Что такое узел в щитовидной железе: Узлы щитовидной железы: удалять или нет?

Содержание

Узлы щитовидной железы: удалять или нет?

Узлы щитовидной железы – это наиболее часто встречающаяся патология.

Почти у половины всех пациентов, особенно в возрасте, пришедших на обследование щитовидной железы, выявляют узлы. И только у 5% из них в результате обследования (биопсии), выявляют «злокачественные» образования. При этом доказано, что «доброкачественный» узел не может со временем превратиться в «злокачественный».

Узелок завяжется

Из-за чего они появляются? Урал – регион, далекий от моря и практически у всех жителей имеется йододефицит. В попытках получить из крови как можно больше йода, некоторые участки щитовидной железы начинают работать очень интенсивно, провоцируя расширение сосудов и изменение плотности ткани. Так образуются узлы.  Помимо этого, конечно есть и другие факторы, например, наследственная предрасположенность, плохая экология, облучение. Определить наличие в щитовидной железе узла может только врач. Поэтому, даже если вас ничего не беспокоит, щитовидную железу необходимо проверять каждый год. Самый простой метод выявления узлов щитовидной железы – это УЗИ. Оно позволяет определить узел, его размеры и положение.

Стоит ли удалять?

В первую очередь, удалению подлежат «злокачественные» узлы. Также показано удаление, если узел достиг больших размеров (сдавливает органы шеи, вызывая удушье, трудность в глотании, ком в горле), если большой узел выпирает на шее и заметен визуально, если он выделяет большое количество гормонов. Пациент с коллоидными («доброкачественными») узлами нуждается лишь в периодическом наблюдении 1 раз в год и ему не требуется операция.

Профилактика

Чтобы восполнять запасы йода в организме, необходимо чаще употреблять в пищу морепродукты, овощи и фрукты, которые содержат этот микроэлемент. Богаты йодом кальмары, креветки, морские водоросли, соя, спаржа, шпинат, тыква, курага, хурма, инжир, грецкие орехи, йодированная соль. Запасы йода могут хорошо пополнить специальные медикаментозные препараты, которые может назначить только врач, так как передозировка йода может только навредить организму и щитовидной железе.

Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы

Рассказывает Ольга Яцишина,

эндокринолог, к.м.н.

Узловые образования щитовидной железы — пожалуй, самая распространённая патология эндокринной системы на сегодняшний день. Одной из причин формирования узлов является дефицит йода, который необходим для нормального функционирования щитовидной железы. Практически вся территория России, за исключением Сахалина, относится к йод-дефицитной зоне. При этом у женщин узлы щитовидной железы образуются примерно в пять раз чаще, чем у мужчин.

Врачи Европейского Медицинского Центра имеют большой опыт лечения и наблюдения пациентов с узлами щитовидной железы. Для диагностики эндокринологических заболеваний мы используем самые современные аппараты, что немаловажно при УЗИ-диагностике, так как от качества оборудования и опыта врача зависит очень многое. Все специалисты клиники ЕМС работают в соответствии с международными стандартами.

Европейский Медицинский Центр предоставляет возможность пройти весь комплекс диагностических мероприятий и лечение щитовидной железы (в том числе, хирургическое): консультация врача-эндокринолога, ультразвуковое исследование (УЗИ), анализ крови на гормоны, при необходимости пункционная биопсия узлов и исследование полученной ткани щитовидной железы.

Что такое узловое образование щитовидной железы?

Узловое образование щитовидной железы – это ограниченное изменение структуры ткани железы, которое выявляется пальпаторно или при УЗИ. Узлы могут быть единичными или множественными. Все узлы делятся на доброкачественные, коллоидные узлы, которые никогда не трансформируются в злокачественную опухоль, и опухолевые узлы щитовидной железы, которые могут быть как доброкачественными (аденомы), так и злокачественными.

Диагностика

Узлы могут формироваться в разных частях щитовидной железы без появления каких-либо симптомов. К сожалению, сегодня мало кто из пациентов целенаправленно приходит к врачу для обследования щитовидной железы, поэтому в большинстве случаев узловые образования диагностируются случайно — в ходе обследования по поводу других заболеваний.

Основными методами диагностики узлов щитовидной железы являются:

  • Пальпация. При пальпации щитовидной железы врач-эндокринолог может выявить наличие узлов, определить их количество и размер. Также важно проверить состояние лимфоузлов.

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Самое распространенное и наиболее точное исследование щитовидной железы. УЗИ может показать наличие, расположение, размер и особенности структуры узлового образования.

  • Исследование крови на гормоны. Анализ уровня тиреотропного гормона (ТТГ) – обязательный этап обследования при обнаружении узла щитовидной железы. Если уровень ТТГ ниже нормы, то следующим этапом, скорее всего, будет радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) щитовидной железы.

  • Тонкоигольная пункционная биопсия, как правило, назначается врачом эндокринологом при наличии признаков, указывающих на присутствие злокачественных клеток. Только на основании этого исследования можно определить природу узлового образования: является ли оно коллоидным узлом, аденомой или злокачественной опухолью.

Врачи отделения Эндокринологии ЕМС рекомендуют ежегодно посещать эндокринолога и проходить диагностику (ультразвук щитовидной железы, гормоны – тиреотропный гормон и Т4 свободный) начиная с 25 лет. Особенно важно помнить о профилактических осмотрах тем, кто находится в группе риска:
взрослые, в семье которых которых имелись заболевания щитовидной железы, особенно онкологического характера;

Лечение

В случае выявления врачом узлового образования, проводится диагностика характера этого образования. Если выявленный узел является обычным коллоидным узлом, то в этом случае специального лечения не требуется. Удалять такой узел также не рекомендуется, поскольку никакого риска для здоровья он не представляет. В этом случае основные рекомендации – это соблюдение йодированной диеты и регулярные осмотры у эндокринолога, который будет фиксировать любые изменения в структуре и размерах узлового образования.
Оперативное вмешательство назначается только, когда узел достиг более трех сантиметров в диаметре или в случае обнаружения при биопсии клеток, указывающих на онкологию. При этом могут удаляться как отдельные участки, так и полностью вся железа. В последнем случае пациенту назначается пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы, которые воспроизводят функции отсутствующего органа.

Профилактика

Для поддержания здоровья щитовидной железы очень важно употреблять продукты, богатые йодом: морепродукты, рыбу, хурму, йодированную соль, а также препараты, назначенные врачом. Особенно стоит обратить на это внимание беременным женщинам и родителям в отношении своих детей.

Кроме того, следует не реже одного раза в год посещать врача-эндокринолога и проходить обследования в профилактических целях. И, конечно же, не бояться болезни, и в случае ее обнаружения, как можно скорее принять меры по ее излечению.

Ольга Яцишина

Термоабляция

Новинка!

Термоабляция – лечения узлов щитовидной железы без операции

Medicīnas centrs ARS приобрел инновационное радиочастотное оборудование, которое позволяет ликвидировать узлы щитовидной железы без хирургической операции.  

С новым методом нас познакомит радиолог-диагност, доцент, Др.Мед. Петерис ПРИЕДИТИС.

Узлы в щитовидной железе выявляются более, чем у 50% взрослых и чаще у женщин. Узлы редко бывают злокачественными, в большинстве случаев они доброкачественные, однако они могут вызывать как различные неприятные ощущения, так и создавать косметический дефект.

Узлы в щитовидной железе до сих пор удаляли только хирургическим методом, выполняя операцию на железе. Medicīnas centrs ARS приобрел инновационное оборудование, c помощью которого можно выполнять радиочастотную абляцию узла щитовидной железы. Этот метод является новым, первым и единственным в Латвии. Также и в Балтийских странах щитовидку этим методом еще не лечат.

В мире уже более 20 лет радиочастотная абляция успешно используется для лечения разных злокачественных опухолей, но это происходит в условиях стационара. Термоабляция щитовидной железы, которую выполняют в Дневном стационаре ARS, во многих странах используют как альтернативу хирургии узлов щитовидки, а в Корее это метод по выбору.

Что такое радиочастотная абляция?

Радиочастотная абляция – это минимально инвазивный радиологический метод, который обеспечивает новые и эффективные возможности лечения. Она хорошо подходит для лечения доброкачественных узлов. В Дневном стационаре ARS этим методом лечат доброкачественные опухоли. Пациенту не требуется хирургическая операция, после которой требуется оставаться в больнице.

В основе процедуры высокочастотный электрический ток, который проникает точно в опухоль и уничтожает ее.

Кому рекомендуется термоабляция узла щитовидки?

Этим методом ликвидируют только доброкачественные узлы. Этим методом можно ликвидировать только такие узлы, от которых требуется избавиться, но пациент по каким-то причинам не хочет или не может прооперировать их. Методом термоабляции можно удалять:

  • Узлы, которые вызывают неудобство – давят на голосовые связки и/или пищевод, болят, создают дискомфорт и др.
  • Узлы, которые выпирают наружу и создают косметический дефект.
  • Горячие узлы, которые вызывают нарушения обмена веществ.
  • Если рецидив рака щитовидной железы, т.е., если на прооперированной железе появляются новые узлы, которые сложно прооперировать повторно. В данное время первичные злокачественные опухоли щитовидной железы еще не оперируются.

Как подготовиться к процедуре

На эту процедуру направляет лечащий врач, который принимает это решение вместе с пациентом. Пациент обязательно должен быть обследован – должны быть выполнены анализы и пункция для подтверждения доброкачественности узла. Требуется электрокардиографическое (ЭКГ) обследование сердца.

Выполнение процедуры

  • Во время процедуры пациент лежит. Процедура безболезненная, но для уменьшения дискомфорта выполняется локальная анестезия. Также ее можно дополнить в/в инъекцией обезболивающего.
  • При ультразвуковом контроле в узел щитовидной железы вводится специальная игла. Она тоньше иглы, используемой при в/в анализе крови.
  • Радиочастотный генератор создает переменное электромагнитное поле определенной частоты, вызывающее локальный нагрев ткани при прохождении через организм человека. Оно нагревает кончик введенной иглы до 60-70 градусов и сжигает узел. Планируя операцию, узел щитовидной железы разделяется на несколько зон, которые обрабатывают шаг за шагом, меняя месторасположение иглы.
  • Продолжительность процедуры зависит от множества факторов, обычно это 2-20 минут.

Для информации: если в щитовидной железе имеется несколько узлов, то ликвидируют один. За одну процедуру удаляют только один узел.

Плюсы:
  • Радиочастотная процедура не снижает функциональность щитовидной железы – это главное преимущество в сравнении с хирургической операцией.
  • Нет шрамов, нет обширных разрезов. Визуально виден только след от укола иглой.
  • Процедура выполняется в Дневном стационаре ARS, а через несколько часов пациент можно идти домой.
После процедуры

После процедуры особых ограничений нет, рекомендуется жить спокойнее.
Распространенное осложнение – может быть проходящая хриплость голоса продолжительностью до нескольких недель. На месте укола может быть кровоподтек, который рассасывается как обычный синяк.

Результаты процедуры – на что рассчитывать пациенту?

Цель термоабляции – уменьшить массу и объем узла. После процедуры в течении примерно полугода  продолжается постепенное схлопывание узла, но активнее это происходит в первый месяц сразу после процедуры. Общий результат процедуры можно оценить только через 6-12 месяцев.

Термоабляцию узлов щитовидной железы выполняет радиолог-диагност Доц., Др.мед. Петерис ПРИЕДИТИС

Стоимость процедуры

Medicīnas centrs ARS
Skolas iela 5, Rīga
Тел. (+371) 67 201 007
www.ars-med.lv

Лечение узлов щитовидной железы в Германии

Зигберт Россол, гастроэнтеролог, специалист по внутренним болезням

С 2006 года занимает пост главного врача Медицинской клиники Нордвест.

Подробнее о специалисте →

Понятие «Узлы щитовидной железы» объединяет все узелковые, очаговые изменения ткани щитовидной железы любого происхождения, единичные или множественные.

В областях с недостатком йода это заболевание диагностируется довольно часто. В Германии около 20-30% населения столкнулись с данной патологией.

Причины возникновения узлов щитовидной железы

Точные причины образования узлов в щитовидной железе до конца не изучены. Наряду с хронической нехваткой йодсодержащих продуктов, в качестве причины появления узлов щитовидной железы рассматриваются мутации в гене ТТГР.

Большинство подобных новообразований являются доброкачественными. Однако некоторые могут иметь серьезное происхождение. Например, за узлами могут скрываться:

  • Доброкачественные новообразования
    В тканях щитовидной железы (чаще всего аденомы, реже липомы, тератомы или гемангиомы).
  • Кисты
    Эти наполненные жидкостью полости часто возникают при росте ткани щитовидной железы.
  • Рак щитовидной железы
    По оценкам медиков менее одного процента всех узлов являются злокачественными — горячие узлы практически никогда, холодные — немного чаще, но, в общей сложности, довольно редко.
  • Метастазы
    Некоторые виды рака могут образовывать метастазы в щитовидной железе, например, рак груди, рак легких, рак кишечника.
  • Опухоли шеи
    Локальные опухоли в области шеи иногда могут прорастать в щитовидную железу.

Виды узлов щитовидной железы

В зависимости от гормональной активности выделяют три группы:

  • Холодные узлы;
  • Теплые узлы;
  • Горячие узлы.
Холодные узлы

Холодными называют узлы щитовидной железы, которые при сцинтиграфии проявляют отсутствие или очень небольшое накопление йодсодержащего индикатора.

Причиной холодных узлов могут быть кисты, регрессивные изменения ткани (например, фиброзирования, кальцинаты) и кровоизлияния. Важным является подробная диагностика пациентов, получающих лечение в Германии, и регулярные контроли, так как за холодными узлами может скрываться карцинома щитовидной железы. При узлах, которые на ультразвуковом обследовании проявляют признаки злокачественности и имеют подозрительный размер, проводится биопсия.

Теплые узлы

Теплые узлы во время сцинтиграфии практически не отличаются от окружающей ткани. Их гормональная активность соответствует здоровой ткани щитовидной железы. Для выявления теплых узлов, при размере более 1 см, проводится сцинтиграфия с подавлением ТТГ. За теплыми узлами, как правило, скрывается компенсированная аденома щитовидной железы.

Горячие узлы

Горячие узлы во время сцинтиграфии визуализируются как область выраженного метаболизма и гормональной активности, которая отличается от нормальной ткани щитовидной железы и накапливает радиоактивный йод.

Причины горячих узлов могут быть различны, например, декомпенсированная аденома щитовидной железы, которая, как правило, метаболически активна и вызывает избыточную выработку гормонов щитовидной железы (Т3, Т4).

Осложнения заболевания

Прогрессивный, беспрепятственный рост узлов щитовидной железы может вести к осложнениям. Наряду с гормональными проблемами из-за избыточной выработки гормонов (в случае аутономной аденомы), последствием увеличенной щитовидной железы и появления узлов может быть стеноз трахеи. Поликистозное заболевание щитовидной железы ведет к гипотиреозу.

Диагностика узлов

Для диагностики в Германии узлов щитовидной железы используются различные методы. В первую очередь врач проводит физикальный осмотр пациента и пальпацию. Затем в обязательном порядке выполняется УЗИ железы и, при обнаружении узлов около 1 см и больше, назначается сцинтиграфия с препаратом, содержащим радиоактивный йод, что дает возможность функциональной дифференцировке различных типов узлов. Тип исследования узлов щитовидной железы, а также дополнительные анализы для уточнения диагноза назначаются лечащим врачом клиники «Нордвест».

Лечение узлов щитовидной железы в клинике Nordwest

Как лечить узлы щитовидной железы, зависит от причины их возникновения и их клинической значимости. В случаях небольших доброкачественных узлов проводятся регулярные контроли размера и показателей работы щитовидной железы.

В случае необходимости лечения, рассматриваются:

  • Операция
    При которой возможно удаление всей щитовидной железы (субтотальная тиреоидэктомия), удаление одной доли (гемитиреоидэктомия) или удаление только самого узла. Операция может быть открытой или минимально-инвазивной. Оперативное удаление имеет смысл в случаях подозрений на злокачественность или большого увеличения железы.
  • Радиойодтерапия
    При этом виде лечения пациент получает дозу радиоактивного йода, который откладывается в клетках щитовидной железы, вырабатывающих гормоны, и разрушает их. Радиойодтерапия применяется при терапии доброкачественных горячих узлов. Холодные узлы на подобную терапию не реагируют.
  • Медикаментозное лечение
    Возможно только при небольших холодных узлах. Пациенты получают гормоны щитовидной железы, часто в сочетании с йодом. Медикаменты подавляют рост ткани железы.
  • Термоабляция
В качестве дополнительного метода лечения может быть назначено удаление узлов щитовидной железы методом термической абляции.

Стоимость удаления щитовидной железы в Германии

Эффективное лечение узлов щитовидной железы в клинике «Нордвест» предполагает тщательное изучение всех причин, симптомов и признаков заболевания, а также прохождение полного комплекса диагностических исследований, на основе которых принимается решение, можно ли вылечить узлы медикаментозно. Что делать, если лекарственная терапия не подходит в вашем случае, также решает врач, назначая операцию или радиойодтерапию. Цены на удаление узлов щитовидной железы во время операции или без нее, сколько стоит консультация с доктором до начала лечения, например, с помощью онлайн-консультации, вы можете уточнить по телефону 8 800 551 8099

Лечение узлов в щитовидной железе в частной клинике «Дёблинг» в Вене

Узлы щитовидной железы — какие узлы требуют лечения?

Заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась на всей территории Европы, заболевание всё чаще поражает людей молодого возраста. В Восточной Европе заболеваемость, по сравнению со среднеевропейскими показателями, выше в десятки раз, а в некоторых районах — ещё выше. Различают «горячие узлы», самостоятельно вырабатывающие гормоны, и «холодные узлы», не вырабатывающие гормоны. Так как холодные узлы демонстрируют более высокий риск злокачественного перерождения, эти узлы требуют проведения точной диагностики, регулярного контроля и, во многих случаях, — операции.

Как проводится диагностика?

Сбор точного анамнеза и создание профиля риска, а также регулярная пальпация, контроль показателей функции щитовидной железы, таких как ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный, возможно — контроль опухолевых маркеров (ТГ и кальцитонин) так же важны, как и ультразвуковое исследование щитовидной железы и сцинтиграфия. При помощи последних указанных исследований на основании эхоструктуры и динамики контрастного вещества уже можно достаточно точно определить, насколько высок индивидуальный риск и, соответственно, насколько необходима терапия. При наличии неясности дополнительные данные можно получить при помощи тонкоигольной биопсии.

В каких случаях необходима операция узлов щитовидной железы?

Холодные узлы диаметром > 1 см, демонстрирующие наличие пониженной эхогенности или так называемые микрообызвествления по данным ультразвуковой диагностики щитовидной железы, требуют проведения операции, а также, если речь идёт о крупном единичном узле при отсутствии патологических изменений на других участках щитовидной железы или о значительно увеличенном в размере узле в щитовидной железе с наличием других мелких узлов (= многоузловой зоб). Другим чётким показанием к проведению операции является (автономный) рост или подозрительные результаты тонкоигольной биопсии. Наличие горячего (декомпенсированного) узла или не поддающейся медикаментозному лечению автономии означает, что щитовидная железа вырабатывает слишком большое количество гормона щитовидной железы и этот процесс является неконтролируемым. При наличии этих условий также необходима оперативная санация во избежание вреда для организма. У детей, в противоположность взрослым, горячий узел демонстрирует значительно повышенную тенденцию к перерождению и почти всегда представляет собой показание для проведения операции. Другими важными показаниями для проведения операции являются подозрение на наличие карциномы или подтверждённая карцинома, Базедова болезнь, зоб (увеличение щитовидной железы в размерах) с вовлечённостью или компрессией других соседних органов.

Как проходит операция?

Сначала пациент получает разъяснения относительно терапевтических возможностей, методов операции, планируемого масштаба вмешательства и возможных осложнений. Теоретически, планируется резекция как можно меньшего участка с сохранением максимального объёма щитовидной железы в зависимости от типа заболевания, размера и положения патологического участка. В центре внимания находятся пациент и его безопасность. При помощи самых современных инструментов и методов с использованием бинокулярной лупы для безопасного проведения микрохирургического вмешательства и при помощи нейромониторинга, в ходе которого визуализируется нерв голосовой связки и тем самым достигается его сохранение, и флуоресцентной визуализации в околоинфракрасной области спектра, новой техники, при помощи которой можно осуществлять мониторинг кровоснабжения и тем самым улучшить возможность сохранения паращитовидной железы, вмешательство проводится оптимальным образом и минимизируется частота возникновения осложнений, т. е. частота возникновения осложнений составляет менее 1%. Операция проводится через минимальный возможный разрез кожи, выбор длины которого осуществляется в зависимости от ситуации. Благодаря этому достигается отличный косметический эффект, через несколько недель после операции рубец практически незаметен.

Какова продолжительность пребывания в клинике? Существуют ли ограничения после операции?

Наблюдение в течение 12 часов гарантирует пациенту максимальную безопасность. В 1-е послеоперационные сутки выполняется определение уровня содержания кальция и паратгормона в крови и проводится осмотр отоларингологом для контроля функции голосовых связок. Хорошо зарекомендовали себя употребление пищи мягкой консистенции и прохладных напитков глотками в 1-е и 2-е сутки после операции. Впоследствии ограничения в питании отсутствуют. Выписка проводится на 2-3 сутки после операции.

После выписки рекомендован щадящий режим в течение 2-3 недель. Важно регулярно выполнять перевязки. Подбор дозировки гормонов щитовидной железы осуществляется в зависимости от масштаба резекции, и в большинстве случаев гормональное лечение носит лишь временный характер. При тотальной тироидэктомии (полного удаления щитовидной железы) необходима постоянная заместительная терапия гормонами щитовидной железы в форме заместительной гормональной терапии. Через 6 недель после назначения гормонов щитовидной железы проводится повторное определение показателей функции щитовидной железы для подбора препаратов. В день забора крови следует отказаться от приёма препарата для лечения щитовидной железы.

Нужны ли дальнейшие регулярные обследования?

Через 6 недель после начала приёма препаратов для лечения щитовидной железы необходимо повторно определить показатели ТТГ, свободных Т3 и Т4 для точного подбора препаратов. Повторный забор крови для анализа проводят через один год. В это время также необходимо выполнить сонографию.

Какие дополнительные меры следует предпринять при наличии опухолевого заболевания?

При фолликулярных или папиллярных карциномах щитовидной железы размером более 1 см необходимо провести терапию радиоактивным йодом через несколько недель после операции. Если размер опухоли составляет менее 1 см, речь идёт о микрокарциноме, не требующей дальнейшего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение. В период между операцией и проведением терапии радиоактивным йодом следует строго воздерживаться от употребления йода. Только в этом случае терапия радиоактивным йодом будет эффективной.

Медуллярная карцинома щитовидной железы не требует последующего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение, включающее ультразвуковое исследование и определение уровня содержания кальцитонина. Другие типы карцином требуют мультимодальной концепции терапии, которая определяется в индивидуальном порядке в рамках онкологического консилиума.

Возможности частной клиники «Дёблинг»

Частная клиника «Дёблинг» в Вене располагает всеми необходимыми диагностическими и терапевтическими возможностями для постановки диагноза и последующего лечения заболеваний щитовидной железы. Визуализационная диагностика на современном оборудовании, операционные, оборудованные по последнему слову техники, лучшие специалисты, атмосфера комфорта и доверия — все это способствует успешному лечению.

Если у вас есть жалобы или вопросы, или вы хотите записаться на прием, свяжитесь с нашими специалистами!

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

Узел в щитовидной железе — всегда рак? : ЛОКОД

06.02.2020 Узел в щитовидной железе — всегда рак?

Щитовидная железа — едва ли не самый загадочный орган в теле человека. Крохотная по размеру, от 12г. до 25г., она играет огромную роль в нашем организме, отвечает за рост и развитие (в том числе, умственное) регулирует обмен веществ, обмен кальция и др.

Новообразования в щитовидной железе, так называемые «узлы», — самая частая эндокринная патология, к 60 годам их может обнаружить у себя каждый второй. Из обнаруженных узлов около 5% окажутся злокачественными.
Факторы риска по раку щитовидной железы:
— ионизирующее облучение в прошлом;
— наследственная предрасположенность.

К счастью, если вовремя начать лечение, прогноз по раку щитовидной железы достаточно благоприятный. Сложность в том, что начальные симптомы заболеваний щитовидной железы легко списать на переутомление, стресс и осеннюю хандру: нарушение сна, слабость и быстрая утомляемость, перепады настроения, странные колебания веса (беспричинная прибавка или быстрое похудение).

Если упадок сил независимо от сезона и обстоятельств — ваше постоянное состояние, надёжнее проконсультироваться с врачом. Ведь ярко выраженные симптомы опухолей в щитовидной железе проявляются редко и на более поздних стадиях: давление в шее, одышка (особенно лежа), трудности с глотанием, выраженный зоб, сиплый голос и боль.

Для полной диагностики после первичного осмотра обычно назначают:
— анализ крови на уровень гормонов ТТГ;
— УЗИ;
— биопсию щитовидной железы.

В зависимости от результатов обследования, от типа злокачественного новообразования щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, медуллярный или анапластический рак) доктор подбирает тактику дальнейшего лечения. В случае, когда обследования не дали точного ответа, узел маленький (менее 1 см), симптомы рака и факторы риска отсутствуют, врач может рекомендовать наблюдение (повтор УЗИ и биопсии с определенной периодичностью).


Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика | Гринева

Узлом шитовидной железы (ЩЖ) обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации, последним может проявляться любая ее патология, а также некоторые нетиреоидные болезни [1, 10, 22, 39]. Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ — доброкачественные. Злокачественные образования составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако существующие до сих пор трудности в их выявлении заставляют многих врачей выполнять хирургическую операцию с диагностической целью. Между тем умелое использование и правильная интерпретация имеющихся диагностических тестов оценки узловых образований ЩЖ позволяют выбрать правильную тактику и избежать ненужного оперативного вмешательства.

Эпидемиология узлового зоба

Как известно, выявлясмость узлов в ЩЖ зависит от метода исследования. Так, при пальпации ЩЖ узлы обнаруживают у 4-6% населения в районах с достаточным содержанием йода в пище и воде, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше [1, 4, 9]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ частота выявления не диагностированных ранее узлов у взрослых составляет 13-40% [9, 14], причем нередко выявляют несколько узлов. Наконец, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины людей [7]. Узловые образования в ЩЖ значительно чаще обнаруживают у женшин, чем у мужчин [10, 34], и частота их увеличивается с возрастом [7]. Рак ЩЖ, распространенность которого составляет 1-3 на 100 000 человек, встречается среди онкологических заболеваний достаточно редко [42]. Простой подсчет встречаемости рака ЩЖ среди узловых образований показывает, что менее чем I (5%) узел из 20 потенциально злокачествен. Следует заметить, что вопреки существовавшему длительное время мнению о значительно более низкой частоте рака в многоузловом зобе, показано, что распространенность его лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов [5, 32, 34].

Анамнез и физикальное обследование

Выявить рак ШЖ на основании только данных анамнеза и физикального обследования довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей ЩЖ относятся к высокодифференцированным и ничем не отличаются от доброкачественных узлов ЩЖ. Такие общепринятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция. мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака ЩЖ. Так, с одной стороны, быстрый рост узла часто наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в ЩЖ обнаруживают плотные узлы, с другой — злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в ЩЖ без признаков роста [1]. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, охриплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, являются более специфичными, однако встречаются крайне редко [1]. Между тем клинические данные следует обязательно учитывать при оценке узловых образований ЩЖ, и прежде всего те из них, которые указывают на высокий риск злокачественности данного узла, а именно, возраст больного старше 60 лет и моложе 20 лет, мужской пол, облучение области головы и шеи в анамнезе, размер узла, превышающий 4 см [22].

Радиоизотопное сканирование и УЗИ

В настоящее время сканирование не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. Несмотря на то что на сканограмме рак ЩЖ выглядит как нефункционирующий или «холодный» узел, большинство «холодных» узлов при гистологическом исследовании оказываются коллоидными, рак среди них обнаруживают в 15-20% наблюдений [41]. С другой стороны, описаны случаи выявления рака в функционирующих, «теплых» и гиперфункционируюших, «горячих» узлах [28]. Многие авторы используют сканирование в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ, выявляя среди последних так называемые автономно функционирующие узлы: токсическую и претоксическую аденомы, которые, как известно, активно захватывают изотоп и на сканограмме выглядят соответственно функционирующим и гиперфункционируюшим узлами [12, 23).

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — методы дорогостоящие и не имеющие значительных преимуществ перед традиционными диагностическими тестами — могут быть использованы для выявления загрудинного зоба и в некоторых случаях — метастазов опухолей (46).

В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний ЩЖ получило УЗИ. Метод позволяет оценить размеры, структуру ЩЖ и узлов в ней, обнаружить непальпируе- мые узлы [1, 14]. Однако в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ его возможности ограничены [1.8]. Несмотря на то что большинство раков ЩЖ выглядят как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [23]. С другой стороны, часть раков может иметь смешанный или кистозный ультразвуковой образец, традиционно считавшийся признаком доброкачественности [17, 18]. Определенное диагностическое значение имеют кальцифи- каты, обнаруживаемые при УЗИ ЩЖ: периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцификатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [24].

При помощи цветной допплеровской сонографии показано значительное увеличение кровотока в карциномах вследствие повышенной их васкуляризации, однако в гиперфункциони- рующих узлах кровоток также увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [24].

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ является сегодня, пожалуй, единственным реальным методом диагностики узловых образований ЩЖ и отбора больных для хирургического вмешательства [2, 10, 16. 22, 23]. Метод технически прост, воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и обладает высокой точностью в случае, если пункция выполнена врачом, имеющим навык, а цитологическое исследование — опытным морфологом (10, 21, 22, 36]. Введение ее в практику большинства медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выяв- ляемость рака ЩЖ вдвое [26]. Обычно пунктируют только пальпируемые узлы; непальпируемые, диаметром, как правило, меньше 1 — 1,5 см, рекомендуют наблюдать [22, 23, 35]. Узел, размер которого превышает 3,5-4 см, необходимо пунктировать в нескольких местах [22]. Процедура не имеет серьезных осложнений. Описаны лишь случаи образования гематомы, прокола трахеи, а также испытываемые пациентом болевые ощущения [36, 37]. Большинство врачей при выполнении ТАБ обходятся без анестезии [10, 37].

Рис. 1. Диагностический и тактический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ.

Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: 1) доброкачественные изменения; 2) злокачественные изменения; 3) изменения, подозрительные на злокачественные; 4) недостаточный для цитологического исследования материал [10, 21, 22, 36, 37].

Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты и нормальную ЩЖ. По данным разных авторов, частота выявления доброкачественных изменений в узловых образованиях ШЖ колеблется от 53 до 90%, составляя в среднем 70% [10]. Больных с доброкачественными цитологическими изменениями в ЩЖ наблюдают или подвергают консервативной терапии [6, 23, 44].

Злокачественные изменения обнаруживают в среднем у 4% (1 — 10%) больных [10, 22]. Папиллярный рак — самая частая злокачественная опухоль ЩЖ — легко диагностируется с помощью ТАБ. Другие раки (медуллярный, анапластический), а также лимфома и метастатическое поражение ЩЖ, встречаются реже. Выявление при цитологическом исследовании узла ЩЖ злокачественных изменений является показанием к хирургическому вмешательству.

В группу подозрительных или неопределенных изменений обычно включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли ЩЖ. Выделение этой группы свидетельствует об ограниченных возможностях ТАБ в диагностике некоторых новообразований ЩЖ. Как известно, фолликулярной аденомой называют опухоль фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и/или сосудов [19]. Таким образом, на основании цитологического исследования нельзя отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют в одну цитологическую категорию — фолликулярную опухоль [11, 16, 30, 39, 40]. С гюртлеклеточными неоплазмами поступают аналогичным образом по той же самой причине [3, 25, 29, 31, 37, 38, 43].

Подозрительные или неопределенные изменения выявляют в среднем у 10% (5-23%) больных [10, 22]. В связи с высокой частотой встречаемости в этой группе рака ЩЖ (около 20%) [10, 21, 22] большинство специалистов рекомендуют их удаление [10, 12, 21, 22, 45]. В какой-то степени в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей помогает сканирование ЩЖ и определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) высокочувствительным методом. Выявление сниженного уровня ТТГ (< 0,1 мМЕ/л) и гипер- функционирующего узла на сканограмме позволяет с высокой вероятностью исключить его злокачественную природу [15, 44, 45] и использовать в лечении таких узлов нехирургические методы.

В последние годы появились данные об использовании клеточных маркеров злокачественности в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ. Так, показано, что клетки фолликулярной карциномы в отличие от доброкачественных фолликулярных опухолей экспрессируют на своей поверхности CD 44v [20]. Галектин-3 (Galectin-З) был определен как другой важный дифференциально-диагностический признак: его обнаруживали в 5 из 5 случаев фолликулярных раков ЩЖ и ни в одной из 12 случаев фолликулярных аденом [20, 27]. Возможно, использование новых методов оценки злокачественности клетки в аспирате будет способствовать расширению возможностей ТАБ.

К факторам, ограничивающим возможности ТАБ, относят также случаи получения недостаточного для цитологического исследования материала. Нерепрезентативные аспираты обнаруживают у 15-20% больных [10,21,22]. Безусловно, качество морфологического материала зависит от опыта врача, выполняющего ТАБ. Однако, как показано многими исследователями, недостаточными аспираты чаще всего бывают при пункции кистозно-измененных и хорошо кровоснабжаемых узлов [22, 37]. Несмотря на то что дегенеративно-дистрофические изменения с образованием кист являются характерным признаком длительно существующего узлового коллоидного зоба [7], частота встречаемости папиллярного рака в таких узлах составляет, по некоторым данным, 20% [18]. Для получения диагностических клеток (тироци- тов, опухолевых) рекомендуют выполнение повторной пункции. Следует также пунктировать сохраняющиеся после эвакуации жидкости узлы и обнаруживаемые при УЗИ солидные структуры, так как вероятность получения адекватного морфологического материала в этих случаях увеличивается [22]. Если же при повторных пункциях вновь получают только жидкость, т. е. цитологическое заключение определяет узел как «содержимое кисты», его рекомендуют оперировать [18, 33].

Анализ данных литературы показывает, что даже при наличии факторов, ограничивающих сегодня возможности ТАБ, метод обладает наибольшей по сравнению с другими диагностическими тестами чувствительностью (65-98%, в среднем 83%) и специфичностью (72-100%, в среднем 92%) [10, 22]. Процент

Рис. 2. Тактический алгоритм при цитологическом диагнозе «фолликулярная опухоль».

Рис. 3. Тактический алгоритм при узлах ШЖ размером менее 1-1,5 см.

ложноотрицательных результатов варьирует от 4 до 11 (в среднем 5%), ложноположительных — от Одо 10(всреднем 3%) [10, 21, 22].

Широкое внедрение в медицинскую практику таких методов визуализации, как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография шеи, привело к довольно частому случайному выявлению непальпируемых узлов ЩЖ, размер которых обычно не превышает 1,5 см (тиреоидные инсиденталомы). Сегодня не существует единого мнения о ведении таких узлов, однако имеются доказательства низкого риска их злокачественности. Так, G. Tan и Н. Gharib (1997) проанализировали большое количество работ, посвященных случайно выявленным образованиям, ЩЖ. и обнаружили, что при частоте встречаемости узлов от 30 до 60% риск злокачественности последних варьировал от 0,45 до 13%, причем размер большинства злокачественных узлов превышал I-1,5 см [41]. Анализ упомянутых выше работ и собственных данных позволил авторам предложить ультразвуковые признаки злокачественности узлов ЩЖ: гипоэхогенный ультразвуковой образец, признаки роста узла за капсулу, неровный контур узла, кальцификация узла [23]. Наличие этих ультразвуковых критериев, как и сведения в анамнезе об облучении области головы и шеи, указания на медуллярный рак у родственников, считают показанием к пункции случайно выявленных узлов ЩЖ.

Диагностический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ

Любой узел в ЩЖ. размер которого превышает 1 см (1,5 см) требует обязательного дополнительного обследования (рис. 1). Его обычно рекомендуют начинать с ТАБ. Больного с доброкачественными по данным цитологического исследования изменениями наблюдают или подвергают консервативной терапии. В случае получения заключения о злокачественных изменениях больному выполняют хирургическую операцию. Если ответ цитологического исследования «фолликулярная опухоль», пациенту определяют сывороточную концентрацию ТТГ высокочувствительным методом или делают сканирование ШЖ для исключения автономно функционирующего узла (токсической и пре- токсической аденомы) (рис. 2). При наличии последних больному могут быть рекомендованы лечение радиоактивным йодом или спиртовая деструкция как альтернатива хирургическому лечению [13, 23]. Все остальные подозрительные по данным ТАБ опухоли рекомендуют подвергать хирургической операции из-за невозможности исключить рак ЩЖ другим способом. При получении нерепрезентативного морфологического материала пункцию повторяют, обычно под контролем УЗИ. Если материал вновь оказался недостаточным для исследования, риск злокачественности узла оценивают, используя указанные выше клинические критерии. Узел, размер которого не превышает 1 — 1,5 см, большинство авторов не рекомендуют пунктировать, ТАБ показана только при подозрении на злокачественный характер (рис. 3).

1. Aschcraft М. Ж, Рал Herle A. J. // Head Neek Surg. — 1981.Vol. 3. — P. 216-230.

2. Aschcraft M. W., Van Herle A. J. I I Ibid. — P. 297-322.

3. Azadian A., Rosen I. B., Walfish P. G., Asa S. L. // Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 711-715.

4. Belfiore A., La Rosa G. L., Padova G. et al. // Cancer. — 1987/ — Vol. 60. — P. 3096-3102.

5. Belfiore A., La Rosa C. L., La Porta et al. // Am. J. Med. -1992- Vol. 93. — P. 363-369.

6. Bennedbaek F. N., Hegedus L. // J. Clin. Endocrinol. Metab.2000. — Vol. 85. — P. 2493-2498.

7. Bisi H., Fernandes V. S. O., Asato de Camargo R. Y. et al. // Cancer. — 1989. — Vol. 64. — P. 1888-1893.

8. Blum M., Goldman A. B., Herskovic A., Hernberg J. // N. Engl. J. Med. — 1972. — Vol. 287. — P. 1164-1169.

9. Brander A., Vikinkoski P., Nickels J. et al. // 1991. — Vol. 181.P. 683-687.

10. Burch H. B. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1995. — Vol. 24. — P. 663-703.

11. Busseniers A. E., Oertel Y. // Diagn. Cytopathol. — 1993. — Vol. 9. — P. 581-589.

12. Caffrey T. V. // Cancer Control. — 2000. — Vol. 7. — P. 223-229.

13. Carpi A., Nicolini A., Sagripanti A. // Am. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 22. — P. 499-504.

14. Carroll B. A. // Am. J. Roentgenol. — 1982. — Vol. 138. — P. 499-501.

15. Castro M. R., Gharib H. // Postgrad. Med. — 2000. — Vol. 107. — P. 113-124.

16. Cibas E. S., Ducatmam B. S. Cytology. Diagnostic Priciples and Clinical Correlates. WB Sunders Company. A Division of Harcourt Brace Company. — Philadelphia et al., 1996. — P. 217-242.

17. Crile G J. // 1966. — Vol. 59. — P. 210-212.

18. de los Santos E. T, Keyhani-Rofagha S., Cunnigham J. J., Mazzaferri E. L. // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 1422-1427.

19. Droese M. Cytological Aspiration Biopsy of the Thyroid Gland. — Stuttgart; New York, 1980. — P. 1-257.

20. Gasbarri A., Martegani M. P., Del Prete F. et al. // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 3494-3502.

21. Gharib H., Goellner J. R., Jonson D. A. // Clin. Lab. Med. -1992- Vol. 13. — P. 699-709.

22. Gharib H. // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — P. 44-49.

23. Gharib H. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1997. — Vol. 26. — P. 777-780.

24. Giuffride D., Gharib H. // Am. J. Med. — 1996. — Vol. 99. — P. 642-650.

25. Gonzales J. L., Warng H. H., Ducatman B. S. // Am. J. Clin. Pathol. — 1993. — Vol. 100. — P. 231-235.

26. Hall T. L., Layfield L. J., Philippe A., Rosental D. L. // Cancer. — 1989. — Vol. 63. — P. 718-725.

27. Inohara H., Honjo Y, Yoshii T. et al. // Ibid. — 1999. — Vol. 85. — P. 2475-2484.

28. Khan O., Ell P. J., Maclennan K. A. et al. Postgrad. Med. J. — 1981. — Vol. 57. — P. 172-175.

29. Kini S. R., Miller J. M., Hamburger J. I. // Acta Cytol. — 1981. — Vol. 25. — P. 647-652.

30. Kini S. R., Miller J. M., Hamburger J. // Diagn. Cytopathol. — 1985. — Vol. I. — P. 123-132.

31. Kung I. T. M. U Acta Cytol. — 1990. — Vol. 34. — P. 345349.

32. Me Call A., Jarosz H. et al. // Surgery. — 1986. — Vol. 100. — P. 1128-1131.

33. McHenry C. R., Sludarczyk S. J., Khiyami A. // Ibid. — 1999.Vol. 126. — P. 1167-1171.

34. Mazzaferi E. L. // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 328. — P. 553-565.

35. Meier C. A. // Bailliere’s Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 14. — P. 559-575.

36. Oertel Y. C. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 1996. — Vol. 25. — P. 61-69.

37. Orel! S. R., Philips J. // Monograph. Clin. Cytol. — 1997. — Vol. 14. — P. 1-205.

38. Pambuccian S. E., Becker R. L., Ali S. Z. // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41. — P. 197-208.

39. Rojeski M. T, Garib H. // N. Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 428.

40. Schlinkerl R. Т., van Heerden J. A., Goellner R. et al. // Mayo Clin. Proc. — 1997. — Vol. 72. — P. 913-916.

41. Tan G. H„ Gharib H. //Ann. Intern. Med. — 1997. — Vol. 126. — P. 226-231.

42. Van Herl A. J., Rich P., Ljung B-M. E. et al. // Ibid. — 1982. — Vol. 96. — P. 221-232.

43. Vander J. B., Gaston E. A., Dawber T. R. // Ibid. — 1968. — Vol. 69. — P. 537-540.

44. Vodanovic S., Crepinko I., Smoje J. // Acta Cytol. — 1993. — Vol. 37. — P. 317-322.

45. Wong С. К. M., Wheeler M. H. // Wld J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 934-941.

46. Youserm D. M., Huang F., Loevner L. A. et al. // Am. J. Neuroradiol. — 1997. — Vol. 18. — P. 1423-1428


узлов щитовидной железы | Сеть гормонального здоровья

Что такое узелки щитовидной железы и кто подвержен риску?

Узелок щитовидной железы — это разрастание ткани щитовидной железы или киста, заполненная жидкостью, которая образует уплотнение в щитовидной железе. Узелки встречаются очень часто. Вероятность образования узелков в щитовидной железе увеличивается с возрастом. Симптомы встречаются нечасто, но достаточно большой узелок может вызвать боль или охриплость голоса, а также помешать глотанию или дыханию.

Врачи опасаются узелков щитовидной железы, потому что иногда они могут быть злокачественными.Рак щитовидной железы обнаруживается примерно в 8 процентах узелков у мужчин (или в 8 из 100) и в 4% узелков у женщин. Таким образом, около 90% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (не злокачественные).

Причина большинства доброкачественных узелков неизвестна, но они часто обнаруживаются у членов одной семьи. Во всем мире недостаток йода в рационе питания — очень частая причина образования узелков.

Как диагностируются узлы щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы обнаруживается во время обычного медицинского осмотра. Иногда узелки отмечаются при рентгенологическом исследовании шеи.Если обнаружена щитовидная железа, ваш врач проверит анализ крови, чтобы узнать, нормально ли функционирует щитовидная железа. Иногда узелок может быть связан с гипертиреозом (выработка слишком большого количества гормона щитовидной железы) или гипотиреозом (выработка недостаточного количества гормона щитовидной железы).

Однако анализов крови недостаточно для выявления рака щитовидной железы. Чтобы получить дополнительную информацию об узле, ваш врач может порекомендовать один или несколько из следующих тестов:

  • При тонкоигольной аспирационной биопсии используется тонкая игла для удаления клеток или образцов жидкости из узелка.Этот тест может быть рекомендован, если размер узелка превышает 1,5 сантиметра или если он имеет какие-либо характерные черты при ультразвуковом исследовании. Этот тест очень полезен для выявления злокачественных или «подозрительных» узелков. Как отмечалось выше, этот тест может быть рекомендован на основании результатов ультразвукового исследования. Этот тест очень полезен для выявления злокачественных или «подозрительных» узелков. Обычно это офисная процедура, которая проводится под контролем УЗИ.
  • Ультразвук щитовидной железы используется для получения точного изображения щитовидной железы и определения наличия твердого узла или его наполнения жидкостью (кистозный).Хотя этот тест не может определить, является ли узелок злокачественным, очень полезно направлять иглу для удаления (аспирации) клеток из узелков. Эта процедура называется «тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука». Ультразвук щитовидной железы помогает понять характеристики узла, например твердый или заполненный жидкостью (кистозный). Он также предоставляет подробную информацию о размере и расположении узелка в щитовидной железе. Хотя сами ультразвуковые функции не могут определить, является ли узел злокачественным, они могут указать на необходимость проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB).
  • При сканировании щитовидной железы используется небольшое количество радиоактивного йода и специальная камера, чтобы получить изображение щитовидной железы и узнать, является ли узелок сверхактивным или недостаточно активным. Эта процедура обычно выполняется, когда анализы крови показывают гипертиреоз или слишком много гормонов щитовидной железы.
Как лечат узлы щитовидной железы?

Лечение зависит от типа узла щитовидной железы. Если тонкая игла выявляет злокачественные или подозрительные клетки, специалисты обычно рекомендуют операцию по удалению щитовидной железы.После операции можно использовать терапию радиоактивным йодом для разрушения оставшихся клеток щитовидной железы.

Некоторые доброкачественные узелки могут нуждаться в хирургическом удалении, если они очень большие и вызывают проблемы с глотанием или дыханием. Большинство доброкачественных узлов наблюдаются без хирургического вмешательства. Гиперфункционирующие узелки почти никогда не бывают злокачественными, но они могут вызвать гипертиреоз, избыток гормона щитовидной железы в организме, что может привести к проблемам со здоровьем. Эти узелки можно удалить хирургическим путем или обработать радиоактивным йодом.

Если операция не рекомендуется, ваш врач должен контролировать узелки щитовидной железы каждые 6–12 месяцев. Это последующее наблюдение может включать физический осмотр, УЗИ щитовидной железы или и то, и другое. Если узелок становится больше, вам может потребоваться повторная биопсия тонкой иглой.

Что делать, если вы считаете, что у вас узелок щитовидной железы?

Если вы считаете, что у вас узелок щитовидной железы, обратитесь к врачу. Ваш врач может направить вас к эндокринологу (специалисту по гормональным состояниям) для диагностики и лечения.Затем получите рекомендованное лечение и при необходимости обратитесь к врачу.

Вопросы, которые следует задать врачу
  • Какие у меня узелки?
  • Могу ли я заболеть раком щитовидной железы?
  • Какое лечение мне нужно?
  • Каковы риски и преимущества каждого из моих вариантов лечения?
  • Следует ли мне обратиться к эндокринологу?

Узлы щитовидной железы — UC San Diego Health

Иногда на щитовидной железе возникают аномальные разрастания клеток или узелков.Хотя большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, небольшая их часть — примерно от 5 до 10 процентов — является злокачественной и требует удаления.

Что такое узелок щитовидной железы?


Узелок щитовидной железы — это уплотнение или нарост, образующийся внутри щитовидной железы. Нарост на щитовидной железе может быть:

  • Горячий (вырабатывающий гормоны щитовидной железы)
  • Холодный (не производящий гормоны щитовидной железы)
  • Заполненный жидкостью (киста)
  • Один узелок или несколько
  • Доброкачественный (не рак) или злокачественные (рак)

Узлы щитовидной железы являются обычным явлением — 50 процентов людей будут иметь хотя бы один узелок щитовидной железы к 60 годам.

Симптомы

Большинство узлов щитовидной железы не имеют симптомов. Часто они впервые обнаруживаются во время обычного медицинского осмотра. Некоторые симптомы включают:

  • Шишка в шее
  • Результаты тестов аномальной функции щитовидной железы
  • Затруднение при глотании
  • Боль в шее
  • Щекотание в горле
  • Охриплость или изменение голоса (нечасто, обычно связано с раком щитовидной железы )

Если ваш узелок горячий или вырабатывает гормоны, у вас могут возникнуть симптомы гиперактивности щитовидной железы (гипертиреоз).

Факторы риска

Факторы, которые могут повысить риск образования узлов щитовидной железы:

  • Тиреоидит
  • Киста щитовидной железы
  • Дефицит йода
  • Рак щитовидной железы
  • Зоб
  • Семейный анамнез узловых образований щитовидной железы, зоба и рака щитовидной железы
  • История лучевой терапии головы и шеи
  • Воздействие ионизирующего излучения (особенно в детстве)

Диагноз

Чтобы правильно оценить узелок щитовидной железы и определить, злокачественен ли он, может потребоваться один или несколько тестов.К ним относятся:

  • Анализы крови : Помогает определить, является ли узелок щитовидной железы гиперфункцией или «узелком». Анализы крови определяют уровни тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).
  • Сканирование радиоактивного йода : Тест ядерной медицины, предполагающий проглатывание небольшого количества радиоактивного йода. Ткань щитовидной железы — единственное, что поглощает йод. После поглощения специальная камера используется для поиска радиоактивности.
  • УЗИ щитовидной железы : Ультразвук может помочь определить, является ли узелок щитовидной железы твердым или заполненным жидкостью. Твердый узелок с большей вероятностью будет злокачественным.
  • Аспирация тонкой иглой (FNA) : Лучший способ диагностировать узелок щитовидной железы, FNA включает удаление небольшого количества клеток из узла щитовидной железы с помощью очень тонкой иглы.

Узнайте, как мы диагностируем и лечим раковые узелки щитовидной железы в UC San Diego Health

Почему выбирают UC San Diego Health?

  • Наши эндокринологи имеют эндокринную сертификацию по УЗИ шеи (ECNU) от Американский колледж эндокринологии (ACE), расширенный профессиональный сертификат для врачей, которые проводят консультации и диагностические оценки заболеваний щитовидной и паращитовидных желез.
  • Мы можем более точно предсказать вероятность того, что узелок щитовидной железы является злокачественным или доброкачественным, с помощью генетического тестирования.
  • Мы можем проводить анализ крови и УЗИ за одно посещение, что означает меньшее количество посещений для пациентов.
  • Наши специалисты по щитовидной железе регулярно участвуют в многопрофильных конференциях, которые определяют будущее лечения заболеваний щитовидной железы.
  • Наши специалисты по раку головы и шеи используют самые современные методы лечения для диагностики и лечения рака щитовидной железы, включая минимально инвазивную хирургию и иммунотерапию.
  • UC San Diego Health эндокринологи имеют профессиональную сертификацию в области тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (FNA) для диагностики узлов щитовидной железы.

Эндокринная хирургия — Узлы щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы (зоб) и образования внутри нее (узелки) встречаются относительно часто. Они могут быть очевидны невооруженным глазом или могут быть обнаружены случайно при визуализации шеи, такой как сонограмма сонных артерий или КТ или МРТ позвоночника. Большинство зобов и узлов щитовидной железы не влияют на здоровье человека.

Интервью Медицинского центра UCSF с доктором Инсу Су: Лечение узлов и рака щитовидной железы

Обзор

Зоб и узелки щитовидной железы, вызывающие нежелательные симптомы или отрицательно влияющие на здоровье человека, требуют лечения, часто хирургического вмешательства на щитовидной железе. Эти ситуации включают:

  • Большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудняющий дыхание или глотание.
  • Многоузловой зоб, особенно при сужении дыхательных путей, пищевода или кровеносных сосудов.
  • Узлы щитовидной железы, диагноз которых не установлен или которые считаются подозрительными на рак после биопсии.
  • Узловой зоб, вызывающий гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы), при котором лечение радиоактивным йодом или антитероидными препаратами невозможно.
  • Зоб или узелки злокачественные (рак щитовидной железы)

Тироидэктомия — это хирургическая процедура по удалению всей (полная тиреоидэктомия) или части щитовидной железы (частичная тиреоидэктомия).Пациентам может также потребоваться прием препарата левотироксин, перорального синтетического гормона щитовидной железы, после операции в зависимости от того, какая часть железы удалена.

Что такое зоб?

Зоб относится к увеличению щитовидной железы, органа в форме бабочки, обернутого вокруг передней и боковых сторон дыхательного горла (или трахеи) в нижней части шеи.

Щитовидная железа обычно размером с два больших пальца, соединенных вместе в форме буквы V.Он может увеличиваться, когда он неэффективен в производстве гормонов щитовидной железы, воспален или занят опухолями.

Увеличение щитовидной железы может быть генерализованным и гладким, так называемый диффузный зоб ; или он может стать больше из-за роста одной или нескольких отдельных шишек (узелков) внутри железы, узловой зоб .

Зоб может продолжать вырабатывать необходимое количество гормонов щитовидной железы, и в этом случае он называется эутиреоидным или нетоксичным зобом ; или зоб может развиться в условиях либо гиперпродукции гормона щитовидной железы, называемого токсическим зобом , либо неспособности производить достаточное количество гормонов щитовидной железы, называемого зобным гипотиреозом .


Что такое узелок щитовидной железы?

Узел щитовидной железы — это просто образование в щитовидной железе. Узлы щитовидной железы встречаются относительно часто; 6% взрослых женщин и 2% взрослых мужчин в США имеют узелки щитовидной железы, которые можно прощупать при осмотре. Более того, тщательный осмотр щитовидной железы с помощью сонографического изображения показывает, что у одной трети женщин и одной пятой мужчин в железах есть небольшие узелки.

Щитовидная железа может содержать только один узел ( одиночный узелок щитовидной железы или одноузловой зоб ) или несколько из них ( многоузловой зоб ).Узлы щитовидной железы могут быть твердыми, если они состоят из клеток щитовидной железы или других клеток или скопления накопленного гормона щитовидной железы, называемого коллоидом. Когда узелки содержат жидкость, они называются кистозными узелками. Это могут быть полностью заполненные жидкостью ( простые кисты) или частично твердые и частично жидкие ( сложные кисты) .

Узлы щитовидной железы сильно различаются по размеру. Многие из них достаточно большие, чтобы их можно было увидеть и почувствовать ( пальпируемых узелков, ). Некоторые многоузловые зоб могут стать огромными, выпирая из шеи и над ключицами или распространяясь вниз в грудную клетку за грудиной, состояние, называемое субтернальным зобом .С другой стороны, большинство узлов щитовидной железы слишком малы, чтобы их можно было вообще увидеть или почувствовать, и они называются непальпируемыми узелками .

Такие маленькие узелки обнаруживаются, когда человеку проводят медицинскую визуализацию по какой-либо другой причине, например, сонограмму сонных артерий; компьютерная томография или МРТ шеи, головы или груди; или сканирование ПЭТ. Эти очень маленькие, случайно обнаруженные узелки щитовидной железы называются инциденталомами щитовидной железы.

Наконец, конечно, узелки щитовидной железы также можно классифицировать как доброкачественные или злокачественные в зависимости от того, имеют ли клетки, из которых они состоят, возможность распространяться за пределы щитовидной железы в соседние ткани или отдаленные части тела.Конкретные причины узелков щитовидной железы и способы их различения обсуждаются ниже.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб — это увеличенная щитовидная железа с зобом, состоящим из множественных узлов щитовидной железы. Узелки могут быть очень маленькими (часто всего несколько миллиметров) или большего размера (несколько сантиметров), и часто бывает доминирующий узелок. Ключевой вопрос заключается в том, являются ли узелки доброкачественными или злокачественными (злокачественными). Более подробно это обсуждается ниже.

Что делает щитовидная железа

Чтобы понять, почему развиваются некоторые типы зоба, сначала важно знать, какова нормальная функция щитовидной железы и как она регулируется. Щитовидная железа вырабатывает и выделяет в кровь два небольших химических вещества, называемых гормонами щитовидной железы: тироксин (T4) и трийодтиронин (T3) . Каждая из них состоит из пары связанных аминокислот тирозина, к которым присоединены четыре или три молекулы йода соответственно.

Йод, необходимый для выработки гормонов щитовидной железы, поступает из нашего рациона: морепродукты, молочные продукты, покупной хлеб и йодированная соль. После всасывания йод в крови улавливается специальным насосом в клетках щитовидной железы, который называется симпортером йодида натрия. В щитовидной железе также есть несколько специализированных биохимических «связывающих машин», называемых ферментами, которые затем выполняют шаги, необходимые для присоединения йода к определенным частям очень большого белка, называемого тиреоглобулином, который производится только клетками щитовидной железы.

Часть этого тиреоглобулина с присоединенными молекулами йода хранится в железе в виде липкой пасты, называемой коллоидом , которая обычно находится в центре фолликулов, которые представляют собой шарики клеток щитовидной железы с полым центром.

Регулируемое количество гормонов щитовидной железы постоянно отделяется от тиреоглобулина и выделяется в кровь для доставки в ткани по всему телу. В ядре почти каждой клетки гормоны щитовидной железы связываются с молекулами, называемыми рецепторами Т3, которые прикреплены к сегментам ДНК, которые регулируют определенные гены.Точный контроль того, сколько белков произведено из этих генетических схем, поддерживает нормальное или эутиреоидное состояние щитовидной железы. Чрезмерная активация этих генов аномально высокими уровнями гормонов щитовидной железы вызывает гипертиреоз; неадекватная активация генов из-за недостаточного производства гормонов щитовидной железы вызывает гипотиреоз.

Обычно щитовидная железа вырабатывает нужное количество гормонов под строгим контролем гипофиза, который является продолжением мозга. Специализированные клетки гипофиза вырабатывают тиреотропный гормон (ТТГ), который перемещается с кровью в щитовидную железу, где ТТГ связывается со своими собственными рецепторами на клетках щитовидной железы, побуждая их расти и производить больше гормонов щитовидной железы.Обычно эта система поддерживается в равновесии за счет отрицательной обратной связи гормонов щитовидной железы с секретирующими ТТГ клетками гипофиза (а также с той частью мозга, которая их контролирует).

Причины зоба

Три категории проблем являются причиной почти всех случаев увеличения щитовидной железы: неэффективное производство гормонов щитовидной железы, воспаление железы и опухоли щитовидной железы:

  1. Когда железа неэффективна в производстве достаточного количества гормона щитовидной железы, она компенсирует это за счет увеличения.Во всем мире наиболее частой причиной является дефицит йода в рационе , заболевание, которое, по оценкам, все еще поражает 100 миллионов человек, живущих в бедных обществах. Йод является важным строительным материалом для гормонов щитовидной железы; при отсутствии адекватного питания железа становится больше.

    Когда более 10% населения страдает зобом из-за йодной недостаточности, это называется эндемическим зобом . Другие последствия тяжелого дефицита йода включают гипотиреоз и кретинизм, синдром умственной отсталости, низкий рост, глухоту и характерные лицевые деформации, которые поражают детей, рожденных от гипотиреозных матерей в регионах с дефицитом йода.(Для получения дополнительной информации см. Веб-сайт Международного совета по проблемам йододефицитной недостаточности: www.iccidd.org.)

    Люди с дефектами в их генетических схемах белков, которые позволяют щитовидной железе производить гормон щитовидной железы (например, мутации в молекулярной насос, который позволяет щитовидной железе концентрировать йод внутри себя), как правило, приводит к развитию зоба. Некоторые лекарства также могут нарушать нормальную функцию щитовидной железы и приводить к компенсаторному увеличению железы, например карбонат лития, который вызывает зоб у 10% людей, принимающих это лекарство.

  2. Воспаление щитовидной железы ( тиреоидит ) может вызвать отек железы. Некоторые формы воспаления щитовидной железы довольно распространены, например, аутоиммунный тиреоидит и безболезненный (послеродовой) тиреоидит. Аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидитом Хашимото) возникает, когда иммунная система человека обращается против его собственной щитовидной железы, вызывая ее воспаление, обычно вызывая набухание железы и часто делая ее неактивной.

    Аутоиммунный тиреоидит может впервые появиться у детей и молодых людей, но его заболеваемость резко возрастает у людей среднего и пожилого возраста.К другим типам тиреоидита, вызывающего зоб, относятся: 1. безболезненный (послеродовой) тиреоидит, самоограничивающееся воспаление щитовидной железы, которое может исчезнуть без лечения и затрагивает не менее пяти процентов женщин в течение года после беременности; 2. подострый тиреоидит, вызывающий болезненное увеличение щитовидной железы в результате вирусной инфекции; и 3. другие более редкие формы инфекционного тиреоидита; и 4. лекарственный тиреоидит, например, вызванный амиодароном и интерфероном альфа; и 5. редкое фиброзное заболевание, называемое тиреоидитом Рейдела.(Для получения дополнительной информации см. Knol по тиреоидиту.)

  3. Зоб может быть результатом опухолей щитовидной железы, которые обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные. Большинство опухолей щитовидной железы представляют собой отдельные узелки, но есть несколько видов рака щитовидной железы, которые могут вызывать общий отек железы. К ним относятся инфильтрирующий папиллярный рак щитовидной железы, лимфома и анапластический рак щитовидной железы. Некоторые факты заставляют задуматься о том, что зоб может быть злокачественным.

    К ним относятся один или несколько из следующих симптомов: быстрое увеличение зоба в течение нескольких недель, появление новой боли, связанной с щитовидной железой, затрудненное глотание, одышка или кашель с кровью; или зоб у кого-то с факторами риска рака щитовидной железы, например, у человека, у которого в детстве было облучение шеи или у кого есть близкий родственник с раком щитовидной железы. (См. Ниже и кнол по раку щитовидной железы.)

Таблица 1. Причины, особенности и методы лечения некоторых распространенных причин зоба

Тип зоба Причина Типичные симптомы и признаки
Дефицит йода (эндемический зоб)

Недостаточное потребление йода с пищей

Увеличение щитовидной железы (зоб)
Нормальная или пониженная активность щитовидной железы (гипотиреоз)

Болезнь Грейвса
(диффузный токсический зоб)
Аутоиммунная стимуляция щитовидной железы

Зоб
Гипертиреоз

Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, хронический лимфоцитарный) Стойкое воспаление иммунной системы собственной щитовидной железы человека

Зоб
Гипотиреоз

Подострый тиреоидит
(болезненный, по де Кервену)
Вирусная инфекция

Болезненная, болезненная и опухшая железа
Недомогание, лихорадка, озноб и ночная потливость
Тиреотоксикоз, часто сменяющийся гипотиреозом

Токсическая аденома и токсический многоузловой зоб Доброкачественная опухоль (опухоли) щитовидной железы

Узловой зоб
Гипертиреоз

Зоб и узлы щитовидной железы с подозрением на злокачественное новообразование Злокачественные опухоли щитовидной железы

Нет симптомов
Локальные симптомы шеи
Симптомы распространения опухоли

Причины узелков щитовидной железы

Узлы щитовидной железы, образования в щитовидной железе, могут быть результатом чрезмерного роста доброкачественных клеток (аденоматозная гиперплазия) или фактических дискретных опухолей, состоящих из клеток щитовидной железы, которые могут быть доброкачественными или злокачественными.Узлы щитовидной железы иногда могут содержать жидкость, которая обычно собирается из-за кровотечения из хрупких кровеносных сосудов при опухолях щитовидной железы, так называемая кистозная дегенерация. Это событие иногда вызывает внезапное появление боли и отека в передней части шеи, который обычно проходит в течение нескольких дней.

К счастью, более 90% узлов щитовидной железы не являются раком, но злокачественность следует учитывать у каждого пораженного человека. Часто пациентов с небольшими узелками щитовидной железы, менее 1 см в диаметре и отсутствием факторов риска рака щитовидной железы, можно просто повторно обследовать или визуализировать с помощью сонографии, чтобы убедиться, что узелок не увеличивается.Для более крупных узелков обычно указываются дополнительные исследования, как описано ниже.

Ключевые проблемы при зобе и узлах щитовидной железы

Каждый раз, когда у человека появляется зоб или узелок щитовидной железы, необходимо ответить на три вопроса.

  1. Железа или ее часть настолько велики, что растягивают, сжимают или вторгаются в близлежащие структуры?

    Набухание щитовидной железы может вызывать ощущение стянутости или, что реже, боли в передней части шеи.Зоб или узелок могут сдавливать дыхательное горло (трахею), вызывая кашель или одышку, в то время как давление на глотательную трубку (пищевод) может вызвать дискомфорт при глотании или даже невозможность опустить что-либо. Когда зоб распространяется вниз в грудную клетку, кровь, возвращающаяся из шеи и головы, может быть частично заблокирована, вызывая вздутие шейных вен. Когда зоб или узелок вызваны раком, опухоль может фактически прорасти в близлежащие структуры, вызывая боль, охриплость голоса при поражении нервов голосового аппарата или кашель с кровью при проникновении в трахею.

  2. Железа функционирует нормально, гиперактивна или понижена?

    Зоб — характерный признак всех распространенных форм гипертиреоза. Например, при гипертироидной болезни Грейвса обычно бывает диффузный или генерализованный зоб; а при токсических аденомах и токсическом многоузловом зобе в железе встречаются одиночные и множественные узелки соответственно. Люди с гипертиреозом, вызванным безболезненным тиреоидитом или подострым тиреоидитом, также обычно имеют умеренный диффузный зоб.

    И наоборот, люди с гипотиреозом часто болеют зобом. Например, наиболее частая причина гипотиреоза, аутоиммунный тиреоидит, обычно вызывает диффузное увеличение железы, которое в 1,5–3 раза превышает нормальный размер. Следовательно, функция щитовидной железы должна быть оценена у всех пациентов с зобом или узлом щитовидной железы. Лучшим тестом для скрининга обоих состояний является концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, которая снижена до низкого уровня у людей с гипертиреозом и повышена у людей с гипотиреозом.

  3. В-третьих, причиной зоба или узла щитовидной железы является злокачественная опухоль? К счастью, у большинства пациентов с зобом или узлом щитовидной железы нет рака щитовидной железы. Часто другие находки у пациента с зобом, такие как признаки гипертиреоидной болезни Грейвса, делают ненужным проведение дополнительных тестов для исключения рака. С другой стороны, почти каждый человек с узлом щитовидной железы более 1,0–1,5 см в диаметре должен быть обследован на предмет наличия рака щитовидной железы.Подход к этим диагностическим оценкам обсуждается ниже.

