Что такое диагноз впс: Врожденные пороки сердца у детей

Содержание

Врожденные пороки сердца у детей

Врожденный порок сердца — болезнь сердечных клапанов, при которых орган начинает работать неправильно. В результате врождённого изменения строения клапанного аппарата, сердечных перегородок, стенок или отходящих от сердца крупных сосудов наступает нарушение кровотока сердца. Заболевание может прогрессировать. В ряде случаев возможен летальный исход.

Врожденные пороки сердца встречаются с частотой 6-8 случаев на каждую тысячу родов, что составляет 30% от всех пороков развития. Они занимают первое место по смертности новорожденных и детей первого года жизни. После первого года жизни смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибают не более 5% детей.

Чем раньше выявлен врожденный порок сердца, тем больше надежды на своевременное его лечение.

Причины

  • Вирус краснухи.
  • Вирусы гриппа, а также некоторые другие, если их действие приходится на первые 3 месяца беременности.
  • Бактериальные инфекции.
  • Наличие генетической предрасположенности.

Симптомы

  • Голубой или синюшный цвет кожи, губ, ушных раковин.
  • Появление синюшной кожи при кормлении грудью, крике малыша.
  • Побледнение кожи и похолодание конечностей (при «бледных пороках»).
  • Шумы в сердце.
  • Признаки сердечной недостаточности.
  • Изменения на электрокардиограмме, рентгеновских снимках, при эхокардиографическом исследовании (УЗИ сердца).

Конечно, при таких симптомах обеспокоенные родители немедленно обращаются к врачу, и порок сердца диагностируется в первые месяцы жизни ребенка, либо при рождении во время сопутствующих первых осмотров. Небольшие дефекты проявляют себя иногда только необычными шумами в сердце при прослушивании во время регулярных осмотров у детского врача.

Даже имея врожденный порок сердца, некоторое время после рождения ребёнок может выглядеть внешне вполне здоровым в течение первых десяти лет жизни. Однако в дальнейшем порок сердца начинает проявлять себя: ребенок отстает в физическом развитии, появляется одышка при физических нагрузках, бледность или даже синюшность кожи.

Для установки истинного диагноза необходимо комплексное обследование сердца с применением современного высокотехнологичного оборудования.

Хирургическое лечение является наиболее эффективным, причём операции зачастую делают новорожденным и детям от первого года жизни. Чаще всего вопрос о хирургическом лечении ставится еще до рождения ребенка, если это касается «синих пороков». Поэтому в таких случаях роды должны протекать в роддомах при кардиохирургических больницах. Терапевтическое лечение необходимо, если сроки операции можно перенести на более поздний срок. Если вопрос касается «бледных пороков», то лечение будет зависеть от того, как будет себя вести порок по мере роста ребенка. Скорее всего, все лечение будет терапевтическим.

Профилактика

Так как причины возникновения врождённых пороков сердца до сих пор мало изучены, сложно определить необходимые профилактические мероприятия, которые гарантировали бы предотвращение развития врождённых пороков сердца.

Однако забота родителей о своем здоровье может значительно снизить риск появления врожденных заболеваний у ребенка.

Подробнее о детской кардиологии в клинике «ЮгМед»

Врач поставил Вашему ребенку диагноз

Если вашему ребенку поставили диагноз врожденный порок сердца, не стоит опускать руки, нужно узнать все способы поддержания здоровья таких детей, а также причины развития данного заболевания, пройти необходимое обследование, чтобы врач назначил соответствующее лечение.
Сердце человека состоит из четырех камер: правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ), левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ). Правые и левые отделы сердца между собой никак не сообщаются. В этом нет необходимости, так как они обеспечивают движение крови каждый по своему кругу. Левые отделы сердца отвечают за движение крови по большому кругу кровообращения. Из левого предсердия через левый желудочек в аорту (Ао) поступает артериальная кровь, богатая кислородом. Из аорты по многочисленным артериям, а потом и по капиллярам она разносится по всему организму, доставляя клеткам кислород.
В свою очередь, «отработанная» организмом венозная кровь собирается в мелкие вены, которые сливаются в более крупные венозные сосуды – верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ). Конечная точка путешествия венозной крови – правое предсердие. Оттуда через правый желудочек кровь попадает в легочную артерию (ЛА). Малый круг кровообращения проходит через легкие, где венозная кровь обогащается кислородом и вновь становится артериальной. Отток обновленной крови осуществляется по легочным венам (ЛВ), впадающим, в свою очередь, в левое предсердие.

Особенности кровообращения у плода и новорожденного

Находясь в утробе матери, плод не дышит самостоятельно и его легкие не функционируют. Кровообращение осуществляется через плаценту. Насыщенная кислородом кровь матери поступает к плоду через пуповину: в венозный проток, откуда через систему сосудов в правое предсердие. У плода между правым и левым предсердием имеется отверстие – овальное окно. Через него кровь попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, аорту – и ко всем органам плода.

Малый круг кровообращения отключен. В легкие плода кровь поступает через артериальный проток – соединение между аортой и легочной артерией. Венозный проток, овальное окно и артериальный проток имеются только у плода. Они называются «фетальными сообщениями». Когда ребенок рождается и пуповину перевязывают, схема кровообращения радикально изменяется. С первым вдохом ребенка его легкие расправляются, давление в сосудах легких снижается, кровь притекает в легкие. Малый круг кровообращения начинает функционировать. Фетальные сообщения больше не нужны ребенку и постепенно закрываются (венозный проток – в течение первого месяца, артериальный проток и овальное окно – через два-три месяца). В некоторых случаях своевременного закрытия не происходит, тогда у ребенка диагностируют врожденный порок сердца (ВПС). Иногда при развитии плода возникает аномалия и ребенок рождается с анатомически измененными структурами сердца, что также считается врожденным пороком сердца.
Из 1000 детей с врожденными пороками рождается 8-10, и эта цифра увеличивается в последние годы (развитие и совершенствование диагностики позволяет врачам чаще и точнее распознавать пороки сердца, в том числе, когда ребенок еще в утробе матери).

«Синие» и «бледные» пороки сердца

Аномалии могут быть очень разнообразными, наиболее часто встречающиеся имеют названия и объединяются в группы. Например, пороки разделяют на «синие» (при которых кожные покровы ребенка синюшные, «цианотичные») и «бледные» (кожные покровы бледные). Для жизни и развития ребенка более опасны «синие» пороки, при которых насыщение крови кислородом очень низкое. К «синим» порокам относятся Тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия легочной артерии. К «бледным» порокам относятся дефекты перегородок – межпредсердной, межжелудочковой. В некоторых случаях порок может частично компенсироваться за счет открытого артериального протока (в норме он закрывается, как только легкие ребенка расправляются с первым криком).

Также у ребенка может недоразвиться клапан сердца – сформируется клапанный порок (наиболее часто, аортальный клапан или клапан легочной артерии).

Причины развития врожденного порока сердца

У плода формирование структур сердца происходит в первом триместре, на 2-8 неделе беременности. В этот период развиваются пороки, которые являются следствием наследственных генетических причин или воздействия неблагоприятных внешних факторов (например, инфекция или отравления). Иногда у ребенка имеется несколько пороков развития, в том числе и порок сердца. Риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца очень высок, если:

- ранее у женщины были выкидыши или мертворожденные

- возраст женщины более 35 лет

- женщина во время беременности принимает алкоголь, психоактивные вещества (наркотики), курит

- в семье женщины есть история рождения детей с пороками или мертворождения

- женщина живет в экологически неблагоприятной местности (радиация, отравляющие вещества)
или работает на экологически неблагоприятном производстве

- во время беременности (особенно первые 2 месяца) женщина перенесла инфекционные, вирусные заболевания

- женщина принимала во время беременности лекарственные препараты
с тератогенным эффектом (приводящие к развитию уродств у плода) или
эндокринные препараты для сохранения беременности (гормоны).

Можно ли поставить диагноз ВПС у плода?

Возможность выявить у плода врожденный порок сердца существует, хотя ее нельзя назвать абсолютно информативной. Это зависит от многих причин, основные их которых - наличие высококлассной аппаратуры и квалифицированного специалиста, имеющего опыт перинатальной диагностики. Диагностика возможна начиная с 14-й недели беременности. Если при обследовании у плода выявляется аномалия развития, родителям сообщают о тяжести патологических изменений, возможностях лечения и о том, насколько будет ребенок жизнеспособен. Женщина может принять решение о прерывании беременности. Если есть надежда на успешные роды и лечение, женщина наблюдается у специалиста, роды принимают в специализированном роддоме (чаще всего женщине предлагают кесарево сечение).

Врожденный порок сердца у новорожденных

При рождении ребенка или в первые дни его жизни врачи могут заподозрить врожденный порок сердца.
На чем они основывают свои предположения?

- Шум в сердце. В первые несколько дней жизни ребенка шум в сердце нельзя расценивать как достоверный симптом врожденного порока сердца. Такого ребенка наблюдают, при сохранении шумов более 4-5 суток – обследуют. Само появление сердечного шума объясняется нарушением тока крови через сосуды и полости сердца (например, при наличии аномальных сужений, отверстий, резкой смены направления кровотока).

- синюшность кожных покровов (цианоз). В норме артериальная кровь богата кислородом и придает коже розовую окраску. Когда к артериальной крови примешивается бедная кислородом венозная кровь (в норме не происходит), кожа приобретает синюшный оттенок. В зависимости от типа порока цианоз может быть разной степени выраженности. Однако, врачам приходится уточнять причины цианоза, так как он может быть симптомом болезней органов дыхания и центральной нервной системы.

- проявления сердечной недостаточности. Сердце перекачивает кровь, работая как насос. Когда снижается насосная способность сердца, кровь начинает застаиваться в венозном русле, питание органов артериальной кровью снижается.

Учащаются сердечные сокращения и дыхание, появляется увеличение печени и отечность, быстрая утомляемость и одышка. К сожалению, эти признаки очень трудно распознать у новорожденных. Высокая частота сердечных сокращений и дыхания наблюдается у маленьких детей в нормальном состоянии. Только при значительных отклонениях можно с достаточной уверенностью говорить о развитии у малыша сердечной недостаточности. Часто следствием развития сердечной недостаточности является спазм периферических сосудов, что проявляется похолоданием конечностей и кончика носа, их побледнением. Эти признаки помогают косвенно судить о недостаточности сердца.

- нарушения электрической функции сердца (сердечного ритма и проводимости), проявляющиеся аритмиями и, иногда, потерей сознания. Врач может услышать неровное сердцебиение при аускультации (выслушивании фонендоскопом) или увидеть на записи электрокардиограммы.

Как сами родители могут заподозрить у ребенка врожденный порок сердца?

Если порок сердца приводит к серьезным нарушениям гемодинамики (кровотока), как правило, его диагностируют уже в роддоме. При отсутствии выраженных проявлений ребенка могут выписать домой. Родители могут заметить, что малыш вялый, плохо сосет и часто срыгивает, во время кормления и при крике - синеет. Может проявиться выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений выше 150 ударов в минуту). В этом случае нужно обязательно сообщить о жалобах педиатру и пройти специальные обследования.

Подтверждение диагноза врожденного порока сердца

В настоящее время наиболее доступным, простым, безболезненным для ребенка и высокоинформативным методом диагностики пороков сердца является эхокардиография. Во время исследования с помощью ультразвукового датчика врач видит толщину стенок, размеры камер сердца, состояние клапанной системы и расположение крупных сосудов. Допплеровский датчик позволяет увидеть направления кровотока и измерить его скорость. Во время исследования можно выполнить снимки, подтверждающие заключение специалиста. Также ребенку обязательно запишут электрокардиограмму. При необходимости более точного исследования (как правило, для определения тактики хирургического лечения порока) врач порекомендует зондирование сердца. Это инвазивная методика, для выполнения которой ребенок госпитализируется в стационар. Зондирование проводится врачем-рентгенхирургом в рентгеноперационной, в присутствии врача-анестезиолога, под внутривенным наркозом. Через прокол в вене или артерии специальные катетеры вводятся в сердце и магистральные сосуды, позволяя точно измерить давление в полостях сердца, аорте, легочной артерии. Введение специального рентген-контрастного препарата позволяет получить точное изображение внутреннего строения сердца и крупных сосудов (см. рисунок).

Диагноз – не приговор. Лечение ВПС (врожденного порока сердца)

Современная медицина позволяет не только своевременно диагностировать, но и лечить врожденные пороки сердца. Лечением ВПС занимаются кардиохирурги. При выявлении порока, сопровождающегося серьезным нарушением гемодинамики, влияющего на развитие ребенка и угрожающего жизни малыша, операция проводиться как можно раньше, иногда в первые дни жизни ребенка. При пороках, которые не влияют значительно на рост и развитие ребенка, операция может проводиться позже. Выбор сроков операции определяется хирургом. Если ребенку рекомендовали хирургическое вмешательство и его не удалось выполнить своевременно (часто из-за отказа родителей, непонимания серьезности проблемы), у ребенка может начаться патологическое изменение гемодинамики, приводящее к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. На определенном этапе изменения становятся необратимыми, операция уже не поможет. Отнеситесь внимательно к советам и рекомендациям врачей, не лишайте своего ребенка возможности расти и развиваться, не быть инвалидом на всю жизнь!

Операция при врожденных пороках сердца

Многие годы операции при врожденных пороках сердца выполнялись только на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), который берет на себя функции сердца во время его остановки. Сегодня при некоторых пороках такой операции существует альтернатива – устранение дефекта структур сердца с помощью системы AMPLATZER. Такие операции значительно безопаснее, не требуют раскрытия грудной клетки, не отличаясь по эффективности от «большой» хирургии. Если операция выполнена своевременно и успешно, ребенок полноценно развивается и растет, и часто – навсегда забывает о существовании порока. После операции обязательным является наблюдение педиатра, контрольные эхокардиографические исследования. Дети с врожденными пороками сердца часто болеют простудными заболеваниями из-за снижения иммунитета, поэтому в послеоперационном периоде проводится общеукрепляющее лечение и ограничиваются физические нагрузки. В дальнейшем у многих детей эти ограничения снимают и даже разрешают посещать спортивные секции.

Если Вы считаете, что у Вашего ребенка есть проблемы с сердцем, то Вы можете пройти эхокардиографическое исследование  и обратиться за консультацией  к детскому кардиологу.

Статья была опубликована сотрудниками нашего Центра ранее на «Сибирском медицинском портале».

Что такое врожденный порок сердца

(ВПС) – это анатомические изменения структур сердца. ВПС встречается у 8-10 из 1000 детей. В последние годы эта цифра растет (в основном за счет улучшения диагностики и, соответственно, увеличения частоты случаев распознавания ВПС).

Каковы причины ВПС?

Формирование сердца происходит на 2-8 неделе беременности, и именно в этот период развиваются пороки. Чаще всего порок – результат случайного нарушения развития сердца у плода, поэтому ребенок с пороком может родиться в любой семье. Иногда ВПС сочетаются с пороками развития других органов как компонент некоторых наследственных синдромов (алкогольного синдрома плода, синдрома Дауна и т.д.).

Пренатальная диагностика ВПС

К счастью, существует возможность предсказать рождение ребенка с ВПС. Для этого каждая женщина должна начиная с 11-й недели беременности проходить ультразвуковое исследование плода.

При обнаружении у плода ВПС родители получают сведения о предполагаемой жизнеспособности ребенка, тяжести его патологии, предстоящем лечении.

Что позволяет врачу заподозрить ВПС у новорожденного?

Существует ряд признаков, позволяющих сразу или через несколько дней после рождения предположить наличие у ребенка ВПС.

  • Сердечные шумы
  • Цианоз, или синюшность кожных покровов.
  • Сердечная недостаточность, проявляющаяся повышением частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличением печени, отечностью.
  • Спазм периферических сосудов: побледнение и похолодание конечностей, кончика носа.

Что может позволить родителям заподозрить у ребенка ВПС?

Тяжелые пороки сердца обычно распознаются уже в родильном доме. Однако если патология неявная, ребенка могут выписать домой. Что могут заметить родители? Если ребенок вялый, плохо сосет, часто срыгивает, синеет при крике или в момент кормления, частота сердечных сокращений у него выше 150 уд. /мин., то непременно нужно обратить на это внимание педиатра. 

Как подтверждается диагноз ВПС?

Если у врача появляются подозрения на наличие у ребенка порока сердца, основным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование сердца, или эхокардиография. Кроме УЗИ, ребенку с подозрением на ВПС сделают электрокардиограмму.

Врожденный порок сердца - не приговор!

Врожденные пороки сердца лечатся в основном хирургически. Как правило, после операции такие дети ничем не отличаются от сверсников. Чем раньше была проведена операция, тем больше шансов ребенок имеет на полноценную жизнь и развитие.

Высококлассные врачи ОКД «ЦД и ССХ» помогут в решении всех проблем, связанных с сердцем вашего ребенка.

В Медико-генетической консультации:

  • генетики проконсультируют будущих родителей, желающих иметь здоровое потомство, оценят риск рождения ребенка с ВПС,
  • специалисты ультразвуковой диагностики проведут ультразвуковое исследование плода у беременных.

В поликлинике ОКД:

  • детские кардиологи, детские кардиохирурги обследуют ребенка, назначат лечение, поставят на диспансерный учет, при необходимости своевременно направят на операцию,
  • специалисты функциональной диагностики проведут Эхо-кардиогрфию, электрокардиографию и другие обследования.

В кардиохирургическом отделении ОКД:

  • детские кардиохирурги проведут оперативное лечение, в некоторых случаях возможно эндоваскулярное вмешательство (без разреза грудной клетки).

ВПС - причины и факторы риска

Частота врожденных пороков сердца достаточна высока. У разных авторов оценка частоты встречаемости колеблется, но, в среднем, она составляет 0,8 - 1,2% от всех новорожденных. Из числа всех встречающихся пороков развития она составляет до 30%. Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят как относительно легкие формы, так и состояния, несовместимые с жизнью ребенка. Основная масса детей погибает в течение первого года жизни (до 70-90%). После первого года жизни смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибают не более 5% детей. Понятно, что это большая и серьезная проблема. Мы с вами рассмотрим только некоторые ее аспекты.

Прежде всего, какие причины могут приводить к рождению ребенка с ВПС. Некоторыми исследованиями показано, что существует определенная сезонность в рождении детей с ВПС. Например, есть данные, что открытый артериальный проток встречается преимущественно у девочек, родившихся во второй половине года, чаще всего с октября по январь. Мальчики с коарктацией аорты чаще рождаются в марте и апреле, наиболее редко - в сентябре и октябре. Бывают случаи, когда в определенной географической зоне рождается большое число детей с ВПС, что создает впечатление определенного рода эпидемии.

Сезонные колебания возникновения ВПС и т.н. эпидемии, скорее всего, связаны с вирусными эпидемиями, а также воздействие экологических факторов (в первую очередь, ионизирующей радиации), оказывающих тератогенное (т. е. неблагоприятное для плода) действие. Так, например, доказано тератогенное действие вируса краснухи. Есть предположение, что и вирусы гриппа, а также некоторые другие, могут иметь значение в возникновении ВПС, в особенности, если их действие приходится на первые 3 месяца беременности. Безусловно, одного лишь наличия вирусного заболевания еще недостаточно для того, чтобы у будущего ребенка развился порок сердца, однако при условии дополнительных факторов (тяжести вирусного, да и бактериального заболевания, наличия генетической предрасположенности к неблагоприятным реакциям на пусковое воздействие данного фактора) вирусный агент может оказаться решающим в плане формирования врожденного порока сердца у новорожденного.

Определенную роль в возникновении ВПС играет хронический алкоголизм матери. У 29 - 50% таких матерей рождаются дети с ВПС. У матерей, болеющих системной красной волчанкой, часто рождаются дети с врожденной блокадой проводящих путей сердца. Недостаток питательных веществ не влияет на образование пороков сердца у людей. У женщин, страдающих диабетом или преддиабетом, чаще, чем у здоровых, рождаются дети с пороками сердца.

Обычно встречаются дефект межжелудочковой перегородки и транспозиция крупных сосудов. Особое значение имеет прием лекарственных препаратов во время беременности. В настоящее время абсолютно отказались от приема талидомида - этот препарат вызывал многочисленные врожденные уродства во время беременности (в том числе, и врожденные пороки сердца). Кроме того, тератогенным эффектом обладают алкоголь (вызывает дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток), амфетамины (образуются чаще ДМЖП и транспозиция крупных сосудов), противосудорожные препараты - гидантоин (стеноз легочной артерии, коарктация аорты, открытый артериальный проток) и триметадион (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, гипоплазия левого желудочка), литий (аномалия Эбштейна, атрезия трехстворчатого клапана), прогестагены (тетрада Фалло, сложные ВПС). Существует общее мнение, что наиболее опасными для развития ВПС являются первые 6-8 недель беременности. При попадании тератогенного фактора в этот промежуток наиболее вероятно развитие тяжелого или сочетанного врожденного порока сердца. Однако не исключена возможность менее комплексного поражения сердца либо некоторых его структур на любом этапе беременности. Несомненным фактором риска является наличие генетической предрасположенности. Дать точную количественную оценку риска рождения ребенка с ВПС может (да и то не всегда) только генетик в процессе проведении медико-генетического консультирования. Факторами риска рождения ребенка с ВПС таким образом являются: возраст матери, эндокринные нарушения у супругов, токсикозы в I триместре и угрозы прерывания беременности, мертворождения в анамнезе, наличие других детей с врожденными пороками развития, прием женщиной эндокринных препаратов для сохранения беременности и др.

Профилактика ВПС

Профилактика при ВПС может быть условно разделена на профилактику возникновения врожденных пороков сердца, профилактику неблагоприятного развития ВПС и профилактику осложнений врожденных пороков сердца.

Профилактика возникновения ВПС очень сложна и в большинстве случаев сводится к медико-генетическому консультированию и разъяснительной работе среди контингента повышенного риска заболевания. Так, например, если 3 человека из одной семьи, состоящие в прямом родстве, имеют ВПС, то вероятность появления следующего случаю составляет 65-100%, и в таких случаях, понятно, беременность не рекомендуется. Нежелателен также брак между двумя людьми с ВПС. Кроме этого, необходимо тщательное наблюдение и исследование женщин, имевших контакт с вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию, способную привести к развитию врожденных пороков сердца. Профилактика неблагоприятного развития ВПС в основном сводится к своевременному установлению порока, обеспечению надлежащего ухода за ребенком и определения оптимального метода коррекции порока (чаще всего, это хирургическая коррекция ВПС). Обеспечение необходимого ухода - очень важная часть в лечении и профилактике неблагоприятного развития. Почти до половины случаев смерти детей до 1-го года, во многом были обусловлены недостаточно адекватным и грамотным уходом за больным ребенком. Необходимо также отметить, что, за исключением критических случаев угрозы жизни ребенка, специальное лечение (в том числе, кардиохирургическое) должно проводиться не немедленно по выявлению порока, и не в самые ранние сроки, а в наиболее оптимальные сроки, которые зависят от естественного развития соответствующего порока и от возможностей кардиохирургического отделения.

Профилактика осложнений врожденных пороков сердца определяется прежде всего самими этими осложнениями. Грозным осложнением ВПС является, к примеру, бактериальный эндокардит, который может осложнить любой вид порока и может появиться уже в дошкольном возрасте. При некоторых видах пороков может развиться полицитемия ("сгущение крови"), что может стать причиной частых головных болей, а также тромбозов и воспаления периферических сосудов и тромбоэмболии сосудов головного мозга. Нередки осложнения со стороны легких, начиная от частых респираторных заболеваний и до весьма серьезных осложнений со стороны легочных сосудов и легких.

Физическая нагрузка больных с врожденным пороком сердца.

Сердце у пациентов с врожденным пороком сердца даже в состоянии покоя испытывает увеличенную нагрузку, с которой часто не может справиться, что и приводит к развитию сердечной недостаточности. Прежде по этим причинам физическая активность всех детей с ВПС ограничивалась. Теперь подходы изменились. Не следует ограничивать подвижность детей с ВПС без особых оснований. Существует очень небольшое число ВПС, при которых требуется ограничение физической нагрузки, несмотря на то, что эти дети способны проявить значительное физическое усилие. Детям старшего возраста с не очень серьезным пороком даже не запрещается участие в спортивных играх и активном отдыхе. Ограничение по сути только одно: категорически запрещается участие в спортивных соревнованиях. При очень серьезных же пороках, как правило, тяжелое общее состояние больного само по себе не позволяет увеличивать физическую активность. С регулированием физической активности связан и выбор профессии.

Необходимо принимать в этом случае во внимание также другие потенциально неблагоприятные факторы, например, плохое влияние высокой температуры при определенных пороках сердца. По этим соображением, при выборе профессии у этих больных необходимо учитывать мнение кардиолога. И последний нюанс, который хотелось бы затронуть - это беременность у женщин с врожденным пороком сердца. Эта проблема стоит сейчас достаточно остро, в силу своей сложности и, не такой уж малой распространенности, особенно после того как пролапсы митрального клапана стали причисляться к "малым порокам сердца" и на них стали распространяться приказы и распоряжения МЗ в отношении тактики ведения беременных женщин с ВПС.

В целом, за исключением анатомически и гемодинамически компенсированных пороков, при всех ВПС беременность связана с риском осложнений. Правда, все зависит от конкретного порока и степени компенсации. При некоторых ВПС (например, при дефекте межжелудочковой перегородки и стенозе аорты) увеличение нагрузки во время беременности может привести к развитию сердечной недостаточности.

При беременности повышена склонность к образованию сосудистых аневризм, вплоть до разрывов сосудистой стенки. У женщин с высокой легочной гипертензией чаще фиксируются выкидыши, тромбозы вен, и даже внезапная смерть. Поэтому вопрос в каждом случае решается индивидуально, и лучше решать его заблаговременно, так как кардиохирургическое вмешательство (в том числе, и для коррекции порока) во время беременности не показано.

Врожденные пороки сердца - РИА Новости, 01.07.2016

Врожденный порок сердца можно диагностировать на 16-й неделе беременности с высокой долей вероятности, а на 21-22-й неделе на 100% случаев можно назвать, какой это врожденный порок.

При большом количестве разнообразных ВПС семь из них встречаются наиболее часто: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) составляет около 20% всех случаев врожденных пороков сердца, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный порок (ОАП), коарктация аорты, стеноз аорты, стеноз легочной артерии и транспозиция крупных магистральных сосудов (ТКС) — по 10-15% каждый.

Существует более 100 различных врожденных пороков сердца. Последняя классификация, использующаяся в России, соответствует Международной классификации болезней. Часто используется разделение пороков на синие, сопровождающиеся синюшностью кожи, и белые, при которых кожные покровы бледной окраски. К порокам синего типа относится тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, атрезия легочной артерии, к порокам белого типа — ДМЖП, ДМПП и другие.

Чем раньше выявлен врожденный порок сердца, тем больше надежды на своевременное его лечение. Врач может заподозрить наличие у ребенка порока сердца по нескольким признакам: ребенок при рождении или вскоре после рождения имеет голубой или синюшный цвет кожи, губ, ушных раковин. Или синюшность появляется при кормлении грудью, крике малыша. При белых пороках сердца может возникнуть побледнение кожи и похолодание конечностей. Врач при прослушивании сердца выявляет шумы, но шум у ребенка не обязательный признак порока сердца.

Ребенок с врожденным пороком сердца может выглядеть внешне вполне здоровым в течение первых десяти лет жизни. Однако в дальнейшем порок сердца начинает проявлять себя: малыш отстает в физическом развитии, появляется одышка при физических нагрузках, бледность или синюшность кожи. Для установки истинного диагноза необходимо комплексное обследование сердца с применением современного высокотехнологичного оборудования.

По статистике 36% новорожденных, у которых есть порок сердца, умирают в течение первого месяца жизни, еще 35,5% — в течение последующих 11 месяцев. Таким образом, фактически из 100 детей, которые родились с ВПС, в течение первого года почти 72% нуждаются в операции.

В настоящее время с хирургической точки зрения неоперабельных пороков сердца нет — есть различные состояния, которые возникают в результате развития порока у ребенка. Главное — вовремя прооперировать самые сложные пороки сердца. 97% вовремя прооперированных детей проживают полноценную жизнь. Большинство этих операций проводится на остановленном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Сделать такие операции максимально щадящими — самое главное направление развития сердечно-сосудистой хирургии. Некоторые большие полостные операции заменены эндоваскулярными. Теперь после эндоваскулярной операции ребенка выписывают на третий день.

В России головным учреждением страны по проблеме "Сердечно-сосудистая хирургия" является Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева. Центр осуществляет диагностику, консервативное, интервенционное и хирургическое лечение больных врожденными пороками сердца.

Отделение детской кардиохирургии и врожденных пороков сердца ведет работу в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина. Специалистами выполняется хирургическое лечение всех ВПС у пациентов любой возрастной группы.

Функции головного учреждения по проблемам кардиологии в Сибири и на Дальнем Востоке выполняет Научно-исследовательский институт кардиологии в Томске. В институте выполняются все виды кардиохирургической, рентгенохирургической и аритмологической помощи взрослым и детям, начиная с первых дней жизни.

Отделение кардиохирургии для детей Детской городской клинической больницы N13 имени Н.Ф. Филатова в Москве выполняет около 400 операций в год, включая рентгенохирургические процедуры по устранению врожденных пороков сердца детям.

В отделении кардиохирургии Детской городской больницы N1 Санкт-Петербурга было выполнено более шести тысяч операций на открытом сердце. Ежегодно в отделении оперируется 600 детей с врожденными пороками сердца. Отделение оказывает помощь не только жителям Санкт-Петербурга, но и принимает детей из регионов РФ и стран ближайшего зарубежья.

В ведущую тройку российских кардиохирургических центров входит Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД).

Самые современные хирургические и миниинвазивные методы лечения врожденных пороков сердца есть в крупных специализированных центрах практически во всех странах мира. Особо выдающихся результатов в лечении врожденных пороков сердца у детей достигла детская кардиохирургия в Израиле и Германии.

В Израиле на базе Института сердца МЦ "Хадасса" действует Центр детской кардиологии и кардиохирургии. Среди известных израильских клиник, занимающихся хирургическим лечением врожденных пороков сердца, — Детская больница Сафра Государственного медицинского центра им. Хаима Шиба, Детская больница Майер на базе медицинского комплекса Рамбам, клиника "Ассута" и др.

Кардиологическая клиника Шарите в Берлине (Германия) — известный во всем мире университетский клинический комплекс. Клиника специализируется на диагностике и лечении пациентов с ВПС.

Немецкий центр сердечно-сосудистой хирургии в Западном Берлине проводит более 400 операций в год при врожденных пороках сердца.

Также хирургическим лечением врожденных пороков сердца занимается Мюнхенский кардиологический центр на Изаре, отделение кардиологии клиники Ammerland, расположенное в Вестерштеде. Оперативной корректурой врожденного порока сердца занимается отделение детской сердечной хирургии кардиологического центра в Аугсбурге, а также клиника торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Униклиники Саарланд в городе Хомбург.

Международный уровень детской кардиохирургии можно найти в клиниках Франции, Австрии, Южной Кореи, Индии, Турции. В США лечением врожденного порока сердца занимается Медицинский центр Детской больницы Цинциннати.

Среди отечественных благотворительных фондов, оказывающих помощь детям с врожденным порокам сердца, наиболее известны Русфонд, Региональный благотворительный общественный фонд "Детские сердца", интернет-фонд "Помоги.org", Благотворительный фонд "Калин фонд", Межрегиональный общественный фонд "Доброе сердце" и др.

Как устанавливается диагноз? Методы детской диагностики

Опытному врачу внешний вид ребенка и подробные сведения от вас, ваши наблюдения и мысли о его состоянии, результат осмотра, выслушивание сердца уже многое скажут. На этом этапе поставить точный диагноз трудно, чаще – невозможно, но заподозрить «есть порок сердца – или нет» вполне реально, и следующим этапом обследования должны стать уже специальные методы детской кардиологии. Их можно разделить на две категории: неинвазивные и инвазивные.

Первые – это способы, при которых ребенок изучается как бы «снаружи». Ему не делают никаких уколов, не усыпляют. Его надо только успокоить, чтобы он – не испугался и не плакал. А это ваша, совместная с врачом, задача. Успокойтесь сами и успокойте его. Вам предстоит период тревожного терпения, которого, к сожалению, избежать нельзя.

К неинвазивным методам относятся электрокардиография, рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование. Каждый из них необходим, и каждый - дополняет другой.

Скажем сразу, что не всегда, не при всех пороках и далеко не всем детям необходим весь перечисленный набор диагностических процедур. Часто можно установить диагноз на основании некоторых из них. Но информация должна быть полной и исчерпывающей прежде, чем будет поставлен вопрос об операции.

Электрокардиография (ЭКГ)– наиболее традиционный и «старый» метод обследования. Он очень информативен, но недостаточен для точного диагноза: ЭКГ дает возможность сказать, какие отделы сердца перегружены и насколько, точно определяет нарушения ритма сердца и их происхождение, но почему это происходит – не скажет.

Рентгеноскопия и рентгенография также традиционный метод исследования. Информация тоже обширная, но тоже – косвенная. Зато это метод, который дает возможность видеть и оценить не только размеры сердца, его камер, положение его в грудной клетке, но и состояние сосудов легких (переполнены они или обеднены, увеличены или нет). Обследование проводят в совершенно темном кабинете, где ребенку может стать очень страшно, поэтому, если речь идет не о совсем маленьком, его надо хорошо подготовить: успокоить, постараться объяснить, что его ожидает и о чем его будут просить, а главное, убедить, что ему не будет больно. Это задача и медицинского работника, и ваша. К сожалению, широко бытует мнение, что исследование опасно из-за «облучения».На современном оборудовании дозы радиации, которые получает ребенок, настолько малы, что никогда и никак не могут сказаться на его развитии и последующей жизни. А утверждения, что это не так – ложны и могут исходить только от людей, совершенно ничего не понимающих ни в физике, ни в медицине.

Эхокадиография (УЗИ) – сегодня самый важный и информативный метод исследования, который позволяет поставить точный диагноз и не только дополнить, но и, подчас, заменить другие, более травматичные для ребенка методы исследования. Эхокардиография стала отдельной наукой, и она может дать огромный поток нужной, необходимой информации – важно лишь правильно разбираться в этом потоке.

Благодаря УЗИ впервые в истории появилась прямая возможность увидеть сердце ребенка до родов, и современные методы позволяют диагностировать врожденный порок сердца при беременности и «возрасте плода» всего несколько недель. Прежде всего заметны (и это особенно важно) пороки, при которых строение сердца резко нарушено, т.е. очень тяжелые и сложные для исправления в последующем. И тогда семья может быть поставлена перед выбором – оставить или прервать беременность.

У родившегося ребенка УЗИ позволяет определить очень много: наличие и размер дефектов, сужение или расширение отделов сердца и его клапанов, т.е. наличие или отсутствие структурных изменений. Но, кроме того, оно дает возможность определить давление в полостях сердца, разницу давления между камерами, установить величину и направление сброса крови, если он есть, толщину стенок предсердий и желудочков. Словом – узнатьвсе или почти все. УЗИ дает возможность наблюдать за течением порока в динамике – т.е. видеть, что происходит с сердцем, как оно реагирует на случившиеся, в каком направлении идут эти изменения – к улучшению или, напротив, к ухудшению. Иными словами, оно может дать сигнал – надо ли активно вмешиваться, чтобы помочь, и когда, чтобы не было слишком поздно. И, если учесть, что метод этот - неинвазивен, абсолютно безопасен и может быть повторен неоднократно и безболезненно – то понятно, что он стал основой сегодняшней диагностики. Эхокардиографом должен быть оборудован каждый кардиологический кабинет в каждой поликлинике. И, если этого нет, надо идти туда, где – есть.

Правильный диагноз – это и есть квинтэссенция будущего результата лечения. Чем тяжелее болезнь, тем более значима диагностика. Сегодняшние возможности диагностики нередко позволяют до операции увидеть больше, чем внутри операционного поля. Именно поэтому стало возможным развитие альтернативных методов лечения, каковыми являются миниинвазивные пособия, эндоваскулярная хирургия и другое. Врачи много бьются над тем, чтобы свести воедино данные разных методов исследования и получить полное представление о заболевании сердца. Огромное значение при диагностике сложных врожденных пороков сердца, а также различных сочетанных патологий, которые, к сожалению, не редки, приобрели в последние годы такие методы как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс с трехмерной реконструкцией изображения, радионуклидные методы исследования – позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия миокарда и легких. Все эти методы дают врачам возможность уже при неинвазивном исследовании рассмотреть полностью межпредсердную или межжелудочковую перегородки, папиллярные мышцы желудочков, как выглядят створки клапанов в ту или иную фазу сердечного сокращения и многое, многое другое.

Не каждый из перечисленных методов – обязателен, однако каждый из них имеет свои недостатки, даже такой, как УЗИ. Но у него может быть недостаток неожиданного характера. Это – гипердиагностика, или находка какого-то изменения в нормальном строении или функциях сердца, которые, кроме, как на экране аппарата, никак себя не проявляют: ребенок нормально растет и развивается, и совершенно не производит впечатления больного. Врач, который обратил внимание на такого рода отклонения, ни в коем случае не хочет вас запугать. Просто проверьте еще несколько раз, обоснованы ли возникшие опасения. Надо убедиться в том, что сейчас нет никакой непосредственной угрозы, и тогда – наблюдать и обследоваться чаще, чем это советуют детям, у которых ничего необычного в сердце нет.

Инвазивные методы: зондирование сердца и ангиокардиография

В отличие от неинвазивных, при этих методах необходимо ввести тонкую длинную трубочку-катетер в полости сердца ребенка, чтобы измерить давление в них «прямым» путем, а затем ввести в них контрастное вещество.

Не так давно зондирование и ангиокардиография были единственными, последними и решающими методами диагностики врожденных пороков. Сегодня это не так. Эхокардиография во многом уже вытеснила их, хотя и полностью не заменила. С другой стороны, инвазивные методы во многих ситуациях стали из чисто диагностических – лечебными, и позволяют иногда избежать значительно более травматичного хирургического вмешательства. О таких возможностях мы еще расскажем. А сейчас остановимся на некоторых важных моментах.

Зондирование будут происходить в специальном отдельном кабинете, где помещается рентгеноустановка. Вам туда заходить не разрешат, потому что условия процедуры предусматривают стерильность. В первый раз на всем протяжении обследования ребенок окажется без вас. Заранее, в палате, ему введут мягкое снотворное, чтобы он дремал. Сама процедура – катетеризация сердца – безболезненна, но введение катетеров требует пункции (т.е. прокола) сосудов, а иногда – и небольших разрезов.

Что же будут делать с ребенком? Через артерию и вену бедра ему введут в сердце катетеры, которые измерят давление в полостях сердца и возьмут пробы крови из камер, чтобы определить ее насыщение кислородом, а потом точно рассчитать величину сброса. После этого через установленные в сердце катетеры введут контрастное вещество и заснимут этот момент на пленку. Просмотр и анализ пленки позволит установить точный диагноз и составить план дальнейших действий. Процедура занимает около часа. Накануне вечером к вам, вероятно, подойдет специалист, который будет ее производить, и анестезиолог. В обязанность этих врачей входит объяснить вам, что будет сделано вашему ребенку, для чего и в какой последовательности. Они ответят на все ваши вопросы, поэтому не стесняйтесь их задавать. Поскольку не только этот момент, но и вообще любой визит с ребенком к врачам может быть для вас стрессом (а в стрессовой ситуации трудно оставаться собранным и разумным), то мы советуем заранее записывать не только ваши наблюдения и замечания, касающееся состояния ребенка, но и все возможные ваши вопросы: тогда вы не будете чувствовать себя растерянными, а после сожалеть о том, что от волнения забыли спросить или сказать что-то важное.

Результаты исследования будут обработаны, как правило, на следующий день и о них вам расскажет уже лечащий врач, который ведет ребенка.

Частота врожденных пороков сердца

Мировая статистика показывает, что частота рождения детей с врожденными пороками составляет 6–8 на 1000 живых родов. Но, если причислить сюда заболевания сердца, которые не проявляются во младенчестве, а остаются незамеченными в течение многих лет жизни, но при этом имеют врожденную природу (например, пролапс митрального клапана, двухстворчатый клапан аорты, разнообразные нарушения ритма), то это число значительно возрастет. Кажется, что это не так уж много. Но, если пересчитать это на население многомиллионного города, области или страны, получается не так уж и мало.

Ежегодно только в России рождается более 20 тысяч детей с врожденными пороками сердца. И это значит, что проблема коснулась не только вас и не только сейчас. Многое было известно врачам давно, многое — давно излечивалось, и таких родителей, как вы — десятки тысяч. Они переживали точно то же, что и вы переживаете сегодня. Но вам сейчас гораздо легче, потому что современная детская кардиология и кардиохирургия могут узнать о врожденном пороке буквально все, помочь — всегда, а исправить — почти всегда. И запомните главное — около 97 процентов детей, оперированных по поводу ВПС в раннем возрасте, способны вести нормальный образ жизни — расти, учиться, работать, создавать семьи.

Статистические наблюдения, фиксирующие частоту врожденных пороков сердца, ведутся в течение нескольких десятилетий. Но интересно, что данные статистики постоянно меняются. Дело в том, что с появлением новейших методов исследования стало возможным выявлять некоторые пороки гораздо раньше и чаще, чем прежде. Кроме того, по мере внедрения и освоения специализированной кардиологической помощи и совершенствования знаний специалистов на местах, диагнозы ставят чаще, т.е. просто улучшается «выявляемость».

В таблице № 2 приводятся собранные в США в 1998 — 1990 годах статистические данные (Nadas’ Pediatric Cardiology, 1992), которые поступали в один реестр и обрабатывались. Мы приводим их, прежде всего, для того, чтобы вы почувствовали, что не одиноки в своих проблемах: за два года в реестр вошли сведения о 5 512 детях, родившихся с врожденными пороками сердца. Пороки распределились следующим образом:

Таблица № 2.

Название порока

Частота в процентах

Дефект межжелудочковой перегородки

14,1

Дефект межпредсердной перегородки (вторичный)

8,8

Стеноз клапана легочной артерии

6,8

Миокардиопатия

6,4

Открытый артериальный проток

6,3

Тетрада Фалло

6,3

Транспозиция магистральных сосудов *

6,0

Стеноз аортального клапана *

5,9

Атрио-вентрикулярный канал

4,4

Порок митрального клапана

4,0

Коарктация аорты *

3,8

Синдром гипоплазии левого желудочка *

3,3

Аномальное положение сердца

3,3

 

78,5

* пороки, которые могут или всегда вызывают так называемое «критическое» состояние, требующее немедленной, экстренной помощи.

Отметим, что таблица включает 78,5%  известных форм пороков. На оставшиеся 21,5% приходятся пороки, частота которых менее 3%. К ним относятся и те пороки, которые не требуют экстренной помощи, и те, которые приводят к критическому состоянию, например, некоторые формы аномалии Эбштейна, общий артериальный ствол, аномальное отхождение коронарных артерий.

Динамика заболеваемости населения ВПС за последние годы у нас в стране приведена в табл. 3. 

Таблица 3. Врожденные аномалии сердца и сосудов в РФ (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

Год

Взрослые

Дети 15-17 лет

Дети до 14 лет

Всего

Впервые выявлено

Всего

Впервые выявлено

Всего

Впервые выявлено

2003

65,2

4,4

576,8

82,0

763,6

159,1

2004

66,3

4,5

603,9

81,7

822,8

193,4

2005

67,6

4,4

650,8

91,0

915,2

218,1

2006

69,3

4,9

672,6

96,6

1006,5

250,7

В статистиках центров, где делаются операции, будут другие цифры относительной частоты. Это объясняется тем, что там концентрируются больные, нуждающиеся в хирургической помощи, часто – экстренной. Кардиохирургических клиник в нашей стране достаточно много, и в последние годы открываются все новые центры. Приводим ниже данные по количеству выполненных операций в таких клиниках на начало 2007 г.

В статистиках центров, где делаются операции, будут другие цифры относительной частоты. Это объясняется тем, что там концентрируются больные, нуждающиеся в хирургической помощи, часто – экстренной. Кардиохирургических клиник в нашей стране достаточно много, и в последние годы открываются все новые центры. Приводим ниже данные по количеству выполненных операций в таких клиниках на начало 2007 г.

Как бы то ни было, при большинстве ВПС особой срочности в операции нет. Это не значит, что ничего не надо делать. Наоборот, ребенка необходимо показать специалистам при малейшем подозрении на ВПС, узнать точный диагноз. И тогда, когда диагноз будет ясен, можно говорить о «прогнозе», т.е. о том, что надо делать и когда и что ждет ребенка в будущем.

Цитируется по книге Г. Э. Фальковский, С. М. Крупянко. «Сердце ребенка. Книга для родителей о врожденных пороках сердца»

Диагностика сбоя вентрикулоперитонеального шунта: практический алгоритм

Цель: Это исследование направлено на представление практического метода точной диагностики неисправности вентрикулоперитонеального шунта (VPS) и определения точного уровня, на котором система не смогла адаптировать ревизию VPS только на этом уровне.

Методы: Предлагается специализированный одноцентровый алгоритм диагностики неисправности VPS.На основании клинических симптомов и подтвержденной дилатации желудочков на компьютерной томографии резервуар VPS пунктируется; если спинномозговая жидкость не получена, рекомендуется замена желудочкового катетера. И наоборот, если получена спинномозговая жидкость, образец отправляется на культуральное исследование, а макроскопическая целостность всей системы проверяется с помощью простой рентгенографии в ангиографическом кабинете. Затем путем введения йодатной контрастной среды в резервуар и выборочного исключения проксимального и дистального катетеров исследуется проходимость и правильность функционирования VPS.

Полученные результаты: Всего 102 (56 мужчин) пациентов (средний возраст 41,5 года; диапазон от 1 до 86 лет) прошли функциональный тест VPS с 2012 по 2018 год: было диагностировано 59 случаев нарушения функции VPS (57,8%). Обструкция / повреждение / смещение желудочкового катетера произошло у 12/59 пациентов (20,3%), повреждение клапана - у 11/59 пациентов (18,6%), обструкция / повреждение / смещение дистального катетера - у 17/59 пациентов (28.8%) и двухуровневой (клапан / проксимальный катетер или клапан / дистальный катетер) обструкция / повреждение / смещение у 16/59 пациентов (27,1%). Субклиническая инфекция диагностирована у 3 пациентов (5,1%). Ревизия VPS проводилась выборочно на уровне отказа.

Выводы: Предлагаемый алгоритм представляет собой практичный, простой и минимально инвазивный метод точной диагностики неисправности VPS, определения точного уровня отказа системы и позволяющий адаптировать хирургическую ревизию VPS, избегая ненужной полной замены системы.

Ключевые слова: Шунт ЦСЖ; Гидроцефалия; Неисправность шунта; Вентрикулоперитонеальный шунт; Ревизия вентрикулоперитонеального шунта.

Осложнения вентрикулоперитонеального шунта: обзор

Основные моменты

Обструкция является наиболее частой причиной нарушения функции вентрикулоперитонеального шунта (VPS).

Инфекция - вторая по частоте причина неисправности VPS, которая чаще встречается у детей.

Псевдокиста - это позднее осложнение VPS, которое может проявляться болью в животе и пальпируемым образованием.

Перфорация кишечника - редкое осложнение ВПС, которое в основном возникает у недоношенных и новорожденных.

Образование субдуральной гематомы может происходить при избыточном шунтировании в случаях гидроцефалии низкого давления.

Abstract

Установка вентрикулоперитонеального шунта (VPS) является одной из наиболее часто выполняемых нейрохирургических процедур и необходима для лечения большинства форм гидроцефалии.К сожалению, осложнения, связанные с установкой VPS, являются обычным явлением, и на протяжении всей жизни пациента почти ожидаются многократные ревизии шунта. Нарушение работы шунта может быть связано с множеством причин, включая обструкцию, инфекцию, образование псевдокист и перфорацию кишечника. Обструкция VPS, которая чаще всего возникает в проксимальном катетере, является наиболее частой причиной неисправности VPS. Инфекция оборудования является второй по частоте причиной неисправности VPS, и это осложнение чаще всего наблюдается у младенцев, причем недоношенные младенцы наиболее восприимчивы.Несмотря на постоянные попытки снизить частоту осложнений VPS, такие как усовершенствованные методы стерилизации, пропитанные антибиотиками катетеры и программируемые клапаны, неисправность VPS остается серьезной проблемой, которая часто приводит к многочисленным и дорогостоящим госпитализациям. В настоящем обзоре обсуждаются наиболее частые осложнения VPS, включая их проявление и соответствующее лечение.

Ключевые слова

Вентрикулоперитонеальный шунт

Инфекция вентрикулоперитонеального шунта

Неисправность вентрикулоперитонеального шунта

Осложнения вентрикулоперитонеального шунта

Рекомендуемые статьи по педиатрической нейрохирургии

C

V.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Диагностика сбоя вентрикулоперитонеального шунта: практический алгоритм

Цель

Это исследование направлено на представление практического метода точной диагностики сбоя вентрикулоперитонеального шунта (VPS) и определения точного уровня система не смогла адаптировать ревизию VPS только на этом уровне.

Методы

Предлагается одноцентровый алгоритм третичного направления для диагностики неисправности VPS.На основании клинических симптомов и подтвержденной дилатации желудочков на компьютерной томографии резервуар VPS пунктируется; если спинномозговая жидкость не получена, рекомендуется замена желудочкового катетера. И наоборот, если получена спинномозговая жидкость, образец отправляется на культуральное исследование, а макроскопическая целостность всей системы проверяется с помощью простой рентгенографии в ангиографическом кабинете. Затем путем введения йодатной контрастной среды в резервуар и выборочного исключения проксимального и дистального катетеров исследуется проходимость и правильность функционирования VPS.

Результаты

В общей сложности 102 пациента (56 мужчин) (средний возраст 41,5 года; диапазон 1–86 лет) прошли функциональный тест VPS с 2012 по 2018 год: было диагностировано 59 случаев нарушения работы VPS (57,8%). Обструкция / повреждение / смещение желудочкового катетера произошло у 12/59 пациентов (20,3%), повреждение клапана - у 11/59 пациентов (18,6%), обструкция / повреждение / смещение дистального катетера - у 17/59 пациентов (28,8%) и 2 уровня. (клапан / проксимальный катетер или клапан / дистальный катетер) обструкция / повреждение / смещение у 16/59 пациентов (27.1%). Субклиническая инфекция диагностирована у 3 пациентов (5,1%). Ревизия VPS проводилась выборочно на уровне отказа.

Выводы

Предлагаемый алгоритм представляет собой практичный, простой и минимально инвазивный метод для точной диагностики неисправности VPS, определения точного уровня сбоя системы и позволяющий адаптировать хирургическую ревизию VPS, избегая ненужной полной замены системы.

Ключевые слова

Шунт ЦСЖ

Гидроцефалия

Неисправность шунта

Вентрикулоперитонеальный шунт

Вентрикулоперитонеальный шунт, ревизия

Аббревиатуры и аббревиатуры

VPS2000

статьи

Inc.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Глобальные тенденции в оценке и лечении шунтирующей инфекции спинномозговой жидкости: совместное исследование ISPN

  • 1.

    Kanik A, Sirin S, Kose E, Eliacik K, Anil M, Helvaci M ( 2015) Клинико-экономические результаты инфекций вентрикулоперитонеального шунта у детей. Turk Neurosurg 25: 58–62. https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.8540-13.2

    Статья PubMed Google Scholar

  • 2.

    Uche EO, Onyia E, Mezue UC, Okorie E, Ozor II, Chikani MC (2013) Детерминанты и исходы инфекций желудочно-перитонеального шунта в Энугу, Нигерия. Педиатр нейрохирург 49: 75–80. https://doi.org/10.1159/000357384

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 3.

    Santos MM, Rubagumya DK, Dominic I, Brighton A, Colombe S, O'Donnell P, Zubkov MR, Härtl R (2017) Младенческая гидроцефалия в Африке к югу от Сахары: реальность на танзанийской стороне озеро.J Neurosurg Pediatr 20: 423–431. https://doi.org/10.3171/2017.5.PEDS1755

    Статья PubMed Google Scholar

  • 4.

    Райт З., Ларрю Т.В., Эскандари Р. (2016) Детская гидроцефалия: современное состояние диагностики и лечения. Pediatr Rev 37: 478–490. https://doi.org/10.1542/pir.2015-0134

    Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Raffa G, Marseglia L, Gitto E, Germano A (2015) Катетеры, пропитанные антибиотиками, снижают частоту инфицирования вентрикулоперитонеальным шунтом у новорожденных и младенцев из группы высокого риска.Чайлдс Нерв Syst 31: 1129–1138. https://doi.org/10.1007/s00381-015-2685-7

    Статья PubMed Google Scholar

  • 6.

    Канев П.М., Шихан Дж.М. (2003) Размышления о шунтовой инфекции. Педиатр нейрохирург 39: 285–290. https://doi.org/10.1159/000075255

    Статья PubMed Google Scholar

  • 7.

    Винчон М., Дхеллеммес П. (2006) Инфекция шунта спинномозговой жидкости: факторы риска и долгосрочное наблюдение.Childs Nerv Syst 22: 692–697. https://doi.org/10.1007/s00381-005-0037-8

    Статья PubMed Google Scholar

  • 8.

    Редди Г.К., Боллам П., Калдито Г. (2012) Хирургия вентрикулоперитонеального шунта и риск инфекции шунта у пациентов с гидроцефалией: многолетний опыт работы в одном учреждении. Всемирный нейрохирург 78: 155–163. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2011.10.034

    Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Mullan E, Lucas C, Mackie S, Carachi R (2014) Аудит инфекций вентрикулоперитонеального шунта у педиатрических пациентов, 2006-2013. Scott Med J 59: 198–203. https://doi.org/10.1177/0036933014548665

    Статья PubMed Google Scholar

  • 10.

    Ланг Дж., Амато-Уоткинс А., Амарасинге С., Гетц П., Бухари С., Лич П. (2013) Годовая частота неудач при вентрикуло-перитонеальном шунтировании de novo у детей из небольшого педиатрического нейрохирургического отделения.Br J Neurosurg 27: 503–504. https://doi.org/10.3109/02688697.2012.761674

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Окоро Б.А., Охэгбулам С.К. (1995) Опыт работы с вентрикуло-перитонеальными шунтами в Учебной больнице Университета Нигерии, Энугу. East Afr Med J 72: 322–324

    CAS PubMed Google Scholar

  • 12.

    Саймон Т.Д., Холл М., Рива-Камбрин Дж. И др. (2009) Уровень инфицирования после первоначального шунта спинномозговой жидкости в детских больницах США.Клиническая статья. J Neurosurg Pediatr 4: 156–165. https://doi.org/10.3171/2009.3.PEDS08215

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    Аль-Тамими Ю.З., Синха П., Чумас П.Д. и др. (2014) Частота отказов вентрикулоперитонеального шунта за 30 дней: ретроспективное международное когортное исследование. Нейрохирургия 74: 29–34. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000196

    Статья PubMed Google Scholar

  • 14.

    Паудель П., Биста П., Пахари Д.П., Шарма Г.Р. (2020) Осложнение желудочно-перитонеального шунта при гидроцефалии у детей: анализ факторов риска из одного учреждения в Непале. Азиатский журнал J Neurosurg 15: 83–87. https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_216_19

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 15.

    Бир С.К., Конар С., Маити Т.К., Калакоти П., Боллам П., Нанда А. (2016) Результат вентрикулоперитонеального шунта и предикторы ревизии шунта у младенцев с постгеморрагической гидроцефалией.Childs Nerv Syst 32: 1405–1414. https://doi.org/10.1007/s00381-016-3090-6

    Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR (2002) Лечение шунтирующих инфекций спинномозговой жидкости: анализ решения. Pediatr Infect Dis J 21: 632–636. https://doi.org/10.1097/00006454-200207000-00006

    Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Skar GL, Beaver M, Aldrich A, Lagundzin D, Thapa I, Woods N, Ali H, Snowden J, Kielian T (2019) Идентификация потенциальных биомаркеров спинномозговой жидкости для различения инфекции и стерильного воспаления на модели Staphylococcus epidermidis на крысах катетерная инфекция. Infect Immun 87. https://doi.org/10.1128/IAI.00311-19

  • 18.

    Zervos T, Walters BC (2019) Диагностика инфекции желудочкового шунта у детей: систематический обзор. World Neurosurg 129: 34–44

    Статья PubMed Google Scholar

  • 19.

    Дэйв П., Венейбл GT, Джонс Т.Л., Хан Н.Р., Альберт Г.В., Черн Дж.Дж., Уилюс Дж.Л., Говернэйл Л.С., Хантун К.М., Махер КО, Брузек А.К., Мангано Ф.Т., Мехта В., Бодуан В., Нафтель Р.П., Басем Дж., Уитни A, Shimony N, Rodriguez LF, Vaughn BN, Klimo P Jr (2019) Уровень предотвратимых пересмотров шунта: многоцентровая оценка. Нейрохирургия 84: 788–798. https://doi.org/10.1093/neuros/nyy263

    Статья PubMed Google Scholar

  • 20.

    Omrani O, O’Connor J, Hartley J, James G (2018) Влияние внедрения стандартизированного периоперационного протокола на частоту инфицирования шунтом CSF: одноцентровое когортное исследование 809 процедур.Childs Nerv Syst 34: 2407–2414. https://doi.org/10.1007/s00381-018-3953-0

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 21.

    Lee RP, Venable GT, Vaughn BN, Lillard JC, Oravec CS, Klimo P Jr (2018) Влияние контрольного списка детской шунтирующей хирургии на уровень инфицирования в одном учреждении. Нейрохирургия 83: 508–520. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx478

    Статья PubMed Google Scholar

  • 22.

    Soleman J, Benvenisti H, Constantini S, Roth J (2017) Преобразование внешнего желудочкового дренажа в вентрикуло-перитонеальный шунт: менять или не менять проксимальный катетер? Чайлдс Нерв Syst 33: 1947–1952. https://doi.org/10.1007/s00381-017-3544-5

    Статья PubMed Google Scholar

  • 23.

    Gathura E, Poenaru D, Bransford R, Albright AL (2010) Результаты введения вентрикулоперитонеального шунта в Африке к югу от Сахары.J Neurosurg Pediatr 6: 329–335. https://doi.org/10.3171/2010.7.PEDS09543

    Статья PubMed Google Scholar

  • 24.

    Mwachaka PM, Obonyo NG, Mutiso BK, Ranketi S, Mwang’ombe N (2010) Осложнения желудочно-перитонеального шунта: трехлетнее ретроспективное исследование в кенийской национальной клинической больнице. Педиатр Нейрохирург 46: 1–5. https://doi.org/10.1159/000314050

    Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Yakut N, Soysal A, Kepenekli Kadayifci E, Dalgic N, Yılmaz Ciftdogan D, Karaaslan A, Akkoc G, Ocal Demir S, Cagan E, Celikboya E, Kanik A, Dagcinar A, Yilmaz A, Ozer F, Camlar M, Turel О, Бакир М. (2018) Инфекции вентрикулоперитонеального шунта и повторные инфекции у детей: многоцентровое ретроспективное исследование. Br J Neurosurg 32: 196–200. https://doi.org/10.1080/02688697.2018.1467373

    Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Ghritlaharey RK, Budhwani KS, Shrivastava DK, Srivastava J (2012) Осложнения вентрикулоперитонеального шунта, требующие ревизии шунта у детей: обзор 5-летнего опыта с 48 ревизиями. Afr J Paediatr Surg 9: 32–39. https://doi.org/10.4103/0189-6725.93300

    Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Lieber BA, Han J, Appelboom G, Taylor BES, Han BJ, Agarwal N, Connolly ES Jr (2016) Ассоциация использования стероидов при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических пациентов: анализ национальной базы данных.Всемирный нейрохирург 89: 126–132. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.01.033

    Статья PubMed Google Scholar

  • 28.

    Агарвал Н., Шукла Р.М., Агарвал Д. и др. (2017) вентрикулоперитонеальные шунты у детей и их осложнения: анализ. J Indian Assoc Pediatr Surg 22: 155–157. https://doi.org/10.4103/0971-9261.207624

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 29.

    Kandasamy J, Dwan K, Hartley JC, Jenkinson MD, Hayhurst C, Gatscher S, Thompson D, Crimmins D, Mallucci C (2011) Вентрикулоперитонеальные шунты, пропитанные антибиотиком - исследование многоцентровой британской педиатрической нейрохирургической группы с использованием исторический контроль. Childs Nerv Syst 27: 575–581. https://doi.org/10.1007/s00381-010-1290-z

    Статья PubMed Google Scholar

  • 30.

    Суд С., Канади А.И., Хэм С.Д. (2000) Оценка неисправности шунта с использованием резервуара места шунтирования.Педиатр Нейрохирург 32: 180–186. https://doi.org/10.1159/000028931

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 31.

    Стамос Дж. К., Кауфман Б. А., Йогев Р. (1993) Инфекции желудочно-перитонеального шунта грамотрицательными бактериями. Нейрохирургия 33: 858–862. https://doi.org/10.1227/00006123-199311000-00011

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 32.

    Тургут М., Алабаз Д., Эрбей Ф., Коджабас Е., Эрман Т., Алхан Е., Аксарай Н. (2005) Инфекции шунта спинномозговой жидкости у детей.Педиатр нейрохирург 41: 131–136. https://doi.org/10.1159/000085869

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 33.

    Lee JK, Seok JY, Lee JH, Choi EH, Phi JH, Kim SK, Wang KC, Lee HJ (2012) Заболеваемость и факторы риска инфекций желудочно-перитонеального шунта у детей: исследование 333 последовательных шунтов в 6 лет. J Korean Med Sci 27: 1563–1568. https://doi.org/10.3346/jkms.2012.27.12.1563

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 34.

    Habibi Z, Ertiaei A, Nikdad MS, Mirmohseni AS, Afarideh M, Heidari V, Saberi H, Rezaei AS, Nejat F (2016) Прогнозирование инфекции желудочно-перитонеального шунта у детей с гидроцефалией с использованием искусственной нейронной сети. Childs Nerv Syst 32: 2143–2151. https://doi.org/10.1007/s00381-016-3248-2

    Статья PubMed Google Scholar

  • 35.

    Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Scheld WM, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJL, Zunt JR (2017) Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных заболеваний, 2017 г. связанные со здоровьем вентрикулиты и менингиты.Clin Infect Dis 64: e34 – e65. https://doi.org/10.1093/cid/ciw861

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 36.

    Kestle JRW, Riva-Cambrin J, Wellons JC et al (2011) Стандартизированный протокол для уменьшения инфекции шунта спинномозговой жидкости: инициатива по улучшению качества сети клинических исследований гидроцефалии. J Neurosurg Pediatr 8: 22–29. https://doi.org/10.3171/2011.4.PEDS10551

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 37.

    Spiegelman L, Asija R, Da Silva SL et al (2014) Каков риск инфицирования шунта, отводящего спинномозговую жидкость, при чрескожном постукивании? J Neurosurg Pediatr 14: 336–339. https://doi.org/10.3171/2014.7.PEDS13612

    Статья PubMed Google Scholar

  • 38.

    Оздол С., Гедиз Т., Басак А.Т., Басак Н., Агаев К. (2019) Шунт-таппинг по сравнению с люмбальной пункцией для оценки инфекций спинномозговой жидкости у детей.Turk Neurosurg 29: 275–278. https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.24714-18.1

    Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Miller JP, Fulop SC, Dashti SR, Robinson S, Cohen AR (2008) Переосмысление показаний для пункции вентрикулоперитонеального шунта. J Neurosurg Pediatr 1: 435–438. https://doi.org/10.3171/PED/2008/1/6/435

    Статья PubMed Google Scholar

  • 40.

    Lenfestey RW, Smith PB, Moody MA, Clark RH, Cotten CM, Seed PC, Benjamin DK Jr (2007) Прогностическое значение параметров спинномозговой жидкости у новорожденных с внутрижелудочковыми дренажными устройствами. J Neurosurg 107: 209–212. https://doi.org/10.3171/PED-07/09/209

    Статья PubMed Google Scholar

  • 41.

    Lan C-C, Wong T-T, Chen S-J et al (2003) Ранняя диагностика инфекций и нарушений вентрикулоперитонеального шунта у детей с гидроцефалией.J Microbiol Immunol Infect 36: 47–50

    PubMed Google Scholar

  • 42.

    McClinton D, Carraccio C, Englander R (2001) Предикторы патологии вентрикулоперитонеального шунта. Pediatr Infect Dis J 20: 593–597. https://doi.org/10.1097/00006454-200106000-00009

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 43.

    Celik U, Celik T, Tolunay O, Donmezer C, Gezercan Y, Mert K, Okten AI (2017) Индексы тромбоцитов в диагностике инфекции желудочно-перитонеального шунта у детей.Turk Neurosurg 27: 590–593. https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.16659-15.1

    Статья PubMed Google Scholar

  • 44.

    Asi-Bautista MC, Heidemann SM, Meert KL, Canady AI, Sarnaik AP (1997) Концентрации фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-1 бета и интерлейкина-6 в спинномозговой жидкости предсказывают инфекцию вентрикулоперитонеального шунта. Crit Care Med 25: 1713–1716. https://doi.org/10.1097/00003246-199710000-00022

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 45.

    Cotton MF, Hartzenberg B, Donald PR, Burger PJ (1991) Инфекции вентрикулоперитонеального шунта у детей. 6-летнее исследование. S Afr Med J 79: 139–142

    CAS PubMed Google Scholar

  • 46.

    Hellbusch LC, Penn RG (1989) Инфекции шунтирования спинномозговой жидкости, вызванные неинкапсулированным Haemophilus influenzae. Childs Nerv Syst 5: 315–317. https://doi.org/10.1007/bf00274521

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 47.

    Shurtleff DB, Loeser JD, Avellino AM, Duguay S, Englund JA, Marcuse EK, Peterson D (2009) Инфекции Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae у детей с шунтами спинномозговой жидкости. Педиатр нейрохирург 45: 276–280. https://doi.org/10.1159/000228986

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 48.

    Heidari V, Habibi Z, Hojjati Marvasti A, Ebrahim Soltani Z, Naderian N, Tanzifi P, Nejat F (2017) Различное поведение и реакция эпидермального стафилококка и стрептококка Pneumoniae на вентрикулоперитонеальное исследование .Педиатр Нейрохирург 52: 257–260. https://doi.org/10.1159/000477817

    Статья PubMed Google Scholar

  • 49.

    Arthur AS, Whitehead WE, Kestle JRW (2002) Продолжительность антибактериальной терапии для лечения инфекции шунта: опрос хирурга и пациентов. Педиатр нейрохирург 36: 256–259. https://doi.org/10.1159/000058429

    Статья PubMed Google Scholar

  • 50.

    Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN (2014) Инфекции желудочкового шунта: иммунопатогенез и клиническое ведение. J Neuroimmunol 276: 1–8. https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2014.08.006

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 51.

    Sorar M, Er U, Ozisik P et al (2014) Влияние пропитанных антибиотиками катетеров на инфекцию вентрикулоперитонеального шунта. Турецкий J Med Sci 44: 393–396. https: // doi.org / 10.3906 / sag-1306-15

    Статья Google Scholar

  • 52.

    Mallucci CL, Jenkinson MD, Conroy EJ et al (2019) Антибиотик или серебро по сравнению со стандартным вентрикулоперитонеальным шунтированием (BASICS): многоцентровое слепое рандомизированное исследование и экономическая оценка. Ланцет 394: 1530–1539. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31603-4

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 53.

    Attenello FJ, Garces-Ambrossi GL, Zaidi HA, Sciubba DM, Jallo GI (2010) Больничные расходы, связанные с шунтирующими инфекциями у пациентов, получающих шунтирующие катетеры, пропитанные антибиотиками, по сравнению со стандартными шунтирующими катетерами. Нейрохирургия 66: 284–289. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000363405.12584.4D

    Статья PubMed Google Scholar

  • Практический алгоритм - Министерство здравоохранения Италии

    TY - JOUR

    T1 - Диагностика сбоя вентрикулоперитонеального шунта

    T2 - Практический алгоритм

    AU - Broggi, Morgan

    AU - M. Zatza

    AU - Schiariti, Marco

    AU - Acerbi, Francesco

    AU - Tringali, Giovanni

    AU - Falco, Jacopo

    AU - Valentini, Laura G.

    AU - Faragò

    - Ferrolipe2 Паоло

    AU - Broggi, Giovanni

    N1 - Информация о финансировании: Авторы хотят посвятить эту статью доктору Иде М. Миланези, чья приверженность пациентам и нейробиологии была большим источником вдохновения для всех нас. Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют, что содержание статьи было составлено при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.Авторские права издателя: © 2020 Elsevier Inc. Авторские права: Copyright 2020 Elsevier B.V., Все права защищены.

    PY - 2020/5

    Y1 - 2020/5

    N2 - Цель: это исследование направлено на представление практического метода точной диагностики неисправности вентрикулоперитонеального шунта (VPS) и определения точного уровня, на котором система не смогла адаптировать ревизию VPS только на этом уровне. Методы: Предложен одноцентровый алгоритм третичного направления для диагностики неисправности VPS.На основании клинических симптомов и подтвержденной дилатации желудочков на компьютерной томографии резервуар VPS пунктируется; если спинномозговая жидкость не получена, рекомендуется замена желудочкового катетера. И наоборот, если получена спинномозговая жидкость, образец отправляется на культуральное исследование, а макроскопическая целостность всей системы проверяется с помощью простой рентгенографии в ангиографическом кабинете. Затем путем введения йодатной контрастной среды в резервуар и выборочного исключения проксимального и дистального катетеров исследуется проходимость и правильность функционирования VPS.Результаты. С 2012 по 2018 год 102 пациента (56 мужчин) (средний возраст 41,5 года; диапазон от 1 до 86 лет) прошли функциональный тест VPS: было диагностировано 59 случаев нарушения функции VPS (57,8%). Обструкция / повреждение / смещение желудочкового катетера произошло у 12/59 пациентов (20,3%), повреждение клапана - у 11/59 пациентов (18,6%), обструкция / повреждение / смещение дистального катетера - у 17/59 пациентов (28,8%) и 2 уровня. (клапан / проксимальный катетер или клапан / дистальный катетер) обструкция / повреждение / смещение у 16/59 пациентов (27.1%). Субклиническая инфекция диагностирована у 3 пациентов (5,1%). Ревизия VPS проводилась выборочно на уровне отказа. Выводы: Предлагаемый алгоритм представляет собой практичный, простой и минимально инвазивный метод для точной диагностики неисправности VPS, определения точного уровня отказа системы и позволяющий адаптировать хирургическую ревизию VPS, избегая ненужной полной замены системы.

    AB - Цель: это исследование направлено на то, чтобы представить практический метод точной диагностики неисправности вентрикулоперитонеального шунта (VPS) и определить точный уровень, на котором система не смогла адаптировать ревизию VPS только на этом уровне.Методы: Предложен одноцентровый алгоритм третичного направления для диагностики неисправности VPS. На основании клинических симптомов и подтвержденной дилатации желудочков на компьютерной томографии резервуар VPS пунктируется; если спинномозговая жидкость не получена, рекомендуется замена желудочкового катетера. И наоборот, если получена спинномозговая жидкость, образец отправляется на культуральное исследование, а макроскопическая целостность всей системы проверяется с помощью простой рентгенографии в ангиографическом кабинете.Затем путем введения йодатной контрастной среды в резервуар и выборочного исключения проксимального и дистального катетеров исследуется проходимость и правильность функционирования VPS. Результаты. С 2012 по 2018 год 102 пациента (56 мужчин) (средний возраст 41,5 года; диапазон от 1 до 86 лет) прошли функциональный тест VPS: было диагностировано 59 случаев нарушения функции VPS (57,8%). Обструкция / повреждение / смещение желудочкового катетера произошло у 12/59 пациентов (20,3%), повреждение клапана - у 11/59 пациентов (18.6%), обструкция / повреждение / смещение дистального катетера у 17/59 пациентов (28,8%) и 2-уровневая (клапан / проксимальный катетер или клапан / дистальный катетер) обструкция / повреждение / смещение у 16/59 пациентов (27,1%). Субклиническая инфекция диагностирована у 3 пациентов (5,1%). Ревизия VPS проводилась выборочно на уровне отказа. Выводы: Предлагаемый алгоритм представляет собой практичный, простой и минимально инвазивный метод для точной диагностики неисправности VPS, определения точного уровня отказа системы и позволяющий адаптировать хирургическую ревизию VPS, избегая ненужной полной замены системы.

    кВт - шунт CSF

    кВт - гидроцефалия

    кВт - неисправность шунта

    кВт - желудочно-перитонеальный шунт

    кВт - ревизия желудочно-перитонеального шунта

    URcopward? scp = 85081311259 & partnerID = 8YFLogxK

    UR - http://www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=85081311259&partnerID=8YFLogxK

    U2 - 10.1016 / j.wneu.202016.02.003 DO000 - 10.1016 / j.wneu.202016.02.003 .wneu.2020.02.003

    M3 - Артикул

    C2 - 32058113

    AN - SCOPUS: 85081311259

    VL - 137

    SP - e479-e486

    JO - World Neurosurgery

    World Neurosurgery

    - 1878-8750

    ER -

    Псевдокиста спинномозговой жидкости брюшной полости, возникающая через 21 год после установки вентрикулоперитонеального шунта: клинический случай | BMC Surgery

    22-летний мужчина обратился в нашу больницу с прогрессирующим вздутием живота и тошнотой.VPS был установлен 21 год назад для лечения гидроцефалии, вторичной по отношению к расщеплению позвоночника. Ревизия шунта была выполнена только один раз, когда ему было 10 месяцев, и после этого никаких других операций на брюшной полости не проводилось. В анамнезе не было злокачественных новообразований, заболеваний поджелудочной железы или печени. При физикальном обследовании в верхней части живота обнаружено большое эластичное пальпируемое образование. Неврологических изменений не наблюдалось. Количество лейкоцитов и уровень амилазы в сыворотке были нормальными. Пациенту была выполнена рентгенография брюшной полости в положении лежа на спине и компьютерная томография (КТ) брюшной полости без улучшения.

    Рентгенография живота в положении лежа на спине выявила VPS в левом верхнем квадранте и образование мягких тканей в верхней части живота (рис. 1). КТ брюшной полости показала скопление однородной жидкости низкой плотности. Кончик катетера VPS находился рядом с местом сбора жидкости, что свидетельствовало о гигантском кистозном поражении вокруг шунтирующего катетера (рис. 2A, B). Кистозная масса не зависела от поджелудочной железы.

    Рисунок 1

    Рентгенография брюшной полости, показывающая катетер VPS и мягкую массу ткани , расположенную в верхней части живота.

    Рисунок 2

    КТ брюшной полости (A: аксиальная, B: сагиттальная), показывающая скопление жидкости рядом с кончиком катетера VPS. A, B КТ брюшной полости, показывающая скопление жидкости рядом с кончиком катетера VPS.

    Таким образом, была заподозрена перитонеальная псевдокиста вокруг VPS, вызывающая непроходимость желудка, и была выполнена экстренная лапаротомия. Большое образование было локализовано в левой верхней части живота между желудком и поперечной брыжейкой ободочной кишки, точно в сальниковой сумке (рис. 3).После удаления диффузных спаек брюшной полости кистозная масса вскрылась и слито 1500 мл прозрачной жидкости. Часть стенки псевдокисты, состоящую из задней стенки желудка и брыжейки толстой кишки, была полностью резецирована, чтобы открыть псевдокисту (рис. 4). Дистальный конец VPS поместили внутрь массы. Таким образом, диагностирована псевдокиста как осложнение ВПС. После исследования спинномозговой жидкости от кончика катетера VPS мы заменили катетер VPS на другое место в брюшной полости.Гистопатологическое исследование резецированного препарата выявило фиброзную ткань с инфильтрацией воспалительных клеток. После операции аппетит восстановился, выписан на 8-е сутки после операции в хорошем состоянии. Послеоперационное течение 4 месяцев после последней операции протекало без осложнений.

    Рисунок 3

    Интраоперационная находка с большой массой, расположенной в области сальниковой сумки.

    Рисунок 4

    Интраоперационная находка, представляющая внутреннюю полость псевдокисты. Стенка псевдокисты состоит из задней стенки желудка (стрелка) и брыжейки толстой кишки.

    Результаты анализа жидкости были аналогичны результатам анализа спинномозговой жидкости, с отрицательными посевами и отсутствием микробной флоры.

    Обсуждение

    VPS - это наиболее распространенная процедура лечения гидроцефалии; тем не менее, это не без осложнений. Псевдокиста спинномозговой жидкости в брюшной полости - редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение установки VPS.Это видно как тонкостенное кистозное образование вокруг кончика шунта, которое заполнено спинномозговой жидкостью. Стенка состоит из фиброзной ткани без эпителиальной выстилки. Основные механизмы, участвующие в формировании псевдокисты спинномозговой жидкости, остаются неизвестными; однако воспаление, стерильное или инфекционное, обычно рассматривается как основной причинный фактор [1]. В нашем случае имелась диффузная абдоминальная адгезия, предполагающая наличие в анамнезе абдоминальной инфекции.

    Симптомы псевдокист спинномозговой жидкости брюшной полости у взрослых пациентов включают боль в животе, вздутие живота и пальпируемое образование в брюшной полости.Таким образом, у взрослых преимущественно симптомы со стороны брюшной полости. С другой стороны, у педиатрических пациентов чаще встречаются симптомы нарушения работы шунта, такие как головная боль, тошнота и рвота [9].

    КТ указывает на окончательный диагноз псевдокисты спинномозговой жидкости брюшной полости, выявляя большое скопление жидкости, ограниченное тонкой стенкой, примыкающей к кончику катетера. Дифференциальный диагноз кистозной массы брюшной полости включает абдоминальный абсцесс, лимфоцеле, серому, кистозную лимфангиому, кистозную мезотелиому, брыжеечную кисту, доброкачественную кистозную тератому, кистозную веретено-клеточную опухоль, псевдокисту поджелудочной железы и дупликационную кисту [2].В нашем случае отсутствие инфекционных симптомов и отсутствие каких-либо воспалительных изменений в окружающих тканях делает диагноз абсцесса маловероятным. Кроме того, отсутствие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы делает диагноз псевдокисты поджелудочной железы маловероятным. Предоперационный диагноз псевдокисты вокруг VPS был сделан с учетом клинических условий и связи кисты с VPS.

    Сообщается, что время между последней операцией по VPS и забором спинномозговой жидкости из брюшной полости составляет от 3 недель до 10 лет [4].Недавно Pernas и др. . [2] и Sena и др. . [1] сообщили о случае формирования абдоминальной псевдокисты через 15 лет после установки VPS, оба из которых кажутся наиболее продолжительными периодами, о которых ранее сообщалось в английской литературе. . В нашем случае последняя операция по VPS была выполнена за 21 год до появления текущих симптомов, и в течение этого периода никаких других операций на брюшной полости не проводилось. Это, по-видимому, самый длинный период, о котором сообщалось до настоящего времени в английской литературе.

    Лечение спинномозговой жидкости в брюшной полости кажется спорным.Поэтому описаны многие алгоритмы лечения, такие как лапаротомия с широким иссечением кистозных стенок, парацентез и аспирация кистозной жидкости, аспирация псевдокисты под контролем КТ или ультразвуком. В данном случае была выполнена диагностическая лапаротомия и иссечение кистозных стенок с дренажем жидкости. Недавно появились сообщения о лапароскопическом лечении, которое является полезным инструментом [10]; однако в нашем случае использование этого средства показалось невозможным из-за диффузного абдоминального спаечного процесса.

    Гидроцефалия нормального давления, шунт NPH

    Обзор

    Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД), несмотря на свое название, является ненормальным состоянием. Это происходит у пожилых людей, когда спинномозговая жидкость (СМЖ) накапливается в желудочках головного мозга. Увеличенные участки растягивают и повреждают мозг, вызывая симптомы легкой деменции, затруднения при ходьбе и проблемы с мочеиспусканием. НПХ часто не лечат, потому что он может напоминать болезнь Альцгеймера или Паркинсона.Но если диагноз поставлен на ранней стадии, NPH можно лечить с помощью шунтирующего устройства, которое выводит жидкость из желудочков и возвращает их к нормальному размеру.

    Что такое гидроцефалия при нормальном давлении?

    Гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД) - это прогрессирующее состояние, которое возникает, когда в головном мозге слишком много спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Обычно спинномозговая жидкость образуется в двух больших полостях головного мозга, называемых желудочками.

    Рисунок 1. Спинномозговая жидкость (синяя) вырабатывается сосудистым сплетением внутри желудочков и постоянно поглощается и пополняется.Он циркулирует из желудочков в субарахноидальные пространства, окружающие головной и спинной мозг. ЦСЖ поглощается паутинными ворсинками в верхней части мозга.

    Жидкость течет внутри и вокруг головного и спинного мозга, чтобы смягчить и защитить их от травм (рис. 1). Вены наверху головы поглощают спинномозговую жидкость в кровоток со скоростью около 30 грамм в час. НПХ возникает, когда нормальный объем спинномозговой жидкости не всасывается достаточно быстро, в результате чего жидкость собирается в желудочках.

    Рис. 2. При гидроцефалии с нормальным давлением избыток спинномозговой жидкости увеличивает желудочки, растягивая мозг и вызывая симптомы.

    По мере того, как спинномозговая жидкость медленно накапливается в желудочках, они увеличиваются и растягивают мозг (рис. 2). Это может повредить близлежащие нервные волокна, которые контролируют ноги, мочевой пузырь и память.

    НПХ трудно диагностировать, потому что он может напоминать другие, более частые причины деменции или болезни Паркинсона. При ранней диагностике НПХ можно лечить шунтирующим устройством, которое сливает лишнюю жидкость и устраняет некоторые симптомы.

    Каковы симптомы?

    • Трудность при ходьбе проявляется в неустойчивой или шаркающей походке, ощущении, что ноги прилипают к полу и не могут подняться.
    • Легкая деменция может включать потерю памяти, забывчивость и снижение концентрации внимания.
    • Проблемы с мочеиспусканием варьируются от частых и неотложных до фактического недержания мочи.

    У человека с НПГ обычно больше проблем с ходьбой, чем с памятью, и симптомы проявляются в течение относительно короткого времени.Человек, который несколько лет находится в доме престарелых с тяжелой деменцией, но может достаточно хорошо ходить, вероятно, не болен НПХ.

    Кто пострадал?

    Считается, что на

    НПХ приходится 5% всех случаев деменции. Заболевание в первую очередь поражает пожилых людей, и по мере того, как население живет дольше, заболеваемость НПХ увеличивается.

    Каковы причины?

    НПХ может развиться по неизвестной причине или в результате закрытой черепно-мозговой операции, операции на головном мозге, менингита или разрыва аневризмы.

    Как ставится диагноз?

    Точный диагноз важен, потому что у людей с ГНД, которые не получают лечения, вероятно, будет продолжаться ухудшение состояния. Они также могут потерять независимость и качество жизни неоправданно.

    Диагностировать НПХ сложно, потому что симптомы и увеличенные желудочки, которые характеризуют его, также наблюдаются при многих других состояниях. НПХ может напоминать болезнь Альцгеймера, Паркинсона и сосудистую деменцию. Он также может имитировать прогрессирующий надъядерный паралич и деменцию с тельцами Леви.

    Рисунок 3. МРТ нормальных и увеличенных желудочков.

    Человек с подозрением на НПХ начинает консультацию нейрохирурга или невролога. Врач просматривает историю болезни пациента и проводит физический осмотр. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается для поиска увеличенных желудочков или других признаков закупорки (рис. 3). Если сканирование в норме, у пациента нет НПХ.

    При подозрении на болезнь Паркинсона врач может назначить курс лечения леводопой.Леводопа может помочь пациенту с болезнью Паркинсона, но не облегчит симптомы НПХ.

    Тестирование походки также может использоваться, чтобы отличить болезнь Паркинсона от НПХ. Люди с ГПН обычно имеют атаксическую походку - широкую походку, похожую на пингвиновскую, при которой ноги жесткие, а ступня может тянуться и цепляться, - тогда как люди с болезнью Паркинсона, как правило, ходят маленькими шаркающими шагами. Иногда походка при НПХ и болезни Паркинсона может быть не различима невооруженным глазом. В этих случаях пациент может пройти тестирование с помощью карты походки, длинного коврика, на котором записывается время и регулярность шага человека, длина шага и частота вращения педалей.

    Нейропсихолог может проверить память и познавательные способности пациента. Это обследование может исключить другой диагноз, такой как болезнь Альцгеймера или деменция, не связанная с болезнью Альцгеймера.

    Если ГНП остается возможным диагнозом, пациенту назначают пробу люмбального дренажа.

    Испытание люмбального дренажа

    Пробный дренаж - это «тест-драйв», чтобы определить, улучшит ли шунт спинномозговой жидкости состояние пациента. Если пациент принимает антикоагулянты, он или она должны прекратить прием лекарства за 7–10 дней до исследования.Затем пациент поступает в больницу. При поступлении физиотерапевт оценивает походку пациента, чтобы установить базовый уровень его баланса и шага.

    Рис. 4. В люмбальном дренаже полая игла вводится в заполненное жидкостью субарахноидальное пространство в нижней части позвоночника. Через полую иглу вводится гибкий катетер, и игла удаляется. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) собирается в течение нескольких дней и контролируется давление ЦСЖ.

    Для обезболивания нижней части спины используется местный анестетик.Хирург вводит временный катетер в позвоночный канал для дренирования спинномозговой жидкости (рис. 4). Пациент остается в больнице от 3 до 4 дней, пока спинномозговая жидкость периодически откачивается, а ваше состояние контролируется, особенно способность ходить. Семья и друзья могут навещать вас и составить вам компанию.

    Через 72 часа дренаж удаляется, и физиотерапевт проводит вторую оценку походки пациента. Также проводится повторное нейропсихологическое обследование. Если память пациента и его походка заметно улучшились после дренирования, можно поставить положительный диагноз НПХ.

    Любое улучшение симптомов после пробного слива продлится всего несколько дней. Симптомы вернутся к прежнему состоянию.

    Если после обследования врачи определяют, что у пациента нет НПХ, его следует направить к неврологу. Невролог рассмотрит, есть ли у пациента другое заболевание, имитирующее НПХ, например болезнь Альцгеймера или атрофию мозга. Лечение будет зависеть от фактического протекания болезни.

    Какие методы лечения доступны?

    Нет лекарства от НПХ, и нет доступных лекарств.Однако шунт спинномозговой жидкости может облегчить симптомы у некоторых пациентов. Устройство, имплантированное хирургическим путем, удаляет из желудочков лишнюю жидкость. Если проба люмбального дренажа прошла успешно, пациент может быть хорошим кандидатом на постоянное шунтирование спинномозговой жидкости. Поскольку NPH обычно является прогрессирующим заболеванием, шунтирование увеличивает качество жизни пациента, но симптомы NPH могут вернуться.

    Иногда у пациента с ГНП может не быть шунта из-за других проблем со здоровьем, которые делают операцию небезопасной.Лечение этого состояния может достаточно улучшить здоровье пациента, чтобы он или она могли безопасно перенести операцию по шунтированию.

    Шунтирующая хирургия

    Нейрохирург и общий хирург работают вместе над имплантацией желудочкового перитонеального (ВП) шунта. Гибкое трубчатое устройство отводит избыток спинномозговой жидкости из мозга в область живота (рис. 5).

    Рис. 5. Программируемый шунт состоит из трех частей: (1) желудочковый катетер, который подключается к (2) клапанной системе, которая регулирует давление или поток спинномозговой жидкости по (3) перитонеальному катетеру в брюшное пространство.

    Шунт имеет клапан, который открывается для выпуска жидкости при повышении давления. Жидкость стекает в брюшную полость, а затем абсорбируется. Дренажную трубку также можно ввести в легкое или яремную вену. Операция проводится под общим наркозом и длится около 90 минут.

    Шаг 1. Делается разрез на коже черепа на затылке. В черепе просверливается небольшое отверстие. Катетер проходит через головной мозг и остается внутри увеличенного желудочка.

    Шаг 2. Делают разрез за ухом. Вставляется шунт / клапан и присоединяется желудочковый катетер.

    Шаг 3. На животе делается еще один разрез. Затем создается туннель под кожей за ухом, идущий вниз по шее и груди в область живота. К шунту / клапану подключается перитонеальный катетер, чтобы переносить избыток спинномозговой жидкости в живот, где он будет абсорбирован.

    Что происходит после операции?

    Пациент остается в больнице 2-3 дня.Сначала область над шунтом может быть приподнята, но по мере того, как опухоль уходит, шунт обычно не заметен. Спинальные головные боли вызваны утечкой спинномозговой жидкости вокруг катетера или шунта. Лягте на землю и пейте много негазированных жидкостей с кофеином (например, чая, кофе).

    Пациентам следует расслабиться в течение нескольких недель после операции, не сгибать, не скручивать, не поднимать тяжести или носить плотно прилегающие шляпы. Для заживления разрезов нужно время. Пациенты могут принимать душ по указанию хирурга, но не должны принимать ванну или погружаться в воду в течение 4 недель.Надрезы следует промокнуть насухо мягким полотенцем, чтобы избежать раздражения.

    Позвоните в офис хирурга, если температура пациента превышает 101 ° F, или если разрез начинает отделяться или появляются признаки инфекции, такие как покраснение, отек, боль или дренаж.

    Если у пациента сильная головная боль, рвота и ригидность шеи, не позволяющая опустить подбородок к груди - это экстренная ситуация - обратитесь в больницу. Это признаки кровотечения в головном мозге.

    Восстановление

    Большинство пациентов с шунтом НПХ обращаются к нейрохирургу 2–3 раза в течение первого года после операции.Первое посещение происходит вскоре после операции и включает проверку разреза и устранение любых проблем, которые могут возникнуть у пациента в период раннего выздоровления.

    Последующие контрольные визиты будут включать оценку, чтобы убедиться, что шунт не дренирует слишком много или слишком мало. При необходимости врач может настроить программирование шунта с помощью контроллера извне тела без дополнительных операций. Врач также может запросить компьютерную томографию для проверки желудочков.

    В некоторых случаях будет имплантирован непрограммируемый шунт. Размещение регулируемого или нерегулируемого шунтирующего клапана является вопросом предпочтений и споров среди нейрохирургов. Поговорите со своим врачом о том, какое устройство лучше всего подходит для вашей ситуации.

    Какие риски?

    Ни одна операция не обходится без риска. Возможные осложнения самой операции включают кровотечение в головном мозге или желудочках, инфекцию, судороги и проблемы с анестезией.

    Осложнения, которые могут возникнуть позже, включают нарушение работы шунта из-за закупорки или инфекции. Это вызывает накопление спинномозговой жидкости и возвращение первоначальных симптомов. При появлении ненормальных симптомов обратитесь к врачу. Часто засорения можно исправить. В редких случаях может потребоваться замена шунта.

    Если желудочки уменьшаются в размере слишком быстро, мозг может оторваться от черепа и разорвать мелкие кровеносные сосуды. Это может вызвать образование тромбов вокруг головного мозга (так называемая субдуральная гематома).Программирование шунта для отвода спинномозговой жидкости с надлежащей скоростью и регулярные контрольные визиты к врачу обеспечивают оптимальную работу системы.

    Некоторые симптомы неисправности шунта:

    • Затруднения при ходьбе / нарушения походки
    • Когнитивные проблемы / слабоумие легкой степени
    • Ургентное мочеиспускание или недержание мочи
    • Лихорадка (признак недостаточности шунтирования или инфекции)
    • Покраснение по ходу шунтирующего тракта (признак отказа шунтирования или инфекции)

    Какие результаты?

    У некоторых пациентов, которым установили шунт, значительно уменьшатся симптомы.Исследования показывают, что от 50 до 80% пациентов могут ожидать улучшения своих симптомов в первые 2–3 года [1]. У других пациентов результат может быть менее успешным. Результат определяется несколькими факторами, включая общее состояние здоровья пациента, причину возникновения НПХ и длительность НПХ.

    Ранняя диагностика и лечение повышают шансы на успешное облегчение симптомов с помощью шунта. Пациенты, у которых симптомы проявлялись менее года или у которых слабоумие легкой степени или вовсе не было, выздоравливают лучше [2].Мужчины и все пациенты пожилого возраста реже демонстрируют улучшение мышления и памяти после операции шунтирования [3]. Другое исследование показало, что, хотя может происходить значительное улучшение атаксической походки и недержания мочи, улучшение деменции происходит редко [4].

    Почему у одних пациентов выздоравливает, а у других нет, это результат двух факторов. Во-первых, ученые не до конца понимают, какие факторы вызывают возникновение НПХ. Во-вторых, нейрохирурги различаются по методам диагностики, лечения и оценки успешности лечения пациентов с НПХ.

    Поскольку НПХ является пожизненным заболеванием, имплантированный шунт может облегчить симптомы, но не может обеспечить излечение.

    Источники и ссылки

    Если у вас есть дополнительные вопросы, свяжитесь с Mayfield Brain & Spine по телефону 800-325-7787 или 513-221-1100.

    Источники

    1. Мармару А., Бергснайдер М., Фелкин Н. и др. Разработка рекомендаций по идиопатической гидроцефалии нормального давления. Нейрохирургия 57 (Дополнение): S1-3, 2005
    2.Meier U, Konig A, Miethke C. Предикторы исхода у пациентов с гидроцефалией нормального давления. Eur Neurol 51: 59-67, 2004
    3. Chang s, Agarwal S, Williams MA, et al. Демографические факторы влияют на когнитивное восстановление при идиопатической гидроцефалии нормального давления после шунтирования. Cogn Behav Neurology 17: 179-184, 2004
    4. Пока М.А., Матаро М., Матарин М. и др. Хороший исход у пациентов с гидроцефалией нормального давления и факторами, указывающими на плохой прогноз. J Neurosurg 103: 455-463, 2005

    Ссылки

    Ассоциация гидроцефалии

    Жизнь НПХ

    обновлено> 7.Обзор
    2018:> Брэд Курт, доктор медицины и Захари Темпел, доктор медицины, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

    Медицинские информационные материалы, сертифицированные Mayfield, написаны и разработаны клиникой Mayfield Clinic. Мы соблюдаем стандарт HONcode в отношении достоверной медицинской информации. Эта информация не предназначена для замены медицинских рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *