Цитология воспаления: Воспаление шейки матки — симптомы и диагностика, цены на лечение воспаления шейки матки Москве в клинике Хадасса

Содержание

Цитологическое исследование мазков шейки матки

Специалист, работающий с материалом мазка обязан убедится, что материал взят надлежащим образом, проинформировать, а возможно, совместно с вами решить, каким методом будет проведено цитологическое исследование традиционным или жидкостным.

Результат цитологического исследования мазка важен не только для гинеколога. Каждой пациентке необходимо его получить на руки любым удобным для нее методом.

Забор биоматериала цервикального канала

Адекватный забор биоматериала цервикального канала гарантирует, что при микроскопическом исследовании окрашенного препарата в нем будут присутствовать клетки плоского эпителия. Зоны трансформации (область перехода плоского эпителия в железистый) и железистого эпителия в достаточном количестве. Почему это важно? Потому что зона трансформации является той областью («бурь и волнений»), которая является мишенью для развития неопластических изменений.

Причиной неадекватности материала для исследования могут инициироваться самой пациенткой при неправильной подготовке (применение вагинальных свечей, мазей и других лекарственных веществ, необходимо исключить коитус накануне посещения гинеколога). В противном случае причина неадекватности будет отмечена цитологом на бланке при формировании цитологического заключения. В случае применения метода жидкостной цитологии, в описании цитологической картины препарата будут присутствовать только клетки плоского эпителия при отсутствии железистого (цилиндрического) эпителия.

Если специалист взял мазок ненадлежащим образом, то цитологическое исследование будет неинформативным. Процедуру необходимо будет повторить!

Так какой же метод цитологического исследования будет информативнее? Традиционный (ПАП-тест) или жидкостной (ЖЦ)?

Ниже в таблице представлены некоторые отличительные критерии этих методов.

Показатели	ПАП-тест	ЖЦ
Микроскопия	По правилам микроскопии цитологических препаратов	По правилам микроскопии цитологических препаратов
Морфологические критерии для интерпретации цитологического исследования	Разработаны и хорошо изучены	В настоящее время не разработаны
Чёткая классификация	Есть, настоящее время в нее добавлены элементы классификации Бетесда	Определенные элементы классификации Бетесда
Стандартный бланк для заключения	Разработан	Не всегда
Квалифицированные специалисты	Подготовлено много	Единицы
Страхование	Есть в системе ОМС	Нет
Стоимость метода	Невысокая	Достаточно высокая
Диагностическая эффективность	До 96%	Высокоэффективен для выявления атипичных и раковых клеток

Фактически значимой разницы каким методом взят мазок нет. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Какой бы метод цитологического исследования вы ни выбрали с вашим лечащим врачом, их суть заключается в выявлении аномальных мазков.

Безусловно, на формирование цитологического заключения влияет квалификация специалиста (цитолога) проводившего исследование материала из цервикального канала шейки матки. Поэтому вы вправе поинтересоваться кем, и в какой лаборатории будет проводиться исследование мазка. «В цитологии очевидное диагностировать легко. Но не все так очевидно». Поэтому необходимо подчеркнуть, что цитологическое заключение не является диагнозом, а лишь значимым звеном в формировании клинического диагноза. Цитологические методы любой локализации ограничены. Решение о взятии материала (биопсия) на гистологическое исследование принимается только лечащим врачом на основании выявления в цитологическом препарате патологических изменений слизистой оболочки шейки матки и результатов проведенной кольпоскопии.

Онлайн консультация Врача-гинеколога

Консультация онлайн

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Варианты цитологических заключений

1.

а) Мазок адекватный

б) Цитограмма без особенностей или NILM (интраэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют)

В этом случае оснований для беспокойства нет и посещение гинеколога можно запланировать через год.

2.

а) Мазок адекватный

б) NILM

в) Воспалительные процессы слизистой оболочки с определенной степенью выраженности (вагинит, цервицит) с указанием причины воспаления, если она присутствует.

В этой ситуации вам необходимо прийти на повторный прием к лечащему врачу, который назначит дополнительные исследования на выявление агента воспаления и наметит тактику лечения.

Взятие повторного мазка на онкоцитологию не является обязательным, достаточно исследование контрольного мазка на бактериоскопию.

3.

а) Мазок адекватный

б) NILM

в) Не воспалительная реакция слизистой оболочки

г) Бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз развивается в результате вытеснения нормальной микробиоты влагалища патологической, которая в дальнейшем будет являться пусковым механизмом развития воспалительной реакции.

В данном случае необходимо прийти на повторный прием к лечащему врачу, который назначит дополнительные анализы и лечение.

А вот взятие повторного мазка на онкоцитологию также не является обязательным. Критерием излечиваемости будет взятие мазка на бактериоскопию.

4.

а) Мазок адекватный

б) NILM

в) Не воспалительная реакция слизистой оболочки

г) Цитологический вагиноз (лактобациллез)

В мазке наблюдаются изменения плоского эпителия под воздействием обильной бактериальной флоры, представленной в основном лактобациллами. Клинически это может не проявляться, но у некоторых женщин отмечается зуд и жжение во влагалище. В таком случае ваш доктор назначит соответствующее лечение. Необходимо помнить, что подобная симптоматика бывает при сахарном диабете.

5.

а) Мазок адекватный

б) Патологические изменения слизистой оболочки LSIL (интраэпителиальные поражения плоского эпителия низкой степени) к которым относится LSIL HPV (ВПЧ) и LSIL CIN I.

Вероятность развития рака в этих случаях низкая, но такое цитологическое заключение заслуживает внимания женщины в любом возрасте. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это вариабельная группа вирусов, которая считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки.

В данном случае необходимо обследоваться на носительство вируса ВПЧ и в дальнейшем следовать рекомендациям гинеколога.

Вас может удивить, что не всегда результат цитологического исследования, где отмечается LSIL HPV совпадает с данными ПЦР (метод выявления серотипов ВПЧ), который может быть отрицательным. Возможно, цитолог ошибся, идентифицируя признаки ВПЧ, или была проведена ПЦР диагностика не на все серотипы ВПЧ.

6.

а) Мазок адекватный

б) Патологические изменения слизистой оболочки HSIL

Происходят интраэпителиальные поражения плоского эпителия высокой степени. Наблюдается умеренная и тяжелая дисплазия CIN –II, CIN-III. Эти факторы служат платформой развития рака шейки матки. К такому типу цитологического заключения надо подойти со всей ответственностью. Отсроченный визит к гинекологу может привести к развитию инвазивного рака. Врач-гинеколог после ряда дополнительных исследований назначит соответствующее лечение, а по необходимости, отправит вас к онкологу.

7.

а) Мазок адекватный

б) Инвазивный рак

Как правило, в анамнезе выясняется, что женщина была занята повседневными делами и давно не была у гинеколога, ведь ее же ничего не беспокоило.

Получив такое цитологическое заключение, не надо паниковать, надо спокойно обсудить ситуацию со своим лечащим врачом. Уровень онкологической помощи в нашей стране высокий, собенно на ранних стадиях развития рака.

8.

а) Мазок адекватный

б) Другое

При таком типе цитологического заключения цитолог только описывает мазок, так как ему не хватает критериев для формирования заключения.

В этом случае необходимо динамическое наблюдение врачом-гинекологом со взятием мазка по необходимости.

В моей практике были нередки случаи, когда после получения варианта цитологического заключения по типу пункта 8, гинеколог решает сразу повторить мазок, возможно, сомневаясь в его результате, особенно если в предыдущем анализе не было никаких отклонений.

Этого делать сразу ни в коем случае нельзя!

Существует цитологический феномен повторяющегося мазка «Koss», когда в повторном мазке, взятого менее, чем через 3 месяца во временном промежутке от предыдущего, часто обнаруживают меньшую степень или полное отсутствие атипических клеток по сравнению с первичным исследованием. В этом случае лучше затребовать препарат на руки из архива лаборатории и проконсультироваться у цитологов лаборатории в другом лечебном учреждении.

Все препараты с патологическими изменениями слизистой оболочки в обязательном порядке архивируются.

В заключение хотелось бы сказать всем женщинам: ваше женское здоровье в ваших руках, не откладывайте визит к гинекологу для взятия материала на цитологическое исследование. Будьте здоровы!

Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала с описанием по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System – TBS)

Исследуемый материал Смотрите в описании

Метод определения Цитологическое исследование осуществляется согласно «Номенклатуре клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики и слежения за состоянием пациентов в учреждениях Российской Федерации», утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2000 г. №64 и «Примерному перечню лабораторных исследований для клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактических учреждений» от 25.12.1997 г. №380.

Международный метод своевременного распознавания вероятной онкологической патологии матки.

Онкологические заболевания шейки матки являются серьезной проблемой здравоохранения, широко распространены, имеют надежно распознаваемую преклиническую фазу и длительный период развития. Для достоверной верификации диагноза и выбора методов эффективного лечения применяется надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и цервикального канала.

Цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Цитологический скрининг позволяет выявить пациенток в преклинической фазе заболевания, использовать щадящие методы лечения, сокращать его сроки, снижать частоту инвалидизации и смертности. Скрининговое цитологическое исследование шейки матки рекомендуется проводить ежегодно всем женщинам от 21 года (или через год от начала половой жизни), независимо от клинических показаний. При наличии клинических изменений частота цитологического исследования определяется врачом-гинекологом.

Для возникновения и развития многих патологических процессов существенное значение имеет особенность анатомического строения шейки матки и, в частности, состояние и взаимоотношение эпителиальных слоев влагалищной части шейки цервикального канала. Как правило, предраковые изменения, а затем и малигнизация, возникают в месте перехода многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала (зоне трансформации), расположенного (в фертильном возрасте) в области наружного зева. Под влиянием гормональных факторов, травм, воспалительных процессов, диатермокоагуляции зона трансформации (зона стыка) может значительно варьировать. В период увядания овариально-менструальной функции в связи с процессами атрофии уровень стыка поднимается высоко в цервикальный канал.

В 95-97% случаев злокачественная трансформация происходит в клетках плоского эпителия, в остальных – в клетках цилиндрического эпителия цервикального канала.

Основоположником диагностической цитопатологии является Г. Папаниколау (G.N. Papanicolaou), который в 1928 г. описал раковые клетки в мазках из влагалища. Им была разработана широко используемая классификация изменения клеток влагалища и цервикального канала шейки матки. Но в этой классификации не учитываются цитологические изменения, обусловленные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Поэтому в настоящее время Всемирная организация здравоохранения рекомендует систему, разработанную в клинике Бетесда (США).

Терминологическая система Бетесда (ТБС, 2001 г.)

разработана для унификации описаний результатов цитологического исследования эпителия шейки матки (с целью представления их в удобной клиницистам форме), с выделением в отдельные группы находок разной клинической значимости и оценкой адекватности исследуемого материала.

Система Бетесда включает 3 категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (ASCUS) и внутриэпителиальные (предраковые) поражения низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степеней.

Согласно ТБС, начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. ТБС 2001 г. предполагает две категории образцов: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».

Терминология системы Бетесда (пересмотр 2004 г.).

NILM – интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют. В эту группу включены цитологические заключения о нормальном состоянии эпителия, а также о наличии различных не неопластических состояний (заболеваний). Уточняют их характер и, по возможности, причину:

атрофические изменения;
наличие клеток железистого эпителия после гистерэктомии;
реактивные изменения, ассоциированные с воспалением, включая типичную регенерацию, лучевую терапию, применение внутриматочных контрацептивов;
кроме того, указывают наличие микроорганизмов:

Trichomonas vaginalis;
грибов, по морфологическому строению соответствующих Candida spp.;
бактерий, по морфологическому строению соответствующих Actinomyces spp.;
коккобациллярную микрофлору, характерную для бактериального вагиноза;
клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus.

У женщин 40 лет и старше при отсутствии плоскоклеточных интраэпителиальных изменений указывается также наличие эндометриальных клеток.

ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.

ASC-Н – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений.

LSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени, включают поражения, ассоциированные с HPV и CIN I.

НSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени, включают CIN II, CIN III, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии.

Плоскоклеточная карцинома.

AGC – клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения.

AGC, favor neoplastic – клетки цервикального (железистого) эпителия, возможно неоплазия.

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ.

Эндоцервикальная аденокарцинома.

Эндометриальная аденокарцинома.

Вторичная аденокарцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

Другие злокачественные опухоли.

Материал для исследования:

мазок эпителия шейки матки (см. инструкцию по взятию биоматериала).

Инструкция по взятию материала:

Мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии. Используемые инструменты должны быть стерильными и сухими, поскольку вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы.

При профилактическом осмотре женщин (цитологический скрининг) клеточный материал целесообразно получать с поверхности влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) и стенок цервикального канала (эндоцервикса), при наличии патологических изменений шейки матки – прицельно.

В качестве инструмента для взятия материала из шейки матки при профилактическом осмотре используются модифицированные шпатели типа Эйра или щетки Cervix-Brash, Papette. С диагностической целью материал получают раздельно: шпателями из эктоцервикса, щетками типа Cytobrash из эндоцервикса.

Полученный биологический материал наносится тонким слоем на предметное стекло и подсушивается на воздухе. Стекло обязательно маркируется с указанием фамилии/кода и места взятия клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.

Обращаем внимание, что у девочек до 16 лет гинекологические анализы берутся только в присутствии родителей. В медицинских офисах не делают соскоб и мазок из цервикального канала беременным женщинам со сроком 22 недели и более, так как эта процедура может вызвать осложнения. В случае необходимости для взятия материала вы можете обратиться к своему лечащему врачу.

В направлении на цитологическое исследование биологического материала обязательно указывают клинические данные, диагноз, особенности и место получения материала, данные о менструальном цикле.

Мазок должен быть нанесен тонким слоем на стекло и полностью высушен.

Литература

American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. – Atlanta, GA 30329-4027 USA. — 2012. — http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf.
Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition) // Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. — 2008. — p.25.
Casper G.R., Ostor A.G., Quinn M.A. A clinicopathologic study of glandular dysplasia of the cervix // Gynec. Oncol. — 1997. — №64(1). — р.166-70.
Cirizano F.D. Management of pre-invasive diseade of the cervix // Semin. Surg. Oncol. — 1999. — №16 (3). — р.222-7.
Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments // CMAJ. — 2003. — №169(5). — р.431-4.
Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection // CMAJ. — 2001. — №164(7). — р.1017-25.
Kenneth R. Shroyer, Mamatha Chivukula et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas // Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz.– Switzerland, 2012. — http://www.roche.com/index.htm.
Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1993. — №12(2). — р.186-
Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study // J. Clin. Oncol. — 2001. — №19(7). — р.1906-15.
Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears // Obstet. Gynecol. — 2000. — №96. — р.410-16.
Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology // JAMA. — 2002. — vol.16. — р.2114-2118.
World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. – WHO, Geneva. — 2006. — http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf.
Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities // JAMA. — 2002. — №287(16). — р.2120-9.
Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. – М., 2013.

Цитологические исследования – исследования мазков шейки матки в СПб

directions

Цитология – наука, исследующая функционирование и строение клеток. Она может дать характеристику клеточным структурам и их участию в физиологических процессах, воспроизведению и приспособлению клеток к условиям среды, а так же их патологическим изменениям. Цитологические исследования проводят с целью установления точного диагноза. Под микроскопом изучаются особенности строения и состава жидкостей, тканей, органов человеческого организма. В отличие от гистологического исследования при цитологическом изучаются не срезы тканей, а клетки. Все необходимые цитологические исследования проводятся и в нашем медицинском центре.

Врачи-специалисты

Старшая медицинская сестра

Медицинская сестра

Медицинская сестра эндоскопического кабинета

Врач-терапевт

Результат в течение 25 минут, с момента сдачи биоматериала

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Все опухоли могут по-своему реагировать на болезни, ввиду различного строения, степени атипии клеток и происхождения. Анализ даст возможность специалисту подобрать наиболее подходящий вариант лечения.

Материалами для проведения исследования могут послужить:

Отпечатки, взятые с удалённых тканей.
Жидкости: моча, мокрота, смывы из матки (цитологическое исследование мазков).
Пунктаты – материалы, полученные в ходе диагностической пункции, которая проводится тонкой иглой.
Соскобы с поверхности кожи, ран и т.д.

Область применения цитологических исследований

Данный метод обследования является высокодостоверным, однако в некоторых случаях результат может давать ложный ответ. В связи с этим лечение нельзя начинать без дополнительного подтверждения поставленного диагноза.

Наибольшее распространение цитологические исследования получили в области гинекологии для того, чтобы диагностировать заболевания шейки матки. Суть этого метода заключается во взятии специальных мазков с шейки. Он проводится у всех женщин вне зависимости от того, по какому вопросу обратилась пациентка. Анализ даст возможность выявить на ранних стадиях рак шейки матки. Нормальные клетки эпителия отличаются от раковых по форме, окраске и величине.

Цитологическое исследование цервикального канала.

Цервикальный канал располагается в шейке матки. Он выстлан цилиндрическим эпителием, вырабатывающим секрет. Он заполняет канал шейки матки и не даёт проникнуть в организм женщины различным инфекциям, и способствует продвижению сперматозоидов по половым путям.

Цитологическое исследование щитовидной железы проводится при помощи очень тонкой иглы. Анализ клеток специалистом подтвердит либо опровергнет наличие опухоли щитовидной железы, даст заключение о том какая она: доброкачественная либо злокачественная, выявит морфологические изменения в тканях. Симптомы наличия рака щитовидной железы: опухоль в области шеи, дискомфорт при глотании, чувство нехватки воздуха, изменение голоса, затруднение приёма пищи. Функциональные нарушения у больных наблюдаются реже. Течение заболевания медленное и с момента появления до первого обращения может пройти долгое время – от 2-х до 6-ти лет.

Проведение цитологического исследования и расшифровка результатов

Весь материал собирается специальной щёточкой и шпателем. Цитологический соскоб ни в коем случае нельзя брать во время менструации, при воспалении половых органов, в течении 24 часов после полового акта. Наилучшее время для проведения обследования — промежуток после окончания менструации и за 5 дней до её предполагаемого начала. Процесс взятия материала является абсолютно безболезненным.

Для цитологического исследования щитовидной железы делается биопсия.

Результаты цитологического исследования могут давать различные ответы:

отсутствие атипических клеток;
наличие атипичных клеток, не подающих признаков злокачественности;
подозрение на злокачественное новообразование;
признаки злокачественного новообразования;
злокачественное новообразование.

873,990,1274,1443,1345,1017

Рудакова Валерия Витальевна 25.09.2021 23:36
medi-center.ru

Клиника супер. Очень чисто, персонал очень вежливый

Вахтин Дмитрий Сергеевич 12.03.2021 15:43
medi-center.ru

Мучился с ангинами и с простудами каждый месяц, пил антибиотики которые давали временный эффект, попал на приём к ЛОРу в Медицентр на Поликарпова Аиде Фаталиевне , которая направила на анализы и поставила правильный диагноз, хронический тонзиллит, миндалины пришлось удалить, живу полгода и радуюсь жизни, за полгода никаких ангин, первый раз за зиму не заболел простудой

Жданова Анна Михайловна 25.11.2020 14:32
medi-center.ru

Хочу выразить огромную благодарность врачу терапевту Дерешовскому Александру Сергеевичу. На 28 неделе беременности не обошла стороной и нас эта зараза под названием COVID-19. В день вызова врача пришёл Александр Сергеевич, посмотрел, послушал, взял мазки на ковид, назначил грамотное лечение. И самое главное всегда со мной был на связи, и утром , и днём, и вечером. Зараза отступила. Спасибо Вам, Александр Сергеевич, за Ваш труд в столь не простое для всех время. Здоровья Вам и Вашим близким!????

Царёва Светлана 30.09.2020 14:31
medi-center.ru

Обратилась в отделение на Жукова к травматологу Байжанову с сильнейшими болями в пятке, не могла наступать, оказалась пяточная шпора и плоскостопие. Очень благодарна Абыл Хаиру за проведенное лечение, боль полностью не прошла, но по сравнению с тем, что было, день и ночь, не могла наступать на ногу. Еще хочу отметить важный момент, доктор подробно и на доступном мне языке объяснил мне причину и суть заболевания, дал рекомендации по дальнейшему лечению. Большое спасибо, лучшие рекомендации молодому специалисту 🙂

Николаев Арсений Витальевич 03.09.2020 13:34
medi-center.ru

Добрый день! Хочу поблагодарить травматолога Риахи Аймена за его профессионализм и высокую ответственность в своем деле! Повредил связки, первый раз в жизни, сильно переживал. На первом же приеме получил квалифицированную помощь и рекомендации для скорейшего выздоровления. Я очень любопытный человек и меня приятно порадовал тот факт,что я смог получить ответы на все свои вопросы,связанные с растяжением(как травмой), материалами для фиксации ноги и др. Это очень важное качество врача, когда он может объяснить процессы из своей сферы на профессиональном, но при этом понятном языке для простого обывателя. Спасибо МедиЦентр за ваше отношение к подбору персонала!

Добрый день! Хочу выразить огромную благодарность Неврологу Старостенко Яна, я была по ОМС, с проблемой болей , очень благодарна за чуткий подход . мне стало намного лучше. спасибо большое! наконец то чувствую себя человекеком.

Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала с описанием по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System – TBS)

Исследуемый материал Смотрите в описании

Международный метод своевременного распознавания вероятной онкологической патологии матки.

Терминологическая система Бетесда (ТБС, 2001 г.)

Терминология системы Бетесда (пересмотр 2004 г.).

атрофические изменения;
наличие клеток железистого эпителия после гистерэктомии;
реактивные изменения, ассоциированные с воспалением, включая типичную регенерацию, лучевую терапию, применение внутриматочных контрацептивов;
кроме того, указывают наличие микроорганизмов:

Trichomonas vaginalis;
грибов, по морфологическому строению соответствующих Candida spp.;
бактерий, по морфологическому строению соответствующих Actinomyces spp.;
коккобациллярную микрофлору, характерную для бактериального вагиноза;
клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus.

ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.

Плоскоклеточная карцинома.

AGC – клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения.

AGC, favor neoplastic – клетки цервикального (железистого) эпителия, возможно неоплазия.

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ.

Эндоцервикальная аденокарцинома.

Эндометриальная аденокарцинома.

Вторичная аденокарцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

Другие злокачественные опухоли.

Материал для исследования:

мазок эпителия шейки матки (см. инструкцию по взятию биоматериала).

Инструкция по взятию материала:

Мазок должен быть нанесен тонким слоем на стекло и полностью высушен.

Жидкостная онкоцитология и выявление ВПЧ

11.12.2020

Мазок по Папаниколау на ВПЧ (Пап-тест) в гинекологии

Мазок на онкоцитологию ВПЧ (мазок по Папаниколау, Пап-тест в гинекологии, анализ Папаниколау, скрининг на рак шейки матки, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки) — ведущий скрининговый метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий оценить состояние ее слизистой оболочки, наличие фоновых изменений эпителия, а также атипичных, предраковых клеток и рака шейки матки.

«Золотым стандартом» цитологической диагностики рака шейки матки в мире является жидкостная онкоцитология — модифицированный метод цитологического мазка, когда биоматериал перемещают не на стекло, как делали раньше, а целиком, вместе с цитощеткой, в контейнер с жидкостной средой. После этого специальным методом состав отмывается от элементов, затрудняющих цитологическую диагностику (слизи, лейкоцитов, эритроцитов, детрита, элементов воспаления), и образец подвергается микроскопическому изучению.

Немаловажно, что врачу-цитологу при этом поступает 100% собранного материала! Это делает исследование более корректным. Повышение точности цитологической диагностики при выполнении жидкостного Пап-теста на ВПЧ достигают за счёт преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка.

Преимущества мазка по Папаниколау

Преимущества этого метода в том, что его чувствительность значительно превышает традиционный мазок на стекло и составляет 98%. Все это делает цитологическое исследование мазков по методу Папаниколау более информативным, а заключение — достоверным. В результате уменьшается доля ложноотрицательных результатов цитологического исследования, которое проводится в клинике H-Clinic, и значительно повышается надежность диагностики заболеваний шейки матки, в целом.

Ведущим фактором развития рака шейки матки является наличие онкогенных типов вируса папилломы человека в эпителии шейки (в 99,7% случаев рака шейки матки из образцов опухолей выделяли ДНК папилломавирусов). В связи с этим в настоящее время используют сочетанный жидкостной Пап-тест на ВПЧ, который позволяет оценить не только состояние шейки матки на клеточном уровне, но и выявить наличие папилломавирусов, с указанием их типа и вирусной нагрузки, ведь именно от неё зависит активность вируса и степень риска.

С помощью молекулярно-биологических методов идентифицируют более 100 серотипов вирусов папилломы человека, но к вирусам онкогенного риска в настоящее время относят не менее 19 типов:

16, 18 типы — самые онкогенные, 70% от всех случаев выявленной онкологии;
31, 33 — также относятся к папилломавирусам высокого риска;
30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58 типы — среднего риска;
6, 11, 40, 42, 43, 44, 61 типы — низкого риска.

На протяжении длительного времени рак шейки матки стабильно занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин России. В 2018 году было выявлено 17766 случаев. Причем с годами темп роста случаев этой онкологии только набирает обороты. За 10 лет показатель вырос на 4,47% процента и средний уровень прироста составил около 2,19% в год. В том же 2018 году от рака шейки матки умерли 6392 женщин. Более того, четко прослеживается рост смертности в возрастной группе среди женщин 35-59 лет.

Тем самым, картина складывается более, чем печальная: ежедневно мы теряем 17 молодых женщин от рака шейки матки. Весь цивилизованный мир на протяжении более 15 лет вакцинирует свое население против ВПЧ, критически снижая риски развития этого заболевания (вакцинация против вируса папилломы человека в более 100 странах мира входит в национальный Календарь прививок).

В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации (национальный Календарь прививок она пока не включена.

Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, цифры заболеваемости и смертности в России, трудно переоценить вакцинопрофилактику папилломавирусной инфекции. Вакцинация устраняет первопричину, а скрининг снижает не только смертность, но и заболеваемость раком шейки матки, так как благодаря современным методам диагностики врач может выявить не только фоновые процессы, которые могут привести к раку, но и диагностировать предраковые состояния и вовремя провести необходимое лечение инфекционного заболевания.

Показания к Пап-тесту в гинекологии

По современным рекомендациям, скрининг рака шейки матки необходимо начинать в течение первого года с момента начала половой жизни, но не позднее 21 года.

Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны проходить скрининг не реже, чем 1 раз в 3 года только с помощью цитологического исследования (при условии, если результаты 3-х последовательных мазков без атипичных и интраэпителиальных изменений). Женщины в возрасте от 30 до 65 лет должны проходить сочетанный цитологический скрининг плюс скрининг на ВПЧ — типирование не реже одного раза в 1-5 лет или не реже, чем каждые 1-3 года, если скрининг включает только цитологическое исследование (также при наличии 3-х последовательных отрицательных мазков на цитологию (Пап-тест) и на ВПЧ).

Скрининг у женщин старше 65 лет по рекомендациям можно прекратить:

если имеется три и более зарегистрированных последовательных отрицательных результата за последние 10 лет;
при отрицательном анализе на ВПЧ;
отсутствии отягощающих факторов:
— заболевания шейки матки в анамнезе;
— иммунокомпрометирующие заболевания или состояния, например, наличие ВИЧ-инфекции, тяжелые аутоиммунные заболевания;
— трансплантация или химиотерапия в анамнезе.

ВИЧ-позитивным женщинам необходимо сдать Пап-тест в ближайшее время после постановки диагноза. Также скрининг женщинам с ВИЧ-инфекцией необходимо начинать в течение первого года с момента начала половой жизни, независимо от способа передачи ВИЧ-инфекции, но не позднее 21 года.

Далее, при отрицательном Пап-тесте (отсутствии интраэпителиальных и/или злокачественных изменений), следующий анализ по Папаниколау с расшифровкой результатов теста должен проводиться не реже, чем через 6-12 месяцев.

Если результаты 3-х зарегистрированных последовательных мазков без атипичных и эпителиальных изменений, повторные цитологические мазки должны проводиться не реже, чем через 3 года.

Далее, при отрицательном ПАП-тесте (отсутствии интраэпителиальных и/или злокачественных изменений), следующий мазок по Папаниколау должен проводиться не реже, чем через 6-12 месяцев.

Сочетанное ВПЧ-ПАП тестирование, по данным современных рекомендаций, необходимо проводить у женщин с 30 лет и старше.

Также по рекомендациям, при отрицательном ПАП-тесте и анализе на ВПЧ-инфекцию, женщинам старше 30 лет допустимо проходить ВПЧ-ПАП тест каждые 3 года.

При отрицательном ПАП-тесте, но наличии папилломавирусной инфекции (за исключением 16 или 16/18 типов), женщинам с ВИЧ-позитивным статусом необходимо проходить жидкостной ВПЧ-ПАП тест не реже 1 раза в 12 месяцев.

Женщины с ВИЧ-позитивным статусом должны проходить скрининг на онкоцитологию и ВПЧ-типирование на протяжении всей жизни.

При обнаружении ВПЧ 16 или 18 типов и/или атипичных эпителиальных изменений, необходимо проведение кольпоскопии — визуально изучить эпителий шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка шейки матки. В дальнейшем, после получения гистологического результата, врач принимает решение о дальнейшей тактике и алгоритме ведения и лечения ВПЧ и/или рака.

Окрашивание по Папаниколау

Как подготовиться к тестированию

Подготовка к сдаче мазка на цитологию по Папаниколау из шейки матки проста и не составит трудностей:

Не рекомендуется сдавать ПАП-тест во время менструации и не позднее, чем за 5 дней до неё;
Исключить половую активность в течение 48 часов до исследования;
Не проводить в течение 24 часов до исследования УЗИ с вагинальным доступом;
Не следует применять вагинальные формы медикаментов/средств в течение 24-48 часов до исследования;
Не рекомендуется сдавать ПАП-тест при наличии инфекций, передаваемых половым путём, нарушения микрофлоры и воспалении слизистой влагалища, а также во время лечения перечисленных заболеваний.

Всегда следует помнить, что существует вероятность ложноотрицательных цитологических результатов ПАП-теста, поэтому очень важно регулярно проводить повторные исследования и соблюдать рекомендации вашего врача — гинеколога.

Стоимость мазка по Папаниколау (ПАП-теста) в Москве

Цены на жидкостный ПАП-тест и другие исследования с расшифровкой вы можете уточнить по телефону +7 (499) 588-84-25. Сдать мазок можно в любое удобное время, записавшись по указанному телефону к гинекологу инфекционной клиники H-Clinic. Регулярное прохождение такого тестирования способствует выявлению рака шейки матки на ранних стадиях, что помогает в эффективной борьбе с этим заболеванием.

Автор: врач-гинеколог Университетской клиники H-Clinic Юлия Сергеевна Рукавцова

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов .

Возврат к списку

Ведение легкой атипии клеток шейки матки, обнаруженной при цервикальном скрининге

Вопрос
Цервикальный скрининг позволяет снизить риск рака шейки матки за счет цитологического исследования шейки матки (анализ мазка), применяемого для обнаружения и дальнейшего лечения различных предраковых изменений, которые могут повышать риск возникновения инвазивных заболеваний (инвазивный рак шейки матки) в будущем. Как правило, лечения требуют только серьезные предраковые изменения, однако существуют различия в том, какое лечение необходимо женщинами с незначительными цитологическими изменениями (атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения (ASCUS/пограничные изменения) или поражением эпителия легкой степени (LSIL/дискариоз легкой степени) при невозможности рутинного анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека).

Цель обзора
Мы хотели выяснить, какой из методов – немедленная кольпоскопия или «наблюдательное выжидание» с повторным онкоцитологическим анализом –является наилучшим для женщин с легкой атипией клеток шейки матки.

Каковы основные результаты?
Мы включили 5 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 11 466 пациенток с легкой атипией клеток шейки матки, которым проводили немедленную кольпоскопию или же повторное цитологическое исследование. Во включенных в обзор исследованиях оценивали различия в частоте развития предраковых изменений шейки матки между этими двумя процедурами.

Согласно результатам, можно предположить, что у женщин, направленных на немедленную кольпоскопию после обнаружения легкой атипии клеток шейки матки во время одного цитологического исследования, клинически незначимые результаты будут получены с большей вероятностью, чем при «наблюдательном выжидании».

Было 18 случаев инвазивного рака шейки матки, семь – в группе немедленной кольпоскопии, и 11 – в группах цитологического наблюдения (повторные цитологические исследования). Частота обнаружения клинически незначимых поражений легкой степени была выше в группе немедленной кольпоскопии, равно как и частота обнаружения клинически значимых предраковых поражений высокой степени (CIN2 или CIN2 или хуже) на сроке 18 месяцев, но не 24 месяца.

Риск нарушения приверженности был значительно большим в группе повторной цитологии и повышался по мере наблюдения.

Качество доказательств
Мы оценили качество доказательств как низкое и умеренное.

Каковы выводы?
Анализ на ДНК ВПЧ зарекомендовал себя как эффективный метод скрининга легких атипий клеток шейки матки. Однако, в настоящее время рутинное применение этого теста во всем мире невозможно. В связи с недоступностью анализа на ДНК ВПЧ, немедленная кольпоскопия, вероятно, поможет диагностировать больше предраковых поражений в ранние сроки, чем цитологическое наблюдение, однако по прошествии двух лет различия между этими подходами могут отсутствовать. Женщины могут быть направлены на немедленную кольпоскопию после однократного обнаружения легкой атипии или пограничных результатов цитологического исследования, если ожидается, что приверженность к цитологическому наблюдению будет низкой. Если же ожидается высокая приверженность, могут быть предложены повторные цитологическое исследования, так как они могут снизить риск гипердиагностики и избыточности вмешательств.

Цитологический метод в диагностике опухолей и опухолеподобных процессов

Цитопатология, клиническая или диагностическая цитология, изучает клеточный состав патологических процессов. В качестве отдельной медицинской специальности официально признана в 1941 г. после работ Папаниколау Г. и Траута Н. К чести нашей страны разработка цитологического метода диагностики начата в 1938 г. в клинико-диагностической лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В 1941 г. профессор Н.Н. Шиллер-Волкова на сессии института доложила о первых результатах по исследованию выделений из влагалища, мокроты и пунктатов. В развитии цитологии можно выделить три основных этапа: эксфолиативная, в основном гинекологическая цитопатология; аспирационная цитология, бурный расцвет которой начинается с 80-х годов и связан с внедрением ультразвуковой диагностики, и современный этап развития определяется применением иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, а также автоматизированного скрининга в гинекологической цитологии.

Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако «легкость» цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, основываясь на котором разрабатывается тактика лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспирационную) и интраоперационную. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При таком взятии материала клетки хорошо сохраняются, и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, респираторного, желудочно-кишечного, мочеполового тракта.

Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.

Взятый для цитологического исследования материал помещают на край предметного стекла и другим предметным или покровным стеклом равномерно, сильно не надавливая, тонким слоем распределяют по всей поверхности препарата.

В последние годы помимо рутинных цитологических мазков для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносятся в специальную среду накопления, после чего центрифугируются в режиме 1000 оборотов в течение 5 минут при среднем ускорении на центрифуге (Суtospin-3, Суtospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте – «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследова-
ния. Для создания архива и возможности последующего исследования материала используется методика Cell-block, при которой получаются препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации – в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для иммуноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном. При окраске мазков используют панхромную окраску азур-эозином по методу Романовского – Гимза в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма), а также окраска гематоксилином и эозином, особенно при исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау. Возможно при рутинном исследовании или специальной окраске выявление бактериальной флоры, в том числе бацилл Коха, лепры, хеликобактера, трихомонад и т.д.

Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:

Разница клеточного состава в норме и патологии.
Оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придается фону препарата.
Цитолог должен иметь патологоанатомический базис.
Каждое исследование завершается формулировкой заключения.

Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований составляются из оценки клетки, ядра и ядрышка.

Клетка:

– увеличена в размере, иногда гигантская, редко размер близок к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при коллоидном, тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы, фолликулярном раке щитовидной железы, карциноиде, почечноклеточном светлоклеточном раке, высокодифференцированных веретеноклеточных саркомах;

– изменение формы и полиморфизм клеточных элементов;

– нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра;

– диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Ядро:

– увеличение размера, полиморфизм, бугристость, неравномерный рисунок хроматина, наиболее постоянный признак – неровность контуров, гиперхромия, фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.

Ядрышко:

– число ядрышек больше, чем в нормальной клетке, ядрышки увеличены в размере, неправильной формы.

Несмотря на присутствие критериев злокачественности у подавляющего большинства клеток, в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или быть выражены в неполном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу – наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагностики состоят в следующем:

Формулировка заключения до лечения.
Интраоперационная срочная диагностика.
Контроль эффективности лечения.
Оценка важнейших факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

определение гистогенеза новообразований;
установление степени дифференцировки опухолевого процесса;
уточнение степени распространенности опухоли;
изучение фоновых изменений;
определение некоторых факторов прогноза;
возможность исследования бактериальной флоры.

Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям (МКБ-О и ВОЗ).

Критериями достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным гистологическим заключением наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30–50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. Достоверность цитологической диагностики патологии шейки матки составляет 75–90%. 3–24% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неадекватно полученного, неинформативного материала.

Таблица 1. Достоверность цитологических исследований
опухолей различных локализаций.

Локализация	% совпадения цитологического и гистологического диагноза	% совпадения по данным литературы	% неудавшихся пункций
Легкое	95,5-97	79-98	2,9-3,0
Молочная железа	95,8-97,4	90-96	2,6-8,3
Лимфатические узлы	98,4-98,7	90	1,6-10,7
Кожа	91,2-92,7	90-98	2,4-12,5
Мягкие ткани (без указания гистологического типа опухоли)	90,2-93,8	65-93,4	5-12,3
Желудочно-кишечный тракт	92,3-97,5	73-93,6	2,5-4,4
Щитовидная железа	85,5-93,2	57-94	1,6-4,2
Шейка матки	89,5-93,2	65-90	3,5-4,5
Эндометрий	78,9-84,8	30-90	3,8-15,4
Почка	86,2-89,3	76,4-91,3	7,1-11,5
Экссудаты	95,7-100	–	1,2-2,7

Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивается как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок. По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные. Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пунктате. Имеются и объективные трудности в оценке изменений, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли, например, практически невозможно диагностировать фолликулярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубулярный, маститоподобная форма долькового рака молочной железы.

Гипердиагностика опухолей на нашем материале многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, то есть ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами.

Выраженная пролиферация клеточных элементов является наиболее частой причиной гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике рака молочной железы. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли: наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина.

Реактивные изменения эпителия служат также нередкой причиной неадекватной цитологической диагностики. Наиболее тяжелые ошибки встречаются при ангиомиолипоме почки, при которой реактивные изменения почечного эпителия с укрупнением и полиморфизмом ядер приводят к ошибочному диагнозу высокодифференцированного почечноклеточного светлоклеточного рака. Диагностике ангиомиолипомы помогает обнаружение сосудистых структур и веретенообразных клеток, экспрессирующих виментин, десмин, НМВ-45.

Хронический аутоиммунный тиреоидит типа Хашимото сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно и помнить, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный рак щитовидной железы. Для хронических дерматитов, язв характерны атипические реактивные разрастания многослойного плоского эпителия, нередко представляющие непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике с высокодифференцированным плоскоклеточным раком. Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики. Например, выраженная жировая дистрофия гепатоцитов может привести к гипердиагностике метастаза почечноклеточного светлоклеточного рака, особенно при уже состоявшемся диагнозе рака почки.

Большую проблему цитологии представляет дифференциальная диагностика различных степеней диспластических изменений эпителия и внутриэпителиального рака. Присутствие при тяжелой дисплазии полиморфных крупных клеток с большими неправильно округлыми ядрами, иногда с увеличенными ядрышками, двуядерных клеток с тяжистым рисунком хроматина может быть неверно расценено как рак. При диспластических изменениях плоского эпителия необходимо учесть, что большинство клеток сходны с клетками глубоких слоев, крупные атипические клетки находятся в тесной связи с клетками без признаков атипии, имеются клетки стромы. Для объективизации дифференциальной диагностики различных степеней дисплазии и внутриэпителиального рака желательно проведение морфометрии клеток и ядер, что позволяет значительно снизить процент ошибочных заключений.

Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает иммуноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (VIII фактор, цитокератины, ЭМА, НМВ-45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.

Во избежание ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, прием довольно распространенного антибиотика тетрациклина приводит к накоплению в клетках щитовидной железы бурого пигмента и ошибочному диагнозу метастаза меланомы. Прием мерказолила при зобе сопровождается резким полиморфизмом фолликулярного эпителия, что служит причиной цитологической и даже гистологической гипердиагностики фолликулярного рака. Проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака.

Имеются и объективные диагностические проблемы, например, в дифференциальной диагностике между эндометриоидной высокодифференцированной аденокарциномой и атипической гиперплазией эндометрия, себоррейной (базальноклеточной) кератомой и базально-клеточным раком, инфекционным мононуклеозом и болезнью Ходжкина, где достаточно высокий процент ошибочных заключений и требуется дальнейшая разработка цитологических критериев диагностики.

Знание клинической картины, характера проведенного лечения, применение современных методик морфологической диагностики с использованием иммуноцитохимии и морфометрии способствует сведению случаев гипердиагностики к нулю.

Вместе с истинной цитологической гипердиагностикой существует ложная гипердиагностика, когда цитолог дает уверенное заключение о злокачественном процессе, а при гистологическом исследовании опухоли не обнаруживается, то есть фактически имеет место гистологическая гиподиагностика. Пересмотр цитологических препаратов несколькими высококвалифицированными специалистами, повторное взятие биопсии, клиническое течение заболевания в дальнейшем подтверждают результаты цитологического исследования. Больше всего ложной цитологической гипердиагностики относится к исследованию биопсийного материала из бронхов и гортани, а также при исследовании лимфатическиих узлов, когда при цитологическом исследовании выявлялись единичные комплексы анаплазированных клеток, несомненно принадлежащих раку. При приготовлении гистологических препаратов эти комплексы теряются в готовых гистологических препаратах. Реальная потеря немногочисленных опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов не допускает игнорирования клиницистом данных цитологического исследования и приводит к «золотому» стандарту – совместному цитологическому и гистологическому исследованию биоптата.

Интраоперационная цитологическая диагностика – одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняется характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производится контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов, которых может быть шесть, и применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих клиник, ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. По нашим данным, достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Надо отметить, что к срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения из-за того, что не останется материала для планового гистологического исследования. Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются, и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что это Carcinoma in situ. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса.

При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при трех совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и липогранулеме. И только микроскопическое исследование позволяет правильно поставить диагноз.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что есть еще возможности его развития в комбинации с другими дисциплинами и методами.

Иммуноцитохимическое исследование нередко является решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-множественных поражений.

За последние годы достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркеров. В отличие от сывороточных маркеров, клеточные маркеры определяются непосредственно в опухолевых клетках ИЦХ исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии, и, следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Специфических маркеров дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов не существует, но на сегодняшний день активно ведутся научные изыскания в решении этой проблемы. Так, равномерное окрашивание герминативных центров лимфоидных фолликулов с использованием антител bcl-2 указывает на фолликулярную лимфосаркому, в то время как негативная реакция свидетельствует о доброкачественном гиперпластическом процессе; реакция с антителами HBME-1 при ИЦХ исследовании опухолей щитовидной железы часто положительная в злокачественных новообразованиях и практически отсутствует при доброкачественных, в дифференциальной диагностике широко применяют галектин-3, экспрессирующийся карциномами щитовидной железы из А-клеток (папиллярный, фолликулярный) с отсутствием экспрессии в фолликулярных аденомах, зобах и нормальной ткани щитовидной железы.

Для установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей разработаны и постоянно совершенствуются, схемы C.R.Taylor и R.J. Cote (1994 г.). Разнообразие моноклональных антител, используемых в иммуноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лимфом, без чего, по современным канонам, невозможно начать лечение.

Иммуноцитохимическое исследование помогает в определении источника метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркеров не так уж и много. К их числу могут быть отнесены специфический антиген предстательной железы (ПСA), позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев; тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92–98% фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных раков щитовидной железы В некоторых случаях рак щитовидной железы может экспрессировать и кальцитонин, и тиреоглобулин, что только с помощью иммуноферментной диагностики позволяет диагностировать диморфные А-С-клеточные раки.

Одним из первых показателей, вошедших в практику лечения больных раком молочной железы (РМЖ), и относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. Рецепторы стероидных гормонов – это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку.

По данным ВОЗ (2003 г.), экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ+) и прогестерона (РП+) в инвазивных протоковых раках составляет 70-80%; инвазивный дольковый рак в 70-95% экспрессирует РЭ, в 60-70% -РП, 100% экспрессия РЭ отмечена в инвазивном криброзном, муцинозных опухолях молочной железы. Эдокринная терапия наиболее эффективна у больных с первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов. При метастатических поражениях степень реакции на эндокринную терапию также зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: её эффективность составляет около 10–15% при гормонотрицательных опухолях, 27% при опухоли с РЭ+ и РП-, 46% при статусе РЭ- и РП+ и 75% при опухолях, содержащих РЭ+ и РП+. Рецепторположительные опухоли молочной железы имеют более высокую дифференцировку и более благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что рецепторы гормонов в доброкачественных образованиях молочной железы еще мало изучены. Отмечено повышение числа РЭ+ клеток в нормальной ткани молочной железы с увеличением возраста, а также при склерозирующем аденозе, папилломах, фиброаденомах и листовидных опухолях. Коэкспрессия РЭ+/Ki-67+ с разной степенью выраженности и соотношения большей частью выявлялась в патологии, связанной с риском развития РМЖ.

Рецепторы эстрогенов экспрессируются в клетках рака эндометрия, яичников, шейки матки, щитовидной железы, кишечника, нейроэндокринных опухолей, в том числе карциноидов.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет на дооперационном этапе установить важнейшие факторы прогноза опухолевого процесса и скоррегировать схемы лечения. Пролиферативная активность многих новообразований оценивается с помощью антител Ki-67 в злокачественных лимфомах, опухолях молочной, предстательной, поджелудочной железы, легких, гипофиза, толстой кишки. Обнаружена связь между значениями индекса пролиферации и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичников, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, лимфомах, опухолях нервной системы.

Гиперэкспрессия онкопротеина C-erbB-2(HER2/neu), являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска рецидива заболевания для ряда опухолей: рака молочной железы, толстой кишки, лёгкого и др. Экспрессия онкобелка C-erbB-2 при ИГХ исследовании обнаруживается в 15–40% РМЖ. Выявление онкопротеина C-erbB-2, по мнению некоторых авторов, ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, высокой митотической активностью, устойчивостью к химиотерапии и требует назначение герцептина.

Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении является главным дискриминирующим прогностическим признаком. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератин-положительные клетки РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение ИЦХ исследования повышает выявляемость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2–24%.

Иммуноцитохимические реакции оцениваются как качественно при уточнении гистогенеза опухоли, наличии метастаза в лимфатическом узле или другом органе, иммунофенотипировании лимфом, так и количественно – при оценке пролиферативной активности, экспрессии рецепторов гормонов в опухоли, онкопротеина С-erbB-2 и т.д. Иммуноцитохимическая реакция может быть ядерной, цитоплазменной и мембранной. Ядерная реакция проявляется интенсивным окрашиванием ядра и бывает при определении РЭ и РП, Ki–67, PCNA, p53 и т.д. Цитоплазменная реакция характеризуется диффузным окрашиванием цитоплазмы или отложением гранул в виде грубых пятен и зерен. Цитоплазменное окрашивание дают хромогранин, синаптофизин, белок S-100, виментин, десмин, тиреоглобулин, кальцитонин, цитокератины, bcl-2 и т.д. Оценка этой реакции требует большой осторожности и контроля, так как фоновое окрашивание цитоплазмы клеток может быть принято за истинную реакцию. Мембранное окрашивание наблюдается при проведении реакции с онкопротеином C-erbB-2 и ЭМА (эпителиальным мембранным антигеном). Окрашивание в таких случаях только цитоплазмы не должно учитываться как экспрессия антигена. Маркер крупноклеточной анаплазированной лимфомы CD-30 может экспрессироваться как в цитоплазме, так и на мембране клетки.

Для количественной оценки экспрессии маркера Мс. Carthy и соавторы разработали систему подсчета Histo score (H.S.). Система подсчета включает интенсивность иммуноцитохимической окраски, оцениваемую по 4-балльной шкале, и долю окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность окраски в баллах: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное, 4 – очень сильное окрашивание. Формула подсчета:

Histochemical score = ∑ P(i)×i (гистосчет),

где i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 – 4,
Р(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Максимальное количество Histo score соответственно должно быть 400. Подсчет проводится в трех когортах по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения (объектив х 40).

В практической работе допустимо использование полуколичественной оценки. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии или экспрессии антигена менее 5%–10% опухолевых клеток, слабоположительной – от 5%–10% до 24% клеток, умеренно положительной – в 25%–75%, выраженной – более чем в 75% клеток. При оценке иммуноферментной реакции принимают во внимание интенсивность и полноту окрашивания цитолеммы клеток в центре опухолевого очага. Так, яркая, мембранная, беспрерывная по контуру клетки реакция обозначает выраженную экспрессию белка С-erbB-2 (+++), что в 95% случаев подтверждается амплификацией гена С-erbB-2, выявляемой с помощью FISH (флуоресцентной гибридизацией in situ).

Сопоставляя данные иммуноцитохимических исследований различных опухолей с целью уточнения гистогенетической принадлежности и результатов послеоперационных морфологических заключений, получены следующие результаты: 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы, 83% при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазах в лимфатических узлах, 89% – при опухолях мягких тканей и кожи и 100% – при исследовании биологических жидкостей. При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения ИЦХ и ИГХ исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности – 83%, при определении онкопротеина C-erbB-2 – 93,2%.

При сравнении возможностей ИЦХ исследования при выполнении пункционной биопсии и ИГХ исследования при трепанобиопсии преимущества ИЦХ, на наш взгляд, несомненны. Пункционная биопсия – более простая процедура, не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение, и позволяет получить полноценный клеточный материал. При неудачной пункции и попадании в некроз, строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру. Кроме того, отсутствует потеря и маскировка антигенов при проводке и депарафинизации материала с использованием агрессивных химических реагентов.

Использование иммуноцитохимического исследования позволяет расширить возможности морфологических методов и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

На современном этапе развития в цитологии используются методы молекулярной и генной диагностики: гибридизация in situ, Southern Blotting, Nothern Blooting, Western Blotting, DNK Microarray и т.д) В научной и практической работе цитологи применяют проточную цитофотометрию.

Одним из путей совершенствования цитологического метода исследования является применение морфометрии, что позволяет получать объективные количественные параметры. Например, при обработке на компьютере выделены наиболее информативные морфометрические признаки, относящиеся к параметрам ядра с использованием основных диагностических морфометрических признаков: площадь, периметр, оптической плотности, коэффициент поляризации ядер, числа ядрышек, их площади и периметра. Разработаны объективные морфометрические признаки различных степеней дисплазии при дисгормонально-гиперпластических процессах молочной железы, шейки матки, что уменьшило долю субъективизма в определении различных степеней дисплазии.

Развиваются новые методы микроскопии: фазово-контрастная, флюоресцентная, конфокальная и т.д. Создание компьютерных систем обучения, развитие метода телеконсультации также предъявляют новые требования и, несомненно, будут способствовать развитию и совершенствованию цитологического метода диагностики.

Волченко Надежда Николаевна
д.м.н., профессор, руководитель отделения
онкоцитологии МНИОИ им.П.А.Герцена

Цитология воспаления и инфекционных заболеваний (Материалы)

Воспалительные поражения могут проявляться в виде видимых или пальпируемых шишек, бляшек, язв, скоплений избыточной жидкости или аномалий в органах, которые визуализируются с помощью методов визуализации. Цитологическое исследование этих типов поражений может быть окончательным диагностическим во многих случаях или способствовать диагностике в других случаях. Когда присутствуют определенные типы инфекционных агентов, цитологическое исследование может быть особенно полезным.

При исследовании цитологического образца первоначальное определение того, состоит ли образец полностью из воспалительных клеток, должно затем привести к оценке типа (ов) воспаления, а затем к поиску организмов, если это необходимо. Следует оценить относительный процент различных типов воспалительных клеток и классифицировать процесс, чтобы выяснить, какова может быть основная этиология.

Типы клеток, встречающиеся в воспалительных поражениях

Эритроциты

Обычно присутствуют из-за кровотечения во время сбора.

Наличие эритрофагоцитоза (т. Е. Макрофагов, которые съели эритроциты), гемосидерина или гематоидина (золотые кристаллические структуры) предполагает, что кровотечение имело место до того, как вы воткнули иглу в поражение.

Нейтрофилы

Обычно наблюдаются в небольших количествах, часто из-за заражения крови. Увеличенные числа указывают на воспаление. Следует изучить морфологию нейтрофилов. При несептическом воспалении (то есть при отсутствии бактерий) нейтрофилы обычно хорошо сохраняются и не дегенерируют.На дегенерацию нейтрофилов указывает набухание ядра, при этом ядро выглядит более светлым, окрашенным и размазанным, как будто оно набухло. Клетки также могут лизироваться. При обнаружении дегенеративных нейтрофилов следует внимательно искать микроорганизмы, особенно бактерии. Когда нейтрофилы какое-то время находятся в жидкости, они могут претерпевать старение, которое проявляется в виде гиперсегментации с тонкой нитью ядра, соединяющей доли ядра. В конце концов эти клетки становятся пикнотическими и выглядят как сморщенные клетки с небольшими пятнами пурпурного хроматина.

Лимфоциты

Нормальные лимфоциты выглядят так же, как и в крови, т. Е. Маленькие клетки (меньше нейтрофила) с образцом конденсированного хроматина и небольшим количеством голубой цитоплазмы. Лимфобласты — это большие клетки с видимыми ядрышками. При антигенной стимуляции зрелые клетки могут трансформироваться в более крупные клетки с более обильной синей цитоплазмой. В-клетки, продуцирующие антитела, часто дифференцируются в плазматические клетки.

Плазменные клетки

Плазменные клетки присутствуют при хронических воспалительных поражениях и являются признаком антигенной стимуляции.У них эксцентричное ядро такого же размера, как у лимфоцитов, но хроматин обычно более плотный. Цитоплазма обычно более обильная, глубоко базофильная и содержит перинуклеарную прозрачную область (Гольджи).

Макрофаги

Эти клетки представляют собой активированную тканевую форму моноцитов крови. Это очистные камеры. Увеличение числа случаев наблюдается при хроническом воспалении и некоторых типах инфекций, особенно некоторых типах грибов, простейших и риккетсиях.В фагоцитарных вакуолях макрофагов редко можно увидеть другие бактерии, кроме микобактерий. Макрофаги могут содержать эритроциты, пигменты красных кровяных телец, нейтрофилы, клеточный мусор, липиды и инородный мусор.

Макрофаги имеют ядра круглой, овальной формы с выемками, которые иногда содержат ядрышки. Обильная слегка базофильная цитоплазма часто вакуолизирована. Макрофаги могут стать многоядерными, иногда их называют «гигантскими клетками».

Эозинофилы

Эозинофилы в тканях имеют внешний вид, похожий на эозинофилы крови.Нормальное количество варьируется в зависимости от участка и вида. Увеличение числа обычно связано с аллергией или паразитизмом. Большое количество эозинофилов часто обнаруживается в опухолях тучных клеток.

Тучные клетки

Тучные клетки могут присутствовать при определенных типах воспаления, особенно когда оно имеет компонент гиперчувствительности. Это круглые клетки с округлыми ядрами и обильной цитоплазмой, заполненной многочисленными темно-пурпурными гранулами.

Классификация воспаления

Воспаление классифицируется по типу преобладающих клеток.Иногда воспалительные процессы классифицируются как смешанные, если имеется примерно одинаковое количество различных типов воспалительных клеток. Следует отметить степень воспаления (легкое, умеренное или выраженное).

Гнойное (или гнойное, или нейтрофильное) воспаление

• Обычно> 90% нейтрофилов.

• Септическое, гнойное воспаление — термин, используемый при обнаружении бактерий.

• Вы не можете предположить, что что-то не является септическим только потому, что бактерии не обнаруживаются цитологически.Культура используется для определения.

Смешанное воспаление

• Присутствует более одного типа воспалительных клеток.

• Обычно состоит преимущественно из нейтрофилов с 10-50% макрофагов и / или лимфоцитов.

• Обычно наблюдается при реакции на инородное тело или грибковой инфекции.

• Может быть признаком хронического заболевания.

Мононуклеарное или гранулематозное воспаление

• Большинство клеток представляют собой макрофаги и гигантские клетки.

• Типичный воспалительный процесс, связанный с микобактериальными агентами и стеатитом.

Эозинофильное воспаление

• Если> 15% клеток являются эозинофилами, обычно считается, что воспалительная реакция имеет значительный эозинофильный компонент.

• Обычно ассоциируется с аллергическими реакциями или паразитами.

При различении неопластического и воспалительного поражения помните, что новообразования часто связаны с некоторым воспалением либо потому, что у них есть некротические области, либо они поражают окружающие ткани, либо вызывают язвы и поверхностное воспаление (например,грамм. плоскоклеточная карцинома). Дифференциация также может быть затруднена тем фактом, что воспаление вызывает реактивность окружающих клеток (также известную как дисплазия). Реактивные эпителиальные клетки можно ошибочно принять за карциному, а реактивные мезенхимальные клетки — за саркому.

Идентификация организмов

Бактерии

Когда большинство бактерий окрашиваются обычными пятнами, такими как DiffkQuik или пятно Райта, они имеют фиолетовый или темно-синий цвет.Исключение составляют Mycobacteria spp. которые исключают пятно, поэтому они выглядят отрицательно окрашенными (прозрачными).

Бактериальные формы включают кокки, палочки (маленькие и большие) и нитчатые бактерии, которые имеют вид бусинок на нитке. Большие палочки со спорами, скорее всего, представляют собой Clostridium spp.

Когда патогенные бактерии вызывают поражение, они должны быть обнаружены в нейтрофилах (или иногда в макрофагах). Если есть только внеклеточные бактерии, особенно если они представляют собой смешанную популяцию и / или типичны для нормальной флоры, они, скорее всего, являются контаминантами образца.

Грибы и дрожжи

Грибковые инфекции обычно вызывают пиогранулематозную воспалительную реакцию, иногда также присутствуют эозинофилы. В цитологических образцах можно увидеть ряд грибов и дрожжей. Большинство форм дрожжей имеют типичный морфологический вид, который позволяет идентифицировать их с помощью цитологического исследования. Когда гифы грибов образуются в тканях, разные грибы невозможно различить цитологически, и для окончательного диагноза требуется посев или иммуногистохимическое окрашивание. гранулематозный воспалительный ответ.

Protozoa

Простейшие патогены, инфицирующие животных, чаще всего идентифицируются в цитологических образцах. К ним относятся Toxoplasma gondii, Cytauxaoon felis и Leishmania spp. Neospora spp. и Sarcocystis spp. также могут быть замечены, но, вероятно, чаще идентифицируются с помощью других методов.

Цитология — Клиническая патология и процедуры

Полное исследование синовиальной жидкости должно включать содержание белка, образование муцинового сгустка, вязкость, количество клеток и дифференциал, а также прямое цитологическое исследование.Обычно невозможно выполнить все эти тесты в практических условиях, но цитологическое исследование и физикальное обследование обычно могут дать хорошую оценку результатов большинства из этих тестов. Таким образом, цитология является наиболее полезным единичным тестом при исследовании синовиальной жидкости.

Методика отбора проб требует следующего оборудования: шприц емкостью 3 мл, иглу калибра 21 или 25, чистые предметные стекла и различные пробирки для сбора проб (простые, с ЭДТА и гепарин). Этот метод всегда требует некоторой степени седативного эффекта, и важна стерильная методика.У каждого сустава есть рекомендованное место для аспирации (выходит за рамки этого обсуждения) и обычно требуется небольшое сгибание или гиперэкстензия. Игла, прикрепленная к шприцу, медленно продвигается в суставную щель и, стараясь не поцарапать суставную поверхность, применяется осторожное отсасывание. Нормальная суставная жидкость вязкая, липкая и небольшого объема. Объем жидкости, однако, зависит от размера животного, образца сустава и степени излияния в сустав. Когда размер образца достаточен, важно ослабить всасывание шприца перед тем, как вынуть иглу.

Работа с пробами имеет решающее значение; Поскольку многие тесты могут быть выполнены на синовиальной жидкости, а цитология является наиболее важной, иногда объем образца настолько мал, что другой анализ невозможен. Поэтому всегда следует делать простой мазок и быстро сушить на воздухе сразу после получения образца. Большинство тестов можно проводить на образцах без антикоагулянта (простая пробирка с красным верхом) или образец можно оставить в шприце для отбора проб. Однако загрязнение крови, гемартроз и воспалительный выпот вводят фибрин в сустав, и образец может свернуться.Помещение части образца в пробирку с ЭДТА может предотвратить это, но ЭДТА может мешать тесту на сгусток муцина, и по этой причине также может потребоваться гепаринизированный образец.

Результаты цитологических препаратов могут указывать на количество присутствующих клеток, тип клетки и дифференциал, присутствие опухолевых клеток и присутствие бактерий. Они также могут указывать на вязкость. В жидкости нормальной или повышенной вязкости клетки имеют тенденцию выстраиваться рядами в направлении размазывания; это называется валкованием.

У здоровых животных количество клеток широко варьирует (например, 0–4 400 / мл у собак), но обычно оно очень низкое. Количество> 500 / мл у собак обычно указывает на значительное увеличение. Нормальная синовиальная жидкость содержит ~ 2 клетки / поле высокой мощности (увеличение 400X). В подавляющем большинстве случаев при повышенном содержании клеток количество клеток либо низкое (до 4 или 5 клеток / поле высокой мощности) при дегенеративном заболевании суставов, либо очень высокое при септическом или аутоиммунном артрите. Промежуточные неоднозначные результаты встречаются крайне редко.

Типы клеток включают суставные мононуклеарные клетки, которые представляют собой смесь циркулирующих моноцитов, тканевых макрофагов и клеток синовиальной выстилки. Эти клетки невозможно или даже необходимо дифференцировать, потому что все они имеют сходную морфологию и все реагируют на одинаковые стимулы. Цитоплазматическая вакуолизация этих клеток, и особенно наличие фагоцитоза дебриса или эритроцитов, указывает на активацию, особенность, не наблюдаемую в нормальных мононуклеарных клетках суставов. При дегенеративном заболевании суставов синовиальная жидкость обычно содержит только макрофаги, иногда с чрезвычайно низким количеством нейтрофилов.

Кровоизлияние часто встречается в синовиальных препаратах, но часто является артефактом. При истинном гемартрозе образец синовиальной жидкости равномерно загрязнен кровью во время отбора. Если заражение крови происходит в самом конце процедуры отбора пробы чистой жидкостью, это, скорее всего, артефакт. Кроме того, при истинном гемартрозе эритроциты можно увидеть в цитоплазме макрофагов. Артефактное загрязнение крови также приведет к появлению лейкоцитов, таких как нейтрофилы, что затруднит интерпретацию воспалительных клеток в образце, хотя загрязнение крови по-прежнему дает лишь небольшое количество клеток.

Нейтрофилы в большом количестве присутствуют как при септическом артрите, так и при аутоиммунном заболевании суставов. Эти два состояния обычно можно дифференцировать на основании истории болезни. При септическом артрите бактерии иногда обнаруживаются в цитоплазме фагоцитарных клеток. Отсутствие бактерий ни в цитологических препаратах, ни в культуре не исключает бактерии как причину артрита. Ложноотрицательные результаты на бактерии не редкость.

Лимфоциты часто присутствуют в очень небольшом количестве при воспалительных процессах, но не являются специфическими для конкретной причины.

Остеокласты очень редко можно увидеть при эрозии суставного хряща с обнажением подлежащей кости.

Неопластические клетки в суставной жидкости встречаются редко, хотя суставы могут быть локализацией как первичных, так и вторичных опухолей.

Макрофаги увеличиваются при любом повреждении сустава, особенно в случаях дегенеративного заболевания суставов. Цитоплазматическая вакуолизация этих клеток, и особенно наличие фагоцитоза дебриса или эритроцитов, указывает на активацию макрофагов, что не наблюдается в нормальных мононуклеарных клетках суставов.При дегенеративном заболевании суставов синовиальная жидкость часто содержит только макрофаги.

Оценка гранулематозного воспаления при тонкоигольной аспирационной цитологии с использованием специальных красителей

Предпосылки . Туберкулез — самое распространенное инфекционное заболевание в развивающихся странах. Для его обнаружения разработано множество диагностических тестов, включая прямой анализ мазка. Это исследование было разработано для определения частоты случаев положительных на КУБ и положительных результатов на грибок у пациентов с диагнозом гранулематозного воспаления при тонкоигольной аспирационной цитологии с использованием специальных красителей. Материалы и методы . Описательное поперечное обследование было проведено на 100 случаях гранулематозного воспаления, соответствующего туберкулезу, диагностированных с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии в отделении патологии Медицинского университета короля Эдварда, Лахор. После сообщения о гранулематозном воспалении при окрашивании аспиратов из FNAC гематоксилином и эозином некоторые неокрашенные слайды были подвергнуты специальным окрашиванием, таким как ZN, GMS и PAS. Случаи, положительные для AFB на окрашивании ZN и грибка на GMS / PAS, были записаны вместе с их частотой и процентами. Результатов . Было зарегистрировано 44 случая (44%) положительных мазков на КУБ при гранулематозном воспалении, в то время как только 5% случаев грибка были зарегистрированы. Шейные лимфатические узлы были наиболее часто пораженными участками (87%), и женщины были поражены больше (62%), чем мужчины. Большинство случаев КУБ-положительных мазков были связаны с казеозным некрозом (93%). Заключение . Во всех случаях гранулематозного воспаления, обнаруженных на FNAC, следует проводить специальные окрашивания для подтверждения туберкулеза и исключения других инфекционных причин.

1. Введение

Туберкулез наносит серьезный ущерб всему миру, и это особенно верно в отношении развивающихся стран. Ежегодно регистрируется 8 миллионов новых случаев заболевания и 2 миллиона случаев смерти происходят из-за туберкулеза [1]. В Пакистане заболеваемость туберкулезом оценивается в 181 на 100 000 [2]. Туберкулез (ТБ) сопряжен с высоким риском заболеваемости и смертности. Туберкулез имеет широко распространенное заболевание, и редко какие-либо ткани или органы им не поражаются. Наиболее распространенным является поражение легких [3], которое в прошлом приводило к многочисленным смертельным исходам.Он также может поражать аппендикс [4], тонкий и толстый кишечник [5], кожу [6], мягкие ткани, лимфатические узлы [7], мочеполовые пути [8] и мозг [9]. На этом дилемма не заканчивается, и здесь задействовано множество других необычных органов [10].

Гистология туберкулеза представляет собой характеристику, показывающую образование гранулемы эпителиоидными гистиоцитами и гигантскими клетками типа Лангана с казеозным некрозом или без него. Эта закономерность так или иначе сохраняется и в цитологических препаратах [11]. Инфекционными причинами, наиболее часто проявляющимися в виде гранулематозного воспаления, являются Mycobacterium Tuberculosis с зарегистрированной частотой 59.4% [11] и грибковые заболевания [12, 13] с зарегистрированной частотой 20,4% [14]. Другие частые причины включают саркоидоз [15], гранулематоз Вегенера [16], актиномикоз [17], болезнь Крона [18], гистоплазмоз [19], инородное тело и гистиоцитоз клеток Лангерганса [20].

Что касается широкого дифференциального диагноза, то диагностика туберкулеза остается сложной задачей. Анамнез и клиническое обследование всегда очень полезны. На практике существует множество диагностических тестов. Каждый тест имеет свою чувствительность, специфичность и ограничения.Обычно выполняемые тесты включают исследование мокроты на кислотоустойчивые бациллы [21], культивирование на Mycobacterium tuberculosis [22], цитологию тонкой иглой аспирации (FNAC) [23], биопсию и ПЦР [24].

Тонкоигольная аспирационная цитология — это малоинвазивная и экономящая время процедура, которая помогает в диагностике ряда заболеваний, особенно пальпируемых узелков груди, поражений лимфатических узлов [25], щитовидной железы [26], а также пальпируемых кожных и подкожных узелков. . В настоящее время он стал очень популярным среди врачей и хирургов из-за своих преимуществ.В клинической практике это помогает им поставить диагноз или, по крайней мере, заранее спланировать правильное лечение пациента. Поскольку мы уже обсуждали, что гранулематозное воспаление не является диагностическим признаком ТБ, перед назначением АТТ необходимо исключить многие другие причины. Однако в клиническом сценарии, если у пациента диагностировано гранулематозное воспаление, противотуберкулезное лечение (ATT) начинается с первого пункта нашей схемы. Статистически такое поведение может быть правильным, но это не соответствует действительности.Мы сталкиваемся со случаями, когда АТТ принималась не менее 9 месяцев, но эти симптомы сохраняются. После повторной оценки пациенту ставится диагноз грибка, саркоидоза или другого гранулематозного заболевания. В этом отношении очень полезны некоторые специальные красители, такие как окраска серебра метенамином по Гомори (GMS), окраска по Гимзе, окраска по Шиффу с периодической кислотой (PAS) и окраска по Цейлу Нельсону (окраска ZN) [27].

В настоящем исследовании гранулематозное воспаление, соответствующее туберкулезу, диагностированному с помощью FNAC, будет проанализировано с использованием специальных красителей, таких как окраски ZN (Ziehl Neelson’s) и GMS (Gomori Methenamine Silver).Это поможет подтвердить туберкулез в случаях, которые будут положительными на кислотоустойчивые бациллы при окрашивании ZN. Положительное окрашивание GMS / PAS подтвердит наличие грибковых причин гранулематозного воспаления, включая мукормикоз, бластомикоз, криптококкоз и кандидоз. Ограничение этого исследования состоит в том, что не все причины гранулематозного воспаления можно исключить, поскольку дополнительные исследования, необходимые для их диагностики, недоступны в нашей установке.

Обоснование этого исследования состоит в том, что случаи, когда был поставлен ошибочный диагноз ТБ, могут оказаться грибковыми и могут быть выбраны GMS / PAS.Таким образом, таких пациентов можно уберечь от длительных болезненных и вредных побочных эффектов дорогостоящей АТТ (противотуберкулезной терапии). Одно только это преимущество заслуживает упоминания в связи с полезностью данного исследования, и это будет дополнительно подтверждено теми, кто принимал АТТ в течение 9 месяцев в своей жизни, не болев туберкулезом. При окрашивании ZN положительные случаи КУБ помогут врачам очень уверенно начать лечение туберкулеза. Более того, работа, проделанная для оценки частоты различных инфекционных агентов при гранулематозном воспалении, особенно грибковых причин, очень старая, и это исследование поможет устранить разрыв между более новыми исследованиями, проведенными по этой теме.

2. Материалы и методы

2.1. Настройка

Исследование проводилось в отделении патологии Медицинского университета короля Эдварда и больнице Майо в Лахоре. Ежегодно в отделение поступает 10 000 хирургических образцов и 3000 образцов цитологического исследования, включая FNAC.

2.2. Продолжительность

Шесть месяцев.

2.3. Размер выборки

Размер выборки для 100 случаев был рассчитан с уровнем достоверности 95%, погрешностью 8% и с учетом ожидаемого процента положительных случаев грибка на GMS / PAS, то есть 20.4% диагностированных случаев гранулематозного воспаления.

2.4. Методика отбора проб

Целенаправленный отбор проб без вероятности.

2,5. Критерии включения

(1) Случаи, диагностированные с помощью FNAC как гранулематозное воспаление, соответствующее туберкулезу в соответствии с оперативными определениями. (2) Случаи, в которых FNAC проводился на лимфатическом узле, опухолях кожи, подкожных опухолях и новообразованиях в легких

2.6. Критерии исключения

(1) Пиогенное воспаление, видимое при микроскопии как обширная нейтрофильная инфильтрация.(2) Бесклеточные мазки / мазки с раздробленной морфологией или плохо окрашенные предметные стекла будут исключены. (3) Ранее диагностированные случаи и случаи, уже получившие ATT.

2.7. Дизайн исследования

Описательное поперечное исследование.

2,8. Операционные определения

2.8.1. Гранулематозное воспаление

Определяется цитологически как агрегаты эпителиоидных клеток, образующие гранулемы с некрозом или без него. Иногда видны также многоядерные гигантские клетки.

2.8.2. Положительно на AFB

При окрашивании ZN кислотоустойчивые бациллы будут помечены, если после сравнения с контрольными образцами мы обнаружим розовые, бусинчатые или палочковидные организмы.

2.8.3. Положительный результат на грибок

При окрашивании GMS наличие разделенных или несептированных гиф черного цвета (в зависимости от вида грибка) или спор на зеленоватом фоне будет считаться положительным для грибка. При окрашивании PAS наличие перегородок или несептированных гиф или спор красного или пурпурного цвета будет считаться положительным для грибка.

2.9. Процедура сбора данных

Пациенты, соответствующие критериям включения и исключения, были отобраны из образцов цитологического исследования тонкой иглы, полученных в течение периода исследования. После информированного согласия пациентов и записи демографических данных было проведено окрашивание гематоксилином, и эозином. Два лишних неокрашенных предметных стекла были смазаны аспирационным материалом. Одно предметное стекло было окрашено окрашиванием GMS. В некоторых случаях окрашивали периодической кислотой Шиффа (PAS).Этапы окрашивания PAS следующие: аналогичным образом 2-е неокрашенное предметное стекло окрашивали красителем Циля-Нельсона. Имеющиеся в продаже положительные и отрицательные контроли ZN и GMS использовали для сравнения и измерения согласованности техники окрашивания. Эти мазки были исследованы гистопатологом под световым микроскопом. Результаты окрашивания гематоксилином и эозином были классифицированы как эпителиоидная гранулема с некрозом и эпителиоидная гранулема без некроза. Обнаружение окрашивания ZN было помечено как положительное для AFB или отрицательное для AFB.Обнаружение GMS было зарегистрировано как положительное для грибка или отрицательное для грибка.

2.10. Анализ данных

Данные были проанализированы с помощью SPSS версии 10. Возраст пациента был представлен как среднее значение и стандартное отклонение. Пол, положительные случаи КУБ и положительные случаи грибка были представлены как частота и проценты.

3. Результаты

Были взяты 100 пациентов с гранулематозным воспалением, диагностированным по FNAC. Гранулемы были описаны как состоящие из бледно окрашенных эпителиоидных клеток, которые были круглыми или овальными до веретена на эозинофильном фоне (рис. 1).Несколько дегенерированных эпителиоидных гистиоцитов также были замечены при длительной микобактериальной инфекции с некрозом казеоза на заднем плане (рис. 2). При окрашивании по Ziehl Neelson микобактерии туберкулеза выглядели как бактерии в форме красных / розовых бусин в форме палочки на синем фоне (рисунки 2 (a) и 2 (b)). При окрашивании PAS гриб выглядит как пурпурные гифы, которые были сегментированы или несегментированы в зависимости от вида. Также было замечено несколько форм спор с бутонизацией (рис. 2). При окрашивании GMS грибковый дефис выглядел как формы черного цвета, которые демонстрировали сегментацию, а некоторые из них были несегментированными (рис. 2).

В этом исследовании 78% пациентов были моложе 30 лет (Таблица 1). Средний возраст составил 25,14 года со стандартным отклонением 12,745 года. Женщины пострадали больше (68%), чем мужчины (Таблица 2). 44 из 100 пациентов с гранулематозным воспалением положительны на КУБ (таблица 3). Была обнаружена связь между положительностью КУБ и казеозным некрозом. Мы обнаружили 41 из 44 положительных случаев КУБ (93%) с казеозным некрозом (Таблица 6), в то время как 60% случаев грибка были связаны с казеозом (Таблица 7).Не было обнаружено определенной взаимосвязи между AFB и гигантскими клетками, так как 19 из 44 положительных случаев AFB были зарегистрированы с казеозом, в то время как остальные 57% не имели гигантских клеток. Другой находкой было вовлечение определенных областей лимфатических узлов. В 87% случаев наиболее часто поражаемой группой лимфатических узлов был шейный лимфатический узел (объединяющий шейные и надключичные лимфатические узлы). Если были включены периурикулярные лимфатические узлы, то в 93% случаев голова и шея были первичным местом поражения ТБ (Таблица 5).

11–20 среднее значение .14 ± 12,75


Возраст пациента (лет)	Гранулематозное воспаление	% гранулематозного воспаления


44	44
21–30	31	31
31–40	11	11
41–50 8271
51–60	2	2
61–70	0	0
71–80	1	1
100	100

9064 902 902 902 902 902 902 902 76100


% Пол	9027 9027 9027 9027 9027 902 Женский	62	62
Мужской	38	38

Итого	100

Кислотоустойчивые бациллы	Частота	Процент

Положительный для AFB	44	44
				отрицательный для AFB
Всего	100

9027 9027 Процент 9027 9065 9027 9027


Грибок	Частота	95
Положительный результат на грибок	05	05

Всего	100	100

Сайт FNAC	Частота	Процент	Действительный процент	Совокупный процент

Цервикальный лимфатический узел	72	.0	72,0	72,0
Периаурикулярные лимфатические узлы	6	6,0	6,0	78,0
Надключичные 1565
Подмышечный лимфатический узел	3	3,0	3,0	96,0
Паховый лимфатический узел	2	2,0	2,0	98.0
Кожное или подкожное поражение	1	1,0	1,0	99,0
Другие участки	1	1,0	1,0	100,0
100	100,0	100,0

AFB 9027 9027 9027


9069i


Казационный некроз
Отсутствует	28	3	31
692 9027 9027
Всего	56	44	100

9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 Всего


	Гриб		отрицательный	грибок	отрицательный

Некроз казеации
Отсутствует	29	2	31
Присутствует	66

95	5	100


					для AFB	9027 2

Гигантские клетки
Нет	50	25	75
Присутствует	6
19	Всего	56	44	100

4.Обсуждение

Точная и своевременная диагностика вместе с эффективным лечением ТБ является основой лечения и борьбы с ТБ. Подтвержденный диагноз ТБ может быть поставлен только после выделения M. tuberculosis или обнаружения конкретной последовательности ДНК бактерий в аспиратах. Однако в странах с ограниченными ресурсами эти тесты доступны далеко не каждому. В этих странах рентабельные методы, например микроскопия мазка мокроты и морфологические особенности, являются краеугольным камнем диагностики туберкулеза.В случае внелегочного туберкулеза очень полезным и надежным тестом является тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC). В регионах, где распространен туберкулез, диагноз туберкулеза может быть установлен по морфологическим признакам. Гранулематозное воспаление — обычное гистологическое проявление туберкулеза. Однако есть много других инфекционных и неинфекционных причин, которые могут привести к гранулематозному воспалению. Второй важной инфекционной причиной гранулематозного воспаления является грибок. В настоящем исследовании мы попытались различить гранулематозное воспаление, вызванное туберкулезом и грибком, с помощью специальных красителей.

Слепой FNAC может безопасно приближаться к поверхностным поражениям, включая лимфатические узлы, кожу и узелки мягких тканей. В нашем исследовании 98 (98%) случаев были из лимфатических узлов. Во многих исследованиях туберкулез диагностировали путем аспирации лимфатических узлов [7, 11, 26, 28, 29]. Чаще всего в исследованиях участвовали шейные лимфатические узлы, за которыми следовали подмышечные лимфатические узлы [11, 21]. Наше исследование также соответствовало вышеупомянутым исследованиям с точки зрения поражения шейных лимфатических узлов (87%) как наиболее частого анатомического участка гранулематозного воспаления.В нашем исследовании периаурикулярные лимфатические узлы были вовлечены в 6% случаев и были вторыми по частоте вовлеченными. Женский пол был немного больше затронут (62%) в текущем исследовании и согласуется с другими исследованиями [26]. Однако в исследовании Bezabih et al. Наблюдалось небольшое преобладание мужчин. [11]. Из 100 47% пациентов в этом исследовании были в возрасте 20 лет и младше, а 62% — моложе 30 лет. Этот результат согласуется с Bezabih et al. из которых 69% были моложе 30 лет. Исходя из фактов, можно сделать вывод, что туберкулез чаще встречался у молодого населения [11].

Один случай гранулематозного воспаления был от кожи (таблица 5). Несколько исследований из Индии также обсуждали этот аспект [30]. Наблюдаются многочисленные морфологические вариации гранулематозного воспаления. Некрозы были в 69% случаев. В остальных (31%) случаях было гранулематозное воспаление без некроза. Различные морфологические проявления туберкулеза были опубликованы на местном уровне [7]. Международные данные также подтверждают эту вариативность, и исследования пытались сопоставить морфологические данные с окрашиванием AFB [11, 31].

Положительная реакция на кислотоустойчивые бациллы была отмечена после обнаружения красных или розовых палочковидных бактерий с бусинками (рисунки 2 (a) и 2 (b)). Что касается переменной положительности AFB, результаты были замечены, и частота варьировалась от 10% до 70% [26, 27, 30, 31].

В текущем исследовании из 100 случаев 44 случая были положительными на КУБ (44%). Это согласуется с международными данными крупномасштабного исследования 328 случаев, из которых 152 случая (46,4%) были положительными на КУБ [21]. Точно так же наши результаты согласуются с Lau et al.которые сообщают о 47% чувствительности к туберкулезным абсцессам [26], а также Das et al. демонстрируя общую положительную реакцию на КУБ в 45,8% [32]. Исследование, проведенное в Индии, показало, что общая положительная реакция на КУБ составляет 27% [31], и причина такой низкой чувствительности КУБ была указана: в исследованиях с более высоким содержанием КУБ участвовали взрослые, у которых открытый туберкулез и некротические поражения встречались гораздо чаще. Примеры низкого выхода AFB были также связаны с лечением противотуберкулезными препаратами и присутствием очень небольшого количества бацилл в лимфатическом узле [31].В некоторых исследованиях сообщается об очень высокой частоте положительности КУБ. Bezabih et al. сообщили о 59,4% общей положительной реакции на КУБ [30], а Vignesh et al. сообщили о 53,3% чувствительности для одного мазка на КУБ [27].

В регионах, где туберкулез очень распространен, морфологические признаки гранулематозного воспаления соответствуют туберкулезу [30, 31]. Пакистан также входит в число этих стран наряду с Индией, Эфиопией и другими африканскими странами. Поскольку эпителиоидные гранулемы, казеальный некроз, гигантские клетки и положительность КУБ специфичны для ТБ, поэтому в этих странах можно избежать эксцизионной биопсии и сразу же назначить противотуберкулезное лечение [26].Иссечение сопряжено с осложнениями, требует больших затрат времени и средств, поэтому может отсрочить лечение. Вышеупомянутые результаты показывают, что FNAC со специальными пятнами может помочь только врачу начать лечение.

В нашем исследовании был сделан интересный вывод. КУБ-положительность была заметно и чаще обнаруживалась при гранулематозном воспалении с казеозным некрозом. В текущем исследовании 41 из 44 положительных случаев КУБ, связанных с казеальным некрозом (93%). Этот вывод постоянно наблюдается в предыдущих исследованиях [11, 21, 31].В других исследованиях утверждается, что вместо гранулематозного воспаления, если наблюдается только некроз или образование абсцесса, увеличивается AFB-положительность [26]. Дуа и др. даже задокументировано 100% положительных случаев КУБ в этом сценарии [31]. Поскольку в качестве критерия включения в наше исследование мы выбрали только случаи гранулематозного воспаления с некрозом или без него, но не только случаи с некрозом, этот аспект не может обсуждаться в данном исследовании. Большинство исследований улучшили технику обнаружения КУБ с помощью флуоресцентной микроскопии.Они заявили, что чувствительность и чувствительность при использовании флуоресцентной микроскопии улучшилась по крайней мере на 10% по сравнению с прямым исследованием мазка [33, 34]. Однако в странах с ограниченными ресурсами потребуется некоторое время, чтобы получить широкое признание.

Еще одно интересное открытие заключалось в том, что кислотоустойчивые палочки обычно обнаруживаются вне клеток. Обычно области микроскопической дегенерации внутри или на периферии гранулем были наиболее частым местом для обнаружения КУБ [21]. Морфология этих бацилл была короткими и коренастыми палочками с красными бусинами.Эти результаты коррелируют с данными Rajasekaran et al. [35] и Ахмад и др. [21]. В отношении ранних поражений туберкулезной лимфаденопатии нет доказательств того, что химиотерапия (ATT) плюс иссечение превосходит химиотерапию отдельно [26]. Более того, эксцизионная биопсия туберкулезных лимфатических узлов опасна, поскольку может вызвать образование пазух. Следовательно, обнаружение гранулематозного воспаления с помощью FNAC и обнаружение AFB будет очень специфичным и поможет врачам уверенно начать АТТ немедленно, поскольку это рентабельно и экономично.

Для обнаружения гриба использовались специальные красители GMS и PAS, поскольку он может иметь ту же морфологию, что и TB [14, 17, 36]. В этом исследовании мы обнаружили 5% случаев грибка с гранулематозным воспалением. После обширного поиска в литературе было найдено только одно исследование, в котором 20,4% случаев грибка имели место среди 245 человек [14]. Тем не менее, многие другие исследования обсуждали грибок как причину гранулематозного воспаления и публиковали их как клинические случаи [14, 36–39]. Но в этих исследованиях не упоминалась частота или процент положительных случаев грибка.В этом отношении настоящее исследование восполнит пробел и может стать источником будущих справок для дальнейших исследований в этом аспекте. Основное преимущество, которое мы получили от этого исследования, заключалось в том, что этим пациентам был поставлен морфологический диагноз «совместимый с туберкулезом». Однако результаты с помощью специальных красителей установили, что это может быть вызвано грибком, а не только микобактериями туберкулеза. Дополнительным преимуществом является то, что эти пациенты будут защищены от вредных побочных эффектов длительного лечения АТТ. Они могут лечиться противогрибковыми препаратами, а болезнь лечить.В этом исследовании мы не классифицировали виды грибов по этим специальным пятнам, поскольку это может быть неточным. Для этого следует провести посевы грибов.

Рекомендации
(1) Каждый случай гранулематозного воспаления, обнаруженный при аспирационной цитологии, должен быть подвергнут специальной окраске, такой как ZN, GMS / PAS. Это повысило бы диагностическую точность этого метода и помогло бы различать различные инфекционные причины, которые могут иметь одинаковую морфологию.(2) Когда врачи сталкиваются с увеличенными лимфатическими узлами, узел может быть проколот стерильной одноразовой иглой, а при аспирации сырного материала врач может серьезно подумать о туберкулезном адените в тех областях, где широко распространены туберкулез и иммунодефицитные состояния, а также предоставляются патологоанатомические службы. отсутствует. (3) Пациенты, которые не реагируют на эмпирическую АТТ, должны рассматриваться по поводу других причин гранулематозного воспаления, кроме туберкулеза, и должны проводиться надлежащие обследования.

Ограничение исследования
(1) Это исследование не включает сравнение с гистологией и другими методами микробиологического обнаружения, такими как посев и ПЦР, из-за стоимости и недоступности.(2) В нашем исследовании не комментировались все возможные дифференциальные диагнозы гранулематозного воспаления, которые требуют сложных методов и лабораторных услуг третичного уровня, которые в настоящее время недоступны в нашей установке.

Будущие исследования
Что касается текущего вопроса, будущие исследования должны включать сравнение прямой микроскопии мазка КУБ с рентгеноскопической оценкой. Более того, аспират FNAC следует подвергать не только специальной окраске, но также иммуногистохимическому окрашиванию, культивированию и ПЦР, а затем сравнивать эффективность.

5. Заключение

Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) — очень важное исследование в диагностике гранулематозного воспаления. Если к нему добавить специальные красители, такие как ZN, GMS и PAS, это может помочь дифференцировать многие инфекционные причины гранулематозного воспаления.

Что должно и чего не должно быть

Ким А. Селтинг, DVM, MS, дипломированный специалист ACVIM (онкология) и ACVR (радиационная онкология)

Университет Миссури

Результаты цитологического исследования лимфатических узлов могут сильно повлиять на лечение и исход для онкологических больных.В этой статье доктор Селтинг обсуждает необходимые шаги для выявления и аспирации соответствующих лимфатических узлов, а также для оценки цитологических результатов.

При диагностике рака первая задача врача — определить степень заболевания в организме, то есть до стадии рака.

Стадия описывает степень опухоли, поражение лимфатических узлов и распространение заболевания, измеряя масштаб метастазирования. Оценка описывает внешний вид клеток при гистопатологии.Опухоли более высокой степени с большей вероятностью будут представлены на более высокой стадии . Постановка проводится врачом, а аттестация — патологом.

На практике из цитологии лимфатических узлов можно получить достаточно информации, чтобы врач общей практики мог начать диалог с владельцами домашних животных о проблемах метастатического рака и его влиянии на прогноз.

В этой статье рассматривается нормальная и патологическая цитология лимфатических узлов как в солидных, так и в круглых / дискретно-клеточных (гемолимфатических) опухолях с точки зрения онколога.

Рак может метастазировать через лимфатические или кровеносные сосуды (гематогенно):

Мезенхимальные опухоли (саркомы) преимущественно метастазируют через кровеносные сосуды , но иногда могут перемещаться по лимфатическим сосудам, что обычно является признаком более агрессивного заболевания, которое быстрее метастазирует, что сокращает время выживания.
Эпителиальные (карциномы) и круглые / дискретно-клеточные опухоли метастазируют через лимфатические сосуды на чаще, чем мезенхимальные опухоли.

Независимо от типа опухоли цитология регионарных лимфатических узлов должна быть включена в первую волну диагностики для большинства видов рака.

Хотя метастаз в неожиданный лимфатический узел всегда возможен, важные лимфатические узлы для аспирации во время определения стадии:

Первичный дренирующий лимфатический узел
Любые увеличенные лимфатические узлы (даже если они удалены от первичной опухоли).

Для некоторых опухолей, включая меланому и опухоль тучных клеток, метастазы могут быть идентифицированы, даже если лимфатические узлы имеют нормальный размер.¹ В дополнение к скринингу на наличие метастазов солидных опухолей лимфому часто легко диагностировать с помощью аспирации лимфатических узлов и цитологического исследования.

В одной большой серии случаев у собак с остеосаркомой частота метастазов в лимфатические узлы составляла всего 4%, но средний интервал без признаков заболевания составлял всего 48 дней у собак с «положительными» лимфатическими узлами по сравнению с 238 днями для собак с непораженными лимфатическими узлами. . ²

Реактивные лимфатические узлы

Реактивные лимфатические узлы характеризуются повышенным количеством плазматических клеток, что заметно из-за их глубоко базофильной цитоплазмы и перинуклеарной прозрачной зоны.

Повышенное количество лимфобластов часто наблюдается в реактивных лимфатических узлах, но они не должны составлять более 50% лимфоидной популяции.
Также наблюдается повышенное количество нейтрофилов, также могут присутствовать другие воспалительные клетки, такие как эозинофилы.

Воспалительные клетки

Когда присутствуют воспалительные клетки, они иногда могут скрывать метастатические клетки или затруднять интерпретацию цитологических изменений. Присутствие тучных клеток в лимфатическом узле рядом с опухолью тучных клеток может быть особенно проблематичным. В то время как некоторые тучные клетки могут представлять передачу сигналов цитокинов и хемотаксис, привлекающие нормальные тучные клетки, высокая доля, а также кластеризация тучных клеток могут представлять истинное метастатическое заболевание.

Инфекционные организмы

Другие находки, не относящиеся к лимфатическим узлам, включают инфекционные организмы, которые можно увидеть на фоне реактивных лимфоцитов и воспалительных клеток. Грибковые и бактериальные причины лимфаденопатии могут стимулировать увеличение количества макрофагов и нейтрофилов.

Изоляция узла

При изоляции лимфатического узла:

Поместите указательные пальцы в анатомическом месте сразу за узлом.
Используйте большой палец, чтобы изолировать и закрепить узел.

Например, чтобы выделить предлопаточный / поверхностный шейный узел:

Поместите пальцы в грудной вход или чуть выше него.
Проведите большим пальцем вниз по передней части плеча в месте соединения надостной мышцы с мышцами шеи.
Приведенный выше жест направит узел между большим и указательным пальцами.

В то время как каждый практикующий разработает собственное ощущение пальпации лимфатических узлов, этот метод может помочь изолировать более глубокие и труднодостижимые лимфатические узлы.

Лимфатические узлы нормального размера иногда бывает трудно пальпировать и правильно аспирировать, особенно у собак с избыточным весом или мускулистых собак (например, стаффордширский терьер, некоторые лабрадоры). Для увеличения шансов на успех перед изоляцией самого узла:

Используйте контрольную точку, как описано выше.
Запишите в уме нормальные структуры, которые пальпируются рядом с узлом.

Аспирация тонкой иглой

Используйте иглу без прикрепленного шприца; любой калибр приемлем, но я предпочитаю использовать иглу 22-го калибра, чтобы избежать дискомфорта.
Как только узелок зажат между большим и указательным пальцами, введите иглу.
Перенаправьте иглу, перемещая ее внутрь и наружу через узел несколько раз, пока — если смотреть в втулку иглы — не будет виден крошечный пузырек внутри внутренней окружности иглы; это позволяет избежать ненужной гемодилюции.

Подготовка слайда

Следующая методика обеспечивает получение высококачественных диагностических слайдов для цитологического исследования игольчатой аспирации:

Присоедините к игле шприц, наполненный воздухом, и вытолкните из иглы только ½ капли на каждое из 2–3 слайдов, чтобы образец каждого слайда сохранял правильную консистенцию, избегая слишком густых препаратов ( Рисунок 1A ).
Осторожно положите чистое предметное стекло крест-накрест на каплю, чтобы снизить поверхностное натяжение ( Рисунок 1B ).
Удерживая слайд за оба конца свободной рукой, осторожно потяните разбрасывающий слайд по слайду аспирата, чтобы капли хорошо размазывались (, рис. 1C и 1D, ). Этот метод позволяет избежать чрезмерного давления на образец и травмирования клеток.

Примечание: Если вы окрашиваете предметное стекло в домашних условиях с помощью красителей с быстрой фиксацией при подготовке к лабораторной оценке, всегда отправляйте хотя бы одно неокрашенное предметное стекло, что позволяет патологоанатому нанести собственное окрашивание.

Размер лимфоцитов

Лимфатические узлы преимущественно состоят из небольших зрелых лимфоцитов (80–90%). Лимфоидные клетки обычно имеют высокое соотношение ядер к цитоплазме.

Размер важен при определении того, вызывает ли проблема лимфоидная популяция. Размер клеток обычно сравнивают с эритроцитом (RBC), но нейтрофилы с меньшей вероятностью складываются и накапливаются и немного больше, чем RBC.

Следовательно, если возможно, ядро следует сравнивать с эритроцитом, а целую клетку — с нейтрофилом, если таковые имеются (, таблица 1, ).

ТАБЛИЦА 1. Размер и внешний вид лимфоцитов
Тип	Размер	Внешний вид
Лимфоциты: Маленькие зрелые	Такой же размер или меньше, чем у нейтрофилов или эритроцитов	• Плотный хроматин в ядре (более глубоко базофильный вид) • Высокое соотношение ядер: цитоплазма (очень мало цитоплазмы)
Лимфоциты: Промежуточные	Подобен нейтрофилу или лишь немного больше него	• Интерпретировать в свете общей популяции клеток ( Таблица 3 )
Лимфобласты: Большие незрелые	Больше, чем нейтрофил или RBC	• Более рыхлый хроматин в ядре (более светлый синий цвет) • Более низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение (больше цитоплазмы)

Категории новообразований

После оценки размера лимфоцитов следующим шагом успешной цитологической оценки является определение наличия каких-либо других типов клеток, которые представляют метастазы в узел.Если они присутствуют, эти клетки можно разделить на мезенхимальные, эпителиальные или круглые / дискретные. Кроме того, могут иметь значение необычные категории, такие как нейроэндокринные или гистиоцитарные.

Критерии злокачественности

Обнаружение клеток там, где они не принадлежат, например, наличие эпителиальных клеток в лимфатическом узле, является признаком неоплазии.

Злокачественные клетки необычны и могут не сразу напоминать клетку их происхождения. В то время как атипия может быть замечена в пораженной ткани, наличие цитологических изменений, указанных в таблице , таблица 2 , в сочетании с отсутствием воспаления, является убедительным признаком злокачественности:

Когда воспаление сильно выражено, бывает трудно поставить диагноз рака.
Однако очень необычные клетки подтверждают диагноз злокачественности, даже если присутствует некоторое воспаление.

ТАБЛИЦА 2. Критерии злокачественности
Митотические фигуры, особенно причудливые, с хаотичным, а не упорядоченным хроматином Несколько ядер, особенно если нечетное число Множественные ядрышки, особенно разного размера Анизоцитоз Анизокариоз

Фибробласты могут вводить в заблуждение — опухоли могут вызывать скиррозный ответ, при котором реактивные фибробласты присутствуют среди атипичной популяции, потенциально создавая впечатление мезенхимального новообразования, когда первичный злокачественный процесс имеет другое происхождение, например, карцинома или опухоль тучных клеток.

Митотические фигуры можно увидеть как в нормальных, так и в реактивных лимфатических узлах как часть нормального обновления лимфоцитов. К числу вызывающих беспокойство митотических фигур относятся следующие:

Сопровождается клетками, которые отображают другие цитологические критерии злокачественности
Со странным паттерном хроматина, включая полярную асимметрию, искажение хроматина более чем на 2 полюса, а также запаздывание и образование мостиков хроматина. ³

В некоторых случаях биопсия необходима для подтверждения наличия новообразования, и часто требуется для подтверждения типа рака.

Лимфома

Наиболее частой находкой при тонкоигольной аспирации и цитологии лимфатических узлов, увеличенных из-за лимфомы, является мономорфная популяция лимфобластов ( Рисунок 2 ). Характеристики лимфомы, идентифицированные цитологическим исследованием лимфатических узлов, перечислены в Таблице 3 .

ТАБЛИЦА 3. Характеристики лимфомы, идентифицированные цитологическим исследованием лимфатических узлов
Все (или почти все) клетки в аспирате будут лимфобластами, характеризующимися: Высокое ядерное: цитоплазматическое соотношение Свободный образец хроматина Дискретный образец клеток: обильный выход клеток, круглые клетки и ядра и отсутствие явной кластеризации (хотя количество / близкое расположение клеток может изначально напоминать кластеризацию) Могут присутствовать анизоцитоз и анизокариоз Образец часто не имеет признаков воспаления Мономорфные клетки (примерно одинакового размера и формы) среднего или небольшого размера должны вызывать подозрение на лимфому — нормальный или реактивный лимфатический узел содержит лимфоциты и лимфобласты разных размеров, хотя и меньше по сравнению со зрелыми лимфоцитами

Сравнение с эритроцитами или нейтрофилами может помочь в определении размера.Заманчиво заподозрить лимфому, когда видна большая популяция лимфобластов; однако будьте осторожны и потратьте некоторое время на оценку всех клеток — в них может быть больше мелких лимфоцитов, чем предполагалось изначально.

Если увеличенный лимфатический узел является реактивным, должна быть популяция плазматических клеток и воспалительных клеток, а также большее разнообразие лимфоидной популяции ( Рисунок 3 ).

Биопсия может потребоваться для подтверждения диагноза, если видны только лимфоидные клетки — в большинстве своем примерно такого же размера (и среднего или небольшого размера); однако следует сильно подозревать лимфому.Это особенно верно, когда несколько периферических узлов увеличены и у собаки нет симптомов, потому что инфекционные причины лимфаденопатии чаще приводят к клиническим признакам болезни.

Гистопатология может идентифицировать маргинальные лимфомы и лимфомы Т-зоны, которые являются вялотекущими; В идеале образцы биопсии должны включать весь узел и должны быть отправлены патологу, имеющему опыт в этой области. Эти лимфомы могут не нуждаться в лечении; при лечении они имеют более низкий ответ на лечение, но более длительное время выживания.

Проточная цитометрия позволяет определить иммунофенотип меченой клетки. Иммунофенотип лимфомы влияет на прогноз; Средняя выживаемость для Т-клеточной лимфомы обычно составляет половину средней выживаемости для В-клеточной лимфомы для данного протокола химиотерапии. Проточная цитометрия проводится на образце аспирата иглы, взвешенном в специальной среде.

При использовании проточной цитометрии перед взятием образца следует связаться с лабораторией, которая будет обрабатывать образец, поскольку требуется особая обработка (суспендирование аспирата в определенной среде и транспортировка на льду в течение ночи).

Иммуногистохимия (образцы биопсии) или иммуноцитохимия (образцы аспирата тонкой иглой) также могут использоваться для определения иммунофенотипа.

Хотя знание иммунофенотипа может обеспечить лучшее понимание ожидаемого результата, и хотя некоторые клиницисты отдают предпочтение определенным протоколам, основанным на иммунофенотипе (некоторые клиницисты предпочитают протоколы с высоким содержанием алкиллатов для Т-клеточной лимфомы), никогда не было показано, что изменение протокола химиотерапии на основе знание иммунофенотипа улучшает результат, а протоколы с несколькими лекарствами (на основе CHOP) по-прежнему эффективны для всех лимфом высокой степени злокачественности.

ПЦР для перестройки рецепторов антигена (PARR) можно проводить на предметных стеклах аспирата, когда диагноз лимфомы неуловим. С помощью этого метода амплифицируется ДНК вариабельных областей, кодирующих иммуноглобулин и Т-клеточные рецепторы.

В нормальной иммунной системе существует множество способов защиты организма от максимально возможного количества антигенов.
Когда лимфоцит или лимфобласт претерпевают злокачественную трансформацию, а затем клонально разрастаются, в лимфоидной популяции образца наблюдается большая избыточность.
Другими словами, все злокачественные лимфоциты запрограммированы на выработку одного и того же рецептора, потому что все они произошли от одного и того же предка; PARR обнаруживает это однообразие.

Таким образом, обнаружение моноклональной популяции клеток методом PARR подтверждает наличие неоплазии. Ложноположительные тесты редки, но могут наблюдаться при эрлихиозе.

Метастазы солидных опухолей

Когда лимфатические узлы полностью очищены от опухолевых клеток, диагностика метастатической неоплазии часто бывает простой.Однако при отсутствии фоновых лимфоцитов иногда бывает трудно с уверенностью определить, действительно ли аспирированная структура была лимфатическим узлом. В большинстве случаев образец содержит небольшое количество метастатических клеток, смешанных с лимфоцитами (, таблица 4, ).

ТАБЛИЦА 4. Внешний вид метастатических клеток, обнаруженных в лимфатических узлах
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ЯЧЕЙКИ	ВНЕШНИЙ ВИД	ЯЧЕЙКИ ПРОИСХОДЯТ ОТ:
Мезенхимальные клетки	• Ядра округлой формы до яйцевидной формы • Нечеткие границы клеток • Висящая / тонкая цитоплазма	Саркома
Эпителиальные клетки	• Круглые ядра • Обильная угловатая цитоплазма • Чаще встречаются скоплениями или пластинами * • Фоновая популяция в основном состоит из мелких лимфоцитов	Карцинома
Круглые ячейки	• Круглые ядра • Цитоплазма разного количества	Гистиоцитома Лимфосаркома Тучноклеточная опухоль Меланома ** Плазмоцитома Трансмиссивная венерическая опухоль
* Они могут быть нечастыми и требуют тщательного изучения всего слайда. ** Меланома иногда может быть классифицирована по-разному, в зависимости от характеристик отдельных опухолей.

Диагностика метастатического лимфатического узла на основании цитологического исследования — даже до локализации первичной опухоли — не редкость. Одним из примеров являются опухоли ротовой полости: поскольку владельцы обычно не заглядывают в пасть своих собак, они могут представить питомца, потому что в области нижней челюсти было обнаружено образование (, рис. 4, ).

Ранний метастаз может быть проблематичным, потому что его присутствие может вызвать некоторую степень реактивности в узле (, рис. 5, ) или, если метастаз в лимфатические узлы произошел, в областях узла, которые не были взяты тонкоигольной аспирацией.

Биопсия лимфатического узла или удаление для гистопатологии. следует выполнять, если есть опасения по поводу метастазирования, основанные на размере или форме лимфатического узла, которые не могут быть подтверждены цитологическим исследованием.

Рис. 4. Метастаз плоскоклеточного рака в лимфатический узел: обильная популяция мелких лимфоцитов на заднем плане подтверждает происхождение лимфатического узла, но большие угловатые эпителиальные клетки с обильной цитоплазмой ни при каких обстоятельствах не принадлежат лимфатическому узлу; обратите внимание на редкие лимфобласты и плазматические клетки. Предоставлено доктором Натали Хёпп

Рис. 5. Вид (2 ×) среза гистологического образца лимфатического узла, показывающий ограничения аспиратов иглой: в левой части изображения узел сглаживается популяцией неопластических клеток, но с правой стороны образца показывает популяцию реактивных лимфатических узлов. Игольная аспирация может пропустить популяцию новообразований, и при наличии клинических опасений рекомендуется гистопатологическое исследование. Предоставлено доктором Тамарой Хэнкок

Лимфатические узлы, дренирующиеся в области опухоли тучных клеток , могут вызывать особое беспокойство, потому что некоторые тучные клетки обычно находятся в реактивных лимфатических узлах.Когда реактивные тучные клетки рекрутируются в локальные лимфатические узлы цитокинами, продуцируемыми опухолью тучных клеток (т.е. неметастатическими тучными клетками), ожидается, что они проникают в узел индивидуально. Помимо метастатических тучных клеток, обнаруженных в лимфатических узлах, отвечающих цитологическим критериям злокачественности (, таблица 2, ), кластеризация этих клеток (в агрегаты) также может указывать на метастатическое заболевание. ⁴ В случае сомнений лимфатический узел следует удалить хирургическим путем и отправить на гистопатологию, возможно, во время первоначальной операции на тучных клетках.

Поражение лимфатических узлов в опухолях тучных клеток влияет как на лечение, так и на прогноз этих опухолей. Локорегиональное лечение опухоли тучных клеток хирургическим путем, с лучевой терапией или без нее с включением локального лимфатического узла, может быть очень успешным, если метастазы не распространились за пределы регионарного лимфатического узла.

Меланоциты, характеризуемые своими гранулами, не должны присутствовать в регионарных лимфатических узлах и обычно представляют собой метастатическое заболевание ( Рисунок 6 ).Однако лимфатические узлы могут содержать регионарные меланофаги — большие круглые клетки с обильной вакуолизированной цитоплазмой — и это не может быть метастатическим заболеванием.

Рис. 6. Меланофаги, содержащие большое количество темного пигмента, можно увидеть в областях хронического воспаления и других неопухолевых патологий в дренирующих лимфатических узлах. Однако более слегка гранулированная клетка в правом нижнем углу (стрелки) представляет собой меланоцит, который не должен присутствовать в лимфатическом узле и, следовательно, соответствует метастазу в лимфатический узел. Предоставлено доктором Эрин Бертон

Цитологическое исследование лимфатических узлов может быть выполнено быстро, как минимально инвазивная процедура, а результаты могут сильно повлиять на лечение и исход для онкологических больных. Как и любой другой навык, оценка цитологии лимфатического узла требует времени и практики.

PARR = ПЦР для перестройки рецептора антигена; RBC = красные кровяные тельца

Список литературы

Уильямс Л. Е., Пакер РА. Связь между размером лимфатических узлов и метастазами у собак со злокачественной меланомой полости рта: 100 случаев (1987-2001). JAVMA 2003; 222 (9): 1234-1236.
Hillers KR, Dernell WS, Lafferty MH, et al. Заболеваемость и прогностическое значение метастазов в лимфатические узлы у собак с остеосаркомой аппендикуляра: 228 случаев (1986-2003 гг.). JAVMA 2005; 226 (8): 1364-1367.
Тведтен Х. Атипичные митозы: морфология и классификация. Vet Clin Pathol 2009; 38 (4): 418-420.
Крик Е.Л., Биллингс А.П., Шофер Ф.С. и др. Цитологическая оценка лимфатических узлов у собак с опухолями тучных клеток: ассоциация с классом и выживаемостью. Vet Comp Oncol 2009; 7 (2): 130-138.

Ким А. Селтинг , DVM, MS, дипломированный специалист ACVIM (онкология) и ACVR (радиационная онкология), доцент Университета Миссури. Она разработала международную базу данных с возможностью поиска для продвижения клинических испытаний ветеринарных онкологических заболеваний на vetcancertrials.org. Она закончила DVM и специальную подготовку в Университете штата Колорадо, а также проходила стажировку в Медицинском центре животных в Нью-Йорке.

Журнал Пакистанской медицинской ассоциации

Тонкоигольная аспирационная цитология воспалительных поражений груди

Далал Неменкани (Отделение патологии и лабораторной медицины, Специализированная больница Короля Абдул Азиза, Таиф, К.S.A.)
Nausheen Yaqoob (Отделение патологии и лабораторной медицины, Специализированная больница King Abdul Aziz, Таиф, K.S.A.)

Аннотация

Цель: Изучить характеристики воспалительного аспирата молочной железы с помощью тонкой иглы, выполняемой патологом.
Методы: было изучено Воспалительные аспираты молочной железы, зарегистрированные в двух больницах в районе Таифа (специализированная больница короля Абдель Азиза и больница вооруженных сил Аль-Хада, Таиф, Королевство Саудовская Аравия (KSA), с января 2000 года по сентябрь 2007 года).Отчеты цитопатологии, слайды, клиническая информация, результаты микробиологического посева, туберкулез; Были рассмотрены полимеразная цепная реакция (TB; ПЦР) и гистология. Аспираты были идентифицированы как воспалительные на основании наличия воспалительных клеток и / или гранулем с редкими доброкачественными эпителиальными клетками протоков. Исключались случаи воспалительной карциномы или эктазии протока.
Результаты: В исследование были включены 49 случаев воспалительного аспирата молочной железы. Аспираты были разделены на: острый мастит / абсцесс 13 (26.5%), гранулематозный мастит 15 (30,6%), некроз жира / организованная гематома 8 (16,4%) и воспаление, не указанное иначе (БДУ) 13 (26,5%), на основании морфологических критериев в сочетании с клиническим впечатлением. Случаи гранулематозного мастита были подразделены на идиопатические и связанные с инфекциями, включая бруцеллез, туберкулез и грибковый мастит.
Заключение: FNA воспалительных поражений молочной железы является полезным инструментом, если выполняется патологом и в сочетании с дальнейшим обследованием, включая корреляцию микробиологических культур.Это помогает в ведении и лечении пациента и предотвращении ненужного хирургического вмешательства (JPMA 59: 167; 2009).

Введение

Аспирация молочной железы тонкой иглой (FNA) приобрела значительный авторитет в диагностике заболеваний груди, особенно злокачественных новообразований. ¹ Это широко используемый метод для первоначальной диагностики поражений молочной железы. Воспалительный аспират молочной железы следует контролировать и обрабатывать, чтобы получить как можно больше информации, особенно если хирургическое вмешательство не рассматривается.FNA, выполненная патологом, дает преимущество оценки быстрого мазка с последующим решением о сдаче материала на микробиологические культуры или специальные исследования. ² Воспалительный аспират молочной железы показывает низкую клеточность с эпителиальными клетками, расположенными в кластеры и небольшие группы с присутствием миоэпителиальных клеток. Цитологическая атипия и ядерные изменения минимальны. ^1,2

Материалы и методы

Воспалительные аспираты молочной железы зарегистрированы в двух больницах в Таифе (специализированная больница короля Абдель Азиза и больница вооруженных сил Аль-Хада, Таиф, К.S.A) были рассмотрены в период с января 2000 г. по сентябрь 2007 г. Были проанализированы отчеты о цитопатологии, слайды, клиническая информация, результаты микробиологического посева (туберкулез, ПЦР) и доступная последующая гистология. Аспираты были идентифицированы как воспалительные на основании наличия воспалительных клеток и / или гранулем с редкими доброкачественными эпителиальными клетками протоков. Исключались случаи воспалительной карциномы или эктазии протока. Аспираты были разделены на четыре основные категории: острый мастит / абсцесс, гранулематозный мастит (GM), некроз жира / организованная гематома и воспаление, если не указано иное (БДУ).На основании цитоморфологических критериев в сочетании с клиническим слепком и микробиологическими культурами случаи гранулематозного мастита были подразделены на идиопатические и связанные с инфекциями. Все ГМ с отрицательной культурой были классифицированы как идиопатические дольчатые ГМ (ILGM). Связанный с инфекцией гранулематозный мастит был далее классифицирован на туберкулез, бруцеллез и грибковый на основе результатов посева и ПЦР на туберкулез, если таковая имеется.

Результаты

Сорок девять случаев воспалительного аспирата молочной железы были включены в исследование после критериев исключения.Все пациенты были женского пола, FNA воспалительных поражений у мужчин не обнаружены. Тринадцать (26,5%) случаев квалифицировались как острый мастит / абсцесс, 15 (30,6%) случаев — как GM, 8 (16,4%) — как некроз жира / организованная гематома и 13 (26,5%) случаев были названы воспалением (NOS). Цитоморфологические признаки острого мастита и абсцесса включали наличие нейтрофилов, макрофагов, цитофагоцитоза и клеточного дебриса на заднем плане, а иногда эпителиальные клетки образуют плотные скопления с легкой цитологической атипией (рис. 1).Микробиологические культуры для [(f13)] во всех 13 случаях были отрицательными. После клинического осмотра все эти пациенты уже получали антибиотики в течение 5-11 дней до FNA. В восьми (61,5%) случаях дренирование было выполнено, в 5 (62,5%) из них обнаружен острый мастит, а в 3 (37,5%) — абсцесс при последующем гистопатологическом исследовании.

Случаи ГМ были классифицированы на основании наличия клеточного аспирата, содержащего множество лимфоцитов и плазматических клеток с гранулемами, образованными эпителиоидными гистиоцитами (рис. 2а и 2b) и многоядерными гигантскими клетками.[(f14)] Также было замечено несколько реактивных эпителиальных клеток протоков с увеличенными ядрами и голыми ядрами. Были доступны микробиологические культуры всех 15 случаев. Шесть из 15 (40%) случаев имели положительную культуру на Brucella melitenses, два (13,3%) случая были положительными на ТБ, что было дополнительно подтверждено с помощью ПЦР. Культуры грибов во всех случаях были отрицательными.

Семь из 15 (46,7%) случаев были классифицированы как IGM. Четыре (57,1%) случая IGM потребовали хирургического вмешательства по удалению остаточной массы после стероидной терапии и показали гранулематозное воспаление при гистопатологическом исследовании.Все 15 пациентов получали специфическую терапию, и при последующем наблюдении было отмечено уменьшение размера опухоли.

Цитоморфологические особенности восьми случаев некроза жира / организованной гематомы показали наличие пенистых или гемосидерин-содержащих макрофагов, воспалительных клеток, многоядерных клеток с кристаллами холестерина или без них и некротического фона.

Тринадцать случаев были классифицированы как воспаление, БДУ имели некротический фон и небольшое количество воспалительных клеток в форме нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, однако им не хватало специфических характеристик, чтобы соответствовать им в вышеуказанных категориях.Все аспираты были отправлены на микробиологический посев, и 2 (15,3%) были диагностированы как бруцеллез груди как при цитологическом исследовании, так и при посеве. Остальные 11 (84,7%) случаев были отрицательными для всех культур, включая обычный рост бактерий, туберкулеза и грибков.

Обсуждение

FNA считается полезным инструментом в диагностике новообразований и поражений груди. Он отличает злокачественные от доброкачественных случаев и полезен для руководства и лечения таких пациентов.Воспалительный аспират молочной железы периодически анализировался в литературе. ^3,4 Отправка культур из материала FNA является важной частью диагностической работы для воспалительного аспирата молочной железы. Наличие отрицательного посева не исключает заражения; однако положительный посев может направлять терапию. ^2,3 В нашем исследовании наиболее полезным было использование микробиологических культур в аспирате, содержащем гранулематозное воспаление.

Значение FNA воспалительных поражений груди описано Das et al ⁵ в их обзоре 128 диагностированных воспалительных поражений груди.Цитология FNA оказалась полезной для диагностики воспалительных поражений груди и их классификации на острый мастит / абсцесс груди, туберкулезный мастит, хронический неспецифический мастит и различные состояния.

Случаи острого мастита / абсцесса редко поступают на тонкоигольную аспирацию, поскольку диагноз обычно ставится на основании клинических данных. Рак груди и инфекции груди могут сосуществовать ² поэтому; Для биопсии FNA можно рассмотреть острый мастит или абсцесс груди.Острый мастит также может вызвать клиническое подозрение на воспалительную карциному. В наших 13 случаях FNA была проведена для остаточной массы после полного курса антибиотиков или дренажа. Обычными возбудителями острого мастита являются Styphylococcus aureus, Styphylococcus epidermidis, анаэробные стрептококки или виды Bacteroides и смешанные анаэробные инфекции. Микробиологические культуры для всех случаев в нашем исследовании были отрицательными.

FNA — это хорошо зарекомендовавший себя метод диагностики поражений груди у мужчин, однако воспалительным поражениям у мужчин уделяется мало внимания.Silverman et al ⁶ и Lopez et al ⁷ сообщили об одном и двух случаях субареоларабсцесса соответственно, диагностированных на FNA в мужской груди. Распознавание этого неприятного и редкого состояния при цитологическом исследовании FNA молочных желез у мужчин предотвратит рецидивы, поскольку субареолярный абсцесс не излечивается эксцизионной биопсией.

Гранулематозный мастит — это редкое хроническое воспалительное поражение груди, которое клинически и радиологически имитирует карциному. Причины гранулематозного мастита включают туберкулез, грибок (Aspergillus, Blastomyces, Coccidiodes, Histoplasma и т. Д.), Actinomyces, болезнь кошачьих царапин, инородные тела (включая швы и силиконовые инъекции или протекающие грудные имплантаты), субареолярный абсцесс, эктазию протока и идиопатические причины. .Диагноз идиопатический лобулярный гранулематозный мастит (ILGM) остается диагнозом исключения, и его следует рассматривать, когда все другие известные причины гранулематозного воспаления исключены. Это заболевание было впервые описано Кесслером и Воллоком ⁸ в 1972 году. ГМ — редкое заболевание, поражающее в первую очередь молодых женщин, чаще всего во время беременности и / или кормления грудью. Цитологический диагноз ГМ затруднен, потому что признаки пересекаются с другими этиологиями, включая туберкулез.Tse et al9 описали отсутствие некроза и преобладающий нейтрофильный инфильтрат на заднем плане, эпителиоидные гистиоциты даже при отсутствии гранулем, как признаки, имеющие диагностическое значение в случаях гранулематозного лобулярного мастита. Диагностические особенности и альтернативы лечения этого заболевания до сих пор неясны, однако в литературе описаны некоторые клинические и патологические признаки.

В нашей серии ИЛГМ диагностировали по исключению инфекционной этиологии.Эти пациенты показали хороший ответ на стероидную терапию. ILGM показывает больше хорошо сформированных гранулем, смешанных с многоядерными гигантскими клетками, и очень мало нейтрофилов на заднем плане. Мы также обнаружили наличие нейтрофилов в виде абсцесса на заднем плане, скорее в пользу инфекционной этиологии, чем IGM. Мы рекомендуем сдавать микробиологический культуральный материал всякий раз, когда быстрый мазок во время FNA показывает воспалительный фон, включающий обычные бактериальные, грибковые и туберкулезные культуры.

Грудь считается редким очагом внелегочной микобактериальной инфекции, составляя 0,1% всех случаев туберкулеза. ¹⁰ В большинстве случаев диагноз устанавливает FNA. Кханна ¹¹ сообщил о 100% успешности своей серии исследований, в то время как Хаккер и др. Сообщили об успешности 73%. Thompson KS и др. ¹⁰ описали случай одностороннего туберкулезного мастита у 58-летнего белого мужчины. У нас было только два случая туберкулезного мастита с подтвержденным посевом и ПЦР.Диагностика FNA-биопсии основана на обнаружении гранулем или многоядерных гигантских клеток с очевидными кислотоустойчивыми организмами или без них. Туберкулезный мастит может быть связан с острым воспалением, особенно на ранних стадиях заболевания; поэтому при подозрении на инфекцию часть аспирата следует культивировать на туберкулез.

Бруцеллез в Саудовской Аравии гиперэндемия. Бруцеллез груди в первую очередь необычен для людей. Однако во всех шести случаях ГМ у пациентки наблюдалась масса груди, а в двух случаях воспаления БДУ — острый мастит.Позже в ходе ретроспективного опроса пациентов был обнаружен анамнез употребления сырого молока и повышения температуры тела. Во всех шести случаях бруцеллез был подтвержден микробиологическими культурами. Было обнаружено, что аспираты ГМ, вторичные по отношению к бруцеллезу, содержат больше нейтрофилов на фоне, смешанном с плохо сформированными гранулемами и случайными многоядерными гигантскими клетками. Гассер и др. ¹² сообщили о выделении Brucella melitensis из подозреваемой опухоли груди у женщины, у которой также был увеит.Через три недели после хирургического дренирования и антимикробной терапии в другой груди образовался новый абсцесс, культура которого дала бруцеллу.

Грибковая инфекция молочной железы не была обнаружена в нашей серии из-за редкости первичного микоза молочной железы, а также из-за небольшого размера выборки.

Некроз жира часто обнаруживается в подкожной клетчатке груди, а не в груди как таковой. обычно, но не всегда, в анамнезе имеется травма груди. Клинически он имитирует карциному.Некроз жира и рак могут возникать одновременно; поэтому наличие некроза жира в образце биопсии не исключает полностью возможности злокачественного новообразования. ² Некроз жира должен начать исчезать в ближайшее время; таким образом, короткий период (<1 месяца) бдительного ожидания после FNA может решить любой вопрос о злокачественности. Случаи, которые в нашем исследовании были классифицированы как некроз жировой ткани, показали спонтанную ремиссию, которая согласуется с цитологическими особенностями. Цитология показала большие пенистые макрофаги, в том числе многоядерные гигантские клетки.Острое воспаление может наблюдаться на ранней стадии заболевания, но позже может возникнуть хроническое воспаление, грануляционная ткань и фиброз. Эпителиальных клеток немного, но они могут быть нетипичными по внешнему виду с ядерным плеоморфизмом, гиперхромазией, заметными ядрышками и митотическими фигурами.

Для некоторых случаев все еще было трудно отнести к какой-либо конкретной сущности, и для таких аспиратов предпочтительнее оставить диагноз открытым и классифицировать как воспалительную БДУ с рекомендацией наблюдения за микробиологическими культурами и корреляцией с клиническими данными.

Заключение

FNA воспалительных поражений молочной железы — полезный инструмент для руководства и лечения пациентов и избежания ненужных операций, особенно если они выполняются патологом и в сочетании с дальнейшими исследованиями, включая микробиологические культуры. Бруцеллез груди следует учитывать при дифференциальной диагностике ГМ в нашей области. Идиопатический ГМ должен быть идентифицирован в FNA, поскольку это конкретная клинико-патологическая сущность, которая может пройти лечение, избегая ненужного хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Масуд, С. Воспалительные поражения груди в: Цитопатология груди: Теория и практика цитопатологии ASCP 5. USA ASCP Press Chicago; 1996: 51-76.
2. Демей, Р.М.: Заболевания и состояния груди в: Искусство и наука цитопатологии: аспирационная цитология. USA ASCP press Chicago; 1996: 856-9.
3. Кросби Дж. Х. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике и лечении пальпируемых новообразований.J Med Assoc Ga 1996; 85: 33-6.
4. Pontifex AH, Roberts FJ. Цитология тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике воспалительных поражений. Acta Cytol 1985; 29: 979-82.
5. Дас Д.К., Содхани П., Кашьяп В., Паркаш С., Пант Дж. Н., Бхатнагар П. Воспалительные поражения груди: диагностика с помощью аспирации тонкой иглой. Цитопатология 1992; 3: 281-9.
6. Сильверман Дж. Ф., Расо Д. С., Эльшейх Т. М., Ланнин Д. Цитология тонкоигольной аспирации субареолярного абсцесса мужской груди. Diagn Cytopathol.1998; 18: 441-4.
7. Lopez-Rios F, Dhimes P, de Agustin PP. Субареолярный абсцесс груди у мужчины. Отчет о двух случаях с диагнозом тонкоигольной аспирационной цитологии. Acta Cytol 1997; 41: 1819-22.
8. Кесслер E, Wolloch Y. Гранулематозный мастит: поражение, клинически имитирующее карциному. Am J Clin pathol 1972; 58: 642-6.
9. Цзе Г.М., Пун С.С., Ло Б.К., Панг Л.М., Чу В.С., Ма Т.К. Тонкоигольная аспирационная цитология гранулематозного мастита. J Clin Pathol 2003; 56: 519-21.
10. Томпсон К.С., Донцелли Дж., Дженсен Дж., Пачуки К., Энг А.М., Рейес CV.Микобактериоз груди и кожи: диагностируется при тонкоигольной аспирационной биопсии. Диагностика Цитопатол 1997; 17: 45-9.
11. Кханна Р., Прасанна Г.В., Гупта П., Кумар М., Кханна С., Кханна А.К. Туберкулез молочной железы: сообщение о 52 случаях. Postgrad Med J 2002; 78: 422-4.
12. Гассер И., Альмиранте Б., Фернандес-Перес Ф., Мендоса С. Двусторонний абсцесс молочной железы и увеит, вызванные Brucella melitensis — отчет о случае. Инфекция.1991; 19: 44-5.

животных | Бесплатный полнотекстовый | Цитология эндометрия на разных этапах эстрального цикла у Дженни: новые доказательства

1.Введение

Целостность матки напрямую связана с фертильностью, поэтому ее оценка жизненно важна во время репродуктивной оценки. У кобыл цитология эндометрия (ЭК) обычно используется для оценки происхождения бесплодия (острый или хронический эндометрит), чтобы поставить немедленный диагноз для клинического лечения, контролировать реакцию на лечение воспаления матки [1,2,3,4 ] и определить время овуляции. Среди преимуществ цитологического исследования — возможность быстро получить результаты после взятия образца, а также относительно дешевизна и простота выполнения.Могут использоваться различные методы сбора образцов эндометрия, такие как ватный тампон с двойной защитой (DGS), катетер Кнудсена, маточная цитощетка (CB) или промывание матки малого объема (LVL), а также биопсия эндометрия [5,6,7] . В нескольких исследованиях изучалась чувствительность и специфичность этих методов для выявления воспаления и / или инфекции эндометрия у кобыл [8,9,10]. Эти методы дали аналогичные результаты у дженни и были полезны для оценки среды эндометрия [11]. Хотя каждый метод имеет диагностическое значение, их полезность возрастает, когда они используются вместе [12].CB считается превосходит другие методы цитологического отбора образцов, поскольку он проще, более согласованный и дает образцы с более высокой клеточностью, чем другие методы, хотя для уменьшения искажения клеток обязательно требуется бережная подготовка мазка [9,10,13]. Хотя метод CB позволяет собирать поверхностные и глубокие клетки эндометрия вплоть до железистых [9], его инвазивность часто вызывает фрагментацию и контаминацию белковым материалом [12]. Однако методика CB предпочтительно используется для выявления субклинического эндометрита в практике из-за его дешевизны и безопасности [8,14,15].В таблице 1 показаны типы клеток, которые обычно присутствуют при цитологическом анализе кобыл и которые могут быть применены к ослам. Эндометриальные эпителиальные клетки обычно столбчатые, с ресничками или без них, и их можно наблюдать как отдельные клетки или как часть групп. , листы или скопления клеток [21]. У нормальных кобыл стадия репродуктивного цикла также может влиять на численность и морфологические характеристики клеток [22]. Knudsen [23] показал, что эпителиальные клетки эндометрия обычно обнаруживаются в упорядоченных группах во время диэструса, тогда как Couto и Hughes [21] сообщили о субъективном увеличении количества мерцательных эпителиальных клеток эндометрия.Кроме того, было обнаружено пропорционально больше свободных эпителиальных клеток эндометрия во время течки и больше рафтов эпителиальных клеток эндометрия во время диэструса [22,23]. В некоторых странах ослы становятся все более важными в качестве компаньонов, вьючных и тягловых животных; протоколы искусственного осеменения, которым следуют эти животные, обычно предназначены для кобыл с неутешительными результатами [24,25]. Хотя дженни во многих репродуктивных аспектах очень похожа на кобылу [26], репродуктивный тракт ослиной самки обнаруживает несколько особенностей по сравнению с они.Действительно, у Дженни вся вульва находится под дном таза и наклон преддверия влагалища выше, чем у кобылы [17,18,19]. Кроме того, у дженни относительно длинная шейка матки с более извилистыми складками [18,27,28], которые выступают во влагалище, что затрудняет искусственное оплодотворение и снижает способность к зачатию после осеменения, чем у кобыл [11,24,25]. в анатомии и физиологии репродуктивного тракта кобылы и Дженни может предрасполагать Дженни к воспалению эндометрия.Конформация шейки матки [18,29] и меньшее накопление жидкости в эндометрии во время течки [19] способствуют развитию эндометрита после осеменения, поскольку они имеют другие механизмы очистки матки, чем кобыла. Исследования среды эндометрия у осла немногочисленны. Однако, хотя наблюдались количественные изменения воспалительных клеток в ответ на эндометрит [27] и инсеминацию [11,30,31], морфологические характеристики эпителиальных клеток эндометрия у велосипедистов-дженни наблюдались. не анализировался.Цель этого исследования состояла в том, чтобы описать количественные и качественные характеристики клеточности, присутствующей в просвете эндометрия во время течки и диэструса у здоровых велосипедистов, а также связь с возрастом и количеством рождений.

4. Обсуждение

Результаты этого исследования показывают значительные различия в количестве и морфологии эпителиальных клеток эндометрия в мазках разных фаз эстрального цикла у дженни. Количество эпителиальных клеток эндометрия в течке у дженни было таким же, как и ранее полученное другими [8,13].Волокна щетки могут царапать поверхность эндометрия и могут проникать глубже, что позволяет собирать большее количество клеток. Следовательно, оценка мазков, полученных из CB, обеспечивает большее количество собранных клеток, что позволяет использовать гомогенный и удовлетворительный метод с более быстрой оценкой мазка. По сравнению с поздним диэструсом, в течке и раннем диэструсе, различные кластеры и плотность монослоя или наблюдалось повышенное количество эпителиальных клеток эндометрия. Предыдущие результаты, сообщенные на кобылах, показали основные свободные эпителиальные клетки эндометрия во время течки и второстепенные рафты эпителиальных клеток эндометрия (включая 4 или более клеток в закрытом положении) во время диэструса [23]; более того, в то время как изолированные эпителиальные клетки эндометрия перекрываются во время течки, эта пропорция быстро падает после овуляции [22].Известно, что в эстрогенной фазе происходит пролиферация клеток и повышенная васкуляризация матки; однако во время более поздней овуляции разрастание эндометрия снизилось до базальных значений и оставалось низким, в то время как концентрации прогестерона оставались повышенными во время диэструса [32,33]. Тем не менее эти результаты противоречат данным, полученным Kozdrowski et al. [4], в которых количество эпителиальных клеток эндометрия в мазках, полученных с помощью CB, было значительно выше при диэструсе по сравнению с течкой.Переход эпителиальных клеток эндометрия из столбчатых во время течки в кубовидные во время диэструса у дженни согласуется с данными, наблюдаемыми у кобыл [34]. После овуляции ядра эпителиальных клеток эндометрия уменьшаются в размерах, а цитоплазма едва видна, становясь более кубовидной во время лютеиновой фазы, как описано у кобыл [35] (Рисунок 3). Эпителиальные клетки эндометрия в течке показали относительно большие ядра хроматина, расположенные эксцентрично, и небольшую цитоплазму. Некоторые эпителиальные клетки эндометрия имели реснички, а другие — нет.Ресничные клетки были столбчатыми или эллиптическими и обнаруживались в скоплениях с эозинофильной цитоплазмой и базофильным ядром, расположенными в базальном положении. Нереснитчатые столбчатые клетки или клетки, секретирующие слизь, проявляли сродство к основному красителю и имели большое ядро от пурпурного до фиолетового, окруженное голубой или голубой цитоплазмой. Единственное круглое ядрышко было видно в некоторых клетках (Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8). Рисунок слизистой нити, происходящий из эпителиальных клеток эндометрия, был относительно толстым и интенсивно окрашенным, как сообщалось у нормальных кобыл [1].Хотя нормальные кластеры клеток сохранялись в начале диэструса, эпителиальные клетки эндометрия морфологически демонстрировали более индивидуализированный образец (кластеры и монослой), очевидный в позднем диэструсе (Рисунок 8). Кроме того, были обнаружены морфологические изменения, такие как искаженные или фрагментированные клетки, вакуолизация цитоплазмы в некоторых из них и пикнотические ядра (Рисунок 9). Были зарегистрированы аналогичные изменения эпителиальных клеток эндометрия во время течки и диэструса у сук [36] и кошек [37].Однако большое количество измененных или дегенерированных эпителиальных клеток эндометрия также было связано с изменениями в подготовке, обращении или хранении образцов до окрашивания [38]. Это исследование было проведено с использованием Дженни, у которой предположительно была здоровая матка. Отсутствие воспалительных клеток на ЭК считается нормальным. Несмотря на ожидание, что все животные были здоровыми, у некоторых было небольшое увеличение количества PMN в течке по сравнению с диэструсом, как ранее наблюдалось у здоровых кобыл [4] (Рисунок 9).Некоторые исследования показали, что образцы, полученные в начале течки, могут не содержать воспалительных клеток, поскольку миграция PMN в просвет матки в период уменьшения доминирования прогестерона (P ₄) ниже, чем во время максимального доминирования эстрогенов [2,9]. Тем не менее, время после овуляции, похоже, не оказывает никакого влияния на параметры ЭК у кобыл. Более того, небольшое резидентное количество PMNs в эндометрии было продемонстрировано от 24 до 96 ч после овуляции, а также во время проэструса у здоровых кобыл [8,9,39].У здоровых кобыл обычно существует менее 1-2 PMN на пять микроскопических HPF (× 40) во время течки [21], что необходимо для классификации образца как воспалительного, если представлено более пяти PMN клеток на 10 HPF (× 40). [40]. Поскольку процент воспалительных клеток обычно низкий, а в мазках Дженни наблюдается обильное отшелушивание эпителиальных клеток эндометрия в течки, то отношение эпителиальных клеток эндометрия к PMN менее 40 к одному исключает некоторый тип воспаления, как сообщалось у кобыл. .Неясно, связано ли это с непредвиденным эндометритом или с возможным загрязнением образца. Обратите внимание, что нарушение эпителиальной выстилки из-за метода CB, на которое указывает присутствие RBC, также может привести к большему количеству PMN в мазке [9,41,42] (Рисунок 10). Обычные воспалительные клетки — это PMN, поскольку они первыми мигрируют в ответ на агент. Некоторые авторы считают PMN в просвете эндометрия наиболее точным диагнозом эндометрита у кобылы [5,8,39].Интересно, что у дженни во время течки было 7-8 PMN на 10 HPF (400 ×), но в этом случае PMN были вырожденными. Признаки дегенеративного PMN включали изменения внешнего вида клеточной мембраны, гиперсегментацию ядра, вакуолизацию и набухание клеток. В нашем случае невозможно оценить бактериальный тип (Рисунок 11). Однако некоторые образцы в течке дженни показали присутствие некоторых внеклеточных бактерий с низким процентом PMN (Рисунок 10). Однако количество PMN резко возрастает после осеменения или нормального спаривания [12,20,43].Депонированная сперма является основной причиной воспалительного ответа матки, который запускает сильный хемотаксис ПМЯ и экспрессию цитокинов после оплодотворения [10]. У кобыл повышенный PMN во время течки встречается редко. Overbeck et al. [44] идентифицировали более ценную (> 2% всех клеток были PMN) положительную культуру, не обнаруженную у дженни. Некоторые инфекции, такие как недавний грибковый эндометрит низкой степени злокачественности и грамотрицательные инфекции (E. coli и P. aeruginosa), не всегда сопровождаются увеличением количества воспалительных клеток, что увеличивает риск ложноотрицательного диагноза [5,44].Nielsen et al. [43] отметили, что у 50% самок с положительной культурой на E. Coli в цитологическом исследовании были воспалительные клетки, а у 70% кобыл, положительных на другие микроорганизмы, при цитологическом исследовании было обнаружено наличие воспалительных клеток. В некоторых случаях может потребоваться несколько образцов, в зависимости от повышенной чувствительности диагностики эндометрита с помощью цитологического исследования [45]. Возраст и повторное родство предрасполагают к инфицированию матки. Согласно LeBlanc и Causey [45], у кобыл с незначительным количеством родов наблюдалась морфология шейки матки без изменений, а у кобыл с наибольшим количеством родов наблюдались дефекты физических барьеров шейки матки, такие как разрывы и спайки, предрасполагающие к попадание бактерий в матку.Некоторые авторы также подчеркнули важность, приписываемую целостности анатомического репродуктивного тракта, участию в иммунных барьерах и обеспечению здоровой среды матки [46, 47, 48]. Напротив, у старых кобыл риск эндометрита в 25 раз выше, чем у молодых кобыл [49,50]. Причины, предрасполагающие к эндометриту у кобыл, связаны с прогрессирующей потерей тонуса матки и снижением реакции клеточного иммунитета, представленной более низкой скоростью деления Т-лимфоцитов и выработкой цитокинов.Наличие лимфоцитов и макрофагов может характеризовать воспалительный процесс как хронический [34]. Лимфоциты выглядят как маленькие, относительно темные клетки со скудной цитоплазмой [1]. Макрофаги, как правило, большие, с пенистой цитоплазмой от бледно-серого до светло-голубого цвета, и в вакуолях цитоплазмы могут находиться бактерии [1] (рис. 12). В разрешающемся или ахроническом воспалительном ответе эндометрия может быть показано преобладание эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов [34]. Эозинофил Asinus подобен кобыле в ЭК, имеет слегка окрашенные в розовый цвет, большие, круглые внутрицитоплазматические гранулы и дольчатое ядро (рис. 12).В случае пневмовлагалища, грибковой инфекции, во время анафилактических реакций или рефлюкса мочи в матку в образце могут быть обнаружены эозинофилы [1,51,52]. Миро и Папас [11] считали, что наличие ЭОС является одним из физиологических признаков эндометрия во время течки, а также после оплодотворения у здоровых дженни. Так же, как и у кобылы, сбор КБ является адекватным методом для оценки эпителиальных клеток эндометрия у здоровых дженни. велосипедные дженни. Цитологические расширения CB обеспечивают более высокую клеточность [8,9,13], адекватно идентифицируют морфологию эпителиальных клеток эндометрия, изменения, которые существуют во время эстрального цикла, и наличие воспалительных клеток (PMNNs, лимфоцитов и эозинофилов) [9] , хотя из-за их потенциальной инвазивности нельзя игнорировать загрязнение белковым материалом или детритом, как это происходит у кобылы.

Количество и морфология эпителиальных клеток эндометрия значительно изменяются в течение эстрального цикла. По сравнению с диэструсом отшелушивание эпителиальных клеток эндометрия значительно более выражено во время течки. Эпителиальные клетки эндометрия демонстрируют столбчатую морфологию во время течки, становясь более кубовидной во время диэструса. Показаны дегенеративные изменения, наблюдаемые в более позднем диэструсе по сравнению с нормальной морфологией эпителиальных клеток эндометрия в течку. Хотя дефицит сегментированных нейтрофилов является обычной реакцией во время течки, дегенеративные нейтрофилы связаны с эндометритом у дженни.

Перейти к основному содержанию Поиск
Поиск

Где угодно

Быстрый поиск где угодно
Поиск JCSMSearch
Расширенный поиск Авторизоваться Пропустить основную навигацию Закрыть меню ящика Открыть меню ящика Меню

На главную

Выпуски

Отправить

Информация о

Проблемы

Проблемы

Текущий

Архив

Принятые статьи

Новостная лента

Коллекции

Коллекции

Стандарты практики

REM: резиденты / стипендиаты

COVID-19

15-летний юбилей

Отправить

Отправить

Преимущества для авторов

Правила подачи документов

Информация

Информация

О компании JCSM

Редакция журнала

Заработайте CME

Перепечатки и разрешения

Рецензенты

Рекламодатели

Политика журнала

Подписаться

© 2021 Американская академия медицины сна Условия эксплуатации

Члены Американской академии медицины сна
Войти через аккаунт AASM
Американский альянс за здоровый сон, члены
Войдите в систему через учетную запись AAHS .

Цитологическое исследование мазков шейки матки

Забор биоматериала цервикального канала

Варианты цитологических заключений

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала с описанием по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System – TBS)

Литература

Цитологические исследования – исследования мазков шейки матки в СПб

Врачи-специалисты

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Область применения цитологических исследований

Проведение цитологического исследования и расшифровка результатов

Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала с описанием по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System – TBS)

Жидкостная онкоцитология и выявление ВПЧ

Мазок по Папаниколау на ВПЧ (Пап-тест) в гинекологии

Преимущества мазка по Папаниколау

Показания к Пап-тесту в гинекологии

Как подготовиться к тестированию

Стоимость мазка по Папаниколау (ПАП-теста) в Москве

Ведение легкой атипии клеток шейки матки, обнаруженной при цервикальном скрининге

Цитологический метод в диагностике опухолей и опухолеподобных процессов

Цитология воспаления и инфекционных заболеваний (Материалы)

Цитология — Клиническая патология и процедуры

Оценка гранулематозного воспаления при тонкоигольной аспирационной цитологии с использованием специальных красителей

1. Введение

2. Материалы и методы

2.1. Настройка

2.2. Продолжительность

2.3. Размер выборки

2.4. Методика отбора проб

2,5. Критерии включения

2.6. Критерии исключения

2.7. Дизайн исследования

2,8. Операционные определения

2.8.1. Гранулематозное воспаление

2.8.2. Положительно на AFB

2.8.3. Положительный результат на грибок

2.9. Процедура сбора данных

2.10. Анализ данных

3. Результаты

4.Обсуждение

5. Заключение

Что должно и чего не должно быть

Рекомендации по размещению

Реактивные лимфатические узлы

Воспалительные клетки

Инфекционные организмы

Изоляция узла

Аспирация тонкой иглой

Категории новообразований

Критерии злокачественности

Лимфома

Метастазы солидных опухолей

Список литературы

Журнал Пакистанской медицинской ассоциации

Аннотация

Введение

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение

Заключение

Список литературы

животных | Бесплатный полнотекстовый | Цитология эндометрия на разных этапах эстрального цикла у Дженни: новые доказательства

1.Введение

4. Обсуждение