Ответ на эти три важных вопроса начинается со сбора определенных фактов об истории болезни человека и любых недавних симптомах. (Таблица 2)

Таблица 2. Ключевые проблемы, которые необходимо оценить у человека с зобом или узлом щитовидной железы

Пол и возраст

Зоб и узелки чаще встречаются у женщин и пожилых людей, но узелки у мужчин и моложе несколько более склонны к раку

Местные симптомы шеи

Отек или боль в передней части шеи
Новая стойкая охриплость
Новый постоянный кашель
Кровяной кашель
Одышка

Симптомы возможного распространения рака

Боль в костях в одной точке без облегчения
Слабость или онемение руки или ноги, которые не проходят

Симптомы гипертиреоза

Похудание, непереносимость тепла, дрожащие руки, учащенное сердцебиение, бессонница, беспокойство, учащенное опорожнение кишечника — особенно если симптомы новые или постоянные

Симптомы гипотиреоза

Увеличение веса, непереносимость холода, запор, очень сухая кожа, замедленное мышление, подавленное настроение, мышечные судороги — особенно если симптомы новые или постоянные

Факторы риска рака щитовидной железы

Облучение шеи в детстве
Семейный анамнез рака щитовидной железы
Семейный анамнез полипов толстой кишки
Семейный анамнез опухолей паращитовидной железы или надпочечников

Диагностика

Врач при физикальном осмотре осмотрит признаки увеличения щитовидной железы: вся железа или узелок; его твердость, подвижность и нежность; и есть ли увеличение близлежащих лимфатических узлов.Врач также будет искать признаки избытка или недостатка гормонов щитовидной железы. Хотя анамнез и физикальное обследование иногда дают важные подсказки, почти всегда необходимо проводить дополнительные диагностические тесты, чтобы с уверенностью ответить на ключевые клинические вопросы.

Сонограмма щитовидной железы передает неслышимые звуковые волны в шею, а отраженные эхо-сигналы отражают щитовидную железу и окружающие ткани; это может подтвердить, что шишка на шее находится в щитовидной железе, показать, кистозная она или твердая, и точно измерить ее размер.Анализ крови на ТТГ может исключить все распространенные причины гипертиреоза и гипотиреоза.

Если ТТГ низкий, то есть вероятность, что у человека доброкачественная, но гиперфункционирующая аденома щитовидной железы; поэтому следующим шагом для этих людей часто является радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы увидеть, действительно ли увеличение железы является «горячим» узлом. Это важно, потому что почти все раковые узлы щитовидной железы «холодные» при радионуклидном сканировании; К сожалению, так много доброкачественных узлов щитовидной железы, поэтому этот тест не очень полезен для людей, у которых еще нет низкого уровня ТТГ, предполагающего гипертиреоз.

Если ТТГ повышен, у человека, вероятно, имеется недостаточная активность щитовидной железы, и ее увеличение может быть признаком аутоиммунного тиреоидита. Если ТТГ в норме или высокий, то большинству людей с узлом щитовидной железы более 1,0-1,5 см (1/2 дюйма) в диаметре, а также лицам с подозрительным зобом необходимо пройти тонкоигольную аспирационную биопсию для получения клеток щитовидной железы. цитологическая оценка экспертом-патологом.

Результаты биопсии щитовидной железы делятся на четыре категории.) Во-первых, это неадекватный образец, в котором просто недостаточно ткани щитовидной железы для постановки диагноза. Людям с этой находкой требуется повторная биопсия.

Во-вторых, и, к счастью, чаще всего отчет о биопсии доброкачественный. Люди с этой категорией узелков обычно не нуждаются в хирургическом вмешательстве и могут периодически осматриваться врачом, чтобы убедиться, что их зоб или узелок не увеличивается постепенно.

В-третьих, биопсия может убедительно предположить наличие рака щитовидной железы. Когда результаты биопсии являются злокачественными, в 95% случаев у человека действительно обнаруживается рак щитовидной железы при последующей операции, поэтому операция показана, если у человека нет других серьезных проблем со здоровьем.

Четвертая категория результатов биопсии щитовидной железы является неопределенной или неопределенной. Каждая пятая биопсия попадает в эту группу, в которой была получена адекватная ткань, но особенности наблюдаемых клеток просто недостаточно характерны для доброкачественного или злокачественного узелка, чтобы быть уверенным. Этой последней группе обычно также показано хирургическое вмешательство (см. Ниже), потому что среди людей с таким исходом биопсии у 15% окажется рак щитовидной железы после того, как узелок будет удален хирургическим путем и полностью обследован.


Лечение

Необходимость лечения зоба зависит от ответов на три ключевых клинических вопроса. Если щитовидная железа настолько велика, что вызывает симптомы из-за растяжения или сжатия соседних структур, или если она настолько велика, что выглядит некрасиво, может потребоваться хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Если зоб связан с состоянием, вызывающим гипертиреоз, как, например, болезнь Грейвса или токсический узловой зоб, лечение радиоактивным йодом может быть эффективным как для контроля гиперактивности железы, так и для уменьшения ее размера.

Некоторые нормально функционирующие (нетоксичные) узловой зоб можно уменьшить с помощью терапии радиоактивным йодом. Если щитовидная железа увеличена в результате аутоиммунного (Хашимото) тиреоидита, а железа также недостаточно активна из-за высокого уровня ТТГ в крови, то начало приема гормонов щитовидной железы (L-тироксин) может одновременно лечить гипотиреоз и частично уменьшить железу.

Хирургия

Точно так же узелки щитовидной железы могут потребовать хирургического удаления или радиоактивного йода в зависимости от их размера и того, вызывают ли они гипертиреоз.Кроме того, узелки щитовидной железы, подозрительные на злокачественные новообразования, должны быть удалены вместе с остальной частью щитовидной железы, чтобы предотвратить распространение рака щитовидной железы.

Большинству людей с цитологически неопределенным результатом также рекомендуется удалить как минимум половину щитовидной железы с удаленным узлом, потому что у каждого седьмого из этих людей будет обнаружен рак щитовидной железы. Использование гормона щитовидной железы для восстановления работы щитовидной железы и уменьшения узлов щитовидной железы — часто предписываемое в прошлом — в настоящее время оказалось относительно неэффективным.

Преимущества и риски хирургии

Операция на щитовидной железе позволяет удалить половину (лобэктомия или гемитиреоидэктомия) или всю щитовидную железу (полная тиреоидэктомия), чтобы с уверенностью установить, является ли зоб или узелок раком. Операция по удалению увеличенной щитовидной железы может уменьшить сдавление близлежащих структур и улучшить симптомы у пациентов с затрудненным глотанием, кашлем или одышкой. Хирургия щитовидной железы также может вылечить определенные формы повышенной активности щитовидной железы, связанные с зобом или узелками.

Операция на щитовидной железе почти всегда требует госпитализации и анестезии. Разрез вызывает боль в течение дня или двух после операции и оставляет шрам, который обычно не виден через год. Как и при любой операции, кровотечение и инфекция могут осложнить операцию на щитовидной железе.

За щитовидной железой находятся два набора важных структур, которые могут быть случайно повреждены во время операции на щитовидной железе.Возвратные гортанные нервы проходят вдоль дыхательного горла на пути к голосовой коробке (гортани), где они контролируют мышцы, которые двигают голосовые связки. Если один из этих нервов перерезан, раздроблен или прекращено кровоснабжение, человек в некоторой степени потеряет голос.

Этот паралич голосовых связок может привести к ряду изменений голоса, от потери одной или двух октав во время пения до неспособности кричать и до сильно вырубающего шепота голоса. Если повреждены оба возвратных гортанных нерва, у человека может возникнуть затрудненное дыхание, и ему потребуется создать отверстие, соединяющее дыхательное горло с передней частью шеи (трахеостомия).

Четыре паращитовидные железы также расположены позади щитовидной железы: по две с каждой стороны. Если паращитовидные железы случайно удалены или повреждены, уровень кальция в крови пациента упадет, что приведет к покалыванию, онемению и мышечным спазмам. В редких случаях очень низкий уровень кальция может привести к спазму горла или судорогам. К счастью, эти осложнения необычны для опытного хирурга, специализирующегося на щитовидной железе; легкие травмы часто проходят спонтанно в течение нескольких дней или недель после операции; и есть методы лечения, которые могут улучшить положение.

Радиоактивный йод

Радиоактивный йод в основном используется для лечения зоба или узелка, когда он является причиной сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод также иногда используется для уменьшения гиперактивного зоба.

UCSF — крупный специализированный центр эндокринной хирургии. Эндокринные хирурги в UCSF выполняют большое количество операций на щитовидной железе с отличными результатами.

Для получения дополнительной информации о хирургии щитовидной железы

Посетите сайт обучения пациентов AAES

Узелков щитовидной железы и зоба | Условия

Зоб — это увеличение щитовидной железы, H-образной железы, которая окружает переднюю часть вашего трахеи, чуть ниже кадыка.

Зоб может быть гладким и равномерно увеличенным, называемым диффузным зобом , или он может быть вызван одним или несколькими узелками внутри железы, называемыми узловым зобом . Узелки могут быть твердыми, заполненными жидкостью или частично жидкими и частично твердыми.

Узлы щитовидной железы встречаются довольно часто. При обследовании с помощью УЗИ у одной трети женщин и одной пятой мужчин обнаруживаются небольшие узелки щитовидной железы.

Увеличенная щитовидная железа может продолжать нормально функционировать и производить нужное количество гормонов.Фактически, большинство зобов и узлов не вызывают проблем со здоровьем. Однако зоб также может быть признаком определенных состояний, из-за которых щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы (так называемый гипертиреоз) или слишком мало (так называемый гипотиреоз).

Причины

Почти все случаи увеличения щитовидной железы являются результатом одной из следующих проблем:

Неэффективное производство гормона щитовидной железы

Когда щитовидная железа не может производить достаточно гормона щитовидной железы, она компенсирует это увеличением.Во всем мире наиболее частой причиной является недостаток йода в рационе. Однако в США такое случается редко. Другие причины включают генетический дефект или определенные лекарства, такие как карбонат лития.

Воспаление щитовидной железы

Общие причины воспаления щитовидной железы включают аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидитом Хашимото), который возникает, когда иммунная система человека атакует собственную щитовидную железу, вызывая отек и воспаление. Тиреоидит Хашимото часто приводит к постоянной недостаточной активности щитовидной железы (гипотиреоз).

Другая частая причина — послеродовой тиреоидит. Это затрагивает около 5 процентов женщин в год после беременности. Обычно она проходит сама по себе без лечения.

Воспаление щитовидной железы также может быть вызвано инфекцией или некоторыми лекарствами.

Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы обычно доброкачественные, но могут быть злокачественными. Большинство опухолей представляют собой узелки, но они также могут проявляться как генерализованное опухание железы.

Наш подход к узлам щитовидной железы и зобу

UCSF предлагает всесторонние консультации и лечение заболеваний щитовидной железы, включая зоб (увеличение щитовидной железы) и узелки щитовидной железы.Многие зоб и узелки щитовидной железы безвредны, поэтому мы часто можем проявлять осторожность. Однако лечение может потребоваться при зобе или узелках, которые вызывают неприятные симптомы или проблемы со здоровьем, например, слишком много или слишком мало гормонов щитовидной железы. Кроме того, некоторые случаи вызваны раком щитовидной железы, хотя это бывает редко.

Варианты лечения включают лечение гормонами щитовидной железы, терапию радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство. Для пациентов, планирующих операцию, UCSF предлагает менее инвазивные подходы, которые не оставляют шрама или небольшого шрама, скрытого под подбородком.

Узелков щитовидной железы — Американский семейный врач

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4–7 процентов населения, но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают их распространенность от 19 до 67 процентов. Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Поскольку около 5 процентов всех пальпируемых узелков оказываются злокачественными, основная цель оценки узлов щитовидной железы — исключить злокачественные новообразования. Лабораторная оценка, включая тест на тиреотропный гормон, может помочь отличить тиреотоксический узел от эутиреоидного узла.У эутиреоидных пациентов с узелком следует выполнять тонкоигольную аспирацию, а радионуклидное сканирование следует проводить только пациентам с неопределенным цитологическим исследованием или тиреотоксикозом. Недостаточное количество образцов из тонкоигольной аспирации уменьшается при использовании ультразвукового контроля. Хирургия является основным методом лечения злокачественных новообразований, и объем операции зависит от степени и типа заболевания. Аблация послеоперационным радиоактивным йодом проводится для пациентов из группы высокого риска — пациентов с метастатическим или остаточным заболеванием.В то время как супрессивная терапия тироксином часто используется в послеоперационном периоде при злокачественных новообразованиях, ее использование для лечения доброкачественных единичных узлов щитовидной железы остается спорным.

Узелок щитовидной железы — это пальпируемая опухоль в щитовидной железе с нормальным внешним видом. Узлы щитовидной железы являются обычным явлением и могут быть вызваны различными заболеваниями щитовидной железы. В то время как большинство из них доброкачественные, около 5 процентов всех пальпируемых узелков являются злокачественными.1–4 Для оценки узлов щитовидной железы доступно множество тестов и процедур, и правильный выбор тестов важен для точного диагноза.Семейные врачи должны иметь рентабельный метод различения злокачественных узлов и узлов с доброкачественным течением. В этой статье представлен метод амбулаторной оценки и лечения узлов щитовидной железы.

Эпидемиология

Пальпируемые узелки щитовидной железы встречаются у 4-7 процентов населения (от 10 до 18 миллионов человек), но узелки, случайно обнаруженные при ультразвуковом исследовании, предполагают распространенность от 19 до 67 процентов.1,5 В одном исследовании 6 30 процентов у субъектов от 19 до 50 лет на УЗИ был случайный узелок.Кроме того, более половины изученных щитовидных желез содержали один или несколько узелков, при этом только один из 10 можно было пальпировать.6 Примерно 23 процента одиночных узелков на самом деле являются доминирующими узлами в многоузловом зобе.7 Карцинома щитовидной железы встречается примерно в 5 случаях. до 10 процентов пальпируемых узелков1. Из приблизительно 1 268 000 случаев рака, которые, как ожидалось, будут впервые диагностированы в 2001 году в Соединенных Штатах, 19 500 будут иметь тироидное происхождение, а 1300 случаев смерти будут связаны с раком щитовидной железы.8

Узлы в щитовидной железе встречаются в четыре раза чаще у женщин, чем у мужчин9, и чаще встречаются у людей, живущих в географических районах с дефицитом йода.5 После воздействия ионизирующего излучения узелки в щитовидной железе развиваются со скоростью 2 процента в год.9

Презентация

Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно. Большинство людей с узлами щитовидной железы являются эутиреоидными, менее 1 процента узлов вызывают гипертиреоз или тиреотоксикоз. Пациенты могут жаловаться на давление в шее или боль, если произошло спонтанное кровоизлияние в узел.Важны вопросы о симптомах гипотиреоза или гипертиреоза, равно как и вопросы о любых узелках, зобе, семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (например, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), карциноме щитовидной железы или семейном полипозе (синдром Гарднера).

Различные типы узлов щитовидной железы перечислены в таблице 1. Коллоидные узелки являются наиболее распространенными и не имеют повышенного риска злокачественных новообразований. Большинство фолликулярных аденом доброкачественные; однако у некоторых могут быть общие черты фолликулярной карциномы.При тщательном изучении около 5 процентов микрофолликулярных аденом оказываются фолликулярными раками.1 Тиреоидит также может проявляться в виде узелков (рис. 1). Карцинома щитовидной железы обычно представляет собой единичный пальпируемый узел щитовидной железы. Наиболее распространенным типом злокачественных узлов щитовидной железы является папиллярная карцинома (рис. 2).

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Типы узлов щитовидной железы

Коллоидный узел

ден 9064 (75 процентов)

9цитлоклеточный аденоз

Аденома

Карцинома

Коллоидный узел

Доминантный узелок при многоузловом зобе

Фолликулярный (10 процентов)

Микрофолликулярная аденома (плод) 10309

— медуллярная

Прочие

Эмбриональная аденома (трабекулярная)

Анапластическая (5 процентов)

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Подострый тиреоидит 9000 5

Лимфома щитовидной железы (5 процентов)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Атипичная аденома

005

Аденома с сосочками

Простая киста

Аномалии развития

Аденома с кольцом-печаткой

Кистозные / солидные опухоли (геморрагические 9027 930529

9027 9304909

Редкая односторонняя агенезия долей

ТАБЛИЦА 1
Типы узлов щитовидной железы
коллоидный простейший 631

Папиллярный (75 процентов)

(фетальная)

oocyphilic

Прочее

5

9

Гранулематозная болезнь 90 005

90c309 9279 Дермоид

Аденома

Карцинома

Коллоидный узелок

Доминантный узелок при многоузловом зобе

Фолликулярный (10 процентов)

Микрофолликулярная аденома от 10000 до 10000 (фетальная)

Прочее

Эмбриональная аденома (трабекулярная)

Анапластическая (5 процентов)

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Подострый тиреоидит

Лимфома щитовидной железы (5 процентов)

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Аденома с сосочками

Простая киста

Аномалии развития

Аденома с кольцом-печаткой

Редкая односторонняя агенезия долей

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.


РИСУНОК 1.

Лимфоцитарный тиреоидит. Два скопления доброкачественных фолликулярных клеток расположены на фоне лимфоцитов. Пятно Дифф-Квик.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы.Пятно по Папаниколау.


РИСУНОК 2.

Тонкоигольный аспират узла щитовидной железы, показывающий микрофрагмент папиллярной карциномы щитовидной железы. Пятно по Папаниколау.

Несколько «красных флажков», которые могут указывать на возможный рак щитовидной железы, перечислены в Таблице 2.7,9

Физикальное обследование

Узелки часто обнаруживаются пациентом как видимые шишки или обнаруживаются случайно во время физического обследования. Узлы щитовидной железы могут быть гладкими или узловатыми, диффузными или локализованными, мягкими или твердыми, подвижными или фиксированными, болезненными или безболезненными.Хотя пальпация является клинически значимым методом исследования щитовидной железы, она может быть нечувствительной и неточной в зависимости от навыков врача.6,9 Узлы диаметром менее 1 см обычно не пальпируются, если они не расположены в передней части. часть доли щитовидной железы. Более крупные поражения легче пальпировать, за исключением тех, которые лежат глубоко внутри железы. Тем не менее, около половины всех узелков, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, не обнаруживаются при клиническом обследовании.9 В дополнение к пальпации щитовидной железы необходимо провести тщательное обследование лимфатических узлов в области головы и шеи.Признаки злокачественности щитовидной железы включают следующее: твердое, фиксированное поражение; лимфаденопатия в шейном отделе; узелок более 4 см; или охриплость.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
«Красные флажки» для рака щитовидной железы

Мужской пол

Крайние возрастные категории (моложе 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

Радиация в голову или шею в анамнезе

в анамнезе полипоз (синдром Гарднера)

ТАБЛИЦА 2
«Красные флажки» для рака щитовидной железы

Мужской пол

Крайние возрастные категории (младше 20 лет и старше 65 лет)

Быстрый рост узелка

Симптомы местной инвазии (дисфагия, боль в шее, охриплость голоса)

История радиационного облучения головы или шеи

Семейный анамнез рака или полипоза щитовидной железы (синдром Гарднера)

Диагноз

В 1996 году Целевая группа по узлам щитовидной железы Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии разработали практическое руководство для пациентов с узлами щитовидной железы.10 Он был разработан, чтобы сформулировать четкий и краткий подход к оценке узлов щитовидной железы и «улучшить понимание диагностики и лечения узлов щитовидной железы для врачей и пациентов». 10 Рисунок 311 представляет собой диагностический алгоритм для оценки состояния щитовидной железы. узелок.

Просмотр / печать Рисунок

Оценка заболеваний щитовидной железы

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация.Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663–710.

Оценка заболеваний щитовидной железы

РИСУНОК 3.

Алгоритм оценки заболеваний щитовидной железы.

TSH = тиреотропный гормон; FNA = тонкоигольная аспирация. Адаптировано с разрешения Burch HB. Оценка и лечение твердых узлов щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am, 1995; 24: 663-710.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Для определения пациентов с тиреотоксикозом или гипотиреозом необходимо провести тест на чувствительный тироид-стимулирующий гормон (ТТГ) (рис. 4). Когда уровень ТТГ в норме, следует рассмотреть возможность аспирации. Когда этот уровень низкий, следует рассмотреть диагноз гипертиреоза; когда значение повышено, возможен гипотиреоз. Уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять у всех, у кого в семейном анамнезе есть медуллярная карцинома щитовидной железы. Функциональные тесты щитовидной железы не следует использовать для определения того, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным.T 4, антитела к тироидной пероксидазе и тесты на тиреоглобулин не помогают определить, является ли узелок щитовидной железы доброкачественным или злокачественным, но они могут быть полезны при диагностике болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото.

Просмотр / печать Рисунок

Интерпретация лабораторных значений

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; T 4 = тироксин; T 3 = трийодтиронин.

Интерпретация лабораторных значений

РИСУНОК 4.

Интерпретация тестов функции щитовидной железы. ТТГ = тиреотропный гормон; T 4 = тироксин; T 3 = трийодтиронин.

АСПИРАЦИЯ ТОНКОЙ ИГЛЫ

У эутиреоидных пациентов с узелком сначала должна быть выполнена тонкоигольная аспирация (ФНА) (рис. 5). Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, это «считается наиболее эффективным методом различения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы» 10 с точностью, приближающейся к 95 процентам 2, в зависимости от опыта человека, выполняющего операцию. биопсия и мастерство цитопатолога, интерпретирующего слайды.Анализ данных предполагает, что частота ложноотрицательных результатов составляет от 1 до 11 процентов, вероятность ложных срабатываний — от 1 до 8 процентов, чувствительность — от 68 до 98 процентов, а специфичность — от 72 до 100 процентов. 2,10 Возникают ошибки выборки. в очень больших (более 4 см) и очень маленьких (менее 1 см) узелках и может быть минимизирована с помощью биопсии под ультразвуковым контролем. Результаты интерпретируются как доброкачественные, злокачественные, подозрительные или неопределенные.

Просмотр / печать Рисунок

Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы

РИСУНОК 5.

Алгоритм тонкоигольной аспирации узла щитовидной железы.

Около 69–74 процентов образцов оказались доброкачественными.2 Неопределенные или подозрительные результаты наблюдаются примерно в 22–27 процентах всех образцов.2 Если образцы содержат недостаточно материала для диагностики, следует выполнить повторную FNA.Частоту получения неудовлетворительных результатов можно уменьшить с помощью FNA под ультразвуковым контролем. Наконец, около 4% образцов являются положительными на рак, и большинство ложноположительных результатов обычно указывают на тиреоидит Хашимото.2

РАДИОЛОГИЯ

Хотя УЗИ еще не является стандартом лечения, недавние исследования12-15 подтверждают эту практику после того, как узелок был удален. пальпируется, чтобы подтвердить размер, расположение и характер узелка (рис. 6). Аспирация под ультразвуковым контролем узелков размером более 1 см или менее 1 см, если они твердые и гипоэхогенные, обеспечивает наиболее рентабельный результат для выявления злокачественных новообразований щитовидной железы.12 Хотя ультразвуковое исследование не позволяет отличить доброкачественные узелки от злокачественных, его можно использовать для определения изменений размера узелков с течением времени либо при последующем наблюдении за поражением, которое считается доброкачественным, либо при обнаружении рецидивирующих поражений у пациентов с раком щитовидной железы. Частота неопределенных образцов из FNA снижается с 15 процентов до менее чем 4 процентов при использовании ультразвукового контроля в сочетании с FNA.13 Часто узелки щитовидной железы обнаруживаются случайно во время ультразвукового исследования шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Ультрасонография щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.


РИСУНОК 6.

Ультрасонография щитовидной железы может помочь локализовать поражения и улучшить качество тонкоигольной аспирации.

Ядерная визуализация не позволяет надежно различить доброкачественные и злокачественные узелки и не требуется, если узелки присутствуют.Биопсия FNA заменила ядерную визуализацию в качестве процедуры начальной оценки. Однако у пациентов со сниженным уровнем ТТГ сканирование щитовидной железы определяет региональное поглощение или функцию и может использоваться в качестве вторичного исследования.

Сканирование щитовидной железы измеряет количество йода, задержанного внутри узелка. Нормальное сканирование показывает, что поглощение йода (обычно изотопа технеция 99m) одинаково в обеих долях щитовидной железы. Узелок классифицируется как «холодный» (снижение поглощения), «теплый» (поглощение аналогично поглощению окружающими тканями) или «горячий» (повышенное поглощение).4 Хотя большая часть узлов щитовидной железы может быть холодным при радионуклидном сканировании, только от 5 до 15 процентов из них являются злокачественными.3 Сканирование с радиоактивным йодом также полезно для узелков с неопределенными результатами цитологического исследования, поскольку гиперфункциональный узел почти всегда доброкачественный и с ним можно справиться. с медицинской точки зрения радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Магнитно-резонансной томографии (МРТ) нет места в оценке пациентов с узлами щитовидной железы.10 Однако узелки щитовидной железы все чаще обнаруживаются случайно во время МРТ шеи по причинам, не связанным с щитовидной железой.То же самое и с компьютерной томографией.

Лечение

Основными показаниями к хирургическому лечению узлов щитовидной железы являются злокачественные новообразования или неопределенное цитологическое исследование по FNA, а также подозрительный анамнез и физикальное обследование. Если диагноз рака щитовидной железы известен до операции, многие специалисты рекомендуют частичную или полную тиреоидэктомию. Тем не менее, это остается спорным, и споры о частичной тиреоидэктомии продолжаются.16 Аблация послеоперационным радиоактивным йодом (I-131) проводится пациентам с высоким риском (т.например, с метастатическим поражением узлов, узловым заболеванием или грубым остаточным заболеванием). Послеоперационная заместительная терапия щитовидной железы является обычной практикой, хотя преимущества введения остаются спорными, особенно у пациентов с низким риском.9,16,17 После полной резекции рака щитовидной железы концентрация ТТГ должна быть в целевом диапазоне 0,5 мкЕ на мл. (0,5 мЕд на л). Более сильное подавление может быть необходимо для пациентов из группы высокого риска, а также для пациентов с метастатической или местно-инвазивной опухолью, которая не была полностью удалена хирургическим путем или удалена послеоперационной терапией I-131.9,16,17

Узлы с неопределенными признаками должны быть удалены хирургическим путем, 10 особенно те, которые при ядерной визуализации были обнаружены как холодные узелки. Горячие функционирующие узелки могут не потребовать хирургического вмешательства, но если это токсические узелки (подавление чувствительного ТТГ или таких симптомов, как фибрилляция предсердий), они потребуют лечения. Радиоактивный йод может быть методом выбора для пациентов с горячими узелками, хотя некоторые пациенты могут выбрать операцию.

Большинство пациентов с доброкачественной биопсией могут наблюдаться без хирургического вмешательства и под тщательным наблюдением; однако некоторые пациенты выбирают операцию после того, как полностью проинформированы о рисках.Пациенты, которые предпочитают наблюдение, должны находиться под наблюдением на предмет изменений размера и симптомов узелка, а также следует провести повторное ультразвуковое исследование или биопсию FNA, если узелок разрастается. Повторные рецидивы кистозных образований — достаточный повод для хирургического удаления кисты.

Большинство случайных узелков, обнаруживаемых при рутинном обследовании с помощью УЗИ, являются доброкачественными и могут контролироваться без дальнейшего тестирования и последующего наблюдения. Тем не менее, биопсия FNA показана, если узелок пальпируется, имеет результаты, указывающие на злокачественное новообразование при ультразвуковом исследовании, или если его размер превышает 1.5 см, или если у пациента есть история облучения головы или шеи (особенно в детстве) или сильная семейная история рака щитовидной железы. в детстве из-за доброкачественных заболеваний, таких как прыщи или увеличение вилочковой железы. В этой группе частота рецидивов узелков щитовидной железы после хирургического удаления почти в пять раз ниже при введении тироксина в послеоперационном периоде, чем при его отсутствии.18

Использование супрессивной терапии ТТГ с тироксином для лечения доброкачественных одиночных узлов щитовидной железы остается спорным. Отсутствие универсальной эффективности делает такую ​​терапию необязательной для большинства пациентов. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования7,9 предполагают, что краткосрочная терапия тироксином не превосходит плацебо у пациентов с единичным гипофункционирующим коллоидным узлом. Эффективность тироксина при одиночных узелках менее определена, чем при диффузном или многоузловом зобе. Однако некоторым пациентам может быть полезна супрессивная терапия, которая считается подходящей альтернативой при условии тщательного наблюдения за пациентом с шестимесячными интервалами.11,17

При выборе терапии тироксином для лечения доброкачественного узелка щитовидной железы лекарство следует назначать в дозах, достаточных для снижения уровня ТТГ до 0,1-0,5 мкЕд на мл (0,1-0,5 мЕд на л) в течение 6-12 месяцев. .11 Более продолжительную терапию следует назначать пациентам, у которых уменьшение размера узелков подтверждено ультразвуковым исследованием. Через 12 месяцев следует уменьшить дозу тироксина, чтобы поддерживать концентрацию ТТГ в сыворотке крови на низком уровне нормы. Пациент и врач должны взвесить преимущества долгосрочной терапии и потенциальные риски.Хотя этот вариант можно рассмотреть для более молодых женщин, снижение плотности костной ткани и побочные эффекты со стороны сердца, такие как фибрилляция предсердий, представляют собой проблему и потенциальный риск для женщин в постменопаузе.

УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя узелки щитовидной железы встречаются реже у детей, риск злокачественных новообразований, по-видимому, намного выше (от 14 до 40 процентов у детей по сравнению с 5 процентами у взрослых) 19. отчеты показывают, что биопсия FNA играет важную роль в диагностике и лечении узлов щитовидной железы у детей.10,19,20 Однако исследования с участием детей были ограничены, и ложноотрицательные результаты вызвали опасения по поводу точности этого теста у детей.19

С узлами щитовидной железы у беременных женщин можно лечить так же, как и у небеременных пациентов. , за исключением того, что радионуклидное сканирование противопоказано. Биопсию FNA можно проводить во время беременности, а хирургическое удаление узлов щитовидной железы относительно безопасно во втором триместре, что является наиболее безопасным временем для хирургического вмешательства во время беременности.Операцию также можно отложить до наступления беременности.

Оценка узла щитовидной железы

Otolaryngol Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 1 апреля 2011 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2879398

NIHMSID: NIHMS177041

, MD, 1 , MD, 2 and, MD, PhD 10 1 9 Стивен Р. Бомели

1 Университет Питтсбурга, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

Шейн О.ЛеБо

2 Университет Питтсбурга, Отделение эндокринологии и метаболизма, Питтсбург, Пенсильвания

Роберт Л. Феррис

1 Университет Питтсбурга, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

1 Университет Питтсбурга, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Питтсбург, Пенсильвания

2 Университет Питтсбурга, Отделение эндокринологии и метаболизма, Питтсбург, Пенсильвания

Автор для переписки: Роберт Л.Феррис, доктор медицинских наук, Институт глаз и ушей, Suite 500 203 Lothrop Street Pittsburgh, PA 15213 [email protected] Роберт Л. Феррис, доктор медицины, доктор философии Адъюнкт-профессор, заместитель председателя по клиническим операциям, руководитель отделения отоларингологии и иммунологии, отдел хирургии головы и шеи, соруководитель программы иммунологии рака Института рака Питтсбургского университета Телефон: (412) 623-0327 (Карен Сейсек) Факс: (412) ) 623-4840 См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Специалист по щитовидной железе часто оценивает узелки щитовидной железы, поскольку они могут указывать на злокачественные новообразования.Узелки обычно обнаруживаются при физикальном осмотре или случайно при выполнении других визуализационных исследований. Злокачественные или симптоматические узелки, сдавливающие близлежащие структуры, требуют хирургического удаления. Тем не менее, большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно и доброкачественно, поэтому хирург должен полагаться на диагностические исследования, чтобы определить, когда показана операция. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации узлов щитовидной железы, а тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем (FNAB) является предпочтительным методом отбора образцов ткани.Узлы размером 1 сантиметр или более или узелки с подозрительным сонографическим видом требуют цитологического анализа для лучшей количественной оценки риска злокачественного новообразования. Молекулярные биомаркеры являются мощным дополнением к цитологии, поскольку предоперационное выявление злокачественных новообразований позволяет выполнить полную тиреоидэктомию за одну операцию без необходимости замораживания секции или второй операции для завершения тиреоидэктомии, если злокачественное новообразование обнаружено во время начальной лобэктомии щитовидной железы.

Ключевые слова: Узел щитовидной железы, тиреоидэктомия, BRAF, RAS, папиллярная, фолликулярная, тонкоигольная аспирационная биопсия, рак щитовидной железы, молекулярные маркеры

Введение

Узелок щитовидной железы — это обычное явление.В то время как данные аутопсии указывают на 50% -ную распространенность узелков щитовидной железы размером более одного сантиметра у пациентов без клинических признаков заболевания щитовидной железы, распространенность пальпируемых узелков составляет всего 4–7% (1, 2). Ультрасонография намного более чувствительна, чем пальпация, поскольку она выявляет узелки любого размера у 67% населения в целом (3). Узлы щитовидной железы требуют удаления, если они достаточно велики, чтобы вызывать симптомы, или если есть подозрение на злокачественное новообразование. Большинство узелков бессимптомны, и только от 5 до 10% узлов являются злокачественными, решение об операции принимается на терапевтических или диагностических основаниях (4, 5).Ультразвуковые исследования и цитология тонкоигольной аспирации являются основными инструментами, используемыми клиницистом для принятия решения о необходимости хирургического удаления узла щитовидной железы. Анализ молекулярно-генетических биомаркеров в настоящее время используется для повышения точности тонкоигольной аспирационной биопсии и, по-видимому, существенно меняет процесс принятия клинических решений, поскольку они становятся более доступными и подвергаются более тщательной оценке.

Клиническая оценка

Пациенты чаще всего обращаются с большим пальпируемым узлом на шее или сообщением о случайном узелке, обнаруженном при визуализирующих исследованиях, выполненных по другой причине.Одиночный доминантный или одиночный узелок с большей вероятностью представляет собой карциному, чем отдельный узел в многоузловой железе, с частотой злокачественных новообразований от 2,7 до 30% и от 1,4 до 10% соответственно (6). Тем не менее, общий риск злокачественного новообразования в железе с одиночным узлом примерно равен таковому для многоузловой железы из-за дополнительного риска каждого узелка (7). Важные элементы в анамнезе пациента, которые увеличивают вероятность злокачественного новообразования, включают предшествующее облучение головы и шеи (особенно в детстве, с относительным риском 8.7 при 1 Гр для рентгеновских лучей и гамма-излучения), сообщения о быстром росте, дисфагии, дисфонии, мужской пол, предлежание в крайнем возрасте (менее 20 или более 70 лет) и семейный анамнез медуллярной щитовидной железы карцинома или множественная эндокринная неоплазия (8, 9).

Результаты физикального обследования, повышающие вероятность злокачественности, включают:

  • Узелки размером более 4 см (19,3% риск злокачественности (10))

  • Твердость при пальпации

  • Фиксация узелка к прилегающим тканям

  • Цервикальная лимфаденопатия

  • Вокальная лимфаденопатия

  • складка неподвижность

Физический осмотр может быть ограничен габитусом тела пациента, а также внутренними различиями между врачами и их оценкой узелков, так что более точные измерения могут быть получены с помощью визуализации (11).Положительные 100% -ные прогностические значения для злокачественных новообразований щитовидной железы в условиях узелка были зарегистрированы для результатов физикального обследования шейной лимфаденопатии (более 1 см) и неподвижности голосовых складок (12). Оценка голоса пациента недостаточно чувствительна для определения неподвижности голосовых связок по сравнению с гибкой ларингоскопией (13). Поэтому тщательное обследование головы и шеи с визуализацией движения голосовых связок имеет первостепенное значение при первом обращении.

Лабораторные исследования

Большинство пациентов с одиночным узлом щитовидной железы являются эутиреоидными, и самый простой способ проверить это — уровень сывороточного тиреотропина (ТТГ).Если ниже нормы, исследование продолжается с общим или свободным тироксином (T4) и общим трийодтиронином (T3), чтобы лучше оценить состояние гипертиреоза. Это происходит примерно у 10% пациентов с одиночным узлом щитовидной железы и свидетельствует о доброкачественной гиперфункции аденомы (14). Уровни кальцитонина в сыворотке крови следует определять у любого пациента с семейным анамнезом медуллярной карциномы щитовидной железы, множественной эндокринной неоплазии типа 2a или b, феохромоцитомы или гиперпаратиреоза. Поскольку только 1 узел из 250 представляет собой медуллярную карциному щитовидной железы, анализ сывороточного кальцитонина предназначен для пациентов с высоким риском (15).Кроме того, только по уровням кальцитонина невозможно различить доброкачественное и злокачественное заболевание (16).

Визуализирующие исследования

Ультрасонография

Ультрасонография — это визуализирующее исследование узловых образований щитовидной железы. Он может идентифицировать узелки, которые слишком малы для пальпации, наличие множественных узелков, центральную или боковую лимфаденопатию шеи и обеспечивает точные измерения диаметра узелков для интервального мониторинга. Кроме того, он позволяет охарактеризовать узелки по сонографическим признакам, указывающим на злокачественность.Солидный внешний вид (или гипоэхогенность), повышенная васкуляризация, микрокальцификации, неровные края и отсутствие ореола — это особенности, которые постоянно ассоциируются со злокачественными новообразованиями (4, 17). Эти особенности, безусловно, имеют некоторую субъективность, и характеристики варьируются в зависимости от гистологии, поэтому одно только УЗИ не может надежно отличить злокачественные и доброкачественные образования (18). Хотя они не устраняют необходимости в биопсии, эти функции чрезвычайно полезны при выборе участка внутри узла для тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) с целью повышения диагностической эффективности или выбора подходящих узлов для аспирации в многоузловой щитовидной железе (4). ).

Таблица 1

Сообщенная чувствительность и специфичность сонографических характеристик для выявления рака щитовидной железы

Медианная чувствительность Медианная специфичность
Микрокальцификации 52% 83%
Отсутствие ореола 66% 54%
Нерегулярные поля 55% 79%
Гипоэхогенный 81% 53%
Повышенный внутриузловой кровоток 67% 81%

Радиоизотопная визуализация

Радиоизотопное сканирование можно использовать для определения того, функционирует ли узел щитовидной железы, но оно не обеспечивает точного измерения размера.Радиоизотопы, которые использовались, — это технеций ( 99m Tc), 123 I и 131 I, и хотя аналогичная информация получена при аналогичных количествах радиационного воздействия, радиоактивный йод является предпочтительным (19). Около 80-85% узлов щитовидной железы холодные, и около 10% этих узелков представляют собой злокачественные новообразования. Горячие узелки составляют 5% всех узелков, и вероятность злокачественного образования этих узлов составляет менее 1%. В совокупности чувствительность диагностики рака щитовидной железы составляет от 89 до 93%, специфичность составляет 5%, а положительная прогностическая ценность злокачественности составляет всего 10% (20).За исключением устранения необходимости выполнять FNAB на гиперфункционирующем узле у пациента с тиреотоксией, от использования радиоизотопного сканирования почти отказались при первоначальном обследовании узла щитовидной железы.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

Оба этих метода визуализации почти не играют никакой роли в первоначальной оценке узла щитовидной железы и редко показаны при первоначальном обследовании. Тем не менее, они оба превосходны (чувствительность 100%) для оценки степени большого субтернального зоба, который может сдавливать близлежащие структуры (21).Следует отметить, что йодированного контрастного вещества, используемого для компьютерной томографии, следует избегать, поскольку его использование предотвращает сцинтиграфию или введение терапии радиоактивным йодом (RAI) на период от 1 до 2 месяцев. Контраст с гадолинием, используемый с МРТ, не влияет на поглощение радиоактивного индикатора щитовидной железой, но он значительно дороже, чем КТ или УЗИ.

18 F-фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография ( 18 FDG-PET / CT)

18 FDG-PET / CT широко используется в онкологии для определения стадии, оценки реакции на лечение и выявления рецидивов на том принципе, что злокачественные клетки имеют более высокое поглощение 18 ФДГ из-за повышенных метаболических требований по сравнению с нормальными тканями (22).Как правило, внешний вид изображений и максимальное стандартное значение поглощения (SUV max ) можно использовать для различения злокачественных и доброкачественных образований. По-видимому, это не относится к узлам щитовидной железы, поскольку в SUV max нет значительной разницы между доброкачественными и злокачественными 18 FDG-avid узлами (23). Некоторые предположили, что 18 FDG-PET / CT может играть роль в снижении потребности в диагностической лобэктомии щитовидной железы при неопределенных поражениях FNAB, поскольку она имеет отрицательную прогностическую ценность от 95 до 100% (24, 25).Хотя такие предварительные исследования являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет повсеместно рекомендовать наблюдение по сравнению с хирургическим вмешательством для узлов щитовидной железы, не являющихся активными в отношении 18 FDG с неопределенной цитологией FNA. Хотя 18 FDG-PET / CT не играет роли в диагностике узелка, любой узел щитовидной железы 18 FDG-avid, обнаруженный случайно, заслуживает тщательного обследования на злокачественное новообразование (26).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) является наиболее важным этапом при обследовании узла щитовидной железы, поскольку цитология является основным фактором, определяющим, показана ли тиреоидэктомия.FNAB широко доступен и хорошо переносится с низким риском осложнений. Его использование резко сократило количество выполняемых тиреоидэктомий и улучшило выход злокачественных новообразований в удаленных железах (27). FNAB может выполняться с ультразвуковым контролем или без него, но диагностическая точность повышается с использованием сонографической локализации иглы из-за уменьшения количества неадекватных образцов и ложноотрицательных результатов (28).

Отчет о патологии от FNAB может быть расценен как доброкачественный, злокачественный, неопределенный или недиагностический.Точная терминология может варьироваться в зависимости от учреждения, поскольку в настоящее время нет стандартных средств сообщения о цитологических образцах FNAB, особенно в отношении неопределенных образцов. Последнее предложение Национального института рака (NCI) состоит в том, что цитология должна быть представлена ​​в шести категориях, которые более точно предсказывают риск злокачественного новообразования (29). Доброкачественные образования на FNAB имеют примерно 3% риск злокачественных новообразований (хотя он будет варьироваться в зависимости от популяции пациентов) и могут контролироваться клинически с помощью ультразвука или повторного FNAB, что, если оно также доброкачественное, снижает риск ложноотрицательного результата до 1.3% (30).

Таблица 2

Национальный институт рака с помощью тонкоигольной аспирации щитовидной железы Состояние научной конференции; Bethesda, MD

Предлагаемые категории Риск злокачественного образования
Доброкачественные <1%
Поражение фолликулов неустановленного значения 5-10%
Новообразование (фолликулярное или онкоцитарное) 20-30%
Подозрительно на злокачественное новообразование 50-75%
Злокачественное 100%
Недиагностика N / A

Единственная злокачественная патология, надежно диагностированная с помощью тонкоигольной аспирации, — это папиллярная карцинома щитовидной железы. диагноз.Медуллярная карцинома, анапластическая карцинома, лимфома, низкодифференцированная карцинома и метастатическое заболевание также классифицируются на основе цитологического исследования (29). Доброкачественные и злокачественные фолликулярные новообразования, а также онкоцитарные (ранее называвшиеся клетками Гуртле) аденомы и карциномы нельзя отличить только на основании цитологического исследования, поскольку для диагностики злокачественного новообразования через наблюдение капсулярной или ангиолимфатической инвазии требуется структура ткани. Хотя это исторически было правдой, недавние достижения в применении молекулярных маркеров к FNAB меняют эти принципы.

Молекулярные маркеры в тонкоигольной аспирационной биопсии

Хотя клиническое применение еще только начинается, использование генетических биомаркеров для помощи в интерпретации образцов FNAB, вероятно, значительно повысит способность отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных в сочетании с цитологией. Текущие алгоритмы хирургического вмешательства на щитовидной железе, основанные на этих результатах, постоянно развиваются. Это резко контрастирует с методами иммуногистохимического окрашивания, такими как HBME-1, галектин-3, цитокератин, которые могут помочь с неопределенными образцами FNAB, но, по правде говоря, не сильно изменили клиническую практику из-за трудностей с необходимым количеством ткани и субъективной интерпретацией пятна (31).

Генетические мутации, участвующие в развитии дифференцированной карциномы щитовидной железы, изменяют последовательность ДНК, кодирующую рецепторы тирозинкиназы (RET / PTC, NTRK), ядерные белки (PAX-8-PPARγ) и сигнальные белки (RAS, BRAF). Перестройки RET / PTC встречаются только при папиллярной карциноме щитовидной железы, но также часто встречаются мутации NTRK и BRAF. Более 70% папиллярных карцином щитовидной железы имеют мутации в генах BRAF, RAS или RET / PTC (32). Мутация BRAF V600E связана с более агрессивными формами папиллярной карциномы (33, 34).Мутации в протоонкогенах RAS (HRAS, NRAS, KRAS) или перегруппировка PAX-8-PPARγ обнаруживаются примерно в 70% фолликулярных карцином (35). Обнаружение мутации BRAF, перестроек RET / PTC или PAX-8-PPARγ в неопределенном образце FNAB коррелировало со 100% специфичностью рака щитовидной железы в недавнем проспективном исследовании, а мутация RAS аналогичным образом коррелировала с риском 83-87%. злокачественности в любом образце FNAB (36). Описана ложноположительная мутация BRAF, и реаранжировка RET / PTC может быть обнаружена в доброкачественных состояниях, таких как трабекулярная аденома и тиреоидит Хашимото, поэтому все клинические и цитологические данные должны интерпретироваться в дополнение к анализу мутаций (37, 38).BRAF и RAS в настоящее время являются наиболее широко распространенными и изученными мутациями, используемыми для принятия клинических решений. Хотя предварительные данные по мутациям RET / PTC и PAX-8-PPARγ кажутся многообещающими, количество опубликованных случаев слишком мало, чтобы помочь в принятии клинических решений в настоящее время (36, 39). Хотя точные показания для анализа мутаций изучаются, похоже, что наибольшая клиническая польза заключается в помощи в принятии решения между лобэктомией щитовидной железы и тотальной тиреоидэктомией, когда цитология характеризуется как фолликулярное новообразование или подозрительно на злокачественное новообразование.Алгоритмы лечения будут меняться по мере того, как будет накапливаться больше данных, и эти анализы станут более доступными.

Размер узла

Ошибка выборки FNAB увеличивается с увеличением размера узла щитовидной железы. 17% ложноотрицательных результатов для твердых узлов щитовидной железы размером 3 см и более и 30% ложноотрицательных результатов для кистозных узлов 3 см и более привели к рекомендации диагностической лобэктомии для любого узелка размером 3 см и более (40). В более поздних исследованиях сообщается, что это измерение может быть увеличено до 4 см с увеличением диагностической возможности современного ультразвукового контроля для FNAB.Частота рака для узелков размером 4 см составляет 19%, при этом частота ложноотрицательных результатов для FNAB составляет 12,7% (10). Рекомендации по хирургическому вмешательству, основанные только на размере, противоречивы, но факторы риска и опасения пациента часто определяют лечение таких больших узелков. Также необходимо учитывать возраст пациента, поскольку окончательная лобэктомия часто предпочтительнее нескольких FNAB, необходимых для отслеживания узелка у более молодого пациента. Единичный предоперационный FNAB по-прежнему полезен при узелках диаметром от 3 до 4 см, которые предназначены для хирургического иссечения, поскольку злокачественная биопсия позволяет планировать полную тиреоидэктомию без необходимости анализа замороженных срезов.

Анализ замороженных срезов

Для образцов с неопределенным методом FNAB диагностическая лобэктомия щитовидной железы часто выполняется с интраоперационным анализом замороженных срезов, чтобы избежать повторного посещения операционной для завершения тиреоидэктомии. Конечно, есть различия в степени уверенности, с которой патологоанатом прочитает замороженный раздел, так как результат будет отложен в любых случаях неопределенности. Истинная полезность этой практики уже давно обсуждается. Сторонники рутинного использования интраоперационного замороженного среза продемонстрировали экономическую эффективность и сокращение числа полных тиреоидэктомий, когда он используется при поражении фолликулов (41).Другие не согласны на том основании, что увеличение затрат из-за дополнительного времени на операцию и патологов, необходимых для считывания образцов, не оправдывают значительного улучшения результатов лечения пациентов (42). Анализ замороженных срезов часто дополняет цитологию тонкоигольной аспирации в случаях цитологической атипии или подозрительного внешнего вида и наиболее полезен при диагностике папиллярной карциномы щитовидной железы (43). Его эффективность и, следовательно, использование будет варьироваться в зависимости от учреждения, хирурга и патолога.

Обследование и рекомендации по хирургическому лечению

Мы предложили алгоритм лечения щитовидным хирургом узла щитовидной железы.Он основан на рекомендациях ATA 2006 года по лечению узлов щитовидной железы с включением мутационного анализа (44). Одним из показаний к операции является наличие симптомов узелка из-за сдавления близлежащих структур. Этих пациентов обычно обследуют с помощью КТ или МРТ и петлевой спирометрии, и обычно выполняется лобэктомия для удаления компрессионного поражения. В редких случаях показана полная тиреоидэктомия, если имеются проблемы с обеими долями щитовидной железы. Любой бессимптомный узелок щитовидной железы следует оценивать с помощью диагностического УЗИ и определения уровня ТТГ.Часто эти тесты выполняются до прибытия пациента в кабинет хирурга. Узелки диаметром менее 1 см следует ежегодно обследовать с помощью ультразвукового исследования, при этом FNAB назначается при любых изменениях внешнего вида или роста. Биопсия узелков размером менее сантиметра может быть показана, если имеется значительный анамнез радиационного облучения, сильный семейный анамнез карциномы щитовидной железы или вызывающие беспокойство сонографические особенности.

Обследование узла щитовидной железы

Низкий уровень ТТГ увеличивает подозрение на гиперфункцию узелка, и только в этом случае следует назначать сканирование поглощения щитовидной железы.Если узелок «горячий», эндокринолог может лечить пациента без дальнейшего обследования, так как риск злокачественного новообразования составляет менее 1% (20). Такая ситуация довольно редко встречается в клинической практике хирурга-тироид, поскольку большинство пациентов с узелками являются эутиреоидными, а пациента с гипертиреозом обычно направляют в кабинет эндокринолога для лечения.

Если FNAB не поддается пальпации, это первый шаг диагностики бессимптомного узла щитовидной железы диаметром 1 см или более у эутиреоидного пациента.Даже если узелок симптоматический или его размер составляет 4 см, что само по себе требует хирургического иссечения, рекомендуется FNAB, поскольку он может до операции определить, следует ли выполнять полную тиреоидэктомию вместо лобэктомии. Цитология FNAB будет признана неудовлетворительной, доброкачественной, промежуточной или злокачественной.

  • Группа , промежуточная группа была подклассифицирована на фолликулярные поражения неопределенного значения (FLUS), фолликулярные новообразования или подозрительные на злокачественные новообразования в соответствии с классификацией цитологии щитовидной железы Bethesda 2007 года Национального института рака (29).

  • образца FNAB, показанного как неудовлетворительно , следует отправить на повторную биопсию, чтобы можно было получить полезную диагностическую информацию. Образцы, читаемые как FLUS, обычно отправляются на повторную FNAB, так как риск злокачественности составляет всего 5-10%. Тем не менее, если образец FLUS положителен на мутации BRAF или RAS, неопубликованные данные из более чем 900 случаев в Медицинском центре Университета Питтсбурга позволяют предположить, что показана полная тиреоидэктомия (Никифоров Ю. и др., Неопубликованные данные).Часть, отмеченная звездочкой (*), отражает эту практику, но на данный момент она еще не полностью подтверждена или общепринята.

  • Доброкачественные новообразования можно безопасно отслеживать с помощью ежегодного ультразвукового исследования с повторной FNA при любом увеличении размера или развитии соответствующих сонографических особенностей. Попытки уменьшить размер доброкачественного узелка с подавлением ТТГ обычно бесполезны (44).

  • Злокачественное поражение , идентифицированное FNAB, является показанием для тотальной тиреоидэктомии, а ультразвуковое исследование должно оценить центральный или боковой узловой статус.

Пациентам с поражениями, классифицируемыми как фолликулярные или онкоцитарные новообразования или подозрительными на злокачественные новообразования, следует предложить диагностическую лобэктомию в ситуациях, когда молекулярные тесты недоступны. Там, где доступно диагностическое тестирование с мутациями BRAF и RAS, обнаружение одной из этих мутаций в неопределенном образце FNA предсказывает злокачественность со 100% специфичностью и положительной прогностической ценностью в соответствии с недавним проспективным исследованием (36). 100% специфичность BRAF подтверждена вторым проспективным исследованием (39).Обнаружение одной из этих мутаций в неопределенном образце FNA может считаться показанием к тотальной тиреоидэктомии в некоторых медицинских центрах. Рекомендуется соблюдать осторожность, так как была описана ложноположительная мутация BRAF. В этом случае окончательной патологией была атипичная узловая гиперплазия, которая может быть предраковым поражением (37). Хирургическое удаление любого образца цитологии с мутацией RAS в форме лобэктомии, независимо от цитопатологии, также должно быть рассмотрено, поскольку оно имеет 87,5% риск злокачественного новообразования (36).Даже будучи гистологически доброкачественными, RAS-положительные фолликулярные аденомы, вероятно, являются предшественниками фолликулярной карциномы (35). Маловероятно, что молекулярное тестирование будет проводиться в обычном порядке на всех образцах FNA из-за стоимости, но их роль в неопределенном FNA, по-видимому, неоценима. Необходимы дальнейшие клинические исследования для определения цитологических и визуализирующих характеристик узелков, в которых молекулярные маркеры являются полезными, но при этом рентабельными, а также имеют ли эти маркеры какую-либо прогностическую информацию о статусе лимфатического распространения в шею.

Резюме

Узлы щитовидной железы — это распространенные образования, которые должен обследовать тироидный хирург. Узлы обнаруживаются при физическом осмотре или случайно при помощи методов визуализации, выполняемых по другим причинам. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, но они требуют хирургического удаления, если они достаточно большие, чтобы вызывать симптомы, или если есть опасения по поводу злокачественности. Ультразвук — это первичное исследование, при котором визуализируется щитовидная железа. Узелки размером 1 сантиметр или больше или узлы размером менее сантиметра, подозрительные на сонографию, требуют цитологического анализа с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) для определения риска злокачественного новообразования.Молекулярные биомаркеры показали большую перспективу в своей способности обнаруживать злокачественные новообразования в образцах FNAB и служат мощным дополнением к цитологии там, где они доступны. Обнаружение злокачественного новообразования до операции позволяет выполнить полную тиреоидэктомию за одну операцию без необходимости замораживания разреза или удаления остатка щитовидной железы во время второй операции. Цитология и молекулярные биомаркеры являются основными диагностическими методами, которые хирург использует для определения степени хирургического вмешательства на щитовидной железе.

Сноски

РАСКРЫТИЯ ИНФОРМАЦИИ: Конфликт интересов: Нет.Источник финансирования: Нет

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Ссылки

1. Мортенсен Дж. Д., Вулнер Л. Б., Беннетт В. А.. Грубые и микроскопические данные клинически нормальных щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 1955. 15 (10): 1270–80. [PubMed] [Google Scholar] 2. Певица П.А. Оценка и лечение одиночного узла щитовидной железы. Otolaryngol Clin North Am. 1996. 29 (4): 577–91. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эззат С., Сарти Д.А., Каин Д.Р., Браунштейн Г.Д. Инцидаломы щитовидной железы. Распространенность при пальпации и ультразвуковом исследовании. Arch Intern Med. 1994. 154 (16): 1838–40.[PubMed] [Google Scholar] 4. Папини Э., Гульельми Р., Бьянкини А., Крещенци А., Таккогна С., Нарди Ф. и др. Риск злокачественных новообразований при непальпируемых узлах щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвуковых и цветных допплеровских функций. J Clin Endocrinol Metab. 2002. 87 (5): 1941–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Нам-Гунг И.С., Ким Х.Й., Гонг Дж., Ли Х.К., Хонг С.Дж., Ким В.Б. и др. Тонкоигольная аспирация под контролем ультрасонографии инциденталомы щитовидной железы: корреляция с патологическими данными. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60 (1): 21–8.[PubMed] [Google Scholar] 6. Барроэта Дж. Э., Ван Х., Шиина Н., Гупта П. К., Ливолси В. А., Белудж З. В.. Оправдана ли тонкоигольная аспирация множественных узлов щитовидной железы? Endocr Pathol. 2006. 17 (1): 61–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES и др. Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при УЗИ. J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91 (9): 3411–7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ферроне С, Маринкола FM.Потеря антигенов HLA класса I клетками меланомы: молекулярные механизмы, функциональное значение и клиническое значение. Иммунол сегодня. 1995. 16 (10): 487–94. [PubMed] [Google Scholar] 9. Хегедус Л. Клиническая практика. Узел щитовидной железы. N Engl J Med. 2004. 351 (17): 1764–71. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маккой К.Л., Джаббур Н., Огилви Дж. Б., Охори Н. П., Карти С. Е., Йим Дж. Х. Заболеваемость раком и ложноотрицательный цитологический анализ узлов щитовидной железы размером более или равных 4 см. Операция. 2007. 142 (6): 837–44.обсуждение 844 e1-3. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ярлов А.Е., Найгаард Б., Хегедус Л., Хартлинг С.Г., Хансен Дж.М. Наблюдательские различия в клинической и лабораторной оценке пациентов с дисфункцией щитовидной железы и зобом. Щитовидная железа. 1998. 8 (5): 393–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Раза С.Н., Шах, доктор медицины, Пальме С.Э., Холл Ф.Т., Эски С., Фриман Дж. Л.. Факторы риска высокодифференцированной карциномы щитовидной железы у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008. 139 (1): 21–6. [PubMed] [Google Scholar] 13.Ханна BC, Брукер Д.С. Предварительное исследование простой оценки голоса в обычных клинических условиях для прогнозирования паралича голосовых связок после операции на щитовидной или паращитовидной железах. Клин Отоларингол. 2008. 33 (1): 63–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вонг CK, Уиллер MH. Узлы щитовидной железы: рациональное ведение. Мир J Surg. 2000. 24 (8): 934–41. [PubMed] [Google Scholar] 15. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, Di Coscio G, Romei C, Grasso L, et al. Влияние рутинного измерения сывороточного кальцитонина на диагностику и исход медуллярного рака щитовидной железы: опыт у 10 864 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (1): 163–8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Gleich LL, Gluckman JL, Nemunaitis J, Suen JY, Hanna E, Wolf GT и др. Клинический опыт применения комплекса плазмидной ДНК / липидов HLA-B7 при запущенной плоскоклеточной карциноме головы и шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001. 127 (7): 775–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Fish SA, Langer JE, Mandel SJ. Сонографические изображения узлов щитовидной железы и шейных лимфатических узлов. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008. 37 (2): 401–17. ix. [PubMed] [Google Scholar] 18.Hegedus L. УЗИ щитовидной железы. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001. 30 (2): 339–60. viii – ix. [PubMed] [Google Scholar] 19. Шибуя Т.Ю., Ким С., Нгуен К., Парикх П., Вадхва А., Броккард С. и др. Ковалентное связывание белков и цитокинов с швом: усиление иммунного ответа у больных раком головы и шеи. Ларингоскоп. 2003. 113 (11): 1870–84. [PubMed] [Google Scholar] 20. Дела Я.А., Суркс М.И. Меняющаяся роль сцинтиграфии в оценке узлов щитовидной железы. Semin Nucl Med. 2000. 30 (2): 81–7. [PubMed] [Google Scholar] 21.Mazzaferri EL. Лечение одиночного узла щитовидной железы. N Engl J Med. 1993. 328 (8): 553–559. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рорен Э.М., Туркингтон Т.Г., Коулман РЭ. Клинические применения ПЭТ в онкологии. Радиология. 2004. 231 (2): 305–32. [PubMed] [Google Scholar] 23. Богсруд Т.В., Карантанис Д., Натан М.А., Муллан Б.П., Вайзман Г.А., Коллинз Д.А. и др. Ценность количественной оценки поглощения 18F-FDG узлами щитовидной железы, обнаруженная случайно при ПЭТ-КТ всего тела. Nucl Med Commun. 2007. 28 (5): 373–81. [PubMed] [Google Scholar] 24.Mitchell JC, Grant F, Evenson AR, Parker JA, Hasselgren PO, Parangi S. Предоперационная оценка узлов щитовидной железы с помощью 18FDG-PET / CT. Операция. 2005. 138 (6): 1166–74. обсуждение 1174-5. [PubMed] [Google Scholar] 25. de Geus-Oei LF, Pieters GF, Bonenkamp JJ, Mudde AH, Bleeker-Rovers CP, Corstens FH, et al. ПЭТ с 18F-FDG снижает количество ненужных гемитиреоидэктомий по поводу узлов щитовидной железы с неубедительными цитологическими результатами. J Nucl Med. 2006. 47 (5): 770–5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Разфар А., Кристопулос А., Лебо С.О., Ходак С., Карти С.Е., Эскотт Э.Д., Бранстеттер Б.Ф., Феррис Р.Л.Клиническая ценность ПЭТ-КТ при рецидивирующей карциноме щитовидной железы. Архив отоларингологии. 2009 в печати. [Google Scholar] 27. Сидави М.К., Дель Веккьо Д.М., Кнолль С.М. Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы: корреляция между цитологией и гистологией и оценка несоответствующих случаев. Рак. 1997. 81 (4): 253–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Диагностическая точность традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы под контролем сонографии.Щитовидная железа. 1998. 8 (1): 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 29. Белудж З.В., ЛиВолси В.А., Аса С.Л., Розай Дж., Мерино М.Дж., Рэндольф Дж. И др. Диагностическая терминология и морфологические критерии для цитологической диагностики поражений щитовидной железы: синопсис Национального института рака по состоянию аспирации щитовидной железы на научной конференции. Diagn Cytopathol. 2008. 36 (6): 425–37. [PubMed] [Google Scholar] 30. Chehade JM, Silverberg AB, Kim J, Case C, Mooradian AD. Роль повторной тонкоигольной аспирации узлов щитовидной железы с доброкачественными цитологическими признаками.Endocr Pract. 2001. 7 (4): 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 31. Franco C, Martinez V, Allamand JP, Medina F, Glasinovic A, Osorio M и др. Молекулярные маркеры в тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: проспективное исследование. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2009. 17 (3): 211–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Адениран А.Дж., Чжу З., Ганди М., Стюард Д.Л., Фидлер Дж. П., Джордано Т. Дж. И др. Корреляция между генетическими изменениями и микроскопическими особенностями, клиническими проявлениями и прогностическими характеристиками папиллярной карциномы щитовидной железы.Am J Surg Pathol. 2006. 30 (2): 216–22. [PubMed] [Google Scholar] 33. Xing M, Westra WH, Tufano RP, Cohen Y, Rosenbaum E, Rhoden KJ и др. Мутация BRAF предсказывает худший клинический прогноз папиллярного рака щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2005. 90 (12): 6373–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Элисей Р., Уголини С., Виола Д., Лупи С., Бьяджини А., Джаннини Р. и др. Мутация BRAF (V600E) и исходы у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы: среднее последующее исследование через 15 лет. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93 (10): 3943–9.[PubMed] [Google Scholar] 35. Никифорова М.Н., Линч Р.А., Биддингер П.В., Александр Е.К., Дорн Г.В., 2-й, Таллини Г. и др. Точечные мутации RAS и гамма-перестройка PAX8-PPAR в опухолях щитовидной железы: доказательства различных молекулярных путей в фолликулярной карциноме щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88 (5): 2318–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Никифоров Ю.Е., Стюард Д.Л., Робинсон-Смит Т.М., Хауген Б.Р., Клоппер Дж. П., Чжу З. и др. Молекулярное тестирование мутаций для улучшения диагностики узлов щитовидной железы с помощью тонкой аспирации.J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94 (6): 2092–8. [PubMed] [Google Scholar] 37. Chung KW, Yang SK, Lee GK, Kim EY, Kwon S, Lee SH и др. Обнаружение мутации BRAFV600E на образцах тонкоигольной аспирации узелков щитовидной железы уточняет диагноз цитопатологии, особенно в области с преобладанием мутации BRAF600E. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65 (5): 660–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Salvatore G, Giannini R, Faviana P, Caleo A, Migliaccio I, Fagin JA и др. Анализ точечной мутации BRAF и перестройки RET / PTC уточняет диагностику папиллярной карциномы щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (10): 5175–80. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сапио М.Р., Поска Д., Раггиоли А., Герра А., Маротта В., Деандреа М. и др. Обнаружение мутаций RET / PTC, TRK и BRAF при предоперационной диагностике узлов щитовидной железы с неопределенными цитологическими данными. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66 (5): 678–83. [PubMed] [Google Scholar] 40. Меко Дж. Б., Нортон Дж. А. Большие кистозные / твердые узелки щитовидной железы: потенциальная возможность ложноотрицательной тонкоигольной аспирации. Операция. 1995. 118 (6): 996–1003. обсуждение 1003-4.[PubMed] [Google Scholar] 41. Миллер М.К., Рубин С.Дж., Куннейн М., Биббо М., Миллер Д.Л., Кин В.М. и др. Интраоперационное патологическое обследование: экономическая эффективность и клиническая ценность у пациентов с цитологической диагностикой клеточного фолликулярного поражения щитовидной железы. Щитовидная железа. 2007. 17 (6): 557–65. [PubMed] [Google Scholar] 42. Ричардс М.Л., Чисхолм Р., Брудер Дж. М., Стродел В.Е. Замороженный участок щитовидной железы слишком много для слишком малого? Am J Surg. 2002. 184 (6): 510–4. обсуждение 514. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ченг М.С., Морган Дж. Л., Серпелл Дж. У.Есть ли роль замороженного среза в интраоперационном лечении узлов щитовидной железы? ANZ J Surg. 2002. 72 (8): 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 44. Купер Д.С., Доэрти Г.М., Хауген Б.Р., Клоос Р.Т., Ли С.Л., Мандель С.Дж. и др. Рекомендации по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа. 2006. 16 (2): 109–42. [PubMed] [Google Scholar] Панель щитовидной железы

| Лабораторные тесты онлайн

Тест панели щитовидной железы выполняется на образце крови. Если анализ проводится врачом, образец крови берется при взятии крови из вены с помощью иглы.

Если тест проводится дома, набор для тестирования обычно содержит ланцет, который прокалывает палец для взятия крови.

Перед тестом

Для взятия крови не требуется специальной подготовки. Чтобы обеспечить точность анализа щитовидной железы, сообщите своему врачу о любых рецептурных или безрецептурных лекарствах, которые вы принимаете.

Если вы принимаете гормон щитовидной железы для лечения заболевания щитовидной железы, рекомендуется взять образец крови до того, как вы примете дозу в этот день.

Сообщите своему врачу, если вы чувствуете себя плохо перед обследованием. Забор крови обычно откладывается, если вы заболели или госпитализировали, потому что некоторые заболевания могут повлиять на результаты анализов.

Во время теста

В кабинете врача или лаборатории образец крови для панели щитовидной железы будет взят путем введения иглы в вену на руке. На плечо можно наложить жгут, а место прокола будет продезинфицировано перед забором крови.

Вы можете почувствовать кратковременный укус иглой, но обычно боль минимальна и непродолжительна.Сам забор крови обычно длится менее минуты.

Для тестирования в домашних условиях вы собираете кровь после укола одним из кончиков пальцев. Домашний набор для анализов включает инструкции о том, как правильно подготовить этот образец крови для лаборатории.

После теста

После завершения анализа крови для предотвращения кровотечения используют пластырь или ватный тампон. Скорее всего, вам будет предложено держать это на месте в течение часа или больше.

После завершения теста вы можете вернуться к обычным занятиям, включая вождение.Вам могут посоветовать избегать физических нагрузок на руку в течение нескольких часов после теста. Если вы заметили постоянную боль, кровотечение или признаки инфекции, вам следует обратиться к врачу.

Для тестов из пальца, используемых в домашних тестовых наборах, обычно нет ограничений на активность после теста.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *