Что такое гемодинамика в медицине: Особенности гемодинамики и регуляции сердечного ритма в разные периоды ишемического инсульта

Содержание

Центральная гемодинамика и препараты выбора в коррекции гипертензии при хронической болезни почек

Статья опубликована на с. 20-21 (Укр.)

 


Артериальное давление (АД), измеряемое сфигмоманометром на плечевой артерии, принято считать важным предиктором сердечно-сосудистого риска в будущем. Тем не менее систолическое давление меняется на протяжении артериального русла таким образом, что давление в аорте ниже, чем соответствующие значения плечевого и бедренного измерений. При этом разница аортального и периферического АД сильно варьирует между отдельными лицами. В последние 15 лет в современной кардиологии большое внимание уделяется вопросам изучения и измерения различных показателей центрального артериального давления (ЦАД) и заставляет современного врача уверенно ориентироваться в данных показателях.

Цель настоящего обзора — помочь практическому врачу разобраться в основных показателях центральной гемодинамики и определить их значение для повседневной клинической практики.

Более глубокое понимание механизмов формирования АД в центральных сосудах и на периферии необходимо для правильной оценки риска развития осложнений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и оптимального подбора терапии для конкретного пациента.

Что такое центральное АД?

Прежде всего центральное АД – это давление в аорте и каротидных артериях. Именно это давление должен преодолеть левый желудочек (ЛЖ) для обеспечения физиологически необходимого притока крови к периферическим органам и тканям. Повышенные показатели центрального АД означают, что сердце работает с повышенной нагрузкой. Это в конечном итоге может привести к развитию сердечной недостаточности и других осложнений АГ. Из определения ясно, что центральное АД формирует также давление в кровеносных сосудах головного мозга. Если центральное давление слишком высокое, это может привести к возникновению аневризмы или инсульта. Именно поэтому центральное давление сильнее связано с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, вероятностью развития их осложнений и неблагоприятных исходов, чем традиционно измеряемое на предплечье периферическое АД [1–3].

Итак, центральное давление, как правило, ниже, чем периферическое (иногда показатели отличаются достаточно существенно, например, 20–30 мм рт.ст.). Особенно выражена эта разница у людей молодой возрастной группы. С годами жизни эти показатели имеют тенденцию к выравниванию (рис. 1).

Механизм формирования АД в аорте и каротидных артериях

После сокращения левого желудочка в систолу формируется так называемая исходящая (антеградная) пульсовая волна (ПВ), которая направляется из аорты к периферическим сосудам с определенной скоростью. На своем пути она встречается с различными препятствиями (например, бифуркации, стенозы). Столкновение с препятствиями приводит к образованию отраженной (ретроградной) ПВ, которая движется в обратном направлении от периферии к аорте. В норме ретроградная ПВ возвращается в аорту в раннюю диастолу. Поскольку любая волна как физическое явление является векторной (т.е. имеющей направление) величиной, в аорте происходит суммация двух разнонаправленных волн и формируется физиологическая «двугорбая» кривая АД (на рис.

2 она отображена зеленым цветом).

Скорость распространения пульсовой волны (СПВ) в значительной степени зависит от отношения толщины стенки сосудов к их радиусу и их эластичности. Чем эластичнее сосуд, тем медленнее распространяется и быстрее ослабевает ПВ, и наоборот — чем он жестче, ригиднее и чем меньше его радиус, тем выше СПВ. В норме СПВ в аорте равна 4–6 м/с, в менее эластичных артериях мышечного типа, в частности лучевой, — 8–12 м/с. Золотым стандартом оценки ригидности аорты считается СПВ между сонной и бедренной артерией.

При увеличении жесткости артериальной стенки вследствие усиления фиброзных процессов в сосудах с физиологическим возрастом, развития атеросклеротического поражения сосудов и медиасклероза или при гипертрофии мышечной оболочки артерий при АГ скорость распространения ПВ в обоих направлениях возрастает. В связи с этим исходящая (антеградная) ПВ быстрее достигает различных препятствий, а отраженная быстрее возвращается в аорту. Это приводит к тому, что отраженная ПВ достигает аорты раньше физиологической нормы (в систолу вместо ранней диастолы), создавая дополнительное сокращение мышечных элементов аорты. Это, в свою очередь, обусловливает прирост систолического давления в аорте (заштрихованное пространство на рис. 2 — стрелки направлены вверх) и, соответственно, снижение давления в диастолу (заштрихованное пространство на рис. 2 — стрелки направлены вниз). При этом кривая артериального давления меняет свою форму (лиловый отрезок кривой на рис. 2). Увеличение систолического давления в аорте, связанное с более ранним возвратом отраженной ПВ, получило название аугментационного давления (на рис. 2 отмечено как интервал ∆ РР). Аугментация в переводе на русский означает увеличение, прирост. Теперь необходимо вспомнить о том, что диастолическое давление в аорте определяет перфузию коронарных артерий. Таким образом, «ненужный» прирост давления в аорте в систолу приводит к его снижению в диастолу с неизбежным ухудшением кровоснабжения миокарда.

На протяжении многих лет циклическая кривая АД описывалась исключительно с учетом двух конкретных точек этой кривой, а именно: самой высокой, которая отражает систолическое АД, и самой низкой, отражающей соответственно диастолическое АД.

На сегодняшний день ясно, что кривая АД должна характеризоваться с учетом пульсирующей гемодинамики артерий, что приводит к определению новых показателей в эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и новых критериев оценки медикаментозной терапии. Существует предположение потенциальной связи новых показателей центральной гемодинамики с почечным кровотоком [28].

К таким новым показателям относятся центральное пульсовое АД (ПАД) (важнейший предиктор риска развития инсульта), центральное аугментационное давление — предиктор неблагоприятных исходов у больных с ишемической болезнью сердца независимо от пульсового АД и других маркеров риска [29] и аугментационный индекс (АИ).

Если аугментационное давление характеризует вклад отраженной ПВ в величину систолического АД, то АИ является косвенным показателем жесткости артерий и рассчитывается как: аугментационное давление = пульсовое АД × 100 %.

Таким образом, АИ показывает, какой процент составляет аугментационное давление от величины систолического давления в аорте.

В современной ангиологии АИ рассматривают как интегральный показатель общего периферического сопротивления артерий.

Центральное САД, центральное ПАД и АИ зависят от скорости распространения пульсовой волны, амплитуды отраженной волны, точки отражения, продолжительности и силы сокращения левого желудочка. И практически все эти гемодинамические эффекты определяются жесткостью артерий, которая нарастает при атеросклерозе и медиасклерозе.

Жесткость артерий при хронической болезни почек

При хронической болезни почек (ХБП), сахарном диабете, системной красной волчанке, хронических воспалительных заболеваниях, гипервитаминозе D и редких генетических расстройствах (синдром Койтеля) развивается медиасклероз или артериосклероз Менкеберга. Эта болезнь характеризуется кальцинозом средней оболочки артерий (медии) при отсутствии поражений внутренней (интимы), в отличие от атеросклероза, и наружной (адвентиции) оболочек. Примечательно, что медиасклероз Менкеберга является вторым по распространенности среди всех склеротических поражений артериальных сосудов после атеросклероза.

Распространенность артериосклероза Менкеберга увеличивается с возрастом, редко встречается у лиц моложе 50 лет, если нет ХБП или иной нефропатии.

Заболевание впервые описано Йоганном Менкебергом в 1903 году. Эта форма склеротических повреждений характеризуется поражением средней оболочки артерий эластичного и эластично-мышечного типа и проявляется медианекрозом, медиасклерозом и медиакальцинозом, т.е. имбибицией медии солями кальция. Вероятно, доклинические нарушения фосфорно-кальциевого обмена находят свое отражение в поражении медии сосудов. Клинически артериосклероз Менкеберга длительное время протекает бессимптомно, характеризуясь постепенным нарастанием диастолического давления и повышением АИ и ЦАД. Для сосудов конечностей характерно пальпаторное увеличение их плотности, заметное при венепункции, снижение адаптабельности к нагрузкам и синдром перемежающейся хромоты, для центральных артерий — симптомы, обусловленные развитием аневризм.

Коррекция повышенного ЦАД и артериальной гипертензии

На сегодняшний день доказано, что различные антигипертензивные препараты по-разному воздействуют на характер пульсовой волны и параметры центральной гемодинамики, несмотря на одинаковую способность снижать артериальное давление в плечевой артерии, что заставляет врача обратить более пристальное внимание на гемодинамические механизмы их действия. Поскольку основная задача современной терапии АГ состоит в снижении риска осложнений, мы должны четко представлять, насколько пропорционально влияет то или иное лекарственное средство на уровни АД на предплечье, в аорте и в каротидных артериях. Кроме того, необходимо четко понимать, не увеличивает ли антигипертензивный препарат скорость распространения ПВ, т.е., образно говоря, не становятся ли сосуды более жесткими (менее податливыми) под его воздействием.

Наиболее доступным методом неинвазивной оценки центрального АД является аппланационная тонометрия. Измерение СПВ проводится между каротидной и бедренной артериями с помощью прибора SphygmoCor, использующего аппланационный тонометр для одновременного получения с помощью двух микродатчиков пульсовых волн каротидной и феморальной артерий и автоматически вычисляющего СПВ. Эксперты Европейского общества кардиологов признают каротидно-феморальную скорость пульсовой волны золотым стандартом при оценке ригидности артерий.

Измерение СПВ не является рутинным общеклиническим исследованием.

В нашей стране и во всех европейских странах данный метод сертифицирован как научный. Именно поэтому практический врач должен обладать почерпнутыми из литературы знаниями о влиянии различных препаратов на СПВ и показатели центральной гемодинамики.

До сравнительно недавнего времени было широко распространено мнение, что снижение артериального давления как такового имеет большее значение, чем выбор антигипертензивного средства. Когда в 2000 г. впервые было продемонстрировано, что у пациентов с АГ длительная терапия атенололом, несмотря на эффективное снижение периферического АД, не снижает показатель общей смертности в сравнении с плацебо, это заставило ученых найти объяснение данного факта. Как оказалось, атенолол снижает центральное систолическое АД менее выраженно, чем препараты других классов, практически не снижая центральное пульсовое АД и повышая АИ. Совершенно понятно, что без эффективного снижения показателей ЦАД нельзя говорить об успешной профилактике инсультов, являющихся ведущей причиной смертности при ХБП. Более того, за счет неэффективного воздействия на показатели центральной гемодинамики и увеличения СПВ атенолол (при 5-летнем курсе терапии!) на фоне адекватного снижения периферического АД не влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти и общей смертности [30].

Результаты двух комплексных метаанализов [5, 6] вместе с результатами крупных сравнительных исследований, в том числе MRC-ELDERLY [7], LIFE [8] и ASCOT [9], подтвердили факт, что бета-блокатор атенолол уступает другим основным классам антигипертензивных средств в предотвращении сердечно-сосудистых событий. В настоящее время существуют убедительные доказательства того, что невазодилатирующие бета-блокаторы оказывают различное воздействие на снижение плечевого и центрального АД. Эти данные объясняют негативные результаты, полученные в исследованиях с применением атенолола, поддерживая гипотезу о том, что препараты, которые понижают центральное АД, более эффективны в снижении риска развития осложнений и неблагоприятных кардиоваскулярных исходов. В большинстве известных исследований использовался атенолол, однако Deary с соавторами [10] применяли бисопролол, получив при этом аналогичные результаты. Напротив, сосудорасширяющие небиволол и целипролол [11, 12] имеют большую способность снижать центральное систолическое АД, уменьшая скорость распространения отраженных пульсовых волн. Сегодня принято считать, что различное влияние β-адреноблокаторов на центральное и периферическое АД может быть связано с различным влиянием на ЧСС, а также наличием или отсутствием вазодилатирующих свойств.

Особый интерес в классе β-блокаторов представляет молекула небиволола. Левовращающий изомер является стимулятором выработки оксида азота эндотелием сосудов, а правовращающий — наиболее селективный из всех созданных сегодня β-блокаторов. Небиволол совершенно пропорционально снижает как периферическое, так и ЦАД [13] в отличие от всех классических кардиоселективных β-блокаторов (от атенолола до бисопролола). Что важно, небиволол в отличие от атенолола увеличивает почечный кровоток (+16 мл/мин на небивололе и 86 мл/мин на атенололе).

Центральное пульсовое давление и смертность в терминальной стадии хронической почечной болезни

В 2002 году впервые показано, что у пациентов с терминальной стадией ХБП, которые находились на гемодиализе, исчезновение усиления центрального пульсового АД, которое является обычным следствием повышения жесткости артериальной стенки в пожилом возрасте и, соответственно, увеличения роста скорости распространения пульсовой волны, является значимым предиктором смертности от всех причин.

При этом показатель периферического пульсового АД не имеет четкой взаимосвязи с вероятностью развития неблагоприятного исхода. В то же время показатели центрального АД (такие как ПАД на сонных артериях, отношение ПАД на плечевой артерии/ПАД на сонной артерии и СПВ в аорте) имеют доказанное прогностическое значение для оценки риска возникновения летального исхода от любых причин у рассматриваемого контингента пациентов [27].

Нефропротекция и бета-блокаторы при ХБП

Как и профилактика сердечно-сосудистых осложнений, защита почек имеет решающее значение в терапии пациентов с хронической болезнью почек.

Практически все существующие рекомендации рассматривают блокаторы РААС в качестве препаратов первого выбора для лечения гипертензии у пациентов с ХБП с учетом доказанных выраженных нефропротекторных свойств.

С другой стороны, при ХБП отмечается активация симпатической нервной системы, которая играет свою негативную роль в прогрессировании почечной дисфункции, а также может способствовать началу или прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее снижение сердечного выброса и последующее ухудшение почечной перфузии, вызванной бета-блокаторами, как полагают, имеют негативное влияние на течение ХБП [15].

На самом деле исследования показали, что только 20–30 % пациентов с ХБП назначают бета-блокаторы [16, 17]. Тем не менее в метаанализе 2011 года Badve с соавт. [18], основанном на результатах исследований, в которых пациенты получали бета-блокаторы (за исключением атенолола) на фоне ингибиторов АПФ, было показано, что бета-блокаторы снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХБП и систолической сердечной недостаточностью. Кроме того, следует учитывать, что уровень внезапной сердечной смерти у пациентов с конечной стадией ХБП в 50 раз выше, чем в популяции в целом [19], что также требует приема бета-блокаторов. С учетом отсутствия негативного влияния вазодилатирующих бета-блокаторов на показатели жесткости артерий и эффективное снижение ЦАД эти препараты могут рассматриваться как препараты выбора 3-й линии терапии АГ у пациентов с патологией почек.

Жесткость артерий и прогрессирование ХБП

Почки, в отличие от большинства органов (кроме головного мозга), имеют низкое системное сопротивление сосудов [20]. В результате этого пульсовая волна «проникает» намного глубже в систему микроциркуляции почек. Таким образом, деликатная циркуляция в почечных клубочках находится под угрозой, когда афферентные артериолы не функционируют как защитный барьер. Это оказывается наиболее актуальным для систолического давления, как показано в ряде исследований in vivo [21–23]. В данных работах установлено, что афферентные артериолы очень быстро отвечают сужением в ответ на повреждения, связанные с увеличением систолического АД. При этом негативный ответ практически отсутствует, если повышено только диастолическое АД [24]. Если учесть, что многие причины, приводящие к прогрессированию ХБП, такие как сахарный диабет и гипертензия, характеризуются необструктивным гиалинозом артериол и их расширением, кажется вероятным, что увеличение систолического АД (т.е., собственно, увеличение пульсации) приводит к увеличению СПВ (чем выше давление, тем больше жесткость артерий). Эта усиленная пульсация передается в клубочек с каждым ударом сердца и будет иметь негативные последствия с течением времени. Возможно, более глубокое изучение недостаточности миогенных ответов в перспективе сможет обеспечить более глубокое понимание потери функции почек при ХБП [25]. Известно [26], что расширение афферентной артериолы при необструктивных поражениях, таких как гиалиноз сосудов почек, связано с расширением клубочков и образованием фокальных склеротических поражений.

Выводы

1. Прогностическое значение периферического АД хорошо известно. Тем не менее накопленные в настоящее время данные убедительно свидетельствуют, что показатели центрального АД более жестко коррелируют с уровнем риска развития сердечно-сосудистых осложнений, чем давление плечевой артерии.

2. Несмотря на то, что различные классы препаратов приблизительно одинаково снижают давление на плечевой артерии, они оказывают различное влияние на центральное давление. Это может объяснить превосходство препаратов с сосудорасширяющими свойствами, доказанное в ряде современных исследований.

3. Выбирая то или иное антигипертензивное средство, врач должен отдавать предпочтение препаратам, снижающим в равной мере периферическое и центральное АД, т.к. без эффективного снижения ЦАД нельзя говорить об эффективной профилактике инсультов, а препараты, максимально уменьшающие СПВ, обеспечивают наиболее эффективную нефропротекцию.

4. Среди бета-блокаторов, дополняющих базовую терапию ИАПФ/БРА при СКФ 45 мл/мин и выше и симпатолитиков при СКФ менее 45 мл/мин, вазоселективные препараты (небиволол с равным содержанием лево- и правовращающх изомеров), как и лерканидипин и моксонидин, являются средством выбора.

Конфликт интересов: не заявлен.

Благодарность: автор выражает глубокую благодарность к.м.н. Г.Л. Андреевой за всестороннюю помощь в подготовке материала и его представлении.

Дефект межпредсердной перегородки сердца: операция, лечение в СПб

Дефект межпредсердной перегородки – это отверстие в межпредсердной перегородке, через которое кровь поступает из левого  в правое предсердие.

Дефекты по своему расположению и формированию подразделяются на первичные, вторичные дефекты межпредсердной перегородки и дефекты венозного синуса.

Дефекты могут иметь различную форму и размеры (вплоть до полного отсутствия перегородки и формирования единого предсердия), могут быть единичными и множественными, могут быть единственным пороком сердца, а могут входить в состав более сложных пороков сердца (открытый AV-канал, аномальный дренаж легочных вен и т. д.). 

Причины дефекта межпредсердной перегородки

В основе формирования  дефекта межпредсердной перегородки лежит нарушение развития первичной или вторичной перегородки в эмбриональном периоде.

  • Первичный дефект располагается в нижней части межпредсердной перегородки рядом с фиброзными кольцами атриовентрикулярных клапанов (митрального и трехстворчатого), по сути его нижним краем является само фиброзное кольцо.
  • Вторичный дефект располагается в центральной части межпредсердной перегородки, и все его края представлены самой перегородкой.
  • Дефект венозного синуса – это дефект, локализующийся в верхней части межпредсердной перегородки. Данному пороку часто сопутствует аномальный дренаж лёгочных вен (часть лёгочных вен впадает не в левое предсердие, а в верхнюю полую вену).

Гемодинамика

Cмысл порока заключается в сбросе артериальной крови из большого круга кровообращения (левого предсердия) в малый круг кровообращения (правое предсердие), что приводит к перегрузке малого круга кровообращения избыточным объемом крови с поражением, в первую очередь, легких. Крайней формой поражения является формирование легочной гипертензии (высокого давления в сосудах легких). Легочная гипертензия  при дефекте межпредсердной перегородки носит злокачественный характер, приводя к тяжелой сердечной недостаточности и гибели пациента.

Симптомы 

Первые симптомы заболевания возникают  в виде одышки при физической нагрузке, частых простуд, ощущения перебоев в работе сердца. При этом симптоматика разнообразная и зависит от локализации и размера дефекта, сочетания его с другими пороками сердца. Дефекты малого размера не имеют характерной клинической картины. Жалобы пациенты активно не предъявляют, физическая активность их не ограничена — порок обнаруживается случайно. При больших, гемодинамически значимых дефектах у пациентов появляются одышка, повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки. После физических упражнений возможно возникновение кашля, сопровождающегося иногда кровохарканьем. Для таких пациентов характерны частые пневмонии, бронхиты.

Диагностика 

  • Осмотр пациента с аускультацией (выслушиванием) сердца выявляет шумы в сердце.
  • ЭКГ выявляет гипертрофию миокарда правого желудочка, блокаду правой ножки пучка Гиса, аритмии разной степени тяжести, резкое отклонение электрической оси   сердца влево.
  • Рентгенография органов грудной клетки выявляет расширение ствола легочной артерии, увеличение сердца, усиление лёгочного рисунка.
  • Трансторакальная эхокардиография позволяет не только визуализировать дефект межпредсердной перегородки и уточнить его характер (первичный, вторичный, дефект венозного синуса), но также оценить направление сброса крови через дефект и его гемодинамическую значимость (Qp/Qs).
  • Чреспищеводная эхокардиография у взрослых позволяет получить детальную информацию о краях дефекта, что важно для выбора метода оперативного лечения.
  • Зондирование камер сердца и атриография используется при недостаточной информации от вышеописанных методов исследования или как часть уже оперативного лечения.

Показания к операции на дефект межпредсердной перегородки

Принятие решения об оперативном лечении зависит от размера дефекта, его гемодинамических характеристик (объем и направление сброса крови через дефект), наличия и величины легочной гипертензии, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и т.д. Решение о целесообразности оперативного лечения принимается совместно лечащим кардиологом, кардиохирургом, врачами других специальностей (при необходимости).

Лечение дефекта межпредсердной перегородки

На данный момент существует два вида оперативного лечения: 

  1. 1. Операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения с ушиванием дефекта или его пластикой заплатой из перикарда. 
  2. 2. Устранение дефекта межпредсердной перегородки с использованием специальных устройств (окклюдеров) в условиях рентгеноперационной через проколы артерий без стернотомии. 
  3. Необходимо понимать, что не каждый дефект может быть устранен оперативным путем, существуют противопоказания к операции (дефекты малого диаметра, тяжелая легочная гипертензия, право-левый сброс через дефект), и не каждый дефект может быть устранен с использованием оккклюдеров (сочетание дефекта с аномальным дренажом легочных вен, первичные дефекты с отсутствующим нижним краем, дефекты большого размера, сочетание дефекта с другой 
  4. патологией сердца являются показанием к открытой операции).
  5. Более подробно о конкретном случае заболевания, показаниях и противопоказаниях можно узнать в процессе консультации сердечно-сосудистого хирурга (на амбулаторном приеме).

Гемодинамика от «теоретика» — «практикам». — Учение о смерти. Причины смерти.

ФУНКЦИИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основные принципы гемодинамики. Классификация сосудов

 

 

 

Гемодинамика — раздел науки, изучающий механизмы дви­жения крови в сердечно-сосудистой системе. Он является частью гидродинамики раздела физики, изучающего движение жидкостей.

 

Согласно законам гидродинамики, количество жидкости (Q), про­текающее через любую тру бу, прямо пропорционально разности давлений в начале (Р1) и в конце (P2) трубы и обратно пропорци­онально сопротивлению (P2) току жидкости:

 

 

Если применить это уравнение к сосудистой системе, то следует иметь в виду, что давление в конце данной системы, т. е. в месте впадения полых ве н в сердце, близко к нулю. В этом случае уравнение можно записать так:

 

 

 

 

где Q — количество крови, изгнанное сердцем в минуту; Р — величина среднего давления в аорте, R — величина сосудистого сопротивления.

 

Из этого уравнения следует, что Р = Q*R, т. е. давление (Р) в уст ье аорты прямо пропорционально объему крови, выбрасываемому сердцем в артерии в минуту (Q) и величине периферического со­противления ®. Давление в аорте (P) и минутный объем крови (Q) можно измерить непосредственно. Зная эти величины, вычис­ляют периферическое сопротивление — важнейший показатель со­стояния сосудистой системы.

 

Периферическое сопротивление сосудистой системы складывается из множества отдельных сопротивлений каждого сосуда. Любой из таких сосудов можно уподобить трубке, сопротивление которой ® определяется по формуле Пуазейля:

 

 

где l — длина трубки; η— вязкость протекающей в ней жидкости; π— отношение окружности к диаметру; r— радиус трубки.

 

Сосудистая система состоит из множества отдельных трубок, соединенных параллельно и последовательно. При последовательном соединении трубок их суммарное сопротивление равно сумме сопротивлений каждой трубки:

 

R=R1+R2+R3+…+Rn

 

При параллельном соединении трубок их суммарное сопротив­ление вычисляют по формуле:

R=1/(1/R1+1/R2+1/R3+…+1/Rn)

 

 

 

 

Точно определить сопротивление сосудов по этим формулам невозможно, так как геометрия сосудов изменяется вследствие со­кращения сосудистых мышц. Вязкость крови также не является величиной постоянной. Например, если кровь протекает через сосуды диаметром меньше 1 мм, вязкость крови значительно уменьшается. Чем меньше диаметр сосуда, тем меньше вязкость протекающей в нем крови. Это связано с тем, что в крови наряду с плазмой имеются форменные элементы, которые располагаются в центре потока. При­стеночный слой представляет собой плазму, вязкость которой на­много меньше вязкости цельной крови. Чем тоньше сосуд, тем большую часть площади его поперечного сечения занимает слой с минимальной вязкостью, что уменьшает общую величину вязкости крови. Теоретический расчет сопротивления капилляров невозмо­жен, так как в норме открыта только часть капиллярного русла, остальные капилляры являются резервными и открываются по мере усиления обмена веществ в тканях.

 

Из приведенных уравнений видно, что наибольшей величиной сопротивления должен обладать капилляр, диаметр которого 5— 7 мкм. Однако вследствие того что огромное количество капилляров включено в сосудистую сеть, по которой осуществляется ток крови, параллельно, их суммарное сопротивление меньше, чем суммарное сопротивление артериол.

 

Основное сопротивление току крови возникает в артериолах. Систему артерий и артериол называют сосудами сопротивления, или резистивными сосудами.

 

Артериолы представляют собой тонкие сосуды (диаметром 15— 70 мкм). Стенка этих сосудов содержит толстый слой циркулярно расположенных гладких мышечных клеток, при сокращении кото­рого просвет сосуда может значительно уменьшаться. При этом резко повышается сопротивление артериол. Изменение сопротивле­ния артериол меняет уровень давления крови в артериях. В случае увеличения сопротивления артериол отток крови из артерий умень­шается и давление в них повышается. Падение тонуса артериол увеличивает отток крови из артерий, что приводит к уменьшению артериального давления. Наибольшим сопротивлением среди всех участков сосудистой системы обладают именно артериолы, поэтому изменение их просвета является главным регулятором уровня общего артериального давления. Артериолы — «краны сердечно-сосудистой системы» (И. М. Сеченов). Открытие этих «кранов» увеличивает отток крови в капилляры соответствующей области, улучшая местное кровообращение, а закрытие резко ухудшает кровообращение данной сосудистой зоны.

 

Итак, артериолы играют двоякую роль: участвуют в поддержании необходимого организму уровня общего артериального давления и в регуляции величины местного кровотока через тот или иной орган или ткань. Величина органного кровотока соответствует потребности органа в кислороде и питате льных веществах, определяемой уровнем рабочей активности органа.

 

В работающем органе тонус артериол уменьшается, что обеспечи­вает повышение притока крови. Чтобы общее артериальное давление при этом не снизилось в других (неработающих) органах, тонус артериол повышается. Суммарная величина общего периферического со­противления и общий уровень артериального давления остаются при­мерно постоянными, несмотря на непрерывное перераспределение крови между работающими и неработающими органами.

 

О сопротивлении в различных сосудах можно судить по разности давления крови в начале и в конце сосуда: чем выше сопротивление току крови, тем большая сила затрачивается на ее продвижение по сосуду и, следовательно, тем значительнее падение давления на протяжении данного сосуда. Как показывают прямые измерения давления крови в разных сосудах, давление на протяжении крупных и средних артерий падает всего на 10%, а в артериолах и капил­лярах — на 85%. Это означает, что 10% энергии, затрачиваемой желудочками на изгнание крови, расходуется на продвижение крови в крупных и средних артериях, а 85% — на продвижение крови в артериолах и капиллярах.

 

Зная объемную скорость кровотока (количество крови, протека­ющее через поперечное сечение сосуда), измеряемую в миллилитрах в секунду, можно рассчитать линейную скорость кровотока, которая выражается в сантиметрах в секунду. Линейная скорость (V) отра­жает скорость продвижения частиц крови вдоль сосуда и равна объемной (Q), деленной на площадь сечения кровеносного сосуда:

 

 

Линейная скорость, вычисленная по этой формуле, есть средняя скорость. В действительности линейная скорость различна для частиц крови, продвигающихся в центре потока (вдоль продольной оси сосуда) и у сосудистой стенки. В центре сосуда линейная скорость максимальна, около стенки сосуда она минимальна в связи с тем, что здесь особенно велико трение частиц крови о стенку.

 

Объем крови, протекающей в 1 мин через аорту или полые вены и через легочную артерию или легочные вены, одинаков. Отток крови от сердца соответствует ее притоку. Из этого следует, что объем крови, протекший в 1 мин через всю артериальную и всю венозную систему большого и малого круга кровообращения, оди­наков. При постоянном объеме крови, протекающей через любое общее сечение сосудистой системы, линейная скорость кровотока не может быть постоянной. Она зависит от общей ширины данного отдела сосудистого русла. Это следует из уравнения, выражающего соотношение линейной и объемной скорости: чем больше общая площадь сечения сосудов, тем меньше линейная скорость кровотока. В кровеносной системе самым узким местом является аорта. При разветвлении артерий, несмотря на то, что каждая ветвь сосуда уже той, от которой она произошла, наблюдается увеличение сум­марного русла, так как сумма просветов артериальных ветвей больше просвета разветвившейся артерии. Наибольшее расширение русла отмечается в капиллярной сети: сумма просветов всех капилляров примерно в 500—600 раз больше просвета аорты. Соответственно этому кровь в капиллярах движется в 500—600 раз медленнее, чем в аорте.

 

В венах линейная скорость кровотока снова возрастает, так как при слиянии вен друг с другом суммарный просвет кровяного русла суживается. В полых венах линейная скорость кровотока достигает половины скорости в аорте.

 

В связи с тем что кровь выбрасывается сердцем отдельными порциями, кровоток в артериях имеет пульсирующий характер, поэтому линейная и объемная скорости непрерывно меняются: они максимальны в аорте и легочной артерии в момент систолы желу­дочков и уменьшаются во время диастолы. В капиллярах и венах кровоток постоянен, т. е. линейная скорость его постоянна. В пре­вращении пульсирующего кровотока в постоянный имеют значение свойства артериальной стенки.

 

Непрерывный ток крови по всей сосудистой системе обусловли­вают выраженные упругие свойства аорты и крупных артерий.

 

В сердечно-сосудистой системе часть кинетической энергии, раз­виваемой сердцем во время систолы, затрачивается на растяжение аорты и отходящих от нее крупных артерий. Последние образуют эластическую, или компрессионную, камеру, в которую поступает значительный объем крови, растягивающий ее; при этом кинетиче­ская энергия, развитая сердцем, переходит в энергию эластического напряжения артериальных стенок. Когда систола заканчивается, растянутые стенки артерий стремятся спасаться и проталкивают кровь в капилляры, поддерживая кровоток во время диастолы.

Фундаментальные аспекты гемодинамики в курсе медицинской и биологической физики

1. Marin-Padilla, M. The human brain intracerebral microvascular system: development and structure spaces / М. Marin-Padilla // J. Neuroanat.-2012.-Vol. 6.-P. 26-38. 2. Кравцова, И. Л. Морфологические особенности и локализация Вирхов-Робеновских пространств в головном мозге / И. Л. Кравцова, М. К. Недзьведь // Проблемы здоровья и экологии.-2013.-№ 3 (37).-С. 21-27. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГЕМОДИНАМИКИ В КУРСЕ МЕДИЦИНСКОЙ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИКИ Куликович Д. Б., Петрова Е. С., Казущик А. Л., Савицкий А. И., Тельнова Е. М. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь Введение Курс медицинской и биологической физики тесно связан с различными медицинскими науками в основном своем компоненте и имеет профильную направленность, рассматривая физические законы и явления применительно к решению многих медицинских задач (например, нормальной физиологии, лучевой терапии, томографии, диагностических исследований и др. ). В частности, в связке с курсом нормальной физиологии, медицинская и биологическая физика формирует базу, которая дает основную теоретическую составляющую для клинической медицины. Нормальная физиология, как раздел теоретической медицины, опирается в своем развитии на современные достижения естественных наук, в том числе и медицинской и биологической физики. Физические превращения, такие как обменные процессы, в организме в процессе его жизнедеятельности, в частности, являются одной из областей исследования разделов медицинской и биологической физики. Выделим основные задачи медицинской и биологической физики в процессе рас-смотрения и изучения фундаментальных аспектов гидродинамики и гемодинамики:-дать общее представление о физиологических процессах, протекающих в человеческом организме при совершении механической работы;-дать общее представление о способах и методиках расчета базовых гемодинамических показателей организма, опираясь на фундаментальные законы Бернулли и Пуазейля;-освоить методики определения артериального давления. Курс медицинской и биологической физики включает в себя фундаментальные знания, необходимые для понимания физических, физико-химических, биофизических и физиологических процессов, лежащих в основе физиологических процессов, дает возможность получения практических навыков при работе с медицинским оборудованием и освоения физических методов исследования биологических систем. Весь курс полностью реализован для целей практической медицины. Цель Дать общее представление о гемодинамических показателях в курсе медицинской и биологической физики, как базовых составляющих для дальнейшего изучения в курсе нормальной физиологии человека.

Что такое гемодинамика?

Гемодинамика — это анализ кровотока и факторов, которые могут на него влиять. В клинических условиях гемодинамика является очень важной частью оценки состояния пациента, потому что здоровый поток крови по всему организму имеет решающее значение для благополучия пациента. Ряд факторов может играть роль в том, насколько хорошо кровь перемещается по организму, и одна из целей клинического лечения состоит в том, чтобы сделать пациента гемодинамически стабильным или поддерживать пациента гемодинамически стабильным, если его или ее кровоток не был нарушен ,

Кровь доставляет кислород и питательные вещества в каждый уголок тела, поддерживая функционирование клеток. Он начинается в сердце, проходит через множество артерий и капилляров, а затем возвращается в сердце через вену, так что его можно наполнить кислородом, чтобы начать процесс заново. Прерывание кровоснабжения может привести к гибели тканей и множеству других проблем.

Изучение гемодинамики включает в себя сердце и систему кровообращения, и часто включаются легкие, так как проблемы с легкими могут ингибировать оксигенацию крови. Используя такие измерения, как артериальное давление, врач может собрать информацию о системе кровообращения пациента, чтобы определить, насколько она здорова, и какие шаги, если таковые имеются, необходимо предпринять для улучшения благосостояния пациента. Поскольку сердечно-сосудистая система очень важна для общего состояния здоровья, гемодинамические оценки часто проводятся на обычных визитах к врачу и врачах, в дополнение к выполнению в экстренных ситуациях для установления базовой информации о пациенте.

В дополнение к артериальному давлению врачи могут также следить за консистенцией крови, поскольку это может повлиять на кровоток, и они могут исследовать такие проблемы, как сеть клапанов, которые проталкивают кровь через тело, и состояние сердца. Сердечно-сосудистые заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность или вазоконстрикция, обычно вызывают изменения в гемодинамике пациента. В больнице гемодинамический мониторинг обычно используется для выявления признаков опасности, таких как повышение или снижение артериального давления.

Если у пациента гемодинамическая нестабильность, необходимо принять меры для исправления нестабильности. Первый шаг заключается в определении причины проблемы. С кровеносной системой может взаимодействовать множество факторов, начиная от гормонов в организме, которые направляют кровеносные сосуды к сокращению, до травматических повреждений и сопровождающей потери крови. После того, как причина была определена, ее можно устранить, чтобы восстановить здоровую гемодинамику, чтобы кровоснабжение пациента оставалось стабильным и постоянным.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения | ООО «Медсервис»

Стенотическое поражение сонной артерии – это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее (справа и слева). Эти кровеносные сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет.

Симптомы стенозов сонных артерий

Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом.

Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные ишемические атаки.

Инсульт возникает при резком снижении кровоснабжения по сосуду питающему головной мозг или при его окклюзии. В зависимости от страдающего участка мозга инсульт проявляется параличом руки и/или ноги, нарушениями зрения и речи, изменениями поведения. Чем больше поражается участок мозга, тем больше риск для жизни. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России. Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Только у 10 — 20% пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается. Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие неврологические дефекты. Наряду с этим остается риск развития повторного инсульта, так как первопричина (атеросклеротическое сужение сонной артерии) не устранена.

Факторы риска возникновения инсульта:

  • Атеросклероз
  • Сахарный диабет
  • Повышенное кровяное артериальное давление
  • Курение
  • Употребление жирной пищи
  • Лишний вес
  • Повышенное тромбообразование

Диагностика стенозов сонных артерий

Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями, вызванный током крови через стенозированный участок. В случае необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость.

Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации, как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.

Ангиография сонных артерий

Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие артерии шеи под рентгеновскими лучами.

Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность. Во время исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и кровяное давление (АД). Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого врач произведет пункцию Вашей артерии, через которую проведет катетер к Вашей шее. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе.

Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове. Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии сонных артерий – они будут обнаружены.

В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний срок.

Лечение стенозов сонных артерий

Существует два метода оперативного лечения. Первый — открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй — современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция — стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия— хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.При стентировании преследуются следующие цели: устранение хронической ишемии головного мозга и профилактика возникновения ишемического инсульта (или предупреждение его повторения).

Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание, пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.

Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. На сегодняшний момент многие ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам. Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы. В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии.

После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.

В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. Врач прижмет место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.

Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно проходить осмотры невропатолога. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу. Для послеоперационного динамического контроля очень информативна ультразвуковая допплерография сонных артерий.

Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

Показания к вмешательству:

Как уже было подробно описано выше, кандидатами для выполнения стентирования сонных артерий являются пациенты с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Если пациент уже перенёс ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в бассейне стенозированной артерии, то последняя считается симптомной (то есть, с высокой долей вероятности, является причиной случившейся мозговой катастрофы). В таких случаях оперативному лечению подлежат стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) более 50% по диаметру. Если ишемический инсульт или ТИА пациент не переносил, но при УЗИ обследовании обнаруживаются стенозы ВСА более 70% по диаметру, пациент также подлежит оперативному лечению. Доказано, что в случаях, когда пациенты соответствуют описанным выше показаниям, оперативное лечение целевых стенозов ВСА снижает риск ишемического инсульта.

Клинические примеры:

Для иллюстрации клинических примеров выполненных стентирований сонных артерий отсутствует необходимость подробного описания состояния пациентов до и после проведенного вмешательства, т.к. самочувствие пациента может значимо не меняться. Основной целью  вмешательства является профилактика инсульта.

Ниже – несколько наглядных примеров выполнения стентирования:

Теперь пациенты имеют возможность пройти обследование и лечение в ООО Медсервис у специалистов с большим опытом работы по этому направлению на самом современном ангиографическом комплексе Philips Allura Xper FD20 (Нидерланды).   Этот аппарат с новой цифровой системой обработки изображений имеет уникальную технологию подавления шумов и артефактов, что дает возможность значительно повысить четкость изображения без увеличения лучевой нагрузки и увидеть самые тонкие сосудистые структуры и стенты. Рентгеновская трубка последнего поколения сводит к минимуму лучевую нагрузку на пациента.

Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО «Медсервис», вы можете задать:

Тел.: +7 (3476) 39-52-38, эл. почта: [email protected]

Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)

Деформация сонных артерий

ДЕФОРМАЦИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Наиболее часто встречающаяся аномалия артерий головы и шеи. Эта аномалия уступает только атеросклеротическому поражению по своей распространенности. У детей с патологической извитостью ВСА выявляются фенотипические маркеры соединительнотканной дисплазии.

Существует генетическая предрасположенность к патологической извитости ВСА (внутренней сонной артерии). Патологическая извитость ВСА -это врожденная патология -ангиодисплазия с наследственной предрасположенностью.

Термин «патологическая извитость» ВСА в нашей стране распространен для обозначения клинически значимых деформаций. В мире наибольшее распространение получила — ангиографическая классификация деформаций ВСА:

Tortuosity — извитость S-, С- или волнообразной формы, без острых углов и видимых нарушений кровотока. Это гемодинамически малозначимые, чаще врожденные аномалии.

Kinking — углообразование, перегиб, гемодинамически значимые извитости.

Сoiling — петлеобразование, гемодинамически значимые и малозначимые извитости. Как петли змеи.

УЗИ сосудов шеи может выявить следующие характеристики деформаций ВСА: форму деформаций, её локализацию (проксимальная, средняя, дистальная треть ВСА), величину угла деформации-острый, тупой, прямой; а также, что наиболее важно, гемодинамическую значимость извитости.

Принято считать, что гемодинамические нарушения в зоне патологической извитости ВСА обусловлены наличием септального стеноза. Важнейшим проявлением деформации является увеличение пиковой скорости кровотока, как и при стенозе, вызванном атеросклеротическим поражением. В качестве критерия гемодинамической значимости деформации ВСА используем ускорение пиковой скорости более 150 см/сек в месте деформации. Имеются несколько объективных сложностей при попытке определить пиковую скорость.

  1. Сложности корректной установки допплеровского угла на участках извитого сосуда.
  2. Не исключены ошибки в измерении пиковой скорости даже при правильно «выставленном» угле (60 градусов и менее).
  3. Степень септального стеноза напрямую зависит от упруго-эластических свойств сосуда. Поэтому у детей и людей молодого возраста, имеющих эластичные артерии, не бывает высокой скорости в зоне деформации.
  4. Имеется понятие «играющего» угла, который возникает из-за высокого давления, которое создает кровь в месте деформации артерии.
  5. Винтовая геометрия деформации патологической извитости поддерживает в ней винтовой кровоток. Это снижает сопротивление потоку крови в зоне извитости — стенотический прирост скорости выражен значительно меньше.

Исходя из всего этого, корректная регистрация скорости кровотока в зоне извитости ВСА невозможна из-за вышеперечисленных проблем. Гидродинамическая сущность деформации заключается в дезорганизации кровотока. Эту дезорганизацию кровотока в месте деформации ВСА независимо от угла сканирования адекватно отражает допплерография.

Изменения гемодинамики в зоне патологической извитости- увеличение скорости кровотока на 30% и более в извитой артерии, дезорганизация потока в зоне ангуляции в виде увеличения спектрального разрешения.

Локальные нарушения гемодинамики в зоне извитости — причина нарушения кровотока в интракраниальных артериях в виде снижения скорости кровотока в средней мозговой артерии на пораженной стороне.

Важное значение при патологической извитости ВСА может иметь эмболическое поражение ветвей мозговых артерий. Тромбообразованию и церебральной эмболии способствуют турбуленция кровотока в зоне деформации ВСА, дегенеративные изменения стенки ВСА с повреждением эндотелия, дисплазия соединительной ткани с нарушением тромбоцитарного гемостаза.

Дуплексное сканирование для выявления и оценки деформаций ВСА имеет очень важное значение. Поэтому разработана классификация этой патологии. Важнейшими признаками извитости являются гемодинамическая значимость — нарушение локальной и региональной гемодинамики.

УЗ-классификация деформаций ВСА:

1. Гемодинамически значимые деформации:

  • С-образная извитость с острым углом и нарушением гемодинамики;
  • S-образная извитость с острым углом и нарушением гемодинамики;
  • Петлеобразная извитость с нарушением гемодинамики;
  • Сложная форма с острыми углами и нарушением гемодинамики.

2. Гемодинамически незначимые деформации:

  • С, S, волнообразные извитости с тупыми углами без нарушения гемодинамики;
  • петлеобразная извитость без нарушения гемодинамики;
  • нарушение хода сосуда (непрямолинейный, волнообразный ход сосуда).

Критерии локальной гемодинамической значимости деформации ВСА:

  • острый угол деформации;
  • турбулентность;
  • прирост пиковой скорости более чем на 30%.

Дезорганизация кровотока в зоне деформации — объективный показатель гемодинамической значимости патологической извитости ВСА. Важный показатель патологической извитости — острый угол деформации, при котором почти всегда регистрируется нарушение локальной гемодинамики.

Критерии региональной гемодинамической значимости деформации ВСА:

  • асимметрия кровотока по СМА со снижением на стороне поражения на 30% и более;
  • снижение цереброваскулярной СО2-реактивности.

Редкие аномалии сонных артерий — аплазия, гипоплазия, низкая или высокая бифуркация, артериовенозные мальформации, аневризмы.

ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Локализуются на экстракраниальном уровне, могут приводить к нарушению кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Также как и при деформации ВСА, задачей УЗИ является оценка локализации, формы, гемодинамической значимости. По форме деформаций ПА различают С-образные и S-образные извитости. Локальную гемодинамическую значимость оценивают, как и в ВСА. По снижению и асимметрии кровотока в V 4-сегменте ПА оценивают региональную значимость.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПА

Возникает при патологии шейного отдела позвоночника. Это краниовертебральные аномалии, дисфиксационные нарушения, посттравматические деформации позвоночника, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Эти процессы вызывают непосредственное сдавление ПА.

УЗИ-признаки экстравазального воздействия на ПА: локальное ускорение кровотока в месте компрессии, неравномерное положение поперечных отростков шейного отдела позвоночника. Доказательством экстравазального воздействия на ПА является положительная поворотная проба, при которой в сегменте V4 при интракраниальном исследовании происходит снижение скорости кровотока более 30%.

При гипоплазии ПА регистрируется высокорезистентный низкоскоростной спектр кровотока. А при спазме ПА, обусловленным экстравазальным воздействием на неё, нормальный спектр кровотока.

АНОМАЛИИ ПА

Аплазия ПА встречается крайне редко. Намного чаще выявляется гипоплазия. Диаметр П. А. < 2,5 мм — основной критерий гипоплазии П. А. Диаметр артерии-2,5−2,9 мм- ПА малого диаметра. Высокорезистентный низкоскоростной спектр кровотока- важный критерий гипоплазии П. А. Проба с гиперкапнией помогает дифференцировать гипоплазию от спазма ПА.

Часто встречается высокое впадение артерии в канал поперечных отростков С4-С5 и выше.

Будьте здоровы!

Гемодинамический тест

Детали теста

Планирование гемодинамического теста

Секретарь по расписанию сообщит вам, когда явиться на гемодинамический тест после завершения теста на наклон. Если вы записываетесь на этот тест по телефону, расписание встреч будет отправлено вам по почте.

Сколько длится тест?

Прохождение теста занимает около 2,5 часов. Планируйте быть в больнице от 2,5 до 3 часов на прием.

Перед испытанием

Планирование гемодинамического тилт-теста

Секретарь по расписанию скажет вам, когда нужно пройти гемодинамический тильт-тест.Если вы запланируете гемодинамический тилт-тест по телефону, мы вышлем вам расписание встреч по почте. Если у вас диабет, пожалуйста, попросите 12:30. время встречи, чтобы вы могли съесть легкий завтрак до 8:30 утра

Можно ли есть перед тестом?

НЕ ешьте и не пейте ничего за 4 часа до исследования. Это включает жевательную резинку и конфеты. Если вам нужно принять лекарства, запейте их небольшим глотком воды.

НЕ ешьте и не пейте ничего, что содержит кофеин, в день проведения теста.Это включает в себя все, что помечено как «без кофеина» или «без кофеина» — эти продукты могут содержать небольшое количество кофеина.

Должен ли я принимать лекарства?

Не принимайте сильные диуретики («мочегонные таблетки») или слабительные перед тестом. Лучше всего, если вам не нужно будет вставать во время теста. Вы можете принимать все другие лекарства, как обычно. Спросите своего врача или фармацевта, содержат ли какие-либо из ваших лекарств кофеин и следует ли вам принимать их в день теста. Не прекращайте прием каких-либо лекарств без предварительной консультации с врачом. Пожалуйста, позвоните по номеру 216.444.5409 или 800.223.2273 доб. 45409 или к лечащему врачу, если у вас есть вопросы о лекарствах.

Что мне надеть?

Носите удобную одежду и обувь. Во время теста вы разденетесь до пояса и наденете больничный халат. НЕ носите украшения (включая обручальные кольца).

Что взять с собой?

Если направивший вас врач не является врачом клиники Кливленда, принесите с собой:

  • Ваш недавний медицинский анамнез и отчет о медицинском осмотре
  • Любые доступные медицинские записи, связанные с вашими проблемами со здоровьем

ВСЕ пациенты должны иметь при себе:

  • Список всех лекарств и добавок, которые вы принимаете (включая их количество)
  • Список всех ваших аллергий
  • Ваша страховая карта
  • НЕ приносить ценные вещи

Куда мне записаться на прием?

Зарегистрируйтесь в амбулаторном центре электрофизиологии и электрокардиостимуляции в назначенное время.Мы измерим ваш рост и вес. Вы можете воспользоваться комнатой отдыха перед началом теста.

Где проводится тест?

Тест проводится в специальной комнате под названием «Гемодинамическая лаборатория». Вы ляжете на спину на смотровой стол.

Что происходит перед тестом?

Медсестра или лаборант подробно объяснит процедуру и ответит на любые ваши вопросы.

Вы не можете пройти тест, если вы беременны или кормите грудью.Мы можем попросить вас пройти тест на беременность в целях вашей безопасности.

Вы получите капельницу. IV используется, чтобы дать вам радиоактивный изотоп и метку. Внутривенная капельница также используется для введения вам других лекарств, которые могут вам понадобиться во время теста.

Во время теста

Мониторинг ЭКГ: Маленькие липкие накладки, называемые электродами, прикрепляются к груди. Электроды подключены к монитору электрокардиографа (ЭКГ/ЭКГ), который записывает электрическую активность вашего сердца в виде графика на движущейся полоске бумаги.ЭКГ показывает частоту сердечных сокращений и ритм во время теста.

Мониторинг артериального давления: Манжета для измерения артериального давления на руке используется для измерения артериального давления в разное время во время теста.

Гемодинамическое эхо: Перед началом теста после 20-минутного отдыха вы получите эхокардиографию. Тест занимает около 20 минут и используется для получения подробных изображений вашего сердца. Он также измеряет количество крови, которое выбрасывает ваше сердце (сердечный выброс).Ваш сердечный выброс будет снова измерен во время теста и сравнен с первым.

Визуализация: Специальная камера, называемая гамма-камерой, используется для съемки во время теста. Камера находится на груди. Вам нужно будет оставаться неподвижным во время этой части теста.

Камера работает с радиоактивным изотопом (трассером) под названием 99-м технеций. Трассировщик вводится в ваш IV до того, как вы получите каждый набор изображений. Компьютер, подключенный к камере, обнаруживает излучение трассера и создает серию изображений.У вас будет до трех наборов изображений — два, когда вы лежите горизонтально, и один, когда вы сидите. Изображения дают вашему врачу информацию о том, насколько хорошо работает ваше сердце и кровообращение, например, сколько крови перекачивается и как быстро она движется.

Радиоактивный изотоп не является красителем и не вызывает аллергических побочных эффектов. Количество излучения, используемого в тесте, очень низкое — примерно такое же, как при рентгенографии грудной клетки.

Буду ли я в сознании во время теста?

Да.Вы будете бодрствовать во время теста. Мы сделаем все возможное, чтобы вам было комфортно. Пожалуйста, постарайтесь оставаться как можно тише и тише, чтобы мы могли получить наилучшие записи.

Как я буду себя чувствовать во время теста?

Мы спросим вас, как вы себя чувствуете во время теста. У вас может не быть никаких симптомов, но нередко вы чувствуете головокружение, тошноту или учащенное сердцебиение.

Вы можете почувствовать давление и прилив крови к руке, когда радиоактивный агент проходит через капельницу.Вы также можете заметить металлический привкус во рту или странный запах в носу. Эти не длятся долго.

Очень важно рассказать нам, как вы себя чувствуете во время теста. Мы можем вносить изменения между наборами изображений, чтобы вам было удобнее. Ваши симптомы, а также информация о вашем тесте помогут вашему врачу определить причину вашего состояния.

Что происходит после теста?

  • Вы останетесь в лаборатории, пока не исчезнут все симптомы, которые у вас были.
  • Ваша внутривенная капельница останется внутри, пока вы не закончите последний тест дня.
  • Часть индикатора, использованного в тесте, выводится из организма с мочой. Остальное разбивается естественным образом. Если вы хотите, вы можете выпить больше жидкости, чтобы вымыть индикатор.
  • Изотоп, использованный во время теста, может привести к срабатыванию сигнализации при прохождении контроля безопасности в аэропорту. Вы получите карточку национальной безопасности, которую можно будет носить с собой во время путешествий в течение 1 недели после теста.

Иду домой после теста

Большинство пациентов отправляются домой сразу после теста.Возможно, вы захотите, чтобы с вами был водитель на случай, если у вас появятся серьезные симптомы.

Направивший вас врач должен получить результаты анализов в течение 10–14 дней. Если ваш врач работает в клинике Кливленда, вы можете использовать MyChart для отправки сообщения о результатах. Вы также можете позвонить в офис.

Ваш врач будет использовать результаты анализов для составления вашего плана лечения. Возможно, вам придется принимать новые или другие лекарства. Вас также могут направить к другим врачам для помощи в управлении вашим лечением.

Прочие тесты

Ваш врач может назначить другие анализы в зависимости от результатов гемодинамического тилт-теста.Если вам нужно больше тестов, вы получите информацию о каждом из них до того, как они будут выполнены.

Контрольный список действий

День вашего теста

  • НЕ ешьте и не пейте ничего за 4 часа до исследования.
  • НЕ НЕ ешьте и не пейте ничего, что содержит кофеин (включая продукты без кофеина/без кофеина).
  • Принимайте ваши обычные лекарства небольшими глотками воды. НЕ принимайте мочегонные или слабительные средства.
  • Если у вас диабет, запросите прием в 12:30.м. запись, чтобы вы могли съесть легкий завтрак до 8:30 утра
  • Если у вас есть вопросы перед тестом, позвоните в клинику обмороков.
  • Носите удобную одежду и обувь.
  • НЕ носить украшения (включая обручальное кольцо).
  • НЕ ПРИНОСИТЕ ценные вещи.
  • Принесите список всех лекарств и пищевых добавок, которые вы принимаете, а также любые имеющиеся медицинские заключения (если направляющий вас врач не является врачом клиники Кливленда).
  • Расскажите нам обо всех своих аллергиях.
  • Регистрация в амбулаторном центре электрофизиологии и электрокардиостимуляции.

Во время теста

  • Вам сделают капельницу.
  • Лежи спокойно и не двигайся.
  • Расскажите нам о любых симптомах, которые у вас есть.
  • Если есть вопросы, задавайте.

После теста

  • Попросите кого-нибудь отвезти вас домой, если у вас появятся серьезные симптомы.
  • Сообщите своему врачу о любых новых симптомах или побочных эффектах, которые у вас появились.

Каковы риски теста?

Все процедуры сопряжены с риском. Ваш лечащий врач расскажет вам о рисках и преимуществах гемодинамического тилт-теста, прежде чем вы согласитесь на его проведение.

У вас могут быть синяки или отеки в области внутривенного вливания. Это обычное дело. Вы также можете испытывать боль или дискомфорт при введении капельницы. Пожалуйста, поговорите с персоналом лаборатории, если вы беспокоитесь о получении капельницы.

Гемодинамическая нестабильность | Система здравоохранения Университета Майами

Гемодинамическая нестабильность возникает при аномальном или нестабильном артериальном давлении, что может привести к недостаточному притоку крови к органам вашего ребенка.Симптомы гемодинамической нестабильности могут включать

  • Аномальная частота сердечных сокращений (аритмии)
  • Боль в груди
  • Холодные кисти, руки, ноги или ступни или синюшность этих участков (периферический цианоз)
  • Путаница
  • Снижение диуреза
  • Низкое кровяное давление (гипотензия)
  • Потеря сознания
  • Беспокойство
  • Одышка

Педиатрические врачи интенсивной терапии Университета Майами предлагают новейшие подходы к лечению гемодинамической нестабильности и других проблем, связанных с артериальным давлением, у детей.Ваш ребенок получает индивидуальное внимание от опытной команды, которая заботится о здоровье и благополучии вашего ребенка.

Почему стоит выбрать UHealth?

Комплексный семейный уход. Мы предлагаем всестороннюю междисциплинарную помощь и лечение сложных заболеваний, а также постоянное участие родителей и членов семьи. Наша команда возглавила ориентированный на семью уход в качестве стандарта педиатрической интенсивной терапии, привлекая родителей и семьи к ежедневным визитам наших врачей, чтобы предоставлять обновленную информацию о статусе и прогрессе.

Лечение маленьких пациентов со всего мира. Наши специалисты по интенсивной терапии имеют значительный опыт работы с пациентами, принадлежащими к разным культурам. Дети и их семьи приезжают со всего мира, чтобы получить качественную помощь, с сочувствием оказанную выдающимися педиатрами и другими квалифицированными медицинскими работниками в наших учреждениях.

Первоклассная помощь в академической системе здравоохранения. При поддержке одного из лучших университетов страны наша команда использует новейшие технологии и опыт, основанный на исследованиях, чтобы предоставить вашему ребенку превосходный персонализированный уход и наилучшие возможные результаты.Мы являемся единственным академическим медицинским центром в Южной Флориде, в штате которого работают педиатрические специалисты по развитию и поведению.

Приверженность исследованиям и образованию. В рамках университетской системы здравоохранения наша бригада интенсивной терапии одновременно участвует в нескольких клинических испытаниях. В нашем отделении действует трехлетняя программа стипендий по педиатрической интенсивной терапии. Наше постоянное участие в исследованиях и обучении следующего поколения педиатрических специалистов по интенсивной терапии позволяет нам предлагать новейшие инновационные методы лечения быстрее и безопаснее, чем другие учреждения.

Комплексная гемодинамическая оценка | Сердце и сосуды

Диагностическая оценка для определения состояния артериального давления

Кардиологи Loyola Medicine являются экспертами в области внедрения новейших технологий и диагностических тестов для оценки и диагностики заболеваний сердца и сосудов. Комплексная гемодинамическая оценка — это один из многих инструментов, которые наши высококвалифицированные врачи используют для оценки вашего сердечно-сосудистого здоровья.

Гемодинамика — это метод, используемый для изучения артериального давления и того, насколько хорошо ваше тело переносит кислород в крови к тканям вашего тела.Работа вашей сердечно-сосудистой системы (состоящей из вашего сердца и кровеносных сосудов) заключается в том, чтобы переносить и доставлять кислород в нужное место в нужное время в вашем теле. Гемодинамическая оценка позволяет врачам в Лойоле убедиться, что этот процесс работает правильно для вас, и принять своевременные решения о здоровье.

Гемодинамическая оценка является сложной и дает врачам представление обо всех компонентах, влияющих на артериальное давление и здоровье сердечно-сосудистой системы, в том числе:

  • Объем крови — Врачи могут определить, является ли объем крови, который вы перекачиваете, нормальным, есть ли у вас повышенный объем или перегрузка жидкостью, вызванная задержкой жидкости, или уменьшенный объем, вызванный потерей жидкости.
     
  • Инотропы — Врачи могут оценить гормоноподобные вещества, которые циркулируют в крови и стимулируют сердечные мышцы, чтобы увеличить или уменьшить частоту сердечных сокращений.
     
  • Системное сосудистое сопротивление (вазореактивность) — Врачи могут определить состояния, влияющие на диаметр ваших кровеносных сосудов, а также узнать, есть ли у вас сужение кровеносных сосудов, приводящее к уменьшению кровотока и гипертонии.

Оценка гемодинамики играет важную роль в диагностике следующих состояний:

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Системная гипертензия
  • Одышка
  • Пороки клапанов сердца и легочная гипертензия
  • Врожденные кардиомиопатии

Врачи в Лойоле прошли специальную подготовку по комплексной оценке гемодинамики, что позволяет им точно диагностировать точный механизм в вашей сердечно-сосудистой системе, который дает сбой.Это дает вам лучшие варианты лечения и результаты.

Как мне подготовиться к комплексной оценке гемодинамики?

В Лойоле оценка гемодинамики займет около двух часов. Вы будете в сознании во время теста и вас попросят лежать спокойно. Камера будет расположена над вашей грудью и будет использоваться для записи изображений во время теста. В вену на вашей руке будет помещена капельница, которая будет использоваться для взятия образцов крови, введения радиоактивного изотопа во время теста и доставки лекарств, если это необходимо.

Электроды, размещенные на груди, будут прикреплены к монитору электрокардиографа (ЭКГ). ЭКГ запишет электрическую активность вашего сердца, а также покажет частоту сердечных сокращений и ритм во время теста. Ваше кровяное давление также будет контролироваться во время теста. Вы можете почувствовать «прилив» вверх по руке, когда радиоактивный агент вводится внутривенно. Вы также можете почувствовать металлический привкус во рту.

Во время теста медсестра или техник Лойолы будет спрашивать вас, как вы себя чувствуете.Особенно важно указать, испытываете ли вы предобморочные симптомы, такие как головокружение, учащенное сердцебиение или тошнота. Если вы чувствуете какой-либо дискомфорт, можно внести коррективы, чтобы сделать вас более комфортным.

После теста вы сможете вернуться домой, но вы можете попросить друга или члена семьи отвезти вас домой.

COVID19 Гемодинамика | Эдвардс Лайфсайенсиз

Мониторинг гемодинамики

Пациенты, которым требуется госпитализация по поводу COVID-19, подвергаются повышенному риску развития таких состояний, как сепсис, острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). 1

Гемодинамическая нестабильность является ключевым фактором смертности у пациентов с ОРДС, и «успешное управление сложной гемодинамикой у пациентов с ОРДС, находящихся на ИВЛ, является ключом к выживанию пациентов». 2 Большинству пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии, потребуется искусственная вентиляция легких. 3 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов в критическом состоянии, у которых развиваются эти осложнения, вероятно развитие синдрома полиорганной дисфункции (СПОН), который значительно снижает шансы на выживание пациента, увеличивает использование ограниченных ресурсов отделения интенсивной терапии и больницы и в конечном итоге приводит к увеличению продолжительности оставаться в отделении интенсивной терапии и в больнице. 4,5

Четыре фазы гемодинамической терапии в зависимости от совокупного баланса жидкости 6

Быстро меняющийся и сложный характер пациентов в критическом состоянии требует непрерывной информации, чтобы помочь пациенту пройти через континуум лечения, независимо от выбранной стратегии ведения. Мониторинг гемодинамики может помочь клиницистам в лечении пациентов в критическом состоянии, предоставляя информацию о четырех фазах течения критического состояния: спасение, оптимизация, стабилизация и деэскалация.Способы ухода и цели ухода существенно различаются по мере продвижения пациента по континууму ухода. 6

Использование гемодинамического мониторинга на этапе реанимации включает в себя основные инструменты для наблюдения за пациентом в первые минуты или часы оказания помощи. Непрерывный неинвазивный мониторинг давления (включая манжету для пальца ClearSight ) может помочь в лечении гипотензии, а также играет роль в раннем выявлении сепсиса, септического шока и других шоковых состояний.Инвазивный мониторинг давления с помощью одноразовых датчиков давления (включая датчики давления TruWave ) помогает в лечении гипотензии и обеспечивает доступ к первичной диагностике, такой как газы крови и другие лабораторные исследования. В дополнение к постоянному артериальному давлению можно получить основанные на потоке и динамические параметры, такие как сердечный выброс (CO), ударный объем (SV) и изменение ударного объема (SVV) (например, датчик FloTrac/пальцевая манжета ClearSight ), чтобы дать больше информации о жидкостной реанимационной терапии, чем о параметрах, основанных на давлении. 3,6,7

Динамические параметры могут помочь определить наиболее подходящую начальную терапию, например, помогая клиницистам выбрать между введением объема или назначением вазопрессоров. Кроме того, расширенные гемодинамические параметры обеспечивают ценную информацию об адекватности перфузии, поскольку артериальное давление может сохраняться, несмотря на наличие неадекватной перфузии тканей. 7 Новые прогностические технологии (программное обеспечение Acumen Hypotension Prediction Index ) теперь могут надежно прогнозировать тенденцию пациента к развитию гипотензии. 8

границ | Неинвазивный гемодинамический мониторинг для управления гемодинамикой в ​​периоперационной медицине

Фон

В периоперационной медицине управление гемодинамикой направлено на оптимизацию перфузионного давления и доставки кислорода для поддержания или восстановления адекватного клеточного метаболизма (1). Для оптимизации сердечно-легочной функции управление гемодинамикой включает введение жидкостей и вазоактивных препаратов в соответствии с предварительно определенными целевыми значениями гемодинамических переменных.Это часто называют «целенаправленной терапией» (GDT). Хотя общий и расплывчатый термин ГДТ включает в себя различные (частично очень разные) гемодинамические стратегии лечения (2), было показано, что ГДТ улучшает результаты лечения пациентов, особенно у пациентов с высоким риском, перенесших обширное хирургическое вмешательство (3–11). Помимо основных гемодинамических переменных (артериальное давление и частота сердечных сокращений), алгоритмы лечения ГДТ обычно включают расширенные гемодинамические переменные, такие как переменные сердечной преднагрузки, основанные на давлении или объеме (центральное венозное давление, давление заклинивания легочных капилляров, глобальный конечно-диастолический объем), динамический сердечный ритм. переменные преднагрузки (вариации пульсового давления, вариации ударного объема) и переменные кровотока (ударный объем, сердечный выброс).В настоящее время доступны различные инвазивные, менее инвазивные и неинвазивные технологии мониторинга гемодинамики для оценки гемодинамических переменных в операционной или отделении интенсивной терапии. В этом обзоре мы обсудим, как можно использовать инновационный неинвазивный гемодинамический мониторинг для управления гемодинамикой в ​​периоперационной медицине.

Технологии гемодинамического мониторинга, используемые для GDT

До недавнего времени измерение расширенных гемодинамических переменных, используемых в протоколах GDT, требовало инвазивного гемодинамического мониторинга, такого как инвазивный анализ контура пульса (артериальный катетер), транспульмональная термодилюция (специальный артериальный катетер и центральный венозный катетер) или термодилюция легочной артерии (катетер легочной артерии). .Однако в последние десятилетия использование катетера в легочной артерии в периоперационной медицине и реанимации сокращается (12, 13), а рутинное использование катетера в легочной артерии не рекомендуется для хирургических пациентов, перенесших внесердечные операции (14). . Усовершенствованный гемодинамический мониторинг с использованием техники транспульмональной термодилюции, часто называемой менее инвазивной альтернативой катетеру легочной артерии, также используется лишь у меньшинства пациентов в периоперационном периоде (15).Особенно в Великобритании допплерография пищевода используется для оценки кровотока при периоперационной ГДТ (3). Во многих недавних исследованиях периоперационной ГДТ использовался некалиброванный инвазивный контурный анализ пульса (артериальный катетер) для оценки артериального давления, динамических параметров сердечной преднагрузки или сердечного выброса (3, 4, 16–18).

В последние годы были предложены различные полностью неинвазивные технологии мониторинга гемодинамики (19). Принципами измерения этих инновационных технологий гемодинамического мониторинга являются, среди прочего, биоимпеданс и биореактивность, время прохождения пульсовой волны, частичное повторное вдыхание углекислого газа и неинвазивный анализ контура пульса (19–27).Подробное обсуждение основных принципов измерения выходит за рамки этой статьи. В целом, основное преимущество этих новых технологий заключается в том, что они позволяют оценивать сердечный выброс и другие расширенные гемодинамические параметры без необходимости катетеризации артерий или центральной вены. Кроме того, использование этих технологий в клинической практике относительно просто и не требует длительной подготовки. С другой стороны, все доступные технологии все еще имеют технические ограничения в отношении их клинического применения (19).Кроме того, многочисленные проверочные исследования, сравнивающие эти инновационные технологии измерения с установленными эталонными методами, выявили противоречивые результаты (19, 28–31).

Далее мы хотим описать, как эти инновационные технологии можно использовать для управления гемодинамикой в ​​периоперационной медицине.

Неинвазивный гемодинамический мониторинг для периоперационного контроля гемодинамики — доступные данные

Доступно лишь несколько исследований, в которых изучалась возможность и полезность периоперационной ГДТ на основе полностью неинвазивных технологий гемодинамического мониторинга.

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании Benes et al. (32) оценили влияние непрерывного неинвазивного мониторинга артериального давления с использованием метода объемных зажимов (пальцевая манжета) на стабильность артериального давления у пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе в вертикальном положении («положение на шезлонге»). Пациенты были рандомизированы в группу исследования (непрерывное мониторирование АД) или контрольную группу (периодическое мониторирование АД с помощью осциллометрической манжеты на плечо).Непрерывный неинвазивный мониторинг артериального давления значительно сократил время интраоперационной гипотензии, определяемой как артериальное давление на -20% ниже целевого артериального давления отдельного пациента (14 против 34%; p = 0,003). Тем не менее, исследование было слишком небольшим, чтобы адекватно оценить, приводит ли это сокращение времени, проведенное в состоянии гипотензии, к улучшению послеоперационного исхода.

Fellahi et al. (33) оценили влияние интраоперационной ГДТ на основе изменения ударного объема и сердечного индекса, оцененного с помощью эндотрахеального биоимпедансного монитора сердечного выброса, на послеоперационный исход после аортокоронарного шунтирования в проспективном контролируемом исследовании с параллельными группами.У пациентов основной группы доля пациентов, получавших инфузионную нагрузку и добутамин, была выше по сравнению с контрольной группой. Хотя первичная конечная точка (время до выписки из больницы) не отличалась между группами, время до экстубации было статистически значимо короче в группе вмешательства с ГДТ.

В аналогичных условиях Leclercq et al. (34) оценили осуществимость и клиническую пользу эндотрахеального биоимпедансного мониторинга сердечного выброса для оптимизации интраоперационной гемодинамики и улучшения краткосрочных результатов у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения.Авторы сравнили 20 пациентов, у которых гемодинамику контролировали с помощью технологии биоимпеданса, с историческим контролем 42 пациентов. Первичная конечная точка, частота послеоперационных госпитализаций в отделение интенсивной терапии, встречалась значительно реже в группе биоимпеданса, чем в контрольной группе (55 против 90%; p = 0,008). Кроме того, время до экстубации, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и уровень лактата через 6 ч после операции были значительно ниже в группе биоимпеданса.Таким образом, авторы пришли к выводу, что систематическое использование эндотрахеального биоимпедансного мониторинга сердечного выброса связано со снижением частоты госпитализаций в отделения интенсивной терапии и улучшением ближайших послеоперационных результатов у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

Брох и др. (35) исследовали осуществимость и клиническое воздействие (послеоперационные осложнения до 28 дней и продолжительность пребывания в стационаре) ГДТ на основе неинвазивного контурного анализа пульса (метод объемного зажима) у пациентов, перенесших плановую обширную абдоминальную операцию.В их рандомизированном контролируемом исследовании пациенты в исследуемой группе, которые лечились в соответствии с алгоритмом, основанным на неинвазивной оценке сердечного индекса и вариации пульсового давления, сравнивались с пациентами в контрольной группе («стандарт лечения»). Общее количество осложнений было ниже в основной группе по сравнению с контрольной группой, не достигая статистической значимости (94 против 132; p = 0,22). Также не было клинически значимых или статистически значимых различий в продолжительности пребывания в стационаре или смертности.Таким образом, авторы заключают, что это исследование демонстрирует общую осуществимость неинвазивного подхода GDT для гемодинамической оптимизации в обширной абдоминальной хирургии. Однако следование этому конкретному протоколу GDT не улучшило результат.

В качестве неинвазивного динамического параметра сердечной преднагрузки можно использовать индекс плетизмограммы (то есть вариабельность плетизмограммы пульсоксиметра). Забудь и др. (36) рандомизировали 82 пациента с обширными абдоминальными операциями на две группы, чтобы сравнить интраоперационную инфузионную терапию, руководствуясь индексом вариабельности плети и средним артериальным давлением, истандартное введение жидкости на основе среднего артериального и центрального венозного давления. Интересно, что количество интраоперационно вводимых кристаллоидов и общий объем вводимых жидкостей были значительно ниже в группе индекса изменчивости плети-GDT. Уровни лактата (первичная конечная точка) были значительно ниже в группе ГДТ по сравнению с контрольной группой во время операции и через 48 ч после операции.

В многоцентровом (шесть больниц третичного уровня) рандомизированном клиническом исследовании POEMAS (37) оценивали, снижает ли периоперационная ГДТ, основанная на неинвазивном мониторинге биореактивности, частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре у 142 пациентов с обширными абдоминальными операциями, нуждающихся в интенсивной терапии. допуск единиц.Протокол ГДТ включал введение жидкостей и вазоактивных препаратов до целевых значений среднего артериального давления и сердечного индекса. В основной группе чаще по сравнению с контрольной группой применяли коллоидные болюсы, эритроцитарные единицы и добутамин. Исследование не смогло продемонстрировать благотворное влияние ГДТ на результаты лечения пациентов с точки зрения общих осложнений или продолжительности пребывания между группой вмешательства и контрольной группой.

Вскоре мы сообщим о результатах моноцентрового рандомизированного контролируемого исследования у пациентов с высоким риском, перенесших обширную абдоминальную операцию (https://clinicaltrials.gov: NCT02834377), в котором мы выполнили «персонализированное гемодинамическое управление» (1), применив протокол интраоперационной ГДТ для нацеливания на личные нормальные значения сердечного индекса пациентов, измеренные за день до операции с использованием неинвазивного метода объемного зажима.

Неинвазивный гемодинамический мониторинг для периоперационного контроля гемодинамики — перспективы на будущее

Как обсуждалось выше, на сегодняшний день все еще имеются ограниченные данные об использовании технологий неинвазивного гемодинамического мониторинга для периоперационной ГДТ.

Тем не менее, в будущем эти инновационные технологии непрерывного неинвазивного расширенного гемодинамического мониторинга могут предложить множество возможностей для улучшения и расширения периоперационных стратегий ГДТ.

Технологии неинвазивного мониторинга могут позволить применять стратегии управления гемодинамикой в ​​различных новых клинических условиях (операции среднего и низкого риска) и в группах пациентов, в которых расширенный гемодинамический мониторинг до сих пор обычно не применялся (например,г., у пациентов без артериального катетера или у пациентов, перенесших операцию в условиях регионарной периферической или нейроаксиальной анестезии).

Кроме того, с помощью неинвазивных технологий мониторинга гемодинамический статус пациентов можно оценить даже до индукции анестезии и после операции (рис. 1). Таким образом, неинвазивный гемодинамический мониторинг можно применять для преабилитации [т. е. оптимизации гемодинамического статуса пациента за несколько недель до операции (38)] и предоперационной оптимизации.Кроме того, значения гемодинамических переменных, оцененные в разные моменты времени на предоперационной фазе, могут использоваться в качестве целей для управления интраоперационной гемодинамикой и послеоперационной оптимизации (1). Таким образом, доступность неинвазивных технологий для оценки расширенных гемодинамических параметров может открыть окно для периоперационных концепций «персонализированного гемодинамического управления», направленного на оптимизацию сердечно-сосудистой динамики на основе личного гемодинамического профиля пациента (1).Поскольку эти инновационные технологии позволяют оценивать переменные артериального давления, кровотока и динамической сердечной преднагрузки совершенно неинвазивным способом даже в предоперационной клинике или в обычном отделении, их можно использовать для определения личных нормальных значений пациента. эти гемодинамические переменные до индукции анестезии и операции (1). Таким образом, неинвазивные технологии гемодинамического мониторинга могут помочь оценить и определить личные целевые значения для периоперационной ГДТ, в отличие от традиционной ГДТ, часто использующей предопределенные фиксированные «нормальные» значения, основанные на популяции, в качестве целевых гемодинамических значений (1).

Рисунок 1 . Неинвазивный гемодинамический мониторинг для управления гемодинамикой в ​​периоперационной медицине. Неинвазивный гемодинамический мониторинг может применяться для преабилитации и предоперационной оптимизации во время амбулаторного и предоперационного лечения. Кроме того, его можно использовать для определения индивидуальных целей для интраоперационного управления гемодинамикой и послеоперационной оптимизации.

В будущем дальнейшие технические и цифровые инновации [e.g., имплантируемые, беспроводные или носимые датчики (39, 40)] могут проложить путь к ГДТ на основе неинвазивного гемодинамического мониторинга в периоперационной медицине.

Заключение

Периоперационное управление гемодинамикой, основанное на оценке передовых гемодинамических переменных, направлено на оптимизацию динамики сердечно-сосудистой системы для улучшения послеоперационных результатов. До недавнего времени управление гемодинамикой требовало инвазивного гемодинамического мониторинга (артериальный катетер, центральный венозный катетер, катетер в легочной артерии).Недавно стали доступны различные технологии мониторинга, которые позволяют неинвазивно оценивать расширенные гемодинамические параметры. Теоретически эти инновационные технологии для непрерывного неинвазивного расширенного гемодинамического мониторинга могут предложить множество возможностей для улучшения и расширения стратегий управления гемодинамикой и персонализации управления гемодинамикой (1) в периоперационной фазе. Тем не менее, до сих пор доступно лишь несколько исследований, посвященных периоперационной ГДТ на основе этих инновационных технологий с точки зрения клинической осуществимости и влияния на результаты лечения пациентов; таким образом, необходимы дальнейшие исследования для оценки и установления неинвазивного гемодинамического мониторинга для управления гемодинамикой в ​​периоперационной медицине.

Вклад авторов

JYN и BS внесли существенный вклад в концепцию работы и составили рукопись. Авторы соглашаются нести ответственность за все аспекты работы и обеспечивать надлежащее расследование вопросов, связанных с точностью или достоверностью любой части работы. JYN и BS одобрили публикацию окончательной версии рукописи.

Заявление о конфликте интересов

JYN получила институциональные исследовательские гранты, неограниченные исследовательские гранты и возмещение транспортных расходов от Tensys Medical Inc.(Сан-Диего, Калифорния, США). Компания JYN получила компенсацию транспортных расходов от компании CNSystems Medizintechnik AG (Грац, Австрия). BS сотрудничает с Pulsion Medical Systems SE (Фельдкирхен, Германия) в качестве члена медицинского консультативного совета и получает гонорары за чтение лекций и возмещение транспортных расходов от Pulsion Medical Systems SE. BS получила институциональные исследовательские гранты, неограниченные исследовательские гранты и возмещение транспортных расходов от Tensys Medical Inc. (Сан-Диего, Калифорния, США). BS получил гонорары за проведение лекций и возмещение транспортных расходов от CNSystems Medizintechnik AG (Грац, Австрия).BS получила исследовательскую поддержку от Edwards Lifesciences (Ирвин, Калифорния, США).

Рецензент AS и ответственный редактор объявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

3. Сунь Й, Чай Ф, Пан С, Ромайзер Дж. Л., Ган Т. Дж. Влияние периоперационной целенаправленной гемодинамической терапии на послеоперационное восстановление после обширной абдоминальной хирургии — систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Критическая помощь (2017) 21:141. дои: 10.1186/s13054-017-1728-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4.Michard F, Giglio MT, Brienza N. Целенаправленная периоперационная терапия с использованием методов некалиброванного контура пульса: влияние на управление жидкостью и послеоперационный результат. Бр Дж. Анаст (2017) 119:22–30. дои: 10.1093/bja/aex138

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

5. Osawa EA, Rhodes A, Landoni G, Galas FR, Fukushima JT, Park CH, et al. Влияние периоперационной целенаправленной гемодинамической реанимации на исходы после операций на сердце: рандомизированное клиническое исследование и систематический обзор. Crit Care Med (2016) 44:724–33. doi:10.1097/CCM.0000000000001479

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Benes J, Giglio M, Brienza N, Michard F. Влияние целенаправленной инфузионной терапии на основе динамических параметров на послеоперационный результат: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Критическая помощь (2014) 18:584. doi: 10.1186/s13054-014-0584-z

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

7. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, et al.Клинический обзор: целенаправленная терапия — каковы доказательства у хирургических больных? Влияние на разные группы риска. Критическая помощь (2013) 17:209. дои: 10.1186/cc11823

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, Mythen MG, Harrison D, Rowan K, et al. Периоперационное увеличение глобального кровотока для четко определенных целей и результатов после операции. Cochrane Database Syst Rev (2012) 11:CD004082.дои: 10.1002/14651858.CD004082.pub5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. Систематический обзор и метаанализ использования упреждающего гемодинамического вмешательства для улучшения послеоперационных результатов у хирургических пациентов с умеренным и высоким риском. Anesth Analg (2011) 112:1392–402. doi:10.1213/ANE.0b013e3181eeaae5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Гургель С.Т., до Насименто П. мл.Поддержание тканевой перфузии у хирургических пациентов с высоким риском: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Anesth Analg (2011) 112:1384–91. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182055384

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Seifi A, Elliott RJ, Elsehety MA. Использование катетеризации Свана-Ганца за последние 2 десятилетия в США. J Crit Care (2016) 35:213–4. doi:10.1016/j.jcrc.2016.05.024

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

14.Кристенсен С.Д., Кнуути Дж., Сарасте А., Анкер С., Боткер Х.Е., Херт С.Д. и др. Рекомендации ESC/ESA по внесердечной хирургии 2014 г.: оценка и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: объединенная рабочая группа по внесердечной хирургии: оценка и лечение сердечно-сосудистых заболеваний Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов (ESA). Eur Heart J (2014) 35:2383–431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Funcke S, Sander M, Goepfert MS, Groesdonk H, Heringlake M, Hirsch J, et al.Практика гемодинамического мониторинга и управления в немецких, австрийских и швейцарских отделениях интенсивной терапии: многоцентровое перекрестное исследование ICU-CardioMan. Энн Интенсивная терапия (2016) 6:49. doi:10.1186/s13613-016-0148-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K, et al. Периоперационная целенаправленная гемодинамическая терапия, основанная на изменении пульсового давления в лучевой артерии и постоянном изменении сердечного индекса, снижает послеоперационные осложнения после обширных абдоминальных операций: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование. Crit Care (2013) 17:R191. дои: 10.1186/cc12885

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Пирс Р.М., Харрисон Д.А., Макдональд Н., Гиллис М.А., Блант М., Экленд Г. и соавт. Влияние алгоритма периоперационной гемодинамической терапии, управляемой сердечным выбросом, на исходы после крупных операций на желудочно-кишечном тракте: рандомизированное клиническое исследование и систематический обзор. JAMA (2014) 311:2181–90. doi:10.1001/jama.2014.5305

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18.Malbouisson LMS, Silva JM Jr, Carmona MJC, Lopes MR, Assuncao MS, Valiatti J, et al. Прагматичное многоцентровое исследование целенаправленного управления инфузионной системой, основанное на мониторинге колебаний пульсового давления во время операции высокого риска. BMC Anesthesiol (2017) 17:70. дои: 10.1186/s12871-017-0356-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Saugel B, Cecconi M, Wagner JY, Reuter DA. Неинвазивный непрерывный мониторинг сердечного выброса в периоперационной и интенсивной терапии. BrJ Anaesth (2015) 114:562–75. doi:10.1093/bja/aeu447

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, Liu H. Минимально инвазивное или неинвазивное измерение сердечного выброса: обновление. Дж Анест (2016). дои: 10.1007/s00540-016-2154-9

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

22. Яковлевич Д.Г., Тренелл М.И., Макгоуэн Г.А. Биоимпедансные и биореактивные методы мониторинга сердечного выброса. Best Pract Res Clin Anaesthesiol (2014) 28:381–94. doi:10.1016/j.bpa.2014.09.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Феллахи Дж.Л., Фишер М.О. Электробиоимпедансная кардиография: старая технология с новыми надеждами на будущее. J Cardiothorac Vasc Anesth (2014) 28:755–60. doi:10.1053/j.jvca.2013.12.026

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

24. Chamos C, Vele L, Hamilton M, Cecconi M. Менее инвазивные методы расширенного гемодинамического мониторинга: принципы, устройства и их роль в периоперационной оптимизации гемодинамики. Perioper Med (Лондон) (2013) 2:19. дои: 10.1186/2047-0525-2-19

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Марик ЧП. Неинвазивные мониторы сердечного выброса: современный обзор. J Cardiothorac Vasc Anesth (2013) 27:121–34. doi:10.1053/j.jvca.2012.03.022

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

26. Тиле Р.Х., Бартелс К., Ган Т.Дж. Мониторинг сердечного выброса: современная оценка и обзор. Crit Care Med (2015) 43:177–85.doi:10.1097/CCM.0000000000000608

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

27. Renner J, Grunewald M, Bein B. Мониторинг пациентов с высоким риском: минимально инвазивные и неинвазивные возможности. Best Pract Res Clin Anaesthesiol (2016) 30:201–16. doi:10.1016/j.bpa.2016.04.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Саугель Б., Вагнер Ю.Ю. Инновационный неинвазивный гемодинамический мониторинг: умерьте свой энтузиазм после первоначальных проверочных исследований и оцените клиническую применимость технологий. J Clin Monit Comput (2016) 30:509–10. дои: 10.1007/s10877-016-9852-6

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

29. Wagner JY, Saugel B. Когда мы должны внедрить технологии непрерывного неинвазивного мониторинга гемодинамики в клиническую практику? J Clin Monit Comput (2014) 29:1–3. дои: 10.1007/s10877-014-9619-x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30. Саугель Б., Рейтер Д.А. Готовы ли мы к эпохе неинвазивного мониторинга гемодинамики? Br J Anaesth (2014) 113:340–3.doi:10.1093/bja/aeu145

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

31. Joosten A, Desebbe O, Suehiro K, Murphy LS, Essiet M, Alexander B, et al. Точность и прецизионность устройств для неинвазивного мониторинга сердечного выброса в периоперационной медицине: систематический обзор и метаанализ. Br J Anaesth (2017) 118: 298–310. дои: 10.1093/bja/aew461

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

32. Benes J, Simanova A, Tovarnicka T, Sevcikova S, Kletecka J, Zatloukal J, et al.Непрерывный неинвазивный мониторинг улучшает стабильность артериального давления в вертикальном положении: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Monit Comput (2014) 29:11–7. дои: 10.1007/s10877-014-9586-2

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

33. Fellahi JL, Brossier D, Dechanet F, Fischer MO, Saplacan V, Gerard JL, et al. Ранняя целенаправленная терапия на основе эндотрахеальной биоимпедансной кардиографии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование в коронарной хирургии. J Clin Monit Comput (2014) 29:351–8.дои: 10.1007/s10877-014-9611-5

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

34. Леклерк Т., Лилот М., Шульц Т., Мейер А., Фархат Ф., Феллахи Дж.Л. Эндотрахеальная биоимпедансная кардиография улучшает ближайшие послеоперационные результаты: исследование случай-контроль в коронарной хирургии без искусственного кровообращения. J Clin Monit Comput (2017). doi: 10.1007/s10877-017-9996-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Broch O, Carstens A, Gruenewald M, Nischelsky E, Vellmer L, Bein B, et al.Неинвазивная гемодинамическая оптимизация в обширной абдоминальной хирургии: технико-экономическое обоснование. Minerva Anestesiol (2016) 82:1158–69.

Реферат PubMed | Академия Google

36. Форгет П., Лоис Ф., де Кок М. Целенаправленное управление инфузионной системой, основанное на индексе изменчивости плетистого пульса, полученном с помощью пульсоксиметра, снижает уровень лактата и улучшает управление инфузионной системой. Anesth Analg (2010) 111:910–4. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181eb624f

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37.Pestana D, Espinosa E, Eden A, Najera D, Collar L, Aldecoa C и др. Периоперационная целенаправленная гемодинамическая оптимизация с использованием неинвазивного мониторинга сердечного выброса в обширной абдоминальной хирургии: проспективное, рандомизированное, многоцентровое, прагматическое исследование: исследование POEMAS (PeriOperative target-направленная терапия в обширной абдоминальной хирургии). Anesth Analg (2014) 119: 579–87. doi:10.1213/ANE.0000000000000295

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Методы мониторинга гемодинамики в отделении неотложной помощи | 2017-10-05 | AHC Media — Издательство о непрерывном медицинском образовании | Релиас Медиа

Введение

Мониторинг гемодинамики включает оценку, измерение и обнаружение изменений кровотока в тканях организма.Это включает в себя объем крови, баланс жидкости и то, насколько хорошо работает сердце. Врачи неотложной помощи (ВП) обычно диагностируют, стабилизируют и ухаживают за тяжелобольными пациентами в отделениях неотложной помощи (ЭП). Гемодинамический мониторинг является очень важным компонентом эффективной реанимации пациентов в критическом состоянии. Различные методы гемодинамического мониторинга не только дают врачу представление об общей патофизиологии пациента, но и могут предупредить врача об острых изменениях. Гемодинамический мониторинг может играть ключевую роль в принятии решения о начале внутривенного введения жидкостей, установке центрального венозного катетера, назначении вазопрессоров или тромболитиков.Гемодинамический мониторинг также может играть роль в определении соответствующих реанимационных мероприятий, предоставляя информацию об ответе на лечение. 1 Хотя в отделении неотложной помощи время и ресурсы обычно более ограничены, первые часы пребывания пациента в отделении неотложной помощи имеют решающее значение, часто определяя конечный результат для пациента.

Сердечный выброс

Мониторинг гемодинамики необходим в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии. В дополнение к частоте сердечных сокращений, кровяному давлению (как инвазивному, так и неинвазивному), частоте дыхания, насыщению кислородом и температуре, существует множество других методов мониторинга, которые дают диагностические и терапевтические преимущества.Мониторинг этих параметров дает важные цели реанимации, которые служат важными вехами лечения. Задача профессионалов, ухаживающих за пациентами в критическом состоянии, обманчиво проста: оптимизировать сердечный выброс.

Сердечный выброс является произведением двух величин: частоты сердечных сокращений и ударного объема (количество крови, выбрасываемое при каждом сердечном сокращении). Частота сердечных сокращений является функцией вегетативного тонуса и относительно легко регулируется при необходимости либо фармакологически, либо электрически. Ударный объем является функцией еще нескольких переменных: преднагрузки, постнагрузки и сократительной способности.Связь между преднагрузкой и ударным объемом выражена в механизме Франка-Старлинга.

Чувствительность к жидкости

Одной из первых задач во время реанимации является оценка состояния объема. Одним из часто используемых в литературе терминов является «реактивность жидкости», которую можно определить в широком смысле как любое измеримое увеличение сердечного выброса в ответ на болюсное введение жидкости («проблема»). В ОНП появляется все больше возможностей для определения наличия инфузионной реакции и оценки вмешательств, направленных на увеличение сердечного выброса.

Инвазивный гемодинамический мониторинг

Центральное венозное давление (ЦВД) используется в течение многих лет в качестве суррогатного показателя объемного состояния, предоставляя числовое значение для руководства объемной реанимацией. ЦВД является легко достижимым значением, которое отражает давление в правом предсердии, но требует центральной линии и некоторого специального оборудования, которое не всегда доступно в отделении неотложной помощи. Можно использовать либо внутренний яремный, либо подключичный центральный венозный доступ. Общее предположение состоит в том, что ЦВД оценивает индекс конечного диастолического объема правого желудочка. 2 Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка является мерой преднагрузки, 3 , которая, если она низкая, считается маркером гиповолемии. Поскольку податливость желудочков (определяемая как изменение объема по сравнению с изменением давления) не является линейной зависимостью, объемы желудочков не предсказывают реакцию жидкости. 2

Артериальные линии могут предоставить больше информации, чем просто артериальное давление. Кривые сами по себе могут многое рассказать о гемодинамическом статусе.Некоторые инвазивные устройства мониторинга используют оба контура артериальных линий в сочетании с запатентованными технологиями для измерения дополнительных переменных (наиболее распространенными являются сердечный выброс и ударный объем). Несколько параметров также должны быть удовлетворены для правильной интерпретации значений. Однако у правильного пациента эти измерения можно использовать для определения реакции на жидкость.

Основополагающая концепция всех устройств для анализа формы волны (также называемых устройствами контура пульса) заключается в том, что анализ формы волны артериального русла может определять увеличение и уменьшение сердечного выброса. 4 Доступно несколько продуктов, но ни один из них не превосходит другие. Ради примера мы будем обсуждать устройство FloTrac (Edwards Lifesciences Corporation, Калифорния). Несмотря на различия в отдельных запатентованных технологиях, многие мониторы работают одинаково.

FloTrac рассчитывает сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, изменение ударного объема и индекс ударного объема. При соответствующем центральном венозном доступе устройство также может рассчитать SVR и центральную венозную сатурацию кислорода.Эти устройства были проверены во время сердечно-сосудистой хирургии с использованием термодилюции в качестве золотого стандарта для определения сердечного выброса, 5 , и их полезность была расширена до арен интенсивной терапии. Было высказано предположение, что минимально инвазивные мониторы сердечного выброса могут быть полезны в отделении неотложной помощи (например, у пациентов с ожогами), 6 , но все еще необходимы крупномасштабные исследования, чтобы продемонстрировать клинический эффект от раннего внедрения этих мониторов.

Изменение ударного объема может быть важным параметром, о котором сообщает большинство минимально инвазивных устройств.В нормальных условиях (спонтанное дыхание) наблюдается вариация при дыхании, снижение артериального давления при вдохе — обычно систолическое давление не снижается более чем на 5 мм рт. 7 Во время вдоха кровь скапливается в легочных сосудах, что снижает LVVEDV и, следовательно, ударный объем. Экстремальные вариации известны как парадоксальный пульс, при котором пульс исчезает во время вдоха.

При ИВЛ динамика внутригрудного давления инвертируется, что приводит к увеличению ДОЛЖ из-за снижения постнагрузки и, следовательно, увеличения ударного объема.Это явление имеет много названий, но наиболее распространенными являются парадоксальный парадоксальный пульс, вариации систолического давления и вариации пульсового давления. 7 Изменение пульсового давления (PPV) указывается в процентах. Общепризнано, что изменение пульсового давления менее чем на 10% свидетельствует о том, что пациент не будет реагировать на объем.

PPV = [(Максимальное пульсовое давление — Минимальное PP)/среднее PP] × 100

Исследования, подтвердившие изменение пульсового давления, проводились в отделениях интенсивной терапии и операционных на пациентах, находившихся на искусственной вентиляции легких и получавших дыхательный объем > 8 мл/кг 8 , а также на пациентах, которые не были гемодинамически лабильными или нестабильными.Хотя, вероятно, это зависит от учреждения, одно исследование показало, что только 7% пациентов в отделении интенсивной терапии соответствовали всем критериям, которые позволяли интерпретировать PPV. 9 Изменение ударного объема является естественным следствием изменения пульсового давления; однако отношения между ними не являются линейными. 10

Колебание ударного объема труднее рассчитать у постели больного, поскольку ударный объем не является общедоступным измерением; однако он рассчитывается аналогично PPV, заменяя PP на SV.Расчет ударного объема является собственностью многих устройств для определения контура пульса, и для его интерпретации применяются те же критерии исключения. Нормальные значения вариации ударного объема (в вышеупомянутой популяции пациентов) составляют 10-15%, и, как правило, чем выше вариабельность, тем более вероятно, что пациент будет реагировать на объем.

Неинвазивный гемодинамический мониторинг

Пассивный подъем ноги. Пассивный подъем ноги (PLR) можно использовать для определения реакции жидкости.Выполняется в положении больного сидя под углом 45 градусов. Затем пациента откидывают в положение лежа на спине, а ноги пациента поднимают до угла 45 градусов с кроватью. Этот прием мобилизует от 300 до 500 мл крови из нижних конечностей во внутригрудное пространство, что, в свою очередь, увеличивает преднагрузку правого желудочка и, следовательно, ударный объем. 1,11-13 Ударный объем/сердечный выброс измеряют до и после, чтобы определить, может ли пациент реагировать на введение жидкости.Увеличение ударного объема на 10 % согласуется с реакцией на жидкость. 14 При достижении порогового уровня улучшения имеется резерв предварительной нагрузки. 12,15 Это также называется «автоболюс», поскольку маневр мобилизует от 300 мл до 500 мл крови, что имитирует введение жидкости без фактического введения болюса экзогенной жидкости. 12 В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, проведенном Cherpanath et al., было показано, что PLR обладает высокой диагностической эффективностью с чувствительностью 86% и специфичностью 92%. 16,17 PLR — это простой и быстрый маневр, требующий минимальной подготовки. Однако PLR следует интерпретировать в сочетании с методом, обнаруживающим изменения сердечного выброса, таким как VTI, артериальная допплерография или CO 2 в конце выдоха (ETCO 2 ). 1,13

Конец прилива CO 2 . ETCO 2 включает неинвазивное измерение парциального давления двуокиси углерода (CO 2 ) в выдыхаемом воздухе, выраженное как концентрация CO 2 в зависимости от времени. 18 На большинстве стандартных машин он представлен в виде сигнала, а также в виде абсолютного значения. Количественная капнография в конце выдоха обычно доступна во многих отделениях неотложной помощи в США. Он имеет много распространенных применений, в том числе в качестве инструмента для мониторинга сердечного выброса во время сердечно-легочной реанимации (СЛР), для мониторинга апноэ во время процедурной седации и для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) после интубации, и его можно использовать при принятии решения о том, следует ли или нет. пациент не реагирует на жидкости.Таким образом, он широко доступен и в пределах нашего набора навыков для использования в общей практике в качестве КВ.

Измерение ETCO 2 указывает на изменения в выведении CO 2 из легких. Кроме того, ETCO 2 может косвенно указывать кровоток и тканевую перфузию, демонстрируя изменения в продукции CO 2 на тканевом уровне, а также доставку CO 2 в легкие кровеносной системой. 19 Изменения формы кривой, а также абсолютное значение ETCO 2 могут указывать на патологический процесс, а также на тяжесть заболевания.Кроме того, ETCO 2 можно контролировать в отделении неотложной помощи на предмет изменений по сравнению с исходным уровнем в качестве устройства для мониторинга гемодинамики, чтобы указать на изменения в состоянии пациента и необходимость вмешательства.

Во время сердечно-легочной реанимации измерение ETCO 2 напрямую зависит от сердечного выброса, вызванного компрессией грудной клетки, и, таким образом, может использоваться в качестве устройства гемодинамического мониторинга для определения качества и эффективности компрессии. Это может включать в себя эффективность компрессий, когда рассматривать восстановление спонтанного кровообращения (ВСК) с пиком ETCO 2 во время СЛР и решение о прекращении компрессий. 18-22 В согласованном заявлении Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2013 г. рекомендуется титровать эффективность СЛР до целевого значения ETCO 2 , превышающего 20 мм рт. ст., при этом не проводя чрезмерную вентиляцию легких пациента. 21 В рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-легочной реанимации от 2010 г. рекомендуется контролировать ETCO 2 во время СЛР для оценки кровотока двумя способами: поддерживать ETCO 2 выше 10 мм рт. устойчивое увеличение как показатель восстановления спонтанного кровообращения.Неспособность поддерживать ETCO 2 выше 10 мм рт. ст. во время СЛР является плохим прогностическим показателем выживания. 23,24

Проверка и мониторинг размещения ЭТТ в отделении неотложной помощи является важной частью интубации в отделении неотложной помощи. Было показано, что для пациентов, у которых нет остановки сердца, качественная капнография очень точно определяет расположение ЭТТ. 25 Пациенты с нормальной функцией легких имеют прототипические прямоугольные формы волны. Выделяют четыре фазы: 1) исходный уровень вдоха; 2) экспираторный подъем; 3) альвеолярное плато; 4) (также известная как фаза 0) вдох (начало следующего вдоха). 25 При интубации пищевода происходит промывание желудка, и ETCO 2 резко падает до нуля. 25

Мониторинг во время процедурной седации апноэ и гипопноэ, связанных с анальгезией/седативными препаратами, уже давно представляет интерес для неотложной медицины. Мониторинг ETCO 2 — это один из методов, который доступен большинству отделений неотложной помощи. ETCO 2 Значения менее 30 мм рт. ст. (гипопноэическая гиповентиляция) или более 50 мм рт. ст. (брадипнейская гиповентиляция) вызывают беспокойство у внебольничного врача и требуют вмешательства. 26 Клиническая политика 2014 г.: Процедурная седация и обезболивание в отделении неотложной помощи содержит рекомендации уровня B в отношении ее использования для уменьшения неблагоприятных респираторных событий, таких как серьезные исходы, ориентированные на пациента, аспирация, незапланированная интубация или остановка сердца. Политика гласит, что капнографию можно использовать с пульсоксиметрией и клинической оценкой для раннего выявления гиповентиляции и апноэ у пациентов, подвергающихся процедурной седации и обезболиванию. 27 Использование ETCO 2 во время процедурной седации снижает частоту гипоксии и респираторных осложнений; 26 Однако до сих пор не принято решение о том, снижает ли мониторинг ETCO 2 частоту серьезных нежелательных явлений во время процедурной седации, например неврологических повреждений, вызванных гипоксией, аспирацией или смертью. 18,26,27

Наконец, мониторинг ETCO 2 также использовался в сочетании с PLR для определения реакции жидкости. У пациента, реагирующего на введение жидкости, увеличивается ударный объем и, следовательно, сердечный выброс в ответ на болюсное введение жидкости из PLR. Как описано выше, было продемонстрировано, что изменения ETCO 2 коррелируют с изменениями сердечного выброса. Таким образом, мониторинг ETCO 2 может помочь в определении того, может ли пациент реагировать на введение жидкости.

В недавнем проспективном обсервационном исследовании Toupin et al показали, что изменение сердечного выброса на 15%, вызванное PLR, коррелирует с изменением ETCO 2 на 2 мм рт.ст. 28 Garcia et al продемонстрировали чувствительность 90,5 % и специфичность 93,7 % прогностической эффективности ETCO 2 для прогнозирования реакции на введение жидкости. 29 ETCO 2 мониторинг может быть очень ограниченным у пациентов с сопутствующим заболеванием легких. Если у пациента несоответствие V/Q, то CO 2 не может быть доставлен в легкие и вентилирован, где его затем можно измерить. 28 Кроме того, у пациентов со спонтанным дыханием непредсказуемые колебания минутной вентиляции могут затруднить анализ изменений ETCO 2 . 29 В целом, мониторинг ETCO 2 может быть жизнеспособным неинвазивным методом оценки жидкостной реакции и гемодинамического мониторинга в отделении неотложной помощи.

УЗИ в месте оказания медицинской помощи. Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) доступно в большинстве отделений неотложной помощи и в настоящее время используется в прикроватной диагностике, терапии и руководстве процедурами.Он стал частью основной учебной программы в программах ординатуры, и большинство выпускников программ неотложной медицины обладают базовыми навыками, необходимыми для использования POCUS в гемодинамическом мониторинге.

POCUS имеет много явных преимуществ, которые делают его идеальным неинвазивным инструментом для гемодинамического мониторинга и оценки, в том числе недорогой, легкодоступный, безопасный, не содержащий радиации и пригодный для использования у постели больного. Существуют различные ультразвуковые методы, которые можно использовать для гемодинамического мониторинга пациентов.В этой статье основное внимание будет уделено УЗИ нижней полой вены (НПВ), эхокардиографии, УЗИ легких и интегралу скорость-время выходного тракта левого желудочка для сердечного выброса.

Нижняя полая вена представляет собой тонкостенный крупный эластичный кровеносный сосуд, впадающий в правое предсердие. Поскольку НПВ очень податлива, ее респираторная вариабельность может указывать на статус внутрисосудистого объема и реакцию жидкости. У спонтанно дышащего больного во время вдоха снижается внутригрудное давление и происходит коллапс НПВ по мере переноса крови в правое предсердие.И наоборот, у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением (либо у пациентов на неинвазивной вентиляции, либо у интубированных), внутригрудное давление увеличивается при вдохе, кровь выталкивается обратно в НПВ из правого предсердия, и НПВ растягивается.

Было показано, что

вариации IVC коррелируют с центральным венозным давлением (ЦВД). 30,31 Хотя полезность ЦВД ограничена, низкие и высокие значения ЦВД могут иметь хорошую положительную прогностическую ценность и отрицательную прогностическую ценность, соответственно, для ответа на введение жидкости. 32,33 Кроме того, УЗИ НПВ может быть более полезным, чем стандартный мониторинг ЦВД, поскольку оно сравнительно неинвазивно и быстро доступно. Это не требует инвазивной процедуры, в отличие от размещения центральной линии, которая является требованием для катетеров ЦВД. 31,34 Коллапс НПВ более или менее 50% отмечается на 2 см дистальнее места присоединения НПВ к правому предсердию. 11,15,30,34,35,36 Коллабирование НПВ более чем на 50 % коррелирует с ЦВД 0–5 мм рт. 34,36

Растяжимость НПВ у пациента на ИВЛ проявляется растяжением НПВ более чем на 18% после болюсного введения жидкости или пассивного подъема ноги. 15 Zhang et al. в метаанализе 2014 г. пришли к выводу, что диагностическая точность изменения диаметра НПВ особенно хорошо предсказывала реакцию на инфузионную терапию у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Они показали общую чувствительность и специфичность 76% и 86% соответственно. Кроме того, в подгруппе с ИВЛ они показали чувствительность и специфичность 81% и 87% соответственно. 30,36

УЗИ

НПВ имеет ограничения. Во-первых, он специфичен, но не так чувствителен. Если НПВ не спадается/не растягивается, это может быть ложноотрицательным показателем реакции на жидкость. 11,33 Дыхательные усилия у пациентов со спонтанным дыханием могут влиять на диаметр НПВ. У пациентов, которые дышат тяжелее, могут наблюдаться большие изменения внутригрудного давления при дыхании независимо от реакции на жидкость. Аналогичным образом, у пациентов, у которых снижена амплитуда изменений внутригрудного давления при дыхании (например, у пациентов с угнетением дыхания или гипопноэ), будет уменьшаться респираторная вариабельность диаметра НПВ независимо от жидкостной реакции. 31,32,33

Ультразвуковое изображение НПВ получают фазовым или криволинейным датчиком в подмечевидной области в продольной плоскости. НПВ входит в правое предсердие, коллапс/растяжение отмечается на 2 см дистальнее места соединения НПВ и правого предсердия.

Рисунок 1. Вид нижней полой вены

Подходящее место для визуальной оценки НПВ

Эхокардиография. Эхокардиография — отличный инструмент для оценки гемодинамики, поскольку он позволяет в режиме реального времени оценивать анатомические и функциональные особенности сердца во многих различных патофизиологических ситуациях. 37 Во время полной оценки эхокардиограммы кардиологи и эхокардиографы могут получить множество изображений и расчетов. У постели больного с нестабильной гемодинамикой ограниченная эхокардиография используется только двумя способами: для измерения сердечного выброса и сердечной функции. 15 Имеет дополнительное диагностическое преимущество, позволяя визуализировать перикард, желудочки и клапаны. 38 Эхокардиография у постели больного называется ограниченной эхокардиограммой у постели больного или сфокусированным ультразвуковым исследованием сердца (FOCUS).FOCUS обычно включает четыре основных вида: парастернальный длинный вид, парастернальный короткий вид, подмечевидный вид и апикальный четырехкамерный вид. Три основных признака, которые должен оценить клиницист, — это сократимость левого желудочка (ЛЖ), дилатация правого желудочка и наличие перикардиального выпота/тампонады сердца. 15,40,41

Рисунок 2. Эхокардиограмма под мечевидным отростком

Диастолический коллапс правого желудочка, соответствующий тампонаде сердца

Эхокардиографический мониторинг играет фундаментальную роль у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с перикардиальным выпотом.В частности, определение наличия перикардиального выпота важно в условиях гемодинамической нестабильности, чтобы определить, есть ли у пациента тампонады сердца. FOCUS может играть решающую роль в принятии решений для пациентов со значительным перикардиальным выпотом, постановке диагноза, мониторинге, процедурном руководстве и ведении постперикардиоцентеза. 42

Тампонада сердца возникает, когда наличие перикардиального выпота вызывает одинаковое повышение предсердного и перикардиального давления.Это предотвращает диастолическое наполнение, снижает УО и, таким образом, уменьшает сердечный выброс, что приводит к гипотензии и шоку. Количество жидкости не так важно, как скорость накопления жидкости. FOCUS является тестом выбора для диагностики перикардиального выпота и обладает хорошей чувствительностью и специфичностью. 41,43 Идентификация перикардиального выпота может быть выполнена в любой из вышеупомянутых проекций и отмечена анэхогенным пространством между париетальным и висцеральным перикардом.

Оценка функции ЛЖ необходима для гемодинамического мониторинга у нестабильных пациентов.Систолическая функция ЛЖ часто используется в качестве суррогатного показателя сократимости миокарда, наиболее распространенным методом измерения является фракция выброса (ФВ). 43 Существует множество методов расчета КВ. Наиболее распространенным является метод Тейхгольца. Тем не менее, имеется значительный объем данных, позволяющих предположить, что визуальная оценка УВ столь же точна. В проспективном поперечном исследовании, проведенном Unluer et al., у 133 пациентов была измерена ФВ, которая была выполнена путем визуальной оценки с помощью ЭП, которая сравнивалась с формальной эхокардиограммой, выполненной опытным кардиологом, который выполнил полную оценку систолической функции левого желудочка.Визуальная оценка ФВ с помощью ЭП согласовывалась с комплексной эхокардиограммой кардиолога и могла быть выполнена у постели больного за более короткое время. 44

ФВ можно разделить на три различные классификации: тяжелая депрессия (ФВ < 30%), легкая/умеренная депрессия (ФВ = 30–55%) и нормальная (ФВ > 55%). ФВ более 70% считается гипердинамической, что может проявляться почти облитерацией полости желудочка во время систолы. 34 Например, гипердинамический ЛЖ может указывать на вазодилататорный шок в условиях сепсиса, требующий внутривенного введения жидкости. 41

Оценка функции правого желудочка может дать много информации в условиях клинического беспокойства по поводу дисфункции правых отделов сердца, например, инфаркта правого желудочка, острой легочной эмболии или острого легочного сердца. 34,41 Правая половина сердца обычно представляет собой систему с более низким давлением по сравнению с левой половиной сердца и очень чувствительна к резким повышениям давления. При очень небольших изменениях давления могут быть большие сдвиги объема и может развиться дилатация правого желудочка (РВД).Обычно отношение ПЖ:ЛЖ составляет 0,6:1,0. Когда ПЖ составляет 1:1 с ЛЖ, он умеренно расширен, а когда ПЖ больше, чем ЛЖ, ПЖ сильно расширен. 34 РВД у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии может свидетельствовать о дисфункции правых отделов сердца, что может значительно увеличить заболеваемость и смертность. Эхокардиографию у постели больного можно использовать для стратификации риска и улучшения ведения таких пациентов. 34,41 В частности, выявление РВД при прикроватном ультразвуковом исследовании может сыграть важную роль в принятии терапевтических решений у пациентов с легочной эмболией и может способствовать изменению тактики лечения путем выявления лиц с высоким риском, которым в противном случае можно было бы назначить менее агрессивные методы лечения. 36,42 Кроме того, КВ хорошо справляются с определением у постели больного и, таким образом, воздействуют на результаты. Rutz и соавт. обнаружили, что EP могут диагностировать RVD на сфокусированном ультразвуковом исследовании сердца с хорошим согласием с кардиологией. 45

FOCUS также можно использовать для расчета сердечного выброса. Определение сердечного выброса может быть основным фактором при принятии решения о начале конкретной лечебной терапии, такой как кристаллоидные растворы, вазопрессоры, инотропы и т. д. Сердечный выброс определяется произведением ударного объема (УО) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). ).В FOCUS SV можно рассчитать как столб крови, выбрасываемый из выводного тракта левого желудочка (LVOT) через аортальный клапан. Площадь поперечного сечения LVOT умножается на интеграл скорость-время (VTI) потока через аортальный клапан, чтобы получить SV. На практике диаметр ЛЖВ измеряют на уровне прикрепления створок аортального клапана, когда сердце находится в систоле, в парастернальной проекции по длинной оси. Площадь рассчитывается путем деления диаметра на 2, чтобы получить радиус, а затем с помощью пи × квадрат радиуса, чтобы получить площадь.VTI скорости кровотока в LVOT получают с помощью пульсовой допплерографии из трансторакальной апикальной пятикамерной проекции. Это требует, чтобы строб пульсовой волны был помещен в аортальный клапан в том же самом месте, где был измерен LVOT. 34,42,43

Рисунок 3. Апикальная четырехкамерная проекция эхокардиограммы

Расширение правого желудочка с изгибом перегородки в левый желудочек

После расчета сердечного выброса процентное изменение до и после PLR является специфическим показателем жидкостной реакции.Процентное изменение рассчитывается как [(CO после PLR – CO до PLR)/CO после PLR] × 100%. Увеличение сердечного выброса более чем на 10% позволяет предсказать реакцию на объем жидкости, а затем является хорошим индикатором реакции пациентов на болюсное введение жидкости. 11 Кроме того, электрокардиостимуляторы могут определять сердечный выброс с помощью этого метода с хорошей надежностью. 35 Dinh et al продемонстрировали, что EP могут получать точные измерения сердечного индекса (CI) путем проведения сфокусированного ультразвукового исследования сердца у постели больного с сердечной LVOT/VTI. 46

Для полноты необходимо краткое упоминание о чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ). В прошлом эта процедура в основном выполнялась в операционной анестезиологом, в эхо-лаборатории кардиологом и у постели больного в отделении интенсивной терапии. Однако в последние годы ЧПЭЭ в отделении неотложной помощи приобрела популярность и стала спорадически применяться в отделении неотложной помощи. Он не только использует набор навыков, с которым СП знаком в повседневной жизни, но и может быть жизненно важным инструментом для ответов на клинические вопросы во время остановки сердца и недостаточности кровообращения.

TEE предлагает множество явных преимуществ по сравнению с трансторакальной эхокардиограммой, включая более надежные акустические окна, лучшее качество изображения и лучшую воспроизводимость. Кроме того, ЧПЭхоКГ можно использовать без ограничений во время остановки сердца во время непрямого массажа сердца без потери качества изображения. 47

УЗИ легких. Еще одним передовым тестом для неотложной помощи является УЗИ легких. Это не только отличный инструмент у постели больного для диагностических целей, но также может быть важным инструментом мониторинга гемодинамики.Ультразвуковое исследование легких можно использовать для первоначальной оценки состояния пациента с гипотонией и шоком, а также для наблюдения за пациентами, перенесшими инфузионную терапию, при ранних проявлениях перегрузки жидкостью. 48,49 Кроме того, УЗИ легких можно использовать для быстрой оценки и мониторинга пациентов с дыхательной недостаточностью, дифференциации пневмоторакса, пневмонии, плеврального выпота и альвеолярных/интерстициальных заболеваний. 49,59

При сканировании легкого важно ориентироваться в продольной плоскости.Врач-сонограф должен использовать низкочастотный датчик (2-6 МГц), чтобы обеспечить способность видеть глубже. Специалист по УЗИ может ориентироваться, используя тени ребер в качестве ориентира для идентификации плевральной линии. 34,51

После того, как плевральная линия идентифицирована, сонографист видит (в нормальной легочной ткани) движение париетальной плевры по висцеральной плевре, называемое «скольжением легкого». Это свидетельствует об отсутствии пневмоторакса. В правильных клинических условиях отсутствие соскальзывания легкого может указывать на пневмоторакс.При осмотре глубже плевральной линии также важно помнить, что воздух плохо передает звук, а вместо этого рассеивает его, так что звук не возвращается к зонду организованным образом. 34

В нормальной легочной ткани ультразвук проникает глубоко в плевральную полость и рассеивается, никогда не возвращаясь обратно к датчику. Вместо этого ультразвуковые волны отражаются в плевре вперед и назад, создавая артефакт горизонтальной реверберации, который называется А-линия. 34

По мере увеличения плотности легочной ткани, например, при скоплении жидкости, легкие ведут себя больше как солидный орган.Ультразвуковые волны способны проникать в легкое, многократно отражаясь, создавая ярко-белые вертикальные лазероподобные линии, исходящие из плевры и передающие всю глубину экрана. Эти линии называются В-линиями. 34,51

Рис. 4. Нормальная проекция грудной клетки

Рисунок 5. Торакальная проекция с несколькими B-линиями

При сканировании легких важно сканировать восемь различных зон с обеих сторон. Это делается для того, чтобы специалист по УЗИ не пропустил ни одной ключевой области патологии, а также чтобы получить четкое представление о распространении заболевания. 34

Как указывалось ранее, УЗИ легких также может быть отличным инструментом для оценки и мониторинга у пациентов с гипотензией и шоковыми состояниями. У пациента с гипотонией или шоком протокол FALLS, разработанный Даниэлем Лихтенштейном, может быть быстрым и эффективным способом диагностики этиологии шока, а также руководства реанимацией путем внутривенного введения жидкости (ЭКО).

Диаграмма на рис. 6 представляет собой быстрый подход к пациенту с гипотонией, при котором тип шока можно быстро определить и вылечить.Это может использоваться много раз во время реанимации для наблюдения за пациентом, его или ее прогрессом и траекторией. После быстрой идентификации типа шока, при необходимости, может быть введена жидкость. Улучшение перфузии пациента во время протокола FALLS, в то время как A-линии остаются неизменными, также может свидетельствовать о гиповолемическом шоке и/или септическом шоке. Это может свидетельствовать о большем пространстве для введения жидкости. Если признаки шока сохраняются, несмотря на инфузионную терапию, может возникнуть перегрузка жидкостью.Это можно сразу обнаружить на УЗИ легких, потому что В-линии начинают заменять А-линии. Следует прекратить инфузионную терапию и при необходимости начать другие формы поддержки давлением. 34,48,49,51

Рисунок 6. Протокол FALLS

Перепечатано с разрешения: Lichtenstein DA. BLUE-Protocol и FALLS-Protocol: два применения УЗИ легких у тяжелобольных. Сундук 2015;147:1659-1670.

Развитие более трех В-линий в определенной зоне легкого считается патологическим.При перегрузке жидкостью и интерстициальном заболевании это обычно развивается двусторонне, что указывает на необходимость прекращения введения жидкости. 34 Anile et al продемонстрировали, что обнаружение более трех B-линий в определенной проекции при УЗИ легких надежно коррелирует с увеличением внесосудистой воды в легких (EVLW) и, в свою очередь, с развитием кардиогенного отека легких, острого повреждения легких, и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). 52 Это одно из преимуществ использования УЗИ легких при наблюдении за пациентом в состоянии шока.Изменения в сдвигах жидкости могут быть измерены в режиме реального времени сонографистом, что делает его полезным инструментом мониторинга гемодинамики в неотложной медицинской помощи. Кроме того, для этого не требуется ионизирующего излучения, транспортировки пациента и задержки между получением изображения и его интерпретацией для квалифицированного врача-сонографа. 34

Дополнительным преимуществом и использованием УЗИ легких является оценка у постели больного и постоянный мониторинг острой дыхательной недостаточности. ЭП с помощью прикроватного УЗИ легких позволяет надежно дифференцировать пациентов с кардиогенным отеком легких, пневмонией, ОРДС, пневмотораксом и дисфункцией диафрагмы. 50 Декомпенсированную сердечную недостаточность/кардиогенный отек легких можно точно отличить от некардиогенных причин одышки с чувствительностью и специфичностью 94% и 92% соответственно. 53,54 В систематическом обзоре диагностическая эффективность УЗИ легких была выше, чем у любого другого изучаемого теста, с положительным отношением правдоподобия 7,4 и отрицательным отношением правдоподобия 0,16. 55

Кроме того, УЗИ легких можно использовать для наблюдения за пациентами с кардиогенным отеком легких.Было продемонстрировано, что с помощью УЗИ легких врачи могут контролировать реакцию пациента на терапию (например, неинвазивную вентиляцию легких, диуретики и т. д.), оценивая просвет В-линий. Это можно сделать в первые часы лечения, что еще раз демонстрирует его полезность в качестве инструмента гемодинамического мониторинга в отделении неотложной помощи для определения титрования терапии. 56

Также было показано, что УЗИ легких обладает высокой чувствительностью, положительной прогностической ценностью и отрицательной прогностической ценностью по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики острой пневмонии. 57 Недавний мета-анализ продемонстрировал чувствительность 94% и специфичность 96%. 58 Уже давно доказано, что ультразвуковое исследование легких обладает превосходной точностью в диагностике пневмоторакса с чувствительностью 91% и специфичностью 98%. 48,49,50,53,54,55,59,60

Ультразвуковое исследование

у постели больного может быть отличным дополнительным инструментом неинвазивного мониторинга гемодинамики. По отдельности все вышеперечисленные модальности подробно описаны. Однако, когда клиницист становится более сговорчивым с прикроватным УЗИ, эти методы можно использовать в сочетании друг с другом (IVC, FOCUS, УЗИ легких, VTI и т. д.).). На этом этапе врачи могут наблюдать за своими пациентами неинвазивно, а также лучше понимать патофизиологию конкретного пациента. Это может помочь в гемодинамическом мониторинге и диагностике, а также в руководстве терапевтическими вмешательствами.

Заключение

Мониторинг гемодинамики имеет жизненно важное значение при ведении и уходе за тяжелобольными пациентами в отделении неотложной помощи. Во время начальной клинической оценки пациента в большинстве отделений неотложной помощи часто проводят мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления (как инвазивно, так и неинвазивно), частоты дыхания, насыщения кислородом и температуры.Понимание множества различных современных вариантов гемодинамического мониторинга для проведения соответствующей терапии имеет первостепенное значение при ведении пациентов в критическом состоянии, поступающих в отделение неотложной помощи.

Обычный начальный подход включает в себя клиническую оценку, базовый мониторинг у постели больного и УЗИ в месте оказания медицинской помощи в сочетании с маневром PLR и/или болюсным введением жидкости. Однако в сегодняшней практике крайне важно, чтобы врач отделения неотложной помощи был осведомлен о широком спектре передовых и сложных методов гемодинамического мониторинга, которые могут быть доступны и даже необходимы для пациентов со сложными клиническими проявлениями, а также в отделениях неотложной помощи, где госпитализируют тяжелобольных. пациентов — стандартная практика. 1

ССЫЛКИ

  1. Laher AE, Watermeyer MJ, Buchanan SK, et al. Обзор гемодинамических методов мониторинга, методов и устройств для врача скорой помощи. Am J Emerg Med 18 марта 2017 г. [Epub перед печатью.]
  2. Marik PE, Cavallazzi R. Предсказывает ли центральное венозное давление реакцию жидкости? Обновленный метаанализ и призыв к здравому смыслу. Crit Care Med 2013;41:1774-1781.
  3. Siniscalchi A, Pavesi M, Priaccini E, et al.Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка как предиктор состояния преднагрузки у пациентов с низкой фракцией выброса правого желудочка при ортотопической трансплантации печени. Transplant Proc 2005;37:2541-2543.
  4. Аргуэта Э., Бердин Г., Пенья С., Ньюджент К.М. Система мониторинга FloTrac®: каково ее применение у пациентов в критическом состоянии III степени? Am J Medical Sciences 2015;349:352-356.
  5. Баттон Д., Вейбель Л., Ройтебух О. и др. Клиническая оценка системы FloTrac/Vigileo и двух установленных устройств непрерывного мониторинга сердечного выброса у пациентов, перенесших операцию на сердце. Бр Дж. Анаст 2007; 99:329-336.
  6. Рейд Р.Д., Джаямаха Дж. Использование монитора сердечного выброса для руководства начальной инфузионной реанимацией у пациента с ожогами. Emerg Med J 2007;24:e32.
  7. Michard F. Изменения артериального давления при ИВЛ. Анестезиология 2005;103:419-428.
  8. Yang X, Du B. Предсказывает ли изменение пульсового давления реакцию жидкости у пациентов в критическом состоянии? Систематический обзор и метаанализ. Crit Care 2014;18:1-23.
  9. Деланной Б., Буллет Ф., Мокорт-Боулч Д. и др. Применимость изменения пульсового давления во время нестабильных гемодинамических событий в отделении интенсивной терапии: пятидневное проспективное многоцентровое исследование. Crit Care Res Pract 2016 [Epub 2016, 31 марта].
  10. Бигамиан Р., Хан Дж. О. Связь между ударным объемом и пульсовым давлением при возмущении объема крови: математический анализ. BioMed Res Int 2014;2014;459269.
  11. Эванс Д., Феррайоли Г., Снеллингс Дж., Левитов А. Реакция на объем у пациентов в критическом состоянии: использование сонографии для руководства лечением. J Ultrasound Med 2014;33:3-7.
  12. Маккензи, округ Колумбия, Нобелевская премия VE. Оценка состояния объема и реакции жидкости в отделении неотложной помощи. Clin Exp Emerg Med 2014; 1:67-77.
  13. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Гемодинамические параметры для проведения инфузионной терапии. Энн Интенсивная терапия 2011; 1:1-9.
  14. Миллер Дж., Хо С.Х., Танг Дж. и др.Оценка жидкостной реакции у пациентов со спонтанным дыханием. Acad Emerg Med 2016;23:186-190.
  15. Бейгель Р., Черчек Б., Арсанджани Р., Сигель Р.Дж. Эхокардиография в применении неинвазивного гемодинамического мониторинга. J Crit Care 2014;29:184.e1-8.
  16. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al. Прогнозирование реакции на жидкость путем пассивного подъема ноги: систематический обзор и метаанализ 23 клинических испытаний. Crit Care Med 2016;44:981-991.
  17. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, et al. Будет ли этот гемодинамически нестабильный пациент реагировать на болюсное внутривенное введение жидкости? JAMA 2016;316:1298-1309.
  18. Краусс Б., Фальк Дж.Л. Мониторинг углекислого газа (капнография). До настоящего времени. Доступно по адресу: http://bit.ly/2v8Ix0k. По состоянию на 4 июля 2017 г.
  19. Гальваньо С.М. младший, Кодали Б.С. Использование капнографии в неотложной медицине и догоспитальной интенсивной терапии. Доступно по адресу: http://www.capnography.com/new/outside-or/emergency-medicine.По состоянию на 26 июля 2017 г.
  20. Радвин З. Капнография в отделении неотложной помощи. emdocs.net. 26 августа 2014 г. Доступно по адресу: http://www.emdocs.net/capnography-ed/. По состоянию на 5 июля 2017 г.
  21. Мини П.А., Бобров Б.Дж., Манчини М.Е.; Исследователи Саммита по качеству СЛР, Комитет по неотложной сердечно-сосудистой помощи Американской кардиологической ассоциации и Совет по сердечно-легочной интенсивной терапии, периоперационной и реанимации. Качество сердечно-легочной реанимации: улучшение сердечных исходов как в больнице, так и за ее пределами: консенсусное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2013; 128:417-435.
  22. Neumar RW, Otto CW, Link MS и др. Часть 8: Усовершенствованная сердечно-сосудистая система реанимации взрослых: рекомендации Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж 2010;122(18 Дополнение 3):S729-S767.
  23. Кодали БС, Урман РД. Капнография во время сердечно-легочной реанимации: текущие данные и будущие направления. J Emerg Trauma Shock 2014;7:332-340.
  24. Хартманн С.М., Фаррис Р.В., Ди Дженнаро Д.Л., Робертс Д.С.Систематический обзор и метаанализ значений углекислого газа в конце выдоха, связанных с восстановлением спонтанного кровообращения во время сердечно-легочной реанимации. J Intensive Care Med 2015;30:426-435.
  25. Кодали Б.С. Капнография вне операционных. Анестезиология 2013;118:192-201.
  26. Krauss BS, Andolfatto G, Krauss BA, et al. Характеристики и предикторы апноэ и клинических вмешательств во время процедурной седации. Ann Emerg Med 2016;68:564-573.
  27. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ и др.; Американский колледж врачей скорой помощи. Клиническая политика: Процедурная седация и обезболивание в отделении неотложной помощи. Ann Emerg Med 2014;63:247-258.
  28. Toupin F, Clairoux A, Deschamps A, et al. Оценка реакции жидкости на углекислый газ в конце выдоха с использованием упрощенного маневра пассивного подъема ноги: проспективное обсервационное исследование. Can J Anesth 2016;63:1033-1041.
  29. Monge García MI, Gil Cano A, Gracia Romero M, et al.Неинвазивная оценка жидкостной реакции по изменениям парциального давления CO2 в конце выдоха во время пассивного подъема ноги. Энн Интенсивная терапия 2012;2:9.
  30. Чжан З., Сюй С., Е С., Сюй Л. Ультрасонографическое измерение респираторных вариаций диаметра нижней полой вены позволяет прогнозировать реакцию жидкости у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Мед Биол 2014;40:845-853.
  31. Эскесен Т.Г., Веттерслев М., Пернер А.Систематический обзор, включающий повторный анализ 1148 отдельных наборов данных центрального венозного давления как предиктора жидкостной реакции. Intensive Care Med 2016;42:324-332.
  32. Корл К.А., Джордж Н.Р., Романофф Дж. и др. Коллапс нижней полой вены определяет реакцию жидкости у спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии. J Crit Care 2017;12:130-137.
  33. Лонг Э., Окли Э., Дюк Т., Бабл FE; Международное сотрудничество педиатрических исследований в отделениях неотложной помощи (PREDICT).Предсказывают ли респираторные изменения диаметра нижней полой вены реакцию на жидкость: систематический обзор и метаанализ. Шок 2017;47:550-559.
  34. Доусон М., Маллин, Мэриленд. (2012). Введение в прикроватное ультразвуковое исследование : Том 1. Лексингтон, Кентукки; Решения для неотложной медицины: 2012.
  35. Миккельсен М.Е., Гаески Д.Ф., Джонсон Н.Дж. Новые инструменты для гемодинамического мониторинга у пациентов в критическом состоянии с шоком. из UpToDate. 20 декабря 2016 г. Доступно по адресу: http://bit.ly/2wpTfNn. По состоянию на 15 июня 2017 г.
  36. Миддлтон PM, Дэвис SR. Неинвазивный гемодинамический мониторинг в отделении неотложной помощи. Curr Opin Crit Care 2011;17:342-350.
  37. Au SM, Vieillard-Baron A. Прикроватная эхокардиография у пациентов в критическом состоянии: настоящий инструмент мониторинга гемодинамики. J Clin Monit Comput 2012; 26:355-360.
  38. Мок КЛ. Сделать это ПРОСТО: улучшенное управление шоком с помощью фокусированного ультразвука сердца. J Интенсивная терапия 2016;4:51.
  39. Au SM, Vieillard-Baron A.A. Прикроватная эхокардиография у пациентов в критическом состоянии: настоящий инструмент мониторинга гемодинамики.
    J Clin Monit Comput 2012; 26:355-360.
  40. Au SM, Vieillard-Baron A. Прикроватная эхокардиография у пациентов в критическом состоянии: настоящий инструмент мониторинга гемодинамики. J Clin Monit Comput 2012; 26:355-360.
  41. Арнтфилд РТ, Миллингтон SJ. Применение УЗИ сердца в отделении неотложной помощи и отделении интенсивной терапии — обзор. Curr Cardiol Rev 2012; 8:98-108.
  42. Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, et al. Рекомендации по использованию эхокардиографии в качестве монитора для терапевтического вмешательства у взрослых: отчет Американского общества эхокардиографии. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:40-56.
  43. Норитоми Д.Т., В.М. Эхокардиография для оценки гемодинамики в отделении интенсивной терапии. Шок 2010;34 Дополнение 1:59-62.
  44. Юнлюэр Э.Э., Карагёз А., Акоглу Х., Баята С.Визуальная оценка прикроватной эхокардиографической фракции выброса врачами скорой помощи. West J Emerg Med 2014;15:221-226.
  45. Рутц М.А., Клэри Дж.М., Клайн Дж.А., Рассел Ф.М. Врачи неотложной помощи могут обнаружить дилатацию правого желудочка с хорошей согласованностью по сравнению с кардиологами. Acad Emerg Med 2017;24:867-874.
  46. Динь В.А., Ко Х.С., Рао Р. и др. Измерение сердечного индекса с помощью сфокусированного ультразвукового исследования сердца в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med 2012;30:1845-1851.
  47. Arntfield R, Pace J, Hewak M, Thompson D. Сфокусированная чреспищеводная эхокардиография врачами неотложной помощи осуществима и имеет клиническое значение: результаты наблюдений с помощью новой ультразвуковой программы. J Emerg Med 2016;50:286-294.
  48. Лихтенштейн Д., Каракицос Д. Интеграция УЗИ легких в гемодинамическую оценку острой недостаточности кровообращения (введение жидкости ограничено протоколом УЗИ легких). J Crit Care 2012;27:533.e11-9.
  49. Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных. Сундук 2015;147:1659-1670.
  50. Уитсон М.Р., Мэйо Р.Х. УЗИ в отделении неотложной помощи. Критическая помощь 2016;20:227.
  51. Ma OJ, Mateer JR, Reardon RF, Joing SA. Ma and Mateer’s Emergency Ultrasound , третье изд. Образование Макгроу-Хилл; 2013.
  52. Аниле А., Руссо Дж., Кастильоне Г., Волпичелли Г. Упрощенный подход к УЗИ легких для выявления повышенного количества внесосудистой воды в легких у пациентов в критическом состоянии. Крит. УЗИ J 2017; 9:1-7.
  53. Эл Диб М., Барбик С., Фезерстоун Р. и др. УЗИ по месту оказания медицинской помощи для диагностики острого кардиогенного отека легких у пациентов с острой одышкой: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med 2014;21:843-852.
  54. Chiem AT, Chan CH, Ander DS, et al. Сравнение эффективности ультразвуковой диагностики опытных и начинающих специалистов в области сфокусированной ультрасонографии легких при одышке (FLUID) для диагностики пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности. Acad Emerg Med 2015;22:564-573.
  55. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Диагностика острой сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med 2016;23:223-242.
  56. Кортелларо Ф., Чериани Э., Спинелли М. и др. УЗИ легких для контроля кардиогенного отека легких. Intern Emerg Med 29 июля 2016 г. [Epub перед печатью.]
  57. Пагано А., Нумис Ф.Г., Визоне Г. и др. УЗИ легких для диагностики пневмонии в отделении неотложной помощи. Intern Emerg Med 2015;10:851-854.
  58. Чавес М.А., Шамс Н., Эллингтон Л.Е. и др. УЗИ легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Respir Res 2014;15:50.
  59. Пиветта Э., Гоффи А., Лупия Э. и др.; Группа SIMEU по УЗИ легких в отделении неотложной помощи в Пьемонте. Ультразвуковая диагностика острой декомпенсированной сердечной недостаточности в отделении неотложной помощи: многоцентровое исследование SIMEU. Сундук 2015;148:202-210.
  60. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Тестовые характеристики ультразвукового исследования для выявления пневмоторакса: систематический обзор и метаанализ. Сундук 2012;141:703-708.

Мониторинг гемодинамики в эпоху цифрового здравоохранения | Анналы интенсивной терапии

  • Еленко Е., Андервуд Л., Зохар Д. Определение цифровой медицины. Нат Биотех. 2015; 33: 456–61.

    Артикул КАС Google ученый

  • Тополь Е.Ю., Штайнхубль С.Р., Торкамани А.Цифровые медицинские инструменты и датчики. ДЖАМА. 2015; 313:353–4.

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google ученый

  • Drews FA, Westenskow DR. Правильная картинка стоит тысячи цифр: данные отображаются в анестезии. Гум Факторы. 2006; 48: 59–71.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Форд С., Бирмингем Э., Кинг А., Лим Дж., Ансермино Дж.М.Оперативный мониторинг: скрытые наблюдения анестезиологов в операционной. Анест Анальг. 2010; 111: 653–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Гурушантая К., Вайнгер М.Б., Энглунд К.Е. Формат визуального отображения влияет на способность анестезиологов обнаруживать острые физиологические изменения. Лабораторное исследование с использованием симулятора клинического дисплея. Анестезиология. 1995; 83: 1184–93.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • Гёргес М., Стаггерс Н.Оценки дисплеев физиологического мониторинга: систематический обзор. J Clin Monit Comput. 2008; 22:45–66.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Michard F. Поддержка принятия решений для управления гемодинамикой: от графических дисплеев до замкнутых контуров. Анест Анальг. 2013; 117: 876–82.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Биэ М., Карри С., Делоне Ф., Морель Н., Ревель П., Жанвье Г.Оценка нового карманного эхоскопического устройства для сфокусированной ультрасонографии сердца в условиях неотложной помощи. Критический уход. 2012;16:R82.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Люмифай. https://www.lumify.philips.com/web/.

  • Vieillard-Baron A, Slama M, Mayo P, et al. Пилотное исследование безопасности и клинической полезности одноразового 72-часового постоянного датчика чреспищеводной эхокардиографии.Интенсивная терапия Мед. 2013; 39: 629–35.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Maisch S, Bohm SH, Solà J, et al. Взаимодействия сердце-легкие, измеренные с помощью электроимпедансной томографии. Крит Уход Мед. 2011;39:2173–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Trepte CJ, Phillips CR, Solà J, et al. Электроимпедансная томография (ЭИТ) для количественной оценки отека легких при остром повреждении легких.Критический уход. 2016;20:18.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Borges JB, Suarez-Sipmann F, Bohm SH, et al. Регионарная перфузия легких, оцененная с помощью электроимпедансной томографии в модели коллапса легкого у поросят. J Appl Physiol. 2012; 112: 225–36.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Кардиохирургия с использованием 3D-голограммы. https://www.youtube.com/watch?v=K2XesWsL9UY.

  • Хололинзы. http://www.microsoft.com/microsoft-hololens/en-us.

  • Браслет Cicret. http://www.cicret.com.

  • Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB, Panacek EA, Silverstein JH, Albertson TE. Многоцентровое исследование знаний врачей о катетере легочной артерии. Группа по изучению катетера легочной артерии. ДЖАМА. 1990; 264:2928–32.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • Использование виртуального медицинского моделирования для противостояния реальности.http://medusims.com/en/notre-offre/.

  • Graafland M, Schraagen JM, Schijven MP. Систематический обзор серьезных игр для медицинского образования и отработки хирургических навыков. Бр Дж Сур. 2012;99:1322–30.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • Блэкберн Т., Сэдлер С. Роль симуляторов пациента в обучении медицинскому обслуживанию. Хосп Мед. 2003; 64: 677–81.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Гренвик А.Новые аспекты обучения реаниматологии. Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 233–4.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Maus TM, Reber B, Banks DA, Berry A, Guerrero E, Manecke GR. Определение сердечного выброса с помощью эндотрахеальной импедансной кардиографии: клиническая оценка эндотрахеального монитора сердечного выброса. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:770–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Waldron NH, Miller TE, Thacker JK, et al.Проспективное сравнение неинвазивного монитора сердечного выброса и допплеровского монитора пищевода для целенаправленной инфузионной терапии у пациентов с колоректальной хирургией. Анест Анальг. 2014; 118:966–75.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чжан Г., Муккамала Р. Непрерывный и минимально инвазивный мониторинг сердечного выброса с помощью анализа длительных временных интервалов формы волны радиального артериального давления: оценка с использованием большой общедоступной базы данных пациентов отделения интенсивной терапии.Бр Джей Анаст. 2012; 109: 339–44.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • ДеБакер Д., Маркс Г., Тан А. и др. Мониторинг сердечного выброса на основе артериального давления: многоцентровая валидация программного обеспечения третьего поколения у пациентов с сепсисом. Интенсивная терапия Мед. 2011; 37: 233–40.

    Артикул Google ученый

  • Slagt C, Malagon I, Groeneveld AB. Систематический обзор некалиброванного анализа формы волны артериального давления для определения сердечного выброса и изменения ударного объема.Бр Джей Анаст. 2014; 112: 626–37.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • Ahmad T, Beilstein CM, Aldecoa C, et al. Различия в мониторинге гемодинамики при крупных хирургических вмешательствах в европейских странах: вторичный анализ набора данных EuSOS. Периопера Мед. 2015;4:8.

    Артикул Google ученый

  • Bubenek-Turconi SI, Craciun M, Miclea I, Perel A. Неинвазивный непрерывный сердечный выброс с помощью Nexfin до и после маневров, изменяющих преднагрузку: сравнение с прерывистым сердечным выбросом при термодилюции.Анест Анальг. 2013; 117: 366–72.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Wagner JY, Sarwari H, Schon G, et al. Аппланационная тонометрия лучевой артерии для непрерывного неинвазивного измерения сердечного выброса: сравнение с прерывистой термодилюцией легочной артерии у пациентов после кардиоторакальной хирургии. Крит Уход Мед. 2015;43:1423–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Кауфманн И., Джелл Дж., Шмидт В., Гёттлер М., Бригель Дж.Неинвазивный анализ пульсовой волны на плече с помощью гидравлического соединения. http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm;jsessionid=97BC1F64C2549055E08CA8BD2FF437EC?year=2013&index=8&absnum=4174

  • Barrachina Larraza B, Alvarez Guerras O, Lopez-Picado A. Capstesia, новое приложение для расширенного гемодинамического мониторинга. Rev Esp Anestesiol Reanim 2014; 61: 535–6.

    Артикул КАС Google ученый

  • Капстезия App Anesthesia.https://www.youtube.com/watch?v=gBHJpozy1DY.

  • Schwartz G, Benjamin CK, Mei J, Appleton AL, Kim DH, Wang H, Bao Z. Гибкие полимерные транзисторы с высокой чувствительностью к давлению для применения в электронном мониторинге кожи и здоровья. Нац коммун. 2013; 4:1859.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Дагдевирен С., Юанг Су, Полин Джо и др. Конформные усиленные датчики из цирконата-титаната свинца с улучшенным пьезоэлектрическим откликом для мониторинга кожного давления.Нац коммун. 2014;5:4496.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • Пирс Р.М., Морено Р.П., Бауэр П. и др. Смертность после операции в Европе: 7-дневное когортное исследование. Ланцет. 2012; 380:1059–65.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Авраам В.Т., Адамсон П.Б., Бурж Р.К., Аарон М.Ф., Костанцо М.Р., Стивенсон Л.В., Стрикленд В., Нилагару С., Равал Н., Крюгер С., Вайнер С., Шавель Д., Джеффрис Б., Ядай Дж.С.Исследовательская группа CHAMPION. Беспроводной мониторинг гемодинамики легочной артерии при хронической сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2011; 377: 658–66.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хаммонд Р.Л., Ханна К., Морган С. и др. Беспроводной и безбатарейный миниатюрный датчик внутрисердечного давления: ранние исследования имплантации. АСАИО Дж. 2012; 58:83–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Амир О., Раппапорт Д., Зафрир Б., Авраам В.Т.Новый подход к мониторингу застоя в легких при сердечной недостаточности: первоначальный опыт на животных и клинический опыт с использованием технологии дистанционного диэлектрического зондирования. Конгестная сердечная недостаточность. 2013;19:149–55.

    Артикул пабмед Google ученый

  • toSense получает разрешение 510(k) на систему мониторинга CoVa. http://www.medgadget.com/2015/05/tosense-receives-510k-clearance-cova-monitoring-system.html.

  • Айкут Г., Веенстра Г., Скорчелла К., Инс К., Боэрма К.Визуализация Cytocam-IDF (падающее освещение в темном поле) для мониторинга микроциркуляции у постели больного. Интенсивная терапия Med Exp. 2015;3:40.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чеккони М., Де Бакер Д., Антонелли М. и др. Консенсус по циркуляторному шоку и гемодинамическому мониторингу. Целевая группа Европейского общества интенсивной терапии. Интенсивная терапия Мед. 2014; 40:1795–815.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Fox JJ, Clutton-Brock TH.Оценка анализатора газов крови пациента. Критический уход. 2015;19:P261.

    Центральный пабмед Статья Google ученый

  • Электронная татуировка. Наука инноваций. https://www.youtube.com/watch?v=4oeFBGFzcrg.

  • Крошечные интеллектуальные штампы, заново изобретающие роль носимых устройств. http://xsensio.com/.

  • Бурки ТК. Будущее интенсивной терапии. Ланцет Респир Мед. 2014;2:442–3.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Шмид Ф., Гепферт М.С., Рейтер Д.А. Сигналы тревоги для наблюдения за пациентом в отделении интенсивной терапии и в операционной. Критический уход. 2013;17:216.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Joosten A, Alexander B, Delaporte A, Lilot M, Rinehart J, Cannesson M. Периоперационная целенаправленная терапия с использованием автоматизированного управления инфузионной системой замкнутого цикла: будущее? Анестезиол Интенсив Тер.2015;47:517–23.

    ПабМед Google ученый

  • Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Вариабельность использования жидкости в периоперационном периоде и связь с исходами: соображения по усилению усилий по восстановлению в выборке хирургических популяций в США. Энн Сург. 2016; 263:502–10.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Пинский МР. Моделирование сложности: раннее выявление нестабильности.Крит Уход Мед. 2010; 38:S649–55.

    Артикул пабмед Google ученый

  • С поля боя в медицину. Lockheed Martin адаптирует аналитику противоракетной обороны для раннего обнаружения сепсиса. http://www.lockheedmartin.com/us/news/press-releases/2014/february/isgs-sepsis-detection-022414.html.

  • Хравнак М., Девита М.А., Клонц А. и др. Кардиореспираторная нестабильность до и после внедрения комплексной системы мониторинга.Крит Уход Мед. 2011;39:65–72.

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Белломо Р., Акерман М., Бейли М. и др. Контролируемое испытание электронного автоматизированного консультативного мониторинга основных показателей жизнедеятельности в больничных палатах общего профиля. Крит Уход Мед. 2012;40:2349–61.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Guanqun Z, McCombie SA, Greenstein R, McCombie DB.Оценка проблем измерения артериального давления на основе скорости пульсовой волны у хирургических пациентов. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2014;2014(574):7.

    Google ученый

  • Мобильная система Visi для улучшения ухода за пациентами и обеспечения безопасности. https://www.youtube.com/watch?v=ptUGG7KrlHk.

  • Навигация по записям

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.