,

-корригированная транспозиция магистральных сосудов,

-дискордантное АВ соединение

Изолированная врожденная АВ блокада

-повреждение ткани АВ-узла плода материнскими антителами  класса  анти– SSA/Ro анти–SSB/La, направленными  к внутриклеточным растворимым рибонуклеопротеидным комплексам  48-KD SSB/La, 52-KD SSA/Ro, и 60-KD SSA/Ro

АВ блокада, ассоциированная со структурными аномалиями развития сердца

-аномалии развития предсердной и межжелудочковой перегородки

-общий артериальный ствол

— корригированная транспозиция магистральных сосудов,

— гетеротаксия (левопредсердный изомеризм)

Инфекционные заболевания

-бактериальные и вирусные инфекции в том числе и внутриутробные (семейства герпесвирусов и энтеровирусов)

-ревматическая лихорадка,

-болезнь Лайма,

-болезнь Чагаса,

-ВИЧ-инфекция

Нейромышечные заболевания

— мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss),

— мышечная дистрофия Дюшена (Duchenne),

— миотоническая дистрофия

Хромосомные и генетические заболевания

-синдром Холта-Орама (Holt-Oram),

-18-p синдром,

-синдром Кернса-Сейра (Kearns-Sayre),

— болезнь Фабри,

Гликогеноз II и V типа,

Мукополисахаридоз I H, I H/S и II типа,

— синдром удлинённого интервала QT

Дегенеративные заболевания миокарда

-болезнь Лева,

-болезнь Ленегра

Другие причины

— повреждение проводящей системы сердца при катетерных процедурах (эндоваскуляр-ное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, радиочастотная абляция аритмии),

-нарушения метаболизма (карнитиновая недостаточность),

-гипертрофическая кардиомиопатия,

-заболевания соединительной ткани,

-саркоидоз,

-амилоидоз,

-опухоль сердца,

-фармакотерапия

-электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия)

Появление АВ блокады I степени на фоне брадикардии может быть связано с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Тахизависимые АВ блокады I степени, возникающие при учащении ритма сердца, очевидно, связаны с блокадой проведения по быстрому (?) каналу АВ узла. Данная блокада может сохраняться в ортостатическом положении пациента, но может проходить после подкожного введения атропина. Такая ответная реакция дает основание считать, что при тахизависимой АВ блокаде I степени характер влияния вегетативной регуляции АВ проведения является не главным. АВ блокада I степени может возникать у пациентов после применения таких лекарственных средств как: блокаторы кальциевых каналов, ?-блокаторы, дигоксин, амиодарон и др. Причиной развития АВ блокады I степени могут быть воспалительные заболевания миокарда различной этиологии; инфильтративные и дегенеративные заболевания. АВ блокада I степени может возникать также после перенесенной хирургической или эндоваскулярной коррекции врождённых пороков сердца (ВПС) или в результате катетеризации правых отделов сердца.

АВ блокада II степени нередко наблюдается при патологической ваготонии, при токсических поражениях сердца, связанных с препаратами наперстянки, ?-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, а также при аутоиммунных поражениях проводящей системы с последующим развитием кардиосклероза и дегенеративных заболеваниях. проводящей системы сердца. АВ блокада II степени наблюдается у детей, после операций на сердце; иногда АВ блокада как I, так и II степени может быть следствием аномалии развития проводящей системы сердца при ВПС. Следует иметь в виду, что АВ блокады I-II степени могут трансформироваться в полную АВ блокаду у детей с органической или сруктурной патологии сердца.

Врожденная полная АВ блокада может быть обусловлена аутоиммунным конфликтом, либо возникает вследствие структурного дефекта развития. Морфологические исследования свидетельствуют, что на долю иммунных форм полной врождённой АВ блокады приходится около 70% всех случаев. Известна достоверно документированная ассоциация врожденной полной АВ блокады у новорожденных, матери которых страдают диффузными заболеваниями соединительной ткани. Около 25% случаев врожденных АВ блокад III степени сочетаются со структурными аномалиями сердца, наиболее часто с дефектами развития межпредсердной и межжелудочковой перегородок, левопредсердным изомеризмом, а также L-транспозицией магистральных сосудов. Одной из наиболее частых причин, приобретенной АВ блокады III степени является воспалительное поражение миокарда.  В ряде случаев приобретенная АВ блокада III степени возникает после операции по коррекции ВПС. Развитием АВ блокад могут сопровождаться ряд наследственных и нейромышечных заболеваний.

АВ блокада I степени может быть результатом замедленного проведения в предсердии, АВ-узле, пучке Гиса или в его ножках. Доминирующим местом задержки импульса является АВ-узел (у 83% больных). Задержка проведения в предсердиях или АВ узле при АВ блокаде I степени носит транзиторный или стабильный характер и может медленно прогрессировать в сторону высоких степеней АВ блокады.

АВ блокада II степени тип Мобиц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха), вызывается замедлением проводимости в АВ узле в 72% случаев и в системе пучка Гиса — в 28% (4). Циклы Венкебаха могут видоизменяться и под влиянием других явлений (например, супернормального проведения или зависимых от брадикардии задержек и блокад проведения). В редких случаях в цикле Венкебаха отмечается блокирование двух последовательных Р-волн. При АВ блокаде II степени типа Мобиц II интервалы PQ (R), предшествующие выпавшему сокращению, всегда постоянны и не меняется даже после выпавшего сокращения. В случаях, соответствующих последнему критерию, АВ блокада II степени тип Мобиц II ограничивается системой Гиса-Пуркинье (35% случаев на уровне пучка Гиса и 65% – в дистальной части системы Гиса-Пуркинье). АВ блокада II степени в АВ узле имеет относительно благоприятное течение и не ведет к внезапной асистолии. Согласно общепринятому мнению, АВ блокада II степени в системе Гис-Пуркинье часто прогрессирует в сторону полной атриовентрикулярной блокады и приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

При АВ блокаде III степени (полная АВ блокада) нарушение проведения локализуется в АВ узле в 16-25% случаев, пучке Гиса в 14-20%, ножках пучка Гиса в 56-68% случаев. Полная АВ блокада может быть, как врождённой, так и приобретенной. Врожденная АВ блокада обусловлена наличием антител класса анти- 48 kD SS-B/La, анти- 52 kD SS-A/Ro, и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей. После прохождения через плаценту материнские аутоантитела класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La, перекрестно  реагируют с L типами кальциевых каналов в клетках сердца у плода, вследствие чего  возникает  замедление  атриовентрикулярной проводимости  (АВ блокада I степени). Длительные  нарушения  гомеостаза  кальция в клетках сердца у плода под влиянием продолжающего воздействия материнских аутоантител класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La могут привести к активации  апоптоза клеток Апоптоз не ассоциируется с воспалением, так как клетки при апоптозе  не набухают и не разрушаются до поглощения их макрофагами, однако,  опсонизированный фагоцитоз клеток  приводит к  синтезу противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов — 1,интерлейкиов – 6,  интерлейкинов -8 , фактора некроза опухолей и др.), которые вместе с антителами  класса анти-SSA/Ro и анти-SSB/La  и активацией системы комплемента  генерируют устойчивую воспалительную  реакцию в сердце плода, в конечном итоге к необратимому повреждению и развитию полной атриовентрикулярной блокады Возникновение врожденной полной АВ блокады документируется не ранее 16-й недели гестации. Антитела продолжают обнаруживаться в крови новорожденного до 3 месяца жизни. «Скрытое» носительство антител встречается в среднем у 1% женщин, а предсказуемый уровень рождения ребенка с полной АВ блокадой во много раз ниже. Вероятно, на возникновение аутоиммунного поражения атриовентрикулярного соединения влияет величина титра антител (1:16 и выше). При наличии  антител класса анти-SS-A/Ro и анти SS-B/La антител у матери и врожденной полной АВ блокада у ребенка установлена ассоциация со следующими HLA гаплотипами: A1, B8, DR3, MB2 и MT2. Такие HLA гаплотипы как DR2, MB1/MT1 — характерны для матерей с положительным титром антител и детей без врожденной полной АВ блокады. Другие факторы риска, которые могут оказывать влияние на развитие  врожденной полной атриовентрикулярной блокады у плода являются возраст матери, зимний сезон, повышенная инфицированность матери во время беременности, низкий уровень витамина D [1,2,3,5,7,8,10,12].

1.3 Эпидемиология

АВ блокада I степени может встречаться на электрокардиограмме (ЭКГ) у здоровых детей от 0,6 до 8% случаев. У детей с нормальным синусовым ритмом транзиторное увеличение интервала РQ встречается у младших детей в 5% случаев и в 15% у старших детей, в основном в ночное время. Более высокая частота выявления АВ блокады I степени отмечается у тренированных спортсменов — 8,7%. Частота выявления АВ блокады I степени у детей при проведении холтеровского мониторирования гораздо выше — до 10-22%. Частота АВ блокады II степени составляет 0,003% в популяции. Достаточно высокая распространённость (2,4%) АВ блокады II степени тип Мобиц I отмечается у тренированных спортсменов, проходящих рутинную ЭКГ. Средняя частота врожденной полной АВ блокады составляет 1 на 22 000 новорожденных и колеблется в пределах от 1 на 25000 до 1 на 15000. Частота развития АВ блокад после хирургической коррекции врожденных пороков сердца составляет от 1 до 17%, что зависит от анатомии порока и вида выполненного кардиохирургического вмешательства [2,3,9,15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

I 44.0 – Предсердно-желудочковая блокада первой степени (АВ блокада I степени)

I 44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени (атриовентрикулярная блокада, тип I и II Блокада Мобица, тип I и II Блокада второй степени, тип I и II Блокада Венкебаха)

I 44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная (полная блокада сердца, блокада III степени)

I 44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (атриовентрикулярная блокада)

Примеры диагнозов

  • Атриовентрикулярная блокада III степени.
  • Врождённый порок сердца. Корригированная транспозиция магистральных сосудов. Атриовентрикулярная блокада II степени.

1.5 Классификация

В зависимости от степени нарушения АВ проводимости 3 степени АВ блокады:

  • Атриовентрикулярная блокада I степени
  • Атриовентрикулярная блокада II степени Мобиц I с периодами Самойлова-Венкебаха
  • Атриовентрикулярная блокада II степени Мобиц II
  • Атриовентрикулярная блокада III степени [3]

2. Диагностика

 2.1 Жалобы и анамнез

Спектр клинических проявлений АВ блокады широк и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития сердечной недостаточности, синкопальных состояний и внезапной смерти.

Среди наиболее часто встречающихся жалоб:

  • снижение толерантности к физическим нагрузкам (одышка при нагрузке),
  • головокружения,
  • потери сознания (синкопальные состояния).

При анализе анамнеза основное значение придаётся выяснению обстоятельств обнаружения АВ блокады: случайно при диспансеризации, на фоне развития острого воспалительного процесса, при обследовании по поводу хронической патологии и т.д. Тщательный анализ анамнестических данных имеет одно из первостепенных значений в определении причины развития АВ блокады [2].

2.2 Физикальное обследование

  • При проведении стандартного клинического осмотра следует обратить особое внимание измерение роста и массы тела, температуры тела, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления [2].

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

Комментарии: АВ блокада I степени может встречаться у здоровых детей. Доказано, что АВ блокада I степени не приводит к достоверному увеличению камер сердца. АВ блокада I степени протекают бессимптомно, однако, дети с АВ блокадой I степени, у которых длительность интервала PQ (R) от 240 мс и более, нуждаются в наблюдении с целью контроля над возможным прогрессированием степени блокады.

Клинические проявления заболевания у детей с АВ блокада II-III степени зависят от величины пауз ритма, исходной частоты сердечного ритма или активности гетеротопного ритма.  При внезапно возникающих паузах ритма велик риск развития синкопальных состояний. Появление симптомов сердечной недостаточности зависит от возможности обеспечить адекватный метаболическим потребностям минутный объем кровообращения, величина которого зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема левого желудочка. У детей старшего возраста, несмотря на снижение ЧСС, минутный объем кровообращения поддерживается увеличением ударного объема, в основе чего лежит нарастание при брадикардии конечного диастолического размера левого желудочка.  Таким образом, появлением симптомов сердечной недостаточности будет зависеть либо от уровня исходной брадикардии и/или отсутствия адекватного прироста ЧСС при нагрузке, а также от сократительной функции левого желудочка. 

Особого внимания в этой связи заслуживают плоды с диагностированной АВ блокадой. Предикторами развития водянки плода и его гибели являются частота сокращения желудочков менее 55 в минуту, а предсердий менее 120 в минуту. Плоды с полной АВ блокадой и структурной аномалией сердца имеют как минимум 50% риск внутриутробной или перинатальной гибели. Среди новорожденных с изолированной АВ блокадой почти 90%  асимптомны и имеют нормальную функцию левого желудочка. К факторам риска неблагоприятного исхода АВ блокады у новорожденных и детей раннего возраста следует отнести: частота сокращений желудочков менее 55 ударов в минуту, замещающий ритм с широкими желудочковыми комплексами, наличие желудочковой эктопии, или высокая частота сокращения предсердий (более 140 в минуту).

Приступы потери сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса) являются самым выраженным клиническим проявлением АВ блокады II-III степени. Причиной потери сознания являются длительные периоды асис­толии желудочков, т. е. периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результате перехода АВ блокады II степени в полную АВ блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Наконец, причиной асистолии могут служить трепетание или фибрилляция желудочков, часто наблюдающиеся при полной АВ блокаде. Таким образом, развитие синдрома связано с гипоксией мозга в результате редкого ритма сокращения желудочков или его отсутствия.

Продолжительность приступов на фоне желудочковой асистолии значительно меньше, чем при тахисистолии. При желудочковой асистолии приступы возникают внезапно, полная потеря сознания наблюдается спустя 5-10 секунд после исчезновения пульса. Приступы, сопровождающиеся асистолией желудочков, обычно возникают при переходе от нормального ритма к медленному (рис. 1). Напротив, гипердинамическая форма приступа, развивается, как правило, на фоне медленного основного ритма, прерываемого экстрасистолами и другими нарушениями ритма (рис. 2). Медленный ритм, кроме того, ведет к хроническому кислородному голоданию тканей, что может еще более способствовать возникновению некоординированной желудочковой активности.

Рис. 1 – Электрокардиограмма. Паузы сердечного ритма 6568 мсек и 8296 мсек у ребенка 13 лет с  атриовентрикулярной блокады I-III степени. Запись в мониторных отведениях при суточном мониторировании ЭКГ.

ГУЗ ОККД | Показания для имплантации кардиостимулятора

Класс I – утверждения, в отношении которых имеются доказательства и/или общее соглашение в отноше­нии полезности и эффективности вмешательства

Класс II – утверждения, в отношении которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях в отношении эффективности/полезности выполнения вмешательства

Класс IIa – большее количество доказательств/преобладающее мнение в пользу полезности/эффективности

Класс IIb – полезность/эффективность в меньшей степени подтверждена доказательствами/мнениями экс­пертов

Класс III – утверждения, в отношении которых имеются доказательства/соглашение в отношении того, что вмешательство не является полезным/эффективным, а в некоторых случаях может причинить вред


Уровень доказательности А – данные нескольких рандомизированных исследований

Уровень доказательности В – единичное рандомизированное исследование или нерандомизированные ис­следования

Уровень доказательности С – консенсус экспертов

Дисфункция синусного узла


Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при дисфункции синусного узла (СССУ) с документированной бради­кардией, сопровождающейся симптомами, включая частые паузы синусового ритма (уровень дока­зательности С)
  2. Имплантация ЭКС показана при сопровождающейся симптомами синусной брадикардии, обуслов­ленной медикаментозной терапией, назначенной по показаниям (уровень доказательности С)

Класс IIА

  1. Имплантация ЭКС целесообразна при СССУ с ЧСС менее 40 в минуту, если связь существенных клинических проявлений и брадикардии не документирована (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС целесообразна при синкопальных состояниях неясного генеза в том случае, если дисфункция синусного узла выявлена при электрофизиологическом исследовании (уровень доказа­тельности С)

Класс IIB

  1. Вопрос об имплантации ЭКС может быть рассмотрен у пациентов с минимальной выраженностью симптомов со стабильной ЧСС менее 40 в минуту в состоянии бодрствования (уровень доказатель­ности С)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана пациентам с СССУ при отсутствии симптомов (уровень доказатель­ности С)
  2. Имплантация ЭКС не показана пациентам с СССУ, для которых наличие симптомов, предположи­тельно обусловленных брадикардией, было зафиксировано в отсутствие брадикардии (уровень до­казаельности С)
  3. Имплантация ЭКС не показана при СССУ с брадикардией, сопровождающейся симптомами, обу­словленной медикаментозной терапией, назначение которой не является жизненно необходимым (уровень доказательности С)

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени, связанной с сопро­вождающейся симптомами брадикардией (включая сердечную недостаточность) или желудочковой аритмией, предположительно связанной с AV-блокадой (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени на фоне аритмии или других медицинских состояний, требующих медикаментозной терапии, которая сопровождает­ся развитием брадикардии (уровень доказательности С)
  3. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени у пациентов с сину­совым ритмом, не имеющих симптомов, при наличии документированных периодов асистолии  3,0 с или наличие выскальзывающих комплексов с частотой менее 40 в минуту, или наличие выскаль­зывающих желудочковых комплексов (уровень доказательности С)
  4. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени при отсутствии симптомов у больных с фибрилляцией предсердий и брадикардией при наличии 1 и более пауз рит­ма длительностью не менее 5 с (уровень доказательности С)
  5. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени после катетерной аблации AV-соединения (уровень доказательности С)
  6. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени, возникшей после кардиохирургического вмешательства (уровень доказательности С)
  7. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 3 степени и AV-блокаде 2 степени, связанной с нейро­мышечными заболеваниями, сопровождающимися развитием AV-блокады (миотоническая миодис­трофия, синдром Эрба и др.) — уровень доказательности В
  8. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 2 степени и брадикардии, сопровождающейся симпто­мами, независимо от типа и локализации блокады (уровень доказательности В)
  9. Имплантация ЭКС показана при наличии AV-блокады 3 степени со средней частотой сокращений 40 и более в минуту при сочетании с кардиомегалией, дисфункцией левого желудочка или располо­жении блока ниже AV-узла (уровень доказательности В)
  10. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 2 или 3 степени, возникающей при физической нагруз­ке в отсутствие признаков ишемии миокарда (уровень доказательности С)

Класс IIA

  1. Имплантация ЭКС целесообразна при персистирующей AV-блокаде 3 степени с частотой выскаль­зывающих комплексов более 40 в минуту у взрослых пациентов без кардиомегалии, не имеющих клинических симптомов (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС целесообразна при бессимптомной AV-блокаде 2 степени на уровне пучка Гиса или ниже, выявленной при электрофизиологическом исследовании (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС целесообразна при AV-блокаде 1 или 2 степени, сопровождающейся симптома­ми, сходными с нестабильным ритмовождением или недостаточностью кровообращения (уровень доказательности В)
  4. Имплантация ЭКС целесообразна при бессимптомной AV-блокаде 2 степени типа II с узкими комплексами QRS. В случае AV-блокады 2 степени типа II с широкими комплексами QRS, включая изолированную блокаду правой ножки пучка Гиса, рекомендация имплантации ЭКС соответствует Классу I (уровень доказательности В)

Класс IIB

  1. Возможность имплантации ЭКС может быть рассмотрена при нейромышечных заболеваниях (таких как миотоническая миодистрофия, синдром Эрба и др.), сопровождающихся AV-блокадой любой степени, включая первую, как бессимптомной, так и сопровождающейся симптомами, поскольку при данных состояниях существует возможность непрогнозируемого прогрессирования поражения AV-соединения (уровень доказательности В)
  2. Возможность имплантации ЭКС может быть рассмотрена при AV-блокаде на фоне применения/передозировки лекарственных препаратов в том случае, когда существует вероятность сохранения блокады после отмены препарата (уровень доказательности В)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при бессимптомной AV-блокаде 1 степени (уровень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС не показана при бессимптомной AV-блокаде 1 степени типа I, локализованной на уровне AV-узла, а также в тех случаях, когда не установлено, локализована ли блокада на уровне пучка Гиса или ниже него (уровень доказательости С)
  3. Имплантация ЭКС не показана при AV-блокаде, способной разрешиться без последующего рециди­ва (например,при передозировке лекарственных препаратов, болезни Лайма, транзиторной вагото­нии, гипоксии при синдроме апноэ во сне — в отсутствие симптомов) — Уровень доказательности В

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 2 степени или преходящей AV-блокаде 3 степени (уро­вень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 2 степени типа II (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС показана при преходящей блокаде ножки пучка Гиса (уровень доказательности С)

Класс IIА

  1. Имплантация ЭКС целесообразна при синкопе, четко не связанном с AV-блокадой в случае, когда прочие возможные причины синкопе исключены, прежде всего желудочковая брахикардия (уровень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС целесообразна при случайной находке во время электрофизиологического иссле­дования значительно увеличенного HV-интервала (большего или равного 100 мс) у пациентов, не имеющих клинических симптомов (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС целесообразна при случайной находке во время электрофизиологического ис­следования индуцированной нефизиологической блокады на уровне ниже пучка Гиса (уровень до­казательности В)

Класс IIB

  1. Возможность имплантации ЭКС может быть рассмотрена при при нейромышечных заболеваниях (таких как миотоническая миодистрофия, синдром Эрба и др.) с бифасцикулярной блокадой или блокадой одной из ножек пучка Гиса — как сопровождающейся симптомами, так и бессимптомной (уровень доказательности С)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при блокаде ножки пучка Гиса, не сопровождающейся симптомами (уровень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС не показана при блокаде ножки пучка Гиса и AV-блокаде 1 степени, не сопрово­ждающейся симптомами (уровень доказательности С)

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при персистирую­щей AV-блокаде II степени в системе Гиса-Пуркинье с перемежающейся блокадой ножки пучка Гиса или AV-блокаде III степени на уровне или ниже системы Гиса-Пуркинье (уровень доказатель­ности В)
  2. Имплантация ЭКС показана при транзиторной интранодальной AV-блокады II или III степени, со­провождающейся блокадой ножки пучка Гиса. В случае неуточненной локализации блокады показа­но проведение электрофизиологического исследования (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС показана при персистирующей AV-блокаде II или III степени, сопровождающей­ся симптомами (уровень доказательности С)

Класс IIB

  1. Имплантация ЭКС может быть целесообразна при персистирующей AV-блокаде II или III степени на уровне AV-узла, даже при отсутствии симптомов (уровень доказательности В)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при транзиторной AV-блокаде в отсутствие дефектов внутрижелу­дочковой проводимости (уровень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС не показана при транзиторной AV-блокаде на фоне изолированной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС не показана при вновь возникшей блокаде ножки пучка Гиса в отсутствие AV-блокады (уровень доказательности В)
  4. Имплантация ЭКС не показана при персистирующей бессимптомной AV-блокаде I степени на фоне блокады ножки пучка Гиса или ее ветви (уровень доказательности В)

  1. Имплантация ЭКС показана при повторяющихся синкопальных состояниях, обусловленных спонтанной стимуляцией или давлением на область каротидного синуса, вызывающими аси­столию в течение 3 с и более (уровень доказательности С)

Класс IIА

  1. Имплантация ЭКС целесообразна при синкопальных состояниях, развивающихся при отсут­ствии четких провоцирующих факторов, в случае наличия гиперчувствительного угнетения сердечной деятельности в длительностью 3 с и более (уровень доказательности С)

Класс IIB

  1. Возможность имплантации ЭКС может рассматриваться при нейрокардиогенных синкопаль­ных состояниях, сопровождающихся значимой клинической симптоматикой, связанных с бра­дикардией — спонтанной или зафиксированной при тесте на ортостотическом столе (уровень доказательности В)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при гиперчувствительном угнетении сердечной деятельности вследствие стимуляции каротидного синуса, не сопровождающегося клиническими проявления­ми или малосимптомно (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС не показана при ситуационно обусловленных вазовагальных синкопальных состояниях, когда эффективно поведение, направленное на избегание провоцирующих ситуа­ций (уровень доказательности С)

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при устойчивой паузозависимой желудочковой тахикардии как с удли­нением, так и без удлинения интервала QT (уровень доказательности С)

Класс IIА

  1. Имплантация ЭКС целесообразна высокого риска с врожденным синдромом удлиненного QT (уро­вень доказательности С)

Класс IIВ

  1. Имплантация ЭКС может быть рассмотрена для предотвращения повторяющейся устойчивой к ме­дикаментозной терапии, сопровождающейся симптомами фибрилляции предсердий у пациентов с сопутствующей дисфункцией синусного узла (уровень доказательности В)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при частой или сложной желудочковой эктопической активности, не сопровождающейся стойкой желудочковой тахикардией при отсутствии синдрома удлиненного QT (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС не показана при желудочковой тахикардии типа «пируэт», возникающей вслед­ствие обратимых причин (уровень доказательности А)

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана для предотвращения фибрилляции предсердий у пациентов, не имею­щих других показаний к имплантации ЭКС (уровень доказательности В)

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при дисфункции синусного узла или AV-блокаде у пациентов с гипер­трофической кардиомиопатией – в соответствии с вышеприведенными рекомендациями (см. раздел 2.1.1, 2.1.2). (уровень доказательности С)

Класс IIB

  1. Имплантация ЭКС может быть рассмотрена для дефрактерных к терапии пациентов с гипертрофиче­ской кардиомиопатией и значимой обструкцией выносящего тракта левого желудочка в покое или при нагрузке (уровень доказательности А). В случае наличия факторов риска внезапной сердечной смерти — рассмотреть вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана для пациентов, не имеющих симптомов или в том случае, если они контролируются медикаментозно (уровень доказательности С)

Класс I

  1. Имплантация ЭКС показана при AV-блокаде 2 и 3 степени, связанной с сопровождающейся симпто­мами брадикардией, дисфункцией желудочка или низким сердечным выбросом (уровень доказа­тельности С)
  2. Имплантация ЭКС показана при дисфункции синусного узла, сопровождающейся симптомами на фоне брадикардии относительно возрастной нормы. Критерии брадикардии варьируют в зависимости от возраста пациента и ожидаемой нормальной частоты сердечных сокращений (уровень доказа­тельности В)
  3. Имплантация ЭКС показана при послеоперационной AV-блокаде 2 или 3 степени в случае малой вероятности ее разрешения или при сохранении блокады в течение 7 суток после кардиохирургиче­ского вмешательства (уровень доказательности В)
  4. Имплантация ЭКС показана при врожденной AV-блокаде 3 степени с широкими замещающими QRS, со сложной желудочковой эктопией или дисфункцией желудочков (уровень доказательности В)
  5. Имплантация ЭКС показана при врожденной AV-блокаде 3 степени у ребенка с частотой сокраще­ний желудочков менее 55 в минуту или при врожденных заболеваниях сердца с частотой сокращений желудочков менее 70 в минуту (уровень доказательности С)

Класс IIA

  1. Имплантация ЭКС целесообразна для пациентов с врожденными заболеваниями сердца и синусной брадикардией для предотвращения повторных эпизодов тахикардии по типу внутрипредсердного “re-entry”; дисфункция синусного узла может быть как первичной, так и развиться на фоне ан­тиаритмической терапии (уровень доказательности С)
  2. Имплантация ЭКС целесообразна при врожденной AV-блокаде 3 степени в течение первого года жизни со средней частотой сердечных сокращений менее 50 в минуту, паузами в синусном ритме длительностью 2 или 3 сердечных цикла или симптомами, связанными с недостаточностью хроно­тропной функции (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС целесообразна при синусной брадикардии на фоне сложной врожденной патоло­гии сердца с частотой сердечных сокращений в покое менее 40 в минуту или паузами в сокращени­ях желудочков более 3 с (уровень доказательности С)
  4. Имплантация ЭКС целесообразна для пациентов с врожденными заболеваниями сердца и наруше­нием гемодинамики вследствие синусной брадикардии или нарушения предсердно-желудочковой синхронии (уровень доказательности С)
  5. Имплантация ЭКС целесообразна при необъяснимых синкопальных состояниях у пациентов, пере­несших ранее кардиохирургическое вмешательство по поводу врожденной патологии, осложненное транзиторной полной AV-блокадой с остаточной блокадой пучка Гиса, после тщательного исключе­ния других причин синкопе. (уровень доказательности В)

Класс IIB

  1. Имплантация ЭКС может быть рассмотрена при транзиторной послеоперационной AV-блокаде 3 степени, разрешившейся в синусный ритм с остаточной бифасцикулярной блокадой. (уровень дока­зательности С)
  2. Имплантация ЭКС может быть рассмотрена у детей и подростков при врожденной AV-блокаде 3 степени с удовлетворительной частотой сердечных сокращений, узкими QRS и нормальной функци­ей желудочков (уровень доказательности В)
  3. Имплантация ЭКС может быть рассмотрена при не сопровождающейся симптомами синусной бра­дикардии с ЧСС в покое менее 40 в минуту или паузами желудочковых сокращений более 3 с, воз­никшей после вмешательства на обоих желудочках по поводу врожденной патологии сердца

Класс III

  1. Имплантация ЭКС не показана при транзиторной послеоперационной AV-блокаде, разрешившейся в нормальное AV-проведение у пациентов, не имеющих других симптомов нарушения ритма (уровень доказательности В)
  2. Имплантация ЭКС не показана при не сопровождающейся симптомами бифасцикулярной блокаде, протекающей на фоне или независимо от AV-блокады 1 степени, возникшей после хирургического вмешательства по поводу врожденной патологии сердца при отсутствии предсуществующей преходящей полной AV-блокады (уровень доказательности С)
  3. Имплантация ЭКС не показана при не сопровождающейся симптомами AV-блокаде I типа 2 степени (уровень доказательности C)
  4. Имплантация ЭКС не показана при не сопровождающейся симптомами синусной брадикардии с минимальной ЧСС не менее 40 в минуту и максимальной продолжительностью паузы не более 3 с (уровень доказательности С)

2-я степень, Mobitz I (Феномен Венкебаха) • LITFL

Определение блока Mobitz I (феномен Венкебаха)

Прогрессивное удлинение интервала PR , достигающее кульминации в непроведенном зубце P:

  • Интервал PR самый длинный непосредственно перед выпавшим импульсом
  • Интервал PR самый короткий сразу после пропущенного импульса
AV-блок: 2-я степень, Mobitz тип I
Другие характеристики:
  • Интервал PP остается относительно постоянным
  • Наибольшее увеличение длительности интервала PR обычно составляет между первым и вторым ударами цикла
  • Интервал RR постепенно сокращается с каждым ударом цикла
  • Паттерн Венкебаха имеет тенденцию повторяться в группах P: QRS с соотношением 3: 2, 4: 3 или 5: 4
Механизм
  • Mobitz I обычно возникает из-за обратимой блокады проводимости на уровне АВ-узла.
  • Неисправные АВ-узловые клетки имеют тенденцию к прогрессирующей утомляемости, пока они не перестают проводить импульс.Это отличается от клеток системы Гиса-Пуркинье, которые имеют тенденцию к внезапному и неожиданному отказу (т. Е. Производят блок Mobitz II)
Причины феномена Венкебаха
Клиническая значимость
  • Mobitz I — обычно доброкачественный ритм, вызывающий минимальные гемодинамические нарушения и с низким риском прогрессирования до сердечной блокады третьей степени
  • Бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении
  • Симптоматические пациенты обычно реагируют на атропин
  • Постоянная кардиостимуляция требуется редко
Примеры ЭКГ
Пример 1

Mobitz I AV-блок

  • Прогрессивное удлинение интервала PR с последующим непроведенным зубцом P
  • Повторяющееся соотношение проводимости зубцов P 5: 4 к комплексам QRS
  • Относительно постоянный интервал PP, несмотря на нерегулярность комплексов QRS

Первый ключ к наличию АВ-блокада Mobitz I на этой ЭКГ — это то, как комплексы QRS группируются в группы, разделенные короткими паузами.Это явление обычно представляет собой атриовентрикулярную блокаду 2 степени или непроведенные PAC; иногда блокировка выхода SA.

Спасибо доктору Гарри Паттерсону, FACEM, за предоставленную ЭКГ.

Пример 2

Mobitz I AV-блок

  • Комплексы QRS сгруппированы в группы, разделенные непроведенными зубцами P.
  • Соотношение проводимости P: QRS варьируется от 5: 4 до 6: 5.
  • Обратите внимание на разницу в интервале PR между первым и последним комплексом QRS в каждой группе.
Пример 3

Атриовентрикулярная блокада Mobitz I, связанная с нижним ИМпST и инфарктом правого желудочка

  • Большая часть полосы ритма показывает AV-проводимость 2: 1, что затрудняет определение типа блока (т. Е. Он может представлять Mobitz I или Mobitz II).
  • Однако есть один цикл Mobitz I 3: 2, видимый в середина полосы ритма (комплексы QRS 5 + 6). Если вы присмотритесь, вы можете увидеть непроведенный зубец P, деформирующий нисходящий наклон зубца T в комплексе 6
  • Непрерывная запись полосы ритма показала, что этот пациент действительно находился в AV-блоке Mobitz I.

AV-блокада может возникнуть в контекст нижнего ИМпST из-за ишемии АВ-узла или из-за повышенного тонуса блуждающего нерва (рефлекс Бецольда-Яриша)

Интересный случай Венкебаха

Mobitz I у пациента с предсердной кардиостимуляцией после операции на митральном клапане

  • Небольшие спайки предсердной стимуляции предшествуют комплексам QRS.
  • Интервал между импульсами стимуляции постепенно увеличивается до тех пор, пока не появится непроведенный импульс стимуляции.
  • Чтобы узнать историю, лежащую в основе этой ЭКГ, ознакомьтесь с этой главой из серии статей о необходимости ЭКГ: «Пазл послеоперационной кардиостимуляции»
Диагноз Венкебах?

Эта полоса ритма ЭКГ изначально была представлена ​​на этой странице как пример АВ-блокады Венкебаха. Вы можете заметить ошибку « преднамеренный »?

  • 1 кв. Какие признаки АВ-блокады Венкебаха присутствуют на этой ЭКГ?
  • 2 кв.Какие особенности Wenckebach заметно ОТСУТСТВУЮТ?
  • 3 кв. Какие возможные объяснения могут существовать, чтобы объяснить эту трассировку?

Теперь прочтите пункт 18.2 ЭКГ, чтобы получить ответы и пояснения на эти вопросы.

Связанные темы

История

Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

  • Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии.2e, 2019
  • Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
  • Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
  • Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
  • Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
  • Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
  • Mattu A, Brady W.ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 г. и Часть II
  • Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004
LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия. Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

MBBS (UWA) CCPU (RCE, Bilary, DVT, E-FAST, AAA) Стажер по экстренной медицине в Мельбурне, Австралия.Особые интересы в диагностическом и процедурном УЗИ, медицинском образовании и интерпретации ЭКГ. Главный редактор библиотеки ЭКГ ЛИТФЛ. Twitter: @rob_buttner

Связанные

Атриовентрикулярная блокада второй степени: основы практики, предыстория, патофизиология

Автор

Али А. Совари, доктор медицины, FACP, FACC Лечащий врач, кардиолог-электрофизиолог, Медицинский центр Сидарс-Синай и Региональный медицинский центр Св. Иоанна

Али А. Совари, доктор медицины, FACP, FACC является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологии, Американский колледж врачей, Американская ассоциация врачей-ученых, Американское физиологическое общество, Биофизическое общество, Общество сердечного ритма, Общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Академический председатель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Нью-Йоркская медицинская академия, Общество по академической неотложной медицине, Совет директоров резидентуры по неотложной медицине, клерк-директор по неотложной медицине, Альянс клинического образования

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Abraham G Kocheril, MD, FACC, FACP, FHRS Профессор медицины, Медицинский колледж Университета Иллинойса

Abraham G Kocheril, MD, FACC, FACP, FHRS является членом следующих медицинских обществ: American College of Cardiology , Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Американское общество сердечной недостаточности, Общество кардиологической электрофизиологии, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Иллинойс

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Майкл Д. Левин, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, отделение медицинской токсикологии, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

Майкл Д. Левин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж медицинской токсикологии, Американская медицинская ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS Почетный профессор медицины, Департамент внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Айовы

Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS является членом следующие медицинские общества: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество кардиологической электрофизиологии, Европейское кардиологическое общество, Общество сердечного ритма

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Амарин; Лундбек; Респиркардия; Санофи Авентис
Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Санофи Авентис
Берингер Ингельхайм — со-координатора реестра GLORIA AF.

Главный редактор

Джеффри Н. Роттман, доктор медицины Профессор медицины, кафедра медицины, отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинская школа Университета Мэриленда; Кардиолог / электрофизиолог, Медицинская система Университета Мэриленда и Система здравоохранения штата Мэриленд

Джеффри Н. Роттман, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Эдди С. Лэнг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Адъюнкт-профессор, старший научный сотрудник, отделение неотложной медицины, отделение семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Макгилла, Канада

Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Канадская ассоциация врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущим авторам Райану Л. Кули, доктору медицины, и Ралуке Б. Арими, доктору медицины, за вклад в разработку и написание исходной статьи.

Блокада сердца: типы, диагностика, лечение, наблюдение

Обзор

Патрик Дж. Чоу, доктор медицины, говорит о блокированных импульсах в сердце

Что такое блокада сердца?

Блокада сердца — это проблема с электрической системой вашего сердца, которая заставляет ваше сердце биться и контролирует его частоту и ритм.Это состояние также называется атриовентрикулярной (АВ) блокадой или нарушением проводимости.

Что произойдет, если у меня блокада сердца?

Обычно электрические сигналы проходят от верхних камер сердца (предсердий) к нижним камерам (желудочкам). Атриовентрикулярный узел — это скопление клеток, которые соединяют электрическую активность — подобно мосту — от верхних камер вашего сердца к нижним камерам. Если у вас блокада сердца, электрический сигнал не проходит через AV-узел в желудочки.В результате сердце не работает эффективно, а это означает, что ваше сердце бьется медленно или пропускает удары, и оно не может качать кровь через свои камеры и выводить ее в тело, как это делает нормальное сердце.

Какие виды блокады сердца?

Блокада сердца может быть первой, второй или третьей степени, в зависимости от степени нарушения электрического сигнала.

  • Блокада сердца первой степени: Электрический импульс все еще достигает желудочков, но проходит через АВ-узел медленнее, чем обычно.Импульсы задерживаются. Это самый легкий тип сердечной блокады.
  • Блок сердца второй степени подразделяется на две категории: тип I и тип II. При блокаде сердца второй степени импульсы периодически блокируются.
    • Тип I, также называемый блокадой Мобица I или АВ-блокадой Венкебаха: Это менее серьезная форма блокады сердца второй степени. Электрический сигнал становится все медленнее и медленнее, пока ваше сердце не перестанет биться.
    • Тип II, также называемый Мобитц Тип II: В то время как большинство электрических сигналов периодически достигает желудочков, некоторые — нет, и ваше сердцебиение становится нерегулярным и медленным, чем обычно.
  • Третья степень Блокада сердца: Электрический сигнал от предсердий к желудочкам полностью заблокирован. Чтобы компенсировать это, желудочек обычно начинает сокращаться сам по себе, действуя как альтернативный кардиостимулятор, но сердцебиение медленнее, часто нерегулярно и ненадежно. Блок третьей степени серьезно влияет на способность сердца перекачивать кровь к вашему телу.

Сердечная блокада серьезна или опасна?

Может быть.Тип сердечной блокады, ее расположение и тяжесть, а также симптомы варьируются от человека к человеку. Если не лечить, тяжелая блокада сердца может вызвать внезапную остановку сердца (сердце внезапно перестает биться), но чаще всего может вызывать головокружение или обмороки.

Кто подвержен риску блокады сердца?

У вас может быть повышенный риск сердечной блокады, если:

  • У вашей матери аутоиммунное заболевание, например волчанка.
  • Вы старше. Риск сердечной блокады увеличивается с возрастом.
  • У вас есть другие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, болезнь клапана сердца.
  • У вас врожденные пороки сердца.
  • У вас болезнь сердца, включая ревматический порок сердца или саркоидоз.
  • У вас гиперактивный блуждающий нерв (замедляет работу сердца).
  • Вы принимаете лекарства, замедляющие проведение сердечных электрических импульсов, включая некоторые сердечные лекарства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), лекарства от высокого кровяного давления, антиаритмические средства; миорелаксанты и седативные средства; антидепрессанты и нейролептики; мочегонные средства; литий.Попросите вашего поставщика пересмотреть лекарства, которые вы принимаете.

Симптомы и причины

Что вызывает блокаду сердца?

Наиболее частой причиной сердечной блокады является сердечный приступ. Другие причины включают заболевание сердечной мышцы, обычно называемое кардиомиопатией, заболевания сердечного клапана и проблемы со структурой сердца. Блокада сердца также может быть вызвана повреждением сердца во время операции на открытом сердце, как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов. Другой причиной может быть генетика.

Каковы симптомы блокады сердца?

Симптомы сердечной блокады различаются в зависимости от типа блока.

Блокада сердца первой степени:

  • Симптомы могут отсутствовать.
  • Может быть обнаружен во время обычной электрокардиограммы (ЭКГ), хотя частота сердечных сокращений и ритм обычно в норме.

Блокада первой степени часто встречается у спортсменов, подростков, молодых людей и людей с высокоактивным блуждающим нервом.

Симптомы блокады сердца второй степени:

  • Обморок, головокружение.
  • Боль в груди.
  • Чувство усталости.
  • Одышка.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Учащенное дыхание.
  • Тошнота.

Симптомы блокады сердца третьей степени:

  • Головокружение, обморок.
  • Боль в груди.
  • Чувство усталости.
  • Одышка.

Симптомы блокады сердца третьей степени более выражены из-за низкой частоты сердечных сокращений. Если у вас серьезные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада сердца?

Ваш кардиолог сначала изучит вашу медицинскую историю и историю здоровья семьи и задаст вопросы о вашем общем состоянии здоровья, вашем питании, уровне активности и ваших симптомах. Вас также спросят о лекарствах, которые вы принимаете (по рецепту или без рецепта), а также о том, курите ли вы или употребляете запрещенные наркотики.

Во время медицинского осмотра кардиолог послушает ваше сердце и проверит вашу частоту сердечных сокращений.Вас также проверит на наличие признаков сердечной недостаточности, таких как скопление жидкости в ступнях, лодыжках и ногах.

Ваш кардиолог может направить вас к электрофизиологу. Электрофизиологи — это врачи, специализирующиеся на электрической активности сердца. Вы можете пройти следующие тесты:

  • ЭКГ: Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрическую активность вашего сердца — его частоту сердечных сокращений и ритм, а также синхронизацию электрических сигналов, проходящих через ваше сердце.Этот тест может помочь определить тяжесть сердечной блокады (если она присутствует). Вам может потребоваться носить портативное устройство для амбулаторного мониторинга, такое как монитор Холтера или регистратор событий, в течение 24–48 часов или дольше, чтобы собрать больше информации об электрической активности вашего сердца. Если вам нужен монитор, вы получите подробную информацию о том, как им пользоваться.
  • Имплантируемый петлевой регистратор: Это очень тонкое устройство, которое вводится под кожу груди и может контролировать сердечный ритм в течение пяти лет.Он имплантируется амбулаторно всего за несколько минут и полезен для пациентов, у которых случаются очень нечастые, но важные эпизоды без четкого объяснения их происхождения.
  • Электрофизиологическое исследование: Электрофизиологическое исследование включает введение длинной тонкой трубки, называемой катетером, через кровеносный сосуд и направление ее к сердцу для измерения и записи электрической активности внутри вашего сердца. Если вам понадобится этот тест, вы получите более подробную информацию.

Какие осложнения блокады сердца?

Осложнения могут быть опасными для жизни и включают:

Ведение и лечение

Как лечится блокада сердца?

Ваш кардиолог определит, как блокада сердца (ее тип, расположение и тяжесть) влияет на способность сердца работать, и рассмотрит ваши симптомы, чтобы определить, как управлять своим состоянием.Симптомы и лечение варьируются от человека к человеку.

Иногда изменение лекарств или лечения сердечных заболеваний останавливает сердечную блокаду.

  • Блокада первой степени: Если у вас блокада сердца первой степени, вам, вероятно, не понадобится лечение.
  • Блок второй степени: Если у вас есть блокада сердца второй степени и у вас есть симптомы, вам может понадобиться кардиостимулятор, чтобы ваше сердце билось так, как должно. Кардиостимулятор — это небольшое устройство, которое посылает в ваше сердце электрические импульсы.
  • Блокада третьей степени: Блокада сердца третьей степени часто впервые обнаруживается во время чрезвычайной ситуации. Лечение почти всегда включает кардиостимулятор.

Если вам нужен кардиостимулятор, ваш кардиолог / электрофизиолог расскажет вам о деталях, о типе, который лучше всего подходит для вас, и о том, чего ожидать до, во время и после того, как вы получите кардиостимулятор.

Профилактика

Можно ли предотвратить блокаду сердца?

Некоторые случаи блокады сердца могут быть врожденными (присутствуют при рождении).Но чаще всего блокада сердца развивается после рождения. Некоторые причины невозможно предотвратить. Мы также знаем, что риск сердечной блокады увеличивается с возрастом, как и сердечные заболевания. Некоторые причины сердечных заболеваний можно предотвратить.

Шаги, которые вы можете предпринять, чтобы сохранить свое сердце и тело как можно более здоровым, включают:

  • Вести здоровый образ жизни , который включает здоровую для сердца диету, регулярные физические упражнения, достаточное количество сна каждую ночь, снижение стресса, ограничение алкоголя и отказ от курения и употребления запрещенных наркотиков.
  • Поговорите со своим лечащим врачом о пересмотре лекарств и других добавок , которые вы принимаете, чтобы определить, изменяются ли какие-либо нормальные уровни калия, кальция и магния — веществ в вашем организме, которые влияют на электрическую систему вашего сердца. При необходимости ваш поставщик медицинских услуг может изменить ваше лекарство на лекарство другого класса.

Перспективы / Прогноз

Как блокада сердца влияет на мою жизнь?

Если у вас блокада сердца первой степени, спросите своего кардиолога или электрофизиолога, какие изменения, если таковые имеются, вам необходимо внести в свой образ жизни или лекарства.Этот тип сердечной блокады обычно не мешает вашей нормальной деятельности.

Если у вас есть кардиостимулятор для блокады сердца второй или третьей степени, ваш кардиолог может порекомендовать некоторые ограничения в отношении типов упражнений, в которых вы можете участвовать (например, контактные виды спорта). Однако в целом кардиостимулятор не будет серьезно ограничивать вашу способность заниматься спортом и проводить досуг.

Ваш кардиолог захочет периодически проверять ваш кардиостимулятор, чтобы убедиться, что он по-прежнему соответствует вашим потребностям.Мониторинг осуществляется как дистанционно, так и лично. Для удаленного мониторинга используется беспроводная сотовая связь, часто также с использованием синего зуба или Wi-Fi. Это позволяет врачу практически непрерывно наблюдать за вами. Вам также необходимо будет лично осмотреть ваш кардиостимулятор для полной оценки и настройки, как правило, один раз в год. Важно следовать инструкциям врача по мониторингу кардиостимулятора, чтобы он мог убедиться, что ваш кардиостимулятор правильно регулирует ваше сердцебиение.

Жить с

Есть ли особые инструкции или информация, которыми я должен поделиться с другими, если у меня есть кардиостимулятор?

Если у вас есть кардиостимулятор:

  • Избегайте близкого контакта с магнитными устройствами и любыми устройствами, излучающими электрическое поле.Это включает в себя нахождение на расстоянии не менее шести дюймов от сотовых телефонов.
  • Проходя через станции досмотра в аэропортах, зданиях судов или в любом другом месте, где требуется проверка безопасности, используйте средство проверки обратного рассеяния (когда вы поднимаете руки) или получите ручную проверку. Не позволяйте техникам пользоваться ручными жезлами. Если вам необходимо пройти через станции сканирования, это, скорее всего, укажет на наличие металла, но не повредит кардиостимулятору. Сообщите специалистам службы безопасности, что у вас есть кардиостимулятор.Всегда имейте при себе карточку с указанием типа вашего кардиостимулятора.
  • Сообщите всем своим врачам, стоматологу и другим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть кардиостимулятор. Некоторые медицинские процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), могут мешать работе кардиостимуляторов. Однако часто можно провести МРТ.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему врачу, если почувствуете:

  • Головокружение или обморок.
  • Боль в груди.
  • Учащенное сердцебиение или пропущенное сердцебиение.
  • Слабость.
  • Одышка.
  • Опухшие ступни, лодыжки или голени.

Блок Mobitz тип 1 (Wenckebach) и Mobitz тип 2 — ЭКГ и ЭХО

Из этой статьи вы узнаете о АВ-блокаде 2 степени (второй степени). Перед чтением этой статьи убедитесь, что вы прочитали введение в атриовентрикулярную (АВ) блокаду.

AV-блокада второй степени означает, что некоторые предсердные импульсы полностью заблокированы, что означает, что не за всеми зубцами P следуют комплексы QRS.АВ-блокада второй степени подразделяется на тип 1 и тип 2 (также называемый Mobitz type 1 и Mobitz type 2 соответственно).

  • АВ-блокада второй степени Mobitz типа I демонстрирует феномен Венкебаха , что означает наличие на ЭКГ признаков постепенного истощения импульсной проводимости. Это проявляется на ЭКГ как постепенное увеличение интервала PR перед возникновением блокады.
  • АВ-блокада второй степени Mobitz типа II характеризуется спорадически возникающими блоками без какого-либо явления Венкебаха.

AV-блокада второй степени Mobitz тип I (блокада Венкебаха)

Как упоминалось выше, AV-блок второй степени Mobitz типа 1 иногда называют блоком Венкебаха. Однако феномен Венкебаха также может возникать при синоатриальной (СА) блокаде, поэтому этот термин не следует использовать.

Блокада Мобитца 1 типа характеризуется постепенным удлинением интервала PR в течение нескольких сердечных циклов до полной блокады предсердного импульса, что проявляется на ЭКГ в виде зубца P, за которым не следует комплекс QRS.Этот цикл повторяется снова и снова, так что каждый цикл заканчивается блокированной зубцом Р. См. Рисунок 1.

Степень блока должна быть определена. Обозначается подсчетом количества зубцов Р. перед каждым блоком. Если каждый третий зубец P заблокирован, то есть блокада 3 к 2 (что является наиболее частым). Если блокируется каждый четвертый зубец P, он классифицируется как блок 4 к 3, что встречается реже. Блок 5-к-4 еще более редок. Обратите внимание на то, что чем выше степень блока, тем труднее проверить, постепенно ли увеличивается интервал PR.Действительно, в блоке 2 к 1 может быть невозможно наблюдать пролонгацию PR.

Рис. 1. АВ-блокада второй степени Мобитца типа 1, также известная как блокада Венкебаха.

Многим клиницистам трудно провести различие между типом Мобитца 1 и типом Мобитца 2. Для этого можно применить очень простое практическое правило: всякий раз, когда интервалы PR меняются, диагноз — тип Мобитца 1 (блокада Венкебаха) .

Примеры ЭКГ АВ-блокады II типа Мобитц II

Электрофизиология АВ-блокады II степени Мобитц тип 1

Дисфункция AV-узла при блокаде Mobitz типа 1 можно рассматривать как тенденцию к истощению проводящей способности.Он начинается с успешного проведения предсердного импульса (с нормальным или ненормальным интервалом PR). Атриовентрикулярный узел является дисфункциональным, поэтому он не сможет адекватно реполяризоваться к моменту поступления следующего импульса, поэтому проводимость будет медленнее, чем предыдущая, и интервал PR становится более продолжительным. AV-узел становится все более и более истощенным (то есть все более и более рефрактерным) каждый раз, пока он полностью не станет рефрактерным и не заблокирует предсердный импульс. Это проявляется на ЭКГ с постепенным удлинением интервала PR до тех пор, пока зубец P не будет заблокирован и, следовательно, не будет сопровождаться комплексом QRS.Затем АВ-узел восстанавливается (после полного блока) только для того, чтобы снова повторить цикл. Эти циклы часто называют периодами Венкебаха .

Прогноз при атриовентрикулярной блокаде второй степени Мобитца 1 типа

Блок Мобитца I типа может возникать у более молодых здоровых людей (особенно во время сна). Это также распространено среди спортсменов из-за высокого тонуса блуждающего нерва. Это чаще встречается у пожилых людей. Прогноз хороший даже у пожилых людей. Блок Mobitz типа 1 обычно не переходит к более сложным блокам.Если он прогрессирует до более сложных блоков, что обычно происходит из-за более дистального расположения блока, необходим искусственный кардиостимулятор.

Лечение атриовентрикулярной блокады второй степени Мобитц типа 1

Ведение и лечение АВ-блокады 1, 2 и 3 рассматриваются в отдельной статье.

Блокада Мобитца 2 типа означает, что некоторые предсердные импульсы блокируются спорадически. Интервал PR постоянен (хотя может быть увеличен). Тип Мобитц 2 более серьезен, потому что он обычно хронический и имеет тенденцию прогрессировать до АВ-блокады третьей степени.Более того, сердечный выброс может снижаться, если многие импульсы блокируются. Примерно у 20% пациентов блокада находится в пучке Гиса, а у 80% — в ветвях пучка Гиса. Блок Mobits типа 2 требует искусственного кардиостимулятора. См. Рисунок 2 для примера ЭКГ.

Рис. 2. AV-блок второй степени Mobitz типа 2.

Отличие блока Mobitz типа 1 от блока Mobitz типа 2

Блокада Мобитца 1 и 2 типа приводит к блокировке предсердных импульсов (ЭКГ показывает зубцы P, за которыми не следуют комплексы QRS).Отличительной чертой блока Mobitz типа 1 является постепенное продление интервалов PR до того, как наступит блок. Блок Mobitz типа 2 имеет постоянные интервалы PR перед появлением блоков. Таким образом, если можно заметить постепенное удлинение интервалов PR, следует диагностировать блокаду Мобитца 1 типа. Если пролонгирование трудно различить, но интервалы PR все еще меняются, все равно следует диагностировать блокаду Мобитца 1 типа. Интервал PR постоянен в блоке Mobitz типа 2.

Следующие ситуации могут вызвать проблемы с диагностикой:

  • Если пролонгация PR минимальна до того, как зубец P.
  • Если блокируется много импульсов (блокировка 2 к 1), потому что продление PR становится трудно различить.

В этих ситуациях есть дополнительные инструменты для различения двух:

  • Атропин или физическая активность: эти два фактора увеличивают частоту сердечных сокращений, что вызывает феномен Венкебаха при блокаде Мобитца 1 типа.
  • Стимуляция блуждающего нерва: это вызывает усиление блокады, если блок расположен в АВ-узле, что предполагает блокаду Мобитца 1 типа.
  • Если интервал PR продлен, более вероятна блокада Mobitz типа 1.
  • Если комплексы QRS ненормальны, более вероятна блокада Мобитца 2 типа.

Лечение атриовентрикулярной блокады второй степени Mobitz тип 2

Ведение и лечение АВ-блокады 1, 2 и 3 рассматриваются в отдельной статье.

Атриовентрикулярная блокада — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 19 июля 2021 г.

Резюме

Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) характеризуется прерыванием или задержкой проведения между предсердиями и желудочками.Существует три степени АВ-блокады, которые классифицируются в зависимости от степени задержки или прерывания. Блокады первой степени идентифицируются на ЭКГ по удлиненному интервалу PR. AV-блоки второй степени делятся на четыре подтипа: Mobitz тип I (также называемый Wenckebach), Mobitz type II, AV-блок 2: 1 и полноценный AV-блок. В блоках типа Мобитц I прогрессирующее удлинение интервала PR достигает кульминации в непроводящемся зубце P («выпадении сердечных сокращений»). Блокады типа Мобитц II генерируют выпавшие комплексы QRS через равные промежутки времени (например,g., 3: 2, 4: 3 или 5: 4), что часто приводит к брадикардии. При АВ-блокаде 2: 1 каждый второй предсердный импульс не передается в желудочки. При АВ-блокаде второй степени высокой степени два или более последовательных зубца P не вызывают желудочковой реакции. АВ-блокада третьей степени, также известная как полная блокада сердца, включает полное прерывание электрического импульса между предсердиями и желудочками. Полное отсутствие проводимости приводит к возникновению желудочкового аварийного ритма, частота которого зависит от уровня, на котором генерируется аварийный ритм.AV-блокада может протекать бессимптомно или вызывать симптомы брадикардии. В зависимости от частоты сердечных сокращений симптомы могут быть серьезными и включать сердечную недостаточность или обморок. Бессимптомные пациенты с блокадой первой степени и блокады типа Мобитц I обычно требуют только наблюдения, тогда как блокада более высокой степени требует постоянной установки кардиостимулятора.

Обзор

См. «Подходы к ведению пациентов с АВ-блокадой» для получения дополнительной информации об исследованиях, мониторинге, окончательном лечении и стабилизации нестабильной брадикардии.

Этиология

См. Также «Причины брадикардии».

11 Нервное

Патофизиология

  • AV-блокада возникает в результате прерывания электрического импульса в любом месте атриовентрикулярной проводящей системы, включая:
  • Блокировка на уровне АВ-узла: импульс проходит через АВ-узел → нормальное распространение по проводящей системе → узкий комплекс QRS
  • Инфранодальный блок
  • Более дистальные AV-блоки: обычно возникают в результате более обширного повреждения проводящей системы → ↑ риск прогрессирования до полной блокады сердца. [8]

Клинические особенности

АВ-блокада первой степени

AV-блокада второй степени

Mobitz тип I (Wenckebach)

[2]

AV-блокада первой степени и Mobitz типа I второй степени может наблюдаться у здоровых людей, например, у спортсменов с повышенным тонусом блуждающего нерва. . Пациенты часто протекают бессимптомно.

Mobitz тип II

[2]
  • Описание
    • Одиночные или прерывистые непроводимые зубцы P без комплексов QRS
    • Интервал PR остается постоянным.
    • Проведение предсердных импульсов в желудочки обычно следует регулярному шаблону, например: [2]
      • Блок 3: 2: обычная атриовентрикулярная блокада с 3 деполяризациями предсердий, но только 2 предсердными импульсами, которые достигают желудочков (частота сердечных сокращений = частота узлов SA)
      • Блок 4: 3: обычная атриовентрикулярная блокада с 4 деполяризациями предсердий, но только 3 предсердными импульсами, которые достигают желудочков (частота сердечных сокращений = частота узлов SA)
    • Хотя блокада 2: 1 следует регулярному шаблону, ее нельзя классифицировать как Mobitz тип I или II и классифицируется отдельно (см. «AV-блок 2: 1»). [2]
  • Риск прогрессирования полной блокады сердца: высокий (> 50%), так как это обычно происходит из-за инфранодальной блокады (обычно в системе Гиса-Пуркинье) [7]

Блокада Мобитца типа II может прогрессировать до третьей -степенная блокада сердца; поэтому все пациенты должны быть госпитализированы для постоянного кардиологического мониторинга и лечения.

Другие варианты

AV-блок 2: 1

[2]

Высококачественный AV-блок

[2] [7]
  • Описание
  • Риск прогрессирования полной блокады сердца: обычно высокий, но зависит от продолжительности и обратимости блокады

АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца)

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Ведение атриовентрикулярных блокад

Подход

Этиология атриовентрикулярной блокады
Категория

Примеры [2]

Структурная болезнь сердца Повышенный тонус блуждающего нерва: может быть физиологическим или патологическим
Токсическое / метаболическое
Инфекционное
Эндокринное

8 Тип АВ-блокада

Тактика ведения пациентов с атриовентрикулярной блокадой [2]
Низкий риск Высокий риск
Нестабильные пациенты
Стабильные пациенты
  • Получение изображений сердца у всех пациентов
    • Предпочтительный первоначальный тест: TTE
    • Рассмотрите возможность расширенной визуализации сердца, e.г., МРТ, КТ или TEE

Оценка первопричин

[2] [13]
  • Заказ лабораторных исследований на основании предполагаемой этиологии, например:
  • Определите лекарства, которые могут нарушить AV-проводимость.
  • Рассмотрите возможность измерения уровней наркотиков: например, уровень дигоксина

Ведение АВ-блокады низкого риска

[2]
  • Пациенты, принимающие лекарства, которые могут вызвать или усугубить AV-проводимость.
    • Отслеживайте прогрессирование болезни с помощью периодических ЭКГ.
    • Прекратите, если у пациентов есть другие ранее существовавшие нарушения проводимости. [13]

Показания к установке кардиостимулятора

[2]

Пациенты с необратимой атриовентрикулярной блокадой и следующие лица:

  • Инфранодальная блокада
    • Пациентов с инфранодальной блокадой следует рассматривать как АВ-блокаду высокой степени.
    • Если уровень АВ-блокады неясен, оцените с помощью [2] [7]
  • Нервно-мышечное заболевание, связанное с атриовентрикулярной блокадой (известное или предполагаемое): обратитесь к специалисту по поводу возможного кардиостимулятора.
  • Некоторые пациенты с симптомами
    • Оцените корреляцию симптомов с помощью амбулаторного монитора Холтера.
      • Постоянная стимуляция указывается, если симптомы четко коррелируют с АВ-блокадой.
      • Если симптомы не коррелируют, продолжайте наблюдение в амбулаторных условиях

Ведение АВ-блокады высокого риска

[2] [13]
  • Потенциально обратимая причина
    • Рассмотрите возможность временной стимуляции.
    • Адаптировать лечение в зависимости от предполагаемой основной причины
      • Прекратить или уменьшить количество лекарств, вызывающих АВ-блокаду, или следовать стратегиям детоксикации в случае:
      • Выполнить ЧКВ и избегать ранней имплантации кардиостимулятора пациентам с АВ-блокадой, вызванной острым ИМ.
      • Дополнительные сведения см. В разделе «Особые соображения» в разделе «Симптоматическая стабильная брадикардия».
    • Постоянная установка кардиостимулятора показана, если:
      • AV-блокада сохраняется, несмотря на адекватное лечение
      • Лекарства, вызывающие AV-блокаду, необходимы и не подлежат замене
  • Необратимая причина
    • Всем пациентам с атриовентрикулярной блокадой высокой степени или атриовентрикулярной блокадой третьей степени требуется установка постоянного кардиостимулятора.
    • Рассмотрите возможность использования дефибриллятора, если атриовентрикулярная блокада вызвана инфильтративными процессами или нервно-мышечным заболеванием с блокадой проводимости.

Контрольный список неотложной помощи

Все пациенты

Гемодинамически нестабильные пациенты (см. «Нестабильная брадикардия»)

Гемодинамически стабильные пациенты

  • Рассмотрите возможность оценки показаний для кардиостимуляторов у пациентов с АВ-блокадой низкого риска.
  • Планирование постоянной установки кардиостимулятора (с дефибриллятором или без него) у пациентов с:

Каталожные номера

  1. Кусумото Ф.М., Шенфельд М.Х., Барретт С. и др.Руководство ACC / AHA / HRS по оценке и ведению пациентов с брадикардией и задержкой сердечной проводимости, 2018 г. Дж. Ам Кол Кардиол . 2019; 74 (7): p.e51-e156. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.10.044. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Зиад I; Милле Дж. Клиническая аритмология и электрофизиология: спутник болезни сердца Браунвальда . Сондерс ; 2008 г.
  3. Ольшанский Б., Чунг М.К., Погвизд С.М., Гольдшлагер Н. Основы аритмии . Jones & Bartlett Publishers ; 2011 г.
  4. Абдулла А. ЭКГ в медицинской практике . JP Medical Ltd ; 2014 г.
  5. Джеймсон Дж. Л., Фаучи А. С., Каспер Д. Л., Хаузер С. Л., Лонго Д. Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона, Двадцатое издание (Том 1 и Том 2) . McGraw-Hill Education / Медицина ; 2018 г.
  6. Чо С.В., Кан Й.Дж., Ким Т.Х. и др.Первичная лимфома сердца, проявляющаяся атриовентрикулярной блокадой. Корейский журнал обращения . 2010; 40 (2): с.94. DOI: 10.4070 / kcj.2010.40.2.94. | Открыть в режиме чтения QxMD
  7. Шарма С., Дрезнер Дж. А., Баггиш А. и др. Международные рекомендации по интерпретации электрокардиографии у спортсменов. Европейский журнал сердца . 2017; 39 (16): с.1466-1480. DOI: 10,1093 / eurheartj / ehw631. | Открыть в режиме чтения QxMD
  8. Ольшанский Б., Чунг М.К., Погвизд С.М., Гольдшлагер Н. Электронная книга «Основы аритмии» . Elsevier Health Sciences ; 2016 г.
  9. Орел К.А., Балига Р.Р. Практическая кардиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2008 г.
  10. Дитель М., Сутторп Н., Цейтц М. и др .. Harrisons Innere Medizin (2 Bände) . ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft (2005 г.) ; 2005 г.
  11. Бурри Х, Дайал Н.Неотложное ведение брадикардии в условиях неотложной помощи. Сердечно-сосудистая медицина . 2018; 21 год (04): с.98-104. DOI: 10.4414 / cvm.2018.00554. | Открыть в режиме чтения QxMD
  12. Тисдейл Дж. Э., Чанг М. К., Кэмпбелл К. Б. и др. Аритмии, вызванные лекарствами: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Circulation . 2020; 142 (15): p.e214-e233. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000905. | Открыть в режиме чтения QxMD
  13. Aronow WS, Fleg JL, Rich MW. Сердечно-сосудистые заболевания Треша и Аронова у пожилых людей . CRC Press ; 2019 г.
  14. Deedwania P, Raviele A. Клиническое и электрофизиологическое лечение обморока, выпуск кардиологических клиник . Elsevier Health Sciences ; 2015 г.
  15. Хегер Дж. В., Ниманн Дж. Т., Крили Дж. М.. Кардиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2004 г.
  16. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
  17. Марино Б.С., Штраф К.С. Чертежи педиатрии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2009 г.
  18. Мерфи Дж. Г., Ллойд Массачусетс. Краткий учебник по кардиологии клиники Мэйо и обзорные вопросы и ответы Совета по кардиологии клиники Мэйо . CRC Press ; 2007 г.
  19. Кусумото FM, Goldschlager NF. Стимуляция сердца для врача . Springer Science & Business Media ; 2007 г.
  20. Ferri FF. Клинический консультант Ферри 2012 . Elsevier Health Sciences ; 2011 г.
  21. Виттих, СМ. Обзор совета по внутренней медицине клиники Мэйо . Oxford University Press ; 2019 г.

Блок сердца | Johns Hopkins Medicine

Что такое блокада сердца?

Электрические сигналы контролируют биение вашего сердца.Они сообщают вашей сердечной мышце, когда сокращаться, этот процесс известен как проводимость. Нормальный ритм сердечных сокращений генерируется в верхней камере сердца (предсердиях) в структуре, называемой синусовым узлом. Когда у вас блокада сердца, возникают помехи для электрических сигналов, которые обычно проходят от предсердий к желудочкам. Эти сигналы говорят вашему сердцу, когда биться. Это называется нарушением проводимости. Если электрические сигналы не могут передаваться от предсердий к желудочкам, они не могут сказать вашим желудочкам, что они должны сокращаться и правильно перекачивать кровь.

В большинстве случаев блокады сердца сигналы замедляются, но не прекращаются полностью. Блокада сердца подразделяется на первую, вторую или третью степень:

.
  • Блокада сердца первой степени является наименее тяжелой. Электрические сигналы замедляются по мере продвижения от предсердий к желудочкам. Блокада сердца первой степени может не потребовать какого-либо лечения.
  • Блокада сердца второй степени означает, что электрические сигналы между предсердиями и желудочками могут периодически пропадать.Существует 2 типа блокады сердца второй степени.
    • Mobitz type I : электрические сигналы становятся все медленнее и медленнее между ударами. В конце концов ваше сердце замирает.
    • Mobitz type II : Иногда электрические сигналы достигают желудочков, а иногда нет. Нет прогрессивного замедления электрического сигнала. Этот тип сердечной блокады часто может прогрессировать до сердечной блокады третьей степени.
  • Блокада сердца третьей степени — самая тяжелая. Электрические сигналы этого типа вообще не идут от предсердий к желудочкам. Происходит полный сбой электропроводности. Это может привести к отсутствию пульса или очень медленному пульсу, если присутствует резервная частота пульса.

Что вызывает блокаду сердца?

Если вы родились с блокадой сердца, у вас врожденная блокада сердца. Причиной этого состояния является либо заболевание вашей матери во время беременности, либо проблемы с сердцем, с которыми вы родились.

В большинстве случаев блокада сердца развивается по мере того, как вы становитесь старше, поскольку провода, соединяющие верхнюю и нижнюю части сердца, могут развить фиброз и в конечном итоге выйти из строя.Иногда это может произойти из-за преклонного возраста. Любой процесс, который может повредить эти сердечные провода, может привести к блокаде сердца.

Ишемическая болезнь сердца с сердечным приступом и без него — одна из наиболее частых причин сердечной блокады. Кардиомиопатии — заболевания, ослабляющие сердечную мышцу, также могут привести к повреждению проводов. Любое заболевание, которое может проникнуть в сердце, такое как саркоидоз и некоторые виды рака, или любое заболевание, которое приводит к воспалению сердца, такое как определенное аутоиммунное заболевание или инфекции, может привести к блокаде сердца.Нарушение электролита, особенно высокий уровень калия, также может привести к выходу из строя провода.

Кто подвержен риску сердечной блокады?

Если вы родились с блокадой сердца, у вас врожденная блокада сердца. Причиной этого состояния является либо заболевание вашей матери во время беременности, либо проблемы с сердцем, с которыми вы родились. Многие случаи блокады сердца происходят из-за какого-либо другого состояния или события, например:

  • Пожилой возраст
  • Сердечный приступ или ишемическая болезнь сердца
  • Кардиомиопатия
  • Саркоидоз
  • Болезнь Лайма
  • Высокий уровень калия
  • Тяжелый гипертиреоз
  • Некоторые наследственные нервно-мышечные болезни
  • Лекарства, замедляющие ЧСС
  • После операции на открытом сердце

Каковы симптомы блокады сердца?

Симптомы зависят от типа имеющейся у вас блокады сердца:

Блокада сердца первой степени может не иметь неприятных симптомов.

Сердечная блокада второй степени может вызвать:
  • Головокружение
  • Обморок
  • Ощущение, что сердце замирает
  • Боль в груди
  • Проблемы с дыханием или одышка
  • Тошнота
  • Усталость

Блокада сердца третьей степени, которая может быть фатальной, может вызвать

  • Сильная усталость
  • Нерегулярное сердцебиение
  • Головокружение
  • Обморок
  • Остановка сердца

Как диагностируется блокада сердца?

Чтобы диагностировать ваше состояние, ваш лечащий врач примет во внимание:

  • Общее состояние вашего здоровья и история болезни
  • Любая семейная история блокады или болезни сердца
  • Лекарства, которые вы принимаете
  • Выбор образа жизни, например употребление сигарет или запрещенных наркотиков
  • Ваше описание симптомов
  • Медицинский осмотр
  • Электрокардиограмма (ЭКГ), регистрирующая электрические импульсы вашего сердца
  • Тестирование с помощью холтера или монитора событий для отслеживания сердечного ритма в течение определенного периода времени.Вы можете носить монитор Холтера в течение 24 или 48 часов или монитор событий в течение месяца или более. Они помогают фиксировать изменения сердечного ритма, даже если они не происходят часто или предсказуемо.
  • Имплантируемый петлевой регистратор, небольшой регистратор сердечных сокращений, который помещается под кожу над сердцем и может записывать данные за период до 2 лет.

  • Электрофизиологическое исследование, представляющее собой амбулаторную процедуру, при которой тонкий гибкий провод протягивается от вашего паха или руки к сердцу для проверки системы сердечных проводов.

Как лечится блокада сердца?

Ваше лечение зависит от типа перенесенной блокады сердца:

  • При блокаде сердца первой степени лечение может не потребоваться.
  • При блокаде сердца второй степени вам может потребоваться кардиостимулятор, если присутствуют симптомы или если наблюдается блокада сердца Mobitz II.
  • При блокаде сердца третьей степени вам, скорее всего, понадобится кардиостимулятор.

Кроме того, ваша медицинская бригада может вносить изменения в любые лекарства, которые вы принимаете.

Каковы осложнения блокады сердца?

При блокаде сердца осложнения могут включать обморок с травмой, низкое кровяное давление и повреждение других внутренних органов, а также остановку сердца.

Можно ли предотвратить блокаду сердца?

Беременные матери, у которых установлено аутоиммунное заболевание, могут получить определенное лечение, которое может снизить риск сердечной блокады у их младенцев.

Профилактика блокады сердца в основном направлена ​​на управление факторами риска.Здоровый образ жизни способствует общему хорошему здоровью, в том числе здоровью сердца. Делайте упражнения, соблюдайте сбалансированную диету и не курите. Понимание рисков, связанных с вашими лекарствами, и их рассмотрение с вашим лечащим врачом может снизить риск вызванной лекарством блокады сердца.

Жизнь с блокадой сердца

Следуйте рекомендациям врача по приему лекарств и использованию кардиостимулятора, если это относится к вам. Кроме того, всегда записывайтесь на прием, чтобы убедиться, что ваше лечение идет по плану.

Чтобы улучшить качество жизни с помощью кардиостимулятора, вам может потребоваться:

  • Избегайте ситуаций, в которых ваш кардиостимулятор может выйти из строя, например, находиться рядом с электрическими устройствами или устройствами с сильными магнитными полями.
  • Носите с собой карточку, которая позволяет людям узнать, какой у вас кардиостимулятор.
  • Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть кардиостимулятор.
  • Регулярно проверяйте кардиостимулятор, чтобы убедиться, что ваше устройство работает нормально
  • Оставайтесь активными, но избегайте контактных видов спорта.
  • Носите браслет или ожерелье с медицинским предупреждением.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

При этих симптомах немедленно обратитесь за медицинской помощью:

  • Сильная усталость
  • Головокружение
  • Обморок или потеря сознания
  • Одышка
  • Боль в груди

Если у вас внезапная остановка сердца, вы, очевидно, не сможете самостоятельно обратиться за помощью. Чрезвычайно важно убедиться, что люди, с которыми вы регулярно встречаетесь, знают, что делать в чрезвычайной ситуации.Позвонить в службу 911 — это самый важный первый шаг.

Ключевые моменты

  • Блокада сердца возникает, когда электрические сигналы из верхних камер сердца не проходят должным образом в нижние камеры сердца.
  • Существует три степени блокады сердца. Блокада сердца первой степени может вызвать минимальные проблемы, однако блокада сердца третьей степени может быть опасной для жизни.
  • Блокада сердца может не вызывать никаких симптомов или может вызывать головокружение, обморок, ощущение пропуска сердечных сокращений, боль в груди, затрудненное дыхание, усталость или даже остановку сердца
  • В зависимости от степени сердечной блокады вам может не потребоваться лечение, но для некоторых рекомендуется установить кардиостимулятор.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Что такое атриовентрикулярная блокада | КарьераCert

Система сердечной проводимости

Миокард содержит набор специализированных клеток, которые образуют проводящую систему сердца и отвечают за автоматизм и поддержание ритма. Специфическими областями являются синоатриальный (SA) узел, межузловые тракты, атриовентрикулярный (AV) узел, атриовентрикулярный пучок и система Пуркинье.

Узел SA

Узел SA представляет собой небольшой набор специализированных клеток и коллагеновой ткани, расположенный вдоль поверхности эпикарда на стыке верхней полой вены и правого предсердия. 2 Кровоснабжение осуществляется через артерию синусового узла и идет от начальной ветви правой коронарной артерии примерно у 60% людей и берет свое начало от огибающей артерии у других 40%, в некоторых случаях — латерального происхождения. от правой или левой артерии или от обеих артерий двойного происхождения. 1 Собственная частота узла SA составляет 60–100 ударов в минуту (BPM), а скорость передачи в соседние клетки в узле SA составляет 0,5 м / с.

Межузловые тракты

Узел SA и узел AV имеют проводящие пути между ними, которые являются основным путем передачи импульса и называются межузловыми путями. Существуют три основных межузловых тракта: передний, средний и задний тракты. 2 Передний узловой тракт (пучок Бахмана) простирается в левое предсердие, а затем проходит вниз через межпредсердную перегородку к АВ-узлу, 2 средний межузловой тракт (тракт Венкебаха) изгибается позади верхней полой вены, а затем спускается к ней. Атриовентрикулярный узел и задний межузловой тракт (путь Тореля) продолжается вдоль концевого гребня до межпредсердной перегородки, а затем переходит к АВ-узлу.

Атриовентрикулярный узел

Атриовентрикулярный узел расположен под эндокардом на правой стороне межпредсердной перегородки, кпереди от отверстия коронарного синуса. 2 Проведение через АВ-узел задерживает распространение импульсов от предсердий к желудочкам и, таким образом, позволяет систоле предсердий увеличивать наполнение желудочков во время поздней диастолы с добавлением 15-35% вклада в объем желудочков. 5 Задерживая передачу сердечного импульса от предсердий к желудочкам, АВ-узел выполняет критическую функцию, увеличивая наполнение желудочков во время диастолы и ограничивая желудочковый ответ во время предсердных тахиаритмий. 4 Импульс проводится значительно медленнее по сравнению с любой другой областью в пределах нормальной системы сердечной проводимости (0,05 м / сек), и эта замедленная скорость обеспечивает достаточное время для деполяризации и сокращения предсердий до деполяризации и сокращения желудочков. 2 Когда замедление проводимости становится преувеличенным или неоднородным в АВ-узле, возникают аномальные ритмы, такие как патологическая блокада проводимости или возвратные тахикардии. 4

Система Гиса-Пуркинье

Сеть Пуркинье распределяет стимул по всем желудочкам, что приводит к более быстрой полной активации желудочков, чем может быть достигнуто путем распространения возбуждения только через мышцу желудочка. 3 Левая ножка пучка Гиса выходит наружу под эндокард и образует несколько пучков, которые иннервируют различные части левого желудочка. 2 Передний пучок иннервирует переднебоковую стенку левого желудочка, переднюю папиллярную мышцу, а задний пучок иннервирует боковую и заднюю стенку желудочка и заднюю сосочковую мышцу. 2 Правая ветвь пучка Гиса проходит под эндокардом по правой стороне межжелудочковой перегородки до основания передней сосочковой мышцы. 2 Ячейки Пуркинье имеют внутреннюю скорость резервного копирования 20-40 ударов в минуту, когда не принимается сигнал от узла SA или узла AV.

Что такое атриовентрикулярная блокада

АВ-блокада — это задержка проведения или полная блокада импульсов от предсердий к желудочкам. AV-блокада может быть связана с повышенным тонусом блуждающего нерва, который может возникать во время сна, спортивных тренировок, боли или стимуляции каротидного синуса. Повреждение проводящей системы, вторичное по отношению к наследственному фиброзу или склерозу сердечного скелета, известно как идиопатическое прогрессирующее заболевание сердечной проводимости.Ишемическая болезнь сердца вызывает 40% AV-блокад. 6 AV-блокада также встречается при кардиомиопатиях, миокардите, врожденных пороках сердца и семейных заболеваниях. Концентрация калия в плазме выше 6,3 мэкв / л также может вызвать атриовентрикулярную блокаду. Они могут быть ятрогенными, вызванными лекарствами, такими как Верапамил, Дилтиазем, Амиодарон и Аденозин, или сердечными операциями и катетерной абляцией при аритмии.

AV-блоков дополнительно классифицируются в соответствии со степенью блокировки и включают AV-блок первой степени, AV-блок второй степени и AV-блок третьей степени.

Атриовентрикулярная блокада первой степени

Измерение времени проводимости между предсердиями и желудочками представлено интервалом PR на электрокардиограмме (ЭКГ). Этот компонент включает внутрипредсердную проводимость, представленную зубцом P, и проводимость от AV-узла в систему Гиса-Пуркинье. Увеличение интервала PR более чем на 200 миллисекунд считается АВ-блокадой первой степени. Это может быть связано с структурными аномалиями внутри атриовентрикулярного узла, повышением тонуса блуждающего нерва и медикаментами, замедляющими проводимость, такими как дигоксин, бета-адреноблокаторы.и ингибиторы кальциевых каналов. Важно отметить, что при АВ-блокаде первой степени блока не возникает.

Атриовентрикулярная блокада первой степени. Зубцы P скрыты внутри зубцов T. Интервал PR составляет 280 миллисекунд (около 7 маленьких квадратов).

Атриовентрикулярная блокада второй степени

Атриовентрикулярная блокада второй степени — это случайные непроведенные зубцы P с удлиненными интервалами RR. По этой классификации есть два типа. Тип Мобитца I (Венкебаха) возникает, когда в АВ-узле имеется периодическая блокада проведения, которая приводит к невозможности проведения импульса от предсердий в желудочки.Нарушение узловой проводимости прогрессирует до полной блокады. Это вызывает отсутствие импульса в желудочки, что отражается исчезновением комплекса QRS на ЭКГ. Тип Мобитца I — доброкачественное заболевание, которое редко вызывает гемодинамическую нестабильность; бессимптомные пациенты не нуждаются в дальнейшем лечении. Пациентам с симптомами потребуется кардиостимулятор.

АВ-блокада второй степени — тип Мобитца I. Первый интервал PR 240 миллисекунд, второй и третий интервал PR составляет от 320 до 360 миллисекунд и четвертый интервал PR составляет 360 миллисекунд), за которым следует отсутствие комплекса QRS.

АВ-блокада Мобитца типа II является вторичной по отношению к заболеванию системы Гиса-Пуркинье, при котором не удается проводить импульсы от предсердий в желудочки. Блокада возникает после АВ-узла в пучке Гиса или в обеих ветвях пучка. Система Гиса-Пуркинье — это система проводимости по принципу «все или ничего»; следовательно, при типе Мобитца II нет изменений в интервале PR, даже после непроведенного зубца P. Из-за этого у Mobitz типа II более высокий риск полной блокады сердца по сравнению с Mobitz type I.

АВ-блокада второй степени — тип Мобица II. Зубцы P имеют постоянную скорость. Продления интервала PR нет. Интервалы RR перед выпавшими сокращениями постоянны.

Атриовентрикулярная блокада третьей степени

Полная неспособность атриовентрикулярного узла проводить какие-либо импульсы от предсердий к желудочкам является основным признаком атриовентрикулярной блокады третьей степени. Существует АВ-диссоциация и ритмы ускользания, которые могут быть узловыми или желудочковыми, которые представляют ритмы перфузии.Это происходит из-за болезни AV-узла или заболевания, связанного с системой Гиса-Пуркинье, вызванного ишемической болезнью сердца, повышенным тонусом блуждающего нерва, врожденным заболеванием, основным структурным заболеванием сердца, таким как инфаркт миокарда, гипертрофия, воспаление или инфильтрация, болезнь Лайма, пост- кардиохирургия, кардиомиопатии, ревматологические заболевания, аутоиммунные заболевания, амилоидоз, саркоидоз или мышечная дистрофия. В любой момент у пациента может возникнуть остановка желудочка, что может привести к внезапной сердечной смерти.Установка кардиостимулятора необходима для обеспечения необходимой перфузии.

АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца). Обратите внимание, что зубцы P возникают каждые 920 миллисекунд, а интервал RR составляет каждые 1240 миллисекунд, демонстрируя диссоциацию в частотах импульсов.

Список литературы

  1. Busquet J, Fontan F, Anderson RH, Ho SY, Davies MJ. Хирургическое значение предсердных ветвей коронарных артерий. Международный журнал кардиологии. 1984; 6: 223-234.
  2. Елисей С. Медсестра Анестезия . 6 th Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер; 2018.
  3. Лю BR, Cherry EM. Структурное моделирование сердечной сети Пуркинье на основе изображений. Международное биомедицинское исследование. 2015. https://dx.doi.org/10.1155/2015/621034.
  4. Марковиц С.М., Леман ББ. Современный взгляд на физиологию атриовентрикулярных узлов. Журнал интервенционной электрофизиологии сердца . 2018; 52: 271-279.
  5. Meijler FL, Billette J, Jalife J, Kik MJ, Reiber JH, Stokhof AA и др.Атриовентрикулярная проводимость у млекопитающих: гемодинамическое и электрическое масштабирование. Ритм сердца. 2005; 2: 188-96.
  6. Zoob M, Smith KS. Этиология полной блокады сердца. Британский медицинский журнал. 1963; 2: 1149.

Изображений

  1. 2019 Регенты Миннесотского университета. Проводящая система сердца. https://www.vhlab.umn.edu/atlas/physiology-tutorial/the-human-heart.shtml. Обновлено 2019 г. Проверено 20 ноября 2019 г.
  2. Бернс Э.Интервал PR полосы ритма ЭКГ пролонгирован крайней АВ-блокадой I степени. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/first-degree-heart-block/. Обновлено 28 апреля 2019 г. Проверено 20 ноября 2019 г.
  3. Паттерсон Гарри. АВ-блокада: АВ-блокада 2-й степени, Mobitz I. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/wenckebach/. Обновлено 16 марта 2019 г. Проверено 20 ноября 2019 г.
  4. Burns E.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *