Нервно-мышечная физиология | Кафедра физиологии

 

Физиология нервов.
Центральная нервная система у человека состоит из нервных клеток, каждая из которых имеет один аксон и много дендритов. Нервные волокна делятся на: мякотные и безмякотные. Все они имеют шванновскую оболочку, а мякотные, кроме этого, покрыты еще миелиновой оболочкой между которой имеются перехваты Ранвье, в которых миелиновая оболочка отсутствует. Безмякотные волокна имееют малый диаметр, меньше 1,3 мкм, небольшую скорость распространения импульса до 2 м/сек, продолжительность ПД – 2 мсек. Мякотные возникли из безмякотных, диаметр до 25 мкм, скорость распространения возбуждения до 120 м/сек, продолжительность ПД – 0,4-0,5 мсек.

Распространение ПД по безмякотному волокну: немецкий физиолог Герман предложил теорию «местных токов», согласно которой при распространении возбуждения на мембране нервного волокна между возбужденным и невозбужденным участком возникает местный ток, который является раздражителем для невозбужденного участка. Если его величина достаточна для возникновения ПД в соседнем участке, то ПД распространяется на этот участок.

Распространение местных токов в безмякотных нервных волокнах прямопропорционально сопротивлению мембраны и обратнопропорционально сопротивлению внутри- и внеклеточной среды. Расстояние на которое распространяются местные токи будет тем больше, чем больше амплитуда ПД и чем меньше пороговый потенциал.
В мякотных волокнах возбуждение возникает при нанесении раздражения в перехватах Ранвье (теория Тасаки) и распространяется по мембране волокна сальтаторно (скачкообразно) (рис.1).

 

Рисунок 1.  Проведение возбуждения по миелиновому нервному волокну.

При этом может охватывать не только один, но и два перехвата Ранвье, что обеспечивает надежность, а также увеличивает скорость распространения возбуждения и экономически более выгодна, так как на 1 импульс в безмякотном волокне энергия расходуется в 20 раз больше, чем в мякотном. Таким образом, скорость и расстояние, на которое распространяется возбуждение в безмякотных волокнах пропорциональна диаметру, сопротивлению мембраны и амплитуде ПД; в мякотных прямопропорциональна длине межперехватных участков, а их длина тем больше, чем больше диаметр волокна. Скорость не зависит от силы раздражения.

Теория Германа была экспериментально подтверждена.
Гельмгольц – определил скорость распространения импульса у лягушки; Бабский – определил скорость распространения импульса у человека. Эрландер и Гассер классифицировали различные нервные волокна на три группы А, В и С:

Типы нервных волокон
А – миелинизированные, наибольшего диаметра, скорость 120-70 м в сек, длительность ПД – минимальная, делятся на подгруппы: альфа, бета, гамма, дельта. Пример – аксоны мотонейронов.
В – миелинизированные волокна, меньшего диаметра, скорость 3-18 м в сек, ПД более длителен. Пример – преганглионарные волокна симпатической нервной системы.

С – немиелизированные нервные волокна, скорость менее 2 м в сек, длительность ПД наибольшая. Пример — постганглионарные волокна парасимпатической нервной системы.

Законы проведение возбуждения по нервам.
I закон анатомо-физиологический целостности нервного волокна. Чтобы возбуждение распространялось по нервному волокну необходимо не только его морфологическая целостность, но и физиологическая непрерывность. Препараты для проводниковой анестезии нарушают физиологическую непрерывность тем, что инактивируют натриевую проницаемость в нервных волокнах.
II закон изолированного проведения возбуждения по нервному волокну. В смешанном нерве возбуждение с одного нервного волокна не передается на соседние, так как сопротивление межклеточной жидкости меньше чем сопротивление мембран соседних волокон. Этим обеспечив ается точность проведения информации в нервных волокнах к иннервируемым структурам.

III закон двухстороннее проведение возбуждения. Распространение ПД по мембране нервного волокна возможно в обе стороны, так как строение мембраны на всем протяжении одинаково. В то же время возбуждение не может возвратиться в участок, где оно возникло, так как он находится в состоянии рефрактерности.

Парабиоз. Н.Е. Введенский, исследуя прохождение импульса через отрезок нерва на который воздействую химические или наркотические вещества (альтераторы), наблюдал резкое снижение лабильности. Парабиоз характеризуется постепенным развитием , в котором можно выделить четыре фазы:
I Продромальная (не всегда проявляется, так как очень кратковременная) характеризуется: повышением возбудимости, повышением лабильности.
II Уравнительная – эффекты от сильных и слабых раздражителей уравновешиваются.
III Парадоксальная — на сильные, либо частые раздражения эффект бывает меньше, чем на слабые или редкие.

IV Тормозная – ни сильные, ни слабые раздражения не вызывают сокращения мышц. Через поражённый участок не проходят импульсы.

Если второй парой электродов подействовать на поражённый участок, то возбуждение будет, т.е. ткань ещё жива.
Если снять альтератор, то ткань возвращается к исходному состоянию в обратном порядке фаз IV, III, II, I.
Парабиоз – это стойкое не распространяющееся возбуждение.
Возникают потенциалы меньшие по своей амплитуде, а дальше абортивные потенциалы, не способные распространяться: уменьшаются процессы Na-евой проницаемости, и увеличиваются процессы Na-евой инактивации.

Нервно-мышечная передача.
Взаимодействие человека с внешней средой не возможно представить без его мышечной системы. Производимые движения  скелетной мускулатурой необходимы как для выполнения простейших перемещений тела в пространстве, сложных манипуляций хирурга, стоматолога, выражения самых тонких чувств и мыслей с помощью речи, мимики, жестов. Работа сердца обеспечивает кровоснабжение всех органов, работа гладких мышц создает условия для нормального осуществления физиологических процессов, обеспечивающих гомеостаз, практически во всех системах: гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, выделительной, репродуктивной,  дыхательной. Ведущая роль скелетной мускулатуры также в производстве тепла и поддержании температуры тела. Мышцы — это «машины», преобразующие химическую энергию в механическую (работу) и тепло. Масса мышц больше чем других органов, 40-50% от массы тела.

В естественных условиях (в нашем организме) возбуждение мышечного волокна (или нескольких мышечных волокон, составляющих мышцу) возникает в результате передачи возбуждения с нервного волокна на мембрану мышечного в местах контакта нерва и мышцы: нервно-мышечных синапсах.

Механизм нервно-мышечной передачи
Синапсы представляют собой коммуникационные структуры, которые формируются окончанием нервного волокна и прилегающей к нему мембраной мышечного волокна (пресинаптической нервной и постсинаптической мышечной мембранами) (рис.2).

Рис.2.  Мионевральный синапс.

Когда нервный импульс достигает окончания аксона, на деполяризованной пресинаптической мембране открываются потенциалзависимые Са2+ каналы. Вход Са2+ в аксональное расширение (пресинаптическую мембрану) способствует высвобождению химических нейромедиаторов, находящихся в виде везикул (пузырьков) из окончания аксона. Медиаторы (в нервно-мышечном синапсе это всегда ацетилхолин) синтезируются в соме нервной клетки и путем аксонального транспорта транспортируются к окончанию аксона, где и выполняют свою роль. Медиатор диффундирует через синаптическую щель и связывается со специфическими рецепторами на постсинаптической мембране. Так как медиатором в нервно-мышечном синапсе является ацетилхолин, то рецепторы постсинаптической мембраны называют холинорецепторами. В результате этого процесса на постсинаптической мембране открываются хемочувствительные Nа+-каналы, возникает деполяризация, величина которой различна, и зависит от количества выделенного медиатора. Чаще всего возникает локальный процесс, который называют потенциалом концевой пластинки (ПКП). При повышении частоты стимуляции нервного волокна, усиливается деполяризация пресинаптической мембраны, а, следовательно, возрастает количество выделяемого медиатора и число активированных хемочувствительных Nа+каналов на постсинаптической мембране. Таким образом, возникают ПКП, которые по амплитуде деполяризации суммируются до порогового уровня, после чего, на мембране мышечного волокна, окружающей синапс, возникает ПД, который обладает способностью к распространению вдоль мембраны мышечного волокна. Чувствительность постсинаптической мембраны регулируется активностью фермента – ацетилхолинэстеразы (АЦХ-Э), который гидролизует медиатор АЦХ на составные компоненты (ацетил и холин) и возвращает назад – в пресинаптическую бляшку для ресинтеза. Без удаления медиатора на постсинаптической мембране развивается длительная деполяризация, которая ведет к нарушению проведения возбуждения в синапсе – синаптической депрессии. Таким образом, синаптическая связь обеспечивает одностороннее проведение возбуждения с нерва на мышцу, однако на все эти процессы расходуется время (синаптичекая задержка), что приводит к низкой лабильности синапса по сравнению с нервным волокном.

Таким образом, нервно-мышечный синапс является «выгодным» местом, куда можно воздействовать фармакологическими препаратами, изменяя чувствительность рецептора, активность фермента. Эти явления будут часто встречаться в практике врача: например, при отравлении токсином ботулизма – блокируется высвобождение медиатора АЦХ (разглаживание морщин в косметической медицине), блокада холиноререпторов (курареподобными препаратами, бунгаротоксином) нарушает открытие Nа+ каналов на постсинаптической мембране. Фосфоорганические соединения (множество инсектицидов) нарушает эффективность АЦХ-Э и вызывает длительную деполяризацию постсинаптической мембраны. В клинике используют специфические блокаторы нервно-мышечного проведения: блокада холинорецепторов курареподобными препаратами, сукцинилхолином и другими конкурентными ингибиторами, вытесняющими АЦХ с холинорецептора. При заболевании миастении из-за дефицита холинорецепторов на постсинаптической мембране (из-за их аутолитического разрушения) возникает прогрессирующая мышечной слабость, вплоть до полной остановки мышечных сокращений (остановка дыхания). В этом случае используют блокаторы АЦХ-Э, что приводит к увеличению длительности связывания медиатора с меньшим количеством холинорецепторов и несколько увеличивает амплитуду деполяризации постсинаптической мембраны.

Физиология мышц.
Существует 3 типа мышечной ткани: поперечно-полосатая, сердечная, гладкая.

Скелетная мышечная ткань образует большой объем соматической мускулатуры. Содержит хорошо выраженное упорядоченное строение сократительных белков в виде поперечной исчерченности. Связей между отдельными мышечными волокнами нет. Регуляция сокращений происходит сознательно.
Сердечная мышца содержит также поперечную исчерченность, но является функциональным синцитием. Благодаря наличию пейсмекерных клеток, обладает способностью генерировать спонтанные нервные импульсы, обеспечивающие сердечные сокращения.
В гладких мышцах нет поперечной исчерченности, которая бы придавала определенные физические и физиологические свойства этой ткани. Так в отличие от скелетной, которой присуща высокая эластичность, в гладкой мышце больше выражено свойство пластичности, что обусловлено отсутствием четкой упорядоченности миофиламентов актина и миозина. В отличие от регулярной саркомерной структуры скелетных и сердечной мышц, тонкие филаменты гладких мышц присоединены к структурам в цитоплазме, называемым плотными тельцами (прикрепительными бляшками сарколеммы), состоящими из белка десмина. Гладкие мышцы бывают висцеральные (мультиунитарные) и полиэлементные (унитарные).
Висцеральные содержат мостики- щелевые контакты с низким сопротивлением электрическому току – синцитий. Висцеральные мышцы встречаются в стенках полых органов (кишечник, матка, мочеточники, мочевой пузырь).
Полиэлементные гладкие мышцы состоят из отдельных мышечных единиц без соединительных мостиков, поэтому для них характерны точные, четко дозированные сокращения, подобно скелетным. Однако, сокращения этих мышц нельзя контролировать, в отличие от скелетных (мышцы радужки глаза, цилиарного тела, семенных протоков, артерии). Благодаря своему строению (висцеральные) обладают большой пластичностью, однако при определенной предельной степени растяжения способны деполяризоваться и сокращаться (саморегуляция). Пример, давление внутри  стенок мочевого пузыря мало изменяется при относительно небольшом его растяжении, если растяжение возрастает резко – происходит сокращение мышц детрузора – эвакуация мочи даже в тех случаях, когда иннервация нарушена. Полиэлементные гладкие мышцы имеют более мощную (плотную) иннервацию и слабое развитие межклеточных контактов (нексусов). Тонус этих мышц и его колебания имеют нейрогенную природу. Имеют парасимпатические и симпатические, а также метасимпатические волокна. Строение нервных окончаний в гладкой мышце отличается от строения нервно-мышечного синапса в скелетной мышцы. В гладкой мышце нет концевых пластинок и отдельных нервных окончаний. По всей длине разветвлений адренергических и холинергических нервных волокон имеются утолщения, называемые варикозами. Они содержат гранулы с медиатором, который выделяется из каждой варикозы. Клетки, лишенные непосредственных контактов с варикозами, активируются ПД, распространяющимися через нексусы на соседние клетки. По ходу следования нервного волокна мышечные клетки могут возбуждаться или тормозиться (стимуляция адренергических волокон уменьшает, а холинергических – увеличивает мышечную активность, в других, например в сосудах, норадреналин – усиливает, а ацетилхолин – уменьшает мышечный тонус. Ионная природа гладкой мышцы определяется особенностями каналов мембраны гладко-мышечной клетки. Основную роль в механизме генерации ПД  играют ионы Са2+, но по этим каналам могут внутрь клетки двигаться и другие двухвалетные ионы Ва2+, Mg2+. Вход Са2+ в клетку необходим для поддержания тонуса мышц и развития сокращения, поэтому блокирование Са2+  каналов гладких мышц приводит к ограничению поступления этого иона в цитоплазму миоцитов внутренних органов и сосудов, что широко используется в практической медицине для коррекции моторной функции ЖКТ и тонуса сосудов.
Регуляция мышечных сокращений зависит от объема иннервации. Аксон спинно-мозгового (двигательного) мотонейрона ветвится на несколько терминалей (веточек), каждая из которых подходит к одному мышечному волокну. Поэтому в целостном организме, при возбуждении 1 нервного волокна сокращается группа мышц. Совокупность двигательного нейрона и мышечных волокон, которые он иннервирует называют двигательной единицей. Количество мышечных волокон, входящих в двигательную единицу, различно и зависит о функции, которую реализует каждая конкретная мышца в организме. В мышцах глаз, кисти руки, которые обеспечивают высокоточные, координированные движения, 1 двигательная единица содержит 3-5 мышечных волокон. Двигательные единицы мышц спины, бедра – состоят из нескольких сотен мышечных волокон, которые регулируются одним мотонейроном.
Вернемся к мембране мышечного волокна, на которой распространяется ПД, возникший в результате «успешного» проведения возбуждения через синапс. Продолжением мембраны мышечного волокна является саркотубулярная система, образующая поперечные инвагинации (впячивания) (Т-система поперечных трубочек). Система Т-трубочек выполняет несколько важных функций: является внутриклеточным депо ионов Са2+; сообщается с внеклеточной жидкостью и таким образом регулируется содержание Са2+ в ней; содержит потенциалчувствительные Nа+ каналы, которые дают возможность ПД распространяться как вдоль, так и вглубь мышечного волокна. Система Т-трубочек обеспечивает быстрое и согласованное возбуждение мышечной клетки, так как распространение деполяризации по Т-системе сопряжено с выходом Са2+ из цистерн саркоплазматического ретикулума, обеспечивает инициацию сокращения мышцы. Через Т-трубочки может происходить выделение продуктов обмена (например, молочной кислоты) из мышечной клетки в интерстиций (межклеточное пространство) и далее в кровь. Большой объем клетки скелетной мышцы невозможно было бы активировать быстро, если бы Са2+ поступал из внеклеточной среды. Накоплению Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме способствует белок (кальсеквестрин), который непрочно связывает Са2+ в ретикулуме. Высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума в скелетных мышцах происходит благодаря взаимодействию Т трубочек и концевых цистерн (триада).
Ионы Са2+ попав в саркоплазму инициируют сокращение, связываясь с белком тропонином – блокатором актина в покое (рис.3).

Рисунок. 3. Механизм мышечного сокращения.

Тонкая нить актина состоит из 2 тяжей фибриллярного актина, на котором нанизаны отдельные глобулы мономера актина (как бусы). Актин содержит активные центры (сайты) связывания с миозином, которые в состоянии покоя заблокированы тропонином. Тропонии подавляет АТФ-азную активность миозина, что делает невозможным расщепление АТФ и мышечные волокна пребывают в расслабленном состоянии. Крупный сократительный белок – миозин, состоящий из 6 полипептидных цепей, уложенных попарно. 2 из них — тяжелые цепи миоглобина, обладающие свойством ферментов. Связанный с трононином Са2+ освобождает активные центры актина для контакта с миозином. В присутствии актина миозиновый фермент (глобулярная головка) разрушает АТФ и взаимодействует с тонкими нитями актина, создавая движущую силу сокращения – образуя поперечные мостики («гребки») и мышца укорачивается (сокращается). Таким образом, АТФ обеспечивает сокращение энергией, гидролизуясь на глобулярных головках миозина. Энергия (Э) которая высвобождается при гидролизе АТФ, превращается в силу сокращения за счет конформационных (пространственных) изменений в миозине (рабочий ход — образование поперечных гребковых мостиков) – это тепло активации, выделяющее при связывании актина и миозина. АДФ, связанная с миозином, уменьшает сродство поперечного мостика к активному центру актина, что инициирует следующую фазу – мышечное расслабление. За счет гидролиза АТФ выделяется Э (тепло укорочения), которая идет на:

1)   работу Са-АТФ-азы, (активация насоса происходит за счет неорганического фосфата, образующегося при гидролизе АТФ),
2)   за счет Э происходит откачивание против градиента концентрации Са2+ назад в саркоплазматический ретикулум (активный транспорт).
3)   АТФ в мышечной клетке обеспечивает работу Na+-К-АТФ-азы, обеспечивающей удаление Na+ из клетки и восстановление потенциала покоя (а, следовательно, и возбудимости) мышечной клетки.

АТФ обеспечивает процессы, как сокращения, так и расслабления. Если Са2+ не будет транспортироваться назад в СПР, то расслабление не наступит, развивается ригидность мышцы (при трупном окоченении), или в живом организме – при посттетанической контрактуре – накопление Са2+ в саркоплазме инициирует длительное мышечное сокращение вне поступления ПД через синапс на мембрану мышечного волокна.
Гладкая мышца содержит также тропомиозин, но не имеет тропонина, соотношение актина к миозину 14-16 к 1, сравните в скелетных соотношение актина к миозину 2 к 1. Гладкая мышца имеет щелевые контакты – это мостики, соединяющие мембраны соседних клеток. Регуляция сократительной активности гладких мышц происходит благодаря связыванию Са2+ с кальмодулином, активирующим киназу легкой цепи миозина, которая приводит к гидролизу АТФ и запускает цикл образования поперечных мостиков.
ПД скелетной мышцы длится около 2-4- мс и проходит по мембране мышечного волокна со скоростью около 5 м/с. 1 ПД вызывает одиночное мышечное сокращение, которое начинается через 2 мс после начала деполяризации мембраны (латентный период) и завершается сокращение почти одновременно с реполяризацией. Длительность одиночного сокращения различна и зависит от типа мышечной ткани. При частых стимулах развивается суммарное мышечное сокращение всех мышечных волокон, обладающих различным сопротивлением мембран к электрическому току. Однако, незначительные отличия порогов возбуждения обеспечивают синхронность мышечного сокращения целой мышцы. Наличие абсолютного рефрактерного периода около 1-3 мс, обуславливает возникновение различных видов тетанусов (суммарных мышечных сокращений). Существует зубчатый и гладкий тетанусы. Частота стимуляции мышцы для развития гладкого тетануса должна быть выше, чем для развития зубчатого. Стимул должен попадать в фазу укорочения мышцы, если же мышцы начала расслабляться, а мы ее стимулирует, то получаем – зубчатый тетанус. Минимальный промежуток времени между последовательными эффективными стимулами во время тетануса не может быть меньше рефрактерного периода, которые приблизительно соответствует длительности ПД. Поскольку мышцы состоят из мышечных волокон с различным уровнем возбудимости, имеется определенная зависимость между величиной стимула и ответной реакцией. Увеличение силы сокращения  возможно до определенного предела, после которого амплитуда сокращения остается неизменной при увеличении амплитуды стимула (надо отметить, то в мышце суммируются не ПД, а сокращения). При этом все волокна, входящие в состав мышцы принимают участие в сокращении.
В организме человека имеются быстрые, фазные мышечные волокна (белые), длительность сокращения которых до 7,5 мс, и медленные, тонические (красные), которые обеспечивают сильные и мощные движения, длящиеся до 100 мс. Красные (тонические) имеют много волокон миозина типа I, которые отличаются низкой активностью АТФ-азы миозина. Скорость расщепления АТФ является фактором, предопределяющим частоту гребковых движений, и таким образом, скорость скольжения нитей актина вдоль миозина. Из СПР Са2+ транспортируется медленно, высокая окислительная способность, много капилляров, много миоглобина в структуре миозина (тяжелые цепи), много митохондрий. На стимул реагируют медленно, имеют длительный латентный период сокращения, поэтому способны к длительным, медленным, тоническим сокращениям, более резистентны к утомлению. Главная функция – поддержание положения тела. Белые мышцы содержат волокна миозина II типа. Гликолитический тип окисления, мало миоглобина, митохондрий, это волокна большого диаметра с высокой активность АТФ-азы миозина, способны развить значительную силу, но быстро утомляются.

Сила мышц определяется тем максимальным грузом, который мышца в состоянии чуть-чуть приподнять. Сила различных мышц неодинакова. Для сравнения силы разных мышц максимальный груз, который мышца в состоянии поднять делят на число квадратных сантиметров ее физиологического поперечного сечения. Силовые характеристики выше у мышц с перистым (косым) расположением волокон, при этом физиологическое сечение больше геометрического поперечного сечения. Сумма поперечного сечения не всегда совпадает с физиологическим сечением мышцы (только при параллельном расположении волокон.

Сила сокращения изолированной скелетной мышцы при прочих равных условиях зависит от исходной длины мышцы. Умеренное растяжение мышцы приводит к тому, что развиваемая ею сила возрастает по сравнению с силой, которую развивает нерастянутая мышца. Происходит суммирование пассивного напряжения, обусловленного наличием эластических компонентов мышцы, и активного сокращения (переход к правилу средних нагрузок – физиологический механизм данного закона). Способность совершать работу определяется произведением величины поднятого груза на высоту подъема. Величина работы мышцы постепенно увеличивается с увеличением массы поднимаемого груза, но до определенного предела, после которого увеличение массы груза приводит к снижению величины работы, так как высота подъема груза резко падает. Следовательно, максимальная работа совершается мышцей при средних величинах нагрузок. Сила сокращения и работа  не остаются постоянными при статической и динамической работе. В результате продолжительной деятельности работоспособность скелетной мускулатуры понижается. Это явление называют утомлением. При этом снижается сила сокращений, увеличивается латентный период сокращения и период расслабления. Статический режим работы более утомителен, чем динамический (почему объяснить). Накапливаются продукты процессов окисления- молочная пировиноградная кислота, которые снижают возможность генерирования ПД. Нарушаются процессы ресинтеза АТФ и креатинфосфата, необходимых для энергетического обеспечения мышечного сокращения. В естественных условиях мышечное утомление при статической работе в основном определяется неадекватным регионарным кровотоком. Возникает «кислородное голодание» и утомление прогрессивно нарастает.
В 1903 году Сеченов – восстановление работоспособности утомленной мышцы значительно ускоряется при совершении работы другой мышцей в период отдыха утомленной – такой отдых называют активным. Однако высокий  уровень умственной деятельности ускоряет процессы развития утомления в мышечной системе (утомление нервных центров).

Мивакрон инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Mivacron р-р д/в/в введен. 20 мг/10 мл: амп. 5 шт. (527)

Мивакрон предназначен только для в/в введения.

При применении Мивакрона (как и других миорелаксантов) необходимо регулярно контролировать нервно-мышечную проводимость для определения индивидуальной потребности пациента в препарате.

Взрослые

Болюсное введение. При проведении общей анестезии средняя доза, необходимая для 95% подавления реакции отводящей мышцы большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва (ED₉₅), составляет 70 мкг/кг (в пределах от 60 мкг/кг до 90 мкг/кг).

Рекомендуемые схемы при интубации трахеи:

1. Мивакрон вводят в дозе 200 мкг/кг в течение 30 сек. При этом оптимальные условия для интубации трахеи наступают через 2-2.5 мин после введения препарата.

2. По другой схеме, Мивакрон вводят в дозе 250 мкг/кг дробно (150 мкг/кг и 100 мкг/кг с интервалом в 30 сек). Оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются через 1.5-2 мин после введения первой дозы.

При болюсном введении Мивакрона рекомендуемые дозы составляют 70-250 мкг/кг. Длительность нервно-мышечной блокады зависит от дозы препарата. При введении в дозах 70 мкг/кг, 150 мкг/кг, 200 мкг/кг и 250 мкг/кг длительность нервно-мышечной блокады составляла 13, 16, 20 и 23 мин, соответственно. Мивакрон в дозе до 150 мкг/кг можно вводить в течение 5-15 сек, в более высоких дозах — в течение 30 сек, чтобы избежать развития реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Поддержание миоплегии и продление периода миорелаксации можно обеспечить путем введения поддерживающих доз Мивакрона. Так, дополнительное введение препарата во время общей анестезии в дозе 100 мкг/кг увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 15 мин. Дополнительные дозы Мивакрона не вызывают усиления его действия.

Изофлуран и энфлуран могут усиливать действие мивакурия хлорида, начальную дозу которого при этом следует снизить на 25%.

Галотан в незначительной степени потенцирует действие мивакурия, поэтому при одновременном применении обоих препаратов снижения дозы Мивакрона не требуется.

Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается в течение 15 мин и не зависит от введенной дозы.

Индуцированная Мивакроном миоплегия может быть устранена введением антихолинэстеразных препаратов в стандартных дозах. Поскольку после введения Мивакрона период спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости непродолжительный, то, вероятно, нет необходимости в рутинном введении антихолинэстеразных средств, т.к. они сокращают время восстановления только на 5-6 мин.

У пациентов пожилого возраста при однократном болюсном введении Мивакрона начало, продолжительность действия препарата и скорость спонтанного восстановления могут увеличиваться на 20-30% по сравнению с пациентами молодого возраста. Пожилым пациентам может потребоваться снижение дозы, уменьшение частоты введения и скорости инфузии препарата.

Инфузионное введение. Для поддержания нервно-мышечной блокады Мивакрон можно вводить путем непрерывной инфузии. При появлении ранних признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости после начальной дозы Мивакрона, рекомендуется скорость инфузии, равная 8-10 мкг/кг/мин (500-600 мкг/кг/ч). Начальная скорость инфузии определяется ответной реакцией пациента на стимуляцию периферического нерва и клиническими критериями.

Скорость инфузии можно увеличивать на 1 мкг/кг/мин (60 мкг/кг/ч), но до очередного изменения она должна поддерживаться на прежнем уровне, по крайней мере, в течение 3 мин.

В среднем инфузия Мивакрона со скоростью 6-7 мкг/кг/мин поддерживает нервно-мышечную блокаду на уровне 89-99% в течение длительного времени. Во время стабильной фазы общей анестезии с применением изофлурана или энфлурана после достижения устойчивого состояния параметров дозу мивакурия хлорида снижают на 40%, а с применением севофлурана — на 50%. При галотановом наркозе может потребоваться меньшее снижение скорости инфузии мивакурия хлорида. Время наступления спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости не зависит от длительности инфузии Мивакрона и сопоставимо с таковым при болюсном введении препарата.

Непрерывная инфузия не сопровождалась развитием тахифилаксии или кумуляцией действия препарата.

Дети в возрасте от 7 месяцев до 12 лет

По сравнению со взрослыми, у детей в возрасте от 7 месяцев до 12 лет отмечается более высокая ED₉₅ Мивакрона (приблизительно 100 мкг/кг), эффект препарата развивается быстрее, период его действия менее продолжительный, а время спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости короче.

Болюсное введение. Рекомендуемая доза составляет 100-200 мкг/кг, препарат вводят в течение 5-15 сек. В стабильную фазу общей анестезии с применением наркотических препаратов или галотана введение Мивакрона в дозе 200 мкг/кг (после достижения устойчивого состояния параметров) обеспечивает эффективную миорелаксацию в среднем в течение 9 мин, а поддерживающая доза 100 мкг/кг увеличивает ее продолжительность на 6-9 мин. Максимальная нервно-мышечная блокада и оптимальные условия для интубации трахеи достигаются в течение 2 мин после введения Мивакрона в этой дозе. Поддерживающие дозы детям следует вводить чаще, чем взрослым пациентам.

Инфузионное введение. Детям обычно требуется более высокая скорость введения Мивакрона, чем взрослым пациентам.

Во время общей анестезии с применением галотана средняя скорость инфузии Мивакрона, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 89-99%, составляет:

Дети от 7 до 23 месяцев	около 11 мкг/кг/мин (3-26 мкг/кг/мин) или 0.7 мг/кг/час (0.2-1.6 мг/кг/час)
Дети от 2 до 12 лет	около 13-14 мкг/кг/мин (5-31 мкг/кг/мин или 0.8 мг/кг/час (0.3-1.9 мг/кг/час).

Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается приблизительно в течение 10 мин.

Препараты для ингаляционного наркоза усиливают действие мивакурия хлорида.

У детей в возрасте 2-12 лет при общей анестезии с применением севофлурана рекомендуется снижать дозу мивакурия хлорида на 70%.

Дети в возрасте от 2 до 6 месяцев

У детей в возрасте от 2 до 6 месяцев отмечается такая же ED₉₅ , как и у взрослых (70 мкг/кг), но эффект препарата развивается быстрее, период его действия менее продолжительный, а время спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости короче.

Болюсное введение. Рекомендуемая доза составляет 100-150 мкг/кг; препарат вводят в течение 5-15 сек. При общей анестезии с применением галотана введение Мивакрона в дозе 150 мкг/кг обеспечивает эффективную миорелаксацию в среднем в течение 9 мин. Максимальная нервно-мышечная блокада и оптимальные условия для интубации трахеи отмечаются приблизительно через 1.4 мин после введения Мивакрона в этой дозе.

Поддерживающие дозы детям следует вводить чаще, чем взрослым пациентам. При общей анестезии с применением галотана введение поддерживающей дозы Мивакрона 100 мкг/кг удлиняет эффективную нервно-мышечную блокаду приблизительно на 7 мин.

Инфузионное введение. Детям в возрасте от 2 до 6 мес обычно требуется более высокая скорость введения Мивакрона, чем взрослым пациентам.

Во время общей анестезии с применение галотана у детей в возрасте от 2 до 6 мес средняя скорость инфузии Мивакрона, необходимая для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 89-99%, составляет около 11 мкг/кг/мин или 700 мкг/кг/ч (4-24 мкг/кг/мин, или 0.2-1.5 мг/кг/ч).

Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости завершается приблизительно в течение 10 мин.

Новорожденные и дети в возрасте до 2 месяцев

Имеющихся данных недостаточно для выработки рекомендаций по применению препарата у пациентов этой возрастной группы.

У пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы начальную дозу Мивакрона необходимо вводить длительно, в течение 60 сек, т.к. в этом случае препарат оказывает минимальное влияние на гемодинамические показатели во время операций на сердце.

При почечной недостаточности в терминальной стадии длительность нервно-мышечной блокады при введении Мивакрона в дозе 150 мкг/кг увеличивается в 1.5 раза по сравнению с таковой при сохраненной функции почек. Дозу следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.

При печеночной недостаточности в терминальной стадии длительность нервно-мышечной блокады при введении Мивакрона в дозе 150 мкг/кг увеличивается приблизительно в 3 раза по сравнению с таковой при нормальной функции печени, что обусловлено значительным снижением активности холинэстеразы плазмы при этой патологии. Дозу следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.

При снижении активности холинэстеразы плазмы продолжительность нервно-мышечной блокады, индуцированной Мивакроном, может увеличиваться. Небольшое снижение активности холинэстеразы плазмы (в пределах 20% от нижней границы нормы) не приводит к клинически значимому изменению длительности нервно-мышечной блокады. У пациентов, гетерозиготных по гену атипичной холинэстеразы, длительность эффективной блокады после введения Мивакрона в дозе 150 мкг/кг на 10 мин больше, чем в контрольной группе.

При ожирении (превышение идеальной массы тела для данного роста на 30% и более) начальную дозу Мивакрона следует рассчитывать на основании идеальной, а не истинной массы тела.

Правила приготовления раствора для инъекций

Мивакрон раствор для в/в введения можно применять для инфузий в неразведенном виде или после разведения следующими инфузионными растворами: раствор натрия хлорида для в/в инфузий 0.9%, раствор глюкозы для в/в инфузий 5%, раствор натрия хлорида 0.18% и глюкозы 4% для в/в инфузий, раствор Рингер лактат для инъекций. Если раствор Мивакрона для в/в введения разбавляется одним из перечисленных растворов в соотношении 1:3 (чтобы получить концентрацию Мивакрона 500 мкг/мл), то приготовленный раствор остается стабильным, по крайней мере, в течение 48 ч при температуре 30°C.

Раствор Мивакрона не содержит консервантов, поэтому препарат следует разводить непосредственно перед введением, вводить в асептических условиях, а неиспользованный раствор в открытой ампуле следует уничтожить.

Биохимические анализы крови на магний сдать платно в Воронеже

Описание

Магний – второй после калия внутриклеточный катион. Именно магний принимает непосредственное участие в энергетическом обмене, передаче нервных импульсов, формировании костной ткани.

Многие ферменты липидного, углеводного и белкового обмена требуют магний в качестве активатора. Гомеостаз магния в плазме крови является равнодействующей процессов всасывания магния в кишечнике, обмена в костях и выведения в почках

Высокие концентрации магния в сыворотке проводят к замене кальция на магний в костях, задержке проведения импульсов в проходящей системе сердца, блокаде нервно-мышечной передачи, потере осязаемости, чувствительности к боли и температуре. Низкий уровень магния вызывает мышечное дрожание, судороги, делирий.

Когда назначают анализ на магний

• Диагностика болезней ЖКТ, почек
• Оценка функции почек у людей, страдающих сахарным диабетом
• При приеме препаратов магния, кальция и фосфора с целью оценить эффективность терапии

Причины высокого магния в крови

• Почечная недостаточность
• Передозировка препаратами магния
• Острый диабетические кетоацидоз

Причины низкого магния в крови

• Голодание
• Хронический панкреатит
• Хронический алкоголизм
• Длительный дренаж кишечника

Что может влиять на результаты

Концентрация магния в крови может снижаться по физиологическим причинам, например, такое наблюдается у беременных женщин во втором и третьем триместре срока.

Такой же эффект проявляется у пациентов после хирургического вмешательства на паращитовидной железе.

Некоторые препараты могут способствовать повышению магния в крови, к их числу относится аспирин, тироксин, прогестерон, некоторые антибиотики. Обратное действие типично для диауретиков, инсулина, лекарств со слабящим эффектном и пр.

Как правильно сдать анализ

Измерение уровня магния проводится в составе биохимического анализа крови. Процедура заключается в изучении пробы венозной крови пациента. Чтобы диагностика была точной, рекомендуется правильно подготовиться к анализу. Как и многие другие исследования, данный тест следует проводить натощак, после 8-12 часов воздержания от пищи, поэтому оптимальное время для посещения лаборатории – утро.

Сдать кровь на магний предлагает клиника «Детский Доктор» в Воронеже.

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ — статья от Семейной клиники

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ботулинотерапией называется метод лечения ботулотоксином типа А. Этот нейротоксин, знакомый многим под именем токсина ботулизма, вырабатывается микроорганизмом Clostridium botulinum. Механизм действия ботулотоксина основан на блоке высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Целевым эффектом терапии является расслабление мышцы, в которую инъецирован ботулотоксин. В результате, при экстрапирамидных заболеваниях (например, спастическая кривошея, блефароспазм) или спастичности конечностей (последствия инсульта, травм, ДЦП) устраняется насильственное сокращение мышц. Продолжительность эффекта после одной процедуры составляет 3-6 месяцев, после чего инъекцию можно повторить по желанию пациента и наличии показаний.

Показания к применению ботулинотерапии:

1. Фокальные дистонии и другие двигательные нарушения

• блефароспазм

• спастическая кривошея

• оромандибулярная дистония

• писчий спазм

• дистония стопы

• тики

• лицевой гемиспазм

• спастичность конечности при ДЦП, последствии инсульта, черепно-мозговых и спинальных травм, рассеянном склерозе

2. Вегетативные нарушения:

• слюнотечение

• потливость ладоней

• потливость стоп

• потливость подмышечной области

• потливость лба и волосистой части головы

3. Болевые синдромы:

• головная боль напряжения

• мигрень

• лицевые боли

• миофасциальные и мышечно-тонические синдромы (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы позвоночника)

• синдром верхней апертуры грудной клетки

• синдром грушевидной мышцы

• нейропатическая боль

• латеральный эпикондилит

• фантомные боли

Противопоказания к применению ботулинотерапии:

• аллергия к компонентам препарата
• нарушения нервно-мышечной передачи (миастения и др.)
• нарушения свёртываемости крови (гемофилия)
• повышенная температура
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения
• беременность
• лактация
• первые дни менструального цикла

Положительными моментами лечения ботулотоксином является его локальный, предсказуемый эффект и низкий риск системных побочных действий. Оценить показания и противопоказания к проведению ботулинотерапии может только врач после осмотра.

Остаточная нервно-мышечная блокада и методы ее нейтрализации Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 616-089.5 : 615.216.5

ОСТАТОЧНАЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА И МЕТОДЫ ЕЕ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ

Ленар Рустемович Султанов *, Айнагуль Жолдошевна Баялиева, Роман Яковлевич Шпанер Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Реферат

Представлен обзор литературы по остаточным эффектам миоплегии после операций. Обоснована необходимость применения мониторинга нервно-мышечной проводимости при нейрохирургических операциях с учетом вариабельности действия миорелаксантов и неврологического дефицита, наблюдаемого у больных данной категории. Проведен анализ побочных эффектов ингибиторов ацетилхолинэстеразы, и доказана необходимость применения избирательных антагонистов нейромышечных блокаторов, способных связывать активные молекулы миорелаксанта в организме без специфического воздействия на холинергические рецепторы.

Ключевые слова: нервно-мышечная проводимость, миоплегия, миорелаксанты

LEFT-AFTER NEURO-MUSCULAR BLOCADE AND METHODS OF ITS NEUTRALIZATION L.R. Sultanov, A.Zh. Bayalieva, R.Ya. Shpaner Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan city. Presented was a review of literature on the residual effects of myoplegia after surgery. Justified was the necessity of monitoring neuromuscular conduction during neurosurgical operations, taking into account the variability of muscle relaxants and neurological deficits observed in patients of this category. Conducted was an analysis of adverse effects of acetylcholinesterase inhibitors, and proven was the need for electoral antagonists of neuromuscular blockers that can bind active molecules of the muscle relaxant in the body without specific effects on cholinergic receptors. Key words: neuromuscular conduction, myoplegia, muscle relaxants

Неотъемлемой частью анестезиологического пособия с искусственной вентиляцией лёгких является на сегодняшний день применение препаратов, блокирующих нервно-мышечную проводимость (НМП). Интерес исследователей к таким препаратам впервые возник в середине XVIII века, когда Condimine и Fontana отметили способность кураре устранять возбудимость поперечно-полосатой мускулатуры. [1] Несмотря на появление новых современных нейро-мышечных блокаторов (НМБ), их фармакоди-намическая активность у разных пациентов различается. В марте 1967 г. Рональд Л. Катц опубликовал результаты исследования эффектов d-тубокурарина, в которых показал, что высокие дозы релаксанта обладают вариабельностью ней-ромышечного ответа. Широкая вариабельность активности d-тубокурарина в конечном счете у каждого пациента непредсказуема.

В настоящее время актуален вопрос о создании нового «идеального» миорелаксанта, характеристики которого были сформулированы многими авторами, в том числе J. Karis (1971), J. Savarese (1973), J. Kitz (1975), B. Boil и N. Crul (1983 г.): это недеполяризующий механизм действия, высокая потенция препарата, быстрое начало действия, близкое по времени к эффекту деполяризующих релаксантов (около 1 минуты), короткая предсказуемая продолжительность действия, быстрое восстановление нейромы-шечной активности, отсутствие способности к кумуляции, отсутствие гистаминлиберирующего эффекта, интактность действия при введении в клинических дозировках на сердечно-сосудистую систему, отсутствие активных метаболитов, наличие антагонистов (антидота). Выбор релаксанта для облегченной интубации трахеи определяется рядом требований. Адекватная глу-

* Автор для переписки: [email protected] 426

бина анестезии, подавление боли и рефлексов, как и применение нейромышечных релаксантов, являются основными предпосылками для атравматичной эндотрахеальной интубации [1]. Для определения времени интубации и глубины нейромышечного блока используется метод акцелеромиографии — 4-разрядных вызванных потенциалов или TOF-Watch мониторинг. Ин-тубировать следует через одну минуту после исчезновения ответа на TOF-стимуляцию [14, 21]. Вопрос о необходимой глубине нейромышечного блока во время интубации не решен. Полный нейромышечный блок не всегда создаёт хорошие условия интубации; нейромышечная блокада должна соответствовать глубине анестезии. Побочные реакции интубации могут быть уменьшены введением сильнодействующих опи-оидов короткого действия, даже когда блокада по признакам достаточная, но не полная. После обычной интубационной дозы релаксанта (двойная ED95) не стоит ожидать развития полной нейромышечной блокады, нужно приступать к интубации с помощью соответствующей глубины анестезии [9]. Доказано, что неполная нейро-мышечная блокада может создать хорошие или превосходные условия интубации. Когда уровень анестезии достаточно глубокий, это дает возможность интубировать с использованием низких доз релаксантов. Schlaich et а1. исследовали эту «концепцию низких доз». Даже сниженная доза рокурония успешно предотвращает смыкание голосовых связок (в т.ч. после контакта с инту-бационной трубкой), а также предупреждает кашель после раздражения интубацией. После рокурония в дозах 0,6 и 0,45 мг/кг у большинства пациентов были превосходные условия интубации [19].

Согласно Debaene et а1., частота остаточного нейромышечного блока может составлять более чем 37%, а продолжительность превышать 2 часа

после однократной интубационной дозы НМБ средней продолжительности без повторных ин-траоперационных введений [6]. Это свидетельствует о значительной индивидуальной вариабельной чувствительности к НМБ. В дополнение к нарушенной функции печени и почек на чувствительность влияют такие факторы, как пол, возраст, температура тела, сопутствующие заболевания, предшествующее введение лекарств, техника анестезии, генетическая предрасположенность, кровообращение мышц, кислотно-щелочное состояние. Хорошие условия для абдоминальной хирургии могут быть созданы за счет постоянной глубокой мышечной релаксации. Как правило, используется повторное болюсное введение недеполяризующего нейромышечного блокатора. Имеется риск аккумуляции НМБ и остаточной кураризации к концу оперативного вмешательства. В связи с этим в палате просыпания проводится вынужденная продленная ИВЛ, расходуются дополнительные медикаменты на симптоматическую терапию. Необходимо четкое определение критериев для повторного введения нейромышечного блокатора, помимо выявления клинических признаков неадекватной мышечной релаксации. Нейромышечный мониторинг позволяет анестезиологу определить время реинъекции релаксанта в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, поддерживает равномерную глубину нейромы-шечной блокады, исключает период рекурариза-ции в палате просыпания. В целях обеспечения безопасности анестезии, наряду с гемодинами-ческим и дыхательным мониторингом (так называемый гарвардский стандарт), распространение получил мониторинг НМП, в частности на основе акцелерометрии [1]. Согласно требованиям к идеальному миорелаксанту, исключается деполяризующий механизм действия. Наиболее полно этим требованиям отвечает миорелаксант рокурония бромид (эсмерон). Недеполяризую-щий механизм его действия исключает целый ряд таких побочных эффектов, как высвобождение калия и повышение его уровня в сыворотке крови, аритмии, мышечные фибрилляции, послеоперационная миалгия. Рокуроний имеет преимущественно печеночный путь элиминации, хотя почечная экскреция составляет около 33%. Химическая структура рокурония основана на химической структуре релаксанта аминосте-роидной природы и средней продолжительности действия — векурония. Однако рокуроний синтезирован с целью быстрого начала действия [4] Скорость развития нейромышечного блока является дозозависимой и в дозе 1 мг/кг приближается к скорости сукцинилхолина, что выгодно отличает рокуроний от других аминостероидных релаксантов. У большинства пациентов клинически приемлемые условия интубации достигались через 60 секунд после введения рокурония в дозе 0,6 мг/кг. В другом исследовании был сделан вывод о том, что рокуроний в дозе 1,2 мг/ кг является хорошей альтернативой сукцинилхо-

лину при быстрой последовательной индукции анестезии, обеспечивает хорошие и отличные условия интубации через 45 — 60 секунд [12, 15]. Клиническая продолжительность действия ин-тубационной дозы (2 ED95) составляет 30 — 40 минут и позволяет с высокой точностью определять время окончания эффекта [2, 5, 8]. Клиническая продолжительность действия (TW<25%) повторной поддерживающей дозы 0,3 — 0,45 мг/кг составляет 14 — 22 минут [11, 16, 17]. Спонтанное восстановление от TW 25% до TW 75% происходит в течение 14 минут. Эффекта аккумуляции рокурония не отмечено, при этом промежутки времени между повторными болюс-ными одинаковыми дозами препарата равны [3, 11]. Предсказуемость эффекта, наряду с наличием специфического релаксант-связывающего агента (антидот), выделяет миоплегию рокуро-нием в отдельную управляемую и независимую часть общего анестезиологического пособия.

По имеющимся данным, рокуроний, как ни один из известных недеполяризующих релаксантов, обладает наименьшим количеством побочных эффектов. Среди них аритмии, послеоперационная тошнота и рвота, температурная реакция, слабость дыхательной мускулатуры длятся от нескольких часов до нескольких дней и встречаются в общем количестве менее чем в 1% случаев. Исследования, направленные на изучение влияния рокурония на сердечно-сосудистую систему, показали повышение частоты сердечных сокращений на 36% после введения релаксанта в дозе 0,6 мг/кг в условиях галота-новой анестезии, однако клинически значимых изменений показателей гемодинамики выявлено не было [2, 10]. Способность миорелаксантов вызывать высвобождение гистамина из тучных клеток имеет значительное внутригрупповое различие. Например, такие производные бензи-лизохинолина, как атракурий, обладают более высокой склонностью к высвобождению гиста-мина из тучных клеток, чем аминостероидные препараты, одним из них является рокурония бромид. В целенаправленных клинических исследованиях установлено, что аминостероидные релаксанты даже в высоких дозировках вызывают лишь незначительные изменения уровня сывороточного гистамина, между тем при использовании рокурония не было выявлено ни одного клинического симптома, связанного с действием гистамина. По частоте анафилактических реакций миорелаксанты занимают первое место в анестезиологии — около 71% случаев. В Австралии рокуроний относят к препаратам, обладающим средней способностью вызывать аллергию, ниже, чем сукцинил и (цис-) атраку-рий. По данным британских авторов, рокуроний обладает примерно одинаковой с векуронием и атракурием аллергенностью [13, 18, 22].

При оценке нейромышечного восстановления до 1961 г. использовали тест удержания головы, который считался наиболее надежным для оценки нейромышечного восстановления, хотя

при первом описании этого метода не упоминается, как долго тест должен длиться. Позже был рекомендован интервал в 3 — 5 секунд. После появления TOF-мониторинга было продемонстрировано, что тест удержания головы продолжительностью 3 секунды может быть эквивалентен интервалу TOF 0,4 — 0,6. Увеличение длительности теста до 5 секунд соответствует интервалу TOF 0,5 — 0,8, т. е. при TOF > 0,8 пациенты способны выполнять этот тест, при TOF < 0,5 этого сделать не могут. Увеличение времени теста до 10 секунд не повышает его точность, однако ин-тубированный пациент редко удерживает голову даже в течение 5 секунд. В настоящее время наиболее чувствительным клиническим признаком для оценки нейромышечного восстановления является тест демонстрации кончика языка или тест компрессии языком пластинки шпателя. Нейромышечное восстановление, необходимое для выполнения теста, соответствует TOF > 0,8. Однако тест с трудом может быть выполнен пациентами, интубированными через рот, в связи с возникающими рвотными позывами.

Использование таких ингибиторов холи-нэстеразы, как неостигмин, позволяет врачу палаты просыпания устранить остаточное действие релаксанта после экстубации. Однако эти препараты имеют относительно медленное начало действия и ряд нежелательных эффектов, связанных с неселективным воздействием на М-холинорецепторы (брадикардия, гипотензия, бронхоконстрикция, гиперсаливация, тошнота, рвота). Антагонисты М-холинорецепторов атропин и гликопирролат также обладают побочными эффектами. Особенно важно, что ингибиторы холинэстеразы неэффективны непосредственно после введения релаксанта и при реверсии глубокого нейромышечного блока, а в условиях современной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и изофлюрана демонстрируют низкую эффективность. Следовательно, действия врача направлены на комбинацию препаратов с целью выделения основных полезных свойств и устранение побочных нежелательных эффектов. Терапия побочных эффектов становится дорогой и неуправляемой. Исходя из этого, актуально внедрение в клиническую практику антидота нейромышечных релаксантов с хорошей управляемостью на всех этапах миоплегии при отсутствии побочных эффектов даже в условиях относительной передозировки. Подобным антидотом является разработанный специфично для нейромышечного релаксанта стероидной природы рокурония бромида селективный релаксант-связывающий агент — сугаммадекс. Последний демонстрирует быструю реверсию нейромышеч-ного блока, индуцированную рокуронием путем его связывания и инкапсуляции в свою молекулу. Это приводит к быстрому снижению уровня свободного релаксанта в плазме, а затем и на никотиновых рецепторах концевой пластинки нейромышечного синапса. Происходят освобождение ацетилхолиновых рецепторов и восстанов-428

ление мышечной активности. Таким образом, сугаммадекс лишен эффектов воздействия на какие-либо рецепторы. Антидот вызывает эффективную и стойкую реверсию поверхностного и глубокого нейромышечного блока, доказана и более быстрая реверсия блока по сравнению с таковой при антихолинэстеразном препарате — неостигмине. Так, например, в исследовании Flockton et al. сугаммадекс восстанавливал ней-ромышечную активность в 4,7 раза быстрее, чем неостигмин. 65% пациентов в группе с использованием сугаммадекса и 69% с неостигмином после нейтрализации релаксантов перед переводом в палату послеоперационного наблюдения находились в состоянии бодрствования, выполняли тест 5- секундного удержания головы и ориентировались в окружающей обстановке. Не отмечалось ни одного случая неудачной реверсии миоплегии или восстановления релаксации. Дозу сугаммадекса следует подбирать по уровню остаточного нейромышечного блока: для реверсии блока непосредственно после введения релаксанта доза сугаммадекса должна составлять 16 мг/кг, при глубокой релаксации (1-2 ответа в режиме посттанической стимуляции) — от 4 до 8 мг/кг массы тела и 2 мг/кг при получении 2 ответов в режиме TOF-стимуляции [7].

Актуален вопрос о выборе миорелаксанта в отдельных областях хирургии. В частности, при нейрохирургических операциях важно иметь стабильную и устойчивую миоплегию в течение всей операции для того, чтобы избежать пиковых всплесков повышения центрального венозного давления (при временном ослаблении релаксации и напряжении больного) и, следовательно, внутричерепного давления. После окончания операции важно обеспечить быстрое восстановление спонтанного дыхания с исключением возможности остаточной релаксации и рекура-ризации, которые неизбежно сопровождаются гиперкапнией и повышением внутричерепного давления в раннем послеоперационном периоде. Сами по себе миорелаксанты не повышают внутричерепного давления, но необходимо избегать перечисленных выше состояний. Для проведения равномерной постоянной релаксации у нейрохирургических больных в ходе операции следует непрерывно вводить миорелаксант в виде инфузии. Подобным условиям отвечает миоре-лаксант рокурония бромид. Его дозировка для непрерывной инфузии рассчитывается легко, препарат вводят строго по индивидуальной потребности для поддержания постоянного уровня миоплегии, что наряду с предсказуемой продолжительностью эффекта приводит к снижению случаев остаточной кураризации и ранней экс-тубации. Рокуроний не оказывает существенного влияния на внутричерепное давление в дозировках, достаточных для быстрой последовательной индукции анестезии [20].

На сегодняшний день, когда имеется множество систем контроля за состоянием пациента в условиях общей анестезии, глубиной и продол-

жительностью анестезиологического пособия, каждый анестезиолог обязан рутинно проводить мониторинг глубины нейромышечного блока и уметь управлять им. Несмотря на значительные успехи в изучении механизма действия мышечных релаксантов в разных группах больных, наличие в арсенале анестезиолога большого набора методов и способов контроля нейромышечной проводимости, до сегодняшнего дня существует немало неясностей и противоречий в области применения миорелаксантов и контроля мио-плегии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Тартаковский И. Интубация трахеи у детей при применении недеполяри-зующих миорелаксантов атракуриума и мивакуриума // Анестезиста. реаниматол. — 1998. — №1. — С. 34 — 36.

2. Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В В. Лихванцева. — М.: Мед. инф. агентство, 1998. — 288 с.

3. Andrews J.L., Kumar N, Vandenbrom R.H.G. et al. A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid sequence induction of anaesthesia along with propofol // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1999. — Vol. 43. — P. 4 — 8.

4. Booth M.G, Marsh B, Bryden F.M.M. et al. A comparison of the pharmacodynamics of rocuronium and vecuronium during halothane anaesthesia // Anaesthesia. — 1992. — Vol. 47. — P. 832 — 834.

5. Broek L. van den, Proost J.H., Wierda J.M.K.H. et al. Neuromuscular and cardiovascular effects of neostigmine and methyl-atropine administered at different degrees of rocuronium-induced neuromuscular block // Eur. J. Anaesthesiol. — 1994. — Vol. 11. — P. 481 — 487.

6. Broek L. van den Wierda J.M.K.H., Smeulers N.J. et al. Clinical pharmacology of rocuronium (Org 9426): study of the time-course of action, dose requirement, reversibility, and pharmacokinetics // J. Clin Anesth. — 1994. — Vol. 6. — P. 288 — 296.

7. Colosimo R.J., Hardigan J.G., Caba L.E. A review of neuromuscular blocking agents. Focus on Rocuronium. // Pharmacy and Therapeutics. Reprint from the November 1995 issue Pp 1-8. Courtesy of The Continuing Medical Education Program of The Philadelphia College of Pharmacy and Sciencie.

8. Cooper R, Mirakhur R.K., Clarke R.S., Boules Z. Comparison of intubating conditions after administration of Org 9426 (rocuronium) and suxamethonium // Br. J. Anaesthesiol. — 1992. — Vol. 69. — P. 269 — 273.

9. Debaene B, Plaud B, Dilly M.P, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. // Anesthesiology — Vol. 98 — P. 1042 — 1048.

10. Flockton E. A., Mastronardi P., Hunter J. M. et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine// Br. J. Anaesth. — 2008 — Vol. 100. — P. 622 — 630.

11. Endo H., Larsen B, Lassen N.A Regional cerebral blood flow alterations remote from the site of intracranial tumors // Neurosurgery. — 1977. — Vol. 46. — P. 271 — 281.

12. Foldes F.F., Nagashima H, Nguyen H.D., Schiller W.S., Mason M.M. Ohta Y. The neuromuscular effects of Org 9426 in patients receivieng balanced anaesthesia //

Anesthesiology. — 1991. — Vol. 75. — P. 191 -196.

13. Fuchs-Buder T, Tassonyi E. Intubating conditions and time course of rocuronium induced neuromuscular block in children // Br. J. Anaesth. — 1996. — Vol. 77 -P. 335 — 338.

14. Geldner G.F., Fassbender P., Blobner M, Gautam S, Eikermann M. Predictors of duration of action of repetitively administred cisatracurium and rocuronium // Am. J. Crit. Care. — 2009. — Vol. 18 (5) — P. 439 — 445.

15. Katz R.L. Neuromuscular effects of d-tubocurarine, edrophonium and neostigmine in man // Anesthesiology. -1967. — Vol. 28 — P. 327 — 336.

16. Kopman A. Nondepolarizing relaxants: new concepts and new drugs // J. Clin. Anesth. — 1993. — Vol. 5. (Suppl 1) — P. 39 — 45.

17. Lambalk L.M, Wit A.P.M. de , Wierda J.M.K.H. et al. Dose-response relationship and time course of action of Org 9426; a new muscle relaxant of intermediate duration evaluated under various anaesthetic techniques // Anaesthesia. — 1991.- Vol. 46. — P. 907 — 11.

18. Laurin E.G., Sakles J.C., Panacek E.A et al. A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapid sequence intubation of emergency department patients // Acad. Emerg. Med. — 2000. — Vol. 7. — Vol. 1362 — 1369.

19. Laxenaire M.C., Mertes P.M. et al. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two year survey in France // Brit. J. Anaesthesiol. — 2001. — Vol. 87. — P. 549 — 558.

20. Lewis C.B. Endotracheal intubation under Thiopentone // Anaesthesia. — 1948. — Vol. 3 — P. 113 — 115.

21. Mazurek A.J., Rae B., Hann S. et al. Rocuronium versus succinylcholine: are they equally effective during rapid sequence induction of anaesthesia? // Anesth. Analg. -1998. — Vol. 87. — P. 1259 — 1262.

22. Mc Keating K., Bali M., Dundee J.W. The effects of thiopentone and propofol on upper airway integrity // Anaesthesia — 1988. — Vol. 43. — P. 638 — 640.

23. McCourt K.C., Salmela L, Mirakhur R.K. et al. Comparison of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia // Anaesthesia. — 1998. — Vol. 53. — P. 867 — 871.

24. Pollard B.J., Chetty M.S., Wilson A., Healy T.E.J. Intubation conditions and time-course of action of low-dose rocuronium bromide in day-case dental surgery // Eur. J. Anaesthesiol. — 1995. — Vol. 12. (Suppl 11). — P. 81 — 83.

25. Prien T, Zahn P., Menges M, Bruessel T. WED90 dose of rocuronium bromide: tracheal intubation conditions and time-course of action // Eur. J. Anaesthesiol. — 1995. -Vol. 12 (Suppl 11). — P. 85 — 90.

26. Rose M., Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? // Brit. J. Anaesthesiol. — 2001. — Vol. 86. -P. 678 — 682.

27. Schlaich N, Mertzlufft F, Soltetsz S, Fuchs-Buder T. Remifentanil and Propofol without muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in outpatient anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. -2000. — Vol. 44 — P. 720 — 726.

28. Schramm WM., Strasser K., Bartunek A. et al. Effects of rocuronium and vecuronium on intracranial pressure, mean arterial pressure and heart rate in neurosurgical patients // Br. J. Anaesthesiol. — 1996. — Vol. 76. -P. 607 — 611.

29. Ueda N, Muteki T, Tsuda H, Masuda Y, Ohishi K, Tobata H. Determining the optimal time for endotracheal intubation during onset of neuromuscular blockade/ Eur. J. Anaesth. — 1993. -Vol. 10 — P. 3 — 8.

30. Wilkins. Incidence of UK reactions involving rocuronium may simply reflect market use // Brit. J. Anaesthesiol. — 2001. — Vol. 87. — P. 522.

Ацетилхолин и нервно-мышечная передач — Справочник химика 21

    Большое распространение в природе имеют аминоспирт холин и его сложный эфир ацетилхолин 6.3. Последнее вещество является важнейшим метаболитом животных, обеспечивающим деятельность нервной системы. Он образуется в окончаниях нервных клеток, называемых холинэргическими нейронами, и функционирует как медиатор нервного возбуждения. Так называют вещества, выделение которых в нервных окончаниях вызывает передачу электрического сигнала на соседний нейрон или на мышцу и другой иннервируемый орган. В основном, ацетилхолин участвует в передаче сигнала от спинного или головного мозга скелетным мышцам, тем самым обеспечивая произвольные движения тела. Кроме того, он причастен к некоторым непроизвольным мышечным реакциям понижает кровяное давление, замедляет сердечный ритм, интенсифицирует работу желудочно-кишечного тракта. [c.429]
    Проведение в аксоне у всех животных нечувствительно к ацетилхолину и чувствительно лишь к высоким концентрациям (порядка 10 3 М) ФОС у насекомых требуются даже более высокие концентрации. Синаптическая передача, по-видимому, чувствительна к низким концентрациям ФОС (10″ М) у всех животных. У хордовых она также чувствительна к ацетилхолину, у ракообразных и головоногих эта чувствительность выражена меньше, а у насекомых она совсем отсутствует. Нервно-мышечная передача у млекопитающих исключительно чувствительна к ФОС и ацетилхолину у насекомых она нечувствительна к этим агентам. [c.185]

    На препаратах интактных нервов насекомых антихолинэстеразные яды действуют только на синапсы. Ацетилхолин абсолютно неэффективен, где бы то ни было. Эта нечувствительность связана с наличием непроницаемой для ионов оболочки, которая защищает всю нервную систему от действия ионов, а также с тем фактом, что нервно-мышечная передача у насекомых не является холинергической. После удаления оболочки ганглии проявляют некоторую чувствительность к ацетилхолину и другим ионизированным лекарственным средствам. [c.185]

    В нервно-мышечной передаче насекомых ацетилхолин, по-видимому, не участвует. Во всяком случае она не нарушается ингибиторами холинэстераз.— Прим. ред. [c.558]

    Фосфорорганические инсектициды ингибируют активность различных ферментов, расщепляющих эфиры в живом организме. Они особенно эффективно действуют на холинэстеразу, гидролизующую ацетилхолин, который образуется в нервно-мышечных окончаниях при передаче моторных команд. В отсутствие холинэстеразы ацетилхолин накапливается и нарушает мышечные реакции органов, что вызывает серьезные поражения и гибель организма. [c.93]

    Эндокринные и нервные клетки специально предназначены для химической сигнализации, они совместно координируют различного рода активность миллиардов клеток, составляющих тело высшего животного. Нервные клетки передают информацию намного быстрее эндокринных, так как для передачи сигнала на большие расстояния они не нуждаются в диффузии и кровотоке сигнал быстро передается по нервному волокну электрическими импульсами. Только в нервных окончаниях, где высвобождается нейромедиатор, эти импульсы преобразуются в химические сигналы. Нейромедиатор достигает клетки-мишени путем диффузии на микроскопически малое расстояние, что занимает меньше миллисекунды (рис. 13-2). В то время как гормоны в кровотоке очень сильно разбавляются и должны быть способны действовать в чрезвычайно низких концентрациях (обычно нейромедиатора ацетилхолина в синаптической щели нервно-мышечного соединения может достигать около 5- М. Однако в других отношениях механизмы химической сигнализации с помощью гормонов и нейромедиаторов в общих чертах сходны, и многие сигнальные молекулы, используемые эндокринными клетками, используются также и нервными клетками (нейронами). [c.246]

    Эффект, вызываемый оксазилом, связан главным образом с его способностью инактивировать холинэстеразу и усиливать таким образом действие накапливающегося в организме ацетилхолина на холинорецепторы. В связи с этим меняется функция органов и систем, имеющих холинергическую иннервацию создаются условия для улучшения передачи импульсов в нервно-мышечных синапсах, повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, замедляется сердечная деятельность и снижается артериальное давление, суживается зрачок, усиливается саливация и др. [c.47]

    В нервно-мышечных синапсах медиатором передачи возбуждения с нерва на мышцу служит ацетилхолин. В процессе передачи возбуждения ацетилхолин соединяется с белком-рецептором (Р) Р Ацетилхолин Р Ацетилхолин. [c.52]

    При злокачественной миастении (заболевание, характеризующееся крайней мыщечной слабостью) образуются антитела к рецепторам ацетилхолина на поверхности мышечных мембран. Рецепторы ацетилхолина расположены на концевой пластинке мышечного волокна, там где двигательный нейрон контактирует с мышцей. Передача импульсов с нерва на мышцу происходит путем выделения ацетилхолина из нервного окончания и его диффузии через синаптическую щель к мышечному волокну. [c.452]

    При освобождении ацетилхолина из нейрональных синаптических пузырьков часть его молекул находит свои рецепторы и связывается с ними, часть диффундирует в окружающее пространство, но большинство быстро гидролизуется до холина и ацетата, которые вновь поглощаются нервными окончаниями. При снижении плотности рецепторов уменьшается вероятность того, что молекула ацетилхолина успеет связаться с рецептором прежде, чем произойдет ее гидролиз. Такая недостаточная (субоптимальная) передача сигнала является причиной мышечной слабости у больных миастенией. Один из способов преодоления этой слабости [c.453]

    Интересно, что сочетанное применение -бунгаротоксина и токсина ботулизма удлиняет в 1,5 раза время наступления блока нервно-мышечной передачи ( hang, Huang, 1974), Было сделано предположение, что, хотя участки пресинаптического окончания, на которые воздействуют оба агента, тесно взаимосвязаны, процессы, возникающие в них под их действием и приводящие к торможению высвобождения ацетилхолина, разнонаправ-лены. [c.121]

    В противоположность этому, четвертичные аммониевые соли (йодметилаты н йодэтплаты) всех аминоэфиров дикарбоновых кислот были активны и действовали, в частности, на нервно-мышечную передачу, осуществляемую с помощью ацетилхолина. Поэтому после предварительных фармаколо- [c.65]

    Чувствительность нервно-мышечного соединения саранчи изучена Харлоу [36]. Этот синапс оказался нечувствительным к ФОС (ТЭПФ и параоксон) даже в концентрациях выше м и к простиг-мину до 10 2 М. Однако эзерин в концентрациях выше М вызывал обратимую блокаду. Ацетилхолин, как правило, не оказывал никакого эффекта, но иногда вызывал сильный, преходящий тетанус. Повторное воздействие ацетилхолина на такие препараты вызывало постепенно уменьшающиеся тетанусы, и в конце концов препарат приобретал полную устойчивость к ацетилхолину. Этот эффект не потенцировался эзерином. Харлоу пришел к выводу, что нервно-мышечная передача у саранчи не является холинергической. Эта точка зрения подтверждена гистохимическими исследованиями, показавшими, что в нервно-мышечном соединении клопа Rhodnius холинэстераза отсутствует [86], и опытами, в которых установлено отсут- [c.201]

    В основе действия всех фосфорорганических инсектицидов лежит общий механизм, а именно процесс ингибирования холинэстера-зц909-911 Известно, что ацетилхолин присутствует во всех организмах, обладающих сколько-нибудь развитой нервной системой, а также, что нервно-мышечная передача включает ферментативное расщепление его на холин и уксусную кислоту. Этот процесс кинетически может быть представлен как равновесие между ацетилхо-лином и ферментом (холинэстеразой) и активированным комплексом. В последующих двух стадиях происходит образование и диссоциация комплекса ацетилированного фермента и холина  [c.558]

    Первно-мышечное соединение было главным объектом ряда продолжительных и плодотворных исследований, начатых в 50-х годах нашего века Основой для первых экспериментов послужило открытие в начале 20-х годов того факта, что ацетилхолин, выделяемый при стимуляции блуждающего нерва, воздействует на сердце, замедляя его сокращения. Это явилось первым несомненным доказательством химической природы нервно-мышечной передачи, а вскоре хюсле этого, в 30-х годах, было показано, что стимуляция двигательного нерва, иннервирующего скелетную мышцу, тоже приводит к высвобождению ацетилхолина, а ацетил- [c.305]

    Ацетилхолин и холиномиметические вещества. Ацетилхолин непосредственно участвует в передаче нервного импульса в процессе синапса. При этом он взаимодействует с холинорецепторами, которые локализуются на внешней стороне постсинаптической мембраны. Холинорецепторы постганглионарных холинэргических нервов (нервы сердца, гладкой мускулатуры, желез) обозначают как м-холинорецепторы, т. е. мускаринчувствительные рецепторы (мускарин — токсин мухоморов). Рецепторы, расположенные в области ганглионарных синапсов и в соматических нервно-мышечных синапсах, обозначают как н-холинорецепторы — никотино-чувствительные рецепторы (никотин — алкалоид табака) м- и н-холинорецепторы располагаются также в различных отделах центральной нервной системы. [c.71]

    Ранние этапы образования нервно-мышечного синапса проще всего наблюдать в культуре Здесь можно видеть, что значительная часть молекулярного механизма синаптической передачи существует еще до того, как конус роста достигнет мышечной клетки. По мере того как конус роста продвигается вперед, он при электрическом возбуждении тела нейрона выделяет небольшие количества ацетилхолина (рис. 19-75). Мембрана конуса роста уже содержит потенциал-зависимые кальциевые каналы для сопряжения электрического возбуждения с секрецией эти каналы служат тагсже для распространенггя нервных импульсов по эмбриональному нейриту (в котором поначалу нет натриевых каналов). Еще до того, как мышечная клетка иннервируется, она уже имеет ацетилхолиновые рецепторы (эмбрионального типа) и может реагировать на ацетилхолин деполяризацией и сокращением. [c.363]

    Одним из самых детально изученных химических синапсов считается нервно-мышечное соединение скелетных мьшгц, в котором нейромедиатором служит ацетилхолин (АХ). Относительная доступность этого синапса и удобство для изучения позволили нобелевскому лауреату Б. Катцу в 50-е годы провести мик-роэлектрофизиологические исследования, которые вместе с данными электронной микроскопии составили основу квантовой теории синаптической передачи, справедливой для самых разных химических синапсов. [c.209]

    Решите задачу. Ацетилхолин — медиатор передачи возбуждения в нервно-мышечных синапсах. Ди-тилин — лекарство, применяемое при некоторых операциях для расслабления мышц, так как дити-лин нарушает передачу нервного импульса через нервно-мышечные синапсы и вызывает миоре-лаксацию. [c.17]

    Напряжение скелетной мускулатуры брюшной стенки, диафрагмы и грудной клетки значительно затрудняет проведение хи- рургических вмешательств. Издавна известна способность кураре расслаблять скелетную мускулатуру. Еще в прошлом веке Клод Бернар показал, что этот эффект связан с параличом передачи возбуждения в нервно-мышечных окончаниях, а в 1920-х годах с открытием медиаторной роли ацетилхолина выяснилось, что это действие связано с блокадой холинергической передачи. Еще в 20-х годах делались первые попытки применения вытяжек из кураре для релаксации мышц при хирургических операциях. Эти вытяжки были, однако, нестандартными, токсичными и практического применения не получили. В 1932 году был предложен для применения при столбняке и спастических заболеваниях очи- [c.100]

    Гормоны в 1фови и интерстициальной жидкости очень сильно разбавляются, и поэтому они должны быть способны действовать в чрезвычайно низких концентрациях (обычно менее 10 М) разбавление же нейромедиаторов на их коротком пути незначительно, и их концентрация около мембраны постсинаптической клетки может быть сравнительно высокой. Напримф, концентрация ацетилхолина в синаптической щели нервно-мышечного соединения составляет около 5-10″ М. В соответствии с этим рецепторы нейромедиатора в синапсе обладают относительно низким сродством к своему лиганду и не могут заметным образом реагировать на низкие концентрации нейромедиатора, приходящего путем диффузии от соседних синапсов. Нейромедиатор быстро удаляется из синаптической щели специальными гидролитическими ферментами или мембранными транспортными белками, которые перекачивают его обратно в нервное окончание. Этим достигается точность воздействия сигнала не только в пространстве, но и во времени короткое, импульсное освобождение нейромедиатора вызывает быстрый и 1фаткий ответ, что позволяет сохранять временные характеристики сигнала при передаче его от клетки к клетке. [c.340]

    Единого холинэргического синапса не существует. Холинэргические синапсы представляют собой группу структурно, функционально и фармакологически весьма различных синапсов. Объединяет их только одно — использование ацетилхолина в качестве нейромедиатора. Особого внимания заслуживают ней-ромышечные соединения, где нервный импульс передается мышечному волокну и вызывает его сокращение. Имеются, однако, многочисленные свидетельства того, что холинэргические синапсы, кроме этой периферической функции, играют важную роль в центральной нервной системе [3, 4], участвуя в таких процессах, как поведение, сознание, эмоции, обучение и память. Доказательствами этого служат биохимические исследования метаболизма ацетилхолина и ассоциированных ферментов в центральной нервной системе, а также эксперименты с психофармакологическими веществами, влияющими на холинэргические синапсы. Ацетилхолин представляет собой также важный медиатор вегетативной нервной системы. Во всех ганглиях симпатических и парасимпатических систем имеются холинэргические синапсы. В постганглионарных, т. е. соединяющих ганглий и орган-мишень, нервных волокнах ацетилхолин опосредует передачу нервного импульса во всех парасимпатических синапсах (т. е. синапсах глаз, сердца, легких, желудка, кишечника) и в некоторых симпатических (например, синапсах потовых желез). [c.193]

    Свободный ацетилхолин в неактивной форме, связанный с белками, накапливается в окончании нервного волокна в специальных пузырьках — везикулах. В момент достижения нервным импульсом пресинаптической мембраны везикулы лопаются и ацетилхолин изливается в синаптическую щель. Достигая постсинаптической мембраны,, он воздействует на холинорецепторы и вызывает соответствующую реакцию, например сокращение в случае мышечного волокна или нервный импульс в случае нервной клетки. Затем ацетилхолин быстро разрушается ферментом белковой природы — ацетилхолинэстеразой, находящейся на внешней поверхности постсинаптической мембраны, на малоактивные холин и уксусную кислоту. Расход ацетилхолина постоянно пополняется его синтезом — ацетилированием холина. Все процессы, происходящие при передаче импульса через холинэр-гический синапс, можно представить следующей схемой (см. на стр. 139). [c.138]

    Основное назначение холинэстеразы нервной ткани — быстрый гидролиз выделяющегося ацетилхолина, без которого невозможна передача нервных импульсов. Обнаружено, что ферментативный гидролиз ацетилхолина может осуществляться не только нервной, но и другими тканями присутствие холинэстеразы было выявлено в сыворотке и эритроцитах крови, в мышечной ткани, печени, поджелудочной железе. Считают, что холинэсте-раза эритроцитов играет важную роль в клеточной проницаемости. Холинэстераза крови и тканей рассматривается как своеобразный защитный ( аварийный ) фермент на случай значительных выходов в кровяное русло ацетилхолина при перевозбуждении нервной системы. [c.51]

---

Страница 9. Центры и клиники неврологии в Москве: отзывы, цены, рейтинги

Сеть клиник Центр системно-комплексного лечения зависимостей Unica (Уника)

Центр системно-комплексного лечения зависимостей Unica предоставляет комплексный профессиональный подход к лечению пациентов. Высококвалифицированные специалисты клиники применяют современные технологии и диагностические программы для выявления и эффективного лечения зависимостей.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Медицинский центр “Свобода движения” — центр современной медицины, направленной на лечение заболеваний широкого спектра. Применение высокотехнологичного оборудования и новейших методик лечения дают гарантированные положительные результаты, что позволяет пациентам избавиться от заболеваний раз и навсегда.

• 300 Тестирование 1-го периферического нерва (15 мин.)
• 500 Тестирование нервно-мышечной передачи, 1 мышца (20 мин.)
• 1000 Тестирование 1-й мышцы (15 мин.)
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Ист Клиник на Соколе Ист Клиник на Соколе

Ленинградский пр-т, д. 76, корп. 3

Сокол

Аэропорт

Войковская

09:00-21:00

Пн-Пт 09:00-21:00

Cб 09:00-21:00

Вс 09:00-21:00

Многопрофильное медучреждение «Ист Клиник» на Соколе предлагает пациентам обширный перечень медицинских услуг по лечению заболеваний широкого профиля. Главное направление работы медцентра — комплексная диагностика и терапевтическое лечение междисциплинарных клинических случаев. Широко применяются инновационные методы, включающие в себя новейшие разработки медицинских наук.

• от 3000 Паравертебральная блокада 1-уровневая
• от 4500 Паравертебральная блокада 2-уровневая
• от 5500 Паравертебральная блокада многоуровневая
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

“Ист клиник” соответствует всем требованиям, которые крайне важны при выборе клиники. Учитывая разнообразие предоставляемых услуг, врачи клиники активно практикуют и внедряют методы лечения заболеваний при помощи восточной и западной медицины.

• от 3000 Паравертебральная блокада 1-уровневая
• от 4500 Паравертебральная блокада 2-уровневая
• от 5500 Паравертебральная блокада многоуровневая
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Сеть клиник Многопрофильный медицинский центр Доктор с Вами

Многопрофильный медицинский центр Доктор с Вами м. Жулебино является современным семейным центром, который предоставляет различные виды медицинских услуг с ориентированностью как на взрослых пациентов, так и на детей. В клинике работает взрослое отделение по более чем 15-ти специализациям, а также новое детское отделение, предоставляющее услуги по 10-ти специализациям. Особенностью клиники является наличие ночного графика работы у стоматологов, хирургов и травматологов. Также следует отметить наличие выездной медицинской комиссии, которая проводится вне центра.

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Первая клиника Марьино Первая клиника Марьино

Перервинский бульвар д. 4, к. 1

Братиславская

Марьино

08:00-22:00

Пн-Пт 08:00-22:00

Cб 08:00-22:00

Вс 08:00-22:00

Первая клиника Марьино – это многопрофильный медицинский центр, в котором можно восстановить и сохранить здоровье. В клинике можно пройти инструментальные и лабораторные исследования. Прием ведут компетентные и квалифицированные специалисты.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Лечебно-диагностический центр «Кутузовский» — это относительно молодое медучреждение, которое доказало свой высокий уровень и составило конкуренцию ведущим многопрофильным клиникам Москвы. Благодаря комфортному обслуживанию, приветливости медицинского персонала пациент получает необходимую информацию по интересующему вопросу и не испытывает дискомфорт в общении.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Центр ортопедии профессора Сампиева ведет свою деятельность согласно общепринятым стандартам качества медицинских услуг. Коллектив центра складывается из профессиональных докторов, а терапевтические процедуры назначаются на основании предварительно выполненной диагностики.

• от 150000 Удаление грыжи диска открыто и малоинвазивно
• 150000 Хирургическое лечение — декомпрессивно-стабилизирующая операция (1 отдел позвоночника)
• 50000 Радиочастотноая деструкция медиальной веточки (РЧД)
• 200000 Эндоскопическое удаление грыжи диска
• Смотреть прайс-лист клиники →

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Клиника спортивной и восстановительной медицины «СпортМедика» специализируется на восстановления спортсменов после полученных травм. Главная особенность медицинского учреждения заключается в том, что лечебные программы базируются на физиологических методах, которые практически не имеют побочных действий.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13 Медицинский центр Сфера-Мед Медицинский центр Сфера-Мед

Гостиничный пр-д, д. 6, корп. 2

Окружная

Петровско-Разумовская

Вт 10:00-19:00

Ср 10:00-19:00

Чт 10:00-19:00

Пт 10:00-19:00

Cб 10:00-19:00

Вс 10:00-19:00

Медицинский центр «Сфера-Мед» специализируется в лечении алкогольной и наркозависимости, проводит амбулаторное лечение по индивидуальной программе. Среди врачей центра опытные высококвалифицированные врачи-наркологи.

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (499) 685-18-13

Невролог — последние отзывы

Нанули Бондоевна отличный невролог! Очень внимательный, знающий свое дело врач. Слышала о ней только хорошее, поэтому не удивилась быстрому выздоровлению под ее руководством.

– 

Марина

, September 5, 2016

Опытный невролог ОН КЛИНИК, что на Новом Арбате с глубокими знаниями.

– 

Денис

, August 18, 2016

НЕ дош, потому как из клиники так и не перезвонили пац, по записи на прием к неврологу

– 

Калинин Никита Александрович

, January 21, 2021

Нервно-мышечная блокада — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Нервно-мышечная блокада часто используется в анестезии для облегчения интубации трахеи, оптимизации хирургических условий и помощи при механической вентиляции легких у пациентов со сниженной комплаентностью легких. Нервно-мышечные блокаторы (NMBA) бывают двух форм: деполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, сукцинилхолин) и недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий, мивакуриум).Класс NMBA, используемых для достижения нервно-мышечной блокады, необходимо тщательно выбирать с учетом факторов пациента, типа выполняемой процедуры и клинических показаний.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Сукцинилхолин является предпочтительным деполяризующим нервно-мышечным блокатором. Он широко используется из-за его быстрого начала и короткой продолжительности действия, что делает его идеальным для быстрой последовательной индукции. Его механизм действия включает связывание с постсинаптическими холинергическими рецепторами на моторной замыкательной пластинке, что вызывает быструю деполяризацию, фасцикуляцию и вялый паралич.[1] Обычно паралич наступает примерно через 1 минуту после приема препарата и длится примерно 7-12 минут. [2] Сукцинилхолин метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы. Если у пациента дефицит псевдохолинэстеразы, это может привести к длительной нервно-мышечной блокаде, что может потребовать послеоперационной искусственной вентиляции легких. [3]

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы можно разделить на два класса в зависимости от их химической структуры: стероидные (например, стероидные).g., рокуроний, векуроний, панкуроний) или бензилизохинолиний (например, мивакуриум, атракурий, цисатракурий). Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы представляют собой конкурентные антагонисты ацетилхолина (ACh), которые связываются непосредственно с никотиновыми рецепторами на постсинаптической мембране, тем самым блокируя связывание ACh, так что моторная концевая пластинка не может деполяризоваться. [4] Это приводит к параличу мышц.

Мониторинг нервно-мышечной блокады: Стимуляция по схеме «последовательность четырех» (TOF) — наиболее распространенный метод, используемый для мониторинга степени нервно-мышечной блокады.Он состоит из четырех последовательных стимулов с частотой 2 Гц для выбранной группы мышц, и соответствующее количество вызванных подергиваний, также известное как подсчет последовательности четырех (TOFC), предоставляет информацию о восстановлении пациента после нервно-мышечной блокады.

• TOFC 1 => 95% рецепторов заблокировано

• TOFC 2 = 85-90% рецепторов заблокировано

• TOFC 3 = 80-85% рецепторов заблокировано

• TOFC 4 = 70-75% рецепторов заблокировано [5]

Отношение последовательности четырех (TOFR) определяется путем деления амплитуды четвертого сокращения на амплитуду первого сокращения.Если TOFR <0,9, это указывает на остаточную нервно-мышечную блокаду и требует использования реверсивного агента. Снятие нервно-мышечной блокады обычно достигается с помощью неостигмина, антихолинэстеразы и гликопирролата. Однако сугаммадекс также можно использовать в качестве реверсивного средства, если использовался стероидный NMBA.

Проблемы, вызывающие беспокойство

Побочные эффекты: Следует избегать использования сукцинилхолина у пациентов с тяжелой гиперкалиемией, значительными ожогами, денервирующим заболеванием и злокачественной гипертермией в анамнезе.[6] Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы могут вызывать высвобождение гистамина, связанное с гемодинамической нестабильностью. Замедление скорости инфузии или предварительное лечение антигистаминными препаратами может снизить заболеваемость. [7]

Лекарственные взаимодействия

• Противомикробные препараты — аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины и клиндамицин могут усиливать нервно-мышечную блокаду. [8]
• Ингаляционные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду при использовании с недеполяризующими NMBA. [9]
• Противосудорожные препараты — Длительное лечение противосудорожными лекарствами может сделать пациента устойчивым к недеполяризующим NMBA.[7]
• Литий может усиливать нервно-мышечную блокаду как деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [10]
• Местные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду как при деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [7]

Клиническая значимость

Нервно-мышечные блокаторы обычно вводятся во время анестезии для облегчения интубации трахеи и улучшения хирургических условий. Важно понимать, когда следует использовать каждый класс NMBA, а когда их следует избегать.Глубину паралича следует тщательно контролировать с помощью TOF на протяжении всей процедуры, и врач всегда должен знать о потенциальных лекарствах, физиологических нарушениях или генетических нарушениях, которые могут привести к усилению нервно-мышечной блокады, что приведет к послеоперационным осложнениям.

Вмешательства группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медицинская бригада, то есть клиницисты, медсестры и фармацевты, должны работать вместе, чтобы обеспечить тщательное наблюдение за пациентами, подвергающимися нервно-мышечной блокаде, на предмет нежелательных явлений.Полный список лекарств для пациента необходим перед назначением NMBA, чтобы предотвратить клинически значимые взаимодействия лекарств, и фармацевт может выполнить согласование лекарств, чтобы ответить на любые вопросы или решить проблемы, которые могут возникнуть у других членов медицинской бригады. [Уровень V]

Нервно-мышечная блокада — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Нервно-мышечная блокада часто используется в анестезии для облегчения интубации трахеи, оптимизации хирургических условий и помощи в проведении искусственной вентиляции легких у пациентов со сниженной комплаентностью легких.Нервно-мышечные блокаторы (NMBA) бывают двух форм: деполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, сукцинилхолин) и недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий, мивакуриум). Класс NMBA, используемых для достижения нервно-мышечной блокады, необходимо тщательно выбирать с учетом факторов пациента, типа выполняемой процедуры и клинических показаний.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Сукцинилхолин является предпочтительным деполяризующим нервно-мышечным блокатором.Он широко используется из-за его быстрого начала и короткой продолжительности действия, что делает его идеальным для быстрой последовательной индукции. Его механизм действия включает связывание с постсинаптическими холинергическими рецепторами на моторной замыкательной пластинке, что вызывает быструю деполяризацию, фасцикуляцию и вялый паралич. [1] Обычно паралич наступает примерно через 1 минуту после приема препарата и длится примерно 7-12 минут. [2] Сукцинилхолин метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы. Если у пациента дефицит псевдохолинэстеразы, это может привести к длительной нервно-мышечной блокаде, что может потребовать послеоперационной искусственной вентиляции легких.[3]

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы можно разделить на два класса в зависимости от их химической структуры: стероидные (например, рокуроний, векуроний, панкуроний) или бензилизохинолиний (например, мивакуриум, атракуриум). Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы представляют собой конкурентные антагонисты ацетилхолина (ACh), которые связываются непосредственно с никотиновыми рецепторами на постсинаптической мембране, тем самым блокируя связывание ACh, так что моторная концевая пластинка не может деполяризоваться.[4] Это приводит к параличу мышц.

Мониторинг нервно-мышечной блокады: Стимуляция по схеме «последовательность четырех» (TOF) — наиболее распространенный метод, используемый для мониторинга степени нервно-мышечной блокады. Он состоит из четырех последовательных стимулов с частотой 2 Гц для выбранной группы мышц, и соответствующее количество вызванных подергиваний, также известное как подсчет последовательности четырех (TOFC), предоставляет информацию о восстановлении пациента после нервно-мышечной блокады.

• TOFC 1 => 95% рецепторов заблокировано

• TOFC 2 = 85-90% рецепторов заблокировано

• TOFC 3 = 80-85% рецепторов заблокировано

• TOFC 4 = 70-75% рецепторов заблокировано [5]

Отношение последовательности четырех (TOFR) определяется путем деления амплитуды четвертого сокращения на амплитуду первого сокращения.Если TOFR <0,9, это указывает на остаточную нервно-мышечную блокаду и требует использования реверсивного агента. Снятие нервно-мышечной блокады обычно достигается с помощью неостигмина, антихолинэстеразы и гликопирролата. Однако сугаммадекс также можно использовать в качестве реверсивного средства, если использовался стероидный NMBA.

Проблемы, вызывающие беспокойство

Побочные эффекты: Следует избегать использования сукцинилхолина у пациентов с тяжелой гиперкалиемией, значительными ожогами, денервирующим заболеванием и злокачественной гипертермией в анамнезе.[6] Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы могут вызывать высвобождение гистамина, связанное с гемодинамической нестабильностью. Замедление скорости инфузии или предварительное лечение антигистаминными препаратами может снизить заболеваемость. [7]

Лекарственные взаимодействия

• Противомикробные препараты — аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины и клиндамицин могут усиливать нервно-мышечную блокаду. [8]
• Ингаляционные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду при использовании с недеполяризующими NMBA. [9]
• Противосудорожные препараты — Длительное лечение противосудорожными лекарствами может сделать пациента устойчивым к недеполяризующим NMBA.[7]
• Литий может усиливать нервно-мышечную блокаду как деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [10]
• Местные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду как при деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [7]

Клиническая значимость

Нервно-мышечные блокаторы обычно вводятся во время анестезии для облегчения интубации трахеи и улучшения хирургических условий. Важно понимать, когда следует использовать каждый класс NMBA, а когда их следует избегать.Глубину паралича следует тщательно контролировать с помощью TOF на протяжении всей процедуры, и врач всегда должен знать о потенциальных лекарствах, физиологических нарушениях или генетических нарушениях, которые могут привести к усилению нервно-мышечной блокады, что приведет к послеоперационным осложнениям.

Вмешательства группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медицинская бригада, то есть клиницисты, медсестры и фармацевты, должны работать вместе, чтобы обеспечить тщательное наблюдение за пациентами, подвергающимися нервно-мышечной блокаде, на предмет нежелательных явлений.Полный список лекарств для пациента необходим перед назначением NMBA, чтобы предотвратить клинически значимые взаимодействия лекарств, и фармацевт может выполнить согласование лекарств, чтобы ответить на любые вопросы или решить проблемы, которые могут возникнуть у других членов медицинской бригады. [Уровень V]

Нервно-мышечная блокада — StatPearls — Книжная полка NCBI

Определение / введение

Нервно-мышечная блокада часто используется в анестезии для облегчения интубации трахеи, оптимизации хирургических условий и помощи в проведении искусственной вентиляции легких у пациентов со сниженной комплаентностью легких.Нервно-мышечные блокаторы (NMBA) бывают двух форм: деполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, сукцинилхолин) и недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы (например, рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий, мивакуриум). Класс NMBA, используемых для достижения нервно-мышечной блокады, необходимо тщательно выбирать с учетом факторов пациента, типа выполняемой процедуры и клинических показаний.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Сукцинилхолин является предпочтительным деполяризующим нервно-мышечным блокатором.Он широко используется из-за его быстрого начала и короткой продолжительности действия, что делает его идеальным для быстрой последовательной индукции. Его механизм действия включает связывание с постсинаптическими холинергическими рецепторами на моторной замыкательной пластинке, что вызывает быструю деполяризацию, фасцикуляцию и вялый паралич. [1] Обычно паралич наступает примерно через 1 минуту после приема препарата и длится примерно 7-12 минут. [2] Сукцинилхолин метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы. Если у пациента дефицит псевдохолинэстеразы, это может привести к длительной нервно-мышечной блокаде, что может потребовать послеоперационной искусственной вентиляции легких.[3]

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы: Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы можно разделить на два класса в зависимости от их химической структуры: стероидные (например, рокуроний, векуроний, панкуроний) или бензилизохинолиний (например, мивакуриум, атракуриум). Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы представляют собой конкурентные антагонисты ацетилхолина (ACh), которые связываются непосредственно с никотиновыми рецепторами на постсинаптической мембране, тем самым блокируя связывание ACh, так что моторная концевая пластинка не может деполяризоваться.[4] Это приводит к параличу мышц.

Мониторинг нервно-мышечной блокады: Стимуляция по схеме «последовательность четырех» (TOF) — наиболее распространенный метод, используемый для мониторинга степени нервно-мышечной блокады. Он состоит из четырех последовательных стимулов с частотой 2 Гц для выбранной группы мышц, и соответствующее количество вызванных подергиваний, также известное как подсчет последовательности четырех (TOFC), предоставляет информацию о восстановлении пациента после нервно-мышечной блокады.

• TOFC 1 => 95% рецепторов заблокировано

• TOFC 2 = 85-90% рецепторов заблокировано

• TOFC 3 = 80-85% рецепторов заблокировано

• TOFC 4 = 70-75% рецепторов заблокировано [5]

Отношение последовательности четырех (TOFR) определяется путем деления амплитуды четвертого сокращения на амплитуду первого сокращения.Если TOFR <0,9, это указывает на остаточную нервно-мышечную блокаду и требует использования реверсивного агента. Снятие нервно-мышечной блокады обычно достигается с помощью неостигмина, антихолинэстеразы и гликопирролата. Однако сугаммадекс также можно использовать в качестве реверсивного средства, если использовался стероидный NMBA.

Проблемы, вызывающие беспокойство

Побочные эффекты: Следует избегать использования сукцинилхолина у пациентов с тяжелой гиперкалиемией, значительными ожогами, денервирующим заболеванием и злокачественной гипертермией в анамнезе.[6] Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы могут вызывать высвобождение гистамина, связанное с гемодинамической нестабильностью. Замедление скорости инфузии или предварительное лечение антигистаминными препаратами может снизить заболеваемость. [7]

Лекарственные взаимодействия

• Противомикробные препараты — аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины и клиндамицин могут усиливать нервно-мышечную блокаду. [8]
• Ингаляционные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду при использовании с недеполяризующими NMBA. [9]
• Противосудорожные препараты — Длительное лечение противосудорожными лекарствами может сделать пациента устойчивым к недеполяризующим NMBA.[7]
• Литий может усиливать нервно-мышечную блокаду как деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [10]
• Местные анестетики могут усиливать нервно-мышечную блокаду как при деполяризующих, так и недеполяризующих NMBA. [7]

Клиническая значимость

Нервно-мышечные блокаторы обычно вводятся во время анестезии для облегчения интубации трахеи и улучшения хирургических условий. Важно понимать, когда следует использовать каждый класс NMBA, а когда их следует избегать.Глубину паралича следует тщательно контролировать с помощью TOF на протяжении всей процедуры, и врач всегда должен знать о потенциальных лекарствах, физиологических нарушениях или генетических нарушениях, которые могут привести к усилению нервно-мышечной блокады, что приведет к послеоперационным осложнениям.

Вмешательства группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медицинская бригада, то есть клиницисты, медсестры и фармацевты, должны работать вместе, чтобы обеспечить тщательное наблюдение за пациентами, подвергающимися нервно-мышечной блокаде, на предмет нежелательных явлений.Полный список лекарств для пациента необходим перед назначением NMBA, чтобы предотвратить клинически значимые взаимодействия лекарств, и фармацевт может выполнить согласование лекарств, чтобы ответить на любые вопросы или решить проблемы, которые могут возникнуть у других членов медицинской бригады. [Уровень V]

Нервно-мышечный блокирующий агент — обзор

Общий

Нервно-мышечный блокирующий агент (NMBA) используются в клинической практике для состояний, требующих паралича, таких как интубация быстрой последовательности (RSI), острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) и Общая анестезия.Механизм того, как NMBA работают для улучшения результатов при ОРДС, неясен. Вторичный анализ 446 пациентов из сети ARDS оценил, ослабляют ли NMBA биомаркеры эпителиального и эндотелиального повреждения легких и системного воспаления у пациентов с ARDS. Они обнаружили, что NMBA связаны со снижением биомаркеров эпителиального и эндотелиального повреждения легких и системного воспаления у пациентов с ОРДС, получающих вентиляцию с низким дыхательным объемом, и пациентов с соотношением P / F меньше или равным 120 [1R].В метаанализе 5 испытаний с участием 551 пациента изучалось влияние NMBA на ОРДС. Они обнаружили, что NMBA значительно снижают смертность в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) (ОР 0,73; 95% ДИ 0,58–0,93; 4 испытания, 455 пациентов) и смертность от 21 до 28 дней (ОР 0,63; 95% ДИ 0,49). –0,82; 4 испытания, 527 пациентов). Через 48 часов NMBA улучшили оксигенацию (95% ДИ 7,45–48,51; 4 испытания, 212 пациентов). Однако NMBA не влияли на снижение оксигенации через 24 часа (95% ДИ, от — 5,89 до 59,55; 4 испытания, 447 пациентов) или давление плато (95% ДИ, — 0.46 до 1,31; 4 испытания, 455 пациентов), а также положительное давление в конце выдоха (95% ДИ, от 0,47 до 0,67; 4 испытания, 455 пациентов) через 48 часов [2M].

NMBA были связаны с послеоперационными осложнениями, такими как остаточный паралич и заболеваемость. В едином центре ретроспективного когортного исследования 128 886 операций на 99 280 пациентах изучалась частота послеоперационных осложнений в PACU, связанных с использованием NMBA, и оценивалась ее связь с использованием ресурсов здравоохранения.Они обнаружили, что частота серьезных осложнений составляет 2,1%, а незначительных — 35,2%. Частота госпитализаций в ОИТ составила 1,3% среди пациентов без каких-либо осложнений, против 5,2% среди пациентов с малыми осложнениями и 30,6% среди пациентов с серьезными осложнениями. Пациенты, получавшие NMBA и неостигмин, по сравнению с пациентами без неостигмина, имели более низкую частоту серьезных осложнений (1,7% против 6,05%), частоту повторной интубации (0,8% против 4,6%) и незапланированную госпитализацию в ОИТ (0,8% против 3,2%). %) [3C].

В рамках 6-го национального аудиторского проекта (NAP6) периоперационной анафилаксии было рассмотрено 266 отчетов об анафилаксии 3–5 степени за 1 год из всех больниц NHS в Соединенном Королевстве (Великобритания) с целью оценки общей заболеваемости, виновников и осложнений.Они обнаружили, что предполагаемая частота периоперационной анафилаксии составляла примерно 1 из 10 000 анестетиков от 199 возбудителей (65/199 NMBA). Анафилаксия, вызванная сукцинилхолином, в основном проявляющаяся бронхоспазмом, была в два раза более вероятна, чем другие NMBA. Анафилаксия, вызванная атракуриумом, в основном проявляется гипотонией. Недеполяризующие NMBA имели сходные показатели друг с другом. Начало было быстрым для NMBAs [11M].

Французское исследование оценило анафилаксию, вызванную NMBA. Выявлено 680 подтвержденных случаев и 944 неподтвержденных случая.Сукцинилхолин был наиболее предполагаемым NMBA (64%). Заболеваемость сукцинилхолином и рокуронием была соответственно в 10 и 13 раз выше, чем у других NMBA. Показатели заболеваемости цисатракурием оставались стабильными в течение этого периода, в то время как сукцинилхолин и атракурий увеличивались, а рокуроний сначала снижался, но снова увеличился после 2006 года. Общими характеристиками были плохо задокументированное предыдущее воздействие NMBA и недостаточная приверженность пациентов к выполнению кожных тестов [12M].

Нервно-мышечная блокировка — обзор

INIT ^{3, 13, 23, 27, 37} — это протокол лечения для деактивации миофасциальных ТрП.Протокол INIT рекомендует следующую последовательность, описанную Chaitow и DeLany ¹⁵ :

•

Триггерная точка определяется методами пальпации, после чего применяется ишемическая компрессия, достаточно, чтобы пациент мог сообщить что упомянутый паттерн боли активизируется.

•

После этого предпочтительная последовательность действий состоит в том, чтобы поддерживать такую ​​же степень давления в течение 5–6 секунд, а затем 2–3 секунды для сброса давления.

•

Этот шаблон повторяется в течение до двух минут, пока пациент не сообщит, что местные или отнесенные симптомы (боль) уменьшились или что боль усилилась (редкое, но значительное событие), достаточное для подтверждения прекращение приложения давления.

•

Если, следовательно, при повторном приложении давления во время этой последовательности «включай и ломай», боль уменьшается или увеличивается (или если прошло 2 минуты, и ни одно из этих изменений не зарегистрировано), ишемическая болезнь компрессионный аспект лечения INIT прекращается.

•

В это время давление снова вводится, и независимо от того, какая степень боли отмечена, присваивается значение «10», и пациента просят предоставить информацию обратной связи в виде баллов относительно значения боли. , поскольку область перемещается в соответствии с руководящими принципами методологии позиционного высвобождения. Ищется положение, которое снижает боль до 3 баллов или меньше.

•

Это «положение непринужденности» удерживается не менее 20 секунд, чтобы обеспечить неврологический сброс, снижение активности ноцицепторов и усиление местного кровообращения.

•

На этом этапе инициируется изометрическое сокращение, сфокусированное на мускулатуре вокруг триггерной точки, после чего ткани растягиваются как локально, так и, где это возможно, таким образом, что затрагивает всю мышцу.

•

В некоторых случаях для завершения лечения также полезно добавить повторную активацию антагонистов в мышцу, в которой находится триггерная точка.

Нервно-мышечные блокаторы | DrugBank Online

Сукцинилхолин	Деполяризующий релаксант скелетных мышц, используемый в дополнение к анестезии и для расслабления скелетных мышц во время интубации, искусственной вентиляции легких и хирургических процедур.
Cisatracurium	Релаксант скелетных мышц, используемый для облегчения интубации трахеи, расслабления мышц в хирургии или механической вентиляции.
Рокуроний	Аналог векурония, используемый для облегчения интубации трахеи и расслабления скелетных мышц во время операции.
Безилат атракурия	Недеполяризующий нервно-мышечный блокатор, используемый для облегчения интубации трахеи и расслабления скелетных мышц во время операции.
Pancuronium	Нервно-мышечный блокатор, используемый в качестве дополнения к общей анестезии для облегчения интубации трахеи и расслабления скелетных мышц во время операции или искусственной вентиляции легких.
Vecuronium	Недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, используемый для расслабления мышц или в качестве дополнения к общей анестезии во время хирургических процедур.
Метокурина йодид	Для использования в качестве дополнения к анестезии, чтобы вызвать расслабление скелетных мышц и уменьшить интенсивность мышечных сокращений при судорожной терапии.
Триэтиодид галламина	Недеполяризующий нервный блокатор, используемый в дополнение к анестезии для расслабления скелетных мышц.
Doxacurium	Недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, используемый в качестве дополнения к общей анестезии для облегчения интубации трахеи и расслабления скелетных мышц во время хирургических процедур.
Тубокурарин	Тубокурарин — недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент и первый идентифицированный алкалоид кураре.Кураре — одно из названий, используемых для описания ядов растительного происхождения, используемых коренными жителями Южной Америки для …
Mivacurium	Недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент короткого действия, используемый для индукции анестезии во время интубации и улучшения состояния скелета. расслабление мышц во время операции или ИВЛ.
Декаметоний	Для использования в качестве релаксанта скелетных мышц
Метокурин	Метокурин является миорелаксантом.
Pipecuronium	Недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, используемый для расслабления мышц во время анестезии и хирургических процедур.
Rapacuronium	Недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, используемый в качестве дополнения к общей анестезии для облегчения интубации трахеи и расслабления скелетных мышц во время хирургических процедур.
Неосакситоксин	Неосакситоксин проходит клинические испытания NCT01786655 (Исследование безопасности местного анестетика длительного действия).
Атракуриум	Нервно-мышечный блокатор, показанный для расслабления мышц во время искусственной вентиляции легких под общим наркозом или интубацией.
Галламин	Не указано
Алькуроний	Недеполяризующий релаксант скелетных мышц, аналогичный тубокурарину. Он используется в качестве адъюванта анестезии.
Пирантел	Глистогонное средство, используемое для лечения гельминтозов.

Использование и разногласия в условиях больницы

US Pharm. 2017; 42 (1): HS16-HS20.

РЕФЕРАТ: Нервно-мышечные блокаторы (NMBA) играют важную роль в ведении большого количества пациентов в больницах. Фармакология NMBA хорошо изучена, но использование этих агентов может быть спорным. NMBA распространены в хирургических ситуациях и интубации с быстрой последовательностью, но другие показания, такие как острый респираторный дистресс-синдром, терапевтическая гипотермия и повышенное внутричерепное давление, вызывают несколько разногласий.Фармацевтам важно знать клинические последствия и результаты, связанные с использованием NMBA. Кроме того, важно понимать сопутствующие факторы, такие как седативный эффект, мониторинг и обращение. Фармацевты в больницах должны быть знакомы с недавно одобренным новым средством прямого обратного действия сугаммадекс (Бридион).

Нервно-мышечные блокаторы (НМБА) играют важную роль в ведении большого числа больничных пациентов.В дополнение к их рутинному использованию в хирургической анестезии, NMBA могут быть полезны во многих новых и развивающихся ситуациях интенсивной терапии. Следовательно, больничному фармацевту важно ознакомиться с клиническими последствиями и результатами, связанными с использованием и отменой NMBA.

Фармакология

NMBA оказывают фармакологическое действие, модулируя передачу сигнала в скелетных мышцах. Потенциалы действия (изменения электрического потенциала, связанные с прохождением импульса по мембране мышцы или нервной клетки), достигающие скелетных мышц, активируют высвобождение ацетилхолина в моторные замыкательные пластинки.Ацетилхолин связывается с никотиновыми рецепторами на замыкательной пластинке, что приводит к высвобождению Na + (натрия) в мышечные волокна, что запускает мышечный потенциал действия. Затем ионы кальция высвобождаются в саркоплазматический ретикулум, вызывая связывание миозина с актином. Миозин будет продолжать связываться и двигаться вдоль участков актина, укорачивая саркомер, пока в клетке присутствует кальций. NMBA блокируют этот процесс двумя способами.

Деполяризующие NMBA действуют как агонисты никотиновых рецепторов. ¹ Они удерживают открытыми ионно-управляемые каналы, приводя к мышечным фасцикуляциям до тех пор, пока ионный потенциал не истощится, а затем к параличу. ² Сукцинилхолин — единственный доступный деполяризующий NMBA. Недеполяризующие NMBA являются конкурентными антагонистами никотиновых рецепторов, блокируя ацетилхолин на моторной концевой пластине. ¹ Это предотвращает распространение потенциала действия, тем самым делая мышечные клетки нечувствительными к двигательным нервным импульсам. Паралич мышц возникает последовательно, начиная с маленьких быстро сокращающихся мышц глаз и гортани и переходя к конечностям, туловищу, дыхательным путям, межреберным мышцам и диафрагме.Восстановление после нервно-мышечной блокады происходит в обратном порядке. ²

В результате их механического воздействия на ацетилхолин NMBA проявляют множество побочных эффектов. Ацетилхолин играет роль в высвобождении гистамина, активации мускаринов, ваголитическом действии и высвобождении норадреналина. В результате при их использовании наблюдались побочные эффекты, такие как тахикардия и брадикардия, гипертензия и гипотензия, бронходилатация и бронхоспазм ( ТАБЛИЦА 1 ).

Фармакокинетика

В зависимости от ситуации при выборе NMBA полезно иметь различные кинетические профили.Быстрое начало и короткая продолжительность полезны для таких показаний, как быстрая последовательная интубация (RSI), тогда как более длительные имеют большее значение в хирургии. См. ТАБЛИЦА 1 для краткого обзора кинетических профилей, включая дозировку и общие побочные эффекты.

Клиническое использование

Хирургическое: NMBA были основным продуктом анестезиологии и хирургии с момента появления сукцинилхолина в 1952 году. ^3-7 Выбор препарата и дозировки широко варьируется в зависимости от хирургической процедуры, а также от использование альтернативных средств, включая общие анестетики, местные анестетики и седативные препараты внутривенно.Первоочередной задачей при хирургическом применении NMBA является достижение соответствующих уровней мышечной блокады без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы или увеличения общей продолжительности блокады за пределы временных рамок хирургической процедуры. ⁴ Хотя полное обсуждение выбора агентов и дозирования по хирургическим показаниям выходит за рамки данной статьи, мы рассмотрим клиническое обращение этих эффектов. Клинический мониторинг пациента, получившего NMBA среднего или длительного действия во время хирургической процедуры, должен включать тестирование стимуляции периферических нервов (PNS) (обсуждается позже). ^1,4

RSI: RSI — это экстренный процесс, используемый для защиты дыхательных путей нестабильного пациента. Протоколы RSI включают введение агента, вызывающего глубокую седацию (например, пропофола, этомидата, мидазолама) с почти одновременным введением NMBA. Желаемый результат заключается в развитии у пациента как амнестической седации, так и глубокого расслабления мышц, тем самым повышая вероятность успешной интубации. ^8,9 Выбор подходящих агентов должен основываться на фармакокинетике конкретного агента и клинических переменных, специфичных для пациента.

Идеальный агент для RSI — это агент с быстрым началом и быстрым смещением, что сокращает время от введения до интубации, а также сокращает общую продолжительность паралича. ¹⁰ Длительная задержка начала приема лекарств увеличивает общий риск гипоксии для пациента. По мере увеличения времени начала должно пройти больше времени между последним вдохом через мешок и первым вдохом через эндотрахеальную трубку. Увеличение продолжительности паралича увеличивает риск неудачной интубации. ^10,11 Вместо быстрого выздоровления, наблюдаемого при использовании сукцинилхолина, более продолжительным агентам, таким как рокуроний, может потребоваться респираторная поддержка более чем на 90 минут. ¹²

Большой Кокрановский обзор, опубликованный в 2015 году, продемонстрировал, что сукцинилхолин превосходит рокуроний в отношении благоприятных условий интубации. Эти данные, вероятно, отражают благоприятный кинетический профиль сукцинилхолина. ¹³ Однако в клинической практике существует несколько важных противопоказаний к применению сукцинилхолина.У пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе или у пациентов с высоким риском развития гиперкалиемии рокуроний остается жизнеспособным агентом RSI.

Critical Care

Синдром острого респираторного дистресса (ARDS): Одной из основных клинических проблем для пациентов, у которых развивается ARDS, является снижение давления и нагрузки на легкие, тем самым уменьшая дополнительное воспаление сверх первоначального повреждения или оскорблять. Из-за их влияния на тонус диафрагмы, NMBA были предложены в качестве метода снижения асинхронности вентилятора и легочного давления.На английском языке были опубликованы три основных исследования, в которых оценивалось использование NMBA на ранней стадии ОРДС. ^14-16 Каждое исследование продемонстрировало повышенную оксигенацию у пациентов, получавших лечение в начале 48-часовой непрерывной инфузии цисатракурия. Мета-анализ объединенных данных этих исследований за 2013 год показал, что раннее введение цисатракурия привело к снижению баротравмы ( P = 0,02) и снижению госпитальной смертности ( P = 0,005), но не повлияло на продолжительность механического воздействия. вентиляция ( P =.57). ¹⁷

Основываясь на этих выводах, разумно рассмотреть NMBA для лечения острого ОРДС у пациентов, обращающихся в отделение интенсивной терапии. ⁴ Хотя механизм действия всех недеполяризующих NMBA должен способствовать предложенному механизму клинической пользы при ОРДС, в опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях цисатракурий использовался только в интервенционной группе. Могут ли другие агенты влиять на эти результаты, в литературе не рассматривается.

Терапевтическая гипотермия: NMBA были предложены как часть многих алгоритмов лечения пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца. ¹⁸ Контролируя дрожь, NMBA могут снизить общее потребление кислорода. Хотя это не изучалось в отделениях интенсивной терапии, эти физиологические изменения были продемонстрированы у хирургических пациентов, перенесших гипотермию во время искусственного кровообращения. ^19,20 В ретроспективном исследовании 111 пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию (18 с NMBA vs.93 без), наблюдалось улучшение выживаемости в больнице ( P = 0,004), которое оставалось значимым после многофакторного анализа потенциальных исходных факторов (95% ДИ, 1,56-33,38). ²¹ Тенденция к улучшению клиренса лактата и функциональных результатов была также отмечена у пациентов, непрерывно получавших NMBA.

Другое ретроспективное исследование посвящено выбору NMBA у пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца. ²² Используя многомерный анализ, исследователи сравнили 201 пациента, получавшего терапевтическую гипотермию (29.9% с цисатракурием против 17,9% с векуронием). Cisatracurium был единственным независимым положительным предиктором выживаемости с хорошим неврологическим исходом ( P = 0,014). Из-за ретроспективного характера и небольшого размера выборки этого исследования трудно оценить общую мощность для выявления каких-либо различий, предлагаемых векуронием, аналогичных тем, которые наблюдались с цисатракуриумом. Возможно, вмешивающиеся переменные могут иметь более сильное влияние, чем выбранный агент нейроблокации, на общие результаты. ²²

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД): ВЧД обычно регулируется с помощью глубокой седации и обезболивания, снижения потребления кислорода и церебрального метаболизма при одновременном контроле боли, движения и асинхронности вентилятора. ² Добавление NMBA рассматривается только тогда, когда глубокая седация недостаточна для контроля опасного повышения ВЧД, часто в результате кашля, всасывания или дрожи. ^2,12 Было показано, что раннее использование NMBA приводит к снижению смертности, но за счет увеличения заболеваемости.Hsiang и его коллеги ретроспективно проанализировали данные о когорте из 514 пациентов из банка данных травматической комы, чтобы оценить использование раннего расширенного использования NMBA по сравнению с краткосрочным использованием NMBA. Пребывание в ОИТ длилось в среднем на 3 дня дольше, у большего числа пациентов развилась пневмония, и наблюдалась тенденция к увеличению риска сепсиса у пациентов с расширенной NMBA. Вдобавок, хотя было больше смертей в группе, не относящейся к NMBA, в группе NMBA было больше случаев выживших с вегетативными или тяжелыми формами инвалидности. ²³ Использование NMBA при повышенном ВЧД приводит к значительным трудностям в мониторинге неврологической функции и судорожной активности. ²⁴

Реверсивные агенты

Хотя это и нечасто в отделениях интенсивной терапии, реверсирование NMBA является важной частью хирургического лечения пациентов, получающих паралитики. Исторически это происходило благодаря послеоперационному применению неостигмина. ⁴ Неостигмин представляет собой ингибитор ацетилхолинэстеразы (ACheI), который снижает распад ацетилхолина в моторной замыкательной пластинке, вызывая повышение концентрации ацетилхолина.Поскольку недеполяризующие NMBA являются конкурентными антагонистами никотинового рецептора, неостигмин увеличивает конкурентное давление ацетилхолина в месте действия лекарства. Хотя неостигмин эффективен для улучшения времени восстановления после введения NMBA, он может быть ненадежным из-за своего косвенного механизма действия. ^4,25 Если концентрации NMBA достаточно высоки, антагонизм не может быть преодолен независимо от введенной дозы антихолинэстеразы. Было показано, что неспособность полностью изменить NMBA в послеоперационном периоде увеличивает частоту остаточной слабости и дисфагии, а также риск аспирации. ^4,25 Кроме того, неостигмин имеет свои собственные побочные эффекты, поскольку действует как на никотиновые, так и на мускариновые рецепторы. В то время как никотиновый рецептор блокируется через NMBA, действие неостигмина на мускариновый рецептор приводит к усилению бронхоспазмов, перистальтике желудка, секреции и брадикардии. ²⁵ Чтобы снизить эти риски, антимускариновый агонист, такой как атропин или гликопирролат, должен использоваться с неостигмином, чтобы компенсировать повышенную мускариновую активацию.

В декабре 2015 года FDA одобрило сугаммадекс (Бридион), новый агент прямого обращения рокурония и векурония. Классифицируемый как гамма-циклодекстрин, сугаммадекс создает лекарственный комплекс со свободным NMBA, тем самым снижая доступные концентрации агента. Эти фармакокинетические эффекты на концентрацию NMBA являются быстрыми и полными. Однако из-за своего размера цисатракурий, атракурий и сукцинилхолин не подвержены действию сугаммадекса. ²⁶ Основным преимуществом сугаммадекса по сравнению с неостигмином является скорость, с которой происходит обратное действие (2 минуты vs.17 минут). ²⁷ В отличие от ACheIs, sugammadex не имеет эффекта потолка; То есть с помощью достаточно большой дозы сугаммадекса можно быстро обратить вспять паралич любой глубины. ^26,28 Наконец, использование сугаммадекса не оказывает фармакодинамического эффекта на мускариновые рецепторы, значительно уменьшая профиль побочных эффектов лекарства и избегая необходимости совместного назначения антимускариновых агентов. Дозировка сугаммадекса зависит от уровня нервно-мышечной блокады и варьируется от 2 мг / кг для умеренной блокады до 16 мг / кг для немедленного купирования. ^26,28

Седация

Чрезвычайно важно признать, что, хотя NMBA предотвращают мышечное движение, они не влияют на уровень сознания пациента или его способность воспринимать боль или дискомфорт, что приводит к феномену, описанному как непреднамеренное осознание . ¹ Будь то по хирургическим или медицинским показаниям, пациенты могут подвергаться риску недостаточной седации или обезболивания. Серия случаев продемонстрировала, что до 18% пациентов сохраняют некоторую степень осознанности, будучи парализованными. ²⁹ Эти пациенты сообщают об ощущениях, варьирующихся от состояния сна до явного осознавания. Нет исследований, дающих конкретные рекомендации по управлению непреднамеренной осведомленностью во время нервно-мышечной блокады. Тем не менее, стандартной практикой считается установление и поддержание соответствующих уровней анальгезии и глубокой седации до и во время нервно-мышечной блокады. ¹

Мониторинг

Мониторинг пациентов, принимающих NMBA, является обязательным, но методы часто осложняются клиническим течением, одновременным введением седативных и анальгетических средств и дополнительными терапевтическими методами (например,г., лечебное переохлаждение). ПНС обычно считается предпочтительным методом мониторинга, но у него есть ограничения. Дополнительные параметры мониторинга включают спонтанное дыхание и тенденции жизненно важных функций. ²

PNS рекомендуется самостоятельно пациентам, получающим непрерывную инфузию NMBA, и в качестве дополнения в других клинических ситуациях. ¹ Последовательность из четырех устройств, прикрепленных к orbicularis oculi, локтевому нерву или малоберцовому нерву, подает четыре последовательных электрических стимула.При отсутствии нервно-мышечной блокады для всех четырех стимулов будет наблюдаться равная ответная реакция на подергивание, в результате чего соотношение T ₄ / T ₁ будет равно 1. У парализованного пациента ответная реакция на подергивание должна наблюдаться при первом стимуле. , но это должно уменьшиться из-за блокады мотонейронов. Цель состоит в том, чтобы достичь отношения T ₄ / T ₁ примерно 0,25. ¹

Осложнения

Хотя использование NMBA дает значительные преимущества в определенных ситуациях, существуют также краткосрочные и долгосрочные осложнения.В острых случаях использование NMBA может привести к увеличению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, длительной механической вентиляции легких, венозной тромбоэмболии, разрывам и изъязвлениям кожи, инфекции, повреждению роговицы и анафилаксии. Длительное применение может привести к неподвижности или увеличению времени восстановления из-за нарушения нервно-мышечной передачи и мышечной слабости. ³⁰ Несколько рекомендаций по предотвращению этих эффектов изложены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Заключение

Фармацевт может играть очень важную роль в регулировании и использовании NMBA в широком спектре клиник.Понимая механизм действия, терапевтические показания, вспомогательную литературу и клинические побочные эффекты этого класса лекарств с повышенной опасностью, фармацевт может оказать неоценимое влияние на уход за пациентом и его безопасность.

ССЫЛКИ

1. Мюррей М.Дж., Деблок Х., Эрстад Б. и др. Руководство по клинической практике стойкой нервно-мышечной блокады у взрослых пациентов в критическом состоянии. Crit Care Med . 2016; 44: 2079-2103.
2. Warr J, Thiboutot Z, Rose L. и др.Текущее терапевтическое использование, фармакология и клинические аспекты нервно-мышечных блокаторов для взрослых в критическом состоянии. Ann Pharmacother. 2011; 45: 1116-1126.
3. Foldes FF, McNall PG, Borrego-Hinojosa JM. Сукцинилхолин: новый подход к расслаблению мышц в анестезиологии. N Engl J Med. 1952; 247: 596-600.
4. Naguib M, Lien CA. Фармакология миорелаксантов и их антагонистов. В: Анестезия Миллера. 7-е изд. Миллер Р.Д., Эрикссон Л.И., Флейшер Л.А. и др., Ред.Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2010.
5. Анектин (сукцинилхолин) вкладыш в упаковку. Принстон, Нью-Джерси: Sandoz Inc; Сентябрь 2010.
6. Вкладыш с рокурониумом. Ирвин, Калифорния: Teva Parenteral Medicines, Inc; Ноябрь 2008 г.
7. Вкладыш в упаковку с нимбексом (цисатракуриум). Северный Чикаго, Иллинойс: Abbott Laboratories; 2010.
8. Саклес Дж. К., Лаурин Э. Г., Рантапаа А. А., Паначек Е. А.. Обеспечение проходимости дыхательных путей в отделении неотложной помощи; годичное исследование 610 интубаций трахеи. Ann Emerg Med. 1998; 31: 325-332.
9. Тайал В.С., Риггс Р.В., Маркс Дж. А. и др. Быстрая интубация в ординатуре по неотложной медицине: частота успеха и нежелательные явления в течение двухлетнего периода. Acad Emerg Med . 1999; 6: 31-37.
10. Ли Дж., Мерфи-Лавуа Х., Бугас С. и др. Осложнения экстренной интубации с параличом и без него. Am J Emerg Med. 1999; 17: 141-143.
11. Naguib M, Samarkandi AH, El-Din ME, et al. Доза сукцинилхолина, необходимая для отличных условий интубации трахеи. Анест Анальг . 2006; 102: 151-155.
12. Гринберг С.Б., Вендер Дж. Использование нервно-мышечных блокаторов в отделении интенсивной терапии: где мы сейчас? Crit Care Med . 2013; 41: 1332-1344.
13. Тран Д. Т., Ньютон Е. К., Маунт В. А. и др. Рокуроний в сравнении с сукцинилхолином для быстрой индукционной интубации. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (10): CD002788.
14. Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al. Влияние нервно-мышечных блокаторов на газообмен у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Crit Care Med . 2004; 32: 113-119.
15. Форел Дж. М., Рох А., Марин В. и др. Нервно-мышечные блокаторы уменьшают воспалительную реакцию у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Crit Care Med. , 2006; 34: 2749-2757.
16. Папазян Л., Форель Дж. М., Гакуин А. и др. Нервно-мышечные блокаторы при раннем остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2010; 363: 1107-1116.
17. Альхазани В., Альшахрани М., Яешке Р. и др. Нервно-мышечные блокаторы при остром респираторном дистресс-синдроме: системный обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Crit Care. 2013; 17: R43.
18. Чаморро С., Борралло Дж. М., Ромера М. А. и др. Протокол анестезии и обезболивания при терапевтической гипотермии после остановки сердца: систематический обзор. Анест Анальг . 2010; 110: 1328-1335.
19. Cruise C, MacKinnon J, Tough J, Houston P. Сравнение меперидина и панкурония для лечения дрожи после кардиохирургии. Кан Дж Анаэст . 1992; 39: 563-568.
20. Sladen RN, Berend JZ, Fassero JS, et al. Сравнение векурония и меперидина по клиническим и метаболическим эффектам озноба после гипотермического искусственного кровообращения. J Cardiothorac Vasc Anesth. , 1995; 9: 147-153.
21. Salciccioli JD, Cocchi MN, Rittenberger JC, et al. Непрерывная нервно-мышечная блокада связана со снижением смертности у пациентов после остановки сердца. Реанимация . 2013; 84: 1728-1733.
22. Бейкер В.Л., Геронила Г., Каллур Р. и др. Влияние нервно-мышечных блокаторов на исходы у пациентов, получающих терапевтическую гипотермию после остановки сердца. Analg Resusc Curr Res. 2013; S1.
23. Hsiang JK, Chesnut RM, Crisp CB, et al.Ранний рутинный паралич для контроля внутричерепного давления при тяжелой травме головы: нужен ли он? Crit Care Med . 1994; 22: 1471-1476.
24. Рангель-Кастилья Л., Гопинатх С., Робертсон К.С. Лечение внутричерепной гипертензии. Neurol Clin. 2008; 26: 521-541.
25. Caldwell JE. Клинические ограничения антагонистов ацетилхолинэстеразы. J Crit Care. 2009; 24: 21-28.
26. Пакет-вкладыш Bridion (sugammadex). Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Июль 2015 г.
27. Сакан О., Уайт П.Ф., Туфаногуллари Б., Кляйн К. Сугаммадекс снятие нервно-мышечной блокады, вызванной рокуронием: сравнение с неостигмин-гликопирролатом и эдрофонием-атропином. Anesth Analg. 2007; 10: 569-574.
28. Meistelman C, Donati F. Действительно ли нам нужен сугаммадекс как антагонист миорелаксантов при анестезии? Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29: 462-467.
29. Арнот-Смит Дж., Смит А.Ф. Инциденты, связанные с безопасностью пациентов, связанные с нервно-мышечной блокадой: анализ данных Национальной системы отчетности и обучения Великобритании с 2006 по 2008 гг. Анестезия . 2010; 65: 1106-1113.
30. Price DR, Mikkelsen ME, Umscheid CA, Armstrong EJ. Нервно-мышечные блокаторы и нервно-мышечная дисфункция, приобретенная в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med. 2016; 44: 2070-2078.
31. Prielipp RC, Coursin DB, Scuderi PE, et al. Сравнение требований к инфузии и профилей восстановления векурония и цисатракурия 51W89 у пациентов отделения интенсивной терапии. Anesth Analg. 1995; 81: 3-12.
32. Sparr HJ, Wierda JM, Proost JH, et al. Фармакодинамика и фармакокинетика рокурония у пациентов интенсивной терапии. Br J Anaesth. 1997; 78: 267-273.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

.