Что такое проба дст: Чем грозит российской медицине отказ от пробы Манту — Российская газета

Содержание

Диагностика туберкулеза у детей

Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, имеющим высокую социальную значимость. Часто заболевание не имеет выраженных проявлений. Поэтому так важна полноценная и своевременная диагностика туберкулеза, особенно у детей.

Какие методы диагностики туберкулеза существуют сегодня?

Проба Манту

Уже более века туберкулиновая проба Манту является привычным методом выявления туберкулезной инфекции. Она используется в основном при массовой диагностике среди детей и подростков. Целью проведения туберкулиновой пробы (пробы Манту) является как раннее выявление туберкулеза, так определение необходимости повторной вакцинации здоровых детей для развития специфического иммунитета.

Суть метода заключается в том, что внутрикожно вводится специальное вещество – туберкулин – компонент микробактерий туберкулеза. Спустя три дня медицинский работник оценивает реакцию организма на него. Проба Манту – это не прививка. Этот особый тест показывает наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза, никакого риска заражения туберкулезом от проведенной пробы нет.


Несмотря на широкую распространенность этого метода, его дешевизну и простоту, возможность большого охвата населения, имеется ряд недостатков:

  • Необходим особый уход за местом инъекции;

  • Высокая частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов, в том числе провоцируемых различными внешними и внутренними факторами.

Если ребенок был привит менее чем за месяц до пробы, переболел или было обострение какого-либо хронического заболевания, или ребенок чесал место пробы, его заклеивали пластырем, применяли антисептики – результаты могут быть искажены. Также результаты искажаются при нарушении техники проведения или качества препарата (хранили или перевозили неправильно). Реакция может возникать и при наличии в организме микроорганизмов, сходных с туберкулезными микобактериями, или при наличии аллергии, в том числе и на само вещество. Таким образом, проба Манту дает только общие представления о том, есть ли иммунитет к туберкулезу или нет.

Диаскинтест

Более 10 лет назад был расшифрован геном микобактерий туберкулеза. Открытие антигенов, специфичных для M. Tuberculosis человека, позволило разработать препарат Диаскинтест® (ДСT), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков продуцируемых специальной кишечной палочкой. Он так же, как и Манту, предназначен для внутрикожного введения. Все дети с положительной реакцией на пробу Манту, выявленные при массовых обследованиях, при наличии соответствующих показаний направляются на консультацию к детскому фтизиатру в противотуберкулезную организацию для диагностики активного туберкулеза и виража пробы Манту, где им в обязательном порядке делают внутрикожную пробу с ДСТ. При положительной реакции на ДСТ всех детей тщательно обследуют, в том числе с применением компьютерной томографии.

Диаскинтест:

  • позволяет уточнять и отсеивать ложноположительные реакции на пробу Манту,

  • позволяет исключить некоторые ошибки диагностики туберкулеза,

  • применяется в тех случаях, когда родители отказываются от пробы Манту, потому как представляет собой еще более «чистый» препарат, содержащий только белок, по своему строению идентичный белкам микобактерий туберкулеза.

Однако, он имеет ряд недостатков, так как также может давать ложноотрицательные результаты, не выявляет ранние и латентные формы туберкулеза, стоит дороже и также зависит от многих внешних и внутренних факторов, в том числе от техники введения, состояния здоровья ребенка.

Таким образом, проведение ДСТ отсеивает детей с аллергией на туберкулин, детей с ложными положительными реакциями и выявляет именно тех детей, которые подозрительны по инфицированию туберкулезом или которые уже болеют им.

Квантифероновый тест

Один из современных методов лабораторной диагностики туберкулеза, который помогает в выявлении как активного, так и скрытого туберкулеза. При его проведении никаких внутрикожных проб не ставят, а просто забирают венозную кровь на анализ, как при любом другом лабораторном исследовании. Этот метод выявляет в крови ребенка специфический интерферон, который может обнаружиться только у инфицированных туберкулезом.

Преимуществами теста являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению, он может проводиться вне зависимости от вакцинаций и болезней ребенка.

Результаты анализа не зависят от вакцинации БЦЖ.

Квантифероновый тест делают в тех случаях, когда требуется выявление туберкулёзной инфекции после получения сомнительных результатов пробы Манту или ДСТ. Метод может использоваться для выявления туберкулёза в детских учреждениях во время карантина (когда использование внутрикожных проб недопустимо). Также тест применяют для выявления инфекции у лиц из групп риска — медицинских работников отделений ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезных организаций, тюремных больниц, людям с противопоказаниями для туберкулиновой пробы.

Существенным недостатком теста является то, что он не может отличить обычное инфицирование и болезнь. Большинство взрослых людей в течении жизни, так или иначе, встречаются с возбудителем туберкулеза, хотя болезнь не развивается. Кроме того квантифероновый тест в 10% случаев дает ложноотрицательные результаты (при инфицировании особым штаммом «коровьего» туберкулеза). Тест довольно дорогой, делают его далеко не во всех лабораториях.

Наряду с кванифероновым тестом применяются и такие высокоточные лабораторные исследования, как ПЦР диагностика или анализ Т-клеточного маркера туберкулеза. В целом, они обладают теми же достоинствами и недостатками, что и квантифероновый тест и их используют для уточнения диагноза.

Теперь мы видим, что нет идеального единого метода диагностики. Диагностику туберкулеза проводят комплексно и поэтапно. Это позволяет выявить детей, которым необходима консультация фтизиатра, профилактическое лечение или полноценная противотуберкулезная помощь.

Проба Манту или Диаскинтест. Как точнее выявить туберкулез? | Здоровая жизнь | Здоровье

Туберкулёз – болезнь коварная. Его возбудитель очень быстро приспосабливается к антибиотикам. Лечение в этом случае стоит дорого и не всегда помогает. Поэтому так важно вовремя выявлять заражённых людей. С этой задачей более 100 лет справлялась проба Манту. Ей на смену пришёл Диаскинтест. Учёные спорят: равноценна ли замена и не станет ли она источником новой эпидемии туберкулёза среди детей?

100 лет в обед

Туберкулёз объявлен социальной болезнью. Если человек хорошо питается, живёт в благоприятных условиях, то болеть он не должен – палочке Коха (так по традиции называется микобактерия туберкулёза) не прижиться в сильном организме. Однако проблемы с иммунитетом и тесный контакт с человеком-бактериовыделителем может сыграть роковую роль. Например, в 2013 году Батайский железнодорожный техникум в Ростовской области был закрыт в связи с эпидемией туберкулёза среди студентов. Источником заражения оказался студент с активной формой заболевания. Он долго болел и кашлял, пока не зара­зил более двух десятков своих однокашников. Похожий случай произошёл буквально несколько месяцев назад в Ярославском железнодорожном техникуме. Ситуацию обсуждают в блогах, матери заболевших детей возмущаются, но случай удалось замять.

Для выявления заражённых туберкулёзом людей уже более 100 лет используется проба Манту. В СССР она в ходу с 1952 года. Внутрикожно вводится туберкулин – смесь фильтратов убитых культур микобактерий туберкулёза «человеческого» и «бычьего» видов.

Препарат выявляет людей, инфицированных всеми восемью известными видами туберкулёзных микобактерий. Аллергические туберкулиновые реакции наиболее ярко выражены в начальный период туберкулёзного процесса. В это время очаги в органах ещё не сформировались или так малы, что рентгенологически выявить их невозможно. ВОЗ считает именно реакцию Манту наиболее эффективным средством для выявления туберкулёза.

Невольные соперники

Шли годы, и к пробе Манту накопились претензии. Родителям не нравилось, что ребёнок может затемпературить после постановки пробы, а «пуговичку» нельзя мочить. Более того, страх перед прививкой БЦЖ «продвинутые» мамы и папы перенесли на диагностический тест, считая его прививкой. Учёные искали новые методы диагностики. В 2008 году в России на рынок вышел Диаскинтест – внутрикожный тест с искусственным аллергеном. Он представляет собой белки микобактерии туберкулёза «человеческого» вида, выращенные в кишечной палочке генно-инженерным методом.

Понятно, что тест будет положителен у заражённых «человеческим», то есть только одним из восьми видов туберкулёзной палочки. Все остальные возбудители остаются «за бортом».

Уже восемь лет не умолкают жаркие споры, какой из видов диагностики туберкулёза эффективнее и безопаснее. Главный детский педиатр Ярославской области Людмила Васильева считает, что проба Манту сегодня во многом потеряла своё значение по причине «буквально лавинообразного увеличения аллергических реакций у детей». Однако дыма без огня не бывает. Российская медицинская школа Абрикосова – Струкова – Серова достоверно доказала, что «бычий» вид микобактерии способен вызвать внелёгочный туберкулёз с очагами в почках, костях, мозгу и других органах. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях. Эпидемиология «бычьего» вида туберкулёза практически не изучена из-за отсутствия доступной методики его определения. Но можно с большой долей вероятности предположить, что если у 40–90% людей проба Манту положительна, а Диаскинтест в это же время отрицателен, то люди заражены туберкулёзными микобактериями не «человеческого», а другого вида: в России чаще всего «бычьего».

Этих носителей надо выявлять и лечить.

Пришедший вторым

У Диаскинтеста много поклонников как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических врачей. Они называют много плюсов. Например, руководитель отдела фтизиопульмонологии ФГБУ «СПбНИИФ» Минздрава России Анна Старшинова утверждает, что проба с Диаскинтестом, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет с высокой точностью выявлять лиц на ранних стадиях заболевания, а также лиц с высоким риском развития туберкулёза. Это позволяет использовать пробу с препаратом Диаскинтест для скрининга детского и подросткового населения на туберкулёз вместо пробы Манту.

Однако есть и противоположные мнения, причём весьма аргументированные. По словам профессора, заведующей лабораторией иммунопрофилактики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирины Михеевой

, чувствительность пробы Манту при выявлении активного туберкулёза у детей достоверно выше, чем Диаскинтеста. Поэтому при переходе на скрининг с использованием ДСТ количество пропущенных случаев активного туберкулёза у детей в целом по Российской Федерации может составить более 300 случаев в год. А это уже начало эпидемии.

Не вместо, но вместе

Может быть, в России завелись противники научного прогресса, которые ставят палки в колёса внедрения инновационного диагностического метода? Вовсе нет. Проблема диагностики туберкулёза не решена и на мировом уровне. Заведующий лабораторией иммунологических методов и молекулярной диагностики туберкулёза НИИ фтизиопульмонологии, д. м.н., профессор Михаил Владимирский провёл сравнительный анализ зарубежных публикаций. Вывод однозначен: методы, использующие специфические пептиды микобактерии туберкулёза, при их высокой специфичности недостаточно чувствительны. Прошлогодние исследования, проведённые в Дании с полным аналогом российского Диаскинтеста, чётко это показали. Так что российских противников полного перехода на ДСТ обвинить в предвзятости нельзя.

А Минздрав, поспешивший поставить точку в дискуссии, как минимум поспешил.

Сейчас на официальном портале правовой информации висит Приказ о порядке проведения профосмотров для выявления туберкулёза. В соответствии с ним пробы с Диаскинтестом заменят на пробу Манту во всех группах населения, кроме детей до 7 лет, уже этой осенью. Это противоречит действующему СанПиН, который имеет форму закона.

Совершенно очевидно, что точку в дискуссии о полном переходе на ДСТ ставить рано. «Надо заметить, что официально внутрикожная проба с ДСТ была утверждена всего 5 лет назад и пока только в России, – читаем мы в № 2 журнала «Эпидемиология и вакцинопрофилактика» от 2013 года. – С нашей точки зрения, в настоящее время нет уверенных научных доказательств того, что латентные формы туберкулёза из-за отмены пробы Манту, пропущенные у детей старших возрастных групп и подростков, через несколько лет не ответят «эпидемическим рикошетом» в виде резкого увеличения числа активных форм туберкулёза», – уверен автор статьи, завкафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГПМУ, лауреат Госпремии СССР Александр Королюк.

Его предположения оправдываются: по данным официальной статистики, на фоне снижения в 2015 году по сравнению с 2014‑м общего показателя заболеваемости населения туберкулёзом на 3,0% отмечался рост заболеваемости у подростков в 48 из 85 субъектов Федерации (56,5%), а среди детей – в 35 (41,2%) регионах. В 2015 году увеличение заболеваемости детей и подростков произошло в 64 из 85 субъектов Федерации, что составляет 75,3%. Этот рост произошёл на фоне применения ДСТ.

Но это не значит, что создатели ДСТ проделали огромную работу зря. «Диаскинтест и туберкулин имеют свои ниши в диагностике туберкулёза и должны в ряде случаев дополнять (но не заменять) друг друга, – считает заведующий кафедрой иммунобиотехнологии, заместитель директора СПбНИИВС профессор Игорь Красильников. – Для первичной массовой диагностики туберкулёза следует применять тест Манту в стандартной постановке с современным препаратом туберкулина. А Диаскинтест является удобным и эффективным тестом для последующего подтверждения на специфичность заболевания туберкулёзом».

Безопасность – под вопросом

Одним из аргументов сторонников ДСТ была его улучшенная переносимость. Однако ДСТ может вызвать серьёзные аллергические реакции. В декабре 2015 года компания «Генериум» была вынуждена приостановить производство и реализацию одной из серий препарата. Это случилось после смерти шестилетней Анечки во время инъекции ДСТ в противотуберкулёзном диспансере в Смоленске. Росздравнадзор начал проверку, но 2 июня 2016 года продажа этой серии препарата была возобновлена.

Эпидемиология и Инфекционные Болезни » Диаскинтест и туберкулиновая проба: вместо или вместе?

Диаскинтест и туберкулиновая проба: вместо или вместе?


Королюк А.М., Кривохиж В.Н.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

Немалую часть сообщества рядовых фтизиатров и эпидемиологов тревожит информация о том, что уже подготовлена инструкция для утверждения приказом Минздрава России, согласно которой массовое обследование детей с помощью стандартной пробы Манту будет проводиться в возрастной группе до 7 лет, а детей с 8 лет и подростков – только с помощью диаскинтеста (ДСТ). Таким образом, внутрикожная проба Манту, которая, по мнению ВОЗ, до сих пор не утратила своего значения даже после 105 лет испытаний, у нас будет вскоре заменена на ДСТ – «инновационный метод, не имеющий аналога в мире». Надо заметить, что официально внутрикожная проба с ДСТ была утверждена всего 5 лет назад и пока только в России. С нашей точки зрения, в настоящее время нет уверенных научных доказательств того, что латентные формы туберкулеза, из-за отмены пробы Манту пропущенные у детей старших возрастных групп и подростков, через несколько лет не ответят «эпидемическим рикошетом» в виде резкого увеличения числа активных форм туберкулеза. 


Литература


1. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2011.
2. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Сокольская Е.А. Новые возможности диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии 2011; 4: 3–4.
3. Белушков В.В., Лозовская М.Э., Новик Г.А., Гурина О.П., Шибакова Н.Д. Значение квантиферонового теста и диаскинтества в диагностике туберкулеза у детей. Фундаментальные исследования 2012; 7: 35–36.
4. Инструкция по применению диаскинтеста, 2008.
5. Madhukar Pai. Guidelines on IGRAs: Concordant or Discordant? 2nd Global Symposium of IGRA. Dubrovnik, Croatia, 2009.
6. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И., Курилла А.А., Сенчихин П.В., Леви Д.Т., Сокольская Е.А.. Алгоритм выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP10_ESAT6) в стандартном разведении (Диаскинтест®) в группах риска по заболеванию. Пульмонология 2011; 2: 68–74.


Об авторах / Для корреспонденции


Королюк Александр Михайлович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. иммунологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России
Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская,  д. 2
Телефон: +7(812) 321-33-36
Е-mail: [email protected]

Кривохиж Валентин Михайлович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинский университет Минздрава России; [email protected]


Похожие статьи

Анализ эффективности Диаскинтеста как метода верификации туберкулеза у детей

АННОТАЦИЯ

Действующим законодательством Российской Федерации определен порядок туберкулинодиагностики среди детского населения. Однако является ли Диаскинтест столь специфичным и высокоэффективным маркером туберкулеза, чтобы полностью на него полагаться. Данному вопросу посвящена статья на основании имеющихся данных научных исследований за последние 5 лет.

ABSTRACT

The current legislation of the Russian Federation defines the procedure for tuberculin diagnosis among the child population. However, is Diaskintest such a specific and highly effective marker of tuberculosis to rely on it completely. This article is devoted to the article on the basis of available research data for the last 5 years.

 

Ключевые слова: Диаскинтест, проба Манту, туберкулинодиагностика, антиген туберкулезный рекомбинантный.

Keywords: Diaskintest, Mantoux test, tuberculin diagnosis, recombinant tuberculosis antigen.

 

Актуальность. По данным ВОЗ ежегодно диагноз туберкулеза устанавливается 10,4 млн человек, на 100 тысяч населения приходится 142 случая [12]. В настоящее время, в связи с полиморфизмом клинических проявлений туберкулёза, его патоморфологическими особенностями, схожестью с неспецифическими заболеваниями органов дыхания и отсутствием выделения МБТ у большинства детей диагностика этой патологии затруднительна [16]. В связи с этим актуальной проблемой фтизиатрии является улучшение качества превентивной диагностики и химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков [14].

Согласно приказу МЗ РФ № 951 иммунологическая диагностика туберкулеза у детей и подростков в настоящее время проводится посредством специфических диагностических тестов: пробу Манту проводят детям от 12 месяцев до 7 лет, далее с 8 до 17 лет включительно один раз в год с препаратом Диаскинтест (ДСТ) [15].

Определенные трудности в интерпретации пробы Манту возникают из-за её низкой специфичности, обусловленной перекрестной сенсибилизацией с вакцинным штаммом БЦЖ, за счет чего до 59,0% реакций бывают ложноположительными. Дифференцировка при оценке реакции на туберкулин представляет трудности. В случае лиц с локальными формами туберкулеза, при аллергической патологии и имеющихся очагах неспецифической инфекции, а также впервые инфицированных микобактериями или ранее переболевших и вакцинированных БЦЖ лиц, положительная проба Манту может сохраняться длительное время [46]. В результате избыточной диагностики туберкулезной инфекции происходит безосновательное назначение превентивной терапии, а также ненадлежащая оценка положительных реакций, трактуемых как показатель поствакцинальной аллергии [5, 37].

В настоящее время при положительных результатах пробы Манту для дифференциальной диагностики вакцинальной и инфекционной аллергии используется кожная проба с препаратом ДСТ. Положительный результат пробы ДСТ является показателем активности туберкулезной инфекции и показанием для проведения химиопрофилактики [43]. В связи с внедрением ДСТ количество детей с туберкулезом значительно уменьшилось [9, 37].

Внедрение пробы с ДСТ в практику позволяет достаточно четко разграничить два состояния. Первое – состояние инфицированности организма с присутствием в нем персистирующих, не вирулентных МБТ, возможно в виде L-форм. В этом случае туберкулиновая проба будет положительной, а проба с ДСТ – отрицательной. Состояние инфицированности не требует диагностики (в клиническом плане) и, следовательно, лечения. Второе – состояние латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) с наличием в организме вирулентных МБТ без клинико-рентгенологических проявлений. В данной ситуации будут положительными пробы и с туберкулином, и с ДСТ. Состояние ЛТИ требует диагностики и превентивного лечения. [17]. Трансформация состояния зараженности в состояние ЛТИ допустима при изменении реактивности организма, снижении его общей резистентности и специфического иммунитета [17].

Между тем, анализируя реальные эпидемиологические данные, независимые фтизиатры полагают, что именно широкое внедрение ДСТ привело к занижению точных показателей заболеваемости туберкулезом. По данным М. В. Шиловой, его применение при массовых скринингах детей и подростков не предоставляет возможности своевременно выявить активный туберкулез примерно у 30% детей и 20% подростков из общего числа обследованных с помощью пробы Манту. В 1,7 раза увеличилась заболеваемость туберкулезом детей и подростков в VI ГДУ [54].

Кроме того, рядовых врачей-фтизиатров и педиатров тревожат разной степени тяжести нежелательные реакции на ДСТ, не предусмотренные инструкцией [21]. При клинических испытаниях препарата подобных реакций не выявили. В соответствии с «Рекомендациями по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)» эпизодически отмечаются непродолжительные признаки общей неспецифической реакции в виде гипертермии, цефалгии и недомогания [38].

Таким образом, в связи с насущной эпидемиологической ситуацией актуализируется вопрос раннего выявления и отслеживания динамики течения туберкулеза, а так же верной оценки результатов туберкулиновых проб в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (иммунный статус, аллергоанамнез, клиническая форма туберкулеза и др.).

Цель: провести сравнительный анализ диагностической эффективности проб Диаскинтест и Манту у детей на основании обзора актуальной литературы.

Материалы и методы: Проанализирован 61 литературный источник за 2013 - 2018 г. по вопросу туберкулинодиагностики у детей.

Результаты. Рассмотренные нами работы на тему туберкулинодиагностики с помощью ДСТ противоречивы.

Барминой Н.А. ретроспективно исследованы результаты ежегодного обследования на туберкулез 22037 школьников с III, IV, V группами здоровья с использованием сплошного метода. Использование ДСТ в 8,4 раз показало снижение числа случаев, требующих консультации фтизиатра, против диагностики с пробой Манту. В сравнении с традиционным методом гиперергические реакции на пробу с Диаскинтестом определяют в 6 раз реже. В результате, диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра подлежали 99,2% детей от числа направленных на консультацию, тогда как только 23,4% детей направлены по результатам массовой туберкулинодиагностики. Таким образом, аргументированно направление детей к врачу-фтизиатру, в связи с увеличением показателя в 4,2 раза, в том числе детей и подростков с разного рода соматической патологией. Выявленные активные формы туберкулеза методом Диаскинтест составили 0,4 на 1000 обследованных, когда для пробы Манту этот показатель составил 0,1 [5,8,45,48].

Следует уделить внимание прежде всего раннему выявлению туберкулёза, в том числе среди контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. Этому аспекту посвящена работа Шовкуна Л.А [56]. Автор исследовал с помощью туберкулинодиагностики 220 контактных детей. При проверке результатов пробы Манту у 10 человек проба была отрицательной, у 18 – сомнительная реакция, у 174 – положительная, у 18 – гиперэргическая реакция. Результаты ДСТ отличались – 145 проб были отрицательными, 4 пробы сомнительны, 64 результата положительных, 6 гиперэргических реакций. Контактных с гиперэргическими, сомнительными, положительными результами ДСТ (74 (33,8%± 3,2) обследованных), обследовали методом КТ. В результате, у 32 человек (14,7±2,4%) обнаружены рентгенологические признаки активного туберкулеза, 15 человек (6,9±1,7%) имели остаточные посттуберкулезные изменениями. Таким образом, результаты пробы Манту истинно не отличались у лиц с активным туберкулезом, остаточными явлениями и у лиц без патологических изменений по результатам КТ, тогда как результаты Диаскинтеста имели существенные различия [24]. По мнению автора, снижение частоты гиперэргических реакций по результатам ДСТ у лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулёза указывают на угнетение иммунного ответа и являются критерием активности течения [39].

Также Шовкун Л.А. считает, что ДСТ можно использовать для определения высокого риска развития активного туберкулеза и о необходимости в превентивной терапии. Выделение обследуемых согласно показателям пробы ДСТ сделает возможным снизить медикаментозную нагрузку на организм больных с МБТ-позитивными результатами на пробу Манту при МБТ-негативном результате на ДСТ [55].

Согласно результатам сплошного многоцентрового ретроспективного анализа, проделанного Научно Исследовательским Инмтитутом фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, каждый второй пациент в лечебном учреждении всвязи с заболеванием туберкулезом получает превентивную терапию без доказанного основания. Большая доля позитивных результатов на туберкулиновую реакцию обнаружена у 80,1% соматических пациентов, вдобавок нет характерных показателей «виража» туберкулиновых реакций, что не дает качественно определить пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию. По условиям исследования профилактическое лечение проводилось детям с сомнительными и положительными результатами пробы с ДСТ. Применение Диаскинтеста позволило выявить локальный туберкулез у каждого четвертого пациента с позитивными реакциями на тест в стационаре [5].

О значимости ДСТ в диагностике локальных форм туберкулеза говорит Ахмедова Т.Е. В её исследовании из 61 ребенка, получающих лечение в детском противотуберкулезном отделении, с помощью ДСТ в 88,5% выявлено активный туберкулезный процесс, однако, как подчеркивает автор, отрицательный результат ДСТ не исключает наличие туберкулеза [7].

Так, Дьяченко О.А. выделил из 1165 детей группы риска от 1 до 14 лет из VIA, VIБ, VIВ ГДН посредством оценки реакции на пробу Манту и ДСТ [13]. Проведенный анализ показал, что внедрение ДСТ у детей с целью определения туберкулезной инфекции (из 61,4% с положительной пробой Манту только 3,5% положительны по ДСТ) и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность использовать данный метод при отборе групп риска на участке врача-фтизиатра и педиатра, для осуществления эффективной превентивной терапии и углубленной диагностики на туберкулез.

Идентификация с помощью пробы с препаратом ДСТ, по мнению Труна Е.В., повысила эффективность диагностики локальных форм туберкулеза на 22,9%, что позволило избежать гипердиагностики туберкулезной инфекции в 20,7%. С помощью туберкулинодиагностики он проанализировал 111 детей в возрасте до 17 лет, поступивших из общей лечебной сети с подозрением на туберкулёз. У большинства пациентов зафиксированы положительные (76,6%) и гиперергические (20,7%) результаты пробы Манту. Отрицательный результат отмечен лишь у одного пациента (0,9%), а сомнительный – у двух (1,8%). Все варианты результатов пробы ДСТ имели место примерно в равных отношениях и только незначительно превалировали гиперергические результаты. Отрицательный результат зафиксирован у 25 человек (22,5%), сомнительный – у 25 человек (22,5%), положительный – у 26 человек (23,4%), гиперергический – у 35 (31,5%) [46]. Соотношения двух проб отражены в таблице 1. 

Таблица 1.

Соотношение реакции на пробу Манту и ДСТ в исследуемой группе

Проба Манту

ДСТ

Отрицат. (1 чел)

Отрицат. (1 чел)

Сомнит (2 чел)

Сомнит (2 чел)

Положит. Нормергич. (85 чел)

Отрицат. (18 чел.)

Сомнит. (21 чел.)

Положит. Нормергич. (23 чел.)

Гиперергич. (23 чел.).

Гиперергич. (23 чел)

Отрицат. (4 чел.)

сомнит. (4 чел.)

положит.нормергич. (3 чел.)

гиперергич. (12 чел.).

 

ДСТ показал высокую диагностическую значимость при проведении диагностических мероприятий. Положительный результат при наличии клинико-рентгенологических данных за туберкулез и при отсутствии МБТ позволяет сократить сроки перевода в профильное лечебное учреждение пациентов с туберкулезом. По данным Поваляевой Л.В. и её соавторов из 258 пациентов пульмонологического отделения с подозрением на туберкулез у 73% был подтвержден развивающийся туберкулезный процесс, ложноположительный результат ДСТ выявлен в 23,5% случаев. Соответственно, ДСТ может быть включен в диагностический минимум при диагностике туберкулеза в пульмонологическом центре. Благодаря применению этого метода сроки выявления туберкулеза можно сократить до недели [35].

Также заслуживает отдельного внимания вопрос детей с отягощенным аллергоанамнезом [32, 33, 40, 41]. Амосова Е.А. отметила, что среди исследуемых 111 детей, направляемых к фтизиатру по результатам скрининга по пробе Манту для диагностики туберкулезной инфекции, значительную часть составляют дети с аллергическими заболеваниями (43 человека) [6]. Для дифференциальной диагностики инфекционного и вакцинального характера пробы проводился ДСТ [37,52]. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрасте и половой пренадлежности среди детей страдающих атопическим дерматитом и детей без аллергии. Среди факторов риска по туберкулезу в обеих группах социальные факторы составляют 30,2–32,3%, у детей с атопическим дерматитом чаще отмечается неэффективная вакцинация (13,6%). По результатам иммунодиагностики, у детей с атопическим дерматитом отмечается более низкая (60%) чувствительность к туберкулину по пробе Манту по сравнению с детьми без аллергических заболеваний (21,5%). Пробы ДСТ у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний положительные в 20,6% случаев. У детей с атопическим дерматитом в двух случаях (4,6%) отмечалась неспецифическая реакция в виде «волдыря» с последующим исчезновением. Реакции были связаны с приемом пищевых продуктов (в одном случае шоколад, в другом цитрусовые) [18,34].

ДСТ можно использовать также в качестве маркера для продолжения терапии. Казаринова З.В. провела анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Обследуемые подразделялись группы по 20 человек в зависимости от активности туберкулезного процесса. Результативность лечения на стационарном этапе были проанализированы данные иммунодиагностических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ через 1 и 3 месяца [16].

При диагностике заболевания туберкулезом в 1-й и во 2-й группах результаты пробы Манту (гиперергическая чувствительность 42,8% и 47,7% соответственно) и ДСТ (гиперергическая чувствительность 70% и 83% соответственно) достоверно различаются.

Через 1 месяц терапии у пациентов группы с активным туберкулезом по результатам реакции с туберкулином превалировала положительная выраженная (31,2%) и умеренная (43,7%) чувствительность, а по ДСТ – гиперергическая (50%). У пациентов группы 2 (туберкулез в стадии клинического излечения) по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая (88,9%) чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1-ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту преобладала положительная выраженная (62,5%) чувствительность и гиперпробы (37,5%), а по ДСТ достоверное снижение чувствительности до позитивных выраженных (63,8%) и умеренных (27,2%) результатов. У пациентов группы 2 и при реакции с туберкулином и при ДСТ доминировала выраженная положительная (100% и 20% соответственно) и гиперергическая (у ДСТ 80%) чувствительность. Что свидетельствует о сохранении активности туберкулеза и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов. У лиц 1-й группы реакция Манту и ДСТ достоверно уменьшаются по истечении 3 месяцев терапии, но снижение проб с ДСТ более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на ДСТ напротив нарастает, как спустя 4 недели, так и после 3 месяцев, что предполагает продления терапии и наблюдения в этой группе.

Также существует ряд работ, которые показывают, что роль ДСТ как универсального метода туберкулинодиагностики преувеличена.

Исследование Савватеевой В.Г. подтверждает опубликованный ВОЗ в 2011 г документ о низкой прогностической ценности ДСТ при выявлении лиц «с высоким риском прогрессирования ЛТИ в активное заболевание» [29]. В своём она выделила две группы. Первая (46 детей) – дети 4-9 лет с туберкулезом в анамнезе, вторая – группа сравнения (45 детей) без туберкулеза (с отрицательной пробой Манту). В исследуемой группе реакция на ДСТ у 54,3% была отрицательной, у 4,4% – сомнительной, только у 30,4% пациентов – сформировалась папула более 5 мм. Автор объясняет это наличием в препарате только двух антигенов, в то время как в туберкулине более 16 природных белков, определяющих патогенность М. Tuberculosis, что объясняет диагностику посредством Диаскинтеста только высшей степени специфической чувствительности к чужеродным белкам микобактерии [2,50]. Таким образом, по мнению Савватеевой В.Г. этот тест не решает проблему выявления ЛТИ, раннего периода первичной туберкулезной инфекции, риск активации туберкулеза [44]. А соответственно при широком использовании ДСТ у детей старше 8 лет будет затруднительно диагностировать первоначальные стадии прогрессирования туберкулезной инфекции, как результат своевременно не будут проведены лечебно-профилактические мероприятия, ухудшится выявление детей с активным туберкулезом в ранней стадии.

Особого внимания заслуживает вопрос отрицательного ДСТ при подтвержденной туберкулезной инфекции. К примеру, Яровой Ю.А. исследовано 54 ребенка с туберкулезом и отрицательным ДСТ. У 50,0% детей – инфицирование МБТ; у 29,6% детей – сформированы остаточные посттуберкулезные изменения и у 20,4% детей – активный туберкулез. В структуре форм активного туберкулеза преобладал туберкулез ВЛУ с очагами отсева в легочную ткань – у 36,4% детей; генерализованный туберкулез был у 27,3% детей; ограниченные формы: туберкулеза ВЛУ – в 27,3% и в 9,1% случаев – ПТК. У 27,3% детей имело место сочетание заболевания туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Из этого следует, что отсутствие бактериовыделения при пробе ДСТ наблюдается при разнообразном течении туберкулезной инфекции у детей, что требует комплексной оценки данных углубленной фтизиатрической диагностики [58].

Михайловым С.Г. были ретроспективно оценены 18 детей 3-13 лет с локальными формами туберкулёза с отрицательным ДСТ. Период от момента, когда было необходимо, но не проведено тщательное клиническое обследование у детей IV и VI групп риска с отрицательной̆ реакцией̆ на ДСТ, до ее конверсии в положительную с последующим проведением КТ и выявлением специфического туберкулезного процесса составлял от одного до трех лет. Поэтому всем детям из групп риска (в соответствии с данными реакции Манту и фактом контакта) не смотря на показатели ДСТ требуется клинический мониторинг с необходимым выполнением КТ. Согласно полученным данным, детям с монотонной̆ нормергической реакцией̆ на пробу Манту без дополнительных факторов риска следует делать ДСТ каждые два года для дальнейшей̆ оценки и исследования [24].

Корецкой Н.М. проанализировано обследование детей с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями легких и ВЛУ в возрастной группе от 0 до 14 лет при постановки их на учет в IIIА ГДУ [19]. При применении пробы Манту отмечались позитивные результаты у всех обследуемых, а при ДСТ лишь в 45,7±7,3%. В соответствии с исследованиями в случае ДСТ, наблюдалась умеренно выраженная чувствительность (6,5±3,6) в меньшей степени, чем по пробе Манту (47,8±7,3%). Эти данные не дают 100% значимости как критерия формирования IIIА ГДУ в случае ДСТ, по сравнению с пробой Манту. Автор считает сомнительным предположение о возможности использования ДСТ в диагностике активности туберкулезного процесса, выявляемого в фазе регресса. Возможно это может помочь в более достоверной оценке детской пораженности туберкулезом. По мнению автора, применение только ДСТ для скринингового обследования детей, не дает в полной мере организовать полноценную группу риска рецидива туберкулеза, так как в 59,3% случаев дети с признаками спонтанно излеченного туберкулеза не наблюдаются в диспансерной группе по причине отрицательного результата ДСТ [27,39]. Таким образом, пробу Манту как скрининговый метод требуется применять и в дальнейшем всем детям данной возрастной группы [19,26,30].

Михеевой И.В. был проведен ретроспективный анализ частоты развития активных форм туберкулеза на основании результатов первичной диагностики групп 1705 детей с положительной реакцией на пробу Манту и отрицательной на ДСТ [25]. У 1,7% пациентов при обследовании был диагностирован туберкулез, в том числе с выделением МБТ. При повторной диагностике у некоторых лиц изменились результаты ДСТ, однако у основной массы исследуемых по истечении 4 и 12 месяцев не обнаружены положительные результаты. Отсюда следует, что в результате замены пробы Манту на ДСТ дети без видимых клинических проявлений могут долгое время оставаться без требующейся медицинской помощи [3] Отрицательные показатели при ДСТ имеют место как при генерализованных процессах с выраженным иммунодефицитом, так и при локализованном процессе легочной и внелегочной формах [30]. При однократной первичной диагностике препаратом ДСТ не были выявлены все подлежащие диспансерному учету дети с виражом туберкулиновой пробы. Данные проблемы способствуют несвоевременному назначению или отсутствию превентивного лечения [23].

Низкая чувствительность ДСТ в раннем периоде туберкулезного инфицирования объясняется недостаточным уровнем в организме сенсибилизированных Т-клеток. Таким образом, правомерно появление положительных реакций после латентного периода инфекции или в конце него, когда кумуляция сенсибилизированных Т-клеток достаточна. В случае пробы Манту в составе имеется 20 небольших природных белков МБТ, идентичных соответствующим протеинам возбудителя. Благодаря этим белкам возникает иммунный ответ в организме. По мнению автора, необоснованно исключать пробу Манту из скрининга туберкулезной инфекции [20].

Следовательно, пробы Манту и ДСТ являются взаимодополняющими и ДСТ не должен заменять пробу Манту в диагностике туберкулеза. Проба Манту может служить информативным методом диагностики на протяжении многих лет при условии ее систематической реализации [42,60].

Согласно исследованию Мякишевой Т.В., также имеет смысл назначение обоих проб одновременно для оценки эффективности превентивной терапии туберкулеза и выполнение контрольной иммунодиагностики через 3 и 6 месяцев после курса лечения [4,28,45,48]. Сниженная чувствительность пробы с ДСТ у больных туберкулезом объясняется тем, что на выраженность реакции ГЗТ, определяемой в этом методе, влияет состояние клеточного иммунитета организма [17]. Большая часть отрицательных реакций на ДСТ обнаружены у лиц с выраженным снижением клеточного иммунитета при туберкулезном процессе (эмпиема, диссеминированная и генерализованная форма). В свою очередь специфичность пробы с ДСТ была ниже у онкологических больных (67%), чем у пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Автор считает возможным изменение реактивности организма при онкологическом процессе, а также снижение его резистентности и иммунитета [49]. В данных условиях персистирующие МБТ могут прогрессивно размножаться и постепенно усиливается сенсибилизация организма к МБТ, что проявляется положительной реакцией пробы с ДСТ [31].

Отдельно следует поговорить о иммунокомпрометированных пациентах. В исследование Ванеева Т.В. включила 75 больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которым была выполнена кожная проба с ДСТ [11]. У всех пациентов туберкулезный процесс был выявлен впервые и в подавляющем количестве случаев (97,3%) был определен как активная форма. Для всех лиц была характерна поздняя стадия ВИЧ-инфекции и в 40,0% случаев определена как 4Б, а в 60,0% как 4В. У большинства больных выявлено прогрессирование процесса (77,3%), при этом антиретровирусную терапию на момент исследования принимали 57,3% больных. ДСТ показал низкую эффективность у этой группы пациентов, что дало только 22,7% положительных результата. Так, выраженная иммуносупрессия с количеством CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл. стала ограничением для применения этого метода. В связи со сложностью диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях, предполагается, что использование ДСТ не сможет значительно расширить возможности лабораторной диагностики в диагностике активного туберкулеза у этой группы больных [36,59].

Диаскинтест может быть использован в исследовании туберкулёза мочеполовой системы, но положительный результат не является достоверным для постановки диагноза, а лишь служит причиной для проведения более глубокого обследования с применением пробы Манту, представляющую высокую диагностическую эффективность [51]. Чувствительность ДСТ и пробы Манту можно сопоставить (78,6% и 82,8%), при небольшом превосходстве классического метода. Специфичность пробы Манту выявлена в 92,3%, в результате чего она является важной в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы и неспецифических урогенитальных инфекций. Меньшей специфичностью (23,1%) отличился ДСТ, что свидетельствует о большом числе ложноположительных результатов. По данным исследований известно, что аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении вырабатывается генетически модифицированной культурой кишечной палочки BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Так как кишечная палочка имеет ведущую роль в развитии инфекций мочевыводящих путей, автор предполагает, что причина ложнопозитивных результатов определена перекрестной иммунологической реакцией организма на антигены E. coli, которые могут входить в состав ДСТ [61].

Помимо этого, Кривохиж В.Н. представил к рассмотрению иные случаи негативных реакций на аллерген внутрикожный рекомбинантный в виде повышения температуры, болевых ощущений в руке, сопровождаемых отеком верхней конечности от кисти до локтя с яркой гиперемией кожных покровов, обширного отека с высыпаниями по типу герпетических. Аллерген туберкулезный рекомбинантный, безусловно, может вызывать у доли обследуемых непредвиденные нежелательные локальные и общие реакции гиперчувствительности I типа [21].

В развитии основных проявлений реакций чрезмерной чувствительности следует обозначить анафилактические реакции и парагиперергические состояния, спровоцированные глобулинами, входящими в состав препаратов генной инженерии, а также компонентами микробиологического синтеза или питательной среды. С профилактической целью ввиду более опасных побочных явлений требуется наблюдение лиц, которым проводится постановка пробы не меньше 15 минут после постановки проб и иметь необходимую готовность для проведения неотложных мероприятий. По мнению автора, уместным будет внедрение в нашей стране регистрации побочных реакций немедленного типа после проведения иммунологических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста, принимая во внимание при этом степень тяжести.

Заключение. Аллерген туберкулезный рекомбинантный дает возможность значительно увеличить эффективность скрининга туберкулезной инфекции и определить группы риска следи больных, не наблюдаемых в противотуберкулезном диспансере, к которым относятся больные с неспецифическими заболеваниями дыхательных путей и мочеполовой системы, сахарным диабетом, а также пациенты получающие терапию гормональными препаратами и т. д. Рациональность диагностического обследования всех детей школьного возраста и подростков, при помощи пробы с препаратом ДСТ доказывается высокой специфичностью пробы, тогда как каждый пятый школьник с положительными реакциями болел локальным туберкулезом [5].

При диагностике локальных форм туберкулеза с использованием препарата ДСТ показатель эффективности значительно выше, чем при использовании пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По данным авторов, чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей с активной туберкулезной инфекцией составляет 88,5–100%, что в сравнении с пробой Манту 2 ТЕ ППД-Л обусловливает более высокую специфичность ДСТ (90-100%). При использовании ДСТ отсутствуют реакции у здоровых людей, среди которых могут определяться и положительные реакции у вакцинированных БЦЖ лиц [16].

Выявляемость положительных реакций данной пробы ДСТ варьирует при разной активности туберкулезного процесса у детей в 6 ГДУ - 27–19%, у детей с активным туберкулезным прцессом в 1 группе учета -88,5–96,9%, в 3а группе учета - 59–66%. В общем у 13-15% детей с высокой вероятностью может быть интерпретирована ЛТИ [48].

Чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного увеличивается при пребывании обследуемого в очаге инфекции, при контакте с бактериовыделителем, высокой микобактериальной нагрузки, а также на поздних стадиях заболевания, когда целью массового скрининга служит выявление ранних стадий инфицирования детей и подростков, в т.ч. с неустановленным контактом с бактериовыделителем.

Выраженная чувствительность и специфика ДСТ дает возможность применять кожную пробу с препаратом в целях дифференциальной диагностики и детализации активности туберкулезного процесса, диагностики ЛТИ [47]. Высокая восприимчивость и специфичность аллергена туберкулезного рекомбинантного объясняет его применение в группах высокого риска, в очагах туберкулёзной инфекции [39]. При ДСТ чаще выявляется положительный результат при активном туберкулезном процессе, чем при инфицировании МБТ - у инфицированных МБТ детей без заболевания – 34,5%, при развившемся туберкулезе – 80,8% [22].

Авторы отмечают, что использование ДСТ ограничено если у пациента интерпретированы различные заболевания кожи и аллергические патологии, а также незадолго перенесенные инфекционные болезни. Тем не менее отрицательная реакция зачастую выявляется и у больных активными формами [29,33,60].

В соответствии с данным Шилец Ю.Г., у пациентов с различными формами туберкулезного процесса такими как диссеминированная, инфильтрат, очаговая, туберкулема, туберкулезный плеврит, диагностировались ошибочно отрицательные реакции [53].

Увеличение выявления МБТ-негативных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный отмечается при специфической терапии и в фазах начинающегося регресса туберкулезного процесса [57]. На начальных стадиях инфицирования микобактериями и начальных этапах развития туберкулезного процесса, а также в отдельных случаях у лиц с установленным диагнозом реакция на ДСТ может быть отрицательной [1].В случае с больными ВИЧ-инфекцией, данная категория является группой, чувствительность которой проявляется в меньшей степени чему у пациента не имеющего ВИЧ-инфекции [49,54,58].

 

Список литературы:
1. Аксенова В. А., Барышникова Л. А., Клевно Н. И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Мед. совет. – 2015. – No 4. – С. 30-35.
2. Аксенова В.А. Барышникова Л.А., Клевно Н.И., Довгалюк И. Ф. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Мед. альянс. – 2015. – № 3. – C. 10-23.
3. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии. 2015; 3: 358–362.
4. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М., Казаков А.В., Пахлавонова А.Д. Очаг туберкулезной инфекции как риск развития у детей туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – Т.96, No1. – С. 11-17.
5. Аксенова, В.А. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. / Аксенова В.А., Барышникова Л.А, Клевно Н.И. // Медицинский совет. – 2015. - No.4, С.30-35.; Медицинский альянс. – 2015. – No 2, С. 5-11.
6. Амосова Е.А. Особенности иммунодиагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическим дерматитом. / Амосова Е.А., Зонтова Е.А., Бородулин Б.Е., Еременко Е.П., Ахмерова Т.Е., Мигачева Н.Б. // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2018. - № 2 (53). С. 25-31.
7. Ахмерова Т.Е. проба манту и диаскинтест в диагностике туберкулеза у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии : сборник научных трудов / [Ред. коллегия – Б.Е Бородулин, Е.А. Бородулина, И.Л. Цыганков, Л.В. Поваляева. – Самара : ООО «Офорт» : ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014. – 120 с
8. Бармина Н.А., Барышникова Л.А., Шурыгин А.А., Рейхардт В.В. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(5):56-60.
9. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков в приволжском федеральном округе и современные тенденции его выявления // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. №3. С. 22–24.
10. Бородулина, Е.А. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулезa у детей. / Бородулина Е.А., Ахмерова Т.E., Васнева Ж.П., Еременко Е.С., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2015. - No 4 (83), С. 18-22.
11. Ванеева, Т.В. Результаты применения иммунологических методов диагностики туберкулеза in vivo и in vitro у больных ВИЧ-инфекцией. / Ванеева Т.В., Куликовская Н.В., Краснова М.А., Бондаренко Г.В., Рыманова И.В., Собкин А.Л., Сафонова С.Г. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. - 2016. - № 2. С. 66-71.
12. Васильева И. А. Остановить болезнь века! // Здоровье человека. - 2017. - № 7. - С. 2-7.
13. Дьяченко, О.А. Сравнительный анализ чувствительности теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей г. Хабаровска из групп высокого риска по туберкулезу. / Дьяченко О.А., Дрибенец Е.С. // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2015. – No 2, С. 45-47.
14. Золотарева А.В., Эназарова Н.О., Байке Д.Е. Применение метода "диаскинтест" в диагностике туберкулеза в забайкальском крае. В сборнике: Медицина завтрашнего дня Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии : сборник научных трудов. Читинская государственная медицинская академия . 2018. С. 207-209.
15. Кабанец, Н.Н. Сравнительная оценка эффективности иммунологических тестов у детей из групп риска в томской области. / Кабанец Н.Н., Филинюк О.В., Уразова О.И., Морозова К.С., Колоколова О.В. // Бюллетень сибирской медицины. - 2016. - 15. (№ 5). С. 30-38.
16. Казаринова, З.В. Сравнительная характеристика использования пробы Манту и Диаскинтеста для оценки эффективности лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков. / Казаринова З.В., Пылаева А.А. // Смоленский медицинский альманах. -2018. - № 1. С. 142-144.
17. Кибрик, Б.С. Результаты использования пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным среди здорового населения, у находившихся в контакте с больными туберкулезом лиц и пациентов фтизиатрического стационара. / Кибрик Б.С., Мельников В.П. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. - 2015. - № 1. С. 36-39.
18. Кожные иммунологические тесты для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков: аналитический обзор / Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина, Л.В. Панова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016. № 2 (87). С. 26–33.
19. Корецкая, Н.М. Значение пробы манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтеста в формировании группы риска рецидива туберкулеза у детей со спонтанным излечением специфического процесса. /Корецкая Н.М., Загорулько О.В., Логунова Н.А., Наркевич А.Н. // Педиатрия. -2016. - 95 (No 2), С. 72-77.
20. Королюк А.М. Анализ причинно-следственных связей запаздывающей и реактогенной туберкулинодиагностики у детей и подростков / А.М. Королюк, В.Н. Кривохиж // Детская медицина Северо-Запада. – 2018. - Т. 7 № 1. – С.161-162.
21. Кривохиж В.Н. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный. / Кривохиж В.Н., Королюк А.М. // Детские инфекции. - 2016. - Т. 15. № 1. С. 55-59.
22. Лозовская, М.Э. Сопоставление лабораторных тестов quantiferon, тубинферон и диаскинтеста у детей с туберкулезной инфекцией. / Лозовская М.Э., Белушков В.В., Гурина О.П., Дементьева Е.А., Шибакова Н.Д., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2016. - 61 (№ 12). С. 838-842.
23. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951). М.: МЗ РФ, 2014.
24. Михайлов, С.Г. Сравнительный анализ результатов туберкулинового теста с 2 ТЕ PPD-L у детей из групп риска с различными реакциями на тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным "диаскинтест". / Михайлов С.Г. // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. - 2017. - № 1. С. 59-61.
25. Михеева, И.В. Ранняя диагностика туберкулеза у детей на современном этапе. / Михеева И.В., Бурдова Е.Ю. // Педиатрия. -2016. - 95 (No 3), С. 135-139.
26. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Ароян А.Р. Методы выявления туберкулеза у детей раннего возраста в разные временные периоды. Поликлиника. 2015; спецвыпуск № 1: 38–42.
27. Мотанова Л.Н., Коваленко Г.Е., Попова Ю.В. Опыт применения диаскинтеста на территории с неблагоприятной ýпидемической ситуацией // Туберкулез и болезни легких. 2014; 4: 34–39.
28. Мякишева, Т.В. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей. / Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2018. - 17 (№ 4). С. 101-106.
29. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н. В. Кожные иммунологические пробы для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков (аналитический обзор) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2016. – Т. 15. – № 2 (87). – С. 26-32.
30. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н.В. Анализ эффективности кожных туберкулиновых проб для диагностики туберкулиновой инфекции у детей и подростков. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (5): 36–43.
31. Овсянкина Е.С., Ерохин В.В., Губкина М.Ф. и др. Опыт применения Диаскинтеста для дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 5. – С. 81
32. Особенности иммунного ответа и роль некоторых цитокинов при атопическом дерматите / О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, М.Н. Болдырева и др. // Российский аллергологический журнал. 2015. № 1. С. 3–14.
33. Особенности иммунного реагирования при атопии у детей / О.П. Гурина, Е. А. Дементьева, А. Е. Блинов и др. // Педиатрия. 2014. № 4. С. 95–102.
34. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулеза у детей / Е.А. Бородулина, Т.Е. Ахмерова, Ж.П. Васнева и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. Т. 14, № 4. С. 18–22.
35. Поваляева Л.В., Виктор Н.Н., Бородулин Б.Е. Опыт применения Диаскинтест® в работе пульмонологического отделения. В сборнике: Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. ГБОУ ВПО СамГМУ. Самара, 2014. С. 77-82.
36. Поддубная Л.В., Чикурова Т.Н., Федорова М.В. и др. Чувствительность кожной пробы с аллергеном туберкулезом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 11. – С. 16-20.
37. Поддубная Л.В., Шилова Е.П., Степченко И.М. и др. Иммунологические пробы у детей, их роль в формировании групп риска по туберкулезу // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; 1: 20–23.
38. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) N 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)
39. Приказ Министерства Здравоохранения № 951 от 29.12.2014 года «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»
40. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования : обзор литературы / А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Л.В. Пузырева и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126–130.
41. Репкина О.В. Атопические дерматиты у детей // Управление качеством медицинской помощи. 2016. № 1–2. С. 104–113.
42. Савватеева Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Богородская Е.М. Чувствительность теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, содержащим белок ESAT6-CFP10, у впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в городе Москве. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2013; 1: 37 – 43., В.Г.
43. Серегина В.А., Будрицкий А.М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2016. Т.15, № 4. С.7–17
44. Старшинова А. А., Ананьев С. М., Овчинникова Ю. Э., Корнева Н. В., Довгалюк И. Ф. Результаты применения иммунологических тестов нового поколения у детей в условиях массовой вакцинации против туберкулеза // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 46-52.
45. Стасько Е.Ю. Анализ применения кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулезным рекомбинантным как скринингового метода обследования на туберкулезную инфекцию у детей старше 7 лет в Пензенской области в 2014-2016 гг. // Туберкулез и болезни легких. – 2018. – Т.96, No3. – С. 29-34.
46. Трун, Е.В. Опыт применения пробы с препаратом Диаскинтест® и спиральной компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза. / Трун Е.В., Мякишева Т.В., Василевская О.В., Алексеенцева Е.И., Новикова И.А. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. - 2015. - № 2, С. 68-69.
47. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров». Москва, 2016 г.
48. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. – М., 2015
49. Филимонов П.Н. К дискуссии о латентной туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – No 5. – С. 69-73.
50. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / ред. П. К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с.
51. Шевченко, С.Ю. Информативность Диаскинтеста в скрининге мочеполового туберкулеза. / Шевченко С.Ю., Алексеева Т.В., Баранчукова А.А. // Сибирский медицинский вестник. - 2017. - № 1. С. 42-44.
52. Шелкова Е.С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 1. С. 3–7.
53. Шилец, Ю.Г. Диагностическая значимость Диаскинтеста у взрослых с подозрением на туберкулез. / Шилец Ю.Г., Шилец О.Г., Ивасивка А.Р., Козина А.А. // Авиценна. - 2018.- № 18. С. 57-60.
54. Шилова М.В. Проблемы туберкулеза у детей и подростков. Поликлиника. 2014; 1 (3): 73 - 80
55. Шовкун, Л.А. Диагностика активной и латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением Диаскинтеста. / Шовкун Л.А., Франчук И.М., Кампос Е.Д. // Медицинский вестник Юга России. – 2014. – No 1, С. 124-129.
56. Шовкун, Л.А. Инновационные технологии в иммунологической диагностике туберкулеза у контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. / Шовкун Л.А., Франчук И.М., Е.Д. Кампос, Константинова А.В., Ильина О.В. // Медицинский вестник Юга России. – 2015. – No 3, С. 116-119.
57. Яровая, Ю. А. Туберкулезная инфекция у детей с отрицательной пробой Диаскинтест. / Яровая Ю. А., Мосина А. В., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В., Степанов Г. А. // Здоровье детей: Современная стратегия профилактики и терапии ведущих заболеваний Сборник материалов XII Российского Форума. 2018. С. 61-62.
58. Яровая, Ю.А. Течение туберкулезной инфекции у детей с отрицательными результатами пробы Диаскинтест. / Яровая Ю.А. // Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания: Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. - 2018. - С. 291-293.
59. Cai R., Chen J., Guan L. et al. Relationship between T-Spot.TB responses and numbers of circulating CD4+ T-cells in HIV infected patients with active tuberculosis. // Biosci. Trends. – 2014. – Vol. 8. – N. 3. – P. 163-168.
60. Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S. New diagnostics for childhood tuberculosis review // Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S Infect. Dis. Clin. North Am. – 2015. – Vol. 29, Iss. 3.
61. Salmanzadeh S., Abbasissifar H., Alavi S. M. Comparison study of QuantiFERON test with tuberculin skin testing to diagnose latent tuberculosis infection among nurses working in teaching hospitals of Ahvaz // Iran. Caspian J Intern Med. 2016 Spring; 7(2):82–7.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОЖНОГО ТЕСТА С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ МОСКВЫ В 2013 Г. | Слогоцкая

1. Lein A., von Reyn C., Ravn P. et al. Cellular immune responses to ESAT-6 discriminate between patients with pulmonary disease due to Mycobacterium avium complex and those with pulmonary disease due to Mycobacterium tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol. 1999; 6: 606–609.

2. Mahairas G., Sabo P., Hickey M. et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M. bovis. J Bacteriol. 1996; 178: 1274–1282.

3. Andersen P., Doherty T., Pai M., Weldingh K. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? Trends Mol Med. 2007; 13 (5): 175–182.

4. Ewer K., Deeks J., Alvarez L. et al. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet. 2003; 361: 1168–1173.

5. Arend S., Thijsen S., Leyten E. et al. Comparison of two interferongamma assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175 (6): 618–627.

6. Menzies D., Pai M., Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007; 146: 340–354.

7. Mack U., Migliori G., Sester M. et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to Mycobacterium tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2009; 33: 956–973.

8. Pai M., Zwerling A., Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med. 2008; 149 (3): 177–184.

9. Andersen P., Andersen A., Sorensen A., Nagai S. Recall of longlived immunity to Mycobacterium tuberculosis infection in mice. J Immunol. 1995; 154 (7): 3359–72.

10. Vordermeier H., Chambers M., Cockle P. et al. Correlation of ESAT-6-specific gamma interferon production with pathology in cattle following Mycobacterium bovis BCG vaccination against experimental bovine tuberculosis. Infect Immun. 2002; 70: 3026–3032.

11. Dietrich J., Aagaard C., Leah R. et al. Exchanging ESAT6 with ТВ 10.4 in an Ag85B fusion molecule-based tuberculosis subunit vaccine: efficient protection and ESAT6-based sensitive monitoring of vaccine efficacy. J Immunol. 2005; 174: 6332–6339.

12. Bakir M., Millington K., Soysal A. et al. Prognostic value of a T-cell-based, interferon- biomarker in children with tuberculosis contact. Ann Intern Med. 2008; 149: 777–787.

13. Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K. et al. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177 (10): 1164–1170.

14. Doherty T., Demissie A., Olobo J. et al. Immune responses to the Mycobacterium tuberculosis-specific antigen ESAT-6 signal subclinical infection among contacts of tuberculosis patients. J Clin Microbiol. 2002; 40 (2): 704–706.

15. Lienhardt C., Fielding K., Hane A. et al. Evaluation of the Prognostic Value of IFN- Release Assay and Tuberculin Skin Test in Household Contacts of Infectious Tuberculosis Cases in Senegal. PLoS ONE. 2010; 5 (5): e10508. Doi: 10.1371/journal. pone.0010508.

16. Mazurek G., Weis S., Moonan P. et al. Prospective comparison of the tuberculin skin test and two whole-blood interferon-gamma release assays in persons with suspected tuberculosis. Clin Infect Dis. 2007; 45: 837–845.

17. Diel R., Nienhaus A., Schaberg T. Cost-effectiveness of isoniazid chemoprevention in close contacts. Eur Respir J. 2005; 26: 465–473.

18. Dosanjh D., Hinks T., Innes J. et al. Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis. Ann Intern Med. 2008; 148: 325–336.

19. Goletti D., Stefania C., Butera O. et al. Accuracy of immunodiagnostic tests for active tuberculosis using single and combined results: a multicenter TBNET Study. PLoS ONE. 2008; 3: e3417.

20. Brandli O., Desgrandchamps D., Gabathuler U. et al. Manual of Tuberculosis. Bern, Swiss Lung League. 2007. URL: www.lung.ch

21. National Institute for Health and Clinical Excellence. Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control. London, National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006. URL: www.nice.org.uk.

22. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control. London, Royal College of Physicians. 2006.

23. Борисов С. Е., Лукина Г. В., Слогоцкая Л. В., Кочетков Я. А., Гунтупова Л. Д., Куликовская Н. В. Скрининг и мониторинг туберкулезной инфекции у ревматологических больных, получающих генно-инженерные биологические препараты. Туберкулез и болезни легких. 2011; 6: 42–50.

24. Mazurek G., Jereb J., Lobue P. et al. Guidelines for using the Quanti FERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep. 2005; 54: 49–55.

25. Киселев В. И., Барановский П. М., Пупышев С. А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Молекулярная медицина. 2008; 4: 4–6.

26. Lalvani A., Millington K. A. T cell-based diagnosis of childhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis. 2007; 20: 264–271.

27. Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy. Chest. 2007; 131: 1898–1906.

28. Mori T., Sakatani M., Yamagishi F. et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-c-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 59–64.

29. Pai M., Kalantri S., Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn. 2006; 6: 413–422.

30. Richeldi L., Ewer K., Losi M. et al. Early diagnosis of subclinical multidrug-resistant tuberculosis. Ann Intern Med. 2004; 140: 709–713.

31. Слогоцкая Л. В., Сенчихина О. Ю., Богородская Е. М. Чувствительность теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, содержащим белок ESAT6-CFP10, у впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков в г. Москве. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2013; 1: 37–44.

Диаскинтест как метод выявления туберкулеза у детей



Актуальность. В настоящее время, в связи с полиморфизмом клинических проявлений туберкулёза, его патоморфологическими особенностями, схожестью с неспецифическими заболеваниями органов дыхания и отсутствием выделения МБТ у большинства детей диагностика этой патологии затруднительна [16]. В связи с этим актуальной проблемой фтизиатрии является улучшение качества превентивной диагностики и химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков [14].

Согласно приказу МЗ РФ № 951 иммунологическая диагностика туберкулеза у детей и подростков в настоящее время проводится посредством специфических диагностических тестов: пробу Манту проводят детям от 12 месяцев до 7 лет, далее с 8 до 17 лет включительно один раз в год с препаратом Диаскинтест (ДСТ) [23].

Определенные трудности в интерпретации пробы Манту возникают из-за её низкой специфичности, обусловленной перекрестной сенсибилизацией с вакцинным штаммом БЦЖ, за счет чего до 59,0 % реакций бывают ложноположительными. Дифференцировка при оценке реакции на туберкулин представляет трудности. В случае лиц с локальными формами туберкулеза, при аллергической патологии и имеющихся очагах неспецифической инфекции, а также впервые инфицированных микобактериями или ранее переболевших и вакцинированных БЦЖ лиц, положительная проба Манту может сохраняться длительное время [46]. В результате избыточной диагностики туберкулезной инфекции происходит безосновательное назначение превентивной терапии, а также ненадлежащая оценка положительных реакций, трактуемых как показатель поствакцинальной аллергии [5, 37].

В настоящее время при положительных результатах пробы Манту для дифференциальной диагностики вакцинальной и инфекционной аллергии используется кожная проба с препаратом ДСТ. Положительный результат пробы ДСТ является показателем активности туберкулезной инфекции и показанием для проведения химиопрофилактики [14, 41]. В связи с внедрением ДСТ количество детей с туберкулезом значительно уменьшилось [9, 37].

Внедрение пробы с ДСТ в практику позволяет достаточно четко разграничить два состояния. Первое — состояние инфицированности организма с присутствием в нем персистирующих, не вирулентных МБТ, возможно в виде L-форм. В этом случае туберкулиновая проба будет положительной, а проба с ДСТ — отрицательной. Состояние инфицированности не требует диагностики (в клиническом плане) и, следовательно, лечения. Второе — состояние латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) с наличием в организме вирулентных МБТ без клинико-рентгенологических проявлений. В данной ситуации будут положительными пробы и с туберкулином, и с ДСТ. Состояние ЛТИ требует диагностики и превентивного лечения. Трансформация состояния зараженности в состояние ЛТИ допустима при изменении реактивности организма, снижении его общей резистентности и специфического иммунитета [17].

Между тем, анализируя реальные эпидемиологические данные, независимые фтизиатры полагают, что именно широкое внедрение ДСТ привело к занижению точных показателей заболеваемости туберкулезом. По данным М. В. Шиловой, его применение при массовых скринингах детей и подростков не предоставляет возможности своевременно выявить активный туберкулез примерно у 30 % детей и 20 % подростков из общего числа обследованных с помощью пробы Манту. В 1,7 раза увеличилась заболеваемость туберкулезом детей и подростков в VI ГДУ [54].

Кроме того, рядовых врачей-фтизиатров и педиатров тревожат разной степени тяжести нежелательные реакции на ДСТ, не предусмотренные инструкцией [21]. При клинических испытаниях препарата подобных реакций не выявили. В соответствии с «Рекомендациями по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)» эпизодически отмечаются непродолжительные признаки общей неспецифической реакции в виде гипертермии, цефалгии и недомогания [38].

Таким образом, в связи с насущной эпидемиологической ситуацией актуализируется вопрос раннего выявления и отслеживания динамики течения туберкулеза, а также верной оценки результатов туберкулиновых проб в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (иммунный статус, аллергоанамнез, клиническая форма туберкулеза и др.).

Цель: провести сравнительный анализ диагностической эффективности проб Диаскинтест и Манту у детей на основании обзора актуальной литературы.

Материалы иметоды: Проанализирован 61 литературный источник за 2013–2018 г. по вопросу туберкулинодиагностики у детей.

Результаты. Рассмотренные нами работы на тему туберкулинодиагностики с помощью ДСТ противоречивы.

Барминой Н. А. ретроспективно исследованы результаты ежегодного обследования на туберкулез 22037 школьников с III, IV, V группами здоровья с использованием сплошного метода. Использование ДСТ в 8,4 раз показало снижение числа случаев, требующих консультации фтизиатра, против диагностики с пробой Манту. В сравнении с традиционным методом гиперергические реакции на пробу с Диаскинтестом определяют в 6 раз реже. В результате, диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра подлежали 99,2 % детей от числа направленных на консультацию, тогда как только 23,4 % детей направлены по результатам массовой туберкулинодиагностики. Таким образом, аргументированно направление детей к врачу-фтизиатру, в связи с увеличением показателя в 4,2 раза, в том числе детей и подростков с разного рода соматической патологией. Выявленные активные формы туберкулеза методом Диаскинтест составили 0,4 на 1000 обследованных, когда для пробы Манту этот показатель составил 0,1 [5,8,45,48].

Следует уделить внимание прежде всего раннему выявлению туберкулёза, в том числе среди контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. Этому аспекту посвящена работа Шовкуна Л.А [56]. Автор исследовал с помощью туберкулинодиагностики 220 контактных детей. При проверке результатов пробы Манту у 10 человек проба была отрицательной, у 18 — сомнительная реакция, у 174 — положительная, у 18 — гиперэргическая реакция. Результаты ДСТ отличались — 145 проб были отрицательными, 4 пробы сомнительны, 64 результата положительных, 6 гиперэргических реакций. Контактных с гиперэргическими, сомнительными, положительными результами ДСТ (74 (33,8 %± 3,2) обследованных), обследовали методом КТ. В результате, у 32 человек (14,7±2,4 %) обнаружены рентгенологические признаки активного туберкулеза, 15 человек (6,9±1,7 %) имели остаточные посттуберкулезные изменениями. Таким образом, результаты пробы Манту истинно не отличались у лиц с активным туберкулезом, остаточными явлениями и у лиц без патологических изменений по результатам КТ, тогда как результаты Диаскинтеста имели существенные различия [24]. По мнению автора, снижение частоты гиперэргических реакций по результатам ДСТ у лиц с остаточными изменениями перенесенного туберкулёза указывают на угнетение иммунного ответа и являются критерием активности течения [39].

Также Шовкун Л. А. считает, что ДСТ можно использовать для определения высокого риска развития активного туберкулеза и о необходимости в превентивной терапии. Выделение обследуемых согласно показателям пробы ДСТ сделает возможным снизить медикаментозную нагрузку на организм больных с МБТ-позитивными результатами на пробу Манту при МБТ-негативном результате на ДСТ [55].

Согласно результатам сплошного многоцентрового ретроспективного анализа, проделанного Научно-Исследовательским Институтом фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, каждый второй пациент в лечебном учреждении в связи с заболеванием туберкулезом получает превентивную терапию без доказанного основания. Большая доля позитивных результатов на туберкулиновую реакцию обнаружена у 80,1 % соматических пациентов, вдобавок нет характерных показателей «виража» туберкулиновых реакций, что не дает качественно определить пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию. По условиям исследования профилактическое лечение проводилось детям с сомнительными и положительными результатами пробы с ДСТ. Применение Диаскинтеста позволило выявить локальный туберкулез у каждого четвертого пациента с позитивными реакциями на тест в стационаре [5].

О значимости ДСТ в диагностике локальных форм туберкулеза говорит Ахмедова Т. Е. В её исследовании из 61 ребенка, получающих лечение в детском противотуберкулезном отделении, с помощью ДСТ в 88,5 % выявлено активный туберкулезный процесс, однако, как подчеркивает автор, отрицательный результат ДСТ не исключает наличие туберкулеза [7].

Так, Дьяченко О. А. выделил из 1165 детей группы риска от 1 до 14 лет из VIA, VIБ, VIВ ГДН посредством оценки реакции на пробу Манту и ДСТ [13]. Проведенный анализ показал, что внедрение ДСТ у детей с целью определения туберкулезной инфекции (из 61,4 % с положительной пробой Манту только 3,5 % положительны по ДСТ) и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность использовать данный метод при отборе групп риска на участке врача-фтизиатра и педиатра, для осуществления эффективной превентивной терапии и углубленной диагностики на туберкулез.

Идентификация с помощью пробы с препаратом ДСТ, по мнению Труна Е. В., повысила эффективность диагностики локальных форм туберкулеза на 22,9 %, что позволило избежать гипердиагностики туберкулезной инфекции в 20,7 %. С помощью туберкулинодиагностики он проанализировал 111 детей в возрасте до 17 лет, поступивших из общей лечебной сети с подозрением на туберкулёз. У большинства пациентов зафиксированы положительные (76,6 %) и гиперергические (20,7 %) результаты пробы Манту. Отрицательный результат отмечен лишь у одного пациента (0,9 %), а сомнительный — у двух (1,8 %). Все варианты результатов пробы ДСТ имели место примерно в равных отношениях и только незначительно превалировали гиперергические результаты. Отрицательный результат зафиксирован у 25 человек (22,5 %), сомнительный — у 25 человек (22,5 %), положительный — у 26 человек (23,4 %), гиперергический — у 35 (31,5 %) [46]. Соотношения двух проб отражены в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение реакции на пробу Манту иДСТ висследуемой группе.

Проба Манту

ДСТ

Отрицат. (1 чел)

Отрицат. (1 чел)

Сомнит (2 чел)

Сомнит (2 чел)

Положит. Нормергич. (85 чел)

Отрицат. (18 чел.)

Сомнит. (21 чел.)

Положит. Нормергич. (23 чел.)

Гиперергич. (23 чел.).

Гиперергич. (23 чел)

Отрицат. (4 чел.)

сомнит. (4 чел.)

положит.нормергич. (3 чел.)

гиперергич. (12 чел.).

ДСТ показал высокую диагностическую значимость при проведении диагностических мероприятий. Положительный результат при наличии клинико-рентгенологических данных за туберкулез и при отсутствии МБТ позволяет сократить сроки перевода в профильное лечебное учреждение пациентов с туберкулезом. По данным Поваляевой Л. В. и её соавторов из 258 пациентов пульмонологического отделения с подозрением на туберкулез у 73 % был подтвержден развивающийся туберкулезный процесс, ложноположительный результат ДСТ выявлен в 23,5 % случаев. Соответственно, ДСТ может быть включен в диагностический минимум при диагностике туберкулеза в пульмонологическом центре. Благодаря применению этого метода сроки выявления туберкулеза можно сократить до недели [35].

Также заслуживает отдельного внимания вопрос детей с отягощенным аллергоанамнезом [32, 33, 40, 41]. Амосова Е. А. отметила, что среди исследуемых 111 детей, направляемых к фтизиатру по результатам скрининга по пробе Манту для диагностики туберкулезной инфекции, значительную часть составляют дети с аллергическими заболеваниями (43 человека) [6]. Для дифференциальной диагностики инфекционного и вакцинального характера пробы проводился ДСТ [37,52]. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрасте и половой принадлежности среди детей страдающих атопическим дерматитом и детей без аллергии. Среди факторов риска по туберкулезу в обеих группах социальные факторы составляют 30,2–32,3 %, у детей с атопическим дерматитом чаще отмечается неэффективная вакцинация (13,6 %). По результатам иммунодиагностики, у детей с атопическим дерматитом отмечается более низкая (60 %) чувствительность к туберкулину по пробе Манту по сравнению с детьми без аллергических заболеваний (21,5 %). Пробы ДСТ у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний положительные в 20,6 % случаев. У детей с атопическим дерматитом в двух случаях (4,6 %) отмечалась неспецифическая реакция в виде «волдыря» с последующим исчезновением. Реакции были связаны с приемом пищевых продуктов (в одном случае шоколад, в другом цитрусовые) [18,34].

ДСТ можно использовать также в качестве маркера для продолжения терапии. Казаринова З. В. провела анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Обследуемые подразделялись группы по 20 человек в зависимости от активности туберкулезного процесса. Результативность лечения на стационарном этапе были проанализированы данные иммунодиагностических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ через 1 и 3 месяца [16].

При диагностике заболевания туберкулезом в 1-й и во 2-й группах результаты пробы Манту (гиперергическая чувствительность 42,8 % и 47,7 % соответственно) и ДСТ (гиперергическая чувствительность 70 % и 83 % соответственно) достоверно различаются.

Через 1 месяц терапии у пациентов группы с активным туберкулезом по результатам реакции с туберкулином превалировала положительная выраженная (31,2 %) и умеренная (43,7 %) чувствительность, а по ДСТ — гиперергическая (50 %). У пациентов группы 2 (туберкулез в стадии клинического излечения) по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая (88,9 %) чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1-ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту преобладала положительная выраженная (62,5 %) чувствительность и гиперпробы (37,5 %), а по ДСТ достоверное снижение чувствительности до позитивных выраженных (63,8 %) и умеренных (27,2 %) результатов. У пациентов группы 2 и при реакции с туберкулином и при ДСТ доминировала выраженная положительная (100 % и 20 % соответственно) и гиперергическая (у ДСТ 80 %) чувствительность. Что свидетельствует о сохранении активности туберкулеза и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов. У лиц 1-й группы реакция Манту и ДСТ достоверно уменьшаются по истечении 3 месяцев терапии, но снижение проб с ДСТ более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на ДСТ напротив нарастает, как спустя 4 недели, так и после 3 месяцев, что предполагает продления терапии и наблюдения в этой группе.

Также существует ряд работ, которые показывают, что роль ДСТ как универсального метода туберкулинодиагностики преувеличена.

Исследование Савватеевой В. Г. подтверждает опубликованный ВОЗ в 2011 г документ о низкой прогностической ценности ДСТ при выявлении лиц «с высоким риском прогрессирования ЛТИ в активное заболевание» [29]. В своём она выделила две группы. Первая (46 детей) — дети 4–9 лет с туберкулезом в анамнезе, вторая — группа сравнения (45 детей) без туберкулеза (с отрицательной пробой Манту). В исследуемой группе реакция на ДСТ у 54,3 % была отрицательной, у 4,4 % — сомнительной, только у 30,4 % пациентов — сформировалась папула более 5 мм. Автор объясняет это наличием в препарате только двух антигенов, в то время как в туберкулине более 16 природных белков, определяющих патогенность М. Tuberculosis, что объясняет диагностику посредством Диаскинтеста только высшей степени специфической чувствительности к чужеродным белкам микобактерии [2,50]. Таким образом, по мнению Савватеевой В. Г. этот тест не решает проблему выявления ЛТИ, раннего периода первичной туберкулезной инфекции, риск активации туберкулеза [44]. А соответственно при широком использовании ДСТ у детей старше 8 лет будет затруднительно диагностировать первоначальные стадии прогрессирования туберкулезной инфекции, как результат своевременно не будут проведены лечебно-профилактические мероприятия, ухудшится выявление детей с активным туберкулезом в ранней стадии.

Особого внимания заслуживает вопрос отрицательного ДСТ при подтвержденной туберкулезной инфекции. К примеру, Яровой Ю. А. исследовано 54 ребенка с туберкулезом и отрицательным ДСТ. У 50,0 % детей — инфицирование МБТ; у 29,6 % детей — сформированы остаточные посттуберкулезные изменения и у 20,4 % детей — активный туберкулез. В структуре форм активного туберкулеза преобладал туберкулез ВЛУ с очагами отсева в легочную ткань — у 36,4 % детей; генерализованный туберкулез был у 27,3 % детей; ограниченные формы: туберкулеза ВЛУ — в 27,3 % и в 9,1 % случаев — ПТК. У 27,3 % детей имело место сочетание заболевания туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Из этого следует, что отсутствие бактериовыделения при пробе ДСТ наблюдается при разнообразном течении туберкулезной инфекции у детей, что требует комплексной оценки данных углубленной фтизиатрической диагностики [58].

Михайловым С. Г. были ретроспективно оценены 18 детей 3–13 лет с локальными формами туберкулёза с отрицательным ДСТ. Период от момента, когда было необходимо, но не проведено тщательное клиническое обследование у детей IV и VI групп риска с отрицательной̆ реакцией̆ на ДСТ, до ее конверсии в положительную с последующим проведением КТ и выявлением специфического туберкулезного процесса составлял от одного до трех лет. Поэтому всем детям из групп риска (в соответствии с данными реакции Манту и фактом контакта) не смотря на показатели ДСТ требуется клинический мониторинг с необходимым выполнением КТ. Согласно полученным данным, детям с монотонной̆ нормергической реакцией̆ на пробу Манту без дополнительных факторов риска следует делать ДСТ каждые два года для дальнейшей̆ оценки и исследования [24].

Корецкой Н. М. проанализировано обследование детей с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями легких и ВЛУ в возрастной группе от 0 до 14 лет при постановки их на учет в IIIА ГДУ [19]. При применении пробы Манту отмечались позитивные результаты у всех обследуемых, а при ДСТ лишь в 45,7±7,3 %. В соответствии с исследованиями в случае ДСТ, наблюдалась умеренно выраженная чувствительность (6,5±3,6) в меньшей степени, чем по пробе Манту (47,8±7,3 %). Эти данные не дают 100 % значимости как критерия формирования IIIА ГДУ в случае ДСТ, по сравнению с пробой Манту. Автор считает сомнительным предположение о возможности использования ДСТ в диагностике активности туберкулезного процесса, выявляемого в фазе регресса. Возможно это может помочь в более достоверной оценке детской пораженности туберкулезом. По мнению автора, применение только ДСТ для скринингового обследования детей, не дает в полной мере организовать полноценную группу риска рецидива туберкулеза, так как в 59,3 % случаев дети с признаками спонтанно излеченного туберкулеза не наблюдаются в диспансерной группе по причине отрицательного результата ДСТ [27,39]. Таким образом, пробу Манту как скрининговый метод требуется применять и в дальнейшем всем детям данной возрастной группы [19,26,30].

Михеевой И. В. был проведен ретроспективный анализ частоты развития активных форм туберкулеза на основании результатов первичной диагностики групп 1705 детей с положительной реакцией на пробу Манту и отрицательной на ДСТ [25]. У 1,7 % пациентов при обследовании был диагностирован туберкулез, в том числе с выделением МБТ. При повторной диагностике у некоторых лиц изменились результаты ДСТ, однако у основной массы исследуемых по истечении 4 и 12 месяцев не обнаружены положительные результаты. Отсюда следует, что в результате замены пробы Манту на ДСТ дети без видимых клинических проявлений могут долгое время оставаться без требующейся медицинской помощи [3]. Отрицательные показатели при ДСТ имеют место как при генерализованных процессах с выраженным иммунодефицитом, так и при локализованном процессе легочной и внелегочной формах [30]. При однократной первичной диагностике препаратом ДСТ не были выявлены все подлежащие диспансерному учету дети с виражом туберкулиновой пробы. Данные проблемы способствуют несвоевременному назначению или отсутствию превентивного лечения [23].

Низкая чувствительность ДСТ в раннем периоде туберкулезного инфицирования объясняется недостаточным уровнем в организме сенсибилизированных Т-клеток. Таким образом, правомерно появление положительных реакций после латентного периода инфекции или в конце него, когда кумуляция сенсибилизированных Т-клеток достаточна. В случае пробы Манту в составе имеется 20 небольших природных белков МБТ, идентичных соответствующим протеинам возбудителя. Благодаря этим белкам возникает иммунный ответ в организме. По мнению автора, необоснованно исключать пробу Манту из скрининга туберкулезной инфекции [20].

Следовательно, пробы Манту и ДСТ являются взаимодополняющими и ДСТ не должен заменять пробу Манту в диагностике туберкулеза. Проба Манту может служить информативным методом диагностики на протяжении многих лет при условии ее систематической реализации [42,60].

Согласно исследованию Мякишевой Т. В., также имеет смысл назначение обоих проб одновременно для оценки эффективности превентивной терапии туберкулеза и выполнение контрольной иммунодиагностики через 3 и 6 месяцев после курса лечения [4,28,45,48]. Сниженная чувствительность пробы с ДСТ у больных туберкулезом объясняется тем, что на выраженность реакции ГЗТ, определяемой в этом методе, влияет состояние клеточного иммунитета организма [17]. Большая часть отрицательных реакций на ДСТ обнаружены у лиц с выраженным снижением клеточного иммунитета при туберкулезном процессе (эмпиема, диссеминированная и генерализованная форма). В свою очередь специфичность пробы с ДСТ была ниже у онкологических больных (67 %), чем у пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Автор считает возможным изменение реактивности организма при онкологическом процессе, а также снижение его резистентности и иммунитета [49]. В данных условиях персистирующие МБТ могут прогрессивно размножаться и постепенно усиливается сенсибилизация организма к МБТ, что проявляется положительной реакцией пробы с ДСТ [31].

Отдельно следует поговорить о иммунокомпрометированных пациентах. В исследование Ванеева Т. В. включила 75 больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которым была выполнена кожная проба с ДСТ [11]. У всех пациентов туберкулезный процесс был выявлен впервые и в подавляющем количестве случаев (97,3 %) был определен как активная форма. Для всех лиц была характерна поздняя стадия ВИЧ-инфекции и в 40,0 % случаев определена как 4Б, а в 60,0 % как 4В. У большинства больных выявлено прогрессирование процесса (77,3 %), при этом антиретровирусную терапию на момент исследования принимали 57,3 % больных. ДСТ показал низкую эффективность у этой группы пациентов, что дало только 22,7 % положительных результата. Так, выраженная иммуносупрессия с количеством CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл. стала ограничением для применения этого метода. В связи со сложностью диагностики вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях, предполагается, что использование ДСТ не сможет значительно расширить возможности лабораторной диагностики в диагностике активного туберкулеза у этой группы больных [36,59].

Диаскинтест может быть использован в исследовании туберкулёза мочеполовой системы, но положительный результат не является достоверным для постановки диагноза, а лишь служит причиной для проведения более глубокого обследования с применением пробы Манту, представляющую высокую диагностическую эффективность [51]. Чувствительность ДСТ и пробы Манту можно сопоставить (78,6 % и 82,8 %), при небольшом превосходстве классического метода. Специфичность пробы Манту выявлена в 92,3 %, в результате чего она является важной в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы и неспецифических урогенитальных инфекций. Меньшей специфичностью (23,1 %) отличился ДСТ, что свидетельствует о большом числе ложноположительных результатов. По данным исследований известно, что аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении вырабатывается генетически модифицированной культурой кишечной палочки BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Так как кишечная палочка имеет ведущую роль в развитии инфекций мочевыводящих путей, автор предполагает, что причина ложнопозитивных результатов определена перекрестной иммунологической реакцией организма на антигены E. coli, которые могут входить в состав ДСТ [61].

Помимо этого, Кривохиж В. Н. представил к рассмотрению иные случаи негативных реакций на аллерген внутрикожный рекомбинантный в виде повышения температуры, болевых ощущений в руке, сопровождаемых отеком верхней конечности от кисти до локтя с яркой гиперемией кожных покровов, обширного отека с высыпаниями по типу герпетических. Аллерген туберкулезный рекомбинантный, безусловно, может вызывать у доли обследуемых непредвиденные нежелательные локальные и общие реакции гиперчувствительности I типа [21].

В развитии основных проявлений реакций чрезмерной чувствительности следует обозначить анафилактические реакции и парагиперергические состояния, спровоцированные глобулинами, входящими в состав препаратов генной инженерии, а также компонентами микробиологического синтеза или питательной среды. С профилактической целью ввиду более опасных побочных явлений требуется наблюдение лиц, которым проводится постановка пробы не меньше 15 минут после постановки проб и иметь необходимую готовность для проведения неотложных мероприятий. По мнению автора, уместным будет внедрение в нашей стране регистрации побочных реакций немедленного типа после проведения иммунологических проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста, принимая во внимание при этом степень тяжести.

Заключение. Аллерген туберкулезный рекомбинантный дает возможность значительно увеличить эффективность скрининга туберкулезной инфекции и определить группы риска следи больных, не наблюдаемых в противотуберкулезном диспансере, к которым относятся больные с неспецифическими заболеваниями дыхательных путей и мочеполовой системы, сахарным диабетом, а также пациенты получающие терапию гормональными препаратами и т. д. Рациональность диагностического обследования всех детей школьного возраста и подростков, при помощи пробы с препаратом ДСТ доказывается высокой специфичностью пробы, тогда как каждый пятый школьник с положительными реакциями болел локальным туберкулезом [5].

При диагностике локальных форм туберкулеза с использованием препарата ДСТ показатель эффективности значительно выше, чем при использовании пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. По данным авторов, чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей с активной туберкулезной инфекцией составляет 88,5–100 %, что в сравнении с пробой Манту 2 ТЕ ППД-Л обусловливает более высокую специфичность ДСТ (90–100 %). При использовании ДСТ отсутствуют реакции у здоровых людей, среди которых могут определяться и положительные реакции у вакцинированных БЦЖ лиц [16].

Выявляемость положительных реакций данной пробы ДСТ варьирует при разной активности туберкулезного процесса у детей в 6 ГДУ — 27–19 %, у детей с активным туберкулезным процессом в 1 группе учета -88,5–96,9 %, в 3а группе учета — 59–66 %. В общем у 13–15 % детей с высокой вероятностью может быть интерпретирована ЛТИ [48].

Чувствительность аллергена туберкулезного рекомбинантного увеличивается при пребывании обследуемого в очаге инфекции, при контакте с бактериовыделителем, высокой микобактериальной нагрузки, а также на поздних стадиях заболевания, когда целью массового скрининга служит выявление ранних стадий инфицирования детей и подростков, в т. ч. с неустановленным контактом с бактериовыделителем.

Выраженная чувствительность и специфика ДСТ дает возможность применять кожную пробу с препаратом в целях дифференциальной диагностики и детализации активности туберкулезного процесса, диагностики ЛТИ. Высокая восприимчивость и специфичность аллергена туберкулезного рекомбинантного объясняет его применение в группах высокого риска, в очагах туберкулёзной инфекции [39]. При ДСТ чаще выявляется положительный результат при активном туберкулезном процессе, чем при инфицировании МБТ — у инфицированных МБТ детей без заболевания — 34,5 %, при развившемся туберкулезе — 80,8 % [22].

Авторы отмечают, что использование ДСТ ограничено если у пациента интерпретированы различные заболевания кожи и аллергические патологии, а также незадолго перенесенные инфекционные болезни. Тем не менее отрицательная реакция зачастую выявляется и у больных активными формами [29,33,60].

В соответствии с данным Шилец Ю. Г., у пациентов с различными формами туберкулезного процесса такими как диссеминированная, инфильтрат, очаговая, туберкулема, туберкулезный плеврит, диагностировались ошибочно отрицательные реакции [53].

Увеличение выявления МБТ-негативных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный отмечается при специфической терапии и в фазах начинающегося регресса туберкулезного процесса [57]. На начальных стадиях инфицирования микобактериями и начальных этапах развития туберкулезного процесса, а также в отдельных случаях у лиц с установленным диагнозом реакция на ДСТ может быть отрицательной [1].Вслучае с больными ВИЧ-инфекцией, данная категория является группой, чувствительность которой проявляется в меньшей степени чему у пациента не имеющего ВИЧ-инфекции [49,54,58].

Литература:

  1. Аксенова В. А., Барышникова Л. А., Клевно Н. И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Мед. совет. — 2015. — No 4. — С. 30–35.
  2. Аксенова В. А. Барышникова Л. А., Клевно Н. И., Довгалюк И. Ф. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Мед. альянс. — 2015. — № 3. — C. 10–23.
  3. Аксенова В. А., Барышникова Л. А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии. 2015; 3: 358–362.
  4. Аксенова В. А., Клевно Н. И., Кавтарашвили С. М., Казаков А. В., Пахлавонова А. Д. Очаг туберкулезной инфекции как риск развития у детей туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — Т.96, No1. — С. 11–17.
  5. Аксенова, В. А. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. / Аксенова В. А., Барышникова Л.А, Клевно Н. И. // Медицинский совет. — 2015. — No.4, С.30–35.; Медицинский альянс. — 2015. — No 2, С. 5–11.
  6. Амосова Е. А. Особенности иммунодиагностики туберкулезной инфекции у детей с атопическим дерматитом. / Амосова Е. А., Зонтова Е. А., Бородулин Б. Е., Еременко Е. П., Ахмерова Т. Е., Мигачева Н. Б. // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2018. — № 2 (53). С. 25–31.
  7. Ахмерова Т. Е. проба манту и диаскинтест в диагностике туберкулеза у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов / [Ред. коллегия — Б.Е Бородулин, Е. А. Бородулина, И. Л. Цыганков, Л. В. Поваляева. — Самара: ООО «Офорт»: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, 2014. — 120 с
  8. Бармина Н. А., Барышникова Л. А., Шурыгин А. А., Рейхардт В. В. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(5):56–60.
  9. Барышникова Л. А., Аксенова В. А. Туберкулез у детей и подростков в приволжском федеральном округе и современные тенденции его выявления // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016. № 3. С. 22–24.
  10. Бородулина, Е. А. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулезa у детей. / Бородулина Е. А., Ахмерова Т. E., Васнева Ж. П., Еременко Е. С., Бородулин Б. Е., Амосова Е. А. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 2015. — No 4 (83), С. 18–22.
  11. Ванеева, Т. В. Результаты применения иммунологических методов диагностики туберкулеза in vivo и in vitro у больных ВИЧ-инфекцией. / Ванеева Т. В., Куликовская Н. В., Краснова М. А., Бондаренко Г. В., Рыманова И. В., Собкин А. Л., Сафонова С. Г. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2016. — № 2. С. 66–71.
  12. Васильева И. А. Остановить болезнь века! // Здоровье человека. — 2017. — № 7. — С. 2–7.
  13. Дьяченко, О. А. Сравнительный анализ чувствительности теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей г. Хабаровска из групп высокого риска по туберкулезу. / Дьяченко О. А., Дрибенец Е. С. // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2015. — No 2, С. 45–47.
  14. Золотарева А. В., Эназарова Н. О., Байке Д. Е. Применение метода «диаскинтест» в диагностике туберкулеза в забайкальском крае. В сборнике: Медицина завтрашнего дня Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Читинской государственной медицинской академии: сборник научных трудов. Читинская государственная медицинская академия. 2018. С. 207–209.
  15. Кабанец, Н. Н. Сравнительная оценка эффективности иммунологических тестов у детей из групп риска в томской области. / Кабанец Н. Н., Филинюк О. В., Уразова О. И., Морозова К. С., Колоколова О. В. // Бюллетень сибирской медицины. — 2016. — 15. (№ 5). С. 30–38.
  16. Казаринова, З. В. Сравнительная характеристика использования пробы Манту и Диаскинтеста для оценки эффективности лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков. / Казаринова З. В., Пылаева А. А. // Смоленский медицинский альманах. -2018. — № 1. С. 142–144.
  17. Кибрик, Б. С. Результаты использования пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным среди здорового населения, у находившихся в контакте с больными туберкулезом лиц и пациентов фтизиатрического стационара. / Кибрик Б. С., Мельников В. П. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 1. С. 36–39.
  18. Кожные иммунологические тесты для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков: аналитический обзор / Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, Л. В. Панова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016. № 2 (87). С. 26–33.
  19. Корецкая, Н. М. Значение пробы манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскинтеста в формировании группы риска рецидива туберкулеза у детей со спонтанным излечением специфического процесса. /Корецкая Н. М., Загорулько О. В., Логунова Н. А., Наркевич А. Н. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 2), С. 72–77.
  20. Королюк А. М. Анализ причинно-следственных связей запаздывающей и реактогенной туберкулинодиагностики у детей и подростков / А. М. Королюк, В. Н. Кривохиж // Детская медицина Северо-Запада. — 2018. — Т. 7 № 1. — С.161–162.
  21. Кривохиж В. Н. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный. / Кривохиж В. Н., Королюк А. М. // Детские инфекции. — 2016. — Т. 15. № 1. С. 55–59.
  22. Лозовская, М. Э. Сопоставление лабораторных тестов quantiferon, тубинферон и диаскинтеста у детей с туберкулезной инфекцией. / Лозовская М. Э., Белушков В. В., Гурина О. П., Дементьева Е. А., Шибакова Н. Д., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2016. — 61 (№ 12). С. 838–842.
  23. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951). М.: МЗ РФ, 2014.
  24. Михайлов, С. Г. Сравнительный анализ результатов туберкулинового теста с 2 ТЕ PPD-L у детей из групп риска с различными реакциями на тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным «диаскинтест». / Михайлов С. Г. // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. — 2017. — № 1. С. 59–61.
  25. Михеева, И. В. Ранняя диагностика туберкулеза у детей на современном этапе. / Михеева И. В., Бурдова Е. Ю. // Педиатрия. -2016. — 95 (No 3), С. 135–139.
  26. Мордык А. В., Цыганкова Е. А., Ароян А. Р. Методы выявления туберкулеза у детей раннего возраста в разные временные периоды. Поликлиника. 2015; спецвыпуск № 1: 38–42.
  27. Мотанова Л. Н., Коваленко Г. Е., Попова Ю. В. Опыт применения диаскинтеста на территории с неблагоприятной ýпидемической ситуацией // Туберкулез и болезни легких. 2014; 4: 34–39.
  28. Мякишева, Т. В. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей. / Мякишева Т. В., Рашкевич Е. Е., Авдеева Т. Г. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2018. — 17 (№ 4). С. 101–106.
  29. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Панова Л. В., Юхименко Н. В. Кожные иммунологические пробы для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков (аналитический обзор) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2016. — Т. 15. — № 2 (87). — С. 26–32.
  30. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Панова Л. В., Юхименко Н. В. Анализ эффективности кожных туберкулиновых проб для диагностики туберкулиновой инфекции у детей и подростков. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (5): 36–43.
  31. Овсянкина Е. С., Ерохин В. В., Губкина М. Ф. и др. Опыт применения Диаскинтеста для дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С. 81
  32. Особенности иммунного ответа и роль некоторых цитокинов при атопическом дерматите / О. Г. Елисютина, Е. С. Феденко, М. Н. Болдырева и др. // Российский аллергологический журнал. 2015. № 1. С. 3–14.
  33. Особенности иммунного реагирования при атопии у детей / О. П. Гурина, Е. А. Дементьева, А. Е. Блинов и др. // Педиатрия. 2014. № 4. С. 95–102.
  34. Особенности иммунодиагностики локальных форм туберкулеза у детей / Е. А. Бородулина, Т. Е. Ахмерова, Ж. П. Васнева и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. Т. 14, № 4. С. 18–22.
  35. Поваляева Л. В., Виктор Н. Н., Бородулин Б. Е. Опыт применения Диаскинтест® в работе пульмонологического отделения. В сборнике: Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии: сборник научных трудов. ГБОУ ВПО СамГМУ. Самара, 2014. С. 77–82.
  36. Поддубная Л. В., Чикурова Т. Н., Федорова М. В. и др. Чувствительность кожной пробы с аллергеном туберкулезом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. // Туберкулез и болезни легких. — 2015. — № 11. — С. 16–20.
  37. Поддубная Л. В., Шилова Е. П., Степченко И. М. и др. Иммунологические пробы у детей, их роль в формировании групп риска по туберкулезу // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; 1: 20–23.
  38. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) N 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)
  39. Приказ Министерства Здравоохранения № 951 от 29.12.2014 года «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания»
  40. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования: обзор литературы / А. В. Мордык, Е. А. Цыганкова, Л. В. Пузырева и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126–130.
  41. Репкина О. В. Атопические дерматиты у детей // Управление качеством медицинской помощи. 2016. № 1–2. С. 104–113.
  42. Савватеева Слогоцкая Л. В., Сенчихина О. Ю., Богородская Е. М. Чувствительность теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным, содержащим белок ESAT6-CFP10, у впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в городе Москве. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2013; 1: 37–43., В.Г.
  43. Серегина В. А., Будрицкий А. М. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2016. Т.15, № 4. С.7–17
  44. Старшинова А. А., Ананьев С. М., Овчинникова Ю. Э., Корнева Н. В., Довгалюк И. Ф. Результаты применения иммунологических тестов нового поколения у детей в условиях массовой вакцинации против туберкулеза // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2017. — Т. 95, № 5. — С. 46–52.
  45. Стасько Е. Ю. Анализ применения кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулезным рекомбинантным как скринингового метода обследования на туберкулезную инфекцию у детей старше 7 лет в Пензенской области в 2014–2016 гг. // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — Т.96, No3. — С. 29–34.
  46. Трун, Е. В. Опыт применения пробы с препаратом Диаскинтест® и спиральной компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза. / Трун Е. В., Мякишева Т. В., Василевская О. В., Алексеенцева Е. И., Новикова И. А. // Туберкулез и социально-значимые заболевания. — 2015. — № 2, С. 68–69.
  47. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров». Москва, 2016 г.
  48. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. — М., 2015
  49. Филимонов П. Н. К дискуссии о латентной туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — No 5. — С. 69–73.
  50. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / ред. П. К. Яблонского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с.
  51. Шевченко, С. Ю. Информативность Диаскинтеста в скрининге мочеполового туберкулеза. / Шевченко С. Ю., Алексеева Т. В., Баранчукова А. А. // Сибирский медицинский вестник. — 2017. — № 1. С. 42–44.
  52. Шелкова Е. С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 1. С. 3–7.
  53. Шилец, Ю. Г. Диагностическая значимость Диаскинтеста у взрослых с подозрением на туберкулез. / Шилец Ю. Г., Шилец О. Г., Ивасивка А. Р., Козина А. А. // Авиценна. — 2018.- № 18. С. 57–60.
  54. Шилова М. В. Проблемы туберкулеза у детей и подростков. Поликлиника. 2014; 1 (3): 73–80
  55. Шовкун, Л. А. Диагностика активной и латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением Диаскинтеста. / Шовкун Л. А., Франчук И. М., Кампос Е. Д. // Медицинский вестник Юга России. — 2014. — No 1, С. 124–129.
  56. Шовкун, Л. А. Инновационные технологии в иммунологической диагностике туберкулеза у контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции. / Шовкун Л. А., Франчук И. М., Е. Д. Кампос, Константинова А. В., Ильина О. В. // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — No 3, С. 116–119.
  57. Яровая, Ю. А. Туберкулезная инфекция у детей с отрицательной пробой Диаскинтест. / Яровая Ю. А., Мосина А. В., Васильева Е. Б., Клочкова Л. В., Степанов Г. А. // Здоровье детей: Современная стратегия профилактики и терапии ведущих заболеваний Сборник материалов XII Российского Форума. 2018. С. 61–62.
  58. Яровая, Ю. А. Течение туберкулезной инфекции у детей с отрицательными результатами пробы Диаскинтест. / Яровая Ю. А. // Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания: Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. — 2018. — С. 291–293.
  59. Cai R., Chen J., Guan L. et al. Relationship between T-Spot.TB responses and numbers of circulating CD4+ T-cells in HIV infected patients with active tuberculosis. // Biosci. Trends. — 2014. — Vol. 8. — N. 3. — P. 163–168.
  60. Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S. New diagnostics for childhood tuberculosis review // Chiang S. S., Swanson S. D., Jeffrey R. S Infect. Dis. Clin. North Am. — 2015. — Vol. 29, Iss. 3.
  61. Salmanzadeh S., Abbasissifar H., Alavi S. M. Comparison study of QuantiFERON test with tuberculin skin testing to diagnose latent tuberculosis infection among nurses working in teaching hospitals of Ahvaz // Iran. Caspian J Intern Med. 2016 Spring; 7(2):82–7.

Основные термины (генерируются автоматически): проба Манту, ребенок, реакция, туберкулезная инфекция, туберкулезный процесс, активный туберкулез, туберкулез, пациент, локальная форма туберкулеза, проба.

Вопросы и ответы, связанные с постановкой пробы манту

Современные родители хотят всё знать. Они штурмуют Интернет в поисках ответов на самые разные вопросы, в том числе — медицинские. Одна из популярных тем — проба Манту. О ней можно услышать разное: говорят, что Манту не имеет 100% эффективности, что туберкулин содержит опасный для жизни фенол и вообще может заразить ребёнка туберкулезом, и что пробу Манту делать сейчас не обязательно. Неспециалисту трудно разобраться в потоке специфической информации. И, видя эту обеспокоенность родителей, мы решили попытаться ответить на большинство самых частых вопросов о пробе Манту.

Насколько опасна проба Манту?

Проба Манту это основной метод выявления туберкулеза у детей. Это не прививка, а диагностический тест на наличие туберкулезной палочки в организме ребенка (исследование напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат — туберкулин). Манту — это внутрикожная проба, ни живых, ни мертвых туберкулезных палочек в ней нет. Она безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Говорят, в туберкулине содержится фенол.

Иногда родители не желают проводить своим детям реакцию Манту, ссылаясь на то, что в туберкулине присутствует фенол. Но нашему организму не привыкать к фенолу. Он образуется самостоятельно у нас в кишечнике и тканях. В сутки в организме образуется 160 мг фенола — это в 640 раз больше, чем в одной пробе манту. Также фенол содержится в сыре, рыбе, мясе цыплят, табачном дыме и чае. Фенол выделяется из смол, покрывающих мебель и из некоторых синтетических тканей.

Некоторые родители пытаются заменить пробу Манту ежегодным рентгеном…

Это два совершенно разных вида обследования ребенка. Реакция Манту дает возможность определить: инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой, а рентген показывает, заболел ли ребенок туберкулезом или выявляет другую самую разную патологию со стороны легких.

Некоторые родители переживают: «Ребенка поставят на учет, и нас выгонят из садика, или будут не так относиться в школе»…

Если ребенка поставили на учет, ничего страшного. Такие детки посещают садик, школу. Они не туберкулезные больные, не выделяют туберкулезной палочки и не опасны ни для семьи, ни для окружающих. Дети наблюдаются, обследуются, лечатся и их постепенно снимают с учета. Обычно это происходит через год-два, в зависимости от диагноза. Никто этих деток не боится.

А вот ещё говорят, что пробу делают всем, даже больным детям. Есть противопоказания у пробы Манту?

Противопоказания есть. В основном, временные. Если ребёнок болел пневмонией, плевритом, бронхопневмонией, на 2 месяца врач дает медотвод. Тот же срок при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, ветрянка). После бронхита надо подождать 1–1,5 месяца. Не проводят пробу Манту в период обострений кожных и аллергических заболеваний, и т. д. Следует помнить, что на результат реакции может влиять недавно перенесенная инфекция. Проба Манту после острой инфекции ставится через месяц (минимум через 3 нед.) после заболевания. Однако не стоит отчаиваться, подобное влияние перенесенных инфекций на результат проб крайне индивидуально и зависит от характера и тяжести перенесенного заболевания, а также от свойств иммунной системы каждого конкретного ребенка. В ряде случаев перенесенное заболевание может не отразиться на пробе. Но в будущем следует помнить об этом. И т. к. обычно о пробах Манту предупреждают заранее, вы, зная, что ваш ребенок недавно болел, должны будете предупредить об этом своего классного руководителя или школьную медсестру.

А есть такие дети, кому совсем нельзя ее ставить?

Проба Манту не вредна для организма здорового ребенка или ребенка с наличием хронической соматической патологии (болезни сердца, легких, пищеварения). В туберкулине нет микобактерий туберкулеза, а те дозировки, в которых он вводится в толщу кожи не оказывают влияния на иммунитет и на организм в целом. Однако, проба запрещена к проведению у детей ранее года, так как результат ее будет искаженным или неточным, что зависит от возрастных особенностей иммунитета — реакции могут быть ложными или отрицательными. Кроме того, есть ряд противопоказаний для проведения реакции Манту в любом возрасте (о них уже упоминалось чуть выше): болезни кожи в месте инъекции, обострения хронических болезней, тогда Манту делают через месяц с момента ремиссии, острые инфекции, аллергические болезни в стадии обострения, приступы эпилепсии, карантин по детским инфекциям.

А как вообще ребёнок может заразиться туберкулезом? Если семья хорошая, и мы не контактируем с больными туберкулезом?

Следует помнить, что у детей, особенно у подростков, иммунитет развит намного слабее, чем у взрослых. Резко снижен иммунитет у детей, часто болеющих простудными заболеваниями. Есть места общего пользования, общественный транспорт. Но сегодня обследование на туберкулез проходят не все, а многие для поступления на работу или учебу покупают липовые справки, не проходя флюорографии. Поэтому многие болеют, не замечая мелких симптомов, ездят в транспорте, гуляют по улице и даже работают в детских садах и школах воспитателями и нянечками. Многие туберкулезные диспансеры — не закрытого типа, больные могут ездить в транспорте, вести активный образ жизни. Так происходит заражение не только взрослых, но и детей, подростков.

Мы забыли про Манту и намочили ее, теперь результат не верен? Как же правильно за ней ухаживать?

Пробу Манту мочить можно. Это внутрикожная проба, поэтому вода внутрь кожи никак попасть не может. Если следовать логике намачивания, то вода, наоборот, должна бы вымыть антиген и сделать пробу менее выраженной. Поверие о том, что не следует допускать попадания воды на место постановки туберкулиновой пробы пошло с тех времен, когда вместо пробы Манту ставили пробу Пирке, которая проводилась путем царапания кожи сквозь капли туберкулина, и соответственно на месте постановки пробы была открытая ранка. Намоченное место постановки туберкулиновой пробы может спровоцировать зуд преимущественно у детей страдающих аллергическими заболеваниями, поэтому единственное, что рекомендуется — не натирать место постановки пробы Манту щётками и мочалками, а детям с отягощенным аллергическим фоном проводить пробу на фоне антигистаминной терапии, также ограничить шоколад и др. аллергены. За пробой не нужно ухаживать никак. Если ручка намокла при купании, промокните место укола сухой мягкой тканью, и не стоит заклеивать место укола пластырем, мазать перекисью или зеленкой.

Как должна выглядеть «пуговка»?

После постановки пробы на 2–3 день образуется специфическое уплотнение кожи — т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией — она более плотная. С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов (а узнать о микобактериях они могут либо после вакцинации БЦЖ, либо после непосредственного инфицирования), тем больше будет инфильтрат (папула). Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

И как же оценить размеры этой самой папулы?

Тут все просто. При отрицательной реакции нет полностью инфильтрата или на месте инъекции только место укола 1-2 мм, сомнительной будет реакция при папуле в 2–4 мм или красноте любого размера без инфильтрата, положительна реакция возникает при папуле от 5 мм, причем средняя интенсивность — это 5–9 мм, интенсивная реакция — это 10–14 мм, выраженная реакция — это более 15 мм. Гиперергическая реакция ставится при инфильтрате более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при пузырьках или зоне некроза в области пробы, наличии реакции лимфоузлов.

Как часто необходимо проводить пробу Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы. Постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной. В сомнительных случаях проба Манту повторяется обычно через 6 месяцев. В каждом сомнительном случае, когда речь идет о повторном проведении пробы Манту в более короткий срок, назначать эти внеплановые пробы, оговаривать сроки их проведения в праве только специалист — фтизиатр… и только.

Нам в карточке поставили «вираж туберкулиновой пробы» — что это такое?

Виражом пробы Манту называют увеличение размеров пуговки в сравнении с прошлым годом и ранее выявленными результатами. Это очень ценный диагностический признак, имеющий определенные критерии для оценки:

  • впервые появилась положительная Манту более 5 мм диаметром, когда ранее были отрицательные.
  • предыдущая реакция с нынешней разнится в 6 и более мм,
  • реакция более 17 мм,
  • реакция более 12 мм спустя 4 года после прививки от туберкулеза.

Именно вираж пробы обычно говорит в пользу инфицирования в течение последнего года жизни. При этом необходимо исключать аллергические реакции, дефекты в выполнении пробы или сочетание пробы с вакцинациями. Нужно также помнить об особом, «бустерном» эффекте пробы — когда ее проводят часто, более раза в год, он может дать очень сильную реакцию.

У нас положительная проба Манту — неужели малыш болен?

Проба Манту показывает не только инфицирование микобактериями туберкулеза, но и отражает степень напряженности иммунитета при проведении вакцинации БЦЖ. Чтоб определить — инфекция это или иммунитет от прививки, врач будет учитывать размер рубчика на плече после проведения прививки, ее обычно ставят в роддоме. Кроме того, учитывают возраст малыша, результаты ранее проведенных Манту и размер папулы на сегодня. Рубчик ищут на левом плече, он обычно от 2 до 10 мм, чем больше рубчик, тем активнее иммунитет, обычно сколько миллиметров, столько и лет. Если же рубца нет — это говорит об отсутствии иммунитета на прививку, при таком условии положительная Манту скорее будет говорить в пользу инфицирования. При нормальном рубчике реакция в первые 2 года должна быть положительной, а в последующие годы он будет постепенно угасать, примерно к 6–7 годам Манту должна становиться отрицательной. В семь лет таким детям делают повторную БЦЖ ревакцинацию, с целью подкрепления иммунитета. Если же после постепенного уменьшения размеров Манту появился вираж, скорее всего, произошло инфицирование и тогда вам понадобится консультация фтизиатра и решение вопроса о химиопрофилактике.

DST отбор проб | Leutert

Пробы флюида высокого качества предоставляют данные, жизненно важные для экономической и технической оценки коллектора. Для этого основной задачей испытаний скважин является отбор репрезентативных проб PVT. Несмотря на то, что пробоотборники DST способны собирать пробы в скважине и восстанавливать их в строке DST, эта процедура имеет ограничения и считается «быстрым и грязным» отбором проб.

С другой стороны, есть несколько ситуаций, когда некоторые операторы не хотят запускать забойные пробоотборники на кабеле.К ним относятся:

  • в скважинах высокого и высокого давления для обеспечения безопасности во избежание подъема на кабеле высокого давления
  • в скважинах с тяжелой нефтью из-за проблем с попаданием инструментов в скважину через высоковязкие жидкости
  • в скважинах с высоким содержанием h3S из соображений безопасности, чтобы избежать выброса газа во время подъема на кабеле
  • на большой глубине, где перемещение с места с проволокой в ​​яме считается высоким риском
  • Следует избегать политики компании, предписывающей использование проводной связи
  • , если существует риск того, что скважина не подготовлена ​​должным образом для отбора проб (отсутствие оборудования для испытания скважины)


Для облегчения отбора проб PVT для вышеуказанных приложений была разработана новая серия носителей проб DST.В этих носителях используется проверенная технология пробоотборников LEUTERT PDS и OPS. Каждый носитель оснащен беспроводным триггером и может работать как часть строки DST. Сообщение с командой запуска передается системой телеметрии. Таким образом, одновременно можно запускать несколько инструментов, чтобы можно было брать пробы во время тестирования каждой зоны.

Держатель проб может быть установлен в подвесных переводниках или ниппеле, что часто позволяет расположить пробоотборники под пакером и ближе к пласту.Носитель также может быть размещен в колонне каната и срабатывать индивидуально после установления контакта с жидкостью.


Даже отбор проб DST возможен или является единственной альтернативой, отбор проб сликлайна PVT остается лучшим выбором. Одним из важных моментов является то, что цели очистки и кондиционирования скважины должны удалять все жидкости и фильтрат, попавшие в скважину и область ствола скважины во время бурения и / или заканчивания. Правильная подготовка скважины также удалит любую измененную пластовую жидкость из области ствола скважины.Поэтому очистка и кондиционирование скважины перед отбором проб важны, но очень часто не завершаются во время ограничений на летнее время. Вероятность загрязнения образцов DST выше по сравнению с образцами забоя скважины, полученными сликлайном. В результате пробы типа DST не обладают качеством PVT скважинных проб. Фактически, большинство экспертов лаборатории PVT считают, что однофазные пробы из забоя скважины, собранные с помощью троса / троса, являются единственным «истинным методом» отбора проб пластового флюида.

Еще одним значительным недостатком пробоотборников DST является неопределенность в отношении того, была ли извлечена «репрезентативная» проба флюида до тех пор, пока скважина не будет заглушена и колонна DST не будет извлечена из скважины.К тому времени, очевидно, уже слишком поздно исправлять ситуацию, если образцы окажутся нерепрезентативными. Для большинства операций этот риск неприемлем.

До тех пор, пока спуск гладкой линии безопасен и практичен, большинство операторов предпочитают отбирать пробы на проводных скважинных пробоотборниках с положительным вытеснением или One Phase ™ и проверять образцы на поверхности перед тем, как покинуть зону.

DST | Глоссарий нефтяного месторождения

1.п. [Тестирование скважины]

Испытания скважины, проведенные с бурильной колонной в стволе. Эти испытания, часто называемые DST, обычно проводятся с помощью скважинного инструмента для остановки скважины, который позволяет открывать и закрывать скважину на забое скважины с помощью клапана с поверхностным приводом. Один или несколько манометров обычно устанавливаются в инструмент DST и считываются и интерпретируются после завершения теста. Инструмент включает в себя пакер с поверхностным приводом, который может изолировать пласт от кольцевого пространства между бурильной колонной и обсадной колонной, тем самым заставляя любые добываемые флюиды попадать только в бурильную колонну.За счет закрытия скважины на забое минимизируется приток и упрощается анализ, особенно для пластов с низкими дебитами. Для этих испытаний бурильную колонну иногда заполняют инертным газом, обычно азотом. В пластах с низкой проницаемостью или там, где добыча осуществляется в основном водой, а пластовое давление слишком низкое для подъема воды на поверхность, добыча на поверхности может никогда не наблюдаться. В этих случаях рассчитывается объем флюидов, попадающих в бурильную колонну, и можно проводить анализ без определения добычи с поверхности.Иногда операторы могут пожелать полностью отказаться от добычи на поверхности из соображений безопасности или защиты окружающей среды и производить только то количество, которое может содержаться в бурильной колонне. Это достигается закрытием поверхностного клапана при открытии забойного клапана. Эти испытания называются испытаниями в закрытой камере. Испытания буровой колонны обычно проводятся на разведочных скважинах и часто являются ключом к определению того, обнаружила ли скважина промышленный углеводородный коллектор. Пласт часто не обсаживают перед этими испытаниями, и содержимое коллектора на данный момент часто неизвестно, поэтому получение проб флюида обычно является основным соображением.Кроме того, давление находится на самом высоком уровне, а пластовые жидкости могут содержать сероводород, поэтому эти испытания могут нести значительный риск для персонала буровой установки. Наиболее распространенная последовательность испытаний состоит из короткого периода притока, возможно, пяти или десяти минут, за которым следует период накопления около часа, который используется для определения начального пластового давления. После этого следует период притока от 4 до 24 часов для установления стабильного притока к поверхности, если это возможно, и последующее окончательное испытание на остановку или накопление, которое используется для определения толщины проницаемости и потенциала потока

Альтернативная форма: буровая установка

Как работает летнее время?

Когда начинается летнее время (DST), мы теряем час.Когда он закончится, мы выиграем час. Итак, как именно работает переключение на летнее время?

Летнее время отнимает у нас 1 час сна весной.

© bigstockphoto.com / monkeybusinessimages

Пропустить час весной

Когда весной начинается летнее время, наши часы переводятся вперед на определенное время, обычно на 1 час. Это означает, что пропускается 1 час, а на часах в день перехода на летнее время всего 23 часа.

Поскольку переход на летнее время обычно происходит ночью, чтобы не мешать общественной жизни, они отнимают час нашего обычного времени сна, заставляя нас корректировать свои биологические часы.Если вы установите будильник на то же время, что и до смены часов, вы будете спать на час меньше. Хорошая новость заключается в том, что если вы работаете в ночную смену, вам удастся работать в этот день на 1 час меньше.

Предстоящие переходы на летнее время в вашем городе

Пример перехода на летнее время

Период летнего времени в США начинается в 02:00 (2 часа ночи) по местному времени, поэтому время с 2:00:00 до 2:59:59 не существует в ночи переключателя. Он пропускается, поскольку часы переводятся вперед с 1:59:59 по стандартному времени на 3:00:00 летнего времени (см. Таблицу).

Местное время Летнее время или стандартное время? Комментарии
1:59:58 Стандартный
1:59:59 Стандартный
3:00:00 DST DST начинается,
часы переходят вперед на 1 час
3:00:01 DST
3:00:02 DST

Примечание: период DST может начинаться и заканчиваться в разное местное время в других странах, но принцип тот же.

Повторение часа осенью

Осенью (осенью) период летнего времени обычно заканчивается, и наши часы снова переводятся на стандартное время. Что касается гражданского времени, мы получаем 1 час, поэтому день перехода длится 25 часов.

Фактически, 1 час повторяется при переходе местного времени от летнего времени к стандартному. Предположим, что часы переводятся с 2 на 1 час. Это означает, что час между 1 и 2 часами происходит дважды за ночь переключения.

Это также означает, что такое время, как 01:30 (1:30 утра), относится к 2 различным моментам, которые находятся с интервалом в 1 час.Поэтому, если вы собираетесь встретиться с кем-то в течение этого часа, который на самом деле длится 2 часа, обязательно укажите, будет ли встреча до переключения (1-й час) или после него (2-й час).

Имеет ли смысл переход на летнее время?

Пример окончания перехода на летнее время

В США переход на летнее время всегда заканчивается в 02:00 (2 часа ночи) по местному времени, а часы возвращаются на 01:00 (1 час ночи). В таблице ниже показан момент, когда время впервые достигает 1:59:59 и часы возвращаются к 1:00:00 по стандартному времени и начинают отсчитывать время в сторону 2 часов во второй раз.Когда повторный час истек, местное время переходит с 1:59:59 на 2:00:00, как и в любой другой день.

Местное время Летнее время или стандартное время? Комментарии
1: 59,58 DST
1: 59,59 DST
1:00:00 Стандартное DST заканчивается,
часов падают назад на 1 час
1:00:01 Стандартный
1:00:02 Стандартный

История перехода на летнее время в США

Летнее время на самом деле не имеет значения Вечер длиннее

Часто говорят, что во время летнего времени вечера длиннее, так как Солнце садится на 1 час позже.Но это правда только наполовину: на следующий день после перехода на летнее время Солнце действительно встает и заходит в более позднее время на часах , создавая иллюзию более длительного вечера. Однако летнее время влияет только на наше гражданское время. Он не изменяет курс Солнца, время восхода и захода солнца или продолжительность светового дня, которые меняются только постепенно по мере смены времен года в течение года.

Летнее время меняет время, которое мы используем для расписания наших ежедневных распорядков, сдвигая его по отношению к солнечному времени, которое определяется курсом Солнца.Когда мы прыгаем вперед, когда начинается летнее время, наши часы показывают более позднее время на восходе, солнечном полдень и закате. Но даже несмотря на то, что дни летом длиннее, это не означает, что эти события внезапно происходят позже, когда мы меняем часы. Например, если Солнце заходит в 18:00 (18:00) за день до перехода на летнее время и в 19:01 (19:01) на следующий день после, фактическая дневная разница в астрономическом выражении составляет 1 минуту.

Большинство дней длиннее 24 часов

Темы: Переход на летнее время, хронометраж

Успешный отбор проб в скважинах HPHT с крайне высоким содержанием серы с использованием пробоотборника DST.-Кейсные исследования | SPE Middle East Oil and Gas Show and Conference

Юрские коллекторы на месторождениях Кувейта являются глубокими (до 17 500 футов), имеют высокое давление (> 10 000 фунтов на кв. Дюйм), высокую температуру (300 ° F) и имеют высокую концентрацию H 2 S до 35%. Кроме того, в некоторых водохранилищах присутствует сверхнасыщенная соленая вода. Разведочные скважины, пробуренные в этих коллекторах, проходят испытания с помощью инструментов для испытания буровых штанг (DST). Пробы пластового флюида высокого качества необходимы для значимых PVT-исследований, что очень важно для оценки запасов и для будущей разработки.Многие скважины были испытаны в глубоких коллекторах, но образцы из забойных скважин (BHS) не могли быть собраны в большинстве скважин из-за экстремальных условий скважины, а именно из-за отклонения скважины, HPHT, H 2 S до 35% и отложения солей внутри НКТ. Как правило, пробы из устья скважины (WHS) и / или образцы из сепаратора собираются для PVT-исследований. Скважинные образцы предпочтительны для проведения PVT-исследований. Однако использование гладкого троса / троса для отбора проб в скважине считалось небезопасным и имело потенциальный риск из-за экстремальных условий в скважине.Принимая во внимание профиль скважины и неблагоприятные условия окружающей среды, были предусмотрены условия для сбора репрезентативной пробы пластовой жидкости с использованием скважинного пробоотборника в установке DST. Пробоотборник DST рассчитан на давление 20 000 фунтов на квадратный дюйм и 400 ° F, может собирать до девяти проб объемом 400 куб. См и активируется группами по три образца за счет давления в кольцевом пространстве. Было очень сложно эксплуатировать скважинный пробоотборник DST, так как раствор, используемый в затрубном пространстве, достигал 20,8ppg OBM.

Пилотное исследование этого пробоотборника DST было проведено в двух разных разведочных скважинах.Пробы пластового флюида в достаточном количестве были отобраны в забойных условиях в агрессивной среде. Качество образцов, отобранных во время DST, хорошее, и эти образцы использовались для характеристики пластового флюида. Основываясь на успешных результатах, в будущем планировалось использовать пробоотборник DST в этих агрессивных средах.

В этом документе описывается успешный дизайн / инструменты DST для отбора проб в скважине, а также методы, реализованные для получения репрезентативных проб пластового флюида в скважине.

Служебные программы для исследований геомагнитного поля

4. Индекс геомагнитного возмущения, Dst

Во время типичной геомагнитной бури магнитное поле понижено (H-компонента равна отрицательный) повсюду в средних и низких широтах Земли. Программа DSTDEMO Автор: W.H. Кэмпбелл и Э.Р.Шиффмахер иллюстрируют изменение этих полей средних широт. во время шторма. Программа также показывает, как форма индекса Dst во время геомагнитной штормы, могут быть адаптированы к кривым логнормального распределения.Для удобства отображения на этом дисплее все штормовые значения (полученные из H-компоненты поля) представлены как положительные величины. Пользователь может выбрать один из десяти примеров геомагнитных бурь или ввести ежечасный величины H-компоненты поля через главную фазу и фазу восстановления шторма (т.е. введите депрессию H во время бури как положительные значения). Пример экрана показано ниже.

Логнормальное распределение становится нормальным (симметричным) распределением, когда амплитуды нанесены с использованием логарифма значений по оси абсцисс.Эта симметрия позволяет предсказывать затухания бури (фаза восстановления геомагнитной бури) от увеличения значения бури до максимума (главная фаза геомагнитной бури). Программа вычисляет затухание поля по часовым значениям. дано с начала основной фазы шторма до одного часа после пика магнитуды индекса Dst во время шторма. Графика на экране показывает сравнение прогнозируемых восстановление и наблюдаемые значения.

Сначала попробуйте один из примеров Dst-штормов, чтобы увидеть, как работает DSTDEMO.Программа должна прочтите сопроводительные файлы с примерами данных, чтобы вас попросили указать место, где вы скопировали эти файлы. Программа задает вопросы о принтере, чтобы печатная копия результатов может быть вариант. Когда программа запускается с установленным пользователем почасовым летним временем. значения поля индекса или H-компонента, отрицательные значения Dst будут преобразованы в положительные числа. Техника проецирования требует, чтобы значения указывались не позднее, чем через час после пик шторма.Если введено больше значений прошлых пиковых значений, они будут отображаться в виде графика. по прогнозу выздоровления. Для запуска программы вставьте диск в компьютер, выберите букву диска и введите DSTDEMO.

Скачать эту программу и данные (самораспаковывающийся zip)

Используйте кнопку "Назад" в браузере или панель навигации вверху, чтобы вернуться к Геомагнитные утилиты. Домашняя страница.

Индекс AER Dst

| AER

Государственные учреждения, операторы и проектировщики спутников и других космических средств, а также операторы электросетей используют индекс Disturbance Storm Time (Dst) для анализа силы и продолжительности геомагнитных бурь.Dst - это мера уменьшения горизонтальной составляющей магнитного поля Земли вблизи магнитного экватора из-за увеличения кольцевого тока магнитосферы (см. FAQ ниже). Значения менее -50 нанотесла (нТл) указывают на высокую геомагнитную активность.

Исходный индекс Dst предоставлен Мировым центром данных по геомагнетизму, Киото, Япония. Индекс составляется с почасовой частотой с использованием временного и пространственного усреднения с четырех низкоширотных наземных станций наблюдения. Киотское летнее время часто обновляется в течение нескольких часов после своего первоначального значения и иногда отключается на периоды часов или дней.

Желательно иметь в США альтернативы Kyoto Dst, работающие в реальном времени, особенно во время перерывов в его доступности, что является нашей мотивацией для космического AER Dst. Аналогичный прокси-сервер Dst предоставляется программой геомагнетизма Геологической службы США в виде наземной альтернативы Kyoto Dst с минутным разрешением. Университет Оулу, Финляндия, разрабатывает еще одну альтернативу в реальном времени, индекс Dcx, который улучшает Dst за счет поправки на широту отдельной станции и удаления сезонных колебаний спокойного времени.

Пример графика Dst с категориями штормов

Следующий график содержит данные о супер-шторме Хэллоуина 2003 года с диапазоном уровней активности, обозначенных заштрихованными областями. Различные исследователи могут определять альтернативные категории, но типичное пороговое значение для исследований, связанных с воздействием геомагнитных бурь на электрические сети и спутники, составляет Dst от -200 до -300 нТл, независимо от терминологии. Сравните поведение в тихое время на левой стороне графика с суперштормом справа и помните об этих диапазонах при просмотре текущих данных Dst.

Иллюстрация классификации геомагнитных бурь.

Данные представлены с указанием дня месяца на горизонтальной оси (с 5 октября по 3 ноября в этом примере), а переход к новому месяцу обозначен на наших графиках темной вертикальной линией (здесь между 31 и 1). Дополнительные примеры супер-шторма см. В FAQ ниже.

AER Dst-графики и файлы данных

Самые последние данные AER Dst показаны ниже.

  • 10 дней в реальном времени: Изображение (показано ниже)

10-дневное AER Dst с использованием последних пересечений магнитного экватора.

  • 30 дней в реальном времени: Изображение (показано ниже)

30-дневное AER Dst с использованием последних пересечений магнитного экватора.

Исторические ежемесячные графики со сравнениями Киотского протокола

Щелкните здесь, чтобы получить доступ к историческому ежемесячному графику и архиву данных.

Последнее ежемесячное сравнение AER и Kyoto Dst.

FAQ: подробности о Dst и реализации AER

Что такое кольцевой ток и почему увеличение кольцевого тока приводит к отрицательным значениям Dst?

Кольцевой ток - это ток ионов (в основном протонов), текущий в западном направлении в экваториальной плоскости на расстоянии примерно 3-5 радиусов Земли.Из-за очевидных визуальных эффектов большинство людей, живущих в средних и высоких широтах, знакомы с тем фактом, что увеличение солнечной активности может усилить полярное сияние. Точно так же солнечные вспышки или корональные выбросы массы инжектируют дополнительные частицы в ионосферный кольцевой ток.

Рассмотрим типичную аналогию магнитного поля Земли с стержневым магнитом. Силовые линии магнита покидают его северный полюс (который находится около географического южного полюса), изгибаются вокруг экватора, затем входят на его южный полюс (около географического севера).Если это кажется нелогичным, вспомните, что северный полюс компаса указывает на южный геомагнитный полюс, поэтому соглашение о маркировке север / юг исходит от стрелки компаса, а не от самой Земли. Силовые линии внутреннего магнитного поля Земли, таким образом, направлены на север около экваториальной плоскости. Кольцевой ток также создает собственное магнитное поле, как электромагнит в электродвигателе. Направление поля внутри кольца определяется «правилом правой руки»: представьте себе правую руку с ладонью, обращенной к земному шару, и пальцами, указывающими на запад, затем большой палец указывает вниз или на юг против поля диполя Земли.Затем величина общего поля уменьшается, когда ток в кольце увеличивается, и это то, что сообщается как индекс Dst.

Чем AER Dst отличается от Kyoto Dst и каковы его преимущества?

AER Dst основан на разнесенных измерениях, поэтому, хотя он должен давать результаты, аналогичные Киотскому Dst, любые различия могут указывать на недавние изменения в ионосфере, которые имеют отношение к спутникам связи и навигации. Kyoto Dst определяется на основе измерений наземного магнитометра, и необходимо принять меры для устранения местных эффектов, связанных с токами заземления.AER Dst использует измерения магнитометра из программы оборонных метеорологических спутников (DMSP), которые предоставляются в режиме, близком к реальному времени, в рамках соглашения о совместных исследованиях и разработках с Агентством погоды ВВС (AFWA).

Помимо вопроса о размещении подходящих мест для наблюдений, равномерно распределенных по долготе вокруг земного шара, существует еще одна проблема, которая определяет диапазон используемых широт для Киотского летнего времени. Наземные измерения пытаются измерить изменение величины магнитного поля вблизи магнитного экватора, но они должны быть выбраны вдали от экватора (примерно ± 20-35 °), чтобы избежать экваториального электроджета, узкой низковысотной полосы ток, текущий на восток, который присутствует около местного полудня (этот ионосферный ток не связан с кольцевым током магнитосферы).Станции, расположенные около экватора, будут видеть индуцированные поля от электроджета ~ 60 нТл в полдень, но для устранения этой проблемы за счет использования станций вдали от экватора требуется корректировка измерений для получения эквивалентных экваториальных показаний. Высота орбиты DMSP составляет ~ 840 км, она хорошо отделена от электроджета высотой 100-130 км, и они также находятся на солнечно-синхронных орбитах с высоким наклонением, что означает, что их экваториальные проходы в северном (вечернем) и южном (утреннем) направлениях происходят постоянно. по местному времени.Поскольку эти пересечения постоянно находятся на расстоянии нескольких часов от местного полудня, AER Dst может использовать фактические экваториальные пересечения, где изменение величины магнитного поля определяет индекс Dst.

Для расчета изменения магнитного поля во время повышенной магнитной активности требуется метод определения его «нормального» состояния в относительно неактивные периоды. Базовый уровень Киотского летнего времени определяется измерениями, проведенными в статистически спокойные дни. Это приводит к последовательности корректировок от значений Dst «Quicklook» к «Предварительным» (задержка в несколько лет) и, в конечном итоге, к «Окончательным» значениям (примерно через восемь лет), поскольку тихие дни определяются задним числом.Космический Dst AER использует Международное опорное геомагнитное поле (IGRF) в качестве базовой линии, вычисляя исходное изменение величины на основе этой модели и применяя заранее заданную калибровку. Из-за этого подхода все данные, кроме самых последних, остаются неизменными (входящие значения могут изменять составное среднее значение в течение ~ 1 часа с момента самых последних данных в зависимости от порядка пересечения экваториальных каналов спутниками, см. Ниже).

Наконец, предварительные результаты показывают, что космический Dst AER часто демонстрирует преимущество по характеристикам по сравнению с самыми непосредственными значениями Kyoto Dst в реальном времени, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, представляют ли эти анекдотические случаи истинное увеличение время предупреждения для пользователей Dst-индекса.

Как калибровка применяется к необработанным данным?

В начале каждого месяца новый набор калибровок рассчитывается с использованием данных тихого времени за предыдущий трехмесячный период. Данные соответствуют долготе экваториальных пересечений (с использованием ряда Фурье с четырьмя синусами и косинусами). Постоянный член в подгонке выбирается в соответствии с базовыми линиями тихого времени AER и Киото для набора данных калибровки. Цель калибровки - учесть различия в эволюции фактического магнитного поля спокойного времени и базовой линии модели IGRF.Для каждого спутника выполняется две калибровки; по одному для каждого пересечения экватора в северном и южном направлениях.

Как рассчитывается Dst на основе данных о пересечении экватора?

Калиброванные значения изменения величины магнитного поля упорядочены в хронологическом порядке, и выполняется скользящее среднее для всех четырех текущих спутников DMSP. Это сглаживание приводит к составному значению Dst, аналогичному временному и пространственному усреднению, которое выполняется для Kyoto Dst. Из-за асимметрии кольцевого тока данные о северном (вечернем) проходе обычно более отрицательны, чем данные о южном (утреннем) проходе, поэтому необходимо учитывать оба направления для каждого спутника.Если один из проходов отсутствует, пересечение этого спутника в противоположном направлении исключается из текущей составной точки.

Каковы некоторые временные эффекты AER Dst?

Цель, конечно же, - обеспечить результаты, максимально приближенные к истинному реальному времени. В настоящее время AER Dst задерживается на ~ 2 часа от реального времени по сравнению со значениями Kyoto Dst, которые доступны ежечасно, но часто обновляются через несколько часов после их первоначальной публикации. Несколько факторов влияют на синхронизацию данных и задержку между отдельными измерениями на борту спутников и обновлением сводного значения на этом веб-сайте:

Программа запускается с получасовым интервалом каденции , обычно обрабатывая 1 или 2 отдельных файла орбиты, что приводит к 2 или 4 новым составным значениям за одно обновление.

Естественное разрешение данных определяется периодом обращения DMSP (~ 102 минуты с 2 экваториальными пересечениями на орбиту) и количеством текущих спутников DMSP (4): 102 / (2 × 4) ≈ 12,75 минут.

Общая задержка определяется задержкой между реальным временем и отметкой времени самого последнего значения AER Dst. Время между бортовым измерением (включая тот факт, что последнее пересечение экватора может происходить через полчаса от конца файла) и приемом файла данных из AFWA приближается к одному часу.Усреднение составных значений также усредняет время пересечений, что создает составную временную метку Dst на ~ 1/2 периода раньше, чем последнее обработанное пересечение экватора. Наконец, время загрузки файлов в пределах получасового окна между запусками программы фактически случайное. Все эти проблемы приводят к задержке на ~ 2 часа от реального времени.

Обратите внимание, что изображения и текстовые файлы, представленные здесь, помечены самым последним пересечением экватора во всемирном времени (UT), а не усредненной меткой времени соответствующего составного Dst.

Как программа работает с данными за периоды повышенной солнечной активности?

Текущий формат файлов данных DMSP восходит к середине 2001 года, что обеспечивает относительно легкий доступ к измерениям магнитометра, относящимся к самому последнему максимуму солнечной активности. Космическая программа AER была запущена на данных шести наиболее геомагнитно активных штормов из этого диапазона. Чтобы просмотреть графики, сравнивающие AER и Киотское летнее время для этих штормов, щелкните здесь.

Благодарности

Новая прокси-программа AER Dst основана на более ранних кодах AER, которые рассчитывали данные для отдельных пересечений магнитного экватора спутника DMSP, но не выполняли составное усреднение для лучшего сравнения с усреднением наземной станции Kyoto Dst.Этот код, в свою очередь, был основан на работе Ф. Дж. Рича.

Алгоритм калибровки данных AER Dst использует более старые значения Kyoto Dst для определения периодов геомагнитной затишья. Этот метод и продольная зависимость калибровки следуют предписанию W. J. Burke et al.

Тестирование лекарственной чувствительности при туберкулезе: методы и достоверность результатов

Реферат

Спрос на надежные тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) возрастает с расширением эпиднадзора за противотуберкулезной лекарственной устойчивостью и с необходимостью надлежащего лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, заболеваемость которым постепенно увеличивается во многих частях мира.Однако надежность результатов ТЛЧ, полученных с помощью широко используемых методов, не соответствует приемлемым уровням, за исключением ТЛЧ к изониазиду и рифампицину.

В целом, результаты восприимчивости очень предсказуемы, в то время как результаты устойчивости показывают низкую прогностическую ценность, когда распространенность устойчивости составляет <10%. Низкая надежность проистекает из слабой корреляции с клиническим ответом и низкой воспроизводимости из-за плохой стандартизации сложных и хрупких процедур тестирования. Следовательно, критерии устойчивости in vitro для тестирования на чувствительность должны быть тщательно определены с использованием репрезентативных клинических образцов Mycobacterium tuberculosis , выделенных от пациентов, никогда не получавших никаких противотуберкулезных препаратов, и от пациентов, не прошедших лечение по схеме, содержащей исследуемый препарат; Затем следует тщательно стандартизировать ТЛЧ для получения воспроизводимых результатов.

Критическая концентрация некоторых лекарств близка к минимальной ингибирующей концентрации для чувствительных к диким штаммам штаммов, и, таким образом, тестирование на лекарственную чувствительность может дать плохо воспроизводимые результаты. Эти вопросы требуют внимания врачей при использовании результатов тестирования лекарственной чувствительности для ведения случая.

Во многих странах широкое использование стандартной краткосрочной схемы лечения привело к увеличению заболеваемости туберкулезом (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), определяемым как устойчивость как минимум к изониазиду (INH) и рифампицину (RFP) 1– 3.Значительно высокие показатели МЛУ-ТБ наблюдались в некоторых частях мира не только среди ранее леченных больных ТБ из-за плохого ведения больных, но и среди новых случаев из-за передачи в обществе. Ситуация превратилась в острую потребность в тестировании на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) для проведения эпиднадзора за лекарственной устойчивостью (DRS), а также для разработки эффективных схем лечения отдельных случаев. СЕРИЯ «СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ТУБЕРКУЛЕЗА» Под редакцией А.Торрес и Дж. Каминеро номер 4 в этой серии

В результате несоответствующего и / или неадекватного лечения возникает лекарственная устойчивость в результате селективного размножения устойчивых мутантов в очагах поражения, несмотря на присутствие ингибирующих рост концентраций лекарства. Частота мутантов, устойчивых к лекарственным средствам, и их уровни устойчивости варьируются в зависимости от лекарственного средства и мутировавших генов и сайтов, фенотипические проявления которых включают следующее: изменения сайта связывания молекул-мишеней лекарственного средства; потеря ферментов, активирующих молекулы лекарства; изменения проницаемости для препарата, в том числе отток; и производство ферментов, инактивирующих лекарственное средство, таких как β-лактамаза.Существует множество методов определения чувствительности Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, но ни один из них не идеален, и их результаты не удовлетворяют врачей с точки зрения эффективного лечения больных туберкулезом.

Большинство применяемых в настоящее время методов ТЛЧ страдают от низкой предсказуемости, связанной с клинической несущественностью результатов, и с неприемлемо низкой надежностью из-за плохой воспроизводимости. В этом обзоре основное внимание уделяется общим характеристикам методов ТЛЧ, касающихся клинической значимости и воспроизводимости метода.

МЕТОДЫ ТЕСТИРОВАНИЯ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ УСТОЙЧИВОСТЬ

Лекарственная чувствительность M. tuberculosis может быть определена либо путем наблюдения за ингибированием роста или метаболизма в среде, содержащей противотуберкулезный препарат, либо путем обнаружения на молекулярном уровне мутаций в генах, связанных с действием лекарственного средства. С технической точки зрения, чувствительность к лекарственным средствам определяется на основе ингибирования роста (или метаболизма), индуцированного лекарственным средством, посредством: 1) макроскопического наблюдения роста в средах, не содержащих лекарственного средства и содержащих лекарственное средство; 2) обнаружение или измерение метаболической активности или продуктов; 3) лизис микобактериофагом; и 4) обнаружение генетических мутаций с использованием молекулярных методов.

Традиционные методы культивирования с использованием сред на основе яиц или агара по-прежнему наиболее широко используются во многих странах 4, 5. Хотя длительное время обработки результатов ТЛЧ вызывает недовольство врачей с точки зрения ведения случаев, они подходят для DRS. Стандартные методы с использованием среды Левенштейна – Йенсена включают метод пропорции, метод абсолютной концентрации и метод соотношения резистентности, которые достаточно хорошо стандартизированы с клиническими образцами, по крайней мере, для основных противотуберкулезных препаратов 4.Среди традиционных методов наиболее предпочтительным является метод пропорционального распределения, но также обычно используется метод абсолютного концентрирования из-за его технической простоты для приготовления посевного материала и считывания результатов.

Чтобы сократить время обработки и сделать его более удобным для ведения пациентов, появилось множество новых методов, направленных на как можно более раннее обнаружение задержки роста. Чаще всего используются системы обнаружения продукции CO 2 , такие как BACTEC 460 6 или MB / Bact 7, и потребления кислорода, такие как пробирка индикатора роста микобактерий 8; есть и другие, находящиеся на стадии развития, такие как окислительно-восстановительные индикаторы, такие как резазурин или тетразолий бромид 9, 10 и методы на основе фагов 11, 12.Иммуноанализ 13 с подсчетом частиц также может сократить время обработки, обнаруживая низкоуровневое размножение M. tuberculosis . Многие из этих новых методов трудно внедрить в странах, где они больше всего нужны, из-за высокой стоимости, технической сложности и отсутствия должным образом подготовленных человеческих ресурсов. Кроме того, они все еще нуждаются в клинической оценке, чтобы подтвердить заявленную эффективность в различных условиях. Более того, ни один из этих методов не был хорошо откалиброван с репрезентативными клиническими образцами M.tuberculosis , чтобы определить клинически значимые критерии устойчивости (, т.е. точки отсечения).

Имеются многочисленные сообщения о молекулярных методах обнаружения генных мутаций, связанных с устойчивостью, включая гибридизацию 14–20 амплифицированных генных сегментов или другие методы, основанные на ПЦР. Однако не все гены, связанные с устойчивостью к различным противотуберкулезным препаратам, и их участки мутации были обнаружены, за исключением мутаций гена rpoB, которые приводят к устойчивости к RFP.Эти молекулярные методы обычно требуют первичной амплификации, и поэтому, когда они используются на регулярной основе в течение длительных периодов времени, они не свободны от ложных результатов из-за загрязнения ампликонов и / или хромосомной ДНК.

НАДЕЖНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПЫТАНИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ УСТОЙЧИВОСТЬ

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями создали наднациональную сеть референс-лабораторий по туберкулезу, через которую они намереваются обеспечить проверку квалификации в отношении ТЛЧ в странах, внедряющих DRS 1–3.Результаты квалификационных испытаний девяти раундов, проведенных в течение 1994–2002 годов, показали, что средняя чувствительность для выявления устойчивости к INH, RFP, стрептомицину (SM) и этамбутолу (EMB) составляла 98,7%, 97,2%, 90,8% и 89,3% соответственно 3. Соответствующие чувствительности для определения чувствительности к INH, RFP, SM и EMB составили 98,5%, 96,8%, 93,9% и 94,0% соответственно. 3. Прогностические значения результатов ТЛЧ к чувствительности, которые были рассчитаны на основе вышеупомянутых цифр. , были высокими для всех четырех препаратов (> 93%) даже при 40% распространенности, в то время как прогностическая ценность результатов ТЛЧ к устойчивости сильно различалась между четырьмя основными препаратами (рис. 1⇓ и 2⇓).При распространенности резистентности ниже 10% прогностические значения для EMB и SM были значительно ниже, чем для INH и RFP. Прогностическая ценность устойчивости при средней распространенности устойчивости к конкретным препаратам среди больных туберкулезом легких, как было опубликовано ранее 3, составляла 80,6% для INH при медианной распространенности резистентности 5,9%, 30,4% для RFP при 1,4%, 50,0 % для SM - 6,3% и 10,4% для EMB - 0,8%. Среди ранее леченных случаев прогностическая ценность, конечно, была выше из-за более высокой средней распространенности резистентности, а именно: 91.6% для INH при средней распространенности 14,4%; 74,6% для запроса предложений на уровне 8,4%; 65,8% для SM - 11,4%; и 34,8% для ИБП на уровне 3,5%. Ясно, что результаты сопротивления для EMB и SM менее надежны, чем для INH и RFP. Аналогичные результаты были получены с помощью систем быстрого обнаружения роста 8.

Рис. 1—

Прогностические значения результатов тестов на чувствительность к изониазиду (INH) и стрептомицину (SM). ○: чувствительность к INH; •: сопротивление INH; ⋄: восприимчивость к СМ; ♦: сопротивление SM. Данные взяты из 3.

Рис.2–

Прогностические значения результатов тестов на чувствительность к рифампицину (RFP) и этамбутолу (EMB). □: восприимчивость к RFP; ▪: сопротивление RFP; ▵: восприимчивость к ЭМБ; ▴: сопротивление EMB. Данные взяты из 3.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ УСТОЙЧИВОСТЬ

Методы ТЛЧ и интерпретация их результатов сильно различаются; однако следует отметить, что для получения клинически значимых и надежных результатов для ведения случая вероятность ошибочной классификации клинически чувствительных или клинически устойчивых штаммов должна быть минимальной или отсутствовать.Стремясь удовлетворить это требование, было предложено установить критерии на минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и 1% критической устойчивой доли штаммов M. tuberculosis , выделенных от никогда не лечившихся пациентов 4, 21. Однако первичный резистентность к лекарствам, включая естественную резистентность, помешала бы этому подходу. Другой метод - это сравнение клинических ответов штаммов, обладающих всеми возможными уровнями устойчивости, с целью определения клинически значимого критического уровня устойчивости.Такой подход может показаться идеальным, но он нереалистичен. По этой причине рекомендуется определить критерии in vitro , которые можно использовать для прогнозирования клинической устойчивости и восприимчивости с приемлемой точностью, путем тестирования четко определенных и репрезентативных клинических штаммов M. tuberculosis 4, 22, выделенных от пациентов. лечиться в хорошо контролируемых и должным образом зарегистрированных клинических условиях. Оцениваемый метод ТЛЧ должен быть откалиброван путем сравнения МИК потенциально чувствительных (PS) штаммов, полученных от никогда не лечившихся пациентов, с МИК вероятно устойчивых (PR) штаммов, полученных от пациентов, у которых очевидно неэффективность лечения, с режимами, содержащими соответствующий препарат.Разница в процентах кумулятивной чувствительности между клиническими изолятами PS и PR (при различных концентрациях) была больше при 0,2 мкг · мл -1 с INH и 40,0 мкг · мл -1 с RFP 23; Значения селективной способности составили 75,8% и 85,8% соответственно (рис. 3⇓ и 4⇓). При одинаковых концентрациях доля критической резистентности в 1% может наиболее разумно различать PS и PR для обоих препаратов, показывая способность распознавания 77,1% для INH и 85,6% для RFP 23. Mitchison 24 обнаружил, что SM-резистентные штаммы отличались от чувствительных. штаммы при 16 мкг · мл -1 с разницей 52.4%. Lefford и Mitchison 22 сообщили, что устойчивость к этионамиду (ETH) была определена при 40,0 мкг · мл -1 с разницей в 46,7%. Также интересно отметить, что наиболее разумные критерии устойчивости могут различаться в разных лабораториях, даже если они применяют один и тот же метод. Штаммы EMB PR были отделены от штаммов PS при концентрации 2 мкг · мл -1 в лаборатории Корейского института туберкулеза, Сеул, Южная Корея, в то время как в лаборатории они были лучше различены при концентрации 4 мкг · мл -1 Королевской медицинской школы последипломного образования в Лондоне, Великобритания, используя ту же среду и метод, и тестируя те же штаммы PR (личное сообщение, Д.A. Mitchison, Отдел лабораторных исследований туберкулеза Совета медицинских исследований, Королевская медицинская школа последипломного образования, больница Хаммерсмит, Лондон, Великобритания; инжир. 5⇓). Эти данные, по-видимому, указывают на то, что различия в критических концентрациях могли быть результатом разных уровней восприимчивости штаммов PS и различий в тестовой среде. Уровни устойчивости PR-штаммов сильно различаются, за исключением RFP; следовательно, невозможно определить разумную точку отсечения без тщательной калибровки чувствительности с помощью штаммов PS.Эти исследования ясно показывают, что различие между штаммами PR и PS более надежно для INH и RFP, чем для других препаратов. Также очевидно, что разработка метода ТЛЧ, способного различать штаммы PR и PS на 100%, фактически неосуществима из-за технических вариаций, возникающих в результате физико-химически лабильной среды испытания.

Рис. 3–

Определение а) критической концентрации и б) критической доли устойчивости для изониазида (INH) с использованием вероятно чувствительных (-----; n = 99) и, возможно, устойчивых штаммов (сплошная линия; n = 117 ).МИК: минимальная ингибирующая концентрация. # : 13,1% как стойкие; : 75,8%; + : 11,1% как восприимчивые; § : 77,1%. Данные взяты из 23.

Рис. 4–

Определение а) критической концентрации и б) критической доли устойчивости к рифампицину (RFP) с использованием вероятно чувствительных (-----; n = 99) и, вероятно, устойчивых штаммов (твердых линия; n = 108). МИК: минимальная ингибирующая концентрация. # : 85,8%; : 85,6%. Данные взяты из 23.

Рис. 5–

Сравнение критических концентраций этамбутола, наблюдаемых в лабораториях а) Корейского института туберкулеза, Сеул, Южная Корея (вероятно, чувствительные корейские штаммы: -----, n = 104; вероятно, устойчивые британские штаммы ( BPR): сплошная линия, n = 124), и b) Королевская медицинская школа последипломного образования, Лондон, Великобритания (вероятно, восприимчивые гонконгские штаммы: ·····, n = 333; BPR: n = 106), применяя то же метод. МИК: минимальная ингибирующая концентрация. : 41.9%; : 38,8%. Данные получены из личного общения с Д.А. Митчисон (Отделение лабораторных исследований туберкулеза Совета медицинских исследований, Королевская медицинская школа последипломного образования, больница Хаммерсмит, Лондон, Великобритания).

Недавнее исследование существующей практики ТЛЧ к препаратам второго ряда в 10 наднациональных справочных лабораториях выявило важные различия в отношении критических концентраций препаратов и критических пропорций устойчивости 25, подчеркнув необходимость стандартизации методов и критериев с учетом цель оптимизации клинической значимости результатов ТЛЧ.

Развитие лекарственной устойчивости путем селективного размножения устойчивых мутантов, существующих в дикой популяции бациллов, определяется начальным размером активно размножающихся организмов в очагах поражения, временем воздействия лекарственного средства и концентрацией лекарственного средства 4, 24, 26, 27. Абсорбция, диффузия в очаги поражения и поддерживаемый уровень лекарственного средства - все это важные факторы для возникновения лекарственной устойчивости. INH и RFP, результаты испытаний на чувствительность которых достаточно надежны, демонстрируют пиковую концентрацию сыворотки более чем в 100 раз выше, чем MIC, и, безусловно, можно поддерживать их на довольно высоком уровне в очагах поражения на протяжении всего лечения, если только пациент не прерывает лечение. прием лекарств (рис.6⇓) 27, 28. И наоборот, пиковые сывороточные уровни циклосерина, EMB, ципрофлоксацина, офлоксацина и ETH ближе к МПК (рис. 6⇓). Как следствие, у некоторых пациентов период ингибирующей концентрации лекарственного средства в очагах поражения может быть коротким и / или уровень лекарственного средства может оставаться субингибирующим в течение большей части времени. В целом результаты ТЛЧ к последним препаратам невысоки.

Рис. 6—

Приблизительное отношение среднего пика сыворотки к минимальной ингибирующей концентрации (МИК) противотуберкулезных препаратов.Данные представлены как среднее (высокое / низкое). ▪: ципрофлоксацин; □: офлоксацин; •: этионамид; ○: этамбутол; ♦: изониазид; ⋄: циклосерин; ▴: рифампицин; ▵: стрептомицин; ▾: пара-аминосалициловая кислота; ▿: капреомицин; : канамицин. Данные взяты из 27, 28.

Многие из недавно разработанных методов ТЛЧ не были тщательно откалиброваны для определения критериев устойчивости in vitro с соответствующими клиническими образцами, репрезентативными для клинического исхода пациента в текущих клинических условиях; вместо этого эти критерии часто выбирались произвольно с использованием лабораторных штаммов.Если не будет проведена тщательная калибровка, клиническая значимость результатов ТЛЧ остается неопределенной.

Воспроизводимость результатов ТЛЧ in vitro в значительной степени зависит от физико-химической среды теста 4, 28, что требует соответствующей стандартизации и контроля процедуры тестирования. Плохая воспроизводимость обычно связана с процедурной сложностью; таким образом, его можно улучшить за счет процедурного упрощения.

Соответствующая стандартизация приготовления посевного материала является важной предпосылкой для получения надежных результатов ТЛЧ, поскольку количество (размер), дисперсия и жизнеспособность микроорганизмов в посевном материале оказывают значительное влияние на результаты ТЛЧ.Частые субкультуры могут исказить уровни чувствительности к лекарствам и характер штаммов по сравнению с таковыми из первичных культур. Питательные среды должны обеспечивать адекватный рост всех инокулированных организмов; однако, когда они содержат некоторые антагонистические соединения или химические вещества, мешающие действию лекарства, результаты будут ненадежными, если эти вещества не будут удалены или сведены к минимуму. Изменения в концентрации лекарственного средства, введенного в среду, происходят из-за связывания с белками, тепловой инактивации, потери различных количеств лекарственного средства во время стерилизации фильтром, неполного растворения из-за использования неподходящих растворителей, неточного расчета активности и неточного разбавления.Средний pH, температура инкубации и время инкубации также являются важными факторами, влияющими на результаты ТЛЧ. Тщательная стандартизация и контроль этих физико-химических факторов тестовой среды необходимы для достижения приемлемой воспроизводимости результатов ТЛЧ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тестирование лекарственной чувствительности по-прежнему широко используется в качестве инструмента для выбора эффективных схем успешного лечения больных туберкулезом (особенно туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью), а также для оценки эффективности программ и разработки стратегий решения проблемы наркотиков. -резистентный туберкулез.Однако для получения надежных результатов метод тестирования лекарственной чувствительности, оцениваемый для повседневного использования, должен быть тщательно откалиброван с репрезентативными клиническими изолятами штаммов Mycobacterium tuberculosis , чтобы определить критерии теста in vitro , которые можно использовать для прогнозирования , в лучшем случае, клинический исход пациента. Затем процедура испытания должна быть стандартизирована с максимальным упрощением, чтобы получить результаты с приемлемой воспроизводимостью по этим критериям.

Сноски

  • Предыдущие статьи в этой серии: № 1: Cardona P-J, Ruiz-Manzano J. О природе Mycobacterium tuberculosis -латентных бацилл. Eur Respir J 2004; 24: 1044–1051. No. 2: Rieder H. Годовой риск заражения Mycobacterium tuberculosis . Eur Respir J 2005; 25: 181–185. № 3: Mitchison DA. Лекарственная устойчивость при туберкулезе. Eur Respir J 2005; 25: 376–379.

  • Получено 25 сентября 2004 г.
  • Принято 6 октября 2004 г.

Список литературы

  1. Всемирная организация здравоохранения. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире. Глобальный проект ВОЗ / IUATLD по надзору за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (WHO / TB / 97.229). Женева, Документ Всемирной организации здравоохранения, 1997 г.

  2. Всемирная организация здравоохранения. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире.Отчет № 2: распространенность и тенденции. Глобальный проект ВОЗ / IUATLD по надзору за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (WHO / CDC / TB / 2000.278). Женева, документ Всемирной организации здравоохранения, 2000 г.

  3. Всемирная организация здравоохранения. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире. Третий глобальный отчет. Глобальный проект ВОЗ / IUATLD по надзору за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (WHO / CDC / TB / 2004). Женева, документ Всемирной организации здравоохранения, 2004 г. (в печати)

  4. Канетти Г., Фокс В., Хоменко А., и др. Достижения в методах тестирования чувствительности к микобактериальным препаратам и использованию тестов на чувствительность в программах борьбы с туберкулезом. Bull World Health Organ 1969; 41: 21–43.

  5. Kent TK, Kubica GP. Микобактериология общественного здравоохранения. Руководство для лаборатории III уровня. Атланта, Центр по контролю за заболеваниями, 1985

  6. Хокинс Дж. Э., Уоллес Р. Дж. Младший, Браун Б. А. Тесты на чувствительность к антибактериальным препаратам: микобактерии. In : Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadommy HJ, ред. Руководство по клинической микробиологии. 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия, Американское общество микробиологии, 1991; стр. 1138–1152

  7. Diaz-Infantes MS, Руис-Серрано MJ, Martinez-Sanchez L, et al. Оценка системы обнаружения микобактерий MB / BacT для тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis . J Clin Microbiol 2000; 38: 1988–1989.

  8. Bemer P, Palicova FR, Rusch-Gerdes S, Drugeon HB, Pfyffer GE.Многоцентровая оценка полностью автоматизированной системы BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 для тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis . J Clin Microbiol 2002; 40: 150–154.

  9. Palomino JC, Martin A, Camacho M, Guerra H, Swings J, Portaels F. Микротитровальный планшет с резазурином: простой и недорогой метод определения лекарственной устойчивости у Mycobacterium tuberculosis . Противомикробные агенты Chemotherap 2002; 46: 2720–2722.

  10. Abate G, Mshana RN, Miörner H. Оценка колориметрического анализа на основе 3- (4,5-диметил-2-ил) -2,5-дифенилтетразолия бромида для быстрого выявления устойчивости к рифампицину у Mycobacterium tuberculosis . Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 1011–1016.

  11. Риска П.Ф., Су Ы, Бардаров С, и др. Быстрое определение чувствительности к антибиотикам штаммов Mycobacterium tuberculosis на основе пленки с использованием фага-репортера люциферазы и бокса Bronx.J Clin Mirobiol 1999; 37: 1144–1149.

  12. Гали Н., Домингес Дж., Бланко С., и др. Использование собственного анализа на основе микобактериофагов для быстрого определения устойчивости к рифампицину в клинических изолятах Mycobacterium tuberculosis . J Clin Microbiol 2003; 41: 2647–2649.

  13. Drowart A, Cambiaso CL, Huygen K, et al. Определение устойчивости штаммов Mycobacterium tuberculosis к рифампицину и изониазиду с помощью иммуноферментного анализа.Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 284–288.

  14. Lebrun L, Gönüllü N, Boutros N, et al. Использование анализа INNO-LIPA для быстрой идентификации микобактерий. Диагностика Microbiol Infect Dis 2003; 46: 151–153.

  15. Эль-Хаджи Х. Х., Маррас SAE, Тьяги С., Крамер Ф. Р., Алланд Д. Обнаружение устойчивости к рифампицину у Mycobacterium tuberculosis в одной пробирке с молекулярными маяками.J Clin Microbiol 2001; 39: 4131–4137.

  16. Ким Б.Дж., Ли К.Х., Парк Б.Н., и др. Обнаружение устойчивых к рифампицину Mycobacterium tuberculosis в мокроте с помощью вложенного ПЦР-связанного однонитевого конформационного полиморфизма и секвенирования ДНК. J Clin Microbiol 2001; 39: 2610–2617.

  17. Lin YP, Behr MA, Small PM, Kurn N. Генотипическое определение устойчивости к антибиотикам Mycobacterium tuberculosis с использованием нового метода обнаружения мутаций, ингибирования миграции ветвей M.tuberculosis тест на устойчивость к антибиотикам. J Clin Microbiol 2000; 38: 3656–3662.

  18. Мокроусов И, Оттен Т, Филипенко М, и др. Обнаружение устойчивых к изониазиду штаммов Mycobacterium tuberculosis с помощью множественного аллель-специфичного ПЦР-анализа kat Вариант кодона G 315. J Clin Microbiol 2002; 40: 2509–2512.

  19. Torres MJ, Criado A, Palomares JC, Aznar J.Использование ПЦР в реальном времени и флуориметрии для быстрого выявления мутаций, связанных с устойчивостью к рифампину и изониазиду, в Mycobacterium tuberculosis . J Clin Microbiol 2000; 38: 3194-3199.

  20. Van Der Zanden AG, Te Koppele-Vize EM, Vijaya Bhanu N, Van Soolingen D, Schouls LM. Использование экстрактов ДНК из слайдов, окрашенных по Цилю-Нильсену, в результате молекулярного обнаружения устойчивости к рифампину и сполиготипирования Mycobacterium tuberculosis .J Clin Microbiol 2003; 41: 1101–1108.

  21. Pfyffer GE, Bonato DA, Ebrahimzadeh A, et al. Многоцентровая лабораторная валидация тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis к классическим противомикробным препаратам второго ряда и более новых антимикробных препаратов с использованием радиометрического метода BACTEC 460 и метода пропорций с твердой средой. J Clin Microbiol 1999; 37: 3179-3186.

  22. Lefford MJ, Mitchison DA.Сравнение методов тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis к этионамиду. Tubercle 1966; 47: 250–262.

  23. Корейский институт туберкулеза, Корейская национальная туберкулезная ассоциация. Определение лекарственной чувствительности микобактерий пропорциональным методом. Отчет об исследовании, 1994 г.

  24. Митчисон Д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *