по материалам конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов uMEDp

Одной из ключевых тем научных сессий и школ для практикующих врачей, состоявшихся в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов (8–11 апреля 2019 г., Москва), стали диагностика и лечение бронхиальной астмы в свете обновленных рекомендаций GINA 2019 г. Основные изменения касаются отказа от использования короткодействующих бета-агонистов в монотерапии и целесообразности назначения всем взрослым и подросткам с астмой ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах для снижения риска серьезных осложнений. К обсуждению вопросов ведения пациентов с бронхиальной астмой была привлечена широкая аудитория врачей общей практики, пульмонологов и врачей других специальностей. 

Актуальность

Бронхиальная астма (БА) –  гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

БА является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн пациентов с БА. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков – около 10%^{1, 2}. В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15–20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения)³. По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г.⁴

Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму. Помимо низкого уровня конт­роля симптомов БА 44% пациентов сообщали об использовании пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение последних 12 месяцев, 24% пациентов совершали визиты в отделения скорой помощи и 12% были госпитализированы

5. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте обострений БА.

Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. Среди причин недостаточного контроля БА выделяют низкую приверженность терапии (43%), экспозицию триггеров (29%), плохую коммуникацию с врачом (21%), неадекватную терапию (20%), наличие сопутствующих заболеваний (15%), курение (15%), неадекватную технику ингаляции (6%)⁶. Именно поэтому основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов.

Диагностика бронхиальной астмы

В ходе конгресса «Человек и лекарство» состоялась практическая школа, посвященная обсуждению «подводных камней» диагностики астмы. Согласно российским и международным руководствам, диагноз БА устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний^{7, 8}. К характерным симптомам БА относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. У пациентов с БА симптомы ухудшаются ночью и рано утром, возникают при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина или бета-блокаторов.

У пациентов с симптомами БА необходимо тщательно собирать анамнез и выполнять физикальное обследование. При непосредственном обследовании чаще выявляют свистящие хрипы, которые в ряде случаев выслушиваются только во время форсированного выдоха. Однако в связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать. Всем пациентам с подозрением на БА целесообразно выполнять спирометрию с бронходилатационным тестом в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ

1) составляет не менее 12%. При этом абсолютный прирост достигает 200 мл и более.

Согласно руководству GINA 2019 г., классифицировать БА следует в зависимости от конт­роля симптомов. Важно оценить симптомы в течение последних четырех недель, в частности наличие дневных симптомов БА чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за симптомов БА, необходимость применения средства для купирования симптомов чаще двух раз в неделю (за исключением случаев применения средства для купирования симптомов перед физической нагрузкой), ограничение активности из-за БА. Если пациент отвечает отрицательно на все вопросы, то речь идет о хорошо контролируемой БА. При одном-двух положительных ответах говорят о частично контролируемой БА. При наличии трех-четырех симптомов имеет место неконтролируемое течение заболевания.

При ведении пациентов с БА, особенно с обострениями, важно с момента постановки диагноза периодически оценивать факторы риска^{7, 8}. Потенциально модифицируемыми независимыми факторами риска обострений астмы считаются неконтролируемые симптомы, чрезмерное использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (более одного ингалятора 200 доз/месяц), неадекватная терапия ИГКС (отсутствие назначений ИГКС, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ

1, существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность.

Обновленные рекомендации GINA 2019 г.

Недавно была опубликована версия обновленного основного руководства по ведению больных БА GINA-2019. В терапии астмы произошло несколько кардинальных изменений⁸. В частности, из соображений безопасности больше не рекомендуется использовать КДБА в монорежиме. Хотя КДБА и обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов астмы, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование КДБА повышает риск обострений заболевания. В GINA 2019 г. отмечается целесообразность назначения всем взрослым и подросткам с астмой либо симптоматической (при легкой форме астмы), либо ежедневной терапии низкими дозами ИГКС с целью снижения риска серьезных осложнений. В последней версии GINA также прописаны новые рекомендации по ведению пациентов с легкой формой БА, которые стали кульминацией 12-летней кампании по получению доказательств эффективности терапии у данной группы пациентов. При легкой форме астмы при необходимости следует назначать в низких дозах формотерол – длительно действующий бета-агонист (ДДБА) или, если он недоступен, ИГКС в низких дозах всякий раз, когда используется КДБА. Данные рекомендации базируются на результатах крупных хорошо спланированных исследований. Например, в исследовании 2018 г. терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом в отличие от монорежима КДБА приводила к снижению частоты тяжелых обострений на 64%

9.

Еще одно обновление в руководстве GINA-2019 касается использования азитромицина у пациентов с астмой оff-label. Азитромицин в настоящее время не имеет показаний для длительного использования у больных БА, однако положительные эффекты его применения поддерживаются результатами многочисленных исследований. Помимо этого длительная терапия макролидами демонстрирует благоприятный эффект и у пациентов с другими легочными заболеваниями, например бронхоэктазами. Азитромицин может использоваться у пациентов с умеренной, тяжелой и легкой астмой. Кроме того, азитромицин рекомендуется назначать пациентам с симптомной астмой, несмотря на использование умеренных или высоких доз ИГКС/ДДБА, после учета возможных побочных эффектов.

Изменения коснулись также применения высоких доз ИГКС/ДДБА. ИГКС/ДДБА в высоких дозах теперь предусмотрены только на пятой ступени терапии (ранее – на четвертой). С учетом возможных нежелательных явлений ИГКС в высоких дозах назначают только на несколько месяцев. Поддерживающая терапия пероральными ГКС не позиционируется как терапия выбора на пятой ступени из-за высокого риска неблагоприятных исходов.

Один из пунктов нового руководства гласит, что дупилумаб, антагонист альфа-субъединицы рецептора интерлейкина (ИЛ) 4, рекомендуется в дополнение к терапии у пациентов 12 лет и старше с тяжелой астмой 2-го типа или стероид-зависимой БА.

Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы в свете рекомендаций GINA-2019

В программе конгресса «Человек и лекарство» ступенчатая терапия БА заняла особое место. В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению, основанного на оценке ответа на терапию (симптомы заболевания, частота обострений, побочные эффекты, легочная функция, удовлетворенность пациента), глобальной оценке (подтверждение диагноза, при необходимости контроль симптомов и модифицируемых факторов риска, включая функцию легких, техника ингаляции, цели пациентов) и коррекции терапии (лечение модифицируемых факторов риска и сопутствующих патологий, препараты для лечения астмы и немедикаментозные вмешательства).

В обновленной версии GINA предусмотрено пять ступеней лечения астмы. На первой в качестве предпочтительной базисной терапии фигурируют ИГКС в низких дозах в комбинации с формотеролом. Альтернативой считаются низкие дозы ИГКС, применяемые тогда же, когда и КДБА. На второй ступени показано применение ИГКС в низких дозах или ИГКС в низких дозах + формотерол. В качестве альтернативных препаратов рассматриваются антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые тогда же, когда и КДБА. На третьей ступени в качестве базисной терапии назначают ИГКС в низких дозах + ДДБА или средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриеновых рецепторов. На четвертой ступени базисной терапии предусмотрены средние дозы ИГКС + ДДБА. Альтернативой считаются ИГКС в высоких дозах, при необходимости в комбинации с тиотропия бромидом или антагонистом лейко­триеновых рецепторов. Последняя, пятая ступень предполагает назначение высоких доз ИГКС + ДДБА, а также определение фенотипа/эндотипа астмы ± назначение дополнительных препаратов, например тиотропия бромида, анти-IgE, анти-ИЛ-5/5R, анти-ИЛ-4R. Альтернативой считается добавление низких доз пероральных ГКС. В качестве скоропомощных препаратов на всех ступенях фигурируют низкие дозы ИГКС + формотерол

8.

Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы

Одной из мер по оптимизации терапии бронхиальной астмы, в частности тяжелой, признано выделение фенотипов и эндотипов заболевания. Под фенотипами БА понимают узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациента с внешней средой. Согласно GINA-2019, выделяют пять фенотипов БА: аллергическую, неаллергическую, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением⁸.

Эндотип представляет собой субтип болезни, детерминированный уникальным или отличительным функциональным или патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, поскольку эндотип – это молекулярная основа фенотипов. У больных тяжелой БА выделяют следующие эндотипы: эозинофильный (эозинофилы мокроты ≥ 3%), нейтрофильный (нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76 %, по данным различных авторов), смешанный (эозинофилы мокроты ≥ 3%, нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76%), малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и нейтрофилов, присутствуют только резидентные клетки). Однако следует отметить, что в настоящее время не существует единой точки зрения в отношении критериев выделения фенотипов, что обусловлено прежде всего отсутствием специфичных для большинства фенотипов био­маркеров. Единственным объективным критерием является наличие или отсутствие эозинофилии³. Отдельно выделяют такое понятие, как тяжелая астма. Она характеризуется неконтролируемыми симптомами, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшением симптомов после уменьшения высоких доз ГКС. Большая часть больных тяжелой БА имеет T2-эндотип БА и эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th3-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Терапия модифицируемых факторов риска

В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов подробно обсуждались возможности коррекции модифицируемых факторов риска как путь к контролю БА. У пациентов с одним и более тяжелым обострением за последний год необходимо рассмотреть альтернативную терапию для контроля симптомов, например ИГКС/формотерол в качестве поддерживающий и симптоматической терапии. Если у пациента нет модифицируемых факторов риска, необходимо перейти на следующую ступень терапии и выявить триггеры обострений астмы, которых можно избежать. Для пациентов-курильщиков предусмотрено мотивационное консультирование, направленное на отказ от курения, в том числе с помощью фармакологической терапии. В случае плохого конт­роля симптомов астмы рассматривают терапию высокими дозами ИГКС. Пациентам с низким ОФВ₁ (особенно 10. Пациентам, контактирующим с аллергенами, по возможности следует избегать их воздействия. У таких пациентов целесообразно рассмотреть следующую ступень терапии для контроля за симптомами. У симптомных взрослых с аллергией к клещам домашней пыли с аллергическим ринитом должна быть рассмотрена возможность назначения сублингвальной иммунотерапии, несмотря на терапию ГКС.

Заключение

Бронхиальная астма – социально значимое заболевание, ассоци­ированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. Трудности диагностики и лечения астмы стали одной из важных тем для обсуждения на национальном конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов.

В рамках конгресса «Человек и лекарство» были апробированы клинические алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время одобрены и доступны для использования в клинической практике алгоритмы по диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, стабильной ишемической болезни сердца, табачной зависимости, сахарному диабету 2-го типа, острому и рецидивирующему циститу, острому среднему отиту, острому и рецидивирующему тонзиллофарингиту, острому бронхиту, острому и хроническому риносинуситу и вакцинопрофилактике. 

Болезнь-модифицирующая терапия бронхиальной астмы: место омализумаба | Новик

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2020. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report2006 04-l-wms.pdf [Accessed: April 15, 2020].

2. Dalgas U., Langeskov-Christensen M., Stenager E. et al. Exercise as medicine in multiple sclerosis-time for a paradigm shift: preventive, symptomatic, and disease-modifying aspects and perspectives. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2019; 19 (11): 88. DOI: 10.1007/s11910-019-1002-3.

3. Saglani S., Lloyd C.M. Novel concepts in airway inflammation and remodelling in asthma. Eur. Respir. J. 2015; 46 (6): 1796-1804. DOI: 10.1183/13993003.01196-2014.

4. Levy B.D., Noel P.J., Freemer M.M. et al. Future research directions in asthma. An NHLBI Working Group report. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192 (11): 1366-1372. DOI: 10.1164/rccm.200311-1539WS.

5. NHLBI. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3). Available at: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma [Accessed: April 15, 2020].

6. Lloyd C.M., Robinson D.S. Allergen-induced airway remodelling. Eur. Respir. J. 2007; 29 (5):1020-1032. DOI: 10.1183/09031936.00150305.

7. Bergeron C., Tulic M.K., Hamid Q. Airway remodelling in asthma: from benchside to clinical practice. Can. Respir. J. 2010; 17(4): e85-93. DOI: 10.1155/2010/318029.

8. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Новик Г.А. идр. Актуальная тактика ведения детей с бронхиальной астмой. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (6): 443-458.

9. Boulet L.P., Laviolette M., Turcotte H. et al. Bronchial subepithelial fibrosis correlates with airway responsiveness to methacholine. Chest. 1997; 112 (1): 45-52. DOI: 10.1378/chest.112.1.45.

10. Wang H., Yao H., Yi B. et al. MicroRNA-638 inhibits human airway smooth muscle cell proliferation and migration through targeting cyclin D1 and NOR1. J. Cell Physiol. 2018; 234 (1): 369-381. DOI: 10.1002/jcp.26930.

11. Benayoun L., Druilhe A., Dombret M.C. et al. Airway structural alterations selectively associated with severe asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 (10): 13601368. DOI: 10.1164/rccm.200209-1030OC.

12. Aikawa T., Shimura S., Sasaki H. et al. Marked goblet cell hyperplasia with mucus accumulation in the airways of patients who died of severe acute asthma attack. Chest. 1992; 101: 916-921.

13. Palgan K., Bartuzi Z. Angiogenesis in bronchial asthma. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2015; 28 (3): 415-420. DOI: 10.1177/0394632015580907.

14. Haraguchi M., Shimura S., Shirato K. Morphometric analysis of bronchial cartilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159: 1005-1013. DOI: 10.1164/ajrccm.159.3.9712144.

15. Авдеев С.Н. Болезни органов дыхания. М.: Ремедиум; 2020.

16. Mathur S.K. Allergy and asthma in the elderly. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2010; 31 (5): 587-595. DOI: 10.1055/s-0030-1265899.

17. James A.L., Wenzel S. Clinical relevance of airway remodelling in airway diseases. Eur. Respir. J. 2007; 30 (1): 134-155. DOI: 10.1183/09031936.00146905.

18. Rasmussen F., Taylor D.R., Flannery E.M. et al. Risk factors for airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal population study from childhood to adulthood. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (11): 1480-1488. DOI: 10.1164/rccm.2108009.

19. Dompeling E., van Schayck C.P., van Grunsven P.M. et al. Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroids. A 4-year prospective study. Ann. Intern. Med. 1993; 118 (10): 770-778. DOI: 10.7326/0003-4819-118-10-199305150-00003.

20. Payne D.N.R., Rogers A.V., Adelroth E. et al. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 (1): 78-82. DOI: 10.1164/rccm.200205-414OC.

21. Bai T.R., Cooper J., Koelmeyer T. et al. The effect of age and duration of disease on airway structure in fatal asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (2, Pt 1): 663-669. DOI: 10.1164/ajrccm.162.2.9907151.

22. Bossley C.J., Fleming L., Gupta A. et al. Pediatric severe asthma is characterized by eosinophilia and remodeling without T(H)2 cytokines. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (4): 974-982.e13. DOI: 10.1016/j.jaci.2012.01.059.

23. Castro-Rodriguez J.A., Saglani S., Rodriguez-Martinez C.E. et al. The relationship between inflammation and remodeling in childhood asthma: a systematic review. Pediatr. Pulmonol. 2018; 53 (6): 824-835. DOI: 10.1002/ppul._23968.

24. Russell R.J., Chachi L., FitzGerald J.M. et al. Effect of tralokinumab, an interleukin-13 neutralising monoclonal antibody, on eosinophilic airway inflammation in uncontrolled moderate-to-severe asthma (MESOS): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Respir. Med. 2018; 6 (7): 499-510. DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30201-7.

25. Yang S.J., Allahverdian S., Saunders A.D.R. et al. IL-13 signaling through IL-13 receptor a2 mediates airway epithelial wound repair. FASEB. J. 2019; 33 (3): 3746-3757. DOI: 10.1096/fj.201801285R.

26. Fang L., Sun Q., Roth M. Immunologic and non-immunologic mechanisms leading to airway remodeling in asthma. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21 (3): 757. DOI: 10.3390/ijms21030757.

27. Pan S., Conaway S.Jr, Deshpande D.A. Mitochondrial regulation of airway smooth muscle functions in health and pulmonary diseases. Arch. Biochem. Biophys. 2019; 663: 109-119. DOI: 10.1016/j.abb.2019.01.002.

28. Roth M., Zhao F., Zhong J. et al. Serum IgE induced airway smooth muscle cell remodeling is independent of allergens and is prevented by omalizumab. PLoS One. 2015; 10 (9): e0136549. DOI: 10.1371/journal.pone.0136549.

29. Roth M., Tamm M. The effects of omalizumab on IgE-induced cytokine synthesis by asthmatic airway smooth muscle cells. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010; 104 (2): 152-160. DOI: 10.1016/j.anai.2009.11.022.

30. Balhara J., Shan L., Zhang J. et al. Pentraxin 3 deletion aggravates allergic inflammation through a Th27-dominant phenotype and enhanced CD4 T-cell survival. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 139 (3): 950-963.e9. DOI: 10.1016/j.jaci.2016.04.063.

31. Fang L., Wang X., Sun Q. et al. IgE downregulates PTEN through microRNA-21-5p and stimulates airway smooth muscle cell remodeling. Int. J. Mol. Sci. 2019; 20 (4): 875. DOI: 10.3390/ijms20040875.

32. Kardas G., Kuna P., Panek M. Biological therapies of severe asthma and their possible effects on airway remodeling. Front. Immunol. 2020; 11: 1134. DOI: 10.3389/fimmu.2020.01134.

33. Backman K.S., Greenberger P.A., Patterson R. Airways obstruction in patients with long-term asthma consistent with ‘‘irreversible asthma’’. Chest. 1997; 112 (5): 1234-1240. DOI: 10.1378/chest.112.5.1234.

34. Авдеев С.Н., Аксельрод А.С., Александров М.В. и др. Функциональная диагностика: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.

35. Huang Y.C., Leyko B., Frieri M. Effects of omalizumab and budesonide on markers of inflammation in human bronchial epithelial cells. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005; 95 (5): 443-451. DOI: 10.1016/S1081-1206(10)61170-2.

36. Riccio A.M., Dal Negro R.W., Micheletto C. et al. Omalizumab modulates bronchial reticular basement membrane thickness and eosinophil infiltration in severe persistent allergic asthma patients. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2012; 25 (2): 475-484. DOI: 10.1177/039463201202500217.

37. Riccio A.M., Mauri P., De Ferrari L. et al. Galectin-3: an early predictive biomarker of modulation of airway remodeling in patients with severe asthma treated with omalizumab for 36 months. Clin. Transl. Allergy. 2017; 7: 6. DOI: 10.1186/s13601-017-0143-1.

38. ZastrzezyAska W., Przybyszowski M., Bazan-Socha S. et al. Omalizumab may decrease the thickness of the reticular basement membrane and fibronectin deposit in the bronchial mucosa of severe allergic asthmatics. J. Asthma. 2020; 57 (5): 468-477. DOI: 10.1080/02770903.2019.1585872.

39. Mauri P., Riccio A.M., Rossi R. et al. Proteomics of bronchial biopsies: Galectin-3 as a predictive biomarker of airway remodelling modulation in omalizumab-treated severe asthma patients. Immunol. Lett. 2014; 162 (1): 2-10. DOI: 10.1016/j.imlet.2014.08.010.

40. Hoshino M., Ohtawa J. Effects of adding omalizumab, an anti-immunoglobulin E antibody, on airway wall thickening in asthma. Respiration. 2012; 83 (6): 520-528. DOI: 10.1159/000334701.

41. Tajiri T., Niimi A., Matsumoto H. et al. Comprehensive efficacy of omalizumab for severe refractory asthma: a timeseries observational study. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2014; 113 (4): 470-475.e2. DOI: 10.1016/j.anai.2014.06.004.

42. Flood-Page P., Menzies-Gow A., Phipps S. et al. Anti-IL-5 treatment reduces deposition of ECM proteins in the bronchial subepithelial basement membrane of mild atopic asthmatics. J. Clin. Invest. 2003; 112 (7): 1029-1036. DOI: 10.1172/JCI17974.

43. Haldar P., Brightling C.E., Hargadon B. et al. Mepoli-zumab and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (10): 973-984. DOI: 10.1056/NEJMoa0808991.

44. Saunders R., Kaul H., Berair R. et al. DP2 antagonism reduces airway smooth muscle mass in asthma by decreasing eosinophilia and myofibroblast recruitment. Sci. Transl. Med. 2019; 11 (479): eaao6451. DOI: 10.1126/scitranslmed.aao6451.

45. Chachi L., Diver S., Kaul H. et al. Computational modelling prediction and clinical validation of impact of benral-izumab on airway smooth muscle mass in asthma. Eur. Respir. J. 2019; 54 (5): 1900930. DOI: 10.1183/13993003.00930-2019.

46. Salter H.H. On asthma: its pathology and treatment. London: Churchill; 1860.

47. O’Byrne P., Fabbri L.M., Pavord I.D. et al. Asthma progression and mortality: the role of inhaled corticosteroids. Eur. Respir. J. 2019; 54 (1): 1900491. DOI: 10.1183/13993003.00491-2019.

48. Новик Г.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Приверженность: роль в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 190-196.

49. Baena-Cagnani C.E., Teijeiro A., Canonica G.W. Fouryear follow-up in children with moderate/severe uncontrolled asthma after withdrawal of a 1-year omalizumab treatment. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2015; 15 (3): 267-271. DOI: 10.1097/ACI.0000000000000161.

50. Vennera M.D.C., Sabadell C., Picado C. Duration of the efficacy of omalizumab after treatment discontinuation in “real life” severe asthma. Thorax. 2018; 73 (8): 782-784. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2017-210017.

Терапия и контроль бронхиальной астмы у детей и подростков | Суровенко

1. Омельяновский В.В. Социально­экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. Отчет по исследованию за 2008–2009 годы. М.; 2010. 63 c.

2. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N., Galkin D., Manakov L., Antonini P. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J COPD. 2014;9(1):963–974. doi: 10.2147/COPD.S67283.

3. Karin C., Pijnenburg M., Lodrup C. Bronchial asthma. ERS Handbook: Paediatric Respiratory Medicine. European Respiratory Review. 2015;24(136):178–186. doi: 10.1183/16000617.00003714.

4. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention 2020. GINA website. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf.

5. Bousqet J., Mantzouranis E., Cruz A.A., Aït-Khaled N., Baena-Cagnani C.E., Bleeckeret E.R. et al. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(5):926–938. doi: 10.1016/j.jaci.2010.07.019.

6. Chung K.F., Wenzel S.E., Brozek J.L., Bush A., Castro M., Sterk P.J. et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal. 2014;43(2):343–373. doi: 10.1183/09031936.00202013.

7. Porsbjerg C., Menzies-Gow A. Co-morbidities in severe asthma Clinical impact and management. Respirology. 2017;22(4):651–661. doi: 10.1111/resp.13026.

8. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13. doi: 10.1186/1471-2466-6-13.

9. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011;(6):87–93. doi: 10.18093/08690189-2011-0-6-87-93.

10. Djukanovic R., Wilson J.W., Britten K.M., Wilson S.J., Walls A.F., Roche W.R. et al. Effect of an inhaled corticosteroid on airway inflammation and symptoms in asthma. Am Rev Respir Dis. 1992;145(3):669–674. doi: 10.1164/ajrccm/145.3.669.

11. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Визель А.А., Демко И.В. и др. Принципы выбора терапии для больных легкой астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Российский аллергологический журнал. 2017;14(3):41–50. Режим доступа: https://rusalljournal.ru/raj/article/view/313.

12. Gandhi N.A., Bennett B.L., Graham N.M., Pirozzi G., Stahl N., Yancopoulos G.D. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov. 2016;15(1):35–50. doi: 10.1038/nrd4624.

13. Курбачева О.М., Галицкая М.А. Место антилейкотриеновых препаратов в противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Российский аллергологический журнал. 2017;14(4–5):71–78. Режим доступа: https://rusalljournal.ru/raj/article/view/298.

14. Greenberger P.A. Lessons Learned From Clinical Trials of Asthma. Allergy Asthma Proc. 2019;40(6):410–413. doi: 10.2500/aap.2019.40.4259.

15. Barnes P.J. Tiotropium bromide. Expert Opin Investig Drugs. 2001;10(4):733–740. doi: 10.1517/13543784.10.4.733.

16. Meng J.F., Li H., Luo M.J., Li H.B. Efficacy of tiotropium in treating patients with moderate-to-severe asthma: A meta-analysis and systematic review based on 14 randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16637. doi: 10.1097/MD.0000000000016637.

17. Vogelberg C., Goldstein S., Graham L., Kaplan A., de la Hoz A., Hamelmann E. A comparison of tiotropium, long-acting β2 -agonists and leukotriene receptor antagonists on lung function and exacerbations in paediatric patients with asthma. Respir Res. 2020;21(1):19. doi: 10.1186/s12931-0201282-9.

18. Murphy K.R., Chipps B.E. Tiotropium in children and adolescents with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(3):267–276. doi: 10.1016/j.anai.2019.11.030.

19. Radovanovic D., Santus P., Blasi F., Mantero M. Erratum to: The evidence on tiotropium bromide in asthma: from the rationale to the bedside. Multidiscip Respir Med. 2017;12:17. doi: 10.1186/s40248-017-0099-y.

20. Ohta S., Oda N., Yokoe T., Tanaka A., Yamamoto Y., Watanabe Y. et al. Effect of tiotropium bromide on airway inflammation and remodelling in a mouse model of asthma. Clin Exp Allergy. 2010;40(8):1266–1275. doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03478.x.

21. Суровенко Т.Н., Глушкова Е.Ф. Новые возможности терапии бронхиальной астмы у детей. Медицинский совет. 2018;(17):192–198. doi: 10.21518/2079-701X-2018-17-192-198.

22. Vogelberg C., Moroni-Zentgraf P., Leonaviciute-Klimantaviciene M., Sigmund R., Hamelmann E., Engel M. et al. A randomised dose-ranging study of tiotropium Respimat® in children with symptomatic asthma despite inhaled corticosteroids. Respir Res. 2015;16:20. doi: 10.1186/s12931-015-0175-9.

23. Hamelmann E., Bernstein J.A., Vandewalker M., Moroni-Zentgraf P., Verri D., Unseld A., Engel M., Boner A.L. A randomised controlled trial of tiotropium in adolescents with severe symptomatic asthma. Eur Respir J. 2017;49(1):1601100. doi: 10.1183/13993003.01100-2016.

24. Hamelmann E., Szefler S.J. Efficacy and Safety of Tiotropium in Children and Adolescents. Drugs. 2018;78(3):327–338. doi: 10.1007/s40265-0180862-1.

25. Vogelberg C., Szefler S.J., Vrijlandt E.J.L.E., Boner A.L., Engel M., El Azzi G. et al. Tiotropium add-on therapy has a safety profile comparable with that of placebo in children and adolescents with symptomatic asthma. Eur Respir J. 2019;53(6):1801824. doi: 10.1183/13993003.01824-2018.

26. Vrijlandt E., El Azzi G., Vandewalker M., Rupp N., Harper T., Graham L.R. et al. Safety and efficacy of tiotropium in 1–5-year-old children with persistent asthmatic symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(2):127–137. doi: 10.1016/S22132600(18)30012-2.

27. Efficacy of Intermittent Tiotropium in Early Childhood Wheezing. ClinicalTrials.gov. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03199976.

28. Kalayci O., Abdelateef H., Pozo Beltrán C.F., El-Sayed Z.A., Gómez R.M., Hossny E. et al. Challenges and choices in the pharmacological treatment of non-severe pediatric asthma: A commentary for the practicing physician. World Allergy Organ J. 2019;12(9):100054. doi: 10.1016/j.waojou.2019.100054.

29. Ducharme F.M., Lemire C., Noya F.J. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med. 2009;360:339–353. doi: 10.1056/NEJMoa0808907.

30. Szefler S.J., Phillips B.R., Martinez F.D. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(2):233–242. doi: 10.1016/j.jaci.2004.11.014.

31. Vogelberg C., Engel M., Laki I. Tiotropium add-on therapy improves lung function in children with symptomatic moderate asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;(6)6:2160–2162. doi: 10.1016/j.jaip.2018.04.032.

32. Hamelmann E., Bateman E.D., Vogelberg C. Tiotropium add-on therapy in adolescents with moderate asthma: a 1-year randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):441–450. doi: 10.1016/j.jaci.2016.01.011.

«АстраЗенека» приняла участие в XXVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

6-9 апреля 2020 года состоялся Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», который впервые прошел в онлайн-формате. В программе конгресса приняли участие почти 400 лекторов, при председательстве 4 главных внештатных специалистов Минздрава России проведено 10 пленарных сессий, а также организовано 67 научных симпозиумов, посвященных различным заболеваниям. Онлайн-трансляцию мероприятий конгресса посетило более 34 000 слушателей.

В рамках конгресса при поддержке компании «АстраЗенека» был проведен симпозиум «Новое в лечении бронхиальной астмы для врачей первичного звена», центральное место в котором заняло обсуждение особенностей ведения пациентов с бронхиальной астмой и важных аспектов базисной терапии и лечения обострений этого заболевания.Председателем симпозиума стал член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор С.Н. Авдеев, представивший свой доклад о современных возможностях биологической терапии у пациентов с эозинофильным фенотипом тяжелой бронхиальной астмы (ТБА). Далее профессор Н.М. Ненашева рассказала о новой концепции ведения пациентов с бронхиальной астмой, а закрывала симпозиум презентация к.м.н., доцента кафедры пульмонологии ФГБОУ ДО РМАНПО МЗ РФ А.Г. Романовских, в которой была проанализирована роль ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в регулярной терапии и лечении обострений бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

С. Н. Авдеев подробно остановился на вопросе необходимости правильного определения фенотипа ТБА, подчеркнув, что корректный анализ биомаркеров воспаления помогает определить наиболее эффективный метод терапии. В частности, при эозинофильном фенотипе бронхиальной астмы у пациентов проявляются определенные признаки, выявление которых позволяет применять таргетную терапию, – биологические препараты моноклональных тел, например, бенрализумаб.«Таргетная терапия открывает перед нами новые возможности лечения: сегодня в нашем распоряжении имеются эффективные биологические препараты с оптимальным профилем безопасности для лечения пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. Использование бенрализумаба увеличивает функцию внешнего дыхания, снижает среднегодовую частоту обострений и дозу системных глюкокортикостероидов в данной популяции пациентов. Важно, что препарат имеет удобный режим дозирования, что позволяет повысить уровень приверженности к терапии и лучше контролировать заболевание», – говорит С. Н. Авдеев, профессор, член-корреспондент РАН.

Профессор Н. М. Ненашева посвятила свой доклад концепции «Противовоспалительный бронхолитик» (использование комбинации будесонид-формотерол160/4,5 мкг/доза в режиме по потребности, с поддерживающей терапией или без нее, для пациентов с 12 лет с любой степенью тяжести бронхиальной астмы) и раскрыла особенности терапевтического подхода к купированию приступов/симптомов с использованием поддерживающей терапии, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Согласно данной концепции, пациенты всех степеней тяжести бронхиальной астмы могут получать ИГКС в момент ухудшения симптомов, что снижает вероятность обострений. Профессор также подробно рассказала о последних обновлениях в международных рекомендациях GINA – Глобальной инициативы по бронхиальной астме – по ведению пациентов с бронхиальной астмой в условиях пандемии COVID-19.«На сегодняшний день отсутствуют данные о повышенном риске COVID-19 у пациентов с БА, однако сама вирусная инфекция может увеличить риск обострений заболевания. В связи с этим пациенты должны получать адекватный объем базисной терапии, позволяющий контролировать заболевание. Комбинация будесонида/формотерола показана при любой степени тяжести БА для купирования приступов и характеризуется более высокой эффективностью в снижении частоты тяжелых обострений, улучшением функции внешнего дыхания, более продолжительным периодом времени до первого обострения и сопоставимым профилем безопасности по сравнению с традиционными вариантами терапии», – говорит Н. М. Ненашева, д. м. н., профессор.

В продолжение выступления профессора Ненашевой доцент А.Г. Романовских поделилась особенностями лечения обострений БА и ХОБЛ с применением небулизированных ИГКС, которые обеспечивают быстрое купирование симптомов обострения и улучшение функции внешнего дыхания, доставку препарата непосредственно в дыхательные пути и минимальные системные нежелательные реакции. В условиях пандемии особую важность для пациентов приобретает возможность проведения терапии ИГКС в домашних условиях.

Бенрализумаб (торговое наименование «Фазенра^®») – первый биологический препарат компании «АстраЗенека», одобренный к применению у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом в качестве дополнительной поддерживающей терапии во многих странах мира, включая Россию, США, ЕС, и Японию. В России бенрализумаб включен в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов. Препарат доступен в виде раствора для подкожного введения с фиксированной дозой 30 мг в предварительно заполненном шприце. Введение осуществляется по комфортной для пациента схеме – три первые дозы вводят 1 раз в 4 недели, последующие дозы вводят 1 раз каждые 8 недель.

Комбинация будесонид/формотерол (торговое наименование «Симбикорт^®» представляет собой ингаляционный препарат, содержащий ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС), который уменьшает воспаление, лежащее в основе патогенеза БА, и длительно действующий бета-2-агонист (ДДБА) с быстрым началом бронхолитического эффекта. Во многих странах мира, включая Россию, препарат Симбикорт^® Турбухалер^® одобрен в качестве поддерживающей терапии и по потребности при БА среднетяжелого и тяжелого течения. В дополнение к этому в Бразилии, России, Новой Зеландии, Австралии, Канаде и Сингапуре Симбикорт^® Турбухалер^® разрешен к применению в качестве противовоспалительного бронхолитика по потребности при легкой БА. Симбикорт^®Турбухалер^®был выпущен на фармацевтический рынок в 2000 году и одобрен почти в 120 странах мира для лечения БА и/или ХОБЛ в виде Симбикорт^® Турбухалер^®, или в виде Симбикорт^®РапихалерДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор).

Записи вебинаров доступны на сайте Национального общества усовершенствования врачей им. С. П. Боткина: «Новое в лечении бронхиальной астмы для врачей первичного звена».

О бронхиальной астме

БА является распространенным хроническим респираторным заболеванием, оказывающим влияние на здоровье и повседневную жизнь около 334 миллионов взрослых и детей (1), страдающих БА во всем мире. БА проявляется респираторными симптомами, такими как одышка, кашель, свистящие хрипы и заложенность в грудной клетке, которые являются вариабельными как по интенсивности, так и по времени возникновения. В 2019 году, по инициативеэкспертов глобальной инициативы по ведению БА (GINA) (2), произошли наиболее значимые за последние 30 лет изменения в подходах к лечению БА: в интересах безопасности пациентов монотерапия КДБА более не рекомендуется, а фиксированная комбинация ИГКС-формотерол рекомендована в качестве предпочтительного препарата для купирования симптомов/приступов для всех степеней тяжести БА (в РФ Симбикорт® Турбухалер^® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирован в апреле 2019 года).

O хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз (3).

О легкой бронхиальной астме

В основе БА любой степени тяжести лежит воспаление (2). Даже у пациентов с отсутствием каких-либо симптомов БА в настоящий момент могут быть выявлены признаки субклинического воспаления, что подтверждено недавними исследованиями (4). Распространенность легкой БА по оценке экспертов составляет 50-70% среди всех больных БА. При этом контроль заболевания в этой группе наблюдается менее, чем у половины пациентов. По данным исследования, проведенного в Испании среди пациентов, получающих лечение в объеме, соответствующем ступеням1 и 2 по GINA, заболевание контролируется только у 52,4 и 43,4%, соответственно (5). В известном исследовании REALISE уровень контроля БА также был достаточно низким, а у 25% больных наблюдались тяжелые обострения астмы за предшествующие 12 месяцев (6). По данным российского исследования НИКА, контролируемая БА была зафиксирована только у 39% больных (7). Анализ смертей от астмы в Великобритании показал, что 9% больных, умерших от БА, имели БА легкого течения (8). Таким образом, становится очевидным, что пациенты с легкой БА все еще находятся в зоне риска развития тяжелых обострений астмы, и новые подходы к терапии для достижения общего контроля над БА являются обоснованными и необходимыми.

В 2019 году экспертами GINA для лечения БА рекомендовано применение комбинации низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)-формотерол по потребности в качестве предпочтительной терапии для купирования приступов и симптомов у пациентов с любой степенью тяжести БА. Использование монотерапии короткодействующими бета-2 агонистами (КДБА) по потребности более не рекомендуется как предпочтительная терапия для купирования приступов, в том числе при легкой БА (9).

О тяжелой бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) относится к одному из самых распространенных заболеваний во всех возрастных группах. По современным данным не менее 334 миллионов пациентов в мире имеют диагноз БА, а заболеваемость продолжает расти. Согласно данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% (10), а среди детей и подростков в разных регионах страны колеблется от 10,6 до 16,9% (11,12).

Современная цель терапии БА – достижение контроля симптомов и предотвращение обострений. Но, несмотря на революционные изменения, достигнутые в терапии заболевания за последние годы, БА по-прежнему остается причиной инвалидизации пациентов и смертельных исходов.

Наиболее часто контроль над заболеванием не достигается именно среди пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (ТБА). Они составляют менее 10% пациентов с астмой, и, как правило, рефрактерны к традиционной терапии. При этом в качестве одной из ключевых причин тяжелого неконтролируемого течения БА является избыточное эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты, относящиеся к данной группе, характеризуются преимущественно поздним началом заболевания и преобладающим эозинофильным характером воспаления, длительным приемом и часто развитием резистентности к глюкокортикостероидам. В связи с чем, пациенты с тяжелой БА чаще обращаются за медицинской помощью в лечебные учреждения, что оказывает дополнительную финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

Поэтому правильная постановка диагноза, своевременно и адекватно подобранная персонализированная таргетная терапия, с учетом степени тяжести и фенотипа БА позволят не только добиться клинической компенсации заболевания, но и сократить долю непрямых затрат в бремени заболевания в целом.

О компании «АстраЗенека»

«АстраЗенека» является международной, научно-ориентированной биофармацевтической компанией, нацеленной на исследование, разработку и вывод на рынок рецептурных препаратов преимущественно в таких терапевтических областях как онкология, кардиология, нефрология и метаболизм, респираторные и аутоиммунные заболевания. Компания «АстраЗенека», базирующаяся в Кембридже (Великобритания), представлена более чем в 100 странах мира, а ее инновационные препараты используют миллионы пациентов во всем мире.

 

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обращайтесь:

Евгения Касьяненко

Руководитель отдела по корпоративным коммуникациям «АстраЗенека», Россия и Евразия

Тел.: +7 (495) 799 5699, e-mail: [email protected]

 

Список литературы:

 1.    World lung day 2019: respiratory groups unite to call for healthy lungs for all, Global initiative for chronic obstructive lung disease [Электронныйресурс].26.05.2020 URL: https://goldcopd.org/world-lung-day-2019-respiratory-groups-unite-to-call-for-healthy-lungs-for-all/

2.    From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2020. [Электронныйресурс].26.05.2020 URL: http://www.ginasthma.org

3.    ФКР РРО по ХОБЛ: Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральные клинические рекомендации Российское респираторное общество (РРО) 2018 г. (частота пересмотра каждые три года). [Электронный ресурс].26.05.2020 URL:  http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

4.    Boulay M.E., Boulet L.P. Discordance between asthma control clinical, physiological and inflammatory parameters in mild asthma. Respir Med. 2013. 107(4): 511-8. DOI:10.1016/j.rmed.2012.12.015.

5.    Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Кулбаисов А.М., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Фассахов Р.С. Легкая бронхиальная астма: настоящее и будущее. Пульмонология. 2018;28(1):84-95. DOI:10.18093/0869-0189-2018-28-1-84-95.

6.    Price D, Fletcher M, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med. 2014. Jun 12; 24: 14009.

7.    Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011; 6: 87-93.

8.    Levy M. et al., Royal College of Physicians. Why asthma still kills: the National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Enquiry report. London: RCP, 2014. [Электронный ресурс], 17.04.2019. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/why-asthma-still-kills.

9.    2019 GINA Pocket guide for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, 2019. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/. Accessed April 2019.

10. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9 (1): 963-974. https://doi.org/10.2147/COPD.S67283.

11. Верлан Н.В., Варик Н.А., Секретарева Л.Б. и соавт. Современные возможности оптимизации расходов медицинских учреждений на лечение среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмы// Практическая иммунология. 2017; 2: 22 – 26.

12. Чучалин А.Г., Архипов В.В., Астафьева Н.Г. и др. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва: ОАО «Первая Образцовая типография»; 2012.

Портал Consilium Medicum:
https://con-med.ru/company-news/astrazeneka-prinyala-uchastie-v-xxvii-rossiyskom-natsionalnom-kongresse-chelovek-i-lekarstvo.html

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КАК ИЗБЕЖАТЬ ОБОСТРЕНИЯ

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдают миллионы людей. Оно проявляется свистящими хрипами, одышкой, чувством заложенности в груди, кашлем. Эти симптомы — приступы БА — требуют незамедлительной помощи. В качестве такой помощи многие пациенты применяют короткодействующие бронхолитики в виде ингаляций, которые, действительно, быстро устраняют приступы и облегчают симптомы, но не лечат само заболевание и даже маскируют ухудшение его течения.

Пациенты обычно считают, что скоропомощной* ингалятор¹ помогает контролировать бронхиальную астму, поэтому часто не видят необходимости в дополнительном лечении. Однако происходит обратное: количество симптомов и приступов увеличивается, а это значит, что бронхиальная астма не контролируется² и может развиться обострение – состояние, когда скоропомощные* ингаляторы и другая обычная терапия уже не помогают облегчить состояние пациента. Выраженность симптомов и частота приступов стремительно нарастает, и пациент вынужден срочно обращаться к врачу, вызывать скорую помощь, а иногда и ложиться в больницу. Тяжелые обострения могут закончиться смертью пациента даже при усиленной терапии.

Таким образом, использование скоропомощного* ингалятора более двух раз в неделю – тревожный сигнал¹ и повод оценить свою зависимость от него, чтобы своевременно обратиться к врачу для подбора подходящей современной терапии, которая снизит риск тяжелых обострений и смерти от бронхиальной астмы.

Почему скоропомощным* ингалятором больше не обойтись?

Ранее считалось, что в основе механизма развития бронхиальной астмы лежит бронхоспазм, поэтому в течение 50 лет основой терапии были скоропомощные* короткодействующие ингаляторы. Они быстро облегчают симптомы, однако, не обладая противовоспалительным действием, не воздействуют на основную причину развития и прогрессирования БА – хроническое воспаление.

Сейчас эксперты пришли к выводу, что монотерапия скоропомощными* короткодействующими ингаляторами серьезно увеличивает риски¹ для пациентов с бронхиальной астмой: использование более трех скоропомощных* короткодействующих ингаляторов в год увеличивает риск обострений БА^3,7, более двенадцати — связано с повышенным риском смерти от этого заболевания^3,7.

Лечение бронхиальной астмы: новый подход

Начиная с 2007 года Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) активно ищет новые пути лечения бронхиальной астмы для того, чтобы уменьшить риск связанных с ней обострений и смертей.

В настоящее время медицинское сообщество радикально пересмотрело принципы лечения бронхиальной астмы: современная терапия должна не просто устранять симптомы, но и снижать риск обострений в будущем. Сейчас для базисной терапии пациентов с любой степенью тяжести бронхиальной астмы международные и Российские клинические руководства рекомендуют назначать противовоспалительные препараты, в первую очередь – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), применяя их в монотерапии или в комбинации с быстродействующими бронхорасширяющими препаратами длительного или короткого действия. Для купирования симптомов в первую очередь рекомендуется использовать быстродействующие бронхорасширяющие препараты в комбинации с ИГКС (противовоспалительные бронхолитики) ⁷.

На сегодняшний день при наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести предпочтительной терапией для купирования приступов является применение противовоспалительного бронхолитика по потребности, с поддерживающей терапией или без нее (в зависимости от назначения врача). Точное соблюдение всех рекомендаций врача снижает риск обострений бронхиальной астмы^4.

Проверьте, зависимы ли вы от скоропомощного ингалятора (Проверить)**

*Ингалятор, содержащий короткодействующие бронхорасширяющие препараты: сальбутамол или фенотерол и/или ипратропия бромид или их комбинации и не содержащий ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)

**Не является одобренным методом диагностики, стандартом лечения или официальным руководством. Результаты анкетирования не являются постановкой диагноза, основанием для назначения лечения или самолечения, так как это входит в зону ответственности соответствующих специалистов. Материал предназначен для широкой аудитории. Информация, представленная в данном материале не представляет и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача. 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Источники:
1. Global Initiative for Asthma. GINA 2020. [Электронный ресурс], 15.10.2020. URL:https://ginasthma.org.
2. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:995-1000.
3. Stanford RH et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109:403-407.
4. Beasley R et al. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):2020-2030
5. Partridge MR et al. BMC Pulm Med. 2006;6:13.
6. Chuchalin A.G. et al. International Journal of COPD, 2014:9 963–974
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Бронхиальной астмы. 2019. Российское респираторное общество. [Электронный ресурс], 15.10.2020. URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
8. Архипов В.В. и соавт. Пульмонология. 2011;(6):87-93.

Оптимизация оценки факторов риска развития тяжелой бронхиальной астмы | Потапова

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Difficult-to-treat and severe asthma in adolescent and adult patient. Diagnosis and Management. 2018; 36. http://www.ginasthma.org

2. Kamarudin A.N., Cox T., Kolamunnage-Dona R. Time-dependent ROC curve in medical research: current methods and applications. BMC Med Res Methodol 2017; 17(1): 53–71. DOI: 10.1186/s12874-017-0332-6

3. Hoo Z.H., Candlish J., Teare D. What is an ROC curve? Emerg Med J 2017; 34(6): 357–359. DOI: 10.1136/ emermed-2017-206735

4. Rodríguez-Álvarez M.X., Meira-Machado L., Abu-Assi E., Raposeiras-Roubín S. Nonparametric estimation of time-dependent ROC curves conditional on a continuous covariate. Stat Med 2016; 35(7): 1090–1102. Doi: 10.1002/sim.6769 5. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Национальная программа (5-е изд., перераб. и доп.). М.: Оригинал-макет, 2017; 160. [Bronchial asthma in children. The strategy of treatment and prevention. The national program (the fifth edition, revised and supplemented). Moscow: Original-maket, 2017; 160. (in Russ.)]

5. Akaike H. Model selection and Akaike’s Information Criterion (AIC): The general theory and its analytical extensions. Psychometrica 1987; 52(3): 345–370.

6. Pijnenburg M.W., Baraldi E., Brand P.L., Carlsen K.H., Eber E., Frischer T. et al. Monitoring asthma in children. Eur Respir J 2015; 45(4): 906–925. Doi: 10.1183/09031936.00088814

7. Черняк Б.А., Иванов А.Ф. Факторы риска обострений бронхиальной астмы. Астма и аллергия 2017; 4: 3–6. [Chernjak B.A., Ivanov A.F. Risk factors for exacerbations of bronchial asthma. Astma i allergiya 2017; 4: 3–6. (in Russ.)]

8. Ahmadizar F., Vijverberg S.J.H., Arets H.G.M., de Boer A., Turner S., Devereux G. et al. Early life antibiotic use and the risk of asthma and asthma exacerbations in children. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28(5): 430–437. Doi: 10.1111/pai.12725

9. Осипова Г.Л. Бронхиальная астма и вирусная инфекция. Астма и аллергия 2014; 3: 3–7. [Osipova G.L. Bronchial asthma and viral infection. Astma i allergiya 2014; 3: 3–7. (in Russ.)]

10. Inoue Y., Shimojo N. Epidemiology of virus-induced wheezing/ asthma in children. Front Microbiol 2013; 4: 391. Doi: 10.3389/fmicb.2013.00391

11. Busse W.W., Lemanske Jr.R.F., Gern J.E. Role of respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Lancet 2010; 376: 826–834. Doi: 10.1016/s0140-6736(10)61380-3

12. Kling S., Donninger H., Milliams Z., Vermeulen J., Weinberg E., Latiff K. et al. Persistence of rhinovirus RNA after asthma exacerbation in children. Clin Exp Allergy 2005; 35(5): 672–678. Doi: 10.1111/j.1365-2222.2005.02244.x

13. Тихонова Р.З. Клинико-анамнестические особенности формирования бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей. Journal of Siberian Medical Sciences 2015; 2: 5–9. [Tihonova R.Z. Clinical and anamnestic features of the formation of bronchial asthma and allergic rhinitis in children. Journal of Siberian Medical Sciences 2015; 2: 5–9. (in Russ.)]

14. Ильенкова Н.А., Степанова Л.В. Факторы риска развития тяжелых форм бронхиальной астмы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2011; 56(1): 20–22. [Il’enkova N.A., Stepanova L.V. Risk factors for severe asthma in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2011; 56(1): 20–22. (in Russ.)]

Международный астма-день (World Asthma Day)

История возникновения этого дня восходит к 1993 году, когда Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США), Национальный институт здоровья (National Institutes of Health, США) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создали Рабочую группу GINA, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (1995). Также была разработана программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями.

В 1998 году в рамках первой Всемирной встречи по проблемам астмы в Барселоне прошел первый Международный астма-день, инициатива его проведения была поддержана 35 странами.

Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. Это хроническая болезнь дыхательных путей, от которой, по данным ВОЗ, страдает около 235 миллионов человек по всему миру. Заболевание астмой — самое распространенное хроническое заболевание среди детей.

Самыми значительными факторами риска развития астмы являются аллергены: клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, цветочная пыльца и плесень, химические раздражающие вещества, табачный дым. Провоцировать астму могут холодный воздух, крайнее эмоциональное возбуждение, такое как гнев или страх, и физические упражнения.

Особенно остро астма протекает в больших городах, где содержащиеся в воздухе природные аллергены соединяются с выбросами в атмосферу, в частности, от автомобильного транспорта.

Также на развитие бронхиальной астмы может влиять ряд генетических факторов. Ученые США и Японии обнаружили четыре гена, вариации в которых могут привести к появлению астмы.

Для астмы характерны рецидивирующие приступы удушья и свистящего дыхания, тяжесть и частота которых варьируются у разных людей. У пациентов, страдающих астмой, симптомы могут наступать несколько раз в день или в неделю, у некоторых людей приступы случаются во время физической активности или ночью.

Во время приступа астмы эпителиальная выстилка бронхиол разбухает, что приводит к сужению дыхательных путей и сокращению воздушного потока, поступающего в легкие и выходящего из них. Повторяющиеся приступы астмы часто приводят к бессоннице, дневной усталости.

Астму нельзя излечить, но благодаря надлежащим диагностике и лечению (в частности, применению ингаляционных кортикостероидов) болезнь можно контролировать.

Именно к таким изменениям призвал исполнительный комитет GINA в 2006 году, рекомендовав пересмотреть «Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы» и перенести акцент в лечении с уменьшения тяжести проявлений болезни на повышение уровня общего контроля над заболеванием.

Контроль над астмой означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания или они минимальны, нет необходимости в ограничении повседневной активности, отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низка.

Чтобы контролировать астму и предупреждать приступы нужно избегать факторов, вызывающих приступы, показываться врачу два или три раза в год, принимать быстродействующие и профилактические противоастматические средства.

Врач назначает принимать профилактические лекарства ежедневно, если у человека появляются кашель и хрипы или ощущается заложенность в груди чаще двух раз в неделю; он просыпается по ночам из-за астмы; для прекращения приступов астмы приходится использовать препараты неотложной помощи чаще двух раз в неделю.

В России, по официальным данным, бронхиальной астмой страдают около пяти миллионов человек. В московском регионе число детей с астмой превышает 8-10%, а взрослых — 2-4% от всего населения территории. При этом тяжелую форму бронхиальной астмы имеют 15-25% больных. Практически такие же цифры, с небольшими колебаниями, зафиксированы по Санкт-Петербургу и Новосибирску.

В столицах Западной Европы данные по заболеваемости астмой выше на 2-3%.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

 

О нас — Глобальная инициатива по астме

Глобальная инициатива по астме (GINA)

Мы работаем с профессионалами здравоохранения и представителями общественного здравоохранения по всему миру, чтобы снизить распространенность астмы, заболеваемость и смертность.

Посредством таких ресурсов, как научно обоснованные стратегические документы по лечению астмы и таких мероприятий, как ежегодное празднование Всемирного дня астмы, GINA работает над улучшением жизни людей, страдающих астмой, во всех уголках земного шара.

Кто мы?

GINA был запущен в 1993 году в сотрудничестве с Национальным институтом сердца, легких и крови, Национальными институтами здравоохранения США и Всемирной организацией здравоохранения.

Программа

GINA определена, а ее стратегии по лечению астмы формируются комитетами, состоящими из ведущих экспертов по астме со всего мира.
Узнайте больше о том, кто участвует в комитетах GINA.

GINA цели

• Повышение осведомленности об астме и ее последствиях для здоровья населения.
• Способствовать выявлению причин повышенной распространенности астмы.
• Содействовать изучению связи между астмой и окружающей средой.
• Снижение заболеваемости и смертности от астмы.
• Улучшить лечение астмы.
• Повышение доступности и доступности эффективных средств лечения астмы.

Операции GINA

С 1 июля 2014 года деятельность GINA полностью финансируется за счет продажи ее документов и ресурсов.Эти материалы можно загрузить с веб-сайта GINA; печатные копии можно приобрести за определенную плату. Для получения информации о том, как приобрести печатные копии, свяжитесь с нами.

Руководства и отчеты

Глобальная стратегия GINA по лечению и профилактике астмы представлена ​​в ее стратегических документах, которые находятся в свободном доступе на веб-сайте GINA.

Научный комитет GINA ежегодно подготавливает обновления этих документов, которые по мере их заполнения становятся доступными на веб-сайте GINA.Научный комитет разработал сложный набор процедур для обзора мировой литературы в отношении лечения астмы и обновления документов GINA для отражения этой новейшей информации.

Всемирный день борьбы с астмой

GINA организует Всемирный день астмы, который проводится в мае, в сотрудничестве с группами здравоохранения и преподавателями астмы во всем мире.

Каждый год GINA выбирает тему и координирует подготовку и распространение материалов и ресурсов Всемирного дня астмы.GINA также поддерживает штаб-квартиру Всемирного дня астмы в Интернете, где размещаются материалы и ресурсы для загрузки, а полный список мероприятий по всему миру постоянно обновляется.

Первый Всемирный день борьбы с астмой в 1998 г. отмечался более чем в 35 странах в связи с первым Всемирным совещанием по астме, проведенным в Барселоне, Испания. С тех пор количество участников увеличивалось с каждым Всемирным днем ​​астмы, и этот день стал одним из самых важных в мире мероприятий по повышению осведомленности и просвещению по астме.

Стратегия

GINA от астмы: что нового в 2020 году? | Руководство по внедрению

Глобальная инициатива по астме (GINA) ежегодно обновляет свои научно обоснованные документы на основе исследований, опубликованных в предыдущем году. Методология, лежащая в основе разработки и ежегодного обновления этих документов, описана на веб-сайте GINA; Таким образом, все статьи по астме, опубликованные в прошлом году, проверяются научным комитетом GINA, и соответствующие результаты включены в обновления.В случае новых методов лечения GINA дает рекомендации, основанные на наилучших доступных доказательствах, после одобрения по крайней мере одним крупным регулирующим органом (например, Европейским агентством по лекарственным средствам [EMA] и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA]). Для существующих лекарств с доказательствами для новых схем или групп населения GINA может дать рекомендации, не охваченные нормативными показаниями в какой-либо стране в то время, если они удовлетворены доказательствами безопасности и эффективности.

Члены совета директоров и научного комитета GINA являются экспертами в области астмы из разных стран мира.Документы стратегии GINA предназначены в основном для специалистов широкого профиля, а также для людей, специализирующихся на астме, и включены в руководящие принципы многих стран по астме. В последние несколько лет GINA представила новые рекомендации как для лечения тяжелой и трудноизлечимой астмы, так и для лечения астмы легкой и средней степени тяжести. ¹ В этой статье кратко излагаются некоторые ключевые изменения в обновленных документах стратегии GINA от 2020 года. Они касаются терапии астмы, диагностики астмы в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ; сочетание астмы и ХОБЛ, ACO) и лечения тяжелой и трудноизлечимой астмы.Читателям также рекомендуется обращаться к карманному справочнику и полным документам, доступным на веб-сайте GINA (www.ginasthma.org).

Терапия астмы

Более 40 лет разработчики руководств рекомендовали бронходилататоры бета- ₂ (SABA) короткого действия, такие как сальбутамол, в качестве лечения первой линии при астме; руководство по астме NICE продолжает рекомендовать этот подход. ² Существует ряд исследований рисков неблагоприятного исхода (включая смерть) из-за регулярного использования SABA, а также исследований, демонстрирующих, что даже небольшие дозы ингаляционных кортикостероидов (ICS) могут предотвратить приступы астмы (и смерть). ³

Ключевые изменения в рекомендациях GINA заключаются в следующем: ³

• все пациентов с астмой должны лечиться с помощью ICS либо регулярно, либо по мере необходимости; и в качестве терапевтического испытания у детей до 5 лет с пересмотром через 3 месяца
• GINA больше не рекомендует SABA для использования в качестве первой линии при астме. ³ , за исключением детей в возрасте до 5 лет (при отсутствии доказательств), и где испытания ICS следует использовать у тех, кто не отвечает на SABA
по мере необходимости.
• для облегчения симптомов по мере необходимости, предпочтительный выбор GINA для облегчения — это ICS в сочетании с формотеролом для взрослых и подростков старше 12 лет, и ICS, принимаемый по мере необходимости вместе с SABA у детей в возрасте 6–11 лет (ICS-formoterol бронходилататор длительного действия с быстрым действием)
• у людей с легкой степенью астмы, когда пациенту требуется облегчение лечения не чаще двух раз в месяц, предпочтительным лечением является прием ИКС-формотерола в комбинации по мере необходимости.
Регулярный обзор астмы
• должен включать оценку (включая диагноз и предпочтения пациента в отношении лечения), корректировку (включая увеличение или уменьшение доз) и обзор реакции на любые изменения (см. Рисунок 1, который был обновлен в 2020 году).

Показать полноэкранный режим

Эти новаторские рекомендации по применению ИКС-формотерола при легкой астме и для облегчения симптомов подтверждены рядом исследований, подробно описанных в документации GINA. То, что использование только SABA небезопасно, подтверждается многочисленными исследованиями, связывающими плохие исходы (включая летальные исходы от астмы) с чрезмерным использованием SABA. В Великобритании чрезмерное употребление SABA было выделено как основной фактор смерти пациентов, изученных в Национальном обзоре смертей от астмы (NRAD). ^3–5 Удивительно, но, судя по моему личному опыту в качестве свидетеля-эксперта в расследованиях, связанных с предотвратимыми смертями от астмы, британские клиницисты продолжают прописывать избыточные SABA. ^6–8

Принимая во внимание риск того, что пациенты с легкой или перемежающейся астмой могут не использовать ИКС или могут полностью полагаться на SABA для лечения астмы, рекомендация GINA для ИКС-формотерола по мере необходимости предлагает практическую сеть безопасности, обеспечивающую их лечение антибиотиками. противовоспалительный препарат с дополнительным облегчением от формотерола, а не только введение лекарства короткого действия при обострении астмы. ³ Первоначально этот подход был поддержан двумя крупными исследованиями не меньшей эффективности в отношении тяжелых обострений по сравнению с ежедневным ИКС в низких дозах плюс по мере необходимости SABA ^9,10 и прямые доказательства из одного большого исследования 64% снижения при тяжелых обострениях по сравнению с лечением только САБА. ⁹ Два дальнейших 12-месячных исследования в реальной жизни ^11,12 показали, что ИКС-формотерол по мере необходимости приводил к значительному сокращению тяжелых обострений по сравнению с одним SABA и по сравнению с поддерживающим ICS.Ключевой вывод этих двух исследований заключался в том, что субъекты, использующие ИКС формотерол по мере необходимости, использовали меньше ИКС по сравнению с теми, кто использовал обычный ИКС во время исследований. На момент написания (июнь 2020 г.) эти рекомендации были подтверждены исследованиями с участием почти 10 000 человек, страдающих астмой, а использование ИКС-формотерола в качестве единственного средства лечения легкой формы астмы было лицензировано регулирующими органами как минимум в шести странах.

В Великобритании еще нет регулирующей лицензии на использование только ICS-формотерола по мере необходимости.Я предлагаю прописать один из шести лицензированных продуктов для поддерживающей терапии и облегчения. симптомов, а не только SABA, что создает риск серьезных или опасных для жизни приступов. Рисунок 2 суммирует этот подход, а Рисунок 3 был добавлен, чтобы помочь клиницистам принять решение о начальном лечении — обратите внимание, что эти цифры относятся к взрослым и подросткам; Пожалуйста, обратитесь к полной версии стратегического документа GINA для получения информации о детях. ³

Показать в полноэкранном режиме

Показать в полноэкранном режиме

Диагностика астмы в сочетании с ХОБЛ

Одна из проблем, с которыми сталкиваются специалисты широкого профиля, ухаживающие за пациентами, — это дифференцировать астму от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Лечение этих двух состояний сильно различается; астму всегда следует лечить с помощью ИКС, и, наоборот, большинство людей с ХОБЛ следует лечить бронходилататорами. Люди с признаками как астмы, так и ХОБЛ, так называемой астмы и наложения ХОБЛ (ACO), подвергаются повышенному риску смерти, и их лечение должно включать ICS. ^3,19 Поэтому важно, чтобы лица с ACO были идентифицированы. С этой целью обновление GINA 2020 года включает переписанный раздел с упрощенным рисунком, обобщающим подход к диагностике и начальному лечению людей с астмой и / или ХОБЛ (см. Рисунок 4). ³

Тяжелая и трудноизлечимая астма

Тяжелая астма определяется как неконтролируемая астма, несмотря на соблюдение максимальной оптимизированной терапии и лечение сопутствующих факторов, или астма, которая ухудшается при уменьшении лечения высокими дозами. ²⁰ Около двух третей умерших от астмы в NRAD ⁵ считалось, что они страдали астмой от легкой до умеренной; однако только примерно у одной пятой были доказательства оценки контроля астмы, и поэтому оценка степени тяжести астмы у этих пациентов сомнительна. Очень важно, чтобы врачи общей практики выявляли пациентов с тяжелой астмой (около 3-5% людей с астмой), кодировали их как таковые в записях (код SNOMED-CT 370221004) и направляли в специализированную клинику тяжелой астмы. .Ни одно из двух руководящих принципов Великобритании по лечению астмы не фокусируется на тяжелой форме астмы. ^2,21

В 2019 году GINA опубликовала буклет по диагностике, исследованиям и ведению трудноизлечимой и тяжелой астмы в первичной, вторичной и третичной медицинской помощи. Эта информация теперь включена в основной стратегический документ GINA (Часть E, стр.94). ³

Сводка

В этой статье кратко излагаются некоторые ключевые изменения в рекомендациях GINA 2020 года. Медицинским работникам, ухаживающим за людьми с астмой, настоятельно рекомендуется обращаться к материалам GINA в Интернете, которые включают полную стратегию и сводные буклеты, подкасты, советы во время пандемии COVID-19 и (горячо не в прессе) Академию GINA, которая предлагает набор курсов, аккредитованных для непрерывного медицинского образования (CME), с сертификатами для тех, кто получил проходной балл. ²²

Д-р Марк Л. Леви

Член Совета директоров GINA и Комитета по распространению и внедрению; Сессионный терапевт, Лондон; Ведущий клинический национальный обзор смертей от астмы (NRAD, 2011–2014)

Хотите узнать больше об этом руководстве?

Прочтите соответствующие рекомендации Краткое содержание :

Рекомендации по COVID-19

• Во время пандемии COVID-19 GINA дала следующие рекомендации по ведению людей с астмой (по состоянию на 3 апреля 2020 г.) : ³
  • рекомендовать пациентам с астмой продолжать принимать прописанные им лекарства от астмы, в частности ICS и OCS, если предписано
    • Прием лекарств от астмы следует продолжать в обычном режиме.Прекращение ИКС часто приводит к потенциально опасному обострению астмы
    • для пациентов с тяжелой астмой: продолжить биологическую терапию и не прекращать внезапно OCS, если это предписано
• Убедитесь, что у всех пациентов есть письменный план действий при астме с инструкциями о:
  • Увеличение дозировки и облегчения при обострении астмы
  • прохождение короткого курса OCS при тяжелых обострениях астмы
  • когда обращаться за медицинской помощью
  • см. Отчет GINA 2020 для получения дополнительной информации о вариантах лечения для планов действий по борьбе с астмой
• По возможности избегайте небулайзеров
  Небулайзеры
  • увеличивают риск распространения вируса среди других пациентов и для медицинских работников
  Ингалятор с отмеренной дозой
  • под давлением через спейсер является предпочтительным средством лечения во время тяжелых обострений, с использованием мундштука или плотно прилегающей маски для лица, если это необходимо.

GINA = Глобальная инициатива по астме; ICS = ингаляционный кортикостероид; ОРС = пероральный кортикостероид

Действия по внедрению STP и ICS

написано доктором Дэвидом Дженнером, врачом-терапевтом, Калломптон, Девон

Следующие ниже действия по реализации предназначены для поддержки STP и ICS с проблемами, связанными с внедрением новых руководств на системном уровне. Наша цель — помочь вам подумать о том, как улучшить здравоохранение в рамках имеющихся ресурсов.

• Изучите стратегию GINA и определите, чем ее рекомендации отличаются от рекомендаций NICE и местных правил
• Создать местную многопрофильную группу по анализу для изучения различий и адаптации местных рекомендаций
• Обновить местные формуляры с их рекомендациями и запустить образовательные программы для первичной медико-санитарной помощи с объяснениями любых изменений в текущей практике
• Поощрять первичную медико-санитарную помощь выявлять пациентов с тяжелой астмой и направлять их к специалистам
• Поддержка первичной медико-санитарной помощи для ограничения назначения SABA, в том числе путем выявления пациентов с астмой с использованием большого количества SABA, которым может потребоваться пересмотр их контроля над астмой
• Убедитесь, что при проверке астмы, что у каждого пациента есть письменный план лечения астмы (теперь требуется для индикатора QOF AST007).

STP = партнерство в области устойчивого развития и трансформации; ICS = интегрированная система ухода; GINA = Глобальная инициатива по астме; SABA = бета короткого действия ₂ -агонист; QOF = Структура качества и результатов

Действия по внедрению клинических фармацевтов общей практики

написано Нипа Патель, фармацевт, независимый врач-консультант, старший фармацевт PCN, член факультета Soar Beyond i2i

Следующие ниже действия по внедрению предназначены для поддержки клинических фармацевтов общей практики в применении руководства на практическом уровне.

• Согласуйте охват пациента , определив и просмотрев:
  • взрослых пациентов с астмой на практике и проведение обзоров заметок для тех, кто получает только ингаляторы SABA с целью инициирования ICS в соответствующей дозе
  • пациента с ОКО и просмотрите их, чтобы убедиться, что в их план лечения входит ICS
  • пациента с тяжелой формой бронхиальной астмы; убедитесь, что они правильно закодированы, и направьте их в специализированные клиники тяжелой астмы, если они еще не были направлены
• Получите одобрение от практики и определите, кто будет управлять обзорами астмы и устанавливать ответственность, e.грамм. Фармацевт или медсестра PCN / GP для проведения обзоров астмы, включая ингаляторную технику и PAAP
• Проведите подготовку перед приемом пациента, чтобы убедиться в личной компетентности, например:
  • ознакомьтесь с соответствующими рекомендациями по лечению астмы
  • понять вашу роль в лечении астмы, например оптимизация лечения, демонстрация ингаляционной техники
  • сопоставлять вспомогательные ресурсы для пациентов, например от Rightbreathe, Asthma UK
  • знаю, как заполнить PAAP
  • знать красные флажки и когда обращаться к терапевтам / коллегам или обращаться к ним
• Доставка в клиники и обеспечение наличия согласованного PAAP с указанием даты для рассмотрения лечения астмы, если это необходимо:
  • код всех вмешательств
  • передать более сложные случаи в бригады вторичной медико-санитарной помощи, при необходимости
• Оцените свои результаты , например, оценив количество пациентов:
  • с астмой, все еще получающие только ингаляторы SABA
  • , у которого был инициирован ИКС / формотерол
  • с ACO, которые имеют ICS как часть схемы лечения
  • с тяжелой формой астмы, которые были направлены в специализированные клиники.

Если у вас есть клинические фармацевты в вашей практике или организации, свяжитесь с Soar Beyond, чтобы узнать, как мы можем помочь с их клиническими услугами, обучением и развитием.

SABA = бета короткого действия ₂ -агонист; ICS = ингаляционные кортикостероиды; ACO = частичное совпадение астмы и хронической обструктивной болезни легких; PCN = Сеть первичной медико-санитарной помощи; PAAP = индивидуальные планы действий при астме

Список литературы

1. Реддел Х, Фитцджеральд Дж, Бейтман Э и др.GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J 2019; 53 (6): 1^6.
2. КРАСИВЫЙ. Астма: диагностика, мониторинг и лечение хронической астмы . Руководство NICE 80. NICE, 2017 г. (обновлено в 2020 г.). Доступно на: www.nice.org.uk/ng80
3. Глобальная инициатива по астме (GINA). Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы (обновление 2020 г.) .GINA, 2020. Доступно по адресу: ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf
4. Леви М. Национальный обзор смертности от астмы: что мы узнали и что нужно изменить? Дыши (Шефф) 2015; 11 (1): 14–24.
5. Леви М., Эндрюс Р., Бэкингем Р. и др. Почему астма все еще убивает: отчет о конфиденциальном расследовании Национального обзора смертей от астмы (NRAD) . Лондон: Королевский колледж врачей, 2014. Доступно на: www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/why-asthma-still-kills-full-report.pdf
6. Терренс Карни. Положение 28 Заявление по делу Тамары Миллс (умершей) . 2015. Доступно по адресу: www.judiciary.gov.uk/wp-content/uploads/2016/01/Mills-2015-0416.pdf
7. Д-р Ширли Рэдклифф. Положение 28 Заявление по делу Майкла Уриэли (умершего) . , 2017 г. Доступно по адресу: www.judiciary.gov.uk/wp-content/uploads/2017/03/Uriely-2017-0069_Redailed.pdf
8. Д-р Ширли Рэдклифф. Правило 28 Заявление по делу Софи Холман (умершей) . 2019. Доступно по адресу: www.judiciary.uk/wp-content/uploads/2019/05/Sophie-Holman-2019-0035_Redhibited.pdf
9. О’Бирн П., Фитцджеральд Дж., Бейтман Э. и др. Ингаляция комбинированного будесонида и формотерола по мере необходимости при легкой форме астмы. New Engl J Med 2018; 378 (20): 1865–1876.
10. Bateman E, Reddel H, O’Byrne P et al. Будесонид – формотерол по мере необходимости в сравнении с поддерживающим будесонидом при легкой форме астмы. New Engl J Med 2018; 378 (20): 1877–1887.
11. Бисли Р., Холлидей М., Реддел Х и др. Контролируемое испытание будесонида-формотерола при астме легкой степени тяжести. N Engl J Med 2019; 380 (21): 2020–2030.
12. Харди Дж., Бэгготт С., Финглтон Дж. И др. Сравнение терапии будесонидом и формотеролом с поддерживающей терапией будесонидом и тербуталином у взрослых с астмой легкой и средней степени тяжести (ПРАКТИЧНОСТЬ): 52-недельное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2019; 394 (10202): 919–928.
13. Орион Фарма (Великобритания) Лимитед. Fobumix Easyhaler 160 мкг / 4,5 мкг, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/8706/smpc
14. Chiesi Limited. Fostair 100/6 микрограммов на срабатывание ингаляционного раствора под давлением. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/6318
15. Chiesi Limited. Fostair NEXThaler 100 микрограммов / 6 микрограммов на срабатывание ингаляционного порошка.Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/3317
16. Teva Pharma B.V. DuoResp Spiromax 160 мкг / 4,5 мкг ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/3323/smpc
17. AstraZeneca UK Limited. Symbicort ^® Turbohaler ^® 100 мкг / 6 мкг / ингаляция, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/1326
18. AstraZeneca UK Limited. Symbicort ^® Turbohaler ^® 200 мкг / 6 мкг / ингаляция, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/1327/smpc
19. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (отчет 2020) . GOLD, 2020. Доступно по адресу: goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
20. Chung K, Wenzel S, Brozek J et al. Международное руководство ERS / ATS по определению, оценке и лечению тяжелой астмы. Eur Respir J 2014; 43 (2): 343–373.
21. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Британские рекомендации по лечению астмы . ПОДПИСКА 158. ЗНАК, 2019 г. Доступно на: www.sign.ac.uk/assets/sign158.pdf
22. Академия Глобальной инициативы по астме (GINA). 2020. Доступно по адресу: gina-academy.org

Руководство GINA по лечению астмы у взрослых 2019 г.

US Pharm. 2020; 45 (7/8): 18-24.

РЕЗЮМЕ: Установление контроля над симптомами астмы с помощью фармакологических и нефармакологических вмешательств улучшает качество жизни и предотвращает обострения у пациентов с астмой. Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой 2019 содержат рекомендации по лечению астмы, разделенные на пять этапов, которые коррелируют с тяжестью заболевания.Варианты лечения включают ингаляционные кортикостероиды (ИКС), бета-агонисты ₂ длительного действия, агонисты бета ₂ короткого действия (SABA), антагонисты рецепторов лейкотриена и пероральные кортикостероиды. Последние данные показывают неблагоприятные исходы для SABA, используемых отдельно для лечения симптомов легкой формы астмы по мере необходимости. Изменения в рекомендациях включают использование низких доз ИКС с формотеролом для лечения по мере необходимости у взрослых с легкой степенью астмы или для использования всякий раз, когда будет использоваться SABA. Соответствующие эффективные схемы приема лекарств в сочетании с консультированием по правильной технике использования ингаляторов помогут пациентам достичь целей лечения астмы.

Астма, хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью дыхательных путей, может проявляться такими симптомами, как хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель. ¹ Эти симптомы могут меняться с течением времени и по интенсивности, что делает эффективное лечение астмы важным. Триггеры симптомов могут включать физические упражнения, вирусные респираторные инфекции и факторы окружающей среды, такие как курение. Оставленные без лечения симптомы могут привести к обострениям. Обострение — острый эпизод, при котором симптомы резко ухудшаются, а функция легких постепенно ухудшается.Любое возникновение обострения требует обсуждения текущего режима лечения астмы у пациента из-за рисков госпитализации, посещения неотложной помощи и смерти, связанной с астмой.

Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) 2019 не рекомендуют использовать только ингалятор с бета-агонистом короткого действия ₂ (SABA) для лечения легкой формы астмы; вместо этого они рекомендуют использование низких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС) -формотерола по мере необходимости и для поддерживающей терапии. ² У пациентов с тяжелой или трудноизлечимой астмой в качестве дополнений к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, такие как антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA), тиотропий, биопрепараты, азитромицин и пероральные кортикостероиды (OCS). ).

Астма контроль обозначает степень, в которой признаки астмы могут наблюдаться у пациента или были уменьшены или устранены лечением. ² Контроль астмы следует пересмотреть за предыдущие 4 недели.Пациенту следует задать следующие вопросы: «Были ли у вас за последние 4 недели: 1) симптомы дневной астмы чаще, чем два раза в неделю? 2) какие-либо ночные пробуждения из-за астмы? 3) использовать лекарство от астмы при симптомах чаще, чем два раза в неделю? 4) какие-либо ограничения активности из-за астмы? » Если пациент отвечает «нет» на все четыре вопроса, его или ее астма хорошо контролируется. Если пациент отвечает «Да» на один или два вопроса, астма частично контролируется, но если ответ «Да» на три-четыре вопроса, астма плохо контролируется. ² Факторы риска, которые могут вызвать обострение, включают неконтролируемую астму, курение, воздействие аллергенов, загрязнение воздуха, сопутствующие заболевания, такие как ожирение, и частое употребление SABA.

Еще один важный шаг — оценка приверженности пациента ингаляционным лекарствам. Существует множество причин, по которым пациент может не придерживаться приема лекарств от астмы, в том числе трудности с использованием ингаляторов, стоимость лекарств, забывчивость, непонимание предписанных инструкций и ощущение того, что в лекарствах нет необходимости. ²

Цели терапии астмы включают достижение контроля над симптомами для поддержания нормального уровня активности, предотвращение постоянного ограничения воздушного потока и уменьшение побочных эффектов лекарственных препаратов, обсуждаемых в ТАБЛИЦЕ 1 . Фармакологические и нефармакологические вмешательства снижают риск будущих обострений, ведущих к госпитализации или смерти, связанной с астмой. ²

Нефармакологическое лечение

Нефармакологические вмешательства для всех пациентов с астмой включают дыхательные упражнения, повышенную физическую активность, соблюдение здорового питания и избегание воздействия дыма и других веществ. ² Практика йоги и методов дыхания, таких как методы Бутейко и Папворта, изменяют характер дыхания, чтобы уменьшить гипервентиляцию, тем самым способствуя добровольному сокращению употребления вспомогательных средств и облегчению симптомов астмы. ³ У страдающих ожирением пациентов потеря веса в сочетании с аэробными и силовыми упражнениями два раза в неделю более эффективна для контроля симптомов, чем одна физическая активность. ² Консультации по правильной технике использования ингаляторов помогут пациентам в достижении целей лечения астмы.

Фармакологическое управление

В схемы лечения астмы вносятся коррективы посредством контролируемого цикла лечения астмы, изображенного на РИСУНОК 1. ²

После того, как диагноз астмы был поставлен , лечение контроллером ICS должно быть начато из-за большего улучшения функции легких, чем когда лечение контроллером ICS не используется. Это важное изменение в рекомендациях GINA 2019 года, поскольку ранее рекомендовалось назначать только что диагностированным пациентам только SABA.Комбинированный ингалятор ИКС-формотерол является предпочтительным по мере необходимости вспомогательной терапией, независимо от тяжести астмы. Альтернативная вспомогательная терапия — SABA; однако он должен быть соединен со вторым ингалятором, содержащим ICS. Ингаляторы ИКС-формотерола безопасны и эффективны, а их способность использоваться как по мере необходимости, так и для поддерживающей терапии делает их легкими в использовании для пациентов. ²

GINA рекомендует следующие этапы лечения астмы. ² :

• Шаг 1. Этот шаг рекомендуется пациентам с легкой формой астмы, у которых симптомы возникают реже двух раз в месяц и нет риска обострений.Как упоминалось ранее, основываясь на новых данных, рекомендации GINA 2019 больше не рекомендуют использовать только SABA для лечения астмы.
• Шаг 2: Предпочтительный контрольный режим — это по мере необходимости низкие дозы ИКС-формотерола или ежедневные низкие дозы ИКС плюс по мере необходимости SABA. Режим ИКС-формотерол устраняет необходимость в ежедневном ИКС, обеспечивая при этом те же преимущества для вызванного физической нагрузкой бронхоспазма, что и ежедневный ИКС с необходимыми SABA.
• Этап 3: Предпочтительное контролируемое лечение включает низкие дозы ICS-агониста бета ₂ длительного действия (LABA) плюс при необходимости SABA или низкие дозы ICS-формотерола как для поддерживающей, так и для вспомогательной терапии.
• Шаг 4: Предпочтительным контролируемым лечением является ИКС-формотерол в низких дозах в качестве поддерживающей и облегчающей терапии или ИКС-ДДБА в средних дозах в качестве поддерживающей терапии плюс SABA по мере необходимости. Обратите внимание, что ICS-формотерол не следует сочетать с ICS-LABA, содержащим другой LABA.
• Шаг 5: Продолжаются обострения или ухудшение симптомов, несмотря на соблюдение режима лечения и правильную технику ингаляции. Считается, что эти пациенты страдают тяжелой или трудноизлечимой астмой, и их следует направить к пульмонологу.

Переход к этапам, описанным выше, уместен, когда у пациентов постоянно плохой контроль симптомов или обострения, несмотря на лечение низкими дозами ИКС в течение 2–3 месяцев. Уменьшение целесообразно, если у пациента наблюдается хороший контроль симптомов и стабильная функция легких в течение как минимум 3 месяцев. Варианты снижения зависят от того, какое лекарство принимает пациент и на каком этапе находится пациент, но для большинства пациентов результат хуже, если ICS или LABA полностью прекращены. ² Дозирование ICS описано в ТАБЛИЦЕ 2. .

Симптомы можно оценить с помощью таких инструментов, как Анкета контроля астмы, Контрольный тест астмы и Три вопроса Королевского колледжа врачей. ² Эти анкеты позволяют связать оценку с симптомами и спрашивают пациентов о частоте и типах симптомов, таких как ночные пробуждения и ограничения в повседневной деятельности.

Обострения

Термин обострение астмы относится к резкому ухудшению функции легких и симптомам, выходящим за рамки того, что обычно испытывает пациент.Предпочтительным облегчением во время обострения является ИКС-формотерол в низких дозах, которые могут быть увеличены по мере необходимости при ухудшении симптомов. Использование ICS-LABA (беклометазон или будесонид и формотерол) в качестве вспомогательного и контролирующего лекарства улучшает контроль симптомов и снижает количество госпитализаций и использование OCS по сравнению с такой же или более высокой дозой контроллера плюс, по мере необходимости, SABA. ⁴

Короткий курс OCS — это вариант лечения во время обострения, когда пациент не реагирует на повышенную дозу лекарства и регулятора через 2-3 дня, имеет в анамнезе внезапные тяжелые обострения или быстро ухудшается функция легких. (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду <60% от личного лучшего или прогнозируемого значения). ⁴

Побочные эффекты лекарств от астмы

См. ТАБЛИЦУ 1 , где приведена сводка побочных эффектов различных лекарств от астмы. ^5-16

Тяжелая или трудно поддающаяся лечению астма относится к неконтролируемой астме на этапах лечения 4 и 5, несмотря на адекватное соблюдение режима лечения и лечения сопутствующих факторов. После первоначальной оценки пациенты в возрасте 12 лет и старше с неадекватно контролируемой астмой, которые принимают средние дозы ICS плюс LABA и / или третий контроллер, такой как LTRA или теофиллин с замедленным высвобождением, переключаются на испытание высокой дозы. доза ICS от 3 до 6 месяцев.Помимо повышения ICS, можно рассмотреть возможность применения дополнительных небиологических препаратов, таких как тиотропий, модификатор лейкотриена или OCS. Для взрослых пациентов, у которых наблюдаются стойкие симптомы астмы, несмотря на умеренные или высокие дозы ICS и LABA, рекомендации GINA 2019 рекомендуют азитромицин в качестве дополнения. ¹⁷

Если небиологические препараты, такие как LABA, тиотропий и модификаторы лейкотриена, не справляются с симптомами астмы у пациента, то можно рассмотреть возможность использования биопрепаратов в зависимости от цены и ресурсов пациента.Лечение антииммуноглобулином Е, например омализумабом, может быть рекомендовано пациентам с аллергической астмой. В случае, если биопрепараты не подходят для пациента, можно рассмотреть возможность применения OCS в дозировке 7,5 мг или менее в день, эквивалентной преднизону. Однако OCS связаны со значительными побочными эффектами, такими как остеопороз, ожирение, диабет, катаракта, гипертония и подавление надпочечников, и поэтому их следует рассматривать в последнюю очередь. ¹⁷

В двойном слепом исследовании, проведенном О’Бирном и его коллегами, изучалась польза от использования ICS в сочетании с SABA по сравнению с традиционным лечением. ¹⁸ В общей сложности 3849 пациентов в возрасте 12 лет и старше с легкой степенью астмы были случайным образом распределены на группы тербуталина (плацебо два раза в день плюс тербуталин 0,5 мг в сутки), будесонид-формотерол (плацебо два раза в день плюс будесонид-формотерол 200 мкг / 6 мкг. prn) или поддерживающая терапия будесонидом (будесонид 200 мкг дважды в день плюс тербуталин prn). Основная цель состояла в том, чтобы определить, превосходит ли будесонид-формотерол по мере необходимости тербуталин для контроля симптомов. Этот результат был измерен с помощью данных, полученных из электронного дневника симптомов.

Будесонид-формотерол по мере необходимости превосходил пациентов с легкой степенью астмы с точки зрения контроля симптомов астмы по сравнению с тербуталином по мере необходимости. Пациенты с будесонидом и формотеролом демонстрировали хорошо контролируемую астму в течение 34,4% недель по сравнению с 31,1% недель в группе тербуталина ( P = 0,046). Тербуталин был связан с самым высоким годовым уровнем тяжелых обострений (0,20) по сравнению с будесонидом-формотеролом (0,07) и поддерживающей терапией будесонидом (0,09). Преимущество использования будесонида-формотерола заключалось в том, что воздействие кортикостероидов было снижено из-за более низкой дозы будесонида на 17% в этой группе по сравнению с группой поддерживающей будесонид (57 мкг vs.340 мкг соответственно). ¹⁸

Бейтман и его коллеги исследовали эффективность ингаляционного глюкокортикоидного компонента с быстродействующим средством для облегчения астмы легкой степени. ⁵ Это 52-недельное двойное слепое многоцентровое испытание включало 4215 пациентов с легкой формой астмы в возрасте от 12 лет и старше, которые соответствовали критериям лечения регулярными ингаляционными глюкокортикоидами. Участники были разделены на две группы, чтобы оценить, имеет ли поддерживающая терапия будесонид-формотерол или будесонид два раза в день лучшую эффективность в отношении ежегодных показателей тяжелых обострений.Группа будесонид-формотерол не уступала группе поддерживающей будесонид в отношении тяжелых обострений. Кроме того, средняя дневная отмеренная доза ингаляционного глюкокортикоида была ниже в группе будесонид-формотерол (66 мкг), чем в группе поддерживающей терапии будесонидом (267 мкг). Время до первого обострения в группах было одинаковым; однако разница составила 0,11 ^{ЕД в пользу группы поддерживающей терапии будесонидом, которая имела более низкие баллы по Контрольному опроснику астмы-5 (ACQ-5) по сравнению с группой будесонида-формотерола.Минимальная клинически значимая разница в баллах ACQ-5 составляет 0,5 Ед. Кроме того, не было различий в побочных эффектах, прекращении лечения из-за астмы или уровне смертности между двумя группами. Это исследование и исследование О’Бирна подтверждают текущую рекомендацию GINA 2019 года против использования только SABA и вместо использования ICS-формотерола.}

В исследовании Гибсона и его коллег изучалась эффективность и безопасность перорального азитромицина в качестве дополнительной терапии у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой, также принимающих средние или высокие дозы ИКС в сочетании с ДДБА. ¹⁷ В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами 420 пациентов были случайным образом распределены в одну из двух групп лечения (азитромицин 500 мг или плацебо три раза в неделю в течение 48 недель). Первичные конечные точки эффективности включали частоту общих (тяжелых и умеренных) обострений астмы и общее качество жизни, связанное с астмой, за период исследования.

В исследовании Гибсона было обнаружено, что азитромицин снижает частоту обострений астмы; 44% пациентов с азитромицином испытали по крайней мере одно обострение по сравнению с 61% пациентов, получавших плацебо ( P <.0001). Кроме того, использование азитромицина значительно улучшило качество жизни, связанное с астмой, что обозначено улучшением всех категорий оценочной шкалы (т.е. активности, симптомов, эмоций и окружающей среды) для качества жизни, связанного с астмой. Единственное другое заметное различие между исследуемыми группами заключалось в частоте диареи, которая была значительно выше у пациентов с азитромицином (34% против 19% пациентов, получавших плацебо). Для контроля безопасности ЭКГ проводились при скрининге, через 6 недель лечения и в конце лечения.Удлинение QTc более чем на 480 мс привело к исключению из исследования двух пациентов (по одному из каждой группы). ¹⁷

Рекомендации 2019 года включают пять заметных изменений в отношении лечения астмы у взрослых. Первым изменением является переход от лечения только SABA к лечению, содержащему ICS, для лечения симптомов астмы легкой степени тяжести по мере необходимости. ⁴ Второе изменение — это использование дополнительных низких доз азитромицина три раза в неделю для длительного лечения пациентов с симптоматической астмой, несмотря на лечение средними или высокими дозами ICS-LABA; однако следует учитывать возможные побочные эффекты. ¹⁷

Третье изменение — это рекомендация для дупилумаба, альфа-моноклонального антитела против рецептора интерлейкина-4, в качестве дополнительного варианта лечения пациентов в возрасте 12 лет и старше с тяжелой формой астмы 2 типа или астмой, зависимой от ОСК. ¹⁹ Исследование Венцеля и его коллег продемонстрировало, что дупилумаб усиливает функцию легких и уменьшает количество тяжелых обострений у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой. ²⁰

Четвертое изменение должно включать лечение высокими дозами ICS-LABA только на этапе 5, тогда как ранее оно было включено в этап 4 с ICS-LABA умеренных доз; Это связано с рекомендацией назначать высокие дозы ИКС только на несколько месяцев с учетом сопутствующих нежелательных явлений. ¹⁷ Пятое изменение — это переключение поддерживающей OCS с «предпочтительного» варианта лечения на «другой вариант контроллера» на этапе 5, исходя из высокого риска неблагоприятных исходов. ¹⁹

На основании новых данных обновленные рекомендации GINA 2019 не рекомендуют использовать только ингалятор SABA для лечения легкой формы астмы; вместо этого в качестве поддерживающей и поддерживающей терапии рекомендуются низкие дозы ИКС-формотерола. Для пациентов с тяжелой или трудноизлечимой астмой в качестве дополнительного лечения к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, включая LTRA, тиотропий, биопрепараты, азитромицин и OCS.Чтобы обеспечить лучшее соблюдение режима лечения, схемы лечения астмы должны быть индивидуальными для пациента, с поэтапным подходом к поиску режима, который контролирует симптомы астмы у пациента, сохраняя при этом пациенту самую низкую возможную дозу, а также должен быть рентабельным.

ССЫЛКИ

1. Американский фонд астмы и аллергии. Астма. www.aafa.org/asthma-symptoms. Проверено 8 апреля 2020 г.
2. Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы, 2019.www.ginasthma.org. По состоянию на 8 апреля 2020 г.
3. Сантино Т.А., Чавес Г.С., Фрейтас Д.А. и др. Дыхательные упражнения для взрослых, страдающих астмой. Кокрановская база данных Syst Rev. 2020; 3 (3): CD001277.
4. О’Бирн П.М., Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д. и др. Ингаляция комбинированного будесонида и формотерола по мере необходимости при легкой форме астмы. N Engl J Med . 2018; 378 (20): 1865-1876.
5. Бейтман Э.Д., Реддел Х.К., О’Бирн П.М. и др. Будесонид-формотерол по мере необходимости в сравнении с поддерживающим будесонидом при легкой форме астмы. N Engl J Med . 2018; 378 (20): 1877-1887.
6. Симбикорт (будесонид-формотерол) -вставка в упаковку. Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Январь 2017.
7. Reed CE. Астма у пожилых людей: диагностика и лечение. J Allergy Clin Immunol . 2010; 126 (4): 681-687.
8. Вставка в упаковку ProAir HFA (альбутерол). Фрейзер, Пенсильвания: Teva Respiratory, LLC; Февраль 2019.
9. Фловент ГФА (флутиказон) вкладыш. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Январь 2019.
10. Singulair (монтелукаст) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Апрель 2020 г.
11. Вальджи А.К., Роджерс М.А., Лин П. и др. Кратковременное употребление пероральных кортикостероидов и связанный с ним вред среди взрослых в США: популяционное когортное исследование. BMJ . 2017; 357: j1415.
12. Фостер Дж. М., Макдональд В. М., М. Гуо, Реддел HK. «Я проиграл во всех аспектах своей жизни»: скрытое бремя тяжелой астмы. Eur Respir J . 2017; 50 (3): 1700765.
13. Rayos (преднизон) вкладыш в упаковку.Дирфилд, Иллинойс: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Вкладыш в упаковку Spiriva HandiHaler (тиотропиум). Риджфилд, Коннектикут: Берингер Ингельхайм Фармасьютикалз, Инк; Февраль 2018.
15. Спирива Респимат (тиотропиум) вкладыш. Риджфилд, Коннектикут: Берингер Ингельхайм Фармасьютикалз, Инк; Март 2019.
16. Ксолайр (омализумаб) вкладыш в упаковку. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; Май 2019.
17. Гибсон П.Г., Ян И.А., Упхэм Дж. В. и др. Влияние азитромицина на обострения астмы и качество жизни у взрослых с персистирующей неконтролируемой астмой (AMAZES): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2017; 390 (10095): 659-668.
18. О’Бирн П.М., Барнс П.Дж., Родригес-Ройзин Р. и др. Низкие дозы ингаляционного будесонида и формотерола при легкой персистирующей астме: рандомизированное исследование OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med . 2001; 164 (8): 1392-1397.
19. Кастро М., Коррен Дж., Паворд И.Д. и др. Эффективность и безопасность дупилумаба при неконтролируемой астме средней и тяжелой степени тяжести. N Engl J Med. 2018; 378 (26): 2486-2496.
20. Венцель С., Кастро М., Коррен Дж. И др. Эффективность и безопасность дупилумаба у взрослых с неконтролируемой персистирующей астмой, несмотря на использование средних и высоких доз ингаляционных кортикостероидов плюс агонист бета2 пролонгированного действия: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое базовое исследование по определению дозировки. Ланцет. 2016; 388 (10039): 31-44.

Информация, содержащаяся в этой статье, предназначена только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Влияние коморбидных состояний на взрослых и детей, страдающих астмой

1.

Бардин П.Г., Рангасвами, Дж. И Йо, С. В. Управление коморбидными состояниями при тяжелой астме. Med. J. Aust. 209 , S11 – S17 (2018).

PubMed Google ученый

2.

Вальдерас, Дж. М., Старфилд, Б., Сиббальд, Б., Солсбери, К. и Роланд, М. Определение коморбидности: значение для понимания здоровья и медицинских услуг. Ann. Fam. Med. 7 , 357–363 (2009).

PubMed PubMed Central Google ученый

3.

де Гроот, Э. П., Дуиверман, Э. Дж. И Бранд, П. Л. Сопутствующие заболевания астмы в детстве: возможно, важны, но плохо изучены. Eur. Респир. J. 36 , 671–678 (2010).

PubMed Google ученый

4.

Ледфорд, Д. К. и Локки, Р. Ф. Астма и сопутствующие заболевания. Curr. Opin. Allergy Clin. Иммунол. 13 , 78–86 (2013).

PubMed Google ученый

5.

Патель, М. Р., Яневич, М. Р., Херинга, С. Г., Баптист, А. П. и Кларк, Н. М. Исследование неблагоприятных исходов астмы у взрослых в США с множественными заболеваниями. Ann. Являюсь. Грудной. Soc. 10 , 426–431 (2013).

PubMed Google ученый

6.

Уэзерберн, К. Дж., Гатри, Б., Мерсер, С. В. и Моралес, Д. Р. Сопутствующие заболевания у взрослых с астмой: популяционный поперечный анализ 1.4 миллиона взрослых в Шотландии. Clin. Exp. Аллергия 47 , 1246–1252 (2017).

CAS PubMed Google ученый

7.

Kauppi, P. et al. Хронические сопутствующие заболевания увеличивают бремя персистирующей астмы и увеличивают ее стоимость. Медиаторы воспаления. 2015 , 819194 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

8.

He, W., Goodkind, D., Kowal, P. & U. S. Бюро переписи населения. Международные отчеты о народонаселении, P95 / 16-1, An Aging World: 2015. https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2016/demo/p95-16-1.pdf (2016) .

9.

Chen, W. et al. Избыточные медицинские расходы у больных астмой и роль сопутствующих заболеваний. Eur. Респир. J. 48 , 1584–1592 (2016).

PubMed Google ученый

10.

Chanoine, S. et al. Мультиморбидные препараты и плохой прогноз астмы. Eur. Респир. J. 51 , 1702114 (2018).

PubMed Google ученый

11.

Hakola, R. et al. Стойкая астма, сопутствующие заболевания и риск потери трудоспособности: проспективное когортное исследование. Аллергия 66 , 1598–1603 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

12.

Ehteshami-Afshar, S. et al. Влияние сопутствующих заболеваний на снижение продуктивности у больных астмой. Respir. Res. 17 , 106 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

13.

Скотт, С., Карри, Дж., Альберт, П., Калверли, П. и Уилдинг, JPH Риск неправильного диагноза, связанное со здоровьем качество жизни и ИМТ у пациентов с избыточным весом с врачом- диагностирована астма. Сундук 141 , 616–624 (2012).

PubMed Google ученый

14.

Йоун, Б. П. и Хан, М. К. Практические соображения по диагностике и лечению астмы у пожилых людей. Mayo Clin. Proc. 92 , 1697–1705 (2017).

PubMed Google ученый

15.

Morales, D. R. et al. Респираторный эффект глазных капель бета-адреноблокатора при астме: популяционное исследование и метаанализ клинических испытаний. Br. J. Clin. Pharmacol. 82 , 814–822 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

16.

Моралес, Д.Р., Джексон, К., Липуорт, Б.Дж., Доннан, П.Т. и Гатри, Б. Неблагоприятный респираторный эффект острого воздействия бета-блокаторов при астме: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований . Сундук 145 , 779–786 (2014).

PubMed Google ученый

17.

Ban, G. Y., Trinh, T. H., Ye, Y. M. и Park, H. S. Предикторы контроля астмы у пожилых пациентов. Curr. Opin. Allergy Clin. Иммунол. 16 , 237–243 (2016).

CAS PubMed Google ученый

18.

Chee, C., Sellahewa, L. & Pappachan, J. M. Вдыхание кортикостероидов и здоровье костей. Откройте Respir. Med. J. 8 , 85–92 (2014).

PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Лю, В. X. et al. Связь между использованием ингаляционных кортикостероидов и легочной нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. Ann. Являюсь. Грудной. Soc. 15 , 1169–1176 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

20.

Эгбуону Ф., Антонио Ф. А. и Эдавалат М. Влияние ингаляционных кортикостероидов на гликемический статус. Откройте Respir. Med. J. 8 , 101–105 (2014).

PubMed PubMed Central Google ученый

21.

Тогиас, А. Ринит и астма: данные об интеграции дыхательной системы. J. Allergy Clin. Иммунол. 111 , 1171–1183 (2003).

PubMed Google ученый

22.

Буле, Л. П. Влияние сопутствующих состояний на астму. Eur. Респир. J. 33 , 897–906 (2009).

PubMed Google ученый

23.

Джейлан, Э., Gencer, M. & San, I. Носовые полипы и тяжесть астмы. Respirology 12 , 272–276 (2007).

PubMed Google ученый

24.

Крейг, Т. Дж., Макканн, Дж. Л., Гуревич, Ф. и Дэвис, М. Дж. Взаимосвязь между аллергическим ринитом и нарушением сна. J. Allergy Clin. Иммунол. 114 , S139 – S145 (2004).

PubMed Google ученый

25.

Эстебан, К. А. и др. Недостаточно диагностированный и недолеченный аллергический ринит у детей школьного возраста, страдающих астмой, в городах. Pediatr. Allergy Immunol. Пульмонол. 27 , 75–81 (2014).

PubMed PubMed Central Google ученый

26.

Иган М. и Буняванич С. Аллергический ринит: «Призрачный диагноз» у пациентов с астмой. Asthma Res. Практик. 1 , 8 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

27.

de Groot, E. P., Nijkamp, ​​A., Duiverman, E. J. и Brand, P. L. Аллергический ринит связан с плохим контролем астмы у детей с астмой. Грудь 67 , 582–587 (2012).

PubMed Google ученый

28.

Bousquet, J. et al. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения, GA (2) LEN и AllerGen). Аллергия 63 (Дополнение 86), 8–160 (2008).

PubMed Google ученый

29.

Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы. Обновление 2019. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf (2019).

30.

Ellis, A. K. et al. Сотрудничество с клиническими исследователями аллергического ринита (AR-CIC): оптимизация протокола назального заражения аллергеном для изучения патофизиологии АР и оценки новых методов лечения. Allergy Asthma Clin. Иммунол. 11 , 16 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

31.

Ussavarungsi, K., Limsuwat, C., Berdine, G. & Nugent, K. Является ли анкета для придаточных пазух носа полезным инструментом для скрининга хронических заболеваний носовых пазух в легочных клиниках? Хрон. Респир. Дис. 10 , 95–98 (2013).

PubMed Google ученый

32.

Тарамарказ, П. и Гибсон, П. Г. Интраназальные кортикостероиды для контроля астмы у людей с сопутствующей астмой и ринитом. Кокрановская база данных Syst. Ред. . CD003570 (2003 г.).

33.

Low, K. et al. Нарушение функции голосовых связок при трудноизлечимой астме. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 184 , 50–56 (2011).

PubMed Google ученый

34.

Елкен, К., Йылмаз, А., Guven, M., Eyibilen, A. & Aladag, I. Парадоксальная дисфункция движения голосовых связок у пациентов с астмой. Respirology 14 , 729–733 (2009).

PubMed Google ученый

35.

Fretzayas, A., Moustaki, M., Loukou, I. & Douros, K. Дифференциация дисфункции голосовых связок от астмы. J. Asthma Allergy 10 , 277–283 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

36.

Tiotiu, A. et al. Современные мнения о лечении астмы, связанной с сопутствующими заболеваниями уха, носа и горла. Eur. Респир. Ред. 27 , 180056 (2018).

PubMed Google ученый

37.

Стевич Р. и Миленкович Б. Трахеобронхиальные опухоли. J. Thorac. Дис. 8 , 3401–3413 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

38.

Varney, V.A. et al. Успешное лечение дисфункции голосовых связок низкими дозами амитриптилина, включая обзор литературы. J. Asthma Allergy 2 , 105–110 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

39.

Ullmann, N. et al. Астма: дифференциальный диагноз и сопутствующие заболевания. Перед. Педиатр. 6 , 276 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

40.

Данн, Н. М., Катиэль, Р. К. и Хойт, Ф. С. Л. Дисфункция голосовых связок: обзор. Asthma Res. Практик. 1 , 9 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

41.

Крамер, С., де Сильва, Б., Форрест, Л. А. и Матрка, Л. Уменьшает ли лечение расстройства парадоксальных движений голосовых связок использование лекарств от астмы? Ларингоскоп 127 , 1531–1537 (2017).

CAS PubMed Google ученый

42.

Салливан М. Д., Хейвуд Б. М. и Бекельман Д. Р. Лечение дисфункции голосовых связок у спортсменок: исследование результатов. Ларингоскоп 111 , 1751–1755 (2001).

CAS PubMed Google ученый

43.

Havemann, B. D., Henderson, C. A. и El-Serag, H. B. Связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и астмой: систематический обзор. Кишечник 56 , 1654–1664 (2007).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

44.

Цзян С. П. и Хуанг Л. В. Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с астмой. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 9 , 151–160 (2005).

CAS PubMed Google ученый

45.

Heidelbaugh, J. J., Gill, A. S., Van Harrison, R. & Nostrant, T. T.Атипичные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am. Fam. Врач 78 , 483–488 (2008).

PubMed Google ученый

46.

Блейк, К. и Тиг, В. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и детская астма. Curr. Opin. Pulm. Med. 19 , 24–29 (2013).

PubMed Google ученый

47.

Найк Р.Д. и Ваези, М. Ф. Экстраэзофагеальная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астма: понимание этого взаимодействия. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 9 , 969–982 (2015).

CAS PubMed Google ученый

48.

Центры клинических исследований астмы Американской ассоциации легких. и другие. Эффективность эзомепразола для лечения плохо контролируемой астмы. N. Engl. J. Med. 360 , 1487–1499 (2009).

PubMed Central Google ученый

49.

Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/related-conditions/gastroesophageal-reflux-disease (2019).

50.

душ Сантуш, Л. Х. и др. Оценка ответа на лечение пантопразолом у пациентов с астмой и гастроэзофагеальным рефлюксом: рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J. Bras. Пневмол. 33 , 119–127 (2007).

PubMed Google ученый

51.

Kiljander, T. O. et al. Эффекты эзомепразола 40 мг два раза в день при астме: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 173 , 1091–1097 (2006).

CAS PubMed Google ученый

52.

Кильяндер Т.О., Саломаа, Э. Р., Хиетанен, Э. К. и Терхо, Э. О. Гастроэзофагеальный рефлюкс у астматиков: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с омепразолом. Сундук 116 , 1257–1264 (1999).

CAS PubMed Google ученый

53.

Левин Т. Р., Сперлинг Р. М. и Маккуэйд К. Р. Омепразол улучшает максимальную скорость выдоха и улучшает качество жизни астматиков с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am.J. Gastroenterol. 93 , 1060–1063 (1998).

CAS PubMed Google ученый

54.

Peterson, K. A. et al. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в астме, вызванной физической нагрузкой: рандомизированное контролируемое исследование. Dig. Дис. Sci. 54 , 564–571 (2009).

PubMed Google ученый

55.

Бори, М. Дж., Петерс, Ф. Т., Постма, Д.S. & Kleibeuker, J.H. Отсутствие эффектов высоких доз омепразола у пациентов с тяжелой гиперреактивностью дыхательных путей и (а) симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом. Eur. Респир. J. 11 , 1070–1074 (1998).

CAS PubMed Google ученый

56.

Чан, В. В., Чиу, Э., Обштейн, К. Л., Тигнор, А. С. и Уитлок, Т. Л. Эффективность ингибиторов протонной помпы для лечения астмы у взрослых: метаанализ. Arch. Междунар. Med. 171 , 620–629 (2011).

CAS PubMed Google ученый

57.

Атес, Ф. и Ваези, М. Ф. Понимание взаимосвязи между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и астмой. Гастроэнтерол. Гепатол. (Н. Ю.) 10 , 729–736 (2014).

Google ученый

58.

Bidad, K. et al. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь и астма у беременных с одышкой. Иран. J. Allergy Asthma Immunol. 13 , 104–109 (2014).

PubMed Google ученый

59.

Scott, K. M. et al. Психические расстройства среди взрослых, страдающих астмой: результаты Всемирного исследования психического здоровья. Gen. Hosp. Психиатрия 29 , 123–133 (2007).

PubMed PubMed Central Google ученый

60.

Чипранди, Г., Скьяветти, И., Риндоне, Э. и Риккардоло, Ф. Л. М. Влияние тревоги и депрессии на амбулаторных пациентов с астмой. Ann. Allergy Asthma Immunol. 115 , 408–414 (2015).

PubMed Google ученый

61.

Якоб Л., Кейл Т. и Костев К. Коморбидные расстройства, ассоциированные с астмой у детей в Германии — национальный анализ данных первичной медицинской помощи в педиатрии. Pediatr. Allergy Immunol. 27 , 861–866 (2016).

PubMed Google ученый

62.

Канкаанранта, Х., Кауппи, П., Туомисто, Л. Э. и Ильмаринен, П. Возникающие сопутствующие заболевания астмы у взрослых: риски, клинические ассоциации и механизмы. Медиаторы воспаления. 2016 , 36

(2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

63.

Han, Y.-Y., Forno, E., Marsland, A. L., Miller, G.Э. и Селедон, Дж. С. Депрессия, астма и реакция бронходилататоров в общенациональном исследовании взрослых в США. J. Allergy Clin. Иммунол. Практик. 4 , 68.e1–73.e1 (2016).

Google ученый

64.

Тью, Г. Р., Маккаллам, Дж., Сальковскис, П. М. и Сунтаралингам, Дж. Тревога и депрессия в отделении острых респираторных заболеваний. SAGE Open Med. 4 , 2050312116659604 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

65.

Бендер, Б. Г. Принятие риска, депрессия, соблюдение режима лечения и контроль симптомов у подростков и молодых людей, страдающих астмой. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 173 , 953–957 (2006).

PubMed Google ученый

66.

Сурис, Дж. К., Мишо, П. А., Акре, К. и Сойер, С. М. Поведение, связанное с риском для здоровья у подростков с хроническими заболеваниями. Педиатрия 122 , e1113 – e1118 (2008).

PubMed Google ученый

67.

Brown, E. S. et al. Рандомизированное исследование циталопрама по сравнению с плацебо у амбулаторных пациентов с астмой и большим депрессивным расстройством: исследование, подтверждающее концепцию. Biol. Психиатрия 58 , 865–870 (2005).

CAS PubMed Google ученый

68.

Brown, E. S. et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эсциталопрама у пациентов с астмой и большим депрессивным расстройством. J. Allergy Clin.Иммунол. Практик. 6 , 1604–1612 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

69.

Национальный совет по астме Австралии. Австралийский справочник по астме, версия 2.0. http://www.asthmahandbook.org.au (2019).

70.

Philip, G. et al. Анализ побочных эффектов, связанных с поведением, в клинических испытаниях монтелукаста. J. Allergy Clin. Иммунол. 124 , 699.e8–706.e8 (2009 г.).

Google ученый

71.

Schumock, G. T. et al. Риск попытки самоубийства у детей-астматиков и молодых людей, которым назначаются препараты, модифицирующие лейкотриен: вложенное исследование случай-контроль. J. Allergy Clin. Иммунол. 130 , 368–375 (2012).

PubMed Google ученый

72.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA требует более строгого предупреждения о риске нейропсихиатрических событий, связанных с астмой и лекарством от аллергии singulair и дженериком монтелукастом.https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requires-stronger-warning-about-risk-neuropsychiatric-events-associated-asthma-and-allergy (2020).

73.

Моралес, Д. Р. Инициирование бета-блокаторов у пациентов с астмой. Писатель 25 , 9–10 (2014).

Google ученый

74.

Grenard, J. L. et al. Депрессия и приверженность лечению хронических заболеваний в США: метаанализ. J. Gen. Intern. Med. 26 , 1175–1182 (2011).

PubMed PubMed Central Google ученый

75.

Дешмук В. М., Тулл Б. Г., Ушервуд Т., О’Грэйди Б. и Дженкинс С. Р. Беспокойство, паника и астма у взрослых: когнитивно-поведенческая перспектива. Respir. Med. 101 , 194–202 (2007).

PubMed Google ученый

76.

Gibeon, D. et al. Тяжелая астма, связанная с ожирением, представляет собой отдельный клинический фенотип: анализ когорты пациентов с тяжелой астмой Британского торакального общества в соответствии с ИМТ. Сундук 143 , 406–414 (2013).

CAS PubMed Google ученый

77.

Moore, W. C. et al. Идентификация фенотипов астмы с использованием кластерного анализа в программе исследований тяжелой астмы. Am.J. Respir. Крит. Care Med. 181 , 315–323 (2010).

PubMed Google ученый

78.

Shaw, D. E. et al. Клинические и воспалительные характеристики европейской когорты взрослых пациентов с тяжелой астмой U-BIOPRED. Eur. Респир. J. 46 , 1308–1321 (2015).

CAS PubMed Google ученый

79.

ван Вин, И. Х., Тен Бринке, А., Стерк, П. Дж., Рабе, К. Ф. и Бел, Э. Х. Воспаление дыхательных путей у пациентов с ожирением и без ожирения с трудноизлечимой астмой. Аллергия 63 , 570–574 (2008).

PubMed Google ученый

80.

Организация экономического сотрудничества и развития. Обновление по ожирению за 2017 г. https://www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2017.pdf (2017).

81.

Копель, С. Дж. И Кляйн, Р. Б.Детская астма и ожирение. Med. Здоровье Р. I. 91 , 161–164 (2008).

PubMed Google ученый

82.

Хейлз, К. М., Кэрролл, М. Д., Фрайар, К. Д. и Огден, К. Л. Распространенность ожирения среди взрослых и молодежи: США, 2015–2016 гг. Краткий обзор данных NCHS 1–8 (2017).

83.

Буле, Л. П. и Буле, М. Е. Сопутствующие заболевания, связанные с астмой. Эксперт Ред. Респир.Med. 5 , 377–393 (2011).

PubMed Google ученый

84.

Holguin, F. et al. Ожирение и астма: взаимосвязь, измененная в зависимости от возраста начала астмы. J. Allergy Clin. Иммунол. 127 , 1486.e2–1493.e2 (2011).

Google ученый

85.

Оконевски В., Лу, К. Д. и Форно, Э. Снижение веса у детей и взрослых с ожирением и астмой.Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Ann. Являюсь. Грудной. Soc. 16 , 613–625 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

86.

Новосад, С., Хан, С., Вулф, Б. и Хан, А. Роль ожирения в борьбе с астмой, фенотип ожирения и астмы. J. Allergy (Каир) 2013 , 538642 (2013).

Google ученый

87.

Буле, Л. П. и Франссен, Э. Влияние ожирения на реакцию на флутиказон с салметеролом или без него при астме средней степени тяжести. Respir. Med. 101 , 2240–2247 (2007).

PubMed Google ученый

88.

Ди Генова, Л., Пента, Л., Бискарини, А., Ди Кара, Г. и Эспозито, С. Дети с ожирением и астмой: какие варианты лечения лучше всего? Питательные вещества https://doi.org/10.3390 / nu10111634 (2018).

89.

Ginis, T. et al. Частота нарушения дыхания во сне у детей с астмой и ее влияние на контроль астмы. J. Asthma 54 , 403–410 (2017).

PubMed Google ученый

90.

Nguyen-Hoang, Y., Nguyen-Thi-Dieu, T. & Duong-Quy, S. Исследование клинических и функциональных характеристик детей-астматиков с синдромом обструктивного апноэ во сне. J. Asthma Allergy 10 , 285–292 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

91.

Окли, Д., Моаллем, М., Шаман, З. и Мустафа, М. Результаты Берлинского опроса: сравнение пациентов, посещаемых в клинике астмы и клинике внутренних болезней. Sleep Med. 9 , 494–499 (2008).

PubMed Google ученый

92.

Julien, J. Y. et al. Распространенность обструктивного апноэ-гипопноэ во сне при тяжелой и умеренной астме. J. Allergy Clin. Иммунол. 124 , 371–376 (2009).

PubMed Google ученый

93.

Пенджаби, Н. М. Эпидемиология обструктивного апноэ сна у взрослых. Proc. Являюсь. Грудной. Soc. 5 , 136–143 (2008).

PubMed PubMed Central Google ученый

94.

Porsbjerg, C. & Menzies-Gow, A. Сопутствующие заболевания при тяжелой астме: клиническое воздействие и лечение. Respirology 22 , 651–661 (2017).

PubMed Google ученый

95.

Kong, D. L. et al. Связь обструктивного апноэ во сне с астмой: метаанализ. Sci. Отчет 7 , 4088 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

96.

Chiang, L.-K. Ночная пульсоксиметрия для скрининга обструктивного апноэ во сне среди пациентов с храпом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: отчет о клиническом случае. J. Fam. Med. Prim. Уход 7 , 1086–1089 (2018).

Google ученый

97.

Kaditis, A. G. et al. Обструктивное нарушение дыхания во сне у детей от 2 до 18 лет: диагностика и лечение. Eur. Респир. J. 47 , 69–94 (2016).

PubMed Google ученый

98.

Алхалил, М., Шульман, Э. С. и Гетси, Дж. Синдром обструктивного апноэ во сне и астма: роль непрерывного лечения положительного давления в дыхательных путях. Ann. Allergy Asthma Immunol. 101 , 350–357 (2008).

PubMed Google ученый

99.

Кауппи П., Бачур П., Маасилта П. и Бачур А.Длительное лечение CPAP улучшает контроль астмы у пациентов с астмой и обструктивным апноэ во сне. Сон. Дыхание. 20 , 1217–1224 (2016).

PubMed Google ученый

100.

Bonsignore, M. R., Baiamonte, P., Mazzuca, E., Castrogiovanni, A. & Marrone, O. Обструктивное апноэ во сне и сопутствующие заболевания: опасная связь. Многопрофильный. Респир. Med. 14 , 8 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

101.

Chung, F. et al. Опросник СТОП: инструмент для скрининга пациентов на предмет обструктивного апноэ во сне. Анестезиология 108 , 812–821 (2008).

PubMed Google ученый

102.

Джонс, М. В. Новый метод измерения дневной сонливости: шкала сонливости Эпворта. Сон 14 , 540–545 (1991).

CAS Google ученый

103.

Mirabelli, M. C., Hsu, J. & Gower, W. A. ​​Сопутствующие заболевания астмы у детей в США. Respir. Med. 116 , 34–40 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

104.

Illi, S. et al. Паттерн атопической сенсибилизации связан с развитием астмы в детстве. J. Allergy Clin. Иммунол. 108 , 709–714 (2001).

CAS PubMed Google ученый

105.

Робертс, Г., Патель, Н., Леви-Шаффер, Ф., Хабиби, П. и Лак, Г. Пищевая аллергия как фактор риска развития астмы, опасной для жизни в детстве: исследование случай-контроль. J. Allergy Clin. Иммунол. 112 , 168–174 (2003).

PubMed Google ученый

106.

Фунг, Р. X., дю Туа, Г. и Фокс, А. Т. Астма, пищевая аллергия и их взаимосвязь. Перед. Педиатр. 5 , 89 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

107.

Su, X. et al. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с астмой и без астмы: метаанализ. Медицина (Балтимор) 95 , e3459 (2016).

Google ученый

108.

Цай, К. Л., Ли, В. Ю., Ханания, Н. А. и Камарго, К. А. Младший. Возрастные различия в клинических исходах острой астмы в США, 2006-2008 гг. J. Allergy Clin. Иммунол. 129 , 1252.e1–1258.e1 (2012).

Google ученый

109.

Parmar, M. S. Обострение астмы, вызванное трансдермальным пластырем с фентанилом. BMJ Case Rep. 2009 , bcr1020081062 (2009).

Google ученый

110.

Bennett, A. Важность ингибирования ЦОГ-2 при астме, индуцированной аспирином. Грудь 55 (Дополнение 2), S54 – S56 (2000).

PubMed PubMed Central Google ученый

111.

Lee, C.-M. и другие. Туберкулез, связанный с ингаляционными кортикостероидами, в реальном мире среди пациентов с астмой и ХОБЛ: 10-летнее общенациональное популяционное исследование. J. Allergy Clin. Иммунол. Практик. 7 , 1197.e3–1206.e3 (2019).

Google ученый

112.

Brassard, P., Suissa, S., Kezouh, A. & Ernst, P. Ингаляционные кортикостероиды и риск туберкулеза у пациентов с респираторными заболеваниями. Am. J. Respir. Крит. Care Med. 183 , 675–678 (2011).

CAS PubMed Google ученый

113.

Барис, С. А., Онилмаз, Т., Басыигит, И. и Бояци, Х. Эндобронхиальный туберкулез, имитирующий астму. Tuberc. Res. Относиться. 2015 , 781842 (2015).

Google ученый

% PDF-1.4 % 1297 0 объект > эндобдж xref 1297 76 0000000016 00000 н. 0000002490 00000 н. 0000002660 00000 н. 0000002698 00000 н. 0000003881 00000 н. 0000003928 00000 н. 0000004069 00000 н. 0000004210 00000 н. 0000004351 00000 п. 0000004873 00000 н. 0000005494 00000 п. 0000005609 00000 н. 0000005722 00000 н. 0000006154 00000 н. 0000006688 00000 н. 0000010057 00000 п. 0000013457 00000 п. 0000016161 00000 п. 0000016985 00000 п. 0000017113 00000 п. 0000017870 00000 п. 0000018613 00000 п. 0000022175 00000 п. 0000025597 00000 п. 0000027940 00000 п. 0000030519 00000 п. 0000033981 00000 п. 0000044399 00000 п. 0000048510 00000 п. 0000048534 00000 п. 0000048613 00000 н. 0000048727 00000 н. 0000048841 00000 п. 0000048919 00000 н. 0000049255 00000 п. 0000049595 00000 п. 0000049664 00000 п. 0000049782 00000 п. 0000054765 00000 п. 0000055260 00000 п. 0000055856 00000 п. 0000056908 00000 п. 0000056949 00000 п. 0000063003 00000 п. 0000063044 00000 п. 0000063361 00000 п. 0000063440 00000 п. 0000063464 00000 п. 0000063543 00000 п. 0000063621 00000 п. 0000063786 00000 п. 0000068764 00000 п. 0000069153 00000 п. 0000069494 00000 п. 0000069563 00000 п. 0000069683 00000 п. 0000069707 00000 п. 0000069786 00000 п. 0000069864 00000 п. 0000074812 00000 п. 0000075202 00000 п. 0000075544 00000 п. 0000075613 00000 п. 0000075735 00000 п. 0000075814 00000 п. 0000076095 00000 п. 0000076174 00000 п. 0000076286 00000 п. 0000076575 00000 п. 0000077047 00000 п. 0000077774 00000 п. 0000078818 00000 п. 0000078882 00000 п. 0000078946 00000 п. 0000079010 00000 п. 0000001816 00000 н. трейлер ] / Назад 1072899 >> startxref 0 %% EOF 1372 0 объект > поток hb«d«? Ā

Как употребление джина может помочь облегчить симптомы сенной лихорадки

Сейчас строго то время года, когда уровень пыльцы может быть высоким.

Но это еще не все мрачно и обреченно. На самом деле, если вы любитель выпить на выходных стакан джина с тоником, то от сенной лихорадки вам лучше справиться, чем другие алкогольные напитки.

Исследование, проведенное Asthma UK, показало, что более 64 процентов страдающих астмой утверждают, что алкогольные напитки вызывают их симптомы, в то время как 61 процент признали, что они начали хрипеть после употребления алкоголя, а более половины заявили, что испытывали сжатие в груди и одышку.

Подпишитесь на нашу ежедневную рассылку новостей

Информационный бюллетень i рассекает шум

Согласно исследованию

, употребление джина может облегчить симптомы сенной лихорадки. Больные астмой испытывают симптомы.

Asthma UK говорят, что это связано с тем, что некоторые виды выпивки содержат разные уровни гистаминов и сульфитов, эти химические вещества могут вызывать симптомы аллергии, такие как сенная лихорадка и астма.

Гистамин — это то же вещество, которое выделяется в организме при аллергической реакции. У некоторых людей гистамин, содержащийся в алкогольных напитках, может вызывать симптомы астмы.

Более темные, ферментированные напитки, такие как красное вино и пиво, содержат больше гистаминов, в то время как сидр и белое вино содержат более высокие уровни сульфитов.

Но это еще не все плохие новости для страдающих астмой, чистые спирты, такие как водка и джин, на самом деле содержат мало гистаминов и сульфитов. Поэтому, если после употребления пива, вина или сидра вы обнаружите, что испытываете симптомы сенной лихорадки или астмы, Asthma UK считает, что джин и водка могут быть лучшим вариантом.

Хотя он не вылечит вас от сенной лихорадки или астмы, прием G&T не с такой вероятностью вызовет симптомы, как другие напитки.

Если вы действительно страдаете астмой, благотворительная организация также предупреждает вас, чтобы вы взяли с собой ингалятор с питательным веществом, когда собираетесь провести ночь в городе, а также чтобы ваши друзья или коллеги знали, что делать, если вы начнете испытывает приступ астмы.

Сообщение от редактора

Спасибо, что прочитали эту статью на portsmouth.co.uk. Пока у меня есть ваше внимание, у меня также есть важная просьба к вам.

Поскольку изоляция от коронавируса серьезно повлияла на многих наших рекламодателей и, следовательно, на получаемую нами прибыль, мы как никогда полагаемся на то, что вы оформляете цифровую подписку.

Подпишитесь на portsmouth.co.uk и получите неограниченный доступ к местным новостям и информации в Интернете и в нашем приложении.С цифровой подпиской вы можете читать более 5 статей, видеть меньше рекламы, наслаждаться более быстрой загрузкой и получать доступ к эксклюзивным информационным бюллетеням и контенту. Посетите нашу страницу подписки сейчас, чтобы зарегистрироваться.

Наша журналистика стоит денег, и мы полагаемся на доходы от рекламы, печати и цифровых технологий, чтобы поддержать их. Поддерживая нас, мы можем помочь вам в предоставлении надежного, проверенного фактами контента для этого веб-сайта.

Репозиторий TSpace: просмотр TSpace

Показано тем: с 1 по 40 из 137. следующий>

Дата	Название	Автор (ы)	Тип
31 декабря 2010 г.	Техническое обслуживание самолетов и мезотелиома	Бьянки, Клаудио; Bianchi, Tommaso
6 февраля 2007 г.	Изменения в системе глутатиона в мозге взрослых и детенышей крыс после хроническое воздействие алюминия	Неру, Б.; Ананд, Прия
27 октября 2008 г.	Азиатское коричневое облако	Пандве, Харшал Т.
9 октября 2009 г.	Оценка загрязнения воздуха его влияние на состояние здоровья Рабочие на заводе балочно-прокатных станов (Иранская национальная сталелитейная промышленность). Группа) из Ахваза-Иран	Рафией, Масуд; Алака С. Гаджил; Викрам С. Гоул; Шарад Д. Гор; Нимат Джаафарзаде; Роксана Мирказеми
9 октября 2009 г.	Оценка ассоциации воздействия полициклических ароматических соединений Углеводороды при бронхиальной астме и окислительном стрессе у детей: A Исследование случай-контроль	Суреш, Рам; Авасти, Шалли; Махди, А.А; Patel, D.K .; Сингх, В.К .; Рита, Мисра
11 октября 2011 г.	Оценка осведомленности об изменении климата и его опасностях для здоровья среди студентов-медиков	Пандве, Харшал Т .; Раут, Атул
9 октября 2009 г.	Оценка активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов у художников	Хан, Мохд Имран; Махди, Аббас Али; Ислам, Наджмул; Субодх, Кумар Растоги; Неги, М.P.S.
6 февраля 2007 г.	Оценка уровня шума ТЭС среднего масштаба	Бхаргава, С.К .; Кишку, Г.
6 октября 2008 г.	Осведомленность о глобальном потеплении: популярные СМИ, такие как фильмы, должны внести вклад	Пандве, Харшал Т.
9 октября 2009 г.	Базовые службы гигиены труда	Pingle, Shyam
918 февраля 2007 г. основанная на безопасности в организациях	Кайла, Х.L.
10 октября 2007 г.	Биохимические параметры функции печени у ремесленников на производстве подвергается воздействию «кубовых красителей»	Сойинка, Олуватосин О .; Adeniyi, Francis A .; Ajose, Olabamiji A.
10 октября 2007 г.	Биохимический профиль рабочих-джинсов в Тирупуре	Jannet, J.V .; Джеянти, Г.
10 октября 2007 г.	Книжное обозрение — Гигиена труда и окружающей среды: Практическое руководство	Kulkarni, G.K.
31 декабря 2010 г.	Взаимосвязь рака мозга и пестицидов у садоводов в Кашмире	Бхат, Абдул Рашид; Вани, Мухаммед Афзал; Кирмани, А.
10 октября 2007 г.	Краткое сообщение — Обратимый отсроченный нейропсихиатрический синдром после острого воздействия окиси углерода	Bhatia, R .; Chacko, F .; Lal, V .; Миттал, Б.
31 декабря 2010 г.	Хроническое отравление ртутью: отчет двух братьев и сестер	Йилмаз, Кахиде; Окур, Месут; Гейлани, Хади; Чаксен, Хусейн; Тунцер, Огуз; Атас, Бюлент
31 декабря 2010 г.	Изменение климата и прибрежные мегаполисы Индии	Пандве, Харшал Т.
31 декабря 2010 г.	Изменение климата и здоровье: вызовы исследований для здоровья в развивающиеся страны	Пандве, Харшал Т.
9 октября 2009 г.	Изменение климата и здоровье: почему Индия должна быть обеспокоена?	Majra, J.P .; Гур, А.
20 мая 2008 г.	Изменение климата: проблемы для обеспечения готовности и Ответ — Индийское тематическое исследование	Патил, Раджан Р.; Дипа, Т.
31 декабря 2010 г.	Сравнение респираторной заболеваемости между нынешними и бывшими работниками установки для измельчения кварца: Эффект здорового рабочего	Тивари, Раджнараян Р .; Нараин, Радж; Sharma, Y.K .; Кумар, Сунил
2 июня 2007 г.	Строительная промышленность: необходимо сделать больше	Кулкарни, Г.К.
9 октября 2009 г.	Анализ рентабельности установки устройств контроля пыли в агате Industry, Khambhat (Gujarat)	Bhagia, Lakho J.; Sadhu, HG
6 октября 2008 г.	Консультации на рабочем месте: активная кадровая инициатива	Navare, Smita
6 октября 2008 г.	о влиянии отрасли на организации OH / TK Истерики Джоши!	Парех, Рамник
20 мая 2008 г.	Увеличивают ли буллы и эмфизема риск пневмоторакса при силикозе?	Мохебби, Ирадж; Хассани, Ибрагим; Саларилак, шейкер; Бахрами, Абдул Рахман
31 декабря 2010 г.	Dr.Р. К. Панджвани	Кулкарни, Г.К.
27 октября 2008 г.	Опасность электронных отходов: надвигающаяся проблема	Пинто, Вайолет Н.
20 мая 2008 г.	Управление электронными отходами в Индии: возникающая проблема окружающей среды и здоровья	Pandve, HT
6 октября 2008 г.	Ответ редактора	Кулкарни, Г.K.
10 октября 2007 г.	От редакции — Ядерная сделка между Индией и США: проблема гигиены труда	Пандве, Харшал; Bhuyar, P.A .; Banerjee, A.
9 октября 2009 г.	Новые проблемы общественного здравоохранения, связанные с изменением климата	Pandve, Harshal T.
31 декабря 2009 г.	Участие сотрудников в обеспечении промышленной безопасности и здоровья — Видение 2020	Махадеван, Х.
31 декабря 2010 г.	Экологические проблемы и изменение климата: необходимость активных действий участие	Кулкарни, Ганеш
2 июня 2007 г.	Обследование состояния окружающей среды при производстве асбестоцементных листов промышленность	Ansari, F.A .; Bihari, V .; Растоги, С.К .; Ашкин, М .; Ahmad, I.
6 октября 2008 г.	Санитария окружающей среды: игнорируемая проблема в Индии	Pandve, Harshal T.
6 октября 2008 г.	Эргономическое исследование женщин, работающих на фабрике по производству шерстяных тканей. выявление проблем, связанных со здоровьем	Метгуд, округ Колумбия; Хатри, Субхаш; Mokashi, M.G .; Саха, П.
11 октября 2011 г.	Эргономика: мост между фундаментальными и прикладными исследованиями	Ghosh, Subrata; Багчи, Ананди; Сен, Девашиш; Bandyopadhyay, Pathikrit
31 декабря 2009 г. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт