Почему заместительная терапия вызывает такие противоречивые мнения?

Заместительная терапия – это способ лечения опиатной наркомании. Этот метод получил широкую поддержку Всемирной организации здравоохранения, Управления ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу. Заместительная терапия с использованием метадона с успехом применяется во многих странах Америки, Западной и Восточной Европы, СНГ. В то же время этот способ лечения полностью запрещен в России и Туркменистане.

О том, почему заместительная терапия вызывает такие противоречивые мнения, Никола Крастев расспросил Павло Скалу из Международного альянса по ВИЧ/СПИДу в Украине.

*****

ПС: Я работаю в Альянсе практически 10 лет, до этого на протяжении 12 лет я работал в той же области, но совершенно с другой стороны — в Министерстве внутренних дел Украины. Большую часть времени я провел как раз в департаменте по борьбе с незаконным оборотом наркотиков в МВД Украины — то есть я знаю эту ситуацию с  обеих сторон.

Могу с уверенностью заявить, согласиться с недавно опубликованными выводами Глобальной комиссии по вопросам наркополитики, которая была представлена авторитетными экспертами, начиная от бывшего Генерального секретаря ООН Кофи Аннана и заканчивая несколькими бывшими президентами европейских стран. Эти выводы в очередной раз подтверждают, что война с наркотиками неэффективна, и более того — губительна. Поэтому стратегия действий, направленная на изменение поведения наркозависимых, если мы говорим про движущую силу эпидемии в нашем регионе, в Украине, в частности, то эта тактика не приносит результатов, потому что человек, хронически зависимый от наркотиков, не может просто бросить употребление наркотиков, отказаться от них, и иметь безопасное поведение.

Существующие методы лечения показывают, что наиболее эффективным является иммуно-заместительная, поддерживающая терапия. Когда человеку, зависимому от опиоидов, к сожалению, терапия есть только для опиоидов, предоставляется возможность употреблять легальный наркотический препарат (метадон или бупренорфин), при этом не инъекционным путем, а путем таблеток или сиропа, то он, соответственно, уходит от инъекционного потребления, то есть, нет связки с грязными шприцами. Он уходит во многих случаях и от уголовной активности, связанной с поиском денег, или эта активность серьезно снижается. Таким образом, такой человек фактически уходит из криминальной среды.

Опыт заместительной терапии в Украине с 2004 года идет уже 10 лет, у нас 8 тысяч наркозависимых на терапии. Многие из этих людей у меня проходят перед глазами, я даже наблюдаю за развитием карьеры некоторых из наиболее активных, которые закончили университеты, имеют хорошую, высокооплачиваемую работу. Эти люди забыли, что такое криминал, у них восстановились семьи, они заботятся о своих детях, о родителях. Это люди, которые, словно в кошмарном сне вспоминают, что с ними было 10-15 лет назад и как они выглядели. Это также люди, которые прекрасно понимают, что сейчас происходит в Крыму, где 800 человек восемь лет имели возможность получать этот вид лечения, а сейчас оказались выброшенными из этого легального механизма и вынуждены были вернуться к незаконному употреблению наркотиков.

Другие методы, если мы говорим, какими методами можно еще воздействовать на наркозависимых, существует реабилитационная программа по принципу «12 шагов», различные религиозные подходы, но, к сожалению, мировая практика и наблюдения передовых наркологов сходятся в том, что лишь порядка 10% из тех, кто проходит реабилитационные программы, действительно отказываются от употребления наркотиков. Остальные 90% возвращаются в нелегальное употребление, возвращаются к рискованным практикам, которые заключаются в использовании грязных шприцев, практике небезопасного секса и др.

Тут мы говорим уже не только про риск заражения ВИЧ, но тут мы говорим про гепатит С, которым заражено 80-90% всех потребителей инъекционных наркотиков. А гепатит С с точки зрения опасности для жизни сейчас уже выходит на первое место если мы сравниваем с ВИЧ-инфекцией, гепатит С более опасен поскольку его лечение очень дорогостоящее, практически, пока недоступное.

Заместительная терапия в Германии: как это работает | Анализ событий в политической жизни и обществе Германии | DW

В середине 1990-х годов в Германии произошли существенные реформы в наркополитике. Главный вектор государственных усилий в работе с наркозависимыми сместился с полицейско-репрессивного на социально-медицинский. Следует учесть: в 1970-80-х годах инъекционное употребление опиоидных наркотиков, прежде всего героина, превратилось если не в массовое, то в социально тревожное явление в ФРГ. В больших городах у вокзалов, крупных транспортных узлов и просто в парках и скверах толпились наркозависимые. В Берлине возле станции метро «Зоологический сад» (или просто «Зоо») еще в 1994 году собиралось по несколько сотен человек. На сегодняшний день эта проблема практически решена.

Научно-обоснованные методы

К поиску новых эффективных методов работы с наркозависимыми немцев подтолкнуло распространение ВИЧ-инфекции. Публичные дискуссии и общественные кампании второй половины 80-х довели до массового сознания некоторые научные факты. Стало ясно: сколько ни гоняй наркоманов по улицам, они будут возвращаться в те же места в поисках необходимой дозы и привычного общения. Профилактика ВИЧ среди инъекционных наркопотребителей стала приоритетным направлением.

Ее основа — методики снижения вреда, программы обмена шприцев, низкопороговые наркодиспансеры, а также заместительно-поддерживающая терапия (ЗПТ). Из названия ясна суть: нелегальный наркотик заменяется на узаконенный, лицензированный препарат. Пациент уходит с улицы, прекращает криминальное поведение и, помимо медпомощи, получает амбулаторную социально-психологическую поддержку.

Выдача метадона

По данным бюро федерального уполномоченного по наркополитике, сегодня в Германии ЗПТ метадоном, бупренорфином или схожими препаратами (суботекс, метадикт и др.) получают около 75 400 человек. Схема такова: раз в день, обычно с утра, клиент приходит в медкабинет, где получает свою дозу заместителя, назначаемую индивидуально по решению врача. Принимать препараты можно в виде жидкости или таблеток, инъекции не нужны.

Метадон или бупренорфин действуют около суток без ярко выраженного эйфорического эффекта, в отличие от героина. Они тоже вызывают зависимость, но клиенту программы ЗПТ более не нужно воровать, обманывать родственников или заниматься предоставлением секс-услуг ради добычи наркотиков. Однако помимо физической зависимости есть и психологическая, чью мощь нельзя недооценивать. Здесь начинается, пожалуй, самая важная часть ЗПТ.

Социально-психологическая поддержка

«Много разных проблем связано с употреблением наркотиков — конфликты в семье, штрафы, суды, отсидки. Поэтому чисто психологическая работа — это лишь малая толика того, чем я занимаюсь», — рассказывает Александр Разран, терапевт по зависимостям и соцработник проекта Vista в берлинском районе Марцан.

Специалист родом из России, имеет 12-летний опыт работы в наркодиспансерах Берлина. Он занят исключительно русскоязычными клиентами, до недавнего времени считавшимися проблемной группой с наибольшим количеством смертей от передозировок, повышенным распространением ВИЧ и гепатита С. Большинство — мужчины, многие плохо говорят по-немецки. Начав употреблять героин в подростковом возрасте еще на территории бывшего СССР, такие люди, по свидетельству Разрана, в чем-то сравнимы с социально-некомпетентными подростками. Соцработник помогает им вести переписку с госорганами, встречается с родственниками, пытается вместе преодолевать регулярные жизненные кризисы.

Наркозависимость в ФРГ рассматривается как хроническое заболевание. Работа с клиентами длится годами. «Когда идея ЗПТ только разрабатывалась, предполагалось, что человек пару лет принимает метадон, доза постепенно снижается, и в течение года он выходит на ноль», — разъясняет Разран. Жизнь внесла свои коррективы.

«Если человек стабильно сидит на одном миллилитре — пускай. Ему это психологически помогает, уже не физически даже. Моя цель сегодня — стабильно низкая дозировка, может быть, на всю жизнь», — рассказывает терапевт. Он опровергает распространенные в России стереотипы об «ужасах» ЗПТ. Большинство клиентов Разрана сохраняют семьи, не умирают от передозировок, лечат сопутствующие заболевания, их родственники не страдают от созависимости. Бывают срывы и разочарования, терапию приходится возобновлять, но в целом острота социальной проблемы ощутимо снижается.

Как попасть в программу ЗПТ

Жителю Германии, желающему решить проблемы с наркозависимостью, для начала следует обратиться в наркодиспансер (Drogenberatungsstelle). Там соцработник, нередко дипломированный психолог, соберет анамнез: сколько лет употреблял, что и как часто. Исходя из этого, предлагаются три варианта. Первый: в больнице за 2-3 недели снять дозировку до нуля и вернуться в жизнь, на работу, в семью (что случается редко).

Второе: из больницы, не заходя домой, отправиться на полугодовую психологическую терапию — как правило, это делают, чтобы избежать тюремного срока. Третье: заместительно-поддерживающая терапия, оплачиваемая либо за счет страховки, либо социальным ведомством. В этом случае финансирование продлевается каждые полгода по решению комиссии социально-психиатрической службы, на которую клиент ЗПТ приходит вместе с соцработником или терапевтом.

После первых, еще полулегальных опытов с ЗПТ в середине 1970-х до наших дней в Германии пройден огромный путь, накоплено множество научной информации. Нельзя сказать, что у этой системы нет издержек. Да, есть неудачные примеры. Лишь меньшая часть клиентов полностью отказывается от употребления опиоидов, многие не удерживаются в программах ЗПТ, несмотря на то, что критерии участия в них радикально смягчились. Несколько лет назад в Берлине и Штутгарте открылись проекты ЗПТ с медицинским героином (диаморфином). Наверное, некоторые люди никогда не смогут бросить наркотики, но благодаря гуманному отношению они сохранят человеческое достоинство. А самое главное, жизнь.

«Поумирали очень многие». 5 лет без заместительной терапии в Крыму

Люди умирают, вновь садятся на иглу или уезжают из родных мест ради спасения собственной жизни. Так складываются судьбы наркозависимых жителей Крымского полуострова после принудительного сворачивания программы заместительной поддерживающей терапии. После аннексии Крыма в 2014 году Москва резко запретила выдавать метадон местным наркоманам. Для многих из них это стало смертным приговором.

Севастопольцы Вадим и Настя (все имена бывших участников метадоновой программы по понятным причинам изменены) одеты в старую поношенную одежду. У них «бегают» глаза и заплетается язык. Они постоянно куда-то спешат, разговаривают неохотно и боятся идти на контакт. На вид им лет за пятьдесят, но это тот самый случай, когда внешность может быть обманчивой.

Все снова стали употреблять. Умирают один за другим

Вадим и Настя – наркозависимые. Или, используя более правильную терминологию, потребители психоактивных веществ. До 2014 года, пока Крым был украинским, они участвовали в программе заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ). В городской психиатрической больнице раз в день им выдавали метадон – синтетический опиоид, который помогает наркоманам слезть с героина и других тяжелых наркотиков. Без ломки, наркотической эйфории и необходимости думать лишь о том, где достать дозу, Вадим, Настя и еще десятки их товарищей по несчастью смогли вернуться к нормальной жизни: вылечить болезни, найти работу, создать семью.

– Поумирали очень многие. Они все умерли от болезней и наркотиков, – рассказывает бывший участник метадоновой программы Вадим. – Когда они употребляли метадон, они нормально жили, нормально себя чувствовали. Жили по четыре, по пять лет [участвуя в программе заместительной терапии]. А потом программу закрыли – и всё. Все снова стали употреблять. Умирают один за другим. Вы просто сами сделайте вывод, метадоновая программа – это хорошо или плохо. Тут больше нечего добавить.

Некоторые из оставшихся в живых наркоманов оказались в местах лишения свободы. «Раньше люди приезжали, им давали лекарство, и они ехали спокойно домой. Теперь люди совершают преступления, ходят воруют везде, садятся в тюрьмы. Вот к чему привела отмена метадоновой программы», – говорит Вадим.

Его спутница Настя крайне немногословна. Она не скрывает обиды на то, что государство бросило ее на произвол судьбы. Но всем своим видом подчеркивает, что ей удалось преодолеть трудности. «Жизнь моя ничем не изменилась за пять лет. Как жили, так и живем. Я как тогда работала, так и сейчас работаю. Но когда отменили программу, я чуть не сдохла. Конечно, была ломка! Я снова стала употреблять», – рассказывает женщина.

По тому же сценарию сложилась жизнь у большей части пациентов заместительной терапии. «Самая многочисленная группа – это те, кто употребляет сейчас. Кто-то колется, кто-то переключился на алкоголь», – говорит глава одной из общественных организаций Севастополя, которая занималась социальным сопровождением участников метадоновой программы.

Метадон в клинике Лиссабона

Как результат – число наркоманов заметно выросло. В департаменте здравоохранения правительства Севастополя Радио Свобода не смогли оперативно предоставить свежие статистические данные по общему числу наркозависимых, стоящих на диспансерном учете. В 2017 году в городе было официально зарегистрировано 1126 наркозависимых, или 262,6 человека на 100 тысяч населения. Это хуже, чем в среднем по России: 213,8 наркомана на 100 тысяч населения. Более того, статистический сборник Министерства здравоохранения РФ констатирует, что по итогам прошлого года Севастополь вошел в тройку регионов по числу впервые выявленных пациентов с диагнозом «наркотическая зависимость».

У тех, кто не хотел повторить судьбу Вадима и Насти, выбор был невелик: решиться на программу реабилитации, которые предлагаются в российских клиниках, либо перебраться на материковую Украину и получать ЗПТ там. Реабилитационный курс в одном из областных центров юга России прошла жительница Севастополя Мария. Сейчас у нее наступила устойчивая ремиссия. Мария работает на «серьезной работе», обзавелась семьей и старается не вспоминать прошлое:

– Я устроила свою жизнь. Мне, можно сказать, повезло. Бог помог, – говорит она. – Но так поступать с людьми (резко отменять метадоновую терапию. – Прим. РС) нельзя. Это хуже, чем убийство. Сколько сил ушло на то, чтобы человек выбрался из этого. Только самые сильные смогли. И только человек начал жить нормально, его снова выбрасывают на помойку, как собаку. Второй раз подняться уже невозможно. Кто был послабее – сдались и умерли.

Программа заместительной терапии действовала в Крыму в течение десяти лет – с 2004 по 2014 годы. Специалисты, причастные к ней, говорят, что свою задачу – снижение вреда от употребления уличных наркотиков – она решала:

– Во время заместительной терапии группа наркозависимых находится под контролем. Они каждый день являются в определенное место. Они привязаны к этой системе, – рассказывает глава севастопольской некоммерческой организации, которая занималась социальным сопровождением участников метадоновой программы. – Снизилась криминальная активность. Абсолютное большинство перестало воровать и участвовать в других незаконных деяниях. Они стали законопослушными. Им воровство, поиск денег стали не нужны. Остались [в криминальном поле] только единицы, у которых это в крови. Родители приходили, благодарили: «Мы сына обратно получили, мы нормально с ним общаемся, проводим время». Часть людей стала устраиваться на работу, социализироваться по-настоящему. Многие работали на двух работах.

Белоруска Яна Брыка, участница ЗПТ

– Благодаря метадону происходили чудеса, люди впервые за 30-40 лет делали ФЛЮ, начинали принимать лечение [от ВИЧ-инфекции и туберкулеза], становились людьми, которые платят налоги, заводят семьи. Все у них было прекрасно, – делится воспоминаниями один из участников программы заместительной терапии в Крыму, несколько лет назад перебравшийся на материковую Украину.

Программа приносила пользу не только самим наркозависимым, но и обществу в целом. По словам Трошина, заместительная терапия облегчает проведение эпидемиологического надзора: «Можно вовремя проводить обследования на гепатит, ВИЧ, туберкулез, назначать терапию, которую в иных обстоятельствах больные отказываются проходить. Лечение и диспансерное наблюдение ставятся в зависимость от участия в программе ЗПТ (программа заместительной терапии. – РС). Это вклад в профилактику распространения заболеваний.

За первые семь месяцев, прошедших после закрытия метадоновой программы, в Крыму скончались от 80 до 100 человек

В марте 2014 года полуостров оказался под властью Москвы. Здесь стали действовать российские законы, которые запрещают оборот метадона и других препаратов, используемых в программах заместительной терапии. В Крыму на тот момент заместительную терапию получали более 800 пациентов, в том числе 134 человека в Севастополе. Участники программы распространяли призывы через интернет, проводили пикеты возле органов государственной власти и умоляли не закрывать программу. Или, по крайней мере, дать людям возможность постепенно выйти из нее.

Понимания участники акций не встретили. В середине мая их поставили перед фактом: метадона в Крыму больше нет. С тех пор жизнь наркозависимых превратилась в постоянную борьбу за существование с довольно предсказуемым результатом.

По данным спецпосланника ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Мишеля Казачкина, только за первые семь месяцев, прошедших после закрытия метадоновой программы, в Крыму скончались от 80 до 100 человек. В Министерстве здравоохранения РФ эти данные опровергли, заявив всего лишь о четырех погибших в течение 2014 года. Точной статистики по умершим пациентам ЗПТ не ведется, поскольку российских чиновников Крыма их судьба особо не волнует. Но бывшие участники метадоновой программы рассказали Радио Свобода, что к 2016 году в живых не было уже по меньшей мере 200 человек из разных городов Крыма – это те люди, которых они или их знакомые знали лично. В реальности эта цифра может быть гораздо больше. Основные причины смерти – передозировка и суицид, а также прекращение лечения туберкулеза и других хронических заболеваний.

Переехать из Крыма в другие украинские регионы смогли не так много людей. По сведениям правозащитной организации «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», на «материк» отправились 60 пациентов заместительной терапии. Минимум половина из них вскоре вернулась в родные края: адаптироваться вдали от дома они не сумели. Как сложилась их судьба после возвращения в Крым – неизвестно. Но есть все основания полагать, что без поддерживающей программы эти люди вновь перешли на нелегальные наркотические вещества.

– На Украину уехали единицы. Лично я знаю таких человек шесть-восемь. Там объявили программу, сказали, что можно приезжать, выдавали метадон, обеспечивали жильем и деньгами на продукты питания. Но эту программу быстро свернули. Подразумевалось, что деньги выдают на время, пока человек устроится, найдет работу. Но никто работу не искал. Пока давали деньги, они были там. Когда деньги перестали давать, практически все вернулись сюда, – рассказывает Трошин.

Те, кому удалось закрепиться на подконтрольной Киеву территории, вытащили счастливый билет. «Статистика по числу пациентов ЗПТ родом из Крыма не ведется, потому что все данные, ежемесячно собирающиеся по пациентам Центром общественного здоровья МОЗ Украины, не персонализированы. Но могу сказать, что из тех 60 крымчан, которые еще в 2014 году по гуманитарному проекту поддержки переехали на «материк», по моей оценке, как минимум половина остается здесь. Но они находятся в разных городах, ведут обычную жизнь, и, насколько мне известно, из них никто не умирал», – рассказывает сотрудник украинской организации «Альянс общественного здоровья» Антон Басенко.

Осевшие в украинских городах крымчане сами себя называют наркопереселенцами. Некоторым из них удалось постепенно выйти из программы и перестать зависеть от метадона, но большая часть по-прежнему проходит терапию. Один из таких пациентов – Валентин, ныне проживающий в Киеве. Он рассказывает, что первые три года после аннексии регулярно наведывался на полуостров, где у него остались родные и близкие. Поездки были кратковременными: их приходилось планировать таким образом, чтобы метадонового «заряда» хватало до возвращения на «материк». После того, как возникла реальная угроза попасть под уголовное преследование на подконтрольной РФ территории, от путешествий в родные места пришлось отказаться.

– Метадон – это не панацея. И даже не лечение. Это костыль. Он помогает человеку с хроническим заболеванием прожить столько времени, сколько ему отведено. Я все еще нахожусь в программе [ЗПТ]. Я не ставил цели выйти. С той жизнью, которую я сейчас веду, мне это не мешает. Когда мне будет мешать – буду принимать решение. Есть много способов реализовать это. Живя вдали от дома, я арендую жилье. Следовательно, я должен постоянно работать: волка ноги кормят. А выход из программы автоматически означает на какое-то время выпадение из работы. Я пока не могу себе этого позволить, – говорит Валентин.

Сергей Крыжевич получает метадон в Белоруссии и это позволяет ему вести обычную жизнь

По его словам, запрет метадоновой терапии стал для Крыма катастрофой: «Представьте ситуацию: ваш родственник превратился в кого-то, в ком не осталось уже почти ничего от того, что вы в этом человеке знали и любили. И тут происходит чудо: за считаные месяцы человек вновь становится тем, кого вы знали и любили. Это продолжается годы, вы привыкаете, рожаете детей, радуетесь жизни. И тут происходит переворот, и человек, к которому вы привыкли, просто уходит. Он ничего не может с собой сделать. Ни-че-го! Потому что для того, чтобы ходить, дышать, работать и что-то делать, ему нужно ежедневно принимать определенные препараты».

При этом именно устроенная жизнь помешала многим наркозависимым на метадоне перебраться на «материк». «Очень сложно вывести всю семью для того только, чтобы один член семьи продолжал принимать лечение. Поэтому на такие шаги шли только одинокие люди. Остальные плыли по течению», – говорит Валентин.

Когда программу отменили, многие слетали в Москву, Санкт-Петербург, чтобы «соскочить», а потом вернулись – и всё, ни слуху, ни духу

Он признает, что наркопереселенцам было очень непросто выйти из программы в сжатые сроки. Поэтому многие возвращались в Крым и там вновь «садились на иглу»: «Бросить курить проще, когда ты к этому сам приходишь, чем когда тебя это заставляют сделать врачи. С метадоном так же. Вы сами создаете себе комфортные условия для снижения дозировки, выбираете время (предпочтительнее делать это летом). А тут просто у людей выбили табуретку из-под ног. Плюс еще индивидуальные особенности – кто-то с первого раза легко бросает, а кто-то долго не может отказаться».

Назвать хотя бы примерное количество людей, скончавшихся после прекращения метадоновой программы, вернувшихся к употреблению уличных наркотиков, успешно прошедших курс реабилитации или решивших попытать счастья на материковой Украине, не берется никто. О большинстве пациентов попросту нет никаких вестей. «Я не знаю, лучше или хуже стало [наркозависимым после запрета ЗПТ], по одной простой причине: люди раз – и растворились. Один из плюсов программы был в том, что люди всегда были на виду. Ты знал, чем они живут, что происходит в их среде, о чем они говорят. Когда программу отменили, многие слетали в Москву, Санкт-Петербург, чтобы «соскочить», а потом вернулись – и всё, ни слуху, ни духу», – рассказывает директор организации «Гавань Плюс».

До 2014 года в каждом из шести городов полуострова, где выдавали метадон, работали некоммерческие организации, которые занимались социальным сопровождением наркозависимых. Возвращение людей к нормальной жизни – это их заслуга. «Не нужно воспринимать ЗПТ как просто раздачу наркотиков. Медикаментозное поддерживающее лечение – это лишь малая часть. Основное – это психосоциальное сопровождение», – говорит Валентин.

По словам представителя одной из НКО, которая занималась социальным сопровождением участников метадоновой программы, программа заместительной терапии могла бы достичь более заметного эффекта, если бы участие пациентов в мероприятиях сопровождения было обязательным: «Человек выходит из наркоманской «движухи», стабилизируется, и тут бы ему помочь. Мы проводили психологические консультации, группы поддержки, помогали решать социальные вопросы, хотели найти спонсоров, чтобы отремонтировать и оборудовать спортивный зал при психиатрической больнице [где наркозависимые получали метадон]. Но участие в мероприятиях социального сопровождения было необязательным, в программе это не было прописано. Наркозависимые быстро разобрались, что за то, что они не участвуют в наших мероприятиях, из программы их выгнать не могут. Стоило большого труда кого-то мотивировать, чтобы люди туда ходили. То есть наше сопровождение по умолчанию подразумевалось, но административно это никак не подкреплялось. Донор ставил задачу удерживать людей в программе, а мы для себя ставили цель помочь людям полностью отойти от наркотиков».

После запрета метадоновой программы крымским организациям, оказывавшим помощь наркозависимым, пришлось бороться за свое существование. К тому же некоторые из них были признаны иностранными агентами за участие в программах, финансируемых из-за рубежа. «Кто-то сумел переквалифицироваться, организации даже получают президентские гранты, но большинство закрылось», – рассказал Радио Свобода бывший сотрудник одного такого НКО.

Сегодня на постсоветском пространстве всего в двух странах – России и Туркменистане – запрещены программы заместительной терапии. В своей правоте власти РФ не сомневаются, о чем свидетельствует официальная позиция Минздрава по этому вопросу. Мнения экспертов о том, появятся ли когда-нибудь в России программы заместительной терапии, разнятся. «Применение в России программ заместительной терапии приведет к тому, что зависимость станет более стойкой и будет прогрессировать, увеличатся масштабы наркотизации населения, увеличится количество преступлений, связанных с метадоном. Замещение не вылечит зависимость, для ее успешного преодоления нужна полноценная реабилитация и дальнейшая ресоциализация с проработкой всех аспектов болезни», – заявила Радио Свобода руководитель отдела развития Фонда профилактики социально значимых заболеваний и пропаганды здорового образа жизни «Создавая здоровое будущее» Анна Михалева.

А вот в севастопольских НКО, при Украине занимавшихся метадоновой программой, говорят, что общество со временем придет к пониманию, что да, метадон – это зло, как и любой наркотик, но в определенной форме он может приносить пользу. В пример они приводят опиум – сильный и опасный наркотик, без которого раковым больным было бы очень плохо.

Опиоидная заместительная терапия и профилактика ВИЧ в Республике Беларусь

11 декабря 2014 года.

Алексей употреблял инъекционные наркотики более 15 лет, прежде чем программа опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) изменила его жизнь. В течение трех последних лет, после вступления в программу ОЗТ в психо-наркологической клинике  в Минске, Беларусь, он не употребляет инъекционные наркотики.

«Я должен был делать невообразимые вещи, чтобы найти хотя бы пятьдесят долларов в день для поддержания свой героиновой зависимости,» — говорит Алексей. «Став участником метадоновой программы, я перестал употреблять инъекционные наркотики, завершил учебу, устроился на работу на местном заводе и завел семью. Благодаря этой программе, я все еще ВИЧ-отрицательный, и я вернулся к нормальной жизни».

Беларусь намерена поддерживать и расширять программы по профилактике ВИЧ для людей, употребляющих инъекционные наркотики. Сегодня более 1000 потребителей вовлечены в программы заместительной терапии, которая доступна в 18 пунктах. Каждый день они принимают дозу метадона, который помогает лечить их зависимость от опиатов.

Около 30% их них живут с ВИЧ, и ОЗТ служит основным инструментом для повышения их приверженности к антиретровирусной терапии. ВИЧ-отрицательные участники программы надеются, что с ее помощью им удастся избежать ВИЧ-инфекции, так как вирус может передаваться путем небезопасных инъекций.

Евгений Голубицкий, психиатр, врач-нарколог, руководитель программы ОЗТ в наркологической клинике Минской области, говорит, что участники программы успешно справляются с наркотической зависимостью, и это положительно влияет на общее состояние их здоровья. Кроме того, по его словам, только один участник программы был инфицирован ВИЧ в течение четырех лет ее реализации.

По данным исследования, проведенного в Беларуси, каждый доллар, вложенный в программы ОЗТ, может давать экономическую выгоду в размере шести долларов. Лечение людей, употребляющих инъекционные наркотики, дает возможность экономии на их возможном лечении от ВИЧ-инфекции, на снижении преступности и безработицы. Исследование также показывает, что уровень занятости среди людей, получающих ОЗТ, с начала реализации программы вырос с 26% до 54%.

«Программа заместительной терапии действительно работает. Она будет осуществляться и в дальнейшем, а доля государства в программе будет постепенно увеличиваться», — сказал Василий Жарко, министр здравоохранения Республики Беларусь.

К концу 2015 года Беларусь планирует удвоить число людей, получающих ОЗТ, до 2000 человек, а к 2020 году планируется вовлечение в программу 10% от 75 000 лиц, употребляющих инъекционные наркотики в стране.

Во время своего первого официального визита в Беларусь, Виней Салдана, региональный директор ЮНЭЙДС для стран Восточной Европы и Центральной Азии, посетил программу ОЗТ в клинике в Минске и узнал, что программа также предоставляет психологическую и социальную поддержку.

«Программа снижения вреда в Беларуси, в том числе опиоидная заместительная терапия, впечатляет», — сказал г-н Салдана. «Она сохраняет жизни и предотвращает распространение ВИЧ-инфекции среди участников программы».

4 000 страниц и «Ставропольский край в добром здравии». Как Россия убедила ЕСПЧ, что заместительная терапия не нужна

​В 2010 году адвокат Ирина Хрунова подала в Европейский суд по правам человека жалобу против России в интересах Алексея Курманаевского — четырежды судимого за подделку рецептов на опиаты ВИЧ-положительного жителя Казани, зависимого от героина с 1994 года. За 20 лет мужчина пытался бросить наркотики не один десяток раз, но срывался во время реабилитации — на втором этапе принятого в России метода лечения, который предполагает воздержание от вещества. Другие методы лечения наркозависимости, например, опиоидная заместительния терапия, в стране запрещены, в чем Хрунова усмотрела нарушение Европейской конвенции по правам человека. 

В последующие годы к Курманаевскому присоединились другие заявители — Ирина Абдюшева (сейчас она носит фамилию Теплинская) и Иван Аношкин, дела которых вел адвокат Михаил Голиченко. Как и Курманаевский, все они проходили лечение в государственных клиниках, но возвращались к употреблению наркотиков, а когда писали заявления в Минздрав с просьбой обеспечить заместительную терапию метадоном, получали отказ. 

Метадон Кихот. Заместительная терапия с использованием метадона одобрена ООН и применяется для лечения наркозависимости во многих странах мира. В России она остается под запретом. Трое наркозависимых обратились в ЕСПЧ, чтобы добиться признания этого запрета пыткой.

В июне 2014 года Страсбургский суд объединил жалобы — все заявители просили признать нарушение статей 8 (право на уважение частной жизни, запрещающая вмешательство в его осуществление со стороны публичных властей) и 14 (запрет дискриминации: пользоваться правами и свободами, установленными Конвенцией, могут все люди независимо от их расы, пола, убеждений и иных отличительных признаков) Европейской конвенции по защите прав человека — и коммуницировал их. Эта жалоба стала первой в мире, когда заявители оспаривали невозможность получения заместительной терапии в своей стране. 

В декабре того же года Россия попросила дать ей отсрочку для предоставления дополнительных замечаний к жалобам. По словам адвоката Михаила Голиченко, за последующие девять месяцев правительство «завалило» суд «откровенной ерундой» — общий объем дополнительных материалов превысил четыре тысячи страниц — в частности, туда был отправлен меморандум, авторы которого уверяли, что введение в России программ заместительной метадоновой терапии повысит уровень коррупции в системе здравоохранения и будет грозить накоплением «массы зависимых от метадона и бупренорфина лиц, которых легко склонить к преступной деятельности и терроризму, направленных против государства в целом, представителей органов власти». 

«Там просто все вывернуто наизнанку было. Вот сотрудник какой-то страны в мониторинговом центре, к примеру, Финляндии, сообщает, что количество смертей от передозировок метадоном возросло, очевидно имея ввиду уличный метадон, а не из программ заместительной терапии, — рассказывает Голиченко. — А наши сотрудники ФСКН за ним записывают, что вот, терапия людей убивает. Или пишут, что Германия и Швейцария отказывается от заместительной терапии метадоном, не упоминая, что при этом вводится программа терапии героином. Бесконечные страницы мнений о том, что терапия метадоном не нужна, от имени ученых-наркологов с регалиями, перевирающих информацию — они, например, пишут, что число передозировок метадоном в штатах и Канаде увеличилось, но не говорят, что там он выписывается как обезболивающее, что тот же Майкл Джексон, он умер не потому, что участвовал в заместительной терапии, а потому что ему доктор метадон как обезболивающее назначил». 

Кроме того, видя, что в качестве третьих лиц на стороне заявителей выступают весомые организации и чиновники — спецдокладчик ООН по пыткам и жестокому обращению, Международные врачи за здоровую наркополитику, спецпосланник ООН по ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, Human Rights Watch, Европейская ассоциация по лечению опиоидной зависимости, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИД, Международная организация снижения вреда и UNAIDS — своих третьих лиц в Страсбург решила отправить и Россия, объясняет Голиченко. Ими стали НКО «Ставропольский край в добром здравии», Душепопечительский центр реабилитации граждан в честь Иоанна Крондштатского, Независимая наркологическая гильдия, объединение реабилитационных центров Северного Кавказа и Национальная ассоциация реабилитационных центров — при этом последняя, уверяет адвокат, была создана исключительно для участия в рассмотрении жалобы. 

«Огромное, просто огромное количество заявлений различных от этих третьих лиц было подано. Я со своей стороны уверен, что это было сделано для того, чтобы просто запутать суд. Просто такой прием, чтобы судьи увидели большое количество заявлений от людей, которые обладают различными учеными степенями, и не стали разбираться во всем этом», — считает адвокат. Кроме того, правительство России подготовило дополнение к своей позиции по жалобе, в котором указало, что заявители, будучи наркозависимыми, получали в России всестороннюю поддержку и не подвергались какой-либо дискриминации. 

Например, в документе говорилось, что Курманаевский и Аношкин неоднократно обращались в государственные учреждения за медицинской помощью и получали ее, но каждый раз отказывались от лечения; при этом авторы дополнений особо подчеркивали, что Курманаевский имел хорошую работу, неоднократно выезжал за границу и проходил терапию от ВИЧ. Оба этих заявителя, указывали российские чиновники, на момент рассмотрения жалобы вышли в ремиссию (в подтверждение прилагались результаты анализов) — а значит, сомневаться в эффективности российского подхода в лечении не стоит.

Теплинская же, отмечали в правительстве, в ремиссию не вошла, но это было связано не с неэффективностью принятых в России методов лечения, а с тем фактом, что в стационаре она лежала лишь единственный раз — в 1984 году. При этом, отмечает Голиченко, авторы дополнений не упомянули тот факт, что заявительница неоднократно обращалась за помощью, но делала это анонимно, а кроме того, провела 16 лет своей жизни в тюрьме. 

«То есть написали, что они в ремиссии, а значит, излечились, значит, российская система эффективна. Но сейчас Курманаевский на заместительной терапии в Израиле, Теплинская была на терапии на Украине, а Аношкин не употреблял, но потом снова начал употреблять, а потом опять перестал. И такова природа наркомании, она во Всемирной организации здравоохранения так и определена — это хроническое заболевание с рецидивами, а Россия считает, что если проявляется манифестация болезни и человек начинает употреблять, то его нужно из лечения выкидывать. Это как у тебя грипп, ты чихаешь, а тебе говорят — а, ты чихаешь, ну и вали отсюда, мы тебя лечить не будем. Вот не чихай, и мы тебя вылечим», — проводит аналогию адвокат. 

ЕСПЧ вынес решение через пять с половиной лет после коммуникации. Жалобы Курманаевского и Аношкина судьи, фактически, отказались рассматривать, сославшись на то, что заявители находились в состоянии ремиссии, а значит, задачи практикуемых в России методов лечения были достигнуты. В случае Теплинской, у которой ремиссия зафиксирована так и не была, суд отказался решать, «была ли медицинская помощь, не говоря уже о применении того или иного метода лечения зависимости, адекватной и полной», отметив, что эти вопросы относятся к области исключительно медицинской, а не судебной экспертизы. 

«Тезис [Теплинской] можно понимать как желание пройти лечение заместительной терапией, минуя шаги, отстаиваемые традиционной медициной, которые она считает ненужными и неэффективными. Чтобы подкрепить его, она обращается к европейскому консенсусу о заместительной терапии, международным конвенциям, подписанным этим государством, и данных о преимуществах, которые это лечение дает для профилактики ВИЧ. <…> Сформулированная таким образом жалоба представляется правительству <России> как заявка на легализацию наркотиков <…> В подтверждение своего отказа правительство ссылается на риски для здоровья населения <…> и квалифицирует заместительную терапию как усугубление наркомании, а не ее лечение, [утверждая] что такое употребление вызывает новую зависимость», — говорится в решении ЕСПЧ. 

«Суд считает, что риски, на которые ссылается правительство [России], не являются безосновательными. Российские власти руководствуются заботой о защите здоровья граждан, находящихся под их юрисдикцией, поэтому оправданно принимают меры для сведения к минимуму ущерба, причиняемого наркотиками, иногда такими решительными, как запрет тех или иных опиатов. <…> Европейский суд с удовлетворением отмечает, что заявителю предоставлена традиционная медицинская помощь, основанная на прогрессе науки, в российских медицинских учреждениях», — заключили в Страсбурге. 

Голиченко приводит еще одно сравнение: отказ ЕСПЧ оценивать жалобу заявителей на страдания от отсутствия заместительной терапии из-за того, что на момент рассмотрения они были в ремиссии, равноценен отказу рассматривать дело об избиении заключенного в колонии по той причине, что потерпевший уже вышел на свободу. «То есть тот факт, что у них стойкая ремиссия, суд расценил как свидетельство того, что заместительная терапия им и не нужна. Но то время, когда она им была нужна, он оценивать не стал — его ведь в тюрьме избили, а мы сейчас на свободе, какая разница. И вот то, что суд выбрал такой подход — это полный ****** [атас]», — возмущается адвокат. 

По его мнению, увязнув в тысячах страниц материалов, присланных российским правительством, суд не нашел времени на их полноценный анализ. «ЕСПЧ просто купился на эту уловки и согласился с тем, что в России есть так называемые привычные методы лечения наркомании, хотя очевидно, что сейчас как раз таким привычным методом для всего мира и является заместительная терапия. Это может быть и наркофобия: судьи посмотрели и сказали — да ну, какие-то наркоманы. Там [в коллегии судей] был мужчина из Кипра, дама из Словении и мужчина из Сан-Марино, для которых эта тема вообще в принципе на повестке дня не стоит, для этих государств», — предполагает он. 

Единственной судьей, не согласившейся с отказом в удовлетворении жалоб, стала представительница Швейцарии Югге Келлер — она высказала особое мнение. В документе судья сравнила дело российских заявителей с делом двух гражданок Чехии, которые оспаривали фактически действующий в этой стране запрет домашних родов — тогда ЕСПЧ также не усмотрел нарушения статьи об уважении частной жизни. «Поскольку в настоящем деле заявитель говорит о доступе к методу, который, по его мнению, не только предотвращает бесчеловечное и унижающее достоинство обращение, но даже его возможную смерть, я делаю вывод о том, что этот доступ как ничто иное затрагивает саму суть частной жизни», — указала судья. 

Говоря об отказе ЕСПЧ оценивать жалобы Аношкина и Курманаевского, Келлер обратила внимание на то что само по себе страдание, вызванное запретом на метадон и бупренорфин, позволяет назвать требования зявителей приемлемыми. «Правительство [России] оспаривает эффективность заместительной терапии в вопросе приближения к ремиссии, так как такое лечение, по его мнению, приведет к полинаркомании. Однако при этом оно не спорит с тем, что заместительная терапия позволит в первое время снизить мучения, вызванные отказом от опиатов, что и является объектом жалобы, поданной заявителями. <…> Эти страдания не являются непосредственным результатом отказа от опиатов, но последствием воздержания, навязанного Россией, к которому заявители не прибегли бы, если бы не было запрета на метадон», — говорится в особом мнении. 

«Власти вмешались в выбор заявителей, желающих получить опиоидную заместительную терапию, которая имеет решающее значение для их выживания. [Уже только сам] абсолютный характер запрета на бупренорфин и метадон представляет собой нарушение статьи Конвенции [об уважении частной жизни]. Решение суда влияет на жизнь тысяч потребителей опиатов, желающих получить такое лечение в России. Признание отсутствия нарушения статьи [об уважении частной жизни] тем более прискорбно, что основано на неадекватных доводах. С одной стороны, суд неправильно определил предмет жалобы, а с другой, основывался на некорректном сравнении законодательных ограничений различных государств — членов Конвенции, призванном убедить в отсутствии реального консенсуса об эффективности опиоидной заместительной терапии. <…> Введение правительством единой процедуры избавления от зависимости на основе воздержания привело к серьезным страданиям завявителей, что равносильно обращению, запрещенному статьей Конвенции о пытках. К этим страданиям следует присовокупить и утверждения заявителей об их дискриминации, ошибочно признанные судом неприемлемыми».

Из особого мнения судьи Келлер

Адвокат Голиченко пока не готов ответить, будет ли обжаловать решение ЕСПЧ. «Оно огорчает тем, что несмотря на огромное количество аргументов с обеих сторон, которые требовали очень тщательного анализа, его проведено не было. А задокументировать такое дело — это не жалобу на побои в полиции в ЕСПЧ коммуницировать, у которой очень простой алгоритм. Тут нужно с заявителями жить годами, выполнить множество условий — а ЕСПЧ, по сути, даже рассматривать заявление не стал», — сетует юрист. 

Редактор: Дмитрий Ткачев

«Медиазона» благодарит Ренату Мустафину за помощь в переводе документов ЕСПЧ.

Депутаты занялись пропагандой наркотиков – Картина дня – Коммерсантъ

Комиссия Госдумы по расследованию фактов вмешательства иностранных государств во внутренние дела России от поиска зарубежных организаторов прошлогодних митингов в Москве перешла к теме пропаганды наркотиков. На заседание в четверг пришли представители ведомств — МВД России, МИД России, Минюста России, Минздрава РФ. Члены комиссии заявили, что подозревают чешскую НПО «Человек в беде», американский фонд «Открытое общество», а также «Радио Свобода», корпорацию BBC и «Медузу» в пропаганде метадоновой терапии и создании позитивного образа наркопотребителя.

В минувший четверг комиссия по расследованию фактов иностранного вмешательства собралась на закрытое заседание впервые с 13 декабря прошлого года и вновь сообщила о фактах вмешательства иностранных государств во внутренние дела России. На этот раз в центре внимания депутатов оказалась метадоновая терапия, которую, по ее мнению, пропагандируют организации, признанные в России нежелательными.

Напомним, комиссия была создана в августе прошлого года. Тогда на повестке дня стояло вмешательство в избирательную кампанию накануне Единого дня голосования. Главным образом речь шла о выборах в Мосгордуму, которые сопровождались многочисленными протестами москвичей, требовавших регистрации оппозиционных кандидатов. Первое заседание комиссии состоялось 23 августа; в четверг комиссия собралась в восьмой раз.

С августа 2019 года комиссия выявила ряд подозреваемых во вмешательстве во внутреннюю политику РФ.

• Одними из первых стали американское посольство в Москве и германская государственная телерадиокомпания Deutsche Welle (DW). Посла США и представителя DW приглашали на заседание комиссии, но никто из них не пришел.
• 15 ноября 2019 года по материалам, представленным комиссией, Минюст России включил в реестр иностранных СМИ-иноагентов медиапроект «Радио Свобода» «Север.Реалии».
• Следующим объектом внимания комиссии стали «виртуальные лагеря», где якобы проходили обучение организаторы несанкционированных митингов.
• Под конец прошлого года комиссия предложила наказывать рублем Google и Facebook за размещение незаконной предвыборной агитации.
• На последнем заседании 13 декабря 2019 года глава комиссии, председатель комитета Госдумы по безопасности Василий Пискарев сообщил журналистам, что нежелательные организации не только вмешиваются в выборы и готовят лидеров несанкционированных протестов, но и пропагандируют наркотики.

В четверг господин Пискарев сообщил, что сейчас в России «есть около 10 организаций, признанных в России нежелательными, и сейчас они ведут из-за границы деструктивную деятельность, чтобы возбудить у молодежи желание требовать легализации наркопотребления, полагая, что наркотики — это свобода, это независимость, это счастье». По его словам, эти организации делают попытки внедрить лечение наркозависимых с помощью заместительной метадоновой терапии. Глава комиссии сообщил, что в ее распоряжении есть материалы, доказывающие влияние нежелательных организаций на государственную политику: как считает господин Пискарев, они продвигают «идеи декриминализации наркопотребления» и склоняют молодежь к массовым беспорядкам с требованием «легализации наркотиков». По его словам, у комиссии так же есть «материалы по формированию положительного образа наркопотребителя».

Василий Пискарев заявил, что в этом направлении «активно и пока еще безнаказанно» действуют Национальный фонд в поддержку демократии, Международный республиканский институт, Национальный демократический институт, Атлантический совет, фонд «Открытое общество» (все — США), а также «Открытая Россия» (Великобритания) и «Человек в беде» (Чехия). Также глава комиссии назвал среди «пропагандистов» три крупнейших медиахолдинга — «Медуза» (Латвия), BBC (Великобритания) и «Радио Свобода» (США).

При этом Василий Пискарев отдельно обвинил чешскую благотворительную организацию «Человек в беде», американский фонд «Открытое общество», «Радио Свобода», BBC и «Медузу» в пропаганде заместительной метадоновой терапии для лечения наркозависимых.

Приглашенный на заседание главный внештатный специалист-нарколог Минздрава Евгений Брюн заявил, что «четкого запрета» на применение метадоновой терапии в России нет, хотя использование наркотиков в лечении наркозависимых «не рекомендовано». Заместительная терапия — способ лечения опиоидной наркозависимости, когда больной вместо нелегального уличного героина регулярно принимает под контролем врачей препараты на основе медицинского метадона или бупренорфина. Это позволяет избежать передозировки и других негативных последствий от употребления запрещенных веществ. Заместительная терапия официально признана ВОЗ, рекомендована ООН и применяется в США, Канаде, во всех странах Совета Европы, в Китае и в большинстве государств постсоветского пространства. Россия — одна из немногих стран, где она запрещена. Российские власти неоднократно заявляли, что считают «неэтичным» лечить наркозависимость с использованием наркотических средств.

Руководитель пресс-службы благотворительной организации «Человек в беде» Томаш Урбан заявил “Ъ”, что организация «никогда не работала с подобными темами в России, поэтому высказывания членов Государственной думы являются чистой воды вымыслом». Главный редактор «Медузы» Иван Колпаков сказал “Ъ”: «Я могу ответить только в духе пресс-секретаря президента: фантазии не комментируем».

Напомним, на рассмотрении Госдумы сейчас находится ряд законодательных инициатив, предусматривающих уголовную ответственность за пропаганду наркотиков в интернете.

Ксения Веретенникова, Никита Прокшин

13 таблиц и графиков об антинаркотической статье УК

Читать далее

Российские власти считают заместительную терапию наркомании опасной для общества

Введение в России программ заместительной метадоновой терапии повышает риски увеличения незаконного оборота наркотиков, роста уровня коррупции в системе здравоохранения и в правоохранительных органах, а также грозит накоплением «массы зависимых от метадона и бупренорфина лиц, которых легко склонить к преступной деятельности и терроризму, направленных против государства в целом, представителей органов власти». Об этом говорится в меморандуме российских властей, поданном в ответ на жалобы в Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ) трех героиновых наркоманов на отказ в предоставлении им заместительной терапии с использованием метадона и бупренорфина (оба препарата запрещены к применению на территории России). Заявители расценивают это как отказ в адекватной медицинской помощи со стороны властей. Первая из жалоб была подана еще в 2010 г., но коммуницировал все три ЕСПЧ только минувшим летом.

Суд интересовался у российских властей причинами полного запрета в России этих препаратов и спрашивал, не являются ли заявители жертвами дискриминации на основании состояния их здоровья.

Никакой дискриминации нет, утверждается в российском меморандуме. Заявителям была доступна бесплатная медицинская помощь «в соответствии с российскими стандартами оказания медицинской помощи по профилю «наркология». Метадоновые программы же являются способом легализации тяжелых наркотиков. «Дискриминацией является сама «заместительная терапия», представляющая собой суррогатную форму медицинской помощи, обрекающую ее получателей на практически пожизненную наркотизацию, — говорится в меморандуме. — Дискриминацией является также утаивание от клиентов «заместительной терапии» или искажение правды о ее негативных последствиях». Авторы меморандума ссылаются на статистику, свидетельствующую о высокой смертности среди участников программ заместительной терапии, а также показывающую, что от других наркотиков получатели такой терапии в большом количестве случаев не отказываются.

В меморандуме приводятся данные по Крыму, на территории которого во время нахождения под юрисдикцией Украины реализовывались программы заместительной терапии. В результате заболеваемость наркоманией и смертность выросли более чем вдвое по сравнению с Россией, при этом 90% закупавшегося за бюджетные средства метадона переходило в незаконный оборот, а 65% клиентов заместительной терапии одновременно с метадоном продолжали употреблять другие наркотики, говорится в меморандуме. В настоящее время реализация этих программ прекращена, их участники, за исключением уехавших на Украину (менее 8%), переведены на российские стандарты лечения и реабилитации. «При этом рост смертности среди потребителей наркотиков не отмечен», — говорится в меморандуме.

Между тем в январе специальный посланник генерального секретаря ООН по СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин заявил о том, что от 80 до 100 из 805 живших в Крыму героиновых наркоманов, получавших заместительную терапию, уже умерли в результате суицида или передозировки. В Минздраве эту информацию опровергли: по данным ведомства, с момента вхождения Крыма в состав России и по 31 декабря 2014 г. там умерло всего семь человек, ранее участвовавших в программах заместительной терапии, годом ранее таких было почти вдвое больше.

Как рассказала «Ведомостям» ад­вокат Ирина Хрунова (она представляет в ЕСПЧ заявителей Ирину Теплинскую и Алексея Курманевского), суд привлек Казачкина к участию в деле в качестве третьей стороны. Он поддержал позицию заявителей, говорит Хрунова, применение заместительной терапии — научно доказанный вид наркологической помощи, принятый во всех цивилизованных странах.

Клиническое исследование опиоидной заместительной терапии в центре третичной медицинской помощи в Восточной Индии

Indian J Psychol Med. 2017 ноябрь-декабрь; 39 (6): 756–759.

Satyakam Mohapatra

Отделение психиатрии, Медицинский колледж SCB, Институт психического здоровья, Каттак, Одиша, Индия

Михир Ранджан Наяк

Отделение психиатрии, Медицинский колледж SCB, Институт психического здоровья, Каттак, Одиша

, Манасвини, Индия

Dash

¹ Кафедра психологии, клинический психолог, лектор по психологии, Университет GM, Самбалпур, Одиша, Индия

Кафедра психиатрии, Медицинский колледж SCB, Институт психического здоровья, Каттак, Одиша, Индия

¹ Департамент психологии, клинический психолог, преподаватель психологии, Университет GM, Самбалпур, Одиша, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Satyakam Mohapatra Отделение психиатрии, Медицинский колледж SCB, Институт психического здоровья, Каттак — 753 007, Одиша, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Индийское психиатрическое общество

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим редактировать, настраивать и использовать работать в некоммерческих целях при условии указания автора и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Реферат

Справочная информация:

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) — это научно обоснованное вмешательство для лиц с опиатной зависимостью, которое заменяет употребление запрещенных наркотиков назначенными по медицинским показаниям пероральными опиатами, такими как бупренорфин и метадон. ОЗТ снижает поведение, связанное с риском заражения ВИЧ, и снижает вред, связанный с инъекционным употреблением опиоидов. Большинство доказательств эффективности ОЗТ было получено в странах со средним и высоким уровнем доходов, где программы в основном расположены в специализированных медицинских учреждениях; Доказательства результатов программ ОЗТ в странах с низким уровнем доходов, где ОЗТ часто предоставляется на низовом уровне, например, в центрах доверия, ограничены.

Цели и задачи:

Изучение социально-демографических переменных, ВИЧ-статуса по ИФА, рискованного поведения в связи с ВИЧ, характера сопутствующего употребления психоактивных веществ и необходимой дозы бупренорфина, используемой для лечения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), посещающих центр оральной заместительной терапии (ОЗТ). в медицинском центре третичного уровня.

Методология:

В исследование включены ПИН в возрасте 18–60 лет, посещавшие центр ОЗТ в течение 1 года в государственном медицинском колледже.

Результаты:

Большинство ПИН — мужчины, средний возраст которых составляет 32,8 года. Средняя доза бупренорфина, использованная для замены, составляла 4,6 мг / день в начале терапии. Большинство ПИН имеют более низкий образовательный статус и имеют образование до начальной или средней школы. 32,50% безработных участников полностью зависят от семьи. Наиболее распространенным злоупотреблением психоактивными веществами среди потребителей инъекционных наркотиков был табак (74,17%), за которым следует героин (57,5%). Среди клиентов ОЗТ выявлено поведение высокого риска — незащищенный половой акт (19.17%), совместное использование иглы (11,67%) и половой акт с несколькими партнерами (6,67%). Тест ELISA на ВИЧ показал положительный результат у 2 (1,67%).

Заключение:

Эти результаты имеют отношение к другим частям Индии и Азии, где употребление инъекционных наркотиков является обычным явлением и является первым шагом к восполнению пробела в знаниях об эффективности программ ОЗТ на уровне сообществ, реализуемых в условиях ограниченных ресурсов. .

Ключевые слова: Восточная Индия , потребители инъекционных наркотиков , опиоидная заместительная терапия

ВВЕДЕНИЕ

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) — это научно-обоснованное вмешательство для лиц с опиатной зависимостью, которое заменяет употребление запрещенных наркотиков на назначенные врачом пероральные опиаты, такие как бупренорфин и метадон.ОЗТ снижает риск заражения ВИЧ-инфекцией и снижает вред, связанный с инъекционным потреблением наркотиков (например, абсцессы, сепсис и эндокардит), передозировкой и участием в преступной деятельности, тем самым улучшая качество жизни и здоровье потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). [1,2] Он одобрен ЮНЭЙДС, УНП ООН и ВОЗ как часть всеобъемлющего пакета из девяти основных вмешательств для программ ПИН, которые в совокупности максимизируют воздействие на профилактику и лечение ВИЧ. [3] Однако большая часть доказательств эффективности ОЗТ была получена в странах со средним и высоким уровнем доходов, где программы в основном расположены в специализированных медицинских учреждениях; Доказательства результатов программ ОЗТ в странах с низким уровнем доходов, где ОЗТ часто предоставляется на низовом уровне, например, в центрах доверия, ограничены.[4] Расстройства, связанные с употреблением опиоидов, представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения в Южной Азии и, в частности, в Индии. По данным Всемирного доклада о наркотиках за 2010 год, в Индии употребляют 871 000 героина и 674 000 опиумов [5]. Данные национального обследования домашних хозяйств в Индии показали, что распространенность текущего употребления опиоидов среди населения в целом составляет 0,7% [6]. Значительная часть (26%) лиц, обращающихся за лечением в центрах приема лекарств в Индии, указала, что опиоиды являются основным наркотиком, вызывающим злоупотребление [7]. Только 5% потребителей опиоидных наркотиков в настоящее время получают ОЗТ, которая в основном предоставляется службами на уровне общины.[8,9] Существует реальная потребность в доказательствах относительно результатов предоставления ОЗТ в Индии, чтобы укрепить аргументы в пользу расширения масштабов услуг.

Ввиду недостатка исследований в Восточной Индии, посвященных полезности ОЗТ, мы планировали изучить социально-демографические переменные, ВИЧ-статус по ИФА, поведение, связанное с риском заражения ВИЧ, структуру сопутствующего употребления психоактивных веществ и необходимую дозу бупренорфина, используемого для лечения инъекций. потребители наркотиков (ПИН), посещающие центр оральной заместительной терапии (ОЗТ) в центре третичной медицинской помощи.

МЕТОДОЛОГИЯ

Это перекрестное исследование проводилось среди всех новых ПИН в возрасте от 18 до 60 лет любого пола, посещающих центр опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) при Институте психического здоровья, отделение психиатрии, Медицинский колледж SCB, Каттак, Одиша, в течение 1-летнего периода с декабря 2015 года по ноябрь 2016 года и употреблявшие инъекционные наркотики хотя бы один раз за последние 3 месяца, были включены в исследование после получения письменного информированного согласия. С каждым ПИН проводится подробное интервью с помощью отдельных вопросников, касающихся социально-демографических параметров, характера, типа и частоты употребления наркотиков при инъекциях, поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, и типов сопутствующего употребления психоактивных веществ.

Критерии включения

Возраст 18–60 лет, в исследование были включены ПИН с 1-летним стажем, нынешние ПИН (которые употребляли инъекционные наркотики не менее одного раза за последние 3 месяца), лица, давшие согласие на участие.

Критерии исключения

Беременные и кормящие женщины в возрасте <18 и> 60 лет были исключены из исследования.

Этическое разрешение

Исследование было одобрено этическим комитетом.

Это исследование включает анализ данных, регулярно собираемых в ходе реализации программы ОЗТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее количество зарегистрированных за период исследования случаев синдрома опиоидной зависимости составило 120. Из них 118 (98,33%) — мужчины и 2 (1,67%) — женщины. Средний возраст выборки составил 32,8 года. Средняя доза бупренорфина, использованная для замены, составляла 4,6 мг / день в начале терапии.

Как показано на, большинство ПИН имеют более низкий образовательный статус и имеют образование до начальной или средней школы. Почти 32,50% безработных участников полностью зависят от семьи и друзей в отношении своих финансовых расходов, связанных с употреблением наркотиков и другими домашними делами.54% участников употребляли инъекционные наркотики в течение последних 4–6 лет при средней продолжительности употребления 3,2 ± 2,8 года. Большинство (55,84%) пациентов были направлены в центр ОЗТ для лечения их друзьями / сверстниками. Наиболее распространенным злоупотреблением психоактивными веществами среди потребителей инъекционных наркотиков является табак (74,17%), за которым следует героин (57,5%) []. Среди клиентов ОЗТ выявлено поведение высокого риска: незащищенный половой акт (19,17%), совместное использование иглы (11,67%) и половой акт с несколькими партнерами (6,67%) []. Тест ELISA на ВИЧ показал положительный результат среди 2 (1.67%) [].

Таблица 1

Социально-демографические характеристики клиентов опиоидной заместительной терапии при поступлении ( n = 120)

Таблица 2

Коморбидная зависимость * среди клиентов опиоидной заместительной терапии ( n = 120)

Таблица 3

ВИЧ рискованное поведение * среди клиентов опиоидной заместительной терапии ( n = 120)

Таблица 4

ELISA-статус ВИЧ среди клиентов опиоидной заместительной терапии ( n = 120)

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании средний возраст выборка была 32.8 лет и большинство составляли мужчины. В исследовании, проведенном Армстронгом и др. [10] в 2013 году среди 420 мужчин-ПИН в Дели, средний возраст участников составлял 36,7 года, а четверть (26) — в возрасте 45 лет и старше. Medhi и др. [11] описали, что типичные ПИН в Индии — мужчины в возрасте от 15 до 35 лет. Средний возраст первых инъекций запрещенных наркотиков у наших участников составляет 28,2 ± 8,8 лет. [12,13] Следовательно, наиболее продуктивные годы жизни ПИН тратятся впустую из-за злоупотребления наркотиками. После 40 лет склонность к зависимости от опиоидов спонтанно проходит, и это называется «созреванием».”[14]

Около 40% наших участников состоят в браке, остальные не состоят в браке, разведены или проживают отдельно. Исследование Sarin и др. [15] на 449 ПИН в Нью-Дели показывает, что 35% участников были женаты, но только 26% жили со своими супругами, а остальные проживали отдельно. Другое исследование Кермоде и др. . [12], посвященное ПИН в Нагаланде, показывает, что 66% не замужем и 34% состоят в браке. Это могло быть связано с тем, что ПИН тратили большую часть своего времени и денег на употребление наркотиков и не могли выполнять свои социальные обязанности.

Большинство участников нашего исследования либо неграмотны, либо имеют более низкий образовательный статус, и только 30% участников закончили среднюю школу или выше, как показано в предыдущих исследованиях Kermode et al . [12] и Ambekar et al. . [16] Около 63,3% ПИН являются неквалифицированными работниками и зарабатывают себе на жизнь в основном сбором тряпок и вождением рикши. Сарин и др. ., [15] Соломон и др. ., [17] и Амбекар и др. . [18] показывают, что сбор тряпки является основным занятием ПИН в Индии, и лишь немногие из них имеют респектабельную работу или бизнес. .

В нашей выборке средняя доза бупренорфина, необходимая для поддерживающей терапии, была на 4,6 мг меньше рекомендованной (6–12 мг). [19]

Учитывая слабую поддержку ОЗТ в Индии, которая частично вызвана предубеждением по отношению к потребителям наркотиков, плохим пониманием преимуществ заместительной терапии опиоидами и нежеланием изучать альтернативы поведенческому лечению, мы хотели бы рекомендовать эти результаты более широкому кругу специалистов и общественности. дискурс об ОЗТ в Индии.

Эти результаты имеют отношение к другим частям Индии и Азии, где употребление инъекционных наркотиков является обычным явлением и является первым шагом к заполнению пробела в знаниях об эффективности программ ОЗТ на уровне сообществ, реализуемых в условиях ограниченных ресурсов.Продольное проспективное когортное исследование для систематического наблюдения за группой клиентов ОЗТ с течением времени предоставит более строгие доказательства относительно результатов, влияния различных режимов дозирования, социальных и экономических выгод, затрат на программу и экономической эффективности, а также степени, в которой клиенты ездят на велосипеде. в программе и вне ее. Кроме того, было бы полезно следить за пациентами, которые прекращают лечение, чтобы сравнить преимущества продолжения лечения по сравнению с преимуществами ухода, а также сравнить эффективность ОЗТ на уровне общины и в клинике в аналогичных условиях ограниченных ресурсов.

ОЗТ может постоянно достигать результатов, аналогичных результатам в различных культурных средах в странах с низким и средним уровнем доходов, что и в странах с высоким уровнем доходов. Это связано со значительным снижением риска заражения ВИЧ, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, почти во всех странах. Результаты поддерживают расширение заместительной терапии опиоидами.

Лечение также помогает улучшить физическое, психологическое и социальное благополучие зависимых пользователей.

Необходимо проводить регулярный мониторинг и оценку программ ОЗТ на национальном и местном уровне.

Ограничения

Популяция клинического исследования ограничивает возможность обобщения результатов для сообщества. В этом исследовании не рассматривались другие переменные результата, такие как количество ошибок, качество жизни пациента и семьи.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лоуринсон П., Али Р., Буавират А., Чиамвонгпает С., Дворяк С., Хабрат Б. и др.Основные результаты совместного исследования ВОЗ по заместительной терапии опиоидной зависимости и ВИЧ / СПИДа. Зависимость. 2008; 103: 1484–92. [PubMed] [Google Scholar] 2. Гоуинг Л., Фаррелл М., Борнеманн Р., Салливан Л., Али Р. Заместительное лечение потребителей инъекционных опиоидов для профилактики ВИЧ-инфекции. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 16: CD004145. [PubMed] [Google Scholar] 3. ВОЗ, УНП ООН, ЮНЭЙДС: Техническое руководство для стран по постановке задач по обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков.Каталогизация библиотек ВОЗ. 2009 [Google Scholar] 4. Тиртхалли Дж, Чанд ПК. Последствия разработки лекарств для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в развивающихся странах. Curr Opin Psychiatry. 2009; 22: 274–80. [PubMed] [Google Scholar] 6. Рэй Р., редактор. Масштабы, структура и тенденции злоупотребления наркотиками в национальном исследовании Индии. Министерство социальной справедливости и расширения прав и возможностей, правительство Индии и Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности. УНП ООН. 2004. [Последнее цитирование 20 января 2015 г.]. Доступно по адресу: http: // www.unodc.org/India/Indianationalsurvey2004.html .8. Шарма М., Оппенгеймер Э., Сайдель Т., Лу В., Гарг Р. Обновленная информация об эпидемиях ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, и национальные ответные меры в Регионе Юго-Восточной Азии. СПИД. 2009. 23: 1405–13. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мазерс Б.М., Дегенхардт Л., Али Х., Виссинг Л., Хикман М., Маттик Р.П. и др. Услуги по профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков: систематический обзор глобального, регионального и национального охвата. Ланцет. 2010; 375: 1014–28.[PubMed] [Google Scholar] 10. Армстронг Г., Нукен А., Самсон Л., Сингх С., Йорм А.Ф., Кермод М. Качество жизни, депрессия, тревога и суицидальные мысли среди мужчин, употребляющих инъекционные наркотики, в Дели, Индия. BMC Psychiatry. 2013; 13: 151. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Медхи Г.К., Маханта Дж., Адхикари Р., Акойджам Б.С., Лиегис Б., Сарати К. и др. Пространственное распределение и характеристики потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в пяти северо-восточных штатах Индии. BMC Public Health. 2011; 11: 64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12.Кермод М., Лонгленг В., Сингх BC, Хокинг Дж., Лангкхам Б., Крофтс Н. Мой первый раз: Приобщение к употреблению инъекционных наркотиков в Манипуре и Нагаланде, Северо-Восточная Индия. Снижение вреда J. 2007; 4:19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Соломон С.С., Десаи М., Срикришнан А.К., Тамбурадж Э., Васудеван К.К., Кумар М.С. и др. Профиль потребителей инъекционных наркотиков в Ченнаи, Индия: определение рискованного поведения и последствий для вмешательств. Неправильное использование субстанций. 2010. 45: 354–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14.Садок Б.Дж., Садок В.А., Руис П., редакторы. Употребление психоактивных веществ и аддиктивные расстройства. Синопсис психиатрии Каплана и Садока: поведенческие науки / клиническая психиатрия. 11-е изд. Филадельфия: Вольтерс Клувер; 2015. с. 660. [Google Scholar] 15. Сарин Э., Сингх Б., Самсон Л., Свит М. Суицидальные мысли и поведение, связанное с риском заражения ВИЧ среди когорты потребителей инъекционных наркотиков в Нью-Дели, Индия. Предшествующая политика лечения злоупотребления психоактивными веществами. 2013; 8: 2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Амбекар А., Арумугам В., Шарма У, Раджу Р., Сингх С.Модели употребления наркотиков среди клиентов, получающих услуги в рамках целевых мероприятий для людей, употребляющих инъекционные наркотики: данные из Бихара, Харьяны, Джамму и Уттаракханда ». Нью-Дели: Индийский альянс по ВИЧ / СПИДу; 2014. [Google Scholar] 17. Соломон Дж., Зимберг С., Шоллар Э. Двойной диагноз: оценка, лечение, обучение и разработка программ. Лондон, Великобритания: Springer; 1993. [Google Scholar] 18. Амбекар А., Рао Р., Мишра А. К., Агравал А. Тип вводимых опиоидов: имеет ли значение? Многоцентровое поперечное исследование людей, употребляющих инъекционные наркотики.Drug Alcohol Rev.2015; 34: 97–104. [PubMed] [Google Scholar]

Опиоидная заместительная терапия в манипуре и нагаланде, северо-восток Индии: операционные исследования в действии | Журнал снижения вреда

Это исследование направлено на внесение вклада в доказательную базу для предоставления ОЗТ неправительственными организациями на северо-востоке Индии, в сложной обстановке, где употребление инъекционных наркотиков и последующая эпидемия ВИЧ представляют собой серьезные проблемы для общественного здравоохранения. Предыдущие исследования подчеркнули положительное влияние ОЗТ на снижение рискованного поведения, связанного с ВИЧ, и улучшение качества жизни и здоровья ПИН, и результаты этого исследования также подтверждают эффективность ОЗТ как вмешательства для людей с опиоидной наркотической зависимостью.

Поведение, связанное с риском заражения ВИЧ, и социально-экономические результаты

Ряд поведенческих, социальных и экономических преимуществ был очевиден уже через три месяца после начала лечения, и многие из этих преимуществ распространялись не только на клиентов ОЗТ, но и на их семьи и сообщества. Важным результатом программы ОЗТ стало существенное сокращение заявленного поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, в первую очередь небезопасного инъекционного употребления наркотиков и небезопасного секса. Участие в программе, возможно, снизило риск передачи ВИЧ не только для участников программы, но и для их сексуальных партнеров (часто жен) и детей.Другие исследования также показали, что ОЗТ способствует быстрому снижению рискованного поведения в связи с ВИЧ [3, 5, 6, 17].

Уменьшение количества конфликтов в семье имеет множество положительных последствий, особенно для детей. Меньшее количество эпизодов задержания или тюремного заключения снижает риск заражения ВИЧ и свидетельствует о том, что совершается меньше преступлений, что является важным социальным результатом. Одним из потенциальных преимуществ программ ОЗТ, не очевидным в этом исследовании, является увеличение занятости клиентов. Это может быть связано с тем, что реальные возможности трудоустройства для относительно хорошо образованных молодых людей на северо-востоке Индии крайне ограничены.Кроме того, многие потребители наркотиков (мужчины) на северо-востоке Индии находятся под опекой своих родных семей, поэтому их не заставляют выполнять черную работу, чтобы получить предметы первой необходимости.

Удержание в лечении

Удержание в лечении ОЗТ в Манипуре и Нагаланде (63% через шесть месяцев) сопоставимо с результатами удержания, о которых сообщалось в совместном исследовании ВОЗ, которое включало центры из стран с низким, средним и высоким уровнем доходов (примерно 70% после шесть месяцев в целом — только 55% в Австралии) [3].Удержание на лечении явно важно для успеха программ ОЗТ. Как показывают результаты этого и других исследований, чем дольше люди остаются в программе ОЗТ, тем больше вероятность того, что они завершат программу, а не рецидивируют [17].

В других исследованиях сообщалось, что доза бупренорфина является важным фактором, определяющим удержание в программе лечения (более высокие дозы связаны с лучшим удержанием) [1]. Хотя информация о дозе бупренорфина на момент прекращения приема пищи была записана для некоторых клиентов в этом исследовании, объем отсутствующих данных по этой переменной не позволил провести полноценный анализ.

Последствия для политики и программ

Почти половина клиентов, прекративших ОЗТ, завершили программу, не вернувшись к своей предыдущей схеме употребления опиатных наркотиков во время выписки, в то время как другая половина прекратила ОЗТ из-за рецидива. Факторами, которые значительно увеличили вероятность прекращения лечения из-за рецидива, были более высокие расходы на лекарства при приеме, частый пропуск доз бупренорфина и упоминание героина как наиболее проблемного наркотика.Более продолжительное лечение и регулярное участие семьи значительно снизили вероятность рецидива.

Необходимо определить и внедрить стратегии повышения уровня удержания клиентов, чтобы добиться успешных результатов для большей части клиентов. Содействие участию семьи в лечении ОЗТ могло бы помочь в достижении лучших результатов для клиентов, равно как и активное последующее наблюдение и дополнительная поддержка для клиентов, которые регулярно пропускают дозы бупренорфина, и для тех, кто определил героин (а не SP) как наиболее проблемный наркотик.Кроме того, учитывая, что большая часть клиентов, у которых случился рецидив, покидают программу в первые несколько недель, более интенсивная поддержка клиентов в течение первых месяцев лечения может быть полезной.

Клиенты, отнесенные к категории «завершивших программу», не обязательно полностью воздерживались от употребления наркотиков, но больше не нуждались в бупренорфине и не вернулись к своей прежней схеме употребления наркотиков на момент выписки. Целью ОЗТ должно быть существенное сокращение употребления наркотиков и поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, а не воздержания [17].Систематический обзор опубликованных исследований с 1966 по 2003 год показал, что показатели воздержания после лечения колеблются от 22% до 86%; в целом 33% бывших пациентов ОЗТ (метадон) воздерживались от употребления как минимум опиоидов в среднем более двух лет после завершения детоксикации [18]. В другом обзоре исследований ОЗТ, проведенных в Германии (метадон), сообщается, что только 10% клиентов полностью воздерживаются, и выявляются опасения, что попытки ввести ограниченное по времени (ориентированное на воздержание) лечение могут привести к рецидиву и физической и психологической нестабильности [19 ].Вероятно, аналогичная ситуация наблюдается на северо-востоке Индии, т.е. лишь небольшая часть клиентов ОЗТ может в течение длительного времени полностью воздерживаться от употребления алкоголя. Многим придется оставаться в программе в течение многих лет, а некоторым потребуется пожизненное лечение.

Ограничения

Важным ограничением этого анализа является то, что данные основывались в основном на показателях самооценки. Смещение социальной приемлемости могло повлиять на ПИН, чтобы они недооценили степень своего участия в поведении, связанном с риском заражения ВИЧ, особенно с учетом того, что данные собирались персоналом программы, хотя сопоставимость результатов с контролируемыми испытаниями предполагает, что любой эффект такого рода возможно, было минимальным.Программа ОЗТ на северо-востоке Индии была лучше обеспечена ресурсами, когда финансировалась DFID, чем в настоящее время (ОЗТ в настоящее время финансируется государством), поэтому мы не можем предполагать, что текущие результаты такие же, как те, о которых сообщалось в этом исследовании.

Продолжительность последующего наблюдения слишком коротка, чтобы сделать какие-либо твердые выводы о долгосрочных результатах для этих клиентов ОЗТ. Перспективное продольное когортное исследование для систематического наблюдения за пациентами ОЗТ в течение 1-2 лет предоставит ценную информацию об исходах для клиентов ОЗТ, влиянии различных режимов дозирования, социальных и экономических выгодах, затратах на программу и степени, в которой клиенты обращаются и вне программы.Кроме того, было бы полезно следить за пациентами, которые прекращают лечение (по любой причине), чтобы сравнить преимущества продолжения лечения по сравнению с их уходом. Качественное расследование с целью последующего наблюдения за пациентами, у которых случился рецидив, с целью лучшего понимания их причин, способствовало бы более эффективному программированию.

Результаты этого исследования показывают, что эта программа ОЗТ в Манипуре и Нагаланде, которая была реализована НПО в крайне ограниченном контексте, смогла достичь результатов, сопоставимых на международном уровне.Возможно, это внесло важный вклад в профилактику ВИЧ в регионе, а также в улучшение качества жизни большой группы людей с опиоидной зависимостью, их семей и сообществ.

Пациенты, помогающие пациентам пройти курс заместительной терапии опиоидами

Автор: Канадский институт исследований употребления психоактивных веществ

Поскольку вы читаете эту брошюру, мы предполагаем, что вам нужна помощь от опиоидной зависимости — зависимости от героина, фентанила, оксикодона или любого количества других таблеток.Или, может быть, кому-то из ваших близких нужна эта помощь. В этом буклете рассказывается о заместительной терапии опиоидами (ОЗТ) — медикаментозном лечении метадоном или субоксоном (бупренорфин / налоксон). Эти лекарства также являются опиоидами, но они обеспечивают стабильное и длительное облегчение синдрома отмены и тяги. Они заменяют героин или фентанил, вызывающие проблему, на регулярную дозу лекарства, обеспечивающего стабильную жизнь.

Это руководство было написано группой пациентов из Британской Колумбии.У всех нас есть большой опыт в лечении опиоидной зависимости с помощью медикаментов.

Решение обратиться за помощью — важный шаг в любом процессе выздоровления. Вы принимаете мудрое решение обратиться за помощью прямо сейчас. Люди, зависимые от опиоидных препаратов и не получающие опиоидную заместительную терапию (ОЗТ), во много раз чаще умирают или серьезно пострадают от употребления проблемных наркотиков.

Мы знаем, что избавиться от зависимости не так просто, как исправить сломанную ногу. Зависимость — сложная социальная проблема, факторы которой часто уходят корнями в раннее детство.Успешное лечение предполагает помощь вам в контроле над собственной жизнью. Вам нужна решимость и конкретные цели, которых вы пытаетесь достичь. Врачи, медсестры и консультанты могут помочь вам определить ваши цели и поддержать вас в приобретении необходимых инструментов. Но большая часть работы должна выполняться вами, пациентом.

Это руководство призвано ответить на некоторые общие вопросы, которые возникают у людей, когда им нужна помощь в работе с опиоидами. Мы надеемся, что это будет полезно.

Что внутри

Об авторе

Канадский институт исследований употребления психоактивных веществ, ранее называвшийся CARBC, является членом Британской Колумбии по вопросам психического здоровья и информации о зависимостях.Институт занимается изучением употребления психоактивных веществ в поддержку усилий всего сообщества, направленных на обеспечение всем людям доступа к более здоровой жизни, независимо от того, употребляют они или нет. Для получения дополнительной информации посетите www.cisur.ca.

© 2017 | Вернуться к началу | PDF | Больше информационных листов

OST | Выпуск

Что это?

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) определяется как введение предписанной (суточной) дозы опиоидных препаратов пациентам с проблемами опиоидной зависимости.Сегодня препараты, используемые в заместительной терапии в Великобритании, регулируются NICE (Национальный институт по уходу и здоровью), который одобряет использование метадона и бупренорфина, при этом морфин и его производные и героин назначаются гораздо реже. Вышеупомянутое «ежедневное» явление интересно и, вероятно, является самым большим фактором, препятствующим людям переходить на лечение и продолжать его.

Некоторые врачи общей практики уже имеют соглашения с местными специализированными агентствами, которые они не будут назначать потребителям, или, если они это сделают, они будут заключены вместе со специализированными наркологическими службами.Следовательно, диапазон вариантов лечения может быть сокращен в некоторых областях до конкретных лекарств.

Программы заместительной терапии опиоидами эффективны в значительном сокращении незаконного употребления опиатов, поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, смерти от передозировки, плохого состояния здоровья, преступной деятельности, и направлены на снижение финансового давления и других стрессов для потребителей наркотиков и их семей.

Как его прописывают?
Метадон обычно назначают один раз в день, с начальной суточной дозой 20–30 мг, которую позже увеличивают.

Большинство пациентов с метадоном получают 60–120 мг метадона в сутки, но некоторым требуются более высокие дозы (если пациент «быстро метаболизирует»). Пациенты с метадоном по большей части стабилизируются на «максимальной» дозе и не нуждаются в повышении, связанном с другими опиоидами.

Эффекты
Преимущества метадона перед другими заместительными препаратами заключаются в его низкой стоимости, однократном ежедневном применении и хорошей биодоступности при пероральном приеме.

Признанные побочные эффекты включают потливость, запор и снижение либидо.Некоторых расстраивает отсутствие эйфорического эффекта, и они используют «сверху».

Бупренорфин (как «Субутекс» и, в частности, как «Субоксон») является агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов, который используется для лечения наркозависимости с 1978 года.

Использование бупренорфина также связано с гораздо меньшим риском смертельной передозировки, поскольку увеличение суточной дозы выше 24-32 мг, по-видимому, не дает большого эффекта. Применяется сублингвально. Его фармакологические характеристики позволяют использовать его один раз в день или через день.

Преимущества ОСТ
Преимущества для пациентов, получающих ОЗТ и начинающих лечение, включают следующее:

• Улучшение социального функционирования.
• Расширенные возможности для мониторинга, тестирования и лечения ВИЧ, гепатита B и C.
• Снижение смертности от передозировки.
• Прекращение употребления инъекционных наркотиков или сокращение числа случаев употребления наркотиков.
• Снижение риска заражения ВИЧ и гепатитом.
• Улучшение физического и психического здоровья (при грамотном лечении).
  

Часто задаваемые вопросы о заместительной терапии — Психоневрологическая больница Резника в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Калифорния

Если вы зависимы от опиатов, ваш врач может обсудить с вами возможность заместительной терапии. Ниже вы найдете ответы на некоторые из наиболее часто задаваемых вопросов об этом лечении.

На что следует обратить внимание при выборе между метадоном и субоксоном?

Метадон успешно используется для лечения опиоидной зависимости в США.С. с 1970-х гг. Являясь полным агонистом опиатов, метадон смягчает симптомы абстиненции, снижает тягу и не дает потребителям получить кайф от героина или других опиоидов. Поскольку метадон имеет высокий потенциал злоупотребления и может привести к летальному исходу в случае передозировки, его можно распространять только в лицензированных клиниках поддерживающей метадоновой терапии, и пациенты, проходящие лечение, должны ежедневно посещать клинику, чтобы получить свои лекарства.

Субоксон — это новая альтернатива метадону, состоящая из бупренорфина, частичного агониста опиоидов, и налоксона, опиоидного антидота.Как и метадон, Субоксон предотвращает абстинентный синдром и тягу к еде; тем не менее, вероятность смертельной передозировки меньше, поскольку при более высоких дозах бупренорфин достигает предельного эффекта. Налоксон — дополнительная мера предосторожности. Если бы пациенты растворили таблетки и сделали им инъекцию, они испытали бы симптомы отмены опиоидов, потому что налоксон, введенный внутривенно, помешал бы их организму абсорбировать бупренорфин. По этим причинам субоксон может быть прописан врачом в его / ее кабинете врача, и пациенты могут принимать лекарства дома.

Хотя метадон требует ежедневных посещений клиники, иногда это лучший выбор для пациентов с тяжелой опиоидной зависимостью. Поскольку метадон не имеет эффекта «потолка», он эффективен для пациентов, которым требуются очень высокие дозы для предотвращения абстинентного синдрома. Метадон также обычно дешевле, чем субоксон.

Безопасна ли заместительная терапия?

Да. При правильном применении метадон и субоксон можно безопасно принимать в течение многих лет. Они могут вызывать легкие побочные эффекты, такие как запор, потоотделение или боль в животе, но со временем эти побочные эффекты часто проходят.В редких случаях метадон может вызывать серьезные побочные эффекты, но риски, связанные с этими лекарствами, значительно меньше, чем риски, связанные с незаконным употреблением опиоидов.

Безопасна ли заместительная терапия во время беременности?

Да. И метадон, и субоксон можно безопасно принимать на протяжении всей беременности. Фактически, продолжение заместительной терапии на протяжении всей беременности предотвращает повторное употребление опиоидов у будущих матерей и помогает защитить здоровье как матери, так и ребенка.Новорожденные дети испытывают абстинентный синдром как от метадона, так и от субоксона, но это можно безопасно лечить в больнице. Некоторые исследования показывают, что субоксон может вызывать меньше симптомов отмены у новорожденных. Не было выявлено никаких долгосрочных рисков для здоровья ребенка в результате воздействия метадона или субоксона в утробе матери.

Какие еще у меня варианты помимо заместительной терапии?

Детоксикация (абстинентный синдром под медицинским контролем в амбулаторных или стационарных условиях) в сочетании с обычной психотерапией иногда может быть эффективным средством предотвращения рецидива.

Инъекции и имплантаты налтрексона также могут использоваться, чтобы помочь выздоравливающим опиоидным наркоманам оставаться трезвыми.

Заменяет ли заместительная терапия реабилитацию или другую терапию?

Нет. Сами по себе лекарства не эффективны для того, чтобы помочь наркоманам держаться подальше от наркотиков в долгосрочной перспективе. Вы должны продолжать участвовать в консультациях по наркотикам, психотерапии и группах поддержки, чтобы делать ежедневный выбор образа жизни, необходимый для выздоровления.

Можно ли использовать заместительную терапию для лечения других опиоидных зависимостей, помимо героина?

Да.Метадон или субоксон можно использовать для лечения зависимости от любого опиоидного препарата. Помимо героина, заместительная терапия может помочь в лечении зависимости от морфина, опия и наркотических обезболивающих, включая оксикодон, викодин и кодеин.

Многие другие вопросы могут возникнуть во время лечения, особенно если будет задействована заместительная терапия. Если вы или ваш любимый человек боретесь с опиатной зависимостью, обратитесь в Программу двойной диагностики UCLA прямо сейчас.

Южная Азия: опиоидная заместительная терапия

Сегодня, 10 ^{, 9 сентября, 16 октября — Всемирный день психического здоровья, и тема этого года посвящена «Инвестициям в психическое здоровье».В свете этого наша история привлекает внимание к опиоидной зависимости как к сложному состоянию здоровья, требующему длительного лечения. В нем также подчеркивается, что опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) может помочь в лечении и реабилитации лиц, находящихся на опиоидной зависимости.}

Вредное употребление психоактивных веществ или просто «наркотиков» приводит к ряду физических и психосоциальных проблем в жизни человека. Повторное употребление наркотиков может привести к синдрому «зависимости», обычно называемому «зависимостью».Согласно Всемирному отчету о наркотиках за 2011 год, третьей по популярности группой веществ в мире после каннабиса и стимуляторов амфетаминового ряда (САР) являются опиоиды. [1], с оценками от 24 до 35 миллионов человек, что соответствует уровню распространенности от 0,5% до 0,8% населения в возрасте от 15 до 64 лет. Обычно известные опиоиды включают морфин, кодеин, героин, бупренорфин и т. Д. Наиболее проблемные опиоиды на глобальном уровне, что отражается в потребности в лечении, — это опиаты, то есть различные психоактивные вещества, полученные из растения опийного мака, особенно опиум и героин. [2].

Опиоидная зависимость имеет серьезные последствия для человека и общества, употребляющего наркотики, в результате чего возникает безработица, бездомность, разрушение семьи, снижение экономической производительности, социальная нестабильность и преступность. Инъекция опиоидов приводит к повышенному риску инфекций, передающихся через кровь, таких как ВИЧ и гепатиты B и C. Следовательно, лечение наркозависимости жизненно важно для улучшения благополучия и социального функционирования людей с опиоидной зависимостью. Как и при других состояниях здоровья, таких как гипертония, диабет и болезни сердца, люди с опиоидной зависимостью могут стабилизировать свое состояние за счет надлежащего приема лекарств и психологической поддержки.

В этом контексте заместительная терапия опиоидами (ОЗТ) доказала свою эффективность для лечения опиоидной зависимости и предотвращения передачи ВИЧ — с точки зрения удержания курса лечения, сокращения употребления наркотиков, улучшения психологического и социального функционирования, а также снижения рискованного употребления инъекционных наркотиков и сексуальных контактов. поведение. ОЗТ включает в себя введение опиоидных препаратов (таких как метадон или бупренорфин) потребителю наркотиков с опиоидной зависимостью под медицинским наблюдением, наряду с психологической поддержкой, которая помогает пациенту отказаться от наркотиков.В случае лиц с опиоидной зависимостью, которые уже живут с ВИЧ, ОЗТ помогает минимизировать риск дальнейшей передачи вируса и стабилизирует их состояние.

В Южной Азии УНП ООН работает с правительствами, партнерами из гражданского общества, двусторонними / многосторонними агентствами и другими заинтересованными сторонами, чтобы включить ОЗТ в национальные ответные меры по лечению / профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков. УНП ООН поддерживает проведение мероприятий по ОЗТ в большинстве стран Южной Азии, используя как бупренорфин, так и метадон в качестве лекарств для заместительной терапии, и в соответствии с существующими правовыми и политическими рамками стран.Целью мероприятий ОЗТ, поддерживаемых УНП ООН в регионе, является:

• Для проверки эффективности метадона / бупренорфина в качестве лекарства для длительного лечения опиоидной зависимости
• Изучить возможность внедрения ОЗТ и разработать планы действий по его внедрению на долгосрочной основе
• Для разработки практических рекомендаций и
• Для наращивания потенциала поставщиков услуг по внедрению и расширению ОЗТ

Для дальнейшего наращивания этих усилий и обобщения опыта вмешательств ОЗТ в Южной Азии, Всемирный банк в партнерстве с УНП ООН организовал региональный семинар по ОЗТ с 7 по 9 сентября 2011 года на Мальдивах.Семинар был своевременным, поскольку большинство стран региона недавно пересмотрели свои национальные программы по СПИДу, включая возможные планы расширения ОЗТ. Большинство стран в настоящее время находятся на продвинутой стадии внедрения пилотных программ ОЗТ, направленных на создание доказательной базы для расширения масштабов ОЗТ в странах.

В задачи семинара входили:

• Выявление факторов, способствующих эффективным и устойчивым программам ОЗТ
• Повышение понимания важности разработки и оценки воздействия программ ОЗТ и повышение приверженности к усилению и совершенствованию мониторинга и оценки программ ОЗТ, и
• Повышение приверженности страны расширению передовой практики для увеличения охвата ОЗТ как неотъемлемого компонента комплексного снижения вреда

В семинаре приняли участие ключевые заинтересованные стороны из стран Афганистана, Бангладеш, Индии, Мальдивских островов, Непала и Пакистана, включая представителей правительств (т.е. министерства здравоохранения и внутренних дел / по контролю за наркотиками), технических экспертов, НПО и партнеров по развитию, участвующих в реализации программ ОЗТ в своих странах. Участники смогли учиться на опыте друг друга и извлекать уроки из разных уголков региона. В конце семинара заинтересованные стороны признали полезность такого мероприятия, которое для многих было первым в своем роде. Делегация каждой страны также согласовала 100-дневный план действий с указанием следующих шагов, которые необходимо предпринять для дальнейшего расширения масштабов ОЗТ в их соответствующих странах.

Нажмите здесь, чтобы увидеть Уроки, извлеченные из семинара по опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) на Мальдивах, на веб-сайте Всемирного банка

Щелкните здесь, чтобы прочитать Позиционный документ ВОЗ / УНП ООН / ЮНЭЙДС по опиоидной заместительной терапии

Щелкните здесь, чтобы прочитать Замещение опиоидов — бупренорфин в Индии, отчет об исследовании

---

[1] Опиоид — это общий термин, применяемый к алкалоидам опийного мака, их синтетическим аналогам и соединениям, синтезируемым в организме.В целом, проводится различие между «опиатами» (то есть различными продуктами, полученными из растения опийного мака) и синтетическими опиоидами.

Влияние опиоидной заместительной терапии и консультации по психическому здоровью на

Захид А. Батт, ¹ Набин Шреста, ¹ Дионн Гесинк, ² Мишель Мурти, ^2,3 Джейн А. Бакстон, ^1,4 Марк Гилберт, ⁴ Роберт Ф. Болшоу, ⁴ Стэнли Вонг, ⁴ Марго Куо, ⁴ Джейсон Вонг, ^1,4 Аманда Ю, ⁴ Мария Альварес, ⁴ Хасина Самджи, ⁴ Дэвид Рот, ⁴ Theodora Consolacion, ⁴ Mark W Hull, ^5,6 Gina Ogilvie, ^1,4 Mark W Tyndall, ^1,4 Mel Krajden, ^1,4,7 Naveed Z Janjua ^1,4

¹ Школа народонаселения и общественного здравоохранения, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, ² Школа общественного здравоохранения Далла Лана, Университет Торонто, ³ Public Health Ontario, Toronto , ON, ⁴ Службы клинической профилактики, Британская Колумбия a Центр контроля заболеваний, ⁵ Отделение СПИДа, Медицинский факультет, Университет Британской Колумбии, ⁶ Программа исследований СПИДа, Центр передового опыта в области ВИЧ / СПИДа Британской Колумбии, ⁷ BCCDC Лаборатория общественного здравоохранения, Ванкувер, Британская Колумбия , Канада

Справочная информация: Понимание различий в заболеваемости ВИЧ среди людей, живущих с вирусом гепатита С (ВГС), может помочь в разработке стратегий по профилактике ВИЧ-инфекции.Мы оценили время до постановки диагноза ВИЧ среди ВГС-положительных людей и оценили факторы, которые могут повлиять на риск заражения ВИЧ в этой популяции.
Пациенты и методы: Когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии включает всех жителей Британской Колумбии (~ 1,5 миллиона: около трети всех жителей), прошедших тестирование на ВГС и ВИЧ с 1990 по 2013 год, и связана с административными данными о здравоохранении и смертности. За всеми ВГС-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми наблюдали, чтобы измерить время до заражения ВИЧ (положительный тест) и определить факторы, связанные с заражением ВИЧ.Скорректированные HR (aHR) оценивались с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса.
Результаты: Из 36 077 ВГС-инфицированных 2169 (6%) заразились ВИЧ в течение 266 883 лет наблюдения (общая частота 8,1 на 1000 человеко-лет). Общее среднее время (IQR) до ВИЧ-инфекции составило 3,87 (6,06) года. При регрессии Кокса употребление инъекционных наркотиков (aHR 1,47, 95% ДИ 1,33–1,63), инфекция HBV (aHR 1,34, 95% ДИ 1,16–1,55) и половые отношения с мужчинами (aHR 2,78, 95% ДИ 2.14–3.61) были связаны с более высоким риском заражения ВИЧ.Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) (aHR 0,59, 95% ДИ 0,52–0,67) и консультирование по вопросам психического здоровья (aHR 0,48, 95% ДИ 0,43–0,53) были связаны с более низким риском заражения ВИЧ.
Заключение: Употребление инъекционных наркотиков, коинфекция ВГВ и половые контакты с мужчинами были связаны с повышенным риском заражения ВИЧ, а участие в ОЗТ и консультировании по психическому здоровью были связаны со снижением риска заражения ВИЧ среди ВГС-положительных людей. Улучшение доступа к ОЗТ и услугам по охране психического здоровья может предотвратить передачу ВИЧ и других инфекций, передающихся через кровь, особенно в условиях ограниченного доступа.

Ключевые слова: опиоидно-заместительная терапия, консультирование по вопросам психического здоровья, ВИЧ, риск, гепатит

Введение

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), и ВИЧ-инфекция обычно возникают одновременно из-за общих путей передачи и рискованного поведения. В мире 2,7 миллиона человек имеют коинфекцию ВИЧ – ВГС, из которых 90% относятся к людям, употребляющим инъекционные наркотики (ЛУИН). ¹ ВИЧ-инфекция среди людей, инфицированных вирусом гепатита С, является основным предиктором заболеваемости ^2,3 и смертности. ^4,5 Высокоэффективные, хорошо переносимые, краткосрочные противовирусные препараты прямого действия с коэффициентом излечения, приближающимся к 95%, произвели революцию в лечении ВГС. Эти агенты могут предотвратить прогрессирование заболевания печени и, следовательно, снизить заболеваемость и смертность. Профилактика ВИЧ-инфекции путем устранения факторов риска среди людей, живущих с ВГС или получающих лечение от ВГС, но потенциально подверженных риску заражения ВИЧ, может еще больше снизить заболеваемость и смертность.

Факторы риска коинфекции ВГС среди людей, живущих с ВИЧ, включают употребление инъекционных наркотиков (ПИН), ⁶ употребление алкоголя, ^6,7 небезопасный секс среди геев, бисексуалов и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) , ^8,9 и социальное неравенство. ¹⁰ Потенциальные факторы профилактики передачи ВИЧ, особенно среди ПИН, включают опиоидную заместительную терапию (ОЗТ), ^11,12 консультирование по вопросам психического здоровья и другие стратегии снижения вреда. ^12,13 ОЗТ и консультации по психическому здоровью также снижают риск повторного инфицирования ВГС среди ПИН. ¹⁴ Однако данные о факторах риска заражения ВИЧ среди людей, живущих с ВГС, ограничены, а роль профилактических факторов не исследована. Коинфицированные люди имеют множественные сопутствующие инфекции и сопутствующие заболевания; поэтому данные о факторах профилактики ВИЧ-инфекции, полученные в реальных условиях, будут использоваться для программ, которые могут снизить бремя ВИЧ-инфекции среди людей, инфицированных ВГС.В этой статье мы представляем анализ большой популяции для оценки риска ВИЧ и факторов, предотвращающих и способствующих этому риску среди людей, живущих с ВГС в Британской Колумбии.

Пациенты и методы

Когорта исследования

Когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии (BC-HTC) включает всех лиц (~ 1,5 миллиона; примерно треть всех жителей Британской Колумбии), прошедших тестирование на ВГС или ВИЧ в Центре контроля заболеваний Британской Колумбии Лаборатория общественного здравоохранения (BCCDC-PHL) или с диагнозом ВГС, ВГВ, ВИЧ / СПИД или активный туберкулез (ТБ).Эта когорта связана с данными о медицинских визитах, госпитализациях, рецептурных лекарствах, онкологических заболеваниях и смертях (таблицы S1 и S2). Практически все тесты на ВИЧ и ВГС в Британской Колумбии проводятся в BCCDC-PHL. Все рецепты, выписанные в БК, регистрируются в централизованной системе под названием PharmaNet, независимо от плательщика. Подробные характеристики когорты, включая связи и связанные данные, представлены в другом месте. ^15,16 Связи данных были утверждены ответственными за данные BCCDC, BCCDC-PHL, Министерства здравоохранения Британской Колумбии, Агентства естественной статистики Британской Колумбии и Регистра рака Британской Колумбии.Утверждение для связи данных с наборами данных Министерства здравоохранения было предоставлено в соответствии с мандатом BCCDC в области общественного здравоохранения для проведения эпиднадзора и оценки программ. Перед анализом данные были деидентифицированы. ¹⁵ Это исследование было одобрено Советом по этике поведенческих исследований (h25-01776) Университета Британской Колумбии.

Исследуемая популяция

Лица, у которых был диагностирован ВГС в период 1990–2013 гг., Но отрицательные по ВИЧ, подходили для включения в этот анализ. Лица с положительным результатом на ВГС и отрицательным результатом на ВИЧ наблюдались на предмет выявления новых диагнозов ВИЧ.Время, когда человек находится в группе риска, началось с момента постановки диагноза ВГС и закончилось с постановкой диагноза ВИЧ, 31 декабря 2013 г. (конец периода наблюдения) или смертью, в зависимости от того, что произошло раньше.

Оценка исхода

Интересующей переменной исхода было время до ВИЧ-инфекции, по крайней мере, через 6 недель после постановки диагноза ВГС. Дата заражения ВИЧ оценивалась как середина между последним отрицательным тестом на ВИЧ и первым тестом на ВИЧ +. ¹¹ Все пациенты с ВГС +, у которых был положительный результат теста на ВИЧ в тот же день или в течение 6 недель после постановки диагноза ВГС, были исключены из анализа.

Определения

Лицо с положительным результатом теста на антитела к ВГС, РНК ВГС или генотип, или человек, который был зарегистрирован в системе общественного здравоохранения как случай ВГС, считался «случаем ВГС». ¹⁵ Участники, у которых были антитела к ВГС + при их первом зарегистрированном тесте, считались имеющими преобладающую инфекцию (преобладание ВГС +), в то время как люди с отрицательным тестом, а затем положительным тестом считались сероконвертерами (ВГС + сероконвертеры). ¹⁶ Лицо, включенное в данные провинциального эпиднадзора за ВИЧ / СПИДом или имеющее положительный результат лабораторного теста на ВИЧ, считалось случаем на основании провинциальных руководящих принципов интерпретации лабораторных тестов на ВИЧ.Дополнительные случаи ВИЧ были установлены с помощью проверенного алгоритма, требующего двух посещений врача или госпитализации. ¹⁷ Диагнозы ВГВ и активного ТБ были основаны на провинциальных и национальных рекомендациях. Социально-экономический статус оценивался с использованием Квебекского индекса материальных и социальных лишений, который основан на данных канадской переписи малых территорий. ¹⁸ Материальный компонент индекса включает показатели образования, занятости и дохода, тогда как социальный компонент включает показатели, связанные с семейным положением и структурой семьи.Оценка ПИН, серьезных психических заболеваний и проблемного употребления алкоголя основывалась на диагностических кодах посещений врача и госпитализаций в соответствующих базах данных (таблица S2). ОЗТ была основана на рецептах, зарегистрированных в PharmaNet. ПИН, проблемное употребление алкоголя, ОЗТ и психические заболевания оценивались по всем данным в интервале между постановкой диагноза ВГС и ВИЧ и в течение 3 лет после первого положительного или последнего отрицательного теста на ВИЧ или ВГС. Кроме того, для этого анализа ОЗТ оценивалась как изменяющаяся во времени ковариата.Считалось, что человек не принимал ОЗТ, если интервал между двумя последовательными назначениями ОЗТ составлял> 28 дней. ¹⁹ Консультирование по психическому здоровью было определено как любое посещение с консультацией по психическому здоровью в течение периода последующего наблюдения и основывалось на кодах статей оплаты из Плана медицинского обслуживания (медицинские посещения; Таблица S2). Консультации по психическому здоровью включают услуги, предоставляемые психиатром, и включают индивидуальную, семейную и групповую терапию и услуги телемедицины.

Данные о сексуальной ориентации не были доступны для всех лиц с ВГС +.Мы разработали и проверили алгоритм определения статуса МСМ в подмножестве данных (n = 5 382), по которым была доступна переменная сексуальной ориентации. Была разработана модель для прогнозирования статуса МСМ с использованием обобщенной линейной модели со штрафными санкциями с использованием схем тестирования на ВИЧ и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), предыдущих диагнозов ИППП, употребления психоактивных веществ, посещения клиники, предоставляющей услуги геям и другим бисексуальным мужчинам, и проживания в область с более высоким процентом МСМ в качестве переменных-предикторов. Выбранная модель имела площадь под кривой работы приемника, равной 0.78%, специфичность 91,8% и чувствительность 42,0%.

Статистический анализ

Характеристики сероконвертеров HCV + и HCV +, за которыми наблюдали до сероконверсии ВИЧ, были описаны отдельно. Эта стратификация была проведена потому, что наше предыдущее исследование показало различия в характеристиках между этими двумя популяциями. ¹⁶ Сероконвертеры HCV + и HCV + различаются по демографическим факторам и факторам риска. Сероконвертеры ВГС + отражают текущую деятельность, связанную с риском, в том числе ПИН, в то время как люди с распространенной инфекцией могут не участвовать в деятельности с высоким риском, как показано в нашей предыдущей работе.Коинфекция ВИЧ – ВГВ, серьезные психические заболевания, употребление запрещенных наркотиков, проблемное употребление алкоголя и социально-экономические депривации выше среди лиц, инфицированных ВГС +, чем среди лиц с преобладанием ВГС +. ¹⁶ Следовательно, риск передачи ВИЧ может быть различным в каждой из этих групп, которые были отобраны априори для стратифицированного анализа, чтобы учесть различные исходные профили риска людей. Показатели заболеваемости ВИЧ среди людей с ВГС + (все, с преобладанием ВГС + и сероконвертерами ВГС) рассчитывались путем деления количества ВИЧ-инфицированных на человеко-годы в группе риска.Кумулятивные кривые заболеваемости были построены для сравнения заболеваемости ВИЧ среди различных групп. Регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса был проведен для оценки связи факторов с риском заражения ВИЧ, а результаты суммированы с использованием HR с соответствующими 95% доверительными интервалами. Анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS / STAT версии 9.4 и R версии 3.3.2.

Результаты

Всего 36 077 человек с ВГС + соответствовали критериям включения в наше исследование (рис. 1). Из них 33 908 (93,9%) не заразились ВИЧ-инфекцией, а 2169 (6.0%) заболели ВИЧ-инфекцией в течение 266 883 человеко-лет наблюдения. Среди инфицированных HCV лиц 30 614 (84,8%) были HCV + -частными, тогда как 5 463 (15,1%) были HCV + сероконвертерами (Таблица 1). Аналогичная доля случаев ВИЧ была выявлена ​​среди лиц, инфицированных HCV + (6,1%, 334 из 5 463) и людей с преобладанием HCV (5,9%, 1835 из 30 614).

Рисунок 1 Отбор участников для анализа на ВИЧ-инфекцию в Британской Колумбии, Канада. Сокращения: ВГС, вирус гепатита С; BC-HTC, Когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии.

Таблица 1 Характеристики лиц с диагнозом ВГС, наблюдаемых до момента заражения ВИЧ в Когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии Примечание: a В течение 3 лет после первого положительного или последний отрицательный результат теста на ВИЧ или ВГС; b Фактор риска / история болезни в промежутке между постановкой диагноза ВГС и ВИЧ. Сокращения: ВГС, вирус гепатита С; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

Распределение характеристик по группам ВИЧ и ВГС

Большинство инфицированных ВГС были мужчинами: 66,6% лиц с преобладанием ВГС + и 53,5% лиц, инфицированных ВГС +. Большинство лиц с преобладанием ВГС + родились в 1945-1964 гг. (66,9%) и были диагностированы в возрасте от 35 до 54 лет, тогда как большинство лиц, инфицированных ВГС +, родились после 1964 г. (73.9%) и диагностированы в возрасте от 25 до 44 лет (таблица 1). Большинство людей с преобладанием ВГС + (86,8%) и сероконвертеров ВГС (89,1%) проживали в городских районах. Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, были материально и социально обездоленными; тем не менее, сероконвертеры ВГС + были более социально неблагополучными (45,5% против 38,7%: пятый квинтиль) и материально (32,5% против 30,4%: пятый квинтиль), чем люди с преобладанием ВГС +. Более высокая доля сероконвертеров HCV + в анамнезе употребляла запрещенные наркотики (57,9% против 23.7%), ПИН (40,5% против 15,1%) и проблемное употребление алкоголя (17,6% против 10,4%) по сравнению с людьми с преобладанием ВГС +. Точно так же, по сравнению с людьми с преобладанием HCV +, у HCV + сероконвертеров была более высокая доля серьезных психических заболеваний (22,9% против 9,9%), депрессии (40,7% против 23,5%) и психозов (6,8% против 2,7%). HBV чаще диагностировался у лиц с преобладанием HCV + (5,6%), чем у HCV + сероконвертеров (3,7%; таблица 1). Аналогичная тенденция наблюдалась для этих факторов в течение 3 лет после первого положительного или последнего отрицательного теста на ВИЧ или ВГС (Таблица 1).

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией по группам ВГС

Общий уровень заболеваемости ВИЧ среди людей, инфицированных ВГС, составил 8,1 на 1000 человеко-лет, в общей сложности 266 883 человеко-года наблюдения. Уровень заболеваемости ВИЧ среди HCV + сероконвертеров был выше (10,2 / 1000 человеко-лет) по сравнению с теми, у кого была распространенная инфекция HCV (7,8 / 1000 человеко-лет) на момент постановки диагноза. Общее медианное время (межквартильный размах [IQR]) до ВИЧ-инфекции составило 3,87 (6,06) года, что меньше для сероконвертеров (3,63) года, чем у распространенных инфекций ВГС (3.95 лет; Таблица 2). Мужской пол, наличие в анамнезе ПИН, психических заболеваний, ВГВ, статуса МСМ, более молодой возраст и проживание в городе были связаны с более высоким уровнем заболеваемости ВИЧ; однако у лиц с преобладанием ВГС + этот показатель был ниже, чем у сероконвертеров ВГС +. Люди, получающие ОЗТ и получающие консультации по психическому здоровью, имели более низкую заболеваемость ВИЧ как среди лиц, инфицированных вирусом гепатита С, так и среди лиц с преобладанием ВГС (таблица 2).

Таблица 2 Заболеваемость ВИЧ на 1000 человеко-лет по группам ВГС, Когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии, 1990–2013 гг. Примечание: a История болезни / фактора риска в интервале между ВГС диагностика и диагностика ВИЧ. Сокращения: г. до н.э., Британская Колумбия; ВГС, вирус гепатита С; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

Совокупная заболеваемость ВИЧ со временем увеличивалась как для ПИН, так и для лиц, не употребляющих инъекционные наркотики, но рост был более резким для ПИН ( P <0,0001; Рисунок 2). Кумулятивная заболеваемость ВИЧ увеличивалась со временем среди МСМ, но была сходной между женщинами и мужчинами, не вступавшими в половые контакты с мужчинами (рис. 2).У лиц, получавших ОЗТ, совокупная заболеваемость ВИЧ была намного ниже, чем у тех, кто не принимал ОЗТ, и со временем снижалась (рис. 2). Совокупная заболеваемость ВИЧ со временем увеличивалась среди тех, кто получал консультации по психическому здоровью, а также среди тех, кто не получал консультации по психическому здоровью, но рост был более выраженным среди тех, кто не получал консультации по психическому здоровью (Рисунок 2).

Рис. 2 Кумулятивная заболеваемость ВИЧ, когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии, 1990–2013 гг. Примечание: ( A ) При употреблении инъекционных наркотиков; ( B ) по полу и сексуальной ориентации; ( C ) опиоидной заместительной терапией; и ( D ) в консультации по психическому здоровью. Сокращение: МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами.

Факторы, связанные с риском заражения ВИЧ среди лиц, инфицированных ВГС

В многомерной модели пропорциональных рисков Кокса для всех диагнозов ВГС статус МСМ (скорректированный HR 2.78, 95% ДИ 2,14–3,61), проживание в городе (скорректированный ОР 1,45, 95% ДИ 1,22–1,72), ПИН (скорректированный ОР 1,47, 95% ДИ 1,33–1,63), ВГВ (скорректированный ОР 1,34, 95% ДИ 1,16– 1.55), а более низкий возраст при постановке диагноза ВГС в значительной степени ассоциировался с повышенным риском ВИЧ-инфекции. И наоборот, получение ОЗТ (скорректированный HR 0,59, 95% ДИ 0,52–0,67) и получение консультации по психическому здоровью (скорректированный HR 0,48, 95% ДИ 0,43–0,53) были связаны со снижением риска заражения ВИЧ (Таблица 3). В анализе чувствительности, проведенном с использованием количества посещений психиатрической консультации в год, увеличение количества посещений было связано с линейным увеличением снижения риска ВИЧ для всех людей с преобладанием ВГС + и ВГС +, но не для сероконвертеров ВГС +. (Таблица S3).

Таблица 3 Многопараметрический регрессионный анализ Кокса факторов, связанных со временем инфицирования ВИЧ в когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии Примечание: a История болезни / фактора риска в интервале между постановкой диагноза ВГС и диагностика ВИЧ. Сокращения: г. до н.э., Британская Колумбия; ВГС, вирус гепатита С; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

В модели, ограниченной сероконвертерами HCV +, наблюдалась аналогичная картина, как и для всех диагнозов HCV; однако величина HR была больше, чем в модели, ограниченной для лиц с преобладанием HCV + для статуса МСМ и инфекции HBV (Таблица 3). Не было обнаружено связи между проживанием в городе и ВИЧ-инфекцией среди инфицированных вирусом гепатита С. При анализе лиц с преобладанием ВГС + возраст на момент постановки диагноза ВГС, проживание в городе, МСМ и ПИН были значительно связаны с риском заражения ВИЧ.Однако сила ассоциации между ПИН и материальной депривацией была выше у лиц с преобладанием ВГС +, чем у лиц, инфицированных ВГС + сероконвертерами. Кроме того, влияние ОЗТ и консультирования по психическому здоровью на риск ВИЧ-инфекции было более выражено среди людей с преобладанием HCV + по сравнению с HCV + сероконвертерами (таблица 3). Взаимодействие ОЗТ и консультирования по психическому здоровью было незначительным ( P = 0,075). Кроме того, мы отдельно оценили эффективность консультирования по психическому здоровью среди людей с ВГС + с психическим заболеванием и без психического заболевания.Среди людей, страдающих серьезными психическими заболеваниями, риск заражения ВИЧ снизился на 61% по сравнению с уменьшением риска ВИЧ на 44% среди тех, у кого в анамнезе не было серьезных психических заболеваний (Таблица S4).

Обсуждение

В этом крупном популяционном когортном исследовании в условиях широкой доступности ОЗТ заболеваемость ВИЧ-инфекцией была выше среди сероконвертеров HCV, чем среди людей с преобладанием HCV +. Риск заражения ВИЧ был выше среди МСМ, ЛУИН, городских жителей и лиц с коинфекцией ВГВ.ОЗТ и консультирование по вопросам психического здоровья значительно снизили риск заражения ВИЧ. Эти вмешательства имеют важное значение для предотвращения передачи ВИЧ в различных условиях во всем мире.

Хотя более ранние исследования выявили более низкий риск заражения ВИЧ среди ЛУИН, получающих ОЗТ, ^11,12 , насколько нам известно, это первое исследование, изучающее связь ОЗТ и консультирования по психическому здоровью с риском заражения ВИЧ среди ВГС + людей в большая популяционная когорта.Мы показали, что ОЗТ была связана со снижением на 41%, а консультирование по психическому здоровью — со снижением риска ВИЧ-инфекции среди людей, инфицированных ВГС, на 52%. Систематический обзор и метаанализ влияния ОЗТ и передачи ВИЧ показал снижение риска ВИЧ среди ЛУИН на 54%, ¹² , тогда как другое исследование из Британской Колумбии по поддерживающей терапии метадоном и риску заражения ВИЧ сообщило о снижении на 36% среди ЛУИН. ПИН. ¹¹ Однако оба этих исследования включали ПИН, у которых не было инфекции ВГС или которые не тестировались на ВГС.Эти мероприятия в сочетании с другими мероприятиями по снижению вреда, такими как раздача шприцев и расширение безопасных мест инъекций, могут оказать серьезное влияние на риск заражения ВИЧ среди групп населения, инфицированных вирусом гепатита С, особенно среди ЛУИН.

В настоящее время ОЗТ доступна в качестве низкопорогового лечения в большинстве регионов Британской Колумбии для лечения опиоидной зависимости. Однако доступность ОЗТ ограничена во многих странах, включая развитые и развивающиеся страны по всему миру. По оценкам, во всем мире 6–12% ЛУИН получают ОЗТ, ²⁰ , хотя охват еще ниже среди стран с развивающейся эпидемией ВИЧ среди ЛУИН.Обследование 21 из этих стран из разных регионов мира по вопросам доступности услуг по профилактике ВИЧ и лечению показало, что охват ОЗТ среди ЛУИН составляет <3%. ²¹ Кроме того, предоставление психиатрических услуг для населения в целом, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, ограничено, ²² и еще меньше для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, ²³ , особенно для ЛУИН. По данным Всемирного обследования психического здоровья, только 1% людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в странах с низким и средним уровнем доходов имеют покрытие для лечения этих расстройств. ²³ Лечение психических заболеваний среди ПИН считается важной частью профилактики ВИЧ. ²⁴ В этом контексте консультирование по вопросам психического здоровья играет важную роль в профилактике ВИЧ. Психотерапия, особенно поведенческие вмешательства, аналогичные эффекту ОЗТ, снижает риск заражения ВИЧ в ряде исследований с участием МСМ ²⁵ и ЛУИН. ^26,27 Тем не менее, существуют разные данные об эффективности одиночных и множественных психосоциальных вмешательств и образовательных вмешательств.Некоторые метаанализы поддерживают поведенческие вмешательства за один сеанс ²⁸ для профилактики ИППП, включая ВИЧ, в то время как другой метаанализ сообщил о снижении поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, у ЛУИН с помощью нескольких сеансов и образовательных мероприятий. ²⁶ Наше исследование предоставляет доказательства в отношении постоянной психосоциальной поддержки для снижения риска заражения ВИЧ в группе высокого риска среди лиц, инфицированных ВГС. Однако линейная взаимосвязь между снижением риска заражения ВИЧ и количеством посещений психиатрических консультаций не была очевидна для пациентов, инфицированных ВГС + (таблица S3).Поскольку сероконвертеры ВГС + демонстрируют поведение с повышенным риском, как и активные ПИН, влияние повторных посещений психолога на снижение риска заражения ВИЧ могло быть ослаблено. Кроме того, люди с более тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное расстройство, с меньшей вероятностью будут посещать последующие визиты для получения психиатрической помощи из-за стигмы, связанной с психическим заболеванием. ^29,30 HCV + сероконвертеры в нашем исследовании имели более высокую долю серьезных психических заболеваний, включая такие расстройства, как шизофрения и биполярное расстройство, и, возможно, с меньшей вероятностью продолжили консультирование по психическому здоровью.Тем не менее, все исследования рекомендуют комбинацию стратегий профилактики ВИЧ, чтобы максимизировать эффект психосоциальных вмешательств на снижение риска заражения ВИЧ. ^25–28 Доступность и использование ОЗТ, наряду с консультированием по психическому здоровью и в сочетании с другими мероприятиями по снижению вреда, могут снизить риск таких передающихся через кровь инфекций, как ВИЧ, как показано в этом исследовании. Подобные вмешательства показали возможность снижения риска ВГС в предыдущих исследованиях. ^14,31,32

В нашей когорте у 6% лиц, инфицированных ВГС, развилась ВИЧ-инфекция, с показателем заболеваемости 8.1/1000 человеко-лет. Однако данных о заболеваемости ВИЧ среди населения, инфицированного ВГС, нет. Исследования, сообщающие о заболеваемости ВИЧ, дают оценки 1,66–6,23 / 100 человеко-лет среди ПИН ³³ и 35,2 / 100 человеко-лет среди МСМ. ³⁴ Этот более широкий диапазон оценок может быть связан с различиями в исследуемых группах, сроках наблюдения, схемах тестирования, действиях, связанных с риском, а также доступности и воздействии программ и вмешательств по снижению вреда.

HCV + сероконвертеры имели более высокую частоту инфицирования ВИЧ по сравнению с людьми с преобладанием HCV +.Это связано с различиями в величине факторов риска и составе населения, которые варьировались в этих двух группах. Сероконвертеры ВГС + были моложе, более социально и материально обделены, чаще употребляли запрещенные наркотики, употребляли инъекционные наркотики и имели серьезные психические заболевания, чем люди с преобладанием ВГС +. Сероконвертеры имеют более рискованное поведение, поэтому их проверяют и выявляют как сероконвертеры, в то время как распространенные инфекции представляют собой смесь людей с высоким и низким риском. Этим можно объяснить разницу между сероконвертерами и преобладающими людьми с точки зрения масштабов их деятельности, связанной с риском.

В нашем исследовании МСМ ассоциировалось с более высоким риском заражения ВИЧ. ³⁵ ПИН и сексуальное поведение высокого риска среди МСМ были задокументированы как основные предикторы заражения ВИЧ. ³⁶ «Химсекс» или сексуализированное употребление наркотиков среди МСМ было связано с более рискованным поведением и ИППП, включая ВИЧ и ВГС. ³⁷ Однако МСМ среди сероконвертеров ВГС + подвергались более высокому риску заражения ВИЧ, чем МСМ среди людей с преобладанием ВГС +. Как уже говорилось, в нашей когорте инфицированные HCV + сероконвертеры были моложе и имели более высокую долю ПИН, проблемного употребления алкоголя и психических заболеваний.Предыдущие исследования показали высокий уровень распространения ВИЧ среди молодых МСМ, ³⁸ , особенно связанных с употреблением наркотиков ³⁹ и незащищенным сексом. ⁴⁰ Услуги по борьбе с употреблением психоактивных веществ и психическими заболеваниями в среде, свободной от стигмы, могут снизить риск последующего заражения ВИЧ среди МСМ. ^41,42

В нашей когорте состояния-индикаторы ВИЧ, а именно ТБ и ВГВ, были значительно связаны с более высоким риском заражения ВИЧ. ⁴³ Среди этих заболеваний HBV исторически был маркером поведения, связанного с потенциально повышенным риском передачи ВИЧ.Это дает возможность для раннего выявления и лечения ВИЧ для снижения заболеваемости и передачи ВИЧ. ⁴⁴

Наша переменная результата, время до инфицирования ВИЧ, также включала людей, у которых не было последнего отрицательного теста на ВИЧ перед первым положительным тестом на ВИЧ; однако анализ чувствительности, проведенный после удаления этих лиц, дал те же результаты, что и наша основная модель (Таблица S5). Консультации по психическому здоровью в Британской Колумбии покрываются планом медицинского обслуживания, который включает все услуги, счета за которые выставляются поставщиками медицинских услуг.Однако, если услуга была предоставлена ​​без платы со стороны поставщика услуг, то эта информация не будет зафиксирована и может привести к недооценке получения консультационных услуг. Кроме того, консультирование по вопросам психического здоровья не делает различий между степенью и типом психических заболеваний / состояний и может не иметь одинакового эффекта для всех групп высокого риска. Основная переменная психического заболевания основана на посещении психиатра, может включать диагноз более тяжелого психического заболевания и может недооценивать психическое заболевание и приводить к неправильной классификации психического заболевания.Кроме того, поскольку эти показатели основаны на административных базах данных, существует вероятность неправильной классификации. Однако, как и ожидалось, результаты показали более сильное влияние на людей с психическими заболеваниями по сравнению с теми, у кого не было документально подтвержденных серьезных психических заболеваний (Таблица S4). Оценка таких факторов риска, как ПИН и проблемное употребление алкоголя, основывалась на диагностических кодах в административных базах данных служб здравоохранения. Наши определения были основаны на ранее проведенных валидациях; ⁴⁵ , однако, возможны некоторая неправильная классификация и недооценка эффекта.Кроме того, некоторые взаимодействия невозможно было оценить из-за меньшего размера выборок, например, МСМ и ПИН. Все рецепты, выписанные в BC, регистрируются в централизованной системе, включая OST, таким образом фиксируя все выписанные OST. Поскольку причинно-следственные выводы, основанные на эффектах вмешательства в обсервационных исследованиях, подвержены ошибкам, для подтверждения наших результатов необходимы будущие исследования с использованием экспериментальных дизайнов.

Заключение

В этой большой популяционной когорте лиц, инфицированных ВГС, сероконвертеры ВГС +, ЛУИН, МСМ и лица с коинфекцией ВГВ имели более высокий риск ВИЧ-инфекции, в то время как ОЗТ и консультирование по вопросам психического здоровья были связаны с меньшим риском заражения. ВИЧ.Эти данные дополнительно подтверждают роль ОЗТ и служб психического здоровья в сокращении передачи инфекций, передающихся через кровь. Улучшение доступа к ОЗТ и услугам по охране психического здоровья может предотвратить передачу ВИЧ и других инфекций, передающихся через кровь, особенно в условиях ограниченного доступа.

Вклад авторов

ZAB, NZJ, JAB, GO, RFB, MWT, MK, DG, MG, JW и MM разработали исследование. ZAB и NZJ разработали исследование. AY, NS и SW помогали в управлении данными. ZAB, NS, SW и NZJ сформулировали статистический анализ исследования.ZAB подготовил первоначальный вариант статьи. ZAB, NS, SW, MK, DG, MG, JW, AY, MA, HS, JAB, DR, TC, MM, MWH, GO, RFB, MWT, MK и NZJ критически отредактировали документ на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы участвовали в анализе данных, составлении и редактировании документа и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Выражение признательности

Мы выражаем признательность за помощь BCCDC, PHSA Performance Measurement and Reporting, Information Analysts, Министерству здравоохранения по доступу к данным, исследованиям и руководству, Плану медицинских услуг (MSP), базе данных выписок (DAD) и медицинским бенефициарам и фармацевтическим препаратам. Программные области услуг, Министерство здравоохранения Британской Колумбии и Агентство по борьбе с раком Британской Колумбии и их сотрудники, участвующие в доступе к данным, закупках и управлении.Все заключения, мнения и выводы, сделанные в этой публикации, принадлежат авторам и не обязательно отражают мнение или политику Министерства здравоохранения Британской Колумбии. Эта работа была поддержана Центром контроля заболеваний Британской Колумбии, агентствами, предоставившими данные для исследования, и Канадскими институтами медицинских исследований (гранты PHE-141773 и NHC-142832). Спонсор не имел никакого отношения к дизайну исследования, сбору или анализу данных, принятию решения о публикации или подготовке рукописи.

Раскрытие информации

MK получил грант через свое учреждение от компаний Roche Molecular Systems, Boehringer Ingelheim, Merck, Siemens Healthcare Diagnostics и Hologic.Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1.		Всемирная организация здравоохранения. Коинфекции ВИЧ и гепатита. 2017. Доступно по адресу: http://www.who.int/hiv/topics/hepatitis/hepatitisinfo/en. По состоянию на 27 января 2017 г.
2.		Fernández-Montero JV, Barreiro P, de Mendoza C, Labarga P, Soriano V. Коинфекция вируса гепатита C независимо увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ -положительные пациенты. Дж. Вирусный гепат . 2016; 23 (1): 47–52.
3.		Мокрофт А., Нойхаус Дж., Петерс Л. и др. Коинфекция гепатита B и C являются независимыми прогностическими факторами прогрессирующего заболевания почек у ВИЧ-положительных взрослых, принимающих антиретровирусные препараты. PLoS Один . 2012; 7 (7): e40245.
4.		Батт З.А., Уилкинс М.Дж., Гамильтон Э., Тодем Д., Гардинер Дж.С., Саид М. Выживаемость ВИЧ-положительных людей с инфекциями гепатита В и С в Мичигане. Эпидемиологическая инфекция . 2014. 142 (10): 2131–2139.
5.		Klein MB, Rollet-Kurhajec KC, Moodie EE и др. Смертность среди пациентов с коинфекцией ВИЧ и гепатита С в Канаде по сравнению с населением Канады в целом (2003–2013 годы). СПИД . 2014. 28 (13): 1957–1965.
6.		Simon D, Michita RT, Béria JU, Tietzmann DC, Stein AT, Lunge VR. Злоупотребление алкоголем и употребление запрещенных наркотиков связаны с коинфекцией ВГС / ВИЧ. Эпидемиологическая инфекция . 2014. 142 (12): 2616–2623.
7.		Bonacini M. Употребление алкоголя среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Энн Гепатол . 2011; 10 (4): 502–507.
8.		Раух А., Рикенбах М., Вебер Р. и др. Небезопасный секс и повышенная заболеваемость вирусом гепатита С среди ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: Швейцарское когортное исследование по ВИЧ. Клиническая инфекция .2005. 41 (3): 395–402.
9.		van de Laar TJ, van der Bij AK, Prins M, et al. Увеличение заболеваемости ВГС среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, в Амстердаме, скорее всего, вызвано половым путем. Дж. Заражение Дис. . 2007. 196 (2): 230–238.
10.		Рурк С.Б., Собота М., Такер Р. и др. Социальные детерминанты здоровья, связанные с коинфекцией гепатита С среди людей, живущих с ВИЧ: результаты исследования «Положительные пространства, здоровые места». Открытая медицина . 2011; 5 (3): e120 – e131.
11.		Ахамад К., Хаяши К., Нгуен П. и др. Влияние низкопороговой поддерживающей терапии метадоном для людей, употребляющих инъекционные наркотики, на заболеваемость ВИЧ в Ванкувере, Британская Колумбия, Канада: обсервационное когортное исследование. Ланцет ВИЧ . 2015; 2 (10): e445 – e450.
12.		Macarthur GJ, Minozzi S, Martin N, et al. Заместительная терапия опиатами и передача ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2012; 345: e5945.
13.		Kerr T, Small W, Buchner C, et al. Совместное использование шприцев и заболеваемость ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и расширение доступа к стерильным шприцам. Am J Общественное здравоохранение . 2010. 100 (8): 1449–1453.
14.		Islam N, Krajden M, Shoveller J, et al. Заболеваемость, факторы риска и профилактика повторного заражения гепатитом С: популяционное когортное исследование. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол . 2017; 2 (3): 200–210.
15.		Джанжуа Н.З., Куо М., Чонг М. и др. Оценка бремени гепатита С и эффективности лечения с помощью когорты тестировщиков гепатита Британской Колумбии (BC-HTC): дизайн и характеристики связанных и несвязанных участников. PLoS Один . 2016; 11 (3): e0150176.
16.		Джанжуа Н.З., Ю А., Куо М. и др.Двойные эпидемии новых и распространенных инфекций гепатита С в Канаде: Когорта тестировщиков гепатита Британской Колумбии. BMC Инфекция Дис . 2016; 16: 334.
17.		Носик Б., Колли Г., Ип Б. и др. Применение и проверка алгоритмов выявления случаев для выявления людей с вирусом иммунодефицита человека по административным данным в Британской Колумбии, Канада. PLoS Один . 2013; 8 (1): e54416.
18.		Pampalon R, Hamel D, Gamache P, Philibert MD, Raymond G, Simpson A. Индекс материальной и социальной депривации по районам для общественного здравоохранения в Квебеке и Канаде. Кан Дж. Общественное здравоохранение . 2012; 103 (8 Приложение 2): S17 – S22.
19.		Nosyk B, Macnab YC, Sun H, et al. Модели слабости пропорциональных рисков для повторяющейся поддерживающей терапии метадоном. Am J Epidemiol . 2009. 170 (6): 783–792.
20.		Матерс Б.М., Дегенхардт Л., Али Х. и др. Услуги по профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков: систематический обзор глобального, регионального и национального охвата. Ланцет . 2010. 375 (9719): 1014–1028.
21.		Петерсен З., Майерс Б., ван Хаут М.К., Плюддеманн А., Парри С. Доступность услуг по профилактике и лечению ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков: данные из 21 страны. Снижение вреда J . 2013; 10: 13.
22.		Ратод С., Пиннинти Н., Ирфан М. и др. Предоставление услуг в области психического здоровья в странах с низким и средним уровнем доходов. Инсайты по здравоохранению . 2017; 10: 117863291769435.
23.		Дегенхардт Л., Гланц М., Эванс-Лацко С. и др. Оценка охвата лечением людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: анализ данных Всемирного исследования психического здоровья. Мировая психиатрия . 2017; 16 (3): 299–307.
24.		Бакингем Э., Шраге Э., Курнос Ф. Почему лечение психических расстройств является важным компонентом профилактики ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики. Adv Prev Med . 2013; 2013: 6 .
25.		Коблин Б., Чесни М., Коутс Т. Эффекты поведенческого вмешательства для снижения заражения ВИЧ-инфекцией среди мужчин, практикующих секс с мужчинами: рандомизированное контролируемое исследование EXPLORE. Ланцет . 2004. 364 (9428): 41–50.
26.		Meader N, Semaan S, Halton M, et al. Международный систематический обзор и метаанализ многосессионных психосоциальных вмешательств в сравнении с образовательными или минимальными вмешательствами в отношении рискованного сексуального поведения людей, употребляющих наркотики, в связи с ВИЧ. Поведение при СПИДе . 2013; 17 (6): 1963–1978.
27.		Гилкрист Дж., Свон Д., Видьяратна К. и др.Систематический обзор и метаанализ психосоциальных вмешательств для снижения рискованного поведения, связанного с употреблением наркотиков и вирусов, передаваемых половым путем, среди потребителей инъекционных наркотиков. Поведение при СПИДе . 2017; 21 (7): 1791–1811.
28.		Eaton LA, Huedo-Medina TB, Kalichman SC и др. Мета-анализ поведенческих вмешательств за один сеанс для предотвращения инфекций, передаваемых половым путем: последствия для объединения пакетов профилактики. Am J Общественное здравоохранение .2012; 102 (11): e34 – e44.
29.		Лоуренс Д., Кисели С. Неравенство в предоставлении медицинской помощи людям с тяжелыми психическими заболеваниями. Дж Психофармакол . 2010; 24 (4 доп.): 61–68.
30.		Knaak S, Szeto A, Fitch K, Modgill G, Patten S. Стигма в отношении пограничного расстройства личности: эффективность и обобщаемость программы по борьбе со стигмой для медицинских работников с использованием предварительной пост рандомизированный дизайн. Пограничный личный беспорядок Эмот Дисрегул . 2015; 2: 9.
31.		Hagan H, Pouget ER, des Jarlais DC. Систематический обзор и метаанализ мероприятий по профилактике заражения вирусом гепатита С у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Дж. Заражение Дис. . 2011. 204 (1): 74–83.
32.		Тернер К.М., Хатчинсон С., Викерман П. и др. Влияние предоставления игл и шприцев и заместительной терапии опиатами на заболеваемость вирусом гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков: объединение данных Великобритании. Зависимость . 2011; 106 (11): 1978–1988.
33.		Aspinall EJ, Nambiar D, Goldberg DJ, et al. Связаны ли программы обмена игл и шприцев со снижением передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков: систематический обзор и метаанализ. Int J Epidemiol . 2014. 43 (1): 235–248.
34.		Sanders EJ, Okuku HS, Smith AD, et al. Высокая заболеваемость ВИЧ-1, корреляты заражения ВИЧ-1 и высокие вирусные нагрузки после сероконверсии среди МСМ. СПИД . 2013. 27 (3): 437–446.
35.		Bini EJ, Currie SL, Shen H, et al. Национальное многоцентровое исследование тестирования на ВИЧ и серопозитивности на ВИЧ у пациентов с хронической вирусной инфекцией гепатита С. Дж Клин Гастроэнтерол . 2006. 40 (8): 732–739.
36.		Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, et al. Глобальная эпидемиология ВИЧ-инфекции у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Ланцет . 2012. 380 (9839): 367–377.
37.		Хегази А., Ли М.Дж., Уиттакер В. и др. Chemsex and the city: сексуализированное употребление психоактивных веществ гомосексуалистами, бисексуалами и другими мужчинами, практикующими секс с мужчинами, посещающими клиники сексуального здоровья. Int J STD AIDS . 2017; 28 (4): 362–366.
38.		Balaji AB, Bowles KE, Le BC, Paz-Bailey G, Oster AM. Высокий уровень заболеваемости и распространенности ВИЧ и связанные с ними факторы среди молодых МСМ, 2008 г. СПИД . 2013. 27 (2): 269–278.
39.		Freeman P, Walker BC, Harris DR, et al. Употребление метамфетамина и риск заражения ВИЧ среди молодых мужчин, практикующих секс с мужчинами, в 8 городах США. Арх Педиатр Адолеск Мед . 2011; 165 (8): 736–740.
40.		Mustanski BS, Newcomb ME, du Bois SN, Garcia SC, Grov C. ВИЧ у молодых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: обзор эпидемиологии, факторов риска и защиты, а также вмешательства. Дж. Пол Рез. . 2011. 48 (2–3): 218–253.
41.		Johnson WD, Diaz RM, Flanders WD, et al. Поведенческие вмешательства для снижения риска передачи ВИЧ половым путем среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; 3: CD001230.
42.		Herbst JH, Beeker C, Mathew A, et al. Эффективность мероприятий по снижению поведенческого риска ВИЧ на индивидуальном, групповом и общинном уровне для взрослых мужчин, практикующих секс с мужчинами: систематический обзор. Am J Prev Med . 2007. 32 (4 Suppl): 38–67.
43.		Søgaard OS, Lohse N, Østergaard L, et al. Заболеваемость и риск последующего диагноза ВИЧ: исследование методом случай-контроль на уровне населения, выявляющее индикаторные заболевания для ВИЧ-инфекции. PLoS Один . 2012; 7 (3): e32538.
44.		Joore IK, Arts DL, Kruijer MJ, et al. Тестирование на основе индикаторов ВИЧ, ориентированное на состояние, для сокращения числа недиагностированных пациентов и предотвращения позднего обращения к врачу в зоне с высокой распространенностью: исследование случай-контроль в первичной медико-санитарной помощи. Заражение, передаваемое половым путем . 2015. 91 (7): 467–472.
45.		Джанджуа Н.З., Ислам Н., Куо М. и др. Выявление употребления инъекционных наркотиков и оценка численности населения, употребляющего инъекционные наркотики, с использованием наборов административных данных здравоохранения. Int J Лекарственная политика . 2018; 55: 31–39.

Дополнительные материалы

Таблица S1 Критерии и источники данных для Когорты тестировщиков гепатита Британской Колумбии (BC-HTC) Сокращения: BC, Британская Колумбия BCCDC-PHL, Лаборатория общественного здравоохранения Центра контроля заболеваний Британской Колумбии; ELISA, иммуноферментный анализ; ВГС, вирус гепатита С; NAAT, тест амплификации нуклеиновых кислот; Туберкулез, туберкулез.

Таблица S2 Определения коморбидных состояний в когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии (BC-HTC) Сокращения: BC, Британская Колумбия; MSP, План медицинского обслуживания; DIN, идентификационный номер препарата; ПИН-код, идентификационный номер продукта; DAD, База данных выписок из резюме; МКБ, Международная классификация болезней.

Таблица S3 Многопараметрический регрессионный анализ Кокса факторов, связанных со временем до заражения ВИЧ, в когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии Примечания: Анализ чувствительности с использованием количества посещений психолога. в год. a История болезни / фактора риска в промежутке между постановкой диагноза ВГС и диагнозом ВИЧ. Сокращения: г. до н.э., Британская Колумбия; ВГС, вирус гепатита С; ЧСС, степень опасности; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

Таблица S4 Многопараметрический регрессионный анализ Кокса факторов, связанных со временем до заражения ВИЧ в Когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии, стратифицированной по основным психическим заболеваниям Примечание: a Оценки нет генерируется из-за меньшего размера выборки; b История болезни / фактора риска в промежутке между постановкой диагноза ВГС и диагнозом ВИЧ. Сокращения: г. до н.э., Британская Колумбия; ВГС, вирус гепатита С; ЧСС, степень опасности; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

Таблица S5 Многопараметрический регрессионный анализ Кокса факторов, связанных со временем заражения ВИЧ в когорте тестировщиков гепатита Британской Колумбии отрицательный тест на ВИЧ перед положительным тестом на ВИЧ. a История болезни / фактора риска в промежутке между постановкой диагноза ВГС и диагнозом ВИЧ. Сокращения: г. до н.э., Британская Колумбия; ВГС, вирус гепатита С; ЧСС, степень опасности; ПИН, употребление инъекционных наркотиков; МСМ, мужчины, практикующие секс с мужчинами; ОЗТ, опиоидно-заместительная терапия; Туберкулез, туберкулез.

Ссылки

.